https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=Roeitul 2026-06-16T01:47:59Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%95%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%94%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%94_%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%90_%D7%94%D7%A0%D7%A7%D7%94_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA&diff=248133 2026-06-01T15:45:15Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=קווים מנחים להדרכה בנושא הנקה<br /> |תמונה=Breastfeeding-icon-med.png<br /> |כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]; [[:קטגוריה:נשים|נשים]]<br /> |מספר החוזר=<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/phs-25102022-01/he/files_regulation_public-health-services_25102022-01.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=14 באוגוסט 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|הנקה}}<br /> להלן קווים מנחים - הדרכה לאנשי מקצוע בטיפות חלב: בנושא הנקה. מטרת הקווים המנחים להסדיר את התמיכה וההדרכה הניתנים בנושא הנקה במסגרת טיפת חלב בהתאם למידע המקצועי והמדעי המעודכן. הצוות ימסור את המידע תוך התייחסות לצורכי הילד ולרצון האם והמשפחה.<br /> <br /> ==רקע==<br /> הנקה וחלב אם הם בעלי תרומה ייחודית לגדילה, לבריאות ולהתפתחות התינוק והילד. חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבים מתאימים לבניית המוח ולהתפתחות של המערכת החיסונית. בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים, פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה, הורמונים, פקטורי גדילה ועוד רכיבים חיוניים. ההנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים והן של אימותיהן.<br /> <br /> ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, היא נושא מרכזי בבריאות הציבור, ומהווה חלק מיעדי הצוות המטפל בתינוק ובאמו. משרד הבריאות, ממליץ על הנקה בלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים ועל הנקה בתוספת מזון משלים כל עוד הדבר מתאים לאם ולתינוק. ההמלצות הבינלאומיות הן להנקה עד לפחות גיל שנתיים.<br /> <br /> על פי סקר מבט לרך משנת 2012 קיים פער בין אחוז הנשים המביעות רצון להניק לבין משך ההנקה בפועל שהיא נמוכה יותר. בנוסף נתוני המעקב השוטף של משרד הבריאות מצביעים על ירידה מתמדת באחוז הנשים המניקות באופן בלעדי בחודשיים הראשונים לאחר הלידה.<br /> <br /> תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות המטפל הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה. התמיכה הפעילה בהנקה ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט חשובה ביותר, על פני כל רצף הטיפול, החל מההריון, בהמשך בבית החולים, בתחנות טיפות החלב ובקהילה.<br /> <br /> טיפת חלב מהווה מרכז בריאותי בעל חשיבות גבוהה בליווי משפחות. לצוות העובד בטיפת חלב תפקיד מרכזי בעידוד, תמיכה ושמירה על ההנקה.<br /> <br /> ==תמיכה מדעית==<br /> *https://apps.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation/en/index.html<br /> *[https://www.thelancet.com/series/breastfeeding Breastfeeding]<br /> *[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172878/ Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis.]<br /> *[[תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה]]<br /> *Evans A, Marinelli KA, Taylor JS; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #2: Guidelines for hospital discharge of the breastfeeding term newborn and mother: &quot;The going home protocol,&quot; revised 2014. Breastfeed Med. 2014;9(1):3-8. doi:10.1089/bfm.2014.9996<br /> *Joan Younger Meek, Lawrence Noble, Section on Breastfeeding; Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics July 2022; 150 (1): e2022057988.<br /> <br /> ==משתמשים==<br /> אחיות בריאות הציבור, יועצות הנקה מוסמכות, רופאים וצוות רב מקצועי בטיפות חלב.<br /> <br /> ==אוכלוסיית היעד==<br /> נשים לקראת לידה, אימהות מניקות, הורים לילדים מלידה עד גיל שש שנים.<br /> <br /> ==עקרונות==<br /> #תחנות טיפת חלב פועלות לפי מדיניות קידום ההנקה של משרד הבריאות<br /> #זכותה של כל אם לקבל הדרכה להנקה מוצלחת<br /> #זכותו של כל תינוק להזנה מיטבית, כאשר ההנקה היא בראש סדר העדיפויות, ולאחריה, לפי סדר יורד: הנקה --&gt; חלב אם שאוב טרי --&gt; חלב אם קפוא --&gt; חלב מתורמת מבנק חלב אם (אפשרות של חלב מתורמת מבנק חלב אם, קיימת נכון ל-2022 רק עבור פגים שנולדו לפני שבוע 32 ל[[היריון]] או שמשקלם מתחת ל 1500 גרם) --&gt; תרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל)<br /> #תחנות טיפת חלב מחויבות ל[https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2020/02/Health-Professionals-Guide-to-the-Code.pdf קוד הבינ&quot;ל לשיווק תמ&quot;ל (תרכובת מזון לתינוקות)]<br /> #ההדרכה תינתן בהתאמה לתרבות, לרצון ולאורח החיים של המשפחה. ניתן ואף מומלץ לשלב בן משפחה/אדם משמעותי אחר בהדרכה, בהתאם לרצון ובהסכמת האם<br /> #הדרכה תותאם לגיל הילד ולשלב ההנקה תוך התייחסות לצורכי הילד ולרצון האם והמשפחה ובמסגרתה תינתן התייחסות גם לשינויים ולאתגרים העתידיים הצפויים בהנקה<br /> #הדרכה ותמיכה יכולים להינתן בשיחה פנים מול פנים בעת הביקור בתחנה וגם בשיחה מרחוק. עדיפות למפגש פנים מול פנים במפגש הראשון<br /> #בנוסף להדרכה פרטנית, הדרכה ותמיכה יכולים להינתן גם בקבוצה<br /> <br /> ==הדרכה להנקה בהתאם לביקורים בטיפת חלב==<br /> יש להתאים את ההדרכה למצב האם והתינוק. ככלל לכל אישה מניקה ובכל ביקור יש:<br /> #'''לשאול -'''<br /> ##האם מסתדרת עם ההנקה והאם יש קשיים ספציפיים ושאלות בנושא זה<br /> ##לבצע אומדן לדפוס ההנקה בהתאם לגיל הילד, באמצעות שאלות<br /> ##האם יש תמיכה במשפחתה לבחירה בהנקה<br /> #'''לבצע תצפית -''' רצוי לבצע את התצפית בביקור הראשון, תצפית בביקורים הבאים תעשה בהתאם לצורך. התצפית תעשה תמיד בהתאם להסכמת האם<br /> #'''לתמוך ולהדריך -''' תמיכה והדרכה המותאמים לצורכי האם, למצב האם והתינוק וכן מענה לחששות ולשאלות של המשפחה. בהתאם לצורך להפנות לייעוץ הנקה/אחר<br /> במסמך זה מוצגות השאלות והנושאים הרווחים בהתאם לגיל הילד והביקורים בטיפת חלב. ההדרכה תעשה לפני הכול בהתאם לנושאים שהאם/ הורה שואלים ומתייעצים בהם ובהמשך בנושאים הרלוונטיים לגיל.<br /> <br /> בהדרכה יש לכלול גם מידע לגבי קבוצות הורים המתקיימות בתחום זה בטיפת חלב או באמצעי מרחוק.<br /> <br /> ==במהלך ההיריון==<br /> תקופת טרום הלידה היא תקופה חשובה בהחלטת האם להיניק. על הצוות המטפל בנשים הרות לספק את המידע העדכני בנוגע לחשיבות ההנקה, לבריאות האם והתינוק, (ראו נספח 1).<br /> <br /> לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, או נשים המעוניינות במידע נוסף יש להציע ייעוץ על ידי יועצת הנקה. בכל מקרה בו אישה בוחרת לאחר קבלת מידע מהימן שלא להניק, יש לכבד את בחירתה.<br /> <br /> לנשים המביעות רצון ועניין להניק, כולל נשים המתלבטות, יימסר מידע להתחלה מוצלחת בהנקה, המידע כולל:<br /> #עשרת הצעדים להנקה מוצלחת (ראו נספח 3)<br /> #הדרכה ראשונית לחיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב (ראו נספח 4)<br /> #מידע על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור האם המניקה והיונק להשגת הנקה מוצלחת. בבית החולים מיד לאחר הלידה ובקהילה - בתחנות טיפות החלב, מוקד טיפת חלב במשרד הבריאות *5400. מידע נוסף על שירותים ניתן לקבל במוקדים בקופות המבטחות<br /> #חשיבות הגעה לטיפת חלב/ תיאום ביקור בית לצורך מעקב בימים הראשונים לאחר הלידה, מומלץ כיומיים - שלושה ימים מהשחרור לאחר לידה<br /> <br /> ==לאחר הלידה==<br /> בכל ביקור בטיפת חלב יש לברר עם האם המניקה שההנקה נינוחה וללא כאב.<br /> *במקרים בהם יש תלונות על פצעים/סדקים/כאבים בהנקה - יש להדריך לחיבור נכון של התינוק לשד. אם זה לא עוזר או שיש בעיות נוספות כגון: לשון קשורה, היפוטוניה, פטמות שטוחות, יש להפנות ליועצת הנקה<br /> *במקרים של גודש וחסימות - יש להדריך לאחיזה נכונה של התינוק, חיבור נכון לשד והגברת תדירות זרימת החלב (פינוי), בהתאם לאומדן שבוצע.{{ש}}הטיפול במקרים אלה הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. תדירות זרימת החלב תתאפשר גם ע&quot;י: שאיבה או סחיטה של השד בתדירות המותאמת לגיל התינוק (כמספר ההנקות הצפוי לפי גיל). בנוסף יש להתייחס לכאב של האם ומתן המלצות לטיפול כגון: משככי כאב ([[אקמול]] או [[נורופן]] לפי המינון המקובל במבוגרים), קומפרס קר<br /> *בשאלות לגבי מחלות אצל האם ושימוש בתרופות - ניתן להפנות ליועצת הנקה. בנושא תרופות, ניתן להפנות למרכזי מידע על תרופות בהנקה (ראו נספח 5)<br /> <br /> ===ביקור ראשון לאחר לידה, בטיפת חלב או בביקור בית===<br /> התינוק ייבדק בימים הראשונים לאחר הלידה, ההורים יקבלו הדרכה ותמיכה לטיפול בתינוק. מפגש זה חשוב גם כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים באם הם קיימים, במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה הן של האם והן של היילוד.<br /> <br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *מהי חווית הלידה וההנקה בבית החולים?<br /> *לאישה מניקה: איך את מסתדרת עם ההנקה? האם את חשה כאבים בעת ההנקה? - מצב של כאב בהנקה אינו תקין! מהי תדירות ההנקה?<br /> *ברור דפוסי יציאות ושתן של התינוק<br /> *הערכת צבע עור התינוק (האם יש צהבת)<br /> *לאישה שאינה מניקה או שמניקה באופן חלקי: האם מעוניינת בהנקה? האם מעוניינת להגביר את מתן ההנקה?<br /> <br /> ;תצפית<br /> מומלץ לראות שהתינוק מתחבר לשד באופן עצמאי ותקין (ראו נספח 4). ללא שימוש בפטמת סיליקון וללא תלונה של האם על כאב. כמו כן, להתרשם ממצב השד (כמו: סדקים, פצעים)<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> לאישה המעוניינת להניק או המתלבטת בנושא זה: תינתן הדרכה לעידוד ותמיכה בהנקה. כולל: חשיבות של הנקה חלקית לעומת אי הנקה. חשיבות של אכילה לפי סימני רעב ושובע, (ראו נספח 10) ולא לפי לוח זמנים קבוע. בגיל זה מצופה שהתינוק יאכל בסביבות 10–12 פעמים ביממה, מחולק באופן שאינו אחיד על פני היממה. ייתכן צבר של אכילות תכופות פעם ביום, בדרך כלל בשעות הערב.<br /> <br /> לאישה השואבת חלב: יש לברר את סיבת השאיבה, אם על רקע כאבים או קשיים, יש להציע לעזור בחיבור תקין של התינוק לשד.<br /> <br /> אם קיים כאב: יש להדריך לחיבור נכון אל השד (ראו נספח 4) ובמידת הצורך מתן המלצה לפנייה לייעוץ על ידי יועצת הנקה.<br /> <br /> אם התינוק מתחבר רק עם פיטמת סיליקון: יש לתת הדרכה לאם לנסות להניק ללא פטמת סיליקון והסבר שלרוב פטמת הסיליקון פוגעת בחיבור המלא לשד וכן פוגעת במסר לגוף לייצור החלב. אם האם לא מצליחה להניק ללא פטמת סיליקון יש להפנות לייעוץ על ידי יועצת הנקה.<br /> <br /> ===ביקור בגיל חודש - הנקה ותמיכה משפחתית===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *איך את מסתדרת עם ההנקה?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> תמיכה משפחתית וסביבתית באם המניקה, עזרה לאם במטלות הבית והטיפול בתינוק למעט האכלה במטרה לאפשר לאם מנוחה.<br /> <br /> שמירה על הנקה גם כאשר האם והתינוק נמצאים בנפרד, על ידי [https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/pumping-breast-milk/pumping-breast-milk שאיבת חלב אם שימור חלב אם] (ראו נספח 6), והאכלה קשובה מבקבוק.<br /> <br /> במקרים בהם ההנקה עדיין לא מבוססת ניתן לשקול דרכי האכלה חלופיים בהתאם לנספח 9.<br /> <br /> ===ביקור בגיל חודשיים- הנקה וחזרה לעבודה===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *האם מתכננת חזרה לעבודה ואם כן, מתי? מה חושבת לגבי הנקה תוך כדי חזרה לעבודה?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> *מתכננת בהמשך הנקה או מתלבטת: תינתן הדרכה ל[https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/nursing/breastfeeding-and-returning-to-work/#:~:text=מומלץ%20להתחיל%20לשאוב%20חלב%20לפחות,את%20משך%20הזמן%20הדרוש%20לשאיבה הנקה וחזרה לעבודה], שאיבת החלב ושימור חלב אם (ראו נספח 6)<br /> *לא מתכוונת להמשיך הנקה: יש לברר לגבי החסמים ולהדריך בהתאם<br /> <br /> ===ביקור בגיל 4 חודשים - הנקה ומעבר למוצקים===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *האם חזרת לעבודה ואם כן, איך מסתדרת?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> תמיכה באתגרים של החזרה לעבודה בשילוב הנקה.<br /> <br /> עידוד הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, הסבר על סימני מוכנות של התינוק למעבר למוצקים סביב גיל 6 חודשים בהתאם למוכנות של התינוק. הסבר על מעבר למוצקים: בישיבה, עם כפית או בהאכלה עצמית, אוכל בריא לא מתועש מותאם לגיל התינוק ומוגש בצורה בטוחה. הדרכה בהתאם ל[[חוזר לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט]].<br /> <br /> ===ביקור בגיל 6 חודשים - הנקה ושינה בלילה===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *מהם דפוסי השינה והאכילה של התינוק? כיצד המשפחה מתמודדת עם האכלות לילה?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> תדירות ההנקה צפויה לרדת באופן הדרגתי בהתאם להוספת המוצקים לתזונת התינוק, עם זאת תינוקות ממשיכים לינוק<br /> <br /> [[קווים מנחים - הדרכה להורים בטיפות חלב: הרגלי שינה אצל תינוקות ופעוטות]] 12/20<br /> <br /> ===ביקור בגיל 9 חודשים - חשיבות המשך הנקה עד גיל שנה ואף יותר===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *מהם דפוסי השינה והאכילה של התינוק? כיצד המשפחה מתמודדת עם האכלות לילה? מה עמדתה של האם לגבי המשך ההנקה?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> *עידוד להמשך הנקה לפחות עד גיל שנה ואף יותר בהתאם למדיניות משרד הבריאות<br /> *הסבר על המשך הנקה גם לאחר בקיעת השיניים, באחיזה נכונה הלשון מונעת נשיכה של האם. אם הילד נושך יש להגיב ולומר לו לא לעשות זאת<br /> *עידוד אכילה עצמאית של מוצקים והמשך הנקה<br /> <br /> ===ביקור בגיל 12 חודשים - הנקה לאחר גיל שנה===<br /> ;הצעה לשאלות מנחות<br /> *מהי עמדתה של האם לגבי המשך ההנקה?<br /> <br /> ;נושאים להדרכה ותמיכה<br /> *הנקה לאחר גיל שנה ממשיכה להיות חשובה כמרכיב בתזונת הילד בשילוב עם המזון הביתי. גם לאחר גיל שנה הנקה תורמת למערכת החיסונית של התינוק ולקשר בין האם לילד. הנקה מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב בו מערכת החיסון עדיין אינה בשלה. כמו כן, הנקה בשלב זה מסייעת להתפתחות המוח, הממשיך להתפתח באופן מואץ. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך. הנקה בגיל זה היא עדיין מקור מזון חשוב ועדיף על תמ&quot;ל או חלב פרה. כמו כן זו דרך נוחה וזמינה להרגיע את הילד<br /> *שיחה על גמילה מהנקה תעשה בהתאם לרצון האם לגמול את התינוק (ראו נספח 11)<br /> <br /> ==נספחים==<br /> #חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק<br /> #התייחסות למעקב משקל בעת הנקה<br /> #עשרת הצעדים להנקה מוצלחת<br /> #ניהול הנקה וחיבור נכון אל השד כולל כמויות שתן וצואה<br /> #מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה<br /> #היערכות לקראת החזרה לעבודה<br /> #שאיבת חלב וסוגי משאבות<br /> #הנקה ו[[פיריון]]<br /> #שיטות האכלה אלטרנטיביות<br /> #סימני רעב<br /> #גמילה מהנקה<br /> <br /> ===נספח 1: חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק - נקודות מרכזיות===<br /> המחקר המדעי העכשווי ממשיך להצביע על חשיבות ההנקה לילדים, לאימהות ולחברה כולה.<br /> ====ההנקה מגנה על תינוקות בפני מחלות====<br /> לתינוקות יונקים סיכון מופחת ב-50 אחוזים לחלות במחלות זיהומיות במערכת העיכול, ו-33 אחוזים פחות סיכון למחלות בדרכי הנשימה. הנקה יכולה למנוע 72 אחוזים ממקרי האשפוז בשל זיהומים במערכת העיכול ו-57 אחוזים מהאשפוזים בשל תחלואה של מערכת הנשימה{{הערה|שם=הערה1-1|Victora C, Bahl R, Barros AJ, et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90 }}.<br /> <br /> לתינוקות היונקים באופן בלעדי סיכון נמוך ב-55 אחוזים למוות בעריסה ממי שלא מקבל הנקה. גם לתינוקות המקבלים הנקה משולבת סיכון נמוך ב־40 אחוזים למות עריסה{{הערה|שם=הערה1–2| Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO, et al. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: A meta-analysis. Pediatrics 2011; 128:103-10.}}.<br /> <br /> בפגים המקבלים דיאטה של חלב אם באופן בלעדי סיכון נמוך ב-78 אחוזים ל[[דלקת נמקית של המעי]] (NEC). גם בקרב פגים המקבלים כמות מסוימת של חלב אם הסיכון נמוך ב-49 אחוזים לדלקת נמקית של המעי (NEC), מצב נפוץ יחסית בפגים, המסכן את חייהם{{הערה|שם=הערה1–3|Miller J, Tonkin E, Damarell RA, et al. A systematic review and meta-analysis of human milk feeding and morbidity in very low birth weight infants. Nutrients 2018; 10:707.}}.<br /> <br /> 113 מתוך 113 מחקרים על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח [[עודף משקל]] או [[השמנה]]. הפחתת הסיכון ביונקים מוערכת בכ-26 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה1-1}}.<br /> <br /> לתינוקות יונקים רמת IQ גבוהה יותר{{הערה|שם=הערה1–4|Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104:14-9.}}{{הערה|שם=הערה1–5| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: New evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:578-84.}}{{הערה|שם=הערה1–6| Victora CG, Horta BL, Loret de Mola C, et al. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: A prospective birth cohort study from Brazil. Lancet Glob Health 2015; 3:e199-205.}}. הדבר קשור כנראה לבנייה שונה של המוח של התינוק היונק{{הערה|שם=הערה1–7| Belfort MB. Human milk and preterm infant brain development. Breastfeeding Medicine 2018; 13:S-23-S-25.}}.<br /> <br /> '''הדרכים בהן הנקה מסייעת למנוע תחלואה בילדים:'''<br /> <br /> בחלב אם ישנם חומרים ביואקטיבים המפתחים מערכת חיסונית חזקה יותר, וייחודית מזו של תינוקות שאינם יונקים{{הערה|שם=הערה1–8| Ballard O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors 2013; 60:49-74.}}{{הערה|שם=הערה1–9| Triantis V, Bode L, van Neerven RJJ. Immunological effects of human milk oligosaccharides. Front Pediatr 2018; 6:190.}}{{הערה|שם=הערה1–10| Doherty AM, Lodge CJ, Dharmage SC, et al. Human milk oligosaccharides and associations with immune-mediated disease and infection in childhood: A systematic review. Front Pediatr 2018; 6:91.}}.<br /> <br /> במעי של תינוקות יונקים מתפתחים חיידקים מגנים ומיוחדים מתינוקות שאינם יונקים{{הערה|שם=הערה1–11| Ma, J., Li, Z., Zhang, W. et al. Comparison of gut microbiota in exclusively breast-fed and formula-fed babies: A study of 91 term infants. Sci Rep 2020; 10:15792.}}.<br /> <br /> חיידקים חשובים אלה מסייעים בהמשך למנוע מחלות{{הערה|שם=הערה1–12| Young VB. The role of the microbiome in human health and disease: An introduction for clinicians. BMJ 2017; 356:j831}}{{הערה|שם=הערה1–13| Stiemsma LT, Michels KB. The role of the microbiome in the developmental origins of health and disease. Pediatrics 2018; 141:e20172437.]}}.<br /> <br /> חלב אם משנה את ביטוין של מספר תכונות גנטיות (אפיגנטיקה) ובכך מסייע למנוע מחלות{{הערה|שם=הערה1–14| Obri A, Serra D, Herrero L, et al. The role of epigenetics in the development of obesity. Biochem Pharmacol 2020; 177:113973.}}{{הערה|שם=הערה1–15| Indrio F, Martini S, Francavilla R, et al. Epigenetic Matters: The link between early nutrition, microbiome, and long-term health development. Front Pediatr 2017; 5:178.}}.<br /> <br /> ====ההנקה מגנה על האימהות בפני מחלות{{הערה|שם=הערה1–16| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:96–113.}}====<br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לחלות ב[[סרטן השד]]. על כל שנת הנקה במהלך החיים פוחת הסיכון לסרטן שד ב-4 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה1-1}}{{הערה|שם=הערה1–17| Zhou Y, Chen J, Li Q, et al. Association between breastfeeding and breast cancer risk: evidence from a meta-analysis. Breastfeed Med 2015; 10:175-82.}}.<br /> <br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לחלות ב[[סרטן השחלות]]. הנקה כלשהי מעל שנה נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לסרטן שחלות ב-24 אחוזים, והנקה מעל שנה הפחיתה את הסיכון ב-34 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה1–18| Babic A, Sasamoto N, Rosner BA, et al. Association between breastfeeding and ovarian cancer risk. JAMA Oncol 2020; 6:e200421.}}.<br /> <br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר ל[[לחץ דם גבוה]]. הסיכון יורד ב־18 אחוזים בנשים המיניקות כשנה בסך הכול במהלך חייהן{{הערה|שם=הערה1–19| Bartick MC, Schwarz EB, Green BD, et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr 2017; 13:e12366.}}.<br /> <br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לעליה ברמות ה[[כולסטרול]] בדם - הסיכון יורד ב־19 אחוזים בנשים המיניקות כשנה בסך הכול במהלך חייהן{{הערה|שם=הערה1–18}}.<br /> <br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לתחלואה ב[[סוכרת סוג 2]] - הסיכון יורד ב־20 אחוזים אם הן היניקו סך הכל מעל שנה. מחקר אחר הראה על ירידה של 32 אחוזים בסיכון לסוכרת סוג 2 בנשים שהיניקו{{הערה|שם=הערה1–20|Horta BL, de Lima NP. Breastfeeding and type 2 diabetes: Systematic review and meta-analysis. Curr Diab Rep 2019; 19:1.}}.<br /> <br /> לנשים מיניקות סיכוי נמוך יותר לפתח [[מחלות לב וכלי דם]]{{הערה|שם=הערה1–21| Tschiderer L, Seekircher L, Kunutsor SK, et al. Breastfeeding is associated with a reduced maternal cardiovascular risk: Systematic review and meta-analysis involving data from 8 studies and 1 192 700 parous women. J Am Heart Assoc 2022; 11:e022746.}}.<br /> <br /> ====ההנקה טובה לחברה====<br /> מפחיתה את ההוצאות הרפואיות על טיפול במחלות אקוטיות וכרוניות{{הערה|שם=הערה1–22| Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr 2017; 13:e12366.}}.<br /> <br /> מגבירה את רמת היצרנות של המשק{{הערה|שם=הערה1–23|2Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387:491–504.}}.<br /> <br /> מפחיתה את הפגיעה בסביבה{{הערה|שם=הערה1–24|Karlsson JO, Garnett T, Rollins NC, et al. The carbon footprint of breastmilk substitutes in comparison with breastfeeding. J Clean Prod 2019; 222:436-445.}}.<br /> <br /> ===נספח 2: התייחסות למעקב משקל בעת הנקה===<br /> התייחסות למשקל התינוק מחייבת הבנה של דפוסי הגדילה הצפויים בתינוק היונק. כדי לבחון את משקל התינוק באופן המדויק ביותר, יש לשקול אותו על אותו משקל, כאשר הוא ערום (ללא בגדים וללא חיתול).<br /> <br /> ;להלן נורות אדומות בהתייחסות למשקל התינוק<br /> *מצב צפוי - בשבוע הראשון לאחר הלידה תיתכן ירידה במשקל עד 10 אחוזים ממשקלו של התינוק<br /> *נורה אדומה - במצב בו התינוק יורד מעל 7.5 אחוזים ממשקלו, מדובר ב&quot;נורה אדומה&quot; הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך<br /> *מצב צפוי - בימים 5–7 מהלידה הירידה במשקל אמורה להיעצר, בשלב זה אין חובה שתהיה עליה במשקל<br /> *נורה אדומה - בשבוע השני לחיים חוסר עליה במשקל היא &quot;נורה אדומה&quot; הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך<br /> *מצב צפוי - בימים 10–21 מהלידה צפויה חזרה למשקל הלידה, תלוי במשקל הלידה ומהלך ההנקה לאחר הלידה<br /> *נורה אדומה - מצב בו תינוק לא חזר למשקל הלידה בגיל 14 ימים היא &quot;נורה אדומה&quot; הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך<br /> *מצב צפוי - לאחר החזרה למשקל הלידה ועד גיל חודשיים יש לצפות לעלייה במשקל של 150–200 גרם בשבוע בממוצע. תינוק שלא עולה באופן הזה, יש לחזור ולשקול אותו לאחר שבוע, לחשב ממוצע של עלייה במשקל במשך שבועיים<br /> *נורה אדומה - אם עדיין לא עלה במשקל לפחות 150 גרם בממוצע של שבועיים, זו &quot;נורה אדומה&quot; הדורשת התייחסות כפי שמפורט בהמשך<br /> <br /> <br /> בכל המצבים המוגדרים כ-&quot;נורה אדומה&quot; ובכל מקרה בו קיים חשש לגדילה של התינוק, יש לבצע אומדן הנקה ובמידת הצורך להפנות לייעוץ הנקה.<br /> <br /> התערבות מידית: תעשה כאשר קיים חשש להתייבשות של התינוק, תינוק שאינו נותן שתן, תינוק רדום שקשה להעיר אותו. במצבים אלה יש להפנות לבדיקה מידית אצל רופא ילדים או לחדר מיון בבית החולים.<br /> <br /> ====אומדן הנקה יכלול====<br /> *תצפית על אחיזה או חיבור לשד ושלילת כאב בהנקה<br /> *ברור תדירות האכילה - בחודש הראשון מצופה שהתינוק יאכל בסביבות 10–12 פעמים ביממה, מחולק באופן שאינו אחיד על פני היממה. ייתכן צבר של אכילות תכופות פעם ביום, בדרך כלל בשעות הערב<br /> *ברור אופן האכילה - האם מתחבר לשד או מקבל חלב שאוב<br /> *ברור דפוסי האכילה - כגון: משך זמן הארוחה, הצעת השד להנקה<br /> *אומדן שתן ויציאות בהתאם לגיל הילד<br /> *התערבות ראשונה:<br /> **תינוק שאינו מחובר לשד כנדרש - יש להדריך את האם לחיבור תקין<br /> **תינוק שאינו עולה במשקל - יש להתייחס בהתאם לפירוט בטבלה וכן לברר אם ישנן סיבות אחרות אפשריות כמו: מדדי גדילה של ההורים (והמשפחה)<br /> **תינוק המקבל חלב אם שאוב - יש לברר אם הסיבה היא קושי בהנקה. אם כן, יש להדריך לפתרון הקושי. {{ש}}אם מקבל רק חלב שאוב יש לוודא שמקבל לפחות 8 ארוחות בבקבוק.{{ש}}יש להדריך את האם במקרים אלה לשאוב את החלב בזמני הארוחות של התינוק כדי לשמור על אספקת החלב<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+התערבות ראשונה<br /> ! גיל התינוק!!מצב משקל!!התערבות<br /> |-<br /> | עד גיל 7 ימים||משקל השחרור או פחות מזה||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים<br /> |-<br /> |8 ימים עד שבועיים||עדיין לא חזר למשקל לידה||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים<br /> |-<br /> |שבועיים עד חודש||עולה פחות מ 20 גרם ביום בממוצע||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה- יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור יומיים<br /> |-<br /> |חודש שני||עליה של פחות מ 200 גרם לשבוע בממוצע||יש לבדוק חיבור לשד ולהדריך להגדלת תדירות ההנקה - יש להזמין לשקילה חוזרת כעבור שבוע<br /> |}<br /> לאחר יומיים מביצוע ההתערבות הראשונה יש לבצע מעקב.<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+התערבות שנייה: לאחר יומיים תיבדק התגובה להתערבות הראשונה:<br /> ! גיל התינוק!!תגובה מספקת!!התערבות<br /> |-<br /> |שבוע ראשון||עצירה בירידה במשקל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה כל יומיים - 3 ימים עד לחזרה למשקל לידה.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים<br /> |-<br /> |שבוע שני||התחלה של עליה במשקל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה כל יומיים- 3 ימים עד לחזרה למשקל לידה.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים<br /> |-<br /> |שבוע שלישי||חזרה למשקל הלידה||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה בגיל חודש.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב באופן אחר: מזרק/ כפית/ כוסית + מעקב משקל לאחר יומיים<br /> |-<br /> |שבוע רביעי||עליה של 20 גרם ביום בממוצע - מעל משקל הלידה||יש תגובה מספקת- המשך מעקב שקילה לאחר שבוע.{{ש}}אין תגובה מספקת - הפנייה ליועצת הנקה<br /> |-<br /> |חודש שני||עלייה של 200 גרם לשבוע בממוצע||יש תגובה מספקת - המשך מעקב שקילה לאחר חודש.{{ש}}אין תגובה מספקת - שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום (אין צורך לשאוב בלילה). במקרה של בעיות תפיסה, לשקול הזנה חילופית ומעקב משקל לאחר שבוע.<br /> |-<br /> |חודש שלישי||התייצבות על עקומת הגדילה - משקל לגיל||יש תגובה מספקת - המשך מעקב רגיל (בהתאם לשגרה).{{ש}}אין תגובה מספקת- שאיבה לאחר הנקות המתקיימות במהלך היום, כ- 3–4 שאיבות (אין צורך לשאוב בלילה). נתינת החלב השאוב, מעקב משקל לאחר שבועיים.<br /> |}<br /> <br /> ;הערכה חוזרת<br /> בכל מקרה בו אין תגובה מספקת בהערכה חוזרת, לאחר ההתערבות השנייה, יש להפנות ליועצת הנקה. אם הפנייה ליועצת הנקה מתעכבת, יש לשקול מתן חלב שאוב או תמ&quot;ל בכמות קצובה תוך כדי מאמץ לגמול את התינוק מתמ&quot;ל בהתאם לעליה במשקל.<br /> <br /> ישנם מצבים בהם יש להפנות באופן יזום ליועצת הנקה גם ללא בעיה הנראית לעין וגם אם אין ביטוי במשקל התינוק, המצבים הם:<br /> *[[לידת רב עוברים]]<br /> *[[פגות]] (מתחת לשבוע 37)<br /> *[[קטן לגיל היריון]] , SGA = Small for Gestational Age<br /> *יילודים בסיכון: מום מולד/מומים לבביים לאחר אשפוז בטיפול נמרץ<br /> *במצב בו היולדת לאחר ניתוח שד<br /> *יולדת עם מגבלות: פיזיות/מנטליות ואחרות<br /> בנוסף לרשימה זו ניתן להפנות לייעוץ הנקה בהתאם לשיקול דעת קליני אחר של האחות ו/או הרופא המטפל.<br /> <br /> ====דפוסי גדילה אפשריים====<br /> *יש לדעת שצפויים הבדלים בין האחוזונים בלידה לאלה המתקבלים במדידות לאחר הלידה (ירידה/עליה באחוזונים). האחוזונים אמורים להתייצב עד גיל 4- 6 חודשים<br /> *לרוב, תינוקות שנולדו במשקל גבוה: ירדו באחוזונים כמו תינוקות אחרים אך במשקל הגוף זה יבוא לביטוי בירידה גדולה בגרם. קצב חזרת המשקל, דומה בכל התינוקות ולכן ייקח יותר זמן עד לחזרה למשקל הלידה. לדוגמה: תינוק שנולד 4300 גרם, וירד 7 אחוזים ממשקל גופו ירד 300 גרם. בעלייה במשקל בגיל שבוע, 25 גרם ביום, הוא לא יגיע למשקל הלידה עד לכשלושה שבועות. אם תדירות ההנקה והאחיזה תקינים, אין צורך בהתערבות<br /> *תינוקות יונקים העולים באופן מהיר במשקל - אין צורך בהתערבות כל עוד מדובר בהנקה בלעדית לפי סימני רעב ושובע של התינוק<br /> *קפיצה בגדילה - הרבה אימהות מדווחות על עלייה בתדירות ההנקה בסביבות הגילאים: 3 שבועות ו-3 חודשים - זו תופעה נורמלית של &quot;קפיצה בגדילה&quot;. לא תמיד ניכרת הקפיצה גם בעקומות הגדילה, כל עוד התינוק עולה בעקומות באופן סביר זה תקין<br /> <br /> ===נספח 3: עשרת הצעדים להנקה מוצלחת בבתי החולים - UNICEF &amp; WHO===<br /> עידוד אימהות להניק על ידי:<br /> #מדיניות בית חולים:<br /> ##איסור של קידום/פרסום תמ&quot;ל, בקבוקים או מוצצים<br /> ##הפיכת ההנקה לסטנדרט טיפולי<br /> ##ביצוע מעקב אחרי תמיכת הצוות בהנקה<br /> #מיומנות הצוות:<br /> ##הכשרת צוותים לתמיכה באימהות מניקות<br /> ##הערכת הידע והכישורים של עובדי הבריאות בנוגע להנקה<br /> #טיפול טרום לידתי:<br /> ##הסבר לאם ולמשפחה על חשיבות ההנקה לתינוקות ואימהות<br /> ##הכנת נשים בנוגע להזנת תינוקותיהן<br /> #טיפול לאחר לידה:<br /> ##עידוד מגע עור לעור בין אם וילוד לאחר הלידה<br /> ##מתן עזרה לאימהות לחבר את התינוק לשד מיד לאחר הלידה<br /> #תמיכה בהנקה לאימהות:<br /> ##אומדן התנוחה, התפיסה והיניקה<br /> ##מתן תמיכה מעשית בהנקה<br /> ##סיוע לאימהות באתגרים נפוצים בהנקה<br /> #תוספות:<br /> ##מתן חלב אם בלבד אלא אם כן ישנה סיבה רפואית<br /> ##העדפת תרומת חלב אם כאשר יש צורך בתוספת<br /> ##סיוע לאימהות המעוניינות במתן תמ&quot;ל לעשות זאת בדרך בטוחה<br /> #ביות מלא:<br /> ##מתן אפשרות ועידוד לאימהות ותינוקות לשהות יחד ביום ובלילה<br /> ##התחייבות כי אימהות לתינוקות חולים יוכלו לשהות בקרבתם<br /> #האכלה לפי סימנים המביעים רצון לינוק:<br /> ##הדרכה לאימהות לזיהוי סימנים לרצון לינוק<br /> ##אי הגבלת זמני הנקה<br /> #בקבוקים, פטמות ומוצצים:<br /> ##הדרכת אימהות באשר לשימוש בבקבוקים, פטמות ומוצצים והשפעתם השלילית האפשרית עד לביסוס ההנקה<br /> #שחרור:<br /> ##מתן מידע על משאבים בקהילה לקבלת תמיכה בהנקה<br /> ##עבודה עם הקהילה לשיפור שירותי התמיכה בהנקה<br /> <br /> ===נספח 4: ניהול הנקה וחיבור נכון אל השד כולל כמויות שתן וצואה===<br /> ישנם שני כללים עיקריים בניהול מוצלח להנקה:<br /> #חיבור נכון לשד<br /> #זרימת חלב בהתאם לצורכי האם והתינוק<br /> חיבור נכון לשד - בחיבור נכון לשד ההנקה לא אמורה לכאוב, ייתכן ובימים הראשונים תהיה מעט אי נוחות אבל כאב הוא סימן לחיבור לא אופטימלי ודורש התייחסות.<br /> <br /> יש להנחות את האם להצמיד את התינוק לשד בזמן שהפה של התינוק פעור, כך שישאב כמה שיותר מהשד לתוך חלל הפה והלוע.<br /> *יש לתמוך בתינוק לאורך העכוז, הגב והעורף (לא בראש) באופן שאוזנו, כתפו ועכוזו יהיו בקו ישר. ניתן לתמוך בשד מלמטה ולוודא שהאצבעות והאגודל אינם נוגעים בהילה<br /> *תהליך ההצמדה - התהליך מתחיל כשהפטמה מול אף התינוק. יש לחכות לפתיחת פה גדול כמו פיהוק, ואז להצמיד את התינוק אל השד בתנועה מהירה ועדינה. הסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים ואחר כך השפה העליונה. אם האישה מדווחת על כאבים או אי-נוחות יש לעצור את ההנקה ולהתחיל את התהליך מחדש<br /> *יש להציע שד אחד ולהשאיר את התינוק על השד כל עוד הוא יונק. ניתן להעבירו לשד השני, אך אם הוא לא מעוניין להמשיך לינוק אין להכריחו. אם אחרי שני השדיים התינוק עדיין מראה סימני רעב, ניתן להחזירו לשד הראשון.{{ש}}ייתכן שוני בדפוס ההנקה בין הארוחות<br /> *אמורים לשמוע את פעולת הבליעה לפחות בחלק מזמן ההנקה<br /> *כדי לשחרר את הוואקום מבלי לפגוע בפטמה, יש להכניס את האצבע בין פי התינוק והשד<br /> זרימת חלב - יצירה של החלב קשורה לרמת הלחץ בתוך הצינוריות והאונות בשד.<br /> <br /> לחץ גבוה - הגוף מפחית ייצור חלב. לחץ נמוך - הגוף מגביר את הייצור.<br /> <br /> בתינוק היונק באופן מוצלח מהשד, היווצרות החלב והזרימה יהיו בהתאם לצרכים של התינוק.<br /> <br /> במצב בו התינוק לא יונק בתדירות האופטימלית, יש להזרים את החלב באופן חילופי כגון שאיבה או סחיטה (כמו במצבים של הפרדה בין האם לתינוק).<br /> <br /> מצב של חוסר זרימה מיטבי משפיע גם על האם ועלול להיווצר גודש. בגודש שאינו מטופל ייתכן שתתפתח [[דלקת]], לכן יש להזרים את החלב באופן חילופי כפי שהוזכר מעלה.<br /> <br /> ;דפוסי שתן וצואה בתינוק היונק<br /> כמות ותדירות היציאות של תינוק משקפים את הכמות שהוא אוכל. לכן מומלץ להורים לעקוב אחר היציאות של התינוק ולוודא כך שהוא אוכל מספיק. השבועות הראשונים לאחר הלידה הם המשמעותיים ביותר לבניית בסיס יציב ליצירת חלב. יצור החלב הוא תהליך הדרגתי. בימים ראשונים מיוצר חלב אם ראשוני איכותי (קולסטרום), בכמות מזערית, בערך כחצי כפית. כמות זו תואמת לגודל קיבתו של התינוק ולצרכיו. לאחר מספר ימים כמות החלב עולה וההרכב משתנה והופך לחלב &quot;מעבר&quot; ואז לחלב &quot;בוגר&quot;. מצופה שכמות היציאות של שתן וצואה תהיה מותאמת לכמויות החלב שהתינוק מקבל.<br /> <br /> אומדן יציאות הוא פרמטר חשוב אך אינו עומד בפני עצמו וקיימת חשיבות למעקב משקל בימים הראשונים לאחר הלידה ובהמשך בהתאם לצורך וכן להתייחסות לממדים הנוספים כמו: ערנות, תגובתיות, אם קיימים סימני התייבשות.<br /> <br /> ====שתן====<br /> השתן הראשון צפוי להופיע תוך היממה הראשונה לחיים. שתן של ילוד אמור להיות צהוב חיוור עד צלול וללא ריח. קשה לכמת את מינימום מספר החיתולים הרטובים ביממה משום שתלוי בתדירות החלפת החיתול. לרוב מדובר בחיתול רטוב אחד - ביממה הראשונה, שני חיתולים רטובים - ביממה השנייה וכן הלאה עד ל-5–6 חיתולים רטובים ביממה החמישית והלאה, בצבע שקוף או צהוב בהיר. כמות החיתולים הרטובים תלויה בזמן ההחלפה (ייתכן שתי הרטבות באותו חיתול), ולכן יש להתייחס גם למידה בה החיתול ספוג.<br /> <br /> להלן טיפים להורים כדי לדעת שהתינוק הטיל שתן:<br /> *כאשר כמות השתן קטנה היא נספגת אך לא בכל החיתול ולכן לא יודעים תמיד שהתינוק הטיל שתן. ניתן להכניס ריבוע קטן של נייר טואלט לחיתול. הנייר ישנה את המרקם שלו אחרי שיירטב<br /> *לשפוך כמות של 2 כפות, 30 מיליליטר, מים לחיתול נקי ויבש. זה ייתן מושג על איך חיתול רטוב נראה ומרגיש<br /> *ישנם חיתולים עם מד לרטיבות (כמו: פס משנה צבע)<br /> במצבים הבאים יש להפנות להמשך בירור אומדן הנקה ואומדן יציאות:<br /> *תינוק שתדירות השתן לא עולה בהתאם להספקת החלב כפי שמתואר מעלה<br /> *שתן כהה או מרוכז יכול להיות אינדיקציה לכך שהתינוק לא מקבל מספיק חלב<br /> צבע של השתן והפרשות:<br /> *בימים הראשונים יכול להיות שתן מרוכז שמכיל קריסטלים ויכול לגרום לכתמים ורודים/אדמדמים בחיתול. תופעה זו חולפת מאליה ובדרך כלל מעיד על כך שהתינוק עדיין לא אוכל הרבה ולכן השתן יותר מרוכז. אם עדיין רואים את זה אחרי היום הרביעי חשוב לבצע הערכה הכוללת אומדן הנקה ומשקל<br /> *ייתכנו הפרשות ווגינליות שקופות, חלביות או דמיות, שיכולות לבלבל את ההורים. אפשר להמליץ להורים לשמור את הטיטול ולהראות לרופא ילדים או אחות טיפת חלב<br /> *דם בחיתול - בימים הראשונים יכולות להיות הפרשות מהנרתיק עם סימני דם הזהים לדימום ויסתי. זה נורמלי לחלוטין וזה לא מזיק. נקרא: false menses וזה נגרם על ידי נסיגה של ההורמונים אליהם נחשפו ברחם<br /> *ביממה אחרי ברית מילה יכול להיות טיפות של דם בחיתול<br /> יש להסביר להורים על סימני התייבשות הכוללים:<br /> *שתן מרוכז שנראה צהוב או כתום כהה מאוד<br /> *שפתיים יבשות<br /> *פה יבש<br /> *ישנוניות יתר<br /> *עצבנות<br /> *פחות מחמשה עד שישה חיתולים רטובים ביממה (החל מהיום החמישי)<br /> *תינוק שלא מעוניין לאכול מבקבוק או מהשד<br /> *פונטנלה שקועה בראש<br /> <br /> ====צואה====<br /> היציאה הראשונה תופיע לרוב עד 24 שעות (98.5 אחוזים).<br /> <br /> דפוסי יציאות - שינוי בצבע:<br /> *&quot; מקוניום&quot;:<br /> צואת התינוק בימים הראשונים נקראת מקוניום. צואה שחורה, סמיכה וצמיגה במרקם דומה למשחה דביקה וקשה לנקות. בהדרגה הצואה תתבהר ותהפוך ליותר רכה ונוזלת. הנקה מסייעת לסלק מגופו של התינוק את הצואה המקוניאלית בכך שהקולוסטרום הוא חומר משלשל טבעי<br /> *&quot;צואת מעבר&quot;: תוך יומיים שלושה, הצואה משתנה לצואת מעבר בצבע ירוק-שחור או ירוק חום<br /> *&quot;צואה רגילה של תינוק שיונק&quot; (milk stools): הצואה בצבע צהוב או חרדל אבל הצבע יכול להיות בגוונים בין כתום לירוק. הצואה יכולה להיות נוזלית או בעלת מרקם רך, גרגרית ואפילו דביקה וחוטית אם התינוק מצונן, מרקם זה אינו נחשב ל[[שלשול]]. תינוק המקבל שילוב של הנקה ותמ&quot;ל, צבע והמרקם יהיו שונים<br /> '''כמות:'''<br /> <br /> מתן צואה בתינוקות יכול לשקף את יעילות ההנקה. השינוי בצבע ובתדירות היציאות הן מדד להעברת חלב יעילה. קיים טווח רחב בתדירות, במרקם ובצבע, במעבר בין המקוניום לצואה הצהובה. הורים לעיתים מודאגים מ[[עצירות]], שהיא נדירה אצל תינוקות בריאים שיונקים באופן בלעדי. סימני עצירות הם צואה קטנה, קשה ויבשה.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! זמן לאחר לידה!!טווח מספר יציאות!!צבע<br /> |-<br /> |יום הלידה (עד 48 שעות)||0-1 יציאות||מקוניום - שחור וסמיך<br /> |-<br /> |2 ימים||0-1 יציאות||שחור<br /> |-<br /> |3 ימים||1 יציאה||ירוק<br /> |-<br /> |4 ימים||4 יציאות||ירוק-צהוב<br /> |-<br /> |5-7 ימים||2-6 ואף יותר||גוון של צהוב, גרגירית, נוזלי<br /> |-<br /> |1-6 שבועות||3-8 ואף יותר||גוון של צהוב, גרגירית, נוזלי<br /> |}<br /> <br /> בסביבות גיל 4–6 שבועות הדפוס יכול להשתנות ומספר היציאות יכול לקטון, הטווח נע בין יציאה אחת אחרי כל הנקה לבין יציאה אחת בשבוע ואף פחות.<br /> <br /> '''גודל:'''<br /> <br /> יציאה נחשבת כאשר גדולה מקוטר של 24 מילימטר (גודל מטבע) במצבים הבאים יש להפנות להמשך בירור לצורך אומדן הנקה ואומדן יציאות:<br /> *אין יציאה ב-48 שעות אחרי לידה<br /> *צואה מקוניאלית (בצבע שחור) שלושה ימים אחרי לידה יכולה להעיד על בעיה של חוסר אכילה מספקת ודורש בירור אצל אחות טיפת חלב/רופא מטפל<br /> *צואה בצבע ירוק-שחור 5 ימים אחרי לידה, יכול להעיד על בעיה של חוסר אכילה<br /> *מהיום הרביעי לאחר הלידה פחות מ -4 יציאות, במיוחד עם עיכוב ב-&quot;הגעת חלב&quot; אצל האמא יכול להעיד על בעיה של חוסר אכילה ודורש בירור<br /> *עד גיל 4–6 שבועות כאשר אין יציאה ב-24 שעות<br /> <br /> ===נספח 5: מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה===<br /> *המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות: 025082825 ניתן גם לשלוח שאלות בפקס 026474822.{{ש}}שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx<br /> *מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי &quot;הריופון&quot;, בהנהלת פרופ' מתי ברקוביץ (089779309) ללא תשלום לאימהות בהיריון או מניקות{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/Heryophone.aspx<br /> *המכון הארצי למידע בהרעלות - מרכז רפואי רמב&quot;ם - 047771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00.{{ש}}אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx<br /> *מקור מומלץ (חינם){{ש}} NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE.{{ש}}https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm<br /> *מקור מומלץ (בתשלום){{ש}}MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE{{ש}}http://medsmilk.com<br /> <br /> ===נספח 6: היערכות לקראת חזרה לעבודה והמשך הנקה===<br /> ראו [https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/nursing/breastfeeding-and-returning-to-work/ הנקה וחזרה לעבודה].<br /> <br /> התקופה של תחילת חופשת הלידה היא הזמן המתאים והחשוב לביסוס ההנקה, מבלי לחשוש מהשלב של החזרה לעבודה. כחודש לפני הזמן המשוער לחזרה לעבודה, יש להתחיל בשאיבה פעם ביום יומיים על מנת לתרגל את פעולת השאיבה.<br /> <br /> את החלב השאוב מומלץ להקפיא (לפחות בחלקו), לשימוש בהמשך.<br /> <br /> מומלץ לייעץ לאישה לגבי סוגי המשאבות וההתאמה לצרכים של האישה והתנאים בעבודתה.<br /> <br /> בזמן זה יש לתרגל את התינוק לאכילה מבקבוק. ניתן להאכיל גם בדרכים אחרות כמו מכפית/מכוסית.<br /> <br /> עדיף שהבקבוק יינתן על ידי משהו אחר ולא על ידי האם, רצוי מי שיטפל בתינוק בזמן שהאם בעבודה.<br /> *יש לארגן צידנית וקרחונים להעברת החלב. אם אין מקרר בעבודה ניתן לשמור את החלב בצידנית<br /> *עדיף להכניס את הילד למסגרת החדשה מספר ימים לפני החזרה לעבודה כדי להימנע מריבוי שינויים ביום אחד<br /> *יש לשאוב בעבודה בהתאם לתדירות ההנקה כפי שמתבצעת בבית, עם הזמן ניתן להוריד את תדירות השאיבות<br /> *כשהתינוק קם בבוקר יש להניק אותו אם יש משאבה חד צדדית ניתן לשאוב במקביל<br /> *יש להדריך את המטפל להשתדל לא להאכיל את התינוק שעה לפני חזרת האם כך שהאם תוכל להניק אותו עם חזרתה<br /> <br /> <br /> תיתכן ירידה בכמות החלב שיוצאת בשאיבה לאורך השבוע, אך סביר שבסוף השבוע הכמות תעלה. רצוי להמשיך בשאיבות עד גיל כ-7 חודשים. לאחר שהתינוק אוכל כבר מוצקים ניתן להוריד את השאיבות בהדרגה ולהניק בזמן שנמצאים בבית.{{ש}}אם יש יום במהלך השבוע בו לא עובדים, כדאי לשאוב פעם אחת, כדי שיהיה במה להתחיל את היום הבא.<br /> <br /> ===נספח 7: שאיבת חלב וסוגי משאבות===<br /> כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם בהנקה מהשד, ניתן לשאוב את החלב ולתת לו אותו באמצעות בקבוק, כפית או כוסית.<br /> <br /> מקרים בהם יש צורך בשאיבת חלב אם:<br /> *כשהתינוק לא מסוגל לינוק כעת<br /> *כשהאם לא יכולה להניק כעת<br /> *כשהאם והתינוק נפרדים (כגון במצב של עבודה, חופשה, אשפוז)<br /> *כשיש צורך להגדיל את כמות החלב<br /> *כחלק מטיפול בגודש או בדלקת בשד<br /> שאיבת חלב היא מיומנות נרכשת המשתפרת עם התרגול. ניתן לשאוב את החלב מן השד באמצעות הידיים, אך נשים רבת מוצאות שקל יותר לשאוב חלב מהשד באמצעות משאבה.