ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

ויקירפואה:אודות ויקירפואה

2017-10-09T18:20:27Z

Nachi:

----
<big>מיזם '''ויקירפואה''' קם במטרה לאגור את הידע הרפואי של מכלול הרופאים והמדענים לתבנית חופשית ונגישה לכל, ברוח מיזם ויקיפדיה. המידע הרפואי מתעדכן בזמן אמיתי על ידי רופאים ואנשי מקצוע.</big>

==מאפייני המערכת==

* אגוד רופאי המשפחה בשיתוף עם מדנט שמו לעצמם מטרה להקים מודל חדש שיאפשר גישה ישירה למידע רפואי מעודכן ברמה גבוהה ויהיה נגיש לאנשי מקצועות הרפואה ולצבור כולו. המודל של ויקירפואה יתפתח במשך הזמן לפי התגובות ובהתאם לצרכי המשתמשים.
* המערכת היא סביבה לומדת ומתפתחת כאשר התוכן נכתב, נערך ונערך מחדש ככל שמתווסף ידע על ידי קהילה גדלה של עורכים. המשתמשים יכולים לקרוא את המאמרים והערכים ולעקוב אחר שינויים באמצעות הדפים Recent Changes pages. במודל זה מידע לא מדויק מתוקן במהירות והדיוק והמהימנות של המידע הולכת ומשתפרת.
* ויקירפואה מציעה למשתמשים, רופאים, אנשי מקצועות הרפואה וארגונים דרכים לתרום ולהשתתף בפרויקט. הכלים וההרשאות לתורמי התוכן יתפתחו ככל שהמערכת תלמד ותתפתח.
* רב תחומיות – ויקירפואה תשאב ידע מרופאים ואנשי מקצועת הרפואה והמחקר. מדענים וכל אחד שיוכיח ידע ורצון לתרום.
* שקיפות – כל תורם מידע כותב בשמו האמיתי ופרטיו מופיעים במערכת. עליו לציין השפעות ואינטרסים היכולים להשפיע על תוכן הדברים. כל שינוי מיוחס לכותב וניתן לראות את השינויים ברישומים של דפי המעקב.
* מודל חופשי מבוסס רשת בזמן אמיתי – כל שינוי ושיפור מופיעים בזמן אמיתי במערכת ללא עלות כלשהיא.

==למי מיועדת ויקירפואה?==

ויקירפואה מיועדת לשתף לעדכן במידע המעודכן והמתחדש לרופא המשפחה ולרופא הראשוני, לרופאים מומחים, בעיקר בתחומים בהם אינם עוסקים באופן שוטף, לאנשי מקצועות הרפואה ולכל מי שמעונין ברפואה ובריאות.

==כיצד ויקירפואה ממומנת?==

ויקירפואה היא מיזם של אגוד רופאי המשפחה בשיתוף מדנט המיועד לספק מידע רפואי אמין וזמין לרופאי המשפחה ולשאר מקצועות הרפואה. היא פועלת ללא מטרות רווח.

המימון הראשוני מתקבל כמענק לימודי מחברות המכירות בחשיבות המיזם ומוגדרות כ"ידידי ויקירפואה". בהמשך נאפשר הופעת מודעות פרסום טקסטואליות צמודות תוכן בדומה למודעות גוגל שיציגו מידע פרסומי רלבנטי.

==מי שותף בפיתוח ויקירפואה?==

אגוד רופאי המשפחה פונה לכל הגופים והארגונים העוסקים ברפואה בארץ לשתף פעולה במיזם זה.

הגופים המדעיים - המקצועיים, בתי ספר לרפואה, קופות החולים והאגודים הרפואיים בעלי החזון שיצטרפו למיזם יקבלו קרדיט מתאים כהוקרה על פעילותם.

ברוח זו של בניית מקור מידע שיתופי, אנו מצפים ממוסדות וממוציאים לאור שיתרמו תוכן ראשוני לדפי הויקירפואה וישחררו אותו ממגבלות זכויות היוצרים. המוסדות והארגונים מקבלים ציון הוקרה על תרומתם בדף התומכים המדעיים. תוכן שהועבר מוטמע בגוף המידע של ויקירפואה ותוך תקופה של חודשים או שנים עובר עיבוד על ידי העורכים ויכול לשנות את תכנו וצורתו עד ללא הכר בהתאם להתפתחות הידע הרפואי. ויקירפואה אינה דורשת תשלום ממשתמשיה ואינה מציעה תגמול כספי למוסדות ולעורכים עבור השתתפותם בתוכן.

==שימוש בתכני האתר==

כל זכויות היוצרים של התכנים המופיעים באתר הינן של מערכת ויקירפואה. אין לעשות שימוש בכל תוכן המופיע באתר בלא קבלת הסכמה בכתב ומראש ממערכת ויקירפואה ו/או מבעלי הזכויות האחרים פרט לפעילות לימודית כמתואר להלן.

אנו מתירים את כל השימושים שהותרו בחוק זכויות יוצרים התשס"ח-2007.

בנוסף לכך, אנו מתירים כל שימוש לצרכים לימודיים, אקדמיים ורפואיים, באקדמיה, בקופות החולים ובמוסדות ציבור, שאינו נועד למטרות מסחריות, הגם שנועד לרווח אישי, ובלבד שלא יהווה אלטרנטיבה לויקירפואה.
בכל מקרה של שימוש מותר בחומר, אפשר לפרסם אותו תחת אותו רישיון בדיוק בו הוא מפורסם בויקירפואה בתנאי שמשתמש מציין במפורש כי מקור המאמר הוא בויקירפואה.

==במה שונה ויקירפואה מויקיפדיה הכללית?==

הכותבים והעורכים בויקירפואה הם רופאים או בעלי תואר אקדמי מקביל כמו PhD והם מופיעים בשמם המלא.
אנו מאפשרים להציג חילוקי דעות בנושאים השונים.

ויקירפואה עוסק 100% ברפואה בעוד שרק 2% מהויקיפדיה עוסקת ברפואה ובריאות.

==צור קשר==
* ניתן לבקש הרשאות עריכה ולקבל אותן בהליך פשוט ביותר -

{{ש}}<center><big>'''[[מיוחד:בקשת חשבון|בקשת הרשאות עריכה]]'''</big></center>

* גם ללא הרשאות עריכה ניתן לשלוח לנו ערכים קיימים או חומר כתוב שיש לכם, והמערכת תטפל בחומר -

{{ש}}<center><big>'''[http://mednet.co.il/contact/ טופס שליחת תוכן]'''</big></center>

* להצעות, שאלות או כל דבר אחר, ניתן ליצור קשר עם המערכת -

{{ש}}<center><big>'''[http://mednet.co.il/contact/ טופס יצירת קשר]'''</big></center>

==הבהרה==
ויקירפואה הוא אתר שהוקם ביוזמת איגוד רופאי המשפחה בישראל, כל התכנים בו אינם תלויים בשום צורה שהיא בגופים התומכים בו, כל המידע באתר נכתב על ידי רופאים ועבור רופאים ואינו משמש לפרסום תרופות ותכשירים רפואיים.

[[קטגוריה:דפי מערכת]]

תבנית:עמוד ראשי/ערכים מבוקשים/רשימה/5

2017-01-31T15:33:05Z

Nachi: נכתב

<big>[[:קטגוריה:פסיכיאטריה|פסיכיאטריה:]]</big>

* [[בולימיה נרבוזה - Bulimia nervosa]]
* [[הפרעה דו קוטבית - Bipolar disorder]]
* [[דליריום - Delirium]]
* [[הפרעה טורדנית כפייתית - Obsessive-Compulsive disorder]]
* [[אלכוהוליזם - Alcoholism]]
* [[הפרעת חרדה כללית - Generalized anxiety disorder]]
* [[פוביה ספציפית - Specific phobia]]
* [[פוביה חברתית - Social phobia]]
* [[הפרעת דחק פוסט-טראומטית - Posttraumatic stress disorder]]

ויקירפואה:דלפק ייעוץ

2015-10-07T07:56:10Z

Nachi: /* בבליוגרפיה */

{{ויקירפואה - דלפק ייעוץ/פתיח}}

== איך אני מעלה תוכן ערך שכתבתי לתוך נושא ==

הכנתי דף לנושא בדיקת אזניים פנאומטית - Pneumatic Otoscope Examination
ואיני מצליח לראות אותו בכניסה לאתר.
:שלום יהודה, תוכל לראות את הערך בקישור הבא: [[בדיקת אזניים פנאומטית - Pneumatic otoscope examination]]. [[משתמש:Nachy|נחי (מערכת ויקירפואה)]] 22:00, 2 ביולי 2011 (IDT)

== בבליוגרפיה ==

איך מוסיפים בבליוגרפיה.
:שלום יששכר, ראה תשובה לכך בפסקה הבאה. [[משתמש:Nachi|נחי (מערכת ויקירפואה)]] ([[שיחת משתמש:Nachi|שיחה]]) 10:56, 7 באוקטובר 2015 (IDT)

== בבליוגרפיה ==

שגיאת ציטוט: קיימים תגי <nowiki><ref></nowiki>, אך לא נמצא תג <nowiki><references/></nowiki>.
בהמשך לשאלה הקודמת על הבבליוגרפיה אחרי שלחצתי על לחצן הערת שוליים בסיום משפט קיבלתי את ההודעה שלמעלה. בסיום המשפט נוצר המספר של ההערה, אבל היא אינה מופיעה מתחת לבבליוגרפיה.
:שלום יששכר, יש שני נושאים נפרדים - ביבליוגרפיה והערות שוליים.
:* כדי להוסיף ביבליוגרפיה יש להוסיף פסקה בשם "ביבליוגרפיה" (על ידי הקוד: <nowiki>==ביבליוגרפיה==</nowiki>) ותחתיה להוסיף את הפריטים הביבליוגרפיים כרשימה (או על ידי כוכבית בתחילת כל שורה, או על ידי סולמית בתחילת כל שורה).
:* כדי להוסיף הערות שוליים, אנא השתמש בקיצור שיצרנו לשם כך, באופן הבא: במיקום בו אתה רוצה את הערת השוליים, תוסיף את הקוד הבא: <nowiki>{{הערה|תוכן הערת השוליים}}</nowiki>, ובתחתית העמוד, היכן שתרצה שיופיעו כלל הערות השוליים, הוסף את הקוד הבא: <nowiki>{{הערות שוליים}}</nowiki>. [[משתמש:Nachi|נחי (מערכת ויקירפואה)]] ([[שיחת משתמש:Nachi|שיחה]]) 10:55, 7 באוקטובר 2015 (IDT)

== שורות חורגות מגבולות הדף ==

כאשר אני מדביק מקובץ וורד טכסט. אני רואה שמסון בתצוגה המקדימה ריבוע שנראה כאילו הוא מראה את גבולות הטכסט שיופיעו בערך. . אבל חלק מהטכסט נראה מחוץ לגבולות הדף.
:שלום יששכר, לאחר ההדבקה של הטקסט נסה לשמור את דף הוויקי כפי שהוא, ואז להיכנס למצב עריכה שוב. אם זה לא מסתדר - אנא כתוב כאן שוב. [[משתמש:Nachi|נחי (מערכת ויקירפואה)]] ([[שיחת משתמש:Nachi|שיחה]]) 10:49, 7 באוקטובר 2015 (IDT)

ויקירפואה:דלפק ייעוץ

2015-10-07T07:55:30Z

Nachi: /* בבליוגרפיה */

{{ויקירפואה - דלפק ייעוץ/פתיח}}

== איך אני מעלה תוכן ערך שכתבתי לתוך נושא ==

הכנתי דף לנושא בדיקת אזניים פנאומטית - Pneumatic Otoscope Examination
ואיני מצליח לראות אותו בכניסה לאתר.
:שלום יהודה, תוכל לראות את הערך בקישור הבא: [[בדיקת אזניים פנאומטית - Pneumatic otoscope examination]]. [[משתמש:Nachy|נחי (מערכת ויקירפואה)]] 22:00, 2 ביולי 2011 (IDT)

== בבליוגרפיה ==

איך מוסיפים בבליוגרפיה

== בבליוגרפיה ==

שגיאת ציטוט: קיימים תגי <nowiki><ref></nowiki>, אך לא נמצא תג <nowiki><references/></nowiki>.
בהמשך לשאלה הקודמת על הבבליוגרפיה אחרי שלחצתי על לחצן הערת שוליים בסיום משפט קיבלתי את ההודעה שלמעלה. בסיום המשפט נוצר המספר של ההערה, אבל היא אינה מופיעה מתחת לבבליוגרפיה.
:שלום יששכר, יש שני נושאים נפרדים - ביבליוגרפיה והערות שוליים.
:* כדי להוסיף ביבליוגרפיה יש להוסיף פסקה בשם "ביבליוגרפיה" (על ידי הקוד: <nowiki>==ביבליוגרפיה==</nowiki>) ותחתיה להוסיף את הפריטים הביבליוגרפיים כרשימה (או על ידי כוכבית בתחילת כל שורה, או על ידי סולמית בתחילת כל שורה).
:* כדי להוסיף הערות שוליים, אנא השתמש בקיצור שיצרנו לשם כך, באופן הבא: במיקום בו אתה רוצה את הערת השוליים, תוסיף את הקוד הבא: <nowiki>{{הערה|תוכן הערת השוליים}}</nowiki>, ובתחתית העמוד, היכן שתרצה שיופיעו כלל הערות השוליים, הוסף את הקוד הבא: <nowiki>{{הערות שוליים}}</nowiki>. [[משתמש:Nachi|נחי (מערכת ויקירפואה)]] ([[שיחת משתמש:Nachi|שיחה]]) 10:55, 7 באוקטובר 2015 (IDT)

== שורות חורגות מגבולות הדף ==

כאשר אני מדביק מקובץ וורד טכסט. אני רואה שמסון בתצוגה המקדימה ריבוע שנראה כאילו הוא מראה את גבולות הטכסט שיופיעו בערך. . אבל חלק מהטכסט נראה מחוץ לגבולות הדף.
:שלום יששכר, לאחר ההדבקה של הטקסט נסה לשמור את דף הוויקי כפי שהוא, ואז להיכנס למצב עריכה שוב. אם זה לא מסתדר - אנא כתוב כאן שוב. [[משתמש:Nachi|נחי (מערכת ויקירפואה)]] ([[שיחת משתמש:Nachi|שיחה]]) 10:49, 7 באוקטובר 2015 (IDT)

ויקירפואה:דלפק ייעוץ

2015-10-07T07:49:22Z

Nachi: /* שורות חורגות מגבולות הדף */

ויקירפואה:דלפק ייעוץ

2015-10-07T07:47:48Z

Nachi: /* בבליוגרפיה */

האם חלב ומוצריו בריאים או לא

2015-09-16T10:16:25Z

Nachi:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= צריכת חלב ומוצריו - היבטים בריאותיים
|שם לועזי= Health aspects of dairy product consumption
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' יאיר יודפת {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|חלב}}
{{ראו גם|צריכת חלב ומוצריו - היבטים בריאותיים - Health aspects of dairy product consumption}}

חסידי החלב ומוצריו טוענים שהם חיוניים ביותר לבריאות העצם, לחוזק השרירים, לעור בריא, להגנה מהשמנה, מ[[סוכרת]] ממחלות קרדיו-וסקולריות ומ[[סרטן]]. מצד שני יש הטוענים שחלב הוא הדבר הגרוע ביותר במזון, שחלב ומוצריו גורמים לסרטן, למחלות לב, לבעיות בעצם ולכל שאר מרעין בישין ותחלואות. בסקירה הנוכחית אנסה לדון ביתרונות החלב וחסרונותיו תוך התמקדות במקומו בפתוגנזה של מחלות אחדות.

==הרכב חלב פרה וההנחיות לצריכתו==

חלב מעובד ומפוסטר מתוכנן להכיל כמויות משתנות של שומן. ב-250 מ"ל של חלב שמכיל 2% שומן יש 285 מ"ג סידן שמייצגים 29%-22% מהמינון היומי המומלץ למבוגרים. חלב מכיל 8 גר' של חלבון וחומרים מזינים נוספים (טבעיים או מעושרים), [[ויטמין A]]{{כ}}, [[ויטמין B12]] ,{{כ}}[[ויטמין D]] ו[[ויטמין K]], [[ביוטין]], [[אשלגן]], [[מגנזיום]], [[יוד]], [[ריבופלבין]], [[סלניום]] ו[[תיאמין]].

'''כמות הסידן שנספגת בגוף שנויה במחלוקת'''. בסקירת ספרות שפורסמה בשנת 2000 נמצא שעבור בני אדם אין לסידן בחלב ומוצריו יעילות גדולה יותר מאשר מלחי סידן ממקור אחר אבל ספיגתו טובה בהרבה מספיגת סידן שמקורו בתרד או בצמחים אחרים, שבהם קיים ריכוז גבוה של אוקסלט שמעכב את ספיגתו במעי.{{הערה|שם=הערה1|Gueguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19(Suppl. 2):119S-136S.}}

בהנחיות משרד הבריאות משנת 2009 קיימת המלצה על הנקה בלעדית עד גיל 4 חודשים, במקום 6 חודשים, על דחייה במתן מוצרי חלב לתינוקות עד גיל 9 חודשים וחשיפה לטעימות מזון מהשבוע ה-26 לחיי התינוק. עוד קובעות ההמלצות כי חלב סויה אינו מונע אלרגיות.

==קשר בין צריכת חלב ומוצריו לבין בריאות העצם==

{{הרחבה|אוסטאופורוזיס}}

לחלב ומוצריו יש השפעה חיובית על צפיפות העצם. קורלציה מובהקת נמצאה בין צריכת חלב ומוצריו לבין תוכן המינרלים וצפיפות העצם בנערות מתבגרות ללא כל השפעה על צריכת סידן ממקורות אחרים.{{הערה|שם=הערה2|Esterle L, Sabatier JP, Guillon-Metz F, et al. Milk, rather than other foods, is associated with vertebral bone mass and circulating IGF-1 in female adolescents. Osteoporos Int. 2009;20:567-575.}} במחקר אחר נמצא שחלבון החלב מעלה את צפיפות העצם ומפחית את ההפרשה בשתן של סמנים שמעידים על דיכוי ישיר של ספיגה חוזרת מתווכת-אוסטיאוקלסטים.{{הערה|שם=הערה3|Morita Y, Ono A, Serizawa A, et al. Purification and identification of lactoperoxidase in milk basic protein as an inhibitor of osteoclastogenesis. J Dairy Sci. 2011;94:2270-2279.}} כתוצאה מכך, קיימת ירידה במספר האוסטיאוקלסטים שיצירתם מעוכבת גם על ידי האנזים לקטו-פראוקסידזה שנמצא בחלב.

קיימת אי בהירות לגבי הקשר בין צריכת סידן לבין הסיכון לשברים, בעיקר של מפרק הירך. גורמי הסיכון לשברים הם גיל מבוגר, מגדר נקבה, משקל נמוך, היעדר [[פעילות גופנית]], תרופות פסיכוטרופיות וחוסר באסטרוגן בנשים. גורמי סיכון נוספים לשברים במפרק הירך הם אלכוהול, קפה ו[[עישון]]. מטרת מחקר בן 12 שנה שנערך בארצות הברית הייתה לבדוק את תקפות הייעוץ לנשים להגביר את צריכת החלב למניעת אוסטיאופורוזיס.{{הערה|שם=הערה4|Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: A 12-year prospective study. Am J Public Health 1997;87:992-997.}} התוצאות הראו שהוספת סידן במינון תרופתי יכולה אמנם למנוע שברים אוסטיאופורוטיים בעצמות מסוימות אך מניעת שברים במפרק הירך ובזרוע אינה מושפעת כנראה על ידי צריכה מוגברת של סידן. מחקר זה הורחב לעיבוד פרוספקטים של 18 שנים בקרב 72,337 נשים פוסט-מנופאוזליות.{{הערה|שם=הערה5|Feskanich D, Willett WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: A prospective study among postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2003;77:504-511.}} צריכת המזון ותוספי התזונה נבדקו בבסיס ועודכנו פעמים מספר במעקב. בתקופה זאת אירעו 603 שברים של מפרק הירך כתוצאה מחבלות בינוניות. לא נמצא כל קשר בין הצריכה הכללית של סידן או חלב בסיכון לשברים אלו. מצד שני, צריכה בלתי מספקת של ויטמין D הייתה קשורה בסיכון, אמנם נמוך, לשברים אוסטיאופורוטיים של הירך.

גם בעיבוד מטה-רגרסיבי של 15 מחקרים אקראיים שפורסם ב-2011 לא נמצאה כל ראיה על קשר בין שינויים בצפיפות המינרלים בעצם לבין הירידה בסיכון לשברים באנשים שקיבלו תוספות סידן עם או בלי ויטמין D.{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Rabenda V, Bruyere O, Reginster JY. Relationship between bone mineral density changes and risk of fractures among patients receiving calcium with or without vitamin D supplementation: A meta-regression. Osteoporos Int 2011;22:893-901.}} בסקירה רחבה בנושא זה הייתה המסקנה (מבוססת על מחקרים מבוקרים) שתוספת של סידן אינה מורידה באופן משמעותי את הסיכון לשברים בנשים פוסט-מנופאוזליות אם כי, תיתכן השפעה טובה על מניעת שברים בנשים ששמרו על דבקות בטיפול.{{הערה|שם=הערה7|Spangler M, Phillips BB, Ross MB, et al.. Calcium supplementation in postmenopausal women to reduce the risk of osteoporotic fractures. Am J Health Syst Pharm. 2011;68:309-318}}

בסיכום של סקירה ארוכה,{{הערה|שם=הערה8|Caroli A, Poli A, Ricotta D, et al. Invited review: Dairy intake and bone health: a viewpoint from the state of the art. J Dairy Sci. 2011;94:5249-62.}} שפורסמה בשנת 2011 נכתב:
:כולם מסכימים שלסידן ולוויטמין D יש תפקיד מפתח בבריאות העצם. המטבוליזם של העצם מושפע מכמה גורמים גנטיים, הורמונליים, פיזיולוגיים ותזונתיים. גורמים רבים יכולים להטות את תוצאות המחקרים השונים ובעיקר הרטרוספקטיביים שמבוססים על דיווחים אישיים של צריכת חלב ומוצריו. גם מוצרי חלב מועשרים יכולים לתרום לתוצאות שונות כאשר משווים מחקרים שנערכו במדינות שמאופיינות בשימוש שונה במוצרים אלו באוכלוסיות שלהן. גם למבחר הרב של מוצרי החלב יש להתייחס כאשר בודקים את כמות הזמינות הביולוגית של חומרי המזון שיכולים להשפיע על בריאות העצם.

עם כל זאת, אפשר להסיק כמה מסקנות כלליות: הראשונה, חלב ומוצריו הם המקור הטוב ביותר לסידן וחומרי מזון נוספים כמו אשלגן ומגנזיום שלהם השפעות חשובות על בריאות העצם. למרכיבים ביו-אקטיביים שנמצאים במוצרי חלב כמו החלבון הבסיסי יש תפקיד חיוני במטבוליזם של העצם. לצריכת סידן יש השפעות חיוביות וחיוניות על מסת העצם בגיל הילדות ובהתבגרות על התפתחות תקינה של העצם. ההשפעה החיובית של חלב ומוצריו על בריאות העצם מבוססת על ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים, וזאת בניגוד לפרסומים מנוגדים, כולל עבודות שערכן המדעי מוטל בספק, שמספקים הוכחה מוגבלת על השפעות שליליות של צריכת חלב ומוצריו ועל סיכון מוגבר לשברים. חלב הוא המקור הטוב ביותר ובעל הזמינות הביולוגית הטובה ביותר והזולה של סידן.

==קשר בין צריכת חלב ומוצריו ובין [[טרשת עורקים]], [[מחלה כלילית]], [[יתר לחץ דם]] ו[[סוכרת מסוג 2]]==

===[[טרשת עורקים]]===

חלב רגיל עתיר-שומן מכיל שומנים רוויים ולכן "הואשם" בכך שהוא תורם לטרשת עורקים. ההנחיות כיום ממליצות על צריכת חלב דל שומן. עם זאת, הנתונים שיש בידינו כיום סותרים את ההנחה שחלב עתיר-שומן קשור בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר בגלל ההרכב הסבוך של חומצות השומן. במחקר Women's Health האמריקאי לא נמצא כל קשר בין צריכת חלב עתיר-שומן לבין מחלה כלילית.{{הערה|שם=הערה9|Ascherio A, Hennekens C, Willett WC, et al. Prospective study of nutritional factors, blood pressure, and hypertension among US women. Hypertension. 1996;27:1065-1072.}} קיימים דיווחים שצריכת מוצרי חלב עתירי-שומן משנה את חלקיקי ה-LDL לחלקיקים גדולים יותר ומפחית את הסיכון לטרשת עורקים ומעלה את רמת ה-HDL בסרום עם ירידה בהיארעות למחלה כלילית. ב-Main-Syracuse Longitudinal Study האמריקאי נמצא שצריכת חלב ומוצריו נמצאה ביחס קווי והפוך עם מהירות גל הפעימה (מדד לקשיות העורקים), עם לחץ הפעימה ועם לחץ הדם הסיסטולי לאחר תקנון לגורמים דמוגרפיים, קרדיו-וסקולריים ותזונתיים.{{הערה|שם=הערה10|Crichton GE, Elias MF, Dore GA, et al. Relations between dairy food intake and arterial stiffness pulse wave velocity and pulse pressure. Hypertension. 2012;59:1044-1051.}}

===מחלה כלילית===

דיווחים ממחקרים פרוספקטיביים וממטה-אנליזות מצביעים על כך שלצריכת חלב, בעיקר דל-שומן ומוצריו, יש השפעה על מניעת מחלה כלילית. לצריכת חלב ומוצריו (חלב, חלב שמן, חלב רזה, גבינה ויוגורט) במעקב של 13 שנים אחרי 33,625 גברים ונשים לא הייתה כל השפעה מובהקת על הסיכון הכלילי או השבץ מוחי.{{הערה|שם=הערה11|Dalmeijer GW, Struijk EA, van der Schouw YT, et al. Dairy intake and coronary heart disease or stroke-a population-based cohort study. Int J Cardiol. 2012; pril 4 (ahead of print). PMID 22483419.}} קיום יל"ד באנשים אלו היה אמנם קשור במגמה להחמרה אבל באלו ללא יל"ד נמצאה מגמה לסיכון נמוך יותר. במחקר נוסף של Netherlands Cohort שכלל 120,852 משתתפים, גברים ונשים בגילאי 69-25, נמצא לאחר מעקב של 10 שנים שצריכת חלב (חלב, גבינה וחמאה) הייתה קשורה בעלייה לא מובהקת בסיכון לאי ספיקת לב ותמותה כללית אבל רק בנשים שצרכו חלב עתיר-שומן או חמאה.{{הערה|שם=הערה12|Goldbohm RA, Chorus AM, Galindo-Grace F, et al. Dairy consumption 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands. Am J Clin Nutr. 2011;93:615-627.}} לעומת זאת, צריכת יוגורט עתיר-שומן נמצאה בקשר הפוך עם התמותה הכללית אבל לא עם שבץ מוחי. דיווחים ממחקרים נוספים הצביעו על כך שצריכת חלב דל-שומן לעומת חלב עתיר-שומן מורידה במידה קטנה אבל מובהקת את הסיכון היחסי להיארעות של מחלה כלילית ותמותה כללית.

===[[יתר לחץ דם]]===

במחקר "חתך" (cross-sectional) של NHLBI'S {{כ}} (National Heart Lung, and Blood Institute's Family Heart Study), בקרב 4,794 אנשים בגיל ממוצע של 62.2, ללא או עם סיכון גבוה למחלה כלילית, נמצא יחס הפוך ומובהק להיארעות של יל"ד בצריכה גדולה של חלב לעומת צריכה נמוכה.{{הערה|שם=הערה13|Djousse L, Pankow JS, Hunt SC, et al. Influence of saturated fat and linoleic acid on the association between intake of dairy products and blood pressure. Hypertension. 2006;48:335-341.}} במחקר ארוך-טווח שכלל 2,290 אנשים בגילאי 80-55 עם סיכון קרדיו¬וסקולרי גבוה, נמצא יחס הפוך ומובהק בין צריכת חלב דל-שומן ברבעון העליון לירידה בלחץ הדם לעומת הצריכה ברבעון התחתון או לעומת צריכת חלב עתיר-שומן.{{הערה|שם=הערה14|Toledo E, Dlgado-Rodriguez M, Estruch R, et al. Low-fat dairy products and blood pressure: follow-up of 2290 older persons at high cardiovascular risk participating in the PREDIMED Study. Br J Nutr. 2009;101:59-67.}} מחקרי תזונת DASH {{כ}} (Dietary Approaches to Stop Hypertension) שבהם הצריכה כוללת חלב דל-שומן מראים השפעה טובה על מניעת לחץ הדם והורדתו.

===[[סוכרת מסוג 2]]===

בסיכום ובעיבוד של 5 מחקרים נמצא שתזונה נכונה הכוללת חלב ומוצריו הורידה ב-15% באופן מובהק את יחס ההסתברות להתפתחות של סוכרת חדשה.{{הערה|שם=הערה15|Elwood PC, Pickering JE, Givens DI, et al. Consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: an overview of the evidence. Lipids. 2010;45:925-939.}} השפעה זאת נובעת בין השאר מהשפעת החלב ומוצריו דלי השומן העשירים בסידן וויטמין D על הירידה בהשמנה ובמרכיבי [[התסמונת המטבולית]].

===[[שבץ מוחי]]===

במטה-אנליזה של 15 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים (764,635 אנשים) נמצאה ירידה מובהקת בסיכון היחסי לאירוע מוחי של 12% בצריכה כללית של חלב, של 9% בצריכת חלב דל-שומן, של 20% בצריכת יוגורט ושל 6% בצריכת גבינה.{{הערה|שם=הערה16|Hu D, Huang J,Wang Y, et al. Dairy foods and risk of stroke: A meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Jan 27. [Epub ahead of print]}} לא נמצא כל קשר עם צריכת חלב עתיר-שומן, חמאה או שמנת. הקשר היה חזק יותר לגבי תמותה משבץ מוחי מאשר מהיארעות ובמחקרים שבוצעו באסיה לעומת אירופה. לא נמצא קשר קווי בין מינון החלב לשבץ המוחי.

==קשר בין צריכת חלב ומוצריו ובין סיכון לסרטן==

כאשר ערכתי חיפוש ב-PUBMED לגבי נושא זה מצאתי עשרות מחקרים שחלקם דיווחו על עלייה בסיכון לסרטן בצריכת סוגים ומוצרים שונים של חלב, ואילו באחרים לא נמצא כל קשר ביניהם. אני מביא כאן את תוצאות המחקר האירופי הגדול EPIC{{כ}} (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), שבו נכללו יותר מחצי מיליון משתתפים מ-23 מרכזים ב-10 מדינות באירופה (רובם בגילאי 70-35).{{הערה|שם=הערה17|Gonzalez CA1, Riboli E. Diet and cancer prevention: Contributions from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Eur J Cancer. 2010;46:2555-62.}} התוצאות מתייחסות לכל סוגי המזון, כולל חלב ומוצריו. סרטן הקיבה נמצא ביחס הפוך לרמה גבוהה של ויטמין C בפלסמה, קרוטנואידים, רטינול, טוקופרול-אלפה, צריכה גדולה של סיבים דגניים ודבקות גדולה בתזונה ים תיכונית (הכוללת חלב דל-שומן). צריכת בשר אדום ובשר מעובד קשורה בסיכון מוגבר לסרטן זה. צריכה מוגברת של סיבים, דגים, סידן וריכוז גבוה של ויטמין D בפלסמה (שני האחרונים נמצאים בכמות גדולה בחלב) קשורה בירידה בסיכון לסרטן המעי הגס והחלחולת, בעוד שעלייה בסיכון קשורה בצריכת בשר אדום, בבשר מעובד, באלכוהול, ב- BMI גבוה ובהשמנה בטנית. צריכה מוגברת של פירות וירקות במעשנים קשורה בסיכון נמוך לסרטן ריאה. עלייה בסיכון לסרטן השד קשורה בצריכה מוגברת של שומן רווי (כמו חלב עתיר-שומן) ובצריכת אלכוהול. BMI גבוה בנשים לאחר חדילת הווסת היה קשור בסיכון גבוה לסרטן השד ואילו פעילות גופנית הייתה קשורה בסיכון נמוך.

ממצאי מחקר זה מראים שפרט לצריכה מוגזמת של חלב ומוצריו (בעיקר עתירי-שומן כמו גבינות קשות שמהוות מקור מזון שכיח באירופה), שקשורה בעליית מה של הסיכון לסרטן הערמונית והשד, צריכת חלב קשורה בירידת הסיכון לסרטן במערכת העיכול או ללא כל קשר לסוגי סרטן אחרים.

==מסקנות מכל המחקרים==

פרופ' דוד כץ הוא הנשיא של American College of Lifestyle Medicine, עוסק בעיקר בתזונה, בטיפול בעודף משקל ובמניעת מחלות כרוניות והיה המייסד והמנהל של המרכז למחקר המניעתי של אוניברסיטת ייל. לפי מאמרו של פרופ' כץ שפורסם בסוף שנת 2012{{הערה|שם=הערה18|Katz LD. Is dairy healthy or not? Sifting through the curds, whey, and competing claims. http://health.usnews.com/health-news/blogs/eat-run/2012/11/30/is-dairy-healthy-or-not.}}, חסידי החלב ומוצריו טוענים שצריכתם חיונית לבריאות העצם, לחוזק השרירים ולבריאות העור, שהם מונעים התפתחות של השמנה, סוכרת, מחלות לב וסרטן. יש גם טענות שסידן וויטמין D בחלב תורמים לבריאות יותר מאשר תוספים מלאכותיים שלהם. יש הטוענים שהשומן הרווי בחלב ומוצריו אינו מזיק ואפילו מועיל. לעומתם טוענים המתנגדים שחלב ומוצריו מעלים את הסיכון לסרטן ולמחלות קרדיו-וסקולריות, הם אינם רלוונטיים לבריאות העצם ואפילו מזיקים, שצריכתם גורמת להתעללות בפרות וביקום והיא אינה טבעית ביונקים מבוגרים.

טענות אחרונות אלו דורשות הסבר. עיכול הלקטוזה בחלב מצריך פירוקה לשני מרכיביה - גלוקוזה וגלקטוזה (הלקטוזה היא גדולה מדי לעיכול ישיר) על ידי אנזים הלקטזה שקיים בינקות ומפסיק לפעול בילדות המוקדמת. החלב היחיד שנגיש ליונקים הוא חלב אם בחודשים הראשונים לחייהם. בבני אדם בלבד חלו שינויים אבולוציוניים עם התפתחות החקלאות. לצריכת חלב יש יתרון ברור עבור הישרדות ילדים ומבוגרים בחברות פסטורליות שבהן קיימת נגישות לחלב ממקור אחר.

כתוצאה מכך פיתחו מרבית האנשים מכל הגזעים סבילות ללקטוזה. בחברות אחרות שלא נחשפו לחלב במשך הדורות התפתחה אי סבילות ללקטוזה.

יש הטוענים שחלב טוב כשהוא טרי אך כאשר מפסטרים אותו הוא מאבד את ה"אנזימים הפעילים". יש הטוענים שהסרת השומן מהחלב הורסת אותו על ידי סילוק חומצות שומניות בריאות כמו חומצות לינולאיות מורכבות, ויש הטוענים שרק חלב דל-שומן ומוצריו הם בריאים. יש הטוענים שחלב טוב אבל גבינה היא רעה, או להפך, ויש הסבורים שהחלב והגבינה טובים אבל לא החמאה.

===דעתו של כץ===

כץ אינו חושב שצריכת חלב אינה טבעית. העובדה הפשוטה היא שמצבים סביבתיים ושינויים פיזיולוגיים משתנים יחד - וזאת הברירה הטבעית. לשיעור גבוה של המין האנושי יש סבילות ללקטוזה כך שצריכת חלב הפכה טבעית. השאלה האם צריכת חלב ומוצריו טובה ומהי מידת ההסתגלות אליה תלויה בסוג המוצר, בכמות הצריכה והקשר לצריכת מזונות אחרים או מניעת צריכת חלק מהם.

אין ספק, שחלב אינו חיוני לבריאות בני אדם ששותים בעיקר מים, אוכלים בעיקר צמחים, פעילים גופנית כרוטינה וחשופים לשמש ויש להם עצמות חזקות ושיעור נמוך של מחלות לב, סרטן, שבץ מוחי וסוכרת. חלב ומוצריו קשורים ללא כל ספק בצפיפות עצם טובה יותר היות שהפעילות הגופנית במרבית בני האדם בחברה המודרנית מוגבלת וצריכת החלבון גדולה. אין כל ראיה שצריכת חלב ומוצריו משפרת את איכות התזונה או הבריאות בתרבויות שחיות לרוב רק על מים וצמחים, אבל בתרבות שלנו אנו צורכים כמויות גדולות של מזון מעובד ולכן הכללת חלב ומוצריו בתזונה והראיות ממחקרים אפידמיולוגיים מצביעות באופן ברור שצריכה זאת קשורה בבריאות טובה יותר מאשר הימנעות מחלב ומוצריו.

מתנגדי החלב מעודדים שימוש בתחליפים כמו חלב סויה אבל הראיות לתועלת בריאותית מסויה באה מתרבויות אסייתיות שצורכות ממרחי סויה וטופו ולא מתרבויות מערביות שצורכות רק חלב סויה וגלידת סויה. אין לנו כל ראיות שלתחליפי חלב יש יתרון בריאותי. דיווחים ממחקרים אחרים כולל מטה-אנליזות (שאותן ציטטתי לעיל) מראים רווח נקי ומתון של צריכת חלב על התמותה הכללית והמחלות הקרדיו-וסקולריות ללא כל עלייה בהיארעות של סרטן. במחקרים אלה קיימת נטייה להבחין בין הסוגים השונים של מוצרי חלב דלי-שומן לעומת מוצרים עתירי-שומן לסוגיהם הרבים, כאשר במוצרים אחרונים אלו אין מוצאים כל תועלת בריאותית בכלל או תועלת פחותה.

כץ מציין שבסיכום כל הראיות שהצטברו עד היום קיימת הצדקה לצריכת חלב דל-שומן או ללא שומן בכלל שעבר פסטור וצריכה מינימלית של מזון מעובד, וזאת בניגוד לתזונה האמריקאית האופיינית שכוללת משקאות מומתקים בסוכר ומאכלים מעובדים. בתרבות שלנו יכול החלב להחליף את הסודה והיוגורט ולהחליף חטיפים פחות בריאים. קיימים מעט מאוד מחקרים שמשווים בין תזונה מבוססת-צמחים עם או בלי חלב ומוצריו. מחקרים אלו כנראה אינם זמינים, אבל בהיעדרם לא נוכל לקבוע שהוספת חלב ומוצריו לתזונה כזאת תשפיע לטובה או לרעה. אין כל מחקר טוב מבוסס-ראיות על השפעת הוספת חלב ומוצריו לטבעונים בריאים כפי שאין כל ראיה מהימנה שתחליפי חלב פופולריים בריאים יותר.

==סיכום==

החלב ומוצריו הם מקור תזונתי חשוב ביותר הכולל ריכוז גדול עם ספיגה מצוינת של סידן ו[[ויטמין D]].

למרות כל זאת, בכתבות באינטרנט ואף בשידורי רדיו וטלוויזיה יוצאים כל מיני רופאים, בעיקר אלטרנטיביים ו"מדענים" אחרים, בחרי אף כנגד צריכת חלב ומוצריו. לפי טענתם, צריכת חלב ומוצריו מעלה את הסיכון לשברים, למחלות קרדיו-וסקולריות ולסרטן. בסקירה הנוכחית אני מפריך אחת לאחת את ההטעיות האלו. חלב ומוצריו הם המקור הטוב ביותר לסידן ועוד חומרי מזון אחרים כמו אשלגן ומגנזיום, ולהם השפעות חשובות על בריאות העצם. למרכיבים ביו-אקטיביים שנמצאים במוצרי חלב כמו החלבון הבסיסי יש תפקיד חיוני במטבוליזם של העצם.

ההשפעה החיובית של חלב ומוצריו על בריאות העצם מבוססת על ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים שבהם נמצאו השפעות חיוביות וחיוניות על מסת העצם בגיל הילדות ובהתבגרות ועל התפתחות תקינה של העצם. לא נמצאה כל השפעה של צריכת חלב על הגדלת הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים כמו של מפרק הירך. קיימות ראיות ממחקרים רבים שצריכת חלב ומוצריו, בעיקר דלי שומן, גם לאחר בישול או פסטור, נמצאת ביחס הפוך לסיכוי לפתח טרשת עורקים, יתר לחץ דם, מחלה כלילית, שבץ מוחי וסוכרת מסוג 2.

תוצאות מחקר פרוספקטיבי רב-משתתפים שנערך במדינות רבות באירופה מראות שצריכת חלב ומוצריו אינה מעלה את הסיכון לסרטן ומורידה את הסיכון לסרטן במערכת העיכול. זאת פרט לצריכה מוגזמת של חלב ומוצריו (בעיקר עתירי-שומן כמו גבינות קשות שמהוות מקור מזון שכיח באירופה), שקשורה בעליית מה של הסיכון לסרטן הערמונית והשד - שניהם סוגי סרטן שקשורים בעיקר בהשפעות הורמונליות.

המסקנה החד-משמעית היא שצריכת חלב ומוצריו תורמת לבריאות אבל בתנאי שיהיו דלי-שומן, וההמלצה כוללת גם הימנעות מיוגורטים עתירי-שומן וגבינות רכות וקשות עתירות-שומן.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6829&sheetid=518 האם חלב ומוצריו בריאים או לא?], מדיקל מדיה

{{ייחוס|פרופ' יאיר יודפת - ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם במכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2014 גיליון מס' 180, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: המטולוגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

משתמש:איל רובינשטוק

2015-09-16T10:05:29Z

Nachi:

{{דף משתמש
|תמונה=
|רוחב=
|צבע=
|title={{{שם|{{שם הדף}} }}}
|id=mp-dyk
|שם מלא={{שם הדף}}
|השכלה=Doctor MD
|תעסוקה נוכחית=בי"ח רבין, קמפוס בילינסון
|תחום התמחות=אנדוקרינולוגיה
|תחומי עניין= מומחה לבלוטת התריס, גידולי בלוטת התריס
|ניסיון מקצועי= פנימית, אנדוקרינולוגיה - בי"ח בילינסון, גידולי בלוטת התריס - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA
|פרסים ומלגות=
|חברות באיגוד מקצועי=
|פרסומים= [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=robenshtok רשימת פרסומים באתר PubMed]
|ניגוד אינטרסים=
|רשימת ערכים =
# [[קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules]]
# [[סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer]]
# [[סרטן בלוטת התריס – מדריך למטופל: שלבי הבירור והטיפול במחלה]]
# [[סרטן בלוטת התריס - טיפול - Thyroid cancer - treatment]]
# [[פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism]]

|אתר=
|יצירת קשר= מרפאת סרטן בלוטת התריס (בי"ח בילינסון, מרכז דוידוף): '''03-9378003''', כל קופות החולים בצירוף טופס 17{{ש}}קליניקה פרטית - מרפאת MCIC, ברודצקי 43 כניסה 4 קומה 2, רמת אביב. '''03-7172333'''
* [http://me.doctorsonly.co.il/user/2929 דוקטורס אונלי]
* [http://www.d.co.il/80198671/46260 דפי זהב]
* [http://www.doctors.co.il/dr-45972 Zap Doctors]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/DEPARTMENTS-INSTITUTES/Davidoff%20Center/Thyroid-Tumors-Clinic/Pages/Thyroid-Tumors-Clinic.aspx קופת חולים כללית]
* [http://hospitals.clalit.co.il/Hospitals/Rabin/he-il/Customer-Information/Our-Doctors/Pages/DR-E-Rubinshtock.aspx מרכז רפואי בילינסון - השרון]
* [https://www.youtube.com/watch?v=qLTa8GtvqvU YouTube]
}}

[[קטגוריה:עורכים בויקירפואה|רובינשטוק]]

Gastric inhibitory polypeptide

2015-09-01T15:22:36Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=polypeptide Gastric inhibitory
|קיצור=GIP, glucose-dependent insulinotropic peptide
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת מצבי [[סוכרת]], [[השמנת יתר]] והערכה תפקודית של פעילות בלוטת ה[[לבלב]]
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=בדם בצום-50-100 פיקוגרם/מ"ל; בדם לאחר ארוחה-110-720 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

חלפו למעלה מ-100 שנה מאז התגלית של מושג האינקרטינים (incretins), שפתח לאחר מכן אפשרות של טיפול חדש בחולי [[סוכרת]]. בשנת 1902 פרסמו Bayliss ו-Starling ב-J Physiol, על גילוי secretin, מה שהביא את Moore וחב' להשערה שפורסמה ב-Biochem J בשנת 1906, שתמצית מעי מכילה הורמון המווסת את פעילותו האנדוקרינית של בלוטת הלבלב, ואף הראו שהזרקת תמצית זו הפחיתה את כמות הסוכרים המופרשים בשתן של חולי סוכרת, כנראה על ידי גירוי הפעילות האנדוקרינית של הלבלב. אך רק בשנת 1929 חלה התעוררות בנושא, כאשר La Barre ו-Zunz פרסמו ב-Arch Int Physiol Biochim, שהם ניקו מתמצית מעי את הגורם המפחית גלוקוזה וכינו אותו incretin או INtestine seCRETion Insulin. חלפה תקופה דומה של כמעט שלושים שנה, עד אשר פותחה שיטת RIA לכימות רמת אינסולין בשנות ה-60, ובשנת 1964 הופיעו 2 מאמרים שהראו שהעמסת סוכר באופן פומי, הביאה ליצירה מוגברת יותר של אינסולין מאשר היו מזריקים גלוקוזה ישירות לווריד (Elrick וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1964, ו-McIntyre וחב' ב-Lancet באותה שנה). כיום מייחסים ממצא זה ל-incretins המופרשים מהמעי לאחר בליעת גלוקוזה אך גם ארוחות עשירות בשומן, מה שמגרה את תאי β בלבלב להפריש יותר אינסולין.

רק 2 הורמוני מעי כאלה נתגלו עד כה שפועלים כ-incretins, והם GIP או gastric inhibitory polypeptide, ו-GLP-1 או glucagon-like peptide-1. ה-GIP הוא הורמון בן 42 חומצות אמינו שמשקלו המולקולארי 4,944 דלטון, המופרש מתאי K בחלק העליון של המעי הדק באזור התריסריון וה-jejunum הקריבני (פרוקסימאלי), אך ניתן למצוא את GIP לאורך כל המעי (Inagaki וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 1989). במקור בודדו GIP בשנת 1970 ממעי של חזיר על ידי Brown וחב' על בסיס יכולתו לעכב הפרשת חומצת קיבה ו-gastrin בכלבים כפי שתואר ב-J Physiol. מאוחר יותר פרסמו Dupre וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1973 שהזרקת GIP מעודדת הפרשת אינסולין במתנדבים בריאים על ידי פעולה ישירה של הורמון זה על תאי הלבלב להפרשת אינסולין (Adrian וחב' ב-Diabetologia משנת 1978, ו-Taminato וחב' ב-Diabetes משנת 1977). נתונים אלה הצביעו על GIPכעל ה-incretin המקורי, ולאחר מכן יש שכינו אותו glucose-dependent insulinotropic polypeptide.

הגן ל-GIP אנושי מורכב מ-6 אֶקסונים כאשר רוב המידע המקודד ל-GIP נמצא ב-3 exon, וגן זה ממוקם בזרוע הארוכה של כרומוזום 17 בעמדה 17 q21.3-q22. ביטוי הגן ל-GIP התגלה בקיבה ובתאי K במעי במכרסמים כמו גם באדם, כאשר בחולדות ביטוי גן זה מופיע גם בבלוטת הרוק התת-מנדיבולארית. נמצא שבחולדות, רמת mRNA של GIP, עולה בתריסיון ובבלוטת הרוק לאחר ארוחות המכילות גלוקוזה או עשירות בשומן, אך רמת mRNA זה פוחתת בתגובה לצום ממושך.

===ביוסינתזה של GIP===

הרצף של חומצות האמינו של GIP בחולדה ובאדם, מצביע על כך שהורמון זה מיוצר מקדם-הורמון (preproGIP) גדול יותר המכיל signal peptide , פפטיד N-טרמינאלי, GIP ופפטיד C-טרמינאלי, על ידי פעילות PC או prohormone convertase 1/3. מחקרים עם עכברי knockout בהם פגום הגן של האנזים PC, וכן ניסויים בתרבית תאים עם פעילות-יתר של PC, הדגימו שהצורה הבשלה והפעילה של GIP, המכילה 42 חומצות אמינו מקורה בקודמן preproGIP המכיל 153 חומצות אמינו, כאשר הביקוע מתבצע ליד שייר ארגינין (Ugleholdt וחב' ב-J Biol Chem משנת 2003). הפפטידים המקוּדדים בתוך המקטעים ה-N-טרמינאלי וה-C-טרמינאלי הם חסרי פעילות ידועה. הרצף של GIP השתמר בצורה בולטת בין מיני בעלי חיים שונים, ורצפי חומצות האמינו של GIP של האדם לבין זה של עכבר, חולדה, חזיר ופרה מראים זהות של למעלה מ-90%. יש עדות מסוימת שגם תאי α בלבלב מסוגלים לייצר כמויות קטנות של preproGIP, שעובר ביקוע על ידי prohormone convertase 2 לייצור הורמון קטום בקצה ה-C טרמינאלי של ה-preproGIP , המוגדר כ-(GIP (1-30, אך אין מידע לגבי פעילות פיזיולוגית של פפטיד זה.

[[קובץ:GIP1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|A) הגן ל-proGIP; {{כ}} B){{כ}} mRNA של GIP;{{כ}} C) החלבון הפעיל GIP שנוצר מביקוע של הקודמן proGIP, ליד שייר ארגינין.]]

[[קובץ:GIP2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|הביוסינתזה של GIP]]

[[קובץ:GIP3.jpg|500px|ממוזער|מרכז|רצף 42 חומצות האמינו של GIP]]

===התפקוד של GIP===

במקור נקרא הורמון פפטידי זה gastric inhibitory peptide בגלל יכולתו להפחית את הפרשת חומצת הקיבה בחיות (אם כי לא באדם) (Kim ו-Egan ב-Pharmacol Rev משנת 2008) על מנת להגן על המעי הדק מנזק החומצה, להפחית את קצב העברת המזון דרך הקיבה, ולעכב את התנועתיות (motility) של המעיים. אך לאחרונה מייחסים פעולות אלה ביתר שאת להורמון דומה, secretin. היום מאמינים שתפקידו העיקרי של GIP הוא להשרות הפרשת אינסולין, המושפעת העיקר על ידי היפר-אוסמולריות של גלוקוזה בתריסריון (Thorens ב-Diabète & Métabolisme משנת 1995). לכן יש מעדיפים כיום את כינוי ההורמון כ-glucose-dependent insulinotropic peptide.

משערים שיש ל-GIP השפעות משמעותיות על המטבוליזם של חומצות שומן, דרך הגירוי של פעילות האנזים lipoprotein lipase באדיפוציטים. כמו כן, נמצא ש-GIP מופרש בתגובה להנקה הראשונה של חלב אם (colostrum) בגורי עזים. משיקולים אתיים, הפרשת GIP הודגמה בתינוקות אדם רק בגיל 10 ימים בערך. לאחרונה נמצא שיש ל-GIP תפקיד מרכזי בתהליכי עיצוב (remodeling) של רקמת העצם. Gaudin-Audrain וחב' דיווחו בשנת 2013 ב-Bone שעכברים טרנסגניים עם חסר בקולטן ל-GIP, סבלו משינויים ניכרים במיקרו-ארכיטקטורה, בנפח ובאיכות של העצם הטרבקולארית. ממצאים דומים פורסמו באותו כתב-עת בשנת 2013 על ידי Mieczkowska וחב', כאשר נמצא שאיכות העצם נפגמה והייתה נטייה לשברי עצם בעכברים עם חסר מושרה בקולטן ל-GIP.

הרלוונטיות של GIP ל[[סוכרת type 2]] הודגמה, כאשר נמצא שחולים בסוג סוכרת זו מגיבים משמעותית פחות ל-GIP, וכן בחולים אלה יש הפרשה פחותה של GIP לאחר ארוחה, בהשוואה לאנשים ללא סוכרת (Skrha וחב' ב-Physiol Res משנת 2010). במחקר עם עכברי knockout, נמצא שחסר בקולטנים ל-GIPכרוך בעמידות להשמנת-יתר (Yamada ו-Seino ב-Hormone & Metabol Res משנת 2004).

[[קובץ:GIP4.jpg|500px|ממוזער|מרכז|'''התפקוד הפנקראטי והחוץ-פנקראטי של GIP בהשוואה ל-GLP-1''':{{ש}}בעוד ש-GIP פועל ישירות על המנגנון האנדוקריני של הלבלב, רקמת עצם, רקמת שומן, מערכת העיכול והמוח, פועל GLP-1 על המנגנון האנדוקריני של הלבלב, מערכת העיכול, הלב, והמוח.]]

===הפרשה, מטבוליזם ופינוי של GIP===

כאמור, GIP מיוצר ומופרש מתאי K בתריסריון וב-jejunum הקריבני, עם פעילות סינתטית והפרשתית נמוכה יותר לאורך המעי הדק כולו (Mortensen וחב' ב-Regu Pept משנת 2003, ו-Butchan וחב' ב-Histochemistry משנת 1978). GIP מופרש בתגובה לקליטת מזון, בעיקר גלוקוזה או שומן. באופן ספציפי יותר, הפרשת GIP מושפעת יותר מקצב ספיגת המזון מאשר מנוכחות מזון במעי. לכן, הפרשת GIP פוחתת באנשים עם בעיות ספיגה, או לאחר נטילת תכשירים האמורים להפחית את הספיגה (Besterman וחב' ב-BMJ משנת 1979, ו-Fushiki וחב' ב-J Nutr משנת 1992). ראוי לציין שבעוד שמזון שומני הוא גריין יעיל יותר של הפרשת GIP באדם, פחמימות יותר יעילות בגירוי הפרשה זו במכרסמים ובחזירים. באדם, הרמה הבסיסית של GIP בפלזמה היא מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל, והיא עולה לאחר ארוחה לרמה של עד 720 פיקוגרם/מ"ל בתלות בסוג וכמות המזון בארוחה (Orskov וחב' ב-Scand J Gastroenterol משנת 1996, ו-Vilsbøll וחב' ב-Diabetes משנת 2001). רמות GIP בפלזמה דומות או מוגברות אך במקצת בחולים עם סוכרת type 2 בהשוואה לזו באנשים בריאים (Ross וחב' ב-Diabetes משנת 1977).

[[קובץ:GIP5.jpg|500px|ממוזער|מרכז|'''הפרשה ומטבוליזם של GIP בהשוואה ל-GLP-1''':{{ש}}הפפטיד GIP מופרש מתאי K בחלק העליון של המעי הדק. בעוד ש-GLP-1 מופרש מתאי L בחלק התחתון של המעי הדק. מיד לאחר הפרשתם שני הפפטידים עוברים הידרוליזה על ידי האנזים DPP-4, מאבדים את פעילותם ומופרשים דרך הכליות. הפפטידים שנותרו שלמים ופעילים, משפיעים על תאי β בלבלב, ואלה מייצרים ומפרישים אינסולין.]]

[[קובץ:GIP6.jpg|500px|ממוזער|מרכז|'''שני incretins פעילים ביולוגית''':{{ש}}GLP-1 (7-36)amide ו- (1-42) GIP, מופרשים מהמעי הדק לאחר ארוחה, ומעודדים הפרשת אינסולין תלויית-גלוקוזה. האנזים DPP-4 פועל במהירות להסב את 2 ה-incretins לפפטידים בלתי פעילים (9-36) GLP-1 ו-(3-42) GIP. מעכב האנזים DPP-4 דוגמת sitagliptin מונע את האינאקטיבציה של פעילות 2 ה-incretins.]]

תקופת מחצית החיים של GIP היא פחות מ-2 דקות במכרסמים (Kieffer וחב' ב-Endocrinology משנת 1995), ואילו בבני-אדם בריאים תקופת מחצית החיים היא של 7 דקות, כאשר בחולי סוכרת type 2 היא בת 5 דקות (Deacon וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2000). יש לציין שתקופת מחצית החיים של GIP בצורתו הקטומה (לאחר הסרת 2 חומצות האמינו פרולין ואלנין בקצה ה-N טרמינאלי על ידי DPP-4) מתארכת עד כדי 17 דקות (Vilsbøll וחב' ב-Regul Pept משנת 2006).

