https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=Avibro 2026-04-30T21:35:44Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_-_%D7%94%D7%A7%D7%A9%D7%A8_%D7%91%D7%99%D7%9F_%D7%93%D7%97%D7%A7_%D7%A0%D7%A4%D7%A9%D7%99_%D7%95%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%A6%D7%AA_%D7%90%D7%95_%D7%94%D7%97%D7%9E%D7%A8%D7%AA_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%94%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_-_Mental_stress_and_the_onset_or_worsening_of_diabetes&diff=221144 2023-05-04T13:05:08Z

<p>Avibro: סידור קל של תיקון אחוזים, סימון כותרות ורווחים לפסקאות. לאחר שליחת חומר זה אליי לפני יומיים. נעשתה העלאת חומר או חלקו עד 1 במאי, ומוטי שלח לי את החומר ב-2 במאי והורדתי כקבצים במחשב באותו יום - מכאן אני מבין שרוצים שאמשיך את העבודה על ערך זה או שאתה מוטי ממשיך?</p> <hr /> <div>{{בעבודה}}<br /> {{ערך בבדיקה}}<br /> {{Sub Chapter<br /> |Book=המדריך לטיפול בסוכרת<br /> |Chapter number=3<br /> |Sub Chapter number=6<br /> }}<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]<br /> |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]<br /> |שם המחבר= פרופסור מיכה רפופורט<br /> |שם הפרק= הקשר בין דחק נפשי ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת<br /> |עורך מדעי=פרופסור איתמר רז<br /> |מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=2022<br /> |מספר עמודים=614<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|סוכרת}}<br /> <br /> ==תוכן עניינים==<br /> פריצת סוכרת מחייבת תמיד שני מרכיבים: נטייה מוקדמת למחלה עקב רקע גנטי, שבמקרים רבים אינו ידוע, או רקע משפחתי וגורם סביבתי נוסף. גורם סביבתי זה יכול לשמש כגורם מחולל ראשוני, קרי בעל תפקיד אטיולוגי בתחילת הליך המחלה או כגורם הדחק לפריצת המחלה והסתמנותה הקלינית. אין מחלוקת על כך שגורמי דחק אורגניים החל מעלייה במשקל, עבור לתרופות מסוימות ומחלות זיהומיות וכלה בטראומה, יכולים לשמש גורם הדק לפריצת מחלת הסוכרת. מקובל גם שדחק לסוגיו השונים, כולל דחק נפשי, מהווה סיבה משמעותית לשיבוש באיזון של סוכרת קיימת. עם זאת נותרה מחלוקת מדעית ומעשית לגבי תפקד דחק נפשי בפריצת המחלה בכלל ובחולה הפרטני בפרט.<br /> <br /> מחלוקת זו נובעת ממספר סיבות עיקריות, בהן: השונות האישית העצומה בין החולים, הקושי ללמוד ממודלים בחיות המעבדה, קושי מובנה להסיק ולהשליך ממחקר, מדוקדק ככל שיהיה, על הנסיבות הפרטניות של חולה מסוים והעדר מחקרים התערבותיים מבוקרים בבני אדם. המחלוקת הזו הופכת לא פעם לעימות משפטי עם השלכות כלכליות וחברתיות משמעותיות ביותר, עקב הצורך להכריע האם נסיבות מסוימות היו גורם הדק בחולה פרטני.<br /> <br /> הצטבר ידע רב לגבי הקשר בין דחק נפשי מוקדם ופריצת ו/או החמרת סוכרת במספר תחומים: סוכרת מסוג 1, סוכרת מסוג 2, [[הפרעות שינה]], דחק בעבודה ועבודת משמרות. ידע זה שימש בסיס מקצועי עבור ועדת מומחים בישראל, &quot;ועדת רפופורט&quot;, שמונתה על-ידי המועצה הלאומית לסוכרת לדון בקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת/החמרת מחלת הסוכרת וכתבה בשנת 2016 נייר עמדה עדכני ומסכם בנושא.<br /> <br /> במאמר זה נסקור את מקצת הראיות הקיימות בספרות המדעית אשר קושרות דחק נפשי מקדים ותפקידו כגורם הדק להבדיל מגורם מחולל ראשוני בהתפתחות סוכרת או החמרתה בבני אדם בלבד.<br /> <br /> ==סוכרת מסוג 1==<br /> מחקרים אשר בחנו את הקשר בין דחק נפשי לבין סוכרת בדקו את מספר אירועי הדחק וחומרתם בתקופה של מספר חודשים ועד שנה לפני התפתחות סוכרת. vialettes וחב' מצאו לפחות אירוע דחק אחד ב-50 אחוזים מתוך 32 חולים צעירים מתחת לגיל 40 עם סוכרת מסוג 1 ב-12 החודשים אשר קדמו להופעת המחלה, בהשוואה ל-18.8 אחוזים בלבד ב-53 אנשים תואמי גיל בריאים. Hagglof וחב' השוו 338 ילדים שוודיים סוכרתיים בגילאים 0–14 עם 528 ילדים בריאים ומצאו שיעור גבוה משמעותית של אירועים של אובדן קיים או מאיים במשפחה בשנה שקדמה להתפתחות הסוכרת. הם הסיקו שאירועי דחק כאלו יכולים להיות גורם סיכון להתפתחות המחלה. ihemlund וחב' רשמו יותר אירועי חיים שליליים במשך שתי שנות החיים הראשונות ב-67 ילדים עם סוכרת מסוג 1 בהשוואה ל-61 ילדים בריאים והסיקו שדחק בשלב המוקדם של החיים עלול להגדיל את הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג 1, כפי הנראה על-ידי השפעה על התהליך האוטואימוני. מחקר רחב שבוצע בשוודיה בדק את רמת הדחק הפסיכולוגי והרקע החברתי-דמוגרפי ב-4,400 ילדים בני שנה ביחד עם נוגדנים שקשורים לסוכרת מסוג 1 והמסקנה הייתה שככל הנראה דחק פסיכולוגי מעורב בהשראה ובהתקדמות של האוטואימוניות שקשורה לסוכרת. מחקרים שבוצעו בסרביה ויוון הצביעו על שכיחות יתר של אירועי דחק מסוגים שונים בשנים שקדמו להתפתחות סוכרת מסוג 1 בילדים ונערים. בהיבט המנגנוני, Sepa וחב' בדקו נוכחות של נוגדנים הקשורים לסוכרת בילדים בני שנתיים וחצי והסיקו שאירועי חיים משמעותיים אצל האם, כגון גירושים או אלימות, קשורים ככל הנראה להשראה ולהתקדמות אוטואימוניות שקשורה לסוכרת, ללא קשר לקיומה של היסטוריה משפחתית של סוכרת מסוג 1. ההיבט הישראלי מוזכר במאמרם של Zung וחב' אשר הראו עלייה משמעותית בהיארעות הסוכרת מסוג 1 באזור צפון הארץ בעקבות מלחמת לבנון השנייה. חשובה ביותר היא עבודתם של ניגרן וחב' שפורסמה בשנת 2015. במחקר ארוך טווח זה הודגם לראשונה בצורה פרוספקטיבית קשר בין דחק נפשי במהלך הילדות להיארעות סוכרת לאחר מכן.<br /> <br /> עם זאת, בשונה ממחקרים אלו, לא מצאו חוקרים אחרים כמו Littorin וחב' הבדלים בגורמי דחק מרכזיים בשנה שקדמה להתפתחות המחלה בחולים עם סוכרת, בהשוואה לקבוצת ביקורת. הם הסיקו שהמחקר שלהם אינו תומך ישירות בתפיסה שאירועי דחק פסיכולוגי מעורבים בהתפתחות סוכרת אוטואימונית מסוג 1 באנשים צעירים. בנוסף, La-Greca וחב' דיווחו שקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סוכרת מסוג 1 לא נבדלו מקרובים אחרים בהיארעות דחק נפשי ומכאן שדחק פסיכולוגי הוא פחות קשור להתפתחות סוכרת מסוג 1 בקבוצה זו, שנמצאת בסיכון גבוה.<br /> לסיכום: מרבית העבודות בספרות הדגימו קשר אסוציאטיבי ולעיתים גם פרוספקטיבי בין אירועי דחק נפשי מקדימים ועלייה בהיארעות סוכרת מסוג 1.<br /> <br /> ==סוכרת מסוג 2==<br /> שני מחקרים אפידמיולוגיים רחבים, הצביעו על קשר הדוק בין אירועי חיים דוחקים לבין היארעות סוכרת מסוג 2. ה-Hoorn study בדק את מספר אירועי הדחק החשובים ב-5 שנים שחוו 2,262 הולנדים ממוצא אירופאי באמצע החיים ללא היסטוריה של סוכרת. סוכרת מסוג 2 חדשה אובחנה ב-5 אחוזים מהנבדקים תוך שימוש במבחן של העמסת סוכר. מבין אירועי החיים הדוחקים שאינם קשורים לעבודה, רק התנסות במוות של שותף לחיים או העברת דירה נמצאו קשורים בשיעור גבוה משמעותית לממצא של סוכרת לא מאובחנת. מנגד, אירועי דחק הקשורים לעבודה לא היו כרוכים בהיארעות יתר של סוכרת. נמצא קשר בין היחס מותן־ירך לבין דחק פסיכולוגי, אך קשר זה, שהיה חלש בעוצמתו, לא היה הגורם המתווך העיקרי בין דחק פסיכולוגי לבין סוכרת מסוג 2. מחקר רחב אחר גייס 4,821 נשים שוודיות בריאות באמצע החיים ומצא שגורמי דחק אשר מצביעים על דחק פסיכולוגי כרוני בעבודה, כגון מרחב תמרון צר בקבלת החלטות והעדר תחושת עקביות, קשורים לקיומה של תנגודת לאינסולין וסוכרת חדשה מסוג 2. בנוסף, מחקר פרוספקטיבי, שכלל 187 מבוגרים עם או ללא הפרעה בהעמסת סוכר, אשר גויסו במסגרת תוכנית למניעת סוכרת, הראה שבנוסף לחוסר דבקות בביצוע פעילות גופנית, שיעור גבוה של דחק פסיכולוגי היה גורם עצמאי חזק בהתפתחות סוכרת. שני מחקרים רחבים נוספים הצביעו, אף הם, על הקשר בין אירועי דחק לבין התפתחות סוכרת. במחקר אחד מצאו Jiang וחב' שכיחות גבוהה של מגוון אירועי דחק בחולים סוכרתיים ממוצא אינדיאני-אמריקאי, אוכלוסייה שידועה בה השכיחות הגבוהה של מחלת הסוכרת. אירועי הדחק כללו בעיות משפחתיות, מצוקה כלכלית, בעיות התמכרות, תחושת קיפוח, בעיות בין־אישיות והזנחה בילדות. במחקר השני עקבו Eriksson וחב' כ-8–10 שנים אחרי 3100 נשים ו-2127 גברים שוודיים עם מבחן העמסת סוכר תקין, ומצאו שסימפטומים של דחק פסיכולוגי שכללו חרדה, אפתיה, דיכאון, עייפות והפרעות בשינה, הגבירו את הסיכון להתפתחות סוכרת וקדם־סוכרת בגברים אך לא בנשים.<br /> קבוצת מאמרים מראה שוב שדחק במקומות העבודה, כולל מספר רב של שעות עבודה, עבודת משמרות והפרעות שינה מגוונות החל מעודף שינה וחוסר שינה וכלה בשינה משובשת, גורם לעלייה בשכיחות עד פי 4 בהופעת סוכרת מסוג 2 במעקב של מספר שנים. מאמרים עדכניים אלו מחזקים את העבודות הקודמות ומוסיפים את מאפיין המעקב הפרוספקטיבי. מחקרים אחרים בדקו את הקשר בין דיכאון לבין סוכרת. Arroyo וחב' דיווחו על עלייה קלה בשכיחות סוכרת בנשים עם תסמינים דיכאוניים ללא קשר ^BMI, צריכת שומנים או פעילות גופנית. Brown וחב' דיווחו על ממצאים דומים גם באנשים צעירים. Knoi וחב' פרסמו סקירה רחבת היקף מסוג מטא- אנליזה אשר הראתה שאצל בוגרים הסובלים מדיכאון יש עלייה משמעותית של 37 אחוזים בהופעת סוכרת. בניגוד לנתונים הללו, Everson-Rose וחב' הסיקו שהקשר בין תנגודת גבוהה לאינסולין והתפתחות סוכרת מסוג 2 בנשים באמצע החיים שאינן אפרו-אמריקאיות מתווכת בעיקרה באמצעות השמנה מרכזית.<br /> התסמונת המטבולית הכוללת עלייה בתנגודת לאינסולין ומהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת נקשרה גם היא לאירועים של דחק נפשי. במחקר אחד עקבו Raikkonen וחב' פרוספקטיבית אחרי 425 נשים למשך ממוצע של 7.4 שנים ומצאו שנשים עם רמות גבוהות של מתח, דיכאון וכעס נוטות יותר לפתח את התסמונת המטבולית. אותה קבוצת חוקרים מצאה, שבמעקב של 15 שנים, נשים עם תסמינים דיכאוניים ואירועי דחק נפשיים נוטות יותר לפתח את התסמונת המטבולית. במחקר נוסף שהתפרסם בהמשך מצאו Troxel וחב' קשר בין חיי הנישואים של נשים לבין התפתחות התסמונת המטבולית כאשר גרושות, אלמנות, ונשים לא מאושרות מחיי הנישואים שלהן נטו לפתח את התסמונת יותר מנשים שיש להן נישואים מאושרים. גם מתחים בעבודה נמצאו כגורם סיכון להתפתחות התסמונת המטבולית ב-10,308 עובדי השירות הציבורי בלונדון.<br /> נתונים אלו יחדיו מראים שדחק נפשי מתמשך בנסיבות חיים שונות ובמיוחד במסגרת העבודה כרוך בעלייה משמעותית של הופעת מחלת הסוכרת מסוג 2 ו/או תסמונת מטבולית. הפרעות שינה ועבודת משמרות נמצאו קשורות בצורה ממוקדת לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2.<br /> <br /> ==ההיבט המשפטי==<br /> מטבע הדברים שאלת הקשר בין דחק גופני, נפשי או דחק משולב ופריצת מחלת הסוכרת לאחר מכן נמצאת במחלוקת המובאת לעיתים מזומנות בפני בית המשפט. חלק ניכר מהתביעות בעניין זה, מקורו במשרתים בכוחות הביטחון השונים וחלקו באירועים אחרים בתחום האזרחי כגון תאונות עבודה ותאונות דרכים או מצבים חברתיים מגוונים. בפני בית המשפט מוצבות בדרך כלל שתי שאלות רפואיות/משפטיות עיקריות: האחת, האם יש אסכולה רפואית התומכת בחשיבותו של דחק מקדים כגורם &quot;הדק&quot; אפשרי לפרוץ מחלת הסוכרת? והשניה, מהי תרומתו של הדחק לפריצת המחלה במקרה הפרטי הנדון?<br /> <br /> מהאמור ברקע המדעי ניתן להבין שקיימת אסכולה רפואית מבוססת ובעלת משקל הנתמכת על-ידי מומחים לסוכרת בישראל ומחוץ לה, כולל הנחיות רשמיות של האגודה הישראלית לסוכרת המאגדת את מרבית הדיאבטולוגים המומחים בעלי השם בישראל והמועצה הלאומית לסוכרת בישראל (ראו בהמשך נייר עמדה משנת 2016), הרואה בדחק נפשי גורם בעל משמעות חשובה ביותר היכול, בתנאים מסוימים, להביא לפרוץ מחלת סוכרת גלויה. דעה זו באה גם לידי ביטוי בחלק, אם כי לא בכל, ספרי הרפואה המובילים ובמאמרים העוסקים בנושא. עם זאת, יש להדגיש שלא ניתן להגיע למסקנה גורפת לגבי הקשר בין דחק נפשי וחשיפת מחלת הסוכרת וזאת עקב: 1. הקושי הבסיסי בבימות של דחק נפשי. 2. השונות הרבה בין החולים. 3. המספר הרב של הגורמים המעורבים במהלך המחלה. 4. הקושי ביצירת מודל מתאים בחיות ויישום הממצאים לגבי אנשים. 5. מיעוט העבודות התקפות בחולים ובספרות הרפואית.<br /> <br /> מהאמור ניתן גם להסיק שהוויכוח העיקרי, כאשר מובא לדיון מקרה של הופעת סוכרת והקשר לדחק גופני ונפשי מתמקד בכל מקרה לגופו, הוא האם עוצמת הדחק, תגובת החולה לדחק וסמיכותו של הדחק להופעת המחלה תומכים במקרה הפרטי המסוים בקשר סיבתי בין הדחק והסוכרת. בנוסף יש לשקול בכל מקרה את תרומתם היחסית של גורמי סיכון נוספים כמו רקע משפחתי, משקל, גיל או מחלות רקע נלוות לפריצת המחלה. בהיעדר מדד מוסכם וברור לכימות התרומה היחסית של דחק וגורמים נוספים ההחלטה הסופית המשקללת את חשיבותם של כל גורמים אלו ושל הדחק האמור מתבססת, בסופו של דבר, על מבחן הסבירות ובית המשפט נעזר, כמו במקרים אחרים, במומחים רפואיים כדי להכריע בעניין סבוך זה.<br /> <br /> ==הוועדה לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים לפריצת מחלת הסוכרת ו/או החמרתה==<br /> בחלוף 20 שנה מאז הוועדה המקצועית האחרונה בראשותו של פרופסור איתמר רז שדנה בנושא הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת, מונתה בשנת 2016 ועדה מקצועית נוספת מטעם המועצה הלאומית לסוכרת בראשותו של פרופסור מיכה רפופורט. חברי הוועדה הם בני סמכא מומחים נודעים בתחומי הסוכרת, אנדוקרינולוגיה, רפואה פנימית, רפואת ילדים, רפואת קהילה, רפואת בית חולים ופסיכיאטרית. הוועדה בחנה את החומר המדעי הרב שפורסם בנושא בעשורים האחרונים והגיעה פה אחד לשתי מסקנות:<br /> יש קשר עקרוני חזק* ומשמעותי בדרגה A או B בין דחק נפשי מקדים ופריצה או החמרה במחלת הסוכרת.<br /> חוזק הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת ו/או שיבוש איזון, קשור למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה. קביעה פרטנית של קשר זה מבוססת על ברור הנסיבות, שחייב לכלול: א. שלילת נוכחות סוכרת קודמת. ב. שלילת גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה או לשיבוש באיזון. ג. נוכחות ו/או העדר גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת או שיבוש באיזון. ד. הערכה של עוצמת הדחק האובייקטיבית והסובייקטיבית. ה. הסמיכות בזמן בין תקופת הדחק לפרוץ ו/או שיבוש המחלה.**<br /> *חוזק הקשר בסוגי הסוכרת השונים ובין גורמי ההדק לפריצת/החמרת הסוכרת נמדד כמקובל לפי מדרג שנע בין A ל-£, כאשר A הוא הקשר החזק ביותר ו-£ הוא דעת מומחים.<br /> ** לאור הקושי המובנה בקביעת עוצמת הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים וגרימת סוכרת ר''אר החמרתה, הוצע מודל כמותי ראשוני (ראו נספח). מודל זה, שעדיין אינו בשימוש, יוכל להקל במידה ניכרת על הוועדות השונות העוסקות בנושא סבוך זה ולהוות מתווה להחלטה בכל מקרה פרטני.<br /> <br /> ==מסקנות==<br /> נתונים שהצטברו במחקרי חתך אפידמיולוגיים רחבים מצביעים באופן ברור על קיומו של קשר חזק בין דחק נפשי מגוון לבין התפתחות תנגודת לאינסולין, תסמונת מטבולית או סוכרת גלויה מסוג 1 או 2 בבני-אדם. ההכרה בקיומו של קשר זה מופיעה כבר בניירות העמדה ובספרי הלימוד. עם זאת, קיים קושי מובנה, הן אתי והן מעשי, בניהול מחקרים פרוספקטיביים התערבותיים בבני-אדם כדי לבדוק את תגובתם לדחק נפשי מושרה ומכומת.<br /> <br /> יש להדגיש כי לאור השונות העצומה בתגובה האינדיבידואלית לדחק, לא ניתן לחזות את השפעת הדחק הנפשי על התפתחות סוכרת מסוג 1 ו-2 בצורה גורפת ובוודאי לא בחולה הפרטני. כדי להעריך נכוחה את עוצמת הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת יש לקבוע בכל חולה באופן אינדיבידואלי את חומרת הדחק, סמיכותו להתפתחות הסוכרת, נוכחות או העדר גורמי סיכון משמעותיים נוספים להתפתחות סוכרת כגון היסטוריה משפחתית, השמנת יתר ומחלות נלוות. על כן, ההערכה של משקלו היחסי של הדחק הנפשי על התפתחות סוכרת בחולה הפרטני נשארת בתחומו הבלעדי של הרופא המטפל.<br /> פרופסור מיכה רפופורט, מחלקה פנימית ג' והעורות לסוכרת, המרכז הרפואי שמיר, צריפין<br /> {רשימה ביבליוגרפית} <br /> סוכרת מסוג 1<br /> 1. Moberg E, Kollind M, Lins P-E, et al. Acute mental stress impairs insulin sensitivity in IDDM patients. Diabetologia 1994;37:247-251<br /> 2. Vialettes B, Ozanon JP, Kaplansky S, et al. Stress antecedents and immune status in recently diagnosed type I (insulindepen- dent) diabetes mellitus. Diabete Metab (Paris) 1989;15:45-50<br /> 3. Hagglof B, Blom L, Dahlquist G, et al. The Swedish childhood diabetes study: indications of severe psychological stress as a risk factor for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in childhood. Diabetologia 1991;34:579-583<br /> 4. Thernlund GM, Dahlquist G, Hansson K, et al. Psychological stress and the onset of IDDM in children. Diabetes Care 1995;18:1323-1329<br /> 5. Sepa A, Wahlberg J, Vaarala O, et al. Psychological stress may induce diabetes-related autoimmunity in infancy. Diabetes Care 2005;28:290-295<br /> 6. Sipetic S, Vlajinac H, Marinkovi J, et al. Stressful life events and psychological dysfunctions before the onset of type 1 diabe- tes mellitus. J Pdiatr Endocrinol Metab 2007;20:527-534<br /> 7. Karavanaki K, Tsoka E, Liacopoulou M, et al. Psychological stress as a factor potentially contributing to the pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest 2008;31:406-415<br /> 8. Sepa A, Frodi A, Ludvigsson J. Mothers' experiences of serious life events increase the risk of diabetes-related autoimmunity in their children. Diabetes Care 2005;28:2394-2399<br /> 9. Littorin B, Sundkvist G, Nystrom L, et al. Family characteristics and life events before the onset of autoimmune type 1 diabe- tes in young adults: a nationwide study. Diabetes Care 2001;24:1033-1037<br /> 10. La-Greca AM, Bearman KKJ, Delamater A, et al. Early life stress and disease among offspring and siblings of individuals with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14 Suppl 1:661-668.<br /> 11. Zung A et al. Increase in the incidence of type 1 diabetes in Israeli children following the second Lebanon war. Pediatric Diabetes 2011,1-8.<br /> 12. Nygren M et al. Experience of a serious life event increases the risk for childhood<br /> 13. Type 1 diabetes: the ABIS population-based prospective cohort study. Diabetologia (2015) 58:1188-1197.<br /> 14. Lundgren M et al. Influence of early-life parental severe life events on the risk of type !diabetes in children: the DiPiS study. Acta Diabetologica (2018) 55:797-804.<br /> 15. Rewers M. Ludvigsson J. Type 1 diabetes (part 2): Environmental risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2340-48,2016.<br /> 16. Roth R et al. The association between stressful life events and respiratory infections during the first 4 years of life: The Environmental Determinants of Diabetes in the Young study. Stress and Health. 2019;35:289-303.<br /> סוכרת מסוג 2: עבודה, עבודת משמרות, הפרעות שינה, דיכאון, תסמונת בתר טראומטית<br /> 1. Mooy JM, De Vries H, Grootenhuis PA, et al. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes (The Hoorn Study). Diabetes Care 2000;23:197-201<br /> 2. Ramachandran A, Snehalatha C, Shobana R, et al. Influence of life style factors in development of diabetes in Indians-scope for primary prevention. J Assoc Physicians India 1999;47:764-766<br /> 3. Agardh EE, Ahlbom A, Andersson T, et al. Work stress and low sense of coherence is associated with type 2 diabetes in mid- dle-aged Swedish women. Diabetes Care 2003;26:719-724<br /> 4. Jiang L, Beals J, Whitesell NR, et al. Stress burden and diabetes in two American Indian reservation communities. Diabetes Care 2008;31:427-429<br /> 5. Eriksson AK, Ekbom F, Granath F, et al. Psychological distress and risk of pre-diabetes and type 2 diabetes in a prospective study of Swedish middle-aged men and women. Diabet Med 2008;25:834-842<br /> 6. Melamed S, Shirom A, Toker S, et al. Burnout and risk of type 2 diabetes: a prospective study of apparently healthy employed persons. Psycosom Med 2006;68:863-869<br /> 7. Kroenke CH, Spiegelman D, Manson JA, et al. Work characteristics and incidence of type 2 diabetes in women. Am J Epidemi- ol 2007;165:175-183<br /> 8. Norberg M, Stenlund H, Lindahl B, et al. Work stress and low emotional support is associated with increased risk of future type 2 diabetes in women. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:368-377<br /> 9. Yamamoto K, Irie M, Sakamoto Y, et al. The relationship between IMPS-measured stress score and biomedical parameters regarding health status among public school workers. J Physiol Antropol 2007;26:149-158<br /> 10. Norberg M, Stenlund H, Lindahl B, et al. Work stress and low emotional support is associated with increased risk of future type 2 diabetes in women. Diab Res Clin Prac 2007;76:368-377<br /> 11. Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, et al. Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on B-cell function and insulin sensitivity. Diabetes Care 2003;26:1462-1467<br /> 12. Shiloah E, Kanety H, Cohen O, et al. Acute psychotic stress is associated with decreased adiponectin serum levels. J Endocri- nol Invest. 2007;30(5):382-7<br /> 13. Arroyo C, Hu FB, Ryan LM, et al. Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004;27:129-133<br /> 14. Brown LC, Majumdar SR, Newman SC, et al. History of depression increases risk of type 2 diabetes in younger adults. Diabe- tes Care 2005;28:1063-1067<br /> 15. Knol MJ,Twisk JW, Beekman AT, et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49:837-845<br /> 16. Everson-Rose SA, Meyer PM, Powell LH, et al. Depressive symptoms, insulin resistance, and risk of diabetes in women at midlife. Diabetes Care 2004;27:2856-2862<br /> 17. Raikkonen K, Matthews KA, Kuller LH. The relationship between psychological risk attributes and the metabolic syndrome in healthy women: antecedent or consequence? Metabolism 2002;51:1573-1577<br /> 18. Raikkonen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome among middle aged women: a comparison of World Health Organization, Adult Treatment Panel III, and International Diabetes Foun- dation definitions. Diabetes Care 2007;30:872-877<br /> 19. Troxel WM, Matthews KA, Gallo LC, et al. Marital quality and the occurrence of the metabolic syndrome in women. Arch Intern Med 2005;!65(9):1022-1027<br /> 20. Chandola T, Brunner E, Marmot M. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. BMJ 2006;332:521-525<br /> 21. Gosgrove M. Do stressful life events cause type 1 diabetes? Occup Med 2004;54:250-254.<br /> 22. Novak M et al. Research: Epidemiology Perceived stress and incidence of Type 2 diabetes: a 35-year follow-up study of middle-aged Swedish men Diabet. Med. 30, e8-e16 (2013).<br /> 23. Heraclides A et al. Psychosocial Stress at Work Doubles the Women. Diabetes Care 32:2230-2235, 2009.<br /> 24. Winning A et al. Psychological Distress Across the Life Course and Cardiometabolic Ris Findings From the 1958 British Birth Cohort Study J Am Coll Cardiol 2015;66:1577-86.<br /> 25. Sonya S et al. Adverse childhood experiences and the risk of diabetes: Examining the role of depressive symptoms and cardiometabolic dysregulations in the Whitehall II cohort study. Diabetes Care 2018;41:2120-2126.<br /> 26. Solomon Z et al. The implication of combat stress and PTSD trajectories in metabolic syndrome and elevated C-reactive protein levels: a longitudinal study. J clin Psych. 2017 78 (9) e1180=e1186.<br /> 27. Wolff MB et al. Does Organizational and Coworker Support Moderate Diabetes Risk and Job Stress Among Employees? American Journal of Health Promotion. 2018, Vol. 32(4) 959-962.<br /> 28. Magnusson L et al. Does inflammation provide a link between psychosocial work characteristics and diabetes? Analysis of the role of interleukin-6 and C-reactive protein in the Whitehall II cohort study. Brain Behavior and Immunity. S0889- 1591(18)30760-8.<br /> 29. Yulong L et al. Effect of Changing Work Stressors and Coping Resources on the Risk of Type 2 Diabetes: The OHSPIW Cohort Study. Diabetes Care 2018;41:453-460 | https://doi.org/10.2337/dc17-0749.<br /> 30. Sharma A et al. Glucose metabolism during rotational shift-work in health-care workers. Diabetologia. 2017 August; 60(8): 1483-1490. doi:10.1007/s00125-017-4317-0.<br /> הפרעות שינה וסוכרת<br /> 1. Koren &amp; et al. L. Metabolic and Glycemic Sequelae of Sleep Disturbances in Children and Adults. Curr Diab Rep (2015) 15:562.<br /> 2. Nedeltcheva A. et al. Metabolic effects of sleep disruption, links to obesity and diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 August; 21 (4): 293-298.<br /> 3. Brian^on-Marjollet A et al. The impact of sleep disorders on glucose metabolism: endocrine and molecular mechanisms. Diabetology &amp; Metabolic Syndrome (2015) 7:25.<br /> 4. Shan Z et al. Sleep Duration and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Prospective Studies. Diabetes Care 2015;38:529-537.<br /> עבורת משמרות וסוכרת<br /> 1. Gan Y et al. Shift work and diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occup Environ Med 2015;72:72-78.<br /> <br /> 2. Pan A et al. Rotating Night Shift Work and Risk of Type 2 Diabetes:Two Prospective Cohort Studies in Women. PLoS Medicine<br /> Volumes Issue 12.2011.<br /> 3. Vimalananda V et al. Night-shift work and incident diabetes among African-American Women. Diabetologia (2015) 58:699-706.<br /> 4. Vetter C et al. Night Shiftwork, Genetic Risk, and Type 2 Diabetes in the UK Biobank. Diabetes Care 2018;41:762-769 | https:// doi.org/10.2337/dd 7-1933.<br /> 5. Manodpitipong A. et al. Night-shift work is associated with poorer glycaemic control in patients with type 2 diabetes. J sleep<br /> Reas. 2017, 26 764-772.<br /> 6. Shan Z et al. Rotating night shift work and adherence to unhealthy lifestyle in predicting risk of type 2 diabetes: results from two large US cohorts of female nurses. BMJ. 2018; 363: k4641<br /> 7. Morikawa Y et al. Shift work and the risk of diabetes mellitus among Japanese male factory workers. Scand J Work Environ Health 2005;31(3):179-183.<br /> תסמונת בתר טראומטית וסוכרת<br /> 1. Andrea L. Roberts et al. Posttraumatic Stress Disorder and Incidence of Type 2 Diabetes Mellitus in a Sample of Women: A 22-Year Longitudinal Study. JAMA Psychiatry. 2015;72(3):203-210.<br /> 2. Esmina Avdibegovic et al. Somatic Diseases in Patients with Posttraumatic Stress Disorder. MED ARH 2010; 64(3).<br /> 3. Karoline Lukaschek et al. Relationship between posttraumatic stress disorder and Type 2 Diabetes in a population-based cross-sectional study with 2970 participants. Journal of Psychosomatic Research 74 (2013) 340-345.<br /> 4. Rosenbaum S et al. The prevalence and risk of metabolic syndrome and it components among people with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Metabolism clinical &amp; experimental 64 (2015) 926 - 933.<br /> דחק נפשי כסיבה להחמרה באיזון סוכרת קיימת<br /> 1. Gonzalez JS et al. Depression, Self - Care and Medication Adherence in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 30:2222-2227,2007.<br /> 2. Gonzalez JS et al. Depression and Diabetes Treatment Nonadherence: A Meta-Analysis. Diabetes Care 31:2398-2403,2008.<br /> 3. Kustman PJ et al. Depression and Poor Glycemic Control a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 23: 934-932, 2000.<br /> ניירות עמדה וספרי רפואה<br /> 1. Does Emotional Stress Cause Type 2 Diabetes? European Depression in Diabetes Research Consortium. February 2010<br /> הוועדה לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים (ועדת רפופורט) ופריצת סוכרת ו/או החמרתה. המועצה הלאומית לסוכרת 2.2016<br /> 3. Rudolph's Pediatrics 21st edition McGraw-Hill Medical publishing Division page 2117.<br /> 4. Nelson Text book of Pediatrics 18th edition 2007.<br /> 5. Holt Textbook of Diabetes 2010.<br /> 6. T1 DM in Adults (principles and practice) Jabour et al. 2008 INFORMA USA<br /> .הוועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשרות צבאי- סיכום והמלצות - נייר עמדה של האגודה הישראלית לסוכרת 7.1996<br /> 8. &quot;Risk factors for Diabetes&quot; in Diabetes 2001 Vital Statistics - The American Diabetes Association 2001.<br /> 9. Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition 2015.<br /> 10. Defronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P. International Textbook of Diabetes 3rd Edition John Wiley &amp; Sons Ltd. 2004. Holt text book of diabetes 2010.<br /> 11. Kaplan HI, Sadock BJ. Endocrine Disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/ IV. Williams &amp; Wilkins, 8th Edi- tion,1988 ;832<br /> <br /> נספח 1. ספר סוכרת 2021 הצעה לכימות חתקת הקשר הסיבתי<br /> בין דחק נפשי מקדים וגרימת או החמרת סוכרת<br /> הצעה לקביעת חחק הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים לגרימת סוכרת חדשה ו/או החמרת סוכרת ידועה*<br /> גישה כללית ושאלות יסוד: שאלת הקשר הסיבתי מצויה בתחום האפור הן בגלל המורכבות, השונות האישית והעדר סרגל כלים מוסכם למדידת לחץ שמהותו נשארת ותישאר תמיד סובייקטיבית. עם זאת ניתן לסנן לכאן או לכאן במידה משמעותית את המקרים הפרטניים בעזרת כמה שאלות מהותיות וכללי יסוד. השאלות המהותיות המהוות מכנה משותף הן:<br /> 1. האם הייתה סוכרת קודם לדחק?<br /> 2. האם היה אירוע דחק מקביל שווה ערך אחרי<br /> 3. ''''האם היו גורמי סיכון משמעותיים לסוכרת ומשמעותם?<br /> 4. סוג ועצמת הדחק?<br /> 5. הסמיכות בזמנים בין הדחק לפרוץ המחלה תאו החמרתה<br /> תשובה חיובית שלושת השאלות הראשונות יכולה ליתר את השאלות הבאות<br /> מנגנון מוצע: יצירת סרגל ניקוד המכמת את חוזק הקשר הסיבתי בהתאם לנקודות תומכות ושוללות. השליש העליון של הסרגל יעניק הכרה מלאה, השליש התחתון שולל הכרה ותחום הביניים מכוון להכרה חלקית.<br /> כל מאפיין תומך הוא בעל ניקוד עם ערך מספרי חיובי וכל מאפיין שאינו תומך הוא בעל ניקוד שלילי.<br /> מאפיינים רלוונטיים לשאלת הקשר בין דחק נפשי לגרימת סוכרת:<br /> מצב קדם סוכרת כן/לא<br /> **סיכון להופעת סוכרת תוך 5 שנים קטן/גדול מ-30%<br /> ***סוכרת קודמת כן/לא<br /> ****עוצמת הדחק ^ריגvגיל<br /> 1. האם היה דחק שווה ערך מקביל חריג אחר כן/לא<br /> 2. דחק ייחודי ו/או חריג לנסיבות העיסוק כן/לא<br /> 3. '7פעילות מונעת מעבר מקדם סוכרת לסוכרת כן/לא<br /> 4. האם הדחק מנע דאו צמצם פעילות מונעת סוכרת כן/לא<br /> 5. יש אבחנה פסיכיאטרית של ליקוי נפשי משמעותי כן/לא<br /> מאפיינים רלוונטיים לשאלת הקשר בין דחק נפשי והחמרת סוכרת קיימת:<br /> 1. סוג הדחק קשור/לא קשור לסוכרת<br /> 2. יש עדות להחמרה לפי תקנות המל&quot;ל (סוג הטיפול התרופתי, יציבות קלינית, סיבוכים) כן/לא<br /> 3. יש עדות להחמרה נפשית כן/לא<br /> 4. יש עדות לתרופות מחמירות מצב הסוכרת (סטרואידים, אנטי פסיכוטיים...) כן/לא<br /> *הגישה דומה אם כי לא זהה לסוכרת מסוג 1 ומסוג 2<br /> 2 * לפי אלגוריתמים מקובלים<br /> 3 ** אם יש עובר אוטומטית ממסלול &quot;גרימה&quot; למסלול &quot;החמרה&quot;<br /> 4 *** נשאר מאפיין סובייקטיבי תלוי בתגובה של הנבדק ולא בהכרח במדדים אובייקטיביים<br /> A פעילות גופנית, מניעה תרופתית, דיאטה או צירופים<br /> AAיש לזכור שגורמי סיכון מהווים רק פוטנציאל למחלה אבל לא בהכרח מתממשת מחלה ומאידך ריבוי גורמי סיכון נמצא בקשר ישיר עם הסיכון להופעת סוכרת מוקדמת<br /> תרשים זרימה לניתוח הקשר הסיבתי בין דחק מקדים וגרימה/החמרה של סוכרת<br /> שאלות מקדימות:<br /> 1. האם הייתה סוכרת קודם לכן (אבחנה לפי הכללים)?<br /> א. כן- עבור לשאלת ההחמרה<br /> ב. לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי<br /> 2. האם היה דחק ייחודי (אינו קשור לתנאי הנסיבות הנורמטיביים)?<br /> א. כן- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי<br /> ב. לא- הפסק הליך<br /> <br /> 3. האם היה דחק מקביל ושווה ערך אחר שאינו קשור לנסיבות התביעה?<br /> א. לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי<br /> ב. כן- הפסק הליך<br /> 4. האם היה מצב &quot;קדם סוכרת&quot; קודם לכן?<br /> א. כן- עבור לטבלת חישוב סיכון לסוכרת ב-5 שנים קטן/גדול מ-30% ולאחר מכן עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי<br /> ב. לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי<br /> טבלת חישוב סבירות הקעור הסיבתי לגרימת סוכרת ו/או החמרתה<br /> מאפיין P לא<br /> מצב קדם סוכרת ב¬ 2<br /> סיכון להופעת סוכרת תוך 5 שנים גדול מ-30% ו¬ 1<br /> סוכרת קודמת עבור להחמרה 1<br /> עוצמת דחק קשה או חריגה 1-3 ו¬<br /> האם הדחק נפשי מוכר ו/או מאובחן על-ידי מומחה 2 ו¬<br /> האם הייתה סמיכות זמנים ביו הדחק והגרימה/החמרה 3 -3<br /> האם היה דחק שווה ערך מקביל חריג אחר -3 3<br /> דחק ייחודי ו/או חריג לנסיבות העיסוק 3 -3<br /> פעילות מונעת מעבר מקדם סוכרת לסוכרת 2 ו¬<br /> האם הדחק מנע ו/או צמצם פעילות מונעת סוכרת 2 ו¬<br /> סיכום מספרי <br /> מסקנה <br /> שליש עליון של סולם הניקוד מכוון לקשר חזק ולכן הכרה שליש תחתון קשר חלש ולכן אי הכרה שליש אמצעי קשר חלקי ולכן הכרה חלקית.<br /> <br /> חשוב לזכור - הקשר בין דחק נפשי ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת<br /> ו. דחק נפשי מקדים יכול להוות &quot;גוום הדק&quot; לפויצת מחלת הסוכות או לשיבוש איזון של מחלת סוכות קיימת.<br /> 2. לאוו השונות העצומה בתגובה האישית לדחק, לא ניתן לחזות את השפעת הדחק הנפשי על התפתחות סוכות מסוג 1 ו-2 בצווה גוופת ובוודאי שלא בחולה הפוטני.<br /> 3. כדי להעויך נכוחה את עוצמת הקשו הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופויצת ו/או החמות מחלת הסוכות יש לקבוע בכל חולה באופן אינדיבידואלי את חומות הדחק, סמיכותו להתפתחות הסוכות, נוכחות או העדר גורמי סיכון משמעותיים נוספים להתפתחות סוכות.</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%9C%D7%9D_%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99_-_Septic_shock&diff=221078 2023-04-30T03:25:13Z