<br /> <br /> הכנה לשאיבה:<br /> *הכנת כלים מתאימים לאחסון החלב השאוב: כלי עם מכסה<br /> *הכנת אמצעים שיכולים לעזור בייצור החלב כמו חפץ שמזכיר את התינוק (ריח, בגד, סרטון או תמונה של התינוק)<br /> *רחיצת ידיים עם סבון<br /> לאחר השאיבה יש לנקות את חלקי המשאבה.<br /> <br /> קיים מגוון של משאבות :<br /> *משאבות ידניות: משאבות זולות באופן יחסי, קלות לנשיאה, אך מצריכות מאמץ פיזי בעת השאיבה<br /> *משאבות הפועלות באמצעות סוללה. משאבות קלות לנשיאה, אינן מצריכות מאמץ פיזי בעת השאיבה אך יקרות יותר ממשאבות ידניות<br /> *משאבות חשמליות. משאבות קלות להפעלה אך מחירן גבוה באופן יחסי (תיתכן השתתפות בעלות רכישת משאבה חשמלית על ידי קופת החולים)<br /> למשאבות חשמליות מחברים ערכה הכוללת: קונכייה (החלק המוצמד לשד), בקבוק לקליטת החלב הנשאב, שסתום אל-חזור וצינורית המתחברת למשאבה.<br /> <br /> קיימות ערכות חד צדדיות וערכות דו צדדיות. בחירת סוג המשאבה תלויה בגורמים שונים ובעיקר בהתאמה למניקה, עם זאת במצבים בהם מבוצעת שאיבה לעיתים קרובות מומלץ להשתמש במשאבה חשמלית דו צדדית.<br /> <br /> לפני השימוש במשאבה יש לקרוא את הוראות היצרן לגבי אופן התפעול והאחזקה של המשאבה.<br /> <br /> חשוב מאוד: בשוק קיימות משאבות חשמליות המתאימות לשימוש של אם אחת וכאלה המתאימות לשימוש על ידי אימהות שונות (מולטי-יוזר). משאבה המתאימה לשימוש של מספר משתמשות היא בעלת שסתום מיוחד המונע חזרת חלב מהמנוע לצינורית. במקרה של השאלת משאבה או שכירתה, יש לוודא שהמכשיר מוגדר ככזה המתאים לשימוש של מספר אימהות. יש לדאוג לערכת שאיבה חדשה לשימוש פרטי. אין להעביר משאבות המיועדות לשימוש אישי מאחר שקיים חשש לכניסת חלב למנוע המשאבה ומכאן עלולה להיות סכנה של מעבר זיהומים בין המשתמשות, דבר שעלול לגרום לתחלואה אצל התינוק היונק.<br /> <br /> תהליך השאיבה:<br /> *כדאי לבצע עיסוי קל של השד לפני חיבור המשאבה כדי לסייע להתחלת זרימת החלב<br /> *יש לחבר את הקונכייה לשד באופן נינוח ולהפעיל את המשאבה לפי ההנחיות המצורפות למשאבה. יש לוודא שגודל הקונכייה תואם לגודל השד, כך שלא יהיה מגע בין הדופן הפנימי של הקונכייה לבין השד ושבזמן שאיבה אין חיכוך עם הפיטמה<br /> *רצף השאיבה: בתחילת השאיבה החלב יוצא בטיפות, בהמשך בזרם ולאחר מכן שוב טיפות. טיפות - זרימה - טיפות<br /> *אם המשאבה חד צדדית, אחרי שהחלב חוזר לצאת בצורת טיפות, יש לעבור לשד השני. לאחר מכן, יש לחזור על השאיבה שוב בשני השדיים (טיפות - זרימה - טיפות)<br /> *אם המשאבה דו צדדית, יש לעשות הפסקה, לעסות קצת את השדיים ולחזור על פעולת השאיבה פעם נוספת (טיפות - זרימה - טיפות)<br /> [https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/baby-nutrition/pumping-breast-milk/pumping-breast-milk למידע על אחסון והפשרת חלב אם.]<br /> <br /> ===נספח 8: הנקה ופריון===<br /> הנקה בלעדית (ללא תוספות), עד גיל 6 חודשים יכולה למנוע היריון כל עוד האם לא חזרה לקבל מחזור ווסת. עם זאת הרבה נשים בוחרות להשתמש באמצעי מניעה נוספים. להלן האמצעים הקיימים בישראל עם פירוט היתרונות והחסרונות בהיבט של ההנקה:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! אמצעי מניעה!!יתרונות!!חסרונות!!יעילות כאמצעי מניעה<br /> |-<br /> |קוטל זרע||לא פוגע בהנקה||צורך בשימוש בכל מגע מיני||78-85 אחוזים {{ש}}בשילוב הנקה בלעדית היעילות עולה.{{ש}}בשימוש כספוגית יעילותו מתקרבת ל-85 אחוזים<br /> |-<br /> |חסמים - קונדום/דיאפרגמה||לא פוגע בהנקה||צורך בשימוש בכל מגע מיני||קונדום - 80-85 אחוזים{{ש}}דיאפרגמה כולל קוטל זרע <br /> 92-95 אחוזים<br /> |-<br /> |גלולות [[פרוגסטרון]] - כדורים/זריקות||פחות משפיע על הנקה בהשוואה לאמצעים ההורמונליים האחרים||ייתכנו דימומים לא סדירים||95 אחוזים בלי הנקה בלעדית{{ש}}בשילוב הנקה בלעדית היעילות עולה ל-99 אחוזים<br /> |-<br /> |גלולות משולבות||לא מסכן את ההנקה אך תיתכן השפעה||תיתכן הפחתה בכמות החלב. ככל שההנקה יותר מבוססת היא פחות מושפעת.{{ש}}ייתכנו דימומים (פחות מפרוגסטרון לבד)||99 אחוזים<br /> |-<br /> |[[התקן תוך רחמי]] - עם הורמונים/בלי הורמונים||לא משפיע על ההנקה||דימומים לא סדירים בשני הסוגים||99.9 אחוזים<br /> |}<br /> <br /> ===נספח 9: שיטות האכלה אלטרנטיביות===<br /> לפעמים עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב לילוד יונק (במקרים מסוימים אף תמ&quot;ל). עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות בשל הפוטנציאל ליצירת בלבול או החמרת קשיים בהנקה. יניקה משד שונה מכנית מהפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר &quot;בלבול&quot;. קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית במידת הצורך גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.<br /> *האכלה בכוס:<br /> **רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו<br /> **יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית לפחות כמו האכלה בבקבוק.{{ש}}שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק<br /> **חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני<br /> *האכלה בכפית:<br /> **בדומה להאכלה בכוס, כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה<br /> **יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה והכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית<br /> **חסרונות: שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות<br /> *האכלת אצבע:<br /> **בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג &quot;זונדה&quot; לתינוקות, מומלץ במידה F5. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית. קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית יותר או לחבר באמצעות פלסטר.{{ש}}יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור<br /> **יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק<br /> **חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק<br /> *מערכת הוספה: Supplementary Nursing System (SNS)44<br /> **לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה, ניתן גם לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה לתוך בקבוק או צינור של פרפרית לאחר הורדת המחט (מחובר למזרק)<br /> **יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר את יצירת החלב<br /> **חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית<br /> <br /> ===נספח 10: סימני רעב מוקדמים ומאוחרים===<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! סימני רעב מוקדמים!!סימני רעב מאוחרים<br /> |-<br /> | {{רווח קשיח}}<br /> *תינוק תזוזתי<br /> *תנועת ידיים לפנים ולפה<br /> *תנועות מציצה<br /> *רפלקס החיפוש ROOTING<br /> *הוצאת לשון<br /> *השפעת קולות<br /> *כיפוף הגוף<br /> *הזזת הראש לצדדים<br /> |{{רווח קשיח}}<br /> *בכי<br /> *תשישות<br /> *הרדמות<br /> |}<br /> <br /> ===נספח 11: גמילה מהנקה===<br /> כדי להחליט על עיתוי מתאים לתהליך הגמילה יש להבחין קודם בין צורות הגמילה השונות.<br /> <br /> '''גמילה טבעית:''' תהליך המכוון על ידי הפעוט, אשר ינק על פי בקשתו. הפעוט יפחית את תדירות ההנקה בהדרגה, עד שיחדל מלבקש לינוק. תהליך זה מסתיים לרוב בין גילאי 18 חודשים עד 4 שנים. תהליך זה הוא ההליך המועדף בדרך כלל מבחינה פיזית ורגשית לפעוט.<br /> <br /> '''גמילה מתוכננת:''' תהליך בו ההורים מחליטים לגמול את התינוק/פעוט. במקרה זה מומלץ להפחית בהדרגה את מספר ההנקות. הפחתת הנקה אחת - כל מספר ימים (או שבועות). בנוסף ניתן להסיח את דעתו של התינוק/פעוט על ידי מתן מזון חלופי או הצעת פעילות חלופית חווייתית בזמנים בהם היה רגיל לינוק. סיוע בן הזוג ותמיכת המשפחה משמעותיים מאוד בתקופה זו.<br /> <br /> עדיף כי סדר הגמילה יעשה באופן הבא: תחילה ההנקות שהאם מעדיפה להוריד ולהשאיר לסוף את ההנקות החשובות לילד או לאם.<br /> <br /> '''גמילה פתאומית:''' ככלל, גמילה פתאומית אינה מומלצת מאחר שהיא עלולה לגרום לחסימת צינוריות החלב, לדלקת בשד ולמורסות. כאשר נכפית גמילה פתאומית (לרוב מצבים בריאותיים), מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי בתהליך.<br /> <br /> גמילה פתאומית יכולה לגרום לתחושת עצבות/דכדוך בדומה לדכדוך שלאחר הלידה עקב השינויים ההורמונאליים הפתאומיים.<br /> <br /> בסיום תקופת ההנקה ייתכנו שינויים זמניים במבנה ומראה השדיים. השדיים יהיו רכים יותר למגע, קטנים יותר ודקים יותר. השדיים יחזרו לגודלם ומוצקותם הרגילה בהדרגה לאחר כל ווסת - תוך מספר חודשים או שנים בודדות.<br /> <br /> תיתכן הפרשה של חלב שטעמו מלוח בעיקר בזמן גירוי, מספר חודשים עד שנה אחרי תום תהליך הגמילה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:נשים]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%96%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248132 2026-06-01T13:14:43Z

<p>Roeitul: /* שותפים לכתיבה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מזון תחילה<br /> |תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד&quot;ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד&quot;ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד&quot;ר עירית חרמש<br /> }}<br /> <br /> ==מזון תחילה - נייר עמדה==<br /> העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של &quot;מזון תחילה&quot; (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) &quot;Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR &amp; Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.<br /> <br /> ==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==<br /> מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of &amp; Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.<br /> <br /> יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:<br /> *'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}<br /> *'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}<br /> *'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}<br /> *'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - המצב בישראל==<br /> בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:<br /> *תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים<br /> *צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}<br /> <br /> לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - סוגים==<br /> יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:<br /> #תוספי מאקרו נוטריינטים:<br /> ##תוספי חלבון וחומצות אמינו<br /> ##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])<br /> ##תוספי פחמימה<br /> ##תוספי סיבים תזונתיים<br /> #תוספי מיקרו נוטריינטים:<br /> ##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)<br /> ##פיטוכימיקלים<br /> ##פיטוסטרולים<br /> #תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:<br /> ##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)<br /> ##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין<br /> ##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]<br /> ##צמחי מרפא ותמציות צמחים<br /> <br /> ==רציונל לגישת מזון תחילה==<br /> *תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}<br /> *הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:<br /> **צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> **היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S &amp; Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}<br /> **אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB &amp; Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}<br /> **נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M &amp; Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}<br /> **נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J &amp; M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> <br /> [[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]<br /> <br /> חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.<br /> <br /> עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון &quot;יוגורטים פרו&quot;, חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.<br /> <br /> ==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==<br /> תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise &amp;amp; sports nutrition review update: research &amp;amp; recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK &amp; Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77 אחוזים מתוספי החלבון מהצומח וב-28 אחוזים מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.<br /> <br /> בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.<br /> <br /> חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B&lt;sub&gt;12&lt;/sub&gt; באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.<br /> <br /> מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.<br /> <br /> בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה &quot;Food First but Not Always Food Only&quot; המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.<br /> <br /> יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.<br /> <br /> ==שותפים לכתיבה==<br /> *פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט על שם היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה<br /> *נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel<br /> *רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel<br /> *כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel<br /> *נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת תל אביב<br /> *ד&quot;ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה<br /> *פרופ' רונית לובצקי, ביה&quot;ח לילדים &quot;דנה דואק&quot; המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> *ד&quot;ר דורון דושניצקי, חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה<br /> *פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב<br /> *פרופ' חגי לוין, יו&quot;ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית<br /> *פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב<br /> *פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו&quot;ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים<br /> *ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו&quot;ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בית החולים בילינסון<br /> *ד&quot;ר עירית חרמש, יו&quot;ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%96%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248131 2026-06-01T13:13:37Z

<p>Roeitul: /* תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מזון תחילה<br /> |תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד&quot;ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד&quot;ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד&quot;ר עירית חרמש<br /> }}<br /> <br /> ==מזון תחילה - נייר עמדה==<br /> העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של &quot;מזון תחילה&quot; (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) &quot;Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR &amp; Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.<br /> <br /> ==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==<br /> מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of &amp; Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.<br /> <br /> יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:<br /> *'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}<br /> *'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}<br /> *'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}<br /> *'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - המצב בישראל==<br /> בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:<br /> *תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים<br /> *צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}<br /> <br /> לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - סוגים==<br /> יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:<br /> #תוספי מאקרו נוטריינטים:<br /> ##תוספי חלבון וחומצות אמינו<br /> ##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])<br /> ##תוספי פחמימה<br /> ##תוספי סיבים תזונתיים<br /> #תוספי מיקרו נוטריינטים:<br /> ##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)<br /> ##פיטוכימיקלים<br /> ##פיטוסטרולים<br /> #תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:<br /> ##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)<br /> ##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין<br /> ##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]<br /> ##צמחי מרפא ותמציות צמחים<br /> <br /> ==רציונל לגישת מזון תחילה==<br /> *תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}<br /> *הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:<br /> **צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> **היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S &amp; Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}<br /> **אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB &amp; Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}<br /> **נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M &amp; Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}<br /> **נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J &amp; M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> <br /> [[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]<br /> <br /> חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.<br /> <br /> עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון &quot;יוגורטים פרו&quot;, חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.<br /> <br /> ==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==<br /> תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise &amp;amp; sports nutrition review update: research &amp;amp; recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK &amp; Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77 אחוזים מתוספי החלבון מהצומח וב-28 אחוזים מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.<br /> <br /> בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.<br /> <br /> חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B&lt;sub&gt;12&lt;/sub&gt; באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.<br /> <br /> מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.<br /> <br /> בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה &quot;Food First but Not Always Food Only&quot; המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.<br /> <br /> יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.<br /> <br /> ==שותפים לכתיבה==<br /> *פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט ע&quot;ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת ת&quot;א.<br /> *ד&quot;ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *פרופ' רונית לובצקי, ביה&quot;ח לילדים &quot;דנה דואק&quot; המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר דורון דושניצקי, חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה.<br /> *פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.<br /> *פרופ' חגי לוין, יו&quot;ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית.<br /> *פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב.<br /> *פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו&quot;ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו&quot;ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בי&quot;ח בילינסון.<br /> *ד&quot;ר עירית חרמש, יו&quot;ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%96%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248130 2026-06-01T13:12:34Z

<p>Roeitul: /* רציונל לגישת מזון תחילה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מזון תחילה<br /> |תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד&quot;ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד&quot;ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד&quot;ר עירית חרמש<br /> }}<br /> <br /> ==מזון תחילה - נייר עמדה==<br /> העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של &quot;מזון תחילה&quot; (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) &quot;Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR &amp; Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.<br /> <br /> ==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==<br /> מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of &amp; Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.<br /> <br /> יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:<br /> *'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}<br /> *'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}<br /> *'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}<br /> *'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - המצב בישראל==<br /> בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:<br /> *תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים<br /> *צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}<br /> <br /> לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - סוגים==<br /> יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:<br /> #תוספי מאקרו נוטריינטים:<br /> ##תוספי חלבון וחומצות אמינו<br /> ##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])<br /> ##תוספי פחמימה<br /> ##תוספי סיבים תזונתיים<br /> #תוספי מיקרו נוטריינטים:<br /> ##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)<br /> ##פיטוכימיקלים<br /> ##פיטוסטרולים<br /> #תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:<br /> ##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)<br /> ##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין<br /> ##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]<br /> ##צמחי מרפא ותמציות צמחים<br /> <br /> ==רציונל לגישת מזון תחילה==<br /> *תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}<br /> *הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:<br /> **צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> **היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S &amp; Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}<br /> **אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB &amp; Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}<br /> **נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M &amp; Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}<br /> **נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70 אחוזים מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15 אחוזים מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J &amp; M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> <br /> [[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]<br /> <br /> חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.<br /> <br /> עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון &quot;יוגורטים פרו&quot;, חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.<br /> <br /> ==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==<br /> תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise &amp;amp; sports nutrition review update: research &amp;amp; recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK &amp; Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77% מתוספי החלבון מהצומח וב-28% מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.<br /> <br /> בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.<br /> <br /> חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B&lt;sub&gt;12&lt;/sub&gt; באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.<br /> <br /> מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.<br /> <br /> בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה &quot;Food First but Not Always Food Only&quot; המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.<br /> <br /> יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.<br /> <br /> ==שותפים לכתיבה==<br /> *פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט ע&quot;ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת ת&quot;א.<br /> *ד&quot;ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *פרופ' רונית לובצקי, ביה&quot;ח לילדים &quot;דנה דואק&quot; המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר דורון דושניצקי, חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה.<br /> *פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.<br /> *פרופ' חגי לוין, יו&quot;ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית.<br /> *פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב.<br /> *פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו&quot;ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו&quot;ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בי&quot;ח בילינסון.<br /> *ד&quot;ר עירית חרמש, יו&quot;ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%96%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248129 2026-06-01T13:11:13Z

<p>Roeitul: /* תוספי תזונה - המצב בישראל */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מזון תחילה<br /> |תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד&quot;ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד&quot;ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד&quot;ר עירית חרמש<br /> }}<br /> <br /> ==מזון תחילה - נייר עמדה==<br /> העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של &quot;מזון תחילה&quot; (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) &quot;Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR &amp; Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.<br /> <br /> ==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==<br /> מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of &amp; Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.<br /> <br /> יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:<br /> *'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}<br /> *'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}<br /> *'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}<br /> *'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - המצב בישראל==<br /> בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:<br /> *תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים<br /> *צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}<br /> <br /> לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71 אחוזים מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - סוגים==<br /> יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:<br /> #תוספי מאקרו נוטריינטים:<br /> ##תוספי חלבון וחומצות אמינו<br /> ##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])<br /> ##תוספי פחמימה<br /> ##תוספי סיבים תזונתיים<br /> #תוספי מיקרו נוטריינטים:<br /> ##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)<br /> ##פיטוכימיקלים<br /> ##פיטוסטרולים<br /> #תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:<br /> ##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)<br /> ##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין<br /> ##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]<br /> ##צמחי מרפא ותמציות צמחים<br /> <br /> ==רציונל לגישת מזון תחילה==<br /> *תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}<br /> *הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:<br /> **צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> **היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S &amp; Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}<br /> **אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB &amp; Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}<br /> **נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M &amp; Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}<br /> **נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70% מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15% מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J &amp; M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> <br /> [[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]<br /> <br /> חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.<br /> <br /> עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון &quot;יוגורטים פרו&quot;, חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.<br /> <br /> ==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==<br /> תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise &amp;amp; sports nutrition review update: research &amp;amp; recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK &amp; Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77% מתוספי החלבון מהצומח וב-28% מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.<br /> <br /> בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.<br /> <br /> חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B&lt;sub&gt;12&lt;/sub&gt; באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.<br /> <br /> מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.<br /> <br /> בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה &quot;Food First but Not Always Food Only&quot; המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.<br /> <br /> יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.<br /> <br /> ==שותפים לכתיבה==<br /> *פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט ע&quot;ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת ת&quot;א.<br /> *ד&quot;ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *פרופ' רונית לובצקי, ביה&quot;ח לילדים &quot;דנה דואק&quot; המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר דורון דושניצקי, חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה.<br /> *פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.<br /> *פרופ' חגי לוין, יו&quot;ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית.<br /> *פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב.<br /> *פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו&quot;ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו&quot;ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בי&quot;ח בילינסון.<br /> *ד&quot;ר עירית חרמש, יו&quot;ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%96%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248128 2026-06-01T13:10:44Z

<p>Roeitul: /* המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=מזון תחילה<br /> |תחום=[[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה; איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה; החברה הישראלית לתזונה קלינית; ארגון רופאים לתזונה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.ima.org.il/Main/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2685 באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופ' נעמה קונסטנטיני; כרם אביטל; ד&quot;ר מיכל פלומבו; פרופ' רונית לובצקי; פרופ' דורית ניצן; פרופ' נדב דוידוביץ'; ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי; רוני חסון; נועם רדליך; נטלי שמש; ד&quot;ר דורון דושניצקי; פרופ' חגי לוין; פרופ׳ אילן דלאל; ד&quot;ר עירית חרמש<br /> }}<br /> <br /> ==מזון תחילה - נייר עמדה==<br /> העלייה בעלויות בריאות ברחבי העולם מצריכה שינוי גישה - מהתמקדות בטיפול להתמקדות במניעה{{הערה|שם=הערה1|Yu Z, Ke L, Lu T, et al. (2024) Implementing a food first strategy can transform preventive healthcare. npj Sci Food 8.}}. הגישה של &quot;מזון תחילה&quot; (The Food First Approach) מהווה את הבסיס להנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון (Food Based Guidelines) ומדגישה שאספקת רכיבי התזונה צריכה להגיע ממזון ולא כתוספי תזונה. הגישה מבוססת על תזונה מגוונת, מאוזנת ובכמות הנאותה, תוך העדפה של מזון טבעי על פני תוספי תזונה{{הערה|שם=הערה2|Close GL, Kasper AM, Walsh NP, et al. )2022) &quot;Food First but Not Always Food Only”: Recommendations for Using Dietary Supplements in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 32, 371-386.}}. הגישה מבוססת על ההבנה שמזון מכיל מגוון רחב של רכיבי תזונה הפועלים בסינרגיה, כך שהשלם גדול מסך חלקיו{{הערה|שם=הערה3|Jacobs DR &amp; Tapsell LC )2013) Food synergy: The key to a healthy diet. Proceedings of the Nutrition Society 72, 200-206.}}. במסמך זה נתמקד בשימוש בתוספי תזונה הנצרכים ללא הצדקה תזונתית או רפואית מוכחת. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת 'מזון תחילה', והסבר הרציונל העומד מאחוריה, כבסיס לשיח עם מטופלים במסגרת המרפאה. לא נדון בתוספים שמטרתם השלמת חסרים מאובחנים (לדוגמה: [[ברזל]], [[B12]]), וכן לא נעסוק בתוספים שלא מיועדים להשלמת חסרים אך נטען לגביהם כי הם משפרים מדדים שונים כגון ביצועים גופניים, תפקוד המערכת החיסונית, תפקוד קוגניטיבי וכדומה. מקרים אלו נדונים באופן פרטני וייחודי לכל מטופל, ולפי הצורך מופנים לגורמי טיפול נוספים, כמו ייעוץ תזונתי, מרפאת יועצים בתחום הרלוונטי.<br /> <br /> ==המלצות תזונה - מעבר מרכיבי תזונה לדפוס תזונה==<br /> מחקרי תזונה שמים דגש על המזון השלם הנצרך, דפוס התזונה, ואופן צריכתו, כפי שניתן לראות למשל בתזונה הים-תיכונית המומלצת על ידי גופי בריאות רבים בעולם{{הערה|שם=הערה4|U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of &amp; Health and Human Services )2020) Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th edn.}}{{הערה|שם=הערה5|Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. )2021) 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144.}}, כמו גם משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה6|[https://www.gov.il/he/pages/dietary-guidelines ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ישראל - קשת המזון החדשה]}}.<br /> <br /> יש מספר סיבות למעבר מהתמקדות ברכיבי תזונה להתמקדות בדפוסי תזונה:<br /> *'''סוג המחלות שמאפיינות את העולם המערבי:''' בעולם המערבי המחלות הנפוצות יותר הן מחלות כרוניות כמו [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]], [[סרטן]] ו[[סוכרת]]. בניגוד למחסורים תזונתיים ספציפיים, מחלות כרוניות אלו מושפעות יותר מדפוסי תזונה מאשר מרכיב תזונה בודד{{הערה|שם=הערה7|Tapsell LC, Neale EP, Satija A, et al. )2016) Foods, Nutrients, and Dietary Patterns: Interconnections and Implications for Dietary Guidelines. Advances in Nutrition: An International Review Journal 7, 445¬454.}}<br /> *'''השפעות סינרגיסטיות:''' מזונות מורכבים משילוב של מגוון רכיבי תזונה, חלקם אף לא מוכרים מספיק, הפועלים באופן סינרגיסטי הן בתוך המזון עצמו והן בשילוב עם מזונות נוספים הנצרכים יחד. התייחסות לדפוס התזונתי הכולל מאפשרת לבחון גם את יחסי הגומלין בין המזונות ובין רכיבי התזונה השונים, וכן את השפעתם המשולבת על הבריאות{{הערה|שם=הערה3}}<br /> *'''השפעה על המיקרוביום:''' מטבוליטים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים ממקור תזונתי, לצד רכיבים מבניים של תאי המיקרוביום, הוכחו כגורמים המווסתים את פעולתן של מערכת החיסון, המערכת האנדוקרינית ומערכת העצבים. נמצא כי למיקרוביום תפקיד משמעותי עבור היבטים רבים בבריאות האדם{{הערה|שם=הערה8|Sanz Y, Cryan JF, Deschasaux-Tanguy M, et al. )2025) The gut microbiome connects nutrition and human health. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10 1038 41575-025-01077-5.}}<br /> *'''יכולת לתרגם את ההמלצות לציבור:''' אנשים אוכלים מזון ולא רכיבי תזונה. התייחסות לדפוסי תזונה מאפשרת מתן הנחיות ברורות וישימות יותר לציבור{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> בעוד שהתמקדות ברכיבי תזונה תורמת להבנה של מנגנונים בהם מזונות משפיעים, התמקדות בדפוס התזונה היא גישה יותר הוליסטית ומעשית לקישור בין המזון שאוכלים לבין הבריאות. הנחיות תזונתיות שמבוססות על מזון תומכות במניעת מחלות המאפיינות את העולם המערבי, ומבטאות את יחסי הגומלין בין רכיבי תזונה שונים במזון השלם ובין המזון לבין המיקרוביום.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - המצב בישראל==<br /> בעוד שמחקרים מצביעים על החשיבות של דפוס תזונה מאוזן ומגוון, אנשים רבים צורכים תוספי תזונה בין אם יש לכך סיבה מוצדקת או שלא. לפי הגדרת משרד הבריאות תוסף תזונה הוא - ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, לרבות תמצית, מיצוי, רכיב, תוצר פירוק, נגזרת או תערובת של כל אחד מאלה, ודרך צריכתם המקובלת וייעודם הם להשלמת תזונה באמצעות מקור מרוכז של רכיבי תזונה, ולמעט:<br /> *תכשיר רשום כפי שנרשם בפנקס התכשירים המתנהל לפי סעיף 47א לפקודת הרוקחים<br /> *צמח מרפא לפי פקודת הרוקחים, ובלבד שאינו נצרך כמזון שגרתי{{הערה|שם=הערה9|[https://www.gov.il/he/pages/food-supplements תוספי תזונה] שירות המזון הארצי, משרד הבריאות (2025)}}<br /> <br /> לפי סקר של משרד הבריאות הישראלי כ-71% מהאוכלוסייה נוטלים תוספי תזונה. הסיבות לצריכתם מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא{{הערה|שם=הערה10|]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/dietary-supplement-consumption-survey-2022/he/files_publications_units_food_control_services_Dietary_supplement_consumption_survey_2022.pdf משרד הבריאות (2022() סקר צריכת תוספי תזונה בישראל]}}.<br /> <br /> ==תוספי תזונה - סוגים==<br /> יש מגוון רחב של תוספי תזונה, אותם ניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:<br /> #תוספי מאקרו נוטריינטים:<br /> ##תוספי חלבון וחומצות אמינו<br /> ##תוספי חומצות שומן (כמו [[אומגה 3]])<br /> ##תוספי פחמימה<br /> ##תוספי סיבים תזונתיים<br /> #תוספי מיקרו נוטריינטים:<br /> ##ויטמינים ומינרלים - מבודדים או בתשלובת (כמו מולטיויטמין ופרנטל)<br /> ##פיטוכימיקלים<br /> ##פיטוסטרולים<br /> #תוספים נוספים (בדרך כלל מכוונים לשיפור בריאות, למניעת מחלות או לשיפור ביצועים ספורטיביים) - לדוגמה:<br /> ##פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה ושילוב ביניהם (סינביוטיקה)<br /> ##תוספים למתאמנים כמו קריאטין וקפאין<br /> ##[[כונדרואיטין]] ו[[גלוקוזאמין]]<br /> ##צמחי מרפא ותמציות צמחים<br /> <br /> ==רציונל לגישת מזון תחילה==<br /> *תזונה מגוונת ומאוזנת מספקת מגוון של רכיבי תזונה חשובים - מזון מספק אנרגיה, מאקרו נוטריינטים (חלבונים, שומנים ופחמימות), סיבים תזונתיים, פיטוכימיקלים ותרכובות ביואקטיביות נוספות שיכולות להיות בעלות השפעה חיובית על הבריאות כגון השפעה נוגדת דלקת והשפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *השפעה חיובית על איכות חיים - אכילת תזונה מגוונת ומאוזנת קשורה לסיכון נמוך למצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה. בעוד שדילוג על ארוחות והשלמה של רכיבים על ידי תוספים יכולה להיתפס כנוחה - אכילת ארוחות משפחתיות וחברתיות מקושרות לאיכות חיים טובה יותר גם בהיבטים נפשיים{{הערה|שם=הערה11|Yasuda J, Myoenzono K, Takai E, et al. )2023) Importance of “meal first” strategy and effective situations of supplement use in elite athletes: Japan high performance sport center position stand. Front. Sports Act. Living 5.}}<br /> *הפחתת סיכונים - בעוד שתוספי תזונה כשניטלים כראוי נחשבים לבטוחים לצריכה, הם גם טומנים בחובם מספר סיכונים אפשריים:<br /> **צריכה עודפת - נטילת תוספי תזונה מגבירה את הסיכון לצריכה עודפת של רכיבי תזונה שונים מעל הקצובה היומית המומלצת ואף מעל הסף העליון הבטוח. זה חשוב במיוחד ברכיבי תזונה שעודף מהם עלול לסכן את הבריאות, למשל ברזל וויטמינים מסיסי שומן A,D,E,K{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> **היעדר תועלת מוכחת - גם כאשר נצרכים במינון מתאים, לא תמיד קיימת הוכחה ליעילותם, ולעיתים ההסתמכות עליהם עלולה להפחית את צריכת המזון הבריא והמגוון{{הערה|שם=הערה12|Anders S &amp; Schroeter C )2017( The impact of nutritional supplement intake on diet behavior and obesity outcomes. PLoS One 12, e0185258.}}<br /> **אינטראקציה עם תרופות - תיתכן אינטראקציה לא רצויה ואף מסוכנת בין תוספים מסוימים לתרופות שונות{{הערה|שם=הערה13|Ronis MJJ, Pedersen KB &amp; Watt J )2018) Adverse Effects of Nutraceuticals and Dietary Supplements. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 58, 583-601.}}<br /> **נוכחות מזהמים - בשל פיקוח רגולטורי נמוך, שימוש בתוספי תזונה מגביר סיכון לנוכחות מזהמים ומתכות כבדות שונות{{הערה|שם=הערה14|Jairoun AA, Shahwan M &amp; Zyoud SH )2020) Heavy Metal contamination of Dietary Supplements products available in the UAE markets and the associated risk. Sci Rep 10.}}<br /> **נוכחות חומרים אסורים בספורט - 40-70% מהספורטאים התחרותיים מדווחים על שימוש בתוספי תזונה, כאשר מהמחקרים השונים עולה כי 10-15% מכלל התוספים מזוהמים בחומרים האסורים לשימוש בספורט{{הערה|שם=הערה15|A. J &amp; M G )2018) Sport Nutrition. 3rd edn. Human Kinetics.}}. מדי שנה, הגוף העולמי למניעת סימום בספורט (WADA) מפרסם רשימה עדכנית של חומרים האסורים לצריכה בקרב ספורטאים תחרותיים. צריכתם של חומרים אלו, גם אם נעשתה ללא ידיעת הספורטאי (בשל זיהום בתוסף), עלולה להוביל לפסילתו והשעייתו מפעילות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה11}}<br /> <br /> [[קובץ:מזון-1.