שייר אלנין בעמדה 2 של רצף חומצות האמינו של GIP, מהווה יעד פעולה של DPP-4 או Dipeptidyl peptidase-4, שהוא האנזים הגורם לאינאקטיבציה של (1-42) GIP על ידי הפיכתו למטבוליט הבלתי-פעיל (GIP(3-42, המאבד את תכונותיו האינסולינוטרופיות (Deacon וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabמשנת 2000). אנזים זה ממוקם בממברנות brush-border של המעי והכליות, אך ניתן למצוא אותו גם על פני קפילארות, ובצורה מסיסה בפלזמה (Mentlain ב-Regul Pept משנת 1999).

פעילות זו של DPP-4 כאנזים העיקרי הפוגע בפעילות GIP הודגמה היטב במכרסמים ובבני-אדם בריאים או סוכרתיים. התצפיות לפיהן רמות GIP בפלזמה מוגברות באנשים הסובלים מ-uremia או באלה עם מחלת כליות כרונית, כמו גם הממצאים על פינוי משובש של GIP בחולדות שעברו nephrectomy, מצביעים על הכליות כאיבר דרכו מתבצע רוב הפינוי (clearance) של GIP (על פי Meier וחב' ב-Diabetes משנת 2004). מחקרים של Deacon וחב' ב-Diabetes משנת 2001 מראים שגם לכבד יש תפקיד בספיגת GIP מהדם, ואילו Vilsbøll וחב' דיווחו ב-Regul Pept משנת 2006, שקצב הפינוי של GIPשלם ושל המטבוליטים שלו דומים בין אנשים בריאים לבין אנשים שמנים עם סוכרת type 2.

===הקולטן ל-GIP===

GIP פועל על ידי התקשרות לקולטן ספציפי GIPR ששובט במקור מספריית cDNA מקליפת המוח של חולדה, ולאחר מכן שובט ממקור אוגר ואדם. הגן של הקולטן האנושי ל-GIP מכיל 14 exons ש"אורכם" 14kb (ע"פ Yamada וחב' ב-Genomics משנת 1995), והוא ממוקם בכרומוזום 19 בעמדה q13.3. הקולטן ל-GIP באדם מכיל 466 חומצות אמינו, אך יש גם איזופורם של קולטן ל-GIP עם 493 חומצות אמינו. הגן ל-GIPR בא לביטוי בבלוטת הלבלב, בקיבה, במעי הדק, ברקמת השומן, בקורטקס של האדרנל, בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), בלב, באשכים, בתאים אנדותליאליים, ברקמת העצם, בטרכיאה, בטחול, בבלוטת ההרת (תימוס), בריאות, בכליות בבלוטת התריס (תירואיד), ובאזורים אחדים של מערכת העצבים המרכזית (Asmar ב-Dan Med Bull משנת 2011). יחד עם זאת, לא ברורה עדיין המשמעות של תוצאות השפעול של קולטנים חוץ-פנקראטיים אלה.

הקולטן של GIP הוא חבר במשפחת העל של קולטנים החוצים את הממברנה באופן מפותל 7 פעמים, שהם בעלי מבנה הֶטֶרוֹ-טרימרי והם קשורים לחלבוני G בציטופלזמה (Usdin וחב' ב-Endocrinology משנת 1993). מעט יחסית ידוע על הגורמים האחראיים לוויסות ביטויו של הקולטן ל-GIP, אך ידוע רמות ה-mRNA של GIPR ושל חלבון הקולטן עצמו, נמוכות יותר באיי הלבלב של חולדות סוכרתיות, מה שנכון גם לבני אדם (Lynn וחב' ב-Diabetes משנת 2001).

שפעול של איתות המועבר דרך GIPR קשור לשדרוג פעילות האנזים adenylyl cyclase ולעליות ברמת cAMP ויוני סידן תוך תאי, כמו גם לשפעול של החלבונים p38 MAPK, PKB, PKA, PI-3K ו-פוספוליפאז A2 (על פי McIntosh וחב' ב-Vitam Horm משנת 2009). ניסויים in-vitro העלו שהקצה ה-N-טרמינאלי של GIPR והלולאה החוץ תאית הראשונה של GIPR חיוניים לזיקה הגבוהה של קישור של GIP לקולטן שלו, בעוד שחלקים מהקצה ה-N טרמינאלי בנוסף למקטע (domain) הטרנס-ממברנאלי חיוניים לשפעול הקולטן ולצימוד של cAMP. למרות שרוב רצף חומצות האמינו בקצה ה-C טרמינאלי של GIPR נראה מיותר לאיתות התוך-תאי, רצף מינימאלי של הקולטן הכולל 405 חומצות אמינו נדרש להעברה יעילה של האיתות לאחר קישור GIP לקולטן שלו. Wheeler וחב' דיווחו ב-J Biol Chem משנת 1999, ששיירי serine 406 ו-411 בקצה ה-C טרמינאלי חיוניים לנטרול (desensitization) פעולת הקולטן, בעוד ששיירי serine 426 ו-427 חיוניים לתהליך החדרת הקולטן לאחר קישורו של GIP.

===הפעילויות הביולוגיות של GIP===

הפעילות של GIP על תאי β בלבלב אנלוגית לזו של GLP-1, ל-GIP יש גם פעילות פיזיולוגית ייחודית ברקמות חוץ-פנקראטיות.

[[קובץ:GIP7.jpg|400px|ממוזער|מרכז|פעילות GIP ברקמות היקפיות.]]

===בלוטת הלבלב===

התפקיד הפיזיולוגי העיקרי של GIP היא פעילותו כ-incretin, דהיינו בהתקשרות לקולטניו על פני תאי β בלבלב, ובעידוד הפרשת אינסולין. המנגנונים המולקולאריים האחראיים להפרשת אינסולין בהשפעת GIP, חופפים באופן משמעותי את אלה המושפעים על ידי GLP-1, וכוללים הגדלת ריכוז cAMP, עיכוב תעלות KATP, עלייה ברמות התוך-תאיות של יוני סידן וגירויי של exocytosis (על פי Ding וחב' ב-Diabetes משנת 1997). הגירוי על ידי GIP להפרשת אינסולין, מסתייע על ידי שפעול של 2 הצמדים, AMP/Protein kinase A ו-cAMP/Epac2, בנוסף לשפעול של phospholipase A2 ומסלולי איתות ספציפיים של פרוטאין קינאז (Kashima וחב' ב- J Biol Chem משנת 2001, ו-Ehses וחב' ב-J Biol Chem משנת 2002). כמו כן, GIP מגביר את השעתוק של הגן לאינסולין ואת הביוסינתזה של הורמון זה בתאי β וכן את הביטוי של החיישנים לגלוקוזה על פני תאים אלה (Wang וחב' ב-Mol Cell Endocrinol משנת 1996).

החשיבות הפיזיולוגית של GIP כ-incretin, מודגמת על ידי פגיעה בפעילות הורמון זה in vivo. ביטול האיתות העובר דרך הקולטן GIPR על ידי שימוש באנטגוניסטים או בנוגדנים המכוונים כנגד GIPR, או על ידי אינאקטיבציה ממוקדת של הגן ל-GIPR בעכברים טרנסגניים (-/-GIPR), גורמים לעמידות פגומה למתן פומי של גלוקוזה, כמו גם להפרשה משובשת של אינסולין הצפויה בעקבות מתן גלוקוזה (Tseng וחב' ב-J Clin Invest משנת 1996, וכן Lewis וחב' ב-Endocrinology משנת 2000 ו-Miyawaki וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1999).

כמו כן GIP פועל בסינרגיזם עם גלוקוזה לעודד שגשוג תאים ולשפר את הישרדותם של תאי β פנקריאטיים, והשפעה הגנתית זו על תאי β ניתנת להדגמה באיי לנגרהנס של עכברי בר תקינים, אך לא בעכברים הומוזיגוטיים טרנסגניים מסוג -/-GIPR (ע"פ Kim וחב' ב-J Biol Chem משנת 2005). מנגנוני האיתות המולקולאריים המתווכים בהשפעה של GIP על שגשוג תאים דרך פעילות אנטי-אפופטוטית פוענחו על ידי שימוש בתאים הטרולוגיים שעברו טרנספקציה עם GIPR, בשורת תאי β של מכרסמים, באיי פנקריאס של עכברים, וכללו שפעול של מסלולי cAMP/PKA, וכן של ו-PKA/CREB ו-p38MAPK (על פי Trumper וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 2001, ו-Ehses וחב' ב- Endocrinology משנת 2003).

ניסויים עם חולדות סוכרתיות מזן ZDF הראו שעירוי של GIP למשך שבועיים, הפחית משמעותית את האפופטוזיס בתאי β בלבלב על ידי שפעול של Akt-PKB בתלות ב-PI-3K, וכן שפעול הפוספורילציה והרחקה מגרעין התא של FoxO1, מה שגורם להפחתת ביטויו של הגן מקדם האפופטוזיס Bax, הפחתה בפעילות caspase 3 (אנזים המפתח בתהליך האפופטוזיס), כמו גם דיכוי השעתוק של הגן ל-bax (חלבון מקדם אפופטוזיס נוסף), ולעומת זאת שדרוג בפעולת הגן של החלבון האנטי-אפופטוטי bcl-2 (על פי Kim וחב' ב-J Biol Chem משנת 2005). כמו כן, נמצא ש-GIP מפחית את רמת סמנים ביוכימיים הקשורים לעקה של הרטיקולום האנדופלזמי (ER) בשורת תאים של איי הלבלב לאחר השריית עקה זו של ה-ER בתנאי תרבית תאים (Yusta וחב' ב-Cell Metab משנת 2006). ניתן לומר שהפעילות האינסולינו-טרופית של GIP פחותה בחולדות היפר-גליקמיות, לפחות באופן חלקי בגלל הביטוי המופחת של הקולטן ל-GIP בחולדות אלה (Lynn וחב' ב-Diabetes משנת 2001).

===פעילות GIP במערכת העצבים המרכזית===

ב-CNS, ניתן למצוא ביטוי של GIP בהיפוקמפוס, בתאי Purkinje במוחון וב-olfactory bulb (על פי Nyberg וחב' ב-J Neurosci Res משנת 2007). קולטנים ל-GIP אותרו באזורי מוח אחדים כולל בקליפת המוח, בהיפוקמפוס, ב-olfactory bulb (על פי Kaplan ו-Vigna ב-Peptides משנת 1994, ו-Usdin וחב' ב-Endocrinology משנת 1993). עירוי של GIP אקסוגני למוח חולדות, השרתה שגשוג של תאים פרוגניטורים בהיפוקמפוס in vivo כמו גם בתאים פרוגניטרים מההיפוקמפוס בתנאי תרבית תאים (Nyberg וחב' ב-J Neurosci משנת 2005). לעומת זאת, עכברים טרנסגניים בוגרים (-/-GIPR), עם פגיעה מושרית בקולטן ל-GIP, הכילו מספר קטן משמעותית של תאים פרוגניטורים חדשים ב-dentate gyrus של ההיפוקמפוס. כמו כן, עכברים טרנסגניים המבטאים ביתר את הקולטן GIPR, מפגינים קואורדינציה תחושתית-מוטורית משופרת, כמו גם שיפור בממדי זיכרון בהשוואה לעכברים wild-type.

נראה אם כן שהביטוי של GIPR בתאי עצב פרוגניטורים ב-dentate gyrous של ההיפוקמפוס, מצביעים על מעורבות אפשרית של GIP הוויסות של נוירוגנזה ובתפקוד הזיכרון. באופן הצפוי על יסוד ההשפעה השגשוגית של GIP על תאי פרוגניטור עצביים, השפעול של GIPR על ידי אנאלוגים של GIP, מעודד יצירת LTP (או long-term potentiation) בהיפוקמפוס, ואילו עיכוב ביטוי GIPR על ידי אנטגוניסט של GIP דוגמת Pro3) GIP), מפחית את ה-LTP (על פי Gault וחב' ב-J Neurophysiol משנת 2008). לעומת זאת, עכברים טרנסגניים עם ביטוי-יתר של GIP, מראים שיפור בביצוע משימות הכרוכות בזיכרון (Ding וחב' ב-Peptides משנת 2006). פעילות נוספת של GIP במוח קשורה לוויסות תחושות התיאבון והשובע.

===GIP ורקמת שומן===

קולטני GIPR פונקציונאליים מבוטאים על פני אדיפוציטים מבודדים מחולדות ועל פני תאי 3T3-L1 (על פי Yip וחב' ב-Endocrinology משנת 1998). כיוון שכך, יש הקושרים את GIP לפיקוח על המטבוליזם של שומן, ולהתפתחות של השמנת-יתר. קליטת שומן מהמזון היא גריין משמעותי של הפרשת GIP באדם, ורמות GIP בפלזמה עולות בחלק מחולי סוכרת type 2 כבדי המשקל (על פי Creutzfeldt וחב' ב-Diabetologia משנת 1978, ו-Salera וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1982). ההשפעה האנאבולית של GIP על רקמת השומן, כוללת גירוי של סינתזה של חומצות שומן ו-רה-אסטריפיקציה שלהן עידוד של החדרת חומצות שומן לתוך טריגליצרידים המושרית על ידי אינסולין, שדרוג הסינתזה של האנזים lipoprotein lipase, הגברת הזיקה של אינסולין לקולטנים שלו, והפחתה בתהליכים ליפוליטיים המושרים על ידי glucagon. יחד עם זאת, יש ל-GIP כנראה גם השפעות ליפוליטיות, אם כי אלה שנויות במחלוקת (Yip ו-Wolfe ב-Life Sci משנת 2000). עכברים טרנסגניים (-/-GIPR), מראים עמידות להשמנת-יתר הנובעת מקליטת מזון, תוך שהם מראים מסת שומן מופחתת, למרות מספר חודשים של האכלתם בדיאטה עתירת-שומן (Miyawaki וחב' ב-Nat Med משנת 2002).

הוספת GIP נמצאה מגבירה את פינוי כילומיקרונים בכלבים (Wasada וחב' ב-J Clin Invest משנת 1981), מפחיתה את רמת טריגליצרידים לאחר ארוחה בחולדות (Ebert וחב' ב-Horm Metab Res משנת 1991) ומגבירה טרנספורט של גלוקוזה וסינתזת חומצות שומן ב-explants של רקמת שומן מחולדות (Knapper וחב' ב-J Nutr משנת 1995, ו-Oben וחב' ב-J Endocrinol משנת 1991). בנוסף, נראה ש-GIP מגביר את רגישות אדיפוציטים לאינסולין, ובכך מעודד קליטת גלוקוזה וחומצות שומן לאגירה בתאים אלה.

יתרה מכך, ניסוי של Isken וחב' שפורסם ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2008, הראה שהשמנת יתר המושרית בדרך כלל על ידי ניתוח להרחקת השחלות נמנעה בעכברים עם חסר בקולטן ל-GIP, מה שניתן להסביר חלקית על ידי הפחתה בצריכת מזון בגלל החסר ב-GIPR. התברר שעירוי לתוך המוח של NPY או הנוירופפטיד האורקסיגני Y, מעודד הפרשת GIP מתאי העצב, מה שרומז לכך ש-GIP פועל כמווסת שלילי של NPY, ועשוי לווסת צריכת מזון על ידי הכלבים המטופלים (Yavropoulou וחב' ב-Peptides משנת 2008). יחד עם זאת, יש לשקול בזהירות יתרה את ההערכה של תפקוד נוגד-השמנה של GIP במוח, כיוון שיש להורמון האחרון השפעה ישירה על רקמת השומן. יש גם להתחשב בהשפעה של ההורמון האינקרטיני האחר GLP-1 בהקשר של השפעתו על צריכת מזון ושובע באדם. בניגוד ל-GLP-1 המעכב התרוקנות הקיבה, נמצא של-GIP יש השפעה מועטה בלבד על התרוקנות הקיבה באדם ובעכברים (Meier וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2004).

זאת ועוד, עכברי -/-ob/ob:GIPR עולים פחות במשקלם, הם בעלי רקמת שומן מצומצמת יותר, ומגיבים טוב יותר לעודף גלוקוזה, על ידי רגישות רבה יותר לאינסולין, בהשוואה לעכברי ob/ob. למרות שצריכת המזון דומה בין עכברי -/-GIPR לבין עכברי wild-type, כאשר מאכילים אותם במזון עתיר-שומן, עכברי -/-GIPR מוציאים יותר אנרגיה, ולכן הם משתמשים בשומן כמצע אנרגיה מועדף, ולפיכך נמנעת אגירת שומן באדיפוציטים שלהם. בעכברי ob/ob עירוי כרוני של אנטגוניסט לקולטן GIPR דוגמת Pro3)GIP) משפר את הסבילות לגלוקוזה, מגביר את הרגישות לאינסולין, ומתקן את ההיפרטרופיה של תאי הלבלב המושרית על ידי השמנת-יתר, כמו גם את ההיפרפלזיה של תאי β (על פי Gault וחב' ב-Diabetes משנת 2005).

יחד עם זאת, עכברי -/-GIPR שניזונו על דיאטת chow נורמאלית, מראים חוסר סבילות לגלוקוזה, והחדרה של Pro3) GIP) פוגעת בסבילות לגלוקוזה בעכברי wild-type (על פי Irwin וחב' ב-Biol Chem משנת 2004). בנוסף, שפעול של GIPR כרוך עם שיפור בסבילות לגלוקוזה, ומגביר הפרשת אינסולין במודלים של סוכרת בחיות. לכן, למרות שחולים בסוכרת type 2 עמידים באופן יחסי להשפעות האינסולינוֹ-טרופיות של החדרה אקסוגנית של GIP, ואין קשר ישיר בין השמנת-יתר ו-GIP בבני-אדם, יש לשקול את היתרונות היחסיים של שפעול לעומת עיכוב של GIPR, בכל ניסיון בעתיד לשימוש תרפויטי של GIP או של האנלוגים שלו.

===התפקיד הפיזיולוגי של GIP בהצטברות שומן===

שומן מגביר באופן ניכר הפרשת GIP (על פי Carr וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab , ו-Thomsen וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 1999) וכמו כן רמות GIP מוגברות בחולי סוכרת type 2 כבדי משקל. קיים מתאם טוב בין רמות GIP בפלזמה לבין ריכוזי טריגליצרידים (Elliotte וחב' ב-J Endocrinol משנת 1993). הייתה השערה ש-GIP הוא בעל תפקיד פיזיולוגי בהצטברות שומן באדיפוציטים, ובתחילת שנות ה-80 נעשה ניסוי שהראה ש-GIP בנוכחות אינסולין משרה החדרה של חומצות שומן תוך בלוטות השמן בעקבי חולדות (Beck ו-Max ב-Regul Pept משנת 1983). כמו כן, כאשר בעכברים כבדי-משקל (ob/ob) כתוצאה מפגם בגן של leptin, מניפולציה גנטית של פגיעה ב-GIPR הביאה לא רק לשיפור של בעיית עודף המשקל על ידי הגברת "שריפת" אנרגיה, אלא גם הגבירה את הרגישות לאינסולין ואת הסבילות לגלוקוזה, ללא פגיעה קשה בהפרשת אינסולין (Zhang וחב' ב-Nature משנת 1994, וכן Vilsbøll וחב' ב-Diabetologia משנת 2002 ו-Yamada וחב' ב-Diabetes משנת 2006).

תצפיות אלו אושרו בעכברים שהוזנו בדיאטה עתירת-שומן וכן בעכברים שמנים ob/ob, שטופלו באנטגוניסט Pro3)GIP) של הקולטן ל-GIP (ע"פ Gault וחב' ב-Diabetologia משנת 2008, וכן Irwin וחב' באותו כתב עת משנת 2007), כמו גם בעכברים טרנסגניים החסרים תאי K מפרישי GIP (ע"פ Althage וחב' ב-J Biol Chem משנת 2008).

למרות ש-GIP נמצא מגביר את פעילות lipoprotein lipase, אנזים הקשור לממברנת תאים אדיפוציטים, ואשר תפקידו לבצע הידרוליזה של טריגליצרידים הקשורים לליפופרוטאין על מנת לייצר חומצות שומן, המנגנון המולקולארי דרכו GIP פועל על אדיפוציטים אינו ברור דיו. Kim וחב' דיווחו בשנת 2007 ב-J Biol Chem, שקישור GIP לקולטניו על פני תאי 3T3-L1 גורם להפרשה מוגברת של resistin במסלול הקשור ל-p38 MAPK ו-SAPK/JNK. אותם חוקרים הראו גם ש-GIP משפעל את PI3K ואת Akt/PKB על ידי הפרשת resistin, ועל ידי כך הוא מדכא את AMPK ומגביר את פעילות lipoprotein lipase וליפוגנזה באדיפוציטים.

ראוי לציין שאגוניסט אחר של GIPR, הידוע כ-(D-Ala2GIP (1-30 מראה פעילות דומה לזו של (1-42) GIP על התפקוד וההישרדות של תאי בתא, אך יש לו השפעה פחותה בהרבה על פעילות lipoprotein lipase בתאי 3T3-L1 (ע"פ Widenmaiser וחב' ב-PLoS ONE משנת 2010).

===GIP ורקמת עצם===

האפשרות ש-GIP במטבוליזם של רקמת עצם הועלתה על ידי Tsukiyama וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 2006, שהראו שלעכברים החסרים GIPR טרבקולות העצם (כפיסונים) דקות יותר מה שאופייני לאוסטיאופורוזיס. חוקרים אלה הדגימו על ידי אנליזה היסטו-פוטומטרית, שיצירת רקמת עצם בעכברים אלה ירודה יותר, ומספר האוסטיאוקלסטים גדול יותר כאופייני לתהליכי אוסטיאופורוזיס. כן הודגם in vitro במחקר זה ש-GIP מדכא תהליכי אפופטוזיס של אוסטיאובלסטים, מה שמרמז לאפשרות שגם in vivo יש ל-GIP תפקיד במניעת אפופטוזיס של אוסטיאובלסטים.

זאת ועוד, ההגברה של יצירת עצם על ידי GIP, כמנגנון של דיכויים של אוסטיאוקלסטים ומניעת אפופטוזיס של תאים אלה, הודגמה בעכברים טרנסגניים עם פגם בייצור GIP (ע"פ Ding וחב' ב-J Bone Miner Res משנת 2008, וכן Xie וחב' ב-Bone משנת 2007 ו-Zhong וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2007).

ה-mRNA של GIP וההורמון עצמו מבוטאים בעצם הנורמאלית וכן בשורות תאים של אוסטיאובלסטים (Bollag וחב' ב-Endocrinology משנת 2000). נמצא ש-GIP מעודד הגברה ברמות של cAMP ושל יוני סידן תוך-תאי של אוסטיאובלסטים בתרבית, ושהשפעות אלה של GIP כרוכות בסמנים של יצירת רקמת עצם חדשה, כולל הגברת הפעילות של פוספטאזה בסיסית, ועלייה ברמת mRNA של קולאגן type 1. כן נמצא ש-GIP מגדיל את צפיפות העצם (BMD) בחולדות שעברו כריתת שחלות, המהוות מודל של אוסטיאופורוזיס בנשים בגיל חידלון הווסת (Bollag וחב' ב-Endocrinology משנת 2001). יתרה מכך, GIP עשוי לסייע לשקיעת סידן בעצם בתגובה לארוחה, שכן רמות סידן בפלזמה הוגברו בעכברים החסרים GIPR.

בהשוואה לעכברי ביקורת wild-type בני אותו גיל, מוצאים בעכברים טרנסגניים צעירים -/-GIPR מסת וגודל עצם נמוכים יותר, מיקרו-ארכיטקטורה בלתי-נורמאלית של העצם, תכונות ביו-מכאניות פגומות של העצם וכן שינוים במדדי ספיגה ובנייה מחדש של רקמת עצם (Xie וחב' ב-Bone משנת 2005). יחד עם זאת ככל שהעכברים מתבגרים ההבדלים המוזכרים בביולוגיה של העצם נעשים פחות מובהקים. היפוכו של דבר כאשר מסת העצם גדלה בעכברים טרנסגניים המייצרים GIP ביתר, בהשוואה לעכברי wild-type. בשנת 2007 דיווחו Zhong וחב' ב-Am J Physiol, על גילוי mRNA של GIPR ואת הקולטן עצמו בתאים אוסטיאוקלסטים של מכרסמים, כאשר החדרת GIP נמצאה מעכבת תהליכים של ספיגת עצם.

יתרה מכך, עכברי -/-GIPR מבוגרים הראו ירידות בפרמטרים של יצירת עצם כמו גם עליות ברמת סידן בפלזמה לאחר צריכת מזון, מה שמרמז לכך ש-GIPעשוי לספק קשר ישיר בין סידן במזון לבין שקיעת סידן בעצמות. יחד עם זאת, הוספה של GIP במינון גבוה, אין כדי לשנות את התחלופה בתהליכי ספיגה ובניה של רקמת עצם בניסויים ארוכי-טווח של GIP באדם (Henriksen וחב' ב-J Bone Miner Res משנת 2003). כללית, לא ברור אם מתן ארוך טווח של GIP יביא למודולציה של תהליכי ספיגה ובנייה מחדש של רקמת עצם באדם. למרות שממצאים אלה יכולים לרמז על כך שנשים בגיל חידלון הווסת עלולות להיות מועמדות לאוסטיאפורוזיס באופן חלקי בגלל תגובה מופחתת של GIP (על פי Ahren וחב' ב-Eur J Endocrinol משנת 1997) יהיה צורך לקבוע האם GIP הוא אמנם בעל תפקיד אוסטיאוגני באדם.

===GIP ורקמות אחרות===

למרות ש-GIP מעכב בקיבה הפרשת חומצת קיבה, פעילות זו מושגת רק בריכוזים הגבוהים משמעותית מריכוזיו הפיזיולוגיים של הורמון זה (Nauck וחב' ב-Digestion משנת 1992). כמן כן נמצא ש-GIP מגביר את הטרנספורט של סוכרים במעי. בכבד, GIP מחליש יצירה של גלוקוזה המושרית על ידי glucagon, כנראה במנגנון בלתי-ישיר, שכן לא נמצאו עד כה קולטנים ל-GIP בכבד. GIP יכול לעודד פינוי של גלוקוזה התלויה באינסולין בבעלי חיים, אם כי השפעה זו לא נמצאה באדם. GIP יכול גם לעודד הפרשה של גלוקו-קורטיקואיד בחולדות דרך מסלול איתות התלוי ב-cAMP/PKA (על פי Mazzocchi וחב' ב-Peptides משנת 1999).

למרות שלא נראה ש-GIP מווסת הפרשה של קורטיזול בבני-אדם בריאים, ביטוי בלתי נורמאלי של GIPR באדנומות ממקור הקורטקס של האדרנל, כרוך בהתפתחות תסמונת Cushing תלויית-מזון (Lacroix וחב' ב-N Eng J Med משנת 1992). נצפה שקולטנים ל-GIP נמצאים גם באנדותליום הווסקולארי, ואמנם GIP מעודד הגברה של רמות סידן תוך-תאי בתרבית של תאי אנדותל (Zhong וחב' ב-Peptides משנת 2000). עירוי של GIP לכלבים משרה בהם הפרשה של endothelin-1 וכיווץ כלי-דם, או הפרשה של NO והרחבת כלי-דם, בתלות במערכת כלי הדם הרלוונטית. ההשפעות המנוגדות של GIP על כלי-דם שונים, מיוחסות לשונות בדרגת השפעול של מסלולי העברת האיתותים בסוגי תאי אנדותל שונים. למרות שמוצאים mRNA של GIPR גם ברקמת הלב, באשכים, בריאות ובמספר רקמות נוספות, הפעילות הפיזיולוגית של GIP ברקמות אלה אינה ברורה, אם בכלל.

===שינויים ברמת GIP בתרחישים קליניים===

רמות מוגברות משמעותית של GIP בולטות לאחר עירוי גלוקוזה בחולים עם פנקראטיטיס. רמות מוגברות אלה ניתן למצוא גם בחולי סוכרת. רמה מוגברת של GIP מוצאים בחולים עם VIPoma הידועה גם כתסמונת Verner-Morrison המאוד נדירה, בה תאי איי-לבלב שאינם תאי-β מייצרים VIP. לעומת זאת רמות GIP נמוכות יותר בטיפול בקלציטונין.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

יש להיות בצום של 10-12 שעות לפני נטילת הדם. תכשירים נוגדי חומציות קיבה (Antacids) או תרופות המשפיעות על תנועתיות המעי, או על הפרשת אינסולין יכולים להשפיע על תוצאות מדידת GIP, ולכן יש להפסיק נטילתם במידת האפשר לפחות לפרק זמן של 48 שעות לפני דגימת הדם. יש לדגום את הדם במבחנת הפארין (פקק ירוק) ולאחר סרכוז יש לאחסן את הפלזמה המופרדת בהקפאה במהירות האפשרית. דגימת הפלזמה יציבה בתנאי הקפאה למשל 6 חודשים. הבדיקה נעשית בשיטת RIA. יש לפסול דגימות שאינן פלזמה, או דגימות מופשרות ששהו זמן ממושך בטמפרטורת החדר. המדידה נעשית בשיטת RIA.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:GIP7.jpg

2015-09-01T15:19:18Z

Nachi:

קובץ:GIP6.jpg

2015-09-01T15:17:56Z

Nachi:

קובץ:GIP5.jpg

2015-09-01T15:16:36Z

Nachi:

קובץ:GIP4.jpg

2015-09-01T15:15:41Z

Nachi:

קובץ:GIP3.jpg

2015-09-01T15:14:10Z

Nachi:

קובץ:GIP2.jpg

2015-09-01T15:13:02Z

Nachi:

קובץ:GIP1.jpg

2015-09-01T15:10:56Z

Nachi:

Gastric inhibitory polypeptide

2015-09-01T15:09:27Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=polypeptide Gastric inhibitory
|קיצור=GIP, glucose-dependent insulinotropic peptide
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת מצבי [[סוכרת]], [[השמנת יתר]] והערכה תפקודית של פעילות בלוטת ה[[לבלב]]
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=בדם בצום-50-100 פיקוגרם/מ"ל; בדם לאחר ארוחה-110-720 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

חלפו למעלה מ-100 שנה מאז התגלית של מושג האינקרטינים (incretins), שפתח לאחר מכן אפשרות של טיפול חדש בחולי [[סוכרת]]. בשנת 1902 פרסמו Bayliss ו-Starling ב-J Physiol, על גילוי secretin, מה שהביא את Moore וחב' להשערה שפורסמה ב-Biochem J בשנת 1906, שתמצית מעי מכילה הורמון המווסת את פעילותו האנדוקרינית של בלוטת הלבלב, ואף הראו שהזרקת תמצית זו הפחיתה את כמות הסוכרים המופרשים בשתן של חולי סוכרת, כנראה על ידי גירוי הפעילות האנדוקרינית של הלבלב. אך רק בשנת 1929 חלה התעוררות בנושא, כאשר La Barre ו-Zunz פרסמו ב-Arch Int Physiol Biochim, שהם ניקו מתמצית מעי את הגורם המפחית גלוקוזה וכינו אותו incretin או INtestine seCRETion Insulin. חלפה תקופה דומה של כמעט שלושים שנה, עד אשר פותחה שיטת RIA לכימות רמת אינסולין בשנות ה-60, ובשנת 1964 הופיעו 2 מאמרים שהראו שהעמסת סוכר באופן פומי, הביאה ליצירה מוגברת יותר של אינסולין מאשר היו מזריקים גלוקוזה ישירות לווריד (Elrick וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1964, ו-McIntyre וחב' ב-Lancet באותה שנה). כיום מייחסים ממצא זה ל-incretins המופרשים מהמעי לאחר בליעת גלוקוזה אך גם ארוחות עשירות בשומן, מה שמגרה את תאי β בלבלב להפריש יותר אינסולין.

רק 2 הורמוני מעי כאלה נתגלו עד כה שפועלים כ-incretins, והם GIP או gastric inhibitory polypeptide, ו-GLP-1 או glucagon-like peptide-1. ה-GIP הוא הורמון בן 42 חומצות אמינו שמשקלו המולקולארי 4,944 דלטון, המופרש מתאי K בחלק העליון של המעי הדק באזור התריסריון וה-jejunum הקריבני (פרוקסימאלי), אך ניתן למצוא את GIP לאורך כל המעי (Inagaki וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 1989). במקור בודדו GIP בשנת 1970 ממעי של חזיר על ידי Brown וחב' על בסיס יכולתו לעכב הפרשת חומצת קיבה ו-gastrin בכלבים כפי שתואר ב-J Physiol. מאוחר יותר פרסמו Dupre וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1973 שהזרקת GIP מעודדת הפרשת אינסולין במתנדבים בריאים על ידי פעולה ישירה של הורמון זה על תאי הלבלב להפרשת אינסולין (Adrian וחב' ב-Diabetologia משנת 1978, ו-Taminato וחב' ב-Diabetes משנת 1977). נתונים אלה הצביעו על GIPכעל ה-incretin המקורי, ולאחר מכן יש שכינו אותו glucose-dependent insulinotropic polypeptide.

הגן ל-GIP אנושי מורכב מ-6 אֶקסונים כאשר רוב המידע המקודד ל-GIP נמצא ב- 3 exon, וגן זה ממוקם בזרוע הארוכה של כרומוזום 17 בעמדה 17 q21.3-q22. ביטוי הגן ל-GIP התגלה בקיבה ובתאי K במעי במכרסמים כמו גם באדם, כאשר בחולדות ביטוי גן זה מופיע גם בבלוטת הרוק התת-מנדיבולארית. נמצא שבחולדות, רמת mRNA של GIP, עולה בתריסיון ובבלוטת הרוק לאחר ארוחות המכילות גלוקוזה או עשירות בשומן, אך רמת mRNA זה פוחתת בתגובה לצום ממושך.

===ביוסינתזה של GIP===

הרצף של חומצות האמינו של GIP בחולדה ובאדם, מצביע על כך שהורמון זה מיוצר מקדם-הורמון (preproGIP) גדול יותר המכיל signal peptide , פפטיד N-טרמינאלי, GIP ופפטיד C-טרמינאלי, על ידי פעילות PC או prohormone convertase 1/3. מחקרים עם עכברי knockout בהם פגום הגן של האנזים PC, וכן ניסויים בתרבית תאים עם פעילות-יתר של PC, הדגימו שהצורה הבשלה והפעילה של GIP, המכילה 42 חומצות אמינו מקורה בקודמן preproGIP המכיל 153 חומצות אמינו, כאשר הביקוע מתבצע ליד שייר ארגינין (Ugleholdt וחב' ב-J Biol Chem משנת 2003). הפפטידים המקוּדדים בתוך המקטעים ה-N-טרמינאלי וה-C-טרמינאלי הם חסרי פעילות ידועה. הרצף של GIP השתמר בצורה בולטת בין מיני בעלי חיים שונים, ורצפי חומצות האמינו של GIP של האדם לבין זה של עכבר, חולדה, חזיר ופרה מראים זהות של למעלה מ-90%. יש עדות מסוימת שגם תאי α בלבלב מסוגלים לייצר כמויות קטנות של preproGIP, שעובר ביקוע על ידי prohormone convertase 2 לייצור הורמון קטום בקצה ה-C טרמינאלי של ה-preproGIP , המוגדר כ-(GIP(1-30, אך אין מידע לגבי פעילות פיזיולוגית של פפטיד זה.

(להכניס כאן תרשים שמתחתיו המקרא מתחיל במילים A) הגן ל-proGIP)
(להכניס כאן ברצף את התרשים השמאלי בלבד מעליו GIP באדום
ומתחתיו מופיע ...הביוסינתזה של GIP)
(להכניס כאן ברצף את התרשים שמתחתיו המקרא.....רצף 42 חומצות האמינו של GIP).

===התפקוד של GIP===

במקור נקרא הורמון פפטידי זה gastric inhibitory peptide בגלל יכולתו להפחית את הפרשת חומצת הקיבה בחיות (אם כי לא באדם) (Kim ו-Egan ב-Pharmacol Rev משנת 2008) על מנת להגן על המעי הדק מנזק החומצה, להפחית את קצב העברת המזון דרך הקיבה, ולעכב את התנועתיות (motility) של המעיים. אך לאחרונה מייחסים פעולות אלה ביתר שאת להורמון דומה, secretin. היום מאמינים שתפקידו העיקרי של GIP הוא להשרות הפרשת אינסולין, המושפעת העיקר על ידי היפר-אוסמולריות של גלוקוזה בתריסריון (Thorens ב- Diabète & Métabolisme משנת 1995). לכן יש מעדיפים כיום את כינוי ההורמון כ-glucose-dependent insulinotropic peptide.

משערים שיש ל-GIP השפעות משמעותיות על המטבוליזם של חומצות שומן, דרך הגירוי של פעילות האנזים lipoprotein lipase באדיפוציטים. כמו כן, נמצא ש-GIP מופרש בתגובה להנקה הראשונה של חלב אם (colostrum) בגורי עזים. משיקולים אתיים, הפרשת GIP הודגמה בתינוקות אדם רק בגיל 10 ימים בערך. לאחרונה נמצא שיש ל-GIP תפקיד מרכזי בתהליכי עיצוב (remodeling) של רקמת העצם. Gaudin-Audrain וחב' דיווחו בשנת 2013 ב-Bone שעכברים טרנסגניים עם חסר בקולטן ל-GIP, סבלו משינויים ניכרים במיקרו-ארכיטקטורה, בנפח ובאיכות של העצם הטרבקולארית. ממצאים דומים פורסמו באותו כתב-עת בשנת 2013 על ידי Mieczkowska וחב', כאשר נמצא שאיכות העצם נפגמה והייתה נטייה לשברי עצם בעכברים עם חסר מושרה בקולטן ל-GIP.

הרלוונטיות של GIP ל[[סוכרת type 2]] הודגמה, כאשר נמצא שחולים בסוג סוכרת זו מגיבים משמעותית פחות ל-GIP, וכן בחולים אלה יש הפרשה פחותה של GIP לאחר ארוחה, בהשוואה לאנשים ללא סוכרת (Skrha וחב' ב-Physiol Res משנת 2010). במחקר עם עכברי knockout, נמצא שחסר בקולטנים ל-GIPכרוך בעמידות להשמנת-יתר (Yamada ו-Seino ב-Hormone & Metabol Res משנת 2004.

(להכניס כאן את התרשים מתחתיו מופיע המקרא: התפקוד הפנקראטי והחוץ פנקראטי של GIP בהשוואה ל-GLP-1)

===הפרשה, מטבוליזם ופינוי של GIP===

כאמור, GIP מיוצר ומופרש מתאי K בתריסריון וב-jejunum הקריבני, עם פעילות סינתטית והפרשתית נמוכה יותר לאורך המעי הדק כולו (Mortensen וחב' ב-Regu Pept משנת 2003, ו-Butchan וחב' ב-Histochemistry משנת 1978). GIP מופרש בתגובה לקליטת מזון, בעיקר גלוקוזה או שומן. באופן ספציפי יותר, הפרשת GIP מושפעת יותר מקצב ספיגת המזון מאשר מנוכחות מזון במעי. לכן, הפרשת GIP פוחתת באנשים עם בעיות ספיגה, או לאחר נטילת תכשירים האמורים להפחית את הספיגה (Besterman וחב' ב-BMJ משנת 1979, ו-Fushiki וחב' ב-J Nutr משנת 1992). ראוי לציין שבעוד שמזון שומני הוא גריין יעיל יותר של הפרשת GIP באדם, פחמימות יותר יעילות בגירוי הפרשה זו במכרסמים ובחזירים. באדם, הרמה הבסיסית של GIP בפלזמה היא מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל, והיא עולה לאחר ארוחה לרמה של עד 720 פיקוגרם/מ"ל בתלות בסוג וכמות המזון בארוחה (Orskov וחב' ב-Scand J Gastroenterol משנת 1996, ו-Vilsbøll וחב' ב-Diabetes משנת 2001). רמות GIP בפלזמה דומות או מוגברות אך במקצת בחולים עם סוכרת type 2 בהשוואה לזו באנשים בריאים (Ross וחב' ב-Diabetes משנת 1977).

(להכניס כאן את התרשים מתחתיו מופיע: הפרשה ומטבוליזם של GIP בהשוואה ל-GLP-1)
(להכניס כאן ברצף את התרשים מתחתיו מופיע: שני incretins פעילים ביולוגית)

תקופת מחצית החיים של GIP היא פחות מ-2 דקות במכרסמים (Kieffer וחב' ב-Endocrinology משנת 1995), ואילו בבני-אדם בריאים תקופת מחצית החיים היא של 7 דקות, כאשר בחולי סוכרת type 2 היא בת 5 דקות (Deacon וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2000). יש לציין שתקופת מחצית החיים של GIP בצורתו הקטומה (לאחר הסרת 2 חומצות האמינו פרולין ואלנין בקצה ה-N טרמינאלי על ידי DPP-4) מתארכת עד כדי 17 דקות (Vilsbøll וחב' ב-Regul Pept משנת 2006).

שייר אלנין בעמדה 2 של רצף חומצות האמינו של GIP, מהווה יעד פעולה של DPP-4 או Dipeptidyl peptidase-4, שהוא האנזים הגורם לאינאקטיבציה של(1-42)GIP על ידי הפיכתו למטבוליט הבלתי-פעיל (GIP(3-42, המאבד את תכונותיו האינסולינוטרופיות (Deacon וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabמשנת 2000). אנזים זה ממוקם בממברנות brush-border של המעי והכליות, אך ניתן למצוא אותו גם על פני קפילארות, ובצורה מסיסה בפלזמה (Mentlain ב-Regul Pept משנת 1999).

פעילות זו של DPP-4 כאנזים העיקרי הפוגע בפעילות GIP הודגמה היטב במכרסמים ובבני-אדם בריאים או סוכרתיים. התצפיות לפיהן רמות GIP בפלזמה מוגברות באנשים הסובלים מ-uremia או באלה עם מחלת כליות כרונית, כמו גם הממצאים על פינוי משובש של GIP בחולדות שעברו nephrectomy, מצביעים על הכליות כאיבר דרכו מתבצע רוב הפינוי (clearance) של GIP (על פי Meier וחב' ב-Diabetes משנת 2004). מחקרים של Deacon וחב' ב-Diabetes משנת 2001 מראים שגם לכבד יש תפקיד בספיגת GIP מהדם, ואילו Vilsbøll וחב' דיווחו ב-Regul Pept משנת 2006, שקצב הפינוי של GIPשלם ושל המטבוליטים שלו דומים בין אנשים בריאים לבין אנשים שמנים עם סוכרת type 2.

===הקולטן ל-GIP===

GIP פועל על ידי התקשרות לקולטן ספציפי GIPR ששובט במקור מספריית cDNA מקליפת המוח של חולדה, ולאחר מכן שובט ממקור אוגר ואדם. הגן של הקולטן האנושי ל-GIP מכיל 14 exons ש"אורכם" 14kb (ע"פ Yamada וחב' ב-Genomics משנת 1995), והוא ממוקם בכרומוזום 19 בעמדה q13.3. הקולטן ל-GIP באדם מכיל 466 חומצות אמינו, אך יש גם איזופורם של קולטן ל-GIP עם 493 חומצות אמינו. הגן ל-GIPR בא לביטוי בבלוטת הלבלב, בקיבה, במעי הדק, ברקמת השומן, בקורטקס של האדרנל, בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), בלב, באשכים, בתאים אנדותליאליים, ברקמת העצם, בטרכיאה, בטחול, בבלוטת ההרת (תימוס), בריאות, בכליות בבלוטת התריס (תירואיד), ובאזורים אחדים של מערכת העצבים המרכזית (Asmar ב-Dan Med Bull משנת 2011). יחד עם זאת, לא ברורה עדיין המשמעות של תוצאות השפעול של קולטנים חוץ-פנקראטיים אלה.

הקולטן של GIP הוא חבר במשפחת העל של קולטנים החוצים את הממברנה באופן מפותל 7 פעמים, שהם בעלי מבנה הֶטֶרוֹ-טרימרי והם קשורים לחלבוני G בציטופלזמה (Usdin וחב' ב-Endocrinology משנת 1993). מעט יחסית ידוע על הגורמים האחראיים לוויסות ביטויו של הקולטן ל-GIP, אך ידוע רמות ה-mRNA של GIPR ושל חלבון הקולטן עצמו, נמוכות יותר באיי הלבלב של חולדות סוכרתיות, מה שנכון גם לבני אדם (Lynn וחב' ב-Diabetes משנת 2001).

שפעול של איתות המועבר דרך GIPR קשור לשדרוג פעילות האנזים adenylyl cyclase ולעליות ברמת cAMP ויוני סידן תוך תאי, כמו גם לשפעול של החלבונים p38 MAPK, PKB, PKA, PI-3K ו-פוספוליפאז A2 (על פי McIntosh וחב' ב-Vitam Horm משנת 2009). ניסויים in-vitro העלו שהקצה ה-N-טרמינאלי של GIPR והלולאה החוץ תאית הראשונה של GIPR חיוניים לזיקה הגבוהה של קישור של GIP לקולטן שלו, בעוד שחלקים מהקצה ה-N טרמינאלי בנוסף למקטע (domain) הטרנס-ממברנאלי חיוניים לשפעול הקולטן ולצימוד של cAMP. למרות שרוב רצף חומצות האמינו בקצה ה-C טרמינאלי של GIPR נראה מיותר לאיתות התוך-תאי, רצף מינימאלי של הקולטן הכולל 405 חומצות אמינו נדרש להעברה יעילה של האיתות לאחר קישור GIP לקולטן שלו. Wheeler וחב' דיווחו ב-J Biol Chem משנת 1999, ששיירי serine 406 ו-411 בקצה ה-C טרמינאלי חיוניים לנטרול (desensitization) פעולת הקולטן, בעוד ששיירי serine 426 ו-427 חיוניים לתהליך החדרת הקולטן לאחר קישורו של GIP.

===הפעילויות הביולוגיות של GIP===

הפעילות של GIP על תאי β בלבלב אנלוגית לזו של GLP-1, ל-GIP יש גם פעילות פיזיולוגית ייחודית ברקמות חוץ-פנקראטיות.

(להכניס כאן את התרשים מתחתיו המקרא ..פעילות GIP ברקמות ההיקפיות...)

===בלוטת הלבלב===

התפקיד הפיזיולוגי העיקרי של GIP היא פעילותו כ-incretin, דהיינו בהתקשרות לקולטניו על פני תאי β בלבלב, ובעידוד הפרשת אינסולין. המנגנונים המולקולאריים האחראיים להפרשת אינסולין בהשפעת GIP, חופפים באופן משמעותי את אלה המושפעים על ידי GLP-1, וכוללים הגדלת ריכוז cAMP, עיכוב תעלות KATP, עלייה ברמות התוך-תאיות של יוני סידן וגירויי של exocytosis (על פי Ding וחב' ב-Diabetes משנת 1997). הגירוי על ידי GIP להפרשת אינסולין, מסתייע על ידי שפעול של 2 הצמדים, AMP/Protein kinase A ו- cAMP/Epac2, בנוסף לשפעול של phospholipase A2 ומסלולי איתות ספציפיים של פרוטאין קינאז (Kashima וחב' ב- J Biol Chem משנת 2001, ו-Ehses וחב' ב-J Biol Chem משנת 2002). כמו כן, GIP מגביר את השעתוק של הגן לאינסולין ואת הביוסינתזה של הורמון זה בתאי β וכן את הביטוי של החיישנים לגלוקוזה על פני תאים אלה (Wang וחב' ב-Mol Cell Endocrinol משנת 1996).

החשיבות הפיזיולוגית של GIP כ-incretin, מודגמת על ידי פגיעה בפעילות הורמון זה in vivo. ביטול האיתות העובר דרך הקולטן GIPR על ידי שימוש באנטגוניסטים או בנוגדנים המכוונים כנגד GIPR, או על ידי אינאקטיבציה ממוקדת של הגן ל-GIPR בעכברים טרנסגניים (-/-GIPR), גורמים לעמידות פגומה למתן פומי של גלוקוזה, כמו גם להפרשה משובשת של אינסולין הצפויה בעקבות מתן גלוקוזה (Tseng וחב' ב-J Clin Invest משנת 1996, וכן Lewis וחב' ב-Endocrinology משנת 2000 ו-Miyawaki וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1999).

כמו כן GIP פועל בסינרגיזם עם גלוקוזה לעודד שגשוג תאים ולשפר את הישרדותם של תאי β פנקריאטיים, והשפעה הגנתית זו על תאי β ניתנת להדגמה באיי לנגרהנס של עכברי בר תקינים, אך לא בעכברים הומוזיגוטיים טרנסגניים מסוג -/-GIPR (ע"פ Kim וחב' ב-J Biol Chem משנת 2005). מנגנוני האיתות המולקולאריים המתווכים בהשפעה של GIP על שגשוג תאים דרך פעילות אנטי-אפופטוטית פוענחו על ידי שימוש בתאים הטרולוגיים שעברו טרנספקציה עם GIPR, בשורת תאי β של מכרסמים, באיי פנקריאס של עכברים, וכללו שפעול של מסלולי cAMP/PKA, וכן של ו-PKA/CREB ו-p38MAPK (על פי Trumper וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 2001, ו-Ehses וחב' ב- Endocrinology משנת 2003).

ניסויים עם חולדות סוכרתיות מזן ZDF הראו שעירוי של GIP למשך שבועיים, הפחית משמעותית את האפופטוזיס בתאי β בלבלב על ידי שפעול של Akt-PKB בתלות ב-PI-3K, וכן שפעול הפוספורילציה והרחקה מגרעין התא של FoxO1, מה שגורם להפחתת ביטויו של הגן מקדם האפופטוזיס Bax, הפחתה בפעילות caspase 3 (אנזים המפתח בתהליך האפופטוזיס), כמו גם דיכוי השעתוק של הגן ל-bax (חלבון מקדם אפופטוזיס נוסף), ולעומת זאת שדרוג בפעולת הגן של החלבון האנטי-אפופטוטי bcl-2 (על פי Kim וחב' ב-J Biol Chem משנת 2005). כמו כן, נמצא ש-GIP מפחית את רמת סמנים ביוכימיים הקשורים לעקה של הרטיקולום האנדופלזמי (ER) בשורת תאים של איי הלבלב לאחר השריית עקה זו של ה-ER בתנאי תרבית תאים (Yusta וחב' ב-Cell Metab משנת 2006). ניתן לומר שהפעילות האינסולינו-טרופית של GIP פחותה בחולדות היפר-גליקמיות, לפחות באופן חלקי בגלל הביטוי המופחת של הקולטן ל-GIP בחולדות אלה (Lynn וחב' ב-Diabetes משנת 2001).

===פעילות GIP במערכת העצבים המרכזית===

ב-CNS, ניתן למצוא ביטוי של GIP בהיפוקמפוס, בתאי Purkinje במוחון וב-olfactory bulb (על פי Nyberg וחב' ב-J Neurosci Res משנת 2007). קולטנים ל-GIP אותרו באזורי מוח אחדים כולל בקליפת המוח, בהיפוקמפוס, ב-olfactory bulb (על פי Kaplan ו-Vigna ב-Peptides משנת 1994, ו-Usdin וחב' ב-Endocrinology משנת 1993). עירוי של GIP אקסוגני למוח חולדות, השרתה שגשוג של תאים פרוגניטורים בהיפוקמפוס in vivo כמו גם בתאים פרוגניטרים מההיפוקמפוס בתנאי תרבית תאים (Nyberg וחב' ב-J Neurosci משנת 2005). לעומת זאת, עכברים טרנסגניים בוגרים (-/-GIPR), עם פגיעה מושרית בקולטן ל-GIP, הכילו מספר קטן משמעותית של תאים פרוגניטורים חדשים ב-dentate gyrus של ההיפוקמפוס. כמו כן, עכברים טרנסגניים המבטאים ביתר את הקולטן GIPR, מפגינים קואורדינציה תחושתית-מוטורית משופרת, כמו גם שיפור בממדי זיכרון בהשוואה לעכברים wild-type.

נראה אם כן שהביטוי של GIPR בתאי עצב פרוגניטורים ב-dentate gyrous של ההיפוקמפוס, מצביעים על מעורבות אפשרית של GIP הוויסות של נוירוגנזה ובתפקוד הזיכרון. באופן הצפוי על יסוד ההשפעה השגשוגית של GIP על תאי פרוגניטור עצביים, השפעול של GIPR על ידי אנאלוגים של GIP, מעודד יצירת LTP (או long-term potentiation) בהיפוקמפוס, ואילו עיכוב ביטוי GIPR על ידי אנטגוניסט של GIP דוגמת Pro3)GIP), מפחית את ה-LTP (על פי Gault וחב' ב-J Neurophysiol משנת 2008). לעומת זאת, עכברים טרנסגניים עם ביטוי-יתר של GIP, מראים שיפור בביצוע משימות הכרוכות בזיכרון (Ding וחב' ב-Peptides משנת 2006). פעילות נוספת של GIP במוח קשורה לוויסות תחושות התיאבון והשובע.

===GIP ורקמת שומן===

קולטני GIPR פונקציונאליים מבוטאים על פני אדיפוציטים מבודדים מחולדות ועל פני תאי 3T3-L1 (על פי Yip וחב' ב-Endocrinology משנת 1998). כיוון שכך, יש הקושרים את GIP לפיקוח על המטבוליזם של שומן, ולהתפתחות של השמנת-יתר. קליטת שומן מהמזון היא גריין משמעותי של הפרשת GIP באדם, ורמות GIP בפלזמה עולות בחלק מחולי סוכרת type 2 כבדי המשקל (על פי Creutzfeldt וחב' ב-Diabetologia משנת 1978, ו-Salera וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1982). ההשפעה האנאבולית של GIP על רקמת השומן, כוללת גירוי של סינתזה של חומצות שומן ו-רה-אסטריפיקציה שלהן עידוד של החדרת חומצות שומן לתוך טריגליצרידים המושרית על ידי אינסולין, שדרוג הסינתזה של האנזים lipoprotein lipase, הגברת הזיקה של אינסולין לקולטנים שלו, והפחתה בתהליכים ליפוליטיים המושרים על ידי glucagon. יחד עם זאת, יש ל-GIP כנראה גם השפעות ליפוליטיות, אם כי אלה שנויות במחלוקת (Yip ו-Wolfe ב-Life Sci משנת 2000). עכברים טרנסגניים (-/-GIPR), מראים עמידות להשמנת-יתר הנובעת מקליטת מזון, תוך שהם מראים מסת שומן מופחתת, למרות מספר חודשים של האכלתם בדיאטה עתירת-שומן (Miyawaki וחב' ב-Nat Med משנת 2002).

הוספת GIP נמצאה מגבירה את פינוי כילומיקרונים בכלבים (Wasada וחב' ב-J Clin Invest משנת 1981), מפחיתה את רמת טריגליצרידים לאחר ארוחה בחולדות (Ebert וחב' ב-Horm Metab Res משנת 1991) ומגבירה טרנספורט של גלוקוזה וסינתזת חומצות שומן ב-explants של רקמת שומן מחולדות (Knapper וחב' ב-J Nutr משנת 1995, ו-Oben וחב' ב-J Endocrinol משנת 1991). בנוסף, נראה ש-GIP מגביר את רגישות אדיפוציטים לאינסולין, ובכך מעודד קליטת גלוקוזה וחומצות שומן לאגירה בתאים אלה.

יתרה מכך, ניסוי של Isken וחב' שפורסם ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2008, הראה שהשמנת יתר המושרית בדרך כלל על ידי ניתוח להרחקת השחלות נמנעה בעכברים עם חסר בקולטן ל-GIP, מה שניתן להסביר חלקית על ידי הפחתה בצריכת מזון בגלל החסר ב-GIPR. התברר שעירוי לתוך המוח של NPY או הנוירופפטיד האורקסיגני Y, מעודד הפרשת GIP מתאי העצב, מה שרומז לכך ש-GIP פועל כמווסת שלילי של NPY, ועשוי לווסת צריכת מזון על ידי הכלבים המטופלים (Yavropoulou וחב' ב-Peptides משנת 2008). יחד עם זאת, יש לשקול בזהירות יתרה את ההערכה של תפקוד נוגד-השמנה של GIP במוח, כיוון שיש להורמון האחרון השפעה ישירה על רקמת השומן. יש גם להתחשב בהשפעה של ההורמון האינקרטיני האחר GLP-1 בהקשר של השפעתו על צריכת מזון ושובע באדם. בניגוד ל-GLP-1 המעכב התרוקנות הקיבה, נמצא של-GIP יש השפעה מועטה בלבד על התרוקנות הקיבה באדם ובעכברים (Meier וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2004).

