ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית בישראל - Epidemiology of diabetic nephropathy in Israel

2022-10-21T12:33:50Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=1
|Sub Chapter number=3
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר=ד"ר אורלי זליכה, ד"ר אלי נולן, פרופסור ג'פרי בונר, פרופסור תמי שוחט
|שם הפרק= '''אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית בישראל'''
|עורך מדעי= ד"ר אביבית כהן, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=619
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נפרופתיה סוכרתית}}
==כללי==
[[סוכרת]] היא אחת הסיבות המרכזיות להתפתחות [[אי ספיקת כליות סופנית]]. בין גורמי הסיכון הידועים להתפתחות נפרופתיה בחולי סוכרת כלולים משך מחלת הסוכרת, [[יתר לחץ דם]], רמות גבוהות של [[המוגלובין מסוכרר]] (HbA1C), היסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית, מין זכר, גזע שחור ורמת השכלה נמוכה כמדד לרמה סוציואקונומית נמוכה{{הערה|שם=הערה1|Alrawahi AH, Rizvi SG, Al-Riyami D, Al-Anqoodi Z. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in Omani type 2 diabetics in Al-dakhiliyah region. Oman Med J. 2012; 27:212-216.}}{{הערה|שם=הערה2|Sharon Adler. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney International. 2004; 66:2095-2106}}{{הערה|שם=הערה3|Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ.1997; 314:783-788.}}{{הערה|שם=הערה4|Viswanathan V, Tilak P, Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: A 12 years observational study. Indian J Med Res. 2012; 136:46-53.}}{{הערה|שם=הערה5|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Racial differences in trends of end stage renal disease, by primary diagnosis, United States, 1994¬2004. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report)2007;56: 253-256.}}.

מטרת פרק זה היא לסכם את המידע הקיים בישראל לגבי [[נפרופתיה סוכרתית]].

==שיעור התחלואה בסוכרת כמחלה ראשונית בחולים המתחילים טיפול בדיאליזה==
===כלל המדגם===
הנתונים בפרק זה מבוססים על המאגר הלאומי לדיאליזה ו[[השתלת כליה|השתלות כליה]], הכולל מידע על כל החולים שטופלו בדיאליזה בישראל משנת 1990. הדיווח על חולה המתחיל טיפול בדיאליזה כולל מידע על המחלה היסודית שהביאה לאי ספיקת הכליות. עם זאת, האבחנה של נפרופתיה סוכרתית לא הייתה מבוססת, במרבית המקרים, על אבחנה היסטולוגיה. טבלה 1 בנספח מציגה את מספר החולים החדשים שהחלו טיפול בדיאליזה לאורך השנים. תרשים 1 מציג את אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שדווחה להם הייתה סוכרת, מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה. שיעור החולים שסוכרת הייתה המחלה הראשונית שהביאה אותם לדיאליזה עלה בהתמדה עד העשור השני של המאה ה-21, בו נראית התייצבות. עיקר העלייה היה בשנים 1993 עד 2002. בשנת 1990 הייתה סוכרת המחלה הראשונית ב-18.3 אחוזים מהחולים שהחלו דיאליזה באותה שנה, ואילו בשנת 2015 שיעור זה הגיע ל-45.1 אחוזים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם בכניסה לדיאליזה הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה, 1990-2015 (באחוזים)]]

מנתונים המבוססים על רשם הסוכרת עולה, כי 790 חולי סוכרת החלו טיפול בדיאליזה בשנת 2014 (שיעור של 162.4/100,000). ב-642 (81.3 אחוזים) מהחולים צוין כי סיבת הכניסה לדיאליזה היא סוכרת (הוגדרה כמחלה הראשונית שהביאה לאי ספיקת כליות). ב-148 (18.7 אחוזים) מהחולים צוינו סיבות אחרות שהביאו לכשל הכלייתי. ב-98 (62.8 אחוזים) צוינו מחלות רקע אחרות דוגמת דלקת פקעיות הכליה, כליה פוליציסטית, יתר לחץ דם וכדומה וב-55 (37.2 אחוזים) הסיבה לא הייתה ידועה או חסרה. ייתכן שבחלק מהחולים בהם הסיבה הוגדרה כ"לא ידועה/חסרה" היוותה הסוכרת את הגורם לאי ספיקת הכליות. מכאן ייתכן בהחלט שהאומדן לאחוז החולים המתחילים דיאליזה, שסוכרת היא מחלתם הבסיסית, גבוה יותר מזה שצוין לעיל.

במקביל לעלייה באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם בעת הכניסה לדיאליזה הייתה סוכרת, חלה ירידה באחוז החולים שמחלתם הראשונית הייתה גלומרולונפריטיס. כך, לדוגמה, 18 אחוזים מהחולים שהחלו דיאליזה בשנת 1990 סבלו מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית ו-17.5 אחוזים מגלומרולונפריטיס, ואילו בשנת 2015 כ-44.5 אחוזים החלו דיאליזה בגלל סוכרת ורק 6.1 אחוזים בגלל גלומרולונפריטיס.

===לפי לאום===
העלייה עם השנים באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת נצפתה גם ביהודים וגם בערבים, כאשר ניתן לראות כי בערבים עד לשנת 2012 חלה עלייה ומשנה זו ואילך נצפית ירידה. לאורך כל השנים, אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת היה גבוה יותר בערבים בהשוואה ליהודים (תרשים 2). כך, לדוגמה, בשנת 2015, היה אחוז זה 49.2 אחוזים בערבים ו-43.9 אחוזים ביהודים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 2. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה (2015-1990), לפי לאום]]

===לפי מגדר===
העלייה עם השנים באחוז החולים החדשים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, משותפת לגברים ולנשים.

באופן כללי, אחוז הנשים שמחלת הכליה הראשונית שלהן הייתה סוכרת גבוה במקצת מאחוז הגברים (תרשים 3).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 3. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה (1990–2015), לפי מגדר.]]

===גיל ממוצע===
הגיל הממוצע של תחילת הטיפול בדיאליזה בחולים אשר מחלת הכליה הראשונה שלהם היא סוכרת גבוה בהשוואה לחולים עם מחלות כליה אחרות. מגמה זו נשמרה לאורך כל השנים. עם השנים חלה עלייה בגיל הממוצע של החולים בתחילת הדיאליזה. הגיל של חולים עם סוכרת כמחלת כליה ראשונית היה 60.3±10.4 שנים בשנת 1990, ו-67.4±11.8 שנים בשנת 2012, ובחולים עם מחלות כליה ראשונות אחרות 53.9±20.4 שנים ב-1990 ו-9.91±62.2 שנים בשנת 2015 (תרשים 4).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית4.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 4. הגיל הממוצע בעת תחילת הטיפול בדיאליזה בחולים עם סוכרת כמחלת כליה ראשונית ובחולים עם מחלות כליה ראשוניות אחרות]]

===לפי קבוצות גיל===
בהתבסס על נתונים משנת 2015, סוכרת היא מחלת הכליה הראשונית בכמחצית מהחולים שהחלו דיאליזה בגילאים 45–74. בקבוצת הגיל הצעירה, 44-20, רק כ-19 אחוזים מהחולים התחילו דיאליזה בגלל סוכרת ובקבוצת הגיל המבוגרת (מעל 75 שנים), כ-45 אחוזים מהחולים התחילו דיאליזה בגלל סוכרת.

אם בוחנים את השינוי שחל עם השנים באחוז החולים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת, רואים כי העלייה לא הייתה אחידה בקבוצות הגיל השונות. בקבוצת הגיל הצעירה (44-20) אחוז זה נשאר ללא שינוי ניכר ועיקר העלייה היה בקבוצות הגיל 45–54, 74-64 ו-+75 (תרשים 5).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית5.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 5. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה בשנים 1991, 2015, לפי קבוצות גיל]]

===שיעור הארעות של טיפול בדיאליזה לפי המחלה הראשונית (שיעורים מתוקננים לגיל)===
תרשים 6 מציג את שיעור האנשים מקרב אוכלוסיית ישראל המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה לפי המחלה הראשונית. השיעורים מתוקננים לאוכלוסיית ישראל בשנת 2008. שיעור ההיארעות מתייחס להיארעות 90 יום (חולים שהחלו טיפול בדיאליזה וטופלו לפחות 90 ימים).

בעוד שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל מחלות כליה שונות נשאר קבוע למדי לאורך השנים 1990–2015, הרי שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל סוכרת עלה מאד, בעיקר בין השנים 1994 ל-2004. בשנת 1990, שיעור האנשים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת היה 23 למיליון לעומת 78 למיליון בשנת 2015. הסיבות לעלייה זו יכולות להיות רבות, בהן: עלייה במספר חולי הסוכרת, שינוי מדיניות לגבי ביצוע דיאליזה בחולי סוכרת בכלל ובגיל המבוגר בפרט ועלייה בשיעור הנפרופתיה הסוכרתית.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית6.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 6. שיעור הארעות של טיפול בדיאליזה באוכלוסיית ישראל לפי המחלה הראשונית, 2015-1990 (שיעור למיליון, מתוקנן לגיל)]]

תרשים 7 מציג את שיעורי ההיארעות של טיפול בדיאליזה בגלל סוכרת בשנים 2000-1998 ובשנים 2015-2012 לפי קבוצות גיל. השינוי הגדול ביותר היה בקבוצות הגיל 65–74 ו-75 ומעלה. בקבוצת הגיל 75 ומעלה השיעור עלה ביותר מפי שתיים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית7.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 7. שיעורי הארעות של טיפול בדיאליזה בגלל סוכרת כמחלת כליה ראשונית לפי קבוצת גיל, 1998-2000 ו-2010–2015]]

==שיעורי הימצאות סוכרת כמחלת הכליה הראשונית בחולי דיאליזה==
#'''כלל החולים''' - שיעור החולים אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מתוך סך החולים שטופלו בדיאליזה באותה שנה (ב-31 בדצמבר בכל שנה) עלה עם השנים מ-11.5 אחוזים בשנת 1990 ל-45.9 אחוזים בשנת 2015
#'''לפי לאום''' - שיעור החולים שמחלת הסוכרת הייתה המחלה הראשונית שלהם היה גבוה בערבים בהשוואה ליהודים לאורך כל השנים. בערבים, אחוז המטופלים שהמחלה הראשונית שלהם סוכרת היה 13.5 אחוזים בשנת 1990 ו-50.2 אחוזים בשנת 2015 וביהודים 11.2 אחוזים בשנת 1990 ו-44.4 אחוזים בשנת 2015
#'''לפי מין''' - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת דומה בין גברים ונשים. בשנת 1990, סוכרת הייתה מחלת הכליה הראשונית ב-13 אחוזים מהגברים שהיו מטופלים בדיאליזה ובשנת 2015 ב-45.7 אחוזים. האחוזים המקבילים בנשים היו 9.4 אחוזים ו-46.2 אחוזים, בהתאמה
#'''לפי קבוצת גיל''' - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שמטופלים בדיאליזה עולה עם הגיל. בשנת 1990 שיעור זה היה 4.2 אחוזים בקבוצת הגיל 44-20, 12.8 אחוזים בקבוצת הגיל 54-45, 16.3 אחוזים בקבוצת הגיל 64-55, 14.1 אחוזים בקבוצת הגיל 74-65 ו-9.5 אחוזים בקבוצת הגיל +75. בשנת 2015 חלה עלייה בכל קבוצות הגיל: 17.2 אחוזים בקבוצת הגיל 44-20, 33.7 אחוזים בקבוצת הגיל 54-45, 52.6 אחוזים בקבוצת הגיל 64-55, 55.3 אחוזים בקבוצת הגיל 65–74 ו-47.0 אחוזים בקבוצת הגיל +75
#על-פי נתוני רשם הסוכרת, 2,877 חולי סוכרת, המהווים 0.6 אחוזים מכלל חולי הסוכרת, היו מטופלים בדיאליזה בשנת 2014. לגבי 2,379 (82.7 אחוזים ) מהחולים צוין כי סיבת הכניסה לדיאליזה היא סוכרת. ב-498 (17.3 אחוזים ) מהחולים צוינו סיבות אחרות שהביאו לכשל הכלייתי. ב-394 (79.6 אחוזים ) צוינו מחלות רקע אחרות דוגמת דלקת פקעיות הכליה, כליה פוליציסטית, יתר לחץ דם וכד׳, וב-101 (20.4 אחוזים ) הסיבה לא הייתה ידועה או חסרה. ייתכן שבחלק מהחולים בהם הסיבה הוגדרה "לא ידועה/חסרה" סוכרת אכן הייתה המחלה שהביאה לאי ספיקת הכליות. לגבי שיעורי הימצאות מתוקננים לגיל של טיפול בדיאליזה לפי מחלת הכליה הראשונית - שיעורי ההימצאות המתוקננים לגיל של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת עלו בהתמדה משנת 1990 ועד 2015, בעוד ששיעורי ההימצאות של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם לא הייתה סוכרת נשארו יציבים בתקופה זו (תרשים 8). התקנון נעשה לאוכלוסיית ישראל בשנת 2008. בשנת 1990, 45.4 לכל מיליון תושבים בישראל היו מטופלים בדיאליזה בגלל אי ספיקה סופנית על רקע של סוכרת ואילו בשנת 2015 שיעור זה היה 336.0 למיליון (תרשים 8)

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית8.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 8. שיעור המצאות מתוקנן לגיל של מטופלים בדיאליזה בישראל בין השנים 1990–2015 לפי מחלת כליה ראשונית (שיעור למיליון)]]

ההשוואה בין שיעורי ההמצאות ושיעורי היארעות של הטיפול בדיאליזה בחולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם היא סוכרת מוצגת בתרשים מספר 1 בנספח.

==השוואות בינלאומיות==
הנתונים בתרשים 9 מציגים את אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו דיאליזה בשנת 2010 בארצות שונות בעולם. מקור הנתונים הוא United states Renal Data System. זהו מאגר לאומי בו נאספים נתונים על חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בארצות הברית. המאגר מקבל מידע מִצְרָפִי (Aggregative) מכ-50 מדינות בעולם, כולל ישראל, ומציג השוואות בינלאומיות.

השיעור בישראל דומה לזה שבארצות הברית, יפן וטייוואן וגבוה בהשוואה לקנדה, אוסטרליה ואוסטריה. השיעור הגבוה ביותר הוא במלזיה, 64 אחוזים, והנמוך ביותר ברומניה - 15 אחוזים . יש להסתייג ולציין כי איכות הרישום של סיבת הכניסה לדיאליזה שונה ממדינה למדינה וחלק מההבדלים נובע מכך. הנתונים לגבי החולים מישראל אינם כוללים מושתלים. אין בידינו מידע מלא על חולים עם אי ספיקת כליות סופנית אשר עברו השתלה ללא טיפול בדיאליזה קודם להשתלה.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית9.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 9. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול כלייתי חלופי או עברו השתלה ב-2013{{ש}}מקור:{{ש}}United States Renal Data System. 2015 USRDS annual data report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2015.]]

==שיעור חולי הסוכרת המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה (היארעות 90 יום)==
חישבנו את שיעור חולי הסוכרת המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה על סמך שני מקורות מידע: הרשם הלאומי לסוכרת ומאגר חולי הדיאליזה. להגדרות סוכרת ברשם ראו דו"ח רשם הסוכרת לשנים 2013-2012{{הערה|שם=הערה6|המרכז הלאומי לבקרת מחלות. דו"ח רשם סוכרת לשנים 2012–2013. פרסום מספר 366,2015}}.

מספר חולי הסוכרת בגילאי 25 ומעלה בשנת 2012 היה: 456,445, בשנת 2013: 467,786 ובשנת 2014: 481,499. מספר חולי הסוכרת המטופלים בדיאליזה מתחת לגיל 25 הוא זעום ולכן הנתונים המוצגים מתייחסים לבני 25 ומעלה.

טבלה 1 ותרשים 10 מציגים את שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה בסה"כ ובחלוקה לקבוצות גיל בשנים 2012 ער 2014.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית11.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 1. שיעור ומספר חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה (היארעות 90 יום) לפי קבוצות גיל ולפי שנה (ל-100,000 חולי סוכרת)]]
{{שש}}
[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית10.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 10. שיעור חולי הסוכרת שהחלו בדיאליזה (היארעות 90 יום) לפי קבוצות גיל ולפי שנה (ל-100,000 חולי סוכרת)]]

בהשוואה בין 2012 ל-2014, נמצא שיש עלייה בשיעור חולי הסוכרת שהתחילו טיפול בדיאליזה בשנה.

מנתונים שפורסמו על ידי ה-CDC האמריקאי נראה, כי שיעור החולים שהחלו טיפול כלייתי חליפי בשל סוכרת, מתוך כלל חולי הסוכרת, ירד במהלך השנים מ-304.5/100,000 בשנת 1996 ל-232/100,000 בשנת 2002 ול-199.1/100,000 בשנת 2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Incidence of end stage renal disease among persons with diabetes - United States 1990-2002. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report) 2005;54:1097-1100}}{{הערה|שם=הערה8|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Incidence of end stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes -United States and Puerto Rico,1996-2007. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report). 2010;59:1361-1366}}.

מנתונים עדכניים יותר שפורסמו על ידי ה-CDC עולה, ששיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל של חולים שהחלו טיפול כלייתי חליפי בשל סוכרת, מתוך כלל חולי הסוכרת בפוארטו ריקו, ירדו בין השנים 2000 ו-2010 מ-203.1/100,000 ל-152.8/100,000{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Center for Disease Control and Prevention (CDC) Trends in incidence of end-stage renal dis- ease among persons with diagnosed diabetes-Puerto Rico, 1996-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 7;186-189}}. שיעור זה כולל את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם בדיאליזה בעוד שהנתונים מישראל לא כוללים את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם דיאליזה.

בתרשים 11 מתואר שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה לפי מין בשנת 2015. נכללו חולים שהחלו טיפול בדיאליזה בשנת 2015 וטופלו למשך 90 יום לפחות. שיעור הגברים חולי הסוכרת המתחילים דיאליזה בשנה גבוה פי 2.1-1.1 משיעור הנשים, בכל קבוצות הגיל. השיעורים בקבוצת הגיל הצעירה מבוססים על מספר קטן מאוד של מקרים (15 גברים, 10 נשים). ההבדל הגדול ביותר בין נשים וגברים הוא בקבוצת הגיל 45–54. לא ניתן להציג את שיעורי ההיארעות לפי לאום היות שבשלב זה הנתון על לאום אינו זמין ברשם הסוכרת.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית12.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 11. שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה (הארעות 90 יום) בחלוקה למין וגיל, בשנת 2015 (ל-100,000 חולי סוכרת)]]

==הישרדות==
תוחלת החיים של חולים המטופלים בדיאליזה לסוגיה נמוכה משמעותית מזו של אנשים באוכלוסייה באותו גיל ומין שאינם זקוקים לדיאליזה{{הערה|שם=הערה10|ERA-EDTA registry: ERA-EDדA Registry Annual Report 2007. Academic Medical Center, Department of Medical information, Amsterdam, The Netherlands, 2009}}{{הערה|שם=הערה11|URSD 2007 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD,2007}}. תת-הפרק שלהלן מתייחס להישרדות של מטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונה שלהם היא סוכרת.

===עקומת הישרדות===
תרשים 12 מציג את עקומת ההשרדות של חולים המטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, בהשוואה לחולי דיאליזה עם מחלות כליה אחרות, בשיטת Kaplan-Meier. ההישרדות מוצגת ללא תיקנון למשתנים אחרים.

שיעור ההישרדות של חולי סוכרת לאחר השנה הראשונה בדיאליזה דומה לזה של חולים עם מחלות ראשוניות אחרות (כ-86.0 אחוזים ). לאחר 5 שנים מתחיל הפער בהישרדות בין קבוצות אלה (רק 37.8 אחוזים מהסוכרתיים שרדו לאחר 5 שנים בהשוואה ל-45.2 אחוזים מהחולים עם מחלות כליה אחרות). כעבור 10 שנים רק 9.3 אחוזים מהסוכרתיים נותרו בחיים בהשוואה ל-19.0 אחוזים מהחולים במחלות כליה אחרות.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית13.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 12. הישרדות חולי דיאליזה מתחילת הטיפול לפי מחלת הכליה הראשונית ( אחוזים )]]

===הישרדות לפי משתנים נבחרים===
המשתנים שנמצאו קשורים בהישרדות הוכנסו במודל של Cox proportional hazard regression. תוצאות המודל מובאות בטבלה 2 ומראות כי מנבאי התמותה העיקריים הם גיל מתקדם, תקופת תחילת הטיפול, ולאום יהודי.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית14.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. גורמים הקשורים לתמותה חולים המטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, מודל רב משתני]]

==השתלות==
שיעור ההשתלות בחולי דיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם סוכרת נמוך משיעורן בכלל המטופלים בדיאליזה. בעוד שכ-45 אחוזים מחולי הדיאליזה סובלים מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית, רק ל-18.4 אחוזים מכלל המושתלים בשנת 2015 הייתה סוכרת.

;השתלות בשנת 2015
הנתונים מתייחסים להשתלות שבוצעו בארץ ומבוססים על הרשומות הרפואיות המצויות במרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.

השתלות מן המת: בשנת 2015 בוצעו 110 השתלות כליה, כולן בחולים שעברו טיפול דיאליזה טרם ההשתלה. 17 (15.4 אחוזים ) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת.

השתלות מן החי: בשנת 2015 בוצעו 174 השתלות מהחי. 114 (65.5 אחוזים ) מהן עברו דיאליזה טרם ההשתלה. 29 (16.7 אחוזים ) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת.

השתלות כליה-לבלב: ב-2015 בוצעו 6 השתלות של כליה-לבלב בארץ, כולן בחולי סוכרת מסוג 1.

מועמדים להשתלה: 843 מועמדים להשתלה היו רשומים במרכז הלאומי להשתלות בשנת 2015. בהתייחס לשנה זו, אין נתונים לגבי שיעור חולי הסוכרת מתוך המועמדים. בשנת 2016 היו 858 ממתינים להשתלת כליה, מתוכם 197 (23 אחוזים ) חולי סוכרת. שיעור חולי הסוכרת בקרב המועמדים להשתלה נמוך בהרבה משיעורם בקרב המטופלים בדיאליזה. ייתכן והדבר נובע מהיותם חולים מורכבים, שלא תמיד מתאימים לעבור השתלה.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית15.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 3. מספר חולי סוכרת מטופלים בדיאליזה, אחוז חולי הסוכרת מתוך כלל חולי הדיאליזה באותה שנה, סך ההשתלות, ומספר ההשתלות בחולי סוכרת לפי שנה]]

==נספח 1==
[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית16.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. שיעורי היארעות והמצאות של טיפול בדיאליזה, בחולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם היא סוכרת, בשנים 1990–2015 (שיעורים מתוקננים לגיל למיליון תושבים)]]

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית17.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 1. מספר החולים שהחלו טיפול בדיאליזה (וטופלו לפחות 90 יום) לפי שנה]]

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גנטיקה של סוכרת וסיבוכיה - Genetics of diabetes and its complications]]
* לנושא הבא: [[סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית - Classification of diabetes and its therapeutic significance]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ש}}{{ייחוס|ד"ר אורלי רומנו-זליכה, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות{{ש}}ד"ר אלי גולן, יחידת הדיאליזה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא{{ש}}פרופ' ג'פרי בונר, מנהל שותף, המערך הנפרולוגי ומכון הדיאליזה, המרכז הרפואי מעייני הישועה, בני ברק{{ש}}פרופ' תמי שוחט, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות{{ש}}עיבודים סטטיסטיים: גבי ריטה דיכטר}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]

אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית בישראל - Epidemiology of diabetic nephropathy in Israel

2022-10-21T12:32:43Z

Ldorfman: /* ביבליוגרפיה */ ויקיזציה

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=1
|Sub Chapter number=3
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר=ד"ר אורלי זליכה, ד"ר אלי נולן, פרופסור ג'פרי בונר, פרופסור תמי שוחט
|שם הפרק= '''אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית בישראל'''
|עורך מדעי= ד"ר אביבית כהן, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=619
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נפרופתיה סוכרתית}}
==כללי==
[[סוכרת]] היא אחת הסיבות המרכזיות להתפתחות [[אי ספיקת כליות סופנית]]. בין גורמי הסיכון הידועים להתפתחות נפרופתיה בחולי סוכרת כלולים משך מחלת הסוכרת, [[יתר לחץ דם]], רמות גבוהות של [[המוגלובין מסוכרר]] (HbA1C), היסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית, מין זכר, גזע שחור ורמת השכלה נמוכה כמדד לרמה סוציואקונומית נמוכה{{הערה|שם=הערה1|Alrawahi AH, Rizvi SG, Al-Riyami D, Al-Anqoodi Z. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in Omani type 2 diabetics in Al-dakhiliyah region. Oman Med J. 2012; 27:212-216.}}{{הערה|שם=הערה2|Sharon Adler. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney International. 2004; 66:2095-2106}}{{הערה|שם=הערה3|Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ.1997; 314:783-788.}}{{הערה|שם=הערה4|Viswanathan V, Tilak P, Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: A 12 years observational study. Indian J Med Res. 2012; 136:46-53.}}{{הערה|שם=הערה5|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Racial differences in trends of end stage renal disease, by primary diagnosis, United States, 1994¬2004. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report)2007;56: 253-256.}}.

מטרת פרק זה היא לסכם את המידע הקיים בישראל לגבי [[נפרופתיה סוכרתית]].

==שיעור התחלואה בסוכרת כמחלה ראשונית בחולים המתחילים טיפול בדיאליזה==
===כלל המדגם===
הנתונים בפרק זה מבוססים על המאגר הלאומי לדיאליזה ו[[השתלת כליה|השתלות כליה]], הכולל מידע על כל החולים שטופלו בדיאליזה בישראל משנת 1990. הדיווח על חולה המתחיל טיפול בדיאליזה כולל מידע על המחלה היסודית שהביאה לאי ספיקת הכליות. עם זאת, האבחנה של נפרופתיה סוכרתית לא הייתה מבוססת, במרבית המקרים, על אבחנה היסטולוגיה. טבלה 1 בנספח מציגה את מספר החולים החדשים שהחלו טיפול בדיאליזה לאורך השנים. תרשים 1 מציג את אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שדווחה להם הייתה סוכרת, מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה. שיעור החולים שסוכרת הייתה המחלה הראשונית שהביאה אותם לדיאליזה עלה בהתמדה עד העשור השני של המאה ה-21, בו נראית התייצבות. עיקר העלייה היה בשנים 1993 עד 2002. בשנת 1990 הייתה סוכרת המחלה הראשונית ב-18.3 אחוזים מהחולים שהחלו דיאליזה באותה שנה, ואילו בשנת 2015 שיעור זה הגיע ל-45.1 אחוזים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם בכניסה לדיאליזה הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה, 1990-2015 (באחוזים)]]

מנתונים המבוססים על רשם הסוכרת עולה, כי 790 חולי סוכרת החלו טיפול בדיאליזה בשנת 2014 (שיעור של 162.4/100,000). ב-642 (81.3 אחוזים) מהחולים צוין כי סיבת הכניסה לדיאליזה היא סוכרת (הוגדרה כמחלה הראשונית שהביאה לאי ספיקת כליות). ב-148 (18.7 אחוזים) מהחולים צוינו סיבות אחרות שהביאו לכשל הכלייתי. ב-98 (62.8 אחוזים) צוינו מחלות רקע אחרות דוגמת דלקת פקעיות הכליה, כליה פוליציסטית, יתר לחץ דם וכדומה וב-55 (37.2 אחוזים) הסיבה לא הייתה ידועה או חסרה. ייתכן שבחלק מהחולים בהם הסיבה הוגדרה כ"לא ידועה/חסרה" היוותה הסוכרת את הגורם לאי ספיקת הכליות. מכאן ייתכן בהחלט שהאומדן לאחוז החולים המתחילים דיאליזה, שסוכרת היא מחלתם הבסיסית, גבוה יותר מזה שצוין לעיל.

במקביל לעלייה באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם בעת הכניסה לדיאליזה הייתה סוכרת, חלה ירידה באחוז החולים שמחלתם הראשונית הייתה גלומרולונפריטיס. כך, לדוגמה, 18 אחוזים מהחולים שהחלו דיאליזה בשנת 1990 סבלו מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית ו-17.5 אחוזים מגלומרולונפריטיס, ואילו בשנת 2015 כ-44.5 אחוזים החלו דיאליזה בגלל סוכרת ורק 6.1 אחוזים בגלל גלומרולונפריטיס.

===לפי לאום===
העלייה עם השנים באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת נצפתה גם ביהודים וגם בערבים, כאשר ניתן לראות כי בערבים עד לשנת 2012 חלה עלייה ומשנה זו ואילך נצפית ירידה. לאורך כל השנים, אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת היה גבוה יותר בערבים בהשוואה ליהודים (תרשים 2). כך, לדוגמה, בשנת 2015, היה אחוז זה 49.2 אחוזים בערבים ו-43.9 אחוזים ביהודים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 2. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה (2015-1990), לפי לאום]]

===לפי מגדר===
העלייה עם השנים באחוז החולים החדשים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, משותפת לגברים ולנשים.

באופן כללי, אחוז הנשים שמחלת הכליה הראשונית שלהן הייתה סוכרת גבוה במקצת מאחוז הגברים (תרשים 3).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 3. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה באותה שנה (1990–2015), לפי מגדר.]]

===גיל ממוצע===
הגיל הממוצע של תחילת הטיפול בדיאליזה בחולים אשר מחלת הכליה הראשונה שלהם היא סוכרת גבוה בהשוואה לחולים עם מחלות כליה אחרות. מגמה זו נשמרה לאורך כל השנים. עם השנים חלה עלייה בגיל הממוצע של החולים בתחילת הדיאליזה. הגיל של חולים עם סוכרת כמחלת כליה ראשונית היה 60.3±10.4 שנים בשנת 1990, ו-67.4±11.8 שנים בשנת 2012, ובחולים עם מחלות כליה ראשונות אחרות 53.9±20.4 שנים ב-1990 ו-9.91±62.2 שנים בשנת 2015 (תרשים 4).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית4.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 4. הגיל הממוצע בעת תחילת הטיפול בדיאליזה בחולים עם סוכרת כמחלת כליה ראשונית ובחולים עם מחלות כליה ראשוניות אחרות]]

===לפי קבוצות גיל===
בהתבסס על נתונים משנת 2015, סוכרת היא מחלת הכליה הראשונית בכמחצית מהחולים שהחלו דיאליזה בגילאים 45–74. בקבוצת הגיל הצעירה, 44-20, רק כ-19 אחוזים מהחולים התחילו דיאליזה בגלל סוכרת ובקבוצת הגיל המבוגרת (מעל 75 שנים), כ-45 אחוזים מהחולים התחילו דיאליזה בגלל סוכרת.

אם בוחנים את השינוי שחל עם השנים באחוז החולים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת, רואים כי העלייה לא הייתה אחידה בקבוצות הגיל השונות. בקבוצת הגיל הצעירה (44-20) אחוז זה נשאר ללא שינוי ניכר ועיקר העלייה היה בקבוצות הגיל 45–54, 74-64 ו-+75 (תרשים 5).

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית5.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 5. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול בדיאליזה בשנים 1991, 2015, לפי קבוצות גיל]]

===שיעור הארעות של טיפול בדיאליזה לפי המחלה הראשונית (שיעורים מתוקננים לגיל)===
תרשים 6 מציג את שיעור האנשים מקרב אוכלוסיית ישראל המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה לפי המחלה הראשונית. השיעורים מתוקננים לאוכלוסיית ישראל בשנת 2008. שיעור ההיארעות מתייחס להיארעות 90 יום (חולים שהחלו טיפול בדיאליזה וטופלו לפחות 90 ימים).

בעוד שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל מחלות כליה שונות נשאר קבוע למדי לאורך השנים 1990–2015, הרי שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל סוכרת עלה מאד, בעיקר בין השנים 1994 ל-2004. בשנת 1990, שיעור האנשים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת היה 23 למיליון לעומת 78 למיליון בשנת 2015. הסיבות לעלייה זו יכולות להיות רבות, בהן: עלייה במספר חולי הסוכרת, שינוי מדיניות לגבי ביצוע דיאליזה בחולי סוכרת בכלל ובגיל המבוגר בפרט ועלייה בשיעור הנפרופתיה הסוכרתית.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית6.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 6. שיעור הארעות של טיפול בדיאליזה באוכלוסיית ישראל לפי המחלה הראשונית, 2015-1990 (שיעור למיליון, מתוקנן לגיל)]]

תרשים 7 מציג את שיעורי ההיארעות של טיפול בדיאליזה בגלל סוכרת בשנים 2000-1998 ובשנים 2015-2012 לפי קבוצות גיל. השינוי הגדול ביותר היה בקבוצות הגיל 65–74 ו-75 ומעלה. בקבוצת הגיל 75 ומעלה השיעור עלה ביותר מפי שתיים.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית7.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 7. שיעורי הארעות של טיפול בדיאליזה בגלל סוכרת כמחלת כליה ראשונית לפי קבוצת גיל, 1998-2000 ו-2010–2015]]

==שיעורי הימצאות סוכרת כמחלת הכליה הראשונית בחולי דיאליזה==
#'''כלל החולים''' - שיעור החולים אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מתוך סך החולים שטופלו בדיאליזה באותה שנה (ב-31 בדצמבר בכל שנה) עלה עם השנים מ-11.5 אחוזים בשנת 1990 ל-45.9 אחוזים בשנת 2015
#'''לפי לאום''' - שיעור החולים שמחלת הסוכרת הייתה המחלה הראשונית שלהם היה גבוה בערבים בהשוואה ליהודים לאורך כל השנים. בערבים, אחוז המטופלים שהמחלה הראשונית שלהם סוכרת היה 13.5 אחוזים בשנת 1990 ו-50.2 אחוזים בשנת 2015 וביהודים 11.2 אחוזים בשנת 1990 ו-44.4 אחוזים בשנת 2015
#'''לפי מין''' - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת דומה בין גברים ונשים. בשנת 1990, סוכרת הייתה מחלת הכליה הראשונית ב-13 אחוזים מהגברים שהיו מטופלים בדיאליזה ובשנת 2015 ב-45.7 אחוזים. האחוזים המקבילים בנשים היו 9.4 אחוזים ו-46.2 אחוזים, בהתאמה
#'''לפי קבוצת גיל''' - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שמטופלים בדיאליזה עולה עם הגיל. בשנת 1990 שיעור זה היה 4.2 אחוזים בקבוצת הגיל 44-20, 12.8 אחוזים בקבוצת הגיל 54-45, 16.3 אחוזים בקבוצת הגיל 64-55, 14.1 אחוזים בקבוצת הגיל 74-65 ו-9.5 אחוזים בקבוצת הגיל +75. בשנת 2015 חלה עלייה בכל קבוצות הגיל: 17.2 אחוזים בקבוצת הגיל 44-20, 33.7 אחוזים בקבוצת הגיל 54-45, 52.6 אחוזים בקבוצת הגיל 64-55, 55.3 אחוזים בקבוצת הגיל 65–74 ו-47.0 אחוזים בקבוצת הגיל +75
#על-פי נתוני רשם הסוכרת, 2,877 חולי סוכרת, המהווים 0.6 אחוזים מכלל חולי הסוכרת, היו מטופלים בדיאליזה בשנת 2014. לגבי 2,379 (82.7 אחוזים ) מהחולים צוין כי סיבת הכניסה לדיאליזה היא סוכרת. ב-498 (17.3 אחוזים ) מהחולים צוינו סיבות אחרות שהביאו לכשל הכלייתי. ב-394 (79.6 אחוזים ) צוינו מחלות רקע אחרות דוגמת דלקת פקעיות הכליה, כליה פוליציסטית, יתר לחץ דם וכד׳, וב-101 (20.4 אחוזים ) הסיבה לא הייתה ידועה או חסרה. ייתכן שבחלק מהחולים בהם הסיבה הוגדרה "לא ידועה/חסרה" סוכרת אכן הייתה המחלה שהביאה לאי ספיקת הכליות. לגבי שיעורי הימצאות מתוקננים לגיל של טיפול בדיאליזה לפי מחלת הכליה הראשונית - שיעורי ההימצאות המתוקננים לגיל של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת עלו בהתמדה משנת 1990 ועד 2015, בעוד ששיעורי ההימצאות של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם לא הייתה סוכרת נשארו יציבים בתקופה זו (תרשים 8). התקנון נעשה לאוכלוסיית ישראל בשנת 2008. בשנת 1990, 45.4 לכל מיליון תושבים בישראל היו מטופלים בדיאליזה בגלל אי ספיקה סופנית על רקע של סוכרת ואילו בשנת 2015 שיעור זה היה 336.0 למיליון (תרשים 8)

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית8.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 8. שיעור המצאות מתוקנן לגיל של מטופלים בדיאליזה בישראל בין השנים 1990–2015 לפי מחלת כליה ראשונית (שיעור למיליון)]]

ההשוואה בין שיעורי ההמצאות ושיעורי היארעות של הטיפול בדיאליזה בחולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם היא סוכרת מוצגת בתרשים מספר 1 בנספח.

==השוואות בינלאומיות==
הנתונים בתרשים 9 מציגים את אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו דיאליזה בשנת 2010 בארצות שונות בעולם. מקור הנתונים הוא United states Renal Data System. זהו מאגר לאומי בו נאספים נתונים על חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בארצות הברית. המאגר מקבל מידע מִצְרָפִי (Aggregative) מכ-50 מדינות בעולם, כולל ישראל, ומציג השוואות בינלאומיות.

השיעור בישראל דומה לזה שבארצות הברית, יפן וטייוואן וגבוה בהשוואה לקנדה, אוסטרליה ואוסטריה. השיעור הגבוה ביותר הוא במלזיה, 64 אחוזים, והנמוך ביותר ברומניה - 15 אחוזים . יש להסתייג ולציין כי איכות הרישום של סיבת הכניסה לדיאליזה שונה ממדינה למדינה וחלק מההבדלים נובע מכך. הנתונים לגבי החולים מישראל אינם כוללים מושתלים. אין בידינו מידע מלא על חולים עם אי ספיקת כליות סופנית אשר עברו השתלה ללא טיפול בדיאליזה קודם להשתלה.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית9.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 9. אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו טיפול כלייתי חלופי או עברו השתלה ב-2013{{ש}}מקור:{{ש}}United States Renal Data System. 2015 USRDS annual data report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2015.]]

==שיעור חולי הסוכרת המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה (היארעות 90 יום)==
חישבנו את שיעור חולי הסוכרת המתחילים טיפול בדיאליזה בשנה על סמך שני מקורות מידע: הרשם הלאומי לסוכרת ומאגר חולי הדיאליזה. להגדרות סוכרת ברשם ראו דו"ח רשם הסוכרת לשנים 2013-2012{{הערה|שם=הערה6|המרכז הלאומי לבקרת מחלות. דו"ח רשם סוכרת לשנים 2012–2013. פרסום מספר 366,2015}}.

מספר חולי הסוכרת בגילאי 25 ומעלה בשנת 2012 היה: 456,445, בשנת 2013: 467,786 ובשנת 2014: 481,499. מספר חולי הסוכרת המטופלים בדיאליזה מתחת לגיל 25 הוא זעום ולכן הנתונים המוצגים מתייחסים לבני 25 ומעלה.

טבלה 1 ותרשים 10 מציגים את שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה בסה"כ ובחלוקה לקבוצות גיל בשנים 2012 ער 2014.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית11.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 1. שיעור ומספר חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה (היארעות 90 יום) לפי קבוצות גיל ולפי שנה (ל-100,000 חולי סוכרת)]]
{{שש}}
[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית10.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 10. שיעור חולי הסוכרת שהחלו בדיאליזה (היארעות 90 יום) לפי קבוצות גיל ולפי שנה (ל-100,000 חולי סוכרת)]]

בהשוואה בין 2012 ל-2014, נמצא שיש עלייה בשיעור חולי הסוכרת שהתחילו טיפול בדיאליזה בשנה.

מנתונים שפורסמו על ידי ה-CDC האמריקאי נראה, כי שיעור החולים שהחלו טיפול כלייתי חליפי בשל סוכרת, מתוך כלל חולי הסוכרת, ירד במהלך השנים מ-304.5/100,000 בשנת 1996 ל-232/100,000 בשנת 2002 ול-199.1/100,000 בשנת 2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Incidence of end stage renal disease among persons with diabetes - United States 1990-2002. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report) 2005;54:1097-1100}}{{הערה|שם=הערה8|Center for Disease Control and Prevention (CDC). Incidence of end stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes -United States and Puerto Rico,1996-2007. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report). 2010;59:1361-1366}}.

מנתונים עדכניים יותר שפורסמו על ידי ה-CDC עולה, ששיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל של חולים שהחלו טיפול כלייתי חליפי בשל סוכרת, מתוך כלל חולי הסוכרת בפוארטו ריקו, ירדו בין השנים 2000 ו-2010 מ-203.1/100,000 ל-152.8/100,000{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Center for Disease Control and Prevention (CDC) Trends in incidence of end-stage renal dis- ease among persons with diagnosed diabetes-Puerto Rico, 1996-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 7;186-189}}. שיעור זה כולל את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם בדיאליזה בעוד שהנתונים מישראל לא כוללים את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם דיאליזה.

בתרשים 11 מתואר שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה לפי מין בשנת 2015. נכללו חולים שהחלו טיפול בדיאליזה בשנת 2015 וטופלו למשך 90 יום לפחות. שיעור הגברים חולי הסוכרת המתחילים דיאליזה בשנה גבוה פי 2.1-1.1 משיעור הנשים, בכל קבוצות הגיל. השיעורים בקבוצת הגיל הצעירה מבוססים על מספר קטן מאוד של מקרים (15 גברים, 10 נשים). ההבדל הגדול ביותר בין נשים וגברים הוא בקבוצת הגיל 45–54. לא ניתן להציג את שיעורי ההיארעות לפי לאום היות שבשלב זה הנתון על לאום אינו זמין ברשם הסוכרת.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית12.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 11. שיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה (הארעות 90 יום) בחלוקה למין וגיל, בשנת 2015 (ל-100,000 חולי סוכרת)]]

==הישרדות==
תוחלת החיים של חולים המטופלים בדיאליזה לסוגיה נמוכה משמעותית מזו של אנשים באוכלוסייה באותו גיל ומין שאינם זקוקים לדיאליזה{{הערה|שם=הערה10|ERA-EDTA registry: ERA-EDדA Registry Annual Report 2007. Academic Medical Center, Department of Medical information, Amsterdam, The Netherlands, 2009}}{{הערה|שם=הערה11|URSD 2007 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD,2007}}. תת-הפרק שלהלן מתייחס להישרדות של מטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונה שלהם היא סוכרת.

===עקומת הישרדות===
תרשים 12 מציג את עקומת ההשרדות של חולים המטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, בהשוואה לחולי דיאליזה עם מחלות כליה אחרות, בשיטת Kaplan-Meier. ההישרדות מוצגת ללא תיקנון למשתנים אחרים.

שיעור ההישרדות של חולי סוכרת לאחר השנה הראשונה בדיאליזה דומה לזה של חולים עם מחלות ראשוניות אחרות (כ-86.0 אחוזים ). לאחר 5 שנים מתחיל הפער בהישרדות בין קבוצות אלה (רק 37.8 אחוזים מהסוכרתיים שרדו לאחר 5 שנים בהשוואה ל-45.2 אחוזים מהחולים עם מחלות כליה אחרות). כעבור 10 שנים רק 9.3 אחוזים מהסוכרתיים נותרו בחיים בהשוואה ל-19.0 אחוזים מהחולים במחלות כליה אחרות.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית13.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 12. הישרדות חולי דיאליזה מתחילת הטיפול לפי מחלת הכליה הראשונית ( אחוזים )]]

===הישרדות לפי משתנים נבחרים===
המשתנים שנמצאו קשורים בהישרדות הוכנסו במודל של Cox proportional hazard regression. תוצאות המודל מובאות בטבלה 2 ומראות כי מנבאי התמותה העיקריים הם גיל מתקדם, תקופת תחילת הטיפול, ולאום יהודי.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית14.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. גורמים הקשורים לתמותה חולים המטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, מודל רב משתני]]

==השתלות==
שיעור ההשתלות בחולי דיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם סוכרת נמוך משיעורן בכלל המטופלים בדיאליזה. בעוד שכ-45 אחוזים מחולי הדיאליזה סובלים מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית, רק ל-18.4 אחוזים מכלל המושתלים בשנת 2015 הייתה סוכרת.

;השתלות בשנת 2015
הנתונים מתייחסים להשתלות שבוצעו בארץ ומבוססים על הרשומות הרפואיות המצויות במרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.

השתלות מן המת: בשנת 2015 בוצעו 110 השתלות כליה, כולן בחולים שעברו טיפול דיאליזה טרם ההשתלה. 17 (15.4 אחוזים ) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת.

השתלות מן החי: בשנת 2015 בוצעו 174 השתלות מהחי. 114 (65.5 אחוזים ) מהן עברו דיאליזה טרם ההשתלה. 29 (16.7 אחוזים ) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת.

השתלות כליה-לבלב: ב-2015 בוצעו 6 השתלות של כליה-לבלב בארץ, כולן בחולי סוכרת מסוג 1.

מועמדים להשתלה: 843 מועמדים להשתלה היו רשומים במרכז הלאומי להשתלות בשנת 2015. בהתייחס לשנה זו, אין נתונים לגבי שיעור חולי הסוכרת מתוך המועמדים. בשנת 2016 היו 858 ממתינים להשתלת כליה, מתוכם 197 (23 אחוזים ) חולי סוכרת. שיעור חולי הסוכרת בקרב המועמדים להשתלה נמוך בהרבה משיעורם בקרב המטופלים בדיאליזה. ייתכן והדבר נובע מהיותם חולים מורכבים, שלא תמיד מתאימים לעבור השתלה.

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית15.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 3. מספר חולי סוכרת מטופלים בדיאליזה, אחוז חולי הסוכרת מתוך כלל חולי הדיאליזה באותה שנה, סך ההשתלות, ומספר ההשתלות בחולי סוכרת לפי שנה]]

==נספח 1==

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית16.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. שיעורי היארעות והמצאות של טיפול בדיאליזה, בחולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם היא סוכרת, בשנים 1990–2015 (שיעורים מתוקננים לגיל למיליון תושבים)]]

[[קובץ:נפרופתיה סוכרתית17.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|טבלה 1. מספר החולים שהחלו טיפול בדיאליזה (וטופלו לפחות 90 יום) לפי שנה]]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גנטיקה של סוכרת וסיבוכיה - Genetics of diabetes and its complications]]
* לנושא הבא: [[סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית - Classification of diabetes and its therapeutic significance]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
ד"ר אורלי רומנו-זליכה, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות{{ש}}ד"ר אלי גולן, יחידת הדיאליזה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא{{ש}}פרופ' ג'פרי בונר, מנהל שותף, המערך הנפרולוגי ומכון הדיאליזה, המרכז הרפואי מעייני הישועה, בני ברק{{ש}}פרופ' תמי שוחט, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות{{ש}}עיבודים סטטיסטיים: גבי ריטה דיכטר}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]

המדריך לטיפול בסוכרת - הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת - The economic burden of diabetes

2022-10-21T12:31:38Z

Ldorfman: רווח חסר הוסף

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=1
|Sub Chapter number=2
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= אורלי טמיר
|שם הפרק= '''הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת'''
|עורך מדעי=ד"ר אביבית כהן, ד"ר עפרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=619
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
==כללי==
[[סוכרת]] היא מחלה כרונית נפוצה באוכלוסייה ושכיחותה הולכת וגוברת מסוף המאה העשרים במדינות מתפתחות ומפותחות כאחד{{הערה|שם=הערה1|International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 9th edition (2019). Available at: http://www.idf.org/diabetesatlas}}. היקף התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת, כמו גם כניסתן של שיטות חדשות לטיפול השוטף ושינויים בניהול הטיפול במחלה, מלווים בעלויות רבות, ישירות ועקיפות, היוצרות נטל כלכלי משמעותי על המטופל, מערכת הבריאות והחברה בכללותה.