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|'''תוצאות בדיקות מעבדה של 66 תוספים מ-21 חברות שונות המיועדים לשיפור ביצועי ספורטאים ונמכרו בחנויות מקוונות בהולנד. (2021 Duiven et al){{הערה|שם=הערה16|Duiven E, van Loon LJC, Spruijt L, et al. )2021) Undeclared Doping Substances are Highly Prevalent in Commercial Sports Nutrition Supplements. jsportscimed, 328-338.}}.''']]<br /> <br /> חשוב גם להפריד בין צריכה של רכיבים מבודדים ברמת הפרט לבין סוגיית העשרת מזונות ברכיבי תזונה כחלק מאסטרטגיית בריאות הציבור. העשרת מזונות לא סותרת את גישת מזון תחילה, אלא דווקא מחזקת את יישום ההנחיות התזונתיות תוך קידום בריאות, מניעת חוסרים ושמירה על שוויון הזדמנויות תזונתי. לדוגמה העשרת חיטה ב[[ברזל]], [[חומצה פולית]], ויטמיני B, כמו גם העשרת מלח ב[[יוד]] היא אסטרטגיה חיונית לסגירת פערים תזונתיים באוכלוסייה, מניעת מחלות חסר והשבת ויטמינים ומינרלים שאובדים בתהליך העיבוד{{הערה|שם=הערה17| Kaluski DN, Tulchinsky TH, Haviv A, et al. )2003) Addition of essential micronutrients to foods- implication for public health policy in Israel. The Israel Medical Association journal : IMAJ 5, 277-280.}}{{הערה|שם=הערה18|Endevelt R, Tulchinsky TH, Stahl Z, et al. )2023) Challenges and obstacles implementing evidence¬based food fortification policy in a high-income country. Front. Public Health 11, 1052314.}}.<br /> <br /> עם זאת, יש להבחין בין העשרה מבוססת־צורך כחלק ממדיניות בריאות הציבור, לבין העשרות וולונטריות שמבצעת התעשייה לצורכי שיווק (כגון &quot;יוגורטים פרו&quot;, חטיפים ודגנים מועשרים בחלבון או במיקרו נוטריינטים שונים). העשרות אלו אינן בהכרח מועילות, ולעיתים אף עלולות להטעות את הציבור לחשוב שמדובר במוצר בריא יותר, אף על פי שבפועל מדובר לא פעם במזונות אולטרה־מעובדים{{הערה|שם=הערה19|Kroker-Lobos MF, Mazariegos M, Guamuch M, et al. )2022) Ultraprocessed Products as Food Fortification Alternatives: A Critical Appraisal from Latin America. Nutrients 14, 1413.}}. מגמה זו של הרחבת ההעשרות מעבר לנדרש אינה תואמת את עקרונות גישת מזון תחילה.<br /> <br /> ==תוספי חלבון - דוגמה לרציונל גישת מזון תחילה==<br /> תוספי חלבון משמשים להגדלת צריכת החלבון מבלי להגדיל משמעותית את צריכת הקלוריות. בעוד שתוספי חלבון יכולים להיות מועילים במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להגיע לצריכה מספקת של חלבון מהתזונה, ההמלצה היא שמרבית, אם לא כל החלבון בתזונה, יהיה ממקור של מזון{{הערה|שם=הערה20|Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. )2018) ISSN exercise &amp;amp; sports nutrition review update: research &amp;amp; recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 15.}}. תוספי חלבון לא משמיטים רק את הקלוריות שמקורן בפחמימות ושומנים אלא גם רכיבי תזונה חשובים שנמצאים במזונות עשירים בחלבון כמו ויטמינים ומינרלים{{הערה|שם=הערה21|Samal JRK &amp; Samal IR )2017) Protein Supplements: Pros and Cons. Journal of Dietary Supplements 15, 365-371.}}. בנוסף, עלול להיות פער בין המידע המוצג בתווית לבין תכולת התוסף{{הערה|שם=הערה22|Gonzalez-Weller D, Paz-Montelongo S, Bethencourt-Barbuzano E, et al. )2023( Proteins and Minerals in Whey Protein Supplements. Foods 12, 2238.}} ותיתכן נוכחות של מזהמים וחומרים אסורים לשימוש{{הערה|שם=הערה21}}. בבדיקות מעבדה של ארגון clean label בארצות הברית, נמצאו רמות גבוהות של מתכות כבדות בתוספי חלבון שונים. למשל ב-77% מתוספי החלבון מהצומח וב-28% מתוספי החלבון ממי גבינה נמצא זיהום עופרת ברמות שהן מעל לתקינה של מדינת קליפורניה{{הערה|שם=הערה23|Clean Label Project Protein Study 2.0. https://cleanlabelproject.org/protein-study-2-0/ )accessed June 2025).}}.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> כאשר הדבר מתאפשר, רצוי שצריכת רכיבי התזונה השונים תגיע ממזונות מלאים ולא מצריכת רכיבי מזון מבודדים או מתוספי תזונה. עם זאת, יש מספר מצבים שמצריכים שימוש בתוסף תזונה - רצוי במסגרת ייעוץ של רופא/ה או דיאטן/ית. כאשר דיאטן/ית ו/או רופא/ה מעריכים שהתזונה אינה מספקת את כל הרכיבים, ייתכן שימליצו על תוספים על בסיס פרטני.<br /> <br /> בנוסף, קיימים מצבים של חוסר תזונתי, עם/ללא תסמינים קליניים, המאובחן בבדיקה פיזיולוגית (כגון בדיקת דם) שלא ניתן לתקן באמצעות תזונה, לדוגמה: חוסר ברזל קיצוני עם או ללא אנמיה, פגיעה בראייה בחסר [[ויטמין A]], הסתמנות נוירולוגית בחוסר [[תיאמין]], תסמונת קלינית קשה בשל חוסר ב[[אבץ]] וכדומה.<br /> <br /> חוסר תזונתי לפי הערכה תזונתית שלא ניתן להשלים באמצעות תזונה, לדוגמה: המלצה לתוסף ויטמין B&lt;sub&gt;12&lt;/sub&gt; באוכלוסיות הנמנעות מצריכת מזון מהחי או המלצה לתוסף סידן במצבים של צריכה תזונתית נמוכה שלו.<br /> <br /> מצבים רפואיים המצריכים שימוש בתוספים כגון מצבים של תת-ספיגה, למשל לאחר ניתוח בריאטרי.<br /> <br /> בתחום תזונת ספורט, כדאי להכיר זווית חדשה יחסית המכונה &quot;Food First but Not Always Food Only&quot; המתייחסת לגישת מזון תחילה ומציעה מיפוי של מצבים בהם ניתן לשקול מתן תוספי תזונה לספורטאים{{הערה|שם=הערה2}}.<br /> <br /> גם במקרים בהם משלבים שימוש בתוספי תזונה יש לתת דגש על תזונה מאוזנת ומגוונת ככל הניתן ושמירה על שילוב של תוספי תזונה במינון המינימלי הנדרש. יש לשים לב לדרישות תזונתיות שונות באוכלוסיות שונות (למשל, גיל ינקות, היריון, קשישים), ועמידה בהמלצות מותאמות להן. בעבודה עם ספורטאים תחרותיים, קיימת חשיבות רבה לבחירה בתוספי תזונה העומדים בתווי תקן מוסמכים המעידים על ניקיונם מחומרים אסורים לשימוש בספורט, כגון NSF, Informed Sport, Informed Choice. כמו כן, במצבים של חוסרים תזונתיים מאובחנים שבהם תוקן המחסור וטופל הגורם למחסור יש לבחון את הצורך בהמשך נטילת התוסף.<br /> <br /> יש לשקול דיון בצוות רב-מקצועי, הכולל תזונאי/ת, רופא/ת משפחה, רופא/ה יועץ/ת בתחום נדרש, במקרים בהם נדרשות המלצות תזונה ייחודיות.<br /> <br /> ==שותפים לכתיבה==<br /> *פרופ' נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט ע&quot;ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק והאוניברסיטה העברית בירושלים, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *נטלי שמש (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *רוני חסון (M.Sc., RD) - ארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *כרם אביטל (MPH, RD) - בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וארגון רופאים לתזונה PAN Israel.<br /> *נועם רדליך (M.Sc., RD) - המרכז לרפואת ספורט שערי צדק, מכון סילבן אדמס לספורט אוניברסיטת ת&quot;א.<br /> *ד&quot;ר מיכל פלומבו, שירותי בריאות כללית, האיגוד לרפואת המשפחה.<br /> *פרופ' רונית לובצקי, ביה&quot;ח לילדים &quot;דנה דואק&quot; המרכז הרפואי תל אביב, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר דורון דושניצקי, חילי&quot;ק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה.<br /> *פרופ' דורית ניצן, מנהלת בית הספר לבריאות הציבור וראש התוכנית לתואר שני ברפואת חירום, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.<br /> *פרופ' חגי לוין, יו&quot;ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ההסתדרות הרפואית.<br /> *פרופ' נדב דוידוביץ', בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב.<br /> *פרופ' אילן דלאל, מנהל האגף ומחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון. פרופסור מן המניין, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. יו&quot;ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.<br /> *ד&quot;ר מורן הלרמן יצחקי, סגנית מנהל טיפול נמרץ כללי ויו&quot;ר החברה הישראלית לתזונה קלינית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי מרכז רפואי רבין - בי&quot;ח בילינסון.<br /> *ד&quot;ר עירית חרמש, יו&quot;ר החוג לתזונה קלינית האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:תזונה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%99_%D7%94%D7%96%D7%94%D7%95%D7%AA_%D7%95%D7%94%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%99%D7%94_%D7%94%D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248127 2026-06-01T13:06:37Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית<br /> |תחום=<br /> |תמונה=Male homosexuality symbol.svg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=[[איגוד רופאי המשפחה בישראל]], [[האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר]], [[איגוד הפסיכיאטריה בישראל]], [[חיר&quot;ם - החברה הישראלית לרפואת מתבגרים]], [[ההסתדרות הרפואית בישראל]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2019<br /> |יוצר הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|התאמה מגדרית}}<br /> ==רקע==<br /> נייר עמדה זה עוסק בנושא טיפולים לשינוי הזהות והנטייה המינית. את נייר העמדה כתבה ועדה של נציגות ונציגי איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל, והוא משקף את עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא. נייר העמדה נכתב על סמך סקירת ספרות מדעית, ניירות עמדה מטעם ארגונים רפואיים וארגוני פסיכולוגים ברחבי העולם, וכן על סמך שמיעת עדויות של אנשים שעברו טיפולי המרה או טיפולים לשינוי הנטייה המינית.<br /> <br /> ;מהו טיפול לשינוי נטייה מינית?<br /> כל טיפול או ייעוץ, שניתנים בכל דרך, ושמטרתם לשנות את הנטייה המינית של האדם. לדוגמה: טיפול תרופתי, פסיכותרפי, התנהגותי, חינוכי.<br /> <br /> בשנת 1973 הוצאה ההומוסקסואליות מספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ומאז אין היא מוגדרת כהפרעה או כמחלה. בשנת 1992 הצטרף גם ארגון World Health Organization) WHO) והסיר את האבחנה מהסיווג הבין-לאומי של מחלות (ICD: International Classification of Diseases). מאז הומוסקסואליות נחשבת כווריאציה נורמטיבית של המיניות.<br /> <br /> ==ממצאי הוועדה==<br /> ===טיפולים לשינוי נטייה מינית לא נמצאו יעילים, והם עלולים להסב נזק של ממש===<br /> מסקירת ספרות מקיפה ומניירות עמדה של ארגונים נוספים עולה הסכמה, כי אין מקום לאף טיפול המבוסס על ההנחה שהומוסקסואליות היא מחלה או הפרעה הדורשת טיפול, או לכל טיפול ששם לעצמו כמטרה את שינוי הנטייה המינית. הטיפולים לשינוי הנטייה המינית לא נמצאו כאמור יעילים בשינוי הנטייה, ולעומת זאת נמצא שהם עשויים לגרום לנזקים נפשיים ובהם [[חרדה]], [[דיכאון]] ו[[אובדנות]]. עוד נזקים אפשריים הם בידוד ונסיגה חברתית, קושי בקשירת קשרים אינטימיים וביחסי מין, הימנעות מקשרים חברתיים, פגיעה באמונה הדתית, כעס וריחוק כלפי ההורים (במקרים שבהם, במסגרת הטיפול לשינוי הנטייה המינית, הואשמו ההורים בנטייה זו).<br /> <br /> ===מטפלים המעורבים בטיפולים לשינוי הנטייה המינית===<br /> בטיפולים אלה מעורבים לא פעם &quot;מטפלים&quot; שאינם עומדים בקריטריונים המקצועיים, האקדמיים או האתיים שנקבעו בעבור אנשי מקצוע שעוסקים בטיפול נפשי. לכן, נוסף על הנזק מטיפול שאינו ראוי כשלעצמו, עלול להיגרם נזק מקבלת טיפול מאדם שאין לו הכשרה לטפל.<br /> <br /> עמדתה של ההסתדרות הרפואית היא שהיה ואנשים סובלים מקונפליקט פנימי, או עם סביבתם המשפחתית או החברתית על רקע נטייתם המינית או זהותם המגדרית; והיה וירצו זאת - אזי אפשר להפנותם לטיפול פסיכותרפי שיתמקד בקונפליקטים ובסבל הנלווה. את הטיפול הזה ייתנו אך ורק מטפלים בעלי הכשרה מקצועית רשמית שעומדים באמות המידה המקצועיות, האקדמאיות והאתיות הדרושות, ושאמונים על עקרונות נייר עמדה זה.<br /> <br /> ===חשש מפגיעה בצד שלישי במסגרת טיפולים לשינוי הנטייה המינית===<br /> מהעדויות ששמעה הוועדה עלה שטיפולים לשינוי הנטייה המינית עשויים לגרום פגיעה גם בצד שלישי, לדוגמה: אישה שנישאת לגבר הומוסקסואל, שמצוי בתהליך שמנסה לשנות את נטייתו המינית באמצעות הנישואים, אך מבלי שמיידעים את האישה בדבר התהליך.<br /> <br /> ===סכנה מיוחדת בהפניית קטינים לטיפולים===<br /> יש סכנה מיוחדת בהפניית ילדים ובני נוער לטיפולים לשינוי הנטייה המינית. בנושא זה אין די מחקר שנערך בקטינים, וממעט המחקרים הקיימים אין כל עדות לכך שטיפולים אלו יגרמו לשינוי הנטייה המינית בעתיד. לעומת זאת, עולה שטיפול לשינוי הנטייה בגילאים אלו מביא לנזקים נפשיים גדולים, לרבות: דיכאון, חרדה ואובדנות. זאת ועוד, קיים סיכון מוגבר להתעללות וניצול של ילדים ובני נוער מצד המבקשים לשנות את נטייתם המינית. מבחינה אתית, קיים חשש ניכר שילדים ובני נוער אינם מגיעים לטיפולים אלו מרצונם החופשי ומתוך הבנת התהליך שאליו הם מופנים, אלא נשלחים לטיפול על ידי הבוגרים האחראים עליהם (הורים, מורים וכדומה).<br /> <br /> ===טיפולים לשינוי הנטייה עומדים בסתירה לחוק זכויות החולה===<br /> על פי חוק זכויות החולה (התשנ&quot;ו-1996) קבלת טיפול רפואי הולם היא זכות בסיסית של כל אדם. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית התייחסה לסוגיית הטיפול ההולם בנייר עמדה משנת 2009, שקבע כי &quot;הרופא יפעל למנוע טיפול שאינו טיפול רפואי מקובל, שמקורו באמונה, אם יש בטיפול זה כדי לסכן את המטופל עצמו&quot;. מכאן שטיפול לשינוי הנטייה המינית והזהות המגדרית חל תחת ההגדרה של טיפול רפואי בלתי הולם וכל הממליץ עליו עובר עבירה אתית.<br /> <br /> ==לסיכום==<br /> ;אנו קובעים כי אין עדות ליעילותם של טיפולים לשינוי הנטייה המינית או הזהות המגדרית, וכי יש עדויות לנזק אפשרי גם באוכלוסייה הבוגרת ובעיקר בילדים ובמתבגרים. לפיכך אין להפנות לטיפולים אלו ואין להשתתף בהם מבחינה מקצועית ואתית.<br /> <br /> בכך אנו מצטרפים להמלצות של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל שפרסמה בשנת 2011 נייר עמדה לגבי טיפולים לשינוי הנטייה המינית, וכן של משרד הבריאות הישראלי שפרסם אזהרה לציבור מפני טיפולים אלה בשנת 2014. עמדתנו עולה בקנה אחד עם ניירות עמדה של ארגונים רפואיים רבים בעולם כדוגמת:<br /> <br /> World Medical Association, Royal College of General Practitioners, America medical association, American Academy of Pediatrics, American Academy of Child and, Adolescent Psychiatry וארגונים רבים נוספים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> *ההסתדרות הרפואית בישראל (2009). אתיקה רפואית, כללים וניירות עמדה. ההסתדרות הרפואית בישראל.<br /> *[https://www.psychology.org.il/נייר-עמדה-בנושא-טיפולי-המרה הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2011). נייר עמדה בנושא טיפולי המרה.]<br /> &lt;div class=&quot;mw-content-ltr&quot;&gt;<br /> *APA Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation (2009). Report of the Task Force on appropriate therapeutic responses to sexual orientation. Washington, DC: American Psychological Association.<br /> *Bailey, J.M., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, &amp; E, Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy, and science. Psychological Science in the Public Interest 17(2), 45-101.<br /> *Beckstead, A.L. (2012). Can we change sexual orientation? Archives of Sexual Behavior, 41, 121-134.<br /> *Bradshaw, K., Dehlin, J.P., Crowell, K.A., Galliher, R.V. &amp; Bradshaw, W.S. (2014). Sexual rrientation change efforts through psychotherapy for LGBQ individuals affiliated with the church of Jesus Christ of latter-day saints. Journal of Sex &amp; Marital Therapy, 4, 391-412.<br /> *Braverman, P.K., Adelman, W.P., Breuner, C.C., Levine, D.A., Marcell, A.V, Murray P.J., &amp; O'Brien, R.F. (2013). Office-based care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning youth. Pediatrics, 132(1), e297-313.<br /> *Daniel, H., &amp; Butkus, R., for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians (2015). Lesbian, gay, bisexual, and transgender health disparities: executive summary of a policy position paper from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 163, 135-137.<br /> *Hein, L.C., &amp; Matthews, A.K. (2010). Reparative Therapy: The adolescent, the psych nurse, and the issues. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23, 29-35.<br /> *Serovich, J.M., Craft, S.M., Toviessi, P., Gangamma, R., McDowell, T., &amp; Grafsky, E.L. (2008). A systematic review of the research base on sexual reorientation therapies. Journal of Marital and Family Therapy, 34(2), 227-238.<br /> *Shidlo, A., &amp; Schroeder, M. (2002). Changing sexual orientation: A consumers' report. Professional Psychology: Research and Practice, 33(3), 249-259.<br /> *Spitzer, R.L. (2012). Spitzer Reassesses His 2003 Study of Reparative Therapy of Homosexuality. Archives of Sexual Behavior, 41, 757.<br /> *Tozer, E.E., &amp; McClanahan, M.K. (1999). Treating the purple menace ethical considerations of conversion therapy and affirmative alternatives. The Counseling Psychologist, 27(5), 722-742.<br /> *UKCP (2015, November). [https://www.psychotherapy.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/Memorandum-of-understanding-on-conversion-therapy.pdf Memorandum of understanding on conversion therapy in the UK. ]<br /> *WMA (2017, February). [https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-natural-variations-of-human-sexuality/ Statement on Natural Variations of Human Sexuality. Adopted by the 64th General Assembly], Fortaleza, Brazil, October 2013.<br /> <br /> *[https://ilga.org/wp-content/uploads/2016/02/AHRC2923-English.pdf Discrimination and violence against individuals based on their sexual orientation and gender identity], Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 4 May 2015<br /> &lt;/div&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:רפואה מגדרית]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%99_%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A7%D7%AA_%D7%9C%D7%91_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91-_ARNIs_%D7%95%D7%91_-_ferric_carboxymaltose_%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%A8_%D7%AA%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%95%D7%AA%D7%9E%D7%95%D7%AA%D7%94_-_Chronic_congestive_heart_failure_-_freatment_with_ANRIs_and_ferric_carboxymaltose_improves_morbidity_and_mortality&diff=248104 2026-05-30T16:02:56Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= אי ספיקת לב כרונית –טיפול ב- ARNIs וב- Ferric carboxymaltose לשיפור תחלואה ותמותה<br /> |שם לועזי= Chronic congestive heart failure – Treatment with ANRIs and Ferric carboxymaltose improves morbidity and mortality<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר ז'אן מרק וויינשטיין <br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[אי ספיקת לב]], [[סל תרופות 2016]]}}<br /> '''אי ספיקת לב''' (אס&quot;ל) היא מחלה שכיחה מאוד, ממנה סובלים כ־1.5 אחוזים מהאוכלוסיה הכללית. שכיחות המחלה עולה במקביל לעלייה בגיל המטופל, כך שכ־10 אחוזים מהאנשים מעל גיל 80 שנה סובלים מאס&quot;ל.<br /> <br /> השיפור בתוחלת החיים של האוכלוסיה הכללית והירידה בתמותה ובתחלואה מאירועים לבביים חריפים בעשרות השנים האחרונות הם מהגורמים העיקריים לעלייה במספר החולים הסובלים מאס&quot;ל. על פי הערכות, צפוי מספר חולי אס&quot;ל בארצות הברית לעלות מחמישה מיליון ב־2012 לכשמונה מיליון ב־2030 (עלייה של 46 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Heidenreich PA, et al, on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619.}}.<br /> <br /> אס&quot;ל מהווה נטל כלכלי כבד על כלל מערכת הבריאות בעולם המערבי. בארצות הברית, עלות הטיפול באס&quot;ל צפויה לעלות מ־31 מיליארד דולר ב־2012 ל־70 מיליארד דולר ב־2030. ההערכה המקובלת בארצות הברית היתה שבין 1 ל־2 אחוזים מכלל תקציב הבריאות מכוון לטיפול באס&quot;ל. לאחרונה פורסם כי העלות האמיתית בארצות הברית (ישירה ובלתי ישירה) היא למעשה בין 3.2 ל־5.8 אחוזים מתקציב הבריאות. עלות האשפוזים של חולי אס&quot;ל מהווה את החלק המשמעותי ביותר מכלל עלות הטיפול בהם. לכן, מושקעים מאמצים ניכרים לצמצם אשפוזים אלה באמצעות פיתוח דרכים לאיזון אופטימלי של המחלה ולמניעת התלקחויות.<br /> <br /> במהלך 2014 פורסמו שני מחקרים אשר יכולים להוביל לשינוי מהותי בתוצאים בקרב חולי אס&quot;ל. המחקר הראשון בדק תרופה חדשה - (LCZ696 ([[Entresto]] והשני תרופה לא חדשה: Ferric carboxymaltose תוך ורידי.<br /> <br /> ==(LCZ696 (Entresto==<br /> במהלך שנות ה־90 של המאה הקודמת הופיעו מספר פריצות דרך בטיפול בחולי אס&quot;ל סיסטולית, כולל [[ACE inhibitors|ACEI{{כ}}]] (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), [[חוסמי בטא]] (Beta Blockers), השתלת מכשירים, כולל [[דפיברילטורים]] (ICD) ו-[[CRT]] {{כ}}(Cardiac Resynchronization Therapy). טיפולים אלה הורידו תמותה ותחלואה באופן משמעותי. מאז, לא הופיעו טיפולים חדשים עם הישגים באותה קנה מידה בטיפול במחלה כמו בטיפולים אלה, עד שבשנת 2014 פורסם מחקר של PARADIGM-HF{{כ}} {{הערה|שם=הערה2|McMurray J.J.V., et al for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993¬1004}}.<br /> <br /> ה-NPs{{כ}} (Natriuretic Peptides) נתגלו כגורם פיזיולוגי מרכזי בחולים עם אס&quot;ל. מדובר בקבוצה של פפטידים הכוללת [[ANP|ANP{{כ}}]] (Atrial Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות הלב, [[BNP]] {{כ}}(B-type Natriuretic Peptide) אשר מופרש מעליות וחדרי הלב, ו-[[CNP|CNP{{כ}}]] (C-type Natriuretic Peptide), אשר מופרש מתאי אנדותל בכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית. ה-NPs גורמים להרחבה של כלי דם, וברמות שונות, דיורזה, מגבירים הפרשת נתרן בשתן, מפחיתים את הפעלת מערכת ה-RAAS{{כ}} ([[Renin]]-[[Angiotensin]]-[[Aldosterone]] System), מפחיתים את הטונוס של מערכת העצבוב הסימפתטית, מגבירים את זרימת הדם לכליות ומשפרים את קצב הפילטרציה של תאי הגלמרולוס בכליות (Glomerular Filtration Rate), מפחיתים פרוליפרצית תאים, היפרטרופיה והיווצרות רקמת חיבור, ומורידים את ה-preload ללב. המשמעות היא כי ה-NPs מובילים לשיפור במצבם הפיזיולוגי של חולי אס&quot;ל באמצעות השפעה על מנגנונים רבים בגוף.<br /> <br /> ה-NPs מפורקים על ידי אנזים [[נפריליסין]] (Neprilysin). בלימת האנזים מונעת כמובן פירוק NPs ומעלה את רמתם בדם ואת השפעתם החשובה. נפריליסין מפרק גם אנגיוטנסין I ו־II ולכן חסימת הפעילות של נפריליסין בלבד תעלה גם את רמת האנגיוטנסין II, אשר מנוגדת להשפעה הטובה של ה-NPs. לאור זאת, בלימת נפריליסין מחייבת בלימה בו זמנית של ה-RAAS, למשל על ידי [[ARB|ARB{{כ}}]] (Angiotensin Receptor Blocker).<br /> <br /> לייעוד זה נולדה התרופה Entresto) LCZ696), אשר כוללת שני מרכיבים: [[Sacubitril]], מולקולה שהיא pro-drug שעוברת מטבוליזם לתרופה פעילה שבולמת את פעילות הנפריליסין, ומרכיב נוסף - ולסרטן ([[Valsartan]]), אחת מקבוצת ה-ARBS. השילוב של שני המרכיבים נקרא [[ARNI]] {{כ}}(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor).<br /> <br /> מחקר PARADIGM-HF בדק את יעילות LCZ696 לעומת אלנפריל, תרופה אשר נחשבת ל-gold standard בטיפול לאס&quot;ל סיסטולית שנקרא גם HFrEF {{כ}}(Heart Failure with reduced Ejection Fraction). במחקר נכללו חולים בדרגה תפקודית II-IV לפי NYHA{{כ}} (New York Heart Association), עם מקטע פליטה של חדר שמאל LVEF {{כ}}40 אחוזים, (בהמשך הורד ל־35 אחוזים), רמה גבוהה בדם של BNP או NT-pro BNP (מרקרים של פעילות אס&quot;ל) ועם לפחות 4 שבועות על טיפול יציב ב-ACEI או BB ,ARB וכל הטיפול הסטנדרטי המקובל לחולי HFrEF. בשלב הראשון של המחקר (run-in period), החולים קיבלו קודם אנלפריל במינון גבוה (10 מיליגרם פעמיים ביום), שהוחלף כעבור שבועיים ל-LCZ696 במינון התחלתי. מינון זה הועלה כעבור 2-1 שבועות למינון מלא. תהליך זה בוצע על מנת לבחון האם החולים סובלים את המינונים הגבוהים של שתי התרופות. לאחר תקופה זו, החולים חולקו באופן אקראי לקבל אחת מהתרופות במינון מלא, יחד עם טיפול סטנדרטי ל-HFrEF (כמובן למעט ACEI או ARB){{כ}}. 8,442 חולים נכנסו למחקר, מספר שמגדיר אותו כמחקר הגדול שבוצע מעולם על תמותה ותחלואה בחולי HFrEF.<br /> <br /> ה-primary endpoint היה שילוב של תמותה קרדיווסקולרית ואשפוז בשל אס&quot;ל. נקבעו גם secondary endpoints של מוות מכל סיבה, שינוי בשאלון KCCQ {{כ}}(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) כעבור 8 חודשים, הופעה חדשה של [[פרפור פרוזדורים]] (AF - Atrial Fibrilation) והחמרה בתפקוד הכלייתי. <br /> <br /> התוצאות הדגימו ירידה ב-primary outcome combined של 20 אחוזים (0.001&gt;hazard ratio 0.8, 95% CI 0.73-0.87, p) (תמונה מספר 1). הודגמה ירידה גם בכל אחד משני ה-endpoints primary בנפרד: <br /> <br /> תמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית ירדה ב־20 אחוזים {{כ}}(hazard ratio 0.8, 95% CI: 0.71-0.89,p&lt;0.001) ואשפוז ראשון בשל אס&quot;ל ירד ב־21 אחוזים<br /> <br /> {{כ}}(hazard ratio = 0.79 , 95% CI: 0.71-0.89, 0.001&gt;p,).<br /> <br /> מתוך ה-secondary outcomes, מוות מכל סיבה ירד ב־16 אחוזים (0.001&gt;p) וה- KCCQ גם השתפר (0.001&gt;p). לא הודגם הבדל בין שתי התרופות בהקשר להופעת AF או החמרה בתפקוד הכלייתי.<br /> <br /> [[קובץ:LCZ696S -1.png|מוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 ]]<br /> <br /> <br /> <br /> נקודה חשובה נוספת היא בטיחות התרופה החדשה. בקבוצת LCZ696S, יותר אנשים סבלו מירידה בערכי לחץ דם (ל&quot;ד) לעומת אלה שקיבלו אנלפריל, אך פחות אנשים בקבוצת LCZ696S העלו את רמת ה[[קריאטינין]] בדם לרמה גבוהה מ־2.5 מיליגרם לדציליטר, פחות העלו את רמת ה[[אשלגן]] למעל 6 מילימול לליטר ופחות פיתחו שיעול (כל התוצאות האלו היו בעלות מובהקות סטטיסטית). לא הודגם הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בהתפתחות אנגיו־אדמה משמעותית (angioedema). בסך הכל, פחות חולים בקבוצת LCZ696S הפסיקו את התרופה עקב תופעות לוואי (10.7 אחוזים כנגד p=0.03 ,12.3 אחוזים).<br /> <br /> לאור התוצאות הנזכרות למעלה, מדובר ככל הנראה במהפכה לטיפול בחולי HFrEF. התוצאות היו כה מרשימות, שרשויות התרופות האמריקאית והאירופאית (S FDAS־EMA) החלו בתהליך מזורז של הערכה ולפני זמן מה התרופה אושרה על ידי FDAS.<br /> <br /> ==Ferric carboxymaltose==<br /> פורסמו מחקרים אשר הדגימו את השכיחות הגבוהה של [[אנמיה]] וחוסר ברזל (עם או בלי אנמיה) בקרב חולי אס&quot;ל. יחד עם זאת, אנמיה מורידה את הרמה התפקודית של החולים, את איכות חייהם ומהווה גורם בלתי תלוי לאשפוזים ותמותה{{הערה|שם=הערה3|Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-582.}}, {{הערה|שם=הערה4|Okonko DO, et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relations to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol f 2011;58:1241-1251.}}, {{הערה|שם=הערה5|Jankowska EA, et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014 (Epub ahead of print) (13 Jun).}}, {{הערה|שם=הערה6|Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899-906.}}. ב־2008 קבוצה קטנה של חולי אס&quot;ל עם רמת ברזל נמוכה הדגימה שיפור ביכולת התפקודית וסימפטומים לאחר טיפול עם iron sucrose תוך ורידי. השיפור היה בולט יותר בחולים האנמיים {{הערה|שם=הערה7|konko DO et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12.}}. ב־2009 הדגים מחקר FAIR-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Anker SD et al for the FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2434.}} ממצאים דומים בקרב חולי אס&quot;ל עם חוסר ברזל (עם או בלי אנמיה), לאחר טיפול ב-FCM {{כ}}(ferric carboxymaltose) תוך ורידי במהלך 6 חודשי מעקב.<br /> <br /> ב־2014 פורסם מחקר CONFIRM-HF{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Ponikowski P, et al for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. Advance Access published August 31, 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu385}}, שכלל חולי אס&quot;ל סימפטומטיים עם 45 אחוזים LVEF, רמה גבוהה של NPs וחוסר ברזל. החולים חולקו בצורה אקראית לטיפול עם FCM תוך ורידי או פלצבו, במשך שנה. primary end-points הוגדר כשינוי במרחק ההליכה במשך שש דקות (6 minute walk test, 6MWT) מתחילת המחקר ועד 24 שבועות. secondary end-points כללו שינוי ברמת NYHAS, מרחק PGA) ,6MWTS){{כ}} Assessment Global Patient, איכות החיים בהקשר לבריאות, והערכת עייפות כעבור 6, 12, 24, 36 ו־52 שבועות והשפעת FCM על אשפוזים בשל החמרה באס&quot;ל.<br /> <br /> primary end-point הדגים הארכה משמעותית 6MWTS במדידה שהתבצעה כעבור 24 שבועות, בקרב החולים שקיבלו FCM (הבדל בין FCM לפלצבו 33 ± 11 מ', 0.002=p). השפעה זו נמשכה עד שבוע 52 (הבדל בין FCM לפלצבו 36 ± 11 מ', 0.001&gt;p). בנוסף, במהלך כל המחקר, חל שיפור ברמת NYHA, PGA, איכות החיים, והערכת עייפות בקרב חולים שטופלו ע&quot;י FCM משבוע 24 ואילך. כמו כן, FCM גם הוריד באופן משמעותי את הסיכוי לאשפוזים בשל החמרה באס&quot;ל (0.19-0.82 :hazard ratio 0.39, 95% CI 0.009=p). השיפור בתוצאות הודגם כמעט בכל תת הקבוצות, כולל בחולים עם ובלי אנמיה. לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תמותה ושיאור אירועים חריגים.<br /> <br /> '''לסיכום''', לשני טיפולים אלה קיים פוטנציאל משמעותי לשיפור במצבם של החולים, שיפור משמעותי בתחלואה, בדרגה תפקודית ובסימפטומים, במקביל לירידה באשפוזים בשל החמרה באס&quot;ל ובמקרה של LCZ696, גם ירידה משמעותית בתמותה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר ז'אן מרק וויינשטיין מרפאת אי ספיקת לב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע; היחידה לאי ספיקת לב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פנימית]]<br /> [[קטגוריה:קרדיולוגיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%9E%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%9C%D7%A6%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%9D_%D7%91%D7%97%D7%93%D7%A8%D7%99_%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%A0%D7%9E%D7%A8%D7%A5_%D7%91%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%94_%D7%9C%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%94%D7%93%D7%97%D7%95%D7%A4%D7%94_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA&diff=248103 2026-05-30T15:52:49Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=אמות מידה לצילום בחדרי טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה הדחופה<br /> |תמונה=CCTV dome camera subway Rotterdam.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |תחום=<br /> |מספר החוזר=mr09-2024 <br /> |סימוכין=חוזרנו מספר: 05/1999<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr09-2024/he/files_circulars_mr_mr09-2024.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=13 בנובמבר 2024<br /> }}<br /> בהמשך לחוזרנו שבסימוכין ועל פי המלצת המועצה הלאומית לטראומה ולרפואה דחופה מצורף בזאת חוזר בנושא שבנדון המחליף ומבטל את חוזרנו שבסימוכין.<br /> <br /> ==רקע==<br /> הטיפול בטראומה הוא מורכב בהיבטים שונים ובשל כך מצריך הליך קבוע של למידה לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול, במטרה לשפר את תוצאות הטיפול ולהציל חיי אדם. צילום סביבת הטיפול בחדרי הטראומה והטיפול הנמרץ במחלקות לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), הוא אחד מהאמצעים המוחשיים ועל כן אחד מהיעילים ביותר לצורך כך. צילום כאמור מחייב ביצוע בקרת איכות צמודה ויש לבצעו בכפוף לכללי התיעוד המקובלים על פי הוראות כל דין ובמסגרת פעילות ועדת בקרה ואיכות במוסד הרפואי.<br /> <br /> הצילום והצפייה בו הם כאמור כלי משמעותי בחתירה לשיפור מתמיד של הטיפול הרפואי, אך עם זאת יש בהם משום חדירה לצנעת הפרט של המטופלים והצוות. על כן יש לבצע איזון מידתי בין אינטרס הלימוד והשיפור לבין אינטרס השמירה על פרטיות המטופלים והצוות ולהשתמש בהם רק במצבים רפואיים המצדיקים זאת, ובאופן שיקטין למינימום את הפגיעה בפרט.<br /> <br /> חוזר זה אינו קובע חובת צילום אלא מתווה את הכללים להפעלה ושימוש, כאשר הנהלת בית החולים בוחרת בכך.<br /> <br /> ==מטרה==<br /> קביעת כללים לתיעוד בצילום בחדרי הטראומה והטיפול נמרץ במלר&quot;ד.<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> ״חדר הלם״ - חדר טראומה וטיפול נמרץ במחלקה לרפואה דחופה (מלר״ד) לטיפול בחולים/פצועים קריטים או מורכבים (מבוגרים וילדים).<br /> <br /> ״ועדת בקרה ואיכות״ - ועדה שפועלת בבית החולים מכוח סעיף 22 ל[[חוק זכויות החולה]] התשנ״ו - 1996.<br /> <br /> ==הנוהל==<br /> # עקרונות:<br /> ## בחדרי הלם ניתן לתעד טיפול באמצעות צילום בהתאם לעקרונות ולכללים בחוזר זה<br /> ## המצלמות יקליטו קול (אודיו) וצילום וידאו חזותי ובלבד שהוצב שילוט המיידע את העובדים והמטופלים בנוגע לצילום, לרבות הקלטת השמע, בהתאם להוראות חוזר זה ובכפוף ליידוע מקדים בעל פה או בכתב של העובדים, בנוגע לקיומן של מצלמות כאמור<br /> ## הצילומים המתעדים אירוע רפואי המצריך לימוד ותחקור של ועדת בקרה ואיכות, ישמרו לפי שיקול דעת הגורם שהוסמך על ידי ועדת בקרה ואיכות או על ידי הוועדה, לפרק זמן שיקבע על ידי הוועדה ובלבד שלא יחרוג משלושה חודשים. צילומים אחרים ימחקו<br /> ## ככל שניתן, יעשה שימוש בטכנולוגיה המצמצמת פגיעה בפרטיות המטופלים והמטפלים ומטשטשת את פני המצולמים (כשהסרת הטשטוש מתאפשרת במידת הצורך בלבד, ועל ידי גורם בכיר מורשה שיקבע על ידי ועדת בקרה ואיכות)<br /> ## המורשים לצפייה בצילומים יהיו חברי ועדת בקרה ואיכות, וכן גורם בכיר שהוסמך על ידם, ובלבד שאותו גורם לא שימש כמטפל באירוע הרפואי אשר צולם במצלמה. כמו כן, הוועדה תהא רשאית, לאחר צפייה בצילומים, לאשר לגורמים נוספים לצפות בחומרי הצילום. ובלבד שהצפייה בהם נדרשת לשם לימוד ושיפור איכות ובטיחות הטיפול ותוך שימוש באמצעים לצמצום הפגיעה בפרטיות כאמור לעיל, ולפרק זמן של עד 3 חודשים<br /> ## מערכת הצילום תהיה מוגנת מפני שימוש למטרות החורגות מהמטרות הקבועות בנוהל זה וצפייה לא מורשית כפי שיפורט להלן<br /> ## צפייה ושימוש בצילומים למטרות החורגות מן התכלית האמורה בהוראות חוזר זה אסורה, אלא אם השימוש החורג מחויב מהוראות הדין או מדרישת רשות מוסמכת וזאת באישור היועץ המשפטי של המוסד הרפואי<br /> # אישור התקנת המצלמות וביצוע הצילומים:<br /> ## החלטה על התקנה של מערכת תתקבל על ידי ועדת הבקרה ואיכות של בית החולים, באישור מראש ובכתב של מנהל בית החולים<br /> ## אמצעי הצילום בחדר הלם במלר״ד יוצבו במקום גלוי לעין ויותקנו באופן שיבטיח כי יהיו בהישג ידם של כל מי שמורשה לטפל בהם<br /> ## באזור המצולם יוצב שילוט ברור בסמל ובשפות עברית, ערבית, רוסית ואנגלית, המציין את עובדת היותו של האזור לעיתים מצולם ולעיתים מוקלט בו קול, וכן את מטרת הצילומים, ופרטי גורם בבית החולים אליו ניתן לפנות בנושא מדיניות השימוש במצלמות<br /> ## באחריות המוסד הרפואי לפרסם נוהל מפורט לידיעת כלל עובדי בית החולים, המתייחס לאופן הפעלת השימוש במצלמה (אזורי כיסוי, היקף השימוש במצלמות, זמני הצילום, רזולוציית התמונה וכדומה ותרחישי הפעלתה), מורשי הצפייה והשימוש במידע, השימוש בהקלטת קול, אופן שמירת המידע ותכליות השימוש בו<br /> ## יש לוודא כי כל הצוותים העובדים העשויים להיקרא לחדר הלם יהיו מיודעים על אפשרות הצילום וההקלטה בצורה אקטיבית וברורה, עוד בטרם התקנת והפעלת המצלמות<br /> ## ניתן יהיה לראות האם המצלמות מופעלות או כבויות<br /> ## התאריך והשעה יתועדו בכל צילום<br /> ## אבטחת הרשת, המצלמה והצילומים יהיו בהתאם לעקרונות אבטחת מידע של מאגרי מידע ברמת אבטחה גבוהה, באחסון מאובטח המצוי בשליטת בית החולים, וצילומים לא יועלו לענן או יועברו לרשת חיצונית שאינה מאובטחת, או למכשירים החשופים לרשת החיצונית כגון טלפונים סלולריים<br /> ## הצילומים ישמרו בצורה מאובטחת לפרק זמן המינימלי הנדרש, שיקבע על ידי מנהל המוסד ובלבד שלא יחרוג משלושה חודשים<br /> ## ההקלטות ורישומים אודות המערכת ישמרו לפרק זמן שתקבע ועדת הבקרה ואיכות של המוסד הרפואי, שיהיה פרק הזמן הנדרש<br /> ## אין חובה לידע פרטנית כל מטופל על קיום הצילומים ואין צורך לקבל הסכמת המטופל לצילום, מראש או בדיעבד, שכן הם מהווים כלי לבקרת איכות רוחבית במוסד הרפואי, ולא חלק מטיפול פרטני במטופל. הוראה זו מתייחסת גם לצילום מטופלים שהם קטינים, חסרי ישע ואנשים שמונה להם אפוטרופוס, שלעניין מטרת הצילום אין הבדל בינם לבין מטופלים אחרים<br /> ## ככלל יש להיענות לבקשת מטופל למחוק צילומים המתעדים את הטיפול בו, ביחס לאותו מקרה<br /> # מנהל המערכת:<br /> ## למערכת הצילום ימונה מנהל מערכת על ידי מנהל ועדת הבקרה והאיכות, שיהיה גורם בכיר בבית החולים, מתחום הרפואה או הסיעוד, על מנת שיהיה בעל יכולת להעריך את מידת תרומתו של כל צילום לתהליכי למידה ושיפור איכות ובטיחות<br /> ## מנהל המערכת יוכל להיעזר בגורמים אחרים, לצורך ביצוע מטלות טכניות או מנהלתיות<br /> ## מנהל המערכת יהיה האחראי לתפעול השוטף של המערכת ולשמירת המידע בה, ויהיה מורשה לקבוע אם יש למחוק מידית את ההקלטות או לשמור אותן, לאחר בדיקת תוכנן. אם מנהל המערכת אינו מנהל הטראומה/המלר&quot;ד - מחיקת צילום תיעשה לאחר התייעצות עם אחד מהם לפחות<br /> ## מנהל המערכת יהיה אחראי לניהול ושמירת רישום מלא ומפורט לגבי הצילומים - רישום כל הצילומים שנערכו, תיעוד הצפיות בצילומים (רישום מלא של מי שצפה בצילומים ובאיזה חלק מהם, מתי ולאיזו מטרה וכיוצא בזה), מחיקת צילומים ודרישות לקבלת צילומים במקרים חריגים, וכן לתעד אירועים הנוגעים לאבטחת מידע ולהגנת הפרטיות, והטיפול באירועים אלה<br /> ## מנהל המערכת יהיה אחראי לביצוע בקרות תקופתיות על תקינות המצלמות, ועל היקף השימוש בהן לצורכי לימוד ובקרת איכות<br /> ## מנהל המערכת יקבע נוהל פנימי כתוב לנושא הצילומים, הצבת המצלמות, צפייה בצילומים, מחיקתם ושמירתם. בהתאם לנוהלי הרשות למשפט, טכנולוגיה ומידע בנושא: 04/2012 &quot;שימוש במצלמות אבטחה ומעקב ומאגרי התמונות הנקלטות בהן&quot; 05/2017 &quot;שימוש במצלמות מעקב במקום העבודה ובמסגרת יחסי עבודה&quot; ״מצלמות מעקב - הדין החל ואופן השימוש״ - https://www.gov.il/blobFolder/policy/surveillance cameras guidelines/he/Surveillance Cameras.pdf מנהל המערכת יהיה אחראי ליישום חוק הגנת הפרטיות על מאגר הצילומים<br /> # צפייה בצילומים ושימוש חוזר:<br /> ## צילום שימצא על ידי מנהל המערכת, חיוני לתחקור נוסף - יועבר לצפייה ותחקור בוועדת הבקרה ואיכות<br /> ## ועדת הבקרה ואיכות ומנהל המערכת יכינו כלי תיעוד להערכת הטיפול שצולם, שיאפשר את תיעוד המרכיבים הרלוונטיים לטיפול (למשל זמני ביצוע פעולות חשובות) בצורה שלא תאפשר את זיהוי המטופל והמטפלים, אך תאפשר שימוש במידע לשיפור איכות הטיפול<br /> ## מבלי לפגוע בחיסיון הצילומים, ועדת הבקרה ואיכות תפרסם המלצות לשיפור האיכות הנובעות מצפיה בצילומים, לפחות אחת לשנה. ועדת הבקרה והאיכות תפעל בשיתוף פעולה עם ועדות בקרה אחרות וגורמים נוספים, לצורך קידום שיפור איכות ובטיחות הטיפול<br /> ## ועדת בקרה ואיכות רשאית להורות שמטפל יצפה בצילומים של אירוע בו הוא נותן טיפול, והכל לשם סיוע בתחקור אירוע, לימוד ושיפור איכות ובטיחות הטיפול. שימוש בצילומים לצרכים האמורים, ייעשו תוך 3 חודשים ממועד הצילום<br /> ## יש לדאוג להשמטה או טשטוש פרטים העלולים לזהות מטופל או לפגוע בפרטיותו טרם הצגת הסרט לאנשים, כגון: טשטוש פני המטופל, שימוש רק בחלק מהצילום ועוד<br /> ## אם נצפה בצילומים מידע שצריך היה להיות מתועד ברשומה הרפואית שלא תועד כראוי, תורה וועדת הבקרה ואיכות על השלמת המידע ברשומה הרפואית על פי הכללים המקובלים וכמתחייב מסעיף 22 לחוק זכויות החולה<br /> ## צילום שהובא לדיון ותם השימוש בו, ימחק<br /> ## עם מחיקת הצילומים יש למחוק גם את הגיבוי, ללא יכולת שחזור ואחזור<br /> ## אם מתקבלת בקשה לקבל את הצילומים בעניינו של מטופל ספציפי, הבקשה תועבר לטיפולו של היועץ המשפטי של בית החולים. אם הבקשה התקבלה בטרם נמחקו הצילומים - הצילומים ישמרו לא ימחקו<br /> # סודיות וחסיון הצילומים:<br /> ## החומר המתועד בצילומים הוא מידע רפואי רגיש וסודי. צפייה בו על ידי מי שאינו מורשה לכך או מתן הרשאת צפייה למי שאינו מורשה צפייה - אסורה ומהווה הפרה של חובת הסודיות הרפואית, וכן פגיעה בצנעת הפרט של המטופל - שהן עבירות על חוק זכויות החולה התשנ״ו - 1996 וחוק הגנת הפרטיות התשמ״א - 1981<br /> ## כל מורשה צפייה וצילום, יחתום על התחייבות לשמירה על סודיות<br /> ## צילומים, שצולמו לפי הוראות חוזר זה הם חומר חסוי של ועדת הבדיקה והאיכות ואין למסרו לגורם כלשהו שאינו מורשה לכך ובכלל זה המטופל עצמו או מי מטעמו<br /> ## במקרה בו נצפה בצילומים אירוע חריג, תעודכן ועדת הבקרה והאיכות, וימולא דו״ח אירוע חריג אם טרם מולא כזה. במקרה בו נצפה בצילומים אירוע זקיף יעודכן בנוסף גם מנהל בית החולים<br /> הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.<br /> <br /> בברכה,<br /> <br /> ד״ר הגר מזרחי,<br /> <br /> ראש חטיבת הרפואה.<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:רפואה דחופה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%A1%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%9F_%D7%9C%D7%A9%D7%97%D7%A4%D7%AA_%D7%91%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA&diff=248102 2026-05-30T15:50:39Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=נוהל לבצוע בדיקות סינון לשחפת בפנימיות<br /> |תמונה=Tuberculosis-x-ray-1.jpg<br /> |כיתוב תמונה=צילום רנטגן של ריאות נגועות בשחפת (מסומן בחצים)<br /> |תחום=<br /> |מספר החוזר=03/2002<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.health.gov.il/hozer/bz03_2002.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=21/5/2002<br /> }}<br /> {{הרחבה|שחפת}}<br /> ==מבוא==<br /> שהייה בתנאי פנימייה לתקופה ממושכת והדוקה, עלולה לחשוף את התלמידים להדבקה בחיידקי השחפת (בדומה למגעי שחפת במשק הבית (Household contact)). כחלק ממדיניות מיגור השחפת בארץ חשוב לגלות מוקדם תלמידים חולי שחפת ותלמידים או אנשי צוות עם [[שחפת חביונית]] (Latent Tuberculosis Infection) שעשויים להפיק תועלת מטיפול בה. ביצוע נוהל זה יאפשר, במקרה של הופעת מקרה שחפת, ברור וטיפול המבוססים על נתונים קודמים (Baseline) וימנע פעולות וטיפולים מיותרים.<br /> <br /> ביצוע נוהל זה אינו מהווה תנאי לקבלת התלמיד או איש הצוות למוסד.