ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר

2026-05-03T21:02:38Z

Motyk: /* הוראות לשימוש בתרופה Korsuva{{כ}} - DIFELIKEFALIN */

{{ערך בבדיקה}}
{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר
|תמונה=Medicine Bottles IMG 9734.JPG
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]; [[:קטגוריה:תרופות|תרופות]]
|מספר החוזר=mtr01-2026
|סימוכין=חוזר המנהל הכללי מספר 02.26 מיום 8 במרץ 2026
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mtr01-2026/he/files_circulars_mtr_mtr01-2026.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=8 במרץ, 2026
}}
{{הרחבה|סל בריאות 2026}}
{{הפניה לערך מורחב|הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות}}
*תחילתו של חוזר זה ביום 5 במרץ 2026, למעט דיקור לטיפול בכאב בחולים אונקולוגים במסגרת אונקולוגיה אינטגרטיבית, שתחולתו נקבעה ל-1 בספטמבר 2026
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד התרופות המפורטות בצו זה, תיגבה בהתאם לכללי תכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים לפי סעיף 8 לחוק, בכפוף לכל שינוי קיים ועתידי באותה תכנית, וכל עוד התכנית תקפה, כקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'
*ההשתתפות העצמית ממבוטחים בעד השירותים המפורטים בחוזר זה תיגבה בהתאם לקבוע ומפורסם בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן 'עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנה השוטפת'.
*בכל מקום בחוזר זה, "מבוגר" או "בגיר" - בן 18 ומעלה.

==הנחיות קליניות לשימוש בטכנולוגיות שהוכללו בסל==
===אבחון גנטי טרום השרשתי===
#הטיפול יינתן למטופלים שמתקיים לגביהם אחד ממצבים אלה:
#*נשאות של מחלות גנטיות או הפרעה כרומוזומלית במטופלים בהפריה חוץ-גופית עקב ליקויי פוריות
#*הפלות חוזרות על רקע הפרעות כרומוזומליות
#*נשים או זוגות בסיכון גבוה להולדת ילד עם מומים כרומוזומליים חמורים במיוחד או זוגות עם נשאות של מוטציות, הגורמות למחלות גנטיות חמורות במיוחד, שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#שני תנאים אלה:
#*#*קיימת בדיקת מעבדה המאבחנת נשאות למחלה, והמחלה ניתנת לאיתור בעובר
#*#*קיים סיכון של 25% עד 50% למחלה מונוגנית חמורה במיוחד כגון [[תלסמיה מייג'ור]], [[לייפת כיסתית]], [[תסמונת X השביר]], [[טיי-זקס]]
#*#באחד מבני הזוג קיים שינוי כרומוזומלי מאוזן כגון טרנסלוקציה, אשר מעלה את הסיכון לעובר עם שינוי כרומוזומלי חמור.{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני הריונות בלבד, שהסתיימו בלידה.{{ש}}לעניין פסקה זו, "מחלה גנטית חמורה במיוחד" - מחלה הגורמת לתמותה בגיל צעיר או לתחלואה וסבל רב בלא אפשרות ריפוי
#*נשאות של מוטציות בגנים הגורמים לחירשות גנטית לא תסמונתית
#*נשאות של מוטציות בגנים המעלים סיכון לחלות בסרטן שלגביהם מתקיים אחד מאלה:
#*#לפחות אחד מבני הזוג נשא של המוטציה בגן [[BRCA1,]] [[BRCA2]]
#*#לפחות אחד מבני הזוג אובחן עם [[תסמונת לינץ']] (HNPCC).{{ש}}הזכאות לטיפול לפי פסקה זו, תוגבל לשני היריונות בלבד, שהסתיימו בלידה
#זכאות לטיפול תיקבע בהתאם להמלצת יועץ גנטי

===‏סקר באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של החזה במינון קרינה נמוך (LDCT) לגילוי מוקדם של סרטן ריאה באוכלוסייה בסיכון מוגבר===
#הבדיקה תבוצע בגברים ונשים בגיל 60 עד 74 שנים (כולל) העונים על כל אלה:
#*רקע של עישון 20 שנות קופסא ומעלה
#*מעשנים בפועל, או שהפסיקו לעשן בטווח של עד 15 שנים.{{ש}}הזכאות לבדיקת הסקר תתקיים כל עוד הנבדקים עומדים בתנאי הזכאות
#במקרים של בדיקת סקר תקינה (ציון RADS-Lung קטגוריה 1), בדיקת הסקר תבוצע בתדירות פעם בשנתיים.{{ש}}במקרים בהם בבדיקת הסקר נמצא ממצא ריאתי, בדיקת הסקר הבאה תבוצע באופן חד פעמי לאחר שנה מסיום הבירור ושלילת אבחנה של ממאירות.{{ש}}הנחיות לגבי ביצוע בדיקת הסקר, הגדרות הממצאים בבדיקה והבירור בהתאם לממצאים יפורטו בחוזר ייעודי

===דנרבציה לעורקי הכליה===
עבור חולה עם יתר לחץ דם עמיד על אף מיצוי טיפול תרופתי ב-5 סוגי תרופות בו זמנית (לפחות 6 רכישות
בשנה האחרונה) שאחת מהן משתנת, עם לחץ דם ממוצע מעל 160/90 מ"מ כספית בשעות הערות בניטור 24 שעות, כשלחולה ערך eGFR מעל 40.

ההמלצה לטיפול תינתן ע"י מומחה בנפרולוגיה או רופא מומחה במרפאת יל"ד, ולאחר הערכה ע"י צוות רב תחומי.

החולה יהיה זכאי לטיפול פעם אחת במשך חייו.

==הנחיות קליניות לשימוש בתרופות שהוכללו בסל==
===הוראות לשימוש בתרופה Cibinqo{{כ}} - ABROCITINIB===
התרופה [[Abrocitinib]] תינתן לטיפול ב-[[Atopic dermatitis]] בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות.{{ש}}(לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.

הטיפול לא יינתן בשילוב עם [[Dupilumab]] או [[Upadacitinib]] או [[Baricitinib]] או [[Lebrikizumab]].

במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab ובאחת משלוש התרופות - Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.

מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה ברפואת עור ומין או מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Calquence{{כ}} - ACALABRUTINIB===
*התרופה [[Acalabrutinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם [[Bendamustine]] ו-[[Rituximab]] לטיפול בלימפומה מסוג Mantle cell, בחולה בגיר שטרם קיבל טיפול למחלתו ואינו מתאים להשתלת תאי גזע אוטולוגית (HSCT).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#לימפומה מסוג Mantle cell בעבור חולים שמחלתם חזרה (relapsed) לאחר טיפול קודם אחד לפחות.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם [[Bortezomib]].{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו.
*#כמונותרפיה או בשילוב עם [[Obinutuzumab]], לטיפול בלוקמיה מסוג CLL בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו או בחולה שמחלתו חזרה (relapsed) או הייתה עמידה (refractory) לטיפול קודם שכלל משטר טיפול מסוג BR או FCR או Obinutuzumab או [[Chlormabucil]] עם נוגדן anti CD20 או [[Venetoclax]].{{ש}}לעניין עמידות לטיפול קודם - החולה לא יידרש להוכיח עמידות ליותר מאשר קו טיפול אחד, כמפורט לעיל.{{ש}}הישנות תוגדר כעליית לימפוציטים (הכפלה בשנה) ו/או הופעת קשרי לימפה חדשים או הגדלה ניכרת של הקיימים ו/או הגדלה ניכרת של הטחול או מעבר לשלב 3 או 4 של המחלה (אנמיה ו/או [[תרומבוציטופניה]]).{{ש}}במהלך מחלתו החולה יהיה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד ממשפחת מעכבי BTK, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של [[Ibrutinib]] יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}במהלך מחלתו חולה יהיה זכאי למשלב אחד של Venetoclax עם מעכב BTK בקו הראשון.{{ש}}הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל במעכב BTK למחלתו, למעט חולים אשר טופלו בשילוב של Ibrutinib יחד עם Venetoclax או בשילוב של Acalabrutinib יחד עם Venetoclax בטיפול קצוב בזמן בקו ראשון אשר יהיו זכאים לקו טיפול נוסף במעכב BTK כמונותרפיה.{{ש}}התרופה לא תינתן בשילוב עם Venetoclax, למעט כטיפול משולב עם או ללא Obinutuzumab בחולה שטרם קיבל טיפול למחלתו. במקרה זה משך הטיפול המשולב לא יעלה על 14 מחזורי טיפול.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Praluent{{כ}} - ALIROCUMAB===
*התרופה [[Alirocumab]] תינתן למניעה שניונית של אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה שחוו בעבר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי וערכי ה- LDL שלהם מעל 90 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול מרבי בסטטינים בשילוב עם Ezetimibe, למשך חודשיים לפחות.
*תחילת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בקרדיולוגיה או רופא מומחה בליפידים או רופא מומחה בנוירולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Rybrevant{{כ}} - AMIVANTAMAB===
*התרופה [[Amivantamab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#בשילוב עם כימותרפיה מבוססת פלטינום לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 20 insertion, כקו טיפול ראשון והלאה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם מעכבי טירוזין קינאז.
*#בשילוב עם Lazertinib לטיפול בחולה בגיר עם סרטן ריאה מסוג NSCLC, בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, עם מוטציה מסוג EGFR exon 19 deletion או EGFR exon 21 L858R substitution, כקו טיפול ראשון.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מאופציות הטיפול הבאות - Osimertinib או שילוב Amivantamab עם Lazertinib.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת ממשפחת ה-TKIs.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה מסוג NSCLC בשלב בר הסרה בניתוח.
*הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Amivantamab למחלתו.
*מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecentriq{{כ}} - ATEZOLIZUMAB===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
## כמונותרפיה לטיפול בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן בחולה העונה על אחד מאלה:
### מחלתו התקדמה לאחר שקיבל טיפול כימותרפי קודם במשטר שכלל תרכובת פלטינום למחלתו הגרורתית;
### מחלתו התקדמה בתוך 12 חודשים מטיפול כימותרפי במשטר שכלל תרכובת פלטינום במסגרת משלימה (adjuvant) או noeoadjuvant. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## מונותרפיה בסרטן מתקדם מקומי או גרורתי של דרכי השתן כקו טיפול ראשון בחולה העונה על אחד מאלה:
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin ומבטא PDL1 לפי PD-L1 stained tumor infiltrating cells [IC] covering > 5 אחוזים {{ש}}לעניין זה חולה שאינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפי המכיל Cisplatin יוגדר כעונה על אחד מאלה:
#### סטטוס תפקודי לפי WHO או ECOG מעל 2 או לפי Karnofsky performance status בערך בין 60 אחוזים ל-70 אחוזים
#### פינוי קראטינין (נמדד או מחושב) נמוך מ-60 מיליליטר/דקה
#### אובדן שמיעה אודיומטריה בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### נוירופתיה פריפרית בערך גבוה מ-2 לפי CTCAE
#### אי ספיקה לבבית בדרגה III לפי ה-NYHA
### אינו מתאים לטיפול במשלב כימותרפיה המכיל תרכובת פלטינום כלשהי, ללא תלות ברמת ביטוי PDL1. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
##מונותרפיה כטיפול משלים לאחר ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום, בסרטן ריאה מסוג NSCLC שלבי מחלה II עד IIIa, המבטא PDL1 ברמה של 50% ומעלה בתאי הגידול, ושאינו מבטא מוטציות מסוג EGFR או ALK.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.{{ש}}בשלב מחלה נתיח יהיה החולה זכאי לטיפול טרום ניתוחי ב-Nivolumab או לטיפול משלים לאחר ניתוח ב-Atezolizumab.{{ש}}לעניין זה סרטן ריאה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא יוגדר כאותה מחלה כמו סרטן ריאה בשלב בר הסרה בניתוח.
## כמונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי מסוג (Non small cell lung cancer (NSCLC בחולים שמחלתם התקדמה לאחר קו טיפול כימותרפי קודם מבוסס פלטינום.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
## כמונותרפיה או בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים המבטאים חלבון PDL1 ברמה של 50% ומעלה, שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה ו-Bevacizumab בקו טיפול ראשון בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC בחולים עם רמות חלבון PDL1 ברמה נמוכה מ-50% (כולל חולים שאינם מבטאים PDL1), שאינם מבטאים מוטציות מסוג EGFR, ALK, ROS1.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם כימותרפיה בחולה סרטן שד מתקדם מקומי לא נתיח או גרורתי מסוג triple negative (TNBC) המבטא PDL1 בערך של 1% ומעלה, אשר טרם קיבל טיפול כימותרפי למחלתו המתקדמת או הגרורתית. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors.
## בשילוב עם Bevacizumab, לטיפול בסרטן הפטוצלולארי לא נתיח או גרורתי, בחולים שטרם קיבלו טיפול סיסטמי למחלתם.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לאחת מהתרופות הבאות:{{ש}}Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib, Sorafenib, Durvalumab + Tremelimumab, Nivolumab + Ipilimumab. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors (לעניין זה שילוב Durvalumab עם Tremelimumab או שילוב Nivolumab + Ipilimumab יחשבו כתרופה אחת).
##כמונותרפיה, לטיפול במבוגרים ובילדים בני שנתיים ומעלה עם סרקומה מסוג Alveolar soft part sarcoma {{כ}}(ASPS) לא נתיחה או גרורתית.

#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית.

===הוראות לשימוש בתרופה Olumiant{{כ}} - BARICITINIB===
התרופה [[Baricitinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*ארתריטיס ראומטואידית (Rheumatoid arthritis) כאשר התגובה לתכשירים ממשפחת ה-DMARDs איננה מספקת, ובהתקיים כל אלה:
*#קיימת עדות לדלקת פרקים (RA-Rheumatoid Arthritis) פעילה המתבטאת בשלושה מתוך אלה:
*#* מחלה דלקתית (כולל כאב ונפיחות) בארבעה פרקים ויותר;
*#* שקיעת דם או CRP החורגים מהנורמה באופן משמעותי (בהתאם לגיל החולה);
*#* שינויים אופייניים ל-RA בצילומי רנטגן של הפרקים הנגועים;
*#* פגיעה תפקודית המוגדרת כהגבלה משמעותית בתפקודו היומיומי של החולה ובפעילותו בעבודה.
*#לאחר מיצוי הטיפול בתרופות השייכות למשפחת ה-NSAIDs ובתרופות השייכות למשפחת ה-DMARDs.{{ש}}לעניין זה יוגדר מיצוי הטיפול כהעדר תגובה קלינית לאחר טיפול קו ראשון בתרופות אנטי דלקתיות ממשפחת ה-NSAIDs וטיפול קו שני ב-3 תרופות לפחות ממשפחת ה- DMARDs שאחת מהן מתוטרקסאט, במשך 3 חודשים רצופים לפחות.{{ש}}הטיפול יינתן באישור רופא מומחה בראומטולוגיה.
*טיפול בחולים בגירים עם אלופציה אראטה חמורה.{{ש}}לעניין זה תוגדר אלופציה אראטה חמורה כאחד מאלה:
*#איבוד שיער בהיקף של 50% ומעלה משטח הקרקפת (50 SALT).
*#איבוד שיער בהיקף של 21-49% משיער הקרקפת, ובהתקיים מעורבות ברורה של איבוד שיער בגבות או בריסים.{{ש}}התחלת הטיפול תיעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין.
*מונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים בני 12-18 שנים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות (לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה - Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד לפחות 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או במידה והתפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Abrocitinib או Upadacitinib או Dupilumab או Lebrikizumab.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול ב-Dupilumab או Lebrikizumab, ובאחת משלוש התרופות Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib.{{ש}}מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת עור ומין או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

