ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה - חוזר משרד הבריאות - Early diagnosis and treatment of hiv in fertile women

2026-03-15T08:44:21Z

Roeitul:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה
|תמונה=Niaid-hi-virion-mod.png
|כיתוב תמונה=תרשים נגיף HIV
|תחום=[[:קטגוריה:זיהומיות|זיהומיות]]; [[:קטגוריה:מילדות]]
|מספר החוזר=1/2007
|סימוכין=נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 וכן מעדכן את חוזר שירותי בריאות הציבור 9/2000 מהתאריך 27.11.2000 ובא במקומו ואת נוהל מתאריך: 15.3.98 (חוזר ראש השרות מספר 4/98) עדכון 1.11.2000 (חוזר 4–2000).
|קישור=[2022/he/files_circulars_bz_bz02_2022.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=06 בספטמבר 2022
}}
{{הרחבה|HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי}}
סימוכין - חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 1/2007, אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2007.pdf כאן].

חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/2014, נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz24_2014.pdf כאן].

חוזר מנכ"ל מספר 09/2016, התוכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי [[HIV]] חסרי ביטוח רפואי, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk09_2016.pdf כאן].

'''עיקרי השינויים מנוהל קודם:'''

* נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 בנושא שבנדון
* נוהל זה מגדיר בדיקת HIV כאחת הבדיקות השגרתיות לביצוע במהלך מעקב הריון, ומומלץ שכל אישה הרה תבצע בדיקה זו
* הכללת נשים הרות ללא ביטוח רפואי כחלק מהתכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי HIV חסרי ביטוח רפואי

== כללי ==

# אישה נשאית HIV עלולה להדביק את הילוד במהלך ה[[היריון]], ה[[לידה]], או ב[[הנקה]]
# אבחון וטיפול ל-HIV לאישה הרה בזמן ההיריון מצמצמים באופן משמעותי את הסיכון לעברת המחלה או הנגיף לילוד
# הנוהל מתייחס לארבעה מצבים אפשריים לאישה הרה:
## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה שלילית
## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה חיובית
## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה לא וודאית
## אישה הרה שמסרבת לבצע בדיקת HIV
# נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 בנושא "אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה"
# נוהל זה משלים את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/2014 מיום 20/11/2014, בנושא "נוהל טיפול באישה הרה בסיכון נמוך", שמתמקד בהתוויית פעולות לנשים הרות הנמצאות במעקב בזמן הריון

== מטרות ==
מטרת עדכון נוהל זה להגדיר תהליכי אבחון מוקדם לנגיף HIV בקרב נשים הרות על מנת לטפל בהן בהקדם האפשרי ובכך להפחית את הסיכון להעברת הנגיף לילוד.

== חלות הנוהל ==
נוהל זה חל על כל העוסקים במעקב אישה הרה במסגרות הטפול השונות כגון טיפות חלב, קופות חולים ובתי חולים, כל לשכות הבריאות, כל מרפאות מין בארץ כולל מרפאות יחודיות המופעלות על ידי משרד הבריאות.

== מונחים והגדרות ==

# מרפאות HIV: מרפאות HIV המוכרות על-ידי משרד הבריאות, ראו [https://www.gov.il/he/service/hiv-testing-centers כאן]
# צוות המטפל: אחות ו/או הרופא/ה העוקב/ת אחרי מהלך ההיריון (כגון: רופא/ה משפחה, רופא/ה נשים, אחות ו\או רופא/ה טיפת חלב, רופא/ה במרכזים הבריאות המין)

== ביסוס משפטי ==

# פקודת בריאות העם, המגדירה נשאות HIV ואיידס כמחלות מידבקת ומסוכנת
# [[חוק ביטוח בריאות ממלכתי]] התשנ״ד, 1994
# [[חוק זכויות החולה]], התשנ״ו, 1996
# [[נוהל טיפול באשה הרה]] 1\2001 ,2001
# חוזר ראש שירותי בריאות הציבור - נוהל טיפול באישה הרה תחנות טיפת חלב מספר 24/2014, מתאריך 20.11.2014

== השיטה ואחריות הגורמים המעורבים ==

=== הסכמה מדעת לביצוע בדיקת HIV ===
בדיקת HIV תתבצע לכל הנשים ההרות כבדיקה שגרתית במהלך מעקב ההיריון בכל הריון, רצוי בשליש הראשון. בנוסף לפעילויות המתבצעות באופן שגרתי במפגש הראשון עם אישה הרה, על הצוות המטפל להפנות כל אישה הרה לבדיקת HIV ולבצע את הצעדים הבאים:

* להסביר לכל אישה הרה מדוע חשוב לבצע בדיקת HIV כחלק מהבדיקות השגרתיות לנשים בהיריון;
* להסביר לכל אישה הרה שזכותה לסרב לבדיקת HIV

כאשר אישה מחליטה לא לבצע בדיקת HIV, על הרופא/ת המטפל/ת לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולתעד ברשומה.

נשים הרות חסרות מעמד או חסרות ביטוח רפואי תטופלנה: מימון בדיקת HIV יחול על משרד הבריאות, בהתאם לחוזר מנכ"ל מספר 09/2016 מתאריך 27/10/2016 בנושא "התוכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי HIV חסרי ביטוח רפואי", ראו כאן.

=== הליכי ביצוע ודיווח תוצאות לבדיקות HIV ===

# הליכי ביצוע ודיווח תוצאות הבדיקות יבוצעו על פי חוזר מנכ״ל 8/2013 מתאריך 30.06.2013 בנושא ״הנחיות לביצוע בדיקות לאבחון נשאות HIV״, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk09_2016.pdf כאן]. כל אישה הרה אחראית לבצע בדיקות מעקב, כולל בדיקת HIV, במסגרת הקופה המבטחת
# לכל אישה הרה עם תוצאה שלילית, התשובה תימסר על ידי הרופא/ה המטפל/ת
# לכל אישה עם תוצאה של בדיקה הראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. על הרופא המטפל במרפאת HIV לדווח על כל מטופל/ת חיובית למחלקה לשחפת ואיידס במשרד הבריאות וללשכת הבריאות המחוזית/נפתית.

=== הליכים לאחר אבחון חיובי ל-HIV בקרב אישה הרה ===

# לאחר אבחונה כחיובית ל-HIV, ההיריון של האישה מוגדר כהיריון בר סיכון. על פי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס' 24/2014 שבסימוכין, מעקב של אישה שהריונה בר סיכון יבוצע על ידי הקופה המבטחת. במקרה של אישה הרה שהינה נשאית HIV, המעקב ינוהל על ידי רופא המטפל ממרפאת HIV במסגרתה תטופל האישה, זאת בנוסף למעקב ההיריון של הקופה המבטחת
# לאשה נשאית HIV לאחר לידה, יש זכות לתרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים (ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz05_2006.pdf כאן] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 5/2006, נוהל אספקת תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל) לילודים לאימהות נשאיות/חולות איידס וחוזר מנכ״ל 16/2005, הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2005, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk16_2005.pdf כאן]). על רופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:מיילדות]]
[[קטגוריה:משפחה]]

בדיקות דימות בהיריון - נייר עמדה - Imaging tests during pregnancy

2026-03-12T12:29:54Z

Roeitul: /* שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 38 - בדיקות דימות בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_289Imagingtestsduringpregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=ינואר 2026
|יוצר הערך=פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד"ר עידו שולט{{ש}}ד"ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד"ר יפעת וינר{{ש}}ד"ר חן סלע
}}
{{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]], [[דימות]]}}
==רקע כללי==
[[מעקב היריון]] כולל שימוש תכוף ב[[בדיקות על-שמע]] (אולטרה-סאונד). לעיתים, ישנו צורך רפואי בשימוש בכלי דימות מסוג אחר הכרוך בקרינה בעת ה[[היריון]] או ב[[הנקה]]. שימוש בדימות בהיריון מעלה חשש מה[[קרינה]] אצל הצוות והמטופלת, אולם, עיכוב באבחנה עקב הימנעות/סירוב לבדיקת דימות יכול להוות סכנה גדולה יותר עבור ההרה ועוברה. אין ערך סף מוחלט אשר מתחתיו הקרינה היא בטוחה, ויש לשפוט כל מקרה באופן מותאם ואישי, ולבחון את מידת התועלת אל מול מידת הסיכון בביצוע בדיקת הדימות. בכל מקרה, חשוב לציין תמיד בהזמנת בדיקת הדימות אם המטופלת בהיריון ואת גיל ההיריון.

ככלל, אין בדיקת דימות האסורה בהיריון. היות, וכל בדיקות הדימות האבחנתיות בשימוש בודד הן מתחת לסף הפגיעה בעובר, אין אף בדיקה '''בודדת''' אשר ביצועה בהיריון מהווה המלצה '''גורפת''' להפסקת ההיריון ללא קשר לגיל ההיריון. במקרים של צורך במספר בדיקות עם שיעור קרינה גבוה יש לדון בסיכון אל מול התועלת, באופן המותאם אישית למטופלת.

מטרת נייר העמדה היא פירוט הידוע על בטיחות הדימות בהיריון ומתן המלצה בהתאם.

==שימוש באולטרה-סאונד בהיריון==
שימוש באולטרה-סאונד נחשב בטוח בהיריון והוא הכלי המקובל לדימות העובר. שימוש באולטרה-סאונד, המבוסס על גלי קול ללא קרינה מייננת, עלול להוביל לחימום יתר של הרקמה הנבחנת, בעיקר, בשימוש בדופלר ([[Doppler in pregnancy|Doppler]]). עם זאת, החשש הוא בעיקר תאורטי ומרבית המכשירים המודרניים אינם מאפשרים בדיקה מחוץ לטווח הבטוח לשימוש. עד כה לא תוארו מקרי נזק לעובר בשימוש באולטרה-סאונד, לרבות שימוש בדופלר. בכל מקרה, השימוש באולטרה-סאונד ובדופלר צריך להיעשות על פי התוויות קליניות מקובלות ובהתאם לעיקרון As Low As Reasonably Achievable{{כ}} (ARALA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Institute of Ultrasound in Medicine: Statement on the Safe Use of Doppler Ultrasound During 11-14 week scans (or earlier in pregnancy). Laurel MD:AIUM: 2016}}{{הערה|שם=הערה2|Ultrasound in pregnancy. ACOG Practice Bulletin number 101. Obstet Gynecol 2009;113:451-61}}{{הערה|שם=הערה3|ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e210-e216.}}

==קרינה מייננת בהיריון==
עוצמת הקרינה נמדדת לרוב ביחידות ראד (Rad) או גריי (Gray):

[[קובץ:Rad.png|מרכז|600 פיקסלים]]

{{ש}}'''חשיפה אימהית לקרינה מייננת''' - ככלל, השפעת מנת הקרינה המייננת עלהרקמה האנושית דומה בין אישה הרה ללא הרה. ייתכן, כי השפעת קרינה מייננת על השד בהיריון משמעותית יותר בשל פרוליפרצית (proliferation) השד בהשוואה למצב הלא היריוני{{הערה|שם=הערה4|Burton KR, Park AL, Fralick M, Ray JG. Risk of early-onset breast cancer among women exposed to thoracic computed tomography in pregnancy or early postpartum. J Thromb Haemost 2018; 16:876.}}.

'''חשיפה עוברית לקרינה מייננת''' - מנת החשיפה לעובר בבדיקות נפוצות מופיעה בטבלה מספר 1. כך לדוגמה, צילום חזה בשני מבטים בדומה לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (Computerized Tomography ,[[CT]]) של הראש יכול להגיע עד 0.001 Rad, בדיקת CT Angio עד 0.066 Rad ו[[מיפוי ריאות]] V/Q scan יכול להגיע ל-0.05 Rad.

'''השפעת הקרינה על העובר''' - מרבית המידע הידוע מתבסס על עבודות בנושא החשיפה לקרינה ביפן בתום מלחמת העולם השנייה.
הקרינה יכולה להשפיע על ההיריון והעובר במספר היבטים שליליים:
*אובדן היריון ([[הפלות]])
*[[מומים מולדים|מומים]]
*הפרעה בגדילה או התפתחות נוירוקוגניטיבית (neurocognitive)
*נטייה ל[[גידולים]]

מידת ההשפעה על העובר תלויה בגיל ההיריון בעת החשיפה, במנת הקרינה ובמשך החשיפה לקרינה מייננת{{הערה|שם=הערה5|American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Resolution 39. Reston (VA): ACR; 2014. Available in: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice- Parameters/Pregnant-Pts.pdf.}}. מנת הקרינה המייננת תלויה בסוג הבדיקה ([[צילום רנטגן]] או בדיקת CT) ומשך החשיפה תלוי בפרוטוקול השימוש (מספר החתכים). כל הבדיקות האבחנתיות המשתמשות בקרינה מייננת נמצאות בטווח של עד 5 Rad{{כ}} (50 mGy). בטווח זה, לא ידוע על נזק לעובר ללא קשר לגיל ההיריון, לרבות מומים, הפרעות נוירולוגיות, אובדני היריון ו/או נטייה לגידולים, למעט לויקמיות (Leukemia) ילדות. פירוט השפעת מנת הקרינה המייננת על העובר לפי מנת הקרינה וגיל ההיריון מופיע בטבלה מספר 2.

'''גיל ההיריון בעת בדיקת הדימות''' - בטווח של 14 יום לאחר ההפריה (שבוע 3–4 מהווסת האחרון) בעת חשיפה לקרינה מייננת בדרגה גבוהה, ייתכן נזק, שעלול לבוא לידי ביטוי בהפלות (All or none). לא תוארה השפעה על מומים, התפתחות או נטייה לגידולים בתקופה זו. בתקופת האורגנוגנזה (organogenesis){{כ}}, 8-2 שבועות לאחר ה[[הפריה]] (שבוע 4–10 מהווסת האחרון), ייתכן נזק בתלות במידת הקרינה. ההשפעה העיקרית שתועדה היא מומי מערכת העצבים המרכזית ובעיקר מיקרוצפליה ([[microcephaly]]){{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Mettler, FA, Upton, AC. Medical Effects of Ionizing Radiation, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia, 1995.}}. לאחר שבוע 16 להיריון, ככל הנראה, יש צורך במנת קרינה מייננת גדולה יותר על מנת לגרום למומים עובריים (50 - 70 Rad), ולאחר שבוע 25 הסיכון למום במנת קרינה מייננת ממוצעת לבדיקת הדמיה בודדת קטן מאוד אם לא זניח{{הערה|שם=הערה7|De Santis M, Di Gianantonio E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A, Schiavon F, Berletti R, Clementi M. Ionizing radiations in pregnancy and teratogenesis: a review of literature Reprod Toxicol. 2005;20(3):323.}}.

החשש העיקרי בקרינה מייננת בהיריון הוא עלייה בסיכון לממאירות בילדות, בעיקר לוקמיה. עבודות הראו עלייה של פי 2-1.5 בחשיפה של 1–2 Rad. עם זאת, עבודות אחרות לא הראו עלייה בסיכון ל[[ממאירות]] ודרגת הסיכון האבסולוטית עדיין נחשבת נמוכה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8|Stewart A, Kneale GW. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet 1970; 1:1185.}}.

שימוש בחומר ניגוד ב-CT מותר בהיריון בהתוויה רפואית. למרות החשש התאורטי, לא תועדה פגיעה בבלוטת התריס או אחרת לעובר{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה9|Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):268-71.}}.

'''הפחתת קרינה קרינה לעובר''' - מומלץ להקפיד על סריקת האיבר הנבדק בלבד ולהשתמש בפרוטוקולים מופחתי קרינה.

הנקה בעת הדמיית CT - אין מניעה מהנקה וניתן להמשיך הנקה כבשגרה בעת ביצוע הדמיית CT עם או ללא חומר ניגוד.

טבלה מספר 1: מנת הקרינה המייננת לעובר בשימוש באמצעי הדמיה שכיחים{{הערה|שם=הערה3}}:

[[קובץ:Gray1.png|מרכז|600 פיקסלים]]

(*) Fetal exposure varies with gestational age, maternal body habitus, and exact parameters

טבלה מספר 2: השפעת הקרינה המייננת על פי גיל היריון{{הערה|שם=הערה5}}:

[[קובץ:Gray-2.png|מרכז|600 פיקסלים]]

ACR-SPR Practice Parameter for Imaging Pregnant or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria Resolution 39. Reston )VA(: ACR; 2014.

Available in: https://www.acr.0rg/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Pregnant-Pts.pdf.

==שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging==
[[MRI]] מאפשר דימות טוב של הרקמות הרכות, על ידי שימוש בגלי רדיו אלקטרומגנטיים (electromagnetic) ללא שימוש בקרינה מייננת, ובאופן שאינו תלוי בבודק. שימוש ב-MRI נחשב בטוח בהיריון ללא תיעוד של פגיעה אקוסטית (acustic) או טרטוגנית (teratogenic) בבעלי חיים או בבני אדם{{הערה|שם=הערה10|Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA 2016; 316:952.}}{{הערה|שם=הערה11|Expert Panel on MR Safety, Kanal E, Barkovich AJ, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging 2013; 37:501.}}. ביצוע MRI יכול להיות בהתוויה אימהית (כגון - חשד ל[[דלקת תוספתן]]), שלייתית (סימני נעיצות שלייה) או עוברית (הדמיית מערכת העצבים המרכזית בעובר וכדומה). במיעוט המקרים בהם יש צורך בתוספת חומר ניגוד, חומר הניגוד המועדף הוא [[גדוליניום]] (Gadolinium). שימוש בגדוליניום בהיריון הוא שנוי במחלוקת היות שגדוליניום חופשי יכול לעבור למי השפיר ולעובר בבליעה ולגרום לנזקים טוקסיים (toxic). על כן, יש להשתמש בו, רק במקרים בהם התועלת מהשימוש בו תעלה על הסיכון האפשרי לעובר{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה12|De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, et al. Gadolinium periconceptional exposure: pregnancy and neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:99.}}. רצוי להימנע משימוש בגדוליניום בשליש הראשון להיריון.

בהיריון, במקרים בהם יעילות הבדיקה דומה לצורך האבחנה, ובהתחשב בזמינות השירות, בדיקת MRI נחשבת חלופה עדיפה על בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

הדמיה המועדפת במצבים קליניים נפוצים:
*'''חשד לפתולוגיה מוחית:''' אין מניעה מביצוע CT ראש, עם או ללא חומר ניגוד, בכל שלבי ההיריון על פי התוויה רפואית
*'''חשד לתסחיף ריאתי''' ([[תסחיפים ריאתיים - Pulmonary embolism|pulmonary embolism]])''':''' לצורך האבחנה ניתן להשתמש בבדיקת CT-Angio או במיפוי ריאות. בהשוואת CT למיפוי ריאות - CT כרוך ביותר קרינה לשד. עם זאת, החשיפה העוברית ב-CT, ככל הנראה, נמוכה יותר. יעילות האבחנה במיפוי טובה בנוכחות צילום חזה תקין
*'''חשד לדלקת ריאות''' ([[Pneumonia]])''':''' אין מניעה מביצוע צילום חזה בכל שלבי ההיריון
*'''חשד לחסימת צינור המרה''' ([[Bile duct obstruction]])''':''' אין מניעה מביצוע Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography{{כ}} ([[הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis|MRCP]]) בהיריון
*'''חשד לדלקת בתוספתן''' ([[דלקת התוספתן - Appendicitis|Appendicitis]])''':''' בשל הפחתה בחשיפת העובר לקרינה, אם ניתן, עדיף שימוש ב-MRI לאבחנה על פני CT
*'''צילום שיניים:''' אין מניעה מביצוע בכל שלבי ההיריון על פי צורך רפואי

'''לסיכום''' עמדת האיגוד בנושא דימות ושימוש בקרינה בהיריון והנקה היא:
*ניתן לבצע בדיקות דימות בהיריון ובלבד, שקיימת התוויה מבחינת תועלת אימהית ו/או עוברית
*בהיריון, במצבים בהם תועלת הבדיקה דומה, ובהתחשב בזמינות השירות, יש עדיפות לביצוע MRI על CT
*יש להימנע מ[[שימוש בגדוליניום בהיריון]], אלא, במקרים בהם התועלת בבדיקה עולה על הסיכון לעובר

==נכתב על ידי==
===צוות כתיבת נייר העמדה 2020===
*פרופסור יואב ינון
*פרופסור טל בירון-שנטל
*פרופסור אשר בשירי
*ד"ר עידו שולט
*ד"ר רינת גבאי בן זיו
*ד"ר יפעת וינר
*ד"ר חן סלע

===צוות עדכון נייר עמדה 2025===
*פרופ' רינת גבאי בן זיו
*פרופ' גלי פריאנטה
*ד"ר הדר רוזן
*פרופ' לירן הירש
*ד"ר גיל שכטר מאור
*פרופ' מיכל פישל-ברטל
*פרופ' מאיה וולף

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{שש}}
{{ייחוס|פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד"ר עידו שולט{{ש}}ד"ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד"ר יפעת וינר{{ש}}ד"ר חן סלע}}
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
[[קטגוריה:משפחה]]

בדיקות דימות בהיריון - נייר עמדה - Imaging tests during pregnancy

2026-03-12T11:26:14Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 38 - בדיקות דימות בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_289Imagingtestsduringpregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=ינואר 2026
|יוצר הערך=פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד"ר עידו שולט{{ש}}ד"ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד"ר יפעת וינר{{ש}}ד"ר חן סלע
}}
{{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]], [[דימות]]}}
==רקע כללי==
[[מעקב היריון]] כולל שימוש תכוף ב[[בדיקות על-שמע]] (אולטרה-סאונד). לעיתים, ישנו צורך רפואי בשימוש בכלי דימות מסוג אחר הכרוך בקרינה בעת ה[[היריון]] או ב[[הנקה]]. שימוש בדימות בהיריון מעלה חשש מה[[קרינה]] אצל הצוות והמטופלת, אולם, עיכוב באבחנה עקב הימנעות/סירוב לבדיקת דימות יכול להוות סכנה גדולה יותר עבור ההרה ועוברה. אין ערך סף מוחלט אשר מתחתיו הקרינה היא בטוחה, ויש לשפוט כל מקרה באופן מותאם ואישי, ולבחון את מידת התועלת אל מול מידת הסיכון בביצוע בדיקת הדימות. בכל מקרה, חשוב לציין תמיד בהזמנת בדיקת הדימות אם המטופלת בהיריון ואת גיל ההיריון.

ככלל, אין בדיקת דימות האסורה בהיריון. היות, וכל בדיקות הדימות האבחנתיות בשימוש בודד הן מתחת לסף הפגיעה בעובר, אין אף בדיקה '''בודדת''' אשר ביצועה בהיריון מהווה המלצה '''גורפת''' להפסקת ההיריון ללא קשר לגיל ההיריון (13). במקרים של צורך במספר בדיקות עם שיעור קרינה גבוה יש לדון בסיכון אל מול התועלת, באופן המותאם אישית למטופלת.

מטרת נייר העמדה היא פירוט הידוע על בטיחות הדימות בהיריון ומתן המלצה בהתאם.

==שימוש באולטרה-סאונד בהיריון==
שימוש באולטרה-סאונד נחשב בטוח בהיריון והוא הכלי המקובל לדימות העובר. שימוש באולטרה-סאונד, המבוסס על גלי קול ללא קרינה מייננת, עלול להוביל לחימום יתר של הרקמה הנבחנת, בעיקר, בשימוש בדופלר ([[Doppler in pregnancy|Doppler]]). עם זאת, החשש הוא בעיקר תאורטי ומרבית המכשירים המודרניים אינם מאפשרים בדיקה מחוץ לטווח הבטוח לשימוש. עד כה לא תוארו מקרי נזק לעובר בשימוש באולטרה-סאונד, לרבות שימוש בדופלר. בכל מקרה, השימוש באולטרה-סאונד ובדופלר צריך להיעשות על פי התוויות קליניות מקובלות ובהתאם לעיקרון As Low As Reasonably Achievable{{כ}} (ARALA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Institute of Ultrasound in Medicine: Statement on the Safe Use of Doppler Ultrasound During 11-14 week scans (or earlier in pregnancy). Laurel MD:AIUM: 2016}}{{הערה|שם=הערה2|Ultrasound in pregnancy. ACOG Practice Bulletin number 101. Obstet Gynecol 2009;113:451-61}}{{הערה|שם=הערה3|ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e210-e216.}}

==קרינה מייננת בהיריון==
עוצמת הקרינה נמדדת לרוב ביחידות ראד (Rad) או גריי (Gray):

[[קובץ:Rad.png|מרכז|600 פיקסלים]]

{{ש}}'''חשיפה אימהית לקרינה מייננת''' - ככלל, השפעת מנת הקרינה המייננת עלהרקמה האנושית דומה בין אישה הרה ללא הרה. ייתכן, כי השפעת קרינה מייננת על השד בהיריון משמעותית יותר בשל פרוליפרצית (proliferation) השד בהשוואה למצב הלא היריוני{{הערה|שם=הערה4|Burton KR, Park AL, Fralick M, Ray JG. Risk of early-onset breast cancer among women exposed to thoracic computed tomography in pregnancy or early postpartum. J Thromb Haemost 2018; 16:876.}}.

'''חשיפה עוברית לקרינה מייננת''' - מנת החשיפה לעובר בבדיקות נפוצות מופיעה בטבלה מספר 1. כך לדוגמה, צילום חזה בשני מבטים בדומה לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (Computerized Tomography ,[[CT]]) של הראש יכול להגיע עד 0.001 Rad, בדיקת CT Angio עד 0.066 Rad ו[[מיפוי ריאות]] V/Q scan יכול להגיע ל-0.05 Rad.

'''השפעת הקרינה על העובר''' - מרבית המידע הידוע מתבסס על עבודות בנושא החשיפה לקרינה ביפן בתום מלחמת העולם השנייה.
הקרינה יכולה להשפיע על ההיריון והעובר במספר היבטים שליליים:
*אובדן היריון ([[הפלות]])
*[[מומים מולדים|מומים]]
*הפרעה בגדילה או התפתחות נוירוקוגניטיבית (neurocognitive)
*נטייה ל[[גידולים]]

מידת ההשפעה על העובר תלויה בגיל ההיריון בעת החשיפה, במנת הקרינה ובמשך החשיפה לקרינה מייננת{{הערה|שם=הערה5|American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Resolution 39. Reston (VA): ACR; 2014. Available in: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice- Parameters/Pregnant-Pts.pdf.}}. מנת הקרינה המייננת תלויה בסוג הבדיקה ([[צילום רנטגן]] או בדיקת CT) ומשך החשיפה תלוי בפרוטוקול השימוש (מספר החתכים). כל הבדיקות האבחנתיות המשתמשות בקרינה מייננת נמצאות בטווח של עד 5 Rad{{כ}} (50 mGy). בטווח זה, לא ידוע על נזק לעובר ללא קשר לגיל ההיריון, לרבות מומים, הפרעות נוירולוגיות, אובדני היריון ו/או נטייה לגידולים, למעט לויקמיות (Leukemia) ילדות. פירוט השפעת מנת הקרינה המייננת על העובר לפי מנת הקרינה וגיל ההיריון מופיע בטבלה מספר 2.

'''גיל ההיריון בעת בדיקת הדימות''' - בטווח של 14 יום לאחר ההפריה (שבוע 3–4 מהווסת האחרון) בעת חשיפה לקרינה מייננת בדרגה גבוהה, ייתכן נזק, שעלול לבוא לידי ביטוי בהפלות (All or none). לא תוארה השפעה על מומים, התפתחות או נטייה לגידולים בתקופה זו. בתקופת האורגנוגנזה (organogenesis){{כ}}, 8-2 שבועות לאחר ה[[הפריה]] (שבוע 4–10 מהווסת האחרון), ייתכן נזק בתלות במידת הקרינה. ההשפעה העיקרית שתועדה היא מומי מערכת העצבים המרכזית ובעיקר מיקרוצפליה ([[microcephaly]]){{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Mettler, FA, Upton, AC. Medical Effects of Ionizing Radiation, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia, 1995.}}. לאחר שבוע 16 להיריון, ככל הנראה, יש צורך במנת קרינה מייננת גדולה יותר על מנת לגרום למומים עובריים (50 - 70 Rad), ולאחר שבוע 25 הסיכון למום במנת קרינה מייננת ממוצעת לבדיקת הדמיה בודדת קטן מאוד אם לא זניח{{הערה|שם=הערה7|De Santis M, Di Gianantonio E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A, Schiavon F, Berletti R, Clementi M. Ionizing radiations in pregnancy and teratogenesis: a review of literature Reprod Toxicol. 2005;20(3):323.}}.

החשש העיקרי בקרינה מייננת בהיריון הוא עלייה בסיכון לממאירות בילדות, בעיקר לוקמיה. עבודות הראו עלייה של פי 2-1.5 בחשיפה של 1–2 Rad. עם זאת, עבודות אחרות לא הראו עלייה בסיכון ל[[ממאירות]] ודרגת הסיכון האבסולוטית עדיין נחשבת נמוכה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8|Stewart A, Kneale GW. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet 1970; 1:1185.}}.

שימוש בחומר ניגוד ב-CT מותר בהיריון בהתוויה רפואית. למרות החשש התאורטי, לא תועדה פגיעה בבלוטת התריס או אחרת לעובר{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה9|Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):268-71.}}.

'''הפחתת קרינה לעובר''' - ניתן לנסות ולהפחית את כמות הקרינה המפוזרת (scattered) לעובר על ידי כיסוי הבטן בסינר עופרת, צילום posterior-anterior ולא anterior-posterior ושימוש ממוקד ומוכוון קליני בבדיקת ה-CT. ניתן גם להשתמש בפרוטוקולים של ריווח פרוסות CT.

טבלה מספר 1: מידת הקרינה לעובר בשימוש באמצעי הדמיה שכיחים{{הערה|שם=הערה3}}:

[[קובץ:Gray1.png|מרכז|600 פיקסלים]]

(*) Fetal exposure varies with gestational age, maternal body habitus, and exact parameters

טבלה מספר 2: השפעת הקרינה על פי גיל היריון{{הערה|שם=הערה5}}:

[[קובץ:Gray-2.png|מרכז|600 פיקסלים]]

ACR-SPR Practice Parameter for Imaging Pregnant or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria Resolution 39. Reston )VA(: ACR; 2014.

Available in: https://www.acr.0rg/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Pregnant-Pts.pdf.

==שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging==
[[MRI]] מאפשר דימות טוב של הרקמות הרכות, על ידי שימוש בגלי רדיו אלקטרומגנטיים (electromagnetic) ללא שימוש בקרינה מייננת, ובאופן, שאינו תלוי בבודק. שימוש MR1-2 נחשב בטוח בהיריון ללא תיעוד של פגיעה אקוסטית (acustic) או טרטוגנית (teratogenic) בבעלי חיים או בבני אדם{{הערה|שם=הערה10|Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA 2016; 316:952.}}{{הערה|שם=הערה11|Expert Panel on MR Safety, Kanal E, Barkovich AJ, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging 2013; 37:501.}}. ביצוע MRI יכול להיות בהתוויה אימהית (כגון - חשד ל[[דלקת תוספתן]]), שלייתית (סימני נעיצות שלייה) או עוברית (הדמיית מערכת העצבים המרכזית בעובר וכדומה). במיעוט המקרים בהם יש צורך בתוספת חומר ניגוד, חומר הניגוד המועדף הוא [[גדוליניום]] (Gadolinium). שימוש בגדוליניום בהיריון הוא שנוי במחלוקת היות שגדוליניום חופשי יכול לעבור למי השפיר ולעובר בבליעה ולגרום לנזקים טוקסיים (toxic). על כן, יש להשתמש בו, רק במקרים בהם התועלת מהשימוש בו תעלה על הסיכון האפשרי לעובר{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה12|De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, et al. Gadolinium periconceptional exposure: pregnancy and neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:99.}}. רצוי להימנע משימוש בגדוליניום בשליש הראשון להיריון.

בהיריון, במקרים בהם יעילות הבדיקה דומה לצורך האבחנה, ובהתחשב בזמינות השירות, בדיקת MRI נחשבת חלופה עדיפה על בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

הדמיה המועדפת במצבים קליניים נפוצים:
*'''חשד לפתולוגיה מוחית:''' אין מניעה מביצוע CT ראש, עם או ללא חומר ניגוד, בכל שלבי ההיריון על פי התוויה רפואית
*'''חשד לתסחיף ריאתי''' ([[תסחיפים ריאתיים - Pulmonary embolism|pulmonary embolism]])''':''' לצורך האבחנה ניתן להשתמש בבדיקת CT-Angio או במיפוי ריאות. בהשוואת CT למיפוי ריאות - CT כרוך ביותר קרינה לשד. עם זאת, החשיפה העוברית 2-CT, ככל הנראה, נמוכה יותר. יעילות האבחנה במיפוי טובה בנוכחות צילום חזה תקין
*'''חשד לדלקת ריאות''' ([[Pneumonia]])''':''' אין מניעה מביצוע צילום חזה בכל שלבי ההיריון
*'''חשד לחסימת צינור המרה''' ([[Bile duct obstruction]])''':''' אין מניעה מביצוע Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography{{כ}} ([[הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis|MRCP]]) בהיריון
*'''חשד לדלקת בתוספתן''' ([[דלקת התוספתן - Appendicitis|Appendicitis]])''':''' בשל הפחתה בחשיפת העובר לקרינה, אם ניתן, עדיף שימוש ב-MR1 לאבחנה על פני CT
*'''צילום שיניים:''' אין מניעה מביצוע בכל שלבי ההיריון על פי צורך רפואי

'''לסיכום''' עמדת האיגוד בנושא דימות ושימוש בקרינה בהיריון והנקה היא:
*ניתן לבצע בדיקות דימות בהיריון ובלבד, שקיימת התוויה מבחינת תועלת אימהית ו/או עוברית
*בהיריון, במצבים בהם תועלת הבדיקה דומה, ובהתחשב בזמינות השירות, יש עדיפות לביצוע MRI על CT
*יש להימנע מ[[שימוש בגדוליניום בהיריון]], אלא, במקרים בהם התועלת בבדיקה עולה על הסיכון לעובר

==נכתב על ידי==
===צוות כתיבת נייר העמדה 2020===
*פרופסור יואב ינון
*פרופסור טל בירון-שנטל
*פרופסור אשר בשירי
*ד"ר עידו שולט
*ד"ר רינת גבאי בן זיו
*ד"ר יפעת וינר
*ד"ר חן סלע

===צוות עדכון נייר עמדה 2025===
*פרופ' רינת גבאי בן זיו
*פרופ' גלי פריאנטה
*ד"ר הדר רוזן
*פרופ' לירן הירש
*ד"ר גיל שכטר מאור
*פרופ' מיכל פישל-ברטל
*פרופ' מאיה וולף

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{שש}}
{{ייחוס|פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד"ר עידו שולט{{ש}}ד"ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד"ר יפעת וינר{{ש}}ד"ר חן סלע}}
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
[[קטגוריה:משפחה]]

מניעה וניהול של ריגוש חיסוני (אלואימוניזציה) בנשים הרות - נייר עמדה

2026-03-02T11:35:48Z

Roeitul: /* מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי */

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 39 - מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן D בנשים הרות
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/05/NE_262alloimmunizationantigenDinpregnantwomen.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אפריל 2025
|יוצר הערך=ד"ר יפעת וינר {{ש}}פרופ' יואב ינון {{ש}}פרופ' טל בירון-שנטל {{ש}}פרופ' אשר בשירי {{ש}}ד"ר גבאי רינת {{ש}}ד"ר חן סלע {{ש}}פרופ' משנה קליני עדו שולט
}}
{{הרחבה|אלואימוניזציה}}
==הקדמה==
*החיסון "אנטי [[Anti D]]) "D) ניתן לנשים הרות, בעלות סוג דם Rh שלילי, אשר אינן מרוגשות לאנטיגן D במטרה למנוע הופעת ריגוש ובכך - למנוע מחלה המוליטית בעובר או ביילוד עם סוג דם Rh חיובי HDFN - Hemolytic Disease of th Fetus and Newborn{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Management of Alloimmunization During Pregnancy. Practice Bulletin 192. American College of Obstetricians and Gynecologists, ObstetGynecol 2018,131:e82-e90}}{{הערה|שם=הערה2|Bowman JM, Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol. 1985;151)3(:289}}{{הערה|שם=הערה3|J.Judd,TRANSFUSION When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?. 2011:51,1366-1368}}{{הערה|שם=הערה4|Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. AJOG 2017; 130:e57-70}}{{הערה|שם=הערה5|Frequently asked questions about the use of Rh)D( immunoglobulin. Australian Red Cross Blood Service, 2015}}.
:*מעבר של 0.1 סנטימטר מעוקב דם מהעובר לאישה ההרה יכול לעורר ריגוש
:*במהלך [[היריון]] בסיכון נמוך - עיקר הריגוש מתרחש בטרימסטר 3 ובלידה:
::*7 אחוזים בטרימסטר ראשון
::*16 אחוזים בטרימסטר שני
::*29 אחוזים בטרימסטר שלישי
::*בלידה 15 אחוזים עד 45 אחוזים
*יעילות Anti D נמשכת 10–12 שבועות '''ללא חשיפה נוספת ידועה'''
*ל-25 אחוזים מהנשים שקיבלו Anti D בשבוע 28 יימצא טיטר חיובי (בכייל קטן מ-1:4) בשבוע 40
*החיסון ניתן לשריר (IM) או לווריד (IV)
*מתן החיסון להרה בשבוע 28 להיריון ואחרי הלידה מקטין את הסיכון למחלה המוליטית בעובר וביילוד בהיריון הנוכחי ובהיריון עתידי לכדי 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים{{הערה|שם=הערה2}}
*על פי נתוני מד"א, בישראל ל-10 אחוזים מהאוכלוסייה סוג דם Rh שלילי
*40 אחוזים מהאנשים בעלי סוג דם Rh חיובי הם הומוזיגוטיים לאנטיגן DD) D) והיתר הטרוזיגוטיים
*למרות השימוש בחיסון Anti D עדיין 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים מהנשים עם סוג דם Rh שלילי עוברות ריגוש ומפתחות נוגדנים בגלל אי מתן חיסון בהיריון או לאחר הלידה על פי ההתוויות שיפורטו בהמשך או בשל מתן במינון לא מספק
*תופעות לוואי למתן Anti D הן נדירות ולרוב קלות וכוללות נפיחות מקומית, [[כאבי ראש]] ו[[צמרמורות]]. תיתכן תגובה של רגישות יתר שכוללת [[גרד]], [[אורטיקריה]] ו[[פריחה]]. [[תגובה אנפילקטית]] עלולה להתרחש לעיתים רחוקות מאד
*אי מתן Anti D לאחר הלידה לאישה עם Rh שלילי וילד עם סוג דם Rh חיובי עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של 12-16 אחוזים
*מנה אחת של 300 מיקרוגרם - Anti D מגנה מפני ריגוש בעת מעבר של 30 מיליליטר דם עוברי מלא או מעבר 15 מיליליטר כדוריות דם (RBC) עובריות לאם{{הערה|שם=הערה7|Moise KJ Jr, Abels EA. Management of Red Cell Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1;144:465-480}}
*מעבר דם עוברי-אימהי בכמות של מעל 30 מיליליטר מתרחש בשיעור של 2–3 ל-1000 לידות
*מעקב אחר סימני ריגוש לאנטיגן D יתבצע על ידי בדיקות כייל נוגדנים. בעת קבלת תשובות הכייל יש לוודא עם המעבדה את שיטת הבדיקה. כייל של 1:4 (בשיטת המבחנות) יימצא כ-1:8 בשיטת ה"כרטיסיות" (שיטה רגישה יותר)
*ברוב בתי החולים והקופות מתבצעת בדיקת הכייל בשיטת הכרטיסיות (שיטה רגישה יותר)
*ב-0.2 אחוזים עד 1 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל קיים סוג דם Weak D, כאשר הבדיקה תראה תוצאה של Rh שלילי:
:*בירור גנטי מבוצע במעבדה הארצית לשירותי דם של מד"א ולאחר שהאישה ממלאת וחותמת על טופס המאשר ביצוע בדיקה מוליקולרית (DNA)
:*ניתן להתייחס לחלק מהנשים עם Weak D כאל סוג דם Rh חיובי והן לא זקוקות לחיסון Anti D
:*בכל מקרה בו מתקבלת תשובה של סוג דם Weak D יש לקיים דיון פרטני עם בנק הדם באשר לצורך במתן Anti D לפי גנוטיפ/פנוטיפ הנבדקת

==היריון בסיכון נמוך לריגוש וביצוע בדיקת סקר נוגדנים==
*על מנת לאתר את הנשים בסיכון לריגוש:
:*סוג דם האישה ייבדק בהיריון הראשון
:*כל הרה (גם אם סוג דמה Rh חיובי) תבצע בדיקה ל[[סקר נוגדנים]] (קומבס לא ישיר) בתחילת כל היריון
*לכל הרה עם Rh שלילי יש לתת כרוטינה מנה של 300 מיקרוגרם Anti D בשבוע 28
*לפני מתן Anti D יש לשלוח בדיקת סקר נוגדנים בשבוע 26–28
*אם סקר הנוגדנים שלילי או נמוך (כייל 1:4 ומטה או 1:8 בשיטת הכרטיסיות), והאישה טופלה ב-Anti D במהלך ההיריון (למשל עקב [[דיקור מי שפיר]] או הפרשה דמית), עדיין יש מקום למתן Anti D:
:*המינון המקובל למתן Anti D במהלך היריון הוא 300 מיקרוגרם (ללא קשר למספר העוברים)
:*אין למנוע מאישה את החיסון גם אם תופיע לקבלו לאחר שבוע 28 (ובלבד שסקר נוגדנים עדכני הוא שלילי או בכייל פחות מ־1:4 (או 1:8 בשיטת הכרטיסיות)
:*בהיעדר חשיפה אין צורך במתן Anti D חוזר משבוע 28 ועד הלידה
:*אין מקום למתן רוטיני חוזר של Anti D בשבוע 40 אם האישה קיבלה Anti D בשבוע 28 וטרם ילדה
:*הרה הזקוקה לחיסון ומסרבת לקבלו - יש לתעד
*לכל הנשים עם סוג דם Rh שלילי שילדו תינוק עם סוג דם Rh חיובי יש לתת Anti D עד 72 שעות לאחר הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו, מומלץ עדיין לתת, כיוון שנמצאה יעילות במתן עד 28 יום מהלידה)
*המינון המקובל לאחר לידה הוא - 300 מיקרוגרם
*במקרים הבאים, מומלץ לתת מינון של 600 מיקרוגרם לאחר הלידה - [[היריון מרובה עוברים]], [[ניתוח קיסרי]], הפרדה ידנית של השלייה, [[היפרדות שלייה]] משמעותית
*במצבים הבאים אין המלצה למתן Anti D:
:*אישה שסוג דמה Rh חיובי
:* אישה שסוג דמה Rh שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא RH שלילי
:*אישה שסוג דמה Rh שלילי אך נמצאה מרוגשת - תוצאות סקר נוגדנים '''חיוביות''' ומעל טיטר של 1:4 - נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון
:*הרות עם סוג דם Weak D ואפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל Rh '''חיובי'''
*אין המלצה לבדיקה שיגרתית של כמות הדימום העוברי - אימהי לאחר הלידה
*נשים שפיתחו רגישות למתן Anti D תקבלנה חיסון לאחר הכנה עם IV [[Solumedrol]] 100mg

==מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי==
במצבים הבאים מומלץ מתן Anti D:
*[[הפלה]] מאיימת/הפלה ספונטנית (סיכון לריגוש: 1.5 אחוזים עד 2 אחוזים)
*[[היריון חוץ רחמי]] (סיכון לריגוש של 24 אחוזים בהיריון חוץ רחמי פרוץ)
*פרוצדורות תוך רחמיות: [[סיסי שלייה]] (14 אחוזים), דיקור מי שפיר(2-6 אחוזים), דיקור חבל טבור (קורדוצנטזיס)
*הפסקת היריון (תרופתית או כירורגית) (4 אחוזים עד 5 אחוזים)
*[[היריון מולארי]] (בגלל אפשרות של מולה חלקית)
*דימומים במהלך היריון (Immune hemolytic anemia) ביחד עם עדות לריגוש, יש לשקול עירוי דם תוך-רחמי (IUT – Intra-Uterine Transfusion) או יילוד. בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-IVIG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך-רחמי
*חבלה ישירה לבטן
*מוות תוך רחמי בטרימסטר שני או שלישי (IUFD)
*היפוך חיצוני (2-6 אחוזים)
*דימום בטרימסטר שני או שלישי (היפרדות שלייה, שליית פתח)
*לידה - סיכון לריגוש של עד 45 אחוזים (גם כאשר האישה עוברת קשירת חצוצרות או כריתת רחם - להגנה מפני קושי בהתאמת דם במקרה של צורך עתידי במנות דם מרובות)

רצוי לתת חיסון Anti D בתוך 72 שעות מחשיפה אפשרית לדם עוברי.
*בחשד לדימום - fetomaternal העולה על יכולת ההגנה של Anti D במינון המקובל, ניתן לשקול בדיקה להערכה של כמות הדימומים (בדיקת KB-Kleihauer Betke ו/או Flow cytometry) לצורך התאמת הטיפול
*מתן שגרתי של Anti D בשבוע 28 יינתן ללא קשר למתן קודם
*במקרים של אירועי חשיפה חוזרים ([[חבלות]], דימומים חוזרים) יש לשקול מועד ומינון מתן חוזר באופן פרטני

==ניהול מצבים בסיכון לאנמיה עוברית==
*ניתן לשקול בירור פנוטיפ אבהי לאנטיגן המדובר ובאם הפנוטיפ שלילי ניתן להפסיק מעקב בהקשר של [[אנמיה עוברית]]
*מעקב אחר רמות טיטר נוגדנים תלוי בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:
:* ילוד קודם עם [[אנמיה]] - אין מקום למעקב טיטר נוגדנים, אלא אחר סימנים לאנמיה עוברית בסונאר (דופלר Peak Systolic Velocity ב-Middle Cerebral Artery וסימני [[הידרופס]])
:*בהרות עם ריגוש לראשונה - רצוי לבצע מעקב טיטר נוגדנים באותה מעבדה
:*Critical titer = 1:8-1:32
:*בטיטר 1:8 ומטה - מעקב טיטר כל 4 שבועות, אם נצפתה עלייה בטיטרים יש להפנות למרפאת [[היריון בסיכון]] ולבצע מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר בהתאם לטיטר
:* בטיטר של 1:16 ומעלה - מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר
:*ניתן להעריך סימני אנמיה עוברית בדופלר בין שבועות 18–40
:*ערך לפי הטבלה של מעל 1.55 MoM לגיל ההיריון מעיד על אנמיה חמורה
:* בחשד לאנמיה חמורה או בהופעת סימני הידרופס ביחד עם עדות לריגוש (Immune hemolytic anemia) יש לשקול עירוי דם תוך רחמי (IUT - Intra Uterine Transfusion) או ילוד

בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-[[IVIG]] או ב[[פלסמפרזיס]] החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך רחמי הראשון - בהיריון הנוכחי{{הערה|שם=הערה6|Michael S. Ruma et al, Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. AJOG 2007, 138.e1-6}}.

== התייחסות לנוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D ==
במקרים בהם מתגלים בדם ההרה נוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D יש לפעול לפי העקרונות הבאים:

* הערכת הסיכון לאנמיה עוברית תלויה בסוג האנטיגן הנידון - בעוד ישם אנטיגנים אשר יכולים להוביל לאנמיה עוברית חמורה, מרבית האנטיגנים אינם קשורים עם מחלה כלל. ניתן לאמוד את הסיכון באמצעות הטבלה המצורפת (טבלה)
* באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר אינו קשור עם אנמיה עוברית או כל היותר קשור עם אנמיה עוברית קלה - אין צורך להמשיך בירור/מעקב בהקשר זה
* באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה, יש להפנות את ההרה להמשך מעקב מרפאת היריון בסיכון גבוה
* באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה , אופן ותדירות המעקב יהיו דומים לזה המבוצע במקרה של נוגדנים לאנטיגן D
* להרות עם ריגוש לנוגדנים לאנטיגנים בסיכון בינוני-גבוה, הטיטר הקריטי לביצוע מעקבי MCA יהיה דומה לאלו עם ריגוש לאנטיגן D, למעט בהרות עם ריגוש לאנטיגן Kell כיוון שלאנטיגן Kell לא נמצא קשר בין טיטר הנוגדנים לסיכון להתפתחות אנמיה עוברית. משכך, באנטיגן Kell בכל טיטר יש צורך בביצוע מעקב MCA

{| class="wikitable"
|'''Antigen Group'''
|'''Specific Antigen(s)'''
|'''Disease Severity'''
|-
|ABO
|A, B
|Mild
|-
|Chido-Rodgers
|Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6, WH, Rg1, Rg2
|None
|-
|Colton
|Coa
|Moderate
|-
|Colton
|Cob, Co3
|Mild
|-
|Cromer
|Cra, Tca, Tcb, Tcc, Dra, Esa, IFC, WESa, WESb, UMC, GUTI, SERF, ZENA, CROV, CRAM
|None
|-
|Diego
|Dia, Dib, Wra, ELO
|Moderate
|-
|Diego
|Wrb, Wda, Rba, WARR, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna, KREP, Tra, Fra, SW1
|None
|-
|Dombrock
|Doa, Dob, Gya, Hy, Joa, DOYA
|None
|-
|Duffy
|Fya
|Moderate
|-
|Duffy
|Fyb
|Mild
|-
|Duffy
|Fy3, Fy4, Fy5, Fy6
|None
|-
|Forssman
|FOR
|None
|-
|Gerbich
|Ge3
|Moderate
|-
|Gerbich
|Ge2, Ge4, Wb, Lsa, Ana, Dha, GEIS
|None
|-
|Gill
|Gil
|None
|-
|Globoside
|PP1, Pk
|Severe
|-
|H
|H
|Moderate
|-
|I
|I, i
|None
|-
|Indian
|Ina, Inb, INFI, INJA
|None
|-
|John Milton Hagen
|JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JHMH
|None
|-
|Junior
|Jra
|Mild (rare: severe)
|-
|Kell
|K, k, Ku, Jsb
|Severe
|-
|Kell
|Kpb
|Moderate
|-
|Kell
|Kpa, Jsa, Ula
|Mild
|-
|Kell
|K11, K12, K13, K14, K15, K16, K17, K18, K19, K20, K21, K22,

K23, K24, VLAN, TOU, RAZ, KUCI,KANT, KASH, VONG, KALT, KTIM, KYO
|None
|-
|Kidd
|Jka, Jkb
|Mild (rare: severe)
|-
|Kidd
|Jk3
|Mild
|-
|Knops
|Kna, Knb, McCa, Sl1, Yka, Sl2, Sl3, KCAM
|None
|-
|Kx
|Kx
|None
|-
|Langeries
|Lan
|Mild (rare: moderate)
|-
|Landsteiner-Weiner
|LWa, LWab, LWb
|None
|-
|Lewis
|Lea, Leb, Leab, LeAbh, AlebH, Bleb
|None
|-
|Lutheran
|Lua
|Mild
|-
|Lutheran
|Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu9, Lu10, Lu11, Lu12, Lu13, Lu14, Lu15, Lu16, Lu17, Aua, Aub, Lu20, Lu21
|None
|-
|Mittenberger
|Mia
|Severe
|-
|Mittenberger
|Mib
|None
|-
|MNSs
|Vw, Mur, MUT
|Severe
|-
|MNSs
|U
|Moderate (rare: severe)
|-
|MNSs
|M
|Mild (rare: severe)
|-
|MNSs
|S, s, Mta, Mv
|Moderate
|-
|MNSs
|N, Hil, Or
|Mild
|-
|MNSs
|He, Mia, Mc, Mg, Vr, Me, Sta, Ria, Cla,, Nya, Hut, Far, sD, Mit, Dantu, Hop, Nob, Ena, EnaKT, ‘N’, DANE, TSEN, MINY, SAT, ERIK, Osa, ENAP, ENEH, HAG, ENAV, MARS, ENDA, ENEV, MNTD
|None
|-
|Ok
|Oka
|None
|-
|P1Pk
|P, P1, pk
|None
|-
|Raph
|MER2
|None
|-
|RHAG
|Duclos, Ola, Duclos-like
|None
|-
|Rhesus
|D, c, f, Ce, Cw, cE
|Severe
|-
|Rhesus
|E, Hr0
|Moderate (rare: moderate)
|-
|Rhesus
|EW, HrS, Tar, Rh32, HrB
|Moderate
|-
|Rhesus
|C
|Mild (rare: severe)
|-
|Rhesus
|G
|Mild (rare: moderate)
|-
|Rhesus
|E, Cx, VS, CE, Bea, JAL
|Mild
|-
|Rhesus
|V, Hr, CG, DW, c-like, HrH, rh29, Goa, rh33, hrb, EVANS, rh39, rh41, rh42, Crawford, Nou, Riv, Sec, CELO, Dav, STEM, FPTT, MAR, BARC, JAHK, DAK, LOCR, CENR, CEST
|None
|-
|Scianna
|Rd
|Mild (rare: moderate)
|-
|Scianna
|SC2
|Mild
|-
|Scianna
|SC1, SC3, STAR, SCER, SCAN
|None
|-
|Vel
|Vel
|Severe
|-
|xg
|xga
|Mild
|-
|xg
|CD99
|None
|-
|Yt (Cartwright)
|Yta, Ytb
|None
|-
|'''Antigens not classified to a blood group:'''
|
|
|-
|Cost
|Csa, Csb
|None
|-
|Er
|Era, Erb, ABTI
|None
|-
|High-prevalence antigens
|Ata
|Mild
|-
|High-prevalence antigens
|AnWj, Emm, MAM, PEL, Sda
|None
|-
|Low-prevalence antigens
|HJK
|Severe
|-
|Low-prevalence antigens
|Kg, Sara
|Moderate
|-
|Low-prevalence antigens
|Chra, Bi, Bxa, Toa, Pta, Rea, Jea, Lia, Milne, RASM, JFV, JONES, HOFM, REIT
|None
|}

==צוות הכנת נייר העמדה==
===הכנת מהדורה ראשונה===
*ד"ר יפעת וינר
*פרופ' יואב ינון
*פרופ' טל בירון-שנטל
*פרופ' אשר בשירי
*ד"ר גבאי רינת
*ד"ר חן סלע
*פרופ' משנה קליני עדו שולט
*ייעוץ מקצועי: ד"ר ורד יהלום - מנהלת מכון שרותי הדם ואפרזיס, מרכז רפואי רבין

===צוות עדכון נייר העמדה 2025===
*פרופ' רינת גבאי בן זיו
*פרופ' לירן הירש
*פרופ' מאיה וולף
*פרופ' מיכל פישל ברטל
*פרופ' גלי פריאנטה
*ד"ר הדר רוזן
*ד"ר גיל שכטר מאור

אושר במועצת האיגוד למיילדות וגינקולוגיה מרץ 2025

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

מניעה וניהול של ריגוש חיסוני (אלואימוניזציה) בנשים הרות - נייר עמדה

2026-03-02T10:07:46Z

Roeitul:

הפחתת עוברים - נייר עמדה

2026-02-25T13:09:39Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=הפחתת עוברים
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=פברואר 2022
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]
}}
'''נכתב על ידי:'''

פרופ' בועז ווייס - יו"ר

ד"ר ערן ברזילי, ד"ר אלינה ברנר, פרופ' רון בלוססקי, ד"ר רון ברדין, ד"ר חרץ, ד"ר יעל שאקי-תמיר, ד"ר בראון, ד"ר דן ולסקי

'''בשם:'''

החברה הישראלית לאולטרה-סאונד

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

נייר עמדה מספר 203

מהדורה שניה

'''פברואר 2022'''

'''צוות הכנת נייר העמדה (2008):''' פרופ' שלמה ליפיץ, פרופ' אהוד מרגליות, ד"ר בועז ווייס, ד"ר נילי ינאי

'''אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-25.11.2020'''

== הקדמה ==
שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.

השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.

== אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==
[[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.

נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.

=== המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===

# הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות
# הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''

== הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==
הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.

בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:

* '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים
* '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1
* '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה
* '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}

בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.

ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.

=== ביצוע ההפחתה MFPR ===

* טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון
* טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים
* הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי
** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה
** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית
** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע
** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע

מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with nonreduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:

* לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל
* מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות
* מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36
* מפחיתה את שיעור תמותת היילודים
* מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]

הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''
{| class="wikitable"
|{{הערה|שם=הערה9}}
|ללא הפחתה
|הפחתה לתאומים
|OR
|-
|שיעור הפלות כולל
|8.2 אחוזים
|7.5 אחוזים
|0.89 (0.53-1.48)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 28
|9 אחוזים
|3.9 אחוזים
|0.35 (0.18-0.68)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 32
|28.1 אחוזים
|9.9 אחוזים
|0.29 (0.2-0.41)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 34
|57.4 אחוזים
|20.2 אחוזים
|0.16 (0.09-0.28)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 36
|80.7 אחוזים
|39.1 אחוזים
|0.14 (0.06-0.35)
|-
|מחלות לחץ דם בהיריון
|22.2 אחוזים
|12.8 אחוזים
|0.47 (0.31-0.72)
|-
|סוכרת היריונית
|15.8 אחוזים
|5.3 אחוזים
|0.36 (0.19-0.67)
|-
|תמותת יילודים
|6.7 אחוזים
|1.6 אחוזים
|0.32 (0.12-0.84)
|}
=== הערות בנוגע להפחתות MFPR ===

# הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:
## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים
## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה
## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה
## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה
## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}
# הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12

== הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==
הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.

סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:

# זמן האבחון של הממצא הלא תקין
# בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה
# שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית

הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).

במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:

* התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה
* קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)

לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.

ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.

== היריונות מונוכוריאלים ==
הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):

* ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)
* ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר
** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:
*** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית
*** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)
** טרימסטר שני ושלישי:
*** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)
*** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר
*** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה

הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)

{{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.
== היריונות נדירים ==
היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:

* ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity
* במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני
* במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט
* שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו

== סיכום ==

* ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים
* הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה

== מקורות ==

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]
<references />{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}

הפחתת עוברים - נייר עמדה

2026-02-25T13:04:03Z

Roeitul: /* מקורות */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=הפחתת עוברים
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=פברואר 2022
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]
}}

== הקדמה ==
שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.

השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.

== אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==
[[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.

נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.

=== המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===

# הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות
# הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''

== הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==
הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.

בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:

* '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים
* '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1
* '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה
* '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}

בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.

ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.

=== ביצוע ההפחתה MFPR ===

* טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון
* טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים
* הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי
** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה
** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית
** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע
** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע

מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with nonreduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:

* לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל
* מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות
* מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36
* מפחיתה את שיעור תמותת היילודים
* מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]

הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''
{| class="wikitable"
|{{הערה|שם=הערה9}}
|ללא הפחתה
|הפחתה לתאומים
|OR
|-
|שיעור הפלות כולל
|8.2 אחוזים
|7.5 אחוזים
|0.89 (0.53-1.48)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 28
|9 אחוזים
|3.9 אחוזים
|0.35 (0.18-0.68)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 32
|28.1 אחוזים
|9.9 אחוזים
|0.29 (0.2-0.41)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 34
|57.4 אחוזים
|20.2 אחוזים
|0.16 (0.09-0.28)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 36
|80.7 אחוזים
|39.1 אחוזים
|0.14 (0.06-0.35)
|-
|מחלות לחץ דם בהיריון
|22.2 אחוזים
|12.8 אחוזים
|0.47 (0.31-0.72)
|-
|סוכרת היריונית
|15.8 אחוזים
|5.3 אחוזים
|0.36 (0.19-0.67)
|-
|תמותת יילודים
|6.7 אחוזים
|1.6 אחוזים
|0.32 (0.12-0.84)
|}
=== הערות בנוגע להפחתות MFPR ===

# הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:
## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים
## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה
## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה
## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה
## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}
# הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12

== הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==
הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.

סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:

# זמן האבחון של הממצא הלא תקין
# בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה
# שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית

הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).

במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:

* התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה
* קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)

לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.

ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.

== היריונות מונוכוריאלים ==
הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):

* ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)
* ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר
** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:
*** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית
*** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)
** טרימסטר שני ושלישי:
*** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)
*** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר
*** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה

הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)

{{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.
== היריונות נדירים ==
היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:

* ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity
* במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני
* במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט
* שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו

== סיכום ==

* ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים
* הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה

== מקורות ==

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]
<references />{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}

הפחתת עוברים - נייר עמדה

2026-02-25T13:03:34Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=הפחתת עוברים
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=פברואר 2022
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]
}}

== הקדמה ==
שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.

השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.

== אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==
[[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.

נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.

=== המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===

# הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות
# הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''

== הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==
הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.

בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:

* '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים
* '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1
* '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה
* '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}

בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.

ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.

=== ביצוע ההפחתה MFPR ===

* טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון
* טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים
* הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי
** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה
** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית
** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע
** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע

מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with nonreduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:

* לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל
* מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות
* מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36
* מפחיתה את שיעור תמותת היילודים
* מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]

הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''
{| class="wikitable"
|{{הערה|שם=הערה9}}
|ללא הפחתה
|הפחתה לתאומים
|OR
|-
|שיעור הפלות כולל
|8.2 אחוזים
|7.5 אחוזים
|0.89 (0.53-1.48)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 28
|9 אחוזים
|3.9 אחוזים
|0.35 (0.18-0.68)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 32
|28.1 אחוזים
|9.9 אחוזים
|0.29 (0.2-0.41)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 34
|57.4 אחוזים
|20.2 אחוזים
|0.16 (0.09-0.28)
|-
|לידה מוקדמת לפני שבוע 36
|80.7 אחוזים
|39.1 אחוזים
|0.14 (0.06-0.35)
|-
|מחלות לחץ דם בהיריון
|22.2 אחוזים
|12.8 אחוזים
|0.47 (0.31-0.72)
|-
|סוכרת היריונית
|15.8 אחוזים
|5.3 אחוזים
|0.36 (0.19-0.67)
|-
|תמותת יילודים
|6.7 אחוזים
|1.6 אחוזים
|0.32 (0.12-0.84)
|}
=== הערות בנוגע להפחתות MFPR ===

# הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:
## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים
## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה
## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה
## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה
## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}
# הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12

== הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==
הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.

סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:

# זמן האבחון של הממצא הלא תקין
# בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה
# שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית

הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).

במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:

* התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה
* קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)

לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.

ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.

== היריונות מונוכוריאלים ==
הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):

* ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)
* ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר
** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:
*** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית
*** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)
** טרימסטר שני ושלישי:
*** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)
*** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר
*** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה

הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)

{{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.
== היריונות נדירים ==
היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:

* ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity
* במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני
* במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט
* שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו

== סיכום ==

* ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים
* הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה

== מקורות ==

{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]

הפחתת עוברים - נייר עמדה

2026-02-25T10:46:35Z

Roeitul: /* ביצוע ההפחתה MFPR */

הפחתת עוברים - נייר עמדה

2026-02-25T10:36:11Z

Roeitul:

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T14:10:50Z

Roeitul: /* מבוא */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

'''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).

'''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).

'''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===

* הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון
* הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד
* הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]
* מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

# תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית
# תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR)
|תבחין ספציפי

TPHA, (ELISA)
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====

* יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון
* בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה
* בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה
* בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"
* כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת
* תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====

* נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת
* כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות
* הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)
* עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה
* במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

* עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה
* עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "[[רגישות לפניצילין]]" – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.

שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.

[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
[[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"המחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.

שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.

הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.

בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.

בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].

מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
[[טוקסופלזמוזיס]] הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם ''Toxoplasma gondii'', שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (''oocysts sporulated'') בחיה נגועה (בדרך כלל חתול), שהיא הצורה המידבקת.

זיהום ראשוני הוא בדרך כלל אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים, ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.

דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו, או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון.

רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון, וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים, עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון: שיעור ההדבקה נמוך בשליש הראשון (15 אחוזים), אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60 אחוזים), אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.

הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת במהלך הילדות כ[[פיגור שכלי]], התכווצויות, [[חירשות]] ו[[עיוורון]].

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13–40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45, ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman-Sabin. בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערכת בכ-4.1–6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה-IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה-IgM לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה-IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם (עד 10–13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום.

כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman-Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ-250 יחידות בינלאומיות מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם.

במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי real-time PCR במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו-כביר.

האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל-קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית, ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי – ב[[ספירמיצין]] או טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך – ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות:

# טיפול בספירמיצין/רובמיצין ([[Rovamycine]] 1.5 million IU), לאם בהיריון – 2–3 tabs ×2/day – מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האימהית ולהמשיך לאורך כל ההיריון. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין ([[Pyrimethamine]]) במינון 50 מיליגרם פעם ביום, וסולפדיאזין ([[Sulfadiazine]]) במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול [[חומצה פולינית]] 50 מיליגרם לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון
# גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור, המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל-17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירמיצין בלבד. במצב זה, במידה ולא מבוצע דיקור, ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===

* מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ו[[מעקב גדילה]]
* יש לשקול [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) מוח עובר
* יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב-30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח (וריצלה) ולהרפס זוסטר (shingles). ההידבקות היא טיפתית ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין ב[[חום]], חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית, מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 1–3 שבועות. המחלה מידבקת מאוד 48 שעות לפני הופעת הפריחה, וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים, כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הווריצלה.

הידבקות ראשונית בווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של [[פנאומוניה]], [[הפטיטיס]] ו[[אנצפליטיס]]. וריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ-2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בווריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים (מיקרואופטלמיה, [[כוריורטיניטיס]], [[קטרקט]]), היפופלזיה של הגפיים והפרעות נוירולוגיות ([[מיקרוצפליה]], אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי).

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה, הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השליה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים, אולם כיום, עם השיפור בטיפול, שיעור התמותה כ-7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====

* בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה
* בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני, יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טיפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב-VZIG (Varicella Zoster Immunoglobulin). ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה
* בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====

* יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסיבוכים עובריים ואימהיים (דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות)
* ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר – פומי או תוך-ורידי – או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים (בבידוד), תיעשה בהתאם למצבה
* אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש ליידע שהסיכון לפתח וריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמיה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות
* דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ
* יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה
* יש להימנע מיילוד אלקטיבי (במידת האפשר) לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית
* הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T14:07:45Z

Roeitul: /* מבוא */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

'''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).

'''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).

'''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===

* הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון
* הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד
* הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]
* מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

# תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית
# תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR)
|תבחין ספציפי

TPHA, (ELISA)
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====

* יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון
* בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה
* בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה
* בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"
* כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת
* תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====

* נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת
* כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות
* הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)
* עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה
* במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

* עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה
* עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "[[רגישות לפניצילין]]" – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.

שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.

[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
[[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"המחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.

שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.

הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.

בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.

בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].

מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
[[טוקסופלזמוזיס]] הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם ''Toxoplasma gondii'', שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (''oocysts sporulated'') בחיה נגועה (בדרך כלל חתול), שהיא הצורה המידבקת.

זיהום ראשוני הוא בדרך כלל אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים, ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.

דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו, או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון.

רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון, וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים, עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון: שיעור ההדבקה נמוך בשליש הראשון (15 אחוזים), אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60 אחוזים), אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.

הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת במהלך הילדות כ[[פיגור שכלי]], התכווצויות, [[חירשות]] ו[[עיוורון]].

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13–40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45, ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman-Sabin. בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערכת בכ-4.1–6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה-IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה-IgM לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה-IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם (עד 10–13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום.

כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman-Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ-250 יחידות בינלאומיות מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם.

במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי real-time PCR במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו-כביר.

האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל-קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית, ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי – ב[[ספירמיצין]] או טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך – ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות:

# טיפול בספירמיצין/רובמיצין ([[Rovamycine]] 1.5 million IU), לאם בהיריון – 2–3 tabs ×2/day – מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האימהית ולהמשיך לאורך כל ההיריון. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין ([[Pyrimethamine]]) במינון 50 מיליגרם פעם ביום, וסולפדיאזין ([[Sulfadiazine]]) במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול [[חומצה פולינית]] 50 מיליגרם לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון
# גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור, המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל-17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירמיצין בלבד. במצב זה, במידה ולא מבוצע דיקור, ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===

* מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ו[[מעקב גדילה]]
* יש לשקול [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) מוח עובר
* יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב-30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T14:02:04Z

Roeitul: /* נגיף ה-PARVO בהיריון */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

'''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).

'''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).

'''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===

* הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון
* הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד
* הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]
* מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

# תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית
# תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR)
|תבחין ספציפי

TPHA, (ELISA)
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====

* יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון
* בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה
* בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה
* בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"
* כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת
* תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====

* נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת
* כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות
* הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)
* עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה
* במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

* עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה
* עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "[[רגישות לפניצילין]]" – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.

שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.

[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
[[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"המחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.

שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.

הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.

בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.

בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].

מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:59:07Z

Roeitul: /* פרוטוקול טיפול בעגבת */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

'''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).

'''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).

'''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===

* הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון
* הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד
* הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]
* מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

# תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית
# תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR)
|תבחין ספציפי

TPHA, (ELISA)
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====

* יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון
* בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה
* בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה
* בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"
* כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת
* תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====

* נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת
* כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות
* הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)
* עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה
* במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

* עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה
* עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "[[רגישות לפניצילין]]" – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.

שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.

[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut

H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:56:28Z

Roeitul: /* הקדמה */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

'''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).

'''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).

'''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===

* הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון
* הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד
* הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]
* מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

# תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית
# תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR)
|תבחין ספציפי

TPHA, (ELISA)
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====

* יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון
* בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה
* בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה
* בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"
* כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת
* תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====

* נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת
* כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות
* הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)
* עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה
* במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut

H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:49:26Z

Roeitul: /* שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===

# טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו
# בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה
## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה
## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

* זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

* זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה
* בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה
* במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):
** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)
* בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים
* לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות
* פעולות פולשניות:
** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===

* בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם
* ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.

עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.

עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.

=== עגבת בהיריון ===
■ הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון

■ הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.

■ הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.

■ מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

1. תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:

A. TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay

B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.

במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal

chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA

לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.

2. תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:

A. VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(

B. RPR )Rapid Plasma Reagin(

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR(
|תבחין ספציפי

TPHA,( (ELISA
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====
■ יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון

■ בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

■ בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.

■ בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"

■ כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת

■ תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====
■ נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת

■ כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.

■ הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית

לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.

■ עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.

■ במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut

H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:46:09Z

Roeitul: /* נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.

(הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.

במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.

בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===

* בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי
* מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)
* אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון
* [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

* יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)
* לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים
* בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד
* CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:

* אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר
** ניתן לאפשר לידה נרתיקית
** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית
** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית
** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי
* בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני
** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה
* לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:
** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון
** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]
** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה

{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>50 copies/mL) but <1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|* Low risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine
|continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}
=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===

* מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר
* עדיפות להימנע מלידה מכשירנית
* יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===

* טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר
* נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV
* בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===

* יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו
* במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך
* לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים
* יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.

בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===

* ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום
* אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני
* חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===

* PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי
* סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===

* אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים
* בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז
* ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר
* בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית

=== לפיכך עמדת האיגוד ===

* סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות

* הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות

{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

[[ZOVIRAX]]
|ואלאציקלוויר פומי

[[VALTREX]]
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים
|500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מיליגרם כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===
1. טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.

2. בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:

o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.

o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.

o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע"פ ההנחיות הקליניות המוכרות.

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

Non primary first episode זיהום ראשוני או ■

בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

■ זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.

■ בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה

■ במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM

o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSVנייר עמדה
נייר עמדה

■ בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים

■ לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות

■ פעולות פולשניות:

o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===
■ בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.

■ ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.

עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.

עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור

=== עגבת בהיריון ===
■ הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון

■ הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.

■ הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.

■ מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

1. תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:

A. TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay

B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.

במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal

chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA

לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.

2. תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:

A. VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(

B. RPR )Rapid Plasma Reagin(

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR(
|תבחין ספציפי

TPHA,( (ELISA
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====
■ יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון

■ בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

■ בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.

■ בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"

■ כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת

■ תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====
■ נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת

■ כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.

■ הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית

לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.

■ עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.

■ במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut

H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:10:42Z

Roeitul: /* נגיף ה-PARVO בהיריון */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב"ר(

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP

לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(

השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע ע"י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===
■ בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.

■ מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.

■ אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון

■ דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
■ יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

■ יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.

■ לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.

■ בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.

■ CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:

■ עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל

o ניתן לאפשר לידה נרתיקית

o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית

o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית

o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי

■ בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.

o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה

■ לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה

o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.

o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי

Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ"ג/ק"ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ"ג/ ק"ג/שעה עד הלידה.
{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|Lov*׳ risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine0
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine0
|" continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}

ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר

=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===
■ מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר

■ עדיפות להימנע מלידה מכשירנית

■ יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת

בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה

לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===
■ טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ"ל.

■ נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.

■ בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===
■ יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.

■ במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.

■ לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.

■ יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal.

Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===
■ ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום

■ אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני

■ חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===
■ PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי

■ סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===
■ אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.

■ בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.

nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■

מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.

■ בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.

=== לפיכך עמדת האיגוד ===
1. '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.

2. '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים

pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(

CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.
{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

ZOVIRAX
|ואלאציקלוויר פומי

VALTREX
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5

ימים
|500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מ”ג כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===
1. טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.

2. בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:

o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.

o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.

o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע"פ ההנחיות הקליניות המוכרות.

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

Non primary first episode זיהום ראשוני או ■

בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

■ זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.

■ בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה

■ במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM

o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSVנייר עמדה
נייר עמדה

■ בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים

■ לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות

■ פעולות פולשניות:

o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===
■ בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.

■ ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.

עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.

עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור

=== עגבת בהיריון ===
■ הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון

■ הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.

■ הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.

■ מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע"י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

1. תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:

A. TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay

B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.

במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal

chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA

לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.

2. תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:

A. VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(

B. RPR )Rapid Plasma Reagin(

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR(
|תבחין ספציפי

TPHA,( (ELISA
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====
■ יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון

■ בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

■ בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.

■ בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"

■ כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת

■ תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====
■ נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת

■ כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.

■ הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית

לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.

■ עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.

■ במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6
== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

== ביבליוגרפיה ==
1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut

H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(

2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(

3. ISUOG

== טוקסופלסמוזיס בהריון ==

=== מבוא ===
טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע"י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע"י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע"י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

=== לפיכך, עמדת האיגוד היא ===
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

=== אבחנה ===
האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע"י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע"י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

=== טיפול ===
קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

=== מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===
■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

== מקורות ==
1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

== נגיף הואריצלה בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.

=== לפיכך המלצות האיגוד הן: ===

==== מניעה ====
■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====
■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע"י נוגדנים אימהיים

== מקורות ==
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T13:07:36Z

Roeitul: /* נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV */

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==

=== הקדמה ===
נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב"ר(

=== סיכון למעבר לילוד ===
מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.

=== בדיקת סקר ===
בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

=== PrEP ===
בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP

לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(

השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

=== המלצות למעקב ההיריון: ===
מומלץ שהמעקב יתבצע ע"י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

=== בדיקות ההיריון: ===
■ בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.

■ מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.

■ אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון

■ דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.

=== טיפול ומעקב בהיריון ===
■ יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

■ יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.

■ לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.

■ בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.

■ CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.

=== ירידת מים מוקדמת ===
אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

=== ניהול הלידה ===
מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

=== אופן היילוד ===
ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:

■ עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל

o ניתן לאפשר לידה נרתיקית

o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית

o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית

o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי

■ בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.

o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה

■ לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה

o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.

o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי

Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ"ג/ק"ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ"ג/ ק"ג/שעה עד הלידה.
{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|Lov*׳ risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine0
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine0
|" continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}

ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר

=== הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===
■ מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר

■ עדיפות להימנע מלידה מכשירנית

■ יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת

בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה

לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.

=== הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===
■ טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ"ל.

■ נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.

■ בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

=== המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===
■ יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.

■ במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.

■ לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.

■ יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.

== מקורות ==
1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal.

Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

== הרפס בהיריון ==

=== מבוא ===
נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.

=== הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===
■ ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום

■ אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני

■ חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.

=== אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===
■ PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי

■ סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.

=== המעבר לילוד ===
המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

=== הסיכון להדבקת יילוד ===
■ אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.

■ בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.

nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■

מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.

■ בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.

=== לפיכך עמדת האיגוד ===
1. '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.

2. '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים

pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(

CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.
{| class="wikitable"
|+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
|הוראה
|אציקולוויר פומי

ZOVIRAX
|ואלאציקלוויר פומי

VALTREX
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5

ימים
|500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מ”ג כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}

=== שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===
1. טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.

2. בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:

o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.

o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.

o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע"פ ההנחיות הקליניות המוכרות.

=== המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===
'''התוויה יחסית:'''

Non primary first episode זיהום ראשוני או ■

בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

■ זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.

■ בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה

■ במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM

o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSVנייר עמדה
נייר עמדה

■ בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים

■ לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות

■ פעולות פולשניות:

o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)

=== לאחר הלידה ===
■ בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.

■ ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה

== מקורות ==
1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

== זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==

=== הקדמה ===
עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.

עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.

עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור

=== עגבת בהיריון ===
■ הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון

■ הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.

■ הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.

■ מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע"י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

1. תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:

A. TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay

B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.

במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal

chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA

לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.

2. תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:

A. VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(

B. RPR )Rapid Plasma Reagin(

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
{| class="wikitable"
|+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR(
|תבחין ספציפי

TPHA,( (ELISA
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

=== לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===

==== המלצות לאבחון ====
■ יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון

■ בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

■ בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.

■ בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"

■ כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת

■ תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

==== המלצות לטיפול ====
■ נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת

■ כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.

■ הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית

לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.

■ עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.

■ במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

=== פרוטוקול טיפול בעגבת ===
טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

=== טיפול בנוירוסיפיליס ===
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.

== ביבליוגרפיה ==
1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6
[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]

== נגיף ה-PARVO בהיריון ==
Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות

ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG

בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית

החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

טוקסופלסמוזיס בהריון

מבוא:

טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע"י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע"י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע"י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

לפיכך, עמדת האיגוד היא:

בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

אבחנה:

האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע"י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע"י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

טיפול:

קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית

■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

מקורות

1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

נגיף הואריצלה בהיריון

מבוא

נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.

לפיכך המלצות האיגוד הן:

מניעה:

■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

הידבקות בווריצלה בהיריון:

■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע"י נוגדנים אימהיים

מקורות

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

קובץ:טיפול בעגבת.png

2026-02-22T13:07:23Z

Roeitul:

טיפול בעגבת

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

2026-02-22T08:56:37Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד"ר דנה ויטנר{{ש}}ד"ר הדר רוזן{{ש}}ד"ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}
==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==
הקדמה

נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב"ר(

סיכון למעבר לילוד

מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.

עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.

בדיקת סקר

בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאותHIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

PrEP

בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP

לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(

השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.

המלצות למעקב ההיריון:

מומלץ שהמעקב יתבצע ע"י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

בדיקות ההיריון:

■ בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.

■ מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.

■ אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון

■ דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.

טיפול ומעקב בהיריון

■ יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.

■ יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.

■ לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.

■ בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.

■ CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.

ירידת מים מוקדמת

אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .

במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.

ניהול הלידה:

מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.

'''אופן היילוד:'''

ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:

■ עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל

o ניתן לאפשר לידה נרתיקית

o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית

o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית

o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי

■ בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.

o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה

■ לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה

o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.

o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי

Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ"ג/ק"ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ"ג/ ק"ג/שעה עד הלידה.
{| class="wikitable"
|+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''
| rowspan="2" |'''Treatment and VL status of the mother'''
| colspan="3" |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''
| rowspan="2" |■ '''No antepartum ART*'''

■ '''ART adherence concerns'''

■ '''Unknown HIV RNA'''

■ '''HIV diagnosis made in labor'''

■ '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''
|-
|'''Undetectable'''

'''VL(<50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''
|'''Detectable (>S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|'''>1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''
|-
|Risk for HIV transmission
|Lov*׳ risk
|High risk
|High risk
|High risk
|-
|Preferred delivery mode
|Determined by obstetric indications
|Determined by obstetric indications
|Scheduled cesarean delivery at 38 weeks
|Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*
|-
|Intrapartum antiretrovirals
|Continue baseline ART regimen
|■ continue baseline ART regimen

■ Consider intrapartum intravenous zidovudine0
|■ continue baseline AR־ regimen

■ Intrapartum intravenous zidovudine0
|" continue baseline ART regimen if receiving ART

■ Intrapartum intravenous zidovudine*
|-
|Other intrapartum interventions
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor

■ Avoid fetal scalp electrodes
|Avoid fetal scalp electrodes
|■ Avoid artificial rupture of membranes (If

not undergoing cesarean)

■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)

■ Avoid fetal scalp electrodes
|-
|Infant antiretroviral prophylaxis*
|2 to 4 weeks of zidovudine
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|Presumptive HIV therapy
|}

ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר

הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית:

■ מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר

■ עדיפות להימנע מלידה מכשירנית

■ יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת

בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה

לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.

הטיפול התרופתי במהלך הלידה:

■ טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ"ל.

■ נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.

■ בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV

המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה:

■ יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.

■ במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.

■ לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.

■ יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.

מקורות

1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/</nowiki> guidelines/perinatal.

Updated Dec 30th 2021

2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13

3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 <nowiki>https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/</nowiki> art/eacs-pregnancy-and-hiv

4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 <nowiki>https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/</nowiki> whats-new

חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5

6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus

 הרפס בהיריון

מבוא

נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.

הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף:

■ ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום

■ אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני

■ חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.

אבחון נוכחות נגיף ההרפס:

■ PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי

■ סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.

המעבר לילוד:

המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.

הסיכון להדבקת יילוד:

■ אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.

■ בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.

nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■

מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.

■ בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.

לפיכך עמדת האיגוד:

1. '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.

2. '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים

pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(

CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.

טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס:
{| class="wikitable"
|הוראה
|אציקולוויר פומי

ZOVIRAX
|ואלאציקלוויר פומי

VALTREX
|-
|זיהום ראשוני או אירוע ראשון
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום
|1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום
|-
|זיהום חוזר סימפטומטי
|400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5

ימים
|500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים
|-
|זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון
|400 מ”ג כל 8

שעות למשך 5 עד 10 ימים
|1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים
|-
|טיפול מדכא יומי
|400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה
|500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה
|}
שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס:

1. טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.

2. בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:

o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.

o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.

o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע"פ ההנחיות הקליניות המוכרות.

המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים:

'''התוויה יחסית:'''

Non primary first episode זיהום ראשוני או ■

בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה

'''התוויה מוחלטת:'''

■ זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.

■ בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה

■ במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM

o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד
o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSVנייר עמדה
נייר עמדה

■ בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים

■ לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות

■ פעולות פולשניות:

o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)

לאחר הלידה:

■ בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.

■ ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.

בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה.

מקורות:

1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.

2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I

3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia

4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa

5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I

6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I

7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498

 זיהוי וטיפול עגבת בהיריון

הקדמה:

עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum

על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.

עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.

עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.

עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור

עגבת בהיריון

■ הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון

■ הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.

■ הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.

■ מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD

אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע"י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.

מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

1. תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:

A. TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay

B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay

תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.

במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal

chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA

לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.

2. תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:

A. VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(

B. RPR )Rapid Plasma Reagin(

כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.

טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.
{| class="wikitable"
|פרשנות
|תבחין לא ספציפי

(VDRL, RPR(
|תבחין ספציפי

TPHA,( (ELISA
|-
|שלילי לעגבת
|שלילי
|שלילי
|-
|חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי
|חיובי
|חיובי
|-
|עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים
|שלילי או חיובי בכייל נמוך
|חיובי
|-
|תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת
|חיובי
|שלילי
|}

לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן:

המלצות לאבחון:

■ יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון

■ בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.

■ בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.

■ בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל "צלקת סרולוגית"

■ כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת

■ תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי

המלצות לטיפול:

■ נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת

■ כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.

■ הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית

■
{| class="wikitable"
|
|-
|
|
|}
לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה(נייר עמדה
נייר עמדה

וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.

■ עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.

■ במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון

פרוטוקול טיפול בעגבת:

טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.

■ עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:

Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4

MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.

■ עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.

חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.

חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית

)הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית

או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(

בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.

טיפול בנוירוסיפיליס:

Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.

ביבליוגרפיה:

1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס

2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02

3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:

"שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת"

וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:

בנושא "תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי"

CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 <nowiki>https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm</nowiki>

USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117

UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6

12
{| class="wikitable"
|
|
|
|
|-
|
| colspan="3" |
|-
|
|-
|
|
|
|}
 נגיף ה PARVO בהיריון

Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ"מחלה החמישית". לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות

ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי IgM, IgG

בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית

החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.

מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.

מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.

טוקסופלסמוזיס בהריון

מבוא:

טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע"י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד"כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע"י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע"י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

לפיכך, עמדת האיגוד היא:

בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.

היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.

אבחנה:

האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע"י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע"י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או

טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.

טיפול:

קיימות 2 גישות מקובלות

■ 1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine

1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day

מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.

במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ"ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ"ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.

■ גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.

מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית

■ מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.

■ יש לשקול MRI מוח עובר

■ יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.

מקורות

1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(

2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(

3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(

4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020

נגיף הואריצלה בהיריון

מבוא

נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.

הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.

לפיכך המלצות האיגוד הן:

מניעה:

■ בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.

■ בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני

■ יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.

■ בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.

הידבקות בווריצלה בהיריון:

■ יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(

■ ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.

■ אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות

■ דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ

■ יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה

■ יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית

■ הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע"י נוגדנים אימהיים

מקורות

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy

2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018

3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

בחילה והקאה בהיריון - נייר עמדה

2026-02-22T08:49:31Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 19 - בחילה והקאה בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2023/07/%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום= דצמבר 2022
|יוצר הערך= פרופ’ אריאל מני{{ש}}פרופ’ טל בירון-שנטל{{ש}}פרופ’ יואב ינון{{ש}}פרופ’ משנה קליני זהר נחום{{ש}}ד”ר חן סלע {{ש}}פרופ’ משנה קליני עדו שולט{{ש}}פרופ’ אייל שיינר
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]] , [[בחילות והקאות]]}}
[[בחילה והקאה]] ב[[היריון]] הן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ-80 אחוזים מההרות בשליש הראשון של ההיריון. לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר ידועה בשם "בחילות בוקר" (Morning sickness) והדרגה הקשה ביותר מוגדרת כ"[[הקאות יתר בהיריון]]" (Hyperemesis gravidarum). הניסיון לסווג את מצבי הבחילה וההקאה בהיריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית (רמת הוכחה II-2). הקאות יתר בהיריון מוגדרות כמצב מתמשך של הקאות בהיריון שאינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות וגורם לאיבוד של יותר מ-5 אחוזים ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות ו[[קטונים]] (Ketones) בשתן. לעתים, בהקאות יתר בהיריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות, הפרעות ב[[תפקוד בלוטת התריס|תפקוד בלוטת מגן]] (Thyroid gland) או [[תפקודי כבד|כבד]].

טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהיריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות למצב של הקאות יתר בהיריון (רמת המלצה B).

==בירור מעבדתי וסונוגרפי==
*רוב הנשים בהיריון עם בחילה והקאה אינן זקוקות לבירור מעבדתי
*עם החמרת התסמינים כפי שנשפט על ידי ההרה, המעקב יעשה על ידי מדידה של קטונים בשתן
*במצב של הקאות יתר בהיריון הבירור הנדרש הוא:
** [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה (כולל [[עמילאזה]] (Amylase))
**[[תפקודי כבד]] (כולל [[בילירובין]])
**תפקוד בלוטת מגן ({{כ}}[[T3]] ,[[T4]] ,{{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone) {{כ}}[[TSH]]{{כ}})
**הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת [[Helicobacter pylori]] (רמת הוכחה II-3)
*במצב של הקאות יתר בהיריון מוצע לשלול [[היריון מולרי]] (Gestational throphoblastic disease) על ידי [[אולטרסאונד]]
*כאשר המצב של בחילה והקאה בהיריון אינו מגיב (Refractory) לטיפול תרופתי, יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך (רמת הוכחה והמלצה III-A) :
**מחלות גסטרואינטסטינליות ([[הפטיטיס]], מחלה בליארית, [[מחלה פפטית]] וכדומה)
**מחלות גניטאורינריות ({{כ}}[[Pyelonephritis|פיאולוניפריטיס]] (Pyelonephritis), שיזור שחלתי, [[אבני כליה]] וכדומה)
** מחלות מטבוליות ([[קטואצידוזיס]] (Ketoacidosis){{כ}}, {{כ}}Porphyria{{כ}}, [[מחלת אדיסון]] וכדומה)
**מחלות נוירולוגיות ([[מיגרנה]], [[גידול מוחי]] וכדומה)
** שונות ([[הרעלת תרופות]], מצבים פסיכוגניים וכדומה)

==שינוי אורח החיים==
יש לייעץ לנשים הרות לאכול כאוות נפשן, מכיוון שאין הוכחה ששינוי [[דיאטה|דיאטטי]] מועיל (רמת הוכחה והמלצה III-C).

יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות (רמת הוכחה והמלצה III-C).

יש לייעץ להגדיל את שעות המנוחה (רמת הוכחה והמלצה III-C).

מומלץ לשקול התחלת מתן [[ויטמינים]] לפני כניסה להיריון במיוחד אצל נשים עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה I).

==טיפולים לא תרופתיים==
השימוש בג'ינג'ר (Zingiber officinale) {{כ}}1000 מיליגרם (מ״ג) ליום נמצא יעיל אולם הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה (רמת הוכחה והמלצה I-A).

שימוש בדיקור סיני (Acupuncture) או נקודות לחץ (Acupressure) יכול להיות יעיל (רמת הוכחה והמלצה I-A).

==טיפולים תרופתיים==
טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך. הטיפולים מפורטים להלן לפי נדבכי השימוש. לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי סיווג ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות (נספח א').
*שילוב של ויטמין B6 ([[פירידוקסין]]) עם [[דוקסילאמין]] (H1 receptor antagonist). שני המרכיבים קטגוריה A{{כ}}, 20 מיליגרם כל אחד, בטבליה המשלבת שחרור מיידי ומושהה (בונג׳סטה). לרוב כדור אחד ביום מספיק, ובמידת הצורך ניתן לקחת עד 2 טבליות ליום, אחת בבוקר ואחת לפני השינה. השימוש אינו מומלץ לנשים הנוטלות monoamine oxidase inhibitors
*[[Metoclopramide]]{{כ}} (Pramin) (קטגוריה B) במינון פומי של 10 מיליגרם כל 8 שעות (רמת הוכחה 2-II)
*[[Zofran|Zofran{{כ}}]] (Ondansetron) (קטגוריה B) במינון פומי של 4–8 מיליגרם כל 8–12 שעות, עד 16 מיליגרם ביום, יעיל כקו שני (רמת הוכחה והמלצה I-A)
*[[Promethazine|Promethazine{{כ}}]] (Phenergan) (קטגוריה C) במינון פומי של 12.5 עד 25 מיליגרם כל 8 שעות (רמת הוכחה והמלצה I-A)
*[[Travamin|Travamin{{כ}}]] (Dimenhydrinate): ניתן להוסיף 50–100 מיליגרם כל 4 עד 6 שעות פומי, עד 200 מיליגרם ליום כאשר נלקח יחד עם Bonjesta. במקרה של הקאות תכופות יש לקחת 30 עד 45 דקות לפני נטילת Bonjesta
*[[סטרואידים]] (קטגוריה B) נועדו למקרים עמידים לטיפול, כמו להרות שיזדקקו להזנה פראנטרלית בגלל ירידה במשקל. אופן השימוש המקובל ביותר הוא ב-Prednisone פומי במינון של 50–60 מיליגרם ליום ל-3 ימים, עם tapering down במשך שבוע עד שבועיים (רמת הוכחה והמלצה I-B)
*במקרים עמידים ניתן להשתמש ב-[[Mirtazapine]] (Miro){{כ}} 30 מיליגרם לפני השינה, או ב-[[Gabapentin|Gabapentin{{כ}}]] 300 מיליגרם 3 פעמים ביום, עם עלייה של 300 מיליגרם ליום לפי הצורך עד מקסימום 3600 מיליגרם ליממה. נמצא כי טיפולים אלו אינם גורמים נזק לעובר (רמת הוכחה והמלצה C-II)
*אצל נשים עם הקאות בהיריון שסובלות מרפלוקס, טיפול בחוסמי משאבות פרוטונים (PPI) או על ידי H2 blockers מביא לשיפור משמעותי בבחילות ובהקאות
*בנשים שסבלו מהקאות קשות בהיריון קודם, טיפול תרופתי מונע שמתחיל לפני תחילת הסימפטומים עשוי להביא לירידה בכמות ובחומרת התסמינים

==טיפולים תוך ורידיים==
*טיפולים תוך ורידיים (I.V, Intra-Venous) נועדו להרות עם סימני התייבשות (רמת המלצה C)
*הרהידרציה ניתנת תוך שימת לב לתיקון של הפרעות אלקטרוליטיות והשלמת חסרים של ויטמינים אם קיימים כמו [[ויטמין B1]] (תיאמין) עבור נשים הזקוקות לעירוי נוזלים ומקיאות יותר משלושה שבועות, רצוי לתת תוסף תיאמין במינון 100 מיליגרם ביום לתוך הווריד במשך שלושה ימים, ולאחר מכן להמשיך בנטילת מולטי ויטמין המכיל תיאמין
*המינונים המומלצים של התרופות במתן תוך ורידי הם:
**Pramin 10 mg X 3 I.V
**Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V
**Ondansteron 8 mg X2 I.V
**Continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h
*הזנה פראנטרלית נועדה להרות עם הקאות יתר בהיריון שממשיכות לאבד משקל למרות הטיפול נוגד הקאה (רמת הוכחה II-2). לפני כן, כדאי לשקול הזנה דרך זונדה (רמת הוכחה III)

==פסיכותרפיה==
שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהיריון. אם כך, אין מניעה לשימוש בתרופות אנטי-דכאוניות לפי הצורך. יש מידע מועט מדי לגבי שימוש בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהיריון. [[היפנוזה]] יכולה להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים (רמת הוכחה III).

==אשפוז==
קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה (רמת המלצה C). לאחר אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות, המשך טיפול על ידי רהידרציה, תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות במסגרת מרפאות הקהילה. ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת פרטני.

==נספח א==
הצעה לתרשים טיפולי, נתון לשיקול דעת.
[[קובץ:נספח א׳ - בחילה והקאה בהיריון.png|מרכז|ממוזער|742x742 פיקסלים|תרשים 1 - אלגוריתם לטיפול בבחילות והקאות בהיריון (Nausea and Vomiting of Pregnancy - NVP). אם אין שיפור, יש להמשיך לשלב הבא]]

==צוות הכנת נייר העמדה==
;צוות הכנת נייר העמדה 2009
*פרופ’ שמואל לוריא
*ד”ר אידה אמודאי
*ד”ר רובי אמסטר
*ד”ר נגה פורת
*ד”ר משה רויבורט
*ד”ר אדוארדו שכטר
*ד”ר יוחנן שמעוני

;צוות עדכון נייר העמדה 2017
*פרופ’ אריאל מני
*פרופ’ טל בירון-שנטל
*פרופ’ יואב ינון
*פרופ’ משנה קליני זהר נחום
*ד”ר חן סלע
*פרופ’ משנה קליני עדו שולט
*פרופ’ אייל שיינר
'''עדכון המהדורה השלישית (2022)'''

כיון שאין יותר אפשרות להשתמש בדיקלקטין לבחילות והקאות בהיריון, והתרופה הוחלפה לבונג’סטה - במהדורה זו הוחלפה רק הפסקה העוסקת בבונג’סטה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*McParlin C, O’Donnell A, Robson SC, et al. Treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy: a systematic review. JAMA. 2016;316)13(:1392-1401.
*ACOG Practice Bulletin No 153, September 2015. Nausea and vomiting of pregnancy.
*Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitaminmineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181-5.
*Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703.
*Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.
*Stokke G, Gjelsvik BL, Flaatten KT, Birkeland E, Flaatten H, Trovik J. Hyperemesis gravidarum, nutritional treatment by nasogastric tube feeding: a 10-year retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94)4(:359-67.
*Smit M, Dolman KM, Honig A. Mirtazapine in pregnancy and lactation - A systematic review. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26)1(:126-35.
*Abramowitz A, Miller ES, Wisner KL. Treatment options for hyperemesis gravidarum. Arch Womens Ment Health. 2017.
*Guttuso T Jr, Shaman M, Thornburg LL. Potential maternal symptomatic benefit of gabapentin and review of its safety in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;181:280-3.
*Guttuso T Jr. Gabapentin’s anti-nausea and anti-emetic effects: a review. Exp Brain Res. 2014;232)8(:2535-9.
*Shlomo M, Cohen R, Berkovitch M, Koren G. ]the approach to nausea and vomiting in pregnancy[. Harefuah 2015;154)11(:720-4, 741.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|פרופ' שמואל לוריא, דר' אידה אמודאי, דר' רובי אמסטר, דר' נגה פורת, דר' משה רויבורט, דר' אדוארדו שכטר, דר' יוחנן שמעוני}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

קובץ:נספח א׳ - בחילה והקאה בהיריון.png

2026-02-22T08:44:19Z

Roeitul:

נספח א׳ - בחילה והקאה בהיריון

בחילה והקאה בהיריון - נייר עמדה

2026-02-22T08:30:20Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 19 - בחילה והקאה בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2023/07/%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום= דצמבר 2022
|יוצר הערך= פרופ’ אריאל מני{{ש}}פרופ’ טל בירון-שנטל{{ש}}פרופ’ יואב ינון{{ש}}פרופ’ משנה קליני זהר נחום{{ש}}ד”ר חן סלע {{ש}}פרופ’ משנה קליני עדו שולט{{ש}}פרופ’ אייל שיינר
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]] , [[בחילות והקאות]]}}
[[בחילה והקאה]] ב[[היריון]] הן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ-80 אחוזים מההרות בשליש הראשון של ההיריון. לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר ידועה בשם "בחילות בוקר" (Morning sickness) והדרגה הקשה ביותר מוגדרת כ"[[הקאות יתר בהיריון]]" (Hyperemesis gravidarum). הניסיון לסווג את מצבי הבחילה וההקאה בהיריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית (רמת הוכחה II-2). הקאות יתר בהיריון מוגדרות כמצב מתמשך של הקאות בהיריון שאינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות וגורם לאיבוד של יותר מ-5 אחוזים ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות ו[[קטונים]] (Ketones) בשתן. לעתים, בהקאות יתר בהיריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות, הפרעות ב[[תפקוד בלוטת התריס|תפקוד בלוטת מגן]] (Thyroid gland) או [[תפקודי כבד|כבד]].

טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהיריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות למצב של הקאות יתר בהיריון (רמת המלצה B).

==בירור מעבדתי וסונוגרפי==
*רוב הנשים בהיריון עם בחילה והקאה אינן זקוקות לבירור מעבדתי
*עם החמרת התסמינים כפי שנשפט על ידי ההרה, המעקב יעשה על ידי מדידה של קטונים בשתן
*במצב של הקאות יתר בהיריון הבירור הנדרש הוא:
** [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה (כולל [[עמילאזה]] (Amylase))
**[[תפקודי כבד]] (כולל [[בילירובין]])
**תפקוד בלוטת מגן ({{כ}}[[T3]] ,[[T4]] ,{{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone) {{כ}}[[TSH]]{{כ}})
**הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת [[Helicobacter pylori]] (רמת הוכחה II-3)
*במצב של הקאות יתר בהיריון מוצע לשלול [[היריון מולרי]] (Gestational throphoblastic disease) על ידי [[אולטרסאונד]]
*כאשר המצב של בחילה והקאה בהיריון אינו מגיב (Refractory) לטיפול תרופתי, יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך (רמת הוכחה והמלצה III-A) :
**מחלות גסטרואינטסטינליות ([[הפטיטיס]], מחלה בליארית, [[מחלה פפטית]] וכדומה)
**מחלות גניטאורינריות ({{כ}}[[Pyelonephritis|פיאולוניפריטיס]] (Pyelonephritis), שיזור שחלתי, [[אבני כליה]] וכדומה)
** מחלות מטבוליות ([[קטואצידוזיס]] (Ketoacidosis){{כ}}, {{כ}}Porphyria{{כ}}, [[מחלת אדיסון]] וכדומה)
**מחלות נוירולוגיות ([[מיגרנה]], [[גידול מוחי]] וכדומה)
** שונות ([[הרעלת תרופות]], מצבים פסיכוגניים וכדומה)

==שינוי אורח החיים==
יש לייעץ לנשים הרות לאכול כאוות נפשן, מכיוון שאין הוכחה ששינוי [[דיאטה|דיאטטי]] מועיל (רמת הוכחה והמלצה III-C).

יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות (רמת הוכחה והמלצה III-C).

יש לייעץ להגדיל את שעות המנוחה (רמת הוכחה והמלצה III-C).

מומלץ לשקול התחלת מתן [[ויטמינים]] לפני כניסה להיריון במיוחד אצל נשים עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה I).

==טיפולים לא תרופתיים==
השימוש בג'ינג'ר (Zingiber officinale) {{כ}}1000 מיליגרם (מ״ג) ליום נמצא יעיל אולם הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה (רמת הוכחה והמלצה I-A).

שימוש בדיקור סיני (Acupuncture) או נקודות לחץ (Acupressure) יכול להיות יעיל (רמת הוכחה והמלצה I-A).