<p>Avibro: מעבר בכמה מקומות עם שינויים ידניים להסרת רווחים שפוספסו, מושגים מלאים לקיצורי מידות, הגהה קלה למשפט אחד, אחוזים.</p> <hr /> <div>&quot;[[קובץ:כותרתהלם.jpg|מרכז]]<br /> {{Sub Chapter<br /> |Book=עקרונות בכירורגיה<br /> |Chapter number=17<br /> |Sub Chapter number=4<br /> }}<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר=[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[הלם]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|אלח דם}}<br /> הלם זיהומי הוא מצב חרום רפואי, המצריך מאמץ רב מצד הרופאים המטפלים, כדי למנוע תחלואה נוספת ותמותה. אבחנה מוקדמת, ניטור חודרני מקיף, וטיפול אינטנסיבי לא שינו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה של החולים, מאז תוארה התסמונת לראשונה ב-1951. שיעור התמותה נע בסדרות שונות בין 40 ל-90 אחוזים. בארצות הברית מוערך, כי בין 20,000 ל-60,000 חולים מתים מדי שנה מהלם זיהומי מפאת [[חיידקים גרם-שליליים]] בלבד. הטיפול הרפואי המודרני, הכולל טיפול אונקולוגי תוקפני, שימוש נרחב ב[[כימותרפיה]] ואמצעים אחרים כמו מדכאי מערכת החיסון, מערכות ניטור ואבחון חודרניות למיניהן, רק מגדיל את הסבירות, ששכיחות תסמונת זו תעלה עם הזמן.<br /> <br /> הלם זיהומי או [[אלח-דם]] הם מושגים חופפים. ההגדרה של אלח-דם היא מורכבת ורבגונית. היא מוגדרת כמצב פיזיולוגי הנגרם כתוצאה מנוכחותם של מיקרואורגניזמים או הרעלנים שלהם בזרם הדם וברקמות הגורמים לקריסת מנגנוני ההומאוסטזיס של הגוף. התגובה הפיזיולוגית של הגוף לנוכחות מיקרו-אורגניזם יכולה להתבטא במספר דרכים:<br /> #[[SIRS]] (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – תהליך פיזיולוגי המבטא את תגובת הגוף למצב [[דלקת - Inflammation|דלקתי]] כלשהו. בחולים הלוקים ב-SIRS ניתן לראות קצב נשימה מוגבר - יותר מ-20 נשימות לדקה, [[חום - Fever|חום]] גוף חריג - יותר מ-℃38 (מעלות צלזיוס) או פחות מ-℃36, קצב לב מוגבר - יותר מ-90 פעימות לדקה ו[[לויקוציטוזיס]] - יותר מ-12,000 או פחות מ-4,000<br /> #דלקת (Infection) - המתבטאת בנוכחות של חיידקים בגוף במקום שלא צריכים היו להיות או מסוג שונה מהצפוי<br /> <br /> השילוב של דלקת עם SIRS מהווה את ההלם הזיהומי, או אלח- הדם.<br /> <br /> ==מקור הזיהום==<br /> בבני אדם, מהווה מערכת העיכול מאגר גדול של חיידקים גרם-שליליים, וכנראה מהווה גם את המקור לרוב הזיהומים, לאחר ניתוחי בטן, באלח-דם מרתי, ב[[זיהום בדרכי השתן|זיהום עולה בדרכי השתן]], וכדי. אולם, גם ללא מקור אנטומי ברור, תיתכן חדירת חיידקים אלה מהתכייבויות קטנות לאורך מערכת העיכול, בחולים עם כשל חיסוני בדרגות שונות.<br /> <br /> בנוסף למקורות הזיהום האנטומיים הללו, מהווה הזיהום הסביבתי הנרכש בעיה שכיחה באוכלוסיית המאושפזים, במיוחד בחולים קשים. בחולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לסוגיהן קיימת שכיחות גבוהה של [[זיהומים נוזוקומיים]], עד למעלה מ-20 אחוזים(!), לעומת שכיחות ממוצעת של בין 5 ל-10 אחוזים במחלקות האשפוז הרגילות. שיעור מקרי אלח-דם מבין הזיהומים הנוזוקומיים הוא גבוה ונע בין 14 ל-29 אחוזים. בחולים במצב קשה מוזכרות הסיבות הבאות לשכיחות הגבוהה של זיהומים נוזוקומיים:<br /> *חולים בטיפול נמרץ הם החולים הקשים ביותר בבית החולים<br /> *החולים הם הקשישים והצעירים ביותר מבין המאושפזים<br /> *ביחידות אלה קיים שימוש נרחב במערכות ניטור וטיפול חודרניות (מכונות הנשמה, צנתרים)<br /> *צפיפות החולים היא הגבוהה מבין מחלקות האשפוז<br /> *בדרך כלל מדובר בזמן אשפוז ארוך<br /> *לחולים במצב קשה ניתן בדרך כלל יותר [[טיפול אנטיביוטי]] מלכל קבוצה אחרת<br /> <br /> בקבוצת הזיהומים הנוזוקומיים בולט מקומם של אורגניזמים נוספים לחיידקים גרם-שליליים (טבלה 3.17).<br /> <br /> [[קובץ:אלח317.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 3.17: חיידקים הגורמים לאלח-דם.]]<br /> <br /> ==פאתוגנים==<br /> אף על פי שהפאתוגן השכיח המבודד מחולים המפתחים אלח-דם היה ונותר מתוך קבוצת המתגים הגרם-שליליים, עולה והולכת חשיבותם (ושכיחותם) של הפאתוגנים הלא קלאסיים - [[חיידקים גרם-חיוביים]], [[חיידקים אנארוביים]] ו[[פטריות]]. יש להתחשב בקבוצה זו בעת קביעת הטיפול האנטיביוטי האמפירי, תוך התייחסות לחולה (מזרקי סמים, חולים עם מסתמים מלאכותיים וכדומה). לא תמיד ניתן לבדד מחולל מוגדר כגורם לתסמונת האלחית. זיהום מוקדי יכול אף הוא לגרום להלם זיהומי, מבלי שניתן יהיה לתרבת מיקרו-אורגניזמים, גם בתרביות דם חוזרות.<br /> <br /> ==פתוגנזה==<br /> זיהום חודרני על-ידי חיידקים, פטריות, [[ריקטציה]], [[נגיפים]] ושאר אורגניזמים, גורם לשחרור מספר רב של מתווכים בכוח בתסמונת ההלם הזיהומי. רוב תשומת הלב התמקד בעיקר באנדוטוקסין, אך גם למרכיבים אחרים של פאתוגנים אלה השפעה דומה.<br /> <br /> מערכות החלבונים העיקריות העוברות שפעול בעת ההלם הזיהומי הן: (א) [[מערכת הקשירה]]; (ב) [[מערכת המשלים]]; (ג) [[מערכת הקינינים]]. כנראה, התמונה הפתופיזיולוגית נוצרת משפעול מערכות אלו, מיחסי הגומלין שביניהן, ומהשפעה ישירה של מתווכים נוספים על מערכות תאיות ואברי מטרה למיניהם. הפעלת גורם הגמן קשורה בהפעלת שאר מרכיבי [[מערכת הקרישה האינטרינזית]], ובאותו זמן מאפשרת הפיכתו של פלסמינוגן לפלסמין (המהווה את הצעד הראשון במערכת פירוק הקריש). שפעול בו-זמני זה של מערכות הקרישה והפיברינוליזה גורם לקרישה תוך-כלית נרחבת ([[Disseminated intravascular coagulation|Disseminated Intravascular Coagulation - DIC]]), לניצול [[טסיות]] וגורמי קרישה, לאיסכמיה תאית משנית ל[[פקקת]], ל[[מיקרואנגיופאתיה]] ול[[תמס דם]]. פלסמין וגורם הגמן גורמים לשפעול קאליקראין תוך יצירת בראדיקינין האחראי להרחבת העורקיקים, ולעלייה בחדירות הוסקולרית הנצפית בשלבי ההלם. מערכת המשלים המופעלת גורמת ליצירת אנאפילוטוקסינים וחלבוני משלים פעילים. אלה כשלעצמם גורמים לאיגור [[נויטרופילים]] ושפעולם, לעידוד התהליך הדלקתי, להרס תאים אנדותליים ולשחרור מתווכים מתוך הליזוסומים. הונח, שלמונוקינים (תוצרי הפרשת מונוציטים) תפקיד מרכזי כמתווך בין הגורמים האקסטרינזיים, המשפיעים בעת הזיהום (כגון אנדוטוקסין) לבין המערכות התאיות המופעלות (טסיות דם, ניטרופילים, תאי אנדותל) בתגובת המאכסן לתהליך הזיהומי. קיימים חומרים נוספים, שהוצעו כמתווכים אפשריים בשרשרת הפתופיזיולוגית - [[קטכולאמינים - Catecholamines|קטכולאמינים]], [[פרוסטגלנדינים]] לסוגיהם השונים, [[אנדורפינים]] ועוד.<br /> <br /> לא ידוע המשקל היחסי של כל גורם בתהליך; ייתכן שהתסמונת הקלינית נגרמת בסופו של דבר על ידי שילוב משתנה של גורמים אלו. מכל מקום, מוסכם שמתווכים אלה מובילים למסלול משותף, המחמיר את מצבו של החולה, אם לא חלה בינתיים היערכות טיפולית מתאימה. כל המתווכים וההשפעות למיניהן גורמים בסופו של דבר לפגם בזילוח ולהפרעה בחילוף החומרים ברמה המיקרוצירקולטורית, המביאים למשוב חיובי ולהמשך התהליך הפתופיזיולוגי. מהמתווכים המשוערים של תסמונת ההלם הזיהומי נגזר אופן הטיפול. כפי שנראה להלן, מוצעים תרופות וחומרים המונעים או מעכבים הפעלה או תוצאה של פעולת מתווך מסוים. אך, כפי שנאמר לעיל, נראה שאין ההלם הזיהומי נגרם בסופו של דבר על-ידי חומר אחד בלבד, אלא הוא מהווה שילוב משתנה של גורמים וסקולריים, הורמונים, פרוטאזות וכוי. מכאן, שאין לחפש מרשם שגרתי מקובל לטיפול סגולי בהלם זיהומי, אלא את השילוב הנכון של תרופות (בנוסף לטיפול התומך), בהתאם לפתופיזיולוגיה המוצגת לפנינו (טבלה 4.17).<br /> <br /> [[קובץ:פתופיזיולוגיה417.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 4.17: מתווכים וחוסמים אפשריים בהלם זיהומי.]]<br /> <br /> ==פגיעה במערכת הנשימה==<br /> אחד הסימנים הראשונים של אלח-דם הוא קצב נשימה מואץ ואוורור יתר ריאתי. תופעה זו קיימת גם ללא עדות לנזק ריאתי ונגרמת על- ידי גירוי של קולטנים במרכז הנשימה על-ידי רעלנים, חום, ועלייה בקצב חילוף החומרים. לאחר 24–72 שעות מתפתחת אי-ספיקת נשימה והיפוקסיה - תסמונת [[ARDS]] (על תסמונת זו ראו בפרק &quot;חבלה&quot;).<br /> <br /> ==פגיעה בלב==<br /> התהליך העיקרי במערכת כלי הדם הוא הרחבה כוללת של המערכת הוורידית והעורקית. התהליך מתווך על-ידי קינינים, פרוסטגלנדינים, תחמוצת הניטרט וגירוי קולטני ביתא על-ידי קטכולאמינים. בנוסף עולה חדירות כלי הדם על-ידי השפעה ישירה של הרעלנים והציטוקינים על האנדותל. נוזלים עוברים מכלי הדם למרווח הבין תאי ודם נאגר ב[[המערכת הספלנכנית|מערכת הספלנכנית]]. כל אלה תורמים להחזר ורידי ירוד ול[[ירידה בלחץ הדם]]. בשלבים הראשוניים תגובת הגוף היא עלייה בקצב הלב, עלייה בנפח הפעימה (Stroke volume) ועלייה בלחץ הדופק (Pulse pressure), ולכן העור חם ואדום. בתגובה לעליית ב-[[TNF]] (Tumor Necrosis Factor{{כ}}) ובציטוקין [[1-IL]] נוצר ביטוי עודף של מולקולות הצמדה (Adhesion molecules) על פני האנדותל, ואלה גורמות לנזק לתאי האנדותל ולהפרעה באספקת הדם לרקמות. ירידה ביכולת ההתכווצות של הלב עם עלייה בנפח הסוף-דיאסטולי (LVEDV) וירידה במקטע הפליטה של שני חדרי הלב בנוכחות נפח פעימה תקין הם ממצאים האופייניים בחולים הלוקים ב-SIRS ומהווים מדד פרוגנוסטי טוב. מנגנון הפגיעה ויכולת התכווצות שריר הלב בחולים עם תהליך זיהומי קשה אינו ברור דיו. דיכוי שריר הלב באופן ישיר על-ידי הטוקסין, הפרעה בהתכווצות המיוציטים הנגרמת על-ידי ה-TNF וירידה בזיקה של [[קולטנים אלפא אדרנרגיים|קולטני אלפא אדרנרגיים]] הם מנגנונים שתוארו. מצב זה המתואר כתמונה ההיפרדינמית של אלח-הדם מהווה פיצוי על הפגיעה בשריר הלב. התפתחות של אי-ספיקה לבבית מצביעה על פרוגנוזה רעה.<br /> <br /> ==הפרעות במערכת העצבים המרכזית==<br /> הרעה במצב ההכרה, [[בלבול אקוטי|בלבול]] וחוסר התמצאות עד [[אובדן הכרה]], אופייניים לאלח-דם. היפוקסיה עם ירידה באספקת דם למוח עלולים לפגוע במצב ההכרה. [[Septic associated encephalopathy]] היא מצב בו חמצון תאי המוח תקין אולם עלייה ברמת החומצות האמיניות, החומצות האורגניות ותוצרי הרעלנים גורמת לשיבוש הנירוטרנסמיטורים במוח ולהפרעה בהכרה. שינויים ניכרים בחום הגוף עלולים גם הם להיגרם מפגיעה במערכת העצבים המרכזית. הגורם לעליית החום הוא ציטוקין 1-IL המשוחרר מה[[מקרופגים]] המעורבים בתהליך הדלקתי. הסיבה לירידת החום מתחת לטווח התקין נובעת גם היא מגירוי מרכזי, ומאובדן חום דרך הריאות והעור, בשל הנשמת ([[dyspnea]]) והרחבת כלי הדם ההיקפיים. ירידת החום שכיחה יותר בזקנים ובתינוקות שהם בעלי מסה שרירית נמוכה ובחולים במחלות קשות המונעות ייצור חום עקב [[צמרמורות]].<br /> <br /> ==הפרעות בכליות ובדרכי השתן==<br /> ירידה בתפוקת השתן משקפת לרוב ירידה בנפח זרימת הדם לכליה. במצבים אלה, מכיל השתן רמות נמוכות של [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]] ורמות גבוהות של [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]] והוא בעל אוסמולליות גבוהה. הפרפוזיה לכליה נפגעת בגלל חוסר נוזלים והקטנת הנפח היעיל של הדם בשל בריחת נוזלים למרווח הבין-תאי. עם החמרת ההלם הזיהומי מחמירה הפגיעה בכליות. הפגיעה בכליות מתוקנת לרוב על-ידי עירוי נוזלים, אך טיפול איטי ולא מספיק עלול להביא להופעה של [[אי-ספיקת כליות חדה|אי-ספיקה כלייתית חדה]], אף על פי שהחולה יציב המודינמית בשל התכווצות עורקי הכליה.<br /> <br /> ==הפרעות במערכת העיכול==<br /> הפרעה בתנועתיות ואטוניה של הקיבה והמעי הדק, שכיחות בהלם זיהומי. גורמים לכך הבצקת בשורש המעי, [[דלקת הצפק (פריטוניטיס)|דלקת הצפק]], ו[[אופיאטים]] לשיכוך כאבים. דמם ממערכת העיכול העליונה עקב כיבי דחק שכיח גם כן. נזק היפוקסי לכבד מתבטא בעלייה ברמות ה[[טרנסאמינזות]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]]. בחולים קשים יכולה להופיע פגיעה קשה בכבד המובילה לעיתים למות החולה.<br /> <br /> ==הפרעות במערכת ההמאטולוגית==<br /> עלייה במספר ה[[לויקוציטים]] נגרמת משילוב של נדידה של ניטרופילים לזרם הדם בעקבות הגירוי של הקטכולאמינים, ויציאת צורות צעירות יותר מלשד העצם עקב גירוי הציטוקינים. נוכחות של צורות צעירות אלה לאורך זמן מהווה גורם פרוגנוסטי רע. [[אנמיה]] אינה מאפיינת הלם זיהומי.<br /> <br /> [[תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia|תרומבוציטופניה]] קלה או בינונית יכולה ללוות מצבים של אלח-דם. הירידה במספר הטסיות נגרמת כתוצאה מהיצמדות הטסיות לתאי האנדותל הפגוע בכלי הדם הקטנים ומשקיעת צברי טסיות בנימיות הדם מסיבה לא ברורה. עלייה ב-[[זמן תרומבופלסטין חלקי - Activated partial thromboplastin time|PTT]] וב-[[זמן פרותרומבין - Prothrombin time|PT]], שכיחה באלח-דם. חולים הלוקים באלח-דם קשה יפתחו DIC במנגנון השפעול של גורם הגמן. שפעול גורם זה נגרם על-ידי חיידקים גרם-חיוביים ועל-ידי הליפופוליסכרדים ממקור חיידקים גרם-שליליים. מערכת הקרישה הפנימית מופעלת, ובנוסף תאי האנדותל ומאקרופגים מתחילים להפריש גורם רקמתי המפעיל את מערכת הקרישה החיצונית. לחולי אלח-דם יש נטיית יתר לקרישת דם. הפגיעה בדופן כלי הדם וחשיפת האנדותל, ירידה ברמות של [[Protein C|פרוטאין C]] ו[[אנטי תרומבין 3 - Anti thrombin III|אנטי תרומבין 3]], עלייה בייצור של [[2-TXA]] על פני האנדותל וייצור של מולקולות הגורמות להצמדת הטסיות לאנדותל חושפים את החולה למצב של קרישת יתר.<br /> <br /> ==צריכה מטבולית==<br /> חולים הלוקים באלח-דם הם חולים קטבוליים מאוד. בחולים אלה התגובה המטבולית משתבשת, המעבר לניצול של [[חומצות שומן]] מוגבל למרות העלייה בתצרוכת המטבולית והעלייה בתצרוכת החמצן במנוחה. הציטוקינים ובמיוחד ב-IL-1, [[אינטרלויקין 6 Interleukin|IL-6]] ו–TNF מעודדים פירוק מוגבר של חלבוני שרירי השלד ומעבר של חומצות אמיניות משרירי השלד לכבד ליצירת סוכר. פירוק שרירי השלד גורם למאזן חנקן שלילי. הטיית תהליכי ייצור החלבון בכבד מ[[אלבומין]] לחלבוני השלב החד מתווכת על-ידי ה-1-IL ו-TNF, ומסבירה את ירידת הרמות של האלבומין בנוסף לבריחתו למרווח הבין-תאי. חולים הלוקים באלח-דם נוטים גם לפתח [[היפונתרמיה]], [[היפוקלמיה]], [[היפוקלצמיה]], [[היפופוספטמיה]] ו[[היפומגנזמיה]].<br /> <br /> ==מונוקינים==<br /> פורסמו עבודות רבות הנוגעות לתפקידו של המקרופאג/מונוציט כתא עיקרי וחשוב בוויסות התגובה החיסונית, האנדוקרינית והמטבולית של הגוף לתהליכים דלקתיים וזיהומיים שונים. תוך כדי כך, נתגלה תפקיד אפשרי למונוקינים (תוצרי הפרשה של המקרופאגים) בפתופיזיולוגיה של הלם זיהומי.<br /> <br /> השם &quot;אינטרליקין-1&quot; הוצע לראשונה ב-1979 ככינוי לתוצר הפרשה של מקרופאגים המפעיל [[תאי B]] ו[[תאי T]], שהיה ידוע עד אז כ&quot;גורם מפעיל לימפוציטים&quot; (Lymphocyte activating factor). התברר, כי לאינטרליקין-1 פעילות דומה לזו של חומרים שתוארו כבר קודם, כגון פירוגן אנדוגני, ה-[[Leukocyte endogenous mediator]] ונראה שמדובר בחומר זהה, או בקבוצת חומרים בעלי מבנה ופעילות דומים. נמצא, שתגובת הגוף (הסטראוטיפית) למגוון רחב של זיהומים ובאלח-דם, לתהליכים חיסוניים ודלקתיים - &quot;תגובת השלב החד&quot; (Acute phase response) מתווכת בעיקר על-ידי אינטרליקין-1. תגובה זו כוללת עליית חום גוף, עלייה מרשימה בייצור חלבוני השלב החד בכבד ([[הפטוגלובין - Haptoglobin|הפטוגלובין]], מרכיבי משלים, [[פיברינוגן - Fibrinogen|פיברינוגן]] ו[[צרולופלסמין - Ceruloplasmin|צרולופלסמין]]), לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה (שחרור נויטרופילים צעירים מלשד העצם) [[היפרגאמאגלובולינמיה]], חסר דם, ירידה ברמות ה[[אבץ - Zinc|אבץ]] וה[[ברזל - Iron|ברזל]] בנסיוב, כימוטקסיס, שחרור קולוגנאזה, דה-גראנולציה של ניטרופילים, ועוד. מבחינה חיסונית משרה אינטרליקין-1 יצירת [[IL-2|אינטרליקין-2]] (דרך שפעול לימפוציטים מסוג T), שהוא בעל תפקיד נכבד בוויסות התגובה החיסונית.<br /> <br /> חילוף החומרים באלח-דם מאופיין על-ידי קטבוליזם ניכר של חלבון משריר משורטט, מאזן חנקן שלילי ביותר, וירידה בולטת במשקל. אלו חלים כתוצאה מהשפעה ישירה של אינטרליקין-1 על שרירי השלד, וגם כתוצאה מעלייה קיצונית בפרוסטגלנדין E2, המשרים עליית חום הגוף (צריכה קלורית מוגברת), עידוד חמצון חומצות-אמינו בשריר וקליטתן על-ידי הכבד, עיכוב קליטת חומצות אמינו מהדם לשריר ופרוטיאוליזיס מוגבר. מתוארות גם השפעות נוספות של המונוקינים על חילוף החומרים של רקמת השומן (עיכוב קטוגנאזה בכבד וירידה בניצול שומן לאנרגיה), הפחמימות ([[גליקוגנוליזה]] מואצת, ירידה בייצור של [[גליקוגן]], עלייה בשימוש היקפי בגלוקוזה), ועל התגובה האנדוקרינית לאלח-דם ([[היפראינסולינמיה]], דיכוי תפקוד אדרנוקורטיקלי) ועוד.<br /> <br /> קאכטין (cachetin) היה השם שניתן לגורם מקרופאגי המעכב קליטת ליפידים לתוך רקמת שומן. בנוסף מקטין הקאכטין בצורה משמעותית את ייצור אנזימים מרכזיים ופעילותם בתהליך בניית השומן (בעיקר [[ליפופרוטאין-ליפאזה]]). חומר זה נקרא גם Tumor necrosis factor עקב פעילותו המרשימה נגד כמה סוגים של שאתות מוצקות.<br /> <br /> הקשר של גורם זה להלם זיהומי נתגלה כאשר נמצא, כי אחד המשרים העיקריים ליצירתו הוא אנדוטוקסין. חיות שטופלו במנות קטנות של קאכטין פיתחו מצב דומה להלם זיהומי, עם חום, [[שלשול]], [[חמצת מטבולית]] ופגיעה צירקולטורית. על רקע ממצאים אלה נמצא, כי אנטיסרום לקאכטין הגן על עכברים מפני ההשפעות הממיתות של אנדוטוקסין. בנוסף הודגם, כי הביטוי של גורם זה משתנה בחיות שהפכו עמידות לאנדוטוקסין. לא נמצא ייצור או הפרשת קאכטין על-ידי מאקרופאגים מעכברים עמידים לאנדוטוקסין שגורו על-ידי אנדוטוקסין. [[Dexamethasone|דקסמתאזון]], שהוסף לתאים רגישים לפני מתן אנדוטוקסין, הפריע לייצור [[m-RNA]] לקאכטין (בעיקר ברמת שיעתוק הגן), אם ניתן לפחות שעתיים לפני השרייה על-ידי אנדוטוקסין. ייתכן, כי אחת הסיבות לכך, שנמצא כי [[קורטיקוסטרואידים]] אינם יעילים, כאשר הם ניתנים בשלבים המאוחרים של הלם זיהומי, היא שאז כבר מאוחר מכדי להפריע לתהליך שיעתוק הגן ותרגומו לקאכטין. ממצא מעניין נוסף הוא, שהקאכטין מסוגל להשרות ייצור אינטרליקין-1, ובדומה לחומר זה, גורם לעליית חום גוף (פירוגניות).<br /> <br /> לא קשה להבחין בקשר האפשרי בין מונוקינים למנגנון התגובה האלחית. אינטרליקנים כנראה אחראים לביטויי התגובה של השלב החד הנצפים באלח-דם, והשינויים המטבוליים המובילים בהמשך לכישלון רב-מערכתי ([[multiple system organ failure|Multiple system organ failure]]), כשייתכן שהקאכטין אחראי לפגיעה הצירקולטורית ולהתפתחות מצב ההלם.<br /> <br /> המחקר בטיפול בהשפעותיהם השונות של מונוקינים הוא עדיין בתחילתו. קורטיקוסטרואידים מדכאים יצירת אינטרליקין-1 in vivo-in vitro, וגורמים לתגובת שלב חד מופחתת. תרופות מקבוצת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי הדלקת הלא-סטרואידיים]] מסוגלות לעכב חלק מהשפעותיהם של האינטרליקינים ברמות השונות (המתווכות על-ידי הפרשת פרוסטגלנדין E2), כגון עלייה בחום הגוף וחילוף חומרים חלבוני מוגבר. לעומת זאת, אין לתרופות אלה השפעה על שחרור ניטרופילים מלשד העצם ושפעולם, על ייצור חלבוני השלב החד, על ריבוי פיברובלאסטים ועל שפעול לימפוציטים.<br /> <br /> עם הגדרת תפקידם המדויק של המונוקינים באטיופתוגנזה של ההלם הזיהומי, צפוי מחקר רב במציאת מעכבים שונים לגורמים אלה ובאמצעים יעילים למניעת השפעותיהם השליליות.<br /> <br /> ==ממצאים קליניים ואבחנה==<br /> התמונה הקלינית המוכרת של תת-לחץ-דם, אוליגוריה, חמצת לקטית וחום גבוה על רקע תרביות דם חיוביות בוודאי שאינה מעוררת ספק לגבי האבחנה של הלם זיהומי. אך המאמצים האבחנתיים חייבים להתמקד במטרה להגיע לאבחנה משוערת עוד לפני התפתחות התמונה הסוערת. שכן דחיית הטיפול לשלב כה מאוחר, ייתכן שתעלה בחייו של החולה.<br /> <br /> היפרתרמיה, הסימן הקלאסי כביכול של זיהום הדם אינו מחויב המציאות, שכן (בזיהום עם חיידק גרם-שלילי) 13 אחוזים מהחולים הם היפותרמיים (חום גוף פחות מ-℃36.4) וב-5 אחוזים חום הגוף תקין. מתברר, כי הסימן המוקדם ביותר של אלח-דם הוא היפרוונטילציה, המופיעה לפני הליקוי ההמודינמי. אכן, כבר נאמר כי הופעה פתאומית של נשימת-יתר בחולים בקבוצת סיכון גבוה, מהווה הוריה לעריכת תרביות דם, וגם למדידת רמות גזים בדם עורקי. חמצת מטבולית מסיבה בלתי מוסברת אף היא יכולה להיות סימן מבשר.<br /> <br /> התופעות הקליניות של זיהום בחיידק גרם-שלילי דומות לאלו של זיהום בחיידק גרם-חיובי, ואי אפשר להבדיל ביניהם על סמך התמונה הקלינית בלבד. אמנם בעבודה אחת צוין, כי קצב הלב ותפוקת הלב היו נמוכים יותר בחולים עם בקטרמיה גרם-שלילית, אך נראה כי לממצא זה אין ערך אבחנתי.<br /> <br /> הסימנים והתסמינים הנוספים כוללים: שינויים במצב ההכרה ([[אנצפלופתיה]]), צמרמורות, תופעות בעור, תת-לחץ דם, תרומבוציטופניה, הפרעות קרישה ו[[לויקופניה]]. בסופו של דבר יופיעו גם סימני כשל אברי מטרה - אי-ספיקת כליות חדה, תסמונת המצוקה הנשימתית של המבוגר, הפרעות בתפקודי כבד, דימום ממערכת העיכול, ועוד.<br /> <br /> התמונה הקלינית של הלם זיהומי בקצות טווח הגילאים (יילודים, ילדים וקשישים) מעט שונה מהמתואר עד כאן, וחשוב להזכיר ולהכיר גם אותה. הלם זיהומי יכול להוות את ההסתמנות הראשונה של מחלה זיהומית בקשיש. הסימנים השכיחים של אלח-דם - צמרמורת, נשמת ולויקוציטוזיס יכולים לא להופיע בחולה הקשיש, כשטכיקרדיה היא הממצא היחיד המרמז לכיוון זיהום. בנוסף, בחולים מבוגרים שכיחה יותר תסמונת הבקטרמיה ללא עליית חום, עם שיעור תמותה גבוה של 50 אחוזים ומעלה הנלווה למצב זה. לעיתים הביטויים היחידים של אלח-דם הם שינויים קלים בהכרה, או בלבול בלתי מוסבר.<br /> <br /> הסימנים והתסמינים של אלח-דם (ולאחריו הלם) ביילודים הם לרוב לא-ייחודיים, ויכולים לרמז לכיוון מחלה בדרכי הנשימה, בדרכי העיכול, או במערכת העצבים המרכזית. הופעתם של אי יציבות בחום הגוף, מצוקה נשימתית, קשיים באכילה, גריות-יתר, דום-נשימה, [[Hepatosplenomegaly|שריעות הכבד והטחול]], [[צהבת - Jaundice|צהבת]], [[ארגמנת]], [[פרכוסים]] והפרעות קרישה (כסימן בודד או בשילוב) צריכה לעורר חשד, כי ייתכן שהסיבה להחמרת מצבו של היילוד היא בקטרמיה מסכנת חיים.<br /> <br /> בגיל הילדות, הסימנים המוקדמים של אלח-דם משותפים לאלה של זיהומים מערכתיים. חום הגוף הוא בדרך כלל גבוה, אך [[היפותרמיה]] יכולה לעורר חשד לאלח-דם (לא רק ביילוד) במיוחד בחולים עם דיכוי חיסוני. בתחילה הילד החולה מצמרר, נמצא בנשמת, תוך הרחבת כלי דם היקפיים. עם התקדמות המצב הזיהומי, מופיעים סימנים צירקולטוריים בולטים - תת-לחץ דם, עור לח וקר, כיחלון ו&quot;עור משויש&quot; בגפיים. הדופק נעשה מהיר וחוטני, ותפוקת השתן יורדת. סיבוכים אינם מאחרים לבוא, עם הפרעות קרישה, שינויים בעור ואי-ספיקת כליות ומערכת הנשימה.<br /> <br /> האבחנה של הלם זיהומי תוכח סופית על-ידי שילוב תופעות הלם צירקולטורי עם תרביות דם חיוביות או הוכחת מקור זיהום ברור. בכל מקרה - אין להמתין עד להוכחה חד-משמעית של זיהום (במיוחד בחולים בקבוצת סיכון גבוה - אלה הלוקים באי יציבות המודינמית, או המדוכאים מבחינה חיסונית), ויש להתחיל מיד בטיפול אמפירי לפי הכללים המותווים להלן.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> ===ניטור ותמיכה המודינמית===<br /> חולים הלוקים באלח-דם קשה, מספקים מדדים קליניים כגון קצב הלב, לחץ ותפוקת שתן - מידע חשוב אך מוגבל ביחס למצב ההמודינמי ולאספקת החמצן לרקמות, ומכאן הצורך בניטור פולשני בחולים אלה, כגון הכנסת צנתר לעורק הריאה.<br /> <br /> נוזלים: חולים באלח-דם זקוקים לנוזלים במתן דרך הווריד. מתן [[קריסטלואידים]] עד ללחץ מילוי של חדר שמאל (Wedge pressure) של 10–15 מילימטר כספית ותפוקת שתן של 1 סנטימטר מעוקב לקילוגרם שעה הם המטרה. כמות הנוזלים הנדרשת תלויה בגיל החולה ובמהלך המחלה. מתן עירוי דם לחולים עם אלח-דם הכרחי בחולים המדממים באופן פעיל, בחולים עם סימני אי-יציבות המודינמית או בחולים הלוקים ב[[מחלות לב]] עם [[המוגלובין]] נמוך. ככלל, בהיעדר אחת מההוריות המצוינות לעיל העלאת המוגלובין מעבר ל-10 גרם/דציליטר לא נמצאה כמשפרת את אספקת החמצן לרקמות.<br /> <br /> ===תרופות ואזואקטיביות===<br /> לעיתים, יש להוסיף טיפול תרופתי על מנת לשפר את הפרפוזיה לרקמות. יש לשאוף לשמור על לחץ דם סיסטולי של 100 מילימטר כספית, ולחץ עורקי ממוצע של 70 מילימטר כספית. התרופות העיקריות בשימוש למטרה זו הם ה[[Dopamine|דופאמין]], [[t:Dobutamine|דובוטמין]], [[אדרנלין]], [[Noradrenaline|נוראדרנלין]] ו[[פנילאפרין]]. היעילות, הבטיחות והסכנות שבטיפול בתרופות אלה לא נבדקו במידה מספקת בעבודות פרוספקטיביות אקראיות. השימוש בתרופות אלה מעלה את הדרישות המטבוליות של הגוף ואף נמצא כמעלה את התמותה בקבוצת חולים שמצבם קשה. עקרונות הטיפול בתסמונת ההלם הזיהומי מוגדרים היטב וכוללים העמסת נוזלים, טיפול אנטיביוטי, סילוק מוקד הזיהום, ותמיכה המודינמית ונשימתית. מוצגות דרכי טיפול חדשות המתייחסות למתווכים המשוערים של התסמונת.<br /> <br /> === אנטיביוטיקה===<br /> סוג האנטיביוטיקה הנבחר בצורה ניסיונית לפני הביסוס המעבדתי, תלוי בפאתוגן המשוער. גם נכון למועד כתיבת מאמר זה, נגרם הלם זיהומי לרוב על- ידי חיידקים גרם-שליליים - לפיכך מקובל השילוב של תרופות [[t:Beta-lactam antibacterials|ביתא לקטאם]] ו[[אמינוגליקוזיד]]. ניתן להשיג שיפור אצל כ-80 אחוזים מהחולים כתוצאה משילוב [[Amikacin|אמיקאצין]] עם [[Piperacillin|פיפרצילין]] או [[t:Latamoxef|מוקסולקטאם]]. [[גנטאמיצין]] יכול להחליף את האמיקאצין, כתרופה חלופית ממשפחת האמינוגליקוזידים, ביחידות לטיפול נמרץ, שבהן עדיין לא גבוהה שכיחות העמידות של מתגים גרם-שליליים לתרופה זו.<br /> <br /> קיימים [[צפלוספורינים]] מדור שלישי בעלי טווח פעילות רחב נגד חיידקים גרם-שליליים המאפשרים להשיג בקלות רמה בקטריוצידית בנסיוב. בחולים שאינם [[נויטרופניה - Neutropenia|ניטרופניים]] או לוקים בזיהום של [[Pseudomonas|פסידומונאס]], טיפול בלעדי בצפלוספורין מדור שלישי הוכח כיעיל באותה מידה כמו שילוב של ביתא לקטאם-אמינוגלוקוזיד. טיפול בתרופה יחידה כזאת עלול לעורר בעיות כמו התפתחות מהירה של עמידות כתוצאה מהשריית האנזים ביתא לקטאמאזה, וחוסר יעילות יחסית נגד [[Enterococcus|אנטרוקוקים]] ופסידומונאס.<br /> <br /> שילוב ניסיוני נוסף הוא של שתי תרופות ביתא לקטאמיות. בשילוב מוקסולקטאם עם פיפרצילין הושגו אותן תוצאות כמו בטיפול בביתא- לקטאם ואמינוגליקוזיד. יתרונות שילוב זה הם ביצירת סינרגיזם, כיסוי טווח רחב של חיידקים, והימנעות מהנפרוטוקסיות של הטיפול באמינוגליקוזיד.<br /> <br /> אם קיים חשד סביר שמדובר בחולה שבו נגרם הזיהום על-ידי [[Staphylococcus|סטאפילוקוקים]] (נוטלי סמים, חולים עם צנתרים תוך-כליים, או חולים עם דיכוי מנגנון החיסון התאי), יש צורך לשלב את האנטיביוטיקום היעיל נגד קבוצה זו. בעיה קשה במיוחד מהווה זיהום של סטאפילוקוק זהוב העמיד בפני [[t:Methicillin|מתיצילין]], ששכיחותו עולה והולכת כבעיה טיפולית בחולים מאושפזים. במקרים רבים חיידקים אלה גם עמידים בפני צפלוספורינים (עמידות צולבת) ואמינוגליקוזידים. תרופת הבחירה במקרה דנן היא [[ואנקומיצין]], כאשר גם [[Rifampicin|ריפאמפיצין]], [[Fusidic acid|חומצה פוסידית]], ו[[Resprim|קוטרימוקסאזול]] פעילים נגד חיידק זה. [[Staphylococcus epidermidis|סטאפילוקוקוס אפידרמידיס]] מהווה אף הוא פאתוגן חשוב במצבים מסוימים, וגם במקרה דנן תיתכן עמידות בפני מתיצילין וצפלוספורינים אחדים. גם לגבי חיידק זה הודגמה רגישות לואנקומיצין ולריפאמפיצין. בכל מקרה, בזיהומים קשים של סטאפילוקוקים קיימת כנראה הוריה להשתמש בשילוב תרופות הפעילות נגד חיידקים אלה.<br /> <br /> לסיכום: אף על פי שניתן להשיג כיסוי אנטיביוטי רחב נגד מגוון חיידקים בתרופה אחת, במיוחד בתרופה מתוך הפניצילינים והצפלוספורינים מדור מתקדם, עדיין נראה, כי רצוי לשלב שתי תרופות (לפחות). שילוב כזה מכסה חיידקים גרם-שליליים וחיוביים כאחד, יכול להיות סינרגיסטי, מונע התפתחות זנים עמידים, ויעיל במקרה של אלח-דם של יותר מחיידק אחד. נראה, כי אכן מוצדק במצב החרום של ההלם הזיהומי, לבחור בשתי תרופות כטיפול התחלתי, במיוחד כאשר לעיתים חולפים עוד 3 ימים עד הגדרת החיידק ורגישותו.<br /> <br /> ===תמיכה מטבולית===<br /> לצורך חישוב הצריכה הקלורית בחולים, ניתן להשתמש בנוסחה של הריס-בנדיקט ולהוסיף לה עוד 20 אחוזים לחולה במצב דחק קל ו-50 אחוזים לחולה במצב דחק בינוני וסין 80 ל-150 אחוזים לחולה במצב דחק חמור. צריכת האנרגיה יכולה להגיע ל-50 קילו קלוריה לקילוגרם ליממה אף על פי שצריכת החלבון עלולה להגיע לכדי 2.5 גרם לקילוגרם ליממה במתן של יותר מ-1.5 גרם חלבון ליממה לא הוכח כיעיל.<br /> <br /> [[תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית - Nutritional support through enteral feeding|הזנה דרך המעי]] הוכחה כעדיפה ביחס ל[[הזנה פרנטרלית|הזנה תוך-ורידית]]. חולים שהוזנו דרך המעי החלימו מהר יותר והפרוגנוזה שלהם הייתה טובה יותר. הפרעה מטבולית חמורה יותר ועלייה בולטת יותר בציטוקינים בתגובה לאלח-דם נמצאה בחולים שהוזנו דרך הווריד. התכשירים המוכרים להזנה דרך הפה מכילים רבי סוכר, חלבונים, או חומצות אמיניות חופשיות וחומצות שומן ארוכות ובינוניות. ככלל, תכשירים אלו הם בעלי אוסמולליות נמוכה, זולים ונסבלים היטב על-ידי החולים. תכשירים מתקדמים יותר המכילים חומצות גרעין, גלוטמין, ארגינין וחומצות שומן מסוג אומגה 3 הראו שיפור בתפקוד מערכת החיסון, שיפור במצב התזונתי ושיעור בקטרמיה נמוך יותר ולכן השימוש בהם זכה לשם immunonutrition. הגלוטמין הוא חומר הדלק העיקרי למעי ובזמן דחק מונע איבוד אנטרוציטים. ארגינין היא חומצה אמינית המעלה את מספר הלימפוציטים מסוג T, וחומצות שומן מסוג אומגה 3 גורמות ליצור של פרוסטגלנדינים וליקוטריאנים החיוניים להתמודדות עם אלח-הדם. חומצות הגרעין משמשות ליצור [[RNA]] ונמצאו כמסייעות להתמודדות עם תהליכים דלקתיים וזיהומיים. לחולים הנמצאים במצב קשה ורמת הספיגה שלהם נמוכה יש לתת הזנה תוך-ורידית.<br /> <br /> ===שמירה על חום הגוף===<br /> שינויים בחום הגוף משנים את עקומת הדיסוציאציה של החמצן. בטמפרטורות נמוכות החמצן נקשר חזק יותר ולכן אינו משתחרר ברקמות אלא בלחצי חמצן נמוכים מאוד. לכן חשוב מאוד לחמם חולים אלה על-ידי כיסוי החולה ומזרן חימום. העלייה בחום הגוף לרוב אינה דורשת טיפול. עלייה בחום עלולה לגרום ל[[אי ספיקת לב]] של חולים בעלי תפקוד לב ירוד או חולים בהיפוקסיה, ולהחמיר את מחלתם. רצוי להוריד את חום הגוף של חולים שחום גופם עולה ל-℃41 ומעלה. קירור חיצוני על-ידי מאוורר או שמיכות קירור יעיל, אבל קשור בצמרמורות ובכיווץ כלי הדם ההיקפיים ולכן אינו רצוי. מתן תרופות מורידות חום, בשילוב עם תכשירים המונעים [[רעד]] יעיל מאוד.<br /> <br /> ===נלוקסון===<br /> מחקר רב מתמקד סביב מערכת האנדורפינים במצבי ההלם השונים, כולל הלם זיהומי. נראה, כי בעת הלם זיהומי (כתוצאה מתת-לחץ דם, ממצב הדחק, או כתוצאה מהאנדוטוקסין) משתחרר מבלוטת יותרת המוח ה[[POMC|פרואופיומלנקורטין]], המתפרק בהמשך ל-[[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone|ACTH]] ול[[Beta-Endorphin|ביתא-אנדורפין]]. לביתא-אנדורפין זה נועד כנראה תפקיד חשוב בהיווצרות התת-לחץ דם. בדגמים ניסויים שונים הוכח, כי [[נלוקסון]] משפר את לחץ הדם ותפוקת הלב על-ידי הגברת עוצמת הכיווץ של המיוקארד, ואף מפחית בצורה משמעותית את התמותה בחיות שטופלו. בבני אדם לעומת זאת, אין עדיין תמימות דעים לגבי תפקיד הטיפול בנוגדי אנדורפינים בהלם זיהומי, כשמספר עבודות מסיקות שטיפול זה אינו יעיל וייתכן, כי הוא אף מזיק. מכל מקום, ברור כי מצויים חולים שבהם השיפור ההמודינמי, בעקבות מתן נלוקסון, הוא אכן משמעותי. ייתכן, שיעילות הטיפול בנלוקסון מתבטאת בעיקר לפני התחלת השלבים ה-&quot;בלתי הפיכים&quot; של ההלם הזיהומי.<br /> <br /> ===אייקוזנואידים===<br /> לפרוסטגלנדינים, לתרומבקסאנים ולליקוטרינים, הנקראים כקבוצה [[Eicosanoid|אייקוזנואידים]], מוקדשת תשומת לב כמתווכים אפשריים בשרשרת הפתופיזיולוגית של מנגנון ההלם. חומרים שונים מקבוצה זו (ליקוטרינים, תרומבקסאן A2) גורמים לחדירות ואסקולרית מוגברת, להיצרות הסימפונות ולתופעות קרדיוואסקולריות שונות, הכוללות ירידה בכוח כיווץ שריר הלב, ירידה ממושכת בלחץ הדם, וכיווץ כלי דם ריאתיים, כלייתיים וכליליים - כל אלה הם אירועים המופיעים במהלך ההלם הזיהומי.<br /> <br /> [[Thromboxane synthase inhibitors|מעכבים חוסמי תרומבוקסאן סינתטאזה]] שיפרו בחיות את [[לחץ הדם הריאתי]], תפוקת הלב, מתח החמצן בדם עורקי ומספר מדדים ביוכימיים, ואף האריכו את ההיוותרות בחיים בדגמים ניסויים שונים. תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות (מסוג [[אספירין]]) הפועלות במנגנון של עיכוב ציקלואוקסיגנאזה שניתנו לעכברים בהלם זיהומי, הפחיתו את התחלואה והתמותה. הבעיה עם קבוצה זו של תרופות היא העיכוב הלא-סגולי של יצירת פרוסטגלנדינים בעלי השפעות מנוגדות. בכליה, לדוגמה, ייצור אנדוגני של פרוסטגלנדינים ואזודיליטטוריים שומר על הזילוח הכלייתי. ולכן, עם עיכוב יצירת פרוסטגלנדינים בעלי השפעות שליליות (כיווץ כלי דם, איגור טסיות וכוי) יורדת רמתם של פרוסטגלנדינים בעלי השפעה הפוכה, המגינים על המערכת הקרדיוואסקולרית במצב ההלם.<br /> <br /> קיימות עבודות רבות המדגימות יעילות בולטת של תכשירים מעכבי אייקוזנואידים, הן בשיפור ההמודינמיקה הפגומה והן בשיעור ההיוותרות בחיים. מאידך, מספר העבודות בבני אדם הוא עדיין מועט. לחולים עם אלח-דם קליני ניתן [[t:Dazoxiben|דזוקסיבן]], מעכב תרומבקסאן סינתטאזה, אשר הפחית את רמות תרומבקסאן B2 בצורה משמעותית. לעומת זאת, מעקף ריאתי, תנגודת היקפית ומדדים פתופיזיולוגיים נוספים לא השתפרו מבחינה משמעותית. ייתכן שלתרומבקסאן תפקיד בשלב מוקדם יותר של אלח-הדם. פיתוחם של מעכבים סגוליים יותר של מטבוליטים של חומצה ארכידונית יאפשר לימוד מדויק של תפקיד כל חומר בשרשרת הפתופיזיולוגית ויסייע לקבוע את הטיפול האפשרי היעיל.<br /> <br /> ===טיפולים ניסיוניים===<br /> במחקרים שונים נוסו נוגדנים לאנדוטוקסין ממקור אנושי כנגד LPS של [[Escherichia coli|א. קולי]] ונמצאו יעילים בחלק מהעבודות. נוגדנים כנגד TNF ניתנו לפני השראת אלח-הדם או בתחילתו ונמצאו יעילים בחלק מהמחקרים.<br /> <br /> בחלק מהמחקרים נמצא שאנטגוניסטים 1-7-IL הניתנים בתחילת ההלם הזיהומי מקטינים תמותה.<br /> <br /> ה-[[GM-CSF|GMCSF]] הוא חומר האחראי על קצב הייצור, תהליכי ההבשלה ותפקוד המקרופגים והגרנולוציטים. הוא מאריך את חיי הגרנולוציטים. דווח שמתן GMCSF לחולים הלוקים באלח-דם הגביר את יעילות תפקוד הגרנולוציטים והפחית את שיעורי התמותה.<br /> <br /> === כירורגיה בחולי אלח-דם===<br /> ניתוח חולים הלוקים באלח-דם הוא אתגר רפואי וניתוחי, הן בשל השפעות אלח-הדם על מערכות הגוף והשלכותיו על התגובה להרדמה ולניתוח והן משום שרבים מחולים אלה לוקים במחלות רקע קשות ונחשבים כבעלי סיכון ניתוחי גבוה. בניגוד לניתוחים מתוכננים שבהם כל מצב זיהומי מהווה סיבה לדחיית הניתוח, כאן הניתוח מבוצע דווקא בשל קיום הזיהום. זאת משום שניתוח הוא האמצעי היחיד העשוי לצמצם את ממדי תהליך הזיהום ואת השפעותיו השליליות של אלח-הדם על מערכות הגוף השונות. במצבים אלה יש לבצע ניתוח בתנאים לא מיטביים, כאשר הנטייה לנסות לשפר את מצב החולים על-ידי טיפול שמרני מוטעית. לניתוח עשויות להיות השפעות מיטיבות גם על הפרעות פתופיזיולוגיות הקשורות במחלות הרקע של החולה. סילוק המקור הזיהומי יאפשר החזרת הפיזיולוגיה לקדמותה ולכן יפחית את השיבושים במערכות. קביעת הזמן לניתוח חשובה. מחד גיסא, אין לדחות את הניתוח לשלב שבו ההשפעות המערכתיות של אלח-הדם תהיינה קשות מדי ובלתי הפיכות ומאידך גיסא אין למהר ולנתח לפני מיצוי הטיפול השמרני. הניטור במהלך הניתוח צריך לכלול רישום פעולת הלב, ומעקב רציף אחר תפוקת השתן, מאזן חומצה בסיס, רמות סוכר, [[תפקודי הכליה]] ו[[תפקודי קרישה]]. על פי מחלות העבר ומצב החולה יש להחליט על החדרת [[צנתר מרכזי]] או סוון-גנץ לניטור תפקוד הלב השמאלי. יש להחדיר קו עורקי ([[Arterial line]]) ולעקוב אחר ערכי לחץ החמצן בדם.<br /> <br /> בניתוח יש לבצע את ההליך הדרוש לסילוק המקור לאלח-הדם. רצוי לסיים את הניתוח של חולים הלוקים באלח-דם בזמן קצר ככל הניתן, להקטין איבוד נוזלים וחום, ולנסות להימנע מביצוע פעולות העלולות לגרום לסיבוכים שיאריכו את זמן הניתוח ויוסיפו לחומרת המחלה (פתיחת מעי). יש לנסות למנוע פיזור של הזיהום. חשוב ליטול דגימות דם לתרבית ולבדיקות רגישות מכל מקור זיהום אפשרי, כולל תרביות אנארוביות ואארוביות ותרביות רקמה.<br /> <br /> יש להדגיש את חשיבות השטיפות המרובות של חללים מזוהמים על מנת להקטין את העומס החיידקי. בהתאם למקום הזיהום ואופיו יש לתכנן מראש כניסה חוזרת לניקוז ושטיפה של החלל המזוהם.<br /> <br /> הלם זיהומי מהווה מצב חירום רפואי העולה והולך בשכיחותו, אשר למרות אבחנה נכונה, ניטור חודרני וטיפול מקיף, עדיין גורם לשיעור תמותה גבוה של חולים הלוקים בתסמונת. ידועים כמה מנגנונים פתופיזיולוגיים, התורמים להיווצרות מצב ההלם, אך נראה שטרם נתגלו כל המתווכים בעלי תפקיד אטיופתוגנטי בהשראת התסמונת. המחקר החדשני מתמקד היום במציאת חומרים אלה, ובניסוי מעכבים סגוליים. יש לקוות, שעם העמקת הידע על הלם זיהומי והמשך המחקר הקליני בבני אדם, יפחת וילכו שיעורי התחלואה והתמותה המשמעותיים של הלוקים בהלם זיהומי.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> *לנושא הקודם: [[נזק ריאתי חד לאחר עירוי תוצרי דם]]<br /> *[[הלם|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> *[[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> *לפרק הקודם: [[חבלות]]<br /> *לפרק הבא: [[ריפוי פצעים]]<br /> <br /> {{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=HIV_-_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%94%D7%9B%D7%A9%D7%9C_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_%D7%94%D7%90%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%99&diff=221077 2023-04-30T03:12:23Z