על-פי ההערכה העדכנית ביותר של הפדרציה הבין-לאומית לסוכרת (International Diabetes Federation){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, בשנת 2019 ההוצאה על שירותי בריאות בגין מחלת הסוכרת האוכלוסייה הבוגרת (גילאי 20–79) ברחבי העולם עמדה על כ-760 מיליארדי דולרים, שהם כ-10 אחוזים מכלל ההוצאה העולמית על בריאות לשנת זו.

נתון זה משקף עלייה של למעלה מפי 3 משנת 2006, אז ההוצאה העולמית עמדה על סך 727 מיליארד דולר{{הערה|שם=הערה2|International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8th edition (2017). Available at: http://www.idf.org/diabetesatlas}} ועלייה של 4.5 אחוזים משנת 2017, אז ההוצאה עמדה על סך 727 מיליארד דולר{{הערה|שם=הערה2}}.

התחזית לשנת 2045, בהתחשב בשינויים הצפויים בדמוגרפיה ובעיור, היא המשך מגמת העלייה של 11.2 אחוזים בהוצאות ביחס ל-2019, לכדי 845 מיליארד דולר. הוצאות אלו מתייחסות לכלל הטיפול הרפואי בסוכרת, ללא קשר לגורם המממן.

תרשים 1 מציג את העלייה לאורך השנים 2006–2019 במספר האנשים עם סוכרת בעולם ובהוצאה על בריאות האנשים עם סוכרת בעולם.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|סוכרת בעולם - הימצאות והוצאה כספית 2019-2006{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}]]

==מרכיבי עלות מחלת הסוכרת==
מרכיבי עלות מחלת הסוכרת משתייכים לשתי קבוצות מרכזיות{{הערה|שם=הערה3|American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2017. Diabetes Care. 2018; 41 (5):917-928}}{{הערה|שם=הערה4|Solli O, Jenssen ד, Kristiansen IS. Diabetes: cost of illness in Norway. BMC Enocr Disord. 2010; 10:15.}}{{הערה|שם=הערה5|Sortso C, Green A, Jensen PB, Emneus M. Societal costs of diabetes mellitus in Denmark. Diabet Med. 2016;33(7):877-885. doi:10.1111/dme.12965.}}: עלויות ישירות ועלויות עקיפות של המחלה. ככלל, עלויות ישירות מתייחסות לעלויות רפואיות ולא-רפואיות הכרוכות בזיהוי, טיפול, מניעה, שיקום וטיפול ארוך-טווח, הנובעות מן המחלה. העיקריות הן: ביקורים אצל רופא משפחה, רופא מקצועי, ייעוץ תזונתי וסוציאלי, תרופות, אביזרים לניטור עצמי, ביקורים בחדר מיון, אשפוז והוצאות נסיעה למקום קבלת השירות הרפואי. עלויות עקיפות מתייחסות לפגיעה בפריון וביצרנות בשל תחלואה ותמותה, לרבות ירידה בתעסוקה בשל מוגבלות וגימלה בגין אחוזי נכות.

עבודות שבוצעו במדינות שונות מלמדות לגבי עלויות של מרכיבי ההוצאה הכספית השונים ולגבי שינויים בהוצאה שחלו לאורך השנים. כך, למשל, סדרת עבודות שבוצעה בארצות הברית מדגימה עלייה בסך עלות מחלת הסוכרת (Total cost of illness), מ-98 מיליארד דולר בשנת 1997{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|American Diabetes Association. Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care. 1998; 21(2):296-309.}} ל-327 מיליארד דולר בשנת 2017{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. מתוך סך עלות המחלה, היקף העלויות הישירות עלה באותן שנים מ-45 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}} ל-72 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}, בהתאמה. על-פי האגודה האמריקאית לסוכרת, שביצעה עבודות אלה, מגמה זו משקפת עלייה בשכיחות המחלה, עלייה בעלויות של שירותי בריאות, כולל כניסתן של טכנולוגיות חדשות, עלייה בצריכה של שירותים ושינויים דמוגרפיים.

===הוצאה על תרופות===
מעבודות שהתפרסמו בשנים האחרונות עולה כי ההוצאה על תרופות נעה סביב חמישית עד שליש מסך העלויות הישירות של הטיפול בסוכרת. כך, באוסטרליה בשנים 2008/9 ההוצאה על תרופות עמדה על 33 אחוזים, בקטלוניה שבספרד בשנת 2011 על 30 אחוזים{{הערה|שם=הערה7|Mata-Cases M, Casajuana M, Franch-Nadal J, et al. Direct medical costs attributable to type 2 diabetes mellitus: a popula- tion-based study in Catalonia, Spain. Eur J Health Econ. 2016; 17(8):1OO1-1O1O.}} בארצות הברית ב-2017 על 30 אחוזים{{הערה|שם=הערה3}} באיטליה ב-2010 על 29.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה8|Kanavos, van den Aardweg and Schurer: Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries. London School of Economics, Jan 2012.}} בצרפת ב-2010 על 27 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} באירלנד ב-2000/1999 על 25 אחוזים{{הערה|שם=הערה9|Nolan JJ, O'Halloran D, McKenna TJ et al.The cost of treating type 2 diabetes (CODIERE). Ir Med J. 2006; 99(10)307-310.}} באנגליה על 23 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} ובגרמניה ב-2010 על 19.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} מדינות מעט חריגות הן נורווגיה וישראל, בהן ההוצאה על תרופות לסוכרת הגיעה ל-43 אחוזים בקירוב{{הערה|שם=הערה4}} ול-39 אחוזים, בהתאמה, מהעלויות הישירות של הטיפול במחלה{{הערה|שם=הערה10|בליצר ר, טמיר א, שטראוס י, פוליצר ע, פינטו א, פריאור ר, רז א, גרינברג ד, קרסיק א. דוח תדעי הסכם למחקר: הערכת עלות מחלת הסוכרת בישראל והבנת המשמעויות למניעתה ולפיתוח כלי מימון חדשים לרפואה מונעת. דצמבר 2018}} בעוד ההוצאה על תרופות היא מרכיב משמעותי בסך עלות המחלה, קיים שוני בשיטת הכללת התרופות בחישוב העלויות בין העבודות הללו, דבר אשר עשוי להסביר חלק מן ההבדלים הגדולים באחוז ההוצאה על תרופות.

בפרסום מטעם מרכז המידע של שירותי הבריאות הלאומיים (National Health Sevices) באנגליה לתקופה של 5 שנים בין 2015/2016 ל-2019/2020, מוצגות מגמות ברישום וניפוק תרופות לסוכרת הכלולות ברשימת התרופות המאושרות במימון ציבור{{הערה|שם=הערה11|Health and Social Care Information Center. Prescribing for diabetes: England 2015/16 to 2019/20. 5 November 2020.}} לפי דו"ח זה, בשנת 2019/2020 מרשמים לתרופות לסוכרת היו 5.1 אחוזים מכלל המרשמים לתרופות במדינה, לעומת 4.6 אחוזים בשנת 2015/2016. בתקופת השנה מ-2018/2019 לשנת 2019/2020 ההוצאות על תרופות לסוכרת עלו ב-7 אחוזים והגיעו לסך 1,152 מיליון ליש"ט, שהיו 12.5 אחוזים מכלל ההוצאות על מרשמים ברפואה הראשונית באנגליה.

===עלות הטיפול בסיבוכי מחלת הסוכרת===
במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות, כרבע עד מחצית מסך העלויות הישירות לטיפול בסוכרת נובעים מסיבוכי המחלה הכרוניים{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה12| Barcelo A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bull World Health Organ. 2003; 81 (!):19-27.}}. בעבודה שבוצעה באירלנד נמצא שעלויות הטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גבוהות פי 1.8 ופי 2.9, בהתאמה, לעומת חולי סוכרת ללא סיבוכים. סיבוכים מיקרווסקולריים כוללים פגיעה בראייה, ב[[תפקודי כליות|תפקוד הכליות]] ובתחושה העצבית, ואילו סיבוכים מאקרווסקולריים כוללים שבץ מוח והתקף לב. עוד נמצא כי הופעת סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גם יחד מעלה פי 3.8 את עלות הטיפול בחולי הסוכרת{{הערה|שם=הערה9}} הסיבוך בעל המשקל הגבוה ביותר בהוצאות הכספיות הישירות והעקיפות בסוכרת הוא [[מחלה קרדיווסקולרית]], וזאת בשל ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול הרפואי במחלה קרדיווסקולרית ובשל נכות הגורמת לפגיעה ביצרנות, בעיקר בגין העדתיות מהעבודה ובשל תמותה מוקדמת{{הערה|שם=הערה13|Bolin K, Gip C, Mork AC, Lindgrent B. Diabetes, healthcare cost and loss of productivity in Sweden 1987 and 2005 - a regis- ter-based approach. Diabet Med. 2009; 26:928-934.}} במחקר עוקבה רטרוספקטיבי מישראל, אשר אפיין את העלויות הישירות של טיפול בשנה הראשונה לאחר אירוע קרדיווסקולרי חדש בקרב אנשים עם סוכרת, נמצא שאשפוזים הם המרכיב העיקרי בהוצאות הרפואיות. יתרה מכך, במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע קרדיווסקולרי, ההוצאה בגין אשפוזים גבוהה פי 3.25 ביחס לשנה טרום האירוע{{הערה|שם=הערה14|Melzer Cohen C, Hallen N, ChodickG, Bourvine L, Waner T, Karasik A. Short-Term Excess Healthcare Costs Associated with Cardiovascular Events Among Adults with Type 2 Diabetes in Israel: A Retrospective Cohort Study. Pharmacoecon Open. 2021; April.}}.

===אשפוזים===
אשפוז בבית חולים הוא מרכיב בטיפול הרפואי הכרוך בעלות יחסית גבוהה. משך האשפוז בבית חולים של חולה סוכרת הוא, על-פי רוב, ממושך יותר ביחס לאדם ללא סוכרת, וזאת בעיקר בשל סיבוכיה הכרוניים של המחלה. מנתונים שנאספו במדינות רבות עולה שאשפוז מהווה את המרכיב המרכזי של העלויות בגין סוכרת - כשליש עד שני שלישים בקירוב מהעלויות הישירות של המחלה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.

===עלויות עקיפות===
העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת לרוב אינן מורגשות במערכת הבריאות, כי אם במערכות סוציאליות אחרות. עלויות אלו מתייחסות בעיקר לפגיעה בפריון בשל העדתיות מהעבודה ונכות. מסקירה של מחקרים שונים עולה שהעלויות העקיפות מהוות 25 אחוזים עד 64 אחוזים מסך עלות המחלה{{הערה|שם=הערה15|Ettaro L, Songer TJ, Zhang P, Engelgau MM. Cost-of-illness studies in diabetes mellitus. Pharmacoeconomics. 2004; 22(3):149-164.}}.

בארצות הברית, העלויות העקיפות לשנת 2017 הוערכו בכ-90 מיליארד דולר, סכום המהווה 28 אחוזים מתוך סך העלויות הקשורות בסוכרת (עלויות ישירות ועקיפות){{הערה|שם=הערה3}}. נתון גבוה יותר (41 אחוזים) התקבל מדנמרק לגבי שנת 2011{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Sortso C, Green A, Jensen PB, Emneus M. Societal costs of diabetes mellitus in Denmark. Diabet Med. 2016;33(7):877-885. doi:l0.1H1/dme.l2965.}}.

העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת כוללות גם הפסד שנגרם לחברה בגין תמותה מוקדמת. להערכת הפדרציה הבין- לאומית לסוכרת, 11.3 אחוזים ממקרי המוות בעולם נובעים מסוכרת. בשנת 2019 נפטרו מסוכרת 4.2 מיליון איש בין הגילאים 20–79 ברחבי העולם, כאשר קרוב למחצית מתוכם (46.2 אחוזים) הם בגילאים עד 60{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}. הערכה זו, גבוהה ככל שתהיה, היא כנראה תת-אומדן, שכן לא קיימת אחידות בדיווח לגבי סיבת מוות.

==עלויות מחלת הסוכרת על פני משך החיים==
העלות של חולה סוכרת על פני משך חייו תלויה בגיל אבחון המחלה, בעלויות הטיפול במחלה ובהשפעה של המחלה על תוחלת החיים. מחקר אמריקאי{{הערה|שם=הערה17|Zhuo X, Zhang P, Barker L, Albright A., Thompson TJ, Gregg E. The Lifetime Cost of Diabetes and Its Implications for Diabetes Prevention. Diabetes Care. 2014;37(9):2557-2564. doi:10.2337/dcl3-2484.}}, מצביע על עלויות רפואיות עודפות של חולה סוכרת על פני משך חייו, של כ-36 אלף דולר לחולה המאובחן בגיל 65, עד עלויות של כ-125 אלף דולר לחולה המאובחן בגיל 40. אומדנים אלו ואחרים מהווים בסיס לחישובי כדאיות כלכלית של תוכניות למניעת סוכרת ולטיפול במחלה.

==משמעות כלכלית של מניעת סוכרת==
תוכניות למניעת סוכרת כוללות מרכיבים של שינוי בהרגלי חיים בתחומי [[פעילות גופנית]], [[תזונה]] ו[[ירידה במשקל]] וכן טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה18|Li R, Qu S, Zhang P, et al. Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;163(6):452-460. doi:!0.7326/M15-0469.}}. תוכניות אלו הוכחו כמסוגלות למנוע או לדחות הופעת סוכרת, והן מורידות את הסיכון להתפתחות המחלה בשלוש שנים ב-58 אחוזים עד 50 אחוזים{{הערה|שם=הערה19|Group DPPR. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.doi:l0.l056/NEJMoa0125l2.}}. הכדאיות הכלכלית של תוכניות כאלו תלויה בעלות ההפעלה של התוכנית, ביעילות של התוכנית במניעה או בדחיית המחלה ובעלויות המיוחסות למחלה ונחסכות. מחקר הדגל של תוכניות למניעת סוכרת בארצות הברית (us Diabetes Prevention Program) כלל התערבות אינטנסיבית לשינוי אורחות חיים ועלה כ-1,400 דולר למשתתף{{הערה|שם=הערה19}}. מחקר מישראל{{הערה|שם=הערה20|Balicer R, Bitterman H, Liberman N, Tamir O, Neudorfer Y, Samson O, Raz I. Planning of a social impact bond to reduce development of type 2 diabetes in high risk pre-diabetics. 2013:1-42. http://www.socialfinance.org.il}} בחן את התכנות תוכנית מניעת סוכרת בקרב טרום־סוכרתיים והציע תוכנית התערבות בעלות של כ-8,000 ש"ח לשנה למשתתף. מחקר זה נקב בסכום חיסכון מהוון של כ-145,000 ש"ח בעלויות כוללות על פני שמונה שנים לכל מקרה של סוכרת אשר נמנע.

==נתונים מישראל==
מתחילת המאה ה-21, מחלת הסוכרת בישראל מדורגת כסיבת המוות השלישית והיא הגורם ל-5 אחוזים עד 6 אחוזים לפחות מכלל הפטירות מדי שנה בשנים האחרונות. שיעור הפטירות המתוקנן לגיל בישראל בסוכרת גבוה פי 2.2 בהשוואה לממוצע 15 מדינות האיחוד האירופי (15-EU){{כ}}{{הערה|שם=הערה21|.גולדברגר נ, אבורבה מ, חקלאי צ. סיבות מוות מובילות בישראל, 2000-2018. תחום מידע, חטיבת המידע, משרד הבריאות. מרץ 2021.}}. פירוט סיבות המוות העיקריות לשנים 2018-2000 מופיע בתרשים מספר 2. מסקר הבריאות הלאומי האחרון שביצע המרכז הלאומי לבקרת מחלות בקרב האוכלוסייה הבוגרת במדינה (בוצע בשנים 2014–2015), עולה כי צריכת שירותי הבריאות בקרב אנשים עם סוכרת גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, גם לאחר תקנון לגיל. הבדל זה בא לידי ביטוי במספר הביקורים אצל רופא משפחה ורופא מומחה ואשפוזים בבית חולים{{הערה|שם=הערה22|צוקר ע, לו צקי מ, בלומנפלד א, דכטיאר ר, נוביק ד, ק רולניסק׳ ד ושוחט ת. סוכרת בישראל - תמונת מצב. בתוך: המדריך לטיפול בסוכרת. רז א (עורך) קבוצת מדיקל מדיה ,2019}}. נתון זה דומה להערכות מארצות הברית{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה23|Gandra SR, Lawrence LW, Parasuraman BM et al. Total and component health care costs in a non-Medicare HMO popula- tion of patients with and without type 2 diabetes and with and without macrovascular disease. J Manag Care Pharm 2006; 12(7):546-554.}}.

===עלויות למערכת===
מבחינת עלויות, במחקר שבוצע ב"מכבי שירותי בריאות" על אוכלוסיית חולי הסוכרת מבוטחי הקופה בשנים 1999–2001 נבחנו ההוצאות על כלל האשפוזים, ביקורים אצל הרופא המטפל, ביקורים אצל רופא מומחה, טיפולים תרופתיים וטיפולים על-ידי אחות{{הערה|שם=הערה24|Chodick G, Heymann AD, Wood F, Kokia E. The direct medical cost of diabetes in Israel. Eur J Health Econom 2005; 6:166-71.}}. בהשוואת ההוצאות הישירות על חולה סוכרת להוצאה הממוצעת על מבוטח באותה קבוצת גיל ומין ללא סוכרת, נמצא כי אלו גבוהות בכ-53 אחוזים בממוצע. בהטלה (אקסטרפולציה) לכלל חולי הסוכרת בישראל, הגיעה כלל עלות הטיפול הרפואי בשנת 2001 לכדי 12.4 אחוזים מתקציב קופות החולים, כאשר העלויות המיוחסות לטיפול במחלת הסוכרת עצמה הוערכו ב-6.9 אחוזים. הערכה ישראלית שבוצעה על ידי ארגון Social-finance Israel בשנת 2013{{כ}}{{הערה|שם=הערה20}} מצביעה על עלויות שנתיות עודפות של חולה סוכרת בישראל (בהשוואה לאדם ללא סוכרת מותאם בגיל, מין, מגזר): כ-5,500 ש"ח בעלויות רפואיות, 1,320 ש"ח בעלויות המוטלות על המוסד לביטוח לאומי וכ-11,000 ש"ח עלויות עקיפות בגין פגיעה ביצרנות. שני התחשיבים הנ"ל נמצאים בהלימה עם ממצאים של מחקר עדכני, ראשון מסוגו במדינה, להערכת העלות הכוללת (ישירה ועקיפה) של מחלת הסוכרת בישראל{{הערה|שם=הערה10}}. במסגרת מחקר זה נבנה בסיס נתונים משותף של קופת החולים שירותי בריאות כללית והמוסד לביטוח לאומי ביחס לשנת 2013, ששימש להשוואה בין מבוטחי הקופה הבוגרים עם אבחנה של סוכרת לבין מדגם מותאם בגיל, מין ומגזר של מבוטחים ללא אבחנה של סוכרת. תוצאות המחקר העלו כי הפגיעה השנתית הכוללת בשל התחלואה בסוכרת הייתה כ-8.5 מיליארד שקל. סכום זה מורכב מהוצאה עודפת בשירותי בריאות ופגיעה בתעסוקה ובפריון העבודה כתוצאה מהמחלה. התפלגות מרכיבי העלות מופיעה בתרשים מספר 3. ההוצאה העודפת על שירותי בריאות עבור חולי הסוכרת עמדה על כ-3.5 מיליארד שקל. עוד נמצא כי העלות הממוצעת עבור שירותי בריאות שצורך חולה סוכרת הייתה גדולה פי 1.75 מההוצאה על מטופל דומה שאינו חולה בסוכרת. משמעות הנתונים היא שמתוך כלל ההוצאה לבריאות לבוגרים, ניתן היה לחסוך היקף של 14% מההוצאה - לו הייתה נמנעת רק התחלואה בסוכרת{{הערה|שם=הערה10}}. עוד עלה במחקר כי הפגיעה השנתית הכוללת בתוצר הלאומי בשל התחלואה בסוכרת היא כ-5 מיליארד שקל. שיעור הלא-עובדים בקרב אנשים עם סוכרת בגיל העבודה (עד גיל 65) עומד על 45% בהשוואה ל-35% בקרב אנשים שאינם חולים בסוכרת. מהמחקר עלה כי כתוצאה מאי-השתתפות בכוח העבודה בשל נכות מאבד המשק כ-1.9 מיליארד שקל. בנוסף, הנתונים מעידים על פגיעה בתוצר הלאומי בשווי של כ-800 מיליון שקל בשל תמותה מוקדמת כתוצאה מהמחלה.

"תרומה" משמעותית לעלויות בישראל ניתן לזקוף לטיפול בדיאליזה הניתן במענה לאי-ספיקת כליות. טיפול זה הוא ממושך, ניתן במכונים ייעודיים או ביחידות הדיאליזה בבתי חולים וגורם לפגיעה קשה באיכות החיים ולקיצור תוחלת החיים. מנתוני המאגר הישראלי לדיאליזה שפורסמו בשנת 2018 על-ידי האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, עולה כי בין השנים 1990–2015 נצפתה עלייה פי 3 לערך באחוז האנשים עם סוכרת מבין מטופלי הדיאליזה החדשים, מ-18% ל-45%, בהתאמה{{הערה|שם=הערה25|.טיפול כלייתי חליפי בישראל, 2015-1990. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פרסום מסי 367, ינואר 2018.}}. עדות להכרה בעלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בדיאליזה ניתן לראות בקביעת אי-ספיקת כליות סופנית כאחת משש "המחלות הקשות" המתוקצבות בנפרד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לאור העלויות הגבוהות וכחלק מהניסיון לשפר את מדדי התהליך בטיפול בסוכרת ותוצאי הבריאות של החולים, מונהגות בקופות החולים תוכניות שונות לניהול מחלת הסוכרת ולניצול יעיל יותר של משאבים. הטמעה של התוכניות בהיקף נרחב והפעלתן באופן מתמשך צפויות להניב פירות בטווח הארוך גם מבחינת ירידה בהוצאה הכספית, בפרט לאורה של התוכנית הלאומית למניעה וטיפול בסוכרת, שהושקה בארץ בשנת 2016{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|המועצה הלאומית לסוכרת. התוכנית הלאומית למניעה וטיפול בסוכרת. יולי 2016.}}. תוכנית זו מובלת על ידי המועצה הלאומית לסוכרת, בשיתוף משרד הבריאות, קופות החולים, אנשי מקצוע ומומחים רבים. התוכנית מורכבת משמונה אסטרטגיות הכוללות יחד מעל 50 תחומי פעולה ובין יעדיה לטווח הבינוני והארוך, הפחתה בנטל הכלכלי של המחלה.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 2. סיבות מוות מובילות בישראל 2000–2018 (אחוז מסה"כ הפטירות באוכלוסייה){{ש}}לקוח מתוך: "סיבות מוות מובילות בישראל 2000-2018", משרד הבריאות, עמוד 20{{ש}}https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Leading_Causes_2018.pdf]]

===עלויות לפרט===
בין כל העלויות הכרוכות במחלת הסוכרת, גם הפרט עצמו נושא בנטל. בישראל, נדרשים חולי סוכרת, כמו שאר המבוטחים, לשלם דמי השתתפות עצמית בגין שירותי בריאות, ובכלל זה בגין תרופות ואביזרים. מאחר שמדובר במחלה כרונית, מונהגת ביחס לטיפול בהם תקרה בהשתתפות העצמית עבור תרופות ואביזרים. תקרה זו מתייחסת לכלל התרופות שבסל שירותי הבריאות ולא רק ביחס לתרופות לטיפול במחלה הכרונית{{הערה|שם=הערה27|הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים. עידכון 5/2018. פורסם בתאריך 31 בדצמבר 2018}}. תקרת התשלום היא חודשית ומשתנה בין קופות החולים השונות, בהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה לכל קופה על-ידי משרד הבריאות. נכון לשנת 2016, תקרה זו עומדת על 321–390 שקל לחודש (תלוי בקופת החולים המבטחת){{הערה|שם=הערה28|חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מספר 8/2020: עידכון תשלומים בעד שירות׳ בריאות ותרופות לשנת 2020. פורסם בתאריך 30 בדצמבר 2020.}}. לחולים כרוניים מעל גיל פרישה המקבלים גמלת הבטחת הכנסה יש תקרה הנמוכה ב-50 אחוזים מהתקרה הרגילה עבור חולה כרוני{{הערה|שם=הערה27}}.

השתתפות עצמית מונהגת גם עבור שירותי בריאות אחרים, כגון ייעוץ על-ידי דיאטנית או ביקור אצל רופא מקצועי, ותשלום זה מתבצע מדי רבעון{{הערה|שם=הערה27}}.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 3. התפלגות מרכיבי עלות מחלת הסוכרת בישראל{{הערה|שם=הערה9}}]]

על אף שקיימת תקרת תשלומים, ממצאים מעבודות שונות מצביעים על כך שהתשלומים הללו מכבידים מאד על חולים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך. לדוגמה, מסקר מכון ברוקדייל אודות שביעות רצון הציבור ממערכת הבריאות בישראל שבוצע בשנת 2016 עולה כי 9 אחוזים מהמשיבים שנזקקו לתרופות ויתרו על רכישתן בגלל המחיר. בקרב בעלי הכנסה בחמישון התחתון נמצא שיעור גבוה יותר של מוותרים על טיפול או על תרופה עקב המחיר לעומת בקרב בעלי הכנסה גבוהה יותר (14 אחוזים לעומת 8 אחוזים בהתאמה). בנוסף, בקרב חולים במחלה כרונית שיעור גבוה יותר של מוותרים על טיפול או על תרופה עקב המחיר לעומת אלה שאינם חולים במחלה כרונית (12 אחוזים לעומת 8 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה29|ברמלי-גרינברג ש, מדינה-הרטום ת, בלינסק׳ א. דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות ב-2016. מאיירס־גיוינט-מכון ברוקדייל, דצמבר 2017.}}.

בסקר אוכלוסייה שבוצע בשנת 2018{{כ}}{{הערה|שם=הערה30|.ברמלי-גרינברג ש, יערי ע, ואבני א. דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות 2018. מאיירס-גיוינט-ברוקדייל, מאי 2020}} נמצא כי שיעור המוותרים בגלל התשלום על טיפול רפואי או על תרופה עומד על 12 אחוזים מקרב החולים הכרוניים ו-16 אחוזים מקרב המוגדרים "עניים". בקרב בעלי הכנסה נמוכה חלה עלייה ניכרת בשיעור המוותרים על שירות רפואי בשל תשלום. נתונים אלה מחייבים תשומת לב יתרה בפרט לאור הקשר שבין רמה חברתית- כלכלית לבין שכיחות מחלת הסוכרת ואיזון המחלה{{הערה|שם=הערה31|מנור א, אבו־אחמד ו, בן־יהודה א, הורוביץ א, פלטיאל א, קאופמן־שריק׳ ו, קלדרון ר, קריגר מ, שמואל׳ ע. התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה .בישראל, דו"ח לשנים 2012–2014 .ירושלים 2015}}.

בעבודה אחרת נמצא שההוצאות על תרופות מטילות נטל משמעותי על משפחות רבות של מעוטי הכנסה ושל קשישים{{הערה|שם=הערה32|ברמלי-גרינברג ש, רוזן ב, ווד פ. משקי בית, קופות חולים והוצאות על תרופות. ג'וינט-מכון ברוקדייל, אפריל 2003.}}, קבוצות ששיעור חולי הסוכרת בקרבן עלתה לאורך השנים האחרונות ומהווה נטל גובר על האוכלוסייה. כך, בשנת 2019, המימון הפרטי עמד על 34 אחוזים מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנה זו{{הערה|שם=הערה33|הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. הוצאה לאומית לבריאות 2019־1962 לפי מגזר מממן. מעודכן ל- 28.12.2020}}. בהסתכלות על הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת על הפרט ומשק הבית שלו, חשוב להתייחס גם ליכולת ההשתכרות. מנתונים לגבי ההכנסה השנתית הממוצעת של אדם עובד עם סוכרת, נמצא כי היא נמוכה ב-10 אחוזים מזו של אדם מותאם בגיל, מין ומגזר ללא סוכרת. נתון זה מבטא פער הכנסה של כ-12,000 שקל לשנה בממוצע{{הערה|שם=הערה10}}.

==סיכום==
סוכרת היא מחלה כרונית מורכבת ויקרה לטיפול. לאור הצפי כי בשנת 2030, יגיע מספר מקרי הסוכרת בישראל לכ-1.2 מיליון חולים שיהוו כ-12.5 אחוזים מכלל תושבי המדינה באותה העת{{הערה|שם=הערה21}}, נדרשים מאמצים להפחית את המחיר שגובה המחלה הן מהחולה הבודד והן מהמשק ומהחברה.

==דגשים חשובים על הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת==
*היקף התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת, כמו גם כניסתן של טכנולוגיות חדשות לטיפול השוטף ושינויים בניהול הטיפול במחלה, מלווים בעלויות רבות, ישירות ועקיפות, היוצרות נטל כלכלי משמעותי למטופל, למערכת הבריאות ולחברה בכללותה
*כלל ההוצאה ברחבי העולם בקרב האוכלוסייה הבוגרת לשנת 2019 על שירותי בריאות בגין מחלת הסוכרת הוא 760 מיליארד דולר לפחות, שהם 12 אחוזים מכלל ההוצאה העולמית לבריאות בשנה זו
*במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות, כרבע עד מחצית מסך העלויות הישירות לטיפול בסוכרת נובעים מסיבוכי המחלה הכרוניים
*עלויות עקיפות של מחלת הסוכרת, המתייחסות בעיקר לפגיעה ביצרנות בשל היעדרויות מהעבודה, נכות וכן תמותה מוקדמת, מהוות רבע עד שני שלישים מסך עלות המחלה
*בישראל, כלל עלויות הטיפול בחולי סוכרת עומד על כ-12 אחוזים מתקציב קופות החולים

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית - Classification of diabetes and its therapeutic significance]]
* לנושא הבא: [[אבחון סוכרת - עבר והווה - Diabetes diagnosis - past and present]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ש}}{{ייחוס|ד"ר אורלי טמיר מנהלת המרכז הישראלי לחקר וקידום מדיניות בסוכרת ע"ש ד"ר פסח סגל}}
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

המדריך לטיפול בסוכרת - הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת - The economic burden of diabetes

2022-10-21T12:31:03Z

Ldorfman: סידור קל

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=1
|Sub Chapter number=2
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= אורלי טמיר
|שם הפרק= '''הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת'''
|עורך מדעי=ד"ר אביבית כהן, ד"ר עפרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=619
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
==כללי==
[[סוכרת]] היא מחלה כרונית נפוצה באוכלוסייה ושכיחותה הולכת וגוברת מסוף המאה העשרים במדינות מתפתחות ומפותחות כאחד{{הערה|שם=הערה1|International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 9th edition (2019). Available at: http://www.idf.org/diabetesatlas}}. היקף התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת, כמו גם כניסתן של שיטות חדשות לטיפול השוטף ושינויים בניהול הטיפול במחלה, מלווים בעלויות רבות, ישירות ועקיפות, היוצרות נטל כלכלי משמעותי על המטופל, מערכת הבריאות והחברה בכללותה.

על-פי ההערכה העדכנית ביותר של הפדרציה הבין-לאומית לסוכרת (International Diabetes Federation){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, בשנת 2019 ההוצאה על שירותי בריאות בגין מחלת הסוכרת האוכלוסייה הבוגרת (גילאי 20–79) ברחבי העולם עמדה על כ-760 מיליארדי דולרים, שהם כ-10 אחוזים מכלל ההוצאה העולמית על בריאות לשנת זו.

נתון זה משקף עלייה של למעלה מפי 3 משנת 2006, אז ההוצאה העולמית עמדה על סך 727 מיליארד דולר{{הערה|שם=הערה2|International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8th edition (2017). Available at: http://www.idf.org/diabetesatlas}} ועלייה של 4.5 אחוזים משנת 2017, אז ההוצאה עמדה על סך 727 מיליארד דולר{{הערה|שם=הערה2}}.

התחזית לשנת 2045, בהתחשב בשינויים הצפויים בדמוגרפיה ובעיור, היא המשך מגמת העלייה של 11.2 אחוזים בהוצאות ביחס ל-2019, לכדי 845 מיליארד דולר. הוצאות אלו מתייחסות לכלל הטיפול הרפואי בסוכרת, ללא קשר לגורם המממן.

תרשים 1 מציג את העלייה לאורך השנים 2006–2019 במספר האנשים עם סוכרת בעולם ובהוצאה על בריאות האנשים עם סוכרת בעולם.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|סוכרת בעולם - הימצאות והוצאה כספית 2019-2006{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}]]

==מרכיבי עלות מחלת הסוכרת==
מרכיבי עלות מחלת הסוכרת משתייכים לשתי קבוצות מרכזיות{{הערה|שם=הערה3|American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2017. Diabetes Care. 2018; 41 (5):917-928}}{{הערה|שם=הערה4|Solli O, Jenssen ד, Kristiansen IS. Diabetes: cost of illness in Norway. BMC Enocr Disord. 2010; 10:15.}}{{הערה|שם=הערה5|Sortso C, Green A, Jensen PB, Emneus M. Societal costs of diabetes mellitus in Denmark. Diabet Med. 2016;33(7):877-885. doi:10.1111/dme.12965.}}: עלויות ישירות ועלויות עקיפות של המחלה. ככלל, עלויות ישירות מתייחסות לעלויות רפואיות ולא-רפואיות הכרוכות בזיהוי, טיפול, מניעה, שיקום וטיפול ארוך-טווח, הנובעות מן המחלה. העיקריות הן: ביקורים אצל רופא משפחה, רופא מקצועי, ייעוץ תזונתי וסוציאלי, תרופות, אביזרים לניטור עצמי, ביקורים בחדר מיון, אשפוז והוצאות נסיעה למקום קבלת השירות הרפואי. עלויות עקיפות מתייחסות לפגיעה בפריון וביצרנות בשל תחלואה ותמותה, לרבות ירידה בתעסוקה בשל מוגבלות וגימלה בגין אחוזי נכות.

עבודות שבוצעו במדינות שונות מלמדות לגבי עלויות של מרכיבי ההוצאה הכספית השונים ולגבי שינויים בהוצאה שחלו לאורך השנים. כך, למשל, סדרת עבודות שבוצעה בארצות הברית מדגימה עלייה בסך עלות מחלת הסוכרת (Total cost of illness), מ-98 מיליארד דולר בשנת 1997{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|American Diabetes Association. Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care. 1998; 21(2):296-309.}} ל-327 מיליארד דולר בשנת 2017{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. מתוך סך עלות המחלה, היקף העלויות הישירות עלה באותן שנים מ-45 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}} ל-72 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}, בהתאמה. על-פי האגודה האמריקאית לסוכרת, שביצעה עבודות אלה, מגמה זו משקפת עלייה בשכיחות המחלה, עלייה בעלויות של שירותי בריאות, כולל כניסתן של טכנולוגיות חדשות, עלייה בצריכה של שירותים ושינויים דמוגרפיים.

===הוצאה על תרופות===
מעבודות שהתפרסמו בשנים האחרונות עולה כי ההוצאה על תרופות נעה סביב חמישית עד שליש מסך העלויות הישירות של הטיפול בסוכרת. כך, באוסטרליה בשנים 2008/9 ההוצאה על תרופות עמדה על 33 אחוזים, בקטלוניה שבספרד בשנת 2011 על 30 אחוזים{{הערה|שם=הערה7|Mata-Cases M, Casajuana M, Franch-Nadal J, et al. Direct medical costs attributable to type 2 diabetes mellitus: a popula- tion-based study in Catalonia, Spain. Eur J Health Econ. 2016; 17(8):1OO1-1O1O.}} בארצות הברית ב-2017 על 30 אחוזים{{הערה|שם=הערה3}} באיטליה ב-2010 על 29.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה8|Kanavos, van den Aardweg and Schurer: Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries. London School of Economics, Jan 2012.}} בצרפת ב-2010 על 27 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} באירלנד ב-2000/1999 על 25 אחוזים{{הערה|שם=הערה9|Nolan JJ, O'Halloran D, McKenna TJ et al.The cost of treating type 2 diabetes (CODIERE). Ir Med J. 2006; 99(10)307-310.}} באנגליה על 23 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} ובגרמניה ב-2010 על 19.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה8}} מדינות מעט חריגות הן נורווגיה וישראל, בהן ההוצאה על תרופות לסוכרת הגיעה ל-43 אחוזים בקירוב{{הערה|שם=הערה4}} ול-39 אחוזים, בהתאמה, מהעלויות הישירות של הטיפול במחלה{{הערה|שם=הערה10|בליצר ר, טמיר א, שטראוס י, פוליצר ע, פינטו א, פריאור ר, רז א, גרינברג ד, קרסיק א. דוח תדעי הסכם למחקר: הערכת עלות מחלת הסוכרת בישראל והבנת המשמעויות למניעתה ולפיתוח כלי מימון חדשים לרפואה מונעת. דצמבר 2018}} בעוד ההוצאה על תרופות היא מרכיב משמעותי בסך עלות המחלה, קיים שוני בשיטת הכללת התרופות בחישוב העלויות בין העבודות הללו, דבר אשר עשוי להסביר חלק מן ההבדלים הגדולים באחוז ההוצאה על תרופות.

בפרסום מטעם מרכז המידע של שירותי הבריאות הלאומיים (National Health Sevices) באנגליה לתקופה של 5 שנים בין 2015/2016 ל-2019/2020, מוצגות מגמות ברישום וניפוק תרופות לסוכרת הכלולות ברשימת התרופות המאושרות במימון ציבור{{הערה|שם=הערה11|Health and Social Care Information Center. Prescribing for diabetes: England 2015/16 to 2019/20. 5 November 2020.}} לפי דו"ח זה, בשנת 2019/2020 מרשמים לתרופות לסוכרת היו 5.1 אחוזים מכלל המרשמים לתרופות במדינה, לעומת 4.6 אחוזים בשנת 2015/2016. בתקופת השנה מ-2018/2019 לשנת 2019/2020 ההוצאות על תרופות לסוכרת עלו ב-7 אחוזים והגיעו לסך 1,152 מיליון ליש"ט, שהיו 12.5 אחוזים מכלל ההוצאות על מרשמים ברפואה הראשונית באנגליה.

===עלות הטיפול בסיבוכי מחלת הסוכרת===
במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות, כרבע עד מחצית מסך העלויות הישירות לטיפול בסוכרת נובעים מסיבוכי המחלה הכרוניים{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה12| Barcelo A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bull World Health Organ. 2003; 81 (!):19-27.}}. בעבודה שבוצעה באירלנד נמצא שעלויות הטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גבוהות פי 1.8 ופי 2.9, בהתאמה, לעומת חולי סוכרת ללא סיבוכים. סיבוכים מיקרווסקולריים כוללים פגיעה בראייה, ב[[תפקודי כליות|תפקוד הכליות]] ובתחושה העצבית, ואילו סיבוכים מאקרווסקולריים כוללים שבץ מוח והתקף לב. עוד נמצא כי הופעת סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים גם יחד מעלה פי 3.8 את עלות הטיפול בחולי הסוכרת{{הערה|שם=הערה9}} הסיבוך בעל המשקל הגבוה ביותר בהוצאות הכספיות הישירות והעקיפות בסוכרת הוא [[מחלה קרדיווסקולרית]], וזאת בשל ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול הרפואי במחלה קרדיווסקולרית ובשל נכות הגורמת לפגיעה ביצרנות, בעיקר בגין העדתיות מהעבודה ובשל תמותה מוקדמת{{הערה|שם=הערה13|Bolin K, Gip C, Mork AC, Lindgrent B. Diabetes, healthcare cost and loss of productivity in Sweden 1987 and 2005 - a regis- ter-based approach. Diabet Med. 2009; 26:928-934.}} במחקר עוקבה רטרוספקטיבי מישראל, אשר אפיין את העלויות הישירות של טיפול בשנה הראשונה לאחר אירוע קרדיווסקולרי חדש בקרב אנשים עם סוכרת, נמצא שאשפוזים הם המרכיב העיקרי בהוצאות הרפואיות. יתרה מכך, במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע קרדיווסקולרי, ההוצאה בגין אשפוזים גבוהה פי 3.25 ביחס לשנה טרום האירוע{{הערה|שם=הערה14|Melzer Cohen C, Hallen N, ChodickG, Bourvine L, Waner T, Karasik A. Short-Term Excess Healthcare Costs Associated with Cardiovascular Events Among Adults with Type 2 Diabetes in Israel: A Retrospective Cohort Study. Pharmacoecon Open. 2021; April.}}.

===אשפוזים===
אשפוז בבית חולים הוא מרכיב בטיפול הרפואי הכרוך בעלות יחסית גבוהה. משך האשפוז בבית חולים של חולה סוכרת הוא, על-פי רוב, ממושך יותר ביחס לאדם ללא סוכרת, וזאת בעיקר בשל סיבוכיה הכרוניים של המחלה. מנתונים שנאספו במדינות רבות עולה שאשפוז מהווה את המרכיב המרכזי של העלויות בגין סוכרת - כשליש עד שני שלישים בקירוב מהעלויות הישירות של המחלה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.

===עלויות עקיפות===
העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת לרוב אינן מורגשות במערכת הבריאות, כי אם במערכות סוציאליות אחרות. עלויות אלו מתייחסות בעיקר לפגיעה בפריון בשל העדתיות מהעבודה ונכות. מסקירה של מחקרים שונים עולה שהעלויות העקיפות מהוות 25 אחוזים עד 64 אחוזים מסך עלות המחלה{{הערה|שם=הערה15|Ettaro L, Songer TJ, Zhang P, Engelgau MM. Cost-of-illness studies in diabetes mellitus. Pharmacoeconomics. 2004; 22(3):149-164.}}.

בארצות הברית, העלויות העקיפות לשנת 2017 הוערכו בכ-90 מיליארד דולר, סכום המהווה 28 אחוזים מתוך סך העלויות הקשורות בסוכרת (עלויות ישירות ועקיפות){{הערה|שם=הערה3}}. נתון גבוה יותר (41 אחוזים) התקבל מדנמרק לגבי שנת 2011{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Sortso C, Green A, Jensen PB, Emneus M. Societal costs of diabetes mellitus in Denmark. Diabet Med. 2016;33(7):877-885. doi:l0.1H1/dme.l2965.}}.

העלויות העקיפות של מחלת הסוכרת כוללות גם הפסד שנגרם לחברה בגין תמותה מוקדמת. להערכת הפדרציה הבין- לאומית לסוכרת, 11.3 אחוזים ממקרי המוות בעולם נובעים מסוכרת. בשנת 2019 נפטרו מסוכרת 4.2 מיליון איש בין הגילאים 20–79 ברחבי העולם, כאשר קרוב למחצית מתוכם (46.2 אחוזים) הם בגילאים עד 60{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}. הערכה זו, גבוהה ככל שתהיה, היא כנראה תת-אומדן, שכן לא קיימת אחידות בדיווח לגבי סיבת מוות.

==עלויות מחלת הסוכרת על פני משך החיים==
העלות של חולה סוכרת על פני משך חייו תלויה בגיל אבחון המחלה, בעלויות הטיפול במחלה ובהשפעה של המחלה על תוחלת החיים. מחקר אמריקאי{{הערה|שם=הערה17|Zhuo X, Zhang P, Barker L, Albright A., Thompson TJ, Gregg E. The Lifetime Cost of Diabetes and Its Implications for Diabetes Prevention. Diabetes Care. 2014;37(9):2557-2564. doi:10.2337/dcl3-2484.}}, מצביע על עלויות רפואיות עודפות של חולה סוכרת על פני משך חייו, של כ-36 אלף דולר לחולה המאובחן בגיל 65, עד עלויות של כ-125 אלף דולר לחולה המאובחן בגיל 40. אומדנים אלו ואחרים מהווים בסיס לחישובי כדאיות כלכלית של תוכניות למניעת סוכרת ולטיפול במחלה.

==משמעות כלכלית של מניעת סוכרת==
תוכניות למניעת סוכרת כוללות מרכיבים של שינוי בהרגלי חיים בתחומי [[פעילות גופנית]], [[תזונה]] ו[[ירידה במשקל]] וכן טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה18|Li R, Qu S, Zhang P, et al. Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;163(6):452-460. doi:!0.7326/M15-0469.}}. תוכניות אלו הוכחו כמסוגלות למנוע או לדחות הופעת סוכרת, והן מורידות את הסיכון להתפתחות המחלה בשלוש שנים ב-58 אחוזים עד 50 אחוזים{{הערה|שם=הערה19|Group DPPR. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.doi:l0.l056/NEJMoa0125l2.}}. הכדאיות הכלכלית של תוכניות כאלו תלויה בעלות ההפעלה של התוכנית, ביעילות של התוכנית במניעה או בדחיית המחלה ובעלויות המיוחסות למחלה ונחסכות. מחקר הדגל של תוכניות למניעת סוכרת בארצות הברית (us Diabetes Prevention Program) כלל התערבות אינטנסיבית לשינוי אורחות חיים ועלה כ-1,400 דולר למשתתף{{הערה|שם=הערה19}}. מחקר מישראל{{הערה|שם=הערה20|Balicer R, Bitterman H, Liberman N, Tamir O, Neudorfer Y, Samson O, Raz I. Planning of a social impact bond to reduce development of type 2 diabetes in high risk pre-diabetics. 2013:1-42. http://www.socialfinance.org.il}} בחן את התכנות תוכנית מניעת סוכרת בקרב טרום־סוכרתיים והציע תוכנית התערבות בעלות של כ-8,000 ש"ח לשנה למשתתף. מחקר זה נקב בסכום חיסכון מהוון של כ-145,000 ש"ח בעלויות כוללות על פני שמונה שנים לכל מקרה של סוכרת אשר נמנע.

==נתונים מישראל==
מתחילת המאה ה-21, מחלת הסוכרת בישראל מדורגת כסיבת המוות השלישית והיא הגורם ל-5 אחוזים עד 6 אחוזים לפחות מכלל הפטירות מדי שנה בשנים האחרונות. שיעור הפטירות המתוקנן לגיל בישראל בסוכרת גבוה פי 2.2 בהשוואה לממוצע 15 מדינות האיחוד האירופי (15-EU){{כ}}{{הערה|שם=הערה21|.גולדברגר נ, אבורבה מ, חקלאי צ. סיבות מוות מובילות בישראל, 2000-2018. תחום מידע, חטיבת המידע, משרד הבריאות. מרץ 2021.}}. פירוט סיבות המוות העיקריות לשנים 2018-2000 מופיע בתרשים מספר 2. מסקר הבריאות הלאומי האחרון שביצע המרכז הלאומי לבקרת מחלות בקרב האוכלוסייה הבוגרת במדינה (בוצע בשנים 2014–2015), עולה כי צריכת שירותי הבריאות בקרב אנשים עם סוכרת גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, גם לאחר תקנון לגיל. הבדל זה בא לידי ביטוי במספר הביקורים אצל רופא משפחה ורופא מומחה ואשפוזים בבית חולים{{הערה|שם=הערה22|צוקר ע, לו צקי מ, בלומנפלד א, דכטיאר ר, נוביק ד, ק רולניסק׳ ד ושוחט ת. סוכרת בישראל - תמונת מצב. בתוך: המדריך לטיפול בסוכרת. רז א (עורך) קבוצת מדיקל מדיה ,2019}}. נתון זה דומה להערכות מארצות הברית{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה23|Gandra SR, Lawrence LW, Parasuraman BM et al. Total and component health care costs in a non-Medicare HMO popula- tion of patients with and without type 2 diabetes and with and without macrovascular disease. J Manag Care Pharm 2006; 12(7):546-554.}}.