<br /> <br /> ==מסמכים ישימים==<br /> *חוזר ראש שרותי בריאות הציבור מספר 2/2007: הנחיות למניעת שחפת אצל עובדים בשרותי הבריאות<br /> *חוזר ראש מינהל רפואה מספר 33/95 וראש שירותי בריאות הציבור מספר 8/95: ההנחיות לשימוש במבחן טוברקולין למטרות סיקור (screening)<br /> *חוזר מנכ&quot;ל משרד הבריאות מספר 3/97: הנחיות למימוש התוכנית הלאומית למיגור מחלת השחפת ועדכונו מספר 7/98 מתאריך 12/5/98<br /> <br /> ==הגדרות==<br /> *'''שחפת חביונית''' (Latent Tuberculosis Infection): מונח זה בא להגדיר מצב שבו האדם נדבק בעבר בחיידק השחפת ולא חלה בשחפת פעילה<br /> *'''מוסד/פנימייה:''' מוסד חינוכי בו לנים התלמידים בין אם הם לומדים בו ובין אם יוצאים ללמוד מחוץ לכתליו<br /> *'''ארצות אנדמיות לשחפת:''' ארצות אפריקה דרומית לסהרה, ארצות המזרח הרחוק למעט יפן וסינגפור וכן ארצות דרום אמריקה ורפובליקות ברית המועצות לשעבר<br /> *'''עולים או מהגרים:'''<br /> :*עולים או מהגרים מאתיופיה ומשאר האזורים באפריקה דרומית לסהרה - יחשבו כל מי שנולדו באזורים אלו או שאחד מהוריהם נולד שם<br /> :*עולים או מהגרים מברית המועצות לשעבר ומשאר האזורים האנדמיים - יחשבו כל מי שעלו לארץ בחמש השנים האחרונות<br /> *'''אנשי צוות:''' כל אדם המועסק על ידי המוסד/פנימייה<br /> *'''תלמיד:''' כל נער/ה המתגורר במוסד/פנימייה<br /> *'''תיעוד:''' תוצאות תבחין טוברקולין המתועדים בפנקס החיסונים של הילד ו/או ברשומה הבריאותית של הילד בבית הספר (כרטיס בריאות אישי) ו/או ברשומון/רשימות מכיתה ז׳<br /> *'''ברור רגיל:''' ברור הכולל: אנמנזה רפואית, צילום ריאות וחקירה לגבי אפשרות חשיפה למחלת השחפת<br /> *'''אחות מיומנת לביצוע תבחין טוברקולין:''' אחות שעברה הכשרה לביצוע וקריאת התבחין וקיבלה אישור לביצוע על ידי אחות אחראית נושא שחפת בלשכת הבריאות המחוזית/ נפתית (נספח מספר 1)<br /> <br /> ==אוכלוסיות היעד==<br /> *'''תלמידים:''' כל תלמיד, ללא תלות במוצאו, הלומד בחטיבת בינים או בבי&quot;ס תיכון, מכיתה ז׳ ועד כיתה י&quot;ב (או עד כיתה י&quot;ד במגמות מקצועיות) ומתגודד במוסד/פנימייה בה מתגוררים תלמידים עולים חדשים או מהגרים כפי שהוגדרו בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]]<br /> *'''אנשי צוות:''' כל איש צוות כמוגדר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]] וכן בן משפחתו הנמצא במגע קבוע וסדיר עם התלמידים<br /> *בבתי ספר גדולים בהם רק חלק מן התלמידים לנים בפנימייה הממוקמת ליד בית הספר, יחול הנוהל על דיירי הפנימייה וצוותה '''בלבד'''<br /> <br /> ==שיטת הסינון==<br /> הסינון הראשוני מבוסס על רישום תוצאות תבחין הטוברקולין בפנקס החיסונים/רשומות או על ידי ביצוע תבחין טוברקולין כפי שמתואר להלן:<br /> *'''תלמיד עם תיעוד של תבחין טוברקולין בעבר:''' אין צורך לבצע תבחין טוברקולין אצל תלמיד אשר נבדק בהיותו בכיתה ז׳ או מאוחר יותר ותוצאת התבחין מתועדת. במקרה זה תועתק התוצאה לרשומות הנוכחיות ולפנקס החיסונים, אם לא נרשמה בו קודם<br /> *'''תלמיד ללא תיעוד של תבחין טוברקולין בעבר:''' לתלמיד אשר לא עבר תבחין טוברקולין בהיותו בכיתה ז׳ או שלא קיים תיעוד לגבי התבחין, יבוצע תבחין טוברקולין בצעד אחד בלבד (One step test).{{ש}}יש לשלוח להורים הודעה על ביצוע הבדיקה (נספח מספר 2)<br /> *'''אנשי צוות:''' אנשי צוות כמוגדר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]], יעברו את תבחין הטוברקולין בשיטה דו שלבית (Two step test). הליך זה לא יחול על משפחות ואנשי צוות שאינם במגע קבוע וסדיר עם התלמידים<br /> *'''המשך ברור/טיפול במלש&quot;ח לשחפת חביונית''' (ראו נספח מספר 3): מטרת המשך הברור לאבחן או לשלול מחלת שחפת פעילה בשלביה המוקדמים.{{ש}}במצבים בהם התבחין חיובי, אך הבירור במלש&quot;ח היה תקין, יומלץ על מתן טיפול לשחפת חביונית לפי הקריטריונים המפורטים להלן.{{ש}}הגדרת תוצאה כחיובית משתנה ע&quot;פ רמת הסיכון המתייחסת להגדרת הנבדק כעולה חדש או מהגר בסעיף [[#הגדרות|הגדרות]]:<br /> :*תוצאת תבחין טוברקולין עבור '''נבדק עולה''' (בכל גיל) או מהגר מאזור אנדמי לשחפת תחשב כחיובית אם נמדדה תגובה מ-10 מילימטר ומעלה. במקרה זה יש להפנותו למלש&quot;ח להמשך בירור רגיל על פי סעיף [[#הגדרות|הגדרות]]<br /> :*תוצאת תבחין טוברקולין עבור נבדק '''שאינו עולה או מהגר מארצות אנדמיות''':<br /> ::'''נבדק קטין מגיל 0–17 כולל:'''<br /> :::אם התגובה הנמדדת 10–19 מ&quot;מ יש צורך בהמשך ברור סטנדרטי במלש&quot;ח. במקרה זה יומלץ מתן טיפול לשחפת חביונית רק על פי שיקול דעתו של רופא המלש&quot;ח.<br /> :::אם התגובה הנמדדת 20 מ&quot;מ ומעלה תחשב התוצאה כחיובית. יש להפנותו למלש&quot;ח להמשך ברור רגיל והמלצה לקבלת טיפול מונע.<br /> :::לגבי נבדק קטין, יש לקבל הסכמה לטיפול מהורה או מאפוטרופוס של התלמיד.{{ש}}אם התקבלה הסכמה, יאורגן הטיפול על ידי המלש&quot;ח ב-DOPT{{כ}} (Directly Observed Preventive Treatment) בתוך מסגרת המוסד<br /> ::'''נבדק מגיל 18 שנה ומעלה:'''<br /> :::אם הנבדק מבוגר (מגיל 18 שנים ומעלה) תחשב התוצאה כחיובית אם התגובה הנמדדת מ־20 מ&quot;מ ומעלה. יש להפנותו למלש&quot;ח להמשך בירור סטנדרטי והמלצה לקבלת טיפול מונע<br /> :*'''אנשי צוות הלנים במוסד:''' מתן טיפול לשחפת חביונית יישקל על ידי רופא המלש&quot;ח לאור נתונים דמוגרפים, בריאותיים ואחרים<br /> <br /> ==אחריות==<br /> *לשכת הבריאות שהפנימייה באזורה, תהיה אחראית לביצוע נוהל זה באמצעות אחות המוסד. בצוע הנוהל בפועל, הפניית הנבדקים שנמצאו חיובים למלש&quot;ח וריכוז הנתונים יעשו על ידי אחות הפנימייה בתאום עם מרכזת בריאות התלמיד ואחראי נושא שחפת בלשכת הבריאות<br /> *המלש&quot;ח המשרת את האזור בו נמצאת הפנימייה יהיה אחראי להמשך בירור וטיפול<br /> *על הלשכה המחוזית/נפתית מוטלת האחריות לבחון האם האחות העובדת במוסד מוסמכת ומיומנת לביצוע [[תבחין טוברקולין]]. אם האחות אינה מיומנת, תקבל הכשרה בלשכת הבריאות<br /> *בפנימייה שאינה מעסיקה אחות, על לשכת הבריאות לבצע את תבחין הטוברקולין<br /> <br /> ==צעדים ארגוניים==<br /> *עם תחילת ההרשמה לפנימיות מתבקשת הנהלת הפנימייה להזמין, בין שאר המסמכים הנדרשים לצורך הרשמה, את פנקס החיסונים של התלמיד<br /> *בעת ההרשמה על אחות הפנימייה לבצע רישום וניהול מסודר של תוצאות תבחין הטוברקולין של התלמיד (שבוצע בכיתה ז׳) ברשומת הבריאות של התלמיד. באין אחות פנימייה, תצלם המזכירה בעת הרישום את הדף הרלוונטי בפנקס החיסונים (נספח מספר 4). בגמר תקופת הרישום תעביר המזכירה במרוכז את הצילומים לאחראי נושא השחפת בלשכה.{{ש}}במקרה זה על לשכת הבריאות לוודא שמזכירת בית הספר מכירה את הדף הרלוונטי בפנקס החיסונים (נספח מספר 4) ומבינה את המתבקש ממנה<br /> *לשכת הבריאות תספק לאחות הפנימייה את חומר התבחין והציוד הדרוש (מזרקים, מחטים, חומר חיטוי וצמר גפן)<br /> *מומלץ לבצע את תבחין הטוברקולין לא יאוחר מסוף החודש הראשון לתחילת הלימודים<br /> *סיכום תוצאות תבחין הטוברקולין המצריכות טיפול בשחפת חביונית, יועברו למלש&quot;ח. העתק ממנו יועבר ללשכת הבריאות המתאימה. ארגון הטיפול בשחפת חביונית לתלמידים ואנשי צוות יהיה באחריות המלש&quot;ח האזורי. תלמידים יקבלו טיפול לשחפת חביונית רק בשיטת ההשגחה הישירה, אנשי הצוות יקבלו טיפול ללא השגחה ישירה<br /> *הטיפול יינתן במסגרת המוסד. טיפול מונע ניתן להפסיק בסופי שבוע וחופשות חגים ולהמשיכו עם חזרתו של התלמיד לפנימייה<br /> *דיווח על הביצוע יהיה באחריות האחות המבצעת את תבחין הטוברקולין ויעשה באמצעות הטופס שבנספח מספר 5<br /> *בסוף שנת הלימודים תסכם כל לשכת בריאות את הנתונים מכל הפנימיות ותשלח אותם למחלקה לשחפת ו[[איידס]] באמצעות הטופס שבנספח מספר 6<br /> <br /> ==נספח מספר 1 - טופס אישור הפשרה לביצוע וקריאת תבחין טוברקולין==<br /> <br /> שם האחות:____________ מספר תעודות זהות:____________<br /> <br /> שם הפנימיה:________________________<br /> <br /> הנני מאשר/ת שהאחות הנזכרת למעלה עברה הכשרה לביצוע תבחין טוברקולין, קריאת התוצאה ורישומה ויכולה לבצע באופן עצמאי את התבחין.<br /> <br /> על החתום אחות אחראית נושא שחפת בלשכת הבריאות המחוזית/נפתית.<br /> <br /> שם האחות:____________ חתימה:____________ תאריך: ____/__/__<br /> <br /> ==נספח מספר 2 - הודעה להורה על ביצוע התבחין==<br /> אל: הורי תלמידי כיתה: __<br /> <br /> הנדון: תבחין טוברקולין לשחפת:<br /> <br /> בהתאם לתוכנית העבודה של שרותי בריאות הציבור בישראל, הננו מודיעים לכם כי בימים הקרובים יעבור ילדכם בדיקה המזהה חשיפה בעבר לחיידקי שחפת או דומיהם.<br /> <br /> הבדיקה מתבצעת בשני שלבים:<br /> *שלב 1 : הזרקה לתוך העור של חומר התבחין באמת היד<br /> *שלב 2 : מדידת גודל התגובה 48–72 שעות לאחר ההזרקה<br /> <br /> התגובה לתבחין היא מקומית: התקשות מרכזית עם אודם סביב.<br /> <br /> לפי גודל התגובה יקבע אם יש צורך בבירור נוסף.<br /> <br /> חשוב להקפיד שילדכם לא ייעדר מהפנימייה ביום מדידת התגובה על מנת שלא יהיה צורך לבצע את הבדיקה פעם נוספת.<br /> <br /> במקרה שיש צורך בבירור נוסף, תשלח אליכם הודעה בנידון. מותר להתרחץ לאחר ביצוע התבחין אך כדאי להימנע מגירוד.<br /> <br /> בכבוד רב,<br /> <br /> אחות ורופא בית הספר.<br /> <br /> ==נספח מספר 3 - המשך בירור/ טיפול==<br /> ;&lt;nowiki&gt;לפי ההגדרות שבנוהל:&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> [[קובץ:שחפת בפנימיות 3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> ==נספח מספר 4==<br /> <br /> עמוד מספר 10 בפנקס החיסונים, שעל המזכירה לצלם ולהעביר ללשכת הבריאות.<br /> <br /> ==נספח מספר 5 - דיווח על תוצאות בדיקות סינון לשחפת בפנימיות==<br /> <br /> [[קובץ:שחפת בפנימיות 5.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> ==נספח מספר 6 - דיווח מסכם שנתי על תוצאות בדיקות סינון לשחפת בפנימיות==<br /> <br /> [[קובץ:שחפת בפנימיות 6.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס| ד&quot;ר ד. שם טוב וגב׳ ר. זך, בהתאם להמלצות הועדה המייעצת למנכ&quot;ל בנושא השחפת, אושר ע&quot;י : ד&quot;ר א. לבנטל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%A1%D7%A7%D7%A8_%D7%91%D7%90%D7%95%D7%9B%D7%9C%D7%95%D7%A1%D7%99%D7%99%D7%94_%D7%9C%D7%A9%D7%9D_%D7%92%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%99_%D7%96%D7%95%D7%92%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%9F_%D7%9C%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%AA_%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%AA%D7%95%D7%A8%D7%A9%D7%AA%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%97%D7%9E%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%AA_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Prenatal_genetic_carrier_screening_for_serious_genetic_diseases&diff=248101 2026-05-30T15:47:05Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=בדיקות סקירה באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון{{ש}}ללידת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות<br /> |תמונה=Personal genomics gene therapy flowchart.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |תחום=[[:קטגוריה:גנטיקה|גנטיקה]]; [[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |מספר החוזר=bz01-2026<br /> |סימוכין=חוזר שירותי בריאות הציבור, מספר BZ11_2016.<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/bz01-2026/he/files_circulars_bz_bz01-2026.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=1 בפברואר 2026<br /> }}<br /> {{הרחבה|מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}<br /> ==הקדמה==<br /> חוזר זה מסדיר את הליך ביצוע [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening|הסקר הגנטי האחיד]] שנכנס לסל הבריאות הממלכתי החל מתאריך 15/11/2024, וכולל פרוט המחלות והווריאנטים הכלולים בבדיקה.<br /> <br /> ==מטרה==<br /> לקבוע כללים והנחיות לביצוע בדיקת סקר גנטי באוכלוסייה הכללית לשם גילוי זוגות ויחידים בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות (להלן: בדיקות סקר גנטי).<br /> <br /> ==מועד תחולה==<br /> מיום הפצת החוזר.<br /> <br /> ==חוזר זה מבטל ומחליף את החוזר==<br /> חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 11/2016 מיום 19.10.2016 בנושא: &quot;בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות&quot; וכן את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 07/2013 מיום 27/02/2013 בנושא: &quot;בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות&quot;.<br /> <br /> ==רקע==<br /> מחלות תורשתיות הן לרוב נדירות ומופיעות בתדירות שונה באוכלוסיות שונות. עם ההתקדמות שחלה בהבנת הבסיס הגנטי של המחלות, ניתן לבצע בדיקות לאיתור של חלק מהנשאים הבריאים של המחלות התורשתיות. מדובר על מחלות המוגדרות חמורות, שדווח עליהן בשכיחות מחלה של עד 1:48,400 במועד ההכנסה לסל.<br /> <br /> יובהר כי חוזר זה לא מתייחס למחלות הידועות במשפחת הנבדק. מחלות כאלה לא נבדקות כחלק מסקר, אלא כבירור משפחתי במסגרת ייעוץ גנטי פרטני.<br /> <br /> ==אמות מידה==<br /> ההמלצות על ביצוע בדיקות סקר גנטי באוכלוסייה הכללית מתבססות על כל אמות המידה הבאות:<br /> *'''מחלות תורשתיות חמורות:''' מחלה תורשתית חמורה מוגדרת ככזו אשר עלולה לגרום לתמותה בגיל צעיר או לנכות חמורה או לתחלואה ולסבל רב, לרוב ללא אפשרויות ריפוי, אלא לכל היותר טיפולים תומכים בלבד<br /> *'''מחלות תורשתיות המתאפיינות בשכיחות מדווחת ידועה באוכלוסייה הנבדקת:''', כאשר הסיכוי שייוולד ילד חולה גבוה מ-1:48,400 לידות. במחלות אוטוזומליות רצסיביות שכיחות זו מבטאת שיעור נשאים בריאים של כ-1:110<br /> *'''סקר גנטי רחב אחיד לכלל האוכלוסייה:''' הסקר הקודם היה מבוסס על בדיקת שינויים (מוטציות) בגנים שונים גורמי מחלות גנטיות, במוצאים עדתיים ואתניים שונים. המידע לגבי השינויים הללו ושכיחותם באוכלוסייה התקבל במהלך השנים מהמכונים הגנטיים ומהספרות הקלינית. עם התקדמות הטכנולוגיה בביצוע בדיקות, עירוב מוצאים באוכלוסיות החיות בישראל וירידת עלות הבדיקות - יבוצע מעתה סקר רחב אחיד לכלל האוכלוסייה, ללא תלות במוצא<br /> <br /> ==שימושים אפשריים לתוצאות של סקר גנטי==<br /> *על פי תוצאות בדיקות הסקר יקבע האם הזוג נמצא בסיכון מוגבר ללידת ילד עם מחלה תורשתית חמורה. מידע על רמת הסיכון הוא כלי חשוב לצורך קבלת החלטות מושכלות תוך שמירה על האוטונומיה של הזוג. לדוגמה, זוגות יכולים להסתייע בבדיקות הסקר על מנת לקבל החלטה בדבר הקמת תא משפחתי, או לאבחן את מצב העובר במהלך ה[[היריון]] ולשקול החלטות שונות לרבות סיום היריון, במקרה של עובר חולה<br /> *בחלק מהמחלות המידע יכול לשמש לאבחון של הילוד מראש, ולטיפול בו מיד לאחר לידתו<br /> *בחלק מהמחלות, קיימת גם אפשרות של מניעת היריון עם עובר חולה על ידי ביצוע [[הפריה חוץ גופית]] ו[[אבחון טרום השרשה - Pre implantation diagnosis|אבחון טרום השרשתי (PGT)]]<br /> <br /> ==הפניה לבדיקה ומקום הביצוע==<br /> *'''הפנייה לביצוע בדיקות סקר גנטי:''' הפניה לביצוע בדיקות סקר גנטיות מומלצת לכלל האוכלוסייה בתקופת הפריון, גם לנשים ולזוגות שאין לגביהם מידע מוקדם בדבר סיכונים מוגברים ללידת ילודים הלוקים במחלות גנטיות - תורשתיות חמורות. כמו כן, מומלץ לברר לפני כל היריון האם יש צורך בהשלמה או בדיקה נוספת, בשל האפשרות למידע חדש (בדיקות חדשות שנוספו לבדיקות הסקר הגנטי מאז הפעם הקודמת). אם אין שינוי בסקר הגנטי אין צורך לבצע יותר מפעם אחת<br /> *אם ידוע לאישה או לבני הזוג על מחלה גנטית אצלם או במשפחתם, קרובי משפחה שנפטרו ממחלה גנטית במשפחתם, או על נשאות למחלה גנטית אצל בני הזוג שאינה בסקר הרחב, יש לפנות לייעוץ גנטי וזאת ללא קשר לביצוע בדיקת הסקר הגנטי<br /> *'''מועד ומקום ביצוע בדיקות:''' המועד המועדף לביצוע בדיקות סקר גנטי הוא לפני הקמת תא משפחתי או בעת תכנון היריון. ניתן לבצע את הבדיקות גם בזמן ההיריון, אך רצוי בשלב מוקדם ככל האפשר. על שני בני הזוג להגיע יחד למעבדה/מכון גנטי לביצוע הבדיקה. ניתן לבצע את הבדיקה בכל אחת מקופות החולים (בהתאם לקופת החולים אליה שייכת האישה) או במכונים הגנטיים בבתי חולים המבצעים את בדיקות הסקר ([https://www.gov.il/he/departments/units/genetics_unit/govil-landing-page ראו רשימה המתפרסמת באתר משרד הבריאות])<br /> *אם מבצעים את הבדיקה בקופת החולים, על שני בני הזוג להיבדק במעבדה של הקופה שבה רשומה האישה.{{ש}}קיימת אפשרות לביצוע סקר גנטי של פרט אחד בלבד (כלומר לא בדיקה זוגית) רק במקרה של היריון המערב תרומת זרע או ביצית, או כאשר בן הזוג אינו ידוע. במקרים אלה על הנבדק להציג מסמך רפואי בנושא (מרופא פריון, יחידת IVF וכדומה) במקום ביצוע בדיקת הסקר, או להצהיר בכתב על העדר מידע על האב הביולוגי של העובר<br /> *מטופלים המיועדים לביצוע טיפולי פוריות, יש להפנות לביצוע בדיקות הסקר לפני תחילת טיפולי הפוריות. לתוצאת הבדיקה תיתכן ותהייה חשיבות בבחירת תהליך טיפולי הפוריות (כגון אבחון טרום השרשה PGT)<br /> *נשים המבצעות [[שימור פריון]] (הקפאת ביציות) אינן נדרשות לביצוע סקר גנטי לפני ההליך ואינן זכאיות לסקר בסל הבריאות, בשלב השימור<br /> *במקרה של היריון שנוצר מתרומה כפולה - תרומת ביצית ותרומת זרע - אין הצדקה ומשמעות לביצוע בדיקת הסקר לנתרמים. במקרה כזה, האחריות לביצוע ולמימון בדיקה מקבילה לסקר ביחס לגמטות שנתרמו מוטלת על הגורם המטפל בהליך ההפריה (מכון/יחידת IVF)<br /> *במקרה שהנבדק עבר השתלת מח עצם, ניתן לבצע את הבדיקה מדגימה שאיננה דם פריפרי (כגון רוק/תאי רירית הלחי/עור). מומלץ לברר את האפשרויות מראש מול המקום המבצע את הבדיקה, כיוון שלא בכל מקום בו ניטלות דגימות קיימת אפשרות מעשית ליטול דגימות שאינן דגימות דם<br /> <br /> ==מידע כללי==<br /> *בדיקת הסקר הגנטי הרחב האחיד היא בדיקה גנטית של שינויי רצף (מוטציות) מוגדרים, ואינה בדיקת ריצוף מלא של כל הגנים הנכללים ברשימה<br /> *בבדיקת סקר גנטי אחידה לכלל הנבדקים אין צורך (כפי שהיה בעבר) בביצוע 'התאמה' בין בני הזוג לצורך ביצוע הבדיקות<br /> *ניתן לפנות לביצוע הבדיקה ללא הפניית רופא, אולם יש לתאם מראש את מועד הבדיקה מול המקום שבו מבוקש לבצע את הבדיקה (קופ&quot;ח או מכון בבית חולים)<br /> *על מקום ביצוע הבדיקה לספק לנבדקים הסבר על הבדיקה, הסבר כללי על אופן ההורשה של מחלות גנטיות ועל אופן ביצוע הבדיקה. כמו כן, יש למסור לנבדקים דף מידע על הבדיקות הקיימות או הפניה לאתר המחלקה לגנטיקה של משרד הבריאות או למידע מתאים באתר המוסד המבצע. על מקום הביצוע חלה החובה על שמירת תוצאת הבדיקות ברשומה הרפואית של הנבדק<br /> *בעת מסירת המידע על הבדיקות יש ליידע את הפונים על קיומן של בדיקות נוספות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, העשויות לגלות נשאות למחלות נוספות. בדיקות אלו ניתנות לביצוע במימון עצמי (פרטי)<br /> *לפני ביצוע הבדיקה, על הנבדקים למלא את השאלון שמופיע בנספח 1 (השאלון מופיע גם בחוזר 02/2008). אם אחת התשובות בשאלון - חיובית, יש להפנות את הנבדקים לייעוץ גנטי, וזאת בנוסף לביצוע בדיקות הסקר הגנטי<br /> <br /> ==מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות==<br /> בדיקת הסקר הגנטי הרחב והאחיד לכלל האוכלוסייה ניתנת במסגרת סל הבריאות הממלכתי, ללא עלות לנבדקים, במעבדות הגנטיות המורשות שלהן הסכם עם משרד הבריאות.<br /> <br /> מימון ניתן לביצוע בדיקת סקר גנטי רחב אחיד (גרסה 2024), פעם אחת בלבד לכל זוג, במהלך תקופת הפריון. בדיקה נוספת ללא עלות לנבדקים תתאפשר רק אם יוחלט על הכנסת גרסה חדשה של הבדיקה לסל הבריאות הממלכתי או במקרה של בן או בת זוג חדשים שלא נבדקו בעבר.<br /> <br /> על שני בני הזוג להגיע יחד לביצוע הבדיקה, ודגימת דם תילקח משניהם.<br /> <br /> הליך הבדיקה הוא מדורג:<br /> *ראשית, נבדקת דגימת האישה. אם בדיקתה תקינה (כלומר, לא נמצאה נשאות או מחלה לבדיקה (שבסקר)) לא תיבדק דגימת בן הזוג, ותוצאת בדיקת הסקר של האישה כולל הסבר כללי תשלח לנבדקים, ובה יצוין שבן הזוג לא נבדק<br /> *אם בבדיקה נמצא כי האישה נשאית רק למחלה בתאחיזה לכרומוזום X - לא תיבדק דגימת בן הזוג, ובני הזוג יופנו לייעוץ גנטי כדי לקבל המלצות רפואיות בהתאם<br /> *אם בבדיקה נמצאה האישה נשאית לאחת המחלות המועברות בהורשה רצסיבית, הכלולות בסקר, תיבדק דגימת בן הזוג לכלל המחלות שנבדקות בסקר, ולאחר מכן:<br /> **אם בדיקת בן הזוג נמצאה תקינה, תוצאה משותפת כולל הסבר כללי על הבדיקה והתוצאות תשלח לנבדקים<br /> **אם תוצאת בדיקת בן הזוג אינה תקינה -אך נמצאה אצל בן הזוג רק נשאות למחלות המועברות בהורשה רצסיבית שהאישה לא נמצאה נשאית להן - תשלח תוצאה משותפת כולל הסבר כללי לנבדקים<br /> **אם נמצאה אצל בן הזוג נשאות לאותו גן גורם מחלה כמו האישה, יופנו הנבדקים לייעוץ גנטי כדי לקבל המלצות רפואיות בהתאם<br /> *כל ההליך לעיל יבוצע באחריות מקום ביצוע הבדיקה וצוות הייעוץ הגנטי של מקום זה. ראו הרחבה בסעיף [[#ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי|ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי]]<br /> *מימון משרד הבריאות כולל את כל שלבי תהליך הבדיקה - מתן הסברים מקדימים, נטילת הדגימות ושינוען למעבדה, ביצוע הבדיקות הנדרשות, ומתן התשובות והייעוץ הגנטי בעקבות בדיקות הסקר, במקרה הצורך ולפי ההנחיות שלעיל<br /> <br /> ==מידע על ביצוע בדיקות הסקר==<br /> *מידע על בדיקות הסקר הגנטי זמין באתר משרד הבריאות באינטרנט: ראו [https://www.gov.il/he/service/genetic-survey-before-or-during-pregnancy בדיקות סקר גנטיות לפני או בזמן היריון]<br /> *קופות החולים והמוסדות המבצעים את הבדיקות ינגישו מידע אודות הבדיקות גם באתרי האינטרנט שלהם<br /> *רופא או אחות המטפל באדם המתכנן היריון, בקשר לתכנון היריון או מעקב אחרי היריון ונושאי פריון - אחראי לספק למטופליו מידע על האפשרות לבצע בדיקת סקר גנטי, וזאת, בעדיפות, לפני ההיריון<br /> *ביצוע בדיקת הסקר הגנטי מומלצת לכל מי שמתכננים היריון, אך מדובר בהחלטה אישית. ההחלטה על ביצוע (או אי ביצוע) בדיקת הסקר הגנטי ופניה לביצוען היא באחריות הנבדק/ים<br /> *כל מוסד רפואי המבצע בדיקות סקר גנטי לפי חוזר זה מחויב לדאוג לביצוען של כל הבדיקות המומלצות שבסל הבריאות לפי רשימת הבדיקות המופיעה באתר משרד הבריאות, ובאחריותו גם למסור את התשובות וההמלצות לנבדקים בהתאם לתוצאות הבדיקה, לפי סעיף [[#מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות|מהלך ביצוע הבדיקה ומסירת התוצאות]]<br /> *בדיקות הסקר שבסל הבריאות מבוצעות ללא עלות לנבדקים וללא השתתפות עצמית. אם הנבדקים מעוניינים לבצע בדיקות נוספות שאינן בסל הבריאות (במימון פרטי), באחריותם לברר היכן הבדיקות מבוצעות ולפנות ישירות למעבדה המבצעת. אין ליצור מצג למטופלים כאילו ביצוע בדיקות הסקר מותנה ברכישת בדיקות פרטיות נוספות, ואין להתנות את ביצוע בדיקות הסקר בביצוע בדיקות נוספות או בתשלום כלשהו על ידי הנבדקים<br /> <br /> ==ייעוץ גנטי, ומסירת תוצאות ללא ייעוץ גנטי==<br /> *גילוי ממצא של נשאות משותפת לאותה מחלה אצל שני הנבדקים או נשאות האישה למחלה בהורשה על כרומוזום X מחייב מתן ייעוץ גנטי על הנשאות לנבדקים על ידי מי שמוסמך לתת ייעוץ גנטי על פי הוראות חוק מידע גנטי, התשס&quot;א-2000<br /> *במקרים אחרים, של נשאות שאינה משותפת, הסבר על הנשאות יכול להינתן במכתב תשובה או בהפניה למידע מקוון. המידע יכלול לפחות: מידע על המחלה שנבדקה ותוצאת הנשאות, על צורת ההורשה, מידע על סיכון שארי (דהיינו הבהרת המגבלות של בדיקת הסקר) והאפשרות להקטנת סיכון זה (כגון על ידי ריצוף כלל אקסומי/גנומי בבדיקה פרטית)<br /> *המכתב המסכם יכלול גם המלצה לברר לפני כל היריון אודות עדכונים או שינויים בבדיקות הסקר הגנטי מאז ביצוע הבדיקה הקודמת<br /> *ניתן להנגיש את תוצאות בדיקות הסקר גם באמצעים דיגיטליים של המקום המבצע ובהתאם לנהלים הקיימים ותוך שמירה על סודיות רפואית<br /> *תוצאות בדיקות הסקר יועברו למאגר משרד הבריאות. החל ממועד שיפרסם משרד הבריאות, הנבדקים יוכלו לקבל מידע מהמאגר על בדיקות הסקר שביצעו<br /> *על הנבדקים לעדכן את הרופא המטפל בתוצאות בדיקות הסקר הגנטי שערכו<br /> <br /> ==רשימת המחלות והווריאנטים שנבדקים בבדיקת הסקר הגנטי העדכני==<br /> הרשימה מפורסמת באתר המחלקה לגנטיקה במשרד הבריאות. ([https://www.gov.il/BlobFolder/policy/seker-sal/he/files_regulation_genetics_seker_sal.xlsx ראו כאן רשימה מעודכנת ל-2023])<br /> <br /> על המעבדות המבצעות את בדיקות הסקר הגנטי חלה האחריות המלאה לוודא שכלל המחלות והמוטציות הנכללות בסקר נבדקות במסגרת הבדיקה, לרבות התאמת קיט הבדיקה לדרישות הקיימות ובקרת איכות על התוצאות (וזאת מבלי להפחית מאחריות יצרני וספקי ערכות הבדיקה).<br /> <br /> ==תחולה==<br /> החוזר חל על כל מטפל ומוסד רפואי העוסקים בטיפול במי שמתכננים היריון או נמצאים בטיפול פריון, או נמצאים בהיריון, לרבות הגורמים המפנים לייעוץ גנטי או הנותנים ייעוץ גנטי.<br /> <br /> ==נספח 1 - שאלון גנטי - שאלון עזר לסקר מחלות במשפחה==<br /> <br /> [[קובץ:שאלון גנטי.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:גנטיקה]]<br /> [[קטגוריה:מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%AA_%D7%A1%D7%A7%D7%99%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%A9%D7%9D_%D7%90%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A8_%D7%99%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%A2%D7%9D_%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%A2%D7%94_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA&diff=248100 2026-05-30T15:44:26Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=סיקור שמיעה ליילודים<br /> |תחום=[[:קטגוריה:ילדים|ילדים]], [[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]<br /> |תמונה=International Symbol for Deafness.jpg<br /> |מספר החוזר=5/2018<br /> |סימוכין=חוזר מס': 33/2009 מיום 4 בנובמבר 2009<br /> |קישור=[https://www.health.gov.il/hozer/mr05_2018.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=17 במאי 2018<br /> }}<br /> {{הרחבה|לקות שמיעה}}<br /> הננו להביא בזאת לידיעתכם חוזר מעודכן בנושא שבנדון המחליף ומבטל את חוזרנו שבסימוכין.<br /> <br /> ==רקע==<br /> [[לקות בשמיעה]] היא הלקות התחושתית השכיחה ביותר ביילודים. שכיחותה באוכלוסיית היילודים 1–3 לכל 1000 לידות, וביילודים שבסיכון גבוה ללקות שמיעה השכיחות גבוהה פי 10 לערך. לכמחצית מהיילודים הסובלים מלקות בשמיעה אין גורמי סיכון ידועים מראש.<br /> <br /> לקות בשמיעה שאינה משוקמת בזמן עלולה לגרום לחסכים משמעותיים בהתפתחות השפתית, השכלית, הרגשית והחברתית של הילד. מחקרים הוכיחו כי גילוי מוקדם של יילודים עם לקות בשמיעה הכרחי לשיקום מוקדם הנחוץ למיזעור נזקי לקות בשמיעה מולדת. התערבות מוקדמת באמצעות מכשירי שמיעה ו[[שתל שבלול|שתלי השבלול]] (Cochlear Implant) לפי הצורך, מהווים אמצעים משמעותיים למיזעור הנזקים.<br /> <br /> היעדים המקובלים לתוכניות סיקור שמיעה ליילודים הם:<br /> *השלמת סיקור ראשוני עד גיל חודש ימים<br /> *השלמת האבחון של הלקות בשמיעה עד גיל 3 חודשים<br /> *התחלת שיקומו של התינוק עד גיל 6 חודשים<br /> <br /> ==מטרה==<br /> *הנחיות לביצוע סיקור שמיעה לאיתור יילודים הסובלים מלקות שמיעה<br /> *הסדרת אופן הדיווח על הבדיקות ותוצאותיהן<br /> <br /> ==אוכלוסיית יעד==<br /> כל היילודים הנולדים בבית חולים, מובאים אליו או מועברים אליו ומאושפזים בסמוך לאחר ה[[לידה]], לרבות יילודים עם גורמי סיכון ללקות בשמיעה.<br /> <br /> ==אחריות==<br /> על מנהל בית החולים למנות קלינאי תקשורת כאחראי מטעמו על תוכנית הסיקור. קלינאי התקשורת יהיה בעל תעודת מקצוע ממשרד הבריאות הכוללת הסמכה לתחום השמיעה, ובעל ניסיון של שלוש שנים לפחות בביצוע בדיקות שמיעה לילדים.<br /> <br /> ==יידוע ההורים==<br /> מידע בכתב, בדבר ביצוע בדיקת הסיקור לשמיעה וחשיבותה בסמוך ללידה, יימסר להורים.<br /> <br /> ==בדיקות הסקר==<br /> באחריות הצוות המטפל לברר קיום גורמי סיכון ללקות שמיעה לפני ביצוע בדיקות הסיקור, כולל קיום לקות שמיעה קבועה מילדות במשפחה.<br /> *הסיקור יתבצע באמצעות שתי הטכנולוגיות (שיטות) כמפורט להלן:<br /> :*הפלט האקוסטי Otoacoustic Emissions) OAE): המאפשר קבלת מידע על תפקוד תאי השיער החיצוניים שבשבלול האוזן הפנימית כתגובה לצלילים<br /> :*רישום פוטנציאלים מעוררים מעצב השמע וגזע המוח Auditory Brain stem Response) ABR): רישום אלקטרו-פיזיולוגי המאפשר קבלת מידע על תגובות לצלילים מעצב השמע וגזע המוח<br /> *הסיקור יתבצע בשני מסלולים כמפורט להלן:<br /> :*בדיקת סיקור לכלל הילודים:<br /> ::*'''בשלב הראשון:''' תבוצע בדיקת פלט אקוסטי Otoacoustic Emissions) OAE) לכל יילוד.{{ש}}ניתן לעשות שימוש בבדיקת transient evoked OAE או distortion product OAE<br /> ::*'''בשלב השני:''' ליילוד שהודגמה אצלו פעמיים תגובה לא תקינה בבדיקת הפלט האקוסטי OAE באחת או בשתי האוזניים תבוצע בדיקת A-ABR{{כ}} ( Automated Auditory Brain stem Responses) (רישום אוטומטי של פוטנציאלי מעוררים מעצב השמע וגזע המוח) טרם השחרור מבית החולים<br /> :*בדיקת סיקור ליילודים עם גורמי סיכון לקות שמיעה כמפורט בנספח א':<br /> ::לכל יילוד תבוצע בדיקת פלט אקוסטי ובדיקת A-ABR. שילוב של שתי הבדיקות מקטין את האפשרות לתוצאה שלילית כוזבת (False Negative) בעיקר במקרים בהם קיים סיכון ל-Auditory Neuropathy Spectrum Disorders.<br /> <br /> ;הנחיות<br /> *בדיקת OAE - תבוצע תמיד בשתי האוזניים באותו מעמד ולא יותר מפעמיים בכל אוזן<br /> *בדיקת A-ABR - תבוצע תמיד בשתי האוזניים ותבוצע פעם אחת בכל אוזן<br /> <br /> ==עיתוי הבדיקה==<br /> בדיקת הסיקור תבוצע במהלך האשפוז שלאחר הלידה ובטרם שחרור היילוד מבית החולים. במקרים חריגים בהם יילוד לא נבדק ו/או לא השלים את בדיקת סיקור השמיעה בהיותו מאושפז בביה&quot;ח, באחריות ביה&quot;ח לזמנו בעת השיחרור להשלמת הבדיקה בביה&quot;ח בו נולד, מוקדם ככל האפשר, ולכל המאוחר תוך חודש ימים מלידתו.<br /> <br /> הבדיקה תבוצע ללא תשלום נוסף.<br /> <br /> ==תנאים לביצוע הבדיקה==<br /> #הבדיקה תבוצע בחדר שקט שיועד למטרה זו בתוך או בסמוך ככל האפשר למחלקת היילודים, או סמוך למיטת היולדת בתנאי שקט הולמים<br /> #הבדיקות תערכנה כשהתינוק רגוע או ישן שינה טבעית<br /> #הבדיקה תתבצע בהנחיה מקצועית של קלינאי תקשורת בעל ניסיון של לפחות 3 שנים בביצוע בדיקות שמיעה לילדים, אך לא בהכרח על ידו<br /> #'''הכשרת מבצעי הבדיקות:''' קלינאי התקשורת האחראי על הסיקור יהיה אחראי על הכשרת מבצעי הבדיקות לביצוען כנדרש.{{ש}}הכשרה זו תכלול:<br /> ##רקע וחשיבות סיקור שמיעה ביילודים<br /> ##הכרת הבדיקות הנכללות בסיקור<br /> ##הכרה ותפעול המיכשור הנדרש<br /> ##רכישת מיומנות באופן ביצוע הבדיקות ליילוד<br /> ##קריאה ורישום תוצאות הבדיקות<br /> ##אופן העברת המידע להורים<br /> #המכשור לבדיקה יהיה תקני, בעל אישור אמ&quot;ר ויעבור כיול תקופתי על פי הנחיות היצרן.{{ש}}בכל יום, לפני ביצוע הבדיקות יבוצע כיול של האוזנייה המשמיעה את הצליל וקולטת את התגובה (פרוב)<br /> <br /> ==תוצאות הבדיקות==<br /> ===בדיקת סיקור תקינה===<br /> *ילודים ללא גורמי סיכון ללקות שמיעה:<br /> :*יילוד שהדגים תגובה תקינה לבדיקת OAE בשתי האוזניים<br /> :או:<br /> :*יילוד שהדגים תגובה תקינה לבדיקת AABR בשתי האוזניים, גם אם הודגמה ליילוד תוצאת בדיקת OAE בלתי תקינה<br /> *יילודים עם גורמי סיכון ללקות שמיעה כמפורט בנספח א':{{ש}}חייבים להדגים תגובה תקינה הן לבדיקת OAE בשתי האוזניים והן לבדיקת AABR בשתי האוזניים<br /> *יילודים עם גורמי סיכון ללקות שמיעה כמפורט בנספח ב' (למעט אלו שמופיעים בנספח א'):{{ש}}חייבים להדגים תגובה תקינה לבדיקת OAE בשתי האוזניים<br /> <br /> ===בדיקת סיקור לא תקינה===<br /> יילוד שלא הדגים בדיקה תקינה כמתואר בסעיף &quot;בדיקת סיקור תקינה&quot;.<br /> <br /> ==הפניה לבדיקות אבחון ומעקב==<br /> *יילוד שהדגים תגובה לא תקינה בבדיקת הסיקור יופנה לרופא מטפל שידאג להפנות לאבחון שמיעה באחריות קופת החולים המבטחת. על צוות בית החולים להסביר להורים את הדחיפות והחשיבות שבהמשך הברור הנדרש. מומלץ לבצע טרם השחרור מבית החולים בדיקה לגילוי נגיף [[Cytomegalovirus]] ואם הבדיקה חיובית יש להפנות לבדיקה ABR אבחנתי באופן מיידי.{{ש}}מומלץ לצייד את המשפחה עם חומר הסבר כתוב<br /> *במקרה של יילוד, ללא גורמי סיכון ללקות בשמיעה (המפורטים בנספח ב'), שהדגים תגובה לא תקינה בבדיקת הסיקור ניתן לבצע בדיקת סיקור חוזרת, ובלבד שתכלול הן בדיקת OAE והן בדיקת AABR בשתי האוזניים לא יאוחר מחודש ימים מהלידה.{{ש}}אם שתי הבדיקות החוזרות תקינות, לא ידרש המשך בירור.{{ש}}אם אחת או שתי הבדיקות אינן תקינות, יופנה התינוק בהקדם לאבחון שמיעתי כמפורט בסעיף הראשון בפרק זה<br /> *כל היילודים עם גורמי הסיכון ללקות שמיעה כמפורט בנספח ב' יופנו באמצעות הרופא המטפל למעקב שמיעה במכון אודיולוגי, גם אם תוצאות בדיקות סיקור השמיעה היו תקינות<br /> <br /> ==רישום ודיווח==<br /> יש לבצע רישום של הבדיקות שפורטו לעיל בהתאם למפורט להלן:<br /> * רישום תוצאות בדיקת הסיקור ברשומה הרפואית של היילוד עבור כל אוזן בנפרד וכל בדיקה בנפרד<br /> *ביילודים עם גורמי סיכון ללקות שמיעה, יצויין גורם הסיכון ותוצאות בדיקות הסיקור שנערכו ברשומה הרפואית<br /> *יש לציין במכתב השחרור את תוצאות בדיקת הסיקור עבור כל אוזן בנפרד וכל סוג בדיקה שעבר היילוד בנפרד וציון גורם סיכון, אם קיים<br /> *במקרים חריגים, בהם לא בוצעה הבדיקה או לא הושלמה מסיבה כלשהי, יצויין הדבר בגיליון<br /> השחרור בצרוף התאריך שנקבע להשלמת הבדיקה בבית החולים בו נולד היילוד<br /> *יש לכלול את תוצאות בדיקות הסיקור כאבחנות במכתבי השחרור ופרטים אודות קיום גורם סיכון לליקוי בשמיעה, על מנת לאפשר תיעוד במערכת ATD להבטחת רצף הטיפול:<br /> ::יש לתעד תוצאות בדיקת הסיקור כלהלן:<br /> ::796.61 Neonatal OAE screen passed<br /> ::796.62 Neonatal OAE screen unilateral fail<br /> ::796.63 Neonatal OAE screen bilateral fail<br /> ::796.64 Neonatal AABR screen passed<br /> ::796.65 Neonatal AABR screen unilateral fail<br /> ::796.66 Neonatal AABR screen bilateral fail<br /> ::796.67 Neonatal hearing screen not performed<br /> <br /> ::התוצאות שיתועדו יהיו תוצאות בדיקת ה OAE האחרונה שבוצעה.<br /> * עד להסדרת הליך הדיווח במערכת ה- ATD, על בית החולים לדווח אחת לשנה (בחודש ינואר) על שיעור הכיסוי ותוצאות הסיקור על גבי טופס בנספח ג'<br /> <br /> ==באחריות הקופה המבטחת==<br /> * לדאוג כי לילוד שנכשל בסיקור שמיעה יבוצע אבחון שמיעה מקיף במכון אודיולוגי עד גיל 3 חודשים<br /> *לדאוג כי ילוד שאובחן כסובל מלקות שמיעה יופנה לשיקום שמיעה עד גיל 6 חודשים<br /> <br /> ==לידה מחוץ לבית חולים==<br /> בלידת בית מתוכננת, בה נוכחים רופא או מיילדת (חוזר מינהל הרפואה לידות בית 17/2012) ואם היולדת והיילוד לא אושפזו בבית חולים בסמוך לאחר הלידה, על הרופא או המיילדת:<br /> *להביא לידיעת הורי היילוד את הצורך לבצע בדיקת סיקור שמיעה ליילוד במועד מוקדם ככל שניתן<br /> * להסביר להורי היילוד את החשיבות של ביצוע הבדיקה והנזקים העלולים להיגרם ליילוד בגין אי ביצועה<br /> *הרופא או המיילדת ימסרו להורים מידע על מקום בו ניתן לבצע את הבדיקה. {{ש}}במקרה זה תתבצע בדיקת הסיקור במכון אודיולוגי באחריות ההורים ובמימונם<br /> <br /> ==מימון==<br /> ביצוע בדיקות הסיקור לשמיעה מגולם, החל מתאריך 1.1.2010, בתעריף מענק האשפוז המשולם לבית החולים על ידי המוסד לביטוח לאומי בגין כל אשפוז של יולדת ויילוד.<br /> <br /> ==תחולה==<br /> 1.7.2018<br /> <br /> הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.<br /> <br /> ד&quot;ר ורד עזרא,<br /> <br /> ראש חטיבת הרפואה.<br /> <br /> ==נספח א' - גורמי סיכון נבחרים לחרשות ביילודים המצריכים ביצוע 2 בדיקות סינון A-ABR -ו OAE==<br /> *סיפור משפחתי דרגה ראשונה של לקות שמיעה קבועה מילדות (הורה ואחים ואחים למחצה, וסבים)<br /> *תסמונת גנטית ביילוד הקשורה בלקות מולדת בשמיעה<br /> *אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים<br /> *רמת בילירובין גבוהה המצריכה החלפת דם<br /> <br /> ==נספח ב' - גורמי סיכון לחרשות ביילודים הדורשים מעקב שמיעה במכון אודיולוגי==<br /> *היסטוריה משפחתית של לקות שמיעה קבועה מילדות ובכלל זה נשאות שני ההורים לקונקסין<br /> *תסמונת גנטית ביילוד הקשורה בלקות מולדת בשמיעה<br /> *אשפוז בטיפול נמרץ יילודים למשך יותר מ-5 ימים כולל קיום של אחד מהגורמים הבאים: ECMO, תמיכה נשימתית, חשיפה לתרופות אוטוטוקסיות או משתנות<br /> *רמת בילירובין גבוהה המצריכה החלפת דם<br /> *זיהום תוך רחמי ב-[[CMV]], [[הרפס]], [[אדמת]], [[טוקסופלסמוזיס בהיריון|טוקסופלסמוזיס]], [[עגבת]] או [[זיקה]]<br /> *ליקויים בגולגולת ובפנים, הכוללים את האפרכסת, תעלת האוזן, skin tags ו- ear pits, דו צדדים, ושינויים במבנה העצם הטמפורלית<br /> <br /> <br /> מבוסס על פי נייר עמדה של ה - Joint Committee on Infant Hearing משנת 2007. <br /> <br /> 898-921;120;2007 Pediatrics<br /> <br /> ==נספח ג' - דיווח בית החולים על תוצאות הסיקור==<br /> <br /> [[קובץ:סיקור שמיעה.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> (*) יש לדווח על כלל הילדים שנבדקו בבדיקת/ות סיקור בפרוטוקול המלא המתאים להם, הנקבע לפי קיום או היעדר גורמי סיכון אצל אותו יילוד.{{ש}}יש לכלול בחישוב זה גם הילדים שהגיעו להשלמת הליך הסיקור הראשוני לאחר שחרורם מבית החולים כפי שמצוין בחוזר מנהל רפואה 33/2009.{{ש}}אין לכלול בסעיף זה תינוקות שבאו לבדיקת מעקב או סיקור חוזר.<br /> <br /> (**) בנתון זה יש לדווח תוצאות בדיקת OAE לכלל היילודים, בין אם אין גורם סיכון לחרשות ובין אם יש. יש לדווח על תוצאות הבדיקה שנייה של OAE עבור ילודים שנכשלו בבדיקה הראשונה. אין לדווח על מספר היילודים שנכשלו לאחר בדיקת סיקור OAE הראשונה ולא עברו בדיקת OAE חוזרת.<br /> <br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%9B%D7%99%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1_%D7%90%D7%95%D7%91%D7%9C%D7%99%D7%98%D7%A8%D7%A0%D7%A1_%D7%91%D7%AA%D7%A8-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%AA_-_Post-infectious_bronchiolitis_obliterans&diff=248099 2026-05-30T15:40:46Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=Bronchiolitis chest X-ray.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= ברונכיוליטיס אובליטרנס בתר-זיהומית<br /> |שם לועזי= Post-infectious Bronchiolitis obliterans<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=פרופ' אשר טל{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ברונכיוליטיס}}<br /> '''ברונכיוליטיס אובליטרנס''' ('''Bronchiolitis Obliterans'''; להלן '''BO''') היא [[מחלת ריאות כרונית|מחלה ריאתית כרונית]] המלווה בתהליך פתולוגי המתבטא בעיקר בהרס (אובליטרציה) הדרגתי של דרכי אוויר קטנות עם התפתחות של מחלה ריאתית כרונית חסימתית. המאמר הנוכחי יעסוק בעיקר ב-Post-Viral BO, לא בצורות האחרות הכוללות מחלת ריאות קשה לאחר השתלת ריאות, לאחר השתלת מוח עצם, לאחר שאיפת גזים רעילים וכחלק של וסקוליטיס (Vasculitis) מערכתית, כגון: [[סקלרודרמה]] ו[[מחלת קרוהן]] (טבלה 1).<br /> <br /> ==פרשת מקרה==<br /> י&quot;ל, בן 22 שנה, מוכר למרפאת ריאות ילדים בסורוקה מגיל חמישה חודשים, משנת 1985, עקב אירועים חוזרים של צפצופים וקוצר נשימה. בגיל 15 חודש אושפז עם [[ברונכיוליטיס]] ו[[דלקת ריאות]] קשה ביחידה לטיפול נמרץ בילדים, ואובחן כסובל מזיהום נגיפי ב-Adeno-Virus. באותם שנים נקבעה האבחנה על פי עלייה של יותר מפי 4 בכייל הנוגדנים. לאחר שחרורו, המשיכו צפצופים וטכיפנאה ממושכים, עם התפתחות של [[מחלת ריאות חסימתית כרונית]], עם אשפוזים חוזרים עקב התלקחויות של קוצר נשימה, עם תמונה של צבירת דו-תחמוצת הפחמן המחמירה בעת התלקחויות. בשנת 1993, בעקבות החמרה משמעותית במצבו, הוצג י&quot;ל לצוות המשתילים בבית החולים לילדים בלוס אנג'לס, ארצות הברית, כדי להכין את האפשרות להשתלת ריאות. בתקופת ההמתנה התייצב מצבו, ועל כן לא בוצעה ההשתלה אז. בבדיקות בגיל 8 שנים יש לציין ערכי [[IgE]] גבוהים, ניטור חומציות בוושט תקין ואקו-לב ששלל לחץ ריאתי גבוה. י&quot;ל גדל והתפתח היטב, אך עם מגבלה בביצוע מאמצים גופניים. הוא קיבל טיפולים ממושכים לסירוגין בהנשפות של מרחיבי סימפונות, [[סטרואידים]] בשאיפה, [[אנטיביוטיקה]] לתקופות ארוכות, פיזיותרפיה נשימתית. כיום, מצבו של י&quot;ל יציב מאוד, עם התלקחויות בודדות (ראה צילום חזה עדכני ותוצאות ספירומטריה עדכניים מהשנה האחרונה). לנוכח תפקוד ריאות המדגים הפרעה חסימתית קשה, הוצג י&quot;ל גם למרכז להשתלות ריאה בפתח תקווה, אם כי בשלב זה לנוכח מצבו היציב, אין עדיין אינדיקציה להשתלת ריאות.<br /> <br /> ==Post-Infectious BO==<br /> הסיבה השכיחה ביותר ל-BO בילדים היא זו המתפתחת לאחר ברונכיוליטיס קשה או דלקת ריאות נגיפית. הסקירה הנוכחית תעסוק רק ב-BO המתפתחת בעקבות זיהום בריאות. בעיצומו של כל חורף מטפלים רופאי הילדים בילדים רבים עם ברונכיוליטיס נגיפית, ברובם מ-[[RSV]]. רובם מבריאים תוך ימים ממחלתם, חלקם ממשיכים עם אירועים חוזרים של צפצופים בשנות הילדות, אבל חלקם הקטן ממשיך עם צפצופים ממושכים והיפוקסיה ממושכת, ומפתח סיבוך כרוני לאחר ברונכיוליטיס נגיפית, תוך התפתחות של BO. הגורם הזיהומי השכיח ביותר כגורם ל-BO הוא אדנו-וירוס, ובמיוחד הסרוטיפים 1, 3, 7 ו-21. גורמים אחרים העלולים לגרום ל-BO הם [[Influenza]], Bordetella Pertussis ו-[[Mycoplasma]]. חצבת המלווה ב[[דלקת ריאות]] קשה היא גורם נוסף ל-BO, אך בעקבות החיסון היעיל אנו נתקלים בפחות ופחות מקרים כאלה. נגיפים אחרים, כגון: [[Herpes Simples]], Paraunfluenza 3 ו-[[RSV]], נזכרו בספרות כגורמים אפשריים ל-BO, אך במקרים בודדים בלבד.<br /> <br /> ==הביטוי הקליני==<br /> <br /> הביטוי הקליני של Post-Infectious BO כולל טכיפנאה, פקעים אינספירטוריים (Crakles), צפצופים, התפתחות של חזה חביתי והיפוקסיה לפחות 30 יום אחרי הופעת הזיהום הנגיפי הראשוני. הביטוי הפתולוגי הוא בחסימה של דרכי אוויר קטנות על ידי תהליך דלקתי פרוגרסיבי, רקמת גרעון ופיברוזיס הגורם לאובליטרציה של דרכי האוויר הקטנות וברונכיאקטזות.<br /> <br /> ;גורמי הסיכון<br /> גורמי הסיכון להתפתחות של ברונכיוליטיס קשה ו-BO בתינוקות בעקבות זיהום באדנו-וירוס אינם ידועים. הקבוצה של Teper וחבריו מבואנוס איירס מצאה קשר בין הפלוטיפ של HLA DR8-DQB1•0302 לבין סיכון גבוה להתפתחות BO. בעבודות מתחילת שנות התשעים נמצאו ערכים בסרום גבוהים מהרגיל של אינטרלויקינים (IL8, IL6 ו-Tumor Necrosis Factor Alfa), וערכים נמוכים של תאי CD4+T{{כ}} T, Natural Killer{{כ}}) NK),{{כ}} ו-B1-B Cells, בילדים שבהם האדנו-וירוס גרם למחלה קשה מאוד. בנתונים שנאספו במרפאת ריאות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, היה רושם שרגישות יתר בדרכי הנשימה שדווח לפני הזיהום באדנו-וירוס, היה גורם סיכון משמעותי להתפתחות של BO, אך עקב המספרים הקטנים בסדרה לא ניתן היה להוכיח את ההתרשמות הקלינית הזו. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Bronchiolitis5.PNG |500px|center|]] <br /> <br /> הדיווחים הראשונים על התפתחות של BO אחרי ברונכיוליטיס או דלקת ריאות מאדנו-וירוס הגיעו מהשמורות של הילידים בצפון מניטובה, קנדה. בהמשך היו דיווחים גם מניו זילנד, מברזיל, מצ'ילה ומארגנטינה. השכיחות של BO איננה ידועה, אבל גם לא ברור מדוע המחלה פחות שכיחה בארצות הברית ובאירופה. בשני מחקרים מניו זילנד ומקנדה התרשמו החוקרים מהאפשרות של גורמים אתניים- גנטיים בסיכון לפתח BO אחרי ברונכיוליטיס נגיפית, בעיקר בילידים באזורים ספציפיים. בישראל מאובחנים מקרים לא רבים של BO, מרביתם אחרי ברונכיוליטיס מאדנו-וירוס. במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה מוכרים לנו כ-40 ילדים שאובחנו כ-Post-Infectious BO, והם במעקב ממושך. <br /> <br /> ==ברונכיוליטיס מאדנו-וירוס==<br /> <br /> מאחר שהאדנו-וירוס הוא, ללא ספק, הגורם השכיח ביותר הגורם להתפתחות של Post-Infectious BO, מעניין לבדוק תחילה את המאפיינים הקליניים של הזיהום הראשוני בנגיף זה. בשנה שעברה פורסמה מארגנטינה סדרה המתארת באופן רטרוספקטיבי את מהלך הברונכיוליטיס הראשוני מאדנו-וירוס, של 415 ילדים צעירים משש שנים, אשר אושפזו בשנים 1988 עד 2005{{כ}} (Murtagh). החולים חולקו לקבוצת ה&quot;מחלימים&quot; (n=203), קבוצה שנייה של 150 ילדים אשר פיתחו BO, וקבוצה של 62 נפטרים. גיל הזיהום הראשוני היה כעשרה חודשים בכל הקבוצות. יותר בנים פיתחו BO (70 אחוזים). ביטוי של דלקת ריאות מולטי-פוקלית היה ב-93 אחוזים מהנפטרים. <br /> <br /> אחד המאפיינים של ברונכיוליטיס או פנוימוניה מאדנו-וירוס הוא המעורבות של מערכות אחרות בגוף פרט למערכת הנשימה: בסדרה זו הייתה מעורבות חוץ-ריאתית ב-42 אחוזים מהחולים - 60 אחוזים עם [[אנמיה]] קשה, 43 אחוזים עם סימנים נוירולוגיים עם נוזל שדרה תקין (שינויים בהכרה, [[פרכוסים]] פוקליים או כלליים), 40 אחוזים עם [[דלקת אוזניים]], 30 אחוזים עם הגדלה של הטחול והכבד, 28 אחוזים עם [[שלשול]], 20 אחוזים עם דלקת לחמיות, 15 אחוזים עם [[הפרעות קרישה]] ([[מלנה]], [[הקאה דמית]], [[כיח דמי]]), 10 אחוזים עם [[הפרעה בתפקוד הכלייתי]], 9 אחוזים עם לימפאדנופתיה ו-6 אחוזים עם פריחה פטכיאלית. הגורם החיידקי השכיח ביותר במקרים של Co-Infection היה Staph Aureus.