<p>Avibro: צמצום רווחים שפוספסו קודם.</p> <hr /> <div>{{שם שגוי|{{כ}}HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי}}<br /> '''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''<br /> <br /> {{הרחבה|ערכים=[[מחלת מין]], [[מערכת החיסון]]}}<br /> <br /> ==קליניקה ותחלואה נלווית==<br /> *[[HIV - ליפודיסטרופיה, הפרעות מטבוליות וסיכון קרדיווסקולארי - Lipodystrophy, metabolic disorders and cardiovascular risk in HIV]]<br /> *[[הזדקנות מוקדמת בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Accelerated aging in HIV patients]]<br /> *[[הפחתת סיכון קרדיווסקולרי וטיפול בדיסליפידמיה במטופלים עם נגיף הכשל החיסוני - Cardiovascular risk and dyslipidemia management in HIV patients]]<br /> *[[הפרעות נוירוקוגניטיביות בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Neurocognitive disorders in HIV carriers]]<br /> *[[מבוא לתחלואה נלווית לא זיהומית במטופלים עם - Introduction to non-infectious comorbidiyty in HIV patients - HIV]]<br /> *[[פוריות ונגיף הכשל החיסוני - Fertility and HIV]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> *[[השפעות הדדיות בין תרופתיות בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Drugs interactions in HIV carriers]]<br /> *[[טיפול משולב חד טבלייתי לנגיף הכשל החיסוני - Single tablet HIV regimen]]<br /> *[[נגיף הכשל החיסוני - עקרונות הטיפול - Human immunodeficiency virus - treatment overview]]<br /> *[[נגיף הכשל החיסוני - עמידות לתרופות - HIV - drug resistance]]<br /> *[[נשאי HIV וחולי איידס - טיפול בדסקובי - HIV positive and AIDS patients - treatment with Descovy]]<br /> <br /> ==תרופות==<br /> *[[למיבודין - Lamivudine]]<br /> *[[אבקוויר - Abacavir]]<br /> <br /> ==מניעה==<br /> *[[טיפול מונע לפני חשיפה למניעת הדבקות בנגיף הכשל החיסוני - Pre-exposure prophylaxis to prevent HIV infection]]<br /> <br /> ==הנחיות קליניות, חוזרי משרד הבריאות וניירות עמדה==<br /> ===אבחון===<br /> *[[אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה - חוזר משרד הבריאות]]<br /> <br /> ===קליניקה ותחלואה נלווית===<br /> *[[המלצות לבדיקת HIV בהיריון - נייר עמדה]]<br /> <br /> ===טיפול===<br /> *[[התוכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי HIV חסרי ביטוח רפואי - חוזר משרד הבריאות]]<br /> *[[הנחיות לרפואה מונעת בחולי נגיף הכשל החיסוני - נייר עמדה - Guidelines for preventive medicine in patients with HIV]]<br /> *[[טיפול ומניעה של HIV בעקבות חשיפה לדם או בעקבות יחסי מין - הנחיה קלינית]]<br /> *[[מיגור האיידס בישראל עד 2030 - נייר עמדה - AIDS eradication in israel until 2030]]<br /> <br /> [[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.<br /> <br /> [[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%96%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=221076 2023-04-30T02:58:29Z

<p>Avibro: בדיקה אוטומטית; שינוי ידני לביטוי זמן.</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=נזלת כרונית - קווים מנחים קליניים 2010<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה|אלרגיה ואימונולוגיה]] , [[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה לקווים מנחים|חברי הוועדה לקווים מנחים]] מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה - איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר<br /> }}<br /> {{הרחבה|נזלת}}<br /> {{תבנית:ערך בבדיקה}}<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *אבנר רשף - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *מונה כידון־ינקוביץ' - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן <br /> *רענן כהן־כרם - מרכז רפואי כרמל, חיפה <br /> *מנחם רתם - מרכז רפואי העמק, עפולה <br /> *יהודה רוט - מרכז רפואי וולפסון, חולון<br /> *ננסי אגמון־לוין - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *יצחק ברוורמן - מרכז רפואי הלל יפה, חדרה<br /> *רון אלישר - מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים<br /> <br /> ==תקציר==<br /> נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ־40 אחוזים מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: [[גנחת הסימפונות]], הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;קווים מנחים לנזלת כרונית&quot;, שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה־קלינית, ורופאי אא&quot;ג (אף אוזן גרון). נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> נזלת היא תסמין שכיח ביותר: 95 אחוזים מהאוכלוסייה מקנחים את אפם לפחות ארבע פעמים ביום, ומגיבים בהפרשה מימית או בהתעטשות לגירויים אקלימיים כגון אוויר קר או אבק. בנוסף, מחזוריות פיזיולוגית גורמת לכל אדם לחסימה לסירוגין של נחירי האף ולתגובות של גודש והתעטשות, או לנזלת בעת שינויי תנוחה או חשיפה לגורמים חיצוניים (ריחות, אוכל מתובל וחם){{הערה|שם=הערה1|Nathan RA, The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2007; 28:3-9.}}. נזלת טבעית ('פיזיולוגית') נבדלת מנזלת תסמינית מתמשכת, הגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית היא אחת המחלות הנפוצות ביותר והחמישית בשכיחותה בארצות הברית. חולי נזלת אלרגית פונים פי 1.8 יותר לרופאים, וההוצאות לטיפול כפולות ממחלות שכיחות אחרות{{הערה|שם=הערה2|Schatz M, Zeiger RS, Chen W &amp; al, The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008; 101:240-7.}}.<br /> <br /> נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של סיבוכים, כגון: גנחת אלרגית, הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות הפנים (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה3|Hellings P W &amp; Fokkens W J, Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy, 2006: 61: 656-664.}}{{הערה|שם=הערה4|Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ &amp; al, Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117:158-62.}}{{הערה|שם=הערה5|Muliol J, Maurer M &amp; Bousquet J, Sleep and allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008; 18:415-9.}}. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לצורך עדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנת העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;הקווים המנחים לנזלת כרונית&quot;, שחובר על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ורופאי אא&quot;ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם{{הערה|שם=הערה6|Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T &amp; al, Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis- an ARIA-GA2LEN paper. Allergy, 2010; 65: 1212-21.}}{{הערה|שם=הערה7| Brozak JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE &amp; al, Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, 2010; 126: 466-76.}}{{הערה|שם=הערה8|Scadding GK, Durham SR, Mirakian R &amp; al, BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008; 38:19-42.}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas M, Yawn BP, Price D &amp; al, EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Resp J, 2008; 17:79-89.}}{{הערה|שם=הערה10|Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D &amp; al, Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Resp J, 2009; 18: 250-7.}}, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל.<br /> <br /> '''הגדרות''': נזלת (Rhinitis) מוגדרת על ידי אחד או יותר משלושה תסמינים: גודש באף (Nasal congestion), הפרשה מימית (Rhinorrhea), גרד והתעטשויות (itching, Sneezing). תסמינים נלווים הם: כאבי ראש, אובדן חוש הריח, דלקת לחמיות, מחנק וקוצר נשימה, הפרעות בשינה, בריכוז ובתפקוד. אבחנה של נזלת אלרגית (להלן נ&quot;א, Allergic rhinitis) מחייבת הוכחת רגישות לאלרגן נשאף סביבתי.<br /> <br /> נזלת לא-אלרגית (להלן נל&quot;א ,-Rhinopathy, Non-allergic rhinitis NAR, Vasomotor rhinitis) מתבטאת בגודש באף ובהפרשה מימית, ומושפעת מקור, חום, לחות וחומרים נדיפים או מגרים.<br /> <br /> האבחנה נקבעת בדרך השלילה, כאשר אין רגישות לאלרגן רלוונטי{{הערה|שם=הערה11|Kaliner MA, Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. WAO Journal, 2009; 2:98-101.}}. נזלת עונתית (Seasonal) או כזו התלויה בפריחה עונתית (קדחת השחת, Hay fever) וכל־שנתית (Perennial), מסתמנת במרבית חודשי השנה. הפורום העולמי ARIA{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} מגדיר נזלת על פי תדירות התסמינים (Chronic persistent - תסמינים ביותר מארבעה ימים בשבוע הנמשכים יותר מארבעה שבועות; intermittent- פחות מארבעה ימים בשבוע או פחות מארבעה שבועות). כן מקובלת הגדרה על פי חומרת המחלה (Mild - התסמינים אינם מפריעים, אינם פוגעים בשינה, בפנאי או בתפקוד בעבודה ובלימודים; Moderate to Severe -התסמינים מפריעים ופוגעים באופן משמעותי).<br /> <br /> '''שכיחות בעולם ובישראל''': נזלת כרונית מהווה גורם מרכזי לתחלואה בעולם וכרוכה בהוצאות ניכרות על תרופות, באובדן ימי עבודה וימי לימוד, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. שכיחות המחלה היא כ־40 אחוזים במבוגרים וילדים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. במחקר ISAAC שנערך בילדים עד גיל 14 שנים ב־120 מדינות, התלוננו 29 אחוזים מהילדים על נזלת בשנה האחרונה{{הערה|שם=הערה12|Asher MI, Montefort S, Bjorksten B &amp; al, Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006; 368(9537):733-43.}}. קדחת השחת נדירה בקרב ילדים מתחת לגיל חמש שנים, אך שכיחותה עולה בגיל ההתבגרות ומגיעה לשיאה בגילים 25-15 שנים. מרבית (80 אחוזים) החולים בארצות הברית מאובחנים לפני גיל 18 שנים, וחציון (Median) גיל הופעת המחלה הוא 23 שנים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> בישראל לא נערך סקר מקיף על שכיחות הנזלת, אך במחקר ISAAC A שבו נכללו מעל ל־11,000 ילדי בית ספר, דווח על נזלת אלרגית ב־10.7 אחוזים מהיהודים וב־6 אחוזים מהערבים{{הערה|שם=הערה13|Romano-Zelenkha O, Graif Y, Garty BZ &amp; al, Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national Survey 2003 with comparison with 1997. J Asthma, 2007; 44: 365-9.}}{{הערה|שם=הערה14|Graif Y, Garty BZ, Livne I &amp; al, Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic dermatitis among schoolchildren<br /> in Israel: results from a national study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004; 92 245-9.}}. שכיחות הנזלת במועמדים לצה&quot;ל מקרב עולי אתיופיה עמדה בין השנים 2004-2003 על 14.8 לכל 1,000 לעומת 92.1 בילידי ישראל ו־130.5 ביוצאי חבר העמים{{הערה|שם=הערה15|Farfel A, Green MS, Shochat T &amp; al, Trends in specific morbidity prevalence in male adolescents in Israel over 50 year period and the impact of recent immigration. IMAJ, 2007; 9:149-52.}}.<br /> <br /> תורשה וסביבה: בעשורים האחרונים מסתמנת מגמת עלייה בשכיחות נזלת כרונית במדינות המתועשות. שיעורי התחלואה שונים באופן משמעותי בין עמים ומדינות - עובדה המעידה על שוני בחשיפה הסביבתית ובהבדלים חברתיים-כלכליים. אלו הובילו ל&quot;תאוריית ההיגיינה&quot;, המסבירה את העלייה בשכיחות מחלות אלרגיות בירידה בשיעור הזיהומים הנרכשים עקב חיסונים, שיפור ההיגיינה, וטיפול באנטיביוטיקה{{הערה|שם=הערה16|McGeady SJ, Immunocompetence and allergy. Pediatrics 2004;113(4 Suppl):1107-13.}}.<br /> <br /> ==נזלת כרונית, איכות חיים ותחלואה נלווית==<br /> נזלת אלרגית חופפת למחלות אטופיות אחרות כגנחת הסימפונות ודרמטיטיס אטופית{{הערה|שם=הערה17|Cirillo I, Pistorio A, Tosca M &amp; Ciprandi G, Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy, 2009; 64:439-44.}}. תחלואה משנית כוללת: פוליפים באף, רינו־סינוסיטיס ודלקת נסיובית של האוזן התיכונה. פגיעה בחוש הריח נמצאה ב־47.2 אחוזים מהחולים, במתאם ישיר עם דרגת חומרתה. כן הוכח קשר בין פגיעה בחוש הריח, אנ־הדוניה ודיכאון. הפרעות שינה־קושי להירדם, נחירות ותסמונת דום נשימה בשינה. שיעור של בין 70 ל-80 אחוזים מהחולים בנזלת אלרגית כרונית או עונתית, סובלים מתופעות כמו ירידה באיכות השינה, עייפות כרונית, וכן ירידה בתפקודי היומיום, בהישגים בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה6}}. בקרב ילדים נצפים שינויים דיסמורפיים במבנה הפנים ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי. תלמידים הלוקים בנזלת כרונית ואלה הנוטלים נוגדי־היסטמינים, נופלים בהתאמה ב־70 וב־40 אחוזים בהישגיהם מתלמידים אחרים. כושר העבודה נפגע בכבין 30 ל-45 אחוזים מהחולים התסמיניים.<br /> <br /> הפרעות בהתנהגות ובכישורים חברתיים: שיעור של 28.1 אחוזים מהילדים האלרגיים בגילאים 7-4 לוקים באי שקט ובהפרעות התנהגות בעונת הפריחה, בהשוואה ל־6 אחוזים בקרב ילדים בריאים. דיכאון וחרדה מיוחסים להפרעות בשינה ולפגיעה בכישורים הקוגניטיביים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> בעשור האחרון פותחו מדדי איכות חיים מתוקפים (HRQOL) למחלות אלרגיות וכרוניות, ויישומם של מדדים אלה מוכיח פגיעה משמעותית באיכות החיים. אבחון וטיפול מתאים משפרים הן את תסמיני המחלה והן את איכות החיים{{הערה|שם=הערה18|Franzke N, Schafer K, Jost K &amp; al, A new instrument for the assessment of patient-defined benefit in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2010; Dec doi: 10.1111/j. 1398-9995/2010/02515.x.}}. התחלואה בנזלת (בפרט על רקע אלרגי) קשורה בקשר הדוק עם מחלות אחרות: גנחת הסימפונות, נזלת כרונית בכלל ונזלת אלרגית בפרט קשורות בשכיחות מוגברת של גנחת הסימפונות. שיעור של כ־38 אחוזים מחולי נזלת אלרגית לוקים בגנחת, ולפחות 78 אחוזים מחולי הגנחת לוקים בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> נזלת אלרגית וגנחת מבטאות מנעד המשכי של תסמונת אלרגית בדרכי הנשימה. לשתיהן רקע גנטי ואפידמיולוגי משותף והן מייצגות תהליך דלקתי הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של הריריות לאורך כל מערכת הנשימה, העליונה והתחתונה. מדדי דלקת בריריות האף והסינוסים (איאוזנופילים משופעלים, מתווכים כימיים) נמצאים במיתאם עם סמני דלקת ותומכים ב-One disease-One Airway.<br /> <br /> הבנת הקשר בין המחלות הללו הביאה לשינוי בגישה הטיפולית והאבחונית. בקווים המנחים של ARIA מודגש הצורך בהערכה יסודית של נזלת אלרגית בחולי גנחת, ובטיפול בגודש באף ובנזלת{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}. גם אנו מעודדים תפיסה זו, ומציעים לבצע הערכה של גנחת בחולים עם נזלת אלרגית ותסמיני גנחת, ולהעניק להם טיפול משולב.<br /> <br /> '''רינוסינוסיטיס חדה וכרונית''': נזלת כרונית ורינוסינוסיטיס הן מחלות הקשורות לעיתים קרובות זו בזו, מופיעות בילדים ובמבוגרים כאחד, וכרוכות בהוצאות תקציביות גדולות. הדלקת האלרגית תורמת לגודש ולהפרעה בניקוז במכלול (קומפלקס) האוסטאומיאטלי, ונמצא כי 84 אחוזים מהחולים ברינוסינוסיטיס הם אלרגיים{{הערה|שם=הערה19|Fokkens W, Lund V, Bachert<br /> C &amp; al, EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Executive Summary. Allergy, 2005;60:583-601.}}. אומנם ב־75 אחוזים מהחולים האלרגיים מודגמת התעבות רירית הסינוסים לאחר חשיפה לאלרגננים, אך לא הוכח שקדחת השחת גורמת לשכיחות גבוהה יותר של דלקת גתות הפנים{{הערה|שם=הערה20|Naclerio RM, deTineo ML &amp; Baroody FM, Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:193-196.}}.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> '''הנטל הכלכלי''': נזלת כרונית היא המחלה החמישית בשכיחותה בארצות הברית מבחינת העומס הכלכלי (ביקורי רופא, תרופות, מעבדה, היעדרות מעבודה ואובדן כושר). בשנת 2002, ההוצאה הלאומית בארצות הברית על נזלת וסיבוכיה הייתה 11.6 מיליארד דולר. ההערכה היא כי במדינה זו נעדרים כ־10,000 ילדים מדי יום מבתי הספר ו־3.5 מיליון ימי עבודה אובדים מדי שנה עקב נזלת{{הערה|שם=הערה1}}. בישראל אין נתונים על הנטל הכלכלי, אך מנתוני בתי המרקחת הפרטיים (המספקים כ־20 אחוזים מכלל התרופות בישראל) מהשנים 2008-2006 עולה, כי בין 50 ל-60 אחוזים מהמרשמים כוללים תרופות לנזלת, מהם בין 20 ל-30 אחוזים מהמרשמים הם לנוגדי־היסטמינים.<br /> <br /> '''השפעת הסביבה''': תסמיני נזלת אלרגית מופיעים ומחמירים בעת חשיפה לאלרגנים הנישאים באוויר. אלרגנים של הבית כוללים בעיקר את קרדיות אבק הבית (House dust mites), שהן הגורם העיקרי לנזלת כרונית כל שנתית. הפחתת החשיפה לקרדיות אבק הבית, לתיקנים, לעובשים ולחיות מחמד, חשובה לטיפול בנזלת אלרגית בילדים ובמבוגרים. הפחתת החשיפה מביאה להקטנת תדירות ההתקפים, הסבל היומיומי והפגיעה באיכות החיים, ואף להפחתת ריגוש לאלרגניים סביבתיים{{הערה|שם=הערה21|van Weel C, General practitioners' central role in management of asthma and allergic rhinitis. Allergy, 2008; 63:1005-07.}}. בין הצמחים האלרגנים בישראל: עצים (כגון: ברוש, ערער, אלון, אלה, זית, פקאן), דגניים, דשאים תרבותיים עשבוניים ושיחים (מלחית, כתלית יהודה, לענה).<br /> <br /> בירור ואבחון: בתרשים 1 מובאות המלצות הוועדה לבירור תלונות של נזלת כרונית. בתרשים 2 מובאים הטיפולים התרופתיים והאחרים המומלצים על ידי הוועדה.<br /> <br /> נוגדי־היסטמינים (נ&quot;ה) - נוגדי־היסטמינים מהדור השני (Non-sedating antihistamines): אלו הם מעכבים ברירניים (Selective) של היסטמין ברקמות המטרה, אשר אינם גורמים לרדימות או להפרעות קוגניטיביות, והם בעלי מקדם בטיחות גבוה ופעילות ממושכת (עד 24 שעות){{הערה|שם=הערה22|Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E &amp; al, First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2003; 11: s835-42.}}. נוגדי־היסטמינים במתן לתוך-האף (Topical) או לעיניים, יעילים להפחתת תסמיני נזלת עונתית וכל־שנתית. בתחילת המאה ה-21 נמצא כי טיפול ב-Azelastine לתוך האף יעיל גם לטיפול בנזלת לא-אלרגית.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת2.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> מפחיתי גודש: מקלים על גודש וחסימת האף. מומלצים רק לתקופות קצרות, בשילוב עם נוגדי־היסטמינים. מחייבים זהירות בילדים מתחת לגיל שנה (אזהרת FDA). נגזרות של אפדרין אינן מומלצות לחולים עם מחלות כלי דם או יתר לחץ תוך עיני. אין מקום לטיפול רצוף ארוך טווח בהזלפה מקומית של תרופות אלה, מחשש לתופעות להישנות (Rebound) או לסיבוכים אחרים. נוגדי־כולינרגים מקומיים (Topical anticholinergic) יעילים בחולים עם נזלת אלרגית רב־שנתית. איפרטרופיום ברומיד מפחית הפרשות, אך אינו מונע גרד, חסימה של האף ועיטוש. קורטיקוסטרואידים לתוך האף (intranasal corticosteroids) הוכחו כטיפול היעיל ביותר בנזלת כרונית. הסיכון להשפעות לוואי מערכתיות נמוך, וזהו הטיפול המועדף כקו ראשון בנזלת אלרגית בינונית וקשה{{הערה|שם=הערה23|Garris C, Shah M, DSouza &amp; Stanford R, Comparison of corticosteroids in relation to concomitant use and cost of other prescription medications to treat allergic rhinitis symptoms. Clin Drug Invest, 2009; 29:515-26.}}.<br /> <br /> קורטיקוסטרואידים מערכתיים (Systemic corticosteroids, פומיים או בהזרקה): אינם מומלצים לטיפול בנזלת אלרגית. ניתן לטפל בהם לתקופות קצרות בחולים עם נזלת אלרגית קשה ועמידה, או עם פוליפים היפרפלסטיים באף ובגתות הפנים (סינוסים).<br /> <br /> חוסמי לויקוטריאנים (Leukotrien-receptor Antagoninsts ,{{כ}}LTRA): יעילותם הוכחה בחולים עם נזלת אלרגית עונתית, ושילובם עם נוגדי־היסטמינים יעיל יותר מאשר כל אחת מהתרופות בנפרד. עם זאת, הם פחות יעילים מסטרואידים לתוך האף{{הערה|שם=הערה24|Wilson AM, O'byrne PM &amp; Parameswaran K, Leukotrien receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-anaylysis. Am J Med, 2004; 116: 338-344.}}.<br /> <br /> אימונותרפיה (Immunotherapy, Allergen-specific vaccination): הטיפול ממושך (5-3 שנים), אך מפחית את הריגוש האימונולוגי הייחודי והוכיח את יעילותו בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה25|Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S &amp; al, Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy, 2007; 62:943-8.}}{{הערה|שם=הערה26|Bousquet J, Lockey R &amp; Malling HJ, Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol, 1998; 102(4 pt 1):558-62}}{{הערה|שם=הערה27|Durham SR, Walker SM, Varga EM &amp; al, Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999; 341:468-75.}}, מביא לשיפור משמעותי בתסמינים ומפחית את הצורך בתרופות במהלך הטיפול ולאחר סיומו. שיטה זו יעילה בעיקר עם אלרגן יחיד (Monotherapy){{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Sheikh A, Durham S, Calderon MA &amp; al, Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD001936.}}. הטיפול כרוך בהשפעות לוואי מקומיות ומערכתיות; עם זאת, במקרים נדירים הוא עלול לגרום להלם אנפילאקטי, ולכן אינו מומלץ בחולים עם גנחת קשה ובלתי יציבה, עם מחלת לב כלילית פעילה או תחת משטר תרופתי של חוסמי ביתא ACEn. הוועדה ממליצה שהטיפול יינתן אך ורק על ידי מומחה למחלות אלרגיות, במתקן רפואי הערוך ומצויד לטיפול מיידי באנפילקסיס.<br /> <br /> טיפולים עתידיים - אימונותרפיה תת־לשונית (Sub-Lingual immunotherapy-SLiT): מאחר שאין עדיין נתונים מספיקים באשר ליעילותו ובטיחותו של טיפול זה, או מהו היקף העלויות הכספיות הנדרשות לכך, הוועדה אינה ממליצה על הכנסתה של אימונותרפיה תת־לשונית לטיפול שגרתי בישראל.<br /> <br /> נוגדנים ל־IgE{{כ}}(Omalizumab): במחקרים קליניים הודגמה יעילותם כטיפול בנזלת אלרגית עם גנחת אלרגית בינונית וקשה.<br /> <br /> ניתוחים: נזלת כרונית היא תהליך דלקתי והטיפול העיקרי בה שמרני. עם זאת חולי נזלת כרונית עשויים להפיק תועלת מניתוחי אף במצבים שבהם יש חסימה באף על רקע אנטומי־מבני, כגון: סטיית מחיצת האף; הגדלת הקונכיות התחתונות או התיכונות; פוליפים באף; ורינוסינוסיטיס נשנית או כרונית, ללא הטבה בטיפול שמרני. הגישה הניתוחית המקובלת היא כריתה חלקית ומוגבלת, כדי לשפר את מעבר האוויר ולהפחית (זמנית) את מסת הרירית המעובה. בילדים ומתבגרים צעירים יש לשקול גם את סילוק האדנואידים.<br /> <br /> FESS) Functional Endoscopic Sinus Surgery): הוא ניתוח המאפשר תצפית של פתחי הגתות והרחבתם. בשיטה זו ניתן גם לנקות את הרירית מפטרת ומוגלה. מתחילת המאה ה-21 מוצע טיפול בצנתר בלון שאינו גורם נזק לרקמות. שיעורי ההצלחה המיידיים של הניתוח הם בין 80 ל-90 אחוזים, אך כ־40 אחוזים מהחולים נזקקים עדיין לתרופות, והלוקים בפוליפים נזקקים לניתוח נוסף, שבו שיעור ההצלחה מגיע לכ־78 אחוזים{{הערה|שם=הערה29|Chen YL &amp; Huang HM, Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope, 2008;118:1270-4.}}{{הערה|שם=הערה30|Huang TW &amp; Cheng PW, Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132:990-3.}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt;<br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%96%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=221075 2023-04-30T02:49:54Z

