https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%A9%D7%A0%D7%99+%D7%9B%D7%94%D7%9F-%D7%A1%D7%93%D7%9F 2026-05-04T19:19:13Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A8%D7%98%D7%91%D7%AA_%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%97%D7%93-%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=210982 2022-01-07T19:05:05Z

<p>שני כהן-סדן: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הנחיות כלליות לטיפול ראשוני בהרטבת לילה חד-תסמינית של ילדים<br /> |תחום= [[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:אורולוגים.jpg|66px]]{{ש}}איגוד האורולוגים הישראלי<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://www.urology.org.il/userfiles/66/hartava.pdf באתר איגוד האורולוגים]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2013, עודכן באוגוסט 2016<br /> |יוצר הערך=ראו [[#חברי הוועדה|חברי הוועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעות במתן שתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> למרות העובדה שאחוז גבוה מהילדים סובל מ[[הרטבת לילה]], נראה כי ההבנה בנושא זה אינה מלאה ורבים מילדים אלה מטופלים באופן שאינו מיטבי. '''מדובר בבעיה רפואית המצריכה התייחסות רפואית וטיפול רפואי'''.<br /> לצורך בחירת ההיבטים השונים בטיפול בילד הסובל מהרטבת לילה, הוקמה ועדה מקצועית. הוועדה כללה מומחים, הבקיאים ומנוסים בטיפול בהרטבת לילה, ממקצועות הרפואה השונים: אורולוגיית ילדים (Pediatric Urology), נפרולוגיית ילדים (Pediatric Nephrology), רופאי ילדים ואחיות.<br /> <br /> במסמך זה, מוצגות המלצות הוועדה לאבחון הרטבת לילה חד-תסמינית ולטיפול בה.<br /> <br /> ;דרגות המלצה לטיפול<br /> <br /> #Level A – המלצה הנתמכת על ידי ספרות מקצועית מבוססת ומוסכמת על כל חברי הוועדה<br /> #Level B – המלצה הנתמכת על ידי ספרות מקצועית ומוסכמת על רוב חברי הוועדה<br /> <br /> ==הגדרות{{הערה|שם=הערה1|Neveus, T, von Gontard, A, Hoebeke, P, et al.: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol, 176:314 , 2006}}==<br /> *'''הרטבת לילה ראשונית''' – הרטבה, שבה הילד מרטיב בלילה מאז ומתמיד, ולא היה יבש במשך תקופה של מעל 6 חודשים<br /> *'''הרטבת לילה שניונית''' – הרטבת לילה שהחלה לאחר תקופה, שבה הילד היה יבש במשך 6 חודשים ומעלה<br /> *'''הרטבת לילה חד-תסמינית''' – הרטבת לילה ללא תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות<br /> *'''הרטבת לילה רב-תסמינית''' – נוסף להרטבת הלילה, יש תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות (דחיפות, תכיפות, [[דליפת שתן בילדים|דליפת שתן]] והתאפקות) ושל הצטאות ([[עצירות]] ובריחת צואה)<br /> <br /> ;נפח שלפוחית שתן משוער לפי גיל (Expected Bladder Capacity, EBC)<br /> EBC = (Age&lt;sub&gt;year&lt;/sub&gt; +1) X 30<br /> <br /> '''Nocturnal polyuria''' – נפח שתן לילי הגדול מ-130 אחוזים לפי חישוב EBC<br /> <br /> '''מספר הטלות שתן תקין''' הוא 3–8 הטלות ביום<br /> <br /> '''הצלחה של טיפול'''– מעל 14 ימים רצופים ללא הרטבה. ילד שמתעורר בלילה כדי להטיל שתן ובבוקר מתעורר יבש, נחשב לילד שהטיפול בו הצליח.<br /> <br /> ICCS{{כ}} (International Children’s Continence Society) פרסם בשנת 2006 מסמך ובו פירוט של כל ההגדרות הרלוונטיות{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ==מטרה==<br /> הצגת מידע עדכני המבוסס על ועדות בין-לאומיות [ICCS, {{כ}}ESPU {{כ}}(European Society for Paediatric Urology) ועוד], לצורך מתן טיפול מיטבי לילדים הסובלים מהרטבת לילה חד-תסמינית.<br /> <br /> הצגת קונצנזוס לגישה מעשית (Practical) ורציונלית לטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> הצגת כלים (שאלונים, יומנים, תרשימי זרימה ועוד), שמטרתם לסייע להבדיל בין הרטבת לילה חד-תסמינית &quot;פשוטה&quot; לבין הרטבות לילה מורכבות ומתן אינדיקציות (Indication) להפניית הילדים למרפאת מומחים.<br /> <br /> '''מי אמור לטפל בהרטבת לילה?''' טיפול ראשוני יינתן על ידי רופא ילדים, רופא משפחה, אורולוג או נפרולוג, המתמצאים בטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> ;&lt;nowiki&gt;במקרים הבאים יש להפנות את הילד למרפאת מומחים:&lt;/nowiki&gt;:<br /> *הרטבה רב-תסמינית<br /> *לאחר כישלון של טיפול ראשוני בהרטבה חד-תסמינית<br /> * הרטבה שניונית<br /> * ילד הסובל מתחלואה נלווית [לדוגמה: [[ADHD]]{{כ}} (Attention Deficit Hyperactivity Disorder){{כ}}, [[דום נשימה בשינה]], מומים מולדים בדרכי השתן]<br /> *ילד שמזוהה אצלו מצוקה נפשית ורגשית<br /> <br /> '''כמו כן, יש להפנות למרפאת מומחים כל ילד הסובל מהרטבה חד-תסמינית שהרופא הראשוני סבור שאין לו את התנאים המיטביים לטיפול בו'''.<br /> <br /> '''מרפאת מומחים''': מרפאה המנוהלת על ידי רופא וצוות מקצועי, הבקיאים ומנוסים בטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> '''גיל התחלת טיפול''': מעל גיל 5.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> שכיחות הרטבת לילה בגילאי 5 עומדת על 15–20 אחוזים ובגילאי 7 על כ-7–10 אחוזים; בגילאי 18 ומעלה, 0.5–2 אחוזים מכלל האוכלוסייה מרטיבים{{הערה|שם=הערה2|Butler, R. J, Heron, J. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol, 42: 257, 2008}}{{הערה|שם=הערה3|Chiozza, M. L, Bernardinelli, L, Caione, P, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol, 81 Suppl 3: 86, 1998}}.<br /> <br /> למעלה מ-100,000 ילדים בישראל סובלים מהרטבת לילה.<br /> <br /> ;גורמי סיכון<br /> *'''סיפור משפחתי''' (Level A) - כשלהורה אחד יש היסטוריה של הרטבת לילה, הסבירות שהילד ירטיב היא 43 אחוזים. כששני ההורים סבלו מהרטבת לילה, הסיכוי שילדם יסבול מהבעיה הוא 77 אחוזים. במשפחה שבה ילד אחד מרטיב, הסיכוי שאחיו ירטיב עומד על 40 אחוזים<br /> *'''הפרעת קשב וריכוז''' (ADHD) – הטיפול בילדים הסובלים מהפרעת זו פחות יעיל<br /> *'''עצירות''' – עצירות היא גורם מנבא שלילי להצלחת הטיפול בהרטבת לילה<br /> *'''תסמונת דום נשימה ושקד שלישי''' – נושא זה שנוי במחלוקת בספרות. במחקרים מסוימים, נמצא שיפור בהרטבת לילה לאחר ניתוח לכריתת שקד שלישי ובמחקרים אחרים לא נמצא שיפור כזה<br /> <br /> ;<br /> ;ההשפעה של הרטבת לילה על הילד ועל משפחתו<br /> הרטבת לילה פוגעת בדימוי העצמי של הילד ובהישגים הלימודיים שלו{{הערה|שם=הערה4|Ertan, P, Yilmaz, O, Caglayan, M, et al. Relationship of sleep quality and quality of life in children with monosymptomatic enuresis. Child Care Health Dev, 35: 469, 2009}}. לאחר טיפול מוצלח בהרטבת לילה, ניתן לצפות לשיפור בדימוי העצמי ולשיפור הקשר בין הילד למשפחתו. טיפול בהרטבת לילה בזמן ובאופן מיטבי, יכול להפחית את הסיכוי שילד הסובל מהרטבת לילה ימשיך להרטיב גם כמבוגר (2–3 אחוזים מאוכלוסיית המבוגרים סובלים מהרטבת לילה){{הערה|שם=הערה5|Hagglof, B, Andren, O, Bergstrom, E, et al. Self-esteem in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence: improvement of self-esteem after treatment. Eur Urol, 33 Suppl 3: 16, 1998}}{{הערה|שם=הערה6|Longstaffe, S, Moffatt, M. E, Whalen, J. C. Behavioral and self-concept changes after six months of enuresis treatment: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 105: 935, 2000}}.<br /> <br /> ;פתופיזיולוגיה<br /> הפתופיזיולגיה (Pathophysiology) של הרטבת לילה היא מולטיפקטוריאלית (Multifactorial).<br /> <br /> שלושה גורמים עיקריים המובילים להרטבת לילה:<br /> #הפרעה בבשלות מערכת העצבים ורפלקס (Reflex) השליטה על השתן בזמן ה[[שינה]]<br /> #[[הטלת שתן לילית - Nocturia|ריבוי שתן לילי]] עקב חוסר בהורמון ה[[הורמון אנטי דיורטי - Anti diuretic hormone|וזופרסין{{כ}}]] (Vasopressin Hormone) או, ליתר דיוק, הפרעה במעגל הסרקדיאני (Circadian rhythm) של הפרשת הורמון זה{{הערה|שם=הערה7|Rittig, S, Jensen, A. R, Jensen, K. T, et al. Effect of food intake on the pharmacokinetics and antidiuretic activity of oral desmopressin (DDAVP) in hydrated normal subjects. Clin Endocrinol (Oxf), 48: 235, 1998}}<br /> #הפרעה בנפח שלפוחית השתן – נפח שלפוחית השתן קטן יחסית באופן כללי, או שאינו יכול להכיל את נפח יצור השתן הלילי<br /> <br /> לעיתים קרובות, ניתן למצוא אצל ילד אחד שילוב של שניים או אפילו שלושה גורמים.<br /> <br /> ==בירור ואבחנה==<br /> נלקחת אנמנזה (Anamnesis) מכוונת (נספח 1).<br /> <br /> ==== אנמנזה ====<br /> '''מצב בריאותי כללי''': מחלות רקע, היסטוריה משפחתית, [[תרופות]], ניתוחים<br /> <br /> '''הרגלי שתייה''': הערכת נפח השתייה והתפלגות השתייה במהלך היום<br /> <br /> '''הרגלי הטלת שתן''': דחיפות ותכיפות במתן שתן, הרטבת יום, התאפקות ותנועות הימנעות, צריבה במתן שתן<br /> <br /> '''יציאות''': עצירות, הצטאות (נספח 2 ותמונות של עצירות)<br /> <br /> '''אפיון הרטבת הלילה''': מספר לילות רטובים בשבוע, מספר הרטבות בלילה, הערכת נפח הרטבת הלילה, שעת הרטבת הלילה, הרטבה בשנת צהריים, הרטבה ראשונית/שניונית, טיפול קודם בהרטבת לילה<br /> <br /> '''תבנית שינה''': מה עומק השינה?<br /> <br /> '''פסיכולוגי/נוירולוגי (Neurological)/התנהגותי''': הפרעת קשב וריכוז, הפרעות התפתחות מוטוריות (Motoric) וקוגניטיביות (Cognitive), [[חרדה|חרדות]], טראומה (Trauma), מוטיבציה (Motivation) של הילד להפסקת הרטבה<br /> <br /> '''יומן השתנה''': הוועדה קבעה שמילוי יומן השתנה מספק אינפורמציה רבה, החיונית להחלטות על המשך הטיפול. עם זאת, בשל המורכבות במילוי יומן השתנה, מילוי יומן ההשתנה בבירור הראשוני הוא אופציונלי ואינו מחויב.<br /> יומן רישום שתייה והטלת שתן (נספח 2) ויומן הערכת ייצור שתן לילי (נספח 3) מבסס את המידע האנמנסטי, מסייע לאבחן [[הפרעות בהטלת שתן]], מספק מידע לגבי צריכת הנוזלים היומית ועוזר באבחון פולידיפסיה (Polydipsia) לילית.<br /> <br /> ==== בדיקה גופנית ====<br /> :בדיקת בטן (גושי צואה, מלאות שלפוחית שתן).<br /> :גניטליה (Genitalia) חיצונית.<br /> :תצפית עמוד שדרה מותני/גבי.<br /> :בדיקה נוירולוגית מכוונת לפלג גוף תחתון.<br /> <br /> ==== בדיקות מעבדה ====<br /> :[[בדיקת שתן כללית|שתן]] לכללית.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> אין התייחסות בקווים מנחים אלו להרטבת לילה פוליסימפטומטית (Polysymptomatic) המתגלה באנמנזה או ביומן השתנה. טיפול בתסמינים של דרכי השתן התחתונות וטיפול בעצירות צריך להקדים את הטיפול בהרטבת הלילה, או לפחות להתבצע במקביל.<br /> <br /> הטיפול בהרטבת לילה חד-תסמינית מתחלק לשתי קבוצות עיקריות: טיפול תרופתי ([[Minirin]], [[t:Desmopressin acetate|Desmopressin acetate]]),{{כ}} Level A) וטיפול התנייתי ([[פעמונית]]/זמזם, Level A). חשוב להתאים את הטיפול לאחר שנלקחו בחשבון שיקולים שונים (כמו: שאלון רפואי ובדיקה גופנית) והעדפותיהם של הילד המטופל ומשפחתו.<br /> <br /> ;הנחיות כלליות<br /> *'''שתייה''' – מומלץ להקפיד על כך שהתפלגות צריכת השתייה תהיה כזו, שרוב צריכת הנוזלים תיעשה עד לשעות אחר צהריים ובשעות אחר הצהריים והערב, יצרוך הילד כמות מינימלית של נוזלים. בכל מקרה, יש להפסיק לשתות כשעה לפני השינה. יש להקפיד על צריכת נוזלים מיטבית במשך שעות היום (ילד בן 6 צריך לצרוך כ-1,400 מיליליטר ביום)<br /> *'''כלכלה'''– רצוי להימנע ממשקאות המכילים [[Caffeine]] ו-Theine וממאכלים מתוקים, חריפים ומלוחים בשעות הערב (Level B)<br /> *יש להקפיד על '''הטלת שתן יזומה''' לפני השינה<br /> *יש להגביר את המוטיבציה של הילד ולהשתמש בחיזוקים חיוביים ולא בשיטת ענישה<br /> *האם להעיר את הילדים בלילה? אין בנושא זה מסקנות חד-משמעיות בספרות. הוועדה סבורה שיקיצה לילית אינה מזיקה, אך אין הוכחות לכך שהיא עוזרת לפתור את בעיית ההרטבה לטווח רחוק<br /> *האם כדאי להשתמש בחיתולים? אפשר להשתמש בתחתוני לילה סופגים, בתנאי שהילד אינו מתנגד לכך<br /> *יש לעודד את הילד להיות חלק פעיל מהטיפול בבעיה. שינויים בהרגלי ההתנהגות (כמו הפסקת שתייה לפני השינה, הימנעות מאכילת שוקולד וכולי), אינם מוקנים באמצעות ענישה<br /> <br /> ===מינירין - Minirin {{כ}}(Level A)===<br /> המינירין הוא אנלוג סינתטי (Synthetic Analog) של Arginine vasopressin, ההורמון האנטידיורטי (Antidiuretic hormone, ADH) העיקרי בגוף. בניגוד להורמון הטבעי Vasopressin, למינירין אין אפקט וסופרסורי (Vasopressor effect) והשפעתו האנטידיורטית ארוכת טווח (זמן מחצית חיים ארוך).<br /> <br /> ;צורות נטילה<br /> כדורים במינון 0.1 או 0.2 מיליגרם. המינון ההתחלתי המומלץ: 0.2 מיליגרם.<br /> <br /> טבלית [[t:Minirin melt|Minirin melt]] – הטבלית ניתנת במינון של 120 או 240 מיקרוגרם. את הטבלית מניחים מתחת ללשון והתרופה נמסה תוך שניות אחדות ללא צורך בשתיית מים או בבליעה.<br /> <br /> [[t:מינירין_תרסיס_אפי_-_Minirin_nasal_spray|מינירין בתרסיס]] הוצא משימוש לטיפול בהרטבות לילה.<br /> <br /> הוראות שימוש במינירין (נספח 4) – יש להפסיק שתייה כשעתיים לפני השינה ועד הבוקר. יש ליטול את המינירין כשעה לפני השינה. שתייה מופרזת לאחר נטילת המינירין מעלה את השכיחות של היפונתרמיה ([[Hyponatremia]]).<br /> <br /> משך הטיפול במינירין הוא 3 חודשים לפחות.<br /> <br /> ככל הנראה, יש יתרון בהפסקה הדרגתית של המינירין בהשוואה להפסקה פתאומית{{הערה|שם=הערה8|Marschall-Kehrel, D, Harms, T. W. Structured desmopressin withdrawal improves response and treatment outcome for monosymptomatic enuretic children. J Urol, 182: 2022, 2009}}.<br /> <br /> התוויית הנגד היחידה לטיפול במינירין היא [[Habitual polydipsia]].<br /> <br /> במקרה שהילד חולה ([[שלשולים]], [[חום]]), אין ליטול את התרופה באותו לילה.<br /> <br /> התרופה בטוחה מאוד לטיפול ושיעור תופעות הלוואי שלה נמוך ביותר. אין צורך במעקב שגרתי אחר אלקטרוליטים (Electrolytes). הביטוי הקליני הראשוני של היפונתרמיה הוא [[כאב ראש]].<br /> <br /> במקרים מורכבים, שבהם הילד אינו מגיב לטיפול ראשוני, יש להפנות אותו למרפאת מומחים.<br /> <br /> ===פעמונית (Level A)===<br /> הסברה היא שטיפול בפעמונית מבוסס על התניה{{הערה|שם=הערה9|Butler, R. J, Holland, P, Gasson, S, et al.: Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol, 41: 407, 2007}}. ייתכן שהפעמונית משפיעה גם על הגדלת נפח שלפוחית השתן ועל תבנית השינה{{הערה|שם=הערה10|Oredsson, A. F, Jorgensen, T. M. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol, 160: 166, 1998}}.<br /> <br /> חשוב להדריך את הילד ואת ההורים לשימוש נאות ועקבי בפעמונית – כאשר היא מצפצפת, הילד צריך להתעורר ולהשלים את הטלת השתן בשירותים; אם הילד אינו מתעורר לבדו, על ההורה להעירו ולהוליכו לשירותים. להבהיר להם שמדובר באחריות משותפת של התא המשפחתי.<br /> <br /> השימוש בפעמונית עלול להיות תהליך קשה מאוד עבור משק הבית ועשוי לדרוש מחויבות משמעותית מבחינת זמן ומאמץ. המשפחה חייבת להתגייס למטרה ולדבוק בטיפול זה.<br /> <br /> התגובה לטיפול בפעמונית אינה מידית ומומלץ להתמיד בטיפול 2–3 חודשים עד שקובעים אם הטיפול מוצלח או לא מוצלח. אם הטיפול מצליח, מומלץ להתמיד בו במשך חודשיים נוספים.<br /> <br /> הטיפול בפעמונית מתאים פחות לילדים המרטיבים כמה פעמים בלילה או לילדים מעל גיל 7, והוא מיועד בעיקר לילדים קטנים יותר.<br /> <br /> אם אין תגובה לטיפול במשך כמה שבועות, יש לשקול התחלת טיפול תרופתי.<br /> <br /> ===כישלון טיפול ראשוני===<br /> במקרים שבהם נמצאת עמידות לטיפול יש להרחיב את הבירור. בכ-30 אחוזים מהמקרים הללו, ניתן למצוא באנמנזה מדוקדקת תסמינים נוספים אצל הילד (פוליסימפטומטי). יש לשקול ביצוע הדמיה כדי לשלול מומים מולדים בדרכי השתן ועצירות.<br /> חשוב למלא יומן השתנה במקרים אלה.<br /> <br /> אפשרויות הטיפול הן טיפול משולב במינירין ובפעמונית וטיפול תרופתי קו שני (תרופות [[Anticholinergic]]{{כ}}, TCA{{כ}} (TriCyclic Antidepressant)].<br /> <br /> ===טיפול תרופתי קו שני===<br /> ;טיפול אנטיכולינרגי<br /> ניתן לשלב טיפול זה עם טיפולי קו ראשון.<br /> <br /> לטיפול האנטיכולינרגי יש תפקיד מרכזי בטיפול בתסמינים של דרכי השתן התחתונות. בהרטבת לילה חד-תסמינית, הטיפול באנטיכולינרגים נחשב עדיין לקו שני, ויש תמיכה בספרות לכך שטיפול באנטיכולינרגים, בילדים הסובלים מהרטבת לילה עמידה לטיפול קו ראשון, הוא יעיל{{הערה|שם=הערה11|Austin, P. F, Ferguson, G, Yan, Y, et al. Combination therapy with desmopressin and an anticholinergic medication for nonresponders to desmopressin for monosymptomatic nocturnal enuresis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 122: 1027, 2008}}. נמצא יתרון יחסי בשימוש בתרופות אלה, בקרב ילדים הסובלים מהרטבת לילה והפרעות קשב וריכוז.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות ושכיחות, יחסית, בקבוצת תרופות זו הן: עצירות ויובש בריריות. תופעות לוואי נדירות יותר הן: [[אצירת שתן]], דפיקות לב ושינוי בהתנהגות.<br /> <br /> חשוב להסביר להורים שתופעות הלוואי חולפות לאחר הפסקת הטיפול.<br /> <br /> ;Tricyclic antidepressant<br /> טיפול זה מקצר את שלב ה-REM{{כ}} (Rapid Eye Movement), מרפה את שריר הדטרוסור (Detrusor) ומגביר את הפרשת הורמון ה-ADH. רצוי להשתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי. תופעת הלוואי המסוכנת של תרופה זו היא קרדיוטוקסיות ([[Cardiotoxicity]]), ולכן לפני התחלת הטיפול יש לבצע [[ECG]] {{כ}}(Electrocardiography).<br /> <br /> מומלץ להפסיק את הטיפול למשך שבועיים, כל שלושה חודשים, כדי להקטין את הסיכוי לעמידות לתרופה.<br /> <br /> טיפול זה יינתן רק במרפאת מומחים.<br /> <br /> ===טיפולים משלימים===<br /> קיימת עדות חלשה התומכת ביעילות של טיפול ב[[היפנוזה - Hypnosis|היפנוזה]] (Hypnosis), [[אקופונקטורה|דיקור]], כירופרקטיקה ותרופות סיניות.<br /> טיפולים אלה מומלצים לאחר דיון עם המשפחה, במקרים שבהם השיטות הנהוגות לא היו יעילות.<br /> <br /> תרשים זרימה, המסכם את הבירור הראשוני ואת טיפול קו ראשון בהרטבת לילה, מוצג בנספח 5.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> הרטבת לילה היא תופעה נפוצה בקרב ילדים ויש לה השלכות חברתיות, התנהגותיות ובריאותיות.<br /> לדעת הוועדה, יש צורך בהערכה ראשונית (עם או בלי יומן השתנה) של הילד הסובל מהרטבת לילה, בהסבר והדרכה למשפחה ולילד לגבי אפשרויות הטיפול השונות ובהתאמת טיפול לפי אפיון ההרטבה והעדפת ההורים והילד. טיפול במינירין או בפעמונית נחשב לטיפול קו ראשון (ניתן גם לשלב ביניהם).<br /> <br /> חשוב להפנות ילדים הסובלים מהרטבת לילה מורכבת למרפאת מומחים המתמחה בהרטבת לילה.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===נספח 1===<br /> [[קובץ:הרטבה1.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 2===<br /> [[קובץ:הרטבה2.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 3===<br /> [[קובץ:הרטבה3.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 4===<br /> [[קובץ:הרטבה4.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 5===<br /> [[קובץ:הרטבה5.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *ד&quot;ר עמוס נאמן – מנהל היחידה לאורולוגית ילדים, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין<br /> *פרופ' אבישלום פומרנץ – מנהל יחידת נפרולוגיית ילדים, בית חולים מאיר, כפר-סבא<br /> *פרופ' אבנר כהן - מנהל מרכז בריאות הילד, פתח תקווה, ומנהל מרפאת הרטבת לילה, בית חולים שניידר<br /> *פרופ' בוריס צרטין – מנהל מחלקת אורולוגיית ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים<br /> *ד&quot;ר יואל מץ – מנהל יחידת אורולוגיית ילדים וסגן מנהל המחלקה האורולוגית בבית חולים כרמל, חיפה<br /> *ד&quot;ר נתן איש שלום – מנהל יחידת נפרולוגיית ילדים וסגן מנהל מחלקת ילדים, בית חולים כרמל, חיפה<br /> *ד&quot;ר דוד בן מאיר – מנהל יחידת אורולוגיית ילדים, בית חולים שניידר, פתח תקווה<br /> *גב' ציפי דון – אחות אחראית במרפאת הרטבת לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגוד האורולוגים הישראלי]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A8%D7%98%D7%91%D7%AA_%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%97%D7%93-%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=210976 2022-01-07T18:56:07Z