===הוראות לשימוש בתרופה Blenrep{{כ}} - BELANTAMAB MAFODOTIN===
*בשילוב עם Pomalidomide ו-Dexamethasone או בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone, התרופה [[Belantamab mafodotin]] תינתן לטיפול במיאלומה נפוצה חוזרת או רפרקטורית, לאחר לפחות שלושה קווי טיפולים קודמים שכללו תכשיר אימונומודולטורי, מעכב פרוטאזום ונוגדן כנגד CD38.
*במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לקבל טיפול בשני קווי טיפול נפרדים (לא בשילוב), כאשר בכל קו טיפול יינתן תכשיר אחד מבין התכשירים - Belantamab mafodotin, Elranatamab, Selinexor, Talquetamab, Teclistamab.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Fasenra{{כ}} - BENRALIZUMAB===
התרופה [[Benralizumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*אסתמה אאוזינופילית חמורה בחולים בני 12 שנים ומעלה העונים על כל אלה:
*# אסתמה בדרגת חומרה קשה (על פי הנחיות GINA) שאובחנה ע"י מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המוגדרת לפי שימוש קבוע ב-ICS במינון גבוה (על פי הנחיות GINA) יחד עם תרופה שנייה, בדרך כלל LABA.
*#עונים על אחד מאלה:
*#*‏אאוזינופיליה בדם ברמה של 300 תאים פר מיקרוליטר ומעלה בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, אשר עונים על לפחות אחד מאלה:
*#*#שתי החמרות או יותר אשר לפחות אחת מהן הצריכה פניה למיון או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסתמה לא מאוזנת.
*#*#שלוש החמרות או יותר בשנה האחרונה שנזקקו לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במשך לפחות שלושה ימים.
*#*#חולי אסתמה הזקוקים לטיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי למשך לפחות 50% מהזמן במטרה לשלוט במחלה.
*#*אאוזינופיליה בדם ברמה של 400 תאים פר מיקרוליטר ומטה, בשתי בדיקות דם מהשנתיים האחרונות, המטופלים באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים במתן פומי (מינון קבוע תואם 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום או שימוש בקורטיקוסטרואידים במינון של מעל 5 מ"ג ומעלה פרדניזון ליום למשך לפחות ששה חודשים בשנה (לתקופה רציפה או לא רציפה שקדמה לתחילת הטיפול)) במטרה לשלוט במחלה.{{ש}}הטיפול לא יינתן בשילוב עם Dupilumab או בשילוב עם Omalizumab.{{ש}}הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
*(Eosinophilc granulomatosis with polyangitis (EGPA רפרקטורית או עם התלקחויות חוזרות בחולים בגירים העונים על כל אלה:
*#עונה על כל אלה:
*#*‏מאובחן באסטמה המצוי במעקב מומחה ברפואת ריאות או מומחה באימונולוגיה קלינית או מומחה באלרגיה, שהוא בעל תפקודי נשיפה המדגימים חסימה הפיכה עפ"י הקריטריונים.
*#*‏אאוזינופיליה מתמדת (לפחות בדיקה אחת מעל 1500 תאים או מעל 10% מספירת התאים הלבנים).
*#עונה על שניים מהבאים:
*#*וסקוליטיס עם אאוזינופילים בדופן כלי הדם בביופסיה מאיבר כלשהו;
*#*גלומרולונפריטיס בביופסיית כליה או משקע שתן המתאים לגלומרולונפריטיס (גלילי RBC) ו/או אירוע מוכח של פריקרדיטיס (ע"פ קליניקה, מדדי דלקת, אק"ג ואקו לב) / מיוקרדיטיס (כנ"ל, לרבות טרופונין חיובי) או MI (עם הוכחה של דלקת בכלי הדם הכליליים);
*#*דימום אלוואולרי או הצללות מפוזרות בריאות (לא כולל תסנינים ריאתיים למעט תסנינים מפוזרים שהודגמו על ידי 3 בדיקות הדמיה עוקבות וללא עדות למחלה זיהומית בה בעת);
*#*בדיקת p-ANCA חיובית;
*#*נוירופתיה מסוג mononeuritis multiplex או simplex;
*#*סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזלים.
*#לאחר כישלון בטיפול בגלוקוקורטיקואידים (במינון מעל 7.5 מ"ג) למשך שלושה חודשים לפחות.{{ש}}לעניין זו תוגדר מחלה רפרקטורית ככישלון להגיע להפוגה של המחלה לאחר טיפול מקובל למשך שלושה חודשים לפחות בזמן הורדת מינון הסטרואידים למנה של מתחת ל-7.5 מ"ג ליום.{{ש}}התלקחות תוגדר כצורך להעלות את מינון הסטרואידים הסיסטמיים, צורך להתחיל או לעלות מינון של טיפול אימונוסופרסיבי אחר, אשפוז עקב התלקחות של המחלה בשנתיים האחרונות.
*#הטיפול בתרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית או רופא מומחה בראומטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Blincyto{{כ}} - BLINATUMOMAB===
*התרופה [[Blinatumomab]] תינתן לטיפול במקרים אלה:
*#חולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג B cell Philadelphia chromosome-negative precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה, בחולים בגירים הלוקים בלוקמיה מסוג - Philadelphia chromosome positive CD19 positive B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) נשנית או עמידה (Relapsed / Refractory), שמיצו טיפול בלפחות שני מעכבי tyrosine kinase ושלא קיימת עבורם אפשרות טיפולית אחרת.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על חמישה מחזורי טיפול.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Blinatumomab, Inotuzumab ozogamicin, למעט בחולה אשר לא השיג תגובה מינימלית לאחר ניסיון טיפולי של מחזור טיפול אחד באחת מהתרופות האמורות.
*#כמונותרפיה במבוגרים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) בהפוגה ראשונה או שנייה עם מחלה שארית מינימלית (MRD - minimal residual disease) בערך של 0.1% ומעלה.
*#כמונותרפיה, במבוגרים מאובחנים חדשים עם (Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL, בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על ארבעה מחזורי טיפול.
*#ילדים בני שנה ומעלה הלוקים בלוקמיה מסוג Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL) עמידה או חוזרת (Relapsed / Refractory).{{ש}}לעניין זה מחלה חוזרת תוגדר בחולה שקיבל שני קווי טיפול קודמים או שעבר השתלה אלוגנאית של תאי גזע המטופואטיים. {{ש}}הטיפול לא יינתן כטיפול אחזקה.
*#כמונותרפיה בילדים בני חודש ומעלה מאובחנים חדשים עם Philadelphia chromosome-negative CD19+ B cell precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL), בשלב הקונסולידציה של כימותרפיה רב שלבית, המוגדרים בסיכון בינוני או גבוה.{{ש}}לעניין זה יוגדר מטופל עם סיכון בינוני או גבוה, על סמך הפרוטוקול הארצי לטיפול בלוקמיה בילדים (INS ALL PROTOCOL) המתאים לפרוטוקול האירופאי של ה-BFM ובהתאם לתגובה לטיפול המקובל וסיווג המטופל כ-non-Standard Risk {{כ}}(non SR), על בסיס מסמכים רשמיים של הקבוצה הישראלית ללוקמיה הכוללים הערכת מחלה שארית מינימלית (MRD) וסיכון ציטוגנטי.{{ש}}לעניין זה, יוגדר סיכון סטנדרטי לפי כל אלה:
*#* ללא מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS1, CNS2a/b) וללא מעורבות של האשכים;
*#* ללא עדות לאחד מהממצאים הגנטיים הבאים:
*#*# סידור מחדש (Rearrangement) של הגן KMT2A;
*#*# היפודיפלואידיות (Hypodiploidy);
*#*# איחוי הגנים TCF3::HLF;
*#*# איחוי הגנים TCF3::PBX1
*#*# iAMP21
*#*# IKZF1<sup>plus</sup>
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) במח העצם ברמה הקטנה מ-10% בבדיקת FCM ביום ה-15
*#* מחלה שארית מינימלית (MRD) שלילית עבור כל הסמנים שנבדקו בבדיקת PCR בנקודת זמן 1 TP (יום 33 לטיפול) עם לפחות סמן אחד בעל רגישות כמותית של < <sup>4־</sup>10
*#* לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
*#*# איחוי הגנים ETV6::RUNX1
*#*# היפרדיפלואידיות 54+ (67-54 כרומוזומים או DNA Index בין 1.16 ל-1.42)
*#*# גיל נמוך מ-10 שנים ו-MRD (מחלה שארית מינימלית) במח העצם ברמה הקטנה מ-0.1% בבדיקת FCM ביום ה-15.{{ש}}משך הטיפול להתוויה זו לא יעלה על שני מחזורי טיפול.
*#מחזור יחיד כחלק מטיפול קונסולידציה, בילדים חולי לוקמיה מסוג Philadelphia chromosome negative CD19 positive B-precursor ALL בסיכון גבוה, בחזרת מחלה ראשונה.{{ש}}לעניין זה הישנות בסיכון גבוה תוגדר כהישנות המתרחשת בתוך פחות מ-6 חודשים מסיום הטיפול הראשוני.
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Adcetris{{כ}} - BRENTUXIMAB VEDOTIN===
*התרופה [[Brentuximab vedotin]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
*#טיפול בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של השתלת מח עצם אוטולוגית או כישלון של שני קווי טיפול כימותרפיים לפחות בחולים שאינם מועמדים להשתלת מח עצם אוטולוגית.
*#טיפול קונסולידציה בלימפומה מסוג (HL - (Hodgkin's lymphoma בחולה שעבר השתלת מח עצם אוטולוגית ומצוי בסיכון גבוה לחזרה או להתקדמות מחלה.{{ש}}סיכון גבוה לעניין זה יוגדר בחולה העונה על אחד מאלה:
*#*חזרה מהירה (תוך פחות מ-12 חודשים) של המחלה לאחר הטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול הראשוני;
*#*עמידות לטיפול Salvage-n לפני השתלת מח העצם.
*#טיפול בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון עבור חולים עם מחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, העונים על אחד מאלה:
*#*חולה בן 18 שנים ומעלה שלא מלאו לו 60 שנה והוא עם IPS בערך 0 ומעלה;
*#*חולה בן 60 שנה ומעלה;
*#*חולה אשר בתפקודי הריאה לפני תחילת הטיפול נמצאה הפרעה הכוללת אחד מאלה:
*#*# DLCO<70%
*#*# FVC<70%
*#*# מחלת ריאות כרונית;
*#*# צורך בחמצן קבוע.
*#טיפול בלימפומה סיסטמית מסוג ALCL - systemic anaplastic large cell lymphoma כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון של קו טיפול כימותרפי אחד לפחות.
*#בשילוב עם כימותרפיה טיפול בלימפומות מסוג Peripheral T-cell lymphomas עם ביטוי של CD30 בשיעור של 5% ומעלה, כקו טיפול ראשון..
*#טיפול בלימפומה מסוג (CD30 positive cutaneous T-cell lymphoma (CTCL לאחר קו טיפול סיסטמי אחד או יותר.{{ש}}בחולים עם מיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) יותווה לשלב מתקדם (IIb ומעלה).{{ש}}מתן התרופה יעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה או מומחה ברפואת עור ומין המטפל בדרמטולוגיה אונקולוגית.
*הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Brentuximab למחלה זו, למעט אם החולה קיבל את הטיפול בתכשיר בלימפומה מסוג Hodgkin's כקו טיפול ראשון למחלה מתקדמת (שלב 3–4) בשילוב כימותרפיה, כמפורט בסעיף א (3).
*מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Tecartus{{כ}} - BREXUCABTAGENE AUTOLEUCEL===
#התרופה תינתן לטיפול במקרים האלה:
##לימפומה מסוג Mantle cell, חוזרת או רפרקטורית, לפי Cheson criteria, לאחר שני קווי טיפול סיסטמיים ומעלה, כולל מעכב BTK.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, .Lisocabtagene maraleucel.
##לוקמיה מסוג B-cell Acute lymphoblastic leukemia חוזרת או רפרקטורית, בחולה בגיר.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחת מאלה - Brexucabtagene autoleucel, Tisagenlecleucel.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Crysvita{{כ}} - BUROSUMAB===
#התרופה [[Burosumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##X-linked hypophosphataemia בעונים על אחד מאלה:
### חולים עם עדות רדיוגרפית למחלת עצם ולוחיות גדילה פעילות.{{ש}}לעניין זה הטיפול יינתן עבור ילדים מגיל שנה ועד לאיחוי לוחיות הגדילה.
###חולים ללא לוחיות גדילה פעילות העונים על אחד מאלה:
#### רמת זרחן נמוכה מ-2 מ"ג/דצ"ל;
####שברים ופסאודו שברים ספונטניים;
#### רמת alkaline phosphatase מוגברת;
#### כאב עצמות חמור;
#### טיפול מקדים (חצי שנה) לפני ניתוח אורטופדי.
##בחולה בן שנתיים ומעלה לטיפול בהיפופוספטמיה הקשורה ל-FGF23 באוסטאומלציה מושרית-גידול (Tumor induced osteomalacia - TIO), משנית לגידולים מזנכימליים הגורמים להפרשת זרחן בשתן (phosphaturic mesenchymal tumors), כאשר לא ניתן לבצע כריתה מרפאת של הגידול או שלא ניתן לאתר אותו.{{ש}}הטיפול יינתן להיפופוספטמיה תסמינית, למרות טיפול בזרחן וויטמין D פעיל.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באנדוקרינולוגיה או מומחה בנפרולוגיה או במחלות מטבוליות של העצם.

===הוראות לשימוש בתרופה Cabometyx{{כ}} - CABOZANTINIB===
#התרופה [[Cabozantinib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##סרטן כליה מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון);
##כמונותרפיה, לטיפול בסרטן של התירואיד מסוג DTC (Differentiated thyroid carcinoma), בשלב מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה עם מחלה עמידה או שאיננו מועמד לטיפול ביוד רדיואקטיבי, ושמחלתו התקדמה במהלך או לאחר טיפול סיסטמי קודם.
##כמונותרפיה, לטיפול בחולה בגיר עם גידול נוירואנדוקריני ממויין היטב (well differentiated) שאינו נתיח או שהינו גרורתי, הממוקם בלבלב (pNET), אשר חווה התקדמות של מחלתו לאחר לפחות טיפול סיסטמי אחד קודם שאיננו אנלוג לסומטוסטטין.{{ש}}בחולים עם סטטוס SSTR שלילי הטיפול יינתן כקו שני, בחולים עם סטטוס SSTR חיובי, הטיפול יינתן כקו רביעי.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או רופא מומחה באורולוגיה המטפל באורולוגיה אונקולוגית או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או רופא מומחה ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Reagila{{כ}} - CARIPRAZINE===
#הטיפול בתרופה [[Cariprazine]] יינתן במקרים האלה:
## למבוטח בגיר שהוא חולה סכיזופרניה, אשר עונה על אחד מהתנאים האלה:
### פיתח תופעות לוואי לטיפול קודם ב-[[Aripiprazole]]
### הגיב חלקית לטיפול בתרופה אנטי פסיכוטית שניתנה לו כקו טיפול קודם, והוא מועמד לטיפול בתכשיר אנטי פסיכוטי מסוג D2 partial agonist.{{ש}}לא יינתנו לחולה בו בזמן שתי תרופות או יותר ממשפחת התרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות
## אפיזודות חריפות של מאניה או אפיזודות מעורבות (mixed) במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית סוג I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם YMRS של פחות מ-4 נקודות
## אפיזודות של [[ר:דיכאון|דיכאון]] במטופלים מבוגרים עם הפרעה דו קוטבית I אשר חוו יעילות חלקית ו/או תופעות לוואי בטיפול בתכשיר אחר.{{ש}}לעניין זה תוגדר יעילות חלקית כירידה בסולם 17-HDRS או MADRS של פחות מ־20 אחוזים
## טיפול אוגמנטציה בדיכאון מסוג (major depressive disorder (MDD.
#התחלת הטיפול בתרופה תהיה על פי הוראתו של רופא מומחה בפסיכיאטריה או בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, לפי העניין

===הוראות לשימוש בתרופה Erbitux{{כ}} - CETUXIMAB===
#התרופה [[Cetuximab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## בשילוב עם הקרנות לטיפול בסרטן ראש צוואר מתקדם מקומי מסוג תאים קשקשיים (Squamous cell carcinoma of the head and neck - SCCHN)
## בשילוב עם כימותרפיה או כתכשיר יחיד לטיפול בסרטן גרורתי ו/או חוזר של הראש והצוואר מסוג תאים קשקשיים (SCCHN - Squamous cell carcinoma of the head and neck)
## בשילוב עם כימותרפיה לטיפול בסרטן מעי גס גרורתי כקו טיפול ראשון או כקו טיפול מתקדם (שני והלאה), עבור חולים עם גידולים ללא מוטציה ב-KRAS
##בשילוב עם [[Encorafenib]] וכימותרפיה, לטיפול בסרטן מעי גס או רקטום בשלב גרורתי, בחולה המבטא מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון.
#קיבל החולה טיפול באחת מהתרופות Cetuximab או [[Panitumumab]], לא יקבל טיפול בתרופה האחרת, למחלה זו
#הטיפול בתכשיר יינתן לחולה שטרם טופל ב-Cetuximab למחלה זו, למעט בחולה בסרטן מעי גס או רקטום גרורתי, המטופל בשילוב של Cetuximab עם Encorafenib, אשר קיבל טיפול קודם למחלתו, ומבטא מוטציה מסוג BRAF V600E
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה

===הוראות לשימוש בתרופה Tafinlar{{כ}} - DABRAFENIB===
#התרופה [[Dabrafenib]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
## מלנומה מתקדמת (גרורתית או שאיננה נתיחה) בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF
## בשילוב עם Trametinib כטיפול משלים (Adjuvant) במלנומה בשלב III לאחר הסרה מלאה של הגידול בחולה המבטא מוטציה ב-BRAF. {{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שנה. {{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Encorafenib, Dabrafenib, Vemurafenib. {{ש}}לעניין זה מלנומה בשלב מתקדם (לא נתיח או גרורתי) לא תוגדר כאותה מחלה כמו מלנומה בשלב בר הסרה בניתוח
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד מסוג BRAF mutated ATC, מתקדם מקומי או גרורתי, בחולה שמיצה את אופציות הטיפול הקיימות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן ריאה מתקדם מסוג BRAF V600 mutated NSCLC.{{ש}}במהלך מחלתו יהיה החולה זכאי לטיפול באחד מבין השילובים המפורטים להלן – Encorafenib + Binimetinib, Dabrafenib + Trametinib.
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (low grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה נמוכה (Low grade glioma) בילדים בני שנה ומעלה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, כקו טיפול ראשון והלאה
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בגליומה בדרגה גבוהה (high grade glioma) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באמלובלסטומה עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן של דרכי המרה (Biliary tract cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן תירואיד פפילרי (Papillary thyroid cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול באדנוקרצינומה של המעי הדק (Adenocarcinoma of the small intestine) לא נתיחה או גרורתית עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
## בשילוב עם Trametinib כטיפול בסרטן שחלה בדרגה נמוכה (Low grade ovarian cancer) לא נתיח או גרורתי עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אופציות טיפוליות חלופיות
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, או רופא מומחה באנדוקרינולוגיה או ברפואת אף אוזן גרון.

===הוראות לשימוש בתרופה Darzalex{{כ}} - DARATUMUMAB===
# התרופה [[Daratumumab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול ראשון:
###בשילוב עם Thalidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
### בשילוב עם Lenlidomide, Bortezomib ו-Dexamethasone עבור מטופלים המועמדים להשתלת תאי גזע.{{ש}}הטיפול במשלב זה לא יינתן כטיפול אחזקה לאחר השתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Bortezomib, Melphalan ו-Prednisone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone עבור מטופלים שאינם מועמדים להשתלת תאי גזע.
##מיאלומה נפוצה כקו טיפול שני:
###בשילוב עם Lenalidomide ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Thalidomide או Bortezomib ולא כלל Lenalidomide.
###בשילוב עם Bortezomib ו-Dexamethasone בחולה שמחלתו התקדמה לאחר טיפול קודם במשלב שכלל Lenalidomide.
##כמונותרפיה בקו טיפול רביעי והלאה לטיפול במיאלומה נפוצה בחולה שמחלתו עמידה או נשנית לאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי פרוטאזום ותרופות ממשפחת התכשירים האימונומודולטוריים.
# הטיפול בתרופה יינתן לחולה שטרם טופל ב-Daratumumab למחלתו.
#החולה יהיה זכאי במהלך מחלתו לטיפול בתרופה אחת בלבד מהתרופות המפורטות להלן - Daratumumab, Elotuzumab, Ixazomib. אולם אם טופל בקווים מוקדמים של המחלה באחת מהתרופות הבאות – Carfilzomib, Elotuzumab, Ixazomib – ולא טופל ב-Daratumumab לא יהיה בכך כדי למנוע מהחולה קבלת הטיפול ב-Daratumumab בקו רביעי בהתאם לסעיף (3) דלעיל.
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה או מומחה בהמטולוגיה.