זאת ועוד, עכברי -/-ob/ob:GIPR עולים פחות במשקלם, הם בעלי רקמת שומן מצומצמת יותר, ומגיבים טוב יותר לעודף גלוקוזה, על ידי רגישות רבה יותר לאינסולין, בהשוואה לעכברי ob/ob. למרות שצריכת המזון דומה בין עכברי -/-GIPR לבין עכברי wild-type, כאשר מאכילים אותם במזון עתיר-שומן, עכברי -/-GIPR מוציאים יותר אנרגיה, ולכן הם משתמשים בשומן כמצע אנרגיה מועדף, ולפיכך נמנעת אגירת שומן באדיפוציטים שלהם. בעכברי ob/ob עירוי כרוני של אנטגוניסט לקולטן GIPR דוגמת Pro3)GIP) משפר את הסבילות לגלוקוזה, מגביר את הרגישות לאינסולין, ומתקן את ההיפרטרופיה של תאי הלבלב המושרית על ידי השמנת-יתר, כמו גם את ההיפרפלזיה של תאי β (על פי Gault וחב' ב-Diabetes משנת 2005).

יחד עם זאת, עכברי -/-GIPR שניזונו על דיאטת chow נורמאלית, מראים חוסר סבילות לגלוקוזה, והחדרה של Pro3)GIP) פוגעת בסבילות לגלוקוזה בעכברי wild-type (על פי Irwin וחב' ב-Biol Chem משנת 2004). בנוסף, שפעול של GIPR כרוך עם שיפור בסבילות לגלוקוזה, ומגביר הפרשת אינסולין במודלים של סוכרת בחיות. לכן, למרות שחולים בסוכרת type 2 עמידים באופן יחסי להשפעות האינסולינוֹ-טרופיות של החדרה אקסוגנית של GIP, ואין קשר ישיר בין השמנת-יתר ו-GIP בבני-אדם, יש לשקול את היתרונות היחסיים של שפעול לעומת עיכוב של GIPR, בכל ניסיון בעתיד לשימוש תרפויטי של GIP או של האנלוגים שלו.

===התפקיד הפיזיולוגי של GIP בהצטברות שומן===

שומן מגביר באופן ניכר הפרשת GIP (על פי Carr וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab , ו-Thomsen וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 1999) וכמו כן רמות GIP מוגברות בחולי סוכרת type 2 כבדי משקל. קיים מתאם טוב בין רמות GIP בפלזמה לבין ריכוזי טריגליצרידים (Elliotte וחב' ב-J Endocrinol משנת 1993). הייתה השערה ש-GIP הוא בעל תפקיד פיזיולוגי בהצטברות שומן באדיפוציטים, ובתחילת שנות ה-80 נעשה ניסוי שהראה ש-GIP בנוכחות אינסולין משרה החדרה של חומצות שומן תוך בלוטות השמן בעקבי חולדות (Beck ו-Max ב-Regul Pept משנת 1983). כמו כן, כאשר בעכברים כבדי-משקל (ob/ob) כתוצאה מפגם בגן של leptin, מניפולציה גנטית של פגיעה ב-GIPR הביאה לא רק לשיפור של בעיית עודף המשקל על ידי הגברת "שריפת" אנרגיה, אלא גם הגבירה את הרגישות לאינסולין ואת הסבילות לגלוקוזה, ללא פגיעה קשה בהפרשת אינסולין (Zhang וחב' ב-Nature משנת 1994, וכן Vilsbøll וחב' ב-Diabetologia משנת 2002 ו-Yamada וחב' ב-Diabetes משנת 2006).

תצפיות אלו אושרו בעכברים שהוזנו בדיאטה עתירת-שומן וכן בעכברים שמנים ob/ob, שטופלו באנטגוניסט Pro3)GIP) של הקולטן ל-GIP (ע"פ Gault וחב' ב-Diabetologia משנת 2008, וכן Irwin וחב' באותו כתב עת משנת 2007), כמו גם בעכברים טרנסגניים החסרים תאי K מפרישי GIP (ע"פ Althage וחב' ב-J Biol Chem משנת 2008).

למרות ש-GIP נמצא מגביר את פעילות lipoprotein lipase, אנזים הקשור לממברנת תאים אדיפוציטים, ואשר תפקידו לבצע הידרוליזה של טריגליצרידים הקשורים לליפופרוטאין על מנת לייצר חומצות שומן, המנגנון המולקולארי דרכו GIP פועל על אדיפוציטים אינו ברור דיו. Kim וחב' דיווחו בשנת 2007 ב-J Biol Chem, שקישור GIP לקולטניו על פני תאי 3T3-L1 גורם להפרשה מוגברת של resistin במסלול הקשור ל-p38 MAPK ו-SAPK/JNK. אותם חוקרים הראו גם ש-GIP משפעל את PI3K ואת Akt/PKB על ידי הפרשת resistin, ועל ידי כך הוא מדכא את AMPK ומגביר את פעילות lipoprotein lipase וליפוגנזה באדיפוציטים.

ראוי לציין שאגוניסט אחר של GIPR, הידוע כ-(D-Ala2GIP(1-30 מראה פעילות דומה לזו של (1-42)GIP על התפקוד וההישרדות של תאי בתא, אך יש לו השפעה פחותה בהרבה על פעילות lipoprotein lipase בתאי 3T3-L1 (ע"פ Widenmaiser וחב' ב-PLoS ONE משנת 2010).

===GIP ורקמת עצם===

האפשרות ש-GIP במטבוליזם של רקמת עצם הועלתה על ידי Tsukiyama וחב' ב-Mol Endocrinol משנת 2006, שהראו שלעכברים החסרים GIPR טרבקולות העצם (כפיסונים) דקות יותר מה שאופייני לאוסטיאופורוזיס. חוקרים אלה הדגימו על ידי אנליזה היסטו-פוטומטרית, שיצירת רקמת עצם בעכברים אלה ירודה יותר, ומספר האוסטיאוקלסטים גדול יותר כאופייני לתהליכי אוסטיאופורוזיס. כן הודגם in vitro במחקר זה ש-GIP מדכא תהליכי אפופטוזיס של אוסטיאובלסטים, מה שמרמז לאפשרות שגם in vivo יש ל-GIP תפקיד במניעת אפופטוזיס של אוסטיאובלסטים.

זאת ועוד, ההגברה של יצירת עצם על ידי GIP, כמנגנון של דיכויים של אוסטיאוקלסטים ומניעת אפופטוזיס של תאים אלה, הודגמה בעכברים טרנסגניים עם פגם בייצור GIP (ע"פ Ding וחב' ב-J Bone Miner Res משנת 2008, וכן Xie וחב' ב-Bone משנת 2007 ו-Zhong וחב' ב-Am J Physiol Endocrinol Metab משנת 2007).

ה-mRNA של GIP וההורמון עצמו מבוטאים בעצם הנורמאלית וכן בשורות תאים של אוסטיאובלסטים (Bollag וחב' ב-Endocrinology משנת 2000). נמצא ש-GIP מעודד הגברה ברמות של cAMP ושל יוני סידן תוך-תאי של אוסטיאובלסטים בתרבית, ושהשפעות אלה של GIP כרוכות בסמנים של יצירת רקמת עצם חדשה, כולל הגברת הפעילות של פוספטאזה בסיסית, ועלייה ברמת mRNA של קולאגן type 1. כן נמצא ש-GIP מגדיל את צפיפות העצם (BMD) בחולדות שעברו כריתת שחלות, המהוות מודל של אוסטיאופורוזיס בנשים בגיל חידלון הווסת (Bollag וחב' ב-Endocrinology משנת 2001). יתרה מכך, GIP עשוי לסייע לשקיעת סידן בעצם בתגובה לארוחה, שכן רמות סידן בפלזמה הוגברו בעכברים החסרים GIPR.

בהשוואה לעכברי ביקורת wild-type בני אותו גיל, מוצאים בעכברים טרנסגניים צעירים -/-GIPR מסת וגודל עצם נמוכים יותר, מיקרו-ארכיטקטורה בלתי-נורמאלית של העצם, תכונות ביו-מכאניות פגומות של העצם וכן שינוים במדדי ספיגה ובנייה מחדש של רקמת עצם (Xie וחב' ב-Bone משנת 2005). יחד עם זאת ככל שהעכברים מתבגרים ההבדלים המוזכרים בביולוגיה של העצם נעשים פחות מובהקים. היפוכו של דבר כאשר מסת העצם גדלה בעכברים טרנסגניים המייצרים GIP ביתר, בהשוואה לעכברי wild-type. בשנת 2007 דיווחו Zhong וחב' ב-Am J Physiol, על גילוי mRNA של GIPR ואת הקולטן עצמו בתאים אוסטיאוקלסטים של מכרסמים, כאשר החדרת GIP נמצאה מעכבת תהליכים של ספיגת עצם.

יתרה מכך, עכברי -/-GIPR מבוגרים הראו ירידות בפרמטרים של יצירת עצם כמו גם עליות ברמת סידן בפלזמה לאחר צריכת מזון, מה שמרמז לכך ש-GIPעשוי לספק קשר ישיר בין סידן במזון לבין שקיעת סידן בעצמות. יחד עם זאת, הוספה של GIP במינון גבוה, אין כדי לשנות את התחלופה בתהליכי ספיגה ובניה של רקמת עצם בניסויים ארוכי-טווח של GIP באדם (Henriksen וחב' ב-J Bone Miner Res משנת 2003). כללית, לא ברור אם מתן ארוך טווח של GIP יביא למודולציה של תהליכי ספיגה ובנייה מחדש של רקמת עצם באדם. למרות שממצאים אלה יכולים לרמז על כך שנשים בגיל חידלון הווסת עלולות להיות מועמדות לאוסטיאפורוזיס באופן חלקי בגלל תגובה מופחתת של GIP (על פי Ahren וחב' ב-Eur J Endocrinol משנת 1997) יהיה צורך לקבוע האם GIP הוא אמנם בעל תפקיד אוסטיאוגני באדם.

===GIP ורקמות אחרות===

למרות ש-GIP מעכב בקיבה הפרשת חומצת קיבה, פעילות זו מושגת רק בריכוזים הגבוהים משמעותית מריכוזיו הפיזיולוגיים של הורמון זה (Nauck וחב' ב-Digestion משנת 1992). כמן כן נמצא ש-GIP מגביר את הטרנספורט של סוכרים במעי. בכבד, GIP מחליש יצירה של גלוקוזה המושרית על ידי glucagon, כנראה במנגנון בלתי-ישיר, שכן לא נמצאו עד כה קולטנים ל-GIP בכבד. GIP יכול לעודד פינוי של גלוקוזה התלויה באינסולין בבעלי חיים, אם כי השפעה זו לא נמצאה באדם. GIP יכול גם לעודד הפרשה של גלוקו-קורטיקואיד בחולדות דרך מסלול איתות התלוי ב-cAMP/PKA (על פי Mazzocchi וחב' ב-Peptides משנת 1999).

למרות שלא נראה ש-GIP מווסת הפרשה של קורטיזול בבני-אדם בריאים, ביטוי בלתי נורמאלי של GIPR באדנומות ממקור הקורטקס של האדרנל, כרוך בהתפתחות תסמונת Cushing תלויית-מזון (Lacroix וחב' ב-N Eng J Med משנת 1992). נצפה שקולטנים ל-GIP נמצאים גם באנדותליום הווסקולארי, ואמנם GIP מעודד הגברה של רמות סידן תוך-תאי בתרבית של תאי אנדותל (Zhong וחב' ב-Peptides משנת 2000). עירוי של GIP לכלבים משרה בהם הפרשה של endothelin-1 וכיווץ כלי-דם, או הפרשה של NO והרחבת כלי-דם, בתלות במערכת כלי הדם הרלוונטית. ההשפעות המנוגדות של GIP על כלי-דם שונים, מיוחסות לשונות בדרגת השפעול של מסלולי העברת האיתותים בסוגי תאי אנדותל שונים. למרות שמוצאים mRNA של GIPR גם ברקמת הלב, באשכים, בריאות ובמספר רקמות נוספות, הפעילות הפיזיולוגית של GIP ברקמות אלה אינה ברורה, אם בכלל.

===שינויים ברמת GIP בתרחישים קליניים===

רמות מוגברות משמעותית של GIP בולטות לאחר עירוי גלוקוזה בחולים עם פנקראטיטיס. רמות מוגברות אלה ניתן למצוא גם בחולי סוכרת. רמה מוגברת של GIP מוצאים בחולים עם VIPoma הידועה גם כתסמונת Verner-Morrison המאוד נדירה, בה תאי איי-לבלב שאינם תאי-β מייצרים VIP. לעומת זאת רמות GIP נמוכות יותר בטיפול בקלציטונין.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

יש להיות בצום של 10-12 שעות לפני נטילת הדם. תכשירים נוגדי חומציות קיבה (Antacids) או תרופות המשפיעות על תנועתיות המעי, או על הפרשת אינסולין יכולים להשפיע על תוצאות מדידת GIP, ולכן יש להפסיק נטילתם במידת האפשר לפחות לפרק זמן של 48 שעות לפני דגימת הדם. יש לדגום את הדם במבחנת הפארין (פקק ירוק) ולאחר סרכוז יש לאחסן את הפלזמה המופרדת בהקפאה במהירות האפשרית. דגימת הפלזמה יציבה בתנאי הקפאה למשל 6 חודשים. הבדיקה נעשית בשיטת RIA. יש לפסול דגימות שאינן פלזמה, או דגימות מופשרות ששהו זמן ממושך בטמפרטורת החדר. המדידה נעשית בשיטת RIA.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T15:05:33Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=יחידות של ננוגרם/דציליטר
|טווח ערכים תקין=דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

[[קובץ:PG1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|נוסחת 17-OH progesterone]]

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

[[קובץ:PG2.jpg|400px|ממוזער|מרכז|מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה המובילות מכולסטרול לקורטיזול ולאלדוסטרון.]]

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

[[קובץ:PG3.jpg|550px|ממוזער|מרכז|חסרים אנזימטיים הקשורים לויריליזציה (התפתחות של מאפיניים מיניים זכריים) בגברים ונשים.]]

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T15:03:29Z

Nachi: /* תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה */

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=(ביחידות של ננוגרם/דציליטר){{ש}}דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

[[קובץ:PG1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|נוסחת 17-OH progesterone]]

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

[[קובץ:PG2.jpg|400px|ממוזער|מרכז|מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה המובילות מכולסטרול לקורטיזול ולאלדוסטרון.]]

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

[[קובץ:PG3.jpg|550px|ממוזער|מרכז|חסרים אנזימטיים הקשורים לויריליזציה (התפתחות של מאפיניים מיניים זכריים) בגברים ונשים.]]

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:PG3.jpg

2015-09-01T15:03:06Z

Nachi: Nachi העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:PG3.jpg

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T15:01:16Z

Nachi: /* בסיס פיזיולוגי */

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=(ביחידות של ננוגרם/דציליטר){{ש}}דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

[[קובץ:PG1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|נוסחת 17-OH progesterone]]

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

[[קובץ:PG2.jpg|400px|ממוזער|מרכז|מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה המובילות מכולסטרול לקורטיזול ולאלדוסטרון.]]

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

[[קובץ:PG3.jpg|400px|ממוזער|מרכז|חסרים אנזימטיים הקשורים לויריליזציה )התפתחות של מאפיניים מיניים זכריים) בגברים ונשים.]]

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:PG3.jpg

2015-09-01T15:00:54Z

Nachi:

קובץ:PG2.jpg

2015-09-01T14:59:49Z

Nachi:

17OH progesterone

2015-09-01T14:59:03Z

Nachi: הפניה לדף 17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

#הפניה [[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון

2015-09-01T14:58:58Z

Nachi: הפניה לדף 17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

#הפניה [[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]]

17 הידרוקסיפרוגסטרון

2015-09-01T14:58:28Z

Nachi: הפניה לדף 17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

#הפניה [[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OHprogesterone

2015-09-01T14:58:17Z

Nachi: Nachi העביר את הדף 17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OHprogesterone ל17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

#הפניה [[17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T14:58:17Z

Nachi: Nachi העביר את הדף 17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OHprogesterone ל17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=(ביחידות של ננוגרם/דציליטר){{ש}}דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

[[קובץ:PG1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|נוסחת 17-OH progesterone]]

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

(להכניס כאן את הטבלה מתחתיה מופיע...מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה...)

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

(להכניס כאן את הטבלה על ויריליזציה)

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T14:57:52Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=(ביחידות של ננוגרם/דציליטר){{ש}}דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

[[קובץ:PG1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|נוסחת 17-OH progesterone]]

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

(להכניס כאן את הטבלה מתחתיה מופיע...מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה...)

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

(להכניס כאן את הטבלה על ויריליזציה)

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:PG1.jpg

2015-09-01T14:57:12Z

Nachi:

17 הידרוקסי-פרוגסטרון - 17OH progesterone

2015-09-01T14:54:47Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=17 הידרוקסי-פרוגסטרון
|שם לועזי=17OH progesterone
|קיצור=17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=(ביחידות של ננוגרם/דציליטר){{ש}}דם טבורי - 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) - 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום - פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) - ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.{{ש}}הערכים בזכרים בגיל 10-13 - פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים - פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) - פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ - פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ - פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.{{ש}}רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18 ; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.

(להכניס כאן את נוסחת 17 הידרוקסיפרוגסטרון).

17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.

התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.

מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).

(להכניס כאן את הטבלה מתחתיה מופיע...מערכת הריאקציות בבלוטות יותרת הכליה...)

מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.

יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.

===מטרת מדידת 17OHPG===

השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.

מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.

בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.

מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.

מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).

===תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה===

תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.

מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).

(להכניס כאן את הטבלה על ויריליזציה)

צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000). התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).

האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.

המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.

רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).

מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.

חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.

===משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG===

תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.

כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.

ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.

בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.

בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).

17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.

==הוראות לביצוע הבדיקה==

כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.

בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

מדיה ויקי:Createaccount-text

2015-08-10T15:00:20Z

Nachi:

שלום רופא/ה נכבד/ה, וברוך/ה הבא/ה לויקירפואה!

חשבון מורשה לעריכה נפתח בהצלחה בויקירפואה, תחת שם המשתמש "$2" והסיסמה "$3".

לכניסה לחשבון יש ללחוץ [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93:%D7%9B%D7%A0%D7%99%D7%A1%D7%94_%D7%9C%D7%97%D7%A9%D7%91%D7%95%D7%9F כאן].

ניתן לשנות את הסיסמה [http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93:%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%99_%D7%A1%D7%99%D7%A1%D7%9E%D7%94 כאן]

נוצר לך דף־עורך בשם "משתמש:$2" (יש לחפש צירוף זה במנוע החיפוש), ובו ניתן למלא ולהשלים את הפרטים האישיים.

מעל לכל דף באתר ניתן למצוא את הלשונית "עריכה" המאפשרת לערוך את תוכנו בחופשיות.

למשלוח חומר שברשותך כדי שיועלה על ידי המערכת, ניתן להשתמש ב[http://archive.mednet.co.il/emailTemplates/publishers/Wiki/sendContent.asp טופס שליחת תוכן].

לשאלות בתחום התוכן ולעזרה טכנית, שימוש באתר ועריכה, ניתן לפנות למערכת ויקירפואה בכתובת המייל: wikirefua@gmail.com

בהצלחה!

צוות ויקירפואה

Ki-67

2015-08-05T23:14:01Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=Ki-67
|קיצור=MIB-1 clone, MIB, MIB1Q, MKi67
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכה פרוגנוסטית של סרטן שד, אך גם של סוגי סרטן נוספים
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=צביעה חיובית של גרעיני 10-25% מתאי הסרטן הנסקרים
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==מטרת הבדיקה==

להעריך את שיעור השגשוג (פרוליפרציה) של תאים סרטניים (אנלוגי לבדיקת cytometry flow של פאזת S). כמו כן עשויה בדיקה זו לסייע בהערכה פרוגנוסטית של סרטני שלפוחית השתן, המוח, השד, הכליה, הריאות, השחלה, בלוטת הערמונית ובלוטת התריס. קביעת רמת Ki-67 מסייעת ב-staging של גידולים נוירו-אנדוקריניים וההערכה הפרוגנוסטית שלהם. בהתאם, מטופלים הראויים לבדיקת Ki-67, הם אלה עם ממאירויות בשלפוחית השתן, המוח, השד, הכליה, הריאות, השחלה, בלוטת הערמונית ובלוטת התריס. כמו כן ביצוע בדיקה זו יכול להישקל במקרים של אלה עם גידולים נוירו-אנדוקריניים של הלבלב ומערכת העיכול.

==תכונות החלבון Ki-67==

האנטיגן Ki-67 זוהה על ידי Gerdes וחב' על ידי שימוש בנוגדן החד-שבטי MIB1 ותואר ב-1983 ב-Int J Cancer כחלבון לא-היסטוני הממוקם בגרעין התא. הנוגדן נוצר על ידי חיסון עכברים עם חומר גרעיני משורת התאים L428 שבודדה מ- Hodgkin’s lymphoma. שם האנטיגן מקורו בעיר Kiel בה בודד האנטיגן, והמספר נובע ממיקומו של שבט התאים בפלטת ELISA של 96 בארות. שנה לאחר מכן פרסמו Gerdes וחב' ב-J Immunol, שנוגדן זה מגיב עם מבנה גרעיני שניתן לאתרו באופן בלעדי רק בתאים מתחלקים. אנליזה מפורטת של מחזור חלוקת התאים, גילתה שהאנטיגן האמור נמצא בגרעיני תאים בפאזות G1 ו-G2 ובמחצית המאוחרת של פאזת S, של מחזור חלוקתם, כמו גם במיטוזה (פאזת M). לעומת זאת, האנטיגן Ki-67 לא ניתן לאיתור בתאים בלתי מתחלקים או כאלה הנמצאים בשלב G0, עפ"י Gerdes וחב' ב-J Immunol משנת 1984.

התברר שכתוצאה מ-splicing חלופי של הקודמן (precursor) של mRNA ששועתק מגן בודד המכיל 16 אקסונים, נוצרו 2 איזופורמים של Ki-67: הגדול מבין השניים, בעל משקל מולקולארי של 359 אלף דלטון, ואילו האיזופורם הקטן בעל משקל מולקולארי של 320 אלף דלטון. הסיבה ליצירת 2 איזופורמים אלה, נובעת מנוכחות או מחסר של רצף המקודד על ידי אקסון 7 של הגן ל-Ki-67. נמצא ש-2 האיזופורמים מכילים אזור מרכזי גדול המורכב מ-16 רצפים החוזרים על עצמם הידועים כ-"Ki-67 repeats", המקודדים על ידי אקסון 13 המורכב מ-6,854 זוגות בסיסים, ואקסון גדול זה מקודד ל-70% ול-79% מה-open reading frame של האיזופורמים ה"גדול" וה"קטן", בהתאמה.

בתוך ה-"repeats" הללו זוהה רצף של 22 חומצות אמינו, המכונה Ki-67 motif, שהשתמר היטב באבולוציה בין מינים שונים, מוטיף זה מכיל את ה-epitope הידוע כ-FKEL אליו מכוון הנוגדן החד-שבטי Ki-67. בשנת 1996 דווחו Gerdes וחב' ב-Cell Prolif על הריצוף של הגן של Ki-67 בשלמותו, גן המכיל כמעט 30,000 זוגות בסיסים.

==ההקשר הציטולוגי של Ki-67==

כיוון שהאנטיגן Ki-67 נוכח בכלל התאים המתחלקים (נורמאליים כמו גם סרטניים), התעורר בו עניין רב, שכן הוא זוהה כסמן יעיל להחליט לפיו את סטאטוס הפרוליפרציה של כל אוכלוסיית תאים נתונה, בפרט בהערכה אבחונית של שאתות סרטניות שונות. יחד עם זאת, אופיו של אנטיגן זה נותר בלתי מפוענח שנים אחדות, עד שקבוצתו של Gerdes החלה בסריקה של ספריית cDNA ותיעדה ב-Am J Pathol את היותו של Ki-67 חלבון גרעיני לא-היסטוני. מכאן ואילך החל מאמץ מחקרי מרשים להבנת אופיו ותפקידו של אנטיגן Ki-67. בשנת 1991 פרסמו Fonatsch וחב' ב-Genomics שהגן MKi67 המקודד לאנטיגן זה ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 10 בעמדה 10q25-26 (על פי Schonk וחב' ב-Hum Genet ב-1989), ובשנת 1993 פרסמו Schlüter וחב' את תוצאות השיבוט והרצף השלם של ה-cDNA של Ki-67 ב-J Cell Biol.

כיוון ש-Ki-67 נוכח בגרעין התא בריכוזים קטנים בתאים "נחים", ובריכוזים גבוהים בתאים מתחלקים, ניתן בעזרת צביעה אימונו-היסטוכימית לקבוע את אחוז התאים הסרטניים החיוביים לצביעה זו, כמדד גרעיני לדרגת פעילותם. ביטוי יתר של Ki-67 מתגלה לעתים תכופות בתאים ממאירים הכרוכים בהישרדות נמוכה, בסוגי סרטן שונים. וכך ניתן להשתמש במדד זה בסרטן שלפוחית שתן (Kilicli-Camur וחב' ב-Pathol Int משנת 2002), בסרטן מוח מסוג אסטרוציטומה (Johannessen וחב' ב-Pathol Oncol Res משנת 2006), בסרטן שד (Stuart-Harris וחב' ב-Breast משנת 2008, שעשו מטה-אנליזה של 85 מחקרים שכללו 32,825 נשים, וכן Viale וחב' שבחנו את משמעות בדיקת Ki-67 במסגרת המחקר הבינלאומי Trial 1-98 בנשים עם סרטן שד במחקר שהופיע בשנת 2008 ב-J Clin Oncol), בסרטן כליות (על פי Kankuri וחב' ב-Anticancer Res משנת 2006), בסרטן ריאות (על פי Shiba וחב' משנת 2000 ב-Cancer), בסרטן שחלות (על פי Müunstedt וחב' ב-Cancer Invest משנת 2004), בסרטן ערמונית (על פי Pollack וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2004), ובסרטן מֶדולארי של בלוטת התריס (על פי Tisell וחב' ב-Br J Cancer משנת 2003).

הביטוי התאי והמיקום של Ki-67 לאורך ה-cell cycle אינו הומוגני. בשלב המוקדם של G1 צביעת החלבון חלשה באופן כללי כאשר הצביעה מתמקדת בנקודות (foci) על פני כל הקריופלזמה (Kill וחב' ב-J Cell Sci משנת 1996). בהדרגה יש דחיסה של החלבון בשלב המאוחר של G1, ליצירת גרנולות סב-גרעיניות גדולות יותר (Starborg וחב' ב-J Cell Sci משנת 1996, ו-Braun וחב' ב-Virchows Arch B Cell Pathol משנת 1988). במהלך פאזות S ו-G2, מוצאים את Ki-67 בעיקר קשור לאזור גרעין התא כגרעין צביעה גדול יותר, וכן מוצאים אותו ביחד עם אזורים הֶטֶרוֹ-כרומאטיניים בתא. כאשר ממברנת הגרעין מתפוררת בשלב המוקדם של המיטוזה, נצבע Ki-67 באופן חזק כאשר הוא צמוד לשטח הפנים של כרומוזומים דחוסים בציטופלזמה. אך צביעה אינטנסיבית זו מתפוגגת בפאזות האנאפאזה והטלופאזה.

===המיקום התאי של חלבון Ki-67 נמצא בתלות בפאזת מחזור חלוקת התא===

כיום כבר ברור שהפיזור התאי של החלבון Ki-67 אינו קבוע, אלא נקבע על ידי השינויים הדרמטיים במהלך מחזור חלוקת התא. בשלב המוקדם של פאזת G1, הצביעה של Ki-67 מוגבלת למספר מוקדים ב-nucleoplasm. עלתה הצעה על ידי van Dierendonck וחב' ב-Cancer Res משנת 1989, ועל ידי du Manoir וחב' ב-Cytometry שנת 1991, שמוקדים אלה תואמים בעיקר לאזורי ההתהוות מחדש של הגרעינונים (nucleoli). לעומתם, טען Kill ב-J Cell Sci משנת 1996, שמוקדי הצביעה של Ki-67 אינם תואמים את אלה של הגרעינונים, ודעה זו אוששה על ידי מחקר שהראה שהחלבון Ki-67 עובר אינטגרציה עם הגרעינונים רק בנקודת זמן מאוחרת, כאשר האנטיגנים hPop1 ,Nop52 ,nucleolin ו-fibrillarin כבר נמצאים בגרעינון (Savino וחב' ב-J Cell Sci משנת 1999).

במחקר מפורט הראו Bridger וחב' ב-Chromosome Res משנת 1998, שהמיקום של Ki-67 בשלבים המאוד מוקדמים של G1, תואם את האזורים של ה-satellite DNA (כמו centromeric α ,telomeric minisatellite ו-satellite III). במהלך ההתקדמות של פאזת G1, הולך נחלש המיקום ה"משותף" של Ki-67 והגרעינון, אך לאחר האיחוד מחדש של הגרעינונים באמצע פאזת G1, שוב נראה ש-Ki-67 מופיע בצמידות למבנים אלה (Verheijen וחב' ב-J Cell Sci משנת 1989). חוקרים אחרונים אלה השתמשו בשיטת immuno-electron microscopy להראות ש-Ki-67 לא מופיע באזורים הגרנולאריים ובמוקדים הסיביים שבתוך הגרעינון.

הפיזור של Ki-67 בפאזת S נתון אף הוא לוויכוח. בעוד ש-Kill גורס שצביעת Ki-67 מוגבלת לגרעינון, du Manoir ו-Dierendonck סבורים שהצביעה בשלב זה מוגבלת ל-nucleoplasm. יש גם דיווחים סותרים באשר למיקום חלבון זה בפאזת G2. בעוד ש-du Manoir וחב' מוצאים ש-Ki-67 ממוקם על פני כל הגרעין, אחרים מצדדים בפיזורו על פני ה-nucleoplasm. מעניין פיזור Ki-67 במהלך המיטוזה. בפּרוֹפאזה, עובר Ki-67 רה-ארגון ונראה בפיזור דמוי-רשת עדינה הקשורה עם הכרומטין הנדחס (Verheijen וחב' ב-J Cell Sci משנת 1989). בשלב המטפאזה, הצביעה הבוהקת של Ki-67 נראית מכסה את פני הכרומוזומים האינדיבידואלים (Starborg וחב' ב- J Cell Sci משנת 1996), אך יחד עם זאת החלבון Ki-67 אינו כרוך עם הכרומטין.

לאחר התפרקות ממברנת הגרעין, חלק מ-Ki-67 ניתן לגילוי כשהוא מפוזר באופן דיפוזי בציטופלזמה, ומספר חוקרים (Braun, Starborg וחב') מדווחים על כך שלקראת סוף המיטוזה, בפאזות האנפאזה והטלוֹפאזה, החלבון Ki-67 מפגין מצג של צביעה גרנולארית, ואילו du Manoir וחב' מצאו דווקא צביעה הומוגנית של חלבון זה בשתי פאזות מאוחרות אלו. אין ספק שהסיבה למחלוקות ולסתירות בדיווחים לגבי מיקומו של Ki-67 מקורן בעובדה שמדובר בסוגי תאים שונים מזנים שונים, תוך שימוש בפרוטוקולים שונים של קיבוע וצביעה אימונו-היסטוכימית.

===תפקוד Ki-67===

Ki-67 הוא חלבון גרעיני הכרוך בתהליך השגשוג התאי, דרך מעורבותו בשעתוק של RNA ריבוזומאלי (Bullwinkel וחב' ב-J Cell Physiol משנת 2006), כאשר אינאקטיבציה של Ki-67 מובילה לעיכוב הסינתזה של RNA ריבוזומאלי (Rahmanzadeh וחב' ב-Cell Prolif משנת 2007). בשלב ה-interphase, האנטיגן Ki-67 ממוקם באופן בלעדי בתוך גרעין התא, ואילו במיטוזה רובו עובר לשטח הפנים של הכרומוזומים.

בשנת 1983 כאשר תוארו לראשונה נוגדנים חד שבטיים כנגד Ki-67, התמונה של המנגנונים המולקולאריים המפקחים על מחזור חיי תא האאוקריוטי, הייתה ממש בחיתוליה. באותה שנה, הוצע על ידי Evans וחב' ב-Cell המושג cyclin עבור חלבונים הנהרסים בנקודות מסוימות של חלוקת תאי ביציות של קיפוד ים, ובשנים שלאחר מכן חלה התקדמות מהירה בהבנת המארג המסובך של ה-cyclins, ושל הקינאזות התלויות ב-cyclins כמו גם במעכבים השולטים על הקואורדינציה של התקדמות ה-cell cycle (כפי שסקר Pines ב-Biochem J משנת 1995). כמו כן נרשמה התקדמות בהבנת הגורמים המפקחים על אירועי מפתח במחזור חלוקת התא, לדוגמה במעבר מפאזה אחת במחזור התא לפאזה שבאה אחריה, שלב הרפליקציה של DNA, ותהליכי דחיסת הכרומוזומים והיפרדותם.

נמצא ששני הגנים מדכאי הסרטן, p53 ו-pRb, הם יעדים מרכזיים בבקרה של מעבר התא מפאזה G1 לפאזה S (עפ"י Agarwal וחב' ב-J Biol Chem משנת 1998). למרות שהבנתנו את הבקרה המולקולארית של מחזור חלקת תאים רחוקה מלהיות מושלמת, מתחילה להצטייר התמונה המפורטת של המארג המורכב המווסת על ידי ביטוים של חלבונים שונים, ותהליכים הקשורים לחלבונים אלה כגון פוספורילציה, ubiquitination ופרוק חלבונים אלה, ואף טרנסלוקציה של מספר חלבונים. אך עדיין קיימת אי-ודאות באשר לחלבון Ki-67, למרות שברור לכל הקשר שלו לנקודות חיוניות במחזור חלוקת התא.

במספר מחקרים נמצא שהביטוי של Ki-67 בפאזה G1 יכול להיות מינימאלי, מה שעלול להוות מגבלה בדיוק הביטוי של חלבון זה לצורך זיהוי תאים בפאזה זו (Gerdes וחב' ב-J Immunol משנת 1984, וכן du Manoir וחב' ב-Cytometry משנת 1991, ו-Bruno ו-Darzynkiewicz ב-Cell Prolif משנת 1992). ביטוי בלתי רגולארי זה של Ki-67 בפאזת G1 לפי הסברה, נובע כתוצאה מההבדלים בין פאזת G1 בתאים שהיו קודם לכן רדומים, לבין פאזת G1 בתאים שסיימו אך זה מחזור קודם של חלוקת תא, או אפילו כאינדיקציה לתנאי גידול שונים של התא. משך מחצית החיים של החלבון Ki-67 מוערך סביב 60-90 דקות (Heidebrecht וחב' ב-Cell Prolif משנת 1996).ההבדלים בביטוי Ki-67 לאורך מחזור חלוקת התא אינם נובעים כנראה מהצטברות של חלבון זה שלא עבר פירוק, אלא שהם משקפים בעיקר שונות בסינתזה de novo של החלבון.

למרות כל הנתונים הללו על מיקום ועוצמת הביטוי של Ki-67, ידוע רק מעט על תפקודו מעבר לעובדה שחלבון זה עובר פוספוריליציה דרך שיירי serine ו-threonine שלו, עם תפקיד קריטי במנגנון חלוקת התא. למסקנה האחרונה הגיעו על בסיס העצירה המוחלטת של שגשוג תאים כאשר Ki-67 נחסם או על ידי מיקרו-הזרקה של נוגדנים המנטרלים חלבון זה, או על ידי עיכוב שלב הדה-פוספורילציה שלו.

===משמעות Ki-67 בהתנהלות הטיפולית של סרטן השד===

סרטן שד קל לאבחון, אך קשה יותר להערכה פרוגנוסטית. אכן, הגורמים הפרוגנוסטיים והטיפול המתבקש בתרחישים של סרטן שד עם קשרי לימפה בלתי נגועים, הם גיל המטופלת, גודל השאת בשד, הדירוג ההיסטולוגי, נוכחותם של קולטנים לאסטרוגן (ER), הסטאטוס של קולטנים לפרוגסטרון (PR), כמו גם הסטאטוס של HER2 או human epidermal growth factor receptor 2 (עפ"י Harris וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2007, כמו גם Eifel וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 2001 ו-Goldhirsch וחב' ב-Ann Oncol משנת 2009). יחד עם זאת, יש צורך לזיהוי טוב יותר של מטופלות עם סיכון גבוה ל-relapse, כדי שאלו מהן עם סיכון נמוך ל-relapse, לא תעבורנה טיפול כימותרפי שיש להימנע ממנו במקרים האחרונים. בסרטן השד, שיעורים גבוהים של חלוקת תאים, כרוכים בפרוגנוזה גרועה יותר, אך יחד עם זאת בסבירות גבוהה יותר לתגובה לכימותרפיה (עפ"י Beresford וחב' ב-Breast Cancer Res משנת 2006, וכן Colozza וחב' ב-Ann Oncol משנת 2005, ו-de Azambuja וחב' ב-Br J Cancer משנת 2007).

קצב חלוקות תאי סרטן השד יכול להימדד על ידי אינדקס סימון על ידי תימידין רדיואקטיבי, או על ידי אנליזת flow cytometry של מקטע פאזת S. שני סמנים אלה נבחנו בניסויים פרוספקטיבים אך הסיבוך בביצועם והצורך ברקמת-שד קפואה טרייה מגבילים את השימוש השגרתי בשיטות אלו (עפ"י Malmstrom וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2001, ו-Silvestrini וחב' באותו כתב עת משנת 1995). עם הכנסת הטכנולוגיה של gene microarray נוצר כלי פרוגנוסטי בו על ידי תת-קלספיקציה בסרטן שד, ניתן לקבל הבדלים פרוגנוסטיים בקבוצת אלו עם מחלה חיובית ל-ER ומטופלות עם מדרג היסטולוגי- grade 2, כאשר בעבר תת-קבוצות אלו נחשבו הומוגניות (Ivshina וחב' ב-Cancer Res משנת 2006; Paik וחב' ב-N Eng J Med משנת 2004; Sorlie וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2001; van’t Veer וחב' ב-Nature משנת 2002 ו-Sotiriou וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 2006). בשיטת ה-microarray עושים שימוש בשבבי זכוכית או פלסטיק אליהם מודבקות פיסות DNA חד-גדילי לרוב (DNA chips), על מנת לאתר נוכחות של mRNA המשועתק מגנים שונים. לכל גן מוקצה נקודה על פני השבב, וכאשר זו מאירה, מסיקים שהגן בא לביטוי.

בשנים האחרונות, פותחו מספר מבחני multigene להערכת הסיכון בשלבים מוקדמים של סרטן השד. שני ניסויים גדולים פרוספקטיבים רב-מוסדיים, הידועים כ-TAILORx או Trial for Assigning IndividuaLized Options for Treatment Rx, שתואר על ידי Sparano וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2008, תוך שימוש ב-Oncotype DX שתואר על ידי Paik וחב' ב-N Eng J Med משנת 2004, וכן MINDACT או Microarray in Node-Negative Disease May Avoid ChemoTherapy (עפ"י Cardoso וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2008, תוך שימוש בערכת Mammaprint (עפ"י van de Vijer וחב' ב-N Eng J Med משנת 2002). השימוש בשתי הערכות האחרונות נועד לזהות את התועלת שבטיפול כימותרפי בנוסף לטיפול אנדוקריני בשלבים המוקדמים של סרטן שד ללא נגיעות קשרי הלימפה (Oakman וחב' ב-Breast cancer Res משנת 2009).

כיוון שמדידת רמת Ki-67 זמינה יותר לביצוע הרקמה סרטנית משוקעת בפרפין, היא כבר הוכנסה לשימוש, למרות שהיא לא הומלצה באופן גורף לשימוש בכל הקטגוריות של סרטן השד, כיוון שלא קיימת סטנדרטיזציה בינלאומית לשיטה זו. יחד עם זאת, שיטות Ki-67 ו-תדירות מיטוטית נכללו לאחרונה בהנחיות של St Gallen, אם כי הודגש שאמינותן של 2 שיטות אלו שונה באזורים גיאוגרפיים שונים. אכן, נכון להיום לא קיים עדיין תהליך בחינה תקני (SOP או standard operating procedure), וכן לא קיימת הסכמה גורפת לגבי סף "נורמה" או הגדרת ערך "cutoff" לגבי Ki-67 (עפ"י Yerushalmi וחב' ב-Lancet Oncol משנת 2010, וכן Luporsi וחב' ב-Breast Cancer Res משנת 2012). מסיבה זו ההשוואה הבין-מעבדתית של ערכי Ki-67 אינה מיושמת בשגרת ההערכה הפתולוגית (Gnant וחב' ב-Breast Care משנת 2011, וכן Untch וחב' באותו כתב עת משנת 2013).

בדגימות מרקמת שד בריאה, נמצא ש-Ki-67 מבוטא ברמות נמוכות של (בפחות מ-3% מהתאים) בתאים שליליים לקולטני אסטרוגן (ER-negative), אך לא ניתן היה למצוא אנטיגן זה בתאי שד חיוביים לקולטני אסטרוגן (ER-positive) על פי Urruticoechea וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2005. בשיטות של immunostaining עם נוגדן חד-שבטי כנגד Ki-67 ניתן להעריך את מידת השגשוג של אוכלוסיית תאים סרטניים, אך יחד עם זאת עד כה לא הוגדרה באופן מוסכם רמת הסף של האנטיגן Ki-67 (על פי Gnant וחב' ב-Breast Care משנת 2011 ו-Untch וחב' באותו כתב עת כמאמר עוקב), ולכן לא השתלב Ki-67 עד כה בשגרת הפעילות הקלינית עם סרטן שד.

===ערכים מוחלטים של Ki-67 ופרמטרים היסטו-פתולוגיים של סרטן שד===

Inwald וחב' במחקרם ב-Breast Cancer Res Treat משנת 2013, בחנו על ידי ANOVA את המתאם בין ערכים מוחלטים של Ki-67 לבין פרמטרים היסטו-פתולוגיים. ערך ממוצע של Ki-67 בנשים premenopausal היה 19% ובנשים postmenppausal הוא היה 24%. באשר לגודל השאת בשד, לא נמצאו הבדלים מהותיים ברמת Ki-67, אך הבדלים כאלה נמצאו בהקשר של סטאטוס קשרי הלימפה: רמה ממוצעת של Ki-67 בגידולי-שד שליליים לנגיעות קשרי הלימפה הייתה 19%, ואילו במקרים של גידולי שד בדרגה N3 רמת Ki-67 הייתה בממוצע 24%.

מעניין שבמושגים היסטולוגיים, במקרים של קרצינומה דוקטלית-חודרנית רמת הביטוי של Ki-67 הייתה 22%, בניגוד לגידול לובולרי בו רמת הביטוי הממוצעת של Ki-67 הייתה 13%. יצוין שדרגת ההתמיינות של גידולי השד הראתה מתאם טוב עם Ki-67. לגידולי G1 נקבע ה-labeling index של Ki-67 כ-10%, לגידולי G2 אינדקס הסימון של Ki-67 היה 16%, ולגידולי G3 נקבע אינדקס סימון של 37%. חודרנות לימפאטית ווסקולארית הראו ממצאים דומים של ביטוי Ki-67. בגידולי L0 של השד, רמת הביטוי הממוצעת של Ki-67 הייתה 18%, ואילו בגידולי V0 היא נקבעה כ-20%. בגידולי L1 ו-V1 הרמה הממוצעת של Ki-67 הייתה 24% ו-28%, בהתאמה. בגידולים חיוביים לקולטן של אסטרוגן (ER) או לקולטן של פרוגסטרון (PR), רמת Ki-67 הייתה זהה-17%. בגידולי שד שליליים לקולטני ההורמונים הביטוי של Ki-67 היה גבוה יותר (42%) בגידול שלילי לאסטרוגן, מאשר לגידול שלילי לפרוגסטרון (34%). רמה ממוצעת של Ki-67 של גידולים חיוביים ל-HER2/neu הייתה 27%, לעומת 19% בגידולים שליליים ל-HER2/neu.

[[קובץ:K-5.jpg|600px|ממוזער|מרכז|ניתוח הקשר בין רמת הצביעה של Ki-67 לבין פרמטרים שונים של סרטן השד על ידי analysis of variance{{כ}} (ANOVA). (לקוח מ-Inwald וחב' ב-Breast Cancer Res Treat משנת 2013). (לקוח מ-Inwald וחב' ב-Breast Cancer Res Treat משנת 2013).]]

===הקשר בין רמות Ki-67 והפרוגנוזה של סרטן שד===

היעדרותו של Ki-67 מתאים בלתי מתחלקים (quiescent cells) והביטוי האוניברסאלי שלו בתאים מתחלקים, הביאו למספר ניכר של מחקרים על סגולותיו האפשריות כסמן פרוגנוסטי של התהליך הסרטני (van Dierendonck וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). העובדה ש-Ki-67 לא נקלט בתודעה של האונקולוגים כסמן משמעותי, קשורה אולי לכך שהביטוי של חלבון זה, משתנה בעוצמת הצביעה האימונו-היסטו-כימית שלו לאורך כל מחזור חיי התא, מה שהוליד ספקות שמא יתכן זיהוי שגוי של תאים מתחלקים שיסווגו כתאים נייחים. כללית, הראיות מצביעות על כך שרמת Ki-67 נמוכה יחסית במשך שלב G1 ובשלבים המוקדמים של פאזת S, ורמתו עולה בהדרגה ומגיעה לשיאה בעת המיטוזה. ירידה מהירה ברמת Ki-67 מתחילה במשך האנפאזה והטלופאזה (Lopez וחב' ב-Cytometry משנת 1991).

כדי להעריך את הערך הפרוגנוסטי של Ki-67 בחנו Klintman וחב' מקבוצת "סרטן השד של דרום שוודיה", את ביצועי Ki-67 ביחס לגורמים פרוגנוסטיים מוסכמים, במטופלות עם קשרי-לימפה בלתי נגועים, וכמו כן בחנו חוקרים אלה האם המשמעות הפרוגנוסטית הייתה בתלות בסטאטוס של הקולטן לאסטרוגן (ER) וכן ב-grade ההיסטולוגי. ממצאי מחקר זה הופיעו ב-Modern Pathol משנת 2010. המדגם כלל 200 נשים בשנות הפריון שלהן, וכולן נמצאו במעקב של 5 שנים כאשר Ki-67 נקבע בשיטת tissue microarrays. באנליזה חד-משתנית (univariate) הושוו מקרים של Ki-67 נמוך מ-20%, למקרים של Ki-67 גבוה מ-20%, ונמצא ש-Ki-67 בערכיו הנמוכים הוא גורם פרוגנוסטי להישרדות נקייה מתהליך גרורתי מרוחק, בעוד שבערכיו הגבוהים הוא מהווה גורם סיכון למחלה מפושטת (HR=2.7 עם p=0.003).

מטה-אנליזה שכללה 12,155 משתתפות, הראתה שרמות גבוהות של Ki-67 בשלב מוקדם של סרטן השד, כרוכה בסיכון מוגבר להישנות המחלה (recurrence), לפרוגנוזה גרועה יותר ולהישרדות נמוכה יותר (de Azambuja וחב' ב-Br J Cancer משנת 2007). מטה-אנליזה נוספת שבחנה הישרדות ב-32,825 נשים עם סרטן שד בשלב מחלה מוקדם, מצאה שביטוי של Ki-67 היה כרוך בשיעורי הישרדות גרועים יותר (Stuart-Hearris וחב' ב-Breast משנת 2008). למרות זאת, נראה שסמן זה עדיין אינו בשל לשימוש שגרתי. הוועדה לסמני סרטן של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO), לא המליצה על השימוש ב-Ki-67 כמדד פרוגנוסטי בנשים שזוהו זה מקרוב עם סרטן שד בגין מה שמוגדר כ-insufficient Quality assurance" " על ידי Harris וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2007.

Inwald וחב' אנשי אוניברסיטת Regensburg, ערכו מחקר שנועד להעריך את ערכו של Ki-67 כסמן פרוגנוסטי, כמו גם לנתח את הקשר בין ביטוי חלבון זה לבין פרמטרים היסטולוגיים בשגרה הקלינית של טיפול בסרטן השד. נתונים נאספו מרישומי תיעוד באזור העיר רגנסבורג בחבל בוואריה בדרום גרמניה. המדגם כלל 4,692 נשים שאובחנו בין השנים 2005 ו-2011 עם סרטן שד, כאשר ב-3,658 מתוכן נקבעה באופן רוטיני רמת הביטוי של Ki-67. בכל 3,658 הנשים הללו אובחן תהליך מפושט וחודרני של סרטן שד. המתאם החזק ביותר נמצא בין רמת Ki-67 לבין ה-grading ההיסטולוגי של השאת בשד, כאשרp<0.001 . במושגים של ניתוחי סך-הישרדות (overall survival), חולק Ki-67 ל-5 קטגוריות, כאשר קטגוריית ההתייחסות הייתה זו בה Ki-67 בא לביטוי בפחות מ-15% מהתאים שנסקרו.

[[קובץ:K-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|עקומת Kaplan-Meier של שנות הישרדות חופשיות ממחלה מבוססת על 5 דרגות של Ki-67 (לקוח מ-inwald וחב' ב-Breast Cancer Res Treatment משנת 2013).]]

[[קובץ:K-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|עקומת Kaplan-Meier של סך שנות הישרדות מבוססת על 5 דרגות של Ki-67 (לקוח מ-inwald וחב' ב-Breast Cancer Res Treatment משנת 2013).]]

[[קובץ:K-3.jpg|600px|ממוזער|מרכז|(לקוח מ-Inwald וחב' ב-Breast Cancer Res Treat משנת 2013).]]

באנליזה רב-משתנית (multivariate) נמצא ש-Ki-67 היה פרמטר פרוגנוסטי בלתי-תלוי בגורמים קליניים או היסטולוגיים הן לגבי הישרדות חופשית ממחלה (DFS) וכן להישרדות בכלל (OS). שיעור ההישרדות בנשים עם Ki-67 נמוך מ-15% לתקופה של 5 שנים חופשית ממחלה נקבע כ-86.7%, ואילו שיעור ההישרדות בכלל בנשים אלו היה 89.3%. זאת בהשוואה לנשים בהן ערכי Ki-67 נמצאו גבוהים מ-45%, בהן שיעור ההישרדות ל-5 שנים ללא מחלה היה 75.8%, ואילו שיעור ההישרדות בכלל היה 82.8%.

ברבות מ"טביעות אצבע" גנטיות אלו, רוב הגנים הם גנים של שגשוג (proliferation) בקביעת הפרוגנוזה של המטופלת. באשר ל-Ki-67, מספר מחקרים הראו שאינדקס שגשוג גבוה של Ki-67 כרוך בהישרדות גרועה יותר נקייה-ממחלה, ובמשך הישרדות כללית קצר יותר, של מטופלות עם קשרי לימפה נגועים או בלתי נגועים (Railo וחב' ב-Tumour Biol משנת 2007; Ahlin וחב' ב-Histppathlogy משנת 2007; Brown וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 1996; Pinder וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995; Rudolph וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 1999 ו- Jung וחב' ב-Ann Surg Oncol משנת 2009). כמו כן נמצא ש-Ki-67 הוא מנבא טוב יותר של תגובה לטיפול כימותרפי (Urruticoeches וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2005).

מספר גדול מחקרים בוצעו לקבוע את ערכו של Ki-67 כסמן סרטני. יש הסכמה שרמות גבוהות של Ki-67 מצביעים על גידול אגרסיבי ועל פרוגנוזה גרועה. מחקר בריטי מצא שאופיו של סרטן שד יכול להיות שונה בהתאם לרגישותו להורמונים, ולסטאטוס הנגיעות של קשרי הלימפה. אך עם תאי סרטן השד מתקבלים עשירים במיוחד עם Ki-67, הסיכון להישנות הנגע גדולה יותר מהממוצע.

בשנת 2011 "קבוצת העבודה הבינלאומית להערכה של Ki-67" פרסמה ב-J Natl Cancer Inst המלצות של Dowsett וחב', בהן הודגש הפוטנציאל של מדד ה-Ki-67 באשר להערכת הפרוגנוזה, ניבוי התגובה לטיפול כימותרפי, וכמדד דינאמי ליעילות הטיפול בסרטן שד. בכינוס הקונצנזוס ב-St Gallen בשנת 2013 רוב המשתתפים הצביעו בעד הכללת Ki-67 בין השיקולים להתחלת adjuvant chemotherapy. יחד עם זאת, מסקנות ASCO, כמו גם אלו של St Gallen, ואף אלה של וועדה בינתחומית בגרמניה, אינן ממליצות על הכנסת Ki-67 באופן מיידי לשגרת הטיפולים והמדידות בסרטן השד.

לאחרונה, יצאו לשימוש מספר סמנים מולקולאריים, כולל ERCC1 או excision repair cross-complementation group 1, כמו גם RRM1 או ribonucleotide reductase M1, ו-ROS1, שניתן להשתמש בהם כסמני ניבוי להישרדות וכן להעריך את השפעת הטיפול. אך יחד עם זאת, שיטות ה-IHC של שלושת סמנים אלה שנויות במחלוקת, והם בעלי שימוש מוגבל בשגרת המעקב הפתולוגי. נראה אם כן שיתרונותיו של Ki-67 רבים ממגבלותיו, כפי שהדגיש Dowsett בסיכום המלצות כינוס בינלאומי משנת 2011 על תפקיד Ki-67 בתחום סרטן השד שהתפרסם ב-J Natl Cancer Inst באותה שנה.

בכל הקשור להתייחסות לחלבון Ki-67, הקהילייה המדעית מתחלקת ל-3 קבוצות: הקבוצה הראשונה מתחום הפתולוגיה, מכירה היטב את Ki-67 ואת הנוגדנים כנגדו, כאשר הקבוצה השנייה של אנשי רפואה מתחומים אחרים נוטה להתעלם מחלבון זה. הקבוצה השלישית, שהיא גם הקטנה ביותר מתעניינת בעיקר בביולוגיה של Ki-67 ובתפקודו. על כל פנים נראה שלמעלה מ-3 עשורים מאז תואר לראשונה, Ki-67 לה זכה עדיין להכרה גורפת ולניצול בשגרת העשייה הטיפולית בתחום מחלת הסרטן. אם קיימת הסכמה בין החוקרים לגבי Ki-67, היא קשורה לעובדה ש-Ki-67, היה ונותר פרמטר שנוי במחלוקת באשר ליתרונותיו לגבי החלטה על טיפולים בסרטן השד.

===ראיות עדכניות לערך האבחוני של Ki-67 בסוגי סרטן שונים===

על ידי מדידה של כמות התאים הסרטניים המבטאים את האנטיגן Ki-67, ניתן לעשות הערכה של סינתזת DNA. מחקרים מרמזים לכך שאנליזה של דגימות רקמה מקובעת בפרפין עשויה לספק מידע פרוגנוסטי שימושי במספר סוגי שאת סרטניות. המתאם של labeling index של Ki-67 עם הפרוגנוזה של שאתות באיברים רבים נידון בהרחבה במחקרים אחדים, ביניהם סרטן השד (Veronese וחב' ב-Cancer משנת 1993, ו-Tawfik וחב' ב-Hum Pathol משנת 2013), סרטן הערמונית (Miyake וחב' ב-Urol Oncol משנת 2010), סרטן שלפוחית השתן (Pfister וחב' ב-Hum Pathol משנת 1999), סרטן נוירו-אנדוקריני במערכת העיכול ובבלוטת הלבלב (Jamali וחב' ב-Endocr Pathol משנת 2008) וסרטן ריאות (Macdonald וחב' ב-Eur J Cancer משנת 2004, וכן Haga וחב' ב-Ann Thorac Surg משנת 2003 ו-Hommura וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2000).

ייאמר, שבחלק מהמחקרים האחרונים המצוטטים, נמצא ש-Ki-67 נכשל כגורם פרוגנוסטי בלתי תלוי, באנליזה רב-משתנית. Takano וחב' ב-Japan J Clin Oncol משנת 2008, ו-Bergethon וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2012, דיווחו שבסרטן ריאות נמצא שיש ל-Ki-67 ערך פרוגנוסטי מוגבל או אף שלילי. לעומתם, Cheng וחב' ב-N Eng J Med משנת 2007, הראו שה-score הגבוה ביותר של Ki-67 ב-NSCLC, באדנוקרצינומה וב-squamous cell carcinoma של הריאה, היו במתאם טוב עם ההישרדות הכללית (OS), באנליזה חד-משתנית ורב-משתנית. אי ההסכמה במחקרים השונים, עלולה לנבוע כתוצאה משוני בשיטת הבחינה ה-IHC, והן בהטרוגניות של הרקמות הנבחנות, וכן בבחינה מיקרוסקופית של מספר שדות קטן מדי.