===עלויות למערכת===
מבחינת עלויות, במחקר שבוצע ב"מכבי שירותי בריאות" על אוכלוסיית חולי הסוכרת מבוטחי הקופה בשנים 1999–2001 נבחנו ההוצאות על כלל האשפוזים, ביקורים אצל הרופא המטפל, ביקורים אצל רופא מומחה, טיפולים תרופתיים וטיפולים על-ידי אחות{{הערה|שם=הערה24|Chodick G, Heymann AD, Wood F, Kokia E. The direct medical cost of diabetes in Israel. Eur J Health Econom 2005; 6:166-71.}}. בהשוואת ההוצאות הישירות על חולה סוכרת להוצאה הממוצעת על מבוטח באותה קבוצת גיל ומין ללא סוכרת, נמצא כי אלו גבוהות בכ-53 אחוזים בממוצע. בהטלה (אקסטרפולציה) לכלל חולי הסוכרת בישראל, הגיעה כלל עלות הטיפול הרפואי בשנת 2001 לכדי 12.4 אחוזים מתקציב קופות החולים, כאשר העלויות המיוחסות לטיפול במחלת הסוכרת עצמה הוערכו ב-6.9 אחוזים. הערכה ישראלית שבוצעה על ידי ארגון Social-finance Israel בשנת 2013{{כ}}{{הערה|שם=הערה20}} מצביעה על עלויות שנתיות עודפות של חולה סוכרת בישראל (בהשוואה לאדם ללא סוכרת מותאם בגיל, מין, מגזר): כ-5,500 ש"ח בעלויות רפואיות, 1,320 ש"ח בעלויות המוטלות על המוסד לביטוח לאומי וכ-11,000 ש"ח עלויות עקיפות בגין פגיעה ביצרנות. שני התחשיבים הנ"ל נמצאים בהלימה עם ממצאים של מחקר עדכני, ראשון מסוגו במדינה, להערכת העלות הכוללת (ישירה ועקיפה) של מחלת הסוכרת בישראל{{הערה|שם=הערה10}}. במסגרת מחקר זה נבנה בסיס נתונים משותף של קופת החולים שירותי בריאות כללית והמוסד לביטוח לאומי ביחס לשנת 2013, ששימש להשוואה בין מבוטחי הקופה הבוגרים עם אבחנה של סוכרת לבין מדגם מותאם בגיל, מין ומגזר של מבוטחים ללא אבחנה של סוכרת. תוצאות המחקר העלו כי הפגיעה השנתית הכוללת בשל התחלואה בסוכרת הייתה כ-8.5 מיליארד שקל. סכום זה מורכב מהוצאה עודפת בשירותי בריאות ופגיעה בתעסוקה ובפריון העבודה כתוצאה מהמחלה. התפלגות מרכיבי העלות מופיעה בתרשים מספר 3. ההוצאה העודפת על שירותי בריאות עבור חולי הסוכרת עמדה על כ-3.5 מיליארד שקל. עוד נמצא כי העלות הממוצעת עבור שירותי בריאות שצורך חולה סוכרת הייתה גדולה פי 1.75 מההוצאה על מטופל דומה שאינו חולה בסוכרת. משמעות הנתונים היא שמתוך כלל ההוצאה לבריאות לבוגרים, ניתן היה לחסוך היקף של 14% מההוצאה - לו הייתה נמנעת רק התחלואה בסוכרת{{הערה|שם=הערה10}}. עוד עלה במחקר כי הפגיעה השנתית הכוללת בתוצר הלאומי בשל התחלואה בסוכרת היא כ-5 מיליארד שקל. שיעור הלא-עובדים בקרב אנשים עם סוכרת בגיל העבודה (עד גיל 65) עומד על 45% בהשוואה ל-35% בקרב אנשים שאינם חולים בסוכרת. מהמחקר עלה כי כתוצאה מאי-השתתפות בכוח העבודה בשל נכות מאבד המשק כ-1.9 מיליארד שקל. בנוסף, הנתונים מעידים על פגיעה בתוצר הלאומי בשווי של כ-800 מיליון שקל בשל תמותה מוקדמת כתוצאה מהמחלה.

"תרומה" משמעותית לעלויות בישראל ניתן לזקוף לטיפול בדיאליזה הניתן במענה לאי-ספיקת כליות. טיפול זה הוא ממושך, ניתן במכונים ייעודיים או ביחידות הדיאליזה בבתי חולים וגורם לפגיעה קשה באיכות החיים ולקיצור תוחלת החיים. מנתוני המאגר הישראלי לדיאליזה שפורסמו בשנת 2018 על-ידי האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, עולה כי בין השנים 1990–2015 נצפתה עלייה פי 3 לערך באחוז האנשים עם סוכרת מבין מטופלי הדיאליזה החדשים, מ-18% ל-45%, בהתאמה{{הערה|שם=הערה25|.טיפול כלייתי חליפי בישראל, 2015-1990. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פרסום מסי 367, ינואר 2018.}}. עדות להכרה בעלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בדיאליזה ניתן לראות בקביעת אי-ספיקת כליות סופנית כאחת משש "המחלות הקשות" המתוקצבות בנפרד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לאור העלויות הגבוהות וכחלק מהניסיון לשפר את מדדי התהליך בטיפול בסוכרת ותוצאי הבריאות של החולים, מונהגות בקופות החולים תוכניות שונות לניהול מחלת הסוכרת ולניצול יעיל יותר של משאבים. הטמעה של התוכניות בהיקף נרחב והפעלתן באופן מתמשך צפויות להניב פירות בטווח הארוך גם מבחינת ירידה בהוצאה הכספית, בפרט לאורה של התוכנית הלאומית למניעה וטיפול בסוכרת, שהושקה בארץ בשנת 2016{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|המועצה הלאומית לסוכרת. התוכנית הלאומית למניעה וטיפול בסוכרת. יולי 2016.}}. תוכנית זו מובלת על ידי המועצה הלאומית לסוכרת, בשיתוף משרד הבריאות, קופות החולים, אנשי מקצוע ומומחים רבים. התוכנית מורכבת משמונה אסטרטגיות הכוללות יחד מעל 50 תחומי פעולה ובין יעדיה לטווח הבינוני והארוך, הפחתה בנטל הכלכלי של המחלה.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 2. סיבות מוות מובילות בישראל 2000–2018 (אחוז מסה"כ הפטירות באוכלוסייה){{ש}}לקוח מתוך: "סיבות מוות מובילות בישראל 2000-2018", משרד הבריאות, עמוד 20{{ש}}https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Leading_Causes_2018.pdf]]

===עלויות לפרט===
בין כל העלויות הכרוכות במחלת הסוכרת, גם הפרט עצמו נושא בנטל. בישראל, נדרשים חולי סוכרת, כמו שאר המבוטחים, לשלם דמי השתתפות עצמית בגין שירותי בריאות, ובכלל זה בגין תרופות ואביזרים. מאחר שמדובר במחלה כרונית, מונהגת ביחס לטיפול בהם תקרה בהשתתפות העצמית עבור תרופות ואביזרים. תקרה זו מתייחסת לכלל התרופות שבסל שירותי הבריאות ולא רק ביחס לתרופות לטיפול במחלה הכרונית{{הערה|שם=הערה27|הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים. עידכון 5/2018. פורסם בתאריך 31 בדצמבר 2018}}. תקרת התשלום היא חודשית ומשתנה בין קופות החולים השונות, בהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה לכל קופה על-ידי משרד הבריאות. נכון לשנת 2016, תקרה זו עומדת על 321–390 שקל לחודש (תלוי בקופת החולים המבטחת){{הערה|שם=הערה28|חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מספר 8/2020: עידכון תשלומים בעד שירות׳ בריאות ותרופות לשנת 2020. פורסם בתאריך 30 בדצמבר 2020.}}. לחולים כרוניים מעל גיל פרישה המקבלים גמלת הבטחת הכנסה יש תקרה הנמוכה ב-50 אחוזים מהתקרה הרגילה עבור חולה כרוני{{הערה|שם=הערה27}}.

השתתפות עצמית מונהגת גם עבור שירותי בריאות אחרים, כגון ייעוץ על-ידי דיאטנית או ביקור אצל רופא מקצועי, ותשלום זה מתבצע מדי רבעון{{הערה|שם=הערה27}}.

[[קובץ:עלות סוכרת - תרשים 3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 3. התפלגות מרכיבי עלות מחלת הסוכרת בישראל{{הערה|שם=הערה9}}]]

על אף שקיימת תקרת תשלומים, ממצאים מעבודות שונות מצביעים על כך שהתשלומים הללו מכבידים מאד על חולים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך. לדוגמה, מסקר מכון ברוקדייל אודות שביעות רצון הציבור ממערכת הבריאות בישראל שבוצע בשנת 2016 עולה כי 9 אחוזים מהמשיבים שנזקקו לתרופות ויתרו על רכישתן בגלל המחיר. בקרב בעלי הכנסה בחמישון התחתון נמצא שיעור גבוה יותר של מוותרים על טיפול או על תרופה עקב המחיר לעומת בקרב בעלי הכנסה גבוהה יותר (14 אחוזים לעומת 8 אחוזים בהתאמה). בנוסף, בקרב חולים במחלה כרונית שיעור גבוה יותר של מוותרים על טיפול או על תרופה עקב המחיר לעומת אלה שאינם חולים במחלה כרונית (12 אחוזים לעומת 8 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה29|ברמלי-גרינברג ש, מדינה-הרטום ת, בלינסק׳ א. דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות ב-2016. מאיירס־גיוינט-מכון ברוקדייל, דצמבר 2017.}}.

בסקר אוכלוסייה שבוצע בשנת 2018{{כ}}{{הערה|שם=הערה30|.ברמלי-גרינברג ש, יערי ע, ואבני א. דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות 2018. מאיירס-גיוינט-ברוקדייל, מאי 2020}} נמצא כי שיעור המוותרים בגלל התשלום על טיפול רפואי או על תרופה עומד על 12 אחוזים מקרב החולים הכרוניים ו-16 אחוזים מקרב המוגדרים "עניים". בקרב בעלי הכנסה נמוכה חלה עלייה ניכרת בשיעור המוותרים על שירות רפואי בשל תשלום. נתונים אלה מחייבים תשומת לב יתרה בפרט לאור הקשר שבין רמה חברתית- כלכלית לבין שכיחות מחלת הסוכרת ואיזון המחלה{{הערה|שם=הערה31|מנור א, אבו־אחמד ו, בן־יהודה א, הורוביץ א, פלטיאל א, קאופמן־שריק׳ ו, קלדרון ר, קריגר מ, שמואל׳ ע. התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה .בישראל, דו"ח לשנים 2012–2014 .ירושלים 2015}}.

בעבודה אחרת נמצא שההוצאות על תרופות מטילות נטל משמעותי על משפחות רבות של מעוטי הכנסה ושל קשישים{{הערה|שם=הערה32|ברמלי-גרינברג ש, רוזן ב, ווד פ. משקי בית, קופות חולים והוצאות על תרופות. ג'וינט-מכון ברוקדייל, אפריל 2003.}}, קבוצות ששיעור חולי הסוכרת בקרבן עלתה לאורך השנים האחרונות ומהווה נטל גובר על האוכלוסייה. כך, בשנת 2019, המימון הפרטי עמד על 34 אחוזים מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנה זו{{הערה|שם=הערה33|הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. הוצאה לאומית לבריאות 2019־1962 לפי מגזר מממן. מעודכן ל- 28.12.2020}}. בהסתכלות על הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת על הפרט ומשק הבית שלו, חשוב להתייחס גם ליכולת ההשתכרות. מנתונים לגבי ההכנסה השנתית הממוצעת של אדם עובד עם סוכרת, נמצא כי היא נמוכה ב-10 אחוזים מזו של אדם מותאם בגיל, מין ומגזר ללא סוכרת. נתון זה מבטא פער הכנסה של כ-12,000 שקל לשנה בממוצע{{הערה|שם=הערה10}}.

==סיכום==
סוכרת היא מחלה כרונית מורכבת ויקרה לטיפול. לאור הצפי כי בשנת 2030, יגיע מספר מקרי הסוכרת בישראל לכ-1.2 מיליון חולים שיהוו כ-12.5 אחוזים מכלל תושבי המדינה באותה העת{{הערה|שם=הערה21}}, נדרשים מאמצים להפחית את המחיר שגובה המחלה הן מהחולה הבודד והן מהמשק ומהחברה.

==דגשים חשובים על הנטל הכלכלי של מחלת הסוכרת==
*היקף התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת, כמו גם כניסתן של טכנולוגיות חדשות לטיפול השוטף ושינויים בניהול הטיפול במחלה, מלווים בעלויות רבות, ישירות ועקיפות, היוצרות נטל כלכלי משמעותי למטופל, למערכת הבריאות ולחברה בכללותה
*כלל ההוצאה ברחבי העולם בקרב האוכלוסייה הבוגרת לשנת 2019 על שירותי בריאות בגין מחלת הסוכרת הוא 760 מיליארד דולר לפחות, שהם 12 אחוזים מכלל ההוצאה העולמית לבריאות בשנה זו
*במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות, כרבע עד מחצית מסך העלויות הישירות לטיפול בסוכרת נובעים מסיבוכי המחלה הכרוניים
*עלויות עקיפות של מחלת הסוכרת, המתייחסות בעיקר לפגיעה ביצרנות בשל היעדרויות מהעבודה, נכות וכן תמותה מוקדמת, מהוות רבע עד שני שלישים מסך עלות המחלה
*בישראל, כלל עלויות הטיפול בחולי סוכרת עומד על כ-12 אחוזים מתקציב קופות החולים

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית - Classification of diabetes and its therapeutic significance]]
* לנושא הבא: [[אבחון סוכרת - עבר והווה - Diabetes diagnosis - past and present]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר אורלי טמיר מנהלת המרכז הישראלי לחקר וקידום מדיניות בסוכרת ע"ש ד"ר פסח סגל}}
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

שיחת משתמש:Avibro

2022-10-02T20:44:22Z

Ldorfman: קישור לתרומות שלך

<center><big>'''[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93:%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%95%D7%AA/Avibro התרומות שלי]'''</big></center>

----

'''ברוכים הבאים לאתר ''ויקירפואה''!'''
אנו מקווים שתרומותיכם יהיו רבות וטובות.
כנראה כדאי שתקראו עכשיו את [עזרה:תפריט ראשי דפי העזרה].
ושוב, ברוכים הבאים, תיהנו! [[משתמש:Motyk|Motyk]] ([[שיחת משתמש:Motyk|שיחה]]) 17:01, 2 באוקטובר 2022 (UTC)

== ברוך הבא ובהצלחה! ==
רשימת ההפניות הכפולות זמינה בדף "[[מיוחד:הפניות כפולות]]". [[משתמש:Ldorfman|Ldorfman]] ([[שיחת משתמש:Ldorfman|שיחה]]) 20:24, 2 באוקטובר 2022 (UTC)

שיחת משתמש:Avibro

2022-10-02T20:24:08Z

Ldorfman: הפניה להפניות הכפולות

'''ברוכים הבאים לאתר ''ויקירפואה''!'''
אנו מקווים שתרומותיכם יהיו רבות וטובות.
כנראה כדאי שתקראו עכשיו את [עזרה:תפריט ראשי דפי העזרה].
ושוב, ברוכים הבאים, תיהנו! [[משתמש:Motyk|Motyk]] ([[שיחת משתמש:Motyk|שיחה]]) 17:01, 2 באוקטובר 2022 (UTC)

== ברוך הבא ובהצלחה! ==
רשימת ההפניות הכפולות זמינה בדף "[[מיוחד:הפניות כפולות]]". [[משתמש:Ldorfman|Ldorfman]] ([[שיחת משתמש:Ldorfman|שיחה]]) 20:24, 2 באוקטובר 2022 (UTC)

קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

2022-08-31T21:08:38Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=4
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= פרופ' איתמר רז, [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]]
|שם הפרק= '''קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2015
|מספר עמודים=394
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת#איזון סוכרת}}
מאז אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20, אנו נעזרים בערך ה[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c) לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה ה[[סוכרת]] הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול.

מחקר ה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי (Intensive) יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכאחוז מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולריים [Microvascular complications{{כ}} (0.01>P), [[נפרופתיה]] (Nephropathy), [[נוירופתיה]] (Neuropathy) ו[[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רתינופתיה]] (Retinopathy){{כ}}] וירידה של 15 אחוזים בסיבוכים מאקרווסקולריים [Macrovascular complications, {{כ}}(0.052=P)] במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25 אחוזים פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15 אחוזים פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלה שבקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה1| UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865}}{{הערה|שם=הערה2| Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589}}.

מחקר זה מדגים כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה (Normoglycemia).

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes){{כ}}, ADVANCE{{כ}} (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation),{{כ}} VADT{{כ}} (Veteran's Affairs Diabetes Trial) ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (ראו טבלה 1){{הערה|שם=הערה3| Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה4| Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572}}{{הערה|שם=הערה5| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139}}, מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת HbA1C קטנה מ-6 כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים [Non fatal Myocardial Infarction{{כ}}, (0.76 0.62-0.92) {{כ}}HR]. אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף, הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379}}{{הערה|ש=הערה7| Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788}}.

'''טבלה 1:'''
[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px]]
מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך ב[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון [[עלייה במשקל]] והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה (Association) עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב{{הערה|שם=הערה8| YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6}}{{הערה|שם=הערה9| GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533}}{{הערה|שם=הערה10| CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.}}{{הערה|שם=הערה11| MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901}}{{הערה|שם=הערה12| BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302}}, החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בדרך כלל משנית לטיפול ב-[[t:Insulin|Insulin]] או [[t:Sulfonamides, urea derivatives - A10BB|Sulfonylureas]], הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

באיזון חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך ייתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה אם לאחר שנים רבות של חוסר איזון, שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7 אחוזים ואף נמוך מ-6.5 אחוזים בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5 אחוזים, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי (Symptomatic) בטווח המיידי כתוצאה מ[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (ראו תמונה 1).

[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px| תמונה 1: יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות]]
ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD{{כ}} ( The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד{{הערה|שם=הערה6}} (תמונה 2):

# המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות
# הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר
# משך הסוכרת
# גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק "להנות" מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך
#מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון
#נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה
#היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו

[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד:{{ש}}
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]
טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים (Parameters) אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי (Optimal) עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-7 לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-8 לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
*בגיל 85-75, HbA1c קטן מ-8

עם זאת, עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם (Algorithm) לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B,C,D{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44}}.

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעיתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 8-6 אחוזים כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-HbA1c קטן מ-6 אחוזים ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-HbA1c קטן מ-8-7 אחוזים.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב ב-Insulin או מספר תרופות כולל Sulfonylureas או [[t:השפעות קרדיווסקולריות של טיפול תרופתי בסוכרת סוג 2{{כ}}#גלינידים - Glinides{{כ}}|Glinides]]), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה בחצי אחוז מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה על ידי איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו Insulin או Sulfonylureas מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
*חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
*השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק
*שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל
*לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
*יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת
*יעד מטרה של HbA1c ינוע בדרך כלל בין 8.5-6.5 אחוזים. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes]]
* לנושא הבא: [[טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{ש}}
{{ייחוס| פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ"ח מאוחדת, מחוז ירושלים{{ש}}ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

2022-08-31T21:03:55Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=4
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= פרופ' איתמר רז, [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]]
|שם הפרק= '''קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2015
|מספר עמודים=394
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת#איזון סוכרת}}
מאז אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20, אנו נעזרים בערך ה[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c) לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה ה[[סוכרת]] הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול.

מחקר ה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי (Intensive) יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכאחוז מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולריים [Microvascular complications{{כ}} (0.01>P), [[נפרופתיה]] (Nephropathy), [[נוירופתיה]] (Neuropathy) ו[[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רתינופתיה]] (Retinopathy){{כ}}] וירידה של 15 אחוזים בסיבוכים מאקרווסקולריים [Macrovascular complications, {{כ}}(0.052=P)] במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25 אחוזים פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15 אחוזים פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלה שבקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה1| UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865}}{{הערה|שם=הערה2| Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589}}.

מחקר זה מדגים כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה (Normoglycemia).

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes){{כ}}, ADVANCE{{כ}} (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation),{{כ}} VADT{{כ}} (Veteran's Affairs Diabetes Trial) ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1){{הערה|שם=הערה3| Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה4| Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572}}{{הערה|שם=הערה5| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139}}, מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת HbA1C קטנה מ-6 כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים [Non fatal Myocardial Infarction{{כ}}, (0.76 0.62-0.92) {{כ}}HR]. אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף, הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379}}{{הערה|ש=הערה7| Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788}}.

[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1]]
מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך ב[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון [[עלייה במשקל]] והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה (Association) עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב{{הערה|שם=הערה8| YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6}}{{הערה|שם=הערה9| GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533}}{{הערה|שם=הערה10| CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.}}{{הערה|שם=הערה11| MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901}}{{הערה|שם=הערה12| BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302}}, החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בדרך כלל משנית לטיפול ב-[[t:Insulin|Insulin]] או [[t:Sulfonamides, urea derivatives - A10BB|Sulfonylureas]], הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

באיזון חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך ייתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה אם לאחר שנים רבות של חוסר איזון, שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7 אחוזים ואף נמוך מ-6.5 אחוזים בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5 אחוזים, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי (Symptomatic) בטווח המיידי כתוצאה מ[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (ראו תמונה 1).

[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px| תמונה 1: יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות]]
ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD{{כ}} ( The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד{{הערה|שם=הערה6}} (תמונה 2):

# המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות
# הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר
# משך הסוכרת
# גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק "להנות" מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך
#מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון
#נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה
#היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו

[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד:{{ש}}
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]
טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים (Parameters) אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי (Optimal) עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-7 לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-8 לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
*בגיל 85-75, HbA1c קטן מ-8

עם זאת, עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם (Algorithm) לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B,C,D{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44}}.

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעיתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 8-6 אחוזים כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-HbA1c קטן מ-6 אחוזים ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-HbA1c קטן מ-8-7 אחוזים.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב ב-Insulin או מספר תרופות כולל Sulfonylureas או [[t:השפעות קרדיווסקולריות של טיפול תרופתי בסוכרת סוג 2{{כ}}#גלינידים - Glinides{{כ}}|Glinides]]), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה בחצי אחוז מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה על ידי איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו Insulin או Sulfonylureas מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
*חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
*השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק
*שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל
*לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
*יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת
*יעד מטרה של HbA1c ינוע בדרך כלל בין 8.5-6.5 אחוזים. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes]]
* לנושא הבא: [[טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{ש}}
{{ייחוס| פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ"ח מאוחדת, מחוז ירושלים{{ש}}ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

2022-08-31T21:01:54Z

Ldorfman: שיפור קל

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=4
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= פרופ' איתמר רז, [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]]
|שם הפרק= '''קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2015
|מספר עמודים=394
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת#איזון סוכרת}}
מאז אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20, אנו נעזרים בערך ה[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c) לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה ה[[סוכרת]] הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול.

מחקר ה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי (Intensive) יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכאחוז מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולריים [Microvascular complications{{כ}} (0.01>P), [[נפרופתיה]] (Nephropathy), [[נוירופתיה]] (Neuropathy) ו[[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רתינופתיה]] (Retinopathy){{כ}}] וירידה של 15 אחוזים בסיבוכים מאקרווסקולריים [Macrovascular complications, {{כ}}(0.052=P)] במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25 אחוזים פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15 אחוזים פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלה שבקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה1| UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865}}{{הערה|שם=הערה2| Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589}}.

מחקר זה מדגים כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה (Normoglycemia).

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes){{כ}}, ADVANCE{{כ}} (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation),{{כ}} VADT{{כ}} (Veteran's Affairs Diabetes Trial) ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1){{הערה|שם=הערה3| Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה4| Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572}},{{הערה|שם=הערה5| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139}}, מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת HbA1C קטנה מ-6 כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים [Non fatal Myocardial Infarction{{כ}}, (0.76 0.62-0.92) {{כ}}HR]. אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף, הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379}}{{הערה|ש=הערה7| Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788}}.

[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1]]
מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך ב[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון [[עלייה במשקל]] והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה (Association) עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב{{הערה|שם=הערה8| YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6}}{{הערה|שם=הערה9| GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533}},{{הערה|שם=הערה10| CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.}},{{הערה|שם=הערה11| MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901}},{{הערה|שם=הערה12| BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302}}, החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בדרך כלל משנית לטיפול ב-[[t:Insulin|Insulin]] או [[t:Sulfonamides, urea derivatives - A10BB|Sulfonylureas]], הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

באיזון חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך ייתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה אם לאחר שנים רבות של חוסר איזון, שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7 אחוזים ואף נמוך מ-6.5 אחוזים בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5 אחוזים, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי (Symptomatic) בטווח המיידי כתוצאה מ[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (ראו תמונה 1).

[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px| תמונה 1: יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות]]
ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD{{כ}} ( The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד{{הערה|שם=הערה6}} (תמונה 2):

# המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות
# הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר
# משך הסוכרת
# גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק "להנות" מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך
#מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון
#נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה
#היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו

[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד:{{ש}}
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]
טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים (Parameters) אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי (Optimal) עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-7 לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-8 לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
*בגיל 85-75, HbA1c קטן מ-8

עם זאת, עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם (Algorithm) לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B,C,D{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44}}.

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעיתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 8-6 אחוזים כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-HbA1c קטן מ-6 אחוזים ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-HbA1c קטן מ-8-7 אחוזים.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב ב-Insulin או מספר תרופות כולל Sulfonylureas או [[t:השפעות קרדיווסקולריות של טיפול תרופתי בסוכרת סוג 2{{כ}}#גלינידים - Glinides{{כ}}|Glinides]]), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה בחצי אחוז מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה על ידי איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו Insulin או Sulfonylureas מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
*חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
*השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק
*שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל
*לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
*יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת
*יעד מטרה של HbA1c ינוע בדרך כלל בין 8.5-6.5 אחוזים. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes]]
* לנושא הבא: [[טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

{{ייחוס| פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ"ח מאוחדת, מחוז ירושלים{{ש}}ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

2022-08-31T20:55:36Z

Ldorfman: שיפור

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=4
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= פרופ' איתמר רז, [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]]
|שם הפרק= '''קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2015
|מספר עמודים=394
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת#איזון סוכרת}}
זה למעלה מ-20 שנה (נכון לשנת 2015) אנו נעזרים בערך ה[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] (HbA1c, {{כ}}Hemoglobin A1c) לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה ה[[סוכרת]] הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול.
מחקר ה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי (Intensive) יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכאחוז מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולריים [Microvascular complications{{כ}} (0.01>P), [[נפרופתיה]] (Nephropathy), [[נוירופתיה]] (Neuropathy) ו[[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רתינופתיה]] (Retinopathy){{כ}}] וירידה של 15 אחוזים בסיבוכים מאקרווסקולריים [Macrovascular complications, {{כ}}(0.052=P)] במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25 אחוזים פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15 אחוזים פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלו שבקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה1| UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865}}{{הערה|שם=הערה2| Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589}},

מחקר זה מדגים כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה (Normoglycemia).

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes){{כ}}, ADVANCE{{כ}} (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation),{{כ}} VADT{{כ}} (Veteran's Affairs Diabetes Trial) ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1){{הערה|שם=הערה3| Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה4| Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572}},{{הערה|שם=הערה5| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139}}, מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת HbA1C קטנה מ-6 כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים [Non fatal Myocardial Infarction{{כ}}, (0.76 0.62-0.92) {{כ}}HR]. אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379}}{{הערה|ש=הערה7| Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788}},

[[קובץ:UKPDS1.png|ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1]]

מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך ב[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון [[עלייה במשקל]] והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה (Association) עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב{{הערה|שם=הערה8| YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6}}{{הערה|שם=הערה9| GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533}},{{הערה|שם=הערה10| CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.}},{{הערה|שם=הערה11| MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901}},{{הערה|שם=הערה12| BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302}}, החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בדרך כלל משנית לטיפול ב-[[t:Insulin|Insulin]] או [[t:Sulfonamides, urea derivatives - A10BB|Sulfonylureas]], הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

באיזון חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך ייתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה אם לאחר שנים רבות של חוסר איזון, שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7 אחוזים ואף נמוך מ-6.5 אחוזים בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5 אחוזים, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי (Symptomatic) בטווח המיידי כתוצאה מ[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (תמונה 1).

[[קובץ:UKPDS10.png|ממוזער|מרכז|500px| תמונה 1. יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות]]

ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD{{כ}} ( The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד{{הערה|שם=הערה6}} (תמונה 2):

# המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות
# הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר
# משך הסוכרת
# גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק "להנות" מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך
#מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון
#נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה
#היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו

[[קובץ:UKPDS2.png|ממוזער|מרכז|500px|תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד{{ש}}
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012]]

טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים (Parameters) אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי (Optimal) עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-7 לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
*בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-8 לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
*בגיל 85-75, HbA1c קטן מ-8

אולם עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם (Algorithm) לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B,C,D{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44}}.

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעיתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 8-6 אחוזים כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-HbA1c קטן מ-6 אחוזים ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-HbA1c קטן מ-8-7 אחוזים.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב ב-Insulin או מספר תרופות כולל Sulfonylureas או [[t:השפעות קרדיווסקולריות של טיפול תרופתי בסוכרת סוג 2{{כ}}#גלינידים - Glinides{{כ}}|Glinides]]), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה בחצי אחוז מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה על ידי איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו Insulin או Sulfonylureas מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

==דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד==
*חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
*השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק
*שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל
*לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
*יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת
*יעד מטרה של HbA1c ינוע בדרך כלל בין 8.5-6.5 אחוזים. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes]]
* לנושא הבא: [[טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes]]
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]

{{ייחוס| פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ"ח מאוחדת, מחוז ירושלים{{ש}}ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]

ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון - Effects of competitive sports on the immune system

2022-08-31T20:52:10Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון
|שם לועזי= Effects of competitive sports on the immune system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מערכת החיסון}}
הספורטאי המתאמן בתנאי שדה, באולמות הספורט ובחדרי הכושר הצפופים וההומים, נמצא למעשה בסביבה "עוינת" הרוחשת חיידקים, נגיפים ומיקרואורגניזמים אחרים, שרבים מהם עלולים לגרום למחלות. עם זאת בריאותם התקינה של מרבית הספורטאים מעידה על כך שבדרך כלל גופם מוגן מפני גורמי תחלואה שונים.

==מערכת החיסון==
גוף האדם מצויד בשתי צורות עיקריות של מנגנוני הגנה: האחת כוללת מחסומים בלתי ייחודיים, כגון עור, דמעות, ריסים, סיסי מערכת הנשימה, הפרשות ריריות מנקבי הגוף השונים, חומציות הקיבה ועוד. אלה מונעים כניסת גופים זרים לגוף או משמידים מחוללי מחלות שחדרו אל הגוף. צורת ההגנה השנייה היא מערכת החיסון, המתאפיינת ביכולתה לתקוף באופן ספציפי את גורם הסיכון שחדר אל הגוף.

מערכת החיסון מורכבת משלוש זרועות הפועלות בצורה משולבת - הזרוע התאית (Cellular immunity), המתקיפה בעיקר נגיפים, הזרוע ההומורלית (גורמי חיסון המצויים בזרם הדם, Humoral immunity), המתקיפה בעיקר חיידקים, והזרוע הבלענית (Phagocytic immunity), התוקפת כל גורם זר החודר לגופנו.

===הזרוע התאית===
הזרוע התאית מורכבת מכדוריות הדם הלבנות ([[לויקוציטים]] - (WBC) {{כ}}White Blood Cells), הכוללות תאים מרובי גרעין, שהחשובים בהם הם ה[[נויטרופילים]] (Neutrophils), בעלי כושר לבליעת גורמים זרים, ותאים חד–גרעיניים, כגון [[מונוציטים]] (Monocytes) ו[[לימפוציטים]] (Lymphocytes).

הלימפוציטים נחלקים לשתי תת-אוכלוסיות: לימפוציטים מסוג T הנוצרים בתימוס (Thymus), ולימפוציטים מסוג B, הנוצרים בלשד העצם (Bone marrow) ומייצרים את הנוגדנים. לימפוציטים מסוג T נחלקים לשלוש קבוצות:
* תאי T ציטוטקסיים (T cytotoxic), שיכולים להשמיד גורם זר
* תאי T מסייעים (T helper), המכוונים ומתאמים את התגובה החיסונית כולה. התאים המסייעים מזהים את חדירת הגוף הזר, ומזעיקים את עזרת תאי מערכת החיסון האחרים, החיוניים לחיסולו
* תאי T מעכבים (T suppressor), שתפקידם למתן את התגובה החיסונית, כדי שתתקוף רק את הגורם הזר ולא תפגע גם בתאי הגוף עצמם

השילוב בין אוכלוסיות הלימפוציטים השונות חיוני להתמודדות עם גורמים זרים שפלשו לגופנו.

===הזרוע ההומורלית===
הזרוע ההומורלית מכילה את ה[[נוגדנים]] (Immunoglobulin – Ig) ואת [[מערכת המשלים]] (Complement), המשלימה את יכולת התמודדות הנוגדנים עם מזהמים. הנוגדנים נוצרים במח העצם על ידי תאי לימפוציטים מסוג B. עובדה זו ממחישה שוב את חשיבות השילוב בין הזרועות השונות, לתפקוד מיטבי של מערכת החיסון. ישנם מספר סוגים של נוגדנים. הנוגדנים החשובים ב"מלחמה" כנגד מזהמים, הם נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M|אימונוגלובולין M]]{{כ}} (Immunoglobulin M - IgM){{כ}}, [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (Immunoglobulin G - IgG), ו[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|אימונוגלובולין A]]{{כ}} (Immunoglobulin A - IgA){{כ}}. IgM הוא הנוגדן הראשון המזהה את הגורם הזר, ונלחם מולו. במהלך המאבק יזעיק הנוגדן מסוג IgM כוחות תגבור לצורך מאבק משותף בפולש הזר – את הנוגדנים מסוג IgG (ניתן לראות את נוגדני ה- IgM כמייצגים את כוחות הצבא הסדיר. אלו מזעיקים כתגבור את כוחות המילואים – נוגדני ה- IgG). לאחר שהתגברו במשותף על המזהם, יישארו במערכת תאי זיכרון המייצרים נוגדנים מסוג IgG. מטרת תאי הזיכרון היא, שאם תאים אלו ייתקלו שנית באותו מזהם יחסלוהו מיד, עוד בטרם יספיק המזהם לגרום למחלה כלשהי. נוגדן נוסף הוא מסוג IgA, שהוא הנוגדן העיקרי הקיים במערכות הגוף הקשורות באופן ישיר עם הסביבה החיצונית (מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת המין), ועל כן הוא חיוני בעיקר לתקיפת גורמים זרים שחדרו אל הגוף דרך מערכות אלו. כאשר נוגדן זה מצוי בנוזלי הגוף המופרשים במערכות הקשורות לסביבה החיצונית הוא נקרא IgA מופרש{{כ}} (Secretory IgA). נוגדן נוסף הוא [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|אימונוגלובולין E]]{{כ}} (Immunoglobulin E - IgE), החשוב בעיקר בתיווך תגובות אלרגיות מהירות.

===הזרוע הבלענית===
הזרוע הבלענית מכילה סוגים שונים של תאים בעלי יכולת בליעה של גורמים זרים, באופן בלתי ספציפי. התאים הבלעניים העיקריים הם [[מקרופגים]] (Macrophages) ונויטרופילים. תאים אלו מגיעים באמצעות זרם הדם לאזור שהמזהם מצוי בו. באזור זה מתחולל תהליך שבתחילתו נדבקים התאים הבלעניים לדופנות כלי הדם (Adhesion), ובהמשכו הם יוצאים החוצה מכלי הדם דרך תעלות שנפתחות למטרה זו בדופנות כלי הדם, ומתחילים בתהליך נדידה מכוון לעבר המזהם. התנועה המכוונת של התא הבלען לעבר המזהם נקראת [[כמוטקסיס]] (Chemotaxis). כשמגיעים התאים הבלעניים אל המזהם הם לוכדים אותו ובולעים אותו בתהליך הנקרא [[פגוציטוזה]] (Phagocytosis). לאחר בליעת הגורם הזר מפרישים התאים הבלעניים אנזימים "הרסניים" וחומרים מחמצנים אחרים, המשמידים את הגורם הזר שבתוכם (Killing). נוסף על כך, התאים הבלעניים שולחים "מסרים" לתאים אחרים של מערכת החיסון, כגון נוגדנים, תאי T ציטוטוקסים ו[[תאי הרג טבעיים]] (Natural killers), הקוראים להם להגיע כתגבורת ולסייע להם לחסל את הגורם הזר.

==השפעת ספורט תחרותי על מערכת החיסון==
עיקר המחקרים שבדקו השפעת [[פעילות גופנית]] על מערכת החיסון נעשו בספורטאים תחרותיים. עיסוק בספורט לשם ההנאה אינו משפיע לרעה על מערכת החיסון, ויש הטוענים כי הוא אף משפר את יכולתה להגן עלינו מפני זיהומים.

מאידך, מחקרים רבים הדגימו שתוכנית אימונים תובענית עלולה לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה יותר זיהומים בדרכי העיכול. יתר על כן, המשך ביצוע אימונים בזמן תקופת הדגירה של מחלות זיהומיות או בשלבי הסיום שלהן עלול לגרום להתארכות המחלה או להחמרת תסמיניה (לדוגמה, הופעת [[דלקת ריאות]] לאחר זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות, או התפתחות [[דלקת בשריר הלב]] (Myocarditis) לאחר זיהום נגיפי פשוט בדרכי העיכול). בתקופה של עומס אימונים גבוה, ובעיקר בתקופת תחרויות, קיימת נטייה מוגברת לחלות במחלות זיהומיות. נראה שהשילוב בין מצב דחק פיזיולוגי ופסיכולוגי הקשור באימונים קשים ובהופעה בתחרויות הוא הגורם העיקרי להיחלשותה של מערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות בספורטאים.

השינוי הבולט ביותר והאופייני ביותר במערכת החיסון עקב מאמץ גופני הוא עליית המספר הכולל של כדוריות הדם הלבנות, שמתרחשת כמעט בכל סוג של מאמץ. עלייה זו נובעת משחרור כדוריות דם לבנות ממאגרים זמינים (כמו ב[[טחול]], בלשד העצם או בדופנות כלי הדם) אל הנסיוב, ומבטאת תגובה לא ספציפית למצב דחק. העלייה במספר הכדוריות הלבנות מתווכת על ידי עלייה ברמת הורמוני דחק, כגון [[אדרנלין]], [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון הגדילה]] ו[[קורטיזול]].

לעומת זאת, במאמצים ממושכים מאוד (כגון מסעות צבאיים, מרוצים ממושכים או תחרויות משולבות ארוכות כגון טריאתלון) מאגרי כדוריות הדם הלבנות מידלדלים משלב מסוים, ורמתם בדם יורדת אף אל מתחת לטווח הנורמה. תופעה זו יכולה לפגוע בתפקוד יעיל של מערכת החיסון.

הפגיעה במערכת החיסון של ספורטאי עלית בעקבות אימונים אינטנסיביים מערבת את שלוש הזרועות של מערכת החיסון: הזרוע התאית, הזרוע ההומורלית והזרוע הבלענית:
* מאמץ אינטנסיבי גורם לעלייה במספר תאי הלימפוציטים, הלימפוציטים המסייעים והלימפוציטים המדכאים. אולם העלייה של לימפוציטים מדכאים גדולה הרבה יותר, באופן יחסי, מאשר העלייה של הלימפוציטים המסייעים, ועל כן, היחס בין תאים מסייעים למדכאים קטן. אמנם השפעה זו על הזרוע החיסונית התאית היא זמנית (שעות ספורות), אך אם בפרק זמן זה ייחשף הספורטאי למזהם, יגדלו סיכוייו לפתח מחלה זיהומית. תקופה זו שבה האפשרות להתפתחות זיהום גדולה יותר נקראת "חלון הזדמנויות" (Window of opportunity). שינוי דומה של ירידת היחס בין לימפוציטים מסייעים למדכאים מתרחש לא רק בעקבות מאמץ גופני, אלא גם במחלות הפוגעות באופן קשה במערכת החיסון, כגון [[תסמונת הכשל החיסוני הנרכש]] (איידס). במחלה זו הפגיעה היא קשה יותר, קבועה ונמשכת לאורך זמן רב. היא אף עלולה לגרום למוות, עקב זיהומים קשים במזהמים חריגים.
* פגיעה שכיחה נוספת במערכת החיסון התאית היא ירידה במספר תאי ההרג הטבעיים (Natural killers) ובתפקודם. תאים אלו חשובים לפעילות הכוללת לחיסול מזהמים שונים שחדרו לגופנו.
* גם מערכת הנוגדנים עלולה להיפגע כתוצאה מאימון גופני. כך נמצא שבתקופת אימונים קשים של רצים למרחקים ארוכים יש ירידה במספר הנוגדנים וביכולת שלהם להגיב לנוכחות מזהמים שונים. כן נמצא קשר נסיבתי בין ירידת רמת נוגדני IgA ברוק להופעת זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בקרב ספורטאים. לנתון זה חשיבות בעיקר בתקופת החורף, שבה שכיחות הנגיפים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות גדולה יותר.
* אימונים עצימים עלולים לפגוע גם במערכת החיסון הבלענית, על ידי ירידה ביכולת הכימוטקטית המכוונת לעבר המזהם, ועקב כך – פגיעה ביכולת הבליעה וההרג.

==מניעת מחלות זיהומיות בקרב ספורטאים תחרותיים==
מרבית השינויים במערכת החיסון, הנובעים מאימונים קשים או מתחרויות ופוגעים ביעילות פעילותה, הם בדרך כלל קלים וקצרי מועד. בדרך כלל יחזור המצב לקדמותו תוך 24 שעות מתום המאמץ העצים. אך פרק הזמן שבו מערכת החיסון יעילה פחות מהווה כאמור "חלון הזדמנויות", שבו אם ייחשף הספורטאי לגורם מזהם יגדלו סיכוייו להידבק במחלה. מובן שככל שעומס האימון רב יותר גדל "חלון הזדמנויות" וגדלים סיכוייו של הספורטאי לחלות.

לכן מומלץ לחסן ספורטאי עילית מפני מזהמים שכיחים כגון חיסון ל[[שפעת]] וחיסון ל[[דלקת כבד נגיפית]] (במקומות שהמחלה שכיחה). חשיבות החיסון רבה, שכן פרט להשבתת הספורטאי במהלך הזיהום עצמו, אובדן כושר האימון נמשך בדרך כלל פרק זמן גדול הרבה יותר מאשר המחלה עצמה, ועל כן עלול לפגוע קשות ביכולת הספורטאי, ועלול אף לסכן עונת אימון שלמה.

ישנה התעניינות רבה בשימוש בתוספי תזונה לחיזוק מערכת החיסון. מחקרים בודדים בלבד בדקו את יעילותם של תוספים אלו באופן מדעי, ומעטים עוד יותר הוכיחו את יכולתם לעזור לשיפור תפקוד מערכת החיסון ולמניעת מחלות זיהומיות. עם זאת, שימוש ב[[ויטמין C|וויטמין C]] ובנוגדי חימצון נוספים (במיוחד [[ויטמין E]]) עשוי לסייע לשיפור היכולת הבלענית של תאי מערכת החיסון, למנוע את הפגיעה ביכולת הכימוטקטית בעקבות אימונים עצימים, ולהקטין עקב כך את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. שימוש בתכשירי חלב [[פרוביוטיקה|פרוביוטיים]], המכילים חיידקי מעי מגנים, מסייע במניעת זיהומים במערכת העיכול ומקצר את משך המחלה, אם בכל זאת התפתחה. הכנסת תוספי תזונה אלה באופן שוטף לתזונת הספורטאים, במיוחד בתקופות אימון קשות או במחנות אימון מרוחקים וממושכים, כאשר נחשפים למזונות חדשים, או במקומות שלא ניתן לפקח על תנאי הכנת המזון, עשויה לסייע לתפקוד תקין של מערכת החיסון, ולהקטין את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות.
{{ש}}
{{ייחוס|פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים, מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:רפואת ספורט]]

ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון - Effects of competitive sports on the immune system

2022-08-31T20:50:16Z

Ldorfman: שיפור

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון
|שם לועזי= Effects of competitive sports on the immune system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מערכת החיסון}}
הספורטאי המתאמן בתנאי שדה, באולמות הספורט ובחדרי הכושר הצפופים וההומים, נמצא למעשה בסביבה "עוינת" הרוחשת חיידקים, נגיפים ומיקרואורגניזמים אחרים, שרבים מהם עלולים לגרום למחלות. עם זאת בריאותם התקינה של מרבית הספורטאים מעידה על כך שבדרך כלל גופם מוגן מפני גורמי תחלואה שונים.

==מערכת החיסון==
גוף האדם מצויד בשתי צורות עיקריות של מנגנוני הגנה: האחת כוללת מחסומים בלתי ייחודיים, כגון עור, דמעות, ריסים, סיסי מערכת הנשימה, הפרשות ריריות מנקבי הגוף השונים, חומציות הקיבה ועוד. אלה מונעים כניסת גופים זרים לגוף או משמידים מחוללי מחלות שחדרו אל הגוף. צורת ההגנה השנייה היא מערכת החיסון, המתאפיינת ביכולתה לתקוף באופן ספציפי את גורם הסיכון שחדר אל הגוף.

מערכת החיסון מורכבת משלוש זרועות הפועלות בצורה משולבת - הזרוע התאית (Cellular immunity), המתקיפה בעיקר נגיפים, הזרוע ההומורלית (גורמי חיסון המצויים בזרם הדם, Humoral immunity), המתקיפה בעיקר חיידקים, והזרוע הבלענית (Phagocytic immunity), התוקפת כל גורם זר החודר לגופנו.

===הזרוע התאית===
הזרוע התאית מורכבת מכדוריות הדם הלבנות ([[לויקוציטים]] - (WBC) {{כ}}White Blood Cells), הכוללות תאים מרובי גרעין, שהחשובים בהם הם ה[[נויטרופילים]] (Neutrophils), בעלי כושר לבליעת גורמים זרים, ותאים חד–גרעיניים, כגון [[מונוציטים]] (Monocytes) ו[[לימפוציטים]] (Lymphocytes).