<p>שני כהן-סדן: /* הגדרות[1] */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הנחיות כלליות לטיפול ראשוני בהרטבת לילה חד-תסמינית של ילדים<br /> |תחום= [[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:אורולוגים.jpg|66px]]{{ש}}איגוד האורולוגים הישראלי<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://www.urology.org.il/userfiles/66/hartava.pdf באתר איגוד האורולוגים]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2013, עודכן באוגוסט 2016<br /> |יוצר הערך=ראו [[#חברי הוועדה|חברי הוועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעות במתן שתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> למרות העובדה שאחוז גבוה מהילדים סובל מ[[הרטבת לילה]], נראה כי ההבנה בנושא זה אינה מלאה ורבים מילדים אלה מטופלים באופן שאינו מיטבי. '''מדובר בבעיה רפואית המצריכה התייחסות רפואית וטיפול רפואי'''.<br /> לצורך בחירת ההיבטים השונים בטיפול בילד הסובל מהרטבת לילה, הוקמה ועדה מקצועית. הוועדה כללה מומחים, הבקיאים ומנוסים בטיפול בהרטבת לילה, ממקצועות הרפואה השונים: אורולוגיית ילדים (Pediatric Urology), נפרולוגיית ילדים (Pediatric Nephrology), רופאי ילדים ואחיות.<br /> <br /> במסמך זה, מוצגות המלצות הוועדה לאבחון הרטבת לילה חד-תסמינית ולטיפול בה.<br /> <br /> ;דרגות המלצה לטיפול<br /> <br /> #Level A – המלצה הנתמכת על ידי ספרות מקצועית מבוססת ומוסכמת על כל חברי הוועדה<br /> #Level B – המלצה הנתמכת על ידי ספרות מקצועית ומוסכמת על רוב חברי הוועדה<br /> <br /> ==הגדרות{{הערה|שם=הערה1|Neveus, T, von Gontard, A, Hoebeke, P, et al.: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol, 176:314 , 2006}}==<br /> *'''הרטבת לילה ראשונית''' – הרטבה, שבה הילד מרטיב בלילה מאז ומתמיד, ולא היה יבש במשך תקופה של מעל 6 חודשים<br /> *'''הרטבת לילה שניונית''' – הרטבת לילה שהחלה לאחר תקופה, שבה הילד היה יבש במשך 6 חודשים ומעלה<br /> *'''הרטבת לילה חד-תסמינית''' – הרטבת לילה ללא תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות<br /> *'''הרטבת לילה רב-תסמינית''' – נוסף להרטבת הלילה, יש תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות (דחיפות, תכיפות, [[דליפת שתן בילדים|דליפת שתן]] והתאפקות) ושל הצטאות ([[עצירות]] ובריחת צואה)<br /> <br /> ;נפח שלפוחית שתן משוער לפי גיל (Expected Bladder Capacity, EBC)<br /> EBC = (Age&lt;sub&gt;year&lt;/sub&gt; +1) X 30<br /> <br /> '''Nocturnal polyuria''' – נפח שתן לילי הגדול מ-130 אחוזים לפי חישוב EBC<br /> <br /> '''מספר הטלות שתן תקין''' הוא 3–8 הטלות ביום<br /> <br /> '''הצלחה של טיפול'''– מעל 14 ימים רצופים ללא הרטבה. ילד שמתעורר בלילה כדי להטיל שתן ובבוקר מתעורר יבש, נחשב לילד שהטיפול בו הצליח.<br /> <br /> ICCS{{כ}} (International Children’s Continence Society) פרסם בשנת 2006 מסמך ובו פירוט של כל ההגדרות הרלוונטיות{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> ==מטרה==<br /> הצגת מידע עדכני המבוסס על ועדות בין-לאומיות [ICCS, {{כ}}ESPU {{כ}}(European Society for Paediatric Urology) ועוד], לצורך מתן טיפול מיטבי לילדים הסובלים מהרטבת לילה חד-תסמינית.<br /> <br /> הצגת קונצנזוס לגישה מעשית (Practical) ורציונלית לטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> הצגת כלים (שאלונים, יומנים, תרשימי זרימה ועוד), שמטרתם לסייע להבדיל בין הרטבת לילה חד-תסמינית &quot;פשוטה&quot; לבין הרטבות לילה מורכבות ומתן אינדיקציות (Indication) להפניית הילדים למרפאת מומחים.<br /> <br /> '''מי אמור לטפל בהרטבת לילה?''' טיפול ראשוני יינתן על ידי רופא ילדים, רופא משפחה, אורולוג או נפרולוג, המתמצאים בטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> ;&lt;nowiki&gt;במקרים הבאים יש להפנות את הילד למרפאת מומחים:&lt;/nowiki&gt;:<br /> *הרטבה רב-תסמינית<br /> *לאחר כישלון של טיפול ראשוני בהרטבה חד-תסמינית<br /> * הרטבה שניונית<br /> * ילד הסובל מתחלואה נלווית [לדוגמה: [[ADHD]]{{כ}} (Attention Deficit Hyperactivity Disorder){{כ}}, [[דום נשימה בשינה]], מומים מולדים בדרכי השתן]<br /> *ילד שמזוהה אצלו מצוקה נפשית ורגשית<br /> <br /> '''כמו כן, יש להפנות למרפאת מומחים כל ילד הסובל מהרטבה חד-תסמינית שהרופא הראשוני סבור שאין לו את התנאים המיטביים לטיפול בו'''.<br /> <br /> '''מרפאת מומחים''': מרפאה המנוהלת על ידי רופא וצוות מקצועי, הבקיאים ומנוסים בטיפול בהרטבת לילה.<br /> <br /> '''גיל התחלת טיפול''': מעל גיל 5.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> שכיחות הרטבת לילה בגילאי 5 עומדת על 15–20 אחוזים ובגילאי 7 על כ-7–10 אחוזים; בגילאי 18 ומעלה, 0.5–2 אחוזים מכלל האוכלוסייה מרטיבים{{הערה|שם=הערה2|Butler, R. J, Heron, J. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol, 42: 257, 2008}}{{הערה|שם=הערה3|Chiozza, M. L, Bernardinelli, L, Caione, P, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol, 81 Suppl 3: 86, 1998}}.<br /> <br /> למעלה מ-100,000 ילדים בישראל סובלים מהרטבת לילה.<br /> <br /> ;גורמי סיכון<br /> *'''סיפור משפחתי''' (Level A) - כשלהורה אחד יש היסטוריה של הרטבת לילה, הסבירות שהילד ירטיב היא 43 אחוזים. כששני ההורים סבלו מהרטבת לילה, הסיכוי שילדם יסבול מהבעיה הוא 77 אחוזים. במשפחה שבה ילד אחד מרטיב, הסיכוי שאחיו ירטיב עומד על 40 אחוזים<br /> *'''הפרעת קשב וריכוז''' (ADHD) – הטיפול בילדים הסובלים מהפרעת זו פחות יעיל<br /> *'''עצירות''' – עצירות היא גורם מנבא שלילי להצלחת הטיפול בהרטבת לילה<br /> *'''תסמונת דום נשימה ושקד שלישי''' – נושא זה שנוי במחלוקת בספרות. במחקרים מסוימים, נמצא שיפור בהרטבת לילה לאחר ניתוח לכריתת שקד שלישי ובמחקרים אחרים לא נמצא שיפור כזה<br /> <br /> ;<br /> ;ההשפעה של הרטבת לילה על הילד ועל משפחתו<br /> הרטבת לילה פוגעת בדימוי העצמי של הילד ובהישגים הלימודיים שלו{{הערה|שם=הערה4|Ertan, P, Yilmaz, O, Caglayan, M, et al. Relationship of sleep quality and quality of life in children with monosymptomatic enuresis. Child Care Health Dev, 35: 469, 2009}}. לאחר טיפול מוצלח בהרטבת לילה, ניתן לצפות לשיפור בדימוי העצמי ולשיפור הקשר בין הילד למשפחתו. טיפול בהרטבת לילה בזמן ובאופן מיטבי, יכול להפחית את הסיכוי שילד הסובל מהרטבת לילה ימשיך להרטיב גם כמבוגר (2–3 אחוזים מאוכלוסיית המבוגרים סובלים מהרטבת לילה){{הערה|שם=הערה5|Hagglof, B, Andren, O, Bergstrom, E, et al. Self-esteem in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence: improvement of self-esteem after treatment. Eur Urol, 33 Suppl 3: 16, 1998}}{{הערה|שם=הערה6|Longstaffe, S, Moffatt, M. E, Whalen, J. C. Behavioral and self-concept changes after six months of enuresis treatment: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 105: 935, 2000}}.<br /> <br /> ;פתופיזיולוגיה<br /> הפתופיזיולגיה (Pathophysiology) של הרטבת לילה היא מולטיפקטוריאלית (Multifactorial).<br /> <br /> שלושה גורמים עיקריים המובילים להרטבת לילה:<br /> #הפרעה בבשלות מערכת העצבים ורפלקס (Reflex) השליטה על השתן בזמן ה[[שינה]]<br /> #[[הטלת שתן לילית - Nocturia|ריבוי שתן לילי]] עקב חוסר בהורמון ה[[הורמון אנטי דיורטי - Anti diuretic hormone|וזופרסין{{כ}}]] (Vasopressin Hormone) או, ליתר דיוק, הפרעה במעגל הסרקדיאני (Circadian rhythm) של הפרשת הורמון זה{{הערה|שם=הערה7|Rittig, S, Jensen, A. R, Jensen, K. T, et al. Effect of food intake on the pharmacokinetics and antidiuretic activity of oral desmopressin (DDAVP) in hydrated normal subjects. Clin Endocrinol (Oxf), 48: 235, 1998}}<br /> #הפרעה בנפח שלפוחית השתן – נפח שלפוחית השתן קטן יחסית באופן כללי, או שאינו יכול להכיל את נפח יצור השתן הלילי<br /> <br /> לעיתים קרובות, ניתן למצוא אצל ילד אחד שילוב של שניים או אפילו שלושה גורמים.<br /> <br /> ==בירור ואבחנה==<br /> נלקחת אנמנזה (Anamnesis) מכוונת (נספח 1).<br /> <br /> ==== אנמנזה ====<br /> '''מצב בריאותי כללי''': מחלות רקע, היסטוריה משפחתית, [[תרופות]], ניתוחים<br /> <br /> '''הרגלי שתייה''': הערכת נפח השתייה והתפלגות השתייה במהלך היום<br /> <br /> '''הרגלי הטלת שתן''': דחיפות ותכיפות במתן שתן, הרטבת יום, התאפקות ותנועות הימנעות, צריבה במתן שתן<br /> <br /> '''יציאות''': עצירות, הצטאות (נספח 2 ותמונות של עצירות)<br /> <br /> '''אפיון הרטבת הלילה''': מספר לילות רטובים בשבוע, מספר הרטבות בלילה, הערכת נפח הרטבת הלילה, שעת הרטבת הלילה, הרטבה בשנת צהריים, הרטבה ראשונית/שניונית, טיפול קודם בהרטבת לילה<br /> <br /> '''תבנית שינה''': מה עומק השינה?<br /> <br /> '''פסיכולוגי/נוירולוגי (Neurological)/התנהגותי''': הפרעת קשב וריכוז, הפרעות התפתחות מוטוריות (Motoric) וקוגניטיביות (Cognitive), [[חרדה|חרדות]], טראומה (Trauma), מוטיבציה (Motivation) של הילד להפסקת הרטבה<br /> <br /> '''יומן השתנה''': הוועדה קבעה שמילוי יומן השתנה מספק אינפורמציה רבה, החיונית להחלטות על המשך הטיפול. עם זאת, בשל המורכבות במילוי יומן השתנה, מילוי יומן ההשתנה בבירור הראשוני הוא אופציונלי ואינו מחויב.<br /> יומן רישום שתייה והטלת שתן (נספח 2) ויומן הערכת ייצור שתן לילי (נספח 3) מבסס את המידע האנמנסטי, מסייע לאבחן [[הפרעות בהטלת שתן]], מספק מידע לגבי צריכת הנוזלים היומית ועוזר באבחון פולידיפסיה (Polydipsia) לילית.<br /> <br /> ==== בדיקה גופנית ====<br /> :בדיקת בטן (גושי צואה, מלאות שלפוחית שתן).<br /> :גניטליה (Genitalia) חיצונית.<br /> :תצפית עמוד שדרה מותני/גבי.<br /> :בדיקה נוירולוגית מכוונת לפלג גוף תחתון.<br /> <br /> ==== בדיקות מעבדה ====<br /> :[[בדיקת שתן כללית|שתן]] לכללית.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> אין התייחסות בקווים מנחים אלו להרטבת לילה פוליסימפטומטית (Polysymptomatic) המתגלה באנמנזה או ביומן השתנה. טיפול בתסמינים של דרכי השתן התחתונות וטיפול בעצירות צריך להקדים את הטיפול בהרטבת הלילה, או לפחות להתבצע במקביל.<br /> <br /> הטיפול בהרטבת לילה חד-תסמינית מתחלק לשתי קבוצות עיקריות: טיפול תרופתי ([[Minirin]], [[Desmopressin acetate]]),{{כ}} Level A) וטיפול התנייתי ([[פעמונית]]/זמזם, Level A). חשוב להתאים את הטיפול לאחר שנלקחו בחשבון שיקולים שונים (כמו: שאלון רפואי ובדיקה גופנית) והעדפותיהם של הילד המטופל ומשפחתו.<br /> <br /> ;הנחיות כלליות<br /> *'''שתייה'''– מומלץ להקפיד על כך שהתפלגות צריכת השתייה תהיה כזו, שרוב צריכת הנוזלים תיעשה עד לשעות אחר צהריים ובשעות אחר הצהריים והערב, יצרוך הילד כמות מינימלית של נוזלים. בכל מקרה, יש להפסיק לשתות כשעה לפני השינה. יש להקפיד על צריכת נוזלים מיטבית במשך שעות היום (ילד בן 6 צריך לצרוך כ-1,400 מיליליטר ביום)<br /> *'''כלכלה'''– רצוי להימנע ממשקאות המכילים Caffeine ו-Theine וממאכלים מתוקים, חריפים ומלוחים בשעות הערב (Level B)<br /> *יש להקפיד על '''הטלת שתן יזומה''' לפני השינה<br /> *יש להגביר את המוטיבציה של הילד ולהשתמש בחיזוקים חיוביים ולא בשיטת ענישה<br /> *האם להעיר את הילדים בלילה? אין בנושא זה מסקנות חד-משמעיות בספרות. הוועדה סבורה שיקיצה לילית אינה מזיקה, אך אין הוכחות לכך שהיא עוזרת לפתור את בעיית ההרטבה לטווח רחוק<br /> *האם כדאי להשתמש בחיתולים? אפשר להשתמש בתחתוני לילה סופגים, בתנאי שהילד אינו מתנגד לכך<br /> *יש לעודד את הילד להיות חלק פעיל מהטיפול בבעיה. שינויים בהרגלי ההתנהגות (כמו הפסקת שתייה לפני השינה, הימנעות מאכילת שוקולד וכולי), אינם מוקנים באמצעות ענישה<br /> <br /> ===מינירין- Minirin {{כ}}(Level A)===<br /> המינירין הוא אנלוג סינתטי (Synthetic Analog) של Arginine vasopressin, ההורמון האנטידיורטי (Antidiuretic hormone, ADH) העיקרי בגוף. בניגוד להורמון הטבעי Vasopressin, למינירין אין אפקט וסופרסורי (Vasopressor effect) והשפעתו האנטידיורטית ארוכת טווח (זמן מחצית חיים ארוך).<br /> <br /> ;צורות נטילה<br /> כדורים במינון 0.1 או 0.2 מיליגרם. המינון ההתחלתי המומלץ: 0.2 מיליגרם.<br /> <br /> טבלית [[Minirin melt]] – הטבלית ניתנת במינון של 120 או 240 מיקרוגרם. את הטבלית מניחים מתחת ללשון והתרופה נמסה תוך שניות אחדות ללא צורך בשתיית מים או בבליעה.<br /> <br /> [[t:מינירין_תרסיס_אפי_-_Minirin_nasal_spray|מינירין בתרסיס]] הוצא משימוש לטיפול בהרטבות לילה.<br /> <br /> הוראות שימוש במינירין (נספח 4) – יש להפסיק שתייה כשעתיים לפני השינה ועד הבוקר. יש ליטול את המינירין כשעה לפני השינה. שתייה מופרזת לאחר נטילת המינירין מעלה את השכיחות של היפונתרמיה ([[Hyponatraemia]]).<br /> <br /> משך הטיפול במינירין הוא 3 חודשים לפחות.<br /> <br /> ככל הנראה, יש יתרון בהפסקה הדרגתית של המינירין בהשוואה להפסקה פתאומית{{הערה|שם=הערה8|Marschall-Kehrel, D, Harms, T. W. Structured desmopressin withdrawal improves response and treatment outcome for monosymptomatic enuretic children. J Urol, 182: 2022, 2009}}.<br /> <br /> התוויית הנגד היחידה לטיפול במינירין היא [[Habitual polydipsia]].<br /> <br /> במקרה שהילד חולה (שלשולים, [[חום]]), אין ליטול את התרופה באותו לילה.<br /> <br /> התרופה בטוחה מאוד לטיפול ושיעור תופעות הלוואי שלה נמוך ביותר. אין צורך במעקב שגרתי אחר אלקטרוליטים (Electrolytes). הביטוי הקליני הראשוני של היפונתרמיה הוא [[כאב ראש]].<br /> <br /> במקרים מורכבים, שבהם הילד אינו מגיב לטיפול ראשוני, יש להפנות אותו למרפאת מומחים.<br /> <br /> ===פעמונית (Level A)===<br /> הסברה היא שטיפול בפעמונית מבוסס על התניה{{הערה|שם=הערה9|Butler, R. J, Holland, P, Gasson, S, et al.: Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol, 41: 407, 2007}}. ייתכן שהפעמונית משפיעה גם על הגדלת נפח שלפוחית השתן ועל תבנית השינה{{הערה|שם=הערה10|Oredsson, A. F, Jorgensen, T. M. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol, 160: 166, 1998}}.<br /> <br /> חשוב להדריך את הילד ואת ההורים לשימוש נאות ועקבי בפעמונית– כאשר היא מצפצפת, הילד צריך להתעורר ולהשלים את הטלת השתן בשירותים; אם הילד אינו מתעורר לבדו, על ההורה להעירו ולהוליכו לשירותים. להבהיר להם שמדובר באחריות משותפת של התא המשפחתי.<br /> <br /> השימוש בפעמונית עלול להיות תהליך קשה מאוד עבור משק הבית ועשוי לדרוש מחויבות משמעותית מבחינת זמן ומאמץ. המשפחה חייבת להתגייס למטרה ולדבוק בטיפול זה.<br /> <br /> התגובה לטיפול בפעמונית אינה מידית ומומלץ להתמיד בטיפול 2–3 חודשים עד שקובעים אם הטיפול מוצלח או לא מוצלח. אם הטיפול מצליח, מומלץ להתמיד בו במשך חודשיים נוספים.<br /> <br /> הטיפול בפעמונית מתאים פחות לילדים המרטיבים כמה פעמים בלילה או לילדים מעל גיל 7, והוא מיועד בעיקר לילדים קטנים יותר.<br /> <br /> אם אין תגובה לטיפול במשך כמה שבועות, יש לשקול התחלת טיפול תרופתי.<br /> <br /> ===כישלון טיפול ראשוני===<br /> במקרים שבהם נמצאת עמידות לטיפול יש להרחיב את הבירור. בכ-30 אחוזים מהמקרים הללו, ניתן למצוא באנמנזה מדוקדקת תסמינים נוספים אצל הילד (פוליסימפטומטי). יש לשקול ביצוע הדמיה כדי לשלול מומים מולדים בדרכי השתן ועצירות.<br /> חשוב למלא יומן השתנה במקרים אלה.<br /> <br /> אפשרויות הטיפול הן טיפול משולב במינירין ובפעמונית וטיפול תרופתי קו שני (תרופות [[Anticholinergic]]{{כ}}, TCA{{כ}} (TriCyclic Antidepressant)].<br /> <br /> ===טיפול תרופתי קו שני===<br /> ;טיפול אנטיכולינרגי<br /> ניתן לשלב טיפול זה עם טיפולי קו ראשון.<br /> <br /> לטיפול האנטיכולינרגי יש תפקיד מרכזי בטיפול בתסמינים של דרכי השתן התחתונות. בהרטבת לילה חד-תסמינית, הטיפול באנטיכולינרגים נחשב עדיין לקו שני, ויש תמיכה בספרות לכך שטיפול באנטיכולינרגים, בילדים הסובלים מהרטבת לילה עמידה לטיפול קו ראשון, הוא יעיל{{הערה|שם=הערה11|Austin, P. F, Ferguson, G, Yan, Y, et al. Combination therapy with desmopressin and an anticholinergic medication for nonresponders to desmopressin for monosymptomatic nocturnal enuresis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 122: 1027, 2008}}. נמצא יתרון יחסי בשימוש בתרופות אלה, בקרב ילדים הסובלים מהרטבת לילה והפרעות קשב וריכוז.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות ושכיחות, יחסית, בקבוצת תרופות זו הן: עצירות ויובש בריריות. תופעות לוואי נדירות יותר הן: [[אצירת שתן]], דפיקות לב ושינוי בהתנהגות.<br /> <br /> חשוב להסביר להורים שתופעות הלוואי חולפות לאחר הפסקת הטיפול.<br /> <br /> ;Tricyclic antidepressant<br /> טיפול זה מקצר את שלב ה-REM{{כ}} (Rapid Eye Movement), מרפה את שריר הדטרוסור (Detrusor) ומגביר את הפרשת הורמון ה-ADH. רצוי להשתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי. תופעת הלוואי המסוכנת של תרופה זו היא קרדיוטוקסיות ([[Cardiotoxicity]]), ולכן לפני התחלת הטיפול יש לבצע [[ECG]] {{כ}}(Electrocardiography).<br /> <br /> מומלץ להפסיק את הטיפול למשך שבועיים, כל שלושה חודשים, כדי להקטין את הסיכוי לעמידות לתרופה.<br /> <br /> טיפול זה יינתן רק במרפאת מומחים.<br /> <br /> ===טיפולים משלימים===<br /> קיימת עדות חלשה התומכת ביעילות של טיפול ב[[היפנוזה - Hypnosis|היפנוזה]] (Hypnosis), [[אקופונקטורה|דיקור]], כירופרקטיקה ותרופות סיניות.<br /> טיפולים אלה מומלצים לאחר דיון עם המשפחה, במקרים שבהם השיטות הנהוגות לא היו יעילות.<br /> <br /> תרשים זרימה, המסכם את הבירור הראשוני ואת טיפול קו ראשון בהרטבת לילה, מוצג בנספח 5.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> הרטבת לילה היא תופעה נפוצה בקרב ילדים ויש לה השלכות חברתיות, התנהגותיות ובריאותיות.<br /> לדעת הוועדה, יש צורך בהערכה ראשונית (עם או בלי יומן השתנה) של הילד הסובל מהרטבת לילה, בהסבר והדרכה למשפחה ולילד לגבי אפשרויות הטיפול השונות ובהתאמת טיפול לפי אפיון ההרטבה והעדפת ההורים והילד. טיפול במינירין או בפעמונית נחשב לטיפול קו ראשון (ניתן גם לשלב ביניהם).<br /> <br /> חשוב להפנות ילדים הסובלים מהרטבת לילה מורכבת למרפאת מומחים המתמחה בהרטבת לילה.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===נספח 1===<br /> [[קובץ:הרטבה1.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 2===<br /> [[קובץ:הרטבה2.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 3===<br /> [[קובץ:הרטבה3.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 4===<br /> [[קובץ:הרטבה4.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ===נספח 5===<br /> [[קובץ:הרטבה5.png|מרכז|520px]]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *ד&quot;ר עמוס נאמן – מנהל היחידה לאורולוגית ילדים, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין<br /> *פרופ' אבישלום פומרנץ – מנהל יחידת נפרולוגיית ילדים, בית חולים מאיר, כפר-סבא<br /> *פרופ' אבנר כהן - מנהל מרכז בריאות הילד, פתח תקווה, ומנהל מרפאת הרטבת לילה, בית חולים שניידר<br /> *פרופ' בוריס צרטין – מנהל מחלקת אורולוגיית ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים<br /> *ד&quot;ר יואל מץ – מנהל יחידת אורולוגיית ילדים וסגן מנהל המחלקה האורולוגית בבית חולים כרמל, חיפה<br /> *ד&quot;ר נתן איש שלום – מנהל יחידת נפרולוגיית ילדים וסגן מנהל מחלקת ילדים, בית חולים כרמל, חיפה<br /> *ד&quot;ר דוד בן מאיר – מנהל יחידת אורולוגיית ילדים, בית חולים שניידר, פתח תקווה<br /> *גב' ציפי דון – אחות אחראית במרפאת הרטבת לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגוד האורולוגים הישראלי]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%95%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%A8_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%9F_%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%A1%D7%92%D7%A8%D7%AA_%D7%A1%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%9E%D7%9C%D7%9B%D7%AA%D7%99_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Guidelines_for_pediatric_growth_hormone_therapy_authorization&diff=210974 2022-01-07T15:24:14Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=קוים מנחים לאישור הורמון גדילה בילדים במסגרת סל הבריאות הממלכתי<br /> |תחום=[[:קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת|אנדוקרינולוגיה וסוכרת]], [[:קטגוריה: ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type8/Ne54_GrowthHormone.pdf באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2016<br /> |יוצר הערך=פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין- צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[קטן לגיל היריון]], [[הורמון גדילה]]}}<br /> ==מבוא==<br /> מטרת המסמך לשמש מקור לכללים מוסמכים לתהליך האבחון והאישור של חוסר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]] (GH ,{{כ}}Growth hormone) במסגרת סל הבריאות. המסמך ישרת הן את האנדוקרינולוגים הפדיאטריים מגישי הבקשות לטיפול בהורמון גדילה, והן את המאשרים ויצור כללים ברורים לתהליך האבחון והאישור. אני מודה לכל התורמים לשדרוג המסמך וליטושו - והם רבים, אני תקווה שהוא יסייע בתהליך הכנת החומר לאישור, ויהווה מקור לקבלת החלטות מתוך גוף יידע אחיד.<br /> <br /> ד&quot;ר דוד שטריך,<br /> <br /> יושב ראש האיגוד לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית.<br /> <br /> בשנת 1999 פורסמו קוים מנחים לאבחון חוסר בהורמון גדילה, שנכתבו על ידי פרופ' צבי צדיק, יחד עם נציגים מהאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית. ב-2007 פורסמו גם כן בעריכתו של פרופ׳ צדיק, הנחיות קליניות לטיפול בהורמון גדילה בילדים עם [[SGA]] {{כ}}(Small for Gestational Age{{כ}}).<br /> פרסומים אלו הפכו לאורים ותומים בשני נושאים:<br /> #תהליך האבחון של ילדים החשודים בחוסר בהורמון גדילה<br /> #כללים מעשיים לאישור טיפול בהורמון גדילה<br /> <br /> ב-2011 סמכות אישור הטיפול בהורמון הגדילה עברה מהועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה למבטחים. במקביל חלה התקדמות בידע המדעי בכל הקשור לאבחון של [[קומה נמוכה]] והטיפול בהורמון גדילה. ביוזמתה של פרופ׳ מ/ק צוקרמן לוין הוסיף ד&quot;ר דוד גיליס את הפרקים הדנים בטיפול בהורמון גדילה ב[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome), [[אי ספיקת כליות]], [[תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome|Prader-Willi]] ועדכן את הפרק הדן בחסר הורמון גדילה ואת הפרק על SGA. המסמך המעודכן הופץ לכלל חברי האיגוד, התקבלו הערות מפרופ׳ פיליפ, פרופ׳ רקובר טננבאום, פרופ׳ חנה קלוגלו, פרופ׳ צדיק, ד&quot;ר מודן, ד&quot;ר לוי. הנוסח הסופי גובש לאחר ישיבה משותפת של חלק מהמעירים, המאשרים מטעם המבטחים, מעדכני המסמך וועד האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית (ד&quot;ר נופר-ברהום, ד&quot;ר נאוגולני, ד&quot;ר שטריך). עיקרי הדברים הוצגו בכנס האגודה במאי 2015 בצפת.<br /> <br /> ==התויות בסל הבריאות==<br /> הורמון גדילה בישראל נמצא בסל הבריאות לטיפול בקומה נמוכה הנובעת מ:<br /> *כשל בהפרשה או הפרשה לא מתאימה של הורמון גדילה היפופיזרי<br /> *תסמונת טרנר<br /> *אי ספיקה כלייתית<br /> *תסמונת Prader-Willi<br /> *הפרעת גדילה בילדים שנולדו קטנים לשבוע ההיריון (באורך או במשקל), ולא השלימו את פער הגדילה עד גיל 4 שנים (Small for Gestational Age, SGA)<br /> <br /> הוראות מפורטות לגבי התייחסות לכל אחת מ-5 ההתויות מסוכמות בהמשך.<br /> <br /> ==התויות נוספות==<br /> ISS) [[Idiopathic Short Stature]]) - ה-[[t:Genotropin|Genotropin]] מאושר להזרקה בישראל עבור התוויה זו. למתן שני הסוגים המסחריים האחרים בהתוויה זו נדרש אישור מיוחד (טופס 29 ג'). ההתוויה של ISS אינה כלולה בסל הבריאות ולא הייתה בעבר בתחום עבודתה של הוועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה.<br /> <br /> ==ההורמון הטיפולי==<br /> הורמון הגדילה הנמצא בשימוש בישראל לטיפול הוא Recombinant Growth hormone המיוצר מ-{{כ}} DNA) cDNA {{כ}}Complementary) אנושי אשר הועבר בשיטות של הנדסה גנטית לחיידקי E. Coli. כל הצורות המשווקות בארץ נחשבות זהות מבחינת הפעילות הביולוגית והמינון. המינון משתנה בין ההתוויות השונות ויש שיקול דעת לרופא האנדוקרינולוג המטפל לעדכנו בהתאם למשקל המטופל ובהתחשב בתוצאות הטיפול מבחינת שיפור הקומה הנמוכה, רמת גורמי הגדילה IGF-1{{כ}} ([[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor|Insulin-like Growth Factor-1]], גורם גדילה דמוי אינסולין 1) ו-IGFBP-3 {{כ}}(Insulin-like Growth Factor Binding Protein-3), קידום [[התבגרות המינית|ההתבגרות המינית]] ו[[גיל עצמות|גיל העצמות]]. האישור הניתן באבחנות המצויות בסל הבריאות אינו ייעודי להורמון המיוצר על ידי חברת מסוימת אלא ניתן להורמון גדילה בכלל.<br /> <br /> ==פירוט ההתויות בסל הבריאות==<br /> ===חוסר הורמון גדילה===<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה מתאפיין בשילוב של סימנים קליניים, מדדי גדילה וממצאים ביוכימיים. דרגת ההסתמנות הקלינית והמעבדתית תלויה במידת החסר ומשך הזמן שחלף עד שחסר זה הגיע לביטוי ואבחון.<br /> <br /> מגוון סיבות יכולות להביא לחוסר בהורמון גדילה החל מ[[גידול|גידולים]] או [[הקרנות]] לגולגולת עד לפגמים מולקולרים או הפרעות התפתחותיות שפוגעים בציר הורמון גדילה. במצבים בהם יש פגמים ברצפטורים (קולטנים, Receptors) היכולים לגרום לתנגודת להורמון גדילה או לתנגודת ל-IGF-1 אמנם אין חסר בהורמון גדילה אולם ההסתמנות הקלינית דומה{{הערה|שם=הערה1|GH research society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: Summary statement of the GH research society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3993.}}.<br /> <br /> ====התמונה הקלינית{{הערה|שם=הערה2|הסתדרות הרפואית בישראל המועצה המדעית. הנחיות קליניות בנושא: אבחון וטיפול בחוסר הורמון גדילה. הנחיות והמלצות הועדה המקצועית מטעם האיגוד הישראלי.לאנדוקרינולוגיה פדיאטית 1999}}====<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה יכול להתבטא בכל גיל ובדרגת חומרה שונה. ייתכן למצוא בילדים הגדלים בצורה תקינה שיא הורמון גדילה נמוך במספר תבחיני גירוי, ([[השמנה]], [[התבגרות מינית מאוחרת|התבגרות מאוחרת]]) כך שנחשוד ביוכימית בחסר בהורמון גדילה אף על פי שאין בסיס לטיפול בילדים אלה. כאשר חוסר הורמון גדילה הוא חלק מ-Panhypopituitarism וקצב הגדילה תקין, יש מחלוקת על הצורך בטיפול וכל מקרה ידון לגופו.<br /> <br /> מהסימנים היותר שכיחים ניתן לציין:<br /> <br /> '''בילוד''': צרוף של אירועי [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) חוזרים, [[צהבת - Jaundice|צהבת]] ממושכת ו-Micropenis בזכר. פגמים מולדים בקו האמצע (Midline defects) צריכים להחשיד לקיום חוסר בהורמון גדילה. שילוב ממצאים אלה ובמיוחד עדות לחסר הורמונלי נוסף, בדרך כלל מחייבים טיפול בהורמון גדילה בהקדם (לאחר בירור ראשוני קצר שתומך ב-Panhypopituitarism). לטיפול זה חשיבות למניעת אירוע Hypoglycemia ומניעת [[פיגור שכלי]].<br /> <br /> '''בינקות ובילדות''': בשנת החיים הראשונה תיתכן תמונה קלינית של חוסר עליה במשקל, המוכר כחוסר שגשוג. אולם, במיוחד בחודשי החיים הראשונים, חוסר בהורמון גדילה אינו מתבטא תמיד כירידה בקצב הגדילה. לאחר תקופה זו הפרעה בגדילה היא הסימן הטוב ביותר לחוסר בהורמון גדילה. סימנים נוספים מקובלים הם: Truncal obesity, Frontal bossing, היפופלזיה (Hypoplasia) של מרכז הפנים, איחור בסגירת מרפסים, איחור ב[[בקיעת שיניים - Teeth eruption|בקיעת שיניים]], [[איחור בגיל עצמות]], שיער דליל, קול גבוה צפצפני, כפות ידיים ורגלים קטנות.<br /> <br /> '''בגיל ההתבגרות:''' Pubertal spurt קטן מהרגיל.<br /> <br /> ==== הבירור האבחנתי{{הערה|שם=הערה2}}====<br /> *'''בירור מעבדתי''' לאישור אבחנה של חסר הורמון גדילה ייעשה בנוכחות התוויה מתאימה ולאחר שקוימו התנאים המקדימים המתאימים. פרט לחריגים מסוימים (כגון: בנוכחות ממצא אורגני ברור של ההיפופיזה בדימות או בנוכחות Panhypopituitarism), נדרש לבצע שני מבחני גירוי שונים להפרשת הורמון גדילה. ראו פירוט בהמשך<br /> *'''התווית לבירור''': קומה נמוכה - 2.5 סטיות תקן (Standard Deviation, SD) מתחת לממוצע לגיל וקצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה המקורי של הילד<br /> *'''התוויות יחסיות לבירור'''<br /> :*קצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה כאשר הגובה בתחום הנורמה<br /> :*ילד אשר קומתו (Height SDS, Standard Deviation Score) היא נמוכה בסטיית תקן אחת או יותר מהגובה הממוצע של הוריו מחושב עם תיקון לפי מין (הפרש ממוצע בין גברים ונשים - 13 סנטימטרים)<br /> :*ילד עם סיכון גבוה לחסר בהורמון גדילה כגון: לאחר הקרנה לגולגולת, גידולים ו/או ניתוח באזור יותרת המוח (Pituitary gland)/היפותלמוס (Hypothalamus), עדות להפרעה בתפקוד או למחלה של ההיפותלמוס/היפופיזה, תסמונות היכולות להיות מלוות בחסר הורמון גדילה כגון צרוף של היפוגליקמיה ומיקרופניס בילוד<br /> :*רמות IGF-1 או IGF-BP3 נמוכות בילד עם קצב גדילה נמוך<br /> <br /> :בילד עם תסמונת שאחד ממרכיביה הוא קומה נמוכה (כגון [[Down syndrome]]) יש להתייחס בהחלטה על בירור לעקומת הגדילה המתאימה לתסמונת.<br /> *;מידע קליני חשוב שיכול להשפיע על בדיקות להורמון גדילה<br /> :*השמנה יכולה לגרום לרמות נמוכות של הורמון גדילה בתבחיני גירוי גם כאשר אין חסר בהורמון גדילה. לכן, הפרשת הורמון גדילה נמוכה אצל חולה שמן בתבחינים צריכה להיבדק תוך התחשבות קפדנית במצב הקליני<br /> :*&quot;ננסות פסיכו-סוציאלית&quot; (Psychhosocial short stature) יכולה להביא להפרעה בגדילה ולירידה בהפרשת הורמון גדילה. מדובר בהפרעה ממשית להפרשה אשר יכולה להיות מתוקנת על ידי שיפור המצב הפסיכוסוציאלי. חשוב לברר ככל האפשר קיומה של בעיה כזו לפני הבירור המעבדתי<br /> :*מצב תזונתי ירוד וכן מחלות מערכתיות וכלליות יכולות להשפיע על הגדילה. לכן יש לשלול מחלות אלה על-ידי תשאול קפדני ובדיקה גופנית הנעשית מתוך מטרה להעריך נוכחותם של גורמים חולניים היכולים להפריע לגדילה<br /> *'''בירור מעבדתי מקדים'''<br /> :*בצוע בדיקות מעבדה שגרתיות לפני ביצוע בדיקות להורמון גדילה כוללות: תמונת דם שלמה, אחד ממדדי הדלקת [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] או [[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|CRP]] {{כ}}(C Reactive Protein), הערכת [[תפקודי כליה]] ו[[תפקודי כבד|כבד]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|בדיקת שתן כללית]], רמות [[סידן - Calcium|סידן]] (Calcium), [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] (Phosphorus), [[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase), ברור [[סרולוגיה|סרולוגי]] ל[[מחלת הכרסת]] (Celiac),{{כ}} FT4 ,(Thyroid Stimulating Hormone) [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]], IGF-1 {{כ}}(Free T4), (ו-3-IGFBP אם ניתן לבצע). במקרים של אי-ספיקת כליות יש לכלול גם בדיקת גזים בדם (אסטרופ) ורמת PTH {{כ}}([[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|Parathyroid Hormone]]) בדם<br /> :*בדיקת [[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית|קריוטיפ]] אצל בנות נמוכות (לשלול תסמונת Turner)<br /> *'''קביעה ביוכימית של חוסר בהורמון גדילה'''<br /> :הפרשת הורמון הגדילה היא פעימתית (Pulsatile). כתוצאה מכך, הרמה בצום יכולה להיות אפסית גם באדם המפריש כמויות תקינות של הורמון גדילה. לכן, כדי להעריך הפרשת הורמון גדילה יש צורך בגירוי פרמקולוגי מלאכותי או קביעת ההפרשה הפיזיולוגית הפעימתית. קביעת הורמון גדילה בנסיוב (Serum) בעייתית עקב נוכחות הטרוגנית של מולקולות הורמון גדילה כגון: 20KD (Kilodalton), 22KD, Dimeric GH, Oligomeric GH, היות כ-50 אחוזים מהורמון הגדילה בנסיוב קשור ל&quot;חלבון קושר הורמון גדילה&quot; GHBP{{כ}} (Growth Hormone Binding Protein), שונות (Variability) בשיטות המעבדה, שוני ברמות בהתאם לגיל, מין, מידת ההשמנה, דרגת ההתבגרות ואי-אחידות בתגובה לתבחינים שונים ושונות בתגובה לאותו תבחין (בבדיקה חוזרת יכולה להתקבל תוצאה שונה). חלה התקדמות רבה בהשגת אחידות בבדיקת המעבדה של הורמון הגדילה כאשר החל מאמצע שנת 2010 הופעלו בכל מדינת ישראל מערכות בדיקה אשר מתבססות על סטנדרט רקומביננטי (Recombinant) בינלאומי המכיל הורמון גדילה 22 KD בדרגת טהרה של 95 אחוזים. זהו ה-98/574 IS אשר איפשר סטנדרטיזציה (תקנון, Standardization) של מדידות הורמון הגדילה בעולם בהתאם להודעת קונצנזוס{{הערה|שם=הערה3|Trainer P et al. Consensus statement on the standardization of GH assays. Eur J Endocrinol 2006;155:1-2.}}.<br /> *מצבים בהם ניתן לקבוע חסר הורמון גדילה ללא תבחינים דינמיים<br /> :*במשפחה בה הוכח חוסר בהורמון גדילה ניתן בילד עם תמונה קלינית של חוסר בהורמון גדילה, לוותר על בצוע תבחינים פרמקולוגיים, אם מוכיחים פגם מולקולרי זהה בגן להורמון הגדילה ואישור למתן טיפול בהורמון גדילה יהיה מותנה בקיומה של קומה נמוכה. זאת, בהתחשב בכך שלעיתים התמונה הקלינית של אותו פגם מולקולרי וריאבילי (Variable) בתוך אותה משפחה{{הערה|שם=הערה10|Zadik et al. The diagnostic value of integrated growth hormone secretion strudies shorter than 24 hours in normal and short growing children. Horm Res 1992;38:250-255.}}<br /> :*לאחר פרוצדורה ניתוחית בה הוסרה לחלוטין בלוטת ההיפופיזה אין צורך בתבחין דינמי. אולם, אף על פי שקיים בוודאות חסר הורמון גדילה ההתוויה לטיפול במקרה זה תלויה בנוכחות קומה נמוכה משום שקיימת במצבים אלה לעיתים גדילה ללא הורמון גדילה<br /> :*אין צורך בתבחינים דינמיים בתינוקות עד גיל 3 שבועות. ביטוי קליני אופייני לגיל הינקות בנוכחות רמה נמוכה בעת היפוגליקמיה היא אבחנתית<br /> *;תבחיני גירוי להפרשת הורמון גדילה{{הערה|שם=הערה2}}<br /> :אין פרוטוקול או תבחין המסוגל לאבחן, באופן חד משמעי, חסר בהורמון גדילה במנותק מהתמונה הקלינית. לכן לאחר שהתקיימה התוויה מתאימה תוך תשומת לב למידע קליני חשוב ומידע מעבדתי מקדים יש לבצע תבחין גירוי. לאחר שהוחלט לבצע תבחין על פי האמור יש לוודא את הפרטים הבאים:<br /> :*תפקוד תקין של בלוט התריס לפני ביצוע תבחין גירוי על ידי בדיקה של רמת FT4 ו-TSH<br /> :*קיימת מחלוקת לגבי הצורך בהכנה של הורמוני מין לפני ביצוע תבחיני גירוי ואם כן לגבי הגיל הרצוי להכנה זו. נושא זה נדון במסגרת האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית והוסכם כי בילדים בגיל ההתבגרות (מעל 11.5 שנים בבנות, מעל 13 שנים בבנים), בין אם נראים סימני התבגרות ובין אם לאו, יש צורך במתן הורמוני מין לתקופה קצרה לפני ביצוע התבחין. במצב של התבגרות מתקדמת בשני המינים ניתן לוותר על ההכנה (שנועדה לדמות מצב של התבגרות מתקדמת הקיימת בלאו הכי). פרוטוקול הכנה שכיח הוא: בבנים: [[t:Testosterone enanthanate|Testosterone enanthanate]] 100 מיליגרם 10-7 ימים לפני התבחין. בבנות: [[estrofem|Estrofem]] {{כ}}2 מיליגרם ליום למשך 3 ימים לפני התבחין. אולם, קיימים פרוטוקולים שונים קבילים.<br /> :*שעת תחילת תבחין הגירוי 10:00-8:00<br /> :*הנבדק/ת יהיה לאחר צום לילה (בתינוקות, הצום קצר יותר, התחלת התבחין תהיה במועד הצפוי להתחלת ארוחה); זהירות יתר במשך הצום בפרטים הנוטים להיפוגליקמיה. שתית מים צלולים (ללא סוכר) חופשית<br /> :*יש לשמור על וריד פתוח בעת ביצוע התבחין על ידי תמיסה שאין בה גלוקוז<br /> <br /> :;פרוטוקולים מומלצים<br /> ::*'''ארגינין (Arginine HCI) תוך ורידי:'''<br /> :::יש לתת תמיסת ארגינין ([[t:Arginine HCI|Arginine HCI]]) {{כ}}10 אחוזים ב-0.9 NaCI אחוזים בעירוי לוריד במשך 30 דקות במינון 0.5 גרם לקילוגרם משקל ( מינון מקסימלי 30 גרם). זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30 (= מיד בתום העירוי), '60, '90, '120. עבודות אחדות הראו שזמן '45 הוא זמן השיא בקרוב למחצית מהנבדקים{{הערה|שם=הערה4|Consensus Statement on the Standardization and Evaluation of Growth Hormone and Insulin-like Growth Factor Assays David R. Clemmons Clinical Chemistry 57:4 555-559 (2011)}} ולכן רצוי לבדוק זמן זה כזמן נוסף אם כי מאחר שבמרכזים שונים מקובל לא לבדוק זמן זה - תבחין שאינו כולל זמן זה ייחשב מלא. בשל חשש מתגובה [[אלרגיה|אלרגית]] יש לשקול בזהירות ביצוע תבחין זה אצל אנשים עם נטייה אטופית קשה או [[אסתמה - Asthma|אסתמה]] פעילה.<br /> <br /> ::*'''כלונידין דרך הפה:'''<br /> :::[[t:Clonidine|Clonidine]] {{כ}}0.15 מיליגרם/מטר רבוע שטח גוף עד מקסימום של 0.15 מיליגרם.<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות '0, '30, '60, '90, '120.<br /> :::שיא ההורמון הוא בחלק גדול מהמקרים כ-60 דקות לאחר מתן הכדור.<br /> :::צפויה [[עייפות]] וירידת לחץ דם החל מ-30 דקות לאחר מתן הכדור. יש לעקוב אחר לחץ הדם עד 30 דקות לאחר חזרתו לערכים בסיסיים. לא מומלץ לבצע תבחין זה מתחת לגיל שנתיים. בילדים אסתמיים, כלונידין יכול לעורר התקף. בשל מחקר המדגים שבדיקה של 120 דקות אחרי ההזרקה משנה את תוצאת התבחין ב-0.4 אחוזים מהנבדקים בלבד. לכן אם בוצעה בדיקה ללא זמן זה והיא אמורה לקבוע שילד חסר הורמון גדילה ניתן לקבלה.<br /> <br /> ::*'''גלוקגון תוך שרירי:'''<br /> :::[[גלוקגון - Glucagon|Glucagon]] {{כ}}0.03 מיליגרם/קילוגרם (מינון מקסימלי 1 מיליגרם).<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30, '60, '90, '120, '150, '180.<br /> :::ייתכנו [[בחילה]], [[הקאה]] ו[[כאב בטן]] כתגובה לגלוקגון.<br /> :::שיא ההורמון וריאבילי, אם כי לרוב מופיע בין 120-60 דקות מתחילת התבחין. הבדיקה של 180 דקות אחרי ההזרקה משפיעה בערך ב־1 אחוזים מהמקרים על הקביעה אם כן או לא מדובר בחסר הורמון גדילה ולכן אם מבוצעת בדיקה ללא זמן זה יש לקבלה כמליאה.{{הערה|שם=הערה5| Muster L et al. Arginine and Clonidine Stimulation Tests for Growth hormone Deficiency Revisited; Do We Really Need So Many Samples? J Ped Endocrinol Metabol 2009;22:215-224.}} בדיקה זו משמשת גם לבחינת ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל.<br /> <br /> ::*'''אינסולין תוך ורידי:'''<br /> :::0.05-0.1 יחידות לקילוגרם משקל.<br /> :::בדיקה זו היא Gold standard שעל פיה נבחנו התבחינים האחרים. השימוש בה מועט ביותר היום בשל הסכנות שבה. מסיבות אלה יש לבצע את הטסט, אם בכל זאת מחליטים לבצעו, אך ורק במסגרת בית חולים. כדי לגרום לגירוי מספיק להפרשת הורמון גדילה, יש צורך בירידת גלוקוז ב-30 מיליגרם/דציליטר מהערך בצום. ככלל מומלצת ירידה ל-50 אחוזים מהערך בצום. ללא ירידה מספקת בגלוקוז לא ניתן לקבל מבחן זה כקביל. היפוגליקמיה מופיעה ב-20-15 דקות מתחילת התבחין, שיא הורמון הגדילה מופיע לאחר 60-30 דקות. תבחין זה יש לבצע תחת השגחה מרבית, כאשר ליד המשגיח נמצאת תמיסת גלוקוז להזרקה מידית לווריד. כל זמן התבחין ולאחריו, עד אשר חוזרת רמת הגלוקוז לערכים תקינים, יש לשמור על &quot;וריד פתוח&quot; כדי שתהיה יכולת לטפל בהיפוגליקמיה קשה - Hypoglycemic shock. בזמן ביצוע התבחין תיתכן הופעת היפוגליקמיה גם ללא סימני קליניים.<br /> *;פירוש תוצאות התבחינים הדינמיים:<br /> :הגבול בין הפרשה נורמלית לנמוכה נקבע כ-7.5 מיקרוגרם לליטר על פי הסטנדרט הבינלאומי המקובל היום (98/574 IS). בדיקה תיחשב תקינה (עדות להפרשה מספקת של הורמון גדילה) אם באחת או יותר מבדיקות הורמון הגדילה נמדדת רמה של 7.5 מיקרוגרם לליטר או יותר. אם זמן השיא הוא '0, (כלומר לפני מתן הגורם המגרה), דין הבדיקה כדין רמה כזו בכל זמן אחר. זאת משום שאם התבחין נעשה בדיוק לאחר שיא ספונטני של הורמון גדילה תיתכן תקופה רפרקטורית (Refractory) בה לא תהיה תגובה לחומר הגירוי.<br /> :פרט למקרים חריגים (המפורטים בסעיף 2.7 לעיל) יש צורך בשני תבחינים שונים המראים רמה נמוכה של הורמון גדילה (שיא נמוך מ-10 מיקרוגרם לליטר בבדיקות הישנות או 7.5 מיקרוגרם לליטר בחדשות) כדי לאשר את האבחנה. במקרים חריגים בהם חולה יכול לעבור רק תבחין מסוים יבוצע תבחין זה פעמיים.<br /> :בילדים עם קצב גדילה נמוך, תגובת הורמון גדילה תקינה בתבחינים דינמיים, תמונה קלינית המתאימה לחסר הורמון גדילה ו-IGF-1 נמוך עדיין ייתכן שקיים חסר הורמון גדילה פיזיולוגי. דוגמה טבעית למצב זה היא לאחר קרינה לגולגולת בעקבותיה יורדת ההפרשה הפיזיולוגית תחילה ורק לאחר מכן יורדת התגובה לתבחינים דינמיים{{הערה|שם=הערה8|Galluzzi F, Stagi S, Parpagnoli M, Losi S, Pagnini I et al. Oral clonidine provocative test in the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: should we make the timing uniform? Horm Res 2006;66:285-8.}}. ניתן לבדוק את ההפרשה הפיזיולוגית של הורמון גדילה על ידי בדיקות תכופות במשך 24 שעות, קביעת השטח תחת העקומה, הפרשה ממוצעת או השיא הספונטני המקסימלי. בפועל, בדיקה זו מתבצעת רק לצורכי מחקר.<br /> <br /> ====IGF-BP3, IGF-1 ====<br /> :בדיקות אלה יכולות לשמש במהלך הבירור הראשוני וכבדיקות מסייעות לאבחנת חסר בהורמון גדילה. כמו כן רמתן נמוכה מאוד במחלות בהן קיימת פעילות לא תקינה של הרצפטור (קולטן) להורמון גדילה או מערכות תוך תאיות פוסט-רצפטוריות. אולם, בדיקות אלא אינן יכולות להחליף תבחינים דינמיים. יש לזכור שהתבגרות מאוחרת, תת-תריסיות, מחלה סיסטמית ותזונה לקויה יכולים להביא לרמות נמוכות של IGF-1 ו-IGF-BP3{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Albertsson Wikland K et al. Analysis of 24-hour growth hormone profiles in healthy boys and girls of normal stature, relation to puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:1195-1201.}}.<br /> <br /> ===תסמונת על שם Turner{{הערה|שם=הערה11|Rappaport R et al. Growth and endocrine disorders secondary to cranial irradiation. Horm Res 1989;25:561-7.}}===<br /> <br /> ====רקע====<br /> <br /> בקרוב ל-100 אחוזים מהבנות עם תסמונת Turner קיימת קומה נמוכה. הגובה הסופי של בנות עם תסמונת Turner ללא טיפול תלוי ברקע הגנטי הכללי אך לרוב נמוך מ-145 סנטימטרים. נמצא שחלק משמעותי מאבדן הגובה הסופי מתרחש בשלש שנות החיים הראשונות. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה- Pseudoautosomal region של כרומוזום ה-X בגן הקרוי SHOX. היעדר עותק אחד של גן זה גורם להפרעה בגדילה. על כן, אין צורך בחסר של כרומוזום X שלם כדי לפתח מרכיבים של תסמונת זו ובמיוחד מרכיב הקומה הנמוכה. טיפול בהורמון גדילה בבנות עם תסמונת זו יכול להוסיף כ-7-8 סנטימטרים לגובה הסופי ועל כן נחשב מוצדק עד כדי הכנסת הורמון גדילה להתוויה זו לסל התרופות הישראלי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> לא הוגדרה מידת הקומה הנמוכה המצדיקה טיפול וגם לא הובעה הסתייגות לגבי הגיל הנמוך ביותר בו יש לאשר טיפול. ההגדרה, מבחינת קריוטיפ המצדיקה טיפול בהתוויה זו אף היא לא סויגה. בנות עם אחוז כלשהו של תאים עם קריוטיפ אשר בהם פגיעה בכרומוזום X באזור ה-Pseudoautosomal עם קומה נמוכה נכנסות לקטגוריה זו. זאת משום שאין קורלציה טובה בין מידת המוזאיקה (פסיפס, Mosaic) של תאים &quot;נורמליים&quot; ותאים עם חסר חלקי או שלם של כרומוזום X בדם ההיקפי ובין מידת ההפרעה בגדילה, ייתכן עקב שונות במידת המוזאיקה בין הדם הפריפרי ורקמת העצם.<br /> <br /> ככלל, ילדות עם קומה נמוכה אשר להן חסר מלא של כרומוזום X אחד או שאצלן אחד מכרומוזומי X בעל מבנה טבעתי, חסר בחלקו, מוזאיקה הכוללת חסר חלקי/מלא/כרומוזום טבעתי של כרומוזום X עם תאים בעלי קריוטיפ נקבי תקין, זכאיות לטיפול בהורמון גדילה ללא צורך במבחנים דינמיים לבדיקת הורמון גדילה.<br /> <br /> מאחר שהגורם העיקרי לקומה נמוכה בתסמונת זו היא חסר או פגם בגן SHOX הרי שחסר או מוטציה הפוגעת בתפקודו של גן זה יאושר לטיפול בהורמון גדילה כמו תסמונת Turner.<br /> <br /> משך הטיפול הוא עד אשר קצב הגדילה יורד אל מתחת ל-2 סנטימטרים בשנה על סמך ששה חודשי מעקב.<br /> <br /> === אי ספיקה כלייתית{{הערה|שם=הערה12|Savage MO et al. The continuum of growth hormone-IGF-I axis defects causing short stature: diagnostic and therapeutic challenges. Clin Endocrinol (Oxf.) 2010;72:721-728.}}===<br /> ====הגדרה====<br /> אי ספיקת כליות לצורך טיפול בהורמון גדילה מוגדר כמצב בו פינוי הקריאטינין נופל מ-60 מיליליטרים לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף ויש עדות להפרעה בגדילה. נדרש להיטיב מצב של [[היפרפאראתירואידיזם|היפרפרתירוידיזם משני]] (Secondary Hyperparathyroidism) ולמנוע חמצת כדי שהטיפול יהיה יעיל.<br /> <br /> ====רקע====<br /> הפרעת גדילה באי ספיקת כליות נובעת בחלקה הגדול מתנגודת משנית להורמון גדילה. תנגודת זו הוכחה וכוללת - עדות לרמות הורמון גדילה גבוהות עם פינוי איטי של ההורמון למרות הפרעה בגדילה, ירידה בביטוי הרצפטור להורמון גדילה, הפרעה ל-Signal transduction של הרצפטור, פעילות יתר של IGF binding proteins בעלי השפעה מעכבת. בנוסף, רבים מהחולים האלה מקבלים טיפול בקורטיקוסטרואידים ([[Corticosteroids]]) לאחר [[השתלה]] ולתרופות מקבוצה זו השפעה מוכחת משלהם על פעילות הורמון גדילה. ב-Cochrane analysis בנושא סוכם שתוצאות הטיפול מיטביות ככל שחולה היה פחות זמן ב[[דיאליזה]], ככל שהטיפול הוחל בגיל צעיר יותר וככל שתפקוד הכליות פחות פגוע.<br /> <br /> תופעות הלוואי העיקריות שגרמו לדאגה בתחילה לגבי טיפול זה כללו התקדמות מהירה יותר לאי-ספיקה הדורשת השתלה או דיאליזה וכן עליה בלחץ התוך-גולגולתי. סיכום נתונים ממטופלים מוכיח שהידרדרות התפקוד הכלייתי אינו מזורז על ידי הטיפול בהורמון גדילה והסכנה לעליה בלחץ התוך-גולגולתי אף שקיימת היא מעטה אם מתחשבים בסיכון הקיים מראש לחולים עם אי ספיקת כליות לעליה בלחץ התוך-גולגולתי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> *ירידה משמעותית בעקומות הגדילה (אין דרישה מדויקת כמו בחסר הורמון גדילה מכיוון שהמטרה כאן היא למנוע ירידה נוספת צפויה)<br /> *נדרשת עדות לאי ספיקת כליות והוכחה של טיפול נאות בחמצת והיפרפרתירוידיזם<br /> <br /> ===תסמונת על שם Prader-Willi{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Hess O et al. Variable phenotypes in familial isolated growth hormone deficiency caused by a G6664A mutation in the GH-1 gene. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4387-4393.}},{{הערה|שם=הערה14|Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1487-1495.}}===<br /> {{הפניה לערך מורחב|תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome}}<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> תסמונת Prader-Willi Syndrome, PWS) Prader-Willi) מאופיינת בממצאים קליניים קלאסיים הכוללים מבנה גוף אופייני, [[הפרעה קוגניטיבית]] ואישיותית וכן היפוגונדיזם (Hypogonadism) אשר הוא בעל מאפיינים מרכזיים וגונדליים. כאשר אבחנה גנטית זו מאובחנת מוקנית האפשרות לטפל בהורמון גדילה.<br /> <br /> ====אבחנה גנטית====<br /> מבחינה גנטית, התסמונת מתפתחת עקב היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום 15q11-q13. גנים אלה, מבחינה פיזיולוגית הם מוחתמים (Imprinted) ומושתקים באלל (Allele) האמהי. התסמונת יכולה להתבטא קלינית אם האללים האבהיים חסרים, לא תקינים או מושתקים. אבחנה של PWS דורשת אנליזה של ההחתמה על ידי הוכחה של מתילצית DNA {{כ}}(DNA methylation) באזור הגן.<br /> <br /> ====הנחיות מיוחדות====<br /> תופעת הלוואי הייחודית שתוארה עם הורמון גדילה בהקשר לתסמונת זו היא עליה בסיכון לתמותה בשל [[דום נשימה בשינה|דום נשימה]]. לכן מומלץ שחולה אשר אמור לקבל טיפול בהורמון גדילה בהתוויה זו יעבור בדיקות להערכת מצב הנשימה בשינה לפני תחילת הטיפול. לאחוז גבוה של הילדים עם PWS יש הפרעות שונות במערכת הציר הורמון גדילה - 1-IGF. אין דרישה להוכחה של הפרעה כזו מכיוון שהטיפול ניתן עם או בלי הפרעות אלה. זאת, פרט לבדיקת 1-IGF שהיא חשובה גם למעקב במהלך הטיפול.<br /> <br /> ;&lt;nowiki&gt;לפני תחילת טיפול בהורמון גדילה עקב PWS שיאושר אחרי האבחון הגנטי מומלצים הצעדים הבאים:&lt;/nowiki&gt;:<br /> *להעריך את המצב התזונתי<br /> *הערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה ולשקול הערכה מדויקת ב[[מעבדת שינה]]<br /> *בדיקת מומחה אף אוזן גרון מומלצת ויש לשקול כריתת שקדים ואדנואידים לפני תחילת הטיפול מכיוון שמקרים בהם הייתה הגדלה משמעותית של השקדים או האדנואידים נוטים יותר להחמיר את מצבם הנשימתי הלילי על טיפול לעומת אחרים<br /> *יש לבצע צילומי עמוד שדרה בהקשר לסקוליוזיס (עקמת, [[עקמת - Scoliosis|Scoliosis]]) <br /> *יש לבדוק תפקודי תריס ולטפל בתת-תריסיות אם מאובחנת<br /> *במקרים של סיפור משפחתי ברור של [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מטיפוס 2]] (Type 2 Diabetes mellitus) ובחולים שמנים במיוחד - לערוך [[העמסת סוכר]] דרך הפה<br /> <br /> ;מומלץ להפסיק טיפול במצבים הבאים:<br /> *החמרה מתקדמת של סוכרת למרות תרופות, דיאטה ולמרות רמות תקינות של 1-IGF<br /> *החמרה של הפרעות שינה למרות טיפול כולל כריתת שקדים ואדנואידים ורמות תקינות של IGF-1<br /> <br /> מומלץ לרדת במינון או לשקול הפסקת טיפול עם הגעה לגובה סופי.<br /> <br /> === ילדים קטנים לגיל ההיריון (SGA) ללא Catch-up growth===<br /> <br /> המידע בסעיף זה לקוח, עם הבהרות מעשיות, מהגדרות סל הבריאות ולקוח מההנחיות הקליניות של האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית אשר נכתבו על ידי פרופ' צבי צדיק ופורסמו ב-2007 על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל. הטבלאות עם הגדרות מספריות לקוחות אף הן מחוברת זו אשר התבססה על מקורות מידע אחרים{{הערה|שם=הערה15|Mehls O et al. Growth hormone treatment in short children with chronic kidney disease. Acta Paediatr 2008;97:1159-1164.}}.<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> ילד מוגדר כ&quot;קטן לגיל ההיריון&quot; לעניין טיפול בהורמון גדילה כאשר בלידתו הוא במשקל או אורך קטן משתי סטיות תקן מהממוצע למין ולגיל ההיריון.<br /> <br /> לעיתים קרובות חסר מידע מהימן לגבי אורך היילוד. לכן ניתן לאשר מקרים בהם עד גיל חודשיים נמדד אורך הנמצא שתי סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע.<br /> <br /> כדי להתחיל טיפול נדרש שהילד יהיה 2.5 סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע לגיל ולמין ושלא נצפתה עליה מעל קו ה-2.5 סטיות תקן במהלך הגדילה (אם כי עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם).<br /> <br /> ====תנאי מקדים====<br /> אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה כולל מחלת הדגנת (Celiac) וכן הפרעה הורמונלית כגון תת-פעילות של בלוטת התריס או חוסר בהורמון גדילה.<br /> <br /> ;תנאי ההתוויה:<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2 סטיות תקן למשך ההיריון<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים ב-SDS)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה<br /> *Catch up growth מקסימלי המאפשר טיפול הוא כזה שהביא את הילד עד גובה של פחות מ-2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל ולמין. אם כי כאמור עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם<br /> <br /> אורך לידה לפי גיל ההיריון נקבעים לפי טבלת Usher (כאמור, לרוב לא קיימים פרטי אורך לידה):<br /> <br /> ;טבלה 1 - גבול מקורב אחוזון 3 או 2 SD באורך לפי שבוע היריון בלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | שבוע || 26|| 27 || 28 || 29 || 30 || 31 || 32 || 33 || 34|| 35 || 36 || 37 || 38 || 39|| 40 || 41 || 42<br /> |-<br /> | אורך || 32 || 33 || 34 || 35 || 36 || 37.5 || 38.5 || 39.5 || 40.5|| 42 || 43 || 44 || 45 || 46 || 46.5 || 47 || 47<br /> |}<br /> <br /> Usher: J Pediatr 1969; 74: 901-910.<br /> <br /> ;משקל לידה באחוזון 3 נקבע על פי הטבלה הבאה:<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;קביעת הגובה ב-2.5 סטיות תקן על פי הגיל נקבעים על פי הטבלה הבאה (על פי נתוני 2000 CDC)<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;תנאים השוללים טיפול:<br /> *ילדים שיש להם מחלות כלליות או תסמונות (למעט תסמונת רסל-סילבר, Russel-Silver syndrome) או טיפולים הגורמים להפרעה בגדילה<br /> *ילדים שגדילתם הייתה בתחילה כמצופה וירידה בקצב הגדילה התרחשה בגיל מאוחר יותר אם עברו את קו 2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל/מין בשלב כלשהו<br /> <br /> ;תנאים להפסקת טיפול:<br /> *חוסר תגובה לטיפול - קצב גדילה של פחות מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *גיל עצמות בבנות 14 שנה ו-16 שנה בבנים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Strich D et al. Glucagon stimulation test for childhood GH deficiency; timing of the peak is important. J Pediatr 2009;154:415-419<br /> *Morris AH, Harrington MH, Chuchill DL, Oslan JS. Growth hormone stimulation testing with oral clonidine: 90 minutes is the preferred duration for the assessment of growth hormone reserve. J Pediatr Endocrinol Metab<br /> 2001;14:1657-60.<br /> *Goldstone AP et al. Recommendations for the diagnosis and management of Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4183-4197.<br /> *Stafler P et al. Prader-Willi syndrome: who can have growth hormone? Arch Dis Child 2008;93:341-345.<br /> <br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין-צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס}}<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%95%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%A8_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%9F_%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%A1%D7%92%D7%A8%D7%AA_%D7%A1%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%9E%D7%9C%D7%9B%D7%AA%D7%99_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Guidelines_for_pediatric_growth_hormone_therapy_authorization&diff=210973 2022-01-07T14:51:49Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=קוים מנחים לאישור הורמון גדילה בילדים במסגרת סל הבריאות הממלכתי<br /> |תחום=[[:קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת|אנדוקרינולוגיה וסוכרת]], [[:קטגוריה: ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type8/Ne54_GrowthHormone.pdf באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2016<br /> |יוצר הערך=פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין- צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[קטן לגיל היריון]], [[הורמון גדילה]]}}<br /> ==מבוא==<br /> מטרת המסמך לשמש מקור לכללים מוסמכים לתהליך האבחון והאישור של חוסר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]] (GH ,{{כ}}Growth hormone) במסגרת סל הבריאות. המסמך ישרת הן את האנדוקרינולוגים הפדיאטריים מגישי הבקשות לטיפול בהורמון גדילה, והן את המאשרים ויצור כללים ברורים לתהליך האבחון והאישור. אני מודה לכל התורמים לשדרוג המסמך וליטושו - והם רבים, אני תקווה שהוא יסייע בתהליך הכנת החומר לאישור, ויהווה מקור לקבלת החלטות מתוך גוף יידע אחיד.<br /> <br /> ד&quot;ר דוד שטריך,<br /> <br /> יושב ראש האיגוד לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית.<br /> <br /> בשנת 1999 פורסמו קוים מנחים לאבחון חוסר בהורמון גדילה, שנכתבו על ידי פרופ' צבי צדיק, יחד עם נציגים מהאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית. ב-2007 פורסמו גם כן בעריכתו של פרופ׳ צדיק, הנחיות קליניות לטיפול בהורמון גדילה בילדים עם [[SGA]] {{כ}}(Small for Gestational Age{{כ}}).<br /> פרסומים אלו הפכו לאורים ותומים בשני נושאים:<br /> #תהליך האבחון של ילדים החשודים בחוסר בהורמון גדילה<br /> #כללים מעשיים לאישור טיפול בהורמון גדילה<br /> <br /> ב-2011 סמכות אישור הטיפול בהורמון הגדילה עברה מהועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה למבטחים. במקביל חלה התקדמות בידע המדעי בכל הקשור לאבחון של [[קומה נמוכה]] והטיפול בהורמון גדילה. ביוזמתה של פרופ׳ מ/ק צוקרמן לוין הוסיף ד&quot;ר דוד גיליס את הפרקים הדנים בטיפול בהורמון גדילה ב[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome), [[אי ספיקת כליות]], [[תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome|Prader-Willi]] ועדכן את הפרק הדן בחסר הורמון גדילה ואת הפרק על SGA. המסמך המעודכן הופץ לכלל חברי האיגוד, התקבלו הערות מפרופ׳ פיליפ, פרופ׳ רקובר טננבאום, פרופ׳ חנה קלוגלו, פרופ׳ צדיק, ד&quot;ר מודן, ד&quot;ר לוי. הנוסח הסופי גובש לאחר ישיבה משותפת של חלק מהמעירים, המאשרים מטעם המבטחים, מעדכני המסמך וועד האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית (ד&quot;ר נופר-ברהום, ד&quot;ר נאוגולני, ד&quot;ר שטריך). עיקרי הדברים הוצגו בכנס האגודה במאי 2015 בצפת.<br /> <br /> ==התויות בסל הבריאות==<br /> הורמון גדילה בישראל נמצא בסל הבריאות לטיפול בקומה נמוכה הנובעת מ:<br /> *כשל בהפרשה או הפרשה לא מתאימה של הורמון גדילה היפופיזרי<br /> *תסמונת טרנר<br /> *אי ספיקה כלייתית<br /> *תסמונת Prader-Willi<br /> *הפרעת גדילה בילדים שנולדו קטנים לשבוע ההיריון (באורך או במשקל), ולא השלימו את פער הגדילה עד גיל 4 שנים (Small for Gestational Age, SGA)<br /> <br /> הוראות מפורטות לגבי התייחסות לכל אחת מ-5 ההתויות מסוכמות בהמשך.<br /> <br /> ==התויות נוספות==<br /> ISS) Idiopathic Short Stature) - ה-[[t:Genotropin|Genotropin]] מאושר להזרקה בישראל עבור התוויה זו. למתן שני הסוגים המסחריים האחרים בהתוויה זו נדרש אישור מיוחד (טופס 29 ג'). ההתוויה של ISS אינה כלולה בסל הבריאות ולא הייתה בעבר בתחום עבודתה של הוועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה.<br /> <br /> ==ההורמון הטיפולי==<br /> הורמון הגדילה הנמצא בשימוש בישראל לטיפול הוא Recombinant Growth hormone המיוצר מ-{{כ}} DNA) cDNA {{כ}}Complementary) אנושי אשר הועבר בשיטות של הנדסה גנטית לחיידקי E. Coli. כל הצורות המשווקות בארץ נחשבות זהות מבחינת הפעילות הביולוגית והמינון. המינון משתנה בין ההתוויות השונות ויש שיקול דעת לרופא האנדוקרינולוג המטפל לעדכנו בהתאם למשקל המטופל ובהתחשב בתוצאות הטיפול מבחינת שיפור הקומה הנמוכה, רמת גורמי הגדילה IGF-1{{כ}} (Insulin Growth Factor-1) ו-IGFBP-3 {{כ}}(Insulin-like Growth Factor Binding Protein-3), קידום [[התבגרות המינית|ההתבגרות המינית]] ו[[גיל עצמות|גיל העצמות]]. האישור הניתן באבחנות המצויות בסל הבריאות אינו ייעודי להורמון המיוצר על ידי חברת מסוימת אלא ניתן להורמון גדילה בכלל.<br /> <br /> ==פירוט ההתויות בסל הבריאות==<br /> ===חוסר הורמון גדילה===<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה מתאפיין בשילוב של סימנים קליניים, מדדי גדילה וממצאים ביוכימיים. דרגת ההסתמנות הקלינית והמעבדתית תלויה במידת החסר ומשך הזמן שחלף עד שחסר זה הגיע לביטוי ואבחון.<br /> <br /> מגוון סיבות יכולות להביא לחוסר בהורמון גדילה החל מ[[גידול|גידולים]] או [[הקרנות]] לגולגולת עד לפגמים מולקולרים או הפרעות התפתחותיות שפוגעים בציר הורמון גדילה. במצבים בהם יש פגמים ברצפטורים (Receptors) היכולים לגרום לתנגודת להורמון גדילה או לתנגודת ל-IGF-1 אמנם אין חסר בהורמון גדילה אולם ההסתמנות הקלינית דומה{{הערה|שם=הערה1|GH research society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: Summary statement of the GH research society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3993.}}.<br /> <br /> ====התמונה הקלינית{{הערה|שם=הערה2|הסתדרות הרפואית בישראל המועצה המדעית. הנחיות קליניות בנושא: אבחון וטיפול בחוסר הורמון גדילה. הנחיות והמלצות הועדה המקצועית מטעם האיגוד הישראלי.לאנדוקרינולוגיה פדיאטית 1999}}====<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה יכול להתבטא בכל גיל ובדרגת חומרה שונה. ייתכן למצוא בילדים הגדלים בצורה תקינה שיא הורמון גדילה נמוך במספר תבחיני גירוי, ([[השמנה]], [[התבגרות מינית מאוחרת|התבגרות מאוחרת]]) כך שנחשוד ביוכימית בחסר בהורמון גדילה אף על פי שאין בסיס לטיפול בילדים אלה. כאשר חוסר הורמון גדילה הוא חלק מ-Panhypopituitarism וקצב הגדילה תקין, יש מחלוקת על הצורך בטיפול וכל מקרה ידון לגופו.<br /> <br /> מהסימנים היותר שכיחים ניתן לציין:<br /> <br /> '''בילוד''': צרוף של אירועי [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) חוזרים, [[צהבת - Jaundice|צהבת]] ממושכת ו-Micropenis בזכר. פגמים מולדים בקו האמצע (Midline defects) צריכים להחשיד לקיום חוסר בהורמון גדילה. שילוב ממצאים אלה ובמיוחד עדות לחסר הורמונלי נוסף, בדרך כלל מחייבים טיפול בהורמון גדילה בהקדם (לאחר בירור ראשוני קצר שתומך ב-Panhypopituitarism). לטיפול זה חשיבות למניעת אירוע Hypoglycemia ומניעת [[פיגור שכלי]].<br /> <br /> '''בינקות ובילדות''': בשנת החיים הראשונה תיתכן תמונה קלינית של חוסר עליה במשקל, המוכר כחוסר שגשוג. אולם, במיוחד בחודשי החיים הראשונים, חוסר בהורמון גדילה אינו מתבטא תמיד כירידה בקצב הגדילה. לאחר תקופה זו הפרעה בגדילה היא הסימן הטוב ביותר לחוסר בהורמון גדילה. סימנים נוספים מקובלים הם: Truncal obesity, Frontal bossing, היפופלזיה (Hypoplasia) של מרכז הפנים, אחור בסגירת מרפסים, אחור ב[[בקיעת שיניים - Teeth eruption|בקיעת שיניים]], [[איחור בגיל עצמות]], שיער דליל, קול גבוה צפצפני, כפות ידיים ורגלים קטנות.<br /> <br /> '''בגיל ההתבגרות:''' Pubertal spurt קטן מהרגיל.<br /> <br /> ==== הבירור האבחנתי{{הערה|שם=הערה2}}====<br /> *'''בירור מעבדתי''' לאישור אבחנה של חסר הורמון גדילה ייעשה בנוכחות התוויה מתאימה ולאחר שקוימו התנאים המקדימים המתאימים. פרט לחריגים מסוימים (כגון: בנוכחות ממצא אורגני ברור של ההיפופיזה בדימות או בנוכחות Panhypopituitarism), נדרש לבצע שני מבחני גירוי שונים להפרשת הורמון גדילה. ראו פירוט בהמשך<br /> *'''התווית לבירור''': קומה נמוכה - 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל וקצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה המקורי של הילד<br /> *'''התוויות יחסיות לבירור'''<br /> :*קצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה כאשר הגובה בתחום הנורמה<br /> :*ילד אשר קומתו (Height SDS) היא נמוכה בסטיית תקן אחת או יותר מהגובה הממוצע של הוריו מחושב עם תיקון לפי מין (הפרש ממוצע בין גברים ונשים - 13 סנטימטרים)<br /> :*ילד עם סיכון גבוה לחסר בהורמון גדילה כגון: לאחר הקרנה לגולגולת, גידולים ו/או ניתוח באזור יותרת המוח/היפותלמוס (Hypothalamus). עדות להפרעה בתפקוד או למחלה של ההיפותלמוס/היפופיזה, תסמונות היכולות להיות מלוות בחסר הורמון גדילה כגון צרוף של היפוגליקמיה ומיקרופניס בילוד<br /> :*רמות IGF-I או IGF-BP3 נמוכות בילד עם קצב גדילה נמוך<br /> <br /> :בילד עם תסמונת שאחד ממרכיביה הוא קומה נמוכה (כגון [[Down syndrome]]) יש להתייחס בהחלטה על בירור לעקומת הגדילה המתאימה לתסמונת.<br /> *;מידע קליני חשוב שיכול להשפיע על בדיקות להורמון גדילה<br /> :*השמנה יכולה לגרום לרמות נמוכות של הורמון גדילה בתבחיני גירוי גם כאשר אין חסר בהורמון גדילה. לכן, הפרשת הורמון גדילה נמוכה אצל חולה שמן בתבחינים צריכה להיבדק תוך התחשבות קפדנית במצב הקליני<br /> :*&quot;ננסות פסיכו-סוציאלית&quot; יכולה להביא להפרעה בגדילה ולירידה בהפרשת הורמון גדילה. מדובר בהפרעה ממשית להפרשה אשר יכולה להיות מתוקנת על ידי שיפור המצב הפסיכוסוציאלי. חשוב לברר ככל האפשר קיומה של בעיה כזו לפני הבירור המעבדתי<br /> :*מצב תזונתי ירוד וכן מחלות מערכתיות וכלליות יכולות להשפיע על הגדילה. לכן יש לשלול מחלות אלה על-ידי תשאול קפדני ובדיקה גופנית הנעשית מתוך מטרה להעריך נוכחותם של גורמים חולניים היכולים להפריע לגדילה<br /> *'''בירור מעבדתי מקדים'''<br /> :*בצוע בדיקות מעבדה שגרתיות לפני ביצוע בדיקות להורמון גדילה כוללות: תמונת דם שלמה, אחד ממדדי הדלקת [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] או [[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|CRP]] {{כ}}(C Reactive Protein), הערכת [[תפקודי כליה]] ו[[תפקודי כבד|כבד]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|בדיקת שתן כללית]], רמות [[סידן - Calcium|סידן]] (Calcium), [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] (Phosphorus), [[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase), ברור [[סרולוגיה|סרולוגי]] ל[[מחלת הכרסת]] (Celiac){{כ}} FT4 ,(Thyroid Stimulating Hormone) [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]], IGF-1 {{כ}}(Free T4), (ו- 3-IGFBP אם ניתן לבצע). במקרים של אי-ספיקת כליות יש לכלול גם בדיקת גזים בדם (אסטרופ) ורמת PTH {{כ}}([[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|Parathyroid Hormone]]) בדם.<br /> :*בדיקת [[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית|קריוטיפ]] אצל בנות נמוכות (לשלול תסמונת Turner).<br /> *'''קביעה ביוכימית של חוסר בהורמון גדילה'''<br /> :הפרשת הורמון הגדילה היא פעימתית (Pulsatile). כתוצאה מכך, הרמה בצום יכולה להיות אפסית גם באדם המפריש כמויות תקינות של הורמון גדילה. לכן, כדי להעריך הפרשת הורמון גדילה יש צורך בגירוי פרמקולוגי מלאכותי או קביעת ההפרשה הפיזיולוגית הפעימתית. קביעת הורמון גדילה בנסיוב בעייתית עקב נוכחות הטרוגנית של מולקולות הורמון גדילה כגון: 20KD (Kilodalton), 22KD, Dimeric GH, Oligomeric GH. היות כ-50 אחוזים מהורמון הגדילה בנסיוב קשור ל&quot;חלבון קושר הורמון גדילה&quot; GHBP{{כ}} (Growth Hormone Binding Protein), שונות (Variability) בשיטות המעבדה, שוני ברמות בהתאם לגיל, מין, מידת ההשמנה, דרגת ההתבגרות ואי-אחידות בתגובה לתבחינים שונים ושונות (Variability) בתגובה לאותו תבחין (בבדיקה חוזרת יכולה להתקבל תוצאה שונה). חלה התקדמות רבה בהשגת אחידות בבדיקת המעבדה של הורמון הגדילה כאשר החל מאמצע שנת 2010 הופעלו בכל מדינת ישראל מערכות בדיקה אשר מתבססות על סטנדרט רקומביננטי (Recombinant) בינלאומי המכיל הורמון גדילה 22 KD בדרגת טהרה של 95 אחוזים. זהו ה-98/574 IS אשר איפשר סטנדרטיזציה של מדידות הורמון הגדילה בעולם בהתאם להודעת קונצנזוס{{הערה|שם=הערה3|Trainer P et al. Consensus statement on the standardization of GH assays. Eur J Endocrinol 2006;155:1-2.}}.<br /> *מצבים בהם ניתן לקבוע חסר הורמון גדילה ללא תבחינים דינמיים<br /> :*במשפחה בה הוכח חוסר בהורמון גדילה ניתן בילד עם תמונה קלינית של חוסר בהורמון גדילה, לוותר על בצוע תבחינים פרמקולוגיים, אם מוכיחים פגם מולקולרי זהה בגן להורמון הגדילה ואישור למתן טיפול בהורמון גדילה יהיה מותנה בקיומה של קומה נמוכה. זאת, בהתחשב בכך שלעיתים התמונה הקלינית של אותו פגם מולקולרי וריאבילי (Variable) בתוך אותה משפחה{{הערה|שם=הערה10|Zadik et al. The diagnostic value of integrated growth hormone secretion strudies shorter than 24 hours in normal and short growing children. Horm Res 1992;38:250-255.}}<br /> :*לאחר פרוצדורה ניתוחית בה הוסרה לחלוטין בלוטת ההיפופיזה אין צורך בתבחין דינמי. אולם, אף על פי שקיים בוודאות חסר הורמון גדילה ההתוויה לטיפול במקרה זה תלויה בנוכחות קומה נמוכה משום שקיימת במצבים אלה לעיתים גדילה ללא הורמון גדילה<br /> :*אין צורך בתבחינים דינמיים בתינוקות עד גיל 3 שבועות. ביטוי קליני אופייני לגיל הינקות בנוכחות רמה נמוכה בעת היפוגליקמיה היא אבחנתית<br /> *;תבחיני גירוי להפרשת הורמון גדילה{{הערה|שם=הערה2}}<br /> :אין פרוטוקול או תבחין המסוגל לאבחן, באופן חד משמעי, חסר בהורמון גדילה במנותק מהתמונה הקלינית. לכן לאחר שהתקיימה התוויה מתאימה תוך תשומת לב למידע קליני חשוב ומידע מעבדתי מקדים יש לבצע תבחין גירוי. לאחר שהוחלט לבצע תבחין על פי האמור יש לוודא את הפרטים הבאים:<br /> :*תפקוד תקין של בלוט התריס לפני ביצוע תבחין גירוי על ידי בדיקה של רמת FT4 ו-TSH.<br /> :*קיימת מחלוקת לגבי הצורך בהכנה של הורמוני מין לפני ביצוע תבחיני גירוי ואם כן לגבי הגיל הרצוי להכנה זו. נושא זה נדון במסגרת האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית והוסכם כי בילדים בגיל ההתבגרות (מעל 11.5 שנים בבנות, מעל 13 שנים בבנים), בין אם נראים סימני התבגרות ובין אם לאו, יש צורך במתן הורמוני מין לתקופה קצרה לפני ביצוע התבחין. במצב של התבגרות מתקדמת בשני המינים ניתן לוותר על ההכנה (שנועדה לדמות מצב של התבגרות מתקדמת הקיימת בלאו הכי). פרוטוקול הכנה שכיח הוא: בבנים: [[t:Testosterone enanthanate|Testosterone enanthanate]] 100 מיליגרם 10-7 ימים לפני התבחין. בבנות: [[estrofem|Estrofem]] {{כ}}2 מיליגרם ליום למשך 3 ימים לפני התבחין. אולם, קיימים פרוטוקולים שונים קבילים.<br /> :*שעת תחילת תבחין הגירוי 10:00-8:00<br /> :*הנבדק/ת יהיה לאחר צום לילה (בתינוקות, הצום קצר יותר, התחלת התבחין תהיה במועד הצפוי להתחלת ארוחה); זהירות יתר במשך הצום בפרטים הנוטים להיפוגליקמיה. שתית מים צלולים (ללא סוכר) חופשית<br /> :*יש לשמור על וריד פתוח בעת ביצוע התבחין על ידי תמיסה שאין בה גלוקוז<br /> <br /> :;פרוטוקולים מומלצים<br /> ::*'''ארגינין (Arginine HCI) תוך ורידי:'''<br /> :::יש לתת תמיסת ארגינין ([[t:Arginine HCI|Arginine HCI]]) {{כ}}10 אחוזים ב-0.9 NaCI אחוזים בעירוי לוריד במשך 30 דקות במינון 0.5 גרם לקילוגרם משקל ( מינון מקסימלי 30 גרם). זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30 (= מיד בתום העירוי), '60, '90, '120. עבודות אחדות הראו שזמן '45 הוא זמן השיא בקרוב למחצית מהנבדקים{{הערה|שם=הערה4|Consensus Statement on the Standardization and Evaluation of Growth Hormone and Insulin-like Growth Factor Assays David R. Clemmons Clinical Chemistry 57:4 555-559 (2011)}} ולכן רצוי לבדוק זמן זה כזמן נוסף אם כי מאחר שבמרכזים שונים מקובל לא לבדוק זמן זה - תבחין שאינו כולל זמן זה ייחשב מלא. בשל חשש מתגובה [[אלרגיה|אלרגית]] יש לשקול בזהירות ביצוע תבחין זה אצל אנשים עם נטייה אטופית קשה או [[אסתמה - Asthma|אסתמה]] פעילה.<br /> <br /> ::*'''כלונידין דרך הפה:'''<br /> :::[[t:Clonidine|Clonidine]] {{כ}}0.15 מיליגרם/מטר רבוע שטח גוף עד מקסימום של 0.15 מיליגרם.<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות '0, '30, '60, '90, '120.<br /> :::שיא ההורמון הוא בחלק גדול מהמקרים כ-60 דקות לאחר מתן הכדור.<br /> :::צפויה [[עייפות]] וירידת לחץ דם החל מ-30 דקות לאחר מתן הכדור. יש לעקוב אחר לחץ הדם עד 30 דקות לאחר חזרתו לערכים בסיסיים. לא מומלץ לבצע תבחין זה מתחת לגיל שנתיים. בילדים אסתמיים, כלונידין יכול לעורר התקף. בשל מחקר המדגים שבדיקה של 120 דקות אחרי ההזרקה משנה את תוצאת התבחין ב-0.4 אחוזים מהנבדקים בלבד. לכן אם בוצעה בדיקה ללא זמן זה והיא אמורה לקבוע שילד חסר הורמון גדילה ניתן לקבלה.<br /> <br /> ::*'''גלוקגון תוך שרירי:'''<br /> :::[[גלוקגון - Glucagon|Glucagon]] {{כ}}0.03 מיליגרם/קילוגרם (מינון מקסימלי 1 מיליגרם).<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30, '60, '90, '120, '150, '180.<br /> :::ייתכנו [[בחילה]], [[הקאה]] ו[[כאב בטן]] כתגובה לגלוקגון.<br /> <br /> ::*'''שיא ההורמון וריאבילי'''<br /> :::אם כי לרוב מופיע בין 120-60 דקות מתחילת התבחין. הבדיקה של 180 דקות אחרי ההזרקה משפיעה בערך ב־1 אחוזים מהמקרים על הקביעה אם כן או לא מדובר בחסר הורמון גדילה ולכן אם מבוצעת בדיקה ללא זמן זה יש לקבלה כמליאה.{{הערה|שם=הערה5| Muster L et al. Arginine and Clonidine Stimulation Tests for Growth hormone Deficiency Revisited; Do We Really Need So Many Samples? J Ped Endocrinol Metabol 2009;22:215-224.}} בדיקה זו משמשת גם לבחינת ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל.<br /> <br /> ::*'''אינסולין תוך ורידי:'''<br /> :::0.05-0.1 יחידות לקילוגרם משקל.<br /> :::בדיקה זו היא Gold standard שעל פיה נבחנו התבחינים האחרים. השימוש בה מועט ביותר היום בשל הסכנות שבה. מסיבות אלה יש לבצע את הטסט, אם בכל זאת מחליטים לבצעו, אך ורק במסגרת בית חולים. כדי לגרום לגירוי מספיק להפרשת הורמון גדילה, יש צורך בירידת גלוקוז ב-30 מיליגרם/דציליטר מהערך בצום. ככלל מומלצת ירידה ל-50 אחוזים מהערך בצום. ללא ירידה מספקת בגלוקוז לא ניתן לקבל מבחן זה כקביל. היפוגליקמיה מופיעה ב-20-15 דקות מתחילת התבחין, שיא הורמון הגדילה מופיע לאחר 60-30 דקות. תבחין זה יש לבצע תחת השגחה מרבית, כאשר ליד המשגיח נמצאת תמיסת גלוקוז להזרקה מידית לווריד. כל זמן התבחין ולאחריו, עד אשר חוזרת רמת הגלוקוז לערכים תקינים, יש לשמור על &quot;וריד פתוח&quot; כדי שתהיה יכולת לטפל בהיפוגליקמיה קשה - Hypoglycemic shock. בזמן ביצוע התבחין תיתכן הופעת היפוגליקמיה גם ללא סימני קליניים.<br /> *;פירוש תוצאות התבחינים הדינמיים:<br /> :הגבול בין הפרשה נורמלית לנמוכה נקבע כ-7.5 מיקרוגרם לליטר על פי הסטנדרט הבינלאומי המקובל היום (98/574 IS). בדיקה תיחשב תקינה (עדות להפרשה מספקת של הורמון גדילה) אם באחת או יותר מבדיקות הורמון הגדילה נמדדת רמה של 7.5 מיקרוגרם לליטר או יותר. אם זמן השיא הוא '0, (כלומר לפני מתן הגורם המגרה), דין הבדיקה כדין רמה כזו בכל זמן אחר. זאת משום שאם התבחין נעשה בדיוק לאחר שיא ספונטני של הורמון גדילה תיתכן תקופה רפרקטורית (Refractory) בה לא תהיה תגובה לחומר הגירוי.<br /> :פרט למקרים חריגים (המפורטים בסעיף 2.7 לעיל) יש צורך בשני תבחינים שונים המראים רמה נמוכה של הורמון גדילה (שיא נמוך מ-10 מיקרוגרם לליטר בבדיקות הישנות או 7.5 מיקרוגרם לליטר בחדשות) כדי לאשר את האבחנה. במקרים חריגים בהם חולה יכול לעבור רק תבחין מסוים יבוצע תבחין זה פעמיים.<br /> :בילדים עם קצב גדילה נמוך, תגובת הורמון גדילה תקינה בתבחינים דינמיים, תמונה קלינית המתאימה לחסר הורמון גדילה ו-IGF-1 נמוך עדיין ייתכן שקיים חסר הורמון גדילה פיזיולוגי. דוגמה טבעית למצב זה היא לאחר קרינה לגולגולת בעקבותיה יורדת ההפרשה הפיזיולוגית תחילה ורק לאחר מכן יורדת התגובה לתבחינים דינמיים{{הערה|שם=הערה8|Galluzzi F, Stagi S, Parpagnoli M, Losi S, Pagnini I et al. Oral clonidine provocative test in the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: should we make the timing uniform? Horm Res 2006;66:285-8.}}. ניתן לבדוק את ההפרשה הפיזיולוגית של הורמון גדילה על ידי בדיקות תכופות במשך 24 שעות, קביעת השטח תחת העקומה, הפרשה ממוצעת או השיא הספונטני המקסימלי. בפועל, בדיקה זו מתבצעת רק לצורכי מחקר.<br /> <br /> ====IGF-BP3, IGF-1 ====<br /> :בדיקות אלה יכולות לשמש במהלך הבירור הראשוני וכבדיקות מסייעות לאבחנת חסר בהורמון גדילה. כמו כן רמתן נמוכה מאוד במחלות בהן קיימת פעילות לא תקינה של הרצפטור (קולטן) להורמון גדילה או מערכות תוך תאיות פוסט-רצפטוריות. אולם, בדיקות אלא אינן יכולות להחליף תבחינים דינמיים. יש לזכור שהתבגרות מאוחרת, תת-תריסיות, מחלה סיסטמית ותזונה לקויה יכולים להביא לרמות נמוכות של IGF-1 ו-IGF-BP3{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Albertsson Wikland K et al. Analysis of 24-hour growth hormone profiles in healthy boys and girls of normal stature, relation to puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:1195-1201.}}.<br /> <br /> ===תסמונת על שם Turner{{הערה|שם=הערה11|Rappaport R et al. Growth and endocrine disorders secondary to cranial irradiation. Horm Res 1989;25:561-7.}}===<br /> <br /> ====רקע====<br /> <br /> בקרוב ל-100 אחוזים מהבנות עם תסמונת Turner קיימת קומה נמוכה. הגובה הסופי של בנות עם תסמונת Turner ללא טיפול תלוי ברקע הגנטי הכללי אך לרוב נמוך מ-145 סנטימטרים. נמצא שחלק משמעותי מאבדן הגובה הסופי מתרחש בשלש שנות החיים הראשונות. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה- Pseudoautosomal region של כרומוזום ה-X בגן הקרוי SHOX. היעדר עותק אחד של גן זה גורם להפרעה בגדילה. על כן, אין צורך בחסר של כרומוזום X שלם כדי לפתח מרכיבים של תסמונת זו ובמיוחד מרכיב הקומה הנמוכה. טיפול בהורמון גדילה בבנות עם תסמונת זו יכול להוסיף כ-7-8 סנטימטרים לגובה הסופי ועל כן נחשב מוצדק עד כדי הכנסת הורמון גדילה להתוויה זו לסל התרופות הישראלי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> לא הוגדרה מידת הקומה הנמוכה המצדיקה טיפול וגם לא הובעה הסתייגות לגבי הגיל הנמוך ביותר בו יש לאשר טיפול. ההגדרה, מבחינת קריוטיפ המצדיקה טיפול בהתוויה זו אף היא לא סויגה. בנות עם אחוז כלשהו של תאים עם קריוטיפ אשר בהם פגיעה בכרומוזום X באזור ה-Pseudoautosomal עם קומה נמוכה נכנסות לקטגוריה זו. זאת משום שאין קורלציה טובה בין מידת המוזאיקה (פסיפס, Mosaic) של תאים &quot;נורמליים&quot; ותאים עם חסר חלקי או שלם של כרומוזום X בדם ההיקפי ובין מידת ההפרעה בגדילה, ייתכן עקב שונות במידת המוזאיקה בין הדם הפריפרי ורקמת העצם.<br /> <br /> ככלל, ילדות עם קומה נמוכה אשר להן חסר מלא של כרומוזום X אחד או שאצלן אחד מכרומוזומי X בעל מבנה טבעתי, חסר בחלקו, מוזאיקה הכוללת חסר חלקי/מלא/כרומוזום טבעתי של כרומוזום X עם תאים בעלי קריוטיפ נקבי תקין, זכאיות לטיפול בהורמון גדילה ללא צורך במבחנים דינמיים לבדיקת הורמון גדילה.<br /> <br /> מאחר שהגורם העיקרי לקומה נמוכה בתסמונת זו היא חסר או פגם בגן SHOX הרי שחסר או מוטציה הפוגעת בתפקודו של גן זה יאושר לטיפול בהורמון גדילה כמו תסמונת Turner.<br /> <br /> משך הטיפול הוא עד אשר קצב הגדילה יורד אל מתחת ל-2 סנטימטרים בשנה על סמך ששה חודשי מעקב.<br /> <br /> === אי ספיקה כלייתית{{הערה|שם=הערה12|Savage MO et al. The continuum of growth hormone-IGF-I axis defects causing short stature: diagnostic and therapeutic challenges. Clin Endocrinol (Oxf.) 2010;72:721-728.}}===<br /> ====הגדרה====<br /> אי ספיקת כליות לצורך טיפול בהורמון גדילה מוגדר כמצב בו פינוי הקריאטינין נופל מ-60 מיליליטרים לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף ויש עדות להפרעה בגדילה. נדרש להיטיב מצב של [[היפרפאראתירואידיזם|היפרפרתירוידיזם משני]] (Secondary Hyperparathyroidism) ולמנוע חמצת כדי שהטיפול יהיה יעיל.<br /> <br /> ====רקע====<br /> הפרעת גדילה באי ספיקת כליות נובעת בחלקה הגדול מתנגודת משנית להורמון גדילה. תנגודת זו הוכחה וכוללת - עדות לרמות הורמון גדילה גבוהות עם פינוי איטי של ההורמון למרות הפרעה בגדילה, ירידה בביטוי הרצפטור להורמון גדילה, הפרעה ל-Signal transduction של הרצפטור, פעילות יתר של IGF binding proteins בעלי השפעה מעכבת. בנוסף, רבים מהחולים האלה מקבלים טיפול בקורטיקוסטרואידים ([[Corticosteroids]]) לאחר השתלה ולתרופות מקבוצה זו השפעה מוכחת משלהם על פעילות הורמון גדילה. ב-Cochrane analysis בנושא סוכם שתוצאות הטיפול מיטביות ככל שחולה היה פחות זמן ב[[דיאליזה]], ככל שהטיפול הוחל בגיל צעיר יותר וככל שתפקוד הכליות פחות פגוע.<br /> <br /> תופעות הלוואי העיקריות שגרמו לדאגה בתחילה לגבי טיפול זה כללו התקדמות מהירה יותר לאי-ספיקה הדורשת השתלה או דיאליזה וכן עליה בלחץ התוך-גולגולתי. סיכום נתונים ממטופלים מוכיח שהידרדרות התפקוד הכלייתי אינו מזורז על ידי הטיפול בהורמון גדילה והסכנה לעליה בלחץ התוך-גולגולתי אף שקיימת היא מעטה אם מתחשבים בסיכון הקיים מראש לחולים עם אי ספיקת כליות לעליה בלחץ התוך-גולגולתי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> *ירידה משמעותית בעקומות הגדילה (אין דרישה מדויקת כמו בחסר הורמון גדילה מכיוון שהמטרה כאן היא למנוע ירידה נוספת צפויה)<br /> *נדרשת עדות לאי ספיקת כליות והוכחה של טיפול נאות בחמצת והיפרפרתירוידיזם<br /> <br /> ===תסמונת על שם Prader-Willi{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Hess O et al. Variable phenotypes in familial isolated growth hormone deficiency caused by a G6664A mutation in the GH-1 gene. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4387-4393.}},{{הערה|שם=הערה14|Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1487-1495.}}===<br /> {{הפניה לערך מורחב|תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome}}<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> תסמונת PWS) Prader-Willi) מאופיינת בממצאים קליניים קלסיים הכוללים מבנה גוף אופייני, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית וכן היפוגונדיזם אשר הוא בעל מאפיינים מרכזיים וגונדליים. כאשר אבחנה גנטית זו מאובחנת מוקנית האפשרות לטפל בהורמון גדילה.<br /> <br /> ====אבחנה גנטית====<br /> מבחינה גנטית, התסמונת מתפתחת עקב היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום 15q11-q13. גנים אלה, מבחינה פיזיולוגית הם מוחתמים (imprinted) ומושתקים באלל האמהי. התסמונת יכולה להתבטא קלינית אם האללים האבהיים חסרים, לא תקינים או מושתקים. אבחנה של PWS דורשת אנליזה של ההחתמה על ידי הוכחה של מתילצית DNA באזור הגן.<br /> <br /> ====הנחיות מיוחדות====<br /> תופעת הלוואי הייחודית שתוארה עם הורמון גדילה בהקשר לתסמונת זו היא עליה בסיכון לתמותה בשל דום נשימה. לכן מומלץ שחולה אשר אמור לקבל טיפול בהורמון גדילה בהתוויה זו יעבור בדיקות להערכת מצב הנשימה בשינה לפני תחילת הטיפול. לאחוז גבוה של הילדים עם PWS יש הפרעות שונות במערכת הציר הורמון גדילה - 1-IGF. אין דרישה להוכחה של הפרעה כזו מכיוון שהטיפול ניתן עם או בלי הפרעות אלה. זאת, פרט לבדיקת 1-IGF שהיא חשובה גם למעקב במהלך הטיפול.<br /> <br /> ;לפני תחילת טיפול בהורמון גדילה עקב PWS שיאושר אחרי האבחון הגנטי מומלצים הצעדים הבאים:<br /> *להעריך את המצב התזונתי<br /> *הערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה ולשקול הערכה מדויקת במעבדת שינה<br /> *בדיקת מומחה אף אוזן גרון מומלצת ויש לשקול כריתת שקדים ואדנואידים לפני תחילת הטיפול מכיוון שמקרים בהם הייתה הגדלה משמעותית של השקדים או האדנואידים נוטים יותר להחמיר את מצבם הנשימתי הלילי על טיפול לעומת אחרים<br /> *יש לבצע צילומי עמוד שדרה בהקשר לסקוליוזיס<br /> *יש לבדוק תפקודי תריס ולטפל בתת-תריסיות אם מאובחנת<br /> *במקרים של סיפור משפחתי ברור של סוכרת מטיפוס 2 ובחולים שמנים במיוחד - לערוך העמסת סוכר דרך הפה<br /> <br /> ;מומלץ להפסיק טיפול במצבים הבאים:<br /> *החמרה מתקדמת של סוכרת למרות תרופות, דיאטה ולמרות רמות תקינות של 1-IGF.<br /> *החמרה של הפרעות שינה למרות טיפול כולל כריתת שקדים ואדנואידים ורמות תקינות של IGF-1.<br /> <br /> מומלץ לרדת במינון או לשקול הפסקת טיפול עם הגעה לגובה סופי.<br /> <br /> === ילדים קטנים לגיל ההיריון (SGA) ללא catch-up growth===<br /> <br /> המידע בסעיף זה לקוח, עם הבהרות מעשיות, מהגדרות סל הבריאות ולקוח מההנחיות הקליניות של האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית אשר נכתבו על ידי פרופ. צבי צדיק ופורסמו ב-2007 על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל. הטבלאות עם הגדרות מספריות לקוחות אף הן מחוברת זו אשר התבססה על מקורות מידע אחרים{{הערה|שם=הערה15|Mehls O et al. Growth hormone treatment in short children with chronic kidney disease. Acta Paediatr 2008;97:1159-1164.}}<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> ילד מוגדר כ&quot;קטן לגיל ההיריון&quot; לעניין טיפול בהורמון גדילה כאשר בלידתו הוא במשקל או אורך קטן משתי סטיות תקן מהממוצע למין ולגיל ההיריון.<br /> <br /> לעיתים קרובות חסר מידע מהימן לגבי אורך היילוד. לכן ניתן לאשר מקרים בהם עד גיל חודשיים נמדד אורך הנמצא שתי סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע.<br /> <br /> כדי להתחיל טיפול נדרש שהילד יהיה 2.5 סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע לגיל ולמין ושלא נצפתה עליה מעל קו ה-2.5- סטיות תקן במהלך הגדילה (אם כי עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם).<br /> <br /> ====תנאי מקדים====<br /> אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה כולל מחלת הדגנת (celiac) וכן הפרעה הורמונלית כגון כולל תת-פעילות של בלוטת התריס או חוסר בהורמון גדילה).<br /> <br /> ;תנאי ההתוויה:<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2- SD למשך ההיריון.<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים.<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים ב-SDS)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה.<br /> *catch up growth מקסימלי המאפשר טיפול הוא כזה שהביא את הילד עד גובה של פחות מ-2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל ולמין. אם כי כאמור עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם.<br /> <br /> אורך לידה לפי גיל ההיריון נקבעים לפי טבלת Usher (כאמור, לרוב לא קיימים פרטי אורך לידה):<br /> <br /> ;טבלה 1 - גבול מקורב אחוזון 3 או 2 SD באורך לפי שבוע היריון בלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | שבוע || 26|| 27 || 28 || 29 || 30 || 31 || 32 || 33 || 34|| 35 || 36 || 37 || 38 || 39|| 40 || 41 || 42<br /> |-<br /> | אורך || 32 || 33 || 34 || 35 || 36 || 37.5 || 38.5 || 39.5 || 40.5|| 42 || 43 || 44 || 45 || 46 || 46.5 || 47 || 47<br /> |}<br /> <br /> Usher: J Pediatr 1969; 74: 901-910.<br /> <br /> ;משקל לידה באחוזון 3 נקבע על פי הטבלה הבאה:<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;קביעת הגובה ב- -2.5 סטיות תקן על פי הגיל נקבעים על פי הטבלה הבאה (על פי נתוני 2000 CDC)<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;תנאים השוללים טיפול:<br /> *ילדים שיש להם מחלות כלליות או תסמונות (למעט תסמונת רסל-סילבר) או טיפולים הגורמים להפרעה בגדילה<br /> *ילדים שגדילתם הייתה בתחילה כמצופה וירידה בקצב הגדילה התרחשה בגיל מאוחר יותר אם עברו את קו -2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל/מין בשלב כלשהו<br /> <br /> ;תנאים להפסקת טיפול:<br /> *חוסר תגובה לטיפול - קצב גדילה של פחות מ-2 ס&quot;מ לשנה<br /> *גיל עצמות בבנות 14 שנה ו-16 שנה בבנים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Strich D et al. Glucagon stimulation test for childhood GH deficiency; timing of the peak is important. J Pediatr 2009;154:415-419<br /> *Morris AH, Harrington MH, Chuchill DL, Oslan JS. Growth hormone stimulation testing with oral clonidine: 90 minutes is the preferred duration for the assessment of growth hormone reserve. J Pediatr Endocrinol Metab<br /> 2001;14:1657-60.<br /> *Goldstone AP et al. Recommendations for the diagnosis and management of Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4183-4197.<br /> *Stafler P et al. Prader-Willi syndrome: who can have growth hormone? Arch Dis Child 2008;93:341-345.<br /> <br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין-צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס}}<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%95%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%A8_%D7%94%D7%95%D7%A8%D7%9E%D7%95%D7%9F_%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%9E%D7%A1%D7%92%D7%A8%D7%AA_%D7%A1%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%9E%D7%9C%D7%9B%D7%AA%D7%99_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Guidelines_for_pediatric_growth_hormone_therapy_authorization&diff=210946 2022-01-06T23:08:15Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=קוים מנחים לאישור הורמון גדילה בילדים במסגרת סל הבריאות הממלכתי<br /> |תחום=[[:קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת|אנדוקרינולוגיה וסוכרת]], [[:קטגוריה: ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type8/Ne54_GrowthHormone.pdf באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2016<br /> |יוצר הערך=פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין- צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[קטן לגיל היריון]], [[הורמון גדילה]]}}<br /> ==מבוא==<br /> מטרת המסמך לשמש מקור לכללים מוסמכים לתהליך האבחון והאישור של חוסר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]] (Growth hormone) במסגרת סל הבריאות. המסמך ישרת הן את האנדוקרינולוגים הפדיאטריים מגישי הבקשות לטיפול בהורמון גדילה, והן את המאשרים ויצור כללים ברורים לתהליך האבחון והאישור. אני מודה לכל התורמים לשדרוג המסמך וליטושו - והם רבים, אני תקווה שהוא יסייע בתהליך הכנת החומר לאישור, ויהווה מקור לקבלת החלטות מתוך גוף יידע אחיד.<br /> <br /> ד&quot;ר דוד שטריך,<br /> <br /> יושב ראש האיגוד לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית.<br /> <br /> בשנת 1999 פורסמו קוים מנחים לאבחון חוסר בהורמון גדילה, שנכתבו על ידי פרופ' צבי צדיק, יחד עם נציגים מהאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית. ב-2007 פורסמו גם כן בעריכתו של פרופ׳ צדיק, הנחיות קליניות לטיפול בהורמון גדילה בילדים עם [[SGA]] {{כ}}(Small for Gestational Age{{כ}}).<br /> פרסומים אלו הפכו לאורים ותומים בשני נושאים:<br /> #תהליך האבחון של ילדים החשודים בחוסר בהורמון גדילה<br /> #כללים מעשיים לאישור טיפול בהורמון גדילה<br /> <br /> ב-2011 סמכות אישור הטיפול בהורמון הגדילה עברה מהועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה למבטחים. במקביל חלה התקדמות בידע המדעי בכל הקשור לאבחון של [[קומה נמוכה]] והטיפול בהורמון גדילה. ביוזמתה של פרופ׳ מ/ק צוקרמן לוין הוסיף ד&quot;ר דוד גיליס את הפרקים הדנים בטיפול בהורמון גדילה ב[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome), [[אי ספיקת כליות]], [[תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome|Prader-Willi]] ועדכן את הפרק הדן בחסר הורמון גדילה ואת הפרק על SGA. המסמך המעודכן הופץ לכלל חברי האיגוד, התקבלו הערות מפרופ׳ פיליפ, פרופ׳ רקובר טננבאום, פרופ׳ חנה קלוגלו, פרופ׳ צדיק, ד&quot;ר מודן, ד&quot;ר לוי. הנוסח הסופי גובש לאחר ישיבה משותפת של חלק מהמעירים, המאשרים מטעם המבטחים, מעדכני המסמך וועד האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית (ד&quot;ר נופר-ברהום, ד&quot;ר נאוגולני, ד&quot;ר שטריך). עיקרי הדברים הוצגו בכנס האגודה במאי 2015 בצפת.<br /> <br /> ==התויות בסל הבריאות==<br /> הורמון גדילה בישראל נמצא בסל הבריאות לטיפול בקומה נמוכה הנובעת מ:<br /> *כשל בהפרשה או הפרשה לא מתאימה של הורמון גדילה היפופיזרי<br /> *תסמונת טרנר<br /> *אי ספיקה כלייתית<br /> *תסמונת Prader-Willi<br /> *הפרעת גדילה בילדים שנולדו קטנים לשבוע ההיריון (באורך או במשקל), ולא השלימו את פער הגדילה עד גיל 4 שנים (Small for Gestational Age, SGA)<br /> <br /> הוראות מפורטות לגבי התייחסות לכל אחת מ-5 ההתויות מסוכמות בהמשך.<br /> <br /> ==התויות נוספות==<br /> ISS) Idiopathic Short Stature) - ה-[[t:Genotropin|Genotropin]] מאושר להזרקה בישראל עבור התוויה זו. למתן שני הסוגים המסחריים האחרים בהתוויה זו נדרש אישור מיוחד (טופס 29 ג'). ההתוויה של ISS אינה כלולה בסל הבריאות ולא הייתה בעבר בתחום עבודתה של הוועדה הממלכתית לאישור הורמון גדילה.<br /> <br /> ==ההורמון הטיפולי==<br /> הורמון הגדילה הנמצא בשימוש בישראל לטיפול הוא Recombinant Growth hormone המיוצר מ-{{כ}} DNA) cDNA {{כ}}Complementary) אנושי אשר הועבר בשיטות של הנדסה גנטית לחיידקי E. Coli. כל הצורות המשווקות בארץ נחשבות זהות מבחינת הפעילות הביולוגית והמינון. המינון משתנה בין ההתוויות השונות ויש שיקול דעת לרופא האנדוקרינולוג המטפל לעדכנו בהתאם למשקל המטופל ובהתחשב בתוצאות הטיפול מבחינת שיפור הקומה הנמוכה, רמת גורמי הגדילה IGF-1{{כ}} (Insulin Growth Factor-1) ו-IGFBP-3 {{כ}}(Insulin-like Growth Factor Binding Protein-3), קידום [[התבגרות המינית|ההתבגרות המינית]] ו[[גיל עצמות|גיל העצמות]]. האישור הניתן באבחנות המצויות בסל הבריאות אינו ייעודי להורמון המיוצר על ידי חברת מסוימת אלא ניתן להורמון גדילה בכלל.<br /> <br /> ==פירוט ההתויות בסל הבריאות==<br /> ===חוסר הורמון גדילה===<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה מתאפיין בשילוב של סימנים קליניים, מדדי גדילה וממצאים ביוכימיים. דרגת ההסתמנות הקלינית והמעבדתית תלויה במידת החסר ומשך הזמן שחלף עד שחסר זה הגיע לביטוי ואבחון.<br /> <br /> מגוון סיבות יכולות להביא לחוסר בהורמון גדילה החל מ[[גידול|גידולים]] או [[הקרנות]] לגולגולת עד לפגמים מולקולרים או הפרעות התפתחותיות שפוגעים בציר הורמון גדילה. במצבים בהם יש פגמים ברצפטורים (Receptors) היכולים לגרום לתנגודת להורמון גדילה או לתנגודת ל-IGF-1 אמנם אין חסר בהורמון גדילה אולם ההסתמנות הקלינית דומה{{הערה|שם=הערה1|GH research society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: Summary statement of the GH research society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3993.}}.<br /> <br /> ====התמונה הקלינית{{הערה|שם=הערה2|הסתדרות הרפואית בישראל המועצה המדעית. הנחיות קליניות בנושא: אבחון וטיפול בחוסר הורמון גדילה. הנחיות והמלצות הועדה המקצועית מטעם האיגוד הישראלי.לאנדוקרינולוגיה פדיאטית 1999}}====<br /> <br /> חוסר בהורמון גדילה יכול להתבטא בכל גיל ובדרגת חומרה שונה. ייתכן למצוא בילדים הגדלים בצורה תקינה שיא הורמון גדילה נמוך במספר תבחיני גירוי, ([[השמנה]], [[התבגרות מינית מאוחרת|התבגרות מאוחרת]]) כך שנחשוד ביוכימית בחסר בהורמון גדילה אף על פי שאין בסיס לטיפול בילדים אלה. כאשר חוסר הורמון גדילה הוא חלק מ-Panhypopituitarism וקצב הגדילה תקין, יש מחלוקת על הצורך בטיפול וכל מקרה ידון לגופו.<br /> <br /> מהסימנים היותר שכיחים ניתן לציין:<br /> <br /> '''בילוד''': צרוף של אירועי [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) חוזרים, [[צהבת - Jaundice|צהבת]] ממושכת ו-Micropenis בזכר. פגמים מולדים בקו האמצע (Midline defects) צריכים להחשיד לקיום חוסר בהורמון גדילה. שילוב ממצאים אלה ובמיוחד עדות לחסר הורמונלי נוסף, בדרך כלל מחייבים טיפול בהורמון גדילה בהקדם (לאחר בירור ראשוני קצר שתומך ב-Panhypopituitarism). לטיפול זה חשיבות למניעת אירוע Hypoglycemia ומניעת [[פיגור שכלי]].<br /> <br /> '''בינקות ובילדות''': בשנת החיים הראשונה תיתכן תמונה קלינית של חוסר עליה במשקל, המוכר כחוסר שגשוג. אולם, במיוחד בחודשי החיים הראשונים, חוסר בהורמון גדילה אינו מתבטא תמיד כירידה בקצב הגדילה. לאחר תקופה זו הפרעה בגדילה היא הסימן הטוב ביותר לחוסר בהורמון גדילה. סימנים נוספים מקובלים הם: Truncal obesity, Frontal bossing, היפופלזיה (Hypoplasia) של מרכז הפנים, אחור בסגירת מרפסים, אחור ב[[בקיעת שיניים - Teeth eruption|בקיעת שיניים]], [[איחור בגיל עצמות]], שיער דליל, קול גבוה צפצפני, כפות ידיים ורגלים קטנות.<br /> <br /> '''בגיל ההתבגרות:''' Pubertal spurt קטן מהרגיל.<br /> <br /> ==== הבירור האבחנתי{{הערה|שם=הערה2}}====<br /> *'''בירור מעבדתי''' לאישור אבחנה של חסר הורמון גדילה ייעשה בנוכחות התוויה מתאימה ולאחר שקוימו התנאים המקדימים המתאימים. פרט לחריגים מסוימים (כגון: בנוכחות ממצא אורגני ברור של ההיפופיזה בדימות או בנוכחות Panhypopituitarism), נדרש לבצע שני מבחני גירוי שונים להפרשת הורמון גדילה. ראו פירוט בהמשך<br /> *'''התווית לבירור''': קומה נמוכה - 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל וקצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה המקורי של הילד<br /> *'''התוויות יחסיות לבירור'''<br /> :*קצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה כאשר הגובה בתחום הנורמה<br /> :*ילד אשר קומתו (Height SDS) היא נמוכה בסטיית תקן אחת או יותר מהגובה הממוצע של הוריו מחושב עם תיקון לפי מין (הפרש ממוצע בין גברים ונשים - 13 סנטימטרים)<br /> :*ילד עם סיכון גבוה לחסר בהורמון גדילה כגון: לאחר הקרנה לגולגולת, גידולים ו/או ניתוח באזור יותרת המוח/היפותלמוס (Hypothalamus). עדות להפרעה בתפקוד או למחלה של ההיפותלמוס/היפופיזה, תסמונות היכולות להיות מלוות בחסר הורמון גדילה כגון צרוף של היפוגליקמיה ומיקרופניס בילוד<br /> :*רמות IGF-I או IGF-BP3 נמוכות בילד עם קצב גדילה נמוך<br /> <br /> :בילד עם תסמונת שאחד ממרכיביה הוא קומה נמוכה (כגון [[Down syndrome]]) יש להתייחס בהחלטה על בירור לעקומת הגדילה המתאימה לתסמונת.<br /> *;מידע קליני חשוב שיכול להשפיע על בדיקות להורמון גדילה<br /> :*השמנה יכולה לגרום לרמות נמוכות של הורמון גדילה בתבחיני גירוי גם כאשר אין חסר בהורמון גדילה. לכן, הפרשת הורמון גדילה נמוכה אצל חולה שמן בתבחינים צריכה להיבדק תוך התחשבות קפדנית במצב הקליני<br /> :*&quot;ננסות פסיכו-סוציאלית&quot; יכולה להביא להפרעה בגדילה ולירידה בהפרשת הורמון גדילה. מדובר בהפרעה ממשית להפרשה אשר יכולה להיות מתוקנת על ידי שיפור המצב הפסיכוסוציאלי. חשוב לברר ככל האפשר קיומה של בעיה כזו לפני הבירור המעבדתי<br /> :*מצב תזונתי ירוד וכן מחלות מערכתיות וכלליות יכולות להשפיע על הגדילה. לכן יש לשלול מחלות אלה על-ידי תשאול קפדני ובדיקה גופנית הנעשית מתוך מטרה להעריך נוכחותם של גורמים חולניים היכולים להפריע לגדילה<br /> *'''בירור מעבדתי מקדים'''<br /> :*בצוע בדיקות מעבדה שגרתיות לפני ביצוע בדיקות להורמון גדילה כוללות: תמונת דם שלמה, אחד ממדדי הדלקת [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] או [[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|CRP]] {{כ}}(C Reactive Protein), הערכת תפקודי כליה וכבד, [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|בדיקת שתן כללית]], רמות [[סידן - Calcium|סידן]] (Calcium), [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] (Phosphorus), [[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase), ברור סרולוגי ל[[מחלת הכרסת]] (Celiac){{כ}} FT4 ,(Thyroid Stimulating Hormone) [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]], IGF-1 {{כ}}(Free T4), (ו- 3-IGFBP אם ניתן לבצע). במקרים של אי-ספיקת כליות יש לכלול גם בדיקת גזים בדם (אסטרופ) ורמת PTH {{כ}}(Parathyroid Hormone) בדם.<br /> :*בדיקת קריוטיפ אצל בנות נמוכות (לשלול תסמונת Turner).<br /> *'''קביעה ביוכימית של חוסר בהורמון גדילה'''<br /> :הפרשת הורמון הגדילה היא פעימתית (pulsatile). כתוצאה מכך, הרמה בצום יכולה להיות אפסית גם באדם המפריש כמויות תקינות של הורמון גדילה. לכן, כדי להעריך הפרשת הורמון גדילה יש צורך בגירוי פרמקולוגי מלאכותי או קביעת ההפרשה הפיזיולוגית הפעימתית. קביעת הורמון גדילה בנסיוב בעייתית עקב נוכחות הטרוגנית של מולקולות הורמון גדילה כגון: 20KD, 22KD. Dimeric GH. Oligomeric GH, היות כ-50% מהורמון הגדילה בנסיוב קשור ל&quot;חלבון קושר הורמון גדילה&quot; GHBP, שונות (variability) בשיטות המעבדה, שוני ברמות בהתאם לגיל, מין, מידת ההשמנה, דרגת ההתבגרות ואי-אחידות בתגובה לתבחינים שונים ושונות (variability) בתגובה לאותו תבחין (בבדיקה חוזרת יכולה להתקבל תוצאה שונה). חלה התקדמות רבה בהשגת אחידות בבדיקת המעבדה של הורמון הגדילה כאשר החל מאמצע שנת 2010 הופעלו בכל מדינת ישראל מערכות בדיקה אשר מתבססות על סטנדרט רקומביננטי בינלאומי המכיל הורמון גדילה 22 KD בדרגת טהרה של 95%. זהו ה-98/574 IS אשר איפשר סנדרטיזציה של מדידות הורמון הגדילה בעולם בהתאם להודעת קונצנזוס{{הערה|שם=הערה3|Trainer P et al. Consensus statement on the standardization of GH assays. Eur J Endocrinol 2006;155:1-2.}}.<br /> *מצבים בהם ניתן לקבוע חסר הורמון גדילה ללא תבחינים דינמיים<br /> :*במשפחה בה הוכח חוסר בהורמון גדילה ניתן בילד עם תמונה קלינית של חוסר בהורמון גדילה, לוותר על בצוע תבחינים פרמקולוגיים, אם מוכיחים פגם מולקולרי זהה בגן להורמון הגדילה ואישור למתן טיפול בהורמון גדילה יהיה מותנה בקיומה של קומה נמוכה. זאת, בהתחשב בכך שלעיתים התמונה הקלינית של אותו פגם מולקולרי וריאבילי בתוך אותה משפחה{{הערה|שם=הערה10|Zadik et al. The diagnostic value of integrated growth hormone secretion strudies shorter than 24 hours in normal and short growing children. Horm Res 1992;38:250-255.}}<br /> :*לאחר פרוצדורה ניתוחית בה הוסרה לחלוטין בלוטת ההיפופיזה אין צורך בתבחין דינמי. אולם, אף על פי שקיים בוודאות חסר הורמון גדילה ההתוויה לטיפול במקרה זה תלויה בנוכחות קומה נמוכה משום שקיימת במצבים אלה לעיתים גדילה ללא הורמון גדילה<br /> :*אין צורך בתבחינים דינמיים בתינוקות עד גיל 3 שבועות. ביטוי קליני אופייני לגיל הינקות בנוכחות רמה נמוכה בעת היפוגליקמיה היא אבחנתית<br /> *;תבחיני גירוי להפרשת הורמון גדילה{{הערה|שם=הערה2}}<br /> :אין פרוטוקול או תבחין המסוגל לאבחן, באופן חד משמעי, חסר בהורמון גדילה במנותק מהתמונה הקלינית. לכן לאחר שהתקיימה התוויה מתאימה תוך תשומת לב למידע קליני חשוב ומידע מעבדתי מקדים יש לבצע תבחין גירוי. לאחר שהוחלט לבצע תבחין על פי האמור יש לוודא את הפרטים הבאים:<br /> :*תפקוד תקין של בלוט התריס לפני ביצוע תבחין גירוי על ידי בדיקה של רמת FT4- TSH.<br /> :*קיימת מחלוקת לגבי הצורך בהכנה של הורמוני מין לפני ביצוע תבחיני גירוי ואם כן לגבי הגיל הרצוי להכנה זו. נושא זה נדון במסגרת האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית והוסכם כי בילדים בגיל ההתבגרות ( מעל 11.5 שנים בבנות, מעל 13 שנים בבנים), בין אם נראים סימני התבגרות ובין אם לאו, יש צורך במתן הורמוני מין לתקופה קצרה לפני ביצוע התבחין. במצב של התבגרות מתקדמת בשני המינים ניתן לוותר על ההכנה (שנועדה לדמות מצב של התבגרות מתקדמת הקיימת בלאו הכי). פרוטוקול הכנה שכיח הוא: בבנים: 100 testosterone enanthanate מגר' 7-10 ימים לפני התבחין. בבנות: [[estrofem]] 2 מג ליום למשך 3 ימים לפני התבחין. אולם, קיימים פרוטוקולים שונים קבילים.<br /> :*שעת תחילת תבחין הגירוי 08:00-10:00<br /> :*הנבדק/ת יהיה לאחר צום לילה (בתינוקות, הצום קצר יותר, התחלת התבחין תהיה במועד הצפוי להתחלת ארוחה); זהירות יתר במשך הצום בפרטים הנוטים להיפוגליקמיה. שתית מים צלולים ( ללא סוכר) חופשית<br /> :*יש לשמור על וריד פתוח בעת ביצוע התבחין על ידי תמיסה שאין בה גלוקוז<br /> <br /> :;פרוטוקולים מומלצים:<br /> ::*'''ארגינין (arginine HCI) תוך ורידי:'''<br /> :::יש לתת תמיסת ארגינין 10% בן 0.9% NaCI בעירוי לוריד במשך 30 דקות במינון 0.5 גרם לק&quot;ג משקל ( מינון מקסימלי 30 גרם). זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30 (= מיד בתום העירוי), '60. '90, '120. עבודות אחדות הראו שזמן 45' הוא זמן השיא בקרוב למחצית מהנבדקים{{הערה|שם=הערה4|Consensus Statement on the Standardization and Evaluation of Growth Hormone and Insulin-like Growth Factor Assays David R. Clemmons Clinical Chemistry 57:4 555-559 (2011)}} ולכן רצוי לבדוק זמן זה כזמן נוסף אם כי מאחר שבמרכזים שונים מקובל לא לבדוק זמן זה - תבחין שאינו כולל זמן זה ייחשב מלא. בשל חשש מתגובה אלרגית יש לשקול בזהירות ביצוע תבחין זה אצל אנשים עם נטייה אטופית קשה או אסתמה פעילה.<br /> <br /> ::*'''כלונידין דרך הפה:'''<br /> :::0.15 מ&quot;ג/מ&quot;ר שטח גוף עד מכסימום של 0.15 מג.<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות '0, '30, '60, '90, '120.<br /> :::שיא ההורמון הוא בחלק גדול מהמקרים כ-60 דקות לאחר מתן הכדור.<br /> :::צפויה עייפות וירידת לחץ דם החל מ-30 דקות לאחר מתן הכדור. יש לעקוב אחר לחץ הדם עד 30 דקות לאחר חזרתו לערכים בסיסיים. לא מומלץ לבצע תבחין זה מתחת לגיל שנתיים. בילדים אסתמיים, כלונידין יכול לעורר התקף. בשל מחקר המדגים שבדיקה של 120 דקות אחרי ההזרקה משנה את תוצאת התבחין ב 0.4% מהנבדקים בלבד. לכן אם בוצעה בדיקה ללא זמן זה והיא אמורה לקבוע שילד חסר הורמון גדילה ניתן לקבלה.<br /> <br /> ::*'''גלוקגון תוך שרירי:'''<br /> :::0.03 מ&quot;ג/ק&quot;ג ( מינון מקסימלי 1 מ&quot;ג).<br /> :::זמני דגימות הדם בדקות: '0, '30, '60. '90, '120,'150,'180<br /> :::ייתכנו בחילה, הקאה וכאב בטן כתגובה לגלוקגון.<br /> <br /> ::*'''שיא ההורמון וריאבילי'''<br /> :::אם כי לרוב מופיע בין 60-120 דקות מתחילת התבחין. הבדיקה של 180 דקות אחרי ההזרקה משפיעה בערך ב־1% מהמקרים על הקביעה אם כן או לא מדובר בחסר הורמון גדילה ולכן אם מבוצעת בדיקה ללא זמן זה יש לקבלה כמליאה.{{הערה|שם=הערה5| Muster L et al. Arginine and Clonidine Stimulation Tests for Growth hormone Deficiency Revisited; Do We Really Need So Many Samples? J Ped Endocrinol Metabol 2009;22:215-224.}} בדיקה זו משמשת גם לבחינת ציר היפותלמוס-היפופיזה -אדרנל.<br /> <br /> ::*'''אינסולין תוך ורידי:'''<br /> :::0.05-0.1 יחידות לק&quot;ג משקל.<br /> :::בדיקה זו היא gold standard שעל פיה נבחנו התבחינים האחרים השימוש בה מועט ביותר היום בשל הסכנות שבה. מסיבות אלה יש לבצע את הטסט, אם בכל זאת מחליטים לבצעו, אך ורק במסגרת בית חולים. כדי לגרום לגירוי מספיק להפרשת הורמון גדילה, יש צורך בירידת גלוקוז ב-30 מ&quot;ג/ד&quot;ל מהערך בצום. ככלל מומלצת ירידה ל-50% מהערך בצום. ללא ירידה מספקת בגלוקוז לא ניתן לקבל מבחן זה כקביל. היפוגליקמיה מופיעה ב-15-20 דקות מתחילת התבחין, שיא הורמון הגדילה מופיע לאחר 30-60 דקות. תבחין זה יש לבצע תחת השגחה מרבית, כאשר ליד המשגיח נמצאת תמיסת גלוקוז להזרקה מידית לווריד. כל זמן התבחין ולאחריו, עד אשר חוזרת רמת הגלוקוז לערכים תקינים, יש לשמור על &quot;וריד פתוח&quot; כדי שתהיה יכולת לטפל בהיפוגליקמיה קשה -hypoglycemic shock. בזמן ביצוע התבחין תיתכן הופעת היפוגליקמיה גם ללא סימני קליניים.<br /> *;פירוש תוצאות התבחינים הדינמיים:<br /> :הגבול בין הפרשה נורמלית לנמוכה נקבע כ-7.5 מיקרוגרם לליטר על פי הסטנדרט הבינלאומי המקובל היום (98/574 IS) בדיקה תיחשב תקינה (עדות להפרשה מספקת של הורמון גדילה) אם באחת או יותר מבדיקות הורמון הגדילה נמדדת רמה של 7.5 מיקרוגרם לליטר או יותר. אם זמן השיא הוא 0', (כלומר לפני מתן הגורם המגרה), דין הבדיקה כדין רמה כזו בכל זמן אחר. זאת משום שאם התבחין נעשה בדיוק לאחר שיא ספונטני של הורמון גדילה תיתכן תקופה רפרקטורית בה לא תהיה תגובה לחומר הגירוי.<br /> :פרט למקרים חריגים (המפורטים בסעיף 2.7 לעיל) יש צורך בשני תבחינים שונים המראים רמה נמוכה של הורמון גדילה (שיא נמוך מ-10 מיקרוגרם לליטר בבדיקות הישנות או 7.5 מיקרוגרם לליטר בחדשות) כדי לאשר את האבחנה. במקרים חריגים בהם חולה יכול לעבור רק תבחין מסוים יבוצע תבחין זה פעמיים.<br /> :בילדים עם קצב גדילה נמוך, תגובת הורמון גדילה תקינה בתבחינים דינמיים, תמונה קלינית המתאימה לחסר הורמון גדילה -IGF-I נמוך עדיין ייתכן שקיים חסר הורמון גדילה פיזיולוגי. דוגמה טבעית למצב זה היא לאחר קרינה לגולגולת בעקבותיה יורדת ההפרשה הפיזיולוגית תחילה ורק לאחר מכן יורדת התגובה לתבחינים דינמיים{{הערה|שם=הערה8|Galluzzi F, Stagi S, Parpagnoli M, Losi S, Pagnini I et al. Oral clonidine provocative test in the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: should we make the timing uniform? Horm Res 2006;66:285-8.}}. ניתן לבדוק את ההפרשה הפיזיולוגית של הורמון גדילה על ידי בדיקות תכופות במשך 24 שעות, קביעת השטח תחת העקומה, הפרשה ממוצעת או השיא הספונטני המקסימלי. בפועל, בדיקה זו מתבצעת רק לצורכי מחקר.<br /> <br /> ====IGF-BP3, IGF-I ====<br /> :בדיקות אלה יכולות לשמש במהלך הבירור הראשוני וכבדיקות מסייעות לאבחנת חסר בהורמון גדילה. כמו כן רמתן נמוכה מאוד במחלות בהן קיימת פעילות לא תקינה של הרצפטור להורמון גדילה או מערכות תוך תאיות פוסט-רצפטוריות. אולם, בדיקות אלא אינן יכולות להחליף תבחינים דינמיים. יש לזכור שהתבגרות מאוחרת, תת-תריסיות, מחלה סיסטמית ותזונה לקויה יכולים להביא לרמות נמוכות של IGF-I ו-IGF-BP3{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Albertsson Wikland K et al. Analysis of 24-hour growth hormone profiles in healthy boys and girls of normal stature, relation to puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:1195-1201.}}.<br /> <br /> ===תסמונת ע&quot;ש Turner{{הערה|שם=הערה11|Rappaport R et al. Growth and endocrine disorders secondary to cranial irradiation. Horm Res 1989;25:561-7.}}===<br /> ====רקע====<br /> <br /> בקרוב ל-100% מהבנות עם תסמונת Turner קיימת קומה נמוכה. הגובה הסופי של בנות עם תסמונת Turner ללא טיפול תלוי ברקע הגנטי הכללי אך לרוב נמוך מ-145 ס&quot;מ. נמצא שחלק משמעותי מאבדן הגובה הסופי מתרחש בשלש שנות החיים הראשונות. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה- pseudoautosomal region של כרומוזום ה- X בגן הקרוי SHOX. היעדר עותק אחד של גן זה גורם להפרעה בגדילה. על כן, אין צורך בחסר של כרומוזום X שלם כדי לפתח מרכיבים של תסמונת זו ובמיוחד מרכיב הקומה הנמוכה. טיפול בהורמון גדילה בבנות עם תסמונת זו יכול להוסיף כ-7-8 ס&quot;מ לגובה הסופי ועל כן נחשב מוצדק עד כדי הכנסת הורמון גדילה להתוויה זו לסל התרופות הישראלי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> לא הוגדרה מידת הקומה הנמוכה המצדיקה טיפול וגם לא הובעה הסתייגות לגבי הגיל הנמוך ביותר בו יש לאשר טיפול. ההגדרה, מבחינת קריוטיפ המצדיקה טיפול בהתוויה זו אף היא לא סויגה. בנות עם אחוז כלשהו של תאים עם קריוטיפ אשר בהם פגיעה בכרומוזום X באזור ה-pseudoautosomal עם קומה נמוכה נכנסות לקטגוריה זו. זאת משום שאין קורלציה טובה בין מידת המוזאיקה של תאים &quot;נורמליים&quot; ותאים עם חסר חלקי או שלם של כרומוזום X בדם ההיקפי ובין מידת ההפרעה בגדילה, ייתכן עקב שונות במידת המוזאיקה בין הדם הפריפרי ורקמת העצם.<br /> <br /> ככלל, ילדות עם קומה נמוכה אשר להן חסר מלא של כרומוזום X אחד או שאצלן אחד מכרומוזומי X בעל מבנה טבעתי, חסר בחלקו, מוזאיקה הכוללת חסר חלקי/מלא/כרומוזום טבעתי של כרומוזום X עם תאים בעלי קריוטיפ נקבי תקין, זכאיות לטיפול בהורמון גדילה ללא צורך במבחנים דינמיים לבדיקת הורמון גדילה.<br /> <br /> לאחר שהגורם העיקרי לקומה נמוכה בתסמונת זו היא חסר או פגם בגן SHOX הרי שחסר או מוטציה הפוגעת בתפקודו של גן זה יאושר לטיפול בהורמון גדילה כמו תסמונת Turner.<br /> <br /> משך הטיפול הוא עד אשר קצב הגדילה יורד אל מתחת ל-2 ס&quot;מ בשנה על סמך ששה חודשי מעקב.<br /> <br /> === אי ספיקה כלייתית{{הערה|שם=הערה12|Savage MO et al. The continuum of growth hormone-IGF-I axis defects causing short stature: diagnostic and therapeutic challenges. Clin Endocrinol (Oxf.) 2010;72:721-728.}}===<br /> ====הגדרה====<br /> אי ספיקת כליות לצורך טיפול בהורמון גדילה מוגדר כמצב בו פינוי הקריאטינין נופל מ-60 מל לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף ויש עדות להפרעה בגדילה. נדרש להיטיב מצב של היפרפרתירוידיזם משני ולמנוע חמצת כדי שהטיפול יהיה יעיל.<br /> <br /> ====רקע====<br /> הפרעת גדילה באי ספיקת כליות נובעת בחלקה הגדול מתנגודת משנית להורמון גדילה. תנגודת זו הוכחה וכוללת - עדות לרמות הורמון גדילה גבוהות עם פינוי איטי של ההורמון למרות הפרעה בגדילה, ירידה בביטוי הרצפטור להורמון גדילה, הפרעה ל-signal transduction של הרצפטור, פעילות יתר של IGF binding proteins בעלי השפעה מעכבת. בנוסף, רבים מהחולים האלה מקבלים טיפול בקורטיקוסטרואידים לאחר השתלה ולתרופות מקבוצה זו השפעה מוכחת משלהם על פעילות הורמון גדילה. ב-Cochrane analysis בנושא סוכם שתוצאות הטיפול מיטביות ככל שחולה היה פחות זמן בדיאליזה, ככל שהטיפול הוחל בגיל צעיר יותר וככל שתפקוד הכליות פחות פגוע.<br /> <br /> תופעות הלוואי העיקריות שגרמו לדאגה בתחילה לגבי טיפול זה כללו התקדמות מהירה יותר לאי-ספיקה הדורשת השתלה או דיאליזה וכן עליה בלחץ התוך-גולגולתי. סיכום נתונים ממטופלים מוכיח שהידרדרות התפקוד הכלייתי אינו מזורז על ידי הטיפול בהורמון גדילה והסכנה לעליה בלחץ התוך-גולגולתי אף שקיימת היא מעטה אם מתחשבים בסיכון הקיים מראש לחולים עם אי ספיקת כליות לעליה בלחץ התוך-גולגולתי.<br /> <br /> ====הנחיות לאישור====<br /> *ירידה משמעותית בעקומות הגדילה (אין דרישה מדויקת כמו בחסר הורמון גדילה מכיוון שהמטרה כאן היא למנוע ירידה נוספת צפויה).<br /> *נדרשת עדות לאי ספיקת כליות והוכחה של טיפול נאות בחמצת והיפרפרתירוידיזם.<br /> <br /> ===תסמונת ע&quot;ש Prader-Willi{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Hess O et al. Variable phenotypes in familial isolated growth hormone deficiency caused by a G6664A mutation in the GH-1 gene. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4387-4393.}},{{הערה|שם=הערה14|Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1487-1495.}}===<br /> {{הפניה לערך מורחב|תסמונת פראדר-וילי - Prader-Willi syndrome}}<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> תסמונת PWS) Prader-Willi) מאופיינת בממצאים קליניים קלסיים הכוללים מבנה גוף אופייני, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית וכן היפוגונדיזם אשר הוא בעל מאפיינים מרכזיים וגונדליים. כאשר אבחנה גנטית זו מאובחנת מוקנית האפשרות לטפל בהורמון גדילה.<br /> <br /> ====אבחנה גנטית====<br /> מבחינה גנטית, התסמונת מתפתחת עקב היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום 15q11-q13. גנים אלה, מבחינה פיזיולוגית הם מוחתמים (imprinted) ומושתקים באלל האמהי. התסמונת יכולה להתבטא קלינית אם האללים האבהיים חסרים, לא תקינים או מושתקים. אבחנה של PWS דורשת אנליזה של ההחתמה על ידי הוכחה של מתילצית DNA באזור הגן.<br /> <br /> ====הנחיות מיוחדות====<br /> תופעת הלוואי הייחודית שתוארה עם הורמון גדילה בהקשר לתסמונת זו היא עליה בסיכון לתמותה בשל דום נשימה. לכן מומלץ שחולה אשר אמור לקבל טיפול בהורמון גדילה בהתוויה זו יעבור בדיקות להערכת מצב הנשימה בשינה לפני תחילת הטיפול. לאחוז גבוה של הילדים עם PWS יש הפרעות שונות במערכת הציר הורמון גדילה - 1-IGF. אין דרישה להוכחה של הפרעה כזו מכיוון שהטיפול ניתן עם או בלי הפרעות אלה. זאת, פרט לבדיקת 1-IGF שהיא חשובה גם למעקב במהלך הטיפול.<br /> <br /> ;לפני תחילת טיפול בהורמון גדילה עקב PWS שיאושר אחרי האבחון הגנטי מומלצים הצעדים הבאים:<br /> *להעריך את המצב התזונתי<br /> *הערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה ולשקול הערכה מדויקת במעבדת שינה<br /> *בדיקת מומחה אף אוזן גרון מומלצת ויש לשקול כריתת שקדים ואדנואידים לפני תחילת הטיפול מכיוון שמקרים בהם הייתה הגדלה משמעותית של השקדים או האדנואידים נוטים יותר להחמיר את מצבם הנשימתי הלילי על טיפול לעומת אחרים<br /> *יש לבצע צילומי עמוד שדרה בהקשר לסקוליוזיס<br /> *יש לבדוק תפקודי תריס ולטפל בתת-תריסיות אם מאובחנת<br /> *במקרים של סיפור משפחתי ברור של סוכרת מטיפוס 2 ובחולים שמנים במיוחד - לערוך העמסת סוכר דרך הפה<br /> <br /> ;מומלץ להפסיק טיפול במצבים הבאים:<br /> *החמרה מתקדמת של סוכרת למרות תרופות, דיאטה ולמרות רמות תקינות של 1-IGF.<br /> *החמרה של הפרעות שינה למרות טיפול כולל כריתת שקדים ואדנואידים ורמות תקינות של IGF-1.<br /> <br /> מומלץ לרדת במינון או לשקול הפסקת טיפול עם הגעה לגובה סופי.<br /> <br /> === ילדים קטנים לגיל ההיריון (SGA) ללא catch-up growth===<br /> <br /> המידע בסעיף זה לקוח, עם הבהרות מעשיות, מהגדרות סל הבריאות ולקוח מההנחיות הקליניות של האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית אשר נכתבו על ידי פרופ. צבי צדיק ופורסמו ב-2007 על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל. הטבלאות עם הגדרות מספריות לקוחות אף הן מחוברת זו אשר התבססה על מקורות מידע אחרים{{הערה|שם=הערה15|Mehls O et al. Growth hormone treatment in short children with chronic kidney disease. Acta Paediatr 2008;97:1159-1164.}}<br /> <br /> ====הגדרה====<br /> ילד מוגדר כ&quot;קטן לגיל ההיריון&quot; לעניין טיפול בהורמון גדילה כאשר בלידתו הוא במשקל או אורך קטן משתי סטיות תקן מהממוצע למין ולגיל ההיריון.<br /> <br /> לעיתים קרובות חסר מידע מהימן לגבי אורך היילוד. לכן ניתן לאשר מקרים בהם עד גיל חודשיים נמדד אורך הנמצא שתי סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע.<br /> <br /> כדי להתחיל טיפול נדרש שהילד יהיה 2.5 סטיות תקן או יותר נמוך מהממוצע לגיל ולמין ושלא נצפתה עליה מעל קו ה-2.5- סטיות תקן במהלך הגדילה (אם כי עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם).<br /> <br /> ====תנאי מקדים====<br /> אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה כולל מחלת הדגנת (celiac) וכן הפרעה הורמונלית כגון כולל תת-פעילות של בלוטת התריס או חוסר בהורמון גדילה).<br /> <br /> ;תנאי ההתוויה:<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2- SD למשך ההיריון.<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים.<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים ב-SDS)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה.<br /> *catch up growth מקסימלי המאפשר טיפול הוא כזה שהביא את הילד עד גובה של פחות מ-2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל ולמין. אם כי כאמור עליה חולפת אינה בהכרח פוסלת טיפול ומקרים כאלה יידונו לגופם.<br /> <br /> אורך לידה לפי גיל ההיריון נקבעים לפי טבלת Usher (כאמור, לרוב לא קיימים פרטי אורך לידה):<br /> <br /> ;טבלה 1 - גבול מקורב אחוזון 3 או 2 SD באורך לפי שבוע היריון בלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | שבוע || 26|| 27 || 28 || 29 || 30 || 31 || 32 || 33 || 34|| 35 || 36 || 37 || 38 || 39|| 40 || 41 || 42<br /> |-<br /> | אורך || 32 || 33 || 34 || 35 || 36 || 37.5 || 38.5 || 39.5 || 40.5|| 42 || 43 || 44 || 45 || 46 || 46.5 || 47 || 47<br /> |}<br /> <br /> Usher: J Pediatr 1969; 74: 901-910.<br /> <br /> ;משקל לידה באחוזון 3 נקבע על פי הטבלה הבאה:<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;קביעת הגובה ב- -2.5 סטיות תקן על פי הגיל נקבעים על פי הטבלה הבאה (על פי נתוני 2000 CDC)<br /> <br /> [[קובץ:הורמון גדילה-3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> ;תנאים השוללים טיפול:<br /> *ילדים שיש להם מחלות כלליות או תסמונות (למעט תסמונת רסל-סילבר) או טיפולים הגורמים להפרעה בגדילה<br /> *ילדים שגדילתם הייתה בתחילה כמצופה וירידה בקצב הגדילה התרחשה בגיל מאוחר יותר אם עברו את קו -2.5 סטיות תקן לגובה מותאם לגיל/מין בשלב כלשהו<br /> <br /> ;תנאים להפסקת טיפול:<br /> *חוסר תגובה לטיפול - קצב גדילה של פחות מ-2 ס&quot;מ לשנה<br /> *גיל עצמות בבנות 14 שנה ו-16 שנה בבנים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Strich D et al. Glucagon stimulation test for childhood GH deficiency; timing of the peak is important. J Pediatr 2009;154:415-419<br /> *Morris AH, Harrington MH, Chuchill DL, Oslan JS. Growth hormone stimulation testing with oral clonidine: 90 minutes is the preferred duration for the assessment of growth hormone reserve. J Pediatr Endocrinol Metab<br /> 2001;14:1657-60.<br /> *Goldstone AP et al. Recommendations for the diagnosis and management of Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4183-4197.<br /> *Stafler P et al. Prader-Willi syndrome: who can have growth hormone? Arch Dis Child 2008;93:341-345.<br /> <br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' צבי צדיק, ד&quot;ר נחמה לוין-צוקרמן, ד&quot;ר דוד שטריך, ד&quot;ר דוד גיליס}}<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Diabetes_management_for_kids_-_clinical_guideline&diff=210945 2022-01-06T19:31:26Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הנחיות לטיפול בסוכרת בילדים<br /> |תחום=<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}האיגוד לרפואת משפחה{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית{{ש}}האגודה הישראלית לסוכרת{{ש}}המועצה הלאומית לסוכרת{{ש}}ההסתדרות הרפואית בישראל - המכון לאיכות ברפואה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=מרץ 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> פרופ' מ&quot;ק נחמה צוקרמן-לוין{{ש}}ד&quot;ר דוד שטריך{{ש}}פרופ' נעים שחאדה<br /> }}<br /> {{הרחבה|סוכרת#מניעה וטיפול בסוכרת}}<br /> [[סוכרת סוג 1]] ({{כ}}T1DM, Type 1 Diabetes Mellitus) היא מחלה כרונית שכיחה בילדות. סוכרת זו נגרמת על ידי הרס תאי ביטא (β cells) של הלבלב המביא לחסר [[אינסולין - Insulin|אינסולין]]. החולה זקוק לטיפול באינסולין כדי לקיים איזון מטבולי תקין. רוב מקרי הסוכרת מסוג 1 מאובחנים מתחת לגיל 18 שנים (75 אחוזים מהמקרים).<br /> <br /> טיפול בילד עם סוכרת סוג 1 הוא אתגר לצוות המטפל הנדרש לתת מענה הולם לטווח הגילאים מינקות ועד בגרות. מענה זה צריך לכלול טיפול על ידי צוות מומחים מיומנים בטיפול מבחינה רפואית, חינוכית, תזונתית ורגשית. הדרכה ותמיכה בילד החולה יחלו עם האבחנה וימשיכו לכל אורך הדרך, תוך התאמה אישית לחולה ומשפחתו.<br /> <br /> ==הדרכה לטיפול עצמי בסוכרת==<br /> *יש צורך בהדרכה מותאמת תרבות, גיל ושלב התפתחות פיזיולוגית לחולה ומשפחתו<br /> *למשפחה ולסביבה הקרובה תפקיד חשוב ביישום התוכנית הטיפולית<br /> *יש להתחשב בגורמים חינוכיים, התנהגותיים, רגשיים וחברתיים אשר ישפיעו על יישום התוכנית<br /> *ההדרכה תכלול קוים מנחים לטיפול בעת חולי, בעת [[פעילות גופנית]] ובמצבי חירום<br /> <br /> ==הטיפול במסגרת לימודית==<br /> <br /> יש להכין תוכנית טיפולית למטופל בזמן שהותו במסגרת החינוכית על ידי הדרכת אחות בית הספר, סייעות המיועדות למטרה זו, הורים ומורים.<br /> <br /> ==תמיכה נפשית==<br /> *יש להעריך את המצב הנפשי של הילד ומשפחתו ואת הלחצים העלולים להשפיע על ההיענות לטיפול - פסיכולוגים או עובדים סוציאליים מנוסים שהם חלק מהצוות המטפל, יטפלו בבעיות שיתעוררו<br /> *יש לחפש מצבים של [[חרדה]], דאגה, [[דיכאון]] או [[הפרעות אכילה]] ולטפל בהם בהתאם<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1==<br /> <br /> הטיפול באינסולין יבוצע באמצעות זריקות של אינסולין בזלי (Basal insulin) לכיסוי 24 שעות ואינסולין מהיר פעולה לפני הארוחות, או באמצעות [[משאבת אינסולין]].<br /> *מדידות [[גלוקוזה - Glucose|סוכר]] (Glucose) ביתיות נחוצות לבקרה מיטבית ויבוצעו לפחות 4 פעמים ביום<br /> *איזון ערכי סוכר בהתאם להמלצת ה-American Diabetes Association {{כ}}(ADA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Diabetes Association .Children and Adolescents. Diabetes Care 2016: 39; Supp. 1: S86-S93}}:<br /> <br /> :;ערכי סוכר רצויים:<br /> :לפני ארוחות: 130-90 מיליגרם אחוז<br /> :לפני שינה ובזמן שינה: 150-90 מיליגרם אחוז<br /> <br /> :;ערך HbA1c {{כ}}(המוגלובין מסוכרר, Hemoglobin A1c) רצוי:<br /> :&lt; {{כ}}7.5{{כ}} אחוזים <br /> :ניתן לשאוף לערך מתחת ל-7.5 אחוזים אם אפשר להשיגו ללא אירועי [[היפוגליקמיה]] מרובים<br /> *יש לקבוע את היעד באופן אישי ולפי עיקרון יתרון לעומת סיכון, לחלק מהחולים ניתן לקבוע יעדי איזון יותר נמוכים מבחינת [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]] וערכי סוכר<br /> *יש להתחשב במצבי חוסר מודעות להיפוגליקמיה<br /> *השימוש בחיישני סוכר רציפים ובמערכות התרעה יכולים בחלק מהמטופלים לשפר את היכולת להגיע למטרות טיפוליות מבלי לסכן את המטופלים<br /> *לכל חולה יותאמו קוים מנחים ל[[תזונה - Nutrition|תזונה]] ופעילות גופנית<br /> <br /> ==מחלות אוטואימוניות נלוות==<br /> בשל שכיחות היתר של [[מחלות אוטואימוניות]] נלוות יש צורך לבצע את הבדיקות הבאות:<br /> *[[בלוטת התריס]]<br /> :תפקודי בלוטת התריס בזמן האבחנה ולאחר מכן פעם כל שנה או אם מופיעים סימנים מחשידים ל[[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת]] או [[יתר פעילות של בלוטת התריס]].<br /> :בדיקת הימצאות [[נוגדנים]] כנגד בלוטת התריס: Antithyroid peroxidase + Antithyroglobulin Antibodies לאחר קביעת האבחנה של T1DM<br /> *מחלת ה[[צליאק]] ({{כ}}Celiac disease)<br /> :לבצע סקר למחלת Anti TTG, Anti Tissue Transglutaminase) Celiac) עם קביעת רמות תקינות של [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|IgA]] {{כ}}(Immunoglobulin A) מיד עם קביעת האבחנה ופעם בשנה לאחר מכן או אם מופיעים תסמינים המחשידים לקיום המחלה<br /> <br /> ==מעקב וטיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים==<br /> *[[לחץ דם]]:<br /> :מדידת לחץ דם צריכה להתבצע מיד עם קביעת האבחנה ובכל שנה בביקור שיגרתי במרפאה<br /> *פרופיל [[ליפידים בסוכרת|ליפידים]]:<br /> :בילדים מעל גיל 10, יש לבצע בדיקת דם לפרופיל ליפידים לאחר השגת האיזון המטבולי. אם הערכים תקינים יש לחזור על הבדיקה כל 3 שנים. אם הערכים לא תקינים, יש לטפל בהתאם ולחזור על הבדיקה פעם בשנה.<br /> :הטיפול מבוסס על איזון ערכי סוכר, תזונה מתאימה ושימוש ב[[סטטינים]] (Statins)<br /> <br /> ==הוספת טיפול בסטטינים==<br /> אם ערכי LDL {{כ}}(Low-Density Lipoprotein) יהיו מעל 160 גרם אחוז (למרות טיפול תזונתי, שינוי אורח חיים ואיזון ערכי הסוכר) או מעל 130 גרם אחוז ביחד עם קיום סיכון קרדיווסקולרי נוסף ([[השמנה]], [[יתר לחץ דם]], [[עישון]]), אז יהיה צורך להוסיף טיפול בסטטינים כאשר היעד הטיפולי הוא ערכי LDL פחות מ-100 גרם אחוז.<br /> <br /> ==עישון==<br /> הדרכה וחינוך להימנע מעישון או מחשיפה פסיבית לעישון.<br /> <br /> ==סיבוכים מיקרווסקולריים==<br /> ;נפרופתיה:<br /> :לבצע בדיקת דגימת שתן ליחס [[מיקרואלבומין]] / [[קראטינין - Creatinine|קריאטנין]] פעם בשנה לאחר 5 שנים מאבחון המחלה.{{הערה|שם=הערה2|Daniels M, DuBose SN, Maahs DM, et al. T1D exchange clinic network. Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and asolescents with type 1 diabetes is in the type exchange clinic registry. Diabetes Care 2013: 36; 2639-2645}}<br /> <br /> ;רטינופתיה:<br /> :בדיקת קרקעית עיניים מקיפה לאחר התחלת ה[[התבגרות המינית]] או 3 שנים לאחר קביעת האבחנה (הראשון מביניהם) ולאחר מכן פעם בשנה.<br /> <br /> ;נוירופתיה:<br /> :בדיקת כפות רגליים מקיפה לאחר 5 שנים של המחלה או כשהחולה מעל גיל 10 שנים או בהתחלת ההתבגרות המינית (הראשון מביניהם).{{הערה|שם=הערה3|Cho YH, Craid ME, Hing S, et al. Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to — 5 years duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006. Pediatr Diabetes 2011: 12; 682-689}}<br /> <br /> ==הנחיות לטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים==<br /> <br /> במקביל לעלייה במגפת ההשמנה בקרב ילדים ומתבגרים עולה שכיחותה של [[סוכרת סוג 2]] ({{כ}}T2DM, Type 2 Diabetes Mellitus) וגיל הופעתה יורד. תמונה זו היא גלובלית עם שכיחות יתר בקבוצות אתניות מסוימות.<br /> <br /> סוכרת סוג 2 מוגדרת כסוכרת המלווה על ידי השמנה, [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|עמידות לאינסולין]], חסר אינסולין יחסי ובדרך כלל ללא ממצא של מחלה אוטואימונית של הלבלב. סוכרת סוג 2 תאובחן בדרך כלל מעל גיל 10 שנים.<br /> <br /> בהתחשב במגפת ההשמנה, האבחנה המבדלת בין סוכרת סוג 1 ו-2 היא לעיתים קשה. חשיבות גדולה קיימת לאבחנה מבדלת שכן קיים שוני ניכר בדרכי הטיפול התרופתי והתזונתי, בגישה החינוכית לחולה ובתחלואה הנלווית.<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים==<br /> *טיפול על ידי צוות רב מקצועי ייעודי לסוכרת: אנדוקרינולוג, אחות סוכרת, תזונאית וצוות פסיכו-סוציאלי.<br /> *טיפול תרופתי:<br /> :*אינסולין - אם ההתיצגות היא עם חמצת סוכרתית, ערכי סוכר גבוהים מאוד או 9 &lt; HbA1c, וכן במקרה של אבחנה לא וודאית לסוג 2<br /> :*התחלת הטיפול תהיה באינסולין בזלי, ותוספת אינסולין לארוחות תיקבע על פי מהלך המחלה<br /> :*[[t:metformin|מטפורמין]] - הטיפול הפומי היחיד אשר מאושר בילדים עם סוכרת סוג 2<br /> :*מחקרים מבוצעים כעת למציאת תרופות שילוב לסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים<br /> *שינוי אורחות חיים - תזונה מאוזנת ו[[ירידה במשקל]], פעילות גופנית קבועה, צמצום שעות מסך.<br /> :הדרכה זו תהא מותאמת למצב הסוציו-אקונומי של החולה ומונחית על ידי הרקע התרבותי של המשפחה<br /> *ניטור ערכי סוכר הדם - בצום ושעתיים לאחר הארוחה. מעקב אחר המוגלובין מסוכרר אחת ל-3 חודשים<br /> *יעד מטרה לאיזון ערכי הסוכר זהה לרצוי בסוכרת סוג 1<br /> <br /> ==תחלואה נלווית==<br /> *יכולה להימצא כבר בעת האבחנה ויש לבצע בדיקות סריקה לשלילת - יתר לחץ דם, [[היפרליפידמיה|עודף שומני הדם]] (Hyperlipidemia), [[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רטינופתיה סוכרתית]] (Diabetic retinopathy), וממצא של [[חלבון בשתן]] (Proteinuria).<br /> :טיפול תרופתי יותחל במידת הצורך.<br /> :מעקב שנתי יבוצע אם אין ממצאים באבחנה.<br /> *איתור ממצאים הקשורים להשמנת היתר - שחלה פוליציסטית, [[דום נשימה בשינה]], [[כבד שומני]], ליקויים אורתופדיים<br /> *קיימת שכיחות יתר של ליקויי למידה, בעיות פסיכו סוציאליות, דיכאון, חרדה ועוד - הראויים לתשומת לב מיוחדת על ידי צוות מקצועי הולם<br /> <br /> ==מהלך==<br /> סוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים מוכרת מזה 3 עשורים לערך בלבד, ומועט המידע על מהלכה עם השנים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al .Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents. Pediatrics. 2013 Feb; 131(2):364-82<br /> *Group TS. Rapid rise in hypertension and nephropathy in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care. Jun 2013;36(6):1735-1741<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Diabetes_management_for_kids_-_clinical_guideline&diff=210944 2022-01-06T18:39:42Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הנחיות לטיפול בסוכרת בילדים<br /> |תחום=<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}האיגוד לרפואת משפחה{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית{{ש}}האגודה הישראלית לסוכרת{{ש}}המועצה הלאומית לסוכרת{{ש}}ההסתדרות הרפואית בישראל - המכון לאיכות ברפואה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=מרץ 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> פרופ' מ&quot;ק נחמה צוקרמן-לוין{{ש}}ד&quot;ר דוד שטריך{{ש}}פרופ' נעים שחאדה<br /> }}<br /> {{הרחבה|סוכרת#מניעה וטיפול בסוכרת}}<br /> [[סוכרת סוג 1]] ({{כ}}T1DM, Type 1 Diabetes Mellitus) היא מחלה כרונית שכיחה בילדות. סוכרת זו נגרמת על ידי הרס תאי ביטא (β cells) של הלבלב המביא לחסר [[אינסולין - Insulin|אינסולין]]. החולה זקוק לטיפול באינסולין כדי לקיים איזון מטבולי תקין. רוב מקרי הסוכרת מסוג 1 מאובחנים מתחת לגיל 18 שנים (75 אחוזים מהמקרים).<br /> <br /> טיפול בילד עם סוכרת סוג 1 הוא אתגר לצוות המטפל הנדרש לתת מענה הולם לטווח הגילאים מינקות ועד בגרות. מענה זה צריך לכלול טיפול על ידי צוות מומחים מיומנים בטיפול מבחינה רפואית, חינוכית, תזונתית ורגשית. הדרכה ותמיכה בילד החולה יחלו עם האבחנה וימשיכו לכל אורך הדרך, תוך התאמה אישית לחולה ומשפחתו.<br /> <br /> ==הדרכה לטיפול עצמי בסוכרת==<br /> *יש צורך בהדרכה מותאמת תרבות, גיל ושלב התפתחות פיזיולוגית לחולה ומשפחתו<br /> *למשפחה ולסביבה הקרובה תפקיד חשוב ביישום התוכנית הטיפולית<br /> *יש להתחשב בגורמים חינוכיים, התנהגותיים, רגשיים וחברתיים אשר ישפיעו על יישום התוכנית<br /> *ההדרכה תכלול קוים מנחים לטיפול בעת חולי, בעת [[פעילות גופנית]] ובמצבי חירום<br /> <br /> ==הטיפול במסגרת לימודית==<br /> <br /> יש להכין תוכנית טיפולית למטופל בזמן שהותו במסגרת החינוכית על ידי הדרכת אחות בית הספר, סייעות המיועדות למטרה זו, הורים ומורים.<br /> <br /> ==תמיכה נפשית==<br /> *יש להעריך את המצב הנפשי של הילד ומשפחתו ואת הלחצים העלולים להשפיע על ההדבקות לטיפול - פסיכולוגים או עובדים סוציאליים מנוסים שהם חלק מהצוות המטפל, יטפלו בבעיות שיתעוררו<br /> *יש לחפש מצבים של [[חרדה]], דאגה, [[דיכאון]] או [[הפרעות אכילה]] ולטפל בהם בהתאם<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1==<br /> <br /> הטיפול באינסולין יבוצע באמצעות זריקות של אינסולין בזלי (Basal insulin) לכיסוי 24 שעות ואינסולין מהיר פעולה לפני הארוחות, או באמצעות [[משאבת אינסולין]].<br /> *מדידות סוכר ביתיות נחוצות לבקרה מיטבית ויבוצעו לפחות 4 פעמים ביום<br /> *איזון ערכי סוכר בהתאם להמלצת ה-American Diabetes Association {{כ}}(ADA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Diabetes Association .Children and Adolescents. Diabetes Care 2016: 39; Supp. 1: S86-S93}}:<br /> <br /> :;ערכי סוכר (Glucose) רצויים:<br /> :לפני ארוחות: 130-90 מיליגרם אחוז<br /> :לפני שינה ובזמן שינה: 150-90 מיליגרם אחוז<br /> <br /> :;ערך HbA1c {{כ}}(Hemoglobin A1c) רצוי:<br /> :&lt; {{כ}}7.5{{כ}} אחוזים <br /> :ניתן לשאוף לערך מתחת ל-7.5 אחוזים אם אפשר להשיגו ללא אירועי [[היפוגליקמיה]] מרובים<br /> *יש לקבוע את היעד באופן אישי ולפי עיקרון יתרון לעומת סיכון, לחלק מהחולים ניתן לקבוע יעדי איזון יותר נמוכים מבחינת [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]] וערכי [[גלוקוזה - Glucose|סוכר]] <br /> *יש להתחשב במצבי חוסר מודעות להיפוגליקמיה<br /> *השימוש בחיישני סוכר רציפים ובמערכות התרעה יכולים בחלק מהמטופלים לשפר את היכולת להגיע למטרות טיפוליות מבלי לסכן את המטופלים<br /> *לכל חולה יותאמו קוים מנחים ל[[תזונה - Nutrition|תזונה]] ופעילות גופנית<br /> <br /> ==מחלות אוטואימוניות נלוות==<br /> בשל שכיחות היתר של [[מחלות אוטואימוניות]] נלוות יש צורך לבצע את הבדיקות הבאות:<br /> *[[בלוטת התריס]]<br /> :תפקודי בלוטת התריס בזמן האבחנה ולאחר מכן פעם כל שנה או אם מופיעים סימנים מחשידים ל[[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת]] או [[יתר פעילות של בלוטת התריס]].<br /> :בדיקת הימצאות [[נוגדנים]] כנגד בלוטת התריס: Antithyroid peroxidase + Antithyroglobulin Antibodies לאחר קביעת האבחנה של T1DM<br /> *מחלת ה[[צליאק]] (Celiac)<br /> :לבצע סקר למחלת Anti TTG, Anti Tissue Transglutaminase) Celiac) עם קביעת רמות תקינות של [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|IgA]] {{כ}}(Immunoglobulin A) מיד עם קביעת האבחנה ופעם בשנה לאחר מכן או אם מופיעים תסמינים המחשידים לקיום המחלה<br /> <br /> ==מעקב וטיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים==<br /> *לחץ דם:<br /> :מדידת לחץ דם צריכה להתבצע מיד עם קביעת האבחנה ובכל שנה בביקור שיגרתי במרפאה.<br /> *פרופיל לפידים:<br /> :בילדים מעל גיל 10, יש לבצע בדיקת דם לפרופיל ליפידים לאחר השגת האיזון המטבולי. אם הערכים תקינים יש לחזור על הבדיקה כל 3 שנים. אם הערכים לא תקינים, יש לטפל בהתאם ולחזור על הבדיקה פעם בשנה.<br /> :הטיפול מבוסס על איזון ערכי סוכר, תזונה מתאימה ושימוש בסטטינים.<br /> <br /> ==הוספת טיפול בסטטינים==<br /> אם ערכי LDL יהיו מעל 160 ג% (למרות טיפול תזונתי, שינוי אורח חיים ואיזון ערכי הסוכר) או מעל 130 ג'%, ביחד עם קיום סיכון קרדיווסקולרי נוסף (השמנה, יתר לחץ דם, עישון), אז יהיה צורך להוסיף טיפול בסטטינים כאשר היעד הטיפולי הוא ערכי LDL פחות מ-100 ג%.<br /> <br /> ==עישון==<br /> הדרכה וחינוך להימנע מעישון או מחשיפה פסיבית לעישון.<br /> <br /> ==סיבוכים מיקרווסקולריים==<br /> ;נפרופתיה:<br /> :לבצע בדיקת דגימת שתן ליחס מיקרואלבומין / קריאטנין פעם בשנה לאחר 5 שנים מאבחון המחלה.{{הערה|שם=הערה2|Daniels M, DuBose SN, Maahs DM, et al. T1D exchange clinic network. Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and asolescents with type 1 diabetes is in the type exchange clinic registry. Diabetes Care 2013: 36; 2639-2645}}<br /> <br /> ;רטינופתיה:<br /> :בדיקת קרקעית עיניים מקיפה לאחר התחלת ההתבגרות המינית או 3 שנים לאחר קביעת האבחנה (הראשון מביניהם). ולאחר מכן פעם בשנה.<br /> <br /> ;נוירופתיה:<br /> :בדיקת כפות רגליים מקיפה לאחר 5 שנים של המחלה או כשהחולה מעל גיל 10 שנים או בהתחלת ההתבגרות המינית (הראשון מביניהם).{{הערה|שם=הערה3|Cho YH, Craid ME, Hing S, et al. Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to — 5 years duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006. Pediatr Diabetes 2011: 12; 682-689}}<br /> <br /> ==הנחיות לטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים==<br /> <br /> במקביל לעלייה במגפת ההשמנה בקרב ילדים ומתבגרים עולה שכיחותה של [[סוכרת סוג 2]] וגיל הופעתה יורד. תמונה זו היא גלובלית עם שכיחות יתר בקבוצות אתניות מסוימות.<br /> <br /> סוכרת סוג 2 מוגדרת כסוכרת המלווה על ידי [[השמנה]], עמידות לעמידות לאינסולין, חסר אינסולין יחסי ובדרך כלל ללא ממצא של מחלה אוטואימונית של הלבלב. סוכרת סוג 2 תאובחן בדרך כלל מעל גיל 10 שנים.<br /> <br /> בהתחשב במגפת ההשמנה, האבחנה המבדלת בין סוכרת סוג 1 ו-2 היא לעיתים קשה. חשיבות גדולה קיימת לאבחנה מבדלת שכן קיים שוני ניכר בדרכי הטיפול התרופתי והתזונתי, בגישה החינוכית לחולה ובתחלואה הנלווית.<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים==<br /> *טיפול על ידי צוות רב מקצועי ייעודי לסוכרת: אנדוקרינולוג, אחות סוכרת, תזונאית וצוות פסיכו-סוציאלי.<br /> *טיפול תרופתי:<br /> :*אינסולין - אם וההתיצגות היא עם חמצת סוכרתית, ערכי סוכר גבוהים מאוד או 9 &lt; HbA1c, וכן במקרה של אבחנה לא וודאית לסוג 2<br /> :*התחלת הטיפול תהיה באינסולין בזלי, ותוספת אינסולין לארוחות תיקבע על פי מהלך המחלה.<br /> :*[[מטפורמין]] - הטיפול הפומי היחיד אשר מאושר בילדים עם סוכרת סוג 2<br /> :*מחקרים מבוצעים כעת למציאת תרופות שילוב לסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים<br /> *שינוי אורחות חיים - תזונה מאוזנת וירידה במשקל, פעילות גופנית קבועה, צמצום שעות מסך.<br /> :הדרכה זו תהא מותאמת למצב הסוציו-אקונומי של החולה ומונחית על ידי הרקע התרבותי של המשפחה<br /> *ניטור ערכי סוכר הדם - בצום ושעתיים לאחר הארוחה. מעקב אחר המוגלובין מסוכרר אחת ל-3 חודשים<br /> *יעד מטרה לאיזון ערכי הסוכר זהה לרצוי בסוכרת סוג 1<br /> <br /> ==תחלואה נלווית==<br /> *יכולה להימצא כבר בעת האבחנה ויש לבצע בדיקות סריקה לשלילת - יתר לחץ דם, עודף שומני הדם, רטינופתיה סוכרתית, וממצא של חלבון בשתן.<br /> :טיפול תרופתי יותחל במידת הצורך.<br /> :מעקב שנתי יבוצע אם אין ממצאים באבחנה.<br /> *איתור ממצאים הקשורים להשמנת היתר - שחלה פוליציסטית, דום נשימה בשינה, כבד שומני, ליקויים אורתופדיים<br /> *קיימת שכיחות יתר של ליקויי למידה, בעיות פסיכו סוציאליות, דיכאון, חרדה ועוד - הראויים לתשומת לב מיוחדת. על ידי צוות מקצועי הולם<br /> <br /> ==מהלך==<br /> סוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים מוכרת מזה 3 עשורים לערך בלבד, ומועט המידע על מהלכה עם השנים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al .Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents. Pediatrics. 2013 Feb; 131(2):364-82<br /> *Group TS. Rapid rise in hypertension and nephropathy in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care. Jun 2013;36(6):1735-1741<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Diabetes_management_for_kids_-_clinical_guideline&diff=210943 2022-01-06T15:44:57Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הנחיות לטיפול בסוכרת בילדים<br /> |תחום=<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}האיגוד לרפואת משפחה{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית{{ש}}האגודה הישראלית לסוכרת{{ש}}המועצה הלאומית לסוכרת{{ש}}ההסתדרות הרפואית בישראל - המכון לאיכות ברפואה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=מרץ 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> פרופ' מ&quot;ק נחמה צוקרמן-לוין{{ש}}ד&quot;ר דוד שטריך{{ש}}פרופ' נעים שחאדה<br /> }}<br /> {{הרחבה|סוכרת#מניעה וטיפול בסוכרת}}<br /> [[סוכרת סוג 1]] היא מחלה כרונית שכיחה בילדות. סוכרת זו נגרמת על ידי הרס תאי ביטא (β cells) של הלבלב המביא לחסר אינסולין. החולה זקוק לטיפול ב[[אינסולין]] כדי לקיים איזון מטבולי תקין. רוב מקרי הסוכרת מסוג 1 מאובחנים מתחת לגיל 18 שנים (75 אחוזים מהמקרים).<br /> <br /> טיפול בילד עם סוכרת סוג 1 הוא אתגר לצוות המטפל הנדרש לתת מענה הולם לטווח הגילאים מינקות ועד בגרות. מענה זה צריך לכלול טיפול על ידי צוות מומחים מיומנים בטיפול מבחינה רפואית, חינוכית, תזונתית ורגשית. הדרכה ותמיכה בילד החולה יחלו עם האבחנה וימשיכו לכל אורך הדרך, תוך התאמה אישית לחולה ומשפחתו.<br /> <br /> ==הדרכה לטיפול עצמי בסוכרת==<br /> *יש צורך בהדרכה מותאמת תרבות, גיל ושלב התפתחות פיזיולוגית לחולה ומשפחתו<br /> *למשפחה ולסביבה הקרובה תפקיד חשוב ביישום התוכנית הטיפולית<br /> *יש להתחשב בגורמים חינוכיים, התנהגותיים, רגשיים וחברתיים אשר ישפיעו על יישום התוכנית<br /> *ההדרכה תכלול קוים מנחים לטיפול בעת חולי, בעת פעילות גופנית ובמצבי חירום<br /> <br /> ==הטיפול במסגרת לימודית==<br /> <br /> יש להכין תוכנית טיפולית למטופל בזמן שהותו במסגרת החינוכית על ידי הדרכת אחות בית הספר, סייעות המיועדות למטרה זו, הורים ומורים.<br /> <br /> ==תמיכה נפשית==<br /> *יש להעריך את המצב הנפשי של הילד ומשפחתו ואת הלחצים העלולים להשפיע על ההדבקות לטיפול - פסיכולוגים או עובדים סוציאליים מנוסים שהם חלק מהצוות המטפל, יטפלו בבעיות שיתעוררו<br /> *יש לחפש מצבים של חרדה, דאגה, דיכאון או הפרעות אכילה ולטפל בהם בהתאם<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1==<br /> <br /> הטיפול באינסולין יבוצע באמצעות זריקות של אינסולין בזלי (Basal insulin) לכיסוי 24 שעות ואינסולין מהיר פעולה לפני הארוחות, או באמצעות משאבת אינסולין.<br /> *מדידות סוכר ביתיות נחוצות לבקרה מיטבית ויבוצעו לפחות 4 פעמים ביום<br /> *איזון ערכי סוכר בהתאם להמלצת ה-ADA{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Diabetes Association .Children and Adolescents. Diabetes Care 2016: 39; Supp. 1: S86-S93}}:<br /> <br /> :;ערכי סוכר רצויים:<br /> :לפני ארוחות: 130-90 מ&quot;ג%<br /> :לפני שינה ובזמן שינה: 150-90 מ&quot;ג%<br /> <br /> :;ערך HbA1c רצוי:<br /> :7.5%&lt;<br /> :ניתן לשאוף לערך מתחת ל 7.5% אם אפשר להשיגו ללא אירועי היפוגליקמיה מרובים<br /> *יש לקבוע את היעד באופן אישי ולפי עיקרון יתרון לעומת סיכון, לחלק מהחולים ניתן לקבוע יעדי איזון יותר נמוכים מבחינת HbA1c וערכי סוכר.<br /> *יש להתחשב במצבי חוסר מודעות להיפוגליקמיה<br /> *השימוש בחיישני סוכר רציפים ובמערכות התרעה יכולים בחלק מהמטופלים לשפר את היכולת להגיע למטרות טיפוליות מבלי לסכן את המטופלים<br /> *לכל חולה יותאמו קוים מנחים לתזונה ופעילות גופנית<br /> <br /> ==מחלות אוטואימוניות נלוות==<br /> בשל שכיחות היתר של מחלות אוטואימוניות נלוות יש צורך לבצע את הבדיקות הבאות:<br /> *בלוטת התריס<br /> :תפקודי בלוטת התריס בזמן האבחנה ולאחר מכן פעם כל שנה או אם מופיעים סימנים מחשידים לתת או יתר פעילות של בלוטת התריס.<br /> :בדיקת הימצאות נוגדנים כנגד בלוטת התריס: Antithyroid peroxidase + Antithyroglobulin Ab's לאחר קביעת האבחנה של T1DM<br /> *מחלת הצליאק<br /> :לבצע סקר למחלת Anti TTG) [[Celiac]]) עם קביעת רמות תקינות של IgA מיד עם קביעת האבחנה ופעם בשנה לאחר מכן או אם מופיעים תסמינים המחשידים לקיום המחלה.<br /> <br /> ==מעקב וטיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים==<br /> *לחץ דם:<br /> :מדידת לחץ דם צריכה להתבצע מיד עם קביעת האבחנה ובכל שנה בביקור שיגרתי במרפאה.<br /> *פרופיל לפידים:<br /> :בילדים מעל גיל 10, יש לבצע בדיקת דם לפרופיל ליפידים לאחר השגת האיזון המטבולי. אם הערכים תקינים יש לחזור על הבדיקה כל 3 שנים. אם הערכים לא תקינים, יש לטפל בהתאם ולחזור על הבדיקה פעם בשנה.<br /> :הטיפול מבוסס על איזון ערכי סוכר, תזונה מתאימה ושימוש בסטטינים.<br /> <br /> ==הוספת טיפול בסטטינים==<br /> אם ערכי LDL יהיו מעל 160 ג% (למרות טיפול תזונתי, שינוי אורח חיים ואיזון ערכי הסוכר) או מעל 130 ג'%, ביחד עם קיום סיכון קרדיווסקולרי נוסף (השמנה, יתר לחץ דם, עישון), אז יהיה צורך להוסיף טיפול בסטטינים כאשר היעד הטיפולי הוא ערכי LDL פחות מ-100 ג%.<br /> <br /> ==עישון==<br /> הדרכה וחינוך להימנע מעישון או מחשיפה פסיבית לעישון.<br /> <br /> ==סיבוכים מיקרווסקולריים==<br /> ;נפרופתיה:<br /> :לבצע בדיקת דגימת שתן ליחס מיקרואלבומין / קריאטנין פעם בשנה לאחר 5 שנים מאבחון המחלה.{{הערה|שם=הערה2|Daniels M, DuBose SN, Maahs DM, et al. T1D exchange clinic network. Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and asolescents with type 1 diabetes is in the type exchange clinic registry. Diabetes Care 2013: 36; 2639-2645}}<br /> <br /> ;רטינופתיה:<br /> :בדיקת קרקעית עיניים מקיפה לאחר התחלת ההתבגרות המינית או 3 שנים לאחר קביעת האבחנה (הראשון מביניהם). ולאחר מכן פעם בשנה.<br /> <br /> ;נוירופתיה:<br /> :בדיקת כפות רגליים מקיפה לאחר 5 שנים של המחלה או כשהחולה מעל גיל 10 שנים או בהתחלת ההתבגרות המינית (הראשון מביניהם).{{הערה|שם=הערה3|Cho YH, Craid ME, Hing S, et al. Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to — 5 years duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006. Pediatr Diabetes 2011: 12; 682-689}}<br /> <br /> ==הנחיות לטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים==<br /> <br /> במקביל לעלייה במגפת ההשמנה בקרב ילדים ומתבגרים עולה שכיחותה של [[סוכרת סוג 2]] וגיל הופעתה יורד. תמונה זו היא גלובלית עם שכיחות יתר בקבוצות אתניות מסוימות.<br /> <br /> סוכרת סוג 2 מוגדרת כסוכרת המלווה על ידי [[השמנה]], עמידות לעמידות לאינסולין, חסר אינסולין יחסי ובדרך כלל ללא ממצא של מחלה אוטואימונית של הלבלב. סוכרת סוג 2 תאובחן בדרך כלל מעל גיל 10 שנים.<br /> <br /> בהתחשב במגפת ההשמנה, האבחנה המבדלת בין סוכרת סוג 1 ו-2 היא לעיתים קשה. חשיבות גדולה קיימת לאבחנה מבדלת שכן קיים שוני ניכר בדרכי הטיפול התרופתי והתזונתי, בגישה החינוכית לחולה ובתחלואה הנלווית.<br /> <br /> ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 2 בילדים==<br /> *טיפול על ידי צוות רב מקצועי ייעודי לסוכרת: אנדוקרינולוג, אחות סוכרת, תזונאית וצוות פסיכו-סוציאלי.<br /> *טיפול תרופתי:<br /> :*אינסולין - אם וההתיצגות היא עם חמצת סוכרתית, ערכי סוכר גבוהים מאוד או 9 &lt; HbA1c, וכן במקרה של אבחנה לא וודאית לסוג 2<br /> :*התחלת הטיפול תהיה באינסולין בזלי, ותוספת אינסולין לארוחות תיקבע על פי מהלך המחלה.<br /> :*[[מטפורמין]] - הטיפול הפומי היחיד אשר מאושר בילדים עם סוכרת סוג 2<br /> :*מחקרים מבוצעים כעת למציאת תרופות שילוב לסוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים<br /> *שינוי אורחות חיים - תזונה מאוזנת וירידה במשקל, פעילות גופנית קבועה, צמצום שעות מסך.<br /> :הדרכה זו תהא מותאמת למצב הסוציו-אקונומי של החולה ומונחית על ידי הרקע התרבותי של המשפחה<br /> *ניטור ערכי סוכר הדם - בצום ושעתיים לאחר הארוחה. מעקב אחר המוגלובין מסוכרר אחת ל-3 חודשים<br /> *יעד מטרה לאיזון ערכי הסוכר זהה לרצוי בסוכרת סוג 1<br /> <br /> ==תחלואה נלווית==<br /> *יכולה להימצא כבר בעת האבחנה ויש לבצע בדיקות סריקה לשלילת - יתר לחץ דם, עודף שומני הדם, רטינופתיה סוכרתית, וממצא של חלבון בשתן.<br /> :טיפול תרופתי יותחל במידת הצורך.<br /> :מעקב שנתי יבוצע אם אין ממצאים באבחנה.<br /> *איתור ממצאים הקשורים להשמנת היתר - שחלה פוליציסטית, דום נשימה בשינה, כבד שומני, ליקויים אורתופדיים<br /> *קיימת שכיחות יתר של ליקויי למידה, בעיות פסיכו סוציאליות, דיכאון, חרדה ועוד - הראויים לתשומת לב מיוחדת. על ידי צוות מקצועי הולם<br /> <br /> ==מהלך==<br /> סוכרת סוג 2 בילדים ומתבגרים מוכרת מזה 3 עשורים לערך בלבד, ומועט המידע על מהלכה עם השנים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> *Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al .Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents. Pediatrics. 2013 Feb; 131(2):364-82<br /> *Group TS. Rapid rise in hypertension and nephropathy in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care. Jun 2013;36(6):1735-1741<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8,_%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%A0%D7%9E%D7%95%D7%9B%D7%94_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Screening,_evaluation_and_treatment_of_kids_with_restricted_growth_and_short_stature&diff=207519 2021-06-30T14:59:45Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה<br /> |הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ&quot;א) {{ש}}החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ&quot;ק) {{ש}}החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים{{ש}}&lt;hr&gt;<br /> |עריכה=ד&quot;ר שמואל גור {{ש}}פרופ' יוסף מאירוביץ {{ש}}ד&quot;ר צחי גרוסמן {{ש}}פרופ' צבי צדיק<br /> |תחום=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2017<br /> }} <br /> {{הרחבה|הפרעות גדילה}}<br /> ==הקדמה==<br /> &quot;רק ילדים גדלים&quot; - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ה[[גנטיקה|הרכב הגנטי]] האישי, השפעת ה[[תזונה - Nutrition|תזונה]] והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מ[[עקומות גדילה|עקומות הגדילה]] לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או [[קומה נמוכה - Short stature|קומה נמוכה]] ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.<br /> <br /> הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.<br /> <br /> להנחיות אלו מספר מטרות:<br /> *לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים ב[[הפרעה בגדילה]]<br /> *לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית<br /> *לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן<br /> *לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית<br /> <br /> ==תקציר==<br /> ===איתור הילד עם קומה נמוכה===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.<br /> <br /> יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.<br /> <br /> יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.<br /> <br /> כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת [[צילום כף יד להערכת גיל עצמות|צילום כף יד]] שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.<br /> <br /> ===הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות===<br /> חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.<br /> <br /> קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:<br /> *ילדים עם [[קומה נמוכה משפחתית]]<br /> *ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;<br /> *ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - [[Idiopathic Short Stature]], ISS) <br /> <br /> ===קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי ל[[חסר תזונתי|חוסרים תזונתיים]] ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.<br /> <br /> ===בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה===<br /> על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ===מצבים שבהם נדרש בירור===<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===הכלים העומדים לרשות הרופא===<br /> עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).<br /> <br /> אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או [[מומים מולדים|מומים]] המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש ב[[תרופות]] כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.<br /> <br /> הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.<br /> <br /> הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, [[מחלות מעי דלקתיות|הפרעות מעי]] ומחלות סיסטמיות (כגון [[צליאק]], Celiac disease).<br /> כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.<br /> <br /> הבירור כולל הערכת ציר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]], עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע [[דימות]] מוחי.<br /> <br /> ===טיפול בהורמון גדילה===<br /> מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, [[חלבון|חלבונים]], [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]], [[חומצות שומן]], [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]], [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] ותאי השריר).<br /> <br /> על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.<br /> <br /> בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.<br /> <br /> ===ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות===<br /> *חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD - [[Growth Hormone Deficiency|Isolated Growth Hormone Deficiency]])<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים ([[Multiple Pituitary Hormone Deficiency]])<br /> *[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome, TS)<br /> *[[אי ספיקת כלייתית כרונית]] (Chronic Renal Failure, CRF)<br /> *[[תסמונת פרדר-וילי]] (Prader Willi Syndrome, PWS)<br /> *תינוקות שנולדו [[קטנים למשך ההיריון]] (Small for Gestational Age, SGA) ללא תיקון גדילה (Catch up) לאחר גיל 4 שנים<br /> *קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3<br /> <br /> ===התגובה לטיפול===<br /> יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:<br /> *ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: [[כאבי ראש]], [[הקאות]], [[כאב]] בפרק הירך/ברך ו[[צליעה בילדים - Pediatric limp|צליעה]] הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.<br /> <br /> ===מעקב===<br /> המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית.<br /> יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכדומה.<br /> <br /> בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.<br /> <br /> ===סיום הטיפול===<br /> *[[גיל עצמות]] 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> **במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> **במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> **גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> **[[אי סבילות לסוכר]], עליה בהמוגלובין [[A1C]] ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ==כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה==<br /> ===מדידת גובה הילד===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים.<br /> ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:<br /> *בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך<br /> *בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך<br /> *יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר/לוח מד גובה<br /> <br /> ===עקומות גדילה===<br /> ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה. החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה4.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ===עקומות גדילה מיוחדות===<br /> עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים ב[[תסמונות גנטיות]] שונות כגון: [[דאון]] (Down syndrome) או [[טרנר]], במחלות עצם כגון - [[אכונדרופלסיה]] (Achondroplasia) או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.<br /> <br /> ===אחוזונים/ סטיית תקן===<br /> בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל. גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50 אחוזים מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50 אחוזים נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3, 10, 25 ,50, 75, 90, 97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.<br /> <br /> ===הערכת קצב הצמיחה לגובה===<br /> קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית על ידי מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן. ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.<br /> <br /> שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.<br /> <br /> ===פרופורציות גוף===<br /> רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון (אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב על ידי מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.<br /> <br /> יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על [[מחלת עצם]]. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.<br /> <br /> ===היקף הראש===<br /> על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש. במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.<br /> <br /> ===גיל העצמות===<br /> פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע על פי דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות, Epiphysis). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה - גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.<br /> <br /> גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך על ידי גרויליך ופייל.<br /> <br /> ==הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות==<br /> בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד. <br /> <br /> '''הגובה האבסולוטי''' הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.<br /> <br /> '''קומה נמוכה''' מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10 בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).<br /> <br /> '''הפרעה בקצב הגדילה''' מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.<br /> <br /> === קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה===<br /> רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.<br /> <br /> ;קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות:<br /> #'''קומה נמוכה משפחתית/תורשתית.''' מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה<br /> #'''קומה נמוכה קונסטיטוציונלית''' או ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;, Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.{{ש}}בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור. עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים &quot;פריחה מאוחרת&quot; היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה<br /> #'''קומה נמוכה אידיופטית''', ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר<br /> <br /> === קומה נמוכה מלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב:<br /> *גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי<br /> *האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה<br /> *העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית<br /> <br /> ;ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות:<br /> #הפרעות גדילה ראשוניות:<br /> #*מחלות עצם<br /> #*[[הפרעות כרומוזומליות]]<br /> #*תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות)<br /> #*תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA<br /> #*הפרעות גדילה תוך רחמיות ([[Intrauterine Growth Retardation]], IUGR)<br /> #הפרעות גדילה משניות:<br /> #*[[תת תזונה]]<br /> #*מחלות כרוניות<br /> #*הפרעות אנדוקריניות:<br /> #**חוסר או עמידות להורמון גדילה<br /> #**[[היפותירואידיזם]] (Hypothyroidism) <br /> #**עודף ייצור [[קורטיזול - Cortisol|קורטיזול]]<br /> #**[[פסאודו־היפופאראתירואידיזם|פסאודו־היפופאראתירואידזם]] (Pseudo Hypoparathyroidism)<br /> #**חוסר [[הורמוני מין]]<br /> #**[[רככת]]<br /> <br /> ==ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה==<br /> הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה מהווים סיבה שכיחה להפניית ילדים לרופא המטפל. על הרופא להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ואצל מי ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ;מצבים שבהם נדרש בירור<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===עקומת הגדילה===<br /> '''המטרה''' - פירוט רב של מתכונת הגדילה לאורך ציר הזמן. יש להתייחס במקביל לעקומות משקל לשם איתור סיבות כרוניות הקשורות למערכת העיכול שיגרמו לירידה במקביל במשקל, בניגוד לסיבות הורמונליות שאינן פוגעות במשקל.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> *'''סקירת מערכות כללית''' - לשלילת קיומה של מחלה כרונית הגורמת להפרעת גדילה- תוך שימת דגש על אבחון בעיות גסטרואינטסטינליות<br /> *'''חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת הפרעה בגדילה''' - [[מום לב]], [[יתר לחץ דם]], [[ליקוי בשמיעה|הפרעת שמיעה]] או [[הפרעות קרישה|הפרעת קרישה]] - כסמנים לתסמונות כגון טרנר או נונן ([[תסמונת נונאן - Noonan syndrome|Noonan]]).<br /> *'''שימוש בתרופות כרוניות''' כגון תכשירים המכילים [[סטרואידים]] במינון גבוה כמשחות כטיפול כרוני פומי או בטיפול ב[[משאפים]]<br /> *'''אנמנזה מכוונת לתקינות הצירים האנדוקריניים'''. הפרעה בגדילה על רקע אנדוקריני עלולה להגרם מפגיעה בציר הורמונלי בודד - הורמון גדילה, [[תירואיד]], היפרקורטיזוליזם או כחלק מפגיעה היפופיזרית משולבת - כגון [[קרניופרינגיומה]] ([[Craniopharyngioma]]), [[חבלת ראש בילד - שיקום|חבלת ראש]] קשה, [[הקרנה]] לגולגולת<br /> *'''היריון, מהלך פרינטלי'''. עיכוב בגדילה תוך רחמית - מחייב שלילת הפרעת גדילה ראשונית כגון [[ראסל סילבר]] ([[Russell silver]]). ביצוע [[קריוטיפ]] בהיריון ותשובה תקינה שוללת תסמונת טרנר. סיבוכים לאחר לידה כגון [[צהבת]] ממושכת או אירועי [[היפוגליקמיה]] מכוונים לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''התפתחות פסיכומוטורית ותפקוד בבית הספר'''. האטה בהתפתחות פסיכומוטורית או [[לקויות למידה|ליקויי למידה]] יכולים להחשיד לקיום תסמונות עם הפרעות גדילה כגון טרנר ונונן. איחור ניכר ב[[בקיעת שיניים - Teeth eruption|בקיעת שיניים]] הוא סמן אנמנסטי תומך לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''אנמנזה משפחתית'''. יש לברר פרטים לגבי גובה הורי, קומה נמוכה במשפחה המורחבת, קרבת משפחה בין הורים, גיל הופעת מחזור ראשון אצל האם, תחילת גילוח אצל האב. האיחור בהתבגרות מלווה לרוב באיחור מקביל בגדילה. עם ההתבגרות מושלם פער הגדילה ודפוס גדילה זה הוא לרוב משפחתי<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> *'''בדיקה כללית''' מאחר שרוב הפרעות הגדילה המשמעותיות נגרמות על ידי מחלות כרוניות ולא על ידי מחלות אנדוקריניות. חשוב לחפש סימנים למחלות אלו: [[חיוורון]]/צהבת, לימפאדנופטיה (Lymphadenopathy), אורגנומגליה ([[Organomegaly]]), [[איוושה|אוושה לבבית]] משמעותית וסימני [[אי ספיקת לב]] וכדומה<br /> *'''מדידת גובה/אורך במרפאה'''. מאחר שקצב הגדילה מתבטא במספר קטן יחסית של סנטימטרים, פרק הזמן האופטימלי למדידות הוא כאמור במרווחים של חצי שנה<br /> *'''מדידת הקף הראש והמשקל'''<br /> *#מיקרוצפליה ([[Microcephaly]]) תרמוז לאפשרות של תסמונות גנטיות שונות ומקרוצפליה ([[Macrocephaly]]) תרמוז לכיוון אוסטיאוכונדרודיספלזיות ([[Osteochondrodysplasia]]) מסוג אכונדרו/היפוכונדרופלזיה<br /> *#שבירת אחוזונים במשקל במקביל להאטה בגדילה הלינארית תכוון למחלות כרוניות בעיקר מחלות מעי מסוג צליאק או מחלות מעי דלקתיות ([[מחלות מעי דלקתיות בילדים ומתבגרים - Inflammatory bowel disease in childhood and adolescence|Inflammatory Bowel Disease]], IBD)<br /> *#[[השמנה]] מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית ל[[תסמונת קושינג]] (Cushing syndrome). ילד עם חוסר בהורמון גדילה יהיה לרוב נמוך ושמנמן<br /> *'''חיפוש סימנים למחלה אנדוקרינית'''<br /> *#הגדלת [[בלוטת התריס]], עור יבש, [[דופק איטי]]. בתינוקות - צהבת ממושכת, בכי צרוד, [[לשון גדולה]], [[מרפס]] קדמי/אחורי גדול, [[בקע טבורי]] - מכוונים לתת תריסיות<br /> *#השמנה מרכזית, יתר לחץ דם, [[פני ירח]], [[דבשת עורפית]] וסטריאה ([[Striae]]) על העור - יכוונו לתסמונת קושינג<br /> *#פגמים בקו האמצע - [[חיך שסוע - Cleft palate|חך שסוע]], שן חותכת מרכזית, גשר אף שקוע, קול צפצפני, מיקרופניס ([[Micropenis]]) - מכוונים לחוסר הורמון גדילה מולד<br /> *#הערכת דרגת ההתבגרות על ידי טאנר: איחור או העדר סימני התבגרות בגיל המתאים, מכוונים לתהליך בהיפופיזה, מחלה כרונית, איחור קונסטיטוציונלי בגדילה ובהתבגרות או תסמונת עם אי ספיקה גונדלית ראשונית כגון תסמונת טרנר<br /> *#חיפוש סימנים האופייניים לתסמונות השכיחות המאופיינות בהפרעת גדילה. תסמונת טרנר, תסמונת נונן ותסמונת ראסל סילבר<br /> <br /> ===בירור מעבדתי ראשוני - במסגרת המרפאה בקהילה===<br /> הבירור המעבדתי הבסיסי במרפאת הקהילה כולל : [[ספירת דם]], בדיקת [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה, [[סרולוגיה]] לצליאק כולל רמת IgA {{כ}}([[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|Immunoglobulin A]]), [[תפקודי תריס]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|שתן]] בוקר ראשוני לכללית ומשקל סגולי וצילום כף יד לגיל עצמות (על ידי רנטגנולוג שאמין על פענוח צילומים אלו). על סמך האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות העזר האילו ניתן לזהות את הילד עם בעיה בגדילה וקומה נמוכה - לזהות ולאבחן באם מקור הבעיה הוא הורמונלי או אחר ולהפנות לטיפול תואם.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי שניוני - במסגרת המרפאה לאנדוקרינולוגיה===<br /> *'''הערכת ציר הורמון הגדילה'''. תבחין להוכחת חוסר הורמון הגדילה הוא אחד הנדבכים הנדרשים, בצירוף התמונה הקלינית לאבחנת חוסר הורמון גדילה. מאחר והפרשת הורמון הגדילה היא הפרשה זיזית - אין טעם בבדיקה אקראית של רמתו בדם ויש צורך בגירוי פרמקולוגי שיביא להפרשתו המוגברת. התבחינים המקובלים הם תבחיני קלונידין ([[Clonidine]]) וארגינין ([[Arginine]]). בכל התבחינים מודדים את רמות הורמון הגדילה בדם לאחר מתן הגירוי הפרמקולוגי במרווחים בהתאם לפרוטוקול המבחן. חוסר הורמון גדילה מוגדר כאשר רמת השיא לאחר גירוי של הורמון הגדילה בסרום היא פחות מ-7.5 nanogram/milliliter (ב-2 תבחינים)<br /> *'''מדידת תוצר הורמון הגדילה בסרום - IGF1''' {{כ}}'''(Insulin Growh Factor 1).''' מגבלות הבדיקה הן רמת IGF1 נמוכה הקיימת בילדים עד גיל 5 שנים עם ציר הורמון גדילה תקין ובילדים רזים ללא הפרעת גדילה. אין מתאם מלא בין רמת IGF1 לבין רמות הורמון גדילה<br /> *'''בדיקת עמידות להורמון גדילה'''. מחייבת אבחון מולקולרי משולב עם רמות מוגברות של הורמון גדילה ורמות נמוכות של IGF1 בסרום בילד בעל קומה נמוכה<br /> *'''בדיקות מעבדה נוספות''' (על פי שיקול דעת האנדוקרינולוג/ית)<br /> *#רמת [[פרולקטין]] מוגברת קלות עשויה להצביע על קיום לחץ חיצוני על גבעול ההיפופיזה בתהליכים תופסי מקום במוח<br /> *#איסוף שתן לרמות קורטיזול יבוצע בחשד לתמונת קושינג<br /> *# בדיקות תקינות צירים של הורמונים היפופיזרים. בעת זיהוי של חוסר בהורמון גדילה יש לבדוק תפקודים היפופיזרים אחרים: ציר הקורטיזול נבדק על ידי ביצוע תבחין [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone|ACTH]] {{כ}}(Adrenocorticotropic hormone), ציר [[ADH]] {{כ}}(Antidiuretic Hormone) יודגם על ידי בדיקת ריכוז שתן ראשון של בוקר, ציר ה-[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) - בדיקת תפקודי בלוטת התריס, ציר הגונדותרופינים יבדק על ידי מצב ההתבגרות ובעזרת תבחין [[LRH]] {{כ}}(Luteinizing hormone Releasing Hormone)<br /> <br /> ===דימות המוח===<br /> דימות איזור ההיפותלמוס וההיפופיזה ייעשה לאחר הוכחה לחסר של הורמון גדילה בסרום. <br /> <br /> יש לבצע [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging) של המוח עם ובלי חומר ניגוד על מנת לאשר או לשלול תהליך תופס מקום (השכיח ביותר הוא קרניופרינגיומה) או הפרעת היפותלמית היפופיזרית מבנית כגון היפופלזיה (Hypoplasia) או אפלזיה (Aplasia) הפוגעים בתפקוד הבלוטה<br /> <br /> ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות===<br /> בדיקות אלה תעשנה כאשר התמונה הקלינית ו/או בדיקות מעבדה מחשידות לקיום תסמונת/פגם גנטי<br /> <br /> ==הטיפול בהורמון הגדילה==<br /> <br /> ===פעילות הורמון הגדילה===<br /> להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה עלול להתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים המתוקנים על ידי טיפול בהורמון.<br /> *חוסר התפתחות מספקת ו[[חולשת שרירים]]<br /> *כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית)<br /> *נטייה לרמות גלוקוז נמוכות ביחד עם רמת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] נמוכה בסרום<br /> *רמת זרחן נמוכה בסרום<br /> *נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן<br /> <br /> במטופלים חסרי הורמון גדילה, מתן הורמון גדילה גורם לכל הבאים: כניסת חנקן לתאים ועליה בייצור החלבונים, עליה בקצב יצירת את יצירת הגלוקוז בכבד, הפחתה במאגרי השומן עליה רמת חומצות השומן בסרום, אצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף, יצירת תאי שריר. בנוסף לאילו הורמון הגדילה משפיע על לוחיות הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית רמת הפוספטזה הבסיסית ([[Alkaline Phospatase]]) בסרום בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה.<br /> <br /> ===תזונה בעת טיפול בהורמון גדילה===<br /> קיים יחס ישיר בין האספקה התזונתית לקצב הגדילה. בהאצת גדילה בעקבות הטיפול בהורמון, עולה הצריכה התזונתית ב[[קלוריות]], חלבון, [[ויטמינים]] ו[[מינרלים]]. אם אספקת המזון אינה תואמת את הדרישה, ייווצרו חסרים תזונתיים וכתוצאה מכך קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה. על כן בכל מטופל בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב התזונה מתאים תוך שמירה ומילוי החוסרים.<br /> <br /> ===ההתוויות המאושרות לטיפול בהורמון גדילה בסל הבריאות בישראל===<br /> *חסר מבודד בהורמון גדילה (Isolated Growth Hormone Deficiency)<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים של ההיפופיזה (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *תסמונת טרנר - ברוב הגדול של הבנות עם תסמונת טרנר קיימת קומה נמוכה או שהן נמוכות באופן משמעותי לעומת הוריהן. במקרים רבים הן נמוכות מ- 145 סנטימטרים. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה-Pseudoautosomal region של כרומוזום ה-X בגן הקרוי SHOX. פגם בגן זה גורם להפרעה בגדילה. במצב זה חוסר בהורמון גדילה הוא נדיר אך קיים. אין הכרח לבצע בילדות אלה תבחין דינמי להורמון גדילה. אולם אם יש ירידה מקו הגדילה המיוחד לתסמונת זו יש לחפש סיבה נוספת כגון תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר בהורמון גדילה.{{ש}}תנאי האישור הם חוסר כרומוזום X או מוזאיקה (חסר בחלק מהתאים) או כרומוזום טבעתי<br /> *אי ספיקת כליה כרונית. מחלת כליה כרונית עשויה לגרום להפרעה בגדילה כתוצאה משילוב של הפרעה תזונתית והפרעה מטבולית (אצידוזיס, [[Acidosis]]). התנאי לאישור הטיפול בהורמון הגדילה הוא קצב פינוי הקריאטינין (Creatinine Clearence Test, CCT) נמוך מ- 60 מיליליטרים לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף וקצב גדילה נמוך<br /> *תסמונת Prader Willi. לתסמונת זו מהלך קליני אופיני של [[היפוטוניה]] ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה הולכת וגוברת, אכילה בלתי נשלטת, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם ([[Hypogonadism]]). מעל דרגת השמנה מסוימת מתפתחות [[הפסקות נשימה]] בשינה. תוארו מקרי מוות במקרים עם הפרעות נשימה בשינה שטופלו בהורמון גדילה. לשם טיפול יש צורך באבחנת המוטציה, היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום q13-q1115, אבחנה של PWS, הוכחה של מתילציית ה-DNA באזור הגן, בדיקות להערכת הפסקות נשימה בשינה לפני תחילת הטיפול והערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה<br /> *ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים Small for Gestational Age, SGA ללא Catch-up growth. ילד מוגדר כקטן למשך ההיריון כאשר בלידתו משקלו ו/או ארכו הוא נמוך ביותר משתי סטיות תקן מהממוצע במשקל או גובה לגיל. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה והפרעה הורמונלית (כולל תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת Celiac וחוסר בהורמון גדילה)<br /> *קומה נמוכה אידיופטית ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3 (נדרש אישור חריג 29ג')<br /> <br /> ===תנאים הנדרשים לתחילת טיפול===<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2SD {{כ}}(Standard Deviation) למשך ההיריון<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים ועד 8 שנים בבנות ו-9 שנים בבנים. הועדה תשקול אישור התחלת טיפול גם בילדים מעבר לגילאים האמורים אשר לא התחילו תהליך של &quot;התבגרות&quot;<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה<br /> <br /> ===מצבים בהם יש להימנע מטיפול בהורמון גדילה===<br /> *כאשר יש הוכחה לקיום [[גידול]] פעיל<br /> *כשקיים [[גידול תוך מוחי]] לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה<br /> *בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, [[אי ספיקה נשימתית]]. במחלות מסדר גודל זה, דווח על עליה בתמותה תוך כדי טיפול<br /> *במטופלים עם [[חום - Fever|חום]] מעל 38.5 מעלות צלזיוס - יש לדחות את הטיפול עד חלוף החום<br /> *בילד עם תסמונת Willi-Prader הלוקה בהשמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200 אחוזים), הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי רופא אף אוזן גרון ובדיקת [[מעבדת שינה]] כולל ריווי חמצן הדם בשינה<br /> ==תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> ===תופעות משמעותיות לדיווח מיידי לאנדוקרינולוג המטפל===<br /> *כאבי ראש והקאות. [[יתר לחץ תוך גולגולתי עצמוני|יתר לחץ תוך גולגולתי]] מוגבר דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים, הוא מופיע בדרך כלל בתחילת הטיפול ואפשרי שיתבטא רק בכאב ראש או [[הפרעת ראיה]]. יתר הלחץ נובע כתוצאה מיצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים<br /> *כאב בפרק הירך או הברך וצליעה. תופעות אילו דווחו בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה הוא החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך ([[Slipped capital femoral epiphysis]]). סיבה נוספת לפגיעה היא נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך ([[Perthes]]) <br /> <br /> ===תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה===<br /> *שינוי בחילוף חומרים של הסוכרים. תוך כדי טיפול עולים ערכי האינסולין בדם כנראה כתוצאה מירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות [[סוכרת מסוג 1 - Type 1 diabetes|סוכרת מטיפוס 1]] (תלויה בשימוש באינסולין) או [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מטיפוס 2]] שאינה תלויה באינסולין תוך כדי הטיפול. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך הטיפול. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון) יש לעקוב ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר<br /> *תפיחות השד בבנים ([[Gynecomastia]]) - נמשכת כשבועיים-שלושה, חולפת בתחילת הטיפול<br /> *צבירת נוזלים (Fluid retention) - תיתכן בתחילת הטיפול, משמעותית יותר במבוגרים<br /> *כאבים בשורש כף היד (כתוצאה מלחץ על הגידים) נדיר ובדרך כלל קל<br /> *כאבים בפרקים או השרירים בדרך כלל קל<br /> *[[אלרגיה]] להורמון כמו בכל תרופה - נדירה<br /> *דלקת השריר ([[Myositis]]). תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור Metacresol ומתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. הטיפול הוא מתן תכשיר ללא נוזל השימור הזה<br /> *יצירת [[נוגדנים]] כנגד הורמון הגדילה. מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון<br /> *סיכון להופעת גידול - אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות{{ש}}הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים להישנות אך אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של ההישנות. למרות זאת מומלץ לעקוב במטופלים אחר רמת IGF1 ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה<br /> *השפעה על מערכות הורמונליות אחרות:<br /> :*בלוטת התריס - הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד T4 ל-T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס<br /> :*הורמוני מערכת המין - אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין<br /> :*קורטיזול - הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה<br /> *[[כאבי מפרקים]]. תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה<br /> *[[פרכוסים]] (Convulsions). בדרך כלל אין שכיחות יתר של פרכוסים בעת טיפול בהורמון גדילה, פרט לילדים לאחר גידולי מוח המטופלים בהורמון גדילה שבהם שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר<br /> *טיפול הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים - בטיפול נמרץ. נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן קלורי שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. הטיפול העלה את התמותה מ-19 אחוזים ל-42 אחוזים. על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה<br /> <br /> ===אופן מתן הטיפול בהורמון הגדילה===<br /> *המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמנות הראשונות בתחילת הטיפול יהיה נמוכות יותר בכ-20-15 אחוזים לשבועיים שלושה בכדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה, במיוחד באלה עם אבחנה מאוחרת, כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים<br /> *התחלה הדרגתית מאפשרת הסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ו[[בצקות]]. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן [[משתנים]]<br /> *שינוי המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל הילד. ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. {{ש}}אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב-GHD אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון<br /> *הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. רמת השיא של ההורמון מתרחשת תוך 4 עד 6 שעות והיא חוזרת לנורמה תוך כ-10-8 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה<br /> <br /> ==התגובה לטיפול בהורמון גדילה==<br /> התגובה לטיפול תלויה בגורמים שונים:<br /> *ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *רמת הורמון הגדילה לפני טיפול - ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה בטיפול גבוה יותר<br /> *התזונה תוך טיפול. אם זו אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *במשקל ואורך לידה. תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בגיל הילד. בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ==מעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> מטרות המעקב הן:<br /> *לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה. יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. במידה ואין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואנת, ליקוי בטכניקת ההזרקה וסדירות הטיפול<br /> *יש לוודא שהטיפול סדיר. במידה וקיים חשד שאין זה כך, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לוודא את מספרם ואת כמות נוזל שנשארה בבקבוקים<br /> *כשניתן הורמון גדילה חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה עלולה להופיע באופן קליני ויש לטפל בה<br /> *מעקב תזונתי והתאמה קלורית - השלמת פערים מבחינת ויטמינים ומינרלים<br /> <br /> ==סיום טיפול בהורמון גדילה (אחד מהבאים)==<br /> <br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> :*במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> :*במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> :*גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> :*אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ;הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> #Zadik Z, Chalew SA 1999 Short stature. Isr Med Assoc J. 1:206-208<br /> #Ranke MB. Mulis PE ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents 4th edition 2011, Karger' Basel<br /> #Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, Kowarski AA 1985 The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab. 60:513-516.<br /> &lt;/div&gt;<br /> #אתר משרד הבריאות, מאגר תרופות <br /> #פרופ' פיליפ משה, ד&quot;ר גור שמואל, גדילת ילדים, 2008<br /> #[[טיפול בהורמון גדילה בילדים עם SGA - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|{{ש}}שמואל גור - יו&quot;ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא. {{ש}}יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית. {{ש}}צחי גרוסמן - מזכ&quot;ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. {{ש}}צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי &quot;קפלן&quot;, רחובות.{{ש}}}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8,_%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%A0%D7%9E%D7%95%D7%9B%D7%94_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Screening,_evaluation_and_treatment_of_kids_with_restricted_growth_and_short_stature&diff=207518 2021-06-29T22:42:22Z