בשנת 2014 פרסמו Ding וחב' ב-Urol Oncol מחקר שנועד לבחון את משמעות Ki-67 כמדד בלתי-תלוי בשילוב עם גורמי הסיכון של EORTC בהערכה של סרטן שלפוחית השתן, ושיפור ה-risk stratification של NMIBC או non-muscle invasive bladder cancer. בניסוי זה שנמשך מאוקטובר 2002 עד יולי 2010, השתתפו 332 מטופלים שעברו פרוצדורת TUR של סרטן השלפוחית ואובחנו עם NMIBC על ידי אנליזה היסטו-פתולוגית. הביטוי של Ki-67 נקבע הן מבחינת כמות השטח הנצבע והן מבחינת עוצמת הצביעה, והתבצע ניתוח המִתאם בין ביטוי Ki-67 לבין המאפיינים הקליניים והפתולוגיים.

המעקב אחר משתתפי המחקר נמשך 47 חודשים בממוצע, ונמצא שב-119 מתוכם הייתה חזרה של הגידול, וב-40 מהם נרשמה התקדמות בממדי הגידול. נמצא שחיוביות בביטוי Ki-67 (מעל 25%) נרשמה ב-108 משתתפי המחקר (32.5%), והוא נכרך משמעותית עם ביטוי גבוה של מאפייני סיכון (EORTC). באנליזת רב-משתנים, ביטוי Ki-67 נמצא גורם סיכון בלתי-תלוי ומנבא טוב לחזרת הגידול (HR=2.14; ו-p<0.0001). או להתקדמותו ( HR=2.97; ו-p=0.004). עקומות Kaplan-Meier הצביעו על כך ששילוב מאפייני סיכון של EORTC עם ממצאי צביעת Ki-67 הביאו לניבוי מדויק יותר של חזרת הגידול או מידת התקדמותו (p<0.0001).

===ערך פרוגנוסטי של Ki-67 במטופלים עם סרטן כליות גרורתי===

Gorelov וחב' פרסמו בשנת 2014 ב-Urologia תוצאות מחקר שנועד לקבוע את תפקיד Ki-67 בבחירת החלופות הניתוחיות במטופלים עם סרטן כליות גרורתי. במדגם נכללו 71 מטופלים עם RCC גרורתי: בקבוצה הראשונה נכללו 16 מטופלים שעברו nephrectomy והרחקה מלאה של גרורות; הקבוצה השנייה כללה 55 מטופלים שעברו רק cytoreductive nephrectomy. אנליזה אימונו-היסטוכימית של הרקמות שהורחקו בוצעה בכל המטופלים להערכת רמות הביטוי של Ki-67. כאשר הושוו התוצאות הקליניות במטופלים שעברו הרחקת גרורות בתלות בביטוי Ki-67 (של פחות מ-10% או יותר מ-10%), נמצאה הגברה משמעותית (p=0.0001) בהישרדות של אלה בהם רמת Ki-67 הייתה נמוכה מ-10%. אותה תוצאה התקבלה גם בקבוצת המטופלים בהם בוצעה רק nephrectomy. ברמת ביטוי של Ki-67 הנמוכה מ-10%, שיעור ההישרדות במטופלים שעברו פרוצדורה כפול של nephrectomy והרחקת הגרורות נמצא גבוה משמעותית (p=0.001) בהשוואה לאלה שעברו רק nephrectomy. נמצא אם כן מתאם טוב בין רמת ביטוי Ki-67 לבין דרגת התהליך הגרורתי ב-RCC.

===הביטוי של Ki-67 בסרטן הערמונית והיחס בינו לבין מדרג Gleason כמנבאים של תמותה מסרטן הערמונית במחקר ב-Mayo Clinic===

בשנת 2014 פורסם ב-Mayo Clin Proc מחקרם של Tollefson וחב' שבוצע בין השנים 1993 ו-2012, בו נמדדה כמותית ה-DNA ploidy ורמת Ki-67 ברוב הדגימות בהן בוצעה ביופסיית מחט. המדגם כלל 451 גברים עם סרטן ערמונית מוכח בביופסיה, שטופלו בין ינואר 1995 עד דצמבר 1998 בהרחקה מלאה של הבלוטה, ללא טיפול הורמונאלי. נתונים קליניים ונתוני הביופסיה התקבלו לפני ניתוח הרחקת הבלוטה, ועובדו במודל רב-משתנית של Cox proportional hazards regression על מנת לנבא תהליך גרורתי ומוות ספציפי לתהליך הסרטני.

תקופת המעקב הממוצעת נמשכה 12.9 שנים, כאשר במהלכה נמצא תהליך גרורתי סיסטמי או מקומי ב-46 מתוך משתתפי המחקר, ו-18 מטופלים מתוכם נפטרו במחלה. באנליזה רב-משתנית נמצא שביטוי Ki-67 בדגימות הביופסיה שנלקחו מהמטופלים, ממצאי החודרנות ה-perineural, ומדרג Gleason נתנו תמונה מהימנה של התהליך הגרורתי, כאשר שלושה פרמטרים אלה היו כרוכים במוות תוצאת תהליך סרטני זה, עם concordance index של 0.892. לאחר התאמה לחודרנות ה-perineural ןלמדרג Gleason, נמצא שכל עלייה של 1% בביטוי של Ki-67 הייתה כרוכה בעלייה של 12% במוות-תלוי סרטן הערמונית (p<0.001). הביטוי של Ki-67 כשלעצמו נמצא מנבא חזק של התוצאות הקליניות של סרטן הערמונית, שיכול לשפר את יכולת הניבוי של האלגוריתמים הטיפוליים הנהוגים כיום. בהתחשב בעלות הנמוכה של בדיקת Ki-67, קלות הביצוע, ועוצמת הניבוי הגדולה שלו, בעלי מחקר זה מאמינים שהוספת מבדק Ki-67 לפרוטוקול הסטנדרטי של המבדקים האחרים הנהוגים בסוג סרטן זה, בהחלט סבירה.

===Ki67 הוא סמן פרוגנוסטי יעיל של NSCLC, כאשר הרקמה הנבחנת נמצאת הטרוגנית===

Tabata וחב' פרסמו ב- BMC Clin Pathol בשנת 2014 את תוצאות מחקרם על חולי סרטן ריאות (68 גברים ו-32 נשים) בטווח הגילים שבין 33 ו-88 שנה (גיל ממוצע 66.3 שנה). מתוך 100 משתתפי המחקר, נפטרו במחלה 44 משתתפים עם טווח הישרדות של 6-156 חודשים, עם משך הישרדות ממוצע של 44.6 חודשים). כמו כן 34 נותרו בחיים לאחר תקופת מעקב ממוצעת של 21.6 חודשים. שניים ממשתתפי המחקר נפטרו מסיבות אחרות, ונתוני 20 משתתפים אבדו, מחוסר שיתוף פעולה. נתוני השלב הפתולוגי של המחלה היו ידועים לגבי 91 מטופלים, שכללו 43 ב-stage 1A, בעוד ש-22 היו ב-stage IB, שני משתתפים ב-stage IIA, עוד 9 מהם ב-stage IIB, עוד 13 משתתפים ב-stage IIIA, אחד ב-stage IIIB ואחד ב-stage IV. בין 98 משתתפים, 5 טופלו באופן נאו-אדג'ובנטי לפני הניתוח, ואילו 31 מהם טופלו באופן אדג'ובנטי לאחר הניתוח.

[[קובץ:K-4.jpg|600px|ממוזער|מרכז|המתאם בין צביעה אימונו-היסטוכימית של Ki-67 לבין ה-grading של NSCLC.{{ש}}A) מבט על spiral array slide צבוע עם Ki-67; B) צביעה חיובית של למעלה מ-30% מהתאים-Grade 3;{{ש}}B) צביעה חיובית של 11-30% מהתאים-Grade 2;{{ש}}C) צביעה חיובית של 1-10% מהתאים-Grade 1.{{ש}}(לקוח מ-Tanaka וחב' ב-BMC Clin Pathol משנת 2014).]]

הדירוג ההיסטולוגי היה כדלקמן: ב-61 מהמקרים אובחנה adenocarcinoma, ב- 30 מקרים squamous cell carcinoma, ב-3 מקרים small cell carcinoma, ב-4 מקרים large cell carcinoma, וב-2 מקרים adenosquamous cell carcinoma. כמו כן היו נתונים היסטופתולוגיים של pleural invasion, תהליכי גרורות פולמונאריות, חודרנות וסקולארית ופרמיאציה לימפטית.

===המתאם בין רמת Ki-67 להישרדות הכללית בסרטן ריאות===

על פי עוצמת הצביעה האימונו-היסטוכימית של Ki-67, נעשתה חלוקה ל-2 קטגוריות, של עוצמות צביעה 0 ו-1 לעומת עוצמות צביעה 2 ו-3. על ידי שימוש בעקומות Kaplan-Meyer נמצא שסך-ההישרדות (OS או overall survival) של מטופלים עם צביעת Ki-67 בדרגת צביעה 2-3, היה משמעותית קצר יותר, בהשוואה לאלה עם דרגת צביעה של 0-1, כאשר ההישרדות הממוצעת של אלה עם דרגת צביעה של Ki-67 מעל 2 הייתה 29.4 חודשים לעומת משך הישרדות ממוצעת של 56.6 חודשים באלה עם דרגת צביעה של Ki-67 הנמוכה מ-2, הבדל משמעותי סטטיסטית (p<0.001).

===הערכה אוטומטית של Ki-67 בשאת נוירו-אנדוקרינית של בלוטת הלבלב===

Xing וחב' פרסמו בשנת 2013 ב-Med Image Comput Assist Interv, את תוצאות מחקרם על הערכה אוטומאטית של רמת Ki-67 בשאת נוירו-אנדוקרינית של הלבלב. בשיטה אוטומטית זו של קביעת רמת Ki-67 לצורך אבחון תהליך סרטני בבלוטת הלבלב, נבחנו 101 דגימות בשיטת TMA או tissue microarray, ונמצא שמדידה אוטומטית של Ki-67 הייתה מאוד מדויקת בהשוואה להערכה של פתולוגים מיומנים.

בנוסף, ארגון הבריאות העולמי WHO)) המליץ לכלול את פעילות Ki-67 בין שאר המדדים הנלקחים בחשבון לצורך grading של גידולים נוירו-אנדוקריניים של בלוטת הלבלב ושל צינור העיכול. הנחיות אלה סוכמו על ידי Kloppel וחב' בשנת 2004 ב-Ann NY Acad Sci. גם Jamali ו-Chetty מחקרם משנת 2008 ב-Endocrn Pathol, קבעו שביטוי-יתר של Ki-67 כרוך בפרוגנוזה גרועה במטופלים עם גידולים נוירו-אנדוקריניים.

===אינטרפרטציה של צביעת Ki-67 ואופן ההערכה (scoring) של תאים צבועים===

הביטוי של Ki-67 או ה-labeling index שלו, מוערך בדרך כלל כאחוז של תאי סרטן הנצבעים חיובית על ידי הנוגדן MIB1, כאשר צביעת הגרעין של תאים אלה היא הקריטריון המקובל ל"חיוביות" הצביעה. צביעת הציטופלזמה של התאים, ולעתים אף צביעה היקפית של ממברנת התאים, יכולה להופיע בחומר של סרטן השד במקרים של שינויים המוגדרים כ-squamous metaplastic, הכרוכים בסטאטוס של HER2 ו-ER בקרצינומה חודרנית של סרטן השד (עפ"י Faratian וחב' ב-Histopathlogy משנת 2009). הקפדה על הפרוטוקול הקדם-אנליטי, או אפילו שימוש בנוגדן SP6 עשויים להפחית באופן חלקי את הצביעה החוץ-גרעינית הזאת, אך כאשר היא מופיעה, יש להתעלם ממנה לצורך ה-scoring של Ki-67. על מנת להגביר את אמינות ה-IHC של Ki-67, רצוי להשתמש כביקורת בדגימות הנחשבות חיוביות לצביעה זו, כמו לדעת את הנתונים המיטוטיים של תאי סרטן השד, להשתמש כביקורת בחומר הנלקח מ-breast ducts נורמאליים, וכן להכיר את אופן הצביעה של לימפוציטים תקינים. במידה פחותה חיוני גם להכיר את אופן הצביעה של תאי אנדותל ותאי סטרומה.

שיטות להחלטה על רף נורמה עליון של תאים חיוביים ל-Ki-67, שיוכל להבדיל בצורה מהימנה בין תוצאה חיובית או שלילית, נידונו בהרחבה בספרות הרפואית (Hollander וחב' ב-Stat Med משנת 2004). לגבי IHC של Ki-67, נוסו cutoffs אחדים אם כי רוב המחקרים ממליצים על תחום של 10-20% כתואם ביותר על פי המטה-אנליזה של Stuart-Harris וחב' שהופיעה ב-Breast משנת 2008, ואשר הקיפה 85 מחקרים שכללו סך הכול 32,825 מטופלות עם סרטן השד.

===סוגיות מתודולוגיות סביב מדידת Ki-67: תיקוף אנליטי===

בשנות ה-80, הנוגדן המקורי כנגד Ki-67, יושם לצורך IHC בחומר טרי קפוא. מאוחר יותר, נוגדנים חד-שבטיים ממקור של עכבר פותחו והתקבלו
תוצאות הדירות על ידי צביעת חתכים מקובעים בפורמלין ומשוקעים בפרפין. הנוגדן הפופולארי ביותר בשימוש היה ונותר ה-clone MIB1 שהוא בעל התכונה המיטבית של גילוי אפּיטוֹפּ אופייני ל-Ki-67 החוזר על עצמו 16 פעמים לאורך חלבון זה, מה שמגביר את רגישות הצביעה (Scholzen ו-Gerdesב-J Cell Physiol משנת 2000). יתרון נוסף של הנוגדן האמור, הוא יכולתו להיקשר ולצבוע Ki-67 בתנאים מגוונים (McCormick וחב' ב-Histopathology משנת 1993), בהשוואה לסמני פרוליפרציה אחרים כמו PCNA או Proliferating Cell Nuclear Antigen.

אך למרות שה-IHC של Ki-67 סובלנית למגוון של פרוטוקולים, מדגיש Boon ב- Eur J Morphol משנת 1996, שיש להימנע מפעילות פרוטאוליטית או מתנאים של pH נמוך. יש לציין שלמרות ש-MIB1 נחשב ל-"Gold standard", יש המשתמשים בנוגדן חד-שבטי ממקור ארנבת כנגד Ki-67, שסימונו SP6, המכיר את אותו אפּיטוֹפּ כמו MIB1, מה שבא לביטוי מהופעת פסים זהים ב-Western immunoblots (עפ"י Key וחב' ב-Lab Invest משנת 1993), ויש לו לכאורה רגישות גבוהה יותר (Wong וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2007), ועל פי Zabaglo וחב' ב-J Clin Pathol יש לו אף יתרונות מסוימים באנליזה בחתכים של סרטן השד (על פי Niu וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2010).

השאיפה לכלול מדידת חלבון זה בשגרה הקלינית, חייבת קודם לכול להבטיח מתודולוגיה הדירה ועקבית , במלים אחרות התיקוף האנליטי (validation), חייב להיות בדרגת סטנדרטיזציה על פי עקרונות EGAPP אוEvaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (עפ"יTeutsch וחב' ב-Genet Med משנת 2009). למרות שבדיקת Ki-67 נחשבת פשוטה יחסית לביצוע כבדיקת IHC, ישנם מספר שלבים במהלך ביצוע הבדיקה שעלולים להכניס שוֹנוּת בתוצאות הבדיקה בין המעבדות המבצעות אותה.

מספר צעדים קדם-אנליטיים עלולים להשפיע ולפגום במדידת Ki-67. הם כוללים את סוג הביופסיה, את משך הזמן מלקיחת הרקמה עד לשלב הקיבוע, בסוג ה-fixative, משך הקיבוע, ובצורת האחסון של הדגימה לפרק זמן ממושך. מידע מ-2 מחקרים עדכניים מצביע על כך שבאופן כללי החלבון Ki-67 מגלה סובלנות גדולה יותר לשונות בצעדים הקדם-אנליטיים בהשוואה לרוב שיטות IHC האחרות להערכת סרטן השד (Pinhel וחב' ב-Breast cancer Res משנת 2010, ו-Bai וחב' ב-Modern Pathol משנת 2011). לדוגמה, הצביעה של Ki-67 של ביופסיות מליבת הנגע המבוצעת של חומר טרי לא הראתה כל שינוי בעוצמת הצביעה גם לאחר איחור של 20-80 דקות עד לקיבוע החומר, ולא הראתה כל שינוי באם המדידה של הצביעה התבצעה על כל חתך הביופסיה. לעומת זאת, הבדלים בצביעה של גרעיני התאים ניכרו לעתים קרובות במחקרים אלה מהסיבות הבאות:

נמצא שקישור הנוגדנים לחלבון זה תלוי בגורמים שונים כגון חוזק יוני או אפילו הקישור של Ki-67 לDNA שהוא פולימר אניוני. הועלתה לדוגמה טענה שמולקולות חדשות של החלבון Ki-67 המסונתזות בציטופלזמה אינן יכולות להתגלות בגלל מיסוך של השיירים האנטיגניים. כמו כן, שינויי קונפורמציה של Ki-67 עקב קישורו עם חלבונים אחרים, או עם חומצות גרעין, עלול להפריע לקישור הנוגדן ל-Ki-67. נמצא לדוגמה, שבנוכחות יוני סידן, המבנה של Ki-57 משתנה באופן שהפחית משמעותית את הקישור של הנוגדן MIB1 (עפ"י Shi וחב' ב-J Histochem Cytochem משנת 1999).

===נתונים מעבדתיים לגבי ביצוע המבדק===

השיטה האימונו-היסטוכימית טובה לקביעת השגשוג של תאי סרטן ברקמות משוקעת בפרפין, ומקובעת בפורמלין. ככל שחתכי הביופסיה מקובעים מהר יותר, כך גם צביעת Ki-67 בגרעין נראית אחידה יותר, אך אי הקפדה בתחום זה יכולה להתבטא באזורים עם עוצמת צביעה משתנה. אמנם שוֹנוּת זו אינה פוגעת בהערכת Ki-67 כאשר ההערכה נעשית ויזואלית על ידי הפתולוג, אך עלולה להיות מסובכת יותר כאשר האנליזה נעשית בשיטות imaging דיגיטאליות. שיטות הצביעה המקובלות לגבי Ki-67 בסרטן השד הן על ידי קיבוע עם neutral buffered formalin, ולאחר הדגרה על ידי הנוגדן החד-שבטי MIB1, המופיעה בצבע חום, מתבצעת צביעה נגדית עם Meyer's hematoxylin המופיעה בצבע כחול.

מספר מחקרים בחנו את ההדירות של צביעת IHC של Ki-67, ומצאו שגורמים קדם-אנליטיים עלולים להפחית באופן כזוב את ה-labeling index של החלבון הזה ויש להימנע מהם: מדובר בהשהיית קיבוע הדגימה למשך הלילה, הקפאת הדגימה לצורך אנליזה של frozen section לפני הקיבוע, או שימוש באתנול או בתמיסת Bouin במקום בבופר פורמלין ניטראלי, וכן שימוש ב-EDTA או בפרוטוקולים של acid decalcification (עפ"י Mengel וחב' ב-J Pathol משנת 2002, ו-Benini וחב' ב-Cell Prolif משנת 1997).

קיבוע בבופר פורמלין ניטראלי למשך 4-48 שעות נמצא מתאים (Munakata ו-Hendricks ב-J Histochem Cytochem משנת 1993), ו-Arber דיווח ב-Appl Immunohistochem Mol Morphol שקיבוע בפורמלין שנמשך אפילו 154 יום לא הפחית את עוצמת הצביעה של Ki-67. נראה בסיכום נקודה זו שקיבוע בפורמלין למשך 8-72 שעות הוא סביר בהחלט עבור Ki-67 (עפ"י Hammond וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2010). כאשר הרקמה מקובעת היטב ומשוקעת בפרפין, האנטיגניות של Ki-67 יכולה להישמר שנים רבות (Cattoretti וחב' ב-J Pathol משנת 1992). יחד עם זאת, יש דיווח על אובדן של אימונו-ריאקטיביות של Ki-67, אם הבלוקים נחתכים והחתכים נשמרים על זכוכיות-נושא מזכוכית בטמפרטורת החדר למשך 3 חודשים או יותר (DiVitto וחב' ב-Lab Invest משנת 2004). ציפוי בפרפין של זכוכית הנושא תחת ייבוש בחנקן מגן אך באופן חלקי מפני אובדן האנטיגניות של Ki-67.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:K-5.jpg

2015-08-05T23:13:27Z

Nachi:

קובץ:K-4.jpg

2015-08-05T23:11:16Z

Nachi:

קובץ:K-3.jpg

2015-08-05T23:09:57Z

Nachi:

קובץ:K-2.jpg

2015-08-05T23:08:42Z

Nachi:

קובץ:K-1.jpg

2015-08-05T23:07:52Z

Nachi:

Ki-67

2015-08-05T23:02:55Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=Ki-67
|קיצור=MIB-1 clone, MIB, MIB1Q, MKi67
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכה פרוגנוסטית של סרטן שד, אך גם של סוגי סרטן נוספים
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=צביעה חיובית של גרעיני 10-25% מתאי הסרטן הנסקרים
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==מטרת הבדיקה==

להעריך את שיעור השגשוג (פרוליפרציה) של תאים סרטניים (אנלוגי לבדיקת cytometry flow של פאזת S). כמו כן עשויה בדיקה זו לסייע בהערכה פרוגנוסטית של סרטני שלפוחית השתן, המוח, השד, הכליה, הריאות, השחלה, בלוטת הערמונית ובלוטת התריס. קביעת רמת Ki-67 מסייעת ב-staging של גידולים נוירו-אנדוקריניים וההערכה הפרוגנוסטית שלהם. בהתאם, מטופלים הראויים לבדיקת Ki-67, הם אלה עם ממאירויות בשלפוחית השתן, המוח, השד, הכליה, הריאות, השחלה, בלוטת הערמונית ובלוטת התריס. כמו כן ביצוע בדיקה זו יכול להישקל במקרים של אלה עם גידולים נוירו-אנדוקריניים של הלבלב ומערכת העיכול.

==תכונות החלבון Ki-67==

האנטיגן Ki-67 זוהה על ידי Gerdes וחב' על ידי שימוש בנוגדן החד-שבטי MIB1 ותואר ב-1983 ב-Int J Cancer כחלבון לא-היסטוני הממוקם בגרעין התא. הנוגדן נוצר על ידי חיסון עכברים עם חומר גרעיני משורת התאים L428 שבודדה מ- Hodgkin’s lymphoma. שם האנטיגן מקורו בעיר Kiel בה בודד האנטיגן, והמספר נובע ממיקומו של שבט התאים בפלטת ELISA של 96 בארות. שנה לאחר מכן פרסמו Gerdes וחב' ב-J Immunol, שנוגדן זה מגיב עם מבנה גרעיני שניתן לאתרו באופן בלעדי רק בתאים מתחלקים. אנליזה מפורטת של מחזור חלוקת התאים, גילתה שהאנטיגן האמור נמצא בגרעיני תאים בפאזות G1 ו-G2 ובמחצית המאוחרת של פאזת S, של מחזור חלוקתם, כמו גם במיטוזה (פאזת M). לעומת זאת, האנטיגן Ki-67 לא ניתן לאיתור בתאים בלתי מתחלקים או כאלה הנמצאים בשלב G0, עפ"י Gerdes וחב' ב-J Immunol משנת 1984.

התברר שכתוצאה מ-splicing חלופי של הקודמן (precursor) של mRNA ששועתק מגן בודד המכיל 16 אקסונים, נוצרו 2 איזופורמים של Ki-67: הגדול מבין השניים, בעל משקל מולקולארי של 359 אלף דלטון, ואילו האיזופורם הקטן בעל משקל מולקולארי של 320 אלף דלטון. הסיבה ליצירת 2 איזופורמים אלה, נובעת מנוכחות או מחסר של רצף המקודד על ידי אקסון 7 של הגן ל-Ki-67. נמצא ש-2 האיזופורמים מכילים אזור מרכזי גדול המורכב מ-16 רצפים החוזרים על עצמם הידועים כ-"Ki-67 repeats", המקודדים על ידי אקסון 13 המורכב מ-6,854 זוגות בסיסים, ואקסון גדול זה מקודד ל-70% ול-79% מה-open reading frame של האיזופורמים ה"גדול" וה"קטן", בהתאמה.

בתוך ה-"repeats" הללו זוהה רצף של 22 חומצות אמינו, המכונה Ki-67 motif, שהשתמר היטב באבולוציה בין מינים שונים, מוטיף זה מכיל את ה-epitope הידוע כ-FKEL אליו מכוון הנוגדן החד-שבטי Ki-67. בשנת 1996 דווחו Gerdes וחב' ב-Cell Prolif על הריצוף של הגן של Ki-67 בשלמותו, גן המכיל כמעט 30,000 זוגות בסיסים.

==ההקשר הציטולוגי של Ki-67==

כיוון שהאנטיגן Ki-67 נוכח בכלל התאים המתחלקים (נורמאליים כמו גם סרטניים), התעורר בו עניין רב, שכן הוא זוהה כסמן יעיל להחליט לפיו את סטאטוס הפרוליפרציה של כל אוכלוסיית תאים נתונה, בפרט בהערכה אבחונית של שאתות סרטניות שונות. יחד עם זאת, אופיו של אנטיגן זה נותר בלתי מפוענח שנים אחדות, עד שקבוצתו של Gerdes החלה בסריקה של ספריית cDNA ותיעדה ב-Am J Pathol את היותו של Ki-67 חלבון גרעיני לא-היסטוני. מכאן ואילך החל מאמץ מחקרי מרשים להבנת אופיו ותפקידו של אנטיגן Ki-67. בשנת 1991 פרסמו Fonatsch וחב' ב-Genomics שהגן MKi67 המקודד לאנטיגן זה ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 10 בעמדה 10q25-26 (על פי Schonk וחב' ב-Hum Genet ב-1989), ובשנת 1993 פרסמו Schlüter וחב' את תוצאות השיבוט והרצף השלם של ה-cDNA של Ki-67 ב-J Cell Biol.

כיוון ש-Ki-67 נוכח בגרעין התא בריכוזים קטנים בתאים "נחים", ובריכוזים גבוהים בתאים מתחלקים, ניתן בעזרת צביעה אימונו-היסטוכימית לקבוע את אחוז התאים הסרטניים החיוביים לצביעה זו, כמדד גרעיני לדרגת פעילותם. ביטוי יתר של Ki-67 מתגלה לעתים תכופות בתאים ממאירים הכרוכים בהישרדות נמוכה, בסוגי סרטן שונים. וכך ניתן להשתמש במדד זה בסרטן שלפוחית שתן (Kilicli-Camur וחב' ב-Pathol Int משנת 2002), בסרטן מוח מסוג אסטרוציטומה (Johannessen וחב' ב-Pathol Oncol Res משנת 2006), בסרטן שד (Stuart-Harris וחב' ב-Breast משנת 2008, שעשו מטה-אנליזה של 85 מחקרים שכללו 32,825 נשים, וכן Viale וחב' שבחנו את משמעות בדיקת Ki-67 במסגרת המחקר הבינלאומי Trial 1-98 בנשים עם סרטן שד במחקר שהופיע בשנת 2008 ב-J Clin Oncol), בסרטן כליות (על פי Kankuri וחב' ב-Anticancer Res משנת 2006), בסרטן ריאות (על פי Shiba וחב' משנת 2000 ב-Cancer), בסרטן שחלות (על פי Müunstedt וחב' ב-Cancer Invest משנת 2004), בסרטן ערמונית (על פי Pollack וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2004), ובסרטן מֶדולארי של בלוטת התריס (על פי Tisell וחב' ב-Br J Cancer משנת 2003).

הביטוי התאי והמיקום של Ki-67 לאורך ה-cell cycle אינו הומוגני. בשלב המוקדם של G1 צביעת החלבון חלשה באופן כללי כאשר הצביעה מתמקדת בנקודות (foci) על פני כל הקריופלזמה (Kill וחב' ב-J Cell Sci משנת 1996). בהדרגה יש דחיסה של החלבון בשלב המאוחר של G1, ליצירת גרנולות סב-גרעיניות גדולות יותר (Starborg וחב' ב-J Cell Sci משנת 1996, ו-Braun וחב' ב-Virchows Arch B Cell Pathol משנת 1988). במהלך פאזות S ו-G2, מוצאים את Ki-67 בעיקר קשור לאזור גרעין התא כגרעין צביעה גדול יותר, וכן מוצאים אותו ביחד עם אזורים הֶטֶרוֹ-כרומאטיניים בתא. כאשר ממברנת הגרעין מתפוררת בשלב המוקדם של המיטוזה, נצבע Ki-67 באופן חזק כאשר הוא צמוד לשטח הפנים של כרומוזומים דחוסים בציטופלזמה. אך צביעה אינטנסיבית זו מתפוגגת בפאזות האנאפאזה והטלופאזה.

===המיקום התאי של חלבון Ki-67 נמצא בתלות בפאזת מחזור חלוקת התא===

כיום כבר ברור שהפיזור התאי של החלבון Ki-67 אינו קבוע, אלא נקבע על ידי השינויים הדרמטיים במהלך מחזור חלוקת התא. בשלב המוקדם של פאזת G1, הצביעה של Ki-67 מוגבלת למספר מוקדים ב-nucleoplasm. עלתה הצעה על ידי van Dierendonck וחב' ב-Cancer Res משנת 1989, ועל ידי du Manoir וחב' ב-Cytometry שנת 1991, שמוקדים אלה תואמים בעיקר לאזורי ההתהוות מחדש של הגרעינונים (nucleoli). לעומתם, טען Kill ב-J Cell Sci משנת 1996, שמוקדי הצביעה של Ki-67 אינם תואמים את אלה של הגרעינונים, ודעה זו אוששה על ידי מחקר שהראה שהחלבון Ki-67 עובר אינטגרציה עם הגרעינונים רק בנקודת זמן מאוחרת, כאשר האנטיגנים hPop1 ,Nop52 ,nucleolin ו-fibrillarin כבר נמצאים בגרעינון (Savino וחב' ב-J Cell Sci משנת 1999).

במחקר מפורט הראו Bridger וחב' ב-Chromosome Res משנת 1998, שהמיקום של Ki-67 בשלבים המאוד מוקדמים של G1, תואם את האזורים של ה-satellite DNA (כמו centromeric α ,telomeric minisatellite ו-satellite III). במהלך ההתקדמות של פאזת G1, הולך נחלש המיקום ה"משותף" של Ki-67 והגרעינון, אך לאחר האיחוד מחדש של הגרעינונים באמצע פאזת G1, שוב נראה ש-Ki-67 מופיע בצמידות למבנים אלה (Verheijen וחב' ב-J Cell Sci משנת 1989). חוקרים אחרונים אלה השתמשו בשיטת immuno-electron microscopy להראות ש-Ki-67 לא מופיע באזורים הגרנולאריים ובמוקדים הסיביים שבתוך הגרעינון.

הפיזור של Ki-67 בפאזת S נתון אף הוא לוויכוח. בעוד ש-Kill גורס שצביעת Ki-67 מוגבלת לגרעינון, du Manoir ו-Dierendonck סבורים שהצביעה בשלב זה מוגבלת ל-nucleoplasm. יש גם דיווחים סותרים באשר למיקום חלבון זה בפאזת G2. בעוד ש-du Manoir וחב' מוצאים ש-Ki-67 ממוקם על פני כל הגרעין, אחרים מצדדים בפיזורו על פני ה-nucleoplasm. מעניין פיזור Ki-67 במהלך המיטוזה. בפּרוֹפאזה, עובר Ki-67 רה-ארגון ונראה בפיזור דמוי-רשת עדינה הקשורה עם הכרומטין הנדחס (Verheijen וחב' ב-J Cell Sci משנת 1989). בשלב המטפאזה, הצביעה הבוהקת של Ki-67 נראית מכסה את פני הכרומוזומים האינדיבידואלים (Starborg וחב' ב- J Cell Sci משנת 1996), אך יחד עם זאת החלבון Ki-67 אינו כרוך עם הכרומטין.

לאחר התפרקות ממברנת הגרעין, חלק מ-Ki-67 ניתן לגילוי כשהוא מפוזר באופן דיפוזי בציטופלזמה, ומספר חוקרים (Braun, Starborg וחב') מדווחים על כך שלקראת סוף המיטוזה, בפאזות האנפאזה והטלוֹפאזה, החלבון Ki-67 מפגין מצג של צביעה גרנולארית, ואילו du Manoir וחב' מצאו דווקא צביעה הומוגנית של חלבון זה בשתי פאזות מאוחרות אלו. אין ספק שהסיבה למחלוקות ולסתירות בדיווחים לגבי מיקומו של Ki-67 מקורן בעובדה שמדובר בסוגי תאים שונים מזנים שונים, תוך שימוש בפרוטוקולים שונים של קיבוע וצביעה אימונו-היסטוכימית.

===תפקוד Ki-67===

Ki-67 הוא חלבון גרעיני הכרוך בתהליך השגשוג התאי, דרך מעורבותו בשעתוק של RNA ריבוזומאלי (Bullwinkel וחב' ב-J Cell Physiol משנת 2006), כאשר אינאקטיבציה של Ki-67 מובילה לעיכוב הסינתזה של RNA ריבוזומאלי (Rahmanzadeh וחב' ב-Cell Prolif משנת 2007). בשלב ה-interphase, האנטיגן Ki-67 ממוקם באופן בלעדי בתוך גרעין התא, ואילו במיטוזה רובו עובר לשטח הפנים של הכרומוזומים.

בשנת 1983 כאשר תוארו לראשונה נוגדנים חד שבטיים כנגד Ki-67, התמונה של המנגנונים המולקולאריים המפקחים על מחזור חיי תא האאוקריוטי, הייתה ממש בחיתוליה. באותה שנה, הוצע על ידי Evans וחב' ב-Cell המושג cyclin עבור חלבונים הנהרסים בנקודות מסוימות של חלוקת תאי ביציות של קיפוד ים, ובשנים שלאחר מכן חלה התקדמות מהירה בהבנת המארג המסובך של ה-cyclins, ושל הקינאזות התלויות ב-cyclins כמו גם במעכבים השולטים על הקואורדינציה של התקדמות ה-cell cycle (כפי שסקר Pines ב-Biochem J משנת 1995). כמו כן נרשמה התקדמות בהבנת הגורמים המפקחים על אירועי מפתח במחזור חלוקת התא, לדוגמה במעבר מפאזה אחת במחזור התא לפאזה שבאה אחריה, שלב הרפליקציה של DNA, ותהליכי דחיסת הכרומוזומים והיפרדותם.

נמצא ששני הגנים מדכאי הסרטן, p53 ו-pRb, הם יעדים מרכזיים בבקרה של מעבר התא מפאזה G1 לפאזה S (עפ"י Agarwal וחב' ב-J Biol Chem משנת 1998). למרות שהבנתנו את הבקרה המולקולארית של מחזור חלקת תאים רחוקה מלהיות מושלמת, מתחילה להצטייר התמונה המפורטת של המארג המורכב המווסת על ידי ביטוים של חלבונים שונים, ותהליכים הקשורים לחלבונים אלה כגון פוספורילציה, ubiquitination ופרוק חלבונים אלה, ואף טרנסלוקציה של מספר חלבונים. אך עדיין קיימת אי-ודאות באשר לחלבון Ki-67, למרות שברור לכל הקשר שלו לנקודות חיוניות במחזור חלוקת התא.

במספר מחקרים נמצא שהביטוי של Ki-67 בפאזה G1 יכול להיות מינימאלי, מה שעלול להוות מגבלה בדיוק הביטוי של חלבון זה לצורך זיהוי תאים בפאזה זו (Gerdes וחב' ב-J Immunol משנת 1984, וכן du Manoir וחב' ב-Cytometry משנת 1991, ו-Bruno ו-Darzynkiewicz ב-Cell Prolif משנת 1992). ביטוי בלתי רגולארי זה של Ki-67 בפאזת G1 לפי הסברה, נובע כתוצאה מההבדלים בין פאזת G1 בתאים שהיו קודם לכן רדומים, לבין פאזת G1 בתאים שסיימו אך זה מחזור קודם של חלוקת תא, או אפילו כאינדיקציה לתנאי גידול שונים של התא. משך מחצית החיים של החלבון Ki-67 מוערך סביב 60-90 דקות (Heidebrecht וחב' ב-Cell Prolif משנת 1996).ההבדלים בביטוי Ki-67 לאורך מחזור חלוקת התא אינם נובעים כנראה מהצטברות של חלבון זה שלא עבר פירוק, אלא שהם משקפים בעיקר שונות בסינתזה de novo של החלבון.

למרות כל הנתונים הללו על מיקום ועוצמת הביטוי של Ki-67, ידוע רק מעט על תפקודו מעבר לעובדה שחלבון זה עובר פוספוריליציה דרך שיירי serine ו-threonine שלו, עם תפקיד קריטי במנגנון חלוקת התא. למסקנה האחרונה הגיעו על בסיס העצירה המוחלטת של שגשוג תאים כאשר Ki-67 נחסם או על ידי מיקרו-הזרקה של נוגדנים המנטרלים חלבון זה, או על ידי עיכוב שלב הדה-פוספורילציה שלו.

===משמעות Ki-67 בהתנהלות הטיפולית של סרטן השד===

סרטן שד קל לאבחון, אך קשה יותר להערכה פרוגנוסטית. אכן, הגורמים הפרוגנוסטיים והטיפול המתבקש בתרחישים של סרטן שד עם קשרי לימפה בלתי נגועים, הם גיל המטופלת, גודל השאת בשד, הדירוג ההיסטולוגי, נוכחותם של קולטנים לאסטרוגן (ER), הסטאטוס של קולטנים לפרוגסטרון (PR), כמו גם הסטאטוס של HER2 או human epidermal growth factor receptor 2 (עפ"י Harris וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2007, כמו גם Eifel וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 2001 ו-Goldhirsch וחב' ב-Ann Oncol משנת 2009). יחד עם זאת, יש צורך לזיהוי טוב יותר של מטופלות עם סיכון גבוה ל-relapse, כדי שאלו מהן עם סיכון נמוך ל-relapse, לא תעבורנה טיפול כימותרפי שיש להימנע ממנו במקרים האחרונים. בסרטן השד, שיעורים גבוהים של חלוקת תאים, כרוכים בפרוגנוזה גרועה יותר, אך יחד עם זאת בסבירות גבוהה יותר לתגובה לכימותרפיה (עפ"י Beresford וחב' ב-Breast Cancer Res משנת 2006, וכן Colozza וחב' ב-Ann Oncol משנת 2005, ו-de Azambuja וחב' ב-Br J Cancer משנת 2007).

קצב חלוקות תאי סרטן השד יכול להימדד על ידי אינדקס סימון על ידי תימידין רדיואקטיבי, או על ידי אנליזת flow cytometry של מקטע פאזת S. שני סמנים אלה נבחנו בניסויים פרוספקטיבים אך הסיבוך בביצועם והצורך ברקמת-שד קפואה טרייה מגבילים את השימוש השגרתי בשיטות אלו (עפ"י Malmstrom וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2001, ו-Silvestrini וחב' באותו כתב עת משנת 1995). עם הכנסת הטכנולוגיה של gene microarray נוצר כלי פרוגנוסטי בו על ידי תת-קלספיקציה בסרטן שד, ניתן לקבל הבדלים פרוגנוסטיים בקבוצת אלו עם מחלה חיובית ל-ER ומטופלות עם מדרג היסטולוגי- grade 2, כאשר בעבר תת-קבוצות אלו נחשבו הומוגניות (Ivshina וחב' ב-Cancer Res משנת 2006; Paik וחב' ב-N Eng J Med משנת 2004; Sorlie וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2001; van’t Veer וחב' ב-Nature משנת 2002 ו-Sotiriou וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 2006). בשיטת ה-microarray עושים שימוש בשבבי זכוכית או פלסטיק אליהם מודבקות פיסות DNA חד-גדילי לרוב (DNA chips), על מנת לאתר נוכחות של mRNA המשועתק מגנים שונים. לכל גן מוקצה נקודה על פני השבב, וכאשר זו מאירה, מסיקים שהגן בא לביטוי.

בשנים האחרונות, פותחו מספר מבחני multigene להערכת הסיכון בשלבים מוקדמים של סרטן השד. שני ניסויים גדולים פרוספקטיבים רב-מוסדיים, הידועים כ-TAILORx או Trial for Assigning IndividuaLized Options for Treatment Rx, שתואר על ידי Sparano וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2008, תוך שימוש ב-Oncotype DX שתואר על ידי Paik וחב' ב-N Eng J Med משנת 2004, וכן MINDACT או Microarray in Node-Negative Disease May Avoid ChemoTherapy (עפ"י Cardoso וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2008, תוך שימוש בערכת Mammaprint (עפ"י van de Vijer וחב' ב-N Eng J Med משנת 2002). השימוש בשתי הערכות האחרונות נועד לזהות את התועלת שבטיפול כימותרפי בנוסף לטיפול אנדוקריני בשלבים המוקדמים של סרטן שד ללא נגיעות קשרי הלימפה (Oakman וחב' ב-Breast cancer Res משנת 2009).

כיוון שמדידת רמת Ki-67 זמינה יותר לביצוע הרקמה סרטנית משוקעת בפרפין, היא כבר הוכנסה לשימוש, למרות שהיא לא הומלצה באופן גורף לשימוש בכל הקטגוריות של סרטן השד, כיוון שלא קיימת סטנדרטיזציה בינלאומית לשיטה זו. יחד עם זאת, שיטות Ki-67 ו-תדירות מיטוטית נכללו לאחרונה בהנחיות של St Gallen, אם כי הודגש שאמינותן של 2 שיטות אלו שונה באזורים גיאוגרפיים שונים. אכן, נכון להיום לא קיים עדיין תהליך בחינה תקני (SOP או standard operating procedure), וכן לא קיימת הסכמה גורפת לגבי סף "נורמה" או הגדרת ערך "cutoff" לגבי Ki-67 (עפ"י Yerushalmi וחב' ב-Lancet Oncol משנת 2010, וכן Luporsi וחב' ב-Breast Cancer Res משנת 2012). מסיבה זו ההשוואה הבין-מעבדתית של ערכי Ki-67 אינה מיושמת בשגרת ההערכה הפתולוגית (Gnant וחב' ב-Breast Care משנת 2011, וכן Untch וחב' באותו כתב עת משנת 2013).

בדגימות מרקמת שד בריאה, נמצא ש-Ki-67 מבוטא ברמות נמוכות של (בפחות מ-3% מהתאים) בתאים שליליים לקולטני אסטרוגן (ER-negative), אך לא ניתן היה למצוא אנטיגן זה בתאי שד חיוביים לקולטני אסטרוגן (ER-positive) על פי Urruticoechea וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2005. בשיטות של immunostaining עם נוגדן חד-שבטי כנגד Ki-67 ניתן להעריך את מידת השגשוג של אוכלוסיית תאים סרטניים, אך יחד עם זאת עד כה לא הוגדרה באופן מוסכם רמת הסף של האנטיגן Ki-67 (על פי Gnant וחב' ב-Breast Care משנת 2011 ו-Untch וחב' באותו כתב עת כמאמר עוקב), ולכן לא השתלב Ki-67 עד כה בשגרת הפעילות הקלינית עם סרטן שד.

===ערכים מוחלטים של Ki-67 ופרמטרים היסטו-פתולוגיים של סרטן שד===

Inwald וחב' במחקרם ב-Breast Cancer Res Treat משנת 2013, בחנו על ידי ANOVA את המתאם בין ערכים מוחלטים של Ki-67 לבין פרמטרים היסטו-פתולוגיים. ערך ממוצע של Ki-67 בנשים premenopausal היה 19% ובנשים postmenppausal הוא היה 24%. באשר לגודל השאת בשד, לא נמצאו הבדלים מהותיים ברמת Ki-67, אך הבדלים כאלה נמצאו בהקשר של סטאטוס קשרי הלימפה: רמה ממוצעת של Ki-67 בגידולי-שד שליליים לנגיעות קשרי הלימפה הייתה 19%, ואילו במקרים של גידולי שד בדרגה N3 רמת Ki-67 הייתה בממוצע 24%.

מעניין שבמושגים היסטולוגיים, במקרים של קרצינומה דוקטלית-חודרנית רמת הביטוי של Ki-67 הייתה 22%, בניגוד לגידול לובולרי בו רמת הביטוי הממוצעת של Ki-67 הייתה 13%. יצוין שדרגת ההתמיינות של גידולי השד הראתה מתאם טוב עם Ki-67. לגידולי G1 נקבע ה-labeling index של Ki-67 כ-10%, לגידולי G2 אינדקס הסימון של Ki-67 היה 16%, ולגידולי G3 נקבע אינדקס סימון של 37%. חודרנות לימפאטית ווסקולארית הראו ממצאים דומים של ביטוי Ki-67. בגידולי L0 של השד, רמת הביטוי הממוצעת של Ki-67 הייתה 18%, ואילו בגידולי V0 היא נקבעה כ-20%. בגידולי L1 ו-V1 הרמה הממוצעת של Ki-67 הייתה 24% ו-28%, בהתאמה. בגידולים חיוביים לקולטן של אסטרוגן (ER) או לקולטן של פרוגסטרון (PR), רמת Ki-67 הייתה זהה-17%. בגידולי שד שליליים לקולטני ההורמונים הביטוי של Ki-67 היה גבוה יותר (42%) בגידול שלילי לאסטרוגן, מאשר לגידול שלילי לפרוגסטרון (34%). רמה ממוצעת של Ki-67 של גידולים חיוביים ל-HER2/neu הייתה 27%, לעומת 19% בגידולים שליליים ל-HER2/neu.

(להכניס כאן את הטבלה מתחתיה מופיע ...ניתוח הקשר בין רמת הצביעה של Ki-67....)

===הקשר בין רמות Ki-67 והפרוגנוזה של סרטן שד===

היעדרותו של Ki-67 מתאים בלתי מתחלקים (quiescent cells) והביטוי האוניברסאלי שלו בתאים מתחלקים, הביאו למספר ניכר של מחקרים על סגולותיו האפשריות כסמן פרוגנוסטי של התהליך הסרטני (van Dierendonck וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). העובדה ש-Ki-67 לא נקלט בתודעה של האונקולוגים כסמן משמעותי, קשורה אולי לכך שהביטוי של חלבון זה, משתנה בעוצמת הצביעה האימונו-היסטו-כימית שלו לאורך כל מחזור חיי התא, מה שהוליד ספקות שמא יתכן זיהוי שגוי של תאים מתחלקים שיסווגו כתאים נייחים. כללית, הראיות מצביעות על כך שרמת Ki-67 נמוכה יחסית במשך שלב G1 ובשלבים המוקדמים של פאזת S, ורמתו עולה בהדרגה ומגיעה לשיאה בעת המיטוזה. ירידה מהירה ברמת Ki-67 מתחילה במשך האנפאזה והטלופאזה (Lopez וחב' ב-Cytometry משנת 1991).

כדי להעריך את הערך הפרוגנוסטי של Ki-67 בחנו Klintman וחב' מקבוצת "סרטן השד של דרום שוודיה", את ביצועי Ki-67 ביחס לגורמים פרוגנוסטיים מוסכמים, במטופלות עם קשרי-לימפה בלתי נגועים, וכמו כן בחנו חוקרים אלה האם המשמעות הפרוגנוסטית הייתה בתלות בסטאטוס של הקולטן לאסטרוגן (ER) וכן ב-grade ההיסטולוגי. ממצאי מחקר זה הופיעו ב-Modern Pathol משנת 2010. המדגם כלל 200 נשים בשנות הפריון שלהן, וכולן נמצאו במעקב של 5 שנים כאשר Ki-67 נקבע בשיטת tissue microarrays. באנליזה חד-משתנית (univariate) הושוו מקרים של Ki-67 נמוך מ-20%, למקרים של Ki-67 גבוה מ-20%, ונמצא ש-Ki-67 בערכיו הנמוכים הוא גורם פרוגנוסטי להישרדות נקייה מתהליך גרורתי מרוחק, בעוד שבערכיו הגבוהים הוא מהווה גורם סיכון למחלה מפושטת (HR=2.7 עם p=0.003).

מטה-אנליזה שכללה 12,155 משתתפות, הראתה שרמות גבוהות של Ki-67 בשלב מוקדם של סרטן השד, כרוכה בסיכון מוגבר להישנות המחלה (recurrence), לפרוגנוזה גרועה יותר ולהישרדות נמוכה יותר (de Azambuja וחב' ב-Br J Cancer משנת 2007). מטה-אנליזה נוספת שבחנה הישרדות ב-32,825 נשים עם סרטן שד בשלב מחלה מוקדם, מצאה שביטוי של Ki-67 היה כרוך בשיעורי הישרדות גרועים יותר (Stuart-Hearris וחב' ב-Breast משנת 2008). למרות זאת, נראה שסמן זה עדיין אינו בשל לשימוש שגרתי. הוועדה לסמני סרטן של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO), לא המליצה על השימוש ב-Ki-67 כמדד פרוגנוסטי בנשים שזוהו זה מקרוב עם סרטן שד בגין מה שמוגדר כ-insufficient Quality assurance" " על ידי Harris וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2007.

Inwald וחב' אנשי אוניברסיטת Regensburg, ערכו מחקר שנועד להעריך את ערכו של Ki-67 כסמן פרוגנוסטי, כמו גם לנתח את הקשר בין ביטוי חלבון זה לבין פרמטרים היסטולוגיים בשגרה הקלינית של טיפול בסרטן השד. נתונים נאספו מרישומי תיעוד באזור העיר רגנסבורג בחבל בוואריה בדרום גרמניה. המדגם כלל 4,692 נשים שאובחנו בין השנים 2005 ו-2011 עם סרטן שד, כאשר ב-3,658 מתוכן נקבעה באופן רוטיני רמת הביטוי של Ki-67. בכל 3,658 הנשים הללו אובחן תהליך מפושט וחודרני של סרטן שד. המתאם החזק ביותר נמצא בין רמת Ki-67 לבין ה-grading ההיסטולוגי של השאת בשד, כאשרp<0.001 . במושגים של ניתוחי סך-הישרדות (overall survival), חולק Ki-67 ל-5 קטגוריות, כאשר קטגוריית ההתייחסות הייתה זו בה Ki-67 בא לביטוי בפחות מ-15% מהתאים שנסקרו.

(להכניס כאן ברצף את שני התרשימים מתחתם המקרא מתחיל במילים....עקומת Kaplan-Meyer.....)

(להכניס כאן את הטבלה (Table 5) מתחתיה מופיע ..לקוח מ-Inwald וחב'...)

באנליזה רב-משתנית (multivariate) נמצא ש-Ki-67 היה פרמטר פרוגנוסטי בלתי-תלוי בגורמים קליניים או היסטולוגיים הן לגבי הישרדות חופשית ממחלה (DFS) וכן להישרדות בכלל (OS). שיעור ההישרדות בנשים עם Ki-67 נמוך מ-15% לתקופה של 5 שנים חופשית ממחלה נקבע כ-86.7%, ואילו שיעור ההישרדות בכלל בנשים אלו היה 89.3%. זאת בהשוואה לנשים בהן ערכי Ki-67 נמצאו גבוהים מ-45%, בהן שיעור ההישרדות ל-5 שנים ללא מחלה היה 75.8%, ואילו שיעור ההישרדות בכלל היה 82.8%.

ברבות מ"טביעות אצבע" גנטיות אלו, רוב הגנים הם גנים של שגשוג (proliferation) בקביעת הפרוגנוזה של המטופלת. באשר ל-Ki-67, מספר מחקרים הראו שאינדקס שגשוג גבוה של Ki-67 כרוך בהישרדות גרועה יותר נקייה-ממחלה, ובמשך הישרדות כללית קצר יותר, של מטופלות עם קשרי לימפה נגועים או בלתי נגועים (Railo וחב' ב-Tumour Biol משנת 2007; Ahlin וחב' ב-Histppathlogy משנת 2007; Brown וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 1996; Pinder וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995; Rudolph וחב' ב-J Natl Cancer Inst משנת 1999 ו- Jung וחב' ב-Ann Surg Oncol משנת 2009). כמו כן נמצא ש-Ki-67 הוא מנבא טוב יותר של תגובה לטיפול כימותרפי (Urruticoeches וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2005).

מספר גדול מחקרים בוצעו לקבוע את ערכו של Ki-67 כסמן סרטני. יש הסכמה שרמות גבוהות של Ki-67 מצביעים על גידול אגרסיבי ועל פרוגנוזה גרועה. מחקר בריטי מצא שאופיו של סרטן שד יכול להיות שונה בהתאם לרגישותו להורמונים, ולסטאטוס הנגיעות של קשרי הלימפה. אך עם תאי סרטן השד מתקבלים עשירים במיוחד עם Ki-67, הסיכון להישנות הנגע גדולה יותר מהממוצע.

בשנת 2011 "קבוצת העבודה הבינלאומית להערכה של Ki-67" פרסמה ב-J Natl Cancer Inst המלצות של Dowsett וחב', בהן הודגש הפוטנציאל של מדד ה-Ki-67 באשר להערכת הפרוגנוזה, ניבוי התגובה לטיפול כימותרפי, וכמדד דינאמי ליעילות הטיפול בסרטן שד. בכינוס הקונצנזוס ב-St Gallen בשנת 2013 רוב המשתתפים הצביעו בעד הכללת Ki-67 בין השיקולים להתחלת adjuvant chemotherapy. יחד עם זאת, מסקנות ASCO, כמו גם אלו של St Gallen, ואף אלה של וועדה בינתחומית בגרמניה, אינן ממליצות על הכנסת Ki-67 באופן מיידי לשגרת הטיפולים והמדידות בסרטן השד.

לאחרונה, יצאו לשימוש מספר סמנים מולקולאריים, כולל ERCC1 או excision repair cross-complementation group 1, כמו גם RRM1 או ribonucleotide reductase M1, ו-ROS1, שניתן להשתמש בהם כסמני ניבוי להישרדות וכן להעריך את השפעת הטיפול. אך יחד עם זאת, שיטות ה-IHC של שלושת סמנים אלה שנויות במחלוקת, והם בעלי שימוש מוגבל בשגרת המעקב הפתולוגי. נראה אם כן שיתרונותיו של Ki-67 רבים ממגבלותיו, כפי שהדגיש Dowsett בסיכום המלצות כינוס בינלאומי משנת 2011 על תפקיד Ki-67 בתחום סרטן השד שהתפרסם ב-J Natl Cancer Inst באותה שנה.

בכל הקשור להתייחסות לחלבון Ki-67, הקהילייה המדעית מתחלקת ל-3 קבוצות: הקבוצה הראשונה מתחום הפתולוגיה, מכירה היטב את Ki-67 ואת הנוגדנים כנגדו, כאשר הקבוצה השנייה של אנשי רפואה מתחומים אחרים נוטה להתעלם מחלבון זה. הקבוצה השלישית, שהיא גם הקטנה ביותר מתעניינת בעיקר בביולוגיה של Ki-67 ובתפקודו. על כל פנים נראה שלמעלה מ-3 עשורים מאז תואר לראשונה, Ki-67 לה זכה עדיין להכרה גורפת ולניצול בשגרת העשייה הטיפולית בתחום מחלת הסרטן. אם קיימת הסכמה בין החוקרים לגבי Ki-67, היא קשורה לעובדה ש-Ki-67, היה ונותר פרמטר שנוי במחלוקת באשר ליתרונותיו לגבי החלטה על טיפולים בסרטן השד.

===ראיות עדכניות לערך האבחוני של Ki-67 בסוגי סרטן שונים===

על ידי מדידה של כמות התאים הסרטניים המבטאים את האנטיגן Ki-67, ניתן לעשות הערכה של סינתזת DNA. מחקרים מרמזים לכך שאנליזה של דגימות רקמה מקובעת בפרפין עשויה לספק מידע פרוגנוסטי שימושי במספר סוגי שאת סרטניות. המתאם של labeling index של Ki-67 עם הפרוגנוזה של שאתות באיברים רבים נידון בהרחבה במחקרים אחדים, ביניהם סרטן השד (Veronese וחב' ב-Cancer משנת 1993, ו-Tawfik וחב' ב-Hum Pathol משנת 2013), סרטן הערמונית (Miyake וחב' ב-Urol Oncol משנת 2010), סרטן שלפוחית השתן (Pfister וחב' ב-Hum Pathol משנת 1999), סרטן נוירו-אנדוקריני במערכת העיכול ובבלוטת הלבלב (Jamali וחב' ב-Endocr Pathol משנת 2008) וסרטן ריאות (Macdonald וחב' ב-Eur J Cancer משנת 2004, וכן Haga וחב' ב-Ann Thorac Surg משנת 2003 ו-Hommura וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2000).