==טיפולים תרופתיים==
טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך. הטיפולים מפורטים להלן לפי נדבכי השימוש. לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי סיווג ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות (נספח א').
*

==טיפולים תוך ורידיים==
*טיפולים תוך ורידיים (I.V, Intra-Venous) נועדו להרות עם סימני התייבשות (רמת המלצה C)
*הרהידרציה ניתנת תוך שימת לב לתיקון של הפרעות אלקטרוליטיות והשלמת חסרים של ויטמינים במידה וקיימים
*המינונים המומלצים של התרופות במתן תוך ורידי הם:
**Pramin 10 mg X 3 I.V
**Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V
**Ondansteron 8 mg X2 I.V
**Continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h
*הזנה פראנטרלית נועדה להרות עם הקאות יתר בהיריון שממשיכות לאבד משקל למרות הטיפול נוגד הקאה (רמת הוכחה II-2). לפני כן, כדאי לשקול הזנה דרך זונדה (רמת הוכחה III)

==פסיכותרפיה==
שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהיריון. במידה וכן, אין מניעה לשימוש בתרופות אנטי-דכאוניות לפי הצורך. יש מידע מועט מדי לגבי שימוש בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהיריון. [[היפנוזה]] יכולה להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים (רמת הוכחה III).

==אשפוז==
קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה (רמת המלצה C). לאחר אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות, המשך טיפול על ידי רהידרציה, תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות במסגרת מרפאות הקהילה. ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת אינדיווידואלי.

==נספח א==
קלסיפקציה של ה-FDA לנזק פוטנציאלי לעובר לפי טרטוגניות:

*קטגוריה A – אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות
*קטגוריה B – אין הוכחה לנזק בבני אדם
*קטגוריה C – לא ניתן לשלול נזק לעובר. אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק פוטנציאלי
*קטגוריה D – קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי. אולם תועלת פוטנציאלית עולה על נזק פוטנציאלי
*קטגוריה X – קונטרה-אינדקציה לשימוש בהיריון

==צוות הכנת נייר העמדה==
;צוות הכנת נייר העמדה 2009:
*פרופ’ שמואל לוריא
*ד”ר אידה אמודאי
*ד”ר רובי אמסטר
*ד”ר נגה פורת
*ד”ר משה רויבורט
*ד”ר אדוארדו שכטר
*ד”ר יוחנן שמעוני

;צוות עדכון נייר העמדה 2017:
*פרופ’ אריאל מני
*פרופ’ טל בירון-שנטל
*פרופ’ יואב ינון
*פרופ’ משנה קליני זהר נחום
*ד”ר חן סלע
*פרופ’ משנה קליני עדו שולט
*פרופ’ אייל שיינר

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*ACOG Practice Bulletin No 52, April 2004. Nausea and vomiting of pregnancy.
*Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181–5.
*Gill SK, Einarson A. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:685-94.
*Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703.
*GoodwinTM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:401-17
*Simon EP, Schwartz J.Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth. 1999;26:248-54
*SOGC Clinical practice guideline No 120, October 2002. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-23
*Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|פרופ' שמואל לוריא, דר' אידה אמודאי, דר' רובי אמסטר, דר' נגה פורת, דר' משה רויבורט, דר' אדוארדו שכטר, דר' יוחנן שמעוני}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T13:26:18Z

Roeitul: /* דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===

# שם התרכיב: Spikevax .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1
# מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8
# אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו
# לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25

=== פרזנטציה ===

# התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר
# כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)
# הכנת התרכיב להזרקה:
## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב
## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה
## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===

# בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)
# מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות:
## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה
## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה
## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]]
## תופעות נדירות מאוד:
### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות
### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===

# שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)
# בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract
# מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב
# לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===

# התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט
# התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי
# לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר
# יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב
# לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
# תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה
# תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה
# תופעות לוואי נדירות ביותר:
## אנאפילקסיס
## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה.

שם משפחה: _____________ שם פרטי: _____________ מספר ת.ז: _____________
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר (ראה טבלה להלן) *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים - 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/___

חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי (DNA) האנושי.

'''מי יכול לקבל את החיסון:'''

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת [[הריון]].

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה על מנת להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

# בני פחות מ- 5 שנים
# אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן
# מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פרימיוקרדיטיס), בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים

חיסון מחלימים:

# בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה
# מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים
# אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים
# אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד

=== תהליך ההתחסנות ===
קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים (כולל). ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון (10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול).

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס): במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה (אנפיליקטית) בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: https://gov.il/covid19-vaccine

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

# הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו
# אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור
# באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה. אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ___________________ מספר ת"ז (ילד/ה) ___________________'''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

(*או אפוטרופוס שאינו הורה)

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה: '''___________________'''

מספר ת.ז: '''___________________'''
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): ________________

מספר אצווה: ________________________

פרטי המתחסן: '''___________________'''

שם משפחה: ________________ שם פרטי: __________________ מספר ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית (יש להקיף בעיגול) של החיסון: ______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן: __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית (מתווכת IgE) הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

# החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון. קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:
## אלרגנים נשאפים (קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים)
## מזון
## תרופות בבליעה (כדורים, סירופ)
## לטקס
## חומר ניגוד רנטגני (בבליעה או בהזרקה)
## עקיצת דבורניים
## אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע
## [[G6PD]]
# החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון:
## תגובה לאחד האלרגנים הנזכרים למעלה) הייתה קשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם)
## המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנזכרים למעלה
## תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר
## אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי
# יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב: אלרגיה לפוליאתילן גליקול (PEG) שאינה מסוג אנפילקסיס
# לא לחסן: תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול (PEG) או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים. נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מספר אצווה: ______________ מספר מנה: ______________

פרטי המתחסן: ______________

שם משפחה: ______________ שם פרטי: ______________ מספר ת.ז: ______________

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן: ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן: ______________ שם המוסד: ___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו.

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

# הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו
# אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה (כגון במייל או ווטסאפ), ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור
# באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: _________________________________________

שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ______________ מספר ת"ז (ילד/ה) ______________

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

(* או אפוטרופוס שאינו הורה)

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ , ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מספר 7 מיום 15.11.2021, מספר 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

# תגובה קשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם) לאחד מהאלרגנים להלן:
## אלרגנים נשאפים (קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים)
## מזון
## תרופות בבליעה (כדורים, סירופ)
## לטקס
## חומר ניגוד רנטגני (בבליעה או בהזרקה)
## עקיצת דבורניים
## אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע
## G6PD
# המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנזכרים למעלה

[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T13:19:48Z

Roeitul: /* דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===

# שם התרכיב: Spikevax .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1
# מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8
# אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו
# לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25

=== פרזנטציה ===

# התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר
# כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)
# הכנת התרכיב להזרקה:
## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב
## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה
## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===

# בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)
# מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות:
## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה
## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה
## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]]
## תופעות נדירות מאוד:
### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות
### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===

# שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)
# בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract
# מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב
# לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===

# התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט
# התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי
# לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר
# יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב
# לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
# תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה
# תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה
# תופעות לוואי נדירות ביותר:
## אנאפילקסיס
## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה.

שם משפחה: _____________ שם פרטי: _____________ מספר ת.ז: _____________
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר (ראה טבלה להלן) *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים - 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/___

חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי (DNA) האנושי.

'''מי יכול לקבל את החיסון:'''

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת [[הריון]].

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה על מנת להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

# בני פחות מ- 5 שנים
# אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן
# מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פרימיוקרדיטיס), בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים

חיסון מחלימים:

# בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה
# מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים
# אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים
# אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד

=== תהליך ההתחסנות ===
קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים (כולל). ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון (10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול).

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס): במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה (אנפיליקטית) בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: https://gov.il/covid19-vaccine

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

# הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו
# אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור
# באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה. אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ___________________ מספר ת"ז (ילד/ה) ___________________'''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

(*או אפוטרופוס שאינו הורה)

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה: '''___________________'''

מספר ת.ז: '''___________________'''
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): ________________

מספר אצווה: ________________________

פרטי המתחסן: '''___________________'''

שם משפחה: ________________ שם פרטי: __________________ מספר ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית (יש להקיף בעיגול) של החיסון: ______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן: __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מספר אצווה: מספר מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מספר ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T13:12:26Z

Roeitul: /* פרזנטציה ואופן השימוש */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===

# שם התרכיב: Spikevax .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1
# מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8
# אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו
# לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25

=== פרזנטציה ===

# התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר
# כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)
# הכנת התרכיב להזרקה:
## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב
## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה
## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===

# בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)
# מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות:
## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה
## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה
## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]]
## תופעות נדירות מאוד:
### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות
### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===

# שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)
# בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract
# מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב
# לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===

# התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט
# התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי
# לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר
# יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב
# לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
# תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה
# תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה
# תופעות לוואי נדירות ביותר:
## אנאפילקסיס
## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T13:09:08Z

Roeitul: /* תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===

# שם התרכיב: Spikevax .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1
# מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8
# אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו
# לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25

=== פרזנטציה ===

# התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר
# כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)
# הכנת התרכיב להזרקה:
## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב
## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה
## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===

# בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)
# מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)

=== הוריות נגד ואזהרות ===

# הוריות נגד:
## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)
## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי")
# אזהרות:
## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה
## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===

# תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר
## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה
## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]]
## תופעות נדירות מאוד:
### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות
### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי
# למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===

# שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)
# בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract
# מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===
2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב.

2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T12:23:27Z

Roeitul: /* שם התרכיב ומרכיביו: */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===

# שם התרכיב: Spikevax .JN.1
# סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1
# מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections

=== אחסון התרכיב ===

# התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8
# אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו
# לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25

=== פרזנטציה ===

# התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר
# כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)
# הכנת התרכיב להזרקה:
## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב
## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה
## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===

# בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)
# מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1)

=== הוריות נגד ואזהרות ===
6.1 הוריות נגד:

6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון אנפילקסיס) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG).

6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי").

6.2 אזהרות:

6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
.7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===
Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל"מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מיליליטר( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T12:17:34Z

Roeitul: /* חיסון במהלך הריון והנקה */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===

# מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל
# שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===

# ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים
# על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש
# לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש
# ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו
# מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===

# רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025
# יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך
# על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות
# הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il
# מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת
# על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===
.JN.1 Spikevax .1 Spikevax JN.1 0.1 mg/mL dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז ml/mg ,0.1 המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1. .1.3 מרכיבים: Sucrose, SM-102 )lipid nanoparticles( [contains: SM-102, Cholesterol, DSPC )1,2-distearoylsn-glycero-3-phosphocholine(, PEG2000 DMG )1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3- methoxypolyethylene glycol-2000(], Trometamol hydrochloride )Tris-HCl(, Trometamol )Tris(, Sodium acetate trihydrate, Acetic acid )Glacial(, Water for injections

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC -8 .2 .2.2 אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו. .2.3 לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש ב ו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC .2-25 .3

=== פרזנטציה ===
3.1 התרכיב מגיע בבקבוקון רב מנתי )multidose )עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר. .3.2 כל בקבוקון מכיל 2.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל, ו יכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל לבני 12 שנים ומעלה או עד 10 מנות של 0.25 מ"ל לבני 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(. .3.3 הכנת התרכיב להזרקה: .3.3.1התרכיב נראה בצבע לבן או white-Off. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב. .3.3.2אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה. .3.3.3אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה.

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון תלוי בגיל המתחסן: .5.1 בגיל 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(: מינון כל מנה הינו 0.25 מ"ל )מכיל 25 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .5.2 מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מ"ל )מכיל 50 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .6

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: .6.1.1אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה )כגון אנפילקסיס( לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות )PEG )glycol polyethylene. .6.1.2אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: .6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה. .6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו לרבות )PEG )glycol polyethylene: יש להת ייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
.7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===
Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל"מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מ"ל( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מ"ל תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מ"ל. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מ"ל של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2026-02-19T12:14:14Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)
#### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)
### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:
#### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)
#### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה
##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה
##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום
### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1
### מרווחים מינימליים:
#### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום
#### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים
#### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית
#### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===
4.1 מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל. 4.2 שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו- .JN.1 Nuvaxovid , ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוניmRNA , לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסו ן .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינ ים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל.

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים: ===
5.1 ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו- Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו -זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים. 5.2 על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד אבעבועות הקוף )BN-MVA )במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה למיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש. ,Anti- Rho)D( ,Intravenous immunoglobulin )IGIV( כגון ,בנוגדנים טיפול המקבלים לאנשים 5.3 במרווח צורך אין ,Tetanus immunoglobulin )TIG( או Human rabies immunoglobulin )HRIG( מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש. 5.4 ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית )מנטו או assay release gamma interferon-IGRA )בו זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו. 5.5 מתן טיפול אנטי -ויראלי בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה.

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===
7.1 רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-5 7.2 יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך. 7.3 על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות. 7.4 הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il 7.5 מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת. 7.6 על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה )מלר"ד(, לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מס' נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-6

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===
.JN.1 Spikevax .1 Spikevax JN.1 0.1 mg/mL dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז ml/mg ,0.1 המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1. .1.3 מרכיבים: Sucrose, SM-102 )lipid nanoparticles( [contains: SM-102, Cholesterol, DSPC )1,2-distearoylsn-glycero-3-phosphocholine(, PEG2000 DMG )1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3- methoxypolyethylene glycol-2000(], Trometamol hydrochloride )Tris-HCl(, Trometamol )Tris(, Sodium acetate trihydrate, Acetic acid )Glacial(, Water for injections

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC -8 .2 .2.2 אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו. .2.3 לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש ב ו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC .2-25 .3

=== פרזנטציה ===
3.1 התרכיב מגיע בבקבוקון רב מנתי )multidose )עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר. .3.2 כל בקבוקון מכיל 2.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל, ו יכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל לבני 12 שנים ומעלה או עד 10 מנות של 0.25 מ"ל לבני 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(. .3.3 הכנת התרכיב להזרקה: .3.3.1התרכיב נראה בצבע לבן או white-Off. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב. .3.3.2אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה. .3.3.3אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה.

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון תלוי בגיל המתחסן: .5.1 בגיל 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(: מינון כל מנה הינו 0.25 מ"ל )מכיל 25 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .5.2 מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מ"ל )מכיל 50 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .6

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: .6.1.1אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה )כגון אנפילקסיס( לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות )PEG )glycol polyethylene. .6.1.2אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: .6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה. .6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו לרבות )PEG )glycol polyethylene: יש להת ייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
.7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===
Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל"מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מ"ל( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מ"ל תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מ"ל. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מ"ל של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

הערכות לחורף - חוזר משרד הבריאות - Preparing for winter - healthcare guidelines

2025-11-26T15:33:06Z

Roeitul: /* הנחיות טיפול בתחלואת חורף */

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=היערכות מערכת הבריאות לחורף 2025–2026
|תמונה=קובץ:חורף.jpg
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:בריאות הציבור|בריאות הציבור]]
|מספר החוזר=files_circulars_mr_mr10-2024
|סימוכין=חוזרנו מספר 10/2024 מיום: 18.11.2024
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr10-2024/he/files_circulars_mr_mr10-2024.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=26 באוקטובר 2025
}}
== רקע ==
תקופת החורף מאופיינת בעליה בתחלואה בכלל ובתחלואת דרכי נשימה, [[דלקת ריאות]] ו[[שפעת]]. תחלואה זו גורמת לעומס במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות האשפוז, עליה בתפוסה בבתי החולים, עומס בקופות החולים ועליה בתמותה, בעיקר בקרב חולים מקבוצות הסיכון.

במקביל לתחלואה השפעת, [[נגיף הקורונה]] (2-SARS-CoV) עדיין עלול לגרום לתחלואה משמעותית בחודשי החורף הנוכחי.

תמונת הוריאנטים של נגיף הקורונה באוקטובר 2025, מראה שהנגיפים הפעילים באוכלוסיה הם ממשפחת האומיקרון ועודם משתייכים לשושלת הוריאנטים 1.JN.

החיסונים המעודכנים כנגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026 מכילים מרכיב נגד וריאנט 1.JN במקביל לתחלואה הנגרמת מנגיף השפעת והקורונה, התברר בשנים האחרונות כי נגיף ה-(Respiratory Syncytial Virus (RSV, הידוע כגורם העיקרי ל[[ברונכיוליטיס]] ותחלואה של דרכי הנשימה התחתונות בפעוטות וילדים צעירים, גורם לתחלואה בכל הגילאים, ובפרט לתחלואה משמעותית ותמותה במבוגרים מגיל 60 שנים ומעלה.

השילוב של הנגיפים הנשימתיים השונים מציב אתגר בפני מערכת הבריאות ומגביר את חשיבות ההערכות המוקדמת וצעדי המניעה. על כל הגופים והארגונים במערכת הבריאות, לרבות קופות החולים ובתי החולים, מוטלת החובה להיערך לאפשרות של עליה משמעותית בעומסים בחודשי החורף. ניתוח נתוני התחלואה בשפעת בחצי הכדור הדרומי מעיד על סיכון לעונת שפעת משמעותית הן מבחינת התחלה מוקדמת והן מבחינת היקפי תחלואה ותמותה (דו"ח מודיעין בריאות 19.10.2025 צפי לעונת השפעת הקרובה (2026-2025) ופוטנציאל מועילות החיסונים, כעולה מנתוני העולם - אמצע אוקטובר 2025).

== מטרה ==
פירוט ההערכות הנדרשת ממוסדות הרפואה לחורף.

== תחולת החוזר ==
מיום פרסומו ועד לסוף חודש מרץ.

== הנחיות ==

=== כללי ===
דרכי העברה של הנגיפים השכיחים בחורף, לרבות שפעת וקורונה, מגוונות וכוללות העברה באוויר ובמגע ולכן נדרשת הפרדת מטופלים עם תסמינים נשימתיים, הערכת סיכונים וטיפול בטיחותי תוך הקפדה על שימוש באמצעי מיגון אישי מותאם למנגנוני העברה, אשר יבטיחו הגנה על הצוותים הרפואיים ועל המטופלים.

=== חיסונים ===

# חיסון כנגד מחלות החורף הוא נדבך חיוני בהתמודדות עם התחלואה הצפויה בחורף. מומלץ לכל הציבור להתחסן נגד שפעת עונתית, נגד זיהומים פנוימוקוקלים (למי שיש התוויה לכך), נגד קורונה לאוכלוסיות בסיכון, וכן להשלים את מתן חיסוני השגרה לילדים - כולל חיסון נגד RSV שנכנס השנה לסל. פירוט החיסונים השונים, והקישורים לתדריך החיסונים של משרד הבריאות בנספח א' לחוזר זה
# על עובדי מערכת הבריאות חלה חובה מקצועית, מוסרית ואישית להתחסן כנגד נגיף השפעת וכנגד נגיף הקורונה מאחר והם עלולים להעביר את הנגיפים לאנשי צוות אחרים ולמטופלים. הדבר נכון במיוחד למטופלים שמערכת החיסון שלהם פגיעה וכן למטופלים המצויים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת וקורונה (בבתי חולים ובקהילה). תחלואת צוות בשפעת וקורונה מגבירים את מצוקת כח האדם הצפויה במיוחד בחורף
# חיסון עובדי בריאות בבתי חולים ובקהילה באחריות מנהל המוסד הרפואי (בית חולים או קופת חולים):
## הכנת תוכנית לחיסון עובדי הבריאות באופן זמין ונגיש (קיום עמדות חיסון נגישות והגעה יזומה אל צוותי הרפואה השונים באתרים השונים, אפשרות לקבלת חיסון בכל משמרת)
## גיבוש והפעלת תכנית הסברה לצוות אודות השלכות מחלות השפעת והקורונה, יעילותם של החיסונים, ובטיחותם
## ביצוע מעקב אחר שיעור עובדי הבריאות המתחסנים במוסדו ודיווח על כך למשרד הבריאות
## דיווח כל חיסון הניתן במוסד (למטופל או לאיש צוות) תוך 72 שעות למאגר החיסונים הלאומי (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון עובדים במוסדות המטפלים בקשישים: על מנת להשיג שיעור גבוה של התחסנות כנגד שפעת בקרב הצוותים המטפלים בקשישים, יינקטו הצעדים הבאים:
## המוסד יעביר ל"מרפאות קשר" של כל אחת מקופות החולים, את רשימת אנשי הצוות המטפל, בהתאם לקופה המבטחת
## משלוח מנות החיסון על ידי הקופה למוסד יהיה על פי הרשימות שפורטו לעיל במטרה שאנשי הצוות יחוסנו במרוכז במסגרת מקום עבודתם
## עובדים שאינם מבוטחים בקופת חולים יחוסנו באחריות משרד הבריאות. המשרד יספק למוסד, בתאום עם האגף לגריאטריה, את החיסונים עבור עובדים אלה
## כל מוסד מחסן מחויב בדיווח על החיסון תוך 72 שעות למאגר חיסונים לאומי (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון מטופלים או דיירים במסגרות טיפול בקשישים:
## חיסונים לדיירי המוסדות הגריאטרים לסוגיהם יסופקו על ידי קופות החולים בהתאם לרשימת הדיירים, שתועבר אליהם
## המוסד ידווח על דיירים שחוסנו בפועל, תוך 72 שעות למאגר חיסונים לאומי על פי חוק (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון ילדים נגד RSV: חיסון ילדים נגד RSV נכנס החל מ- 1.9.2025 לסל הבריאות עבור כלל הילדים בשנת החיים הראשונה ועבור אוכלוסיות בסיכון מנה נוספת בשנת החיים השניה
## מתן חיסון בביה"ח עם הלידה יתבצע עבור ילידי ספטמבר - מרץ (כולל). מתן לילדי אפריל - יולי יתבצע בטיפות חלב בהתאם להנחית חטיבת בריאות הציבור
## קופות החולים יעבירו לגורמים המטפלים בטיפות החלב את פוטנציאל הילדים המועמדים למנת חיסון שניה בהתאם לאמות המידה שנקבעו בתדריך החיסונים
# תיעוד ודיווח חיסונים:
## על קופות החולים לתעד ברשומה הרפואית של המבוטח, את פרטי ההתחסנות והחיסון כולל סוג החיסון, שם התרכיב, מספר האצווה ומועד ההתחסנות
## כל גורם מחסן מחויב בדיווח פרטני, כולל פרטי החיסון, תוך 72 שעות למאגר החיסונים הלאומי החל מיום 15 במרץ 2025, מועד כניסת חוק מאגר חיסונים לתוקף כתיקון פקודת בריאות העם (מספר 43), התשפ"ד-2024 (להלן - החוק)
## המידע לגבי חיסונים שניתנו על ידי גורמים מחסנים שונים יועבר באופן מרוכז ממאגר החיסונים הלאומי לקופות לגבי מבוטחיהן

=== מניעת הדבקה בתחלואה נשימתית ===

# עטיית מסיכות: יש לעטות מסיכות פה-אף בכל מפגש עם אוכלוסית בסיכון. על כלל עובדי מערכת הבריאות ובפרט על העובדים במוסדות המטפלים בקשישים להקפיד על ביצוע הנחיה זו
# ביצוע בדיקות אבחנתיות: מומלץ כי אדם עם תחלואה נשימתית יבדק לקורונה, אם באמצעות בדיקה ביתית או באמצעות בדיקה שתתבצע במוסד רפואי, בכפוף לשיקול דעת רפואי. אבחון מוקדם חשוב הן לצורך מניעת הדבקות נוספות והן לצורך התחלת טיפול תרופתי מוקדם בחולים, השייכים לאוכלוסיית החולים שנמצאת בסיכון לסיבוכי המחלה
# הגעת עובדי בריאות למקום עבודה בעת מחלה
## מומלץ לעובד בריאות, אשר קיבל תוצאה חיובית בבדיקת קורונה וסובל מתסמינים, להימנע מהגעה למקום העבודה במשך 5 ימים לפחות מיום תחילת התסמינים, או עד למחרת חלוף התסמינים (תסמינים שבעטיים מומלץ להישאר בבית הם חום > 38.5 מעלות צלזיוס ו[[קוצר נשימה]]. ניתן לצאת מהבית במקרה של [[נזלת]], [[שיעול]] או אבדן חוש טעם וריח כתסמין בודד, בחלוף 5 ימים ממועד הבדיקה החיובית), המאוחר מביניהם. הדבר אמור ביתר שאת לגבי עובדי בריאות המטפלים באוכלוסיות בסיכון
## מומלץ לעובד בריאות שנמצא חיובי לקורונה על אף שאין לו תסמינים להימנע מהגעה לעבודה במשך 5 ימים מיום התוצאה החיובית. במידה ועובד בריאות מגיע לעבודה על אף האמור לעיל, עליו להשתמש במסיכה בכל עת בו הוא נמצא במגע עם מטופלים או מטפלים
## מומלץ לעובדי בריאות הסובלים מתחלואה נשימתית, להימנע מהגעה לעבודה וממגע עם מטופלים בכלל ועם אוכלוסיות מטופלים בסיכון בפרט, עד חלוף התסמינים. במחלקות אלו, לא מומלץ לאפשר עבודת עובד בריאות חולה עם מסיכה
# הנחיית מטופלים במחלות נשימתיות
## יש להנחות את המטופלים הסובלים מתסמינים נשימתיים, להקפיד על היגיינה אישית, כולל שימוש בממחטה חד פעמית בעיטוש, או להתעטש לתוך כפל המרפק אם ממחטה אינה זמינה, רחיצת ידיים עם סבון או מחטא אלכוהולי אחרי יציאה מהשירותים, לפני ואחרי אכילה ולאחר מגע עם הפה או אף
## יש להמליץ למטופלים החולים בקורונה להימנע מקרבה לאנשים לפחות למשך 5 ימים מיום תחילת התסמינים או עד למחרת חלוף התסמינים, המאוחר מבין השניים. במידה ויש הכרח לצאת, מומלץ לעטות מסיכת פה-אף. ריחוק חברתי ושימוש במסיכה למשך תקופת המחלה הינה המלצה ראויה בכל מקרה של תחלואה נשימתית עד עת חלוף הסימפטומים

=== תיעוד ודווח תחלואת שפעת ונגיפי נשימה בבתי החולים ובקהילה ===

# טיפול במחלקה לרפואה דחופה ואשפוז במחלקות האשפוז וביחידות לטיפול נמרץ של חולי שפעת מוכחת מעבדתית יקודדו ברשומת המטופל על פי הקוד האבחנה לפי ICD9: 487.0 Influenza
# הדיווח על שפעת מזן חדש וקורונה, כמחלות מדבקות המחייבות הודעה לפי התוספת השנייה לפקודת בריאות העם מספר 40 לש' 1940 (להלן - הפקודה), יעשה בהתאם להוראות סעיף 12 לפקודה ותקנה 65 לתקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), תשל"ז-1977 תק' תשפ"א 2021
# דווח על כל החולים המאושפזים שנבדקו מעבדתית לשאר נגיפי נשימה, כולל ציון החולים הנמצאים במצב קשה (חולה שהונשם או אושפז בטיפול נמרץ או בטיפול ביניים או מוגבר) יועבר באופן אגרגטיבי למרכז הלאומי לבקרת מחלות אחת לשבוע בכל יום ראשון, בהתאם להנחיות המפורטות בנספח ד'
# מגמות התחלואה בשפעת ובנגיפי נשימה אחרים בישראל תגובשנה על ידי המרכז לבקרת מחלות באמצעות הנתונים ממרפאות הזקיף, קופות החולים ובתי החולים
# ניתן לצפות בנתונים אלה בדוחות ניגיפי נשימה, המפורסמים על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות בקישור הבא: פרסומים|משרד הבריאות (www.gov.il)

הקביעה על תחילתה של עונת השפעת וסיומה תקבע על פי מגמות התחלואה בשפעת ומועדיה יפורסמו על ידי חטיבת הרפואה.

== הערכות בתי החולים ==

=== היערכות מחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים ===
בחורף, עם העליה בעומס במחלקות לרפואה דחופה יתוגבר כוח האדם, כתלות בעומסים הנצפים במחלקה לרפואה דחופה כמפורט להלן:

# תגבור רופא מומחה (ברפואה דחופה, רפואה פנימית, גריאטריה או רפואת ילדים ורפואה דחופה ילדים) במחלקה לרפואה דחופה, במהלך שעות הערב כתורן נוסף (עד שעה 23:00). הנחיות חוזר זה בנוגע לתגבור הינן בנוסף לדרישות חוזרנו בנושא: "חובת נוכחות רופא מומחה במלר״ד"; בנוסף, מומלץ לתגבר את המחלקה לרפואה דחופה ברופא מומחה ברפואה דחופה גם בלילה, לאחר השעה 23:00 ועד לבוקר, בהמשך להסכם הרופאים האחרון
# תגבור עד 2 אחיות במחלקה לרפואה דחופה בכל משמרת בוקר ומשמרת ערב;
# תגבור אחות במחלקה לרפואה דחופה בכל משמרת לילה;
# מומלץ - שילוב של אחות מומחית קלינית בגריאטריה;
# מומלץ - תגבור עובד סוציאלי בחצי תקן לשעות אחר הצהריים;
# בכלל בתי החולים מומלץ בהתאם למוקדי העומס בבית החולים (בנוסף לאמור לעיל) לתגבר בעובדי מעבדה, טכנאי רנטגן ובשאר המקצועות המהווים "צוואר בקבוק" לטיפול במחלקה לרפואה דחופה

=== הערכות מחלקות בבית חולים כללי ===
במחלקות בתי חולים בהן התפוסה הינה למעלה מתפוסה מלאה, יש להוסיף כל אחד כדלקמן:

# רופא תורן למשמרת ערב (חצי תורנות) במחלקה;
# אחות אחת למשמרת (על בסיס משמרת זהב / כוננות / תקני המחלקה) במחלקה בה התפוסה למעלה מתפוסה מלאה ו/או מאושפזים בה שלושה חולים מונשמים או יותר;
# יש לשקול בבתי חולים גדולים עם עומס גבוה חריג במחלקות הפנימיות לתגבר את מערך העבודה הסוציאלית למחלקות אלו, לסיוע בוויסות ושחרור המטופלים המאושפזים;
# במחלקה בה התפוסה למעלה מתפוסה מלאה ומאושפזים שלושה חולים מונשמים יש להוסיף שני עובדי כוח עזר למשמרת;
# בבתי החולים בהם התפוסה למעלה מתפוסה מלאה מומלץ לצמצם פעילות רפואית מתוכננת (אלקטיבית) ובכלל זה ניתוחים מתוכננים, בכפוף לשיקול דעתו של מנהל בית החולים
# בתי חולים שיש בהם תפוסת יתר המצדיקה וויסות הפניית חולים מהאזור למחלקה לרפואה דחופהים של בתי חולים אחרים, יפנו אל חמ"ל האשפוז האחוד במשל"ט
# הנהלת בית החולים תפעל לצמצום שהיית מטופלים באשפוז על ידי העלאת זמינות שירותים הניתנים למחלקות הנמצאות בעומס, כדוגמת [[אקו לב]], [[CT]] (Computed Tomography), יעוץ מומחים, ביצוע טרכאוסטומיה, בדיקות גסטרואנטרולוגיות ועוד. כמו כן, תפעל ההנהלה לשחרור בשעה מוקדמת ככל האפשר, של מטופלים שהוחלט על שחרורם מהמחלקות
# בכדי לסייע בוויסות מטופלים ולמנוע עומסים חריגים יש להגדיר מוקדם את המטופלים המתאימים לאשפוז המשכי במחלקות לגריאטריה פעילה ובמסגרות אשפוז בית ולפעול אל מול הגורמים המתאימים לטובת העברתם למסגרת המתאימה בהקדם האפשרי

=== אשפוז המשכי בגריאטריה פעילה ===
הסדרי אשפוז של חולים המתאימים להגדרת סטטוס אשפוז במחלקות גריאטריה פעילה:

# העברת מאושפזים המוגדרים "מונשם כרוני", "סיעודי מורכב" "שיקומי גריאטרי" ו"תת אקוטי" מבית חולים כללי למחלקות לגריאטריה פעילה, תעשה בהתאם להנחיות בחוזר מינהל רפואה בנושא: "כללים להתחשבנות ולהעברת מאושפזים מבית חולים כללי למחלקות לגריאטריה פעילה" על קופות החולים להעביר מאושפזים אלו למחלקות ברישוי מתאים בלבד נספח ב';
# העברות למוסדות גריאטריה הפעילה יעשו כמקובל באמצעות נציג הקופה המבטחת, הנמצא בבית החולים הכללי
# במצבים שבהם קיימת במחלקה הפנימית תפוסה למעלה מתפוסה מלאה, מאושפז שמוגדר "תת אקוטי", יועבר לבית חולים גריאטרי;
# מטופלים המאושפזים במחלקה פנימית, שהופנו ממוסד סיעודי, ומצבם יציב פרט לצורך בהמשך טיפול אנטיביוטי דרך הוריד, יכולים לשוב להשלמת הטיפול במוסד ממנו הופנו, בתנאי שניתן להבטיח את המשך מתן הטיפול הנדרש במסגרת המוסד. לצורך טיפול דרך הוריד, לא נדרש אישור פרטני של האגף לגריאטריה במשרד הבריאות

== הערכות קופות החולים ==

=== חיסונים ===
יש להערך לחיסון האוכלוסייה כנגד נגיף השפעת ונגיף הקורונה על ידי הרחבת פריסת אתרי החיסון, יישוג מטופלים בסיכון, קידום הסברה למבוטחים, הקמת מוקד לפניות טלפוניות בנושא חיסונים. מומלץ לתת חיסון שפעת וקורונה באותו מועד ולהנגיש בצורה רחבה את החיסונים במרפאות. אין דרישות מיוחדות מבחינת איחסון חיסוני קורונה בהשוואה לחיסוני שפעת ועל כן הפריסה במרפאות יכולה להיות זהה מה שיאפשר להציע לכלל המתחסנים את שני החיסונים.

=== פעילות במרפאות ===

# יש להבטיח מענה רפואי רציף לכל אורך שעות הפעילות השגרתיות (בימי חול משעה 8:00 ועד 19:00 ובימי שישי ובערבי חג עד 12:00), כמצויין בחוזר הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים והשב"ן "שירות רפואי למבוטחי קופות החולים בשעות פעילות המרפאה" ממאי 2007. המענה יכול להינתן באמצעות מרפאות הנמצאות במרחק סביר זו מזו וללא קשר לשיוך רופא - מטופל
# יש לתגבר את המרפאות ולהאריך שעות פעילותן על פי הצורך
# יש להרחיב את השימוש באמצעי רפואה מרחוק לצורך ניטור ובדיקת מטופלים ומניעת הצורך בהגעתם למרפאות, ככל הניתן
# יש לפעול באמצעים מגוונים למניעת הדבקות בעת שהיית מטופלים במרפאות, ובפרט יש לכוון מאמצים להגנה על מטופלים בקבוצות הסיכון
# יש להאריך את שעות הפעילות של המוקדים לרפואה דחופה בקהילה לצורך מתן מענה משלים ומניעת פניות מיותרות למרדי"ם
# יש להבטיח את זמינות המענה במוקדים הטלפוניים בעיקר במוקדי האחיות לצורך מענה מקצועי מהיר ומניעת פניות מיותרות למר"ד
# יש לשמר את זמינות השירותים במערכי הרפואה המקצועית

=== מענה לאוכלוסיות בסיכון באמצעות ===

# ניטור ההענות לטיפול תרופתי בקרב אוכלוסיות מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות והיערכות לאספקת תרופות וציוד רפואי לביתם;
# מיפוי אוכלוסיית המטופלים הסובלים ממחלות רקע וביצוע פעילות יזומה אל מולם למניעה ולאיתור מוקדם של החמרה במצבם הרפואי;
# תגבור מערכי טיפולי הבית;
# הרחבת אשפוז הבית: חלופת אשפוז פנימי;
# תגבור מענה של שירותי בריאות הנפש בקהילה ובכלל זה ביקורי בית לנפגעי נפש, תמיכה רגשית ונפשית למטופלים הסובלים מחרדה ודחק נפשי
# איתור ילדים בסיכון לקבלת מנה שניה לחיסון RSV כמתואר מעלה והעברת המידע לנותני השירות בטיפות החלב

== הנחיות טיפול בתחלואת חורף ==

# ניהול מלאי התכשירים במוסדות הרפואיים (בתי חולים, וקהילה): על המוסדות הרפואיים לנהל את המלאי והרכש של התכשירים והציוד הרפואי באופן שיצמצם את תופעת המחסור בתכשירים בדגש על אלה הנדרשים לטיפול בתחלואת החורף בהתאם למפורט במכתב מנכ"ל המשרד בנושא: [https://www. gov.il/BlobFolder/policy/mk-1022709322/ru/files regulation mk mk-1022709322.pdf <nowiki>https://www</nowiki>. gov.il/BlobFolder/policy/mk-1022709322/ru/files regulation mk mk-1022709322.pdf] בין הצעדים הנדרשים: מיפוי התכשירים שצריכתם עולה בחורף ושמחסור בהם עלול לפגוע בטיפול הרפואי כגון אנטיביוטיקה וטיפול תומך, אחזקת מלאי ברזל של תכשירים אלה, ביצוע הזמנות ממספר ספקים, סיכום מול הספקים על מתן הודעה מוקדמת על צפי למחסור ואספקת חלופות בעת מחסור, הסדרת תהליך השאלת מלאי ממוסדות אחרים וכן הסדרת תהליך לייבוא תכשירים חסרים לפי תקנה 29. בכל מקרה של התהוות צפי למחסור קריטי וחשש לפגיעה בטיפול יש לפנות בהקדם לחטיבת הרפואה ולאגף הרוקחות במשרד הבריאות לבחינת חלופות אפשריות
# הטיפול התרופתי לחולי קורונה, דיירי המוסדות הגריאטריים, יסופק על ידי קופת החולים המבטחת. כשיש צורך באישור -המרפאה במוסד הגריאטרי תפנה למרפאה המקשרת של קופת החולים המבטחת את הדייר
# הטיפול ב-[[Tamiflu]] מומלץ בהתאם להתויות המקובלות. בתחלואה החשודה לשפעת בדיירי מסגרות גריאטריות - ניתן לפנות לאגף לגריאטריה לצורך עזרה באיתור ואספקת התרופה

== מינוי אחראי בבית חולים ובקופות החולים ==

# על כל על כל מנהל בית חולים (לסוגיו) למנות אחראי קבוע, ליישום הנחיות חוזר זה. אחראי זה, או נציג מטעמו אשר ימונה על ידו (מנהל רפואי תורן, אחות מפקחת או נציג בכיר אחר מההנהלה) יהיה נוכח בבית החולים בכל יום, בשעות משמרת הערב לשם סיוע לפעילות
# התקינה של בית החולים ומתן פתרונות מידיים לעומס במחלקות בית החולים ובכלל זה במחלקה לרפואה דחופה. מנהל אחראי זה ישמש איש קשר בנושאים אלה עם משרד הבריאות
# על כל מנהל רפואי בקופת חולים למנות אחראי קבוע, ליישום הנחיות חוזר זה. אחראי זה, ישמש איש קשר בנושאים אלה עם משרד הבריאות. מומלץ שאחראי על היערכות לחורף ימונה גם ברמת כל מחוז

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ב ב ר כ ה

ראש חטיבת הרפואה

העתק : המנהל הכללי

המשנה למנהל הכללי

הנהלה מורחבת

מנהלי קופות החולים

רופאים מחוזיים - משרד הבריאות

קרפ"ר - צ.ה.ל

קרפ"ר - שרות בתי הסוהר

קרפ"ר - משטרת ישראל

רכז הבריאות, אגף תקציבים - משרד הבריאות

יו"ר ההסתדרות הרפואית

יו"ר ההסתדרות האחיות

יו"ר מועצה מדעית - ההסתדרות הרפואית

מנכ"ל החברה לניהול סיכונים ברפואה

בית הספרים הלאומי והאוניברסיטאי

ארכיון המדינה

מנכ"ל חברת ענבל

סימוכין : 398308325

== נספח א׳ - מניעת מחלות מדבקות בחורף ==

=== חיסוני השגרה בגיל הרך ===
השכיחות של מחלות מדבקות עולה בחודשי החורף, בעיקר בשל תנאי צפיפות במעונות יום ובגנונים בבתים ובחדרים עם חלונות הסגורים כנגד הקור והגשם. על-מנת לצמצם תחלואה זו, יש להקפיד על קיום תוכנית החיסונים של משרד הבריאות, לחסן את הילדים במועד הנכון ולהשלים את החיסונים שלא בוצעו בזמן.

=== חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים ===
חיסון יינתן על פי הנחיות בפרק תרכיבים נגד זיהומים פנוימוקוקיים.

=== מניעת שפעת עונתית בחורף ===
מתן חיסון נגד שפעת מומלץ לכלל האוכלוסייה מגיל 6 חודשים ומעלה אם אין הוריית נגד לכך. משרד הבריאות מפרסם רשימת "קבוצות יעד" המיועדת לסייע בקביעת סדרי עדיפויות להזמנת מועמדים לקבלת חיסון ולהגדרת קבוצות אוכלוסייה הראויות ליישוג (outreach). לפירוט נוסף ראה בתדריך החיסונים.

=== חיסון נגד קורונה ===
חיסון קורונה מומלץ לאוכלוסיות בסיכון ויש לאפשר חיסון גם למי שאינם בקבוצות סיכון ומעוניינים בכך. ההמלצה להתחסן בחיסון העדכני אינה תלויה במספר המנות שאדם קיבל בעבר.

=== חיסון נגד RSV ===
מומלץ לכל הילדים בשנת החיים הראשונה בעונת החורף ולאוכלוסיות בסיכון מנה נוספת בשנת החיים השניה.

לתדריך החיסונים של האגף לאפידמיולוגיה ראה:

כנגד שפעת -

https://www.gov.il/he/pages/influenza

כנגד פנוימוקוק -

https://www.gov.il/he/pages/pneumo

כנגד קורונה -

https://www.gov.il/he/pages/v-corona

כנגד RSV

https://www.gov.il/BlobFolder/policy/rsv-vaccine/he/files publications units epidemiology vaccine guidelines 380 RSV vaccine.pdf

== נספח ב׳ - רשימת מרכזים רפואיים גריאטריים ==
{| class="wikitable"
|מרכז גריאטרי
|מספר טלפון
|-
|פלימן - חיפה
|04-8307091-2
|-
|בית בלב - נשר
|073-2377372
|-
|שוהם - פרדס חנה
|04-6375611
|-
|דורות - נתניה
|09-8630101-2
|-
|בית בלב - ראשון לציון
|03-5008900
|-
|הרצוג - ירושלים
|02-5316831
|-
|שמואל הרופא - באר יעקב
|08-9258801-2
|-
|נווה עמית - רחובות
|08-9258801-2
|-
|הרצפלד - גדרה
|08-8595222
|-
|בית רבקה - פתח תקווה
|03-9373811
|-
|רעות - תל אביב
|03-6383666
|-
|בית הדר - אשדוד
|08-8518888
|-
|נאות התיכון - יפו
|03-5073450
|-
|נאות המושבה - נס ציונה
|03-5073450
|-
|דושי - נצרת
|073-3757820
|}

== נספח ג׳ ==
דיווחים על תוצאות בדיקת נגיפי נשימה במאושפזים יש להעביר למרכז הלאומי לבקרת מחלות באמצעות כספת וירטואלית בשם ICDC_NEGATIV (על הגורמים המדווחים לבקש מיחידת המחשב בכל בית חולים לאפשר להם גישה לכספת זן).

במידה והכספת הוירטואלית אינה זמינה, יש להעביר את הדיווח באמצעות פקס מספר: 02-5655994.

לשאלות והבהרות יש לפנות למרכז הלאומי לבקרת מחלות בטלפונים: 03-3731500, 03-3731513,

03-3731508, 054-2643123
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

הערכות לחורף - חוזר משרד הבריאות - Preparing for winter - healthcare guidelines

2025-11-26T15:27:01Z

Roeitul:

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=היערכות מערכת הבריאות לחורף 2025–2026
|תמונה=קובץ:חורף.jpg
|כיתוב תמונה=
|תחום=[[:קטגוריה:בריאות הציבור|בריאות הציבור]]
|מספר החוזר=files_circulars_mr_mr10-2024
|סימוכין=חוזרנו מספר 10/2024 מיום: 18.11.2024
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr10-2024/he/files_circulars_mr_mr10-2024.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=26 באוקטובר 2025
}}
== רקע ==
תקופת החורף מאופיינת בעליה בתחלואה בכלל ובתחלואת דרכי נשימה, [[דלקת ריאות]] ו[[שפעת]]. תחלואה זו גורמת לעומס במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות האשפוז, עליה בתפוסה בבתי החולים, עומס בקופות החולים ועליה בתמותה, בעיקר בקרב חולים מקבוצות הסיכון.

במקביל לתחלואה השפעת, [[נגיף הקורונה]] (2-SARS-CoV) עדיין עלול לגרום לתחלואה משמעותית בחודשי החורף הנוכחי.

תמונת הוריאנטים של נגיף הקורונה באוקטובר 2025, מראה שהנגיפים הפעילים באוכלוסיה הם ממשפחת האומיקרון ועודם משתייכים לשושלת הוריאנטים 1.JN.

החיסונים המעודכנים כנגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026 מכילים מרכיב נגד וריאנט 1.JN במקביל לתחלואה הנגרמת מנגיף השפעת והקורונה, התברר בשנים האחרונות כי נגיף ה-(Respiratory Syncytial Virus (RSV, הידוע כגורם העיקרי ל[[ברונכיוליטיס]] ותחלואה של דרכי הנשימה התחתונות בפעוטות וילדים צעירים, גורם לתחלואה בכל הגילאים, ובפרט לתחלואה משמעותית ותמותה במבוגרים מגיל 60 שנים ומעלה.

השילוב של הנגיפים הנשימתיים השונים מציב אתגר בפני מערכת הבריאות ומגביר את חשיבות ההערכות המוקדמת וצעדי המניעה. על כל הגופים והארגונים במערכת הבריאות, לרבות קופות החולים ובתי החולים, מוטלת החובה להיערך לאפשרות של עליה משמעותית בעומסים בחודשי החורף. ניתוח נתוני התחלואה בשפעת בחצי הכדור הדרומי מעיד על סיכון לעונת שפעת משמעותית הן מבחינת התחלה מוקדמת והן מבחינת היקפי תחלואה ותמותה (דו"ח מודיעין בריאות 19.10.2025 צפי לעונת השפעת הקרובה (2026-2025) ופוטנציאל מועילות החיסונים, כעולה מנתוני העולם - אמצע אוקטובר 2025).

== מטרה ==
פירוט ההערכות הנדרשת ממוסדות הרפואה לחורף.

== תחולת החוזר ==
מיום פרסומו ועד לסוף חודש מרץ.

== הנחיות ==

=== כללי ===
דרכי העברה של הנגיפים השכיחים בחורף, לרבות שפעת וקורונה, מגוונות וכוללות העברה באוויר ובמגע ולכן נדרשת הפרדת מטופלים עם תסמינים נשימתיים, הערכת סיכונים וטיפול בטיחותי תוך הקפדה על שימוש באמצעי מיגון אישי מותאם למנגנוני העברה, אשר יבטיחו הגנה על הצוותים הרפואיים ועל המטופלים.

=== חיסונים ===

# חיסון כנגד מחלות החורף הוא נדבך חיוני בהתמודדות עם התחלואה הצפויה בחורף. מומלץ לכל הציבור להתחסן נגד שפעת עונתית, נגד זיהומים פנוימוקוקלים (למי שיש התוויה לכך), נגד קורונה לאוכלוסיות בסיכון, וכן להשלים את מתן חיסוני השגרה לילדים - כולל חיסון נגד RSV שנכנס השנה לסל. פירוט החיסונים השונים, והקישורים לתדריך החיסונים של משרד הבריאות בנספח א' לחוזר זה
# על עובדי מערכת הבריאות חלה חובה מקצועית, מוסרית ואישית להתחסן כנגד נגיף השפעת וכנגד נגיף הקורונה מאחר והם עלולים להעביר את הנגיפים לאנשי צוות אחרים ולמטופלים. הדבר נכון במיוחד למטופלים שמערכת החיסון שלהם פגיעה וכן למטופלים המצויים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת וקורונה (בבתי חולים ובקהילה). תחלואת צוות בשפעת וקורונה מגבירים את מצוקת כח האדם הצפויה במיוחד בחורף
# חיסון עובדי בריאות בבתי חולים ובקהילה באחריות מנהל המוסד הרפואי (בית חולים או קופת חולים):
## הכנת תוכנית לחיסון עובדי הבריאות באופן זמין ונגיש (קיום עמדות חיסון נגישות והגעה יזומה אל צוותי הרפואה השונים באתרים השונים, אפשרות לקבלת חיסון בכל משמרת)
## גיבוש והפעלת תכנית הסברה לצוות אודות השלכות מחלות השפעת והקורונה, יעילותם של החיסונים, ובטיחותם
## ביצוע מעקב אחר שיעור עובדי הבריאות המתחסנים במוסדו ודיווח על כך למשרד הבריאות
## דיווח כל חיסון הניתן במוסד (למטופל או לאיש צוות) תוך 72 שעות למאגר החיסונים הלאומי (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון עובדים במוסדות המטפלים בקשישים: על מנת להשיג שיעור גבוה של התחסנות כנגד שפעת בקרב הצוותים המטפלים בקשישים, יינקטו הצעדים הבאים:
## המוסד יעביר ל"מרפאות קשר" של כל אחת מקופות החולים, את רשימת אנשי הצוות המטפל, בהתאם לקופה המבטחת
## משלוח מנות החיסון על ידי הקופה למוסד יהיה על פי הרשימות שפורטו לעיל במטרה שאנשי הצוות יחוסנו במרוכז במסגרת מקום עבודתם
## עובדים שאינם מבוטחים בקופת חולים יחוסנו באחריות משרד הבריאות. המשרד יספק למוסד, בתאום עם האגף לגריאטריה, את החיסונים עבור עובדים אלה
## כל מוסד מחסן מחויב בדיווח על החיסון תוך 72 שעות למאגר חיסונים לאומי (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון מטופלים או דיירים במסגרות טיפול בקשישים:
## חיסונים לדיירי המוסדות הגריאטרים לסוגיהם יסופקו על ידי קופות החולים בהתאם לרשימת הדיירים, שתועבר אליהם
## המוסד ידווח על דיירים שחוסנו בפועל, תוך 72 שעות למאגר חיסונים לאומי על פי חוק (ראה סעיף 4.2.7)
# חיסון ילדים נגד RSV: חיסון ילדים נגד RSV נכנס החל מ- 1.9.2025 לסל הבריאות עבור כלל הילדים בשנת החיים הראשונה ועבור אוכלוסיות בסיכון מנה נוספת בשנת החיים השניה
## מתן חיסון בביה"ח עם הלידה יתבצע עבור ילידי ספטמבר - מרץ )כולל(. מתן לילדי אפריל - יולי יתבצע בטיפות חלב בהתאם להנחית חטיבת בריאות הציבור
## קופות החולים יעבירו לגורמים המטפלים בטיפות החלב את פוטנציאל הילדים המועמדים למנת חיסון שניה בהתאם לאמות המידה שנקבעו בתדריך החיסונים
# תיעוד ודיווח חיסונים:
## על קופות החולים לתעד ברשומה הרפואית של המבוטח, את פרטי ההתחסנות והחיסון כולל סוג החיסון, שם התרכיב, מספר האצווה ומועד ההתחסנות
## כל גורם מחסן מחויב בדיווח פרטני, כולל פרטי החיסון, תוך 72 שעות למאגר החיסונים הלאומי החל מיום 15 במרץ 2025, מועד כניסת חוק מאגר חיסונים לתוקף כתיקון פקודת בריאות העם (מספר 43), התשפ"ד-2024 (להלן - החוק)
## המידע לגבי חיסונים שניתנו על ידי גורמים מחסנים שונים יועבר באופן מרוכז ממאגר החיסונים הלאומי לקופות לגבי מבוטחיהן

=== מניעת הדבקה בתחלואה נשימתית ===

# עטיית מסיכות: יש לעטות מסיכות פה-אף בכל מפגש עם אוכלוסית בסיכון. על כלל עובדי מערכת הבריאות ובפרט על העובדים במוסדות המטפלים בקשישים להקפיד על ביצוע הנחיה זו
# ביצוע בדיקות אבחנתיות: מומלץ כי אדם עם תחלואה נשימתית יבדק לקורונה, אם באמצעות בדיקה ביתית או באמצעות בדיקה שתתבצע במוסד רפואי, בכפוף לשיקול דעת רפואי. אבחון מוקדם חשוב הן לצורך מניעת הדבקות נוספות והן לצורך התחלת טיפול תרופתי מוקדם בחולים, השייכים לאוכלוסיית החולים שנמצאת בסיכון לסיבוכי המחלה
# הגעת עובדי בריאות למקום עבודה בעת מחלה
## מומלץ לעובד בריאות, אשר קיבל תוצאה חיובית בבדיקת קורונה וסובל מתסמינים, להימנע מהגעה למקום העבודה במשך 5 ימים לפחות מיום תחילת התסמינים, או עד למחרת חלוף התסמינים (תסמינים שבעטיים מומלץ להישאר בבית הם חום > 38.5 מעלות צלזיוס ו[[קוצר נשימה]]. ניתן לצאת מהבית במקרה של [[נזלת]], [[שיעול]] או אבדן חוש טעם וריח כתסמין בודד, בחלוף 5 ימים ממועד הבדיקה החיובית), המאוחר מביניהם. הדבר אמור ביתר שאת לגבי עובדי בריאות המטפלים באוכלוסיות בסיכון
## מומלץ לעובד בריאות שנמצא חיובי לקורונה על אף שאין לו תסמינים להימנע מהגעה לעבודה במשך 5 ימים מיום התוצאה החיובית. במידה ועובד בריאות מגיע לעבודה על אף האמור לעיל, עליו להשתמש במסיכה בכל עת בו הוא נמצא במגע עם מטופלים או מטפלים
## מומלץ לעובדי בריאות הסובלים מתחלואה נשימתית, להימנע מהגעה לעבודה וממגע עם מטופלים בכלל ועם אוכלוסיות מטופלים בסיכון בפרט, עד חלוף התסמינים. במחלקות אלו, לא מומלץ לאפשר עבודת עובד בריאות חולה עם מסיכה
# הנחיית מטופלים במחלות נשימתיות
## יש להנחות את המטופלים הסובלים מתסמינים נשימתיים, להקפיד על היגיינה אישית, כולל שימוש בממחטה חד פעמית בעיטוש, או להתעטש לתוך כפל המרפק אם ממחטה אינה זמינה, רחיצת ידיים עם סבון או מחטא אלכוהולי אחרי יציאה מהשירותים, לפני ואחרי אכילה ולאחר מגע עם הפה או אף
## יש להמליץ למטופלים החולים בקורונה להימנע מקרבה לאנשים לפחות למשך 5 ימים מיום תחילת התסמינים או עד למחרת חלוף התסמינים, המאוחר מבין השניים. במידה ויש הכרח לצאת, מומלץ לעטות מסיכת פה-אף. ריחוק חברתי ושימוש במסיכה למשך תקופת המחלה הינה המלצה ראויה בכל מקרה של תחלואה נשימתית עד עת חלוף הסימפטומים.