הלימפוציטים נחלקים לשתי תת-אוכלוסיות: לימפוציטים מסוג T הנוצרים בתימוס (Thymus), ולימפוציטים מסוג B, הנוצרים בלשד העצם (Bone marrow) ומייצרים את הנוגדנים. לימפוציטים מסוג T נחלקים לשלוש קבוצות:
* תאי T ציטוטקסיים (T cytotoxic), שיכולים להשמיד גורם זר
* תאי T מסייעים (T helper), המכוונים ומתאמים את התגובה החיסונית כולה. התאים המסייעים מזהים את חדירת הגוף הזר, ומזעיקים את עזרת תאי מערכת החיסון האחרים, החיוניים לחיסולו
* תאי T מעכבים (T suppressor), שתפקידם למתן את התגובה החיסונית, כדי שתתקוף רק את הגורם הזר ולא תפגע גם בתאי הגוף עצמם

השילוב בין אוכלוסיות הלימפוציטים השונות חיוני להתמודדות עם גורמים זרים שפלשו לגופנו.

===הזרוע ההומורלית===
הזרוע ההומורלית מכילה את ה[[נוגדנים]] (Immunoglobulin – Ig) ואת [[מערכת המשלים]] (Complement), המשלימה את יכולת התמודדות הנוגדנים עם מזהמים. הנוגדנים נוצרים במח העצם על ידי תאי לימפוציטים מסוג B. עובדה זו ממחישה שוב את חשיבות השילוב בין הזרועות השונות, לתפקוד מיטבי של מערכת החיסון. ישנם מספר סוגים של נוגדנים. הנוגדנים החשובים ב"מלחמה" כנגד מזהמים, הם נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M|אימונוגלובולין M]]{{כ}} (Immunoglobulin M - IgM){{כ}}, [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (Immunoglobulin G - IgG), ו[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|אימונוגלובולין A]]{{כ}} (Immunoglobulin A - IgA){{כ}}. IgM הוא הנוגדן הראשון המזהה את הגורם הזר, ונלחם מולו. במהלך המאבק יזעיק הנוגדן מסוג IgM כוחות תגבור לצורך מאבק משותף בפולש הזר – את הנוגדנים מסוג IgG (ניתן לראות את נוגדני ה- IgM כמייצגים את כוחות הצבא הסדיר. אלו מזעיקים כתגבור את כוחות המילואים – נוגדני ה- IgG). לאחר שהתגברו במשותף על המזהם, יישארו במערכת תאי זיכרון המייצרים נוגדנים מסוג IgG. מטרת תאי הזיכרון היא, שאם תאים אלו ייתקלו שנית באותו מזהם יחסלוהו מיד, עוד בטרם יספיק המזהם לגרום למחלה כלשהי. נוגדן נוסף הוא מסוג IgA, שהוא הנוגדן העיקרי הקיים במערכות הגוף הקשורות באופן ישיר עם הסביבה החיצונית (מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת המין), ועל כן הוא חיוני בעיקר לתקיפת גורמים זרים שחדרו אל הגוף דרך מערכות אלו. כאשר נוגדן זה מצוי בנוזלי הגוף המופרשים במערכות הקשורות לסביבה החיצונית הוא נקרא IgA מופרש{{כ}} (Secretory IgA). נוגדן נוסף הוא [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|אימונוגלובולין E]]{{כ}} (Immunoglobulin E - IgE), החשוב בעיקר בתיווך תגובות אלרגיות מהירות.

===הזרוע הבלענית===
הזרוע הבלענית מכילה סוגים שונים של תאים בעלי יכולת בליעה של גורמים זרים, באופן בלתי ספציפי. התאים הבלעניים העיקריים הם [[מקרופגים]] (Macrophages) ונויטרופילים. תאים אלו מגיעים באמצעות זרם הדם לאזור שהמזהם מצוי בו. באזור זה מתחולל תהליך שבתחילתו נדבקים התאים הבלעניים לדופנות כלי הדם (Adhesion), ובהמשכו הם יוצאים החוצה מכלי הדם דרך תעלות שנפתחות למטרה זו בדופנות כלי הדם, ומתחילים בתהליך נדידה מכוון לעבר המזהם. התנועה המכוונת של התא הבלען לעבר המזהם נקראת [[כמוטקסיס]] (Chemotaxis). כשמגיעים התאים הבלעניים אל המזהם הם לוכדים אותו ובולעים אותו בתהליך הנקרא [[פגוציטוזה]] (Phagocytosis). לאחר בליעת הגורם הזר מפרישים התאים הבלעניים אנזימים "הרסניים" וחומרים מחמצנים אחרים, המשמידים את הגורם הזר שבתוכם (Killing). נוסף על כך, התאים הבלעניים שולחים "מסרים" לתאים אחרים של מערכת החיסון, כגון נוגדנים, תאי T ציטוטוקסים ו[[תאי הרג טבעיים]] (Natural killers), הקוראים להם להגיע כתגבורת ולסייע להם לחסל את הגורם הזר.

==השפעת ספורט תחרותי על מערכת החיסון==
עיקר המחקרים שבדקו השפעת [[פעילות גופנית]] על מערכת החיסון נעשו בספורטאים תחרותיים. עיסוק בספורט לשם ההנאה אינו משפיע לרעה על מערכת החיסון, ויש הטוענים כי הוא אף משפר את יכולתה להגן עלינו מפני זיהומים.

מאידך, מחקרים רבים הדגימו שתוכנית אימונים תובענית עלולה לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה יותר זיהומים בדרכי העיכול. יתר על כן, המשך ביצוע אימונים בזמן תקופת הדגירה של מחלות זיהומיות או בשלבי הסיום שלהן עלול לגרום להתארכות המחלה או להחמרת תסמיניה (לדוגמה, הופעת [[דלקת ריאות]] לאחר זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות, או התפתחות [[דלקת בשריר הלב]] (Myocarditis) לאחר זיהום נגיפי פשוט בדרכי העיכול). בתקופה של עומס אימונים גבוה, ובעיקר בתקופת תחרויות, קיימת נטייה מוגברת לחלות במחלות זיהומיות. נראה שהשילוב בין מצב דחק פיזיולוגי ופסיכולוגי הקשור באימונים קשים ובהופעה בתחרויות הוא הגורם העיקרי להיחלשותה של מערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות בספורטאים.

השינוי הבולט ביותר והאופייני ביותר במערכת החיסון עקב מאמץ גופני הוא עליית המספר הכולל של כדוריות הדם הלבנות, שמתרחשת כמעט בכל סוג של מאמץ. עלייה זו נובעת משחרור כדוריות דם לבנות ממאגרים זמינים (כמו ב[[טחול]], בלשד העצם או בדופנות כלי הדם) אל הנסיוב, ומבטאת תגובה לא ספציפית למצב דחק. העלייה במספר הכדוריות הלבנות מתווכת על ידי עלייה ברמת הורמוני דחק, כגון [[אדרנלין]], [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון הגדילה]] ו[[קורטיזול]].

לעומת זאת, במאמצים ממושכים מאוד (כגון מסעות צבאיים, מרוצים ממושכים או תחרויות משולבות ארוכות כגון טריאתלון) מאגרי כדוריות הדם הלבנות מידלדלים משלב מסוים, ורמתם בדם יורדת אף אל מתחת לטווח הנורמה. תופעה זו יכולה לפגוע בתפקוד יעיל של מערכת החיסון.

הפגיעה במערכת החיסון של ספורטאי עלית בעקבות אימונים אינטנסיביים מערבת את שלוש הזרועות של מערכת החיסון: הזרוע התאית, הזרוע ההומורלית והזרוע הבלענית:
* מאמץ אינטנסיבי גורם לעלייה במספר תאי הלימפוציטים, הלימפוציטים המסייעים והלימפוציטים המדכאים. אולם העלייה של לימפוציטים מדכאים גדולה הרבה יותר, באופן יחסי, מאשר העלייה של הלימפוציטים המסייעים, ועל כן, היחס בין תאים מסייעים למדכאים קטן. אמנם השפעה זו על הזרוע החיסונית התאית היא זמנית (שעות ספורות), אך אם בפרק זמן זה ייחשף הספורטאי למזהם, יגדלו סיכוייו לפתח מחלה זיהומית. תקופה זו שבה האפשרות להתפתחות זיהום גדולה יותר נקראת "חלון הזדמנויות" (Window of opportunity). שינוי דומה של ירידת היחס בין לימפוציטים מסייעים למדכאים מתרחש לא רק בעקבות מאמץ גופני, אלא גם במחלות הפוגעות באופן קשה במערכת החיסון, כגון [[תסמונת הכשל החיסוני הנרכש]] (איידס). במחלה זו הפגיעה היא קשה יותר, קבועה ונמשכת לאורך זמן רב. היא אף עלולה לגרום למוות, עקב זיהומים קשים במזהמים חריגים.
* פגיעה שכיחה נוספת במערכת החיסון התאית היא ירידה במספר תאי ההרג הטבעיים (Natural killers) ובתפקודם. תאים אלו חשובים לפעילות הכוללת לחיסול מזהמים שונים שחדרו לגופנו.
* גם מערכת הנוגדנים עלולה להיפגע כתוצאה מאימון גופני. כך נמצא שבתקופת אימונים קשים של רצים למרחקים ארוכים יש ירידה במספר הנוגדנים וביכולת שלהם להגיב לנוכחות מזהמים שונים. כן נמצא קשר נסיבתי בין ירידת רמת נוגדני IgA ברוק להופעת זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בקרב ספורטאים. לנתון זה חשיבות בעיקר בתקופת החורף, שבה שכיחות הנגיפים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות גדולה יותר.
* אימונים עצימים עלולים לפגוע גם במערכת החיסון הבלענית, על ידי ירידה ביכולת הכימוטקטית המכוונת לעבר המזהם, ועקב כך – פגיעה ביכולת הבליעה וההרג.

==מניעת מחלות זיהומיות בקרב ספורטאים תחרותיים==

מרבית השינויים במערכת החיסון, הנובעים מאימונים קשים או מתחרויות ופוגעים ביעילות פעילותה, הם בדרך כלל קלים וקצרי מועד. בדרך כלל יחזור המצב לקדמותו תוך 24 שעות מתום המאמץ העצים. אך פרק הזמן שבו מערכת החיסון יעילה פחות מהווה כאמור "חלון הזדמנויות", שבו אם ייחשף הספורטאי לגורם מזהם יגדלו סיכוייו להידבק במחלה. מובן שככל שעומס האימון רב יותר גדל "חלון הזדמנויות" וגדלים סיכוייו של הספורטאי לחלות.

לכן מומלץ לחסן ספורטאי עילית מפני מזהמים שכיחים כגון חיסון ל[[שפעת]] וחיסון ל[[דלקת כבד נגיפית]] (במקומות שהמחלה שכיחה). חשיבות החיסון רבה, שכן פרט להשבתת הספורטאי במהלך הזיהום עצמו, אובדן כושר האימון נמשך בדרך כלל פרק זמן גדול הרבה יותר מאשר המחלה עצמה, ועל כן עלול לפגוע קשות ביכולת הספורטאי, ועלול אף לסכן עונת אימון שלמה.

ישנה התעניינות רבה בשימוש בתוספי תזונה לחיזוק מערכת החיסון. מחקרים בודדים בלבד בדקו את יעילותם של תוספים אלו באופן מדעי, ומעטים עוד יותר הוכיחו את יכולתם לעזור לשיפור תפקוד מערכת החיסון ולמניעת מחלות זיהומיות. עם זאת, שימוש ב[[ויטמין C|וויטמין C]] ובנוגדי חימצון נוספים (במיוחד [[ויטמין E]]) עשוי לסייע לשיפור היכולת הבלענית של תאי מערכת החיסון, למנוע את הפגיעה ביכולת הכימוטקטית בעקבות אימונים עצימים, ולהקטין עקב כך את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. שימוש בתכשירי חלב [[פרוביוטיקה|פרוביוטיים]], המכילים חיידקי מעי מגנים, מסייע במניעת זיהומים במערכת העיכול ומקצר את משך המחלה, אם בכל זאת התפתחה. הכנסת תוספי תזונה אלה באופן שוטף לתזונת הספורטאים, במיוחד בתקופות אימון קשות או במחנות אימון מרוחקים וממושכים, כאשר נחשפים למזונות חדשים, או במקומות שלא ניתן לפקח על תנאי הכנת המזון, עשויה לסייע לתפקוד תקין של מערכת החיסון, ולהקטין את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות.
{{ש}}
{{ייחוס|פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים, מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:רפואת ספורט]]

ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון - Effects of competitive sports on the immune system

2022-08-31T20:47:56Z

Ldorfman: /* ביבליוגרפיה */ כל עוד אין תוכן, אין צורך בכותרת

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון
|שם לועזי= Effects of competitive sports on the immune system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מערכת החיסון}}
הספורטאי המתאמן בתנאי שדה, באולמות הספורט ובחדרי הכושר הצפופים וההומים, נמצא למעשה בסביבה "עוינת" הרוחשת חיידקים, נגיפים ומיקרואורגניזמים אחרים, שרבים מהם עלולים לגרום למחלות. עם זאת בריאותם התקינה של מרבית הספורטאים מעידה על כך שבדרך כלל גופם מוגן מפני גורמי תחלואה שונים.

==מערכת החיסון==
גוף האדם מצויד בשתי צורות עיקריות של מנגנוני הגנה: האחת כוללת מחסומים בלתי ייחודיים, כגון עור, דמעות, ריסים, סיסי מערכת הנשימה, הפרשות ריריות מנקבי הגוף השונים, חומציות הקיבה ועוד. אלה מונעים כניסת גופים זרים לגוף או משמידים מחוללי מחלות שחדרו אל הגוף. צורת ההגנה השנייה היא מערכת החיסון, המתאפיינת ביכולתה לתקוף באופן ספציפי את גורם הסיכון שחדר אל הגוף.

מערכת החיסון מורכבת משלוש זרועות הפועלות בצורה משולבת - הזרוע התאית (Cellular immunity), המתקיפה בעיקר נגיפים, הזרוע ההומורלית (גורמי חיסון המצויים בזרם הדם, Humoral immunity), המתקיפה בעיקר חיידקים, והזרוע הבלענית (Phagocytic immunity), התוקפת כל גורם זר החודר לגופנו.

===הזרוע התאית===
הזרוע התאית מורכבת מכדוריות הדם הלבנות ([[לויקוציטים]] - (WBC) {{כ}}White Blood Cells), הכוללות תאים מרובי גרעין, שהחשובים בהם הם ה[[נויטרופילים]] (Neutrophils), בעלי כושר לבליעת גורמים זרים, ותאים חד–גרעיניים, כגון [[מונוציטים]] (Monocytes) ו[[לימפוציטים]] (Lymphocytes).

הלימפוציטים נחלקים לשתי תת-אוכלוסיות: לימפוציטים מסוג T הנוצרים בתימוס (Thymus), ולימפוציטים מסוג B, הנוצרים בלשד העצם (Bone marrow) ומייצרים את הנוגדנים. לימפוציטים מסוג T נחלקים לשלוש קבוצות:
* תאי T ציטוטקסיים (T cytotoxic), שיכולים להשמיד גורם זר
* תאי T מסייעים (T helper), המכוונים ומתאמים את התגובה החיסונית כולה. התאים המסייעים מזהים את חדירת הגוף הזר, ומזעיקים את עזרת תאי מערכת החיסון האחרים, החיוניים לחיסולו
* תאי T מעכבים (T suppressor), שתפקידם למתן את התגובה החיסונית, כדי שתתקוף רק את הגורם הזר ולא תפגע גם בתאי הגוף עצמם

השילוב בין אוכלוסיות הלימפוציטים השונות חיוני להתמודדות עם גורמים זרים שפלשו לגופנו.

===הזרוע ההומורלית===
הזרוע ההומורלית מכילה את ה[[נוגדנים]] (Immunoglobulin – Ig) ואת [[מערכת המשלים]] (Complement), המשלימה את יכולת התמודדות הנוגדנים עם מזהמים. הנוגדנים נוצרים במח העצם על ידי תאי לימפוציטים מסוג B. עובדה זו ממחישה שוב את חשיבות השילוב בין הזרועות השונות, לתפקוד מיטבי של מערכת החיסון. ישנם מספר סוגים של נוגדנים. הנוגדנים החשובים ב"מלחמה" כנגד מזהמים, הם נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M|אימונוגלובולין M]]{{כ}} (Immunoglobulin M - IgM){{כ}}, [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (Immunoglobulin G - IgG), ו[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|אימונוגלובולין A]]{{כ}} (Immunoglobulin A - IgA){{כ}}. IgM הוא הנוגדן הראשון המזהה את הגורם הזר, ונלחם מולו. במהלך המאבק יזעיק הנוגדן מסוג IgM כוחות תגבור לצורך מאבק משותף בפולש הזר – את הנוגדנים מסוג IgG (ניתן לראות את נוגדני ה- IgM כמייצגים את כוחות הצבא הסדיר. אלו מזעיקים כתגבור את כוחות המילואים – נוגדני ה- IgG). לאחר שהתגברו במשותף על המזהם, יישארו במערכת תאי זיכרון המייצרים נוגדנים מסוג IgG. מטרת תאי הזיכרון היא, שאם תאים אלו ייתקלו שנית באותו מזהם יחסלוהו מיד, עוד בטרם יספיק המזהם לגרום למחלה כלשהי. נוגדן נוסף הוא מסוג IgA, שהוא הנוגדן העיקרי הקיים במערכות הגוף הקשורות באופן ישיר עם הסביבה החיצונית (מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת המין), ועל כן הוא חיוני בעיקר לתקיפת גורמים זרים שחדרו אל הגוף דרך מערכות אלו. כאשר נוגדן זה מצוי בנוזלי הגוף המופרשים במערכות הקשורות לסביבה החיצונית הוא נקרא IgA מופרש{{כ}} (Secretory IgA). נוגדן נוסף הוא [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|אימונוגלובולין E]]{{כ}} (Immunoglobulin E - IgE), החשוב בעיקר בתיווך תגובות אלרגיות מהירות.

===הזרוע הבלענית===
הזרוע הבלענית מכילה סוגים שונים של תאים בעלי יכולת בליעה של גורמים זרים, באופן בלתי ספציפי. התאים הבלעניים העיקריים הם [[מקרופגים]] (Macrophages) ונויטרופילים. תאים אלו מגיעים באמצעות זרם הדם לאזור שהמזהם מצוי בו. באזור זה מתחולל תהליך שבתחילתו נדבקים התאים הבלעניים לדופנות כלי הדם (Adhesion), ובהמשכו הם יוצאים החוצה מכלי הדם דרך תעלות שנפתחות למטרה זו בדופנות כלי הדם, ומתחילים בתהליך נדידה מכוון לעבר המזהם. התנועה המכוונת של התא הבלען לעבר המזהם נקראת [[כמוטקסיס]] (Chemotaxis). כשמגיעים התאים הבלעניים אל המזהם הם לוכדים אותו ובולעים אותו בתהליך הנקרא [[פגוציטוזה]] (Phagocytosis). לאחר בליעת הגורם הזר מפרישים התאים הבלעניים אנזימים "הרסניים" וחומרים מחמצנים אחרים, המשמידים את הגורם הזר שבתוכם (Killing).
נוסף על כך שולחים התאים הבלעניים "מסרים" לתאים אחרים של מערכת החיסון, כגון נוגדנים, תאי T ציטוטוקסים ו[[תאי הרג טבעיים]] (Natural killers), הקוראים להם להגיע כתגבורת ולסייע להם לחסל את הגורם הזר.

==השפעת ספורט תחרותי על מערכת החיסון==

עיקר המחקרים שבדקו השפעת [[פעילות גופנית]] על מערכת החיסון נעשו בספורטאים תחרותיים. חשוב לציין שעיסוק בספורט לשם ההנאה אינו משפיע לרעה על מערכת החיסון, ויש הטוענים כי הוא אף משפר את יכולתה להגן עלינו מפני זיהומים.

מאידך, מחקרים רבים הדגימו שתוכנית אימונים תובענית עלולה לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה יותר זיהומים בדרכי העיכול. יתר על כן, המשך ביצוע אימונים בזמן תקופת הדגירה של מחלות זיהומיות או בשלבי הסיום שלהן עלול לגרום להתארכות המחלה או להחמרת תסמיניה (לדוגמה, הופעת [[דלקת ריאות]] לאחר זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות, או התפתחות [[דלקת בשריר הלב]] (Myocarditis) לאחר זיהום נגיפי פשוט בדרכי העיכול). בתקופה של עומס אימונים גבוה, ובעיקר בתקופת תחרויות, קיימת נטייה מוגברת לחלות במחלות זיהומיות. נראה שהשילוב בין מצב דחק פיזיולוגי ופסיכולוגי הקשור באימונים קשים ובהופעה בתחרויות הוא הגורם העיקרי להיחלשותה של מערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות בספורטאים.

השינוי הבולט ביותר והאופייני ביותר במערכת החיסון עקב מאמץ גופני הוא עליית המספר הכולל של כדוריות הדם הלבנות, שמתרחשת כמעט בכל סוג של מאמץ. עלייה זו נובעת משחרור כדוריות דם לבנות ממאגרים זמינים (כמו למשל ב[[טחול]], בלשד העצם או בדופנות כלי הדם) אל הנסיוב, ומבטאת תגובה לא ספציפית למצב דחק. העלייה במספר הכדוריות הלבנות מתווכת על ידי עלייה ברמת הורמוני דחק, כגון [[אדרנלין]], [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון הגדילה]] ו[[קורטיזול]].

לעומת זאת, במאמצים ממושכים מאוד (כגון מסעות צבאיים, מרוצים ממושכים או תחרויות משולבות ארוכות כגון טריאתלון) מאגרי כדוריות הדם הלבנות מידלדלים משלב מסוים, ורמתם בדם יורדת אף אל מתחת לטווח הנורמה. תופעה זו יכולה לפגוע בתפקוד יעיל של מערכת החיסון.

הפגיעה במערכת החיסון של ספורטאי עלית בעקבות אימונים אינטנסיביים מערבת את שלוש הזרועות של מערכת החיסון: הזרוע התאית, הזרוע ההומורלית והזרוע הבלענית:
* מאמץ אינטנסיבי גורם לעלייה במספר תאי הלימפוציטים, הלימפוציטים המסייעים והלימפוציטים המדכאים. אולם העלייה של לימפוציטים מדכאים גדולה הרבה יותר, באופן יחסי, מאשר העלייה של הלימפוציטים המסייעים, ועל כן, היחס בין תאים מסייעים למדכאים קטן. אמנם השפעה זו על הזרוע החיסונית התאית היא זמנית (שעות ספורות), אך אם בפרק זמן זה ייחשף הספורטאי למזהם, יגדלו סיכוייו לפתח מחלה זיהומית. תקופה זו שבה האפשרות להתפתחות זיהום גדולה יותר נקראת "חלון הזדמנויות" (Window of opportunity). שינוי דומה של ירידת היחס בין לימפוציטים מסייעים למדכאים מתרחש לא רק בעקבות מאמץ גופני, אלא גם במחלות הפוגעות באופן קשה במערכת החיסון, כגון [[תסמונת הכשל החיסוני הנרכש]] (איידס). במחלה זו הפגיעה היא קשה יותר, קבועה ונמשכת לאורך זמן רב. היא אף עלולה לגרום למוות, עקב זיהומים קשים במזהמים חריגים.
* פגיעה שכיחה נוספת במערכת החיסון התאית היא ירידה במספר תאי ההרג הטבעיים (Natural killers) ובתפקודם. תאים אלו חשובים לפעילות הכוללת לחיסול מזהמים שונים שחדרו לגופנו.
* גם מערכת הנוגדנים עלולה להיפגע כתוצאה מאימון גופני. כך נמצא שבתקופת אימונים קשים של רצים למרחקים ארוכים יש ירידה במספר הנוגדנים וביכולת שלהם להגיב לנוכחות מזהמים שונים. כן נמצא קשר נסיבתי בין ירידת רמת נוגדני IgA ברוק להופעת זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בקרב ספורטאים. לנתון זה חשיבות בעיקר בתקופת החורף, שבה שכיחות הנגיפים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות גדולה יותר.
* אימונים עצימים עלולים לפגוע גם במערכת החיסון הבלענית, על ידי ירידה ביכולת הכימוטקטית המכוונת לעבר המזהם, ועקב כך – פגיעה ביכולת הבליעה וההרג.

==מניעת מחלות זיהומיות בקרב ספורטאים תחרותיים==

מרבית השינויים במערכת החיסון, הנובעים מאימונים קשים או מתחרויות ופוגעים ביעילות פעילותה, הם בדרך כלל קלים וקצרי מועד. בדרך כלל יחזור המצב לקדמותו תוך 24 שעות מתום המאמץ העצים. אך פרק הזמן שבו מערכת החיסון יעילה פחות מהווה כאמור "חלון הזדמנויות", שבו אם ייחשף הספורטאי לגורם מזהם יגדלו סיכוייו להידבק במחלה. מובן שככל שעומס האימון רב יותר גדל "חלון הזדמנויות" וגדלים סיכוייו של הספורטאי לחלות.

לכן מומלץ לחסן ספורטאי עילית מפני מזהמים שכיחים כגון חיסון ל[[שפעת]] וחיסון ל[[דלקת כבד נגיפית]] (במקומות שהמחלה שכיחה). חשיבות החיסון רבה, שכן פרט להשבתת הספורטאי במהלך הזיהום עצמו, אובדן כושר האימון נמשך בדרך כלל פרק זמן גדול הרבה יותר מאשר המחלה עצמה, ועל כן עלול לפגוע קשות ביכולת הספורטאי, ועלול אף לסכן עונת אימון שלמה.

ישנה התעניינות רבה בשימוש בתוספי תזונה לחיזוק מערכת החיסון. מחקרים בודדים בלבד בדקו את יעילותם של תוספים אלו באופן מדעי, ומעטים עוד יותר הוכיחו את יכולתם לעזור לשיפור תפקוד מערכת החיסון ולמניעת מחלות זיהומיות. עם זאת, שימוש ב[[ויטמין C]] ובנוגדי חימצון נוספים (במיוחד [[ויטמין E]]) עשוי לסייע לשיפור היכולת הבלענית של תאי מערכת החיסון, למנוע את הפגיעה ביכולת הכימוטקטית בעקבות אימונים עצימים, ולהקטין עקב כך את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. שימוש בתכשירי חלב [[פרוביוטיקה|פרוביוטיים]], המכילים חיידקי מעי מגנים, מסייע במניעת זיהומים במערכת העיכול ומקצר את משך המחלה, אם בכל זאת התפתחה. הכנסת תוספי תזונה אלה באופן שוטף לתזונת הספורטאים, במיוחד בתקופות אימון קשות או במחנות אימון מרוחקים וממושכים, כאשר נחשפים למזונות חדשים, או במקומות שלא ניתן לפקח על תנאי הכנת המזון, עשויה לסייע לתפקוד תקין של מערכת החיסון, ולהקטין את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות.

[[קטגוריה: אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: רפואת ספורט]]

{{ייחוס|פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים, מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}

ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון - Effects of competitive sports on the immune system

2022-08-31T20:46:26Z

Ldorfman: /* קישורים חיצוניים */ כל עוד אין קישורים, אין צורך בכותרת

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספורט תחרותי והשפעתו על מערכת החיסון
|שם לועזי= Effects of competitive sports on the immune system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מערכת החיסון}}
הספורטאי המתאמן בתנאי שדה, באולמות הספורט ובחדרי הכושר הצפופים וההומים, נמצא למעשה בסביבה "עוינת" הרוחשת חיידקים, נגיפים ומיקרואורגניזמים אחרים, שרבים מהם עלולים לגרום למחלות. עם זאת בריאותם התקינה של מרבית הספורטאים מעידה על כך שבדרך כלל גופם מוגן מפני גורמי תחלואה שונים.

==מערכת החיסון==
גוף האדם מצויד בשתי צורות עיקריות של מנגנוני הגנה: האחת כוללת מחסומים בלתי ייחודיים, כגון עור, דמעות, ריסים, סיסי מערכת הנשימה, הפרשות ריריות מנקבי הגוף השונים, חומציות הקיבה ועוד. אלה מונעים כניסת גופים זרים לגוף או משמידים מחוללי מחלות שחדרו אל הגוף. צורת ההגנה השנייה היא מערכת החיסון, המתאפיינת ביכולתה לתקוף באופן ספציפי את גורם הסיכון שחדר אל הגוף.

מערכת החיסון מורכבת משלוש זרועות הפועלות בצורה משולבת - הזרוע התאית (Cellular immunity), המתקיפה בעיקר נגיפים, הזרוע ההומורלית (גורמי חיסון המצויים בזרם הדם, Humoral immunity), המתקיפה בעיקר חיידקים, והזרוע הבלענית (Phagocytic immunity), התוקפת כל גורם זר החודר לגופנו.

===הזרוע התאית===
הזרוע התאית מורכבת מכדוריות הדם הלבנות ([[לויקוציטים]] - (WBC) {{כ}}White Blood Cells), הכוללות תאים מרובי גרעין, שהחשובים בהם הם ה[[נויטרופילים]] (Neutrophils), בעלי כושר לבליעת גורמים זרים, ותאים חד–גרעיניים, כגון [[מונוציטים]] (Monocytes) ו[[לימפוציטים]] (Lymphocytes).

הלימפוציטים נחלקים לשתי תת-אוכלוסיות: לימפוציטים מסוג T הנוצרים בתימוס (Thymus), ולימפוציטים מסוג B, הנוצרים בלשד העצם (Bone marrow) ומייצרים את הנוגדנים. לימפוציטים מסוג T נחלקים לשלוש קבוצות:
* תאי T ציטוטקסיים (T cytotoxic), שיכולים להשמיד גורם זר
* תאי T מסייעים (T helper), המכוונים ומתאמים את התגובה החיסונית כולה. התאים המסייעים מזהים את חדירת הגוף הזר, ומזעיקים את עזרת תאי מערכת החיסון האחרים, החיוניים לחיסולו
* תאי T מעכבים (T suppressor), שתפקידם למתן את התגובה החיסונית, כדי שתתקוף רק את הגורם הזר ולא תפגע גם בתאי הגוף עצמם

השילוב בין אוכלוסיות הלימפוציטים השונות חיוני להתמודדות עם גורמים זרים שפלשו לגופנו.

===הזרוע ההומורלית===
הזרוע ההומורלית מכילה את ה[[נוגדנים]] (Immunoglobulin – Ig) ואת [[מערכת המשלים]] (Complement), המשלימה את יכולת התמודדות הנוגדנים עם מזהמים. הנוגדנים נוצרים במח העצם על ידי תאי לימפוציטים מסוג B. עובדה זו ממחישה שוב את חשיבות השילוב בין הזרועות השונות, לתפקוד מיטבי של מערכת החיסון. ישנם מספר סוגים של נוגדנים. הנוגדנים החשובים ב"מלחמה" כנגד מזהמים, הם נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M|אימונוגלובולין M]]{{כ}} (Immunoglobulin M - IgM){{כ}}, [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (Immunoglobulin G - IgG), ו[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|אימונוגלובולין A]]{{כ}} (Immunoglobulin A - IgA){{כ}}. IgM הוא הנוגדן הראשון המזהה את הגורם הזר, ונלחם מולו. במהלך המאבק יזעיק הנוגדן מסוג IgM כוחות תגבור לצורך מאבק משותף בפולש הזר – את הנוגדנים מסוג IgG (ניתן לראות את נוגדני ה- IgM כמייצגים את כוחות הצבא הסדיר. אלו מזעיקים כתגבור את כוחות המילואים – נוגדני ה- IgG). לאחר שהתגברו במשותף על המזהם, יישארו במערכת תאי זיכרון המייצרים נוגדנים מסוג IgG. מטרת תאי הזיכרון היא, שאם תאים אלו ייתקלו שנית באותו מזהם יחסלוהו מיד, עוד בטרם יספיק המזהם לגרום למחלה כלשהי. נוגדן נוסף הוא מסוג IgA, שהוא הנוגדן העיקרי הקיים במערכות הגוף הקשורות באופן ישיר עם הסביבה החיצונית (מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת המין), ועל כן הוא חיוני בעיקר לתקיפת גורמים זרים שחדרו אל הגוף דרך מערכות אלו. כאשר נוגדן זה מצוי בנוזלי הגוף המופרשים במערכות הקשורות לסביבה החיצונית הוא נקרא IgA מופרש{{כ}} (Secretory IgA). נוגדן נוסף הוא [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|אימונוגלובולין E]]{{כ}} (Immunoglobulin E - IgE), החשוב בעיקר בתיווך תגובות אלרגיות מהירות.

===הזרוע הבלענית===
הזרוע הבלענית מכילה סוגים שונים של תאים בעלי יכולת בליעה של גורמים זרים, באופן בלתי ספציפי. התאים הבלעניים העיקריים הם [[מקרופגים]] (Macrophages) ונויטרופילים. תאים אלו מגיעים באמצעות זרם הדם לאזור שהמזהם מצוי בו. באזור זה מתחולל תהליך שבתחילתו נדבקים התאים הבלעניים לדופנות כלי הדם (Adhesion), ובהמשכו הם יוצאים החוצה מכלי הדם דרך תעלות שנפתחות למטרה זו בדופנות כלי הדם, ומתחילים בתהליך נדידה מכוון לעבר המזהם. התנועה המכוונת של התא הבלען לעבר המזהם נקראת [[כמוטקסיס]] (Chemotaxis). כשמגיעים התאים הבלעניים אל המזהם הם לוכדים אותו ובולעים אותו בתהליך הנקרא [[פגוציטוזה]] (Phagocytosis). לאחר בליעת הגורם הזר מפרישים התאים הבלעניים אנזימים "הרסניים" וחומרים מחמצנים אחרים, המשמידים את הגורם הזר שבתוכם (Killing).
נוסף על כך שולחים התאים הבלעניים "מסרים" לתאים אחרים של מערכת החיסון, כגון נוגדנים, תאי T ציטוטוקסים ו[[תאי הרג טבעיים]] (Natural killers), הקוראים להם להגיע כתגבורת ולסייע להם לחסל את הגורם הזר.

==השפעת ספורט תחרותי על מערכת החיסון==

עיקר המחקרים שבדקו השפעת [[פעילות גופנית]] על מערכת החיסון נעשו בספורטאים תחרותיים. חשוב לציין שעיסוק בספורט לשם ההנאה אינו משפיע לרעה על מערכת החיסון, ויש הטוענים כי הוא אף משפר את יכולתה להגן עלינו מפני זיהומים.

מאידך, מחקרים רבים הדגימו שתוכנית אימונים תובענית עלולה לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה יותר זיהומים בדרכי העיכול. יתר על כן, המשך ביצוע אימונים בזמן תקופת הדגירה של מחלות זיהומיות או בשלבי הסיום שלהן עלול לגרום להתארכות המחלה או להחמרת תסמיניה (לדוגמה, הופעת [[דלקת ריאות]] לאחר זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות, או התפתחות [[דלקת בשריר הלב]] (Myocarditis) לאחר זיהום נגיפי פשוט בדרכי העיכול). בתקופה של עומס אימונים גבוה, ובעיקר בתקופת תחרויות, קיימת נטייה מוגברת לחלות במחלות זיהומיות. נראה שהשילוב בין מצב דחק פיזיולוגי ופסיכולוגי הקשור באימונים קשים ובהופעה בתחרויות הוא הגורם העיקרי להיחלשותה של מערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות בספורטאים.

השינוי הבולט ביותר והאופייני ביותר במערכת החיסון עקב מאמץ גופני הוא עליית המספר הכולל של כדוריות הדם הלבנות, שמתרחשת כמעט בכל סוג של מאמץ. עלייה זו נובעת משחרור כדוריות דם לבנות ממאגרים זמינים (כמו למשל ב[[טחול]], בלשד העצם או בדופנות כלי הדם) אל הנסיוב, ומבטאת תגובה לא ספציפית למצב דחק. העלייה במספר הכדוריות הלבנות מתווכת על ידי עלייה ברמת הורמוני דחק, כגון [[אדרנלין]], [[הורמון גדילה - Growth hormone|הורמון הגדילה]] ו[[קורטיזול]].

לעומת זאת, במאמצים ממושכים מאוד (כגון מסעות צבאיים, מרוצים ממושכים או תחרויות משולבות ארוכות כגון טריאתלון) מאגרי כדוריות הדם הלבנות מידלדלים משלב מסוים, ורמתם בדם יורדת אף אל מתחת לטווח הנורמה. תופעה זו יכולה לפגוע בתפקוד יעיל של מערכת החיסון.

הפגיעה במערכת החיסון של ספורטאי עלית בעקבות אימונים אינטנסיביים מערבת את שלוש הזרועות של מערכת החיסון: הזרוע התאית, הזרוע ההומורלית והזרוע הבלענית:
* מאמץ אינטנסיבי גורם לעלייה במספר תאי הלימפוציטים, הלימפוציטים המסייעים והלימפוציטים המדכאים. אולם העלייה של לימפוציטים מדכאים גדולה הרבה יותר, באופן יחסי, מאשר העלייה של הלימפוציטים המסייעים, ועל כן, היחס בין תאים מסייעים למדכאים קטן. אמנם השפעה זו על הזרוע החיסונית התאית היא זמנית (שעות ספורות), אך אם בפרק זמן זה ייחשף הספורטאי למזהם, יגדלו סיכוייו לפתח מחלה זיהומית. תקופה זו שבה האפשרות להתפתחות זיהום גדולה יותר נקראת "חלון הזדמנויות" (Window of opportunity). שינוי דומה של ירידת היחס בין לימפוציטים מסייעים למדכאים מתרחש לא רק בעקבות מאמץ גופני, אלא גם במחלות הפוגעות באופן קשה במערכת החיסון, כגון [[תסמונת הכשל החיסוני הנרכש]] (איידס). במחלה זו הפגיעה היא קשה יותר, קבועה ונמשכת לאורך זמן רב. היא אף עלולה לגרום למוות, עקב זיהומים קשים במזהמים חריגים.
* פגיעה שכיחה נוספת במערכת החיסון התאית היא ירידה במספר תאי ההרג הטבעיים (Natural killers) ובתפקודם. תאים אלו חשובים לפעילות הכוללת לחיסול מזהמים שונים שחדרו לגופנו.
* גם מערכת הנוגדנים עלולה להיפגע כתוצאה מאימון גופני. כך נמצא שבתקופת אימונים קשים של רצים למרחקים ארוכים יש ירידה במספר הנוגדנים וביכולת שלהם להגיב לנוכחות מזהמים שונים. כן נמצא קשר נסיבתי בין ירידת רמת נוגדני IgA ברוק להופעת זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בקרב ספורטאים. לנתון זה חשיבות בעיקר בתקופת החורף, שבה שכיחות הנגיפים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות גדולה יותר.
* אימונים עצימים עלולים לפגוע גם במערכת החיסון הבלענית, על ידי ירידה ביכולת הכימוטקטית המכוונת לעבר המזהם, ועקב כך – פגיעה ביכולת הבליעה וההרג.

==מניעת מחלות זיהומיות בקרב ספורטאים תחרותיים==

מרבית השינויים במערכת החיסון, הנובעים מאימונים קשים או מתחרויות ופוגעים ביעילות פעילותה, הם בדרך כלל קלים וקצרי מועד. בדרך כלל יחזור המצב לקדמותו תוך 24 שעות מתום המאמץ העצים. אך פרק הזמן שבו מערכת החיסון יעילה פחות מהווה כאמור "חלון הזדמנויות", שבו אם ייחשף הספורטאי לגורם מזהם יגדלו סיכוייו להידבק במחלה. מובן שככל שעומס האימון רב יותר גדל "חלון הזדמנויות" וגדלים סיכוייו של הספורטאי לחלות.

לכן מומלץ לחסן ספורטאי עילית מפני מזהמים שכיחים כגון חיסון ל[[שפעת]] וחיסון ל[[דלקת כבד נגיפית]] (במקומות שהמחלה שכיחה). חשיבות החיסון רבה, שכן פרט להשבתת הספורטאי במהלך הזיהום עצמו, אובדן כושר האימון נמשך בדרך כלל פרק זמן גדול הרבה יותר מאשר המחלה עצמה, ועל כן עלול לפגוע קשות ביכולת הספורטאי, ועלול אף לסכן עונת אימון שלמה.

ישנה התעניינות רבה בשימוש בתוספי תזונה לחיזוק מערכת החיסון. מחקרים בודדים בלבד בדקו את יעילותם של תוספים אלו באופן מדעי, ומעטים עוד יותר הוכיחו את יכולתם לעזור לשיפור תפקוד מערכת החיסון ולמניעת מחלות זיהומיות. עם זאת, שימוש ב[[ויטמין C]] ובנוגדי חימצון נוספים (במיוחד [[ויטמין E]]) עשוי לסייע לשיפור היכולת הבלענית של תאי מערכת החיסון, למנוע את הפגיעה ביכולת הכימוטקטית בעקבות אימונים עצימים, ולהקטין עקב כך את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות. שימוש בתכשירי חלב [[פרוביוטיקה|פרוביוטיים]], המכילים חיידקי מעי מגנים, מסייע במניעת זיהומים במערכת העיכול ומקצר את משך המחלה, אם בכל זאת התפתחה. הכנסת תוספי תזונה אלה באופן שוטף לתזונת הספורטאים, במיוחד בתקופות אימון קשות או במחנות אימון מרוחקים וממושכים, כאשר נחשפים למזונות חדשים, או במקומות שלא ניתן לפקח על תנאי הכנת המזון, עשויה לסייע לתפקוד תקין של מערכת החיסון, ולהקטין את הנטייה לחלות במחלות זיהומיות.

[[קטגוריה: אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: רפואת ספורט]]

==ביבליוגרפיה==

{{ייחוס|פרופ' דן נמט, פרופ' אלון אליקים, מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}

אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes

2022-08-31T20:45:49Z

Ldorfman: עדיף כך

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים
|שם לועזי=Overuse injuries in young athletes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר גל דובנוב-רז, [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|פרופסור נעמה קונסטנטיני]]{{ש}}
|אחראי הערך=[[קובץ:Hadasa.jpg|100 פיקסלים]]
}}
אמנם גוברת השכיחות של יושבנות (Sedentary lifestyle) והשמנה בקרב ילדים, אך גם מספר הספורטאים הצעירים עולה בהתמדה. מגוון ענפי הספורט מתרחב כל העת, ובכל ענף וענף קיימות תלונות אופייניות ונזקים אפשריים, לדוגמה "כתף שחיין" (Swimmer's shoulder), "[[פגיעות כרוניות בגידי הגפה העליונה - גישה טיפולית - Chronic injuries of tendons in the upper extremity - treatments#טנדינופטיה של המרפק|מרפק טניס]]" (Lateral epicondylitis), "[[דלקת גיד הפיקה - Patellar Tendonitis|ברך קופץ]]" (Jumper's knee, Patellar tendonitis) ועוד. לכך יש להוסיף את ענף המחול, שלא בצדק אינו נכלל בכותרת "ספורט". בארץ יש אלפי רקדניות (וגם לא מעט רקדנים) בגיל הילדות וההתבגרות, המשקיעים שעות רבות במחול ללא התאוששות מספקת מבחינת ה[[תזונה]] והמנוחה. תשומת לב גבוהה של הספורטאי/הרקדן לגופו, השגחה של ההורים ויכולת אבחון טובה של הרופא לתלונות, שלעיתים הן עמומות וכלליות, יכולות להוביל לאבחנה נכונה של אימון יתר או פציעה בשל שימוש יתר.

דוח זה בא לחדד את התחומים להם יש לתת תשומת לב מוגברת, כאשר ילדים ובני נוער עוסקים, באופן מועצם וממוקד, בענף ספורט מסוים. הדוח הוא תוספת לנייר העמדה מטעם ה-American Academy of Pediatrics {{כ}}(AAP) בנושא זה{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics, Committee of Sports Medicine and Fitness. Intensive training and sports specialization in young athletes. Pediatrics 2000;106:154-157}}. בשל מיעוט המחקרים בתחום, הסיכום מבוסס בחלקו על ניסיונם של חברי הוועדה.

==פציעה משימוש יתר==
פציעה משימוש יתר נגרמת מחבלות זעירות בעצם, בגיד או בשריר, בשל מאמצים חוזרים ללא זמן התאוששות מספיק ביניהם. מוערך, כי כמחצית מהפציעות בספורטאים צעירים נגרמו משימוש יתר. <br />
'''קיימים ארבעה שלבים להסתמנות פציעה:'''
* [[כאב]] אחרי הפעילות
* כאב תוך כדי הפעילות
* כאב תוך כדי פעילות שפוגם בתפקוד
* כאב המופיע גם במנוחה
הסכנות משימוש יתר גבוהות יותר באוכלוסייה הצעירה, בשל חוסר בשלות של השלד ומערכת השרירים. לעיתים, ספורטאים אלו לא יודעים לזהות נכונה כי תסמינים של כאב עמום, חולשה או ירידה ביכולת נובעים, בעצם, משימוש יתר. מסיבה זו, זיהוי נכון של ספורטאים בסיכון הוא הצעד הראשון במניעה.

==מידת הפעילות המומלצת==
בנייר העמדה שפורסם בשנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} הומלץ כי ילדים ובני נוער שעוסקים בפעילות ספורטיבית אחת, יוגבלו לחמישה ימים בשבוע, עם יום מנוחה שבועי אחד לפחות ושניים-שלושה חודשי פגרה מאותו ענף ספורט בכל שנה. בתקופה זו יש זמן לפציעות להחלים, וניתן לנצלה להכנה פסיכולוגית (Psychological), אימוני כח ופרופריוספציה (Proprioception) כדי להפחית סיכון לפציעות ולשחיקה נפשית בעתיד.

==תסמונת "אימון היתר"==
{{הפניה לערך מורחב|תסמונת אימון היתר - Over-training syndrome}}

תסמונת זו כוללת אוסף של שינויים נפשיים (Psychological), פיזיולוגיים (Physiological) והורמונליים (Hormonal), הנגרמים מאימון יתר ומורידים את יכולת התפקוד. נוסף על כך, ניתן למצוא [[עייפות ברפואה ראשונית - הנחיה קלינית|עייפות]], ירידה ברצון להתאמן, כאב כרוני, שינויי אישיות ודופק מוגבר במנוחה. <br />
'''הצעות למניעת התסמונת:'''
* הנאה וגיוון באימונים, כך שהתרגילים יהיו מהנים ומתאימים לגיל הילדים
* מנוחה של יום-יומיים בשבוע או פעילות בענף ספורט אחר, כדי שמערכות הגוף יתאוששו
* מדי שניים-שלושה חודשים לתת תקופת מנוחה ממושכת יותר, תוך חשיפה לענפי ספורט אחרים
* חינוך הספורטאים להיות קשובים לגופם, לשם זיהוי תחילת תסמיני אימון היתר

==ענפי סבולת==
מספר הילדים ובני הנוער המתחרים בענפים כגון טריאתלון (Triathlon), חצי-מרתון (Marathon) או אף מרתון שלם הולך וגובר. נראה כי אין מניעה רפואית לכך כל עוד המרחקים באימונים ובתחרויות מותאמים לגיל הילדים, ושהם מחונכים היטב בנושא נוזלים ומלחים, תסמיני אימון יתר ופציעות משימוש יתר. כל עוד הילד נהנה והוא חסר תלונות, אין סיבה להגבילו.

==ענף ספורט בודד מול מספר ענפי ספורט==
עם השאיפה למצוינות (של הילדים או של הוריהם) גיל ההתמקצעות בספורט יורד, מתוך שאיפה להגיע לרמה בין-לאומית. נמצא, כי ילדים שהתמקצעו בענף ספורט אחד לפני גיל ההתבגרות, סבלו מיותר פציעות ופרשו בגיל מוקדם יותר, לעומת אלו שעסקו במגוון ענפים. עם זאת, ההשתתפות במספר ענפים תחרותיים, עלולה גם היא לגרום לאימון יתר ולפציעות, במיוחד אם משך המנוחה בין האימונים קטן, או שהענפים מפעילים בעיקר את אותו פלג הגוף (כגון שחייה וטניס, שמתרכזים בפלג הגוף העליון).