ייאמר, שבחלק מהמחקרים האחרונים המצוטטים, נמצא ש-Ki-67 נכשל כגורם פרוגנוסטי בלתי תלוי, באנליזה רב-משתנית. Takano וחב' ב-Japan J Clin Oncol משנת 2008, ו-Bergethon וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2012, דיווחו שבסרטן ריאות נמצא שיש ל-Ki-67 ערך פרוגנוסטי מוגבל או אף שלילי. לעומתם, Cheng וחב' ב-N Eng J Med משנת 2007, הראו שה-score הגבוה ביותר של Ki-67 ב-NSCLC, באדנוקרצינומה וב-squamous cell carcinoma של הריאה, היו במתאם טוב עם ההישרדות הכללית (OS), באנליזה חד-משתנית ורב-משתנית. אי ההסכמה במחקרים השונים, עלולה לנבוע כתוצאה משוני בשיטת הבחינה ה-IHC, והן בהטרוגניות של הרקמות הנבחנות, וכן בבחינה מיקרוסקופית של מספר שדות קטן מדי.

בשנת 2014 פרסמו Ding וחב' ב-Urol Oncol מחקר שנועד לבחון את משמעות Ki-67 כמדד בלתי-תלוי בשילוב עם גורמי הסיכון של EORTC בהערכה של סרטן שלפוחית השתן, ושיפור ה-risk stratification של NMIBC או non-muscle invasive bladder cancer. בניסוי זה שנמשך מאוקטובר 2002 עד יולי 2010, השתתפו 332 מטופלים שעברו פרוצדורת TUR של סרטן השלפוחית ואובחנו עם NMIBC על ידי אנליזה היסטו-פתולוגית. הביטוי של Ki-67 נקבע הן מבחינת כמות השטח הנצבע והן מבחינת עוצמת הצביעה, והתבצע ניתוח המִתאם בין ביטוי Ki-67 לבין המאפיינים הקליניים והפתולוגיים.

המעקב אחר משתתפי המחקר נמשך 47 חודשים בממוצע, ונמצא שב-119 מתוכם הייתה חזרה של הגידול, וב-40 מהם נרשמה התקדמות בממדי הגידול. נמצא שחיוביות בביטוי Ki-67 (מעל 25%) נרשמה ב-108 משתתפי המחקר (32.5%), והוא נכרך משמעותית עם ביטוי גבוה של מאפייני סיכון (EORTC). באנליזת רב-משתנים, ביטוי Ki-67 נמצא גורם סיכון בלתי-תלוי ומנבא טוב לחזרת הגידול (HR=2.14; ו-p<0.0001). או להתקדמותו ( HR=2.97; ו-p=0.004). עקומות Kaplan-Meier הצביעו על כך ששילוב מאפייני סיכון של EORTC עם ממצאי צביעת Ki-67 הביאו לניבוי מדויק יותר של חזרת הגידול או מידת התקדמותו (p<0.0001).

===ערך פרוגנוסטי של Ki-67 במטופלים עם סרטן כליות גרורתי===

Gorelov וחב' פרסמו בשנת 2014 ב-Urologia תוצאות מחקר שנועד לקבוע את תפקיד Ki-67 בבחירת החלופות הניתוחיות במטופלים עם סרטן כליות גרורתי. במדגם נכללו 71 מטופלים עם RCC גרורתי: בקבוצה הראשונה נכללו 16 מטופלים שעברו nephrectomy והרחקה מלאה של גרורות; הקבוצה השנייה כללה 55 מטופלים שעברו רק cytoreductive nephrectomy. אנליזה אימונו-היסטוכימית של הרקמות שהורחקו בוצעה בכל המטופלים להערכת רמות הביטוי של Ki-67. כאשר הושוו התוצאות הקליניות במטופלים שעברו הרחקת גרורות בתלות בביטוי Ki-67 (של פחות מ-10% או יותר מ-10%), נמצאה הגברה משמעותית (p=0.0001) בהישרדות של אלה בהם רמת Ki-67 הייתה נמוכה מ-10%. אותה תוצאה התקבלה גם בקבוצת המטופלים בהם בוצעה רק nephrectomy. ברמת ביטוי של Ki-67 הנמוכה מ-10%, שיעור ההישרדות במטופלים שעברו פרוצדורה כפול של nephrectomy והרחקת הגרורות נמצא גבוה משמעותית (p=0.001) בהשוואה לאלה שעברו רק nephrectomy. נמצא אם כן מתאם טוב בין רמת ביטוי Ki-67 לבין דרגת התהליך הגרורתי ב-RCC.

===הביטוי של Ki-67 בסרטן הערמונית והיחס בינו לבין מדרג Gleason כמנבאים של תמותה מסרטן הערמונית במחקר ב-Mayo Clinic===

בשנת 2014 פורסם ב-Mayo Clin Proc מחקרם של Tollefson וחב' שבוצע בין השנים 1993 ו-2012, בו נמדדה כמותית ה-DNA ploidy ורמת Ki-67 ברוב הדגימות בהן בוצעה ביופסיית מחט. המדגם כלל 451 גברים עם סרטן ערמונית מוכח בביופסיה, שטופלו בין ינואר 1995 עד דצמבר 1998 בהרחקה מלאה של הבלוטה, ללא טיפול הורמונאלי. נתונים קליניים ונתוני הביופסיה התקבלו לפני ניתוח הרחקת הבלוטה, ועובדו במודל רב-משתנית של Cox proportional hazards regression על מנת לנבא תהליך גרורתי ומוות ספציפי לתהליך הסרטני.

תקופת המעקב הממוצעת נמשכה 12.9 שנים, כאשר במהלכה נמצא תהליך גרורתי סיסטמי או מקומי ב-46 מתוך משתתפי המחקר, ו-18 מטופלים מתוכם נפטרו במחלה. באנליזה רב-משתנית נמצא שביטוי Ki-67 בדגימות הביופסיה שנלקחו מהמטופלים, ממצאי החודרנות ה-perineural, ומדרג Gleason נתנו תמונה מהימנה של התהליך הגרורתי, כאשר שלושה פרמטרים אלה היו כרוכים במוות תוצאת תהליך סרטני זה, עם concordance index של 0.892. לאחר התאמה לחודרנות ה-perineural ןלמדרג Gleason, נמצא שכל עלייה של 1% בביטוי של Ki-67 הייתה כרוכה בעלייה של 12% במוות-תלוי סרטן הערמונית (p<0.001). הביטוי של Ki-67 כשלעצמו נמצא מנבא חזק של התוצאות הקליניות של סרטן הערמונית, שיכול לשפר את יכולת הניבוי של האלגוריתמים הטיפוליים הנהוגים כיום. בהתחשב בעלות הנמוכה של בדיקת Ki-67, קלות הביצוע, ועוצמת הניבוי הגדולה שלו, בעלי מחקר זה מאמינים שהוספת מבדק Ki-67 לפרוטוקול הסטנדרטי של המבדקים האחרים הנהוגים בסוג סרטן זה, בהחלט סבירה.

===Ki67 הוא סמן פרוגנוסטי יעיל של NSCLC, כאשר הרקמה הנבחנת נמצאת הטרוגנית===

Tabata וחב' פרסמו ב- BMC Clin Pathol בשנת 2014 את תוצאות מחקרם על חולי סרטן ריאות (68 גברים ו-32 נשים) בטווח הגילים שבין 33 ו-88 שנה (גיל ממוצע 66.3 שנה). מתוך 100 משתתפי המחקר, נפטרו במחלה 44 משתתפים עם טווח הישרדות של 6-156 חודשים, עם משך הישרדות ממוצע של 44.6 חודשים). כמו כן 34 נותרו בחיים לאחר תקופת מעקב ממוצעת של 21.6 חודשים. שניים ממשתתפי המחקר נפטרו מסיבות אחרות, ונתוני 20 משתתפים אבדו, מחוסר שיתוף פעולה. נתוני השלב הפתולוגי של המחלה היו ידועים לגבי 91 מטופלים, שכללו 43 ב-stage 1A, בעוד ש-22 היו ב-stage IB, שני משתתפים ב-stage IIA, עוד 9 מהם ב-stage IIB, עוד 13 משתתפים ב-stage IIIA, אחד ב-stage IIIB ואחד ב-stage IV. בין 98 משתתפים, 5 טופלו באופן נאו-אדג'ובנטי לפני הניתוח, ואילו 31 מהם טופלו באופן אדג'ובנטי לאחר הניתוח.

(להכניס כאן את התרשים שמתחתיו מופיע המקרא: המתאם בין צביעה אימונו-היסטוכימית של Ki-67 לבין ה-grading של NSCLC....)

הדירוג ההיסטולוגי היה כדלקמן: ב-61 מהמקרים אובחנה adenocarcinoma, ב- 30 מקרים squamous cell carcinoma, ב-3 מקרים small cell carcinoma, ב-4 מקרים large cell carcinoma, וב-2 מקרים adenosquamous cell carcinoma. כמו כן היו נתונים היסטופתולוגיים של pleural invasion, תהליכי גרורות פולמונאריות, חודרנות וסקולארית ופרמיאציה לימפטית.

===המתאם בין רמת Ki-67 להישרדות הכללית בסרטן ריאות===

על פי עוצמת הצביעה האימונו-היסטוכימית של Ki-67, נעשתה חלוקה ל-2 קטגוריות, של עוצמות צביעה 0 ו-1 לעומת עוצמות צביעה 2 ו-3. על ידי שימוש בעקומות Kaplan-Meyer נמצא שסך-ההישרדות (OS או overall survival) של מטופלים עם צביעת Ki-67 בדרגת צביעה 2-3, היה משמעותית קצר יותר, בהשוואה לאלה עם דרגת צביעה של 0-1, כאשר ההישרדות הממוצעת של אלה עם דרגת צביעה של Ki-67 מעל 2 הייתה 29.4 חודשים לעומת משך הישרדות ממוצעת של 56.6 חודשים באלה עם דרגת צביעה של Ki-67 הנמוכה מ-2, הבדל משמעותי סטטיסטית (p<0.001).

===הערכה אוטומטית של Ki-67 בשאת נוירו-אנדוקרינית של בלוטת הלבלב===

Xing וחב' פרסמו בשנת 2013 ב-Med Image Comput Assist Interv, את תוצאות מחקרם על הערכה אוטומאטית של רמת Ki-67 בשאת נוירו-אנדוקרינית של הלבלב. בשיטה אוטומטית זו של קביעת רמת Ki-67 לצורך אבחון תהליך סרטני בבלוטת הלבלב, נבחנו 101 דגימות בשיטת TMA או tissue microarray, ונמצא שמדידה אוטומטית של Ki-67 הייתה מאוד מדויקת בהשוואה להערכה של פתולוגים מיומנים.

בנוסף, ארגון הבריאות העולמי WHO)) המליץ לכלול את פעילות Ki-67 בין שאר המדדים הנלקחים בחשבון לצורך grading של גידולים נוירו-אנדוקריניים של בלוטת הלבלב ושל צינור העיכול. הנחיות אלה סוכמו על ידי Kloppel וחב' בשנת 2004 ב-Ann NY Acad Sci. גם Jamali ו-Chetty מחקרם משנת 2008 ב-Endocrn Pathol, קבעו שביטוי-יתר של Ki-67 כרוך בפרוגנוזה גרועה במטופלים עם גידולים נוירו-אנדוקריניים.

===אינטרפרטציה של צביעת Ki-67 ואופן ההערכה (scoring) של תאים צבועים===

הביטוי של Ki-67 או ה-labeling index שלו, מוערך בדרך כלל כאחוז של תאי סרטן הנצבעים חיובית על ידי הנוגדן MIB1, כאשר צביעת הגרעין של תאים אלה היא הקריטריון המקובל ל"חיוביות" הצביעה. צביעת הציטופלזמה של התאים, ולעתים אף צביעה היקפית של ממברנת התאים, יכולה להופיע בחומר של סרטן השד במקרים של שינויים המוגדרים כ-squamous metaplastic, הכרוכים בסטאטוס של HER2 ו-ER בקרצינומה חודרנית של סרטן השד (עפ"י Faratian וחב' ב-Histopathlogy משנת 2009). הקפדה על הפרוטוקול הקדם-אנליטי, או אפילו שימוש בנוגדן SP6 עשויים להפחית באופן חלקי את הצביעה החוץ-גרעינית הזאת, אך כאשר היא מופיעה, יש להתעלם ממנה לצורך ה-scoring של Ki-67. על מנת להגביר את אמינות ה-IHC של Ki-67, רצוי להשתמש כביקורת בדגימות הנחשבות חיוביות לצביעה זו, כמו לדעת את הנתונים המיטוטיים של תאי סרטן השד, להשתמש כביקורת בחומר הנלקח מ-breast ducts נורמאליים, וכן להכיר את אופן הצביעה של לימפוציטים תקינים. במידה פחותה חיוני גם להכיר את אופן הצביעה של תאי אנדותל ותאי סטרומה.

שיטות להחלטה על רף נורמה עליון של תאים חיוביים ל-Ki-67, שיוכל להבדיל בצורה מהימנה בין תוצאה חיובית או שלילית, נידונו בהרחבה בספרות הרפואית (Hollander וחב' ב-Stat Med משנת 2004). לגבי IHC של Ki-67, נוסו cutoffs אחדים אם כי רוב המחקרים ממליצים על תחום של 10-20% כתואם ביותר על פי המטה-אנליזה של Stuart-Harris וחב' שהופיעה ב-Breast משנת 2008, ואשר הקיפה 85 מחקרים שכללו סך הכול 32,825 מטופלות עם סרטן השד.

===סוגיות מתודולוגיות סביב מדידת Ki-67: תיקוף אנליטי===

בשנות ה-80, הנוגדן המקורי כנגד Ki-67, יושם לצורך IHC בחומר טרי קפוא. מאוחר יותר, נוגדנים חד-שבטיים ממקור של עכבר פותחו והתקבלו
תוצאות הדירות על ידי צביעת חתכים מקובעים בפורמלין ומשוקעים בפרפין. הנוגדן הפופולארי ביותר בשימוש היה ונותר ה-clone MIB1 שהוא בעל התכונה המיטבית של גילוי אפּיטוֹפּ אופייני ל-Ki-67 החוזר על עצמו 16 פעמים לאורך חלבון זה, מה שמגביר את רגישות הצביעה (Scholzen ו-Gerdesב-J Cell Physiol משנת 2000). יתרון נוסף של הנוגדן האמור, הוא יכולתו להיקשר ולצבוע Ki-67 בתנאים מגוונים (McCormick וחב' ב-Histopathology משנת 1993), בהשוואה לסמני פרוליפרציה אחרים כמו PCNA או Proliferating Cell Nuclear Antigen.

אך למרות שה-IHC של Ki-67 סובלנית למגוון של פרוטוקולים, מדגיש Boon ב- Eur J Morphol משנת 1996, שיש להימנע מפעילות פרוטאוליטית או מתנאים של pH נמוך. יש לציין שלמרות ש-MIB1 נחשב ל-"Gold standard", יש המשתמשים בנוגדן חד-שבטי ממקור ארנבת כנגד Ki-67, שסימונו SP6, המכיר את אותו אפּיטוֹפּ כמו MIB1, מה שבא לביטוי מהופעת פסים זהים ב-Western immunoblots (עפ"י Key וחב' ב-Lab Invest משנת 1993), ויש לו לכאורה רגישות גבוהה יותר (Wong וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2007), ועל פי Zabaglo וחב' ב-J Clin Pathol יש לו אף יתרונות מסוימים באנליזה בחתכים של סרטן השד (על פי Niu וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2010).

השאיפה לכלול מדידת חלבון זה בשגרה הקלינית, חייבת קודם לכול להבטיח מתודולוגיה הדירה ועקבית , במלים אחרות התיקוף האנליטי (validation), חייב להיות בדרגת סטנדרטיזציה על פי עקרונות EGAPP אוEvaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (עפ"יTeutsch וחב' ב-Genet Med משנת 2009). למרות שבדיקת Ki-67 נחשבת פשוטה יחסית לביצוע כבדיקת IHC, ישנם מספר שלבים במהלך ביצוע הבדיקה שעלולים להכניס שוֹנוּת בתוצאות הבדיקה בין המעבדות המבצעות אותה.

מספר צעדים קדם-אנליטיים עלולים להשפיע ולפגום במדידת Ki-67. הם כוללים את סוג הביופסיה, את משך הזמן מלקיחת הרקמה עד לשלב הקיבוע, בסוג ה-fixative, משך הקיבוע, ובצורת האחסון של הדגימה לפרק זמן ממושך. מידע מ-2 מחקרים עדכניים מצביע על כך שבאופן כללי החלבון Ki-67 מגלה סובלנות גדולה יותר לשונות בצעדים הקדם-אנליטיים בהשוואה לרוב שיטות IHC האחרות להערכת סרטן השד (Pinhel וחב' ב-Breast cancer Res משנת 2010, ו-Bai וחב' ב-Modern Pathol משנת 2011). לדוגמה, הצביעה של Ki-67 של ביופסיות מליבת הנגע המבוצעת של חומר טרי לא הראתה כל שינוי בעוצמת הצביעה גם לאחר איחור של 20-80 דקות עד לקיבוע החומר, ולא הראתה כל שינוי באם המדידה של הצביעה התבצעה על כל חתך הביופסיה. לעומת זאת, הבדלים בצביעה של גרעיני התאים ניכרו לעתים קרובות במחקרים אלה מהסיבות הבאות:

נמצא שקישור הנוגדנים לחלבון זה תלוי בגורמים שונים כגון חוזק יוני או אפילו הקישור של Ki-67 לDNA שהוא פולימר אניוני. הועלתה לדוגמה טענה שמולקולות חדשות של החלבון Ki-67 המסונתזות בציטופלזמה אינן יכולות להתגלות בגלל מיסוך של השיירים האנטיגניים. כמו כן, שינויי קונפורמציה של Ki-67 עקב קישורו עם חלבונים אחרים, או עם חומצות גרעין, עלול להפריע לקישור הנוגדן ל-Ki-67. נמצא לדוגמה, שבנוכחות יוני סידן, המבנה של Ki-57 משתנה באופן שהפחית משמעותית את הקישור של הנוגדן MIB1 (עפ"י Shi וחב' ב-J Histochem Cytochem משנת 1999).

===נתונים מעבדתיים לגבי ביצוע המבדק===

השיטה האימונו-היסטוכימית טובה לקביעת השגשוג של תאי סרטן ברקמות משוקעת בפרפין, ומקובעת בפורמלין. ככל שחתכי הביופסיה מקובעים מהר יותר, כך גם צביעת Ki-67 בגרעין נראית אחידה יותר, אך אי הקפדה בתחום זה יכולה להתבטא באזורים עם עוצמת צביעה משתנה. אמנם שוֹנוּת זו אינה פוגעת בהערכת Ki-67 כאשר ההערכה נעשית ויזואלית על ידי הפתולוג, אך עלולה להיות מסובכת יותר כאשר האנליזה נעשית בשיטות imaging דיגיטאליות. שיטות הצביעה המקובלות לגבי Ki-67 בסרטן השד הן על ידי קיבוע עם neutral buffered formalin, ולאחר הדגרה על ידי הנוגדן החד-שבטי MIB1, המופיעה בצבע חום, מתבצעת צביעה נגדית עם Meyer's hematoxylin המופיעה בצבע כחול.

מספר מחקרים בחנו את ההדירות של צביעת IHC של Ki-67, ומצאו שגורמים קדם-אנליטיים עלולים להפחית באופן כזוב את ה-labeling index של החלבון הזה ויש להימנע מהם: מדובר בהשהיית קיבוע הדגימה למשך הלילה, הקפאת הדגימה לצורך אנליזה של frozen section לפני הקיבוע, או שימוש באתנול או בתמיסת Bouin במקום בבופר פורמלין ניטראלי, וכן שימוש ב-EDTA או בפרוטוקולים של acid decalcification (עפ"י Mengel וחב' ב-J Pathol משנת 2002, ו-Benini וחב' ב-Cell Prolif משנת 1997).

קיבוע בבופר פורמלין ניטראלי למשך 4-48 שעות נמצא מתאים (Munakata ו-Hendricks ב-J Histochem Cytochem משנת 1993), ו-Arber דיווח ב-Appl Immunohistochem Mol Morphol שקיבוע בפורמלין שנמשך אפילו 154 יום לא הפחית את עוצמת הצביעה של Ki-67. נראה בסיכום נקודה זו שקיבוע בפורמלין למשך 8-72 שעות הוא סביר בהחלט עבור Ki-67 (עפ"י Hammond וחב' ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2010). כאשר הרקמה מקובעת היטב ומשוקעת בפרפין, האנטיגניות של Ki-67 יכולה להישמר שנים רבות (Cattoretti וחב' ב-J Pathol משנת 1992). יחד עם זאת, יש דיווח על אובדן של אימונו-ריאקטיביות של Ki-67, אם הבלוקים נחתכים והחתכים נשמרים על זכוכיות-נושא מזכוכית בטמפרטורת החדר למשך 3 חודשים או יותר (DiVitto וחב' ב-Lab Invest משנת 2004). ציפוי בפרפין של זכוכית הנושא תחת ייבוש בחנקן מגן אך באופן חלקי מפני אובדן האנטיגניות של Ki-67.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

Muscle-specific kinase (MuSK) autoantibodies

2015-08-05T22:54:17Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=Muscle-Specific Kinase (MuSK) autoantibodies
|קיצור=
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת התגובה האוטו-אימונית ב-myasthenia gravis
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=נוגדנים כנגד MuSK בריכוז השווה או נמוך מ-0.02 ננומול'/ליטר
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==מטרת הבדיקה==

אבחון וריאנט של MG על רקע נוגדנים עצמיים ל-MuSK, זאת כאשר מבחן הקו-הראשון של חיפוש אחר נוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין מתקבל שלילי בנבדקים עם אבחנה קלינית ואלקטרו-פיזיולוגית של MG. קביעה כמותית של רמת בסיס של נוגדנים ל-MuSK המאפשרת השוואה עם רמת נוגדנים אלה בבדיקה עתידית אם יש החמרה בתסמיני החולשה.

==בסיס פיזיולוגי של myasthenia gravis==

המחלה האוטואימונית myasthenia gravis (להלן MG), היא המפגע השכיח ביותר של הסינפסה הנוירו-מוסקולארית, הפוגעת ב-10-20 איש מתוך 100,000 (עפ"י Phillips ב-Ann NY Acad Sci משנת 2003). למעשה, רק ב-1960 הציע Simpson ב-Scott Med J שמדובר במחלה אוטואימונית, זאת על בסיס התצפיות שלו לפיהן אלה עם MG סבלו בשכיחות גבוהה יותר ממחלת בלוטת תריס אוטואימונית, מדלקת פרקים שגרונית, או מ-SLE. חלפו 16 שנים עד ש-Lindstrom וחב' אישרו במאמר ב-Neurology משנת 1976 את הבסיס האוטואימוני של MG, כאשר מצאו ש-85% מאלה עם MG הכילו נוגדנים עצמיים לקולטנים הניקוטיניים של אצטילכולין (להלן AChR). יחד עם זאת, חלפו עוד 25 שנה, עד ש-Hoch וחב' הדגימו ב-Nat Med משנת 2001, שב-70% מחולי MG שאינם מכילים נוגדנים ל-AChR ומוגדרים כ-seronegatives, ניתן למצוא בנסיוב נוגדנים ל-muscle-specific receptor tyrosine kinase (להלן MuSK-Ab).

===נתונים אפידמיולוגיים של MG===

לגבי הנתונים בארה"ב, השיעור השנתי של מקרים חדשים של MG אינו עולה על 2 מקרים לכל 100 אלף, ובהתאם מספר המאובחנים עם MG בארה"ב נע על פי הערכות שונות על 0.5-14.2 מקרים ל-100 אלף, אם כי יש נטייה לעליה בשיעורים אלה ב-20 השנים האחרונות בעקבות העלייה בתוחלת החיים, אך גם כתוצאה מאבחון מקרים בקבוצת הגיל הצעירה יותר. בערך 15-20% מהמאובחנים עם MG יחוו בשלב זה או אחר "משבר מיאסטיני", כאשר כ-75% מבין אלה יחוו משבר זה תוך שנתיים מאבחון המחלה אצלם. באשר לשיעורי המחלה בעולם כולו, נציין שבבריטניה מדובר על 15 מקרים לכל 100 אלף, בקרואטיה מדובר על 10 מקרים ל-100 אלף, ואילו בסרדיניה מספר מקרי MG טיפס מ-0.75 ל-100 אלף בשנת 1958, ל-4.5 מקרים לכל 100 אלף בשנת בשנת 1986.

MG יכולה להתרחש בכל גיל כאשר בין נשים השכיחות מגיעה לשיאה בעשור השלישי לחיים, בעוד שבין גברים המחלה מאובחנת בעיקר בעשורים ה-5 וה-6 לחיים. גיל האבחון הממוצע הוא 28 שנה בין נשים, ובין הגברים -42 שנה. מוכרת התופעה של MG חולפת ביילודים ותינוקות בגיל הרך אליהם הועברו נוגדנים כנגד AChR של האם שעברו לעובר דרך השליה. רוב התינוקות הנולדים לאימהות עם MG, מכילים נוגדנים אלה בשעת הלידה, אך 10-20%מתוכם מפתחים MG בגיל הרך, זאת כנראה כתוצאה מהפעולה המגינה של α-fetoprotein המעכב את קישורו של הנוגדן ל-AChR לקולטן זה. יש המציעים לבדוק את רמת נוגדנים אלה באישה ההרה הידועה כלוקה ב-MG, ואם רמתם גבוהה ביוחד, יש הגורסים שכדאי להפחית רמה זו על ידי plasmapheresis.

מקובל ששכיחות MG בנשים, ביחס לזו בגברים, היא 3:2, כאשר השכיחות בנשים דווקא גבוהה יותר באלו בנות 20-30 שנה, כאשר בין הגברים גיל האבחון גבוה ב-13-20 שנה. ההתבטאות העינית (ocular) של MG שכיחה יותר בקרב גברים. הופעת MG בקרב ילדים שכיחה יותר בקרב זכרים מאשר בנקבות ביחס של 5:1. MG בגיל הצעיר שכיחה מעט יותר בקרב אסיאתים מאשר בקבוצות אתניות אחרות.

===מיאסתניה גראביס על רקע נוגדנים עצמיים ל-MuSK===

MuSK הוא טירוזין קינאזה טרנס-ממברנאלי בעל משקל מולקולארי מקורב של 100,000 דלטון. חלבון זה נוקה במקור מהגוף החשמלי העתיר בסינפסות של דג הסחוס Torpedo californica על ידי Jennings וחב' בשנת 1993 ופורסם ב-Proc Natl Acad Sci USA. בצומת (junction) עצב-שריר בבעלי-חוליות, מופרשים בקצוות האקסונים המוטוריים גופיפים (vesicles) המפרישים אצטילכולין הנקלט על ידי הקולטנים הבתר-סינפטיים של נוירוטרנסמיטור זה. וכך מתחיל תהליך כיווץ השריר. מעבר יעיל של הנוירוטרנמיטור תלוי במארז הדוק של של הקולטנים של אצטיל כולין לצברים (clusters) של קולטנים אלה, ומי שחיוני ליציבות של צברי קולטנים אלה הוא MuSK המהווה כמובן חלק מהקולטן וממוקם בקצה ה-C טרמינאלי שלו. (עפ"י DeChiara וחב' ב-Cell משנת 1996, וכן Kummer וחב' ב-Curr Opin Neurobiol משנת 2006 ו-Wu וחב' ב-Development משנת 2010).

===המבנה של MuSK ושל הקומפלקס של MuSK===

הגן MuSK ממוקם בעכבר בכרומוזום 4, אך באדם הוא ממוקם על כרומוזום 9. בגן 14 exons התורמים ליצירת של מספר שעתוקים (transcripts), שרובם מקודדים בשינויים קלים לפוליפפטיד השלם (100,000 דלטון) המהווה את המבנה הטרנס-ממברנאלי החוצה את ממברנת התא, כאשר הקצה ה-C טרינאלי של MuSK נמצא בציטפלזמה, והקצה ה-N טרמינאלי משתרבב מחוץ לתא. החלק החוץ-תאי של MuSK מורכב מ-4 מקטעים דמויי-אימונוגלובולין (IgG3, IgG2, IgG1 ו-IgG4) וביניהם מקטע עתיר בציסטאין המוגדר כ-C6. המקטע של MuSK הממוקם בתוך הממברנה קרוי TM או transmembrane domain, והמקטע הציטופלזמטי הראשון של MuSK הסמוך לממברנה קרוי JM אוjuxtamembrane domain, ומיד אחריו ממוקם הקטע הקטליטי של tyrosine kinase.

[[קובץ:Musk-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|המבנה של הקומפלקס של MuSK והמיקום הסינפטי שלו.{{ש}}(A) בצומת הנוירו-מוסקולארית מיקומו של MuSK כחלק מהממברנה הבתר-סינפטית ובסמוך לקולטני אצטילכולין.{{ש}}(B) מבנה החלבון MuSK שמשקלו המולקולארי כ-100 אלף דלטון כאשר הקצה ה-N טרמינאלי שלו הוא חוץ תאי, והקצה ה-N טרמינאלי הוא ציטופלזמטי.{{ש}}(C) המבנה הדימרי השלם של MuSK.]]

להשלים את תמונת הקומפלקס של MuSK נתעכב על 3 מרכיבים נוספים: החלבון Tid1 או tumourous imaginal discs preotein, נקשר באופן מובנה (constitutive) לחלק הציטופלזמי של MuSK (עפ"י Linnoila וחב' ב-Neuron משנת 2008). חלבון נוסף Dvl או disheveled (חלבון סתור) נקשר למקטעי JM והקינאזה של MuSK, והוא שכורך את MuSK עם PAK1 או p21-activated kinase (עפ"י Luo וחב' ב-Neuron משנת 2002). כל המרכיבים הללו של קומפלקס האיתות של MuSK, נדרשים לתווך ביצירת צברי AChR בתגובה ל-agrin.

===איתות דרך קולטן MuSK===

הליגנד הנקשר ל-MuSK הוא פרוטאו-גליקן מסוג heparin-sulfate הידוע כ-agrin, המופרש מקצות תאי עצב מוטורי (עפ"י Mittaud וחב' ב-Mol Cell Biol משנת 2004), וכך MuSK יוצר את הליבה של קומפלקס איתות רב-חלבוני. הפרוטאוגליקן agrin אינו נקשר ישירות עם MuSK, אלא שהוא נקשר למרכיב בקומפלקס זה הידוע כ-LRP4 או low-density lipoprotein receptor-related protein 4 (עפ"י Kim וחב' ב-Cell משנת 2008 ו-Zhang וחב' ב-Neuron משנת 2008). שני החלבונים, LRP4 ו-MuSK, מגיבים ביניהם דרך המקטעים החוץ-תאיים שלהם.

בהיקשרו אל agrin ,MuSK שולח signal דרך רצף של 3 חלבונים :Casein kinase 2 או CK2 הגורם לפוספורילציה של שיירי serine ב-MuSK, מארגן את שלד ה-actin מה שמסייע לוויסות של תהליך האגרגציה של קולטני אצטילכולין (עפ"י Cheusova וחב' ב-Genes Develop משנת 2006; החלבון Dok-7(עפ"י Okada וחב' ב-Science משנת 2006)ו-rapsin שחשיבותו ביצירת צברי AChRs. החלבון המתאם DOK7 (או downstream-of-tyrosine-kinase-7) נקשר ל-motif של הטירוזין המזורחן במקטע JM של MuSK שכינויו NPXY553 (עפ"י Bergamin וחב' ב-Cell Mol משנת 2010). מעורבות של שלושת חלבונים אלה נדרשת להשרות יצירת צברים (clusters) של קולטני אצטילכולין. שני החלבונים CK2 ו-Dok-7, נחוצים ליצירת צומת (junction) נוירו-מוסקלארי תקינה, כיוון שעכברים החסרים Dok-7 נכשלו ביצור צברי קולטנים של אצטילכולין, וכמו כן הפחתה מושרית ביצירת CK2 פגעה בגיוס של AChR ליצירת הצברים האמורים.

[[קובץ:Musk-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|שפעול של קומפלקס MuSK גורם ליצירת הצברים (clusters) של הקולטנים של אצטילכולין (AChR). היבטים של איתות על ידי MuSK שתחילתם בקישור agrin ל-Lrp4. החיצים הממוספרים מייצגים אינטראקציות בין מרכיבי MuSK הבתר-סינפטי והמולקולות הפועלות ליצירת צברי AChR.{{ש}}(A) קישור agrin לתלכיד Lrp4-MuSK (חץ 1), גורם לאוטו-פוספורילציה של טירוזין Y533, ועל ידי כך מגייס דימר של Dok7 (חץ 2). יצירת טטרמר יציב (2+2) של MuSK-Dok7 מעדיפה אוטו-פוספורילציה נוספת של שיירי טירוזין (חץ 3) מה שמשפעל טירוזין-קינאזות שאינם מהווים חלק מהקולטן, כגון Abl ו-Src (חץ 4). קינאזות אלו יכולות לשמש כמשוב חיובי לשפעול שלMuSK (חץ 5). הקינאזות Abl ו-Src חשובות לייצוב צברי AChR המתהווים. ייצוב זה כולל פוספורילציה של טירוזין בתת היחידה β של AChR. כאן מגויס rapsyn המסייע לקשור את AChR לשלד הציטוזולי. כעת מתרחשת פוספורילציה של שיירי serine על MuSK על ידיcasein kinase 2 או CK2, לייצוב צברי AChR (חץ 6).{{ש}}(B) חלבון MuSK משפעל אתgeranylgeranyl I או GGT (חץ 7), והאחרון בתגובה משפעל את ה-GTPase הקטנים, Rou ו-Rac (חץ 8), כאשר 2 אלה מסייעים להגדלת צברי מיקרו שלAChR ליצירת צברים גדולים (חץ 9). מולקולות Rac משופעלות פועלות דרךPAK I kinase לסייע ברה-ארגון של actin ציטופלזמטי, וביצירת צברי AChR (חץ 10). בשלב זה Tid1 פועל דרך Rac להחיש יציר, צבריAChR (חץ 11).{{ש}}(C) בשלב זה E3 ligase PDZRN3 גורם ל-MuSK תהליך שלubiquitination (חץ 12). ה-MuSK המשופעל נקשר ל-caveolin3, (חץ 13). החדרה (אינטרנליזציה) של MuSK אל תוך התא כרוכה עם שפעול מלא של MuSK ויצירת צברי AChR.]]

===התפקיד של MuSK ב-MG===

כאמור נוגדנים כנגד MuSK מוצאים בחולים עם MG להם אין נוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין. בחולים אלה עדיין מוצאים אובדן אוטואימוני של פעילות הקולטנים לאצטילכולין (עפ"י Barrett-Jolley ב-Pflügers Archiv משנת 1994), אך צורת המחלה נראית שונה מ-MG קלאסית במספר פרמטרים: יותר שכיחה בנשים, פחות מעורבות של העיניים, יש יותר חולשה בצוואר, בשריר הסוגר העליון (oropharynx), בשרירי הכתף, ושכיחות גבוהה יותר בקרב אפרו-אמריקנים. (עפ"י Evoli וחב' ב-Brain משנת 2003 ו-Sanders וחב' בAnn Neurol משנת 1987). במודלים קדם-קליניים של MG מהסוג של נוגדנים עצמיים ל-MuSK, מתן 3,4diaminopyridine הגביר את ההפרשה של אצטילכולין והפחית את חולשת השרירים (עפ"י Morsch וחב' ב-J Physiol משנת 2013).

MG עם נוגדנים עצמיים כנגד MuSK היא תרחיש נדיר יחסית המהווה רק 5-8% מכלל מקרי MG. נתןנים אפידמיולוגיים פורמאליים באשר לשכיחות של MuSK-MG, קיימים רק לגבי שני אזורים באירופה, עם שכיחות של 2.9 מקרים לכל מיליון איש באוכלוסייה ביוון, ו-1.9 מקרים לכל מיליון בדרום הולנד (עפ"י Niks וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 2007 ו-Carr וחב' ב- BMC Neurol משנת 2010). כאשר רק להמחשה עפ"י Carr השכיחות של AChR-MG גבוהה מהמצופה, עם 70-163 מקרים למיליון. מספר המאובחנים עם MuSK-MG המדווחים ממרכזים רפואיים אחדים של MG, מרמז על דעיכה במספר מרקרים ככל שנעים דרומה מצפון אירופה לדרומה.

ההשפעה יכולה להיות גנטית או סביבתית, שכן בעוד ש-AChR-MG כרוך עם HLA-B8DR3 (עפ"י Compston וחב' ב-Brain משנת 1980) וכן עם HLA-A02 ו-HLH-A25 (עפ"י Karmouch וחב' ב-Chem Biol Interact משנת 2012), הרי ש-MuSK-MG כרוך עם HLA-DR14-DQ5 (עפ"י Niks וחב' ב-Neurology משנת 2006), מה שמרמז על גורמים גנטיים שונים בהתפתחות כל אחת מ-2 הצורות של MG. בנוסף, המרכיב הגנטי הבא לביטוי בהתרחשות MG, בולט בעובדה ששכיחות מחלה זו גבוהה משמעותית בקרה אפרו-אמריקנים (Oh וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2006, ו-Sanders וחב' ב-Neurology משנת 2003). כך על פי Oh באלבאמה לדוגמה, בשחורים במדינה זו בכ-50% מוצאים את צורת MuSK-MG בעוד שבין הלבנים באלאבמה רק ב-17% מוצאים סוג זה של MG. גם ממצאיהם של Burns וחב' ב-Neurology משנת 2008 תומכים בנתונים של Ho.

===הפעילות הביולוגית של MuSK===

נראה ש-MuSK משחק תפקיד קואורדינטיבי מרכזי ביצירת ה-neuromuscular junction או NMJ בעת התפתחות העוברית. עוברי עכברים החסרים MuSK נכשלים ביצירת NMJs יציבים, מה גורם להם לשיתוק ולמוות עוד בטרם הלידה. בשלב ההתפתחות העוברית, צברים של AChR נוצרים על פני סיבי שריר בלתי-בשלים לפני הבשלת תאי עצב מוטוריים (Harris וחב' ב-Philos Trans R Soc Lond B משנת 1981, ו-Lin וחב' ב-Nature משנת 2001). ואמנם, צברי AChR מוגבלים לחלק המרכזי של סיב השריר, אזור בו הביטוי של MuSK הוא הניכר ביותר.

יש ראיות לכך שהאיתות המתחיל במקור מאינטראקציה של agrin ו-MuSK, נחוץ לייצב את הסינפסות העובריות. כאשר השתמשו ב-promoter של actin לגרום אופן מלאכותי לרמות גבוהות של ביטוי MuSK לאורך סיב השריר העוברי, הופיעו צברי AChR באזורים יותר דיסטאלים של הסיב העצבי (Kim ו-Burden ב-Nat Neurosci משנת 2008). מחקרים בעוברים של דגי zebra, גם כן מצביעים על תפקידו של MuSK בהכוונה של אקסונים מוטוריים מתפתחים של תאי עצב.

הפרוטאו-גליקן agrin הוא כפי שידוע כיום המשפעל היעיל ביותר של MuSK. מחקרים עם החלק התוך-תאי המבודד של MuSK מצביעים על כך שהפוספורילציה העצמית של טירוזין בעמדה 533 (מה שמופיע כ-Y553) מקדימה את האוטו-פוספורילציה של 3 שיירי טירוזין אחרים (בעמדות 750, 754ו-755), הממוקמות בלולאת השפעול של מקטע הקינאזה (עפ"י Till וחב' ב-Structure משנת 2002). נראה שהזרחון של שלושת שיירי הטירוזין האחרונים חיוני להעברת MuSK לפאזה פעילה ויציבה. במכרסמים ובאדם הקצה הקרבוקסילי התוך-תאי של MuSK הידוע כ-VXV, מעודד את הקישור של PDZRN3, שהוא האנזים E3 ubiquitin ligase. כאשר תאי שריר נחשפים ל-agrin, הופך MuSK למצע לפעילות האנזים PDZRN3 (עפ"י Lu וחב' ב-J Cell Biol משנת 2007). ביטוי-יתר של PDZRN3 מפחית את הביטוי של MuSK על פני ממברנת תאי השריר, בעוד שביטוי-חסר של אנזים זה מגדיל את רמות MuSK על פני הממברנה. חוקרים אחרים הראו ש-NSF או N-ethylmalemide Sensitive Factor, נדרש לצורך השפעול של MuSK על ידי Agrin וההחדרה שלו אל תוך התא, שהם 2 תהליכים משולבים (Zhu וחב' ב-J Neurosci משנת 2008). במחקר של Hezel וחב' ב-Mol Biol Cell משנת 2010 הודגם שקישור agrin מעודד את קישור MuSK ל-caveolin-3, שידוע בפעילותו של יצירת צברי AChR ומעורבותו בפעילות הנוירו-מוסקלארית במתחם הסינפסה.

נראה שתהליך האיגור (aggregation) ויצירת הצברים של קולטני אצטילכולין דורש את פעילותם של 2 חלבוני G מאותתים, Rac ו-Rou, בעלי פעילות של האנזים GTPase שמשקלם המולקולארי 21,000 דלטון (Weston וחב' ב-J Biol Chem משנת 2003). כאשר מוסיפים agrin לתאי שריר, השפעול של MuSKוהזרחון של שיירי טירוזין של האנזים geranylgeranyl transferase I גורם לשפעול של Rac I וליצירה של מיקרו-צברים של AChR (עפ"י Lou וחב' ב-Neuron משנת 2013). השפעול של Rac מלווה על ידי שפעול של Rou, וזה פועל על פי הסברה דרך Pak I להגדיל את המיקרו-צברים של AChR והפיכתם לצברים גדולים (בקוטר של מעל 10 מיקרון) (Lou וחב' ב-Neuron משנת 2002).

שני ה-tyrosine kinases הציטופלזמטיים, Abl ו-Src, גם כן משופעלים על ידי MuSK. שתי קינאזות אלה חופפות בפעילותן, בתחזוק השפעול של MuSKתוך זרחון שייר טירוזין 390 בתת היחידה β של AChR. זרחון אחרון זה מגייס את החלבון המתאם rapsyn, ועל ידי כך מייצב את צברי AChR (עפ"י Borgers וחב' ב-J Neurosci משנת 2008). יש לציין שפעילות MuSK תלויה במנגנוני משוב חיוביים ושליליים: לדוגמה, Abl kinase פועל כמשוב לאחור לסייע בזרחון של MuSK, אך לעומת זאת מערכות אחרות דווקא פועלות למנוע את גידולם של צברי AChR. לדוגמה, השפעול של MuSK מאתחל מסלול של משוב שלילי בו מעורב האנזים tyrosine phosphatase, הידוע כ-Shp2 (עפ"י Qian וחב' ב-BMC Neurosci משנת 2008).

יתרה מכך, אצטילכולין המופרש על ידי קצוות העצבים המתהווים, פועל דרך האנזימים calpain ו-5cyclin-dependent kinase הפועלים במתחם הבתר-סינפטי, כדי לגרום לפירוק צברי AChR. כתגובה, מערכת ה-agrin-MuSK-rapsyn פועלת באופן מקומי כדי למנוע תהליך זה של פירוק צברי AChR, על ידי בידודו של rapsyn מיתר מרכיבי המערכת (Chen וחב' ב-Neuron משנת 2007).

MuSK מבוטא גם כן במוח ובתאי זרע של יונקים. כדי לבחון את המשמעות של MuSK בתאי עצב של ה-CNS, הוזרק להיפוקמפוס של מוח חולדות antisense oligonucleotide, על ידי Garcia-Osta וחב' ב-J Neurosci משנת 2006. דיכוי של ביטוי MuSK בהיפוקמפוס, גרם לאי-סדירות בתהליכי זיכרון. מעניין לציין שבחלקם המרכזי של תאי זרע יש ביטוי של הצורה המקוטעת (truncated) של MuSK המופיעה בסמוך ל-agrin, ל-rapsyn ולצורה הנוירונית של הקולטנים ל-AChR, צורת alfa7 בתאי זרע (עפ"י Kumar וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 2006).

===מחלות מולדות ואוטואימוניות הפועלות על מערכת MuSK===

מספר תסמונות מיאסטיניות נדירות נגרמות על ידי מוטציות ב-rapsyn, ב-DOK7 או ב-MUSK. אנשים עם מוטציה ב-MuSK, מראים כצפוי חסכים ביצירת צברי AChR בתר-סינפטיים, כמו גם בהתמיינות (דיפרנציאציה) של קצות עצבים במתחם הקדם-סינפטי (Chevessier וחב' ב-Hum Mol Genet משנת 2004). מעט נדירים פחות (בערך מקרה אחד ל-100,000) הם המקרים של MG אוטואימונית הנגרמת על ידי נוגדנים כנגד MuSK. כאשר הזריקו לעכברים IgG שנלקח מאנשים שנמצאו חיוביים לנוכחות נוגדני אנטי-MuSK, הביא הדבר להיעלמות של MuSK מהממברנה הבתר-סינפטית (Cole וחב' ב-J Physiol (Lond) משנת 2010). פעולה זו גרמה לפירוק צברי AChR בתר-סינפטיים ולעייפות וחולשה בעכברים המטופלים. בניסוי נוסף של Cole וחב' שתואר ב-Ann Neurol משנת 2008, הוזרקו עכברים בני 6 שבועות מזני C57BL/6J ו-FVB/NJ עם IgG מנסיוב אנשים שאובחנו עם MG על רקע נוגדנים ל-MuSK. הזרקות תוך-צפקיות למשך 45 יום במינון יומי של 45 מיליגרם, הביאו לירידה משמעותית של עד 78% בצביעה הבתר-סינפטית של AChR , בהשוואה לעכברים שהוזרקו עם IgG של אנשים בריאים. העכברים המוזרקים עם IgG מאנשים עם נוגדנים עצמיים ל-MuSK איבדו ממשקלם ופיתחו חולשת שרירים.

===נתונים קליניים===

עייפות וחולשה כתוצאה משיבוש בהעברת איתותים ברמת ה-NMJ היא מאפיין של MG. האבחון מתבצע על ידי קריטריונים קליניים ובדיקת EMG. רוב המקרים הם על בסיס אוטו-אימוני כתוצאה מהופעת IgG עצמי המגיב עם הקולטן לאצטיכולין (Li וחב' ב-Cleve Clin J Med משנת 2013). התדירות של גילוי נוגדנים עצמיים ל-AChR היא הנמוכה ביותר במטופלים עם חולשה המוגבלת לשרירים extraocular (עפ"י Lennon ב-Neurology משנת 1997). בניסויים של חוקרי Mayo Clinic נמצאו נוגדנים עצמיים ל-AChR ב-92% מהמאובחנים עם MG, כאשר נוגדנים כנגד MuSK נתגלו ביותר משליש מאלה עם חולשה כללית כתוצאה מ-MG בהם לא נתגלו נוגדנים כנגד AChR (אלה המוגדרים כ-seronegative), כאשר האחרונים מהווים פחות מ-4% מכלל מקרי MG (עפ"י Chan וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2007).

בכ-6% מהמטופלים הסובלים מ-MG ואשר מערכת החיסון שלהם אינה פגועה, אין מוצאים נוגדנים עצמיים כנגד AChR או כנגד MuSK, והם מוגדרים כ- double seronegative (או DSN). לאחרונה הופיעו מספר פרסומים לפיהם מטופלים עם MG ללא נוגדנים ל-AChR ול-MuSK מכילים נוגדנים כנגד LPR4 (עפ"י Motomura ו-Higuchi ב-Rinsho Shinkeigaku משנת 2012; Richman ב-Arch Neurol משנת 2012; Pevzner וחב' ב-J Neurol nab, 2012 ו-Zhang וחב' ב-Arch Neurol משנת 2012). יחד עם זאת נראה שישנם עדיין נוגדנים עצמיים נוספים שעדיין לא התגלו בהקשר זה. נשים בדרך כלל יותר נפגעות מהופעת נוגדנים עצמיים ל-MuSK ב-MG, כאשר התסמינים הקליניים עלולים להופיע בכל גיל. כיוון ש-MG על רקע נוגדנים ל-MuSK אינה מושפעת מאי תפקוד בלוטת הטימוס או מ-thymoma, טיפול על ידי כריתת בלוטה זו אינו מועיל. חולשות בשרירי הפנים ובמערכת הנשימה כמו גם של המערכת ה-bulbar, כן משמעותיות ב-MG על רקע נוגדנים ל-MuSK, כאשר משברים מיאסתניים בהחלט שכיחים (Skjei וחב' ב-Neuromuscul Disord משנת 2013).

מסתבר שיש ל-MuSK-MG שלושה פנוטיפים קליניים שונים :
# תרחיש קליני שאינו ניתן להבדלה מ-AChR-MG עם חולשת שרירית יותר כללית;
# תרחיש יותר מקומי עם חולשת שרירים בצוואר, בכתף ובמערכת הנשימה;
# צורה חמורה יותר עם חולשה ועייפות באזור הצוואר ושרירי הלסת מה שעלול לגרום לקשיי דיבור, לעיסה, בליעה, ואחיזת הראש במנח זקוף כל אלה המוגדרים ב-bulbar weakness על כך שהעצבים המעורבים מקורם מגזע המוח ומהמוח המוארך), כאשר צורת מפגע זה עלולה להיות מלווה עם משברי נשימה תכופים
* (Illa וחב' ב-Clin Med משנת 2005, Lee וחב' ב-J Clin Neurosci משנת 2006, Ohta וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2007, Evoli וחב' ב-Ann NY Acad Sci משנת 2008, Chang וחב' ב-J Neurol Sci משנת 2009 ו-Guptill ו-Sanders ב-Curr Opin Neurol משנת 2010).

נוגדנים כנגד AChR הם בדרך כלל מסוג IgG1 והם הם גורמים לאיבוד של AChR מה-NMJ על ידי שלושה מנגנונים עיקריים: נזק המשופעל על ידי משלים (complement), מודולציה אנטיגנית כתוצאה מקישור דו-ולנטי של הנוגדנים, וחסימה ישירה של תפקוד הקולטן. לעומת זאת, הנוגדנים העיקריים בצורת MuSK של MG הם מסוג IgG4 שאינם משפעלים את המשלים, ולכן לא נגרם נזק על ידי האחרון ב-MuSK-MG (עפ"י McConville וחב' ב-Ann Neurol משנת 2004). ביופסיות שריר ומחקרים אלקטרופיזיולוגיים מרקמות שרירי צלעות (intercostal) מוחלשים במטופלים עם MuSK-MG לא הראו כל אובדן של AChR או שקיעה והתרבצות של משלים למרות שאובחנה בנבדקים אלה ירידה ב-MEPPs או miniature endplate potentials שהם תהליכי הדה-פולריזציה של סיבי שרירי שלד הנגרמים על ידי קישור של נוירוטרנסמיטורים דוגמת אצטילכולין לממברנה הבתר-סינפטית ב-NMJ (עפ"י Selcen וחב' ב-Neurology משנת 2004, ו-Shiraishi וחב' ב-Ann Neurol משנת 2005).

למרות ששרירי הצלעות ששימשו במחקר של Selcen היו מוחלשים באופן בולט, בדרך כלל שרירי הפנים מעורבים הרבה יותר ב-MuSK-MG, וניסויי העברת גירוי עצבי בשרירים אלה in vivo מצביעים על פגמים רבים יותר ב-MuSK-MG מאשר בשרירי הצלעות (Nemoto וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychaitryמשנת 2005 ו-Farrugia וחב' ב-Brain משנת 2006). אך מסיבות מובנות לא נוטלים ביופסיות משרירי הפנים בבני אדם, ולכן אופי הפגמים בשרירים אלה במאובחנים שם MuSK-MG לא יכול להיחקר.

למרות ש-70% עם-MG מטיפוס seronegative AChR באזור אוקספורד נמצאו כבעלי נוגדנים כנגד MuSK, מחקרים באזורים גיאוגרפיים אחרים הראו שכיחות ממוצעת של 37% בלבד של נוגדנים כנגד MuSK באלה שהם סרו-נגטיביים ל-AChR (עפ"י Wolfe ו-Wu ב-Ann NY Acad Sci משנת 2007). אכן בנורווגיה נרשם 0% (עפ"י Romi וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2005), ובטורקיה נרשמו 49% (עפ"י Deymeer וחב' ב-Neurology משנת 2007). ראוי לציין שלעומת שיעור התחלואה היציב יחסית של AChR-MG בתוך כלל חולי MG שנע בתחום שבין 62-90% (בממוצע 77%) בעולם כולו, תופעת התנודות החדות בשיעורי התחלואה ב-MuSK-MG באזורים שונים ובקרב קבוצות אתניות שונות מאוד בהחלט בולטת. למרות שבאירופה קיים גרדיאנט של שיעורי תחלואה ב-SK-MG הפוחתים כל שמדרימים בקווי האורך הגיאוגרפיים, לא נמצאה מגמה דומה כאשר מדרימים בארה"ב או באסיה.

===הפנוטיפ הקליני===

החולשה המיאסתנית ב-MuSK-MG, נוטה להיות חמורה יותר ומגיבה פחות לטיפול בהשוואה למה שמקובל בצורות אחרות של MG. מחקרים אפידמיולוגיים של Padua וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2006, קבעו שאחוז גבוה יותר של מאובחנים עם MuSK-MG, היו מוגדרים כמקרים חמורים בהתאם למדרג הקליני של ה-MG Foundation of America או MGFA, זאת בהשוואה למטופלים עם DSN-MG או double serum-negative-MG. גם Pasnoor וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2009, קבעו מדרג III-IV של MGFA ב-55% מתוך 53 מאובחנים עם MUSK-MG. גם Stickler וחב' ב-Clin Neurophysiol משנת 2005 תוך עשיית שימוש ב-שיטת המדרג הקליני QMG או quantitative MG, מצאו דרגת תחלואה גבוהה יותר משמעותית ב-20 נבדקים עם MuSK-MG, בהשוואה ל-72 נבדקים עם AChR-MG. יחד עם זאת, סקירה של Oh מהמרכז הרפואי בבירמינגהם-אלאבמה שהופיעה בשנת 2009 ב-J Clin Neurol, מצאה גם כן שתסמינים הקליניים ב-MuSK-MG חמורים יותר מאשר ב-DSN-MG, אך לא חמורים יותר מאשר ב-AChR-MG.

Thymoma=== נמצאת בבסיס ההבדל בין AChR-MG לבין MuSK-MG===

ברוב המכריע של מאובחנים עם MuSK-MG, לא נמצאה מעורבות של thymoma. במחקרים של Lavrenic וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 2005, נמצאה thymoma רק ב-2 בתוך 17 בלוטות טימוס שהתקבלו ב-thymectomy, ואילו Evoli וחב' במאמרם משנת 2008 ב-Ann NY Acad Sci, גילו טימומה נודולארית קטנה ב-1 מתוך 17 מאובחנים עם MuSK-MG שעברו thymectomy. נראה אם כן ש-thymoma הוא תרחיש נדיר בסוג האחרון של MG, לעומת מצב של שגשוג של הטימוס (lymphoid hyperplasia) שהתגלה ב-19 מתוך 73 מאובחנים עם MuSK-MG המהווים 26%. Oh בסקירתו ב-J Clin Neurol משנת 2009, מדווח על אי-מציאת thymoma באף לא מקרה אחד של MuSK-MG, בהשוואה ל-3 מקרים בהם נתגלתה thymoma באלה המוגדרים כ-DSN-MG וב-13 מקרים של מאובחנים עם AChR-MG.