=== תיעוד ודווח תחלואת שפעת ונגיפי נשימה בבתי החולים ובקהילה ===

# טיפול במחלקה לרפואה דחופה ואשפוז במחלקות האשפוז וביחידות לטיפול נמרץ של חולי שפעת מוכחת מעבדתית יקודדו ברשומת המטופל על פי הקוד האבחנה לפי ICD9: 487.0 Influenza
# הדיווח על שפעת מזן חדש וקורונה, כמחלות מדבקות המחייבות הודעה לפי התוספת השנייה לפקודת בריאות העם מספר 40 לש' 1940 (להלן - הפקודה), יעשה בהתאם להוראות סעיף 12 לפקודה ותקנה 65 לתקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), תשל"ז-1977 תק' תשפ"א 2021
# דווח על כל החולים המאושפזים שנבדקו מעבדתית לשאר נגיפי נשימה, כולל ציון החולים הנמצאים במצב קשה (חולה שהונשם או אושפז בטיפול נמרץ או בטיפול ביניים או מוגבר) יועבר באופן אגרגטיבי למרכז הלאומי לבקרת מחלות אחת לשבוע בכל יום ראשון, בהתאם להנחיות המפורטות בנספח ד'
# מגמות התחלואה בשפעת ובנגיפי נשימה אחרים בישראל תגובשנה על ידי המרכז לבקרת מחלות באמצעות הנתונים ממרפאות הזקיף, קופות החולים ובתי החולים
# ניתן לצפות בנתונים אלה בדוחות ניגיפי נשימה, המפורסמים על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות בקישור הבא: פרסומים|משרד הבריאות (www.gov.il)

הקביעה על תחילתה של עונת השפעת וסיומה תקבע על פי מגמות התחלואה בשפעת ומועדיה יפורסמו על ידי חטיבת הרפואה.

== הערכות בתי החולים ==

=== היערכות מחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים ===
בחורף, עם העליה בעומס במחלקות לרפואה דחופה יתוגבר כוח האדם, כתלות בעומסים הנצפים במחלקה לרפואה דחופה כמפורט להלן:

5.1.1. תגבור רופא מומחה )ברפואה דחופה, רפואה פנימית, גריאטריה או רפואת ילדים ורפואה

דחופה ילדים( במחלקה לרפואה דחופה, במהלך שעות הערב כתורן נוסף )עד שעה 23:00(. הנחיות חוזר זה בנוגע לתגבור הינן בנוסף לדרישות חוזרנו בנושא: "חובת נוכחות רופא מומחה במלר״ד"; בנוסף, מומלץ לתגבר את המחלקה לרפואה דחופה ברופא מומחה ברפואה דחופה גם בלילה, לאחר השעה 23:00 ועד לבוקר, בהמשך להסכם הרופאים האחרון.

5.1.2. תגבור עד 2 אחיות במחלקה לרפואה דחופה בכל משמרת בוקר ומשמרת ערב;

5.1.3. תגבור אחות במחלקה לרפואה דחופה בכל משמרת לילה;

5.1.4. מומלץ - שילוב של אחות מומחית קלינית בגריאטריה;

5.1.5. מומלץ - תגבור עובד סוציאלי בחצי תקן לשעות אחר הצהריים;

5.1.6. בכלל בתי החולים מומלץ בהתאם למוקדי העומס בבית החולים )בנוסף לאמור לעיל( לתגבר

בעובדי מעבדה, טכנאי רנטגן ובשאר המקצועות המהווים "צוואר בקבוק" לטיפול במחלקה לרפואה דחופה.

=== הערכות מחלקות בבית חולים כללי ===
במחלקות בתי חולים בהן התפוסה הינה למעלה מתפוסה מלאה, יש להוסיף כ"א כדלקמן:

5.2.1. רופא תורן למשמרת ערב )חצי תורנות( במחלקה;

5.2.2. אחות אחת למשמרת )על בסיס משמרת זהב / כוננות / תקני המחלקה ( במחלקה בה התפוסה למעלה מתפוסה מלאה ו/או מאושפזים בה שלושה חולים מונשמים או יותר;

5.2.3. יש לשקול בבתי חולים גדולים עם עומס גבוה חריג במחלקות הפנימיות לתגבר את מערך העבודה הסוציאלית למחלקות אלו, לסיוע בוויסות ושחרור המטופלים המאושפזים;

5.2.4. במחלקה בה התפוסה למעלה מתפוסה מלאה ומאושפזים שלושה חולים מונשמים יש להוסיף שני עובדי כוח עזר למשמרת;

5.2.5. בבתי החולים בהם התפוסה למעלה מתפוסה מלאה מומלץ לצמצם פעילות רפואית מתוכננת )אלקטיבית( ובכלל זה ניתוחים מתוכננים, בכפוף לשיקול דעתו של מנהל בית החולים.

5.2.6. בתי חולים שיש בהם תפוסת יתר המצדיקה וויסות הפניית חולים מהאזור למחלקה לרפואה דחופהים של בתי חולים אחרים, יפנו אל חמ"ל האשפוז האחוד במשל"ט.

5.2.7. הנהלת בית החולים תפעל לצמצום שהיית מטופלים באשפוז על ידי העלאת זמינות שירותים הניתנים למחלקות הנמצאות בעומס, כדוגמת אקו לב, CT, יעוץ מומחים, ביצוע טרכאוסטומיה, בדיקות גסטרואנטרולוגיות ועוד. כמו כן, תפעל ההנהלה לשחרור בשעה מוקדמת ככל האפשר, של מטופלים שהוחלט על שחרורם מהמחלקות.

5.2.8. בכדי לסייע בוויסות מטופלים ולמנוע עומסים חריגים יש להגדיר מוקדם את המטופלים המתאימים לאשפוז המשכי במחלקות לגריאטריה פעילה ובמסגרות אשפוז בית ולפעול אל מול הגורמים המתאימים לטובת העברתם למסגרת המתאימה בהקדם האפשרי.

=== אשפוז המשכי בגריאטריה פעילה ===
הסדרי אשפוז של חולים המתאימים להגדרת סטטוס אשפוז במחלקות גריאטריה פעילה:

5.3.1. העברת מאושפזים המוגדרים "מונשם כרוני", "סיעודי מורכב" "שיקומי גריאטרי" ו"תת אקוטי" מבית חולים כללי למחלקות לגריאטריה פעילה, תעשה בהתאם להנחיות בחוזר מינהל רפואה בנושא: "כללים להתחשבנות ולהעברת מאושפזים מבית חולים כללי למחלקות לגריאטריה פעילה" על קופות החולים להעביר מאושפזים אלו למחלקות ברישוי מתאים בלבד נספח ב';

5.3.2. העברות למוסדות גריאטריה הפעילה יעשו כמקובל באמצעות נציג הקופה המבטחת, הנמצא בביה"ח הכללי.

5.3.3. במצבים שבהם קיימת במחלקה הפנימית תפוסה למעלה מתפוסה מלאה, מאושפז שמוגדר "תת אקוטי", יועבר לבית חולים גריאטרי;

5.3.4. מטופלים המאושפזים במחלקה פנימית, שהופנו ממוסד סיעודי, ומצבם יציב פרט לצורך בהמשך טיפול אנטיביוטי דרך הוריד, יכולים לשוב להשלמת הטיפול במוסד ממנו הופנו, בתנאי שניתן להבטיח את המשך מתן הטיפול הנדרש במסגרת המוסד. לצורך טיפול דרך הוריד, לא נדרש אישור פרטני של האגף לגריאטריה במשרד הבריאות.

== הערכות קופות החולים ==

=== חיסונים ===
יש להערך לחיסון האוכלוסייה כנגד נגיף השפעת ונגיף הקורונה על ידי הרחבת פריסת אתרי החיסון, יישוג מטופלים בסיכון, קידום הסברה למבוטחים, הקמת מוקד לפניות טלפוניות בנושא חיסונים. מומלץ לתת חיסון שפעת וקורונה באותו מועד ולהנגיש בצורה רחבה את החיסונים במרפאות. אין דרישות מיוחדות מבחינת איחסון חיסוני קורונה בהשוואה לחיסוני שפעת ועל כן הפריסה במרפאות יכולה להיות זהה מה שיאפשר להציע לכלל המתחסנים את שני החיסונים.

=== פעילות במרפאות ===
6.2.1. יש להבטיח מענה רפואי רציף לכל אורך שעות הפעילות השגרתיות )בימי חול משעה

8:00 ועד 19:00 ובימי שישי ובערבי חג עד 12:00(, כמצויין בחוזר הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים והשב"ן "שירות רפואי למבוטחי קופות החולים בשעות פעילות המרפאה" ממאי 2007. המענה יכול להינתן באמצעות מרפאות הנמצאות במרחק סביר זו מזו וללא קשר לשיוך רופא - מטופל.

6.2.2. יש לתגבר את המרפאות ולהאריך שעות פעילותן על פי הצורך.

6.2.3. יש להרחיב את השימוש באמצעי רפואה מרחוק לצורך ניטור ובדיקת מטופלים ומניעת

הצורך בהגעתם למרפאות, ככל הניתן.

6.2.4. יש לפעול באמצעים מגוונים למניעת הדבקות בעת שהיית מטופלים במרפאות, ובפרט יש

לכוון מאמצים להגנה על מטופלים בקבוצות הסיכון.

6.2.5. יש להאריך את שעות הפעילות של המוקדים לרפואה דחופה בקהילה לצורך מתן מענה

משלים ומניעת פניות מיותרות למרדי"ם.

6.2.6. יש להבטיח את זמינות המענה במוקדים הטלפוניים בעיקר במוקדי האחיות לצורך מענה

מקצועי מהיר ומניעת פניות מיותרות למר"ד.

6.2.7. יש לשמר את זמינות השירותים במערכי הרפואה המקצועית.

=== מענה לאוכלוסיות בסיכון באמצעות ===
6.3.1. ניטור ההענות לטיפול תרופתי בקרב אוכלוסיות מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות

והערכות לאספקת תרופות וציוד רפואי לביתם;

6.3.2. מיפוי אוכלוסיית המטופלים הסובלים ממחלות רקע וביצוע פעילות יזומה אל מולם

למניעה ולאיתור מוקדם של החמרה במצבם הרפואי;

6.3.3. תגבור מערכי טיפולי הבית;

6.3.4. הרחבת אשפוז הבית: חלופת אשפוז פנימי;

6.3.5. תגבור מענה של שירותי בריאות הנפש בקהילה ובכלל זה ביקורי בית לנפגעי נפש, תמיכה

רגשית ונפשית למטופלים הסובלים מחרדה ודחק נפשי.

6.3.6. איתור ילדים בסיכון לקבלת מנה שניה לחיסון RSV כמתואר מעלה והעברת המידע לנותני

השרות בטיפות החלב.

== הנחיות טיפול בתחלואת חורף ==
7.1. ניהול מלאי התכשירים במוסדות הרפואיים )בתי חולים, וקהילה(

על המוסדות הרפואיים לנהל את המלאי והרכש של התכשירים והציוד הרפואי באופן שיצמצם את תופעת המחסור בתכשירים בדגש על אלה הנדרשים לטיפול בתחלואת החורף בהתאם למפורט במכתב מנכ"ל המשרד בנושא:

<nowiki>https://www</nowiki>. gov.il/BlobFolder/policy/mk-1022709322/ru/files regulation mk mk-1022709322.pdf

בין הצעדים הנדרשים: מיפוי התכשירים שצריכתם עולה בחורף ושמחסור בהם עלול לפגוע בטיפול הרפואי כגון אנטיביוטיקה וטיפול תומך, אחזקת מלאי ברזל של תכשירים אלה, ביצוע הזמנות ממספר ספקים, סיכום מול הספקים על מתן הודעה מוקדמת על צפי למחסור ואספקת חלופות בעת מחסור, הסדרת תהליך השאלת מלאי ממוסדות אחרים וכן הסדרת תהליך לייבוא תכשירים חסרים לפי תקנה 29.

בכל מקרה של התהוות צפי למחסור קריטי וחשש לפגיעה בטיפול יש לפנות בהקדם לחטיבת הרפואה ולאגף הרוקחות במשרד הבריאות לבחינת חלופות אפשריות.

7.2. הטיפול התרופתי לחולי קורונה, דיירי המוסדות הגריאטריים, יסופק על ידי קופת החולים המבטחת. כשיש צורך באישור -המרפאה במוסד הגריאטרי תפנה למרפאה המקשרת של קופת החולים המבטחת את הדייר.

7.3. הטיפול ב-TAMIFLU מומלץ בהתאם להתויות המקובלות. בתחלואה החשודה לשפעת בדיירי מסגרות גריאטריות - ניתן לפנות לאגף לגריאטריה לצורך עזרה באיתור ואספקת התרופה.

== מינוי אחראי בבית חולים ובקופות החולים ==

# על כל על כל מנהל בית חולים (לסוגיו) למנות אחראי קבוע, ליישום הנחיות חוזר זה. אחראי זה, או נציג מטעמו אשר ימונה על ידו (מנהל רפואי תורן, אחות מפקחת או נציג בכיר אחר מההנהלה) יהיה נוכח בבית החולים בכל יום, בשעות משמרת הערב לשם סיוע לפעילות
# התקינה של בית החולים ומתן פתרונות מידיים לעומס במחלקות בית החולים ובכלל זה במחלקה לרפואה דחופה. מנהל אחראי זה ישמש איש קשר בנושאים אלה עם משרד הבריאות
# על כל מנהל רפואי בקופת חולים למנות אחראי קבוע, ליישום הנחיות חוזר זה. אחראי זה, ישמש איש קשר בנושאים אלה עם משרד הבריאות. מומלץ שאחראי על היערכות לחורף ימונה גם ברמת כל מחוז

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ב ב ר כ ה

ראש חטיבת הרפואה

העתק : המנהל הכללי

המשנה למנהל הכללי

הנהלה מורחבת

מנהלי קופות החולים

רופאים מחוזיים - משרד הבריאות

קרפ"ר - צ.ה.ל

קרפ"ר - שרות בתי הסוהר

קרפ"ר - משטרת ישראל

רכז הבריאות, אגף תקציבים - משרד הבריאות

יו"ר ההסתדרות הרפואית

יו"ר ההסתדרות האחיות

יו"ר מועצה מדעית - ההסתדרות הרפואית

מנכ"ל החברה לניהול סיכונים ברפואה

בית הספרים הלאומי והאוניברסיטאי

ארכיון המדינה

מנכ"ל חברת ענבל

סימוכין : 398308325

== נספח א׳ - מניעת מחלות מדבקות בחורף ==

=== חיסוני השגרה בגיל הרך ===
השכיחות של מחלות מדבקות עולה בחודשי החורף, בעיקר בשל תנאי צפיפות במעונות יום ובגנונים בבתים ובחדרים עם חלונות הסגורים כנגד הקור והגשם. על-מנת לצמצם תחלואה זו, יש להקפיד על קיום תוכנית החיסונים של משרד הבריאות, לחסן את הילדים במועד הנכון ולהשלים את החיסונים שלא בוצעו בזמן.

=== חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים ===
חיסון יינתן על פי הנחיות בפרק תרכיבים נגד זיהומים פנוימוקוקיים.

=== מניעת שפעת עונתית בחורף ===
מתן חיסון נגד שפעת מומלץ לכלל האוכלוסייה מגיל 6 חודשים ומעלה אם אין הוריית נגד לכך. משרד הבריאות מפרסם רשימת "קבוצות יעד" המיועדת לסייע בקביעת סדרי עדיפויות להזמנת מועמדים לקבלת חיסון ולהגדרת קבוצות אוכלוסייה הראויות ליישוג (outreach). לפירוט נוסף ראה בתדריך החיסונים.

=== חיסון נגד קורונה ===
חיסון קורונה מומלץ לאוכלוסיות בסיכון ויש לאפשר חיסון גם למי שאינם בקבוצות סיכון ומעוניינים בכך. ההמלצה להתחסן בחיסון העדכני אינה תלויה במספר המנות שאדם קיבל בעבר.

=== חיסון נגד RSV ===
מומלץ לכל הילדים בשנת החיים הראשונה בעונת החורף ולאוכלוסיות בסיכון מנה נוספת בשנת החיים השניה.

לתדריך החיסונים של האגף לאפידמיולוגיה ראה:

כנגד שפעת -

https://www.gov.il/he/pages/influenza

כנגד פנוימוקוק -

https://www.gov.il/he/pages/pneumo

כנגד קורונה -

https://www.gov.il/he/pages/v-corona

כנגד RSV

https://www.gov.il/BlobFolder/policy/rsv-vaccine/he/files publications units epidemiology vaccine guidelines 380 RSV vaccine.pdf

== נספח ב׳ - רשימת מרכזים רפואיים גריאטריים ==
{| class="wikitable"
|מרכז גריאטרי
|מספר טלפון
|-
|פלימן - חיפה
|04-8307091-2
|-
|בית בלב - נשר
|073-2377372
|-
|שוהם - פרדס חנה
|04-6375611
|-
|דורות - נתניה
|09-8630101-2
|-
|בית בלב - ראשון לציון
|03-5008900
|-
|הרצוג - ירושלים
|02-5316831
|-
|שמואל הרופא - באר יעקב
|08-9258801-2
|-
|נווה עמית - רחובות
|08-9258801-2
|-
|הרצפלד - גדרה
|08-8595222
|-
|בית רבקה - פתח תקווה
|03-9373811
|-
|רעות - תל אביב
|03-6383666
|-
|בית הדר - אשדוד
|08-8518888
|-
|נאות התיכון - יפו
|03-5073450
|-
|נאות המושבה - נס ציונה
|03-5073450
|-
|דושי - נצרת
|073-3757820
|}

== נספח ג׳ ==
דיווחים על תוצאות בדיקת נגיפי נשימה במאושפזים יש להעביר למרכז הלאומי לבקרת מחלות באמצעות כספת וירטואלית בשם ICDC_NEGATIV (על הגורמים המדווחים לבקש מיחידת המחשב בכל בית חולים לאפשר להם גישה לכספת זן).

במידה והכספת הוירטואלית אינה זמינה, יש להעביר את הדיווח באמצעות פקס מספר: 02-5655994.

לשאלות והבהרות יש לפנות למרכז הלאומי לבקרת מחלות בטלפונים: 03-3731500, 03-3731513,

03-3731508, 054-2643123
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2025-11-25T14:49:38Z

Roeitul: /* חלק א: הנחיות כלליות */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן.

על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף.

ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש:

* תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025
* תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===

# בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו
# מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה
# קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות:
## בני 65 שנים ומעלה
## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן
## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או T-CAR (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])
## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID
### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור:
#### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים:
##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)
##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)
#### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת ).JN.1 Spikevax , או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה(. לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים )שתי מנות לשנה(. 3.4.1.3 מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת ) .JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid )ומנה נוספת 6 חודשים אחריה )שתי מנות לשנה(. : 2 3.4.2 תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור 3.4.2.1 מושתלי מח עצם ומטופלי T-CAR , נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית החל מ- 3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול T-CAR ( 3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4-8 שבועות ביניהן או 2 מנות Nuvaxovid .JN.1 מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3-8 שבועות ביניהן(. בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך, יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות )לפי ההגדרה המחמירה יותר(. 3.4.2.2 יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור - מומלץ על מתן מנת חיסון אחת ).JN.1 Spikevax , או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה( ומנה נוספת 6 חודשים אחריה. - ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה. - קביעת ה מועד האופטימלי ל מתן המנה השנייה וכן האפשרות למתן מנות נוספות נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום. 3.4.3 אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף .3.4.1 3.4.4 מרווחים מינימליים 3.4.4.1 הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו - 3 שבועות עבור .Nuvaxovid JN.1 2 דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור )ספירת 4CD פחות מ200- לימפוציטים/ 3mm מעל גיל 5 שנים או אחוז 4CD פחות מ15%- בכל גיל(, מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי T-CAR cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני, מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול, סובלים מ-)ALL )Leukemia Lymphoblastic Acute עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון, מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה )מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום(, מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל- 20 מ"ג פרדניזון ליום או יותר, מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול )לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני(. הרשימה אינה בהכרח מקיפה . במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-4 3.4.4.2 הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים. 3.4.4.3 באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית. 3.4.4.4 מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ 3- חודשים לאחר החלמה.

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===
4.1 מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל. 4.2 שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו- .JN.1 Nuvaxovid , ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוניmRNA , לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסו ן .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינ ים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל.

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים: ===
5.1 ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו- Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו -זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים. 5.2 על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד אבעבועות הקוף )BN-MVA )במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה למיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש. ,Anti- Rho)D( ,Intravenous immunoglobulin )IGIV( כגון ,בנוגדנים טיפול המקבלים לאנשים 5.3 במרווח צורך אין ,Tetanus immunoglobulin )TIG( או Human rabies immunoglobulin )HRIG( מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש. 5.4 ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית )מנטו או assay release gamma interferon-IGRA )בו זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו. 5.5 מתן טיפול אנטי -ויראלי בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה.

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===
7.1 רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-5 7.2 יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך. 7.3 על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות. 7.4 הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il 7.5 מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת. 7.6 על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה )מלר"ד(, לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מס' נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-6

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===
.JN.1 Spikevax .1 Spikevax JN.1 0.1 mg/mL dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז ml/mg ,0.1 המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1. .1.3 מרכיבים: Sucrose, SM-102 )lipid nanoparticles( [contains: SM-102, Cholesterol, DSPC )1,2-distearoylsn-glycero-3-phosphocholine(, PEG2000 DMG )1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3- methoxypolyethylene glycol-2000(], Trometamol hydrochloride )Tris-HCl(, Trometamol )Tris(, Sodium acetate trihydrate, Acetic acid )Glacial(, Water for injections

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC -8 .2 .2.2 אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו. .2.3 לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש ב ו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC .2-25 .3

=== פרזנטציה ===
3.1 התרכיב מגיע בבקבוקון רב מנתי )multidose )עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר. .3.2 כל בקבוקון מכיל 2.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל, ו יכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל לבני 12 שנים ומעלה או עד 10 מנות של 0.25 מ"ל לבני 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(. .3.3 הכנת התרכיב להזרקה: .3.3.1התרכיב נראה בצבע לבן או white-Off. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב. .3.3.2אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה. .3.3.3אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה.

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון תלוי בגיל המתחסן: .5.1 בגיל 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(: מינון כל מנה הינו 0.25 מ"ל )מכיל 25 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .5.2 מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מ"ל )מכיל 50 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) .6

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: .6.1.1אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה )כגון אנפילקסיס( לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות )PEG )glycol polyethylene. .6.1.2אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: .6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה. .6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו לרבות )PEG )glycol polyethylene: יש להת ייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
.7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===
Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל"מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מ"ל( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מ"ל תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מ"ל. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מ"ל של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תוספי תזונה והרגלים בהיריון - נייר עמדה

2025-11-23T15:22:46Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 29 - תוספי תזונה והרגלים בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}החברה לרפואת נשים בקהילה{{ש}}
{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/05/תוספי-תזונה-והרגלים-בהיריון.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=אפריל 2025
|יוצר הערך=ד"ר מאיה פרנק וולף {{ש}}פרופ' אריאל מני {{ש}}פרופ' טל בירון-שנטל {{ש}}פרופ' יואב יינון {{ש}}פרופ' משנה קליני זהר נחום {{ש}}ד"ר חן סלע {{ש}}פרופ' משנה קליני עדו שולט {{ש}}פרופ' אייל שיינר
}}
{{הרחבה|תזונה בהיריון}}
==מבוא==
ל[[תזונה - Nutrition|תזונה]] האימהית במהלך ה[[היריון]] יש השפעה קצרת טווח וארוכת טווח על מצבי בריאות וחולי באישה ההרה עצמה וגם אצל העובר היילוד והבוגר. למרות מחקרים רבים בתחום זה, עדיין קיימות שאלות שאינן פתורות. מרבית המחקרים בתחום, הם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (retrospective Cohort studies) עם ערפילנים (confounders) רבים המשפיעים על איכות המידע ועל טיב ההמלצות הנגזרות ממנו.

המטרה של נייר העמדה, להבהיר את עמדת האיגוד באשר לחלק מהמרכיבים בנושא התזונה וההרגלים בהיריון.

במקום שהוא קיים, דירוג EBM יופיע בצבע ירוק

==עליה במשקל בהיריון==
[Level II]

משקל תקין לפני הכניסה להיריון ועליה מותאמת במשקל במהלך ההיריון, מפחיתים את הסיכון לסיבוכי היריון כמו [[יתר לחץ-דם]], [[סוכרת]] ו[[לידה מוקדמת]] וכן, מפחיתים את הסיכון ללידה ב[[ניתוח קיסרי]].

תוספת המשקל המומלצת במהלך השליש הראשון להיריון: 0.5 עד 2 קילוגרם.

תוספת המשקל המומלצת בהיריון עם עובר יחיד בהתאם ל-[[BMI|BMI{{כ}}]] (Body Mass Index) בתחילת ההיריון:{{הערה|שם=הערה1|Weight gain during pregnancy. Committee 12. Opinion No. 584. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:210-2.}}{{הערה|שם=הערה2|www . iom . edu / CMS/3788/48191/680 04/6823 0. aspx. (Accessed May 29, 2009).}}:

{| class="wikitable"
|-
! BMI בתחילת ההיריון !! תוספת משקל בכל ההיריון בקילוגרם !! תוספת המשקל לשבוע בשליש שני ושלישי להיריון
|-
| תת-משקל
18.5 > BMI
|| 12.5–18 ||0.51
|-
| משקל תקין
18.5 ≤ {{כ}}BMI{{כ}} < 24.9
|11.5–16 ||0.42
|-
|משקל עודף
25 ≤ {{כ}}BMI {{כ}} < 29.9
| 7–11.5||0.3
|-
|השמנה
30 ≤ BMI
||5–9 ||0.22
|}

תוספת המשקל המומלצת בהיריון עם תאומים בהתאם ל-BMI בתחילת ההיריון{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}:

{| class="wikitable"
! BMI בתחילת ההיריון !! תוספת משקל בכל ההיריון בקילוגרם
|-
| תת-משקל
18.5 > BMI
|אין מספיק מידע
|-
| משקל תקין
18.5 ≤ {{כ}}BMI{{כ}} < 24.9
|17–25
|-
|משקל עודף
25 ≤ {{כ}}BMI {{כ}} < 29.9
|14–23
|-
|השמנה
30 ≤ BMI
|11–19
|}

==ויטמינים לנשים בהיריון==
[Level III]

תוספת [[ויטמינים]] לנשים בהיריון (Multivitamin) מומלצת על ידי מרבית ארגוני הבריאות, בעיקר לנשים בסיכון מוגבר: הריונות מרובי עוברים, צמחוניות, מעשנות כבדות, הרות בגיל ההתבגרות, הרות עם [[אי-סבילות ללקטוז]].

==ברזל בהיריון==
[Level II]

במהלך ההיריון וההנקה נדרשת צריכת ברזל מוגברת. מרבית הנשים, אינן יכולות למלא צורך זה על ידי תזונה בלבד. חסר בברזל עלול להוביל ל[[אנמיה]] אימהית העלולה לגרום לסיבוכי היריון כמו לידות מוקדמות ו[[האטה בצמיחה התוך-רחמית]].

מומלץ על מתן יומי של [[Elemential Iron]] במינון יומי של 30 מיליגרם לכל הרה החל מהשליש הראשון להיריון כדי למנוע אנמיה{{הערה|שם=הערה3|WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2012.}}.

mg of elemental iron {{כ}}30 שווה ערך ל{{הערה|שם=הערה3}}:
* mg ferrous sulfate heptahydrate {{כ}}150
* mg ferrous fumarate {{כ}}90
* mg ferrous gluconate {{כ}}250
ניתן להמליץ על תוספת [[ברזל]] על פי רמת ה[[פריטין]]. כאשר רמות הפריטין מעל 70 מיקרוגרם לליטר, אין צורך בתוספת ברזל. כאשר הרמות בין 30 ל-70 מיקרוגרם לליטר מומלץ ליטול 30–40 מיליגרם ברזל ליום וכשהפריטין נמוך מ-30 מיקרוגרם לליטר, מומלץ ליטול מינון יומי של 80–100 מיליגרם ברזל ליום{{הערה|שם=הערה4|Milman N. Iron prophylaxis in pregnancy- general or individual and in which dose? Ann Hematol 2006; 85:821-828.}}.

מומלץ ליטול את תכשירי הברזל עם כוס מים מלאה, שעה לפני או אחרי מוצרי חלב, קפאין או ביצים. מומלץ ליטול עם מיץ הדרים או עם [[ויטמין C]] כדי להגביר את הספיגה.

כאשר יש בעיית ספיגה, או במקרים בהם רמות הפריטין אינן עולות למרות טיפול פומי וה[[המוגלובין]] נמוך מ-9 גרם אחוז, יש לשקול טיפול בברזל תוך-ורידי, המועדף מבחינת פרופיל תופעות הלוואי הוא [[Ferric Gluconate]].

במקרים של אנמיה סימפטומטית יש צורך במתן דם.

==חומצה פולית==
[[חומצה פולית]]{{הערה|שם=הערה5|MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: result of the Medical Research Council Vitamon Study. Lancet, 1991;338:131-7.}}{{הערה|שם=הערה6|Czeizel AE, Duas I. Prevention of the first occurance of neutal tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med, 1992;327:1832-5.}}{{הערה|שם=הערה7|Czeizel AE, Duas I. Prevention of the first occurance of neutal tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med, 1992;327:1832-5.}}{{הערה|שם=הערה8|[[טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות]]}} היא ויטמין מקבוצה B. היא חיונית לבנייה תקינה של DNA. מזונות עשירים בחומצה פולית כוללים: ירקות עם עלים ירוקים, קטניות ופירות הדר.

נטילה של חומצה פולית טרם ההתעברות ובמשך שלושת החודשים הראשונים של ההיריון, מקטינה את הסיכון למום מולד בתעלה העצבית - [[Neural Tube Defect|Neural Tube Defect{{כ}}]] [Level I]

יש להמליץ לכל הנשים המתכננות היריון ליטול חומצה פולית במינון של 0.4 מיליגרם ליום.

יש להמליץ על נטילה של חומצה פולית במינון של 4–5 מיליגרם ליום לנשים מקבוצות הסיכון הבאות:[Level II]
*נשים שהיה להן בעבר עובר או יילוד עם מום פתוח בתעלה העצבית (Neural tube defect)
*זוגות אשר להם קרוב משפחה אח, אחות, אחיין או אחיינית עם מום מולד בתעלה העצבית
*נשים המטופלות בתרופות אנטי-אפילפטיות
*נשים המטופלות ב-[[methotrexate]] או ב[[ליתיום]]
*נשים עם [[סוכרת טרום-הריונית]]
*נשים עם BMI מעל 30
*נשים הצורכות [[אלכוהול]]
*נשים עם מחלה הפוגעת בספיגה במעי לדוגמה: [[Crohn's disease]], [[Celiac]]
*נשים עם מוטציות של MTHFR או עם רמות [[הומוציסטאין]] גבוהות

==צריכת סידן בהיריון==
להתפתחות תקינה של שלד העובר נדרשים 30 גרם [[סידן]] במהלך ההיריון. ספיגת הסידן עולה במהלך ההיריון כדי לספק את צורכי העובר המתפתח.

צריכת הסידן המומלצת לנשים במהלך ההיריון וההנקה היא 1000 מיליגרם ליום{{הערה|שם=הערה9|http://ods. od. nih/gov/factssheets/ Calcium_pf.asp.}}.

[Level II]

ייתכן, יתרון במתן תוספת סידן למניעה של רעלת היריון לנשים בקבוצת סיכון. נדרשים מחקרים נוספים על מנת לקבוע זאת בוודאות.

==ויטמין D==
ל[[ויטמין D|וויטמין D]]{{הערה|שם=הערה10|Vitamin D supplementation for women during pregnancy (Review) 2012 The cochrane collaboration.}}{{הערה|שם=הערה11|Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2013;346:1169.}} יש תפקיד חשוב בספיגה של סידן ובבניית השלד והשיניים של העובר. כמו כן, הוא משפר את הפעילות של המערכת החיסונית ולכן, חיוני להתפתחות תקינה של העובר ונראה שגם למניעה של זיהומים. בחלק מהעבודות התצפיתיות נמצא קשר בין חסר של ויטמין D לבין התפתחות של סוכרת בהיריון, הפרעה בגדילת העובר ברחם וסיכון מוגבר ללידה מוקדמת וללידה ב[[ניתוח קיסרי]].

המקור העיקרי לוויטמין D הוא בספיגה דרך העור מקרני השמש ובמינונים נמוכים יותר, מתזונה. רמות החציון של ויטמין D באוכלוסייה, מושפעות מאזורים גאוגרפיים שונים, מעונות השנה ומצבע העור.

אין הגדרות ברורות מה הן הרמות התקינות של ויטמין D בדם האם בהיריון ומה הערך התחתון אשר רמות הנמוכות ממנו, כרוכות בעלייה בסיכון לסיבוכי היריון.

מקובל להגדיר חסר בוויטמין D כאשר הרמות של 25-hydroxy-vitamin D בסרום נמוכות מ-20 ננוגרם למיליליטר (שווה ערך ל-50 ננומול לליטר).

אין מספיק מידע כדי לתמוך בביצוע סקר לרמות ויטמין D בכל ההרות אלא, רק לאוכלוסיית הנשים שבסיכון לחסר ויטמין D: צמחוניות, חשיפה מועטה לשמש, כהות עור, סובלות מהפרעות ספיגה, נשים עם [[סינדרום נפרוטי]], [[אי-ספיקת כליות]], נשים הנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות או נשים הסובלות מ[[היפופאראתירואידיזם]].

אם מאובחן חסר בוויטמין D יש לתת תוספת במינון של IU/d {{כ}}1000–2000 .

אמנם ידוע, כי נטילה של ויטמין D מעלה את רמתו בדם, אבל המינון הנדרש אינו ברור, הרמה המיטבית בדם לא ודאית וכמו כן, לא הוכח שיפור בתוצאות ההיריון עם העלייה ברמות ויטמין D בדם.

ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) ממליץ על צריכה יומית של IU/d{{כ}} 600. במרבית הוויטמינים להרות יש IU/tablet{{כ}}400.

[Level II]

==אומגה 3==
חומצת שומן אלפא לינולאית (ALA - alfa linoleic acid){{הערה|שם=הערה12|Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Yelland L, Quinlivan J,Ryan P. DOMInO Investigative Team Effect of DHA Supplementation During Pregnancy on Maternal Depression and Neurodevelopment of Young Children: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010; 304(15):1675-1683.}}{{הערה|שם=הערה13|Makrides M, Duley L, Olsen SF.Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19;3:CD003402.}}{{הערה|שם=הערה14|Imhoff-Kunsch B, Briggs V, Goldenberg T, Ramakrishnan U. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid intake during pregnancy on maternal, infant and child health outcomes: a systematic review. Pediatric & Perinatal Epidemiology. 2012;26(1):91-107.}} היא חומצת שומן חיונית שאינה יכולה להיווצר בגוף ומקורה חייב להיות מתזונה (שמן קנולה, שמן וזרעי פשתן, אגוזי מלך, קטניות וירקות עליים ירוקים). החומצה האלפא לינולאית מהווה את המקור ליצירה של שתי החומצות הארוכות בקבוצת ה[[אומגה 3]] - איקוזפנטנואית (EPA - eicosapentanoic acid) ודוקוזהקסנואית (DHA - docosahexanoic acid).

המקורות התזונתיים לשתי חומצות השומן - EPA ו-DHA, הם דגי מים עמוקים (בעיקר דגים שמנים) וכן אצות ימיות.

לחומצות השומן הארוכות מסדרת אומגה 3 תפקיד חיוני בפעילות דלקתית וחיסונית בגוף והן בעלות השפעה על פעילות מערכת הקרישה. חומצת השומן הארוכה DHA נפוצה במוח ומשפיעה על תהליכי הזיכרון וקוגניציה, על למידה ועל התפתחות הראיה.

מחקרים תצפיתיים קושרים בין חסר באומגה 3 לפגיעה בהתפתחות נוירולוגית וקוגניטיבית של היילוד והתינוק ולעלייה בסיכון לתחלואה אימהית ועוברית. כמו כן, מחקרים תצפיתיים מצאו כי תזונה עשירה בדגי-ים במהלך ההיריון, הפחיתה לידות מוקדמות ולידות של תינוקות בעלי משקל נמוך. [Level II-III]

שני מחקרים אקראיים מצאו שצריכה מוגברת של שמן דגים הפחיתה לידה מוקדמת ושיעורי לידות של תינוקות במשקלים נמוכים בנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת. לא נמצאה ירידה בשכיחות דיכאון שלאחר לידה לאימהות שצרכו כמות מספקת של אומגה 3 [Level II].

לילדים של אימהות אשר נטלו שמן דגים במהלך ההיריון וההנקה נמצאו מדדי אינטליגנציה ועיבוד מנטלי גבוהים יותר בגיל 4 שנים [Level III].

על סמך המידע הקיים, מסתמן כי צריכת אומגה 3 במהלך ההיריון וההנקה עשויה להוות יתרון בהתפתחות המנטלית של הילדים ובהארכה מסוימת של משך ההיריון [Level II-III].

בהיריון ובהנקה מומלץ לצרוך 200–300 מיליגרם DHA+EPA ליום. במדינות רבות בעולם ובכללן ישראל, מרבית הנשים, אינן מגיעות לרמות המומלצות על ידי תזונה בלבד. ההמלצה המקובלת היא לצרוך שתי מנות דג לשבוע או תוסף הכולל אומגה 3.

==יוד==
צריכה מספקת של [[יוד]] בהיריון{{הערה|שם=הערה15|Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmet P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet, 2013;27:382(9889):331-7.}} חיונית לייצור הורמוני התריס ולתפקוד בלוטת התריס של האם והעובר. חסר ביוד עלול לגרום לתת-פעילות של בלוטת התריס ועקב כך, לפגוע בהתפתחות הקוגניטיבית של העובר. צריכת היוד בהיריון עולה בשל עלייה בייצור הורמוני התריס ובשל פינוי מוגבר של יוד על ידי הכליות. העשרה של מזונות ומלח בתרכובות של יוד מקובלת בעולם ובישראל למניעת הפרעות ממחסור ביוד. הצריכה המומלצת של יוד בהיריון וב[[הנקה]] בדיאטה ובתוספי מזון היא 250 מיקרוגרם ליממה. מרבית התכשירים של מולטיויטמינים להרות כוללים יוד. מומלץ לוודא צריכה מספקת של יוד בהיריון.

[Level II]

==הרגלים==
===צריכת אלכוהול בהיריון===
צריכת [[אלכוהול]] על ידי האם במהלך ההיריון{{הערה|שם=הערה16|Sanctis L, Memo L, Pichini S, Tarani L, Vagnarelli F. Fetal alcohol syndrome: new perspectives for an ancient and underestimated problem. MFNM, 2011;24(S(1)):34-37.}}{{הערה|שם=הערה17|Oleary CM, Bower C. Guidelines for pregnancy: What's an acceptable risk, and how is the evidence (finaly) shaping up? Drug & Alcohol Review, 2012;31:170-183.}}, מעלה סיכון לפגיעה בהתפתחות המוח של העובר, ל[[הפרעות גדילה]], לדיסמורפיזם של הפנים, להפרעות קוגניטיביות ולעלייה בתמותה של עוברים ושל תינוקות. ככל שצריכת האלכוהול גבוהה יותר, כך עולה הסיכון. אלכוהול חוצה שליה ורמתו בדם העובר משתווה לרמתו בדם האם כשעתיים לאחר [[שתיית אלכוהול]]. חומרת הנזק הנגרם לעובר, משתנה בהתאם לפינוי אלכוהול על ידי האם{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. אין די מידע המאפשר לקבוע מה כמות האלכוהול הבטוחה לשתייה בהיריון (סוג המשקה, מינון, תזמון ותדירות השתייה) ולכן, מומלץ להימנע מצריכת אלכוהול לאורך כל ההיריון.

[Level I]

במסגרת מעקב היריון רצוי לתחקר כל אישה אודות צריכת אלכוהול וליידע אותה לגבי הסיכון לעובר.

===עישון בהיריון===
שיעור ה[[עישון]] באוכלוסיית הנשים היהודיות והערביות בישראל בשנת 2016 עמד על 18.1 אחוזים ו-9.6 אחוזים בהתאמה{{הערה|שם=הערה18|דו"ח שר הבריאות על העישון בישראל 2016. {{ש}}
הוכן ע"י המחלקה לחינוך וקידום בריאות .במשרד הבריאות 5/2017}}.

לעישון ולצריכת טבק בהיריון, השפעה שלילית על סיבוכים מיילדותיים ובנוסף, השלכות על התינוק הנולד. מכאן, החשיבות לאתר את הנשים ההרות המעשנות. עישון קשור ל[[אי-פריון]], ל[[יתר לחץ-דם]], ל[[אסתמה]], ול[[סרטן ריאות]]. עישון בהיריון גורם לעלייה בסיבוכי היריון: הפלות ספונטניות, [[היריון חוץ רחמי]] וכן, [[הפרדות שליה]], [[שליית פתח]], פקיעת מי שפיר מוקדמת, [[לידות מוקדמות]] ומשקלי לידה נמוכים. בנוסף, עישון נמצא קשור למומים ספציפיים ביילוד כגון מומי-לב, [[חיך שסוע]] והיפופלזיה כלייתית. מאידך, נמצאה הפחתה בשיעורי [[רעלת היריון]] בנשים מעשנות.

נמצאה עלייה בשיעור המקרים של [[תסמונת מוות בעריסה]] (Sudden Infant Death Syndrome) ביילודים לאימהות מעשנות וכן עלייה בשיעור [[זיהומים]] בדרכי הנשימה, אסתמה, [[דלקת אוזן תיכונה]], קומה נמוכה, [[השמנת-יתר]] בילדות, פגיעה במיומנויות למידה והפחתה באינטליגנציה. עישון בהיריון נמצא קשור בהפחתת נפח החלב, שיעור שומן נמוך בחלב אם וקיצור משך ההנקה.

מומלץ להעריך את מידת החשיפה לעישון בפגישה לפני או בעת ההיריון, כולל חשיפה לעישון פסיבי ולהדריך להשלכות של עישון בהיריון על סיבוכי היריון ומצב העובר והיילוד{{הערה|שם=הערה19|Smoking: stopping in pregnancy and after childbirth. NICE guidelines, June 2010. }}. התערבות פסיכולוגית לתמיכה ב[[הפסקת עישון]] בהיריון, מעלה שיעור הנשים המפסיקות לעשן. קיימות תוכניות פרטניות לגמילה מעישון בקופות החולים.

טיפול בתחליפי [[ניקוטין]] הוכח כיעיל להפסקת העישון בהיריון. יש להתחיל טיפול בתחליפי ניקוטין לאחר שיקול קליני מקדים ודיון עם המטופלת תוך כדי הסבר על סיכוני עישון מחד וסיכונים אפשריים של הטיפול בתחליף הניקוטין מאידך{{הערה|שם=הערה19}}.

==נספח - תקציר נייר העמדה==
לתזונה האימהית במהלך ההיריון יש השפעה קצרת טווח וארוכת טווח על מצבי בריאות וחולי בהרה עצמה ובעובר, היילוד והבוגר. למרות מחקרים רבים בתחום זה, עדיין קיימות שאלות שאינן פתורות. מרבית המחקרים בתחום, הם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים עם ערפילנים רבים המשפיעים על איכות המידע ועל טיב ההמלצות הנגזרות ממנו.

עלייה במשקל בהיריון - משקל תקין לפני הכניסה להיריון ועלייה מותאמת במשקל במהלך ההיריון, מפחיתים את הסיכון לסיבוכי היריון וללידה בניתוח קיסרי. תוספת המשקל המומלצת בהיריון היא בהתאם ל-BMI בתחילת ההיריון ונעה בין 12 קילוגרם לנשים עם BMI קטן מ-18 ועד 5 קילוגרם לנשים עם BMI מעל 30.

טבלה המסכמת את המלצות האיגוד:

{| class="wikitable"
|-
! תוסף !! מינון יומי !! חשיבות
|-
| ויטמינים לנשים בהיריון{{ש}}Multivitamin || כדור אחד|| מפחיתים סיבוכי היריון.
|-
|ברזל
|
* mg of elemental Iron{{כ}}30
* mg of ferrous sulfate{{כ}}150
*mg of ferrous fumarate{{כ}}90
* mg of ferrous gluconate{{כ}}250
|אנמיה עלולה לגרום ללידות מוקדמות ולהאטה בצמיחה התוך-רחמית.{{ש}}ניטור מינוני הברזל על פי רמות פריטין בדם.
|-
|אלכוהול||הימנעות מוחלטת||מעלה סיכון לפגיעה מוחית, להפרעות גדילה, לדיסמורפיזם של הפנים, להפרעות קוגניטיביות ולעליה בתמותה של עוברים ושל תינוקות.
|-
|חומצה פולית||0.4 מיליגרם ליום.{{ש}}4-5 מיליגרם ליום לנשים עם סיכון מוגבר (סיפור משפחתי קודם, לנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות, 30<BMI, מחלות מעי, מוטציות ב־MTHFR)||מקטינה את הסיכון למומים מולדים ובפרט מום מולד בתעלה העצבית (Neural tube defect).
|-
|סידן||1,000 מיליגרם ליום||התפתחות שלד.
|-
|ויטמין D||צריכה יומית של IU/d{{כ}}600.{{ש}}אם מאובחן חסר בוויטמין D יש לתת תוספת במינון של: IU/d{{כ}}1,000 - 2,000 {{ש}}במרבית הוויטמינים להרות יש IU{{כ}}400 בכל טבליה.||ספיגת סידן, בניית שלד ושיניים של העובר.{{ש}}בדיקת רמות לנשים בסיכון: צמחוניות, חשיפה מועטה לשמש, כהות עור, הפרעות ספיגה, [[סינדרום נפרוטי]], [[אי ספיקת כליות אקוטית|אי ספיקת כליות]], לנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות, [[היפופרתירואידיזם]].
|-
|אומגה 3||200-300 מיליגרם DHA+EPA ליום. שתי מנות דג ים לשבוע, או תוסף הכולל אומגה 3.||כנראה משפר התפתחות קוגניטיבית.
|-
|יוד||250 מיקרוגרם ליממה. רוב תכשירי הוויטמינים להרות כוללים יוד.||חיוני לייצור הורמוני התריס ולתפקוד בלוטת התריס של האם והעובר.
|}

==כותבי הערך==
===צוות עדכון נייר העמדה 2025===
פרופ רינת גבאי בן זיו, פרופ גלי פריאנטה, פרופ לירן הירש, דר הדר רוזן, פרופ מיכל פישל ברטל, פרופ מאיה וולף, ד"ר גיל שכטר מאור.

בשם:
*החברה לרפואת האם והעובר
*החברה לרפואת נשים בקהילה
*האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

===צוות עדכון נייר העמדה 2020===
ד"ר מאיה פרנק וולף, פרופ' אריאל מני, פרופ' טל בירון-שנטל, פרופ' יואב יינון, פרופ' משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופ' משנה קליני עדו שולט, פרופ' אייל שיינר.

בשם:
*החברה לרפואת האם והעובר
*החברה לרפואת נשים בקהילה
*האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

===צוות עדכון נייר העמדה 2018===
ד"ר מאיה פרנק וולף, פרופ׳ אריאל מני, פרופ׳ טל בירון-שנטל, פרופ׳ יואב יינון, פרופ׳ משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופ׳ משנה קליני עדו שולט, פרופ׳ אייל שיינר.

החברה לרפואת האם והעובר.

===מהדורה ראשונה מ-2012===
בשיתוף החברה לרפואת האם והעובר והחברה לרפואת נשים בקהילה.
חברי הוועד לרפואת האם והעובר: פרופ׳ יריב יוגב - יו"ר, ד"ר מיכל קובו, ד"ר סורינה גריסרו, ד"ר יואב יינון, פרופ׳ אייל שיינר, פרופ׳ משנה עדו שולט, ד"ר זהר נחום.