==ספורטאי צעיר==
חשוב לבדוק מה מניע את הילדים להשתתף בענף התחרותי. לעיתים קרובות מדובר בדחף מצד ההורים או המאמן, בצורה גלויה או סמויה, והילדים חוששים לאכזב. חשוב לחנך את הילדים, ההורים והמאמנים לזהות היכן המעבר מעידוד בלבד ל"דחיפה" של ממש. כרופאים, ברצוננו לוודא כי הילדים הפעילים ייהנו מהספורט, וימשיכוהו אל תוך הבגרות, ללא שחיקה או פציעות. כך, יגדלו להיות מבוגרים פעילים ובריאים יותר ללא ספק.

==עצות לקלינאים==

# לוודא כי יש יום-יומיים מנוחה בשבוע, לשם התאוששות גופנית ונפשית
# הגברת נפחי האימונים לא מעבר ל-10 אחוזים בשבוע
# לעודד את הספורטאים לצאת לפגרה של שניים-שלושה חודשים מהענף העיקרי, ולבצע פעילות שונה
# לחדד את הצורך בהנאה, בטיחות, רכישת מיומנויות ויושר מקצועי
# להגביל את הילדים ובני הנוער להשתתפות בקבוצה תחרותית אחת בלבד בתקופה נתונה
# כל תלונה לגבי כאב עמום בשריר/בעצם/במפרק, חולשה, עייפות או ירידה בהשגים בלימודים מחשידה שיש מאחוריה אימון יתר
# חינוך הילדים, ההורים והמאמנים לגבי תזונה נבונה, שתייה מספקת, בטיחות והצורך להימנע מאימון יתר וסיבוכיו

במקרה של אימון יתר או פציעה בשל שימוש יתר, טיפול נכון עם מנוחה מוחלטת או יחסית (כתלות באבחנה כמובן) יכול להחזיר את הספורטאי לפעילות תחרותית בענף, ואילו טיפול שגוי עלול לסיים את הקריירה עבורו. במקרי ספק, עדיף להפנות את המטופל לרופאי ספורט, לשם קבלת ייעוץ והכוונה לגבי אפשרויות הטיפול.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{ש}}
{{ייחוס|ד"ר גל דובנוב-רז, מרכז תחום רפואת ספורט ופעילות גופנית לילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי הדסה הר הצופים והמרכז לרפואת ספורט “הדסה אופטימל”, ירושלים; [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|ד"ר נעמה קונסטנטיני]], המחלקה האורתופדית, [http://www.hadassah.org.il/Hadassa מרכז רפואי הדסה הר הצופים], המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", ירושלים}}

[[קטגוריה:רפואת ספורט]]
[[קטגוריה:הדסה|*, אימוןיתר]]

אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים - Over training and use injuries in young athletes

2022-08-31T20:45:14Z

Ldorfman: שיפור קל

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=אימון יתר ופציעות משימוש יתר בספורטאים צעירים
|שם לועזי=Overuse injuries in young athletes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר גל דובנוב-רז, [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|פרופסור נעמה קונסטנטיני]]{{ש}}
|אחראי הערך=[[קובץ:Hadasa.jpg|100 פיקסלים]]
}}
אמנם גוברת השכיחות של יושבנות (Sedentary lifestyle) והשמנה בקרב ילדים, אך גם מספר הספורטאים הצעירים עולה בהתמדה. מגוון ענפי הספורט מתרחב כל העת, ובכל ענף וענף קיימות תלונות אופייניות ונזקים אפשריים, לדוגמה "כתף שחיין" (Swimmer's shoulder), "[[פגיעות כרוניות בגידי הגפה העליונה - גישה טיפולית - Chronic injuries of tendons in the upper extremity - treatments#טנדינופטיה של המרפק|מרפק טניס]]" (Lateral epicondylitis), "[[דלקת גיד הפיקה - Patellar Tendonitis|ברך קופץ]]" (Jumper's knee, Patellar tendonitis) ועוד. לכך יש להוסיף את ענף המחול, שלא בצדק אינו נכלל בכותרת "ספורט". בארץ יש אלפי רקדניות (וגם לא מעט רקדנים) בגיל הילדות וההתבגרות, המשקיעים שעות רבות במחול ללא התאוששות מספקת מבחינת ה[[תזונה]] והמנוחה. תשומת לב גבוהה של הספורטאי/הרקדן לגופו, השגחה של ההורים ויכולת אבחון טובה של הרופא לתלונות, שלעיתים הן עמומות וכלליות, יכולות להוביל לאבחנה נכונה של אימון יתר או פציעה בשל שימוש יתר.

דוח זה בא לחדד את התחומים להם יש לתת תשומת לב מוגברת, כאשר ילדים ובני נוער עוסקים, באופן מועצם וממוקד, בענף ספורט מסוים. הדוח הוא תוספת לנייר העמדה מטעם ה-American Academy of Pediatrics {{כ}}(AAP) בנושא זה{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics, Committee of Sports Medicine and Fitness. Intensive training and sports specialization in young athletes. Pediatrics 2000;106:154-157}}. בשל מיעוט המחקרים בתחום, הסיכום מבוסס בחלקו על ניסיונם של חברי הוועדה.

==פציעה משימוש יתר==
פציעה משימוש יתר נגרמת מחבלות זעירות בעצם, בגיד או בשריר, בשל מאמצים חוזרים ללא זמן התאוששות מספיק ביניהם. מוערך, כי כמחצית מהפציעות בספורטאים צעירים נגרמו משימוש יתר. <br />
'''קיימים ארבעה שלבים להסתמנות פציעה:'''
* [[כאב]] אחרי הפעילות
* כאב תוך כדי הפעילות
* כאב תוך כדי פעילות שפוגם בתפקוד
* כאב המופיע גם במנוחה
הסכנות משימוש יתר גבוהות יותר באוכלוסייה הצעירה, בשל חוסר בשלות של השלד ומערכת השרירים. לעיתים, ספורטאים אלו לא יודעים לזהות נכונה כי תסמינים של כאב עמום, חולשה או ירידה ביכולת נובעים, בעצם, משימוש יתר. מסיבה זו, זיהוי נכון של ספורטאים בסיכון הוא הצעד הראשון במניעה.

==מידת הפעילות המומלצת==
בנייר העמדה שפורסם בשנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} הומלץ כי ילדים ובני נוער שעוסקים בפעילות ספורטיבית אחת, יוגבלו לחמישה ימים בשבוע, עם יום מנוחה שבועי אחד לפחות ושניים-שלושה חודשי פגרה מאותו ענף ספורט בכל שנה. בתקופה זו יש זמן לפציעות להחלים, וניתן לנצלה להכנה פסיכולוגית (Psychological), אימוני כח ופרופריוספציה (Proprioception) כדי להפחית סיכון לפציעות ולשחיקה נפשית בעתיד.

==תסמונת "אימון היתר"==
{{הפניה לערך מורחב|תסמונת אימון היתר - Over-training syndrome}}

תסמונת זו כוללת אוסף של שינויים נפשיים (Psychological), פיזיולוגיים (Physiological) והורמונליים (Hormonal), הנגרמים מאימון יתר ומורידים את יכולת התפקוד. נוסף על כך, ניתן למצוא [[עייפות ברפואה ראשונית - הנחיה קלינית|עייפות]], ירידה ברצון להתאמן, כאב כרוני, שינויי אישיות ודופק מוגבר במנוחה. <br />
'''הצעות למניעת התסמונת:'''
* הנאה וגיוון באימונים, כך שהתרגילים יהיו מהנים ומתאימים לגיל הילדים
* מנוחה של יום-יומיים בשבוע או פעילות בענף ספורט אחר, כדי שמערכות הגוף יתאוששו
* מדי שניים-שלושה חודשים לתת תקופת מנוחה ממושכת יותר, תוך חשיפה לענפי ספורט אחרים
* חינוך הספורטאים להיות קשובים לגופם, לשם זיהוי תחילת תסמיני אימון היתר

==ענפי סבולת==
מספר הילדים ובני הנוער המתחרים בענפים כגון טריאתלון (Triathlon), חצי-מרתון (Marathon) או אף מרתון שלם הולך וגובר. נראה כי אין מניעה רפואית לכך כל עוד המרחקים באימונים ובתחרויות מותאמים לגיל הילדים, ושהם מחונכים היטב בנושא נוזלים ומלחים, תסמיני אימון יתר ופציעות משימוש יתר. כל עוד הילד נהנה והוא חסר תלונות, אין סיבה להגבילו.

==ענף ספורט בודד מול מספר ענפי ספורט==
עם השאיפה למצוינות (של הילדים או של הוריהם) גיל ההתמקצעות בספורט יורד, מתוך שאיפה להגיע לרמה בין-לאומית. נמצא, כי ילדים שהתמקצעו בענף ספורט אחד לפני גיל ההתבגרות, סבלו מיותר פציעות ופרשו בגיל מוקדם יותר, לעומת אלו שעסקו במגוון ענפים. עם זאת, ההשתתפות במספר ענפים תחרותיים, עלולה גם היא לגרום לאימון יתר ולפציעות, במיוחד אם משך המנוחה בין האימונים קטן, או שהענפים מפעילים בעיקר את אותו פלג הגוף (כגון שחייה וטניס, שמתרכזים בפלג הגוף העליון).

==ספורטאי צעיר==
חשוב לבדוק מה מניע את הילדים להשתתף בענף התחרותי. לעיתים קרובות מדובר בדחף מצד ההורים או המאמן, בצורה גלויה או סמויה, והילדים חוששים לאכזב. חשוב לחנך את הילדים, ההורים והמאמנים לזהות היכן המעבר מעידוד בלבד ל"דחיפה" של ממש. כרופאים, ברצוננו לוודא כי הילדים הפעילים ייהנו מהספורט, וימשיכוהו אל תוך הבגרות, ללא שחיקה או פציעות. כך, יגדלו להיות מבוגרים פעילים ובריאים יותר ללא ספק.

==עצות לקלינאים==

# לוודא כי יש יום-יומיים מנוחה בשבוע, לשם התאוששות גופנית ונפשית
# הגברת נפחי האימונים לא מעבר ל-10 אחוזים בשבוע
# לעודד את הספורטאים לצאת לפגרה של שניים-שלושה חודשים מהענף העיקרי, ולבצע פעילות שונה
# לחדד את הצורך בהנאה, בטיחות, רכישת מיומנויות ויושר מקצועי
# להגביל את הילדים ובני הנוער להשתתפות בקבוצה תחרותית אחת בלבד בתקופה נתונה
# כל תלונה לגבי כאב עמום בשריר/בעצם/במפרק, חולשה, עייפות או ירידה בהשגים בלימודים מחשידה שיש מאחוריה אימון יתר
# חינוך הילדים, ההורים והמאמנים לגבי תזונה נבונה, שתייה מספקת, בטיחות והצורך להימנע מאימון יתר וסיבוכיו

במקרה של אימון יתר או פציעה בשל שימוש יתר, טיפול נכון עם מנוחה מוחלטת או יחסית (כתלות באבחנה כמובן) יכול להחזיר את הספורטאי לפעילות תחרותית בענף, ואילו טיפול שגוי עלול לסיים את הקריירה עבורו. במקרי ספק, עדיף להפנות את המטופל לרופאי ספורט, לשם קבלת ייעוץ והכוונה לגבי אפשרויות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{ש}}
{{ייחוס|ד"ר גל דובנוב-רז, מרכז תחום רפואת ספורט ופעילות גופנית לילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי הדסה הר הצופים והמרכז לרפואת ספורט “הדסה אופטימל”, ירושלים; [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|ד"ר נעמה קונסטנטיני]], המחלקה האורתופדית, [http://www.hadassah.org.il/Hadassa מרכז רפואי הדסה הר הצופים], המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", ירושלים}}

[[קטגוריה:רפואת ספורט]]
[[קטגוריה:הדסה|*, אימוןיתר]]

גנים מאוחים של משפחת NTRK וחלבוני TRK במחלת הסרטן - יעדים לטיפול מכוון מטרה - NTRK gene fusions and TRK proteins in cancer - targets for cancer therapy

2022-08-31T20:42:12Z

Ldorfman: יישור לשמאל

{{מחלה
|תמונה=NTRK 1.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גנים מאוחים של משפחת NTRK וחלבוני TRK במחלת הסרטן - יעדים לטיפול מכוון מטרה
|שם לועזי=NTRK gene fusions and TRK proteins in Cancer - Targets for cancer therapy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר צחי הרץ, פרופ' ניר פלד. עורך הערך: פרופ' ניר פלד
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[גנטיקה]], [[סרטן]]}}
==הקדמה==
התהוותם של תאי [[סרטן]] היא תהליך רב גורמי ורב שלבי אשר תחילתו בתא בריא אשר עובר רצף שינויים גנטיים (Genetic) לאורך חודשים ושנים. שינויים מסוג זה מתרחשים בגופנו אלפי פעמים ביום, אך מאותרים באופן שוטף ומתוקנים בצורה יעילה. בנוכחות יכולת בקרה תקינה, מסולק התא הפגום באמצעות הטייתו למנגנוני הרג עצמי או אף לפיצוץ ישיר של תאים פגומים על ידי מנגנוני בקרה התערבותיים.

השינויים הגנטיים מתרחשים בגן (Gene) אחד, בשניים או אף בגנים מרובים. לעיתים, שינוי גנטי אחד מוביל לשני שמוביל לשלישי וכך הלאה, בעוד זה האחרון הוא זה אשר אחראי להיעדר יכולת בקרה תאית (תא סרטני) בעוד השינוי הראשוני כבר אינו רלוונטי לתוצר הגידולי הקונקרטי הסופי ולכן אינו יעד לטיפול אנטי-סרטני התערבותי.

שינויים גנומיים (Genomic) אלו יכולים להתרחש ברמת המטען הגנטי הבסיסי (DeoxyriboNucleic Acid ,[[DNA]]) או ברמת הוויסות הגנומי (DNA Methylation) או ברמת המטען הגנומי המוביל לייצור חלבוני (Ribonucleic acid ,[[RNA]]). אנו למדים כי שינויים נוספים ייתכנו באופן עיבוד ה-RNA.

תקלות גנומיות מתחלקות למספר קבוצות:
*שינויים נקודתיים [מוטציות (Mutations) נקודתיות] - החלפת אבן יסוד אחת בשנייה [החלפת נוקלאוטידים (Nucleotides)] המובילה לשינוי תפקודי
*שינויי חסר – חסר של נוקלאוטיד אחד או רצף נוקלאוטידים מתוך המטען הגנומי. חסר זה גורם להפרעה תפקודית
*תוספות של נוקלאוטידים לרצף גנומי (Insertion)
*איחויים בהם מוחלף מקטע גנומי אחד במקטע כלשהו מגן אחר. כלומר היווצרות רצף גנומי חדש שהוא איחוי של של שני מקטעי גנים נפרדים. במקרים אלו, מופעל הגן המאוחה בצורה שאינה תקינה אשר גורמת להתהוות סרטנית

איתורם של הגנים מאוחים, Fusion, המכונים גם טרנסלוקציות (Translocations), הפך לאחראי לחלק משמעותי בהיווצרות הגידולית ובפרק זה נעסוק בסוג מסוים של איחוי של גן ''NTRK''{{כ}} (Neurotrophic Tropomyosin Receptor Kinase).

איחויי ''NTRKs'' ספציפיים זוהו במגוון של גידולים, עם הימצאות גבוהה בסוגי סרטן נדירים מסוימים, בילדים ובמבוגרים, ועם הימצאות נמוכה ברוב סוגי הסרטן הנפוצים. איחויי ''NTRKs'' יכולים להוות מניעים של התקדמות סרטן ולכן תוצריהם האונקוגניים (Oncogenic) מהווים מטרה לטיפול תרופתי. התקדמות באיתור של איחויי ''NTRKs'' ופיתוח טיפולים מכווני מטרה, לעיכוב TRK, משנים את הנוף האבחנתי והתרפויטי (Therapeutic) של הטיפול בסוגי סרטן אלה.

==גנים מאוחים - Fusion Genes==
גנים מאוחים הם שני מקטעים של גנים שונים המתחברים ביחד והופכים להיות רצף גנומי אחד. שני המקטעים מתחברים זה לזה בצורות שונות, הכוללות בעיקר חיבור באותו הכיוון או חיבור הפוך (כיוונים שונים). לעיתים מתקיימת תקלה נוספת בחלק המאוחה כדוגמת שינוי חסר או תוספת (Insertion) של נוקלאוטידים הגורמת גם כן לפגיעה תפקודית של החלבון הסופי.

האיחוי הגנומי מוביל ליצירת חלבון שלא לצורך או ליצירת חלבון פגום או אף להשתקה של חלבון. בהתאם לכך, מאובחן האיחוי באמצעות צביעה של החלבון הספציפי או איתור החלבון הפגום או איתור של מקטעי הגנום המתחברים זה לזה. התקדמות הטכנולוגיה לריצוף גנומי מאפשר איתורם של איחויים אלו ברמת רגישות גבוהה במיוחד ופותחת אפשרויות טיפול נקודתיות.

ההימצאות של גנים מאוחים משתנה באופן נרחב, על פני סוגי סרטן שונים. גנים מאוחים רבים ספציפיים לתתי-סוגים של סרטן. בהתאם לכך, זיהוי מהיר ומדויק של גנים מאוחים יכול להוביל התערבות טיפולית המתמקדת בעצירת התפקוד של החלבון אשר מבוטא שלא לצורך או מבוטא בצורתו הפגומה.

==משפחת הגנים של ''NTRK''{{כ}}==
משפחת הגנים ''NTRK'' מורכבת מ-3 גנים (''NTRK2'', ''NTRK1'' ו-''NTRK3'') המתבטאים בעיקר במערכת העצבים המרכזית והפריפרית (Peripheral) אך יכולים להופיע גם במערכות אחרות בגוף. איחויים של הגן ''NTRK'' מופיעים בטווח רחב של מחלות סרטן וחסימתו הובילה למספר טיפולים פורצי דרך אשר אושרו על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) כדוגמת [[T:Larotrecitinib|Larotrecitinib]], {{כ}}[[T:Entrectinib|Entrectinib]] ותרופות נוספות המצויות בפיתוח כדוגמת [[T:Altiratinib|Altiratinib]] ו- [[T:Sitravatinib|Sitravatinib]]
{{הערה| https://esmoopen.bmj.com/content/esmoopen/1/2/e000023.full.pdf}}.

חלבוני ה-TRK{{כ}} (Tropomyosin Receptor Kinase) מעניינים במיוחד בשל היכולת להתערבות טיפולית מאוד סלקטיבית (Selective) וטווח מאוד רחב של מחלות סרטן, כגון [[סרטן המעי הגס]], ממאירות פפילרית של בלוטות התריס (PTC, {{כ}}[[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer|Papillary Thyroid Cancer]]), [[סרטן הריאה]], [[סרטן שד]] מפריש, [[סרקומה|סרקומות]] (Sarcomas), [[סרטן מוח]] (Glioblastoma){{כ}}{{הערה|Amatu A, SartoreBianchi A, Siena S. NTRK gene fusions as novel targets of cancer therapy across multiple tumour types. ESMO Open 2016;1:e000023. doi:10.1136/esmoopen-2015- 000023}}.

מנגנון הפעולה של משפחת ה-TRK מסוכם בתרשים הבא{{הערה|Amatu A, et al. ESMO Open 2016;1:e000023. doi:10.1136/esmoopen-2015-000023}}:

[[קובץ:TRK 1.png|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:TRK 2.png|מרכז|600 פיקסלים]]

==מערכת ה-TRK ==
===מבנה חלבוני ה-TRK===
חלבוני TRK הם ממשפחת קולטנים ממרבנליים (Membrane, קרום התא) הבנויים מאתר תוך-תאי עם פעילות Kinase תלוית-Thyrosine, הקשורה דרך מבנה חוצה קרום לאתר חוץ תאי, המורכב משני קולטנים שונים.

===נוירוטרופינים (Neurotrophins) - החלבונים הנקשרים לקולטני TRK ===
קולטני TRK מופעלים על ידי משפחה של 4 חלבונים הנקראים נוירוטרופינים. הנויטרופינים ממלאים תפקידים רבים בהתפתחות ובתפקוד של מערכת העצבים. לכל אחד מהנוירוטרופינים יש ספציפיות ל-TRK מסוים והוא נקשר אליו באפיניות גבוהה.

===מסלול העברת ה-Signal של TRKs===
המסלול התקין של העברת ה-Signal של TRK מתחיל כאשר קשירה של נוירוטרופין לקולטני TRK על פני התא, גורמת להיצמדות של שני קולטנים. צימוד זה מוביל להפעלה עצמית של הקולטן כלפי מטה והזנת מסלול תאי פנימי.

===מיקום ופיזיולוגיה של קולטני TRK ===
קולטני TRK מתבטאים בעיקר ברקמה העיצבית וממלאים תפקיד חיוני במהלך התפתחות עוברית, כמו גם בתפקוד התקין של מערכת העצבים. השפעול של קולטני TRK על ידי נוירוטרופינים היא בעלת השפעה על מגוון של אירועים עיצביים, כמו התמיינות ושרידות של תאי עצב, שגשוג תאי, וחיזוק הרשת הנוירוגנית (Neurogenic).

מערכת זו קשורה לתהליך הזיכרון, כאב והתמצאות. פגיעה במערכת זו מובילה להפרעות בתחושת [[כאב]], זיכרון, שינוי בהרגלי אכילה, הפרעות למידה ולעיתים מובילה להתמיינות סרטנית.

==גנים מאוחים של משפחת ''NTRK'' והופעה סרטנית==
איחויים הקשורים ל- ''NTRKs'' ניצפו לראשונה בחולה עם [[סרטן של המעי הגס והחלחולת]] (ColoRectal Cancer ,CRC), בשנת 1986. תת-הסוג שזוהה היה ''NTRK1'' באיחוי עם חלבון 3TPM. בהמשך לממצא זה, זוהו איחויים אחרים ונכון למועד כתיבת מאמר זה מזוהים יותר מ-80 תתי סוגים של איחויי ''NTRK'' הקשורים למחלת הסרטן.

==איחויי ''NTRKs'' במחלות סרטן==
איחויי ''NTRKs'' זוהו בסרטנים שונים ובשכיחות שונה במחלות השונות. מחד, שכיחות איחויים אלו היא נמוכה בסרטנים שכיחים כגון סרטן הריאה והשד, בעוד במחלות אחרות, נדירות יותר, כגון סרטן התריס הפפילרי וגידולי מוח, שכיחות איחויים אלו גבוהה במיוחד.

באופן כללי, שכיחות איחויי ''NTRKs'' עומדת על אחוז אחד מכלל הגידולים המוצקים.

===מחלות סרטן נדירות===
פיברוסרקומה של תינוקות ([[Infantile Fbrosarcoma]] ,IFS) מייצגת פחות מאחוז אחד מכלל מחלות הסרטן בילדים, אך היא הסרקומה של רקמות רכות [שאינה רבדומיוסרקומה ([[Rhabdomyosarcoma]]), הנפוצה ביותר בילדים מתחת לגיל שנה. מחלה זו זהה היסטולוגית (Histologically) לנפרומה מזובלסטית מולדת (CMN, {{כ}}[[Congenital Mesoblastic Nephroma]]), גידול מסוג תאי ציר (Spindle) של הכליה, אשר קורה באותה קבוצת גיל ומייצג כ-5 אחוזים מכלל מחלות הסרטן של הכליה בילדות. בשנת 1998 נמצא כי האיחוי ETV6-NTRK3 מופיע בכ-70 אחוזים מהמקרים של IFS. מציאת איחוי זה בוריאנט (Variant) תאי של CMN, אישר קשר גנטי בין IFS ל-CMN. זיהוי של הטרנסלוקציה ETV6-NTRK3 הפך לסמן אבחנתי בעל ערך עבור IFS/CMN.

ETV6-NTRK3 נתגלה מאוחר יותר בשתי מחלות נדירות נוספות, בקרצינומה מפרישה של השד (SBC, {{כ}}[[Secretory breast carcinoma|Secretory Breast Carcinoma]]) המהווה כ-0.15 אחוז מכלל סרטני השד ובקרצינומה מפרישה של בלוטות הרוק (MASC, {{כ}}[[Mammary Analogue Secretory Carcinoma]]) . מקרה ייחודי של סרטן שד מפריש דווח בישראל עם תגובה יוצאת דופן לתרופת ה Larotrectinib{{כ}}{{הערה| Landman Y, Ilouze M, Wein S, Neiman V, Yerushalmi R, Yakimov M, Ku N, Schrock AB, Ali S, Peled N. Rapid Response to Larotrectinib (LOXO-101) in an Adult Chemotherapy-Naive Patients With Advanced Triple-Negative Secretory Breast Cancer Expressing ETV6-NTRK3 Fusion. Clin Breast Cancer. 2018 Jun;18(3):e267-e270. doi: 10.1016/j.clbc.2017.11.017. Epub 2017 Nov 28. PMID: 29233640.}}. המדובר על גברת בת 37 אשר אובחנה עם סרטן שד גרורתי תוך כדי היריון. סירבה לטיפולים כימיים והתייצגה עם מחלה נרחבת אשר הגיבה בצורה דרמטית לטיפול פומי ב-Larotrectinib.

=== סוגי סרטן נפוצים===
סרטן פפילרי של בלוטת התריס (PTC) - מהווה כ-80 אחוזים מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס. הודגם כי השכיחות של סידור-מחדש של NTRK1 ב-PTC נעה בין פחות מ-5 אחוזים ל-25 אחוזים. נמצאו ב-PTC איחויים של NTRK3, ובעיקר של האיחוי ETV6-NTRK3. אף על פי שההימצאות של ETV6-NTRK3 ב-PTC, במבוגרים נמוכה מאוד (אחוז אחד), זהו הסידור-מחדש הנפוץ ביותר ב-PTC, הקשור ל[[קרינה]].

'''סרטן המעי הגס והחלחולת וסרטן התוספתן''' - זוהו איחויי גנים של ''NTRK1'' או ''NTRK3'' עם גנים שותפים שונים, וחלקם אף הגיב לטיפול תרופתי. סקירה של 4290 חולים עם CRC שבחנה איחויי גנים עם ''NTRK1'' בלבד, איתרה איחויים ב-0.07 אחוזים מהמקרים. נכון למועד כתיבת מאמר זה, רק איחויי ''NTRK2'' זוהו במקרים של [[סרטן התוספתן]].

'''סרטן ריאות''' - סידורים-מחדש של ''NTRK1'' תוארו לראשונה ב-2013, בחולים עם [[סרטן ריאות]] של תאים לא-קטנים ([[NSCLC]]{{כ}}, Non-Small Cell Luung Carcinoma) המהווה כ-85 אחוזים מכלל מקרי סרטן הריאות. איחויים של ''NTRK2'' ו- ''NTRK3'' דווחו גם כן לגבי NSCLC. באופן כולל, איחויי ''NTRKs'' קורים ב-NSCLC בשכיחות של 0.1 אחוז עד 1.0 אחוז.

'''סרקומה''' - איחויי NTRKs נדירים יחסית בסרקומה של רקמות רכות. איחויי ''NTRK1'' נמצאו בסרקומות של רקמות רכות עם דפוס גדילה '''שריר/ כלי דם'''.

'''מחלות סרטן של מערכת העצבים המרכזית''' - איחויי ''NTRKs'' זוהו בגידולים ראשוניים של מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System ,[[CNS]]) בילדים ובמבוגרים, כולל בגליובלסטומה מולטיפורמה ([[גליובלסטומה רב-צורנית - Glioblastoma multiforme|GBM]], {{כ}}Glioblastoma Multiforme) ובגליומות ואסטרוציטומות פדיאטריות (Pediatric Gliomas and [[Astrocytoma]]s). ב-2014 דיווחו Wu et al, על איחויים נשנים הכוללים ''NTRKs'' ב-40 אחוזים (4 מ-10) מהילדים מתחת לגיל 3, עם גליומות בדרגה ממאירות גבוהה, שאינן בגזע המוח [NBS-HGGs{{כ}} (Non-brainstem)].

'''מלנומה''' - טרנסלוקציות (Translocations) שונות הכוללות ''NTRK1'' או ''NTRK3'' דווחו לגבי מלנומות (Spheroid [[Melanoma]]s). נמצאה שכיחות של 0.8 אחוזים ו-0.9 אחוזים של מקרים עם איחויים של ''NTRK1'' או ''NTRK2'', במלנומה ראשונית עורית ובמלנומה מוקוזלית/פאראמוקוזלית (Mucosal/Paramucosal), בהתאמה.

בנוסף לכך, נמצא כי מחלות סרטן המעגנות איחויים של ''NTRKs'', כמו סרטני ריאות ומלנומות נמצאו כבעלי נטייה לגרורות ב-CNS.

===סוגי סרטן אחרים===
איחויים של ''NTRKs'' דווחו בכולנגיוקרצינומות אינטרה-הפטיות ([[Intrahepatic cholangiocarcinoma]]), בסרטן שד, בגידולים סטרומליים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal stromal tumors ,[[GIST tumor|GIST]]), ב[[אדנוקרצינומות של כיס המרה|אדנוקרצינומות (Adenocarcinoma) של כיס המרה]], ב[[סרטן לבלב]], ב[[גידולים נוירואנדוקריניים של המעי הדק|גידולים נוירואנדוקריניים (Neuroendocrine) של המעי הדק]], ועוד.

בנוסף לנוכחות בגידולים מוצקים, איחויים של NTRKs אותרו בלוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL{{כ}}, [[Acute lymphoblastic leukemia|Acute Lymphoblastic Leukemia]]) ולוקמיה מיאלואידית חריפה (Acute Myeloid Leukemia ,[[AML]]) בשכיחות של <5 אחוזים.

==טיפול מכוון מטרה עם מעכבי TRKs במחלות סרטן עם איחויי ''NTRKs'' ==
===מעכבי Tyrosine kinase{{כ}} (TKIs) כמעכבי קולטני TRKs===
עיכוב חלבוני TRK נמצא כיעיל ביותר כטיפול אנטי-סרטני בחולים הנושאים מוטצית איחוי בגן זה.

המעכבים הסלקטיבים (Selective) לטיפול באיחוי זה הם Larotrectinib ו- Entrectinib. שתי התרופות מאושרות לשימוש בישראל על בסיס מוטצית איחוי בגן ה ''NTRK''{{כ}}. Larotrectinib{{כ}} ([[T:Vitrakvi|Vitrakvi]]{{כ}}, Bayer ישראל) אשר אושר לשיווק עבור טיפול בכל הגילאים בעוד Entrectinib{{כ}} (Rozlytrek{{כ}}, Roche ישראל) אושר לשיווק עבור טיפול בילדים מגיל 12 שנים ובמבוגרים.

===ניסויים פרה-קליניים (Pre-clinical) של Larotrectinib ו-Entrectinib===
על בסיס ניסויים במבחנה (In-Vitro){{כ}}, Entrectinib ו-Larotrectinib עיכבו את חלבוני ה-TRK בריכוזים ננומולריים (Nanomolar ,nM) נמוכים (IC50 < ~10nM) ונמצאו יעילים ביותר, בעיכוב גדילה של תאי BaF3 שעברו טרנסדוקציה (Transduction) עם איחויי ''NTRKs'' שונים ושל קווי תאים של סרטן ראשוני שעיגנו סידור-מחדש של ''NTRK'', במבחנה ובעכברים. טיפול במודלים של סרטן שהכילו גנים מאוחים של ''NTRKs'', הביאו לעיכוב של מסלולי MAPK, PI3K–AKT, PKC ו-STAT3.

העיכוב עצמו הוא סלקטיבי ביותר. אתר הקישור של התרופה, לדוגמה Larotrectinib, מוצגת בתרשים הבא:

[[קובץ:TRK 3.png|מרכז|600 פיקסלים]]

===ניסויים קליניים של Larotrectinib ו-Entrectinib===
Larotrectinib הוא מעכב פומי פוטנטי (Potent) וסלקטיבי של שלושת חלבוני ה-TRK. הפעילות של Larotrectinib בחולים עם גידולים בעלי איחויים של ''NTRKs'' נחקרה ב-3 ניסויים קליניים שכללו חולים פדיאטריים, מתבגרים ומבוגרים. 55 חולים עם גידולים מוצקים נכללו באנליזה (Analysis) הראשונית ו-159 חולים נחקרו במסגרת אנליזה מרוכזת. גידולים של בלוטות הרוק (22 אחוזים), סרקומה של רקמות רכות (20 אחוזים), פיברוסרקומה של תינוקות (IFS) (13 אחוזים) וסרטן של בלוטת התריס (9 אחוזים), היו הגידולים הנפוצים ביותר. שיעור התגובה האובייקטיבית (ORR{{כ}}, Objective Response Rate) היה 80 אחוזים, ושיעור התגובה המלאה (Complete Response ,CR) היה 16 אחוזים. תופעות הלוואי הרציניות הנפוצות ביותר, הקשורות לטיפול, היו עליות ברמות [[אנזימי כבד]] ו[[בחילה]].

אף על פי שרוב החולים בניסויים קיבלו Larotrectinib עבור מחלה גרורתית, במספר חולים הייתה מחלה מקומית מתקדמת, למשל 2 ילדים עם IFS של הברך, שחוו הצטמקות משמעותית של הגידולים עם הטיפול, מה שמנע כריתה של הגפיים. מקרים אלה מבליטים את השימוש הפוטנציאלי של עיכוב TRK, כטיפול נאו-אדג'ובנטי עבור חולים עם איחויים של ''NTRKs'' ועם מחלה שאינה גרורתית.

Entrectinib הוא מעכב פומי של כלל ה-TRKs. תוצאות של אנליזה מרוכזת של 3 ניסויים קליניים של אEntrectinib ב-54 חולים מבוגרים עם גידולים מוצקים מתקדמים או גרורתיים, ועם איחויי ''NTRKs'', הראו שיעור תגובה אובייקטיבית של 57 אחוזים ושיעור תגובה מליאה של 7 אחוזים. תופעות הלוואי המשמעותיות הנפוצות ביותר, הקשורות לטיפול, היו הפרעות במערכת העצבים.

==עמידות לטיפול ==
עמידות ל-Larotrectinib ול-Entrectinib עלולה להתרחש על ידי התפתחות של מוטציות ב-''NTRKs''. מעכבי TRKs מדור-שני, למשל [[T:Selitrectinib|Selitrectinib]] {{כ}}(Loxo של Bayer) נמצאים תחת פיתוח קליני, תוך התבססות על יכולתם להתגבר על עמידות נרכשת, המתווכת על ידי מוטציות נרכשות ב-''NTRKs''.{{שש}}
'''הבהרה''':
*אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי
*בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל

==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
מקורות המשולבים בערך:
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

מקורות נוספים:
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Mitelman F, Johansson B, Mertens F. The impact of translocations and gene fusions on cancer causation. Nat Rev Cancer. 2007 Apr; 7(4):233-45. PMID: 17361217.
*Davare MA & Tognon CE. Detecting and targeting oncogenic fusion proteins in the genomic era. Biol Cell. 2015 May; 107(5):111-29. PMID: 25631473.
*Cocco E, Scaltriti M, Drilon A. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2018 Dec; 15(12):731-747. PMID: 30333516.
*Wu H, Li X, Li H. Genes Dis. Gene fusions and chimeric RNAs, and their implications in cancer. 2019 Aug 30; 6(4):385-390. PMID: 31832518.
*Amatu A, Sartore-Bianchi A, Bencardino K, Pizzutilo EG, Tosi F, Siena S. Tropomyosin receptor kinase (TRK) biology and the role of NTRK gene fusions in cancer. Ann Oncol. 2019 Nov; 30 Suppl 8: viii5-viii15. PMID: 31738427.
*Gambella A, Senetta R, Collemi G, Vallero SG, Monticelli M, Cofano F, Zeppa P, Garbossa D, Pellerino A, Rudà R, Soffietti R, Fagioli F, Papotti M, Cassoni P, Bertero L. NTRK Fusions in Central Nervous System Tumors: A Rare, but Worthy Target. Int J Mol Sci. 2020 Jan 23; 21(3). pii: E753. PMID: 31979374.
*Hong DS, DuBois SG, Kummar S, Farago AF, Albert CM, Rohrberg KS, van Tilburg CM, Nagasubramanian R, Berlin JD, Federman N, Mascarenhas L, Geoerger B, Dowlati A, Pappo AS, Bielack S, Doz F, McDermott R, Patel JD, Schilder RJ, Tahara M, Pfister SM, Witt O, Ladanyi M, Rudzinski ER, Nanda S, Childs BH, Laetsch TW, Hyman DM, Drilon A. Larotrectinib in patients with TRK fusion-positive solid tumours: a pooled analysis of three phase 1/2 clinical trials. Lancet Oncol. 2020 Apr; 21(4):531-540. PMID: 32105622.
*Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L, Siena S, Shaw AT, Farago AF, Blakely CM, Seto T, Cho BC, Tosi D, Besse B, Chawla SP, Bazhenova L, Krauss JC, Chae YK, Barve M, Garrido-Laguna I, Liu SV, Conkling P, John T, Fakih M, Sigal D, Loong HH, *Buchschacher GL Jr, Garrido P, Nieva J, Steuer C, Overbeck TR, Bowles DW, Fox E, Riehl T, Chow-Maneval E, Simmons B, Cui N, Johnson A, Eng S, Wilson TR, Demetri GD; trial investigators. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol. 2020 Feb; 21(2):271-282. PMID: 31838007.
</div>
{{ש}}
{{ייחוס|ד"ר צחי הרץ B.Pharm. Ph.D., יועץ בנושאי תרופות ותוספי תזונה, ופרופסור ניר פלד, מנהל המחלקה לאונקולוגיה , סורוקה|עורך הערך:פרופסור ניר פלד}}
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גנטיקה]]

גנים מאוחים של משפחת NTRK וחלבוני TRK במחלת הסרטן - יעדים לטיפול מכוון מטרה - NTRK gene fusions and TRK proteins in cancer - targets for cancer therapy

2022-08-31T20:38:05Z

Ldorfman: שיפור קל

{{מחלה
|תמונה=NTRK 1.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גנים מאוחים של משפחת NTRK וחלבוני TRK במחלת הסרטן - יעדים לטיפול מכוון מטרה
|שם לועזי=NTRK gene fusions and TRK proteins in Cancer - Targets for cancer therapy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר צחי הרץ, פרופ' ניר פלד. עורך הערך: פרופ' ניר פלד
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[גנטיקה]], [[סרטן]]}}
==הקדמה==
התהוותם של תאי [[סרטן]] היא תהליך רב גורמי ורב שלבי אשר תחילתו בתא בריא אשר עובר רצף שינויים גנטיים (Genetic) לאורך חודשים ושנים. שינויים מסוג זה מתרחשים בגופנו אלפי פעמים ביום, אך מאותרים באופן שוטף ומתוקנים בצורה יעילה. בנוכחות יכולת בקרה תקינה, מסולק התא הפגום באמצעות הטייתו למנגנוני הרג עצמי או אף לפיצוץ ישיר של תאים פגומים על ידי מנגנוני בקרה התערבותיים.

השינויים הגנטיים מתרחשים בגן (Gene) אחד, בשניים או אף בגנים מרובים. לעיתים, שינוי גנטי אחד מוביל לשני שמוביל לשלישי וכך הלאה, בעוד זה האחרון הוא זה אשר אחראי להיעדר יכולת בקרה תאית (תא סרטני) בעוד השינוי הראשוני כבר אינו רלוונטי לתוצר הגידולי הקונקרטי הסופי ולכן אינו יעד לטיפול אנטי-סרטני התערבותי.

שינויים גנומיים (Genomic) אלו יכולים להתרחש ברמת המטען הגנטי הבסיסי (DeoxyriboNucleic Acid ,[[DNA]]) או ברמת הוויסות הגנומי (DNA Methylation) או ברמת המטען הגנומי המוביל לייצור חלבוני (Ribonucleic acid ,[[RNA]]). אנו למדים כי שינויים נוספים ייתכנו באופן עיבוד ה-RNA.

תקלות גנומיות מתחלקות למספר קבוצות:
*שינויים נקודתיים [מוטציות (Mutations) נקודתיות] - החלפת אבן יסוד אחת בשנייה [החלפת נוקלאוטידים (Nucleotides)] המובילה לשינוי תפקודי
*שינויי חסר – חסר של נוקלאוטיד אחד או רצף נוקלאוטידים מתוך המטען הגנומי. חסר זה גורם להפרעה תפקודית
*תוספות של נוקלאוטידים לרצף גנומי (Insertion)
*איחויים בהם מוחלף מקטע גנומי אחד במקטע כלשהו מגן אחר. כלומר היווצרות רצף גנומי חדש שהוא איחוי של של שני מקטעי גנים נפרדים. במקרים אלו, מופעל הגן המאוחה בצורה שאינה תקינה אשר גורמת להתהוות סרטנית

איתורם של הגנים מאוחים, Fusion, המכונים גם טרנסלוקציות (Translocations), הפך לאחראי לחלק משמעותי בהיווצרות הגידולית ובפרק זה נעסוק בסוג מסוים של איחוי של גן ''NTRK''{{כ}} (Neurotrophic Tropomyosin Receptor Kinase).

איחויי ''NTRKs'' ספציפיים זוהו במגוון של גידולים, עם הימצאות גבוהה בסוגי סרטן נדירים מסוימים, בילדים ובמבוגרים, ועם הימצאות נמוכה ברוב סוגי הסרטן הנפוצים. איחויי ''NTRKs'' יכולים להוות מניעים של התקדמות סרטן ולכן תוצריהם האונקוגניים (Oncogenic) מהווים מטרה לטיפול תרופתי. התקדמות באיתור של איחויי ''NTRKs'' ופיתוח טיפולים מכווני מטרה, לעיכוב TRK, משנים את הנוף האבחנתי והתרפויטי (Therapeutic) של הטיפול בסוגי סרטן אלה.

==גנים מאוחים - Fusion Genes==
גנים מאוחים הם שני מקטעים של גנים שונים המתחברים ביחד והופכים להיות רצף גנומי אחד. שני המקטעים מתחברים זה לזה בצורות שונות, הכוללות בעיקר חיבור באותו הכיוון או חיבור הפוך (כיוונים שונים). לעיתים מתקיימת תקלה נוספת בחלק המאוחה כדוגמת שינוי חסר או תוספת (Insertion) של נוקלאוטידים הגורמת גם כן לפגיעה תפקודית של החלבון הסופי.

האיחוי הגנומי מוביל ליצירת חלבון שלא לצורך או ליצירת חלבון פגום או אף להשתקה של חלבון. בהתאם לכך, מאובחן האיחוי באמצעות צביעה של החלבון הספציפי או איתור החלבון הפגום או איתור של מקטעי הגנום המתחברים זה לזה. התקדמות הטכנולוגיה לריצוף גנומי מאפשר איתורם של איחויים אלו ברמת רגישות גבוהה במיוחד ופותחת אפשרויות טיפול נקודתיות.

ההימצאות של גנים מאוחים משתנה באופן נרחב, על פני סוגי סרטן שונים. גנים מאוחים רבים ספציפיים לתתי-סוגים של סרטן. בהתאם לכך, זיהוי מהיר ומדויק של גנים מאוחים יכול להוביל התערבות טיפולית המתמקדת בעצירת התפקוד של החלבון אשר מבוטא שלא לצורך או מבוטא בצורתו הפגומה.

==משפחת הגנים של ''NTRK''{{כ}}==
משפחת הגנים ''NTRK'' מורכבת מ-3 גנים (''NTRK2'', ''NTRK1'' ו-''NTRK3'') המתבטאים בעיקר במערכת העצבים המרכזית והפריפרית (Peripheral) אך יכולים להופיע גם במערכות אחרות בגוף. איחויים של הגן ''NTRK'' מופיעים בטווח רחב של מחלות סרטן וחסימתו הובילה למספר טיפולים פורצי דרך אשר אושרו על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) כדוגמת [[T:Larotrecitinib|Larotrecitinib]], {{כ}}[[T:Entrectinib|Entrectinib]] ותרופות נוספות המצויות בפיתוח כדוגמת [[T:Altiratinib|Altiratinib]] ו- [[T:Sitravatinib|Sitravatinib]]
{{הערה| https://esmoopen.bmj.com/content/esmoopen/1/2/e000023.full.pdf}}.

חלבוני ה-TRK{{כ}} (Tropomyosin Receptor Kinase) מעניינים במיוחד בשל היכולת להתערבות טיפולית מאוד סלקטיבית (Selective) וטווח מאוד רחב של מחלות סרטן, כגון [[סרטן המעי הגס]], ממאירות פפילרית של בלוטות התריס (PTC, {{כ}}[[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer|Papillary Thyroid Cancer]]), [[סרטן הריאה]], [[סרטן שד]] מפריש, [[סרקומה|סרקומות]] (Sarcomas), [[סרטן מוח]] (Glioblastoma){{כ}}{{הערה|Amatu A, SartoreBianchi A, Siena S. NTRK gene fusions as novel targets of cancer therapy across multiple tumour types. ESMO Open 2016;1:e000023. doi:10.1136/esmoopen-2015- 000023}}.

מנגנון הפעולה של משפחת ה-TRK מסוכם בתרשים הבא{{הערה|Amatu A, et al. ESMO Open 2016;1:e000023. doi:10.1136/esmoopen-2015-000023}}:

[[קובץ:TRK 1.png|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:TRK 2.png|מרכז|600 פיקסלים]]

==מערכת ה-TRK ==
===מבנה חלבוני ה-TRK===
חלבוני TRK הם ממשפחת קולטנים ממרבנליים (Membrane, קרום התא) הבנויים מאתר תוך-תאי עם פעילות Kinase תלוית-Thyrosine, הקשורה דרך מבנה חוצה קרום לאתר חוץ תאי, המורכב משני קולטנים שונים.

===נוירוטרופינים (Neurotrophins) - החלבונים הנקשרים לקולטני TRK ===
קולטני TRK מופעלים על ידי משפחה של 4 חלבונים הנקראים נוירוטרופינים. הנויטרופינים ממלאים תפקידים רבים בהתפתחות ובתפקוד של מערכת העצבים. לכל אחד מהנוירוטרופינים יש ספציפיות ל-TRK מסוים והוא נקשר אליו באפיניות גבוהה.

===מסלול העברת ה-Signal של TRKs===
המסלול התקין של העברת ה-Signal של TRK מתחיל כאשר קשירה של נוירוטרופין לקולטני TRK על פני התא, גורמת להיצמדות של שני קולטנים. צימוד זה מוביל להפעלה עצמית של הקולטן כלפי מטה והזנת מסלול תאי פנימי.

===מיקום ופיזיולוגיה של קולטני TRK ===
קולטני TRK מתבטאים בעיקר ברקמה העיצבית וממלאים תפקיד חיוני במהלך התפתחות עוברית, כמו גם בתפקוד התקין של מערכת העצבים. השפעול של קולטני TRK על ידי נוירוטרופינים היא בעלת השפעה על מגוון של אירועים עיצביים, כמו התמיינות ושרידות של תאי עצב, שגשוג תאי, וחיזוק הרשת הנוירוגנית (Neurogenic).

מערכת זו קשורה לתהליך הזיכרון, כאב והתמצאות. פגיעה במערכת זו מובילה להפרעות בתחושת [[כאב]], זיכרון, שינוי בהרגלי אכילה, הפרעות למידה ולעיתים מובילה להתמיינות סרטנית.