בניגוד ל-AChR-MG, בלוטת הטימוס ב-MuSK-MG היא בדרך כלל תקינה, או שהיא מגלה שינויים מורפולוגיים קלים. כך למשל היפרפלזיה לימפואידית אינה שכיחה כפי שכבר צוין. שני מחקרים של Lauriola וחב' ב-Neurology משנת 2005, ו-Leite וחב' ב-Ann Neurol מאותה שנה, ביצעו בירור היסטולוגי מורפומטרי ואימונוהיסטוכימי, בו השוו מטופלים עם MuSK-MG, עם אלה עם AChR-MG ו-DSN-MG וכן עם ביקורת של אנשים בריאים. שני מחקרים אלה הדגישו את החסר של ליבה גרמינאלית או של הסננה לימפוציטית לבלוטת הטימוס במקרים של MuSK-MG בניגוד לשינויים טיפוסיים אלה שמוצאים ברוב המקרים של AChR-MG ובערך ב-50% מהמקרים של DSN-MG. ממצאים אלה מצביעים על הבדלים במנגנונים הפתולוגיים בין MuSK-MG לבין AChR-MG ומרמז לכך שהרחקת הטימוס אינה עשויה לסייע בקבוצת ה-MuSK-MG אך עשויה להיות בעלת ערך במקרים של DSN-MG.

===מחקרים קליניים נלווים===

ביופסית שריר של Sanders וחב' ב-Neurology משנת 2003 במקרי MuSK-MG הראתה בדרך כלל אטרופיה לא ספציפית, בדומה לממצאים של Padua וחב' ב- Eur J Neurol משנת 2006, שבנוסף לאטרופיה לא-ספציפית דיווח על שוֹנוּת מוגברת בקוטר הסיב ב-7 מתוך 11 ביופסיות של מטופלים עם MuSK-MG. השוואה יותר מפורטת בין ביופסיות שריר מ-6 מקרים של MuSK-MG של Martignago וחב' ב-Neuropathol Appl Neurobiol משנת 2009, וכן מ-7 מקרים של AChR-MG באוכלוסייה איטלקית. שינויים מיופתיים (כגון צברים מיטוכונדריאליים המוגדרים כ-ragged red fibres) היו שכיחים במקרי MuSK-MG, בעוד שאטרופיה הייתה שכיחה יותר במטופלים עם AChR-MG. לעומת זאת, Farrugia וחב' במחקרם ב-Brain משנת 2006, שכלל MRI של MuSK-MG כן מצאו אטרופיה של שרירי פנים עם מעורבות בולבארית במטופלים עם MuSK-MG כאשר אטרופיה כזו לא נמצאה במקרים של AChR-MG.

מחקר של Shirashi וחב' משנת 2005 ב-Ann Neurol באוכלוסייה ביפאן, ביצע ביופסיה של השריר הדו-ראשי (שריר הקִבּורֶת או ה-biceps) מ-8 מטופלים עם MuSK-MG, לא הצליח להראות ירידה משמעותית של AChR במתחם הבתר-סינפטי. בדומה לממצאים של Selcen וחב' ב-Neurology משנת 2004, התרבצות של אימונוגלובולינים ושל משלים הייתה דלה במתחם זה, מה שהביא את Selcen להצגת השאלה "האם נוגדנים ל-MuSK הם הגורמים העיקריים לתסמינים המיאסתניים"? ממצאים אלה מרמזים לאפשרות שהמנגנון הפתוגני של הפגם בהעברת האיתותים במתחם הנוירו-מוסקולארי ב-MuSK-MG, שונים מאלה ב-AChR-MG, ואין הם כרוכים בפגם ב-AChR בו יש מעורבות של משלים. ממצא זה יכול היה להיות צפוי לאור העובדה שהנוגדנים המעורבים ב-MuSK-MG הם מסוג IgG4 שאינו משפעל את המשלים (McConville וחב' ב-Ann Neurol משנת 2004).

==הוראות לביצוע הבדיקה==

הבדיקה מתבצעת בשיטת radioimmunoassay בנסיוב. יש לדגום דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולאחר סרכוז והפרדת התאים מהנסיוב, מועדף לאחסן את מבחנת הנסיוב המופרד בקירור רגיל. אין לפסול דגימת נסיוב גם היא המוליטית, ליפמית או איקטרית ברמה גבוהה. יציבות הדגימות היא של 72 שעות בטמפרטורת החדר, ו-28 יום בקירור או בהקפאה. יש לקחת בחשבון שבאנשים המקבלים טיפול בתרופות לדיכוי מערכת החיסון, עלולה להתקבל תוצאה שלילית כזובה (false negative) במדידה של נוגדנים בנסיוב כנגד MuSK. חשוב לכן לבצע את הבדיקה האמורה לפני שמתחילים בטיפול תרופתי לדיכוי מערכת החיסון.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:Musk-2.jpg

2015-08-05T22:53:04Z

Nachi:

קובץ:Musk-1.jpg

2015-08-05T22:51:24Z

Nachi:

Muscle-specific kinase (MuSK) autoantibodies

2015-08-05T22:49:31Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=Muscle-Specific Kinase (MuSK) autoantibodies
|קיצור=
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=הערכת התגובה האוטו-אימונית ב-myasthenia gravis
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=נוגדנים כנגד MuSK בריכוז השווה או נמוך מ-0.02 ננומול'/ליטר
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==מטרת הבדיקה==

אבחון וריאנט של MG על רקע נוגדנים עצמיים ל-MuSK, זאת כאשר מבחן הקו-הראשון של חיפוש אחר נוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין מתקבל שלילי בנבדקים עם אבחנה קלינית ואלקטרו-פיזיולוגית של MG. קביעה כמותית של רמת בסיס של נוגדנים ל-MuSK המאפשרת השוואה עם רמת נוגדנים אלה בבדיקה עתידית אם יש החמרה בתסמיני החולשה.

==בסיס פיזיולוגי של myasthenia gravis==

המחלה האוטואימונית myasthenia gravis (להלן MG), היא המפגע השכיח ביותר של הסינפסה הנוירו-מוסקולארית, הפוגעת ב-10-20 איש מתוך 100,000 (עפ"י Phillips ב-Ann NY Acad Sci משנת 2003). למעשה, רק ב-1960 הציע Simpson ב-Scott Med J שמדובר במחלה אוטואימונית, זאת על בסיס התצפיות שלו לפיהן אלה עם MG סבלו בשכיחות גבוהה יותר ממחלת בלוטת תריס אוטואימונית, מדלקת פרקים שגרונית, או מ-SLE. חלפו 16 שנים עד ש-Lindstrom וחב' אישרו במאמר ב-Neurology משנת 1976 את הבסיס האוטואימוני של MG, כאשר מצאו ש-85% מאלה עם MG הכילו נוגדנים עצמיים לקולטנים הניקוטיניים של אצטילכולין (להלן AChR). יחד עם זאת, חלפו עוד 25 שנה, עד ש-Hoch וחב' הדגימו ב-Nat Med משנת 2001, שב-70% מחולי MG שאינם מכילים נוגדנים ל-AChR ומוגדרים כ-seronegatives, ניתן למצוא בנסיוב נוגדנים ל-muscle-specific receptor tyrosine kinase (להלן MuSK-Ab).

===נתונים אפידמיולוגיים של MG===

לגבי הנתונים בארה"ב, השיעור השנתי של מקרים חדשים של MG אינו עולה על 2 מקרים לכל 100 אלף, ובהתאם מספר המאובחנים עם MG בארה"ב נע על פי הערכות שונות על 0.5-14.2 מקרים ל-100 אלף, אם כי יש נטייה לעליה בשיעורים אלה ב-20 השנים האחרונות בעקבות העלייה בתוחלת החיים, אך גם כתוצאה מאבחון מקרים בקבוצת הגיל הצעירה יותר. בערך 15-20% מהמאובחנים עם MG יחוו בשלב זה או אחר "משבר מיאסטיני", כאשר כ-75% מבין אלה יחוו משבר זה תוך שנתיים מאבחון המחלה אצלם. באשר לשיעורי המחלה בעולם כולו, נציין שבבריטניה מדובר על 15 מקרים לכל 100 אלף, בקרואטיה מדובר על 10 מקרים ל-100 אלף, ואילו בסרדיניה מספר מקרי MG טיפס מ-0.75 ל-100 אלף בשנת 1958, ל-4.5 מקרים לכל 100 אלף בשנת בשנת 1986.

MG יכולה להתרחש בכל גיל כאשר בין נשים השכיחות מגיעה לשיאה בעשור השלישי לחיים, בעוד שבין גברים המחלה מאובחנת בעיקר בעשורים ה-5 וה-6 לחיים. גיל האבחון הממוצע הוא 28 שנה בין נשים, ובין הגברים -42 שנה. מוכרת התופעה של MG חולפת ביילודים ותינוקות בגיל הרך אליהם הועברו נוגדנים כנגד AChR של האם שעברו לעובר דרך השליה. רוב התינוקות הנולדים לאימהות עם MG, מכילים נוגדנים אלה בשעת הלידה, אך 10-20%מתוכם מפתחים MG בגיל הרך, זאת כנראה כתוצאה מהפעולה המגינה של α-fetoprotein המעכב את קישורו של הנוגדן ל-AChR לקולטן זה. יש המציעים לבדוק את רמת נוגדנים אלה באישה ההרה הידועה כלוקה ב-MG, ואם רמתם גבוהה ביוחד, יש הגורסים שכדאי להפחית רמה זו על ידי plasmapheresis.

מקובל ששכיחות MG בנשים, ביחס לזו בגברים, היא 3:2 , כאשר השכיחות בנשים דווקא גבוהה יותר באלו בנות 20-30 שנה, כאשר בין הגברים גיל האבחון גבוה ב-13-20 שנה. ההתבטאות העינית (ocular) של MG שכיחה יותר בקרב גברים. הופעת MG בקרב ילדים שכיחה יותר בקרב זכרים מאשר בנקבות ביחס של 5:1. MG בגיל הצעיר שכיחה מעט יותר בקרב אסיאתים מאשר בקבוצות אתניות אחרות.

===מיאסתניה גראביס על רקע נוגדנים עצמיים ל-MuSK===

MuSK הוא טירוזין קינאזה טרנס-ממברנאלי בעל משקל מולקולארי מקורב של 100,000 דלטון. חלבון זה נוקה במקור מהגוף החשמלי העתיר בסינפסות של דג הסחוס Torpedo californica על ידי Jennings וחב' בשנת 1993 ופורסם ב-Proc Natl Acad Sci USA. בצומת (junction) עצב-שריר בבעלי-חוליות, מופרשים בקצוות האקסונים המוטוריים גופיפים (vesicles) המפרישים אצטילכולין הנקלט על ידי הקולטנים הבתר-סינפטיים של נוירוטרנסמיטור זה. וכך מתחיל תהליך כיווץ השריר. מעבר יעיל של הנוירוטרנמיטור תלוי במארז הדוק של של הקולטנים של אצטיל כולין לצברים (clusters) של קולטנים אלה, ומי שחיוני ליציבות של צברי קולטנים אלה הוא MuSK המהווה כמובן חלק מהקולטן וממוקם בקצה ה-C טרמינאלי שלו. (עפ"י DeChiara וחב' ב-Cell משנת 1996, וכן Kummer וחב' ב-Curr Opin Neurobiol משנת 2006 ו-Wu וחב' ב-Development משנת 2010).

===המבנה של MuSK ושל הקומפלקס של MuSK===

הגן MuSK ממוקם בעכבר בכרומוזום 4, אך באדם הוא ממוקם על כרומוזום 9. בגן 14 exons התורמים ליצירת של מספר שעתוקים (transcripts), שרובם מקודדים בשינויים קלים לפוליפפטיד השלם (100,000 דלטון) המהווה את המבנה הטרנס-ממברנאלי החוצה את ממברנת התא, כאשר הקצה ה-C טרינאלי של MuSK נמצא בציטפלזמה, והקצה ה-N טרמינאלי משתרבב מחוץ לתא. החלק החוץ-תאי של MuSK מורכב מ-4 מקטעים דמויי-אימונוגלובולין (IgG3, IgG2, IgG1 ו-IgG4) וביניהם מקטע עתיר בציסטאין המוגדר כ-C6. המקטע של MuSK הממוקם בתוך הממברנה קרוי TM או transmembrane domain, והמקטע הציטופלזמטי הראשון של MuSK הסמוך לממברנה קרוי JM אוjuxtamembrane domain, ומיד אחריו ממוקם הקטע הקטליטי של tyrosine kinase.

(להכניס כאן את התרשים שמתחתיו מופיע...המבנה של הקומפלקס של MuSK.....)

להשלים את תמונת הקומפלקס של MuSK נתעכב על 3 מרכיבים נוספים: החלבון Tid1 או tumourous imaginal discs preotein, נקשר באופן מובנה (constitutive) לחלק הציטופלזמי של MuSK (עפ"י Linnoila וחב' ב-Neuron משנת 2008). חלבון נוסף Dvl או disheveled (חלבון סתור) נקשר למקטעי JM והקינאזה של MuSK, והוא שכורך את MuSK עם PAK1 או p21-activated kinase (עפ"י Luo וחב' ב-Neuron משנת 2002). כל המרכיבים הללו של קומפלקס האיתות של MuSK, נדרשים לתווך ביצירת צברי AChR בתגובה ל-agrin.

===איתות דרך קולטן MuSK===

הליגנד הנקשר ל-MuSK הוא פרוטאו-גליקן מסוג heparin-sulfate הידוע כ-agrin, המופרש מקצות תאי עצב מוטורי (עפ"י Mittaud וחב' ב-Mol Cell Biol משנת 2004), וכך MuSK יוצר את הליבה של קומפלקס איתות רב-חלבוני. הפרוטאוגליקן agrin אינו נקשר ישירות עם MuSK, אלא שהוא נקשר למרכיב בקומפלקס זה הידוע כ-LRP4 או low-density lipoprotein receptor-related protein 4 (עפ"י Kim וחב' ב-Cell משנת 2008 ו-Zhang וחב' ב-Neuron משנת 2008). שני החלבונים, LRP4 ו-MuSK, מגיבים ביניהם דרך המקטעים החוץ-תאיים שלהם.

בהיקשרו אל agrin ,MuSK שולח signal דרך רצף של 3 חלבונים :Casein kinase 2 או CK2 הגורם לפוספורילציה של שיירי serine ב-MuSK, מארגן את שלד ה-actin מה שמסייע לוויסות של תהליך האגרגציה של קולטני אצטילכולין (עפ"י Cheusova וחב' ב-Genes Develop משנת 2006; החלבון Dok-7(עפ"י Okada וחב' ב-Science משנת 2006)ו-rapsin שחשיבותו ביצירת צברי AChRs. החלבון המתאם DOK7 (או downstream-of-tyrosine-kinase-7) נקשר ל-motif של הטירוזין המזורחן במקטע JM של MuSK שכינויו NPXY553 (עפ"י Bergamin וחב' ב-Cell Mol משנת 2010). מעורבות של שלושת חלבונים אלה נדרשת להשרות יצירת צברים (clusters) של קולטני אצטילכולין. שני החלבונים CK2 ו-Dok-7, נחוצים ליצירת צומת (junction) נוירו-מוסקלארי תקינה, כיוון שעכברים החסרים Dok-7 נכשלו ביצור צברי קולטנים של אצטילכולין, וכמו כן הפחתה מושרית ביצירת CK2 פגעה בגיוס של AChR ליצירת הצברים האמורים.

(להכניס כאן את התרשים שמתחתיו מופיע ...שפעול של קומפלקס MuSK ...)

===התפקיד של MuSK ב-MG===

כאמור נוגדנים כנגד MuSK מוצאים בחולים עם MG להם אין נוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין. בחולים אלה עדיין מוצאים אובדן אוטואימוני של פעילות הקולטנים לאצטילכולין (עפ"י Barrett-Jolley ב-Pflügers Archiv משנת 1994), אך צורת המחלה נראית שונה מ-MG קלאסית במספר פרמטרים: יותר שכיחה בנשים, פחות מעורבות של העיניים, יש יותר חולשה בצוואר, בשריר הסוגר העליון (oropharynx), בשרירי הכתף, ושכיחות גבוהה יותר בקרב אפרו-אמריקנים. (עפ"י Evoli וחב' ב-Brain משנת 2003 ו-Sanders וחב' בAnn Neurol משנת 1987). במודלים קדם-קליניים של MG מהסוג של נוגדנים עצמיים ל-MuSK, מתן 3,4diaminopyridine הגביר את ההפרשה של אצטילכולין והפחית את חולשת השרירים (עפ"י Morsch וחב' ב-J Physiol משנת 2013).

MG עם נוגדנים עצמיים כנגד MuSK היא תרחיש נדיר יחסית המהווה רק 5-8% מכלל מקרי MG. נתןנים אפידמיולוגיים פורמאליים באשר לשכיחות של MuSK-MG, קיימים רק לגבי שני אזורים באירופה, עם שכיחות של 2.9 מקרים לכל מיליון איש באוכלוסייה ביוון, ו-1.9 מקרים לכל מיליון בדרום הולנד (עפ"י Niks וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 2007 ו-Carr וחב' ב- BMC Neurol משנת 2010). כאשר רק להמחשה עפ"י Carr השכיחות של AChR-MG גבוהה מהמצופה, עם 70-163 מקרים למיליון. מספר המאובחנים עם MuSK-MG המדווחים ממרכזים רפואיים אחדים של MG, מרמז על דעיכה במספר מרקרים ככל שנעים דרומה מצפון אירופה לדרומה.

ההשפעה יכולה להיות גנטית או סביבתית, שכן בעוד ש-AChR-MG כרוך עם HLA-B8DR3 (עפ"י Compston וחב' ב-Brain משנת 1980) וכן עם HLA-A02 ו-HLH-A25 (עפ"י Karmouch וחב' ב-Chem Biol Interact משנת 2012), הרי ש-MuSK-MG כרוך עם HLA-DR14-DQ5 (עפ"י Niks וחב' ב-Neurology משנת 2006), מה שמרמז על גורמים גנטיים שונים בהתפתחות כל אחת מ-2 הצורות של MG. בנוסף, המרכיב הגנטי הבא לביטוי בהתרחשות MG, בולט בעובדה ששכיחות מחלה זו גבוהה משמעותית בקרה אפרו-אמריקנים (Oh וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2006, ו-Sanders וחב' ב-Neurology משנת 2003). כך על פי Oh באלבאמה לדוגמה, בשחורים במדינה זו בכ-50% מוצאים את צורת MuSK-MG בעוד שבין הלבנים באלאבמה רק ב-17% מוצאים סוג זה של MG. גם ממצאיהם של Burns וחב' ב-Neurology משנת 2008 תומכים בנתונים של Ho.

===הפעילות הביולוגית של MuSK===

נראה ש-MuSK משחק תפקיד קואורדינטיבי מרכזי ביצירת ה-neuromuscular junction או NMJ בעת התפתחות העוברית. עוברי עכברים החסרים MuSK נכשלים ביצירת NMJs יציבים, מה גורם להם לשיתוק ולמוות עוד בטרם הלידה. בשלב ההתפתחות העוברית, צברים של AChR נוצרים על פני סיבי שריר בלתי-בשלים לפני הבשלת תאי עצב מוטוריים (Harris וחב' ב-Philos Trans R Soc Lond B משנת 1981, ו-Lin וחב' ב-Nature משנת 2001). ואמנם, צברי AChR מוגבלים לחלק המרכזי של סיב השריר, אזור בו הביטוי של MuSK הוא הניכר ביותר.

יש ראיות לכך שהאיתות המתחיל במקור מאינטראקציה של agrin ו-MuSK, נחוץ לייצב את הסינפסות העובריות. כאשר השתמשו ב-promoter של actin לגרום אופן מלאכותי לרמות גבוהות של ביטוי MuSK לאורך סיב השריר העוברי, הופיעו צברי AChR באזורים יותר דיסטאלים של הסיב העצבי (Kim ו-Burden ב-Nat Neurosci משנת 2008). מחקרים בעוברים של דגי zebra, גם כן מצביעים על תפקידו של MuSK בהכוונה של אקסונים מוטוריים מתפתחים של תאי עצב.

הפרוטאו-גליקן agrin הוא כפי שידוע כיום המשפעל היעיל ביותר של MuSK. מחקרים עם החלק התוך-תאי המבודד של MuSK מצביעים על כך שהפוספורילציה העצמית של טירוזין בעמדה 533 (מה שמופיע כ-Y553) מקדימה את האוטו-פוספורילציה של 3 שיירי טירוזין אחרים (בעמדות 750, 754ו-755), הממוקמות בלולאת השפעול של מקטע הקינאזה (עפ"י Till וחב' ב-Structure משנת 2002). נראה שהזרחון של שלושת שיירי הטירוזין האחרונים חיוני להעברת MuSK לפאזה פעילה ויציבה. במכרסמים ובאדם הקצה הקרבוקסילי התוך-תאי של MuSK הידוע כ-VXV, מעודד את הקישור של PDZRN3, שהוא האנזים E3 ubiquitin ligase. כאשר תאי שריר נחשפים ל-agrin, הופך MuSK למצע לפעילות האנזים PDZRN3 (עפ"י Lu וחב' ב-J Cell Biol משנת 2007). ביטוי-יתר של PDZRN3 מפחית את הביטוי של MuSK על פני ממברנת תאי השריר, בעוד שביטוי-חסר של אנזים זה מגדיל את רמות MuSK על פני הממברנה. חוקרים אחרים הראו ש-NSF או N-ethylmalemide Sensitive Factor, נדרש לצורך השפעול של MuSK על ידי Agrin וההחדרה שלו אל תוך התא, שהם 2 תהליכים משולבים (Zhu וחב' ב-J Neurosci משנת 2008). במחקר של Hezel וחב' ב-Mol Biol Cell משנת 2010 הודגם שקישור agrin מעודד את קישור MuSK ל-caveolin-3, שידוע בפעילותו של יצירת צברי AChR ומעורבותו בפעילות הנוירו-מוסקלארית במתחם הסינפסה.

נראה שתהליך האיגור (aggregation) ויצירת הצברים של קולטני אצטילכולין דורש את פעילותם של 2 חלבוני G מאותתים, Rac ו-Rou, בעלי פעילות של האנזים GTPase שמשקלם המולקולארי 21,000 דלטון (Weston וחב' ב-J Biol Chem משנת 2003). כאשר מוסיפים agrin לתאי שריר, השפעול של MuSKוהזרחון של שיירי טירוזין של האנזים geranylgeranyl transferase I גורם לשפעול של Rac I וליצירה של מיקרו-צברים של AChR (עפ"י Lou וחב' ב-Neuron משנת 2013). השפעול של Rac מלווה על ידי שפעול של Rou, וזה פועל על פי הסברה דרך Pak I להגדיל את המיקרו-צברים של AChR והפיכתם לצברים גדולים (בקוטר של מעל 10 מיקרון) (Lou וחב' ב-Neuron משנת 2002).

שני ה-tyrosine kinases הציטופלזמטיים, Abl ו-Src, גם כן משופעלים על ידי MuSK. שתי קינאזות אלה חופפות בפעילותן, בתחזוק השפעול של MuSKתוך זרחון שייר טירוזין 390 בתת היחידה β של AChR. זרחון אחרון זה מגייס את החלבון המתאם rapsyn, ועל ידי כך מייצב את צברי AChR (עפ"י Borgers וחב' ב-J Neurosci משנת 2008). יש לציין שפעילות MuSK תלויה במנגנוני משוב חיוביים ושליליים: לדוגמה, Abl kinase פועל כמשוב לאחור לסייע בזרחון של MuSK, אך לעומת זאת מערכות אחרות דווקא פועלות למנוע את גידולם של צברי AChR. לדוגמה, השפעול של MuSK מאתחל מסלול של משוב שלילי בו מעורב האנזים tyrosine phosphatase, הידוע כ-Shp2 (עפ"י Qian וחב' ב-BMC Neurosci משנת 2008).

יתרה מכך, אצטילכולין המופרש על ידי קצוות העצבים המתהווים, פועל דרך האנזימים calpain ו-5cyclin-dependent kinase הפועלים במתחם הבתר-סינפטי, כדי לגרום לפירוק צברי AChR. כתגובה, מערכת ה-agrin-MuSK-rapsyn פועלת באופן מקומי כדי למנוע תהליך זה של פירוק צברי AChR, על ידי בידודו של rapsyn מיתר מרכיבי המערכת (Chen וחב' ב-Neuron משנת 2007).

MuSK מבוטא גם כן במוח ובתאי זרע של יונקים. כדי לבחון את המשמעות של MuSK בתאי עצב של ה-CNS, הוזרק להיפוקמפוס של מוח חולדות antisense oligonucleotide, על ידי Garcia-Osta וחב' ב-J Neurosci משנת 2006. דיכוי של ביטוי MuSK בהיפוקמפוס, גרם לאי-סדירות בתהליכי זיכרון. מעניין לציין שבחלקם המרכזי של תאי זרע יש ביטוי של הצורה המקוטעת (truncated) של MuSK המופיעה בסמוך ל-agrin, ל-rapsyn ולצורה הנוירונית של הקולטנים ל-AChR, צורת alfa7 בתאי זרע (עפ"י Kumar וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 2006).

===מחלות מולדות ואוטואימוניות הפועלות על מערכת MuSK===

מספר תסמונות מיאסטיניות נדירות נגרמות על ידי מוטציות ב-rapsyn, ב-DOK7 או ב-MUSK. אנשים עם מוטציה ב-MuSK, מראים כצפוי חסכים ביצירת צברי AChR בתר-סינפטיים, כמו גם בהתמיינות (דיפרנציאציה) של קצות עצבים במתחם הקדם-סינפטי (Chevessier וחב' ב-Hum Mol Genet משנת 2004). מעט נדירים פחות (בערך מקרה אחד ל-100,000) הם המקרים של MG אוטואימונית הנגרמת על ידי נוגדנים כנגד MuSK. כאשר הזריקו לעכברים IgG שנלקח מאנשים שנמצאו חיוביים לנוכחות נוגדני אנטי-MuSK, הביא הדבר להיעלמות של MuSK מהממברנה הבתר-סינפטית (Cole וחב' ב-J Physiol (Lond) משנת 2010). פעולה זו גרמה לפירוק צברי AChR בתר-סינפטיים ולעייפות וחולשה בעכברים המטופלים. בניסוי נוסף של Cole וחב' שתואר ב-Ann Neurol משנת 2008, הוזרקו עכברים בני 6 שבועות מזני C57BL/6J ו-FVB/NJ עם IgG מנסיוב אנשים שאובחנו עם MG על רקע נוגדנים ל-MuSK. הזרקות תוך-צפקיות למשך 45 יום במינון יומי של 45 מיליגרם, הביאו לירידה משמעותית של עד 78% בצביעה הבתר-סינפטית של AChR , בהשוואה לעכברים שהוזרקו עם IgG של אנשים בריאים. העכברים המוזרקים עם IgG מאנשים עם נוגדנים עצמיים ל-MuSK איבדו ממשקלם ופיתחו חולשת שרירים.

===נתונים קליניים===

עייפות וחולשה כתוצאה משיבוש בהעברת איתותים ברמת ה-NMJ היא מאפיין של MG. האבחון מתבצע על ידי קריטריונים קליניים ובדיקת EMG. רוב המקרים הם על בסיס אוטו-אימוני כתוצאה מהופעת IgG עצמי המגיב עם הקולטן לאצטיכולין (Li וחב' ב-Cleve Clin J Med משנת 2013). התדירות של גילוי נוגדנים עצמיים ל-AChR היא הנמוכה ביותר במטופלים עם חולשה המוגבלת לשרירים extraocular (עפ"י Lennon ב-Neurology משנת 1997). בניסויים של חוקרי Mayo Clinic נמצאו נוגדנים עצמיים ל-AChR ב-92% מהמאובחנים עם MG, כאשר נוגדנים כנגד MuSK נתגלו ביותר משליש מאלה עם חולשה כללית כתוצאה מ-MG בהם לא נתגלו נוגדנים כנגד AChR (אלה המוגדרים כ-seronegative), כאשר האחרונים מהווים פחות מ-4% מכלל מקרי MG (עפ"י Chan וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2007).

בכ-6% מהמטופלים הסובלים מ-MG ואשר מערכת החיסון שלהם אינה פגועה, אין מוצאים נוגדנים עצמיים כנגד AChR או כנגד MuSK, והם מוגדרים כ- double seronegative (או DSN). לאחרונה הופיעו מספר פרסומים לפיהם מטופלים עם MG ללא נוגדנים ל-AChR ול-MuSK מכילים נוגדנים כנגד LPR4 (עפ"י Motomura ו-Higuchi ב-Rinsho Shinkeigaku משנת 2012; Richman ב-Arch Neurol משנת 2012; Pevzner וחב' ב-J Neurol nab, 2012 ו-Zhang וחב' ב-Arch Neurol משנת 2012). יחד עם זאת נראה שישנם עדיין נוגדנים עצמיים נוספים שעדיין לא התגלו בהקשר זה. נשים בדרך כלל יותר נפגעות מהופעת נוגדנים עצמיים ל-MuSK ב-MG, כאשר התסמינים הקליניים עלולים להופיע בכל גיל. כיוון ש-MG על רקע נוגדנים ל-MuSK אינה מושפעת מאי תפקוד בלוטת הטימוס או מ-thymoma, טיפול על ידי כריתת בלוטה זו אינו מועיל. חולשות בשרירי הפנים ובמערכת הנשימה כמו גם של המערכת ה-bulbar, כן משמעותיות ב-MG על רקע נוגדנים ל-MuSK, כאשר משברים מיאסתניים בהחלט שכיחים (Skjei וחב' ב-Neuromuscul Disord משנת 2013).

מסתבר שיש ל-MuSK-MG שלושה פנוטיפים קליניים שונים :
# תרחיש קליני שאינו ניתן להבדלה מ-AChR-MG עם חולשת שרירית יותר כללית;
# תרחיש יותר מקומי עם חולשת שרירים בצוואר, בכתף ובמערכת הנשימה;
# צורה חמורה יותר עם חולשה ועייפות באזור הצוואר ושרירי הלסת מה שעלול לגרום לקשיי דיבור, לעיסה, בליעה, ואחיזת הראש במנח זקוף כל אלה המוגדרים ב-bulbar weakness על כך שהעצבים המעורבים מקורם מגזע המוח ומהמוח המוארך), כאשר צורת מפגע זה עלולה להיות מלווה עם משברי נשימה תכופים
* (Illa וחב' ב-Clin Med משנת 2005, Lee וחב' ב-J Clin Neurosci משנת 2006, Ohta וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2007, Evoli וחב' ב-Ann NY Acad Sci משנת 2008, Chang וחב' ב-J Neurol Sci משנת 2009 ו-Guptill ו-Sanders ב-Curr Opin Neurol משנת 2010).

נוגדנים כנגד AChR הם בדרך כלל מסוג IgG1 והם הם גורמים לאיבוד של AChR מה-NMJ על ידי שלושה מנגנונים עיקריים: נזק המשופעל על ידי משלים (complement), מודולציה אנטיגנית כתוצאה מקישור דו-ולנטי של הנוגדנים, וחסימה ישירה של תפקוד הקולטן. לעומת זאת, הנוגדנים העיקריים בצורת MuSK של MG הם מסוג IgG4 שאינם משפעלים את המשלים, ולכן לא נגרם נזק על ידי האחרון ב-MuSK-MG (עפ"י McConville וחב' ב-Ann Neurol משנת 2004). ביופסיות שריר ומחקרים אלקטרופיזיולוגיים מרקמות שרירי צלעות (intercostal) מוחלשים במטופלים עם MuSK-MG לא הראו כל אובדן של AChR או שקיעה והתרבצות של משלים למרות שאובחנה בנבדקים אלה ירידה ב-MEPPs או miniature endplate potentials שהם תהליכי הדה-פולריזציה של סיבי שרירי שלד הנגרמים על ידי קישור של נוירוטרנסמיטורים דוגמת אצטילכולין לממברנה הבתר-סינפטית ב-NMJ (עפ"י Selcen וחב' ב-Neurology משנת 2004, ו-Shiraishi וחב' ב-Ann Neurol משנת 2005).

למרות ששרירי הצלעות ששימשו במחקר של Selcen היו מוחלשים באופן בולט, בדרך כלל שרירי הפנים מעורבים הרבה יותר ב-MuSK-MG, וניסויי העברת גירוי עצבי בשרירים אלה in vivo מצביעים על פגמים רבים יותר ב-MuSK-MG מאשר בשרירי הצלעות (Nemoto וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychaitryמשנת 2005 ו-Farrugia וחב' ב-Brain משנת 2006). אך מסיבות מובנות לא נוטלים ביופסיות משרירי הפנים בבני אדם, ולכן אופי הפגמים בשרירים אלה במאובחנים שם MuSK-MG לא יכול להיחקר.

למרות ש-70% עם-MG מטיפוס seronegative AChR באזור אוקספורד נמצאו כבעלי נוגדנים כנגד MuSK, מחקרים באזורים גיאוגרפיים אחרים הראו שכיחות ממוצעת של 37% בלבד של נוגדנים כנגד MuSK באלה שהם סרו-נגטיביים ל-AChR (עפ"י Wolfe ו-Wu ב-Ann NY Acad Sci משנת 2007). אכן בנורווגיה נרשם 0% (עפ"י Romi וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2005), ובטורקיה נרשמו 49% (עפ"י Deymeer וחב' ב-Neurology משנת 2007). ראוי לציין שלעומת שיעור התחלואה היציב יחסית של AChR-MG בתוך כלל חולי MG שנע בתחום שבין 62-90% (בממוצע 77%) בעולם כולו, תופעת התנודות החדות בשיעורי התחלואה ב-MuSK-MG באזורים שונים ובקרב קבוצות אתניות שונות מאוד בהחלט בולטת. למרות שבאירופה קיים גרדיאנט של שיעורי תחלואה ב-SK-MG הפוחתים כל שמדרימים בקווי האורך הגיאוגרפיים, לא נמצאה מגמה דומה כאשר מדרימים בארה"ב או באסיה.

===הפנוטיפ הקליני===

החולשה המיאסתנית ב-MuSK-MG, נוטה להיות חמורה יותר ומגיבה פחות לטיפול בהשוואה למה שמקובל בצורות אחרות של MG. מחקרים אפידמיולוגיים של Padua וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2006, קבעו שאחוז גבוה יותר של מאובחנים עם MuSK-MG, היו מוגדרים כמקרים חמורים בהתאם למדרג הקליני של ה-MG Foundation of America או MGFA, זאת בהשוואה למטופלים עם DSN-MG או double serum-negative-MG. גם Pasnoor וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2009, קבעו מדרג III-IV של MGFA ב-55% מתוך 53 מאובחנים עם MUSK-MG. גם Stickler וחב' ב-Clin Neurophysiol משנת 2005 תוך עשיית שימוש ב-שיטת המדרג הקליני QMG או quantitative MG, מצאו דרגת תחלואה גבוהה יותר משמעותית ב-20 נבדקים עם MuSK-MG, בהשוואה ל-72 נבדקים עם AChR-MG. יחד עם זאת, סקירה של Oh מהמרכז הרפואי בבירמינגהם-אלאבמה שהופיעה בשנת 2009 ב-J Clin Neurol, מצאה גם כן שתסמינים הקליניים ב-MuSK-MG חמורים יותר מאשר ב-DSN-MG, אך לא חמורים יותר מאשר ב-AChR-MG.

Thymoma=== נמצאת בבסיס ההבדל בין AChR-MG לבין MuSK-MG===

ברוב המכריע של מאובחנים עם MuSK-MG, לא נמצאה מעורבות של thymoma. במחקרים של Lavrenic וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 2005, נמצאה thymoma רק ב-2 בתוך 17 בלוטות טימוס שהתקבלו ב-thymectomy, ואילו Evoli וחב' במאמרם משנת 2008 ב-Ann NY Acad Sci, גילו טימומה נודולארית קטנה ב-1 מתוך 17 מאובחנים עם MuSK-MG שעברו thymectomy. נראה אם כן ש-thymoma הוא תרחיש נדיר בסוג האחרון של MG, לעומת מצב של שגשוג של הטימוס (lymphoid hyperplasia) שהתגלה ב-19 מתוך 73 מאובחנים עם MuSK-MG המהווים 26%. Oh בסקירתו ב-J Clin Neurol משנת 2009, מדווח על אי-מציאת thymoma באף לא מקרה אחד של MuSK-MG, בהשוואה ל-3 מקרים בהם נתגלתה thymoma באלה המוגדרים כ-DSN-MG וב-13 מקרים של מאובחנים עם AChR-MG.

בניגוד ל-AChR-MG, בלוטת הטימוס ב-MuSK-MG היא בדרך כלל תקינה, או שהיא מגלה שינויים מורפולוגיים קלים. כך למשל היפרפלזיה לימפואידית אינה שכיחה כפי שכבר צוין. שני מחקרים של Lauriola וחב' ב-Neurology משנת 2005, ו-Leite וחב' ב-Ann Neurol מאותה שנה, ביצעו בירור היסטולוגי מורפומטרי ואימונוהיסטוכימי, בו השוו מטופלים עם MuSK-MG, עם אלה עם AChR-MG ו-DSN-MG וכן עם ביקורת של אנשים בריאים. שני מחקרים אלה הדגישו את החסר של ליבה גרמינאלית או של הסננה לימפוציטית לבלוטת הטימוס במקרים של MuSK-MG בניגוד לשינויים טיפוסיים אלה שמוצאים ברוב המקרים של AChR-MG ובערך ב-50% מהמקרים של DSN-MG. ממצאים אלה מצביעים על הבדלים במנגנונים הפתולוגיים בין MuSK-MG לבין AChR-MG ומרמז לכך שהרחקת הטימוס אינה עשויה לסייע בקבוצת ה-MuSK-MG אך עשויה להיות בעלת ערך במקרים של DSN-MG.

===מחקרים קליניים נלווים===

ביופסית שריר של Sanders וחב' ב-Neurology משנת 2003 במקרי MuSK-MG הראתה בדרך כלל אטרופיה לא ספציפית, בדומה לממצאים של Padua וחב' ב- Eur J Neurol משנת 2006, שבנוסף לאטרופיה לא-ספציפית דיווח על שוֹנוּת מוגברת בקוטר הסיב ב-7 מתוך 11 ביופסיות של מטופלים עם MuSK-MG. השוואה יותר מפורטת בין ביופסיות שריר מ-6 מקרים של MuSK-MG של Martignago וחב' ב-Neuropathol Appl Neurobiol משנת 2009, וכן מ-7 מקרים של AChR-MG באוכלוסייה איטלקית. שינויים מיופתיים (כגון צברים מיטוכונדריאליים המוגדרים כ-ragged red fibres) היו שכיחים במקרי MuSK-MG, בעוד שאטרופיה הייתה שכיחה יותר במטופלים עם AChR-MG. לעומת זאת, Farrugia וחב' במחקרם ב-Brain משנת 2006, שכלל MRI של MuSK-MG כן מצאו אטרופיה של שרירי פנים עם מעורבות בולבארית במטופלים עם MuSK-MG כאשר אטרופיה כזו לא נמצאה במקרים של AChR-MG.

מחקר של Shirashi וחב' משנת 2005 ב-Ann Neurol באוכלוסייה ביפאן, ביצע ביופסיה של השריר הדו-ראשי (שריר הקִבּורֶת או ה-biceps) מ-8 מטופלים עם MuSK-MG, לא הצליח להראות ירידה משמעותית של AChR במתחם הבתר-סינפטי. בדומה לממצאים של Selcen וחב' ב-Neurology משנת 2004, התרבצות של אימונוגלובולינים ושל משלים הייתה דלה במתחם זה, מה שהביא את Selcen להצגת השאלה "האם נוגדנים ל-MuSK הם הגורמים העיקריים לתסמינים המיאסתניים"? ממצאים אלה מרמזים לאפשרות שהמנגנון הפתוגני של הפגם בהעברת האיתותים במתחם הנוירו-מוסקולארי ב-MuSK-MG, שונים מאלה ב-AChR-MG, ואין הם כרוכים בפגם ב-AChR בו יש מעורבות של משלים. ממצא זה יכול היה להיות צפוי לאור העובדה שהנוגדנים המעורבים ב-MuSK-MG הם מסוג IgG4 שאינו משפעל את המשלים (McConville וחב' ב-Ann Neurol משנת 2004).

==הוראות לביצוע הבדיקה==

הבדיקה מתבצעת בשיטת radioimmunoassay בנסיוב. יש לדגום דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולאחר סרכוז והפרדת התאים מהנסיוב, מועדף לאחסן את מבחנת הנסיוב המופרד בקירור רגיל. אין לפסול דגימת נסיוב גם היא המוליטית, ליפמית או איקטרית ברמה גבוהה. יציבות הדגימות היא של 72 שעות בטמפרטורת החדר, ו-28 יום בקירור או בהקפאה. יש לקחת בחשבון שבאנשים המקבלים טיפול בתרופות לדיכוי מערכת החיסון, עלולה להתקבל תוצאה שלילית כזובה (false negative) במדידה של נוגדנים בנסיוב כנגד MuSK. חשוב לכן לבצע את הבדיקה האמורה לפני שמתחילים בטיפול תרופתי לדיכוי מערכת החיסון.

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

ProGRP

2015-08-05T22:43:14Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=ProGRP
|קיצור=Pro gastrin-releasing protein
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=אבחון מבדיל בין SCLC לבין NSCLC
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

במדינות המתועשות, סרטן ריאות הוא גורם מוביל של תמותה ביחס לסוגי סרטן אחרים, כאשר בקהיליה האירופית לדוגמה הוא מהווה 21% מסוגי הסרטן בין גברים, ו-29% מהתמותה מסרטן בקרבם. רוב הלוקים בסרטן ריאות, מתגלים בשלב מתקדם, בלתי ניתן לניתוח מה שמתבטא בפרוגנוזה גרועה.

סרטן ריאות מתחלק היסטולוגית לשתי קבוצות: small cell lung cancer או SCLC ו-non-small cell lung cancer או NSCLC, כאשר שני סוגים אלה נבדלים ביניהם בטיפול ובפרוגנוזה. SCLC הוא גידול אגרסיבי עם קצב גידול מהיר, ונטייה מוקדמת ליצירת גרורות לקשרי הלימפה האזוריים, אך גם לאיברים מרוחקים בעת האבחון, ויחד עם זאת עם רגישות גבוהה לכימו- ולרדיותרפיה. NSCLC מורכב מ-3 תת-קבוצות היסטולוגיות: אדנוקרצינומה, קרצינומה של תאי קשקש (squamous cells)וקרצינומה של תאים גדולים. באחרונים, טיפול ניתוחי הוא הטיפול היחיד שניתן להשיג בו ריפוי אפשרי. SCLC מהווה 15% מכלל מקרי סרטן הריאות החדשים והוא נבדל מ-NSCLC בהתמיינות (דיפרנציאציה) הנוירו-אנדוקרינית שלו.

סמנים סרטניים שונים נחקרו באופן נמרץ בסרטן ריאות, אך לא התגלה סמן ספציפי לשאת זו. NSE נחקר רבות כסמן אפשרי ל-SCLC (עפ"י Jorgensen וחב' ב-Br J Cancer משנת 1996), אך רמת הספציפיות שלו לא השביעה רצון כיוון שניתן היה לגלות סמן זה מוגבר ברמתו גם בממאירויות אחרות. חולשה נוספת של סמנים פוטנציאליים של סרטן ריאות מתבטאת ברגישות נמוכה יחסית, באופן שמחייב מדידה משולבת של מספר סמנים כדי להשיג רגישות מספקת (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1994, ו-Plebani וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995). בנוסף, חלק מהסמנים שנבדקו הופיעו בסוגי סרטן ריאות שונים, ולדוגמה CEA מוגבר משמעותית ב-adenocarinoma, וריכוזי CYFRA 21-1 מוגברים ב-squamous cell carcinoma, אך ניתן למצוא מטופלים בהם 2 הסמנים האחרונים מוגברים גם ב-SCLC (עפ"י Paone וחב' ב-Eur Respir J משנת 1995).

===gastrin releasing protein===

ההורמון GRP או gastrin releasing protein, הוא פפטיד הנוצר במעי, ובודד לראשונה מקיבה של חזיר בשנת 1978, ונמצא שהוא גורם להפרשה של gastrin בכלבים שטופלו עם GRP, כפי שתואר על ידי McDonald וחב' במאמרם ב-Gut. זהו פפטיד רגולטורי שמיוחסים לו מספר תהליכים פיזיולוגיים ופתו-פיזיולוגיים. בולט בין הפעילויות של GRP תפקידו בגירוי הפרשת gastrin מתאי G בקיבה. הגן המקודד ל-GRP באדם, ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 18, במיקום 18q21.32 (עפ"י Lebacq-Verheyded וחב' ב-Genet Somat Cell Mol משנת 1987). מולקולת האם של בצורתה הבלתי-מקוטעת, preproGRP, מכילה 148 חומצות אמינו, ומקודדת על ידי שלושה exons המופרדים על ידי שני introns, כאשר התהליך של alternative splicing מביא ליצירה של עותקים אחדים, המקודדים למספר איזופורמים של GRP.

הקולטן של GRP או GRPR, ידוע כיום כ-BB2, קשור לחלבון G, שבבני אדם מבוטא ברמה גבוהה בבלוטת הלבלב, אך גם בקיבה, בקורטקס של בלוטת האדרנל ובמוח הקולטן הוא גליקופרוטאין החוצה את ממברנת התא 7 פעמים, והוא אחראי לשפעול האנזים phospholipase C. קולטן זה בא לביטוי פגום במספר סוגי סרטן, כמו זה של הריאות, המעי הגס, ובלוטת הערמונית.

הקודמן preproGRP מכיל signal peptide העובר ביקוע על ידי peptidase ליצירה של proGRP שעובר אף הוא ביקוע פרוטאוליטי ליצירת הפפטיד הבשל GRP המכיל 27 חומצות אמינו (Merali וחב' ב-Neuropeptides משנת 1999), או ליצירת הפפטיד בעל 10 חומצות אמינו המוכר כ-neuromedin C. הפפטיד GRP מופרש על ידי הסיבים הבתר-גנגליוניים של עצב ה-vagus, המעצבב את תאי G בקיבה ומגרה אותם להפרשת gastrin. ההורמון GRP מווסת מספר פונקציות במערכת העיכול וב-CNS, כולל הפרשת הורמונים מהמעי ומהקיבה, הפרשת חומצת קיבה, כיווץ שריר חלק ותנועת מעיים, שגשוג תאי אפיתל, ואף פעילות מיטוגנית ברקמות סרטניות. GRP מעורב גם בפיזיולוגיה של השעון הביולוגי (circadian system), תוך שהוא משתתף באיתותי אור למַתְנֵד (oscillator) הצירקדיאני המרכזי הממוקם בהיפותלאמוס ב-suprachiasmatic nuclei.

ניתן למצוא GRP בסיבי העצבים ברקמת הקיבה הלא-אנטראלית, במוח, ובתאים נוירו-אנדוקריניים בריאה העוברית (Yanaihara וחב' ב-Peptide משנת 1981). כיוון ש-GRP מיוצר לעתים קרובות על ידי תאי SCLC (עפ"י Yamaguchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1983), עלתה המחשבה שמא פפטיד זה עשוי לשמש סמן במטופלים מאובחנים עם SCLC (עפ"י Maruno וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). אלא ש-GRP אינו יציב בדם ולכן קשה למדוד את רמתו בתרחישים קליניים. לעומתו, הרצף 31-98 של ProGRP, רצף מהקצה ה-C טרמינאלי המשותף לשלושה סוגים של ProGRP הומאני, הוא פפטיד יציב בדם ונמדד במקור בשיטת RIA, על ידי Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994, ומיד לאחר מכן פותחה שיטת ELISA נוחה יותר למדידת ProGRP על ידי Aoagi וחב' ב-Clin Chem משנת 1995.

===שיטות מעבדה להערכת ProGRP===

הערכה ראשונה של שיטת ARCHITECT האוטומאטית במלואה שפותחה במעבדות Abbott ב-Wiesbaden (גרמניה), דווחה בשנת 2009 על ידי Yoshimura וחב' ב-Clin Chem Lab Med. כיוון שנמצא שבשיטת ARCHITECT היציבות של ProGRP בנסיוב נמוכה כנראה בגלל פרוטאוליזה על ידי תרומבין, מומלץ להשתמש בשיטה זו בפלזמה (Yoshimura וחב' ב-Tumor Biol משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-J Korean Med Sci משנת 2011).

לעומת זאת, ערכת Elecsys של חברת Roche Diagnostics (ב-Penzberg, גרמניה), תוכננה לעקוף מגבלה זו, באופן שניתן יהיה לבצע את מדידת ProGRP בנסיוב ובפלזמה כאחד, זאת כיוון ש-2 הנוגדנים החד-שבטיים בערכת Elecsys נקשרים לאפיטופים של ProGRP, שהם יציבים יחסית לביקוע פרוטאוליטי (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009, ו-Nordlund וחב' באותו כתב עת ובאותה שנה). חברת Roche הוציאה ב-18 ביולי 2013 הודעה על השקת ערכה זו לשימוש באירופה (עדיין לא בארה"ב). העיקרון של שיטת ה-chemiluminiscence של Elecsys ונתונים של חברת Roche על בחינת שיטה זו עם 185 חולי SCLC, וכן 752 חולי NSCLC, בנוסף ל-357 חולים עם ממאירויות אחרות ו-155 חולים עם מחלות ריאה שפירות, מופיעים ב-2 התרשימים להלן:

[[קובץ:ProGRP-8.jpg|600px|מרכז]]

[[קובץ:ProGRP-7.jpg|600px|מרכז]]

===NSE כסמן ל-SCLC===

NSE או neuron specific enolase, היה עד לאחרונה הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה הפרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכןShibayama וחב' באותו כתב עת משנת 2001 , ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט באלה עם מחלה מוגבלת, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפיים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

הבעיה עם NSE שהסתמן משך שנים כסמן השימושי ל-SCLC, נעוצה בספציפיות המוגבלת שלו. בהיותו צובע בבדיקה היסטו-פתולוגית עד 80% מהמקרים של NSCLC, ורמתו מוגברת משמעותית ב-20-30% מהמקרים של NSCLC (עפ"י Slodkowska וחב' ב-Int J Biol Markers משנת 2005), ואף על פי כן הוא היה הסמן המומלץ לאבחון SCLC על ידי המלצת ה-EGTM האירופי משנת 1999 ב-Anticancer Res. בנוסף, ל-NSE יש רגישות נמוכה בעיקר במטופלים עם סרטן ריאות המוגבל ל-hemithorax ipsilateral mediastinum (עפ"י Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994). כמו כן, כיוון ש-NSE נמצא באריתרוציטים ובטסיות-דם, אין אפשרות להשתמש בדגימות הימוליטיות, וחיוני ביותר לאחסן במהירת האפשרית בקירור את הדגימות.

NSE הוא הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה פרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכן Shibayama וחב' באותו כתב-עת משנת 2001, ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט במטופלים עם מחלה מוגבלת במימדיה, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

===ProGRP כסמן ל-SCLC===

בשנת 1999 דיווחו Stieber וחב' ב-Anticancer Res, ש-ProGRP הוא סמן שימושי לאבחון של SCLC, ובפרט הוא יעיל כסמן למעקב אחר מטופלים עם שאת במהלך הטיפולים. גם Lamy וחב' דיווחו באותו זמן ב-Lung Cancer משנת 2000 על השוואה בין ProGRP, כרומוגרנין A ו-NSE כסמנים בנסיוב ל-SCLC. הם בחנו פרוספקטיבית דגימות של 146 מטופלים תוך שימוש בערכת ELISA. על מנת לקבוע יחסי רגישות-ספציפיות כמו גם את דרגת הדיוק של כל אחד משלושת הסמנים האמורים, חוּשבו מאפייני עקומות AUC-RPC שלהם. הערכת הרגישות באוכלוסיית SCLC, והספציפיות במחלת ריאות שפירה, הראתה ש-ProGRP הראה את הרגישות הטובה ביותר כאשר נתוני AUC-ROC שלו היו גבוהים משמעותית מאלה המחושבים תוך שימוש בסמנים NSE ו-chromogranin A (עם ערכים מחושבים של 0.95, 0.89 ו-0.70, בהתאמה). ערך הסף של ProGRP שהניב את הרגישות-ספציפיות הגבוהים ביותר היה 53 פיקוגרם/מ"ל, עם רגישות של 0.80 וספציפיות של 0.96. יתרה מכך, על ידי שימוש בערך סף של 53 פיקוגרם/מ"ל, הספציפיות של ProGRP מנעה תוצאות חיוביות-כזוּבוֹת (false positive) כאשר סמן זה נבחן במקרים של NSCLC.

מחקר של Molina וחב' ב-Anticancer Res משנת 2005, בחן את הספציפיות ואת הרגישות של ProGRP ב-37 נבדקים בריאים, ב-195 נבדקים עם מחלות שפירות, וב-149 חולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות. כמו כן השווה מחקר זה בין ProGRP וסמנים אחרים המשמשים לאבחון סרטן ריאות כגון CEA, SCC, CYFRA 21-1 ו-NSE, ב-187 מטופלים עם NSCLC וכן ב-66 מטופלים עם SCLC. ערכי הסף בהם נעשה שימוש בניסוי זה היו 5 ננוגרם/מ"ל עבור CEA, 3.3 ננוגרם/מ"ל עבור CYFRA 21-1, 2 ננוגרם/מ"ל עבור SCC, 20 ננוגרם/מ"ל עבור NSE ו-50 פיקוגרם/מ"ל עבור ProGRP.

ערכי ProGRP בלתי תקינים נמצאו ב-10% של מטופלים עם מחלות שפירות, וב-13% מהמטופלים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות. אי-ספיקת כליות הייתה הגורם העיקרי ל-51.6% מהתוצאות החיוביות-כזובות של ProGRP. רמות מוגברות מעט של ProGRP (פחות מ-80 פיקוגרם/מ"ל) בנסיוב (ללא קשר לכשל כליות), נמצאו ב-4.1% של מטופלים של מחלות שפירות, וב-5% מהחולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקריניים (120 פיקוגרם/מ"ל). תוצאות בלתי תקינות של ProGRP, NSE, CEA, CYFRA 21-1 ו-SCC, נמצאו ב-30%, 22.5%, 55.6%, 65.2% ו-26.7% של מטופלים עם NSCLC, וב-73%, 64%, 53%, 46% ו-4.5% במטופלים עם SCLC, בהתאמה. רמות הסמנים הסרטניים היו קשורות להיסטולוגיה ולדרגת הגידול הסרטני, כאשר ProGRP נמצא כסמן הרגיש ביותר ב-SCLC, כאשר CEA היה הסמן הרגיש ביותר ב-adenocarcinoma ו-CYFRA 21-1 נמצא הסמן הרגיש ביותר בגידולים של תאי קשקש. הבדיקה המשולבת הרגישה יותר (88%) לאבחון ומעקב של SCLC הייתה זו של ProGRP ו-NSE בעוד שמדידה משולבת של CEA ו-CYFRA 21-1 נתנה 82% רגישות.

Wójcik וחב' פרסמו בשנת 2008 ב-Anticancer Res את תוצאות מחקרם שנועד להשוות בין ProGRP ,NSE ו-CYFRA 21-1, לצורך אבחון של SCLC מוגבלת במימדיה, וכסמנים לניטור יעילות הטיפול בחולים עם תרחיש זה. המחקר התבצע בהשתתפות 64 חולים עם מחלה מוגבלת שלא טופלו קודם לכן. כל המטופלים קיבלו את אותו טיפול כימותרפי. מדידת רמת ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1 בנסיוב, התבצעה לפני כל מחזור טיפולים, וכן 3 ו-6 חודשים לאחריו. לפני הטיפול, רמות מוגברות של ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1, נמצאו ב-79.7%, 57.8% ו-23.4% מהמטופלים, בהתאמה. לפני מחזור הטיפולים השני, רמת שלושת הסמנים הללו ירדה משמעותית בהשוואה לרמותיהם לפני מחזור הטיפולים. יחד עם זאת, רק רמות ProGRP המשיכו לרדת במהלך מחזורי הטיפולים הבאים, בעוד שרמות NSE, ו-CYFRA 21-1, התנודדו בתוך תחומי הנורמה שלהם. אנליזה חד-משתנית (univariate analysis) הראתה קשר משמעותי בין הישרדות ללא-מחלה לבין רמות NSE ו-CYFRA 21-1 לפני התחלת הטיפולים, וכן קשר משמעותי בין ההישרדות והרמות של ProGRP ,NSEו-CYFRA 21-1 בבסיס המחלה. השינויים ברמות ProGRP נמצאו מדויקים יותר מאשר רמות NSE, ככלי ניטור ליעילות הטיפול בחולי SCLC עם מחלה מוגבלת. כן נמצא שבחולים אלה, מדידה משולבת של ProGRP ו-NSE נמצאה אופטימאלית לניבוי של הישנוּת המחלה.