חברי ועד החברה לרפואת נשים בקהילה: ד"ר נגה פורת - יו"ר ד"ר רובי אמסטר, ד"ר אידה אמודאי, פרופ׳ שמואל לוריא, ד"ר משה רויבורט, ד"ר אדוארדו שכטר, ד"ר יוחנן שמעוני.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מאיה פרנק וולף, פרופסור אריאל מני, פרופסור טל בירון-שנטל, פרופסור יואב יינון, פרופסור משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופסור משנה קליני עדו שולט, פרופסור אייל שיינר}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:תזונה]]

תסמונת השחלות הפוליציסטיות - נייר עמדה - Polycystic ovary syndrome

2025-11-23T15:13:13Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 206 - תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS{{ש}} (Polycystic Ovary Syndrome)
|תחום=[[:קטגוריה:פריון|פריון]]
|האיגוד המפרסם=האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה){{ש}}החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE271_Polycysticovaries.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=יולי 2025
|יוצר הערך=פרופ' אריאל וייסמן{{ש}}ד"ר אריק כהנא{{ש}}ד"ר דבורה באומן{{ש}}ד"ר מתן אלעמי-סוזין
}}
==הגדרה==
ההגדרה אשר אומצה באופן נרחב והמקובלת, התקבלה בפגישת הקונצנזוס ESHRE/ASRM שנערכה ברוטרדם בשנת 2003.

קיום שניים משלושת התנאים הבאים מספיק לאישור האבחנה:
===חוסר ביוץ או מיעוט ביוצים (Oligo- or anovulation)===
היעדר [[ביוץ]] או ביוץ במרווחים של יותר משלושים וחמישה יום.

===היפראנדרוגניזם===
סימנים קליניים או ביוכימיים של [[היפראנדרוגניזם]].

סימנים קליניים של היפראנדרוגניזם כוללים: [[אקנה]], שיעור יתר, [[התקרחות]] (עם תבנית גברית), ויריליזציה. מאפיינים ביוכימיים כוללים רמות מוגברות של [[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]], ואינדקס אנדרוגני מוגבר (Free Androgen Index).

===מבנה פוליציסטי של השחלות בבדיקת על-שמע===
הדגמת 20 או יותר זקיקים בקוטר 2–9 מילימטר באחת או שתי השחלות (בהיעדר זקיק בקוטר 10 מילימטר ומעלה), ו/או נפח שחלה מוגבר (<10 מיליליטר). בנערות צעירות עד 8 שנים ממנרכה ריבוי הזקיקים הוא פיזיולוגי ואין להסתמך עליו לצורך אבחנת התסמונת.

בנוסף, יש לשלול תסמונות בעלות מאפיינים דומים כמו [[Congenital Adrenal Hyperplasia]], גידולים מפרישי אנדרוגנים, ו[[תסמונת Cushing]], בהתאם לתסמינים קליניים או מעבדתיים נוספים.

==שכיחות==
*שחלות בעלות מראה פוליציסטי בבדיקת על-שמע (Polycystic Ovaries - PCO) מזוהות בכ-20 אחוזים מהנשים, אולם אינן בהכרח מלוות במרכיבים הנוספים של התסמונת
*PCOS היא האנדוקרינופתיה השכיחה ביותר בנשים, המופיעה בכ-15-10 אחוזים מהנשים בגיל הפריון
*כ-75 אחוזים מהפרעות הביוץ הגורמות לאי-פריון קשורות ל-PCOS

==אטיולוגיה==
קיים חוסר בהירות לגבי האטיולוגיה של PCOS. מצטברות עדויות המכוונות לקיום מרכיב גנטי בכ-70 אחוזים מהמקרים, ובקרבת משפחה מדרגה ראשונה השכיחות גבוהה פי-5–6 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. הועלתה השערה לפיה חשיפה תוך-רחמית של עובר ממין נקבה לעודף אנדרוגנים מהווה גורם אטיולוגי.

==פתופיזיולוגיה==
PCOS היא תסמונת הטרוגנית, הן מבחינת התבטאותה הקלינית והן מבחינת מאפייניה המעבדתיים. בעוד שנראה כי מקור ההפרעה הבסיסית הוא בשחלה, ההתבטאות הקלינית וחומרת התסמינים תלויות בגורמים חוץ-שחלתיים כמו [[השמנה]], [[תנגודת לאינסולין]] ו[[רמת LH]].

'''מרכיבי התסמונת:'''
*ריבוי זקיקים פרה-אנטרליים ואנטרליים קטנים בשחלה, הרגישים לגירוי חיצוני על ידי [[FSH]]{{כ}} (Follicle Stimulating Hormone)
*הפרשה מוגברת של Anti Mullerian Hormone {{כ}}([[AMH]]) - קיימת התאמה בין רמת ה-AMH בדם לבין מספר הזקיקים הפרה-אנטרליים והאנטרליים הקטנים וחומרת התסמונת. רמת AMH מוגברת תורמת להפרעת ביוץ על-ידי עיכוב פעילות ה־FSH בשחלה
*תנגודת לאינסולין - מוחמרת משמעותית על-ידי [[עודף משקל]], מהווה גורם מפתח בפתוגנזה של התסמונת. היפראינסולינמיה ותנגודת לאינסולין קיימות בכ-80 אחוזים מהנשים עם PCOS והשמנה מרכזית, ובכ-40 אחוזים-30 אחוזים מהנשים עם PCOS ללא עודף משקל. ייתכן כי זו תוצאה של הפרעה פוסט-רצפטוריאלית המשפיעה על שינוע הגלוקוז, הייחודית לנשים עם PCOS. תוארה גם הפרעה בתפקוד תאי בטא בלבלב של נשים עם PCOS. נשים אלו נמצאות בסיכון מוגבר להופעת סוכרת Type 2{{כ}} (NIDDM)
*רמת LH מוגברת בכ-50-40 אחוזים מהנשים עם PCOS, ושכיחה יותר בנשים שמשקלן תקין מאשר בנשים עם עודף משקל. רמת ה-FSH לרוב בתחום התחתון של הנורמה ורמת [[פרולקטין]] יכולה להיות מוגברת במעט
*רמות גבוהות של אינסולין ו-LH, ביחד ולחוד, מגבירות את ייצור האנדרוגנים השחלתיים
*הפרשה מוגברת של אנדרוגנים שחלתיים תורמת לריבוי הזקיקים הקטנים בשחלה

==טיפול==
הטיפול בנשים עם PCOS מכוון לתסמינים שבעטיים פונות הנשים: שיעור יתר ואקנה, מחזור ווסתי בלתי סדיר או תת-פוריות, וכן למניעת תחלואה לטווח ארוך.

===עודף משקל===
עודף שומן מרכזי בנשים עם PCOS מחמיר תנגודת לאינסולין ועודף אנדרוגנים, וכתוצאה מכך את חומרת התסמינים. [[דיאטה]] ו[[פעילות גופנית]] (שינוי באורח החיים) מהווים טיפול יעיל. ירידה של כ-5 אחוזים או יותר במשקל יכולה להפחית משמעותית את חומרת התסמינים. לכן, ההמלצה הראשונית בנשים הסובלות מ-PCOS עם עודף משקל היא ירידה במשקל. יש לתת הסבר מקיף המעודד שינוי באורח החיים ודיאטה.

===אקנה, שיעור יתר והתקרחות===
בכ-92 אחוזים מהנשים הסובלות משיעור יתר ובכ-84 אחוזים מהנשים הסובלות מאקנה, PCOS הוא הגורם. הטיפול בתופעות אלו מבוסס על הפחתה בייצור אנדרוגנים, הקטנת המקטע החופשי שלהם בדם, והגבלת פעילותם של האנדרוגנים בזקיקי השיער. ניתן לטפל במקביל באמצעים נוספים, מקומיים וסיסטמיים. בגלל התחלופה האיטית של השיער הטרמינאלי (terminal hair) שיפור קליני מצריך טיפול למשך מספר חודשים.

טיפול ב[[גלולה משולבת למניעת היריון]] מביא לשיפור קליני על ידי הורדת רמת ה-LH והמקטע החופשי של [[טסטוסטרון]] בדם. טיפול זה יעיל פחות מאשר הטיפול בתרופות אנטי-אנדרוגניות ספציפיות. טיפול זה עלול להחמיר גם את ה[[תסמונת המטבולית]].

שילוב התכשיר האנטי-אנדרוגני Cyproterone Acetate{{כ}} (CPA) ו-Ethinyl Estradiol הוא טיפול יעיל ביותר כאשר ניתן באופן מחזורי. ניתן לראות שיפור באקנה בתוך שלושה חדשים, ובשיעור היתר לאחר תשעה חודשי טיפול. תוספת של CPA בעשרת הימים הראשונים של הטיפול המחזורי המשולב נמצאה יעילה במקרים קשים.

שימוש בתכשירים אנטי-אנדרוגנים נוספים כגון [[Spironolactone]], [[Flutamide]], [[Finasteride]] מחייב שילוב עם טיפול מונע היריון.

===הפרעות ביוץ ותת-פוריות===
*ירידה במשקל - היא קו הטיפול הראשון באישה עם עודף משקל המעוניינת להרות. ירידה של 5 אחוזים או יותר במשקל הגוף עשויה לעיתים להספיק להשגת ביוץ והיריון, וחשובה גם להפחתה בשיעורי הפלות וסיבוכי היריון
*לטרוזול ([[Letrozole]]) - הוא מעכב אנזים Aromatase Inhibitor CytP450arom. יתרונותיו האפשריים של [[Letrozole]] (בהשוואה ל-[[Clomiphene Citrate]]) כוללים היעדר אפקט אנטי-אסטרוגני על איברי הרבייה, שעור מופחת של היריונות מרובי עוברים ומיעוט תופעות לוואי. המינון המומלץ הוא 2.5-7.5 מיליגרם ליום במשך חמישה ימים, החל מיום 2–5 לווסת עצמוני או מושרה על-ידי פרוגסטין. בהיעדר ווסת ובנוכחות רירית רחם דקה ניתן להתחיל טיפול בכל עת. מומלץ מינון יומי של 2.5 מיליגרם במחזור הראשון. Letrozole יגרום לביוץ בכ-60 אחוזים מהמקרים ולידת חי תושג בכ-28 אחוזים מהמקרים בתוך חמישה מחזורי טיפול. ניטור בעל-שמע של מחזור טיפול עם Letrozole משפר את יעילות הטיפול ובטיחותו על-ידי הפחתת הסיכון להיריון מרובה עוברים, זיהוי ציסטות שחלתיות לפני התחלת הטיפול ותזמון מתן hCG בנוכחות זקיק טרום ביוצי
*כלומיפן ציטרט (Clomiphene Citrate) היא תרופה להשראת ביוץ מקבוצת Selective Estrogen Receptor Modulators. המינון המומלץ הוא 50-150 מיליגרם ליום במשך חמישה ימים, החל מהיום 2-5 לווסת עצמוני או מושרה על-ידי פרוגסטין. בהיעדר ווסת ובנוכחות רירית רחם דקה ניתן להתחיל טיפול בכל עת. מומלץ מינון יומי של 50 מיליגרם במחזור הראשון. כאשר קיים חשש מתגובת יתר, ניתן להתחיל במינון של 25 מיליגרם ליום. הטיפול יגרום לביוץ בכ-75 אחוזים מהמקרים, והיריון יושג (במצטבר) ב־40 אחוזים-35 אחוזים מהמקרים. חוסר תגובה (Clomiphene Resistance) שכיח בנשים עם עודף משקל ניכר, אל-ווסת או רמות גבוהות של LH, אינסולין, AMH או אנדרוגנים בדם. רירית רחם דקה עלולה להופיע בעקבות טיפול ב־Clomiphene ללא קשר למינון או למאפייני המטופלת. במקרים אלו ניתן לשקול טיפול ב-Letrozole. {{ש}}ניטור בעל-שמע של מחזור טיפול עם Clomiphene משפר את יעילות הטיפול ובטיחותו על-ידי הפחתת הסיכון להיריון מרובה עוברים במקרה של תגובה חזקה וזיהוי השפעה שלילית על עובי רירית הרחם. שימוש בעל-שמע מאפשר זיהוי ציסטות שחלתיות לפני התחלת מחזור הטיפול ומאפשר מתן hCG בנוכחות זקיק טרום ביוצי.{{ש}}שימוש ב-hCG להשראת השלב הסופי של הביוץ אינו הכרחי בטיפול עם כלומיפן אך עוזר בתזמון של קיום יחסים או הזרעה תוך- רחמית.{{ש}}אי-השגת היריון בתוך 3–6 מחזורים ביוציים באמצעות טיפול פומי, מהווים התוויה לטיפול בגונדוטרופינים
*[[Metformin]] - תכשיר פומי המגביר רגישות לאינסולין (Insulin Sensitizer), היכול להגביר את תדירות הביוץ בנשים עם PCOS, כנראה על-ידי הורדת רמות אינסולין ואנדרוגנים. המינון המקובל להתוויה זו הוא 1500–2500 מיליגרם ליום. יעילותו אינה תלויה באבחנה מוכחת של תנגודת לאינסולין. Metformin אינו טרטוגני (FDA CLASS B) ואינו משרה היפוגליקמיה בנשים אאוגליקמיות. השימוש ב־Metformin אפשרי כתכשיר יחיד כקו ראשון לטיפול, או בצירופים שונים עם Clomiphene Citrate או כתוספת ל-Clomiphene Citrate.{{כ}} Metformin אינו רשום בישראל לשימוש בהתוויה זו
*גונדוטרופינים במינון נמוך (Chronic Low Dose). מטרת טיפול זה היא ביוץ של זקיק יחיד (mono follicular ovulation), אך מטרה זו אינה תמיד ברת השגה. המינון ההתחלתי המקובל הוא 25–50 יחידות FSH ליום, ובהמשך העלאת מינון מתונה והדרגתית לפי הצורך. שיעור ההיריונות המדווחים הוא כ-15 אחוזים עד 20 אחוזים למחזור טיפול (תלוי גיל), ושעור ההיריונות מרובי העוברים כ-15-5 אחוזים. שימוש בגונדוטרופינים מחייב ניטור התגובה השחלתית (על פי נייר עמדה "[[השראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר]]")
*קידוח השחלות בלפרוסקופיה (Laparoscopic Ovarian Drilling) בצריבה נמצא יעיל להשבה זמנית של ביוץ ולהשגת היריון במקרים מסוימים, בעיקר בנשים במשקל תקין ורמות גבוהות של LH. גישה זו אינה נפוצה ועלולה לגרום לתופעות לוואי כגון הידבקויות אגניות ופגיעה בעתודה השחלתית
*[[הפריה חוץ-גופית]] (IVF) מומלצת לנשים עם PCOS וחוסר ביוץ כאשר קיימים גורמים נוספים לאי-פריון, כאשר הטיפולים להשראת ביוץ לא הביאו להשגת היריון או הביאו לתגובת יתר בלתי נשלטת. בשל הסיכון הגבוה לתסמונת גירוי-יתר שחלתי בנשים אלו מומלץ פרוטוקול טיפול המשלב מניעת ביוץ ספונטני באמצעות [[אנטגוניסט של GnRH]] עם אפשרות להוספת [[GnRH agonist]] להבשלת ביציות סופית
*In Vitro Maturation {{כ}}(IVM) - שאיבת ביציות בלתי בשלות והבשלתן בתנאי מעבדה, ללא גירוי שחלתי מקדים או לאחר גירוי הורמונלי מינימלי

===היבטים נוספים בטיפול בנשים עם PCOS===
*קיים סיכון מוגבר להתפתחות [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] בהיריון
*נשים עם PCOS נמצאות בסיכון גבוה להתפתחות תסמונת מטבולית במהלך החיים. ללא שינוי אורח חיים והפחתת משקל בנשים אלה, הסיכון להתפתחות סוכרת גבוה פי 7, ויתר לחץ דם פי 4, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בנשים עם PCOS קיימת שכיחות יתר גם של [[היפרליפידמיה]] ו[[היפרהומוציסטאינמיה]]. כל אלה תורמים להגברת סיכון להתפתחות [[מחלת לב כלילית]] ו[[טרשת כלי דם]]. [[ירידה במשקל]], [[דיאטה]] ו[[פעילות גופנית]] עשויים להפחית סיכונים אלה
*הסיכון ל[[סרטן רירית הרחם]] (Endometrial Carcinoma) גבוה פי 5 בנשים עם PCOS החשופות להשפעה אסטרוגנית שאינה מנוגדת על-ידי פרוגסטרון (Unopposed Estrogen) לאורך זמן. ניתן למנוע סיכון זה על-ידי טיפול בתכשירים פרוגסטטיביים או גלולות משולבות למניעת היריון. במקרים בהם הרירית מעובה ו/או עולה חשד קליני יש לשקול דגימה של האנדומטריום

==PCOS במתבגרות==
*תהליך ההתבגרות הפיזיולוגי מאופיין בשינויים דומים לאלו הקיימים בנשים בוגרות עם PCOS: הפרשה בלתי סדירה של GnRH ו־LH, עלייה בנפח השחלה, עלייה בהפרשת אנדרוגנים ממקור אדרנלי, ירידה ברמת SHBG{{כ}} (Sex Hormone Binding Globulin) ותנגודת מוגברת לאינסולין
*התסמינים המהווים קריטריונים לאבחנת PCOS בנשים יכולים להופיע כחלק מתהליך התבגרות תקין. שימוש בקריטריונים האבחנתיים המקובלים בשנתיים הראשונות מהופעת הווסת, עלול להביא לאבחנת יתר, שכן:
*#[[Acne]] מופיע בכ-85 אחוזים מהמתבגרות. צמיחת שיער מואצת מתרחשת אצל רוב המתבגרות
*#מחזור ווסת בלתי סדיר והיעדר ביוץ שכיחים בשלוש השנים הראשונות מהופעת הווסת
*#מראה מולטיציסטי של השחלות בעל-שמע קיים ב-44 אחוזים מהמתבגרות בשנה הראשונה מהופעת הווסת, ולכן אינו מהווה קריטריון לאבחנת PCOS במתבגרות
*למרות הקושי האבחנתי, ישנה חשיבות לאבחנה מוקדמת ובירור אבחנה מבדלת (כגון היפרפלזיה אדרנלית, גידול מפריש אנדרוגנים) במצבים הבאים:
*#Severe cystic acne ו/או שיעור יתר מתקדם בפיזור גברי
*#אל-ווסת ראשוני בגיל 15 או יותר כאשר עברו לפחות שנתיים מהופעת רקמת שד
*מטרות הטיפול הן הקלה בתסמיני Acne ושיעור יתר, מניעת דימומים בלתי סדירים ומניעת תחלואה עתידית. רמת הראיות בנוגע ליעילות הטיפול במתבגרות מועטה והטיפול נגזר ממחקרים שבוצעו ברובם בנשים בוגרות

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. )2008( Hum Reprod; 23 462-77.
#Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. )2008( Fertil Steril; 89 505-22.
#Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome )PCOS(. )2012( Hum Reprod; 27 14-24.
#Dewailly D, Gronier H, Poncelet E, Robin G, Leroy M, Pigny P, Duhamel A, and Catteau-Jonard S. )2011( Diagnosis of polycystic ovary syndrome )PCOS(: revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod; 26 3123-9.
#Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, and Escobar-Morreale HF. )2014( Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update; 20 334-52.
#Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, Legro RS, Balen AH, Lobo R, Carmina E, Chang J, Yildiz BO, Laven JS, et al. )2012( Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome )PCOS(: the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril; 97 28-38 e25.
#Homburg R and Crawford G. )2014( The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis. Hum Reprod; 29 1117-21.
#Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, Coutifaris C, Schlaff WD, Casson P, Christman GM, Huang H, Yan Q, Alvero R, et al. )2014( Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med; 371 119-29.
#Polycystic Ovary Syndrome: Current and Emerging Concepts.: Lubna Pal, editor. Springer. New York 2014. Library of congress control number 2013948454.
#Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. DOI:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.05.004.
#https://www.monash.edu/__data/assets/pdf_file/0004/1412644/PCOS_Evidence-Based-Guidelines_20181009.pdf.
#Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. )2004( Fertil Steril; 81 19-25.
#Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome )PCOS(. )2004( Hum Reprod; 19 41-7.
#White DM, Polson DW, Kiddy D, Sagle P, Watson H, Gilling-Smith C, Hamilton-Fairley D, Franks S )1996(. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab ;81)11(:3821-4.
#Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL et al The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. Horm Res Paediatr. 2015 83:376-389.
#Ibanez L, Oberfield S E, Witchel SF et al An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence Horm Res Paediatr 13, 2017.
#Pena A S, Witchel SF, Hoeger KM et al Adolescent polycystic ovary syndrome according to the international evidence based guideline, BMC Medicine, 18, 72 2020.
#Hoeger K, Davidson K, Kochman L, Cherry T, Kopin L, Guzick DS. The impact of metformin, oral contraceptives, and lifestyle modification on polycystic ovary syndrome in obese adolescent women in two randomized, placebo- controlled clinical trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93)11 (:4299-306.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|פרופ' אריאל וייסמן (איל"ה){{ש}}ד"ר אריק כהנא (איל"ה){{ש}}ד"ר דבורה באומן (החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות){{ש}}ד"ר מתן אלעמי-סוזין (החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות)}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

חיסונים והיריון - נייר עמדה - Vaccination during pregnancy

2025-11-23T15:06:41Z

Roeitul:

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 35 - חיסונים והיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_272Vaccines%20and%20pregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=עידכון יולי 2025
|יוצר הערך=ד"ר מאיה פרנק וולף ופרופסור משנה קליני עדו שולט
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]]; [[חיסונים]]}}
==מבוא==
[[חיסון]] אימהי נועד להגן על האם והעובר מתחלואה זיהומית במהלך ה[[היריון]] ולאחריו. [[חיסונים]] גם מספקים הגנה לילוד מפני [[זיהומים]] הניתנים למניעה על ידי חיסונים. אין עדויות לנזק או השפעה שלילית על העובר או הילוד ממתן [[חיסונים מומתים]] או אל-תאיים בהיריון. מתן [[חיסון חי מוחלש|חיסונים חיים מוחלשים]] לא מומלץ בהיריון.

חיסונים לא גורמים ל[[אוטיזם]] (Autism) בילודים. נשללו נזקי חומרי שימור המכילים [[כספית]] בחיסון, ובכל מקרה כלל החיסונים הניתנים בישראל אינם מכילים כספית.

כעיקרון, עדיף שנשים תחוסנה על-פי המלצות חיסוני המניעה לאוכלוסייה הבוגרת עוד טרם מועד ה[[הפריה]] וההיריון, אך באם קיים סיכון גבוה לחשיפה והזיהום מהווה סיכון לאם ולעובר, מומלץ לבצע את החיסון במהלך ההיריון. חיסון נשים בהיריון יעיל במידה שווה לחיסון שאינו בהיריון. ככלל, מעבר [[נוגדנים]] דרך השלייה תלוי בסוג הנוגדן, בריכוז שלו במחזור הדם האימהי (רמת הנוגדנים באם גבוהה כ-4 שבועות לאחר החיסון) ובמועד בו ניתן החיסון ביחס ההיריון.

==כללי==
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה תומך במתן חיסונים בהיריון במקרים המתאימים, כמפורט. על-כן עמדתנו היא כדלקמן:

==חיסונים מומלצים בהיריון==
===חיסון הכולל צפדת (Tetanus), אסכרה (Diphtheria toxoid), ושעלת (Pertussis) Tdap===
[[חיסון כנגד שעלת]] לתינוקות נכלל בתוכנית [[חיסוני השגרה של גיל הילדות בישראל]] אך המחלה עדיין שכיחה. החיסון מעניק את ההגנה הטובה ביותר נגד המחלה, אך ניתן לחסן תינוקות רק החל מגיל חודשיים ויש לחזור על החיסון על-מנת שתתפתח דרגת חיסון מספקת. רמת הנוגדנים לשעלת לאחר חיסון או מחלה, יורדת במהלך הזמן, ולכן השכיחות של מחלת ה[[שעלת]] בעלייה. המחלה מסוכנת במיוחד לתינוקות עד גיל 6 חודשים וסיבוכיה כוללים [[דלקת ריאות]], [[דלקת קרום המוח]] (Encephalitis), צורך באשפוזים כולל אשפוזים ביחידות טיפול נמרץ ילדים ואף מוות. יותר ממחצית מהתינוקות נדבקים מאחד ההורים ועל-כן, חיסון של האם במהלך ההיריון ומעבר נוגדנים לעובר דרך השלייה מקנה הגנה מהדבקה לאחר ה[[לידה]] בחודשים הראשונים לחיים, בחלון הזמנים שטרם חיסון התינוקות, ומפחית את שעור תחלואת הילודים בשעלת. שיטה זו הוכחה כיעילה יותר מחיסון האם ובני המשפחה לאחר ההיריון. החיסון בטוח בהיריון, אינו גורם לתופעות לוואי, אינו מעלה סיכון ללידה מוקדמת ואינו משפיע על תוצאות ההיריון. ניתן לחסן ב-[[Tdap]]{{כ}} (Tetanus toxoid, Diphtheria toxoid, and acellular Pertussis) טרם שבוע 27 ובכל שלב בהיריון, אם נדרש [[חיסון כנגד טטנוס]] כחלק מטיפול בפצע (החיסון ניתן כחיסון משולש תמיד ואין תכשירים של כל אחד מהרכיבים בנפרד). אם ניתן החיסון טרם שבוע 27, אין לחזור על החיסון שנית בהיריון הנוכחי. החיסון מומלץ בשבועות 27–36 על-מנת לאפשר משך הזמן הדרוש להיווצרות נוגדנים באם והעברת הכמות המרבית של הנוגדנים לעובר. קיימות עדויות שהחיסון יעיל יותר בשבועות המוקדמים. החיסון נכנס לסל הבריאות בינואר 2015. מומלץ לנשים הרות שחוסנו בעברן חיסון מלא לקבל מנה אחת של ה-Tdap בשבוע 27–36 בכל היריון. כאשר קיים חשש משמעותי ללידה מוקדמת ניתן להקדים את מועד מתן החיסון. יש לחזור על החיסון בכל היריון כיוון שרמת הנוגדנים שמתפתחת אצל האם לאחר החיסון יורדת בהדרגה, ולכן, מומלץ בהרות אשר בעברן היסטוריה של מחלת שעלת או חוסנו בעבר, לקבל החיסון שוב בהיריון הנוכחי וכן, במצבי היריון חוזר (גם אם בתוך שנה). במצבים בהם לא ניתן חיסון טרם שבוע 36 להיריון, מומלץ להתחסן בכל מקרה, עד מועד הלידה כיוון שעדיין קיימת אפשרות להיווצרות נוגדנים ומעבר לעובר. לנשים שלא חוסנו עד הלידה מומלץ לקבל את החיסון עד שלושה חודשים לאחר הלידה אולם עדיף כמה שיותר מהר לאחר הלידה. חיסון במועד כזה, אמנם, לא ייתן הגנה של נוגדנים לילוד אך עשוי למנוע שעלת באם ולכן, גם בילוד, לפיכך, ACOG{{כ}} (American College of Obstetricians and Gynecologists) ממליץ חיסון ב-Tdap לאחר הלידה לכל יולדת שלא חוסנה במהלך ההיריון. חיסון ה-Tdap [[Boostrix]] המקובל בישראל מכיל [[לטקס]] (Latex), לכן, קיימת הורית נגד למתן החיסון ברגישות ללטקס. קיים חיסון חלופי שאינו מכיל לטקס בשם [[ADACEL]].

'''טטנוס''': טטנוס בילוד נדיר במדינות שמבצעות חיסונים שגרתיים. יעילות החיסון כ-90 אחוזים. ניתן כחלק מטיפול בפצע. חיסון דחף כנגד טטנוס מומלץ אם עברו 10 שנים ומעלה מהחיסון הקודם. בפציעות חמורות יש לתת לאחר 5 שנים ממנת הדחף הקודמת.

===חיסון כנגד נגיפי השפעת===
[[שפעת]] גורמת לתחלואה ולתמותה בנשים בהיריון וב[[משכב לידה]] (Postpartum) ומעלה סיכון לסיבוכי היריון ולאשפוז במהלך ההיריון. חיסון מומת של שפעת מומלץ לנשים בהיריון טרם התפרצות הפעילות העונתית של הנגיף, ללא קשר לשבוע ההיריון ומהווה הגנה פסיבית לילוד. החיסון המומת לשפעת בטוח בהיריון, במשכב לידה, וב[[הנקה]]. מומלץ להתחסן לשפעת מדי שנה ובכל היריון.

==חיסון ל-19-COVID==
המלצות ה[[חיסון לקורונה]] ([[COVID]]{{כ}}, Coronavirus disease) לנשים בהיריון זהות להמלצות משרד הבריאות לחיסון לקורונה באוכלוסייה הכללית. במידת הצורך אין מניעה להתחסן בכל שלב של ההיריון או תוך כדי הנקה. ניתן לתת סימולטנית עם חיסונים אחרים, כולל 14 ימים לאחר קבלת החיסון האחר.

==חיסונים מהם יש להימנע בהיריון==
'''ככלל, יש להימנע ממתן חיסונים חיים בהיריון.'''

===MMR - חצבת (Measles), חזרת (Mumps), אדמת (Rubella)===
{{הפניה לערך מורחב|תדריך חיסונים - חצבת-חזרת-אדמת - Measles-mumps-rubella}}
חיסון חי מוחלש ולכן, ייתכן נזק תאורטי מחיסון בהיריון. עם זאת, על סמך מידע רב שהצטבר בנשים הרות שחוסנו, אין עדות למחלה קונגניטלית (Congenital) בעובר ולכן אין המלצה להפסקת היריון בשל חשיפה לחיסון. אם נגרמת חשיפה ראשונית לחצבת בהיריון באישה שלא חוסנה בעבר, יש לתת אימונוגלובולינים IV{{כ}} (Intravenous Immunoglobulin) תוך 6 ימים מהחשיפה. נשים שקבלו שני חיסונים לאדמת במהלך חייהן נחשבות למחוסנות ללא קשר לרמת הנוגדנים בדמן. באישה שלא חוסנה כאמור, מומלץ חיסון טרם ההיריון (אין צורך להמתין בין החיסון להיריון) או לאחר הלידה. ניתן לתת את החיסון בהנקה.

===וריצלה (Varicella)===
חיסון חי מוחלש. רצוי לוודא חיסון או מחלה בעבר בנשים בגיל פריון טרם ההיריון. באישה לא מחוסנת מומלץ חיסון טרם ההיריון. בחשד לחשיפה ל[[ווריצלה]] בהיריון יש לברר המצב החיסוני ואם אינה מחוסנת מומלץ לטפל באימונוגלובולינים. ניתן לתת את החיסון לאחר הלידה ובהנקה. החיסון ניתן בשתי מנות בהפרש 4–8 שבועות.

===MMRV{{כ}} (Measles, Mumps, Rubella, Varicella)===
חיסון חי מוחלש משולב נגד חצבת חזרת אדמת ווריצלה. בשימוש מ-2005 ניתן לילדים מגיל שנה עד 12 שנים.

===שחפת===
{{הרחבה|שחפת}}
אין לתת חיסון Bacillus Calmette-Guerin למניעת שחפת בהיריון. מחקרים בבעלי חיים לא הדגימו שינויים בעוברים שנחשפו לחיסון במהלך ההיריון למעט האטה בגדילה תוך-רחמית.

===וריצלה-זוסטר (Varicella Zoster, שלבקת חוגרת)===
{{הרחבה|וריצלה-זוסטר}}
חיסון חי מוחלש, בדרך כלל ניתן לאחר גיל הפריון.

===חיסון נגד נגיף הפפילומה (Papillomavirus)===
{{הרחבה|נגיף הפפילומה}}
חיסון רקומביננטי (Recombinant). מומלץ לחסן בנות ובנים בגילאים הרלוונטיים כנגד וירוס הפפילומה. אין המלצה למתן החיסון בהיריון אך אין צורך לבצע בדיקות היריון לפני החיסון או להפסיק היריון למי שחוסנה.

==חיסונים בנסיבות שונות==
לעיתים, נשים בהיריון נזקקות לקבל חיסון עקב נסיעה מתוכננת, מחלת רקע או עיסוק המצריכים זאת. חיסונים מסוימים נמצאים בשימוש כטיפול מניעתי לאחר חשיפה. בהתאם להתוויה ניתן לתת חיסון מונע כנגד הפטיטיס ([[Hepatitis A vaccine|Hepatitis){{כ}} A]] ו-[[Hepatitis B vaccine|B]], טטנוס ו[[כלבת - Rabies|כלבת]].

===PCV20{{כ}} (Pneumococcal 20-Valent Conjugate Vaccine)===
ניתן במצבי חסר חיסוני. עדיף לדחות את מתן החיסון ה-PCV20 לאחריי ההיריון אלא אם ישנה סכנה ממשית לחשיפה ל[[פנאומוקוק]] ולאחר דיון עם הרופא המטפל, אם סכנות התחלואה עולות על סכנות החיסון.

===המופילוס אינפלואנזה B===
{{הרחבה|המופילוס אינפלואנזה B}}
החיסון מומלץ למבוגרים שלא קיבלו את סדרת החיסונים בילדות והם בסיכון מוגבר לזיהום פולשני בשל מחלות כרוניות ([[אנמיה חרמשית]] (sickle cell anemia), [[לויקמיה]] (Leukemia), [[כריתת הטחול - Splenectomy|כריתת טחול]], [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus)). החיסון בהיריון יעיל ואימונוגני (immunogenic) ובטיחותו הוכחה בטרימסטר השלישי.

===מנינגוקוק (Meningococcus)===
חיסון מצומד כנגד זנים ABWY וחיסון אחר כנגד זן B: החיסון בטוח למתן בהיריון.

===הפטיטיס B===
חיסון רקומביננטי. לא גורם נזק לעובר או לילוד. ניתן לתת את החיסון בהיריון. התוויות לחיסון בהיריון: להשלמת סדרת החיסונים שהחלה טרם ההיריון או לנשים שלא חוסנו בעבר והן בסיכון ל-HBV{{כ}} (Hepatitis B Virus) בהיריון. לרוב ניתן בזמן אפס, לאחר חודש ולאחר 6 חודשים.

===הפטיטיס A===
נמצא קשר בין זיהום בנגיף ללידות מוקדמות. החיסון כנגד HAV {{כ}}(Hepatitis A Virus) וחיסון פאסיבי (passive) באימונוגלובולינים בטוחים בהיריון. ניתן לתת באוכלוסיות מסוימות; לנשים בסיכון גבוה לתחלואה או למחלה קשה בעקבות הזיהום ([[מחלות כבד]], מחלות [[קרישה]], נסיעה למקומות אנדמיים (endemic), שימוש בסמים) - יש לחסן בהיריון אם לא חוסנו בעבר.

===קדחת צהובה (Yellow fever)===
מומלץ לנשים הרות לא לנסוע לאזורים טרופיים בדרום אמריקה ובאפריקה. מדובר בחיסון חי מוחלש ולכן, מומלץ להימנע ממתן החיסון בהיריון. עם זאת בניגוד לחיסונים מוחלשים אחרים בהיריון- לא חל איסור מוחלט לתת אותו ויש לשקול סיכויי הדבקה מול סיכוני החיסון בהיריון.

===נגיף הפוליו===
קיימים שני סוגי חיסון, [[OPV]]{{כ}} (Oral Polio Vaccine) חיסון פומי חי-מוחלש ו-[[IPV|IPV{{כ}}]] (Inactivated Polio Vaccine) חיסון מומת. נשים הרות בסיכון לזיהום בפוליו יקבלו IPV בלבד. החיסון המוחלש אינו זמין בישראל.

===טיפואיד (Typhoid fever)===
מחלת חום סיסטמית נרכשת ממזון או מים מזוהמים באזורים ספציפיים. החיסון מגן חלקית ומומלץ לנוסעים לאזורים נגועים. החיסון הפומי חי מוחלש ואינו מומלץ בהיריון. ישנו גם חיסון מומת הניתן בזריקה אולם הוא לא נבדק בהיריון.

===כלבת===
החיסון בטוח בהיריון. אם הייתה חשיפה בהיריון יש לתת את החיסון בשילוב עם אימונוגלובולינים בהתאם להמלצות פרטניות של לשכת הבריאות.

===אנתרקס (Anthrax)===
מומלץ באם קיים סיכון תעסוקתי להדבקה בכפוף להמלצות לשכת הבריאות.

===RSV{{כ}} (Respiratory Syncytial Virus)===
חיסון סביל לילוד אושר בסל הבריאות החל מספטמבר 2025, עבור כל הילודים. קיים גם חיסון אימהי ל-[[RSV]]. נכון לכתיבת נייר העמדה הנוכחי החיסון האימהי ל-RSV אינו בסל הבריאות במדינת ישראל והוא זמין לרכישה רק באופן פרטי.

==אימונוגלובולינים ==
ניתנים למניעה והפחתת חומרה של מחלות מסוימות במצבים מיוחדים. לא ידוע על נזק לעובר שנגרם ממתן אימונוגלובולינים לאם. אם הייתה חשיפה לחצבת בהיריון יש לתת חיסון אימונוגלובולינים מניעתי כיוון שהדבקה בהיריון עלולה לגרום לסיבוכים קשים של המחלה. יש לתת את האימונוגלובולינים דרך הווריד ולא במתן שרירי.

;חיסון לאחר חשיפה לווריצלה
מתן אימונוגלובולינים פסיביים לאחר חשיפה של אם לא מחוסנת (שלא נחשפה בעבר-סרולוגיה שלילית), הראה הפחתה בסיכון לזיהום וכן הפחתה בחומרה של המחלה אם התרחשה הדבקה. מתן חיסון [[VZIG]]{{כ}} (Varicella-Zoster Immune Globulin) במטרה למנוע הופעת המחלה בהיריון כי המחלה וסיבוכיה עלולים להיות חמורים בהיריון. יש לתת את האימונוגלובולינים בהקדם האפשרי עד 96 שעות מהחשיפה. ישנן עבודות המוכיחות יעילות במתן עד 10 ימים מהחשיפה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):e153-e157 (REAFIRMED 2020)
#Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines During and After Pregnancy. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/vacc-during-after.html
#ACOG Committee Opinion No. 741: Maternal Immunization. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e214-e217.
#COVID-19 Vaccines and Pregnancy: Key Recommendations and Messaging for Clinicians. September 2023
#Ministry of Health Israel. Vaccinating Women who are Planning a Pregnancy, Pregnant or Breastfeeding with the COVID-19 Vaccine - Clarification. Updated July 2023. Available at: https://www.gov.il/en/departments/news/28012021-03
#Centers for Disease Control and Prevention. BCG Vaccine Fact Sheet. Available at: https:// www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/prevention/bcg.htm
#Dang Y, Souchet C, Moresi F, Jeljeli M, Raquillet B, Nicco C, Chouzenoux S, et al. 2022. BCG-trained innate immunity leads to fetal growth restriction by altering immune cell profile in the mouse developing placenta. J Leukocyte Biol 111: 1009-1020.
#Human Papillomavirus Vaccination: ACOG Committee Opinion Summary, Number 809. Obstet Gynecol. 2020 Aug;136(2):435-436.
#Chu HY, Englund JA. Maternal immunization. Clin Infect Dis 2014; 59:560.
#World Health Organization. New yellow fever vaccination requirements for travellers, 2016. https://www.who.int/ith/updates/20160727/en/
#Yellow Fever Vaccine Booster Doses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:647. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6423a5.htm
#Huang G, Liu H, Cao Q, etal. Safety of post-exposure rabies prophylaxis during pregnancy: a follow-up study from Guangzhou, China. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan;9(1):177- 83.
#Conlin AMS, Sevick CJ, Gumbs GR, et al. Safety of inadvertent anthrax vaccination during pregnancy: An analysis of birth defects in the U.S. military population, 2003-2010. Vaccine. 2017 Aug 3;35(34):4414-4420.
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר מאיה פרנק וולף ופרופסור משנה קליני עדו שולט}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2025-11-23T11:35:34Z

Roeitul: /* ביבליוגרפיה והערות שוליים */

{{פרק
|ספר=תדריך חיסונים
|מספר הפרק=25
}}
{{חיסונים
|שם הפרק=חיסון נגד COVID-19
|תאריך עדכון=ספטמבר 2024
}}
{{הרחבה|קורונה}}

== חלק א: הנחיות כלליות ==

=== כללי ===
1.1 החל מעונת ,2025-2026 משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. 1.2 על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. 1.3 ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה )ידועה או לא ידועה( ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.

=== התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===
נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: - תרכיב .1JN Spikevax מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. . 1 התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025 - תרכיב .1JN Nuvaxovid מ תוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר .2025 החיסונים לעיל הינם נגד זן .1JN, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת ,2025-2026 זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

=== המלצות למתן החיסון ===
3.1 בעונת השפעת ,2025-2026 מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-19-COVID , בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו. 3.2 מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה. 1 נכון למועד פרסום פרק זה, משרד הבריאות בוחן אפשרויות לאבטחת אספקת חיסוני קורונה לכלל קבוצות היעד, לרבות חיסונים מסוג mRNA לילדים בסיכון. ככל שיהיה עדכון בזמינות התרכיבים, יפורסמו הודעות לצוותים המקצועיים ולציבור. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-2 3.3 קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: א. בני 65 שנים ומעלה ב. דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן ג. בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד ה מצבים רפואיים /מחלות רקע הבאים: ממאירות פעילה, סולידית או המטולוגית מחלת ריאות כרונית, כולל אסתמה )בינונית עד קשה( ציסטיק פיברוזיס מחלת כליות כרונית מחלת כבד כרונית מחלה צרברו -ווסקולרית מחלת לב כרונית )כגון אי ספיקת לב, מחלת לב איסכמית , קרדיומיופתיה( סוכרת )מכל סוג( השמנה ) 30 ≤ BMI או משקל מעל אחוזון 95 בילדים( עישון )כעת או בעבר( מחלות נוירולוגיות כרוניות כולל דמנציה מצב אחרי השתלת איבר סולידי מצב אחרי השתלת מוח עצם או T-CAR( תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון( דיכוי חיסוני ראשוני )כגון immunodeficiency combined severe ) דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון )כגון כימותרפיה, הקרנות, סטרואידים, טיפול ביולוגי ועוד( זיהום HIV שחפת אנמיה חרמשית המופיליה מחלות מטבוליות מוגבלויות שונות )כולל תסמונות דאון ושיתוק מוחין( מחלות נפש כגון סכיזופרניה התמכרות לחומרים )כמו סמים או אלכוהול( 3.4 תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026 מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - -19COVID . 3.4.1 תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: 3.4.1.1 גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-3 - לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית ) 2 מנות חיסון .1JN Spikevax במרווח של 4-8 שבועות ביניהן( - חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת ).1JN Spikevax). 3.4.1.2 גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת ).1JN Spikevax , או .1JN Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה(. לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים )שתי מנות לשנה(. 3.4.1.3 מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת ) .1JN Spikevax או .1JN Nuvaxovid )ומנה נוספת 6 חודשים אחריה )שתי מנות לשנה(. : 2 3.4.2 תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור 3.4.2.1 מושתלי מח עצם ומטופלי T-CAR , נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית החל מ- 3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול T-CAR ( 3 מנות .1JN Spikevax במרווח 4-8 שבועות ביניהן או 2 מנות Nuvaxovid .1JN מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3-8 שבועות ביניהן(. בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך, יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות )לפי ההגדרה המחמירה יותר(. 3.4.2.2 יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור - מומלץ על מתן מנת חיסון אחת ).1JN Spikevax , או .1JN Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה( ומנה נוספת 6 חודשים אחריה. - ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה. - קביעת ה מועד האופטימלי ל מתן המנה השנייה וכן האפשרות למתן מנות נוספות נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום. 3.4.3 אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף .3.4.1 3.4.4 מרווחים מינימליים 3.4.4.1 הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .1JN Spikevax ו - 3 שבועות עבור .Nuvaxovid JN.1 2 דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור )ספירת 4CD פחות מ200- לימפוציטים/ 3mm מעל גיל 5 שנים או אחוז 4CD פחות מ15%- בכל גיל(, מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי T-CAR cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני, מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול, סובלים מ-)ALL )Leukemia Lymphoblastic Acute עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון, מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה )מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום(, מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל- 20 מ"ג פרדניזון ליום או יותר, מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול )לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני(. הרשימה אינה בהכרח מקיפה . במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-4 3.4.4.2 הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים. 3.4.4.3 באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית. 3.4.4.4 מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ 3- חודשים לאחר החלמה.

=== חיסון במהלך הריון והנקה ===
4.1 מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל. 4.2 שני התרכיבים .1JN Spikevax ו- .1JN Nuvaxovid , ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוניmRNA , לרבות .1JN Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסו ן .1JN Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינ ים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל.

=== מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים: ===
5.1 ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו- Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו -זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים. 5.2 על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד אבעבועות הקוף )BN-MVA )במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה למיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש. ,Anti- Rho)D( ,Intravenous immunoglobulin )IGIV( כגון ,בנוגדנים טיפול המקבלים לאנשים 5.3 במרווח צורך אין ,Tetanus immunoglobulin )TIG( או Human rabies immunoglobulin )HRIG( מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש. 5.4 ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית )מנטו או assay release gamma interferon-IGRA )בו זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו. 5.5 מתן טיפול אנטי -ויראלי בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה.

=== חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===
במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.

=== רישום, מעקב ודיווח ===
7.1 רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-5 7.2 יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך. 7.3 על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות. 7.4 הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il 7.5 מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת. 7.6 על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה )מלר"ד(, לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מס' נייד ,050-6242380 בדוא"ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-6

== חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==

=== שם התרכיב ומרכיביו: ===
.1JN Spikevax .1 Spikevax JN.1 0.1 mg/mL dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז ml/mg ,0.1 המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .1JN. .1.3 מרכיבים: Sucrose, SM-102 )lipid nanoparticles( [contains: SM-102, Cholesterol, DSPC )1,2-distearoylsn-glycero-3-phosphocholine(, PEG2000 DMG )1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3- methoxypolyethylene glycol-2000(], Trometamol hydrochloride )Tris-HCl(, Trometamol )Tris(, Sodium acetate trihydrate, Acetic acid )Glacial(, Water for injections

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC -8 .2 .2.2 אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו. .2.3 לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש ב ו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC .2-25 .3

=== פרזנטציה ===
3.1 התרכיב מגיע בבקבוקון רב מנתי )multidose )עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר. .3.2 כל בקבוקון מכיל 2.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל, ו יכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מ<nowiki>''</nowiki>ל לבני 12 שנים ומעלה או עד 10 מנות של 0.25 מ"ל לבני 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(. .3.3 הכנת התרכיב להזרקה: .3.3.1התרכיב נראה בצבע לבן או white-Off. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב. .3.3.2אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה. .3.3.3אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה.

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.

=== מינון ===
המינון תלוי בגיל המתחסן: .5.1 בגיל 6 חודשים עד 11 שנים )כולל(: מינון כל מנה הינו 0.25 מ"ל )מכיל 25 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .1JN) .5.2 מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מ"ל )מכיל 50 מק<nowiki>''</nowiki>ג mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .1JN) .6

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: .6.1.1אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה )כגון אנפילקסיס( לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות )PEG )glycol polyethylene. .6.1.2אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: .6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה. .6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו לרבות )PEG )glycol polyethylene: יש להת ייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
.7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

== חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==

=== שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===
Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל"מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מ"ל( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2

=== אחסון התרכיב ===
.2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.

=== פרזנטציה ואופן השימוש ===
3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מ"ל תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.
[[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]

=== מקום ההזרקה ===
התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות

=== מינון ===
המינון של כל מנה הינו 0.5 מ"ל. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.

=== הוריות נגד ואזהרות ===
.6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף "תופעות לוואי"(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.

=== תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===
7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד"כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל"ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==
)עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(

שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז: I I I I I I I I I I
{| class="wikitable"
|
|'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''
|'''תשובה'''
|-
|.1
|האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *
|'''כן / לא'''
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]
|'''כן / לא'''
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|'''כן / לא'''
|-
| rowspan="2" |4
|האם חלית בעבר בקורונה
|'''כן / לא'''
|-
|אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]
|'''כן / לא'''
|-
|5
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]
|'''כן / לא'''
|}
ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן
{| class="wikitable"
| rowspan="2" |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''
| colspan="2" |'''פייזר'''
| colspan="2" |'''מודרנה'''
|-
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|'''תרכיב מונוולנטי'''
|'''תרכיב ביוולנטי'''
|-
|'''6 חודשים- 4 שנים'''
|V
|
|V
|
|-
|'''5-11 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''12-17 שנים'''
|V
|V
|
|V
|-
|'''18 שנים ומעלה'''
|V
|V
|V
|V
|}
----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.

[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.

תאריך___/___/

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________

== דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==
COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech

הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.

חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.

החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.

החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.

מי יכול לקבל את החיסון?

את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.

מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.

אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע"מ להתחסן.

מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:

1. בני פחות מ- 5 שנים.

2. אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.

3. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב

)פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.

Division of Epidemiology

Ministry of Health

P.O.B 1176 Jerusalem

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]

Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950

חיסון מחלימים:

1. בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.

2. מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.

3. אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים

לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.

4. אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.

תהליך ההתחסנות

קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק"ג ב-0.2 מ"ל של תרכיב מהול(.

החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.

דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.

תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.

תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.

דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.

תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.

אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות

בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.

ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: <nowiki>https://gov.il/covid19-vaccine</nowiki>

Division of Epidemiology אגף לאפידמיולוגיה

Ministry of Health משרד הבריאות

P.O.B 1176 Jerusalem ת.ד.1176 ירושלים

[[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il epidemdiv@moh.health.gov.il]]

טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950 972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax

== טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==
חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

=== אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===
הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

'''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה('''

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

'''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==
(עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)

שם משפחה:

מס' ת.ז:
{| class="wikitable"
|
|שאלות למתחסן/למתחסנת
|תשובה

כן / לא
|-
|.1
|האם גילך מתחת 5 שנים? *
|
|-
|.2
|האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *
|
|-
|.3
|האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **
|
|-
|.4
|האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***
|
|}

ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.

<nowiki>*</nowiki> אם כן, אסור לחסן

<nowiki>**</nowiki> אם כן, יש להפנות לרופא המטפל

<nowiki>***</nowiki> אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.

תאריך___________________________

חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________

מס' אצווה : ________________________

פרטי המתחסן :

שם משפחה : ________________ שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________

תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________

במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________

שם מלא של המחסן :_____________________________

תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________ שם המוסד:__________________

== דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==
אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.

יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:

1. החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון

- קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון

תגובה לאחד האלרגנים הנ"ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.

המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל.

תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.

אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.

3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב

אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.

4. לא לחסן

תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.

נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

== אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==
יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי

מס' אצווה: מס' מנה:

פרטי המתחסן :

שם משפחה: שם פרטי: מסי ת.ז: I I I I I I I I I I

במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון

מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___

שם מלא של המחסן : ____________________________

תפקיד: ________________ חתימת המחסן : ______________ שם המוסד:___________

סימוכין:1164052621

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו

חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.

לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע"פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.

ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.

2. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.

3. באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.

<nowiki>*</nowiki> אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.

אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:

הורה הילד/ה*: ____________ _____________________________

שם פרטי ומשפחה )ילד/ה( מס' ת"ז )ילד/ה(

אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.

אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.

)* או אפוטרופוס שאינו הורה(

אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:

הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,

ת"ז: __________

הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.

ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.

ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.

קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:

<nowiki>https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home</nowiki>

ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.