<p>שני כהן-סדן: /* קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה */</p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה<br /> |הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ&quot;א) {{ש}}החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ&quot;ק) {{ש}}החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים{{ש}}&lt;hr&gt;<br /> |עריכה=ד&quot;ר שמואל גור {{ש}}פרופ' יוסף מאירוביץ {{ש}}ד&quot;ר צחי גרוסמן {{ש}}פרופ' צבי צדיק<br /> |תחום=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2017<br /> }} <br /> {{הרחבה|הפרעות גדילה}}<br /> ==הקדמה==<br /> &quot;רק ילדים גדלים&quot; - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ההרכב הגנטי האישי, השפעת ה[[תזונה - Nutrition|תזונה]] והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מ[[עקומות גדילה|עקומות הגדילה]] לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או [[קומה נמוכה - Short stature|קומה נמוכה]] ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.<br /> <br /> הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.<br /> <br /> להנחיות אלו מספר מטרות:<br /> *לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים בהפרעה בגדילה<br /> *לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית<br /> *לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן<br /> *לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית<br /> <br /> ==תקציר==<br /> ===איתור הילד עם קומה נמוכה===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.<br /> <br /> יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.<br /> <br /> יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.<br /> <br /> כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת [[צילום כף יד להערכת גיל עצמות|צילום כף יד]] שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.<br /> <br /> ===הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות===<br /> חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.<br /> <br /> קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:<br /> *ילדים עם [[קומה נמוכה משפחתית]]<br /> *ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;<br /> *ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - [[Idiopathic Short Stature]], ISS) <br /> <br /> ===קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי ל[[חסר תזונתי|חוסרים תזונתיים]] ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.<br /> <br /> ===בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה===<br /> על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ===מצבים שבהם נדרש בירור===<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===הכלים העומדים לרשות הרופא===<br /> עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).<br /> <br /> אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או [[מומים מולדים|מומים]] המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש ב[[תרופות]] כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.<br /> <br /> הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.<br /> <br /> הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, [[מחלות מעי דלקתיות|הפרעות מעי]] ומחלות סיסטמיות (כגון [[צליאק]]).<br /> כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.<br /> <br /> הבירור כולל הערכת ציר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]], עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע [[דימות]] מוחי.<br /> <br /> ===טיפול בהורמון גדילה===<br /> מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, [[חלבון|חלבונים]], [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]], [[חומצות שומן]], [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]], [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] ותאי השריר).<br /> <br /> על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.<br /> <br /> בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.<br /> <br /> ===ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות===<br /> *חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD - [[Growth Hormone Deficiency|Isolated Growth Hormone Deficiency]])<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים ([[Multiple Pituitary Hormone Deficiency]])<br /> *[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome, TS)<br /> *[[אי ספיקת כלייתית כרונית]] (Chronic Renal Failure, CRF)<br /> *[[תסמונת פרדר-וילי]] (Prader Willi Syndrome, PWS)<br /> *תינוקות שנולדו [[קטנים למשך ההיריון]] (Small for Gestational Age, SGA) ללא תיקון גדילה (Catch up) לאחר גיל 4 שנים<br /> *קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3<br /> <br /> ===התגובה לטיפול===<br /> יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:<br /> *ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: [[כאבי ראש]], [[הקאות]], [[כאב]] בפרק הירך/ברך ו[[צליעה בילדים - Pediatric limp|צליעה]] הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.<br /> <br /> ===מעקב===<br /> המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית.<br /> יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכדומה.<br /> <br /> בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.<br /> <br /> ===סיום הטיפול===<br /> *[[גיל עצמות]] 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> **במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> **במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> **גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> **[[אי סבילות לסוכר]], עליה בהמוגלובין [[A1C]] ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ==כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה==<br /> ===מדידת גובה הילד===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים.<br /> ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:<br /> *בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך<br /> *בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך<br /> *יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר/לוח מד גובה<br /> <br /> ===עקומות גדילה===<br /> ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה. החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה4.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ===עקומות גדילה מיוחדות===<br /> עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים ב[[תסמונות גנטיות]] שונות כגון: [[דאון]] (Down syndrome) או [[טרנר]], במחלות עצם כגון - [[אכונדרופלסיה]] (Achondroplasia) או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.<br /> <br /> ===אחוזונים/ סטיית תקן===<br /> בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל. גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50 אחוזים מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50 אחוזים נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3, 10, 25 ,50, 75, 90, 97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.<br /> <br /> ===הערכת קצב הצמיחה לגובה===<br /> קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית על ידי מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן. ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.<br /> <br /> שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.<br /> <br /> ===פרופורציות גוף===<br /> רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון (אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב על ידי מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.<br /> <br /> יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על [[מחלת עצם]]. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.<br /> <br /> ===היקף הראש===<br /> על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש. במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.<br /> <br /> ===גיל העצמות===<br /> פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע על פי דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות, Epiphysis). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה - גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.<br /> <br /> גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך על ידי גרויליך ופייל.<br /> <br /> ==הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות==<br /> בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד. <br /> <br /> '''הגובה האבסולוטי''' הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.<br /> <br /> '''קומה נמוכה''' מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10 בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).<br /> <br /> '''הפרעה בקצב הגדילה''' מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.<br /> <br /> === קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה===<br /> רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.<br /> <br /> ;קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות:<br /> #'''קומה נמוכה משפחתית/תורשתית.''' מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה<br /> #'''קומה נמוכה קונסטיטוציונלית''' או ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot; Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.{{ש}}בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור. עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים &quot;פריחה מאוחרת&quot; היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה<br /> #'''קומה נמוכה אידיופטית''', ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר<br /> <br /> === קומה נמוכה מלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב:<br /> *גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי<br /> *האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה<br /> *העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית<br /> <br /> ;ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות:<br /> #הפרעות גדילה ראשוניות:<br /> #*מחלות עצם<br /> #*הפרעות כרומוזומליות<br /> #*תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות)<br /> #*תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA<br /> #*הפרעות גדילה תוך רחמיות ([[Intrauterine Growth Retardation]], IUGR)<br /> #הפרעות גדילה משניות:<br /> #*[[תת תזונה]]<br /> #*מחלות כרוניות<br /> #*הפרעות אנדוקריניות:<br /> #**חוסר או עמידות להורמון גדילה<br /> #**[[היפותירואידיזם]] (Hypothyroidism) <br /> #**עודף ייצור [[קורטיזול - Cortisol|קורטיזול]]<br /> #**פסאודו־היפופאראתירואידזם (Pseudo Hypoparathyroidism)<br /> #**חוסר הורמוני מין<br /> #**[[רככת]]<br /> <br /> ==ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה==<br /> הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה מהווים סיבה שכיחה להפניית ילדים לרופא המטפל. על הרופא להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ואצל מי ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ;מצבים שבהם נדרש בירור<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===עקומת הגדילה===<br /> '''המטרה''' - פירוט רב של מתכונת הגדילה לאורך ציר הזמן. יש להתייחס במקביל לעקומות משקל לשם איתור סיבות כרוניות הקשורות למערכת העיכול שיגרמו לירידה במקביל במשקל, בניגוד לסיבות הורמונליות שאינן פוגעות במשקל.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> *'''סקירת מערכות כללית''' - לשלילת קיומה של מחלה כרונית הגורמת להפרעת גדילה- תוך שימת דגש על אבחון בעיות גסטרואינטסטינליות<br /> *'''חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת הפרעה בגדילה''' - [[מום לב]], [[יתר לחץ דם]], [[ליקוי בשמיעה|הפרעת שמיעה]] או [[הפרעות קרישה|הפרעת קרישה]] - כסמנים לתסמונות כגון טרנר או נונן ([[תסמונת נונאן - Noonan syndrome|Noonan]]).<br /> *'''שימוש בתרופות כרוניות''' כגון תכשירים המכילים [[סטרואידים]] במינון גבוה כמשחות כטיפול כרוני פומי או בטיפול במשאפים<br /> *'''אנמנזה מכוונת לתקינות הצירים האנדוקריניים'''. הפרעה בגדילה על רקע אנדוקריני עלולה להגרם מפגיעה בציר הורמונלי בודד- הורמון גדילה, [[תירואיד]], היפרקורטיזוליזם או כחלק מפגיעה היפופיזרית משולבת - כגון [[קרניופרינגיומה]] ([[Craniopharyngioma]]), [[חבלת ראש בילד - שיקום|חבלת ראש]] קשה, [[הקרנה]] לגולגולת<br /> *'''היריון, מהלך פרינטלי'''. עיכוב בגדילה תוך רחמית - מחייב שלילת הפרעת גדילה ראשונית כגון [[ראסל סילבר]] ([[Russell silver]]). ביצוע [[קריוטיפ]] בהיריון ותשובה תקינה שוללת תסמונת טרנר. סיבוכים לאחר לידה כגון [[צהבת]] ממושכת או אירועי [[היפוגליקמיה]] מכוונים לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''התפתחות פסיכומוטורית ותפקוד בבית הספר'''. האטה בהתפתחות פסיכומוטורית או ליקויי למידה יכולים להחשיד לקיום תסמונות עם הפרעות גדילה כגון טרנר ונונן. איחור ניכר בבקיעת שיניים הוא סמן אנמנסטי תומך לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''אנמנזה משפחתית'''. יש לברר פרטים לגבי גובה הורי, קומה נמוכה במשפחה המורחבת, קרבת משפחה בין הורים, גיל הופעת מחזור ראשון אצל האם, תחילת גילוח אצל האב. האיחור בהתבגרות מלווה לרוב באיחור מקביל בגדילה. עם ההתבגרות מושלם פער הגדילה ודפוס גדילה זה הוא לרוב משפחתי<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> *'''בדיקה כללית''' מאחר שרוב הפרעות הגדילה המשמעותיות נגרמות על ידי מחלות כרוניות ולא על ידי מחלות אנדוקריניות. חשוב לחפש סימנים למחלות אלו: [[חיוורון]]/צהבת, לימפאדנופטיה (Lymphadenopathy), אורגנומגליה ([[Organomegaly]]), [[איוושה|אוושה לבבית]] משמעותית וסימני [[אי ספיקת לב]] וכדומה<br /> *'''מדידת גובה/אורך במרפאה'''. מאחר שקצב הגדילה מתבטא במספר קטן יחסית של סנטימטרים, פרק הזמן האופטימלי למדידות הוא כאמור במרווחים של חצי שנה<br /> *'''מדידת הקף הראש והמשקל'''<br /> *#מיקרוצפליה ([[Microcephaly]]) תרמוז לאפשרות של תסמונות גנטיות שונות ומקרוצפליה ([[Macrocephaly]]) תרמוז לכיוון אוסטיאוכונדרודיספלזיות ([[Osteochondrodysplasia]]) מסוג אכונדרו/היפוכונדרופלזיה<br /> *#שבירת אחוזונים במשקל במקביל להאטה בגדילה הלינארית תכוון למחלות כרוניות בעיקר מחלות מעי מסוג צליאק או מחלות מעי דלקתיות ([[מחלות מעי דלקתיות בילדים ומתבגרים - Inflammatory bowel disease in childhood and adolescence|Inflammatory Bowel Disease]], IBD)<br /> *#[[השמנה]] מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית ל[[תסמונת קושינג]] (Cushing syndrome). ילד עם חוסר בהורמון גדילה יהיה לרוב נמוך ושמנמן<br /> *'''חיפוש סימנים למחלה אנדוקרינית'''<br /> *#הגדלת בלוטת התריס, עור יבש, [[דופק איטי]]. בתינוקות - צהבת ממושכת, בכי צרוד, [[לשון גדולה]], [[מרפס]] קדמי/אחורי גדול, [[בקע טבורי]] - מכוונים לתת תריסיות<br /> *#השמנה מרכזית, [[יתר לחץ דם]], [[פני ירח]], [[דבשת עורפית]] וסטריאה ([[Striae]]) על העור - יכוונו לתסמונת קושינג<br /> *#פגמים בקו האמצע - [[חיך שסוע - Cleft palate|חך שסוע]], שן חותכת מרכזית, גשר אף שקוע, קול צפצפני, מיקרופניס ([[Micropenis]]) - מכוונים לחוסר הורמון גדילה מולד<br /> *#הערכת דרגת ההתבגרות על ידי טאנר: איחור או העדר סימני התבגרות בגיל המתאים, מכוונים לתהליך בהיפופיזה, מחלה כרונית, איחור קונסיטוציונלי בגדילה ובהתבגרות או תסמונת עם אי ספיקה גונדלית ראשונית כגון תסמונת טרנר<br /> *#חיפוש סימנים האופייניים לתסמונות השכיחות המאופיינות בהפרעת גדילה. תסמונת טרנר, תסמונת נונן ותסמונת ראסל סילבר<br /> <br /> ===בירור מעבדתי ראשוני - במסגרת המרפאה בקהילה===<br /> הבירור המעבדתי הבסיסי במרפאת הקהילה כולל : [[ספירת דם]], בדיקת [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה, [[סרולוגיה]] לצליאק כולל רמת IgA {{כ}}([[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|Immunoglobulin A]]), [[תפקודי תריס]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|שתן]] בוקר ראשוני לכללית ומשקל סגולי וצילום כף יד לגיל עצמות (על ידי רנטגנולוג שאמין על פענוח צילומים אלו). על סמך האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות העזר האילו ניתן לזהות את הילד עם בעיה בגדילה וקומה נמוכה - לזהות ולאבחן באם מקור הבעיה הוא הורמונלי או אחר ולהפנות לטיפול תואם.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי שניוני - במסגרת המרפאה לאנדוקרינולוגיה===<br /> *'''הערכת ציר הורמון הגדילה'''. תבחין להוכחת חוסר הורמון הגדילה הוא אחד הנדבכים הנדרשים, בצירוף התמונה הקלינית לאבחנת חוסר הורמון גדילה. מאחר והפרשת הורמון הגדילה היא הפרשה זיזית - אין טעם בבדיקה אקראית של רמתו בדם ויש צורך בגירוי פרמקולוגי שיביא להפרשתו המוגברת. התבחינים המקובלים הם תבחיני קלונידין ([[Clonidine]]) וארגינין ([[Arginine]]). בכל התבחינים מודדים את רמות הורמון הגדילה בדם לאחר מתן הגירוי הפרמקולוגי במרווחים בהתאם לפרוטוקול המבחן. חוסר הורמון גדילה מוגדר כאשר רמת השיא לאחר גירוי של הורמון הגדילה בסרום היא פחות מ-7.5 nanogram/milliliter (ב-2 תבחינים)<br /> *'''מדידת תוצר הורמון הגדילה בסרום - IGF1''' {{כ}}'''(Insulin Growh Factor 1).''' מגבלות הבדיקה הן רמת IGF1 נמוכה הקיימת בילדים עד גיל 5 שנים עם ציר הורמון גדילה תקין ובילדים רזים ללא הפרעת גדילה. אין מתאם מלא בין רמת IGF1 לבין רמות הורמון גדילה<br /> *'''בדיקת עמידות להורמון גדילה'''. מחייבת אבחון מולקולרי משולב עם רמות מוגברות של הורמון גדילה ורמות נמוכות של IGF1 בסרום בילד בעל קומה נמוכה<br /> *'''בדיקות מעבדה נוספות''' (על פי שיקול דעת האנדוקרינולוג/ית)<br /> *#רמת [[פרולקטין]] מוגברת קלות עשויה להצביע על קיום לחץ חיצוני על גבעול ההיפופיזה בתהליכים תופסי מקום במוח<br /> *#איסוף שתן לרמות קורטיזול יבוצע בחשד לתמונת קושינג<br /> *# בדיקות תקינות צירים של הורמונים היפופיזרים. בעת זיהוי של חוסר בהורמון גדילה יש לבדוק תפקודים היפופיזרים אחרים: ציר הקורטיזול נבדק על ידי ביצוע תבחין [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone|ACTH]] {{כ}}(Adrenocorticotropic hormone), ציר [[ADH]] {{כ}}(Antidiuretic Hormone) יודגם על ידי בדיקת ריכוז שתן ראשון של בוקר, ציר ה-[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) - בדיקת תפקודי בלוטת התריס, ציר הגונדותרופינים יבדק על ידי מצב ההתבגרות ובעזרת תבחין LRH {{כ}}(Luteinizing hormone Releasing Hormone)<br /> <br /> ===דימות המוח===<br /> דימות איזור ההיפותלמוס וההיפופיזה ייעשה לאחר הוכחה לחסר של הורמון גדילה בסרום. <br /> <br /> יש לבצע [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging) של המוח עם ובלי חומר ניגוד על מנת לאשר או לשלול תהליך תופס מקום (השכיח ביותר הוא קרניופרינגיומה) או הפרעת היפותלמית היפופיזרית מבנית כגון היפופלזיה (Hypoplasia) או אפלזיה (Aplasia) הפוגעים בתפקוד הבלוטה<br /> <br /> ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות===<br /> בדיקות אלה תעשנה כאשר התמונה הקלינית ו/או בדיקות מעבדה מחשידות לקיום תסמונת/פגם גנטי<br /> <br /> ==הטיפול בהורמון הגדילה==<br /> <br /> ===פעילות הורמון הגדילה===<br /> להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה עלול להתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים המתוקנים על ידי טיפול בהורמון.<br /> *חוסר התפתחות מספקת ו[[חולשת שרירים]]<br /> *כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית)<br /> *נטייה לרמות גלוקוז נמוכות ביחד עם רמת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] נמוכה בסרום<br /> *רמת זרחן נמוכה בסרום<br /> *נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן<br /> <br /> במטופלים חסרי הורמון גדילה, מתן הורמון גדילה גורם לכל הבאים: כניסת חנקן לתאים ועליה בייצור החלבונים, עליה בקצב יצירת את יצירת הגלוקוז בכבד, הפחתה במאגרי השומן עליה רמת חומצות השומן בסרום, אצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף, יצירת תאי שריר. בנוסף לאילו הורמון הגדילה משפיע על לוחיות הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית רמת הפוספטזה הבסיסית ([[Alkaline Phospatase]]) בסרום בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה.<br /> <br /> ===תזונה בעת טיפול בהורמון גדילה===<br /> קיים יחס ישיר בין האספקה התזונתית לקצב הגדילה. בהאצת גדילה בעקבות הטיפול בהורמון, עולה הצריכה התזונתית ב[[קלוריות]], חלבון, [[ויטמינים]] ו[[מינרלים]]. אם אספקת המזון אינה תואמת את הדרישה, ייווצרו חסרים תזונתיים וכתוצאה מכך קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה. על כן בכל מטופל בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב התזונה מתאים תוך שמירה ומילוי החוסרים.<br /> <br /> ===ההתוויות המאושרות לטיפול בהורמון גדילה בסל הבריאות בישראל===<br /> *חסר מבודד בהורמון גדילה (Isolated Growth Hormone Deficiency)<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים של ההיפופיזה (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *תסמונת טרנר - ברוב הגדול של הבנות עם תסמונת טרנר קיימת קומה נמוכה או שהן נמוכות באופן משמעותי לעומת הוריהן. במקרים רבים הן נמוכות מ- 145 סנטימטרים. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה-Pseudoautosomal region של כרומוזום ה-X בגן הקרוי SHOX. פגם בגן זה גורם להפרעה בגדילה. במצב זה חוסר בהורמון גדילה הוא נדיר אך קיים. אין הכרח לבצע בילדות אלה תבחין דינמי להורמון גדילה. אולם אם יש ירידה מקו הגדילה המיוחד לתסמונת זו יש לחפש סיבה נוספת כגון תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר בהורמון גדילה.{{ש}}תנאי האישור הם חוסר כרומוזום X או מוזאיקה (חסר בחלק מהתאים) או כרומוזום טבעתי<br /> *אי ספיקת כליה כרונית. מחלת כליה כרונית עשויה לגרום להפרעה בגדילה כתוצאה משילוב של הפרעה תזונתית והפרעה מטבולית (אצידוזיס, [[Acidosis]]). התנאי לאישור הטיפול בהורמון הגדילה הוא קצב פינוי הקריאטינין (Creatinine Clearence Test, CCT) נמוך מ- 60 מיליליטרים לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף וקצב גדילה נמוך<br /> *תסמונת Prader Willi. לתסמונת זו מהלך קליני אופיני של [[היפוטוניה]] ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה הולכת וגוברת, אכילה בלתי נשלטת, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם ([[Hypogonadism]]). מעל דרגת השמנה מסוימת מתפתחות [[הפסקות נשימה]] בשינה. תוארו מקרי מוות במקרים עם הפרעות נשימה בשינה שטופלו בהורמון גדילה. לשם טיפול יש צורך באבחנת המוטציה, היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום q13-q1115, אבחנה של PWS, הוכחה של מתילציית ה-DNA באזור הגן, בדיקות להערכת הפסקות נשימה בשינה לפני תחילת הטיפול והערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה<br /> *ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים Small for Gestational Age, SGA ללא Catch-up growth. ילד מוגדר כקטן למשך ההיריון כאשר בלידתו משקלו ו/או ארכו הוא נמוך ביותר משתי סטיות תקן מהממוצע במשקל או גובה לגיל. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה והפרעה הורמונלית (כולל תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת Celiac וחוסר בהורמון גדילה)<br /> *קומה נמוכה אידיופטית ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3 (נדרש אישור חריג 29ג')<br /> <br /> ===תנאים הנדרשים לתחילת טיפול===<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2SD {{כ}}(Standard Deviation) למשך ההיריון<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים ועד 8 שנים בבנות ו-9 שנים בבנים. הועדה תשקול אישור התחלת טיפול גם בילדים מעבר לגילאים האמורים אשר לא התחילו תהליך של &quot;התבגרות&quot;<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה<br /> <br /> ===מצבים בהם יש להימנע מטיפול בהורמון גדילה===<br /> *כאשר יש הוכחה לקיום [[גידול]] פעיל<br /> *כשקיים [[גידול תוך מוחי]] לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה<br /> *בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, [[אי ספיקה נשימתית]]. במחלות מסדר גודל זה, דווח על עליה בתמותה תוך כדי טיפול<br /> *במטופלים עם [[חום - Fever|חום]] מעל 38.5 מעלות צלזיוס - יש לדחות את הטיפול עד חלוף החום<br /> *בילד עם תסמונת Willi-Prader הלוקה בהשמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200 אחוזים), הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי רופא אף אוזן גרון ובדיקת [[מעבדת שינה]] כולל ריווי חמצן הדם בשינה<br /> ==תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> ===תופעות משמעותיות לדיווח מיידי לאנדוקרינולוג המטפל===<br /> *כאבי ראש והקאות. [[יתר לחץ תוך גולגולתי עצמוני|יתר לחץ תוך גולגולתי]] מוגבר דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים, הוא מופיע בדרך כלל בתחילת הטיפול ואפשרי שיתבטא רק בכאב ראש או [[הפרעת ראיה]]. יתר הלחץ נובע כתוצאה מיצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים<br /> *כאב בפרק הירך או הברך וצליעה. תופעות אילו דווחו בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה הוא החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך ([[Slipped capital femoral epiphysis]]). סיבה נוספת לפגיעה היא נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך ([[Perthes]]) <br /> <br /> ===תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה===<br /> *שינוי בחילוף חומרים של הסוכרים. תוך כדי טיפול עולים ערכי האינסולין בדם כנראה כתוצאה מירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות [[סוכרת מסוג 1 - Type 1 diabetes|סוכרת מטיפוס 1]] (תלויה בשימוש באינסולין) או [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מטיפוס 2]] שאינה תלויה באינסולין תוך כדי הטיפול. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך הטיפול. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון) יש לעקוב ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר<br /> *תפיחות השד בבנים ([[Gynecomastia]]) - נמשכת כשבועיים-שלושה, חולפת בתחילת הטיפול<br /> *צבירת נוזלים (Fluid retention) - תיתכן בתחילת הטיפול, משמעותית יותר במבוגרים<br /> *כאבים בשורש כף היד (כתוצאה מלחץ על הגידים) נדיר ובדרך כלל קל<br /> *כאבים בפרקים או השרירים בדרך כלל קל<br /> *[[אלרגיה]] להורמון כמו בכל תרופה - נדירה<br /> *דלקת השריר ([[Myositis]]). תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור Metacresol ומתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. הטיפול הוא מתן תכשיר ללא נוזל השימור הזה<br /> *יצירת [[נוגדנים]] כנגד הורמון הגדילה. מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון<br /> *סיכון להופעת גידול - אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות{{ש}}הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים להישנות אך אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של ההישנות. למרות זאת מומלץ לעקוב במטופלים אחר רמת IGF1 ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה<br /> *השפעה על מערכות הורמונליות אחרות:<br /> :*בלוטת התריס - הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד T4 ל-T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס<br /> :*הורמוני מערכת המין - אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין<br /> :*קורטיזול - הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה<br /> *[[כאבי מפרקים]]. תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה<br /> *[[פרכוסים]] (Convulsions). בדרך כלל אין שכיחות יתר של פרכוסים בעת טיפול בהורמון גדילה, פרט לילדים לאחר גידולי מוח המטופלים בהורמון גדילה שבהם שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר<br /> *טיפול הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים־בטיפול נמרץ. נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן קלורי שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. הטיפול העלה את התמותה מ-19 אחוזים ל-42 אחוזים. על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה<br /> <br /> ===אופן מתן הטיפול בהורמון הגדילה===<br /> *המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמנות הראשונות בתחילת הטיפול יהיה נמוכות יותר בכ-20-15 אחוזים לשבועיים שלושה בכדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה, במיוחד באלה עם אבחנה מאוחרת, כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים<br /> *התחלה הדרגתית מאפשרת הסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ו[[בצקות]]. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן [[משתנים]]<br /> *שינוי המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל הילד. ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. {{ש}}אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב-GHD אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון<br /> *הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. רמת השיא של ההורמון מתרחשת תוך 4 עד 6 שעות והיא חוזרת לנורמה תוך כ-10-8 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה<br /> <br /> ==התגובה לטיפול בהורמון גדילה==<br /> התגובה לטיפול תלויה בגורמים שונים:<br /> *ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *רמת הורמון הגדילה לפני טיפול - ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה בטיפול גבוה יותר<br /> *התזונה תוך טיפול. אם זו אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *במשקל ואורך לידה. תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בגיל הילד. בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ==מעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> מטרות המעקב הן:<br /> *לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה. יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. במידה ואין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואנת, ליקוי בטכניקת ההזרקה וסדירות הטיפול<br /> *יש לוודא שהטיפול סדיר. במידה וקיים חשד שאין זה כך, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לוודא את מספרם ואת כמות נוזל שנשארה בבקבוקים<br /> *כשניתן הורמון גדילה חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה עלולה להופיע באופן קליני ויש לטפל בה<br /> *מעקב תזונתי והתאמה קלורית - השלמת פערים מבחינת ויטמינים ומינרלים<br /> <br /> ==סיום טיפול בהורמון גדילה (אחד מהבאים)==<br /> <br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> :*במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> :*במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> :*גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> :*אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ;הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> #Zadik Z, Chalew SA 1999 Short stature. Isr Med Assoc J. 1:206-208<br /> #Ranke MB. Mulis PE ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents 4th edition 2011, Karger' Basel<br /> #Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, Kowarski AA 1985 The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab. 60:513-516.<br /> &lt;/div&gt;<br /> #אתר משרד הבריאות, מאגר תרופות <br /> #פרופ' פיליפ משה, ד&quot;ר גור שמואל, גדילת ילדים, 2008<br /> #[[טיפול בהורמון גדילה בילדים עם SGA - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|{{ש}}שמואל גור - יו&quot;ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא. {{ש}}יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית. {{ש}}צחי גרוסמן - מזכ&quot;ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. {{ש}}צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי &quot;קפלן&quot;, רחובות.{{ש}}}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8,_%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%A0%D7%9E%D7%95%D7%9B%D7%94_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Screening,_evaluation_and_treatment_of_kids_with_restricted_growth_and_short_stature&diff=207517 2021-06-29T22:30:33Z