===הוראות לשימוש בתרופה Korsuva{{כ}} - DIFELIKEFALIN===
#התרופה [[Difelikefalin]] תינתן לטיפול בגרד חמור כתוצאה ממחלת כליות כרונית, בחולה בגיר המטופל בהמודיאליזה במשך 3 חודשים לפחות, לאחר מיצוי טיפול קודם בתכשיר במתן טופיקלי ובאנטיהיסטמינים במתן פומי.
#מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של מומחה בנפרולוגיה ויתר לחץ דם.

===הוראות לשימוש בתרופה Jemperli{{כ}} - DOSTARLIMAB===
#התרופה [[Dostarlimab]] תינתן לטיפול במקרים האלה:
##בשילוב עם כימותרפיה ולאחר מכן כמונותרפיה, לטיפול קו ראשון בסרטן של רירית הרחם בשלב מתקדם ראשוני לא נתיח או חוזר, וכן במקרים של שארית מחלה לאחר ניתוח, בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) או בחולה שהיא (mismatch repair proficient) {{כ}}pMMR.{{ש}}משך הטיפול בתכשיר להתוויה זו לא יעלה על שלוש שנים.
##כמונותרפיה לטיפול בסרטן רירית רחם גרורתי בחולה שהיא MSI-H{{כ}} (microsatellite instability high) או dMMR{{כ}} (mismatch repair deficient) שמחלתה התקדמה לאחר קו טיפול אחד או יותר.
#במהלך מחלתה תהיה החולה זכאית לתרופה אחת בלבד מתרופות המשתייכות למשפחת ה-Checkpoint inhibitors
#מתן התרופה האמורה ייעשה לפי מרשם של מומחה באונקולוגיה.

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:מנהל רפואי]]
[[קטגוריה:תרופות]]

נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

2026-05-03T20:41:43Z

Motyk:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=נוגדנים לסטרפטוליזין O
|שם לועזי=antistreptolysin O
|קיצור=אנטיסטרפטוליזין O, {{כ}}ASLO או ASO
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[סרולוגיה]]; [[כימיה בדם]]
|תחום=הערכת רמת נוגדנים לסטרפטוקוקוס A; התנהלות וניטור במקרים של הדבקה עם סטרפטוקוקוס (group A).
|יחידות מדידה=יחידות Todd למיליליטר
|טווח ערכים תקין={{רווח קשיח}}
*מתחת גיל שנתיים - פחות מ-50 יחידות בינלאומית (Todd) למיליליטר
*בין שנתיים ל-5 שנים - מתחת ל-100 יחידות Todd למיליליטר
*בגיל 5 עד 17 שנה-פחות מ-150 יחידות Todd למיליליטר
*מבוגרים (מעל גיל 18) - פחות מ-100 יחידות Todd למיליליטר.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אלח דם]], [[דלקת לוע ושקדים]]}}
== מטרת הבדיקה ==
הבדיקה נועדת לקביעת כייל הנוגדנים כנגד האנטיגן שהוא גם אנזים Streptolysin O, המיוצר על ידי החיידק [[סטרפטוקוקוס A]] כגורם למחלה דלקתית. האות O מסמלת [[Oxygen]] labile כאשר אנטיגן אחר של חיידק זה ידוע כ-Streptolysin S או Oxygen stable. שני האנטיגנים-אנזימים האלה, כרוכים במנגנון הגורם להמוליזה של כדוריות דם, בעיקר β-המוליזה.

== בסיס פיזיולוגי ==
חיידק זה גורם לזיהום סטרפטוקוקאלי של השקדים או של העור, ובעקבות זאת יכולה להתפתח [[קדחת שגרונית]] ([[Rheumatic fever]]), וכן דלקת כליות, [[שנית]] (סקרלטינה או [[Scarlet fever]]) ועוד. כשהגוף נדבק בסטרפטוקוק A, הוא יוצר נוגדנים כנגד אנטיגנים שונים של החיידק. כיוון שהנוגדנים נוצרים כתגובה של רגישות-יתר מאוחרת (delayed hypersensitivity) לחיידק האמור, לא ניתן לקבוע ערכים נורמאליים או ערכי הדבקה מדויקים. נוכחות של כייל כלשהו של הנוגדן האמור, מצביעה על חשיפה לחיידק זה. עם זאת, כיוון שאנשים רבים נחשפו לחיידק זה, ואף על פי כן לא פיתחו תסמינים, עצם קבלת תוצאה חיובית של Antistreptolysin O {{כ}}(ASLO) אינה בהכרח מצביעה על תחלואה כלשהי. לכייל הנוגדנים יש משמעות רק כאשר הוא עולה באופן ניכר, או אם ניתן להדגים עלייה בכייל זה בשתי דגימות דם הנלקחות בהפרש של מספר ימים זו מזו. העלייה ברמת הנוגדנים מתחילה כשבוע לאחר ההדבקה ומגיעה לשיאה 1–3 שבועות מאוחר יותר בהיעדר הסתבכות או הדבקה נוספת, כייל ASLO ירד לרמתו לפני ההדבקה תוך 6–9 חודשים.

הבדיקה המעבדתית נעשית בשיטה סרולוגית כמו למשל צימות של חלקיקי Latex, או צימות (אגלוטינציה) על זכוכית נושא. שיטת ELISA מתבצעת לגלות באופן כמותי ומדויק את כייל הנוגדן. בשיטות שאינן ELISA בחינת הצימות נעשית על ידי מיהולים סדרתיים של הנסיוב הנבדק.

==מנגנון הפעולה==
הנוגדנים כנגד המרכיבים האנטיגניים של סטרפטוקוקוס A, מגיבים (cross react) גם עם אנטיגנים אנושיים (בעיקר עם קולאגן), ולכן הם מסוגלים לתקוף את המשתית (matrix) התאית ואת זו של רקמות חיבור ואיברים שונים ובעיקר את הלב, הפרקים, העור, ואף את המוח. כייל ה-ASLO עוזר לכוון את סוג הטיפול האנטי-מיקרוביאלי, והוא נועד לסייע באבחון מצבים כשנית, קדחת שגרונית, ודלקת כלייתית שכתוצאה מהידבקות בחיידק זה (Post infectious glomerulonephritis). בדרך כלל כייל נוגדן שמעל 200 יחידות Todd למיליליטר נחשב חיובי במבוגרים, אך ערכי הנורמה הם בעלי שונות ניכרת בין המעבדות, ובעיקר בהתייחסות לגילים השונים. מקובל גם שבבדיקת ASLO יש שיעור של תוצאות שליליות-כזובות המגיע עד 20-30%. במקרים האחרונים ניתן לבצע מדידת כייל של anti-DNase B, אף הוא אנטיגן הנוצר על ידי סטרפטוקוק A. תוצאות ASLO שהן חיוביות-כזובות יכולות להיגרם במקרים של מחלת כבד וכן ב[[שחפת]].

== פענוח תוצאות הבדיקה ==
ניתן לקבל טיטר מוגבר של ASLO בעת או לאחר הדבקת פעילה של הסטרפטוקוק כמו [[דלקת שקדים]] או [[פרינגיטיס|דלקת גרון סטרפטוקוקאלית]], אך גם במצבים כמו [[דלקת פנים הלב]] ([[Endocarditis]]) חיידקית, ב[[גלומרולונפריטיס]] חריפה (עד 95% מהמקרים), בדלקת מפרקים חריפה (ב-80 עד 85% מהמקרים), ובשנית. תוצאות מוגברות של ASLO נמצא בדלקת סטרפטוקוקאלית של דרכי הנשימה העליונים, כאשר עליה של פי-4 ומעלה בכייל של האנטיגן בין הדגימות הנלקחות בשלב המחלה החריף לבין ההחלמה היא אבחנתית להדבקה סטרפטוקוקלית של דרכי הנשימה העליונות, ללא כל קשר לכייל הראשוני. תוצאות מוגברת-כזובות של ASLO נקבל באלה עם רמה מוגברת בדם של β lipoprotein.

== הוראות לביצוע הבדיקה ==
הנבדק חייב לצום 8 שעות לפני נטילת הדם. את הדם יש ליטול למבחנת ג'ל או למבחנה כימית (פקק אדום) או למבחנת ג'ל (פקק צהוב). לאחר הסרכוז יש להפריד את הנוזל העליון ולהעבירו למבחנת פלסטיק לצורך העברה למעבדה.

יציבות הדגימה: בטמפרטורת החדר - 7 ימים ; דגימה מקוררת (מועדפת) - 28 יום; דגימה קפואה- 28 יום. דגימה שהוקפאה והופשרה יציבה עד 3 מחזורי הקפאה והפשרה.

סיבות לפסילת הדגימה: דגימה מאוד המוליטית או איקטרית ראויה לשימוש, אך דגימה מאוד ליפמית חייבת להיפסל (Ayoub ו-Harden ב-Manual Clin Lab Immunol משנת 1997).

שיטת הבדיקה: Lartex imummotubidimetry או נפלומטריה. בדיקת הנפלומטריה מתבצעת ב- Siemens Nephelometer II method בו נמדדת כמות האור המפוזר לקומפלקס נוגדן-אנטיגן. עוצמת האור המפוזר הנמדדת פרופורציונית לכמות הקומפלקסים של אנטיגן-נוגדן.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
[[קטגוריה:משפחה]]

נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

2026-05-03T20:39:46Z

Motyk: /* בסיס פיזיולוגי */

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=נוגדנים לסטרפטוליזין O
|שם לועזי=antistreptolysin O
|קיצור=אנטיסטרפטוליזין O, {{כ}}ASLO או ASO
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[סרולוגיה]]; [[כימיה בדם]]
|תחום=הערכת רמת נוגדנים לסטרפטוקוקוס A; התנהלות וניטור במקרים של הדבקה עם סטרפטוקוקוס (group A).
|יחידות מדידה=יחידות Todd למיליליטר
|טווח ערכים תקין={{{רווח קשיח}}
*מתחת גיל שנתיים - פחות מ-50 יחידות בינלאומית (Todd) למיליליטר
*בין שנתיים ל-5 שנים - מתחת ל-100 יחידות Todd למיליליטר
*בגיל 5 עד 17 שנה-פחות מ-150 יחידות Todd למיליליטר
*מבוגרים (מעל גיל 18) - פחות מ-100 יחידות Todd למיליליטר.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אלח דם]], [[דלקת לוע ושקדים]]}}
== מטרת הבדיקה ==
הבדיקה נועדת לקביעת כייל הנוגדנים כנגד האנטיגן שהוא גם אנזים Streptolysin O, המיוצר על ידי החיידק [[סטרפטוקוקוס A]] כגורם למחלה דלקתית. האות O מסמלת [[Oxygen]] labile כאשר אנטיגן אחר של חיידק זה ידוע כ-Streptolysin S או Oxygen stable. שני האנטיגנים-אנזימים האלה, כרוכים במנגנון הגורם להמוליזה של כדוריות דם, בעיקר β-המוליזה.

== בסיס פיזיולוגי ==
חיידק זה גורם לזיהום סטרפטוקוקאלי של השקדים או של העור, ובעקבות זאת יכולה להתפתח [[קדחת שגרונית]] ([[Rheumatic fever]]), וכן דלקת כליות, [[שנית]] (סקרלטינה או [[Scarlet fever]]) ועוד. כשהגוף נדבק בסטרפטוקוק A, הוא יוצר נוגדנים כנגד אנטיגנים שונים של החיידק. כיוון שהנוגדנים נוצרים כתגובה של רגישות-יתר מאוחרת (delayed hypersensitivity) לחיידק האמור, לא ניתן לקבוע ערכים נורמאליים או ערכי הדבקה מדויקים. נוכחות של כייל כלשהו של הנוגדן האמור, מצביעה על חשיפה לחיידק זה. עם זאת, כיוון שאנשים רבים נחשפו לחיידק זה, ואף על פי כן לא פיתחו תסמינים, עצם קבלת תוצאה חיובית של Antistreptolysin O {{כ}}(ASLO) אינה בהכרח מצביעה על תחלואה כלשהי. לכייל הנוגדנים יש משמעות רק כאשר הוא עולה באופן ניכר, או אם ניתן להדגים עלייה בכייל זה בשתי דגימות דם הנלקחות בהפרש של מספר ימים זו מזו. העלייה ברמת הנוגדנים מתחילה כשבוע לאחר ההדבקה ומגיעה לשיאה 1–3 שבועות מאוחר יותר בהיעדר הסתבכות או הדבקה נוספת, כייל ASLO ירד לרמתו לפני ההדבקה תוך 6–9 חודשים.

הבדיקה המעבדתית נעשית בשיטה סרולוגית כמו למשל צימות של חלקיקי Latex, או צימות (אגלוטינציה) על זכוכית נושא. שיטת ELISA מתבצעת לגלות באופן כמותי ומדויק את כייל הנוגדן. בשיטות שאינן ELISA בחינת הצימות נעשית על ידי מיהולים סדרתיים של הנסיוב הנבדק.

הנוגדנים כנגד המרכיבים האנטיגניים של סטרפטוקוקוס A, מגיבים (cross react) גם עם אנטיגנים אנושיים (בעיקר עם קולאגן), ולכן הם מסוגלים לתקוף את המשתית (matrix) התאית ואת זו של רקמות חיבור ואיברים שונים ובעיקר את הלב, הפרקים, העור, ואף את המוח. כייל ה-ASLO עוזר לכוון את סוג הטיפול האנטי-מיקרוביאלי, והוא נועד לסייע באבחון מצבים כשנית, קדחת שגרונית, ודלקת כלייתית שכתוצאה מהידבקות בחיידק זה (Post infectious glomerulonephritis). בדרך כלל כייל נוגדן שמעל 200 יחידות Todd למיליליטר נחשב חיובי במבוגרים, אך ערכי הנורמה הם בעלי שונות ניכרת בין המעבדות, ובעיקר בהתייחסות לגילים השונים. מקובל גם שבבדיקת ASLO יש שיעור של תוצאות שליליות-כזובות המגיע עד 20-30%. במקרים האחרונים ניתן לבצע מדידת כייל של anti-DNase B, אף הוא אנטיגן הנוצר על ידי סטרפטוקוק A. תוצאות ASLO שהן חיוביות-כזובות יכולות להיגרם במקרים של מחלת כבד וכן ב[[שחפת]].

== פענוח תוצאות הבדיקה ==
ניתן לקבל טיטר מוגבר של ASLO בעת או לאחר הדבקת פעילה של הסטרפטוקוק כמו [[דלקת שקדים]] או [[פרינגיטיס|דלקת גרון סטרפטוקוקאלית]], אך גם במצבים כמו [[דלקת פנים הלב]] ([[Endocarditis]]) חיידקית, ב[[גלומרולונפריטיס]] חריפה (עד 95% מהמקרים), בדלקת מפרקים חריפה (ב-80 עד 85% מהמקרים), ובשנית. תוצאות מוגברות של ASLO נמצא בדלקת סטרפטוקוקאלית של דרכי הנשימה העליונים, כאשר עליה של פי-4 ומעלה בכייל של האנטיגן בין הדגימות הנלקחות בשלב המחלה החריף לבין ההחלמה היא אבחנתית להדבקה סטרפטוקוקלית של דרכי הנשימה העליונות, ללא כל קשר לכייל הראשוני. תוצאות מוגברת-כזובות של ASLO נקבל באלה עם רמה מוגברת בדם של β lipoprotein.

== הוראות לביצוע הבדיקה ==
הנבדק חייב לצום 8 שעות לפני נטילת הדם. את הדם יש ליטול למבחנת ג'ל או למבחנה כימית (פקק אדום) או למבחנת ג'ל (פקק צהוב). לאחר הסרכוז יש להפריד את הנוזל העליון ולהעבירו למבחנת פלסטיק לצורך העברה למעבדה.

יציבות הדגימה: בטמפרטורת החדר - 7 ימים ; דגימה מקוררת (מועדפת) - 28 יום; דגימה קפואה- 28 יום. דגימה שהוקפאה והופשרה יציבה עד 3 מחזורי הקפאה והפשרה.

סיבות לפסילת הדגימה: דגימה מאוד המוליטית או איקטרית ראויה לשימוש, אך דגימה מאוד ליפמית חייבת להיפסל (Ayoub ו-Harden ב-Manual Clin Lab Immunol משנת 1997).