תאריך __________

שם מלא _____________

מספר ת״ז ______________

חתימה______________

== הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==
'''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821

בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:

1. תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:

- אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(

- מזון

- תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(

- לטקס

- חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(

- עקיצת דבורניים

- אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע

- G6PD

2. המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ"ל
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

2025-11-23T11:19:31Z

Roeitul:

קובץ:NOVAXOVID.png

2025-11-23T11:18:58Z

Roeitul:

NOVAXOVID

טיפול פליאטיבי בחולה עם אי-ספיקת לב - נייר עמדה - Palliative care in heart failure

2025-11-09T13:19:44Z

Roeitul:

{{ערך בבדיקה}}
{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=טיפול פליאטיבי בחולה עם אי-ספיקת לב
|תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה|קרדיולוגיה]]; [[:קטגוריה:רפואה פליאטיבית|רפואה פליאטיבית]]
|תמונה=Heartfailure.jpg
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=האיגוד הקרדיולוגי בישראל{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פליאטיבית
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_277Palliativecareinapatientwithheartfailure.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
|יוצר הערך=פרופ' אבישי גרופר{{ש}}פרופ' פסח שוורצמן{{ש}}ד"ר רון צבר{{ש}}ד"ר בת שבע ורמן{{ש}}פרופ' רביע עאסלה{{ש}}גב' גלניס כץ
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אי ספיקת לב]]; [[טיפול פליאטיבי]]}}
==מטרות==
*לקדם את האיתור המוקדם והנכון של מטופלים המתמודדים עם [[אי-ספיקת לב]], הפוגעת באיכות ונוחות החיים, ובחלקם אף צפויה לקצר את תוחלת החיים
*להעניק טפול פליאטיבי במקביל לטיפול הקרדיולוגי תוך דגש על איזון סימפטומים ותמיכה רגשית לחולה ולמשפחתו
*תמיכה בהחלטות בצמתי החלטה

==רקע==
אי-ספיקת לב היא מחלה פרוגרסיבית וברוב המקרים ללא החלמה כשחציון ההישרדות במטופלים לאחר אשפוז ראשון על רקע אי-ספיקת לב הוא כשנתיים וחצי{{הערה|שם=הערה1| Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity )CHARM( Investigators. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, Skali H, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Swedberg K, Young JB, Michelson EL, Pfeffer MA. Circulation. 2007 Sep 25;116)13(:1482-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.696906. Epub 2007 Aug 27. PMID: 17724259.}}. ישנה התקדמות מהירה והתפתחות דרמטית באפשרויות הטיפול הקרדיאלי הן התרופתי והן ההתערבותי וכתוצאה מכך לאורך ציר המחלה ישנן צמתי החלטה מהותיים מולם עומד המטופל ויש חשיבות לשילוב גישה פליאטיבית שתתאים את הטיפול לעולם הערכי של המטופל. מטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת נמצאים גם בסיכון מוגבר לסבול מריבוי תסמינים פיזיים, רגשיים וחברתיים ההולכים וגוברים במהלך התקדמות המחלה, וקיים צורך בקבלת החלטות מורכבות המצריכות תקשורת רגישה במהלך ציר ההתקדמות של המחלה{{הערה|שם=הערה2| Referral Criteria to Palliative Care for Patients With Heart Failure A Systematic Review Yuchieh Kathryn Chang, Holland Kaplan, Yimin Geng, Li Mo, Jennifer Philip, Anna Collins, Larry A. Allen, John A. McClung, Martin A. Denvir and David Hui. Circ Heart Fail. 2020;13: e006881. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.006881}}.

טיפול פליאטיבי ראשוני בחולה עם אי-ספיקת לב יינתן על ידי הצוותים הראשונים המטפלים כגון רופא/ת המשפחה, הקרדיולוג/ית, ואילו טיפול פליאטיבי על ידי צוות מומחה ניתן במצבים של תסמינים עמידים וקשים לטיפול, ובעזרה בקביעת יעדים ומטרות טיפול במצבים מורכבים. על מנת שלצוותים הראשונים יהיו כלים מספקים להפעלת גישה פליאטיבית, יש לבצע רוטציות מסודרות ביחידות הפליאטיביות, יחסית בתחילת ההתמחות.

==טיפול פליאטיבי ואי ספיקת לב==
[[טיפול פליאטיבי]] הוא גישה של טיפול הוליסטי, רב-מקצועי, השואף לשפר איכות חיים דרך הקלה ומניעת סבל ודחק וזאת באמצעות אומדן הצרכים הפיזיים, הפסיכולוגיים והרוחניים של המטופל ומשפחתו העומדים אל מול המציאות של מחלה מאיימת חיים.

ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) ממליץ על פיתוח הנחיות וכלים בנוגע לאינטגרציה של טיפול פליאטיבי, בכל קבוצות המחלות ורמות הטיפול, תוך מתן מענה לנושאים האתיים הקשורים למתן טיפול פליאטיבי מקיף{{הערה|שם=הערה3|World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 2015. www who.int/cancer/ palliative/definition/en/ )1 September 2019(.}}.

יש הכרה כי הטיפול הפליאטיבי משפר את תוצאות הבריאות של מטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת וישנם מחקרים המצביעים על כך שטיפול פליאטיבי במטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת משפר איכות חיים, [[דיכאון]], [[חרדה]] ושלמות רוחנית{{הערה|שם=הערה4|Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, . Controlled Clinical Trial. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 18;70)3(:331-341(.}}.

ארגונים שונים, בארצות הברית ומחוץ לה כגון American College of Cardiology (ACC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), and European Society of Cardiology (EScC) ממליצים על שילוב מוקדם של טיפול פליאטיבי בניהול מטופלים עם אי-ספיקת לב{{הערה|שם=הערה5|Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology
Heart Failure Association position paper. Hill L, Prager Geller T, Baruah R, Beattie JM, Boyne J, de Stoutz N, Di Stolfo G, Lambrinou E, Skibelund AK, Uchmanowicz I, Rutten FH,Celutkiene J, Piepoli MF, Jankowska EA, Chioncel O, Ben Gal T, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJS, Stromberg A, Jaarsma T Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22)12(:2327-2339. doi: 10.1002/ejhf.1994. Epub 2020 Oct 4. PMID: 32892431.}}{{הערה|שם=הערה6|Referral Criteria to Palliative Care for Patients with Heart Failure: A Systematic Review. Chang YK, Kaplan H, Geng Y, Mo L, Philip J, Collins A, Allen LA, McClung JA, Denvir MA, Hui D. Circ Heart Fail. 2020 Sep;13)9(: e006881. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.006881. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32900233; PMCID: PMC7494548.}}.

הרכיבים הספציפיים של טיפול פליאטיבי הם הקלה על סבל, איזון תסמינים, תמיכה פיזית, רוחנית ופסיכוסוציאלית, הכוונת המטופל למודעות פרוגנוסטית (awareness prognostic) וסיוע בקבלת החלטות מורכבות אודות טיפולים שונים בהתאם לייעדי הטיפול של כל מטופל. על פי [[חוק החולה הנוטה למות]] וחוזר מנכ"ל 30/09 [[הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי]], טיפול פליאטיבי ממוקד במטופל, במטפל העיקרי ובני המשפחה, לאורך כל שלבי ההתמודדות עם המחלה הכרונית: בעת משברים, בעת הפסקת טיפול מוכוון הארכת חיים, בעת שיקול לכיבוי דפיברילטורים מושתלים{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה8|Prognostic Awareness and Goals of Care Discussions Among Patients with Advanced Heart Failure. Gelfman LP, Sudore RL, Mather H, McKendrick K, Hutchinson MD, Lampert RJ, Lipman HI, Matlock DD, Swetz KM, Pinney SP, Morrison RS, Goldstein NE. Circ Heart Fail. 2020 Sep;13)9(: e006502. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006502. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32873058; PMCID: PMC7494630.}}, ובמצבים של סוף חיים. כמו כן הוא עוסק בהפניית בני משפחה לגורמים מתאימים על פי צורך במהלך תהליך האבל.

==מרכיבי טיפול פליאטיבי{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}==
*קיום תקשורת, שיח מקצועי רציף והחלטה על מדיניות טיפול מסודרת בין הצוות הפליאטיבי ובין הצוות הקרדיולוגי המטפל
*זיהוי, אומדן, ניהול, הקלה, ומניעת תסמינים גורמי סבל כגון: קושי נשימה, צבירת נוזלים, יובש בפה, צימאון, [[כאב]], [[בחילות]] ו[[הקאות]], אי-תפקוד מיני, [[עצירות]], [[תשישות]], [[חרדה]] ו[[דיכאון]]
*ביצוע שינויים בטיפול התרופתי בהתאם למצב המטופל, לרבות הפסקת טיפול תרופתי מוכוון להארכת חיים, שקילת כיבוי דפיברילטורים מושתלים או מכשירים אחרים
*תמיכה פסיכוסוציאלית
*שיח על המטרות הטיפוליות בשלבי המחלה השונים אל מול האפשרות הטיפוליות הקיימות, מילוי הנחיות מקדימות/ייפוי כוח/אפוטרופסות
*וידוא איכות המוות - 'A Good Death' על פי בחירות והעדפות של המטופל ובני המשפחה
*ליווי באבל/שכול מורכב

==קריטריונים לטיפול פליאטיבי באי-ספיקת לב{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|}}==
*על פי צורכי המטופל והמשפחה
*מבוסס מדדי מחלה

===צורכי המטופל===
צורכי המטופל:
*תסמינים פיזיים או רגשיים:
**תסמינים פיזיים: [[כאבים]], [[תעוקת חזה]] עמידה, [[עצירות]], בצקות קשות ברגליים, קושי בנשימה, [[איבוד משקל]], [[תשישות]], [[קשיי שינה]], קושי בהליכה, ירידה בתפקוד
**תסמינים רגשיים: הפרעות במצב רוח, דיכאון, חרדה, ההשלכות הרגשיות, הסוציאליות והרוחניות כתוצאה מהתמודדות עם התסמינים הפיזיים, הירידה באיכות החיים ובדרגה התפקודית, ולעיתים עם ירידה קוגניטיבית
*שיח ותמיכה בקבלת החלטות: מטרות טיפוליות, הנחיות מקדימות, הפנייה להוספיס, ניהול טיפול
*היבטים פסיכוסוציאליים - צרכים סוציאליים, ייעוץ תמיכתי, דאגות כלכליות - מצוקת מטפל עיקרי ובני משפחה
**כאקציה לבבית והפרעה בדימוי גוף
**בקשה של מטופל, משפחה, מטפל עיקרי להתערבות של הצוות לטיפול פליאטיבי
*סבל רוחני או קיומי
*בקשות לסיום חיים (מוות מואץ או אובדנות)
*חוסר תובנה או תובנה חלקית של המצב הרפואי וחומרת המחלה על ידי המטופל ומשפחתו, הצבת מטרות טיפוליות לא ריאליות על ידם או היעדר מטרות טיפוליות ברורות

===מדדי המחלה===
*שלב המחלה הלבבית:
**כשל לבבי משמעותי עם פגיעה קשה ובלתי הפיכה בתפקוד סיסטולי או דיאסטולי של חדר שמאל או חדר ימין
**מחלה מסתמית קשה או מום לבבי מולד אצל חולה שאינם ניתנים לתיקון ניתוחי ובהיעדר אפשרויות טיפול נוספות
**רמה גבוהה ומתמשכת של חלבונים נטריורטיים (BNP/NT-pro-BNP)
**תסמינים על פי NYHA שלב III או IV, או, AHA/ACC שלב C או D
*הידרדרות תפקודית: ירידה קשה ביכולת לבצע מאמץ גופני עם צריכת חמצן מרבית במבחן מאמץ משולב לב-ריאה פחותה מ-12 מיליליטר/קילוגרם או פחות מ־50 אחוזים מהחזוי לגיל, או מרחק הליכה ב-6 דקות נמוך מ-300 מטר
*אשפוזים וסיבוכים:
**פניות חוזרות למוקדים רפואיים או אשפוזים (2 פניות ב 3 חודשים או 3 פניות ב 6 חודשים)
**תלות בתרופות משתנות, אינוטרופיות או טיפולים תוך ורידיים אחרים
**אירועי החמרה תדירים למרות טיפול תרופתי אופטימלי (GDMT)
*סיבוכים רפואיים של כשל לבבי:
**הישנות הפרעות קצב חדריות עם מתן שוק על ידי קוצב מושתל בתדירות גבוהה
**הידרדרות מתמשכת בתפקוד איברי מטרה (כשל כלייתי או כבדי מתמשך)
**תת-לחץ דם עיקש
**טכיקרדיה עלייתית עיקשת
**אי סבילות לטיפול תרופתי אופטימלי GDMT{{כ}} (Guideline-Directed Medical Therapy)
**תסמונת אנורקסיה - כחקציה או ירידה במשקל של יותר מ-10 אחוזים בשנה
*טיפולים לבביים מתקדמים:
**תמיכה מכנית זמנית או קבועה בשריר הלב
**הערכה והמתנה להשתלת לב
*סוף חיים:
**כאשר יש מחשבה על ניתוק ICD או אי-החלפה של סוללת ICD
**הפסקת התערבויות טיפוליות מאריכות חיים
**מטופל מסרב טיפול
*לאחר אשפוז בטיפול נמרץ לב או אשפוז בו התקיימה החייאה: תחלואה נלווית משמעותית עם פגיעה חמורה ובלתי הפיכה ברקמה או איבר בנוסף למחלת הלב
*תשובה שלילית של הקרדיולוג/ית המטפל/ת ל"שאלת ההפתעה": האם תהיה מופתע אם המטופל/ת שלך י/תמות ב-6–12 חודשים הבאים: אם הקרדיולוג/ית משיב/ה "לא אהיה מופתע/ת", אזי יש מקום ליישם גישה פליאטיבית כוללנית

==שילוב טיפול פליאטיבי במקביל לשלבים השונים של אי-ספיקת לב{{הערה|שם=הערה5}}==
INTEGRATIVE PALLIATIVE CARE THROUGHOUT THE HEART FAILURE TRAJECTORY

Supporting patients, families/informal caregivers

[[קובץ:INTEGRATIVE PALLIATIVE CARE.PNG|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|Information, communication, shared decision-making2020 The Authors. European Journal of Heart Failure published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of European Society of Cardiology.]]

==טפולים והתערבויות בטיפול פליאטיבי: לא תרופתי ותרופתי{{הערה|שם=הערה5}}==
{| class="wikitable"
! תסמין ועומס!!התערבות לא תרופתית!!התערבות תרופתית
|-
| קושי נשימה (עד 90 אחוזים מהמטופלים)
| {{רווח קשיח}}
*ישיבה במנח זקוף
*מאוורר יד
*טכניקות הרגעה
*תרגולים נשימתיים
| {{רווח קשיח}}
*טיוב טיפול לאי-ספיקת לב
*לשקול Benzodiazepines להרגעה אם קיים רכיב חרדה
*אופיואידים
*אין עדות לתועלת במתן חמצן בלבד במחלה מתקדמת, כשהחמצון בדם תקין
|-
| צבירת נוזלים/ [[מיימת]] (50 אחוזים מהמטופלים)
| {{רווח קשיח}}
*גרביים אלסטיות
*הרמת גפיים תחתונות
*נקזים לטווח ארוך לתפליט פליאורלי ולמיימת
| {{רווח קשיח}}
*תרופות משתנות, תוך- ורידי/תת- עורי
*הגבלת שתייה וצריכת מלח
*לשקול מתן תרופות אינוטרופיות במסגרת אשפוז יום
|-
| צימאון (20 - 46 אחוזים מהמטופלים)
| {{רווח קשיח}}
*שתייה בתצורה הנמסה בפה כגון קרח כגון מציצת שבבי קרח
*רוק מלאכותי, סוכריות מנטה/לעיסת מסטיק
|טיוב טיפול תרופתי וטיפול למצבי [[היפוגליקמיה]]
|-
|יובש בפה
| {{רווח קשיח}}
*היגיינת פה מוקפדת
*רוק מלאכותי
*מציצת שבבי קרח/סוכריות מנטה/לעיסת מסטיק
| {{רווח קשיח}}
*טיוב טיפול תרופתי
*תרסיסים מקומיים
*שטיפות פה
*טבליות נמסות
|-
|כאב (90 אחוזים מהמטופלים NYHA IV)
| {{רווח קשיח}}
*פיזיותרפיה
*אקופונקטורה
*הפחתת דחק עם Mindfulness
*[[פעילות גופנית]]
*מוזיקה
| {{רווח קשיח}}
*כאב נוירופתי יטופל עם [[אופיואידים]]/[[נוגדי פרכוס]]/[[נוגדי דיכאון]]
*אופיואידים במתן פומי/טרנסדרמלי/תת-עורי תוך-ורידי
|-
|אי-תפקוד מיני
| {{רווח קשיח}}
*פעילות פיזית
*הפסקת עישון
|שינוי טיפול תרופתי, לדוגמה החלפת טיפול ב־[[ARNi]] ל־[[ARB]] עקב נטייה ללחצי דם נמוכים. נשים - המלצה לשימוש מקומי לנרתיק בטיפולים מבוססי [[אסטרוגן]]
|-
|בחילות והקאות (נפוץ בכל שלבי המחלה)
| {{רווח קשיח}}
*הפסקת/החלפת תרופות רלוונטיות
*שינויים תזונתיים מותאמים למטופל: הימנעות מריחות כגורם
*טיפול ברפואה משלימה/אינטגרטיבית
|[[Metoclopramide]] (זהירות עקב הארכת מקטע QT),{{ש}}[[Promethazine]], [[Prochlorperazine]],{{ש}}[[Ondansetron]] (זהירות מעצירות),{{ש}}[[Benzodiazepines]] (זהירות - סדטיבי)
|-
|עצירות
| {{רווח קשיח}}
*פעילות גופנית
*שינויים תזונתיים
|לקסטיבים, מרככי צואה תכשירים אוסמוטיים
|-
|תשישות/ עייפות
| {{רווח קשיח}}
*פעילות גופנית
*שינויים תזונתיים
*תוספי מזון
| {{רווח קשיח}}
*שינוי מינוני תרופות (משתנות, [[חוסמי בטא]])
*מענה לתחלואה נלווית (כגון תכשירי [[ברזל]])
|-
|דיכאון (מעל 50 אחוזים מהמטופלים ובאשפוז בין 40 ל-70 אחוזים עם תסמינים של NYHA III-IV)
| {{רווח קשיח}}
*תקשורת פתוחה
*שיקום לבבי
*פעילות גופנית והתערבויות פסיכולוגיות כגון CBT
|[[SSRI]]{{כ}} (Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), בטוחים יחסית לשימוש עם עדות מוגבלת ליעילות (יש להיזהר מ[[היפונתרמיה]])
|}

==תרופות לשימוש עתידי - Anticipatory prescribing{{הערה|שם=הערה5}}==
כל התרופות צריכות לכלול צורת מתן פומי, תוך-ורידי, תת-עורי.
{| class="wikitable"
|-
! מצב!!טיפול תרופתי
|-
| קושי נשימה||אופיואידים: ([[Morphine]]/[[Oxycodone]])
|-
|כאב||אופיואידים: (Morphine/Oxycodone)
|-
|בחילות הקאות||[[Metoclopramide]], [[Ondansetron]], [[Haldol]]
|-
|גודש ובצקות||[[Furosemide]], [[Metolazone]], [[Acetazolamide]]
|-
|חרדה||([[Benzodiazepines]]: ([[Lorazepam]], [[Clonazepam]]
|-
|סדציה פליאטיבית||[[Midazolam]]
|-
|פצעים דרגה 1–2||חבישות ותכשירים אחרים רלוונטיים
|}

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:רפואה פליאטיבית]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - תרופות בהזרקה לטיפול בסוכרת - Injectable medications for diabetes

2025-10-15T13:59:45Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=9
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= סיבוכים מיידיים בסוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}'''שתי קבוצות תרופות בסוכרת ניתנות בהזרקה:'''

# '''אינסולין''': טיפול ב[[אינסולין - Insulin|אינסולין]] מהווה את הבסיס לטיפול ב[[סוכרת מסוג 1]]. ב[[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]] קיים מחסור יחסי באינסולין בשילוב עם [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|תנגודת לאינסולין]]. כ-25 אחוזים מהמטופלים עם סוכרת מסוג 2 יזדקקו לאינסולין במהלך חייהם, כדי להשלים את החסר הנובע מירידה בתפקוד תאי בטא בלבלב בכמות ובאיכות, והתקדמות המחלה
# תכשירים שהם אגונסטים לקולטן של Glucagon like peptide 1 ([[GLP-1|GLP-1 RA]]). הורמון זה, הוא אחד מההורמונים הנקראים אינקרטינים, המופרשים מתאים אנדוקריניים במערכת העיכול. עלייה ברמת הורמון ה-GLP-1 מגבירה את הפרשת האינסולין בתלות ברמת ה[[גלוקוז]], מורידה רמת ה[[גלוקגון - Glucagon|גלוקגון]], מאטה את קצב ריקון הקיבה ומדכאת תיאבון. כל אלו מהווים טיפול יעיל בסוכרת. תרופות מקבוצה זו אינן בהתוויה לטיפול בסוכרת מסוג 1

לתרופות בהזרקה, ובעיקר לאינסולין, קיימת התנגדות הן מצד הצוותים המטפלים והן מצד המטופלים. לאינסולין קיימת התנגדות פסיכולוגית הנובעת מחששות ופחדים שונים כגון: חשש מ[[כאב]] בהזרקה עצמית, מורכבות הטיפול, [[היפוגליקמיה]], [[עלייה במשקל]], אינסולין כסמן להחמרת המחלה, ועוד. סיבות אלו הן הגורם לעיכוב של 3–7 שנים בהתחלת שילוב האינסולין כטיפול בסוכרת מסוג 2. ההיענות וההצמדות לטיפול מושפעות מגורמים שונים כגון: איזון הסוכרת, [[ירידה במשקל]], תופעת לוואי שונות, וסוג עט ההזרקה.

בפרק זה נפרט את הטיפולים בהזרקה הקיימים בסוכרת: יעילותם, אופן הביצוע ודגשים חשובים בטיפול ובמעקב הסיעודי.

== אומדן ==
=== אנמנזה סיעודית ===
* הרגלי [[תזונה - Nutrition|תזונה]] ויישום המלצות תזונתיות מתאימות
* הרגלי [[פעילות גופנית]], סוג ותדירות
* הימצאות מד סוכר אישי לניטור סוכר. הערכת השימוש בדוקרן ובמכשיר
* קיומם של אירועי היפוגליקמיה. בירור התכיפות ושעות האירועים

=== אומדן טיפול תרופתי לפני תחילת הטיפול בזריקות ===
* מומלץ לבדוק האם המטופל רוכש תרופות מבית המרקחת באופן סדיר, במינון הנכון, ובכמות המומלצת
* האם המטופל עצמאי בנטילת הטיפול התרופתי. אם תלוי באדם אחר, חשוב לזמן את המטפל להערכה
* לבדוק האם חל שינוי בטיפול התרופתי בסמוך למועד ההזרקה
* האם המטופל נוטל תרופות ממריצות לבלב כגון: [[Novonorm]], [[Glucorite]], [[Amaryl]] לפני האוכל
* האם ישנם אירועי היפוגליקמיה
* האם קיימות תופעות לוואי אשר בגללן המטופל אינו נצמד לטיפול כגון תופעות גסטרואינטסטינליות ([[Metformin]]), זיהומים גניטליים ([[SGLT2 inhibitor|SGLT2]] - Sodium-Glucose co-Transporter 2)
* האם ניטלות תרופות אחרות העלולות לגרום לעלייה ברמות הסוכר בדם כגון: [[סטרואידים]], [[נוגדי דיכאון]], [[כימותרפיה]]

=== אומדן גופני רלוונטי ===
הערכה האם המטופל מסוגל מבחינה פיזית לבצע הזרקה עצמית:
* האם קיימת הגבלה או נכות המשפיעה על מוטוריקה עדינה בידיים
* הימצאות לקות ראייה, שעלולה להשפיע על תפעול עט אינסולין וכיוון המינון הנדרש
* האם יש ליפו היפרטרופיה או אטרופיה במקומות ההזרקה
* הימצאות צלקות ושטפי דם במקומות ההזרקה
* הימצאות קולוסטומיה, או צנתר אחר באזורי הזרקה בגוף
* הערכת [[BMI]] {{כ}}(Body Mass Index) לפני ובמהלך הטיפול

=== אומדן בדיקות מעבדה רלוונטיות ===
בדיקות עדכניות: [[HbA1c]], רמת גלוקוז בצום, [[תפקודי כליה]], [[תפקודי כבד]], [[ספירת דם]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|בדיקת שתן]] (יחס [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbuminuria|אלבומין קריאטנין]], [[פרופיל שומנים|פרופיל שומני הדם]]).

תקשורת ושיתוף פעולה בין אנשי הצוות הרב מקצועי הכרחיים לניהול הטיפול בסוכרת, ובמיוחד במטופלים באינסולין.

=== איסוף מידע המתקבל מצוות רב מקצועי: רופא משפחה, דיאטנית, עובדת סוציאלית, בני משפחה ===
רופא משפחה:
* היצמדות להנחיות הטיפוליות. יכולת כלכלית לרכוש תרופות שעלותן גבוהה
* אירועים חריגים כגון: היפוגליקמיה, או תופעות לוואי של הטיפול התרופתי
דיאטנית: ביצוע שינוי תזונתי בהתאם להמלצות.

עובדת סוציאלית: זכויות בביטוח לאומי. התמודדות עם הסוכרת: חוזקות וחולשות.

בני משפחה או גורם משמעותי אחר: תמיכה משפחתית. מצבו התפקודי/הנפשי של המטופל.

=== התייחסות להרגלי חיים ===
* המלצות תזונתיות: חשוב להתייחס להרגלים אישיים ותרבותיים של המטופל. יש לברר הרגלי תזונה והתאמתם לטיפול בהזרקה
* המלצות לפעילות גופנית: בירור סוג, עצימות ותדירות. בערכי סוכר גבוהים, מעל 250–300 מיליגרם אחוז, מומלץ לא להתחיל פעילות. חשוב להדריך את המטופל להימנע מיציאה לפעילות גם כאשר יש היפוגליקמיה. חשוב במיוחד בשימוש באינסולין קצר טווח
* בירור [[עישון]]: הוכח שעישון מגביר תנגודת לאינסולין. יש לברר כמות ומשך זמן העישון

== תהליכי חשיבה ואבחנה ==
=== זיהוי בעיות קליניות ===
* קושי בהיצמדות להנחיות הרפואיות (ניטור ערכי סוכר, נטילת הטיפול התרופתי)
* חוסר התאמה בין מינוני האינסולין להרגלי החיים (תזונה ופעילות גופנית)
* אירועי היפוגליקמיה
* שינויים ברקמת השומן התת-עורית באתר ההזרקה: בעיית ספיגה, ליפודיסטרופיה
* טכניקת הזרקה שגויה
* תנודתיות ברמות הסוכר

=== סיכונים וסיבוכים צפויים ===
* התנגדות לטיפול בהזרקה: חשוב לברר גורמים מעכבים להתחלת הטיפול בהזרקה ומתן מענה מקצועי
* הסבר לחשיבות הטיפול לשיפור האיזון ומניעת סיבוכים

== תופעות לוואי לטיפול בהזרקה ==
=== אינסולין ===
* היפוגליקמיה
* ליפודיסטרופיה - בעיית ספיגה: תופעת לוואי עורית כתוצאה מהזרקת אינסולין באותו אזור בגוף. רקמת השומן התת-עורית עלולה להתעבות (ליפו-היפרטרופיה) או להתכווץ (ליפו-אטרופיה). רוטציה של מקומת ההזרקה עשויה לעזור במניעה
* תגובה אלרגית מקומית במקום ההזרקה: פריחה מקומית או גירוי במקום ההזרקה. ניתן לבצע טסטים לבירור אלרגיה לסוגי האינסולין השונים. אפשר לנסות להחליף את סוג האינסולין שבשימוש, לאינסולין דומה שאינו גורם לתגובה
* [[תגובה אלרגית]] סיסטמית היא נדירה

=== לתרופות מקבוצת GLP-1 RA ===
* גסטרואינטסטינליות: [[בחילות]], [[שלשולים]], [[כאבי בטן]] ו[[עצירות]]
* לא ניתן בהיסטוריה של [[דלקת הלבלב]], לא בהיסטוריה משפחתית/רקע של [[סרטן מדולרי בבלוטת התריס]]
* הופעת גושים תת-עוריים במקום ההזרקה (BYDUREON)
* בשכיחות נמוכה: [[אי ספיקת כליות חריפה]], אלרגיות (אנפילקסיס)
'''טעויות בהזרקה''': טעויות בהזרקה הן מגוונות ושכיחות. באומדן סיעודי יש לצפות פיזית כיצד מתבצעת ההזרקה ולהבדיל בצורה ברורה בין אינסולין קצר לארוך טווח.

== קביעת תוכנית טיפולית ==
=== אפשרויות להתחלת טיפול בהזרקה ===
'''אינסולין''': המלצה למתן איסולין בזאלי כאשר HbA1C מעל 10 אחוזים.

Basal Insulin - אינסולין בזאלי ניתן בשעה קבועה, פעם ביום, ללא קשר לארוחות. תוספת של אינסולין בזאלי היא הדרך המקובלת ביותר להתחלת טיפול באינסולין. הנחיות להתחלת אינסולין בזאלי: מינון התחלתי 0.2-0.1 יחידות לקילוגרם או 12-8 יחידות. שינוי במינון נעשה באופן הדרגתי לפי ערכי הסוכר בצום. ניתן לעלות ב-2–3 יחידות כל 3–4 ימים. חשוב להפחית מינון אם מופיעים אירועי היפוגליקמיה במהלך הלילה או בצום, או בערכי סוכר מתחת ליעד.

Basal Bolus\Basal Plus - שיטת טיפול המתבססת על חיקוי טוב יותר של ההפרשה הפיזיולוגית של אינסולין. הטיפול כולל מתן אינסולין בזאלי פעם ביום. בנוסף, טיפול באינסולין קצר טווח (Bolus) בסמוך לארוחה אחת (העיקרית) או לפני 3 ארוחות ביום. שיטה זו מחייבת ניטור ערכי סוכר בצורה מוגברת, ומעקב של צוות רפואי מיומן.

Premixed Insulin - קיימות תערובות מוכנות המכילות שילוב בין שני סוגי אינסולין, אחד בעל טווח פעולה ארוך, והשני טווח פעולה קצר. אינסולין מעורב הוא בעל טווח פעולה בינוני. מוזרק לפני ארוחות. לרוב פעמיים ביום. שם האינסולין המעורב כולל לרוב מספר המבטא את אחוז האינסולין קצר הטווח שבתערובת. בטיפול באינסולין מעורב חשוב להקפיד על זמני ארוחות קבועות לצורך הצלחת הטיפול, ומניעת אירועי היפוגליקמיה סיכום לטיפול באינסולין: מומלץ להתחיל במינונים נמוכים של אינסולין ולעלות בהדרגה כל מספר ימים תוך כדי מעקב. אין הגבלה במינון בו מותר לטפל.

מומלץ להמשיך במתן מטפורמין. יש לבדוק האם ניתן להפסיק או להפחית תרופות מקבוצת [[Sulfonylurea|סולפנילאוריה]]. רצוי לשלב בטיפול תרופות שיכולות לסייע בהפחתת מינון האינסולין כגון מעכבי SGLT-2 ,[[מעכבי DPP-4 inhibitors - DPP-4|DPP-4]] או GLP-1 RA.

{| class="wikitable"
|+תכשירי האינסולין ההומאניים והאנלוגים
|'''סוג האינסולין'''
|'''תכונות האינסולין'''
|'''li Lilly'''
|'''NovoNordisk'''
|'''Sanofi'''
|-
| colspan="5" |'''אינסולין הומני'''
|-
|'''“Regular“'''
|התחלת פעולה - 30 דקות.

שיא הפעולה - 2–4 שעות.

משך הפעולה - 5–8 שעות.
|Humulin R
|Actrapid
|
|-
|'''“NPH“'''
|התחלת פעולה - 2 שעות
שיא הפעולה - 4–8 שעות משך הפעולה - 10–16 שעות
|Humulin N
|Insultard
|
|-
|'''תערובת אינסולין'''
|התחלת פעולה - 30 דקות
שיא הפעולה - ?

משך הפעולה - 10–16 שעות
|Humulin 70/30
|Mixtard 30 (40,50)
|
|-
| colspan="5" |'''אנלוגים לאינסולין קצרי טווח ותערובות'''
|-
|'''אנלוגים קצרי טווח'''
|התחלת פעולה - 5–15 דקות
שיא הפעולה - 75-45 דקות.

משך הפעולה - 2–6 שעות.
|Lispro = Humalog U100 Humalog U200
|Aspart = Novorapid
|Glulisine = Apidra
|-
|'''אנלוגים קצרי טווח מאוד'''
|
|
|Fiasp: Faster Aspart Insulin.
|
|-
|'''תערובות של אנלוגיים'''
|התחלת פעולה - 15-5 דקות.

שיא הפעולה - 75-45 דקות.

משך הפעולה - 10-8 שעות.
|Humalog Mix 25

Humalog Mix 50
|Novomix 30

Novomix 50

Novomix 70
|
|-
| colspan="5" |'''תכשירי אינסולין בזאליים'''
|-
|'''אינסולין בזאלי'''
|התחלת פעולה - 2 שעות
משך הפעולה - 26-18 שעות
|Glargin = Basaglar
|Detemir = Levemir
|Glargine = Lantus
|-
|'''אינסולין בזאלי ארוך טווח'''
|משך פעילות מעל 24 שעות. כמעט ללא פיק פעילות
|
|Degludec = Tregludec
|Glargin U300 = Toujeo
|-
|'''תערובת אינסולין ואנלוגים של'''

'''1-GLP'''
|
|
|XULTOPHY Tregludec + Liraglutide
|SOLIQUA

Lantus + Lixisenatide
|-
| colspan="5" |מקור: המדריך לטיפול בסוכרת (2019) עמוד 177
|}

=== שימוש באינסולין בהיריון ===
* אינסולינים הומנים מותרים ב[[היריון]]
* מבין האנלוגים: Novorapid, Humalog, Levemir

מידע נוסף מופיע בכל עלון לצרכן של עט הזרקה רשום.

=== GLP-1 RA ===
התרופות ממשפחה זו הם אגוניסטים להורמון 1-GLP-1 .GLP הוא הורמון מקבוצת ה[[אינקרטינים]] המופרש מתאים אנדוקריניים במערכת העיכול בתגובה לאוכל. התרופה גורמת להפרשת אינסולין ולדיכוי או עיכוב בהפרשת גלוקגון. מנגנון הפעולה של GLP-1 RA על הלבלב תלוי ברמת הגלוקוז כך שאם רמת הגלוקוז נמוכה לא תהיה הפרשה של אינסולין ולא דיכוי של הגלוקגון, ולכן התרופות כשלעצמן אינן גורמות להיפוגליקמיה. בנוסף, בשל המינון הסופרה-פיזיולוגי בהזרקת 1-GLP, קיימת האטה בהתרוקנות הקיבה, תחושת שובע וירידה בתיאבון וכתוצאה מכך ירידה במשקל. כמו כן קיימת השפעה מיטבית על ירידה ב[[לחץ הדם]]. לחלקן הוכחה הפחתה בסיכון קרדיווסקולרי. תרופות מקבוצת 1-GLP ניתנות בהזרקה פעם בשבוע ([[Ozempic]], Bydureon ;[[Trulicity]]) או פעם ביום ([[Victoza]], [[Lyxumia]]). התרופות ניתנות בסל הבריאות רק בקריטריונים מסוימים. עלותן דרך הביטוחים המשלימים של הקופות עשויה להיות יקרה.

לפני תחילת הטיפול ב-1-GLP, יש לברר קיום מחלות כרוניות בדרכי עיכול או גסטרופרזיס, [[פנקראטיטיס]], [[סרטן לבלב]] בעבר, שיכולים להוות שיקול רפואי לתחילת הטיפול. אין לתת את התרופה למטופלים עם סיפור משפחתי של קרצינומה מדולרית בבלוטת התריס.

הדרכה להזרקת GLP-1 RA:
* [[Dulaglutide]]-Trulicity טווח פעולה ארוך. מתן בזריקה פעם בשבוע ללא תלות בארוחות. קיימים 2 מינונים: 1.5mg ,0.75mg (מיליגרם). העט הוא לשימוש חד פעמי, מוכן להזרקה, ומכיל מנה שבועית אחת. יש לאחסן במקרר בטמפרטורה 8.2 מעלות. אם אין אפשרות, ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות למשך 14 יום
* [[Liraglutide]]-Victoza טווח פעולה ארוך. מתן בזריקה פעם ביום ללא תלות בארוחות. תחילת הטיפול במינון יומי 0.6mg. מינון כרוני: 1.8mg-1.2mg. ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות למשך 30 יום
* [[Exenatide]]-Bydureon טווח פעולה ארוך. מתן בזריקה פעם בשבוע ללא תלות בארוחות. ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות למשך 28 יום
* [[Lixisenatide]]-Lyxumia טווח פעולה קצר. ניתן בהזרקה פעם ביום לפני ארוחה. קיים עט התחלתי במינון 10mcg. טיפול קבוע בעט במינון 20mcg, ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות למשך 14 יום
* [[Semaglutide]]-Ozempic טווח פעולה ארוך מתן בזריקה פעם בשבוע ללא תלות בארוחות. התרופה זמינה בשלושה מינונים שונים: 0.25mg; 0.5mg; 1mg. כל מינון בעט נפרד. הטיפול במינון התחלתי 0.25mg. מעבר למינון הבא לאחר 4 שבועות. מינון כרוני: 1mg-0.5mg. ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות, למשך שישה שבועות. חשובה בדיקת עיניים לפני התחלת הטיפול למעקב החמרת [[רטינופתיה]]

התרופות אסורות בהיריון.

=== תערובת אינסולין 1-GLP-1 RA ===
[[Xultophy]] - עט הזרקה משולב של אינסולין ארוך טווח-Tregludec עם 1-GLP{{כ}}-Victoza. עט מוכן המכיל 300 "צעדי מנה". מיועד להזרקה פעם ביום, ללא תלות בארוחות. קצב העלייה במינון נעשית בדומה לאינסולין בזאלי. בכל 50 "צעדי מנה" יש 50 יחידות של טרגלודק ו-1.8 מיליגרם של ויקטוזה. מכיוון ש-1.8 מיליגרם Victoza היא המנה המקסימלית המומלצת בסוכרת, הרי שהמנה המקסימלית להזרקה בפעם אחת היא של 50 צעדי מנה. לפי היחסים הנזכרים למעלה הרי שבהזרקה של 16 צעדי מנה יהיו 16 יחידות Tregludec ו-0.6 מיליגרם בקרוב של Victoza. התחלת טיפול למי שלא קיבל אינסולין בעבר היא של 10 צעדי מנה ולמי שכבר קיבל אינסולין אך לא 1-GLP היא ב-16 צעדי מנה.

Glargine-Lixisenatide-Suliqua - עט הזרקה משולב של אינסולין לנטוס עם ה-GLP-1{{כ}} - Lyxumia. ההזרקה פעם ביום. מומלץ לפני ארוחת בוקר או צהרים. קיימים שני סוגי עטים בהם ההבדל בריכוז של ה-Lyxumia:
* 100/50 Suliqua - בכל שתי יחידות של אינסולין לנטוס יש 1mcg של Lyxumia. מיועד למטופלים שזקוקים לאינסולין בזאלי בין 10–40 יחידות
* 100/33 Suliqua - בסוג זה של עט הריכוז של Lyxumia נמוך יותר כדי לאפשר מינון גבוה יותר של אינסולין. בכל שלוש יחידות של אינסולין לנטוס יש 1mcg a של Lyxumia

=== הפניה לבדיקות ===
* מעקב משקל
* ניטור עצמי של ערכי סוכר
* ראו בדיקות מעבדה רלוונטיות

=== הפניה למומחים ===
'''אנדוקרינולוג מומחה סוכרת''': התחלת טיפול באינסולין בזאלי וב-1-GLP ניתן לרוב במסגרת רפואת המשפחה. במטופלים עם טיפול אינטנסיבי, עם היפוגליקמיות קשות, ו/או חוסר איזון, ניתן להפנות למומחה.

כמו כן מטופלים הזקוקים לתמיכה רבה יותר: מטופלים ב[[דיאליזה]], לאחר [[ניתוחים בריאטרים]], עם סיבוכי סוכרת קשים ועם סוכרת מסוג 1.

'''אחות מומחית קלינית בסוכרת''': טיפול תרופתי בהזרקה נתפס כטיפול מורכב יותר בעיני רוב המטופלים. לאחות מומחית קלינית בסוכרת תפקיד חשוב בהדרכת מטופלים ומציאת פתרונות יצירתיים למחלה מורכבת: מצבים של ירידה בזיכרון, התאמת אינסולין קצר טווח בטבלאות, התאמת טיפול לחולים המטופלים בסטרואידים, תפעול משאבות אינסולין, חולים בדיאליזה, פתרון למצבי היפוגליקמה קשה ומניעתם. כמו כן, התייחסות להיבטים סיעודיים הקשורים להזרקה ומציאת פתרונות לבעלי נכויות וקושי בהזרקה. בנוסף, פתרונות לתגובות עוריות כתוצאה מהזרקה לא נכונה, משימוש במשאבות ובסנסורים, התייחסות לנושא הכאב בהזרקה ובניטור סוכר, ומציאת דרכים להפחתת כאב.

'''דיאטנית''': טיפול באינסולין דורש תשומת לב רבה יותר לארוחות סדירות והימנעות מצום ממושך. לדיאטנית מקום חשוב בהדרכה מותאמת אישית במניעת היפוגליקמיות. הדיאטנית יכולה לבדוק סוגי מזונות שונים והשפעתם על רמת הסוכר באופן אישי לכל אחד וליזום אפשרויות תזונה מתוך ידע רחב ומגוון אפשרויות.

== נושאים להדרכה ==
=== טיפול בהתנגדות להזרקת אינסולין ===
* פחד מכאב בהזרקה - ניתן להסביר למטופל שהזריקה לעיתים כואבת פחות מניטור סוכר באצבעות. שימוש במחטים באורך 6-4 מילימטר\עובי - 32G-30G, החלפת מחט בכל הזרקה, מפחיתים כאב. תרגול טכניקת הזרקה על ידי אחות במקומות המתאימים
* פחד מהיפוגליקמיה - ניתן למנוע בעזרת הדרכה, התאמת מינוני ההזרקה לאכילה ולפעילות הגופנית, טיטרציה מדורגת
* האשמה עצמית - הסבר שהטיפול באינסולין אינו כישלון, אלא תוצאה מהתקדמות המחלה. לפעמים ניתן אינסולין כמענה זמני
* קשר שגוי בין אינסולין לסיבוכי סוכרת - מתן הסבר שסיבוכי סוכרת קשורים למצב האיזון בדרך כלל. הטיפול באינסולין או ב-1-GLP מטרתו לשפר את איזון הסוכרת
'''הדרכה להזרקת אינסולין''': התחלת הטיפול באינסולין מהווה אתגר עבור רוב המטופלים. יש לשכנע להזרקה עצמית, כל עוד קיימת מסוגלות קוגניטיבית ומוטורית. טעויות רבות יכולות להיות בכל שלב בהזרקה ולכן צפייה בהזרקה עצמית בנוכחות אחות היא הכרחית בתחילת הטיפול ובמעקב בהמשך. יש לתת למטופל חומר הדרכה כתוב להזרקה נכונה בשפתו, ותמונה להמחשת מקומות ההזרקה (ראו נספח הנחיות להזרקת אינסולין).

'''אחסון אינסולין''': עט שנמצא בשימוש, יש לשמור במקום קריר בארון או במגרה ורחוק ממקור חום או הקפאה. יש לשמור בטמפרטורה שאינה עולה על 30 מעלות ([[Apidra]] עד 25 מעלות), עד חודש ימים (Tregludec ל-8 שבועות; Levemir ל-6 שבועות). שאר העטים באריזה לשמור במגירה בטמפרטורה בין 2–8 מעלות. אין להקפיא אינסולין. בטיסות, אין לאחסן אינסולין במזוודה שנכנסת לתא המטען. אין להחזיק אינסולין בתא אחסון במכונית.

'''הדרכה לטיפול ומניעת היפוגליקמיה''': היפוגליקמיה היא סיבוך מיידי, הנגרם כתוצאה מעודף אינסולין או חוסר התאמה בין המינון לכמות הפחמימות והפעילות הגופנית. טיפול באינסולין מעלה סיכון להיפוגליקמיה, יש לנסות למנוע ולזהות את הגורם לבעיה.

=== הגורמים השכיחים להיפוגליקמיה ===
* מינון יתר של אינסולין/תרופות אחרות (תוספת/שינוי טיפול)
* בלבול בין סוגי אינסולין (לדוגמה בין ארוך טווח לקצר טווח)
* תזונה: צום, דילוג על ארוחות, שינוי תזונתי, התחלת דיאטה קפדנית, הימנעות מפחמימות
* פעילות גופנית מוגברת, יציאה מהשגרה או נסיעות
* צריכת אלכוהול
* החמרה בתפקוד כלייתי

=== ההתערבות צריכה להיות מיידית וכוללת ===
# תיעוד רמת סוכר בעזרת גלוקומטר, אם ניתן
# מתן 15 גרם פחמימות זמינות בטבליות גלוקוז או שתייה מתוקה. להימנע מאכילת, שוקולד או עוגות מכיוון שמזונות אלו מכילים כמות גדולה של שומן שמעכב את העלייה ברמת הסוכר
# לאחר דקות אחדות יש לתת פחמימה מורכבת הנספגת לאט, כמו פרוסת לחם עם ממרח גבינה, טחינה וכדומה
# אם אין שיפור תוך 10–15 דקות יש לחזור על הטיפול
# במצב של איבוד הכרה יש להזריק גלוקגון ולהזמין עזרה רפואית
# המניעה היא חשובה ביותר. למניעת היפוגליקמיות חשוב לשוחח עם המטופל ולבדוק האם הבעיה שכיחה יותר בצום, לפני ארוחות, אחרי ארוחות, או בלילה. ישנם מטופלים שמדלגים על זריקות מחשש להיפוגליקמיה, במקום להפחית מינון
# חשוב לתת למטופל כרטיס "יש לי סוכרת" בו מתועד סוג הטיפול ופרטים אישיים
'''זמני הזרקת אינסולין''': חשוב להזריק לפני ארוחות. ניתן להזריק אינסולין בזאלי בשעה הנוחה למטופל/משפחתו בדגש על שעה קבועה.

במצבים מיוחדים אצל מטופלים שסובלים מ[[הקאות]], חוסר תיאבון מכל סיבה, ניתן להזריק אינסולין קצר טווח מיד אחרי הארוחה ואז תוך הפחתת מינון האינסולין בהתאם לגודל הארוחה שנאכלה ובכך למנוע היפוגליקמיות.

'''ספיגה ואזורי הזרקה''': אזורי הזרקה אפשריים הם משני צידי הבטן, רחוק מהטבור, שליש מרכזי אחורי של הזרועות, בירכיים ברביע צידי עליון, ובעכוז רבע חיצוני עליון (לתמונה ראו נספח).

חשוב להדריך את המטופל לבצע רוטציה של מקומות ההזרקה כדי למנוע ליפודיסטרופיה. במצב זה אינסולין אינו נספג בצורה אחידה. הדבר עשוי להשפיע על רמות הסוכר ולגרום לתנודתיות. יש להימנע מהזרקה לאיבר פעיל כגון הרגליים, לפני פעילות גופנית.

'''ניטור עצמי''': הטיפול באינסולין מחייב ניטור עצמי לצורך התאמת המינון והכרת המזונות השונים והשפעתם ופעילות גופנית והשפעתה.

להפחתת כאב חשוב להשתמש בדוקרן הנלווה למכשיר, לכוון את עוצמת הדקירה לעוצמה חלשה, להשתמש במחטים עדינות, (30G ,32G; או 28G), למקם את הדקירה בצידי כריות האצבעות או באזורים אלטרנטיביים.

'''בטיפול באינסולין בזאלי''': מומלץ לבדוק סוכר בצום כל יום-יומיים ולעלות מינון כל 3 עד 4 ימים ב-2 יחידות עד הגעה ליעד. כדאי לשלב בדיקות סוכר פעם בשבוע לפני ארוחות או שעתיים אחרי ארוחות ולעיתים לפני השינה לצורך התאמת הטיפול הנלווה לאינסולין הבזאלי.

בשימוש באינסולין קצר טווח יש להגביר את תדירות הניטור במשך היום, לצורך התאמת מינון האינסולין בהתאם לארוחה ולפעילות. בשימוש באינסולין מעורב, חשוב לנטר לפני השינה מדי פעם, להתאמת המינון לפני ארוחת ערב. חשוב לתעד היפוגליקמיות.

יש להראות את דף הניטור לצוות המטפל לצורך התאמת הטיפול. חשוב ליידע בדרכי תקשורת זמינה למרפאה.

=== מניעת טעויות שכיחות בהזרקת אינסולין ===
'''טעויות הקשורות למחט ההזרקה:'''
* חיבור לקוי של מחט ההזרקה
* אי החלפת מחט בכל הזרקה - יש לבדוק מחט בכל הזרקה
* אי הסרה של כיסוי המחט

'''טעויות הקשורות בעט האינסולין:'''
* תפעול לא נכון של עט האינסולין, סבוב במקום לחיצה לצורך הזרקה
* בעטים רב שימושיים הכנסה לא נכונה של בקבוקון האינסולין
* בלבול בין סוגי האינסולין
* שימוש באינסולין עכור או מקולקל

'''טעויות הקשורות בטכניקת הזרקה:'''
* זוויות הזרקה לא נכונות או הוצאת המחט מהר מדי, אי הכנסת כל המחט למקום ההזרקה
* פעולת ההזרקה: סיבוב הבוכנה במקום לחיצה על הבוכנה
* חוסר רוטציה במקומות ההזרקה
* חוסר הקפדה על ערבוב אינסולין Premixed לפני הזרקה

=== מצבים מיוחדים המצריכים התייחסות מיוחדת לטיפול בהזרקה ===
* מוגבלות או נכות זמנית או קבועה בידיים: במצבים בהם המטופל אינו יכול להזריק, ניתן ללמד בן משפחה או גורם משמעותי אחר. במצב של לקות בידיים או רעד קבוע, ניתן לתרגל הזרקה עם המטופל, לנסות ולמצוא דרכים ומקום הזרקה בו יוכל להזריק לעצמו. לפעמים המטופל יכול לבצע את ההזרקה עצמה, אך לא את השלבים המקדימים. במצב זה, ניתן להכין מראש מזרקים חד פעמיים
* ירידה קוגניטיבית של המטופל: במצב זה יש לשתף בטיפול בן משפחה או גורם משמעותי אחר
* נסיעות, טיסות וטיולים בישראל ומחוץ לה: יש לעקוב אחר הוראות אחסון עטי הזרקה מחוץ לבית. להחזיק תמיד פחמימה זמינה לטיפול בהיפוגליקמיה: סוכר וארוחה קלה. לעיתים, בזמן נסיעות יש להפחית מעט מהטיפול השגרתי כדי למנוע ערכי סוכר נמוכים או היפוגליקמיות השכיחים יותר בזמן יציאה מהשגרה. יש לצייד במסמך מצב רפואי עם פירוט תרופות ומינונים
* צום בדיקות פולשניות כגון: צום יום כיפור, צום רמדאן, ניתוחים, [[קולונוסקופיה]] - במצבים אלו יש לפנות לרופא משפחה או צוות מרפאת סוכרת לצורך הדרכה כיצד להפחית מינון או להפסיק אינסולין וכיצד לחדש לאחר מכן
* מצבים הגורמים לתנודתיות ברמות הסוכר כגון: מחלת [[חום]] סיסטמית, אי ספיקת כליות, טיפול בדיאליזה, טיפול זמני/קבוע בסטרואידים, טיפול בכאב - במצבים אלו חשובה הדרכה ותמיכת צוות מקצועי, כדי להתאים יחד עם המטופל את מינון האינסולין והתרופות

=== הנחיות להזרקת אינסולין ומקומות ההזרקה ===
# להסיר את מכסה עט האינסולין ולהבריג את המחט בקצה העט המיועד לכך
# להסיר את המכסה הגדול של המחט החיצונית
# אם סוג האינסולין הוא תרחיף (כמו Novomix או Humalog mix) יש לערבב את האינסולין לפני הזרקה עד קבלת חומר חלבי אחיד
# לאחר הסרת המכסה הפנימי של המחט, להזריק 2 יחידות באוויר, כדי לבדוק את תקינות עט ההזרקה והמחט
# לכוון את מינון האינסולין הדרוש בעזרת סיבוב בורר היחידות הנמצא בראש העט
# להחדיר את המחט S.C בזווית של 90 מעלות - למקום ההזרקה, ללחוץ על הבוכנה ולהזריק את האינסולין במינון הרצוי (עד שבורר היחידות חוזר ל-0). יש לבצע רוטציה של מקומות ההזרקה, ולהימנע מהזרקה באותו אזור לעיתים קרובות. אורך מחט מתאימה להזרקה במבוגרים: 6 מילימטר; 5 מילימטר; 4 מילימטר או 8מילימטר
# להמתין 6–10 שניות מתום ההזרקה ולהוציא את המחט מאזור ההזרקה, תוך לחיצה מתמדת על הבוכנה
# להסיר את המחט ולהשליך אותה למיכל לפינוי פסולת בעלת מכסה
# להחליף למחט חדשה בכל הזרקה. אין להשתמש במחט יותר מפעם אחת
# אחסון אינסולין: עט שנמצא בשימוש יש לשמור בטמפרטורת החדר שאינה עולה על 30 מעלות, לרוב עד 28 יום בתלות בסוג האינסולין. שאר העטים באריזה לשמור במקרר בטמפרטורה 2–8 מעלות, אין להקפיא אינסולין, אינסולין שקפא יש לזרוק, אין להשאיר אינסולין במכונית החונה בשמש
[[קובץ:נקודות הזרקה.jpg|מרכז|ממוזער|'''ספיגה ואזורי הזרקה'''.]]