<p>שני כהן-סדן: /* ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה */</p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה<br /> |הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ&quot;א) {{ש}}החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ&quot;ק) {{ש}}החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים{{ש}}&lt;hr&gt;<br /> |עריכה=ד&quot;ר שמואל גור {{ש}}פרופ' יוסף מאירוביץ {{ש}}ד&quot;ר צחי גרוסמן {{ש}}פרופ' צבי צדיק<br /> |תחום=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2017<br /> }} <br /> {{הרחבה|הפרעות גדילה}}<br /> ==הקדמה==<br /> &quot;רק ילדים גדלים&quot; - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ההרכב הגנטי האישי, השפעת ה[[תזונה - Nutrition|תזונה]] והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מ[[עקומות גדילה|עקומות הגדילה]] לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או [[קומה נמוכה - Short stature|קומה נמוכה]] ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.<br /> <br /> הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.<br /> <br /> להנחיות אלו מספר מטרות:<br /> *לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים בהפרעה בגדילה<br /> *לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית<br /> *לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן<br /> *לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית<br /> <br /> ==תקציר==<br /> ===איתור הילד עם קומה נמוכה===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.<br /> <br /> יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.<br /> <br /> יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.<br /> <br /> כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת [[צילום כף יד להערכת גיל עצמות|צילום כף יד]] שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.<br /> <br /> ===הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות===<br /> חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.<br /> <br /> קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:<br /> *ילדים עם [[קומה נמוכה משפחתית]]<br /> *ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;<br /> *ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - [[Idiopathic Short Stature]], ISS) <br /> <br /> ===קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי ל[[חסר תזונתי|חוסרים תזונתיים]] ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.<br /> <br /> ===בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה===<br /> על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ===מצבים שבהם נדרש בירור===<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===הכלים העומדים לרשות הרופא===<br /> עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).<br /> <br /> אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או [[מומים מולדים|מומים]] המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש ב[[תרופות]] כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.<br /> <br /> הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.<br /> <br /> הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, [[מחלות מעי דלקתיות|הפרעות מעי]] ומחלות סיסטמיות (כגון [[צליאק]]).<br /> כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.<br /> <br /> הבירור כולל הערכת ציר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]], עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע [[דימות]] מוחי.<br /> <br /> ===טיפול בהורמון גדילה===<br /> מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, [[חלבון|חלבונים]], [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]], [[חומצות שומן]], [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]], [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] ותאי השריר).<br /> <br /> על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.<br /> <br /> בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.<br /> <br /> ===ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות===<br /> *חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD - [[Growth Hormone Deficiency|Isolated Growth Hormone Deficiency]])<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים ([[Multiple Pituitary Hormone Deficiency]])<br /> *[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome, TS)<br /> *[[אי ספיקת כלייתית כרונית]] (Chronic Renal Failure, CRF)<br /> *[[תסמונת פרדר-וילי]] (Prader Willi Syndrome, PWS)<br /> *תינוקות שנולדו [[קטנים למשך ההיריון]] (Small for Gestational Age, SGA) ללא תיקון גדילה (Catch up) לאחר גיל 4 שנים<br /> *קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3<br /> <br /> ===התגובה לטיפול===<br /> יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:<br /> *ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: [[כאבי ראש]], [[הקאות]], [[כאב]] בפרק הירך/ברך ו[[צליעה בילדים - Pediatric limp|צליעה]] הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.<br /> <br /> ===מעקב===<br /> המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית.<br /> יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכדומה.<br /> <br /> בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.<br /> <br /> ===סיום הטיפול===<br /> *[[גיל עצמות]] 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> **במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> **במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> **גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> **[[אי סבילות לסוכר]], עליה בהמוגלובין [[A1C]] ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ==כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה==<br /> ===מדידת גובה הילד===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים.<br /> ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:<br /> *בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך<br /> *בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך<br /> *יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר/לוח מד גובה<br /> <br /> ===עקומות גדילה===<br /> ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה. החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה4.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ===עקומות גדילה מיוחדות===<br /> עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים ב[[תסמונות גנטיות]] שונות כגון: [[דאון]] (Down syndrome) או [[טרנר]], במחלות עצם כגון - [[אכונדרופלסיה]] (Achondroplasia) או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.<br /> <br /> ===אחוזונים/ סטיית תקן===<br /> בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל. גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50 אחוזים מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50 אחוזים נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3, 10, 25 ,50, 75, 90, 97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.<br /> <br /> ===הערכת קצב הצמיחה לגובה===<br /> קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית על ידי מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן. ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.<br /> <br /> שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.<br /> <br /> ===פרופורציות גוף===<br /> רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון (אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב על ידי מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.<br /> <br /> יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על [[מחלת עצם]]. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.<br /> <br /> ===היקף הראש===<br /> על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש. במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.<br /> <br /> ===גיל העצמות===<br /> פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע על פי דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות, Epiphysis). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה - גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.<br /> <br /> גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך על ידי גרויליך ופייל.<br /> <br /> ==הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות==<br /> בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד. <br /> <br /> '''הגובה האבסולוטי''' הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.<br /> <br /> '''קומה נמוכה''' מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10 בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).<br /> <br /> '''הפרעה בקצב הגדילה''' מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.<br /> <br /> === קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה===<br /> רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.<br /> <br /> ;קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות:<br /> #'''קומה נמוכה משפחתית/תורשתית.''' מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה<br /> #'''קומה נמוכה קונסטיטוציונלית''' או ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot; Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.{{ש}}בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור. עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים &quot;פריחה מאוחרת&quot; היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה<br /> #'''קומה נמוכה אידיופטית''', ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר<br /> <br /> === קומה נמוכה מלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב:<br /> *גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי<br /> *האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה<br /> *העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית<br /> <br /> ;ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות:<br /> #הפרעות גדילה ראשוניות:<br /> #*מחלות עצם<br /> #*הפרעות כרומוזומליות<br /> #*תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות)<br /> #*תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA<br /> #*הפרעות גדילה תוך רחמיות (Intrauterine Growth Retardation, IUGR)<br /> #הפרעות גדילה משניות:<br /> #*[[תת תזונה]]<br /> #*מחלות כרוניות<br /> #*הפרעות אנדוקריניות:<br /> #**חוסר או עמידות להורמון גדילה<br /> #**[[היפותירואידיזם]]<br /> #**עודף ייצור [[קורטיזול - Cortisol|קורטיזול]]<br /> #**פסאודו־היפופאראתירואידזם (Pseudo Hypoparathyroidism)<br /> #**חוסר הורמוני מין<br /> #**[[רככת]]<br /> <br /> ==ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה==<br /> הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה מהווים סיבה שכיחה להפניית ילדים לרופא המטפל. על הרופא להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ואצל מי ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ;מצבים שבהם נדרש בירור<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===עקומת הגדילה===<br /> '''המטרה''' - פירוט רב של מתכונת הגדילה לאורך ציר הזמן. יש להתייחס במקביל לעקומות משקל לשם איתור סיבות כרוניות הקשורות למערכת העיכול שיגרמו לירידה במקביל במשקל, בניגוד לסיבות הורמונליות שאינן פוגעות במשקל.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> *'''סקירת מערכות כללית''' - לשלילת קיומה של מחלה כרונית הגורמת להפרעת גדילה- תוך שימת דגש על אבחון בעיות גסטרואינטסטינליות<br /> *'''חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת הפרעה בגדילה''' - [[מום לב]], [[יתר לחץ דם]], [[ליקוי בשמיעה|הפרעת שמיעה]] או [[הפרעות קרישה|הפרעת קרישה]] - כסמנים לתסמונות כגון טרנר או נונן ([[תסמונת נונאן - Noonan syndrome|Noonan]]).<br /> *'''שימוש בתרופות כרוניות''' כגון תכשירים המכילים [[סטרואידים]] במינון גבוה כמשחות כטיפול כרוני פומי או בטיפול במשאפים<br /> *'''אנמנזה מכוונת לתקינות הצירים האנדוקריניים'''. הפרעה בגדילה על רקע אנדוקריני עלולה להגרם מפגיעה בציר הורמונלי בודד- הורמון גדילה, [[תירואיד]], היפרקורטיזוליזם או כחלק מפגיעה היפופיזרית משולבת - כגון [[קרניופרינגיומה]] ([[Craniopharyngioma]]), [[חבלת ראש בילד - שיקום|חבלת ראש]] קשה, [[הקרנה]] לגולגולת<br /> *'''היריון, מהלך פרינטלי'''. עיכוב בגדילה תוך רחמית - מחייב שלילת הפרעת גדילה ראשונית כגון [[ראסל סילבר]] ([[Russell silver]]). ביצוע [[קריוטיפ]] בהיריון ותשובה תקינה שוללת תסמונת טרנר. סיבוכים לאחר לידה כגון [[צהבת]] ממושכת או אירועי [[היפוגליקמיה]] מכוונים לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''התפתחות פסיכומוטורית ותפקוד בבית הספר'''. האטה בהתפתחות פסיכומוטורית או ליקויי למידה יכולים להחשיד לקיום תסמונות עם הפרעות גדילה כגון טרנר ונונן. איחור ניכר בבקיעת שיניים הוא סמן אנמנסטי תומך לחוסר בהורמון גדילה<br /> *'''אנמנזה משפחתית'''. יש לברר פרטים לגבי גובה הורי, קומה נמוכה במשפחה המורחבת, קרבת משפחה בין הורים, גיל הופעת מחזור ראשון אצל האם, תחילת גילוח אצל האב. האיחור בהתבגרות מלווה לרוב באיחור מקביל בגדילה. עם ההתבגרות מושלם פער הגדילה ודפוס גדילה זה הוא לרוב משפחתי<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> *'''בדיקה כללית''' מאחר שרוב הפרעות הגדילה המשמעותיות נגרמות על ידי מחלות כרוניות ולא על ידי מחלות אנדוקריניות. חשוב לחפש סימנים למחלות אלו: [[חיוורון]]/צהבת, לימפאדנופטיה (Lymphadenopathy), אורגנומגליה ([[Organomegaly]]), [[איוושה|אוושה לבבית]] משמעותית וסימני [[אי ספיקת לב]] וכדומה<br /> *'''מדידת גובה/אורך במרפאה'''. מאחר שקצב הגדילה מתבטא במספר קטן יחסית של סנטימטרים, פרק הזמן האופטימלי למדידות הוא כאמור במרווחים של חצי שנה<br /> *'''מדידת הקף הראש והמשקל'''<br /> *#מיקרוצפליה ([[Microcephaly]]) תרמוז לאפשרות של תסמונות גנטיות שונות ומקרוצפליה (Macrocephaly) תרמוז לכיוון אוסטיאוכונדרודיספלזיות (Osteochondrodysplasia) מסוג אכונדרו/היפוכונדרופלזיה<br /> *#שבירת אחוזונים במשקל במקביל להאטה בגדילה הלינארית תכוון למחלות כרוניות בעיקר מחלות מעי מסוג צליאק או מחלות מעי דלקתיות ([[מחלות מעי דלקתיות בילדים ומתבגרים - Inflammatory bowel disease in childhood and adolescence|Inflammatory Bowel Disease]], IBD)<br /> *#[[השמנה]] מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית ל[[תסמונת קושינג]] (Cushing syndrome). ילד עם חוסר בהורמון גדילה יהיה לרוב נמוך ושמנמן<br /> *'''חיפוש סימנים למחלה אנדוקרינית'''<br /> *#הגדלת בלוטת התריס, עור יבש, דופק איטי. בתינוקות - צהבת ממושכת, בכי צרוד, [[לשון גדולה]], [[מרפס]] קדמי/אחורי גדול, [[בקע טבורי]] - מכוונים לתת תריסיות<br /> *#השמנה מרכזית, [[יתר לחץ דם]], [[פני ירח]], [[דבשת עורפית]] וסטריאה ([[Striae]]) על העור - יכוונו לתסמונת קושינג<br /> *#פגמים בקו האמצע - [[חיך שסוע - Cleft palate|חך שסוע]], שן חותכת מרכזית, גשר אף שקוע, קול צפצפני, מיקרופניס (Micropenis) - מכוונים לחוסר הורמון גדילה מולד<br /> *#הערכת דרגת ההתבגרות על ידי טאנר: איחור או העדר סימני התבגרות בגיל המתאים, מכוונים לתהליך בהיפופיזה, מחלה כרונית, איחור קונסיטוציונלי בגדילה ובהתבגרות או תסמונת עם אי ספיקה גונדלית ראשונית כגון תסמונת טרנר<br /> *#חיפוש סימנים האופייניים לתסמונות השכיחות המאופיינות בהפרעת גדילה. תסמונת טרנר, תסמונת נונן ותסמונת ראסל סילבר<br /> <br /> ===בירור מעבדתי ראשוני - במסגרת המרפאה בקהילה===<br /> הבירור המעבדתי הבסיסי במרפאת הקהילה כולל : [[ספירת דם]], בדיקת [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה, [[סרולוגיה]] לצליאק כולל רמת IgA {{כ}}(Immunoglobulin A), [[תפקודי תריס]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|שתן]] בוקר ראשוני לכללית ומשקל סגולי וצילום כף יד לגיל עצמות (על ידי רנטגנולוג שאמין על פענוח צילומים אלו). על סמך האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות העזר האילו ניתן לזהות את הילד עם בעיה בגדילה וקומה נמוכה - לזהות ולאבחן באם מקור הבעיה הוא הורמונלי או אחר ולהפנות לטיפול תואם.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי שניוני - במסגרת המרפאה לאנדוקרינולוגיה===<br /> *'''הערכת ציר הורמון הגדילה'''. תבחין להוכחת חוסר הורמון הגדילה הוא אחד הנדבכים הנדרשים, בצירוף התמונה הקלינית לאבחנת חוסר הורמון גדילה. מאחר והפרשת הורמון הגדילה היא הפרשה זיזית - אין טעם בבדיקה אקראית של רמתו בדם ויש צורך בגירוי פרמקולוגי שיביא להפרשתו המוגברת. התבחינים המקובלים הם תבחיני קלונידין ([[Clonidine]]) וארגינין ([[Arginine]]). בכל התבחינים מודדים את רמות הורמון הגדילה בדם לאחר מתן הגירוי הפרמקולוגי במרווחים בהתאם לפרוטוקול המבחן. חוסר הורמון גדילה מוגדר כאשר רמת השיא לאחר גירוי של הורמון הגדילה בסרום היא פחות מ-7.5 nanogram/milliliter (ב-2 תבחינים)<br /> *'''מדידת תוצר הורמון הגדילה בסרום - IGF1''' {{כ}}'''(Insulin Growh Factor 1).''' מגבלות הבדיקה הן רמת IGF1 נמוכה הקיימת בילדים עד גיל 5 שנים עם ציר הורמון גדילה תקין ובילדים רזים ללא הפרעת גדילה. אין מתאם מלא בין רמת IGF1 לבין רמות הורמון גדילה<br /> *'''בדיקת עמידות להורמון גדילה'''. מחייבת אבחון מולקולרי משולב עם רמות מוגברות של הורמון גדילה ורמות נמוכות של IGF1 בסרום בילד בעל קומה נמוכה<br /> *'''בדיקות מעבדה נוספות''' (על פי שיקול דעת האנדוקרינולוג/ית)<br /> *#רמת [[פרולקטין]] מוגברת קלות עשויה להצביע על קיום לחץ חיצוני על גבעול ההיפופיזה בתהליכים תופסי מקום במוח<br /> *#איסוף שתן לרמות קורטיזול יבוצע בחשד לתמונת קושינג<br /> *# בדיקות תקינות צירים של הורמונים היפופיזרים. בעת זיהוי של חוסר בהורמון גדילה יש לבדוק תפקודים היפופיזרים אחרים: ציר הקורטיזול נבדק על ידי ביצוע תבחין [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone|ACTH]] {{כ}}(Adrenocorticotropic hormone), ציר [[ADH]] {{כ}}(Antidiuretic Hormone) יודגם על ידי בדיקת ריכוז שתן ראשון של בוקר, ציר ה-[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) - בדיקת תפקודי בלוטת התריס, ציר הגונדותרופינים יבדק על ידי מצב ההתבגרות ובעזרת תבחין LRH {{כ}}(Luteinizing hormone Releasing Hormone)<br /> <br /> ===דימות המוח===<br /> דימות איזור ההיפותלמוס וההיפופיזה ייעשה לאחר הוכחה לחסר של הורמון גדילה בסרום. <br /> <br /> יש לבצע [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging) של המוח עם ובלי חומר ניגוד על מנת לאשר או לשלול תהליך תופס מקום (השכיח ביותר הוא קרניופרינגיומה) או הפרעת היפותלמית היפופיזרית מבנית כגון היפופלזיה (Hypoplasia) או אפלזיה (Aplasia) הפוגעים בתפקוד הבלוטה<br /> <br /> ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות===<br /> בדיקות אלה תעשנה כאשר התמונה הקלינית ו/או בדיקות מעבדה מחשידות לקיום תסמונת/פגם גנטי<br /> <br /> ==הטיפול בהורמון הגדילה==<br /> <br /> ===פעילות הורמון הגדילה===<br /> להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה עלול להתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים המתוקנים על ידי טיפול בהורמון.<br /> *חוסר התפתחות מספקת ו[[חולשת שרירים]]<br /> *כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית)<br /> *נטייה לרמות גלוקוז נמוכות ביחד עם רמת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] נמוכה בסרום<br /> *רמת זרחן נמוכה בסרום<br /> *נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן<br /> <br /> במטופלים חסרי הורמון גדילה, מתן הורמון גדילה גורם לכל הבאים: כניסת חנקן לתאים ועליה בייצור החלבונים, עליה בקצב יצירת את יצירת הגלוקוז בכבד, הפחתה במאגרי השומן עליה רמת חומצות השומן בסרום, אצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף, יצירת תאי שריר. בנוסף לאילו הורמון הגדילה משפיע על לוחיות הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית רמת הפוספטזה הבסיסית ([[Alkaline Phospatase]]) בסרום בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה.<br /> <br /> ===תזונה בעת טיפול בהורמון גדילה===<br /> קיים יחס ישיר בין האספקה התזונתית לקצב הגדילה. בהאצת גדילה בעקבות הטיפול בהורמון, עולה הצריכה התזונתית ב[[קלוריות]], חלבון, [[ויטמינים]] ו[[מינרלים]]. אם אספקת המזון אינה תואמת את הדרישה, ייווצרו חסרים תזונתיים וכתוצאה מכך קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה. על כן בכל מטופל בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב התזונה מתאים תוך שמירה ומילוי החוסרים.<br /> <br /> ===ההתוויות המאושרות לטיפול בהורמון גדילה בסל הבריאות בישראל===<br /> *חסר מבודד בהורמון גדילה (Isolated Growth Hormone Deficiency)<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים של ההיפופיזה (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *תסמונת טרנר - ברוב הגדול של הבנות עם תסמונת טרנר קיימת קומה נמוכה או שהן נמוכות באופן משמעותי לעומת הוריהן. במקרים רבים הן נמוכות מ- 145 סנטימטרים. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה-Pseudoautosomal region של כרומוזום ה-X בגן הקרוי SHOX. פגם בגן זה גורם להפרעה בגדילה. במצב זה חוסר בהורמון גדילה הוא נדיר אך קיים. אין הכרח לבצע בילדות אלה תבחין דינמי להורמון גדילה. אולם אם יש ירידה מקו הגדילה המיוחד לתסמונת זו יש לחפש סיבה נוספת כגון תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר בהורמון גדילה.{{ש}}תנאי האישור הם חוסר כרומוזום X או מוזאיקה (חסר בחלק מהתאים) או כרומוזום טבעתי<br /> *אי ספיקת כליה כרונית. מחלת כליה כרונית עשויה לגרום להפרעה בגדילה כתוצאה משילוב של הפרעה תזונתית והפרעה מטבולית (אצידוזיס, [[Acidosis]]). התנאי לאישור הטיפול בהורמון הגדילה הוא קצב פינוי הקריאטינין (Creatinine Clearence Test, CCT) נמוך מ- 60 מיליליטרים לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף וקצב גדילה נמוך<br /> *תסמונת Prader Willi. לתסמונת זו מהלך קליני אופיני של [[היפוטוניה]] ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה הולכת וגוברת, אכילה בלתי נשלטת, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם (Hypogonadism). מעל דרגת השמנה מסוימת מתפתחות [[הפסקות נשימה]] בשינה. תוארו מקרי מוות במקרים עם הפרעות נשימה בשינה שטופלו בהורמון גדילה. לשם טיפול יש צורך באבחנת המוטציה, היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום q13-q1115, אבחנה של PWS, הוכחה של מתילציית ה-DNA באזור הגן, בדיקות להערכת הפסקות נשימה בשינה לפני תחילת הטיפול והערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה<br /> *ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים Small for Gestational Age=SGA ללא Catch-up growth. ילד מוגדר כקטן למשך ההיריון כאשר בלידתו משקלו ו/או ארכו הוא נמוך ביותר משתי סטיות תקן מהממוצע במשקל או גובה לגיל. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה והפרעה הורמונלית (כולל תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת Celiac וחוסר בהורמון גדילה)<br /> *קומה נמוכה אידיופטית ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3 (נדרש אישור חריג 29ג')<br /> <br /> ===תנאים הנדרשים לתחילת טיפול===<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2SD {{כ}}(Standard Deviation) למשך ההיריון<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים ועד 8 שנים בבנות ו-9 שנים בבנים. הועדה תשקול אישור התחלת טיפול גם בילדים מעבר לגילאים האמורים אשר לא התחילו תהליך של &quot;התבגרות&quot;<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים)<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה<br /> <br /> ===מצבים בהם יש להימנע מטיפול בהורמון גדילה===<br /> *כאשר יש הוכחה לקיום גידול פעיל<br /> *כשקיים גידול תוך מוחי לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה<br /> *בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית. במחלות מסדר גודל זה, דווח על עליה בתמותה תוך כדי טיפול<br /> *במטופלים עם [[חום - Fever|חום]] מעל 38.5 מעלות צלזיוס - יש לדחות את הטיפול עד חלוף החום<br /> *בילד עם תסמונת Willi-Prader הלוקה בהשמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200 אחוזים), הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי רופא אף אוזן גרון ובדיקת [[מעבדת שינה]] כולל ריווי חמצן הדם בשינה<br /> ==תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> ===תופעות משמעותיות לדיווח מיידי לאנדוקרינולוג המטפל===<br /> *כאבי ראש והקאות. [[יתר לחץ תוך גולגולתי עצמוני|יתר לחץ תוך גולגולתי]] מוגבר דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים, הוא מופיע בדרך כלל בתחילת הטיפול ואפשרי שיתבטא רק בכאב ראש או [[הפרעת ראיה]]. יתר הלחץ נובע כתוצאה מיצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים<br /> *כאב בפרק הירך או הברך וצליעה. תופעות אילו דווחו בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה הוא החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך ([[Slipped capital femoral epiphysis]]). סיבה נוספת לפגיעה היא נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך ([[Perthes]]). <br /> <br /> ===תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה===<br /> *שינוי בחילוף חומרים של הסוכרים. תוך כדי טיפול עולים ערכי האינסולין בדם כנראה כתוצאה מירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות [[סוכרת מסוג 1 - Type 1 diabetes|סוכרת מטיפוס 1]] (תלויה בשימוש באינסולין) או [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מטיפוס 2]] שאינה תלויה באינסולין תוך כדי הטיפול. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך הטיפול. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון) יש לעקוב ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר<br /> *תפיחות השד בבנים ([[Gynecomastia]]) - נמשכת כשבועיים-שלושה, חולפת בתחילת הטיפול<br /> *צבירת נוזלים (Fluid retention) - תיתכן בתחילת הטיפול, משמעותית יותר במבוגרים<br /> *כאבים בשורש כף היד (כתוצאה מלחץ על הגידים) נדיר ובדרך כלל קל<br /> *כאבים בפרקים או השרירים בדרך כלל קל<br /> *[[אלרגיה]] להורמון כמו בכל תרופה - נדירה<br /> *דלקת השריר ([[Myositis]]). תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור Metacresol ומתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. הטיפול הוא מתן תכשיר ללא נוזל השימור הזה<br /> *יצירת [[נוגדנים]] כנגד הורמון הגדילה. מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון<br /> *סיכון להופעת גידול - אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות{{ש}}הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים להישנות אך אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של ההישנות. למרות זאת מומלץ לעקוב במטופלים אחר רמת IGF1 ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה<br /> *השפעה על מערכות הורמונליות אחרות:<br /> :*בלוטת התריס - הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד T4 ל-T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס<br /> :*הורמוני מערכת המין - אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין<br /> :*קורטיזול - הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה<br /> *[[כאבי מפרקים]]. תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה<br /> *[[פרכוסים]] (Convulsions). בדרך כלל אין שכיחות יתר של פרכוסים בעת טיפול בהורמון גדילה, פרט לילדים לאחר גידולי מוח המטופלים בהורמון גדילה שבהם שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר.<br /> *טיפול הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים־בטיפול נמרץ. נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן קלורי שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. הטיפול העלה את התמותה מ-19 אחוזים ל- 42 אחוזים. על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה.<br /> <br /> ===אופן מתן הטיפול בהורמון הגדילה===<br /> *המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמנות הראשונות בתחילת הטיפול יהיה נמוכות יותר בכ-20-15 אחוזים לשבועיים שלושה בכדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה, במיוחד באלה עם אבחנה מאוחרת, כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים<br /> *התחלה הדרגתית מאפשרת הסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ו[[בצקות]]. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן [[משתנים]]<br /> *שינוי המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל הילד. ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. {{ש}}אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב-GHD אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון<br /> *הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. רמת השיא של ההורמון מתרחשת תוך 4 עד 6 שעות והיא חוזרת לנורמה תוך כ-10-8 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה<br /> <br /> ==התגובה לטיפול בהורמון גדילה==<br /> התגובה לטיפול תלויה בגורמים שונים:<br /> *ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *רמת הורמון הגדילה לפני טיפול - ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה בטיפול גבוה יותר<br /> *התזונה תוך טיפול. אם זו אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *במשקל ואורך לידה. תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בגיל הילד. בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ==מעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> מטרות המעקב הן:<br /> *לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה. יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. במידה ואין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואנת, ליקוי בטכניקת ההזרקה וסדירות הטיפול<br /> *יש לוודא שהטיפול סדיר. במידה וקיים חשד שאין זה כך, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לוודא את מספרם ואת כמות נוזל שנשארה בבקבוקים<br /> *כשניתן הורמון גדילה חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה עלולה להופיע באופן קליני ויש לטפל בה<br /> *מעקב תזונתי והתאמה קלורית - השלמת פערים מבחינת ויטמינים ומינרלים<br /> <br /> ==סיום טיפול בהורמון גדילה (אחד מהבאים)==<br /> <br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> :*במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> :*במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> :*גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> :*אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ;הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> #Zadik Z, Chalew SA 1999 Short stature. Isr Med Assoc J. 1:206-208<br /> #Ranke MB. Mulis PE ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents 4th edition 2011, Karger' Basel<br /> #Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, Kowarski AA 1985 The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab. 60:513-516.<br /> &lt;/div&gt;<br /> #אתר משרד הבריאות, מאגר תרופות <br /> #פרופ' פיליפ משה, ד&quot;ר גור שמואל, גדילת ילדים, 2008<br /> #[[טיפול בהורמון גדילה בילדים עם SGA - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|{{ש}}שמואל גור - יו&quot;ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא. {{ש}}יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית. {{ש}}צחי גרוסמן - מזכ&quot;ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. {{ש}}צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי &quot;קפלן&quot;, רחובות.{{ש}}}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8,_%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%A0%D7%9E%D7%95%D7%9B%D7%94_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Screening,_evaluation_and_treatment_of_kids_with_restricted_growth_and_short_stature&diff=207516 2021-06-29T21:57:13Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה<br /> |הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ&quot;א) {{ש}}החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ&quot;ק) {{ש}}החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים{{ש}}&lt;hr&gt;<br /> |עריכה=ד&quot;ר שמואל גור {{ש}}פרופ' יוסף מאירוביץ {{ש}}ד&quot;ר צחי גרוסמן {{ש}}פרופ' צבי צדיק<br /> |תחום=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2017<br /> }} <br /> {{הרחבה|הפרעות גדילה}}<br /> ==הקדמה==<br /> &quot;רק ילדים גדלים&quot; - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ההרכב הגנטי האישי, השפעת ה[[תזונה - Nutrition|תזונה]] והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מ[[עקומות גדילה|עקומות הגדילה]] לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או [[קומה נמוכה - Short stature|קומה נמוכה]] ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.<br /> <br /> הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.<br /> <br /> להנחיות אלו מספר מטרות:<br /> *לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים בהפרעה בגדילה<br /> *לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית<br /> *לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן<br /> *לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית<br /> <br /> ==תקציר==<br /> ===איתור הילד עם קומה נמוכה===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.<br /> <br /> יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.<br /> <br /> יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.<br /> <br /> כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת [[צילום כף יד להערכת גיל עצמות|צילום כף יד]] שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.<br /> <br /> ===הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות===<br /> חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.<br /> <br /> קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:<br /> *ילדים עם [[קומה נמוכה משפחתית]]<br /> *ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;<br /> *ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - [[Idiopathic Short Stature]], ISS) <br /> <br /> ===קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי ל[[חסר תזונתי|חוסרים תזונתיים]] ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.<br /> <br /> ===בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה===<br /> על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ===מצבים שבהם נדרש בירור===<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===הכלים העומדים לרשות הרופא===<br /> עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).<br /> <br /> אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או [[מומים מולדים|מומים]] המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש ב[[תרופות]] כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.<br /> <br /> הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.<br /> <br /> הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, [[מחלות מעי דלקתיות|הפרעות מעי]] ומחלות סיסטמיות (כגון [[צליאק]]).<br /> כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.<br /> <br /> הבירור כולל הערכת ציר [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון גדילה]], עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע [[דימות]] מוחי.<br /> <br /> ===טיפול בהורמון גדילה===<br /> מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, [[חלבון|חלבונים]], [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]], [[חומצות שומן]], [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]], [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[זרחן - Phosphorous, phosphate|זרחן]] ותאי השריר).<br /> <br /> על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.<br /> <br /> בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.<br /> <br /> ===ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות===<br /> *חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD - [[Growth Hormone Deficiency|Isolated Growth Hormone Deficiency]])<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים ([[Multiple Pituitary Hormone Deficiency]])<br /> *[[תסמונת טרנר]] (Turner syndrome, TS)<br /> *[[אי ספיקת כלייתית כרונית]] (Chronic Renal Failure, CRF)<br /> *[[תסמונת פרדר-וילי]] (Prader Willi Syndrome, PWS)<br /> *תינוקות שנולדו [[קטנים למשך ההיריון]] (Small for Gestational Age, SGA) ללא תיקון גדילה (Catch up) לאחר גיל 4 שנים<br /> *קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני על ידי אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3<br /> <br /> ===התגובה לטיפול===<br /> יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:<br /> *ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר<br /> *אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר<br /> *תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים<br /> *בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: [[כאבי ראש]], [[הקאות]], [[כאב]] בפרק הירך/ברך ו[[צליעה בילדים - Pediatric limp|צליעה]] הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.<br /> <br /> ===מעקב===<br /> המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית.<br /> יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכדומה.<br /> <br /> בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.<br /> <br /> ===סיום הטיפול===<br /> *[[גיל עצמות]] 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> **במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50 אחוזים על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול<br /> **במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה, מומלץ להפסיקו<br /> **גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות<br /> **[[אי סבילות לסוכר]], עליה בהמוגלובין [[A1C]] ורמת סוכר בצום מעל הנורמה<br /> <br /> ==כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה==<br /> ===מדידת גובה הילד===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים.<br /> ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:<br /> *בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך<br /> *בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך<br /> *יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר/לוח מד גובה<br /> <br /> ===עקומות גדילה===<br /> ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה. החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה4.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ===עקומות גדילה מיוחדות===<br /> עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים ב[[תסמונות גנטיות]] שונות כגון: [[דאון]] (Down syndrome) או [[טרנר]], במחלות עצם כגון - [[אכונדרופלסיה]] (Achondroplasia) או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.<br /> <br /> ===אחוזונים/ סטיית תקן===<br /> בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל. גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50 אחוזים מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50 אחוזים נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3, 10, 25 ,50, 75, 90, 97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.<br /> <br /> ===הערכת קצב הצמיחה לגובה===<br /> קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית על ידי מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן. ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.<br /> <br /> שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.<br /> <br /> ===פרופורציות גוף===<br /> רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון (אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב על ידי מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.<br /> <br /> יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על [[מחלת עצם]]. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.<br /> <br /> ===היקף הראש===<br /> על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש. במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.<br /> <br /> ===גיל העצמות===<br /> פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע על פי דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות, Epiphysis). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה - גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.<br /> <br /> גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך על ידי גרויליך ופייל.<br /> <br /> ==הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות==<br /> בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד. <br /> <br /> '''הגובה האבסולוטי''' הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.<br /> <br /> '''קומה נמוכה''' מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10 בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).<br /> <br /> '''הפרעה בקצב הגדילה''' מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.<br /> <br /> === קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה===<br /> רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.<br /> <br /> ;קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות:<br /> #'''קומה נמוכה משפחתית/תורשתית.''' מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה<br /> #'''קומה נמוכה קונסטיטוציונלית''' או ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot; Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.{{ש}}בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם [[התבגרות מינית מאוחרת]] ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור. עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים &quot;פריחה מאוחרת&quot; היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה<br /> #'''קומה נמוכה אידיופטית''', ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר<br /> <br /> === קומה נמוכה מלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב:<br /> *גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי<br /> *האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה<br /> *העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית<br /> <br /> ;ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות:<br /> #הפרעות גדילה ראשוניות:<br /> #*מחלות עצם<br /> #*הפרעות כרומוזומליות<br /> #*תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות)<br /> #*תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA<br /> #*הפרעות גדילה תוך רחמיות (Intrauterine Growth Retardation, IUGR)<br /> #הפרעות גדילה משניות:<br /> #*[[תת תזונה]]<br /> #*מחלות כרוניות<br /> #*הפרעות אנדוקריניות:<br /> #**חוסר או עמידות להורמון גדילה<br /> #**[[היפותירואידיזם]]<br /> #**עודף ייצור [[קורטיזול - Cortisol|קורטיזול]]<br /> #**פסאודו־היפופאראתירואידזם (Pseudo Hypoparathyroidism)<br /> #**חוסר הורמוני מין<br /> #**[[רככת]]<br /> <br /> ==ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה==<br /> הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה מהווים סיבה שכיחה להפניית ילדים לרופא המטפל. על הרופא להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ואצל מי ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ;מצבים שבהם נדרש בירור<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3.<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה.<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע עפ&quot;י עקומות גדילה משפחתיות).<br /> <br /> ===עקומת הגדילה===<br /> '''המטרה''' - פירוט רב של מתכונת הגדילה לאורך ציר הזמן. יש להתייחס במקביל לעקומות משקל לשם איתור סיבות כרוניות הקשורות למערכת העיכול שיגרמו לירידה במקביל במשקל, בניגוד לסיבות הורמונליות שאינן פוגעות במשקל.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> *'''סקירת מערכות כללית''' - לשלילת קיומה של מחלה כרונית הגורמת להפרעת גדילה- תוך שימת דגש על אבחון בעיות גסטרואינטסטינליות.<br /> *'''חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת הפרעה בגדילה''' - מום לב, [[יתר לחץ דם]], הפרעת שמיעה או הפרעת קרישה - כסמנים לתסמונות כגון טרנר או נונן.<br /> *'''שימוש בתרופות כרוניות''' כגון תכשירים המכילים סטרואידים במינון גבוה כמשחות כטיפול כרוני פומי או בטיפול במשאפים.<br /> *'''אנמנזה מכוונת לתקינות הצירים האנדוקריניים'''. הפרעה בגדילה על רקע אנדוקריני עלולה להגרם מפגיעה בציר הורמונלי בודד- הורמון גדילה, תירואיד, היפרקורטיזוליזם או כחלק מפגיעה היפופיזרית משולבת - כגון [[קרניופרינגיומה]], חבלת ראש קשה, הקרנה לגולגולת.<br /> *'''היריון, מהלך פרינטלי'''. עיכוב בגדילה תוך רחמית - מחייב שלילת הפרעת גדילה ראשונית כגון [[ראסל סילבר]]. ביצוע קריוטיפ בהיריון ותשובה תקינה שוללת תסמונת טרנר. סיבוכים לאחר לידה כגון [[צהבת]] ממושכת או אירועי [[היפוגליקמיה]] מכוונים לחוסר בהורמון גדילה.<br /> *'''התפתחות פסיכומוטורית ותפקוד בבית הספר'''. האטה בהתפתחות פסיכומוטורית או ליקויי למידה יכולים להחשיד לקיום תסמונות עם הפרעות גדילה כגון טרנר ונונן. איחור ניכר בבקיעת שיניים הוא סמן אנמנסטי תומך לחוסר בהורמון גדילה.<br /> *'''אנמנזה משפחתית'''. יש לברר פרטים לגבי גובה הורי, קומה נמוכה במשפחה המורחבת, קרבת משפחה בין הורים, גיל הופעת מחזור ראשון אצל האם, תחילת גילוח אצל האב. האיחור בהתבגרות מלווה לרוב באיחור מקביל בגדילה. עם ההתבגרות מושלם פער הגדילה ודפוס גדילה זה הוא לרוב משפחתי.<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> *'''בדיקה כללית''' מאחר שרוב הפרעות הגדילה המשמעותיות נגרמות ע&quot;י מחלות כרוניות ולא ע&quot;י מחלות אנדוקריניות. חשוב לחפש סימנים למחלות אלו: חיוורון/צהבת, לימפאדנופטיה, אורגנומגליה, אוושה לבבית משמעותית וסימני אי ספיקת לב וכדומה.<br /> *'''מדידת גובה/אורך במרפאה'''. מאחר שקצב הגדילה מתבטא במספר קטן יחסית של סנטימטרים, פרק הזמן האופטימלי למדידות הוא כאמור במרווחים של חצי שנה.<br /> *'''מדידת הקף הראש והמשקל'''.<br /> *#מיקרוצפליה תרמוז לאפשרות של תסמונות גנטיות שונות ומקרוצפליה תרמוז לכיוון אוסטיאוכונדרודיספלזיות מסוג אכונדרו\היפוכונדרופלזיה.<br /> *#שבירת אחוזונים במשקל במקביל להאטה בגדילה הלינארית תכוון למחלות כרוניות בעיקר מחלות מעי מסוג צליאק או מחלות מעי דלקתיות (IBD).<br /> *#השמנה מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית ל[[תסמונת קושינג]]. ילד עם חוסר בהורמון גדילה יהיה לרוב נמוך ושמנמן.<br /> *'''חיפוש סימנים למחלה אנדוקרינית'''.<br /> *#הגדלת בלוטת התריס, עור יבש, דופק איטי. בתינוקות- צהבת ממושכת, בכי צרוד, לשון גדולה, מרפס קדמי/אחורי גדול, בקע טבורי - מכוונים לתת תריסיות.<br /> *#השמנה מרכזית, יתר לחץ דם, פני ירח, דבשת עורפית וסטריאה על העור- יכוונו לתסמונת קושינג.<br /> *#פגמים בקו האמצע - חך שסוע, שן חותכת מרכזית, גשר אף שקוע, קול צפצפני, מיקרופניס - מכוונים לחוסר הורמון גדילה מולד.<br /> *#הערכת דרגת ההתבגרות ע&quot;י טאנר: איחור או העדר סימני התבגרות בגיל המתאים, מכוונים לתהליך בהיפופיזה, מחלה כרונית, איחור קונסיטוציונלי בגדילה ובהתבגרות או תסמונת עם אי ספיקה גונדלית ראשונית כגון תסמונת טרנר.<br /> *#חיפוש סימנים האופייניים לתסמונות השכיחות המאופיינות בהפרעת גדילה. תסמונת טרנר, תסמונת נונן ותסמונת ראסל סילבר.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי ראשוני - במסגרת המרפאה בקהילה===<br /> הבירור המעבדתי הבסיסי במרפאת הקהילה כולל : [[ספירת דם]], בדיקת כימיה מלאה, סרולוגיה לצליאק כולל רמת IgA, תפקודי תריס, שתן בוקר ראשוני לכללית ומשקל סגולי וצילום כף יד לגיל עצמות.( ע&quot;י רנטגנולוג שאמין על פענוח צילומים אלו). על סמך האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות העזר האילו ניתן לזהות את הילד עם בעיה בגדילה וקומה נמוכה - לזהות ולאבחן באם מקור הבעיה הוא הורמונלי או אחר ולהפנות לטיפול תואם.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי שניוני - במסגרת המרפאה לאנדוקרינולוגיה===<br /> *'''הערכת ציר הורמון הגדילה'''. תבחין להוכחת חוסר הורמון הגדילה הוא אחד הנדבכים הנדרשים, בצירוף התמונה הקלינית לאבחנת חוסר הורמון גדילה. מאחר והפרשת הורמון הגדילה היא הפרשה זיזית- אין טעם בבדיקה אקראית של רמתו בדם ויש צורך בגירוי פרמקולוגי שיביא להפרשתו המוגברת. התבחינים המקובלים הם תבחיני קלונידין וארגינין. בכל התבחינים מודדים את רמות הורמון הגדילה בדם לאחר מתן הגירוי הפרמקולוגי במרווחים בהתאם לפרוטוקול המבחן. חוסר הורמון גדילה מוגדר כאשר רמת השיא לאחר גירוי של הורמון הגדילה בסרום היא פחות מ-7.5ng/ml (ב-2 תבחינים).<br /> *'''מדידת תוצר הורמון הגדילה בסרום - IGF1.''' מגבלות הבדיקה הן רמת IGF1 נמוכה הקיימת בילדים עד גיל 5 שנים עם ציר הורמון גדילה תקין ובילדים רזים ללא הפרעת גדילה. אין מתאם מלא בין רמת IGF1 לבין רמות הורמון גדילה.<br /> *'''בדיקת עמידות להורמון גדילה'''. מחייבת אבחון מולקולרי משולב עם רמות מוגברות של הורמון גדילה ורמות נמוכות של IGF1 בסרום בילד בעל קומה נמוכה.<br /> *'''בדיקות מעבדה נוספות''' (על פי שיקול דעת האנדוקרינולוג/ית).<br /> *#רמת פרולקטין מוגברת קלות עשויה להצביע על קיום לחץ חיצוני על גבעול ההיפופיזה בתהליכים תופסי מקום במוח.<br /> *#איסוף שתן לרמות קורטיזול יבוצע בחשד לתמונת קושינג.<br /> *# בדיקות תקינות צירים של הורמונים היפופיזרים. בעת זיהוי של חוסר בהורמון גדילה יש לבדוק תפקודים היפופיזרים אחרים: ציר הקורטיזול נבדק ע&quot;י ביצוע תבחין ACTH, ציר ^ADH יודגם ע&quot;י בדיקת ריכוז שתן ראשון של בוקר, ציר ה - TSH - בדיקת תפקודי בלוטת התריס, ציר הגודנדותרופינים יבדק ע&quot;י מצב ההתבגרות ובעזרת תבחין LRH.<br /> <br /> ===דימות המוח===<br /> דימות איזור ההיפותלמוס וההיפופיזה ייעשה לאחר הוכחה לחסר של הורמון גדילה בסרום. <br /> <br /> יש לבצע MRI של המוח עם ובלי חומר ניגוד על מנת לאשר או לשלול תהליך תופס מקום (השכיח ביותר הוא קרניופרינגיומה) או הפרעת היפותלמית היפופיזרית מבנית כגון היפופלזיה או אפלזיה הפוגעים בתפקוד הבלוטה.<br /> <br /> ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות===<br /> בדיקות אלה תעשנה כאשר התמונה הקלינית ו/או בדיקות מעבדה מחשידות לקיום תסמונת/פגם גנטי.<br /> <br /> ==הטיפול בהורמון הגדילה==<br /> <br /> ===פעילות הורמון הגדילה.===<br /> להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה עלול להתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים המתוקנים על ידי טיפול בהורמון.<br /> *חוסר התפתחות מספקת וחולשת שרירים.<br /> *כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית).<br /> *נטייה לרמות גלוקוז נמוכות ביחד אם רמת אינסולין נמוכה בסרום.<br /> *רמת זרחן נמוכה בסרום.<br /> *נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן.<br /> <br /> במטופלים חסרי הורמון גדילה, מתן הורמון גדילה גורם לכל הבאים: כניסת חנקן לתאים ועליה בייצור החלבונים, עליה בקצב יצירת את יצירת הגלוקוז בכבד, הפחתה במאגרי השומן עליה רמת חומצות השומן בסרום, אצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף, יצירת תאי שריר. בנוסף לאילו הורמון הגדילה משפיע על לוחיות הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית רמת הפוספטזה הבסיסית בסרום בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה.<br /> <br /> ===תזונה בעת טיפול בהורמון גדילה===<br /> קיים יחס ישיר בין האספקה התזונתית לקצב הגדילה. בהאצת גדילה בעקבות הטיפול בהורמון, עולה הצריכה התזונתית בקלוריות, חלבון, ויטמינים ומינרלים. אם אספקת המזון אינה תואמת את הדרישה, ייווצרו חסרים תזונתיים וכתוצאה מכך קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה. על כן בכל מטופל בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב התזונה מתאים תוך שמירה ומילוי החוסרים.<br /> <br /> ===ההתוויות המאושרות לטיפול בהורמון גדילה בסל הבריאות בישראל===<br /> *חסר מבודד בהורמון גדילה (Isolated Growth Hormone Deficiency).<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים של ההיפופיזה. (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *תסמונת טרנר - ברוב הגדול של הבנות עם תסמונת טרנר קיימת קומה נמוכה או שהן נמוכות באופן משמעותי לעומת הוריהן. במקרים רבים הן נמוכות מ- 145 ס&quot;מ. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה- Pseudoautosomal region של כרומוזום ה- X בגן הקרויSHOX . פגם בגן זה גורם להפרעה בגדילה. במצב זה חוסר בהורמון גדילה הוא נדיר אך קיים. אין הכרח לבצע בילדות אלה תבחין דינמי להורמון גדילה. אולם אם יש ירידה מקו הגדילה המיוחד לתסמונת זו יש לחפש סיבה נוספת כגון תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר בהורמון גדילה.{{ש}}תנאי האישור הם חוסר כרומוזום X או מוזאיקה (חסר בחלק מהתאים) או כרומוזום טבעתי.<br /> *אי ספיקת כליה כרונית. מחלת כליה כרונית עשויה לגרום להפרעה בגדילה כתוצאה משילוב של הפרעה תזונתית והפרעה מטבולית (אצידוזיס). התנאי לאישור הטיפול בהורמון הגדילה הוא קצב פינוי הקריאטינין (CCT) נמוך מ- 60 מל/ לדקה ל- 1.73 מטר מרובע שטח גוף וקצב גדילה נמוך.<br /> *תסמונת Prader־Willi. לתסמונת זו מהלך קליני אופיני של היפוטוניה ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה הולכת וגוברת, אכילה בלתי נשלטת, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם. מעל דרגת השמנה מסוימת מתפתחות הפסקות נשימה בשינה. תוארו מקרי מוות במקרים עם הפרעות נשימה בשינה שטופלו בהורמון גדילה. לשם טיפול יש צורך באבחנת המוטציה, היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום q13- q1115, אבחנה של PWS, הוכחה של מתילציית ה-DNA באזור הגן, בדיקות להערכת הפסקות נשימה בשינה לפני תחילת הטיפול והערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה.<br /> *ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים Small for Gestational Age=SGA ללא catch-up growth. ילד מוגדר כקטן למשך ההיריון כאשר בלידתו משקלו ו/או ארכו הוא נמוך ביותר משתי סטיות תקן מהממוצע במשקל או גובה לגיל. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה והפרעה הורמונלית (כולל תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת celiac וחוסר בהורמון גדילה).<br /> *קומה נמוכה אידיופטית ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני ע&quot;י אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3 (נדרש אישור חריג 29ג').<br /> <br /> ===תנאים הנדרשים לתחילת טיפול===<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2SD - למשך ההיריון.<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים ועד 8 שנים בבנות ו- 9 שנים בבנים. הועדה תשקול אישור התחלת טיפול גם בילדים מעבר לגילאים האמורים אשר לא התחילו תהליך של &quot;התבגרות&quot;.<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה.<br /> <br /> ===מצבים בהם יש להימנע מטיפול בהורמון גדילה===<br /> *כאשר יש הוכחה לקיום גידול פעיל<br /> *כשקיים גידול תוך מוחי לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה.<br /> *בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית. במחלות מסדר גודל זה, דווח על עליה בתמותה תוך כדי טיפול.<br /> *במטופלים עם חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס - יש לדחות את הטיפול עד חלוף החום.<br /> *בילד עם תסמונת Willi-Prader הלוקה בהשמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200%),<br /> הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי רופא א.א.ג וובדיקה מעבדת שינה כולל ריווי חמצן הדם בשינה.<br /> <br /> ==תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> ===תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל===<br /> *כאבי ראש והקאות. יתר לחץ תוך גולגולתי מוגבר דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים, הוא מופיע בדרך כלל בתחילת הטיפול ואפשרי שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. יתר הלחץ נובע כתוצאה מיצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים האלו.<br /> *כאב בפרק הירך או הברך וצליעה. תופעות אילו דווחו בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה הוא החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral epiphysis). סיבה נוספת לפגיעה היא נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (Perthes). כאשר מופיע אחד מהסימנים האלו.<br /> <br /> ===תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה===<br /> *שינוי בחילוף חומרים של הסוכרים. תוך כדי טיפול עולים ערכי האינסולין בדם כנראה כתוצאה מירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך כדי הטיפול. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך הטיפול. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון) יש לעקוב ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר.<br /> *תפיחות השד בבנים (Gynecomastia) - נמשכת כשבועיים-שלושה, חולפת בתחילת הטיפול.<br /> *צבירת נוזלים (Fluid retention) - תיתכן בתחילת הטיפול, משמעותית יותר במבוגרים.<br /> *כאבים בשורש כף היד (כתוצאה מלחץ על הגידים) נדיר ובדרך כלל קל.<br /> *כאבים בפרקים או השרירים בדרך כלל קל.<br /> *אלרגיה להורמון כמו בכל תרופה - נדירה.<br /> *דלקת השריר (MYOSITIS). תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL ומתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. הטיפול הוא מתן תכשיר ללא נוזל השימור הזה.<br /> *יצירת נוגדנים כנגד הורמון הגדילה. מתרחשת בפחות מ- 5% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון.<br /> *סיכון להופעת גידול - אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות.{{ש}}הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים להישנות אך אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של ההישנות. למרות זאת מומלץ לעקוב במטופלים אחר רמת IGF1 ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה.<br /> *השפעה על מערכות הורמונליות אחרות:<br /> :*בלוטת התריס - הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4 T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס.<br /> :*הורמוני מערכת המין - אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין.<br /> :*קורטיזול - הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה.<br /> *כאבי מפרקים. תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה.<br /> *פרכוסים (convulsions). בדרך כלל אין שכיחות יתר של פרכוסים בעת טיפול בהורמון גדילה, פרט לילדים לאחר גידולי מוח המטופלים בהורמון גדילה שבהם שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר.<br /> *טיפול הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים־בטיפול נמרץ. נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן קלורי שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. הטיפול העלה את התמותה מ 19% ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה.<br /> <br /> ===אופן מתן הטיפול בהורמון הגדילה===<br /> *המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמנות הראשונות בתחילת הטיפול יהיה נמוכות יותר בכ-15-20% לשבועיים שלושה בכדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה, במיוחד באלה עם אבחנה מאוחרת, כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים.<br /> *התחלה הדרגתית מאפשרת הסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקות. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן משתנים.<br /> *שינוי המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל הילד. ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. {{ש}}אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב GHD אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון.<br /> *הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. רמת השיא של ההורמון מתרחשת תוך 4 עד 6 שעות והיא חוזרת לנורמה תוך כ- 10-8 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה.<br /> <br /> ==התגובה לטיפול בהורמון גדילה==<br /> התגובה לטיפול תלויה בגורמים שונים:<br /> *ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר.<br /> *רמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה בטיפול גבוה יותר.<br /> *התזונה תוך טיפול. אם זו אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר.<br /> *במשקל ואורך לידה. תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים.<br /> *בגיל הילד. בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר.<br /> <br /> ==מעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> מטרות המעקב הן:<br /> *לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה. יש לבצע ביקורת כל 3-4 חודשים. במידה ואין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואנת, ליקוי בטכניקת ההזרקה וסדירות הטיפול.<br /> *יש לוודא שהטיפול סדיר. במידה וקיים חשד שאין זה כך, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לוודא את מספרם ואת כמות נוזל שנשארה בבקבוקים.<br /> *כשניתן הורמון גדילה חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה עלולה להופיע באופן קליני ויש לטפל בה.<br /> *מעקב תזונתי והתאמה קלורית- השלמת פערים מבחינת ויטמינים ומינרלים.<br /> <br /> ==סיום טיפול בהורמון גדילה (אחד מהבאים)==<br /> <br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה.<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> :*במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50% על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול.<br /> :*במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה, מומלץ להפסיקו.<br /> :*גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> :*אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה.<br /> <br /> ;הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> #Zadik Z, Chalew SA 1999 Short stature. Isr Med Assoc J. 1:206-208<br /> #Ranke MB. Mulis PE ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents 4th edition 2011, Karger' Basel<br /> #Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, Kowarski AA 1985 The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab. 60:513-516.<br /> &lt;/div&gt;<br /> #אתר משרד הבריאות, מאגר תרופות <br /> #פרופ' פיליפ משה, ד&quot;ר גור שמואל, גדילת ילדים, 2008<br /> #[[טיפול בהורמון גדילה בילדים עם SGA - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|{{ש}}שמואל גור - יו&quot;ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא. {{ש}}יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית. {{ש}}צחי גרוסמן - מזכ&quot;ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. {{ש}}צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי &quot;קפלן&quot;, רחובות.{{ש}}}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%91%D7%99%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%94%D7%A2%D7%A8%D7%9B%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%95%D7%9C%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%A2%D7%93_%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%A9%D7%A9_%D7%A9%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Development_evaluation_for_infants_and_toddlers_up_to_6_years_old&diff=207491 2021-06-29T15:47:20Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=תדריך לכיצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים<br /> |תחום=<br /> |מספר החוזר=bz12_2016<br /> |סימוכין= 274754316<br /> |קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/bz12_2016.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=19 באוקטובר 2016<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ;עדכון תדריך לביצוע העדפות התפתחות לתינוקות ופעוטות עד גיל שש שנים הכולל הרחבה של הערכת שפה בגיל שנתיים וחצי<br /> <br /> מצורף בזאת עדכון תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים. נוספו לתדריך פריטים להרחבת הערכת התפתחות השפה בגיל שנתיים-שנתיים וחצי (מדרגה 7).<br /> <br /> התדריך המעודכן מחליף ומבטל:<br /> #&quot;תדריך לבדיקת סינון לאיתור הפרעות בתקשורת (שפה דיבור ושמיעה) לפעוטות בני 2-2 1/2 שנים&quot;, 1/2/14-567/ט׳, מתאריך 25 בנובמבר 2002<br /> #&quot;תדריך לביצוע הערכת התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים&quot;, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 7/2015 ממרץ 2015<br /> <br /> ;השינויים העיקריים בתדריך הם בתחום הרחבת הערכת השפה:<br /> *הוספת שאלות ספציפיות לגבי חשש ללקות שמיעה אצל הפעוט<br /> *ציון מרכיבי הבדיקה הניתנים לביצוע ללא קשר לשפת האם של הפעוט<br /> *הרחבת מגוון פריטים ותמונות, בהם ניתן להשתמש בבדיקה, כפי שמופיע בעדכון פרטי ערכת ההתפתחות<br /> <br /> איחור בהתפתחות השפה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לפניות למכונים להתפתחות הילד. הרחבת הערכת השפה, נועדה לענות על הצורך בהבטחת איתור פעוטות בגיל שנתיים עד שנתיים וחצי, להפניה מוקדמת לאבחון וטיפול, עוד בטרם כניסת הפעוטות למערכת החינוך.<br /> <br /> ביצוע הערכת ההתפתחות המורחבת בגיל זה, מהווה הזדמנות נוספת להתרשמות צוות טיפת חלב מהקשר הורה - ילד, תחום התקשורת הבין אישית, איכות וגיוון התנועה והמשחק של הפעוט. כמוכן הזדמנות לעידוד ההורים להעשרת שפת הפעוטות על ידי קריאת ספרים לילדיהם, סיפור סיפורים ושיחה סביב הבנת הסיפורים.<br /> <br /> אני מבקש להודות למחלקה לסיעוד בבריאות הציבור, למחלקה לאם ולילד בשירותי בריאות הציבור, למחלקה להתפתחות הילד ולמנהל רפואה שתרמו לגיבוש התדריך.<br /> <br /> בברכה,<br /> <br /> פרופ׳ איתמר גרוטו,<br /> <br /> ראש שרותי בריאות הציבור<br /> <br /> ==מטרות הנוהל==<br /> *ללוות, להדריך ולייעץ להורים בנושאי הורות, טיפול וקידום התפתחות ילדיהם<br /> *לזהות ולתאר את הקשר: הורה-ילד<br /> *לאתר, מוקדם ככל האפשר, ילדים שהתפתחותם אינה בטווח של בני גילם כדי להפנות לאבחון ולהתערבות מוקדמים<br /> <br /> ==מועד תחולת הנוהל==<br /> מיום הפצת החוזר.<br /> <br /> '''מחליף ומבטל תדריכים קודמים:'''<br /> *&quot;תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים&quot;, מספר 07/2015 מתאריך 05.03.2015<br /> *&quot;תדריך לביצוע הערכת התפתחות הילד בטיפת חלב&quot;, מספר 01012007 מתאריך 01 בינואר 2007<br /> *&quot;תדריך לבדיקת סינון לאיתור הפרעות בתקשורת (שפה דיבור ושמיעה) לפעוטות בני שנתיים עד שנתיים וחצי, 1/2/14-567/ט׳, מתאריך 25 נובמבר 2002<br /> <br /> ==קישור לחוזרים==<br /> [http://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/PublicHealthNursing/TipatChalav/Pages/default.aspx קישור לחוזרים]<br /> <br /> ==רקע==<br /> תינוקות נולדים שונים זה מזה. גורמים רבים משפיעים על התפתחותם, אישיותם ותפיסת עולמם העתידית.<br /> <br /> בין הגורמים: [[גנטיקה]], ביולוגיה, מזג אישי, המשפחה, הסביבה בה גדל הילד, תגובות ההורים לצרכיו, הזדמנויות ללמידה ולהתנסות ותגובות התינוק לסביבתו.<br /> <br /> ההתפתחות התקינה של ילדים מתפרסת על טווח רחב מבחינת קצב ורצף ולכל ילד תהליך התפתחותי האופייני לו.<br /> <br /> קיימת חשיבות רבה לייעוץ והדרכה להתפתחות נורמטיבית ולאיתור ילדים עם בעיות התפתחות כבר בגיל הרך. איתור, אבחון וטיפול מוקדמים תורמים לקידום התפתחותו של הילד, לבריאותו ולמוכנותו לקראת משימותיו העתידיות.<br /> <br /> אומדן ההתפתחות בכל גיל ושלב התפתחותי מתבצע באמצעות ראיון, הסתכלות, בדיקה. המשתנים הנבדקים כוללים כישורים התפתחותיים מגוונים בתחומים: מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, שפה ותקשורת ותחום רגשי - חברתי. קיים קשר הדדי בין התחומים השונים ולעיתים משתנה אחד בודק מספר תחומים. ככלי עזר נבנו טבלאות לרישום מובנה של &quot;התפתחות הילד מלידה עד גיל שש שנים&quot;, המכונים &quot;מדרגות ההתפתחות&quot;. החידוש ב&quot;מדרגות ההתפתחות&quot; המוצגות בנוהל זה הוא בהכללת אספקטים חשובים בקשר אם/הורה-ילד, איכויות ביצוע, וביטויי התפתחות מוקדמת בתחום התקשורת החברתית. עבור כל אחד מהמשתנים קיים טווח נורמה המתאים לקבוצת הגיל הנבדק. בטווח הגיל המצוין צפוי ש-90 אחוזים מאוכלוסיית הילדים יבצעו את המטלה ההתפתחותית הנדרשת.<br /> <br /> חידוש נוסף, טבלאות ההתפתחות כוללות פרטים המתייחסים לראייה הסובייקטיבית של ההורה את ילדו. ראייה זו חשובה להתפתחות מערכת היחסים של ההורה עם ילדו ומאפשרת שיח של האחות עם ההורה.<br /> <br /> התדריך להלן נועד להנחות את האחיות בתחנות טיפת חלב כיצד לבצע הערכת התפתחות הילד. התדריך עודכן בסיוע המקצועי ושיתוף של המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו.<br /> <br /> ==תמיכה מדעית==<br /> מבחן דנבר הישראלי<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> (SPDS) Sally Provence Developmental Screening<br /> <br /> (ELM) Early Language Milestones<br /> <br /> The Rossetti Infant Toddler Language Scale<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ;מאמרים:<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Pediatrics in Review 1997; 18(7) 224 - 242, 1997;18(8), 255 - 259<br /> <br /> Wong's Nursing Care of Infants and Children, 9 ed, 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> התפתחות הילד-טבעה ומהלכה, האוניברסיטה הפתוחה, אלן סרוף, רוברט קופר וגאני דהארט-עורכים, 2001<br /> <br /> ==פירוט התדריך==<br /> ===עקרונות===<br /> #ההערכה ההתפתחותית תתבצע כאשר הילד{{הערה|שם=הערה1|מטעמי נוחות לאורך המסמך רשום ילד. הכוונה לתינוק/ פעוט וכולל את שני המינים.}} במצב בריאות תקין, בסביבה מאפשרת, באווירה נעימה - בתוך טווח הגילאים הנבדק<br /> #נוכחות הורה או מלווה בזמן ההערכה חשובה מאוד לתחושת הביטחון של הילד<br /> #על האחות להבהיר להורים על משמעות ההערכה<br /> #הקשבה להורה, לקשייו ולהתלבטויותיו (Parental concern) בהקשר להתנהגות הילד והתפתחותו חשובה מאוד<br /> #קשר הורה-ילד הוא מרכיב מרכזי להערכה בכל מפגש בין האחות לבין היחידה הורה-תינוק/פעוט, ולאורך כל משימות ההערכה<br /> #הערכת ההתפתחות מתייחסת לכל רצף רכישת מיומנות והתקדמות הילד בכל תחום, לכן חשיבות לביצוע ההערכה בגילאים המצוינים ליד כל אבן דרך. לדוגמה במדרגת גיל 4–6 שנים יש מקום לעקוב אחר התקדמות הילד הן בכמות והן באיכות בטווח גילאים זה<br /> #קיימת חשיבות להבנת הילד את ההוראה / מטלה ולתקשורת ההדדית הנוצרת בין הילד לבודק<br /> #'''מצב של נסיגה בו ילד &quot;מאבד&quot; אבני דרך התפתחותיות, שכבר השיג, מהווה קו אדום ומחייב ייעוץ עם רופא התחנה או הפניה בהקדם!'''<br /> <br /> ===קהל היעד===<br /> ילדים מגיל לידה עד שש שנים והוריהם.<br /> <br /> ===חלות ההנחיה===<br /> אחיות העובדות בתחנות &quot;טיפת חלב&quot;.<br /> <br /> ===שיטה===<br /> *סביבת ההערכה:<br /> *#תנאים לביצוע ההערכה: מצב בריאות תקין, בסביבה מאפשרת, באווירה נעימה, בטמפרטורה מתאימה<br /> *#מקום הבדיקה תלוי בגיל הילד: על מזרן/רצפה במרחב בטוח, בחיק האם או סביב שולחן נמוך כשהפעוט והבודק יושבים על כיסאות המתאימים לגובה השולחן וההורה/מלווה יושב לצד הילד<br /> *#הבדיקה מתבצעת לרוב בחדר האחות. ניתן להתייחס לפעילות הילד שנצפית בחדר ההמתנה<br /> *מועד ביצוע ההערכה:<br /> *#הערכת ההתפתחות תבוצע סמוך ככל האפשר לגיל המומלץ, תחילת המדרגה. יש לשים לב למטלות המתפתחות בתוך מדרגה אחת מתחילת הטווח לסיומו (דוגמה: מדרגה מספר 2 לגיל 3 עד 6 חודשים: הושטת יד מתפתחת ושונה בין 4, ל-5 ול-6 חודשים)<br /> *#תינוקות שנולדו [[פגים]] ייבדקו על פי הגיל המתוקן (ראה הסבר בתדריך הערכת גדילה) עד גיל שנתיים או עד ביצוע המשימות בהתאמה לגיל כרונולוגי - המוקדם מבניהם<br /> *תהליך ההערכה:<br /> *#הכנת כל מפגש עם ההורה וילדו תכלול עיון ברשומה הרפואית. יש להתייחס לתוצאות הערכות התפתחות קודמות והערות האחות. לשלמות ההערכה יידרש מידע רלוונטי מההורים ומהרשומה הרפואית<br /> *#בכל מפגש יש להזמין את ההורה לתאר את ההתנהגות וההתפתחות של ילדו. לכל חשש המועלה על ידי ההורה יש להתייחס בהתאם, במהלך ההערכה<br /> *#יש לשים דגש לתחום התקשורת בין ההורה/מלווה לילד: הבעות הפנים, דו-שיח, התנהגות (כגון: פאסיביות מוגזמת או פעילות מוגברת או רתיעה ממגע)<br /> *#לביצוע הערכת ההתפתחות יש להשתמש בערכה לביצוע הערכת התפתחות על פי סטנדרטים של משרד הבריאות (נספח מספר 1). הערכה תימצא בכל תחנה ובכל שולחן עבודה של אחות, יש לדאוג לתקינותה ולשלמותה<br /> *#אופן ביצוע ההערכה לפי גיל, התנהגות צפויה והנחיה למעקב/הדרכה/הפניה מתוארים במדרגות ההתפתחות (נספח מספר 2)<br /> *#הערכת התפתחות בקרב פגים תבוצע על פי הגיל המתוקן עד גיל שנתיים, או עד שמדביק את קצב ההתפתחות לפי גילו הכרונולוגי<br /> *#במהלך שהות הילד בטיפת חלב וביצוע המשימות ניתן לצפות בפעילותו הספונטאנית של הילד ובהתנהגותו בהתאמה לגיל ולאיכות הביצוע: סימטריות, תנועה זורמת, קצב, התארגנות לפעולה<br /> *#בתום ההערכה תסכם האחות את ממצאי הבדיקה עם המלווה ותינתן הדרכה מקדמת בהתאם<br /> *#אם תנאי הבדיקה אינם מאפשרים ביצוע הערכה התפתחותית, מומלץ לדחות את הבדיקה, למועד קרוב ככל הניתן<br /> *#כאשר הילד אינו מבצע פעילויות מסוימות, יש לברר עם ההורה האם מבצע הילד את הפעילות בסביבתו הטבעית<br /> *תוצאות הערכת ההתפתחות, מעקב ורישום:<br /> *#תוצאת ההערכה ההתפתחותית:<br /> *##'''תוצאה תקינה''': הילד ביצע את המטלות כנדרש בהיבט כמותי ואיכותי. כלומר, אם ביצע יסומן &quot;עובר&quot;. התייחסות לאיכות הביצוע (כפי שתואר לעיל) תירשם בהתרשמות כללית<br /> *##'''תוצאה בלתי תקינה''': אם הילד לא ביצע אחת או יותר מהמטלות המצופות לגיל, או כאשר איכות הביצוע ירודה, תציע האחות התערבות בהתאם: הדרכה מקדמת, הזמנה למעקב לבדיקה חוזרת. ניתן להתייעץ עם גורמים נוספים בטיפת החלב/לשכה (אחות אחראית, מרכזת אם ילד, רופא התחנה)<br /> *##הקשר בין האם והילד עדין ורגיש ביותר, קיימת שונות אישית '''ותרבותית''' גדולה מאוד. דרושה זהירות רבה בהחלטה להפניה לייעוץ לשם שמירה על איזון עדין בין דאגה למצב ההתפתחות לבין הצורך בבירור<br /> *##ניתן לקבל תיאור הורי '''מפורט''' לגבי ביצוע אבני דרך: ההורה מצטט משפטים/אמרות של הילד, מתאר התנהגויות שלו בחיי היום-יום ועוד.{{ש}}כמו כן ניתן לקבל תיעוד מצולם באמצעות סרטון, כאשר ההורה מראה '''מיוזמתו''' את הסרט של ילדו. רצוי שתהיה תמונה מוחשית של הסביבה והתנאים בהם הילד ביצע את המשימות (בעת הארוחה, בזמן משחק, תקשורת עם הסובבים ועוד). התיאור ההורי או הסרט יתועד ברשומה ומהווה חלק מהבדיקה בהתאמה לפריטים בהערכת ההתפתחות ולפי שיקול דעת האחות<br /> *#מעקב והפניה:<br /> *##מעקב בתחנה יתמקד בשיחה עם ההורים, בדיקת יישום ההמלצות, תצפית והדרכה מקדמת<br /> *##'''בדיקה חוזרת בתחנה''': יש לבדוק אותן מטלות שלא ביצע בעבר. אם עדיין לא ביצע אחת או יותר מהמטלות המצופות לגיל יש להפנותו לרופא המטפל להמשך בירור /אבחון<br /> *##'''הפניה''' : יש להסביר להורה את הסיבה להפניה לרופא והחשיבות לאיתור מוקדם. בטופס ההפניה יש לכתוב את הסיבה ותוצאות בדיקות הסינון הרלוונטיות שבוצעו בטיפת חלב. בכל מקרה של הפנית ילד יש לוודא תוצאות הבירור ולתעד ברשומה הרפואית<br /> *#'''רישום''': תוצאות הערכת ההתפתחות ירשמו בכרטיס בריאות הילד לפי עקרונות רישום ודיווח במקום ייעודי ברשומה על פי המקובל בארגון<br /> *#'''לתשומת לב הבודק''': היעדר עניין של הילד או חוסר סקרנות '''&lt;span style=&quot;color: red;&quot;&gt;מהווה נורה אדומה!&lt;/span&gt;''' המחייבת בירור, ייעוץ ו/או הפניה (שמיעה, ראיה, תקשורת, איחור התפתחותי)<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===נספח מספר 1: תקן לערכה לביצוע הערכת התפתחות &quot;בטיפת חלב&quot;===<br /> הערכת התפתחות ילדים מתבצעת בטיפת חלב, על ידי צוות הבריאות, באמצעות &quot;מדרגות ההתפתחות&quot; המופיעות ברשומה הבריאותית של הילד.<br /> <br /> לביצוע ההערכה נדרשים עזרים שיהוו תכולת ערכה לבדיקת ההתפתחות. כל פריטי הערכה חייבים לעמוד בתו תקן, לא רעילים ולא מתפרקים.<br /> <br /> ;תיאור הפריטים:<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! מספר סידורי !! שם הפריט !! תיאור וכמות !! הערות<br /> |-<br /> | 1 || טבעת/ צמיד צבעוני || טבעת עגולה, צבעונית, בקוטר 12-8 סנטימטרים || צבע לא רעיל<br /> |-<br /> | 2 || רעשן צבעוני || רעשן מפלסטיק, צבעוני, בעל ידית אחיזה המותאמת למבנה כף יד של תינוק. החלק העליון בצורה כדורית ובו חלקיקים קטנים המפיקים צליל בעת נענוע הרעשן || יש להיזהר שהרעשן לא יהיה פריק,{{ש}}צבע לא רעיל<br /> |-<br /> | 3 || קוביות || 12 קוביות רצוי מעץ בגודל 2.5X2.5X2.5 סנטימטרים. בצבעים שונים, לא רעילים: אדום, צהוב, כחול, ירוק, לבן {{ש}}לפחות קובייה אחת בגודל שונה משאר הקוביות|| ניתן גם קוביות מפלסטיק קשיח<br /> |-<br /> | 4 || כדור צבעוני || כדור גומי צבעוני, קוטר בין 8 ל־12 סנטימטרים || רצוי כדורים קשיחים, שאינם מאבדים צורה<br /> |-<br /> | 5 || מכונית || מכונית צבעונית מפלסטיק בגודל 15 סנטימטרים, עם גלגלים נעים || רצוי שהמכונית אינה ניתנת לפירוק, כולל הגלגלים<br /> |-<br /> | 6 || בובה || בובה רכה, פרטי פנים ברורים, עיניים קבועות, מבע צוחק/ מחייך, לבושה || אינה ניתנת לפירוק<br /> |-<br /> | 7 || דגם לפעולות עדינות || בובת ליצן/ חוברת מבד/ משחק המכיל: אבזם, רוכסן, כפתור לרכיסה, שרוך (להערכת מיומנויות מוטוריות) ||אפשרי (לא חובה): כפתור לחץ; רוכסן חיבור ניתוק (velcro)<br /> |-<br /> | 8 || צבעים לציור בקופסה || 6 צבעים בעובי כ־12-10 מילימטרים, בצבעים שונים, '''לא רעילים''' || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 9 || עפרון || 2 עפרונות, מספריהם: 4B ; 2HB || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 10 || דפי נייר ציור || דפים בגודל A4 לפחות (לא יותר קטנים) || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 11 || לוח קרטון || כרטיס לבן (קרטון) מצופה למינציה בגודל: 15-12.5 סנטימטרים X{{כ}} 25-21 סנטימטרים. עליו משורטטות צורות גאומטריות, כל צורה בגודל 4X4 סנטימטרים. צד א': עיגול, סימן פלוס (+), ריבוע. צד ב': משולש, סימן איקס (X), מעוין || <br /> |-<br /> | 12 || ספר || הספר חייב להכיל מושגי יסוד, פריטים מחיי הילד, אפשרויות לפיתוח סיפור, עלילה ועיבוד חוויות רגשיות.{{ש}}דוגמאות:{{ש}}1. &quot;תמונות מספרות&quot;{{ש}}2. &quot;הופ הבנתי - מושגים ודרכי חשיבה לילדים&quot; || רצוי ספר בכריכה קשה<br /> |-<br /> |13||כוס, כפית||מפלסטיק קשיח שלא ניתן לשבירה במהירות||מתכלה<br /> |-<br /> | 14 || תיק אחסון || התיק אמור להכיל את כל אביזרי הערכה || {{רווח קשיח}}<br /> |}<br /> <br /> ===נספח מספר 2: מדרגות התפתחות- הנחיות לביצוע, על פי גיל===<br /> ====גיל 6 שבועות עד 3 חודשים====<br /> התינוק שוכב לרוב על גבו, מניע עצמו בתנועות זורמות, מעוגלות ומגוונות, בארבעת הגפיים, בצורה בלתי סימטרית ברגע נתון, אך שווה בין פלגי גוף ימני ושמאלי. לתינוק נוח לתקשר במנח על הגב או בחיק ההורה. כל אלו ניתנים לתצפית במהלך הביקור.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !1.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' <br /> '''התינוק שוכב על מזרן''' / '''רצפה במרחב בטוח '''<br /> | '''התנהגות צפויה / הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> | 1.1 עוקב במבט אחרי עצם נע / פנים||<br /> *בשכיבה על הגב התינוק ממקד את מבטו על חפץ טבעת צבעונית, כדור), פני ההורה או הבודק<br /> *הצעצוע, פני הבודק או פני ההורה צריכים להיות במרחק של 30-20 סנטימטרים מפניו של התינוק<br /> *להציב את החפץ/פנים מול פני התינוק ולהניע בתנועה איטית כ-45 מעלות לצד אחד, חזרה למרכז, ואחר כך לצד השני<br /> *אין ללוות את הבדיקה בקולות או צלילים<br /> |תינוק בגיל חודשיים יכול לעקוב מצד אחד לעבר הצד שני דרך המרכז תוך כדי הפניית הראש || הפנייה '''מיד''' לאחר הבדיקה<br /> |-<br /> | 1.2 משמיע קולות כתגובה לקולות אדם || '''יצירת קשר עין עם התינוק הוא תנאי מוקדם לביצוע משימה זו'''{{ש}}מומלץ להנחות את ההורה להשמיע לתינוק קולות דיבור, תוך מתן פסק זמן, לאפשר לתינוק להקשיב ולהגיב || תינוק משמיע קולות הנאה, בכיו שונה בהתאם לצרכיו השונים. תינוק משמיע קולות גרוניים כשהוא שוכב על גבו ונינוח. || 3 חודשים<br /> |-<br /> | 1.3 מחייך חיוך חברתי || '''יצירת קשר עין עם התינוק הוא תנאי מוקדם לביצוע משימה זו''' || חיוך חברתי כתגובה לקול, גירוי ו/או לפני אדם. התינוק מראה עניין באנשים, מגיב לאינטראקציה עם מבוגר וצוחק בפעילויות משעשעות || 3 חודשים<br /> |-<br /> | 1.4 מרים ראש בשכיבה על הבטן || תינוק שוכב על הבטן. על מנת לראות פעילות ספונטנית אין להתערב על ידי הנחת יד על הגב או האגן ||יכול להרים את ראשו לזמן קצר בלבד ולהפנותו מצד לצד. בגיל חודשיים שוכב על הבטן ויכול להרים את ראשו לזמן ממושך יותר תוך שימוש בידיים לתמיכה || 3 חודשים<br /> |}<br /> *איתור תינוקות בסיכון ל[[חירשות]] ותינוקות בסיכון ללקות בראיה יבוצע כהשלמה לבדיקת ההתפתחות ויירשם במקום הייעודי לכך ברשומה הרפואית<br /> <br /> ====גיל 3 חודשים עד גיל 6 חודשים====<br /> התינוק מגלה את הסביבה, ערני לקולות הרקע, יוזם פעולות אשר יוצרות תקשורת ותגובה כלפיו. תנועתיות הראש, הידיים והרגליים מכוונת '''אל מרכז הגוף''' כחלק מתהליך הכרת מרכז הגוף. התנועתיות מלווה במיקוד מבט אל אתר הפעולה - דמות אדם, משחק. מופיעות הבעות פנים מגוונות (תקשורתיות).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הבצוע {{ש}}התינוק שוכב על מזרן / רצפה במרחב בטוח''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> | 2.1 משלב אצבעות, משחק בידיים || הפעילות נצפית כשהתינוק שוכב על הגב<br /> |<br /> *התינוק משחק עם ידיו אל מול ציר האמצע: מביא את ידיו לפיו, משלב אצבעות<br /> *לקראת גיל 5 חודשים מביא את הרגלים אל מול מרכז הגוף ואל הפה, ומשחק עם הידיים והרגליים יחד<br /> | 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.2.א אוחז חפץ שהושם בכף ידו || בגיל 3 חודשים: תינוק שוכב על גבו אוחז חפץ שהושם בכף ידו, בכל יד בנפרד || הערה: סימון &quot;עובר&quot; בצוע המשימה לפי גיל הבדיקה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.2.ב. מושיט ידיים לחפץ ותופס אותו<br /> |<br /> *בגיל 4 חודשים תינוק מושיט יד לחפץ שמוגש אליו בקו האמצע<br /> *מגיל 5 חודשים עד 6 חודשים מושיט ידיים לחפצים הנמצאים במרחק הניתן להשגה, תופס אותם ומקרבם אל גופו/מתבונן בהם <br /> | הערה: סימון &quot;עובר&quot; בצוע המשימה לפי גיל הבדיקה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.3 עוקב במבט בקו אנכי || בגיל 4 חודשים תינוק עוקב במבט אחר חפץ שנע בכיוון אנכי: מעלה/מטה, בקו האמצע במרחק כ־20 סנטימטרים מול פניו || התפתחות צפויה של תפקודי הראיה בגיל זה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.4 מגיב לקולות וצלילים<br /> |<br /> *התינוק שוכב או נמצא בחיק ההורה. מפיקים רעש באמצעות רעשן בערכת ההתפתחות (&quot;רעש נקישה&quot;) במרחק של כ־1/2 מטר משני צדי ראש התינוק ומחוץ לטווח הראיה שלו<br /> *הפקת הצליל תיעשה במישור קו אוזני התינוק, ולא לגובה<br /> <br /> יש לשים לב שלא יהיה רעש רקע בעת הבדיקה<br /> | מצפים שהתינוק יגיב בהפסקת פעילות, מצמוץ בעיניים או כל שינוי בהתנהגות בעקבות הנקישה.{{ש}}לעיתים, יפנה את מבטו או ראשו למקור צליל / קול המופק, אך זה לא נדרש || '''הפניה מיידית לאחר הבדיקה'''<br /> |-<br /> | 2.5 משמיע קולות מגוונים כולל עיצורים<br /> | קולות גרוניים, ואריאציות של קולות, עיצורים, לאו דווקא גא, בא, אלא- גגג, גרר, בברר.<br /> <br /> יש להאזין להפקות קוליות אלה במהלך כל הביקור בתחנה<br /> | תינוק משחק &quot;משחק קולי&quot; לבדו או כשמשחקים עמו. משמיע קולות כשנרגש או כשאינו מרוצה. בשכיבה על הבטן קל יותר לתינוק להפיק צלילים בעזרת השפתיים -פפפ, מממ, בשכיבה על הגב יופקו ביתר קלות צלילים מהחלק האחורי של הפה - אא, קא, אח, רא.<br /> <br /> '''הערה: גם תינוקות עם חירשות ישמיעו קולות''' <br /> | 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.6 מגיב בהנאה לקול ולדמות אדם || מתרשמים מתגובות של התייחסות, חיוך, צחוק || בדיקת יצירת קשר עם דמות אדם, מחייך באופן ספונטני למגע אנושי או כאשר משחק לבד, מפסיק לבכות כאשר מדברים אליו ולעיתים מחקה הבעות פנים. || 4 חודשים<br /> |-<br /> | 2.7 מרים ראש ובית חזה בשכיבה על הבטן<br /> |<br /> *בגיל 4 חודשים: התינוק מרים ראש ובית חזה תוך השענות על אמות הידיים<br /> *בגיל 6 חודשים: מרים ראש וחזה בהישענו גם על כפות ידיו כשהמרפקים ישרים; מעביר משקל מצד לצד<br /> <br /> אין להתערב על ידי הנחת יד על הגב או/ו על האגן של התינוק<br /> | תנועות התינוק מכוונות לקראת השגת מטרה כמו הגעה אל חפץ קרוב, הסתכלות מכוונת לחפץ / דמות. יש לשים לב גם לסקרנותו בחקירת הסביבה || 6 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 6 חודשים עד 9 חודשים====<br /> עיקר פעילות התינוק עוברת משכיבה לגלגולים, זחילה וישיבה. המשחק בידיים מתפתח, מתחיל להתנועע במרחב ומרחיב את חקירת הסביבה. מכניס חפצים לפיו, כחלק מגרייה חושית. המלל מגוון, קשר עין עם הורה/בודק משמעותי יותר מאשר לחפץ בלבד<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 3.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע {{ש}}התינוק שוכב על מזרן / רצפה במרחב בטוח''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |3.1 מתהפך מהגב לבטן ומהבטן לגב<br /> |יש לשים לב שההיפוך הוא מימין לשמאל ומשמאל לימין. ניתן לעניין את התינוק עם צעצוע המונח בזווית של 45 מעלות מעל הראש<br /> |היפוך הוא ביטוי לארגון התנועה בשילוב פלג גוף ימני ושמאלי עליון, סביב ציר האמצע. התינוק משחק הרבה על הצד<br /> |<br /> *7 חודשים - הדרכה ומעקב בתחנה<br /> *9 חודשים - הפניה<br /> |-<br /> |3.2. זוחל זחילת ציר / גחון / &quot;על 6&quot;<br /> |תצפית על סגנון הזחילה, הפעלת שני צדי הגוף לסירוגין<br /> |ייתכנו כל סגנונות הזחילה או רק חלק מהם.{{ש}}בהיעדר אף אחת מסגנונות הזחילה יש צורך בהפניה <br /> |9 חודשים<br /> |-<br /> |3.3 מעביר חפץ מיד ליד<br /> |התינוק בחיק האם, הבודק מולו מגיש לו צעצוע בקו האמצע. התינוק מושיט יד אחת לצעצוע, אוחז בו ומעביר ליד השנייה. יש לצפות בהעברה לשני הכיוונים<br /> |<br /> |<br /> *7 חודשים - הדרכה ומעקב בתחנה<br /> *9 חודשים - הפניה<br /> |-<br /> |3.4 מקיש חפץ אחד בשני כמשחק<br /> |הבודק מגיש 2 צעצועים, צעצוע לכל יד, התינוק אוחז חפץ בכל יד, ומקיש ביניהם (ניתן להשתמש בקוביות בערכה). התינוק נהנה מהצליל וימשיך לבצע זאת בהנאה<br /> |המשחק משמש לחקירה של החפץ ( כולל חקירה דרך הפה), ולחיפוש אחר תגובת המבוגר<br /> |8 חודשים<br /> |-<br /> |3.5 משמיע הברות חוזרות, עיצור / תנועה<br /> |יש להאזין להפקות קוליות במהלך כל הביקור בתחנה. תוך כדי &quot;השיחה&quot; עם התינוק לתת פסק זמן כדי לאפשר לו להקשיב ולהגיב<br /> |תינוק משמיע קולות מלמול של הברות. ההגאים דומים לעיצורים ולתנועות של השפה אליה חשוף התינוק<br /> |10 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====מגיל 9 חודשים עד 12 חודשים====<br /> התנועה מתרחשת בישיבה, זחילה, עמידה וניסיונות הליכה, מעבר בין רהיטים, הרמת חפץ מהרצפה תוך כדי תמיכה, עד הליכה עצמאית.<br /> <br /> התינוק משתמש בשפה מכוונת ותקשורתית. מתחילה העצמאות התפקודית של התינוק והתחלה של מובחנות (Differentiation) של התינוק בינו לבין הסביבה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !4.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?&quot; !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |4.1 מתיישב בכוחות עצמו<br /> |תינוק מתיישב בכוחות בעצמו מתנוחות מגוונות<br /> |תינוק עובר משכיבה, או ישיבה לתנוחה אחרת (זחילה, עמידה ועוד). הישיבה יכולה להיות ב'''מגוון תנוחות'''. הישיבה מאפשרת משחק ב־2 הידיים<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.2 מקים עצמו לעמידה<br /> |תינוק מושך עצמו לעמידה כשהוא נעזר בכיסא, שולחן נמוך, וכדי, ללא עזרת מבוגר<br /> |קם מהרצפה בצורות מגוונות, עומד ללא תמיכה למשך שניות ספורות<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.3. תפיסת צבת<br /> |מגישים לתינוק במרחק השגה חפץ קטן בגודל אפונה, בהשגחה.<br /> <br /> יש לבדוק בכל יד בנפרד. ניתן להשתמש בדגנים נמסים בפה<br /> |תינוק אוחז חפץ קטן באגודל ו-2 אצבעות. לקראת גיל שנה מסוגל לתפוס את החפץ בין אצבע לאגודל בתנועת צביטה<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.4. מאכיל עצמו<br /> |התינוק מאכיל עצמו מזון שמחזיק ביד, עוגייה, ירק מבושל. שותה מבקבוק בכוחות עצמו ובעזרה עם כוס<br /> |נבדקת החשיפה להתנסות עצמאית ראשונית בפעילויות יום-יום: הכנסת מזון ושתייה לפה<br /> |12 חודשים - הדרכה ומעקב, לא להפניה<br /> |-<br /> |4.5 מפיק קולות בדו שיח<br /> |התינוק מפיק קולות, הברות או חלקי מילים בתגובה לשיח הנוצר בחדר בין הבודק/הורה לבינו<br /> |משמיע קולות של חיות והברות כפולות בדו-שיח<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.6 מבין הוראות פשוטות<br /> |התינוק צריך לבצע 3 הוראות: &quot;איפה אור?&quot;,&quot; איפה אימא?&quot;, &quot;מחא כפיים&quot;, &quot;עשה שלום&quot;, וכדומה - ללא הכוונה או הדגמה, כאשר '''אחת מהן חייבת להיות''' &quot;איפה אימא/אבא?&quot;<br /> |תינוק מבין הוראות. נהנה ממשחק &quot;קוקו&quot;, מנפנף יד לשלום, מוחא כפיים<br /> |12 חודשים<br /> |-<br /> |4.7 מגיב לקריאה בשמו<br /> |האם או האחות קוראים בקול בשם התינוק (השם בו ההורים רגילים להשתמש), בהיותו נינוח ובסביבה רגועה. יש לקרוא פעם אחת, להמתין לתגובה, ניתן לחזור שנית. התגובות יכולות להיות שונות: הפסקת פעילות, הפניה של מבט/ראש, תגובה קולית. {{ש}}'''אין להתייחס לכך כאל בדיקת שמיעה'''<br /> |הבדיקה משמעותית לתחום הקשר והתקשורת, בתינוק עם שמיעה תקינה. חשובה התגובה לקול אנושי, ולא רק לצלילים מהסביבה<br /> |12 חודשים<br /> |-<br /> |4.8 אומר מילה אחת או משמיע קולות משמעותיים<br /> |לעודד את התינוק לשוחח תוך מתן פסק זמן כדי לאפשר לו להקשיב ולהגיב.<br /> <br /> חשוב להאזין לתינוק במהלך כל הביקור בתחנה<br /> |תינוק ממלמל ביוזמתו כשהוא נינוח ומעוניין. '''מגיל 10 חודשים''' ייתכן והמילים &quot;אבא&quot; &quot;אמא&quot; מכוונות. ישנו שימוש באינטונציה מגוונת תוך כדי הפקת הקולות. מיומנות זו מתפתחת בהדרגה גם לאחר גיל שנה<br /> |מעקב בתחנה<br /> |-<br /> |4.9 מבחין בינו לבין הסביבה הקרובה ומגיב באופן שונה<br /> |יש לבדוק את יכולתו של התינוק להיפרד מאמו ולהתייחס לאדם זר<br /> |התינוק יגיב במגוון תגובות בסביבת אנשים זרים: יבדוק, יבחן, או יבכה. התינוק מבחין בדמויות ההורים לעומת האחרים<br /> |11 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 12 חודש (שנה) עד 18 חודש (שנה וחצי)====<br /> הפעוט עצמאי מוטורית, מגיע למרחקים, חוקר את הסביבה, מבין קשר בין חפץ לבין השימוש בו, רוכש עצמאות בפעילויות יומיום: עוזר בלבוש, מנסה להוריד מכנסיים. מסוגל לשבת למשך הזמן הנדרש לארוחה לפי הרגלי המשפחה. מבין מושגים רבים, מוסיף מילים, נהנה ממשחקי שפה- סיפורים, שירים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !5.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |5.1 הולך בעזרה<br /> |פעוט עובר בין רהיט לרהיט, מסביב לקירות ומשתמש בהם לצורך ניידות, ו/או בעזרת יד מבוגר.<br /> <br /> לקראת גיל 18 חודשים מתחיל בצעדים ראשונים בצורה עצמאית<br /> |<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.2 אומר 2 - 3 מילים<br /> |פעוט אומר באופן עקבי וקבוע 3-2 מילים כולל &quot;אבא&quot; &quot;אמא&quot; או מבעים עקביים המובנים לסביבה ולמשפחה כגון: &quot;ננה&quot; לבננה, &quot;האו&quot; לכלב.<br /> <br /> '''לקראת גיל 18 חודש''' צפויים '''מעל עשרה מבעים קבועים/מילים'''. יש להשתמש בספרים ובצעצועים המוכרים לילד. {{ש}}חשוב להאזין להפקות קוליות אלה במהלך כל הביקור בתחנה<br /> |אוצר המילים מתפתח בהדרגה וכולל לדוגמה: קולות של חיות, מילים מפעילות כמו &quot;את זה&quot; &quot;עוד&quot;. במשפחות דו-לשוניות יש להתייחס לכל המילים בכל שפה (כדור, BALL - נחשבות ל-2 מילים).<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.3 מכיר לפחות חלק גוף אחד<br /> |פעוט מראה חלק גוף אחד או יותר על פי בקשה ויכול להראות זאת על ההורה או על בובה.<br /> <br /> '''לקראת גיל 18 חודשים''' יכיר מספר חלקי גוף גדולים.<br /> <br /> '''לקראת גיל שנתיים''' יכול להראות חלקי גוף על עצמו ובתמונה<br /> |הכרת חלקי הגוף מהווה אחד המדדים להבנת שפה<br /> |18 חודשים<br /> |-<br /> |5.4 מצביע על פי בקשה על חפצים מוכרים<br /> |מבקשים מהפעוט להצביע על חפץ מוכר בחדר<br /> <br /> מגיל 15 חודש מבין ומבצע הוראות מילוליות '''ללא''' מחווה כמו לתת צעצועים למבוגר לפי בקשה מילולית בלבד<br /> |פעוט מבין ומבצע הוראות פשוטות עם מחווה (ג'סטה) דוגמה: &quot;תן- קח&quot;, &quot;איפה&quot;.<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.5 מראה רצונותיו במחווה או במלל<br /> |פעוט יכול להביע רצונות במלל, בהצבעה או על ידי מחווה. הפעוט יוזם<br /> |הבעת רצונות במלל: מילים או חלקי מילים. בדרך כלל המבעים קבועים; הצבעה לפי רצונו: על בקבוק - &quot;לשתות&quot;, או דלת - &quot;לטייל&quot;; מחווה - מרים ידיים כדי שייקחו אותו<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.6 יוצר קשר עין תוך כדי משחק משותף<br /> |פעוט משחק עם הבודק/ ההורה בכדור, מכונית, קוביות, בובה - לפי ההעדפה במשפחה. ממקד מבט ועוקב אחר האובייקט תוך כדי משחק ובדיקה בהיזון חוזר עם הבודק/הורה<br /> <br /> |לשים לב במהלך המשחק לקשר עם ההורה, שיתוף האם במשחק מצד הפעוט, קשב משותף, וקשר עין<br /> |18 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ==== גיל 18 חודש עד גיל 24 חודשים (שנתיים)====<br /> פעוט מטפס ומתנסה במרחב ובמתקנים בביטחון וביעילות. נהנה ממגע במגוון חומרים, כולל אוכל במרקמים שונים, צבעי אצבעות, חול, דשא. מתקדם בעצמאות: עוזר בהלבשה, מוריד מכנסיים וגרביים. הפעוט מראה הנאה ועניין במשחק (בקוביות, דפדוף בספר), מתחיל משחק סימבולי. מרחיב מאוד את אוצר המילים, לקראת גיל שנתיים מתחיל צירופים של שתי מילים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 6.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |6.1 הולך ללא עזרה<br /> |פעוט חוצה את החדר ללא תמיכה כשרוצה להגיע למטרה<br /> |פעוט יוצא להליכה בכל עת ללא עזרת מבוגר או מעקה, מרים חפץ מהרצפה<br /> |21 חודשים<br /> |-<br /> |6.2 עולה במדרגות בעזרה<br /> |פעוט עולה ויורד במדרגות בעזרת יד מסייעת או מעקה, מעלה רגל אחת על המדרגה ומצרף אליה את הרגל השנייה<br /> |<br /> |24 חודשים<br /> |-<br /> |6.3 בונה מגדל מקוביות<br /> |'''ב 18 חודשים''' פעוט בונה מגדל מ-3 עד 4 קוביות.<br /> <br /> '''ב 21 חודשים''' 6-5 קוביות<br /> <br /> '''לקראת גיל שנתיים''' בונה מגדל מעל 6–7 קוביות.<br /> <br /> יש לשים לב שהפעוט משתמש בשתי ידיו בעת הבניה. אם הפעוט אינו מבצע לפי בקשה, הורה/בודקת ידגימו בנית מגדל<br /> |בדיקה אחת מבין אחרות אשר מייצגת משחק של הפעוט, כחלק מסקרנותו והיכולת היצירתית בהפעלת חפצים במשחק מגוון<br /> |24 חודשים<br /> |-<br /> |6.4 מאכיל עצמו בכפית<br /> |בדיקת התקדמות הפעוט בעצמאות ומיומנויות.<br /> <br /> יש לקבל מההורה (או מטפל עיקרי) מידע על אופן האכילה, זמני האכילה וסוגי מזונות ומרקמים; השתלבות הפעוט בארוחות עם המשפחה והתנסות<br /> |פעוט ניזון מאוכל משפחתי מגוון, אוכל באופן עצמאי עם הידיים ובכפית. שותה מכוס, לעיתים שופך מעט. צורת האכילה אינה מסודרת או נקייה.<br /> * יש להתייחס ברגישות לתרבות ומנהגי המשפחה<br /> |להדרכה ולמעקב בתחנה<br /> |-<br /> |6.5.1 אוצר מילים מעל 10 מילים<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |יש להאזין לשיחה בין ההורה והפעוט בכל זמן הביקור בתחנה.{{ש}}מומלץ להראות לפעוט ספר תמונות ולעודדו לשיחה, ניתן להיעזר בהורים.<br /> <br /> ניתן לקבל דיווח מההורה על מספר המילים/ מבעים שבהם הפעוט משתמש.<br /> <br /> הפעוט ישתמש במשפטים ששומע בבית<br /> |אוצר המילים של הפעוט מתפתח ברציפות ובמהירות.{{ש}}תחילה רובם שמות עצם.{{ש}}בגיל שנתיים משתמש ב־50 מילים בערך<br /> |24 חודשים ולפי קצב רכישת המילים<br /> |-<br /> |6.5.2 בגיל 2 ש' לפחות צירוף אחד של 2 מילים למשפט<br /> |לקראת גיל שנתיים מתחיל הפעוט לצרף 2 מילים למשפט (דוגמה: אבא-בא, אימא-מים, רוצה/אוצה-מים)<br /> |מעקב 27 חודשים<br /> |-<br /> |6.6 מכווץ ומבליט שפתיים כדי לתת נשיקה<br /> |ההורה או האחות מבקש מהפעוט לנשק את ההורה או בובה. הפעילות תעשה תוך משחק עם הפעוט<br /> |כיווץ השפתיים והבאתם למצב של נשיקה מצביע על שליטה בשרירי הפה. מומלץ לשים לב לתגובות הפעוט בעת הבקשה לתת נשיקה (נרתע, שמח, לא מבין) וליכולת הבצוע לפי בקשה/הדגמה [ילד עם דיספרקסיה (Dyspraxia) עשוי לכווץ שפתיים ספונטני, אך עלול להתקשות בביצוע על פי בקשה]<br /> |* הדרכה ומעקב בתחנה<br /> |}<br /> * כמשימה בודדת שהפעוט אינו מבצע, ניתן להדריך ולעקוב, אך בצירוף אי ביצוע מטלות נוספות בתחום השפה: 6.5.1 / 6.5.2, יש להפנות בגיל שנתיים (קצה הטווח).<br /> <br /> ==== גיל שנתיים עד 3 שנים (24 חודשים עד 36 חודשים)====<br /> בגיל זה הפעוט משחק עם ילדים, מגלה עניין בילדים אחרים, מחקה מבוגרים, מתפתח המשחק הדמיוני. ייתכנו התפרצויות זעם (Terrible two's).<br /> <br /> התפתחות השפה בגיל זה מאוד דינמית. קצב רכישת השפה מהיר על כן מומלץ לבצע את ההערכה במחצית הראשונה של המדרגה. הפעוט מבין מושגים רבים מהסביבה, מבין הוראות ומכיר מצבים חברתיים. לפעוט אוצר מילים רב, משתמש בצירופי מילים למשפטים קצרים ולקראת גיל 3 שנים רוב דיבורו מובן לסביבה. מביע את רצונותיו, עונה לשאלות והוראות, משתתף בדו-שיח עם ילדים ומבוגרים. זו הזדמנות לעודד את ההורים לקרוא ספרי ילדים לילד, לספר לו סיפורים ולפתח שיחה להבנת הסיפורים.<br /> <br /> בגיל זה מתווספת הערכה ל'''התפתחות שפה בהבנה ובהבעה'''. ניתן לבצע ההערכה לדוברי שפות שונות ולא רק לפעוטות דוברי עברית או ערבית כבעבר. האחות תוכל לבצע את ההערכה באמצעות האם או המבוגר המלווה, אם אינה דוברת בשפת הילד. הערכת השפה היא הזדמנות נוספת לאמוד גם את יכולות התקשורת המילולית והלא מילולית, המשחק, והתנהגות הפעוט עם הורה ומבוגר. בתצפית ובהדרכה לשים לב להתארגנות הפעוט במסגרת המפגש, כחלק מקבלת כללי התנהגות בחברה ובמסגרות שונות. שימת לב על שיתוף הפעולה בהתאם לגיל, תגובת הילד למשימות, יכולת קבלת מסרים וכללים.<br /> <br /> '''הערה''': גיל זה חשוב לאיתור ילדים לפני כניסתם למערכת החינוך ולהפניה וקבלה לאבחון במכון להתפתחות הילד: עד גיל 3 שנים מספר הטיפולים באמצעות המכון הוא מרבי<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 7.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |-<br /> |סימנים של ירידה בשמיעה<br /> |<br /> *האם שומע ומגיב כשקוראים לו מחדר אחר?<br /> *האם שומע [[טלוויזיה]] ומוזיקה בעוצמה כמו שאר בני המשפחה?<br /> *האם יש לך חשש לירידה בשמיעתו/ה?<br /> |'''עבור כל תשובה שאינה תקינה - יש להפנות'''<br /> |כן / לא הפניה<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |7.1 רץ מבלי ליפול<br /> |רץ בחופשיות ובביטחון, כשהוא דורך על כל כף הרגל, בשימת לב למכשולים בדרכו וביכולתו לעקפם ללא הפלתם<br /> |לשים לב להתארגנות הילד לקראת ביצוע הפעולה<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.2 עולה ויורד במדרגות ללא עזרה.<br /> |עולה ויורד במדרגות בעזרת קיר או מעקה (ללא עזרת מבוגר), שתי רגלים למדרגה (אלטרנציה, Alternating).<br /> <br /> לקראת גיל שלוש שנים עולה ויורד באופן עצמאי עם רגליים לסירוגין<br /> |<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.3 מחקה קווים מאונכים, אופקיים ומעוגלים<br /> |הפעוט יושב על כיסא ליד שולחן קטן סמוך להורה. הבודק או ההורה מגיש לילד גיליון נייר ועפרון, מראה לו כיצד מציירים דוגמת עיגול, מעודד את הפעוט לחקות צורה זאת או כל צורה סגורה ולא תנועות סיבוביות מתמשכות.<br /> <br /> בעת הפעולה מצופה יציבות טובה, פעילות בשתי הידיים: היד האחת פועלת והשנייה מסייעת<br /> |חיקוי הוא ציור בו הפעוט רואה כיצד מתבצע הציור.<br /> <br /> '''לקראת גיל 3 שנים''' מעתיק צורה מדוגמה מוכנה. {{ש}}אחיזת העיפרון: הפעוט אוחז את העיפרון בחלקו התחתון. בטווח גיל זה מתחיל מעבר בין אחיזת עפרון עם כל כף היד לאחיזה בין 3 אצבעות<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.4 כינוי בשם<br /> |הפעוט מסוגל לכנות בשם מגוון פריטים או תמונות עליהם מצביעה האחות בחדר ושואלת &quot;מה זה? איך קוראים לזה?&quot;<br /> |מצופה כי הפעוט יכנה מספר פריטים מהסביבה המוכרת, כגון: פרטי לבוש, ריהוט, משחק, פירות, בעלי חיים ועוד.{{ש}}'''לזכור''': מותר שיהיו שיבושי היגוי<br /> |הדרכה ומעקב עוד 6 שבועות עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.5 הבנת פעולות וחלקי דיבור<br /> |הפעוט מסוגל להבין ולבצע פעולות שהאחות מבקשת ממנו, מבלי לסמן במחווה או רמז, עם חפצים מהערכה לדוגמה: הראה לי במה שותים, או: עם מה שותים (או: במה אוכלים, עם מה אוכלים).{{ש}}'''בגיל 30 חודשים''' מסוגל לבצע רצף של שתי הוראות (&quot;תן לי אוטו ותן לבובה לשתות&quot;){{ש}}עונה נכון לשאלות &quot;כן&quot; &quot;לא&quot; (דוגמה: מראים דובי ושואלים: זה כדור? מראים כוס ושואלים זה כוס? מראים דובי אוכל ושואלים: דובי ישן? מראים בובה יושבת ושואלים: בובה ישנה?)<br /> |מצופה כי הפעוט:{{ש}}יבין לפחות 3 פעולות כגון: תן, הראה, שים... {{ש}}יבין לפחות מילת יחס אחת כגון - &quot;על&quot;, &quot;בתוך&quot;.<br /> <br /> בגיל 30 חודשים מבין ומבצע 2 הוראות לא קשורות ועונה נכון לשאלות &quot;כן&quot; &quot;לא&quot; ומבין סתירה<br /> |הדרכה ומעקב עוד 6 שבועות עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.6 הבעה חופשית<br /> |הפעוט מסוגל לתאר מספר תמונות או מצבים שונים המבוצעים על ידי האחות.{{ש}}ניתן להשתמש בתמונות בודדות או בספר (תיאורים מחיי היום יום של הילד), ולשאול שאלות פתוחות: מה קורה פה? או ספר לי/ או לאמא סיפור על מה שקורה בתמונה - לאפשר מענה במשפט שלם.<br /> <br /> אחרי גיל 30 חודשים: משתמש בהטיה - יחיד/רבים, זכר/נקבה<br /> <br /> לקראת גיל 3 שנים מתבטא במשפטים בני שלוש מילים ויותר (בתשאול האם או בשיחה)<br /> |נבדקת יכולתו של הפעוט לתאר תמונות ולצרף מילים למשפט.<br /> <br /> שימו לב ל'''צירופי שתי מילים שאחת מתוכן היא פועל''' כגון: ילד נוסע, שותה חלב וגם צירופים מסוג: רוצה לאכול או, צירופי שתי מילים (שאינן פועל), המחוברות בינן על ידי אותיות יחס כגון: ב. ל. על. לדוגמה: בובה בעגלה, דובי במיטה, ילד על אופניים, בובה על הכיסא.<br /> <br /> '''השימוש בפועל ברבים''' כגון: בונים, משחקים, שותים, נחשב בתשובה מתאימה לגיל. השימוש בשמות פועל כמילים בודדות, גם כאשר הן ברצף, כמו: ילדים, אופניים, קוביות וכולי או צירופים כמו: &quot;הנה כלב&quot;, &quot;הנה ילד&quot; אינם נחשבים מתאימים לגיל.<br /> <br /> חוסר שטף התפתחותי בדיבור המתבטא בחזרות על מילים, נורמטיבי לגיל זה (יכול להימשך כ־3 חודשים), אם מלווה בחזרות רבות על הברות עצירות חזקות/ עוותי פנים מומלץ להתייעץ/להפנות.<br /> <br /> '''מומלץ להפנות גם במקרה של חשש הורי'''<br /> |הדרכה ומעקב{{ש}}הזדמנות להדגיש חשיבות קריאה לילדים.{{ש}}עוד 6 שבועות{{ש}}עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.7 הדיבור מכוון למטרות תקשורת<br /> |'''רצוי להקשיב''' במהלך כל הביקור בתחנה לשיחה המתפתחת בין האם לפעוט.{{ש}}הפעוט מסוגל לנהל דו-שיח עם המבוגרים במהלך הבדיקה. רצוי לברר לגבי שימוש בשפה עם חברת בני גילו, או ילדים אחרים.{{ש}}שואל שאלות כמו: מי? מה? איפה?<br /> |הפעוט יוזם שיח מילולי עם הבודק/ הורה בסיטואציה מותאמת, מביע רצונותיו, מגיב לתגובת בן שיחו ומסוגל לשתף בחוויות מחיי יומיום<br /> |30 חודשים<br /> |-<br /> |7.8 משתתף בפעילויות יומיום<br /> |ראיון עם ההורה לגבי: הלבשה, אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים, משחק{{ש}}שאלה על גמילה מחיתולים צריכה להישאל ברגישות רבה בהתאם להיכרות האחות עם המשפחה, מנהגיה ותרבותה, ובמקביל להכוונה קודמת מתאימה<br /> |שימת לב לקשר הורה-ילד, התפתחות העצמאות של הילד, מול הצבת גבולות על ידי ההורים.<br /> |הדרכה ומעקב<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 3 עד 4 שנים====<br /> בגיל זה תחום המשחק חשוב ביותר, אך אינו נבדק באופן ישיר לפי &quot;[[אבני דרך התפתחותיות בילדים - הערכה - Developmental milestones in children - assessment|אבני הדרך]]&quot;. זהו גיל שהילדים נכנסים למסגרות חינוך. בטווח גיל זה פעוט מפתח כישורי משחק עם ילדים אחרים: משחק משותף ומשתף אחר במשחק. מצטרף למשחק &quot;כאילו&quot;, מקבל על עצמו תפקיד בתוך משחק מתוכנן ומובנה. מסוגל לשחק עם קבוצת השווים לאורך כ־20 דקות. מעדיף פעילויות או משחקים המוכרים לו ומסתקרן לקראת משחקים חדשים. מסוגל לנהל משא ומתן על תפקידיו במשחק. בשיחה עם ההורה יש להתייחס להיבטי משחק של הפעוט ולברר האם נמצא במסגרת חינוכית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 8.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |8.1 עומד על רגל אחת<br /> |עומד על רגל אחת למשך 4-3 שניות בגיל 3 שנים, ללא השענות או התקלות בחפצים.<br /> <br /> '''בגיל ארבע''' שנים עומד למשך 5-4 שניות. העמידה צריכה להיות על רגל אחת ללא תמיכה כאשר הרגל המורמת תהיה חופשיה באוויר. {{ש}}אפשר לחזור על הפעולה עד 3 פעמים. בתחילה הילד יבחר בעצמו על איזה רגל יעמוד ואחר כך יש לעודדו לעמוד על הרגל השנייה. צפוי הבדל בין איכות הפעולה על רגל אחת לעומת הרגל השנייה<br /> |המשימה מתייחסת לתחום השליטה המוטורית ושיווי המשקל<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.2 קופץ ממדרגה<br /> |קופץ ממדרגה ונוחת על שתי רגליו, עצמאי - ללא תמיכה.<br /> <br /> יש לאפשר עד 3 ניסיונות.<br /> <br /> ניתן להדגים את הפעולה<br /> |הקפיצה הראשונית ממדרגה היא כשהפעוט מנסה לקפוץ ומוריד רגל אחת אל הרצפה ואחר כך מצרף את הרגל השנייה. בדרך כלל הוא קופץ קפיצה בודדת אחת. הנחיתה צריכה להיות עם כיפוף קל במפרקי הרגלים<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.3 נועל נעליים ומתלבש פרט לכפתור<br /> |מתלבש בעצמו אך זקוק לעזרה בכפתור ובקשירת שרוכים.<br /> <br /> מספיקה לבישת פריט לבוש אחד בלבד ונעליים.<br /> <br /> אין לצפות מהילד להבדיל בין נעל ימין לנעל שמאל<br /> |משימה זו תלוית תרבות, הרגלים ומנהגי משפחה. יש לשים לב לאופן ההלבשה / הפשטה והאם יש לפעוט קושי כל שהוא בביצוע הפעילות<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |8.4 מחקה דוגמת + ומעתיק עיגול<br /> |בגיל 3 שנים מחקה אחר הדגמת הבודק.<br /> <br /> בגיל 4 שנים מעתיק מדוגמה מוכנה<br /> |לשים לב האם הפעוט מצייר באותה היד כמו כן לשים לב לאחיזת העיפרון<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.5 מונה עד 3<br /> |הבודק מניח קוביות מול הפעוט ומבקש ממנו למנות אותן. בהמשך הבודק מושיט את כף ידו ומבקש לשים בתוכה 3 קוביות. לאחר שהפעוט סיים את המשימה מחכים וסופרים יחד עמו את מספר הקוביות שהניח בכף היד. הפעוט צריך לשייך כל מספר לקובייה<br /> |פעוט מסוגל לספור עד 10 אבל מבין לפחות מושג מספר שלוש (שימור כמות מספר)<br /> |4 שנים<br /> |-<br /> |8.6 מכיר לפחות 3 מילות יחס כגון: על, על יד, מתחת ועוד<br /> |מומלץ להניח חפץ במקום מסוים כך שהפעוט יהיה מסוגל להבין ולהשתמש במילות היחס המתאימות בהתאם (דוגמה: שים קובייה מתחת לשולחן); ניתן להשתמש בתמונות/ספר.<br /> |פעוט מביע עצמו במשפטים קצרים הכוללים 3–5 מילים תוך שימוש נטיות הנכונות ובמילות יחס. השפה מתאימה לחוקי הדקדוק של שפת הסביבה<br /> |4 שנים<br /> |-<br /> |8.7 הדיבור מובן<br /> |<br /> |בגיל זה הדיבור צריך להיות ברור ומובן לכולם<br /> |4 שנים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 4 עד 6 שנים====<br /> בגיל זה הפעוט מדבר במשפטים ארוכים ומורכבים (כל מרכיבי המשפט), מבטא רעיונות מורכבים, משתתף בשיח עם ילדים ומבוגרים. הוא מרחיב את היכולות המוטוריות ואת מגוון התנועות, כישורי המשחק ואופי המשחק משתכללים. במהלך הבדיקה יש לשים לב גם על איכות הביצוע של המשימות. איכות לקויה יכולה להשתקף בפגיעה בתפקוד (*).<br /> <br /> כמו כן יש לשים לב להתארגנות הילד: שיתוף הפעולה, מול סרבנות ותגובה להצבת גבולות, תגובת הילד למשימות, יכולת להתרכז במהלך ביצוע המשימה, יכולת לקבל מסרים. נושאים אילו חשובים להדרכת הורים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 9.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |9.1 קופץ על רגל אחת<br /> |נדרש מהילד לקפוץ 3-2 קפיצות על רגל אחת ברצף, ניסיון קפיצה על הרגל השנייה, מתוך 2–3 ניסיונות. ניתן להדגים במידת הצורך<br /> |נבדקת מודעות הגוף ויכולת שיווי המשקל.<br /> <br /> ניתן לראות הבדלים באיכות היציבה לפי עדיפות צד<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.2 הולך עקב בצד אגודל<br /> |'''בגיל 5 שנים''': צועד בקו ישר עקב בצד אגודל לפנים, 7-4 צעדים, ב־2 מתוך 3 ניסיונות. לקראת גיל 6 שנים - גם לאחור. ניתן להדגים<br /> |בצוע הבדיקה צריך להיות ללא מאמץ יתר. לא נבדקת היכולת להליכה לאחור, ציון עובר אם מבצע הליכה קדימה<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> |9.3 מתלבש באופן עצמאי<br /> |בעת הכנה לבדיקת משקל וגובה נבדק האם הפעוט מסוגל להתפשט ולהתלבש בעצמו. את היכולת לכפתר ולרכוס ניתן לבדוק בפריט המתאים בערכת ההתפתחות. ניתן להדגים במידת הצורך<br /> |בדיקת יכולת התארגנות ועצמאות.<br /> <br /> ניתן להדריך הורים למתן העצמאות במשימות בצורה מותאמת<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |9.4 אוכל בעזרת כף ומזלג<br /> |דיווח מההורה<br /> |'''הרגלי אכילה משפחתיים תלויי תרבות.'''<br /> <br /> פעוט אוכל כמו המבוגרים בסביבתו, אוכל באופן עצמאי בכף ובמזלג. עוזר בעריכת שולחן, משתתף בארוחה משפחתית, מכיר נימוסי שולחן<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |9.5 מעתיק צורות גאומטריות: רבוע, X, ומשולש<br /> |העתקה מדגם ללא שיום, לפחות 2/3 צורות<br /> <br /> בגיל 4 שנים: מעתיק ריבוע<br /> <br /> בגיל 5 שנים: מעתיק משולש.<br /> <br /> לקראת גיל 6 שנים: גם מעוין<br /> |הפעילות מתבצעת ביד אחת ללא החלפת יד באמצע<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |9.6 מצייר דמות אדם<br /> |'''בגיל 4 שנים''': מצייר דמות אדם בעלת 3–4 איברים ברורים ומובנים (כל איבר זוגי נחשב פריט אחד).<br /> <br /> אין להדריך בעת בצוע המשימה לחלקים חסרים<br /> |בגיל 4 שנים ציור דמות אדם כוללת לרוב ראש, אולי חלק בפנים, רגליים, זרועות.<br /> <br /> יש לשים לב ליציבת הגוף בעת המשימה ואיכות הבצוע<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |בגיל 5 שנים: מצייר דמות אדם בעלת 6 עד 8 איברים ברורים - ללא הנחיה<br /> |אין כוונה לתת משמעות לפן הרגשי של הציור.<br /> <br /> לשים לב ליציבת הגוף במהלך הביצוע<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> |9.7 משחק<br /> |דיווח ההורה<br /> |הפעוט משחק במשחק משותף עם ילדים, יוזם ומפתח משחקי דמיון וחיקוי. מסוגל להתרכז במשחקי קופסה. מכיר כללי משחק פשוטים.<br /> <br /> (לשאול על העדפת משחק אחר: מחשב, טלוויזיה - לצורך הדרכה)<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.8 מתאר תמונה תוך שימוש בפעלים בזמנים נכונים<br /> |ניתן להשתמש בספר/תמונות כדי לעודד את הפעוט לספר סיפור סביב התמונה. תיאור סיפור ברצף מתמונות, לבחינת מדרש תמונה. בנוסף, ניתן להתרשם מהשפה בשיח חופשי עם הפעוט, מהאזנה לדבריו במהלך הביקור בתחנה<br /> |לשים לב: השפה וגם הדיבור צריכים להיות מובנים לסביבה ולא רק למשפחה/המעגל הקרוב.<br /> <br /> בגיל 5 שנים הילד מדבר בשפה תקינה, במשפטים מורכבים ובהיגוי ברור<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.9 עונה על שאלות התמצאות -אומר את שמו המלא, את גילו ואת כתובתו<br /> |<br /> |<br /> |הדרכה בלבד<br /> |}<br /> <br /> (*) משימות 9.1, 9.2, 9.3, 9.5, 9.6 - גם אם הפעוט עובר אך איכות ירודה יש להפנות.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8,_%D7%91%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93_%D7%A2%D7%9D_%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%93%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%A0%D7%9E%D7%95%D7%9B%D7%94_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Screening,_evaluation_and_treatment_of_kids_with_restricted_growth_and_short_stature&diff=207488 2021-06-29T15:40:11Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה<br /> |הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ&quot;א) {{ש}}החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ&quot;ק) {{ש}}החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים{{ש}}&lt;hr&gt;<br /> |עריכה=ד&quot;ר שמואל גור {{ש}}פרופ' יוסף מאירוביץ {{ש}}ד&quot;ר צחי גרוסמן {{ש}}פרופ' צבי צדיק<br /> |תחום=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2017<br /> }} <br /> {{הרחבה|הפרעות גדילה}}<br /> ==הקדמה==<br /> &quot;רק ילדים גדלים&quot; - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ההרכב הגנטי האישי, השפעת התזונה והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מעקומות הגדילה לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.<br /> <br /> הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.<br /> <br /> להנחיות אלו מספר מטרות:<br /> *לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים בהפרעה בגדילה<br /> *לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית<br /> *לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן<br /> *לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית<br /> <br /> ==תקציר==<br /> ===איתור הילד עם קומה נמוכה===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.<br /> <br /> יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.<br /> <br /> יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.<br /> <br /> כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת צילום כף יד שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.<br /> <br /> ===הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות===<br /> חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.<br /> <br /> קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:<br /> *ילדים עם קומה נמוכה משפחתית<br /> *ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot;<br /> *ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - Idiopathic Short Stature, ISS) <br /> <br /> ===קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי לחוסרים תזונתיים ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.<br /> <br /> ===בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה===<br /> על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ===מצבים שבהם נדרש בירור===<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע על פי עקומות גדילה משפחתיות)<br /> <br /> ===הכלים העומדים לרשות הרופא===<br /> עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).<br /> <br /> אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש בתרופות כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.<br /> <br /> הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.<br /> <br /> הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, הפרעות מעי ומחלות סיסטמיות (כגון [[צליאק]]).<br /> כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.<br /> <br /> הבירור כולל הערכת ציר הורמון גדילה, עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע דימות מוחי.<br /> <br /> ===טיפול בהורמון גדילה===<br /> מתן טיפול ב[[הורמון גדילה]] במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, חלבונים, גלוקוז, חומצות שומן, נתרן, אשלגן, זרחן ותאי השריר).<br /> <br /> על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.<br /> <br /> בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.<br /> <br /> ===ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות===<br /> *חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD-Isolated Growth Hormone Deficiency)<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *[[תסמונת טרנר]] (TS)<br /> *[[אי ספיקת כלייתית כרונית]] (CRF)<br /> *[[תסמונת פרדר-וילי]] (PWS)<br /> *תינוקות שנולדו [[קטנים למשך ההיריון]] (SGA) ללא תיקון גדילה (up-catch) לאחר גיל 4 שנים.<br /> *קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני ע&quot;י אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3.<br /> <br /> ===התגובה לטיפול===<br /> יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:<br /> *ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר.<br /> *אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר.<br /> *תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים.<br /> *בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר.<br /> <br /> ===תופעות לוואי===<br /> ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: כאבי ראש, הקאות, כאב בפרק הירך/ברך וצליעה הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.<br /> <br /> ===מעקב===<br /> המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית.<br /> יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכד' .<br /> <br /> בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.<br /> <br /> ===סיום הטיפול===<br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה.<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> *במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50% על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול.<br /> *במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה, מומלץ להפסיקו.<br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> *אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין [[A1C]] ורמת סוכר בצום מעל הנורמה.<br /> <br /> ==כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה==<br /> ===מדידת גובה הילד===<br /> הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים.<br /> ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:<br /> *בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך.<br /> *בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך.<br /> *יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר\לוח מד גובה.<br /> <br /> ===עקומות גדילה===<br /> ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה .החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי ה - WHO<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה3.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:גדילה4.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ===עקומות גדילה מיוחדות===<br /> עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים בתסמונות גנטיות שונות כגון: [[דאון]] או [[טרנר]], במחלות עצם כגון - [[אכונדרופלסיה]] או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.<br /> <br /> ===אחוזונים/ סטיית תקן===<br /> בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל . גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50% מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50% נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3,10,25,50,75,90,97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.<br /> <br /> ===הערכת קצב הצמיחה לגובה===<br /> קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית ע&quot;י מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן .ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.<br /> <br /> שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.<br /> <br /> ===פרופורציות גוף===<br /> רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון(אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב ע&quot;י מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.<br /> <br /> יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על מחלת עצם. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.<br /> <br /> ===היקף הראש===<br /> על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש . במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.<br /> <br /> ===גיל העצמות===<br /> פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע ע&quot;פ דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה- גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.<br /> <br /> גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך ע&quot;י גרויליך ופייל.<br /> <br /> ==הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות==<br /> בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד. <br /> <br /> '''הגובה האבסולוטי''' הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.<br /> <br /> '''קומה נמוכה''' מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).<br /> <br /> '''הפרעה בקצב הגדילה''' מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.<br /> <br /> === קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה===<br /> רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.<br /> <br /> ;קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות:<br /> #'''קומה נמוכה משפחתית / תורשתית.''' מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה.<br /> #'''קומה נמוכה קונסטיטוציונלית''' או ילדים עם &quot;פריחה מאוחרת&quot; Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.{{ש}}בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם התבגרות מינית מאוחרת ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור . עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים &quot;פריחה מאוחרת&quot; היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה .<br /> #'''קומה נמוכה אידיופטית''', ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר.<br /> <br /> === קומה נמוכה מלווה בהפרעה בדפוס הגדילה===<br /> הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב:<br /> *גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי.<br /> *האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה.<br /> *העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית.<br /> <br /> ;ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות:<br /> #הפרעות גדילה ראשוניות:<br /> #*מחלות עצם. הפרעות כרומוזומליות.<br /> #*תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות).<br /> #*תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA.<br /> #*הפרעות גדילה תוך רחמיות IUGR.<br /> #הפרעות גדילה משניות:<br /> #*[[תת תזונה]].<br /> #*מחלות כרוניות.<br /> #*הפרעות אנדוקריניות:<br /> #*חוסר או עמידות להורמון גדילה<br /> #*[[היפותירואידיזם]]<br /> #*עודף ייצור קורטיזול<br /> #*פסאודו־היפופאראתירואידזם<br /> #*חוסר הורמוני מין<br /> #*[[רככת]]<br /> <br /> ==ברור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה==<br /> הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה מהווים סיבה שכיחה להפניית ילדים לרופא המטפל. על הרופא להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ואצל מי ניתן להסתפק במעקב.<br /> <br /> ;מצבים שבהם נדרש בירור<br /> *ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3.<br /> *ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה.<br /> *ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע עפ&quot;י עקומות גדילה משפחתיות).<br /> <br /> ===עקומת הגדילה===<br /> '''המטרה''' - פירוט רב של מתכונת הגדילה לאורך ציר הזמן. יש להתייחס במקביל לעקומות משקל לשם איתור סיבות כרוניות הקשורות למערכת העיכול שיגרמו לירידה במקביל במשקל, בניגוד לסיבות הורמונליות שאינן פוגעות במשקל.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> *'''סקירת מערכות כללית''' - לשלילת קיומה של מחלה כרונית הגורמת להפרעת גדילה- תוך שימת דגש על אבחון בעיות גסטרואינטסטינליות.<br /> *'''חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת הפרעה בגדילה''' - מום לב, [[יתר לחץ דם]], הפרעת שמיעה או הפרעת קרישה - כסמנים לתסמונות כגון טרנר או נונן.<br /> *'''שימוש בתרופות כרוניות''' כגון תכשירים המכילים סטרואידים במינון גבוה כמשחות כטיפול כרוני פומי או בטיפול במשאפים.<br /> *'''אנמנזה מכוונת לתקינות הצירים האנדוקריניים'''. הפרעה בגדילה על רקע אנדוקריני עלולה להגרם מפגיעה בציר הורמונלי בודד- הורמון גדילה, תירואיד, היפרקורטיזוליזם או כחלק מפגיעה היפופיזרית משולבת - כגון [[קרניופרינגיומה]], חבלת ראש קשה, הקרנה לגולגולת.<br /> *'''היריון, מהלך פרינטלי'''. עיכוב בגדילה תוך רחמית - מחייב שלילת הפרעת גדילה ראשונית כגון [[ראסל סילבר]]. ביצוע קריוטיפ בהיריון ותשובה תקינה שוללת תסמונת טרנר. סיבוכים לאחר לידה כגון [[צהבת]] ממושכת או אירועי [[היפוגליקמיה]] מכוונים לחוסר בהורמון גדילה.<br /> *'''התפתחות פסיכומוטורית ותפקוד בבית הספר'''. האטה בהתפתחות פסיכומוטורית או ליקויי למידה יכולים להחשיד לקיום תסמונות עם הפרעות גדילה כגון טרנר ונונן. איחור ניכר בבקיעת שיניים הוא סמן אנמנסטי תומך לחוסר בהורמון גדילה.<br /> *'''אנמנזה משפחתית'''. יש לברר פרטים לגבי גובה הורי, קומה נמוכה במשפחה המורחבת, קרבת משפחה בין הורים, גיל הופעת מחזור ראשון אצל האם, תחילת גילוח אצל האב. האיחור בהתבגרות מלווה לרוב באיחור מקביל בגדילה. עם ההתבגרות מושלם פער הגדילה ודפוס גדילה זה הוא לרוב משפחתי.<br /> <br /> ===בדיקה גופנית===<br /> *'''בדיקה כללית''' מאחר שרוב הפרעות הגדילה המשמעותיות נגרמות ע&quot;י מחלות כרוניות ולא ע&quot;י מחלות אנדוקריניות. חשוב לחפש סימנים למחלות אלו: חיוורון/צהבת, לימפאדנופטיה, אורגנומגליה, אוושה לבבית משמעותית וסימני אי ספיקת לב וכדומה.<br /> *'''מדידת גובה/אורך במרפאה'''. מאחר שקצב הגדילה מתבטא במספר קטן יחסית של סנטימטרים, פרק הזמן האופטימלי למדידות הוא כאמור במרווחים של חצי שנה.<br /> *'''מדידת הקף הראש והמשקל'''.<br /> *#מיקרוצפליה תרמוז לאפשרות של תסמונות גנטיות שונות ומקרוצפליה תרמוז לכיוון אוסטיאוכונדרודיספלזיות מסוג אכונדרו\היפוכונדרופלזיה.<br /> *#שבירת אחוזונים במשקל במקביל להאטה בגדילה הלינארית תכוון למחלות כרוניות בעיקר מחלות מעי מסוג צליאק או מחלות מעי דלקתיות (IBD).<br /> *#השמנה מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית ל[[תסמונת קושינג]]. ילד עם חוסר בהורמון גדילה יהיה לרוב נמוך ושמנמן.<br /> *'''חיפוש סימנים למחלה אנדוקרינית'''.<br /> *#הגדלת בלוטת התריס, עור יבש, דופק איטי. בתינוקות- צהבת ממושכת, בכי צרוד, לשון גדולה, מרפס קדמי/אחורי גדול, בקע טבורי - מכוונים לתת תריסיות.<br /> *#השמנה מרכזית, יתר לחץ דם, פני ירח, דבשת עורפית וסטריאה על העור- יכוונו לתסמונת קושינג.<br /> *#פגמים בקו האמצע - חך שסוע, שן חותכת מרכזית, גשר אף שקוע, קול צפצפני, מיקרופניס - מכוונים לחוסר הורמון גדילה מולד.<br /> *#הערכת דרגת ההתבגרות ע&quot;י טאנר: איחור או העדר סימני התבגרות בגיל המתאים, מכוונים לתהליך בהיפופיזה, מחלה כרונית, איחור קונסיטוציונלי בגדילה ובהתבגרות או תסמונת עם אי ספיקה גונדלית ראשונית כגון תסמונת טרנר.<br /> *#חיפוש סימנים האופייניים לתסמונות השכיחות המאופיינות בהפרעת גדילה. תסמונת טרנר, תסמונת נונן ותסמונת ראסל סילבר.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי ראשוני - במסגרת המרפאה בקהילה===<br /> הבירור המעבדתי הבסיסי במרפאת הקהילה כולל : [[ספירת דם]], בדיקת כימיה מלאה, סרולוגיה לצליאק כולל רמת IgA, תפקודי תריס, שתן בוקר ראשוני לכללית ומשקל סגולי וצילום כף יד לגיל עצמות.( ע&quot;י רנטגנולוג שאמין על פענוח צילומים אלו). על סמך האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות העזר האילו ניתן לזהות את הילד עם בעיה בגדילה וקומה נמוכה - לזהות ולאבחן באם מקור הבעיה הוא הורמונלי או אחר ולהפנות לטיפול תואם.<br /> <br /> ===בירור מעבדתי שניוני - במסגרת המרפאה לאנדוקרינולוגיה===<br /> *'''הערכת ציר הורמון הגדילה'''. תבחין להוכחת חוסר הורמון הגדילה הוא אחד הנדבכים הנדרשים, בצירוף התמונה הקלינית לאבחנת חוסר הורמון גדילה. מאחר והפרשת הורמון הגדילה היא הפרשה זיזית- אין טעם בבדיקה אקראית של רמתו בדם ויש צורך בגירוי פרמקולוגי שיביא להפרשתו המוגברת. התבחינים המקובלים הם תבחיני קלונידין וארגינין. בכל התבחינים מודדים את רמות הורמון הגדילה בדם לאחר מתן הגירוי הפרמקולוגי במרווחים בהתאם לפרוטוקול המבחן. חוסר הורמון גדילה מוגדר כאשר רמת השיא לאחר גירוי של הורמון הגדילה בסרום היא פחות מ-7.5ng/ml (ב-2 תבחינים).<br /> *'''מדידת תוצר הורמון הגדילה בסרום - IGF1.''' מגבלות הבדיקה הן רמת IGF1 נמוכה הקיימת בילדים עד גיל 5 שנים עם ציר הורמון גדילה תקין ובילדים רזים ללא הפרעת גדילה. אין מתאם מלא בין רמת IGF1 לבין רמות הורמון גדילה.<br /> *'''בדיקת עמידות להורמון גדילה'''. מחייבת אבחון מולקולרי משולב עם רמות מוגברות של הורמון גדילה ורמות נמוכות של IGF1 בסרום בילד בעל קומה נמוכה.<br /> *'''בדיקות מעבדה נוספות''' (על פי שיקול דעת האנדוקרינולוג/ית).<br /> *#רמת פרולקטין מוגברת קלות עשויה להצביע על קיום לחץ חיצוני על גבעול ההיפופיזה בתהליכים תופסי מקום במוח.<br /> *#איסוף שתן לרמות קורטיזול יבוצע בחשד לתמונת קושינג.<br /> *# בדיקות תקינות צירים של הורמונים היפופיזרים. בעת זיהוי של חוסר בהורמון גדילה יש לבדוק תפקודים היפופיזרים אחרים: ציר הקורטיזול נבדק ע&quot;י ביצוע תבחין ACTH, ציר ^ADH יודגם ע&quot;י בדיקת ריכוז שתן ראשון של בוקר, ציר ה - TSH - בדיקת תפקודי בלוטת התריס, ציר הגודנדותרופינים יבדק ע&quot;י מצב ההתבגרות ובעזרת תבחין LRH.<br /> <br /> ===דימות המוח===<br /> דימות איזור ההיפותלמוס וההיפופיזה ייעשה לאחר הוכחה לחסר של הורמון גדילה בסרום. <br /> <br /> יש לבצע MRI של המוח עם ובלי חומר ניגוד על מנת לאשר או לשלול תהליך תופס מקום (השכיח ביותר הוא קרניופרינגיומה) או הפרעת היפותלמית היפופיזרית מבנית כגון היפופלזיה או אפלזיה הפוגעים בתפקוד הבלוטה.<br /> <br /> ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות===<br /> בדיקות אלה תעשנה כאשר התמונה הקלינית ו/או בדיקות מעבדה מחשידות לקיום תסמונת/פגם גנטי.<br /> <br /> ==הטיפול בהורמון הגדילה==<br /> <br /> ===פעילות הורמון הגדילה.===<br /> להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה עלול להתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים המתוקנים על ידי טיפול בהורמון.<br /> *חוסר התפתחות מספקת וחולשת שרירים.<br /> *כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית).<br /> *נטייה לרמות גלוקוז נמוכות ביחד אם רמת אינסולין נמוכה בסרום.<br /> *רמת זרחן נמוכה בסרום.<br /> *נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן.<br /> <br /> במטופלים חסרי הורמון גדילה, מתן הורמון גדילה גורם לכל הבאים: כניסת חנקן לתאים ועליה בייצור החלבונים, עליה בקצב יצירת את יצירת הגלוקוז בכבד, הפחתה במאגרי השומן עליה רמת חומצות השומן בסרום, אצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף, יצירת תאי שריר. בנוסף לאילו הורמון הגדילה משפיע על לוחיות הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית רמת הפוספטזה הבסיסית בסרום בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה.<br /> <br /> ===תזונה בעת טיפול בהורמון גדילה===<br /> קיים יחס ישיר בין האספקה התזונתית לקצב הגדילה. בהאצת גדילה בעקבות הטיפול בהורמון, עולה הצריכה התזונתית בקלוריות, חלבון, ויטמינים ומינרלים. אם אספקת המזון אינה תואמת את הדרישה, ייווצרו חסרים תזונתיים וכתוצאה מכך קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה. על כן בכל מטופל בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב התזונה מתאים תוך שמירה ומילוי החוסרים.<br /> <br /> ===ההתוויות המאושרות לטיפול בהורמון גדילה בסל הבריאות בישראל===<br /> *חסר מבודד בהורמון גדילה (Isolated Growth Hormone Deficiency).<br /> *חוסר משולב של מספר הורמונים של ההיפופיזה. (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)<br /> *תסמונת טרנר - ברוב הגדול של הבנות עם תסמונת טרנר קיימת קומה נמוכה או שהן נמוכות באופן משמעותי לעומת הוריהן. במקרים רבים הן נמוכות מ- 145 ס&quot;מ. הפרעת הגדילה נובעת מפגיעה באזור ה- Pseudoautosomal region של כרומוזום ה- X בגן הקרויSHOX . פגם בגן זה גורם להפרעה בגדילה. במצב זה חוסר בהורמון גדילה הוא נדיר אך קיים. אין הכרח לבצע בילדות אלה תבחין דינמי להורמון גדילה. אולם אם יש ירידה מקו הגדילה המיוחד לתסמונת זו יש לחפש סיבה נוספת כגון תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר בהורמון גדילה.{{ש}}תנאי האישור הם חוסר כרומוזום X או מוזאיקה (חסר בחלק מהתאים) או כרומוזום טבעתי.<br /> *אי ספיקת כליה כרונית. מחלת כליה כרונית עשויה לגרום להפרעה בגדילה כתוצאה משילוב של הפרעה תזונתית והפרעה מטבולית (אצידוזיס). התנאי לאישור הטיפול בהורמון הגדילה הוא קצב פינוי הקריאטינין (CCT) נמוך מ- 60 מל/ לדקה ל- 1.73 מטר מרובע שטח גוף וקצב גדילה נמוך.<br /> *תסמונת Prader־Willi. לתסמונת זו מהלך קליני אופיני של היפוטוניה ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה הולכת וגוברת, אכילה בלתי נשלטת, הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם. מעל דרגת השמנה מסוימת מתפתחות הפסקות נשימה בשינה. תוארו מקרי מוות במקרים עם הפרעות נשימה בשינה שטופלו בהורמון גדילה. לשם טיפול יש צורך באבחנת המוטציה, היעדר התבטאות של גנים ממקור אבהי על כרומוזום q13- q1115, אבחנה של PWS, הוכחה של מתילציית ה-DNA באזור הגן, בדיקות להערכת הפסקות נשימה בשינה לפני תחילת הטיפול והערכה נשימתית כולל רוויון החמצן בשינה.<br /> *ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים Small for Gestational Age=SGA ללא catch-up growth. ילד מוגדר כקטן למשך ההיריון כאשר בלידתו משקלו ו/או ארכו הוא נמוך ביותר משתי סטיות תקן מהממוצע במשקל או גובה לגיל. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעליה במשקל או גובה והפרעה הורמונלית (כולל תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת celiac וחוסר בהורמון גדילה).<br /> *קומה נמוכה אידיופטית ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני ע&quot;י אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3 (נדרש אישור חריג 29ג').<br /> <br /> ===תנאים הנדרשים לתחילת טיפול===<br /> *משקל לידה או אורך לידה מתחת ל-2SD - למשך ההיריון.<br /> *גיל תחילת טיפול מעל 4 שנים ועד 8 שנים בבנות ו- 9 שנים בבנים. הועדה תשקול אישור התחלת טיפול גם בילדים מעבר לגילאים האמורים אשר לא התחילו תהליך של &quot;התבגרות&quot;.<br /> *גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע גובה ההורים<br /> *גובה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מותאם לגיל ולמין בכל מהלך הגדילה.<br /> <br /> ===מצבים בהם יש להימנע מטיפול בהורמון גדילה===<br /> *כאשר יש הוכחה לקיום גידול פעיל<br /> *כשקיים גידול תוך מוחי לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה.<br /> *בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית. במחלות מסדר גודל זה, דווח על עליה בתמותה תוך כדי טיפול.<br /> *במטופלים עם חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס - יש לדחות את הטיפול עד חלוף החום.<br /> *בילד עם תסמונת Willi-Prader הלוקה בהשמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200%),<br /> הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי רופא א.א.ג וובדיקה מעבדת שינה כולל ריווי חמצן הדם בשינה.<br /> <br /> ==תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> ===תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל===<br /> *כאבי ראש והקאות. יתר לחץ תוך גולגולתי מוגבר דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים, הוא מופיע בדרך כלל בתחילת הטיפול ואפשרי שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. יתר הלחץ נובע כתוצאה מיצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים האלו.<br /> *כאב בפרק הירך או הברך וצליעה. תופעות אילו דווחו בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה הוא החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral epiphysis). סיבה נוספת לפגיעה היא נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (Perthes). כאשר מופיע אחד מהסימנים האלו.<br /> <br /> ===תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה===<br /> *שינוי בחילוף חומרים של הסוכרים. תוך כדי טיפול עולים ערכי האינסולין בדם כנראה כתוצאה מירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך כדי הטיפול. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך הטיפול. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון) יש לעקוב ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר.<br /> *תפיחות השד בבנים (Gynecomastia) - נמשכת כשבועיים-שלושה, חולפת בתחילת הטיפול.<br /> *צבירת נוזלים (Fluid retention) - תיתכן בתחילת הטיפול, משמעותית יותר במבוגרים.<br /> *כאבים בשורש כף היד (כתוצאה מלחץ על הגידים) נדיר ובדרך כלל קל.<br /> *כאבים בפרקים או השרירים בדרך כלל קל.<br /> *אלרגיה להורמון כמו בכל תרופה - נדירה.<br /> *דלקת השריר (MYOSITIS). תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL ומתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. הטיפול הוא מתן תכשיר ללא נוזל השימור הזה.<br /> *יצירת נוגדנים כנגד הורמון הגדילה. מתרחשת בפחות מ- 5% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון.<br /> *סיכון להופעת גידול - אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות.{{ש}}הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים להישנות אך אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של ההישנות. למרות זאת מומלץ לעקוב במטופלים אחר רמת IGF1 ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה.<br /> *השפעה על מערכות הורמונליות אחרות:<br /> :*בלוטת התריס - הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4 T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס.<br /> :*הורמוני מערכת המין - אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין.<br /> :*קורטיזול - הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה.<br /> *כאבי מפרקים. תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה.<br /> *פרכוסים (convulsions). בדרך כלל אין שכיחות יתר של פרכוסים בעת טיפול בהורמון גדילה, פרט לילדים לאחר גידולי מוח המטופלים בהורמון גדילה שבהם שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר.<br /> *טיפול הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים־בטיפול נמרץ. נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן קלורי שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. הטיפול העלה את התמותה מ 19% ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה.<br /> <br /> ===אופן מתן הטיפול בהורמון הגדילה===<br /> *המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמנות הראשונות בתחילת הטיפול יהיה נמוכות יותר בכ-15-20% לשבועיים שלושה בכדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה, במיוחד באלה עם אבחנה מאוחרת, כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים.<br /> *התחלה הדרגתית מאפשרת הסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקות. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן משתנים.<br /> *שינוי המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל הילד. ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. {{ש}}אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב GHD אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון.<br /> *הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. רמת השיא של ההורמון מתרחשת תוך 4 עד 6 שעות והיא חוזרת לנורמה תוך כ- 10-8 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה.<br /> <br /> ==התגובה לטיפול בהורמון גדילה==<br /> התגובה לטיפול תלויה בגורמים שונים:<br /> *ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר.<br /> *רמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה בטיפול גבוה יותר.<br /> *התזונה תוך טיפול. אם זו אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר.<br /> *במשקל ואורך לידה. תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים.<br /> *בגיל הילד. בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר.<br /> <br /> ==מעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה==<br /> <br /> מטרות המעקב הן:<br /> *לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה. יש לבצע ביקורת כל 3-4 חודשים. במידה ואין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואנת, ליקוי בטכניקת ההזרקה וסדירות הטיפול.<br /> *יש לוודא שהטיפול סדיר. במידה וקיים חשד שאין זה כך, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לוודא את מספרם ואת כמות נוזל שנשארה בבקבוקים.<br /> *כשניתן הורמון גדילה חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה עלולה להופיע באופן קליני ויש לטפל בה.<br /> *מעקב תזונתי והתאמה קלורית- השלמת פערים מבחינת ויטמינים ומינרלים.<br /> <br /> ==סיום טיפול בהורמון גדילה (אחד מהבאים)==<br /> <br /> *גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> *בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה.<br /> *בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך<br /> *במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:<br /> :*במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50% על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול.<br /> :*במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 ס&quot;מ לשנה, מומלץ להפסיקו.<br /> :*גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.<br /> :*אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה.<br /> <br /> ;הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> #Zadik Z, Chalew SA 1999 Short stature. Isr Med Assoc J. 1:206-208<br /> #Ranke MB. Mulis PE ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents 4th edition 2011, Karger' Basel<br /> #Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, Kowarski AA 1985 The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab. 60:513-516.<br /> &lt;/div&gt;<br /> #אתר משרד הבריאות, מאגר תרופות <br /> #פרופ' פיליפ משה, ד&quot;ר גור שמואל, גדילת ילדים, 2008<br /> #[[טיפול בהורמון גדילה בילדים עם SGA - הנחיה קלינית]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|{{ש}}שמואל גור - יו&quot;ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא. {{ש}}יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית. {{ש}}צחי גרוסמן - מזכ&quot;ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. {{ש}}צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי &quot;קפלן&quot;, רחובות.{{ש}}}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%91%D7%99%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%94%D7%A2%D7%A8%D7%9B%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%9C%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%95%D7%9C%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%A2%D7%93_%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%A9%D7%A9_%D7%A9%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Development_evaluation_for_infants_and_toddlers_up_to_6_years_old&diff=207487 2021-06-29T15:15:37Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=תדריך לכיצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים<br /> |תחום=<br /> |מספר החוזר=bz12_2016<br /> |סימוכין= 274754316<br /> |קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/bz12_2016.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=19 באוקטובר 2016<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ;עדכון תדריך לביצוע העדפות התפתחות לתינוקות ופעוטות עד גיל שש שנים הכולל הרחבה של הערכת שפה בגיל שנתיים וחצי<br /> <br /> מצורף בזאת עדכון תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים. נוספו לתדריך פריטים להרחבת הערכת התפתחות השפה בגיל שנתיים-שנתיים וחצי (מדרגה 7).<br /> <br /> התדריך המעודכן מחליף ומבטל:<br /> #&quot;תדריך לבדיקת סינון לאיתור הפרעות בתקשורת (שפה דיבור ושמיעה) לפעוטות בני 2-2 1/2 שנים&quot;, 1/2/14-567/ט׳, מתאריך 25 בנובמבר 2002<br /> #&quot;תדריך לביצוע הערכת התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים&quot;, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 7/2015 ממרץ 2015<br /> <br /> ;השינויים העיקריים בתדריך הם בתחום הרחבת הערכת השפה:<br /> *הוספת שאלות ספציפיות לגבי חשש ללקות שמיעה אצל הפעוט<br /> *ציון מרכיבי הבדיקה הניתנים לביצוע ללא קשר לשפת האם של הפעוט<br /> *הרחבת מגוון פריטים ותמונות, בהם ניתן להשתמש בבדיקה, כפי שמופיע בעדכון פרטי ערכת ההתפתחות<br /> <br /> איחור בהתפתחות השפה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לפניות למכונים להתפתחות הילד. הרחבת הערכת השפה, נועדה לענות על הצורך בהבטחת איתור פעוטות בגיל שנתיים עד שנתיים וחצי, להפניה מוקדמת לאבחון וטיפול, עוד בטרם כניסת הפעוטות למערכת החינוך.<br /> <br /> ביצוע הערכת ההתפתחות המורחבת בגיל זה, מהווה הזדמנות נוספת להתרשמות צוות טיפת חלב מהקשר הורה - ילד, תחום התקשורת הבין אישית, איכות וגיוון התנועה והמשחק של הפעוט. כמוכן הזדמנות לעידוד ההורים להעשרת שפת הפעוטות על ידי קריאת ספרים לילדיהם, סיפור סיפורים ושיחה סביב הבנת הסיפורים.<br /> <br /> אני מבקש להודות למחלקה לסיעוד בבריאות הציבור, למחלקה לאם ולילד בשירותי בריאות הציבור, למחלקה להתפתחות הילד ולמנהל רפואה שתרמו לגיבוש התדריך.<br /> <br /> בברכה,<br /> <br /> פרופ׳ איתמר גרוטו,<br /> <br /> ראש שרותי בריאות הציבור<br /> <br /> ==מטרות הנוהל==<br /> *ללוות, להדריך ולייעץ להורים בנושאי הורות, טיפול וקידום התפתחות ילדיהם<br /> *לזהות ולתאר את הקשר: הורה-ילד<br /> *לאתר, מוקדם ככל האפשר, ילדים שהתפתחותם אינה בטווח של בני גילם כדי להפנות לאבחון ולהתערבות מוקדמים<br /> <br /> ==מועד תחולת הנוהל==<br /> מיום הפצת החוזר.<br /> <br /> '''מחליף ומבטל תדריכים קודמים:'''<br /> *&quot;תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים&quot;, מספר 07/2015 מתאריך 05.03.2015<br /> *&quot;תדריך לביצוע הערכת התפתחות הילד בטיפת חלב&quot;, מספר 01012007 מתאריך 01 בינואר 2007<br /> *&quot;תדריך לבדיקת סינון לאיתור הפרעות בתקשורת (שפה דיבור ושמיעה) לפעוטות בני שנתיים עד שנתיים וחצי, 1/2/14-567/ט׳, מתאריך 25 נובמבר 2002<br /> <br /> ==קישור לחוזרים==<br /> [http://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/PublicHealthNursing/TipatChalav/Pages/default.aspx קישור לחוזרים]<br /> <br /> ==רקע==<br /> תינוקות נולדים שונים זה מזה. גורמים רבים משפיעים על התפתחותם, אישיותם ותפיסת עולמם העתידית.<br /> <br /> בין הגורמים: גנטיקה, ביולוגיה, מזג אישי, המשפחה, הסביבה בה גדל הילד, תגובות ההורים לצרכיו, הזדמנויות ללמידה ולהתנסות ותגובות התינוק לסביבתו.<br /> <br /> ההתפתחות התקינה של ילדים מתפרסת על טווח רחב מבחינת קצב ורצף ולכל ילד תהליך התפתחותי האופייני לו.<br /> <br /> קיימת חשיבות רבה לייעוץ והדרכה להתפתחות נורמטיבית ולאיתור ילדים עם בעיות התפתחות כבר בגיל הרך. איתור, אבחון וטיפול מוקדמים תורמים לקידום התפתחותו של הילד, לבריאותו ולמוכנותו לקראת משימותיו העתידיות.<br /> <br /> אומדן ההתפתחות בכל גיל ושלב התפתחותי מתבצע באמצעות ראיון, הסתכלות, בדיקה. המשתנים הנבדקים כוללים כישורים התפתחותיים מגוונים בתחומים: מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, שפה ותקשורת ותחום רגשי - חברתי. קיים קשר הדדי בין התחומים השונים ולעיתים משתנה אחד בודק מספר תחומים. ככלי עזר נבנו טבלאות לרישום מובנה של &quot;התפתחות הילד מלידה עד גיל שש שנים&quot;, המכונים &quot;מדרגות ההתפתחות&quot;. החידוש ב&quot;מדרגות ההתפתחות&quot; המוצגות בנוהל זה הוא בהכללת אספקטים חשובים בקשר אם/הורה-ילד, איכויות ביצוע, וביטויי התפתחות מוקדמת בתחום התקשורת החברתית. עבור כל אחד מהמשתנים קיים טווח נורמה המתאים לקבוצת הגיל הנבדק. בטווח הגיל המצוין צפוי ש-90 אחוזים מאוכלוסיית הילדים יבצעו את המטלה ההתפתחותית הנדרשת.<br /> <br /> חידוש נוסף, טבלאות ההתפתחות כוללות פרטים המתייחסים לראייה הסובייקטיבית של ההורה את ילדו. ראייה זו חשובה להתפתחות מערכת היחסים של ההורה עם ילדו ומאפשרת שיח של האחות עם ההורה.<br /> <br /> התדריך להלן נועד להנחות את האחיות בתחנות טיפת חלב כיצד לבצע הערכת התפתחות הילד. התדריך עודכן בסיוע המקצועי ושיתוף של המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו.<br /> <br /> ==תמיכה מדעית==<br /> מבחן דנבר הישראלי<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> (SPDS) Sally Provence Developmental Screening<br /> <br /> (ELM) Early Language Milestones<br /> <br /> The Rossetti Infant Toddler Language Scale<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ;מאמרים:<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> Pediatrics in Review 1997; 18(7) 224 - 242, 1997;18(8), 255 - 259<br /> <br /> Wong's Nursing Care of Infants and Children, 9 ed, 2011<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> התפתחות הילד-טבעה ומהלכה, האוניברסיטה הפתוחה, אלן סרוף, רוברט קופר וגאני דהארט-עורכים, 2001<br /> <br /> ==פירוט התדריך==<br /> ===עקרונות===<br /> #ההערכה ההתפתחותית תתבצע כאשר הילד{{הערה|שם=הערה1|מטעמי נוחות לאורך המסמך רשום ילד. הכוונה לתינוק/ פעוט וכולל את שני המינים.}} במצב בריאות תקין, בסביבה מאפשרת, באווירה נעימה - בתוך טווח הגילאים הנבדק<br /> #נוכחות הורה או מלווה בזמן ההערכה חשובה מאוד לתחושת הביטחון של הילד<br /> #על האחות להבהיר להורים על משמעות ההערכה<br /> #הקשבה להורה, לקשייו ולהתלבטויותיו (Parental concern) בהקשר להתנהגות הילד והתפתחותו חשובה מאוד<br /> #קשר הורה-ילד הוא מרכיב מרכזי להערכה בכל מפגש בין האחות לבין היחידה הורה-תינוק/פעוט, ולאורך כל משימות ההערכה<br /> #הערכת ההתפתחות מתייחסת לכל רצף רכישת מיומנות והתקדמות הילד בכל תחום, לכן חשיבות לביצוע ההערכה בגילאים המצוינים ליד כל אבן דרך. לדוגמה במדרגת גיל 4–6 שנים יש מקום לעקוב אחר התקדמות הילד הן בכמות והן באיכות בטווח גילאים זה<br /> #קיימת חשיבות להבנת הילד את ההוראה / מטלה ולתקשורת ההדדית הנוצרת בין הילד לבודק<br /> #'''מצב של נסיגה בו ילד &quot;מאבד&quot; אבני דרך התפתחותיות, שכבר השיג, מהווה קו אדום ומחייב ייעוץ עם רופא התחנה או הפניה בהקדם!'''<br /> <br /> ===קהל היעד===<br /> ילדים מגיל לידה עד שש שנים והוריהם.<br /> <br /> ===חלות ההנחיה===<br /> אחיות העובדות בתחנות &quot;טיפת חלב&quot;.<br /> <br /> ===שיטה===<br /> *סביבת ההערכה:<br /> *#תנאים לביצוע ההערכה: מצב בריאות תקין, בסביבה מאפשרת, באווירה נעימה, בטמפרטורה מתאימה<br /> *#מקום הבדיקה תלוי בגיל הילד: על מזרן/רצפה במרחב בטוח, בחיק האם או סביב שולחן נמוך כשהפעוט והבודק יושבים על כיסאות המתאימים לגובה השולחן וההורה/מלווה יושב לצד הילד<br /> *#הבדיקה מתבצעת לרוב בחדר האחות. ניתן להתייחס לפעילות הילד שנצפית בחדר ההמתנה<br /> *מועד ביצוע ההערכה:<br /> *#הערכת ההתפתחות תבוצע סמוך ככל האפשר לגיל המומלץ, תחילת המדרגה. יש לשים לב למטלות המתפתחות בתוך מדרגה אחת מתחילת הטווח לסיומו (דוגמה: מדרגה מספר 2 לגיל 3 עד 6 חודשים: הושטת יד מתפתחת ושונה בין 4, ל-5 ול-6 חודשים)<br /> *#תינוקות שנולדו פגים ייבדקו על פי הגיל המתוקן (ראה הסבר בתדריך הערכת גדילה) עד גיל שנתיים או עד ביצוע המשימות בהתאמה לגיל כרונולוגי - המוקדם מבניהם<br /> *תהליך ההערכה:<br /> *#הכנת כל מפגש עם ההורה וילדו תכלול עיון ברשומה הרפואית. יש להתייחס לתוצאות הערכות התפתחות קודמות והערות האחות. לשלמות ההערכה יידרש מידע רלוונטי מההורים ומהרשומה הרפואית<br /> *#בכל מפגש יש להזמין את ההורה לתאר את ההתנהגות וההתפתחות של ילדו. לכל חשש המועלה על ידי ההורה יש להתייחס בהתאם, במהלך ההערכה<br /> *#יש לשים דגש לתחום התקשורת בין ההורה/מלווה לילד: הבעות הפנים, דו-שיח, התנהגות (כגון: פאסיביות מוגזמת או פעילות מוגברת או רתיעה ממגע)<br /> *#לביצוע הערכת ההתפתחות יש להשתמש בערכה לביצוע הערכת התפתחות על פי סטנדרטים של משרד הבריאות (נספח מספר 1). הערכה תימצא בכל תחנה ובכל שולחן עבודה של אחות, יש לדאוג לתקינותה ולשלמותה<br /> *#אופן ביצוע ההערכה לפי גיל, התנהגות צפויה והנחיה למעקב/הדרכה/הפניה מתוארים במדרגות ההתפתחות (נספח מספר 2)<br /> *#הערכת התפתחות בקרב פגים תבוצע על פי הגיל המתוקן עד גיל שנתיים, או עד שמדביק את קצב ההתפתחות לפי גילו הכרונולוגי<br /> *#במהלך שהות הילד בטיפת חלב וביצוע המשימות ניתן לצפות בפעילותו הספונטאנית של הילד ובהתנהגותו בהתאמה לגיל ולאיכות הביצוע: סימטריות, תנועה זורמת, קצב, התארגנות לפעולה<br /> *#בתום ההערכה תסכם האחות את ממצאי הבדיקה עם המלווה ותינתן הדרכה מקדמת בהתאם<br /> *#אם תנאי הבדיקה אינם מאפשרים ביצוע הערכה התפתחותית, מומלץ לדחות את הבדיקה, למועד קרוב ככל הניתן<br /> *#כאשר הילד אינו מבצע פעילויות מסוימות, יש לברר עם ההורה האם מבצע הילד את הפעילות בסביבתו הטבעית<br /> *תוצאות הערכת ההתפתחות, מעקב ורישום:<br /> *#תוצאת ההערכה ההתפתחותית:<br /> *##'''תוצאה תקינה''': הילד ביצע את המטלות כנדרש בהיבט כמותי ואיכותי. כלומר, אם ביצע יסומן &quot;עובר&quot;. התייחסות לאיכות הביצוע (כפי שתואר לעיל) תירשם בהתרשמות כללית<br /> *##'''תוצאה בלתי תקינה''': אם הילד לא ביצע אחת או יותר מהמטלות המצופות לגיל, או כאשר איכות הביצוע ירודה, תציע האחות התערבות בהתאם: הדרכה מקדמת, הזמנה למעקב לבדיקה חוזרת. ניתן להתייעץ עם גורמים נוספים בטיפת החלב/לשכה (אחות אחראית, מרכזת אם ילד, רופא התחנה)<br /> *##הקשר בין האם והילד עדין ורגיש ביותר, קיימת שונות אישית '''ותרבותית''' גדולה מאוד. דרושה זהירות רבה בהחלטה להפניה לייעוץ לשם שמירה על איזון עדין בין דאגה למצב ההתפתחות לבין הצורך בבירור<br /> *##ניתן לקבל תיאור הורי '''מפורט''' לגבי ביצוע אבני דרך: ההורה מצטט משפטים/אמרות של הילד, מתאר התנהגויות שלו בחיי היום-יום ועוד.{{ש}}כמו כן ניתן לקבל תיעוד מצולם באמצעות סרטון, כאשר ההורה מראה '''מיוזמתו''' את הסרט של ילדו. רצוי שתהיה תמונה מוחשית של הסביבה והתנאים בהם הילד ביצע את המשימות (בעת הארוחה, בזמן משחק, תקשורת עם הסובבים ועוד). התיאור ההורי או הסרט יתועד ברשומה ומהווה חלק מהבדיקה בהתאמה לפריטים בהערכת ההתפתחות ולפי שיקול דעת האחות<br /> *#מעקב והפניה:<br /> *##מעקב בתחנה יתמקד בשיחה עם ההורים, בדיקת יישום ההמלצות, תצפית והדרכה מקדמת<br /> *##'''בדיקה חוזרת בתחנה''': יש לבדוק אותן מטלות שלא ביצע בעבר. אם עדיין לא ביצע אחת או יותר מהמטלות המצופות לגיל יש להפנותו לרופא המטפל להמשך בירור /אבחון<br /> *##'''הפניה''' : יש להסביר להורה את הסיבה להפניה לרופא והחשיבות לאיתור מוקדם. בטופס ההפניה יש לכתוב את הסיבה ותוצאות בדיקות הסינון הרלוונטיות שבוצעו בטיפת חלב. בכל מקרה של הפנית ילד יש לוודא תוצאות הבירור ולתעד ברשומה הרפואית<br /> *#'''רישום''': תוצאות הערכת ההתפתחות ירשמו בכרטיס בריאות הילד לפי עקרונות רישום ודיווח במקום ייעודי ברשומה על פי המקובל בארגון<br /> *#'''לתשומת לב הבודק''': היעדר עניין של הילד או חוסר סקרנות '''&lt;span style=&quot;color: red;&quot;&gt;מהווה נורה אדומה!&lt;/span&gt;''' המחייבת בירור, ייעוץ ו/או הפניה (שמיעה, ראיה, תקשורת, איחור התפתחותי)<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===נספח מספר 1: תקן לערכה לביצוע הערכת התפתחות &quot;בטיפת חלב&quot;===<br /> הערכת התפתחות ילדים מתבצעת בטיפת חלב, על ידי צוות הבריאות, באמצעות &quot;מדרגות ההתפתחות&quot; המופיעות ברשומה הבריאותית של הילד.<br /> <br /> לביצוע ההערכה נדרשים עזרים שיהוו תכולת ערכה לבדיקת ההתפתחות. כל פריטי הערכה חייבים לעמוד בתו תקן, לא רעילים ולא מתפרקים.<br /> <br /> ;תיאור הפריטים:<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! מספר סידורי !! שם הפריט !! תיאור וכמות !! הערות<br /> |-<br /> | 1 || טבעת/ צמיד צבעוני || טבעת עגולה, צבעונית, בקוטר 12-8 סנטימטרים || צבע לא רעיל<br /> |-<br /> | 2 || רעשן צבעוני || רעשן מפלסטיק, צבעוני, בעל ידית אחיזה המותאמת למבנה כף יד של תינוק. החלק העליון בצורה כדורית ובו חלקיקים קטנים המפיקים צליל בעת נענוע הרעשן || יש להיזהר שהרעשן לא יהיה פריק,{{ש}}צבע לא רעיל<br /> |-<br /> | 3 || קוביות || 12 קוביות רצוי מעץ בגודל 2.5X2.5X2.5 סנטימטרים. בצבעים שונים, לא רעילים: אדום, צהוב, כחול, ירוק, לבן {{ש}}לפחות קובייה אחת בגודל שונה משאר הקוביות|| ניתן גם קוביות מפלסטיק קשיח<br /> |-<br /> | 4 || כדור צבעוני || כדור גומי צבעוני, קוטר בין 8 ל־12 סנטימטרים || רצוי כדורים קשיחים, שאינם מאבדים צורה<br /> |-<br /> | 5 || מכונית || מכונית צבעונית מפלסטיק בגודל 15 סנטימטרים, עם גלגלים נעים || רצוי שהמכונית אינה ניתנת לפירוק, כולל הגלגלים<br /> |-<br /> | 6 || בובה || בובה רכה, פרטי פנים ברורים, עיניים קבועות, מבע צוחק/ מחייך, לבושה || אינה ניתנת לפירוק<br /> |-<br /> | 7 || דגם לפעולות עדינות || בובת ליצן/ חוברת מבד/ משחק המכיל: אבזם, רוכסן, כפתור לרכיסה, שרוך (להערכת מיומנויות מוטוריות) ||אפשרי (לא חובה): כפתור לחץ; רוכסן חיבור ניתוק (velcro)<br /> |-<br /> | 8 || צבעים לציור בקופסה || 6 צבעים בעובי כ־12-10 מילימטרים, בצבעים שונים, '''לא רעילים''' || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 9 || עפרון || 2 עפרונות, מספריהם: 4B ; 2HB || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 10 || דפי נייר ציור || דפים בגודל A4 לפחות (לא יותר קטנים) || חומרים מתכלים<br /> |-<br /> | 11 || לוח קרטון || כרטיס לבן (קרטון) מצופה למינציה בגודל: 15-12.5 סנטימטרים X{{כ}} 25-21 סנטימטרים. עליו משורטטות צורות גאומטריות, כל צורה בגודל 4X4 סנטימטרים. צד א': עיגול, סימן פלוס (+), ריבוע. צד ב': משולש, סימן איקס (X), מעוין || <br /> |-<br /> | 12 || ספר || הספר חייב להכיל מושגי יסוד, פריטים מחיי הילד, אפשרויות לפיתוח סיפור, עלילה ועיבוד חוויות רגשיות.{{ש}}דוגמאות:{{ש}}1. &quot;תמונות מספרות&quot;{{ש}}2. &quot;הופ הבנתי - מושגים ודרכי חשיבה לילדים&quot; || רצוי ספר בכריכה קשה<br /> |-<br /> |13||כוס, כפית||מפלסטיק קשיח שלא ניתן לשבירה במהירות||מתכלה<br /> |-<br /> | 14 || תיק אחסון || התיק אמור להכיל את כל אביזרי הערכה || {{רווח קשיח}}<br /> |}<br /> <br /> ===נספח מספר 2: מדרגות התפתחות- הנחיות לביצוע, על פי גיל===<br /> ====גיל 6 שבועות עד 3 חודשים====<br /> התינוק שוכב לרוב על גבו, מניע עצמו בתנועות זורמות, מעוגלות ומגוונות, בארבעת הגפיים, בצורה בלתי סימטרית ברגע נתון, אך שווה בין פלגי גוף ימני ושמאלי. לתינוק נוח לתקשר במנח על הגב או בחיק ההורה. כל אלו ניתנים לתצפית במהלך הביקור.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !1.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' <br /> '''התינוק שוכב על מזרן''' / '''רצפה במרחב בטוח '''<br /> | '''התנהגות צפויה / הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> | 1.1 עוקב במבט אחרי עצם נע / פנים||<br /> *בשכיבה על הגב התינוק ממקד את מבטו על חפץ טבעת צבעונית, כדור), פני ההורה או הבודק<br /> *הצעצוע, פני הבודק או פני ההורה צריכים להיות במרחק של 30-20 סנטימטרים מפניו של התינוק<br /> *להציב את החפץ/פנים מול פני התינוק ולהניע בתנועה איטית כ-45 מעלות לצד אחד, חזרה למרכז, ואחר כך לצד השני<br /> *אין ללוות את הבדיקה בקולות או צלילים<br /> |תינוק בגיל חודשיים יכול לעקוב מצד אחד לעבר הצד שני דרך המרכז תוך כדי הפניית הראש || הפנייה '''מיד''' לאחר הבדיקה<br /> |-<br /> | 1.2 משמיע קולות כתגובה לקולות אדם || '''יצירת קשר עין עם התינוק הוא תנאי מוקדם לביצוע משימה זו'''{{ש}}מומלץ להנחות את ההורה להשמיע לתינוק קולות דיבור, תוך מתן פסק זמן, לאפשר לתינוק להקשיב ולהגיב || תינוק משמיע קולות הנאה, בכיו שונה בהתאם לצרכיו השונים. תינוק משמיע קולות גרוניים כשהוא שוכב על גבו ונינוח. || 3 חודשים<br /> |-<br /> | 1.3 מחייך חיוך חברתי || '''יצירת קשר עין עם התינוק הוא תנאי מוקדם לביצוע משימה זו''' || חיוך חברתי כתגובה לקול, גירוי ו/או לפני אדם. התינוק מראה עניין באנשים, מגיב לאינטראקציה עם מבוגר וצוחק בפעילויות משעשעות || 3 חודשים<br /> |-<br /> | 1.4 מרים ראש בשכיבה על הבטן || תינוק שוכב על הבטן. על מנת לראות פעילות ספונטנית אין להתערב על ידי הנחת יד על הגב או האגן ||יכול להרים את ראשו לזמן קצר בלבד ולהפנותו מצד לצד. בגיל חודשיים שוכב על הבטן ויכול להרים את ראשו לזמן ממושך יותר תוך שימוש בידיים לתמיכה || 3 חודשים<br /> |}<br /> *איתור תינוקות בסיכון לחירשות ותינוקות בסיכון ללקות בראיה יבוצע כהשלמה לבדיקת ההתפתחות ויירשם במקום הייעודי לכך ברשומה הרפואית<br /> <br /> ====גיל 3 חודשים עד גיל 6 חודשים====<br /> התינוק מגלה את הסביבה, ערני לקולות הרקע, יוזם פעולות אשר יוצרות תקשורת ותגובה כלפיו. תנועתיות הראש, הידיים והרגליים מכוונת '''אל מרכז הגוף''' כחלק מתהליך הכרת מרכז הגוף. התנועתיות מלווה במיקוד מבט אל אתר הפעולה - דמות אדם, משחק. מופיעות הבעות פנים מגוונות (תקשורתיות).<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הבצוע {{ש}}התינוק שוכב על מזרן / רצפה במרחב בטוח''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> | 2.1 משלב אצבעות, משחק בידיים || הפעילות נצפית כשהתינוק שוכב על הגב<br /> |<br /> *התינוק משחק עם ידיו אל מול ציר האמצע: מביא את ידיו לפיו, משלב אצבעות<br /> *לקראת גיל 5 חודשים מביא את הרגלים אל מול מרכז הגוף ואל הפה, ומשחק עם הידיים והרגליים יחד<br /> | 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.2.א אוחז חפץ שהושם בכף ידו || בגיל 3 חודשים: תינוק שוכב על גבו אוחז חפץ שהושם בכף ידו, בכל יד בנפרד || הערה: סימון &quot;עובר&quot; בצוע המשימה לפי גיל הבדיקה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.2.ב. מושיט ידיים לחפץ ותופס אותו<br /> |<br /> *בגיל 4 חודשים תינוק מושיט יד לחפץ שמוגש אליו בקו האמצע<br /> *מגיל 5 חודשים עד 6 חודשים מושיט ידיים לחפצים הנמצאים במרחק הניתן להשגה, תופס אותם ומקרבם אל גופו/מתבונן בהם <br /> | הערה: סימון &quot;עובר&quot; בצוע המשימה לפי גיל הבדיקה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.3 עוקב במבט בקו אנכי || בגיל 4 חודשים תינוק עוקב במבט אחר חפץ שנע בכיוון אנכי: מעלה/מטה, בקו האמצע במרחק כ־20 סנטימטרים מול פניו || התפתחות צפויה של תפקודי הראיה בגיל זה || 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.4 מגיב לקולות וצלילים<br /> |<br /> *התינוק שוכב או נמצא בחיק ההורה. מפיקים רעש באמצעות רעשן בערכת ההתפתחות (&quot;רעש נקישה&quot;) במרחק של כ־1/2 מטר משני צדי ראש התינוק ומחוץ לטווח הראיה שלו<br /> *הפקת הצליל תיעשה במישור קו אוזני התינוק, ולא לגובה<br /> <br /> יש לשים לב שלא יהיה רעש רקע בעת הבדיקה<br /> | מצפים שהתינוק יגיב בהפסקת פעילות, מצמוץ בעיניים או כל שינוי בהתנהגות בעקבות הנקישה.{{ש}}לעיתים, יפנה את מבטו או ראשו למקור צליל / קול המופק, אך זה לא נדרש || '''הפניה מיידית לאחר הבדיקה'''<br /> |-<br /> | 2.5 משמיע קולות מגוונים כולל עיצורים<br /> | קולות גרוניים, ואריאציות של קולות, עיצורים, לאו דווקא גא, בא, אלא- גגג, גרר, בברר.<br /> <br /> יש להאזין להפקות קוליות אלה במהלך כל הביקור בתחנה<br /> | תינוק משחק &quot;משחק קולי&quot; לבדו או כשמשחקים עמו. משמיע קולות כשנרגש או כשאינו מרוצה. בשכיבה על הבטן קל יותר לתינוק להפיק צלילים בעזרת השפתיים -פפפ, מממ, בשכיבה על הגב יופקו ביתר קלות צלילים מהחלק האחורי של הפה - אא, קא, אח, רא.<br /> <br /> '''הערה: גם תינוקות עם חירשות ישמיעו קולות''' <br /> | 6 חודשים<br /> |-<br /> | 2.6 מגיב בהנאה לקול ולדמות אדם || מתרשמים מתגובות של התייחסות, חיוך, צחוק || בדיקת יצירת קשר עם דמות אדם, מחייך באופן ספונטני למגע אנושי או כאשר משחק לבד, מפסיק לבכות כאשר מדברים אליו ולעיתים מחקה הבעות פנים. || 4 חודשים<br /> |-<br /> | 2.7 מרים ראש ובית חזה בשכיבה על הבטן<br /> |<br /> *בגיל 4 חודשים: התינוק מרים ראש ובית חזה תוך השענות על אמות הידיים<br /> *בגיל 6 חודשים: מרים ראש וחזה בהישענו גם על כפות ידיו כשהמרפקים ישרים; מעביר משקל מצד לצד<br /> <br /> אין להתערב על ידי הנחת יד על הגב או/ו על האגן של התינוק<br /> | תנועות התינוק מכוונות לקראת השגת מטרה כמו הגעה אל חפץ קרוב, הסתכלות מכוונת לחפץ / דמות. יש לשים לב גם לסקרנותו בחקירת הסביבה || 6 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 6 חודשים עד 9 חודשים====<br /> עיקר פעילות התינוק עוברת משכיבה לגלגולים, זחילה וישיבה. המשחק בידיים מתפתח, מתחיל להתנועע במרחב ומרחיב את חקירת הסביבה. מכניס חפצים לפיו, כחלק מגרייה חושית. המלל מגוון, קשר עין עם הורה/בודק משמעותי יותר מאשר לחפץ בלבד<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 3.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע {{ש}}התינוק שוכב על מזרן / רצפה במרחב בטוח''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |3.1 מתהפך מהגב לבטן ומהבטן לגב<br /> |יש לשים לב שההיפוך הוא מימין לשמאל ומשמאל לימין. ניתן לעניין את התינוק עם צעצוע המונח בזווית של 45 מעלות מעל הראש<br /> |היפוך הוא ביטוי לארגון התנועה בשילוב פלג גוף ימני ושמאלי עליון, סביב ציר האמצע. התינוק משחק הרבה על הצד<br /> |<br /> *7 חודשים - הדרכה ומעקב בתחנה<br /> *9 חודשים - הפניה<br /> |-<br /> |3.2. זוחל זחילת ציר / גחון / &quot;על 6&quot;<br /> |תצפית על סגנון הזחילה, הפעלת שני צדי הגוף לסירוגין<br /> |ייתכנו כל סגנונות הזחילה או רק חלק מהם.{{ש}}בהיעדר אף אחת מסגנונות הזחילה יש צורך בהפניה <br /> |9 חודשים<br /> |-<br /> |3.3 מעביר חפץ מיד ליד<br /> |התינוק בחיק האם, הבודק מולו מגיש לו צעצוע בקו האמצע. התינוק מושיט יד אחת לצעצוע, אוחז בו ומעביר ליד השנייה. יש לצפות בהעברה לשני הכיוונים<br /> |<br /> |<br /> *7 חודשים - הדרכה ומעקב בתחנה<br /> *9 חודשים - הפניה<br /> |-<br /> |3.4 מקיש חפץ אחד בשני כמשחק<br /> |הבודק מגיש 2 צעצועים, צעצוע לכל יד, התינוק אוחז חפץ בכל יד, ומקיש ביניהם (ניתן להשתמש בקוביות בערכה). התינוק נהנה מהצליל וימשיך לבצע זאת בהנאה<br /> |המשחק משמש לחקירה של החפץ ( כולל חקירה דרך הפה), ולחיפוש אחר תגובת המבוגר<br /> |8 חודשים<br /> |-<br /> |3.5 משמיע הברות חוזרות, עיצור / תנועה<br /> |יש להאזין להפקות קוליות במהלך כל הביקור בתחנה. תוך כדי &quot;השיחה&quot; עם התינוק לתת פסק זמן כדי לאפשר לו להקשיב ולהגיב<br /> |תינוק משמיע קולות מלמול של הברות. ההגאים דומים לעיצורים ולתנועות של השפה אליה חשוף התינוק<br /> |10 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====מגיל 9 חודשים עד 12 חודשים====<br /> התנועה מתרחשת בישיבה, זחילה, עמידה וניסיונות הליכה, מעבר בין רהיטים, הרמת חפץ מהרצפה תוך כדי תמיכה, עד הליכה עצמאית.<br /> <br /> התינוק משתמש בשפה מכוונת ותקשורתית. מתחילה העצמאות התפקודית של התינוק והתחלה של מובחנות (Differentiation) של התינוק בינו לבין הסביבה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !4.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?&quot; !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי התינוק !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |4.1 מתיישב בכוחות עצמו<br /> |תינוק מתיישב בכוחות בעצמו מתנוחות מגוונות<br /> |תינוק עובר משכיבה, או ישיבה לתנוחה אחרת (זחילה, עמידה ועוד). הישיבה יכולה להיות ב'''מגוון תנוחות'''. הישיבה מאפשרת משחק ב־2 הידיים<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.2 מקים עצמו לעמידה<br /> |תינוק מושך עצמו לעמידה כשהוא נעזר בכיסא, שולחן נמוך, וכדי, ללא עזרת מבוגר<br /> |קם מהרצפה בצורות מגוונות, עומד ללא תמיכה למשך שניות ספורות<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.3. תפיסת צבת<br /> |מגישים לתינוק במרחק השגה חפץ קטן בגודל אפונה, בהשגחה.<br /> <br /> יש לבדוק בכל יד בנפרד. ניתן להשתמש בדגנים נמסים בפה<br /> |תינוק אוחז חפץ קטן באגודל ו-2 אצבעות. לקראת גיל שנה מסוגל לתפוס את החפץ בין אצבע לאגודל בתנועת צביטה<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.4. מאכיל עצמו<br /> |התינוק מאכיל עצמו מזון שמחזיק ביד, עוגייה, ירק מבושל. שותה מבקבוק בכוחות עצמו ובעזרה עם כוס<br /> |נבדקת החשיפה להתנסות עצמאית ראשונית בפעילויות יום-יום: הכנסת מזון ושתייה לפה<br /> |12 חודשים - הדרכה ומעקב, לא להפניה<br /> |-<br /> |4.5 מפיק קולות בדו שיח<br /> |התינוק מפיק קולות, הברות או חלקי מילים בתגובה לשיח הנוצר בחדר בין הבודק/הורה לבינו<br /> |משמיע קולות של חיות והברות כפולות בדו-שיח<br /> |11 חודשים<br /> |-<br /> |4.6 מבין הוראות פשוטות<br /> |התינוק צריך לבצע 3 הוראות: &quot;איפה אור?&quot;,&quot; איפה אימא?&quot;, &quot;מחא כפיים&quot;, &quot;עשה שלום&quot;, וכדומה - ללא הכוונה או הדגמה, כאשר '''אחת מהן חייבת להיות''' &quot;איפה אימא/אבא?&quot;<br /> |תינוק מבין הוראות. נהנה ממשחק &quot;קוקו&quot;, מנפנף יד לשלום, מוחא כפיים<br /> |12 חודשים<br /> |-<br /> |4.7 מגיב לקריאה בשמו<br /> |האם או האחות קוראים בקול בשם התינוק (השם בו ההורים רגילים להשתמש), בהיותו נינוח ובסביבה רגועה. יש לקרוא פעם אחת, להמתין לתגובה, ניתן לחזור שנית. התגובות יכולות להיות שונות: הפסקת פעילות, הפניה של מבט/ראש, תגובה קולית. {{ש}}'''אין להתייחס לכך כאל בדיקת שמיעה'''.<br /> |הבדיקה משמעותית לתחום הקשר והתקשורת, בתינוק עם שמיעה תקינה. חשובה התגובה לקול אנושי, ולא רק לצלילים מהסביבה<br /> |12 חודשים<br /> |-<br /> |4.8 אומר מילה אחת או משמיע קולות משמעותיים<br /> |לעודד את התינוק לשוחח תוך מתן פסק זמן כדי לאפשר לו להקשיב ולהגיב.<br /> <br /> חשוב להאזין לתינוק במהלך כל הביקור בתחנה<br /> |תינוק ממלמל ביוזמתו כשהוא נינוח ומעוניין. '''מגיל 10 חודשים''' ייתכן והמילים &quot;אבא&quot; &quot;אמא&quot; מכוונות. ישנו שימוש באינטונציה מגוונת תוך כדי הפקת הקולות. מיומנות זו מתפתחת בהדרגה גם לאחר גיל שנה<br /> |מעקב בתחנה<br /> |-<br /> |4.9 מבחין בינו לבין הסביבה הקרובה ומגיב באופן שונה<br /> |יש לבדוק את יכולתו של התינוק להיפרד מאמו ולהתייחס לאדם זר<br /> |התינוק יגיב במגוון תגובות בסביבת אנשים זרים: יבדוק, יבחן, או יבכה. התינוק מבחין בדמויות ההורים לעומת האחרים<br /> |11 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 12 חודש (שנה) עד 18 חודש (שנה וחצי)====<br /> הפעוט עצמאי מוטורית, מגיע למרחקים, חוקר את הסביבה, מבין קשר בין חפץ לבין השימוש בו, רוכש עצמאות בפעילויות יומיום: עוזר בלבוש, מנסה להוריד מכנסיים. מסוגל לשבת למשך הזמן הנדרש לארוחה לפי הרגלי המשפחה. מבין מושגים רבים, מוסיף מילים, נהנה ממשחקי שפה- סיפורים, שירים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !5.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט !! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |5.1 הולך בעזרה<br /> |פעוט עובר בין רהיט לרהיט, מסביב לקירות ומשתמש בהם לצורך ניידות, ו/או בעזרת יד מבוגר.<br /> <br /> לקראת גיל 18 חודשים מתחיל בצעדים ראשונים בצורה עצמאית<br /> |<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.2 אומר 2 - 3 מילים<br /> |פעוט אומר באופן עקבי וקבוע 3-2 מילים כולל &quot;אבא&quot; &quot;אמא&quot; או מבעים עקביים המובנים לסביבה ולמשפחה כגון: &quot;ננה&quot; לבננה, &quot;האו&quot; לכלב.<br /> <br /> '''לקראת גיל 18 חודש''' צפויים '''מעל עשרה מבעים קבועים/מילים'''. יש להשתמש בספרים ובצעצועים המוכרים לילד. {{ש}}חשוב להאזין להפקות קוליות אלה במהלך כל הביקור בתחנה<br /> |אוצר המילים מתפתח בהדרגה וכולל לדוגמה: קולות של חיות, מילים מפעילות כמו &quot;את זה&quot; &quot;עוד&quot;. במשפחות דו-לשוניות יש להתייחס לכל המילים בכל שפה (כדור, BALL - נחשבות ל-2 מילים).<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.3 מכיר לפחות חלק גוף אחד<br /> |פעוט מראה חלק גוף אחד או יותר על פי בקשה ויכול להראות זאת על ההורה או על בובה.<br /> <br /> '''לקראת גיל 18 חודשים''' יכיר מספר חלקי גוף גדולים.<br /> <br /> '''לקראת גיל שנתיים''' יכול להראות חלקי גוף על עצמו ובתמונה<br /> |הכרת חלקי הגוף מהווה אחד המדדים להבנת שפה<br /> |18 חודשים<br /> |-<br /> |5.4 מצביע על פי בקשה על חפצים מוכרים<br /> |מבקשים מהפעוט להצביע על חפץ מוכר בחדר<br /> <br /> מגיל 15 חודש מבין ומבצע הוראות מילוליות '''ללא''' מחווה כמו לתת צעצועים למבוגר לפי בקשה מילולית בלבד<br /> |פעוט מבין ומבצע הוראות פשוטות עם מחווה (ג'סטה) דוגמה: &quot;תן- קח&quot;, &quot;איפה&quot;.<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.5 מראה רצונותיו במחווה או במלל<br /> |פעוט יכול להביע רצונות במלל, בהצבעה או על ידי מחווה. הפעוט יוזם<br /> |הבעת רצונות במלל: מילים או חלקי מילים. בדרך כלל המבעים קבועים; הצבעה לפי רצונו: על בקבוק - &quot;לשתות&quot;, או דלת - &quot;לטייל&quot;; מחווה - מרים ידיים כדי שייקחו אותו<br /> |15 חודשים<br /> |-<br /> |5.6 יוצר קשר עין תוך כדי משחק משותף<br /> |פעוט משחק עם הבודק/ ההורה בכדור, מכונית, קוביות, בובה - לפי ההעדפה במשפחה. ממקד מבט ועוקב אחר האובייקט תוך כדי משחק ובדיקה בהיזון חוזר עם הבודק/הורה<br /> <br /> |לשים לב במהלך המשחק לקשר עם ההורה, שיתוף האם במשחק מצד הפעוט, קשב משותף, וקשר עין<br /> |18 חודשים<br /> |}<br /> <br /> ==== גיל 18 חודש עד גיל 24 חודשים (שנתיים)====<br /> פעוט מטפס ומתנסה במרחב ובמתקנים בביטחון וביעילות. נהנה ממגע במגוון חומרים, כולל אוכל במרקמים שונים, צבעי אצבעות, חול, דשא. מתקדם בעצמאות: עוזר בהלבשה, מוריד מכנסיים וגרביים. הפעוט מראה הנאה ועניין במשחק (בקוביות, דפדוף בספר), מתחיל משחק סימבולי. מרחיב מאוד את אוצר המילים, לקראת גיל שנתיים מתחיל צירופים של שתי מילים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 6.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |6.1 הולך ללא עזרה<br /> |פעוט חוצה את החדר ללא תמיכה כשרוצה להגיע למטרה<br /> |פעוט יוצא להליכה בכל עת ללא עזרת מבוגר או מעקה, מרים חפץ מהרצפה<br /> |21 חודשים<br /> |-<br /> |6.2 עולה במדרגות בעזרה<br /> |פעוט עולה ויורד במדרגות בעזרת יד מסייעת או מעקה, מעלה רגל אחת על המדרגה ומצרף אליה את הרגל השנייה<br /> |<br /> |24 חודשים<br /> |-<br /> |6.3 בונה מגדל מקוביות<br /> |'''ב 18 חודשים''' פעוט בונה מגדל מ-3 עד 4 קוביות.<br /> <br /> '''ב 21 חודשים''' 6-5 קוביות<br /> <br /> '''לקראת גיל שנתיים''' בונה מגדל מעל 6–7 קוביות.<br /> <br /> יש לשים לב שהפעוט משתמש בשתי ידיו בעת הבניה. אם הפעוט אינו מבצע לפי בקשה, הורה/בודקת ידגימו בנית מגדל<br /> |בדיקה אחת מבין אחרות אשר מייצגת משחק של הפעוט, כחלק מסקרנותו והיכולת היצירתית בהפעלת חפצים במשחק מגוון<br /> |24 חודשים<br /> |-<br /> |6.4 מאכיל עצמו בכפית<br /> |בדיקת התקדמות הפעוט בעצמאות ומיומנויות.<br /> <br /> יש לקבל מההורה (או מטפל עיקרי) מידע על אופן האכילה, זמני האכילה וסוגי מזונות ומרקמים; השתלבות הפעוט בארוחות עם המשפחה והתנסות<br /> |פעוט ניזון מאוכל משפחתי מגוון, אוכל באופן עצמאי עם הידיים ובכפית. שותה מכוס, לעיתים שופך מעט. צורת האכילה אינה מסודרת או נקייה.<br /> * יש להתייחס ברגישות לתרבות ומנהגי המשפחה<br /> |להדרכה ולמעקב בתחנה<br /> |-<br /> |6.5.1 אוצר מילים מעל 10 מילים<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |יש להאזין לשיחה בין ההורה והפעוט בכל זמן הביקור בתחנה.{{ש}}מומלץ להראות לפעוט ספר תמונות ולעודדו לשיחה, ניתן להיעזר בהורים.<br /> <br /> ניתן לקבל דיווח מההורה על מספר המילים/ מבעים שבהם הפעוט משתמש.<br /> <br /> הפעוט ישתמש במשפטים ששומע בבית<br /> |אוצר המילים של הפעוט מתפתח ברציפות ובמהירות.{{ש}}תחילה רובם שמות עצם.{{ש}}בגיל שנתיים משתמש ב־50 מילים בערך<br /> |24 חודשים ולפי קצב רכישת המילים<br /> |-<br /> |6.5.2 בגיל 2 ש' לפחות צירוף אחד של 2 מילים למשפט<br /> |לקראת גיל שנתיים מתחיל הפעוט לצרף 2 מילים למשפט (דוגמה: אבא-בא, אימא-מים, רוצה/אוצה-מים)<br /> |מעקב 27 חודשים<br /> |-<br /> |6.6 מכווץ ומבליט שפתיים כדי לתת נשיקה<br /> |ההורה או האחות מבקש מהפעוט לנשק את ההורה או בובה. הפעילות תעשה תוך משחק עם הפעוט<br /> |כיווץ השפתיים והבאתם למצב של נשיקה מצביע על שליטה בשרירי הפה. מומלץ לשים לב לתגובות הפעוט בעת הבקשה לתת נשיקה (נרתע, שמח, לא מבין) וליכולת הבצוע לפי בקשה/הדגמה [ילד עם דיספרקסיה (Dyspraxia) עשוי לכווץ שפתיים ספונטני, אך עלול להתקשות בביצוע על פי בקשה]<br /> |* הדרכה ומעקב בתחנה<br /> |}<br /> * כמשימה בודדת שהפעוט אינו מבצע, ניתן להדריך ולעקוב, אך בצירוף אי ביצוע מטלות נוספות בתחום השפה: 6.5.1 / 6.5.2, יש להפנות בגיל שנתיים (קצה הטווח).<br /> <br /> ==== גיל שנתיים עד 3 שנים (24 חודשים עד 36 חודשים)====<br /> בגיל זה הפעוט משחק עם ילדים, מגלה עניין בילדים אחרים, מחקה מבוגרים, מתפתח המשחק הדמיוני. ייתכנו התפרצויות זעם (Terrible two's).<br /> <br /> התפתחות השפה בגיל זה מאוד דינמית. קצב רכישת השפה מהיר על כן מומלץ לבצע את ההערכה במחצית הראשונה של המדרגה. הפעוט מבין מושגים רבים מהסביבה, מבין הוראות ומכיר מצבים חברתיים. לפעוט אוצר מילים רב, משתמש בצירופי מילים למשפטים קצרים ולקראת גיל 3 שנים רוב דיבורו מובן לסביבה. מביע את רצונותיו, עונה לשאלות והוראות, משתתף בדו-שיח עם ילדים ומבוגרים. זו הזדמנות לעודד את ההורים לקרוא ספרי ילדים לילד, לספר לו סיפורים ולפתח שיחה להבנת הסיפורים.<br /> <br /> בגיל זה מתווספת הערכה ל'''התפתחות שפה בהבנה ובהבעה'''. ניתן לבצע ההערכה לדוברי שפות שונות ולא רק לפעוטות דוברי עברית או ערבית כבעבר. האחות תוכל לבצע את ההערכה באמצעות האם או המבוגר המלווה, אם אינה דוברת בשפת הילד. הערכת השפה היא הזדמנות נוספת לאמוד גם את יכולות התקשורת המילולית והלא מילולית, המשחק, והתנהגות הפעוט עם הורה ומבוגר. בתצפית ובהדרכה לשים לב להתארגנות הפעוט במסגרת המפגש, כחלק מקבלת כללי התנהגות בחברה ובמסגרות שונות. שימת לב על שיתוף הפעולה בהתאם לגיל, תגובת הילד למשימות, יכולת קבלת מסרים וכללים.<br /> <br /> '''הערה''': גיל זה חשוב לאיתור ילדים לפני כניסתם למערכת החינוך ולהפניה וקבלה לאבחון במכון להתפתחות הילד: עד גיל 3 שנים מספר הטיפולים באמצעות המכון הוא מרבי<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 7.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |-<br /> |סימנים של ירידה בשמיעה<br /> |<br /> *האם שומע ומגיב כשקוראים לו מחדר אחר?<br /> *האם שומע טלוויזיה ומוזיקה בעוצמה כמו שאר בני המשפחה?<br /> *האם יש לך חשש לירידה בשמיעתו/ה<br /> |'''עבור כל תשובה שאינה תקינה - יש להפנות'''<br /> |כן / לא הפניה<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |7.1 רץ מבלי ליפול<br /> |רץ בחופשיות ובביטחון, כשהוא דורך על כל כף הרגל, בשימת לב למכשולים בדרכו וביכולתו לעקפם ללא הפלתם<br /> |לשים לב להתארגנות הילד לקראת ביצוע הפעולה.<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.2 עולה ויורד במדרגות ללא עזרה.<br /> |עולה ויורד במדרגות בעזרת קיר או מעקה (ללא עזרת מבוגר), שתי רגלים למדרגה (אלטרנציה, Alternating).<br /> <br /> לקראת גיל שלוש שנים עולה ויורד באופן עצמאי עם רגליים לסירוגין<br /> |<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.3 מחקה קווים מאונכים, אופקיים ומעוגלים<br /> |הפעוט יושב על כיסא ליד שולחן קטן סמוך להורה. הבודק או ההורה מגיש לילד גיליון נייר ועפרון, מראה לו כיצד מציירים דוגמת עיגול, מעודד את הפעוט לחקות צורה זאת או כל צורה סגורה ולא תנועות סיבוביות מתמשכות.<br /> <br /> בעת הפעולה מצופה יציבות טובה, פעילות בשתי הידיים: היד האחת פועלת והשנייה מסייעת<br /> |חיקוי הוא ציור בו הפעוט רואה כיצד מתבצע הציור.<br /> <br /> '''לקראת גיל 3 שנים''' מעתיק צורה מדוגמה מוכנה. {{ש}}אחיזת העיפרון: הפעוט אוחז את העיפרון בחלקו התחתון. בטווח גיל זה מתחיל מעבר בין אחיזת עפרון עם כל כף היד לאחיזה בין 3 אצבעות<br /> |3 שנים<br /> |-<br /> |7.4 כינוי בשם<br /> |הפעוט מסוגל לכנות בשם מגוון פריטים או תמונות עליהם מצביעה האחות בחדר ושואלת &quot;מה זה? איך קוראים לזה?&quot;<br /> |מצופה כי הפעוט יכנה מספר פריטים מהסביבה המוכרת, כגון: פרטי לבוש, ריהוט, משחק, פירות, בעלי חיים ועוד.{{ש}}'''לזכור''': מותר שיהיו שיבושי היגוי<br /> |הדרכה ומעקב עוד 6 שבועות עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.5 הבנת פעולות וחלקי דיבור<br /> |הפעוט מסוגל להבין ולבצע פעולות שהאחות מבקשת ממנו, מבלי לסמן במחווה או רמז, עם חפצים מהערכה לדוגמה: הראה לי במה שותים, או: עם מה שותים (או: במה אוכלים, עם מה אוכלים).{{ש}}'''בגיל 30 חודשים''' מסוגל לבצע רצף של שתי הוראות (&quot;תן לי אוטו ותן לבובה לשתות&quot;){{ש}}עונה נכון לשאלות &quot;כן&quot; &quot;לא&quot; (דוגמה: מראים דובי ושואלים: זה כדור? מראים כוס ושואלים זה כוס? מראים דובי אוכל ושואלים: דובי ישן? מראים בובה יושבת ושואלים: בובה ישנה?)<br /> |מצופה כי הפעוט:{{ש}}יבין לפחות 3 פעולות כגון: תן, הראה, שים... {{ש}}יבין לפחות מילת יחס אחת כגון - &quot;על&quot;, &quot;בתוך&quot;.<br /> <br /> בגיל 30 חודשים מבין ומבצע 2 הוראות לא קשורות ועונה נכון לשאלות &quot;כן&quot; &quot;לא&quot; ומבין סתירה<br /> |הדרכה ומעקב עוד 6 שבועות עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.6 הבעה חופשית<br /> |הפעוט מסוגל לתאר מספר תמונות או מצבים שונים המבוצעים על ידי האחות.{{ש}}ניתן להשתמש בתמונות בודדות או בספר (תיאורים מחיי היום יום של הילד), ולשאול שאלות פתוחות: מה קורה פה? או ספר לי/ או לאמא סיפור על מה שקורה בתמונה - לאפשר מענה במשפט שלם.<br /> <br /> אחרי גיל 30 חודשים: משתמש בהטיה - יחיד/רבים, זכר/נקבה<br /> <br /> לקראת גיל 3 שנים מתבטא במשפטים בני שלוש מילים ויותר (בתשאול האם או בשיחה)<br /> |נבדקת יכולתו של הפעוט לתאר תמונות ולצרף מילים למשפט.<br /> <br /> שימו לב ל'''צירופי שתי מילים שאחת מתוכן היא פועל''' כגון: ילד נוסע, שותה חלב וגם צירופים מסוג: רוצה לאכול או, צירופי שתי מילים (שאינן פועל), המחוברות בינן על ידי אותיות יחס כגון: ב. ל. על. לדוגמה: בובה בעגלה, דובי במיטה, ילד על אופניים, בובה על הכיסא.<br /> <br /> '''השימוש בפועל ברבים''' כגון: בונים, משחקים, שותים, נחשב בתשובה מתאימה לגיל. השימוש בשמות פועל כמילים בודדות, גם כאשר הן ברצף, כמו: ילדים, אופניים, קוביות וכולי או צירופים כמו: &quot;הנה כלב&quot;, &quot;הנה ילד&quot; אינם נחשבים מתאימים לגיל.<br /> <br /> חוסר שטף התפתחותי בדיבור המתבטא בחזרות על מילים, נורמטיבי לגיל זה (יכול להימשך כ־3 חודשים), אם מלווה בחזרות רבות על הברות עצירות חזקות/ עוותי פנים מומלץ להתייעץ/להפנות.<br /> <br /> '''מומלץ להפנות גם במקרה של חשש הורי'''<br /> |הדרכה ומעקב{{ש}}הזדמנות להדגיש חשיבות קריאה לילדים.{{ש}}עוד 6 שבועות{{ש}}עד 30 חודשים<br /> |-<br /> |7.7 הדיבור מכוון למטרות תקשורת<br /> |'''רצוי להקשיב''' במהלך כל הביקור בתחנה לשיחה המתפתחת בין האם לפעוט.{{ש}}הפעוט מסוגל לנהל דו-שיח עם המבוגרים במהלך הבדיקה. רצוי לברר לגבי שימוש בשפה עם חברת בני גילו, או ילדים אחרים.{{ש}}שואל שאלות כמו: מי? מה? איפה?<br /> |הפעוט יוזם שיח מילולי עם הבודק/ הורה בסיטואציה מותאמת, מביע רצונותיו, מגיב לתגובת בן שיחו ומסוגל לשתף בחוויות מחיי יומיום<br /> |30 חודשים<br /> |-<br /> |7.8 משתתף בפעילויות יומיום<br /> |ראיון עם ההורה לגבי: הלבשה, אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים, משחק{{ש}}שאלה על גמילה מחיתולים צריכה להישאל ברגישות רבה בהתאם להיכרות האחות עם המשפחה, מנהגיה ותרבותה, ובמקביל להכוונה קודמת מתאימה<br /> |שימת לב לקשר הורה-ילד, התפתחות העצמאות של הילד, מול הצבת גבולות על ידי ההורים.<br /> |הדרכה ומעקב<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 3 עד 4 שנים====<br /> בגיל זה תחום המשחק חשוב ביותר, אך אינו נבדק באופן ישיר לפי &quot;אבני הדרך&quot;. זהו גיל שהילדים נכנסים למסגרות חינוך. בטווח גיל זה פעוט מפתח כישורי משחק עם ילדים אחרים: משחק משותף ומשתף אחר במשחק. מצטרף למשחק &quot;כאילו&quot;, מקבל על עצמו תפקיד בתוך משחק מתוכנן ומובנה. מסוגל לשחק עם קבוצת השווים לאורך כ־20 דקות. מעדיף פעילויות או משחקים המוכרים לו ומסתקרן לקראת משחקים חדשים. מסוגל לנהל משא ומתן על תפקידיו במשחק. בשיחה עם ההורה יש להתייחס להיבטי משחק של הפעוט ולברר האם נמצא במסגרת חינוכית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 8.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |8.1 עומד על רגל אחת<br /> |עומד על רגל אחת למשך 4-3 שניות בגיל 3 שנים, ללא השענות או התקלות בחפצים.<br /> <br /> '''בגיל ארבע''' שנים עומד למשך 5-4 שניות. העמידה צריכה להיות על רגל אחת ללא תמיכה כאשר הרגל המורמת תהיה חופשיה באוויר. {{ש}}אפשר לחזור על הפעולה עד 3 פעמים. בתחילה הילד יבחר בעצמו על איזה רגל יעמוד ואחר כך יש לעודדו לעמוד על הרגל השנייה. צפוי הבדל בין איכות הפעולה על רגל אחת לעומת הרגל השנייה<br /> |המשימה מתייחסת לתחום השליטה המוטורית ושיווי המשקל<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.2 קופץ ממדרגה<br /> |קופץ ממדרגה ונוחת על שתי רגליו, עצמאי - ללא תמיכה.<br /> <br /> יש לאפשר עד 3 ניסיונות.<br /> <br /> ניתן להדגים את הפעולה<br /> |הקפיצה הראשונית ממדרגה היא כשהפעוט מנסה לקפוץ ומוריד רגל אחת אל הרצפה ואחר כך מצרף את הרגל השנייה. בדרך כלל הוא קופץ קפיצה בודדת אחת. הנחיתה צריכה להיות עם כיפוף קל במפרקי הרגלים<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.3 נועל נעליים ומתלבש פרט לכפתור<br /> |מתלבש בעצמו אך זקוק לעזרה בכפתור ובקשירת שרוכים.<br /> <br /> מספיקה לבישת פריט לבוש אחד בלבד ונעליים.<br /> <br /> אין לצפות מהילד להבדיל בין נעל ימין לנעל שמאל<br /> |משימה זו תלוית תרבות, הרגלים ומנהגי משפחה. יש לשים לב לאופן ההלבשה / הפשטה והאם יש לפעוט קושי כל שהוא בביצוע הפעילות<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |8.4 מחקה דוגמת + ומעתיק עיגול<br /> |בגיל 3 שנים מחקה אחר הדגמת הבודק.<br /> <br /> בגיל 4 שנים מעתיק מדוגמה מוכנה<br /> |לשים לב האם הפעוט מצייר באותה היד כמו כן לשים לב לאחיזת העיפרון<br /> |3 וחצי שנים<br /> |-<br /> |8.5 מונה עד 3<br /> |הבודק מניח קוביות מול הפעוט ומבקש ממנו למנות אותן. בהמשך הבודק מושיט את כף ידו ומבקש לשים בתוכה 3 קוביות. לאחר שהפעוט סיים את המשימה מחכים וסופרים יחד עמו את מספר הקוביות שהניח בכף היד. הפעוט צריך לשייך כל מספר לקובייה<br /> |פעוט מסוגל לספור עד 10 אבל מבין לפחות מושג מספר שלוש (שימור כמות מספר)<br /> |4 שנים<br /> |-<br /> |8.6 מכיר לפחות 3 מילות יחס כגון: על, על יד, מתחת ועוד<br /> |מומלץ להניח חפץ במקום מסוים כך שהפעוט יהיה מסוגל להבין ולהשתמש במילות היחס המתאימות בהתאם (דוגמה: שים קובייה מתחת לשולחן); ניתן להשתמש בתמונות/ספר.<br /> |פעוט מביע עצמו במשפטים קצרים הכוללים 3–5 מילים תוך שימוש נטיות הנכונות ובמילות יחס. השפה מתאימה לחוקי הדקדוק של שפת הסביבה<br /> |4 שנים<br /> |-<br /> |8.7 הדיבור מובן<br /> |<br /> |בגיל זה הדיבור צריך להיות ברור ומובן לכולם<br /> |4 שנים<br /> |}<br /> <br /> ====גיל 4 עד 6 שנים====<br /> בגיל זה הפעוט מדבר במשפטים ארוכים ומורכבים (כל מרכיבי המשפט), מבטא רעיונות מורכבים, משתתף בשיח עם ילדים ומבוגרים. הוא מרחיב את היכולות המוטוריות ואת מגוון התנועות, כישורי המשחק ואופי המשחק משתכללים. במהלך הבדיקה יש לשים לב גם על איכות הבצוע של המשימות. איכות לקויה יכולה להשתקף בפגיעה בתפקוד (*).<br /> <br /> כמו כן יש לשים לב להתארגנות הילד: שיתוף הפעולה, מול סרבנות ותגובה להצבת גבולות, תגובת הילד למשימות, יכולת להתרכז במהלך ביצוע המשימה, יכולת לקבל מסרים. נושאים אילו חשובים להדרכת הורים.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! 9.0 שאלות האם/הורה !! יש לפתוח את המפגש עם ההורה/האם והתינוק בהתעניינות במצב הכללי, ובהמשך לשאול: &quot;האם יש לך שאלות, או תהיות לגבי התפתחותו של בנך/בתך? האם לדעתך ילדך מתפתח כמו ילדים אחרים בני גילו?״ !! א. האם ההורה נשאל?{{ש}}ב. רישום בטקסט חופשי את השאלות שהאם/הורה מעלה לגבי הפעוט!! כן / לא<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אבני הדרך''' || '''שיטת הבדיקה/אופן הביצוע''' || '''התנהגות צפויה''' / '''הסבר''' || '''צורך בהפניה'''<br /> |-<br /> |9.1 קופץ על רגל אחת<br /> |נדרש מהילד לקפוץ 3-2 קפיצות על רגל אחת ברצף, ניסיון קפיצה על הרגל השנייה, מתוך 2–3 ניסיונות. ניתן להדגים במידת הצורך<br /> |נבדקת מודעות הגוף ויכולת שיווי המשקל.<br /> <br /> ניתן לראות הבדלים באיכות היציבה לפי עדיפות צד<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.2 הולך עקב בצד אגודל<br /> |'''בגיל 5 שנים''': צועד בקו ישר עקב בצד אגודל לפנים, 7-4 צעדים, ב־2 מתוך 3 ניסיונות. לקראת גיל 6 שנים - גם לאחור. ניתן להדגים<br /> |בצוע הבדיקה צריך להיות ללא מאמץ יתר. לא נבדקת היכולת להליכה לאחור, ציון עובר אם מבצע הליכה קדימה<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> |9.3 מתלבש באופן עצמאי<br /> |בעת הכנה לבדיקת משקל וגובה נבדק האם הפעוט מסוגל להתפשט ולהתלבש בעצמו. את היכולת לכפתר ולרכוס ניתן לבדוק בפריט המתאים בערכת ההתפתחות. ניתן להדגים במידת הצורך<br /> |בדיקת יכולת התארגנות ועצמאות.<br /> <br /> ניתן להדריך הורים למתן העצמאות במשימות בצורה מותאמת<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |9.4 אוכל בעזרת כף ומזלג<br /> |דיווח מההורה<br /> |'''הרגלי אכילה משפחתיים תלויי תרבות.'''<br /> <br /> פעוט אוכל כמו המבוגרים בסביבתו, אוכל באופן עצמאי בכף ובמזלג. עוזר בעריכת שולחן, משתתף בארוחה משפחתית, מכיר נימוסי שולחן<br /> |הדרכה לעצמאות ומעקב<br /> |-<br /> |9.5 מעתיק צורות גאומטריות: רבוע, X, ומשולש<br /> |העתקה מדגם ללא שיום, לפחות 2/3 צורות<br /> <br /> בגיל 4 שנים: מעתיק ריבוע<br /> <br /> בגיל 5 שנים: מעתיק משולש.<br /> <br /> לקראת גיל 6 שנים: גם מעוין<br /> |הפעילות מתבצעת ביד אחת ללא החלפת יד באמצע<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |9.6 מצייר דמות אדם<br /> |'''בגיל 4 שנים''': מצייר דמות אדם בעלת 3–4 איברים ברורים ומובנים (כל איבר זוגי נחשב פריט אחד).<br /> <br /> אין להדריך בעת בצוע המשימה לחלקים חסרים<br /> |בגיל 4 שנים ציור דמות אדם כוללת לרוב ראש, אולי חלק בפנים, רגליים, זרועות.<br /> <br /> יש לשים לב ליציבת הגוף בעת המשימה ואיכות הבצוע<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |בגיל 5 שנים: מצייר דמות אדם בעלת 6 עד 8 איברים ברורים - ללא הנחיה<br /> |אין כוונה לתת משמעות לפן הרגשי של הציור.<br /> <br /> לשים לב ליציבת הגוף במהלך הביצוע<br /> |6 שנים<br /> |-<br /> |9.7 משחק<br /> |דיווח ההורה<br /> |הפעוט משחק במשחק משותף עם ילדים, יוזם ומפתח משחקי דמיון וחיקוי. מסוגל להתרכז במשחקי קופסה. מכיר כללי משחק פשוטים.<br /> <br /> (לשאול על העדפת משחק אחר: מחשב, טלוויזיה - לצורך הדרכה)<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.8 מתאר תמונה תוך שימוש בפעלים בזמנים נכונים<br /> |ניתן להשתמש בספר/תמונות כדי לעודד את הפעוט לספר סיפור סביב התמונה. תיאור סיפור ברצף מתמונות, לבחינת מדרש תמונה. בנוסף, ניתן להתרשם מהשפה בשיח חופשי עם הפעוט, מהאזנה לדבריו במהלך הביקור בתחנה<br /> |לשים לב: השפה וגם הדיבור צריכים להיות מובנים לסביבה ולא רק למשפחה/המעגל הקרוב.<br /> <br /> בגיל 5 שנים הילד מדבר בשפה תקינה, במשפטים מורכבים ובהיגוי ברור<br /> |5 שנים<br /> |-<br /> |9.9 עונה על שאלות התמצאות -אומר את שמו המלא, את גילו ואת כתובתו<br /> |<br /> |<br /> |הדרכה בלבד<br /> |}<br /> <br /> (*) משימות 9.1, 9.2, 9.3, 9.5, 9.6 - גם אם הפעוט עובר אך איכות ירודה יש להפנות.<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3_-_%D7%94%D7%90%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%A1%D7%99%D7%A1%D7%99%D7%AA_%D7%95%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Cardiopulmonary_resuscitation_and_emergency_cardiovascular_care_-_Pediatric_basic_life_supp&diff=207288 2021-06-22T19:01:03Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף<br /> |מספר הפרק=10<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים<br /> השינויים בהחייאה בסיסית בילדים במקביל לשינויים בהחייאה בסיסית במבוגרים. הנושאים שנבחנו כאן כוללים את הנקודות הבאות:<br /> *אישור מחדש של רצף B←A←C כרצף המועדף להחייאת לב-ריאה בילדים<br /> *אלגוריתמים חדשים להחייאת לב-ריאה בילדים על-ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה, בעידן הטלפון הסלולרי<br /> *קביעת גבול עליון של 6 סנטימטרים לעומק העיסויים במתבגרים<br /> *שיקוף קצב העיסוי המומלץ של בית החזה בהחייאה בסיסית במבוגרים שהוא 100 עד 120 עיסויים לדקה<br /> *חיזוק משמעותי של העובדה שעיסויים והנשמות נחוצים להחייאה בסיסית בילדים<br /> <br /> ==B←A←C ==<br /> למרות שהכמות והאיכות של הנתונים התומכים מוגבלות, ייתכן שכדאי לשמור על הרצף הקיים בהנחיות 2010 ולהתחיל החייאת לב-ריאה ברצף B←A←C ולא C←B←A. קיימים פערי ידע, ונחוצים מחקרים מוגדרים לבדיקת הרצף הטוב ביותר להחייאת לב-ריאה בילדים.<br /> <br /> הנחיות 2010: התחלת החייאת לב-ריאה בתינוקות וילדים בעיסויי בית החזה ולא בהנשמות (B←A←C ולא C←B←A) . יש להתחיל החייאת לב-ריאה ב-30 עיסויים (על-ידי מבצע החייאה יחיד) או 15 עיסויים (להחייאה בתינוקות וילדים על-ידי שני אנשי צוות רפואי) ולא בשתי הנשמות.<br /> <br /> '''סיבה''': בהיעדר נתונים חדשים, לא נערך שינוי ברצף של 2010. עקביות בסדר של עיסויים, נתיב אוויר והנשמות לנפגעי החייאת לב-ריאה מכל הגילים תקל על מבצעי החייאה המטפלים באנשים מכל הגילים לזכור ולבצע את הרצף. שמירה על רצף זהה למבוגרים ולילדים מאפשרת הדרכה עקבית.<br /> <br /> ==אלגוריתמים חדשים להחייאת לב-ריאה על ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה==<br /> האלגוריתמים להחייאת לב-ריאה בילדים על-ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה הופרדו (איורים 7 ו-8) כדי להנחות טוב יותר את מבצעי החייאה דרך השלבים הראשוניים של החייאה בעידן בו שכיח למצוא טלפונים סלולריים עם רמקולים. באמצעות מכשירים אלה, מבצע החייאה יחיד יכול להזעיק את שירותי החירום תוך כדי התחלת החייאת לב-ריאה. מבצע ההחייאה יכול להמשיך בשיחה עם המוקדן במהלך ביצוע החייאת לב-ריאה. אלגוריתמים אלה ממשיכים להדגיש את העדיפות הגבוהה להחייאת לב-ריאה איכותית, ובמקרה של התמוטטות פתאומית נצפית, להשגה מהירה של [[דפיברילטור]] חיצוני אוטומטי (Automated External Defibrillators,{{כ}} AED) לאור הסבירות הגבוהה לכך שהייתה אטיולוגיה לבבית.<br /> <br /> [[קובץ:AHA7.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:AHA8.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==עומק עיסויי בית החזה==<br /> <br /> כדאי שמבצעי החייאה המבצעים עיסוי בית חזה ילחצו את בית החזה לעומק של לפחות שליש מהקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה בילדים (תינוקות [מתחת לגיל שנה] עד ילדים עד תחילת [[התבגרות מינית|הבגרות המינית]]). עומק זה משתווה לכ-1.5 אינץ' (4 סנטימטרים) בתינוקות עד 2 אינץ' (5 סנטימטרים) בילדים. ברגע שילדים מגיעים לגיל הבגרות המינית (כלומר, מתבגרים), נעשה שימוש בעומק המומלץ לעיסויי בית החזה במבוגרים שהוא לפחות 2 אינץ' (5 סנטימטרים) אך לא יותר מאשר 2.4 אינץ' (6 סנטימטרים).<br /> <br /> הנחיות 2010: כדי להשיג עיסויי בית חזה יעילים, על מבצע ההחייאה ללחוץ לפחות שליש מהקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה. עומק זה מתאים לכ-1.5 אינץ' (כ-4 סנטימטרים) ברוב התינוקות וכ-2 אינץ' (5 סנטימטרים) ברוב הילדים.<br /> <br /> '''סיבה:''' מחקר אחד במבוגרים הצביע על נזק שנגרם עם עיסויי בית חזה לעומק הגדול מ-2.4 אינץ' (6 סנטימטרים). הדבר גרם לשינוי בהמלצות לגבי החייאה בסיסית במבוגרים וכעת הן כוללות גבול עליון לעומק של עיסויי בית החזה. המומחים ברפואת ילדים קיבלו המלצה זו למתבגרים מעבר לבגרות המינית. במחקר בילדים נצפה שיפור בהישרדות לאחר 24 שעות כאשר עומק העיסויים היה יותר מ-2 אינץ' (51 מילימטרים). ליד מיטת המטופל קשה לשפוט מה עומק העיסוי, ואם יש מכשיר משוב המספק מידע כזה, השימוש בו עשוי להועיל.<br /> <br /> ==קצב עיסויי בית החזה==<br /> <br /> כדי לפשט כמה שיותר את ההכשרה להחייאת לב-ריאה, בהיעדר ראיות מספיקות לגבי ילדים, כדאי להשתמש בתינוקות וילדים בקצב המומלץ לעיסויי בית החזה במבוגרים שהוא 100 עד 120 עיסויים לדקה.<br /> <br /> בהנחיות 2010: &quot;לחץ לחיצות מהירות&quot;: לחץ בקצב של לפחות 100 עיסויים בדקה.<br /> <br /> '''סיבה''': במחקר מרשם נתונים אחד במבוגרים הודגם עומק בלתי מספיק של עיסויי בית החזה עם קצב עיסויים מהיר ביותר. כדי שיהיה קל ככל האפשר ללמוד ולזכור את המידע, בהיעדר נתונים לגבי ילדים, מומחים ברפואת ילדים אימצו את אותן ההמלצות לקצב עיסויים אשר ניתנו לגבי החייאה בסיסית במבוגרים. פרטים נוספים מופיעים בסעיף &quot;האיכות של החייאה בסיסית והחייאת לב-ריאה במבוגרים&quot; בפרסום זה.<br /> <br /> ==החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד==<br /> <br /> לתינוקות וילדים ב[[דום לב]] יש לבצע החייאת לב-ריאה קונבנציונלית (Conventional cardiopulmonary resuscitation, הנשמות ועיסויי בית חזה). מטבע הדברים רוב מקרי דום הלב בילדים כוללים [[תשניק]] ודורשים הנשמה כחלק מהחייאת לב-ריאה יעילה. מאידך, מכיוון שהחייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד עשויה להועיל במטופלים עם דום לב ראשוני, אם מבצעי החייאה אינם רוצים או אינם יכולים לתת הנשמות, מומלץ שמבצעי החייאה יבצעו החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד לתינוקות וילדים בדום לב.<br /> <br /> בהנחיות 2010: החייאת לב-ריאה מיטבית בתינוקות וילדים כוללת הן עיסויים והן הנשמות, אך עדיף לבצע עיסויים בלבד מאשר לא לבצע החייאת לב-ריאה.<br /> <br /> '''סיבה''': במחקרי מרשם נתונים גדולים הודגמו תוצאים גרועים יותר למקרי דום לב תשניקי משוער בילדים (בהם נכללים רוב רובם של מקרי דום הלב בילדים מחוץ לבית חולים) שטופלו בהחייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד. בשני מחקרים, כאשר בדום לב תשניקי משוער לא ניתנה החייאת לב-ריאה קונבנציונלית (עיסויים בתוספת הנשמות), התוצאים לא נבדלו מהתוצאים שהתקבלו כאשר הנפגעים לא עברו החייאת לב-ריאה כלשהי על-ידי עובר אורח. כאשר הייתה אטיולוגיה לבבית משוערת, התוצאים היו דומים כאשר ניתנה החייאת לב-ריאה קונבנציונלית או החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף|לתוכן העניינים של ההנחיה]]<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%95%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7_%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Hip_surveillance_guidelines_for_children_with_cerebral_palsy_in_Israel&diff=207287 2021-06-22T18:06:15Z