<p>Avibro: הצבת תבנית ערך בבדיקה.</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=נזלת כרונית - קווים מנחים קליניים 2010<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה|אלרגיה ואימונולוגיה]] , [[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה לקווים מנחים|חברי הוועדה לקווים מנחים]] מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה - איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר<br /> }}<br /> {{הרחבה|נזלת}}<br /> {{תבנית:ערך בבדיקה}}<br /> <br /> ==חברי הוועדה==<br /> *אבנר רשף - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *מונה כידון־ינקוביץ' - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן <br /> *רענן כהן־כרם - מרכז רפואי כרמל, חיפה <br /> *מנחם רתם - מרכז רפואי העמק, עפולה <br /> *יהודה רוט - מרכז רפואי וולפסון, חולון <br /> *ננסי אגמון־לוין - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *יצחק ברוורמן - מרכז רפואי הלל יפה, חדרה<br /> *רון אלישר - מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים<br /> <br /> ==תקציר==<br /> נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ־40 אחוזים מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: [[גנחת הסימפונות]], הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;קווים מנחים לנזלת כרונית&quot;, שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה־קלינית, ורופאי אא&quot;ג (אף אוזן גרון). נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> נזלת היא תסמין שכיח ביותר: 95 אחוזים מהאוכלוסייה מקנחים את אפם לפחות ארבע פעמים ביום, ומגיבים בהפרשה מימית או בהתעטשות לגירויים אקלימיים כגון אוויר קר או אבק. בנוסף, מחזוריות פיזיולוגית גורמת לכל אדם לחסימה לסירוגין של נחירי האף ולתגובות של גודש והתעטשות, או לנזלת בעת שינויי תנוחה או חשיפה לגורמים חיצוניים (ריחות, אוכל מתובל וחם){{הערה|שם=הערה1|Nathan RA, The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2007; 28:3-9.}}. נזלת טבעית ('פיזיולוגית') נבדלת מנזלת תסמינית מתמשכת, הגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית היא אחת המחלות הנפוצות ביותר והחמישית בשכיחותה בארצות הברית. חולי נזלת אלרגית פונים פי 1.8 יותר לרופאים, וההוצאות לטיפול כפולות ממחלות שכיחות אחרות{{הערה|שם=הערה2|Schatz M, Zeiger RS, Chen W &amp; al, The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008; 101:240-7.}}.<br /> <br /> נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של סיבוכים, כגון: גנחת אלרגית, הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות הפנים (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה3|Hellings P W &amp; Fokkens W J, Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy, 2006: 61: 656-664.}}{{הערה|שם=הערה4|Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ &amp; al, Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117:158-62.}}{{הערה|שם=הערה5|Muliol J, Maurer M &amp; Bousquet J, Sleep and allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008; 18:415-9.}}. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לצורך עדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנת העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;הקווים המנחים לנזלת כרונית&quot;, שחובר על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ורופאי אא&quot;ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם{{הערה|שם=הערה6|Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T &amp; al, Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis- an ARIA-GA2LEN paper. Allergy, 2010; 65: 1212-21.}}{{הערה|שם=הערה7| Brozak JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE &amp; al, Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, 2010; 126: 466-76.}}{{הערה|שם=הערה8|Scadding GK, Durham SR, Mirakian R &amp; al, BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008; 38:19-42.}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas M, Yawn BP, Price D &amp; al, EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Resp J, 2008; 17:79-89.}}{{הערה|שם=הערה10|Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D &amp; al, Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Resp J, 2009; 18: 250-7.}}, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל.<br /> <br /> '''הגדרות''': נזלת (Rhinitis) מוגדרת על ידי אחד או יותר משלושה תסמינים: גודש באף (Nasal congestion), הפרשה מימית (Rhinorrhea), גרד והתעטשויות (itching, Sneezing). תסמינים נלווים הם: כאבי ראש, אובדן חוש הריח, דלקת לחמיות, מחנק וקוצר נשימה, הפרעות בשינה, בריכוז ובתפקוד. אבחנה של נזלת אלרגית (להלן נ&quot;א, Allergic rhinitis) מחייבת הוכחת רגישות לאלרגן נשאף סביבתי.<br /> <br /> נזלת לא-אלרגית (להלן נל&quot;א ,-Rhinopathy, Non-allergic rhinitis NAR, Vasomotor rhinitis) מתבטאת בגודש באף ובהפרשה מימית, ומושפעת מקור, חום, לחות וחומרים נדיפים או מגרים.<br /> <br /> האבחנה נקבעת בדרך השלילה, כאשר אין רגישות לאלרגן רלוונטי{{הערה|שם=הערה11|Kaliner MA, Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. WAO Journal, 2009; 2:98-101.}}. נזלת עונתית (Seasonal) או כזו התלויה בפריחה עונתית (קדחת השחת, Hay fever) וכל־שנתית (Perennial), מסתמנת במרבית חודשי השנה. הפורום העולמי ARIA{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} מגדיר נזלת על פי תדירות התסמינים (Chronic persistent - תסמינים ביותר מארבעה ימים בשבוע הנמשכים יותר מארבעה שבועות; intermittent- פחות מארבעה ימים בשבוע או פחות מארבעה שבועות). כן מקובלת הגדרה על פי חומרת המחלה (Mild - התסמינים אינם מפריעים, אינם פוגעים בשינה, בפנאי או בתפקוד בעבודה ובלימודים; Moderate to Severe -התסמינים מפריעים ופוגעים באופן משמעותי).<br /> <br /> '''שכיחות בעולם ובישראל''': נזלת כרונית מהווה גורם מרכזי לתחלואה בעולם וכרוכה בהוצאות ניכרות על תרופות, באובדן ימי עבודה וימי לימוד, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. שכיחות המחלה היא כ־40 אחוזים במבוגרים וילדים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. במחקר ISAAC שנערך בילדים עד גיל 14 שנים ב־120 מדינות, התלוננו 29 אחוזים מהילדים על נזלת בשנה האחרונה{{הערה|שם=הערה12|Asher MI, Montefort S, Bjorksten B &amp; al, Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006; 368(9537):733-43.}}. קדחת השחת נדירה בקרב ילדים מתחת לגיל חמש שנים, אך שכיחותה עולה בגיל ההתבגרות ומגיעה לשיאה בגילים 25-15 שנים. מרבית (80 אחוזים) החולים בארה&quot;ב מאובחנים לפני גיל 18 שנים, וחציון (Median) גיל הופעת המחלה הוא 23 שנים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> בישראל לא נערך סקר מקיף על שכיחות הנזלת, אך במחקר ISAAC A שבו נכללו מעל ל־11,000 ילדי בית ספר, דווח על נזלת אלרגית ב־10.7 אחוזים מהיהודים וב־6 אחוזים מהערבים{{הערה|שם=הערה13|Romano-Zelenkha O, Graif Y, Garty BZ &amp; al, Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national Survey 2003 with comparison with 1997. J Asthma, 2007; 44: 365-9.}}{{הערה|שם=הערה14|Graif Y, Garty BZ, Livne I &amp; al, Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic dermatitis among schoolchildren<br /> in Israel: results from a national study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004; 92 245-9.}}. שכיחות הנזלת במועמדים לצה&quot;ל מקרב עולי אתיופיה עמדה בין השנים 2004-2003 על 14.8 לכל 1,000 לעומת 92.1 בילידי ישראל ו־130.5 ביוצאי חבר העמים{{הערה|שם=הערה15|Farfel A, Green MS, Shochat T &amp; al, Trends in specific morbidity prevalence in male adolescents in Israel over 50 year period and the impact of recent immigration. IMAJ, 2007; 9:149-52.}}.<br /> <br /> תורשה וסביבה: בעשורים האחרונים מסתמנת מגמת עלייה בשכיחות נזלת כרונית במדינות המתועשות. שיעורי התחלואה שונים באופן משמעותי בין עמים ומדינות - עובדה המעידה על שוני בחשיפה הסביבתית ובהבדלים חברתיים-כלכליים. אלו הובילו ל&quot;תיאוריית ההיגיינה&quot;, המסבירה את העלייה בשכיחות מחלות אלרגיות בירידה בשיעור הזיהומים הנרכשים עקב חיסונים, שיפור ההיגיינה, וטיפול באנטיביוטיקה{{הערה|שם=הערה16|McGeady SJ, Immunocompetence and allergy. Pediatrics 2004;113(4 Suppl):1107-13.}}.<br /> <br /> ==נזלת כרונית, איכות חיים ותחלואה נלווית==<br /> נזלת אלרגית חופפת למחלות אטופיות אחרות כגנחת הסימפונות ודרמטיטיס אטופית{{הערה|שם=הערה17|Cirillo I, Pistorio A, Tosca M &amp; Ciprandi G, Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy, 2009; 64:439-44.}}. תחלואה משנית כוללת: פוליפים באף, רינו־סינוסיטיס ודלקת נסיובית של האוזן התיכונה. פגיעה בחוש הריח נמצאה ב־47.2 אחוזים מהחולים, במתאם ישיר עם דרגת חומרתה. כן הוכח קשר בין פגיעה בחוש הריח, אנ־הדוניה ודיכאון. הפרעות שינה־קושי להירדם, נחירות ותסמונת דום נשימה בשינה. שיעור של בין 70 ל-80 אחוזים מהחולים בנזלת אלרגית כרונית או עונתית, סובלים מתופעות כמו ירידה באיכות השינה, עייפות כרונית, וכן ירידה בתפקודי היומיום, בהישגים בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה6}}. בקרב ילדים נצפים שינויים דיסמורפיים במבנה הפנים ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי. תלמידים הלוקים בנזלת כרונית ואלה הנוטלים נוגדי־היסטמינים, נופלים בהתאמה ב־70 וב־40 אחוזים בהישגיהם מתלמידים אחרים. כושר העבודה נפגע בכבין 30 ל-45 אחוזים מהחולים התסמיניים.<br /> <br /> הפרעות בהתנהגות ובכישורים חברתיים: שיעור של 28.1 אחוזים מהילדים האלרגיים בגילאים 7-4 לוקים באי שקט ובהפרעות התנהגות בעונת הפריחה, בהשוואה ל־6 אחוזים בקרב ילדים בריאים. דיכאון וחרדה מיוחסים להפרעות בשינה ולפגיעה בכישורים הקוגניטיביים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> בעשור האחרון פותחו מדדי איכות חיים מתוקפים (HRQOL) למחלות אלרגיות וכרוניות, ויישומם של מדדים אלה מוכיח פגיעה משמעותית באיכות החיים. אבחון וטיפול מתאים משפרים הן את תסמיני המחלה והן את איכות החיים{{הערה|שם=הערה18|Franzke N, Schafer K, Jost K &amp; al, A new instrument for the assessment of patient-defined benefit in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2010; Dec doi: 10.1111/j. 1398-9995/2010/02515.x.}}. התחלואה בנזלת (בפרט על רקע אלרגי) קשורה בקשר הדוק עם מחלות אחרות: גנחת הסימפונות, נזלת כרונית בכלל ונזלת אלרגית בפרט קשורות בשכיחות מוגברת של גנחת הסימפונות. שיעור של כ־38 אחוזים מחולי נזלת אלרגית לוקים בגנחת, ולפחות 78 אחוזים מחולי הגנחת לוקים בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> נזלת אלרגית וגנחת מבטאות מנעד המשכי של תסמונת אלרגית בדרכי הנשימה. לשתיהן רקע גנטי ואפידמיולוגי משותף והן מייצגות תהליך דלקתי הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של הריריות לאורך כל מערכת הנשימה, העליונה והתחתונה. מדדי דלקת בריריות האף והסינוסים (איאוזנופילים משופעלים, מתווכים כימיים) נמצאים במיתאם עם סמני דלקת ותומכים ב-One disease-One Airway.<br /> <br /> הבנת הקשר בין המחלות הללו הביאה לשינוי בגישה הטיפולית והאבחונית. בקווים המנחים של ARIA מודגש הצורך בהערכה יסודית של נזלת אלרגית בחולי גנחת, ובטיפול בגודש באף ובנזלת{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}. גם אנו מעודדים תפיסה זו, ומציעים לבצע הערכה של גנחת בחולים עם נזלת אלרגית ותסמיני גנחת, ולהעניק להם טיפול משולב.<br /> <br /> '''רינוסינוסיטיס חדה וכרונית''': נזלת כרונית ורינוסינוסיטיס הן מחלות הקשורות לעיתים קרובות זו בזו, מופיעות בילדים ובמבוגרים כאחד, וכרוכות בהוצאות תקציביות גדולות. הדלקת האלרגית תורמת לגודש ולהפרעה בניקוז במכלול (קומפלקס) האוסטאומיאטלי, ונמצא כי 84 אחוזים מהחולים ברינוסינוסיטיס הם אלרגיים{{הערה|שם=הערה19|Fokkens W, Lund V, Bachert<br /> C &amp; al, EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Executive Summary. Allergy, 2005;60:583-601.}}. אומנם ב־75 אחוזים מהחולים האלרגיים מודגמת התעבות רירית הסינוסים לאחר חשיפה לאלרגננים, אך לא הוכח שקדחת השחת גורמת לשכיחות גבוהה יותר של דלקת גתות הפנים{{הערה|שם=הערה20|Naclerio RM, deTineo ML &amp; Baroody FM, Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:193-196.}}.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> '''הנטל הכלכלי''': נזלת כרונית היא המחלה החמישית בשכיחותה בארצות הברית מבחינת העומס הכלכלי (ביקורי רופא, תרופות, מעבדה, היעדרות מעבודה ואובדן כושר). בשנת 2002, ההוצאה הלאומית בארצות הברית על נזלת וסיבוכיה הייתה 11.6 מיליארד דולר. ההערכה היא כי במדינה זו נעדרים כ־10,000 ילדים מדי יום מבתי הספר ו־3.5 מיליון ימי עבודה אובדים מדי שנה עקב נזלת{{הערה|שם=הערה1}}. בישראל אין נתונים על הנטל הכלכלי, אך מנתוני בתי המרקחת הפרטיים (המספקים כ־20 אחוזים מכלל התרופות בישראל) מהשנים 2008-2006 עולה, כי בין 50 ל-60 אחוזים מהמרשמים כוללים תרופות לנזלת, מהם בין 20 ל-30 אחוזים מהמרשמים הם לנוגדי־היסטמינים.<br /> <br /> '''השפעת הסביבה''': תסמיני נזלת אלרגית מופיעים ומחמירים בעת חשיפה לאלרגנים הנישאים באוויר. אלרגנים של הבית כוללים בעיקר את קרדיות אבק הבית (House dust mites), שהן הגורם העיקרי לנזלת כרונית כל שנתית. הפחתת החשיפה לקרדיות אבק הבית, לתיקנים, לעובשים ולחיות מחמד, חשובה לטיפול בנזלת אלרגית בילדים ובמבוגרים. הפחתת החשיפה מביאה להקטנת תדירות ההתקפים, הסבל היומיומי והפגיעה באיכות החיים, ואף להפחתת ריגוש לאלרגניים סביבתיים{{הערה|שם=הערה21|van Weel C, General practitioners' central role in management of asthma and allergic rhinitis. Allergy, 2008; 63:1005-07.}}. בין הצמחים האלרגנים בישראל: עצים (כגון: ברוש, ערער, אלון, אלה, זית, פקאן), דגניים, דשאים תרבותיים עשבוניים ושיחים (מלחית, כתלית יהודה, לענה).<br /> <br /> בירור ואבחון: בתרשים 1 מובאות המלצות הוועדה לבירור תלונות של נזלת כרונית. בתרשים 2 מובאים הטיפולים התרופתיים והאחרים המומלצים על ידי הוועדה.<br /> <br /> נוגדי־היסטמינים (נ&quot;ה) - נוגדי־היסטמינים מהדור השני (Non-sedating antihistamines): אלו הם מעכבים ברירניים (Selective) של היסטמין ברקמות המטרה, אשר אינם גורמים לרדימות או להפרעות קוגניטיביות, והם בעלי מקדם בטיחות גבוה ופעילות ממושכת (עד 24 שעות){{הערה|שם=הערה22|Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E &amp; al, First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2003; 11: s835-42.}}. נוגדי־היסטמינים במתן לתוך-האף (Topical) או לעיניים, יעילים להפחתת תסמיני נזלת עונתית וכל־שנתית. לאחרונה נמצא כי טיפול ב-Azelastine לתוך האף יעיל גם לטיפול בנזלת לא-אלרגית.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת2.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> מפחיתי גודש: מקלים על גודש וחסימת האף. מומלצים רק לתקופות קצרות, בשילוב עם נוגדי־היסטמינים. מחייבים זהירות בילדים מתחת לגיל שנה (אזהרת FDA). נגזרות של אפדרין אינן מומלצות לחולים עם מחלות כלי דם או יתר לחץ תוך עיני. אין מקום לטיפול רצוף ארוך טווח בהזלפה מקומית של תרופות אלה, מחשש לתופעות להישנות (Rebound) או לסיבוכים אחרים. נוגדי־כולינרגים מקומיים (Topical anticholinergic) יעילים בחולים עם נזלת אלרגית רב־שנתית. איפרטרופיום ברומיד מפחית הפרשות, אך אינו מונע גרד, חסימה של האף ועיטוש. קורטיקוסטרואידים לתוך האף (intranasal corticosteroids) הוכחו כטיפול היעיל ביותר בנזלת כרונית. הסיכון להשפעות לוואי מערכתיות נמוך, וזהו הטיפול המועדף כקו ראשון בנזלת אלרגית בינונית וקשה{{הערה|שם=הערה23|Garris C, Shah M, DSouza &amp; Stanford R, Comparison of corticosteroids in relation to concomitant use and cost of other prescription medications to treat allergic rhinitis symptoms. Clin Drug Invest, 2009; 29:515-26.}}.<br /> <br /> קורטיקוסטרואידים מערכתיים (Systemic corticosteroids, פומיים או בהזרקה): אינם מומלצים לטיפול בנזלת אלרגית. ניתן לטפל בהם לתקופות קצרות בחולים עם נזלת אלרגית קשה ועמידה, או עם פוליפים היפרפלסטיים באף ובגתות הפנים (סינוסים).<br /> <br /> חוסמי לויקוטריאנים (Leukotrien-receptor Antagoninsts ,{{כ}}LTRA): יעילותם הוכחה בחולים עם נזלת אלרגית עונתית, ושילובם עם נוגדי־היסטמינים יעיל יותר מאשר כל אחת מהתרופות בנפרד. עם זאת, הם פחות יעילים מסטרואידים לתוך האף{{הערה|שם=הערה24|Wilson AM, O'byrne PM &amp; Parameswaran K, Leukotrien receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-anaylysis. Am J Med, 2004; 116: 338-344.}}.<br /> <br /> אימונותרפיה (Immunotherapy, Allergen-specific vaccination): הטיפול ממושך (5-3 שנים), אך מפחית את הריגוש האימונולוגי הייחודי והוכיח את יעילותו בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה25|Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S &amp; al, Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy, 2007; 62:943-8.}}{{הערה|שם=הערה26|Bousquet J, Lockey R &amp; Malling HJ, Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol, 1998; 102(4 pt 1):558-62}}{{הערה|שם=הערה27|Durham SR, Walker SM, Varga EM &amp; al, Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999; 341:468-75.}}, מביא לשיפור משמעותי בתסמינים ומפחית את הצורך בתרופות במהלך הטיפול ולאחר סיומו. שיטה זו יעילה בעיקר עם אלרגן יחיד (Monotherapy){{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Sheikh A, Durham S, Calderon MA &amp; al, Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD001936.}}. הטיפול כרוך בהשפעות לוואי מקומיות ומערכתיות; עם זאת, במקרים נדירים הוא עלול לגרום להלם אנפילאקטי, ולכן אינו מומלץ בחולים עם גנחת קשה ובלתי יציבה, עם מחלת לב כלילית פעילה או תחת משטר תרופתי של חוסמי ביתא ACEn. הוועדה ממליצה שהטיפול יינתן אך ורק על ידי מומחה למחלות אלרגיות, במתקן רפואי הערוך ומצויד לטיפול מיידי באנפילקסיס.<br /> <br /> טיפולים עתידיים - אימונותרפיה תת־לשונית (Sub-Lingual immunotherapy-SLiT): מאחר שאין עדיין נתונים מספיקים באשר ליעילותו ובטיחותו של טיפול זה, או מהו היקף העלויות הכספיות הנדרשות לכך, הוועדה אינה ממליצה על הכנסתה של אימונותרפיה תת־לשונית לטיפול שגרתי בישראל.<br /> <br /> נוגדנים ל־IgE{{כ}}(Omalizumab): במחקרים קליניים הודגמה יעילותם כטיפול בנזלת אלרגית עם גנחת אלרגית בינונית וקשה.<br /> <br /> ניתוחים: נזלת כרונית היא תהליך דלקתי והטיפול העיקרי בה שמרני. עם זאת חולי נזלת כרונית עשויים להפיק תועלת מניתוחי אף במצבים שבהם יש חסימה באף על רקע אנטומי־מבני, כגון: סטיית מחיצת האף; הגדלת הקונכיות התחתונות או התיכונות; פוליפים באף; ורינוסינוסיטיס נשנית או כרונית, ללא הטבה בטיפול שמרני. הגישה הניתוחית המקובלת היא כריתה חלקית ומוגבלת, כדי לשפר את מעבר האוויר ולהפחית (זמנית) את מסת הרירית המעובה. בילדים ומתבגרים צעירים יש לשקול גם את סילוק האדנואידים.<br /> <br /> FESS) Functional Endoscopic Sinus Surgery): הוא ניתוח המאפשר תצפית של פתחי הגתות והרחבתם. בשיטה זו ניתן גם לנקות את הרירית מפטרת ומוגלה. לאחרונה הוצע טיפול בצנתר בלון שאינו גורם נזק לרקמות. שיעורי ההצלחה המיידיים של הניתוח הם בין 80 ל-90 אחוזים, אך כ־40 אחוזים מהחולים נזקקים עדיין לתרופות, והלוקים בפוליפים נזקקים לניתוח נוסף, שבו שיעור ההצלחה מגיע לכ־78 אחוזים{{הערה|שם=הערה29|Chen YL &amp; Huang HM, Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope, 2008;118:1270-4.}}{{הערה|שם=הערה30|Huang TW &amp; Cheng PW, Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132:990-3.}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%96%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=221074 2023-04-30T02:47:37Z