== החלטה על המשך מעקב קליני ==
למטופל שהחל טיפול בהזרקה חשוב מעקב של צוות רב מקצועי: רופא, אחות, דיאטנית ועו"ס. תקשורת בתוך הצוות המטפל, חיונית להצלחת הטיפול. חשוב לאפשר למטופל דרכי תקשורת זמינים עם אנשי הצוות להבטחת רצף הטיפול (במרפאה ראשונית או מכון סוכרת).

=== מדדי הערכה להתערבות ===
* הגעה למעקבים סדירים ורציפים
* התמודדות יומיומית של המטופל עם הטיפול בהזרקות
* ערכי HbA1c והגעה ליעדים המומלצים למטופל
* היצמדות להנחיות הטיפוליות של הצוות המטפל
* ביצוע ניטור עצמי של ערכי סוכר וטיטרציה בעזרת צוות רפואי
* הערכת BMI
* היצמדות להנחיות התזונתיות
* ביצוע פעילות גופנית
* טכניקת ההזרקה והשימוש במד הסוכר
* תחושת ביטחון של המטופל בהזרקה
* בדיקת הימצאות ליפודיסטרופיה
* תדירות אירועי היפוגליקמיה
* שביעות רצון של המטופל מהטיפול ומהצוות המטפל
במצבים בהם המטופל אינו מגיע ליעדיו יש לזמנו להערכת הטיפול, להזרקה בנוכחות אחות. על ידי כך ניתן לזהות האם הבעיה היא בטכניקת ההזרקה עצמה, בעט ההזרקה, בהתאמת מינון או בסוג הטיפול. חשוב לבצע הערכה למועד ההזרקה, האם קיימת הימנעות מהזרקה בגלל חשש מהיפוגליקמיה, או בעיות באחסון. ניתן לזהות בעיות נוספות כגון חוסר התאמה בין ניפוק התרופות לבין השימוש בהן בפועל, קושי כלכלי ברכישת תרופות, או כל בעיה אחרת.

טיפול בהזרקות בכלל, ובאינסולין בפרט, הוא טיפול מורכב, שעשוי להיות מלווה בהשלכות קליניות ונפשיות. הערכות הדרכה ומעקב הן חלק הכרחי להצלחה, ומהווים מקור ביטחון למטופל.

== חשוב לזכור - טיפול באינסולין ותרופות הזרקה בסוכרת ==
# הטיפול באינסולין ותרופות מקבוצת 1-GLP מהוות בסיס טיפולי חשוב בסוכרת
# התחלת טיפול תרופתי בהזרקה מהווה אתגר עבור רוב המטופלים והמטפלים, ולכן חשוב לגורמים מטפלים להכיר בהתנגדויות לתרופות בהזרקה
# בהתאמת סוג האינסולין או טיפול אחר בהזרקה, חשוב להכיר את המטופל ולבצע הערכה ליכולתו להזרקה עצמית, מצב נפשי וקוגניטיבי, יכולת רכישת מיומנות טכנית להזרקה, בדיקות סוכר עצמיות, והרגלי חיים
# היבטים חשובים בהדרכה להזרקה הינם: רכישת מיומנות טכנית נכונה, הכרת מקומות ההזרקה, ספיגה, רוטציה במקומות ההזרקה, התייחסות לכאב בהזרקה ובניטור עצמי, אחסון נכון, מניעה, זיהוי וטיפול בעת אירוע היפוגליקמיה, זמני הזרקה, ניטור עצמי וטיטרציה - לצורך שיפור האיזון בהתאמה אישית
# חשוב להדריך את המטופל כיצד לנהוג במצבים מיוחדים: [[היפרגליקמיה]], היפוגליקמיה, נסיעות, צום, ומצבים הגורמים לתנודתיות
# הצלחת הטיפול בהזרקה מותנית בעבודת צוות רב מקצועי, העצמת המטופל ומעקב רצף הטיפול
# מטופל המזריק אינסולין או נוטל תרופות בעלות פוטנציאל להיפוגליקמיה, חייב לשאת איתו תמיד פחמימה זמינה, מד סוכר, כרטיס זיהוי '"יש לי סוכרת'"
# לאחות הסוכרת מקום מרכזי בהצלחת הטיפול בתרופות בהזרקה והעצמת המטופל בתהליך האיזון

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
* צור, ע', ושחאדה, נ' (2019). הטיפול באינסולין בסוכרת מסוג 2. בתוך: א' רז (עורך), [[המדריך לטיפול בסוכרת]] (עמ' 175–205). תל אביב: פורום מדיה בע"מ
* כהן, א' (2017). 1-Receptor agonists- GLP בתוך: א' כהן וא' רז (עורכים), [[המדריך לטיפול בסוכרת]] (עמ' 175–178)
* א' כהן, ע' מוסינזון וא' רז (עורכים). (2015). [[המדריך לטיפול בסוכרת]]. תל אביב: פורום מדיה בע"מ
* מאיר, ר. ואחרים, (2013). טיפול באינסולין ותרופות בהזרקה. בתוך: א' ספיץ (עורכת), הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 (עמ' 27–33). תל אביב: פורום מדיה בע"מ. תל אביב: פורום מדיה בע"מ מאיר, ר. ואחרים, (2013)
* התנגדות פסיכולוגית לאינסולין. בתוך: א' ספיץ (עורכת), הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 (עמ' 34–36). תל אביב: פורום מדיה בע"מ
* מאגר התרופות באתר משרד הבריאות: www.health.gov.il
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017-. Diabetes Care 2017; Volume 40, Suppl 1
* American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018-. Diabetes Care 2018, Volume 41, Suppl 1
</div>
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:Themedical|*]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - טיפול תרופתי פומי בסוכרת - Oral drug therapy for diabetes

2025-10-15T13:55:18Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=8
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= טיפול תרופתי בסוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול תרופתי בסוכרת}}מטרת הטיפול התרופתי ב[[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]] היא האטה של המחלה, מניעת סיבוכים ושמירה על איכות חיים. ההנחיות האחרונות של 2020 ADA (American Diabetes Association)/EASD (European Association for the Study of Diabetes), מציגות גישה חדשה לטיפול התרופתי ב[[סוכרת]] וזאת בעקבות תוצאות מחקרי התוצא הקרדיווסקולריים בקרב חולי סוכרת מסוג 2.

חשוב לפני התחלת הטיפול להתייחס למחלת לב קודמת, נוכחות [[אי ספיקת לב]] או/ו [[אי ספיקת כליות]], הימנעות מ[[היפוגליקמיה]], הצורך ב[[ירידה במשקל]] וקשיים כלכליים. ניתן לשאוף ליעד [[HbA1c]] הקרוב לאנשים ללא סוכרת בתנאי שהדבר אפשרי ללא אירועי היפוגליקמיה או תופעות לוואי משמעותיות (המועצה הלאומית לסוכרת). ההחלטה הטיפולית תתקבל יחד עם המטופל והצוות הרב מקצועי.

ה-ADA/EASD ממליצים להתחיל תרופה ולהמשיך איתה עד כישלון של התרופה ועלייה ב-HbA1c. המועצה הלאומית מציעה בחלק מהמקרים להתחיל בשילוב של 2 תרופות ולעבור משיטת “טיפול לכישלון“ לשיטת “טיפול ביעד“, כמו כן היא מציעה להתחיל בתרופות שהוכחו כמורידות תחלואה ותמותה לבבית, תחלואה כלייתית ואשפוזים בגלל [[אי ספיקת לב]].

=== מטרות הטיפול התרופתי ===
* מניעה או עיכוב סיבוכים
* שיפור איכות החיים על ידי שליטה ברמות הגלוקוז ובגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים
* התחשבות בהעדפות ומסוגלות אישית של המטופל בהתאמת הטיפול התרופתי
* גישת המטופל למחלה ויכולתו להתמיד בטיפול
ההחלטה הטיפולית נקבעת על סמך שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי של הגורם המטפל (רופא/אחות מומחית קלינית). חשוב לזכור כי יעדי המטרה מותאמים לכל מטופל באופן אישי. החלטות טיפוליות יש לקבל יחד עם המטופל או אחר משמעותי, בהתחשב בהעדפותיו, צרכיו וערכיו. יש לשים לב לאוכלוסיות מיוחדות כגון: נשים [[היריון|הרות]], קשישים, מוגבלים ועיוורים, שאינם יכולים לקרוא ולכתוב.

מומלץ לבנות תוכנית טיפול מותאמת אישית בהסתכלות הוליסטית, לפני כל החלטה על המשך הטיפול התרופתי הקיים או התחלת טיפול תרופתי חדש.

בניית התוכנית לטיפול התרופתי מתבססת על אנמנזה, אומדן, בדיקות, מידע מצוות רב מקצועי, התייחסות להרגלי חיים, זיהוי בעיות קליניות, סיבוכים וסיכונים צפויים וקביעת יעדים.

== אומדן ==
=== אנמנזה סיעודית ===
* גיל, סוג הסוכרת ומשך המחלה
* הטיפול התרופתי העכשווי, האם חל שינוי בטיפול והסיבה לכך
* וידוא הימצאות מד סוכר, תקינותו ויכולת ביצוע בדיקות
* תיעוד רמות סוכר בניטור עצמי בשבועיים האחרונים (בצום ושעתיים אחרי האוכל)
* הימצאות אירועי היפוגליקמיה ותדירותם
* בירור טיפול חדש העלול להעלות את רמת הסוכר כגון: נטילת [[סטרואידים]], תרופות [[תרופות אנטי פסיכוטיות|אנטי פסיכוטיות]]
* בירור שינוי במצב הבריאותי בסמוך למועד הבדיקה
* בירור שינוי במצב הנפשי בזמן האחרון, גורמי דחק ו[[דיכאון]]
* בירור היצמדות להמלצות תזונתיות
* בירור שינוי ב[[פעילות גופנית]]
* בירור סיבוכי סוכרת מיקרווסקולרים ומאקרווסקולרים
* בירור שינוי תפקודי/מנטלי במצבו של המטופל
* בירור חששות של המטופל מפגיעה בדימוי העצמי, מבידוד חברתי ומשפחתי, תיוג
* צורך בתמיכה מקצועית ייחודית: עובדת סוציאלית, פסיכולוג
* קשיים טכניים, ויזואליים (קושי בראיה, אי ידיעת השפה, אי ידיעת קרוא וכתוב)
* קשיים פסיכו-סוציאליים כגורמים המעכבים נכונות לקבלת טיפול תרופתי
* יכולת כלכלית לרכישת התרופות
* יכולת התמדה בביצוע ההנחיות הטיפוליות

=== אומדן גופני רלוונטי ===
* ניטור עצמי לערכי סוכר בדם
* מדידת לחץ דם ודופק
* משקל - [[ירידה במשקל|ירידה]]/[[עלייה במשקל|עלייה]] לא מכוונת במשקל
* תלונות של סימני [[היפרגליקמיה]]/היפוגליקמיה
* שימוש במשקפיים

=== אומדן טיפול תרופתי ===
בירור עם המטופל/אדם קרוב:
* נטילת תרופות בזמן, במינון ובאופן הנכון
* הטיפול התרופתי שנוטל- האם קיימות תופעות לוואי
* טיפולים תרופתיים נוספים: סטרואידים, [[תיאזידים]], תרופות פסיכיאטריות, תרופות לשינה, תרופות דוחות שתל

== בדיקות מעבדה רלוונטיות ==
* רמת HbA1c
* רמת סוכר בדם
* ליפידוגרם
* [[תפקודי כליה]]
* [[תפקודי כבד]]
* [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]]
* [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin|בדיקת שתן למיקרואלבומין]] ויחס [[קראטינין - Creatinine|קראטינין]]

=== מידע מצוות רב מקצועי ===
* קיום שיחה עם הצוות המטפל לקבלת מידע על היענות המטופל לנטילת הטיפול התרופתי וקיום אורח חיים בריא
* בירור קיום מקורות תמיכה משפחה קרובה/אחר משמעותי
* קבלת מידע אודות אשפוזים קודמים

=== התייחסות להרגלי חיים ===
* קיום אורח חיים בריא - פעילות גופנית, תזונה מותאמת, שינה, שעות פנאי
* תרבות ודת - האם ישנם אירועים הקשורים לתרבות ודת המחייבים התארגנות נכונה, כמו ארוחות גדושות בסיום יום צום או ארוחות חג ושבת
* צריכת [[אלכוהול]], [[עישון]]

=== תהליכי חשיבה ואבחנה ===
* HbA1c אינו ביעד הטיפולי המומלץ למטופל
* חוסר היצמדות להמלצות הטיפול התרופתי
* תופעות לוואי קיימות
* חשש מתופעות לוואי עתידיות של הטיפול
* החמרה בתפקודי כליה/כבד המשפעים על נטילת התרופה
* התחלת טיפול תרופתי חדש/שינוי במינון המעלה רמות סוכר (סטרואידים, תרופות פסיכיאטריות)
* חוסר התאמה בין הטיפול התרופתי לתזונה, מינון ותזמון
* תזונה לא מותאמת או שינוי בתזונה
* חוסר התאמה בין הטיפול התרופתי לפעילות הגופנית
* עלייה/ירידה במשקל הדורש התאמה תרופתית
* הידרדרות במצב הבריאותי/נפשי
* נוכחות מחלה זיהומית עכשווית
* הידרדרות במצב הפיזי/מנטלי המקשה על היענות לנטילת הטיפול התרופתי
* קיום תפיסות ומיתוסים לגבי הטיפול התרופתי
* הימצאות בעיות כלכליות/טכניות שלא מאפשרות רכישת הטיפול התרופתי

=== סיבוכים וסיכונים צפויים ===
* אי עמידה ביעדי האיזון העלולים לגרום לסיבוכי סוכרת לטווח הקצר והארוך
* תופעות לוואי על רקע הטיפול התרופתי
* אירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
* חוסר התמדה בנטילת התרופות

== קביעת תוכנית טיפול ==
* קביעת יעדי הטיפול - המוגלובין מסוכרר, סוכר בצום ושעתיים אחרי האוכל
* בירור טיפול תרופתי קיים, האם נוטל באופן מסודר
* בירור רגישות לתרופות
* בירור התווית נגד כולל תפקודי כליות
* פיענוח תוצאות הניטור העצמי ביחס לטיפול התרופתי
* מניעת מצבי היפוגליקמיה בצום ושעתיים אחרי האוכל
* מניעת מצבי היפרגליקמיה בצום ושעתיים אחרי האוכל
* מניעה/צמצום תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי הנלקח
* התאמת הטיפול התרופתי לצרכים המשתנים של המטופל, שינוי מינון, שינוי תרופתי, הוספה של תרופה מסוג אחר

== טיפול תרופתי ==

[[Biguanides]]:{{כ}} [[Glucophage]]{{כ}} (Glucomin)

'''מנגנון פעולה''' - דיכוי תהליך ייצור [[גלוקוז]] בכבד, העלאת רגישות לאינסולין ברקמות השריר והשומן. מומלץ כטיפול כקו ראשון אלא אם כן יש התווית נגד.

'''יתרון''' - סיכון נמוך להיפוגליקמיה, לא גורם לעלייה במשקל, זול, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1.2-0.5 אחוזים. הוכח כמפחית אירועים קרדיווסקולרים.

'''תופעות לוואי''' - גסטרואינטסטינליות, חסר ב-[[ויטמין - Vitamin - B12|B12]], [[חמצת לקטית]] (נדיר).

יש להשתמש בזהירות ובמינון מופחת כאשר GFR{{כ}} (Glomerular Filtration Rate) קטן מ-30–45 מיליליטר/דקה.

בערך GFR הקטן מ-30 מיליליטר/דקה ומטה אין להשתמש.

דגשים בהדרכת המטופל - חשוב לקחת בסיום הארוחות, מומלצת עלייה הדרגתית במינון עד למינון המומלץ.

== מעקב אחרי תפקודי כליה וכבד ==
=== [[Glibetic]], [[Gluben]], [[Amaryl]], [[Glucorite]] :[[Sulfonylureas]] ===
'''מנגנון פעולה''' - גירוי תאי בטא בלבלב להפריש אינסולין.

'''יתרון''' - זול, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1.5-0.5 אחוזים.

'''תופעות לוואי''' - היפוגליקמיה, עלייה במשקל, אין מחקר ייעודי על בטיחות קרדיווסקולרית. התרופות המתפנות בכליות לא מומלצות באי ספיקת כליות.

השימוש בתרופות אלו פוחת בגלל הסיכון להיפוגליקמיה והעובדה שמנגנון הפעולה שלהן מוביל "לסחיטת" הלבלב ולא לשימור תאי הביטא לטווח ארוך.

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - חשוב להקפיד על ארוחות מסודרות כולל ארוחות ביניים וארוחת לילה, מעקב אחרי תפקוד כליה, רמות הגלוקוז, המשקל והיפוגליקמיה. אם המטופל מתחיל טיפול באינסולין קצר טווח יש להפסיק טיפול פומי מקבוצה זאת. לא מומלצת בקשישים.

=== [[Repaglinide]] ,[[Novonorm]] :[[Meglitinides]] ===
'''מנגנון פעולה''' - מעודד הפרשת אינסולין.

'''יתרון''' - הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1-0.5 אחוז.

מוריד רמת גלוקוז אחרי האוכל, ניתן ליטול גם באי ספיקה כלייתית. התרופה פועלת לזמן קצר יחסית של 4–5 שעות.

'''תופעות לוואי''' - היפוגליקמיה, עלייה במשקל.

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - מעקב: סוכר, משקל, תפקודי כבד תקופתיים, אסור ליטול ללא אוכל.

=== [[Acarbose]] :[[a-Glucosidase inhibitors]] ===
'''מנגנון פעולה''' - מעכב האנזים אלפא גלוקוזידאז במעי ובכך מאט ספיגת פחמימות במעי.

'''יתרון''' - ללא סיכון להיפוגליקמיה, בטוח מבחינה קרדיווסקולרית, מוריד רמת גלוקוז אחרי הארוחה, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 0.5 אחוז.

'''תופעות לוואי''' - גסטרואינטסטינליות.

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - טיטרציה הדרגתית של התרופה. אם מתרחש אירוע היפוגליקמיה כאשר מטופל מקבל תרופה זאת, יש לצרוך אך ורק גלוקוז/דקסטרוז טהור וזאת בגלל מנגנון הפעולה.

=== [[Actos]], [[Pioglitazone]]: [[תיאזולידינדיונים - Thiazolidinediones|Thiazolidinediones]] - TZDs ===
'''מנגנון פעולה''' - גורם לשיפעול הפקטור הגרעיני PPAR-Y, וכתוצאה מכך מעלה רגישות לאינסולין בשריר ובכבד.

'''יתרון''' - הפחתה באירועים קרדיווסקולריים ו[[אירוע מוחי]] חוזר אצל מטופלים, סיכון נמוך להיפוגליקמיה, מעלה רמת [[HDL]]{{כ}} (High Denstiy Lipoprotein) מוריד רמת [[טריגליצרידים]].

הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 0.8-0.6 אחוז כשניתן כתרופה בודדת.

'''תופעות לוואי''' - [[אנמיה]] (עלייה בנפח הפלזמה), עלייה במשקל, גורם ל[[אנגיואדמה|בצקות]] והחמרת אי ספיקת לב, החמרת [[אוסטאופורוזיס]], עלייה בשברים בעיקר בנשים בתקופת ה[[מנופאוזה]].

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - מעקב אחר המשקל, בצקות ברגליים. אם הטיפול מתווסף לתרופות מקבוצת האינסולין/[[Sulfonylurea|סולפונילאוריאה]] תיתכן עלייה באירועי היפוגליקמיה.

=== [[DPP-4 Inhibitors]]:{{כ}} [[Vildagliptin]]-GALVUS, [[Sitagliptin]]-JANUVIA, [[Saxagliptin]]-ONGLYZA, [[Linagliptin]]-TRAJENTA ===
'''מנגנון פעולה''' - מעכב פעילות האנזים 4-DPP, מעלה רמות של [[GLP-1|1-GLP]] אנדוגני, מעלה הפרשת אינסולין מהלבלב באופן התלוי בגלוקוז, מעכב הפרשת גלוקגון מהלבלב.

בכל התרופות פרט ל־Linagliptin-TRAJENTA יש צורך בהתאמת מינון במצב של אי ספיקת כליות.

ב-Saxagliptin-ONGLYZA נצפתה עלייה באשפוזים על רקע של אי ספיקת לב. ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) הוציא אזהרה על הפסקת התרופה באם החולה פיתח אי ספיקת לב.

'''יתרון''' - ללא היפוגליקמיה, ללא עדות לעלייה במשקל, קל להסתגל לתרופה. פרופיל בטיחותי גבוה. הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר - 0.8-0.5 אחוז.

'''תופעות לוואי''' - כמעט ואין.

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - מעקב אחרי תפקודי כליה, מתאים לקשישים, הפסקת הטיפול בנוכחות תרופות מקבוצת 1-GLP.

=== [[SGLT2 inhibitor]]{{כ}}: Empagliflozin-[[Jardiance]], Dapagliflozin-[[Forxiga]] ===
'''מנגנון פעולה''' - מעכב את משאבת נתרן-גלוקוז בכליות וגורם להפרשת גלוקוז בשתן עד 70 גרם ביממה.

'''יתרון''' - הפחתה באשפוזים בשל אי ספיקת לב ותמותה קרדיווסקולרית, הורדת לחץ דם, ירידה במשקל, שיפור בתוצאים הכלייתיים. התרופה תינתן בהתחשב ב-GFR (ב-Jardiance מעל 45 מיליליטר/דקה, ב-Forxiga - מעל 60 מיליליטר/דקה).

הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר - 0.8-0.7 אחוז.

לכל תכשיר שני מינויים, לא הוכח יתרון של המינון הגבוה על הנמוך.

'''תופעות לוואי''' - [[דלקות בדרכי השתן]], [[דלקת בגניטליה|דלקות בגניטליה]] בנשים וגברים, השתנה מרובה, התייבשות, [[ירידה בלחץ הדם]] - DKA (Diabetic Keto-Acidosis - נדיר).

'''דגשים בהדרכת המטופל''' - מעקב אחרי תפקודי כליה, חשוב להדריך כיצד לזהות את תופעות הלוואי וכיצד לטפל בהם, אסור לקחת את התרופה בצום, [[שלשולים]], [[הקאות]] או כל מחלה חריפה. מומלץ ליטול בבוקר על מנת להימנע מנוקטוריה (השתנה לילית).

<nowiki>**</nowiki> קיימים בישראל שילובים של תרופות, בשילובי תרופות יש להתייחס לתכונות כל תרופה ולהדריך בהתאם.

טרג'נטה+מטפורמין - [[Trajenta Duo]].

אונגלייזה+מטפורמין - [[Kombiglyze]].

ג'נוביה+מטפורמין - [[Januet]].

=== הפנייה לבדיקות ===
* ניטור של רמות סוכר במכשיר ביתי/ הורדת נתונים ממד סוכר רציף בהתאם לתרופה ולהנחיות
* בדיקות מעבדה תקופתיות: סוכר, HbA1c, לחץ דם ומשקל

=== הפנייה למומחים ===
* רופא מטפל ו/או אנדוקרינולוג/רופא סוכרת/אחות מומחית קלינית להתאמת הטיפול
* הפנייה לדיאטנית להתאמת תזונה אישית
* הפנייה למומחים בהתאם לנתונים שנאספו באנמנזה - נפרולוג, נוירולוג רופא עיניים, מרפאת פצע

=== נושאים להדרכה ===
* הצגת יעדי הטיפול - HbA1c, סוכר בצום ושעתיים אחרי האוכל
* תיאום ציפיות עם המטופל
* הדרכה על אופן לקיחת הטיפול התרופתי הקיים והחדש, הסבר על תופעות הלוואי, משך הפעולה והשלכות על רמות הסוכר
* הדרכה למניעה, זיהוי וטיפול במצבי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
* הדרכה לשינוי טיפול תרופתי לקראת בדיקות הדמיה עם או ללא חומר ניגוד
* הסבר על חשיבות שמירת איזון רמות הסוכר ועל הסיבוכים הכרוכים בחוסר איזון
* הדרכה לניטור עצמי של רמות סוכר - תדירות הניטור בהתאם לטיפול התרופתי הנלקח ותיעוד המדידות - בצום ושעתיים לאחר ארוחה
* הדרכה לנטילת הטיפול במצבים משתנים - מחלה, צום, ארוחות חגיגיות, פעילות גופנית
* הדרכה להתאמת הטיפול להרגלי התזונה והפנייה לדיאטנית
* התאמת מינון הטיפול התרופתי במטופלים בעקבות טיפול בסטרואידים ותרופות אחרות הגורמות לעליית רמת הסוכר בדם
* הדרכה מכוונת וייחודית לקבוצות אוכלוסייה שונות - קשישים, עיוורים, מוגבלים והצעת פתרונות מותאמים אישית

== החלטה על המשך מעקב קליני ==
* קביעת תדירות המעקב אצל צוות רב מקצועי
* קביעת תדירות ביקור אצל אחות/רופא מומחה סוכרת
* קביעת תדירות ללקיחת בדיקות דם רלוונטיות
* בהתאם לצורך: רופא עיניים, נפרולוג, רופא שיניים, נוירולוג, הערכה קוגניטיבית

== מדדי הערכה להתערבות ==
* ערך HbA1c בטווח המותאם אישית למטופל (על פי גיל, תוחלת חיים, מחלות רקע, סיבוכים וסקולריים קיימים, משך המחלה, סיכון פוטנציאלי לאירועי היפוגליקמיה, גישת המטופל וקביעת יעד להיצמדות לטיפול, מערכת תמיכה)
* רמות [[שומני הדם]], הגלוקוז, לחץ הדם על פי יעדים שנקבעו עבור המטופל
* הגעה לפגישות מעקב אצל רופא המשפחה, מרפאת הסוכרת, אחות מומחית קלינית לסוכרת ודיאטנית
* התפתחות סיבוכים מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים חדשים
* זיהוי סימני היפוגליקמיה, טיפול ומניעה
* התאמת הטיפול התרופתי לפי תוצאות הניטור
* תזונה ופעילות גופנית מותאמת אישית
* משקל
* התנהלות נכונה בעת ימי מחלה והמקרים בהם יש להתקשר לגורם רפואי

== חשוב לזכור - טיפול תרופתי פומי בסוכרת ==
# הגברת הטיפול התרופתי אינה "באשמת" המטופל. כך הוא מהלך המחלה
# בכל תופעה לא מוכרת בנטילת התרופות, יש לפנות לצוות המטפל
# יש לציין בפני המטופל מהן תופעות הלוואי האפשריות לכל תרופה
# אנשים הנוטלים תרופות בעלות פוטנציאל להיפוגליקמיה חייבים לשאת פחמימה זמינה ולאכול בזמנים קבועים
# יש להקפיד על בדיקות מעקב שנתיות בסוכרת
# הוראות כתובות למטופל יסייעו בהבנה ובהתמדה בטיפול
# לפני התחלת הטיפול התרופתי בסוכרת חשובה אנמנזה מעמיקה על מנת להעריך את הסיכון להיפוגליקמיה, תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי או גורמים נוספים היכולים להשפיע על המטופל
# מלבד הורדת רמת הגלוקוז, ישנם גורמים חשובים נוספים בבחירת הטיפול התרופתי, כמו השפעה לבבית וכלייתית, סיכון נמוך להיפוגליקמיה וירידה במשקל
# ההנחיות האחרונות של 2020 ADA/EASD שמות דגש בטיפול התרופתי על מניעת או עיכוב סיבוכים ושיפור איכות החיים. מטרות שניתן להשיג על ידי שליטה ברמות הסוכר ובגורמי הסיכון הקרדיווסקולרים
# המאפיינים האישיים של המטופל הבודד, אורח החיים, ההעדפות, חייבים להילקח בחשבון על מנת לבנות תוכנית טיפול מותאמת אישית
# לתרופות החדשות מקבוצת SGLT2 ו-GLP-1 יתרונות על פני שאר התרופות בסיכון נמוך להיפוגליקמיה, משקל גוף ובטיחות קרדיווסקולרית בנוסף לשיפור בתוצאים כליתיים בקבוצת SGLT2
# הערכה מחודשת של יעילות הטיפול התרופתי ומעקב אחרי תופעות הלוואי תיעשה בכל מפגש עם המטופל

== ביבליוגרפיה ==
<blockquote>
* רז, א'(עורך). (2019). [[המדריך לטיפול בסוכרת]]. תל אביב: מדיה בע"מ. הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* American Diabetes Association. "Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes 2019." Diabetes Care 42.Supplement (2019) 1: S-4S.6
* Davies, Melanie J., et al. "Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)." Diabetologia .2498-2461 :(2018) 61.12
</div>
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:Themedical|*]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - ניטור ערכי הסוכר בדם - Monitoring blood sugar levels

2025-10-15T13:52:36Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=7
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= ניטור ערכי הסוכר בדם
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ניטור ערכי סוכר}}ניטור עצמי של [[סוכר בדם|ערכי הסוכר בדם]] הוא בעל חשיבות בניהול הטיפול העצמי ב[[סוכרת]]. הניטור מאפשר משוב מיידי של ערכי הסוכר המושפעים מאכילה, מ[[פעילות גופנית]] ומ[[תרופות]]. הניטור מאפשר עצמאות בקבלת החלטות לגבי שינוי בטיפול או בהרכב הארוחה והפעילות. מד סוכר אישי מומלץ לכל מטופל עם סוכרת.

מחקרים מצאו שבחולי [[סוכרת מסוג 1 - Type 1 diabetes|סוכרת מסוג 1]] תדירות בדיקת רמות הסוכר ביממה נמצאה ביחס ישיר לרמת האיזון [[HbA1c]]{{הערה|שם=הערה3|Schnell, Oliver, Markolf Hanefeld, and Louis Monnier. "Self-monitoring of blood glucose: a prerequisite for diabetes management in outcome trials." Journal of diabetes science and technology -609 :(2014) 8.3 614}}. הוכחה יעילות לבדיקות רמת הסוכר בדם גם בחולי [[סוכרת מסוג 2]] המטופלים במספר זריקות [[אינסולין]] או במשאבה והשפעתן על האיזון. במקרים אלה מומלץ לבדוק סוכר בצום ולפני כל הזרקת אינסולין ושעתיים לאחר הארוחה. בחולי סוכרת מסוג 2 אשר אינם מטופלים באינסולין, תכיפות הבדיקות ומועדן נקבע באופן פרטני בהתאם לצורכי המטופל והמלצת הצוות המטפל{{הערה|שם=הערה1|מוסקוביץ, ש', גונן, י, צנגן, ד' ודלי גוטפריד, א' (2017). טכנולוגיות לניטור סוכר. בתוך: א' כהן, וא' רז (עורכים), [[המדריך לטיפול בסוכרת]] (עמ' 495–505). תל אביב: פורום מדיה בע"מ}}{{הערה|שם=הערה2|Young, Laura A., et al. "Three approaches to glucose monitoring in non-insulin treated diabetes: a pragmatic randomized clinical trial protocol." BMC health services research .369 :(2017) 17.1}}.

קיימות מספר אפשרויות לניטור רמות הסוכר בדם:
# מד סוכר ביתי הבודק את רמות הסוכר בדם מלא, קפילרי
# מכשיר סוכר הבודק את הסוכר בטכנולוגיית Libre{{כ}} (Flash Glucose Monitoring) על ידי סריקת המשדר הנמצא בנוזל הבין תאי ומאפשר קבלת ערך הסוכר הנוכחי ותרשים של רצף ערכי הסוכר במהלך היממה. החיישן של המכשיר אינו משדר באופן קבוע לקורא, אלא שומר את הנתונים למשך 8 שעות אחרונות והנתונים עוברים לקורא באמצעות פעולת קריאה אקטיבית
# מד סוכר רציף - CGM{{כ}} (Continuous Glucose Monitoring) הבודק את רמות הסוכר מהנוזל הבין תאי כל 1–5 דקות ומאפשר קבלת ערך סוכר נוכחי ותרשים של רצף ערכי הסוכר במהלך היממה. למד סוכר רציף אפשרויות התראה שונות במקרה של ירידה או עלייה ברמת הסוכר בהתאם לטכנולוגיה

== אומדן ==
=== אנמנזה סיעודית ===
* סוג הסוכרת ומשך המחלה
* סוג הטכנולוגיה לניטור
* טיפול תרופתי
* בדיקות דם - גלוקוז בצום, HbA1c
* ביצוע ניטור ערכי סוכר במד סוכר אישי
* ביצוע בדיקות מעקב שנתי
* גורמים מעכבים ומסייעים בניהול הטיפול העצמי כגון: מצב משפחתי, מקום העבודה, מצב כלכלי ועוד
* מקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה

=== אומדן גופני רלוונטי ===
* בירור בעיות ראיה/שימוש במשקפיים
* בירור יכולת קריאה
* בירור יכולת טכנית לביצוע הבדיקה (רעד/חוסר תחושה בידיים)
* בירור אתגרים/גורמים מעכבים אחרים

=== טיפול תרופתי נוכחי מפורט ===
* אופן וזמני נטילה של התרופות/אינסולין
* בירור נטילת תרופות שיכולות להשפיע על תוצאות הניטור
* התמדה/אי התמדה בנטילת התרופות והגורמים לכך

=== אומדן ביצוע ניטור סוכר ===
* בירור הימצאות מכשיר לניטור סוכר/מד סוכר רציף
* בירור האם תאריך ושעה מכוונים
* אופן וזמני בדיקת רמות הסוכר
* מקום בדיקת הסוכר/חיבור מד סוכר רציף
* בירור רישום תוצאות הבדיקה בהתאם להנחיות
* בירור יכולת פענוח וניתוח תוצאות הניטור העצמי ביחס לפעילות גופנית, התזונה והטיפול התרופתי
* בירור גורמים היכולים להשפיע על אמינות הבדיקה: ציוד הבדיקה לא בתוקף, טכניקת הבדיקה, מיקום בדיקת הסוכר (קצות האצבעות מדויק יותר), חומרים או תרופות המשפיעים על הבדיקה, סוכרים אחרים (כגון [[דיאליזה פריטוניאלית]]) והשפעה על ה[[המאטוקריט - Hematocrit|המטוקריט]]

=== מידע מצוות רב מקצועי ===
דיאטנית, עובדת סוציאלית, רופאת משפחה, משפחה ואחר משמעותי.
* בירור מצב סוציואקונומי, רכישת ציוד לבדיקת סוכר, תמיכה משפחתית וחברתית

=== התייחסות להרגלי חיים ===
תשאול אודות:
* ביצוע פעילות גופנית קבועה
* הימנעות מ[[עישון]]
* שעות שינה מספיקות - 6–8 שעות וברצף
* [[תזונה - Nutrition|תזונה]] - זמני הארוחות והרכבן

== תהליכי חשיבה ואבחנה ==
=== זיהוי בעיות קליניות ===
* מיעוט/היעדר נתונים מניטור העצמי לערכי סוכר תדירות נמוכה מהמומלץ
* מד סוכר רציף - אפשרות של רגישות, אודם ו[[כאבים]]
* חוסר התאמה בין ניטור הסוכר לזמני נטילת תרופות/מתן אינסולין/ביצוע פעילות גופנית/אכילה
* חוסר התאמה בין ערכי סוכר בניטור עצמי לבין המוגלובין מסוכרר
* מצבי [[היפוגליקמיה]], [[היפרגליקמיה]]
* תקלות טכניות בחיבורים של החיישנים

=== סיבוכים וסיכונים צפויים ===
* תנודתיות בערכי הסוכר בדם
* חוסר הגעה ליעדי איזון טיפוליים
* [[זיהום]] במקומות החיבור
* קושי טכני בהפעלת הטכנולוגיה

== קביעת תוכנית טיפול ==
=== הפנייה לבדיקות ===
בדיקות דם לבירור אם אין התאמה בין תוצאות הניטור העצמי להמוגלובין מסוכרר.

=== נושאים להדרכה ===
* כיוון תאריך ושעה של מד סוכר/מד סוכר רציף
* רחיצת ידיים טרם ביצוע בדיקת הסוכר והרכבת החיישן לסוגיו (מים, סבון וייבוש)
* ביצוע נכון של בדיקת הסוכר על פי הוראות היצרן
* רוטציה במקומות הבדיקה/חיבור מד סוכר רציף
* פינוי בטיחותי של מחט הדוקרן
* מועדי הבדיקה בהתאם לטיפול התרופתי והמלצות הצוות המטפל
* ערכי המטרה האישיים של רמת הסוכר בצום, לפני הארוחות, שעתיים אחרי הארוחות ולפני שינה
* הבנת משמעות תוצאות הניטור העצמי ויישומן
* ניטור במצבים חריגים כמו מחלה, צום וטיולים
* מעקב ערכי הסוכר לקראת, בזמן ואחרי הפעילות הגופנית
* מניעה, זיהוי של היפוגליקמיה
* הכוונה לגבי זכאות למד סוכר רציף ומשמעות הטיפול
* הורדה עצמית של נתוני מד סוכר רציף ושיתוף עם הצוות המטפל
* הדרכה לחיבור נכון של מד סוכר רציף/מניעה ו/או טיפול בתגובות עוריות מקומיות
* יצירת קשר עם צוות מטפל בעת תקלות ומצבים חריגים

== החלטה על המשך מעקב קליני ==
* הדרכה למעקב סדיר במרפאה
* מעקב אחות סוכרת

== מדדי הערכה להתערבות ==
* עצמאות בביצוע ניטור הסוכר
* ביצוע מעקב ערכי סוכר ורישום על פי ההמלצות
* השגת יעדי איזון רמת הסוכר בדם בהתאם ליעד אישי
* מעקב סדיר במרפאה

== משוב והערכה ==
* הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות
* השגת יעדים אישיים מומלצים
* יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים

== חשוב לזכור - ניטור ערכי הסוכר בדם ==
# ניטור ערכי הסוכר בדם חשוב לכל מטופל עם סוכרת בכל סוגי הטיפול על מנת להכיר את השפעה של מזונות שונים, פעילויות שונות והטיפול התרופתי
# ניטור הסוכר האישי מאפשר לאדם להכיר את עצמו ולנהל באופן המתאים ביותר עבורו את הסוכרת להשגת איכות חיים מיטבית
# חשוב לזהות חסמים וקשיים אשר מונעים ממטופלים לבצע ניטור סוכר עצמי באופן מיטבי ולטפל באופן נקודתי בחסמים אלה
# יש להדריך את המטופלים לשימוש נכון בטכנולוגיית ניטור הסוכר על מנת לשפר את הדיוק בתוצאות הניטור וכך לשפר איזון סוכרת

== ביבליוגרפיה ==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני.

[[קטגוריה:Themedical|*]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - עישון וסוכרת - Smoking and diabetes

2025-10-15T13:51:02Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2
|מספר הפרק=6
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ .
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= עישון והשלכותיו בסוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
[[עישון]] הוא גורם הסיכון הקרדיווסקולרי המשמעותי ביותר הניתן למניעה{{הערה|שם=הערה1|שרעבי, (2019). עישון בקרב חולי סוכרת. בתוך: א' כהן וא' רז (עורכים), המדריך לטיפול בסוכרת (עמ' 302-296). תל אביב: פורום מדיה בע"מ}}. ההתמכרות לסיגריות היא שילוב של התמכרות התנהגותית והתמכרות פיזיולוגית. נזקי העישון ידועים כיום ופוגעים בכל אברי הגוף. בנוכחות סוכרת קיים סיכון מוגבר ל[[מחלות לב וכלי דם]] ופיתוח [[PVD|PVD{{כ}}]] (Peripheral Vascular Disease) בגיל צעיר יותר. במסגרת המעקב אחר מטופלים עם [[סוכרת]] נכלל הטיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים, כמו [[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה]], עישון ו[[השמנה]].

הקשר בין עישון וסוכרת נחקר רבות ובא לידי ביטוי בהיבטים שונים של מחלת הסוכרת{{הערה|שם=הערה1}}.

העישון משפיע על הגברת הסיכון לחלות בסוכרת, [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|עמידות לאינסולין]] - קושי באיזון רמת הסוכר, השמנה בטנית ו[[סוכרת הריונית]] ומהווה גורם סיכון מוגבר לסיבוכים: [[רטינופתיה]], [[נפרופתיה]], [[נוירופתיה]], נסיגה ו[[זיהום]] בחניכיים.

לצוות המטפל תפקיד חשוב ומשמעותי בהסברת חשיבות ה[[גמילה מעישון]] ומניעת העישון. הפסקת עישון מהווה את הטיפול המונע הטוב ביותר עבור חולי סוכרת. ידוע שעם הפסקת העישון קיים סיכון מוגבר ל[[עלייה במשקל]] בחודשים הראשונים, אשר בדרך כלל מוגבלת למספר קילוגרמים (עד 5 קילוגרם בממוצע){{הערה|שם=הערה1}} ואינה בלתי נמנעת. בנוסף, לעיתים קיימים יציאה מהאיזון, תנודתיות במצבי הרוח ו /או [[דיכאון]].

חשוב להתייחס לנושא הדיכאון ולהמליץ להיעזר בטיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית. בראיה לטווח ארוך צפויים ירידה בסיכון לסיבוכים ותחלואה.

== אומדן ==

=== אנמנזה סיעודית ===

* האם המטופל מעשן: כן/לא
* האם עישן בעבר
* האם מעוניין להפסיק לעשן

=== מטופלים מעשנים ===
גמילה מעישון מבוססת על מודל 5A:{{הערה|שם=הערה2|ADA 2019}}

ASK - לשאול את המטופל אם הוא מעשן

ADVICE - לייעץ לו להפסיק לעשן

ASSESS - לבחון את נכונותו להפסיק לעשן

ASSIST - לסייע לו במידה והוא מעוניין להיגמל

ARRANGE - לקבוע תאריך למעקב:

# מעשנים המביעים רצון להפסיק לעשן. איתור השלב במעגל השינוי, הדרכה ומעקב בהתאם
# מעשנים שאינם מביעים רצון להפסיק לעשן. פעולה על פי השלב במעגל השינוי
# חולי סוכרת שאינם מעשנים. פעולה על פי המלצות המודל לשימור

=== אומדן גופני רלוונטי למעשנים לפני הגמילה ===

* מחלות רקע
* מחלות במשפחה
* אומדן תזונה
* אומדן דיכאון

=== טיפול תרופתי נוכחי מפורט ===

* אופן וזמני נטילה של התרופות
* תופעות לוואי של התרופות
* התמדה/אי התמדה בנטילת התרופות והגורמים לכך

=== בדיקות מעבדה רלוונטיות ===
בדיקות מעבדה שתן ודם:

[[פרופיל שומנים]], [[תפקודי כליה]], [[אלקטרוליטים]], [[תפקודי בלוטת התריס]], [[תפקודי כבד]], [[HbA1c]], [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbuminuria|שתן למיקרואלבומין]] יחס [[קראטינין - Creatinine|קראטינין]].

בדיקות עזר: משקל, גובה, [[BMI|BMI{{כ}}]] (Body Mass Index), היקף מותניים, [[לחץ דם]] ודופק.

== מידע מצוות רב מקצועי ==

* עובדת סוציאלית, רופאת משפחה, דיאטנית
* בירור מצב סוציואקונומי
* רכישת תרופות
* תמיכה משפחתית וחברתית

=== התייחסות להרגלי חיים ===
תשאול ל:

* הרגלי [[תזונה - Nutrition|תזונה]], תכנון הארוחות והשתלבותן בסדר היום
* ביצוע [[פעילות גופנית]] קבועה - סוג, משך, עוצמה ותדירות
* שעות שינה מספיקות - 8-6 שעות וברצף

== תהליכי חשיבה ואבחנה ==

=== זיהוי בעיות קליניות ===

* התמכרות ל[[ניקוטין]]
* החמרה באיזון ערכי הסוכר
* [[עלייה במשקל]]

=== סיבוכים וסיכונים צפויים ===

* החמרת נזקים בכלי הדם בעיניים
* סיכון לזיהום ונסיגה בחניכיים
* סיכון פי 2 ללקות ב[[אירוע לבבי]] לעומת הלא מעשנים
* סיכון לנזק עצבי
* קושי באיזון הסוכרת
* סיכון לנזק כלייתי
* הפחתת זרימת דם ברגליים וסיכון לכיבים עד קטיעה
* עלייה בסיכון לדיכאון

== קביעת תכנית טיפול ==

=== תרופתית ===
בהחלטה על שימוש בתחליפי ניקוטין ניתן להשתמש בשאלון פגרסטרום להתמכרות לניקוטין.

בבחירת הטיפול יש לשקול:

* גיל
* יעילות ובטיחות
* ניסיון עבר של טיפול בהתמכרות
* היעדר התווית נגד לטיפול חלופי לניקוטין
* העדפת המטופל
* עלות ונוחות השימוש
* דיכאון
* עודף משקל
* [[הריון]]
* תרבות

=== הפנייה לבדיקות ===
תפקודי ריאות.

=== הפנייה למומחים ===
סדנה לגמילה מעישון, דיאטנית, עובדת סוציאלית.

=== נושאים להדרכה ===

* הצגת מגוון הטיפולים ואמצעי התמיכה הקיימים בהתאם לסל התרופות
* תמיכה ועזרה עם הקשיים והתמודדות עם תסמיני הגמילה
* התאמת הטיפול התרופתי לסוכרת ([[אינסולין]] ותרופות פומיות) תוך כדי התהליך

== משוב והערכה ==

* המטופל הפסיק לעשן
* המטופל שומר על משקל יציב
* המטופל מדווח על שביעות רצון ורוגע
* איזון הסוכרת

== שאלון פגרסטרום להתמכרות לניקוטין ==
[[קובץ:שאלון פגרסטרום1.png|מרכז|ממוזער|675x675 פיקסלים|'''שאלון פגרסטרום להתמכרות לניקוטין.''']]

== חשוב לזכור - עישון וסוכרת ==

# עישון - אפילו סיגריה אחת מעלה את הסיכון לתחלואה
# חולי סוכרת מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לסיבוכי סוכרת, תחלואה ותמותה
# בכל ביקור חשוב לשאול ולתעד בתיק המטופל האם מעשן ולהסביר לו את סכנת העישון עבורו - לצוות המטפל השפעה מכרעת על החלטת המטופל
# יש לברר את מקומו של המטופל במעגל השינוי (פרוציסקה דקלמנטה)
# חשוב לחשוף את המטופל לאמצעים הקיימים לתמיכה בתהליך הגמילה
# חשוב להמשיך ולעודד כל מטופל המביע רצון ו/או מתחיל בתהליך הגמילה
# יש להמשיך ולתמוך במטופל גם לאחר שסיים את תהליך הגמילה מעישון

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
{{הערות שוליים}}
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - פעילות גופנית - Physical activity

2025-10-15T13:34:48Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז
|מספר הפרק=5
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= פעילות גופנית בסוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
ביצוע [[פעילות גופנית]] חשוב במניעת התפתחות [[סוכרת מסוג 2]] ובטיפול בסוכרת. פעילות גופנית קבועה וסדירה מסייעת באיזון ושמירה על ערכי הסוכר בדם, מורידה ערכי המוגלובין מסוכרר ([[HbA1c]]) ומשפרת את הרגישות לאינסולין. היא גם תורמת להפחתת גורמי סיכון ל[[מחלות לב וכלי דם]] ואירועים מוחיים ומשפרת את השליטה ב[[לחץ הדם]] וברמות [[שומני הדם]].

פעילות גופנית תורמת לירידה ולשמירה על משקל גוף תקין ומשפרת את מצב הרוח.

קיימת חשיבות רבה להתאים את הסוג, העוצמה ואת משך הפעילות הגופנית לכל אדם תוך שימת דגש על נתוני הבריאות והחולי הייחודיים שלו, כולל היכולת הגופנית, הטיפול התרופתי ובעיקר העדפותיו.

לאנמנזה הרפואית חשיבות רבה בבניית תוכנית פעילות גופנית מותאמת אישית לנתוני המטופל.