<p>שני כהן-סדן: /* תוכניות קיימות בעולם */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=המלצה למתווה מעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין בישראל<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה) {{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}חברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ&quot;א) {{ש}}החברה לאורתופדיה פדיאטרית {{ש}}איגוד הרדיולוגים בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ספטמבר 2016<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר הדר ירדני {{ש}}ד&quot;ר יעל לייטנר {{ש}}פרופ' שלמה וינטרוב {{ש}}ד&quot;ר שמואל גרוס {{ש}}ד&quot;ר עמיחי ברזנר<br /> }}<br /> ==רקע==<br /> שיעור הפריקות באוכלוסיית הילדים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]] היא 20-15 אחוזים.<br /> <br /> פריקה של מפרק הירך בילדים הנזכרים לעיל ניתנת למניעה. פריקה כרונית של מפרק הירך, גוררת בעקבותיה הגבלה תפקודית וטיפולית קשה ופגיעה משמעותית באיכות החיים.<br /> <br /> הסיכון גבוה יותר בין הגילאים שנתיים עד חמש ובמיוחד בילדים עם הגבלות מוטוריות קשות ובעיקר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהסוג הספסטי (Spastic) והדיסקינטי (Dyskinetic). <br /> <br /> ==מבוא==<br /> העתקת מפרקי הירכיים והיווצרות פריקה מלאה של ראש הירך היא תופעה שכיחה בילדים עם שיתוק מוחין. היא כרוכה בתחלואה, אובדן תפקוד וסבל משמעותיים. להלן נגיש סקירה קצרה על הנושא ובהמשך נציע תוכנית מעקב שמנסה לאתר ולמנוע את התדרדרות מפרקי הירכיים על ידי אבחון מוקדם והתערבות אורתופדית למניעתה.<br /> <br /> ==סיווג חומרת שיתוק מוחי==<br /> מקובל לסווג את חומרת מצבם המוטורי של ילדים עם שיתוק מוחין לפי חמש דרגות תפקודיות המתייחסות ליכולת הניידות שלהם. שיטת הסיווג קרויה GMFCS ({{כ}}Gross Motor Function Classification System){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Peter Rosenbaum, Ann-Christin Eliasson, Mary Jo Cooley Hidecker and Robert J. Palisano Classification in Childhood Disability: Focusing on Function in the 21st Century, 2014 Aug; J Child Neurol 29(8):1036-45.}}{{הערה|שם=הערה2|Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N (2007) Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005. Dev Med Child Neurol 47: 571 - 576}}{{הערה|שם=הערה3a| Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214 - 223.}}{{הערה|שם=הערה3c|. Rodda J, Graham HK. (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol; 8(Suppl. 5): 98-108.}}, . שיטת הדירוג תלויה בגיל הילד, כך שלכל קבוצת גיל יש קריטריונים ברורים. לפי שיטה זו, ילדים ומתבגרים עם יכולת ניידות חופשית בהליכה, כולל יכולת ריצה ועלייה חופשית במדרגות היא דרגה 1 וילדים שלהם אין כלל יכולת ניידות בהליכה עצמאית או עם עזרים היא דרגה 5 (ראו נספח 1). בנוסף, לילדים שלהם שיתוק מוחי ספסטי המיפלגי (Hemiplegic) יש סיווג נפרד של תבנית ההליכה המגדיר את חומרת מצבם (סיווג WGH, Winters, Gage and Hicks, נספח 2{{הערה|שם=הערה3b|3b. Winters T, Gage J, Hicks R. (1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am; 69: 437-41.}},{{הערה|שם=הערה3c}}).<br /> <br /> (מאחר שהמודל אותו אנו מציעים - המודל האוסטרלי - כולל גם התייחסות לנושא זה, אנו מביאים קלסיפיקציה זו כאן).<br /> <br /> ==העתקת מפרקי הירכיים==<br /> מעקב ממושך אחר מצב מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחי הראה שהעתקת מפרקי הירכיים נמצאת ביחס ישיר ומשמעותי לחומרת תפקודם המוטורי של הילדים{{הערה|שם=הערה4|Terjesen T. (2012) The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol; 54: 951-7.}}{{הערה|שם=הערה5|Hagglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P,Westbom L, (2014) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention program. Bone Joint J. 96-B (11): 1546 - 1552.}}, דהיינו ליכולת הניידות שלהם. הטבלה הבאה מרכזת נתונים מהספרות. כאשר אחוז ההעתקה (Displacement) של ראש עצם הירך מעל 30 אחוזים הוא הגבול המבדיל בין מפרק תקין למפרק עם העתקה פתולוגית:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+<br /> | colspan=&quot;7&quot; |'''Table III: Percentage of patients with hip displacement (subluxation or dislocation) according to functional level; a comparison between three previous studies and the present study'''<br /> |-<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> | colspan=&quot;5&quot; |Gross Motor Function Classification System level<br /> |-<br /> | Authors || MP limit (%) || I || II || III || IV || V<br /> |-<br /> | Soo et al. || 30 || 0 || 15 || 41 || 69 || 90<br /> |-<br /> | Connelly et al || 30 || 3 || 17 || 46 || 59 || 76<br /> |-<br /> |Hagglund et al.||33||5||13||50||62||68<br /> |-<br /> |Present study 2012||33||1||8||39||45||72<br /> |}<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> MP limit, cut-off in migration percentage between normal hips and hips with displacement.&lt;/div&gt;<br /> <br /> ==תוכניות קיימות בעולם==<br /> בשוודיה מתנהלת, מעל 20 שנה, התכנית הארוכה ביותר למעקב אחר העתקת מפרקי הירכיים{{הערה|שם=הערה5}}. תוכנית נוספת מתנהלת מאז 2008 באוסטרליה{{הערה|שם=הערה6|Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love S, Kentish M, Thomason P. H Kerr Graham On behalf of the National Hip Surveillance Group. (2015) Australian hip surveillance guidelines for children with cerebral palsy: 5-year review Dev Med Child Neurol. Apr 3. doi: 10.1111/dmcn.12754. [Epub ahead of print]}} (נספחים 3, 4 ו-5).<br /> <br /> גם באנגליה (נספח 6) מתנהלת תוכנית דומה{{הערה|שם=הערה7|Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS, on behalf of the Guideline Development Group. (2012) Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ; 345: e4845.}}. התוכניות הקיימות הוכיחו ירידה משמעותית, עד כדי מניעה מוחלטת של פריקת ראש עצם הירך בילדי שיתוק מוחין בשוודיה{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==קשר לגיל==<br /> סקירת ספרות עדכנית{{הערה|שם=הערה6}} מראה שהעתקה עד כדי פריקה יכולה להתרחש הן בגיל הצעיר (מתחת לגיל שנתיים, החל אפילו מגיל 8 חודשים) וגם במבוגרים צעירים אחרי גיל ההתבגרות שהייתה להם העתקה של 60-30 אחוזים בתקופת הבחרות.<br /> <br /> ==עקרונות תוכנית המעקב==<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 3: Migration percentage]]<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 4: Positioning for antero posterior pelvic radiograph]]<br /> <br /> ;{{ש}}מדידת מיקום ראש עצם הירך (אחוז ההעתקה)<br /> להלן מודגמת שיטת מדידת מיקום ראש עצם הירך ביחס למכתש. המדידה נערכת בצילום אגן קדמי-אחורי (AP, Anterior-Posterior) של הילד (מקור: נספח 4)<br /> <br /> {{כ}}MP {{כ}}(Migration Percentage) = אחוז ההעתקה המחושב כיחס בין A ל-B.<br /> <br /> התנוחה הנכונה לביצוע צילום קדמי-אחורי של האגן.<br /> <br /> ==התוויות==<br /> התכנית המוצעת בזאת מבוססת על התכנית האוסטרלית המעודכנת לשנת 2014 (נספח 3,4,5) בעקבות הערכה תקופתית של תוצאותיה, הצלחתה לאחר 5 שנות הפעלה ועדכונה{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> להלן:<br /> #הגדרות נוספות הנדרשות להבנת התכנית<br /> #הצעה למתווה לניטור ולמעקב:<br /> <br /> ===הגדרות===<br /> *'''תת-פריקה של ראש הירך''': כאשר אחוז ההעתקה הוא בין 10 אחוזים ל-99 אחוזים<br /> *'''פריקת ראש הירך''': כאשר ראש עצם הירך חרג הצידה אל מעבר למכתש, אחוז ההעתקה מעבר ל-100 אחוזים<br /> *'''יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי באחוז ההעתקה של פחות מ-10 אחוזים בין שתי מדידות שנעשו בהפרש של שנה במשך 3 מדידות נחשב מצב יציב<br /> *'''אי יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי של 10 אחוזים או יותר בין מדידות בהפרש של שנה ביניהן<br /> *'''אחוז ההעתקה התקין/המקובל בילדים ללא לקות מוטורית:''' האחוזון ה-90 לאחוז ההעתקה בילד בן 4 שנים הוא פחות מ-10 אחוזים<br /> *'''אחוז ההעתקה בילדים עם שיתוק מוחין''': לצורך מתווה זה, אחוז העתקה מעבר ל-30 אחוזים נחשב לחריג ולגורם סיכון לפריקה<br /> *'''תחילת גיל ההתבגרות''': תחילת הופעת סימני המין<br /> *'''בגרות גרמית''': לצורך מתווה זה, התגרמות סחוס הטרירדיאט (Triradiate cartilage) במכתש של מפרק הירך הוא המדד לסיום תהליך התפתחות והעמקת המכתש ולסיום תהליך ההתבגרות<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע===<br /> ====GMFCS I====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *ביקורת בגיל 3 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - נהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה הקלינית. צילום אגן לא נדרש!<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש לפעול בהתאם להנחיות סקר העתקת מפרקי הירכיים בתת-קבוצה זו<br /> *ביקורת בגיל 5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - המשך במעקב ונהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה ובהיעדר ממצאים חריגים בהערכה הקלינית - שחרר ממעקב אחרי מפרקי הירכיים. צילום אגן אינו נדרש<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי תת-קבוצה זו<br /> <br /> ====GMFCS II====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS II, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לשנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS II ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש בגיל 4–5 שנים<br /> *ביקורת בגיל 4–5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::* אם והרמה התפקודית השתנתה או כשהאבחנה היא המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, הזמן להערכה חוזרת בגיל 8–10 שנים<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *ביקורת בגיל 8–10 שנים (טרום בחרות):<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחדש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם אושרה הרמה התפקודית GMFCS II, יש לחזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם דרגת ה-GMFCS השתנתה או אובחנה המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב מפרקי הירכיים בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, שחרר ממעקב מפרקי הירכיים<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב המשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב או עד בגרות שלדית<br /> *בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS III====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS III, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש אחת לשנה<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית GMFCS III אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי חצי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם התבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה - יש המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS IV====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS IV, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS IV ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש כל 12 חודשים<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם ההתבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית ל[[עקמת - Scoliosis|עקמת]] או אגן אלכסוני, יש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====GMFCS V====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> *יש לחזור על הערכה קלינית וצילומי אגן AP<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS V, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן אחת לחצי שנה עד גיל שבע או עד שהאחוז ההעתקת ראש עצם התייצב<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, המשך מעקב שנתי עד לבגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, נדרש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, בנוכחות אחוז העתקה לא תקין ועקמת מתקדמת ו/או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====WGH IV====<br /> תבנית ההליכה מסוג WGH IV ניתנת לאבחון בבירור בילדים המיפלגיים בגיל 4–5 שנים.<br /> מאחר שבילדים מתת קבוצה זו קיימת אפשרות של התדרדרות מאוחרת ומתקדמת במידת העתקת ראש עצם הירך ללא קשר לרמתם התפקודית, יש לפעול כדלקמן:<br /> *עד גיל 5 שנים, יש לפעול לפי דרגת ה-GMFCS.<br /> *בגיל 5 שנים:<br /> :*יש לוודא סיווג הילד לפי סיווג WGH להמיפלגיה (נספח 2) וכן לפי דרגה תפקודית - GMFCS<br /> ::*בתת הקבוצות 1–3 WGH, מעקב אחר מפרקי הירכיים מתבצע בהתאם להנחיות לרמה התפקודית (GMFCS)<br /> ::*אם הסיווג WGH IV ואחוז ההעתקה יציבים, יש להעריך הילד בגיל 10 שנים<br /> :*אם אחוז ההעתקה אינו תקין ו/או יציב יש לבצע צילום אגן אחת לשנה עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *בגיל 10 שנים:<br /> :*יש לוודא מחדש את תת-הקבוצה ההמיפלגית WGH IV:<br /> ::*לאחר האימות, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*יש להמשיך במעקב קליני ורדיולוגי מסודר עד בגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, אם קיימת עקמת משמעותית, אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ===הפנייה לייעוץ וטיפול על ידי אורתופד ילדים נדרשת כאשר===<br /> *אחוז ההעתקה איננו יציב ו/או עובר את גבול ה-30 אחוזים (שינוי של 10 אחוזים או יותר לשנה)<br /> *קיימים כאבים המיוחסים למפרק הירך<br /> *זוהו מצבים אורתופדיים אחרים המחייבים התייחסות<br /> <br /> ;ההתערבות אם נדרשת תיקבע על ידי אורתופד הילדים.<br /> <br /> ===הנחיות ביצוע===<br /> *בדיקת המעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין תתבצע במסגרות העוקבות ומטפלות בילדים אלו. דהיינו: מכוני התפתחות הילד, גנים שיקומיים-טיפוליים, מסגרות מערכת החינוך המיוחד<br /> *הבדיקה תתבצע כחלק מובנה מבדיקת ההתפתחות התקופתית<br /> *הבדיקה תתבצע על ידי פיזיותרפיסט/ית התפתחותיים המעריכים את ביצועי הילד בעזרת טופס הערכה מובנה<br /> *בדיקת מפרקי הירכיים תהיה חלק מטופס הערכה תקופתי<br /> *הפנייה לצילום תתבצע על פי הנוהל המקובל בקופות החולים<br /> <br /> ===התוויות מיוחדות===<br /> ;יש צורך בהפנייה חוזרת להמשך מעקב אחר העתקת ראש הירך<br /> *לאחר ביצוע כל התערבות כירורגית-אורתופדית<br /> *לאחר הפסקה לא מתוכננת של מעקב מפרקי הירכיים מכל סיבה רפואית שהיא<br /> *לאחר כל התערבות נוירוכירורגית [לדוגמה: השתלת משאבת בקלופן ([[Baclofen]] pump), {{כ}}SDR {{כ}}(Selective Dorsal Rhizotomy)]<br /> <br /> ;יש לשקול הגברת תדירות המעקב כאשר:<br /> *מתקיים שינוי במדדים הקשורים לירך (כגון טווח התנועה, טונוס השרירים)<br /> *מאובחנת ירידה תפקודית: בהליכה, בעמידה, בישיבה או בביצוע מעברים<br /> *כאשר מאובחן עיוות של עמוד השדרה, אלכסוניות אגן או אי שוויון בעל משמעות קלינית באורך הרגליים<br /> *מודגמת התפתחות של אסימטריה ביציבה<br /> *מתפתחים קשיים בשמירת ההיגיינה עקב טווחי תנועה מוגבלים<br /> *התפתחות כאב הקשור לאגן או כאב ממקור לא ברור הדורש ברור<br /> <br /> לאחר סיום הבגרות הגרמית מומלץ לסווג את מצב הירך לפי ה-<br /> MCPHCS) Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification System), ראו נספח 8.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> פריקת ירך בילדי שיתוק מוחין מובילה להחמרה במוגבלות, כרוכה בסבל רב, ובהוצאה כלכלית גדולה למערכת הבריאות.<br /> <br /> תוכנית למעקב אחרי מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין, היא תוכנית חיונית, הפועלת במספר ארצות בעולם. תוכניות אלו מוכיחות ירידה משמעותית בפריקת מפרקי ירך במטופלים עד מניעה מוחלטת.<br /> <br /> ==ספרות==<br /> ;נספחים ומראי מקום:<br /> *[https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/068/original/GMFCS-ER_Translation-Hebrew.pdf נספח 1 - קלסיפיקציה לפי GMFCS ולפי הגיל]<br /> <br /> *[http://fizjoterapeutom.pl/files/29/Winters%20TF%201987%20Gait%20patterns%20in%20spastic%20hemiplegia%20in%20children%20and%20young%20adults.pdf נספח 2 - קלסיפיקציה של המיפלגיה לפי WGH]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/consensus-statement-hip-surveillance-australia.pdf נספח 3 - תכנית המעקב האוסטרלית הבסיסית]<br /> <br /> *[https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/consenus_statement_of_hip_surveillance_2_of_3.pdf נספח 4 - הגדרות לתכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC292.pdf נספח 5 - תרשים תכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/resources/spasticity-in-under-19s-management-35109572514757 נספח 6 - חוברת התכנית הבריטית] (סעיף 1.1.16)<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *Fiona Burns, Robbie Stewart, Dinah Reddihough, Adam Scheinberg, Kathleen Ooi, H. Kerr Graham. The cerebral palsy transition clinic: administrative chore, clinical responsibility, or opportunity for audit and clinical research? Journal of Children's Orthopaedics, May 2014, Volume 8, Issue 3, pp 203-213<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%95%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7_%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Hip_surveillance_guidelines_for_children_with_cerebral_palsy_in_Israel&diff=207286 2021-06-22T17:45:43Z