==גנים מאוחים של משפחת ''NTRK'' והופעה סרטנית==
איחויים הקשורים ל- ''NTRKs'' ניצפו לראשונה בחולה עם [[סרטן של המעי הגס והחלחולת]] (ColoRectal Cancer ,CRC), בשנת 1986. תת-הסוג שזוהה היה ''NTRK1'' באיחוי עם חלבון 3TPM. בהמשך לממצא זה, זוהו איחויים אחרים ונכון למועד כתיבת מאמר זה מזוהים יותר מ-80 תתי סוגים של איחויי ''NTRK'' הקשורים למחלת הסרטן.

==איחויי ''NTRKs'' במחלות סרטן==
איחויי ''NTRKs'' זוהו בסרטנים שונים ובשכיחות שונה במחלות השונות. מחד, שכיחות איחויים אלו היא נמוכה בסרטנים שכיחים כגון סרטן הריאה והשד, בעוד במחלות אחרות, נדירות יותר, כגון סרטן התריס הפפילרי וגידולי מוח, שכיחות איחויים אלו גבוהה במיוחד.

באופן כללי, שכיחות איחויי ''NTRKs'' עומדת על אחוז אחד מכלל הגידולים המוצקים.

===מחלות סרטן נדירות===
פיברוסרקומה של תינוקות ([[Infantile Fbrosarcoma]] ,IFS) מייצגת פחות מאחוז אחד מכלל מחלות הסרטן בילדים, אך היא הסרקומה של רקמות רכות [שאינה רבדומיוסרקומה ([[Rhabdomyosarcoma]]), הנפוצה ביותר בילדים מתחת לגיל שנה. מחלה זו זהה היסטולוגית (Histologically) לנפרומה מזובלסטית מולדת (CMN, {{כ}}[[Congenital Mesoblastic Nephroma]]), גידול מסוג תאי ציר (Spindle) של הכליה, אשר קורה באותה קבוצת גיל ומייצג כ-5 אחוזים מכלל מחלות הסרטן של הכליה בילדות. בשנת 1998 נמצא כי האיחוי ETV6-NTRK3 מופיע בכ-70 אחוזים מהמקרים של IFS. מציאת איחוי זה בוריאנט (Variant) תאי של CMN, אישר קשר גנטי בין IFS ל-CMN. זיהוי של הטרנסלוקציה ETV6-NTRK3 הפך לסמן אבחנתי בעל ערך עבור IFS/CMN.

ETV6-NTRK3 נתגלה מאוחר יותר בשתי מחלות נדירות נוספות, בקרצינומה מפרישה של השד (SBC, {{כ}}[[Secretory breast carcinoma|Secretory Breast Carcinoma]]) המהווה כ-0.15 אחוז מכלל סרטני השד ובקרצינומה מפרישה של בלוטות הרוק (MASC, {{כ}}[[Mammary Analogue Secretory Carcinoma]]) . מקרה ייחודי של סרטן שד מפריש דווח בישראל עם תגובה יוצאת דופן לתרופת ה Larotrectinib{{כ}}{{הערה| Landman Y, Ilouze M, Wein S, Neiman V, Yerushalmi R, Yakimov M, Ku N, Schrock AB, Ali S, Peled N. Rapid Response to Larotrectinib (LOXO-101) in an Adult Chemotherapy-Naive Patients With Advanced Triple-Negative Secretory Breast Cancer Expressing ETV6-NTRK3 Fusion. Clin Breast Cancer. 2018 Jun;18(3):e267-e270. doi: 10.1016/j.clbc.2017.11.017. Epub 2017 Nov 28. PMID: 29233640.}}. המדובר על גברת בת 37 אשר אובחנה עם סרטן שד גרורתי תוך כדי היריון. סירבה לטיפולים כימיים והתייצגה עם מחלה נרחבת אשר הגיבה בצורה דרמטית לטיפול פומי ב-Larotrectinib.

=== סוגי סרטן נפוצים===
סרטן פפילרי של בלוטת התריס (PTC) - מהווה כ-80 אחוזים מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס. הודגם כי השכיחות של סידור-מחדש של NTRK1 ב-PTC נעה בין פחות מ-5 אחוזים ל-25 אחוזים. נמצאו ב-PTC איחויים של NTRK3, ובעיקר של האיחוי ETV6-NTRK3. אף על פי שההימצאות של ETV6-NTRK3 ב-PTC, במבוגרים נמוכה מאוד (אחוז אחד), זהו הסידור-מחדש הנפוץ ביותר ב-PTC, הקשור ל[[קרינה]].

'''סרטן המעי הגס והחלחולת וסרטן התוספתן''' - זוהו איחויי גנים של ''NTRK1'' או ''NTRK3'' עם גנים שותפים שונים, וחלקם אף הגיב לטיפול תרופתי. סקירה של 4290 חולים עם CRC שבחנה איחויי גנים עם ''NTRK1'' בלבד, איתרה איחויים ב-0.07 אחוזים מהמקרים. נכון למועד כתיבת מאמר זה, רק איחויי ''NTRK2'' זוהו במקרים של [[סרטן התוספתן]].

'''סרטן ריאות''' - סידורים-מחדש של ''NTRK1'' תוארו לראשונה ב-2013, בחולים עם [[סרטן ריאות]] של תאים לא-קטנים ([[NSCLC]]{{כ}}, Non-Small Cell Luung Carcinoma) המהווה כ-85 אחוזים מכלל מקרי סרטן הריאות. איחויים של ''NTRK2'' ו- ''NTRK3'' דווחו גם כן לגבי NSCLC. באופן כולל, איחויי ''NTRKs'' קורים ב-NSCLC בשכיחות של 0.1 אחוז עד 1.0 אחוז.

'''סרקומה''' - איחויי NTRKs נדירים יחסית בסרקומה של רקמות רכות. איחויי ''NTRK1'' נמצאו בסרקומות של רקמות רכות עם דפוס גדילה '''שריר/ כלי דם'''.

'''מחלות סרטן של מערכת העצבים המרכזית''' - איחויי ''NTRKs'' זוהו בגידולים ראשוניים של מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System ,[[CNS]]) בילדים ובמבוגרים, כולל בגליובלסטומה מולטיפורמה ([[גליובלסטומה רב-צורנית - Glioblastoma multiforme|GBM]], {{כ}}Glioblastoma Multiforme) ובגליומות ואסטרוציטומות פדיאטריות (Pediatric Gliomas and [[Astrocytoma]]s). ב-2014 דיווחו Wu et al, על איחויים נשנים הכוללים ''NTRKs'' ב-40 אחוזים (4 מ-10) מהילדים מתחת לגיל 3, עם גליומות בדרגה ממאירות גבוהה, שאינן בגזע המוח [NBS-HGGs{{כ}} (Non-brainstem)].

'''מלנומה''' - טרנסלוקציות (Translocations) שונות הכוללות ''NTRK1'' או ''NTRK3'' דווחו לגבי מלנומות (Spheroid [[Melanoma]]s). נמצאה שכיחות של 0.8 אחוזים ו-0.9 אחוזים של מקרים עם איחויים של ''NTRK1'' או ''NTRK2'', במלנומה ראשונית עורית ובמלנומה מוקוזלית/פאראמוקוזלית (Mucosal/Paramucosal), בהתאמה.

בנוסף לכך, נמצא כי מחלות סרטן המעגנות איחויים של ''NTRKs'', כמו סרטני ריאות ומלנומות נמצאו כבעלי נטייה לגרורות ב-CNS.

===סוגי סרטן אחרים===
איחויים של ''NTRKs'' דווחו בכולנגיוקרצינומות אינטרה-הפטיות ([[Intrahepatic cholangiocarcinoma]]), בסרטן שד, בגידולים סטרומליים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal stromal tumors ,[[GIST tumor|GIST]]), ב[[אדנוקרצינומות של כיס המרה|אדנוקרצינומות (Adenocarcinoma) של כיס המרה]], ב[[סרטן לבלב]], ב[[גידולים נוירואנדוקריניים של המעי הדק|גידולים נוירואנדוקריניים (Neuroendocrine) של המעי הדק]], ועוד.

בנוסף לנוכחות בגידולים מוצקים, איחויים של NTRKs אותרו בלוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL{{כ}}, [[Acute lymphoblastic leukemia|Acute Lymphoblastic Leukemia]]) ולוקמיה מיאלואידית חריפה (Acute Myeloid Leukemia ,[[AML]]) בשכיחות של <5 אחוזים.

==טיפול מכוון מטרה עם מעכבי TRKs במחלות סרטן עם איחויי ''NTRKs'' ==
===מעכבי Tyrosine kinase{{כ}} (TKIs) כמעכבי קולטני TRKs===
עיכוב חלבוני TRK נמצא כיעיל ביותר כטיפול אנטי-סרטני בחולים הנושאים מוטצית איחוי בגן זה.

המעכבים הסלקטיבים (Selective) לטיפול באיחוי זה הם Larotrectinib ו- Entrectinib. שתי התרופות מאושרות לשימוש בישראל על בסיס מוטצית איחוי בגן ה ''NTRK''{{כ}}. Larotrectinib{{כ}} ([[T:Vitrakvi|Vitrakvi]]{{כ}}, Bayer ישראל) אשר אושר לשיווק עבור טיפול בכל הגילאים בעוד Entrectinib{{כ}} (Rozlytrek{{כ}}, Roche ישראל) אושר לשיווק עבור טיפול בילדים מגיל 12 שנים ובמבוגרים.

===ניסויים פרה-קליניים (Pre-clinical) של Larotrectinib ו-Entrectinib===
על בסיס ניסויים במבחנה (In-Vitro){{כ}}, Entrectinib ו-Larotrectinib עיכבו את חלבוני ה-TRK בריכוזים ננומולריים (Nanomolar ,nM) נמוכים (IC50 < ~10nM) ונמצאו יעילים ביותר, בעיכוב גדילה של תאי BaF3 שעברו טרנסדוקציה (Transduction) עם איחויי ''NTRKs'' שונים ושל קווי תאים של סרטן ראשוני שעיגנו סידור-מחדש של ''NTRK'', במבחנה ובעכברים. טיפול במודלים של סרטן שהכילו גנים מאוחים של ''NTRKs'', הביאו לעיכוב של מסלולי MAPK, PI3K–AKT, PKC ו-STAT3.

העיכוב עצמו הוא סלקטיבי ביותר. אתר הקישור של התרופה, לדוגמה Larotrectinib, מוצגת בתרשים הבא:

[[קובץ:TRK 3.png|מרכז|600 פיקסלים]]

===ניסויים קליניים של Larotrectinib ו-Entrectinib===
Larotrectinib הוא מעכב פומי פוטנטי (Potent) וסלקטיבי של שלושת חלבוני ה-TRK. הפעילות של Larotrectinib בחולים עם גידולים בעלי איחויים של ''NTRKs'' נחקרה ב-3 ניסויים קליניים שכללו חולים פדיאטריים, מתבגרים ומבוגרים. 55 חולים עם גידולים מוצקים נכללו באנליזה (Analysis) הראשונית ו-159 חולים נחקרו במסגרת אנליזה מרוכזת. גידולים של בלוטות הרוק (22 אחוזים), סרקומה של רקמות רכות (20 אחוזים), פיברוסרקומה של תינוקות (IFS) (13 אחוזים) וסרטן של בלוטת התריס (9 אחוזים), היו הגידולים הנפוצים ביותר. שיעור התגובה האובייקטיבית (ORR{{כ}}, Objective Response Rate) היה 80 אחוזים, ושיעור התגובה המלאה (Complete Response ,CR) היה 16 אחוזים. תופעות הלוואי הרציניות הנפוצות ביותר, הקשורות לטיפול, היו עליות ברמות [[אנזימי כבד]] ו[[בחילה]].

אף על פי שרוב החולים בניסויים קיבלו Larotrectinib עבור מחלה גרורתית, במספר חולים הייתה מחלה מקומית מתקדמת, למשל 2 ילדים עם IFS של הברך, שחוו הצטמקות משמעותית של הגידולים עם הטיפול, מה שמנע כריתה של הגפיים. מקרים אלה מבליטים את השימוש הפוטנציאלי של עיכוב TRK, כטיפול נאו-אדג'ובנטי עבור חולים עם איחויים של ''NTRKs'' ועם מחלה שאינה גרורתית.

Entrectinib הוא מעכב פומי של כלל ה-TRKs. תוצאות של אנליזה מרוכזת של 3 ניסויים קליניים של אEntrectinib ב-54 חולים מבוגרים עם גידולים מוצקים מתקדמים או גרורתיים, ועם איחויי ''NTRKs'', הראו שיעור תגובה אובייקטיבית של 57 אחוזים ושיעור תגובה מליאה של 7 אחוזים. תופעות הלוואי המשמעותיות הנפוצות ביותר, הקשורות לטיפול, היו הפרעות במערכת העצבים.

==עמידות לטיפול ==
עמידות ל-Larotrectinib ול-Entrectinib עלולה להתרחש על ידי התפתחות של מוטציות ב-''NTRKs''. מעכבי TRKs מדור-שני, למשל [[T:Selitrectinib|Selitrectinib]] {{כ}}(Loxo של Bayer) נמצאים תחת פיתוח קליני, תוך התבססות על יכולתם להתגבר על עמידות נרכשת, המתווכת על ידי מוטציות נרכשות ב-''NTRKs''.{{שש}}
'''הבהרה''':
*אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי
*בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל

==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
מקורות המשולבים בערך:
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
מקורות נוספים:
<div class="mw-content-ltr">
*Mitelman F, Johansson B, Mertens F. The impact of translocations and gene fusions on cancer causation. Nat Rev Cancer. 2007 Apr; 7(4):233-45. PMID: 17361217.
*Davare MA & Tognon CE. Detecting and targeting oncogenic fusion proteins in the genomic era. Biol Cell. 2015 May; 107(5):111-29. PMID: 25631473.
*Cocco E, Scaltriti M, Drilon A. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2018 Dec; 15(12):731-747. PMID: 30333516.
*Wu H, Li X, Li H. Genes Dis. Gene fusions and chimeric RNAs, and their implications in cancer. 2019 Aug 30; 6(4):385-390. PMID: 31832518.
*Amatu A, Sartore-Bianchi A, Bencardino K, Pizzutilo EG, Tosi F, Siena S. Tropomyosin receptor kinase (TRK) biology and the role of NTRK gene fusions in cancer. Ann Oncol. 2019 Nov; 30 Suppl 8: viii5-viii15. PMID: 31738427.
*Gambella A, Senetta R, Collemi G, Vallero SG, Monticelli M, Cofano F, Zeppa P, Garbossa D, Pellerino A, Rudà R, Soffietti R, Fagioli F, Papotti M, Cassoni P, Bertero L. NTRK Fusions in Central Nervous System Tumors: A Rare, but Worthy Target. Int J Mol Sci. 2020 Jan 23; 21(3). pii: E753. PMID: 31979374.
*Hong DS, DuBois SG, Kummar S, Farago AF, Albert CM, Rohrberg KS, van Tilburg CM, Nagasubramanian R, Berlin JD, Federman N, Mascarenhas L, Geoerger B, Dowlati A, Pappo AS, Bielack S, Doz F, McDermott R, Patel JD, Schilder RJ, Tahara M, Pfister SM, Witt O, Ladanyi M, Rudzinski ER, Nanda S, Childs BH, Laetsch TW, Hyman DM, Drilon A. Larotrectinib in patients with TRK fusion-positive solid tumours: a pooled analysis of three phase 1/2 clinical trials. Lancet Oncol. 2020 Apr; 21(4):531-540. PMID: 32105622.
*Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L, Siena S, Shaw AT, Farago AF, Blakely CM, Seto T, Cho BC, Tosi D, Besse B, Chawla SP, Bazhenova L, Krauss JC, Chae YK, Barve M, Garrido-Laguna I, Liu SV, Conkling P, John T, Fakih M, Sigal D, Loong HH, *Buchschacher GL Jr, Garrido P, Nieva J, Steuer C, Overbeck TR, Bowles DW, Fox E, Riehl T, Chow-Maneval E, Simmons B, Cui N, Johnson A, Eng S, Wilson TR, Demetri GD; trial investigators. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol. 2020 Feb; 21(2):271-282. PMID: 31838007.
</div>
{{שש}}
{{ייחוס|ד"ר צחי הרץ B.Pharm. Ph.D., יועץ בנושאי תרופות ותוספי תזונה, ופרופסור ניר פלד, מנהל המחלקה לאונקולוגיה , סורוקה|עורך הערך:פרופסור ניר פלד}}

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גנטיקה]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:33:01Z

Ldorfman: העברת הערת שוליים לגוף הערך

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית{{הערה|שם=הערה2}}.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים===
לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}. זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים. על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם. מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה, ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:32:27Z

Ldorfman: /* אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}} */ ויקיזציה

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית{{הערה|שם=הערה2}}.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים===
לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}. זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים. על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם. מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה, ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:31:40Z

Ldorfman: שיפור קל

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}}===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים===
לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}. זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים. על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם. מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה, ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:30:21Z

Ldorfman: שיפור קל

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}}===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים===
לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}. זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים, על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם, מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך, שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:29:04Z

Ldorfman: העברת הערות שוליים לגוף הטקסט

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}}===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים===
לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת, זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים, על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם, מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך, שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:28:13Z

Ldorfman: /* קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}} */ העברת הערות שוליים לגוף הטקסט

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים. העיקריים בהם הם CB1 ו-CB2 - רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}}===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}===

לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת, זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים, על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם, מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך, שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית

2022-08-31T20:25:55Z

Ldorfman: שיפור קל

{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=שימוש בקנאביס לטיפול בכאב
|תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg
|כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה
|הוועדה המקצועית={{רווח קשיח}}
*האגודה הישראלית לכאב
*החברה הישראלית לרפואת התמכרויות (אילס"ם)
*האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
*החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה
*האיגוד הנוירולוגי בישראל
*האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד ולהתפתחותו (אינ"ה)
*איגוד רופאי המשפחה בישראל
*האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר
|עריכה=[[משתמש:סילביו בריל|ד"ר סילביו בריל]] ופרופ' אילון איזנברג
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2022
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קנאביס רפואי]]}}
==הקדמה==
לאורך ההיסטוריה, שימש צמח ה[[קנאביס]] למטרות שונות - כמזון, מקור לסיבי טקסטיל וחומרי בנייה, למטרות רפואיות או כסם פסיכו-אקטיבי. במקור, קיימים שני זנים של הצמח - Cannabis indica, בעל השפעה סדטיבית, ו-Cannabis sativa, לו מיוחס אפקט ממריץ ומעורר, אך לאחר שנים רבות של גידולי הכלאה, נוצרו זנים חדשים רבים ולהם אפקט קליני משתנה{{הערה|שם=הערה1|Pisanti, S.; Bifulco, M. Medical Cannabis: A plurimillennial history of an evergreen. J. Cell. Physiol. 2019, 234, 8342-8351, doi:10.1002/jcp.27725.}}{{הערה|שם=הערה2|[[קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי - חוזר משרד הבריאות]]}}. במהלך המאה העשרים, בעקבות התפתחויות מחקריות שהובילו לזיהוי הנגזרות הפעילות של צמח הקנאביס והבנת השפעתן הפיזיולוגית, גבר העניין בפוטנציאל התרפויטי שלו ובפרט, בהשפעתו האנלגטית והשימוש בו למטרה זו הלך והתרחב{{הערה|שם=הערה9|McPartland, J.M.; Small, E. A classification of endangered high-THC cannabis )Cannabis sativa subsp. indica( domesticates and their wild relatives. PhytoKeys 2020, 144, 81-112, doi:10.3897/phytokeys.144.46700.}}{{הערה|שם=הערה10|McPartland, J.M. Cannabis Systematics at the Levels of Family, Genus, and Species. Cannabis Cannabinoid Res. 2018, 3, 203-212, doi:10.1089/can.2018.0039.}}{{הערה|שם=הערה11|Reimann-Philipp, U.; Speck, M.; Orser, C.; Johnson, S.; Hilyard, A.; Turner, H.; Stokes, A.J.; Small-Howard, A.L. Cannabis Chemovar Nomenclature Misrepresents Chemical and Genetic Diversity; Survey of Variations in Chemical Profiles and Genetic Markers in Nevada Medical Cannabis Samples. Cannabis Cannabinoid Res. 2020, 5, 215-230, doi:10.1089/can.2018.0063.}}.

המידע המדעי שנאסף באשר ליעילותו ובטיחותו של צמח הקנאביס בשימוש למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול בכאב כרוני, הוא מוגבל. כמו כן, קנאביס אינו רשום כתרופה, ועל פי פקודת הסמים המסוכנים הוא מוגדר כ"סם מסוכן" ואסור לשימוש, אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. עם זאת, קיימות עדויות לכך, שקנאביס עשוי להקל על סבל וסימפטומים נלווים במצבים רפואיים מסוימים, ובקרב מטופלים ומטפלים כאחד גוברת האמונה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Moore, R.A.; Fisher, E.; Finn, D.P.; Finnerup, N.B.; Gilron, I.; Haroutounian, S.; Krane, E.; Rice, A.S.C.; Rowbotham, M.; Wallace, M.; et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain 2020, Publish Ahead of Print, doi:10.1097/j.pain.0000000000001941.}}{{הערה|שם=הערה4|Haroutounian, Simon et al. International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia: research agenda on the use of cannabinoids, cannabis, and cannabis¬based medicines for pain management. PAIN: July 2021 - Volume 162 - Issue - p S117-S124. doi: 10.1097/j. pain.0000000000002266}}. ייתכן, כי הפער בין התפיסות הרווחות לבין העדויות המדעיות נובע מכך, שהאפקט המיטיב שמטופלים חווים אינו מדיד בכלים בהם נעשה שימוש מחקרי למדידת יעילות הטיפול בכאב ובתסמינים הנלווים לו.

מטה-אנליזה נרחבת, שנערכה ביוזמת הארגון העולמי לחקר הכאב (IASP), הגיעה למסקנה כי העדויות הקיימות אינן מאפשרות לתמוך או לשלול את יעילותם ובטיחותם של תכשירים מבוססי קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה3}}. מטה-אנליזה עדכנית נוספת מצאה כי ישנן עדויות ליתרון קל של קנבינואידים בהשוואה לפלצבו בשיפור כאב, איכות השינה ותפקוד{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, הניסיון הקליני מלמד כי הטיפול בקנאביס הוא בעל תועלת משמעותית עבור מטופלים מסוימים, ומדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס. הטמעת הקנאביס כטיפול רפואי היא מורכבת בעיקר, בשל היעדר הדירות בתהליכי הייצור, ושונות רחבה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים{{הערה|שם=הערה2}}. קנאביס רפואי לא עבר את הליך הרישוי המקובל עבור תרופות, ובשנת 2019 פורסם חוזר לאומי מטעם משרד הבריאות, המפרט את המתווה הקליני לשימוש בקנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}.

בפועל, שימוש בקאנביס רפואי לצורך שיכוך כאב הולך וגובר, ורופאי הכאב נאלצים להתמודד עם היעדר מידע מדעי באשר לאופן השימוש הנכון, יעילות הטיפול ובטיחותו. החוברת הבאה מסכמת את ההנחיות הקליניות המקובלות בישראל לשימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב, מטרתה לשמש כלי פרקטי לקבלת החלטות ולשימוש נכון בקנאביס לצורך שיכוך כאב.

==המערכת האנדוקנבינואידית==
ה-Endocannabinoid system{{כ}} (ECS) היא מערכת הכוללת את ה- Endocannabinoids, נוירוטרנסמיטרים אנדוגניים הנקשרים אל ה-Cannabinoids receptors {{כ}}(CBRs), קבוצת רצפטורים הפזורים על גבי רקמות רבות בגוף. ה-ECS מעורבת ברגולציה רב מערכתית של מנגנונים פיזיולוגיים רבים, לרבות, תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, אימונולוגיים ומטבוליים. ה-Exogenous cannabinoids הם חומרים ממקור צמחי או סינתטי היכולים להיקשר לרצפטורים קנבינואידים, להשפיע על מנגנונים ביולוגיים שונים ולייצר אפקט קליני רב מערכתי{{הערה|שם=הערה5|THE ENDOCANNABINOID SYSTEM AND ITS THERAPEUTIC EXPLOITATION}}{{הערה|שם=הערה6|Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System}}.

===קולטנים לאנדוקנבינואידים - (Endocannabinoids receptors) ECRs{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
מוכרים מספר סוגי רצפטורים קנבינואידים, העיקריים בהם הם ה-CB1 ו-CB2, רצפטורים טרנס-ממברנליים מסוג G-protein.
*'''CB1 receptor:''' קולטנים הנמצאים על גבי קצוות פרה-סינפטיים של עצבים מרכזיים ופריפריים ומתווכים תהליכים קוגניטיביים כגון: זיכרון, תיאבון, כאב. בנוסף, ניתן למצוא קולטנים מסוג זה ברקמות פריפריות לרבות: תאי מערכת החיסון, מערכת הרבייה, בלוטת האדרנל, מערכת העיכול, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הנשימה.
*'''CB2 receptor:''' נמצאים בעיקר, על תאים של מערכת החיסון, בפרט על גבי B cells & NK cells. פזורים בכמות קטנה גם בתאי עצב ורקמות פריפריות. מיוחסות להם השפעות הקשורות בהתמכרות ובכאב, אם כי, תפקידם הפיזיולוגי אינו מובן במלואו.

===קנבינואידים אנדוגניים - Endogenous cannabinoid{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
הקנבינואידים האנדוגניים הם ליגנדים הפועלים, בין היתר, על ידי קישור אל הרצפטורים הקנבינואידים, המרכזיים ביניהם הם ה-(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2 וה-(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine.
*(AEA) {{כ}}N-arachidonoyl-ethanolamine ): מוכר גם כ-Anandamide. בעל זיקה גבוהה ל-CB1 receptor ובעל השפעה אגוניסטית חלקית עליו
*(AG{{כ}}-2){{כ}} Arachidonoylglycerol{{כ}}-2: בעל זיקה נמוכה-בינונית זהה לשני הרצפטורים ובעל השפעה אגוניסטית על שניהם

===Exogenous cannabinoids - קנבינואידים אקסוגניים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}===
צמח הקנאביס מכיל תרכובות כימיות מסוגים שונים, מתוכן, מוכרים למעלה מ-100 מרכיבים הנקשרים לרצפטורים הקנבינואידים, אלו נקראים Phytocannabinoids (קנבינואידים צמחיים). שני הקנבינואידים הצמחיים המרכזיים האחראיים על האפקט הקליני של הקנאביס הם ה-(THC) {{כ}}Tetrahydrocannabinol וה-(CBD) {{כ}}Cannabidiol.

ה-THC ו--CBD הם הרכיבים הנמצאים בשימוש פרמקולוגי, כל אחד לחוד או בפורמולציות משולבות, כאשר הם מופקים מהצמח עצמו או באופן סינתטי. קנבינואידים סינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנלוגיות לקנבינואידים ונקשרות באפיניות גבוהה לקולטנים CB1 & CB2.
*(Tetrahydrocannabinol (THC - המרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח הקנאביס. אגוניסט חלקי לרצפטורים CB1 ו-CB2
*(Cannabidiol (CBD: בעל זיקה נמוכה לרצפטורים CB1 &CB2. CBD נטול השפעה פסיכואקטיבית, אך מיוחסות לו מגוון השפעות פרמקולוגיות כנוגד דלקת, נוגד בחילות ואנטי-אוקסידנט

===Entourage effect===
צמח הקנאביס מכיל למעלה מ-400 תרכובות כימיות המסווגות לשלוש קבוצות עיקריות:
Cannabinoids, Terpenes & Flavonoids. ה-THC וה-CBD הם שני הקנבינואידים המרכזיים והם אחראיים, ככל הידוע, על מרבית האפקט התרפויטי כמו גם, על תופעות הלוואי של צמח הקנאביס. בנוסף אליהם, מכיל הצמח חומרים רבים נוספים בעלי יכולת השפעה ביולוגית וייתכן שהם סינרגיסטים לפעילות הקנבינואידים. חומרים אלו על פי חלק מן העדויות, מווסתים את האפקט הקליני של הקנאביס וכך, מייצרים שונות בהשפעתם של קנבינואידים ממקור צמחי אל מול קנבינואידים סינתטיים. תופעה זו מכונה ה- Entourage effect{{הערה|שם=הערה7|Ben-Shabat, S.; Fride, E.; Sheskin, T.; Tamiri, T.; Rhee, M.-H.; Vogel, Z.; Bisogno, T.; De Petrocellis, L.; Di Marzo, V.; Mechoulam, R. An entourage effect: inactive endogenous fatty acid glycerol esters enhance 2-arachidonoyl- glycerol cannabinoid activity. Eur. J. Pharmacol. 1998, 353, 23-31, doi:10.1016/S0014-2999)98(00392-6.}}.

==קנאביס רפואי{{הערה|שם=הערה2}}==
===יעדי הטיפול===
[[קובץ:Cannabis-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

יעדי הטיפול בכאב כרוני אינם מסתכמים בהפחתת עוצמת הכאב, אלא בניסיון להפחית את עומס הסימפטומים הנלווים, על פי רוב, לכאב כרוני וביניהם: הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הימנעות מפעילות, ובכך, לשפר את התפקוד הפיזי, המנטלי, התעסוקתי והחברתי וכפועל יוצא, את איכות חיי המטופלים. לכן, בכל התערבות טיפולים בכאב כרוני, כולל בניסיון טיפול באמצעות קנבינואידים, נדרשת התייחסות לכלל המרכיבים שצוינו.

===התוויות שימוש בקנאביס רפואי להקלה על כאב, על פי חוזר 106 של משרד הבריאות===
*כאב כרוני:
**כאב ממקור אונקולוגי - על רקע מחלה נאופלסטית, או כתופעת לוואי של טיפול אנטי-נאופלסטי
**כאב [[נוירופתיה|נוירופתי]]
**כאב בחולים סופניים
**כאב בחולי [[פרקינסון]] ו[[טרשת נפוצה]]
**כאב הנובע ממחלות מעי דלקתיות
**בפועל, מאושרות התוויות כאב ממקורות נוספים, לאחר מיצוי טיפולים מקובלים קודמים, ומעקב מרפאה מקצועית בתחום ממנו נובע הכאב (ראו “מקרים חריגים" בהמשך)

===צורות שימוש===
תכשירי הקנאביס נבדלים באופן הפקתם (סינתטי לעומת צמחי), בדרך המתן ובתכולת החומרים הפעילים בהם.

===תרופות מבוססות קנאביס===
תכשירים המכילים כמות ידועה ומבוקרת של THC ו-CBD.
בישראל, התכשיר [[Nabiximols]] ([[Sativex]]) מאושר להקלת כאב נוירופתי בחולי טרשת נפוצה ועשוי להיות יעיל להפחתת כאב בחולי סרטן. מאחר, ומדובר בתרופה לא יורחב עליה הדיבור במסמך זה.

===קנבינואידים צמחיים===
תכשירי קנאביס ממקור צמחי זמינים, בעיקר, בצורת תפרחת קנאביס או מיצוי קנאביס בשמן. חלק קטן מהמטופלים צורכים קנאביס באכילה על ידי שילובו במאכלים שונים (עוגיות, שוקולד), אך אופן שימוש זה אינו מומלץ, עקב שונות ניכרת בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בדרך נטילה זו. בנוסף לכך, קיימים תכשירי קנאביס לשימוש מקומי כמשחות או שמנים למריחה אך הם אינם מאושרים לשימוש על ידי משרד הבריאות ואין עדויות ליעילותם.
{| class="wikitable"
! צורת מתן!!אופן השימוש!!ספיגה!!יתרונות!!חסרונות
|-
! תפרחות קנאביס מיובשות
|עישון או אידוי(*)||ספיגה דרך ריריות דרכי הנשימה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מהיר מושג תוך 5–10 דק'.
*ההשפעה נמשכת 2–4 שעות.
|{{רווח קשיח}}
*דורש מיומנות
*עלול להכיל טוקסינים )בעיקר בעישון ופחות באידוי(
*עלול לעורר סימפטומים רספירטוריים
*גורם סיכון להתפתחות של מחלת ריאות כרונית
*לא ניתן לאמוד מינון שנצרך
|-
!מיצוי שמן קנאביס
| מתן תת-לשוני || ספיגה דרך ריריות הפה
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 15–45 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות.
*נוח לשימוש
|תופעות לוואי כשמופיעות הן ממושכות
|-
!עוגיות קנאביס
| ניתנות בבליעה ||ספיגה דרך מערכת העיכול ומשם מעבר מטבוליזם כבדי לפני פיזור בסירקולציה.
|{{רווח קשיח}}
*אפקט קליני מושג תוך 60–180 דקות.
*ההשפעה נמשכת 6–8 שעות
*נוח לשימוש
|{{רווח קשיח}}
*תופעות לוואי GI
*תופעות לוואי ממושכות
*וריאביליות משמעותית בזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים
*הספיגה מושפעת מצריכה של מזון עשיר בשומן ואלכוהול
|}

(*) לא מומלץ, שימוש בעישון. מומלץ, שימוש במכשירי אידוי המאושרים על ידי משרד הבריאות

===ריכוז החומרים פעילים===
צמח הקנאביס מכיל עשרות רבות של מרכיבים בעלי פוטנציאל לפעילות ביולוגית, אך עיקר המידע המצוי בידינו מתייחס לשני המרכיבים הפעילים המוכרים ביותר: THC ו-CBD.

בתרופות מבוססות קנאביס, ידועים הריכוזים המדויקים של שני החומרים הפעילים, בדומה לכל תרופה אחרת. בתכשירי קנאביס ממקור צמחי, תפרחות או שמן, יש שונות בין ריכוזי החומרים הפעילים בין התכשירים, ואף בין אצוות שונות של אותו התכשיר. על אריזות תפרחת או שמני הקנאביס מצוינים אחוזי החומרים הפעילים, הנעים לרוב בין 1%-20%. משרד הבריאות מתיר סטייה של עד 4% מן הערך הנקוב. לדוגמה, ריכוז 10%=THC עשוי לנוע בין 6% ל-14%. התכשירים הקיימים מסווגים לשלוש קבוצות- THC-rich, CBD-rich ותכשירים מאוזנים.

{| class="wikitable"
|+ '''סיווג התכשירים על פי ריכוז החומרים הפעילים:''
|-
! קטגוריה !! THC:CBD !!ריכוז THC||ריכוז CBD
|-
|rowspan="3"| THC-rich
| T10 : C2
| 10%
(6%-14%)
|2%
(0%-3.8%)
|-
| T15:C3
| 15%
(11%-19%)
| 3%
(0%-5.5%)
|-
| T20:C4
| 20%
(16%-24%)
| 4%
(0%-7%)
|-
|rowspan="4"|CBD-rich
|T5:C10
|5%
(2.5%-7.5%)
|10%
(6%-14%)
|-
|T3:C15
|3%
(0.5%-5.5%)
|15%
(11%-19%)
|-
|T1 :C20
|1%
(0.0%-2.5%)
|20%
(16%-24%)
|-
|T0:C24
|0%
(0.0%-0.5%)
|24%
(20%-28%)
|-
|rowspan="2"|תכשירים מאוזנים
|T5 : C5
|5%
(1%-9%)
|5%
(1%-9%)
|-
|T10 : C10
|10%
(6%-14%)
|10%
(6%-14%)
|}

===פרמקוקינטיקה===
מגוון רחב של תכשירים המכילים קנבינואידים פותחו לצורך שימוש קליני, אך המידע הקיים באשר למאפיינים הפרמקולוגיים שלהם הוא מוגבל.
*ספיגה: מהירות הספיגה והזמינות הביולוגית משתנים בהתאם לאופן הצריכה - שאיפה, מתן תת-לשוני או בליעה
**בשאיפה (עישון או אידוי) ריכוז הקנבינואידים בפלסמה מגיע לשיאו במהירות עם זמינות ביולוגית גבוהה יחסית, התלויה במאפייני השאיפה המשתנים בין שאיפה לשאיפה ובין מטופל למטופל (תדירות שאיפות, נפח השאיפה, משך הזמן בו מוחזק האוויר הנשאף בריאות ועוד)
**במתן תת-לשוני, בדומה לשאיפה, החומרים הפעילים אינם עוברים מטבוליזם ראשוני בכבד, ועל כן, מגיעים לשיא ריכוזם בדם תוך זמן קצר, אך במידה פחותה בהשוואה לשאיפה
**כאשר נספגים במערכת העיכול, עוברים הקנבינואידים מטבוליזם ראשוני בכבד, ולכן, ריכוזם מגיע לשיא באיטיות יחסית וזמינותם הביולוגית נמוכה בהשוואה לשאיפה או מתן תת-לשוני
*פיזור: הקנבינואידים הם מולקולות ליפופיליות ועל כן, הן חוצות את Blood brain barriers ומצטברות ברקמות שומן. הפיזור הראשוני של הקנבינואידים מהיר ברקמות וסקולריות כגון: הריאות, הלב, המוח והכבד. נפח הפיזור נאמד ב-3.4 ליטר לקילוגרם והוא משתנה בהתאם ליחס הרקמות בגוף (למשל: יהיה שונה בין מטופל שמן לבין מטופל עם דלדול של רקמת השומן בגוף). בשימוש ממושך, מצטברים הקנבינויאידים ברקמות השומן ומשתחררים באיטיות חזרה אל מחזור הדם, כתוצאה מכך, קטן קצב הפינוי שלהם מהגוף
*מטבוליזם:
:{| class="wikitable"
! חומר פעיל!!מטבוליזם!!מטבוליטים
|-
| THC || עובר מטבוליזם, בעיקר בכבד על ידי ציטוכרום CYP450 והאיזואנזימים .CYP3A4, CYP2C19 & CYP2C9
|{{רווח קשיח}}
*'''11-Carboxy-THC:''' ללא פעילות פסיכואקטיבית, בעל השפעה אנלגטית ואנטי-דלקתית.
*'''11-Hydroxy-THC:''' בעל פעילות פרמקולוגית דומה ל-THC
|-
| CBD || עובר מטבוליזם במעי ובכבד על ידי הציטוכרומים CYP3A4 & CYP2C19. || תוצר הפירוק העיקרי הוא Hydroxy-Cannabidiol{{כ}}-7.
למטבוליט זה מיוחסת השפעה פרמקולוגית נוגדת פרכוס.
|}
*פינוי: תוך חמישה ימים 80%-90% מה-THC מתפנה מהגוף, כ-65% מופרש בצואה וכ-20% דרך השתן. זמן מחצית החיים (T1/2) הוא כ-24 שעות עבור THC וכ-24–30 שעות עבור CBD, אם כי הוא אינו אחיד ומושפע ממשתנים רבים. כך למשל, פינוי איטי יותר נמדד במטופלים המשתמשים בקביעות בכמויות גדולות של קנאביס זאת, קרוב לוודאי, עקב אגירה של החומרים הפעילים ברקמות שומן ושחרור מושהה מהן

==קווים מנחים לטיפול==
הצלחה או כישלון של טיפול תרופתי תלויים בהדרכה נכונה וליווי צמוד של המטופל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקנאביס זאת, מכיוון שהטיפול בו דורש התאמה אישית לכל מטופל מבחינת ההתוויה לשימוש, המינון, צורת המתן, ההרכב הספציפי וקצב הטיטרציה. מורכבות זו, מחייבת הדרכה טובה בתחילת טיפול אך לא פחות מכך מעקב וליווי מתמשכים.

===הערכה לפני תחילת טיפול===
'''לפני תחילת הטיפול יש להתייחס לנקודות הבאות:'''
*מהי האינדיקציה הרפואית למתן קנאביס?
*האם ישנן התוויות נגד?
*מהי מטרת הטיפול? תיאום ציפיות יחד עם המטופל (הפחתה בכאב, שיפור בשינה, הקלה על בחילות)
*מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת, כמפורט בפרק "בטיחות הטיפול בקנאביס"

===בחירת תכשיר===
====צורת המתן====
*קיימת הסכמה בינ"ל נרחבת לכך, שעישון קנאביס אינו מומלץ כדרך טיפול בכאב בגלל ההשלכות הבריאותיות השליליות של עישון. אנו מצטרפים להסכמה זו וממליצים, להימנע מתחילת טיפול בקנאביס בעישון. במידה, ונדרש בכל זאת שימוש בשאיפה מומלץ, לעשות זאת באמצעות מאייד. קיימים בארץ מכשירי איוד שונים. אנו ממליצים על שימוש במכשירים בעלי אישור אמ"ר
*בפועל, ובניגוד להמלצות הרשמיות, מרבית המטופלים בישראל צורכים קנאביס בשאיפה, ייתכן, כי מסיבות חברתיות, היסטוריות, הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי ובשל אפקט פסיכוטרופי עוצמתי יותר (בשאיפה ה-High"" מורגש יותר ותחושת ההקלה בכאב מהירה יותר)
*'''תזמון הכאב:''' עבור כאב רציף מומלץ, תכשיר מבוסס מיצוי שמן בעוד שעבור כאב מתפרץ תתאים יותר שאיפת תפרחת (הכוונה בשאיפה היא לאידוי הקנאביס ולא לעישון). לכאב משולב (מתמשך ומתפרץ) ניתן לשלב

====ריכוזי החומרים הפעילים====
עיקר המחקר הקליני מתמקד ב-THG. יש יותר עדויות התומכות ביעילות אפשרית של THC בהפחתת כאב בהשוואה ל- CBD. עם זאת, בשל תופעות הלוואי הפסיכוסומטיות של THG, ההמלצה הגורפת היא להתחיל טיפול בתכשיר קנאביס מבוסס CBD או בתכשיר מאוזן CBD: THC (ריכוז ה-TCH ומה לזה של ה-CBD) כפי שיפורט בהמשך, הבקשה לאישור קנאביס, הרישיון לשימוש בו, המרשמים והניפוק מבוצעים בגרם קנאביס לחודש, זאת, ללא קשר לצורת המתן או לריכוז החומרים הפעילים בכל גרם קנאביס. אלו יחידות שאנחנו כמטפלים איננו מורגלים בהן. אנו נדרשים לחשב את כמות החומרים הפעילים בכל מנה (לדוגמה מיליגרם THG למנה).

===חישוב המינון===
*'''אופן חישוב המינון:''' מרשמי הקנאביס הרפואי מציינים מינון חודשי (גרם לחודש של קנאביס) וריכוז חומרים פעילים, משרד הבריאות מאשר מינון בן 20 גרם לחודש לתחילת טיפול, דהיינו 0.6 גרם קנאביס ליום. ריכוזי החומרים הפעילם THC ו-CBD האפשריים נעים בין 1% לבין 20% (ייתכנו תכשירי CBD בריכוז 24%). משמעות הדבר היא שכל גרם קנאביס מכיל בין 10 מ"ג (1%) לבין 200 מ"ג (20%) חומר פעיל. מתוך נתונים אלה מומלץ, לחשב את כמות החומרים הפעילים למנה, בדיוק כפי שנהוג לגבי תרופות אחרות. קל יותר לעשות זאת בשמני הקנאביס הזמינים בבקבוקים בני 10 מ"ל המכילים, בקירוב, 10 גרם שמן קנאביס. על הבקבוק רשומים ריכוזי החומרים הפעילים, ומשקל הטיפה או מספר הטיפות לכל מ"ל (כלומר, לכל גרם קנאביס). לעיתים, רשומה כמות החומר הפעיל בכל טיפה (לדוגמה 4.5 מ"ג THC לטיפה). קשה הרבה יותר לעשות זאת עם תפרחת קנאביס הנצרכת באידוי, משום שכמויות התפרחת הנטענות במכשיר האידוי אינן מדויקות. יוצא מן הכלל בהקשר זה, הוא משאף Syqe בו כמות החומרים הפעילים מדויקת
*על פי חלק מההמלצות הקליניות רצוי להתחיל טיפול בתכשיר המכיל רק או בעיקר CBD, בעיקר מטעמי בטיחות. מומלץ, להתחיל במינון יומי בן 5- מ"ג של CBD
*'''טיטרציה''': מומלץ, לעלות במינון ה-CBD בהדרגה עד מקסימום 40–50 מ״ג CBD ליממה. אם לא מושגת הקלה מספקת בכאב יש לעבור לתכשירים המשלבים THC במינון יומי התחלתי של כ-2.5 מ"ג. המינון המרבי המומלץ, לדעת חלק מן ההנחיות, הוא עד 40 מ״ג THC ביממה (השקול לכ-7.5 גר׳ תפרחת T20 בחודש). מינון זה נמוך משמעותית ביחס למקובל בישראל
*'''מספר מנות יומיות:''' מומלצת, תחילת טיפול במנה אחת עד שתי מנות יומיות. בהתאם לאפקט האנלגטי ולקיומן של תופעות לוואי, ניתן לעלות במספר המנות ביממה לרוב עד 3–4 מנות ביממה. הוספת מנות צריכה להתחשב בתבנית פיזור הכאב לאורך היממה, ובפעילויות בהן מעורב המטופל (ובכללן, פעילויות הדורשות מיומנויות קוגניטיביות או מוטוריות). ככלל, יש להעדיף תכשירים דלי THC בשעות היום, ובמידת הצורך תכשירים עם ריכוזי THC גבוהים יותר בשעות הלילה
*אחד השיקולים בהגבלת המינון המרבי של THC הוא האפשרות כי הקשר בין מינון ה-THC והאפקט האנלגטי כשלעצמו אינו ליניארי: בריכוזים נמוכים עלייה במינון THC מביאה לאפקט אנלגטי רב יותר, בעוד במינונים גבוהים עלייה דומה אינה מביאה לתוספת אנלגזיה ואולי אף מביאה להגברת כאב
*'''המרה מעישון למ"ג:''' במטופלים המעוניינים להפסיק לצרוך קנאביס בעישון ולעבור לטיפול במיצוי שמן, תידרשנה, קרוב לוודאי, כמויות THC ו-CBD (במ״ג) קטנות בהרבה מאלה שנצרכו בעישון. לדוגמה: מטופל שצרך 200 מ"ג THC ליממה (השווים לגרם קנאביס המכיל 20% THC), ייתכן, ואף סביר, שיזדקק לכמות קטנה עד פי עשרה של THC במיצוי שמן (דהיינו כ 20- מ״ג ליממה). מקור המידע מבוסס על נתוני צריכה בישראל של שמן קנאביס בהשוואה לעישון, אך אין בנמצא נוסחת המרה ברורה בין צורות הצריכה. לאור זאת מומלץ, במקרים בהם המרה כזו מתבקשת, להפסיק את הצריכה בעישון ולהתחיל בטיטרציה של המינון בדרך המתן החלופית
*'''הפסקת טיפול''' - במצבים, בהם התאמת מינון והחלפת אופן הנטילה אינן מביאות לאפקט קליני מספק או גורמות לתופעות לוואי משמעותיות, יש לשקול הפסקת הטיפול בקנאביס. יש לקחת בחשבון את האפשרות להתפתחות תלות, ולהפחית את המינון בהדרגה עד להפסקה מלאה.