<br /> <br /> ;תמותה<br /> 62 מהתינוקות נפטרו, רובם במהלך המחלה הראשונית, ורק 10 (16 אחוזים) במהלך המעקב של 70 חודשים. ב-18 מהנפטרים בוצעה נתיחה לאחר המוות, והממצאים ההיסטופתולוגיים מתאימים לתיאור המוכר של דלקת ריאות מאדנו-וירוס: דלקת ברונכיולרית עם פיברוזיס פריברונכיולרי הגורם לסגירה היקפית מתקדמת של חללי הברונכיולים.<br /> <br /> ;מהלך<br /> מתוך 415 התינוקות שחלו בברונכיוליטיס או פנוימוניה מאדנו-וירוס, נשארו 150 עם סיבוכים ממושכים ([[ברונכיאקטזות]] ותמטים ממושכים), ומהם 117 פיתחו Post-Infectious BO. <br /> <br /> מרבית הילדים שפיתחו BO שוחררו עם חמצן ביתי לתקופה של 33 חודשים בממוצע.<br /> <br /> ;בסיכום<br /> ממצאיהם של מורטג וחב' מארגנטינה מצביעים על כך שברונכיוליטיס או דלקת ריאות מאדנו-וירוס גורמת לתחלואה בטווח חומרה שבין קל לקשה, מלווה בתמותה מיידית ובסיבוכים כרוניים קשים, ובעיקר Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans (טבלה 2). <br /> <br /> ;מהלך ממושך של Post-Infectious BO<br /> אחת הסדרות הגדולות שפורסמו בעשור האחרון הייתה זו של קולום וחבריו מארגנטינה שפורסמה ב-2005 ב-Thorax. סדרה זו כללה 109 ילדים בגיל 1 עד 26 חודשים (גיל ממוצע של 7 חודשים), שנתוניהם הושוו ל-99 ילדי ביקורת (חלו בברונכיוליטיס אך לא פיתחו BO). ב-75 אחוזים מהם הגורם הזיהומי הראשוני היה אדנו-וירוס, 10 אחוזים - RSV, ומקרים בודדים אחרי Influenza ו-Parainfluenza. כצפוי, בקבוצת הביקורת חלו 58 אחוזים ב-RSV ורק 3 אחוזים היו חיוביים לאדנו-וירוס. משך האשפוז היה בממוצע כ-30 יום בקבוצה שפיתחה BO, לעומת ממוצע של 6 ימים בקבוצת הביקורת. הסיכון להזדקק להנשמה מלאכותית במהלך הברונכיוליטיס הראשונית היה פי 12 בילדי ה-BO לעומת קבוצת הביקורת.<br /> <br /> צילומי חזה אשר בוצעו כארבעה חודשים אחרי הזיהום הראשוני, העלו ממצאים של כליאת אוויר ב-96 אחוזים מהתינוקות עם BO, תמט משמעותי ב-75 אחוזים, ציור ריאתי מוגבר ב-55 אחוזים, ויצירה של תמונת &quot;חלת דבש&quot; (Honeycombing) ב-60 אחוזים.<br /> <br /> הממצא האופייני בטומוגרפיה ממוחשבת של החזה (High Resolution Chest CT) היה תמונה של מוזאיקה (Musaic Perfusion) ב-60 אחוזים, ברונכיאקטזות ב-58 אחוזים ותמטים ב-44 אחוזים.<br /> <br /> תפקודי ריאות אשר בוצעו בחלק מהתינוקות, הדגימו הפרעה חסימתית קשה ולא הפיכה, ירידה בהיענות הריאות (Compliance), ועלייה בתנגודת של דרכי הנשימה.<br /> <br /> כמחצית מהילדים נזקקו לחמצן ביתי בשחרורם מבית החולים, ורובם חוו אשפוזים חוזרים עקב התלקחויות ריאתיות בשנים הראשונות לחייהם. מרבית הילדים נגמלו מחמצן ביתי לפני גיל שש שנים. <br /> <br /> המהלך הממושך של Post-Infectious BO תואר בשנים האחרונות בסדרות המגיעות בעיקר מדרום אמריקה. Castro-Rodriguez וחבריו מצ'ילה תיארו לאחרונה מעקב פרוספקטיבי במשך חמש שנים אחרי 45 תינוקות אשר אושפזו עקב ברונכיוליטיס או פנוימוניה בשל זיהום באדנו-וירוס, בסנטיאגו, צ'ילה. בקבוצה זו נרשמה תמותה של 18 אחוזים (שבעה תינוקות) בגיל ממוצע של 15 חודשים. לחמישה משבעת הנפטרים היו מחלות רקע קשות, כגון: [[אטרזיה ביליארית]], [[תסמונת דאון]], היסטיוציטוזיס ומחלת ריאה כרונית לאחר פגות (BPD). מתוך 38 התינוקות הנותרים, כמחצית (18 תינוקות) פיתחו BO והיוו את קבוצת המעקב לחמש שנים. לא היו הבדלים משמעותיים בין אלה שפיתחו BO לאלה שלא פיתחו BO לאחר ברונכיוליטיס מאדנו-וירוס. כמו בתיאור מארגנטינה, שיעור גבוה יותר של תינוקות שפיתחו BO נזקקו להנשמה ולאשפוז ממושך. מעניין כי בקבוצת התינוקות שפיתחו BO היה שיעור גבוה יותר של הגדלת כבד. <br /> <br /> במהלך חמש שנות המעקב, כשליש מהילדים עם BO נזקקו לחמצן ביתי, יותר משליש סבלו מהתלקחויות חוזרות של דלקות בדרכי הנשימה, ומרביתם סבלו מצפצופים קבועים וממושכים, שיעול ממושך, תמטים ממושכים וגדילה איטית. ברבע מהילדים אובחנה עליית לחץ ריאתי בבדיקת אקוקרדיוגרם. <br /> <br /> ממצאי Chest CT בגיל חמש שנים כללו כליאת אוויר, הפחתה בזרימת דם לחלקים בריאה, תמטים וברונכיאקטזות. <br /> <br /> ממצא מעניין אך ייחודי לקבוצה מצ'ילה היה הממצא של שכיחות גבוהה של תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות בגיל חמש שנים, עם היסטוריה של אירועי צפצופים חוזרים עוד לפני האירוע הראשוני של ברונכיוליטיס מאדנו-וירוס, דבר שמצביע על רגישות יתר בדרכי הנשימה כגורם סיכון לפתח BO אחרי ברונכיוליטיס קשה מאדנו-וירוס, כמו במקרה שתואר בתחילת המאמר. בקבוצה הנוכחית נמצאה הפרעה בתפקוד הריאתי רק בשליש מהילדים לאחר חמש שנות מעקב, דבר שמצביע על חומרה קלה-בינונית, למרות התמותה הגבוהה בתחילת המחלה.<br /> <br /> ==הטיפול ב-Post-Infectious BO==<br /> <br /> הטיפול ב-BO הוא בעיקר טיפול תומך. קיימים דיווחים בודדים על טיפול אנטי-וירלי ב-[[Cidofovir]] (Vistide) במהלך המחלה החריפה, אך אין בשלב זה כל טיפול תרופתי מוכר לריפוי הנזק הריאתי הנגרם על ידי נגיף האדנו. נוסף על חמצן, הטיפול האמפירי, שאינו מבוסס על Evidence Based Medicine, כולל הנשפה של מרחיבי סימפונות (באותם ילדים שבהם יש תצפית קלינית או הוכחה בתפקודי ריאות לתגובה לתרופות אלה), הנשפה של סטרואידים בשאיפה, אנטיביוטיקה בעת התלקחויות ריאתיות, ניקוז תנוחתי באמצעות פיזיותרפיה נשימתית ופעילות גופנית סדירה. השתלת ריאות עומדת על הפרק כאפשרות אחרונה.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Bronchiolitis6.PNG|500px|center|]]<br /> <br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> בניסיון המקומי שלנו בבאר שבע, כמו בארגנטינה ובצ'ילה, השנה הראשונה היא הקשה יותר. מרבית הילדים נגמלים מצורך בחמצן תוך שנה מתחילת המחלה, הצפצופים פוחתים, והמרווחים של תקופות ללא סימפטומים מתארכים. מרבית המקרים נותרים עם מחלה ריאתית חסימתית בלתי הפיכה, אבל מרביתם מתייצבים ומתפקדים כחולי ריאות כרוניים יציבים.<br /> <br /> מניעת ברונכיוליטיס מאדנו-וירוס תוכל להפחית תחלואה ריאתית קשה בטווח הקצר והארוך. מחקרים פרוספקטיביים רב מרכזיים יוכלו לשפוך מעט יותר אור על האפשרות לטפל באינטנסיביות מיד בעת הזיהום הנגיפי הראשוני כדי למנוע את התפתחות ה-BO. ניסיונות מקומיים בודדים לטפל בתינוקות מיד עם התחלת התפתחות ה-BO במינון גבוה של [[סטרואידים]] (Pulse Methylprednisolone) לא הניבה תוצאות מרשימות, ורק מחקר מבוקר בהיקף רחב יוכל לברר את תפקידם של סטרואידים בעצירת התהליך הפתולוגי של האובליטרציה של הברונכיולים.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> # Castro-Rodriguez JA, Daszenies C, Garcia M, et al. Adenovirus pneumonia in infants and Factors for developing bronchiolitis obliterans: A 5-year follow-up. Pediatr Pulmonol 2006;41:947-953<br /> # Murtagh P, Giubergia V, Viale D, et al. Lower respiratory infections by adenovirus in children. Clinical features and risk factors for bronchiolitis obliterans and mortality. Pediatr Pulmonol 2009;44:450-456<br /> # Colom AJ, Teper AM, Vollmer WM, et al. Risk factors for the development of bronchiolitis obliterans in children with bronchiolitis. Thorax 2006;61:503-506<br /> # Kurland G, Michelson P. Bronchiolitis obliterans in children. A state of the art review. Pediatr Pulmonol 2005;39:193-208<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3121&amp;sheetid=182 Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' אשר טל, מנהל מחלקת ילדים ב, מרכז סבן לרפואת ילדים, החטיבה לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה; הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}<br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]<br /> [[קטגוריה:פולמונולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A8%D7%98%D7%91%D7%AA_%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%AA%D7%91%D7%92%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_Nocturnal_enuresis_in_adolescents&diff=248097 2026-05-30T11:52:53Z

<p>Roeitul: /* ביבליוגרפיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=הרטבת לילה במתבגרים<br /> |שם לועזי=Nocturnal enuresis in adolescents<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]] , [[אי נקיטת שתן בילדים]]}}<br /> '''הרטבת לילה''' אינה שכיחה במתבגרים ומבוגרים, עבודות אפידמיולוגיות בנושא זה מראות שכיחות גבוהה של הרטבות בילדים וירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה לקראת העשור השני לחיים. בספרות הרפואית קיימים דיווחים בודדים הדנים בבעיה רפואית זו. בעבודות אלו ניסו למצוא סמנים המאפיינים את קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון גבוה לסבול מהרטבות לילה בגיל ההתבגרות והמבוגר.<br /> <br /> המידע הרפואי הדן בנושא הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים אינו רב. מיעוט הפרסומים בנושא זה מביא אותנו לכתוב סקירת ספרות זו שתרכז את המידע בנושא זה. בסקירה זו נדון בשכיחות, במנגנונים ובתגובה לטיפול בקבוצת גיל זו. נסקור את ההשפעה השלילית על הדימוי העצמי וההשפעות החברתיות והסביבתיות על המתבגר.<br /> <br /> ==שכיחות הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים==<br /> בסדרות השונות המפורסמות בספרות העולמית קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחות הרטבת לילה במתבגרים. טבלה 1 מרכזת את העבודות המרכזיות הדנות בנושא זה. ההגדרות של הרטבת לילה שונות ממאמר למאמר. להבדלים בהגדרות של הרטבה יש השפעה על השכיחות של התופעה בקבוצת אוכלוסייה זו.<br /> <br /> מחקר רב משתתפים שנערך בבריטניה וכלל 13,973 ילדים - Avon Longitudinal Study - הראה כי שיעור הרטבת הלילה באוכלוסיית הילדים בגילים 10-5 שנים הוא 19.38 אחוזים. מחקר זה הראה ירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה במהלך השנים ושכיחות של כ-1.5 אחוזים בתחילת העשור השני לחיים. במחקר זה הבדילו בין הרטבת לילה חמורה להרטבת לילה קלה. המחקר מתייחס לשני מצבים: מצב ראשון מתייחס להרטבה בשכיחות נמוכה - Infrequent Bed Wetting - פחות משני לילות רטובים בשבוע, במקרה זה שיעור הרטבת לילה עמד על 14.88 אחוזים; מצב שני מתייחס להרטבת לילה - Nocturnal Enuresis - לפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך 3 שבועות ברציפות (DSM – IV), לפי הגדרה זו שיעור הרטבת לילה הוא 4.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה1|Butler R, Heron JJ. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;140(3):257-264}}. למרות ההבדל בהגדרות נראה שאחוז גבוה מהמרטיבים בשכיחות גבוהה בגיל הילדות הם אלו שימשיכו להרטיב גם בגיל ההתבגרות.<br /> <br /> מחקר נוסף השווה שכיחות של הרטבת לילה בילדים בגילים 14-6 שנים לפי ההגדרה DSM-III, המתייחסת להרטבה אחת לפחות בחודש בקבוצת המחקר, ושיעור הרטבת לילה הוא 4.4 אחוזים, לעומת השיעור באותה קבוצה של הרטבת לילה כאשר מגדירים הרטבת לילה לפי DSM-IV, המתייחסת להרטבה של יותר משני לילות בשבוע ואז שיעור ההרטבה הוא 2.05 אחוזים{{הערה|שם=הערה2|Chiozza ML, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):86-89}}. כאשר משווים את קבוצות הגילאים השונות, נראה כי שיעור הרטבת לילה בגילאים 10-6 עומד על כ-6.45 אחוזים לעומת הרטבת לילה במתבגרים בגילים 14-11 שנים שעומד על כ-1.88 אחוזים. לפי מחקר זה, כ-1.9 אחוזים מהילדים בני 11 שנים סבלו מהרטבת לילה, וכ-2.3 אחוזים מהילדים בני 14 שנים. נראה כי שיעור הרטבת לילה אחרי גיל 11 אינו משתנה.<br /> <br /> בשוני מתופעת הרטבת לילה בילדים שבה קיים שיעור החלמה של כ-15 אחוזים בשנה, במתבגרים ובמבוגרים שכיחות התופעה קבועה במהלך השנים, כמעט ללא החלמה. גם מחברים נוספים מדווחים על תצפית דומה. Yeung וחבריו הראו כי השכיחות של הרטבת לילה היא 2.6 אחוזים בגיל 19 שנים ושיעור דומה 2.2 אחוזים בגיל 40 שנים{{הערה|שם=הערה3|Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU In 2004;93(3):341-345}}{{הערה|שם=הערה4|Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J D, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006;97(5):1069-1073}}{{הערה|שם=הערה5|Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, et al. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000;95(7):869-873}}{{הערה|שם=הערה6|Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur Urol 2006;49(6):1107-1113}}{{הערה|שם=הערה7|Chang P, Chen W J, Tsai WY, et al. An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU Int 2001;87(7):678-681}}{{הערה|שם=הערה8|Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, et al. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90(9):912-917}}.<br /> <br /> ==חומרת הרטבת לילה==<br /> מחקר גדול שפרסם CK Yeung וחבריו מהונג-קונג, כלל שאלון שעליו השיבו 21,000 ילדים ומתבגרים. ממצאי מחקר זה הראו ירידה בשכיחות עם הגיל, כפי שמצאו חוקרים רבים אחרים. CK Yeung הראה שכיחות של 16.1 אחוזים בגיל 5 שנים, 10.1 אחוזים בגיל 7 שנים, 3.14 אחוזים אחוז בגיל 9 שנים ו-2.2 אחוזים בגיל 19 שנים, בהתאמה. מחקר זה הראה גם כי ככל שהמרטיבים מתבגרים, ההרטבה הולכת ומחמירה (מעל 3 לילות רטובים בלילה). במחקרו של CK Yeung וחבריו הם הראו שבמתבגרים סבלו 82 אחוזים מהמקרים מהרטבה חמורה לעומת ילדים בגילים 10-5 שנים שרק ל-42 אחוזים הייתה הרטבה חמורה. בעבודה זו הראו שבגיל 5 שנים רק 14.3 אחוזים הרטיבו 7 לילות בשבוע לעומת 48.3 אחוזים בגיל 19. ממצאים אלו תומכים במסקנה כי בקרב המרטיבים הצעירים חומרת ההרטבה קלה יותר, סיכויי ההחלמה טובים יותר באופן מובהק מהמרטיבים המתבגרים.<br /> <br /> מחקר דומה שבוצע אף הוא בסין וכלל 11,799 ילדים, הראה כי מתבגרים (בגיל 18-13 שנים) סובלים מהרטבה קשה יותר מילדים (גילאים 12-5 שנים), 53 אחוזים לעומת 33 אחוזים, בהתאמה.<br /> <br /> מחקר אחר בדק אנשים מבוגרים בגילים 40-16 והראה שכ-53 אחוזים סבלו מהרטבה יותר מ-3 פעמים בשבוע ו-26 אחוזים הרטיבו כל לילה '''(6-3)'''.<br /> <br /> לאור הנתונים שבספרות הרפואית, מקובל היום לחלק את הילדים המרטיבים לשתי קבוצות כפי שכבר דווחנו: ילדים הסובלים מהרטבה קלה ומוגדרים כ-Infrequent Bed Wetting. בילדים אלו לרוב תהיה החלמה. קבוצה שנייה, קטנה יותר, כוללת ילדים הסובלים לרוב מהרטבת לילה חמורה יותר Nocturnal Enuresis. קבוצה זו נמצאת בסיכון להמשיך ולסבול מהרטבת לילה גם בגיל ההתבגרות. <br /> <br /> ==הרטבת לילה רב תסמינית==<br /> <br /> הרטבת לילה נחשבת רב תסמינית (פוליסימפטומטית) אם קיימות תלונות נוספות, כגון: דחיפות, תכיפות, הרטבת יום, [[זיהומים חוזרים בדרכי השתן]] ועוד סימפטומים. ממחקרים שבוצעו בעבר הראו שבהרטבת לילה בילדים ומתבגרים קיים חוסר בשלות של מערכת העצבים המרכזית ושלפוחית השתן, בשילוב של הפרעה ביקיצה וייצור שתן מוגבר במהלך הלילה למרות הגבלת נוזלים לפני השינה. השילוב של [[הפרעה בשינה]], פוליאוריה לילית ונפח תפקודי קטן של השלפוחית יגרמו להרטבת הלילה. בהערכה אורודינמית של מתבגרים שבהם בעיית הרטבת הלילה לא חלפה, גם בהיותם מבוגרים שיעור הפרעות תפקודיות בשלפוחית הוא גבוה.<br /> <br /> עבודות מחקר שבדקו את תפקוד שלפוחית השתן הראו שכיחות יתר של הפרעות בהטלת שתן במשך היום (דחיפות, תכיפות, אי נקיטות יומית), התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וסימנים של חסימת מוצא שלפוחית השתן במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה. במחקר של CK Yeung שיעור אי נקיטות במשך היום בילדים בגילים 10-5 שנים לעומת ילדים מעל גיל 10 שנים הוא 13.6 אחוזים ו-29.2 אחוזים, בהתאמה. מחקר נוסף של אותו מחבר שהתייחס למבוגרים בגילים 40-16 שנים עם הרטבת לילה, הראה כי 37 אחוזים מהמטופלים סבלו מדחיפות במשך היום ו-18.3 אחוזים סבלו גם מאי נקיטות במהלך היום. תופעות אלו היו נפוצות יותר בנשים. Butler הראה כי הפרעה רב תסמינית הייתה שכיחה יותר בבנים בני 10 שנים ומעלה מאשר בבנות. מחקרו של Butler מצא גם כי רוב הילדים עם הרטבת לילה קלה יסבלו מהרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) וילדים עם הרטבת לילה משמעותית יותר יסבלו מהרטבת לילה רב תסמינית בשיעור המגיע ל-35 אחוזים.<br /> <br /> במחקר נוסף שבו בוצעו בדיקות אורודינמיות ב-30 מטופלים מבוגרים (גיל ממוצע 20 שנים) עם הרטבת לילה, נמצא ב-93 אחוזים מהמקרים התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וב-73 אחוזים עדות לחסימת מוצא שלפוחית השתן '''(8,6-3)'''.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:הרטבתלילהילדים.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> עבודות אלה שפורסמו בספרות הרפואית, תומכות בהשערה כי ילדים עם הרטבת לילה חמורה (יותר משלוש הרטבות בשבוע) וסימפטומים המכוונים לליקויים בתפקוד של דרכי השתן התחתונות, הבאים לידי ביטוי במשך היום (הרטבת לילה רב תסמינית) מייצגים קבוצת מרטיבים שההרטבה תגלוש לעשור השני של חייהם. קבוצה זו של ילדים יש לה סיכוי גבוה לסבול מהרטבה לילה שעתידה להימשך לגיל מבוגר מאחר שקיימת בעיה בתפקוד של שלפוחית השתן.<br /> <br /> במתבגרים ובמבוגרים רצוי להעריך את תפקוד השלפוחית על ידי רופא מומחה לפני התחלת טיפול כדי להגדיל את הסיכויים להצלחה טיפולית.<br /> <br /> ==סיפור משפחתי==<br /> <br /> סיפור משפחתי של הרטבת לילה, גבוה יותר במתבגרים עם הרטבת לילה מאשר בילדים. מחקר אחד הראה סיפור משפחתי של הרטבת לילה אצל 39 אחוזים מילדים בגילים 18-13 שנים לעומת 20 אחוזים בילדים בגילים 12-5 שנים. מחקר אחר שפורסם על ידי Nappo ובדק קבוצה של 107 מתבגרים בגילים 23-12 (ממוצע 15.3) שנים הראה כי קיימת היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה בשיעור של 82 אחוזים בילדים אלו. במחקרו של Nappo צוטט כי בילדים עם הרטבת לילה יש שיעור של 70-40 אחוזים היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה '''(8)'''.<br /> <br /> ==שכיחות הרטבות לילה במתבגרים הבדל בין המינים==<br /> <br /> הרטבת לילה ראשונית בילדים שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. בעבודה שפורסמה על ידי CK Yeung וחבריו לא נמצא הבדל בקבוצות הגיל השונות בין בנים לבנות, והיחס נשמר גם במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה ראשונית '''(4-3)'''. נמצא כי בנות עם הרטבת לילה סובלות יותר מסימפטומים יומיים וזיהומים בדרכי השתן מאשר בנים, 43 אחוזים לעומת 19 אחוזים, בהתאמה '''(8)'''. בבנות אלו נפוץ למצוא זיהומים בדרכי השתן או הפרעות בהטלת שתן עקב Voiding Dysfuncition.<br /> <br /> בעבודה אפידמיולוגית שפורסמה על ידי קבוצה סקנדינבית הראו החוקרים שבמתבגרים השכיחות של הרטבות בבנות הייתה גבוהה מאשר בבנים. <br /> <br /> ==תגובה לטיפול==<br /> <br /> מחקרו של Nappo וחבריו כלל 107 מתבגרים. במחקר זה הגדירו תגובה לטיפול כירידה בכ-50 אחוזים במספר ההרטבות השבועיות. במחקר זה הגיבו 79 אחוזים מהמטופלים לטיפול בכדורי דסמופרסין במינון של 0.4-0.2 מיליגרם '''(8)'''.<br /> <br /> במחקר נוסף שבו טופלו 25 מטופלים בגילים 21-11 שנים שלא הגיבו לטיפול בפעמונית וטופלו ב-Desmopressin במשך חצי שנה, 70 אחוזים הראו תגובה טובה, אך 30 אחוזים לא הגיבו לטיפול '''(9)'''.<br /> <br /> Vandersteen בדק 29 מטופלים בגילים 33-18 שנים עם הרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית. כ-66 אחוזים מהמטופלים היו יבשים לאחר התגובה ל-[[Desmopressin]]. טיפול על ידי פעמון הצליח באחוז קטן של נבדקים. בסופו של המחקר, לאחר שהמטופלים טופלו ב-Desmopressin, פעמונית ו-[[Imipramine]], עדיין לא הצליחו 17 אחוזים בטיפול '''(10)'''.<br /> <br /> במחקר כפול-סמיות שבוצע במספר מרכזים, נבדקו 90 מטופלים בגילאים 45-12 שנים. מחקר זה הראה תגובה מוחלטת ל-Desmopressin{{כ}} 0.4 מיליגרם ב-57 אחוזים מהמקרים '''(11)'''.<br /> <br /> לעומת מחקרים אלו הראה Orhan כי התגובה ל-Desmopressin טובה כל עוד ממשיכים בטיפול, אך לאחר הפסקת הטיפול, ההרטבה חזרה בכל המטופלים '''(11)'''.<br /> <br /> רבים מהמתבגרים והמבוגרים הסובלים מהרטבת לילה סובלים מהמחלה באופן חמור (מעל 3 לילות רטובים בשבוע) עובדה שיכולה להעיב על החיים החברתיים וההערכה העצמית. הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגרת שכן אחוז יחסית גבוה לא מגיב לטיפול או שההטבה היא זמנית בלבד. כמו כן, נראה כי בקבוצת גיל זו ההיענות לטיפול נמוכה יחסית. במקרים שבהם הרטבת לילה אינה מגיבה לטיפול בפעמונית, Desmopressin וטיפול אנטיכולינרגי, Gepertz מציע טיפול ב-Imipramine. תרופה זו שהייתה בשימוש רחב בעבר, כמעט נזנחה עקב תופעות לוואי קשות. מחקר שכלל 49 מטופלים בגיל ממוצע של 10.4 שנים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, המטופלים בו השתפרו או החלימו בשיעור של 65 אחוזים אחרי הטיפול ב-Imipramine. המסקנה העולה ממחקר זה היא ש-Imipramine הוא טיפול יעיל להרטבת לילה כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו '''(12)'''.<br /> <br /> הרטבות לילה במתבגרים בדרך כלל יגיבו לטיפול תרופתי ולא להתניה. הטיפול הראשוני המומלץ במתבגרים הסובלים מהפרעה חד-תסמינית יהיה בדזמופרסין.<br /> <br /> ==בעיות נלוות==<br /> <br /> ;דימוי עצמי<br /> להרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים יש השפעה על איכות החיים, הדימוי והביטחון העצמי. לסובלים מהרטבת לילה יש קושי ביצירת קשרים חברתיים ואף ירידה בהישגים האקדמיים. ההורים המתוסכלים מהמצב יכולים לחוש רגשי אשם, [[חרדה]] ואיבוד הביטחון בכישוריהם כהורים. ההשפעות על המתבגרים הסובלים מהרטבת לילה ועל הוריהם פוגעות בקשר בין ההורה לילד.<br /> <br /> מחקר שעסק במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה הראה ש-33 אחוזים מהנבדקים נמנעו מלצאת לחופשה שנתית, 40 אחוזים אמרו שהם חווים סבל קשה וממושך ו-23 אחוזים אמרו כי הרטבת לילה מפריעה להם בקשרים הבין-אישיים ובחיי המין '''(3)'''.<br /> <br /> לנוכח דיווחים אלו, מובן שהטיפול בהרטבת לילה חשוב כדי להקל על המתבגרים ומשפחותיהם, ולמנוע משקעים ארוכי טווח באיכות החיים של המתבגרים.<br /> <br /> ;דיכאון<br /> מחקר מניו זילנד שעקב אחר ילדים במשך 15 שנה הראה כי ילדים עם הרטבת לילה מעל גיל 10 סובלים יותר מחרדה, נטייה ל[[התאבדות]], [[דיכאון]] ו-[[Attention Deficit Disorder]]. במקביל ידוע שילדים הסובלים מ[[בעיות קשב וריכוז]] תגובתם לטיפול איטית יותר. תבנית זאת נשמרת גם בגיל ההתבגרות ומעבר לעשור השני לחיים.<br /> <br /> ;הפרעות שינה<br /> &quot;שינה עמוקה&quot; נחשבת לאחד הגורמים המאפיינים ילדים עם הרטבת לילה. לעומת זאת, במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה, נמצא כי אחוז גבוה סבל מהפרעות שינה, כגון: קושי להירדם (49.5 אחוזים), התעוררות בלילה (48.9 אחוזים), התעוררות בשעה מוקדמת של הבוקר (45.4 אחוזים) ו-[[Insomnia]] (39.9 אחוזים).<br /> <br /> ;עצירות כרונית והפרעות ביציאות<br /> ידוע קשר הדוק בין הרטבות לילה ל[[עצירות]]. במתבגרים ובמבוגרים כמו גם בילדים מרטיבים קיימת שכיחות יתר של הפרעות במתן צואה. רוב ההפרעות ביציאות החלו עוד בילדות וגולשות לגיל ההתבגרות וממשיכות לעתים גם בגיל המבוגר. למבוגרים הסובלים מהרטבת לילה שכיחות יתר של עצירות כרונית, בריחת צואה (Fecal Soiling), דחיפות ותכיפות במתן שתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן '''(13)'''.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> תוצאות המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית בנושא &quot;הרטבות לילה במבוגרים ובמתבגרים&quot; הראו שכיחות נמוכה וקצב החלמה עצמוני נמוך בקבוצת גיל זו. ניתן היה להראות כי התסמינים הקליניים היו חמורים יותר בעשור השני לחיים, והתבטאו במספר רב יותר של הרטבות בשבוע בהשוואה לקבוצת הילדים. במבוגרים ובמתבגרים התגובה לטיפול הייתה איטית אם בכלל וההישנות של ההרטבות הייתה גבוהה יחסית למטופלים בעשור הראשון לחיים. חוסר תגובה ו/או אחוזי הצלחה קצרי טווח וארוכי טווח היו נמוכים יותר לטיפול התנייתי או תרופתי. השילוב של מספר שיטות טיפוליות ותרופות ממשפחות שונות גם הוא הניב אחוזי הצלחה נמוכים יותר.<br /> <br /> אחוז המרטיבים הסובלים מהרטבת לילה פוליסימפטומטית גבוה במתבגרים מאשר בילדים. ברובם ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. בקבוצה זו חשוב לבצע בירור לפני התחלת טיפול. מבוגרים ומתבגרים יסבלו מדימוי עצמי נמוך ובמקביל מבעיות נפשיות, כמו דיכאון בשכיחות גבוהה מילדים. נוסף על כך, אחוז גבוה יותר מהמתבגרים סובל מהפרעות קשב וריכוז ומקשיים חברתיים.<br /> <br /> טיפול נכון בעשור הראשון לחיים יקטין את השכיחות והסבל של קבוצת חולים זו.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2248&amp;sheetid=132 הרטבת לילה במתבגרים], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר עמוס נאמן, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים ומרפאת הרטבות לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אורולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A8%D7%98%D7%91%D7%AA_%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%91%D7%9E%D7%AA%D7%91%D7%92%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_Nocturnal_enuresis_in_adolescents&diff=248096 2026-05-30T11:45:30Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי=הרטבת לילה במתבגרים<br /> |שם לועזי=Nocturnal enuresis in adolescents<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]] , [[אי נקיטת שתן בילדים]]}}<br /> '''הרטבת לילה''' אינה שכיחה במתבגרים ומבוגרים, עבודות אפידמיולוגיות בנושא זה מראות שכיחות גבוהה של הרטבות בילדים וירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה לקראת העשור השני לחיים. בספרות הרפואית קיימים דיווחים בודדים הדנים בבעיה רפואית זו. בעבודות אלו ניסו למצוא סמנים המאפיינים את קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון גבוה לסבול מהרטבות לילה בגיל ההתבגרות והמבוגר.<br /> <br /> המידע הרפואי הדן בנושא הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים אינו רב. מיעוט הפרסומים בנושא זה מביא אותנו לכתוב סקירת ספרות זו שתרכז את המידע בנושא זה. בסקירה זו נדון בשכיחות, במנגנונים ובתגובה לטיפול בקבוצת גיל זו. נסקור את ההשפעה השלילית על הדימוי העצמי וההשפעות החברתיות והסביבתיות על המתבגר.<br /> <br /> ==שכיחות הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים==<br /> בסדרות השונות המפורסמות בספרות העולמית קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחות הרטבת לילה במתבגרים. טבלה 1 מרכזת את העבודות המרכזיות הדנות בנושא זה. ההגדרות של הרטבת לילה שונות ממאמר למאמר. להבדלים בהגדרות של הרטבה יש השפעה על השכיחות של התופעה בקבוצת אוכלוסייה זו.<br /> <br /> מחקר רב משתתפים שנערך בבריטניה וכלל 13,973 ילדים - Avon Longitudinal Study - הראה כי שיעור הרטבת הלילה באוכלוסיית הילדים בגילים 10-5 שנים הוא 19.38 אחוזים. מחקר זה הראה ירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה במהלך השנים ושכיחות של כ-1.5 אחוזים בתחילת העשור השני לחיים. במחקר זה הבדילו בין הרטבת לילה חמורה להרטבת לילה קלה. המחקר מתייחס לשני מצבים: מצב ראשון מתייחס להרטבה בשכיחות נמוכה - Infrequent Bed Wetting - פחות משני לילות רטובים בשבוע, במקרה זה שיעור הרטבת לילה עמד על 14.88 אחוזים; מצב שני מתייחס להרטבת לילה - Nocturnal Enuresis - לפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך 3 שבועות ברציפות (DSM – IV), לפי הגדרה זו שיעור הרטבת לילה הוא 4.5 אחוזים '''(1)'''. למרות ההבדל בהגדרות נראה שאחוז גבוה מהמרטיבים בשכיחות גבוהה בגיל הילדות הם אלו שימשיכו להרטיב גם בגיל ההתבגרות.<br /> <br /> מחקר נוסף השווה שכיחות של הרטבת לילה בילדים בגילים 14-6 שנים לפי ההגדרה DSM-III, המתייחסת להרטבה אחת לפחות בחודש בקבוצת המחקר, ושיעור הרטבת לילה הוא 4.4 אחוזים, לעומת השיעור באותה קבוצה של הרטבת לילה כאשר מגדירים הרטבת לילה לפי DSM-IV, המתייחסת להרטבה של יותר משני לילות בשבוע ואז שיעור ההרטבה הוא 2.05 אחוזים '''(2)'''. כאשר משווים את קבוצות הגילאים השונות, נראה כי שיעור הרטבת לילה בגילאים 10-6 עומד על כ-6.45 אחוזים לעומת הרטבת לילה במתבגרים בגילים 14-11 שנים שעומד על כ-1.88 אחוזים. לפי מחקר זה, כ-1.9 אחוזים מהילדים בני 11 שנים סבלו מהרטבת לילה, וכ-2.3 אחוזים מהילדים בני 14 שנים. נראה כי שיעור הרטבת לילה אחרי גיל 11 אינו משתנה.<br /> <br /> בשוני מתופעת הרטבת לילה בילדים שבה קיים שיעור החלמה של כ-15 אחוזים בשנה, במתבגרים ובמבוגרים שכיחות התופעה קבועה במהלך השנים, כמעט ללא החלמה. גם מחברים נוספים מדווחים על תצפית דומה. Yeung וחבריו הראו כי השכיחות של הרטבת לילה היא 2.6 אחוזים בגיל 19 שנים ושיעור דומה 2.2 אחוזים בגיל 40 שנים '''(8-3)'''.<br /> <br /> ==חומרת הרטבת לילה==<br /> מחקר גדול שפרסם CK Yeung וחבריו מהונג-קונג, כלל שאלון שעליו השיבו 21,000 ילדים ומתבגרים. ממצאי מחקר זה הראו ירידה בשכיחות עם הגיל, כפי שמצאו חוקרים רבים אחרים. CK Yeung הראה שכיחות של 16.1 אחוזים בגיל 5 שנים, 10.1 אחוזים בגיל 7 שנים, 3.14 אחוזים אחוז בגיל 9 שנים ו-2.2 אחוזים בגיל 19 שנים, בהתאמה. מחקר זה הראה גם כי ככל שהמרטיבים מתבגרים, ההרטבה הולכת ומחמירה (מעל 3 לילות רטובים בלילה). במחקרו של CK Yeung וחבריו הם הראו שבמתבגרים סבלו 82 אחוזים מהמקרים מהרטבה חמורה לעומת ילדים בגילים 10-5 שנים שרק ל-42 אחוזים הייתה הרטבה חמורה. בעבודה זו הראו שבגיל 5 שנים רק 14.3 אחוזים הרטיבו 7 לילות בשבוע לעומת 48.3 אחוזים בגיל 19. ממצאים אלו תומכים במסקנה כי בקרב המרטיבים הצעירים חומרת ההרטבה קלה יותר, סיכויי ההחלמה טובים יותר באופן מובהק מהמרטיבים המתבגרים.<br /> <br /> מחקר דומה שבוצע אף הוא בסין וכלל 11,799 ילדים, הראה כי מתבגרים (בגיל 18-13 שנים) סובלים מהרטבה קשה יותר מילדים (גילאים 12-5 שנים), 53 אחוזים לעומת 33 אחוזים, בהתאמה.<br /> <br /> מחקר אחר בדק אנשים מבוגרים בגילים 40-16 והראה שכ-53 אחוזים סבלו מהרטבה יותר מ-3 פעמים בשבוע ו-26 אחוזים הרטיבו כל לילה '''(6-3)'''.<br /> <br /> לאור הנתונים שבספרות הרפואית, מקובל היום לחלק את הילדים המרטיבים לשתי קבוצות כפי שכבר דווחנו: ילדים הסובלים מהרטבה קלה ומוגדרים כ-Infrequent Bed Wetting. בילדים אלו לרוב תהיה החלמה. קבוצה שנייה, קטנה יותר, כוללת ילדים הסובלים לרוב מהרטבת לילה חמורה יותר Nocturnal Enuresis. קבוצה זו נמצאת בסיכון להמשיך ולסבול מהרטבת לילה גם בגיל ההתבגרות. <br /> <br /> ==הרטבת לילה רב תסמינית==<br /> <br /> הרטבת לילה נחשבת רב תסמינית (פוליסימפטומטית) אם קיימות תלונות נוספות, כגון: דחיפות, תכיפות, הרטבת יום, [[זיהומים חוזרים בדרכי השתן]] ועוד סימפטומים. ממחקרים שבוצעו בעבר הראו שבהרטבת לילה בילדים ומתבגרים קיים חוסר בשלות של מערכת העצבים המרכזית ושלפוחית השתן, בשילוב של הפרעה ביקיצה וייצור שתן מוגבר במהלך הלילה למרות הגבלת נוזלים לפני השינה. השילוב של [[הפרעה בשינה]], פוליאוריה לילית ונפח תפקודי קטן של השלפוחית יגרמו להרטבת הלילה. בהערכה אורודינמית של מתבגרים שבהם בעיית הרטבת הלילה לא חלפה, גם בהיותם מבוגרים שיעור הפרעות תפקודיות בשלפוחית הוא גבוה.<br /> <br /> עבודות מחקר שבדקו את תפקוד שלפוחית השתן הראו שכיחות יתר של הפרעות בהטלת שתן במשך היום (דחיפות, תכיפות, אי נקיטות יומית), התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וסימנים של חסימת מוצא שלפוחית השתן במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה. במחקר של CK Yeung שיעור אי נקיטות במשך היום בילדים בגילים 10-5 שנים לעומת ילדים מעל גיל 10 שנים הוא 13.6 אחוזים ו-29.2 אחוזים, בהתאמה. מחקר נוסף של אותו מחבר שהתייחס למבוגרים בגילים 40-16 שנים עם הרטבת לילה, הראה כי 37 אחוזים מהמטופלים סבלו מדחיפות במשך היום ו-18.3 אחוזים סבלו גם מאי נקיטות במהלך היום. תופעות אלו היו נפוצות יותר בנשים. Butler הראה כי הפרעה רב תסמינית הייתה שכיחה יותר בבנים בני 10 שנים ומעלה מאשר בבנות. מחקרו של Butler מצא גם כי רוב הילדים עם הרטבת לילה קלה יסבלו מהרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) וילדים עם הרטבת לילה משמעותית יותר יסבלו מהרטבת לילה רב תסמינית בשיעור המגיע ל-35 אחוזים.<br /> <br /> במחקר נוסף שבו בוצעו בדיקות אורודינמיות ב-30 מטופלים מבוגרים (גיל ממוצע 20 שנים) עם הרטבת לילה, נמצא ב-93 אחוזים מהמקרים התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וב-73 אחוזים עדות לחסימת מוצא שלפוחית השתן '''(8,6-3)'''.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:הרטבתלילהילדים.jpg|מרכז]]<br /> <br /> <br /> עבודות אלה שפורסמו בספרות הרפואית, תומכות בהשערה כי ילדים עם הרטבת לילה חמורה (יותר משלוש הרטבות בשבוע) וסימפטומים המכוונים לליקויים בתפקוד של דרכי השתן התחתונות, הבאים לידי ביטוי במשך היום (הרטבת לילה רב תסמינית) מייצגים קבוצת מרטיבים שההרטבה תגלוש לעשור השני של חייהם. קבוצה זו של ילדים יש לה סיכוי גבוה לסבול מהרטבה לילה שעתידה להימשך לגיל מבוגר מאחר שקיימת בעיה בתפקוד של שלפוחית השתן.<br /> <br /> במתבגרים ובמבוגרים רצוי להעריך את תפקוד השלפוחית על ידי רופא מומחה לפני התחלת טיפול כדי להגדיל את הסיכויים להצלחה טיפולית.<br /> <br /> ==סיפור משפחתי==<br /> <br /> סיפור משפחתי של הרטבת לילה, גבוה יותר במתבגרים עם הרטבת לילה מאשר בילדים. מחקר אחד הראה סיפור משפחתי של הרטבת לילה אצל 39 אחוזים מילדים בגילים 18-13 שנים לעומת 20 אחוזים בילדים בגילים 12-5 שנים. מחקר אחר שפורסם על ידי Nappo ובדק קבוצה של 107 מתבגרים בגילים 23-12 (ממוצע 15.3) שנים הראה כי קיימת היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה בשיעור של 82 אחוזים בילדים אלו. במחקרו של Nappo צוטט כי בילדים עם הרטבת לילה יש שיעור של 70-40 אחוזים היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה '''(8)'''.<br /> <br /> ==שכיחות הרטבות לילה במתבגרים הבדל בין המינים==<br /> <br /> הרטבת לילה ראשונית בילדים שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. בעבודה שפורסמה על ידי CK Yeung וחבריו לא נמצא הבדל בקבוצות הגיל השונות בין בנים לבנות, והיחס נשמר גם במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה ראשונית '''(4-3)'''. נמצא כי בנות עם הרטבת לילה סובלות יותר מסימפטומים יומיים וזיהומים בדרכי השתן מאשר בנים, 43 אחוזים לעומת 19 אחוזים, בהתאמה '''(8)'''. בבנות אלו נפוץ למצוא זיהומים בדרכי השתן או הפרעות בהטלת שתן עקב Voiding Dysfuncition.<br /> <br /> בעבודה אפידמיולוגית שפורסמה על ידי קבוצה סקנדינבית הראו החוקרים שבמתבגרים השכיחות של הרטבות בבנות הייתה גבוהה מאשר בבנים. <br /> <br /> ==תגובה לטיפול==<br /> <br /> מחקרו של Nappo וחבריו כלל 107 מתבגרים. במחקר זה הגדירו תגובה לטיפול כירידה בכ-50 אחוזים במספר ההרטבות השבועיות. במחקר זה הגיבו 79 אחוזים מהמטופלים לטיפול בכדורי דסמופרסין במינון של 0.4-0.2 מיליגרם '''(8)'''.<br /> <br /> במחקר נוסף שבו טופלו 25 מטופלים בגילים 21-11 שנים שלא הגיבו לטיפול בפעמונית וטופלו ב-Desmopressin במשך חצי שנה, 70 אחוזים הראו תגובה טובה, אך 30 אחוזים לא הגיבו לטיפול '''(9)'''.<br /> <br /> Vandersteen בדק 29 מטופלים בגילים 33-18 שנים עם הרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית. כ-66 אחוזים מהמטופלים היו יבשים לאחר התגובה ל-[[Desmopressin]]. טיפול על ידי פעמון הצליח באחוז קטן של נבדקים. בסופו של המחקר, לאחר שהמטופלים טופלו ב-Desmopressin, פעמונית ו-[[Imipramine]], עדיין לא הצליחו 17 אחוזים בטיפול '''(10)'''.<br /> <br /> במחקר כפול-סמיות שבוצע במספר מרכזים, נבדקו 90 מטופלים בגילאים 45-12 שנים. מחקר זה הראה תגובה מוחלטת ל-Desmopressin{{כ}} 0.4 מיליגרם ב-57 אחוזים מהמקרים '''(11)'''.<br /> <br /> לעומת מחקרים אלו הראה Orhan כי התגובה ל-Desmopressin טובה כל עוד ממשיכים בטיפול, אך לאחר הפסקת הטיפול, ההרטבה חזרה בכל המטופלים '''(11)'''.<br /> <br /> רבים מהמתבגרים והמבוגרים הסובלים מהרטבת לילה סובלים מהמחלה באופן חמור (מעל 3 לילות רטובים בשבוע) עובדה שיכולה להעיב על החיים החברתיים וההערכה העצמית. הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגרת שכן אחוז יחסית גבוה לא מגיב לטיפול או שההטבה היא זמנית בלבד. כמו כן, נראה כי בקבוצת גיל זו ההיענות לטיפול נמוכה יחסית. במקרים שבהם הרטבת לילה אינה מגיבה לטיפול בפעמונית, Desmopressin וטיפול אנטיכולינרגי, Gepertz מציע טיפול ב-Imipramine. תרופה זו שהייתה בשימוש רחב בעבר, כמעט נזנחה עקב תופעות לוואי קשות. מחקר שכלל 49 מטופלים בגיל ממוצע של 10.4 שנים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, המטופלים בו השתפרו או החלימו בשיעור של 65 אחוזים אחרי הטיפול ב-Imipramine. המסקנה העולה ממחקר זה היא ש-Imipramine הוא טיפול יעיל להרטבת לילה כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו '''(12)'''.<br /> <br /> הרטבות לילה במתבגרים בדרך כלל יגיבו לטיפול תרופתי ולא להתניה. הטיפול הראשוני המומלץ במתבגרים הסובלים מהפרעה חד-תסמינית יהיה בדזמופרסין.<br /> <br /> ==בעיות נלוות==<br /> <br /> ;דימוי עצמי<br /> להרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים יש השפעה על איכות החיים, הדימוי והביטחון העצמי. לסובלים מהרטבת לילה יש קושי ביצירת קשרים חברתיים ואף ירידה בהישגים האקדמיים. ההורים המתוסכלים מהמצב יכולים לחוש רגשי אשם, [[חרדה]] ואיבוד הביטחון בכישוריהם כהורים. ההשפעות על המתבגרים הסובלים מהרטבת לילה ועל הוריהם פוגעות בקשר בין ההורה לילד.<br /> <br /> מחקר שעסק במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה הראה ש-33 אחוזים מהנבדקים נמנעו מלצאת לחופשה שנתית, 40 אחוזים אמרו שהם חווים סבל קשה וממושך ו-23 אחוזים אמרו כי הרטבת לילה מפריעה להם בקשרים הבין-אישיים ובחיי המין '''(3)'''.<br /> <br /> לנוכח דיווחים אלו, מובן שהטיפול בהרטבת לילה חשוב כדי להקל על המתבגרים ומשפחותיהם, ולמנוע משקעים ארוכי טווח באיכות החיים של המתבגרים.<br /> <br /> ;דיכאון<br /> מחקר מניו זילנד שעקב אחר ילדים במשך 15 שנה הראה כי ילדים עם הרטבת לילה מעל גיל 10 סובלים יותר מחרדה, נטייה ל[[התאבדות]], [[דיכאון]] ו-[[Attention Deficit Disorder]]. במקביל ידוע שילדים הסובלים מ[[בעיות קשב וריכוז]] תגובתם לטיפול איטית יותר. תבנית זאת נשמרת גם בגיל ההתבגרות ומעבר לעשור השני לחיים.<br /> <br /> ;הפרעות שינה<br /> &quot;שינה עמוקה&quot; נחשבת לאחד הגורמים המאפיינים ילדים עם הרטבת לילה. לעומת זאת, במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה, נמצא כי אחוז גבוה סבל מהפרעות שינה, כגון: קושי להירדם (49.5 אחוזים), התעוררות בלילה (48.9 אחוזים), התעוררות בשעה מוקדמת של הבוקר (45.4 אחוזים) ו-[[Insomnia]] (39.9 אחוזים).<br /> <br /> ;עצירות כרונית והפרעות ביציאות<br /> ידוע קשר הדוק בין הרטבות לילה ל[[עצירות]]. במתבגרים ובמבוגרים כמו גם בילדים מרטיבים קיימת שכיחות יתר של הפרעות במתן צואה. רוב ההפרעות ביציאות החלו עוד בילדות וגולשות לגיל ההתבגרות וממשיכות לעתים גם בגיל המבוגר. למבוגרים הסובלים מהרטבת לילה שכיחות יתר של עצירות כרונית, בריחת צואה (Fecal Soiling), דחיפות ותכיפות במתן שתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן '''(13)'''.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> תוצאות המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית בנושא &quot;הרטבות לילה במבוגרים ובמתבגרים&quot; הראו שכיחות נמוכה וקצב החלמה עצמוני נמוך בקבוצת גיל זו. ניתן היה להראות כי התסמינים הקליניים היו חמורים יותר בעשור השני לחיים, והתבטאו במספר רב יותר של הרטבות בשבוע בהשוואה לקבוצת הילדים. במבוגרים ובמתבגרים התגובה לטיפול הייתה איטית אם בכלל וההישנות של ההרטבות הייתה גבוהה יחסית למטופלים בעשור הראשון לחיים. חוסר תגובה ו/או אחוזי הצלחה קצרי טווח וארוכי טווח היו נמוכים יותר לטיפול התנייתי או תרופתי. השילוב של מספר שיטות טיפוליות ותרופות ממשפחות שונות גם הוא הניב אחוזי הצלחה נמוכים יותר.<br /> <br /> אחוז המרטיבים הסובלים מהרטבת לילה פוליסימפטומטית גבוה במתבגרים מאשר בילדים. ברובם ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. בקבוצה זו חשוב לבצע בירור לפני התחלת טיפול. מבוגרים ומתבגרים יסבלו מדימוי עצמי נמוך ובמקביל מבעיות נפשיות, כמו דיכאון בשכיחות גבוהה מילדים. נוסף על כך, אחוז גבוה יותר מהמתבגרים סובל מהפרעות קשב וריכוז ומקשיים חברתיים.<br /> <br /> טיפול נכון בעשור הראשון לחיים יקטין את השכיחות והסבל של קבוצת חולים זו.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> # Butler R, Heron JJ. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;140(3):257-264<br /> # Chiozza ML, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):86-89<br /> # Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU In 2004;93(3):341-345<br /> # Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J D, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006;97(5):1069-1073<br /> # Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, et al. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000;95(7):869-873<br /> # Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur Urol 2006;49(6):1107-1113<br /> # Chang P, Chen W J, Tsai WY, et al. An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU Int 2001;87(7):678-681<br /> # Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, et al. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90(9):912-917<br /> # Stenberg A, Lackgren G. [[t:Desmopressin|Desmopressin]] tablets in the treatment of severe nocturnal enuresis in adolescents. Pediatrics 1994;94(6 Pt 1):841-846<br /> # Vandersteen DR, Husmann DA. Treatment of primary nocturnal enuresis persisting into adulthood. J Urol 1999;61(1):90-92<br /> # Janknegt RA, Zweers HM, Delaere KP, et al. Oral [[t:Desmopressin|Desmopressin]] as a new treatment modality for primary nocturnal enuresis in adolescents and adults: a double-blind, randomized, multicenter study. Dutch Enuresis Study Group. J Urol 1997;157(2):513-517<br /> # Gepertz S, Neveus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation. J Urol 2004;171(6 Pt 2):2607-2610. Discussion 2609-2610<br /> # Bower WF, Sit FK, Yeung CK. Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol <br /> 2006;176(4 Pt 2):1771-1775<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2248&amp;sheetid=132 הרטבת לילה במתבגרים], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר עמוס נאמן, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים ומרפאת הרטבות לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}<br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:אורולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]<br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%94_%D7%97%D7%95%D7%A5_%D7%92%D7%95%D7%A4%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_In_vitro_fertilization&diff=248095 2026-05-30T10:46:16Z