<p>שני כהן-סדן: /* GMFCS IV */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=המלצה למתווה מעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין בישראל<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה) {{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}חברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ&quot;א) {{ש}}החברה לאורתופדיה פדיאטרית {{ש}}איגוד הרדיולוגים בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ספטמבר 2016<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר הדר ירדני {{ש}}ד&quot;ר יעל לייטנר {{ש}}פרופ' שלמה וינטרוב {{ש}}ד&quot;ר שמואל גרוס {{ש}}ד&quot;ר עמיחי ברזנר<br /> }}<br /> ==רקע==<br /> שיעור הפריקות באוכלוסיית הילדים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]] היא 20-15 אחוזים.<br /> <br /> פריקה של מפרק הירך בילדים הנזכרים לעיל ניתנת למניעה. פריקה כרונית של מפרק הירך, גוררת בעקבותיה הגבלה תפקודית וטיפולית קשה ופגיעה משמעותית באיכות החיים.<br /> <br /> הסיכון גבוה יותר בין הגילאים שנתיים עד חמש ובמיוחד בילדים עם הגבלות מוטוריות קשות ובעיקר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהסוג הספסטי (Spastic) והדיסקינטי (Dyskinetic). <br /> <br /> ==מבוא==<br /> העתקת מפרקי הירכיים והיווצרות פריקה מלאה של ראש הירך היא תופעה שכיחה בילדים עם שיתוק מוחין. היא כרוכה בתחלואה, אובדן תפקוד וסבל משמעותיים. להלן נגיש סקירה קצרה על הנושא ובהמשך נציע תוכנית מעקב שמנסה לאתר ולמנוע את התדרדרות מפרקי הירכיים על ידי אבחון מוקדם והתערבות אורתופדית למניעתה.<br /> <br /> ==סיווג חומרת שיתוק מוחי==<br /> מקובל לסווג את חומרת מצבם המוטורי של ילדים עם שיתוק מוחין לפי חמש דרגות תפקודיות המתייחסות ליכולת הניידות שלהם. שיטת הסיווג קרויה GMFCS ({{כ}}Gross Motor Function Classification System){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Peter Rosenbaum, Ann-Christin Eliasson, Mary Jo Cooley Hidecker and Robert J. Palisano Classification in Childhood Disability: Focusing on Function in the 21st Century, 2014 Aug; J Child Neurol 29(8):1036-45.}}{{הערה|שם=הערה2|Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N (2007) Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005. Dev Med Child Neurol 47: 571 - 576}}{{הערה|שם=הערה3a| Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214 - 223.}}{{הערה|שם=הערה3c|. Rodda J, Graham HK. (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol; 8(Suppl. 5): 98-108.}}, . שיטת הדירוג תלויה בגיל הילד, כך שלכל קבוצת גיל יש קריטריונים ברורים. לפי שיטה זו, ילדים ומתבגרים עם יכולת ניידות חופשית בהליכה, כולל יכולת ריצה ועלייה חופשית במדרגות היא דרגה 1 וילדים שלהם אין כלל יכולת ניידות בהליכה עצמאית או עם עזרים היא דרגה 5 (ראו נספח 1). בנוסף, לילדים שלהם שיתוק מוחי ספסטי המיפלגי (Hemiplegic) יש סיווג נפרד של תבנית ההליכה המגדיר את חומרת מצבם (סיווג WGH, Winters, Gage and Hicks, נספח 2{{הערה|שם=הערה3b|3b. Winters T, Gage J, Hicks R. (1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am; 69: 437-41.}},{{הערה|שם=הערה3c}}).<br /> <br /> (מאחר שהמודל אותו אנו מציעים - המודל האוסטרלי - כולל גם התייחסות לנושא זה, אנו מביאים קלסיפיקציה זו כאן).<br /> <br /> ==העתקת מפרקי הירכיים==<br /> מעקב ממושך אחר מצב מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחי הראה שהעתקת מפרקי הירכיים נמצאת ביחס ישיר ומשמעותי לחומרת תפקודם המוטורי של הילדים{{הערה|שם=הערה4|Terjesen T. (2012) The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol; 54: 951-7.}}{{הערה|שם=הערה5|Hagglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P,Westbom L, (2014) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention program. Bone Joint J. 96-B (11): 1546 - 1552.}}, דהיינו ליכולת הניידות שלהם. הטבלה הבאה מרכזת נתונים מהספרות. כאשר אחוז ההעתקה (Displacement) של ראש עצם הירך מעל 30 אחוזים הוא הגבול המבדיל בין מפרק תקין למפרק עם העתקה פתולוגית:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+<br /> | colspan=&quot;7&quot; |'''Table III: Percentage of patients with hip displacement (subluxation or dislocation) according to functional level; a comparison between three previous studies and the present study'''<br /> |-<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> | colspan=&quot;5&quot; |Gross Motor Function Classification System level<br /> |-<br /> | Authors || MP limit (%) || I || II || III || IV || V<br /> |-<br /> | Soo et al. || 30 || 0 || 15 || 41 || 69 || 90<br /> |-<br /> | Connelly et al || 30 || 3 || 17 || 46 || 59 || 76<br /> |-<br /> |Hagglund et al.||33||5||13||50||62||68<br /> |-<br /> |Present study 2012||33||1||8||39||45||72<br /> |}<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> MP limit, cut-off in migration percentage between normal hips and hips with displacement.&lt;/div&gt;<br /> <br /> ==תוכניות קיימות בעולם==<br /> בשוודיה מתנהלת, מעל 20 שנה, התכנית הארוכה ביותר למעקב אחר העתקת מפרקי הירכיים{{הערה|שם=הערה5}}. תוכנית נוספת מתנהלת מאז 2008 באוסטרליה{{הערה|שם=הערה6|Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love S, Kentish M, Thomason P. H Kerr Graham On behalf of the National Hip Surveillance Group. (2015) Australian hip surveillance guidelines for children with cerebral palsy: 5-year review Dev Med Child Neurol. Apr 3. doi: 10.1111/dmcn.12754. [Epub ahead of print]}} (נספחים 3, 4 ו 5).<br /> <br /> גם באנגליה (נספח 6) מתנהלת תוכנית דומה{{הערה|שם=הערה7|Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS, on behalf of the Guideline Development Group. (2012) Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ; 345: e4845.}}. התוכניות הקיימות הוכיחו ירידה משמעותית, עד כדי מניעה מוחלטת של פריקת ראש עצם הירך בילדי שיתוק מוחין בשוודיה{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==קשר לגיל==<br /> סקירת ספרות עדכנית{{הערה|שם=הערה6}} מראה שהעתקה עד כדי פריקה יכולה להתרחש הן בגיל הצעיר (מתחת לגיל שנתיים, החל אפילו מגיל 8 חודשים) וגם במבוגרים צעירים אחרי גיל ההתבגרות שהייתה להם העתקה של 60-30 אחוזים בתקופת הבחרות.<br /> <br /> ==עקרונות תוכנית המעקב==<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 3: Migration percentage]]<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 4: Positioning for antero posterior pelvic radiograph]]<br /> <br /> ;{{ש}}מדידת מיקום ראש עצם הירך (אחוז ההעתקה)<br /> להלן מודגמת שיטת מדידת מיקום ראש עצם הירך ביחס למכתש. המדידה נערכת בצילום אגן קדמי - אחורי (AP, Anterior-Posterior) של הילד (מקור: נספח 4)<br /> <br /> MP = אחוז ההעתקה המחושב כיחס בין A ל B.<br /> <br /> התנוחה הנכונה לביצוע צילום קדמי-אחורי של האגן.<br /> <br /> ==התוויות==<br /> התכנית המוצעת בזאת מבוססת על התכנית האוסטרלית המעודכנת לשנת 2014 (נספח 3,4,5) בעקבות הערכה תקופתית של תוצאותיה, הצלחתה לאחר 5 שנות הפעלה ועדכונה{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> להלן:<br /> #הגדרות נוספות הנדרשות להבנת התכנית<br /> #הצעה למתווה לניטור ולמעקב:<br /> <br /> ===הגדרות===<br /> *'''תת-פריקה של ראש הירך''': כאשר אחוז ההעתקה הוא בין 10 אחוזים ל-99 אחוזים<br /> *'''פריקת ראש הירך''': כאשר ראש עצם הירך חרג הצידה אל מעבר למכתש, אחוז ההעתקה מעבר ל-100 אחוזים<br /> *'''יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי באחוז ההעתקה של פחות מ-10 אחוזים בין שתי מדידות שנעשו בהפרש של שנה במשך 3 מדידות נחשב מצב יציב<br /> *'''אי יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי של 10 אחוזים או יותר בין מדידות בהפרש של שנה ביניהן<br /> *'''אחוז ההעתקה התקין/המקובל בילדים ללא לקות מוטורית:''' האחוזון ה-90 לאחוז ההעתקה בילד בן 4 שנים הוא פחות מ-10 אחוזים<br /> *'''אחוז ההעתקה בילדים עם שיתוק מוחין''': לצורך מתווה זה, אחוז העתקה מעבר ל-30 אחוזים נחשב לחריג ולגורם סיכון לפריקה<br /> *'''תחילת גיל ההתבגרות''': תחילת הופעת סימני המין<br /> *'''בגרות גרמית''': לצורך מתווה זה, התגרמות סחוס הטרירדיאט (Triradiate cartilage) במכתש של מפרק הירך הוא המדד לסיום תהליך התפתחות והעמקת המכתש ולסיום תהליך ההתבגרות<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע===<br /> ====GMFCS I====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *ביקורת בגיל 3 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - נהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה הקלינית. צילום אגן לא נדרש!<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש לפעול בהתאם להנחיות סקר העתקת מפרקי הירכיים בתת-קבוצה זו<br /> *ביקורת בגיל 5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - המשך במעקב ונהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה ובהיעדר ממצאים חריגים בהערכה הקלינית - שחרר ממעקב אחרי מפרקי הירכיים. צילום אגן אינו נדרש<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי תת-קבוצה זו<br /> <br /> ====GMFCS II====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS II, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לשנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS II ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש בגיל 4–5 שנים<br /> *ביקורת בגיל 4–5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::* אם והרמה התפקודית השתנתה או כשהאבחנה היא המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, הזמן להערכה חוזרת בגיל 8–10 שנים<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *ביקורת בגיל 8–10 שנים (טרום בחרות):<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחדש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם אושרה הרמה התפקודית GMFCS II, יש לחזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם דרגת ה-GMFCS השתנתה או אובחנה המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב מפרקי הירכיים בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, שחרר ממעקב מפרקי הירכיים<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב המשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב או עד בגרות שלדית<br /> *בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS III====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS III, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש אחת לשנה<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית GMFCS III אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי חצי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם התבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה - יש המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS IV====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS IV, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS IV ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש כל 12 חודשים<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם ההתבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית ל[[עקמת - Scoliosis|עקמת]] או אגן אלכסוני, יש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====GMFCS V====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> *יש לחזור על הערכה קלינית וצילומי אגן AP<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS V, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן אחת לחצי שנה עד גיל שבע או עד שהאחוז ההעתקת ראש עצם התייצב<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, המשך מעקב שנתי עד לבגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, נדרש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, בנוכחות אחוז העתקה לא תקין ועקמת מתקדמת ו/או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====WGH IV====<br /> תבנית ההליכה מסוג WGH IV ניתנת לאבחון בבירור בילדים המיפלגיים בגיל 4–5 שנים.<br /> מאחר שבילדים מתת קבוצה זו קיימת אפשרות של התדרדרות מאוחרת ומתקדמת במידת העתקת ראש עצם הירך ללא קשר לרמתם התפקודית, יש לפעול כדלקמן:<br /> *עד גיל 5 שנים, יש לפעול לפי דרגת ה-GMFCS.<br /> *בגיל 5 שנים:<br /> :*יש לוודא סיווג הילד לפי סיווג WGH להמיפלגיה (נספח 2) וכן לפי דרגה תפקודית - GMFCS<br /> ::*בתת הקבוצות 1–3 WGH, מעקב אחר מפרקי הירכיים מתבצע בהתאם להנחיות לרמה התפקודית (GMFCS)<br /> ::*אם הסיווג WGH IV ואחוז ההעתקה יציבים, יש להעריך הילד בגיל 10 שנים<br /> :*אם אחוז ההעתקה אינו תקין ו/או יציב יש לבצע צילום אגן אחת לשנה עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *בגיל 10 שנים:<br /> :*יש לוודא מחדש את תת-הקבוצה ההמיפלגית WGH IV:<br /> ::*לאחר האימות, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*יש להמשיך במעקב קליני ורדיולוגי מסודר עד בגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, אם קיימת עקמת משמעותית, אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ===הפנייה לייעוץ וטיפול על ידי אורתופד ילדים נדרשת כאשר===<br /> *אחוז ההעתקה איננו יציב ו/או עובר את גבול ה-30 אחוזים (שינוי של 10 אחוזים או יותר לשנה)<br /> *קיימים כאבים המיוחסים למפרק הירך<br /> *זוהו מצבים אורתופדיים אחרים המחייבים התייחסות<br /> <br /> ;ההתערבות אם נדרשת תיקבע על ידי אורתופד הילדים.<br /> <br /> ===הנחיות ביצוע===<br /> *בדיקת המעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין תתבצע במסגרות העוקבות ומטפלות בילדים אלו. דהיינו: מכוני התפתחות הילד, גנים שיקומיים-טיפוליים, מסגרות מערכת החינוך המיוחד<br /> *הבדיקה תתבצע כחלק מובנה מבדיקת ההתפתחות התקופתית<br /> *הבדיקה תתבצע על ידי פיזיותרפיסט/ית התפתחותיים המעריכים את ביצועי הילד בעזרת טופס הערכה מובנה<br /> *בדיקת מפרקי הירכיים תהיה חלק מטופס הערכה תקופתי<br /> *הפנייה לצילום תתבצע על פי הנוהל המקובל בקופות החולים<br /> <br /> ===התוויות מיוחדות===<br /> ;יש צורך בהפנייה חוזרת להמשך מעקב אחר העתקת ראש הירך<br /> *לאחר ביצוע כל התערבות כירורגית - אורתופדית<br /> *לאחר הפסקה לא מתוכננת של מעקב מפרקי הירכיים מכל סיבה רפואית שהיא<br /> *לאחר כל התערבות נוירוכירורגית [לדוגמה: השתלת משאבת בקלופן ([[Baclofen]] pump), {{כ}}SDR {{כ}}(Selective Dorsal Rhizotomy)]<br /> <br /> ;יש לשקול הגברת תדירות המעקב כאשר:<br /> *מתקיים שינוי במדדים הקשורים לירך (כגון טווח התנועה, טונוס השרירים)<br /> *מאובחנת ירידה תפקודית: בהליכה, בעמידה, בישיבה או בביצוע מעברים<br /> *כאשר מאובחן עיוות של עמוד השדרה, אלכסוניות אגן או אי שוויון בעל משמעות קלינית באורך הרגליים<br /> *מודגמת התפתחות של אסימטריה ביציבה<br /> *מתפתחים קשיים בשמירת ההיגיינה עקב טווחי תנועה מוגבלים<br /> *התפתחות כאב הקשור לאגן או כאב ממקור לא ברור הדורש ברור<br /> <br /> לאחר סיום הבגרות הגרמית מומלץ לסווג את מצב הירך לפי ה-<br /> MCPHCS) Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification System), ראו נספח 8.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> פריקת ירך בילדי שיתוק מוחין מובילה להחמרה במוגבלות, כרוכה בסבל רב, ובהוצאה כלכלית גדולה למערכת הבריאות.<br /> <br /> תוכנית למעקב אחרי מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין, היא תוכנית חיונית, הפועלת במספר ארצות בעולם. תוכניות אלו מוכיחות ירידה משמעותית בפריקת מפרקי ירך במטופלים עד מניעה מוחלטת.<br /> <br /> ==ספרות==<br /> ;נספחים ומראי מקום:<br /> *[https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/068/original/GMFCS-ER_Translation-Hebrew.pdf נספח 1 - קלסיפיקציה לפי GMFCS ולפי הגיל]<br /> <br /> *[http://fizjoterapeutom.pl/files/29/Winters%20TF%201987%20Gait%20patterns%20in%20spastic%20hemiplegia%20in%20children%20and%20young%20adults.pdf נספח 2 - קלסיפיקציה של המיפלגיה לפי WGH]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/consensus-statement-hip-surveillance-australia.pdf נספח 3 - תכנית המעקב האוסטרלית הבסיסית]<br /> <br /> *[https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/consenus_statement_of_hip_surveillance_2_of_3.pdf נספח 4 - הגדרות לתכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC292.pdf נספח 5 - תרשים תכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/resources/spasticity-in-under-19s-management-35109572514757 נספח 6 - חוברת התכנית הבריטית] (סעיף 1.1.16)<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *Fiona Burns, Robbie Stewart, Dinah Reddihough, Adam Scheinberg, Kathleen Ooi, H. Kerr Graham. The cerebral palsy transition clinic: administrative chore, clinical responsibility, or opportunity for audit and clinical research? Journal of Children's Orthopaedics, May 2014, Volume 8, Issue 3, pp 203-213<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%95%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7_%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Hip_surveillance_guidelines_for_children_with_cerebral_palsy_in_Israel&diff=207285 2021-06-22T17:43:39Z

<p>שני כהן-סדן: /* GMFCS I */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=המלצה למתווה מעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין בישראל<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה) {{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}חברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ&quot;א) {{ש}}החברה לאורתופדיה פדיאטרית {{ש}}איגוד הרדיולוגים בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ספטמבר 2016<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר הדר ירדני {{ש}}ד&quot;ר יעל לייטנר {{ש}}פרופ' שלמה וינטרוב {{ש}}ד&quot;ר שמואל גרוס {{ש}}ד&quot;ר עמיחי ברזנר<br /> }}<br /> ==רקע==<br /> שיעור הפריקות באוכלוסיית הילדים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]] היא 20-15 אחוזים.<br /> <br /> פריקה של מפרק הירך בילדים הנזכרים לעיל ניתנת למניעה. פריקה כרונית של מפרק הירך, גוררת בעקבותיה הגבלה תפקודית וטיפולית קשה ופגיעה משמעותית באיכות החיים.<br /> <br /> הסיכון גבוה יותר בין הגילאים שנתיים עד חמש ובמיוחד בילדים עם הגבלות מוטוריות קשות ובעיקר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהסוג הספסטי (Spastic) והדיסקינטי (Dyskinetic). <br /> <br /> ==מבוא==<br /> העתקת מפרקי הירכיים והיווצרות פריקה מלאה של ראש הירך היא תופעה שכיחה בילדים עם שיתוק מוחין. היא כרוכה בתחלואה, אובדן תפקוד וסבל משמעותיים. להלן נגיש סקירה קצרה על הנושא ובהמשך נציע תוכנית מעקב שמנסה לאתר ולמנוע את התדרדרות מפרקי הירכיים על ידי אבחון מוקדם והתערבות אורתופדית למניעתה.<br /> <br /> ==סיווג חומרת שיתוק מוחי==<br /> מקובל לסווג את חומרת מצבם המוטורי של ילדים עם שיתוק מוחין לפי חמש דרגות תפקודיות המתייחסות ליכולת הניידות שלהם. שיטת הסיווג קרויה GMFCS ({{כ}}Gross Motor Function Classification System){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Peter Rosenbaum, Ann-Christin Eliasson, Mary Jo Cooley Hidecker and Robert J. Palisano Classification in Childhood Disability: Focusing on Function in the 21st Century, 2014 Aug; J Child Neurol 29(8):1036-45.}}{{הערה|שם=הערה2|Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N (2007) Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005. Dev Med Child Neurol 47: 571 - 576}}{{הערה|שם=הערה3a| Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214 - 223.}}{{הערה|שם=הערה3c|. Rodda J, Graham HK. (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol; 8(Suppl. 5): 98-108.}}, . שיטת הדירוג תלויה בגיל הילד, כך שלכל קבוצת גיל יש קריטריונים ברורים. לפי שיטה זו, ילדים ומתבגרים עם יכולת ניידות חופשית בהליכה, כולל יכולת ריצה ועלייה חופשית במדרגות היא דרגה 1 וילדים שלהם אין כלל יכולת ניידות בהליכה עצמאית או עם עזרים היא דרגה 5 (ראו נספח 1). בנוסף, לילדים שלהם שיתוק מוחי ספסטי המיפלגי (Hemiplegic) יש סיווג נפרד של תבנית ההליכה המגדיר את חומרת מצבם (סיווג WGH, Winters, Gage and Hicks, נספח 2{{הערה|שם=הערה3b|3b. Winters T, Gage J, Hicks R. (1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am; 69: 437-41.}},{{הערה|שם=הערה3c}}).<br /> <br /> (מאחר שהמודל אותו אנו מציעים - המודל האוסטרלי - כולל גם התייחסות לנושא זה, אנו מביאים קלסיפיקציה זו כאן).<br /> <br /> ==העתקת מפרקי הירכיים==<br /> מעקב ממושך אחר מצב מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחי הראה שהעתקת מפרקי הירכיים נמצאת ביחס ישיר ומשמעותי לחומרת תפקודם המוטורי של הילדים{{הערה|שם=הערה4|Terjesen T. (2012) The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol; 54: 951-7.}}{{הערה|שם=הערה5|Hagglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P,Westbom L, (2014) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention program. Bone Joint J. 96-B (11): 1546 - 1552.}}, דהיינו ליכולת הניידות שלהם. הטבלה הבאה מרכזת נתונים מהספרות. כאשר אחוז ההעתקה (Displacement) של ראש עצם הירך מעל 30 אחוזים הוא הגבול המבדיל בין מפרק תקין למפרק עם העתקה פתולוגית:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+<br /> | colspan=&quot;7&quot; |'''Table III: Percentage of patients with hip displacement (subluxation or dislocation) according to functional level; a comparison between three previous studies and the present study'''<br /> |-<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> | colspan=&quot;5&quot; |Gross Motor Function Classification System level<br /> |-<br /> | Authors || MP limit (%) || I || II || III || IV || V<br /> |-<br /> | Soo et al. || 30 || 0 || 15 || 41 || 69 || 90<br /> |-<br /> | Connelly et al || 30 || 3 || 17 || 46 || 59 || 76<br /> |-<br /> |Hagglund et al.||33||5||13||50||62||68<br /> |-<br /> |Present study 2012||33||1||8||39||45||72<br /> |}<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> MP limit, cut-off in migration percentage between normal hips and hips with displacement.&lt;/div&gt;<br /> <br /> ==תוכניות קיימות בעולם==<br /> בשוודיה מתנהלת, מעל 20 שנה, התכנית הארוכה ביותר למעקב אחר העתקת מפרקי הירכיים{{הערה|שם=הערה5}}. תוכנית נוספת מתנהלת מאז 2008 באוסטרליה{{הערה|שם=הערה6|Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love S, Kentish M, Thomason P. H Kerr Graham On behalf of the National Hip Surveillance Group. (2015) Australian hip surveillance guidelines for children with cerebral palsy: 5-year review Dev Med Child Neurol. Apr 3. doi: 10.1111/dmcn.12754. [Epub ahead of print]}} (נספחים 3, 4 ו 5).<br /> <br /> גם באנגליה (נספח 6) מתנהלת תוכנית דומה{{הערה|שם=הערה7|Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS, on behalf of the Guideline Development Group. (2012) Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ; 345: e4845.}}. התוכניות הקיימות הוכיחו ירידה משמעותית, עד כדי מניעה מוחלטת של פריקת ראש עצם הירך בילדי שיתוק מוחין בשוודיה{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==קשר לגיל==<br /> סקירת ספרות עדכנית{{הערה|שם=הערה6}} מראה שהעתקה עד כדי פריקה יכולה להתרחש הן בגיל הצעיר (מתחת לגיל שנתיים, החל אפילו מגיל 8 חודשים) וגם במבוגרים צעירים אחרי גיל ההתבגרות שהייתה להם העתקה של 60-30 אחוזים בתקופת הבחרות.<br /> <br /> ==עקרונות תוכנית המעקב==<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 3: Migration percentage]]<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 4: Positioning for antero posterior pelvic radiograph]]<br /> <br /> ;{{ש}}מדידת מיקום ראש עצם הירך (אחוז ההעתקה)<br /> להלן מודגמת שיטת מדידת מיקום ראש עצם הירך ביחס למכתש. המדידה נערכת בצילום אגן קדמי - אחורי (AP, Anterior-Posterior) של הילד (מקור: נספח 4)<br /> <br /> MP = אחוז ההעתקה המחושב כיחס בין A ל B.<br /> <br /> התנוחה הנכונה לביצוע צילום קדמי-אחורי של האגן.<br /> <br /> ==התוויות==<br /> התכנית המוצעת בזאת מבוססת על התכנית האוסטרלית המעודכנת לשנת 2014 (נספח 3,4,5) בעקבות הערכה תקופתית של תוצאותיה, הצלחתה לאחר 5 שנות הפעלה ועדכונה{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> להלן:<br /> #הגדרות נוספות הנדרשות להבנת התכנית<br /> #הצעה למתווה לניטור ולמעקב:<br /> <br /> ===הגדרות===<br /> *'''תת-פריקה של ראש הירך''': כאשר אחוז ההעתקה הוא בין 10 אחוזים ל-99 אחוזים<br /> *'''פריקת ראש הירך''': כאשר ראש עצם הירך חרג הצידה אל מעבר למכתש, אחוז ההעתקה מעבר ל-100 אחוזים<br /> *'''יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי באחוז ההעתקה של פחות מ-10 אחוזים בין שתי מדידות שנעשו בהפרש של שנה במשך 3 מדידות נחשב מצב יציב<br /> *'''אי יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי של 10 אחוזים או יותר בין מדידות בהפרש של שנה ביניהן<br /> *'''אחוז ההעתקה התקין/המקובל בילדים ללא לקות מוטורית:''' האחוזון ה-90 לאחוז ההעתקה בילד בן 4 שנים הוא פחות מ-10 אחוזים<br /> *'''אחוז ההעתקה בילדים עם שיתוק מוחין''': לצורך מתווה זה, אחוז העתקה מעבר ל-30 אחוזים נחשב לחריג ולגורם סיכון לפריקה<br /> *'''תחילת גיל ההתבגרות''': תחילת הופעת סימני המין<br /> *'''בגרות גרמית''': לצורך מתווה זה, התגרמות סחוס הטרירדיאט (Triradiate cartilage) במכתש של מפרק הירך הוא המדד לסיום תהליך התפתחות והעמקת המכתש ולסיום תהליך ההתבגרות<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע===<br /> ====GMFCS I====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *ביקורת בגיל 3 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - נהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה הקלינית. צילום אגן לא נדרש!<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש לפעול בהתאם להנחיות סקר העתקת מפרקי הירכיים בתת-קבוצה זו<br /> *ביקורת בגיל 5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - המשך במעקב ונהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה ובהיעדר ממצאים חריגים בהערכה הקלינית - שחרר ממעקב אחרי מפרקי הירכיים. צילום אגן אינו נדרש<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGH מקבוצה IV, יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי תת-קבוצה זו<br /> <br /> ====GMFCS II====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS II, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לשנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS II ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש בגיל 4–5 שנים<br /> *ביקורת בגיל 4–5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::* אם והרמה התפקודית השתנתה או כשהאבחנה היא המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, הזמן להערכה חוזרת בגיל 8–10 שנים<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *ביקורת בגיל 8–10 שנים (טרום בחרות):<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחדש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם אושרה הרמה התפקודית GMFCS II, יש לחזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם דרגת ה-GMFCS השתנתה או אובחנה המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב מפרקי הירכיים בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, שחרר ממעקב מפרקי הירכיים<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב המשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב או עד בגרות שלדית<br /> *בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS III====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS III, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש אחת לשנה<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית GMFCS III אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי חצי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם התבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה - יש המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS IV====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS IV, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS IV ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש כל 12 חודשים<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם ההתבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, יש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====GMFCS V====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> *יש לחזור על הערכה קלינית וצילומי אגן AP<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS V, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן אחת לחצי שנה עד גיל שבע או עד שהאחוז ההעתקת ראש עצם התייצב<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, המשך מעקב שנתי עד לבגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, נדרש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, בנוכחות אחוז העתקה לא תקין ועקמת מתקדמת ו/או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====WGH IV====<br /> תבנית ההליכה מסוג WGH IV ניתנת לאבחון בבירור בילדים המיפלגיים בגיל 4–5 שנים.<br /> מאחר שבילדים מתת קבוצה זו קיימת אפשרות של התדרדרות מאוחרת ומתקדמת במידת העתקת ראש עצם הירך ללא קשר לרמתם התפקודית, יש לפעול כדלקמן:<br /> *עד גיל 5 שנים, יש לפעול לפי דרגת ה-GMFCS.<br /> *בגיל 5 שנים:<br /> :*יש לוודא סיווג הילד לפי סיווג WGH להמיפלגיה (נספח 2) וכן לפי דרגה תפקודית - GMFCS<br /> ::*בתת הקבוצות 1–3 WGH, מעקב אחר מפרקי הירכיים מתבצע בהתאם להנחיות לרמה התפקודית (GMFCS)<br /> ::*אם הסיווג WGH IV ואחוז ההעתקה יציבים, יש להעריך הילד בגיל 10 שנים<br /> :*אם אחוז ההעתקה אינו תקין ו/או יציב יש לבצע צילום אגן אחת לשנה עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *בגיל 10 שנים:<br /> :*יש לוודא מחדש את תת-הקבוצה ההמיפלגית WGH IV:<br /> ::*לאחר האימות, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*יש להמשיך במעקב קליני ורדיולוגי מסודר עד בגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, אם קיימת עקמת משמעותית, אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ===הפנייה לייעוץ וטיפול על ידי אורתופד ילדים נדרשת כאשר===<br /> *אחוז ההעתקה איננו יציב ו/או עובר את גבול ה-30 אחוזים (שינוי של 10 אחוזים או יותר לשנה)<br /> *קיימים כאבים המיוחסים למפרק הירך<br /> *זוהו מצבים אורתופדיים אחרים המחייבים התייחסות<br /> <br /> ;ההתערבות אם נדרשת תיקבע על ידי אורתופד הילדים.<br /> <br /> ===הנחיות ביצוע===<br /> *בדיקת המעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין תתבצע במסגרות העוקבות ומטפלות בילדים אלו. דהיינו: מכוני התפתחות הילד, גנים שיקומיים-טיפוליים, מסגרות מערכת החינוך המיוחד<br /> *הבדיקה תתבצע כחלק מובנה מבדיקת ההתפתחות התקופתית<br /> *הבדיקה תתבצע על ידי פיזיותרפיסט/ית התפתחותיים המעריכים את ביצועי הילד בעזרת טופס הערכה מובנה<br /> *בדיקת מפרקי הירכיים תהיה חלק מטופס הערכה תקופתי<br /> *הפנייה לצילום תתבצע על פי הנוהל המקובל בקופות החולים<br /> <br /> ===התוויות מיוחדות===<br /> ;יש צורך בהפנייה חוזרת להמשך מעקב אחר העתקת ראש הירך<br /> *לאחר ביצוע כל התערבות כירורגית - אורתופדית<br /> *לאחר הפסקה לא מתוכננת של מעקב מפרקי הירכיים מכל סיבה רפואית שהיא<br /> *לאחר כל התערבות נוירוכירורגית [לדוגמה: השתלת משאבת בקלופן ([[Baclofen]] pump), {{כ}}SDR {{כ}}(Selective Dorsal Rhizotomy)]<br /> <br /> ;יש לשקול הגברת תדירות המעקב כאשר:<br /> *מתקיים שינוי במדדים הקשורים לירך (כגון טווח התנועה, טונוס השרירים)<br /> *מאובחנת ירידה תפקודית: בהליכה, בעמידה, בישיבה או בביצוע מעברים<br /> *כאשר מאובחן עיוות של עמוד השדרה, אלכסוניות אגן או אי שוויון בעל משמעות קלינית באורך הרגליים<br /> *מודגמת התפתחות של אסימטריה ביציבה<br /> *מתפתחים קשיים בשמירת ההיגיינה עקב טווחי תנועה מוגבלים<br /> *התפתחות כאב הקשור לאגן או כאב ממקור לא ברור הדורש ברור<br /> <br /> לאחר סיום הבגרות הגרמית מומלץ לסווג את מצב הירך לפי ה-<br /> MCPHCS) Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification System), ראו נספח 8.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> פריקת ירך בילדי שיתוק מוחין מובילה להחמרה במוגבלות, כרוכה בסבל רב, ובהוצאה כלכלית גדולה למערכת הבריאות.<br /> <br /> תוכנית למעקב אחרי מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין, היא תוכנית חיונית, הפועלת במספר ארצות בעולם. תוכניות אלו מוכיחות ירידה משמעותית בפריקת מפרקי ירך במטופלים עד מניעה מוחלטת.<br /> <br /> ==ספרות==<br /> ;נספחים ומראי מקום:<br /> *[https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/068/original/GMFCS-ER_Translation-Hebrew.pdf נספח 1 - קלסיפיקציה לפי GMFCS ולפי הגיל]<br /> <br /> *[http://fizjoterapeutom.pl/files/29/Winters%20TF%201987%20Gait%20patterns%20in%20spastic%20hemiplegia%20in%20children%20and%20young%20adults.pdf נספח 2 - קלסיפיקציה של המיפלגיה לפי WGH]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/consensus-statement-hip-surveillance-australia.pdf נספח 3 - תכנית המעקב האוסטרלית הבסיסית]<br /> <br /> *[https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/consenus_statement_of_hip_surveillance_2_of_3.pdf נספח 4 - הגדרות לתכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC292.pdf נספח 5 - תרשים תכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/resources/spasticity-in-under-19s-management-35109572514757 נספח 6 - חוברת התכנית הבריטית] (סעיף 1.1.16)<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *Fiona Burns, Robbie Stewart, Dinah Reddihough, Adam Scheinberg, Kathleen Ooi, H. Kerr Graham. The cerebral palsy transition clinic: administrative chore, clinical responsibility, or opportunity for audit and clinical research? Journal of Children's Orthopaedics, May 2014, Volume 8, Issue 3, pp 203-213<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%95%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7_%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Hip_surveillance_guidelines_for_children_with_cerebral_palsy_in_Israel&diff=207284 2021-06-22T17:43:00Z

<p>שני כהן-סדן: /* עקרונות תוכנית המעקב */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=המלצה למתווה מעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין בישראל<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה) {{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}חברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ&quot;א) {{ש}}החברה לאורתופדיה פדיאטרית {{ש}}איגוד הרדיולוגים בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ספטמבר 2016<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר הדר ירדני {{ש}}ד&quot;ר יעל לייטנר {{ש}}פרופ' שלמה וינטרוב {{ש}}ד&quot;ר שמואל גרוס {{ש}}ד&quot;ר עמיחי ברזנר<br /> }}<br /> ==רקע==<br /> שיעור הפריקות באוכלוסיית הילדים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]] היא 20-15 אחוזים.<br /> <br /> פריקה של מפרק הירך בילדים הנזכרים לעיל ניתנת למניעה. פריקה כרונית של מפרק הירך, גוררת בעקבותיה הגבלה תפקודית וטיפולית קשה ופגיעה משמעותית באיכות החיים.<br /> <br /> הסיכון גבוה יותר בין הגילאים שנתיים עד חמש ובמיוחד בילדים עם הגבלות מוטוריות קשות ובעיקר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהסוג הספסטי (Spastic) והדיסקינטי (Dyskinetic). <br /> <br /> ==מבוא==<br /> העתקת מפרקי הירכיים והיווצרות פריקה מלאה של ראש הירך היא תופעה שכיחה בילדים עם שיתוק מוחין. היא כרוכה בתחלואה, אובדן תפקוד וסבל משמעותיים. להלן נגיש סקירה קצרה על הנושא ובהמשך נציע תוכנית מעקב שמנסה לאתר ולמנוע את התדרדרות מפרקי הירכיים על ידי אבחון מוקדם והתערבות אורתופדית למניעתה.<br /> <br /> ==סיווג חומרת שיתוק מוחי==<br /> מקובל לסווג את חומרת מצבם המוטורי של ילדים עם שיתוק מוחין לפי חמש דרגות תפקודיות המתייחסות ליכולת הניידות שלהם. שיטת הסיווג קרויה GMFCS ({{כ}}Gross Motor Function Classification System){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Peter Rosenbaum, Ann-Christin Eliasson, Mary Jo Cooley Hidecker and Robert J. Palisano Classification in Childhood Disability: Focusing on Function in the 21st Century, 2014 Aug; J Child Neurol 29(8):1036-45.}}{{הערה|שם=הערה2|Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N (2007) Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005. Dev Med Child Neurol 47: 571 - 576}}{{הערה|שם=הערה3a| Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214 - 223.}}{{הערה|שם=הערה3c|. Rodda J, Graham HK. (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol; 8(Suppl. 5): 98-108.}}, . שיטת הדירוג תלויה בגיל הילד, כך שלכל קבוצת גיל יש קריטריונים ברורים. לפי שיטה זו, ילדים ומתבגרים עם יכולת ניידות חופשית בהליכה, כולל יכולת ריצה ועלייה חופשית במדרגות היא דרגה 1 וילדים שלהם אין כלל יכולת ניידות בהליכה עצמאית או עם עזרים היא דרגה 5 (ראו נספח 1). בנוסף, לילדים שלהם שיתוק מוחי ספסטי המיפלגי (Hemiplegic) יש סיווג נפרד של תבנית ההליכה המגדיר את חומרת מצבם (סיווג WGH, Winters, Gage and Hicks, נספח 2{{הערה|שם=הערה3b|3b. Winters T, Gage J, Hicks R. (1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am; 69: 437-41.}},{{הערה|שם=הערה3c}}).<br /> <br /> (מאחר שהמודל אותו אנו מציעים - המודל האוסטרלי - כולל גם התייחסות לנושא זה, אנו מביאים קלסיפיקציה זו כאן).<br /> <br /> ==העתקת מפרקי הירכיים==<br /> מעקב ממושך אחר מצב מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחי הראה שהעתקת מפרקי הירכיים נמצאת ביחס ישיר ומשמעותי לחומרת תפקודם המוטורי של הילדים{{הערה|שם=הערה4|Terjesen T. (2012) The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol; 54: 951-7.}}{{הערה|שם=הערה5|Hagglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P,Westbom L, (2014) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention program. Bone Joint J. 96-B (11): 1546 - 1552.}}, דהיינו ליכולת הניידות שלהם. הטבלה הבאה מרכזת נתונים מהספרות. כאשר אחוז ההעתקה (Displacement) של ראש עצם הירך מעל 30 אחוזים הוא הגבול המבדיל בין מפרק תקין למפרק עם העתקה פתולוגית:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+<br /> | colspan=&quot;7&quot; |'''Table III: Percentage of patients with hip displacement (subluxation or dislocation) according to functional level; a comparison between three previous studies and the present study'''<br /> |-<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> | colspan=&quot;5&quot; |Gross Motor Function Classification System level<br /> |-<br /> | Authors || MP limit (%) || I || II || III || IV || V<br /> |-<br /> | Soo et al. || 30 || 0 || 15 || 41 || 69 || 90<br /> |-<br /> | Connelly et al || 30 || 3 || 17 || 46 || 59 || 76<br /> |-<br /> |Hagglund et al.||33||5||13||50||62||68<br /> |-<br /> |Present study 2012||33||1||8||39||45||72<br /> |}<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> MP limit, cut-off in migration percentage between normal hips and hips with displacement.&lt;/div&gt;<br /> <br /> ==תוכניות קיימות בעולם==<br /> בשוודיה מתנהלת, מעל 20 שנה, התכנית הארוכה ביותר למעקב אחר העתקת מפרקי הירכיים{{הערה|שם=הערה5}}. תוכנית נוספת מתנהלת מאז 2008 באוסטרליה{{הערה|שם=הערה6|Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love S, Kentish M, Thomason P. H Kerr Graham On behalf of the National Hip Surveillance Group. (2015) Australian hip surveillance guidelines for children with cerebral palsy: 5-year review Dev Med Child Neurol. Apr 3. doi: 10.1111/dmcn.12754. [Epub ahead of print]}} (נספחים 3, 4 ו 5).<br /> <br /> גם באנגליה (נספח 6) מתנהלת תוכנית דומה{{הערה|שם=הערה7|Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS, on behalf of the Guideline Development Group. (2012) Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ; 345: e4845.}}. התוכניות הקיימות הוכיחו ירידה משמעותית, עד כדי מניעה מוחלטת של פריקת ראש עצם הירך בילדי שיתוק מוחין בשוודיה{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==קשר לגיל==<br /> סקירת ספרות עדכנית{{הערה|שם=הערה6}} מראה שהעתקה עד כדי פריקה יכולה להתרחש הן בגיל הצעיר (מתחת לגיל שנתיים, החל אפילו מגיל 8 חודשים) וגם במבוגרים צעירים אחרי גיל ההתבגרות שהייתה להם העתקה של 60-30 אחוזים בתקופת הבחרות.<br /> <br /> ==עקרונות תוכנית המעקב==<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 3: Migration percentage]]<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 4: Positioning for antero posterior pelvic radiograph]]<br /> <br /> ;{{ש}}מדידת מיקום ראש עצם הירך (אחוז ההעתקה)<br /> להלן מודגמת שיטת מדידת מיקום ראש עצם הירך ביחס למכתש. המדידה נערכת בצילום אגן קדמי - אחורי (AP, Anterior-Posterior) של הילד (מקור: נספח 4)<br /> <br /> MP = אחוז ההעתקה המחושב כיחס בין A ל B.<br /> <br /> התנוחה הנכונה לביצוע צילום קדמי-אחורי של האגן.<br /> <br /> ==התוויות==<br /> התכנית המוצעת בזאת מבוססת על התכנית האוסטרלית המעודכנת לשנת 2014 (נספח 3,4,5) בעקבות הערכה תקופתית של תוצאותיה, הצלחתה לאחר 5 שנות הפעלה ועדכונה{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> להלן:<br /> #הגדרות נוספות הנדרשות להבנת התכנית<br /> #הצעה למתווה לניטור ולמעקב:<br /> <br /> ===הגדרות===<br /> *'''תת-פריקה של ראש הירך''': כאשר אחוז ההעתקה הוא בין 10 אחוזים ל-99 אחוזים<br /> *'''פריקת ראש הירך''': כאשר ראש עצם הירך חרג הצידה אל מעבר למכתש, אחוז ההעתקה מעבר ל-100 אחוזים<br /> *'''יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי באחוז ההעתקה של פחות מ-10 אחוזים בין שתי מדידות שנעשו בהפרש של שנה במשך 3 מדידות נחשב מצב יציב<br /> *'''אי יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי של 10 אחוזים או יותר בין מדידות בהפרש של שנה ביניהן<br /> *'''אחוז ההעתקה התקין/המקובל בילדים ללא לקות מוטורית:''' האחוזון ה-90 לאחוז ההעתקה בילד בן 4 שנים הוא פחות מ-10 אחוזים<br /> *'''אחוז ההעתקה בילדים עם שיתוק מוחין''': לצורך מתווה זה, אחוז העתקה מעבר ל-30 אחוזים נחשב לחריג ולגורם סיכון לפריקה<br /> *'''תחילת גיל ההתבגרות''': תחילת הופעת סימני המין<br /> *'''בגרות גרמית''': לצורך מתווה זה, התגרמות סחוס הטרירדיאט (Triradiate cartilage) במכתש של מפרק הירך הוא המדד לסיום תהליך התפתחות והעמקת המכתש ולסיום תהליך ההתבגרות<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע===<br /> ====GMFCS I====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *ביקורת בגיל 3 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - נהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה הקלינית. צילום אגן לא נדרש!<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGHo מקבוצה IV, יש לפעול בהתאם להנחיות סקר העתקת מפרקי הירכיים בתת-קבוצה זו<br /> *ביקורת בגיל 5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - המשך במעקב ונהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה ובהיעדר ממצאים חריגים בהערכה הקלינית - שחרר ממעקב אחרי מפרקי הירכיים. צילום אגן אינו נדרש<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGHo מקבוצה IV, יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי תת-קבוצה זו<br /> <br /> ====GMFCS II====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS II, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לשנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS II ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש בגיל 4–5 שנים<br /> *ביקורת בגיל 4–5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::* אם והרמה התפקודית השתנתה או כשהאבחנה היא המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, הזמן להערכה חוזרת בגיל 8–10 שנים<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *ביקורת בגיל 8–10 שנים (טרום בחרות):<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחדש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם אושרה הרמה התפקודית GMFCS II, יש לחזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם דרגת ה-GMFCS השתנתה או אובחנה המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב מפרקי הירכיים בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, שחרר ממעקב מפרקי הירכיים<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב המשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב או עד בגרות שלדית<br /> *בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS III====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS III, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש אחת לשנה<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית GMFCS III אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי חצי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם התבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה - יש המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS IV====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS IV, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS IV ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש כל 12 חודשים<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם ההתבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, יש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====GMFCS V====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> *יש לחזור על הערכה קלינית וצילומי אגן AP<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS V, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן אחת לחצי שנה עד גיל שבע או עד שהאחוז ההעתקת ראש עצם התייצב<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, המשך מעקב שנתי עד לבגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, נדרש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, בנוכחות אחוז העתקה לא תקין ועקמת מתקדמת ו/או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====WGH IV====<br /> תבנית ההליכה מסוג WGH IV ניתנת לאבחון בבירור בילדים המיפלגיים בגיל 4–5 שנים.<br /> מאחר שבילדים מתת קבוצה זו קיימת אפשרות של התדרדרות מאוחרת ומתקדמת במידת העתקת ראש עצם הירך ללא קשר לרמתם התפקודית, יש לפעול כדלקמן:<br /> *עד גיל 5 שנים, יש לפעול לפי דרגת ה-GMFCS.<br /> *בגיל 5 שנים:<br /> :*יש לוודא סיווג הילד לפי סיווג WGH להמיפלגיה (נספח 2) וכן לפי דרגה תפקודית - GMFCS<br /> ::*בתת הקבוצות 1–3 WGH, מעקב אחר מפרקי הירכיים מתבצע בהתאם להנחיות לרמה התפקודית (GMFCS)<br /> ::*אם הסיווג WGH IV ואחוז ההעתקה יציבים, יש להעריך הילד בגיל 10 שנים<br /> :*אם אחוז ההעתקה אינו תקין ו/או יציב יש לבצע צילום אגן אחת לשנה עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *בגיל 10 שנים:<br /> :*יש לוודא מחדש את תת-הקבוצה ההמיפלגית WGH IV:<br /> ::*לאחר האימות, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*יש להמשיך במעקב קליני ורדיולוגי מסודר עד בגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, אם קיימת עקמת משמעותית, אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ===הפנייה לייעוץ וטיפול על ידי אורתופד ילדים נדרשת כאשר===<br /> *אחוז ההעתקה איננו יציב ו/או עובר את גבול ה-30 אחוזים (שינוי של 10 אחוזים או יותר לשנה)<br /> *קיימים כאבים המיוחסים למפרק הירך<br /> *זוהו מצבים אורתופדיים אחרים המחייבים התייחסות<br /> <br /> ;ההתערבות אם נדרשת תיקבע על ידי אורתופד הילדים.<br /> <br /> ===הנחיות ביצוע===<br /> *בדיקת המעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין תתבצע במסגרות העוקבות ומטפלות בילדים אלו. דהיינו: מכוני התפתחות הילד, גנים שיקומיים-טיפוליים, מסגרות מערכת החינוך המיוחד<br /> *הבדיקה תתבצע כחלק מובנה מבדיקת ההתפתחות התקופתית<br /> *הבדיקה תתבצע על ידי פיזיותרפיסט/ית התפתחותיים המעריכים את ביצועי הילד בעזרת טופס הערכה מובנה<br /> *בדיקת מפרקי הירכיים תהיה חלק מטופס הערכה תקופתי<br /> *הפנייה לצילום תתבצע על פי הנוהל המקובל בקופות החולים<br /> <br /> ===התוויות מיוחדות===<br /> ;יש צורך בהפנייה חוזרת להמשך מעקב אחר העתקת ראש הירך<br /> *לאחר ביצוע כל התערבות כירורגית - אורתופדית<br /> *לאחר הפסקה לא מתוכננת של מעקב מפרקי הירכיים מכל סיבה רפואית שהיא<br /> *לאחר כל התערבות נוירוכירורגית [לדוגמה: השתלת משאבת בקלופן ([[Baclofen]] pump), {{כ}}SDR {{כ}}(Selective Dorsal Rhizotomy)]<br /> <br /> ;יש לשקול הגברת תדירות המעקב כאשר:<br /> *מתקיים שינוי במדדים הקשורים לירך (כגון טווח התנועה, טונוס השרירים)<br /> *מאובחנת ירידה תפקודית: בהליכה, בעמידה, בישיבה או בביצוע מעברים<br /> *כאשר מאובחן עיוות של עמוד השדרה, אלכסוניות אגן או אי שוויון בעל משמעות קלינית באורך הרגליים<br /> *מודגמת התפתחות של אסימטריה ביציבה<br /> *מתפתחים קשיים בשמירת ההיגיינה עקב טווחי תנועה מוגבלים<br /> *התפתחות כאב הקשור לאגן או כאב ממקור לא ברור הדורש ברור<br /> <br /> לאחר סיום הבגרות הגרמית מומלץ לסווג את מצב הירך לפי ה-<br /> MCPHCS) Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification System), ראו נספח 8.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> פריקת ירך בילדי שיתוק מוחין מובילה להחמרה במוגבלות, כרוכה בסבל רב, ובהוצאה כלכלית גדולה למערכת הבריאות.<br /> <br /> תוכנית למעקב אחרי מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין, היא תוכנית חיונית, הפועלת במספר ארצות בעולם. תוכניות אלו מוכיחות ירידה משמעותית בפריקת מפרקי ירך במטופלים עד מניעה מוחלטת.<br /> <br /> ==ספרות==<br /> ;נספחים ומראי מקום:<br /> *[https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/068/original/GMFCS-ER_Translation-Hebrew.pdf נספח 1 - קלסיפיקציה לפי GMFCS ולפי הגיל]<br /> <br /> *[http://fizjoterapeutom.pl/files/29/Winters%20TF%201987%20Gait%20patterns%20in%20spastic%20hemiplegia%20in%20children%20and%20young%20adults.pdf נספח 2 - קלסיפיקציה של המיפלגיה לפי WGH]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/consensus-statement-hip-surveillance-australia.pdf נספח 3 - תכנית המעקב האוסטרלית הבסיסית]<br /> <br /> *[https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/consenus_statement_of_hip_surveillance_2_of_3.pdf נספח 4 - הגדרות לתכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC292.pdf נספח 5 - תרשים תכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/resources/spasticity-in-under-19s-management-35109572514757 נספח 6 - חוברת התכנית הבריטית] (סעיף 1.1.16)<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *Fiona Burns, Robbie Stewart, Dinah Reddihough, Adam Scheinberg, Kathleen Ooi, H. Kerr Graham. The cerebral palsy transition clinic: administrative chore, clinical responsibility, or opportunity for audit and clinical research? Journal of Children's Orthopaedics, May 2014, Volume 8, Issue 3, pp 203-213<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%95%D7%94_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%90%D7%97%D7%A8_%D7%9E%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7_%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Hip_surveillance_guidelines_for_children_with_cerebral_palsy_in_Israel&diff=207283 2021-06-22T17:42:03Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=המלצה למתווה מעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין בישראל<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה) {{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים {{ש}}חברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ&quot;א) {{ש}}החברה לאורתופדיה פדיאטרית {{ש}}איגוד הרדיולוגים בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ספטמבר 2016<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר הדר ירדני {{ש}}ד&quot;ר יעל לייטנר {{ש}}פרופ' שלמה וינטרוב {{ש}}ד&quot;ר שמואל גרוס {{ש}}ד&quot;ר עמיחי ברזנר<br /> }}<br /> ==רקע==<br /> שיעור הפריקות באוכלוסיית הילדים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]] היא 20-15 אחוזים.<br /> <br /> פריקה של מפרק הירך בילדים הנזכרים לעיל ניתנת למניעה. פריקה כרונית של מפרק הירך, גוררת בעקבותיה הגבלה תפקודית וטיפולית קשה ופגיעה משמעותית באיכות החיים.<br /> <br /> הסיכון גבוה יותר בין הגילאים שנתיים עד חמש ובמיוחד בילדים עם הגבלות מוטוריות קשות ובעיקר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהסוג הספסטי (Spastic) והדיסקינטי (Dyskinetic). <br /> <br /> ==מבוא==<br /> העתקת מפרקי הירכיים והיווצרות פריקה מלאה של ראש הירך היא תופעה שכיחה בילדים עם שיתוק מוחין. היא כרוכה בתחלואה, אובדן תפקוד וסבל משמעותיים. להלן נגיש סקירה קצרה על הנושא ובהמשך נציע תוכנית מעקב שמנסה לאתר ולמנוע את התדרדרות מפרקי הירכיים על ידי אבחון מוקדם והתערבות אורתופדית למניעתה.<br /> <br /> ==סיווג חומרת שיתוק מוחי==<br /> מקובל לסווג את חומרת מצבם המוטורי של ילדים עם שיתוק מוחין לפי חמש דרגות תפקודיות המתייחסות ליכולת הניידות שלהם. שיטת הסיווג קרויה GMFCS ({{כ}}Gross Motor Function Classification System){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Peter Rosenbaum, Ann-Christin Eliasson, Mary Jo Cooley Hidecker and Robert J. Palisano Classification in Childhood Disability: Focusing on Function in the 21st Century, 2014 Aug; J Child Neurol 29(8):1036-45.}}{{הערה|שם=הערה2|Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N (2007) Proposed definition and classification of cerebral palsy,April 2005. Dev Med Child Neurol 47: 571 - 576}}{{הערה|שם=הערה3a| Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214 - 223.}}{{הערה|שם=הערה3c|. Rodda J, Graham HK. (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol; 8(Suppl. 5): 98-108.}}, . שיטת הדירוג תלויה בגיל הילד, כך שלכל קבוצת גיל יש קריטריונים ברורים. לפי שיטה זו, ילדים ומתבגרים עם יכולת ניידות חופשית בהליכה, כולל יכולת ריצה ועלייה חופשית במדרגות היא דרגה 1 וילדים שלהם אין כלל יכולת ניידות בהליכה עצמאית או עם עזרים היא דרגה 5 (ראו נספח 1). בנוסף, לילדים שלהם שיתוק מוחי ספסטי המיפלגי (Hemiplegic) יש סיווג נפרד של תבנית ההליכה המגדיר את חומרת מצבם (סיווג WGH, Winters, Gage and Hicks, נספח 2{{הערה|שם=הערה3b|3b. Winters T, Gage J, Hicks R. (1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am; 69: 437-41.}},{{הערה|שם=הערה3c}}).<br /> <br /> (מאחר שהמודל אותו אנו מציעים - המודל האוסטרלי - כולל גם התייחסות לנושא זה, אנו מביאים קלסיפיקציה זו כאן).<br /> <br /> ==העתקת מפרקי הירכיים==<br /> מעקב ממושך אחר מצב מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחי הראה שהעתקת מפרקי הירכיים נמצאת ביחס ישיר ומשמעותי לחומרת תפקודם המוטורי של הילדים{{הערה|שם=הערה4|Terjesen T. (2012) The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol; 54: 951-7.}}{{הערה|שם=הערה5|Hagglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P,Westbom L, (2014) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention program. Bone Joint J. 96-B (11): 1546 - 1552.}}, דהיינו ליכולת הניידות שלהם. הטבלה הבאה מרכזת נתונים מהספרות. כאשר אחוז ההעתקה (Displacement) של ראש עצם הירך מעל 30 אחוזים הוא הגבול המבדיל בין מפרק תקין למפרק עם העתקה פתולוגית:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot; dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+<br /> | colspan=&quot;7&quot; |'''Table III: Percentage of patients with hip displacement (subluxation or dislocation) according to functional level; a comparison between three previous studies and the present study'''<br /> |-<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> | colspan=&quot;5&quot; |Gross Motor Function Classification System level<br /> |-<br /> | Authors || MP limit (%) || I || II || III || IV || V<br /> |-<br /> | Soo et al. || 30 || 0 || 15 || 41 || 69 || 90<br /> |-<br /> | Connelly et al || 30 || 3 || 17 || 46 || 59 || 76<br /> |-<br /> |Hagglund et al.||33||5||13||50||62||68<br /> |-<br /> |Present study 2012||33||1||8||39||45||72<br /> |}<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> MP limit, cut-off in migration percentage between normal hips and hips with displacement.&lt;/div&gt;<br /> <br /> ==תוכניות קיימות בעולם==<br /> בשוודיה מתנהלת, מעל 20 שנה, התכנית הארוכה ביותר למעקב אחר העתקת מפרקי הירכיים{{הערה|שם=הערה5}}. תוכנית נוספת מתנהלת מאז 2008 באוסטרליה{{הערה|שם=הערה6|Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love S, Kentish M, Thomason P. H Kerr Graham On behalf of the National Hip Surveillance Group. (2015) Australian hip surveillance guidelines for children with cerebral palsy: 5-year review Dev Med Child Neurol. Apr 3. doi: 10.1111/dmcn.12754. [Epub ahead of print]}} (נספחים 3, 4 ו 5).<br /> <br /> גם באנגליה (נספח 6) מתנהלת תוכנית דומה{{הערה|שם=הערה7|Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS, on behalf of the Guideline Development Group. (2012) Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ; 345: e4845.}}. התוכניות הקיימות הוכיחו ירידה משמעותית, עד כדי מניעה מוחלטת של פריקת ראש עצם הירך בילדי שיתוק מוחין בשוודיה{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==קשר לגיל==<br /> סקירת ספרות עדכנית{{הערה|שם=הערה6}} מראה שהעתקה עד כדי פריקה יכולה להתרחש הן בגיל הצעיר (מתחת לגיל שנתיים, החל אפילו מגיל 8 חודשים) וגם במבוגרים צעירים אחרי גיל ההתבגרות שהייתה להם העתקה של 60-30 אחוזים בתקופת הבחרות.<br /> <br /> ==עקרונות תוכנית המעקב==<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 3: Migration percentage]]<br /> <br /> [[קובץ:מפרקים2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|Figure 4: Positioning for antero posterior pelvic radiograph]]<br /> <br /> ;מדידת מיקום ראש עצם הירך (אחוז ההעתקה)<br /> להלן מודגמת שיטת מדידת מיקום ראש עצם הירך ביחס למכתש. המדידה נערכת בצילום אגן קדמי - אחורי (AP, Anterior-Posterior) של הילד (מקור: נספח 4)<br /> <br /> MP = אחוז ההעתקה המחושב כיחס בין A ל B.<br /> <br /> התנוחה הנכונה לביצוע צילום קדמי-אחורי של האגן.<br /> <br /> ==התוויות==<br /> התכנית המוצעת בזאת מבוססת על התכנית האוסטרלית המעודכנת לשנת 2014 (נספח 3,4,5) בעקבות הערכה תקופתית של תוצאותיה, הצלחתה לאחר 5 שנות הפעלה ועדכונה{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> להלן:<br /> #הגדרות נוספות הנדרשות להבנת התכנית<br /> #הצעה למתווה לניטור ולמעקב:<br /> <br /> ===הגדרות===<br /> *'''תת-פריקה של ראש הירך''': כאשר אחוז ההעתקה הוא בין 10 אחוזים ל-99 אחוזים<br /> *'''פריקת ראש הירך''': כאשר ראש עצם הירך חרג הצידה אל מעבר למכתש, אחוז ההעתקה מעבר ל-100 אחוזים<br /> *'''יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי באחוז ההעתקה של פחות מ-10 אחוזים בין שתי מדידות שנעשו בהפרש של שנה במשך 3 מדידות נחשב מצב יציב<br /> *'''אי יציבות אחוז ההעתקה''': שינוי של 10 אחוזים או יותר בין מדידות בהפרש של שנה ביניהן<br /> *'''אחוז ההעתקה התקין/המקובל בילדים ללא לקות מוטורית:''' האחוזון ה-90 לאחוז ההעתקה בילד בן 4 שנים הוא פחות מ-10 אחוזים<br /> *'''אחוז ההעתקה בילדים עם שיתוק מוחין''': לצורך מתווה זה, אחוז העתקה מעבר ל-30 אחוזים נחשב לחריג ולגורם סיכון לפריקה<br /> *'''תחילת גיל ההתבגרות''': תחילת הופעת סימני המין<br /> *'''בגרות גרמית''': לצורך מתווה זה, התגרמות סחוס הטרירדיאט (Triradiate cartilage) במכתש של מפרק הירך הוא המדד לסיום תהליך התפתחות והעמקת המכתש ולסיום תהליך ההתבגרות<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע===<br /> ====GMFCS I====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *ביקורת בגיל 3 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - נהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה הקלינית. צילום אגן לא נדרש!<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGHo מקבוצה IV, יש לפעול בהתאם להנחיות סקר העתקת מפרקי הירכיים בתת-קבוצה זו<br /> *ביקורת בגיל 5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית חוזרת ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם שונה מדרגה I - המשך במעקב ונהג לפי ההנחיות ברמה התפקודית החדשה<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה ובהיעדר ממצאים חריגים בהערכה הקלינית - שחרר ממעקב אחרי מפרקי הירכיים. צילום אגן אינו נדרש<br /> :*המיפלגיה - אם מאובחן WGHo מקבוצה IV, יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי תת-קבוצה זו<br /> <br /> ====GMFCS II====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS II, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לשנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS II ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש בגיל 4–5 שנים<br /> *ביקורת בגיל 4–5 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::* אם והרמה התפקודית השתנתה או כשהאבחנה היא המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, הזמן להערכה חוזרת בגיל 8–10 שנים<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *ביקורת בגיל 8–10 שנים (טרום בחרות):<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחדש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם אושרה הרמה התפקודית GMFCS II, יש לחזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם דרגת ה-GMFCS השתנתה או אובחנה המיפלגיה WGH מקבוצה IV יש להמשיך במעקב מפרקי הירכיים בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקה של מפרקי הירכיים יציב, שחרר ממעקב מפרקי הירכיים<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או יציב המשך במעקב רדיולוגי שנתי עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב או עד בגרות שלדית<br /> *בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS III====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים, או בעת האבחון אם נעשה מאוחר יותר<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS III, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש אחת לשנה<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית - GMFCS<br /> ::*אם הרמה התפקודית GMFCS III אומתה, חזור על ההערכה קלינית וצילום אגן<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה יש להמשיך במעקב אחרי מפרקי הירכיים כמפורט לגבי הרמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז העתקת ראש עצם הירך אינו תקין ו/או יציב חזור והמשך במעקב רדיולוגי חצי שנתי עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם התבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה - יש המשך במעקב רדיולוגי שנתי<br /> <br /> ====GMFCS IV====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS IV, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> :*אם אחוז ההעתקת ראש עצם הירך אינו תקין או אינו יציב, חזור על צילום האגן אחת לחצי שנה עד אשר אחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> :*אם אין שינוי בדרגת חומרת הרמה התפקודית - GMFCS IV ואחוז העתקת ראש עצם הירך התייצב, הערך מחדש כל 12 חודשים<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, ניתן להמתין עם צילומי אגן AP עד קדם ההתבגרות<br /> :*יש לחדש ביצוע צילומי אגן AP אחת לשנה מקדם ההתבגרות ועד בגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, יש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בהגיע לבגרות שלדית, בנוכחות אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====GMFCS V====<br /> *הערכה קלינית ראשונית וצילום אגן AP בגיל 12–24 חודשים<br /> *הערכה חוזרת לאחר חצי שנה:<br /> *יש לחזור על הערכה קלינית וצילומי אגן AP<br /> :*הערכה קלינית ואימות מחודש של הרמה התפקודית GMFCS<br /> ::*אם אושרה רמה תפקודית GMFCS V, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן אחת לחצי שנה עד גיל שבע או עד שהאחוז ההעתקת ראש עצם התייצב<br /> ::*אם הרמה התפקודית השתנתה, יש לנהוג בהתאם להנחיות ברמה התפקודית העדכנית<br /> *ביקורת בגיל 7 שנים:<br /> :*אם אחוז העתקת הראש יציב (כלומר מתחת ל-30 אחוזים) והרמה התפקודית יציבה, המשך מעקב שנתי עד לבגרות שלדית<br /> *ללא קשר לאחוז העתקת ראש עצם הירך - בנוכחות עדות קלינית או רדיוגרפית לעקמת או אגן אלכסוני, נדרש לבצע מעקב רדיולוגי חצי שנתי עד הגעה לבגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, בנוכחות אחוז העתקה לא תקין ועקמת מתקדמת ו/או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ====WGH IV====<br /> תבנית ההליכה מסוג WGH IV ניתנת לאבחון בבירור בילדים המיפלגיים בגיל 4–5 שנים.<br /> מאחר שבילדים מתת קבוצה זו קיימת אפשרות של התדרדרות מאוחרת ומתקדמת במידת העתקת ראש עצם הירך ללא קשר לרמתם התפקודית, יש לפעול כדלקמן:<br /> *עד גיל 5 שנים, יש לפעול לפי דרגת ה-GMFCS.<br /> *בגיל 5 שנים:<br /> :*יש לוודא סיווג הילד לפי סיווג WGH להמיפלגיה (נספח 2) וכן לפי דרגה תפקודית - GMFCS<br /> ::*בתת הקבוצות 1–3 WGH, מעקב אחר מפרקי הירכיים מתבצע בהתאם להנחיות לרמה התפקודית (GMFCS)<br /> ::*אם הסיווג WGH IV ואחוז ההעתקה יציבים, יש להעריך הילד בגיל 10 שנים<br /> :*אם אחוז ההעתקה אינו תקין ו/או יציב יש לבצע צילום אגן אחת לשנה עד אשר אחוז ההעתקת ראש עצם הירך התייצב<br /> *בגיל 10 שנים:<br /> :*יש לוודא מחדש את תת-הקבוצה ההמיפלגית WGH IV:<br /> ::*לאחר האימות, יש לחזור על הערכה קלינית וצילום אגן AP<br /> ::*יש להמשיך במעקב קליני ורדיולוגי מסודר עד בגרות שלדית<br /> *בבגרות שלדית, אם קיימת עקמת משמעותית, אגן אלכסוני, אי שוויון באורך הרגליים או התדרדרות בתבנית ההליכה יש להמשיך במעקב שנתי אחר מפרקי הירכיים<br /> <br /> ===הפנייה לייעוץ וטיפול על ידי אורתופד ילדים נדרשת כאשר===<br /> *אחוז ההעתקה איננו יציב ו/או עובר את גבול ה-30 אחוזים (שינוי של 10 אחוזים או יותר לשנה)<br /> *קיימים כאבים המיוחסים למפרק הירך<br /> *זוהו מצבים אורתופדיים אחרים המחייבים התייחסות<br /> <br /> ;ההתערבות אם נדרשת תיקבע על ידי אורתופד הילדים.<br /> <br /> ===הנחיות ביצוע===<br /> *בדיקת המעקב אחר מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין תתבצע במסגרות העוקבות ומטפלות בילדים אלו. דהיינו: מכוני התפתחות הילד, גנים שיקומיים-טיפוליים, מסגרות מערכת החינוך המיוחד<br /> *הבדיקה תתבצע כחלק מובנה מבדיקת ההתפתחות התקופתית<br /> *הבדיקה תתבצע על ידי פיזיותרפיסט/ית התפתחותיים המעריכים את ביצועי הילד בעזרת טופס הערכה מובנה<br /> *בדיקת מפרקי הירכיים תהיה חלק מטופס הערכה תקופתי<br /> *הפנייה לצילום תתבצע על פי הנוהל המקובל בקופות החולים<br /> <br /> ===התוויות מיוחדות===<br /> ;יש צורך בהפנייה חוזרת להמשך מעקב אחר העתקת ראש הירך<br /> *לאחר ביצוע כל התערבות כירורגית - אורתופדית<br /> *לאחר הפסקה לא מתוכננת של מעקב מפרקי הירכיים מכל סיבה רפואית שהיא<br /> *לאחר כל התערבות נוירוכירורגית [לדוגמה: השתלת משאבת בקלופן ([[Baclofen]] pump), {{כ}}SDR {{כ}}(Selective Dorsal Rhizotomy)]<br /> <br /> ;יש לשקול הגברת תדירות המעקב כאשר:<br /> *מתקיים שינוי במדדים הקשורים לירך (כגון טווח התנועה, טונוס השרירים)<br /> *מאובחנת ירידה תפקודית: בהליכה, בעמידה, בישיבה או בביצוע מעברים<br /> *כאשר מאובחן עיוות של עמוד השדרה, אלכסוניות אגן או אי שוויון בעל משמעות קלינית באורך הרגליים<br /> *מודגמת התפתחות של אסימטריה ביציבה<br /> *מתפתחים קשיים בשמירת ההיגיינה עקב טווחי תנועה מוגבלים<br /> *התפתחות כאב הקשור לאגן או כאב ממקור לא ברור הדורש ברור<br /> <br /> לאחר סיום הבגרות הגרמית מומלץ לסווג את מצב הירך לפי ה-<br /> MCPHCS) Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification System), ראו נספח 8.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> פריקת ירך בילדי שיתוק מוחין מובילה להחמרה במוגבלות, כרוכה בסבל רב, ובהוצאה כלכלית גדולה למערכת הבריאות.<br /> <br /> תוכנית למעקב אחרי מפרקי הירכיים בילדים עם שיתוק מוחין, היא תוכנית חיונית, הפועלת במספר ארצות בעולם. תוכניות אלו מוכיחות ירידה משמעותית בפריקת מפרקי ירך במטופלים עד מניעה מוחלטת.<br /> <br /> ==ספרות==<br /> ;נספחים ומראי מקום:<br /> *[https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/068/original/GMFCS-ER_Translation-Hebrew.pdf נספח 1 - קלסיפיקציה לפי GMFCS ולפי הגיל]<br /> <br /> *[http://fizjoterapeutom.pl/files/29/Winters%20TF%201987%20Gait%20patterns%20in%20spastic%20hemiplegia%20in%20children%20and%20young%20adults.pdf נספח 2 - קלסיפיקציה של המיפלגיה לפי WGH]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/consensus-statement-hip-surveillance-australia.pdf נספח 3 - תכנית המעקב האוסטרלית הבסיסית]<br /> <br /> *[https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/consenus_statement_of_hip_surveillance_2_of_3.pdf נספח 4 - הגדרות לתכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC292.pdf נספח 5 - תרשים תכנית המעקב האוסטרלית]<br /> <br /> *[https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/resources/spasticity-in-under-19s-management-35109572514757 נספח 6 - חוברת התכנית הבריטית] (סעיף 1.1.16)<br /> <br /> ==הערות שוליים==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *Fiona Burns, Robbie Stewart, Dinah Reddihough, Adam Scheinberg, Kathleen Ooi, H. Kerr Graham. The cerebral palsy transition clinic: administrative chore, clinical responsibility, or opportunity for audit and clinical research? Journal of Children's Orthopaedics, May 2014, Volume 8, Issue 3, pp 203-213<br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3_-_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%9E%D7%AA%D7%A7%D7%93%D7%9E%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Cardiopulmonary_resuscitation_and_emergency_cardiovascular_care_-_pediatric_advanced_life_support&diff=207282 2021-06-22T17:13:59Z