שיטת הבדיקה: Lartex imummotubidimetry או נפלומטריה. בדיקת הנפלומטריה מתבצעת ב- Siemens Nephelometer II method בו נמדדת כמות האור המפוזר לקומפלקס נוגדן-אנטיגן. עוצמת האור המפוזר הנמדדת פרופורציונית לכמות הקומפלקסים של אנטיגן-נוגדן.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
[[קטגוריה:משפחה]]

Oxygen

2026-05-03T06:47:33Z

Motyk: הפניה לדף t:oxygen

#הפניה [[t:oxygen]]

רשימת בדיקות המעבדה

2026-05-03T06:29:42Z

Motyk: /* רשימת הבדיקות מסודרת בסדר אלפבתי */

{{ספר|
|שם הספר=[[מדריך בדיקות מעבדה]]
|תמונה=[[קובץ:Covers bdikot.jpg|מרכז|250 פיקסלים|קישור=מדריך בדיקות מעבדה]]
|שם המחבר=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
==רשימת הבדיקות מסודרת בסדר אלפבתי==
#[[11Dehydrothromboxane B2]]
#[[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]]
#[[17alpha-Hydroxyprogesterone]]
#[[3-מתיל חומצה גלוטקונית - 3methyl glutaconic acid]]
#[[5 הידרוקסי אינדול חומצה אצטית - Hydroxyndoleacetic acid 5]]
#[['5 נוקלאוטידאזה - '5 nucleotidase]]
#[[‎7-Dehydrocholesterol-delta 7-reductase]]
#[[ADAMTS-13]]
#[[Angiopoietin-like protein 3]]
#[[Anti cyclic citrullinated peptide - Anti CCP]]
#[[Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies]]
#[[Arbovirus antibody, IgG and IgM בנסיוב ובנוזל השדרה]]
#[[Arylsulfatase A]]
#[[Asymmetric dimethylarginine - ADMA]]
#[[CD20]]
#[[Cholylglycine]]
#[[Contactin-1 בנסיוב]]
#[[C-terminal telopeptide]]
#[[CYFRA 21-1]]
#[[D-דימר - D-dimer]]
#[[Eosinophil-derived neurotoxin]]
#[[Escherichia coli O157:H7]]
#[[F2-Isoprostanes]]
#[[Gastric inhibitory polypeptide]]
#[[Globotriaosylsphingosine]]
#[[Glucotetrasaccharide]]
#[[HE4 - Human epididymal protein 4]]
#[[Heparin-induced thrombocytopenia PF4 antibody]]
#[[HIF1A]]
#[[HLA-B27]]
#[[Human placental lactogen]]
#[[Iduronate-2-sulfatase]]
#[[Ki-67]]
#[[Kidney injury molecule-1]]
#[[KRAS - תשנית בגן - KRAS mutation]]
#[[LDL כולסטרול - LDL cholesterol]]
#[[LEUCINE-RICH ALPHA-2-GLYCOPROTEIN 1]]
#[[LKM-1]]
#[[Low-density lipoprotein receptor-related protein 4]]
#[[Mac-2-binding protein glycosylation isomer]]
#[[Macrophage Inflammatory Proteins]]
#[[MCM5]]
#[[Monocyte chemotactic protein-1]]
#[[Muscle-specific kinase (MuSK) autoantibodies]]
#[[N-acetylgalactosamine-6-sulfatase]]
#[[Napsin A]]
#[[Neuronal ceroid lipofuscinosis]]
#[[NGAL]]
#[[N-Methylhistamine]]
#[[N-terminal Telopeptide]]
#[[Parvovirus B19 Antibodies, IgG]]
#[[Parvovirus, Parvo B19]]
#[[PCSK9 או Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9]]
#[[Phosphorylated Tau 217]]
#[[Pregnancy-associated plasma protein A]]
#[[Procollagen type I amino terminal peptide]]
#[[Programmed death-ligand 1]]
#[[ProGRP]]
#[[ProPSA]]
#[[Prostate cancer antigen 3]]
#[[Pyruvate kinase isoenzyme type 2]]
#[[SMAD4]]
#[[Soluble mesothelin-related peptides]]
#[[S-sulfocysteine]]
#[[Steroid 21-hydroxylase]]
#[[Substance P]]
#[[Thyroid stimulating immunoglobulin]]
#[[Transforming growth factor beta]]
#[[Ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1]]
#[[Uridine diphosphate glucose 4-epimerase]]
#[[YKL- 40]]
#[[אבץ - Zinc]]
#[[אבץ פרוטופורפירין - Zinc Protoporphyrin]]
#[[אדיפונקטין - Adiponectin]]
#[[אדנוזין דאמינאזה - Adenosine deaminase]]
#[[אדנילאט קינאז - Adenylate kinase]]
#[[אדרנומדולין - Adrenomedullin]]
#[[אוביקוויטין - Ubiquitin]]
#[[אוליגוסכרידים בשתן]]
#[[אונקוסטטין - Oncostatin - M]]
#[[אוסטאופונטין - Osteopontin]]
#[[אוסטאופרוטגרין - Osteoprotegerin]]
#[[אוסטאוקלצין - Osteocalcin]]
#[[אוסמולליות בדם - Blood osmolality]]
#[[אוסמולריות בשתן - Urine osmolality]]
#[[אוקסיטוצין - Oxytocin]]
#[[אוקסי-סטרול - Oxysterol]]
#[[אורומודולין - Uromodulin]]
#[[אורוסומוקואיד - Orosomucoid]]
#[[אורקסין Orexin A - A]]
#[[אי ספיקת לב דיאסטולית - Heart failure with preserved ejection fraction]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - D]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G]]
#[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M]]
#[[אינהיבין Inhibin B]]
#[[אינטרלויקין 18 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין - Interleukin - 4]]
#[[אינטרלויקין 5 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין 6 Interleukin]]
#[[אינטרלויקין-1 אלפא - Interleukin 1 alpha]]
#[[אינטרלויקין-2-Interleukin]]
#[[אלדולאזה - Aldolase]]
#[[אלדוסטרון - Aldosterone]]
#[[אלו-איזולאוצין - Alloisoleucine]]
#[[אלנין טרנסאמינאזה - Alanine transaminase]]
#[[אלסטאזה לבלבית - Pancreatic elastase]]
#[[אלפא דפנסין - Alpha defensin]]
#[[אלפא-1 מיקרוגלובולין - Alpha-1-microglobulin]]
#[[אלפא-1-אנטי טריפסין - Alpha-1-anti trypsin]]
#[[אלפא-2 אנטי-פלזמין - Alfa-2 anti plasmin]]
#[[אלפא-2-מאקרוגלובולין]]
#[[אלפא-גלקטוזידאז - Alpha-galactosidase]]
#[[אלפא-ל-פוקסידאז - Alpha-l-fucosidase]]
#[[אלפא-מנוסידאז - Alpha-mannosidase]]
#[[אלפא-סינוקלאין - Alpha-synuclein]]
#[[אלפא קטינין - Alpha catenin]]
#[[אלפא-קלוטו - Alpha-klotho]]
#[[אלקטרופורזה של חלבוני דם - Plasma protein electrophoresis]]
#[[אמוניה - Ammonia]]
#[[אמילין - Amylin]]
#[[אנגיואדמה תורשתית ונרכשת - Hereditary and acquired angioedema]]
#[[אנגיופויאטין ועיכוב ליפאזות של ליפופרוטאינים ואנדותליאלים - Angiopoietins inhibit lipoprotein and endothelial lipases]]
#[[אנדותלין - Endothelin]]
#[[אנדרוסטנדיון - Androstenedione]]
#[[אנזים מהפך אנגיוטנסין - Angiotensin converting enzyme]]
#[[אנטי-פקטור - Anti-factor - Xa]]
#[[אנטי תרומבין 3 - Anti thrombin III]]
#[[אנטיגן NS1 של נגיף דנגי - NS1 antigen test]]
#[[אנטיגן p24 antigen - p24]]
#[[אנטיגן אספרגילוס - Aspergillus antigen]]
#[[אנטיגן נגיף רוטה בצואה - Rota antigen Feces]]
#[[אנטיגן סגולי של הערמונית - Prostate specific antigen]]
#[[אנטיגן קרצינואמבריוני - Carcinoembryonic antigen]]
#[[אנולאז ספציפי לנוירונים - Neuron-specific enolase]]
#[[אנמיה ממארת - Pernicious anemia cascade]]
#[[אנקסין-Annexin-1]]
#[[אנקפלין - Enkephalin]]
#[[אסטרדיול - Estradiol]]
#[[אסטרון - Estrone]]
#[[אסטריול - Estriol]]
#[[אספרטאט טרנסאמינאזה - Aspartate transaminase]]
#[[אפוליפופרוטאין - Apolipoprotein - A-I]]
#[[אפוליפופרוטאין - Apolipoprotein - B]]
#[[אצטילכולין אסטראזה - Acetylcholine esterase]]
#[[אצילגליצין בשתן - Acylglycine]]
#[[אציל-קרניטין - Acylcarnitine]]
#[[אקוופורין - Aquaporin]]
#[[אריתרופויאטין - Erythropoietin]]
#[[ארסן - Arsen]]
#[[אשלגן - Potassium, Kalium]]
#[[אתיל גלוקורוניד - Ethyl glucuronide]]
#[[אתילן גליקול - Ethylen glycol]]
#[[אתנול - Ethanol]]
#[[בדיקה להערכת Tubular reabsorption of phosphorus]]
#[[בדיקה לקביעת חסר ב-Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase]]
#[[בדיקות Guardant360 CDx ו-Foundationone liquid CDx]]
#[[בדיקת 17-קטוסטרואידים - Ketosteroids‏-17]]
#[[בדיקת Alpha-L-iduronidase בלויקוציטים]]
#[[בדיקת Gamma hydroxybutyric acid]]
#[[בדיקת HER2]]
#[[בדיקת N-acetyl-aspartic acid בשתן]]
#[[בדיקת אלבומין - Albumin testing]]
#[[בדיקת דם ל-Circulating tumor DNA]]
#[[בדיקת הורמון אנטי-מולריאני - Anti mullerian hormone test]]
#[[בדיקת חומצה טריכלורואצטית בשתן]]
#[[בדיקת חומצה פולית - Folic acid test]]
#[[בדיקת מחלות אגירה ליזוזומליות - Lysosomal storage diseases]]
#[[בדיקת נוגדנים כנגד פמפיגוס פאראנאופלסטי - Antibody test for paraneoplastic pemphigus]]
#[[בדיקת נוגדנים סטרונגילואידים - Strongyloides igg]]
#[[בדיקת נוזל הזרע - Semen analysis]]
#[[בדיקת ניטרול טסיות דם - Platelet neutralization test]]
#[[בדיקת ניקוטין והמטבוליטים שלו]]
#[[בדיקת שרשראות קלות - Free light chains]]
#[[בדיקת שתן כללית - Urinalysis]]
#[[בדיקת שתן להערכת תהליכי פראוקסידציה]]
#[[בומבסין - Bombesin]]
#[[בטא לקטוגלובולין - Beta lactoglobulin]]
#[[בטא קרוטן - Beta caroten]]
#[[בטא-גלוקורונידאז - Beta-glucuronidase]]
#[[בטא-גלקטוזידאז - Beta-galactosidase]]
#[[ביוטין - Biotin]]
#[[ביוטינידאז - Biotinidase]]
#[[בילירובין - Bilirubin]]
#[[ביקרבונאט - Bicarbonate]]
#[[בסטרופין - Bestrophin]]
#[[בקלופן - Baclofen]]
#[[ברביטורטים - Barbiturates]]
#[[ברדיקינין - Bradykinin]]
#[[ברוצלה - Brucella]]
#[[ברזל - Iron]]
#[[בתא טריפטאזה - Beta tryptase]]
#[[בתא-2 גליקופרוטאין - Beta-2 glycoprotein]]
#[[בתא-2 טרנספרין - Beta-2 transferrin]]
#[[בתא-2-מיקרוגלובולין - Beta-2-microglobulin]]
#[[גופי קטו - Ketone bodies]]
#[[גורם גדילה דמוי-אינסולין 1 Insulin-like growth factor]]
#[[גורם גדילה שלייתי - Placental growth factor]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים - 23 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם גדילת פיברובלסטים -21 - Fibroblast growth factor]]
#[[גורם ההתמיינות לגדילה 15- Growth differention factor 15]]
#[[גורם המעודד מושבת גרנולוציטים - Granulocyte colony-stimulating factor]]
#[[גורם וון וילברנד - Von Willebrand factor]]
#[[גורם כרומוגני - Chromogenic factor - X]]
#[[גורם מעכב נדידת מקרופאגים - Macrophage migration inhibitory factor]]
#[[גורם נוירוטרופי מוחי - Brain-derived neurotrophic factor]]
#[[גורם נמק גידול אלפא - Tumor necrosis factor alpha]]
#[[גורם קרישה 10 - Factor X]]
#[[גורם רקמתי - Tissue factor]]
#[[גורם שגרוני - Rheumatoid factor]]
#[[גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor]]
#[[גילוי עגבת - Syphilis tests]]
#[[גלאנין - Galanin]]
#[[גלובולין קושר הורמוני מין - Sex hormone binding globulin]]
#[[גלובולין קושר תירוקסין - Thyroxine-binding globulin]]
#[[גלוטתיון - Glutathione]]
#[[גלוקגון - Glucagon]]
#[[גלוקוז 6 פוספאט דהידרוגנאזה - Glucose 6 phosphate dehydrogenase]]
#[[גלוקוזה - Glucose]]
#[[גלוקו-פסיכוזין - Glucopsychosine]]
#[[גליפיזיד - Glipizide]]
#[[גליפיקן-3 - Glypican-3]]
#[[גליצנטין - Glicentin]]
#[[גליקומרק - Glycomark]]
#[[גליקופרוטאין CD59 glycoprotein - CD59]]
#[[גליקופורין - Glycophorin - A]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט אורידיל טרנספראזה - Galactose-1-phosphate uridyl transferase]]
#[[גלקטוז-1-פוספאט באריתרוציטים - Galactose-1-phosphate]]
#[[גלקטומנן - Galactomannan]]
#[[גלקטוצרברוסידאז - Galactocerebrosidase]]
#[[גלקטוקינאז - Galactokinase]]
#[[גלקטין - 3 - Galectin]]
#[[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase]]
#[[גן תיבה מזווג 8 - Paired box gene 8]]
#[[גנוטיפ של Dihydropyrimidine dehydrogenase]]
#[[גסטרין - Gastrin]]
#[[גרלין - Ghrelin]]
#[[דהידרו-אפיאנדרוסטרון - Dehydroepiandrosterone - DHEA]]
#[[דיהידרוטסטוסטרון - Dihydrotestosterone]]
#[[דם סמוי בצואה - Occult blood]]
#[[דנ"א חופשי במחזור הדם - Circulating free DNA]]
#[[דסמין - Desmin]]
#[[האנזים גלוטמאט דהידרוגנאז כמדד להדבקה עם החיידק קלוסטרידיום דיפיצילה]]
#[[הדבקה בסטרפטוקוקוס מסוג בי - Group B Streptococcus infection]]
#[[הומוציסטאין - Homocysteine]]
#[[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - Adrenocorticotropic hormone]]
#[[הורמון אנטי דיורטי - Anti diuretic hormone]]
#[[הורמון בטא גונדוטרופין אנושי - Beta human chorionic gonadotropin]]
#[[הורמון גדילה - Growth hormone]]
#[[הורמון מגרה מלנוציט - Melanocyte stimulating hormone]]
#[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone]]
#[[הורמון מעודד הזקיק - Follicle stimulating hormone]]
#[[הורמון משחרר הורמון גדילה - Growth hormone-releasing hormone]]
#[[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone]]
#[[היבטים אנטיגניים של נגיף דנגי - Antigenic aspects of dengue virus]]
#[[היסטמין - Histamin]]
#[[הירודין - Hirudin]]
#[[הם אוקסידאז - Heme oxidase]]
#[[המאטוקריט - Hematocrit]]
#[[המוגלובין - Hemoglobin - A1C]]
#[[המוגלובין - Hemoglobin - S]]
#[[המוסידרין - Hemosiderin]]
#[[המופקסין - Hemopexin]]
#[[הסמן ZAP-70]]
#[[הערכה מעבדתית והתנהלות בתרחיש של אריתרוציטוזיס (פוליציטמיה)]]
#[[הפארין קו-פקטור - Heparin cofacor - II]]
#[[הפטוגלובין - Haptoglobin]]
#[[הפסידין - Hepcidin]]
#[[הקולטן Melanocrtin-4-R]]
#[[הקומפלקס פירובט דהידרוגנאז - pyruvate dehydrogenase]]
#[[הקסוקינאז – Hexokinase]]
#[[ויטמין - Vitamin - A]]
#[[ויטמין - Vitamin - B1]]
#[[ויטמין - Vitamin - B12]]
#[[ויטמין - Vitamin - B2]]
#[[ויטמין - Vitamin - B5]]
#[[ויטמין - Vitamin - B6]]
#[[ויטמין - Vitamin - E]]
#[[ויטמין - Vitamin - K]]
#[[ויטמין Ascorbic acid - C]]
#[[ויטמין B3 , ניאצין - Vitamin B3]]
#[[וימנטין - Vimentin]]
#[[ולפוראט - Valproic acid]]
#[[זיהוי RNA של הנגיף SARS-CoV-2]]
#[[זיהוי הרפס סימפלקס - Detection of herpes simplex]]
#[[זיהוי טריכומונס - Trichomonas vaginalis]]
#[[זיהוי של תסמונת סמית'-למלי-אופיץ - Identification of smith-lemli-opitz syndrome]]
#[[זמן דימום - Bleeding time]]
#[[זמן פרותרומבין - Prothrombin time]]
#[[זמן קרישה מופעל - Activated clotting time]]
#[[זמן רפטילאז - Reptilase time]]
#[[זמן תרומבופלסטין חלקי - Activated partial thromboplastin time]]
#[[זמן תרומבין - Thrombin time]]
#[[זרחן - Phosphorous, phosphate]]
#[[חומצה D-לקטית - D-lactate]]
#[[חומצה אוקסלית - Oxalate]]
#[[חומצה אורוטית - Orotic acid]]
#[[חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase]]
#[[חומצה אלפא-הידרוקסיגלוטרית -Alpha-hydroxyglutaric acid]]
#[[חומצה דלתא-אמינולבולינית - Delta aminolevulinic acid]]
#[[חומצה וניליל מנדלית - Vanillylmandelic acid]]
#[[חומצה מתיל מלונית - Methylmalonic acid]]
#[[חומצה סיאלית - Sialic acid]]
#[[חומצה פורמית - Formic acid]]
#[[חומצה פיפקולית - Pipecolic acid]]
#[[חומצה פירובית - Pyruvate]]
#[[חומצה פירו-גלוטמית - Pyroglutamic acid]]
#[[חומצה פראצטית - Peracetic acid]]
#[[חומצות אורגניות בשתן - Urine organic acids]]
#[[חומצות אמינו בדם ובשתן - Amino acids]]
#[[חומצות מרה - Bile acids]]
#[[חומצות שומן חופשיות - Free fatty acids]]
#[[חומצות שומן מאוד ארוכות שרשרת - Very long chain fatty acids]]
#[[חומצת חלב - Lactic acid]]
#[[חומצת לימון - Citric acid]]
#[[חומצת פוספטאז של הערמונית - Prostatic acid phosphatase]]
#[[חומצת שתן - Uric acid]]
#[[חומרים מחזרים - Reducing substances]]
#[[חלבון - Protein - S]]
#[[חלבון 14-3-3eta Protein - 14-3-3eta]]
#[[חלבון C-Protein]]
#[[חלבון S100B]]
#[[חלבון בנס ג'ונס - Bence jones protein‏]]
#[[חלבון בסיסי של מיאלין - Myelin basic protein]]
#[[חלבון טאו מזורחן - Phosphorylated tau protein]]
#[[חלבון לבבי קושר חומצות שומן - Heart-fatty acid binding protein]]
#[[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein]]
#[[חלבון סי הקושר מיוזין לבבי - Cardiac myosin binding protein C]]
#[[חלבון ספטין-5 - Septin-5]]
#[[חלבון עוברי - Alpha fetoprotein]]
#[[חלבון עם פעילות מעכבת מלנומה - Melanoma inhibitory activity protein]]
#[[חלבון עמילואיד - Serum amyloid - A]]
#[[חלבון פיברילרי חומצי של תאי גליה - Gliai fibrillary acidic protein]]
#[[חלבון קושר הפארין - Heparin-binding protein]]
#[[חלבון קושר רטינול - Retinol binding protein]]
#[[חלבון קטיוני אאוזינופילי - Eosinophilic cationic protein]]
#[[חלבוני 14-3-3 ותחלואה נוירו-ניוונית]]
#[[חסר האנזים הליזוזומלי - Lysosomal acid lipase deficiency]]
#[[חסר רב-צדדי של סולפטאז - Multiple sulfatase deficiency]]
#[[טכניקת LAM לזיהוי חיידק השחפת]]
#[[טנסין - Tensin]]
#[[טנאסין סי - Tenascin C]]
#[[טסטוסטרון - Testosterone]]
#[[טרומבוספונדין - Thrombospondin - 2]]
#[[טרופונין - Troponin]]
#[[טרי-יודו-טירונין - Triiodothyronine]]
#[[טריוז פוספט איזומראז - Triosephosphate isomerase]]
#[[טריפסינוגן - Trypsinogen]]
#[[טרנספרין - Transferrin]]
#[[טרנספרין נטול פחמימות - Carbohydrate-deficient transferrin]]
#[[יוד בשתן - Iodine in urine]]
#[[יחס בטא-עמילואיד - Beta-amyloid ratio]]
#[[יחס בינלאומי מתוקנן - International normalized ratio - INR]]
#[[כולין - Choline]]
#[[כולסטרול - Cholesterol]]
#[[כולציסטוקינין - Cholecystokinin]]
#[[כימוטקסין-2 שמקורו בתאי לויקוציטים - Leukocyte cell derived chemotaxin-2]]
#[[כלור - Chloride]]
#[[כרום - Chromium]]
#[[כרומוגרנין - Chromogranin - A]]
#[[לויקוציטים בצואה - Fecal leukocyte test]]
#[[ליזוזים - Lysozyme]]
#[[ליזופוספטידילכולין - Lysophosphtidylcholine]]
#[[ליפאזה - Lipase]]
#[[ליפופרוטאין (Lipoprotein (a]]
#[[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - High density lipoprotein - HDL]]
#[[ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה מאוד - Very low density-lipoprotein]]
#[[ליפופרוטאין ליפאזה – Lipoprotein lipase]]
#[[ליתיום - Lithium]]
#[[לפטין - Leptin]]
#[[למינין - Laminin]]
#[[לקטאט דהידרוגנאזה - Lactic dehydrogenase]]
#[[לקטופרין - Lactoferrin]]
#[[לקטין קושר מאנוז - Mannan-binding lectin]]
#[[מבדק רמת האנזים Thiopurine methyltransferase]]
#[[מבחן PLAC]]
#[[מבחן אי סיבולת לקטוזה - Lactose intolerance test]]
#[[מבחן דיכוי דקסמתזון - Dexamethasone suppression test]]
#[[מבחן זיעה - Sweat test]]
#[[מבחן יכולת ההרחקה של גלקטוזה - Galactose elimination capacity]]]
#[[מבחן ספיגת D קסילוז - D-xylose absorption test]]
#[[מבחן קומבס - Coombs test]]
#[[מבחני תפקוד טסיות-דם - Platelet Function Tests]]
#[[מגלין - Megalin]]
#[[מגנזיום - Magnesium]]
#[[מדד GALAD‏ - GALAD score]]
#[[מוטילין - Motilin]]
#[[מוטציה G20210A ב-prothrombin]]
#[[מוטציות בתסמונת Hunter]]
#[[מוליבדן - Molybdenum]]
#[[מונומר מסיס של פיברין - Soluble fibrin monomer]]
#[[מונומרים של פיברין - Fibrin monomers]]
#[[מוקופוליסכרידים - Mucopolysaccharides]]
#[[מחלה הקשורה ל-IgG4 ‏- IgG4-related disease]]
#[[מחלות הנגרמות על ידי פריונים - Prion diseases]]
#[[מחסור באמינואצילאז-1 - Aminoacylase-1 deficiency]]
#[[מטהמוגלובין - Methemoglobin]]
#[[מטנפרינים - Metanephrines]]
#[[מטריקס מטאלו-פרוטאינאז Matrix metalloproteinase 9 - 9]]
#[[מיאלופראוקסידז - Myeloperoxidase]]
#[[מיוגלובין - Myoglobin]]
#[[מיקופלזמה - Mycoplasma]]
#[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbuminuria]]
#[[מלטונין - Melatonin]]
#[[מלנין - Melanin]]
#[[מעכב C1 אסטראזה - C1 esterase inhibitor]]
#[[מעכב משפעל פלסמינוגן - 1 - Plasminogen activator inhibitor]]
#[[מצליבי פירידיניום - Pyridinium crosslinks]]
#[[מקטע טסיות הדם הלא בשלות - Immature platelet fraction]]
#[[מקטע מסיס של הקולטן לטרנספרין - Soluble transferrin receptor]]
#[[מרווח אניוני - Anion gap]]
#[[מרכיב משלים - Complement - C3]]
#[[מרכיב משלים - Complement - C4]]
#[[מרכיב משלים C1q complement - C1q]]
#[[משלים - Complement - CH50]]
#[[נאופטרין - Neopterin]]
#[[נגיף הנילוס המערבי - West Nile virus]]
#[[נוגדן IgG כנגד Ro52]]
#[[נוגדן עצמי ציטופלזמי כנגד תאי פורקינייה סוג 1 - Cytoplasmic autoantibody against purkinje type 1 cells]]
#[[נוגדן אנטי תרואיד פראוקסידאז - Anti thyroperoxidase antibodies]]
#[[נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל - ANCA]]
#[[נוגדנים Anti Jo-1]]
#[[נוגדנים אנטי מיטוכונדריאלים - Anti mitochondrial antibodies]]
#[[נוגדנים בנסיוב כנגד קדחת קיו - Antibodies against Q fever]]
#[[נוגדנים חוסמים של הגורם הפנימי - Intrinsic factor blocking antibody]]
#[[נוגדנים כנגד DFS70]]
#[[נוגדנים כנגד hydroxylase{{כ}}-21]]
#[[נוגדנים כנגד Antibodies against ma2 - Ma2]]
#[[נוגדנים כנגד אנטמבה היסטוליטיקה - Anti entamoeba histolytica antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד גליקופרוטאין 210 - Anti-glycoprotein-210 antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד הזרעונים - Anti sperm antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד היסטון - Anti histone antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד הקולטן Phospholipsae A2]]
#[[נוגדנים כנגד חיידק ברוצלה]]
#[[נוגדנים כנגד ממברנת הבסיס - Anti basement membrane antibodies]]
#[[נוגדנים כנגד נוירוכונדרין בנסיוב ובנוזל המוח והשדרה]]
#[[נוגדנים ל-Anti DNAse B antibodies - DNAse B]]
#[[נוגדנים ל-anti-Scl-70]]
#[[נוגדנים ל-Deamidated gliadin peptide]]
#[[נוגדנים ל-Glutamic acid decarboxylase - GAD]]
#[[נוגדנים לאנדומיזיום - Anti endomysial antibodies]]
#[[נוגדנים לגליאדין לאבחון צליאק - Anti gliadin antibodies]]
#[[נוגדנים לדנ"א - Anti DNA antibodies]]
#[[נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה רקמתית בצליאק - Anti tissue transglutaminase antibodies in celiac]]
#[[נוגדנים למרכיבי הגרעין - Anti nuclear antibodies]]
#[[נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus]]
#[[נוגדנים לנגיף הפטיטיס - Antibodies to hepatitis - A]]
#[[נוגדנים לנגיף הפטיטיס - Antibodies to hepatitis - C]]
#[[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]
#[[נוגדנים לצנטרומר - Anti centromere antibodies]]
#[[נוגדנים לקולטן של אצטילכולין - Antibodies to acetylcholine receptor]]
#[[נוגדנים לקרדיוליפין - Anticardiolipin antibodies]]
#[[נוגדנים לשריר חלק - Antibodies to smooth muscle]]
#[[נוגדנים לתאים פריטאליים - Anti-parietal cells antibody]]
#[[נוגדנים מסוג IgG או IgM ל-Beta 2 glycoprotein 1]]
#[[נוגדנים מסוג IgG כנגד SARS-CoV-2]]
#[[נוגדנים מסוג IgG כנגד Sp100]]
#[[נוגדנים מסוג igm ו-igg לנגיף Hanta]]
#[[נוגדנים עצמיים כנגד tyrosine phosphatase IA-2]]
#[[נוגדנים עצמיים כנגד ריבונוקליאופרוטאינים או פמפיגוס פאראנאופלסטי - Auto antibodies anti rnp]]
#[[נוגדנים עצמיים לריבוזום Ribosome P autoantibodies - P]]
#[[נוירוטנסין - Neurotensin]]
#[[נוירומיאליטיס אופטיקה - Neuromyelitis optica]]
#[[נוירומלנין - Neuromelanin]]
#[[נחושת - Copper]]
#[[ניטור דיגוקסין - Digoxin monitoring]]
#[[נפרין - Nephrin]]
#[[נקטין 4 - Nectin-4]]
#[[נתרן - Sodium, Natrium]]
#[[סולפהמוגלובין - Sulphemoglobin]]
#[[סומטוסטטין - Somatostatin]]
#[[סוקציניל אדנוזין - Succinyladenosine]]
#[[סוקציניל אצטון - Succinylacetone]]
#[[סורביבין - Survivin]]
#[[סטרולים - Sterols]]
#[[סיב נוירוני - Neurofilament light chain]]
#[[סידן - Calcium]]
#[[סליצילטים - Salcilates]]
#[[סלניום - Selenium]]
#[[סמן ביולוגי ST2]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 125]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 15.3]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 19.9]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 27.29]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - CA 72-4]]
#[[סמן סרטני - Tumor marker - Nuclear matrix protein 22]]
#[[ספיגה מחדש של זרחן באבוביות הכלייה]]
#[[ספינגוזין-1-פוספאט - Sphingosine-1-phosphate]]
#[[ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase]]
#[[ספירת דם - Complete blood count]]
#[[סקרטין - Secretin]]
#[[סקלרוסטין - Sclerostin]]
#[[סרוטונין - Serotonin]]
#[[סרמיד - Ceramide]]
#[[סרקוזין - Sarcosine]]
#[[עופרת - Lead]]
#[[עמילאזה - Amylase]]
#[[פאנל של בדיקות צואה להערכת ספיגה לקויה]]
#[[פוליולים - Polyols]]
#[[פוליפפטיד לבלבי - Pancreatic polypeptide]]
#[[פוספו-גליצרט קינאז - Phosphoglycerate kinase]]
#[[פוספו-פרוקטו-קינאז - Phosphofructokinase]]
#[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase]]
#[[פוספטידיל אתאנולאמין - Phosphatidylethanolamine]]
#[[פוספטידיל-אינוזיטול - Phosphatidylinositol]]
#[[פוספטידילאתנול - Phosphatidylethanol]]
#[[פוספטידיל-סרין - Phosphtidylserine]]
#[[פורין - Furin]]
#[[פורפובילינוגן דמינאז - Porphobilinogen deaminase]]
#[[פורפירינים - Porphyrins]]
#[[פחמן חד-חמצני - CO]]
#[[פיבולין-3-Fibulin]]
#[[פיברוזיס-4 - Fibrosis-4]]
#[[פיברומקס - FibroMax test]]
#[[פיברונקטין עוברי - Fetal fibronectin]]
#[[פיברינוגן - Fibrinogen]]
#[[פינוי Indocyanine green]]
#[[פיקולין - Ficolin]]
#[[פירובאט קינאזה - Pyruvate kinase]]
#[[פלופנאזין - Fluphenazine]]
#[[פלזמלוגן - Plasmalogen]]
#[[פנטניל - Fentanyl]]
#[[פנטרקסין - Pentraxin - 3]]
#[[פניטואין - Phenytoin]]
#[[פנקראסטטין - Pancreastatin]]
#[[פסאודו-כולינאסטראזה - Pseudocholinesterase]]
#[[פסים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה - Oligoclonal bands in CSF]]
#[[פפטיד - Peptide - YY]]
#[[פפטיד דמוי גלוקגון-1 - Glucagon-like peptide-1]]
#[[פפטיד דמוי הורמון פאראתירואידי - Parathyroid hormone-related protein]]
#[[פפטיד הקשור לגן קלציטונין - Calcitonin gene-related peptide]]
#[[פפטיד מוחי נתריורטי - Brain natriuretic peptide]]
#[[פפטיד מעי וזואקטיבי - Vasoactive intestinal peptide]]
#[[פפטיד סי - C peptide]]
#[[פפסין - Pepsin]]
#[[פפסינוגן - Pepsinogen]]
#[[פקטור 5 ליידן - Factor V Leiden]]
#[[פקטור - Factor - H]]
#[[פראלבומין - Prealbumin]]
#[[פרגננולון - Pregnenolone]]
#[[פרוגסטרון - Progesterone]]
#[[פרוטאינוריה אורטוסטטית - Orthostatic proteinuria]]
#[[פרוסטגלנדין - Prostaglandin - D2]]
#[[פרוקטוזאמין - Fructosamine]]
#[[פרוקלציטונין - Procalcitonin]]
#[[פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin]]
#[[פרטקסין - Frataxin]]
#[[פריוסטין - Periostin]]
#[[פריטין - Ferritin]]
#[[פירימידין '5 נוקלאוטידאז - Pyrimidine 5' Nucleotidase]]
#[[פרספסין - Presepsin]]
#[[ציאניד - Cyanide]]
#[[ציסטוסקופיה של שלפוחית השתן - Bladder cystoscopy]]
#[[ציסטטין - Cystatin - C]]
#[[ציקלין - Cyclin - D1]]
#[[צרולופלסמין - Ceruloplasmin]]
#[[קדמיום - Cadmium]]
#[[קואנזים Coenzyme Q10]]
#[[קובלט - Cobalt]]
#[[קוטינין - Cotinine]]
#[[קופפטין - Copeptin]]
#[[קורטיזול - Cortisol]]
#[[קורטיקוסטרון - Corticosterone]]
#[[קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase]]
#[[קטכולאמינים - Catecholamines]]
#[[קלאסטרין - Clusterin]]
#[[קלפרוטקטין - Calprotectin]]
#[[קלציטונין - Calcitonin]]
#[[קלצינורין - Calcineurin]]
#[[קלרטינין - Calretinin]]
#[[קנאבידיול - Cannabidiol]]
#[[קסנטין - Xanthine]]
#[[קראטין - Creatine]]
#[[קראטין קינאזה - Creatine kinase]]
#[[קראטינין - Creatinine]]
#[[קרבוקסי-המוגלובין - Carboxyhemoglobin]]
#[[קרטן סולפט - Keratan sulfate]]
#[[קריוגלובולינים - Cryoglobulins]]
#[[קריופיברינוגן - Cryofibrinogen]]
#[[קרניטין - Carnitine]]
#[[ראאלין - Reelin]]
#[[רזיסטין - Resistin]]
#[[ריכוז לויקוטריאן E4 בשתן - Urinary Leukotriene E4]]
#[[ריסטוצטין - Ristocetin]]
#[[ריקוורין - Recoverin]]
#[[רמות טריגליצרידים - Triglycerides level]]
#[[רמת פרולקטין - Prolactin]]
#[[רנין - Renin]]
#[[שומנים בצואה - Fecal Fat]]
#[[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate]]
#[[שתנן - Urea]]
#[[תבחין סינקטן - Short synacthen test]]
#[[תבחין שחרור אינטרפרון גמא - Interferon gamma release assay]]
#[[תגר מטכולין - Methacholine challenge test]]
#[[תווכים של תאי פיטום - Mast cells mediators]]
#[[תיוסולפאט בשתן - Thiosufate]]
#[[תיוציאנאט – Thiocyanate]]
#[[תירוגלובולין - Thyroglobulin]]
#[[תירוקסין - Tetraiodothyronine - T4]]
#[[תכונות נוגדנים עצמיים בשחמת ראשונית של המרה]]
#[[תכשיר הידרוקודון לשיכוך כאבים ושיעול - Hydrocodone]]
#[[תליום - Thallium]]
#[[תרומבומודולין - Thrombomodulin]]
#[[תרומבופויאטין - Thrombopoietin]]
#[[תת-יחידה אלפא כסמן של גידול בבלוטת יותרת המוח - Alpha subunit as a marker of pituitary tumor]]