<p>Roeitul: /* כללי */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה 209 - הפריה חוץ גופית - In vitro fertilization<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2026/01/%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%94-%D7%97%D7%95%D7%A5-%D7%92%D7%95%D7%A4%D7%99%D7%AA-.pdf באתר האיגוד]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופסור בני פיש; פרופסור טליה אלדר-גבע; פרופסור אריאל הורביץ; פרופסור שי אליצור; פרופסור אמיר וייזר; ד&quot;ר עופר גונן; פרופ' ראול אורביטו<br /> }}<br /> [[קובץ:Icsi.JPG|ממוזער|שמאל|250 פיקסלים|תא זרע מוזרק לתוך ביצית במסגרת ICSI|קישור=Special:FilePath/Icsi.JPG]]<br /> {{הרחבה|הפריה חוץ גופית}}<br /> ==כללי==<br /> טיפול ב[[הפריה חוץ גופית|הפריה חוץ-גופית]] מבוסס על שאיבת ביציות משחלות האישה, הפרייתן בזרע בן הזוג/תורם (עם או ללא שימוש במיקרומניפולציה), גידול העוברים למשך 1–6 ימים במעבדה (עם או ללא ביופסיה לצורך אבחון גנטי) והחזרתם לרחם.<br /> <br /> ===מטרה===<br /> מטרת נייר עמדה זה היא לפרט את ההתוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית ואת הבדיקות הנדרשות לקראת טיפול זה.<br /> <br /> ===הבסיס החוקי===<br /> *תקנות בריאות העם בנושא הפריה חוץ-גופית (התשמ&quot;ז){{הערה|[https://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut33.pdf באתר משרד הבריחאות]}} קובעות מי רשאי לבצע הפריה חוץ־ גופית, מי זכאי לטיפול, ומה מקור הגמטות בשימוש להפריה חוץ-גופית<br /> *הנחית משרד הבריאות בנושא כללים רפואיים לטיפולי הפריה חוץ-גופית (יולי 1999) קובעת את הקריטריונים להגבלה או הפסקה של הטיפול בהפריה חוץ-גופית ואת מספר הטיפולים האופטימליים המומלצים במשך שנה<br /> *נייר עמדה 201 בנושא החזרת עוברים בתהליך הפריה חוץ-גופית (מאי 2018) קובע את מספר העוברים שניתן להחזיר לרחם<br /> *חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות בנושא מחזורי טיפול הפריה חוץ-גופית בסל השירותים (ינואר 2014)<br /> *הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2018, החלטת ממשלה מספר 3321<br /> *הרחבת סל שירותי הבריאות 2022 – חוזר חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר 1/2022 (פברואר 2022)<br /> *אמות מידה ליחידות להפריה חוץ-גופית (הח״ג, IVF) – חוזר חטיבת הרפואה במשרד הבריאות מספר 11/2024 (דצמבר 2024)<br /> <br /> ===הסכמה מדעת===<br /> לפני ביצוע טיפול הפריה חוץ-גופית, יש למסור למטופלים מידע בנוגע לפרטי הטיפול בהפריה חוץ-גופית ולתאר את תהליך הטיפול ההורמונלי (אם ניתן [[טיפול הורמונלי]]), אופן המעקב, תהליך שאיבת הביציות והפריתן בהזרעה או מיקרומניפולציה, העברת העובר/ים לרחם ו/או הקפאת עוברים. יש להדגיש את סיכויי ההצלחה, והסיכונים הטמונים בטיפולי ההפריה החוץ-גופית, הן לגבי האישה ובמקרים מסוימים (השגת תאי זרע מהאשך בטכנולוגיות כירורגיות) גם לגבי בן זוגה.<br /> <br /> אם נעשה שימוש בטכניקה נוספת, כגון הבשלת ביציות מחוץ לגוף - [[הבשלת ביציות חוץ גופית - In vitro maturation|IVM{{כ}}]] (In Vitro Maturation), זיגוג ביציות - ויטריפיקציה, אבחון גנטי טרום השרשתי - [[אבחון טרום השרשה|PGD{{כ}}]] (Pre-implantation Genetic Diagnosis), יש למסור את המידע המתאים לאותה פרוצדורה.<br /> <br /> בתום השיחה יש לקבל הסכמה מדעת מהזוג או האישה (בהיעדר בן זוג) בחתימה על טופס ייעודי שאושר על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל (הר״י) לטיפולי הפריה חוץ-גופית.<br /> <br /> ==בדיקות לפני טיפול==<br /> הייעוץ לפני טיפול הפריה חוץ-גופית מבוסס על המרכיבים הבאים: הערכת גורמי סיכון, היסטוריה רפואית מפורטת, בדיקה גופנית רלוונטית, הפניה לבדיקות עזר, ברור לפי הצורך והמלצה לנטילת [[חומצה פולית]].<br /> <br /> בדיקות נדרשות:<br /> <br /> * בדיקות שגרה כהכנה להליך הפריה חוץ-גופית: בהתאם לחוזר חטיבת הרפואה במשרד הבריאות – אמות מידה ליחידות להפריה חוץ-גופית (הח״ג, IVF), חוזר 11/24, ובהתאם לעדכונים תקופתיים של הנחיות אלה בעתיד<br /> * בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המטפל ולמצבה הרפואי של המטופלת, ניתן להוסיף בדיקות הכנה נוספות<br /> * במידה ולמטופלת מחלת רקע משמעותית העשויה לדרדר את מצבה, עד כדי תחלואה קשה במהלך ההיריון, יש לקבל המלצות מומחים בתחומים הרלוונטיים לפני התחלת הטיפול<br /> <br /> ==התוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית==<br /> ההתוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית כוללות את המצבים הבאים:<br /> *[[אי פוריות]] על רקע מכני/חצוצרתי:<br /> :*בנוכחות הדבקויות אגניות (סב־חצוצרתיות/סב־שחלתיות)<br /> :*בנוכחות חסימה חצוצרתית דו־צדדית<br /> :*[[הידרוסלפינקס]] חד-צדדי. בשל השפעתו על סיכויי השגת ההיריון ב-IVF מומלצת כריתה או ניתוק של החצוצרה/ות החולה/ות לפני הטיפול. עם זאת, ניתן לשקול מספר טיפולים, לרבות שימור פוריות, לפני כריתת חצוצרות בהתאם לשיקול דעת הרופא<br /> :*חסימה קריבנית חד-צדדית של חצוצרה כממצא יחיד, כאשר מודגם פיזור תקין בחצוצרה השנייה, אינה מהווה התוויה ישירה להפריה חוץ גופית<br /> *אי פוריות על רקע [[אנדומטריוזיס - Endometriosis|אנדומטריוזיס]] בינונית או קשה (דרגה 3 ו-4)<br /> * אי פוריות על רקע גורם זכרי:<br /> ** כאמצעי טיפול ראשוני באי פוריות על רקע גורם זכרי חמור, הפרעות בפליטה, בנוכחות [[נוגדנים]] לזרע ובשימוש בזרע אשכי או אפידידימלי<br /> ** בנוכחות שתי בדיקות זרע המצביעות על כמות כללית של זרע תקין של פחות מ-5 מיליון תאי זרע בתנועה (נפח x ריכוז x תנועה)<br /> ** בנוכחות 2 אחוזים או פחות של תאי זרע בעלי מורפולוגיה תקינה בשתי בדיקות אשר בוצעו במעבדות שונות<br /> * לאחר אי-הצלחה בהשגת היריון בטיפולי גירוי שחלתי מבוקר והזרעה תוך-רחמית (IUI-COS) במצבים הבאים: [[אנדומטריוזיס]] (בדרגה קלה ובהיעדר גורם מכני), אי-פוריות על רקע [[הפרעת ביוץ]], אי-פוריות על רקע גורם זכרי קל/בינוני, תרומת זרע, אי-פוריות על רקע אימונולוגי ואי-פוריות בלתי מוסברת<br /> * נשים שגילן 39 שנים ומעלה<br /> * טיפול ראשוני בנוכחות מדדי עתודה שחלתית נמוכה, ע״פ הגדרות משהב״ר להתוויות הסל לשימור פוריות רפואי (פברואר 2022)<br /> <br /> *במצבים בהם קיים צורך בשימוש בטכנולוגיה של אבחון טרום השרשתי - PGT:<br /> :*לשלילת מחלות/הפרעות גנטיות ביילוד (על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות 29/2013, אוקטובר 2013)<br /> :*לברירת מין היילוד מסיבה שאינה רפואית, זאת לאחר קבלת אישור מועדה ארצית הפועלת על פי חוזר מנכ&quot;ל משרד הבריאות 21/2005, בנושא: נוהל לברירת מין הילוד באבחון גנטי טרום השרשתי (מאי 2005)<br /> *במצבים בהם יש להימנע מ[[היריון מרובה עוברים]] (מסיבה אימהית או רחמית) ניתן להפנות ישירות ל-IVF כדי להחזיר עובר בודד לרחם<br /> *לצורך שימור פוריות: [[הקפאת ביציות]] וביציות מופרות מסיבות רפואיות ולא רפואיות<br /> *לצורך פונדקאות (בכפוף לחוק הסכמים לנשיאת עוברים, התשנ&quot;ו-1996)<br /> *לצורך תרומת ביציות (בכפוף לחוק תרומת ביציות, התש&quot;ע-2010)<br /> <br /> ==מספר מחזורי טיפול הפריה חוץ-גופית ותדירותם==<br /> *מספר מחזורי הטיפול ותדירותם יקבעו בכל מקרה לגופו על ידי הרופא המטפל, בהתחשב בגיל המטופלת, סיבת אי הפריון, מספר מחזורי טיפול קודמים ונתוני טיפולים אלה (מספר ביציות, מספר עוברים ואיכותם)<br /> *ככלל, אין מניעה רפואית לטיפול הפריה חוץ-גופית חוזר מיד לאחר אי הצלחת טיפול קודם. זאת, בהתחשב במצבה של המטופלת ובהיעדר הוראת נגד פרטנית<br /> <br /> ==הפסקת טיפולי הפריה חוץ-גופית==<br /> *הגיל המרבי המומלץ לטיפולי הפריה חוץ-גופית עם ביציות המטופלת הוא 44 (יום הולדת 44)<br /> *טיפולי הפריה חוץ גופית עם ביציות המטופלת יופסקו לנשים מעל גיל 42 לאחר שבשלושה מחזורי טיפול עוקבים לא הגיעו לשלב החזרת עוברים, ולנשים מתחת לגיל 42 לאחר שבארבעה מחזורי טיפול עוקבים לא הגיעו לשלב החזרת עוברים (לא כולל מחזורי הפשרה)<br /> *בכל המקרים בהם הופסק הטיפול בשל העדר תגובה/הפריה ניתן להציע תרומת ביצית<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|פרופסור בני פיש, פרופסור טליה אלדר-גבע, פרופסור אריאל הורביץ, פרופסור שי אליצור, פרופסור ראול אורביטו, פרופסור אמיר וייזר, ד&quot;ר עופר גונן}}<br /> <br /> [[קטגוריה:פריון]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%9E%D7%95%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%A8%D7%99_%D7%A9%D7%9C_%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%92%D7%A0%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%95%D7%91%D7%9E%D7%91%D7%95%D7%92%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248054 2026-05-28T10:50:03Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אבחון מולקולרי של מחלות מונוגניות בילדים ובמבוגרים<br /> |תחום=[[:קטגוריה:גנטיקה|גנטיקה]]<br /> |תמונה=Molecular diagnostics qia symphony.jpg<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל<br /> |סימוכין=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne77_IvhunMulekulari.pdf באתר הר&quot;י] נייר קודם מ-2016<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_261Moleculardiagnosisofmonogenicdiseasesinchildren.pdf באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=אפריל 2025<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר קארין ויס; ד&quot;ר דפנה מרום; ד&quot;ר אהוד בן; ד&quot;ר אמיר פלג; ד&quot;ר תמר פפרנה; רותם גרינברג<br /> }}<br /> ==מושגים==<br /> *מחלה מונוגנית (מנדליאנית) - Monogenic/Mendelian disorder - מחלה הנגרמת עקב פגיעה בגן בודד ובעלת תבנית הורשה מנדלית מוכרת<br /> *הורשה רב-גורמית - Multifactorial inheritance - מצב קליני על רקע שאינו מונוגני אלא שילוב של מספר גורמים גנטיים וסביבתיים<br /> *הורשה פוליגנית - Polygenic inheritance - מצב קליני על רקע שילוב של מספר שינויים גנטיים בגנים שונים<br /> *שיטות ריצוף מתקדמות - ריצוף מקבילי, ריצוף מהדור הבא next generation sequencing/massive parallel sequencing - שיטה המאפשרת ריצוף של מספר רב של מקטעי דנ&quot;א במקביל<br /> *בדיקות ריצוף כלל גנומיות - ריצוף אקסום, ריצוף גנום exome sequencing/genome sequencing - ריצוף הכולל את מרבית האזורים המקודדים (אקסום) או מרבית רצף הדנ&quot;א בכללותו (גנום)<br /> *ממצאים אקראיים - incidental findings - ממצא אבחנתי שמאותר בבדיקה כלל גנומית ואינו קשור לסיבת הבדיקה<br /> *ממצאים שניוניים - secondary findings - ממצא אבחנתי אקראי בגן המופיע ברשימה מקובלת של גנים (actionable genes), ששינויים גורמי מחלה בהם, מומלצים לדיווח עקב משמעות קלינית במניעה וטיפול. הדיווח הוא בכפוף להסכמה מדעת שניתנת בכתב על ידי הנבדק (או הוריו במקרה של קטין)<br /> <br /> ==רקע ומבוא==<br /> מטרת מסמך זה לפרט ולעדכן את עמדת איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל לגבי אבחון מולקולארי קליני בילדים ומבוגרים חשודים כחולים במחלה מונוגנית. מאז פרסום נייר העמדה הקודם (2016), התבססה ונקבעה עליונותן של בדיקות ריצוף כלל-גנומיות באבחון מהיר ומדויק של מחלות מונוגניות בכללותן, בהשוואה לאבחנה על בסיס קריטריונים קליניים, בדיקות הדמיה ומעבדה אחרות. במקביל להוזלת עלויות, חל שיפור משמעותי בזמינות ובנגישות לשימוש בטכנולוגיות ריצוף מתקדמות, וקיצור משמעותי של משך הבדיקה וקבלת התוצאות (ממספר חודשים לשבועות ספורים ואף ימים). בנוסף, הצטבר ידע רב לגבי תרומתן באבחון ובטיפול בחולים במחלות מונוגניות בכל תחומי הרפואה, וכן בתכנון משפחה. גישה של בירור גנטי כקו ראשון בבירור חשד למחלה מונוגנית היא בעלת יתרון כלכלי משמעותי בשל חיסכון וייעול הוצאות רפואיות נלוות, לרבות בדיקות מעבדה והדמיה, הליכים פולשניים, משך אשפוז וטיפול מותאם ברשימה הולכת ומתארכת של מחלות מונוגניות, ובחולים קריטיים. לפיכך, מצאנו לנכון לעדכן את נייר העמדה כפי שמפורט במסמך זה. נייר עמדה זה אינו דן באבחון הגנטי הטרום לידתי, בשימוש בטכנולוגיות ריצוף מתקדמות כבדיקת סקר לאוכלוסייה בריאה בילודים/ילדים/מבוגרים כולל סקר לאיתור זוגות בסיכון ללידת ילד חולה במחלה גנטית חמורה, או בבדיקות המתבצעות במסגרת מחקר. סוגיות מורכבות אלו הן מעבר לתחום עיסוקו של נייר עמדה זה.<br /> <br /> מחלות מונוגניות מוגדרות כמחלות שנגרמות על ידי שינוי בגן בודד, לרוב גורמות למחלות כרוניות קשות, מלוות תחלואה גבוהה ולעיתים קיצור תוחלת חיים. רובן מוגדר כמחלות נדירות, אך שכיחותן המצטברת באוכלוסייה לפחות 5-10 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Nguengang Wakap S, Lambert DM, Olry A, Rodwell C, Gueydan C, Lanneau V, et al. Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. Eur J Hum Genet [Internet]. 2020;28)2(:165-73. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41431-019-0508-0}}. מרביתן מסתמנות בגיל הילדות, אך שיעורן במבוגרים מגיע לפחות ל-1-2 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Giampietro PF, Greenlee RT, McPherson E, Benetti LL, Berg RL, Wagner SF. Acute health events in adult patients with genetic disorders: The Marshfield Epidemiologic Study Area. Genet Med [Internet]. 2006;8(8):474-90. Available from: https://doi.org/10.1097/01 .gim.0000232479.90268.40}}. ההסתמנות הפנוטיפית של מחלות מונוגניות היא רחבה ביותר וכוללת את כל תחומי הרפואה: מומים מולדים ו[[עיכוב התפתחותי]]/[[לקות שכלית]], [[מחלות נוירולוגיות]], [[מחלות לב]] ורקמת חיבור, [[מחלות כליה]] מבודדות, [[לקויות ראייה]] ו[[לקויות שמיעה]], מחלות אנדוקריניות ובמערכת העיכול, מחלות דלקתיות, חסר חיסוני ועוד.<br /> <br /> בתלות בפנוטיפ הקליני, יעילות האבחון של בדיקות גנטיות נע בין 20-70 אחוזים בילדים ומבוגרים. שיעור יעילות זה גבוה לעין ערוך בהשוואה ליעילות אבחון בירור סטנדרטי המוערך באחוזים בודדים בלבד. בסקירה סטטיסטית שפורסמה על ידי הקולג' האמריקאי לגנטיקה רפואית (American College of Medical Genetics) {{כ}}ACMG (כללה 25 מחקרים שהקיפו למעלה מ-2100 ילדים עם איחור התפתחותי ו/או מומים מולדים), נמצא כי לבדיקות ריצוף כלל-גנומיות הייתה השפעה קלינית משמעותית. בדיקה אבחנתית או לא אבחנתית הובילה להשפעה על המלצות טיפוליות כולל פולשניות ועל מעקבים והפנייה למומחים ב-8 אחוזים וב-10 אחוזים מהמקרים, בהתאמה. בנוסף על פי אותה סקירה נמצאה השפעה על תכנון ילודה ב-9 אחוזים מהמשפחות{{הערה|שם=הערה3|Srivastava S, Love-Nichols JA, Dies KA, Ledbetter DH, Martin CL, Chung WK, et al. Meta-analysis and multidisciplinary consensus statement: exome sequencing is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with neurodevelopmental disorders. Genet Med [Internet]. 2019;21(11):2413-21. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41436-019-0554-6}}. בתינוקות עד גיל שנה המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ ומתייצגים עם פנוטיפים לא מוסברים שביצעו ריצוף גנום, הודגם שיעור אבחון ממוצע של 37 אחוזים (טווח 30-46 אחוזים) והשפעה מיטבית על ניהול המקרה בכ-35 אחוזים מהמקרים{{הערה|שם=הערה4|Krantz ID, Medne L, Weatherly JM, Wild KT, Biswas S, Devkota B, et al. Effect of Whole-Genome Sequencing on the Clinical Management of Acutely Ill Infants with Suspected Genetic Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021;92122(12):1218-26.}}. ברוב המחלות המונוגניות (אך לא בכולן) היעילות האבחנתית של ריצוף כלל גנומי גבוהה יותר בהשוואה לבדיקות גנטיות ממוקדות כגון ריצוף גן בודד וריצוף או פענוח ממוקד לרשימת גנים (פאנל).<br /> <br /> מידע זה הביא לעדכון ההנחיות לשימוש בבדיקות ריצוף מתקדמות בחולים על ידי מספר איגודים מקצועיים בעולם. ה-ACMG ממליץ משנת 2021 על ריצוף אקסום או גנום כבדיקת הבחירה הראשונה (או השנייה במקרים של חשד לאטיולוגיה גנטית ספציפית) באבחון של כל ילד צעיר מגיל שנה עם לפחות מום מבני אחד ובכל ילד צעיר מגיל 18 שנים עם עיכוב התפתחותי או לקות שכלית (ללא ציון דרגת חומרה){{הערה|שם=הערה5|Manickam K, McClain MR, Demmer LA, Biswas S, Kearney HM, Malinowski J, et al. Exome and genome sequencing for pediatric patients with congenital anomalies or intellectual disability: an evidence¬based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med [Internet]. 2021;23(11):2029-37. Available from: https://doi.org/10.1038/s41436-021-01242-6}}. הקולג' הקנדי לגנטיקה קלינית הרחיב כבר ב-2015 את ההמלצה לריצוף אקסום או גנום כבדיקה אבחנתית ראשונה לכל חולה ללא הגבלת גיל, עם חשד קליני למחלה מונוגנית{{הערה|שם=הערה6|Boycott K, Hartley T, Adam S, Bernier F, Chong K, Fernandez BA, et al. The clinical application of genome-wide sequencing for monogenic diseases in Canada: Position statement of the Canadian College of medical geneticists. J Med Genet. 2015;52(7):431-7.}}.<br /> <br /> ==שיטות לביצוע בדיקות רצף דנ&quot;א לצורך אבחון מחלות מונוגניות==<br /> ===בדיקת רצף דנ&quot;א בשיטת סנגר (Sanger)===<br /> שיטה זו מאפשרת ריצוף של מקטעי דנ&quot;א ארוכים יחסית של מאות בסיסים תוך שימוש בתחלים (פריימרים) סגוליים למקטע אותו מעוניינים לבדוק. השיטה נחשבת לאמינה ומדויקת. שיטה זו ממוקדת לריצוף גן בודד או שינוי יחיד החשוד כגורם למחלה או לזיהוי שינויים באזורים קשים לריצוף בשיטות ריצוף מתקדמות.<br /> <br /> ===בדיקת רצף בשיטות ריצוף מתקדמות (NGS)===<br /> השיטה מאפשרת ריצוף במקביל של כמות גדולה מאוד של מקטעי דנ&quot;א. השיטה השכיחה בקליניקה היא short read sequencing בה מרוצפים מקטעים באורך ממוצע של כ-150 בסיסים. בשיטה זו מתקבלים תוצרי ריצוף רבים (עשרות עד אלפי תוצרים) של כל מקטע גנומי.<br /> <br /> &quot;עומק קריאה&quot; (read depth) - מבטא את מספר העותקים שרוצפו במיקום גנומי מסוים. לדוגמה עומק קריאה ממוצע 30X בריצוף אקסום מבטא 30 עותקים בממוצע של תוצרי ריצוף לאורך הגנום.<br /> <br /> &quot;כיסוי בדיקה&quot; (coverage) - מספר המבטא את שיעור האזור הגנומי שאכן רוצף בבדיקה. לדוגמה, שיעור כסוי של 97 אחוזים של האזור המקודד, מבטא מצב בו 97 אחוזים מכלל האקסונים בגנום אכן עברו ריצוף.<br /> <br /> שני הפרמטרים הנזכרים למעלה ניתנים לשליטה על ידי יישומים שונים של השיטה, ועשויים להיות שונים בין מעבדות שונות. לאחר הריצוף, בעזרת תוכנות ביואינפורמטיות, מתבצעת התאמה (alignment) של המקטעים שרוצפו לרצף ייחוס (reference), הערכת איכות (quality), איתור שינויים ברצף הנבדק בהשוואה לרצף הייחוס, ופירוט המאפיינים שלהם (variant calling and annotation). בשלב הבא מתבצע פענוח (analysis) של תוצאות הריצוף על מנת לאתר שינויים גנטיים שיכולים להסביר את הפנוטיפ.<br /> <br /> ;לשיטה זו מספר יישומים<br /> *ריצוף גן בודד או פאנל (קבוצת גנים הקשורים לאבחנה מסוימת). בדיקת פאנל ייעודית כוללת לרוב עומק קריאה גבוה וכיסוי מלא של הגנים בפאנל שמאפשר זיהוי של כל השינויים הנקודתיים באזורים מקודדים, חסרים/עודפים של שני אקסונים ויותר, ואף יכולה לעיתים לכלול אזורים אינטרונים שבהם דווח בעבר על שינוי פתוגני<br /> *ריצוף אקסום (Exome sequencing) - כולל ריצוף של כל האזורים המקודדים לחלבון. בפועל שיעור הכיסוי הוא לרוב 95-98 אחוזים מכלל האזורים המקודדים, כתלות בשיטה בה מתבצעת לכידת הרצפים הרלוונטיים (capture kit). ריצוף אקסום ניתן לבצע לנבדק החולה בלבד (אקסום יחיד, singleton) או לנבדק החולה ולהוריו (אקסום טריו, trio WES). לרוב קיימת עדיפות לריצוף אקסום טריו בשל שיעור אבחון גבוה יותר ובשל חיסכון זמן בבדיקת הורים לשינויים בעלי משמעות לא ידועה או אישור הורשה רצסיבית מורכבת{{הערה|שם=הערה5|}}. ניתן להשתמש בפלטפורמת האקסום לביצוע פענוח ממוקד לרשימת (פאנל) גנים virtual gene panel. היתרון בדרך זו הוא שניתן לעדכן את רשימת הגנים הנבדקים בקלות. החיסרון הוא שהכיסוי ועומק הריצוף עשוי להיות תת-מיטבי בהשוואה לבדיקת פאנל ייעודית<br /> *ריצוף גנום (Genome sequencing) - ריצוף כל הדנ&quot;א בגנום, כולל אזורים שאינם מקודדים לחלבון. לריצוף גנום יש יתרון בכך שהוא מאפשר זיהוי חסרים ועודפים בצורה מדויקת יותר בהשוואה לריצוף אקסום, ומאפשר זיהוי שינויים באזורים שאינם מקודדים כגון אינטרונים. בסדרות שונות בילדים ומבוגרים, שעברו בירור על ידי ריצוף אקסום, ולא נמצא גורם גנטי למחלתם, יעילות ריצוף הגנום המלא הייתה נמוכה יחסית - 5-8 אחוזים תוספת לגילוי הגורם בבסיס מחלתם{{הערה|שם=הערה7|Clark MM, Stark Z, Farnaes L, Tan TY, White SM, Dimmock D, et al. Meta-analysis of the diagnostic and clinical utility of genome and exome sequencing and chromosomal microarray in children with suspected genetic diseases. npj Genomic Med [Internet]. 2018;3(1):1-10. Available from: http://dx.doi. org/10.1038/s41525-018-0053-8}}<br /> *Long read sequencing - טכנולוגיות אלו כוללות ריצוף מקטעי דנ&quot;א ארוכים - פי 100 ועד פי 10,000 באורכם ביחס למקטעי short read. שיטה זו מאפשרת ריצוף של אזורים חזרתיים, פסאודוגנים, וזיהוי שינויים מבניים וכמותיים מורכבים באמינות גבוהה יותר. נכון לכתיבת נייר עמדה זה, טכנולוגיות אלו מיושמות במסגרת מחקרית.<br /> <br /> ===שיטות נוספות===<br /> במקרים של חשד לאטיולוגיות גנטיות ספציפיות קיים לעיתים צורך בשיטות אבחון ייחודיות כגון בדיקת דפוס מתילציה, בדיקה לשינויים חזרתיים repeat disorders, בדיקת MLPA לחסרים ועודפים, בדיקת רנ&quot;א, בדיקות ממוקדות לדנ&quot;א מיטוכונדריאלי, בדיקה ממוקדת לרקמה חולה. בדיקות הריצוף אינן מזהות שינויים אפיגנטיים. בתוצרים של ריצוף גנום ניתן לזהות חלק מהשינויים מסוג triple repeats כתלות באלגוריתם הביואינפורמטי האנליטי של הבדיקה. כמו כן, ניתן לאתר שינויים נקודתיים בגנום מיטוכונדריאלי ברוב ריצופי האקסום, כולל שינויים הטרופלזמיים. הסבר ודיון מעמיק בטכנולוגיות הבדיקות הנזכרות למעלה אינו חלק מנייר עמדה זה.<br /> <br /> ==התוויות לבירור גנטי מולקולרי==<br /> ההחלטה לגבי הצורך בבירור מולקולרי צריכה להתבסס על הערכה קלינית הקובעת כי:<br /> *'''קיים חשד משמעותי לאטיולוגיה מונוגנית המסבירה את התסמינים בנבדק'''<br /> *'''לאבחנה יש משמעות קלינית מבחינת המעקב והטיפול בחולה או בני משפחתו, כולל מניעה של הישנות במשפחה'''<br /> ההמלצה על בירור גנטי צריכה להיות מותאמת לכל מקרה באופן ספציפי ולכלול התייחסות לספרות המקצועית והערכה קלינית של הגורם המפנה לגבי הסבירות לאטיולוגיה מונוגנית על-פי הקליניקה וגיל ההופעה (ראו דיאגרמה){{הערה|שם=הערה9|Gonzaludo N, Belmont JW, Gainullin VG, Taft RJ. Estimating the burden and economic impact of pediatric genetic disease. Genet Med [Internet]. 2019;21(8):1781-9. Available from: http://dx.doi. org/10.1038/s41436-018-0398-5}}. בפנוטיפים בהם ידוע על שכיחות גבוהה של אטיולוגיה רב-גורמית או פוליגנית כגון - אוטיזם מבודד ללא לקות קוגניטיבית, מחלות אוטואימוניות, מחלות שכיחות של גיל מבוגר או כאשר יש גורם נרכש ברור, לרוב אין הוריה רפואית לביצוע בדיקות ריצוף.<br /> <br /> במקרים שאין חשד לאבחנה ספציפית והאבחנה המבדלת רחבה יש יתרון לבדיקות ריצוף נרחבות כגון פאנל, ריצוף אקסום/גנום כקו ראשון{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8|Fernandez IS, Loddenkemper T, Ga^nza-Lein M, Sheidley BR, Poduri A. Diagnostic yield of genetic tests in epilepsy: A meta-analysis and cost-effectiveness study. Neurology. 2019;92(5):E418-28.}}. לעומת זאת, במקרים שיש חשד לאבחנה גנטית ספציפית שיש לה בדיקה ייעודית קיימת עדיפות לבדיקה ייעודית לאותה אטיולוגיה (למשל מתילציה, איקס שביר){{הערה|שם=הערה6|}}.<br /> <br /> ==הערכה קלינית==<br /> [[קובץ:מונוגניות-1.png|מרכז|600PX]]<br /> <br /> ==ייעוץ גנטי והסכמה מדעת==<br /> תהליך האבחון המולקולרי ומסירת התוצאה יבוצעו בהתאם לחוק מידע גנטי התשס&quot;א. טרם הבדיקה ייערך דיון לגבי היקף, סוג הבדיקה ומגבלותיה, תוצאות הבדיקה המצופות, והאפשרות לקבל תוצאות שמשמעותן אינה ידועה. אם מדובר בבדיקה כלל גנומית יוסבר על האפשרות לזיהוי של ממצאים שניוניים ב-actionable genes לפי הנחיות ACMG {{הערה|שם=הערה11|Miller DT, Lee K, Chung WK, Gordon AS, Herman GE, Klein TE, et al. ACMG SF v3.0 list for reporting of secondary findings in clinical exome and genome sequencing: a policy statement of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med. 2021;23(8):1381-90}} או שינויים אקראיים בגנים נוספים בעלי משמעות רפואית שאינם קשורים לסיבת הבדיקה. על פי חוק מידע גנטי כל רופא/ה מומחה/ית בתחום מומחיותו מוסמך להפנות את מטופליו לבדיקות גנטיות. רופא/ה מומחה/ית שמפנה לבדיקות גנטיות מחויב למסור את מכלול התוצאות למטופל במסגרת מפגש מסכם על פי חוק מידע גנטי. התייעצות עוקבת עם רופא/ה מומחה/ית לגנטיקה או יועץ/צת גנטי היא באחריות הרופא/ה המפנה. בנספח א' מצורף טופס הסכמה לבדיקת ריצוף פאנל/אקסום/גנום המומלץ לשימוש על ידי איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל. ככלל בדיקות ריצוף קליניות לאבחון מחלות מונוגניות הן בדיקות אבחנתיות לחולה ואינן מיועדות לאיתור נשאות למחלות רצסיביות לצורך תכנון [[היריון]] או כבדיקות סקר אחרות לנבדקים.<br /> <br /> ==סיווג ממצאים המתגלים בבדיקות ריצוף==<br /> השימוש בבדיקות ריצוף מתקדמות בקליניקה הוביל לגילוי כמות גדולה של שינויים גנטיים נדירים שלא תוארו בעבר בחולים. חלקם עשויים להסביר את הפנוטיפ הקליני של החולה וחלקם לא.<br /> <br /> קיימות 5 קטגוריות של סיווג{{הערה|שם=הערה12|Richards S, Aziz N, Bale S, Bick D, Das S. ACMG Standards and Guidelines Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants : a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. 2015;(March):1-20.}}:<br /> #פתוגני - שינוי גורם מחלה בוודאות גבוהה<br /> #פתוגני בסבירות גבוהה - שינוי, ככל הנראה, גורם מחלה בסבירות של כ-90 אחוזים<br /> #שינוי בעל משמעות לא ידועה - לא ניתן לקבוע אם שפיר או גורם מחלה<br /> #שפיר בסבירות גבוהה - שינוי, ככל הנראה, שפיר בסבירות של כ-90 אחוזים<br /> #שפיר - שינוי שפיר בוודאות גבוהה<br /> באופן כללי '''אין לתת המלצות לטיפול''', או לבצע אבחון טרום לידתי במקרים שמדובר בשינוי בעל משמעות לא ידועה או שפיר בסבירות גבוהה, ולכן קיימת חשיבות גבוהה לסיווג מדויק ככל הניתן. קיימות הנחיות בספרות לגבי סיווג וריאנטים כגון הנחיות ה-ACMG{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}} ו־Clingen. תשובת הבדיקה צריכה לכלול את הסיווג באופן ברור. כמו כן, הגורם הרפואי המוסר את התשובה הגנטית למטופל יתייחס להקשר הקליני של הממצא.<br /> <br /> ==יצירת מאגר מידע גנטי ישראלי==<br /> מאגר מידע משותף של הממצאים הגנטיים באוכלוסייה המקומית משפר מאוד את יכולת הפענוח וסיווג השינויים, במיוחד במקרים של איתור ממצאים שמשמעותם הקלינית אינה ברורה. לכן, אנו ממליצים כי המעבדות שמבצעות בדיקות מולקולריות אבחוניות בארץ תשתתפנה במאגר מידע גנומי לאומי בחסות משרד הבריאות.<br /> <br /> ==מקרים לא פתורים==<br /> לכל בדיקה גנטית יש מגבלות ובדיקה תקינה לא שוללת לחלוטין גורם גנטי לתחלואה בנבדק. הסיבות האפשריות להיעדר אבחון גנטי בבדיקת ריצוף כוללות: מגבלות טכניות של הבדיקה, מגבלות בכלים הביואינפורמטיים, קושי בסיווג שינויים נדירים, היעדר מידע על קשר בין גן מסוים למחלה באדם, אטיולוגיה רב- גורמית/פוליגנית או אטיולוגיה שאינה גנטית. במקרה שדווח על שינוי בעל משמעות לא ידועה, באחריות המטופל להתעדכן מעת לעת לגבי הסיווג במסגרת ייעוץ גנטי שכן הסיווג עשוי להשתנות עם הזמן. פרט לכך, במקרים לא פתורים עם חשד גבוה למחלה מונוגנית, יש לשקול אנליזה מחודשת לנתונים הגולמיים לאחר שנה או יותר בתשלום נוסף{{הערה|שם=הערה13|Deignan JL, Chung WK, Kearney HM, Monaghan KG, Rehder CW, Chao EC. Points to consider in the reevaluation and reanalysis of genomic test results: a statement of the American College of Medical Genetics and Genomics )ACMG(. Genet Med [Internet]. 2019;21)6(:1267-70. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41436-019-0478-1}}. במחקר מטאנליזה שפורסם נמצא כי אנליזה חוזרת הובילה לאבחנה ב-10 אחוזים מהמקרים בממוצע{{הערה|שם=הערה14|Dai P, Honda A, Ewans L, McGaughran J, Burnett L, Law M, et al. Recommendations for next generation sequencing data reanalysis of unsolved cases with suspected Mendelian disorders: A systematic review and meta-analysis. Genet Med [Internet]. 2022;24(8):1618-29. Available from: https://doi .org/10.1016/j .gim .2022.04.021}}. ההחלטה הרפואית לגבי יעילות/רגישות/צורך בפענוח חוזר של תוצאות ריצוף קודם, צורך בהרחבת בירור גנטי על ידי שימוש בטכנולוגיות חדשות (ריצוף גנום או long read sequencing) תתקבל במסגרת ייעוץ גנטי חוזר{{הערה|שם=הערה15|Marwaha S, Knowles JW, Ashley EA. A guide for the diagnosis of rare and undiagnosed disease: beyond the exome. Genome Med [Internet]. 2022;14(1):1-22. Available from: https://doi. org/10.1186/s13073-022-01026-w}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> ההחלטה על בדיקות גנטיות לאבחון מחלות מונוגניות היא מותאמת למקרה ודורשת הערכה קלינית טרם ההפנייה לביצוע הבירור וכן לאחר קבלת תוצאותיו. לאבחנה של מחלות מונוגניות יש חשיבות גדולה בטיפול והמעקב הרפואי והאיגוד לגנטיקה רפואית ממליץ על ביצוע בדיקות מולקולאריות אבחנתיות בכל המקרים שעונים לקריטריונים הקליניים המפורטים, כולל בדיקות כלל גנומיות כקו ראשון בהתאם לאבחנה המבדלת וללא מגבלת גיל.<br /> <br /> נייר עמדה זה משקף ותואם את המקובל במקומות אחרים בעולם. נייר העמדה יעבור הערכה מחדש מעת לעת בהתאם להתקדמות המחקר בתחום המחלות המונוגניות/הנדירות.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר קארין ויס, מנהלת מכון גנטי, רמב&quot;ם; ד&quot;ר דפנה מרום, סגנית מנהלת מכון גנטי, איכילוב; ד&quot;ר אהוד בן, מנהל מכון גנטי, וולפסון; ד&quot;ר אמיר פלג, מנהל מכון גנטי, כרמל; ד&quot;ר תמר פפרנה, מנהלת מעבדה גנטית, מכון גנטי רמב&quot;ם; גב׳ רותם גרינברג, יועצת גנטית, מנהלת תחום גנטיקה קלינית, מרכז גנומי כללית}}<br /> <br /> [[קטגוריה:גנטיקה]]<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F,_%D7%9E%D7%A2%D7%A7%D7%91_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%94%D7%95%D7%AA_%D7%A0%D7%A9%D7%90%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9B%D7%91%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A4%D7%99%D7%AA_%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92_C_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA&diff=248044 2026-05-27T09:41:19Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{הנחיה קלינית<br /> |שם ההנחיה=אבחון, מעקב וטיפול בילדים לאימהות נשאיות HEPATITIS C VIRUS<br /> |תמונה=HCV EM picture 2.png<br /> |כיתוב תמונה=וירוס ההפטיטיס C<br /> |הוועדה המקצועית=החוג למחלות זיהומיות בילד; האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים<br /> |עריכה=ד&quot;ר אסף רגב; פרופ' גליה גריסרו; ד&quot;ר אלכס גורי; ד&quot;ר אורית ויסבורד - צינמן; פרופ' אייל שטייר<br /> |תחום=[[:קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה|גסטרואנטרולוגיה]]; [[:קטגוריה: זיהומיות|זיהומיות]]; [[:קטגוריה: פנימית|פנימית]]<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Clinic128_HEPATITISCVIRUS.pdf באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2025<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפטיטיס#C}}<br /> ==הקדמה==<br /> דלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis C - [[HCV]]) C) גורמת לתחלואה של הכבד ואיברים נוספים ולתמותה ניכרת מסיבוכי [[שחמת הכבד]] ומ[[מאירויות]], בפרט [[קרצינומה הפטוסלולרית]]{{כ}} (HCC, Hepatocellular Carcinoma).<br /> <br /> בארצות הברית מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הנדבקים מאז 2010{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Panagiotakopoulos et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Testing Among Perinatally Exposed Infants and Children - United States, 2023. MMWR Recomm Rep. 2023 Nov 3;72)4(:1-21.}}. אף על פי שאין נתונים ודאיים לגבי עלייה במספר הילדים המודבקים ב-HCV, העלייה בשכיחות הזיהום בנשים בגילאי הפוריות מגדילה את סיכון ההדבקה גם בילודים{{הערה|שם=הערה2|Bhattacharya et al. The American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America HCV Guidance Panel, Hepatitis C Guidance 2023 Update: American Association for the Study of Liver Diseases- Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection, Clinical Infectious Diseases, 2023.}}. נתונים שפורסמו בישראל בשנים 2011 ו-2017 מדווחים על שכיחות נשאות הנגיף בכ-1.9 אחוזים מהאוכלוסייה - עד כ-5.5 אחוזים בקבוצות הסיכון ועד כ-60 אחוזים במזריקי סמים תוך-ורידיים (IVDU){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Cornberg et al.. A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Europe, Canada and Israel. Liver Int. 2011 Jul;31 Suppl 2:30-60.}}{{הערה|שם=הערה4|Weil et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection in a large Israeli health maintenance organization. J Med Virol. 2016 Jun;88)6(:1044-50.}}{{הערה|שם=הערה5|Peles et al. Low risk for hepatitis C seroconversion in methadone maintenance treatment. J Addict Med. 2011 Sep;5)3(:214-20.}}.<br /> <br /> ההנחיות העדכניות של ה-CDC{{כ}} (Centers for Disease Control and Prevention) שינו את הגישה ממעקב אחר אוכלוסיות בסיכון בלבד, לסקר אוניברסלי של כל אזרח בוגר לפחות אחת בחייו ו[[בדיקות סקר בהריון|בדיקת סקר בכל היריון{{הערה|שם=הערה1}}]][./index.php%3Ftitle=אבחון,_מעקב_וטיפול_בילדים_לאימהות_נשאיות_דלקת_כבד_נגיפית_מסוג_C_-_הנחייה_קלינית#cite_note-הערה1-1 &lt;span class=&quot;mw-reflink-text&quot;&gt;&lt;nowiki&gt;[1]&lt;/nowiki&gt;&lt;/span&gt;]. בישראל הושקה תוכנית למיגור הפטיטיס C ובה הנחיות לסיקור ואבחון אוכלוסיות בסיכון, אך אין התייחסות ספציפית לבירור במהלך ההיריון ושל הילוד{{הערה|שם=הערה6|[[תכנית לאומית למיגור מחלת ההפטיטיס C בישראל]]}}. בשנת 2021 הופץ נייר עמדה של החברה לרפואת אם ועובר, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לחקר הכבד, שמפרט המלצות לסיקור של נשים לקראת ובמהלך ההיריון, ונותן דגשים למעקב היריון בנשים שנמצאו נשאיות{{הערה|שם=הערה7|[[צהבת נגיפית C בהיריון - נייר עמדה]]}}.<br /> <br /> לא נכתבו בישראל הנחיות לגילוי, טיפול ומעקב לאחר ילודים לאימהות נשאיות לאחר הלידה.<br /> <br /> מסמך זה מציע תרשים זרימה לזיהוי הילודים המודבקים לאחר הלידה, מתאר את הבירור הנדרש עבורם ואופן המעקב והטיפול במידת הצורך.<br /> <br /> ==אפידמיולוגיה==<br /> הדבקה ב־HCV יכולה להיגרם במספר דרכים, שהשכיחה ביותר היא בעת שיתוף מחטים בין המשתמשים בסמים בהזרקה (IVDU). עם זאת, כל חשיפה מלעורית לדם של נשאי HCV יכולה להוביל להדבקה. חשיפה של ריריות לדם יכולה להסתיים בהדבקה, אך במידה מופחתת. אף על פי שנגיף ה-HCV נמצא גם בנוזלי גוף אחרים כגון זרע, חלב אם ורוק חשיפה לנוזלים אלו אינה גורמת להדבקה{{הערה|שם=הערה8|Schillie et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Screening Among Adults — United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69)No. RR-2(:1-17.}}.<br /> <br /> ככלל, גורם הסיכון הגדול ביותר להדבקה ב-HCV הוא היות האדם IVDU, גורמים נוספים הם לידה במדינה אנדמית ל-HCV, מעבר פרוצדורות חודרניות במדינה כזו, קבלת מנת דם לפני שנת 1992, מעבר פרוצדורות פולשניות ללא סטריליזציה מתאימה כגון טיפולים דנטליים או קעקועים; ונשאות של [[HBV]] (Hepatitis B Virus) ו/או [[HIV]] (Human Immunodeficiency Virus, נשאיות HIV ללא דיכוי ויראלי הן בסיכון כפול להעברת HCV בזמן היריון ולידה). המנגנון השכיח ביותר להדבקת ילודים הוא העברה פרינטלית מהאם לעובר{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה6}}.<br /> <br /> הסיכון להדבקה של העובר מאם סירופוזיטיבית עם HCV RNA חיובי בדם, שאיננה נשאית HIV הוא כ-6-7 אחוזים, ומאם שהיא נשאית HIV - עד 12.1 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה9|Ades et al., Overall Vertical Transmission of Hepatitis C Virus, Transmission Net of Clearance, and Timing of Transmission, Clinical Infectious Diseases, Volume 76, Issue 5, 1 March 2023, Pages 905-912.}}. אין הוכחה שרמות ה־HCV RNA בדם האם או גנוטיפ הווירוס משפיעים על הסיכון להדבקה. ילודים לאימהות נשאיות HCV שנדבקו במהלך ההיריון, נמצאים בסיכון ל[[האטה בגדילה התוך-רחמית]] (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction) ו[[משקל לידה נמוך]] (LBW, Low Birth Weight), ותיתכן גם שכיחות גבוהה יותר ל[[משקל נמוך לגיל ההיריון]] (SGA, Small for Gestational Age), [[לידה מוקדמת]], אשפוז ביחידת טיפול נמרץ ילודים וצורך בתמיכה נשימתית{{הערה|שם=הערה10|Pergam et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1-9.}}{{הערה|שם=הערה11|Huang et al.. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance: a meta¬analysis of observational studies. Medicine )Baltimore( 2016;95:e4777.}}.<br /> <br /> אף כי גורמי הסיכון להדבקת ילודים מאימהות נשאיות הם ידועים, מרבית התינוקות שנדבקו אינם מתגלים לאחר הלידה ואינם מופנים בזמן לטיפול{{הערה|שם=הערה1}}.<br /> <br /> המהלך הקליני לאחר הלידה של ילודים שנדבקו ב-HCV, יכול להיות שונה. רבים מהילודים הם אסימפטומטיים וללא סימנים קליניים ומעבדתיים במהלך הילדות{{הערה|שם=הערה1}}, כ-20-65 אחוזים מהילדים האלו עוברים ריפוי ספונטני עד גיל 5 שנים, רובם עד גיל 3 שנים. מגמת ההחלמה הספונטנית הזאת הובילה להמלצות על תחילת בירור מגיל 3 שנים.<br /> <br /> אצל ילודים אחרים, יכולה להיות עדות למחלה פעילה שמתבטאת בעלייה בתפקודי כבד (בעיקר [[ALT]]) ו[[הפטומגליה]], מצב שיכול להיות יציב ומתמשך בחלק ניכר מהחולים. ברם, חלק מהילודים שיידבקו, יפתחו זיהום כרוני ב HCV, עלולה להתפתח אצלם [[שחמת הכבד]] וסיבוכיה, לרבות [[קרצינומה הפטוצלולרית]] (HCC). יתר על כך, בחולים אלה עלולים להתפתח סיבוכים חוץ-כבידיים, כגון תופעות אוטואימוניות עם שכיחות מוגברת של [[סוכרת]], [[פרוטאינוריה]], תופעות אימוניות כגון [[ITP]] ואף שכיחות גבוהה של [[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה12|Updated Recommendations on Treatment of Adolescents and Children with Chronic HCV Infection, and HCV Simplified Service Delivery and Diagnostics [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022.}}.<br /> <br /> מלבד ההשפעה המיידית על הילוד, להדבקת העובר/הילוד ישנה משמעות רבה בכל הנוגע לתחלואה עתידית, הדבקה אפשרית של הסביבה ונטל כלכלי על מערכת הבריאות. על כן זיהוי מוקדם וטיפול הם כלים רבי ערך בהתמודדות עם תחלואת ילדים בדלקת כבד נגיפית מסוג C.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> הגישה ליילוד תלויה בגיל ובסטטוס הסירולוגי של האם.<br /> *אם האם ידועה כשלילית ואין גורמי סיכון ידועים, אין צורך בהמשך מעקב או בירור<br /> *באם הסטטוס הסירולוגי של האם אינו ידוע '''ולא ניתן לבדיקה''' אך ישנם גורמי סיכון וודאיים כגון הדבקה מקבילה ב-HIV או HBV, היסטוריה של IVDU, הגעה מאזור אנדמי או היסטוריה של &quot;הפטיטיס&quot; ללא פרטים נוספים, יש להתייחס לילוד כחשוד להדבקה ב-HCV ולהשלים לו PCR ל-HCV RNA בגיל 2–6 חודשים (אלגוריתם - טבלה 2)<br /> *אם האם ידועה כנשאית HCV (אם HCV RNA - חיובי ומדיד, אך גם בנוכחות Anti HCV Antibodies עם HCV RNA שלילי) יש להשלים עבור הילודים בירור '''כמתואר באלגוריתם''' (טבלה 2)<br /> *ליילודים '''מתחת לגיל חודשיים''' לא מומלץ לבצע בדיקת סקר כלשהי שכן ל-PCR HCV RNA בגיל זה יש גם תוצאות שהן FALSE NEGATIVE ולא ניתן לשלול הדבקה, וגם FALSE POSITIVE עקב חשיפה לדם מהאם, דבר שאינו בהכרח מעיד על הדבקת הילוד{{הערה|שם=הערה1}}<br /> *לילדים '''מגילאים חודשיים עד גיל 17 חודשים''' מומלץ ראשית לערוך בדיקת PCR ל-HCV RNA שהיא עדיפה על פני בדיקת נוגדנים. זאת עקב מעבר של נוגדנים מהאם לדם העובר באופן פאסיבי החל מהשבוע ה-20 להיריון שעלולים להישאר בסרום עד גיל 17 חודשים, ואשר נוכחותם אינה מעידה על הדבקת הילוד{{הערה|שם=הערה1}}. '''בדיקה PCR חיובית מספקת לאבחון וודאי של הדבקה בילוד ושלילית מספיקה על מנת לשלול בוודאות הדבקה פרינטלית. ההמלצה לבצע את בדיקת ה-PCR בגיל חודשים היא כדי למנוע לחץ מיותר של המשפחות (אם הבדיקה שלילית) וגם כי חלק מהילדים יכולים לנשור ממעקב{{הערה|שם=הערה1}}'''<br /> *אצל ילדים '''מגיל 18 חודשים ומעלה''' הבדיקה הראשונית תהיה בדיקת נוגדנים Anti HCV Antibodies, רק אם היא חיובית (ריאקטיבית) נשלים בדיקת HCV RNA, ורק אם יש עומס נגיפי מדיד נתייחס כהדבקה ב-HCV. בדיקה זאת מוגדרת כ-REFLEX PCR TESTING ומומלצת בכל בדיקה של סירולוגיה ראקטיבית ל-HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Centers for Disease Control and Prevention )CDC(. Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 May 10;62)18(:362-5.}}<br /> <br /> ==גישה מיידית לילוד שנולד לאם נשאית ל-HCV (בידוד, חיסונים, הנקה)==<br /> '''לא נדרש בידוד של ילדים''' שהם נשאים של HCV או חשודים כנשאים במחלקות אשפוז או במוסדות החינוך. ניתן '''לחסן כרגיל''' בחיסוני השגרה. אם נשאית ל-HCV לא צריכה להפסיק להניק או לוותר על [[הנקה]], אלא בזמן שיש פצעים מדממים סביב הפטמה (במצבים אלה מומלץ להפסיק באופן זמני את ההנקה עד הריפוי){{הערה|שם=הערה13|Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases )33rd Edition( By Edited by D. Kimberlin et al.}}.<br /> <br /> ילדים אשר יימצאו חיוביים בבדיקת HCV RNA יש להפנות למרפאת גסטרו או כבד ילדים. הטיפול בהפטיטיס C מאושר רק מגיל 3 שנים. מכיוון שחלק גדול מהתינוקות המודבקים יעברו רזולוציה ספונטנית של הזיהום, מומלץ על בדיקת HCV RNA חוזרת לפני התחלת הטיפול לאימות האבחנה. יש לבדוק [[אנזימי כבד]], [[ספירת דם - Complete blood count|ספירה]] ו[[תפקודי קרישה|קרישה]] לילדים שנמצאו כחולים בהפטיטיס C.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> בטיפול בזיהום ב-HCV בילדים חל שיפור משמעותי עם הופעת התרופות האנטי וירליות הישירות - Direct Acting Agents{{כ}} (DAAs). טיפול בהן מביא לשיעורי ריפוי גבוהים בילדים עם מיעוט תופעות לוואי. הפרוטוקולים הטיפוליים מוגדרים היטב ומבוססים על קבוצות גיל, גנוטיפ ה-HCV-ונוכחות מחלת כבד. קיימות גם תרופות שהן פאן-גנוטיפיות ומייתרות את הצורך בבדיקת הגנוטיפ לפני התחלת טיפול. '''יש לבדוק את סטטוס הזיהום ב-HIV ובהפטיטיס B לפני תחילת הטיפול'''{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה15|Pisaturo et al. Hepatitis B Virus )HBV( Reactivation Following Pharmacological Eradication of Hepatitis C Virus )HCV). Viruses. 2019 Sep 13;11)9):850.}}.