<p>שני כהן-סדן: /* סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף<br /> |מספר הפרק=11<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> ==סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים==<br /> סוגיות עיקריות רבות בסקירת הספרות של החייאה מתקדמת בילדים הביאו לליטוש של המלצות קיימות ולא להמלצות חדשות. מובא מידע חדש או עדכונים חדשים לגבי [[החייאת נוזלים]] במחלת [[חום - Fever|חום]], שימוש באטרופין ([[T:Atropine|Atropine]]) לפני [[צנרור קנה]], שימוש באמיודרון ([[T:Amiodarone|Amiodarone]]) ולידוקאין ([[T:Lidocaine|Lidocaine]]) ב-VF {{כ}}([[Ventricular fibrillation|Ventricular Fibrillation]]) או {{כ}}pVT {{כ}}([[Ventricular Tachycardia|Pulseless Ventricular Tachycardia]]) שאינו מגיב ל[[הלם - shock|שוק]], שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (Targeted Temperature Management, {{כ}}TTM) לאחר החייאה מ[[דום לבבי|דום לב]] בתינוקות ובילדים, וניהול [[לחץ דם]] לאחר דום לב.<br /> *בסביבות מסוימות, בטיפול בילדים עם מחלת חום, ההישרדות משתפרת כאשר משתמשים בנפחים מוגבלים של קריסטלואידים איזוטוניים (Isotonic crystalloid fluids). דבר זה נוגד את החשיבה המקובלת לפיה החייאת נוזלים תוקפנית שגרתית מועילה<br /> <br /> *השימוש השגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה (Pre-medication) לצנרור קנה דחוף במטופלים שאינם תינוקות, במיוחד כדי למנוע [[הפרעות קצב]], שנוי במחלוקת. בנוסף, קיימים נתונים המצביעים על כך שלהתוויה זו אין מינון מזערי נדרש של אטרופין<br /> *כשמדובר בילדים בדום לב, אם כבר קיים ניטור לחץ דם עורקי פולשני ניתן להשתמש בו כדי להתאים החייאת לב-ריאה ולהשיג יעדי לחץ דם מסוימים<br /> <br /> *אמיודרון או לידוקאין הן תרופות אנטי-אריתמיות מקובלות לטיפול ב-VF ו-pVT שאינו מגיב לשוק בילדים<br /> <br /> *אפינפרין ([[T:Epinephrine|Epinephrine]]) ממשיך להיות מומלץ כווזופרסור (Vasopressor) בדום לב בילדים<br /> *כשמדובר בילדים עם אבחנות לבביות ודום לב בתוך בית חולים, וקיימים פרוטוקולים לחמצון חוץ-גופי, ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית<br /> <br /> *כשמטפלים בילדים חסרי הכרה עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב מחוץ לבית חולים, יש למנוע חום. בניסוי אקראי גדול של [[היפותרמיה]] טיפולית לילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים, נמצא שאין הבדל בתוצאים בין היפותרמיה טיפולית מתונה (הטמפרטורה נשמרה בין 32°C לבין 34°C) לבין שמירה קפדנית על חום תקין (הטמפרטורה נשמרה בין 36°C לבין 37.5°C)<br /> <br /> *נבדקה מובהקות קביעת הפרוגנוזה של מספר משתנים קליניים בזמן דום הלב ולאחר דום הלב. אף משתנה יחיד לא נמצא מהימן דיו לניבוי תוצאים. לכן, על המטפלים לשקול גורמים רבים בניסיון לנבא תוצאים במהלך דום לב ובסביבה של חזרה של מחזור דם עצמוני<br /> <br /> *לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ועירויים וזואקטיביים (Vasoactive) כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל<br /> <br /> *לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לכוון לרמות תקינות של חמצון הדם. כאשר הציוד הנחוץ זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם של 94 עד 99 אחוזים. יש להימנע בהחלט ממיעוט חמצן בדם. אידיאלית, יש לתת חמצן בריכוז המתאים למצב המסוים של המטופל. בדומה לכך, לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני יש לכוון את רמת דו-תחמוצת הפחמן של הילד לרמה המתאימה למצב של כל מטופל. יש למנוע חשיפה חמורה ליתר דו-תחמוצת הפחמן בדם או לתת דו-תחמוצת הפחמן בדם<br /> <br /> ==המלצות להחייאת נוזלים==<br /> <br /> מתן תוך-ורידי מוקדם ומהיר של נוזלים איזוטוניים מקובל מאד לטיפול ב[[הלם זיהומי]]. לאחרונה, נמצא בניסוי מבוקר אקראי גדול של החייאת נוזלים אשר בוצע בילדים עם מחלת חום חמורה בסביבה מוגבלת משאבים, כי תוצא גרוע יותר יכול להיות קשור לבולוסי נוזלים במתן תוך-ורידי. כשמדובר בילדים בהלם, כדאי לתת בולוס נוזלים התחלתי של 20 מיליליטרים/קילוגרם. מאידך, כשמדובר בילדים עם מחלת חום בסביבה עם גישה מוגבלת למשאבי טיפול נמרץ (כלומר, [[הנשמה|הנשמה מלאכותית]] ותמיכה אינוטרופית), יש לתת נוזלים בבולוס תוך-ורידי במשנה זהירות, מכיוון שהדבר עלול להזיק. מושם דגש על טיפול מותאם אישית והערכה קלינית חוזרת תדירה.<br /> <br /> '''סיבה''': המלצה זו ממשיכה להדגיש מתן תוך-ורידי של נוזלים לילדים בהלם זיהומי. בנוסף, היא מדגישה תכניות טיפול מותאמות אישית עבור כל מטופל, על סמך הערכה קלינית תדירה לפני, במהלך ולאחר מתן הטיפול בנוזלים, והיא יוצאת מנקודת הנחה שטיפולים אחרים הניתנים בטיפול נמרץ הם זמינים. בסביבות מוגבלות במשאבים מסוימות, בולוסי נוזלים מופרזים הניתנים לילדים עם חום עלולים לגרום לסיבוכים, כאשר לא קיימים הציוד והמומחיות המתאימים הדרושים כדי לטפל בהם ביעילות.<br /> <br /> ==אטרופין לצנרור תוך-קני==<br /> <br /> אין ראיות לתמיכה בשימוש שגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה למניעת ברדיקרדיה ([[Bradycardia]]) בצנרור חירום בילדים. ניתן לשקול לתת אותו במצבים בהם קיים סיכון מוגבר לברדיקרדיה. אין ראיות התומכות במינון סף מינימלי של אטרופין לשימוש כפרה-מדיקציה לצנרור חירום.<br /> <br /> בהנחיות 2010: הומלץ לתת אטרופין תוך-ורידי במינון של לפחות 0.1 מיליגרם בגלל דיווחים על ברדיקרדיה פרדוקסלית המתרחשת בתינוקות קטנים מאוד המקבלים אטרופין במינונים נמוכים.<br /> <br /> '''סיבה:''' קיימת סתירה בראיות העדכניות המתייחסות לשאלה האם אטרופין מונע ברדיקרדיה והפרעות קצב אחרות במהלך צנרור חירום בילדים. מאידך, במחקרים עדכניים אלה נעשה שימוש באטרופין במינון נמוך מ-0.1 מיליגרם ללא עלייה בסבירות להפרעות קצב.<br /> <br /> ==ניטור המודינמי פולשני במהלך החייאת לב-ריאה==<br /> <br /> אם קיים ניטור המודינמי פולשני בזמן דום לב בילד, ייתכן שכדאי להשתמש בו כאמצעי לכיוון האיכות של החייאת לב-ריאה.<br /> <br /> בהנחית 2010: אם למטופל יש צנתר עורקי, ניתן להשתמש בצורת הגל כמשוב ולהעריך את מיקום היד ועומק עיסויי בית החזה. עיסויים עד ערך מטרה מסוים של לחץ דם סיסטולי לא נחקרו בבני אדם אך עשויים לשפר את התוצאים בחיות.<br /> <br /> '''סיבה:''' בשני ניסויים מבוקרים אקראיים בחיות נמצא שיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד סיום הניסוי כאשר השיטה להחייאת לב-ריאה הותאמה על סמך ניטור המודינמי פולשני. הדבר עדיין לא נחקר בבני אדם.<br /> <br /> ==תרופות אנטי-אריתמיות ל-VF או VT ללא דופק, שאינם מגיבים לשוק==<br /> <br /> אמיודרון או לידוקאין קבילות באותה מידה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק בילדים.<br /> <br /> בהנחיות 2010: אמיודרון הומלצה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק. אם אין אמיודרון, ניתן לתת לידוקאין.<br /> <br /> '''סיבה:''' במרשם נתונים רב-מוסדי, רטרוספקטיבי עדכני בדום לב בילדים מאושפזים, נמצא שבהשוואה לאמיודרון, לידוקאין הייתה קשורה לשיעורים גבוהים יותר של חזרה של מחזור דם עצמוני והישרדות לאחר 24 שעות. מאידך, הן מתן לידוקאין והן מתן אמיודרון לא היה קשור עם הישרדות משופרת עד השחרור מהאשפוז.<br /> <br /> ==וזופרסורים להחייאה==<br /> <br /> כדאי לתת אפינפרין במהלך דום לב.<br /> <br /> בהמלצות 2010: יש לתת אפינפרין במצב של דום לב ללא דופק.<br /> <br /> '''סיבה:''' &quot;דרגת ההמלצה&quot; של ההמלצה לגבי מתן אפינפרין במהלך דום לב הופחתה מעט. אין מחקרים איכותיים בילדים המראים את היעילות של וזופרסורים כלשהם בדום לב. שני מחקרי תצפית בילדים לא היו חד משמעיים, ובמחקר אקראי אחד במבוגרים מחוץ לבית חולים נמצא שאפינפרין היה קשור לשיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד האשפוז, אך לא עד השחרור מהאשפוז.<br /> <br /> ==החייאת לב-ריאה חוץ-גופית לעומת החייאה סטנדרטית==<br /> <br /> ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית בילדים עם בעיות לבביות בסיסיות שעוברים דום לב בתוך בית חולים, בתנאי שקיימים פרוטוקולים, מומחיות וציודי מתאימים.<br /> <br /> בהנחיות 2010: יש לשקול להפעיל בהקדם סעד חיים חוץ-גופי בדום לב המתרחש בסביבה עם השגחה אינטנסיבית, כמו יחידה לטיפול נמרץ, בה קיימים פרוטוקולים קליניים, והמומחיות והציוד זמינים להתחיל זאת במהירות. יש לשקול להשתמש בסעד חיים חוץ-גופי רק כשמדובר בילדים בדום לב שאינו מגיב לניסיונות החייאה סטנדרטיים, וכאשר הגורם לדום הלב עשוי להיות הפיך.<br /> <br /> '''סיבה:''' דום לב מחוץ לבית החולים בילדים לא הובא בחשבון. כשמדובר בדום לב בילדים בתוך בית חולים, לא היה הבדל בהישרדות הכוללת כשמשווים החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עם החייאת לב-ריאה ללא חמצון חוץ-גופי. סקירת מרשם נתונים רטרוספקטיבית אחת הראתה תוצאים טובים יותר עם החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עבור מטופלים עם מחלת לב מאשר עבור מטופלים עם מחלה שאינה לבבית.<br /> <br /> ==שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM)==<br /> <br /> כשמדובר בילדים חסרי הכרה במספר הימים הראשונים לאחר דום לב (בתוך בית חולים או מחוץ לבית חולים), יש לערוך ניטור רצוף של הטמפרטורה ויש לטפל בחום בתוקפנות.<br /> <br /> כשמדובר בילדים שעברו החייאה לאחר דום לב מחוץ לבית החולים, כדאי למטפלים לשמור על חום תקין (36°C עד 37.5°C) במשך 5 ימים או בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) המתמשכת במשך יומיים שאחריהם 3 ימים של חום תקין.<br /> <br /> כשמדובר בילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר דום לב בתוך בית חולים, אין מספיק נתונים להמליץ על היפותרמיה לעומת חום תקין.<br /> <br /> בהנחיות 2010: ניתן לשקול להשתמש בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) לגבי ילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר שעברו החייאה מדום לב. כדאי לעשות זאת במתבגרים שעברו החייאה מדום לב נצפה מחוץ לבית חולים ונגרם מ-VF .<br /> <br /> '''סיבה:''' במחקר רב-מרכזי פרוספקטיבי של נפגעים ילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים שהוקצו באקראי לקבל היפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) או חום תקין (36°C עד 37.5°C) לא נראה הבדל בתוצא התפקודי בין שתי הקבוצות לאחר שנה אחת. במחקר זה ובמחקרי תצפית אחרים לא הודגמו סיבוכים נוספים בקבוצה שטופלה בהיפותרמיה טיפולית. יש כרגע תוצאות תלויות ועומדות מניסוי גדול, רב-מרכזי, אקראי מבוקר של היפותרמיה טיפולית למטופלים חסרי הכרה אחרי חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב של ילד בתוך בית חולים (ראו באתר [http://www.thapca.org/ :Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest]).<br /> <br /> ==גורמים פרוגנוסטיים תוך כדי ולאחר דום לב ==<br /> <br /> כאשר מנסים לנבא תוצאי דום לב, יש להביא בחשבון גורמים מרובים. גורמים מרובים ממלאים תפקיד בהחלטה להמשיך או לסיים ניסיונות החייאה במהלך דום לב ובהערכה של אפשרות החלמה לאחר דום לב.<br /> <br /> בהנחיות 2010: על הרופאים להביא בחשבון משתנים מרובים כדי לקבוע פרוגנוזה לגבי התוצאים ולהפעיל שיקול דעת כדי להתאים את הניסיונות כהלכה.<br /> <br /> '''סיבה:''' לא נמצא אף משתנה תוך כדי דום לב או לאחר דום לב שמנבא במהימנות תוצאים חיוביים או שליליים.<br /> <br /> ==נוזלים ותרופות אינוטרופיות לאחר דום לב==<br /> <br /> לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ותרופות אינוטרופיות/וזופרסורים כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל. יש לערוך ניטור לחץ דם עורקי כדי לנטר ברציפות את לחץ הדם, לזהות לחץ דם נמוך ולטפל בו.<br /> <br /> '''סיבה:''' לא נמצאו מחקרים שהעריכו תרופות וזואקטיביות מוגדרות בילדים לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני. במחקרים תצפיתיים עדכניים נמצא שלילדים עם תת לחץ דם לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני הייתה הישרדות גרועה יותר עד השחרור מהאשפוז ותוצא נוירולוגי גרוע יותר.<br /> <br /> ==PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; ו-PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; לאחר דום לב==<br /> <br /> לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים, ייתכן שכדאי למבצעי החייאה לכוון את מתן החמצן כך שיתקבלו רמות תקינות של חמצון הדם (ריווי חמצן בדם של 94 אחוזים ומעלה). כאשר הציוד הנדרש זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם בטווח של 94 עד 99 אחוזים. המטרה צריכה להיות להימנע לחלוטין ממיעוט חמצן בדם תוך שמירה על רמה תקינה של חמצון הדם. בדומה לכך, אסטרטגיות הנשמה לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים צריכות לכוון ל-PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; המתאים עבור כל מטופל, תוך הימנעות מקיצוניות של יתר או תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.<br /> <br /> הנחיות 2010: ברגע שחודשה זרימת הדם, אם יש ציוד מתאים, ייתכן שכדאי לרדת בכמות החמצן כדי לשמור על ריווי חמצן בדם של 94% ומעלה. לא ניתנו המלצות לגבי PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; .<br /> <br /> '''סיבה''': במחקר תצפיתי גדול בילדים בו נחקרו דום לב בתוך בית חולים ודום לב מחוץ לבית חולים נמצא שרמה תקינה של חמצן בדם (מוגדרת כ-PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; של 60 עד 300 מילימטרים כספית) הייתה קשורה בהישרדות משופרת עד השחרור מהיחידה לטיפול נמרץ ילדים, בהשוואה ליתר חמצן בדם (PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; של יותר מ-300 מילימטרים כספית). במחקרים במבוגרים ובחיות נראתה תמותה מוגברת הקשורה ליתר חמצן בדם. בדומה לכך, במחקרים במבוגרים לאחרי חזרה של מחזור דם עצמוני מודגמים תוצאי מטופלים גרועים יותר הקשורים עם תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף|לתוכן העניינים של ההנחיה]]<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3_-_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%9E%D7%AA%D7%A7%D7%93%D7%9E%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Cardiopulmonary_resuscitation_and_emergency_cardiovascular_care_-_pediatric_advanced_life_support&diff=207281 2021-06-22T17:08:45Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף<br /> |מספר הפרק=11<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> ==סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים==<br /> סוגיות עיקריות רבות בסקירת הספרות של החייאה מתקדמת בילדים הביאו לליטוש של המלצות קיימות ולא להמלצות חדשות. מובא מידע חדש או עדכונים חדשים לגבי [[החייאת נוזלים]] במחלת [[חום - Fever|חום]], שימוש באטרופין ([[T:Atropine|Atropine]]) לפני [[צנרור קנה]], שימוש באמיודרון ([[T:Amiodarone|Amiodarone]]) ולידוקאין ([[T:Lidocaine|Lidocaine]]) ב-VF ([[Ventricular fibrillation|Ventricular Fibrillation]]) או {{כ}}pVT {{כ}}([[Ventricular Tachycardia|Pulseless Ventricular Tachycardia]]) שאינו מגיב ל[[הלם - shock|שוק]], שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (Targeted Temperature Management, {{כ}}TTM) לאחר החייאה מ[[דום לבבי|דום לב]] בתינוקות ובילדים, וניהול [[לחץ דם]] לאחר דום לב.<br /> *בסביבות מסוימות, בטיפול בילדים עם מחלת חום, ההישרדות משתפרת כאשר משתמשים בנפחים מוגבלים של קריסטלואידים איזוטוניים (Isotonic crystalloid fluids). דבר זה נוגד את החשיבה המקובלת לפיה החייאת נוזלים תוקפנית שגרתית מועילה<br /> <br /> *השימוש השגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה לצנרור קנה דחוף במטופלים שאינם תינוקות, במיוחד כדי למנוע [[הפרעות קצב]], שנוי במחלוקת. בנוסף, קיימים נתונים המצביעים על כך שלהתוויה זו אין מינון מזערי נדרש של אטרופין<br /> *כשמדובר בילדים בדום לב, אם כבר קיים ניטור לחץ דם עורקי פולשני ניתן להשתמש בו כדי להתאים החייאת לב-ריאה ולהשיג יעדי לחץ דם מסוימים<br /> <br /> *אמיודרון או לידוקאין הן תרופות אנטי-אריתמיות מקובלות לטיפול ב-VF ו-pVT שאינו מגיב לשוק בילדים<br /> <br /> *אפינפרין ([[T:Epinephrine|Epinephrine]]) ממשיך להיות מומלץ כווזופרסור (Vasopressor) בדום לב בילדים<br /> *כשמדובר בילדים עם אבחנות לבביות ודום לב בתוך בית חולים, וקיימים פרוטוקולים לחמצון חוץ-גופי, ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית<br /> <br /> *כשמטפלים בילדים חסרי הכרה עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב מחוץ לבית חולים, יש למנוע חום. בניסוי אקראי גדול של [[היפותרמיה]] טיפולית לילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים, נמצא שאין הבדל בתוצאים בין היפותרמיה טיפולית מתונה (הטמפרטורה נשמרה בין 32°C לבין 34°C) לבין שמירה קפדנית על חום תקין (הטמפרטורה נשמרה בין 36°C לבין 37.5°C)<br /> <br /> *נבדקה מובהקות קביעת הפרוגנוזה של מספר משתנים קליניים בזמן דום הלב ולאחר דום הלב. אף משתנה יחיד לא נמצא מהימן דיו לניבוי תוצאים. לכן, על המטפלים לשקול גורמים רבים בניסיון לנבא תוצאים במהלך דום לב ובסביבה של חזרה של מחזור דם עצמוני<br /> <br /> *לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ועירויים וזואקטיביים (Vasoactive) כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל<br /> <br /> *לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לכוון לרמות תקינות של חמצון הדם. כאשר הציוד הנחוץ זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם של 94 עד 99 אחוזים. יש להימנע בהחלט ממיעוט חמצן בדם. אידיאלית, יש לתת חמצן בריכוז המתאים למצב המסוים של המטופל. בדומה לכך, לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני יש לכוון את רמת דו-תחמוצת הפחמן של הילד לרמה המתאימה למצב של כל מטופל. יש למנוע חשיפה חמורה ליתר דו-תחמוצת הפחמן בדם או לתת דו-תחמוצת הפחמן בדם.<br /> <br /> ==המלצות להחייאת נוזלים==<br /> <br /> מתן תוך-ורידי מוקדם ומהיר של נוזלים איזוטוניים מקובל מאד לטיפול ב[[הלם זיהומי]]. לאחרונה, נמצא בניסוי מבוקר אקראי גדול של החייאת נוזלים אשר בוצע בילדים עם מחלת חום חמורה בסביבה מוגבלת משאבים, כי תוצא גרוע יותר יכול להיות קשור לבולוסי נוזלים במתן תוך-ורידי. כשמדובר בילדים בהלם, כדאי לתת בולוס נוזלים התחלתי של 20 מיליליטרים/קילוגרם. מאידך, כשמדובר בילדים עם מחלת חום בסביבה עם גישה מוגבלת למשאבי טיפול נמרץ (כלומר, [[הנשמה|הנשמה מלאכותית]] ותמיכה אינוטרופית), יש לתת נוזלים בבולוס תוך-ורידי במשנה זהירות, מכיוון שהדבר עלול להזיק. מושם דגש על טיפול מותאם אישית והערכה קלינית חוזרת תדירה.<br /> <br /> '''סיבה''': המלצה זו ממשיכה להדגיש מתן תוך-ורידי של נוזלים לילדים בהלם זיהומי. בנוסף, היא מדגישה תכניות טיפול מותאמות אישית עבור כל מטופל, על סמך הערכה קלינית תדירה לפני, במהלך ולאחר מתן הטיפול בנוזלים, והיא יוצאת מנקודת הנחה שטיפולים אחרים הניתנים בטיפול נמרץ הם זמינים. בסביבות מוגבלות במשאבים מסוימות, בולוסי נוזלים מופרזים הניתנים לילדים עם חום עלולים לגרום לסיבוכים, כאשר לא קיימים הציוד והמומחיות המתאימים הדרושים כדי לטפל בהם ביעילות.<br /> <br /> ==אטרופין לצנרור תוך-קני==<br /> <br /> אין ראיות לתמיכה בשימוש שגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה למניעת ברדיקרדיה ([[Bradycardia]]) בצנרור חירום בילדים. ניתן לשקול לתת אותו במצבים בהם קיים סיכון מוגבר לברדיקרדיה. אין ראיות התומכות במינון סף מינימלי של אטרופין לשימוש כפרה-מדיקציה לצנרור חירום.<br /> <br /> בהנחיות 2010: הומלץ לתת אטרופין תוך-ורידי במינון של לפחות 0.1 מיליגרם בגלל דיווחים על ברדיקרדיה פרדוקסלית המתרחשת בתינוקות קטנים מאוד המקבלים אטרופין במינונים נמוכים.<br /> <br /> '''סיבה:''' קיימת סתירה בראיות העדכניות המתייחסות לשאלה האם אטרופין מונע ברדיקרדיה והפרעות קצב אחרות במהלך צנרור חירום בילדים. מאידך, במחקרים עדכניים אלה נעשה שימוש באטרופין במינון נמוך מ-0.1 מיליגרם ללא עלייה בסבירות להפרעות קצב.<br /> <br /> ==ניטור המודינמי פולשני במהלך החייאת לב-ריאה==<br /> <br /> אם קיים ניטור המודינמי פולשני בזמן דום לב בילד, ייתכן שכדאי להשתמש בו כאמצעי לכיוון האיכות של החייאת לב-ריאה.<br /> <br /> בהנחית 2010: אם למטופל יש צנתר עורקי, ניתן להשתמש בצורת הגל כמשוב ולהעריך את מיקום היד ועומק עיסויי בית החזה. עיסויים עד ערך מטרה מסוים של לחץ דם סיסטולי לא נחקרו בבני אדם אך עשויים לשפר את התוצאים בחיות.<br /> <br /> '''סיבה:''' בשני ניסויים מבוקרים אקראיים בחיות נמצא שיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד סיום הניסוי כאשר השיטה להחייאת לב-ריאה הותאמה על סמך ניטור המודינמי פולשני. הדבר עדיין לא נחקר בבני אדם.<br /> <br /> ==תרופות אנטי-אריתמיות ל-VF או VT ללא דופק, שאינם מגיבים לשוק==<br /> <br /> אמיודרון או לידוקאין קבילות באותה מידה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק בילדים.<br /> <br /> בהנחיות 2010: אמיודרון הומלצה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק. אם אין אמיודרון, ניתן לתת לידוקאין.<br /> <br /> '''סיבה:''' במרשם נתונים רב-מוסדי, רטרוספקטיבי עדכני בדום לב בילדים מאושפזים, נמצא שבהשוואה לאמיודרון, לידוקאין הייתה קשורה לשיעורים גבוהים יותר של חזרה של מחזור דם עצמוני והישרדות לאחר 24 שעות. מאידך, הן מתן לידוקאין והן מתן אמיודרון לא היה קשור עם הישרדות משופרת עד השחרור מהאשפוז.<br /> <br /> ==וזופרסורים להחייאה==<br /> <br /> כדאי לתת אפינפרין במהלך דום לב.<br /> <br /> בהמלצות 2010: יש לתת אפינפרין במצב של דום לב ללא דופק.<br /> <br /> '''סיבה:''' &quot;דרגת ההמלצה&quot; של ההמלצה לגבי מתן אפינפרין במהלך דום לב הופחתה מעט. אין מחקרים איכותיים בילדים המראים את היעילות של וזופרסורים כלשהם בדום לב. שני מחקרי תצפית בילדים לא היו חד משמעיים, ובמחקר אקראי אחד במבוגרים מחוץ לבית חולים נמצא שאפינפרין היה קשור לשיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד האשפוז, אך לא עד השחרור מהאשפוז.<br /> <br /> ==החייאת לב-ריאה חוץ-גופית לעומת החייאה סטנדרטית==<br /> <br /> ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית בילדים עם בעיות לבביות בסיסיות שעוברים דום לב בתוך בית חולים, בתנאי שקיימים פרוטוקולים, מומחיות וציודי מתאימים.<br /> <br /> בהנחיות 2010: יש לשקול להפעיל בהקדם סעד חיים חוץ-גופי בדום לב המתרחש בסביבה עם השגחה אינטנסיבית, כמו יחידה לטיפול נמרץ, בה קיימים פרוטוקולים קליניים, והמומחיות והציוד זמינים להתחיל זאת במהירות. יש לשקול להשתמש בסעד חיים חוץ-גופי רק כשמדובר בילדים בדום לב שאינו מגיב לניסיונות החייאה סטנדרטיים, וכאשר הגורם לדום הלב עשוי להיות הפיך.<br /> <br /> '''סיבה:''' דום לב מחוץ לבית החולים בילדים לא הובא בחשבון. כשמדובר בדום לב בילדים בתוך בית חולים, לא היה הבדל בהישרדות הכוללת כשמשווים החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עם החייאת לב-ריאה ללא חמצון חוץ-גופי. סקירת מרשם נתונים רטרוספקטיבית אחת הראתה תוצאים טובים יותר עם החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עבור מטופלים עם מחלת לב מאשר עבור מטופלים עם מחלה שאינה לבבית.<br /> <br /> ==שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM)==<br /> <br /> כשמדובר בילדים חסרי הכרה במספר הימים הראשונים לאחר דום לב (בתוך בית חולים או מחוץ לבית חולים), יש לערוך ניטור רצוף של הטמפרטורה ויש לטפל בחום בתוקפנות.<br /> <br /> כשמדובר בילדים שעברו החייאה לאחר דום לב מחוץ לבית החולים, כדאי למטפלים לשמור על חום תקין (36°C עד 37.5°C) במשך 5 ימים או בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) המתמשכת במשך יומיים שאחריהם 3 ימים של חום תקין.<br /> <br /> כשמדובר בילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר דום לב בתוך בית חולים, אין מספיק נתונים להמליץ על היפותרמיה לעומת חום תקין.<br /> <br /> בהנחיות 2010: ניתן לשקול להשתמש בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) לגבי ילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר שעברו החייאה מדום לב. כדאי לעשות זאת במתבגרים שעברו החייאה מדום לב נצפה מחוץ לבית חולים ונגרם מ-VF .<br /> <br /> '''סיבה:''' במחקר רב-מרכזי פרוספקטיבי של נפגעים ילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים שהוקצו באקראי לקבל היפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) או חום תקין (36°C עד 37.5°C) לא נראה הבדל בתוצא התפקודי בין שתי הקבוצות לאחר שנה אחת. במחקר זה ובמחקרי תצפית אחרים לא הודגמו סיבוכים נוספים בקבוצה שטופלה בהיפותרמיה טיפולית. יש כרגע תוצאות תלויות ועומדות מניסוי גדול, רב-מרכזי, אקראי מבוקר של היפותרמיה טיפולית למטופלים חסרי הכרה אחרי חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב של ילד בתוך בית חולים (ראו באתר [http://www.thapca.org/ :Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest]).<br /> <br /> ==גורמים פרוגנוסטיים תוך כדי ולאחר דום לב ==<br /> <br /> כאשר מנסים לנבא תוצאי דום לב, יש להביא בחשבון גורמים מרובים. גורמים מרובים ממלאים תפקיד בהחלטה להמשיך או לסיים ניסיונות החייאה במהלך דום לב ובהערכה של אפשרות החלמה לאחר דום לב.<br /> <br /> בהנחיות 2010: על הרופאים להביא בחשבון משתנים מרובים כדי לקבוע פרוגנוזה לגבי התוצאים ולהפעיל שיקול דעת כדי להתאים את הניסיונות כהלכה.<br /> <br /> '''סיבה:''' לא נמצא אף משתנה תוך כדי דום לב או לאחר דום לב שמנבא במהימנות תוצאים חיוביים או שליליים.<br /> <br /> ==נוזלים ותרופות אינוטרופיות לאחר דום לב==<br /> <br /> לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ותרופות אינוטרופיות/וזופרסורים כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל. יש לערוך ניטור לחץ דם עורקי כדי לנטר ברציפות את לחץ הדם, לזהות לחץ דם נמוך ולטפל בו.<br /> <br /> '''סיבה:''' לא נמצאו מחקרים שהעריכו תרופות וזואקטיביות מוגדרות בילדים לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני. במחקרים תצפיתיים עדכניים נמצא שלילדים עם תת לחץ דם לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני הייתה הישרדות גרועה יותר עד השחרור מהאשפוז ותוצא נוירולוגי גרוע יותר.<br /> <br /> ==PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; ו-PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; לאחר דום לב==<br /> <br /> לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים, ייתכן שכדאי למבצעי החייאה לכוון את מתן החמצן כך שיתקבלו רמות תקינות של חמצון הדם (ריווי חמצן בדם של 94 אחוזים ומעלה). כאשר הציוד הנדרש זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם בטווח של 94 עד 99 אחוזים. המטרה צריכה להיות להימנע לחלוטין ממיעוט חמצן בדם תוך שמירה על רמה תקינה של חמצון הדם. בדומה לכך, אסטרטגיות הנשמה לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים צריכות לכוון ל-PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; המתאים עבור כל מטופל, תוך הימנעות מקיצוניות של יתר או תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.<br /> <br /> הנחיות 2010: ברגע שחודשה זרימת הדם, אם יש ציוד מתאים, ייתכן שכדאי לרדת בכמות החמצן כדי לשמור על ריווי חמצן בדם של 94% ומעלה. לא ניתנו המלצות לגבי PaCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; .<br /> <br /> '''סיבה''': במחקר תצפיתי גדול בילדים בו נחקרו דום לב בתוך בית חולים ודום לב מחוץ לבית חולים נמצא שרמה תקינה של חמצן בדם (מוגדרת כ-PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; של 60 עד 300 מילימטרים כספית) הייתה קשורה בהישרדות משופרת עד השחרור מהיחידה לטיפול נמרץ ילדים, בהשוואה ליתר חמצן בדם (PaO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; של יותר מ-300 מילימטרים כספית). במחקרים במבוגרים ובחיות נראתה תמותה מוגברת הקשורה ליתר חמצן בדם. בדומה לכך, במחקרים במבוגרים לאחרי חזרה של מחזור דם עצמוני מודגמים תוצאי מטופלים גרועים יותר הקשורים עם תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף|לתוכן העניינים של ההנחיה]]<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A7%D7%A8%D7%93%D7%99%D7%95%D7%95%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A3_-_%D7%94%D7%90%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%AA_%D7%A9%D7%9C_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%A1%D7%99%D7%A1%D7%99%D7%AA_%D7%95%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%90%D7%AA_%D7%9C%D7%91-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_Cardiopulmonary_resuscitation_and_emergency_cardiovascular_care_-_Pediatric_basic_life_supp&diff=207280 2021-06-22T16:23:18Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף<br /> |מספר הפרק=10<br /> }}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף]]<br /> |הוועדה המקצועית=American Heart Association<br /> |עריכה=ד&quot;ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA<br /> |תחום=<br /> |קישור=[http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf באנגלית]<br /> |תאריך פרסום=2015<br /> }}<br /> סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים<br /> השינויים בהחייאה בסיסית בילדים במקביל לשינויים בהחייאה בסיסית במבוגרים. הנושאים שנבחנו כאן כוללים את הנקודות הבאות:<br /> *אישור מחדש של רצף C-A-B כרצף המועדף להחייאת לב-ריאה בילדים<br /> *אלגוריתמים חדשים להחייאת לב-ריאה בילדים על-ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה, בעידן הטלפון הסלולרי<br /> *קביעת גבול עליון של 6 סנטימטרים לעומק העיסויים במתבגרים<br /> *שיקוף קצב העיסוי המומלץ של בית החזה בהחייאה בסיסית במבוגרים שהוא 100 עד 120 עיסויים לדקה<br /> *חיזוק משמעותי של העובדה שעיסויים והנשמות נחוצים להחייאה בסיסית בילדים<br /> <br /> ==C-A-B ==<br /> למרות שהכמות והאיכות של הנתונים התומכים מוגבלות, ייתכן שכדאי לשמור על הרצף הקיים בהנחיות 2010 ולהתחיל החייאת לב-ריאה ברצף C-A-B ולא A-B-C. קיימים פערי ידע, ונחוצים מחקרים מוגדרים לבדיקת הרצף הטוב ביותר להחייאת לב-ריאה בילדים.<br /> <br /> הנחיות 2010: התחלת החייאת לב-ריאה בתינוקות וילדים בעיסויי בית החזה ולא בהנשמות (C-A-B ולא A-B-C) . יש להתחיל החייאת לב-ריאה ב-30 עיסויים (על-ידי מבצע החייאה יחיד) או 15 עיסויים (להחייאה בתינוקות וילדים על-ידי שני אנשי צוות רפואי) ולא בשתי הנשמות.<br /> <br /> '''סיבה''': בהיעדר נתונים חדשים, לא נערך שינוי ברצף של 2010. עקביות בסדר של עיסויים, נתיב אוויר והנשמות לנפגעי החייאת לב-ריאה מכל הגילים תקל על מבצעי החייאה המטפלים באנשים מכל הגילים לזכור ולבצע את הרצף. שמירה על רצף זהה למבוגרים ולילדים מאפשרת הדרכה עקבית.<br /> <br /> ==אלגוריתמים חדשים להחייאת לב-ריאה על ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה==<br /> האלגוריתמים להחייאת לב-ריאה בילדים על-ידי איש צוות רפואי, עבור מבצע החייאה אחד ועבור מספר מבצעי החייאה הופרדו (איורים 7 ו-8) כדי להנחות טוב יותר את מבצעי החייאה דרך השלבים הראשוניים של החייאה בעידן בו שכיח למצוא טלפונים סלולריים עם רמקולים. באמצעות מכשירים אלה, מבצע החייאה יחיד יכול להזעיק את שירותי החירום תוך כדי התחלת החייאת לב-ריאה. מבצע ההחייאה יכול להמשיך בשיחה עם המוקדן במהלך ביצוע החייאת לב-ריאה. אלגוריתמים אלה ממשיכים להדגיש את העדיפות הגבוהה להחייאת לב-ריאה איכותית, ובמקרה של התמוטטות פתאומית נצפית, להשגה מהירה של [[דפיברילטור]] חיצוני אוטומטי (Automated External Defibrillators,{{כ}} AED) לאור הסבירות הגבוהה לכך שהייתה אטיולוגיה לבבית.<br /> <br /> [[קובץ:AHA7.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:AHA8.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==עומק עיסויי בית החזה==<br /> <br /> כדאי שמבצעי החייאה המבצעים עיסוי בית חזה ילחצו את בית החזה לעומק של לפחות שליש מהקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה בילדים (תינוקות [מתחת לגיל שנה] עד ילדים עד תחילת [[התבגרות מינית|הבגרות המינית]]). עומק זה משתווה לכ-1.5 אינץ' (4 סנטימטרים) בתינוקות עד 2 אינץ' (5 סנטימטרים) בילדים. ברגע שילדים מגיעים לגיל הבגרות המינית (כלומר, מתבגרים), נעשה שימוש בעומק המומלץ לעיסויי בית החזה במבוגרים שהוא לפחות 2 אינץ' (5 סנטימטרים) אך לא יותר מאשר 2.4 אינץ' (6 סנטימטרים).<br /> <br /> הנחיות 2010: כדי להשיג עיסויי בית חזה יעילים, על מבצע ההחייאה ללחוץ לפחות שליש מהקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה. עומק זה מתאים לכ-1.5 אינץ' (כ-4 סנטימטרים) ברוב התינוקות וכ-2 אינץ' (5 סנטימטרים) ברוב הילדים.<br /> <br /> '''סיבה:''' מחקר אחד במבוגרים הצביע על נזק שנגרם עם עיסויי בית חזה לעומק הגדול מ-2.4 אינץ' (6 סנטימטרים). הדבר גרם לשינוי בהמלצות לגבי החייאה בסיסית במבוגרים וכעת הן כוללות גבול עליון לעומק של עיסויי בית החזה. המומחים ברפואת ילדים קיבלו המלצה זו למתבגרים מעבר לבגרות המינית. במחקר בילדים נצפה שיפור בהישרדות לאחר 24 שעות כאשר עומק העיסויים היה יותר מ-2 אינץ' (51 מילימטרים). ליד מיטת המטופל קשה לשפוט מה עומק העיסוי, ואם יש מכשיר משוב המספק מידע כזה, השימוש בו עשוי להועיל.<br /> <br /> ==קצב עיסויי בית החזה==<br /> <br /> כדי לפשט כמה שיותר את ההכשרה להחייאת לב-ריאה, בהיעדר ראיות מספיקות לגבי ילדים, כדאי להשתמש בתינוקות וילדים בקצב המומלץ לעיסויי בית החזה במבוגרים שהוא 100 עד 120 עיסויים לדקה.<br /> <br /> בהנחיות 2010: &quot;לחץ לחיצות מהירות&quot;: לחץ בקצב של לפחות 100 עיסויים בדקה.<br /> <br /> '''סיבה''': במחקר מרשם נתונים אחד במבוגרים הודגם עומק בלתי מספיק של עיסויי בית החזה עם קצב עיסויים מהיר ביותר. כדי שיהיה קל ככל האפשר ללמוד ולזכור את המידע, בהיעדר נתונים לגבי ילדים, מומחים ברפואת ילדים אימצו את אותן ההמלצות לקצב עיסויים אשר ניתנו לגבי החייאה בסיסית במבוגרים. פרטים נוספים מופיעים בסעיף &quot;האיכות של החייאה בסיסית והחייאת לב-ריאה במבוגרים&quot; בפרסום זה.<br /> <br /> ==החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד==<br /> <br /> לתינוקות וילדים ב[[דום לב]] יש לבצע החייאת לב-ריאה קונבנציונלית (Conventional cardiopulmonary resuscitation, הנשמות ועיסויי בית חזה). מטבע הדברים רוב מקרי דום הלב בילדים כוללים [[תשניק]] ודורשים הנשמה כחלק מהחייאת לב-ריאה יעילה. מאידך, מכיוון שהחייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד עשויה להועיל במטופלים עם דום לב ראשוני, אם מבצעי החייאה אינם רוצים או אינם יכולים לתת הנשמות, מומלץ שמבצעי החייאה יבצעו החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד לתינוקות וילדים בדום לב.<br /> <br /> בהנחיות 2010: החייאת לב-ריאה מיטבית בתינוקות וילדים כוללת הן עיסויים והן הנשמות, אך עדיף לבצע עיסויים בלבד מאשר לא לבצע החייאת לב-ריאה.<br /> <br /> '''סיבה''': במחקרי מרשם נתונים גדולים הודגמו תוצאים גרועים יותר למקרי דום לב תשניקי משוער בילדים (בהם נכללים רוב רובם של מקרי דום הלב בילדים מחוץ לבית חולים) שטופלו בהחייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד. בשני מחקרים, כאשר בדום לב תשניקי משוער לא ניתנה החייאת לב-ריאה קונבנציונלית (עיסויים בתוספת הנשמות), התוצאים לא נבדלו מהתוצאים שהתקבלו כאשר הנפגעים לא עברו החייאת לב-ריאה כלשהי על-ידי עובר אורח. כאשר הייתה אטיולוגיה לבבית משוערת, התוצאים היו דומים כאשר ניתנה החייאת לב-ריאה קונבנציונלית או החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * [[החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף|לתוכן העניינים של ההנחיה]]<br /> <br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%AA_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9A_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%99%D7%9C%D7%93_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Child_referral_to_childhood_development_center_for_evaluation_and_treatment&diff=207279 2021-06-22T15:58:13Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הפניית ילדים לאבחון וטיפול במערך התפתחות הילד<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה){{ש}}<br /> האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=יוני 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ==הקדמה==<br /> מערך [[התפתחות הילד]] מאבחן ומטפל במגוון הפרעות התפתחות בתחומים הקוגניטיבי (Cognitive), המוטורי (Motor), השפתי והתקשורתי. הצורך במענה מקצועי על ידי המערך הזה גבר מאוד בשנים האחרונות, בעיקר בשל מודעות רבה של ההורים ושל מערכות הבריאות והחינוך וגם בשל עליה אפשרית בתחלואה.<br /> <br /> כיום מופנים למערך התפתחות הילד כ-15-10 אחוזים מהילדים בגילאי לידה עד תשע שנים. אחוז זה כולל ילדים רבים שבעייתם ההתפתחותית משמעותית ומצדיקה הפנייה, אך גם רבים אחרים שלא היו אמורים להגיע לאבחון וטיפול כוללני במערך התפתחות הילד. ריבוי הפניות מיותרות יוצר לחץ רב על מערך להתפתחות הילד ומקשה על מתן שירות הולם, יעיל וזמין לילדים שאכן זקוקים להתערבות רב-תחומית במסגרת המכונים העוסקים בכך.<br /> <br /> ועדה מטעם החברה לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית (חיל&quot;ה), אשר חבריה הם מנהלי מכונים להתפתחות הילד ומומחים בתחומם, גיבשה הנחיות מקצועיות לגבי אילו הפרעות יאובחנו ויטופלו במערך התפתחות הילד וכן המלצות לגבי מדיניות הטיפול. המלצות אלו מבוססות על תהליכים מוכרים בעולם בתחום הזה.<br /> <br /> ==מצבים שיטופלו במערך התפתחות הילד==<br /> מבוסס על הגדרות ה-5-{{כ}}International Classification of Diseases) ICD) וה-10-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)<br /> *חשד או אבחנה של לקות בתקשורת - [[Autism spectrum|{{כ}}Autistic Spectrum Disorders]] {{כ}}(ASD)<br /> *אחור התפתחותי כללי - עיכוב התפתחותי משמעותי במספר תחומים (Global Developmental Delay) וחשד ללקות אינטלקטואלית<br /> *לקויות התפתחותיות כתוצאה מ[[בעיות כרומוזומליות]], סינדרומים גנטיים (Genetic syndromes), מומים במערכת העצבים, [[שיתוק מוחין]], [[מחלות עצב-שריר]], [[מחלות מטבוליות]], [[מחלות נוירולוגיות]] ו[[זיהומים תוך רחמיים]]<br /> *אחור שפתי עם הנמכה משמעותית יחסית למצופה לגיל ופגיעה בתפקוד היום יומי. הקושי מתבטא בהבעה, הבנה או יכולת לשיח תואם לגיל, כולל [[דיספרקסיה]] (Dyspraxia)<br /> *[[הפרעת קשב]] ו[[פעלתנות יתר]] - [[ADHD]] {{כ}}(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) בגיל הגן (ADHD בגיל בית הספר מאובחן ומטופל במערך הבריאות לפי נהלי הקופה)<br /> *ילדים הלוקים ב[[בעיות התנהגות]] המלוות אחור התפתחותי משמעותי<br /> *תפקוד מוטורי נמוך משמעותית מהמצופה לגיל כגון Developmental Coordination Disorder. הקושי מתבטא בסרבול ניכר, איטיות, חוסר דיוק משמעותי בפעולות [[אבני דרך התפתחותיות בילדים - הערכה - Developmental milestones in children - assessment|מוטוריקה עדינה]] (Fine motor skills) או גסה (Gross motor skills) ומפריע משמעותית בתפקוד היום יומי<br /> *[[פג]]ים שנולדו בשבוע 32 או פחות להיריון ו/או במשקל לידה השווה או נמוך מ-1.5 קילוגרמים, ו/או שיש להם גורמי סיכון משמעותיים לפגיעה התפתחותית<br /> *ילדים בסיכון לאיחור התפתחותי:<br /> :*משפחות עם היסטוריה של קשיים בהתפתחות<br /> :*מחלות נוירולוגיות<br /> :*חסך סביבתי משמעותי<br /> :*סיכון פסיכו-סוציאלי (Psychosocial) ידוע<br /> :*לאחר זיהומים נרכשים או מולדים של מערכת העצבים<br /> :*כל פגיעה מוחית אחרת בגיל הינקות<br /> :*ילדים שנחשפו ל[[סמים]] ו[[אלכוהול בהריון|אלכוהול]] בתקופת ההיריון<br /> :*פגיעה באברי חוש המלווה בפגיעה התפתחותית<br /> <br /> ==מצבים שיש להפנות למערכות חלופיות להתפתחות הילד (בתנאי שההתפתחות בגדר הנורמה)==<br /> *[[הפרעות היגוי]] - מומלץ להפנות ישירות לקלינאית תקשורת<br /> *[[לקות למידה]] מעל גיל 6 - מומלץ להפנות להוראה מתקנת<br /> *[[הפרעת קשב וריכוז]] מעל גיל 6 שאינה חלק מהפרעה התפתחותית משמעותית אחרת - מומלץ להפנות לרופא המתמחה בהפרעות קשב וריכוז<br /> *קשיים קלים בכתיבה, גזירה, אחיזת עפרון ומוטוריקה עדינה אחרת - מומלץ להיעזר בצוות הגן או בית הספר ובהעדר שיפור להפנות למרפאה בריפוי עיסוק<br /> *הפרעות התנהגות מבודדות, כגון חוסר גבולות משמעת ללא בעיות התפתחותיות משמעותיות - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות חרדה]], כולל Selective [[אילמות|mutism]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות במצב הרוח, [[דיכאון]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות בקשר הורי ויחסי הורים - ילדים - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות אכילה]] - מומלץ להפנות לברור גורמים רפואיים והפנייה למרפאת אכילה<br /> *[[אנורזיס]] (Enuresis) ו[[אנקופרזיס]] (Encopresis) - מומלץ להפנות לברור לגורמים רפואיים ולטיפול רגשי מתאים<br /> *[[הפרעות שינה]] - מומלץ להפנות למרפאות לרפואת שינה <br /> <br /> ==הנחיות להפניה לאבחון התפתחותי==<br /> *ילדים המופנים לרופא הראשוני בשאלה של קושי התפתחותי שהוא חלק מהפרעה ברורה וחד משמעית (כגון שיתוק מוחין, הפרעת תקשורת ברורה, תסמונת גנטית וכדומה) יופנו ישירות למכון להתפתחות הילד<br /> *ילדים אשר הקושי שהם מציגים אינו חד משמעי, יופנו בשלב ראשון על ידי הרופא הראשוני של הילד (ילדים או משפחה) או כל גורם מוסמך אחר מטעם הקופה, לביצוע מבחן סינון התפתחותי (Developmental Screening), שיערך במסגרת הקופה<br /> :*מבחן סינון צריך להתבסס על מבחנים הקיימים בעולם תוך התאמה לאוכלוסייה בישראל<br /> :*מבחן הסינון יכול להתבצע על ידי עובד/ת ממקצועות הבריאות או בטיפת חלב כפי שיקבע על ידי הקופה (חלק ממבחני הסינון התקפים מבוססים על שאלון הורים, ואינם דורשים בדיקה קלינית ישירה)<br /> *למכון להתפתחות הילד יופנו ילדים שתפקודם במבחן הסינון הוא משמעותית נמוך מהנורמה (שתי סטיות תקן ויותר מתחת לממוצע) בתחום אחד או יותר מתחומי ההתפתחות, או ילדים שתפקודם במבחן הסינון בתחום הגבולי (1.5 עד שתי סטיות תקן מתחת לממוצע) בשני תחומים או יותר<br /> *ילדים שתפקודם נמצא מתחת לממוצע (בין סטיית תקן אחת לשתי סטיות תקן מתחת לממוצע) יופנו למאבחן ייעודי (כגון בריפוי בעיסוק)<br /> *ילדים שתפקודם במבחן הסינון תקין (בין הממוצע לסטיית תקן אחת מתחת לממוצע) אינם מוגדרים כילדים בעלי לקויות התפתחותיות ולכן אין צורך בהפנייה לאבחון התפתחותי<br /> *בהתאם לשיקול דעתו של הרופא הראשוני, אם הבעיה אינה מתאימה כלל להפניה למערך התפתחות הילד (ראו סעיף קודם) אין צורך בביצוע סינון התפתחותי<br /> <br /> ==הנחיות לקבלת טיפול במקצועות הבריאות בתחום התפתחות הילד==<br /> *ילד המופנה בעקבות מבחן הסינון למערך התפתחות הילד, יעבור אבחון התפתחותי מתוקף (Developmental assessment), על ידי מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד ו/או על ידי מומחה באחד או יותר מהמקצועות (ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית) על פי הצורך<br /> *ילד יופנה לקבלת טיפול התפתחותי, במקצועות הבריאות, בתחום הקושי, במידה ובאבחון ההתפתחותי (סעיף קודם) תפקודו נמצא בתחום הגבולי או מתחת לנורמה (1.5 או יותר סטיות תקן מתחת לממוצע)<br /> *ילדים שתפקודם בתחום התקין (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע ומעלה) באבחון התפתחותי מתוקף אינם זקוקים לטיפול התפתחותי במסגרות רפואיות <br /> <br /> ==סיכום המלצות הוועדה==<br /> *יש להפנות ילדים למכון להתפתחות הילד בחשד לבעיות המפורטות בסעיף הראשון<br /> *הבעיות המפורטות בסעיף השני לא יופנו ולא יטופלו במערך המכונים להתפתחות הילד אלא למטפלים ייעודיים לכך<br /> *מומלץ לבצע מבחן סינון התפתחותי מקדים (Developmental Screening) לכל ילד אשר הרופא הראשוני שוקל להפנותו לברור התפתחותי<br /> *טיפולים במסגרת המערך ההתפתחותי (מכונים ומטפלים עצמאיים) יינתנו לילדים המתפקדים בתחום הגבולי של הנורמה (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע) או מחוץ לנורמה, בהתאם למבחני הערכה התפתחותיים מתוקפים (Developmental Assessment)<br /> *יש להגביר את שיתוף הפעולה עם מערך בריאות הנפש ולהפנות ילדים עם קשיים בתחום זה כמפורט בסעיף השני ישירות למערך זה<br /> *יש לקדם בניית מבחנים מתוקפים לאוכלוסייה הישראלית בתחום הסינון והאבחון של הפרעות התפתחותיות תוך שיתוף פעולה בין הגורמים המקצועיים הקשורים בכל תחום. מבחנים אלו חסרים במיוחד בתחום השפה והדיבור<br /> *יש צורך דחוף בהקצאת משאבים ייחודיים לקידום פיתוח ותיקוף מבחנים לאוכלוסיית הילדים בישראל<br /> *יש לתרגם ולתקף מבחנים קיימים לשפות הערבית, הרוסית והאמהרית<br /> *מומלץ להקים צוות בעל סמכויות שיכלול נציגי התפתחות הילד במשרד הבריאות, נציגי הקופות ובתי החולים ונציגי החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה), על מנת לקדם את ההמלצות בהקדם האפשרי <br /> <br /> == חברי הוועדה ==<br /> * ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יושב ראש הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויושב ראש החברה לרפואת ילדים התפתחותית <br /> * ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, מזכירת החברה לרפואת ילדים התפתחותית<br /> * ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;<br /> * ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים<br /> * ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;{{ש}}<br /> {{ייחוס|<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יו&quot;ר הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויו&quot;ר החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה).{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב ע&quot;ש סוראסקי, מזכירת חיל&quot;ה.{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;. }}<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%94%D7%93%D7%92%D7%A0%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Celiac_disease_in_children_-_diagnosis_and_treatment&diff=207278 2021-06-22T15:50:23Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=מחלת הדגנת (Celiac) בילדים - אבחון וטיפול<br /> |הוועדה המקצועית=[[#חברי הוועדה|חברי הוועדה]]<br /> |עריכה=[[האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים]] , [[האיגוד הישראלי לרפואת ילדים]] , ההסתדרות הרפואית בישראל - האגף למדיניות רפואית<br /> |תחום= [[:קטגוריה: ילדים|ילדים]] [[:קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה|גסטרואנטרולוגיה]]<br /> |תמונה=Celiac endo.JPG<br /> |כיתוב תמונה=צילום של המעי הדק במהלך בדיקת ביופסיה לגילוי צליאק<br /> |קישור=[http://www.pediatrics.org.il/guids/צליאק.pdf באתר חיפא]<br /> |תאריך פרסום= 2013<br /> }}<br /> {{הרחבה|צליאק}}<br /> [[קובץ:דגנת.png|שמאל|250 פיקסלים]]<br /> ==חברי הוועדה==<br /> *ד&quot;ר אמיר בן טוב — הנהלה רפואית, מחוז מרכז, מכבי שירותי בריאות. היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונת ילדים, בית החולים לילדים על שם &quot;דנה-דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, תל אביב<br /> *פרופ' שמעון רייף — המחלקה לרפואת ילדים, בית החולים הדסה ילדים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים<br /> *ד&quot;ר מיכל קורי — אשפוז יום ילדים, גסטרואנטולוגיה ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות<br /> *פרופ' מיכאל וילשנסקי — היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה ילדים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים<br /> *פרופ' אהרון לרנר — היחידה לדרכי עיכול ותזונת ילדים, מרכז רפואי כרמל, חיפה<br /> *פרופ' יורם בוינובר — היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים לילדים ספרא מרכז רפואי שיבא, תל השומר<br /> *פרופ' רון שאול — היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב&quot;ם, חיפה<br /> *פרופ' רענן שמיר — המכון לגסטרואנטרולוגיה מחלות כבד ותזונת ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה<br /> <br /> ==רקע==<br /> <br /> מחלת ה[[צליאק]] (דגנת) היא [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) הפוגעת במעי הדק ובאיברים נוספים. המחלה מתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים תורשתיים, חשיפה ל[[גלוטן]] הנמצא בחיטה, שעורה, ושיפון) וקרוב לוודאי גם גורמים סביבתיים.<br /> <br /> ממחקרים ברוב אזורי העולם מסתבר ששכיחות צליאק במבוגרים ובילדים מגיעה לכדי אחוז אחד מהאוכלוסייה{{הערה|שם=הערה1|Smith BJ. History of celiac disease. BMJ 1989; 298:387.}} {{הערה|שם=הערה2|Kagnoff MF. Celiac disease. A gastrointestinal disease with environmental, genetic, and immunologic components. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21:405-25.}} {{הערה|שם=הערה3| Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000; 119:234-42.}}. במחקר שבוצע בארץ ובדק נוגדנים לצליאק בתורמי דם, נתגלתה שכיחות של 1:157 לפחות, וככל הנראה מדובר בתת-הערכה של שכיחות המחלה{{הערה|שם=הערה4|Shamir R, Lerner A, Shinar E, Lahat N et al. The use of a single serological marker underestimates the prevalence of celiac disease in Israel: a study of blood donors. Am J Gastroenterol 2002; 97:2589-2594}}. עד לתחילת המאה ה-21, התבסס תהליך האבחנה על הקריטריונים שנקבעו על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה בילדים (ESPGHAN, {{כ}}European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) בשנת 1990 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. מאז חלה התקדמות רבה בהבנת המחלה וברמת הדיוק של הנוגדנים המשמשים כעזר לאבחנה במונחי רגישות וסגוליות כמו גם ברקע הגנטי מבוסס {{כ}}[[HLA]] {{כ}}(Human Leukocyte Antigen) החיוני להתפתחות המחלה.<br /> <br /> האיגוד הצפון אמריקאי לגסטרואנטרולוגיה בילדים (NASPGHAN, {{כ}}North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology &amp; Nutrition){{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1-19}}, האיגוד הבריטי לאבחנה מבוססת עובדות — NICE {{כ}}(National Institute for health and Clinical Excellence){{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Jones HJ, Warner JT. NICE clinical guideline 86. Coeliac disease: recognition and assessment of coeliac disease. Arch Dis Child. 2010 Apr;95(4):312-3..}} והארגון האירופאי לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה בילדים (ESPGHAN) פרסמו הנחיות מעודכנות על האבחון והטיפול במחלת צליאק{{הערה|שם=הערה7|Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, Mearin, M.L. Phillips, A. Shamir, R et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:125-35.}}, (בהכנת הנחיות על ידי ESPGHAN השתתפו שני נציגים של האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ילדים: פרופ' דוד ברנסקי ופרופ' רענן שמיר). ההנחיות החדשות של ESPGHAN היו הראשונות לאתגר את העמדה לפיה [[ביופסיה]] חיונית לאבחנת המחלה בכל המצבים.<br /> <br /> לוודאות האבחנה חשיבות רבה במחלת צליאק כיוון שהטיפול בתזונה נטולת גלוטן הוא לכל החיים. יש לזכור כי התחלה של תזונה נטולת גלוטן לפני תום התהליך האבחוני ממסכת את הממצאים ועשויה להוביל לאבחון שגוי ולחוסר הענות בהמשך כשהאבחון אינו ודאי.<br /> <br /> לאור העדכונים הבין לאומיים שהתרחשו בנושא חשוב זה מצאנו לנכון להוציא לאור הנחיות עדכניות של האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ילדים ולהנחילן לכלל רופאי הילדים והמשפחה המטפלים באוכלוסייה זו.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> ===מחלת צליאק===<br /> מחלה אימונית סיסטמית המעוררת על ידי צריכת גלוטן באוכלוסייה בסיכון על פי מאפייניה הגנטיים. למחלה התבטאות קלינית מגוונת הכוללת שילוב של תסמינים התלויים בצריכת גלוטן, [[נוגדנים]] ספציפיים למחלה, הפלוטיפים (Haplotype) גנטיים מתאימים (HLA DQ2 &amp; DQ8) ופגיעה ברירית המעי - אנטרופטיה ([[Enteropathy]]) בדגימות מהתריסריון. לא כל המאפיינים המתוארים לעיל חייבים להתקיים על מנת להגיע לאבחנה.<br /> <br /> ===מחלת צליאק שקטה - Silent Celiac Disease===<br /> מוגדרת כנוכחות של נוגדנים לצליאק, תבנית HLA מתאימה ומאפיינים בביופסיה המתאימים למחלת צליאק ללא תסמינים וסימנים האופייניים למחלה. כאן, בדומה למחלה הרגילה, מומלץ טיפול בתזונה נטולת גלוטן לאור ההשלכות ארוכות הטווח של החשיפה לגלוטן על בריאות המטופל. מכיוון והמחלה קיימת אך נמצאת מתחת לסף הגילוי הקליני, הוצע להשתמש במושג Sub clinical celiac במקום מחלת צליאק שקטה{{הערה|שם=הערה8|Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013 Jan;62(1):43-52.}}.<br /> <br /> ==המלצות לאבחון מחלת צליאק==<br /> ===כללי===<br /> מחלת צליאק עלולה להתבטא במגוון רחב של תסמינים וסימנים בלתי ספציפיים. הכלים האבחנתיים העומדים לרשות הרופא המטפל מלבד ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית כוללים את ה[[סרולוגיה|בדיקות הסרולוגיות]] הספציפיות למחלה, את הבדיקה הגנטית ל-DQ2 &amp; DQ8 HLA ואת דגימת הרקמה מהתריסריון. הגישה האבחנתית וסדר הפעולות שונה ממקרה למקרה.<br /> <br /> על מנת למנוע מצב של אבחנה שלילית שגויה יש לוודא כי התינוק/ילד/מתבגר '''צורך גלוטן באופן סדיר''' בתקופה בה מתבצעות הבדיקות האבחנתיות. יש לתשאל את המטופלים והמשפחות באופן אקטיבי כיוון שחלקן נוטות לבצע שינויים בתזונה עוד בטרם הסתיים ההליך האבחנתי.<br /> <br /> האבחון הגנטי במחלת צליאק מוסיף נדבך נוסף ומשמעותי להליך האבחנתי במקרים ספציפיים שיידונו בהרחבה בהמשך. הבדיקה מבוססת על מולקולת HLA המקודדת על ידי שני גנים ממשפחת ה-MHC {{כ}}(Major Histocompatibility Complex) הנמצאים על כרומוזום 6 בקונפיגורציית ציס (Cis) או טרנס (Trans). ככלל, ניתן לומר כי כמעט כל חולי הצליאק נושאים תבנית HLA מסוג DQ2 {{כ}}(95 אחוזים מהמקרים) והיתר DQ8. בדיקה זו אינה ספציפית כיוון ששכיחות תבניות HLA אלה באוכלוסייה הכללית גבוהה (סביב 30 אחוזים) ועשויה אף להגיע ל־40 אחוזים. לפיכך השימוש העיקרי בה במסגרת ההליך האבחנתי הוא לצורך שלילת המחלה '''ולא''' לאבחנתה.<br /> <br /> ===מתי יש לבצע בדיקות אבחנתיות למחלת צליאק===<br /> יש לשקול ביצוע בדיקה סרולוגית למחלת צליאק בכל מקרה בו מופיעים התסמינים ו/או הסימנים הבאים באופן כרוני או לסירוגין ללא הסבר אבחנתי (ראו טבלה 1):<br /> <br /> ;טבלה 1 — תסמינים המעלים חשד לנוכחות מחלת צליאק<br /> *[[כאבי בטן]]<br /> *תחושת מלאות או [[תפיחות|תפיחות בטנית]]<br /> *[[שלשול|שלשול כרוני]] או שלשול המופיע לסירוגין<br /> *[[הפרעה בגדילה|הפרעה בשגשוג]]<br /> *[[אנמיה מחסר ברזל]]<br /> *[[עצירות כרונית]] שאינה מגיבה לטיפול מקובל<br /> *[[ירידה במשקל]]<br /> *[[עייפות|עייפות כרונית]]<br /> *[[קומה נמוכה]]<br /> *איחור ב[[התפתחות מינית|התפתחות המינית]]<br /> *אירועים חוזרים של [[אפטות חוזרות|אפטות]] בחלל הפה<br /> *דרמטיטיס הרפטיפורמיס ([[Dermatitis herpetiformis]])<br /> *[[שבר|שברים]] חוזרים ואוסטאופניה ([[בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test#פיענוח תוצאות הבדיקה|Osteopenia]])<br /> *עליה ב[[אנזימי כבד]]<br /> <br /> מומלץ לבצע בדיקת סקירה סרולוגית למחלת צליאק גם במקרים הבאים (טבלה 2):<br /> <br /> ;טבלה 2 — מצבים המחייבים בירור למחלת צליאק<br /> *בני משפחה מדרגה ראשונה של חולה מאובחן<br /> *מחלות גנטיות המעלות את הסיכוי להתפתחות מחלת צליאק כגון:<br /> :[[תסמונת דאון]] - Down Syndrome<br /> :[[תסמונת טרנר]] - Turner Syndrome<br /> :[[תסמונת ויליאמס]] - Williams Syndrome<br /> * חסר [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|IgA]] {{כ}}(Immunoglobulin A)<br /> *מחלות אוטואימוניות כגון:<br /> :[[סוכרת נעורים]] — Type 1 Diabetes mellitus<br /> :[[דלקת אוטואימונית של הכבד]] — Autoimmune Hepatitis<br /> :[[תירואידיטיס תת חריפה|מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן]] — Autoimmune Thyroiditis<br /> :[[דלקת פרקים שגרונית]] — Rheumatoid arthritis<br /> <br /> === תפקידן של הבדיקות הגנטיות===<br /> #לאפיון גנטי של מולקולת ה-HLA במחלת צליאק יכולת ניבוי שלילית מצוינת. מכאן שבהיעדר הטרודימר (Heterodimer) אופייני של HLA DQ2/HLA DQ8 קיום המחלה הוא בלתי סביר (אם כי הוא לא נשלל באופן מוחלט)<br /> #במקרים בהם האבחנה אינה וודאית, לדוגמה כאשר יש חשד קליני למחלת צליאק, ממצאים מחשידים בביופסיה וסרולוגיה שלילית, תוצאה שלילית של בדיקת ה-HLA תסייע בשלילת המחלה<br /> #בחולים הנמצאים בסיכון לסבול ממחלת צליאק לדוגמה קרובי משפחה מדרגה ראשונה ובעלי מחלות רקע שהוזכרו לעיל ניתן להציע את בדיקת HLA כבדיקת סקר ראשונה. בדיקה שלילית תייתר את הצורך במעקב סרולוגי<br /> <br /> ===בדיקות סרולוגיה===<br /> #בדיקת סרולוגיה נשארת הכלי הראשון התהליך האבחוני של המטופל הסימפטומטי, כשבדיקת הבחירה היא בדיקת נוגדנים ל-TTG {{כ}}([[Anti tissue transglutaminase|Tissue Transglutaminase]]) מסוג IgA. '''המלצה זו תקפה בכל גיל'''. אם רמת ה־IgA נמוכה בסרום יש לבצע בדיקת סרולוגיה לצליאק מסוג [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|IgG]] {{כ}}(Immunoglobulin G)<br /> #הבדיקה הספציפית ביותר מבין בדיקות הנוגדנים היא בדיקת EMA {{כ}}([[נוגדנים לאנדומיזיום - Anti endomysial antibodies|Endomysial Antibodies]]), מדובר בבדיקת אימונפלואורסנציה מיקרוסקופית (Immunofluorescence microscopy) כנגד TTG המצוי במשתית החוץ תאית (Extracellular matrix). בשל הסגוליות הגבוהה שלה רצוי להשתמש בה במקרים בהם בדיקת הנוגדנים בסרום כנגד TTG חיובית אך בטווח הנמוך ובכך לחזק את הצורך בביצוע ביופסיה אבחנתית<br /> #בדיקות סרולוגיות לאנטי גליאדין ([[נוגדנים לגליאדין לאבחון צליאק - Anti gliadin antibodies|Anti-gliadin]]) הן מסוג IgA והן מסוג IgG שהיו נהוגות בעבר אינן מדויקות דיין ועל כן אין להשתמש בהן לאבחון או לשלילה של מחלת צליאק. בדיקות לאנטי גליאדין שעבר דהאמידציה (DGP, {{כ}}Deamidated Gliadin Peptide) מסוג IgG יכולות לשמש במקרים בהם החשד הקליני גבוה ובדיקת הנוגדנים כנגד TTG תקינה, במיוחד בילדים עם רמת IgA נמוך נמוכה בסרום<br /> #ברמה חיובית נמוכה של anti-TTG (עד פי 3 מהנורמה) בסרום, במיוחד במקרים בהם אין תסמינים ו/או סימנים או שאלה אינם משמעותיים, יש צורך בהמשך מעקב לאורך ציר הזמן תוך המשך תזונה עם גלוטן. הסיבות הן סבירות גבוהה של ביופסיה תקינה וכן האפשרות שהנוגדנים יעלמו עצמונית גם ללא תזונה נטולת גלוטן. אם הרמה בסרום גבוהה מפי 3 מהנורמה יש לבצע תהליך אבחוני מלא כולל לקיחת ביופסיות לצורך ביסוס האבחנה<br /> #בהתאם להמלצות הבין לאומיות אנו ממליצים על הגדרת סף אופטימלי לבדיקות הסרולוגיה על ידי שימוש בעקומות ROC {{כ}}(Receiver Operating Characteristic curve). ערך זה יוכל לשמש בכדי להגדיר את הערך החיובי הגבוה (מעל פי 10 מהנורמה). הבדיקה צריכה להיות מבוצעת במעבדות המשתתפות באופן רציף בבדיקות בקרת איכות ברמה הארצית והבין לאומית. יש לוודא שהמעבדה משתמשת בקיט ליניארי לאור העבודה שמחקרים שפורסמו הדגימו התאמה מלאה בין ערך של פי 10 לבין פגיעה אופיינית ברירית המעי<br /> <br /> ===ביופסיית מעי דק===<br /> #ביופסיית מעי דק מומלצת במסגרת ההליך האבחנתי בכל מקרה בו הודגמה סרולוגיה חיובית לצליאק ו/או קיימים תסמינים קליניים משמעותיים המחשידים על קיום המחלה. זאת גם במקרים בהם הסרולוגיה שלילית על פי החלטת הגסטרואנטרולוג המטפל<br /> #השיטה המועדפת ללקיחת ביופסיה היא [[אנדוסקופיה]] של דרכי העיכול העליונות. ביופסיות צריכות להילקח מהחלקים השני/שלישי של התריסריון (ארבע לפחות) ומבצל התריסריון (אחת לפחות). תיאור הממצאים ההיסטולוגיים צריך לכלול מידע על האוריינטציה של הדגימה, מספר הלימפוציטים התוך־אפיתליאליים (Intra-epithelial lymphocytes), תיאור של הסיסים (Villi), הקריפטות והיחס ביניהם. מומלץ כי הפתולוג יבצע דירוג על פי הקלסיפיקציה המעודכנת על שם מארש — Marsh (הדירוג נע בין 0 המתאר רקמה תקינה ל3c המתאר אטרופיית סיסים מלאה, Complete atrophy)<br /> #במקרים חריגים בהם הגסטרואנטרולוג שוקל לאבחן מחלת צליאק ללא ביצוע ביופסיה, בין השאר על סמך תסמינים ו/או סימנים משמעותיים ורמת anti-TTG IgA גבוהה מפי 10 מהנורמה בסרום יש לחזור על בדיקת TTG (בדגימת דם נוספת) ולבצע בדיקת אנטי אנדומיזיאל - EMA (חיובית לפחות במיהול של 1:10). במקרים אלו מומלץ לחזק את האבחנה על ידי בדיקת HLA. אבחון מסוג זה יתבצע אך ורק על ידי גסטרואנטרולוג. אין להתחיל בתזונה נטולת גלוטן לפני השלמה וודאית של האבחנה<br /> #חולים סימפטומטיים בעלי סרולוגיה שלילית עם ממצאים מתאימים בביופסיה זקוקים למבחן תגר עתידי לגלוטן על מנת לאשש את האבחנה<br /> #במקרה שבו הסרולוגיה שלילית והממצא בביופסיה מתאים לדרגה 1 בקלסיפקציה של מארש - Marsh (בדרגה זו יש עליה בכמות הלימפוציטים התוך אפתליאליים ללא פגיעה בארכיטקטורת הקריפטות והסיסים) יש לחפש אחר אבחנה מבדלת לממצא הדלקתי ברירית המעי<br /> <br /> ==תרשים זרימה לאבחנה של צליאק בילדים==<br /> <br /> [[קובץ:דגנת1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> (*) בילדים אסימפטומטיים יש תמיד צורך בביופסיה. ללא קשר לערך הנוגדנים<br /> <br /> (**) כאשר רמת הנוגדנים נמוכה מפי 3 מהנורמה יש לשקול המשך מעקב על ציר הזמן משום שהסיכוי לביופסיה תקינה גבוה וכן העובדה שנוגדנים לא גבוהים יכולים להיעלם גם על תזונה מכילת גלוטן<br /> <br /> (***) אבחון מסוג זה יתבצע על ידי גסטרואנטרולוג בלבד<br /> <br /> ==מצבים מיוחדים==<br /> ===מחלת צליאק פוטנציאלית — Potential Celiac Disease===<br /> מוגדרת כנוכחות של נוגדנים לצליאק ותבנית HLA מתאימה ללא מאפיינים היסטולוגיים תומכים בביופסיה. במקרים אלו ייתכן שיהיו תסמינים קליניים אך ייתכן שיהיו ללא תסמינים כלל. מטופלים אלו עשויים לפתח פגיעה ברירית המעי במועד מאוחר יותר.<br /> <br /> במקרים אלו יימשך מעקב הדוק אחר המטופלים אך לא תוצע תזונה נטולת גלוטן.<br /> <br /> ההחלטה לגבי הצורך בביופסיה חוזרת תתקבל על ידי הגסטרואנטרולוג המטפל על סמך הדינמיקה בתסמינים ובבדיקות הסרולוגיה.<br /> <br /> ===מחלת צליאק חביונית - Latent Celiac Disease===<br /> מוגדרת כחולה אשר אובחן בעבר עם אנטרופתיה (מוכחת בביופסיה) שחלפה לאחר תזונה נטולת גלוטן ושלאחר חזרה לתזונה רגילה לא התרחשה הישנות של האנטרופטיה. לחולה זה חייב שיהיה HLA אופייני למחלת צליאק. ההגדרה נקבעת על סמך העדר הממצאים בביופסית מעי ואינה תלויה בתסמינים או בבדיקות מעבדה.<br /> <br /> מטופל זה נמצא בסיכון להופעה מחודשת של המחלה על כן עליו להימצא במעקב קליני תמידי של גסטרואנטרולוג בו יישקל הצורך לחזור על בדיקות סרולוגיה וביופסיית המעי.<br /> <br /> ==טיפול ומעקב==<br /> #הטיפול היחיד במחלת צליאק, נכון לזמן כתיבת הנחיות אלה, הוא תזונה נטולת גלוטן לכל החיים ובכלל זה הימנעות מכל מזון המכיל מעל ppm 20 {{כ}}(Parts Per Million) של גלוטן. המשמעות היא הימנעות מצריכת תזונה הכוללת חיטה, שעורה או שיפון וכן מזונות המכילים שרידים מזעריים של גלוטן עקב שימוש בחומרי גלם או מזהום משני של המוצר{{הערה|שם=הערה9|Rodrigues AF, Jenkins HR: Investigation and management of coeliac disease. Arch Dis Child 2008; 93:251-254.}}<br /> #בנוגע לצריכת [[שיבולת שועל תזונה|שיבולת שועל]] — על אף עדויות מצטברות לגבי בטיחותה{{הערה|שם=הערה10|Rashid M, Butzner JD, Zarkadas M, Case S, Molloy M, Warren R, Switzer C, Pulido O. Consumption of pure oats by individuals with celiac disease: A position statement by the Canadian Celiac Association. Can J Gastroenterology 2007. 21:649-51,.}} {{הערה|שם=הערה11|N Y Haboubi. Coeliac disease and oats: a systematic review. Postgrad Med J 2006. 82:672-8.}} {{הערה|שם=הערה12|Peraaho M, Collin P, Kaukinen K, Kekkonen L, Miettinen S, Maki M. Oats can diversify a gluten-free diet in celiac disease and dermatitis herpetiformis. J Am Diet Assoc. 2004;104:1148-50.}}, יש מקרים רבים של זיהום קמח שיבולת השועל עם קמח חיטה כמו גם עדויות לפיהן זנים מסוימים של שיבולת שועל עשויים להיות טוקסיים ולשפעל את מערכת החיסון{{הערה|שם=הערה13|Comino I, Real A, de Lorenzo L, Cornell H, Lopez-Casado MA, et al. Diversity in oat potential immunogenicity: basis for the selection of oat varieties with no toxicity in coeliac disease. Gut 2011.60: 915-922}}. לפיכך, אנו ממליצים על הימנעות מוחלטת בתקופה הראשונית לאחר האבחנה עד שתתקיים החלמה קלינית וסרולוגית מלאה. בהמשך, אם המטופל מעוניין, יש אפשרות לנסות ולצרוך שיבולת שועל תוך ניטור הדוק אחר תסמינים ורמת הנוגדנים<br /> #מומלץ לבצע מעקב שגרתי אחר חולי צליאק הכולל מעקב גדילה, מעקב סרולוגי, וכן מעקב אחר סבוכים. המעקב הוא בתדירות של לפחות אחת לשנה ובמקרים מסוימים אף תדיר מכך, בעיקר בשלבים הראשונים. על הצוות המטפל לוודא כי התזונה נטולת גלוטן, מכילה את כל רכיבי התזונה, שלא מתרחשת האטה בגדילה, שלא מתפתח חסר ברזל או חסרים תזונתיים אחרים ושלא מתפתחת הפרעה באנזימי כבד, [[השמנת יתר]] או [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות של בלוטת התריס]]{{הערה|שם=הערה14|Jocelyn Anne Silvester, Mohsin Rashid. Long-term management of patients with celiac disease: Current practices of gastroenterologists in Canada. Can J Gastroenterol. 2010 August; 24(8): 499-509.}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה: הנחיות קליניות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207119 2021-05-17T21:37:18Z

<p>שני כהן-סדן: /* תכנית החיסונים העדכנית לשנת 2021 */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. חלק מהחיסונים עוברים עדכון ושינוי מדי שנה (למשל החיסון ל[[שפעת - Influenza|שפעת]]) בהתאם לשכיחות הזנים באותה עונה. <br /> <br /> ה[[תדריך החיסונים של משרד הבריאות|עדכון האחרון]] נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018 (ועדכון שנתי לגבי חיסון השפעת). <br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה-Hepatitis B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם [[Immunoglobulins|אימיונוגלובולינים]] להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * [[תרכיב חי-מוחלש - bOPV|Oral Polio vaccine]] {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * [[תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים - Inactivated polio vaccine - IPV|Inactivated Polio vaccine]] {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whooping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === נגיף הפפילומה האנושי - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב-[[Aspirin]]. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות או לאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == תכנית החיסונים העדכנית לשנת 2021 ==<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הפפילומה האנושי - Human Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine <br /> <br /> IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b <br /> <br /> PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine <br /> <br /> Rota=Rota virus vaccine <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella <br /> <br /> Var=Varicella vaccine <br /> <br /> HAV=Hepatitis A Vaccine <br /> <br /> HPV=Human Papilloma Vaccine<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207118 2021-05-17T21:28:47Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. חלק מהחיסונים עוברים עדכון ושינוי מדי שנה (למשל החיסון ל[[שפעת - Influenza|שפעת]]) בהתאם לשכיחות הזנים באותה עונה. <br /> <br /> ה[[תדריך החיסונים של משרד הבריאות|עדכון האחרון]] נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018 (ועדכון שנתי לגבי חיסון השפעת). <br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה-Hepatitis B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם [[Immunoglobulins|אימיונוגלובולינים]] להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * [[תרכיב חי-מוחלש - bOPV|Oral Polio vaccine]] {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * [[תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים - Inactivated polio vaccine - IPV|Inactivated Polio vaccine]] {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whooping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === נגיף הפפילומה האנושי - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב-[[Aspirin]]. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות או לאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == תכנית החיסונים העדכנית לשנת 2021 ==<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הפפילומה האנושי - Human Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207117 2021-05-17T20:30:59Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. חלק מהחיסונים עוברים עדכון ושינוי מדי שנה (למשל החיסון ל[[שפעת - Influenza|שפעת]]) בהתאם לשכיחות הזנים באותה עונה. <br /> <br /> העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018 (ועדכון שנתי לגבי חיסון השפעת). <br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה-Hepatitis B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם [[Immunoglobulins|אימיונוגלובולינים]] להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * [[תרכיב חי-מוחלש - bOPV|Oral Polio vaccine]] {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * [[תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים - Inactivated polio vaccine - IPV|Inactivated Polio vaccine]] {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whooping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד נגיפית מסוג A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === נגיף הפפילומה האנושי - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב-[[Aspirin]]. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות או לאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == תכנית החיסונים העדכנית לשנת 2021 ==<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד נגיפית A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הפפילומה האנושי - Human Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207116 2021-05-17T16:31:45Z

<p>שני כהן-סדן: /* שיתוק ילדים - Poliomyelitis */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה[[הפטיטיס B]] הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * [[תרכיב חי-מוחלש - bOPV|Oral Polio vaccine]] {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * [[תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים - Inactivated polio vaccine - IPV|Inactivated Polio vaccine]] {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב-[[Aspirin]]. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות או לאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207115 2021-05-17T16:26:17Z

<p>שני כהן-סדן: /* שפעת - Influenza */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה[[הפטיטיס B]] הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב-[[Aspirin]]. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות או לאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207114 2021-05-17T16:25:21Z

<p>שני כהן-סדן: /* פנאומוקוק - Pneumococcus */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה[[הפטיטיס B]] הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[חיסון נגד דלקת כבד B|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-[[חיסון לטטנוס ודיפתריה - Tetanus and Diphtheria vaccine|Td]] {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. כמו כן מומלץ לתת חיסון נגד Tetanus במצבים מסוימים [[חיסון לטטנוס ודיפתריה#חיסון במצבים מיוחדים|לאחר פציעה]]. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, {{כ}}Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13,{{כ}} Pneumococcal Conjugate Vaccine, חיסון מצומד המגן מפני 13 זנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוד או פעילות הטחול, בילדים עם [[מחלות לב]] או [[מחלת ריאות|ריאות]], [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות|חרשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל [[נוגדנים]] חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[חיסון לשפעת|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח באספירין. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות ולאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207113 2021-05-17T16:14:17Z

<p>שני כהן-סדן: /* פירוט החיסונים */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ה[[הפטיטיס B]] הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש ב[[סמים]], צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום ל[[הפטיטיס כרונית|זיהום כרוני]], המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-[[Hepatocellular carcinoma]]. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של ה[[הפטיטיס B - מניעה|חיסון]]. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת [[שיתוק ילדים - Polio|שיתוק הילדים]] היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-[[Polio]]. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני [[חיסון לפוליו - Polio vaccine|תרכיבי חיסון]] נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-[[Diphtheria]] נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים [[כאב גרון]], [[חום - Fever|חום]], [[קשיי בליעה]] וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> [[Diphtheria vaccine|החיסון ל-Diphtheria]] כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת ([[Tetanus]]) ושעלת ([[Pertussis]]). חיסון ה-{{כ}}[[תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis|DTaP]] {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-Neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות (Spores) הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מ[[טראומה]], לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, [[כוויות - Burns|כוויות]] ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד ([[Neonatal tetanus]]) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה ([[Maternal tetanus]]).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל [[Trismus]] מלווה ב[[כאב ראש]] ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-[[Spasm]] של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין ב[[שיעול - Cough|שיעול]] התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה-[[Haemophilus influenza b]] היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד [[דלקת קרומי המוח]], זיהומים עוריים, [[Epiglottitis]], [[דלקות ריאה]], [[דלקת אוזן תיכונה|זיהומי אוזן תיכונה]], בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי - Haemophilus influenzae type B vaccine|Hib]] ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד ה[[אנטומיה של הטחול - Spleen anatomy|טחול]], [[מערכת החיסון - Immune system|הפרעה חיסונית]] או זיהום ב-[[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus), יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-[[Pneumococcus]] {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק]] - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13, חיסון מצומד המגן מפני 13 שנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוע או פעילות הטחול, בילדים עם מחלות לב או ריאות, [[סוכרת]], הפרעה חיסונית, לאחר [[השתלת איברים]] ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-[[נגיף הרוטה|Rota]] הוא הסיבה השכיחה ביותר ל[[שלשול]] חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא ב[[הקאות]] וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום ל[[התייבשות]], ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מ[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]], או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> [[חיסון לרוטה|החיסון לנגיף]] הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת ה[[חצבת]], הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90 אחוזים מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95 אחוזים) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה ב[[פריחה]], [[דלקת עיניים - Eye inflammation|דלקת עיניים]], שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדבקת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> ה[[תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella|חיסון]] ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, [[אדמת]] ו[[אבעבועות רוח - Varicella|אבעבועות רוח]] מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-[[Orchitis]]. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה ב[[פוריות]]. סיבוכים פחות שכיחים כוללים [[Transverse myelitis]], {{כ}}[[Acute Disseminated Encephalomyelitis]] {{כ}}(ADEM), [[פציאליס|שיתוק עצב הפנים]] ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה שיכולה להיות מלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה [[אדמת מולדת|Congenital rubella syndrome]]. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים [[חירשות]], פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל [[קטרקט]] ו[[גלאוקומה - glaucoma|גלאוקומה]], פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18{{כ}}-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל נוגדנים חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם ל[[שלבקת חוגרת - Herpes zoster|שלבקת חוגרת]] (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא עלול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פגיעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי [[סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A|Group A streptococcus]] או [[Staphylococcs aureus]]. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-[[Hepatitis A]] הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של [[צהבת - Jaundice|צהבת]], חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של ה[[Hepatitis A vaccine|חיסון]], מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-[[נגיף הפפילומה|Human papilloma virus]]{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל [[יבלות נגיפיות באברי המין - Genital warts|יבלות]], נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר [[חיסון לנגיף הפפילומה - Human papillomavirus vaccine|תרכיבים]] נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף ה[[שפעת - Influenza|שפעת]] גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, [[אסתמה - Asthma|אסתמה]], [[Cystic fibrosis]] ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> ה[[תרכיבים נגד שפעת - Influenza vaccines|תרכיבים נגד שפעת]] משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח באספירין. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות ולאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית [[Anaphylaxis|Anaphylactic]] או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207112 2021-05-17T15:51:42Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד הטחול, הפרעה חיסונית או זיהום ב-HIV, יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-Pneumococcus {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13, חיסון מצומד המגן מפני 13 שנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוע או פעילות הטחול, בילדים עם מחלות לב או ריאות, סוכרת, הפרעה חיסונית, לאחר השתלת איברים ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-Rota הוא הסיבה השכיחה ביותר לשלשול חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא בהקאות וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום להתייבשות, ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מתת תזונה, או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> החיסון לנגיף הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת החצבת, הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90% מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95%) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה בפריחה, דלקת עיניים, שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדברת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-Orchitis. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה בפוריות. סיבוכים פחות שכיחים כוללים Transverse myelitis, {{כ}}Acute Disseminated Encephalomyelitis {{כ}}(ADEM), שיתוק עצב הפנים ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה ומלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה Congenital rubella syndrome. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים חירשות, פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל קטרקט וגלאוקומה, פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל נוגדנים חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם לשלבקת חוגרת (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא יכול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פריעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי Group A streptococcus או Staphylococcs aureus. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-Hepatitis A הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של צהבת, חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של החיסון. מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-Human papilloma virus{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל יבלות, נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר תרכיבים נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף השפעת גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, כאבי שרירים, צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, אסתמה, Cystic fibrosis ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> התרכיבים נגד שפעת משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח באספירין. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות ולאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207111 2021-05-17T15:50:40Z

<p>שני כהן-סדן: /* פפילומה - Human papilloma virus */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד הטחול, הפרעה חיסונית או זיהום ב-HIV, יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-Pneumococcus {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13, חיסון מצומד המגן מפני 13 שנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוע או פעילות הטחול, בילדים עם מחלות לב או ריאות, סוכרת, הפרעה חיסונית, לאחר השתלת איברים ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-Rota הוא הסיבה השכיחה ביותר לשלשול חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא בהקאות וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום להתייבשות, ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מתת תזונה, או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> החיסון לנגיף הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת החצבת, הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90% מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95%) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה בפריחה, דלקת עיניים, שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדברת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-Orchitis. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה בפוריות. סיבוכים פחות שכיחים כוללים Transverse myelitis, {{כ}}Acute Disseminated Encephalomyelitis {{כ}}(ADEM), שיתוק עצב הפנים ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה ומלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה Congenital rubella syndrome. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים חירשות, פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל קטרקט וגלאוקומה, פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל נוגדנים חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם לשלבקת חוגרת (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא יכול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פריעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי Group A streptococcus או Staphylococcs aureus. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-Hepatitis A הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של צהבת, חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של החיסון. מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-Human papilloma virus{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל יבלות, נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר תרכיבים נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> === שפעת - Influenza ===<br /> נגיף השפעת גורם למגוון רב של מחלות נשימתיות, כאשר המופע הוא לרוב פתאומי, הכולל חום, כאבי שרירים, צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. נזלת, כאב גרון ושיעול יכולים להופיע גם כן. סיבוכים שכיחים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודלקת ריאה בילדים קטנים. הנגיף יכול לגרום למחלה חמורה יותר בילדים עם מחלות לב, אסתמה, Cystic fibrosis ומחלות נוירולוגיות. נשים הרות נמצאות גם הן בסיכון למחלה חמורה. <br /> <br /> התרכיבים נגד שפעת משתנים מדי שנה בהתאם לזנים שצופים שיהיו שכיחים באותה שנה. <br /> <br /> בעונת השפעת 2020-2021 צפויים להיות זמינים בישראל תרכיבים מומתים נגד שלושה או ארבעה זנים, ותרכיב חי-מוחלש נגד ארבעה זנים. החיסונים המומתים מאושרים למתן מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט חיסון אחד המאושר מגיל 18 חודשים ומעלה), ואילו החיסון החי-מוחלש מאושר למתן מגיל שנתיים ועד גיל 49 שנים באנשים ללא מחלות ממושכות. מספר המנות הדרוש תלוי בגילו של הילד. מגיל 6 חודשים ועד 8 שנים, יש צורך במתן מנה אחת אם קבל בעבר לפחות שתי מנות חיסון נגד שפעת, ושתי מנות אם קבל מנה אחת או אף מנה עד כה. מגיל 9 שנים ואילך יש צורך במנה אחת. <br /> <br /> חיסון השפעת ינתן בשלב ראשון לאנשים בקבוצות סיכון - כולל ילדים בני 6 חודשים ומעלה הסובלים ממחלות ממושכות (כולל מחלות לב, ריאה, סוכרת, מחלות מטבוליות ועוד), כל הילדים מגיל 6 חודשים ועד 5 שנים, וילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח באספירין. כמו כן קבוצות הסיכון כוללות אנשים בני 55 שנים ומעלה, אנשים הנמצאים במוסדות סגורים, ונשים הרות ולאחר לידה. <br /> <br /> ההמלצה בשנת 2020-2021 לחיסון בבתי הספר היא למתן מנה אחת של חיסון חי-מוחלש בתלמידי כיתות ב׳, ג׳ ו-ד׳. בכפוף לזמינות התרכיב יחוסנו גם תלמידי כיתות א׳, ה׳ ו-ו׳. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207110 2021-05-17T15:33:25Z

<p>שני כהן-סדן: /* אבעבועות רוח - Varicella */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד הטחול, הפרעה חיסונית או זיהום ב-HIV, יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-Pneumococcus {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13, חיסון מצומד המגן מפני 13 שנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוע או פעילות הטחול, בילדים עם מחלות לב או ריאות, סוכרת, הפרעה חיסונית, לאחר השתלת איברים ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-Rota הוא הסיבה השכיחה ביותר לשלשול חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא בהקאות וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום להתייבשות, ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מתת תזונה, או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> החיסון לנגיף הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת החצבת, הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90% מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95%) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה בפריחה, דלקת עיניים, שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדברת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-Orchitis. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה בפוריות. סיבוכים פחות שכיחים כוללים Transverse myelitis, {{כ}}Acute Disseminated Encephalomyelitis {{כ}}(ADEM), שיתוק עצב הפנים ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה ומלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה Congenital rubella syndrome. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים חירשות, פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל קטרקט וגלאוקומה, פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל נוגדנים חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם לשלבקת חוגרת (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא יכול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פריעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי Group A streptococcus או Staphylococcs aureus. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> === דלקת כבד A - {{כ}}Hepatitis A ===<br /> נגיף ה-Hepatitis A הוא הסיבה השכיחה ביותר לדלקות כבד נגיפיות בארצות הברית. זהו זיהום מדבק מאד מאדם לאדם, כאשר דרך ההעברה היא Fecal-oral. במרבית המקרים המחלה אינה גורמת לצהבת, והתסמינים דומים לכל זיהום אחר במערכת העיכול. במתבגרים או במבוגרים, ובאנשים עם דיכוי חיסוני או מחלת כבד, המחלה נוטה להיות יותר חמורה ולכלול מופע פתאומי של צהבת, חולשה והקאות. <br /> <br /> ההמלצות הן למתן שתי מנות של החיסון. מנה ראשונה בגיל שנה וחצי ומנה שניה בגיל שנתיים. <br /> <br /> === פפילומה - Human papilloma virus ===<br /> זיהום ב-Human papilloma virus{{כ}} (HPV) יכול לגרום למגוון נגעים עוריים, כולל יבלות, נגעים שפירים וממאירים באזור האנוס או הגניטליה, גידולי לוע, וכן פפילומות מסכנות חיים בדרכי הנשימה. מרבית זיהומי ה-HPV בילדים ובמתבגרים הם שפירים. <br /> <br /> קיימים מספר תרכיבים נגד הנגיף, הנבדלים במספר הזנים שהם מגנים בפניהם. החל משנת 2019, התרכיב Gardasil-9, המגן מפני 9 זנים, מומלץ למתן בשתי מנות החל מגיל 13 שנים (כיתה ח׳), עם מרווח של 6 חודשים בין המנות. ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט׳ ואילך יקבלו תכנית של שלוש מנות, שתי מנות במרווח של חודש עד חודשיים ביניהן, ומנת דחף שלישית 6 חודשים לאחר המנה הראשונה. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207109 2021-05-17T15:18:46Z