==ראו גם==
*[[בדיקות גנטיות ישירות ועקיפות לאבחון מחלות גנטיות]]
*[[בדיקות גנטיות כרומוזומליות בשיטת CGH]]
*[[בדיקת Fluorescence In situ hybridization - FISH]]
*[[בדיקת מי שפיר - Amniocentesis]]
*[[בדיקת צ'יפ גנטי - Chromosomal micro-array analysis]]
*[[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית: בדיקה גנטית כרומוזומלית בשיטה ציטוגנטית]]
*[[דגימת סיסי שלייה - Chorionic villus sampling]]
*[[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות]]

* [[בדיקת GBS) Group B Streptococcus) בנשים הרות - חוזר משרד הבריאות]]
* [[:קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות|כל הבדיקות ממוינות לפי א-ב]]

*[[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות|*]]

מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם

2026-05-03T06:16:27Z

Motyk:

{{פרק
|ספר=מדריך בדיקות מעבדה
|מספר הפרק=21
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[מדריך בדיקות מעבדה]]
|תמונה=[[קובץ:Covers bdikot.jpg|מרכז|250 פיקסלים|קישור=מדריך בדיקות מעבדה]]
|שם המחבר=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
#[[אלפא דפנסין - Alpha defensin]]
#[[בטא לקטוגלובולין - Beta lactoglobulin]]
#[[ברוצלה - Brucella]]
#[[גילוי עגבת - Syphilis tests]]
#[[גלקטומנן - Galactomannan]]
#[[האנזים גלוטמאט דהידרוגנאז כמדד להדבקה עם החיידק קלוסטרידיום דיפיצילה]]
#[[הדבקה בסטרפטוקוקוס מסוג בי - Group B Streptococcus infection]]
#[[חלבון קושר הפארין - Heparin-binding protein]]
#[[טכניקת LAM לזיהוי חיידק השחפת]]
#[[מיאלופראוקסידז - Myeloperoxidase]]
#[[מיקופלזמה - Mycoplasma]]
#[[נוגדנים בנסיוב כנגד קדחת קיו - Antibodies against Q fever]]
#[[נוגדנים ל-Anti DNAse B antibodies - DNAse B]]
#[[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]
#[[פיקולין - Ficolin]]
#[[פרוקלציטונין - Procalcitonin]]
#[[פרספסין - Presepsin]]
#[[תבחין שחרור אינטרפרון גמא - Interferon gamma release assay]]

==ראו גם==
*[[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: בקטריולוגיה|*]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם|*]]
[[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]

דלקת לוע ושקדים

2026-05-03T06:16:26Z

Motyk: /* כללי */

'''הביטוי שחיפשתם מתאים לכמה ערכים שונים. האם התכוונתם ל...'''