<br /> <br /> לאור היעילות והבטיחות הגבוהים של התרופות, מומלץ לטפל בכל הילדים מגיל שלוש ומעלה, ללא קשר לחומרת המחלה. המלצה זו ניתנה על ידי האיגוד האמריקאי לחקר מחלות הכבד (AASLD), האגודה למחלות זיהומיות האמריקאית (IDSA) וכן באירופה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה16|Indolfi et al; Hepatology Committee of the ESPGHAN. ESPGHAN recommendations on treatment of chronic hepatitis C virus infection in adolescents and children including those living in resource-limited settings. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024 Apr;78)4):957-972.}}. הטיפול מביא למעשה להחלמה מלאה, כאשר הנמדדת על ידי היעלמות הנגיף מהדם לאחר 12 שבועות מהשלמת הטיפול (SVR12 — Sustained viral response at 12 weeks).<br /> <br /> קווים מנחים אלו מתייחסים לילדים ללא שחמת (שהוא כשלעצמו מצב נדיר בילדים). בכל מקרה יש לשלול שחמת כבד לפני תחילת הטיפול. יש לבדוק אינטראקציות בין תרופתיות לפני התחלת הטיפול בילדים שמקבלים תרופות קבועות, תכשירים הומאופתיים או משתמשים בסמים.<br /> <br /> הטיפול מבוצע לפי קבוצות גיל, כפי שמפורט בטבלה 1.<br /> ==טבלה 1 - טיפול בזיהום על ידי HCV לפי קבוצות גיל בילדים בגילאים 3 עד פחות מ-12 שנים ללא שחמת כבד==<br /> <br /> '''טיפול בזיהום על ידי HCV לפי קבוצות גיל בילדים בגילאים 3 עד פחות מ-12 שנים ללא שחמת כבד'''<br /> #[[Mavyret]] {{כ}}([[Glecaprevir and pibrentasvir]]) - תכשיר פאן-גנוטיפי, כלומר הוא יעיל נגד כל גנוטיפי ה-HCV. משך הטיפול הוא 8 שבועות. נכון לעת כתיבת הנחיות אלו, זהו הטיפול היחיד הקיים בישראל בצורת גרנולות. המינונים מבוססים על משקל:<br /> #*פחות מ-20 קילוגרם: 150 מיליגרם/60 מיליגרם ביום<br /> #*30-20 קילוגרם: 200 מיליגרם/80 מיליגרם ביום<br /> #*45-30 קילוגרם: 250 מיליגרם/100 מיליגרם ביום<br /> #*מעל 45 קילוגרם: 300 מיליגרם/120 מיליגרם ביום<br /> #[[Epclusa]] {{כ}}([[sofosbuvir and velpatasvir]]) תכשיר פאן-גנוטיפי נוסף. משך הטיפול הוא 12 שבועות. בטיפול בתכשירים עם Sofosbuvir יש לבדוק את תפקודי הכליה גם תוך כדי הטיפול. המינונים הם:<br /> #*פחות מ-17 קילוגרם: 150 מיליגרם/37.5 מיליגרם ביום<br /> #*30-17 קילוגרם: 200 מיליגרם/50 מיליגרם ביום<br /> #*30 קילוגרם ומעלה: 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום<br /> #[[Harvoni]] {{כ}}([[Sofosbuvir and ledipasvir]]) מתאים לגנוטיפים 1, 4, 5, ו-6. משך הטיפול הוא 12 שבועות. המינונים הם:<br /> #*פחות מ-17 קילוגרם: 33.75 מיליגרם/150 מיליגרם ביום<br /> #*35-17 קילוגרם: 45 מיליגרם/200 מיליגרם ביום<br /> #*35 קילוגרם ומעלה: 90 מיליגרם/400 מיליגרם ביום<br /> <br /> '''טיפול בזיהום ב־HCV במתבגרים בגיל 12 עד 17 שנים ללא שחמת כבד.'''<br /> *[[Mavyret]] {{כ}}([[Glecaprevir and pibrentasvir]]) - פאן-גנוטיפי, משך הטיפול הוא 8 שבועות במינון הסטנדרטי הניתן למבוגרים - 300 מיליגרם/120 מיליגרם ביום<br /> *[[Epclusa]] {{כ}}([[sofosbuvir and velpatasvir]]) - פאן-גנוטיפי, טיפול במשך 12 שבועות עם המינון הסטנדרטי למבוגרים של 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום. בטיפול בתכשירים עם Sofosbuvir יש לעקוב אחרי [[תפקודי הכליה]] גם תוך כדי הטיפול<br /> *[[Harvoni]] {{כ}}([[Sofosbuvir and ledipasvir]]) - גנוטיפים 1, 4, 5, ו-6, טיפול של 12 שבועות עם המינון הסטנדרטי למבוגרים של 90 מיליגרם/400 מיליגרם ביום<br /> *[[Vosevi]] {{כ}}([[Sofosbuvir, velpatasvir and voxilaprevir]]) - דרך כלל קו שני, למתבגרים בלבד, לחולים שנכשלו בקורסים קודמים של DAAs. משך הטיפול הוא 12 שבועות. המינון הוא 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום<br /> <br /> ==הפרוטוקול הטיפולי כולל==<br /> *'''לפני תחילת הטיפול:''' בדיקה של גנוטיפ הווירוס אם שוקלים תרופה שהיא לפי זן ספציפי, אנזימי כבד, [[PCR]]{{כ}} (Polymerase Chain Reaction) ל-HCV, וכן סרולוגיה ל-HBV ו-HIV. ביופסיית כבד כמעט ואינה נחוצה לפני הטיפול<br /> *'''תחילת הטיפול:''' תרופת ה-DAA הנבחרת בהתאם לגיל, משקל וגנוטיפ ה־HCV של המטופל. יש לבצע שיחה מעמיקה עם המטופל והוריו כולל דגש על חשיבות נטילת התרופה במשך כל תקופת הטיפול<br /> *'''מעקב במהלך הטיפול:''' ביקורות סדירות כדי לעקוב אחרי ההיענות ותופעות לוואי. בתכשירים מבוססי Sofosfuvir יש לנטר את תפקודי הכליה במהלך הטיפול<br /> *'''השלמת הטיפול:''' לאחר השלמת משך הטיפול שנקבע, יש לבדוק SVR12 על ידי בדיקת RNA של HCV לאחר 12 שבועות מהשלמת הטיפול<br /> *'''מעקב ארוך טווח''' - ילדים ללא שחמת הכבד לפני הטיפול, אין צורך בהמשך מעקב. ילדים עם [[שחמת]] או זיהום משולב עם הפטיטיס B, צריכים המשך מעקב רופא גסטרו ילדים כולל בדיקות תקופתיות ובדיקת אולטרה סאונד ו-AFP כסקר לקרצינומה הפטוסלולרית<br /> <br /> '''לסיכום''', ה-DAAs הפכו את הטיפול בהפטיטיס C בילדים ליעיל ובטוח יותר. טיפול בהתאם לפרוטוקול לגיל ומעקב במהלך ואחרי הטיפול הם חיוניים להשגת התוצאות הטובות ביותר. הפרוטוקולים הטיפוליים המתוארים מספקים גישה מקיפה לניהול HCV בילדים, ומבטיחים שהם יקבלו את הטיפול היעיל והבטוח ביותר הזמין. <br /> <br /> ==טבלה 2 - אלגוריתם - הגישה לאבחון טיפול ומעקב בילדים שנולדו לאימהות נשאיות של HCV==<br /> <br /> [[קובץ:HCV-1.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> (*) גורמי סיכון: אימהות נשאיות ל־HIV או HBV, אמהות עם רקע של IVDU, אימהות אשר נולדו באזורים אנדמיים וחשד לדלקת כבד לא מוסברת.<br /> <br /> (**) בכל שלב באלגוריתם שבו נמצאה עלייה בתפקודי כבד יש להשלים בירור גם לגורמים נוספים העלולים להתייצג כך כולל בירור ל־HBV, HAV, HIV ו/או אחרים כתלות בהערכת הרופא המטפל{{הערה|שם=הערה2}}, למטופלים נשאים של HBV יש להישמר מפני ראקטיבציה של HBV בעת התחלת טיפול ב-DAA בהתאם להמלצות הקיימות{{הערה|שם=הערה15}}.<br /> <br /> (***) בכל מטופל חיובי ל-HCV יש להפנות גם את ההורים ואחים להשלמת בירור נשאות בהקדם.<br /> <br /> ==מחברי נייר העמדה==<br /> *ד&quot;ר אסף רגב - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות<br /> *ד&quot;ר אלכס גורי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות<br /> *פרופ' גליה גריסרו - מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות<br /> *פרופ' דני מירון - מומחה ברפואת ילדים ומחלות זיהומיות<br /> *ד&quot;ר אורית ויסבורד - צינמן - מומחית ברפואת ילדים ובגסטרואנטרולוגיה ילדים<br /> *פרופ' אייל שטייר - מומחה ברפואת ילדים ובגסטרואנטרולוגיה ילדים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]<br /> [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה:פנימית]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%90%D7%99%D7%A0%D7%A1%D7%95%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%94_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=248043 2026-05-27T09:32:48Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=אבחון וטיפול באינסומניה כרונית<br /> |תחום=[[:קטגוריה:נוירולוגיה|נוירולוגיה]]<br /> |תמונה=53-aspetti di vita quotidiana, insonnia, Taccuino Sanitatis,crop.jpg<br /> |כיתוב תמונה=Tacuina sanitatis (XIV century) 3-aspetti di vita quotidiana, insonnia, Taccuino Sanitatis,<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לחקר השינה<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_284Diagnosisandtreatmentofchronicinsomnia.pdf באתר הר&quot;י]<br /> |תאריך פרסום=מרץ 2026<br /> |יוצר הערך=דר' דניאל וסרמן ברקוביץ, דר' לילך קמר, אורי מנדלקורן, דר' יואל רייטר<br /> }}<br /> {{הרחבה|הפרעות שינה}}<br /> ==מבוא==<br /> אינסומניה (נדודי שינה) היא הפרעת השינה הנפוצה ביותר. ההפרעה כוללת את אחד או יותר מהקשיים הבאים: קושי להירדם, קושי ברצף השינה (התעוררויות) ויקיצה מוקדמת מהרצוי, על אף תנאים מתאימים והזדמנות מספקת לשינה. על מנת להיחשב כהפרעה נדרשת השפעה על התפקודי היומי עם תלונות כגון: [[עייפות]], ירידה בריכוז, השפעה על העבודה, חיי החברה, מצב הרוח.<br /> <br /> נייר העמדה מתמקד באינסומניה כרונית, בה התלונות קיימות מעל 3 פעמים בשבוע במשך לפחות 3 חודשים. השכיחות משתנה בתלות במין, גיל, האזור בעולם וכדומה, ונעה בין 5-20 אחוזים. גורמי סיכון להתפתחות אינסומניה כרונית כוללים בין היתר מין (נקבה), גיל מבוגר, סטטוס סוציואקונומי נמוך, בדידות, היגיינת שינה ירודה, עבודת משמרות, נטייה גנטית, וסוגי אישיות. מחלות כרוניות ובמיוחד מחלות פסיכיאטריות הן גורם סיכון חשוב נוסף.<br /> <br /> ישנם מספר מודלים שהתפתחו לאורך השנים ומציעים הסבר פתופיזיולוגי להתפתחות אינסומניה כרונית (אספי, אליס פרליס, הארווי ועוד) כאשר רובם מבוססים על המודל של ספילמן הנקרא 3P model.<br /> <br /> המודל מתבסס על כך שישנם גורמים נתונים כגון נטייה גנטית, אישיות ונתונים דמוגרפיים (Predisposing). על גבי הנתונים הללו חל טריגר אקוטי כגון: לחץ נפשי, תגובת דחק או טראומה המובילים להפרעת שינה אקוטית (Precipitating). חשיפה מתמשכת ללחץ, פיתוח הרגלי שינה קלוקלים ואמונות שגויות לגבי השינה עם התפתחות מנגנונים נוירולוגיים בעוררות יתר הגורמים לאינסומניה להתקבע ולהפוך לכרונית (Perpetuating).<br /> <br /> לאינסומניה, כאמור, השלכות על איכות החיים וחיי היומיום. לסובלים מאינסומניה, בין היתר, סיכון לתאונות עבודה ותאונות דרכים, ירידה בתפוקת העבודה, ירידה במצב הרוח וסיכון ל[[דיכאון]]. בנוסף, ישנה עדות להשלכות בריאותיות כתוצאה מפעילות קורטיקו-אדרנרגית מוגברת הגורמת ל[[הפרעות קרדיווסקולריות]].<br /> <br /> נייר העמדה מתמקד בטיפול באינסומניה כרונית כהפרעה עצמאית ולא באינסומניה משנית למצבים רפואיים ופסיכיאטריים המובילים לאינסומניה. אמנם לא ניתן תמיד להפריד בין המצבים, ולקבוע מה קדם למה, אך נדרשת התייחסות להפרעה הראשונית לפני ולצד הטיפול באינסומניה.<br /> <br /> ==אבחון==<br /> ===אבחון אינסומניה===<br /> אינסומניה היא אבחנה קלינית בראש ובראשונה. נדרשת אנמנזה מפורטת הכוללת היסטוריה רפואית, פסיכיאטרית, והיסטוריה פרטנית בנוגע ל[[שינה]] כולל תזמון, הרגלים, שימוש ב[[תרופות]], חומרים מעוררים או מרדימים כגון [[קפאין]], [[ניקוטין]], [[אלכוהול]]. יומן שינה (נספח) של לפחות שבועיים, כולל ימי חול וסופי שבוע, מסייע באבחון.<br /> <br /> הריאיון הקליני צריך לכלול היסטוריה של היממה המלאה ולא רק את השעות סביב השינה. יש צורך לשים לב בעובדי משמרות לזמני המשמרות השונים ובכלל האוכלוסייה להבדלים בין אמצע שבוע לסוף השבוע. אם יש שותפ.ה למיטה או לחדר השינה מומלץ לקחת אנמנזה קולטראלית.<br /> <br /> ה-3 ICSD {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Sleep M. International classification of sleep disorders. 3rd ed. ed. Darien, IL2014.}} (הקלסיפיקציה הבינלאומית של הפרעות בשינה) כוללת קריטריונים לאבחון אינסומניה כרונית:<br /> #לפי דיווח (מטופל.ת/הורה/מטפל.ת) ישנו קושי באחד מהבאים:<br /> ##קושי בהירדמות<br /> ##קושי ברצף שינה<br /> ##יקיצה מוקדמת מהרצוי<br /> ##התנגדות ללכת לישון בזמן הרצוי (*)<br /> ##קושי להירדם ללא התערבות מצד הורה/מטפל.ת (*){{ש}}(*) רלוונטי לילדים/בעלי מוגבלויות<br /> #אחד או יותר מהבאים קשורים לקושי בשינה:<br /> ##עייפות/תשישות<br /> ##ירידה בקשב, ריכוז או זיכרון<br /> ##הפרעה לחיי חברה, משפחה, עבודה או לימודים<br /> ##עצבנות/הפרעה למצב הרוח<br /> ##ישנוניות יומית<br /> ##הפרעות התנהגותיות (היפראקטיביות, אימפולסיביות, אגרסיביות)<br /> ##ירידה במוטיבציה, יוזמה, אנרגיה<br /> ##מועדות לטעויות/תאונות<br /> ##דאגה לגבי השינה או חוסר שביעות רצון לגבי השינה<br /> #תלונות השינה אינן מוסברות על ידי היעדר הזדמנות או תנאים שאינם אידיאלים לשינה<br /> #הפרעת השינה והתלונות היומיות הנלוות מתרחשות לפחות שלוש פעמים בשבוע<br /> #הפרעת השינה והתלונות היומיות הנלוות נוכחות לפחות שלושה חודשים<br /> #אין הפרעת שינה אחרת היכולה להסביר את התלונות<br /> <br /> ===עזרים באבחון אינסומניה{{הערה|שם=הערה2|Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of sleep research. 2023;32)6(.}}{{הערה|שם=הערה3|Kryger's Principles and Practice of Sleep Medicine. 7th ed. Kryger MH, Roth T, Goldstein CA, editors: Elsevier; 2022.}}===<br /> *ככלל אבחנת אינסומניה נסמכת על הריאיון הרפואי ונעזרת ביומני שינה ולעיתים שאלונים. השימוש בכלי עזר נוספים נועד לרוב לשלול הפרעות אחרות<br /> *קיימים מספר שאלונים בהם ניתן להסתייע לאבחנת נדודי שינה - שאלון חומרת אינסומניה (ISI - נספח א'), או שאלון PSQI להערכת איכות השינה שהוא ארוך ומורכב יותר. להערכת אפשרות של הפרעות שינה אחרות - שאלון טיפוסיות יום/לילה MEQ להערכת הפרעות בשעון הביולוגי (נספח ב'), ושאלון STOP BANG להערכת אפשרות של הפסקות נשימה בשינה. שאלון אפוורת' ESS הוא כלי עזר להערכת מידת הישנוניות היומית<br /> *אקטיגרפיה: בדיקה הנעשית באמצעות מעין צמיד חכם המודד תנועה וחשיפה לאור למשך שבוע-שבועיים. אם ישנו חשד שמדובר בהפרעה בתזמון השינה, ולא באינסומניה, כגון שעון ביולוגי דחוי/מוקדם, ניתן להשתמש בבדיקה זו תחת תנאים חופשיים. מכשירים כגון שעונים חכמים יכולים גם הם לתת מידע כללי לגבי זמני פעילות ומנוחה, אולם ישנה שונות גדולה ביעילותם ואמינותם ולפיכך, אלו אינם מוכרים כמכשירים לשימוש קליני פורמלי (אמ&quot;ר){{הערה|שם=הערה4|Lee YJ, Lee JY, Cho JH, Kang YJ, Choi JH. Performance of consumer wrist-worn sleep tracking devices compared to polysomnography: a meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2025;21)3).}}. אקטיגרפיה מסייעת גם במקרים של קושי בהערכת שעות השינה או חשד לחוסר תאימות בין הזמן המדווח של השינה לבין הזמן האמיתי בשינה (sleep misperception, כונתה בעבר אינסומניה פרדוקסלית)<br /> *בדיקת שינה ביתית: מומלצת רק אם יש חשד גבוה להפרעת נשימה בשינה<br /> *בדיקה מלאה במעבדת השינה (פוליסומנוגרפיה) אינה נדרשת לצורך אבחנה של נדודי שינה אך מומלצת במספר מקרים: כאשר יש חשד להפרעת נשימה או תנועה בשינה (לדוגמה תנועות רגליים מחזוריות בשינה), כאשר יש חשד קליני לחוסר תאימות בזמני השינה, כאשר מדובר במקצוע בעל רמת סיכון גבוהה (נהיגה מקצועית, טייס וכדומה) ובאינסומניה עמידה מאוד לטיפול לצורך שלילת גורם אחר<br /> <br /> [[קובץ:נדודי שינה1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|&lt;big&gt;אינסומניה יכולה להופיע לצד או כתוצאה מהפרעות אחרות. לפניכם טבלה 1 של מצבים שכיחים היכולים לגרום או להחמיר אינסומניה ודורשים התייחסות בזמן הטיפול או לפניו.&lt;/big&gt;]]<br /> <br /> ==טיפול ועקרונות Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia {{כ}}(CBTI)==<br /> טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא הקו הראשון לטיפול באינסומניה והוא הטיפול שהוכח כיעיל ביותר לאורך זמן. הטיפול הפרמקולוגי שני לו ושמור למקרים בהם CBTI לא נגיש או כאשר האינסומניה עמידה לטיפול זה. בנוסף טיפול CBTI יכול לסייע בגמילה מתרופות שינה. הטיפול יכול להינתן במספר דרכים בין אם טיפול פרטני, טיפול קבוצתי, או טיפול מלווה הדרכה אונליין הקיים בעולם ובשנים הקרובות מתוכננת מסגרת בעברית שעל פיתוחה עובדים, נכון לכתיבת נייר עמדה זה. אין כישלון של אחד להעיד על היעילות שניתן להרוויח באחר. סך הכל היעילות של הטיפול היא גבוהה (60-70 אחוזים) ואחוז ההישנות נמוך יותר מאשר פלצבו (40-45 אחוזים לעומת 75-85 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה5|van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A. Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Med Rev. 2019;48.}} קורס CBTI במסגרת אוניברסיטת חיפה/תל אביב, המוכר על ידי החברה הישראלית לחקר השינה וה-European Sleep Research Society, מוצע מדי שנה ופתוח להרשמה למטפלים רפואיים.<br /> <br /> הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי בפרוטוקול מלא אורך 6–8 שבועות של וכולל מספר זרועות משולבות זו בזו: הגבלת גירויים (stimulus control therapy), הגבלת שינה (sleep restriction therapy), טכניקות הרפיה והרגעות, עבודה קוגניטיבית (כולל אתגור והגמשת מחשבות ותפיסות בנושא שינה, הפחתת העוררות הקוגניטיבית במהלך הלילה עם טכניקות קוגניטיביות שונות). לעיתים, יש צורך &quot;לתפור&quot; אישית את החלקים השונים במידה זו או אחרת לפי נוחות וצרכי המטופל.ת{{הערה|שם=הערה6|Colin E. Overcoming Insomnia 2nd Edition: A self-help guide using cognitive behavioural techniques: Little, Brown Book Group Limited; 2021.}}.<br /> <br /> הבסיס ממנו עוברים לטיפול הוא היגיינת שינה, המשמש חלק חשוב, אך איננו תחליף לטיפול CBTI ואינו עומד כטיפול בפני עצמו. היגיינת השינה היא שם כולל המתייחס לאורח החיים והרגלים במהלך היום והכנה לשינה. היגיינת שינה כוללת:<br /> *Lifestyle (אורח חיים): הרגלים הכוללים שימוש באלכוהול, ניקוטין, קפאין (וממריצים אחרים), הרגלי אכילה והתעמלות גופנית. הגבלת &quot;נמנום&quot; במהלך היום, שעות שינה ויקיצה קבועות במהלך השבוע.{{ש}}הימנעות מאכילה יתרה או מועטה מדי בשעות הערב, כמו גם שתייה כדי למנוע יקיצות בשל רעב או צמא, או לחלופין לתת שתן<br /> *התארגנות לשינה וקיום &quot;טקס שינה&quot; - זמן התרגעות ו&quot;הורדת הילוך&quot; ממהלך היום. כשעה-שעתיים לפני השינה. הפחתה של פעילות פיזית וקוגניטיבית עם הימנעות מאורות חזקים ושימוש במסכים אלקטרונים<br /> *חדר השינה: חדר שקט, עם טמפרטורה נוחה ונעימה, מאוורר, ואפשרות לתאורה עדינה לפני השינה ויכולת החשכה טובה, מיטה נוחה<br /> <br /> &lt;big&gt;ניתן לתת במרפאה מספר כללים פשוטים של &quot;עשה ואל תעשה&quot; היכולים לסייע:&lt;/big&gt;<br /> ===מומלץ===<br /> *שמירה על הרגלי שינה קבועים, קימה באותה שעה בכל יום גם בסופי השבוע<br /> *פעילות גופנית, אפילו אם זה כרוך במאמץ קל מדי יום<br /> *חשיפה לאור השמש במהלך שעות הבוקר והיום<br /> *טמפרטורת חדר שינה קרירה ונוחה<br /> *שמירה, ככל האפשר על חדר שינה חשוך ושקט<br /> *יש להשתמש במיטה לצורך שינה ויחסים אינטימיים בלבד, ולא לצורך התרגעות או פעולות של קריאה, אכילה, עבודה במחשב, צפייה בטלוויזיה, שימוש בטלפון וכדומה<br /> *מומלץ להקדיש כשעה-שעה וחצי לפני השינה למנוחה ממעמסת היום והירגעות לפני השינה (מחוץ למיטה)<br /> <br /> ===מומלץ להימנע מהדברים הבאים===<br /> *התעמלות במאמץ בינוני-גבוה סמוך לשעת השינה.<br /> *פעילות מעוררת לפני השינה כמו משחק מחשב פעיל, סרטים מעוררים/מפחידים, דיון מעורר<br /> *צריכת קפאין בשעות הערב (קפה, כולל נס קפה, תה, שוקולד, משקאות אנרגיה וכדמה) אחרי השעה 14:00-15:00<br /> *שימוש באלכוהול לצורך שינה או שתיית אלכוהול מרובה לפני השינה<br /> *עישון לפני השינה - ניקוטין הוא חומר מעורר<br /> *צפייה בטלוויזיה במיטה<br /> *שינה ארוכה במהלך היום<br /> *ניסיון ללכת לישון בכוח כאשר לא ישנוניים (חשוב להבדיל בין עייפות פיזית או מנטלית לישנוניות שהיא התחושה עימה נרדמים)<br /> <br /> ===הגבלת גירויים Stimulus Control Therapy===<br /> מטרת השיטה היא חיזוק קשר חיובי בין המיטה לבין שינה והחלשת ההתניה הקלאסית העלולה להיווצר בין חדר השינה והמיטה לערנות (Conditional Arousal), אחר זמן ממושך של לילות עם ערנות במיטה, ותסכול המאפיינים אינסומניה.<br /> <br /> קישור חיובי של המיטה לשינה יגרום לגוף להגיב בהרדמות עם הכניסה למיטה.<br /> *חדר השינה מיועד רק לצורכי שינה, החלפת בגדים ויחסים אינטימיים. אם אין אפשרות לעשות זאת - בית משותף, דירת סטודיו וכדומה יש ליצור אזור נפרד מהמיטה לפעולות שאינן שינה, (לשקול לשים מחיצה)<br /> *כלל 15 הדקות: אם לא נרדמים אחרי כ-15 דקות במיטה, לא צריך להילחם, יש לקום ולצאת לאזור שקט ולבצע פעילות רגועה או מונוטונית ונטולת מסכים עד שהישנוניות מגיעה או חוזרת<br /> *הימנעות מבדיקת השעון במהלך הלילה, &quot;חישוב&quot; זמנים בראש מגביר ערנות ויוצר מתח וחרדה. אפשר גם לשים שעון (רגיל, לא את הפלאפון), מספיק רחוק מהמיטה, ולסובב אותו במידת הצורך<br /> <br /> ===תזמון שינה והגבלת שינה===<br /> שיטה זו צריכה להתבצע בליווי מטפל.ת מוסמכ.ת ולא כדאי לבצעה ללא ליווי מאחר שיכולה לגרום לישנוניות קשה וסכנות הנובעות ממנה. כמו כן ישנם מצבים מסוימים בהם אינה מתאימה כגון [[אפילפסיה]], [[סכיזופרניה]], [[היריון]], עבודה בנהיגה.<br /> <br /> העיקרון מאחורי השיטה - באינסומניה שהייה ארוכה ללא שינה במיטה אשר &quot;תורמת&quot; לתסכול ועוררות במיטה. הגבלת הזמן המותר לשהייה בשינה במיטה ומכאן הגבלת השינה עצמה אמורה לחזק ולהגדיל את יעילות השינה (יעילות השינה = זמן שינה חלקי זמן השהות במיטה).<br /> <br /> ישנה גם השפעה ישירה על דחף השינה, בכך שעל ידי כניסה מאוחרת יותר למיטה, ויציאה מוקדמת בבוקר, דחף השינה מתחזק יותר. זאת, בשונה ממה שפעמים רבות קורה בקרב אנשים עם אינסומניה, אשר באופן אינטואיטיבי מקדימים את הכניסה למיטה, ומאחרים את היציאה מהמיטה בבוקר, על מנת לאפשר לעצמם הזדמנות לישון יותר. אך בפועל בשל כך לעיתים פוגעים בדחף השינה, ויוצרים יותר קיטועים של השינה עם ערות במהלך הלילה.<br /> <br /> לאחר השלב הראשוני של הגבלת שינה משמעותית, הגדלת משך השינה נעשית בשלבים ולפי יעילות השינה שהושגה.<br /> <br /> ===שיטות הרפיה והירגעות===<br /> קיימות שיטות רבות להרפיה והתרגעות כגון דמיון מודרך, טכניקות נשימות, טכניקת Progressive Muscle Relaxation {{כ}}(PMR).<br /> <br /> ===שליטה קוגניטיבית===<br /> &quot;מחשבות רצות&quot;, דאגות וחרדות, תסכול לגבי היכולת להירדם, בעיות גופניות, חזרות ותכנון של מעשים - כל אלו ועוד מופיעים באינסומניה ומונעים שינה טובה. היכולת לשלוט על מחשבות אלו באמצעות חסימתם או ניווטם למחשבות חיוביות ומרגיעות עוזרת לחזור לישון. ישנן שיטות רבות לשליטה קוגניטיבית המשתנות בין מטפלות ומטפלים לפי העדפה אישית.<br /> <br /> ===דוגמאות===<br /> *התכוונות פרדוקסלית - לנסות &quot;בכוונה&quot; לא להירדם ולהשאיר את העיניים פקוחות<br /> *יצירת סרט דמיוני, חזרה עליו במהלך היום ולאחר מכן במיטה<br /> *מניעת כניסת המחשבות הללו על ידי רשימתן ביומן ורשימת מטלות המתבצעת לפני, אך לא בסמוך לכניסה למיטה. הפיכת מחשבה שלילית &quot;מה אם&quot; למחשבה חיובית או בעלת משמעות זניחה<br /> <br /> ==טיפול תרופתי==<br /> CBTI הוא הקו הראשון וטיפול יעיל וארוך טווח לנדודי שינה, עם זאת, הטיפול אינו תמיד אפשרי מסיבות שונות. זמינות, עלות, ויכולת התגייסות של המטופלים הן מגבלות שכיחות יחסית. לאור זאת, פעמים רבות בכל זאת יש צורך בטיפול תרופתי, בעדיפות לשילוב עם CBTI או חלק מעקרונותיו לאור תופעות לוואי, התרגלות וסבילות לטיפולים התרופתיים. מומלץ לשקול היטב את היתרונות והחסרונות לפני תחילת הטיפול התרופתי לאינסומניה כרונית{{הערה|שם=הערה7|De Crescenzo F, D'Alo GL, Ostinelli EG, Ciabattini M, Di Franco V, Watanabe N, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2022;400)10347).}}. בעוד שלגבי טיפול קצר טווח (4 עד 12 שבועות) בנדודי שינה אקוטיים ישנו קונצנזוס לגבי יעילות ובטיחות של הטיפול התרופתי. כאשר מדובר על טיפול כרוני, רק על מיעוט התרופות נערכו מחקרים ארוכי טווח. מעבר לכך ישנו מחסור משמעותי במחקר.<br /> <br /> חביון שינה של עד חצי שעה נחשב תקין, ואדם בוגר לרוב ישן 7–8 שעות שינה ללילה. לאור זאת, התרופה האידיאלית לנדודי שינה תשאף להתקרב לדפוס זה. אך יש לתאם ציפיות.<br /> <br /> ישנה סבירות נמוכה שטיפול תרופתי יביא אדם הנוטה לנדודי שינה להגיע למשך ואיכות שינה המשתווה לשינה של &quot;ישן מצטיין&quot;, אך השאיפה היא להגיע לשיפור משמעותי במשך ויעילות השינה באופן שיביא לתחושת ערנות ותפקוד טובים יותר ביום.<br /> <br /> בכל תרופה בה נשתמש לטיפול בנדודי שינה, מעצם טיבו של הטיפול שנועד להשרות שינה, טמון גם פוטנציאל לקושי ביקיצה, טשטוש בוקר וכדומה (hangover effect). סיכון שעולה עם גיל המטופל/ת. עם זאת, נטילה בשעה סבירה, לא מוקדמת מדי ולא מאוחרת מדי, ושימוש במינונים מקובלים צפויה לרוב להביא למענה טוב.<br /> <br /> חלק מהסובלים מנדודי שינה מבלים זמן עודף במיטה, מעבר ליכולת השינה שלהם ומעבר לתזמון הביולוגי של הלילה שלהם. חלקם מתארגנים לשינה מוקדם מאד, מתוך ההנחה שייקח להם הרבה זמן להירדם, ונוטלים את התרופה משרת השינה מוקדם מדי. הרגלים אלה אינם יעילים ואף פוגעים עוד יותר באיכות השינה. השפעה מיטבית תהיה לנטילת התרופה בשלב בו התהליך הטבעי של השינה כבר החל. שלב המאופיין בהרגשת מידה של ישנוניות. בתחילת התהליך ייתכן קושי לאמוד זאת וניתן להיעזר לשם כך ביומני שינה.<br /> <br /> מומלץ להנחות את המטופלים ליטול את הכדור בעת ההתארגנות האחרונה לפני הכניסה למיטה בשביל לישון. מאידך, רצוי שלא &quot;לחכות לראות אם אירדם&quot; ורק אז לקחת כדור, מנהג שמביא לעיתים קרובות לנטילה מאוחרת מדי, חסך שינה וסיכוי גדול יותר לטשטוש בוקר.<br /> <br /> קיים שוני רב בזמינות תרופות שונות בישראל לעומת אירופה או ארצות הברית. אנו נסקור כאן את הקבוצות העיקריות. בטבלה 2 מובאות עיקר התרופות הזמינות בישראל כולל חלוקה לגבי טיב נדודי השינה שעל הפרק{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8|Palagini L, Brugnoli R, Dell' Osso BM, Di Nicola M, Maina G, Martinotti G, et al. Clinical practice guidelines for switching or deprescribing hypnotic medications for chronic insomnia: Results of European neuropsychopharmacology and sleep expert's consensus group. Sleep Med. 2025;128.}}. לתרופות השונות מאפיינים שונים, יתרונות וחסרונות ויש להתאים את הטיפול לאופי התלונות - באם קושי בהירדמות, התעוררויות או שילוב של השניים. אם נראה כי יש עמידות לטיפול ולא נראית הטבה מומלץ לשקול הפנייה למרפאת שינה לצורך הערכה מסודרת ושקילת מעבדה מתאימה.<br /> <br /> [[קובץ:נדודי שינה - 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 2 - קבוצות טיפול תרופתי עיקריות'''.]]<br /> <br /> ===בנזודיאזפינים ואגוניסטים לרצפטור לבנזודיאזפין - BZRA+BZD===<br /> קבוצת ה[[בנזודיאזפינים]] מכילה מספר רב של חומרים פעילים. אתר הפעולה הוא הקולטן ל-GABA-A, כאשר ה-BZRA עובדים באופן סלקטיבי יותר על אותו קומפלקס של קולטן GABA-A. קבוצה זו נקראת לפעמים גם NON BENZODIAZIPINES אך מדובר בכינוי שגוי ומטעה לאור אופן הפעולה ואתר ופעולה דומה, קבוצה זו עובדת על תת-יחידה בתוך רצפטור GABA. כלומר, בעצם מהווה בנזודיאזפין יותר סלקטיבי. התרופות בקבוצת ה-BZRA נקראות לעיתים גם Z DRUGS היות שרובן מתחילות באות Z.<br /> <br /> '''תופעות הלוואי השכיחות:'''<br /> *בלבול ביקיצה, טשטוש בוקר עם איטיות תגובה וקושי קוגניטיבי - בעיקר בתכשירים עם זמן מחצית חיים ארוך. ניתן להפחית סיכוי לכך על ידי נטילה של תכשיר עם זמן מחצית חיים מתון, נטילה של התרופה מספיק מוקדם על מנת לאפשר 6–7 שעות שינה עד זמן היקיצה, וכן התחלה במינון נמוך עם העלאת מינון במידת הצורך למינון הטיפולי, ובפרט באוכלוסייה המבוגרת 65+<br /> *&quot;ריבאונד אינסומניה&quot; - תופעה שבה הפסקה פתאומית תביא ל-1–2 לילות של אינסומניה חמורה. לכן כאשר רוצים לסיים טיפול רצוי להפחית מינון בהדרגה לאורך שבוע שבועיים או יותר. כמו כן אם נשכחה נטילת כדור המטופל/ת יכולים לחוות תופעה זו, ורצוי לשקף זאת למטופלים כדי למנוע בהלה מיותרת<br /> *החמרה ו&quot;הצפה&quot; של תופעות פאראסומניה, עלול לגרום לפעולות אוטומטיות בשינה<br /> *[[ZOPICLONE]] - עלול לגרום לטעם מר בפה שיימשך כ־24 שעות בכ-30 אחוזים מהמשתמשים<br /> <br /> <br /> בהקשר לקבוצת תרופות זו, הגדרת התמכרות כוללת פיתוח תלות, סבילות (צורך במינונים הולכים ועולים) ותופעות גמילה. חלק מהנוטלים תרופות אלו סובלים מתופעות אלה אף כי הגבול בין צורך כרוני בתרופה ופיתוח תלות אינו תמיד חד-משמעי. מחקר שנערך בקופת חולים כללית בשנים 2000-2005 הראה כי 1 מכל 5 משתמשים חדשים הוגדר כעבור 5–10 שנים כמשתמש כרוני וכחצי אחוז מהמטופלים נטלו מינון מוגבר (מעל 2 מינונים ביממה באופן קבוע){{הערה|שם=הערה9|Schonmann Y, Goren O, Bareket R, Comaneshter D, Cohen AD, Vinker S. Chronic hypnotic use at 10 years-does the brand matter? Eur J Clin Pharmacol. 2018;74)12).}}. מחקר אחר מקופת חולים זו הראה כי כרבע מהמטופלים הופכים לנוטלים כרוניים, כ-10 אחוזים נזקקים לעלייה במינון אך חלק גם מפסיקים טיפול או יורדים במינון{{הערה|שם=הערה10|Marom O, Rennert G, Stein N, Landsman K, Pillar G. Characteristics and Trends in Hypnotics Consumption in the Largest Health Care System in Israel. Sleep Disord. 2016;2016.}}. לאור זאת חלק מקווי ההנחיות ממליצים על טיפול לא קבוע, לא יומיומי, מעבר בין תרופות שונות במנגנונים שונים וכדומה. מכיוון שהנטייה להתמכרות אינדיבידואלית מומלץ להבהיר זאת למטופלים ולעקוב אחרי הרגלי השימוש.<br /> <br /> ===אנטידיכאוניים סדטיביים===<br /> הטיפול בתרופות אלה לנדודי שינה הוא לרוב off label בהיעדר הפרעה פסיכיאטרית ברקע.<br /> <br /> תופעות לוואי השכיחות ביותר הן אנטיכולינרגיות, כולל האפשרות לתחושת עייפות וכבדות ביום למרות שיפור במשך השינה בלילה. עם [[MIRTAZEPAM]] קיים סיכון משמעותי ל[[עלייה במשקל]].<br /> <br /> בנוכחות [[דיכאון - Depression|הפרעה דיכאונית]] או [[חרדה]] ברקע התועלת בתרופות אלו עולה.<br /> <br /> &lt;big&gt;התרופות הנפוצות מקבוצה זו המשמשות לטיפול באינסומניה:&lt;/big&gt;<br /> *[[Doxepin]] (ג'ילקס): מנגנון משולב אנטי היסטמיני וטריצקלי, גורם לישנוניות, זו התרופה היחידה המאושרת לשימוש בהתוויה של אינסומניה בארצות הברית כחלק מהגיידליינס.{{ש}}ההמלצה היא לשימוש של 3–6 מיליגרם. בישראל ניתן למצוא במינון מינימלי של 10 מיליגרם. תופעות לוואי יכולות להיות [[עצירות|עצירויות]], סחרחורת. אין לתת יחד עם חסמי MAO ב[[גלאוקומה]] או [[אצירת שתן]]<br /> *[[Trazodone]] (טרזודיל): תרופה הטרוציקלית שימוש off label לאינסומניה. המינונים מתחילים ב-25 מיליגרם ועד למקסימום של 100 מיליגרם. מעל מינון זה היעילות בשינה פוחתת.{{ש}} היתרונות הם פגיעה מינימלית בשנת REM והעלאה של שנת גל איטי שתועדה בחלק מהמחקרים. תופעות לוואי שכיחות הן חולשה ו[[אורטוסטטיזם]]. ללא תכונות אנטי כולינרגיות<br /> *[[Mirtazepine]] (מירו): טטרהציקלי הפועל על קולטני אלפא 2. מגביר תיאבון ומונע בחילות, מפחית חרדה וגורם לישנוניות. משמש לטיפול במגוון בעיות פסיכיאטריות ובשימוש אוף-לייבל לאינסומניה במינונים של 15–45 מיליגרם. תופעות לוואי הן ישנוניות, יובש בפה, עצירות והגברת תיאבון<br /> *[[Amitryptiline]] (אלטרול/אלטרולט): תרופה המשמשת בעיקר כטיפול מניעתי ל[[מיגרנה - Migraine|מיגרנה]], אחת תופעות הלוואי הנפוצות היא ישנוניות, על כן טובה כטיפול במקרים משולבים של אינסומניה ומיגרנה. המינונים הם של 10–25 מיליגרם. מבחינה פרמקולוגית הואטריציקלי עם תופעות לוואי אנטיכולינרגיות<br /> <br /> ===אנטגוניסטים כפולים לרצפטור לאורקסין - Dual Orexin Receptor Antagonist - DORA===<br /> קבוצת התרופות החדשה ביותר לטיפול בנדודי השינה צוברת תאוצה.<br /> <br /> הרצפטור לאורקסין קיים באזורים נרחבים במוח, והפעלתו גורמת לערנות. פגיעה בנוירונים הקשורים לאורקסין מהווה גורם למחלת [[נרקולפסיה]] סוג 1. קיימים 2 רצפטורים לאורקסין והתרופות תופסות אותם באופן שאינו מפעיל אותם - דהיינו אפקט אנטגוניסטי, וכך תורמות להפחתת הערנות וכפועל יוצא מכך משרות שינה.<br /> <br /> [[Lemborexant]] רשומה בישראל החל מ-2024 ו-[[Daridorexant]] מ-2025. התרופות זמינות בחלק מהקופות בהשתתפות אישית כחלק מהשב&quot;נ או ברכישה פרטית ואינן נכללות ב[[סל הבריאות]]. ללמבורקסנט זמן מחצית חיים ארוך (17–19 שעות) בעוד זמן מחצית החיים של דרידוקסנט הוא כ-8 שעות, עקב כך למבורקסנט מעט יעיל יותר בשמירה על רצף השינה (זמן ערות אחרי ההרדמות קצר יותר) בעוד לדרידורקסנט פחות פגיעה בערנות ביום לאחר הנטילה.<br /> <br /> במחקרים הודגם שיפור חביון השינה ורצף השינה וכן שימור ארכיטקטורת השינה הטבעית, עם שמירה על מבנה ואחוז הזמן בשלבי השינה השונים.<br /> <br /> הוכחה בטיחות ויעילות לטווח של שנה וגם באוכלוסייה מעל גיל 65.<br /> <br /> תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן [[כאבי ראש]], ישנוניות יתר. תועדו מקרים נדירים של הליכה בשינה, [[שיתוק שינה|שיתוקי שינה]] או קטפלקסיה.<br /> <br /> ===תרופות ותכשירים אחרים===<br /> *[[מלטונין]] - מלטונין נחשב כטיפול יעיל בהפרעות של השינה הביולוגית עם יעילות שולית יחסית בטיפול בנדודי שינה במינונים גבוהים (2–10 מיליגרם).{{ש}}באירופה ארצות הברית וקנדה מלטונין מוגדר כתוסף מזון ללא מרשם וזמין בשלל מינונים ומאושר לשימוש במבוגרים וילדים. אולם עקב כך ישנה שונות גדולה באיכות התכשירים ובאמינות התווית לגבי תכולתם.{{ש}}למרות יעילותו הנמוכה בטיחותו גבוהה יחסית, פרופיל תופעות הלוואי ידידותי למשתמש, ועיקר תופעות הלוואי, שאף הן נדירות, הן כאבי ראש וחלומות מוזרים. לאור זאת שכיח ניסיון טיפול ראשוני בתרופה זו.{{ש}}בארצות הברית משווק REMELTON שהוא אגוניסט סינתטי לרצפטור של מלטונין, אך כמו לגבי מלטונין רגיל בשחרור מהיר, גם לגביו המחקר לא הצליח להוכיח יעילות משמעותית. איגודי רפואת השינה האירופאי והאמריקאי ממליצים לא להשתמש במלטונין לצורך טיפול בנדודי שינה.{{ש}}שימוש במלטונין בשחרור מוארך PR ([[סירקדין]] במבוגרים, [[סלנייטו]] בילדים) הוכח כיעיל בתת-אוכלוסיות: במבוגרים מעל גיל 55, וכן במקרה של קושי באחזקת השינה בילדים על הקשת האוטיסטית.{{ש}}(*) לגבי טיפול בהפרעות שינה באוטיזם ראו נייר עמדה מ-2021<br /> *[[אנטי פסיכוטים]] - למרות שתרופות מקבוצה זו נמצאות בשימוש לעיתים, לרוב כאשר יש תחלואת רקע פסיכיאטרית במקביל - אין כלל מחקרי RCT לגבי יעילותן בטיפול בנדודי שינה ללא תחלואת רקע פסיכיאטרית. לאור זאת אנו ממליצים לא להשתמש בהבתרופות אלו לטיפול בנדודי שינה בהיעדר תחלואת רקע רלוונטית<br /> *[[אנטיהיסטמינים]] - הוכחות לגבי יעילות של אנטיהיסטמינים לטיפול בנדודי שינה אינו מספק. קיימים מעט מחקרים קטנים, אין RCT. לרב ישנה התפתחות מהירה של סבילות לתרופות. תופעות לוואי אנטיכולינרגיות שכיחות, וכן עייפות ותחושת כובד ביום. מומלץ להימנע משימוש בתרופות אלו לטיפול בנדודי שינה כרוניים<br /> *תכשירים מבוססי צמחים - לגבי רוב התכשירים בקבוצה זו לא קיים למעשה מחקר איכותי כלל. יעילות מסוימת הודגמה במחקרים קטנים עם מתודולוגיה שנויה במחלוקת על חלק מחומרים, דוגמת [[ולריאן]]. לכן ההמלצה היא שאם יש צורך משמעותי תרופתי (מעבר להתנהגותי) אלו לא תרופות הבחירה<br /> אם יש הפרעה הדורשת בעיקר טיפול התנהגותי ויש מקום להמתין עם טיפול תרופתי, חומרים אלו יכולים לעזור באפקט הפלצבו בנוסף לאי אלו תכונות שיש להם ולא הוכחו מחקרית.<br /> <br /> במעבר בין הקבוצות חשוב לשים לב להורדה הדרגתית לצורך הימנעות מתופעות גמילה, בעיקר במקרים של גמילה מבנזודיאזפינים. במעבר מתרופות מדור ישן לתרופות נוגדות אורקסין פורסמו הנחיות במאמרם של Palagini וחבריו{{הערה|שם=הערה8|}}. באופן כללי, מומלצת ירידה הדרגתית במינון בנזודיאזפינים ותרופות ה-Z עם ירידה ברבע מהמינון מדי שבוע, לאורך 4 שבועות. אם אין הכוונה להפסיק טיפול אלא לעבור לטיפול אחר מומלצת עליה הדרגתית במינון התרופה החדשה. בהחלפת תרופות מאותה הקבוצה ניתן להחליף ישירות. תרופות מקבוצת ה-DORA ומלטונין ניתן להפסיק ישירות, ללא צורך בירידה הדרגתית.<br /> <br /> באוכלוסייה המבוגרת קריטריוני BEERS מייעצים כנגד מתן בנזודיאזפינים לאור סיכון גבוה לתופעות לוואי וסיכונים כגון ירידה קוגניטיבית, [[דליריום]], נפילות ותאונות. האיגוד הגריאטרי ממליץ שתרופות אלו תינתנה רק במקרים מיוחדים כגון [[פרכוסים]], [[גמילה מאלכוהול]], הפרעת חרדה חמורה.<br /> <br /> לגבי תרופות ממשפחת הנונ-בנזודיאזפינים - האיגוד מציין שישנם סיכונים ויש להשתמש במשנה זהירות.<br /> <br /> נוגדי דיכאון - מומלצים במקרים של שילוב עם דיכאון וחרדה.<br /> <br /> [[קובץ:נדודי שינה-3.png|ממוסער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 3 - המלצות לטיפול תרופתי בהתאם לסוג נדודי השינה'''{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8}}.{{ש}}הטבלה מרכזת הנחיות כלליות - נא לבחון את הנחיות העלון לרופא/ה בשאלה של אי-ספיקת כבד/כליות ותחלואת רקע נוספת.]]<br /> <br /> ==נספחים==<br /> ===נספח א': יומן שינה===<br /> [[קובץ:נדודי שינה-4.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> ===נספח ב': שאלון חומרת אינסומניה (ISI)===<br /> [[קובץ:נדודי שינה-5.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> ===נספח ג': שאלון טיפוסיות יום/לילה (MEQ)===<br /> <br /> [[קובץ:נדודי שינה-6.png|מרכז|600px]]<br /> [[קובץ:נדודי שינה-7.png|מרכז|600px]]<br /> [[קובץ:נדודי שינה-8.png|מרכז|600px]]<br /> [[קובץ:נדודי שינה-9.png|מרכז|600px]]<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]<br /> [[קטגוריה:נוירולוגיה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%AA%D7%A4%D7%A7%D7%95%D7%93%D7%99_%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%91%D7%AA%D7%99%D7%A0%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%95%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%A7%D7%95%D7%95%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%9D&diff=248042 2026-05-27T08:31:37Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה<br /> |שם נייר העמדה=קווים מנחים מומלצים לאבחון תפקודי השמיעה בתינוקות וילדים<br /> |תחום=[[:קטגוריה:אף אוזן גרון|אף אוזן גרון]]; [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]]<br /> |תמונה=Audiometry 1.png<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |האיגוד המפרסם=היחידה הארצית לקלינאות תקשורת במשרד הבריאות<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/recommended-guidelines-diagnose-hearing-functions-infants-and-children/he/files_regulation_recommended_guidelines_diagnose_hearing-functions_infants_children.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=30 באוגוסט 2021, עדכון ינואר 2025<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר דבורה בראנד, גב' יעל לויט, ד&quot;ר ניצה חורב, פרופ' כהתיה אדלמן<br /> }}<br /> ==מבוא והנחיות כלליות==<br /> לאבחון מוקדם של [[לקויות שמיעה]] בקרב ילדים נודעת חשיבות רבה, והוא חיוני כדי לאפשר התערבות טיפולית או שיקומית לכל ילד עם לקות בשמיעה. התערבות כזו, המתחילה מוקדם ככל האפשר ואשר מותאמת לצרכים השונים של כל ילד עם לקות שמיעה, הכרחית כדי לאפשר לו להשיג את אבני הדרך ההתפתחותיות בתהליך רכישת השפה והדיבור וכדי לממש את הפוטנציאל החברתי והקוגניטיבי שלו לאורך שנות הילדות ובחייו כבוגר{{הערה|שם=Committee|1={{רווח קשיח}}<br /> *The Joint Committee on Infant Hearing (2019). Year 2019 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. The Journal of Early Hearing Detection and Intervention, 4(2), 1-44. https://digitalcommons.usu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1104&amp;context=jehdi<br /> *The Joint Committee on Infant Hearing (2007). Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Pediatrics, 120 (4), 898-921 https://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898}}.<br /> <br /> האתגר המרכזי בהערכת שמיעה בתינוקות ובילדים נובע ממגבלות ביכולת לשתף פעולה בשל גילם ויכולתם ההתפתחותית וכן בשל הקושי להשיג שיתוף פעולה לאורך זמן. לפיכך הערכה כזו משלבת לעיתים קרובות בדיקות התנהגותיות (סובייקטיביות) ובדיקות פיזיולוגיות (אובייקטיביות). שילוב זה מצריך מהקלינאי הבודק לגלות גמישות בבחירה של אמצעי הבדיקה, לעבוד לפי עקרונות מבוססי מחקר ולקיים בדיקות צולבות (Cross Check) כדי לקבל תמונה שמיעתית מלאה ואמינה.<br /> <br /> הפרוטוקולים המוצעים כאן מבוססים על פרוטוקולים קיימים המקובלים בעולם:<br /> *בארצות הברית:<br /> **American Speech-Language-Hearing Association 2004{{כ}}{{הערה|American Speech-Language-Hearing Association (2004). Guidelines for the Audiologic Assessment of Children from Birth to 5 Years of Age [Guidelines]. Available from www.asha.org/policy.}}<br /> **American Academy of Audiology, 2012{{כ}}{{הערה|American Academy of Audiology (2012). Audiologic Guidelines for the Assessment of Hearing in Infants and Young Children. https://audiology- web.s3.amazonaws.com/migrated/201208_AudGuideAssessHear_youth.pdf_539975 1b249593.36017703.pdf}}<br /> *אנגליה: British Society of Audiology ,2014a, 2014b{{כ}}{{הערה|British Society of Audiology (2014a). Recommended Procedure Visual Reinforcement Audiometry}}{{כ}}{{הערה|British Society of Audiology (2014b). Recommended Procedure Tympanometry.}}<br /> *קנדה: BC Early Hearing Program (2012){{כ}}{{הערה|BC Early Hearing Program (2012). Audiology Assessment Protocol Version 4.1.}}<br /> ועל הספרות המחקרית העדכנית, מתוך התאמה לתנאים ולמשאבים של מערכת הבריאות והחינוך בישראל.<br /> <br /> ===מטרות===<br /> המטרות של הערכת שמיעה מלאה הן :<br /> *להעריך אם ספי השמיעה לגירויים טונאליים עבור כל אוזן בנפרד נמצאים בתחום הנורמה או שקיימת לקות שמיעה<br /> *אם מתגלה לקות שמיעה: להעריך את ספי השמיעה לגירויים טונאליים בהולכת אוויר Air Conduction{{כ}} (AC) ובהולכת עצם Bone Conduction {{כ}}(BC) עבור כל אוזן בנפרד, ולאפיין את סוג הלקות, את חומרתה ואת צורתה<br /> *להעריך את התפקוד השמיעתי לגירויי דיבור בהתאם לגילו ההתפתחותי של הילד<br /> <br /> ===אמצעים===<br /> סוללת הבדיקות העומדת לרשות הקלינאי המבצע את ההערכה השמיעתית כוללת טכניקות שונות של בדיקות שמיעה התנהגותיות לצד טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות.<br /> <br /> טכניקות לבדיקות התנהגותיות כוללות תצפית התנהגותית Behavioral Observation{{כ}} (BO), התניה בעזרת חיזוק ויזואלי Visual Reinforcement Audiometry{{כ}} (VRA), התניה בעזרת משחק Conditioned Play Audiometry{{כ}} (CPA) ובדיקת דיבור.<br /> <br /> טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות כוללות בדיקת [[טימפנומטריה]], בדיקת רפלקס אקוסטי, בדיקת פלטים קוכלאריים Oto Acoustic Emissions{{כ}} (OAE), רישום פוטנציאלים שמיעתיים מגזע המוח Auditory Brainstem Response{{כ}} (ABR) ובדיקת Cochlear Microphonics{{כ}} (CM).<br /> <br /> על פי רוב מומלץ לשלב בין בדיקות שונות מתוך הסוללה שלעיל כך שיתנו את התמונה השמיעתית המלאה בדרך היעילה ביותר. יחלק מהבדיקות שלעיל אינן בדיקות סף או שהן אינן ספציפיות לתדר ולפיכך אינן יכולות להיות מספקות כשלעצמן להערכת שמיעה מלאה. בדיקות אלה יכולות לשמש כבדיקות משלימות לאישור האבחנה או כאמצעי מעקב לאחר שכבר הושלמה הערכת שמיעה מלאה.<br /> <br /> ===דרישות מקצועיות===<br /> כל הערכות השמיעה בילדים יבוצעו על ידי קלינאי תקשורת בעלי תעודת מקצוע ממשרד הבריאות לעיסוק בתחום השמיעה.<br /> <br /> את בדיקות השמיעה ההתנהגותיות עד גיל 5 שנים יבצעו שני קלינאי תקשורת, כאשר אחד מהם בעל ניסיון של שנתיים לפחות בתחום השמיעה, בהתאם לחוזר משרד הבריאות בנושא.<br /> <br /> הבדיקות יבוצעו בכפוף לנוהלי האיכות בארגון, בדגש על בטיחות מטופל, על מניעת זיהומים ונפילות ועל טעויות בזיהוי מטופל.<br /> <br /> ===אוכלוסיית יעד ולוחות זמנים===<br /> אוכלוסיית יעד: יש לבצע הערכת שמיעה לתינוקות ולילדים עם גורמי סיכון ידועים מהלידה וכן בילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך שנות הילדות.<br /> <br /> לוחות זמנים: בתינוקות שקיבלו תוצאה לא תקינה בבדיקת סינון השמיעה וכן בתינוקות עם גורמי סיכון מולדים ללקות שמיעה קבועה, מאוחרת או מתקדמת, יש לבצע את הערכת השמיעה הראשונה עד גיל 3 חודשים. זאת כדי שאפשר יהיה להפנותם לשיקום שמיעתי עד גיל 6 חודשים.