<p>Avibro: סיום מעבר ידני תוך קריאה, וכהליך מהיר בהרבה מהעלאת ויצירת ערך לאתר. לאחר מכן בדיקה אוטומטית לסיום בדיקת הערך.</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=נזלת כרונית - קווים מנחים קליניים 2010<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה|אלרגיה ואימונולוגיה]] , [[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה לקווים מנחים|חברי הוועדה לקווים מנחים]] מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה - איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר<br /> }}<br /> {{הרחבה|נזלת}}<br /> ==חברי הוועדה==<br /> *אבנר רשף - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *מונה כידון־ינקוביץ' - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן <br /> *רענן כהן־כרם - מרכז רפואי כרמל, חיפה <br /> *מנחם רתם - מרכז רפואי העמק, עפולה <br /> *יהודה רוט - מרכז רפואי וולפסון, חולון <br /> *ננסי אגמון־לוין - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *יצחק ברוורמן - מרכז רפואי הלל יפה, חדרה<br /> *רון אלישר - מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים<br /> <br /> ==תקציר==<br /> נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ־40 אחוזים מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: [[גנחת הסימפונות]], הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;קווים מנחים לנזלת כרונית&quot;, שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה־קלינית, ורופאי אא&quot;ג (אף אוזן גרון). נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> נזלת היא תסמין שכיח ביותר: 95 אחוזים מהאוכלוסייה מקנחים את אפם לפחות ארבע פעמים ביום, ומגיבים בהפרשה מימית או בהתעטשות לגירויים אקלימיים כגון אוויר קר או אבק. בנוסף, מחזוריות פיזיולוגית גורמת לכל אדם לחסימה לסירוגין של נחירי האף ולתגובות של גודש והתעטשות, או לנזלת בעת שינויי תנוחה או חשיפה לגורמים חיצוניים (ריחות, אוכל מתובל וחם){{הערה|שם=הערה1|Nathan RA, The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2007; 28:3-9.}}. נזלת טבעית ('פיזיולוגית') נבדלת מנזלת תסמינית מתמשכת, הגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית היא אחת המחלות הנפוצות ביותר והחמישית בשכיחותה בארצות הברית. חולי נזלת אלרגית פונים פי 1.8 יותר לרופאים, וההוצאות לטיפול כפולות ממחלות שכיחות אחרות{{הערה|שם=הערה2|Schatz M, Zeiger RS, Chen W &amp; al, The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008; 101:240-7.}}.<br /> <br /> נזלת כרונית קשורה במנעד רחב של סיבוכים, כגון: גנחת אלרגית, הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות הפנים (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה3|Hellings P W &amp; Fokkens W J, Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy, 2006: 61: 656-664.}}{{הערה|שם=הערה4|Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ &amp; al, Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117:158-62.}}{{הערה|שם=הערה5|Muliol J, Maurer M &amp; Bousquet J, Sleep and allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008; 18:415-9.}}. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לצורך עדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנת העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;הקווים המנחים לנזלת כרונית&quot;, שחובר על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ורופאי אא&quot;ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם{{הערה|שם=הערה6|Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T &amp; al, Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis- an ARIA-GA2LEN paper. Allergy, 2010; 65: 1212-21.}}{{הערה|שם=הערה7| Brozak JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE &amp; al, Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, 2010; 126: 466-76.}}{{הערה|שם=הערה8|Scadding GK, Durham SR, Mirakian R &amp; al, BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008; 38:19-42.}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas M, Yawn BP, Price D &amp; al, EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Resp J, 2008; 17:79-89.}}{{הערה|שם=הערה10|Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D &amp; al, Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Resp J, 2009; 18: 250-7.}}, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל.<br /> <br /> '''הגדרות''': נזלת (Rhinitis) מוגדרת על ידי אחד או יותר משלושה תסמינים: גודש באף (Nasal congestion), הפרשה מימית (Rhinorrhea), גרד והתעטשויות (itching, Sneezing). תסמינים נלווים הם: כאבי ראש, אובדן חוש הריח, דלקת לחמיות, מחנק וקוצר נשימה, הפרעות בשינה, בריכוז ובתפקוד. אבחנה של נזלת אלרגית (להלן נ&quot;א, Allergic rhinitis) מחייבת הוכחת רגישות לאלרגן נשאף סביבתי.<br /> <br /> נזלת לא-אלרגית (להלן נל&quot;א ,-Rhinopathy, Non-allergic rhinitis NAR, Vasomotor rhinitis) מתבטאת בגודש באף ובהפרשה מימית, ומושפעת מקור, חום, לחות וחומרים נדיפים או מגרים.<br /> <br /> האבחנה נקבעת בדרך השלילה, כאשר אין רגישות לאלרגן רלוונטי{{הערה|שם=הערה11|Kaliner MA, Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. WAO Journal, 2009; 2:98-101.}}. נזלת עונתית (Seasonal) או כזו התלויה בפריחה עונתית (קדחת השחת, Hay fever) וכל־שנתית (Perennial), מסתמנת במרבית חודשי השנה. הפורום העולמי ARIA{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} מגדיר נזלת על פי תדירות התסמינים (Chronic persistent - תסמינים ביותר מארבעה ימים בשבוע הנמשכים יותר מארבעה שבועות; intermittent- פחות מארבעה ימים בשבוע או פחות מארבעה שבועות). כן מקובלת הגדרה על פי חומרת המחלה (Mild - התסמינים אינם מפריעים, אינם פוגעים בשינה, בפנאי או בתפקוד בעבודה ובלימודים; Moderate to Severe -התסמינים מפריעים ופוגעים באופן משמעותי).<br /> <br /> '''שכיחות בעולם ובישראל''': נזלת כרונית מהווה גורם מרכזי לתחלואה בעולם וכרוכה בהוצאות ניכרות על תרופות, באובדן ימי עבודה וימי לימוד, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. שכיחות המחלה היא כ־40 אחוזים במבוגרים וילדים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. במחקר ISAAC שנערך בילדים עד גיל 14 שנים ב־120 מדינות, התלוננו 29 אחוזים מהילדים על נזלת בשנה האחרונה{{הערה|שם=הערה12|Asher MI, Montefort S, Bjorksten B &amp; al, Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006; 368(9537):733-43.}}. קדחת השחת נדירה בקרב ילדים מתחת לגיל חמש שנים, אך שכיחותה עולה בגיל ההתבגרות ומגיעה לשיאה בגילים 25-15 שנים. מרבית (80 אחוזים) החולים בארה&quot;ב מאובחנים לפני גיל 18 שנים, וחציון (Median) גיל הופעת המחלה הוא 23 שנים{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> בישראל לא נערך סקר מקיף על שכיחות הנזלת, אך במחקר ISAAC A שבו נכללו מעל ל־11,000 ילדי בית ספר, דווח על נזלת אלרגית ב־10.7 אחוזים מהיהודים וב־6 אחוזים מהערבים{{הערה|שם=הערה13|Romano-Zelenkha O, Graif Y, Garty BZ &amp; al, Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national Survey 2003 with comparison with 1997. J Asthma, 2007; 44: 365-9.}}{{הערה|שם=הערה14|Graif Y, Garty BZ, Livne I &amp; al, Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic dermatitis among schoolchildren<br /> in Israel: results from a national study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004; 92 245-9.}}. שכיחות הנזלת במועמדים לצה&quot;ל מקרב עולי אתיופיה עמדה בין השנים 2004-2003 על 14.8 לכל 1,000 לעומת 92.1 בילידי ישראל ו־130.5 ביוצאי חבר העמים{{הערה|שם=הערה15|Farfel A, Green MS, Shochat T &amp; al, Trends in specific morbidity prevalence in male adolescents in Israel over 50 year period and the impact of recent immigration. IMAJ, 2007; 9:149-52.}}.<br /> <br /> תורשה וסביבה: בעשורים האחרונים מסתמנת מגמת עלייה בשכיחות נזלת כרונית במדינות המתועשות. שיעורי התחלואה שונים באופן משמעותי בין עמים ומדינות - עובדה המעידה על שוני בחשיפה הסביבתית ובהבדלים חברתיים-כלכליים. אלו הובילו ל&quot;תיאוריית ההיגיינה&quot;, המסבירה את העלייה בשכיחות מחלות אלרגיות בירידה בשיעור הזיהומים הנרכשים עקב חיסונים, שיפור ההיגיינה, וטיפול באנטיביוטיקה{{הערה|שם=הערה16|McGeady SJ, Immunocompetence and allergy. Pediatrics 2004;113(4 Suppl):1107-13.}}.<br /> <br /> ==נזלת כרונית, איכות חיים ותחלואה נלווית==<br /> נזלת אלרגית חופפת למחלות אטופיות אחרות כגנחת הסימפונות ודרמטיטיס אטופית{{הערה|שם=הערה17|Cirillo I, Pistorio A, Tosca M &amp; Ciprandi G, Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy, 2009; 64:439-44.}}. תחלואה משנית כוללת: פוליפים באף, רינו־סינוסיטיס ודלקת נסיובית של האוזן התיכונה. פגיעה בחוש הריח נמצאה ב־47.2 אחוזים מהחולים, במתאם ישיר עם דרגת חומרתה. כן הוכח קשר בין פגיעה בחוש הריח, אנ־הדוניה ודיכאון. הפרעות שינה־קושי להירדם, נחירות ותסמונת דום נשימה בשינה. שיעור של בין 70 ל-80 אחוזים מהחולים בנזלת אלרגית כרונית או עונתית, סובלים מתופעות כמו ירידה באיכות השינה, עייפות כרונית, וכן ירידה בתפקודי היומיום, בהישגים בעבודה ובלימודים{{הערה|שם=הערה6}}. בקרב ילדים נצפים שינויים דיסמורפיים במבנה הפנים ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי. תלמידים הלוקים בנזלת כרונית ואלה הנוטלים נוגדי־היסטמינים, נופלים בהתאמה ב־70 וב־40 אחוזים בהישגיהם מתלמידים אחרים. כושר העבודה נפגע בכבין 30 ל-45 אחוזים מהחולים התסמיניים.<br /> <br /> הפרעות בהתנהגות ובכישורים חברתיים: שיעור של 28.1 אחוזים מהילדים האלרגיים בגילאים 7-4 לוקים באי שקט ובהפרעות התנהגות בעונת הפריחה, בהשוואה ל־6 אחוזים בקרב ילדים בריאים. דיכאון וחרדה מיוחסים להפרעות בשינה ולפגיעה בכישורים הקוגניטיביים{{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> בעשור האחרון פותחו מדדי איכות חיים מתוקפים (HRQOL) למחלות אלרגיות וכרוניות, ויישומם של מדדים אלה מוכיח פגיעה משמעותית באיכות החיים. אבחון וטיפול מתאים משפרים הן את תסמיני המחלה והן את איכות החיים{{הערה|שם=הערה18|Franzke N, Schafer K, Jost K &amp; al, A new instrument for the assessment of patient-defined benefit in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2010; Dec doi: 10.1111/j. 1398-9995/2010/02515.x.}}. התחלואה בנזלת (בפרט על רקע אלרגי) קשורה בקשר הדוק עם מחלות אחרות: גנחת הסימפונות, נזלת כרונית בכלל ונזלת אלרגית בפרט קשורות בשכיחות מוגברת של גנחת הסימפונות. שיעור של כ־38 אחוזים מחולי נזלת אלרגית לוקים בגנחת, ולפחות 78 אחוזים מחולי הגנחת לוקים בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> נזלת אלרגית וגנחת מבטאות מנעד המשכי של תסמונת אלרגית בדרכי הנשימה. לשתיהן רקע גנטי ואפידמיולוגי משותף והן מייצגות תהליך דלקתי הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של הריריות לאורך כל מערכת הנשימה, העליונה והתחתונה. מדדי דלקת בריריות האף והסינוסים (איאוזנופילים משופעלים, מתווכים כימיים) נמצאים במיתאם עם סמני דלקת ותומכים ב-One disease-One Airway.<br /> <br /> הבנת הקשר בין המחלות הללו הביאה לשינוי בגישה הטיפולית והאבחונית. בקווים המנחים של ARIA מודגש הצורך בהערכה יסודית של נזלת אלרגית בחולי גנחת, ובטיפול בגודש באף ובנזלת{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}. גם אנו מעודדים תפיסה זו, ומציעים לבצע הערכה של גנחת בחולים עם נזלת אלרגית ותסמיני גנחת, ולהעניק להם טיפול משולב.<br /> <br /> '''רינוסינוסיטיס חדה וכרונית''': נזלת כרונית ורינוסינוסיטיס הן מחלות הקשורות לעיתים קרובות זו בזו, מופיעות בילדים ובמבוגרים כאחד, וכרוכות בהוצאות תקציביות גדולות. הדלקת האלרגית תורמת לגודש ולהפרעה בניקוז במכלול (קומפלקס) האוסטאומיאטלי, ונמצא כי 84 אחוזים מהחולים ברינוסינוסיטיס הם אלרגיים{{הערה|שם=הערה19|Fokkens W, Lund V, Bachert<br /> C &amp; al, EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Executive Summary. Allergy, 2005;60:583-601.}}. אומנם ב־75 אחוזים מהחולים האלרגיים מודגמת התעבות רירית הסינוסים לאחר חשיפה לאלרגננים, אך לא הוכח שקדחת השחת גורמת לשכיחות גבוהה יותר של דלקת גתות הפנים{{הערה|שם=הערה20|Naclerio RM, deTineo ML &amp; Baroody FM, Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:193-196.}}.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> '''הנטל הכלכלי''': נזלת כרונית היא המחלה החמישית בשכיחותה בארצות הברית מבחינת העומס הכלכלי (ביקורי רופא, תרופות, מעבדה, היעדרות מעבודה ואובדן כושר). בשנת 2002, ההוצאה הלאומית בארצות הברית על נזלת וסיבוכיה הייתה 11.6 מיליארד דולר. ההערכה היא כי במדינה זו נעדרים כ־10,000 ילדים מדי יום מבתי הספר ו־3.5 מיליון ימי עבודה אובדים מדי שנה עקב נזלת{{הערה|שם=הערה1}}. בישראל אין נתונים על הנטל הכלכלי, אך מנתוני בתי המרקחת הפרטיים (המספקים כ־20 אחוזים מכלל התרופות בישראל) מהשנים 2008-2006 עולה, כי בין 50 ל-60 אחוזים מהמרשמים כוללים תרופות לנזלת, מהם בין 20 ל-30 אחוזים מהמרשמים הם לנוגדי־היסטמינים.<br /> <br /> '''השפעת הסביבה''': תסמיני נזלת אלרגית מופיעים ומחמירים בעת חשיפה לאלרגנים הנישאים באוויר. אלרגנים של הבית כוללים בעיקר את קרדיות אבק הבית (House dust mites), שהן הגורם העיקרי לנזלת כרונית כל שנתית. הפחתת החשיפה לקרדיות אבק הבית, לתיקנים, לעובשים ולחיות מחמד, חשובה לטיפול בנזלת אלרגית בילדים ובמבוגרים. הפחתת החשיפה מביאה להקטנת תדירות ההתקפים, הסבל היומיומי והפגיעה באיכות החיים, ואף להפחתת ריגוש לאלרגניים סביבתיים{{הערה|שם=הערה21|van Weel C, General practitioners' central role in management of asthma and allergic rhinitis. Allergy, 2008; 63:1005-07.}}. בין הצמחים האלרגנים בישראל: עצים (כגון: ברוש, ערער, אלון, אלה, זית, פקאן), דגניים, דשאים תרבותיים עשבוניים ושיחים (מלחית, כתלית יהודה, לענה).<br /> <br /> בירור ואבחון: בתרשים 1 מובאות המלצות הוועדה לבירור תלונות של נזלת כרונית. בתרשים 2 מובאים הטיפולים התרופתיים והאחרים המומלצים על ידי הוועדה.<br /> <br /> נוגדי־היסטמינים (נ&quot;ה) - נוגדי־היסטמינים מהדור השני (Non-sedating antihistamines): אלו הם מעכבים ברירניים (Selective) של היסטמין ברקמות המטרה, אשר אינם גורמים לרדימות או להפרעות קוגניטיביות, והם בעלי מקדם בטיחות גבוה ופעילות ממושכת (עד 24 שעות){{הערה|שם=הערה22|Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E &amp; al, First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2003; 11: s835-42.}}. נוגדי־היסטמינים במתן לתוך-האף (Topical) או לעיניים, יעילים להפחתת תסמיני נזלת עונתית וכל־שנתית. לאחרונה נמצא כי טיפול ב-Azelastine לתוך האף יעיל גם לטיפול בנזלת לא-אלרגית.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת2.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> מפחיתי גודש: מקלים על גודש וחסימת האף. מומלצים רק לתקופות קצרות, בשילוב עם נוגדי־היסטמינים. מחייבים זהירות בילדים מתחת לגיל שנה (אזהרת FDA). נגזרות של אפדרין אינן מומלצות לחולים עם מחלות כלי דם או יתר לחץ תוך עיני. אין מקום לטיפול רצוף ארוך טווח בהזלפה מקומית של תרופות אלה, מחשש לתופעות להישנות (Rebound) או לסיבוכים אחרים. נוגדי־כולינרגים מקומיים (Topical anticholinergic) יעילים בחולים עם נזלת אלרגית רב־שנתית. איפרטרופיום ברומיד מפחית הפרשות, אך אינו מונע גרד, חסימה של האף ועיטוש. קורטיקוסטרואידים לתוך האף (intranasal corticosteroids) הוכחו כטיפול היעיל ביותר בנזלת כרונית. הסיכון להשפעות לוואי מערכתיות נמוך, וזהו הטיפול המועדף כקו ראשון בנזלת אלרגית בינונית וקשה{{הערה|שם=הערה23|Garris C, Shah M, DSouza &amp; Stanford R, Comparison of corticosteroids in relation to concomitant use and cost of other prescription medications to treat allergic rhinitis symptoms. Clin Drug Invest, 2009; 29:515-26.}}.<br /> <br /> קורטיקוסטרואידים מערכתיים (Systemic corticosteroids, פומיים או בהזרקה): אינם מומלצים לטיפול בנזלת אלרגית. ניתן לטפל בהם לתקופות קצרות בחולים עם נזלת אלרגית קשה ועמידה, או עם פוליפים היפרפלסטיים באף ובגתות הפנים (סינוסים).<br /> <br /> חוסמי לויקוטריאנים (Leukotrien-receptor Antagoninsts ,{{כ}}LTRA): יעילותם הוכחה בחולים עם נזלת אלרגית עונתית, ושילובם עם נוגדי־היסטמינים יעיל יותר מאשר כל אחת מהתרופות בנפרד. עם זאת, הם פחות יעילים מסטרואידים לתוך האף{{הערה|שם=הערה24|Wilson AM, O'byrne PM &amp; Parameswaran K, Leukotrien receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-anaylysis. Am J Med, 2004; 116: 338-344.}}.<br /> <br /> אימונותרפיה (Immunotherapy, Allergen-specific vaccination): הטיפול ממושך (5-3 שנים), אך מפחית את הריגוש האימונולוגי הייחודי והוכיח את יעילותו בנזלת אלרגית{{הערה|שם=הערה25|Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S &amp; al, Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy, 2007; 62:943-8.}}{{הערה|שם=הערה26|Bousquet J, Lockey R &amp; Malling HJ, Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol, 1998; 102(4 pt 1):558-62}}{{הערה|שם=הערה27|Durham SR, Walker SM, Varga EM &amp; al, Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999; 341:468-75.}}, מביא לשיפור משמעותי בתסמינים ומפחית את הצורך בתרופות במהלך הטיפול ולאחר סיומו. שיטה זו יעילה בעיקר עם אלרגן יחיד (Monotherapy){{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Sheikh A, Durham S, Calderon MA &amp; al, Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD001936.}}. הטיפול כרוך בהשפעות לוואי מקומיות ומערכתיות; עם זאת, במקרים נדירים הוא עלול לגרום להלם אנפילאקטי, ולכן אינו מומלץ בחולים עם גנחת קשה ובלתי יציבה, עם מחלת לב כלילית פעילה או תחת משטר תרופתי של חוסמי ביתא ACEn. הוועדה ממליצה שהטיפול יינתן אך ורק על ידי מומחה למחלות אלרגיות, במתקן רפואי הערוך ומצויד לטיפול מיידי באנפילקסיס.<br /> <br /> טיפולים עתידיים - אימונותרפיה תת־לשונית (Sub-Lingual immunotherapy-SLiT): מאחר שאין עדיין נתונים מספיקים באשר ליעילותו ובטיחותו של טיפול זה, או מהו היקף העלויות הכספיות הנדרשות לכך, הוועדה אינה ממליצה על הכנסתה של אימונותרפיה תת־לשונית לטיפול שגרתי בישראל.<br /> <br /> נוגדנים ל־IgE{{כ}}(Omalizumab): במחקרים קליניים הודגמה יעילותם כטיפול בנזלת אלרגית עם גנחת אלרגית בינונית וקשה.<br /> <br /> ניתוחים: נזלת כרונית היא תהליך דלקתי והטיפול העיקרי בה שמרני. עם זאת חולי נזלת כרונית עשויים להפיק תועלת מניתוחי אף במצבים שבהם יש חסימה באף על רקע אנטומי־מבני, כגון: סטיית מחיצת האף; הגדלת הקונכיות התחתונות או התיכונות; פוליפים באף; ורינוסינוסיטיס נשנית או כרונית, ללא הטבה בטיפול שמרני. הגישה הניתוחית המקובלת היא כריתה חלקית ומוגבלת, כדי לשפר את מעבר האוויר ולהפחית (זמנית) את מסת הרירית המעובה. בילדים ומתבגרים צעירים יש לשקול גם את סילוק האדנואידים.<br /> <br /> FESS) Functional Endoscopic Sinus Surgery): הוא ניתוח המאפשר תצפית של פתחי הגתות והרחבתם. בשיטה זו ניתן גם לנקות את הרירית מפטרת ומוגלה. לאחרונה הוצע טיפול בצנתר בלון שאינו גורם נזק לרקמות. שיעורי ההצלחה המיידיים של הניתוח הם בין 80 ל-90 אחוזים, אך כ־40 אחוזים מהחולים נזקקים עדיין לתרופות, והלוקים בפוליפים נזקקים לניתוח נוסף, שבו שיעור ההצלחה מגיע לכ־78 אחוזים{{הערה|שם=הערה29|Chen YL &amp; Huang HM, Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope, 2008;118:1270-4.}}{{הערה|שם=הערה30|Huang TW &amp; Cheng PW, Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132:990-3.}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%96%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=221073 2023-04-30T02:04:47Z

<p>Avibro: מעבר על הערך בהגהה וצמצום רווחים.</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=נזלת כרונית - קווים מנחים קליניים 2010<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה|אלרגיה ואימונולוגיה]] , [[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית <br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=2010<br /> |יוצר הערך=[[#חברי הוועדה לקווים מנחים|חברי הוועדה לקווים מנחים]] מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה - איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר<br /> }}<br /> {{הרחבה|נזלת}}<br /> ==חברי הוועדה==<br /> *אבנר רשף - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *מונה כידון־ינקוביץ' - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן <br /> *רענן כהן־כרם - מרכז רפואי כרמל, חיפה <br /> *מנחם רתם - מרכז רפואי העמק, עפולה <br /> *יהודה רוט - מרכז רפואי וולפסון, חולון <br /> *ננסי אגמון־לוין - מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן<br /> *יצחק ברוורמן - מרכז רפואי הלל יפה, חדרה<br /> *רון אלישר - מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים<br /> <br /> ==תקציר==<br /> <br /> נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ־40 אחוזים מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: [[גנחת הסימפונות]], הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;קווים מנחים לנזלת כרונית&quot;, שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה־קלינית, ורופאי אא&quot;ג (אף אוזן גרון). נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפלינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> נזלת היא תסמין שכיח ביותר: 95 אחוזים מהאוכלוסייה מקנחים את אפם לפחות ארבע פעמים ביום, ומגיבים בהפרשה מימית או בהתעטשות לגירויים אקלימיים כגון אוויר קר או אבק. בנוסף, מחזוריות פיזיולוגית גורמת לכל אדם לחסימה לסירוגין של נחירי האף ולתגובות של גודש והתעטשות, או לנזלת בעת שינויי תנוחה או חשיפה לגורמים חיצוניים (ריחות, אוכל מתובל וחם){{הערה|שם=הערה1|Nathan RA, The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2007; 28:3-9.}}. נזלת טבעית ('פיזיולוגית') נבדלת מנזלת תסמינית מתמשכת, הגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית היא אחת המחלות הנפוצות ביותר והחמישית בשכיחותה בארצות הברית. חולי נזלת אלרגית פונים פי 1.8 יותר לרופאים, וההוצאות לטיפול כפולות ממחלות שכיחות אחרות {{הערה|שם=הערה2|Schatz M, Zeiger RS, Chen W &amp; al, The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008; 101:240-7.}}.<br /> <br /> נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של סיבוכים, כגון: גנחת אלרגית, הפרעה בנשימה דרך האף, דלקות בלוע ובגתות הפנים (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים {{הערה|שם=הערה3|Hellings P W &amp; Fokkens W J, Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy, 2006: 61: 656-664.}} , {{הערה|שם=הערה4|Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ &amp; al, Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117:158-62.}} , {{הערה|שם=הערה5|Muliol J, Maurer M &amp; Bousquet J, Sleep and allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008; 18:415-9.}}. קווים מנחים קליניים (Clinical guideiinems, Practice parameters) חיוניים לצורך עדכון הידע; טיוב איכות הטיפול בחולים; שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות; חינוך רפואי; הנחיות מקצועיות לקופות החולים; והגנת העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של &quot;הקווים המנחים לנזלת כרונית&quot;, שחובר על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ורופאי אא&quot;ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם {{הערה|שם=הערה6|Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T &amp; al, Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis- an ARIA-GA2LEN paper. Allergy, 2010; 65: 1212-21.}} , {{הערה|שם=הערה7| Brozak JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE &amp; al, Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, 2010; 126: 466-76.}} , {{הערה|שם=הערה8|Scadding GK, Durham SR, Mirakian R &amp; al, BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008; 38:19-42.}} , {{הערה|שם=הערה9|Thomas M, Yawn BP, Price D &amp; al, EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Resp J, 2008; 17:79-89.}} , {{הערה|שם=הערה10|Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D &amp; al, Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Resp J, 2009; 18: 250-7.}}, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל.<br /> <br /> '''הגדרות''': נזלת (Rhinitis) מוגדרת על ידי אחד או יותר משלושה תסמינים: גודש באף (Nasal congestion), הפרשה מימית (Rhinorrhea), גרד והתעטשויות (itching, Sneezing). תסמינים נלווים הם: כאבי ראש, אובדן חוש הריח, דלקת לחמיות, מחנק וקוצר נשימה, הפרעות בשינה, בריכוז ובתפקוד. אבחנה של נזלת אלרגית (להלן נ&quot;א, Allergic rhinitis) מחייבת הוכחת רגישות לאלרגן נשאף סביבתי.<br /> <br /> נזלת לא-אלרגית (להלן נל&quot;א ,-Rhinopathy, Non-allergic rhinitis NAR, Vasomotor rhinitis) מתבטאת בגודש באף ובהפרשה מימית, ומושפעת מקור, חום, לחות וחומרים נדיפים או מגרים.<br /> האבחנה נקבעת בדרך השלילה, כאשר אין רגישות לאלרגן רלוונטי{{הערה|שם=הערה11|Kaliner MA, Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. WAO Journal, 2009; 2:98-101.}}. נזלת עונתית (Seasonal) או כזו התלויה בפריחה עונתית (קדחת השחת, Hay fever) וכל־שנתית (Perennial), מסתמנת במרבית חודשי השנה. הפורום העולמי ARIA{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7}} מגדיר נזלת על פי תדירות התסמינים (Chronic persistent - תסמינים ביותר מארבעה ימים בשבוע הנמשכים יותר מארבעה שבועות; intermittent- פחות מארבעה ימים בשבוע או פחות מארבעה שבועות). כן מקובלת הגדרה על פי חומרת המחלה (Mild - התסמינים אינם מפריעים, אינם פוגעים בשינה, בפנאי או בתפקוד בעבודה ובלימודים; Moderate to Severe -התסמינים מפריעים ופוגעים באופן משמעותי).<br /> <br /> '''שכיחות בעולם ובישראל''': נזלת כרונית מהווה גורם מרכזי לתחלואה בעולם וכרוכה בהוצאות ניכרות על תרופות, באובדן ימי עבודה וימי לימוד, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. שכיחות המחלה היא כ־40 אחוזים במבוגרים וילדים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. במחקר ISAAC שנערך בילדים עד גיל 14 שנים ב־120 מדינות, התלוננו 29 אחוזים מהילדים על נזלת בשנה האחרונה {{הערה|שם=הערה12|Asher MI, Montefort S, Bjorksten B &amp; al, Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006; 368(9537):733-43.}}. קדחת השחת נדירה בקרב ילדים מתחת לגיל חמש שנים, אך שכיחותה עולה בגיל ההתבגרות ומגיעה לשיאה בגילים 25-15 שנים. מרבית (80 אחוזים) החולים בארה&quot;ב מאובחנים לפני גיל 18 שנים, וחציון (Median) גיל הופעת המחלה הוא 23 שנים {{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> בישראל לא נערך סקר מקיף על שכיחות הנזלת, אך במחקר ISAAC A שבו נכללו מעל ל־11,000 ילדי בית ספר, דווח על נ&quot;א ב־10.7 אחוזים מהיהודים וב־6 אחוזים מהערבים{{הערה|שם=הערה13|Romano-Zelenkha O, Graif Y, Garty BZ &amp; al, Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national Survey 2003 with comparison with 1997. J Asthma, 2007; 44: 365-9.}}{{הערה|שם=הערה14|Graif Y, Garty BZ, Livne I &amp; al, Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic dermatitis among schoolchildren<br /> in Israel: results from a national study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004; 92 245-9.}}. שכיחות הנזלת במועמדים לצה&quot;ל מקרב עולי אתיופיה עמדה בין השנים 2004-2003 על 14.8 לכל 1,000 לעומת 92.1 בילידי ישראל ו־130.5 ביוצאי חבר העמים{{הערה|שם=הערה15|Farfel A, Green MS, Shochat T &amp; al, Trends in specific morbidity prevalence in male adolescents in Israel over 50 year period and the impact of recent immigration. IMAJ, 2007; 9:149-52.}}.<br /> <br /> תורשה וסביבה: בעשורים האחרונים מסתמנת מגמת עלייה בשכיחות נזלת כרונית במדינות המתועשות. שיעורי התחלואה שונים באופן משמעותי בין עמים ומדינות - עובדה המעידה על שוני בחשיפה הסביבתית ובהבדלים חברתיים-כלכליים. אלו הובילו ל 'תיאוריית ההיגיינה', המסבירה את העלייה בשכיחות מחלות אלרגיות בירידה בשיעור הזיהומים הנרכשים עקב חיסונים, שיפור ההיגיינה, וטיפול באנטיביוטיקה {{הערה|שם=הערה16|McGeady SJ, Immunocompetence and allergy. Pediatrics 2004;113(4 Suppl):1107-13.}}.<br /> <br /> ==נזלת כרונית, איכות חיים ותחלואה נלווית==<br /> נ&quot;א חופפת למחלות אטופיות אחרות כגנחת הסימפונות ודרמטיטיס אטופית{{הערה|שם=הערה17|Cirillo I, Pistorio A, Tosca M &amp; Ciprandi G, Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy, 2009; 64:439-44.}}. תחלואה משנית כוללת: פוליפים באף, רינו־סינוסיטיס ודלקת נסיובית של האוזן התיכונה. פגיעה בחוש הריח נמצאה ב־ 47.2% מהחולים, במתאם ישיר עם דרגת חומרתה. כן הוכח קשר בין פגיעה בחוש הריח, אנ־הדוניה ודכאון. הפרעות שינה־קושי להירדם, נחירות ותסמונת דום נשימה בשינה. שיעור של 80%-70% מהחולים בנזלת אלרגית כרונית או עונתית, סובלים מתופעות כמו ירידה באיכות השינה, עייפות כרונית, וכן ירידה בתפקודי היומיום, בהישגים בעבודה ובלימודים {{הערה|שם=הערה6}}. בקרב ילדים נצפים שינויים דיסמורפיים במבנה הפנים ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי. תלמידים הלוקים בנזלת כרונית ואלה הנוטלים נוגדי־היסטמינים, נופלים ב־70% וב־40% בהישגיהם מתלמידים אחרים, בהתאמה. כושר העבודה נפגע ב־-45% 30% מהחולים התסמיניים.<br /> <br /> הפרעות בהתנהגות ובכישורים חברתיים: שיעור של 28.1% מהילדים האלרגיים בגילים 7-4 שנים לוקים באי שקט ובהפרעות התנהגות בעונת הפריחה, בהשוואה ל־6% בקרב ילדים בריאים. דיכאון וחרדה מיוחסים להפרעות בשינה ולפגיעה בכישורים הקוגניטיביים {{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> בעשור האחרון פותחו מדדי איכות חיים מתוקפים (HRQOL) למחלות אלרגיות וכרוניות, ויישומם של מדדים אלה מוכיח פגיעה משמעותית באיכות החיים. אבחון וטיפול מתאים משפרים הן את תסמיני המחלה והן את איכות החיים {{הערה|שם=הערה18|Franzke N, Schafer K, Jost K &amp; al, A new instrument for the assessment of patient-defined benefit in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2010; Dec doi: 10.1111/j. 1398-9995/2010/02515.x.}}. התחלואה בנזלת (בפרט על רקע אלרגי) קשורה בקשר הדוק עם מחלות אחרות: גנחת הסימפונות, נזלת כרונית בכלל ונ&quot;א בפרט קשורות בשכיחות מוגברת של גנחת הסימפונות. שיעור של כ־38% מחולי נ&quot;א לוקים בגנחת, ולפחות 78% מחולי הגנחת לוקים בנזלת אלרגית {{הערה|שם=הערה7}} , {{הערה|שם=הערה8}} , {{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> נ&quot;א וגנחת מבטאות מינעד המשכי של תסמונת אלרגית בדרכי הנשימה. לשתיהן רקע גנטי ואפידמיולוגי משותף והן מייצגות תהליך דלקתי הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של הריריות לאורך כל מערכת הנשימה, העליונה והתחתונה. מדדי דלקת בריריות האף והסינוסים (איאוזנופילים משופעלים, מתווכים כימיים) נמצאים במיתאם עם סמני דלקת ותומכים ב-One disease-One Airway.<br /> <br /> הבנת הקשר בין המחלות הללו הביאה לשינוי בגישה הטיפוליות והאבחונית. בקווים המנחים של ARIA מודגש הצורך בהערכה יסודית של נ&quot;א בחולי גנחת, ובטיפול בגודש באף ובנזלת {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7}}. גם אנו מעודדים תפיסה זו, ומציעים לבצע הערכה של גנחת בחולים עם נ&quot;א ותסמיני גנחת, ולהעניק להם טיפול משולב.<br /> <br /> '''רינוסינוסיטיס חדה וכרונית''': נזלת כרונית ורינוסינוסיטיס הן מחלות הקשורות לעיתים קרובות זו בזו, מופיעות בילדים ובמבוגרים כאחד, וכרוכות בהוצאות תקציביות גדולות. הדלקת האלרגית תורמת לגודש ולהפרעה בניקוז במכלול (קומפלקס) האוסטאומיאטלי, ונמצא כי 84% מהחולים ברינוסינוסיטיס הם אלרגיים {{הערה|שם=הערה19|Fokkens W, Lund V, Bachert<br /> C &amp; al, EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Executive Summary. Allergy, 2005;60:583-601.}}. אומנם ב־75% מהחולים האלרגיים מודגמת התעבות רירית הסינוסים לאחר חשיפה לאלרגננים, אך לא הוכח שקדחת השחת גורמת לשכיחות גבוהה יותר של דלקת גתות הפנים {{הערה|שם=הערה20|Naclerio RM, deTineo ML &amp; Baroody FM, Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:193-196.}}.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> '''הנטל הכלכלי''': נזלת כרונית היא המחלה החמישית בשכיחותה בארה&quot;ב מבחינת העומס הכלכלי (ביקורי רופא, תרופות, מעבדה, היעדרות מעבודה ואובדן כושר). בשנת 2002, ההוצאה הלאומית בארה&quot;ב על נזלת וסיבוכיה הייתה 11.6 מיליארד דולר. ההערכה בארה&quot;ב היא, כי כ־10,000 ילדים נעדרים מדי יום מבתי הספר ו־3.5 מיליון ימי עבודה אובדים מדי שנה עקב נזלת {{הערה|שם=הערה1}}. בישראל אין נתונים על הנטל הכלכלי, אך מנתוני בתי המרקחת הפרטיים (המספקים כ־20% מכלל התרופות בישראל) מהשנים 2008-2006 עולה, כי 60%-50% מהמרשמים כוללים תרופות לנזלת, מהם 30%-20% מרשמים לנוגדי־היסטמינים.<br /> <br /> '''השפעת הסביבה''': תסמיני נ&quot;א מופיעים ומחמירים בעת חשיפה לאלרגנים הנישאים באוויר. אלרגנים של הבית כוללים בעיקר את קרדיות אבק הבית (House dust mites), שהן הגורם העיקרי לנזלת כרונית כל שנתית. הפחתת החשיפה לקרדיות אבק הבית, לתיקנים, לעובשים ולחיות מחמד, חשובה לטיפול בנ&quot;א בילדים ובמבוגרים. הפחתת החשיפה מביאה להקטנת תדירות ההתקפים, הסבל היומיומי והפגיעה באיכות החיים, ואף להפחתת ריגוש לאלרגניים סביבתיים {{הערה|שם=הערה21|van Weel C, General practitioners' central role in management of asthma and allergic rhinitis.<br /> Allergy, 2008; 63:1005-07.}}. בין הצמחים האלרגנים בישראל: עצים (כגון: ברוש, ערער, אלון, אלה, זית, פקאן), דגניים, דשאים תרבותיים עשבוניים ושיחים (מלחית, כתלית יהודה, לענה).<br /> בירור ואבחון: בתרשים 1 מובאות המלצותינו לבירור תלונות של נזלת כרונית. בתרשים 2 מובאים הטיפולים התרופתיים והאחרים המומלצים על ידי הוועדה.<br /> <br /> נוגדי היסטמינים (נ&quot;ה) - נ&quot;ה מהדור השני (Non-sedating antihistamines): אלו הם מעכבים ברירניים (Selective) של היסטמין ברקמות המטרה, אשר אינם גורמים לרדימות או להפרעות קוגניטיביות, והם בעלי מקדם בטיחות גבוה ופעילות ממושכת (עד 24 שעות) {{הערה|שם=הערה22|Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E &amp; al, First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2003; 11: s835-42.}}. נ&quot;ה במתן לתוך-האף (Topical), או לעיניים יעילים להפחתת תסמיני נזלת עונתית וכל־שנתית. לאחרונה נמצא, כי טיפול ב-Azelastine לתוך האף יעיל גם לטיפול בנל&quot;א.<br /> <br /> [[קובץ:נזלת2.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> מפחיתי גודש: מקלים על גודש וחסימת האף. מומלצים רק לתקופות קצרות, בשילוב עם נוגדי־היסטמינים. מחייבים זהירות בילדים מתחת לגיל שנה (אזהרת FDA). נגזרות של אפדרין אינן מומלצות לחולים עם מחלות כלי דם או יתר לחץ תוך עיני. אין מקום לטיפול רצוף ארוך טווח בהזלפה מקומית של תרופות אלה, מחשש לתופעות להישנות (Rebound) או לסיבוכים אחרים. נוגדי־ כולינרגים מקומיים (Topical anticholinergic) יעילים בחולים עם נ&quot;א רב־שנתית. איפרטרופיום ברומיד מפחית הפרשות, אך אינו מונע גרד, חסימה של האף ועיטוש. קורטיקוסטרואידים לתוך האף (intranasal corticosteroids): הוכחו כטיפול היעיל ביותר בנזלת כרונית. הסיכון להשפעות לוואי מערכתיות נמוך, והם הטיפול המועדף כקו ראשון בנזלת אלרגית בינונית וקשה {{הערה|שם=הערה23|Garris C, Shah M, DSouza &amp; Stanford R, Comparison of corticosteroids in relation to concomitant use and cost of other prescription medications to treat allergic rhinitis symptoms. Clin Drug Invest, 2009; 29:515-26.}}.<br /> <br /> קורטיקוסטרואידים מערכתיים (Systemic corticosteroids, פומיים או בהזרקה): אינם מומלצים לטיפול בנזלת אלרגית. ניתן לטפל בהם לתקופות קצרות בחולים עם נזלת אלרגית קשה ועמידה, או עם פוליפים היפרפלסטיים באף ובגתות הפנים (סינוסים).<br /> <br /> חוסמי לויקוטריאנים (Leukotrien-receptor Antagoninsts ,{{כ}}LTRA): יעילותם הוכחה בחולים עם נ&quot;א עונתית, ושילובם עם נוגדי־היסטמינים יעיל יותר מאשר כל אחת מהתרופות בנפרד. עם זאת, הם פחות יעילים מסטרואידים לתוך האף {{הערה|שם=הערה24|Wilson AM, O'byrne PM &amp; Parameswaran K, Leukotrien receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-anaylysis. Am J Med, 2004; 116: 338-344.}}.<br /> <br /> אימונותרפיה (Immunotherapy, Allergen-specific vaccination): הטיפול ממושך (5-3 שנים), אך מפחית את הריגוש האימונולוגי הייחודי והוכיח את יעילותו בנ&quot;א {{הערה|שם=הערה25|Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S &amp; al, Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy, 2007; 62:943-8.}} , {{הערה|שם=הערה26|Bousquet J, Lockey R &amp; Malling HJ, Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol, 1998; 102(4 pt 1):558-62}} , {{הערה|שם=הערה27|Durham SR, Walker SM, Varga EM &amp; al, Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999; 341:468-75.}}, מביא לשיפור משמעותי בתסמינים ומפחית את הצורך בתרופות, במהלך הטיפול ולאחר סיומו. שיטה זו יעילה בעיקר עם אלרגן יחיד (Monotherapy){{כ}} {{הערה|שם=הערה28|Sheikh A, Durham S, Calderon MA &amp; al, Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD001936.}}. הטיפול כרוך בהשפעות לוואי מקומיות ומערכתיות; עם זאת, במקרים נדירים הוא עלול לגרום להלם אנפילאקטי, ולכן אינו מומלץ בחולים עם גנחת קשה ובלתי יציבה, עם מחלת לב כלילית פעילה או תחת משטר תרופתי של חוסמי ביתא ACEn. הוועדה ממליצה שהטיפול יינתן אך ורק על ידי מומחה למחלות אלרגיות, במתקן רפואי הערוך ומצויד לטיפול מיידי באנפילקסיס.<br /> <br /> טיפולים עתידיים - אימונותרפיה תת־לשונית (Sub-Lingual immunotherapy-SLiT): מאחר שאין עדיין נתונים מספיקים באשר ליעילותו ובטיחותו של טיפול זה, או מהו היקף העלויות הכספיות הנדרשות לכך, הוועדה אינה ממליצה על הכנסתה של אימונותרפיה תת־לשונית לטיפול שגרתי בישראל.<br /> <br /> נוגדנים ל־IgE{{כ}}(Omalizumab): במחקרים קליניים הודגמה יעילותם כטיפול בנזלת אלרגית עם גנחת אלרגית בינונית וקשה.<br /> <br /> ניתוחים: נזלת כרונית היא תהליך דלקתי והטיפול העיקרי בה שמרני. אך חולי נזלת כרונית עשויים להפיק תועלת מניתוחי אף במצבים שבהם יש חסימה באף על רקע אנטומי־מבני, כגון: סטיית מחיצת האף; הגדלת הקונכיות התחתונות או התיכונות; פוליפים באף; ורינוסינוסיטיס נשנית או כרונית, ללא הטבה בטיפול שמרני. הגישה הניתוחית המקובלת היא כריתה חלקית ומוגבלת, כדי לשפר את מעבר האוויר ולהפחית (זמנית) את מסת הרירית המעובה. בילדים ומתבגרים צעירים יש לשקול גם את סילוק האדנואידים.<br /> <br /> FESS) Functional Endoscopic Sinus Surgery): הוא ניתוח המאפשר תצפית של פתחי הגתות והרחבתם. בשיטה זו ניתן גם לנקות את הרירית מפטרת ומוגלה. לאחרונה הוצע טיפול בצנתר בלון שאינו גורם נזק לרקמות. שיעורי ההצלחה המיידיים של הניתוח הם 80%-90%, אך כ־40% מהחולים נזקקים עדיין לתרופות, והלוקים בפוליפים נזקקים לניתוח נוסף, שבו שיעור ההצלחה מגיע לכ־78% {{הערה|שם=הערה29|Chen YL &amp; Huang HM, Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope, 2008;118:1270-4.}} , {{הערה|שם=הערה30|Huang TW &amp; Cheng PW, Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132:990-3.}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220966 2023-04-27T04:32:55Z