{{הרחבה|דלקת}}
==כללי==
* בדיקת [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

==טיפול==
* [[אבחנה וטיפול בדלקת לוע הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס A בילדים - הנחיה קלינית]]
* [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections#דלקת שקדים]]
* [[טיפול אנטיביוטי במצבי חולי - הנחיה קלינית - Antibiotics in common illnesses#דלקת גרון ושקדים הנגרמות על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה A]]
* [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care#הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה]]
* [[ניתוחי שקדים ואדנואידים - קווים מנחים]]

[[תמונה:סימן שאלה.png|60px|ימין]] זהו דף המכיל פירושים שונים, שמטרתו להבחין בין ערכים שונים בעלי שם דומה, או בין ביטויי חיפוש שרלוונטיים לכמה ערכים במקביל.

[[קטגוריה:דפי למה התכוונת?]]

נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

2026-05-03T06:02:28Z

Motyk:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=נוגדנים לסטרפטוליזין O
|שם לועזי=antistreptolysin O
|קיצור=אנטיסטרפטוליזין O, {{כ}}ASLO או ASO
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[סרולוגיה]]; [[כימיה בדם]]
|תחום=הערכת רמת נוגדנים לסטרפטוקוקוס A; התנהלות וניטור במקרים של הדבקה עם סטרפטוקוקוס (group A).
|יחידות מדידה=יחידות Todd למיליליטר
|טווח ערכים תקין={{{רווח קשיח}}
*מתחת גיל שנתיים - פחות מ-50 יחידות בינלאומית (Todd) למיליליטר
*בין שנתיים ל-5 שנים - מתחת ל-100 יחידות Todd למיליליטר
*בגיל 5 עד 17 שנה-פחות מ-150 יחידות Todd למיליליטר
*מבוגרים (מעל גיל 18) - פחות מ-100 יחידות Todd למיליליטר.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אלח דם]], [[דלקת לוע ושקדים]]}}
== מטרת הבדיקה ==
הבדיקה נועדת לקביעת כייל הנוגדנים כנגד האנטיגן שהוא גם אנזים Streptolysin O, המיוצר על ידי החיידק [[סטרפטוקוקוס A]] כגורם למחלה דלקתית. האות O מסמלת [[Oxygen]] labile כאשר אנטיגן אחר של חיידק זה ידוע כ-Streptolysin S או Oxygen stable. שני האנטיגנים-אנזימים האלה, כרוכים במנגנון הגורם להמוליזה של כדוריות דם, בעיקר β-המוליזה.

== בסיס פיזיולוגי ==
חיידק זה גורם לזיהום סטרפטוקוקאלי של השקדים או של העור, ובעקבות זאת יכולה להתפתח [[קדחת שגרונית]] ([[Rheumatic fever]]), וכן דלקת כליות, [[שנית]] (סקרלטינה או [[Scarlet fever]]) ועוד. כשהגוף נדבק בסטרפטוקוק A, הוא יוצר נוגדנים כנגד אנטיגנים שונים של החיידק. כיוון שהנוגדנים נוצרים כתגובה של רגישות-יתר מאוחרת (delayed hypersensitivity) לחיידק האמור, לא ניתן לקבוע ערכים נורמאליים או ערכי הדבקה מדויקים. נוכחות של כייל כלשהו של הנוגדן האמור, מצביעה על חשיפה לחיידק זה. עם זאת, כיוון שאנשים רבים נחשפו לחיידק זה, ואף על פי כן לא פיתחו תסמינים, עצם קבלת תוצאה חיובית של Antistreptolysin O {{כ}}(ASLO) אינה בהכרח מצביעה על תחלואה כלשהי. לכייל הנוגדנים יש משמעות רק כאשר הוא עולה באופן ניכר, או אם ניתן להדגים עלייה בכייל זה בשתי דגימות דם הנלקחות בהפרש של מספר ימים זו מזו. העלייה ברמת הנוגדנים מתחילה כשבוע לאחר ההדבקה ומגיעה לשיאה 1–3 שבועות מאוחר יותר בהיעדר הסתבכות או הדבקה נוספת, כייל ASLO ירד לרמתו לפני ההדבקה תוך 6–9 חודשים.

הבדיקה המעבדתית נעשית בשיטה סרולוגית כמו למשל צימות של חלקיקי Latex, או צימות (אגלוטינציה) על זכוכית נושא. שיטת ELISA מתבצעת לגלות באופן כמותי ומדויק את כייל הנוגדן. בשיטות שאינן ELISA בחינת הצימות נעשית על ידי מיהולים סדרתיים של הנסיוב הנבדק.

הנוגדנים כנגד המרכיבים האנטיגניים של סטרפטוקוקוס A, מגיבים (cross react) גם עם אנטיגנים אנושיים (בעיקר עם קולאגן), ולכן הם מסוגלים לתקוף את המשתית (matrix) התאית ואת זו של רקמות חיבור ואיברים שונים ובעיקר את הלב, הפרקים, העור, ואף את המוח. כייל ה-ASLO עוזר לכוון את סוג הטיפול האנטי-מיקרוביאלי, והוא נועד לסייע באבחון מצבים כשנית, קדחת שגרונית, ודלקת כלייתית שכתוצאה מהידבקות בחיידק זה (Post infectious]] glomerulonephritis]]). בדרך כלל כייל נוגדן שמעל 200 יחידות Todd למיליליטר נחשב חיובי במבוגרים, אך ערכי הנורמה הם בעלי שונות ניכרת בין המעבדות, ובעיקר בהתייחסות לגילים השונים. מקובל גם שבבדיקת ASLO יש שיעור של תוצאות שליליות-כזובות המגיע עד 20-30%. במקרים האחרונים ניתן לבצע מדידת כייל של anti-DNase B, אף הוא אנטיגן הנוצר על ידי סטרפטוקוק A. תוצאות ASLO שהן חיוביות-כזובות יכולות להיגרם במקרים של מחלת כבד וכן ב[[שחפת]].

== פענוח תוצאות הבדיקה ==
ניתן לקבל טיטר מוגבר של ASLO בעת או לאחר הדבקת פעילה של הסטרפטוקוק כמו [[דלקת שקדים]] או [[פרינגיטיס|דלקת גרון סטרפטוקוקאלית]], אך גם במצבים כמו [[דלקת פנים הלב]] ([[Endocarditis]]) חיידקית, ב[[גלומרולונפריטיס]] חריפה (עד 95% מהמקרים), בדלקת מפרקים חריפה (ב-80 עד 85% מהמקרים), ובשנית. תוצאות מוגברות של ASLO נמצא בדלקת סטרפטוקוקאלית של דרכי הנשימה העליונים, כאשר עליה של פי-4 ומעלה בכייל של האנטיגן בין הדגימות הנלקחות בשלב המחלה החריף לבין ההחלמה היא אבחנתית להדבקה סטרפטוקוקלית של דרכי הנשימה העליונות, ללא כל קשר לכייל הראשוני. תוצאות מוגברת-כזובות של ASLO נקבל באלה עם רמה מוגברת בדם של β lipoprotein.

== הוראות לביצוע הבדיקה ==
הנבדק חייב לצום 8 שעות לפני נטילת הדם. את הדם יש ליטול למבחנת ג'ל או למבחנה כימית (פקק אדום) או למבחנת ג'ל (פקק צהוב). לאחר הסרכוז יש להפריד את הנוזל העליון ולהעבירו למבחנת פלסטיק לצורך העברה למעבדה.

יציבות הדגימה: בטמפרטורת החדר - 7 ימים ; דגימה מקוררת (מועדפת) - 28 יום; דגימה קפואה- 28 יום. דגימה שהוקפאה והופשרה יציבה עד 3 מחזורי הקפאה והפשרה.

סיבות לפסילת הדגימה: דגימה מאוד המוליטית או איקטרית ראויה לשימוש, אך דגימה מאוד ליפמית חייבת להיפסל (Ayoub ו-Harden ב-Manual Clin Lab Immunol משנת 1997).

שיטת הבדיקה: Lartex imummotubidimetry או נפלומטריה. בדיקת הנפלומטריה מתבצעת ב- Siemens Nephelometer II method בו נמדדת כמות האור המפוזר לקומפלקס נוגדן-אנטיגן. עוצמת האור המפוזר הנמדדת פרופורציונית לכמות הקומפלקסים של אנטיגן-נוגדן.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
[[קטגוריה:משפחה]]

בחילות והקאות בהיריון

2026-05-02T18:28:18Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף בחילות והקאות בהיריון - נייר עמדה לדף בחילה והקאה בהיריון - נייר עמדה

#הפניה [[בחילה והקאה בהיריון - נייר עמדה]]

אוטו-נוגדן ציטופלזמי כנגד תאי 1 Purkinje type

2026-05-02T18:28:09Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף נוגדן עצמי ציטופלזמי כנגד תאי פורקינג'ה סוג 1 - Cytoplasmic autoantibody against purkinje type 1 cells לדף נוגדן עצמי ציטופלזמי כנגד תאי פורקינייה סוג 1 - Cytoplasmic autoantibody against purkinje type 1 cells

#הפניה [[נוגדן עצמי ציטופלזמי כנגד תאי פורקינייה סוג 1 - Cytoplasmic autoantibody against purkinje type 1 cells]]

למינין

2026-05-02T18:27:42Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף למינין - Lminin לדף למינין - Laminin

#הפניה [[למינין - Laminin]]

חוזר מנכל: הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026

2026-05-02T18:25:10Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות לדף הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות - Public health care benefits inclusion for 2026

#הפניה [[הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2026 - חוזר מנכל משרד הבריאות - Public health care benefits inclusion for 2026]]

DCP

2026-05-02T18:24:12Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Des-gamma carboxy prothrombin לדף פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin

#הפניה [[פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin]]

Antistreptolysin-O

2026-05-02T18:22:32Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

Anti-streptolysin-O

2026-05-02T18:22:19Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אנטי-סטרפטוליזין או

2026-05-02T18:22:19Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אנטי-סטרפטוליזין O

2026-05-02T18:21:51Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

ASO

2026-05-02T18:21:41Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אנטיסטרפטוליזין או

2026-05-02T18:21:27Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אנטיסטרפטוליזין O

2026-05-02T18:20:53Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

תסמונת סמית'-למלי-אופיץ (SLO)

2026-05-02T18:20:00Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אבחון תסמונת סמית'-למלי-אופיץ לדף זיהוי של תסמונת סמית'-למלי-אופיץ - Identification of smith-lemli-opitz syndrome

#הפניה [[זיהוי של תסמונת סמית'-למלי-אופיץ - Identification of smith-lemli-opitz syndrome]]

Antistreptolysin o

2026-05-02T18:19:34Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

Antistreptolysin O

2026-05-02T18:19:27Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

Anti-streptolysin O

2026-05-02T18:19:13Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

גורם גדילה אנדותליאלי בכלי הדם

2026-05-02T18:17:52Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Vascular endothelial growth factor לדף גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor

#הפניה [[גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor]]

ASLO

2026-05-02T18:17:39Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

Vascular Endothelial Growth Factor

2026-05-02T18:16:11Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Vascular endothelial growth factor לדף גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor

#הפניה [[גורמי גדילה של אנדותל כלי דם - Vascular endothelial growth factor]]

PIVKA-II

2026-05-02T18:13:11Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Des-gamma carboxy prothrombin לדף פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin

#הפניה [[פרותרומבין דס-גמא קרבוקסילי - Des-gamma carboxy prothrombin]]

Neuron specific enolase

2026-05-02T18:13:06Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Neuron-specific enolase לדף אנולאז ספציפי לנוירונים - Neuron-specific enolase

#הפניה [[אנולאז ספציפי לנוירונים - Neuron-specific enolase]]

מבחן זמן Reptilase

2026-05-02T18:12:23Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Reptilase time לדף זמן רפטילאז - Reptilase time

#הפניה [[זמן רפטילאז - Reptilase time]]

Laminin-G

2026-05-02T18:11:25Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Laminin לדף למינין - Laminin

#הפניה [[למינין - Laminin]]

LRG-1

2026-05-02T18:10:57Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף LEUCINE-RICH ALPHA-2-GLYCOPROTEIN 1 לדף Leucine-rich alpha-2-glycoprotein 1

#הפניה [[Leucine-rich alpha-2-glycoprotein 1]]

Sphingomyelinase

2026-05-02T18:10:15Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Acid sphingomyelinase לדף ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase

#הפניה [[ספינגומיאלינאז חומצי - Acid sphingomyelinase]]

Catecholamine-O-methlytransferase

2026-05-02T18:10:15Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Catechol-O-Methyltransferase לדף קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase

#הפניה [[קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase]]

Catechol-o-methyl transferace

2026-05-02T18:10:14Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Catechol-O-Methyltransferase לדף קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase

#הפניה [[קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase]]

COMT

2026-05-02T18:08:03Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Catechol-O-Methyltransferase לדף קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase

#הפניה [[קטכול-או-מתילטרנספראז - Catechol-o-methyltransferase]]

Acid α-glucosidase

2026-05-02T18:07:12Z

Motyk: שינוי יעד ההפניה מהדף Acid alpha-glucosidase לדף חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase

#הפניה [[חומצה אלפא-גלוקוזידאז - Acid alpha-glucosidase]]

נוגדנים לסטרפטוליזין O

2026-05-02T17:54:43Z

Motyk: הפניה לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

נוגדים לסטרפטוליזין או

2026-05-02T17:53:37Z

Motyk: הפניה לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O

2026-05-02T17:45:49Z

Motyk: Motyk העביר את הדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לשם נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

2026-05-02T17:45:49Z

Motyk: Motyk העביר את הדף אנטיסטרפטוליזין Antistreptolysin O - O לשם נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=אנטיסטרפטוליזין O
|שם לועזי=antistreptolysin O
|קיצור=ASLO או ASO
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[סרולוגיה]]
|תחום=הערכת רמת נוגדנים לסטרפטוקוקוס A
|יחידות מדידה=יחידות Todd למיליליטר
|טווח ערכים תקין=מתחת גיל שנתיים-פחות מ-50 יחידות Todd למיליליטר; בין שנתיים ל-5 שנים-מתחת ל-100 יחידות Todd למיליליטר; בגיל 5 עד 19 שנה-פחות מ-166 יחידות Todd למיליליטר; מבוגרים-פחות מ-125 יחידות Todd למיליליטר.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אלח דם]], [[דלקת לוע ושקדים]]}}
== מטרת הבדיקה ==
הבדיקה נועדת לקביעת כייל הנוגדנים כנגד האנטיגן שהוא גם אנזים Streptolysin O, המיוצר על ידי החיידק [[סטרפטוקוקוס A]] כגורם למחלה דלקתית. האות O מסמלת [[t:Oxygen|Oxygen]] labile כאשר אנטיגן אחר של חיידק זה ידוע כ-Streptolysin S או Oxygen stable. שני האנטיגנים-אנזימים האלה, כרוכים במנגנון הגורם להמוליזה של כדוריות דם, בעיקר β-המוליזה.

== בסיס פיזיולוגי ==
חיידק זה גורם לזיהום סטרפטוקוקאלי של השקדים או של העור, ובעקבות זאת יכולה להתפתח [[קדחת שגרונית]] ([[Rheumatic fever]]), וכן דלקת כליות, [[שנית]] (סקרלטינה או [[Scarlet fever]]) ועוד. כשהגוף נדבק בסטרפטוקוק A, הוא יוצר נוגדנים כנגד אנטיגנים שונים של החיידק. כיוון שהנוגדנים נוצרים כתגובה של רגישות-יתר מאוחרת (delayed hypersensitivity) לחיידק האמור, לא ניתן לקבוע ערכים נורמאליים או ערכי הדבקה מדויקים. נוכחות של כייל כלשהו של הנוגדן האמור, מצביעה על חשיפה לחיידק זה. עם זאת, כיוון שאנשים רבים נחשפו לחיידק זה, ואף על פי כן לא פיתחו תסמינים, עצם קבלת תוצאה חיובית של Antistreptolysin O {{כ}}(ASLO) אינה בהכרח מצביעה על תחלואה כלשהי. לכייל הנוגדנים יש משמעות רק כאשר הוא עולה באופן ניכר, או אם ניתן להדגים עלייה בכייל זה בשתי דגימות דם הנלקחות בהפרש של מספר ימים זו מזו. העלייה ברמת הנוגדנים מתחילה כשבוע לאחר ההדבקה ומגיעה לשיאה 1–3 שבועות מאוחר יותר בהיעדר הסתבכות או הדבקה נוספת, כייל ASLO ירד לרמתו לפני ההדבקה תוך 6–9 חודשים.