מחקר של Nisman וחב' ב-Anticancer Res משנת 2009, נועד לבחון את המשמעות האבחונית והפרוגנוסטית של ProGRP במטופלים עם SCLC או עם SCLC, ולהשוות סמן זה עם סמנים מקובלים אחרים של סרטן הריאה. במחקר זה נמדדו רמות ProGRP, NSE, CEA ו-CYFRA 21-1 ב-37 מטופלים עם מחלת ריאות שפירה, ב-88 מטופלים עם NSCLC בשלב מחלה מתקדם, וב-37 מטופלים עם SCLC.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: מדידת ProGRP נמצאה עדיפה על זו של NSE באבחנה מבדלת של SCLC בהשוואה לתחלואות ריאה אחרות, בעיקר ברמת ספציפיות מעל 90%. הרגישות של מדידת ProGRP ושל NSE במטופלים עם SCLC ברמת ספציפיות של 95% כנגד זו שמתקבלת במחלות ריאה שפירות, הייתה 78.4% ו-48.6%, בהתאמה. הבדל זה משמעותי סטטיסטית (p=0.001). כמו כן נמצא מתאם משמעותי בין רמות נמוכות של ProGRP לבין שאתות מסוג NSCLC בשלב מתקדם (p=0.002). אנליזה חד-משתנית הראתה מתאם משמעותי בין רמת ProGRP להישרדות ב-NSCLC וב-SCLC עם ערכי p=0.03 ו-p=0.04, בהתאמה.

[[קובץ:ProGRP-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|(לקוח מתוך Nisman וחב' ב-Anticancer Res כרך 29 עמ' 4827-32 משנת 2009)]]

תוך שימוש ב-ProGRP ריקומביננטי, פיתחו Yamaguchi וחב' מבחן ELISA למדידה של פפטיד זה, בו הושוותה משמעותו האבחונית של ProGRP במקרים של SCLC ביחס לסמנים אחרים כמו NSE, CEA או CYFRA 21-1. לשם כך נעשה שימוש ב-272 דגימות נסיוב של מטופלים עם קרצינומה מוכחת של הריאות, מתוכם 87 עם SCLC, ו-185 עם דגימות מאלה עם NSCLC. כקבוצת ביקורת שימשו 74 דגימות נסיוב ממטופלים עם מחלות ריאה שפירות, כמו גם של מעשנים.

נמצא שברמת ספציפיות של 95%, לשני הסמנים ProGRP ו-NSE הייתה רגישות דומה לאבחון SCLC, שנקבעה כ-47% ו-45%, בהתאמה. מדידה משולבת של 2 הסמנים הללו הוסיפה כ-20% לרגישות האבחון. לעומת זאת, בכל הקשור לאבחון NSCLC, נמצא ש-CYFRA 21-1 הוא הסמן המועדף, עם רגישות של 63%, בעוד ש-ProGRP הניב לעתים נדירות תוצאה חיובית כזובה. מסקנת חוקרים אלה היא ש-ProGRP הוא סמן בעל רגישות וספציפיות טובות לאבחון SCLC, ואף מתאים לצורך בקרה ומעקב אחר יעילות הטיפול.

בשנת 1997 פרסמו Okusaka וחב' ב-Clin Cancer Res את מחקרם בו נמדדו רמות ProGRP בשיטת ELISA, והושוו לרמות NSE ב-44 מאובחנים בלתי-מטופלים עם SCLC, וכן ב-77 מאובחנים לא מטופלים עם NSCLC. כמו כן נמדדו באופן פרוספקטיבי רמות ProGRP ו-NSE בחולים עם SCLC לאחר התחלת הטיפול עד להופעת relapse. הרגישות והספציפיות של ProGRP שנקבעו כ-70% ו-91% נמצאו דומים לאלה עבור NSE שנקבעו כ-70% ו-86%. נמצא ש-39%מבין המטופלים הגיבו באופן חלקי לטיפול ב-PVP, ב-CAV או ב-CODE, היו עדיין עם רמות מוגברות של ProGRP בשלבי הטיפול הראשונים. בהמשך המעקב, נמצא ש-94% מהמטופלים נמצאו עם רמות מוגברות של ProGRP היו בעלי רמות מוגברות של ProGRP בהופעת ה-relapse, כאשר רק כ-37% מתוכם נמצאו עם רמות מוגברות של NSE. בניסוי זה ערך סף הנורמה העליון של ProGRP נקבע כ-46 פיקוגרם/מ"ל, בעוד שסף הנורמה העליון של NSE נקבע כ-6.4 ננוגרם/מ"ל.

עוד העלה מחקר זה שרמות ProGRP גדלו כבר 35 ימים בממוצע לפני הופעת ממצאים קליניים המעידים על relapse ממשמש ובא הן בבדיקות גופניות כמו גם בבדיקות הדמיה, בה בשעה שרמות NSE גדלו באופן דומה רק 20 ימים בממוצע לאחר שהתרחשות ה-relapse כבר הייתה מתועדת קלינית (p<0.05). ערך הניבוי החיובי (ppv) של ProGRP ל-SCLC נמצא כ-82% לעומת 76% עבור NSE, ואילו ערך הניבוי השלילי (npv) ל-SCLC היה זהה עבור שני מסנים אלה ונקבע כ-84%.

===הערכה עדכנית רב-מוסדית של שיטות מדידת ProGRP===

בשנת 2015 התפרסם ב-Clin Chim Acta מחקרם של Korse ,Molina וחב' בו בוצעה השוואה של ביצועי 2 שיטות למדידת ProGRP במרכזים רפואיים באמסטרדם, בון ברצלונה וכן 2 בתי חולים בבייג'ין. מדובר בשיטת ARCHITECT של חברת Abbott שהיא שיטת CMIA או chemiluminiscent microparticle immunoassay, בשיטת מדידה זו הושגו התוצאות הבאות: רמת השונות (coefficient of variance או CV) נעה בין 2.2-6.0%, ויציבות טובה של דגימות נסיוב או פלזמה בזמני אחסון שונים שלהם. נמצא מתאם מצוין בין שיטות Elecsys ו-ARCHITECT בדגימות פלזמה (שיפוע 1.02).

בשיטת Elecsys נמצא מתאם טוב בין דגימות נסיוב ופלזמה (שיפוע 0.93), ו-CV של 0.97). סמן ה-ProGRP הבדיל בין SCLC ו-NSCLC (עם "שטח מתחת לעקומה"-AUC של 0.90 באוכלוסייה האירופית ו-0.84 באוכלוסייה הסינית) רגישות אבחון של 78.3% ו-ספציפיות של 95.0% כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-84.0 פיקוגרם/מ"ל. לא נמצאה כל השפעה על תוצאות מדידת ProGRP מגורמים כגון אתניות, גיל, מגדר, או עישון. התוצאות הממוצעות של רמת ProGRP היו נמוכות יחסית במחלות ריאות שפירות (38 פיקוגרם/מ"ל), בממאירויות שאינן קשורות לריאות (40 פיקוגרם/מ"ל), או ב-NSCLC{{כ}} (39 פיקוגרם/מ"ל). יחד עם זאת, בנבדקים עם מחלת כליות כרונית (מעל stage 3) נמדדו רמות ProGRP מעל 100 פיקוגרם/מ"ל.

[[קובץ:ProGRP-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בתרחישים קליניים שונים באירופה ובסין.{{ש}}(הצלבים הצהובים מבטאים את הרמה הממוצעת; MCT-monocrotaline; NET-neuroendocrine tumor).{{ש}}(לקוח מ-Korse וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2015).]]

בשנת 2004 פרסמו Molina וחב' ב-Clin Biochem סקירה מפורטת על יתרונות ProGRP כסמן של SCLC. בסקירה זו נקבע שערך סף הנורמה העליון של ProGRP הוא 50 פיקוגרם/מ"ל. יש להקפיד על כך שתפקוד לקוי של סינון פקעתי של הכליות, נוטה להעלות את רמת ProGRP בנסיוב, ועלול לשבש את מסקנות המדידה של סמן זה במקרים בו רמתו מוגברת באופן מתון כתוצאה ממחלת SCLC מוגבלת בהיקפה. אם לא כוללים את אלה עם תפקוד כליות מתון, רמות ProGRP לא עלו מעל 80 פיקוגרם/מ"ל במחלת ריאות שפירה (בסך הכול 3% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון), וכמו כן רמות ProGRP לא עלו מעל 120 פיקוגרם/מ"ל בממאירויות שאינם סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקרינים (בסך הכול 5% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון).

רמות ProGRP בנסיוב כרוכות באופן ברור לסרטן ריאות מסוג SCLC, בהשוואה לסרטן ריאות מסוג NSCLC. רמות ProGRP שמעל 120 פיקוגרם/מ"ל, נמצאו רק ב-4% מהנבדקים עם NSCLC. לעומת זאת, רמות לא תקינות של ProGRP, נמצאו ב-60-70% מהנבדקים עם מחלה מקומית של SCLC, וב-75-90% מאלה עם מחלה מפושטת של SCLC. על פי סקירתם של Molina וחב', ProGRP הוא סמן רגיש יותר מאשר NSE לאבחון SCLC, אם כי עד כה לא נמצא בניתוח רב משתנים (multivariate) להיות בעל משמעות פרוגנוסטית בלתי-תלויה. על פי נתוני Molina וחב' משנת 2004, נראה שהמדידה המשולבת של NSE ו-ProGRP היא המועדפת לניטור יעילות הטיפול במקרים של SCLC.

[[קובץ:ProGRP-3.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב בנבדקים ללא ממאירויות]]

[[קובץ:ProGRP-4.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב של נבדקים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות]]

[[קובץ:ProGRP-5.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP ו-NSE בנבדקים עם סרטן ריאה, מחולקים עפ"י היסטולוגיה ודרגת המחלה{{ש}}(LD-limited disease; ED-extensive disease)]]

[[קובץ:ProGRP-6.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות סמני סרטן אחדים בנסיוב של 67 חולים עם SCLC.]]

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

ProGRP

2015-08-05T22:41:48Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=ProGRP
|קיצור=Pro gastrin-releasing protein
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=אבחון מבדיל בין SCLC לבין NSCLC
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

במדינות המתועשות, סרטן ריאות הוא גורם מוביל של תמותה ביחס לסוגי סרטן אחרים, כאשר בקהיליה האירופית לדוגמה הוא מהווה 21% מסוגי הסרטן בין גברים, ו-29% מהתמותה מסרטן בקרבם. רוב הלוקים בסרטן ריאות, מתגלים בשלב מתקדם, בלתי ניתן לניתוח מה שמתבטא בפרוגנוזה גרועה.

סרטן ריאות מתחלק היסטולוגית לשתי קבוצות: small cell lung cancer או SCLC ו-non-small cell lung cancer או NSCLC, כאשר שני סוגים אלה נבדלים ביניהם בטיפול ובפרוגנוזה. SCLC הוא גידול אגרסיבי עם קצב גידול מהיר, ונטייה מוקדמת ליצירת גרורות לקשרי הלימפה האזוריים, אך גם לאיברים מרוחקים בעת האבחון, ויחד עם זאת עם רגישות גבוהה לכימו- ולרדיותרפיה. NSCLC מורכב מ-3 תת-קבוצות היסטולוגיות: אדנוקרצינומה, קרצינומה של תאי קשקש (squamous cells)וקרצינומה של תאים גדולים. באחרונים, טיפול ניתוחי הוא הטיפול היחיד שניתן להשיג בו ריפוי אפשרי. SCLC מהווה 15% מכלל מקרי סרטן הריאות החדשים והוא נבדל מ-NSCLC בהתמיינות (דיפרנציאציה) הנוירו-אנדוקרינית שלו.

סמנים סרטניים שונים נחקרו באופן נמרץ בסרטן ריאות, אך לא התגלה סמן ספציפי לשאת זו. NSE נחקר רבות כסמן אפשרי ל-SCLC (עפ"י Jorgensen וחב' ב-Br J Cancer משנת 1996), אך רמת הספציפיות שלו לא השביעה רצון כיוון שניתן היה לגלות סמן זה מוגבר ברמתו גם בממאירויות אחרות. חולשה נוספת של סמנים פוטנציאליים של סרטן ריאות מתבטאת ברגישות נמוכה יחסית, באופן שמחייב מדידה משולבת של מספר סמנים כדי להשיג רגישות מספקת (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1994, ו-Plebani וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995). בנוסף, חלק מהסמנים שנבדקו הופיעו בסוגי סרטן ריאות שונים, ולדוגמה CEA מוגבר משמעותית ב-adenocarinoma, וריכוזי CYFRA 21-1 מוגברים ב-squamous cell carcinoma, אך ניתן למצוא מטופלים בהם 2 הסמנים האחרונים מוגברים גם ב-SCLC (עפ"י Paone וחב' ב-Eur Respir J משנת 1995).

===gastrin releasing protein===

ההורמון GRP או gastrin releasing protein, הוא פפטיד הנוצר במעי, ובודד לראשונה מקיבה של חזיר בשנת 1978, ונמצא שהוא גורם להפרשה של gastrin בכלבים שטופלו עם GRP, כפי שתואר על ידי McDonald וחב' במאמרם ב-Gut. זהו פפטיד רגולטורי שמיוחסים לו מספר תהליכים פיזיולוגיים ופתו-פיזיולוגיים. בולט בין הפעילויות של GRP תפקידו בגירוי הפרשת gastrin מתאי G בקיבה. הגן המקודד ל-GRP באדם, ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 18, במיקום 18q21.32 (עפ"י Lebacq-Verheyded וחב' ב-Genet Somat Cell Mol משנת 1987). מולקולת האם של בצורתה הבלתי-מקוטעת, preproGRP, מכילה 148 חומצות אמינו, ומקודדת על ידי שלושה exons המופרדים על ידי שני introns, כאשר התהליך של alternative splicing מביא ליצירה של עותקים אחדים, המקודדים למספר איזופורמים של GRP.

הקולטן של GRP או GRPR, ידוע כיום כ-BB2, קשור לחלבון G, שבבני אדם מבוטא ברמה גבוהה בבלוטת הלבלב, אך גם בקיבה, בקורטקס של בלוטת האדרנל ובמוח הקולטן הוא גליקופרוטאין החוצה את ממברנת התא 7 פעמים, והוא אחראי לשפעול האנזים phospholipase C. קולטן זה בא לביטוי פגום במספר סוגי סרטן, כמו זה של הריאות, המעי הגס, ובלוטת הערמונית.

הקודמן preproGRP מכיל signal peptide העובר ביקוע על ידי peptidase ליצירה של proGRP שעובר אף הוא ביקוע פרוטאוליטי ליצירת הפפטיד הבשל GRP המכיל 27 חומצות אמינו (Merali וחב' ב-Neuropeptides משנת 1999), או ליצירת הפפטיד בעל 10 חומצות אמינו המוכר כ-neuromedin C. הפפטיד GRP מופרש על ידי הסיבים הבתר-גנגליוניים של עצב ה-vagus, המעצבב את תאי G בקיבה ומגרה אותם להפרשת gastrin. ההורמון GRP מווסת מספר פונקציות במערכת העיכול וב-CNS, כולל הפרשת הורמונים מהמעי ומהקיבה, הפרשת חומצת קיבה, כיווץ שריר חלק ותנועת מעיים, שגשוג תאי אפיתל, ואף פעילות מיטוגנית ברקמות סרטניות. GRP מעורב גם בפיזיולוגיה של השעון הביולוגי (circadian system), תוך שהוא משתתף באיתותי אור למַתְנֵד (oscillator) הצירקדיאני המרכזי הממוקם בהיפותלאמוס ב-suprachiasmatic nuclei.

ניתן למצוא GRP בסיבי העצבים ברקמת הקיבה הלא-אנטראלית, במוח, ובתאים נוירו-אנדוקריניים בריאה העוברית (Yanaihara וחב' ב-Peptide משנת 1981). כיוון ש-GRP מיוצר לעתים קרובות על ידי תאי SCLC (עפ"י Yamaguchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1983), עלתה המחשבה שמא פפטיד זה עשוי לשמש סמן במטופלים מאובחנים עם SCLC (עפ"י Maruno וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). אלא ש-GRP אינו יציב בדם ולכן קשה למדוד את רמתו בתרחישים קליניים. לעומתו, הרצף 31-98 של ProGRP, רצף מהקצה ה-C טרמינאלי המשותף לשלושה סוגים של ProGRP הומאני, הוא פפטיד יציב בדם ונמדד במקור בשיטת RIA, על ידי Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994, ומיד לאחר מכן פותחה שיטת ELISA נוחה יותר למדידת ProGRP על ידי Aoagi וחב' ב-Clin Chem משנת 1995.

===שיטות מעבדה להערכת ProGRP===

הערכה ראשונה של שיטת ARCHITECT האוטומאטית במלואה שפותחה במעבדות Abbott ב-Wiesbaden (גרמניה), דווחה בשנת 2009 על ידי Yoshimura וחב' ב-Clin Chem Lab Med. כיוון שנמצא שבשיטת ARCHITECT היציבות של ProGRP בנסיוב נמוכה כנראה בגלל פרוטאוליזה על ידי תרומבין, מומלץ להשתמש בשיטה זו בפלזמה (Yoshimura וחב' ב-Tumor Biol משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-J Korean Med Sci משנת 2011).

לעומת זאת, ערכת Elecsys של חברת Roche Diagnostics (ב-Penzberg, גרמניה), תוכננה לעקוף מגבלה זו, באופן שניתן יהיה לבצע את מדידת ProGRP בנסיוב ובפלזמה כאחד, זאת כיוון ש-2 הנוגדנים החד-שבטיים בערכת Elecsys נקשרים לאפיטופים של ProGRP, שהם יציבים יחסית לביקוע פרוטאוליטי (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009, ו-Nordlund וחב' באותו כתב עת ובאותה שנה). חברת Roche הוציאה ב-18 ביולי 2013 הודעה על השקת ערכה זו לשימוש באירופה (עדיין לא בארה"ב). העיקרון של שיטת ה-chemiluminiscence של Elecsys ונתונים של חברת Roche על בחינת שיטה זו עם 185 חולי SCLC, וכן 752 חולי NSCLC, בנוסף ל-357 חולים עם ממאירויות אחרות ו-155 חולים עם מחלות ריאה שפירות, מופיעים ב-2 התרשימים להלן:

[[קובץ:ProGRP-8.jpg|600px|מרכז]]

[[קובץ:ProGRP-7.jpg|600px|מרכז]]

===NSE כסמן ל-SCLC===

NSE או neuron specific enolase, היה עד לאחרונה הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה הפרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכןShibayama וחב' באותו כתב עת משנת 2001 , ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט באלה עם מחלה מוגבלת, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפיים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

הבעיה עם NSE שהסתמן משך שנים כסמן השימושי ל-SCLC, נעוצה בספציפיות המוגבלת שלו. בהיותו צובע בבדיקה היסטו-פתולוגית עד 80% מהמקרים של NSCLC, ורמתו מוגברת משמעותית ב-20-30% מהמקרים של NSCLC (עפ"י Slodkowska וחב' ב-Int J Biol Markers משנת 2005), ואף על פי כן הוא היה הסמן המומלץ לאבחון SCLC על ידי המלצת ה-EGTM האירופי משנת 1999 ב-Anticancer Res. בנוסף, ל-NSE יש רגישות נמוכה בעיקר במטופלים עם סרטן ריאות המוגבל ל-hemithorax ipsilateral mediastinum (עפ"י Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994). כמו כן, כיוון ש-NSE נמצא באריתרוציטים ובטסיות-דם, אין אפשרות להשתמש בדגימות הימוליטיות, וחיוני ביותר לאחסן במהירת האפשרית בקירור את הדגימות.

NSE הוא הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה פרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכן Shibayama וחב' באותו כתב-עת משנת 2001, ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט במטופלים עם מחלה מוגבלת במימדיה, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

===ProGRP כסמן ל-SCLC===

בשנת 1999 דיווחו Stieber וחב' ב-Anticancer Res, ש-ProGRP הוא סמן שימושי לאבחון של SCLC, ובפרט הוא יעיל כסמן למעקב אחר מטופלים עם שאת במהלך הטיפולים. גם Lamy וחב' דיווחו באותו זמן ב-Lung Cancer משנת 2000 על השוואה בין ProGRP, כרומוגרנין A ו-NSE כסמנים בנסיוב ל-SCLC. הם בחנו פרוספקטיבית דגימות של 146 מטופלים תוך שימוש בערכת ELISA. על מנת לקבוע יחסי רגישות-ספציפיות כמו גם את דרגת הדיוק של כל אחד משלושת הסמנים האמורים, חוּשבו מאפייני עקומות AUC-RPC שלהם. הערכת הרגישות באוכלוסיית SCLC, והספציפיות במחלת ריאות שפירה, הראתה ש-ProGRP הראה את הרגישות הטובה ביותר כאשר נתוני AUC-ROC שלו היו גבוהים משמעותית מאלה המחושבים תוך שימוש בסמנים NSE ו-chromogranin A (עם ערכים מחושבים של 0.95, 0.89 ו-0.70, בהתאמה). ערך הסף של ProGRP שהניב את הרגישות-ספציפיות הגבוהים ביותר היה 53 פיקוגרם/מ"ל, עם רגישות של 0.80 וספציפיות של 0.96. יתרה מכך, על ידי שימוש בערך סף של 53 פיקוגרם/מ"ל, הספציפיות של ProGRP מנעה תוצאות חיוביות-כזוּבוֹת (false positive)כאשר סמן זה נבחן במקרים של NSCLC.

מחקר של Molina וחב' ב-Anticancer Res משנת 2005, בחן את הספציפיות ואת הרגישות של ProGRP ב-37 נבדקים בריאים, ב-195 נבדקים עם מחלות שפירות, וב-149 חולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות. כמו כן השווה מחקר זה בין ProGRP וסמנים אחרים המשמשים לאבחון סרטן ריאות כגון CEA, SCC, CYFRA 21-1 ו-NSE, ב-187 מטופלים עם NSCLC וכן ב-66 מטופלים עם SCLC. ערכי הסף בהם נעשה שימוש בניסוי זה היו 5 ננוגרם/מ"ל עבור CEA, 3.3 ננוגרם/מ"ל עבור CYFRA 21-1, 2 ננוגרם/מ"ל עבור SCC, 20 ננוגרם/מ"ל עבור NSE ו-50 פיקוגרם/מ"ל עבור ProGRP.

ערכי ProGRP בלתי תקינים נמצאו ב-10% של מטופלים עם מחלות שפירות, וב-13% מהמטופלים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות. אי-ספיקת כליות הייתה הגורם העיקרי ל-51.6% מהתוצאות החיוביות-כזובות של ProGRP. רמות מוגברות מעט של ProGRP (פחות מ-80 פיקוגרם/מ"ל) בנסיוב (ללא קשר לכשל כליות), נמצאו ב-4.1% של מטופלים של מחלות שפירות, וב-5% מהחולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקריניים (120 פיקוגרם/מ"ל). תוצאות בלתי תקינות של ProGRP, NSE, CEA, CYFRA 21-1 ו-SCC, נמצאו ב-30%, 22.5%, 55.6%, 65.2% ו-26.7% של מטופלים עם NSCLC, וב-73%, 64%, 53%, 46% ו-4.5% במטופלים עם SCLC, בהתאמה. רמות הסמנים הסרטניים היו קשורות להיסטולוגיה ולדרגת הגידול הסרטני, כאשר ProGRP נמצא כסמן הרגיש ביותר ב-SCLC, כאשר CEA היה הסמן הרגיש ביותר ב-adenocarcinoma ו-CYFRA 21-1 נמצא הסמן הרגיש ביותר בגידולים של תאי קשקש. הבדיקה המשולבת הרגישה יותר (88%) לאבחון ומעקב של SCLC הייתה זו של ProGRP ו-NSE בעוד שמדידה משולבת של CEA ו-CYFRA 21-1 נתנה 82% רגישות.

Wójcik וחב' פרסמו בשנת 2008 ב-Anticancer Res את תוצאות מחקרם שנועד להשוות בין ProGRP ,NSE ו-CYFRA 21-1, לצורך אבחון של SCLC מוגבלת במימדיה, וכסמנים לניטור יעילות הטיפול בחולים עם תרחיש זה. המחקר התבצע בהשתתפות 64 חולים עם מחלה מוגבלת שלא טופלו קודם לכן. כל המטופלים קיבלו את אותו טיפול כימותרפי. מדידת רמת ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1 בנסיוב, התבצעה לפני כל מחזור טיפולים, וכן 3 ו-6 חודשים לאחריו. לפני הטיפול, רמות מוגברות של ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1, נמצאו ב-79.7%, 57.8% ו-23.4% מהמטופלים, בהתאמה. לפני מחזור הטיפולים השני, רמת שלושת הסמנים הללו ירדה משמעותית בהשוואה לרמותיהם לפני מחזור הטיפולים. יחד עם זאת, רק רמות ProGRP המשיכו לרדת במהלך מחזורי הטיפולים הבאים, בעוד שרמות NSE, ו-CYFRA 21-1, התנודדו בתוך תחומי הנורמה שלהם. אנליזה חד-משתנית (univariate analysis) הראתה קשר משמעותי בין הישרדות ללא-מחלה לבין רמות NSE ו-CYFRA 21-1 לפני התחלת הטיפולים, וכן קשר משמעותי בין ההישרדות והרמות של ProGRP ,NSEו-CYFRA 21-1 בבסיס המחלה. השינויים ברמות ProGRP נמצאו מדויקים יותר מאשר רמות NSE, ככלי ניטור ליעילות הטיפול בחולי SCLC עם מחלה מוגבלת. כן נמצא שבחולים אלה, מדידה משולבת של ProGRP ו-NSE נמצאה אופטימאלית לניבוי של הישנוּת המחלה.

מחקר של Nisman וחב' ב-Anticancer Res משנת 2009, נועד לבחון את המשמעות האבחונית והפרוגנוסטית של ProGRP במטופלים עם SCLC או עם SCLC, ולהשוות סמן זה עם סמנים מקובלים אחרים של סרטן הריאה. במחקר זה נמדדו רמות ProGRP, NSE, CEA ו-CYFRA 21-1 ב-37 מטופלים עם מחלת ריאות שפירה, ב-88 מטופלים עם NSCLC בשלב מחלה מתקדם, וב-37 מטופלים עם SCLC.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: מדידת ProGRP נמצאה עדיפה על זו של NSE באבחנה מבדלת של SCLC בהשוואה לתחלואות ריאה אחרות, בעיקר ברמת ספציפיות מעל 90%. הרגישות של מדידת ProGRP ושל NSE במטופלים עם SCLC ברמת ספציפיות של 95% כנגד זו שמתקבלת במחלות ריאה שפירות, הייתה 78.4% ו-48.6%, בהתאמה. הבדל זה משמעותי סטטיסטית (p=0.001). כמו כן נמצא מתאם משמעותי בין רמות נמוכות של ProGRP לבין שאתות מסוג NSCLC בשלב מתקדם (p=0.002). אנליזה חד-משתנית הראתה מתאם משמעותי בין רמת ProGRP להישרדות ב-NSCLC וב-SCLC עם ערכי p=0.03 ו-p=0.04, בהתאמה.

[[קובץ:ProGRP-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בתרחישים קליניים שונים באירופה ובסין.{{ש}}(הצלבים הצהובים מבטאים את הרמה הממוצעת; MCT-monocrotaline; NET-neuroendocrine tumor).{{ש}}(לקוח מ-Korse וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2015).]]

תוך שימוש ב-ProGRP ריקומביננטי, פיתחו Yamaguchi וחב' מבחן ELISA למדידה של פפטיד זה, בו הושוותה משמעותו האבחונית של ProGRP במקרים של SCLC ביחס לסמנים אחרים כמו NSE, CEA או CYFRA 21-1. לשם כך נעשה שימוש ב-272 דגימות נסיוב של מטופלים עם קרצינומה מוכחת של הריאות, מתוכם 87 עם SCLC, ו-185 עם דגימות מאלה עם NSCLC. כקבוצת ביקורת שימשו 74 דגימות נסיוב ממטופלים עם מחלות ריאה שפירות, כמו גם של מעשנים.

נמצא שברמת ספציפיות של 95%, לשני הסמנים ProGRP ו-NSE הייתה רגישות דומה לאבחון SCLC, שנקבעה כ-47% ו-45%, בהתאמה. מדידה משולבת של 2 הסמנים הללו הוסיפה כ-20% לרגישות האבחון. לעומת זאת, בכל הקשור לאבחון NSCLC, נמצא ש-CYFRA 21-1 הוא הסמן המועדף, עם רגישות של 63%, בעוד ש-ProGRP הניב לעתים נדירות תוצאה חיובית כזובה. מסקנת חוקרים אלה היא ש-ProGRP הוא סמן בעל רגישות וספציפיות טובות לאבחון SCLC, ואף מתאים לצורך בקרה ומעקב אחר יעילות הטיפול.

בשנת 1997 פרסמו Okusaka וחב' ב-Clin Cancer Res את מחקרם בו נמדדו רמות ProGRP בשיטת ELISA, והושוו לרמות NSE ב-44 מאובחנים בלתי-מטופלים עם SCLC, וכן ב-77 מאובחנים לא מטופלים עם NSCLC. כמו כן נמדדו באופן פרוספקטיבי רמות ProGRP ו-NSE בחולים עם SCLC לאחר התחלת הטיפול עד להופעת relapse. הרגישות והספציפיות של ProGRP שנקבעו כ-70% ו-91% נמצאו דומים לאלה עבור NSE שנקבעו כ-70% ו-86%. נמצא ש-39%מבין המטופלים הגיבו באופן חלקי לטיפול ב-PVP, ב-CAV או ב-CODE, היו עדיין עם רמות מוגברות של ProGRP בשלבי הטיפול הראשונים. בהמשך המעקב, נמצא ש-94% מהמטופלים נמצאו עם רמות מוגברות של ProGRP היו בעלי רמות מוגברות של ProGRP בהופעת ה-relapse, כאשר רק כ-37% מתוכם נמצאו עם רמות מוגברות של NSE. בניסוי זה ערך סף הנורמה העליון של ProGRP נקבע כ-46 פיקוגרם/מ"ל, בעוד שסף הנורמה העליון של NSE נקבע כ-6.4 ננוגרם/מ"ל.

עוד העלה מחקר זה שרמות ProGRP גדלו כבר 35 ימים בממוצע לפני הופעת ממצאים קליניים המעידים על relapse ממשמש ובא הן בבדיקות גופניות כמו גם בבדיקות הדמיה, בה בשעה שרמות NSE גדלו באופן דומה רק 20 ימים בממוצע לאחר שהתרחשות ה-relapse כבר הייתה מתועדת קלינית (p<0.05). ערך הניבוי החיובי (ppv) של ProGRP ל-SCLC נמצא כ-82% לעומת 76% עבור NSE, ואילו ערך הניבוי השלילי (npv) ל-SCLC היה זהה עבור שני מסנים אלה ונקבע כ-84%.

===הערכה עדכנית רב-מוסדית של שיטות מדידת ProGRP===

בשנת 2015 התפרסם ב-Clin Chim Acta מחקרם של Korse ,Molina וחב' בו בוצעה השוואה של ביצועי 2 שיטות למדידת ProGRP במרכזים רפואיים באמסטרדם, בון ברצלונה וכן 2 בתי חולים בבייג'ין. מדובר בשיטת ARCHITECT של חברת Abbott שהיא שיטת CMIA או chemiluminiscent microparticle immunoassay, בשיטת מדידה זו הושגו התוצאות הבאות: רמת השונות (coefficient of variance או CV) נעה בין 2.2-6.0%, ויציבות טובה של דגימות נסיוב או פלזמה בזמני אחסון שונים שלהם. נמצא מתאם מצוין בין שיטות Elecsys ו-ARCHITECT בדגימות פלזמה (שיפוע 1.02).

בשיטת Elecsys נמצא מתאם טוב בין דגימות נסיוב ופלזמה (שיפוע 0.93), ו-CV של 0.97). סמן ה-ProGRP הבדיל בין SCLC ו-NSCLC (עם "שטח מתחת לעקומה"-AUC של 0.90 באוכלוסייה האירופית ו-0.84 באוכלוסייה הסינית) רגישות אבחון של 78.3% ו-ספציפיות של 95.0% כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-84.0 פיקוגרם/מ"ל. לא נמצאה כל השפעה על תוצאות מדידת ProGRP מגורמים כגון אתניות, גיל, מגדר, או עישון. התוצאות הממוצעות של רמת ProGRP היו נמוכות יחסית במחלות ריאות שפירות (38 פיקוגרם/מ"ל), בממאירויות שאינן קשורות לריאות (40 פיקוגרם/מ"ל), או ב-NSCLC{{כ}} (39 פיקוגרם/מ"ל). יחד עם זאת, בנבדקים עם מחלת כליות כרונית (מעל stage 3) נמדדו רמות ProGRP מעל 100 פיקוגרם/מ"ל.

[[קובץ:ProGRP-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|(לקוח מתוך Nisman וחב' ב-Anticancer Res כרך 29 עמ' 4827-32 משנת 2009)]]

בשנת 2004 פרסמו Molina וחב' ב-Clin Biochem סקירה מפורטת על יתרונות ProGRP כסמן של SCLC. בסקירה זו נקבע שערך סף הנורמה העליון של ProGRP הוא 50 פיקוגרם/מ"ל. יש להקפיד על כך שתפקוד לקוי של סינון פקעתי של הכליות, נוטה להעלות את רמת ProGRP בנסיוב, ועלול לשבש את מסקנות המדידה של סמן זה במקרים בו רמתו מוגברת באופן מתון כתוצאה ממחלת SCLC מוגבלת בהיקפה. אם לא כוללים את אלה עם תפקוד כליות מתון, רמות ProGRP לא עלו מעל 80 פיקוגרם/מ"ל במחלת ריאות שפירה (בסך הכול 3% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון), וכמו כן רמות ProGRP לא עלו מעל 120 פיקוגרם/מ"ל בממאירויות שאינם סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקרינים (בסך הכול 5% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון).

רמות ProGRP בנסיוב כרוכות באופן ברור לסרטן ריאות מסוג SCLC, בהשוואה לסרטן ריאות מסוג NSCLC. רמות ProGRP שמעל 120 פיקוגרם/מ"ל, נמצאו רק ב-4% מהנבדקים עם NSCLC. לעומת זאת, רמות לא תקינות של ProGRP, נמצאו ב-60-70% מהנבדקים עם מחלה מקומית של SCLC, וב-75-90% מאלה עם מחלה מפושטת של SCLC. על פי סקירתם של Molina וחב', ProGRP הוא סמן רגיש יותר מאשר NSE לאבחון SCLC, אם כי עד כה לא נמצא בניתוח רב משתנים (multivariate) להיות בעל משמעות פרוגנוסטית בלתי-תלויה. על פי נתוני Molina וחב' משנת 2004, נראה שהמדידה המשולבת של NSE ו-ProGRP היא המועדפת לניטור יעילות הטיפול במקרים של SCLC.

[[קובץ:ProGRP-3.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב בנבדקים ללא ממאירויות]]

[[קובץ:ProGRP-4.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב של נבדקים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות]]

[[קובץ:ProGRP-5.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP ו-NSE בנבדקים עם סרטן ריאה, מחולקים עפ"י היסטולוגיה ודרגת המחלה{{ש}}(LD-limited disease; ED-extensive disease)]]

[[קובץ:ProGRP-6.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות סמני סרטן אחדים בנסיוב של 67 חולים עם SCLC.]]

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

ProGRP

2015-08-05T22:41:07Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=ProGRP
|קיצור=Pro gastrin-releasing protein
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=אבחון מבדיל בין SCLC לבין NSCLC
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

במדינות המתועשות, סרטן ריאות הוא גורם מוביל של תמותה ביחס לסוגי סרטן אחרים, כאשר בקהיליה האירופית לדוגמה הוא מהווה 21% מסוגי הסרטן בין גברים, ו-29% מהתמותה מסרטן בקרבם. רוב הלוקים בסרטן ריאות, מתגלים בשלב מתקדם, בלתי ניתן לניתוח מה שמתבטא בפרוגנוזה גרועה.

סרטן ריאות מתחלק היסטולוגית לשתי קבוצות: small cell lung cancer או SCLC ו-non-small cell lung cancer או NSCLC, כאשר שני סוגים אלה נבדלים ביניהם בטיפול ובפרוגנוזה. SCLC הוא גידול אגרסיבי עם קצב גידול מהיר, ונטייה מוקדמת ליצירת גרורות לקשרי הלימפה האזוריים, אך גם לאיברים מרוחקים בעת האבחון, ויחד עם זאת עם רגישות גבוהה לכימו- ולרדיותרפיה. NSCLC מורכב מ-3 תת-קבוצות היסטולוגיות: אדנוקרצינומה, קרצינומה של תאי קשקש (squamous cells)וקרצינומה של תאים גדולים. באחרונים, טיפול ניתוחי הוא הטיפול היחיד שניתן להשיג בו ריפוי אפשרי. SCLC מהווה 15% מכלל מקרי סרטן הריאות החדשים והוא נבדל מ-NSCLC בהתמיינות (דיפרנציאציה) הנוירו-אנדוקרינית שלו.

סמנים סרטניים שונים נחקרו באופן נמרץ בסרטן ריאות, אך לא התגלה סמן ספציפי לשאת זו. NSE נחקר רבות כסמן אפשרי ל-SCLC (עפ"י Jorgensen וחב' ב-Br J Cancer משנת 1996), אך רמת הספציפיות שלו לא השביעה רצון כיוון שניתן היה לגלות סמן זה מוגבר ברמתו גם בממאירויות אחרות. חולשה נוספת של סמנים פוטנציאליים של סרטן ריאות מתבטאת ברגישות נמוכה יחסית, באופן שמחייב מדידה משולבת של מספר סמנים כדי להשיג רגישות מספקת (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1994, ו-Plebani וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995). בנוסף, חלק מהסמנים שנבדקו הופיעו בסוגי סרטן ריאות שונים, ולדוגמה CEA מוגבר משמעותית ב-adenocarinoma, וריכוזי CYFRA 21-1 מוגברים ב-squamous cell carcinoma, אך ניתן למצוא מטופלים בהם 2 הסמנים האחרונים מוגברים גם ב-SCLC (עפ"י Paone וחב' ב-Eur Respir J משנת 1995).

===gastrin releasing protein===

ההורמון GRP או gastrin releasing protein, הוא פפטיד הנוצר במעי, ובודד לראשונה מקיבה של חזיר בשנת 1978, ונמצא שהוא גורם להפרשה של gastrin בכלבים שטופלו עם GRP, כפי שתואר על ידי McDonald וחב' במאמרם ב-Gut. זהו פפטיד רגולטורי שמיוחסים לו מספר תהליכים פיזיולוגיים ופתו-פיזיולוגיים. בולט בין הפעילויות של GRP תפקידו בגירוי הפרשת gastrin מתאי G בקיבה. הגן המקודד ל-GRP באדם, ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 18, במיקום 18q21.32 (עפ"י Lebacq-Verheyded וחב' ב-Genet Somat Cell Mol משנת 1987). מולקולת האם של בצורתה הבלתי-מקוטעת, preproGRP, מכילה 148 חומצות אמינו, ומקודדת על ידי שלושה exons המופרדים על ידי שני introns, כאשר התהליך של alternative splicing מביא ליצירה של עותקים אחדים, המקודדים למספר איזופורמים של GRP.

הקולטן של GRP או GRPR, ידוע כיום כ-BB2, קשור לחלבון G, שבבני אדם מבוטא ברמה גבוהה בבלוטת הלבלב, אך גם בקיבה, בקורטקס של בלוטת האדרנל ובמוח הקולטן הוא גליקופרוטאין החוצה את ממברנת התא 7 פעמים, והוא אחראי לשפעול האנזים phospholipase C. קולטן זה בא לביטוי פגום במספר סוגי סרטן, כמו זה של הריאות, המעי הגס, ובלוטת הערמונית.

הקודמן preproGRP מכיל signal peptide העובר ביקוע על ידי peptidase ליצירה של proGRP שעובר אף הוא ביקוע פרוטאוליטי ליצירת הפפטיד הבשל GRP המכיל 27 חומצות אמינו (Merali וחב' ב-Neuropeptides משנת 1999), או ליצירת הפפטיד בעל 10 חומצות אמינו המוכר כ-neuromedin C. הפפטיד GRP מופרש על ידי הסיבים הבתר-גנגליוניים של עצב ה-vagus, המעצבב את תאי G בקיבה ומגרה אותם להפרשת gastrin. ההורמון GRP מווסת מספר פונקציות במערכת העיכול וב-CNS, כולל הפרשת הורמונים מהמעי ומהקיבה, הפרשת חומצת קיבה, כיווץ שריר חלק ותנועת מעיים, שגשוג תאי אפיתל, ואף פעילות מיטוגנית ברקמות סרטניות. GRP מעורב גם בפיזיולוגיה של השעון הביולוגי (circadian system), תוך שהוא משתתף באיתותי אור למַתְנֵד (oscillator) הצירקדיאני המרכזי הממוקם בהיפותלאמוס ב-suprachiasmatic nuclei.

ניתן למצוא GRP בסיבי העצבים ברקמת הקיבה הלא-אנטראלית, במוח, ובתאים נוירו-אנדוקריניים בריאה העוברית (Yanaihara וחב' ב-Peptide משנת 1981). כיוון ש-GRP מיוצר לעתים קרובות על ידי תאי SCLC (עפ"י Yamaguchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1983), עלתה המחשבה שמא פפטיד זה עשוי לשמש סמן במטופלים מאובחנים עם SCLC (עפ"י Maruno וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). אלא ש-GRP אינו יציב בדם ולכן קשה למדוד את רמתו בתרחישים קליניים. לעומתו, הרצף 31-98 של ProGRP, רצף מהקצה ה-C טרמינאלי המשותף לשלושה סוגים של ProGRP הומאני, הוא פפטיד יציב בדם ונמדד במקור בשיטת RIA, על ידי Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994, ומיד לאחר מכן פותחה שיטת ELISA נוחה יותר למדידת ProGRP על ידי Aoagi וחב' ב-Clin Chem משנת 1995.

===שיטות מעבדה להערכת ProGRP===

הערכה ראשונה של שיטת ARCHITECT האוטומאטית במלואה שפותחה במעבדות Abbott ב-Wiesbaden (גרמניה), דווחה בשנת 2009 על ידי Yoshimura וחב' ב-Clin Chem Lab Med. כיוון שנמצא שבשיטת ARCHITECT היציבות של ProGRP בנסיוב נמוכה כנראה בגלל פרוטאוליזה על ידי תרומבין, מומלץ להשתמש בשיטה זו בפלזמה (Yoshimura וחב' ב-Tumor Biol משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-J Korean Med Sci משנת 2011).

לעומת זאת, ערכת Elecsys של חברת Roche Diagnostics (ב-Penzberg, גרמניה), תוכננה לעקוף מגבלה זו, באופן שניתן יהיה לבצע את מדידת ProGRP בנסיוב ובפלזמה כאחד, זאת כיוון ש-2 הנוגדנים החד-שבטיים בערכת Elecsys נקשרים לאפיטופים של ProGRP, שהם יציבים יחסית לביקוע פרוטאוליטי (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009, ו-Nordlund וחב' באותו כתב עת ובאותה שנה). חברת Roche הוציאה ב-18 ביולי 2013 הודעה על השקת ערכה זו לשימוש באירופה (עדיין לא בארה"ב). העיקרון של שיטת ה-chemiluminiscence של Elecsys ונתונים של חברת Roche על בחינת שיטה זו עם 185 חולי SCLC, וכן 752 חולי NSCLC, בנוסף ל-357 חולים עם ממאירויות אחרות ו-155 חולים עם מחלות ריאה שפירות, מופיעים ב-2 התרשימים להלן:

[[קובץ:ProGRP-8.jpg|400px|מרכז]]

[[קובץ:ProGRP-7.jpg|400px|מרכז]]

===NSE כסמן ל-SCLC===

NSE או neuron specific enolase, היה עד לאחרונה הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה הפרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכןShibayama וחב' באותו כתב עת משנת 2001 , ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט באלה עם מחלה מוגבלת, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפיים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

הבעיה עם NSE שהסתמן משך שנים כסמן השימושי ל-SCLC, נעוצה בספציפיות המוגבלת שלו. בהיותו צובע בבדיקה היסטו-פתולוגית עד 80% מהמקרים של NSCLC, ורמתו מוגברת משמעותית ב-20-30% מהמקרים של NSCLC (עפ"י Slodkowska וחב' ב-Int J Biol Markers משנת 2005), ואף על פי כן הוא היה הסמן המומלץ לאבחון SCLC על ידי המלצת ה-EGTM האירופי משנת 1999 ב-Anticancer Res. בנוסף, ל-NSE יש רגישות נמוכה בעיקר במטופלים עם סרטן ריאות המוגבל ל-hemithorax ipsilateral mediastinum (עפ"י Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994). כמו כן, כיוון ש-NSE נמצא באריתרוציטים ובטסיות-דם, אין אפשרות להשתמש בדגימות הימוליטיות, וחיוני ביותר לאחסן במהירת האפשרית בקירור את הדגימות.

NSE הוא הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה פרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכן Shibayama וחב' באותו כתב-עת משנת 2001, ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט במטופלים עם מחלה מוגבלת במימדיה, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

===ProGRP כסמן ל-SCLC===

בשנת 1999 דיווחו Stieber וחב' ב-Anticancer Res, ש-ProGRP הוא סמן שימושי לאבחון של SCLC, ובפרט הוא יעיל כסמן למעקב אחר מטופלים עם שאת במהלך הטיפולים. גם Lamy וחב' דיווחו באותו זמן ב-Lung Cancer משנת 2000 על השוואה בין ProGRP, כרומוגרנין A ו-NSE כסמנים בנסיוב ל-SCLC. הם בחנו פרוספקטיבית דגימות של 146 מטופלים תוך שימוש בערכת ELISA. על מנת לקבוע יחסי רגישות-ספציפיות כמו גם את דרגת הדיוק של כל אחד משלושת הסמנים האמורים, חוּשבו מאפייני עקומות AUC-RPC שלהם. הערכת הרגישות באוכלוסיית SCLC, והספציפיות במחלת ריאות שפירה, הראתה ש-ProGRP הראה את הרגישות הטובה ביותר כאשר נתוני AUC-ROC שלו היו גבוהים משמעותית מאלה המחושבים תוך שימוש בסמנים NSE ו-chromogranin A (עם ערכים מחושבים של 0.95, 0.89 ו-0.70, בהתאמה). ערך הסף של ProGRP שהניב את הרגישות-ספציפיות הגבוהים ביותר היה 53 פיקוגרם/מ"ל, עם רגישות של 0.80 וספציפיות של 0.96. יתרה מכך, על ידי שימוש בערך סף של 53 פיקוגרם/מ"ל, הספציפיות של ProGRP מנעה תוצאות חיוביות-כזוּבוֹת (false positive)כאשר סמן זה נבחן במקרים של NSCLC.

מחקר של Molina וחב' ב-Anticancer Res משנת 2005, בחן את הספציפיות ואת הרגישות של ProGRP ב-37 נבדקים בריאים, ב-195 נבדקים עם מחלות שפירות, וב-149 חולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות. כמו כן השווה מחקר זה בין ProGRP וסמנים אחרים המשמשים לאבחון סרטן ריאות כגון CEA, SCC, CYFRA 21-1 ו-NSE, ב-187 מטופלים עם NSCLC וכן ב-66 מטופלים עם SCLC. ערכי הסף בהם נעשה שימוש בניסוי זה היו 5 ננוגרם/מ"ל עבור CEA, 3.3 ננוגרם/מ"ל עבור CYFRA 21-1, 2 ננוגרם/מ"ל עבור SCC, 20 ננוגרם/מ"ל עבור NSE ו-50 פיקוגרם/מ"ל עבור ProGRP.

ערכי ProGRP בלתי תקינים נמצאו ב-10% של מטופלים עם מחלות שפירות, וב-13% מהמטופלים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות. אי-ספיקת כליות הייתה הגורם העיקרי ל-51.6% מהתוצאות החיוביות-כזובות של ProGRP. רמות מוגברות מעט של ProGRP (פחות מ-80 פיקוגרם/מ"ל) בנסיוב (ללא קשר לכשל כליות), נמצאו ב-4.1% של מטופלים של מחלות שפירות, וב-5% מהחולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקריניים (120 פיקוגרם/מ"ל). תוצאות בלתי תקינות של ProGRP, NSE, CEA, CYFRA 21-1 ו-SCC, נמצאו ב-30%, 22.5%, 55.6%, 65.2% ו-26.7% של מטופלים עם NSCLC, וב-73%, 64%, 53%, 46% ו-4.5% במטופלים עם SCLC, בהתאמה. רמות הסמנים הסרטניים היו קשורות להיסטולוגיה ולדרגת הגידול הסרטני, כאשר ProGRP נמצא כסמן הרגיש ביותר ב-SCLC, כאשר CEA היה הסמן הרגיש ביותר ב-adenocarcinoma ו-CYFRA 21-1 נמצא הסמן הרגיש ביותר בגידולים של תאי קשקש. הבדיקה המשולבת הרגישה יותר (88%) לאבחון ומעקב של SCLC הייתה זו של ProGRP ו-NSE בעוד שמדידה משולבת של CEA ו-CYFRA 21-1 נתנה 82% רגישות.

Wójcik וחב' פרסמו בשנת 2008 ב-Anticancer Res את תוצאות מחקרם שנועד להשוות בין ProGRP ,NSE ו-CYFRA 21-1, לצורך אבחון של SCLC מוגבלת במימדיה, וכסמנים לניטור יעילות הטיפול בחולים עם תרחיש זה. המחקר התבצע בהשתתפות 64 חולים עם מחלה מוגבלת שלא טופלו קודם לכן. כל המטופלים קיבלו את אותו טיפול כימותרפי. מדידת רמת ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1 בנסיוב, התבצעה לפני כל מחזור טיפולים, וכן 3 ו-6 חודשים לאחריו. לפני הטיפול, רמות מוגברות של ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1, נמצאו ב-79.7%, 57.8% ו-23.4% מהמטופלים, בהתאמה. לפני מחזור הטיפולים השני, רמת שלושת הסמנים הללו ירדה משמעותית בהשוואה לרמותיהם לפני מחזור הטיפולים. יחד עם זאת, רק רמות ProGRP המשיכו לרדת במהלך מחזורי הטיפולים הבאים, בעוד שרמות NSE, ו-CYFRA 21-1, התנודדו בתוך תחומי הנורמה שלהם. אנליזה חד-משתנית (univariate analysis) הראתה קשר משמעותי בין הישרדות ללא-מחלה לבין רמות NSE ו-CYFRA 21-1 לפני התחלת הטיפולים, וכן קשר משמעותי בין ההישרדות והרמות של ProGRP ,NSEו-CYFRA 21-1 בבסיס המחלה. השינויים ברמות ProGRP נמצאו מדויקים יותר מאשר רמות NSE, ככלי ניטור ליעילות הטיפול בחולי SCLC עם מחלה מוגבלת. כן נמצא שבחולים אלה, מדידה משולבת של ProGRP ו-NSE נמצאה אופטימאלית לניבוי של הישנוּת המחלה.

מחקר של Nisman וחב' ב-Anticancer Res משנת 2009, נועד לבחון את המשמעות האבחונית והפרוגנוסטית של ProGRP במטופלים עם SCLC או עם SCLC, ולהשוות סמן זה עם סמנים מקובלים אחרים של סרטן הריאה. במחקר זה נמדדו רמות ProGRP, NSE, CEA ו-CYFRA 21-1 ב-37 מטופלים עם מחלת ריאות שפירה, ב-88 מטופלים עם NSCLC בשלב מחלה מתקדם, וב-37 מטופלים עם SCLC.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: מדידת ProGRP נמצאה עדיפה על זו של NSE באבחנה מבדלת של SCLC בהשוואה לתחלואות ריאה אחרות, בעיקר ברמת ספציפיות מעל 90%. הרגישות של מדידת ProGRP ושל NSE במטופלים עם SCLC ברמת ספציפיות של 95% כנגד זו שמתקבלת במחלות ריאה שפירות, הייתה 78.4% ו-48.6%, בהתאמה. הבדל זה משמעותי סטטיסטית (p=0.001). כמו כן נמצא מתאם משמעותי בין רמות נמוכות של ProGRP לבין שאתות מסוג NSCLC בשלב מתקדם (p=0.002). אנליזה חד-משתנית הראתה מתאם משמעותי בין רמת ProGRP להישרדות ב-NSCLC וב-SCLC עם ערכי p=0.03 ו-p=0.04, בהתאמה.

[[קובץ:ProGRP-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בתרחישים קליניים שונים באירופה ובסין.{{ש}}(הצלבים הצהובים מבטאים את הרמה הממוצעת; MCT-monocrotaline; NET-neuroendocrine tumor).{{ש}}(לקוח מ-Korse וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2015).]]

תוך שימוש ב-ProGRP ריקומביננטי, פיתחו Yamaguchi וחב' מבחן ELISA למדידה של פפטיד זה, בו הושוותה משמעותו האבחונית של ProGRP במקרים של SCLC ביחס לסמנים אחרים כמו NSE, CEA או CYFRA 21-1. לשם כך נעשה שימוש ב-272 דגימות נסיוב של מטופלים עם קרצינומה מוכחת של הריאות, מתוכם 87 עם SCLC, ו-185 עם דגימות מאלה עם NSCLC. כקבוצת ביקורת שימשו 74 דגימות נסיוב ממטופלים עם מחלות ריאה שפירות, כמו גם של מעשנים.

נמצא שברמת ספציפיות של 95%, לשני הסמנים ProGRP ו-NSE הייתה רגישות דומה לאבחון SCLC, שנקבעה כ-47% ו-45%, בהתאמה. מדידה משולבת של 2 הסמנים הללו הוסיפה כ-20% לרגישות האבחון. לעומת זאת, בכל הקשור לאבחון NSCLC, נמצא ש-CYFRA 21-1 הוא הסמן המועדף, עם רגישות של 63%, בעוד ש-ProGRP הניב לעתים נדירות תוצאה חיובית כזובה. מסקנת חוקרים אלה היא ש-ProGRP הוא סמן בעל רגישות וספציפיות טובות לאבחון SCLC, ואף מתאים לצורך בקרה ומעקב אחר יעילות הטיפול.

בשנת 1997 פרסמו Okusaka וחב' ב-Clin Cancer Res את מחקרם בו נמדדו רמות ProGRP בשיטת ELISA, והושוו לרמות NSE ב-44 מאובחנים בלתי-מטופלים עם SCLC, וכן ב-77 מאובחנים לא מטופלים עם NSCLC. כמו כן נמדדו באופן פרוספקטיבי רמות ProGRP ו-NSE בחולים עם SCLC לאחר התחלת הטיפול עד להופעת relapse. הרגישות והספציפיות של ProGRP שנקבעו כ-70% ו-91% נמצאו דומים לאלה עבור NSE שנקבעו כ-70% ו-86%. נמצא ש-39%מבין המטופלים הגיבו באופן חלקי לטיפול ב-PVP, ב-CAV או ב-CODE, היו עדיין עם רמות מוגברות של ProGRP בשלבי הטיפול הראשונים. בהמשך המעקב, נמצא ש-94% מהמטופלים נמצאו עם רמות מוגברות של ProGRP היו בעלי רמות מוגברות של ProGRP בהופעת ה-relapse, כאשר רק כ-37% מתוכם נמצאו עם רמות מוגברות של NSE. בניסוי זה ערך סף הנורמה העליון של ProGRP נקבע כ-46 פיקוגרם/מ"ל, בעוד שסף הנורמה העליון של NSE נקבע כ-6.4 ננוגרם/מ"ל.

עוד העלה מחקר זה שרמות ProGRP גדלו כבר 35 ימים בממוצע לפני הופעת ממצאים קליניים המעידים על relapse ממשמש ובא הן בבדיקות גופניות כמו גם בבדיקות הדמיה, בה בשעה שרמות NSE גדלו באופן דומה רק 20 ימים בממוצע לאחר שהתרחשות ה-relapse כבר הייתה מתועדת קלינית (p<0.05). ערך הניבוי החיובי (ppv) של ProGRP ל-SCLC נמצא כ-82% לעומת 76% עבור NSE, ואילו ערך הניבוי השלילי (npv) ל-SCLC היה זהה עבור שני מסנים אלה ונקבע כ-84%.