<p>Avibro: ועוד הקדשה לכמה הגהות וסידורים, ולהבאת החומר למצב ראוי לבדיקה נוספת-אוטומטית ובטרם העתקת כל תו ותו בהערות שוליים להעלאה תקינה שלהן.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך 6 החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה-אנליזות שנערכו בשנים האחרונות, על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך, הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> ==תוספי תזונה==<br /> ===המלצות===<br /> *מתן תוסף של ויטמין D3 לכל תינוק (יונק ושאינו יונק) החל מהלידה ועד שנה לחיים, בתום החודש ה-12. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחידות בהתאם למידה הבינלאומית (יחב&quot;ל) של ויטמין D3 מדי יום.<br /> *מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד שנה וחצי לחיים, בתום החודש ה-18. מינון התוסף הינו: 7.5 מיליגרם ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מיליגרם ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש ה-18 (מניעה ראשונית של חסר ברזל). עם זאת, ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודשים בפעוטות שביצעו ספירות דם ולא נמצאו אנמיים, כפי שמתבטא בערך המוגלובין גבוה מ-11 גרם לדציליטר וללא מחסור בברזל כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. פעוטות עם אנמיה יש להפנות לרופא המטפל לצורך מתן טיפול בברזל במינון מתאים.(הערות 13 14 15 16 17) יש לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל התינוקות החל מגיל 9 חודשים על פי נוהל משרד הבריאות.<br /> <br /> ===תוסף ויטמין D===<br /> תינוקות יונקים: קהילות מסוימות בישראל אינן חושפות את עורן לשמש (למשל נשים חרדיות, נשים בדואיות, מוסלמיות אדוקות). בנוסף, נשים רבות מקיימות את המלצת משרד הבריאות ומגינות על עורן בפני השמש. בגופן של נשות קבוצות אלה עשוי להיות מחסור בוויטמין D. כתוצאה מכך תהיה השפעה גם על רמות הוויטמין אצל התינוק.<br /> <br /> תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל: למרות שבתמ&quot;ל מצוי ויטמין D, הכמות שמקבל התינוק תלויה בנפח התמ&quot;ל שהוא אוכל. במחקרים שנעשו על תינוקות שקיבלו תמ&quot;ל נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם.<br /> <br /> מאחר ולא ניתן לזהות את כל התינוקות הנמצאים בסיכון למחסור בוויטמין זה ומאחר ואין סיכון בתוספת שלו ברמות המומלצות על ידי משרד הבריאות על פי ה-DRI's (400 יחב&quot;ל), ממליצים שירותי בריאות הציבור לתת לכל תינוק 400 יחב&quot;ל ויטמין D3 מדי יום החל מהלידה ועד גיל שנה.(הערות 14 15 16 17).<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220965 2023-04-27T04:13:51Z

<p>Avibro: סידור מהעלאת פסקאות נוספות.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך 6 החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה-אנליזות שנערכו בשנים האחרונות, על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך, הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> ==תוספי תזונה==<br /> ===המלצות===<br /> *מתן תוסף של ויטמין D3 לכל תינוק (יונק ושאינו יונק) החל מהלידה ועד שנה לחיים, בתום החודש ה-12. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחידות בהתאם למידה הבינלאומית (יחב&quot;ל) של ויטמין D3 מדי יום.<br /> *מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד שנה וחצי לחיים, בתום החודש ה-18. מינון התוסף הינו: 7.5 מיליגרם ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מיליגרם ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש ה-18 (מניעה ראשונית של חסר ברזל). עם זאת, ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודשים בפעוטות שביצעו ספירות דם ולא נמצאו אנמיים, כפי שמתבטא בערך המוגלובין גבוה מ-11 גרם לדציליטר וללא מחסור בברזל כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. פעוטות עם אנמיה יש להפנות לרופא המטפל לצורך מתן טיפול בברזל במינון מתאים.(הערות 13 14 15 16 17) יש לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל התינוקות החל מגיל 9 חודשים על פי נוהל משרד הבריאות.<br /> <br /> ===תוסף ויטמין D===<br /> תינוקות יונקים: קהילות מסוימות בישראל אינן חושפות את עורן לשמש (למשל נשים חרדיות, נשים בדואיות, מוסלמיות אדוקות). בנוסף, נשים רבות מקיימות את המלצת משרד הבריאות ומגינות על עורן בפני השמש. לקבוצות אלה עשוי להיות מחסור בוויטמין D בגופן. כתוצאה מכך תהיה השפעה גם על רמות הוויטמין אצל התינוק.<br /> <br /> תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל: למרות שבתמ&quot;ל מצוי ויטמין D, הכמות שמקבל התינוק תלויה בנפח התמ&quot;ל שהוא אוכל. במחקרים שנעשו על תינוקות שקיבלו תמ&quot;ל נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם.<br /> <br /> מאחר ולא ניתן לזהות את כל התינוקות הנמצאים בסיכון למחסור בוויטמין זה ומאחר ואין סיכון בתוספת שלו ברמות המומלצות על ידי משרד הבריאות על פי ה-DRI's (400 יחידות), ממליצים שירותי בריאות הציבור לתת לכל תינוק 400 יחב&quot;ל של ויטמין D3 מדי יום החל מהלידה ועד גיל שנה.(הערות 14 15 16 17).<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220964 2023-04-27T03:58:13Z

<p>Avibro: סידור החנטרוש שיוצא בהעתקה, צמצום רווחים עם קריאת ובדיקת כל שורה, סוגריים, ומעבר - בדיקת קיצורים באינטרנט עם והגהות והבהרות למשפטים. שכאמור לא, לא לוקח 2-3 דקות אלא יותר כמו 20 דקות במקרה כזה גם על כמה פסקאות בלבד, כשמנסים לבצע עבודה יסודית, מועילה.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך 6 החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה-אנליזות שנערכו בשנים האחרונות, על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך, הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> ==תוספי תזונה==<br /> ===המלצות===<br /> *מתן תוסף של ויטמין D3 לכל תינוק (יונק ושאינו יונק) החל מהלידה ועד שנה לחיים, בתום החודש ה-12. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחידות בהתאם למידה הבינלאומית (יחב&quot;ל) של ויטמין D3 מדי יום.<br /> *מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד שנה וחצי לחיים, בתום החודש ה-18. מינון התוסף הינו: 7.5 מיליגרם ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מיליגרם ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש ה-18 (מניעה ראשונית של חסר ברזל). עם זאת, ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודשים בפעוטות שביצעו ספירות דם ולא נמצאו אנמיים, כפי שמתבטא בערך המוגלובין גבוה מ-11 גרם לדציליטר וללא מחסור בברזל כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. פעוטות עם אנמיה יש להפנות לרופא המטפל לצורך מתן טיפול בברזל במינון מתאים.(הערות 13 14 15 16 17) יש לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל התינוקות החל מגיל 9 חודשים על פי נוהל משרד הבריאות.<br /> <br /> 8.2. תוסף ויטמין D:<br /> תינוקות יונקים: קהילות מסוימות בישראל אינן חושפות את עורן לשמש )למשל נשים חרדיות, נשים<br /> בדואיות, מוסלמיות אדוקות(. בנוסף, נשים רבות מקיימות את המלצת משרד הבריאות ומגינות על עורן<br /> בפני שמש. לקבוצות אלה עשוי להיות מחסור בוויטמין D בגופן. כתוצאה מכך תהיה השפעה גם על<br /> רמות הוויטמין אצל התינוק.<br /> תינוקות הניזונים מתמ&amp;quot;ל: למרות שבתמ&amp;quot;ל מצוי וויטמין D, הכמות שמקבל התינוק תלויה בנפח התמ&amp;quot;ל<br /> שהוא אוכל. במחקרים שנעשו על תינוקות שקיבלו תמ&amp;quot;ל נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם.<br /> מאחר ולא ניתן לזהות את כל התינוקות הנמצאים בסיכון למחסור בוויטמין זה ומאחר ואין סיכון בתוספת<br /> שלו ברמות המומלצות ע&amp;quot;י משרד הבריאות עפ&amp;quot;י ה- 400) DRI&amp;#39;s יחידות(, ממליצים שירותי בריאות<br /> הציבור לתת לכל תינוק 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום החל מהלידה ועד גיל שנה. 14 15 16 17<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220963 2023-04-27T03:28:10Z

<p>Avibro: העלאת טקסט נוסף.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך 6 החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה-אנליזות שנערכו בשנים האחרונות, על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך, הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> ==תוספי תזונה==<br /> ===המלצות===<br /> *מתן תוסף של ויטמין D3 לכל תינוק )יונק ושאינו יונק( החל מהלידה ועד תום החודש השנים עשר לחיים. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחב&amp;quot;ל של ויטמין D3 מדי יום.<br /> *מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השמונה עשר לחייו. מינון התוסף הינו: 7.5 מ&amp;quot;ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ&amp;quot;ג ליממה מתחילת החודש<br /> השביעי ועד תום החודש השמונה עשר )מניעה ראשונית של חסר ברזל(. יחד עם זאת, ניתן<br /> להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודשים בפעוטות שביצעו ספירות דם והם לא נמצאו<br /> אנמיים, כפי שמתבטא בערך המוגלובין גבוה מ-11 גרם לדצ&amp;quot;ל וללא מחסור בברזל כפי<br /> שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. פעוטות עם אנמיה יש להפנות לרופא המטפל לצורך<br /> מתן טיפול בברזל במינון מתאים. 13 14 15 16 17 יש לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל<br /> התינוקות החל מגיל 9 חודשים על פי נוהל משרד הבריאות.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220375 2023-03-30T00:27:59Z

<p>Avibro: הוספת הערות שוליים</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך 6 החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה מצוינות אנליזות שנערכו בשנים האחרונות על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220374 2023-03-30T00:21:07Z

<p>Avibro: מעבר בעוד הגהה ידנית.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל 6 חודשים, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה על פי המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק. דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה אנליזות שנערכו בשנים האחרונות על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=220373 2023-03-30T00:12:36Z

<p>Avibro: העלאת וסידור תוכן עם רווחים ועיצוב כוכביות, סידורי סוגריים ותווים הפוכים מהמסמך, הגהה.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=bz01_2021<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2021/he/files_circulars_bz_bz01_2021.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום= 11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==הנקה==<br /> ===המלצות===<br /> *הנקה היא הנורמה בהזנת תינוקות. מומלץ להתחיל להניק מיד לאחר הלידה. הנקה בלעדית מומלצת עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב, לפחות עד גיל שנה ואף יותר מכך, וכל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק<br /> *הזנה משלימה תעשה בסביבות גיל חצי שנה, וכשהתינוק מראה סימני מוכנות (ראה סעיף 11)<br /> *ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים. במקרים אלו על האחות/יועצת הנקה/הרופא/תזונאית-דיאטנית ליידע את ההורים על הצורך בהזנה חלופית<br /> *לטובת בריאות האם, קיימת חשיבות לכך שתזונת האם המיניקה תהיה מאוזנת ומגוונת בעת ההנקה עפ&quot;י המלצות משרד הבריאות לתזונת נשים הרות ומיניקות<br /> <br /> ===רקע===<br /> ארגון הבריאות העולמי WHO (אב&quot;ע) המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת הזנה משלימה כל עוד מתאים לאם ולתינוק. דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ&quot;ל. על כן פיתח אב&quot;ע עקומות גדילה, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד. העקומות פורסמו ב-2006 והוכנסו כעבור מספר שנים לשימוש גם בישראל.<br /> <br /> מטה אנליזות שנערכו בשנים האחרונות על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואימהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות בתינוקות: דלקת אוזן תיכונה בתינוקות, זיהומים במערכת העיכול, זיהומים בדרכי הנשימה, NEC בפגים, תסמונת מוות בעריסה, השמנה בילדים, פגם בסגר הפה. בנוסף, באימהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות, מחלות לב וכלי דם וסוכרת סוג 2.<br /> <br /> הסיכון יורד ככל שמשך ההנקה עולה, בעיקר בהנקה ממושכת, מעל שנה. אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אימהות ותינוקות (רופאים/ות, אחים/ות, תזונאיות-דיאטנים/ות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, חלקם מבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI). להלן העקרונות:<br /> *עידוד מגע עור לעור והתחלת הנקה מיד לאחר הלידה<br /> *הנקה לפי דרישת התינוק<br /> *עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in) (ללא הפרדה)<br /> *הימנעות ממתן תמ&quot;ל או נוזלים אחרים לתינוק היונק<br /> *הימנעות ממתן מוצץ ובקבוקים לתינוק עד להתבססות ההנקה<br /> *המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב על פי עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו<br /> *הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ&quot;ל)<br /> *התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה<br /> *הפנייה בעת הצורך לאנשי מקצוע בתחום ההנקה<br /> *המשך ההנקה במצבי חולי מסוימים, גם כאשר על האם והתינוק להיפרד<br /> <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=219957 2023-02-23T02:50:48Z

<p>Avibro: הוספת תיבת נתונים עם תמונה.</p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |תחום=[[:קטגוריה: תזונה|תזונה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |מספר החוזר=2021/1<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום= 11 מאי 2021<br /> }}<br /> {{הרחבה|תזונה בילדים}}<br /> <br /> ==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה: תזונה]]<br /> [[קטגוריה: ילדים]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%99%D7%93%D7%95%D7%9D,_%D7%94%D7%92%D7%A0%D7%94_%D7%95%D7%AA%D7%9E%D7%99%D7%9B%D7%94_%D7%91%D7%94%D7%A0%D7%A7%D7%94_%D7%91%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%AA_%D7%97%D7%9C%D7%91_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Promoting_breastfeeding_in_family_health_centers&diff=219956 2023-02-23T02:47:21Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=חוזר לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב<br /> |תמונה=Breastfeeding infant.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |תחום=<br /> |מספר החוזר=6/2017<br /> |סימוכין=111774417<br /> |קישור=[https://www.health.gov.il/hozer/bz06_2017.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=22 באוקטובר 2017<br /> }}<br /> {{הרחבה|הנקה}}<br /> <br /> ==מטרות החוזר==<br /> *לעודד ולתמוך באימהות ל[[הנקה]] בלעדית של התינוק במשך ששה חודשים<br /> *לעודד ולתמוך באימהות להמשך ההנקה, בתוספת מזון משלים, מעל גיל 6 חודשים עד גיל שנה ואף יותר כל עוד שהאם והפעוט מעוניינים בכך<br /> *להסדיר את ההכשרה בנושא הנקה לצוותים בבריאות הציבור וקופות החולים<br /> <br /> ==קישור לחוזרים==<br /> *[[עידוד ההנקה בבתי חולים - חוזר משרד הבריאות]] מספר 16/2013 מתאריך יוני 2013<br /> *[[נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב - חוזר משרד הבריאות]] מספר 24.2014 מתאריך 20.11.14<br /> *[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות]] מספר 25/2012, מתאריך 13/12/12<br /> *החוזר מחליף ומבטל תדריך קודם: &quot;תדריך לטיפות חלב לעידוד, תמיכה ושמירה על ההנקה&quot;, מספר 01062004 מתאריך 1.6.2004<br /> <br /> ==מועד תחולת החוזר==<br /> מיום הפצת החוזר.<br /> <br /> ==רקע==<br /> הנקה וחלב אם בעלי תרומה ייחודית לגדילה, לבריאות ולהתפתחות התינוק והילד ולבריאות האם. הם תורמים למניעת מחלות זיהומיות וכרוניות ולחיזוק קשר אם-ילד. '''לכן עידוד, תמיכה ושמירה על ההנקה הם עניין של בריאות הציבור.'''<br /> <br /> משרד הבריאות ממליץ על ההנקה כהזנה הבלעדית לתינוק למשך ששת החודשים הראשונים לחייו ובהמשך, הנקה עם תוספות מזון משלים עד גיל שנה ויותר.<br /> <br /> לשכות הבריאות פועלות ליישום המדיניות לקידום ההנקה באמצעות קידום שיתופי פעולה עם הקהילה על מנת לעודד הנקה, כגון: עיר מקדמת הנקה, מקומות עבודה מקדמי הנקה, פינות הנקה במקומות ציבוריים.<br /> <br /> טיפת חלב מהווה מרכז בריאותי בעל חשיבות בליווי משפחות בתקופת ה[[היריון]], ינקות וילדות. לצוות העובד בטיפת חלב תפקיד מרכזי בעידוד, תמיכה ושמירה על ההנקה.<br /> <br /> חוזר זה נכתב בהתאמה לקוד הבינלאומי לשיווק [[תמ&quot;ל]] (תרכובת מזון לתינוקות) (ראו נספח 1- הקוד הבינלאומי) כחלק מיישום בית חולים ידידותי להנקה אשר הורחב לקהילה. יישום החוזר יאפשר לכל אם המעוניינת בכך, להניק.<br /> <br /> ==תמיכה מדעית==<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *AAP Section on Breastfeeding. Policy Statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics.2012; 129(3) e827<br /> *Academy of Breastfeeding Clinical Protocol #14: Breastfeeding- Friendly Physician's Office: Optimizing Care for Infants and Children Revised 2013. Breastfeeding Medicine<br /> *Academy of Nutrition and Dietetics. Promoting and Supporting Breastfeeding. Journal of Academy of Nutrition and Dietetics March 2015<br /> &lt;/div&gt;<br /> ==עקרונות==<br /> *תחנות טיפת חלב פועלות לפי מדיניות קידום ההנקה של משרד הבריאות<br /> *תחנות טיפת חלב מחויבות לקוד הבינלאומי לשיווק תמ&quot;ל<br /> *זכותה של כל אם לקבל הדרכה להנקה מוצלחת<br /> *זכותו של כל תינוק להזנה מיטבית, כאשר ההנקה היא בראש סדר העדיפויות, ולאחריה, לפי סדר יורד:<br /> :#הנקה<br /> :#חלב אם שאוב טרי<br /> :#חלב אם קפוא<br /> :#תרכובת מזון לתינוקות<br /> <br /> ==קהל היעד==<br /> אימהות, תינוקות ובני משפחותיהם.<br /> <br /> ==חלות החוזר==<br /> *אחיות טיפות חלב<br /> *רופאי ילדים/רופאי נשים העובדים בטיפות חלב<br /> *תזונאיות העובדות בטיפות החלב<br /> <br /> ==שיטה==<br /> תחנות טיפת חלב תעבודנה לפי הצעדים של טיפת חלב מקדמות הנקה:<br /> *מדיניות הנקה כתובה, להלן- חוזר זה, המועברת לכל הצוותים בטיפות חלב, באופן שיגרתי, כלומר, לכל עובד חדש ובכל ריענון ידע<br /> *הכשרת כל הצוות, העובד בטיפת חלב (רפואי ולא רפואי) בידע ובמיומנויות, הקשורים להנקה ונדרשים לתפקידם לשם יישום המדיניות (ראו נספח 2- הכשרה). ההכשרות באחריות הנהלות ספקי השירות<br /> *ריענון ידע בנושא, אחת לשנתיים, לצוותי טיפת חלב, באמצעים שונים כגון: לומדה, ימי עיון, השתלמות- באחריות הנהלות הסיעוד<br /> *יידוע נשים בהיריון ובני משפחתן על חשיבות ההנקה וניהולה. לעודד משפחות ליצור קשר עם טיפת חלב עוד לפני מועד השחרור מבית החולים<br /> *במהלך הפגישה הראשונה עם המשפחה לאחר הלידה, יש לברר מצב ההנקה. רצוי במפגש בנושא ההנקה, ייערך בנוכחות בן משפחה או קרוב אחר משמעותי, שתמיכתו עשויה לשפר את הצלחת ההנקה<br /> *נשים אשר להן קושי בהנקה, יוזמנו לפגישה בטיפת חלב, או בביקור בית, רצוי תוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים<br /> *מומלץ כי הזימון לטיפות חלב יתבצע תוך שבוע ולכל המאוחר, עד שבועיים מהלידה, להמשך הדרכה, סיוע ותמיכה בניהול הנקה מוצלחת<br /> :יש להבטיח שכל אם תוכל לקבל מענה נגיש וזמין לבעיות דחופות בנושא הנקה, כולל אם עולה הצורך בהתייעצות עם יועצת הנקה.<br /> *בכל מפגש בטיפת חלב יש להתייחס לנושא ההנקה<br /> *הדרכה ותמיכה בהנקה (ניתן להיעזר בחומרי הסברה לקהל ו/או באתר המשרד):<br /> :*סימנים להנקה מוצלחת<br /> :*תמיכה באימהות לשמירה על תזונה בריאה ומאוזנת ושמירה על אורח חיים בריא<br /> :*תמיכה והדרכה בהתמודדות עם קשיים<br /> :*הדרכת אימהות להמשך הנקה גם בעת פרידה מהתינוק, לתקופות קצרות, ובהמשך- לקראת חזרה לעבודה/לימודים, תוך כדי המשך הנקה<br /> *תמיכה באימהות בישום הנקה בלעדית לאורך חצי שנה. לאחר מכן תמיכה בהנקה, בנוסף לאוכל משלים, לפחות עד גיל שנה ויותר, כל עוד שהאם והפעוט מעוניינים בכך<br /> *הקמת קבוצות תמיכה בהנקה בטיפות חלב ויידוע נשים הרות ונשים מיניקות לגבי קבוצות אלה<br /> *עידוד הנקת התינוק לפי בקשתו והימנעות מהנקה לפי לוח זמנים נוקשה<br /> *הימנעות ממתן מוצצים לתינוקות יונקים, עד לביסוס ההנקה. בהמשך יש להציע מוצץ למניעת מות עריסה (לפי חוזר מנהל רפואה מספר 20/2006 מיולי 2006 : [[עדכון המלצות להפחתת הסיכון למות עריסה - חוזר משרד הבריאות]]<br /> *טיפת חלב תהווה מרחב מסביר פנים פיזי וחברתי למשפחות מיניקות. בטיפת חלב ניתן להניק, לפי נוחיות האם, כולל קיום פינת הנקה ושאיבה לנשים המעוניינות בכך<br /> *טיפת חלב תהיה מקום עבודה מעודד הנקה לפי [https://www.gov.il/he/Departments/civil_service_commission הודעת נש&quot;מ (נציבות שירות המדינה) ש&quot;ע/30 , מתאריך 19.10.10]<br /> <br /> ==מעקב ויישום==<br /> *בכל מפגש בטיפת חלב יתועד מצב ההנקה (בלעדית, משולבת) ומעקב<br /> *יש לתעד הדרכה בהנקה, קשיים ובעיות והצעות לפתרונות, כולל התייעצות טלפונית<br /> *יש לתעד הפנייה ליועצת הנקה כולל תיעוד הייעוץ שניתן<br /> *יש לתעד ברשומה סיום הנקה<br /> <br /> ==ריכוז וניהול נושא ההנקה==<br /> ניהול נושא ההנקה בלשכות הבריאות יכלול: ריכוז הכשרות אנשי צוות, ריכוז נתונים, פיתוח תוכניות לשכתיות, שדות קליניים.<br /> <br /> ==לוח תפוצה==<br /> רשימת תפוצה חוזרי ראש השירות.<br /> *נספח 1 : יישום הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות בטיפות החלב<br /> *נספח 2 : הכשרת צוותים בנושא הנקה<br /> <br /> ד&quot;ר רבקה שפר, ראש שרותי בריאות הציבור.<br /> <br /> ==נספח מספר 1 - יישום הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות וטיפות החלב==<br /> ===מטרת הקוד===<br /> להגן על ההנקה ולקדמה על ידי אבטחת דרכי שיווק, פרסום והפצה הולמים של תרכובות מזון לתינוקות.<br /> <br /> ===התייחסות===<br /> הקוד מתייחס למוצרים המשווקים או מוצגים כתחליף חלקי או מלא לחלב אם כגון: תרכובות מזון לתינוקות (תמ&quot;ל), פורמולות המשך, דייסות, דגנים לתינוקות, מחיות מזון לתינוקות, תה ומיץ לתינוקות עד גיל חצי שנה. הקוד מתייחס גם לבקבוקי הזנה, פטמות ומוצצים.<br /> <br /> ===טיפות חלב===<br /> *אין לאפשר לתועמלנים או לנציגים מטעם החברות הנזכרות למעלה הכנסת דוגמיות, קופונים, חומרי הסברה או כל חומר שיווקי אחר, העלול לעודד שימוש בתמ&quot;ל<br /> *אין לאפשר לנציגי חברות אלה להיכנס לטיפות החלב ולאסוף פרטים מזהים כלשהם על אימהות או ליצור עמן קשר כלשהו<br /> *אין להשתמש ו/או להציג בטיפות החלב חומרים או אביזרים המסופקים על ידי חברות תמ&quot;ל (כגון: מדי גובה, מדבקות, מראות, משחקים, קישוטים וכדומה).{{ש}}מידע רלוונטי, הנחוץ לגבי תזונה בכלל ותרכובות מזון לתינוקות בפרט, יועבר לאנשי מקצוע, באופן שיטתי ושיגרתי וללא מטרות זרות, בתיאום שירותי בריאות הציבור והנהלות המחוזות<br /> *כנסים וימי עיון לצוות טיפת חלב לא ימומנו על ידי חברות מפרות קוד. השירות המונע לא יארגן כנסים הממומנים על ידי חברות אלו<br /> <br /> ==צוות טיפות חלב וצוות הניהול בלשכות הבריאות ובקופות החולים==<br /> אין לקבל מתנות והטבות מיצרני ומשווקי תמ&quot;ל. מידע לגבי המוצרים חייב להיות עובדתי ומגובה בראיות מדעיות (המידע יינתן על ידי אנשי מקצוע מוסמכים לכך ממשרד הבריאות).<br /> <br /> ==אספקה==<br /> אין לספק לטיפות החלב מוצרים אלה בחינם או בהנחה.<br /> <br /> ==מידע==<br /> חומרי ההסברה המחולקים לקהל בטיפות החלב חייבים לספק מידע ברור על עליונות ההנקה, על הסיכונים הבריאותיים הקשורים בהזנה מבקבוק ועל השלכות השימוש בתרכובות מזון לתינוקות. חומרי מידע אלו לא יציגו תמ&quot;ל כשווה ערך לחלב אם.<br /> <br /> ==דוגמיות==<br /> אין לחלק דוגמיות של תמ&quot;ל או כל מוצר אחר היכול להוות תחליף חלקי או מלא לחלב אם לאימהות ו/או לבני משפחותיהן.<br /> <br /> ;מקור<br /> International Code Documentation Centre/IBFAN Penang, PO Box 19, 10700, Penang, Malaysia<br /> <br /> [http://www.ibfan.org/english/resource/who/fullcode.html את הטקסט המלא ניתן למצוא כאן]<br /> <br /> ==נספח מספר 2==<br /> ===הכשרות לאחיות בנושא הנקה===<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! אנשי המקצוע!!מספר שעות ההכשרה!!תכנים!!סוג התעודה<br /> |-<br /> |אחיות בטיפת חלב, אקדמאיות||קורס על בסיסי ליועצות הנקה{{ש}}מבחן ממשלתי||התכנים והשעות נקבעים על ידי מנהל הסיעוד||הכשרה מוכרת של משרד הבריאות, {{ש}}תעודת בוגרת קורס על בסיסי: '''יועצת הנקה מורשית בישראל'''<br /> |-<br /> |'''כל''' האחיות העובדות בטיפת חלב<br /> |45-35 שעות למידה{{ש}}16-8 שעות התנסות קלינית{{ש}}עמידה במטלות<br /> <br /> |<br /> *מדיניות הנקה בעולם ובישראל<br /> *אתגר הקוד<br /> *השפעות הפרסום על הנקה<br /> *אנטומיה של השד ופיזיולוגיה של ההנקה<br /> *אנטומיה של התינוק ופיזיולוגיה של ההאכלה<br /> *יתרונות ההנקה לתינוק ולאם המיניקה<br /> *בעיות הנקה הקשורות באם<br /> *בעיות הנקה הקשורות בתינוק<br /> *סירוב הנקה<br /> *העצמה - חיזוק הביטחון העצמי לאם<br /> *הכנת נשים הרות להנקה<br /> *הנקת פגים - Near term וצעירים יותר<br /> *חזרה לעבודה<br /> *תהליך גמילה מהנקה<br /> :*עקרונות בהדרכה קבוצתית<br /> :*גיוס והובלה- שינוי עמדות והתנהגות<br /> <br /> מסומן בכוכבית:<br /> :*נושאי רשות, לא חובה<br /> |גמול השתלמות, {{ש}}מדריכת הנקה<br /> |-<br /> |אחיות חדשות בטיפת חלב<br /> |8 שעות ללא התנסות קלינית<br /> *מדיניות משרד הבריאות לגבי הנקה<br /> *אנטומיה ופיזיולוגיה בסיסית<br /> *צעדים לעידוד הנקה<br /> *תמיכה בהנקה בילדים עם צרכים מיוחדים<br /> *מה לא מהווה הוראות נגד להנקה<br /> |<br /> * מדיניות משרד הבריאות לגבי הנקה<br /> * אנטומיה ופיזיולוגיה בסיסית<br /> * צעדים לעידוד הנקה<br /> * תמיכה בהנקה בילדים עם צרכים מיוחדים<br /> * מה לא מהווה הוראות נגד להנקה<br /> |אישור השתתפות<br /> |}<br /> <br /> ===הכשרות לצוותים בנושא הנקה===<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! אנשי המקצוע!!מספר שעות ההכשרה!!תכנים!!סוג התעודה<br /> |-<br /> |כל רופאי טיפות חלב- ילדים, נשים<br /> |8 שעות ללא התנסות קלינית<br /> |<br /> *מדיניות משרד הבריאות לגבי הנקה<br /> *דפוסי הנקה נורמלית מלידה וכל עוד שהתינוק והאם רוצים<br /> *חשיבות ההנקה לבריאות התינוק והאם<br /> *דפוסי גדילה נורמליים של התינוק היונק ואיך לטפל בבעיות עליה במשקל ואכילה ללא הפסקת הנקה<br /> *הנקה במצבים חריגים של האם (מחלות זיהומיות ותרופות למחלות אחרות)<br /> *הנקה במצבים חריגים של התינוק (מה לא מהווה הוראת נגד - כולל צהבת)<br /> |אישור השתתפות<br /> |-<br /> |עובדים רפואיים: דיאטנים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, מרפאים בדיבור<br /> |8 שעות ללא התנסות קלינית<br /> <br /> |<br /> *מדיניות משרד הבריאות לגבי הנקה<br /> *אנטומיה ופיזיולוגיה בסיסית<br /> *צעדים לעידוד הנקה<br /> *תמיכה בהנקה בילדים עם צרכים מיוחדים<br /> *מה לא מהווה הוראות נגד להנקה<br /> |אישור השתתפות<br /> |-<br /> |עובדים לא-רפואיים : מנהל, אנשי מחשוב, מתנדבים, שחקיות ועוד<br /> |4 שעות ללא התנסות קלינית<br /> |<br /> *מדיניות משרד הבריאות לגבי הנקה<br /> *טיפת חלב מקדמת הנקה- דרכי ייעוץ והפניה<br /> |אישור השתתפות<br /> |}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:בריאות הציבור]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=219955 2023-02-23T02:31:36Z

<p>Avibro: סידור עם הגהה ותיקונים קלים כולל תיקון מהוספת קטגוריה.</p> <hr /> <div>==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים<br /> *הנקה חלקית (partial breastfeeding) - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) או גם במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה<br /> *הזנה משלימה/נוספת (complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי<br /> **תרכובת מזון לתינוק - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מהלידה ועד גיל 6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה)<br /> *תזונה מאוזנת ומגוונת - תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי<br /> *תפריט צמחוני - תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> *תפריט טבעוני - מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-דיאטנית<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=219954 2023-02-23T02:19:49Z

<p>Avibro: סידור כולל הוספת הערות והעלאת פרק נוסף.</p> <hr /> <div>==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה1|Dina MdIMaggio, Amand Cox, Anthony F. Updates on infant nutrition. Pediatrics in review 2018 38:10:449-62.}}{{הערה|שם=הערה2|WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.}}{{הערה|שם=הערה3|Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.}}. מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2012). פורום הוועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, ועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> <br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> *מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> *מטרה: הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך<br /> *קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> *מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה<br /> <br /> 6. הגדרות:<br /> 6.1. הנקה בלעדית )exclusive breastfeeding)- הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים.<br /> 6.2. הנקה חלקית (partial breastfeeding( - הזנה בחלב אם בחלק מן הארוחות, ובתמ&quot;ל ו/או במזונות אחרים בארוחות האחרות במהלך היממה.<br /> 6.3. הזנה משלימה/ נוספת )complementary feeding) - מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ&quot;תהליך שבו חלב אם אינו עונה על הדרישות התזונתיות של התינוק החל מגיל חצי שנה, כך שיש צורך באספקת מזונות נוספים&quot;. הזנה משלימה נחוצה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה התפתחותית, ומהווה שלב חשוב במעבר ההדרגתי מהזנה בחלב אם בלבד לתזונה המבוססת על התפריט המשפחתי.<br /> תרכובת מזון לתינוק (תמ&quot;ל) - מוצר המיועד לתזונת תינוקות במקום חלב אם, באופן מלא או חלקי (תמ&quot;ל: מגיל 0-6 חודשים, תמ&quot;ל המשך: מגיל 6 חודשים ועד שנה).<br /> 6.4. תזונה מאוזנת ומגוונת- תזונה בהתאם להמלצות התזונתיות החדשות בישראל, המבוססת על מגוון מזונות שלמים, הקרובים למצבם הטבעי והמוכנים באופן ביתי.<br /> 6.5. תפריט צמחוני- תפריט המבוסס בעיקר על מזונות מהצומח. יכול לכלול גם מזונות שונים מהחי כגון: ביצה או מוצרי חלב בתדירות מסוימת. יש חשיבות לגיוון של המזונות הנאכלים, ולהדרכה של תזונאית-דיאטנית.<br /> 6.6. תפריט טבעוני- מבוסס אך ורק על מוצרים מהצומח, בשל כך קיים חשש לחסר ברכיבים תזונתיים, המחייב הדרכה של תזונאית-תזונאית.<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9C%D7%90%D7%A0%D7%A9%D7%99_%D7%9E%D7%A7%D7%A6%D7%95%D7%A2_%D7%9C%D7%94%D7%96%D7%A0%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7_%D7%95%D7%94%D7%A4%D7%A2%D7%95%D7%98_-_Infant_and_toddler_feeding_guide_for_healthcare_professionals&diff=219953 2023-02-23T01:28:26Z

<p>Avibro: יצירת ערך חדש וביטול הפניה לערך קיים אחר.</p> <hr /> <div>==מבוא==<br /> חוזר זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה מיטבית בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי של תזונאי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות. 1 2 3 חשוב לציין כי מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים. המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד בריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות ) 2012(. פורום הועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, וועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), נציגים מקצועיים של משרד הבריאות ונציגים משירותי בריאות כללית.<br /> הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).<br /> <br /> 2. מועד תחולה: מיום הפצת החוזר<br /> <br /> 3. מטרה:<br /> <br /> הבטחת תזונה מיטבית לגילאי לידה עד 3 שנים, לקידום בריאות ומניעת תחלואה בטווח הקצר והארוך.<br /> <br /> 4. קישורים לחוזר: חוזר זה מחליף חוזר 25/12 מיום 13.12.2012<br /> <br /> 5. מסמכי ייחוס: מסמכים וקישורים המוזכרים בנוהל זה.</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219834 2023-02-16T18:57:38Z