==אומדן==
===אנמנזה סיעודית===
*סוג הסוכרת ומשך המחלה
*מידת איזון הגלוקוז
*ערכי לחץ הדם
*מחלת לב
*מחלת כלי דם
*[[נוירופתיה]] אוטונומית
*כיבים ברגליים
*[[רטינופתיה]]
*[[מחלת כליות]]
*טיפול תרופתי

===אומדן גופני רלוונטי===
*האם מבצע פעילות גופנית: סוג, משך ועוצמה
*האם יודע לזהות סימני [[היפוגליקמיה]] ו[[היפרגליקמיה]] הקשורים בפעילות
*האם מתכנן את הפעילות הגופנית בהקשר לטיפול התרופתי - אינסולין ו/או תרופות פומיות ממריצות לבלב להפרשת אינסולין מבחינת משך עצימות הפעילות
*ביצוע ניטור עצמי לערכי הסוכר ביחס לפעילות
*האם ביצע בדיקות והתאמת טיפול לבעיה/בעיות רפואיות נוספות על פי אנמנזה סיעודית לשם בחירת משך ועצימות הפעילות
*בירור עישון
*מדידת לחץ דם
*מדידת משקל וגובה - [[BMI|BMI{{כ}}]] (Body Mass Index)

===טיפול תרופתי נוכחי מפורט===
*אופן וזמני נטילה של התרופות לטיפול בסוכרת ובמחלות נלוות
*תופעות לוואי של התרופות
*התמדה בלקיחת תרופות

===בדיקות מעבדה רלוונטיות===
*[[פרופיל שומנים]]
*[[תפקודי כליה]]
*[[אלקטרוליטים]]
*[[תפקוד בלוטת התריס]]
*[[תפקודי כבד]]
*[[HbA1c]]
*[[שתן למיקרו אלבומין]]
*יחס [[קריאטינין]]

===התערבות===
*בירור רמת ידע לגבי יתרונות הפעילות הגופנית ובמידת הצורך ועל פי נכונות המטופל לקבל ידע רלוונטי
*עידוד לביצוע והתמדה של פעילות גופנית
*הפנייה ליועץ כושר גופני לקבלת הנחיות אישיות על פי מסוגלות אישית והמלצות רפואיות

===פעילות גופנית אירובית===
*יש להתחיל בחימום ולסיים בשחרור בפעילות אירובית קלה מאוד
*סוג הפעילות הגופנית על פי העדפה אישית: הליכה, שחיה, רכיבה על אופניים, ריצה
*תדירות מומלצת 3–7 פעמים בשבוע כאשר חשוב להימנע מהפסקה של יותר מיומיים ללא פעילות גופנית
*עצימות: 70-50 אחוזים מהדופק המרבי.{{ש}}החישוב נעשה לפי נוסחת 220 פחות הגיל, התוצאה מהווה 100 אחוזים דופק מרבי.{{ש}}הנוסחה איננה מתאימה כאשר המטופל נוטל טיפול המשפיע על קצב הלב
*משך: 60-20 דקות ברצף או במקטעים של 10 דקות לפחות. {{ש}}המטרה להגיע ל-150 דקות פעילות במהלך השבוע. {{ש}}מחקרים הראו שביצוע ממושך יותר ובעצימות גבוהה יותר מותאמת אישית, יכולים להביא לתועלת בריאותית נוספת
*קצב ההתקדמות: מומלץ להתחיל 15-10 דקות, שלושה ימים בשבוע ולהעלות באופן הדרגתי עד לפעילות רציפה של 45–60 דקות למרבית ימות השבוע.{{ש}}מבחינת העצימות, יש להתחיל בעצימות קלה ובדופק מרבי של 50 אחוזים, להתקדם בקצב אישי ומדורג

===פעילות מול התנגדות===
*יש להתחיל בחימום ולסיים בשחרור בתרגילי גמישות קלים
*סוג: 5 תרגילים לפחות אשר מפעילים כמה שיותר קבוצות שרירים גדולים. קיימת חשיבות רבה להתאמה אישית לכל מטופל
*תדירות: פעמיים בשבוע לכל הפחות
*עצימות: מומלץ מספר סטים של 10–15 חזרות מול התנגדות בינונית. יש לנוח כשתי דקות בין סט לסט
*קצב ההתנגדות: מומלץ להגביר העומס באופן הדרגתי לפי הסדר הבא: עלייה בהתנגדות, עלייה במספר החזרות ולבסוף הגברת מספר הסטים
*הערות כלליות: מטופל עם סוכרת, שקיים אורח חיים יושבני, יעבור הערכה רפואית כוללנית טרם התחלת עיסוק בפעילות גופנית בכל עצימות

===למטופלים עם סוכרת מסוג 1===
*ירידה ברמות הסוכר בעת פעילות גופנית שכיחה יותר בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 1. לכן חשוב ומומלץ לבדוק רמת סוכר בדם לפני תחילת הפעילות. רמה של 90–250 מיליגרם אחוז מאפשרת ביצוע פעילות
*בערך של 250 מיליגרם אחוז ומעלה או בנוכחות קטונים בשתן - אין להתחיל פעילות
*במטופלים באינסולין ובתרופות ממריצות לבלב יש חשיבות רבה לניטור הגלוקוז לעיתים קרובות בכדי לזהות בזמן ולמנוע אירועי היפוגליקמיה. יש להצטייד בתג זיהוי ופחמימה זמינה
*אין להתחיל פעילות גופנית כאשר ערך הגלוקוז 70 מיליגרם אחוז ומטה
*לפני תחילת הפעילות, כאשר ערך גלוקוז פחות מ-100 מיליגרם אחוז, יש לאכול מנת פחמימה של 15 גרם. יש לנטר גלוקוז גם תוך כדי הפעילות ובסופה
*השפעת פעילות גופנית נמשכת בין 6–15 שעות ולעיתים אף יותר. מומלץ לא לבצע פעילות גופנית לפני השינה מחשש להיפוגליקמיה בלילה. אם כן, יש לאכול לפחות מנת פחמימה לפני השינה ולהתאים מינון אינסולין לפי הנחיית רופא/אחות הסוכרת
*יש לבחור נעליים וגרביים נוחות ומתאימות להליכה
*במטופלים הנושאים משאבת אינסולין, יש להיוועץ ברופא הסוכרת לגבי התאמת מינוני האינסולין לסוג, קצב ועצימות הפעילות הגופנית
*יש לשאת תג זיהוי לסוכרת ופחמימה זמינה בעת ביצוע פעילות גופנית
*להימנע מפעילות גופנית מאומצת במזג אוויר חם
*יש להקפיד על בדיקה יומית של כפות הרגליים

===רטינופתיה===
*במצב של רטינופתיה בינונית שאיננה שיגשוגית, מותר לבצע כל פעילות גופנית מלבד זו הגורמת לעלייה בלחץ הדם, כמו הרמת משקולות
*פעילות גופנית בנוכחות רטינופתיה מחייבת מעקב סדיר ומוקפד של רופא עיניים
*פעילות גופנית אסורה במצב של דימום פעיל ולאחר קבלת טיפול בלייזר (לפי שיקול רופא עיניים)
*במצב של רטינופתיה שגשוגית, יש להימנע מהרמת משקולות, ריצה, קפיצה, תרגילים הכרוכים בהורדת הראש כלפי מטה וכל פעילות שיש בה סיכון לעלייה בלחץ הדם התוך עיני

==תהליכי חשיבה ואבחנה==
===זיהוי בעיות קליניות===
יש להעריך כל חולה סוכרת אחת לשנה במסגרת המעקב השנתי.

מטופלים בנוירופתיה אוטונומית:
*יש לשקול ביצוע אקו לב
*מומלצת פעילות גופנית בחדר כושר בהשגחה רפואית

במטופלים הסובלים מרטינופתיה לא שיגשוגית אך יש פגיעה חמורה ברשתית או באלו עם רטינופתיה שיגשוגית, מומלץ:
*להימנע מפעילות גופנית אירובית בעצימות גבוהה
*להימנע מפעילות מול התנגדות
*להימנע מקפיצות או ריצה
*הפעילות המומלצת עבורם היא הליכה מתונה ו/או שחיה

במטופלים עם נוירופתיה היקפית:
*יש חשיבות רבה לבדיקת כף הרגל מדי יום
*ברגליים ללא פצעים / כיבים, ניתן לעסוק בכל פעילות גופנית
*בנוכחות נזק כמו כיב / פצע, יש להעדיף כל פעילות שאיננה נושאת משקל כמו שחיה ורכיבה על אופניים

===סיבוכים וסיכונים צפויים===
*אירועי היפוגליקמיה
*נפילות

==קביעת תוכנית טיפול==
===תרופתית===
*להתאים את מינון הטיפול התרופתי למשך ועצימות הפעילות
*מטופלים באינסולין ו/או בתרופות ממריצות לבלב: יש לבדוק את רמת הגלוקוז לפני ובסיום הפעילות
===הפנייה לרופאים מומחים===
על פי הבעיות הרלוונטיות למטופל:
*רופא סוכרת
*רופא עיניים - לבדיקת קרקעית העין
*יועץ פעילות גופנית

==מדדי הערכה להתערבות==
*איזון ערכי גלוקוז
*היעדר אירועי היפוגליקמיה
*משקל גוף
*התמדה בביצוע פעילות גופנית

==משוב והערכה==
*הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות לפעילות הגופנית
*השגת יעדים אישיים
*יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים
*מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי

==חשוב לזכור - פעילות גופנית בסוכרת==
*הליכה נמרצת 30 דקות ביום היא פעילות מצוינת בכל גיל
*"נשנושי מאמץ" במהלך היום: עלו במדרגות, החנו את הרכב במרחק, צאו לסידורים ברגל, צמצמו זמן ישיבה
*פעילות גופנית מסייעת לירידה במשקל, מפיגה מתחים, משפרת ריכוז, מסייעת בשנת לילה טובה יותר

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
*חטיבת הקהילה, שירותי בריאות כללית. אורח חיים בריא וטיפול עצמי בסוכרת - פעילות גופנית. בתוך קווי הכוונה לטיפול תרופתי בסוכרת סוג 2. 2017.
*מאיר, ר. ואחרים. פעילות גופנית בתוך: א' ספיץ (עורכת), הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2. תל אביב: פורום מדיה בע"מ; 2013.
*נבות-מינצר, ד., קונסטנטיני, נ. שילר, ט.. פעילות גופנית וסוכרת. בתוך: א' כהן, וא' רז (עורכים), המדריך לטיפול בסוכרת, תל אביב: פורום מדיה בע"מ; 2019. עמ' 140–149.
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 40 ;2017. Supplement 1: S-57S.63
*Colberg, Sheri R., et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care. 11)39 ;2016): p. .2079-2065
*Diabetes Prevention Program Research Group. -10year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet. 9702) 374 ;2009): p. 1686-1677.
*Lindstrom, Jaana, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and -3year results on diet and physical activity. Diabetes care. 12)26 ;2003): p. .3236-3230
*Marwick, Thomas H., et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 25)119 ;2009): p. .3262-3244
</div>
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - תזונה נכונה בסוכרת - Proper nutrition in diabetes

2025-10-15T13:27:28Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=4
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= תזונה נכונה בסוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|תזונה בסוכרת}}
[[השמנה]] ו[[סוכרת]] הן מגיפות סינרגטיות. שכיחותן עולה בעולם כולו.

השמנה וסוכרת עלולות לגרום ל[[יתר לחץ דם]] ו[[דיסליפידמיה]] ולהעצים [[תחלואה קרדיווסקולרית]].

השמנה עלולה לגרום לסוכרת על רקע [[תנגודת לאינסולין|תנגודת מוגברת לאינסולין]]. התערבויות לעידוד [[ירידה במשקל]] וביצוע [[פעילות גופנית]] סדירה הדגימו יעילות במניעת היארעות סוכרת ב-50 אחוזים מהמקרים לערך. בשל הקושי לשמר את השינוי במשקל יש לשקול, בנוסף לטיפול התזונתי, טיפול תרופתי להפחתת משקל. הטיפול על ידי תזונה מותאמת אישית הוא אחד משלושת יסודות הטיפול בסוכרת, יחד עם פעילות גופנית קבועה וטיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה1|גילאון -קרן, מ', מזור בקר, ע' ופיימן, ג' (2017). שינוי אורח החיים-תיאוריה ומעשה: הטיפול התזונתי בסוכרת. בתוך א' כהן וא' רז (עורכים), [[המדריך לטיפול בסוכרת]] (עמ 132–138). תל אביב: פורום מדיה בע"מ}}. ההתמודדות עם סוכרת בהיותה מחלה כרונית מחייבת שימוש בגישות טיפוליות - התנהגותית, קוגניטיבית ומוטיבציונית. גישות אלו תסייענה בהגברת ההיענות והמוטיבציה לטיפול עצמי. תוכניות התערבות לשינוי אורח החיים הכוללות ייעוץ תזונתי, ייעוץ לאימון גופני וקיום קשר רציף של הצוות המטפל עם המטופל, יעילות במניעה ו/או עיכוב סוכרת בקרב אנשים במצב של טרום סוכרת ואף יעילות יותר בהשוואה לטיפול תרופתי.

התוכנית הנחקרת ביותר (שבוצעה במחקר DPP - Diabetes Prevention Program) כוללת המלצה לתזונה דלת שומן - הפחתת הצריכה הקלורית וביצוע פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע, להשגת ירידה מתונה במשקל (7 אחוזים). תוכנית נוספת שבוצעה במחקר PREDIMED כוללת המלצה ל[[תזונה ים תיכונית|תזונה ים-תיכונית]] המאופיינת בצריכה גבוהה של פירות, ירקות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית{{הערה|שם=הערה2|Evert, Alison B., et al. "Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes." Diabetes care 37.Supplement (2014) 1: S-120S.143}}{{הערה|שם=הערה3|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes- 2016 Diabetes Care 39. Supplement (2016) 1: s -25s27.}}. הבחירה בסוג הדיאטה בדומה לכל החלטה טיפולית, תלויה במצב הפיזי של המטופל, תוך התחשבות ברצונו וביכולתו לשמור על תזונה שהומלצה לו לאורך זמן.

הטיפול התזונתי בסוכרת כולל תכנון של הארוחות ומותאם באופן אישי לפי גיל, מין, סוג ומינון התרופות או האינסולין, הפעילות הגופנית, סדר היום, הרגלי האכילה במשפחה, העדפות אישיות ונכונות המטופל ובני משפחתו לבצע שינוי באורח החיים{{הערה|שם=הערה1}}.

==אומדן==
===אנמנזה סיעודית===
*סוג הסוכרת ומשך המחלה
*טיפול תרופתי
*בדיקות דם: חלבון, [[ברזל]], [[B12]], [[גלוקוז|גלוקוז בצום]], [[HbA1c]], ליפידים, [[תפקודי כליה]]
*מדידת לחץ דם
*ביצוע ניטור ערכי סוכר במד סוכר אישי
*ביצוע בדיקות מעקב שנתי
*גורמים מעכבים ומסייעים בניהול הטיפול העצמי כגון שינוי במצב משפחתי, שינוי במקום העבודה, הגבלה בתנועה
*מקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה

===אומדן תזונתי===
*תשאול אודות הרגלי אכילה ושתייה, העדפות מזון והשתלבותם בסדר היום (עבודה בחוץ, משרד, יש/אין מקרר)
*רגישות למזונות
*הרגלי שתיית [[אלכוהול]]
*תשאול לגבי הרגלי הצריכה והיכולת הכלכלית
*אכילה רגשית, היסטוריה של [[הפרעות אכילה]]

===אומדן גופני רלוונטי===
*מדידת משקל וגובה - [[BMI]]{{כ}} (Body Mass Index)
*מדידת היקף מותניים
*מדידת לחץ דם
*בירור יכולת קריאה/שימוש במשקפיים

===טיפול תרופתי נוכחי מפורט===
*אופן וזמני נטילה של הטיפול הפומי/אינסולין
*התמקדות בעיקר בתרופות בעלות פוטנציאל להיפוגליקמיה ובירור הטיפול הפומי/אינסולין במינון המומלץ ובזמן המתאים ביחס לארוחות ולפעילות הגופנית
*פענוח וניתוח תוצאות הניטור העצמי (מדי סוכר רציפים או רישום ידני) ביחס לפעילות הגופנית, התזונה והטיפול התרופתי
*תופעות לוואי של התרופות, התוויות והתוויות נגד, אינטראקציה בין תרופות
*התמדה/ אי התמדה בנטילת התרופות והגורמים לכך

===בדיקות מעבדה רלוונטיות===
בדיקות מעבדה דם ושתן: [[פרופיל שומנים]], [[תפקודי כליה]], [[אלקטרוליטים]], [[תפקודי בלוטת התריס]], [[תפקודי כבד]], HbA1c, שתן למיקרואלבומין יחס קריאטנין, ברזל, B12.

===מידע מצוות רב מקצועי: דיאטנית, עובדת סוציאלית, רופאת משפחה ואחר משמעותי===
*הרגלי אכילה
*בירור מצב סוציואקונומי, רכישת תרופות, תמיכה משפחתית וחברתית

===התייחסות להרגלי חיים===
*ביצוע פעילות גופנית קבועה- סוג, משך, עוצמה ותדירות
*עישון
*שעות שינה מספיקות: 8-6 שעות וברצף

==תהליכי חשיבה ואבחנה==
===זיהוי בעיות קליניות===
*[[השמנת יתר]]
*חוסר ברזל, B12
*ליפידים בדם
*[[כבד שומני]]

===סיבוכים וסיכונים צפויים===
*תופעות לוואי של תרופות כמו: [[היפוגליקמיה]], [[היפרגליקמיה]]
*הפרעות נשימה עד דום נשימתי עקב השמנת יתר
*החמרה באיזון ערכי הסוכר, שומני הדם, לחץ הדם
*משקל עודף
*[[תת תזונה]]
*[[התייבשות]]

==קביעת תוכנית טיפול==
===תרופתית===
*הדרכה לנטילה נכונה של הטיפול התרופתי
*הדרכה לזיהוי תופעות לוואי אפשריות, בעיקר היחס בין תזונה מתאימה, תרופות המעלות סיכון להיפוגליקמיה ופעילות גופנית
*הבנת אופן והשפעת התרופות

===הפנייה לבדיקות===
בדיקות מעבדה בהתאם לצורך המעקב.

===הפנייה למומחים===
*דיאטנית

===נושאים להדרכה===
*קביעת יעדי טיפול אישיים - השגת משקל גוף רצוי על פי מדד BMI
*קביעת תור לדיאטנית - הבהרת החשיבות
*הדרכה על עקרונות התזונה בסוכרת
*חשיבות להקפדה על זמנים, כמות ואיכות הארוחות
*נטילה נכונה של תרופות: מינון וזמן הנטילה
*תופעות לוואי של התרופות (1-GLP גסטרואינטסטיאליות, 2-SGLT דלקות בדרכי שתן, [[DKA]], [[היפוגליקמיה]] - [[Sulfonylurea|סולפנילאוראה]], רפגליניד, אקרבוז-גאזים)
*פעילות גופנית קבועה
*הפסקת עישון - הפנייה לקבוצות גמילה מעישון
*8-6 שעות שינה ברצף
*שתיית אלכוהול, הגבלת הכמות וחשיבות אכילת פחמימות כששותים אלכוהול

==החלטה על המשך מעקב קליני==
*הדרכה לביקורים סדירים אצל הדיאטנית
*שיתוף פעולה עם הדיאטנית לגבי מעקב ערכי סוכר, ספירת פחמימות והטיפול התרופתי

==מדדי הערכה להתערבות==
*השגת יעדי המשקל
*השגת יעדי איזון של רמות הסוכר בדם, שומני הדם, ערכי לחץ דם, בהתאם ליעדים האישיים
*מעקב סדיר אצל דיאטנית
*ביצוע בדיקות מעקב שנתיות
*הפסקת עישון

==משוב והערכה==
*הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות
*התמדה בביקור אצל הדיאטנית
*שמירה על משקל תקין
*השגת יעדים אישיים מומלצים
*יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים
*מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי (פרוצ'סקה ודיקלמנטה)

==חשוב לזכור - תזונה נכונה בסוכרת==
*אבחנה של סוכרת מחייבת ייעוץ תזונתי מתאים ואישי
*בתכנון הארוחות במשך היום יש לשים דגש על חלוקה מתאימה של פחמימות בכל ארוחה, בהתאם לפעילות הגופנית ולטיפול הפומי או האינסולין
*יש להכיר מזונות עשירים בפחמימות, מנות תחליף של פחמימות ולהעריך את כמות הפחמימות הנאכלת בארוחות
*יש להכיר את סוגי הממתיקים, טבעיים ומלאכותיים ולהתייחס למוצרי דיאט או ללא סוכר
*יש להכיר את הסימון התזונתי ולדעת לקרוא תוויות מזון. חשוב להתייחס במיוחד לכמות הפחמימות, לכמות הנתרן (מלח) ולכמות השומן הרווי
*ירידה במשקל של 5 אחוזים עד 10 אחוזים מפחיתה את הסיכוי לתחלואה נלווית - יתר לחץ דם, [[דיסליפידמיה]] וכבד שומני

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים}}
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - מעקב שנתי בסוכרת - בדיקות תקופתיות - Annual diabetes monitoring - periodic tests

2025-10-15T13:23:26Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=3
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק=מעקב שנתי בסוכרת - בדיקות תקופתיות
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
הבדיקות התקופתיות נועדו לזהות ולאתר מוקדם ככל האפשר סימנים מקדימים לסיבוכי המחלה המאוחרים ולגורמי סיכון נוספים, כדי לאפשר התערבות מוקדמת ולמנוע החמרה במצב.

'''המעקב השגרתי יתבצע על ידי צוות רב מקצועי:'''
*רופא מטפל - מתאים את סוג הטיפול התרופתי ובמידת הצורך יפנה לרופא מומחה
*אחות - מנהלת הטיפול ומתאמת בצוות הרב מקצועי
*דיאטנית - מייעצת בנושא תזונה נכונה בהתאמה אישית
*יועצת פעילות גופנית - מנחה ומדריכה לסוג פעילות, תדירות ועוצמה בהתאמה אישית
*עובדת סוציאלית - מסייעת בהתמודדות עם המחלה בפן הרגשי, המשפחתי והחברתי
{{-}}
==בדיקות תקופתיות==
{| class="wikitable"
! שם הבדיקה !! אודות הבדיקה ומטרתה!! תדירות הביצוע
|-
| בדיקת HbA1c בדם
| בדיקה זו מהווה מדד לאיזון רמות הסוכר בדם.

בדיקת [[HbA1c]] מודדת את ריכוז ההמוגלובין המסוכרר. הצטברות של מולקולות מסוכררות של המוגלובין בתוך כדוריות הדם האדומות, משקפת את רמתו הממוצעת של הסוכר בפלזמה, לה נחשפת כדורית הדם האדומה במהלך מחזור חייה שאורכו הממוצע כ-120 יום. לכן מדידת A1c מאששת את יעילות הטיפול וההקפדה של חולי סוכרת על רמת הסוכר בדמם, בהשוואה לרמות הסוכר הנמדדות פעמים אחדות מדי יום.

ערך רצוי בחולי סוכרת פחות מ-7 אחוזים.
| {{רווח קשיח}}
*לפחות פעם בשנה
*לעיתים נדרש מעקב תכוף יותר, בהתאם לשינויים בטיפול ורמת מידת האיזון של המטופל
|-
|בדיקת פרופיל השומנים בדם
|השומנים בדם כוללים: [[כולסטרול]] ו[[טריגליצרידים]].

יעדי איזון:
*[[LDL]]{{כ}} (Low Density Lipoprotein) - מתחת ל-100%mg (מיליגרם אחוז)
*[[HDL|HDL{{כ}}]] (High Density Lipoprotein) - בגברים מעל 40%mg, בנשים - מעל 50%mg
*טריגליצרידים - מתחת ל-150%mg הבדיקה מצריכה צום 12 שעות טרם הבדיקה. מותר ורצוי לשתות מים (בלבד)
|{{רווח קשיח}}
*לפחות פעם בשנה
*לעיתים נדרש מעקב תכוף יותר, בהתאם לשינויים בטיפול ורמת מידת האיזון של המטופל
|-
|מעקב לחץ דם
|'''יתר לחץ דם:''' אחת התסמונות השכיחות המתלוות לסוכרת.

יתר לחץ דם גורם סיכון למחלות לב, כלי דם ואירועים מוחיים ואי ספיקת כליות. הטיפול ביתר לחץ דם עשוי להפחית משמעותית את הסיכון לפתח מחלות אלו.

'''יעדי איזון בחולי סוכרת:'''
מתחת ל-140/90 מילימטר כספית בכל גיל, אם אין פגיעה כלייתית ברקע.
|{{רווח קשיח}}
*לפחות פעם בשנה
*מומלץ לבצע מדידות חוזרות במכשיר ביתי על ידי המטופל
|-
|בדיקת עיניים
|חולי סוכרת עלולים לפתח פגיעה בעיניים: בכלי הדם הקטנים, רשתית ו[[גלאוקומה]].

פגיעה בעין נקראת [[רטינופתיה]] (מחלת רשתית).

הסבר על בדיקת עיניים לחולה סוכרת:
*לבדיקת רשתית יש צורך בבדיקת קרקעית העין (פונדוס).
*הבדיקה מבוצעת על ידי מכשיר הנקרא אופטלמוסקופ. ברוב המקרים, כאשר אין ברקע מחלת גלאוקומה צרת זווית. כהכנה לבדיקה מרחיבים את האישונים על ידי טיפות מיוחדות
*לבדיקת העיניים יש להביא משקפי ראייה
*הבדיקה כוללת הרחבת אישונים עם טיפות עיניים הגורמות להפרעה בראייה למשך כשעתיים לכן יש להגיע לבדיקה עם מלווה
|פעם בשנה או בהתאם לממצאי הבדיקה והנחיית רופא עיניים.
|-
|בדיקת שתן למיקרואלבומין/ קראטינין
|בדיקה זו מבוצעת במטרה לאתר מוקדם ככל האפשר פגיעה כלייתית. האיתור המוקדם מאפשר מתן טיפול תרופתי למניעת החמרה.

לבדיקה רצוי שתן ראשון של בוקר לאחר מנוחה ולא בעת מחזור חודשי או דלקת.

'''ערכים:'''
*תקין - עד 30 מיליגרם
*[[מיקרואלבומינוריה]] - 30–300 מיליגרם
*[[מאקרואלבומינוריה]] - מעל 300 מיליגרם
|לפחות פעם בשנה או בהתאם להנחיית רופא מטפל.
|-
|בדיקת דם ל-eGFR
|הבדיקה מבוצעת במסגרת בדיקת דם שנתית כדי לאתר פגיעה כלייתית בשלבים מוקדמים ומתן טיפול בהתאם.
|לפחות פעם בשנה או בהתאם להנחיית רופא מטפל.
|-
|בדיקת א.ק.ג
|הבדיקה מאפשרת לקבל מידע על הפעילות החשמלית של הלב.
|בהתאם להנחיית רופא מטפל
|-
|אומדן כף רגל
|{{רווח קשיח}}
*לפי ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization) כף רגל סוכרתית מתבטאת בזיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים
*יותר מ-50 אחוזים מקטיעות הרגליים ניתנות למניעה על ידי הדרכת מטופל עם הסוכרת לטיפול עצמי ברגליים ומעקב הצוות הרפואי
*בדיקת כפות הרגליים מתבצעת על ידי אחיות לצורך איתור גורמי סיכון והדרכת המטופל למעקב וטיפול עצמי יומיומי של כפות רגליים
|הבדיקה מתבצעת פעם בשנה ובתדירות גבוהה יותר בהתאם לדרגת הסיכון.
|-
|BMI
|מדד מסת הגוף: היחס בין משקל הגוף לגובה. משקל לחלק לגובה בריבוע. שמירה על משקל גוף תקין מסייעת בשמירה על איזון סוכרת, איזון פרופיל השומנים ואיזון לחץ דם.

'''דירוג מדד מסת הגוף בנוגע להשמנה:'''
*תקין - עד 25
*משקל עודף - 25–29
*השמנה - 30 ומעלה
|}

==חשוב לזכור - מעקב שנתי בסוכרת==
*בכל ביקור של מטופל עם סוכרת במרפאה, יש להשלים את בדיקות המעקב השנתי
*בכל ביקור של המטופל יש להציע תמיכה ועידוד להתמדה בתזונה, בפעילות גופנית וכל מרכיבי הטיפול העצמי בסוכרת
*יעדי האיזון הם אישיים בהתאם לגיל, משך המחלה וגורמי סיכון נוספים

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
*רז, א' (עורך). (2019). [[המדריך לטיפול בסוכרת]]. תל אביב: מדיה בע"מ.
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:Themedical|הנחיות לסיעוד]]

הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - תוכניות טיפול - טרום סוכרת - Treatment plans - pre-diabetes

2025-10-15T13:10:09Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=2
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק=מדריך למשתמש
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
[[טרום סוכרת]] הוא מצב רפואי המקדים את הופעת ה[[סוכרת מסוג 2|סוכרת הגלויה מסוג 2]]. זהו מצב בו רמות הגלוקוז בצום או אחרי אוכל אינן עונות על הגדרת הסוכרת אך אינן תקינות. לפי המחקרים, מטופלים אשר סובלים מטרום סוכרת נמצאים בסיכון גבוה מאוד (עד 10 אחוזים בשנה ועד 74 אחוזים במהלך חייהם) לפתח את מחלת הסוכרת{{הערה|שם=הערה1|רז, א' (עורך). (2019). [[המדריך לטיפול בסוכרת]]. תל אביב: מדיה בע"מ.}}. על פי ה-ADA, טרום סוכרת מוגדרת כאחד מהבאים:
*רמות גלוקוז בצום Impaired fasting glucose (IFG) 100-125mg% (מיליגרם אחוז)
*רמות גלוקוז שעתיים לאחר העמסת 75 גרם גלוקוז Impaired glucose tolerance (IGT) 140-199 %mg
*[[HbA1c]]{{כ}} 5.7-6.4 אחוזים

[[תסמונת מטבולית]] המאופיינת על ידי [[השמנה]], [[היפרגליקמיה]], [[היפרליפידמיה]] ו[[יתר לחץ דם]], מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות [[סוכרת מסוג 2]], סיבוכים קרדיווסקולריים ותמותה.

תהליכים המשפיעים על התפתחות של תסמונת מטבולית הם: גנטיקה, גיל, אורח חיים יושבני, [[עודף משקל]], [[תנגודת לאינסולין]].

הכרת גורמי הסיכון וביצוע בדיקות סקר באוכלוסייה בסיכון מאפשרים אבחון מוקדם של טרום סוכרת.

הסיבה להופעת טרום סוכרת נובעת לרוב מהשילוב בין תנגודת השריר והכבד לפעולתו של ה[[אינסולין]] (Insulin Resistance, IR) לבין הירידה ביכולת תאי הבטא בלבלב להפריש אינסולין בתגובה לגלוקוז. תהליכים אלו נובעים מהטוקסיות של רקמת השומן (Lipotoxicity), וטוקסיות של רמות גלוקוז גבוהות (Glucotoxicity) והפעלה של תהליכי דלקת, הגורמים מחד להפרשת יתר של אינסולין ומאידך לפגיעה בתהליכי ייצור אינסולין בתאי בטא.

מחקרים מוכיחים ששינויים באורח חיים דוחים ואף מונעים את הופעת הסוכרת. ה-Diabetes Prevention Program בדק את השפעת השינויים באורח החיים על הופעת הסוכרת{{הערה|שם=הערה2|American Diabetes Association. "2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019.: Diabetes Care 42.Supplement 2019) 1): S-13S.28}}. בתוצאות המחקר שינוי באורח החיים הוריד את שכיחות הסוכרת ב-58 אחוזים ללא קשר למין, גיל או מוצא אתני. לפי מחקרים רבים השינויים המטבוליים נשמרים למשך שנים גם לאחר תקופת ההתערבות האקטיבית בזכות תופעה של "הזיכרון המטבולי". על פי הנתונים הללו חשוב לאתר מוקדם ככל הניתן מטופלים עם טרום סוכרת על מנת להמליץ להם על תוכנית התערבות טיפולית לירידה ברמות הסוכר ולאיזון מטבולי.

'''המלצות לסיקור סוכרת או טרום סוכרת באוכלוסייה א-סימפטומטית בדרגות סיכון שונות:'''
*גיל > 45 ללא גורמי סיכון
*סיפור משפחתי של קרובי משפחה מדרגה ראשונה
*25<[[BMI]] (Body Mass Index), בנוכחות לפחות אחד מגורמי סיכון מהבאים ללא קשר לגיל:
**לחץ דם סיסטולי < מעל 140 מילימטר/כספית או דיאסטולי < 90 מילימטר/כספית
**35>[[HDL]] מיליגרם/דציליטר
**[[טריגליצרידים]] < 200 מיליגרם/דציליטר
**[[עישון]] ועד 10 שנים לאחר [[הפסקת עישון]]
**סיפור עבר של [[סוכרת היריון]] / לידת עובר במשקל < 4 קילוגרם
**רקע של [[מחלות לב וכלי דם]]
*אבחנה של [[שחלות פוליציסטיות]] בנוכחות 30 > BMI
*IGT או IFG
*טיפולים תרופתיים המעלים תנגודת לאינסולין ([[גלוקוקורטיקואידים]], אנטיפסיכוטיים חדשים)

==חשיבות האבחון של טרום סוכרת==
*סיכון מוגבר לסוכרת
*גורם סיכון עצמאי לתחלואה משנית
*גורם סיכון לסוכרת הריונית
*ניתן לעכב או למנוע התפתחות סוכרת וסיבוכיה המאוחרים

==אומדן==
*גיל, סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית ו/או שחלה פוליציסטית
*בירור אוריינות רפואית ומוכנות לשינוי
*מחלות כרוניות: [[יתר לחץ דם]], [[הפרעה בשומני הדם]], [[מחלות לב וכלי דם]]
*מדדים גופניים: מדידת לחץ דם ודופק, משקל, גובה, BMI, מדידת סוכר ב[[מד סוכר]]
*בדיקות מעבדה רלוונטיות: גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], [[פרופיל שומנים]] ועוד

'''טיפול תרופתי:'''
*בירור אופן וזמני נטילה של התרופה, תופעות לוואי
*בירור נטילת תרופות ליתר לחץ דם ו/או לשומנים בדם ו/ או אחר

'''מידע מצוות רב מקצועי:'''

* בירור מצב סוציואקונומי, מעקב סדיר אצל: רופא משפחה, אחות, דיאטנית, השתתפות בקבוצות קידום בריאות.

'''התייחסות להרגלי חיים:'''
*הרגלי [[תזונה]], תכנון ארוחות בכמות ובאיכות והשתלבותם בסדר היום
*ביצוע [[פעילות גופנית]] קבועה, סוג, משך, עוצמה ותדירות
*עישון - משך וכמות
*צריכת אלכוהול, כמות וסוג
*שעות שינה מספיקות 6–8, ברצף

==תהליכי חשיבה ואבחנה==
*זיהוי בעיה עיקרית
*מסוגלות ותכנון תזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה
*בירור יכולת התמדה בנטילת תרופות
*תופעות לוואי מטיפול תרופתי
*זיהוי צרכים משתנים
*בירור קשיים וגורמים מעכבים
*מניעת סיבוכים אפשריים

==קביעת תוכנית טיפולית==
*הדרכה על [[שינוי הרגלי חיים]]
*עקרונות [[תזונה נכונה]] מותאמת אישית
*פעילות גופנית סדירה, לפחות 150 דקות מחולקות בימי השבוע
*השגת ערכי מטרה של רמות הסוכר, לחץ הדם ושומני הדם
*הפסקת עישון
*הפגת מתחים

'''הפניה למומחים:'''
*רופא משפחה
*דיאטנית
*יועץ פעילות גופנית
*עובדת סוציאלית (במקרה הצורך)

'''הפניה לבדיקות:'''
*אחת לשנה או לפי המלצת הצוות המטפל:
**מדדים: לחץ דם ודופק, משקל וגובה, BMI
**בדיקות מעבדה: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים

'''טיפול תרופתי:'''
*יש לשקול מתן [[מטפורמין]] כטיפול בטרום סוכרת
*על פי מחקרים חדשים, במקרה ויש מחלות קרדיווסקולריות ברקע, יש לשקול מתן טיפול בתרופות מקבוצת ה-[[SGLT2 inhibitor|SGLT2]]
*אם מטופלים סובלים מהשמנת יתר יש לשקול טיפול תרופתי לירידה במשקל

==מדדי הערכה להתערבות==
*השגת יעדי הטיפול בערכי הסוכר, HbA1c, לחץ הדם ושומני הדם
*מעקב סדיר אצל דיאטנית
*משקל, BMI
*התמדה בפעילות גופנית
*רכישת תרופות והתמדה בנטילתם
*הגעה למעקב סדיר בהתאם לזימון

==משוב והערכה==
*הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות
*מגמת שיפור לקראת השגת יעדים אישיים
*מסוגלות להתמודדות עם גורמים מעכבים
*מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי (פרוצ'סקה ודקלמנטה)
*הערכת שביעות רצון של המטופל מהטיפול והתקשורת עם הצוות המטפל

==חשוב לזכור - טרום סוכרת==
*אנשים עם טרום סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת ומחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם
*אנשים בטרום סוכרת מהווים קבוצת יעד חשובה לתוכניות למניעת סוכרת
*טרום סוכרת יכולה להיות מצב הפיך, באמצעות טיפול נכון ניתן למנוע או להאט מעבר לסוכרת
*יש לקבוע יעדי טיפול אישיים מותאמי תרבות, מצב סוציואקונומי וגורמים נוספים
*בכל מפגש טיפולי כדאי לברר את מקומו של המטופל במעגל השינוי

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים}}
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:Themedical|הנחיות לסיעוד]]

הפעלת בנק דם ומתן עירויי דם ומרכיביו - נספחים - Operation of a blood bank and blood products infusion - appendix

2025-10-15T13:02:11Z

Roeitul:

{{פרק
|ספר=הפעלת בנק דם ומתן עירויי דם ומרכיביו - חוזר משרד הבריאות
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}

==נספח 1: מדדים לקבלת תורמי דם (בסדר אלף-בית)==

{| class="wikitable"
|+ '''מדדים כלליים'''
|-
!{{רווח קשיח}}!! נושא!!מדדים
|-
| 1.|| גיל
|{{רווח קשיח}}
*תרומה ראשונה: 18-60 שנים
*מגיל 17–18 נדרש אישור הורים או אפוטרופוס חוקי
*לתרומה ראשונה מעל גיל 60 ותרומה חוזרת מעל גיל 65 נדרש אישור מהרופא המטפל אחת לשנה, עמידה במדדים לקבלת תורמים, והתרמה באתר נייח בו נוכח איש צוות רפואי בעל הסמכה בביצוע החייאה בסיסית, לכל הפחות
|-
|2.|| דופק
|{{רווח קשיח}}
*ערכי הדופק המותרים יהיו בין 50–100 פעימות לדקה
*ניתן להתרים תורם בעל דופק נמוך מ -50 פעימות לדקה אם מדובר בספורטאי בריא, ובאישור הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו
|-
|3.||[[המוגלובין]]/[[המטוקריט]]
|נשים: ערכי המוגלובין מותרים בין 12–16 גרם/דציליטר או המטוקריט בין 36-50 אחוזים.

גברים: ערכי המוגלובין מותרים 13–18 גרם/דציליטר או המטוקריט בין 38-52 אחוזים.
|-
|4.||טיסה/צלילה/ספורט אתגרי/מקצועות הדורשים ריכוז מוגבר {{ש}}(נהגים תחבורה ציבורית במשמרת, עבודות בגובה וכדומה)||אין לתרום פחות מ־12 שעות לפני הפעילות.
|-
|5.|| טיפול בתרופות בעלות השפעה טרטוגניות
|{{רווח קשיח}}
*[[Finasteride]] (פרופסיה, פרואבניר, פרו-קיור) [[Isotretinoin]], (קיורטן, רואקוטן): מותר להתרים חודש לאחר סיום הטיפול
*[[Dutasteride]] (אבודרט, דואודרט) - ששה חודשים לאחר סיום הטיפול
*[[Acitretin]] (ניאוטיגאזון): מותר להתרים 3 שנים לאחר סיום הטיפול
*[[Etretinate]] (טגיסון): מונע תרומה לתמיד
|-
|6.|| משקל||מעל 50 ק"ג.
|-
|7.||ערכי לחץ הדם מותרים
|סיסטולי: בערכים בין 100–180 מילימטר כספית

דיאסטולי: בערכים בין 60–100 מילימטר כספית
|-
|8.||פרק הזמן בין תרומה לתרומה
|{{רווח קשיח}}
*12 שבועות בין תרומות דם מלא
*4 שבועות בין תרומת דם לתרומת אפרזיס
*4 שבועות בין תרומת אפרזיס לתרומת דם
*24 שבועות אחרי תרומת שתי מנות תאי דם אדומים (בתהליך אפרזיס)
*48 שעות אחרי תרומת אפרזיס לא תדירה (פלזמה, טסיות או לויקופרזיס)

ניתן להתרים בפרקי זמן קצרים יותר לפי שיקול דעת של הרופא האחראי או מי שהוא הוסמך על ידו.
|-
!colspan="3"|מדדים רפואיים: דחיה לתמיד
|-
|9.||[[אלרגיה]]||תורמים עם תיעוד היסטורי של שוק אנפילקטי לא יתקבלו לתרומה.
|-
|10.||[[המופיליה]]||אין להתרים חולה [[המופיליה]].
|-
|11.||התנהגות בסיכון
|{{רווח קשיח}}
*קבלת תשלום עבור יחסי מין
*שימוש בסמים בהזרקה או ב"הסנפה"
*הזרקת תרופות ללא מרשם רופא (כולל [[סטרואידים]] אנבוליים)
|-
|12.||מחלות אוטואימוניות||תורמים עם מעורבות של יותר מאבר פגוע אחד לא יתקבלו לתרומה.
|-
|13.||מחלות זיהומיות שמועברות בעירוי
|{{רווח קשיח}}
#התורם או בן/בת זוגו נבדקו ונמצאו חיוביים לנוכחות נוגדנים לנגיף האיידס ([[HIV]])
#תורם שחלה בעבר או שבדמו נמצאו תוצאות חיוביות מאומתות ל־[[HBV]] או ל־[[HCV]]
#התורם נמצא חיובי ל-[[HTLV]]
#תורם שמנת דם קודמת שתרם גרמה למקבל דלקת כבד נגיפית לאחר עירוי PTI - Post Transfusion Infection
|-
|14.||[[מחלות לב וכלי דם]]||לא יתקבלו לתרומה תורמים עם [[תעוקת חזה]], [[הפרעות קצב]], [[אירוע מוח|אירוע מוחי]], חסימה עורקית או ורידית חוזרת.
|-
|15.||מחלת קרויצפלד יעקב
|{{רווח קשיח}}
#קבלת טיפול בהורמון גדילה ממקור אנושי או השתלת קרומי מח או קרנית, ממקור אנושי.{{ש}}(ניתן להתרים אם הטיפול בהורמון הגדילה היה בתכשיר רקומביננטי)
#במשפחתו הקרובה (קירבה ראשונה ושנייה) של התורם יש מחלת עצבים בשם: "קרויצפלד-יעקב" או שנאמר שקיים סיכון למחלה זו
#שהייה בבריטניה בפרק זמן מצטבר של 6 חודשים בין השנים 1980–1996 או קבלת עירוי דם/ניתוח בבריטניה מאז 1980
|-
|16.||[[ממאירויות]]||מחלה או היסטוריה של מחלה ממאירה המטולוגית או המושרית על ידי וירוסים
|-
|17.||[[סכרת]]||תורמים המטופלים ב[[אינסולין]]
|-
!colspan="3"|מדדים רפואיים: דחייה זמנית
|-
|18.||[[אוסטאומיאליטיס]]||שנתיים לאחר החלמה מלאה.
|-
|19.||אסירים
|{{רווח קשיח}}
#מותר להתרים אסירים בבתי כלא צבאיים, שנשפטו על עברות משמעת בלבד לעונש עד 35 יום
#ניתן להתרים אסירים משוחררים, שהיו במאסר מעל 72 שעות, בתנאי שחלפה שלנה ממועד השחרור ושעומדים בכל שאר הקריטריונים
|-
|20.||ביקור/שהות או מגורים במדינות עם שכיחות גבוהה לאיידס (1 אחוזים>)||ניתן להתרים אדם שביקר או שהה מעל שנה בארץ אנדמית אם חלפו 12 חדשים מעזיבתו את האזור האנדמי.
|-
|21.||דלקת כבד נגיפית/[[צהבת]]
|{{רווח קשיח}}
#אדם שסבל מדלקת כבד /צהבת מסיבה לא ידועה - דחייה לשנתיים
#דם שסבל מדלקת כבד נגיפית מסוג A - דחייה לשנה
#מגע/חשיפה/מגורים במחיצת חולה בדלקת כבד חריפה:
#*הפטיטיס לא ידועה - ניתן להתרים לאחר 6 חודשים
#*[[הפטיטיס A]] - ניתן להתרים לאחר 6 חודשים
#*[[הפטיטיס B]] - ניתן להתרים אם חוסן טרם מגע/חשיפה/מגורים. אם לא חוסן - ניתן להתרים לאחר 6 חודשים
#*[[הפטיטיס C]] - ניתן להתרים בן/בת זוג שנה לאחר סיום הטיפול של הנשא
|-
|22.||[[היריון]] ולידה
|אין להתרים אישה בהיריון אלא במקרים מיוחדים - וזאת בהסכמת האישה, הרופא המטפל ובאישור הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו.

ניתן לתרום שישה חדשים או יותר לאחר לידה.

על פי שיקולי הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו ניתן לקצר את התקופה.
|-
|23.||[[זיבה]]/[[עגבת]]||ניתן לתרום 12 חודשים לאחר סיום הטיפול.
|-
|24.||זיהומים שלא נבדקים
|{{רווח קשיח}}
#חזרה מאזור אנדמי לזיהום ללא מחלה - דחיה לזמן כפול מתקופת הדגירה של הגורם המזהם
#לאחר מחלה - ניתן לתרום אם חלפו 120 יום לאחר העלמות סימני המחלה
#מלריה (ביקור, מחלה, מגורים): ביקור/שהיה של פחות מ-6 חודשים באזור אנדמי - דחיה לשנה. שהיה מעל 6 חודשים/מחלה: ניתן להתרים 3 שנים לאחר עזיבת האזור האנדמי/החלמה

#שאגאס (Chagas) - מי שקיבל עירוי דם במדינות אנדמיות למחלת שגאס (מרכז ודרום אמריקה) יכול לתרום רק פלזמה לפרקציונציה
|-
|25.||חיסונים וזריקות
|{{רווח קשיח}}
#חיסון פעיל חי- ניתן להתרים חודש ממועד החיסון, במקרים הבאים: [[טיפוס הבטן]] (דרך הפה), [[אבעבועות שחורות]], [[קדחת צהובה]], [[חצבת]]/[[חזרת]] או [[פוליו]] (תכשיר ניתן דרך הפה)
#חיסון פעיל מומת/טוקסואיד- ניתן להתרים אם לא הופיעו תופעות לואי, במקרים הבאים: דיפטריה, צהבת A, שפעת, מחלת ליים, טיפוס הבטן (זריקה), שעלת, דלקת ריאות פניאומוקוקלית, דבר, פוליו בזריקה, כלבת (שלא בעקבות חשיפה), קדחת הרי הרוקי, טטנוס
#חיסון סביל (אימונוגלובולין) - ניתן לתרום 6 חודשים לאחר החיסון
#חיסון לצהבת B: ניתן לתרום 7 ימים לאחר החיסון אם לא ניתן בעקבות חשיפה
#כלבת:
#*מניעה ללא חשיפה - ניתן לתרום אם לא הופיעו תופעות לואי
#*בעקבות חשיפה - ניתן לתרום שנה לאחר קבלת החיסונים
|-
|26.||טיפול שיניים
|{{רווח קשיח}}
#שיננית/סתימה-ניתן לתרום 24 ש' לאחר הטיפול
#טיפול שורש - ניתן לתרום 7 ימים לאחר הטיפול
#עקירה/עקירה כירורגית - ניתן לתרום לאחר 7 ימים, הוצאת התפרים והחלמה מלאה
#השתלה - ניתן לתרום אחרי 3 חודשים והחלמה מלאה
|-
|27.||מחלות כליה - גלומרולונפריטיס חדה
5 שנים לאחר החלמה מלאה
|-
|28.||ממאירויות
|{{רווח קשיח}}
#גידולים מקומיים ללא פוטנציאל מטסטטי ([[BCC]] או פוליפ בצוואר הרחם) יתקבלו לאחר הוצאת הנגע והחלמה מלאה
#גידולים אחרים: לפחות 5 שנים לאחר השלמת הטיפול והחלמה מלאה
|-
|29.||מצבים שיש בהם חשד לחשיפה לדם:{{ש}}כתובת קעקע, בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה, דיקור סיני, איפור קבוע, עגיל בגוף (פירסינג), אפילציה או דקירה ממחט משומשת/ חשיפת ריריות לדם או נוזלי גוף.
ניתן לתרום 6 חודשים לאחר האירוע.

הערה: ניתן להתרים ללא דחייה לאחר דיקור סיני או אפילציה אם בוצעו במחטים חד פעמיות בלבד.
|-
|30.||ניתוחים||החלמה מלאה וחזרה לפעילות רגילה - בדרך כלל לאחר כ-6 חדשים
|-
|31.||קבלת מנות או מרכיבי דם בעירוי||ניתן לתרום 6 חודשים לאחר קבלת העירוי בהתאם לסיבה הרפואית.
|-
|32.||קיום יחסי מין בין גברים (MSM)||ניתן להתרים אם חלפו 12 חדשים ממגע מיני אחרון או על פי השתתפות בפרויקט הקפאת הפלזמה (אתר מד"א, מי יכול לתרום דם, סעיף 31.2)
|-
|33.||קיום יחסי מין עם אדם בסיכון||אין להתרים תורמים שקיימו מגע מיני ב-12 החודשים האחרונים עם אנשים שסעיפים: 11, 13, 20, בטבלה זו חלים עליהם.
|-
|34.||[[שחפת]]/[[ברוצלוזיס]]||ניתן להתרים שנתיים לאחר ההחלמה.
|-
|35.||סיכון ל-TRALI
|{{רווח קשיח}}
#תורמים שהיו מעורבים בתגובה של TRALI במקביל יעברו הערכה לגבי התאמתם לשמש כתורמי דם
#ככלל תרומות דם מלא, פלזמה קפואה טרייה וטסיות מתורם יחיד לעירוי יתקבלו מגברים ונשים שלא היו בהיריון
#נשים תוכלנה לתרום אם נבדקו ונמצאו שליליות לנוגדנים ל-HLA מאז ההיריון האחרון, או שכמות הפלזמה במרכיב שתרמו הופחתה בכל דרך מקובלת לכמות הפלזמה הנותרת בתאי דם אדומים דחוסים (דם דחוס)
|}

==נספח 2: הוריות /התוויות למתן מרכיבי דם מיוחדים==
#הוריות להזמנת מרכיבי דם תאיים מוקרנים:
##הוריה מוחלטת
###חסר חיסוני מולד
###מושתלי תאי אב המטופואטים
###עירוי תוך - רחמי
###עירוי לאחר עירוי תוך רחמי עד גיל שישה חודשים
###ילודים המטופלים בעירוי חליפין
###ילודים המקבלים טיפולים ב־ECMO
###פגים ומשקל לידה נמוך
###עירוי מרכיבי דם מקרובי משפחה מדרגה I ו־II
###עירוי מרכיבי דם מותאמים במערכת HLA
###עירוי גרנולוציטים
###מטופלים במחלת [[לימפומה מסוג הודג'קין - Hodgkin's lymphoma|Hodgkin's]], [[נוירובלסטומה]]
###מטופלים המטולוגים שקיבלו טיפול מדכא חיסון מסוג anti- thymocyte globulin (TG) ו - (anti-CD52 ([[Alemtuzumab]]
###מטופלים בתרופות מקבוצה של [[Deoxycoformicin]] ,[[Cladribine]], [[Fludarabine]] :purine analogues, ותכשירים מקבוצות תרופות דומות כמו: [[Bendamustine]] ו-[[Clofarabine]]
##הוריה שאינה חד-משמעית על פי הספרות
###ממאירות המטולוגית שאינה מחלת Hodgkin's
###מושתלי איברים סולידיים
###מטופלים בכימותרפיה
###מושתלי כליות המטופלים ב־ATG
#הוריות לעירוי מרכיבי דם שטופים/רחוצים:
##אירוע אנפילקטי לאחר קבלת מרכיב דם בעבר
##מניעת תגובות אלרגיות עמידות למתן אנטיהיסטמינים
##חסר אימונו גלובולין [[IgA]] עם נוגדנים ל-IgA (חסר הפטוגלובין עם נוגדנים)
##עירוי מרכיב דם ממקור אימהי עם נוגדים לעובר/ילוד מנות דם שהוקרנו מעל 24 שעות לפני העירוי במצבים הבאים: עירוי דם תוך רחמי, עירוי חליפי, עירוי מסיבי לילודים
##מושתלי תאי אב המטופואטים עם אי התאמה בקבוצות הדם ABO לפי החלטת מנהל בנק הדם ו/או הרופא המטפל
#הוריות למתן מרכיבי דם מסוננים:
##תגובות חום חוזרות (FNHTR - Febrile non hemolytic transfusion reaction)
##מניעת חיסון לאנטיגנים של HLA במטופלים לפני השתלת תאי אב המטופואטיים, השתלת כליה
##מניעת עמידות למתן טסיות (Refractoriness to platelet transfusion)
##חולים המטופלים בעירויי דם חוזרים.
##הקטנת הסיכון להעברה של CMV בעירוי תוך רחמי, עירוי חליפין, עירוי דם בנפח קטן לילודים מושתלי תאי אב המטופואטיים, מושתלי איברים, מדוכאי חיסון, נשים בהיריון, HIV

==נספח 3: תרשים זרימה לבירור TRALI==

[[קובץ:TRALI1.png|מרכז|600px]]

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:פנימית]]