הבדיקה המעבדתית נעשית בשיטה סרולוגית כמו למשל צימות של חלקיקי Latex, או צימות (אגלוטינציה) על זכוכית נושא. שיטת ELISA מתבצעת לגלות באופן כמותי ומדויק את כייל הנוגדן. בשיטות שאינן ELISA בחינת הצימות נעשית על ידי מיהולים סדרתיים של הנסיוב הנבדק.

הנוגדנים כנגד המרכיבים האנטיגניים של סטרפטוקוקוס A, מגיבים (cross react) גם עם אנטיגנים אנושיים (בעיקר עם קולאגן), ולכן הם מסוגלים לתקוף את המשתית (matrix) התאית ואת זו של רקמות חיבור ואיברים שונים ובעיקר את הלב, הפרקים, העור, ואף את המוח. כייל ה-ASLO עוזר לכוון את סוג הטיפול האנטי-מיקרוביאלי, והוא נועד לסייע באבחון מצבים כשנית, קדחת שגרונית, ודלקת כלייתית שכתוצאה מהידבקות בחיידק זה (Post infectious]] glomerulonephritis]]). בדרך כלל כייל נוגדן שמעל 200 יחידות Todd למיליליטר נחשב חיובי במבוגרים, אך ערכי הנורמה הם בעלי שונות ניכרת בין המעבדות, ובעיקר בהתייחסות לגילים השונים. מקובל גם שבבדיקת ASLO יש שיעור של תוצאות שליליות-כזובות המגיע עד 20-30%. במקרים האחרונים ניתן לבצע מדידת כייל של anti-DNase B, אף הוא אנטיגן הנוצר על ידי סטרפטוקוק A. תוצאות ASLO שהן חיוביות-כזובות יכולות להיגרם במקרים של מחלת כבד וכן ב[[שחפת]].

== פענוח תוצאות הבדיקה ==
ניתן לקבל טיטר מוגבר של ASLO בעת או לאחר הדבקת פעילה של הסטרפטוקוק כמו [[דלקת שקדים]] או [[פרינגיטיס|דלקת גרון סטרפטוקוקאלית]], אך גם במצבים כמו [[דלקת פנים הלב]] ([[Endocarditis]]) חיידקית, ב[[גלומרולונפריטיס]] חריפה (עד 95% מהמקרים), בדלקת מפרקים חריפה (ב-80 עד 85% מהמקרים), ובשנית. תוצאות מוגברות של ASLO נמצא בדלקת סטרפטוקוקאלית של דרכי הנשימה העליונים, כאשר עליה של פי-4 ומעלה בכייל של האנטיגן בין הדגימות הנלקחות בשלב המחלה החריף לבין ההחלמה היא אבחנתית להדבקה סטרפטוקוקלית של דרכי הנשימה העליונות, ללא כל קשר לכייל הראשוני. תוצאות מוגברת-כזובות של ASLO נקבל באלה עם רמה מוגברת בדם של β lipoprotein.

== הוראות לביצוע הבדיקה ==
רצוי לא לאכול 6 שעות לפני מתן הדם, במבחנה כימית רגילה (פקק אדום או צהוב).

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה:משפחה]]

נוגדנים לסטרפטוליזין

2026-05-02T17:25:32Z

Motyk: הפניה לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

אימונוגלובולין - Immunoglobulin - D

2026-05-02T17:25:11Z

Motyk: /* IgD במצבים פתולוגיים שונים */

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=אימונוגלובולין D
|שם לועזי=Immunoglobulin D
|קיצור=
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[אימונולוגיה]]/[[כימיה בדם]]
|תחום=זיהוי קבוצת אימונוגלובולינים מסוג D
|יחידות מדידה=מיליגרם לדציליטר
|טווח ערכים תקין=בדם עוברי - מעל 0.02 ב-5-8% מהנבדקים, כאשר באחרים לא נמצאו עקבות IgD בשיטת RID או radial immunodiffusion בג'ל. לעומת זאת בשיטת RIA הרדיואקטיבית נמצא בדם עוברי IgD בריכוז ממוצע של פחות מ-0.01 ב-97% מהדגימות; ביילודים - בשיטת RIA הריכוז הממוצע הוא 0.008 מיליגרם לדציליטר; לילדים ומבוגרים - פחות מ-8.0 מיליגרם לדציליטר בממוצע, אם כי תחום הנורמה האמיתי נע בין כמות זעירה מתחת לסף הגילוי עד 40 מיליגרם לדציליטר (ראו בפרק "[[#ריכוזי IgD בדם של מבוגרים וילדים|ריכוזי IgD בדם של מבוגרים וילדים]]").
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
==הבסיס הפיזיולוגי==
IgD הוא אחד מחמשת האיזוטיפים של אימונוגלובולינים, המהווה בערך 1% מהחלבונים על ממברנת לימפוציטים לא-בשלים מסוג B, מקום בו הם מתבטאים ביחד עם{{כ}} [[IgM]] . בשנת 1972 נמצא ש-IgD מהווה קולטן עיקרי לאנטיגנים על פני רוב תאי B בדם, לעומת מיעוט של תאי פלזמה המכילים על פניהם IgD בקשרי לימפה, בטחול או ברקמה לימפואידית במעיים. מולקולות IgD מופרשות בצורה מסיסה לפלזמה בה הם נמצאות בריכוזים זעירים בהשוואה לארבעת האימונוגלובולינים האחרים. מולקולות IgD מופרשות לפלזמה כמונומרים במשקל מולקולארי של 180,000 דלטון, עם 2 שרשראות כבדות מסוג δ, ו-2 שרשראות קלות מסוג λ או κ. ניתן לזהות IgD מופרש המופיע גם בהפרשות ריריות, ועל פני ממברנות של תאים בזופילים במערכת החיסון הקמאית (innate). אימונוגלובולין IgD מהווה 0.25% מכלל האימונוגלובולינים בנסיוב, ותקופת מחצית החיים שלו בדם היא 2.8 ימים בדומה ל-IgE.

למולקולת IgD יש קטע hinge ארוך יחסית בו הקצה ה-N טרמינאלי עשיר בשיירי אלנין ותראונין, ולעומתו הקצה ה-C טרמינאלי עשיר בשיירי ליזין, ארגינין וחומצה גלוטמית. ה-hinge הוא הקטע בין Fab ל-Fc, והיותו ארוך יחסית הופך את המולקולה של IgD למאוד רגישה לביקוע פרואוליטי (בעיקר על ידי האנזים plasmin, ויצירת מקטעים חופשיים של Fab ו-Fc, אך יחד עם זאת תכונה זו מגבירה את יכולת הקישור של IgD לאנטיגן. IgD באדם הוא בעל שלושה אזורים (domains) קבועים מה שמגביר את נגישות האנזימים הפרוטאוליטיים. IgD אינו נקשר ללימפוציטים נורמאליים, לניטרופילים או למונוציטים, וכן הוא אינו חוצה את השלייה ואינו משפעל את מרכיבי [[משלים|המשלים]] (complement). שתי השרשראות הכבדות של IgD קשורות ביניהן קו-ולנטית על ידי קשר דיסולפידי בודד, בסמוך לקצה הקרבוקסילי של שרשראות אלה, מה שמאפשר ל-IgD דרגת חופש גבוהה יותר באזור הקושר אנטיגנים, זאת בהשוואה לאימונוגלובולינים אחרים.

רוב מולקולות IgD הקשורות לתאי B הן מסוג κ כאשר 90% ממולקולות IgD בנסיוב הן מסוג λ. נראה ש-IgD נקשר לחיידקים באופן לא ספציפי, דרך ה-Fc, ולדוגמה הוא נקשר חזק לחיידקי נייסריה והמופילוס, אך נקשר חלש לסטרפטוקוקוס מסוג A ,C ו-G. בספרות מתוארים מקרים של קישור IgD לטירוגלובולין בנבדקים עם מחלת תירואיד, קישור לאינסולין בחולי [[סוכרת]], קישור לאנטיגן מחיטה בחולי [[צליאק]], וקישור ל-core antigen של [[הפטיטיס B|הפאטיטיס B]].

===ההשתמרות האבולוציונית של IgD===
בתחילה היו סבורים ש-IgD הוא סוג אימונוגלובולין צעיר יחסית באבולוציה, כיוון שהיה ידוע על מציאותו רק בפרימאטים, בעכברים, חולדות וכלבים, אך לא בחזירי ים, חזירים, בקר, כבשים, וצפרדעים. אך כאשר החלו מופיעים הנתונים הגנומיים של בעלי חיים שונים, התגלה קיומו של IgD בזני יונקים נוספים, וכן בדגים סחוסיים, עופות גרמיים, צפרדעים ולטאות. דגים סחוסיים הם הפרימיטיביים ביותר שהופיעו כבר לפני 500 מיליון שנה במקביל להופעת בעלי חוליות עם לסתות, כל זאת ביחד עם ההתבטאות הראשונה של מערכת החיסון האדפטיבית. נראה איפוא ש-IgD הוא אימונוגלובולין קדום, שהשתמר בבעלי חוליות בעלי לסתות, ונראה שלאורך האבולוציה הוא השתמר בגין תפקיד חיסוני חיוני שהעניק יתרון קיומי ליצורים אלה. זאת למרות ש-Rowe ו-Fahey דווחו עליו לראשונה במאמרם רק בשנת 1965 ב-Journal of Experimental Medicine.

===ריכוזי IgD בדם של מבוגרים וילדים===
ריכוז IgD בדמם של ילדים ומבוגרים הוא תלוי-גיל, ומראה שוֹנוּת גדולה אפילו בפרטים בני אותו גיל, מריכוז בלתי ניתן לגילוי ועד ריכוז של 40 מיליגרם לדציליטר. ברוב המקרים לא נמצא הבדל בריכוזי IgD בין הגילים 19 עד 59 שנה. קיימת הסכמה שריכוזי IgD בדם מראים פיזור גדול משמעותית מאשר ריכוזי כל אחד מהאימונגלובולינים האחרים. מחקרים אחדים הציעו ש-10-14% מהפרטים הנבדקים הם בעלי רמות מאוד נמוכות של IgD, של פחות מ-0.3 מיליגרם לדציליטר, ואילו 10% מהפרטים הם בעלי רמות של מעל 10 מיליגרם לדציליטר. יש השערה שרמות IgD מושפעות מגורמים גנטיים. במחקרים לא נמצא כל מתאם בין רמת IgD בנסיוב לבין כמות ה-IgD שנמצאה על תאי B. לעומת זאת, כן נמצא מתאם חיובי בין רמת gD לבין רמות IgA ו-IgE, וכן מתאם טוב לספירה של לויקוציטים, וספירת לימפוציטים מסוג +CD4 ו-+CD25. בנשים הייתה נטייה לרמות מוגברות בעת הריון ולאחר הלידה. בשתן לא ניתן למצוא IgD, וכמויות זעירות שלו מופיעות ב-CSF.בריכוזים של 0.5 מיליגרם לדציליטר.

===IgD במצבים פתולוגיים שונים===
המשמעות של רמות שונות של IgD בנסיוב אינה ברורה. במצבי הידבקות בפתוגנים שונים, נוגדני IgD מתנהגים כמו IgM, בשלבי ההדבקה המוקדמים על ידי Mycobacterium pneumoniae, ונוגדני IgD ספציפיים נמצאו בנבדקים עם הדבקת [[אדמת|Rubella]], וכן נמצאו נוגדני IgD לנגיפי [[חצבת]] בחולים עם Subacute sclerosing panencephalitis, וכן היו דיווחים על מציאות נוגדני IgD לרעלן [[דיפטריה]], [[נוגדים לסטרפטוליזין או|לסטרפטוליזין O]] ולנגיף Coxsackie. אך גם בהדבקות כרוניות נמצאה עלייה ברמת IgD בנסיוב, וזאת בנבדקים עם [[צרעת]], [[שחפת]], [[סלמונלה|סלמונלוזיס]], הפאטיטיס ו[[מלריה]]. ברבים-אם כי לא בכולם-מאלה עם הדבקות חוזרות בסטאפילוקוקוס, נמצאו רמות מוגרות של IgD, וכן באחוז מסוים של מודבקים עם נגיפים שונים.

רמת IgD נמצאה מוגברת בנבדקים עם מחלות אוטואימוניות בהם נמצאו גם רמות מוגברות של IgA, IgG ו-IgM. רמה מוגברת של IgD נמצאה בחלק מאלה עם [[דלקת מפרקים שגרונתית]], [[תסמונת Sjögren]], [[תירואידיטיס אוטואימונית]], וכן נמצאו נוגדני IgD כנגד מרכיבים גרעיניים בנבדקים עם [[SLE]]. נוגדנים עצמיים של IgD נמצאו בחלק מהמאובחנים עם [[סקלרודרמה]] וכן עם [[Atopic dermatitis]].

עלייה משמעותית ברמת IgD בנסיוב נמצאה במאובחנים עם [[מחלת הודג'קין]], חודשים אחדים לאחר שעברו כריתת טחול, כאשר בפרטים אלה נרשמה רמה ממוצעת של 28.4 מיליגרם לדציליטר. במטופלים עם [[לימפומה]] שעברו טיפולי הקרנה נרשמה ירידה בריכוז IgD, אך ירידה כזו לא נצפתה לאחר טיפולים כימותרפיים. בילדים עם [[Henoch-Schönlein purpura]] נרשמה רמה כפולה של IgD בנסיוב בהשוואה לילדים בריאים (1.67 לעומת 0.91 מיליגרם לדציליטר). במטופלים עם שאתות במערכת העצבים המרכזית נמצאה רמה מוגברת של IgD בנסיוב וכן נמצאו אצלם פסים אוליגוקלונאליים של IgD ב-CSF, מה שמרמז לכך שיצירה סיסטמית של IgD בנבדקים אלה מתרחשת באופן בלתי תלוי ב-IgG.

===IgD חד שבטי (monoclonal)===
מדידת IgD בנסיוב חשובה באבחון וניטור של IgD myeloma או של מחלת δ heavy chain. {{כ}}[[Multiple myeloma|מיאלומה]] מסוג IgD מהווה כ-1.5% מכלל מקרי מיאלומה, והיא דווקא מתאפיינת במהלך אגרסיבי, לעתים קרובות עם מעורבות חוץ-מֶדולארית, [[עמילואידוזיס]], לימפאדנופתיה, טחול מוגדל, [[אנמיה]] קשה, אזוטמיה, ב-90% מהמקרים [[פרוטאינוריה]] מסוג Bence-Jones, ומשך הישרדות מוגבל יחסית. במקרים של מיאלומה מסוג IgD נרשמו רמות IgD בנסיוב של 80 עד 6,600 (!!) מיליגרם לדציליטר, כאשר 60-90% ממקרי מיאלומה זו הם מסוג λ.

===תסמונת של IgD מוגבר-HIDS {{כ}}(Hyper-IgD syndrome)===
תוארה לראשונה ב-1984 בהולנד. מתבטאת בהתקפי חום מוגבר מחזוריים, ומחלת מפרקים כמו גם רמה מוגברת של IgD בנסיוב. מרבית המקרים דווחו במדינות מערב אירופה, אך מקרים בודדים נמצאו בארה"ב בפרטים ממוצא מערב אירופי. התסמינים של פרקי חום חוזרים הראו דמיון ל[[FMF|קדחת משפחתית ים-תיכונית]] (FMF), או לתסמונת כרונית של תסמינים נוירולוגיים, עוריים, ארטיקולאריים עם התרחשות גם בילדים. ב-80% ממקרי HIDS יש התבטאות עורית, אם כי זו לא הייתה בהתאמה עם רמת IgD בנסיוב. יחד עם זאת בפאזה של הופעת חום באלה עם HIDS רמת IgD הייתה מעל 6.0 מיליגרם לדציליטר בכל המקרים. הועלתה השערה שההפרעות הנצפות ב-HIDS משקפות בעיה ברגולציה של תאי T המביאה ליצירה מוגברת של IgD בעיקר מסוג κ.

===הפרדוקס של IgD===
ב-IgD יש העדפה להתחברות של שרשראות כבדות מסוג δ עם שרשראות קלות מסוג λ, בתאים מפרישי IgD. התחברות זו באה לביטוי בגוף האדם, אך גם בתנאי מבחנה, ונראה שיש לה קשר לכך שהתגובה החיסונית בה נוצרות מולקולות IgD היא תגובה מאוד "מוגבלת" בטווח הפעילות שלה, המבטאת דרגה גבוהה של סגוליות, וממילא יש פיקוח בלתי אורתודוקסי של סינתזת השרשראות הקלות של IgD. תאי B סרטניים באדם המבטאים על פניהם אימונוגלובולינים מסוג λ, מפרישים לעתים קרובות IgD לדם, בעוד תאי B המבטאים על פניהם אימונוגלובולינים מסוג κ, אינם מפרישים IgD אלא מקבעים אותם בממברנת תאי B.

רמת IgD בנסיוב נחשבה כמדד מוקדם של שפעול תאי B, כאשר ל-IgD עשוי להיות תפקיד רגולטור, דהיינו להגביר את התגובה בצירה של IgM, IgGו-IgA. אפשרות נוספת היא ש-IgD עשוי להשתתף ביצירה ובשימור של ה"זיכרון האימונולוגי" של תאי. בנוסף, IgD הוא משרה משמעותי ליצירת TNFα, כמו גם של IL-1β, IL-6, IL-10 על ידי מונוציטים שהם התאים העיקריים המייצרים ציטוקינים בנוכחות IgD.