<p>שני כהן-סדן: /* המופילוס אינפלואנזה b - ‏Haemophilus influenza b */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> HBV=Hepatits B Vaccine; IPV=Inactivated Polio Vaccine; bOPV=Bivalent Oral Polio Vaccine; <br /> <br /> DTaP=Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis; Tdap=Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis; <br /> <br /> Hib=Haemophilus Influenza b; PCV13=Pneumococcal Conjugate Vaccine; Rota=Rota virus vaccine; <br /> <br /> MMR=Measles, Mumps, Rubella; Var=Varicella vaccine; HAV=Hepatitis A Vaccine; HPV=Human Papilloma Vaccine;<br /> <br /> Flu=Influenza vaccine<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות סיכון, ילדים מעל גיל שנתיים ועם הפרעות בפעילות או תפקוד הטחול, הפרעה חיסונית או זיהום ב-HIV, יש לשקול מתן מנה נוספת של החיסון. <br /> <br /> === פנאומוקוק - Pneumococcus ===<br /> חיידק ה-Pneumococcus {{כ}}(Streptococcus pneumonia) הוא גורם חשוב למחלות בילדים, וביחוד דלקות ריאה, בקטרמיה ודלקות קרום המוח. מרבית הילדים נושאים את החיידק באזור הלוע והאף בשלב כלשהוא בחייהם בין הגילאים 6 חודשים ו-5 שנים. פיתוח החיסון לחיידק הביא לירידה משמעותית בזיהומי ה-Pneumococcus החודרניים בילדים. <br /> <br /> בארץ נמצאים בשימוש שני תרכיבי חיסון נגד זיהומי פנאומוקוק - חיסון ה-Pneumovax {{כ}}(PPV23, חיסון פוליסכרידי המגן מפני 23 זנים של החיידק), וה-Prevenar {{כ}}(PCV13, חיסון מצומד המגן מפני 13 שנים של החיידק). קיימים תרכיבים מצומדים נוספים שאינם בשימוש תדיר. <br /> <br /> תכנית החיסונים כוללת בילדים בריאים מתן חיסון PCV13 בגילאים 2 ו-4 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה. בילדים בקבוצות סיכון, עם הפרעות בתפקוע או פעילות הטחול, בילדים עם מחלות לב או ריאות, סוכרת, הפרעה חיסונית, לאחר השתלת איברים ושתל שבלולי או דליפת נוזל חוט שדרה, החיסון ניתן ב-4 מנות, בגילאי 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. בקבוצות בסיכון גבוה מעל גיל שנתיים מומלץ בנוסף על הנאמר מעלה על מתן מנה אחת של חיסון PPV23, ובקבוצות סיכון גבוה במיוחד מומלץ על שתי מנות של חיסון PPV23 ברווח של 5 שנים זו מזו. <br /> <br /> === נגיף הרוטה - Rota virus ===<br /> נגיף ה-Rota הוא הסיבה השכיחה ביותר לשלשול חמור בילדים, והוא אחראי על מקרי תחלואה ותמותה רבים ברחבי העולם, ביחוד בילדים מתחת לגיל 5 שנים. הזיהום שכיח ביותר בחודש החורף ולרוב מתבטא בהקאות וחום ובהמשך התפתחות שלשולים מימיים ותכופים. השלשול הוא בכמות גדולה ויכול לגרום להתייבשות, ביחוד בפעוטות. ילדים הסובלים מתת תזונה, או כאלה עם מחלת רקע המערבת את המעיים, נמצאים בסיכון למחלה חמורה יותר, כמו גם ילדים עם הפרעה חיסונית.<br /> <br /> החיסון לנגיף הוא חיסון פומי, ה-RotaTeq, המכיל 5 זנים מוחלשים של הנגיף. תכנית החיסונים כוללת מתן שלוש מנות של החיסון, בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים. כיוון שמדובר בחיסון מוחלש, יש לשקול את המתן במקרים של דיכוי מערכת החיסון. <br /> <br /> === חצבת - Measles ===<br /> מחלת החצבת, הנגרמת כתוצאה מהדבקה בנגיף החצבת, היא מחלה מדבקת ביותר, ולפני פיתוח החיסון היא גרמה למחלה ב-90% מהילדים לפני גיל 15 שנים. יש צורך ברמה גבוהה של חיסוניות בקהילה (מעל 95%) כדי למנוע התפשטות אנדמית של הנגיף. ההעברה של הנגיף נעשית דרך דרכי הנשימה או ה-Conjunctivae. מופע המחלה כולל חום גבוה המלווה בפריחה, דלקת עיניים, שיעול ודלקת בלוע. המחלה מדברת כבר 3 ימים לפני הופעת הפריחה ועד שבוע אחרי הופעתה. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חזרת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב MMR שאינו כולל את ה-Varicella.<br /> <br /> === חזרת - Mumps ===<br /> מחלת החזרת היא מחלה המאופיינת בהגדלה ונפיחות של בלוטת ה-Parotid, שיכולה להיות מלווה ב-Meningoencephalitis או ב-Orchitis. המופע יכול להיות גם אתסמיני או לא ספציפי. במתבגרים ובמבוגרים, Orchitis היא תסמין שכיח מאד שעלול לגרום לאטרופיה של האשכים ולעיתים נדירות גם לפגיעה בפוריות. סיבוכים פחות שכיחים כוללים Transverse myelitis, {{כ}}Acute Disseminated Encephalomyelitis {{כ}}(ADEM), שיתוק עצב הפנים ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. <br /> <br /> === אדמת - Rubella ===<br /> מחלת האדמת היא מחלת ילדות קלה יחסית, המאופיינת בפריחה וחום, אך במחלה חמורה ומלווה בסיבוכים במבוגרים. המופע הקליני החמור והחשוב ביותר הוא הדבקה באדמת בזמן הריון, שגורמת לנזק עוברי המכונה Congenital rubella syndrome. המאפיינים הקלינים בתסמונת המולדת כוללים חירשות, פגיעה לבבית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, פגיעה עינית כולל קטרקט וגלאוקומה, פגיעה בעצמות, בכבד ובכליה ועוד. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואבעבועות רוח מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. משנת 1995 מומלץ לחסן נשים בגיל הפוריות (גילאי 18-45 שנים) שאין בידן תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון או תיעוד על כייל נוגדנים חיובי לאדמת. <br /> <br /> === אבעבועות רוח - Varicella ===<br /> מחלת אבעבועות הרוח נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella-zoster. נגיף זה יכול לגרום לזיהום ראשוני, לזיהום לטנטי (Latent), ול-Reactivation infections. הזיהום הראשוני מתבטא כאבעבועות רוח (Chickenpox), והזיהום החוזר גורם לשלבקת חוגרת (-Herpes zoster, shingles). זיהום באבעבועות הוא לרוב מחלה קלה יחסית, אך הוא יכול לגרום למחלה קשה ואף לתמותה, ביחוד בקבוצות סיכון כגון פעוטות עם פריעה במערכת החיסון. כמו כן הזיהום מעלה את הסיכון לזיהומי Group A streptococcus או Staphylococcs aureus. <br /> <br /> החיסון ניתן כחלק מתרכיב הכולל גם נגיפי חצבת, חזרת ואדמת מוחלשים, חיסון ה-MMRV {{כ}}(Measles, Mumps, Rubella, Varicella), הניתן בגיל שנה ובגיל 7 שנים. קיים גם תרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207108 2021-05-14T17:50:53Z

<p>שני כהן-סדן: /* המופילוס אינפלואנזה b - ‏Haemophilus influenza b */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib ניתן בשילוב עם חיסוני ה-DTaP ו-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ומנת דחף בגיל שנה. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207107 2021-05-14T17:48:42Z

<p>שני כהן-סדן: /* שעלת - Pertussis */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis. שכיחות המחלה אמנם ירדה בזכות החיסון, אך היא עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת {{ש}}<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> === המופילוס אינפלואנזה b - {{כ}}Haemophilus influenza b ===<br /> לפני פיתוח החיסון, חיידק ה- Haemophilus influenza b היה אחראי למחלות רבות וחמורות בקרב ילדים, ביחוד דלקת קרומי המוח, זיהומים עוריים, Epiglottitis, דלקות ריאה, זיהומי אוזן תיכונה, בקטרמיה ועוד. ההעברה לרוב נעשית באופן ישיר בין בני אדם במגע או שאיפה של טיפות מדרכי הנשימה. <br /> <br /> החיסון Hib יכול להנתן כחיסון בודד או כשילוב עם חיסון להפטיטיס B, ל-DTaP ול-IPV. תכנית החיסונים כוללת מתן של החיסון בגילאים 2, 4, 6 חודשים ובגיל שנה. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207106 2021-05-14T17:41:10Z

<p>שני כהן-סדן: /* אסכרה - Diphtheria */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת ה-Diphtheria נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Corynebacterium diphtheria הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, ובפרט בלוע ובשקדים. התסמינים מופיעים לאחר מספר ימי דגירה, וכוללים כאב גרון, חום, קשיי בליעה וצרידות. הזיהום גורם להווצרות ממברנה על פני השקדים שיכולה להתפשט לאזורים הסמוכים כולל הענבל, החיך והרקמות הסמוכות. בלוטות הלימפה האזוריות לרוב יהיו מוגדלות ויגרמו למראה אופייני של Bull neck. חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה לחנק כתוצאה מחסימת נתיב האוויר בבצקת המקומית שנוצרת ובממברנה החוסמת את האזור. יתכן גם זיהום עורי או זיהומים באיברים אחרים, כולל אוזן חיצונה, עיניים ומערכת הגניטליה. <br /> <br /> החיסון ל-Diphtheria כולל את ה-Toxoid וניתן בתרכיב עם חיסונים נוספים, לרוב כולל פלצת (Tetanus) ושעלת (Pertussis). חיסון ה-{{כ}}DTaP {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis) ניתן בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, acellular pertussis הכולל מינון מופחת של חיסון ה-Pertussis ו-הDiphtheria) ניתנת בגיל 7 שנים ובגיל 13 שנים. <br /> <br /> === פלצת - Tetanus ===<br /> מחלת ה-Tetanus היא מחלה שיתוקית חדה הנגרמת כתוצאה מה-neurotoxin הנוצר על ידי חיידק ה-Clostridium tetani, חיידק המייצר ספורות הנמצאות באדמה. מרבית מקרי הזיהום נובעים מטראומה, לרוב חודרת, מחפצים מלוכלכים (למשל מסמר, זכוכית וכולי), אך נקשר גם להזרקות לא סטריליות, לנשיכות בעלי חיים, כוויות ועוד. החיידק יכול לגרום גם למחלה ביילוד (Neonatal tetanus) ולמחלה אימהית הקשורה לרוב לזיהום בלידה (Maternal tetanus).<br /> <br /> המופע הקלאסי כולל Trismus מלווה בכאב ראש ואי שקט, ובהמשך התפתחות קשיי בליעה ולעיסה ו-Spasm של שרירי הצוואר שהולכים ומתפשטים לשרירים נוספים. עם התקדמות המחלה אירועי ההתכווצות הללו הולכים ומחמירים, מלווים בכאב רב אך ללא ירידה בהכרה. <br /> <br /> קיימים ארבעה תרכיבי חיסון ל-Tetanus, כולל תרכיבי ה-DTaP ו-{{כ}}DT {{כ}}(Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid) המכילים מינון מלא של ה-Toxoid, ואת תרכיבי ה-Tdap וה-Td {{כ}}(Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid) המכילים מינון מופחת. תכנית החיסונים כוללת את חיסון ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. <br /> <br /> === שעלת - Pertussis ===<br /> מחלת השעלת, המכונה גם Whopping cough, נגרמת כתוצאה מזיהום בחיידק ה-Bordetella pertussis, אמנם ירדה בשכיחותה בזכות החיסון, אך עדיין מועברת באוכלוסייה וביחוד בקרב מתבגרים ובוגרים. המחלה גורמת באופן טיפוסי למחלה ממושכת בעלת שלושה שלבים - <br /> * שלב Catarrhal - הנמשך שבוע עד שבועיים ומאופיין בגודש, נזלת, הפרשות מהעיניים וחום נמוך<br /> * שלב התקפי - Paroxysmal - הנמשך 2-6 שבועות ומאופיין בשיעול התקפי משמעותי הנמשך עד הכחלה, ולאחריו כניסת אוויר בקול הנשמעת כ-Whoop כיוון שהיא מועברת דרך דרכי הנשימה המוצרות. כמות ההתקפים הולכת ועולה בשבועות הללו<br /> * שלב ההחלמה - Convalescent - הנמשך מעל שבועיים במהלכו תדירות, חומרת ומשך ההתקפים הולכת ויורדת<br /> החיסון ל-Pertussis ניתן בתרכיב ה-DTaP בשנה הראשונה לחיים בגילאים 2, 4, 6 חודשים ושנה, ומנת דחף של חיסון ה-Tdap בגילאים 7 שנים ו-13 שנים. נשים הרות צריכות לקבל את חיסון ה-Tdap בכל הריון כדי להעביר נוגדנים באופן סביל אל העובר. <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207062 2021-05-13T21:47:25Z

<p>שני כהן-סדן: /* שיתוק ילדים - Poliomyelitis */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) כחלק מתרכיב ה-במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת הדיפטריה <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207061 2021-05-13T21:46:58Z

<p>שני כהן-סדן: /* Oral Polio vaccine ‏(OPV) */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> * Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי.<br /> * Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) - תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים.<br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) כחלק מתרכיב ה-במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת הדיפטריה <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=207060 2021-05-13T21:45:56Z

<p>שני כהן-סדן: /* שיתוק ילדים */</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |bOPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אסכרה-פלצת-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B - {{כ}}Hepatitis B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים - Poliomyelitis ===<br /> מחלת שיתוק הילדים היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי נגיף ה-Polio. מרבית מקרי ההדבקה גורמים למחלה אתסמינית (מעל 90 אחוזים מהמקרים), או גורמים למחלה קלה (כ-10 אחוזים מהמקרים). מיעוט המקרים (פחות מ-0.1 אחוז) יאופיין במחלה השיתוקית הפוגעת העיקר בגפיים התחתונות. <br /> <br /> קיימים שני תרכיבי חיסון נגד שיתוק ילדים - <br /> <br /> ==== Oral Polio vaccine {{כ}}(OPV) ====<br /> תרכיב המכיל נגיפי Polio חיים מוחלשים, הניתן דרך הפה וגורם לחיסוניות מקומית במעי.<br /> <br /> ==== Inactivated Polio vaccine {{כ}}(IPV) ====<br /> תרכיב המכיל נגיפי Polio מומתים, הניתן בהזרקה לשריר וגורם להתפתחות נוגדנים בדם. חיסון זה אינו גורם לתגובה חיסונית במעי, ולכן אדם המחוסן בתרכיב זה הנדבק בנגיף לא יפתח את המחלה אך עלול להפריש את הנגיף בצואה ולהעבירו לאחרים. <br /> <br /> תכנית החיסונים השגרתית עוברת שינוי מעת לעת בהתאם לזנים הנמצאים בארץ. משנת 2013 כהתמודדות עם חדירה הנגיף לארץ הוחל במבצע ״שתי טיפות״ במהלכו הוסף החיסון המוחלש לילידי 2004 ואילך שלא קבלו בעבר את החיסון המוחלש. <br /> <br /> כעת ההמלצה היא מתן שלוש מנות של החיסון המומת (IPV) כחלק מתרכיב ה-במהלך שנת החיים הראשונה - בגילאים 2, 4 ו-6 חודשים, ומנת דחף בגיל שנה ובגיל 7 שנים. במקביל מתן חיסון מוחלש (OPV) לילידי 2013 ואילך בגיל 6 חודשים ושנה וחצי. <br /> <br /> === אסכרה - Diphtheria ===<br /> מחלת הדיפטריה <br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%AA_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%92%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C_-_2021_-_Vaccination_program_in_Israel&diff=206998 2021-05-02T18:40:13Z

<p>שני כהן-סדן: יצירת דף עם התוכן &quot;תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסוני...&quot;</p> <hr /> <div>תכנית חיסוני השגרה לילדים בישראל מתעדכנת מעת לעת, חיסונים חדשים מתווספים לרשימה וחיסונים לזיהומים שאינם שכיחים עוד מוצאים מהרשימה. העדכון האחרון נעשה על ידי האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשנת 2018. מצורפת תכנית החיסונים העדכנית.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! rowspan=&quot;2&quot; |חיסון<br /> ! colspan=&quot;13&quot; |גיל<br /> |-<br /> !לידה<br /> !חודש<br /> !חודשיים<br /> !4 חודשים<br /> !6 חודשים<br /> !12 חודשים<br /> !18 חודשים<br /> !24 חודשים<br /> !6 שנים<br /> !7 שנים <br /> !8 שנים<br /> !9 שנים<br /> !13 שנים<br /> |-<br /> |דלקת כבד B {{כ}}- Hepatitis B<br /> |HBV<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |HBV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |שיתוק ילדים - Polio<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |IPV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פלצת-אסכרה-שעלת - Diphtheria-Tetanus-Pertusis<br /> |<br /> |<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |DTaP<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |<br /> |<br /> |Tdap<br /> |-<br /> |המופילוס אינפלואנזה b {{כ}}- Haemophilus influenza b<br /> |<br /> |<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |Hib<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פנאומוקוק - Pneumococcus<br /> |<br /> |<br /> |PCV13<br /> |PCV13<br /> |<br /> |PCV13<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |נגיף הרוטה - Rota virus<br /> |<br /> |<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |Rota<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |חצבת-חזרת-אדמת - Measles-Mumps-Rubella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |MMR<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |אבעבועות רוח - Varicella<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |Var<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |דלקת כבד A {{כ}}- Hepatitis A<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HAV<br /> |HAV<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |פפילומה - Papilloma virus<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |HPV<br /> |-<br /> |שפעת - Influenza<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |Flu<br /> |<br /> |}<br /> <br /> == פירוט החיסונים ==<br /> <br /> === דלקת כבד B ===<br /> נגיף ההפטיטיס B הוא נגיף הנמצא בריכוזים גבוהים בדם ובסרום, ובריכוז פחות בנוזלי גוף אחרים. הדבקות נעשית דרך חשיפה לדם או במגע מיני. גורם הסיכון העיקרי להדבקות בנגיף בילדים הוא חשיפה לפני או במהלך הלידה לאמא נשאית לנגיף. גורמי סיכון נוספים להדבקות בילדים ובמתבגרים כוללים שימוש בסמים, צריכת מוצרי דם, מגע מיני ומגע קרוב עם נשאים. הנגיף יכול לגרום לזיהום כרוני, המוגדר כאשר הנוגדנים מסוג HBsAg {{כ}}(Hepatitis B surface antigens) חיוביים למשך למעלה מ-6 חודשים. הסיכון לזיהום כרוני נמצא ביחס הפוך לגיל ההדבקה, והוא עומד על 90 אחוזים מתחת לגיל שנה. זיהום כרוני עלול לגרום למחלת כבד כרונית ול-Hepatocellular carcinoma. <br /> <br /> ההמלצות כיום הן למתן שלוש מנות של החיסון. מנה ראשונה בלידה, מנה שניה בגיל חודש, ומנה שלישית בגיל 6 חודשים. בתינוקות לאמהות חיוביות מומלץ לתת בנוסף גם אימיונוגלובולינים להפטיטיס B. <br /> <br /> === שיתוק ילדים ===<br /> <br /> == הוריות נגד ואזהרות כלליות ==<br /> קיימות מספר הוריות נגד למתן חיסון, והן כוללות:<br /> * תגובה קודמת חמורה (כגון תגובה אנפילקטית Anaphylactic או נוירולוגית) לאותו התרכיב או לאחד ממרכיביו<br /> * רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב<br /> * ליקויים חמורים במערכת החיסון - יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מוחלשים<br /> אזהרות כוללות מחלת חום חדה או מחלה זיהומית חריפה - במצבים אלו מומלץ לדחות את החיסון עד להחלמה.</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%AA_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9A_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%99%D7%9C%D7%93_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Child_referral_to_childhood_development_center_for_evaluation_and_treatment&diff=206643 2021-04-22T17:32:58Z

<p>שני כהן-סדן: /* מצבים שיטופלו במערך התפתחות הילד */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הפניית ילדים לאבחון וטיפול במערך התפתחות הילד<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה){{ש}}<br /> האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=יוני 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ==הקדמה==<br /> מערך [[התפתחות הילד]] מאבחן ומטפל במגוון הפרעות התפתחות בתחומים הקוגניטיבי, המוטורי, השפתי והתקשורתי. הצורך במענה מקצועי על ידי המערך הזה גבר מאוד בשנים האחרונות, בעיקר בשל מודעות רבה של ההורים ושל מערכות הבריאות והחינוך וגם בשל עליה אפשרית בתחלואה.<br /> <br /> כיום מופנים למערך התפתחות הילד כ-15-10 אחוזים מהילדים בגילאי לידה עד תשע שנים. אחוז זה כולל ילדים רבים שבעייתם ההתפתחותית משמעותית ומצדיקה הפנייה, אך גם רבים אחרים שלא היו אמורים להגיע לאבחון וטיפול כוללני במערך התפתחות הילד. ריבוי הפניות מיותרות יוצר לחץ רב על מערך להתפתחות הילד ומקשה על מתן שירות הולם, יעיל וזמין לילדים שאכן זקוקים להתערבות רב-תחומית במסגרת המכונים העוסקים בכך.<br /> <br /> ועדה מטעם החברה לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית (חיל&quot;ה), אשר חבריה הם מנהלי מכונים להתפתחות הילד ומומחים בתחומם, גיבשה הנחיות מקצועיות לגבי אילו הפרעות יאובחנו ויטופלו במערך התפתחות הילד וכן המלצות לגבי מדיניות הטיפול. המלצות אלו מבוססות על תהליכים מוכרים בעולם בתחום הזה.<br /> <br /> ==מצבים שיטופלו במערך התפתחות הילד==<br /> מבוסס על הגדרות ה-5-{{כ}}International Classification of Diseases) ICD) וה-10-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)<br /> *חשד או אבחנה של לקות בתקשורת - [[Autism spectrum|{{כ}}Autistic Spectrum Disorders]] {{כ}}(ASD)<br /> *אחור התפתחותי כללי - עיכוב התפתחותי משמעותי במספר תחומים (Global Developmental Delay) וחשד ללקות אינטלקטואלית<br /> *לקויות התפתחותיות כתוצאה מ[[בעיות כרומוזומליות]], סינדרומים גנטיים (Genetic syndromes), מומים במערכת העצבים, [[שיתוק מוחין]], [[מחלות עצב-שריר]], [[מחלות מטבוליות]], [[מחלות נוירולוגיות]] ו[[זיהומים תוך רחמיים]]<br /> *אחור שפתי עם הנמכה משמעותית יחסית למצופה לגיל ופגיעה בתפקוד היום יומי. הקושי מתבטא בהבעה, הבנה או יכולת לשיח תואם לגיל, כולל [[דיספרקסיה]])<br /> *[[הפרעת קשב]] ו[[פעלתנות יתר]] - [[ADHD]] {{כ}}(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) בגיל הגן (ADHD בגיל בית הספר מאובחן ומטופל במערך הבריאות לפי נהלי הקופה)<br /> *ילדים הלוקים ב[[בעיות התנהגות]] המלוות אחור התפתחותי משמעותי<br /> *תפקוד מוטורי נמוך משמעותית מהמצופה לגיל כגון Developmental Coordination Disorder. הקושי מתבטא בסרבול ניכר, איטיות, חוסר דיוק משמעותי בפעולות [[אבני דרך התפתחותיות בילדים - הערכה - Developmental milestones in children - assessment|מוטוריקה עדינה]] (Fine motor skills) או גסה (Gross motor skills) ומפריע משמעותית בתפקוד היום יומי<br /> *[[פג]]ים שנולדו בשבוע 32 או פחות להיריון ו/או במשקל לידה השווה או נמוך מ-1.5 קילוגרמים, ו/או שיש להם גורמי סיכון משמעותיים לפגיעה התפתחותית<br /> *ילדים בסיכון לאיחור התפתחותי:<br /> :*משפחות עם היסטוריה של קשיים בהתפתחות<br /> :*מחלות נוירולוגיות<br /> :*חסך סביבתי משמעותי<br /> :*סיכון פסיכו-סוציאלי ידוע<br /> :*לאחר זיהומים נרכשים או מולדים של מערכת העצבים<br /> :*כל פגיעה מוחית אחרת בגיל הינקות<br /> :*ילדים שנחשפו ל[[סמים]] ו[[אלכוהול בהריון|אלכוהול]] בתקופת ההיריון<br /> :*פגיעה באברי חוש המלווה בפגיעה התפתחותית<br /> <br /> ==מצבים שיש להפנות למערכות חלופיות להתפתחות הילד (בתנאי שההתפתחות בגדר הנורמה)==<br /> *[[הפרעות היגוי]] - מומלץ להפנות ישירות לקלינאית תקשורת<br /> *[[לקות למידה]] מעל גיל 6 - מומלץ להפנות להוראה מתקנת<br /> *[[הפרעת קשב וריכוז]] מעל גיל 6 שאינה חלק מהפרעה התפתחותית משמעותית אחרת - מומלץ להפנות לרופא המתמחה בהפרעות קשב וריכוז<br /> *קשיים קלים בכתיבה, גזירה, אחיזת עפרון ומוטוריקה עדינה אחרת - מומלץ להיעזר בצוות הגן או בית הספר ובהעדר שיפור להפנות למרפאה בריפוי עיסוק<br /> *הפרעות התנהגות מבודדות, כגון חוסר גבולות משמעת ללא בעיות התפתחותיות משמעותיות - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות חרדה]], כולל Selective [[אילמות|mutism]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות במצב הרוח, [[דיכאון]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות בקשר הורי ויחסי הורים - ילדים - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות אכילה]] - מומלץ להפנות לברור גורמים רפואיים והפנייה למרפאת אכילה<br /> *[[אנורזיס]] ו[[אנקופרזיס]] - מומלץ להפנות לברור לגורמים רפואיים ולטיפול רגשי מתאים<br /> *[[הפרעות שינה]] - מומלץ להפנות למרפאות לרפואת שינה <br /> <br /> ==הנחיות להפניה לאבחון התפתחותי==<br /> *ילדים המופנים לרופא הראשוני בשאלה של קושי התפתחותי שהוא חלק מהפרעה ברורה וחד משמעית (כגון שיתוק מוחין, הפרעת תקשורת ברורה, תסמונת גנטית וכדומה) יופנו ישירות למכון להתפתחות הילד<br /> *ילדים אשר הקושי שהם מציגים אינו חד משמעי, יופנו בשלב ראשון על ידי הרופא הראשוני של הילד (ילדים או משפחה) או כל גורם מוסמך אחר מטעם הקופה, לביצוע מבחן סינון התפתחותי (Developmental Screening), שיערך במסגרת הקופה<br /> :*מבחן סינון צריך להתבסס על מבחנים הקיימים בעולם תוך התאמה לאוכלוסייה בישראל<br /> :*מבחן הסינון יכול להתבצע על ידי עובד/ת ממקצועות הבריאות או בטיפת חלב כפי שיקבע על ידי הקופה (חלק ממבחני הסינון התקפים מבוססים על שאלון הורים, ואינם דורשים בדיקה קלינית ישירה)<br /> *למכון להתפתחות הילד יופנו ילדים שתפקודם במבחן הסינון הוא משמעותית נמוך מהנורמה (שתי סטיות תקן ויותר מתחת לממוצע) בתחום אחד או יותר מתחומי ההתפתחות, או ילדים שתפקודם במבחן הסינון בתחום הגבולי (1.5 עד שתי סטיות תקן מתחת לממוצע) בשני תחומים או יותר<br /> *ילדים שתפקודם נמצא מתחת לממוצע (בין סטיית תקן אחת לשתי סטיות תקן מתחת לממוצע) יופנו למאבחן ייעודי (כגון בריפוי בעיסוק)<br /> *ילדים שתפקודם במבחן הסינון תקין (בין הממוצע לסטיית תקן אחת מתחת לממוצע) אינם מוגדרים כילדים בעלי לקויות התפתחותיות ולכן אין צורך בהפנייה לאבחון התפתחותי<br /> *בהתאם לשיקול דעתו של הרופא הראשוני, אם הבעיה אינה מתאימה כלל להפניה למערך התפתחות הילד (ראו סעיף קודם) אין צורך בביצוע סינון התפתחותי<br /> <br /> ==הנחיות לקבלת טיפול במקצועות הבריאות בתחום התפתחות הילד==<br /> *ילד המופנה בעקבות מבחן הסינון למערך התפתחות הילד, יעבור אבחון התפתחותי מתוקף (Developmental assessment), על ידי מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד ו/או על ידי מומחה באחד או יותר מהמקצועות (ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית) על פי הצורך<br /> *ילד יופנה לקבלת טיפול התפתחותי, במקצועות הבריאות, בתחום הקושי, במידה ובאבחון ההתפתחותי (סעיף קודם) תפקודו נמצא בתחום הגבולי או מתחת לנורמה (1.5 או יותר סטיות תקן מתחת לממוצע)<br /> *ילדים שתפקודם בתחום התקין (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע ומעלה) באבחון התפתחותי מתוקף אינם זקוקים לטיפול התפתחותי במסגרות רפואיות <br /> <br /> ==סיכום המלצות הוועדה==<br /> *יש להפנות ילדים למכון להתפתחות הילד בחשד לבעיות המפורטות בסעיף הראשון<br /> *הבעיות המפורטות בסעיף השני לא יופנו ולא יטופלו במערך המכונים להתפתחות הילד אלא למטפלים ייעודיים לכך<br /> *מומלץ לבצע מבחן סינון התפתחותי מקדים (Developmental Screening) לכל ילד אשר הרופא הראשוני שוקל להפנותו לברור התפתחותי<br /> *טיפולים במסגרת המערך ההתפתחותי (מכונים ומטפלים עצמאיים) יינתנו לילדים המתפקדים בתחום הגבולי של הנורמה (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע) או מחוץ לנורמה, בהתאם למבחני הערכה התפתחותיים מתוקפים (Developmental Assessment)<br /> *יש להגביר את שיתוף הפעולה עם מערך בריאות הנפש ולהפנות ילדים עם קשיים בתחום זה כמפורט בסעיף השני ישירות למערך זה<br /> *יש לקדם בניית מבחנים מתוקפים לאוכלוסייה הישראלית בתחום הסינון והאבחון של הפרעות התפתחותיות תוך שיתוף פעולה בין הגורמים המקצועיים הקשורים בכל תחום. מבחנים אלו חסרים במיוחד בתחום השפה והדיבור<br /> *יש צורך דחוף בהקצאת משאבים ייחודיים לקידום פיתוח ותיקוף מבחנים לאוכלוסיית הילדים בישראל<br /> *יש לתרגם ולתקף מבחנים קיימים לשפות הערבית, הרוסית והאמהרית<br /> *מומלץ להקים צוות בעל סמכויות שיכלול נציגי התפתחות הילד במשרד הבריאות, נציגי הקופות ובתי החולים ונציגי החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה), על מנת לקדם את ההמלצות בהקדם האפשרי <br /> <br /> == חברי הוועדה ==<br /> * ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יושב ראש הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויושב ראש החברה לרפואת ילדים התפתחותית <br /> * ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, מזכירת החברה לרפואת ילדים התפתחותית<br /> * ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;<br /> * ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים<br /> * ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;{{ש}}<br /> {{ייחוס|<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יו&quot;ר הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויו&quot;ר החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה).{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב ע&quot;ש סוראסקי, מזכירת חיל&quot;ה.{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;. }}<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%AA_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9A_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%99%D7%9C%D7%93_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Child_referral_to_childhood_development_center_for_evaluation_and_treatment&diff=206639 2021-04-22T16:43:01Z

<p>שני כהן-סדן: /* חברי הוועדה */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הפניית ילדים לאבחון וטיפול במערך התפתחות הילד<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה){{ש}}<br /> האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=יוני 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ==הקדמה==<br /> מערך [[התפתחות הילד]] מאבחן ומטפל במגוון הפרעות התפתחות בתחומים הקוגניטיבי (Cognitive), המוטורי (Motor), השפתי והתקשורתי. הצורך במענה מקצועי על ידי המערך הזה גבר מאוד בשנים האחרונות, בעיקר בשל מודעות רבה של ההורים ושל מערכות הבריאות והחינוך וגם בשל עליה אפשרית בתחלואה.<br /> <br /> כיום מופנים למערך התפתחות הילד כ-15-10 אחוזים מהילדים בגילאי לידה עד תשע שנים. אחוז זה כולל ילדים רבים שבעייתם ההתפתחותית משמעותית ומצדיקה הפנייה, אך גם רבים אחרים שלא היו אמורים להגיע לאבחון וטיפול כוללני במערך התפתחות הילד. ריבוי הפניות מיותרות יוצר לחץ רב על מערך להתפתחות הילד ומקשה על מתן שירות הולם, יעיל וזמין לילדים שאכן זקוקים להתערבות רב-תחומית במסגרת המכונים העוסקים בכך.<br /> <br /> ועדה מטעם החברה לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית (חיל&quot;ה), אשר חבריה הם מנהלי מכונים להתפתחות הילד ומומחים בתחומם, גיבשה הנחיות מקצועיות לגבי אילו הפרעות יאובחנו ויטופלו במערך התפתחות הילד וכן המלצות לגבי מדיניות הטיפול. המלצות אלו מבוססות על תהליכים מוכרים בעולם בתחום הזה.<br /> <br /> ==מצבים שיטופלו במערך התפתחות הילד==<br /> מבוסס על הגדרות ה-5-{{כ}}International Classification of Diseases) ICD) וה-10-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)<br /> *חשד או אבחנה של לקות בתקשורת - [[Autism spectrum|{{כ}}Autistic Spectrum Disorders]] {{כ}}(ASD)<br /> *אחור התפתחותי כללי - עיכוב התפתחותי משמעותי במספר תחומים (Global Developmental Delay) וחשד ללקות אינטלקטואלית (Intellectual)<br /> *לקויות התפתחותיות כתוצאה מ[[בעיות כרומוזומליות]], סינדרומים גנטיים (Genetic syndromes), מומים במערכת העצבים, [[שיתוק מוחין]], [[מחלות עצב-שריר]], [[מחלות מטבוליות]], [[מחלות נוירולוגיות]] ו[[זיהומים תוך רחמיים]]<br /> *אחור שפתי עם הנמכה משמעותית יחסית למצופה לגיל ופגיעה בתפקוד היום יומי. הקושי מתבטא בהבעה, הבנה או יכולת לשיח תואם לגיל, כולל [[דיספרקסיה]] (Dyspraxia)<br /> *[[הפרעת קשב]] ו[[פעלתנות יתר]] - [[ADHD]] {{כ}}(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) בגיל הגן (ADHD בגיל בית הספר מאובחן ומטופל במערך הבריאות לפי נהלי הקופה)<br /> *ילדים הלוקים ב[[בעיות התנהגות]] המלוות אחור התפתחותי משמעותי<br /> *תפקוד מוטורי נמוך משמעותית מהמצופה לגיל כגון Developmental Coordination Disorder. הקושי מתבטא בסרבול ניכר, איטיות, חוסר דיוק משמעותי בפעולות מוטוריקה עדינה או גסה ומפריע משמעותית בתפקוד היום יומי<br /> *[[פג]]ים שנולדו בשבוע 32 או פחות להיריון ו/או במשקל לידה השווה או נמוך מ-1.5 קילוגרמים, ו/או שיש להם גורמי סיכון משמעותיים לפגיעה התפתחותית<br /> *ילדים בסיכון לאיחור התפתחותי:<br /> :*משפחות עם היסטוריה של קשיים בהתפתחות<br /> :*מחלות נוירולוגיות<br /> :*חסך סביבתי משמעותי<br /> :*סיכון פסיכו-סוציאלי (Psychosocial) ידוע<br /> :*לאחר זיהומים נרכשים או מולדים של מערכת העצבים<br /> :*כל פגיעה מוחית אחרת בגיל הינקות<br /> :*ילדים שנחשפו ל[[סמים]] ו[[אלכוהול בהריון|אלכוהול]] בתקופת ההיריון<br /> :*פגיעה באברי חוש המלווה בפגיעה התפתחותית<br /> <br /> ==מצבים שיש להפנות למערכות חלופיות להתפתחות הילד (בתנאי שההתפתחות בגדר הנורמה)==<br /> *[[הפרעות היגוי]] - מומלץ להפנות ישירות לקלינאית תקשורת<br /> *[[לקות למידה]] מעל גיל 6 - מומלץ להפנות להוראה מתקנת<br /> *[[הפרעת קשב וריכוז]] מעל גיל 6 שאינה חלק מהפרעה התפתחותית משמעותית אחרת - מומלץ להפנות לרופא המתמחה בהפרעות קשב וריכוז<br /> *קשיים קלים בכתיבה, גזירה, אחיזת עפרון ומוטוריקה עדינה אחרת - מומלץ להיעזר בצוות הגן או בית הספר ובהעדר שיפור להפנות למרפאה בריפוי עיסוק<br /> *הפרעות התנהגות מבודדות, כגון חוסר גבולות משמעת ללא בעיות התפתחותיות משמעותיות - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות חרדה]], כולל Selective mutism - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות במצב הרוח, [[דיכאון]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות בקשר הורי ויחסי הורים - ילדים - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות אכילה]] - מומלץ להפנות לברור גורמים רפואיים והפנייה למרפאת אכילה<br /> *אנורזיס ([[Enuresis]]) ואנקופרזיס ([[Encopresis]]) - מומלץ להפנות לברור לגורמים רפואיים ולטיפול רגשי מתאים<br /> *[[הפרעות שינה]] - מומלץ להפנות למרפאות לרפואת שינה <br /> <br /> ==הנחיות להפניה לאבחון התפתחותי==<br /> *ילדים המופנים לרופא הראשוני בשאלה של קושי התפתחותי שהוא חלק מהפרעה ברורה וחד משמעית (כגון שיתוק מוחין, הפרעת תקשורת ברורה, תסמונת גנטית וכדומה) יופנו ישירות למכון להתפתחות הילד<br /> *ילדים אשר הקושי שהם מציגים אינו חד משמעי, יופנו בשלב ראשון על ידי הרופא הראשוני של הילד (ילדים או משפחה) או כל גורם מוסמך אחר מטעם הקופה, לביצוע מבחן סינון התפתחותי (Developmental Screening), שיערך במסגרת הקופה<br /> :*מבחן סינון צריך להתבסס על מבחנים הקיימים בעולם תוך התאמה לאוכלוסייה בישראל<br /> :*מבחן הסינון יכול להתבצע על ידי עובד/ת ממקצועות הבריאות או בטיפת חלב כפי שיקבע על ידי הקופה (חלק ממבחני הסינון התקפים מבוססים על שאלון הורים, ואינם דורשים בדיקה קלינית ישירה)<br /> *למכון להתפתחות הילד יופנו ילדים שתפקודם במבחן הסינון הוא משמעותית נמוך מהנורמה (שתי סטיות תקן ויותר מתחת לממוצע) בתחום אחד או יותר מתחומי ההתפתחות, או ילדים שתפקודם במבחן הסינון בתחום הגבולי (1.5 עד שתי סטיות תקן מתחת לממוצע) בשני תחומים או יותר<br /> *ילדים שתפקודם נמצא מתחת לממוצע (בין סטיית תקן אחת לשתי סטיות תקן מתחת לממוצע) יופנו למאבחן ייעודי (כגון בריפוי בעיסוק)<br /> *ילדים שתפקודם במבחן הסינון תקין (בין הממוצע לסטיית תקן אחת מתחת לממוצע) אינם מוגדרים כילדים בעלי לקויות התפתחותיות ולכן אין צורך בהפנייה לאבחון התפתחותי<br /> *בהתאם לשיקול דעתו של הרופא הראשוני, אם הבעיה אינה מתאימה כלל להפניה למערך התפתחות הילד (ראו סעיף קודם) אין צורך בביצוע סינון התפתחותי<br /> <br /> ==הנחיות לקבלת טיפול במקצועות הבריאות בתחום התפתחות הילד==<br /> *ילד המופנה בעקבות מבחן הסינון למערך התפתחות הילד, יעבור אבחון התפתחותי מתוקף (Developmental assessment), על ידי מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד ו/או על ידי מומחה באחד או יותר מהמקצועות (ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית) על פי הצורך<br /> *ילד יופנה לקבלת טיפול התפתחותי, במקצועות הבריאות, בתחום הקושי, במידה ובאבחון ההתפתחותי (סעיף קודם) תפקודו נמצא בתחום הגבולי או מתחת לנורמה (1.5 או יותר סטיות תקן מתחת לממוצע)<br /> *ילדים שתפקודם בתחום התקין (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע ומעלה) באבחון התפתחותי מתוקף אינם זקוקים לטיפול התפתחותי במסגרות רפואיות <br /> <br /> ==סיכום המלצות הוועדה==<br /> *יש להפנות ילדים למכון להתפתחות הילד בחשד לבעיות המפורטות בסעיף הראשון.<br /> *הבעיות המפורטות בסעיף השני לא יופנו ולא יטופלו במערך המכונים להתפתחות הילד אלא למטפלים ייעודיים לכך<br /> *מומלץ לבצע מבחן סינון התפתחותי מקדים (Developmental Screening) לכל ילד אשר הרופא הראשוני שוקל להפנותו לברור התפתחותי<br /> *טיפולים במסגרת המערך ההתפתחותי (מכונים ומטפלים עצמאיים) יינתנו לילדים המתפקדים בתחום הגבולי של הנורמה (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע) או מחוץ לנורמה, בהתאם למבחני הערכה התפתחותיים מתוקפים (Developmental Assessment)<br /> *יש להגביר את שיתוף הפעולה עם מערך בריאות הנפש ולהפנות ילדים עם קשיים בתחום זה כמפורט בסעיף השני ישירות למערך זה<br /> *יש לקדם בניית מבחנים מתוקפים לאוכלוסייה הישראלית בתחום הסינון והאבחון של הפרעות התפתחותיות תוך שיתוף פעולה בין הגורמים המקצועיים הקשורים בכל תחום. מבחנים אלו חסרים במיוחד בתחום השפה והדיבור<br /> *יש צורך דחוף בהקצאת משאבים ייחודיים לקידום פיתוח ותיקוף מבחנים לאוכלוסיית הילדים בישראל<br /> *יש לתרגם ולתקף מבחנים קיימים לשפות הערבית, הרוסית והאמהרית<br /> *מומלץ להקים צוות בעל סמכויות שיכלול נציגי התפתחות הילד במשרד הבריאות, נציגי הקופות ובתי החולים ונציגי החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה), על מנת לקדם את ההמלצות בהקדם האפשרי <br /> <br /> == חברי הוועדה ==<br /> * ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יושב ראש הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויושב ראש החברה לרפואת ילדים התפתחותית <br /> * ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, מזכירת החברה לרפואת ילדים התפתחותית<br /> * ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים<br /> * ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;<br /> * ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים<br /> * ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;{{ש}}<br /> {{ייחוס|<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יו&quot;ר הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויו&quot;ר החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה).{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב ע&quot;ש סוראסקי, מזכירת חיל&quot;ה.{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;. }}<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%AA_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9A_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%99%D7%9C%D7%93_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Child_referral_to_childhood_development_center_for_evaluation_and_treatment&diff=206638 2021-04-22T16:34:55Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=הפניית ילדים לאבחון וטיפול במערך התפתחות הילד<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |האיגוד המפרסם=<br /> החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה){{ש}}<br /> האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=יוני 2016<br /> |יוצר הערך=<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי<br /> }}<br /> {{הרחבה|התפתחות הילד}}<br /> ==הקדמה==<br /> מערך [[התפתחות הילד]] מאבחן ומטפל במגוון הפרעות התפתחות בתחומים הקוגניטיבי (Cognitive), המוטורי (Motor), השפתי והתקשורתי. הצורך במענה מקצועי על ידי המערך הזה גבר מאוד בשנים האחרונות, בעיקר בשל מודעות רבה של ההורים ושל מערכות הבריאות והחינוך וגם בשל עליה אפשרית בתחלואה.<br /> <br /> כיום מופנים למערך התפתחות הילד כ-15-10 אחוזים מהילדים בגילאי לידה עד תשע שנים. אחוז זה כולל ילדים רבים שבעייתם ההתפתחותית משמעותית ומצדיקה הפנייה, אך גם רבים אחרים שלא היו אמורים להגיע לאבחון וטיפול כוללני במערך התפתחות הילד. ריבוי הפניות מיותרות יוצר לחץ רב על מערך להתפתחות הילד ומקשה על מתן שירות הולם, יעיל וזמין לילדים שאכן זקוקים להתערבות רב-תחומית במסגרת המכונים העוסקים בכך.<br /> <br /> ועדה מטעם החברה לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית (חיל&quot;ה), אשר חבריה הם מנהלי מכונים להתפתחות הילד ומומחים בתחומם, גיבשה הנחיות מקצועיות לגבי אילו הפרעות יאובחנו ויטופלו במערך התפתחות הילד וכן המלצות לגבי מדיניות הטיפול. המלצות אלו מבוססות על תהליכים מוכרים בעולם בתחום הזה.<br /> <br /> ==מצבים שיטופלו במערך התפתחות הילד==<br /> מבוסס על הגדרות ה-5-{{כ}}International Classification of Diseases) ICD) וה-10-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)<br /> *חשד או אבחנה של לקות בתקשורת - [[Autism spectrum|{{כ}}Autistic Spectrum Disorders]] {{כ}}(ASD)<br /> *אחור התפתחותי כללי - עיכוב התפתחותי משמעותי במספר תחומים (Global Developmental Delay) וחשד ללקות אינטלקטואלית (Intellectual)<br /> *לקויות התפתחותיות כתוצאה מ[[בעיות כרומוזומליות]], סינדרומים גנטיים (Genetic syndromes), מומים במערכת העצבים, [[שיתוק מוחין]], [[מחלות עצב-שריר]], [[מחלות מטבוליות]], [[מחלות נוירולוגיות]] ו[[זיהומים תוך רחמיים]]<br /> *אחור שפתי עם הנמכה משמעותית יחסית למצופה לגיל ופגיעה בתפקוד היום יומי. הקושי מתבטא בהבעה, הבנה או יכולת לשיח תואם לגיל, כולל [[דיספרקסיה]] (Dyspraxia)<br /> *[[הפרעת קשב]] ו[[פעלתנות יתר]] - [[ADHD]] {{כ}}(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) בגיל הגן (ADHD בגיל בית הספר מאובחן ומטופל במערך הבריאות לפי נהלי הקופה)<br /> *ילדים הלוקים ב[[בעיות התנהגות]] המלוות אחור התפתחותי משמעותי<br /> *תפקוד מוטורי נמוך משמעותית מהמצופה לגיל כגון Developmental Coordination Disorder. הקושי מתבטא בסרבול ניכר, איטיות, חוסר דיוק משמעותי בפעולות מוטוריקה עדינה או גסה ומפריע משמעותית בתפקוד היום יומי<br /> *[[פג]]ים שנולדו בשבוע 32 או פחות להיריון ו/או במשקל לידה השווה או נמוך מ-1.5 קילוגרמים, ו/או שיש להם גורמי סיכון משמעותיים לפגיעה התפתחותית<br /> *ילדים בסיכון לאיחור התפתחותי:<br /> :*משפחות עם היסטוריה של קשיים בהתפתחות<br /> :*מחלות נוירולוגיות<br /> :*חסך סביבתי משמעותי<br /> :*סיכון פסיכו-סוציאלי (Psychosocial) ידוע<br /> :*לאחר זיהומים נרכשים או מולדים של מערכת העצבים<br /> :*כל פגיעה מוחית אחרת בגיל הינקות<br /> :*ילדים שנחשפו ל[[סמים]] ו[[אלכוהול בהריון|אלכוהול]] בתקופת ההיריון<br /> :*פגיעה באברי חוש המלווה בפגיעה התפתחותית<br /> <br /> ==מצבים שיש להפנות למערכות חלופיות להתפתחות הילד (בתנאי שההתפתחות בגדר הנורמה)==<br /> *[[הפרעות היגוי]] - מומלץ להפנות ישירות לקלינאית תקשורת<br /> *[[לקות למידה]] מעל גיל 6 - מומלץ להפנות להוראה מתקנת<br /> *[[הפרעת קשב וריכוז]] מעל גיל 6 שאינה חלק מהפרעה התפתחותית משמעותית אחרת - מומלץ להפנות לרופא המתמחה בהפרעות קשב וריכוז<br /> *קשיים קלים בכתיבה, גזירה, אחיזת עפרון ומוטוריקה עדינה אחרת - מומלץ להיעזר בצוות הגן או בית הספר ובהעדר שיפור להפנות למרפאה בריפוי עיסוק<br /> *הפרעות התנהגות מבודדות, כגון חוסר גבולות משמעת ללא בעיות התפתחותיות משמעותיות - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות חרדה]], כולל Selective mutism - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות במצב הרוח, [[דיכאון]] - מומלץ להפנות למטפלים בתחום בריאות הנפש<br /> *הפרעות בקשר הורי ויחסי הורים - ילדים - מומלץ להפנות לעוסקים בהדרכת הורים<br /> *[[הפרעות אכילה]] - מומלץ להפנות לברור גורמים רפואיים והפנייה למרפאת אכילה<br /> *אנורזיס ([[Enuresis]]) ואנקופרזיס ([[Encopresis]]) - מומלץ להפנות לברור לגורמים רפואיים ולטיפול רגשי מתאים<br /> *[[הפרעות שינה]] - מומלץ להפנות למרפאות לרפואת שינה <br /> <br /> ==הנחיות להפניה לאבחון התפתחותי==<br /> *ילדים המופנים לרופא הראשוני בשאלה של קושי התפתחותי שהוא חלק מהפרעה ברורה וחד משמעית (כגון שיתוק מוחין, הפרעת תקשורת ברורה, תסמונת גנטית וכדומה) יופנו ישירות למכון להתפתחות הילד<br /> *ילדים אשר הקושי שהם מציגים אינו חד משמעי, יופנו בשלב ראשון על ידי הרופא הראשוני של הילד (ילדים או משפחה) או כל גורם מוסמך אחר מטעם הקופה, לביצוע מבחן סינון התפתחותי (Developmental Screening), שיערך במסגרת הקופה<br /> :*מבחן סינון צריך להתבסס על מבחנים הקיימים בעולם תוך התאמה לאוכלוסייה בישראל<br /> :*מבחן הסינון יכול להתבצע על ידי עובד/ת ממקצועות הבריאות או בטיפת חלב כפי שיקבע על ידי הקופה (חלק ממבחני הסינון התקפים מבוססים על שאלון הורים, ואינם דורשים בדיקה קלינית ישירה)<br /> *למכון להתפתחות הילד יופנו ילדים שתפקודם במבחן הסינון הוא משמעותית נמוך מהנורמה (שתי סטיות תקן ויותר מתחת לממוצע) בתחום אחד או יותר מתחומי ההתפתחות, או ילדים שתפקודם במבחן הסינון בתחום הגבולי (1.5 עד שתי סטיות תקן מתחת לממוצע) בשני תחומים או יותר<br /> *ילדים שתפקודם נמצא מתחת לממוצע (בין סטיית תקן אחת לשתי סטיות תקן מתחת לממוצע) יופנו למאבחן ייעודי (כגון בריפוי בעיסוק)<br /> *ילדים שתפקודם במבחן הסינון תקין (בין הממוצע לסטיית תקן אחת מתחת לממוצע) אינם מוגדרים כילדים בעלי לקויות התפתחותיות ולכן אין צורך בהפנייה לאבחון התפתחותי<br /> *בהתאם לשיקול דעתו של הרופא הראשוני, אם הבעיה אינה מתאימה כלל להפניה למערך התפתחות הילד (ראו סעיף קודם) אין צורך בביצוע סינון התפתחותי<br /> <br /> ==הנחיות לקבלת טיפול במקצועות הבריאות בתחום התפתחות הילד==<br /> *ילד המופנה בעקבות מבחן הסינון למערך התפתחות הילד, יעבור אבחון התפתחותי מתוקף (Developmental assessment), על ידי מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד ו/או על ידי מומחה באחד או יותר מהמקצועות (ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית) על פי הצורך<br /> *ילד יופנה לקבלת טיפול התפתחותי, במקצועות הבריאות, בתחום הקושי, במידה ובאבחון ההתפתחותי (סעיף קודם) תפקודו נמצא בתחום הגבולי או מתחת לנורמה (1.5 או יותר סטיות תקן מתחת לממוצע)<br /> *ילדים שתפקודם בתחום התקין (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע ומעלה) באבחון התפתחותי מתוקף אינם זקוקים לטיפול התפתחותי במסגרות רפואיות <br /> <br /> ==סיכום המלצות הוועדה==<br /> *יש להפנות ילדים למכון להתפתחות הילד בחשד לבעיות המפורטות בסעיף הראשון.<br /> *הבעיות המפורטות בסעיף השני לא יופנו ולא יטופלו במערך המכונים להתפתחות הילד אלא למטפלים ייעודיים לכך<br /> *מומלץ לבצע מבחן סינון התפתחותי מקדים (Developmental Screening) לכל ילד אשר הרופא הראשוני שוקל להפנותו לברור התפתחותי<br /> *טיפולים במסגרת המערך ההתפתחותי (מכונים ומטפלים עצמאיים) יינתנו לילדים המתפקדים בתחום הגבולי של הנורמה (1.5 סטיות תקן מתחת לממוצע) או מחוץ לנורמה, בהתאם למבחני הערכה התפתחותיים מתוקפים (Developmental Assessment)<br /> *יש להגביר את שיתוף הפעולה עם מערך בריאות הנפש ולהפנות ילדים עם קשיים בתחום זה כמפורט בסעיף השני ישירות למערך זה<br /> *יש לקדם בניית מבחנים מתוקפים לאוכלוסייה הישראלית בתחום הסינון והאבחון של הפרעות התפתחותיות תוך שיתוף פעולה בין הגורמים המקצועיים הקשורים בכל תחום. מבחנים אלו חסרים במיוחד בתחום השפה והדיבור<br /> *יש צורך דחוף בהקצאת משאבים ייחודיים לקידום פיתוח ותיקוף מבחנים לאוכלוסיית הילדים בישראל<br /> *יש לתרגם ולתקף מבחנים קיימים לשפות הערבית, הרוסית והאמהרית<br /> *מומלץ להקים צוות בעל סמכויות שיכלול נציגי התפתחות הילד במשרד הבריאות, נציגי הקופות ובתי החולים ונציגי החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה), על מנת לקדם את ההמלצות בהקדם האפשרי <br /> <br /> == חברי הוועדה ==<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יושב ראש הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויושב ראש החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה).{{ש}} ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, מזכירת חיל&quot;ה.{{ש}} ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים.{{ש}} ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים.{{ש}} ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;.{{ש}} ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים.{{ש}} ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;.{{ייחוס|<br /> ד&quot;ר מיכאל דוידוביץ - יו&quot;ר הוועדה, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל ארצי תחום התפתחות הילד, &quot;מכבי&quot; שירותי בריאות ויו&quot;ר החברה לרפואת ילדים התפתחותית (חיל&quot;ה).{{ש}}<br /> ד&quot;ר יעל לייטנר- מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בית החולים &quot;דנה דואק&quot;, המרכז הרפואי תל אביב ע&quot;ש סוראסקי, מזכירת חיל&quot;ה.{{ש}}<br /> ד&quot;ר בנימין גליק - מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהל מערך התפתחות ונוירולוגיה ילדים, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דורית שמואלי - מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מנהלת מערך התפתחות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר אביבה מימוני בלוך - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד בית חולים &quot;לוינשטיין&quot;.{{ש}}<br /> ד&quot;ר דניאלה לובל - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד כרמים, ראשון לציון, שירותי בריאות כללית, המכון לנוירולוגיה, מרכז רפואי &quot;שניידר&quot; לילדים.{{ש}}<br /> ד&quot;ר נירית כרמי - מומחית בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מנהלת המכון להתפתחות הילד, בני ברק, מכבי שירותי בריאות, היחידה לנוירולוגית ילדים, מרכז רפואי &quot;וולפסון&quot;. }}<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%93%D7%99%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%A8%D7%9A_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Media_use_in_early_childhood_-_clinical_guideline&diff=206637 2021-04-22T15:58:37Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מניעת חשיפה למדיה בתינוקות מתחת לגיל שנתיים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]], [[:קטגוריה: בריאות הציבור|בריאות הציבור]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[האיגוד לרפואת ילדים]]{{ש}}[[קובץ:ילדים.png|70 פיקסלים]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://doctorsonly.co.il/wp-content/uploads/2014/11/מדיה-בגיל-הרך1.pdf באתר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים], [http://www.pediatrics.org.il/images/screens1115.pdf המלצות באתר איגוד רופאי הילדים]<br /> |תאריך פרסום=נובמבר 2014, עידכון 2015<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה|חברי הוועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|מדיה אלקטרונית ורפואה}}<br /> ==רקע==<br /> מחקרים מראים כי 90 אחוזים מהורים לתינוקות מתחת לגיל שנתיים בארצות הברית מדווחים כי ילדיהם צופים בצורה כלשהי ב[[מדיה אלקטרונית]] (Electronic media){{הערה|שם=הערה1|Rideout VJ, Hamel E. The Media Family: Electronic Media in the Lives of Infants, Toddlers, Preschoolers, and Their Parents. Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation; 2006.}}. בגיל 3 שנים לכמעט 1/3 מהילדים יש [[טלוויזיה]] בחדרם{{הערה|שם=הערה2|Vandewater EA, Bickham DS, Lee JH, Cummings HM, Wartella EA, Rideout VJ. When the television is always on: heavy television exposure and young children's development. Am Behav Sci. 2005;48(5):562-577}}. מחקרים בארצות הברית הראו כי ילדים מתחת לגיל שנתיים צופים בטלוויזיה בין שעה לשעתיים ביום בממוצע, אך 14 אחוזים צופים במדיה במשך שעתיים ביום ויותר{{הערה|שם=הערה1}}. ילדים נחשפים למדיה בפרקי זמן משתנים: ישנם הצופים בסרט DVD{{כ}} (Digital Video Disc) למשך כחצי שעה, בזמן שהוריהם עסוקים במטלות הבית, לעומת אחרים הצופים בתוכניות טלוויזיה במשך ארבע שעות ויותר ביום. עוד נמצא כי ילדים מרקע סוציו-אקונומי (Socioeconomic) נמוך, וכן ילדים לאמהות חד הוריות או אמהות בעלות השכלה פחות מתיכונית, מבלים באופן יומיומי זמן רב יותר מול המסך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה4|Krcmar M, Grela B, Lin K. Can toddlers learn vocabulary from television? An experimental approach. Media Psychol. 2007;10:41- 63.}}.<br /> <br /> הורים רבים מתייחסים לטלוויזיה כשומר על השקט והשלווה בבית וכפעילות בטוחה לילדיהם בזמן שהם מבצעים את המטלות הביתיות. כמו כן, הורים רבים מדווחים כי הרגשתם טובה יותר נוכח הידיעה שהתוכניות בהם צופים ילדיהם מוגדרות כחינוכיות, ואף חשובות להתפתחות תקינה של ילדיהם, ועל כן הטלוויזיה נשארת דלוקה בבית מרבית הזמן או כולו גם כשהילדים אינם צופים בה{{הערה|שם=הערה3|Certain LK, Kahn RS. Prevalence, correlates, and trajectory of television viewing among infants and toddlers. Pediatrics. 2002; 109(4):634-642.}}. קיימת המלצה על ידי מנהלי תעשיית המדיה שתוכניות חינוכיות מיועדות לצפייה משותפת של ההורה וילדו על מנת לסייע באינטראקציות (Interaction) בין אישיות ובתהליכי למידה. למרות זאת, המלצה זו אינה מיושמת בפועל ולמעשה הטלוויזיה קשורה להפחתת הקשר והתקשורת בין ההורה וילדו, ומשמשת יותר כ&quot;שמרטף&quot;. בסקר על שימוש משפחתי במדיה דיווחו 40 אחוזים מההורים על צפייה משותפת עם ילדיהם כל הזמן ו-28 אחוזים דיווחו על צפייה משותפת מרבית הזמן, אך עם זאת ציינו ההורים כי הסיבה העיקרית להימנעות מצפייה משותפת, היא האפשרות לניצול הזמן הפנוי לעיסוקים אחרים בזמן שילדיהם מועסקים בצפייה{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ==לחשיפת תינוקות למדיה אין ערך לימודי / חינוכי / התפתחותי==<br /> למרבית התוכניות המיועדות לתינוקות בני שנתיים ומטה מיוחס ערך חינוכי אולם לא נמצא שערכים אלו אכן נקלטים. בכדי שתוכנית תהיה בעלת תועלת, על הילדים להיות מרוכזים בתוכנית ולהבין את התוכן בגילאים אלו. אולם לתינוקות רמות שונות של התפתחות קוגניטיבית (Cognitive), ועל כן הם מעכלים מידע בצורה שונה. כמו כן נמצא כי לילדים קטנים יש קושי בהבחנה בין אירועים מדומים המוקרנים בסרט לבין אותו מידע המועבר אליהם באופן חי ומציאותי{{הערה|שם=הערה5|Anderson DR, Pempek TA. Television and very young children. Am Behav Sci. 2005; 48(5):505-522.}}{{הערה|שם=הערה6|Barr R, Hayne H. Developmental changes in imitation from television during infancy. Child Dev. 1999;70(5):1067-1081.}}. מעבר לכך הוכח שתינוקות בני 12–18 חודשים זוכרים הופעה חיה טוב יותר, ועל כן בעלת סיכוי רב יותר להיות בעלת ערך לימודי בהשוואה לצפייה במסך הדורשת צפייה חוזרת מספר פעמים על מנת שילדים בני שנה עד שנתיים יזכרו אותו{{הערה|שם=הערה7|Barr R, Muentener P, Garcia A, Fujimoto M, Chavez V. The effect of repetition on imitation from television during infancy. Dev Psychobiol. 2007;49(2):196 - 207.}}{{הערה|שם=הערה8|Schmidt ME, Rich M, Rifas-Shiman SL, Oken E, Taveras EM. Television viewing in infancy and child cognition at three years of age in a US cohort. Pediatrics. 2009; 123(3).}}{{הערה|שם=הערה9|Richards JE, Cronise K. Extended visual fixation in the early preschool years: look duration, heart rate changes, and attentional inertia. Child Dev. 2000;71(3):602- 620.}}.<br /> <br /> תינוקות וילדים מתפתחים לאורך רצף של [[אבני דרך בהתפתחות ילדים|אבני דרך התפתחותיים]], על קו התפתחותי ייחודי ואופייני לכל ילד וילד. המיקום של כל ילד על הרצף משפיע על הגיל בו ילד מסוגל ללמוד מתוכנית טלוויזיה. מחקרים שונים מצביעים על כך שמרבית הילדים מתחת לגיל 18 חודשים אינם מפנים תשומת לב רבה לתוכניות טלוויזיה, וכי ילדים בני שנה ופחות אינם עוקבים אחר צילומי מסך רציפים או אחר דיאלוג בתוכנית. בין גיל שנה וחצי לשנתיים וחצי מתרחשת הסבה התפתחותית ביכולת להפנות תשומת הלב לתוכניות מדיה{{הערה|שם=הערה10|Valkenburg PM, Vroone M. Developmental changes in infants' and toddlers' attention to television entertainment. Communic Res. 2004;31(3):288 -311.}}{{הערה|שם=הערה11|Masako T, Okuma K, Kyoshima K. Television viewing and reduced parental utterance, and delayed speech development in infants and young children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(6):618-619.}}. עם זאת, קיימים הבדלים אינדיבידואליים (Individual) משמעותיים בתשומת הלב המופנית לטלוויזיה בקבוצת גיל זו, וכן ביכולת הלמידה ממדיה, התלויים בתוכן, בסביבה וכן בצפייה משותפת של ההורה עם הילד. כך שייתכן וחלק מבני שנה וחצי עד שנתיים מסוגלים ללמוד ממדיה, בעוד אחרים קרוב לוודאי שלא.<br /> <br /> ==צפייה בלתי ישירה של תינוקות במדיה: כשהטלוויזיה דלוקה ברקע==<br /> יש להבחין בין מדיה ישירה - בה צופים הילדים בתוכניות ייעודיות להם, לבין מדיית רקע - בה נחשפים ילדים לתוכניות המיועדות למבוגרים בעת שהם נמצאים בחדר בה דלוקה הטלוויזיה. בבתים רבים הטלוויזיה דלוקה גם כאשר לא צופים בה. מרבית התינוקות והילדים נמצאים בחדר בזמן שמוקרנות תוכניות טלוויזיה למבוגרים. מחקרים מראים ש-61 אחוזים מילדים אלו נמצאים חלק מהזמן, ו-29 אחוזים נמצאים מרבית הזמן או כולו בחדר מול הטלוויזיה{{הערה|שם=הערה2}}. ייתכן כי ילדים קטנים אינם מייחסים תשומת לב רבה לתוכנית שאין באפשרותם להבין, אך דעתו של ההורה הצופה בתוכנית מוסחת ומרוכזת בתוכן הנצפה ולא בילד, ובכך משפיעה הצפייה לרעה על האינטראקציה בין ההורה והילד, ועל ההזדמנויות ללמידה משמעותית מזמן איכות עם ההורים, הכולל שיחה ומשחק. התפתחות אוצר המילים של פעוטות קשורה באופן ישיר לכמות ואיכות זמן השיחה והדיבור של הורה עם ילדו. שימוש רב במדיה עלול לפגוע בהתפתחות השפה של הילד ולו רק משום העובדה שההורה מבלה פחות זמן בדיבור איתו{{הערה|שם=הערה12|Schmidt ME, Pempek TA, Kirkorian HL, Lund AF, Anderson DR. The effects of background television on the toy play behavior of very young children. Child Dev. 2008;79(4): 1137-1151.}}.<br /> <br /> משחק בגילאים הצעירים הוא רכיב חשוב בהתפתחות הקוגניטיבית והרגשית של ילדים. משחקים המצריכים אלתור מפתחים למידה של מיומנויות לפתרון בעיות ולטיפוח היצירתיות. במחקר בו נבדקו ילדים בקבוצות הגיל שנה, שנתיים ושלוש נמצא כי טלוויזיה דלוקה ברקע לא רק הפחיתה את משך זמן המשחק של הילד, אלא גם הפחיתה את הריכוז שלו במהלך המשחק{{הערה|שם=הערה13|Armstrong GB, Greenberg BS. Background television as an inhibitor of cognitive processing. Hum Communic Res. 1990;16(3): 355-386.}}. ילדים המשחקים בזמן שהוריהם צופים בטלוויזיה נעצרים להביט בתוכנית, עוצרים את מהלך המשחק ולעיתים קרובות עוברים לפעילות אחרת לאחר ההפרעה{{הערה|שם=הערה13}}. ילדים החיים במשפחות המאופיינות בשימוש כבד במדיה חשופים הרבה פחות לקריאה בספרים וכתוצאה מכך לעיכוב בהתפתחות הדיבור וכן עוסקים פחות בפעילות יצירתית באופן משמעותי{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. סביר להניח כי לו כל המסכים בבית היו כבויים, היו ההורים מפנים יותר תשומת לב לילדיהם, משוחחים איתם יותר ומשחקים איתם יותר. בנוסף לכך שמיעה פסיבית (Passive) של שיחות מבוגרים כשלעצמה משפיעה באופן חיובי על התפתחות הדיבור בפעוטות וילדים קטנים.<br /> <br /> אף על פי שמרבית המחקרים העוסקים בהשפעת המדיה על תהליכים קוגניטיביים בוצעו בקרב מתבגרים, התוצאות מצביעות על כך שייתכן שמדיית רקע משפיעה על תהליכים קוגניטיביים, זיכרון, והבנת הנקרא{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14|Owens J, Maxim R, McGuinn M, Nobile C, Msall M, Alario A. Television habits and sleep disturbance in school children. Pediatrics. 1999;104(3).}}. צמצום בצריכת המדיה של ההורים בשעה שהילדים ערים משפיע על הרגלי המדיה של ילדיהם. אך לא די בכך ובמקביל להמלצה לצמצם בזמן מסך, יש לעודד הורים להרבות בדיבור בסיפור ובמשחק עם ילדיהם.<br /> <br /> ==השלכות בריאותיות==<br /> שימוש מוגבר במדיה בגיל צעיר נמצא קשור עם שכיחות גבוהה יותר של [[עודף משקל]] בגיל צעיר ובגיל מאוחר יותר, [[הפרעות בשינה]], התנהגות אגרסיבית (Aggressive) ו[[בעיות קשב וריכוז|בעיות קשב]] בילדים בגילאי הגן ובית הספר.<br /> <br /> ==שינה==<br /> ידוע כי עבור ילדים רבים הפכה הטלוויזיה לחלק מהרגלי ההרדמות והשינה. לכשליש מהפעוטות יש טלוויזיה בחדרם וההורים מדווחים כי צפייה בטלוויזיה מאפשרת ומסייעת לילדם להירדם{{הערה|שם=הערה2}}. אף על פי שהורים רבים מאמינים כי צפייה בתוכנית הטלוויזיה לפני השינה מסייעת להרגעות הילדים ומעבר שקט לשינה, הוכח כי מרבית התוכניות מגבירות את מצב הערנות, מעכבות את ההרדמות, גורמות ל[[חרדה]] מהירדמות ומקצרות את משך השינה{{הערה|שם=הערה15|Thompson DA, Christakis DA. The association between television viewing and irregular sleep schedules among children less than three years of age. Pediatrics. 2005; 116(4):851- 856.}}. הדבר בולט במיוחד בקרב ילדים מתחת לגיל שלוש שנים{{הערה|שם=הערה16|Cespedes EM, Gillman MW, Kleinman K, Rifas-Shiman SL, Redline S, Taveras EM. Television Viewing, Bedroom Television, and Sleep Duration From Infancy to Mid-Childhood. Pediatrics 2014;133;e1163.}}. במחקר בו השתתפו קרוב ל-2000 תינוקות בבוסטון, ארצות הברית, משך השינה מגיל 6 חודשים ועד גיל 7 שנים ירד מ-12.2 שעות ל-9.8 שעות. המצאות טלוויזיה בחדר הילדים הייתה קשורה קשר ישיר במשך שינה קצר יותר. התופעה הייתה בולטת במיוחד בקרב המשפחות מרמה סוציו-אקונומית נמוכה{{הערה|שם=הערה17|Linebarger DL, Walker D. Infants' and toddlers' television viewing and language outcomes. Am Behav Sci. 2005;48(5):624-645.}}. הרגלי שינה לקויים, ושינה קצרה ומופרעת הם בעלי השפעות שליליות על מצב הרוח, ההתפתחות, ההתנהגות, והלמידה של ילדים.<br /> <br /> ==השלכות התפתחותיות==<br /> במחקר בו השתתפו כ-300 ילדים ביפן בוצעו בדיקות [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging) של המוח שהדגימו כי צפייה ממושכת בטלוויזיה היא בעלת השפעה שלילית על התפתחות אזורים באונה הפרונטלית (Frontal) הקשורים ביכולות אינטלקטואליות (Intellectual). כמו כן נמצא מתאם שלילי בין זמן הצפייה בטלוויזיה ויכולת קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה23|Christakis DA, Liekweg K, Garrison MM, Wright JA. Infant vudeo viewing and salivary cortisol response: a randomized experiment. J Pediatr 2013;162(5):1035-1040.}}. מחקרים הראו שבטווח הקצר, פעוטות הנחשפים פרקי זמן ממושכים יותר לטלוויזיה ולווידאו הראו התפתחות שפתית איטית יותר, ולילדים בני פחות משנה הצופים לבד זמן ממושך בטלוויזיה או בווידאו יש עיכוב שפתי משמעותי{{הערה|שם=הערה18|Zimmerman FJ, Christakis DA, Meltzoff AN. Associations between media viewing and language development in children under age two years. J Pediatr. 2007;151(4): 364 -368.}}{{הערה|שם=הערה19|Chonchaiya W, Pruksananonda C. Television viewing associates with delayed language development. Acta Paediatr. 2008;97(7):977-982}}{{הערה|שם=הערה20|Christakis DA, Zimmerman FJ, DiGuiseppe DL, McCarty CA. Early television exposure and subsequent attentional problems in children. Pediatrics. 2004;113(4): 708 -713}}. אף על פי שההשפעות ארוכות הטווח על כישורי שפה טרם נחקרו, הממצאים של עיכוב התפתחות השפה בטווח הקצר מדאיגים.<br /> <br /> ==הפרעות קשב וריכוז==<br /> שני מחקרים בחנו שימוש של פעוטות במדיה והפרעות קשב עוקבות בילדים בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה21|Zimmerman FJ, Christakis DA. Associations between content types of early media exposure and subsequent attentional problems. Pediatrics. 2007;120(5):986 -992.}}{{הערה|שם=הערה22|Takeuchi et al. The Impact of Television Viewing on Brain Structures: Cross-Sectional and Longitudinal Analyses. Cerebral cortex 2013.}}. באחד מהמחקרים נמצא כי ההשפעה של צפייה בטלוויזיה על מרווח הקשב של פעוטות השתנתה בהתאם לתוכני התוכניות. ממצאי המחקר מצביעים על התאמה אפשרית בין צפייה בטלוויזיה ובעיות התפתחותיות.<br /> <br /> ==מדיה אינטראקטיבית דוגמת טאבלט או iPAD==<br /> פיתוח אמצעי מדיה אינטראקטיבית (Interactive) מתקדמים ושימוש בהם על ידי הציבור מקדימים בכמה שנים את יכולתנו להסיק מסקנות מדעיות מבוססות מחקרים אודות השפעתם. אמצעים כאלה דוגמת טאבלט (Tablet) או iPAD הושקו לראשונה בשנת 2010. אין בידנו עדויות ממחקרים על השפעת שימוש באפליקציות (Application) הכלולות במכשירים האלה על התפתחות תינוקות. ייתכן וקיים הבדל משמעותי בין שימוש פסיבי במדיה שבו הילד רק צופה בתכנים שלא נבחרו לבין שימוש במדיה אקטיבית (Active) אשר יכולה להיות משחק פעיל לכל דבר. למרות העדרן הזמני של עדויות ממחקרים, ייתכן ששימוש באמצעים אינטראקטיביים אלו אינו דומה לצפייה בסרטי DVD{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Christakis DA. Interactive media use at younger than age 2 years: time to rethink the American Academy of Pediatrics Guideline. JAMA Pediatr 2014;168(5):399-400.}}{{הערה|שם=הערה25|Zimmerman FJ, Christakis DA, Meltzoff AN. Television and DVD/video viewing in children younger than 2 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(5):473- 479.}}. לאור זאת, אם נעשה שימוש באמצעים אלו בתינוקות, יש להגבילו במשך זמן של 30–60 דקות ביום בלבד{{הערה|שם=הערה25}}. השימוש באמצעים אלו צריך להיות מותאם לגיל וחייב להיות בשיתוף פעיל של ההורים.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> *נתוני המחקרים שנאספו, מספקים ראיות מוצקות כי למדיה על כל צורותיה, מדיה ישירה או מדיית רקע, השלכות שליליות על בריאות, התפתחות והתנהגות פעוטות הצעירים מגיל שנתיים<br /> *על כן מומלץ לאמץ את המלצות איגוד רופאי הילדים האמריקאי ולצמצם ככל האפשר את השימוש במדיה בקבוצת הגיל הזו, בין אם באופן ישיר בתכנים המיועדים לתינוקות, ובין אם באופן עקיף לצמצם את חשיפת התינוקות למדיית הרקע של תוכניות ייעודיות למבוגרים<br /> <br /> ==המלצות==<br /> ===המלצות איגוד רופאי הילדים לזמן מסך בילדים בגילאי הגן ובית הספר===<br /> בבואנו לתת הנחיות לשימוש במדיות השונות, יש להבדיל בין צפייה פסיבית במדיה בשעות פנאי לבין שימוש במדיה לצורכי העשרה ולימוד או בפעילות אינטראקטיבית.<br /> <br /> נתייחס לשלושה אלמנטים חשובים: זמן מסך, תוכני השימוש ואופן השימוש.<br /> <br /> ככלל על ההורים להבין ששעות החשיפה של ילדיהם למדיה הן לרוב במקום נוכחות ההורה החשובה ביותר להתפתחות<br /> הקוגניטיבית, הרגשית והחברתית של הילדים.<br /> <br /> מדיה פסיבית בשעות הפנאי כולל תוכניות טלוויזיה, וסרטים בטלוויזיה, ווידאו ואינטרנט (Internet) דרך טאבלטים וסמארטפונים (Smartphones).<br /> <br /> ====זמן המסך====<br /> *אנו מחזקים את המלצתנו הקודמת להימנע מחשיפה של תינוקות מתחת לגיל שנתיים לכל מדיה אלקטרונית שהיא<br /> *בילדים בגיל הגן מומלץ לצמצם את זמן החשיפה לשעה אחת ביום, ובגיל בית הספר לשעתיים ביום<br /> *מומלץ לכבות את מכשירי המדיה בבית כאשר לא צופים בהם כולל מכשיר הטלוויזיה ולהימנע מצפייה בהם בזמן הארוחות<br /> *מומלץ לקבוע אזורים וזמנים 'נטולי טכנולוגיה' (״Technology free״, חדרי ילדים, ארוחות משותפות וכולי), על מנת לעודד אינטראקציות חברתיות ומשפחתיות<br /> <br /> מומלץ לרופא הילדים להבהיר להורים כי חריגה מהנחיות אלו מאפשרת לילדיהם [[התמכרות לאינטרנט - Internet addiction|להתמכר למסכים]] ולהסביר להורים עד כמה עמוקה עלולה להיות הפגיעה בילדים כתוצאה מכך.<br /> <br /> ====תוכן השימוש====<br /> *על ההורים להיות מעורבים בבחירת התכנים כך שיהיו מותאמים לגיל הילדים, כולל שינויי תמונה (סצנות, Scenes) איטיים יותר<br /> *יש לבחון ולבחור תוכניות וטכנולוגיות מותאמות גיל, שהן בעלות ערך חינוכי ולימודי<br /> *יש להימנע משימוש במדיה כתחליף לשמרטפות או כמענה לצורך 'למלא' את שעות הפנאי של ילדים<br /> *מומלץ להתקין תוכנות לסינון תכנים בלתי הולמים על מנת לכוון את השימוש במדיה על ידי ילדים ובני נוער, כולל אתרי אינטרנט ומדיה חברתית<br /> <br /> ====אופן השימוש====<br /> *קיים קשר ישיר בין המצאות מכשירי טלוויזיה ומחשבים בחדרי הילדים לבין משך הצפייה. לכן מומלץ שלא להכניס טלוויזיה ומחשב לחדרי הילדים. באם הם כבר קיימים שם, מומלץ להוציאם<br /> *מומלץ להגביל שימוש במכשירים ניידים וחכמים בחדרי הילדים. אין לאפשר לילדים לצפות בתכנים אלו לבד, ללא נוכחות הורית<br /> *מומלץ שלא לפתוח מכשירי טלוויזיה בבית בעת שאף אחד איננו צופה בהם<br /> *מומלץ להגביל את החשיפה של הילדים לתכנים המוקרנים בטלוויזיה בתוכניות המיועדות למבוגרים ומתחילות לרוב כבר בשעות אחר הצהריים המאוחרות. תוכניות אלו מכילות לרוב תכנים אלימים, רמזים מיניים ולשון בוטה במידה רבה<br /> *מומלץ כי צפייה בטלוויזיה ובסרטים תתבצע במשותף עם ההורים, כאמצעי לדיון ערכי<br /> *יש להציע חלופות מגוונות ומותאמות גיל לפעילויות של ילדים, על מנת להפחית את הפיתוי לזמן מסך<br /> *יש לעודד שיחות ודיונים פנים אל פנים של הורים עם ילדיהם, ושל ילדים עם בני גילם<br /> *יש לעודד יותר משחק משותף בין הורים לילדים<br /> *הורים, רופאים, מורים ואנשי מקצוע יתנו דוגמה אישית לשימוש נבון ומושכל במדיה<br /> <br /> ====שימוש פעיל במדיה אינטראקטיבית====<br /> *השימוש במדיות הדיגיטליות והחברתיות השונות צריך להיות מותאם גיל (הן מבחינת התוכן והן מבחינת היקף השימוש), ועליו להיות בפיקוח ההורים ובהנחייתם<br /> *מומלץ כי השימוש במדיות דיגיטליות יבוצע בשיתוף הורים-ילדים, תוך שיחה ודיון על התכנים<br /> *השימוש במדיה לא יהווה תחליף למשחק, סיפור או שיחה עם הורים או חברים בני גיל<br /> *חשוב לעודד [[פעילות גופנית]] ולוודא כי הזמן המוקדש לפעילות גופנית יהיה לא פחות מהזמן המוקדש לשימוש במדיה<br /> <br /> ====סיכום====<br /> המלצות איגוד רופאי הילדים הישראלי הן להקטין ואף למנוע ככל האפשר חשיפה של ילדים מתחת לגיל שנתיים למדיה אלקטרונית בכל צורה שהיא. מומלץ כי ילדים בגיל הגן יחשפו ללא יותר משעה ביום ובגיל בית הספר עד לשעתיים ביום למדיה בידורית פאסיבית, תוך בחירת תוכן חינוכי ובאיכות גבוהה, ורצוי בפיקוח ההורים ובנוכחותם. יש להנחות את ההורים להקדיש יותר זמן פנוי לקשר עם ילדיהם הכולל דיבור, סיפור, שירה, שיחה, משחקים משותפים, פעילות יצירה ודמיון וכן פעילות מחוץ לבית בפעילות גופנית או במפגשים חברתיים.<br /> <br /> ===המלצות לרופאי ילדים===<br /> *יש לדון עם ההורים על החשיבות במניעת חשיפה למדיה לפני גיל שנתיים, על ידי רופאי הילדים, וכן בתחנות טיפות חלב כחלק ממדיניות קידום בריאות<br /> *יש להסביר להורים על חשיבות המשחק של ההורה עם הילד במשחקים לא אלקטרוניים המשלבים חשיבה יצירתית, מצריכים פתרון בעיות, ופיתוח כישורי חשיבה וראיה תלת ממדית<br /> *בזמנים בהם ההורה לא יכול לשבת ולהשתתף במשחק עם ילדו יש לעודד משחק עצמאי. לדוגמה, משחק בסירים על רצפת המטבח בזמן שההורה מכין את ארוחת הערב <br /> *יש לעודד הורים ובני משפחה אחרים להקריא לילד סיפורים בכדי לעודד ולטפח את התפתחותו הקוגניטיבית והשפתית<br /> *יש לדון עם ההורים אודות שימוש באפליקציות מבוססות מכשירים אינטראקטיביים תוך הדגשת חשיבות שיתוף ההורים והגבלת הזמן היומי של לא יותר משעה ביום<br /> <br /> ===המלצות להורים===<br /> *יש להימנע ככל האפשר מחשיפה של ילדים הצעירים מגיל שנתיים למדיה<br /> *אם ההורים בוחרים לאפשר לילדיהם חשיפה למדיה אלקטרונית, יש לבחור בתכני צפייה מותאמים לגיל, לצפות יחד עם הילדים בתוכנית, ולשוחח איתם על התכנים הנצפים<br /> *יש להימנע מהתקנת מערכת טלוויזיה או מחשב בחדר השינה של הילדים<br /> *אין להרדים תינוקות וילדים תוך כדי צפייה במדיה<br /> *אין להאכיל תינוקות תוך כדי צפייה במדיה<br /> *יש להימנע מחשיפת ילדים למדיית רקע המהווה הסחה להורים ולילדים<br /> *יש להרבות במשחק יחד עם הילדים. משחק עם הילד הוא בעל ערך גבוה יותר להתפתחות המוחית בהשוואה להיחשפות למדיה אלקטרונית. אם ההורה אינו מסוגל לשחק עם הילד, הילד צריך לקבל זמן משחק עצמאי. אפילו בגיל ארבעה חודשים, משחק עצמאי מאפשר לילד לפתח חשיבה בצורה יצירתית, לפתור בעיות ולהשלים משימות עם התערבות מינימלית של הורה. כדאי ללמוד כיצד לתת לילד להעסיק את עצמו כאשר ההורים עסוקים אך נמצאים בקרבת מקום<br /> *יש להגביל את השימוש באפליקציות מבוססות מכשירים אלקטרוניים לעד שעה ביום תוך שיתוף ההורים במשחק<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *פרופ' איתן כרם, מנהל אגף הילדים, המרכז הרפואי &quot;הדסה&quot; עין כרם<br /> *ד&quot;ר חוה גדסי, המרכז הרפואי &quot;הדסה&quot; הר הצופים<br /> *ד&quot;ר צחי גרוסמן, מזכיר כללי האיגוד לרפואת ילדים<br /> *ד&quot;ר הדר ירדני, מנהלת המחלקה להתפתחות הילד, משרד הבריאות<br /> *פרופ' דן מירון, מנהל השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי &quot;העמק&quot;, עפולה<br /> *פרופ' אלי סומך<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - האיגוד הישראלי לרפואת ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: בריאות הציבור]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A9_%D7%91%D7%A7%D7%95%D7%93%D7%90%D7%99%D7%9F_%D7%9C%D7%9B%D7%90%D7%91_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Codeine_use_for_pain_treatment_in_children&diff=206636 2021-04-22T15:48:13Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=שימוש בקודאין לכאב בילדים<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |תמונה=Coughsyrup-promethcode.jpg<br /> |מספר החוזר=<br /> |סימוכין=51643914<br /> |קישור=[https://www.chamber.org.il/media/149473/51643914.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=27 יולי 2014<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קודאין]]}}<br /> תכשירי [[קודאין]] ([[Codeine]]) רשומים בפנקס התרופות למספר התוויות ובהן [[שיכוך כאב]].<br /> <br /> ברצוננו להסב תשומת לבכם, כי בעקבות מידע בטיחותי מעודכן הוחלט במשרדנו לדרוש עדכון של עלוני התרופות המכילות קודאין שנועדו לשיכוך כאבים, כמפורט להלן:<br /> #תרופות המכילות קודאין ישמשו רק לטיפול בכאב חריף (שמשכו קצר) בעוצמה בינונית בקרב ילדים '''מעל גיל 12 שנים''' ורק באם לא ניתן לטפל בכאב באמצעות משככי כאבים כגון [[Paracetamol]] או [[Ibuprofen]] וזאת לאור העובדה כי שימוש בקודאין עשוי להגביר את הסיכון ל[[דיכוי נשימתי]]<br /> #'''אין לתת''' קודאין לילדים ומתבגרים '''מתחת לגיל 18''' לאחר [[ניתוחי שקדים ואדנואידים - קווים מנחים|ניתוח להסרת שקדים או אדנואידים]] (Adenoids) עקב [[דום נשימה חסימתי בשינה]] (Obstructive Sleep Apnea) היות שהחולים הללו מועדים יותר מאחרים לסבול מבעיות נשימה<br /> #יש לכלול בעלון אזהרה כי התרופה אינה מומלצת לילדים הסובלים מבעיות נשימה<br /> #יש לכלול בעלון התווית נגד לנשים [[הנקה|מניקות]], חל עליהן איסור לנטילת תכשירים המכילים קודאין<br /> <br /> ;רקע<br /> סכנות מתן קודאין לילדים המוזכרות לעיל נובעות משני גורמי סיכון:<br /> #שונות באוכלוסייה בגן המקודד לאיזו-אנזים{{כ}} CYP2D6 של ציטוכרום 450 (Cytochrome P450 2D6) שהופך קודאין למורפין ([[Morphine]])<br /> #רגישות מיוחדת לקודאין בקרב הילדים הסובלים מבעיות נשימה בשינה<br /> *הפעילות של קודאין תלויה באיזו-אנזים CYP2D6 של ציטוכרום 450 שהופך קודאין למורפין. לגן המקודד לאנזים CYP2D6 יש וריאציות רבות והן קובעות את כמות המורפין שנוצרת מהקודאין שנבלע.<br /> :משמעות הדבר היא, שמנה קבועה של קודאין עלולה לגרום ליצירה של כמויות שונות של מורפין בבני אדם שונים - תלוי בווריאציה של הגן CYP2D6 שיש להם. 75 עד 92 אחוזים של האוכלוסייה הופכים קודאין למורפין בקצב אחיד - והם מכונים Extensive metabolizers. כחמישה אחוזים של האוכלוסייה יהפכו רק כמות קטנה של קודאין למורפין או בכלל לא והם מכונים Poor metabolizers. בהם אין טעם לטפל בקודאין כי לא נוצר ממנו מורפין. מנגד, נמצאת קבוצה קטנה של אנשים המייצרים כמות ניכרת של מורפין ממנת קודאין. קבוצה זו מכונה Ultra-rapid metabolizers. השכיחות של Ultra-rapid metabolizers שונה בקבוצות אתניות שונות. בקרב סינים ויפנים השכיחות היא של פחות מאחוז אחד, אך בקרב יוצאי צפון אפריקה והמזרח התיכון השכיחות היא בסביבות 15 אחוזים ואחוזים גבוהים ביוצאי אתיופיה - עד 29 אחוזים. קבוצת ה-Ultra-rapid metabolizers נמצאת בסיכון, כי מתן קודאין לקבוצה זו אמור ליצור כמות גדולה ומסוכנת של מורפין. כך שהסיכון לפתח תופעות לוואי מקודאין תלוי בין היתר בגנוטיפ של מקבל את התרופה, שלרוב לא ידוע לפני מתן קודאין<br /> *בחודש אפריל 2012 פורסם מאמר המדווח על סדרת חולים שסבלו מתופעות לוואי לקודאין.<br /> :הדיווח כלל שני מקרי מוות ומקרה אחד של דיכוי נשימתי מסכן חיים בקרב ילדים בני 3 עד חמש שנים שקיבלו קודאין לאחר ניתוח כריתת שקדים או אדנואידים או שניהם גם יחד. הנימוק לניתוח היה Obstructive sleep apnea. בשני המקרים המוות הוכח כקשור להשתייכות לקבוצת ה-Ultra-rapid metabolizers ורמות המורפין בדם של המתים היו גבוהות בהרבה מהרמה התרפויטית. המקרה של דיכוי נשימתי מסכן חיים התרחש בילד שהוגדר כ-Extensive metabolizer (כלומר הפירוק של קודאין אצלו התרחש בקצב המקובל ברוב האוכלוסייה).<br /> :כתוצאה ממאמר זה, ב-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) בוצעה הערכה מחודשת של הנתונים, שכללה חיפוש במאגר תופעות לוואי בין השנים 1969 לבין 2012. מהחיפוש עלה כי היו 10 מקרי מוות ועוד שלושה מקרים בהם הייתה הרעלה כתוצאה ממינון עודף של קודאין לילדים שגרמה לדיכוי נשימתי מסכן חיים. מתוך מקרי המוות רק שלושה ענו להגדרה של Ultra-rapid metabolizers. חלק ניכר מהילדים היו בשלבי התאוששות מניתוחים של כריתת שקדים או כריתת פוליפים (Polyps).<br /> :על-פי הנתונים הקיימים ילדים הלוקים בדום נשימה בעת השינה, דהיינו Obstructive sleep apnea, הם רגישים באופן מיוחד לאופיואידים ([[Opioid|Opioids]]). מאחר שמקרים אלה גם מגיעים לכריתת שקדים ואדנואידים במוקדם או במאוחר, הסיכון של תופעות לוואי אחרי קודאין אצלם הוא גבוה במיוחד<br /> <br /> '''לסיכום''': אין הכוונה כי אין סיכון במתן קודאין בסיטואציות אחרות, אך העדויות הזמינות היום מתייחסות לילדים אחרי ניתוח כריתת שקדים או אדנואידים או שניהם גם יחד כטיפול בהפרעות נשימה בעת השינה.<br /> <br /> לאור הממצאים הנזכרים לעיל, ה-FDA דרש עדכון עלון וכך נעשה באירופה וגם בישראל.<br /> <br /> בברכה,<br /> <br /> מגיסטר ויקטוריה פינקל-פקרסקי,<br /> <br /> רכזת רישום ארצית,<br /> <br /> המחלקה לרישום תכשירים רפואיים.<br /> <br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</div>

שני כהן-סדן https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%97%D7%9C%D7%91_%D7%A2%D7%96%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%A1%D7%98%D7%95%D7%9E%D7%98%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Goat_milk_therapy_for_kids_with_stomatitis&diff=206634 2021-04-22T15:40:26Z

<p>שני כהן-סדן: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=האם יש מקום לטיפול בחלב עיזים בילדים עם סטומטיטיס<br /> |תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]], [[:קטגוריה: תזונה|תזונה]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[האיגוד לרפואת ילדים]]{{ש}}[[קובץ:ילדים.png|70 פיקסלים]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[http://doctorsonly.co.il/wp-content/uploads/2014/11/חלב-עיזים1.pdf באתר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים]<br /> |תאריך פרסום=נובמבר 2014<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה|חברי הוועדה]]<br /> }}<br /> {{הרחבה|חלב}}<br /> '''סטומטיטיס''' ([[Stomatitis]], דלקת ריריות הפה) הכוללת [[אפטות חוזרות|אפטות]] (Aphtous ulcers) כואבות בפה היא תופעה שכיחה בגיל הילדות. ארבע הסיבות העיקריות לסטומטיטיס הן:<br /> #[[Hand Foot and Mouth]]{{כ}} (HFM) נגרמת בדרך כלל על ידי מספר זנים של נגיף הקוקסאקי ([[קוקסאקי|Coxsackievirus]])<br /> #[[Herpangina]] (הרפאנגינה) נגרמת אף היא על ידי נגיף הקוקסאקי<br /> #[[Gingivostomatitis]] נגרמת על ידי נגיף ה[[הרפס|הרפס HSV1]] {{כ}}(Herpes Simplex Virus type 1)<br /> #[[Canker sore]] או אפטות חוזרות שסיבתם אינה ברורה<br /> <br /> שלוש המחלות הראשונות מלוות ב[[חום - Fever|חום]] וסבל לילדים עקב כאבים בלוע והפרעות בשתייה ואכילה. אפטות חוזרות אינן מלוות בחום אך מטרידות מאוד עקב חזרתן. תכשיר ספציפי לנגיפי הקוקסאקי הגורמים ל-HFM והרפאנגינה לא קיים עדיין ועיקר הטיפול הוא תמיכתי. [[Acyclovir]] הוא טיפול בנגיף ההרפס הגורם ל-Gingivostomatis ונמצא כמקצר מאוד את משך המחלה אם ניתן מוקדם. לאפטות חוזרות יש מגוון רב של טיפולים שלא הוכחו כיעילים מאד.<br /> <br /> חלב עזים הוא טיפול מקובל מאד בישראל לכל מגוון המחלות הגורמות לאפטות בפה. הוא מוכר להורים שמשתמשים בו לרוב, אף לפני הגעתם לרופא, ולעיתים מומלץ גם על ידי גורמים רפואיים. הטיפול על פי המלצות אלו ניתן בדרך כלל בהזלפת חלב היישר מעטין העז לפי התינוק או הילד וחושף אותו לסכנות שבחלב לא מפוסטר וזיהומים אחרים.<br /> <br /> חיפוש מדוקדק במאגרי המידע הרפואי הגדולים PubMed, Google Scholar, Scopus databases - לא העלה אף עבודה מדעית שמזכירה חלב עזים כטיפול. נמצאה עבודה אחת בלבד המראה פעילות של חלב שהופק מעזים מחוסנות כנגד [[Enterovirus|Enteroviruses]] בעכברים. חיפוש מידע לא רפואי ב-Google העלה מספר דיווחים באתרי אינטרנט שונים על העזרה של חלב עזים בכל סוגי האפטות. רוב הדיווחים הם מאתרים של מחלבות ומגדלי עזים, וכל הדיווחים הם מישראל. לא נמצא אף דיווח על טיפול באפטות על ידי חלב עזים באתרים של רפואה משלימה או עממית בעולם, ומטבע הדברים לא הוכחה יעילות ההזלפה היישר מעטין העז לעומת שימוש בחלב עז מפוסטר.<br /> <br /> לעומת התועלת הלא מוכחת מדעית, הנזק שעלול להגרם מחלב עזים לא מפוסטר ובוודאי מהזלפה ישירה מעטין העז, ידוע ומוכר. הדבקה זו כוללת חיידקים כברוצלה ([[Brucella]]) היכולים לגרום למחלה קשה ומזהמים אחרים עליהם דווח בספרות הרפואית.<br /> <br /> '''מסקנות''': הטיפול בחלב עזים לאפטות או סטומטיטיס אינו מבוסס על מחקר קליני מבוסס שפורסם בעיתונות רפואית מקובלת. בשלב זה נחשב טיפול זה כחלק משלל הטיפולים הנקראים רפואה עממית, ועלול להיות כרוך בסיכון לילד המטופל.<br /> <br /> יש מקום לבדוק את יעילות הטיפול כולל תופעות לוואי בצורה מדעית מקובלת.<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *פרופ' יעקב אמיר, מנהל מחלקת ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה<br /> *ד&quot;ר שרגא אבינר, מנהל יחידת אשפוז יום, בית החולים ברזילי, אשקלון<br /> *פרופ' אבנר כהן, מנהל מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה<br /> *ד&quot;ר עקיבא פרדקין, מנהל מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, אור יהודה<br /> <br /> [[קטגוריה: ניירות עמדה - האיגוד הישראלי לרפואת ילדים]]<br /> [[קטגוריה: משפחה]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]</div>

שני כהן-סדן