<p>Avibro: /* בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1) */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management''. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות){{הערה|שם=הערה32|Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. ''Pediatrics''. 2021;148(2).}}<br /> <br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה{{הערה|שם=הערה33|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. ''Paediatr Child Health''. 2014;19(6):315-319.}}. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick){{הערה|שם=הערה34|Bodeus M, Hubinont C, Bernard P, Bouckaert A, Thomas K, Goubau P. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection. Prenat Diagn. 1999. doi:10.1002/(SICI)1097-0223(199904)19:4&lt;314::AID-PD542&gt;3.0.CO;2-H.}}{{הערה|שם=הערה35|Glissmeyer EW, Kent Korgenski E, Wilkes J, et al. Dipstick Screening for Urinary Tract Infection in Febrile Infants ABBREVIATIONS CFU-colony-forming unit CI-confidence interval CLIA-Clinical Laboratory Improvement Amendment EB-CPM-evidence-based care process model EDW-Enterprise Data Warehouse HPF-high-power microscopic field NPV-negative predictive value PCH-Primary Children’s Hospital PPV- positive predictive value SBI-serious bacterial infection UTI-urinary tract infection WBC-white blood cell. Pediatrics. 2014;133(5):1121-1127. doi:10.1542/peds.2013-3291.}}.<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן{{הערה|שם=הערה36|Shaikh N, Shope TR, Hoberman A, Vigliotti A, Kurs-Lasky M, Martin JM. Association between uropathogen and pyuria. ''Pediatrics''. 2016;138(1).}}.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה37|Bonadio W, Maida G. Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10- year evaluation. ''Pediatr Infect Dis J''. 2014;33(4):342-344.}}{{הערה|שם=הערה38|Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al. Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. ''Pediatrics. 2018;141(2).}}{{הערה|שם=הערה39|Crain EF, Gershel JC. Urinary tract infections in febrile infants younger than 8 weeks of age. ''Pediatrics''. 1990;86(3):363-367.}}. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים{{הערה|שם=הערה40|Herreros ML, Tagarro A, Garcia-Pose A, Sánchez A, Cañete A, Gili P. Performing a urine dipstick test with a clean-catch urine sample is an accurate screening method for urinary tract infections in young infants. ''Acta Paediatr''. 2018;107(1):145-150.}}{{הערה|שם=הערה41|Schroeder AR, Chang PW, Shen MW, Biondi EA, Greenhow TL. Diagnostic accuracy of the urinalysis for urinary tract infection in infants&lt;3 months of age. ''Pediatrics''. 2015;135(6):965-971.}}{{הערה|שם=הערה42|Lavelle JM, Blackstone MM, Funari MK, et al. Two-step process for ED UTI screening in febrile young children: reducing catheterization rates. ''Pediatrics''. 2016;138(1).}}. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים{{הערה|שם=הערה38}}{{הערה|שם=הערה41}}. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים{{הערה|שם=הערה32}}.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1){{הערה|שם=הערה43|Subcommittee on Urinary Tract Infection SC on QI and M. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. 2011.}}{{הערה|שם=הערה44|Bachur R, Harper MB. ''Reliability of the Urinalysis for Predicting Urinary Tract Infections in Young Febrile Children''.}}.<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219833 2023-02-16T18:46:43Z

<p>Avibro: /* בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1) */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management''. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות){{הערה|שם=הערה32|Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. ''Pediatrics''. 2021;148(2).}}<br /> <br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה{{הערה|שם=הערה33|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. ''Paediatr Child Health''. 2014;19(6):315-319.}}. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick){{הערה|שם=הערה34|Bodeus M, Hubinont C, Bernard P, Bouckaert A, Thomas K, Goubau P. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection. Prenat Diagn. 1999. doi:10.1002/(SICI)1097-0223(199904)19:4&lt;314::AID-PD542&gt;3.0.CO;2-H.}}{{הערה|שם=הערה35|Glissmeyer EW, Kent Korgenski E, Wilkes J, et al. Dipstick Screening for Urinary Tract Infection in Febrile Infants ABBREVIATIONS CFU-colony-forming unit CI-confidence interval CLIA-Clinical Laboratory Improvement Amendment EB-CPM-evidence-based care process model EDW-Enterprise Data Warehouse HPF-high-power microscopic field NPV-negative predictive value PCH-Primary Children’s Hospital PPV- positive predictive value SBI-serious bacterial infection UTI-urinary tract infection WBC-white blood cell. Pediatrics. 2014;133(5):1121-1127. doi:10.1542/peds.2013-3291.}}.<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן{{הערה|שם=הערה36|Shaikh N, Shope TR, Hoberman A, Vigliotti A, Kurs-Lasky M, Martin JM. Association between uropathogen and pyuria. ''Pediatrics''. 2016;138(1).}}.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה37|Bonadio W, Maida G. Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10- year evaluation. ''Pediatr Infect Dis J''. 2014;33(4):342-344.}}{{הערה|שם=הערה38|Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al. Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. ''Pediatrics. 2018;141(2).}}{{הערה|שם=הערה39|Crain EF, Gershel JC. Urinary tract infections in febrile infants younger than 8 weeks of age. ''Pediatrics''. 1990;86(3):363-367.}}. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים.{{הערה|שם=הערה40|Herreros ML, Tagarro A, Garcia-Pose A, Sánchez A, Cañete A, Gili P. Performing a urine dipstick test with a clean-catch urine sample is an accurate screening method for urinary tract infections in young infants. ''Acta Paediatr''. 2018;107(1):145-150.}}{{הערה|שם=הערה41|Schroeder AR, Chang PW, Shen MW, Biondi EA, Greenhow TL. Diagnostic accuracy of the urinalysis for urinary tract infection in infants&lt;3 months of age. ''Pediatrics''. 2015;135(6):965-971.}}{{הערה|שם=הערה42|Lavelle JM, Blackstone MM, Funari MK, et al. Two-step process for ED UTI screening in febrile young children: reducing catheterization rates. ''Pediatrics''. 2016;138(1).}} על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים{{הערה|שם=הערה38}}{{הערה|שם=הערה41}}. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים{{הערה|שם=הערה32}}.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).{{הערה|שם=הערה43|Subcommittee on Urinary Tract Infection SC on QI and M. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. 2011.}}{{הערה|שם=הערה44|Bachur R, Harper MB. ''Reliability of the Urinalysis for Predicting Urinary Tract Infections in Young Febrile Children''.}}.<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219832 2023-02-16T15:15:01Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management''. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות){{הערה|שם=הערה32|Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. ''Pediatrics''. 2021;148(2).}}<br /> <br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה{{הערה|שם=הערה33|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. ''Paediatr Child Health''. 2014;19(6):315-319.}}. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick){{הערה|שם=הערה34|Bodeus M, Hubinont C, Bernard P, Bouckaert A, Thomas K, Goubau P. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection. Prenat Diagn. 1999. doi:10.1002/(SICI)1097-0223(199904)19:4&lt;314::AID-PD542&gt;3.0.CO;2-H.}}{{הערה|שם=הערה35|Glissmeyer EW, Kent Korgenski E, Wilkes J, et al. Dipstick Screening for Urinary Tract Infection in Febrile Infants ABBREVIATIONS CFU-colony-forming unit CI-confidence interval CLIA-Clinical Laboratory Improvement Amendment EB-CPM-evidence-based care process model EDW-Enterprise Data Warehouse HPF-high-power microscopic field NPV-negative predictive value PCH-Primary Children’s Hospital PPV- positive predictive value SBI-serious bacterial infection UTI-urinary tract infection WBC-white blood cell. Pediatrics. 2014;133(5):1121-1127. doi:10.1542/peds.2013-3291.}}.<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן{{הערה|שם=הערה36|Shaikh N, Shope TR, Hoberman A, Vigliotti A, Kurs-Lasky M, Martin JM. Association between uropathogen and pyuria. ''Pediatrics''. 2016;138(1).}}.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219831 2023-02-16T11:45:11Z

<p>Avibro: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management''. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219830 2023-02-16T11:41:50Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219829 2023-02-16T11:38:29Z

<p>Avibro: המשך הקלדת וסידור הערות.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של ועוד{{הערה|שם=הערה26|Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns of outpatient pediatric urinary tract infections. ''J Urol''. 2013;190(1):222-227.}}. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה{{הערה|שם=הערה27|Bitsori M, Maraki S, Koukouraki S, Galanakis E. Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection in children: risk factors and outcomes. ''J Urol''. 2012;187(1):260-264.}}. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר{{הערה|שם=הערה26}}.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית.{{הערה|שם=הערה28|Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668.}} בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים{{הערה|שם=הערה29|Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. ''Urinary Tract Infections in Infants and Children: Diagnosis and Management. Vol 19;2011.www.cps.ca.}}{{הערה|שם=הערה30|NI for H and CE (Great Britain). ''Urinary Tract Infection in under 16s: Diagnosis and Management''. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018.}}:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום){{הערה|שם=הערה31|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. 2008. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122.}}<br /> <br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219826 2023-02-13T18:42:34Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219825 2023-02-13T18:38:50Z

<p>Avibro: /* חשיבות האבחון המוקדם */ המשך הוספת הערות שוליים.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות{{הערה|שם=הערה21|Glauser MP, Meylan P, Bille J. ''Pediatric Nephrology The Inflammatory Response and Tissue Damage The Example of Renal Scars Following Acute Renal Infection*''. Vol 1.; 1987.}}{{הערה|שם=הערה22|Murugapoopathy V, Mccusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteric reflux and pyelonephritis. doi:10.1007/s00467-018-4187-9.}}. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית.{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}{{הערה|שם=הערה24|Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. ''J Hypertens''. 2000;18(4):485-491.}}{{הערה|שם=הערה25|Mattoo TK. Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. 2011. doi:10.1053/j.ackd.2011.07.006.}}. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום{{הערה|שם=הערה23|Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. ''JAMA Pediatr''. 2016;170(9):848-854. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.1181.}}.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219824 2023-02-13T18:01:52Z

<p>Avibro: /* תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%93%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%92_%D7%94%D7%99%D7%93%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%A8.png&diff=219823 2023-02-13T17:54:35Z

<p>Avibro: ארבעת השלבים בדירוג הידרונפרוזיס בסונר</p> <hr /> <div>== תקציר ==<br /> ארבעת השלבים בדירוג הידרונפרוזיס בסונר</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219802 2023-02-12T19:49:41Z

<p>Avibro: /* נספחים */ העלאת קובץ עם החלפת תיאור באנגלית שהיה רשום מתחת-מחוץ לקובץ במסמך, בתור תיאור בעברית כחלק מתבנית הקובץ.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> !colspan=&quot;6&quot;|תכשירים במתן תוך ורידי<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> <br /> [[קובץ:דירוג הידרונפרוזיס בסונר.jpeg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|מערכת הדירוג לאחר לידה של אגודת אורולוגיית העוברים]]<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%93%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%92_%D7%94%D7%99%D7%93%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%96%D7%99%D7%A1_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%A8.jpeg&diff=219800 2023-02-12T19:28:46Z

<p>Avibro: ארבעה שלבים של דירוג הידרונפרוזיס בסונר.</p> <hr /> <div>== תקציר ==<br /> ארבעה שלבים של דירוג הידרונפרוזיס בסונר.</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219682 2023-02-10T08:17:09Z

<p>Avibro: /* תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> 4 grade SFU 3 grade SFU 2 grade SFU 1 grade S<br /> <br /> Figure 2: The Society for Fetal Urology grading system postnatal<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219681 2023-02-10T08:07:57Z

<p>Avibro: ניסיון להעתיק מתבנית טבלה לפרישת כותרת על פני כמה עמודות.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> '''בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ובהן:'''<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון לזד&quot;ש===<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ===גורמי סיכון להצטלקות כלייתית===<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ===חשיבות האבחון המוקדם===<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לדעת את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ===מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם===<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ===תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש===<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> !'''הערות''' || '''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)''' || '''מנות ביום''' || '''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)''' || '''שם מסחרי לדוגמה''' || '''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> !'''תכשירים במתן פומי''' | colspan=&quot;6&quot;<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו || 1500 || 3 || 50 || Moxypen || {{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> | ||1750 || 2 || 40 || Augmentin || {{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; || {{כ}}320 || 2 || 8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml) || {{כ}}Resprim || {{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> | || 4000 || 3 || 100-50 || Ceforal || {{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> | || 1000 || 2 || 30 || Zinnat || {{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400 || 4 || 7-5 || Uvamin || {{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים || || מנה חד-פעמית || מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם. || Monurol || {{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'. || 1000 || 2 || 30 || Ciprodex || {{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי''' | colspan=&quot;6&quot;<br /> |-<br /> | || 2000 || 1 || 50 || Rocephin || {{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml || || 1 || 5 || {{כ}}Garamycin || {{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ====מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)====<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות:<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ====Voiding cystourethrogram) VCUG)====<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ===אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי===<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> 4 grade SFU 3 grade SFU 2 grade SFU 1 grade S<br /> <br /> Figure 2: The Society for Fetal Urology grading system postnatal<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: :____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פעם אחת בשבוע <br /> :*__3-2 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''<br /> :*__לא בורח לי <br /> :*__כמעט יבשים <br /> :*__לחים <br /> :*__רטובים <br /> :*__ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__2-1 פעמים <br /> :*__4-3 פעמים <br /> :*__6-5 פעמים <br /> :*__8-7 פעמים <br /> :*__יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בחודש <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__5-4 לילות בחודש <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__4-3 לילות בחודש <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__5-4 לילות בשבוע <br /> :*__כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן<br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''<br /> :*__יותר מפעם אחת <br /> :*__פעם ביום <br /> :*__פעם ביומיים <br /> :*__פעם ב-3 ימים <br /> :*__יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__פחות מחצי מהזמן <br /> :*__חצי מהזמן <br /> :*__יותר מחצי מהזמן <br /> :*__כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''<br /> :*__אף פעם <br /> :*__2-1 לילות בשבוע <br /> :*__3 פעמים בשבוע <br /> :*__5-4 פעמים בשבוע <br /> :*__כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219641 2023-02-09T10:34:45Z

<p>Avibro: תיקון עצמי.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה20|Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ;אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ;טיפול<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> 4 grade SFU 3 grade SFU 2 grade SFU 1 grade S<br /> <br /> Figure 2: The Society for Fetal Urology grading system postnatal<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: ____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''{{ש}}{{ש}}<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פעם אחת בשבוע __3-2 פעמים בשבוע __5-4 פעמים בשבוע __כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''{{ש}}<br /> __לא בורח לי __כמעט יבשים __לחים __רטובים __ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __2-1 פעמים __4-3 פעמים __6-5 פעמים __8-7 פעמים __יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __2-1 לילות בחודש __4-3 לילות בחודש __5-4 לילות בחודש __כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __4-3 לילות בחודש __2-1 לילות בשבוע __5-4 לילות בשבוע __כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''{{ש}}<br /> __יותר מפעם אחת __פעם ביום __פעם ביומיים __פעם ב-3 ימים __יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''{{ש}}<br /> __אף פעם __2-1 לילות בשבוע __3 פעמים בשבוע __5-4 פעמים בשבוע __כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219640 2023-02-09T10:31:21Z

<p>Avibro: הוספת הערות ותיקונים מעריכות קודמות שלי לסימני שאלון והסרת מספרים שלא נחוצים גם אם מופיעים במסמך המקורי.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בווריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה20 Zaffanello M, Tardivo S, Cataldi L, et al. Genetic susceptibility to renal scar formation after urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis of candidate gene polymorphisms. ''Pediatr Nephrol''. 2011;26:1017-1029. doi:10.1007/s00467-010-1695-7.}}<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10)<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2)<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ;אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ;טיפול<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> 4 grade SFU 3 grade SFU 2 grade SFU 1 grade S<br /> <br /> Figure 2: The Society for Fetal Urology grading system postnatal<br /> <br /> ===שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: ____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''{{ש}}{{ש}}<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פעם אחת בשבוע __3-2 פעמים בשבוע __5-4 פעמים בשבוע __כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''{{ש}}<br /> __לא בורח לי __כמעט יבשים __לחים __רטובים __ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __2-1 פעמים __4-3 פעמים __6-5 פעמים __8-7 פעמים __יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __2-1 לילות בחודש __4-3 לילות בחודש __5-4 לילות בחודש __כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''{{ש}}<br /> __אף פעם __4-3 לילות בחודש __2-1 לילות בשבוע __5-4 לילות בשבוע __כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''{{ש}}<br /> __יותר מפעם אחת __פעם ביום __פעם ביומיים __פעם ב-3 ימים __יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''12. היציאה שלי (קקי) קשה'''{{ש}}<br /> __אף פעם __פחות מחצי מהזמן __חצי מהזמן __יותר מחצי מהזמן __כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''{{ש}}<br /> __אף פעם __2-1 לילות בשבוע __3 פעמים בשבוע __5-4 פעמים בשבוע __כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219584 2023-02-07T11:17:05Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי.<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7.<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10).<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב (ראו התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2).<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים.<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב.<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ;אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ;טיפול<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===1. טבלה 1: הרגישות והסגוליות של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד&quot;ש===<br /> '''המספרים המוצגים בעמודות &quot;רגישות&quot; ו&quot;סגוליות&quot; מתייחסים לאחוזים'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''בדיקה'''||'''רגישות'''||'''סגוליות'''<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות||83 (בין 67 ל-94)||78 (בין 64 ל-94)<br /> |-<br /> |ניטריט||53 (בין 15 ל-82)||98 (בין 94 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט||93 (בין 90 ל-100)||72 (בין 58 ל-91)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - כדוריות לבנות||73 (בין 32 ל-100)||81 (בין 45 ל-98)<br /> |-<br /> |מיקרוסקופיה (ללא סירכוז) - חיידקים||81 (בין 16 ל-91)||83 (בין 11 ל-100)<br /> |-<br /> |כדוריות לבנות או ניטריט או מיקרוסקופיה חיובית||99.8 (בין 99 ל-100)||70 (בין 60 ל-92)<br /> |}<br /> <br /> ===2. תרשים 1: דירוג הידרונפרוזיס בסונר===<br /> 4 grade SFU 3 grade SFU 2 grade SFU 1 grade S<br /> <br /> Figure 2: The Society for Fetal Urology grading system postnatal<br /> <br /> ===3. שאלון הפרעה בהטלת השתן (ונקובר)===<br /> <br /> ניקוד מעל 13 נחשב כלא תקין<br /> <br /> תאריך לידה: ____/ ____/ ____ מין: זכר / נקבה<br /> <br /> '''בכל שאלה סמן ב-✔ את התשובה המתאימה'''{{ש}}{{ש}}<br /> <br /> '''1. בורח לי שתן בתחתונים במשך שעות היום'''{{ש}}<br /> אף פעם פעם אחת בשבוע {{כ}}3-2 פעמים בשבוע {{כ}}5-4 פעמים בשבוע כל יום<br /> <br /> <br /> '''2. כאשר בורח לי שתן בתחתונים הם'''{{ש}}<br /> לא בורח לי כמעט יבשים לחים רטובים ספוגים<br /> <br /> <br /> '''3. ביום רגיל אני הולך לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> {{כ}}2-1 פעמים {{כ}}4-3 פעמים {{כ}}6-5 פעמים {{כ}}8-7 פעמים יותר מ-8 פעמים<br /> <br /> <br /> '''4. אני מרגיש שאני חייב למהר לשירותים כדי להשתין'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''5.אני עוצר את השתן על ידי שיכול רגליים או ישיבה'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''6. כואב לי בזמן שאני משתין'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''7. אני מרטיב את המיטה שלי בלילה'''{{ש}}<br /> אף פעם {{כ}}2-1 לילות בחודש {{כ}}4-3 לילות בחודש {{כ}}5-4 לילות בחודש כל לילה<br /> <br /> <br /> '''8. אני קם בלילה כדי להשתין'''{{ש}}<br /> אף פעם {{כ}}4-3 לילות בחודש {{כ}}2-1 לילות בשבוע {{כ}}5-4 לילות בשבוע כל לילה<br /> <br /> <br /> '''9. כאשר אני משתין הזרם עוצר ומתחדש'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''10. אני צריך ללחוץ או להמתין לפני שהשתן שלי מתחיל'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''11. יש לי יציאה (קקי)'''{{ש}}<br /> יותר מפעם אחת פעם ביום פעם ביומיים פעם ב-3 ימים יותר מאשר פעם ב-3 ימים<br /> <br /> <br /> '''היציאה שלי (קקי) קשה'''{{ש}}<br /> אף פעם פחות מחצי מהזמן חצי מהזמן יותר מחצי מהזמן כל יום<br /> <br /> <br /> '''13. יש לי תאונות של יציאה (קקי) בתחתונים'''{{ש}}<br /> אף פעם {{כ}}2-1 לילות בשבוע {{כ}}3 פעמים בשבוע {{כ}}5-4 פעמים בשבוע כל יום<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219527 2023-02-06T13:03:39Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי.<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7.<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10).<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב. ראה התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2.<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים.<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב.<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זד&quot;ש. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש, לצלקות כלייתיות ולפגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעיה עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ;אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל את תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף לגבי סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים מאחר ואלה עלולים לגרום להתאפקות או להימנעות בהטלת שתן או גם צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או להעלות את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3), הערכת תצורת צואה על פי סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי אורולוג ילדים.<br /> <br /> ;טיפול<br /> הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה בכל 2 עד 3 שעות בילדים הנוטים להתאפק (גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן), שיפור ההיגיינה בגניטליה בדגש על ניגוב נכון אצל ילדות צעירות, ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה (מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות). שתייה מרובה חייבת להיות מלווה בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ולשפר את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים וטיפול במרככי צואה כגון polyethylene glycol (למשל נורמלקס) ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור, ואז במידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219526 2023-02-06T12:25:26Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי.<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7.<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10).<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב. ראה התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2.<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים.<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב.<br /> <br /> ==ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם דלקות בדרכי השתן (bladder-bowel dysfunction)==<br /> נייר עמדה זה מתמקד בליקויים בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים שאינם על רקע פגיעה עצבית בילדים עם זיהומים בדרכי השתן. ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי מתבטאים בצריבה בהטלת השתן, תכיפות, דחיפות, התאפקות בהטלת השתן, היסוס, אי-נקיטת שתן במהלך היום והלילה ואצירת שתן. תופעות אלה יכולות להיות מלוות גם בעצירות ודליפת צואה. הליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי, מהווים גורם סיכון לזד&quot;ש. צלקות כלייתיות ופגיעה בתפקוד הכלייתי. בנוסף, הם עלולים לגרום להשפעות רגשיות וחברתיות שליליות, הפוגעות במערכות יחסים משפחתיות וחברתיות, ובאיכות החיים של הילד.<br /> <br /> ליקויים בתפקוד השלפוחית והמעי שכיחים בכמחצית מהילדים הסובלים מרפלוקס שלפוחיתי-שופכני המלווה בזיהומים חוזרים בדרכי השתן. ליקויים אלו מהווים גורם מנבא שלילי לרזולוציה ספונטנית של הרפלוקס ומקטינים את סיכויי ההצלחה של ניתוח אנדוסקופי לתיקון הרפלוקס.<br /> <br /> לרופאי הילדים בקהילה ולרופאי המשפחה יש תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלה. ידע נכון בזיהוי וניהול הבעייה, עשוי לצמצם את מספר הזיהומים בדרכי השתן, ולשפר את הדימוי העצמי ואיכות החיים של הילדים.<br /> <br /> ;אבחון ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי<br /> מרבית האבחנה של הפרעות בתפקוד השלפוחית והמעי מתקבלת משיחה עם הילד וההורים. חשוב להבין, האם הילד נוטה להתאפק בהטלת השתן בזמן שהוא מוסח במשחק, משתמש בצעצועים אלקטרוניים או צופה בטלוויזיה, כיוון, שהתנהגות זו יכולה להוביל לתדירות ריקון נמוכה, ולהגביר את הסיכון לזד&quot;ש. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית, הכוללים: תכיפות ודחיפות בהטלת השתן, דליפת שתן במשך היום והלילה, ותמרוני התאפקות כמו שיכול רגליים, לחיצה על העטרה בבנים, ולחיצה על פיית השופכה בבנות. כמו כן, חשובה הערכת תפקוד מערכת העיכול שכולל תדירות פעולת המעיים, מידת מוצקות הצואה, כאב ומאמץ בזמן הצאייה (דפקציה) והצטאות (דליפת צואה). על הרופא המטפל, אשר מכיר את הילד ומשפחתו, לברר בנוסף, סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עלולות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצאייה. יש לבחון, את סביבת הגן או בית הספר ותנאי השירותים, אלה עלולים לגרום להתאפקות, או הימנעות בהטלת שתן ו/או צואה במסגרות שמחוץ לבית.<br /> <br /> במהלך הבדיקה הפיסיקלית, חשוב להתמקד בבדיקת הבטן לשלילת גושי צואה, ובדיקת איברי המין (בבנים יש לוודא שאין היצרות בפיית השופכה ובבנות יש לוודא שאין הידבקות שפתיים). בדיקת פי הטבעת חשובה לאבחון דליפת צואה, פיסורה או טחורים, היכולים לרמז על צואה נוקשה בקוטר גדול, או מעלים את החשד לתקיפה מינית. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעייה כולל: שאלון הפרעה בהטלת השתן (נספח 3). הערכת תצורת צואה ע״פ סולם בריסטול (נספח 4), יומן השתנה, וסונר של דרכי השתן (כולל: לאחר התרוקנות השלפוחית) על מנת לשלול פתולוגיות של דרכי השתן. במידת הצורך, יש להפנות להמשך בירור וטיפול אורולוג ילדים.<br /> <br /> טיפול: הטיפול הראשוני בליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל שעתיים-<br /> שלוש בילדים הנוטים להתאפק )גם בהיעדר תחושת הצורך להתרוקן(, שיפור ההיגיינה בגניטליה, בדגש על ניגוב<br /> נכון אצל ילדות צעירות ושתיית מים מרובה בילדים הממעטים בשתייה )מומלצת כוס מים אחת לכל שנת גיל עד<br /> גיל 8 ובהמשך 8 כוסות מים ביום, לא כולל השתייה בארוחות(. חשוב להדגיש, כי שתייה מרובה חייבת להיות מלווה<br /> בהתרוקנות תכופה על מנת למנוע מצבים של התאפקות. הטיפול בעצירות יכול לגרום לרזולוציה של הזיהומים<br /> החוזרים בדרכי השתן ולשפר את הליקויים בתפקוד שלפוחית השתן והסוגרים. בעצירות יש להתחיל בטיפול<br /> משמעותי הכולל שינוי תזונתי לכלכלה מרובת סיבים, טיפול במרככי צואה כגון: glycol polyethylene( למשל<br /> נורמלקס TM( ובמידת הצורך, בחוקנים. יש לעקוב לאורך זמן ולוודא שיש יציאה רכה פעם ביום. במקרים עמידים<br /> לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת<br /> הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי. <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219525 2023-02-06T10:11:17Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר - voiding {{כ}}Contrastenhanced sonography - ce-VUS), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות. זאת בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG, מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי.<br /> *ביילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3 ראו תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7.<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10).<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ הוא בדרך כלל שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בדרך כלל פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב. ראה התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2.<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ 2 מיליגרם/קילוגרם של טרימטופרים (0.3 מיליגרם/קילוגרם TMP-SMX) פעם ביום בערב. ניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן משרים פחות עמידויות של חיידקים.<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ 15 מיליגרם/קילוגרם פעם ביום בערב.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219524 2023-02-06T09:51:34Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר Contrast-enhanced sonography - ce-VUS) voiding), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי מונע==<br /> מטרת הטיפול האנטיביוטי המונע היא למנוע זיהומים חוזרים בכליות והיווצרות צלקות. מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אין בספרות הוכחות ברורות לכך, שטיפול מניעתי אכן מונע היווצרות צלקות בכליות, זאת, בהתבסס על שני מחקרים קליניים כפולי סמיות גדולים שבדקו טיפול מניעתי לעומת פלצבו, ועל מטה-אנליזה של מספר מחקרים. עם זאת, בחלק מהמאמרים נצפתה ירידה בשכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן בילדים שטופלו מניעתית לעומת פלצבו. לפי מחקר RIVUR יש לטפל ב-14 ילדים לצורך מניעת זיהום אחד (NNT-number needed to treat), בעוד שעל פי מחקר PRIVENT יש לטפל במשך שנתיים ב-8 ילדים למניעת זיהום אחד.<br /> <br /> ;אנו ממליצים, לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים:<br /> *בילדים עם לפחות שני אירועים מוכחים של זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 6-4 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע, וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי.<br /> *בילודים עם סיכון מוגבר לזד&quot;ש כגון הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי עפ&quot;י סונר (SFU דרגה 3-4 ראה תרשים 1), או בחשד לחסימה בדרכי השתן בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל. ה-NNT למניעת זד&quot;ש אחד בילדים עם הידרונפרוזיס משמעותי הוא 7.<br /> *בילדים עם ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי BBD {{כ}}(Bladder and Bowel Dysfunction) וזיהומים חוזרים, עד לטיפול ב-BBD (ראו סעיף 10).<br /> <br /> אין חובה להתאים את סוג הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש. המינון המומלץ, הוא בד&quot;כ שליש מהמינון הטיפולי המקובל. הטיפול יינתן בד&quot;כ פעם ביום בערב. '''בחירת הטיפול המניעתי תעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל, תוך התחשבות בשיקולים נוספים הקשורים בילד (כגון גיל, סבילות לתרופה, רגישויות) וזמינות התרופה.'''<br /> <br /> ;סוגי טיפול אנטיביוטי מונע:<br /> #Nitrofurantoin - נמצא יעיל יותר במניעת זד&quot;ש וכמשרה פחות עמידויות של חיידקים. מינון מומלץ 1 מ&quot;ג/ק&quot;ג, פעם ביום בערב. ראה התוויות נגד למתן מקרודנטין בטבלה 2.<br /> #TMP-SMX - מינון מומלץ, 2 מ&quot;ג/ק&quot;ג של טרימטופרים (0.3 מ&quot;ל/ק&quot;ג TMP-SMX) פעם ביום בערב. לציין, שניטרופורנטואין ו-TMP-SMX נספגים בחלקים העליונים של מערכת העיכול ולכן, משרים פחות עמידויות של חיידקים.<br /> #Cephalexin - מהווה טיפול מניעתי טוב, בעיקר בתינוקות קטנים או בילדים בהם יש קונטרה אינדיקציה לטיפול תרופתי אחר. התרופה נספגת בקולון ולכן, עלולה להשרות עמידויות בחיידקי המעיים מסוג ESBL, ויכולה להוות גורם סיכון לזיהום עם Pseudomonas. עקב כך מומלץ, להשתמש בה לפרק זמן קצר של מספר חודשים. מינון מומלץ, 15 מ&quot;ג/ק&quot;ג, פעם ביום בערב.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219514 2023-02-05T18:57:26Z

<p>Avibro: מעבר והגהה נוספת לסוף.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן או גם שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפניה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זד&quot;ש המלווה בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמיה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצע מיפוי זה כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. Voiding cystourethrogram) VCUG)<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות בין 2 ל-3 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות מבוצעת בדיקת הציסטוגרפיה תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בתחילת שנות האלפיים נכנסה בחלק מבתי החולים בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר Contrast-enhanced sonography - ce-VUS) voiding), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. למרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS היא בדיקה שתלויה בבודק, ובשל אופייה קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן, ובפרט בהבנת התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219511 2023-02-05T18:41:52Z

<p>Avibro: העלאת פרק ערוך ומוגה ברובו לקראת עד סופו.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/01/הנחיות-קליניות-אבחון-וטיפול-בזיהום-בדרכי-השתן-בילדים.pdf באתר doctorsonly]<br /> |תאריך פרסום=דצמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1–3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכליה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכליה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. אם קיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכליה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכליה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכליה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכליה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 3–4) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכליה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכליה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכליה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר שעיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכליה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכליה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכליה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעיתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כליה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעיתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכליה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכליה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכליה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכליה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ואם התוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-24–48 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> אם הוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. אם נבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> אם בעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> אם קיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכליה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ&quot;ג/ק&quot;ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק&quot;ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד:{{רווח קשיח}}<br /> #דלקת בכליה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכליה)<br /> #עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים)<br /> #חסר G6PD<br /> #ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2<br /> |400||4||7-5||Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל היילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> <br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן ו/או שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> <br /> ;התוויות לביצוע סונר כליות:<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכליה<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> <br /> אם הסונר בוצע במהלך הזיהום ונצפו בו עיבוי של דופן כיס השתן, או הפרעת התרוקנות, מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר חלוף הזיהום. אם הפתולוגיה נותרה בעינה, יש להפנות להמשך בירור.<br /> <br /> ===2 .הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים===<br /> *לאחר שני אירועים של זיהום בכליה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ===3. בדיקות הדמייה נוספות תבוצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג המטפל===<br /> ;1. מיפוי כליות Dimercapto Succinic Acid) DMSA)<br /> במיפוי כליות DMSA (סטטי) מזריקים חומר מסומן עם טכנציום העובר סינון גלומרולרי ונספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי, כך שאינו מופרש למערכת השתן, אלא נקלט ונשאר בקורטקס הכליה. כאשר רקמת הכליה אינה תקינה (בשל דיספלזיה, צלקת או זיהום אקוטי ברקמה), המיפוי ידגים פגם מילוי (אזור פוטופוני) או קליטה בלתי הומוגנית בקורטקס הכלייתי. מיפוי DMSA נותן מידע על נוכחות של צלקות, נוכחות רקמת כליות לא תקינה (דיספלסטית), וגם על התרומה היחסית של כל כליה לסך התפקוד הכלייתי. להדגמת צלקות כלייתיות, מומלץ לבצעו כעבור 6-4 חודשים מחלוף הזיהום.<br /> <br /> ;יש לשקול ביצוע מיפוי DMSA בהתוויות הבאות<br /> *בעקבות אירועים חוזרים של fUTI לצורך הערכת קיומן של צלקות בכליות או דיספלזיה מולדת<br /> *בחשד לצלקות או דיספלזיה כלייתיות בסונר<br /> <br /> ;2. (Voiding cystourethrogram) VCUG<br /> מטרת בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) היא לאבחן רפלוקס ולהדגים את מבנה ותפקוד השלפוחית, צוואר השלפוחית, והשופכה בזמן מילוי והתרוקנות. ציסטוגרפיה תתבצע לפחות 3-2 שבועות לאחר חלוף ה-fUTI. לציין, כי לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותבחן בכל מקרה לגופו. הנחיות למתן אנטיביוטיקה מניעתית טרם הבדיקה משתנות בין בתי חולים שונים. על הרופא המטפל לתת אנטיביוטיקה על פי הנחיות אלה. ברוב המקומות, בדיקת הציסטוגרפיה מבוצעת תחת סדציה, לאור היותה פולשנית ולא נעימה. בשנים האחרונות, נכנסה בחלק מבתי החולים, בדיקת ציסטוגרפיה בעזרת סונר Contrast-enhanced sonography - ce-VUS) voiding), אשר במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית כיס השתן, ודרכו מוזלף תכשיר ניגודי אולטרסוני המכיל מולקולות של Sulphur hexafluoride. יש לציין, שלמרות יתרון הבדיקה שאינה כוללת קרינה, בדיקה זו אינה מהווה את בדיקת הבחירה. ce-VUS הינה בדיקה שתלוייה בבודק, ובשל אופייה, קיימת בעייתיות בהבנת האנטומיה של דרכי השתן ובפרט, את התנהגות השלפוחית במהלך ההתרוקנות. VCUG &quot;רשמי&quot; נותרת בדיקת הבחירה בהחלטה על ניתוח לתיקון רפלוקס.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219428 2023-02-03T11:33:56Z

<p>Avibro: המשך סידור טבלה, העלאה עם עיצוב חלקי לתחילת פרק 8.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא לפי האחוזים הבאים:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 ב-Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-48-24 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> במידה והוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. במידה ונבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> במידה ובעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטרואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכלייה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2 - מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||'''מנות ביום'''||'''מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ״ג/ק״ג/יממה)'''||'''שם מסחרי לדוגמה'''||'''שם האנטיביוטיקה (גנרי)'''<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן פומי'''<br /> |-<br /> |מומלץ רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||™Moxypen||{{כ}}Amoxicillin<br /> |-<br /> |||1750||2||40||™Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי לא להשתמש לפני גיל 2 חודשים. לא מומלץ לתת ב-/eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m2||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק״ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}™Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||™Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||™Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |לשימוש בזיהום בשלפוחית בלבד. קיים בסירופ או כהכנה רוקחית של כדורים שניתן לפתוח ולשפוך את האבקה. התוויות נגד: 1. דלקת בכלייה (כיוון שאינו מתרכז ברקמת הכלייה) 2. עד גיל חודש (בשל סיכון מוגבר לאנמיה המוליטית ביילודים) 3. חסר G6PD {{כ}}4. ירידה בתפקוד הכלייתי eGFR&lt;60ml/min/1.73m2||{{כ}}400||4||7-5||™Uvamin||{{כ}}Nitrofurantoin<br /> |-<br /> |מומלץ רק כקו טיפול שני בזיהום בשלפוחית לחיידקים עמידים||||מנה חד-פעמית||מעל גיל 12, מינון חד-פעמי 3 גרם. מתחת לגיל 12, קיימים נתונים מוגבלים בהיקפם על מינון חד-פעמי של 2 גרם.||™Monurol||{{כ}}Fosfomycin<br /> |-<br /> |רק בעת שאין תכשיר אנטיביוטי מתאים אחר, ולאחר הסבר להורים. אין צורך באישור 29ג'.||1000||2||30||™Ciprodex||{{כ}}Ciprofloxacin<br /> |-<br /> |'''תכשירים במתן תוך ורידי'''<br /> |-<br /> |||2000||1||50||™Rocephin||{{כ}}Ceftriaxone<br /> |-<br /> |מעקב רמות ב-/eGFR&lt;50ml||||1||5||{{כ}}™Garamycin||{{כ}}Gentamicin<br /> |}<br /> <br /> ==בירור בעקבות זד&quot;ש==<br /> ישנן בספרות אסכולות שונות (AAP, ESPU, NICE), שמתייחסות לבירור הדרוש לאחר אירוע ראשון של זד&quot;ש מעבר לגיל הילוד. להלן הבירור ההדמייתי שמומלץ לשקול לאחר זד&quot;ש:<br /> ===1. סונר כליות ודרכי שתן===<br /> סונר חשוב להערכת גודל הכליות, ומראה את הרקמה הכלייתית. קיום ומידת הרחבה של גביעים, אגן ו/או<br /> שופכן. בנוסף, חשוב להעריך את גודל ועובי הדופן של שלפוחית השתן. ככלל, מומלץ שבדיקת הסונר תכלול<br /> גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן.<br /> ===2 .הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:===<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219386 2023-02-02T21:24:07Z