===אינטראקציה של IgD עם תאים בזופילים===
כללית, השכיחות הרבה של תאי B מטיפוס +IgM- IgD ברירית של דרכי הנשימה העליונים, והעובדה ש-IgD מופרש לדם קושר פקטורים שמפרישים של חיידקים פתוגניים, נקשר כמו כן לחיידקים ונגיפים בדרי הנשימה העליונים, מרמזים לכך ש-IgD מסייע לחסינות בריריות של דרכי האוויר. בהתאם, מטופלים הסובלים מחסר בררני של IgA, מכילים כמויות גדולות במיוחד של תאי B המייצרים IgD, ברירית דרכי הנשימה. המעורבות האפשרית של IgD בתגובות אלרגיות, משתמעת כנראה מהממצא שאימונוגלובולין זה נקשר לתאי פיטום (mast cells) ולבזופילים, ובכמות קטנה יותר למונוציטים, ניטרופילים ולתאים דנדריטים מייאלואידיים.

הקישור של IgD לבזופילים, גורם לצילוב (cross linking) של הקולטנים ל-IgD על פני הבזופילים, מה שמשרה בתאים אלה יצירה של ציטוקינים המשפעלים את התגובה החיסונית כגון הפרשת IL-4, IL-13 ו-BAFF, וכן הפרשה של ציטוקינים קדם-דלקתיים כגון TNF ו-IL-1β, כמו גם הפרשה של כמוקינים כגון IL-8. יש לציין שיצירה על ידי בזופילים של BAFF (שהוא גורם הישרדות מנדטורי של תאי B), וכן יצירת IL-4 המביא ליצירת IgE, בתגובה לקישור IgD, תואם את החסר הנוצר של תאי B בדם ההיקפי, והירידה ברמות IgE בנסיוב של עכברים טרנסגניים החסרים IgD. כאשר נקשר IgD לבזופילים, הוא משרה בהם הפרשה של חומרים אנטי-מיקרוביאליים כגון Cathelicidin, מה שמרמז לכך ש-IgD מסייע לבזופילים להשתתף ישירות בחסינות נגד חיידקים.

==ראו גם==
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
* [[בדיקות מערכת החיסון|בדיקות מעבדה - מערכת החיסון]]

{{ייחוס בן עמי}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - מערכת החיסון]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אימונולוגיה]]

נוגדנים לסטרפטוליזין או

2026-05-02T17:21:37Z

Motyk: הפניה לדף נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o

#הפניה [[נוגדנים לסטרפטוליזין או - Anti streptolysin o]]

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:47:46Z

Motyk: /* הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|שם=שם=פרט1א|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|סעיף 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות{{הערה|שם=פרט1א}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|שם=סקר18|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

===תרשים המתודה===
[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

===החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים===
*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

===מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי===
במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

===מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי===
'''אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:'''
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

===אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם===
אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

===הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים===
בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה{{הערה|שם=תרשים|ראו התרשים למעלה}}, צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
*העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית
*ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות '''הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה''', עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות{{הערה|תרשים}}.{{ש}}יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות{{הערה|שם=סקר18}}
*ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3 (ד) לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת

יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.

===דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים===
בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.

===תיקוני חקיקה ונהלים===
צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.

===אישורים מנהליים עבור צה"ל===
בהתאם לפרט 24 (7) לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון (להלן: "מלש"ב") יעמדו בדרישות הבאות:
*איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד
*קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה
*הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב

ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.

===אישורים מנהליים עבור משרד החינוך===
*בהתאם לפרט 24 (2) בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים
*בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, '''כמפורט בטבלה מטה'''
*צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום

===העברת מידע רפואי===
המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
*'''פגיעה בפרטיות''' - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:
*#צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 2023{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/news/work_medical_info_doc_news/he/Medical%20information.pdf היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה. ]}}
*#'''העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד''' - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
*שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים (למשל ביטוח לאומי). מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.

'''יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.'''

===הצהרת הבריאות העצמית===
צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.

===אישורים מנהליים לצורך כשירות===
*קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה (להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים")
*צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית
*ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות

===בחינת אישורים מנהליים בעתיד===
ייתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.

11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.

12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.

13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.

14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:46:29Z

Motyk: /* הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|שם=שם=פרט1א|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|סעיף 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות{{הערה|שם=פרט1א}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|שם=סקר18|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

===תרשים המתודה===
[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

===החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים===
*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

===מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי===
במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

===מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי===
'''אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:'''
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

===אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם===
אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

===הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים===
בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה{{הערה|שם=תרשים|ראו התרשים למעלה}}, צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
*העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית
*ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות '''הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה''', עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות{{הערה|תרשים}}.
:יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות{{הערה|שם=סקר18}}.
*ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3 (ד) לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.

יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.

===דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים===
בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.

===תיקוני חקיקה ונהלים===
צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.

===אישורים מנהליים עבור צה"ל===
בהתאם לפרט 24 (7) לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון (להלן: "מלש"ב") יעמדו בדרישות הבאות:
*איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד
*קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה
*הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב

ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.

===אישורים מנהליים עבור משרד החינוך===
*בהתאם לפרט 24 (2) בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים
*בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, '''כמפורט בטבלה מטה'''
*צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום

===העברת מידע רפואי===
המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
*'''פגיעה בפרטיות''' - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:
*#צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 2023{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/news/work_medical_info_doc_news/he/Medical%20information.pdf היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה. ]}}
*#'''העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד''' - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
*שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים (למשל ביטוח לאומי). מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.

'''יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.'''

===הצהרת הבריאות העצמית===
צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.

===אישורים מנהליים לצורך כשירות===
*קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה (להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים")
*צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית
*ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות

===בחינת אישורים מנהליים בעתיד===
ייתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.

11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.

12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.

13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.

14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:36:53Z

Motyk:

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|שם=שם=פרט1א|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|סעיף 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות{{הערה|שם=פרט1א}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|שם=סקר18|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

===תרשים המתודה===
[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

===החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים===
*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

===מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי===
במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

===מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי===
'''אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:'''
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

===אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם===
אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

===הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים===
בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה{{הערה|שם=תרשים|ראו התרשים למעלה}}, צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
*העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית
‏*ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות '''הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה''', עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות{{הערה|תרשים}}.
:יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות{{הערה|שם=סקר18}}.
*ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3 (ד) לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.
יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.
3. דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים - בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.
4. תיקוני חקיקה ונהלים - צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.
5. אישורים מנהליים עבור צה"ל - בהתאם לפרט 24 (7( לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון )להלן: "מלש"ב"( יעמדו בדרישות הבאות:
‏א. איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד.
24 ראו לעיל ה"ש 11.

‏ב. קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה.
‏ג. הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב.
ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.
6. אישורים מנהליים עבור משרד החינוך -
‏א. בהתאם לפרט 24)2( בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים.
‏ב. בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, כמפורט בטבלה מטה.
‏ג. צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום.
7. העברת מידע רפואי - המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
‏א. פגיעה בפרטיות - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:

1. צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 25.2023
ii . העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
‏ב. שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים )כמו למשל ביטוח לאומי(. מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.
יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.
8. הצהרת הבריאות העצמית:
א. צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש
לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על
היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה.

הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.
9. אישורים מנהליים לצורך כשירות:
‏א. קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, מובן כי לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה )להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים"(.
‏ב. צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית.
‏ג. ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות.
10. בחינת אישורים מנהליים בעתיד - ׳יתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.
11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.
12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.
13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.
ירמיהו 39 ירושלים 9446724
פקס: 02-5655972
14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:31:51Z

Motyk: /* אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|ס' 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות, ראו לעיל הערת שוליים 3.}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

===תרשים המתודה===
[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

===החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים===
*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

===מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי===
במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

===מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי===
'''אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:'''
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

===אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם===
אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

===הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים===
בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה{{הערה|שם=תרשים|ראו התרשים למעלה}}, צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
*העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית
‏*ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות '''הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה''', עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות{{הערה|תרשים}}.
:יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות{{הערה|ראו הערת שוליים 11}}.
*ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3 (ד) לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.
יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.
3. דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים - בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.
4. תיקוני חקיקה ונהלים - צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.
5. אישורים מנהליים עבור צה"ל - בהתאם לפרט 24)7( לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון )להלן: "מלש"ב"( יעמדו בדרישות הבאות:
‏א. איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד.
24 ראו לעיל ה"ש 11.

‏ב. קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה.
‏ג. הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב.
ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.
6. אישורים מנהליים עבור משרד החינוך -
‏א. בהתאם לפרט 24)2( בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים.
‏ב. בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, כמפורט בטבלה מטה.
‏ג. צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום.
7. העברת מידע רפואי - המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
‏א. פגיעה בפרטיות - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:

1. צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 25.2023
ii . העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
‏ב. שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים )כמו למשל ביטוח לאומי(. מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.
יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.
8. הצהרת הבריאות העצמית:
א. צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש
לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על
היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה.

הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.
9. אישורים מנהליים לצורך כשירות:
‏א. קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, מובן כי לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה )להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים"(.
‏ב. צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית.
‏ג. ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות.
10. בחינת אישורים מנהליים בעתיד - ׳יתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.
11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.
12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.
13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.
ירמיהו 39 ירושלים 9446724
פקס: 02-5655972
14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:26:45Z

Motyk: /* עבודת צוות הבחינה */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|ס' 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות, ראו לעיל הערת שוליים 3.}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

===תרשים המתודה===
[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

===החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים===
*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

===מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי===
במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

===מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי===
'''אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:'''
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

===אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם===
אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

2. הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים - בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה,23 צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
‏א. העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית.
‏ב. ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה, עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות.
ראו את התרשים בעמ' 9 לדו"ח זה.

יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות.24
‏ג. ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3)ד( לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.
יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.
3. דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים - בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.
4. תיקוני חקיקה ונהלים - צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.
5. אישורים מנהליים עבור צה"ל - בהתאם לפרט 24)7( לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון )להלן: "מלש"ב"( יעמדו בדרישות הבאות:
‏א. איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד.
24 ראו לעיל ה"ש 11.

‏ב. קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה.
‏ג. הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב.
ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.
6. אישורים מנהליים עבור משרד החינוך -
‏א. בהתאם לפרט 24)2( בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים.
‏ב. בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, כמפורט בטבלה מטה.
‏ג. צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום.
7. העברת מידע רפואי - המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
‏א. פגיעה בפרטיות - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:

1. צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 25.2023
ii . העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
‏ב. שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים )כמו למשל ביטוח לאומי(. מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.
יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.
8. הצהרת הבריאות העצמית:
א. צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש
לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על
היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה.

הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.
9. אישורים מנהליים לצורך כשירות:
‏א. קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, מובן כי לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה )להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים"(.
‏ב. צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית.
‏ג. ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות.
10. בחינת אישורים מנהליים בעתיד - ׳יתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.
11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.
12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.
13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.
ירמיהו 39 ירושלים 9446724
פקס: 02-5655972
14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

2026-04-30T09:21:38Z

Motyk: /* המלצות */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
|תחום=[[קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=
|סימוכין=[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/seder_gov220223/he/Seder_Gov_n122_250223.pdf התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023]; [https://next.obudget.org/i/gov_decisions/c2dcf0ce-2de2-4e13-b2ba-9001042c44fe פרסומי הממשלה];
|קישור=
|תאריך פרסום=26/01/2025
|יוצר הערך=[[#חברי צוות הבחינה|חברי צוות הבחינה]]
}}
תוכן עניינים:
*תרשים המתודה
*טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
*נספח א' - רשימת המלצות הצוות

==תקציר מנהלים==
בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

'''צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:'''
*אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
*אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
*אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
*ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות '''רשימה סגורה''' של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:
#'''עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994''' - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
#'''מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא''' - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

'''לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות''' - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

''האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'''

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

==חברי צוות הבחינה==
*יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
*מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
*ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
*ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
*ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
*ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
*גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
*ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
*מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
*עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
*גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
*גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
*ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
*פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

==הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים==
ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"){{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/dec212-2023 החלטה מספר 212 של הממשלה מיום 24/02/2023]}}. בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

'''עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.''''

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו [[תעודת מחלה]] (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים{{הערה|ראו פרט 1(א) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.}} - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד{{הערה|ס' 20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק").}}.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח{{הערה|[https://www.gov.il/he/departments/units/healthcare-professionals-burnout-prevention/govil-landing-page משרד הבריאות - תוכנית לאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ולמניעת שחיקה]}}. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

'''המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:'''
*צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
*ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
*צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/kk-13940324 קול קורא להבעת עמדה בפני הצוות לבחינת אישורים מנהליים מקופות החולים]}}, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/report-212/he/files_reports_reports-main_report%20212.pdf דו"ח ביניים]}}. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים.

'''לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.'''

'''בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:'''

[[קובץ:אישורים מינהליים1.png|מרכז|600px]]

<big>'''בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.'''</big>

==השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות==
ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

===תפקידי הרפואה הראשונית===
הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:
#'''מישור הרופא והמטופל''' - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
#'''מישור הרופא והגורמים החיצוניים''' - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
#'''מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית''' - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה{{הערה|לעניין זה, להלן הגדרת מחלה לפי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976: "אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו, הנובע, על פי ממצאים רפואיים, ממצב בריאות לקוי".}}.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - '''אינה הכשרה רפואית באופייה''', אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה.
מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

===התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה===
שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו{{הערה|Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organizations cause personal stress .and what to do about it. Jossey-Bass}}. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן{{הערה|בשנת 2016 משרד הבריאות השיק את התכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה. עקב היעדר נתונים בנוגע לשיעור ומידת השחיקה של עובדי מערכת הבריאות בישראל, הוחלט לערוך סקר לאומי למדידת ומיפוי השחיקה בכל ארגוני הבריאות הציבוריים בישראל. הסקר הלאומי הוגדר כשלב א' בתכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה כחלק מתכניות העבודה של משרד הבריאות, ראו לעיל הערת שוליים 3.}}.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2018-presentation התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2018]}}. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021{{כ}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/pages/burnout-survey-2021-presentation-1303202 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה: ממצאי הסקר לשנת 2021]}}.

[[קובץ:אישורים מינהליים2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.'''{{הערה|[https://www.gov.il/BlobFolder/reports/burnout-survey-2021-presentation-1303202/he/files_national-programs_resilience-healthcare-professionals-national-program_2021_organization_type_08.pdf ממצאי הסקר הלאומי מאי 2022, עמוד 38]}}]]

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:
#תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
#זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

===השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית===
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"{{כ}}{{הערה|13 ס' 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .}}.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות{{הערה|למעט מה שהותר במפורש בסעיפים 7 , 8 ו- 10 לחוק.}}. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל:
"24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -
#סיכומים לגורמים רפואיים
#אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
#פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
#אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
#טלפון מטעמי בריאות
#פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
#אישור לצה"ל על מצב בריאות
#אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
#תעודת פטירה
#אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
#למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 1 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול{{הערה|פרט 2 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק.}}.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

'''לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה''' - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - '''הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק'''.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק{{הערה| העיקרון המפורט בפסקה זו מתייחס אך ורק לגופים ציבוריים.}}.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה '''בהתקיים שני התנאים הבאים''':
#לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
#מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת{{הערה|ראו את התנאים לקבלת אישורים מנהליים לצורך רישיון נהיגה באתר כל הבריאות.}}.

===חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים===
מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:
#'''אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות''' - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
#'''אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ''' - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

==עבודת צוות הבחינה==
על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור{{הערה|ראו את תרשים המתודה בנספח א' לדו"ח זה.}}. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

[[קובץ:אישורים מינהליים3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים המתודה.''']]

'''להלן החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים:'''

*'''הצהרת בריאות עצמית של המטופל''' - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.
:חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.
*'''העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים''' - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.
:יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.
:לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

'''מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי:'''
:במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

'''מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי:'''
:אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:
:במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.
:אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים '''קיימים''' רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

'''אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם:'''
:אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי '''לא יונפקו על ידי קופות החולים'''.
:דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

==המלצות==
===אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים===
המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

2. הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים - בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה,23 צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:
‏א. העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית.
‏ב. ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה, עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות.
ראו את התרשים בעמ' 9 לדו"ח זה.

יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות.24
‏ג. ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3)ד( לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.
יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד.
3. דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים - בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות.
4. תיקוני חקיקה ונהלים - צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה.
5. אישורים מנהליים עבור צה"ל - בהתאם לפרט 24)7( לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון )להלן: "מלש"ב"( יעמדו בדרישות הבאות:
‏א. איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד.
24 ראו לעיל ה"ש 11.

‏ב. קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה.
‏ג. הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב.
ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה.
6. אישורים מנהליים עבור משרד החינוך -
‏א. בהתאם לפרט 24)2( בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים.
‏ב. בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, כמפורט בטבלה מטה.
‏ג. צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום.
7. העברת מידע רפואי - המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים:
‏א. פגיעה בפרטיות - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:

1. צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 25.2023
ii . העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד".
‏ב. שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים )כמו למשל ביטוח לאומי(. מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות.
יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל.
8. הצהרת הבריאות העצמית:
א. צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש
לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על
היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה.

הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי.
9. אישורים מנהליים לצורך כשירות:
‏א. קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, מובן כי לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה )להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים"(.
‏ב. צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית.
‏ג. ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות.
10. בחינת אישורים מנהליים בעתיד - ׳יתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה:
‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות.
‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי.
‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור.
11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית.
12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי.
13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי:
טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים.
ירמיהו 39 ירושלים 9446724
פקס: 02-5655972
14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.

==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}