===הערכה עדכנית רב-מוסדית של שיטות מדידת ProGRP===

בשנת 2015 התפרסם ב-Clin Chim Acta מחקרם של Korse ,Molina וחב' בו בוצעה השוואה של ביצועי 2 שיטות למדידת ProGRP במרכזים רפואיים באמסטרדם, בון ברצלונה וכן 2 בתי חולים בבייג'ין. מדובר בשיטת ARCHITECT של חברת Abbott שהיא שיטת CMIA או chemiluminiscent microparticle immunoassay, בשיטת מדידה זו הושגו התוצאות הבאות: רמת השונות (coefficient of variance או CV) נעה בין 2.2-6.0%, ויציבות טובה של דגימות נסיוב או פלזמה בזמני אחסון שונים שלהם. נמצא מתאם מצוין בין שיטות Elecsys ו-ARCHITECT בדגימות פלזמה (שיפוע 1.02).

בשיטת Elecsys נמצא מתאם טוב בין דגימות נסיוב ופלזמה (שיפוע 0.93), ו-CV של 0.97). סמן ה-ProGRP הבדיל בין SCLC ו-NSCLC (עם "שטח מתחת לעקומה"-AUC של 0.90 באוכלוסייה האירופית ו-0.84 באוכלוסייה הסינית) רגישות אבחון של 78.3% ו-ספציפיות של 95.0% כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-84.0 פיקוגרם/מ"ל. לא נמצאה כל השפעה על תוצאות מדידת ProGRP מגורמים כגון אתניות, גיל, מגדר, או עישון. התוצאות הממוצעות של רמת ProGRP היו נמוכות יחסית במחלות ריאות שפירות (38 פיקוגרם/מ"ל), בממאירויות שאינן קשורות לריאות (40 פיקוגרם/מ"ל), או ב-NSCLC{{כ}} (39 פיקוגרם/מ"ל). יחד עם זאת, בנבדקים עם מחלת כליות כרונית (מעל stage 3) נמדדו רמות ProGRP מעל 100 פיקוגרם/מ"ל.

[[קובץ:ProGRP-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|(לקוח מתוך Nisman וחב' ב-Anticancer Res כרך 29 עמ' 4827-32 משנת 2009)]]

בשנת 2004 פרסמו Molina וחב' ב-Clin Biochem סקירה מפורטת על יתרונות ProGRP כסמן של SCLC. בסקירה זו נקבע שערך סף הנורמה העליון של ProGRP הוא 50 פיקוגרם/מ"ל. יש להקפיד על כך שתפקוד לקוי של סינון פקעתי של הכליות, נוטה להעלות את רמת ProGRP בנסיוב, ועלול לשבש את מסקנות המדידה של סמן זה במקרים בו רמתו מוגברת באופן מתון כתוצאה ממחלת SCLC מוגבלת בהיקפה. אם לא כוללים את אלה עם תפקוד כליות מתון, רמות ProGRP לא עלו מעל 80 פיקוגרם/מ"ל במחלת ריאות שפירה (בסך הכול 3% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון), וכמו כן רמות ProGRP לא עלו מעל 120 פיקוגרם/מ"ל בממאירויות שאינם סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקרינים (בסך הכול 5% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון).

רמות ProGRP בנסיוב כרוכות באופן ברור לסרטן ריאות מסוג SCLC, בהשוואה לסרטן ריאות מסוג NSCLC. רמות ProGRP שמעל 120 פיקוגרם/מ"ל, נמצאו רק ב-4% מהנבדקים עם NSCLC. לעומת זאת, רמות לא תקינות של ProGRP, נמצאו ב-60-70% מהנבדקים עם מחלה מקומית של SCLC, וב-75-90% מאלה עם מחלה מפושטת של SCLC. על פי סקירתם של Molina וחב', ProGRP הוא סמן רגיש יותר מאשר NSE לאבחון SCLC, אם כי עד כה לא נמצא בניתוח רב משתנים (multivariate) להיות בעל משמעות פרוגנוסטית בלתי-תלויה. על פי נתוני Molina וחב' משנת 2004, נראה שהמדידה המשולבת של NSE ו-ProGRP היא המועדפת לניטור יעילות הטיפול במקרים של SCLC.

[[קובץ:ProGRP-3.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב בנבדקים ללא ממאירויות]]

[[קובץ:ProGRP-4.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב של נבדקים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות]]

[[קובץ:ProGRP-5.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP ו-NSE בנבדקים עם סרטן ריאה, מחולקים עפ"י היסטולוגיה ודרגת המחלה{{ש}}(LD-limited disease; ED-extensive disease)]]

[[קובץ:ProGRP-6.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות סמני סרטן אחדים בנסיוב של 67 חולים עם SCLC.]]

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

קובץ:ProGRP-8.jpg

2015-08-05T22:40:34Z

Nachi:

קובץ:ProGRP-7.jpg

2015-08-05T22:39:49Z

Nachi:

ProGRP

2015-08-05T22:35:34Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=ProGRP
|קיצור=Pro gastrin-releasing protein
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=אבחון מבדיל בין SCLC לבין NSCLC
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

במדינות המתועשות, סרטן ריאות הוא גורם מוביל של תמותה ביחס לסוגי סרטן אחרים, כאשר בקהיליה האירופית לדוגמה הוא מהווה 21% מסוגי הסרטן בין גברים, ו-29% מהתמותה מסרטן בקרבם. רוב הלוקים בסרטן ריאות, מתגלים בשלב מתקדם, בלתי ניתן לניתוח מה שמתבטא בפרוגנוזה גרועה.

סרטן ריאות מתחלק היסטולוגית לשתי קבוצות: small cell lung cancer או SCLC ו-non-small cell lung cancer או NSCLC, כאשר שני סוגים אלה נבדלים ביניהם בטיפול ובפרוגנוזה. SCLC הוא גידול אגרסיבי עם קצב גידול מהיר, ונטייה מוקדמת ליצירת גרורות לקשרי הלימפה האזוריים, אך גם לאיברים מרוחקים בעת האבחון, ויחד עם זאת עם רגישות גבוהה לכימו- ולרדיותרפיה. NSCLC מורכב מ-3 תת-קבוצות היסטולוגיות: אדנוקרצינומה, קרצינומה של תאי קשקש (squamous cells)וקרצינומה של תאים גדולים. באחרונים, טיפול ניתוחי הוא הטיפול היחיד שניתן להשיג בו ריפוי אפשרי. SCLC מהווה 15% מכלל מקרי סרטן הריאות החדשים והוא נבדל מ-NSCLC בהתמיינות (דיפרנציאציה) הנוירו-אנדוקרינית שלו.

סמנים סרטניים שונים נחקרו באופן נמרץ בסרטן ריאות, אך לא התגלה סמן ספציפי לשאת זו. NSE נחקר רבות כסמן אפשרי ל-SCLC (עפ"י Jorgensen וחב' ב-Br J Cancer משנת 1996), אך רמת הספציפיות שלו לא השביעה רצון כיוון שניתן היה לגלות סמן זה מוגבר ברמתו גם בממאירויות אחרות. חולשה נוספת של סמנים פוטנציאליים של סרטן ריאות מתבטאת ברגישות נמוכה יחסית, באופן שמחייב מדידה משולבת של מספר סמנים כדי להשיג רגישות מספקת (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1994, ו-Plebani וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995). בנוסף, חלק מהסמנים שנבדקו הופיעו בסוגי סרטן ריאות שונים, ולדוגמה CEA מוגבר משמעותית ב-adenocarinoma, וריכוזי CYFRA 21-1 מוגברים ב-squamous cell carcinoma, אך ניתן למצוא מטופלים בהם 2 הסמנים האחרונים מוגברים גם ב-SCLC (עפ"י Paone וחב' ב-Eur Respir J משנת 1995).

===gastrin releasing protein===

ההורמון GRP או gastrin releasing protein, הוא פפטיד הנוצר במעי, ובודד לראשונה מקיבה של חזיר בשנת 1978, ונמצא שהוא גורם להפרשה של gastrin בכלבים שטופלו עם GRP, כפי שתואר על ידי McDonald וחב' במאמרם ב-Gut. זהו פפטיד רגולטורי שמיוחסים לו מספר תהליכים פיזיולוגיים ופתו-פיזיולוגיים. בולט בין הפעילויות של GRP תפקידו בגירוי הפרשת gastrin מתאי G בקיבה. הגן המקודד ל-GRP באדם, ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 18, במיקום 18q21.32 (עפ"י Lebacq-Verheyded וחב' ב-Genet Somat Cell Mol משנת 1987). מולקולת האם של בצורתה הבלתי-מקוטעת, preproGRP, מכילה 148 חומצות אמינו, ומקודדת על ידי שלושה exons המופרדים על ידי שני introns, כאשר התהליך של alternative splicing מביא ליצירה של עותקים אחדים, המקודדים למספר איזופורמים של GRP.

הקולטן של GRP או GRPR, ידוע כיום כ-BB2, קשור לחלבון G, שבבני אדם מבוטא ברמה גבוהה בבלוטת הלבלב, אך גם בקיבה, בקורטקס של בלוטת האדרנל ובמוח הקולטן הוא גליקופרוטאין החוצה את ממברנת התא 7 פעמים, והוא אחראי לשפעול האנזים phospholipase C. קולטן זה בא לביטוי פגום במספר סוגי סרטן, כמו זה של הריאות, המעי הגס, ובלוטת הערמונית.

הקודמן preproGRP מכיל signal peptide העובר ביקוע על ידי peptidase ליצירה של proGRP שעובר אף הוא ביקוע פרוטאוליטי ליצירת הפפטיד הבשל GRP המכיל 27 חומצות אמינו (Merali וחב' ב-Neuropeptides משנת 1999), או ליצירת הפפטיד בעל 10 חומצות אמינו המוכר כ-neuromedin C. הפפטיד GRP מופרש על ידי הסיבים הבתר-גנגליוניים של עצב ה-vagus, המעצבב את תאי G בקיבה ומגרה אותם להפרשת gastrin. ההורמון GRP מווסת מספר פונקציות במערכת העיכול וב-CNS, כולל הפרשת הורמונים מהמעי ומהקיבה, הפרשת חומצת קיבה, כיווץ שריר חלק ותנועת מעיים, שגשוג תאי אפיתל, ואף פעילות מיטוגנית ברקמות סרטניות. GRP מעורב גם בפיזיולוגיה של השעון הביולוגי (circadian system), תוך שהוא משתתף באיתותי אור למַתְנֵד (oscillator) הצירקדיאני המרכזי הממוקם בהיפותלאמוס ב-suprachiasmatic nuclei.

ניתן למצוא GRP בסיבי העצבים ברקמת הקיבה הלא-אנטראלית, במוח, ובתאים נוירו-אנדוקריניים בריאה העוברית (Yanaihara וחב' ב-Peptide משנת 1981). כיוון ש-GRP מיוצר לעתים קרובות על ידי תאי SCLC (עפ"י Yamaguchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1983), עלתה המחשבה שמא פפטיד זה עשוי לשמש סמן במטופלים מאובחנים עם SCLC (עפ"י Maruno וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). אלא ש-GRP אינו יציב בדם ולכן קשה למדוד את רמתו בתרחישים קליניים. לעומתו, הרצף 31-98 של ProGRP, רצף מהקצה ה-C טרמינאלי המשותף לשלושה סוגים של ProGRP הומאני, הוא פפטיד יציב בדם ונמדד במקור בשיטת RIA, על ידי Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994, ומיד לאחר מכן פותחה שיטת ELISA נוחה יותר למדידת ProGRP על ידי Aoagi וחב' ב-Clin Chem משנת 1995.

===שיטות מעבדה להערכת ProGRP===

הערכה ראשונה של שיטת ARCHITECT האוטומאטית במלואה שפותחה במעבדות Abbott ב-Wiesbaden (גרמניה), דווחה בשנת 2009 על ידי Yoshimura וחב' ב-Clin Chem Lab Med. כיוון שנמצא שבשיטת ARCHITECT היציבות של ProGRP בנסיוב נמוכה כנראה בגלל פרוטאוליזה על ידי תרומבין, מומלץ להשתמש בשיטה זו בפלזמה (Yoshimura וחב' ב-Tumor Biol משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-J Korean Med Sci משנת 2011).

לעומת זאת, ערכת Elecsys של חברת Roche Diagnostics (ב-Penzberg, גרמניה), תוכננה לעקוף מגבלה זו, באופן שניתן יהיה לבצע את מדידת ProGRP בנסיוב ובפלזמה כאחד, זאת כיוון ש-2 הנוגדנים החד-שבטיים בערכת Elecsys נקשרים לאפיטופים של ProGRP, שהם יציבים יחסית לביקוע פרוטאוליטי (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009, ו-Nordlund וחב' באותו כתב עת ובאותה שנה). חברת Roche הוציאה ב-18 ביולי 2013 הודעה על השקת ערכה זו לשימוש באירופה (עדיין לא בארה"ב). העיקרון של שיטת ה-chemiluminiscence של Elecsys ונתונים של חברת Roche על בחינת שיטה זו עם 185 חולי SCLC, וכן 752 חולי NSCLC, בנוסף ל-357 חולים עם ממאירויות אחרות ו-155 חולים עם מחלות ריאה שפירות, מופיעים ב-2 התרשימים להלן:

[[קובץ:ProGRP-2.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בתרחישים קליניים שונים באירופה ובסין.{{ש}}(הצלבים הצהובים מבטאים את הרמה הממוצעת; MCT-monocrotaline; NET-neuroendocrine tumor).{{ש}}(לקוח מ-Korse וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2015).]]

===NSE כסמן ל-SCLC===

NSE או neuron specific enolase, היה עד לאחרונה הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה הפרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכןShibayama וחב' באותו כתב עת משנת 2001 , ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט באלה עם מחלה מוגבלת, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפיים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

הבעיה עם NSE שהסתמן משך שנים כסמן השימושי ל-SCLC, נעוצה בספציפיות המוגבלת שלו. בהיותו צובע בבדיקה היסטו-פתולוגית עד 80% מהמקרים של NSCLC, ורמתו מוגברת משמעותית ב-20-30% מהמקרים של NSCLC (עפ"י Slodkowska וחב' ב-Int J Biol Markers משנת 2005), ואף על פי כן הוא היה הסמן המומלץ לאבחון SCLC על ידי המלצת ה-EGTM האירופי משנת 1999 ב-Anticancer Res. בנוסף, ל-NSE יש רגישות נמוכה בעיקר במטופלים עם סרטן ריאות המוגבל ל-hemithorax ipsilateral mediastinum (עפ"י Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994). כמו כן, כיוון ש-NSE נמצא באריתרוציטים ובטסיות-דם, אין אפשרות להשתמש בדגימות הימוליטיות, וחיוני ביותר לאחסן במהירת האפשרית בקירור את הדגימות.

NSE הוא הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה פרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכן Shibayama וחב' באותו כתב-עת משנת 2001, ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט במטופלים עם מחלה מוגבלת במימדיה, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

===ProGRP כסמן ל-SCLC===

בשנת 1999 דיווחו Stieber וחב' ב-Anticancer Res, ש-ProGRP הוא סמן שימושי לאבחון של SCLC, ובפרט הוא יעיל כסמן למעקב אחר מטופלים עם שאת במהלך הטיפולים. גם Lamy וחב' דיווחו באותו זמן ב-Lung Cancer משנת 2000 על השוואה בין ProGRP, כרומוגרנין A ו-NSE כסמנים בנסיוב ל-SCLC. הם בחנו פרוספקטיבית דגימות של 146 מטופלים תוך שימוש בערכת ELISA. על מנת לקבוע יחסי רגישות-ספציפיות כמו גם את דרגת הדיוק של כל אחד משלושת הסמנים האמורים, חוּשבו מאפייני עקומות AUC-RPC שלהם. הערכת הרגישות באוכלוסיית SCLC, והספציפיות במחלת ריאות שפירה, הראתה ש-ProGRP הראה את הרגישות הטובה ביותר כאשר נתוני AUC-ROC שלו היו גבוהים משמעותית מאלה המחושבים תוך שימוש בסמנים NSE ו-chromogranin A (עם ערכים מחושבים של 0.95, 0.89 ו-0.70, בהתאמה). ערך הסף של ProGRP שהניב את הרגישות-ספציפיות הגבוהים ביותר היה 53 פיקוגרם/מ"ל, עם רגישות של 0.80 וספציפיות של 0.96. יתרה מכך, על ידי שימוש בערך סף של 53 פיקוגרם/מ"ל, הספציפיות של ProGRP מנעה תוצאות חיוביות-כזוּבוֹת (false positive)כאשר סמן זה נבחן במקרים של NSCLC.

מחקר של Molina וחב' ב-Anticancer Res משנת 2005, בחן את הספציפיות ואת הרגישות של ProGRP ב-37 נבדקים בריאים, ב-195 נבדקים עם מחלות שפירות, וב-149 חולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות. כמו כן השווה מחקר זה בין ProGRP וסמנים אחרים המשמשים לאבחון סרטן ריאות כגון CEA, SCC, CYFRA 21-1 ו-NSE, ב-187 מטופלים עם NSCLC וכן ב-66 מטופלים עם SCLC. ערכי הסף בהם נעשה שימוש בניסוי זה היו 5 ננוגרם/מ"ל עבור CEA, 3.3 ננוגרם/מ"ל עבור CYFRA 21-1, 2 ננוגרם/מ"ל עבור SCC, 20 ננוגרם/מ"ל עבור NSE ו-50 פיקוגרם/מ"ל עבור ProGRP.

ערכי ProGRP בלתי תקינים נמצאו ב-10% של מטופלים עם מחלות שפירות, וב-13% מהמטופלים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות. אי-ספיקת כליות הייתה הגורם העיקרי ל-51.6% מהתוצאות החיוביות-כזובות של ProGRP. רמות מוגברות מעט של ProGRP (פחות מ-80 פיקוגרם/מ"ל) בנסיוב (ללא קשר לכשל כליות), נמצאו ב-4.1% של מטופלים של מחלות שפירות, וב-5% מהחולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקריניים (120 פיקוגרם/מ"ל). תוצאות בלתי תקינות של ProGRP, NSE, CEA, CYFRA 21-1 ו-SCC, נמצאו ב-30%, 22.5%, 55.6%, 65.2% ו-26.7% של מטופלים עם NSCLC, וב-73%, 64%, 53%, 46% ו-4.5% במטופלים עם SCLC, בהתאמה. רמות הסמנים הסרטניים היו קשורות להיסטולוגיה ולדרגת הגידול הסרטני, כאשר ProGRP נמצא כסמן הרגיש ביותר ב-SCLC, כאשר CEA היה הסמן הרגיש ביותר ב-adenocarcinoma ו-CYFRA 21-1 נמצא הסמן הרגיש ביותר בגידולים של תאי קשקש. הבדיקה המשולבת הרגישה יותר (88%) לאבחון ומעקב של SCLC הייתה זו של ProGRP ו-NSE בעוד שמדידה משולבת של CEA ו-CYFRA 21-1 נתנה 82% רגישות.

Wójcik וחב' פרסמו בשנת 2008 ב-Anticancer Res את תוצאות מחקרם שנועד להשוות בין ProGRP ,NSE ו-CYFRA 21-1, לצורך אבחון של SCLC מוגבלת במימדיה, וכסמנים לניטור יעילות הטיפול בחולים עם תרחיש זה. המחקר התבצע בהשתתפות 64 חולים עם מחלה מוגבלת שלא טופלו קודם לכן. כל המטופלים קיבלו את אותו טיפול כימותרפי. מדידת רמת ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1 בנסיוב, התבצעה לפני כל מחזור טיפולים, וכן 3 ו-6 חודשים לאחריו. לפני הטיפול, רמות מוגברות של ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1, נמצאו ב-79.7%, 57.8% ו-23.4% מהמטופלים, בהתאמה. לפני מחזור הטיפולים השני, רמת שלושת הסמנים הללו ירדה משמעותית בהשוואה לרמותיהם לפני מחזור הטיפולים. יחד עם זאת, רק רמות ProGRP המשיכו לרדת במהלך מחזורי הטיפולים הבאים, בעוד שרמות NSE, ו-CYFRA 21-1, התנודדו בתוך תחומי הנורמה שלהם. אנליזה חד-משתנית (univariate analysis) הראתה קשר משמעותי בין הישרדות ללא-מחלה לבין רמות NSE ו-CYFRA 21-1 לפני התחלת הטיפולים, וכן קשר משמעותי בין ההישרדות והרמות של ProGRP ,NSEו-CYFRA 21-1 בבסיס המחלה. השינויים ברמות ProGRP נמצאו מדויקים יותר מאשר רמות NSE, ככלי ניטור ליעילות הטיפול בחולי SCLC עם מחלה מוגבלת. כן נמצא שבחולים אלה, מדידה משולבת של ProGRP ו-NSE נמצאה אופטימאלית לניבוי של הישנוּת המחלה.

מחקר של Nisman וחב' ב-Anticancer Res משנת 2009, נועד לבחון את המשמעות האבחונית והפרוגנוסטית של ProGRP במטופלים עם SCLC או עם SCLC, ולהשוות סמן זה עם סמנים מקובלים אחרים של סרטן הריאה. במחקר זה נמדדו רמות ProGRP, NSE, CEA ו-CYFRA 21-1 ב-37 מטופלים עם מחלת ריאות שפירה, ב-88 מטופלים עם NSCLC בשלב מחלה מתקדם, וב-37 מטופלים עם SCLC.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: מדידת ProGRP נמצאה עדיפה על זו של NSE באבחנה מבדלת של SCLC בהשוואה לתחלואות ריאה אחרות, בעיקר ברמת ספציפיות מעל 90%. הרגישות של מדידת ProGRP ושל NSE במטופלים עם SCLC ברמת ספציפיות של 95% כנגד זו שמתקבלת במחלות ריאה שפירות, הייתה 78.4% ו-48.6%, בהתאמה. הבדל זה משמעותי סטטיסטית (p=0.001). כמו כן נמצא מתאם משמעותי בין רמות נמוכות של ProGRP לבין שאתות מסוג NSCLC בשלב מתקדם (p=0.002). אנליזה חד-משתנית הראתה מתאם משמעותי בין רמת ProGRP להישרדות ב-NSCLC וב-SCLC עם ערכי p=0.03 ו-p=0.04, בהתאמה.

----

תוך שימוש ב-ProGRP ריקומביננטי, פיתחו Yamaguchi וחב' מבחן ELISA למדידה של פפטיד זה, בו הושוותה משמעותו האבחונית של ProGRP במקרים של SCLC ביחס לסמנים אחרים כמו NSE, CEA או CYFRA 21-1. לשם כך נעשה שימוש ב-272 דגימות נסיוב של מטופלים עם קרצינומה מוכחת של הריאות, מתוכם 87 עם SCLC, ו-185 עם דגימות מאלה עם NSCLC. כקבוצת ביקורת שימשו 74 דגימות נסיוב ממטופלים עם מחלות ריאה שפירות, כמו גם של מעשנים.

נמצא שברמת ספציפיות של 95%, לשני הסמנים ProGRP ו-NSE הייתה רגישות דומה לאבחון SCLC, שנקבעה כ-47% ו-45%, בהתאמה. מדידה משולבת של 2 הסמנים הללו הוסיפה כ-20% לרגישות האבחון. לעומת זאת, בכל הקשור לאבחון NSCLC, נמצא ש-CYFRA 21-1 הוא הסמן המועדף, עם רגישות של 63%, בעוד ש-ProGRP הניב לעתים נדירות תוצאה חיובית כזובה. מסקנת חוקרים אלה היא ש-ProGRP הוא סמן בעל רגישות וספציפיות טובות לאבחון SCLC, ואף מתאים לצורך בקרה ומעקב אחר יעילות הטיפול.

בשנת 1997 פרסמו Okusaka וחב' ב-Clin Cancer Res את מחקרם בו נמדדו רמות ProGRP בשיטת ELISA, והושוו לרמות NSE ב-44 מאובחנים בלתי-מטופלים עם SCLC, וכן ב-77 מאובחנים לא מטופלים עם NSCLC. כמו כן נמדדו באופן פרוספקטיבי רמות ProGRP ו-NSE בחולים עם SCLC לאחר התחלת הטיפול עד להופעת relapse. הרגישות והספציפיות של ProGRP שנקבעו כ-70% ו-91% נמצאו דומים לאלה עבור NSE שנקבעו כ-70% ו-86%. נמצא ש-39%מבין המטופלים הגיבו באופן חלקי לטיפול ב-PVP, ב-CAV או ב-CODE, היו עדיין עם רמות מוגברות של ProGRP בשלבי הטיפול הראשונים. בהמשך המעקב, נמצא ש-94% מהמטופלים נמצאו עם רמות מוגברות של ProGRP היו בעלי רמות מוגברות של ProGRP בהופעת ה-relapse, כאשר רק כ-37% מתוכם נמצאו עם רמות מוגברות של NSE. בניסוי זה ערך סף הנורמה העליון של ProGRP נקבע כ-46 פיקוגרם/מ"ל, בעוד שסף הנורמה העליון של NSE נקבע כ-6.4 ננוגרם/מ"ל.

עוד העלה מחקר זה שרמות ProGRP גדלו כבר 35 ימים בממוצע לפני הופעת ממצאים קליניים המעידים על relapse ממשמש ובא הן בבדיקות גופניות כמו גם בבדיקות הדמיה, בה בשעה שרמות NSE גדלו באופן דומה רק 20 ימים בממוצע לאחר שהתרחשות ה-relapse כבר הייתה מתועדת קלינית (p<0.05). ערך הניבוי החיובי (ppv) של ProGRP ל-SCLC נמצא כ-82% לעומת 76% עבור NSE, ואילו ערך הניבוי השלילי (npv) ל-SCLC היה זהה עבור שני מסנים אלה ונקבע כ-84%.

===הערכה עדכנית רב-מוסדית של שיטות מדידת ProGRP===

בשנת 2015 התפרסם ב-Clin Chim Acta מחקרם של Korse ,Molina וחב' בו בוצעה השוואה של ביצועי 2 שיטות למדידת ProGRP במרכזים רפואיים באמסטרדם, בון ברצלונה וכן 2 בתי חולים בבייג'ין. מדובר בשיטת ARCHITECT של חברת Abbott שהיא שיטת CMIA או chemiluminiscent microparticle immunoassay, בשיטת מדידה זו הושגו התוצאות הבאות: רמת השונות (coefficient of variance או CV) נעה בין 2.2-6.0%, ויציבות טובה של דגימות נסיוב או פלזמה בזמני אחסון שונים שלהם. נמצא מתאם מצוין בין שיטות Elecsys ו-ARCHITECT בדגימות פלזמה (שיפוע 1.02).

בשיטת Elecsys נמצא מתאם טוב בין דגימות נסיוב ופלזמה (שיפוע 0.93), ו-CV של 0.97). סמן ה-ProGRP הבדיל בין SCLC ו-NSCLC (עם "שטח מתחת לעקומה"-AUC של 0.90 באוכלוסייה האירופית ו-0.84 באוכלוסייה הסינית) רגישות אבחון של 78.3% ו-ספציפיות של 95.0% כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-84.0 פיקוגרם/מ"ל. לא נמצאה כל השפעה על תוצאות מדידת ProGRP מגורמים כגון אתניות, גיל, מגדר, או עישון. התוצאות הממוצעות של רמת ProGRP היו נמוכות יחסית במחלות ריאות שפירות (38 פיקוגרם/מ"ל), בממאירויות שאינן קשורות לריאות (40 פיקוגרם/מ"ל), או ב-NSCLC{{כ}} (39 פיקוגרם/מ"ל). יחד עם זאת, בנבדקים עם מחלת כליות כרונית (מעל stage 3) נמדדו רמות ProGRP מעל 100 פיקוגרם/מ"ל.

[[קובץ:ProGRP-1.jpg|600px|ממוזער|מרכז|(לקוח מתוך Nisman וחב' ב-Anticancer Res כרך 29 עמ' 4827-32 משנת 2009)]]

בשנת 2004 פרסמו Molina וחב' ב-Clin Biochem סקירה מפורטת על יתרונות ProGRP כסמן של SCLC. בסקירה זו נקבע שערך סף הנורמה העליון של ProGRP הוא 50 פיקוגרם/מ"ל. יש להקפיד על כך שתפקוד לקוי של סינון פקעתי של הכליות, נוטה להעלות את רמת ProGRP בנסיוב, ועלול לשבש את מסקנות המדידה של סמן זה במקרים בו רמתו מוגברת באופן מתון כתוצאה ממחלת SCLC מוגבלת בהיקפה. אם לא כוללים את אלה עם תפקוד כליות מתון, רמות ProGRP לא עלו מעל 80 פיקוגרם/מ"ל במחלת ריאות שפירה (בסך הכול 3% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון), וכמו כן רמות ProGRP לא עלו מעל 120 פיקוגרם/מ"ל בממאירויות שאינם סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקרינים (בסך הכול 5% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון).

רמות ProGRP בנסיוב כרוכות באופן ברור לסרטן ריאות מסוג SCLC, בהשוואה לסרטן ריאות מסוג NSCLC. רמות ProGRP שמעל 120 פיקוגרם/מ"ל, נמצאו רק ב-4% מהנבדקים עם NSCLC. לעומת זאת, רמות לא תקינות של ProGRP, נמצאו ב-60-70% מהנבדקים עם מחלה מקומית של SCLC, וב-75-90% מאלה עם מחלה מפושטת של SCLC. על פי סקירתם של Molina וחב', ProGRP הוא סמן רגיש יותר מאשר NSE לאבחון SCLC, אם כי עד כה לא נמצא בניתוח רב משתנים (multivariate) להיות בעל משמעות פרוגנוסטית בלתי-תלויה. על פי נתוני Molina וחב' משנת 2004, נראה שהמדידה המשולבת של NSE ו-ProGRP היא המועדפת לניטור יעילות הטיפול במקרים של SCLC.

[[קובץ:ProGRP-3.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב בנבדקים ללא ממאירויות]]

[[קובץ:ProGRP-4.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב של נבדקים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות]]

[[קובץ:ProGRP-5.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP ו-NSE בנבדקים עם סרטן ריאה, מחולקים עפ"י היסטולוגיה ודרגת המחלה{{ש}}(LD-limited disease; ED-extensive disease)]]

[[קובץ:ProGRP-6.jpg|600px|ממוזער|מרכז|רמות סמני סרטן אחדים בנסיוב של 67 חולים עם SCLC.]]

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]

ProGRP

2015-08-05T22:34:37Z

Nachi:

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=ProGRP
|קיצור=Pro gastrin-releasing protein
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=
|תחום=אבחון מבדיל בין SCLC לבין NSCLC
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=מתחת ל-50 פיקוגרם/מ"ל
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==בסיס פיזיולוגי==

במדינות המתועשות, סרטן ריאות הוא גורם מוביל של תמותה ביחס לסוגי סרטן אחרים, כאשר בקהיליה האירופית לדוגמה הוא מהווה 21% מסוגי הסרטן בין גברים, ו-29% מהתמותה מסרטן בקרבם. רוב הלוקים בסרטן ריאות, מתגלים בשלב מתקדם, בלתי ניתן לניתוח מה שמתבטא בפרוגנוזה גרועה.

סרטן ריאות מתחלק היסטולוגית לשתי קבוצות: small cell lung cancer או SCLC ו-non-small cell lung cancer או NSCLC, כאשר שני סוגים אלה נבדלים ביניהם בטיפול ובפרוגנוזה. SCLC הוא גידול אגרסיבי עם קצב גידול מהיר, ונטייה מוקדמת ליצירת גרורות לקשרי הלימפה האזוריים, אך גם לאיברים מרוחקים בעת האבחון, ויחד עם זאת עם רגישות גבוהה לכימו- ולרדיותרפיה. NSCLC מורכב מ-3 תת-קבוצות היסטולוגיות: אדנוקרצינומה, קרצינומה של תאי קשקש (squamous cells)וקרצינומה של תאים גדולים. באחרונים, טיפול ניתוחי הוא הטיפול היחיד שניתן להשיג בו ריפוי אפשרי. SCLC מהווה 15% מכלל מקרי סרטן הריאות החדשים והוא נבדל מ-NSCLC בהתמיינות (דיפרנציאציה) הנוירו-אנדוקרינית שלו.

סמנים סרטניים שונים נחקרו באופן נמרץ בסרטן ריאות, אך לא התגלה סמן ספציפי לשאת זו. NSE נחקר רבות כסמן אפשרי ל-SCLC (עפ"י Jorgensen וחב' ב-Br J Cancer משנת 1996), אך רמת הספציפיות שלו לא השביעה רצון כיוון שניתן היה לגלות סמן זה מוגבר ברמתו גם בממאירויות אחרות. חולשה נוספת של סמנים פוטנציאליים של סרטן ריאות מתבטאת ברגישות נמוכה יחסית, באופן שמחייב מדידה משולבת של מספר סמנים כדי להשיג רגישות מספקת (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1994, ו-Plebani וחב' ב-Br J Cancer משנת 1995). בנוסף, חלק מהסמנים שנבדקו הופיעו בסוגי סרטן ריאות שונים, ולדוגמה CEA מוגבר משמעותית ב-adenocarinoma, וריכוזי CYFRA 21-1 מוגברים ב-squamous cell carcinoma, אך ניתן למצוא מטופלים בהם 2 הסמנים האחרונים מוגברים גם ב-SCLC (עפ"י Paone וחב' ב-Eur Respir J משנת 1995).

===gastrin releasing protein===

ההורמון GRP או gastrin releasing protein, הוא פפטיד הנוצר במעי, ובודד לראשונה מקיבה של חזיר בשנת 1978, ונמצא שהוא גורם להפרשה של gastrin בכלבים שטופלו עם GRP, כפי שתואר על ידי McDonald וחב' במאמרם ב-Gut. זהו פפטיד רגולטורי שמיוחסים לו מספר תהליכים פיזיולוגיים ופתו-פיזיולוגיים. בולט בין הפעילויות של GRP תפקידו בגירוי הפרשת gastrin מתאי G בקיבה. הגן המקודד ל-GRP באדם, ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 18, במיקום 18q21.32 (עפ"י Lebacq-Verheyded וחב' ב-Genet Somat Cell Mol משנת 1987). מולקולת האם של בצורתה הבלתי-מקוטעת, preproGRP, מכילה 148 חומצות אמינו, ומקודדת על ידי שלושה exons המופרדים על ידי שני introns, כאשר התהליך של alternative splicing מביא ליצירה של עותקים אחדים, המקודדים למספר איזופורמים של GRP.

הקולטן של GRP או GRPR, ידוע כיום כ-BB2, קשור לחלבון G, שבבני אדם מבוטא ברמה גבוהה בבלוטת הלבלב, אך גם בקיבה, בקורטקס של בלוטת האדרנל ובמוח הקולטן הוא גליקופרוטאין החוצה את ממברנת התא 7 פעמים, והוא אחראי לשפעול האנזים phospholipase C. קולטן זה בא לביטוי פגום במספר סוגי סרטן, כמו זה של הריאות, המעי הגס, ובלוטת הערמונית.

הקודמן preproGRP מכיל signal peptide העובר ביקוע על ידי peptidase ליצירה של proGRP שעובר אף הוא ביקוע פרוטאוליטי ליצירת הפפטיד הבשל GRP המכיל 27 חומצות אמינו (Merali וחב' ב-Neuropeptides משנת 1999), או ליצירת הפפטיד בעל 10 חומצות אמינו המוכר כ-neuromedin C. הפפטיד GRP מופרש על ידי הסיבים הבתר-גנגליוניים של עצב ה-vagus, המעצבב את תאי G בקיבה ומגרה אותם להפרשת gastrin. ההורמון GRP מווסת מספר פונקציות במערכת העיכול וב-CNS, כולל הפרשת הורמונים מהמעי ומהקיבה, הפרשת חומצת קיבה, כיווץ שריר חלק ותנועת מעיים, שגשוג תאי אפיתל, ואף פעילות מיטוגנית ברקמות סרטניות. GRP מעורב גם בפיזיולוגיה של השעון הביולוגי (circadian system), תוך שהוא משתתף באיתותי אור למַתְנֵד (oscillator) הצירקדיאני המרכזי הממוקם בהיפותלאמוס ב-suprachiasmatic nuclei.

ניתן למצוא GRP בסיבי העצבים ברקמת הקיבה הלא-אנטראלית, במוח, ובתאים נוירו-אנדוקריניים בריאה העוברית (Yanaihara וחב' ב-Peptide משנת 1981). כיוון ש-GRP מיוצר לעתים קרובות על ידי תאי SCLC (עפ"י Yamaguchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1983), עלתה המחשבה שמא פפטיד זה עשוי לשמש סמן במטופלים מאובחנים עם SCLC (עפ"י Maruno וחב' ב-Cancer Res משנת 1989). אלא ש-GRP אינו יציב בדם ולכן קשה למדוד את רמתו בתרחישים קליניים. לעומתו, הרצף 31-98 של ProGRP, רצף מהקצה ה-C טרמינאלי המשותף לשלושה סוגים של ProGRP הומאני, הוא פפטיד יציב בדם ונמדד במקור בשיטת RIA, על ידי Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994, ומיד לאחר מכן פותחה שיטת ELISA נוחה יותר למדידת ProGRP על ידי Aoagi וחב' ב-Clin Chem משנת 1995.

===שיטות מעבדה להערכת ProGRP===

הערכה ראשונה של שיטת ARCHITECT האוטומאטית במלואה שפותחה במעבדות Abbott ב-Wiesbaden (גרמניה), דווחה בשנת 2009 על ידי Yoshimura וחב' ב-Clin Chem Lab Med. כיוון שנמצא שבשיטת ARCHITECT היציבות של ProGRP בנסיוב נמוכה כנראה בגלל פרוטאוליזה על ידי תרומבין, מומלץ להשתמש בשיטה זו בפלזמה (Yoshimura וחב' ב-Tumor Biol משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-J Korean Med Sci משנת 2011).

לעומת זאת, ערכת Elecsys של חברת Roche Diagnostics (ב-Penzberg, גרמניה), תוכננה לעקוף מגבלה זו, באופן שניתן יהיה לבצע את מדידת ProGRP בנסיוב ובפלזמה כאחד, זאת כיוון ש-2 הנוגדנים החד-שבטיים בערכת Elecsys נקשרים לאפיטופים של ProGRP, שהם יציבים יחסית לביקוע פרוטאוליטי (Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009, ו-Nordlund וחב' באותו כתב עת ובאותה שנה). חברת Roche הוציאה ב-18 ביולי 2013 הודעה על השקת ערכה זו לשימוש באירופה (עדיין לא בארה"ב). העיקרון של שיטת ה-chemiluminiscence של Elecsys ונתונים של חברת Roche על בחינת שיטה זו עם 185 חולי SCLC, וכן 752 חולי NSCLC, בנוסף ל-357 חולים עם ממאירויות אחרות ו-155 חולים עם מחלות ריאה שפירות, מופיעים ב-2 התרשימים להלן:

[[קובץ:ProGRP-2.jpg|400px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בתרחישים קליניים שונים באירופה ובסין.{{ש}}(הצלבים הצהובים מבטאים את הרמה הממוצעת; MCT-monocrotaline; NET-neuroendocrine tumor).{{ש}}(לקוח מ-Korse וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2015).]]

===NSE כסמן ל-SCLC===

NSE או neuron specific enolase, היה עד לאחרונה הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה הפרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכןShibayama וחב' באותו כתב עת משנת 2001 , ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט באלה עם מחלה מוגבלת, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפיים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

הבעיה עם NSE שהסתמן משך שנים כסמן השימושי ל-SCLC, נעוצה בספציפיות המוגבלת שלו. בהיותו צובע בבדיקה היסטו-פתולוגית עד 80% מהמקרים של NSCLC, ורמתו מוגברת משמעותית ב-20-30% מהמקרים של NSCLC (עפ"י Slodkowska וחב' ב-Int J Biol Markers משנת 2005), ואף על פי כן הוא היה הסמן המומלץ לאבחון SCLC על ידי המלצת ה-EGTM האירופי משנת 1999 ב-Anticancer Res. בנוסף, ל-NSE יש רגישות נמוכה בעיקר במטופלים עם סרטן ריאות המוגבל ל-hemithorax ipsilateral mediastinum (עפ"י Miyake וחב' ב-Cancer Res משנת 1994). כמו כן, כיוון ש-NSE נמצא באריתרוציטים ובטסיות-דם, אין אפשרות להשתמש בדגימות הימוליטיות, וחיוני ביותר לאחסן במהירת האפשרית בקירור את הדגימות.

NSE הוא הסמן המוביל באבחון SCLC, בניטור מחלה זו ובהערכה פרוגנוסטית שלה (Niho וחב' ב-Lung Cancer משנת 2000, וכן Shibayama וחב' באותו כתב-עת משנת 2001, ו-Johnson וחב' ב-Br J Cancer משנת 1993), אך רגישותו הנמוכה בפרט במטופלים עם מחלה מוגבלת במימדיה, חייבו שימוש משולב גם בסמנים כמו CEA ו-CYFRA 21-1 שאינם ספציפים ל-SCLC. בנוסף, רמות מוגברות באופן מתון של NSE ניתן למצוא בדגימות נסיוב ב-10-20% מהמקרים של NSCLC.

===ProGRP כסמן ל-SCLC===

בשנת 1999 דיווחו Stieber וחב' ב-Anticancer Res, ש-ProGRP הוא סמן שימושי לאבחון של SCLC, ובפרט הוא יעיל כסמן למעקב אחר מטופלים עם שאת במהלך הטיפולים. גם Lamy וחב' דיווחו באותו זמן ב-Lung Cancer משנת 2000 על השוואה בין ProGRP, כרומוגרנין A ו-NSE כסמנים בנסיוב ל-SCLC. הם בחנו פרוספקטיבית דגימות של 146 מטופלים תוך שימוש בערכת ELISA. על מנת לקבוע יחסי רגישות-ספציפיות כמו גם את דרגת הדיוק של כל אחד משלושת הסמנים האמורים, חוּשבו מאפייני עקומות AUC-RPC שלהם. הערכת הרגישות באוכלוסיית SCLC, והספציפיות במחלת ריאות שפירה, הראתה ש-ProGRP הראה את הרגישות הטובה ביותר כאשר נתוני AUC-ROC שלו היו גבוהים משמעותית מאלה המחושבים תוך שימוש בסמנים NSE ו-chromogranin A (עם ערכים מחושבים של 0.95, 0.89 ו-0.70, בהתאמה). ערך הסף של ProGRP שהניב את הרגישות-ספציפיות הגבוהים ביותר היה 53 פיקוגרם/מ"ל, עם רגישות של 0.80 וספציפיות של 0.96. יתרה מכך, על ידי שימוש בערך סף של 53 פיקוגרם/מ"ל, הספציפיות של ProGRP מנעה תוצאות חיוביות-כזוּבוֹת (false positive)כאשר סמן זה נבחן במקרים של NSCLC.

מחקר של Molina וחב' ב-Anticancer Res משנת 2005, בחן את הספציפיות ואת הרגישות של ProGRP ב-37 נבדקים בריאים, ב-195 נבדקים עם מחלות שפירות, וב-149 חולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות. כמו כן השווה מחקר זה בין ProGRP וסמנים אחרים המשמשים לאבחון סרטן ריאות כגון CEA, SCC, CYFRA 21-1 ו-NSE, ב-187 מטופלים עם NSCLC וכן ב-66 מטופלים עם SCLC. ערכי הסף בהם נעשה שימוש בניסוי זה היו 5 ננוגרם/מ"ל עבור CEA, 3.3 ננוגרם/מ"ל עבור CYFRA 21-1, 2 ננוגרם/מ"ל עבור SCC, 20 ננוגרם/מ"ל עבור NSE ו-50 פיקוגרם/מ"ל עבור ProGRP.

ערכי ProGRP בלתי תקינים נמצאו ב-10% של מטופלים עם מחלות שפירות, וב-13% מהמטופלים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות. אי-ספיקת כליות הייתה הגורם העיקרי ל-51.6% מהתוצאות החיוביות-כזובות של ProGRP. רמות מוגברות מעט של ProGRP (פחות מ-80 פיקוגרם/מ"ל) בנסיוב (ללא קשר לכשל כליות), נמצאו ב-4.1% של מטופלים של מחלות שפירות, וב-5% מהחולים במחלות ממאירות שאינן סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקריניים (120 פיקוגרם/מ"ל). תוצאות בלתי תקינות של ProGRP, NSE, CEA, CYFRA 21-1 ו-SCC, נמצאו ב-30%, 22.5%, 55.6%, 65.2% ו-26.7% של מטופלים עם NSCLC, וב-73%, 64%, 53%, 46% ו-4.5% במטופלים עם SCLC, בהתאמה. רמות הסמנים הסרטניים היו קשורות להיסטולוגיה ולדרגת הגידול הסרטני, כאשר ProGRP נמצא כסמן הרגיש ביותר ב-SCLC, כאשר CEA היה הסמן הרגיש ביותר ב-adenocarcinoma ו-CYFRA 21-1 נמצא הסמן הרגיש ביותר בגידולים של תאי קשקש. הבדיקה המשולבת הרגישה יותר (88%) לאבחון ומעקב של SCLC הייתה זו של ProGRP ו-NSE בעוד שמדידה משולבת של CEA ו-CYFRA 21-1 נתנה 82% רגישות.

Wójcik וחב' פרסמו בשנת 2008 ב-Anticancer Res את תוצאות מחקרם שנועד להשוות בין ProGRP ,NSE ו-CYFRA 21-1, לצורך אבחון של SCLC מוגבלת במימדיה, וכסמנים לניטור יעילות הטיפול בחולים עם תרחיש זה. המחקר התבצע בהשתתפות 64 חולים עם מחלה מוגבלת שלא טופלו קודם לכן. כל המטופלים קיבלו את אותו טיפול כימותרפי. מדידת רמת ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1 בנסיוב, התבצעה לפני כל מחזור טיפולים, וכן 3 ו-6 חודשים לאחריו. לפני הטיפול, רמות מוגברות של ProGRP, NSE ו-CYFRA 21-1, נמצאו ב-79.7%, 57.8% ו-23.4% מהמטופלים, בהתאמה. לפני מחזור הטיפולים השני, רמת שלושת הסמנים הללו ירדה משמעותית בהשוואה לרמותיהם לפני מחזור הטיפולים. יחד עם זאת, רק רמות ProGRP המשיכו לרדת במהלך מחזורי הטיפולים הבאים, בעוד שרמות NSE, ו-CYFRA 21-1, התנודדו בתוך תחומי הנורמה שלהם. אנליזה חד-משתנית (univariate analysis) הראתה קשר משמעותי בין הישרדות ללא-מחלה לבין רמות NSE ו-CYFRA 21-1 לפני התחלת הטיפולים, וכן קשר משמעותי בין ההישרדות והרמות של ProGRP ,NSEו-CYFRA 21-1 בבסיס המחלה. השינויים ברמות ProGRP נמצאו מדויקים יותר מאשר רמות NSE, ככלי ניטור ליעילות הטיפול בחולי SCLC עם מחלה מוגבלת. כן נמצא שבחולים אלה, מדידה משולבת של ProGRP ו-NSE נמצאה אופטימאלית לניבוי של הישנוּת המחלה.

מחקר של Nisman וחב' ב-Anticancer Res משנת 2009, נועד לבחון את המשמעות האבחונית והפרוגנוסטית של ProGRP במטופלים עם SCLC או עם SCLC, ולהשוות סמן זה עם סמנים מקובלים אחרים של סרטן הריאה. במחקר זה נמדדו רמות ProGRP, NSE, CEA ו-CYFRA 21-1 ב-37 מטופלים עם מחלת ריאות שפירה, ב-88 מטופלים עם NSCLC בשלב מחלה מתקדם, וב-37 מטופלים עם SCLC.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: מדידת ProGRP נמצאה עדיפה על זו של NSE באבחנה מבדלת של SCLC בהשוואה לתחלואות ריאה אחרות, בעיקר ברמת ספציפיות מעל 90%. הרגישות של מדידת ProGRP ושל NSE במטופלים עם SCLC ברמת ספציפיות של 95% כנגד זו שמתקבלת במחלות ריאה שפירות, הייתה 78.4% ו-48.6%, בהתאמה. הבדל זה משמעותי סטטיסטית (p=0.001). כמו כן נמצא מתאם משמעותי בין רמות נמוכות של ProGRP לבין שאתות מסוג NSCLC בשלב מתקדם (p=0.002). אנליזה חד-משתנית הראתה מתאם משמעותי בין רמת ProGRP להישרדות ב-NSCLC וב-SCLC עם ערכי p=0.03 ו-p=0.04, בהתאמה.

----

תוך שימוש ב-ProGRP ריקומביננטי, פיתחו Yamaguchi וחב' מבחן ELISA למדידה של פפטיד זה, בו הושוותה משמעותו האבחונית של ProGRP במקרים של SCLC ביחס לסמנים אחרים כמו NSE, CEA או CYFRA 21-1. לשם כך נעשה שימוש ב-272 דגימות נסיוב של מטופלים עם קרצינומה מוכחת של הריאות, מתוכם 87 עם SCLC, ו-185 עם דגימות מאלה עם NSCLC. כקבוצת ביקורת שימשו 74 דגימות נסיוב ממטופלים עם מחלות ריאה שפירות, כמו גם של מעשנים.

נמצא שברמת ספציפיות של 95%, לשני הסמנים ProGRP ו-NSE הייתה רגישות דומה לאבחון SCLC, שנקבעה כ-47% ו-45%, בהתאמה. מדידה משולבת של 2 הסמנים הללו הוסיפה כ-20% לרגישות האבחון. לעומת זאת, בכל הקשור לאבחון NSCLC, נמצא ש-CYFRA 21-1 הוא הסמן המועדף, עם רגישות של 63%, בעוד ש-ProGRP הניב לעתים נדירות תוצאה חיובית כזובה. מסקנת חוקרים אלה היא ש-ProGRP הוא סמן בעל רגישות וספציפיות טובות לאבחון SCLC, ואף מתאים לצורך בקרה ומעקב אחר יעילות הטיפול.

בשנת 1997 פרסמו Okusaka וחב' ב-Clin Cancer Res את מחקרם בו נמדדו רמות ProGRP בשיטת ELISA, והושוו לרמות NSE ב-44 מאובחנים בלתי-מטופלים עם SCLC, וכן ב-77 מאובחנים לא מטופלים עם NSCLC. כמו כן נמדדו באופן פרוספקטיבי רמות ProGRP ו-NSE בחולים עם SCLC לאחר התחלת הטיפול עד להופעת relapse. הרגישות והספציפיות של ProGRP שנקבעו כ-70% ו-91% נמצאו דומים לאלה עבור NSE שנקבעו כ-70% ו-86%. נמצא ש-39%מבין המטופלים הגיבו באופן חלקי לטיפול ב-PVP, ב-CAV או ב-CODE, היו עדיין עם רמות מוגברות של ProGRP בשלבי הטיפול הראשונים. בהמשך המעקב, נמצא ש-94% מהמטופלים נמצאו עם רמות מוגברות של ProGRP היו בעלי רמות מוגברות של ProGRP בהופעת ה-relapse, כאשר רק כ-37% מתוכם נמצאו עם רמות מוגברות של NSE. בניסוי זה ערך סף הנורמה העליון של ProGRP נקבע כ-46 פיקוגרם/מ"ל, בעוד שסף הנורמה העליון של NSE נקבע כ-6.4 ננוגרם/מ"ל.

עוד העלה מחקר זה שרמות ProGRP גדלו כבר 35 ימים בממוצע לפני הופעת ממצאים קליניים המעידים על relapse ממשמש ובא הן בבדיקות גופניות כמו גם בבדיקות הדמיה, בה בשעה שרמות NSE גדלו באופן דומה רק 20 ימים בממוצע לאחר שהתרחשות ה-relapse כבר הייתה מתועדת קלינית (p<0.05). ערך הניבוי החיובי (ppv) של ProGRP ל-SCLC נמצא כ-82% לעומת 76% עבור NSE, ואילו ערך הניבוי השלילי (npv) ל-SCLC היה זהה עבור שני מסנים אלה ונקבע כ-84%.

===הערכה עדכנית רב-מוסדית של שיטות מדידת ProGRP===

בשנת 2015 התפרסם ב-Clin Chim Acta מחקרם של Korse ,Molina וחב' בו בוצעה השוואה של ביצועי 2 שיטות למדידת ProGRP במרכזים רפואיים באמסטרדם, בון ברצלונה וכן 2 בתי חולים בבייג'ין. מדובר בשיטת ARCHITECT של חברת Abbott שהיא שיטת CMIA או chemiluminiscent microparticle immunoassay, בשיטת מדידה זו הושגו התוצאות הבאות: רמת השונות (coefficient of variance או CV) נעה בין 2.2-6.0%, ויציבות טובה של דגימות נסיוב או פלזמה בזמני אחסון שונים שלהם. נמצא מתאם מצוין בין שיטות Elecsys ו-ARCHITECT בדגימות פלזמה (שיפוע 1.02).

בשיטת Elecsys נמצא מתאם טוב בין דגימות נסיוב ופלזמה (שיפוע 0.93), ו-CV של 0.97). סמן ה-ProGRP הבדיל בין SCLC ו-NSCLC (עם "שטח מתחת לעקומה"-AUC של 0.90 באוכלוסייה האירופית ו-0.84 באוכלוסייה הסינית) רגישות אבחון של 78.3% ו-ספציפיות של 95.0% כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-84.0 פיקוגרם/מ"ל. לא נמצאה כל השפעה על תוצאות מדידת ProGRP מגורמים כגון אתניות, גיל, מגדר, או עישון. התוצאות הממוצעות של רמת ProGRP היו נמוכות יחסית במחלות ריאות שפירות (38 פיקוגרם/מ"ל), בממאירויות שאינן קשורות לריאות (40 פיקוגרם/מ"ל), או ב-NSCLC{{כ}} (39 פיקוגרם/מ"ל). יחד עם זאת, בנבדקים עם מחלת כליות כרונית (מעל stage 3) נמדדו רמות ProGRP מעל 100 פיקוגרם/מ"ל.

[[קובץ:ProGRP-1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|(לקוח מתוך Nisman וחב' ב-Anticancer Res כרך 29 עמ' 4827-32 משנת 2009)]]

בשנת 2004 פרסמו Molina וחב' ב-Clin Biochem סקירה מפורטת על יתרונות ProGRP כסמן של SCLC. בסקירה זו נקבע שערך סף הנורמה העליון של ProGRP הוא 50 פיקוגרם/מ"ל. יש להקפיד על כך שתפקוד לקוי של סינון פקעתי של הכליות, נוטה להעלות את רמת ProGRP בנסיוב, ועלול לשבש את מסקנות המדידה של סמן זה במקרים בו רמתו מוגברת באופן מתון כתוצאה ממחלת SCLC מוגבלת בהיקפה. אם לא כוללים את אלה עם תפקוד כליות מתון, רמות ProGRP לא עלו מעל 80 פיקוגרם/מ"ל במחלת ריאות שפירה (בסך הכול 3% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון), וכמו כן רמות ProGRP לא עלו מעל 120 פיקוגרם/מ"ל בממאירויות שאינם סרטן ריאות או גידולים נוירו-אנדוקרינים (בסך הכול 5% מכלל המקרים שמעל סף הנורמה העליון).

רמות ProGRP בנסיוב כרוכות באופן ברור לסרטן ריאות מסוג SCLC, בהשוואה לסרטן ריאות מסוג NSCLC. רמות ProGRP שמעל 120 פיקוגרם/מ"ל, נמצאו רק ב-4% מהנבדקים עם NSCLC. לעומת זאת, רמות לא תקינות של ProGRP, נמצאו ב-60-70% מהנבדקים עם מחלה מקומית של SCLC, וב-75-90% מאלה עם מחלה מפושטת של SCLC. על פי סקירתם של Molina וחב', ProGRP הוא סמן רגיש יותר מאשר NSE לאבחון SCLC, אם כי עד כה לא נמצא בניתוח רב משתנים (multivariate) להיות בעל משמעות פרוגנוסטית בלתי-תלויה. על פי נתוני Molina וחב' משנת 2004, נראה שהמדידה המשולבת של NSE ו-ProGRP היא המועדפת לניטור יעילות הטיפול במקרים של SCLC.

[[קובץ:ProGRP-3.jpg|400px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב בנבדקים ללא ממאירויות]]

[[קובץ:ProGRP-4.jpg|400px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP בנסיוב של נבדקים עם ממאירויות שאינן סרטן ריאות]]

[[קובץ:ProGRP-5.jpg|400px|ממוזער|מרכז|רמות ProGRP ו-NSE בנבדקים עם סרטן ריאה, מחולקים עפ"י היסטולוגיה ודרגת המחלה{{ש}}(LD-limited disease; ED-extensive disease)]]

[[קובץ:ProGRP-6.jpg|400px|ממוזער|מרכז|רמות סמני סרטן אחדים בנסיוב של 67 חולים עם SCLC.]]

{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה]]