<p>Avibro: המשך סידור והגהה בפרק עם כמה ניסוחי משפטים. יצירת רשימת כוכביות לאחוזי עמידות במספר תרופות שיהיה יותר זורם לקריאה.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם). זאת כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, וקודם לכן נשלחה לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 הניטלים דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש בפני אנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים בישראל אודות זד&quot;ש שפורסמה בתחילת שנות האלפיים, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש באנטיביוטיקות השונות הוא:<br /> *בין 10 ל-38 אחוזים ב-Amoxicillin-clavulanate<br /> *בין 10 ל-60 אחוזים ב-Cephalexin<br /> *בין 6 ל-18 אחוזים ב-Cefuroxime<br /> *בין 17 ל-40 אחוזים ב-Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX)<br /> *בין 1 ל-17 אחוזים ב-Nitrofurantoin<br /> *בין 2 ל-15 אחוזים Ceftriaxone<br /> *בין 3 ל-9 אחוזים ב-Gentamicin<br /> *בין 0 ל-8 אחוזים ב-Amikacin<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הווריד הם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית הניטלת דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כישלון טיפולי של אנטיביוטיקה הניטלת דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הווריד ל-48-24 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> במידה והוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הווריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככל האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד כאשר רצוי שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום בתינוק מעבר לגיל חודש, מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא בין 3 ל-5 ימים כאשר ב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> כאמור, בזד&quot;ש עם חום קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הווריד, האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה הוא נמוך. במידה ונבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה כמו גם את שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> במידה ובעברו של החולה התגלו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי. המלצה זו מתייחסת גם למקרים של חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' - חיידק הבולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה ביטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטירואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכלייה, לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2: מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||מנות ביום||מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ״ג/ק״ג/יממה)||שם מסחרי לדוגמה||שם האנטיביוטיקה (גנרי)<br /> |-<br /> |תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ, רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Amoxicillin||{{כ}}Moxypen<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי, לא להשתמש לפני גיל חודשיים לא מומלץ לתת ב-eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m2||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק״ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||™Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||™Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219385 2023-02-02T20:28:00Z

<p>Avibro: הוספת פרק עם סידור, הגהה חלקית, חלק מטבלה 2, כמעט עד סוף הפרק.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם) וזאת, כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, ונשלחה קודם לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הווריד. יש לזכור, כי במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש לאנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים אודות זד&quot;ש מהארץ שפורסמה בשנים האחרונות, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש ל-Amoxicillin-clavulanate הוא בין 10 ל-38 אחוזים, Cephalexin בין 10 ל-60, Cefuroxime בין 6 ל-18, Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX) בין 17 ל-40, Nitrofurantoin בין 1 ל-17, Ceftriaxone בין 2 ל-15, Gentamicin בין 3 ל-9 ו-Amikacin בין 0 ל-8 אחוזים.<br /> <br /> ;מצבים שבהם יש לשקול בחיוב טיפול דרך הוריד הינם:<br /> *מראה טוקסי<br /> *גיל עד 3 חודשים<br /> *מחלות רקע משמעותיות העשויות להחמיר כתוצאה מזד&quot;ש<br /> *דיכוי חיסוני משמעותי<br /> *הקאה חוזרת או חוסר יכולת לבלוע תרופה דרך הפה<br /> *התייבשות<br /> *לא ניתן להבטיח היענות מלאה למתן טיפול מתאים<br /> *חסר או קושי בהשגת אנטיביוטיקה ספציפית דרך הפה<br /> *חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה דרך הפה שבודדו בתרביות שתן בעבר<br /> *בעת כשלון טיפולי של אנטיביוטיקה דרך הפה<br /> <br /> במקרים גבוליים לאשפוז, בהם הנטייה של הקלינאי היא לטיפול בקהילה, ניתן לשקול טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה דרך השריר או הוריד ל-48-24 שעות, תוך מעקב הדוק (טיפול זה יכול להינתן ב-Gentamicin או Ceftriaxone במתן של פעם ביום).<br /> <br /> במידה, והוחל בטיפול בזד&quot;ש דרך הוריד, ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי ושחרור עם אנטיביוטיקה מתאימה וצרת טווח ככול האפשר, לאחר שיפור קליני במצב הילד ורצוי, שיתקיימו הבאים: ללא חום לפחות 24 שעות, תרבית דם ללא צמיחת פתוגן, זיהוי ורגישות הפתוגן בשתן התקבלו מהמעבדה טרם השחרור, קיים טיפול מתאים פומי וניתן להבטיח מעקב רפואי. ילדים עם זד&quot;ש הנגרם מ-''Pseudomonas aeruginosa'' יכולים לקבל טיפול פומי ב-Ciprofloxacin, באם החיידק רגיש, תוך מתן הסבר להורים על תרופה זו.<br /> <br /> בזד&quot;ש ללא חום, מעבר לגיל חודש מדובר בדלקת בשלפוחית ועל כן, הטיפול המומלץ הוא טיפול פומי.<br /> <br /> ;תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לזד&quot;ש:<br /> בדלקת בשלפוחית ניתן לטפל אמפירית במגוון תכשירים אנטיביוטיים כגון: Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX), {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. רצוי להשתמש ב-Fosfomycin כקו טיפול שני לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקות קו ראשון. משך הטיפול המקובל הוא 5-3 ימים וב-Fosfomycin מדובר על מנה אחת.<br /> <br /> בזד&quot;ש עם חום, כאמור, קיימת עמידות לא מבוטלת של חיידקים לתרופות הפומיות הקיימות בישראל. האופציות העדיפות לטיפול פומי הן: Amoxicillin-clavulanate ו-Cefuroxime, אם כי יש לזכור כי גם לתרופות הללו קיימת עמידות לא מבוטלת. בטיפול באשפוז עם אנטיביוטיקה דרך הוריד האפשרות העדיפה היא Gentamicin, כאשר חלופה יכולה להיות Ceftriaxone או Cefotaxime. ניתן לטפל ב-Cefuroxime במוסדות, שבהם ידוע כי שיעור העמידות לתכשיר זה נמוך. במידה, ונבחר טיפול בצפלוספורינים דור 3, כדאי לנטר את שיעור העמידות במוסד לתכשיר זה, ואת שיעור חיידקי המעיים מייצרי Extended-spectrum β-lactamase (ESBL), העמידים לאנטיביוטיקות אלו, בקרב ילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> במידה, ובעברו של החולה חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (בזיהומים קודמים או נשאות ידועה), או בעת חשד לזיהום ב-''Pseudomonas aeruginosa'' (חיידק זה בולט בעיקר בזד&quot;ש חוזרים, בילדים עם מומים בדרכי השתן, בנוכחות גוף זר רפואי בדרכי השתן ולאחר ניתוחים בדרכי השתן) מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי הטיפול האמפירי.<br /> <br /> משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים בזיהום לא מסובך המגיב היטב לטיפול. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה, ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר כליות. אי יציבות המודינמית, אי ספיקת כליות, תפוקת שתן נמוכה או מסה בטנית מחשידים אף הם לסיבוך.<br /> <br /> במידה, וקיימת תגובה קלינית לטיפול אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> סטירואידים, יחד עם אנטיביוטיקה, לטיפול בדלקת בכלייה לא הוערכו במחקרים רבי משתתפים מבוקרים ועל כן, אינם מומלצים בשלב זה.<br /> <br /> ;טבלה מספר 2: מינוני תכשירים אנטיביוטייים לטיפול בזד&quot;ש<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''הערות'''||'''מינון מקסימלי (מ&quot;ג/יממה)'''||מנות ביום||מינון יומי מקובל בתפקוד כלייתי תקין (מ״ג/ק״ג/יממה)||שם מסחרי לדוגמה||שם האנטיביוטיקה (גנרי)<br /> |-<br /> |תכשירים במתן פומי<br /> |-<br /> |מומלץ, רק כטיפול דפיניטיבי לחיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו||1500||3||50||Amoxicillin||{{כ}}Moxypen<br /> |-<br /> |||1750||2||40||Augmentin||{{כ}}Amoxicillin-clavulanate (formulation 7:1)<br /> |-<br /> |רצוי, לא להשתמש לפני גיל חודשיים לא מומלץ לתת ב-eGFR&lt;15ml {{כ}}min/1.73m2||{{כ}}320||2||8 של טרימטופרים) (=1 מ&quot;ל/ק״ג/יממה בתרחיף המכיל Trimethoprim 40mg/5ml)||{{כ}}Resprim||{{כ}}Trimethoprim-sulphamethoxazole<br /> |-<br /> |||4000||3||100-50||™Ceforal||{{כ}}Cephalexin<br /> |-<br /> |||1000||2||30||™Zinnat||{{כ}}Cefuroxime<br /> |-<br /> |<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219367 2023-02-02T17:23:29Z

<p>Avibro: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם) וזאת, כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, ונשלחה קודם לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הוריד. יש לזכור, כי במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש לאנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים אודות זד&quot;ש מהארץ שפורסמה בשנים האחרונות, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש ל-Amoxicillin-clavulanate הוא בין 10 ל-38 אחוזים,Cephalexin% 60%-10 ,Cefuroxime% 18%-6 ,<br /> (SMX-TMP (sulphamethoxazole-Trimethoprim% 40%-17 ,Nitrofurantoin% 17%-1 ,Ceftriaxone% 15%-2 , Gentamicin% 9%-3 ו-Amikacin% 8%-0.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219357 2023-02-02T16:33:38Z

<p>Avibro: סיום סידור, מרווחים נוספים שהיה צריך והגהה כללית עד לסוף פרק. העלאת חלק מפרק הבא.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זד&quot;ש מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם ו-(CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)===<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> <br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> <br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> <br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> <br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> <br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> <br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (clean voided midstream urine).<br /> <br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> *בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי להחיש את ההשתנה (Quick-Wee-method). ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין על ידי גירוי הקשת הספינלית בגב.<br /> *דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים (ובעיקר בבנות) שאינם שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע.<br /> <br /> ;בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> *צנתור שלפוחית השתן. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן הנזכר למעלה לבדיקה הכללית) עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> *ניקור על חיקי - Supra pubic aspiration.<br /> <br /> '''איסוף שתן באמצעות שקית -''' השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. '''לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית שתן'''. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי 85 אחוזים, לקבלת תוצאה כוזבת חיובית (False positive) בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגויה ולמתן טיפול אנטיביוטי מיותר. '''תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.'''<br /> <br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו). המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן מופיעים בטבלה מספר 1.<br /> <br /> ;טבלה מספר 1 - מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם מטופלים אנטיביוטית<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''מספר החיידקים בדגימה הנחשב למשמעותי (למ&quot;ל)'''||'''אופן לקיחת התרבית'''<br /> |-<br /> |1,000&lt;||ניקור על חיקי (SPA)<br /> |-<br /> |50,000-10,000&lt;||צנתור של שלפוחית השתן (קטטר)<br /> |-<br /> |100,000&lt;||אמצע הזרם<br /> |}<br /> <br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף המצוין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן==<br /> רצוי שהקלינאי יכיר את שיעורי העמידות לאנטיביוטיקות שגרתיות המשמשות לטיפול בזד&quot;ש במסגרת שבה הוא עובד, על פי פרסומים מדעיים או פנימיים של המוסד (אנטיביוגרם) וזאת, כדי לבחור בצורה אופטימלית את הטיפול האנטיביוטי. רצוי להתחיל טיפול אנטיביוטי בזד&quot;ש תוך 48 שעות מתחילת החום, כאשר יש חשד קליני ומעבדתי לאבחנה זו, ונשלחה קודם לטיפול תרבית שתן. ככלל, ניתן לטפל בזד&quot;ש המלווה בחום באנטיביוטיקה פומית או דרך הוריד. יש לזכור, כי במצב הנוכחי בישראל, בו אין זמינות של צפלוספורינים מדור 3 דרך הפה, קיימת עמידות משמעותית של חיידקים הגורמים לזד&quot;ש לאנטיביוטיקות הניתנות דרך הפה. מסקירת ספרות ילדים אודות זד&quot;ש מהארץ שפורסמה בשנים האחרונות, עולה כי שיעור העמידות של הפתוגנים הגרם-שליליים הגורמים לזד&quot;ש ל-clavulanate-Amoxicillin הוא כ-%38%-10 ,Cephalexin% 60%-10 ,Cefuroxime% 18%-6 ,<br /> (SMX-TMP (sulphamethoxazole-Trimethoprim% 40%-17 ,Nitrofurantoin% 17%-1 ,Ceftriaxone% 15%-2 , Gentamicin% 9%-3 ו-Amikacin% 8%-0.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219356 2023-02-02T12:02:43Z

<p>Avibro: סידור והגהה פרק 6.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> מומלץ לשלול זד&quot;ש (באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן) במקרים הבאים:<br /> *חום בילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 1 עד 3 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות), הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן (גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית)<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זד&quot;ש, או מום בדרכי השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> <br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפניה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> <br /> ;מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> *תינוקות עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> האבחנה של זיהום בדרכי השתן מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם, (CRP) C-Reactive protein אינן תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> <br /> ===א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה מספר 1)<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת ''Leukocyte esterase'' (תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן) וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה. קיום כדוריות דם או גם חלבון בשתן אינם מנבאים זד&quot;ש באופן מהימן, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick).<br /> ;חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> '''כדוריות לבנות:''' נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים ספציפיים כגון: Enterococcus, Klebsiella ו-Pseudomonas, תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן.<br /> '''ניטריטים:''' ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר ביילודים קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפויה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן, בעיקר בילדים צעירים מגיל 2 חודשים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. לעומת זאת, מעל גיל 2 חודשים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד (מעל 99 אחוזים) וניתן להשתמש בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות, התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם ביילודים צעירים. על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת שתן כללית תקינה כעומד על בין 0.6 ל-2 אחוזים. מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה בין 200 ל-500 (NNT) בדיקות פולשניות (קטטר או SPA) לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת (שבסבירות גבוהה מבטאת קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי). בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות האמריקאיות העדכניות לבירור חום ביילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים.<br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, נועדה לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנויה במחלוקת [מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה מיקרוסקופ (per high power field) בשתן לא מסורכז]. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק (נספח טבלה 1).<br /> <br /> ===ב. תרבית שתן===<br /> ;אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון<br /> או נוזל אנטיספטי )urine midstream voided clean.)<br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> 1 .בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד<br /> על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית<br /> התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי<br /> להחיש את ההשתנה )method Wee-Quick .)45 3 ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין ע&quot;י<br /> גירוי הקשת הספינלית בגב. 37<br /> 2 .דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים )ובעיקר בבנות( שאינם<br /> שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא<br /> בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע. 47<br /> בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> א. צנתור שלפוחית השתן. מומלץ, לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן )אפשר להשתמש בשתן<br /> הנ&quot;ל לבדיקה הכללית( עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> ב. ניקור על חיקי - aspiration pubic Supra.<br /> איסוף שתן באמצעות שקית - השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת<br /> שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית<br /> שתן. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי %85 ,<br /> לקבלת תוצאה כוזבת חיובית )positive False )בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגוייה ולמתן<br /> טיפול אנטיביוטי מיותר. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית. 48<br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית )או להישמר בקור של C 40<br /> למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו(. המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן<br /> מופיעים בטבלה מספר 1 .30<br /> הנחיות קליניות<br /> 13<br /> הנחיות קליניות - אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> Guidlines Clinical<br /> טבלה מס. 1 :מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם<br /> מטופלים אנטיביוטית<br /> מספר החיידקים בדגימה אופן לקיחת התרבית<br /> הנחשב למשמעותי )למ&quot;ל(<br /> 000,1 &lt;ניקור על חיקי )SPA)<br /> 000,50-000,10 &lt;צנתור של שלפוחית השתן )קטטר(<br /> 000,100 &lt;אמצע הזרם<br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן<br /> יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי<br /> ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף<br /> 2<br /> המצויין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219355 2023-02-02T11:19:02Z

<p>Avibro: העלאת פרק 6.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> 6 .אבחנה<br /> מומלץ, לשלול זד&quot;ש )באמצעות בדיקת שתן כללית ובמידה והתוצאות חשודות לזד&quot;ש באמצעות תרבית שתן(<br /> במקרים הבאים: 30 29<br /> א. חום בילוד )עד גיל חודש(<br /> ב. חום בגילאי 3-1 ח' )בהיעדר מקור ברור אחר לחום בבדיקה גופנית(<br /> ג. בנות עד גיל שנתיים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל חצי שנה עם חום )מעל C 390 )<br /> הנמשך שתי יממות או יותר )בהיעדר מקור ברור אחר לחום( 31<br /> ד. בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> - תסמינים המחשידים לזיהום בדרכי השתן )גם במקרים שמטופלים באנטיביוטיקה מניעתית(<br /> - חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום בדרכי השתן<br /> - חום ממושך ללא מקור<br /> ככלל, בילדים עם מקור ברור לחום אין צורך לשלול זד&quot;ש. המקרים היוצאים מן הכלל הם: מצב קליני המעלה חשד<br /> לאלח דם, מומים ידועים בדרכי השתן, זיהומים קודמים בשתן או מהלך מחלה לא שגרתי.<br /> במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את הבירור הנדרש תישקל הפנייה למוקד/מר&quot;מ/חדר מיון.<br /> מצבים שבהם מומלץ לשלוח תרבית שתן למרות בדיקת שתן כללית תקינה:<br /> א. תינוקות עד גיל חודשיים )או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות( 32<br /> ב. חשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> ג. תמונה קלינית של אלח דם<br /> האבחנה של זיהום בדרכי השתן מתבססת על שילוב של תסמינים קליניים, ממצאים חשודים בבדיקת שתן כללית<br /> וצמיחה בתרבית השתן. נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא<br /> חיובי או שלילי לקיום הזיהום. בדיקות עזר נוספות כמו: ספירת דם, שקיעת דם, (CRP (protein Reactive-C אינן<br /> תורמות לאבחון זד&quot;ש, אך יכולות לסייע בהערכת חומרת המחלה.<br /> א. בדיקת השתן לכללית - Urinalysis( טבלה מס' 1)<br /> השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן לכללית הם:<br /> נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת esterase Leukocyte( תוצר פירוק של כדוריות לבנות בשתן(<br /> וניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם-שליליים כתוצר חיזור של ניטרטים שמקורם בתזונה.33 קיום כדוריות דם<br /> ו/או חלבון בשתן אינם מנבאים באופן מהימן זד&quot;ש, אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית<br /> במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר, בעיקר במרפאת הקהילה ובחדרי המיון, היא באמצעות מקלון לבדיקת<br /> השתן (Dipstick .)35 34<br /> חשוב לציין את המגבלות הבאות של בדיקת שתן לכללית:<br /> כדוריות לבנות: נמצא, כי במחלות רבות מחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן,<br /> עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה. מאידך, ישנם דיווחים כי בזד&quot;ש הנגרם מחיידקים<br /> ספציפיים כגון: Pseudomonas ,Klebsiella ,Enterococcus תיתכן היעדרות של כדוריות לבנות בשתן. 36<br /> ניטריטים: ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות, ובעיקר בילודים<br /> קיימת, מדרך הטבע, השתנה תכופה. בנוסף, הבדיקה צפוייה להיות שלילית במקרה של זיהום בחיידקים<br /> גרם-חיוביים שמטבעם אינם מחזרים ניטרט.<br /> שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן , בעיקר בילדים צעירים מגיל<br /> חודשיים תוארה כבלתי מספקת, וכך, גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד&quot;ש. 39 38 37 לעומת זאת, מעל<br /> גיל חודשיים, הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד )מעל %99 )וניתן להשתמש<br /> בה כמבחן סקירה לזד&quot;ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית. עם זאת, בשנים האחרונות,<br /> הנחיות קליניות<br /> 12<br /> הנחיות קליניות - אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> Guidlines Clinical<br /> התפרסמו מחקרים שקראו תיגר על קביעה זו והמבקשים לאמץ את בדיקת השתן הכללית כבדיקת סקר גם<br /> בילודים צעירים. 42 41 40 על בסיס עבודות אלו חושב הסיכוי &quot;לפספוס&quot; של תרבית שתן חיובית בנוכחות בדיקת<br /> שתן כללית תקינה כעומד על %6.0%-2.0 .41 38 מכאן, שבנוכחות בדיקת שתן תקינה בילודים תידרשנה 500-200<br /> )NNT )בדיקות פולשניות )קטטר או SPA )לצורך זיהוי של תרבית שתן חיובית אחת )שבסבירות גבוהה מבטאת<br /> קונטמינציה או בקטראוריה אסימפטומטית ולא זיהום אמיתי(. בהתבסס על הממצאים הללו אומצו ההנחיות<br /> האמריקאיות העדכניות לבירור חום בילוד, גישה שאינה מחייבת בירור הכולל תרבית שתן בנוכחות בדיקת שתן<br /> תקינה בילודים מעבר לגיל 8 ימים. 32<br /> יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני גבוה לקיום זד&quot;ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות<br /> צעירים, מומלץ לקחת תרבית שתן.<br /> בדיקת שתן מיקרוסקופית של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000 ,נועדה לזהות חיידקים וכדוריות<br /> לבנות. הגדרת מספר הכדוריות הלבנות המרמז לזד&quot;ש שנוייה במחלוקת ]מעל 5 עד 10 כדוריות לבנות לשדה<br /> מיקרוסקופ )field power high per )בשתן לא מסורכז[. לבדיקת שתן מיקרוסקופית ישנה תוספת רגישות שולית<br /> על פני בדיקת שתן כללית ו/או בסטיק ) נספח טבלה 1 .)44 43<br /> ב. תרבית שתן<br /> אופן לקיחת השתן:<br /> בילדים, השולטים על מתן השתן ניתן לקבל דגימת שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון<br /> או נוזל אנטיספטי )urine midstream voided clean.)<br /> בתינוקות וילדים שעדיין לא נגמלו מחיתולים קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:<br /> 1 .בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד<br /> על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית, ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית סטרילית. מרבית<br /> התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות. גירוי מקביל של האזור הסופרה-פובי באמצעות גזה לחה וקרה, עשוי<br /> להחיש את ההשתנה )method Wee-Quick .)45 3 ניתן גם להחזיק את הילד בבתי השחי ולגרום לו להשתין ע&quot;י<br /> גירוי הקשת הספינלית בגב. 37<br /> 2 .דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו מומלצת בילדים צעירים )ובעיקר בבנות( שאינם<br /> שולטים על מתן השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא<br /> בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות ביצוע. 47<br /> בשיטה זו קיימות שתי דרכים:<br /> א. צנתור שלפוחית השתן. מומלץ, לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן )אפשר להשתמש בשתן<br /> הנ&quot;ל לבדיקה הכללית( עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.<br /> ב. ניקור על חיקי - aspiration pubic Supra.<br /> איסוף שתן באמצעות שקית - השיטה אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד אך בדיקת<br /> שתן משקית מומלצת רק לצורך בדיקת שתן כללית. לא מומלץ להשתמש בדגימת שתן משקית לצורך תרבית<br /> שתן. החיסרון העיקרי של בדיקה משקית הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה ביותר, עד כדי %85 ,<br /> לקבלת תוצאה כוזבת חיובית )positive False )בתרבית השתן. תוצאה כזו עלולה לגרום לאבחנה שגוייה ולמתן<br /> טיפול אנטיביוטי מיותר. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית. 48<br /> השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מהיר ולהגיע תוך 4 שעות למעבדה המיקרוביולוגית )או להישמר בקור של C 40<br /> למשך לא יותר מ־24 שעות ממועד לקיחתו(. המדדים לאבחון סופי של זד&quot;ש על ידי תרבית לפי צורת לקיחת השתן<br /> מופיעים בטבלה מספר 1 .30<br /> הנחיות קליניות<br /> 13<br /> הנחיות קליניות - אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> Guidlines Clinical<br /> טבלה מס. 1 :מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן באמצעות תרבית שתן בילדים שאינם<br /> מטופלים אנטיביוטית<br /> מספר החיידקים בדגימה אופן לקיחת התרבית<br /> הנחשב למשמעותי )למ&quot;ל(<br /> 000,1 &lt;ניקור על חיקי )SPA)<br /> 000,50-000,10 &lt;צנתור של שלפוחית השתן )קטטר(<br /> 000,100 &lt;אמצע הזרם<br /> ככלל, צמיחה של שני פתוגנים בתרבית שתן מרמזת לקונטמינציה. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן<br /> יש להתחשב בצמיחה משמעותית גם של שני פתוגנים. כאשר צומחים שני פתוגנים, המעבדה תדווח על זיהוי<br /> ורגישות של שניהם. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים לזיהום בשתן תיחשב גם צמיחה של פתוגן מתחת לסף<br /> 2<br /> המצויין כהוכחה לזד&quot;ש.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9F_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=219346 2023-02-01T17:01:16Z

<p>Avibro: עיצוב והגהה.</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים<br /> |תמונה=Bladder_Infection.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |הוועדה המקצועית=איגוד רופאי הילדים,{{ש}}איגוד רופאי המשפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים,{{ש}}החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ&quot;א),{{ש}}החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ&quot;ק),{{ש}}החוג למחלות זיהומיות בילדים<br /> |עריכה=[[#חברי הוועדה - לפי סדר א&quot;ב|חברי הוועדה]]<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אורולוגיה|אורולוגיה]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_45_sheten.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]<br /> |תאריך פרסום=2023<br /> }}<br /> {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}<br /> <br /> ==הקדמה==<br /> '''זיהום בדרכי השתן (זד&quot;ש)''' מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד&quot;ש.<br /> <br /> ==תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד&quot;ש==<br /> ===אבחנה של זד&quot;ש===<br /> ;יש לחשוד בזד&quot;ש במקרים הבאים<br /> *חום ביילוד (עד גיל חודש)<br /> *חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)<br /> *בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:<br /> **תסמינים המחשידים לזד&quot;ש<br /> **חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן<br /> **חום ממושך ללא מקור<br /> <br /> בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד&quot;ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:<br /> *עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)<br /> *בחשד קליני גבוה לזד&quot;ש<br /> *בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם<br /> <br /> '''אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד&quot;ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד&quot;ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.'''<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי===<br /> ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.<br /> <br /> ;הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה<br /> יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).<br /> <br /> בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, {{כ}}Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.<br /> <br /> בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.<br /> <br /> ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.<br /> <br /> חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.<br /> <br /> לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.<br /> <br /> בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.<br /> <br /> ===בירור בעקבות זד&quot;ש===<br /> ;סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים<br /> *לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית<br /> (בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)<br /> <br /> ;הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים:<br /> *לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה<br /> *במקרה של סונר כליות לא תקין<br /> *זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)<br /> *במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים<br /> <br /> ;בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל:<br /> *'''מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה''' (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים<br /> **בעקבות אירועים חוזרים של זד&quot;ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]<br /> **כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר<br /> *'''VCUG (Voiding cystourethrogram)''' לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו<br /> <br /> ===טיפול אנטיביוטי מונע===<br /> מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.<br /> <br /> ;מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים<br /> *לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי<br /> *בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן<br /> *זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי<br /> <br /> התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד&quot;ש.<br /> <br /> ===ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים===<br /> לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.<br /> <br /> '''דלקת בשלפוחית (cystitis)''' - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. '''לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.'''<br /> <br /> '''דלקת בכלייה (pyelonephiritis)''' - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.<br /> <br /> '''Febrile UTI (fUTI)''' - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.<br /> <br /> '''צלקת כלייתית''' - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.<br /> <br /> '''בקטראוריה אסימפטומטית''' - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד&quot;ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן{{הערה|שם=הערה1|Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. ''Kidney Int.'' 1996;50(1):312-329}}{{הערה|שם=הערה2|Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. doi:10.1007/s00467-015-3199-y}}.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> זד&quot;ש מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, עם שכיחות גבוהה יותר בבנים לא נימולים מתחת לגיל 3 חודשים, ובבנות מתחת לגיל שנה. זיהום בדרכי השתן העליונות (pyelonephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות והשלפוחית (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. ''Pediatr Infect Dis J.'' 2008;27(4):302-308. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122}}{{הערה|שם=הערה4|Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. ''Pediatr Nephrol'' 2006;21(8):1131-1137}}. מעבר לתקופת הינקות הזיהום שכיח יותר בבנות. שיעור ההיארעות בתינוקות ובילדי בית ספר יסודי הוא בין 1 ל-3 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry B V, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent. ''Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials''. https://jamanetwork.com/.}} הסיכון להישנות כעבור 6 עד 12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא בין 12 ל-30 אחוזים. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי{{הערה|שם=הערה6|Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. ''Arch Dis Child''. 2010;95(7):499-508.}}{{הערה|שם=הערה7|Hellerstein S. Urinary tract infections in children: why they occur and how to prevent them. ''Am Fam Physician''. 1998;57(10):2440.}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון לזד&quot;ש<br /> מין נקבי, גיל צעיר, גזע לבן, ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי (bladder-bowel dysfunction), מומים מולדים של דרכי השתן והכליות (congenital anomalies of kidneys and the urinary tract (CAKUT)), נוכחות גופים זרים כגון צנתר שתן והיעדר ברית מילה, מהווים גורמי סיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Wiswell TE, Miller GM, Gelston Jr HM, Jones SK, Clemmings AF. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. ''J Pediatr''. 1988;113(3):442-446.}}{{הערה|שם=הערה9|Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. ''Curr Opin Infect Dis''. 2015;28(1):88.}}. גורמי סיכון נוספים בילדים גדולים יותר כוללים: עצירות, vulvitis, ובמתבגרים כוללים: אבני כלייה, פעילות מינית וסוכרת. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> מתן טיפול אנטיביוטי מכל סיבה, עלול להעלות את הסיכון לזיהום על ידי שינוי הפלורה סביב השופכה (periurethral). אמבטיות קצף יכולות, לעתים נדירות, לגרום לגירוי מקומי בגניטליה וברקמה הפריאורטרלית, שיכול להתפרש באופן מוטעה כזד&quot;ש{{הערה|שם=הערה10|Lidefelt K-J, Bollgren I, Nord CE. Changes in periurethral microflora after antimicrobial drugs. ''Arch of Disease Child''. 1991;66:683-685. doi:10.1136/adc.66.6.683.}}. יש מידע דל התומך בכך שאמבטיית קצף גורמת לזיהום{{הערה|שם=הערה11|Modgil G, Baverstock A. Should bubble baths be avoided in children with urinary tract infections? ''Arch Dis Child''. 2006;91(10):863-865.}}{{הערה|שם=הערה12|Bass NH. &quot;Bubble Bath&quot; as an Irritant to the: Urinary Tract of Children. ''Clin Pediatr (Phila)''. 1968;7(3):174.}}. כפי שצוין לעיל, ברית מילה היא בעלת השפעה מגינה על היארעות זד&quot;ש: בבנים נימולים שכיחות זד&quot;ש נמוכה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנים נימולים או בבנות{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> ;גורמי סיכון להצטלקות כלייתית<br /> הסיבוך ארוך הטווח המשמעותי ביותר של זיהום בכלייה (pyelonephiritis) הוא הופעת הצטלקות כלייתית. השכיחות של הופעת צלקות כלייתיות לאחר זד&quot;ש (fUTI) היא כ-15 אחוזים{{הערה|שם=הערה13|Snodgrass WT, Shah A, Yang M, et al. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: A cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. doi:10.1016/j.jpurol.2012.11.019<br /> .}}. הגורמים שנמצאו קשורים להופעת צלקות נרכשות לאחר זיהום בכלייה כוללים: משך חום מעל 72 שעות לפני התחלת טיפול{{הערה|שם=הערה14|Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki AM, Tsentidis C, Haliotis FA, Stefanidis CJ. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. ''Acta Paediatr''. 2017;106(1):149-154.}}, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מזהמים שונים מ-''E coli''{{הערה|שם=הערה15|Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Article Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. ''Clin J Am Soc Nephrol''. 2016;11:54-61. doi:10.2215/CJN.05210515.}} ודרגה גבוהה של VUR (בייחוד דרגות 5-4){{הערה|שם=הערה16|Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. ''Pediatrics''. 2010;126(6):1084-1091.}}. פעמים רבות, דרגה גבוהה של VUR תופיע עם דיספלזיה כלייתית ראשונית. לעיתים, קיים קושי להבדיל במיפוי בין דיספלזיה ראשונית לבין צלקות עקב זד&quot;ש. גיל צעיר נחשב בעבר כגורם סיכון, אך מחקרים אחרונים גילו שילדים גדולים הם כנראה בסיכון גבוה יותר להופעת הצטלקות כלייתית.{{הערה|שם=הערה17|Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, et al. Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After a First Urinary Tract Infection A Meta-analysis With Individual Patient Data. ''JAMA Pediatr''. 2014;168(10):893-900. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.637.}}. נטייה גנטית להצטלקות תוארה בפולימורפיזם בגן HSPA1B ובחלבון HSP72{{הערה|שם=הערה18|Karoly E, Fekete A, Banki NF, et al. RAPID COMMUNICATION Heat Shock Protein 72 (HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor (TLR) 4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary Tract Infection in Children. 2007. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1f4.}} וכן, בוואריאנטים בגן toll-like receptor 4{{הערה|שם=הערה19|Akil I, Ozkinay F, Onay H, Canda E, Gumuser G, Kavukcu S. Assessment of Toll-like receptor-4 gene polymorphism on pyelonephritis and renal scar. ''Int J Immunogenet''. 2012;39(4):303-307.}}. בנוסף, פולימורפיזם בגנים angiotensin-converting enzyme ו-transforming growth factor b1 תוארו כבעלי תפקיד בהצטלקות כלייתית.<br /> <br /> ;חשיבות האבחון המוקדם<br /> אבחון מהיר וטיפול מוקדם חשובים לשם מניעת סיבוכים חריפים והופעת הצטלקויות בכלייה. התהליך הדלקתי המלווה את הזיהום הנחוץ לצורך חיסול הפתוגן גורם גם נזק לרקמת הכלייה באמצעות גרימת איסכמיה רקמתית, מוות של תאים טובולריים ו-reperfusion injury. תהליכים אלו מובילים בסופו של דבר לפיברוזיס והצטלקות. ברוב הילדים ההצטלקות הכלייתית לא תהיה בעלת משמעות קלינית, אך ביכולתה לגרום ליתר-לחץ דם, לפרוטואינורה, ולירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי במקרים שבהם מתרחשת הצטלקות משמעותית דו-צדדית. עיכוב בטיפול האנטיביוטי קשור לעלייה בסיכון להצטלקות. בילדים שהחלו טיפול מוקדם, תוך יממה מתחילת החום, שיעור ההצטלקות הכלייתית היה נמוך ב-74 אחוזים מאשר בילדים שהחלו טיפול לאחר 72 שעות מתחילת החום.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> חיידקי מעיים אירוביים גורמים ליותר מ-90 אחוזים ממקרי הזד&quot;ש, בהם מתגים גרם-שליליים הם השכיחים ביותר, במנגנון של זיהום עולה (ascending infection). החיידק השכיח ביותר הוא אי קולי (E.coli) הגורם לבין 70 עד 90 אחוזים מהזיהומים. חיידקי מעיים נוספים הם זנים של Proteus, Klebsiella, Enterobacter ועוד. מבין המתגים הגרם-שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מומים במערכת השתן, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כגון צנתרים קבועים וכדומה. זיהומים בחיידקים גרם-חיוביים שכיחים פחות וכוללים את החיידקים: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus ואת Staphylococcus aureus הנדיר יותר.<br /> <br /> ==ביטויים קליניים שכיחים==<br /> התסמינים והסימנים של זד&quot;ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה במיוחד, במידה ונמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד&quot;ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים אפשריים של זד&quot;ש בגיל הילוד כוללים גם תת-חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, והקאה חוזרת. בגילאים מאוחרים יותר ייתכנו ביטויים כגון: הקאה חוזרת, כאב בטן, אי שקט או תלונות מכוונות כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאב במותניים, צמרמורת, והרטבת יום או לילה שניונית. בעת קבלת אנמנזה יש לשים לב לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, מומים בדרכי השתן בסונר טרום לידתי, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, הפרעות בהטלת השתן כגון: זרם שתן חלש, התאפקות מהטלת השתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדומה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</div>

Avibro