פרוטוקול בסיסי לטיפול בקנאביס{{הערה|שם=הערה32|Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis t**treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Bhaskar et al. Journal of Cannabis Research (2021) 3:22.
https://doi.org/10.1186/s42238-021-00073-1.}}

[[קובץ:Cannabis-2.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

דוגמאות קליניות לבחירת טיפול

[[קובץ:Cannabis-3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===מקרים חריגים===
*עבור מטופלים שמצבם איננו בין ההתוויות המפורטות, ניתן להגיש בקשה לקנאביס רפואי עם המלצה מנומקת על ידי הרופא הכוללת: את הבסיס לסברה שקנאביס יסייע למטופל בצירוף אסמכתאות רפואיות ועם התחייבות למעקב סדיר והערכת יעילות הטיפול
*ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שאינו במעקב מרפאת כאב במשך שנה לפחות, אלא במקרים חריגים כאשר ישנה המלצה של מנהל המרפאה הכוללת: נימוק מפורט על הצורך באישור החריג

===מעקב במהלך הטיפול===
*במהלך הטיפול יש לקיים מעקב קליני הכולל הערכה של יעילותו ושל תופעות לוואי אפשריות. יעילות לא מספקת של הטיפול, או קיומן של תופעות לוואי משמעותיות יצריכו שינוי במספר המנות, המינון היומי ו/או בהרכב היחסי של החומרים הפעילים, או אף להפסקת הטיפול (ראו פירוט בהמשך)
*לאחר קבלת רישיון לראשונה, יש להגיע לביקורת מרפאה פרונטלית כעבור שלושה חודשים לכל היותר
*לאחר מכן, יש להקפיד על מעקב מרפאה פרונטלי אחת לשישה חודשים

===חידוש רישיון===
*את רישיון השימוש בקנאביס רשאי לחדש הרופא המטפל, או רופא אחר העובד באותה מסגרת רפואית, אם הרופא המטפל אינו זמין, ואין לדחות חידוש הרישיון בשל היעדרות הרופא.
*רישיון שהונפק על ידי רופא מטפל לא יחודש על ידי רופא מתחום מקצועי אחר, למעט במקרים של חולים פליאטיביים
*שנתיים לאחר תחילת השימוש בקנאביס רפואי, ובמידה, ונעשה ביקור מרפאה פרונטלי בחצי השנה שקדמה לכך, ניתן לחדש את הרישיון על סמך הערכה טלפונית בלבד
*'''בעת חידוש הרישיון יש לתעד את הבאים:'''
**שינויים בסטטוס האישי, משפחתי ותעסוקתי
**דיווח המטופל על מצב הרוח, תפקוד, שינה, תיאבון, השפעת הטיפול על עוד תחומי חיים, על איכות החיים
**משך השימוש ומועדי העלאת מינון
**אופן השימוש - צורת מתן, תדירות שימוש, פיזור במהלך יממה
**רשימת תרופות קבועות עדכנית
**במידה, ונמצא במעקב פסיכיאטרי / לבבי / אחר כתנאי לחידוש קנאביס, יש לקבל אישור אי התנגדות
לחידוש הרישיון / סיכום מעקב מאת הרופא המומחה לתחום הרלוונטי

===אלגוריתם לניהול הטיפול בקנאביס רפואי===

[[קובץ:Cannabis-4.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

[[קובץ:Cannabis-5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

==בטיחות הטיפול בקנאביס==
===התוויות נגד על פי חוזר 106 של משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה17|National Academies of Sciences, E. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research; 2017; ISBN 978-0-309-45304-2}}{{הערה|שם=הערה18|Sideli l, Trotta G, Spinazzola E, La Cascia C, Di Fort M. Adverse effects of heavy cannabis use: even plants can harm the brain; 2021 Pain 162, 7, sup 1}}===
*פסיכוזה פעילה
*תורשה משפחתית (מדרגה ראשונה) של מחלות פסיכוטיות
*אלרגיה לקנאביס
*היריון והנקה

===משרד הבריאות ממליץ, להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת שימוש בקנאביס במצבים הבאים===
*מחלת כבד או כליות
*מחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט, או בעיה עם קצב הלב, או הדופק, או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול

איגוד הפסיכיאטריה בישראל והחברה הישראלית לרפואת התמכרויות ממליצים, לראות בהפרעה אפקטיבית ביפולארית אצל המטופל, או בקרב בן משפחה מיידי (משפחה גרעינית) ובהפרעת חרדה קשה ומגבילה - התוויות נגד לשימוש בקנאביס.

===הפסקת טיפול===
יש להפסיק את הטיפול במקרים הבאים:
*חשד לתגובה אלרגית
*היריון /הנקה - פרט למקרים חריגים במיוחד
*בכל מצב היפומאני/מאני/פסיכוטי חדש - הפסקה מיידית
*בכל ביטוי פסיכיאטרי חדש אחר - יש להפנות להערכה מיידית, במידת הניתן, קודם להחלטה על הפסקה ובכל מקרה, יש לבקש הערכה פסיכיאטרית כתנאי לחידוש
*עלייה במינון מקביל של משככי כאבים או תרופות נוירופסיכיאטריות, ללא הסבר אורגני מזוהה
*חוסר יעילות לאורך זמן למרות ניסיונות חוזרים ובמעקב רפואי סדיר

===תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה19|Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.}}{{הערה|שם=הערה20|Moore, T.H.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.R.; Jones, P.B.; Burke, M.; Lewis, G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007, 370, 319-328, doi:10.1016/S0140-6736)07(61162-3.}}{{הערה|שם=הערה21|Deshpande, A.; Mailis-Gagnon, A.; Zoheiry, N.; Lakha, S.F. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain. Can. Fam. Physician 2015, 61, e372-e381.}}{{הערה|שם=הערה22|Brown, J.D.; Winterstein, A.G. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J. Clin. Med. 2019, 8, doi:10.3390/jcm8070989.}}{{הערה|שם=הערה23|Haroutounian, S.; zRazz, Y.; Ginosar, Y.; Furmanov, K.; Saifi, F.; Meidan, R.; Davidson, E. The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin. J. Pain 2016, 32, 1036-1043, doi:10.1097/AJP.0000000000000364.}}{{הערה|שם=הערה24|Wang, T.; Collet, J.-P.; Shapiro, S.; Ware, M.A. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2008, 178, 1669-1678, doi:10.1503/cmaj.071178.}}{{הערה|שם=הערה25|Dannon, P.N.; Lowengrub, K.; Amiaz, R.; Grunhaus, L.; Kotler, M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 97-101, doi:10.1002/hup.560.}}{{הערה|שם=הערה26|Minerbi, A.; Hauser, W.; Fitzcharles, M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019, 36, 39-51, doi:10.1007/s40266-018-0616-5.}}{{הערה|שם=הערה27|Patel, R.S.; Manocha, P.; Patel, J.; Patel, R.; Tankersley, W.E. Cannabis Use Is an Independent Predictor for Acute Myocardial Infarction Related Hospitalization in Younger Population. J. Adolesc. Health Off. Publ. Soc. Adolesc. Med. 2020, 66, 79-85, doi:10.1016/j.jadohealth.2019.07.024.}}{{הערה|שם=הערה28|Goyal, H.; Awad, H.H.; Ghali, J.K. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J. Thorac. Dis. 2017, 9, 2079¬2092, doi:10.21037/jtd.2017.06.104.}}{{הערה|שם=הערה29|Owen, K.P.; Sutter, M.E.; Albertson, T.E. Marijuana: Respiratory Tract Effects. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014, 46, 65-81, doi:10.1007/s12016-013-8374-y.}}{{הערה|שם=הערה30|Jackson, B.; Cleto, E.; Jeimy, S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol. 2020, 16, doi:10.1186/ s13223-020-00447-9.}}{{הערה|שם=הערה31|Moore, B.A.; Augustson, E.M.; Moser, R.P.; Budney, A.J. Respiratory effects of marijuana and tobacc**use in a U.S. sample. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 33-37, doi:10.1111/j.1525-1497.2004.40081.x.}}===

[[קובץ:Cannabis-6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===אינטראקציות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה2}}===
חולים הנוטלים קנאביס רפואי צורכים, לעיתים קרובות, תרופות נוספות לטיפול במצבם הרפואי. הדבר בולט בעיקר, באוכלוסייה הקשישה הסובלת לרוב ממחלות כרוניות ונזקקת, בדרך כלל, למספר רב של תרופות העשויות להשפיע על הקנבינואידים, או להיות מושפעות מהם. רשימת התרופות הללו מתעדכנת באופן תדיר על פי דיווחים המתפרסמים בספרות, אך דיווחים אלו אינם תמיד בעלי משמעות קלינית.

'''יש לנקוט זהירות יתר בשילוב קנאביס עם התרופות הבאות:'''

[[קובץ:Cannabis-7.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

'''מצבים הדורשים התייחסות מיוחדת לפני תחילת טיפול:'''

[[קובץ:Cannabis-8.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

===הנחיות שימוש מיוחדות===
====קנאביס ונהיגה====
'''הנחיות מטעם המרב"ד{{הערה|שם=הערה38|תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה מטעם המרב"ד}}'''

הנחיות המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד) לנהיגה תחת שימוש מבוקר בקנאביס רפואי על פי דו"ח שפורסם ב-2015:
*על פי חוקי התעבורה חל איסור על נהיגה תחת השפעת קנאביס, באחריות הנהג לפעול על פי החוק
*נהיגה פרטית - הנחיות משרד הבריאות אינן מחייבות לדווח על שימוש בקנאביס רפואי למרב"ד
*נהיגה מקצועית - שימוש בקנאביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית

נכון למועד כתיבת נייר זה, לא מאושר בישראל, לנהוג אם נוטלים באופן קבוע קנאביס רפואי. ייתכן שהדבר ישתנה כיוון שפותח מכשיר למדידת רמת THC ברוק וייתכן שינוי תקנות בנושא.

====קנאביס בבעלי תפקידים רגישים{{הערה|שם=הערה40|Winfried Hauser et al. European Pain Federation )EFIC( position paper on appropriate use of cannabis¬based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22:1547-1564. DOI: 10.1002/ejp.1297.}}====
תשומת לב וזהירות יתר נדרשות עבור מטופלים בקנאביס רפואי העוסקים במקצועות רגישים, עם פוטנציאל לנזק עצמי או נזק לאחרים. אין מידע זמין על הקשר בין שימוש בקנאביס רפואי לבין תאונות עבודה. ישנו מידע מוגבל על שימוש בקנאביס שאינו רפואי, לבין תאונות עבודה, והוא אינו מספק על מנת לתמוך או להפריך קשר מובהק ביניהם. על מנת לנקוט בזהירות יתר, ובשל תופעות הלוואי הפוטנציאליות של קנאביס, ארגון הכאב האירופאי ממליץ, על הערכה תעסוקתית עבור מטופלים בקנאביס רפואי המפעילים מכונות או עוסקים בתפקידים רגישים.

====הוראות לטיסה אל מחוץ לישראל====
חלק מן המטופלים המדווחים על שיפור בתפקוד עם שימוש בקנאביס מעוניינים לנסוע אל מחוץ לישראל. המלצתנו היא, להימנע מכך, בגלל סיכון למעצר, אישום הברחת סם וכיוצא בזה. צריך לברר באופן רשמי דרך פנייה לשגרירות (או לקונסוליה) של המדינה אליה מעוניינים לטוס, ולקבל מסמך רשמי מאותה מדינה המאשר זאת.

====בטיחות השימוש ואחסון של תכשירי הקנאביס====
יש להתייחס לקנאביס ומוצריו כתרופה/חומר מסוכן. כלומר, יש לאחסן את הקנאביס וכל ציוד נלווה במיקום גבוה ונעול, הרחק מהישג ידם של ילדים.

==אוכלוסיות מיוחדות==
===קנאביס בקשישים{{הערה|שם=הערה41|Minerbi A, Hauser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36)1(:39- 51. doi: 10.1007/s40266-018-0616-5. PMID: 30488174.}}{{הערה|שם=הערה42|Ahmed AI, van den Elsen GA, Colbers A, van der Marck MA, Burger DM, Feuth TB, Rikkert MG, Kramers C. Safety and pharmacokinetics of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy older subjects: a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Sep;24)9(:1475-82. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.06.007. Epub 2014 Jun 28. PMID: 25035121.}}{{הערה|שם=הערה43|van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, Kramers C, Verkes RJ, van der Marck MA, Rikkert MG. Efficacy and safety of medical cannabinoids in older subjects: a systematic review. Ageing Res Rev. 2014 Mar;14:56- 64. doi: 10.1016/j.arr.2014.01.007. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24509411.}}===

לצד עלייה כללית בשימוש בקנאביס בישראל, ישנה עלייה חדה בשימוש בקנאביס בקרב האוכלוסייה המבוגרת, בגילאי 65 ומעלה. תחלואה אונקולוגית, וכאב כרוני נפוצים, במיוחד, בקרב אוכלוסייה זו ובנוסף, השכיחות של הפרעות שינה, תיאבון ירוד ושינויים במצב הרוח גבוהה בגילאים אלו. האיזון התרופתי של כאב בקשישים הוא מאתגר במיוחד, זאת, בשל נטייה מוגברת לתופעות לוואי, ריבוי תרופות קבועות וסבירות גבוהה לאינטראקציות בין תרופתיות המגבילות את סל הטיפולים הפוטנציאליים עבורם. קנאביס רפואי נותן מענה טיפולי במצבים רבים בהם: טיפול תרופתי אחר אינו נסבל, או נכשל ועל כן, מהווה טיפול רווח בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

הפרמקוקינטיקה של קנאביס בקשישים היא ייחודית. ראשית, היא תלויה בתפקוד כבדי וכלייתי, אשר לרוב פוחתים בגיל המבוגר, ועל כן, גדל זמן מחצית החיים של הקנבינואידים בגופם של קשישים. שנית, אחוז מסת השומן בקרב קשישים לרוב גבוה יחסית, מה שמגדיל את נפח הפיזור של מולקולות מסיסות שומן כמו הקנבינואידים.

בהתאם לכך, הטיפול בקנאביס רפואי בקשישים דורש תשומת לב וניטור קפדני של תופעות הלוואי שכיחות באוכלוסייה זו, כמפורט בפרק “תופעות לוואי".

נקודה חשובה נוספת באשר לטיפול בקנאביס בקשישים היא האפשרות של הטיית החומר לטובת בן משפחה (diversion), לאור העובדה שקנאביס אינו ניתן לקנייה חוקית בישראל לצורכי הנאה, ובמיוחד, כאשר מדובר על קנאביס בתפרחת עם ריכוזי THC גבוהים.

צריכת קנאביס בשמן, עם ריכוזי CBD גבוהים וריכוזי THC נמוכים, היא השיטה המועדפת עבור קשישים. במקרים בהם יש צורך בטיפול לכאב מתפרץ יש לשקול קנאביס בשאיפה - בשימוש במכשיר אידוי. לפי הצורך, ניתן לשקול עלייה הדרגתית במינון הקנאביס, מספר הטיפות או השאיפות וכן, שינוי בריכוזים. יש לבצע, שינויים אלו בצורה איטית והדרגתית, ככל הניתן, במטופל הקשיש, על מנת להימנע מתופעות לוואי.

===קנאביס בילדים{{הערה|שם=הערה44|Wong, S. S., & Wilens, T. E. )2017(. Medical cannabinoids in children and adolescents: A systematic review. Pediatrics, 140, pii: e20171818. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1818}}===
טיפול בקנאביס בילדים דורש התייחסות מיוחדת, זאת, מכיוון שקיים מעט מאוד מחקר על קנאביס רפואי בילדים בכאב ובתחומים אחרים; מתחת לגיל 18 מערכת העצבים עדיין בשלבי התפתחות, ואין מספיק מידע באשר להשפעות הקנבינואידים על התפתחותה.

שימוש בקנאביס לצורכי פנאי במתבגרים (זנים המכילים בעיקר THC), כרוך בירידה בהישגים לימודיים ובסיכון מוגבר לתחלואה נוירופסיכיאטרית קשה ובפרט חרדה, פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, ירידה במוטיבציה והתמכרות. לכן, מומלץ להשתמש בילדים במוצרים המכילים כמות מינימלית או לחלוטין ללא THC. ההוכחות הראשוניות לבטיחות קנאביס בילדים מדברות על תכשירים עשירים ב- CBD, כך, שאם מותווה שימוש בקנאביס בילדים, מומלץ לבחור בתכשיר מבוסס 7-CBD. יש לסייג מהמלצה זו מצבים בהם נדרש טיפול חמלה, בהם ניתן לשקול שימוש בתכשירים המכילים THC. זאת, בעיקר בילדים עם מחלת סרטן או מחלות סופניות אחרות.

===היריון, הנקה ופוריות{{הערה|שם=הערה45|Gunn JK, Rosales CB, Center KE, Nunez A, Gibson SJ, Christ C, Ehiri JE. Prenatal exposure tcannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016 Apr 5;6)4(:e009986.}}{{הערה|שם=הערה46|Metz TD, Borgelt LM. Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132)5(:1198-1210. doi: 10.1097/AOG.0000000000002878. PMID: 30234728; PMCID: PMC6370295.An epidemiological, developmental and clinical overview of cannabis use during pregnancy}}{{הערה|שם=הערה47|Maccarrone M, Rapin**C, Francavilla F, Barbonetti A. Cannabinoid signalling and effects of cannabis on the male reproductive system. Nat Rev Urol. 2021 Jan;18)1(:19-32. doi: 10.1038/s41585-020-00391-8. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33214706.}}{{הערה|שם=הערה48|Guillerm**A. Vega, Javier A. Davila. )2021( Use of non-psychoactive residual biomass from Cannabis sativa L. for obtaining phenolic rich-extracts with antioxidant capacity. Natural Product Research 0:0, pages 1-7. Medicinal cannabis in the treatment of chronic pain. AJGP Vol. 50, No. 10, October 2021}}{{הערה|שם=הערה49|Cannabis-based medicinal products. NICE guideline, Published: 11 November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng144}}===
קנבינואידים אקסוגניים הם חומרים ליפופיליים, על כן, הם חוצים שלייה ומתרכזים בחלב האם, מכאן, עולה החשש כי חשיפה לקנאביס במהלך היריון או הנקה עלולה להיות בעלת השפעות שליליות על מהלך תקין של היריון והתפתחות העובר והילוד.

====היריון====
מחקרים על חיות מעבדה הדגימו שחשיפה לקנבינואידים אקסוגניים בתקופה העוברית עשויה להפריע להתפתחות ותפקוד תקין של מוח העובר. מחקרים קליניים הראו קשר בין צריכת קנאביס במהלך ההיריון לבין משקל לידה נמוך, צורך מוגבר באשפוז ב-ICU לאחר הלידה, והשפעות שליליות בטווח הארוך לרבות, פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות בגילאי הבגרות, ואף סיכון מוגבר לאוטיזם. כמו כן, תועדו סיבוכים מיילדותיים בנשים הצורכות קנאביס במהלך ההיריון, כולל שכיחות גבוהה יותר של אנמיה אימהית, לידה מוקדמת וסיכון מוגבר ללידה שקטה. עם זאת, המחקר הקליני בנושא מבוסס בעיקר, על שימוש ‘פנאי' בקנאביס (כלומר, לא למטרות רפואיות), הוא דל יחסית והתוצאות במחקרים השונים סותרות ואינן חד משמעיות.

בשל חוסר הוודאות והחשש מסיבוכים לאם ולעובר, ממליץ ACOG{{כ}} (American college of Obstetricians and-n Gynecologists) להימנע משימוש בקנאביס רפואי בנשים המתכננות היריון ובמהלך ההיריון, ולהעדיף טיפול אלטרנטיבי בטוח לשימוש במהלך ההיריון.

====הנקה====
THC עובר לחלב האם ואף נוטה להצטבר בו, כך, שבנשים הצורכות קנאביס בתדירות גבוהה ריכוז ה-THC בחלב האם עשוי להיות גבוה, עד פי שמונה מריכוזו בדם האם. בדגימות צואה של ילודים היונקים מאם הצורכת קנאביס, נמצאו נגזרות פירוק של THC, מה שמעיד כי החומר נספג לדם הילוד ועובר מטבוליזם כבדי. אין די מידע על ההשלכות קצרות או ארוכות הטווח של צריכת קנאביס במהלך הנקה על הילוד.

בשל החשש מהשפעות שליליות פוטנציאליות, ה-ACOG {{כ}}American college-ni American Academy of pediatrics of Obstetricians and Gynecologists) ממליצים, להימנע משימוש בקנאביס באם המניקה.

====פוריות====
ידוע, כי רכיבים של המערכת האנדוקנביאנואידית נמצאים באיברי הרבייה הזכריים, כולל האשכים ותאי זרע, ואף משתתפים ברגולציה של הפרשת טסטוסטרון. עם זאת, השפעתם על ספרמטוגנזה אינה ידועה, ונכון להיום, אין מידע קליני המאפשר לקבוע האם לצריכת קנאביס יש השפעה מזיקה על תפקוד מיני ופריון הגבר.

==התמכרות ותלות==
התמכרות לחומרים, כגון קנאביס, מוגדרת כשימוש כפייתי בחומר למרות נזקים נלווים משמעותיים.

קנאביס מוכר כחומר ממכר, כאשר ככל שריכוז THC, החומר הפסיכואקטיבי הפעיל המרכזי, גבוה יותר, וככל, שמינון הקנאביס הנצרך גבוה יותר, כך הסיכון להתמכרות עולה{{הערה|שם=הערה54|Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370)23(:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309. PMID: 24897085; PMCID: PMC4827335.}}.

התמכרות מתאפיינת בתסמינים הבאים:
*'''גופניים''' - פיתוח סבילות (עלייה בדפוס השימוש בקנאביס לצורך קבלת השפעה דומה) או הופעת תסמיני גמילה כאשר לא נוטלים את הקנאביס
*'''פסיכולוגיים''' - עיסוק יתר כפייתי בשימוש בקנאביס, התמקדות בקנאביס על חשבון תחומי חיים אחרים אשר נזנחים
*'''התנהגותיים''' - שימוש במצבי סיכון, והמשך שימוש אינטנסיבי למרות נזקים נלווים משמעותיים (לדוגמה: בתחום התעסוקה, החברה, המשפחה)

תסמונת גמילה מקנאביס מוכרת כאבחנה ב-DSM, ומתאפיינת בכעס או איריטביליות; עצבנות או חרדה; הפרעות בשינה; ירידה בתיאבון; מצב רוח ירוד; אי שקט{{הערה|שם=הערה55|Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med. 2017 Feb 1;18)2(:294-306. doi: 10.1093/ pm/pnw134. PMID: 28204792.}}.

ככלל, מתוך צרכני הקנאביס כ-10% מפתחים התמכרות, ומתוך הצרכנים היומיומיים כ-50% מפתחים התמכרות. עם זאת, נתונים אלו, כמו גם הקריטריונים הרפואיים המקובלים לאבחון של התמכרות לקנאביס מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי, ואינם בהכרח מתאימים לאבחון התמכרות לצרכני קנאביס רפואי לטיפול בכאב. על פי הידוע, כ-10% מאלו הצורכים קנאביס רפואי לטיפול בכאב כרוני מפתחים התמכרות. על רקע ההבדלים בין מאפייני הצריכה של קנאביס לפנאי וקנאביס לצרכים רפואיים, ובהיעדר כלים המיועדים לאבחון התמכרות לקנאביס רפואי, מומלץ, להיעזר בהנחיות הקליניות מטה{{הערה|שם=הערה56|Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005 Nov-Dec;6)6(:432-42. doi: 10.1111/j.152}}{{הערה|שם=הערה57|Lopez-Pelayo, H., Batalla, A., Balcells, M., Colom, J., & Gual, A. )2015(. Assessment of cannabis use disorders: A systematic review of screening and diagnostic instruments. Psychological Medicine, 45)6(, 1121-1133. doi:10.1017/S0033291714002463}}.
*'''קביעת המטרות התפקודיות של שימוש בקנאביס רפואי''', מעבר להקלה סובייקטיבית בכאב. ככל שקיימת ירידה תפקודית (משפחה, פנאי, תעסוקה, לימודים) עם צריכת הקנאביס, כך גדל הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. מנגד, ככל שקיים שיפור תפקודי תחת צריכת קנאביס, כך קטן הסיכוי שהאדם מפתח התמכרות. על כן מומלץ, לקבוע מטרות תפקודיות ברורות ולעקוב אחר הקשר בין צריכת הקנאביס והשגתן
*'''מעקב אחר דפוס העלייה במינון הקנאביס הנצרך''' - לא קיים גבול מינון ברור אשר מצביע על התפתחותה של התמכרות ועל כן, יש לעקוב אחר דפוס העלייה במינון צריכת הקנאביס במהלך הטיפול. ככל שקיימת בקשה תכופה לעלייה במינון הקנאביס, בייחוד, במינונים העולים על 60 גרם לחודש (2 גרם ליממה) ובייחוד, בזני קנאביס המתאפיינים בריכוזי THC גבוהים (ובפרט אלו בגדר T15 ו-T20), כך עולה החשד להתפתחותה של התמכרות
*'''שאלות ייעודיות:'''
*#האם אתה משתמש בקנאביס לצרכים שאינם הקלה על כאב (הפגת שעמום, שיפור מצב רוח, וכדומה)?
*#האם השימוש בקנאביס פגע בתפקוד היומיומי או בביצוע מטלות חיים?
*#האם ניסית להגביל או לצמצם את צריכת הקנאביס ללא הצלחה?
*#האם דפוס השימוש שלך בקנאביס מהווה מקור מתח או ריבים עם הסביבה הקרובה?
*#האם אתה משתמש בקנאביס במצבים העלולים להיות מסוכנים מבחינה גופנית (נהיגה, הפעלת מכשור כבד, וכדומה)?
*#האם קיימות הפרעות פסיכיאטריות נוספות ברקע (דיכאון, חרדה, וכדומה)?
*#האם קיימות התמכרויות אחרות ברקע?

שאלות אלו אינן מרכיבות שאלון מתוקף, והגם שקיימים שאלונים מתוקפים רבים לסקירה ואבחון של התמכרות לקנאביס, אלו מבוססים על צרכני קנאביס לפנאי ולא קנאביס רפואי לצורכי כאב. השאלות מעלה לקוחות בחלקן, משאלונים מתוקפים אלו, בחלקן, משאלונים ייעודיים להתמכרות למשככי כאב אופיואידיים ובחלקן ממוקדות בשימוש בקנאביס לצורכי כאב{{הערה|שם=הערה58|Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 28;1)1(:CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub3. PMID: 30687936; PMCID: PMC6360924.}}.

ככל שמספר התשובות החיוביות לשאלות אלה גבוה יותר, כך עולה החשד להתמכרות לקנאביס.

אם קיים חשש להתפתחות התמכרות לקנאביס, מומלץ, להפנות לייעוץ פסיכיאטר המתמחה בטיפול בהתמכרויות, לצורך אבחון ההתמכרות והפרעות פסיכיאטריות נלוות, וביצוע התערבות טיפולית בהתאם לצורך.

הטיפול בהתמכרות לקנאביס עשוי לכלול הפנייה לגמילה במסגרת אשפוז של משרד הבריאות, או לחלופין טיפול מרפאתי שיכלול טיפול תרופתי להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות (לדוגמה: דיכאון וחרדה), טיפול פסיכותרפי פרטני וטיפול קבוצתי. לא קיים טיפול תרופתי ייעודי המאושר לטיפול בהתמכרות לקנאביס.

==קנאביס לטיפול בכאב כרוני - ספרות עדכנית==
השימוש בקנאביס רפואי כטיפול בכאב הולך וגובר, זאת, אף על פי שהמידע הקיים באשר להשפעותיו ובטיחותו מוגבל, אין די Evidence based data מהימן על יעילותו כטיפול בכאב כרוני, והספרות בנושא מורכבת ושנוייה במחלוקת.

אינספור מאמרי סקירה ומטה-אנליזות פורסמו, עם מסקנות חיוביות ושליליות כאחד, כאשר חלק נכבד מהם בעלי בעיות מתודולוגיות המגבילות את תוקפם ומהימנותם{{הערה|שם=הערה51|FDA Regulation of Cannabis and Cannabis-Derived Products, Including Cannabidiol )CBD(. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-regulation-cannabis-and-cannabis-derived- products-including-cannabidiol-cbd}}.

סקירה עדכנית ומקיפה שבחנה 57 מאמרי סקירה (overview of reviews) מ-20 השנים האחרונות, העוסקים ביעילות קנאביס כטיפול בכאב, קבעה כי איכותם מוטלת בספק, ולא ניתן להשתמש בהם כבסיס לקבלת החלטות קליניות{{הערה|שם=הערה3}}.

סקירה נוספת, שפורסמה על ידי IASP-n, הסיקה כי כלל הראיות המחקריות שהצטברו, אינן מספקות הוכחה מובהקת התומכת או מפריכה את יעילותם ובטיחותם של קנאביס, קנבינואידים או תרופות מבוססות קנאביס כטיפול בכאב{{הערה|שם=הערה4}}.

למרות המחסור היחסי במחקרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי, השימוש בקנאביס כטיפול בכאב הולך וגובר, כאשר חלק נכבד מהמטופלים עושים שימוש לא חוקי על דעת עצמם בקנאביס לצורך טיפול בכאב כרוני, ורבים מהם מדווחים על הקלה בסבלם ושיפור בכאב תחת השימוש.

בעקבות זאת, מדינות רבות ברחבי העולם מאמצות רפורמות לשימוש רפואי בקנאביס, זאת, למרות המורכבות הניכרת הנובעת מהיעדר הדירות בתהליכי הייצור וכתוצאה מכך, שונות גדולה במאפיינים הפרמקולוגיים של תכשירים שונים.

ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health & Care Excellence) פרסם ב-2019 מסמך הנחיות רשמיות לטיפול במוצרי קנאביס, הכולל, בין היתר, התייחסות לכאב כרוני. הארגון קובע כי אין לטפל בכאב כרוני באמצעות מוצרי קנאביס, אלא רק כחלק ממחקר קליני, אז ניתן לטפל בתכשירים מבוססי CBD בלבד. הארגון מבסס את המלצותיו על כך שישנן ראיות לכך CBD-w מפחית כאב, אך האפקט הוא מינורי (הפחתה של 0.4 בסולם מ-1–10). כמו כן, אין הוכחה לכך ששימוש בקנאביס מפחית צריכת אופיואידים{{הערה|שם=הערה52|Schlag AK, Hindocha C, Zafar R, Nutt DJ, Curran HV. Cannabis based medicines and cannabis dependence: A critical review of issues and evidence. J Psychopharmacol. 2021 Jul;35)7(:773-785. doi: 10.1177/0269881120986393. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33593117; PMCID: PMC8278552.}}.

ה-BMJ {{כ}}(British Medical Journal) פרסם המלצות קליניות לטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס, המלצות אלו גובשו על ידי פאנל הכולל: רופאים מומחים מתחומים שונים, רוקחים, חוקרים ומטופלים. ההנחיות מתייחסות למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור, ללא תלות בסוג הכאב, לרבות, כאב נוירופתי, נוציצפטיבי, נוציפלסטי, וכאב הקשור במחלה ממאירה, אך הן אינן תקפות עבור מטופלים פליאטיביים. ההנחיות אינן כוללות שימוש בקנאביס בשאיפה, המהווה גורם סיכון לנזקים ריאתיים משמעותיים. הפאנל, שכלל בין היתר גם רופא ילדים ומומחה בהרדמה לילדים, סבור כי היעילות התרפויטית של קנאביס בהקלה על כאב תקפה גם עבור ילדים ומתבגרים. באשר לנזקים האפשריים באוכלוסייה זו, אמנם, ישנם מחקרים המראים קשר בין שימוש בקנאביס לבין תופעות לוואי נוירוקוגניטיביות לרבות, התקפים פסיכוטיים בקבוצת גיל זו, אך מחקרים אלו נעשו על משתמשי קנאביס לפנאי, הכולל ריכוזי THC גבוהים, שאינם ניתנים למטרות רפואיות. מנגד, ישנן עדויות עקיפות על בטיחות השימוש בתכשירים מבוססי CBD בילדים, ממחקרים שבחנו טיפול בקנאביס רפואי עבור חולי אפילפסיה. על כן, הפאנל ממליץ, שטיפול בילדים ומתבגרים יכלול תכשירים מבוססי CBD בלבד. באשר למינון, ההמלצה היא להתחיל במינון נמוך- 5 מ"ג CBD פעמיים ביום עם עלייה ב-10 מ"ג כל 2–3 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג. אם התגובה אינה מספקת, ועל בסיס שיקול קליני ניתן להוסיף 1-2.5 מ"ג THC ליממה עם הוספה של 1-2.5 מ"ג כל 2–7 ימים עד מינון מקסימלי של 40 מ"ג THC.

European pain federations פרסם נייר עמדה המפרט את המלצות השימוש בקנאביס עבור סוגי כאב שונים. עבור כל סוגי הכאב, השימוש בתרופות מבוססות קנאביס הוא בגדר מחקר קליני אינדיבידואלי. עבור כאב הנלווה למחלה ממאירה, ניתן לשקול הוספת טיפול Nabiximols-a כאשר אין הטבה מספקת תחת טיפול באופיואידים או תרופות לשיכוך כאב אחרות. עבור כאב נוירופתי, תרופות מבוססות קנאביס יכולות להינתן כקו טיפול שלישי. עבור סוגי כאב אחרים, שאינם קשורים במחלה ממארת ואינם על רקע נוירופתי, ניתן לשקול במקרים חריגים שימוש בתרופות מבוססות קנאביס לצורך טיפול, כאשר כל הניסיונות הטיפוליים הקודמים לכך כשלו. באשר לקנאביס בשאיפה או שמן קנאביס, הארגון ממליץ, על טיפול בהם כקו אחרון בלבד, רק אם כשלו ניסיונות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס ובכל מקרה, לא בעישון אלא באמצעות מאייד או מיצוי שמן{{הערה|שם=הערה40}}.

נכון למועד כתיבת נייר זה, ה-FDA טרם אישר שימוש בקנאביס כטיפול בכאב כרוני. תרופות מבוססות קנאביס אושרו לשימוש בהתוויות ספציפיות - [[Nabilone]] כטיפול ב-Dronabinol,{{כ}}CINV כטיפול ב-CINV {{כ}}(chemotherapy-induced nausea and vomiting) ובקכקסיה (Cachexia) בחולי [[AIDS]] ו-[[Cannabidiol]] {{כ}}(Epidiolex) כטיפול בפרכוסים הקשורים במחלות ספציפיות Lennox-Gastaut syndrome או Dravet syndrome או tuberous sclerosis complex.

לסיכום, שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ובפרט, כטיפול הוא מורכב, הן בשל שונות רבה בין תכשירים שונים והיעדר מכנה פרמקולוגי משותף, והן בשל מחסור במאמרים איכותיים לצורך ביסוס מדעי. בשל כך, ישנו קושי בקביעת הנחיות בינלאומיות רשמיות ואחידות לאופן הטיפול.

==השתתפו בהכנת נייר העמדה==
*ד"ר איתי גור אריה
*ד"ר אורי הוכברג
*ד"ר אופיר מורג
*פרופ' אליעד דוידסון
*ד"ר אמיר מינרבי
*גב' רונית מידן
*ד"ר חגי שרון
*ד"ר מלכה לזר
*מגר' יובל לנדשפט
*ד"ר טלי סחר
*ד"ר יעקב עצמון
*פרופ' שאולי לב-רן
*ד"ר רועי שיינפלד

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Clark, A.; Lynch, M.; Ware, M.; Beaulieu, P.; McGilveray, I.; Gourlay, D. Guidelines for the Use of Cannabinoid Compounds in Chronic Pain. Pain Res. Manag. 2005, 10, 44A-46A, doi:10.1155/2005/894781.
*Gieringer, D.; St. Laurent, J.; Goodrich, S. Cannabis vaporizer combines efficient delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds. J. Cannabis Ther. 2004, 4, 7-27, doi:10.1300/J175v04n01_02.
*Kocis, P.T.; Vrana, K.E. Delta-9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Drug-Drug Interactions. Med. Cannabis Cannabinoids 2020, 3, 61-73, doi:10.1159/000507998.
*Allan, G.M.; Ramji, J.; Perry, D.; Ton, J.; Beahm, N.P.; Crisp, N.; Dockrill, B.; Dubin, R.E.; Findlay, T.; Kirkwood, J.; et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can. Fam. Physician 2018, 64, 111-120.
*Kalant, H.; Porath, A.J. Clearing the Smoke on Cannabis: Medical Use of Cannabis and Cannabinoids - An Update | Canadian Centre on Substance Use and Addiction Available online: https://www.ccsa.ca/clearing- smoke-cannabis-medical-use-cannabis-and-cannabinoids-update )accessed on Nov 2, 2019(.
*MacCallum, C.A.; Russo, E.B. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur. J. Intern. Med. 2018, 49, 12-19, doi:10.1016/j.ejim.2018.01.004.
*Benny Leeat A unique protocol - medical cannabis treatment for oncological patients. Isaerli J. Oncol. Nurs. 2017, 29, 13-18.
*Lucas, C.J.; Galettis, P.; Schneider, J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J. Clin. Pharmacol. 2018, 84, 2477-2482, doi:10.1111/bcp.13710.
*Jason W Busse et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021;374:n2040. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
*Katz G, Lobel T, Tetelbaum A, Raskin S. Cannabis Withdrawal - A New Diagnostic Category in DSM-5. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2014;51)4(:270-5. PMID: 25841223.
</div>
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כאב]]

כאב - שימוש בקנביס רפואי - Pain - use of medical cannabis

2022-08-31T20:23:39Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית]]

המלצה להכללת אמיטיזה Lubiprostone) Amitiza) בשב"ן

2022-08-31T20:23:09Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[לוביפרוסטון - נייר עמדה]]

המלצה להכללת אמיטיזה בשב"ן - נייר עמדה

2022-08-31T20:22:48Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[לוביפרוסטון - נייר עמדה]]

כאב - שימוש בקנביס רפואי

2022-08-31T20:22:02Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית]]

Pain - use of medical cannabis

2022-08-31T20:21:43Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[שימוש בקנאביס לטיפול בכאב - הנחיה קלינית]]

יסודות הטיפול

2022-08-31T20:20:38Z

Ldorfman: עדכון ההפניה

#הפניה [[רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of comprehensive Therapy]]

גמילה מחיתולים - Toilet training

2022-07-31T20:43:31Z

Ldorfman: שיפור

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=גמילה מחיתולים
|שם לועזי=Toilet training
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר יעקב אורקין, ד"ר יאיר בר דוד
|אחראי הערך=
}}
'''גמילה מחיתולים''' היא משימה פסיכולוגית-פיזיולוגית עבור הפעוט. בארצות הברית, כרבע מהתינוקות נגמלים לפני גיל שנתיים וכמעט כולם גמולים בהגיעם לגיל 3 שנים. תהליך הגמילה התקין אורך מספר חודשים, כאשר גמילה בשעות היום קודמת במספר חודשים לגמילה בלילה, וגמילה מיציאה ללא שליטה קודמת לגמילה ממתן שתן ללא שליטה. בנות נגמלות מהר יותר מבנים.

==סימנים המעידים על כך שהפעוט בשל להתחיל גמילה מחיתולים==

בחלק ניכר מהפעוטות הגיל המתאים להתחלת גמילה מחיתולים נע בין 18 ל-24 חודשים, ניתן להעריך את בשלות הפעוט על פי הסימנים ההתנהגותיים והיכולות ההתפתחותיות שלהלן:

# מראה מודעות למצב שבו החיתול אינו יבש ונקי, מספר על כך או מנסה להסירו
# מראה שהוא עומד לשחרר סוגרים, זאת על ידי דיבור או התנהגות (הבעת פנים, הפסקת הפעילות בה עסק, כריעה או גניחה)
# מסוגל להתאפק זמן מסוים, כאשר התוויה לכך היא חיתול יבש לפחות שעתיים ברצף במהלך היום
# מסוגל לשבת ברציפות מספר דקות
# מראה רצון לעצמאות בתחומים נוספים (לקבוע מה ילבש או מה יאכל, להאכיל את עצמו)
# מראה מודעות לגופו ומה שייך לו (מהצואה הוא ילמד להפרד)
# מראה רצון להקשיב להוריו ולמלא את בקשותיהם (בניגוד למאבקי כוח והתנגדות עיקשת)
# מפגין הבנה בסיסית של הקשר בין סיבה לתוצאה
# מפגין הבנת שפה בסיסית
# רכש יכולות תנועתיות מסוימות (הליכה, הפשלת מכנסיים, נטילת ידיים)

==דגשים חשובים להורים לפני התחלת תהליך הגמילה==

למרות שלגמילה יש יתרונות מסוימים, כמו האפשרות לשלב את הפעוט בגן או לחסוך בהוצאות כלכליות הכרוכות בקניית חיתולים, לא כדאי ללחוץ על הפעוט להגמל אם הוא עדיין לא בשל לכך. בדומה למשימות התפתחות אחרות, הגמילה מחיתולים היא קודם כל הישגו של הפעוט ברכישת מיומנות חדשה והיא אינה הוכחה ליכולת ההורית.
הצלחתו של הפעוט תעלה את ביטחונו העצמי וכישלון יגרור תחושת תסכול ואי-יכולת ולכן, הדרך הטובה ביותר להניע את הפעוט היא על ידי עידודו ואין מקום לענישה מילולית או אחרת כאשר המטרה לא מושגת.

את האחריות להיגמל יש להעביר לפעוט כדי שבהמשך זה גם יהיה ההישג שלו. שיחה עם הפעוט הכוללת הסבר על המצופה ממנו ועל חשיבות העניין, מהווה חלק חשוב בהתהליך. הקראת סיפור העוסק בגמילה או עידוד לחיקוי בן משפחה אחר שהוא גמול, הן שיטות העוזרות לייצר הנעה לגמילה. מוטב להגיב על כישלון בביטוי כמו "כל הכבוד שניסית, בוא ננסה שוב במועד מאוחר יותר", מאשר להביע תסכול ואכזבה.

לשם הצלחת התהליך מומלץ שההורה לא יפגין רגשות דחייה מצואה אך עם זאת, מותר להגיד לפעוט שלא נעים להיות עם חיתול מלוכלך. כאשר הפעוט עשה צרכיו בסיר או באסלה רצוי שההורה יתייחס לצואה כמשהו חיובי שהפעוט ניסה והצליח לייצר, ושכעת הזמן להפרד ממנה.

תהליך גמילה לוקח זמן וסבלנות ומוטב שיתקיים ללא לחץ ובסביבה תומכת, ללא מאבקי כוח. חשוב שההורה ישדר לפעוט שהגמילה היא תהליך נורמלי, ויפחית את האפשרות שהפעוט ישתמש בתהליך לשליטה על ההורים. לא רצוי להכניס את הפעוט ומשפחתו לתחרות שבה תהליך הגמילה קצוב בזמן. יש לזכור שבסופו של דבר תהליך הגמילה מצליח ברוב רובם של המקרים גם אם במהלכו נצפים כישלונות. אם נראה שתהליך הגמילה לא מצליח, מוטב לדחותו במספר שבועות ואז לנסות שוב.

==שלבים בגמילה מחיתולים==
# להראות לפעוט את מושב האסלה (או הסיר) המיוחד והנהדר שלו אשר ישמש לעשיית צרכיו. לגבי הסיר, כדאי לערב את הפעוט בבחירה וקניית הסיר ובמיקומו בבית. לגבי מושב האסלה, חשוב שתהיה תמיכה טובה לרגליים כדי שלא יתנדנדו באוויר בזמן שהוא יושב, ושיהיה מסוגל לטפס ולהתיישב בעצמו
# לשכנע את הפעוט לשבת על הסיר, לבוש ועם חיתול, כחמש דקות ברציפות. יש לחזור על כך מספר פעמים ביום למשך שבוע. חשוב שההורה יהיה ליד הפעוט בזמן שהוא יושב על הסיר, וזאת הזדמנות טובה להקריא סיפור ולהשרות אווירה נינוחה
# לעודד את הפעוט לצפות בבן משפחה אחר ש"עושה זאת כמו גדול", ושיוכלו לעשות זאת יחד. אם זה לא מפחיד אותו, אפשר לתת לפעוט לצפות גם במה שקורה כאשר האסלה נשטפת
# לאפשר לפעוט לשבת על הסיר כאשר הוא ללא חיתול. לא לדרוש שתהיה יציאה, אבל אם קרתה בכל זאת, יש להלל ולשבח את אותו על הישגו זה. מוטב לציין כמה טוב שהוא הצליח מאשר לציין שזה עשה טוב להורה. אם משתמשים בסיר, יש לקרב את הסיר, באופן הדרגתי, מהחדר בו הוא נמצא אל השירותים והאסלה שבבית
# את הצואה או השתן שהועברו או הופרשו לאסלה, רצוי לשטוף מהאסלה בנוכחות הפעוט ותוך היפרדות מהם לשלום
# לשאול את הפעוט מספר פעמים במהלך היום אם הוא צריך להשתמש בסיר, ולהגיב מיד אם מראה סימנים של התאפקות או רצון להשתמש בסיר. רצוי להציע לו להשתמש בסיר לאחר ארוחות ולהגיב בהתאם. יש לעזור לו לפשוט וללבוש את בגדיו. הישיבה על הסיר תהיה רק כשהוא מסכים ותימשך כל עוד הפעוט מוכן לכך
# על ההצלחות יש לתת חיזוקים חיוביים בשפע. לא כל ישיבה על הסיר צריכה להסתיים במתן צואה או שתן ולכן יש להישאר אדישים במצב כזה. במקרים של אי הצלחה, כמו מתן צואה בחיתול, יש להשתמש במילות עידוד לכך שבפעם הבאה יצליח לבצע זאת בסיר
# כאשר רוב היציאות כבר מתבצעות בסיר, ניתן להציע לפעוט להגמל מלבישת חיתול ולעבור ל"בגד של גדולים". השלב הראשון הוא חיתול בצורת תחתונים ובהמשך תחתונים רגילים. ניתן לערוך "טקס פרידה מהחיתולים"
# למי שהשתמש בסיר עד לשלב זה, השלב הבא הוא כיסא מיוחד על אסלת המבוגרים
# הגמילה מחיתול בשעות הלילה תקרה מספר חודשים לאחר הגמילה בשעות היום. הניסיון להפסיק את השימוש בחיתול בלילה יקבע ביחד עם הפעוט המביע נכונות לכך

==טיפים נוספים==
# לא להפגין לחץ ותסכול, לא להגזים בחשיבות הנושא, לתת לפעוט לקבוע את הקצב ולא להיבהל מכישלונות גם לאחר שהושגו הישגים
# אפשר לנסות לתת פרסים קטנים כמו מדבקות וכוכבים, אך חשוב לדבר על כך עם הפעוט כדי שיבין שמדובר בפרסים על הישגיו. יש לשבח גם הישגים קטנים אשר יובילו למטרה הסופית
# במידה ומתן הצואה מלווה בחוויה של כאב עקב נטייה לעצירות, יש לשלב בטיפול הנחיות לתזונה מתאימה ותרופות מרככות צואה
# יש המעדיפים להתחיל גמילה בקיץ (פחות בגדים)
# לא כדאי להתחיל גמילה כאשר המשפחה במצב "סוער" (הולדת תינוק, מעבר דירה, שיפוץ הבית, משברים אישיים וכדומה)
# הפעוט הנגמל אינו מסוגל לנקות עצמו לבד, לכן יש לעזור לו עד לשלב שבו ילמד לנגב בעצמו. בבנות יש להדגיש את ניקוי הצואה מלפנים לאחור
# יש לתרגל עם הפעוט נטילת ידיים במים וסבון לאחר השימוש בסיר, כהרגל החשוב לשמירה על הבריאות
# מצבים רפואיים הקשורים לקשיים בגמילה: ילדים בעלי איחור התפתחותי, בעיות נוירולוגיות, [[זיהום בדרכי השתן|זיהומים בדרכי שתן]], [[שלשול]] כרוני, [[שסע בפי הטבעת - Fissura ani|פיסורה]] (Fissura ani) ועוד. אך עדיין, הסיבה העיקרית לקשיים בגמילה מקורה באינטראקציה (interaction) בין ההורה לילד. במצבים אלו יש להתייעץ עם אנשי מקצוע בהתאם

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
* Brazelton TB, A child oriented approach to toilet training. Pediatrics;29:121-128. 1962
</div>

{{ייחוס|ד"ר יעקב אורקין, ד"ר יאיר בר דוד; המרכז הרפואי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון}}

[[קטגוריה:נוירולוגיית ילדים]]

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation

2022-07-31T20:33:46Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{הרחבה|כאב ראש}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור
|שם לועזי= Headaches - red flags requiring investigation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גל איפרגן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
כאב ראש הוא תסמין שכיח. הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר [[מיגרנה]], [[כאב ראש מתחי]] (Tension type headache) ו[[כאב ראש מקבצי]] (Cluster headache) הן השכיחות בהן. עם זאת, מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.

מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע כשל באבחנת תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית, תוך הקפדה על זיהוי דגלים אדומים, תאפשרנה תהליך אבחנתי מיטבי.

==אפידמיולוגיה==
רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית בו-זמנית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש{{הערה|שם=הערה1| Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68}}.

==אבחנה==
הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. יש להחליט למי מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר, אך אין מסקנה מחקרית מוצקה באשר להחלטה זו, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. תכנונו של מחקר כזה יציב בפני המבצעים בעיות אתיות רבות. לפיכך, ההחלטה תמיד תהיה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע חד משמעי.

קיימים מספר "דגלים אדומים"{{הערה|שם=הערה2| Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002}} המצריכים בירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:
*'''כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים''' - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד ל[[דמם תת-עכבישי]] (Subarachnoid hemorrhage) קטן, ממקור [[מפרצת של עורק תוך-גולגולתי]] או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של המוח, ואם היא תקינה - [[דיקור מתני]] לשלילת דמם כזה. המקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
*'''כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי''': כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית, צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם כאל פרוגרסיביים.
*כאב ראש עם '''מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגולתי''' - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מרבית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה (Valsalva maneuver), מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או [[יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופטי]] (פסאודוטומור צרברי, Idiopathic intracranial hypertension), שעל פי עדויות הולכות ומתרבות, עשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת פטמות (פפילאדמה).
*כאב ראש המלווה ב'''תסמינים נוספים''' - [[חום]], סימני גירוי מנינגיאלי, [[פרכוסים]], שינויי התנהגות, [[כפל ראייה]] מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
*כאב ראש אצל חולה המציג '''בצקת פטמות''' (פפילאדמה) או '''חסר נוירולוגי''' אשר הופיע בתקופה האחרונה.
*כאב ראש חדש באוכלוסייה בסיכון

===אוכלוסיות בסיכון===
אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש '''חדש''. קבוצות אלה הן:
* '''בני למעלה מ-50''' - כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
* חולים הסובלים מ'''מחלה ממארת''' - אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסייה זו מחייבים בירור הדמייתי.
* חולים הסובלים מ'''כשל חיסוני משמעותי''' - מדובר בחולים הסובלים מ[[תסמונת כשל חיסוני נרכש]] (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום, כמו [[לימפומה]] או תהליכים זיהומיים, במערכת העצבים המרכזית.
* '''נשים בתקופת משכב הלידה''' - תקופה זו מתאפיינת במספר גורמים לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מיגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור קרום הדורה (לאחר [[הרדמה אפידוראלית]]) אך החשש האמיתי הוא מ[[פקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים]] ([[Cerebral sinus vein thrombosis]]). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית - טומוגרופיה ממוחשבת של הורידים, או דימות תהודה מגנטית של הורידים (CT Venography או MR Venography).

===הדמיה===
מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים, יש להפנות את המטופל לבדיקת הדמיה. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.

סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה אופיינית למיגרנה ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHS {{כ}}(International Headache Society){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Headache Classification Committee of the International Headache Society.
The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160}} לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים{{הערה|שם=הערה4| Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache
patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354|כיוון=שמאל}}. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה ובדיקה נוירולוגית תקינה הייתה פתולוגית ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.

לעיתים מתבצעת בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את המטופל{{הערה|שם=הערה5| Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329 |כיוון=שמאל}}. חשוב לזכור כי המטופל מעוניין באבחנה, ויש להסביר למטופל, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2348&sheetid=168 מחט בערימה של שחת: מתי לבצע בירור לחולה הסובל מכאבי ראש?], מדיקל מדיה

{{ש}}{{ייחוס|ד"ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה'''</center>
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation

2022-07-31T20:32:44Z

Ldorfman: עדיף כך

{{הרחבה|כאב ראש}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור
|שם לועזי= Headaches - red flags requiring investigation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גל איפרגן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
כאב ראש הוא תסמין שכיח. הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר [[מיגרנה]], [[כאב ראש מתחי]] (Tension type headache) ו[[כאב ראש מקבצי]] (Cluster headache) הן השכיחות בהן. עם זאת, מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.

מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע כשל באבחנת תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית, תוך הקפדה על זיהוי דגלים אדומים, תאפשרנה תהליך אבחנתי מיטבי.

==אפידמיולוגיה==
רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית בו-זמנית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש{{הערה|שם=הערה1| Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68}}.

==אבחנה==
הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. יש להחליט למי מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר, אך אין מסקנה מחקרית מוצקה באשר להחלטה זו, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. תכנונו של מחקר כזה יציב בפני המבצעים בעיות אתיות רבות. לפיכך, ההחלטה תמיד תהיה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע חד משמעי.

קיימים מספר "דגלים אדומים"{{הערה|שם=הערה2| Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002}} המצריכים בירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:
*'''כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים''' - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד ל[[דמם תת-עכבישי]] (Subarachnoid hemorrhage) קטן, ממקור [[מפרצת של עורק תוך-גולגולתי]] או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של המוח, ואם היא תקינה - [[דיקור מתני]] לשלילת דמם כזה. המקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
*'''כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי''': כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית, צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם כאל פרוגרסיביים.
*כאב ראש עם '''מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגולתי''' - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מרבית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה (Valsalva maneuver), מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או [[יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופטי]] (פסאודוטומור צרברי, Idiopathic intracranial hypertension), שעל פי עדויות הולכות ומתרבות, עשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת פטמות (פפילאדמה).
*כאב ראש המלווה ב'''תסמינים נוספים''' - [[חום]], סימני גירוי מנינגיאלי, [[פרכוסים]], שינויי התנהגות, [[כפל ראייה]] מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
*כאב ראש אצל חולה המציג '''בצקת פטמות''' (פפילאדמה) או '''חסר נוירולוגי''' אשר הופיע בתקופה האחרונה.
*כאב ראש חדש באוכלוסייה בסיכון

===אוכלוסיות בסיכון===
אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש '''חדש''. קבוצות אלה הן:
* '''בני למעלה מ-50''' - כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
* חולים הסובלים מ'''מחלה ממארת''' - אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסייה זו מחייבים בירור הדמייתי.
* חולים הסובלים מ'''כשל חיסוני משמעותי''' - מדובר בחולים הסובלים מ[[תסמונת כשל חיסוני נרכש]] (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום, כמו [[לימפומה]] או תהליכים זיהומיים, במערכת העצבים המרכזית.
* '''נשים בתקופת משכב הלידה''' - תקופה זו מתאפיינת במספר גורמים לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מיגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור קרום הדורה (לאחר [[הרדמה אפידוראלית]]) אך החשש האמיתי הוא מ[[פקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים]] ([[Cerebral sinus vein thrombosis]]). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית - טומוגרופיה ממוחשבת של הורידים, או דימות תהודה מגנטית של הורידים (CT Venography או MR Venography).

===הדמיה===

מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים, יש להפנות את המטופל לבדיקת הדמיה. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.

סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה אופיינית למיגרנה ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHS {{כ}}(International Headache Society){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Headache Classification Committee of the International Headache Society.
The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160}} לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים{{הערה|שם=הערה4| Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache
patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354|כיוון=שמאל}}. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה ובדיקה נוירולוגית תקינה הייתה פתולוגית ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.

לעיתים מתבצעת בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את המטופל{{הערה|שם=הערה5| Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329 |כיוון=שמאל}}. חשוב לזכור כי המטופל מעוניין באבחנה, ויש להסביר למטופל, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2348&sheetid=168 מחט בערימה של שחת: מתי לבצע בירור לחולה הסובל מכאבי ראש?], מדיקל מדיה

{{ש}}{{ייחוס| ד"ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע }}
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה'''</center>
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation

2022-07-31T20:29:33Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור
|שם לועזי= Headaches - red flags requiring investigation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גל איפרגן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב ראש}}
כאב ראש הוא תסמין שכיח. הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר [[מיגרנה]], [[כאב ראש מתחי]] (Tension type headache) ו[[כאב ראש מקבצי]] (Cluster headache) הן השכיחות בהן. עם זאת, מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.

מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע כשל באבחנת תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית, תוך הקפדה על זיהוי דגלים אדומים, תאפשרנה תהליך אבחנתי מיטבי.

==אפידמיולוגיה==
רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית בו-זמנית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש{{הערה|שם=הערה1| Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68}}.

==אבחנה==
הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. יש להחליט למי מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר, אך אין מסקנה מחקרית מוצקה באשר להחלטה זו, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. תכנונו של מחקר כזה יציב בפני המבצעים בעיות אתיות רבות. לפיכך, ההחלטה תמיד תהיה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע חד משמעי.

קיימים מספר "דגלים אדומים"{{הערה|שם=הערה2| Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002}} המצריכים בירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:
*'''כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים''' - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד ל[[דמם תת-עכבישי]] (Subarachnoid hemorrhage) קטן, ממקור [[מפרצת של עורק תוך-גולגולתי]] או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של המוח, ואם היא תקינה - [[דיקור מתני]] לשלילת דמם כזה. המקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
*'''כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי''': כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית, צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם כאל פרוגרסיביים.
*כאב ראש עם '''מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגולתי''' - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מרבית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה (Valsalva maneuver), מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או [[יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופטי]] (פסאודוטומור צרברי, Idiopathic intracranial hypertension), שעל פי עדויות הולכות ומתרבות, עשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת פטמות (פפילאדמה).
*כאב ראש המלווה ב'''תסמינים נוספים''' - [[חום]], סימני גירוי מנינגיאלי, [[פרכוסים]], שינויי התנהגות, [[כפל ראייה]] מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
*כאב ראש אצל חולה המציג '''בצקת פטמות''' (פפילאדמה) או '''חסר נוירולוגי''' אשר הופיע בתקופה האחרונה.
*כאב ראש חדש באוכלוסייה בסיכון

===אוכלוסיות בסיכון===
אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש '''חדש''. קבוצות אלה הן:
* '''בני למעלה מ-50''' - כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
* חולים הסובלים מ'''מחלה ממארת''' - אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסייה זו מחייבים בירור הדמייתי.
* חולים הסובלים מ'''כשל חיסוני משמעותי''' - מדובר בחולים הסובלים מ[[תסמונת כשל חיסוני נרכש]] (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום, כמו [[לימפומה]] או תהליכים זיהומיים, במערכת העצבים המרכזית.
* '''נשים בתקופת משכב הלידה''' - תקופה זו מתאפיינת במספר גורמים לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מיגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור קרום הדורה (לאחר [[הרדמה אפידוראלית]]) אך החשש האמיתי הוא מ[[פקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים]] ([[Cerebral sinus vein thrombosis]]). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית - טומוגרופיה ממוחשבת של הורידים, או דימות תהודה מגנטית של הורידים (CT Venography או MR Venography).

===הדמיה===

מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים, יש להפנות את המטופל לבדיקת הדמיה. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.

סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה אופיינית למיגרנה ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHS {{כ}}(International Headache Society){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Headache Classification Committee of the International Headache Society.
The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160}} לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים{{הערה|שם=הערה4| Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache
patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354|כיוון=שמאל}}. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה ובדיקה נוירולוגית תקינה הייתה פתולוגית ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.

לעיתים מתבצעת בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את המטופל{{הערה|שם=הערה5| Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329 |כיוון=שמאל}}. חשוב לזכור כי המטופל מעוניין באבחנה, ויש להסביר למטופל, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2348&sheetid=168 מחט בערימה של שחת: מתי לבצע בירור לחולה הסובל מכאבי ראש?], מדיקל מדיה

{{ש}}{{ייחוס| ד"ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע }}
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה'''</center>
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation

2022-07-31T20:29:13Z

Ldorfman: שיפור

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור
|שם לועזי= Headaches - red flags requiring investigation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גל איפרגן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב ראש}}
כאב ראש הוא תסמין שכיח. הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר [[מיגרנה]], [[כאב ראש מתחי]] (Tension type headache) ו[[כאב ראש מקבצי]] (Cluster headache) הן השכיחות בהן. עם זאת, מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.

מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע כשל באבחנת תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית, תוך הקפדה על זיהוי דגלים אדומים, תאפשרנה תהליך אבחנתי מיטבי.

==אפידמיולוגיה==
רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית בו-זמנית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש{{הערה|שם=הערה1| Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68}}.

==אבחנה==
הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. יש להחליט למי מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר, אך אין מסקנה מחקרית מוצקה באשר להחלטה זו, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. תכנונו של מחקר כזה יציב בפני המבצעים בעיות אתיות רבות. לפיכך, ההחלטה תמיד תהיה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע חד משמעי.

קיימים מספר "דגלים אדומים"{{הערה|שם=הערה2| Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002}} המצריכים בירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:
*'''כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים''' - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד ל[[דמם תת-עכבישי]] (Subarachnoid hemorrhage) קטן, ממקור [[מפרצת של עורק תוך-גולגולתי]] או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) של המוח, ואם היא תקינה - [[דיקור מתני]] לשלילת דמם כזה. המקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
*'''כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי''': כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית, צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם כאל פרוגרסיביים.
*כאב ראש עם '''מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגולתי''' - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מרבית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה (Valsalva maneuver), מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או [[יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופטי]] (פסאודוטומור צרברי, Idiopathic intracranial hypertension), שעל פי עדויות הולכות ומתרבות, עשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת פטמות (פפילאדמה).
*כאב ראש המלווה ב'''תסמינים נוספים''' - [[חום]], סימני גירוי מנינגיאלי, [[פרכוסים]], שינויי התנהגות, [[כפל ראייה]] מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
*כאב ראש אצל חולה המציג '''בצקת פטמות''' (פפילאדמה) או '''חסר נוירולוגי''' אשר הופיע בתקופה האחרונה.
*כאב ראש חדש באוכלוסייה בסיכון

===אוכלוסיות בסיכון===
אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש '''חדש''. קבוצות אלה הן:
* '''בני למעלה מ-50''' - כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
* חולים הסובלים מ'''מחלה ממארת''' - אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסייה זו מחייבים בירור הדמייתי.
* חולים הסובלים מ'''כשל חיסוני משמעותי''' - מדובר בחולים הסובלים מ[[תסמונת כשל חיסוני נרכש]] (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום, כמו [[לימפומה]] או תהליכים זיהומיים, במערכת העצבים המרכזית.
* '''נשים בתקופת משכב הלידה''' - תקופה זו מתאפיינת במספר גורמים לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מיגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור קרום הדורה (לאחר [[הרדמה אפידוראלית]]) אך החשש האמיתי הוא מ[[פקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים]] ([[Cerebral sinus vein thrombosis]]). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית - טומוגרופיה ממוחשבת של הורידים, או דימות תהודה מגנטית של הורידים (CT Venography או MR Venography).

===הדמיה===

מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים, יש להפנות את המטופל לבדיקת הדמיה. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.

סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה אופיינית למיגרנה ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHS {{כ}}(International Headache Society){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Headache Classification Committee of the International Headache Society.
The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160}} לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים{{הערה|שם=הערה4| Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache
patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354|כיוון=שמאל}}. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה ובדיקה נוירולוגית תקינה הייתה פתולוגית ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.

לעיתים מתבצעת בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את המטופל{{הערה|שם=הערה5| Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329 |כיוון=שמאל}}. חשוב לזכור כי המטופל מעוניין באבחנה, ויש להסביר למטופל, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2348&sheetid=168 מחט בערימה של שחת: מתי לבצע בירור לחולה הסובל מכאבי ראש?], מדיקל מדיה

{{ש}}{{ייחוס| ד"ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע }}
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה'''</center>
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

מיקופלזמה - Mycoplasma

2022-07-31T20:20:31Z

Ldorfman: שיפור קל

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=מיקופלזמה
|שם לועזי=Mycoplasma
|קיצור=
|תמונה=[[קובץ:מיקופלזמה 1.jpg|250 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=מושבות של מיקופלזמה במצע אגר.
|מעבדה=[[מיקרוביולוגיה בדם]]
|תחום=זיהוי [[דלקת ריאות]] בלתי אופיינית.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
מיקופלזמה ו-ureaplasma הם זיהומים המוכרים באדם. המושג mycoplasma הופיע בשנות ה-50, ובא במקום הטרמינולוגיה הישנה של PPLO או pleuropneumonia‐like organisms. החיידק Mycoplasma pnumoniae (להלן Mp) אורכו 1–2 מיקרומטר ורוחבו 0.1–0.2 מיקרומטר, זאת בהשוואה למתג רגיל שאורכו 1–4 מיקרומטר ורוחבו 0.5–1.0 מיקרומטר. הנפח של Mp הוא פחות מ-5% מזה של מתג אופייני. מושבה טיפוסית של Mp על פלטות אגר, לא גדולה מ-100 מיקרומטר בקוטר. Mp הוא חיידק ללא דופן מה שהופך אותו בעיקרון לעמיד בפני תכשירים אנטי-מיקרוביאליים כגון beta-lactams הפועלים להרס דופן חיידקים, ולפיכך עלול MKp לגרום לספקטרום רחב של תסמינים קליניים.

==ההיסטוריה של גילוי Mycoplasma pneumoniae==
בשנת 1938, דיווח Reimann על 7 מטופלים עם צורה בלתי רגילה של tracheobronchopneumonia עם תסמינים חמורים (Reinmann ב-JAMA משנת 1938). חוקר זה האמין שהתמונה הקלינית של מחלה זו שונה מזו שבמחלות הנגרמות על ידי נגיפי [[influenza]] או על ידי חיידקים ידועים, ולכן כבר בשנות ה-40 המוקדמות דובר על מחלה הנגרמת על ידי פתוגן לא אופייני. בשנת 1944 Eaton וחב' זיהו גורם עיקרי לה שהוגדר אז כ-primary atypical pneumonia תוך ניסויים בחולדות, אוגרים ועוברי תרנגולות וזכה לכינוי "Eaton Agent" עליו דיווחו ב-J Exp Med משנת 1945. בהמשך הצליחו לתרבת את גורם Eaton בנוזל גידול נטול-תאים והוענק לו השם Mycoplasma pneumoniae (על פי Chanock ב-Science משנת 1963).

==אפידמיולוגיה==
הדבקות עם מיקופלזמה מתרחשות באופן ספורדי בכל עונות השנה, ועלולות לגרום להדבקות נרחבות בקהילה. החברה הנשימתית היפנית (JRS) מדווחת בשנת 2007 שהשכיחות של דלקת ריאות הנגרמת על ידי Mp בקרב מטופלים שנדבקו בקהילה נעה בין 5.2–27.4%. נראה אם כן ש-Mp הוא אחד הפתוגנים השכיחים ביותר הגורמים ל-community‐acquired pneumonia.

כמעט כל המטופלים עם דלקת ריאות מ-Mp הוגדרו ככאלה עם זיהום קל (85.5%) או מתון (14.0%) בהתבסס על מדרג החומרה A-DROP הכולל A, age; D, dehydration; R, respiration; O, orientation; P, blood pressure, שנקבע על ידי החברה הנשימתית היפנית. מדרג ה-A-DROP המרד את הזיהום כקל (דרוג 0), כמתון (דרוג 1–2), כחמור (דרוג 3) או כמאוד חמור (דרוג 4–5). מידת החום הבסיסית של מטופלים עם דלקת ריאות מ-Mp היא 1.0±37.7 מעלות צלזיוס. במחקר ביפן בין ינואר 2006 ונובמבר 2013, נסקרו 65 חולים, מתוכם hypoxemia אובחנה רק ב-12.8% מתוכם, וטמפרטורת הגוף הממוצעת בכל הנסקרים הייתה 37.9±1.3 צלזיוס. דרגת A-DROP של 3 ומעלה בכל הקבוצה הופיעה ב-0 מהנבדקים.

מחקר שנערך באוניברסיטת Kyorin בטוקיו על 54 מטופלים עם דלקת ריאות כתוצאה מ-Mp העלה את הממצאים בתמונה:

[[קובץ:מיקופלזמה 2.png|מרכז|600px]]
==תסמינים חוץ-פולמונריים==
בערך 70% מהחולים חווים חום ושיעול יבש, אך ב-7% מתוכם יש גם תסמינים עוריים, שיכולים להופיע כמו גם בתסמינים חוץ-פולמונריים אחרים גם בהיעדר תסמינים פולמונריים (Narita ב-J Infect Chemother משנת 2010). כפי שמופיע בתמונה למעלה, סיבוכי Mp עלולים להיות [[נוירולוגיה|נוירולוגיים]], [[קרדיו-וסקולרי|קרדיו-וסקולריים]], [[דרמטולוגיה|דרמטולוגיים]], סיבוכי מערכת העיכול, תסמינים המטולוגיים, שריריים ושלדיים. הסיבוכים הנוירולוגיים כוללים [[אנצפליטיס]], מנינגו-אנצפליטיס, מנינגיטיס אספטית, [[מייאליטיס]], [[polyradiculitis]] ו[[פסיכוזה]]. תסמיני CNS מתרחשים ב-1 מתוך 1,000 נגועים בחיידק, כאשר [[תסמונת Guillain‐Barré]] וכן [[נוירופתיה]] היקפית דווחו גם כן. תסמינים קרדיו-וסקולריים כוללים pericarditis ,endocarditis ו-myocarditis, ומתבטאים ב[[הפרעות קצב]], ב[[אי-ספיקה]], ב[[כאבי חזה]], ובאי סדירויות ב-ECG. החיידק Mp בודד לעיתים מזומנות מהנוזל הפריקרדיאלי. באשר לתסמיני עור, [[תסמונת Stevens‐Johnson]] ו-[[erythema]] כרוכים עם הדבקת Mp. דווח גם על מעורבות נדירה יחסית של הכבד המתבטאת בספיקה לקויה 7–10 ימים לאחר הופעת החום. עם זאת, השכיחות של רמה מוגברת של האנזים GOT בנסיוב הייתה גבוהה יותר בילדים מאשר במבוגרים עם Mp, מה שיכול לשקף רבדומיוליזה כתוצאה ממעורבות שרירים. בין התופעות ההמטולוגיות, אנמיה המוליטית אוטו-אימונית היא התופעה השכיחה ביותר בין הממצאים החוץ-פולמונריים. ממצאים נוספים כגון תסמונת המופגוציטית המוכרת כמפגע של "סערה ציטוקינית", וכן נטייה מוגברת לקרישה במסגרת של DIC (או disseminated intravascular coagulation. תופעות אחרות כגון mucositis ,otitis media ו-glomerulonephritis גם כן מוכרות באופן ספורדי. מחלות שריר-שלד כגון [[arthritis]] ורבדומיאליטיס נדירות אך ניתן למצאן, כמו גם תרחישים אחרים כגון mucositis, otitis media ו[[גלומרולונפריטיס]].

==הפתוגנזה של דלקת ריאות מ-Mp==
החומרה של מחלה רספירטורית מהדבקה ב-Mp תלויה באופן בו מערכת
החיסון מגיבה להדבקה, כמו שהודגם במודל של עכברים שהודבקו בחיידק (Saraya וחב' ב-Results Immunol משנת 2011, ו-Kurai וחב' ב-Inflammation משנת 2013). החיידק נקשר לתאי האפיתל הברונכיאליים בתיווך של מולקולת ספיחה על פני החיידק הידועה כחלבון P1. ל-Mp יש ליפופרוטאינים עם סגולות דלקתיות פוטנטיות, המוכרות על ידי מערכות חיסוניות של הפונדקאי כגון מקרופאגים אלבאולריים, דרך קולטנים דמויי-Toll כגון TLR2 ,TLR1 ו-TLR6 (Shimizu וחב' ב-Infect Immun משנת 2005). זוהה הטוקסין CARDS או community‐acquired respiratory distress syndrome כמעורב בפתו-פיזיולוגיה של מחלת Mp. הטוקסין נקשר ל- surfactant ההומני protein A ול-annexin A2 על פני תאי אפיתל בדרכי האוויר וחודר לתוך תאים אלה תוך גרימת נזק תאי (Becker וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2015). עקה חמצונית משחקת אף היא תפקיד בנזק תאי זה. מספר מחקרים קבעו שהדבקה עם Mp יכולה להיות כרוכה בהחמרת תרחיש אסתמה בילדים (Biscardi וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2004), באופן בולט יותר מאשר במבוגרים. דווח גם שהחיידק Mp יכול להתגלות אפילו בדרכי האוויר של מבוגרים עם אסתמה כרונית ויציבה.

==ממצאים פתולוגיים באדם מבדיקות של הנוזל הברונכו-אלבאולרי==
מספר דיווחים דנו בטכניקות אבחוניות המבוססות על רקמת הריאה, כגון ביופסיה טרנס-ברונכיאלית, ניתוח ריאתי מונחה-וידאו ביופסיה ריאה פתוחה ואוטופסיה. דיווחים קודמים אחד המאפיינים של דלקת ריאות מ-Mp הוא תסנין עשיר של לימפוציטים באזורים הסב-ברונכו-וסקולריים עם הצטברות של מקרופאגים, נויטרופילים, ולימפוציטים באזורים האלבאולריים. יש מספר קטן של מחקרים המדגימים שתאים פולי-מורפו-נוקלאריים ולימפוציטים הם התאים הבולטים בהסננה זו. נמצא גם יחס מוגבר של CD4/CD8 בנוזל האלבאולרי.

==מאפיינים קליניים==
רוב המטופלים עם הדבקת Mp מסתמנים עם [[מחלת נשימה]] קלה, כולל פרינגיטיס ו-tracheobronchitis, וההדבקה בדרך כלל מתפוגגת מעצמה. רק 3–13% מהנדבקים עם Mp מפתחים דלקת ריאות. ההדבקה מתפשטת על ידי טיפות או תרסיסי פה ונשיפה בקרב משפחות עם תקופת דגירה של 2–4 שבועות. הנדבקים השכיחים ביותר הם בני 5–20 שנה. יש סברה שחסינות-עדר מתרחשת משך 4 שנים בממוצע, ואחרי תקופה זו אנשים שוב חשופים להדבקה עם Mp. נראה עם כך שחסינות-עדר היא רק חלקית. Goto במחקר ביפן, דיווח שכמעט כל המטופלים עם דלקת ריאות מ-Mp, היו בעלי הדבקה קלה (85.5%) או מתונה (14.5%) על בסיס מדרג החומרה A-DROP (בו P=blood pressure, O=orientation, R=respiration, D=dehydration, A=age) על פי ה-Japanees Respiration Society משנת 2006. לפי מדרג זה, ההדבקה קלה (score 0), מתונה (score 1-2), חמורה (score 3), או מאוד חמורה (score 4-5). הממצאים העיקריים במודבקי Mp הם אי-נוחות החזה (ב-42–69% מתוכם), תסמינים אפיים (ב-29–69%), שיעול (ב-93–100%), כאבי שרירים (ב-45%), חולשה (ב-74–89%), כאבי ראש (ב-60–84%), חום מוגבר (ב-96–100%), חרחורים ושורקנוּת בעת נשימה (ב-80–84%), אדמומיות בגרון (ללא תפליט) (ב-12–73%) בלוטות נפוחות בגרון, בייחוד בילדים (ב-18–27%), כאבי גרון (ב-53–71), תחושת צמרמורת (ב-58–98%).

מספר מנגנוני וירולנטיות של Mp אותרו, הכוללים מעורבות של ליפופרוטאינים/ליפופפטידים, מעורבות של הטוקסין של CARDS, ומעורבות של גורמים נוספים כגון hemolysin, רדיקאלים של superoxide ו-H2O2. ל-Mp יש ליפופרוטאינים/ליפופטידים עם סגולות דלקתיות המזוהות על ידי מערכת החיסון של תאים אפיתליאליים ברונכיאליים ושל מקרופאגים אלבאולריים דרך קולטנים דמויי-TLR2, TLR1 ו-TLR6. הטוקסין של CARDS זוהה כמעורב בפתו-פיזיולוגיה של מחלת Mp. הטוקסין נקשר ל-surfactant האנושי protein A ול-annexin A2 על פני תאי האפיתל של דרכי האוויר, ומופנם לתוך תאים אלה.

==עמידות ל-macrolide של Mp-pneumonia להלן MR-Mp)==
סוג זה של Mp העמיד למקרוליד החל מופיע לאחר שנת 2000 והתפשט במהירות במזרח אסיה (Liu וחב' ב-Antimicrob Agents Chemother משנת 2009, Wolff וחב' באותו כתב-עת משנת 2008, Suzuki וחב' באותו כתב עת משנת 2006, Li וחב' ב-Pediatr Infect Dis J משנת 2009, Peuchant וחב' ב-J Antimicob Chemother משנת 2009, ו-Ou וחב' ב-Hippokratia משנת 2015). הדבר בא לביטוי כאשר למעלה מ-48 שעות מתחילת הטיפול במקרוליד החום ותסמינים אחרים עדיין בתוקף. ביפן, 87% מכל ההדבקות ב-Mp הן MR-Mp (על פי Okada וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2012), בעוד ששכיחות ממצא זה במבוגרים היא 30–35%, והמוטציה הרלוונטית היא A2063G (על פי Myashita וחב' ב-BMC Infect Did משנת 2012). קשה לקבוע עמידות למקרוליד ללא בדיקה של TLR2, TLR1 ו-TLR6 (על פי Shimizu ב-J Immunol משנת 2005). הטוקסין CARDS או Community acquired respiratory disteress syndrome, זוהה כמעורב בפתו-פיזיולוגיה של Mp.

חום עיקש לפרק זמן של למעלה מ-48 שעות לאחר טיפול ב-[[macrolide]] עשוי לרמז על Mp העמידה לטיפול ב-macrolide. משך מחלת החום בנדבקים ב-Mp עמיד ל-macrolide ארוך משמעותית בהשוואה להדבקה עם Mp רגיש ל-macrolide, ונקבע כ-2.3±4.13 ימים לעומת 0.8±1.6 ימים (Suzuki וחב' ב-Anti Microb Agents Chemother משנת 2006). מחקר אחר הראה שמספר הימים בהם הנגוע קודח מחום (febrile illness) או ימי שיעול מתחילת הטיפול ב-macrolide, היו ארוכים יותר משמעותית באלה שנדבקו עם החיידק העמיד ל-macrolide בהשוואה לאלה שנדבקו בחיידק הרגיש לתרופה זו (בממוצע 4 ימים ו-11.4 ימים, לעומת 1.5 ימים ו-7 ימים) (Matsubara וחב' ב-J Infect Chemother משנת 2009). עם זאת, מחלה זו מסכנת חיים באופן נדיר ביותר.

משך מחלת החום במטופלים עם MR-Mp משמעותית ארוך יותר (בממוצע 4.1 ימים) מאשר בחולי Mp רגיש למקרוליד (MS-Mp) (בממוצע 1.6 ימים) (Suzuki וחב' ב-Antimicrob Agents Chemother משנת 2006). מחקר אחר הראה שמספר ימי החום או השיעול מתחילת הטיפול במקרוליד היה ארוך משמעותית במטופלים עם MR-Mp (בממוצע 4 ימים ו-11.4 ימים, בהתאמה), בהשוואה למטופלים עם MS-Mp (בממוצע 1.5 ימים ו-7 ימים, בהתאמה) (Matsubara וחב' ב-J Infect Chemother משנת 2009). מחלה מסכנת-חיים נדירה ביותר באלה עם MR-Mp ואין כל גורמי סיכון למהלך דוהר של המחלה (Izumikawa וחב' באותו כתב-עת משנת 2014).

המחקר הרב מוסדי הראשון והגדול ביותר הקיף 156 מכוני מחקר ביפן, שבחנו מקרים של דלקת ריאות לא-אופיינית, התקיים בשנים 2005–2008 (על פי Goto ב-J Infect Chemother משנת 2011). המחקר כלל 223 מטופלים עם Mp pneumonia שהתחלקו באופן שווה בין 2 המגדרים, והיו בגיל ממוצע של 38 שנה. Mp עמיד ל-macrolide בודד לראשונה מילדים ביפן בשנת 2000 (על פי Okazaki וחב' ב-Microbiol Immunol משנת 2001), וממבוגרים בשנת 2007, כשבכולם אותרה המוטציה 23S-rRNA. בשנות ה-2000, השכיחות של Mp עמידה ל-macrolide שהכילו או את המוטציה A2063G או את המוטציה A2064G, עלתה במהירות ביפן (Morozumi וחב' ב-J Infect Chemother משנת 2010) כמו גם במזרח אסיה עם קצב בידוד גבוה (92%) בסין (Saraya וחב' ב-Front Microbiol משנת 2014).

==אנליזה מעבדתית==
כ-25% מהמטופלים עם Mp מפתחים [[לויקוציטוזיס]], כאשר בכל השאר ספירת לויקוציטים נמצאת בתחום הנורמה. במטופלים עם מפגע זה יכולה להופיע שקיעת דם מוחשת. בכיח מוצאים בעיקר תאים מונו-נוקלאריים ולא מוצאים חיידקים בצביעת Gram. בערך ב-75% מאלה עם הדבקת Mp מוצאים טיטר של cold agglutinins של לפחות 1:32 בשבוע המחלה השני, והם נעלמים לאחר 6–8 שבועות. זו אמנם לא בדיקה ספציפית להדבקה ב-Mp, אך ככל שטיטר ה-cold agglutinins גבוה מ-1:64 בנבדק עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה, גדול הסיכוי שאגלוטינינים אלה נובעים מ-Mp. לא מוצאים אנומליות ספציפיות של תפקוד הכבד או הכליות (Cunha ב-J Clin Microbiol משנת 2003, ו-Parchuri ו-Cunha ב-Infect Dis Pract משנת 2006). לאישור הדבקה של מערכת הנשימה עם Mp, יש לבצע בדיקה בתרבית תאים, בחינה מולקולרית ו/או בדיקה סרולוגית.

==אנליזה מולקולרית==
השיטה הרווחת ביותר לזיהוי Mp היא על ידי PCR (על פי Beersma וחב' ב-J Clin Microbiol משנת 2003). מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהגן לטוקסין CARDS רגיש יותר לזיהוי מולקולרי של Mp מאשר מבדקים המכוונים לגנים המקודדים לחלבון P1 או ל-אנזים ATPase (על פי Winchell וחב' ב-J Clin Microbiol משנת 2008). שתי בדיקות מולקולריות לזיהוי Mp אושרו על ידי ה-FDA: אחת מהן ידועה כ-illmigene Mycoplasma assay של חברת Meridian Biosciebces Inc, והיא בדיקת LAMP או loop-mediated isothermal amplification המאפשרת זיהוי של Mp ב-10 דגימות קליניות באופן סימולטני תוך שעה אחת לאחר מיצוי DNA שיטה שנייה ידועה כ-Multiplex Biofire Diagnostics FilmArray RP, מזהה חומצות גרעין במטושים אפיים או גרוניים של 20 פתוגנים של מערכת הנשימה כולל Mp, כאשר התוצאה מתקבלת תוך שעה אחת. כדי לקבל תשובה מעבדתית מדויקת יותר כדאי לשלב את הבדיקה המולקולרית עם בדיקה סרולוגית, אך יש לקחת בחשבון שבדיקות סרולוגיות גוזלות זמן ארוך לביצוע ולהשלמה.

==בדיקות סרולוגיות==
בדיקות אלה מתבצעות לרוב בשיטת ELISA ולא בשיטת קיבוע המשלים הרגישה פחות. כדי לדייק בזיהוי של נוגדנים מסוג IgM או IgG נוטלים 2 דגימות דם בהפרש של 2–4 שבועות. בחלק מהנבדקים רמת IgM יכולה להיוותר גבוהה עד מספר חודשים לאחר ההדבקה עם Mp, בעוד שבחלק אחר של נבדקים לא ניתן כלל לזהות IgM. אחד השיפורים המשמעותיים לזיהוי הדבקה ב-Mp במערכת הנשימה, הוא הפיתוח של בדיקות ELISA איכותיות ומהירות המתבצעות בדגימה בודדת, הניתנות לביצוע POC במשרד הרופא (Talkington וחב' ב-Clin Diagn Lab Immunol משנת 2004). שתי ערכות מסחריות זמינות הן Remel IgG/IgM Antibody Test System של חברת Thermo-Fisher המודדת באופן סימולטני נוגדני IgG ו-IgM, וערכת Meridian ImmunoCard, המודדת רק רמת IgM. היתרון של שיטות אלה היא בקבלת תוצאות תוך 10 דקות. אישור לאבחון המחלה עשוי להיות מבוסס על עלייה של פי-4 ברמת IgG בדגימות שנלקחו בין השלב החריף של המחלה לבין השלב ההחלמה ממנה (דהיינו מספר שבועות מהופעת התסמינים) (Waites ו-Talkington ב-Clin Microbiol Rev משנת 2004).

אף על פי שמציאות cold agglutinins אינה ספציפית, טיטר של למעלה מ-1:64 יכול לרמז על הדבקה ב-Mp. תרבית היא "מדד הזהב" לאבחון הדבקה זו. עם זאת, שיטה זו דורשת 1–2 שבועות עד לקבלת תוצאות ולכן אינה משמשת בשגרת המעבדות. שיטות סרולוגיות כגון צימות של חלקיקים, complement fixation, וערכות לאבחון מהיר בשיטת ®immunoCard, לקביעת mycoplasma immunoglobulin M זמינות מסחרית. ערכות מסחריות נוספות הן loop‐mediated isothermal amplification (LAMP) method ומבחן אנטיגני מהיר (Ribotest) ניתן לרכוש מחברת Asahi Kasei היפנית תוך שימוש במטושי גרון. אם הטיטר של complement fixation גבוה מ-1:64, או שהטיטר של צימות חלקיקים גבוה מ-1:320, ניתן לקבוע אבחון של הדבקה ב-Mp.

אף על פי שמספר מעבדות יכולות לבצע בדיקות PCR, הרגישות והספציפיות להדבקה ב-Mp הם 40.7%‐66.7% ו-88.8%‐98.5% בהתאמה, אך התוצאות משתפרות בשילוב עם בדיקה סרולוגית. בדיקת LAMP, היא שיטה חדשנית של אמפליפיקציה של חומצת גרעין, לזיהוי מהיר של Mp תוך שימוש במטוש גרון, הזמינה החל משנת 2010 ביפן באותן רגישות וספציפיות לגילוי Mp כמו בשיטת PCR. לעומת זאת מחקר אחר קובע שהרגישות והספציפיות הן 94.8% ו-91.9%, בהתאמה, ואילו ערכי הניבוי החיובי (ppv) והשלילי (npv) הם 91.1% ו-95.2%, בהתאמה. המשך הממוצע של pharyngeal carriage כפי שנמדד על ידי שיטת LAMP, הוא 9.5 ימים. כאשר שיטת LAMP הושוותה לשיטת rtPCR, הרגישות של בדיקת LAMP הייתה 88.5% כאשר נעשה מיצוי של חומצת הגרעין, ו-82.1% כאשר הבדיקה נעשתה עם דגימות קליניות ללא מיצוי. בהקשר זה, בדיקת LAMP תאפשר גילוי הדבקה עם Mp תוך מספר שעות בעלות נמוכה. הבדיקה בכיח עדיפה על זו הנעזרת במטוש נזו-פרינגאלי או oropharyngeal לזיהוי Mp על ידי אמפליפיקציה של חומצת גרעין בנבדקים מבוגרים (Loens וחב' ב-J Clin Microbiol משנת 2009).

שיטת Ribotest Mp שהיא ערכה לזיהוי מהיר של החלבון L7/L12 של Mp, תוך שימוש במבדק אימונו-כרומטוגרפי. הפכה זמינה ביפן בשנת 2013. נמצא שהסף לזיהוי Mp בשיטה זו הוא cfu/mL 1.1×104. עם זאת הרגישות האבחונית של בדיקת Ribotest בהשוואה לבדיקת PCR אינה גבוהה. נראה אם כן שהאבחון של דלקת ריאות מ-Mp צריך להתבסס על 6 גורמים שהוצעו על ידי החברה הנשימתית היפנית:
#גיל מתחת 60 שנה
#היעדר מחלת רקע נוספת
#שיעול עיקש
#ממצאים לא תקינים בהאזנה בעזרת סטטוסקופ
#היעדר כיח
#ספירת תאי דם לבנים בדם של פחות מ-10,000/ממ"ק

אם ארבעה או יותר גורמים מרשימה זו נמצאים, ניתן להבדיל דלקת ריאות מ-Mp מזו הנגרמת על ידי פתוגנים אחרים ברגישות גבוהה של 88.7% וספציפיות מתונה יותר של 77.5% (Yin וחב' ב-Respirology משנת 2012).

דווחו מספר גישות אבחוניות כגון ביופסיה טרנס-ברונכיאלית של הריאות (Nakajima וחב' ב-Kansenshogaku Zasshi משנת 1996, ו-Ohmichi וחב' ב-Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi משנת 1998), ניתוח תורקוסקופי מכוון-וידאו (Chan וחב' ב-Chest משנת 1999), וביופסיה של ריאה פתוחה (Rollins וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 1986, Llibre וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 1997, Ebnother וחב' ב-Virchows Arch משנת 2001, ו-Wachowski וחב' ב-Arch Dis Child משנת 2003). על פי נתוני דיווחים אלה, מאפיין בולט בדלקת ריאות מ-Mp היא הסננה מסיבית של לימפוציטים באזורים סב-ברונכו-וסקולריים, והצטברות של מקרופאגים, נויטרופילים ולימפוציטים באזורים אלבאולריים. אנליזה של נוזל ה-lavage הברונכו-אלבאולרי בתרחיש זה, העלתה שתאים פולי-מורפו-נוקלאריים (PMN) ולימפוציטים הוסננו יותר מאשר תאים אחרים, העלייה ביחס CD4/CD8 בנוזל ה-lavage הייתה בולטת (בין 2.1 ל-3.5) על פי Hayashi וחב' ב-Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi משנת 1993).

==בדיקה בתרבית==
דגימות של המערכת הרספירטורית מתאימות לבדיקה בתרבית כוללות דגימת מטושים מהגרון, מהכיח, הפרשות טרכאליות, נוזל פלאורלי, נוזל lavage ברונכיאלי או נטילת ביופסיה ריאתית, בתלות במצב הקליני של המטופל. ל-Mp יש דרישות גידול בררניות וקשה לגדל חיידק זה בתרבית או שגידולו אטי. יש הנחיה לשמור את החיידק בטמפרטורה של מינוס 70 מעלות, אם אין אפשרות להעבירו למעבדה מיד לאחר איסופו. כאמור הגידול בתרבית אטי ונדרשות לעיתים 3 שבועות לזיהויו בתרבית.

==הוראות לבצוע הבדיקה==
בדיקה מולקולרית בשיטת PCR: הבדיקה ב-rapid-PCR עושה שימוש ב-Light Cycler & Fluorescent Resonance Energy Transfer או FRET. הדגימה צריכה להילקח משטיפות ברונכיאליות, מכיח, מהפרשות טרכאליות או מנוזל lavage ברונכו-אלבאולרי. הדגימה אמורה להיות מוכנסת למבחנה סטרילית מהסוגים M6, M4-RT, M5, M4 או UTM. מטוש אמור להיות מוכנס למבחנת BBL. כאשר מטוש דוגם את החומר הנבדק מהגרון, האף או מהלוע, המטוש צריך להיות עשוי מ-dacron (סוג של אריג) או מ-rayon (מֶשִׁי מְלָאכוּתִי) על חוטר של אלומיום או פלסטיק בנוזל Stuart או amies. את המטוש יש לאסוף לאחר שפשוף קל הלוך וחזור של רירית האזור הנדגם כדי לוודא דגימה של מקסימום תאים. כאשר הדגימה היא חומר ביולוגי נוזלי יש לוודא מבחנה סטרילית כאשר יציבות הדגימה בקירור (מועדף) או בהקפאה היא למשך 7 ימים. סיבות לפסילת הדגימה: המטוש על בסיס צמר גפן, כאשר החוטר עשוי מעץ, מזוהם בג'ל או ב-chacoal.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[אבחון מחלות שונות|בדיקות מעבדה - אבחון מחלות שונות]]
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - אבחון מחלות שונות]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:16:08Z

Ldorfman: /* דלקת ריאות טיפוסית, (קלה-בינונית) */ ,

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס===
{{הרחבה|דלקת גת}}
החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin{{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית{{הערה|שם=הערה9}} כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:14:26Z

Ldorfman: /* דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית) */ הזזת הערת שוליים מתוך הכותרת

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס===
{{הרחבה|דלקת גת}}
החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin{{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית{{הערה|שם=הערה9}} כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:13:34Z

Ldorfman: /* סינוסיטיס */ רווחים מיותרים הוסרו

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס===
{{הרחבה|דלקת גת}}
החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin{{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:12:22Z

Ldorfman: /* ברונכיטיס קל */רווחים מיותרים הוסרו

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס===
{{הרחבה|דלקת גת}}
החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:10:47Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס===
{{הרחבה|דלקת גת}}
החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:08:51Z

Ldorfman: העברת הערת שוליים לגוף הערך

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:07:46Z

Ldorfman: /* דלקת ריאות אטיפית */ שיפור קל

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T20:05:39Z

Ldorfman: ויקיזציה

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T19:59:26Z

Ldorfman: /* דלקת אוזניים תיכונה */ רווח מיותר הוסר

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10|תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T19:58:59Z

Ldorfman: /* הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה */ העברת ההסבר מהערת שוליים בכותרת לגוף הערך

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10|תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-31T19:57:06Z

Ldorfman: /* הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה */ שיפור קל

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה{{הערה|שם=הערה4|עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ24%) והמופילוס (כ18%) (נתונים מארה"ב). כ40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- Amoxicillin. מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.}}===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10|תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-30T23:09:56Z

Ldorfman: /* המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care */ ויקיזציה

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה{{הערה|שם=הערה4|עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ24%) והמופילוס (כ18%) (נתונים מארה"ב). כ40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- Amoxicillin. מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב- Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.}}===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
;התרופה הנבחרת
Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3 ימים לעבור לטיפול החליפי

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
*Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי. }}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
;התרופה הנבחרת
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
;התרופה הנבחרת
במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
;התרופה הנבחרת
Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
;התרופה הנבחרת
[[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}:
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10|תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
;התרופה הנבחרת
Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.}}.===
;התרופה הנבחרת
Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

2022-07-30T23:06:58Z

Ldorfman: /* דלקת שקדים */ שיפור קל

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
;התרופה הנבחרת
Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}}

במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:
Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
;התרופה הנבחרת
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
לחלופין, לפי רגישות: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה{{הערה|שם=הערה4|עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ24%) והמופילוס (כ18%) (נתונים מארה"ב). כ40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- Amoxicillin. מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב- Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.}}===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
;התרופה הנבחרת
Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3 ימים לעבור לטיפול החליפי

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
*Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי. }}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
;התרופה הנבחרת
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
;התרופה הנבחרת
במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
;התרופה הנבחרת
Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
;התרופה הנבחרת
[[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}:
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10|תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
;התרופה הנבחרת
Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.}}.===
;התרופה הנבחרת
Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים{{הערה|שם=הערה1}}
מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]