<br /> <br /> עם זאת, בתינוקות עם חשד ללקות שמיעה מומלץ לשאוף ללוח זמנים מקוצר, שיאפשר להשלים את ההערכה עד גיל חודשיים, ולהפנות לשיקום עד גיל 3 חודשים.<br /> <br /> במקרים שלהלן יש לבצע את הערכת השמיעה מוקדם ככל האפשר ולאחריה להמליץ על המשך מעקב בהתאם לצורך: תינוקות וילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך הילדות, כגון [[חבלת ראש]], [[דלקת קרום המוח]] או טיפול אוטוטוקסי; חשד ההורים ללקות שמיעה; ואיחור שפה משמעותי.<br /> <br /> לפירוט של גורמי הסיכון ושל מועדי המעקב המומלצים ראו נספח א'.<br /> <br /> ===מניעת זיהומים===<br /> כל מכון יצרף למסמך זה נספח המפרט נוהל למניעת זיהומים. באחריות המכון לפעול על פי ההנחיות המקובלות במוסד שאליו הוא משתייך או לכתוב נוהל לפי העקרונות המקובלים. הנוהל יכלול הנחיות הנוגעות להיגיינת ידיים, לניקוי וחיטוי ציוד שבא במגע עם המטופל או סביבתו ולהתנהלות במקרה של נבדק הנמצא בבידוד.<br /> <br /> ככלל, אם משתמשים בציוד שבא במגע ישיר עם הנבדק יש להעדיף אביזרים חד-פעמיים.<br /> <br /> אם משתמשים בציוד רב-פעמי יש לבצע חיטוי אחרי כל שימוש, לפי הפרוטוקול ולפי המלצות היצרן.<br /> <br /> אוזניות רב-פעמיות מסוג Supra-aural Ear Phones ו-Bone יש לחטא בין נבדק לנבדק.<br /> <br /> ===אנמנזה===<br /> לפני הערכת השמיעה יש להנחות את ההורים להביא מכתב הפניה מהרופא המטפל, ובו יפורטו סיבת ההפניה והאנמנזה הרלוונטית. כמו כן, יש לבקש מההורים להביא סיכום של בדיקה אוטוסקופית (בדיקת אוזניים) עדכנית מרופא אף אוזן וגרון, מרופא ילדים או מרופא משפחה.<br /> <br /> לפני הבדיקה יש לבצע ריאיון אנמסנטי לקבלת אנמנזה מלאה. האנמנזה תתבסס על מידע מהורי הפעוט, על מכתב ההפניה ועל מקורות נוספים ככל הניתן. אפשר להיעזר גם בשאלון מובנה שימולא על ידי ההורים. רצוי שהשאלון יהיה מונגש ויותאם לשפת ההורים. האנמנזה תכלול את הפרטים האלה: סיבת הפניה וגורם מפנה; היסטוריה רפואית והתפתחותית; מהלך היריון ולידה; קיומם של גורמי סיכון ללקות שמיעה; התפתחות תקשורת ושפה, התרשמות הורים ממצב השמיעה; ובדיקות שמיעה קודמות. ראו נספח א' לגורמי סיכון מולדים ונרכשים.<br /> <br /> פרט לריאיון האנמנסטי, מומלץ להתרשם באמצעות בדיקה חיצונית של האוזניים ממלפורמציות באזור האפרכסת; ממנח האפרכסת; מציסטות, גידולים או בעיות עור באזור האפרכסת; מגודל התעלה; ומהאפשרות לתמט של התעלה או לתעלה חסומה.<br /> <br /> ===ציוד וכיול===<br /> הציוד האודיולוגי צריך להיות מוחזק במצב ראוי מבחינה טכנית. עליו להיות מכויל באופן שגרתי בידי אדם המיומן לכך, לפי המלצות היצרן. את התיעוד של הכיול התקופתי יש לשמור, ולהציגו כנדרש בעת הצורך.<br /> <br /> לבד מהכיול התקופתי מומלץ לבדוק בתחילת כל יום עבודה את תקינות הכבלים, האוזניות והרמקולים, הן על ידי בחינה ויזואלית שלהם הן על ידי כיול ביולוגי (האזנה לגירויים). אם נעשה שימוש באוזניות רב-פעמיות יש לחטא אותן על פי ההנחיות בין כל נבדק.<br /> <br /> ===תיעוד וסיכום הבדיקה===<br /> ממצאי הבדיקה יתועדו בדוח מסכם אשר יכלול פרטים דמוגרפיים, אנמנזה, פירוט התוצאות, אפיון לקות השמיעה אם קיימת, סיכום והמלצות. כמו כן רצוי לצרף לסיכום את רישומי הבדיקות הגולמיים בכל הבדיקות שבהן יש פלט (כגון OAE, ABR, אודיוגרמה, טימפנומטריה ורפלקס). יש לתעד בדו&quot;ח את שמות הקלינאים הבודקים, את מספרי תעודת הרישוי שלהם ולהוסיף את חתימתם.<br /> <br /> בסיום ההערכה יש לקיים שיחת סיכום עם ההורים, שבה ימסור הקלינאי התקשורת הבודק את תוצאות הבדיקה להורים בכתב ובעל פה. השיחה תתקיים במקום המאפשר פרטיות, יוקדש לה הזמן הנדרש והיא תתקיים סמוך ככל האפשר למועד ביצוע הבדיקה. הקלינאי יקפיד לערוך את השיחה באופן מתחשב, ועל פי העקרונות האתיים של מסירת בשורה משמעותית. רצוי לספק את המידע בשפה המובנת למשפחה.<br /> <br /> יש לוודא שההורים הבינו את התוצאות ואת ההמלצות. ההמלצות עשויות לכלול, בין היתר, חזרה לרופא המטפל או הפניה לאחד מאלה: המשך אבחון שמיעתי, אבחון שפה ודיבור, אבחון התפתחותי, המשך ייעוץ בנוגע לשיקום שמיעתי ובדיקות שמיעה ליתר בני המשפחה. יש לתת להורים מידע על מרכזי השיקום השונים הקיימים באזור מגוריהם.<br /> <br /> אם ניתנת המלצה להמשך מעקב שמיעתי יש לתעד באופן ברור את סוג הבדיקה הנדרשת ואת המועד המומלץ לביצוע הבדיקה.<br /> <br /> כל ממצאי ההערכה יימסרו להורים או לאפוטרופוס החוקי בלבד. הסיכום ורישומי הבדיקה יישמרו כמתחייב על פי עקרונות החיסיון הרפואי והטיפול ברשומה הרפואית על פי החוק.<br /> <br /> ==פרוטוקולים לביצוע בדיקות שמיעה התנהגותיות==<br /> מומלץ שכל הערכת שמיעה בפעוטות תכלול גם בדיקה התנהגותית, מכיוון שבדיקה זו מספקת מידע על התפקוד השמיעתי של הילד בהתאם לגילו, והיא מעידה על התפקוד האינטגרטיבי של כל חלקי מערכת השמע. המשקל היחסי שיינתן לבדיקה ההתנהגותית בתהליך האבחון עשוי להשתנות בהתאם לגיל הילד, למצבו ההתפתחותי, לאנמנזה ולרמת המהימנות של תוצאות הבדיקה. כמו כן יש להביא בחשבון את תוצאות הבדיקות הנוספות שבוצעו ואת האנמנזה הרפואית וההתפתחותית.<br /> <br /> בדיקות שמיעה התנהגותיות לילדים עד גיל 5 שנים יבוצעו בידי שני קלינאי תקשורת, בעלי ותק כמפורט לעיל. ביצוע הבדיקה בידי שני בודקים יאפשר ליצור קשר טוב עם הילד הנבדק ולהביא אותו לידי שיתוף פעולה מיטבי; לתפעל את גירויי הבדיקה ואת מתן החיזוקים באופן יעיל ומתוזמן; וכן שיפוט משותף במקרים בהם נדרשת החלטה בנוגע לקיום או היעדר תגובה.<br /> <br /> ===בחירת סוג הבדיקה המתאים===<br /> בדיקות שמיעה התנהגותיות לתינוקות, לפעוטות ולילדים מחייבות עבודה עם פרוטוקולים מבוססי ראיות, לצד גמישות והתאמה של הבדיקה לנבדק הספציפי, הן בהתאם לאנמנזה הן בהתאם להתנהגות הילד בכל רגע נתון.<br /> <br /> כדי לבחור את סוג הבדיקה ההתנהגותית המתאים לכל ילד יש להתייחס לגילו ההתפתחותי ולבחור בסוג הבדיקה המתקדם ביותר שהילד יכול לבצע.<br /> <br /> בילדים עם התפתחות טיפוסית אפשר לצפות שיוכלו לבצע את הבדיקות בהתאם לפירוט שלהלן. עם זאת, במקרים רבים יידרש הקלינאי התקשורת הבודק להתאים את הבדיקה ליכולות של הילד לפי רמת שיתוף הפעולה ולפי איכות הקשב שלו במהלך הבדיקה. <br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+ '''סוג הבדיקה ההתנהגותית לפי גיל התפתחותי'''<br /> |-<br /> ! גיל!!5-0 חודשים!!24-5 חודשים!!5-2 שנים<br /> |-<br /> | סוג בדיקה<br /> |תצפית התנהגותית - Behavioral Observation {{כ}}(BO)<br /> |אודיומטריה בעזרת חיזוק ויזואלי - Visual Reinforcement Audiometry {{כ}}(VRA)<br /> |אודיומטריה בעזרת משחק התניה - Conditioned Play Audiometry {{כ}}(CPA)<br /> |}<br /> <br /> בכל בדיקה בכל גיל מומלץ לשלב גם בדיקה של תגובות הנבדק למילים או לקולות דיבור.<br /> <br /> אם קיים חשד או גורם סיכון ללקות שמיעה, ואי אפשר להשיג ספי שמיעה מהימנים לתדרים שונים בכל אוזן בנפרד, יש להפנות את הילד לבדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות, כמו ABR ו־OAE דיאגנוסטי.<br /> <br /> ===פרוטוקול לתצפית התנהגותית - Behavioral Observation===<br /> הבדיקה מבוססת על תצפית בתגובות התנהגותיות לצלילים. הבדיקה מיועדת לתינוקות שאינם בשלים עדיין להתניה ויזואלית. הבדיקה אינה מיועדת להערכת סף השמיעה של הנבדק, ויש להשלים את ההערכה באמצעות בדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות.<br /> <br /> ====מטרות הבדיקה====<br /> מטרות התצפית ההתנהגותית הן אלה:<br /> *להתרשם מיכולת התינוק להגיב לגירויים שמיעתיים ולשמש, בשילוב עם ממצאי הבדיקות האובייקטיביות, מקור נוסף להשלמת התמונה השמיעתית<br /> *בהתאמת מכשירי שמיעה, התצפית עשויה לספק מידע משלים, נוסף על המידע המתקבל מבדיקות אחרות, כגון Real Ear Measurement, שאלונים, דיווח הורים ואנשי מקצוע, וזאת כדי להעריך את נגישות לצלילים חלשים<br /> <br /> ====אוכלוסיית היעד====<br /> אוכלוסיית היעד לתצפית ההתנהגותית היא יילודים ותינוקות עד גיל 4–5 חודשים (גיל מתוקן עבור פגים), שאינם יכולים או שאינם בשלים עדיין לשתף פעולה בבדיקת שמיעה התנהגותית מבוססת התניה.<br /> <br /> ====התוצר המצופה====<br /> התוצר בבדיקה זו הוא סיכום של תצפית על קיום או היעדר של תגובות לגירויים שמיעתיים שונים. התצפית יכולה לסייע להערכה הכללית של התפקוד השמיעתי, אך אינה יכולה לשמש להערכת סף.<br /> <br /> ====מידע נורמטיבי====<br /> היות שהנתונים הנוגעים לתוצאות בבדיקות מסוג זה הם בעלי שונות רבה, לא קיים מידע נורמטיבי חד-משמעי לפענוח התוצאה פרט להתרשמות הכללית מקיום או היעדר תגובות.<br /> <br /> ====הנחיות לביצוע הבדיקה====<br /> *'''מקום הבדיקה:''' הבדיקה תתבצע בתא בדיקה אטום בהתאם להנחיות משרד הבריאות לבדיקות שמיעה בילדים<br /> *'''הציוד לבדיקה:''' הבדיקה תתבצע על ידי אודיומטר המאפשר שימוש ברמקול, באוזניות Insert ובמתמר BC בעל קשת<br /> *'''המתמר:''' יש להעדיף שימוש באוזניות Insert על פני שימוש ברמקול מכיוון שהן מאפשרות הפרדה בין האוזניים, זאת למעט במקרה של בדיקת ילדים שלהם צינוריות אוורור בעור התוף Ventilation Tubes או נקב בעור התוף ואוזניים מפרישות<br /> *'''הנבדק:''' רצוי שהתינוק יהיה רגוע, במצב של ערות שקטה או בשינה קלה. אם התינוק יושב על ההורה יש להנחות את ההורה לא להגיב כשנשמע גירוי. אם אי אפשר להשתמש באוזניות Insert יש להושיב את הילד בין הרמקולים או מול אחד מהם, במקום שעבורו הרמקולים מכוילים.{{ש}}אין להשמיע גירוי בשני הרמקולים בו-זמנית מכיוון שבכך יש תוספת עוצמה. אם משתמשים ברמקולים יש לתעד בסיכום את המיקום של הנבדק (מול הרמקולים או ביניהם)<br /> *'''הגירוי:''' הגירוי המומלץ הוא גירוי שמיעתי מורכב, כגון דיבור, שמוגש בעוצמה שבה ניתן לצפות לתגובה, ברב המקרים ניתן להתחיל בעוצמה 60 dBHL. אם לא נצפית תגובה לגירוי זה ניתן לעלות עד לעוצמה של 90 dBHL לכל היותר. אם נצפית תגובה אפשר לרדת בעוצמה עד שהתגובה אינה נצפית יותר.{{ש}}משך הגירוי המומלץ הוא 3–4 שניות. חשוב לשמור על זמני שקט ארוכים דיים בין הגירויים כדי שהתינוק יוכל להבחין ביניהם, ויש לזכור שחביון התגובה ארוך יותר בתינוקות קטנים יותר. כמו כן, ההפסקות מסייעות להבחין בין תגובות לגירוי השמיעתי ובין תגובות אחרות. במהלך הבדיקה יש להיות מודעים לאפשרות של התרחשות הביטואציה (הסתגלות לגירוי והפחתה בתגובה)<br /> *'''התגובות:''' כל שינוי ברור מהמצב שבו התחילה הבדיקה יכול להיחשב כתגובה, ובלבד שחביון התגובה ביחס לזמן מתן הגירוי מתאים למצופה לגיל. פעולות היכולות להתקבל כתגובה הן פקיחת עיניים, מצמוץ, התחלה והפסקה של מציצה, התחלה והפסקה של הפקת קולות, חיפוש, התחלה והפסקה של תנועת ידיים או רגליים. יש לתעד אם התגובות קיימות או נעדרות (&quot;נצפו תגובות&quot; או &quot;לא נצפו תגובות&quot;). אין לפרש את התגובות כתגובות סף או לציינן כתגובה לעוצמה מינימלית. קבלת תגובה אינה מעידה על תקינות של מערכת השמע, מכיוון שתגובה כזו יכולה להתקבל גם אם המערכת הפריפרית אינה תקינה ויש תופעת גיוס<br /> *'''תגובת רפלקס הבהלה:''' בדיקת רפלקס הבהלה בתגובה לצליל בעוצמה גבוהה מושפעת בין היתר מהמצב הפיזיולוגי של התינוק, כגון רעב או עייפות. בשל כך, יש להתייחס בזהירות להיעדר רפלקס בהלה ולהביא בחשבון עוד תצפיות ותוצאות בדיקות נוספות. אין המלצה להשתמש בבדיקה זו בסוללת הבדיקות המבוצעות בשגרה<br /> *'''דיווח:''' יש לרשום את התוצאות באופן שיסכם את התצפיות. הדיווח צריך לכלול את הנתונים האלה: המתמר ששימש להגשת הגירויים (אוזניות Insert, רמקול מול הילד או רמקולים משני צידי הילד); סוגי הגירויים שהוגשו; אילו תגובות נצפו ובאיזו עוצמה. כמו כן יש לצרף לדיווח הערה המדגישה שהערך המצוין אינו סף שמיעה.{{ש}}אם הבדיקה בוצעה כשהילד יושב מול הרמקול, יש לתעד ערך אחד בלבד וכן שהבדיקה בוצעה ללא הפרדה בין האוזניים. אם היא בוצעה כשהילד יושב בין הרמקולים, מומלץ לכתוב באיזו עוצמה התקבלו התגובות מכל רמקול ולהדגיש באופן בולט כי אין הפרדה בין האוזניים<br /> בשל מגבלות המידע המתקבל מהתצפית ההתנהגותית רצוי לבצע באותו יום, נוסף על בדיקה זו, בדיקות היענות ובדיקת פלטים קוכלאריים. כמו כן, אפשר להיעזר בשאלוני הורים מתוקננים של התפתחות שמיעתית, כגון ITMAIS, כדי לקבל תמונה מלאה יותר של התגובות ההתנהגותיות לגירויים שמיעתיים. התצפית ההתנהגותית אינה בדיקה העומדת בפני עצמה, ומטרתה לאשש את דיווח ההורים ואת ממצאי הבדיקות הפיזיולוגיות האובייקטיביות. הערכת סף בגילים האלה תיעשה באמצעות בדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות.<br /> <br /> במקרים הנדירים של לקות שמיעה מסוג Auditory Neuropathy, ייתכן שהערכת התפקוד השמיעתי לא תוכל להתבסס על הבדיקות האובייקטיביות. במקרים אלה יש לתת משקל יתר לתוצאות התצפית ההתנהגותית בהערכה הראשונית של התפקוד השמיעתי. ואולם יובהר שלצורך קבלת אבחנה זו הכרחי לבצע בדיקות ABR, OAE ו-CM1.<br /> <br /> ===פרוטוקול לאודיומטריה על ידי חיזוק ויזואלי Visual Reinforcement Audiometry===<br /> ====מטרת הבדיקה====<br /> המטרה של בדיקה מסוג אודיומטריה על ידי חיזוק ויזואלי היא להעריך את סף השמיעה בתדרים שונים עבור כל אוזן בנפרד, את סוג לקות השמיעה, את חומרתה ואת תצורתה על ידי תגובה מותנית לצלילים.<br /> ====אוכלוסיית היעד====<br /> הבדיקה מיועדת לילדים בגיל 6–24 חודשים או לילדים בגיל התפתחותי תואם.<br /> ====התוצר המצופה====<br /> בבדיקה מצפים להשיג הערכה של סף השמיעה על סמך העוצמה המינימלית Minimum Response Level{{כ}} (MRL) שבה התקבלו תגובות.<br /> <br /> תינוקות וילדים צעירים מגיבים בדרך כלל לצלילי סביבה בעוצמות שהן מעט מעל לסף השמיעה שלהם. לפיכך מביאים בחשבון שסף השמיעה הוא מעט טוב יותר מהעוצמה המינימלית שבה התקבלה תגובה.<br /> <br /> ====מידע נורמטיבי====<br /> על מנת להעריך את התוצאה שהתקבלה יש להתייחס לנורמות המקובלות בנוגע ל-MRL עבור גירויים שהוגשו דרך רמקולים, אוזניות Insert ואוזניות Supra-aural מסוג TDH (נספח ב'). ראו גם Sabo, et al (2003) ו-(Parry, et al (2003{{כ}}{{הערה|Parry, G., Hacking, C., Bamford, J., &amp; Day, J. (2003). Minimal response levels for visual reinforcement audiometry in infants. International Journal of Audiolology, 42, 413¬<br /> 417}}<br /> <br /> ====הנחיות לביצוע הבדיקה====<br /> *'''תא הבדיקה:''' הבדיקה תתבצע בתא בדיקה אטום שעומד בתקנים לבדיקות ילדים, ללא מסיחים<br /> *'''הנבדק:''' במהלך הבדיקה הילד הנבדק ישב בכיסא מותאם למידות גופו או על ברכי ההורה המלווה. אם משתמשים ברמקולים יש לוודא שראשו של הילד נמצא בגובה המותאם להם. יש להנחות את ההורה שלא להגיב כאשר יישמע גירוי<br /> *'''ציוד לבדיקה:''' הציוד לבדיקה יכלול אודיומטר המאפשר להגיש גירויים ברמקולים, באוזניות Insert ובמתמר BC. כמו כן יש צורך במערכת ייעודית למתן חיזוקים ויזואליים, המאפשרת להציג אובייקט אטרקטיבי, כגון בובה או צעצוע, שניתן בעת הצורך להאירו ולהעירו לפעולה מרחוק. האובייקטים המשמשים לחיזוק יוצבו משני צידי הילד בזווית של 90 מעלות ביחס למישור הסגיטלי שלו. זאת ועוד, יש צורך בטיפים חד-פעמיים במידות שונות לאוזניות ה-Insert, וכן רצוי שיהיו בחדר צעצועים נוספים שיסייעו למשוך את תשומת ליבו של הילד כאשר רוצים למקד את מבטו אל המרכז. יש להקפיד כי צעצועים אלה אינם מרעישים וכי ניתן לחטא אותם בקלות בין נבדק לנבדק<br /> *'''המתמר:''' רצוי להשתמש באוזניות Insert, ואם יש צורך לבצע גם בדיקה לגירויים בהולכת עצם באמצעות מתמר BC בעל קשת. אפשר להשתמש ברמקולים לצורכי תרגול או במקרים שבהם אי אפשר להשתמש באוזניות Insert. במקרה זה הרמקולים יוצבו במרחק של מטר אחד לפחות ממקום ישיבתו של הילד, והילד ישב ביניהם<br /> *'''הגירויים:''' הבדיקה תכלול גירויי דיבור וכן גירויים טונאליים מסוג Narrow Band או Warble Tone בתדרים 500, 1000, 2000 ו-4000 הרץ, ובתדרים נוספים במידת האפשר<br /> *'''הליך הבדיקה - הקניית התניה:''' בחלק הראשון של הבדיקה יש לבסס התניה בין הגירוי השמיעתי ובין תגובה של הפניית ראש על ידי מתן חיזוק מהנה עבור כל רצף של גירוי ותגובה. לצורך כך יש להשמיע גירוי בעוצמה חזקה בו-זמנית עם חיזוק ויזואלי, ולהסב את תשומת הלב של הילד לכיוון מקור הקול המתאים. התגובה הרצויה, המזכה בחיזוק, היא סיבוב של 45–90 מעלות לכיוון הרלוונטי. הזווית של הפניית הראש עשויה להיות מושפעת לא רק ממיקום החיזוקים, אלא גם ממיקום הרמקולים. לאחר כמה חזרות יש להשמיע את הגירוי השמיעתי בלבד ללא רמז מטרים נוסף. בכל פעם שהילד יפנה את ראשו באופן עצמאי לכיוון מקור הקול יש להפעיל את החיזוק הוויזואלי. כדאי לוודא שההתניה התבססה על ידי חזרה של לפחות שתי תגובות עצמאיות ברצף<br /> *'''הליך הבדיקה - חיפוש סף:''' לאחר שההתניה בין הגירוי לתגובה התבססה אפשר להתחיל את הבדיקה עצמה. בשלב זה מחפשים את העוצמה המינימלית שבה הילד מגיב לכל אחד מהגירויים. רצוי להתחיל חלק זה של הבדיקה בעוצמה חלשה יחסית, מתחת לסף הצפוי, ולעלות בהדרגה Ascending עד לקבלת תגובה כדי למנוע הביטואציה. מדי פעם יש להעלות את העוצמה כדי לרענן את ההתניה. חשוב לא להגיש את הגירויים בקצב אחיד, ולפרקים להשאיר זמני שקט ביניהם כדי לוודא שאין תגובות שווא. בעוצמת הסף יש לוודא שהתקבלה תגובה פעמיים לפחות באופן עקבי. יש מספר אופציות לעוצמת גירוי התחלתית, גודל צעד, כללי התחלה וסיום לדוגמה: עוצמה התחלתית של 60 דציבל, קפיצות של עלייה ב-10 דציבל וירידה ב-20 דציבל, וקביעת סף שמתקבלות שתי תגובות מתוך שלוש{{הערה|Widen, J. E., &amp; O'Grady, G. M. (2002). Using visual reinforcement audiometry in the assessment of hearing in infants. The Hearing Journal, 55(11), 28-36.}}{{הערה|Widen, J.E,, Folsom, R.C,, Cone-Wesson, B., Carty, L., Dunnell, J.J., Koebsell, K., Levi, A., Mancl, L.,, Ohlrich, B., Trouba, S., Gorga, M.P., Sininger, Y.S., Vohr, B.R., Norton, S.J.(2000). Identification of neonatal hearing impairment: hearing status at 8 to 12 months corrected age using a visual reinforcement audiometry protocol. Ear and Hearing, 21(5), 471-487.}}<br /> *'''בדיקות בהולכת עצם:''' אם על פי תוצאות הבדיקה לגירויים בהולכת אוויר קלינאי תקשורת מתרשמים כי קיימת לקות שמיעה, יש לבצע בדיקה בהולכת עצם. בדיקה זו תבוצע בתדרים שבהם יש לקות בטווח שבין 500–4000 ככל שניתן. גם בבדיקות אלה מומלץ להתחיל בגירויים חלשים יחסית ולהעלות את העוצמה עד לקבלת סף. במידת הצורך יש להשמיע מיסוך באוזן הנגדית; אם הדבר אינו אפשרי יש לתעד זאת בסיכום הבדיקה ולסייג את תוצאות הבדיקה באופן שמבהיר שאי אפשר היה להפריד בין האוזניים בחלק זה של הבדיקה. במקרים שבהם נמצאה לקות תחושתית-עצבית בשמיעה, יש לחזור על הבדיקה במועד אחר קרוב כדי לאשש את התוצאות. לעיתים קרובות לא ניתן יהיה להשלים את הבדיקה בפגישה אחת, ויהיה צורך בפגישות נוספות כדי להשיג את כל המידע הדרוש<br /> *'''הקניית התניה בילדים שאינם מגיבים לצלילים:''' בילדים עם לקות שמיעה חמורה ועמוקה עלול להיות קושי בהקניית התניה, מכיוון שאינם שומעים את הצלילים. לפיכך אם לא מתקבלת תגובה לגירוי שמיעתי בהולכת אוויר מומלץ לנסות להקנות התניה באמצעות מתמר BC על ידי הגשת גירוי שמיעתי בתדר נמוך (250 הרץ) או גירוי דיבור בעוצמה של 50 dB HL לצורך קבלת תגובה טקטילית. גירויים אלה עשויים להיות נגישים לילדים עם לקות שמיעה משמעותית. יש לנסות לבסס התניה לגירויים אלה ולאחר מכן לנסות להשלים את בדיקות הסף כמקובל. אם לא מתקבלות תגובות להתניה יש להפנות להערכה שמיעתית על ידי בדיקות אובייקטיביות, כגון בדיקת ABR ובדיקת OAE<br /> *'''סדר הבדיקה:''' לעיתים קרובות לא ניתן יהיה להשיג את כל המידע השמיעתי הנחוץ בפגישה אחת. לפיכך יש לשקול את סדר ההגשה של הגירויים בבדיקה ולהתאים אותו לאנמנזה ולמקרה. על פי רוב מומלץ להתחיל את הבדיקה בתדר 2000 הרץ<br /> *'''עבודה משותפת של שני הקלינאים:''' להלן יפורטו המשימות שונות של שני הקלינאים הבודקים, שאחד מהם נמצא בחדר הבדיקה והשני מחוצה לו. משימותיו של קלינאי התקשורת הנמצא בחדר הבדיקה הן אלה: להסב את תשומת ליבו של הילד לאובייקט שנמצא מולו במרכז לאחר כל תגובה; לוודא שאוזניות ה-Insert מונחות באופן יציב לאורך הבדיקה בתעלות האוזן; ולספק מידע על תגובות הילד.{{ש}}משימותיו של הקלינאי שנמצא מחוץ לחדר הן להפעיל את הגירויים ואת החיזוקים ולהתרשם יחד עם עמיתו מהתגובות שהתקבלו. רצוי שהבודק שנמצא בתוך החדר יוכל לקבל רמז באשר לעיתוי של מתן הגירוי<br /> *'''דיווח התוצאות:''' את התוצאות יש להציג באודיוגרמה או, לחלופין, בטבלה מספרית, יחד עם התוצאות של בדיקות הדיבור. יש לתעד אם התוצאות תואמות את הנורמה לפי הצפוי לגיל, ובמקרים שבהם התוצאות חורגות מהנורמה יש לאפיין את הסוג של לקות השמיעה, את חומרתה ואת תצורתה, אם הנתונים מאפשרים זאת. כמו כן יש לתעד את סוג הגירוי וכל מידע נוסף מהבדיקה שיכול להיות רלוונטי, כגון אובדן ריכוז, בכי וכדומה. אפיון האודיוגרמה יתבסס על ערכי התגובה לעוצמה מינימלית שהתקבלו בהולכת אוויר ובהולכת עצם. אי אפשר לקבוע את סוג הלקות רק על סמך טימפנומטריה. אם לא ניתן היה לקבל מידע ספציפי לתדר או שלא הושגה הפרדה בין האוזניים יש לתעד זאת ולהמליץ להשלים את הבדיקה במועד אחר, המתאים למקרה<br /> <br /> ===פרוטוקול לאודיומטריה על ידי משחק Conditioned Play Audiometry===<br /> ====מטרת הבדיקה====<br /> מטרת הבדיקה לקבוע סף שמיעה לכל אוזן ולכל תדר בעזרת התניה במשחק.<br /> ====אוכלוסיית יעד====<br /> הבדיקה מיועדת לילדים בגיל 2–5 שנים לערך ולילדים בגיל התפתחותי תואם.<br /> ====התוצר המצופה====<br /> אודיוגרמה המאפשרת לקבוע אם קיימת לקות שמיעה וכן את חומרתה, את סוג הלקות ואת צורת העקומה.<br /> ====הנחיות לביצוע הבדיקה====<br /> *'''מיקום הבדיקה''': הבדיקה תבוצע בתא בדיקה אטום אקוסטית שעומד בתקנים לבדיקות ילדים, ללא מסיחים<br /> *'''מיקום הנבדק''': הילד הנבדק ישב על כיסא ומולו שולחן, שעליו יוצגו המשחקים במהלך בדיקה. הכיסא והשולחן יהיו מתאימים למידותיו של הילד<br /> *'''גירויים''': הבדיקה תכלול גירויים טונאליים מסוג Narrow Band או Warble Tone בתדרים 500, 1000, 2000 ו-4000 הרץ ובתדרים נוספים במידת האפשר<br /> *'''מתמר''': בבדיקה יוגשו גירויים בהולכת אוויר ובמידת הצורך גירויים בהולכת עצם. אם יש צורך להעריך תפקוד שמיעתי בשדה פתוח (Free Field), למשל כדי להעריך יעילות של מכשירי שמיעה, יוגשו הגירויים באמצעות רמקולים. הגשת גירויים בהולכת אוויר יכולה להתבצע באמצעות אוזניות מסוג Supra-aural או Insert. אוזניות מסוג Insert יחוברו לטיפ שימוקם בפתח תעלת השמע או שיחוברו ישירות לאוזניות האישיות של הילד, אם הוא מרכיב מכשיר שמיעה<br /> *'''משחקים''': מומלץ לבחור משחקים הדורשים לבצע פעולה פשוטה על אובייקט יחיד, כגון זריקת קובייה לקופסה, בניית מגדל קוביות, הנחת משושה על לוח משושים וכדומה. על המשחקים להיות פשוטים לתפעול מוטורי, וכאלה שאינם דורשים מהילד תכנון או קשב רב. כמו כן, חשוב שיהיו קלים לחיטוי<br /> *'''הליך הבדיקה - הקניית התניה:''' בשלב זה המטרה היא לבסס קשר יציב בין הגירוי השמיעתי לתגובה. התגובה הרצויה היא פעולה במשחק, המבוצעת באופן עקבי סמוך למתן הגירוי. כדי להקנות את ההתניה על קלינאי התקשורת שנמצא בחדר הבדיקה להנחות את הילד לבצע את הפעולה בכל פעם שמוצג לו גירוי שמיעתי, ואת ההנחיה אפשר לתת באופן מילולי או בליווי הדגמה. בשלב זה יש לגלות ערנות לתגובות שווא ולמנוע אותן. כמו כן רצוי לשמור על גיוון ולהחליף את המשחק לפי הצורך. {{ש}}יש צורך לחזור על האימון עד להקניית המטלה, כלומר עד להשגת שתי תגובות נכונות באופן רצוף, ללא עזרה.{{ש}}תנאי הכרחי לביסוס ההתניה הוא מתן גירוי בעוצמה נוחה מעל סף השמיעה המשוער של הילד (לפי בדיקות דיבור, בדיקות קודמות ואנמנזה). אם אי אפשר להשיג תגובות התניה על ידי גירוי שמיעתי בהולכת אוויר, יש לנסות להקנות את ההתניה בהולכת עצם כמפורט לעיל. ואולם יש להביא בחשבון שייתכן שלא הושגה התניה בשל חוסר התאמה של המטלה לשלב ההתפתחותי של הילד וליכולותיו<br /> *'''הליך הבדיקה - חיפוש סף:''' בדרך כלל מומלץ להתחיל בעוצמה שהילד שומע ולרדת בעוצמה Descending עד להיעדר תגובה או לקבלת תגובה בתחום הנורמה.{{ש}}יש לוודא את העוצמה המינימלית על ידי חזרה על הגירוי וקבלת תגובה באותה עוצמה. במהלך הבדיקה מומלץ להעלות מדי פעם את העוצמה ולהשמיע צלילים שהילד יכול לשמוע בוודאות, כדי לרענן את ההתניה. לפרקים כדאי גם להשאיר בין הגשות הצלילים מרווחי שקט, כדי לוודא שאין תגובות שווא.{{ש}}סדר הצגת הגירויים יהיה מותאם לאנמנזה ולמטרות הבדיקה. למשל, כדי לקבוע צורך בשיקום שמיעתי יש יתרון להתחיל את הבדיקה בתדר גבוה יותר אם הילד אינו יכול לשמור על קשב, כדי לבדוק את כל התדרים. אם הנבדק הוא ילד צעיר (גיל התפתחותי 2–3 שנים) רצוי לשקול לבדוק את שתי האוזניים לסירוגין כדי לקבל מידע חלקי או את כל המידע משתיהן. לעיתים תהיה נחוצה יותר מפגישה אחת כדי להשלים את הבדיקה<br /> *'''דיווח''': תוצאות הבדיקה ידווחו בכתב ובעל פה בשפה מובנת להורים ולאנשי מקצוע. הדיווח יכלול פרשנות של התוצאות והמלצות להמשך טיפול ומעקב, במידת הצורך. אם הומלץ על מעקב שמיעה, יש לתעד את טווח הזמן לביצועו<br /> <br /> ==פרוטוקול לבדיקת סף לגירויי דיבור==<br /> ===מטרת הבדיקה===<br /> לקבוע את סף הגילוי Detection או את סף הזיהוי Recognition לגירויי דיבור בכל אוזן.<br /> ===אוכלוסיית יעד===<br /> ילדים בגיל 6 חודשים ומעלה או בגיל התפתחותי תואם.<br /> ===תנאי הבדיקה===<br /> בחירת המתמרים ותנאי הבדיקה תהיה בהתאם לגיל הילד, כמפורט לעיל בפרוטוקול לבדיקת התצפית ההתנהגותית, בפרוטוקול לאודיומטריה עם חיזוקים ויזואליים ובפרוטוקול לאודיומטריה במשחק.<br /> ===הליך הבדיקה===<br /> בדיקות לגירויי דיבור ניתן לבצע בשתי רמות של תפקוד. ניתן לבדוק את הסף לגילוי דיבור Speech Detection Test{{כ}} (SDT) או את הסף לזיהוי דיבור Speech Recognition Test{{כ}} (SRT). יש לבחור את סוג הבדיקה בהתאם לגיל הילד וליכולותיו.{{ש}}בבדיקת הסף לזיהוי דיבור SRT מחפשים את העוצמה המינימלית הנדרשת לזיהוי מילים דו-הברתיות.{{ש}}על המילים להתאים לגיל ההתפתחותי של הילד ולהיות מוכרות לו. התגובה יכולה להיות חזרה על מילת הגירוי או הצבעה על תמונות או חפצים בהתאם ליכולת הילד.{{ש}}לפני תחילת הבדיקה יש לוודא שהילד מכיר את החפצים או התמונות ומסוגל לבצע את המטלה. במידת הצורך יש לשקול לעבור למתן הוראות פשוטות או לבדיקת סף לגילוי דיבור SDT.{{ש}}מומלץ לנסות להשיג סף לגירויי דיבור לפני בדיקת הספים לגירויים טונאליים.{{ש}}הסף יוגדר כעוצמה החלשה ביותר שבה הילד הגיב נכון ל-50 אחוזים לפחות מההגשות. יש להתחיל בעוצמה הנשמעת בוודאות ולרדת בעוצמה Descending, כפי שנעשה בגירויים הטונאליים.{{ש}}אם ספי הדיבור אינם תקינים ואין מידע על ספי השמיעה הטונאליים בהולכת עצם, מומלץ להגיש את גירויי הדיבור גם בהולכת עצם. במקרה זה יש להביא בחשבון שתכולת התדר של גירויי הדיבור המועברים דרך מתמר ה-BC שונה במידה מסוימת ביחס להולכת אוויר. יש להמליץ במקרה זה על השלמת הבדיקה הטונאלית בהולכת עצם. הדיווח על תוצאות בדיקת הדיבור ייכלל בדוח המסכם של בדיקת השמיעה.<br /> <br /> ==פרוטוקול לבדיקות היענות בילדים - Tympanometry and Acoustic Reflex Tests==<br /> בדיקות ההיענות כוללות את בדיקת הטימפנומטריה ואת בדיקת הרפלקס האקוסטי.<br /> ===מטרת הבדיקות===<br /> מטרת הבדיקות היא להעריך את תפקוד האוזן התיכונה ומערכת השמע.<br /> <br /> ===אוכלוסיית יעד===<br /> הבדיקה מתאימה לתינוקות ולילדים. מומלץ לבצע בדיקות היענות בכל הערכה אודיולוגית באופן שגרתי.<br /> <br /> ===תדר הבדיקה - Probe Tone===<br /> צליל הגישוש Probe Tone בבדיקת תינוקות עד גיל 6 חודשים יהיה בתדר 1000 הרץ. מגיל 6 חודשים מומלץ להשתמש בצליל גישוש בתדר 226 הרץ. ניתן גם לבצע בדיקה בגירוי רחב תדר Wide Band Tympanometry.<br /> <br /> ===התוצר המצופה===<br /> התוצר המצופה הוא הערכה של היענות האוזן התיכונה לצליל ושל הרפלקס האקוסטי.<br /> <br /> ===מידע נורמטיבי===<br /> קיימות נורמות לתדר 1000 הרץ ולתדר 226 בתינוקות וילדים (ראו נספח ב').<br /> <br /> ===הנחיות לביצוע הבדיקה===<br /> *'''מקום הבדיקה''': רצוי לבצע את הבדיקה במקום שקט<br /> *'''הנבדק:''' במהלך הבדיקה הילד ישב על כיסא או על ברכי ההורים. עליו להיות נינוח ושקט, וניתן להסיח את דעתו על ידי משחק או סרטון וידאו. אם הבדיקה בוצעה בתנאים של אי-שקט או בכי יש לתעד זאת בדיווח של התוצאות<br /> *'''פרמטרים לבדיקה:''' מכשירי הטימפנומטריה עשויים להיות מאופיינים בפרמטרים שונים, ובהם אלה: מהירות השינוי של הלחץ במהלך הבדיקה, כיוון השינוי של הלחץ, אופן חישוב ההיענות, טווח הלחצים בבדיקה והאופן שבו מחושב רוחב העקומה. לפרמטרים אלה עשויה להיות השפעה על תוצאת הבדיקה. לפיכך יש להקפיד שהתוצאה שמתקבלת תוערך בהתאם לנורמות המקובלות עבור פרמטרים אלה או עבור דגם המכשיר<br /> *'''תהליך הבדיקה:''' לאחר שמסבירים על הבדיקה להורה ולילד יש לאטום את תעלת האוזן באמצעות ה-Probe. כאשר הוא יהיה מונח באוזן בצורה יציבה, הבדיקה תתחיל באופן אוטומטי. בסיום הבדיקה תתקבל עקומת ההיענות, המשתנה כתלות בלחץ.{{ש}}כמו כן יתקבלו הערכים האלה: נפח תעלת השמע החיצונית, ההיענות המקסימלית, הלחץ שבו התקבלה ההיענות המקסימלית וכן ערכים המייצגים את רוחב העקומה או את השיפוע שלה. בדיקת הרפלקס תבוצע אחרי בדיקת הטימפנומטריה. רצוי לבצע בדיקת רפלקס לגירוי מעורר בתדר 1000 הרץ. ניתן לבצע בדיקה גם לגירויים בתדרים נוספים או לגירוי מסוג Broad Band Noise{{כ}} (BBN). בבדיקת הרפלקס העוצמה המקסימלית להצגת הגירוי המעורר לא תעלה על 105 דציבל<br /> *'''פענוח התוצאות:''' תחילה יש לוודא שהתקבל נפח תעלה המתאים לגיל, כדי להבטיח שהבדיקה בוצעה כיאות. נפח תעלה קטן מהצפוי עשוי להצביע על מיקום לא נכון של ה-Probe מול דופן התעלה.{{ש}}בדיקת הטימפנומטריה נחשבת לתקינה אם אפשר לזהות שיא בהיענות המתקבל בטווח הלחצים המצופה, וערכי ההיענות ורוחב הטימפנוגרם נמצאים בערכים המתאימים לגיל הנבדק (נספח ב').{{ש}}בדיקת הטימפנומטריה נחשבת לא תקינה במקרים האלה:{{ש}}<br /> **לא ניתן לזהות שיא של הטימפנוגרם<br /> **ערכי ההיענות מצביעים על תנועתיות יתר או תת-תנועתיות<br /> **רוחב העקומה רחב מדי או שהשיפוע קטן מדי<br /> **השיא התקבל בלחץ שלילי מדי{{ש}}רפלקס אקוסטי נחשב לא תקין כאשר סף הרפלקס גבוה מ-95 דציבל בתדר 500 הרץ ומעל 100 דציבל בתדרים 1000, 2000 ו-4000 הרץ או אם לא התקבלה תגובה.{{ש}}השילוב של בדיקת טימפנומטריה, כולל התייחסות לערכי שיא ההיענות ולרוחב העקומה, עם תוצאות בדיקת הרפלקס מסייע לקבל תמונה בהירה ועדכנית של מצב האוזן התיכונה.{{ש}}בחינה של פערים בין התוצאות של בדיקות הטימפנומטריה, הרפלקס האקוסטי, והתוצאות שהתקבלו בבדיקה הטונאלית ובבדיקות הדיבור יכולה לסייע במקרים רבים לאבחנה מבדלת<br /> *'''דיווח:''' יש לתעד בדוח המסכם את כל הערכים שהתקבלו, כולל שיא ההיענות, נפח התעלה, גובה ההיענות ורוחב הטימפנוגרם. יש להתייחס לממצאי הטיפנומטריה לצד הממצאים שהתקבלו בבדיקות השמיעה ההתנהגותיות.{{ש}}אם הממצאים של הטימפנומטריה הם בתחום הנורמה אפשר לדווח שהתוצאה מתאימה לתפקוד תקין של האוזן התיכונה. יש לתעד חריגות, כגון פער בין הצדדים ותלונות על כאב או לחץ באוזניים בעת הבדיקה<br /> <br /> ==קווים מנחים מומלצים לביצוע בדיקת פוטנציאלים מעוררים קצרי חביון מעצב השמע ומגזע המוח בתינוקות וילדים - Pediatric Auditory Brainstem Response (ABR) Recommended Protocol==<br /> ===כללי===<br /> בדיקת Auditory Brainstem Response{{כ}} (ABR) היא בדיקה פיזיולוגית המשמשת להערכת התפקוד של מסילות השמע עד לרמת גזע המוח העליון ולהערכת ספי שמיעה. הבדיקה מבוצעת באמצעות רישום של שינויים בפוטנציאלים החשמליים על פי הגולגולת המתרחשים בתגובה לגירויים שמיעתיים.<br /> ====מטרות הבדיקה====<br /> מטרות הבדיקה הן אלה:<br /> *להעריך את תקינות המסילות השמיעתיות של עצב השמע וגזע המוח<br /> *להעריך בכל אוזן בנפרד אם השמיעה בתחום הנורמה או שקיימת לקות שמיעה<br /> *אם קיימת לקות: להעריך את חומרתה, את סוגה ואת צורת העקומה<br /> <br /> ====אוכלוסיית יעד====<br /> תינוקות וילדים הזקוקים להערכת שמיעה, ולא ניתן לקבל מידע מספק על רמת השמיעה שלהם בבדיקת שמיעה התנהגותית.<br /> <br /> עם אוכלוסייה זו נמנות קבוצות אלה:<br /> *תינוקות שלא עברו בהצלחה בדיקת סינון שמיעה לאחר הלידה<br /> *תינוקות עם גורמי סיכון מולדים ללקות בשמיעה, על פי רשימת גורמי סיכון מפורטים בחוזר משרד הבריאות &quot;[[סיקור שמיעה ליילודים]]&quot; ובנספח א' (ללא תלות בתוצאות בדיקות הסינון)<br /> *תינוקות וילדים עם גורמי סיכון נרכשים ללקות בשמיעה, כגון חבלת ראש, [[מנינגיטיס]], [[מחלות אוזן תיכונה]], מחלות נוירולוגיות ותרופות אוטוטוקסיות<br /> *תינוקות וילדים עם איחור בהתפתחות שפה ודיבור או כאלה שהוריהם חושדים כי יש להם לקות בשמיעה{{הערה|שם=Committee}}<br /> <br /> ====מועד ביצוע הבדיקה====<br /> *לתינוקות המופנים סמוך ללידה - יש לבצע ABR בשינה טבעית עד גיל 3 חודשים. אם מתגלה לקות שמיעה יש להשלים הערכה טונאלית מלאה עד גיל 3 חודשים ולהפנות לשיקום שמיעתי מוקדם ככל האפשר<br /> *לתינוקות ולילדים המופנים לאחר גיל 3 חודשים - יש לבצע ABR תוך 45 יום ממועד ההפניה (ראו חוזר משרד הבריאות &quot;נגישות וזמינות&quot;). בדרך כלל יש צורך בסדציה<br /> *לתינוקות וילדים עם [[Cytomegalovirus]]{{כ}} (CMV) מולד, [[דלקת קרום המוח]], חשד לחירשות פתאומית, חבלת ראש או ילדים במעקב המטו-אונקולוגי - יש לבצע בדיקה בהתאם לטבלה בנספח א'<br /> <br /> ====מבצע הבדיקה====<br /> את בדיקת ה-ABR יבצע קלינאי תקשורת מוסמך בעל ותק של שנתיים לפחות בתחום השמיעה, מתוכן שנה אחת לפחות בביצוע בדיקות ABR, תחת הדרכה של קלינאי תקשורת בעל ותק של חמש שנים לפחות בתחום (ראו חוזר משרד הבריאות &quot;[[שירותים בתחום השמיעה]]&quot;).<br /> <br /> ביצוע איכותי של בדיקת ABR מחייב את קלינאי התקשורת לפענח את התוצאות באופן רציף, תוך כדי איסוף הרישומים, ולהפעיל שיקול דעת בנוגע למהלך המיטבי של הבדיקה.<br /> <br /> ===תנאים לביצוע הבדיקה===<br /> ====שינה לעומת סדציה====<br /> הבדיקה תבוצע בשינה. שינה נינוחה היא תנאי חשוב לביצוע בדיקת ABR איכותית, והיא חיונית כדי להשיג יחסי אות/רעש טובים, המאפשרים זיהוי ברור של תגובה או היעדר תגובה. אם יש צורך בסדציה יבצעו אותה הגורמים הרפואיים המוסמכים על פי נוהלי מחלקת הרדמות בבית החולים ובהשגחה רפואית מתאימה, במהלך הסדציה ולאחריה, עד להתאוששות מלאה. יש להנחות את ההורים בכתב ובעל פה כיצד להכין את הילד לקראת הבדיקה.<br /> <br /> ====מידע על מצב אוזן תיכונה====<br /> למצב האוזן התיכונה עשויה להיות השפעה על תוצאות הבדיקה. על כן ישנה חשיבות לקבל תוצאות בדיקה אוטוסקופית עדכנית שערך רופא אף אוזן וגרון לפני הבדיקה.<br /> ====חדר הבדיקה====<br /> מומלץ שבדיקת ABR תבוצע בחדר שקט הן מבחינה אקוסטית הן מבחינת הפרעות אלקטרו-מגנטיות.<br /> <br /> ====ציוד לבדיקה====<br /> *הבדיקה תבוצע באמצעות מערכת לבדיקת ABR דיאגנוסטי, המאפשרת בדיקות בהולכת אוויר Air Conduction {{כ}}(AC) ובהולכת עצם Bone Conduction (BC)<br /> *על המערכת לאפשר בדיקה לגירויי נקישה וכן לגירויים טונאליים בתדרים 500, 1000, 2000 ו-4000 הרץ<br /> *את הבדיקות הטונאליות יש לבצע באמצעות גירוי צר-תדר, כגון ,Tone Burst, Tone Pip, Narrow Band Chirp<br /> *המערכת צריכה לאפשר רישום תגובות מסוג Cochlear Microphonics באמצעות הפקת רישומים לגירויים בקוטביות שלילית וחיובית (Condensation/Rarefaction) בנפרד<br /> *הפרמטרים לאיסוף רישומי ABR, כגון משך חלון הרישום, משך הגירוי, הפילטרים ורמת הדחייה של הארטיפקטים, צריכים להתבסס על פרוטוקול מבוסס ראיות, שלפיו גם ישוערכו ספי השמיעה{{כ}}{{הערה|שם=Norrix}}{{הערה|שם=Stapells2011|Stapells, D. R. (2011). Frequency-specific ABR and ASSR threshold assessment in young infants. Comprehensive Handbook of Pediatric Audiology, 1st Ed. Plural Publishing, San Diego, 409-448.}}{{הערה|שם=Small2016|Small, S.A., &amp; Stapells, D.R. (2016) Chapter 21. Threshold Assessment in Infants Using the Frequency-Specific Auditory Brainstem Response and Auditory Steady-State Response. In: Tharpe, A. M., &amp; Seewald, R. (Eds.) Comprehensive handbook of pediatric audiology. Plural publishing.}}<br /> <br /> ====חיטוי והיגיינה====<br /> רצוי להשתמש באלקטרודות חד-פעמיות וטיפים חד-פעמיים. אם אי אפשר להשתמש בציוד חד- פעמי יש לחטא כל פריט שבא במגע ישיר עם הנבדק, לאחר כל שימוש, על פי הנהלים המקובלים.<br /> <br /> ====כיול====<br /> *חובה לבצע כיול שנתי בידי טכנאי מוסמך לכל גירויי המערכת ועל פי הנחיות היצרן<br /> *יש לבדוק באופן שוטף את תקינותו של ציוד הבדיקה, כולל אלקטרודות, כבלים, צינוריות, ויציבות החיבורים<br /> *יש לבצע כיול טכנאי לאחר כל החלפת אוזנייה (AC או BC), או אם יש חשש שהגירוי אינו תקין<br /> *עוצמת הגירויים תוצג ב-dB nHL, על פי ערכי ייחוס המוגדרים בתקן המקובל עבור כל אחד מסוגי הגירויים. אם משערים ספי שמיעה לפי מקור מסוים, הכיול יבוצע על פי הערכים שפורסמו באותו מקור (אין להשתמש בערכי ייחוס של אודיומטר רגיל)<br /> *יש לבצע כיול ביולוגי בתדירות קבועה של אחת לשבוע לפחות, וכן בכל מקרה שבו תוצאות בדיקה אינן תואמות את הצפוי. בכיול ביולוגי בודקים את ספי השמיעה התנהגותיים לגירויים דרך המתמרים השונים. כאשר הכיול תקין אמורים להתקבל ספים בתחום הנורמה אצל בודקים ששמיעתם תקינה. בדיקה כזו יכולה לאתר תקלות סמוך להתרחשותן ולמנוע טעויות בבדיקת מטופלים. כאשר יש חשד לחריגה מהעוצמה הנדרשת בעת הכיול הביולוגי, יש להזמין טכנאי מוסמך לבצע כיול<br /> <br /> ===הליך הבדיקה===<br /> ====הכנת העור ומיקום האלקטרודות====<br /> '''הכנת העור ומדידת ההולכה''': יש לנקות את העור במקומות המיועדים להדבקת האלקטרודות באמצעות חומר ייעודי מתאים כדי לשפר את מוליכות העור.{{ש}}לפני הבדיקה יש לבדוק את ההתנגדות של האלקטרודות. מומלץ להגיע להתנגדות נמוכה ככל האפשר, שאיננה עולה על 5 K Ohm עבור כל אחת מהאלקטרודות. כמו כן יש לוודא שהפער המרבי בערכי ההתנגדות בין כל זוג אלקטרודות לא עולה על 2 K Ohm<br /> *'''מיקום האלקטרודות''':<br /> :מיקום האלקטרודות במערך של 3 אלקטרודות (רישום חד-ערוצי):<br /> :*אלקטרודה חיובית (+) תונח באמצע המצח, גבוה סמוך לקו השיער<br /> :*אלקטרודה שלילית (-) תונח על תנוך האוזן או על המסטואיד של האוזן הנבדקת<br /> :*אלקטרודת ייחוס/הארקה תונח בדרך כלל באוזן הקונטרה-לטרלית על התנוך או על המסטואיד<br /> <br /> :מיקום האלקטרודות במערך של 4 אלקטרודות (רישום דו-ערוצי):<br /> :*אלקטרודה חיובית (+) תונח באמצע המצח, גבוה סמוך לקו השיער<br /> :*אלקטרודת שלילית (-) תונח על תנוך האוזן או על המסטואיד של כל אוזן<br /> :*אלקטרודת ייחוס/הארקה תונח על המצח במרחק של 2–3 סנטימטר מהאלקטרודה החיובית או על הכתף<br /> *'''שימוש בצבעים סטנדרטיים לאלקטרודות:''' יש להשתמש באלקטרודות בצבעים הסטנדרטיים כדי למנוע טעויות בהנחת האלקטרודות. הצבעים המומלצים למיקומי האלקטרודות השונים: אדום - ימין, כחול - שמאל, לבן - על המצח העליון (ורטקס), שחור - אלקטרודת ייחוס/הארקה (במערך של 4 אלקטרודות)<br /> <br /> ====סדר הבדיקה====<br /> היעד בכל בדיקת ABR הוא להשלים הערכה טונאלית מלאה שתכלול, במידת הצורך, בדיקות טונאליות בהולכת עצם. בתינוקות ובילדים יש להביא בחשבון שהבדיקה עלולה להיפסק לפני השלמת כל הבדיקות הנחוצות בשל התעוררות הפעוט הנבדק. לפיכך סדר הבדיקה עשוי להשתנות בהתאם למידע האנמנסטי ועליו להיות מכוון לענות על השאלה הקלינית הספציפית הנוגעת לנבדק.<br /> <br /> בכל שלב יש לתעדף את הבדיקה בעלת הערך האינפורמטיבי המוסף הרב ביותר.<br /> <br /> '''הנחיות לסדר הבדיקה:'''<br /> *מציאת סף לגירוי טונאלי אחד לפחות בכל אחת מהאוזניים. הסף הנמדד צריך לעמוד בקריטריונים לקביעת סף תגובה המפורטים בסעיף 5.3.3<br /> **ניתן להיעזר בבדיקה מהירה של הסף לגירוי נקישה/WB Chirp כדי לבצע אומדן ראשוני של חומרת לקות השמיעה ולסייע בקביעת העוצמה ההתחלתית לבדיקת הסף הטונאלי. בכל מקרה של לקות שמיעה נדרשת בדיקת ספים טונאליים{{הערה|Sininger, Y. S., Hunter, L. L., Roush, P. A., Windmill, S., Hayes, D., &amp; Uhler, K. M. (2020). Protocol for Rapid, Accurate, Electrophysiologic, Auditory Assessment of Infants and Toddlers. Journal of the American Academy of Audiology, 31(6), 455-468.}}<br /> **מומלץ לשקול לתעדף מציאת ספי ABR לגירויים טונאליים בהולכת עצם אם מתרשמים מלקות שמיעה, במיוחד במעקב בשל CMV מולד, ואם בדיקת הטימפנומטריה תומכת בקיום מרכיב הולכתי<br /> *השלמת בדיקות טונאליות בתדרים 1000 ו-4000 הרץ (או 2000 הרץ), ובמידת האפשר גם ב־500 הרץ בהולכת אוויר ובהולכת עצם.<br /> :כדי לבחור את התדר הראשון שבו תתמקד בדיקת ABR טונאלית אפשר להיעזר בבדיקת TEOAE דיאגנוסטית, הכוללת אנליזה ספקטראלית של התגובה. אם בבדיקת TEOAE התקבלו תגובות חלקיות אפשר למקד את בדיקות ABR הראשונות בתדרים שבהם לא התקבלו תגובות בבדיקת TEOAE<br /> *קבלת דגם תגובה נוירולוגי לגירוי נקישה Click, במידת האפשר<br /> *אם לא התקבלו כלל תגובות בהולכת אוויר ובהולכת עצם יש לבצע בדיקות קוכלאריות, כולל Cochlear microphonics ו-OAE כדי לשלול Auditory Neuropathy Spectrum Disorder {{כ}}(ANSD)<br /> <br /> ====קביעת סף והערכתו====<br /> קביעת הסף תלויה במידה רבה בשיקול הדעת של הבודק. כדי להבטיח קביעה מדויקת ואמינה של הסף יש לוודא שמתקיימים שלושת התנאים האלה:<br /> #בעוצמה שנקבעה כעוצמת סף יש לקבל שני רישומים שבהם התקבלה תגובה ברורה וחזרתית<br /> #לא התקבלו תגובות לגירוי בעוצמה של 5–10 dB מתחת לעוצמת הסף. זאת למעט אם התקבלה תגובה בתחום הנורמה; במקרה זה אין צורך להשיג רישום ללא תגובה<br /> #התקבלה תגובה ברורה לגירוי בעוצמה של 5–10 dB מעל לסף<br /> החלטה בנוגע לקיום או היעדר של תגובה תתבסס על זיהוי ויזואלי של הגל תוך שימוש במדדים אובייקטיביים לניטור יחסי אות/רעש ורעש שיורי, כמפורט להלן:<br /> *ברישומים שבהם זוהתה תגובה ברורה, הגל המזוהה צריך להיות הגל הגבוה והבולט ביותר בסביבתו, ומשרעתו צריכה להיות גדולה פי 3 ביחס לרעש השיורי. את הרעש השיורי אפשר לאמוד לפי הפער המקסימלי בין שני הרישומים, או להיעזר במדד האובייקטיבי הספציפי למערכת הרישום. כמו כן, חביון התגובה צריך להיות סביר ביחס למצופה לגירוי ולרישומים האחרים שנאספו<br /> *החלטה בנוגע להיעדר תגובה תתקבל אם אי אפשר לזהות גלים והרישום שקט, בעל רעש שיורי נמוך ונראה שטוח. רישום בעל רעש שיורי גבוה לא ייחשב כהיעדר תגובה<br /> *אם יש ספק לגבי קיום או היעדר תגובה מומלץ לתעד זאת לגבי אותו רישום, ולהציג גם רישום בעוצמה הגבוהה יותר ב-5–10 dB ובו תגובה ברורה, העומדת בקריטריונים לעיל<br /> *ניתן להפסיק את בדיקת הסף לגירוי מסוים אם התקבלה תגובה בעוצמה המתאימה לסף משוער בתחום הנורמה. גם במקרים אלה יש לאסוף רישומים בתגובה לעוצמה הגבוהה ב-10 dB כדי להבטיח את מהימנות התגובה בעוצמות הנמוכות יותר{{הערה|Smith, J. T., &amp; Wolfe, J. (2014). Using contemporary ABR protocols to get accurate results. The Hearing Journal, 67(5), 36-38.}}<br /> <br /> הערכת סף השמיעה התפקודי Estimated Threshold לכל אחד מהגירויים שנבדקו תתבצע על סמך הסף שהתקבל בבדיקת ABR ועל סמך חישוב הסף ההתנהגותי המשוער המקובל לאותו גירוי.<br /> <br /> שערוך ספי השמיעה הנדרשים עשוי להיות שונה במחקרים שונים ובאוכלוסיות שונות - ראו:<br /> *משרד הבריאות [[נגישות וזמינות לבדיקות רישום פוטנציאליים שמיעתים קצרי חביון]]<br /> *Norrix &amp; Velenovsky, 2017{{כ}}{{הערה|שם=Norrix|Norrix, L. W., &amp; Velenovsky, D. (2017). Unraveling the mystery of auditory brainstem response corrections: The need for universal standards. Journal of the American Academy of Audiology, 28(10), 950-960.}}<br /> *McCreery et al., 2015{{הערה|McCreery, R.W, Kaminski, J., Beauchaine, K., Lenzen, N., Simms, K., Gorga, M.P. (2015). The impact of degree of hearing loss on auditory brainstem response predictions of behavioral thresholds. Ear &amp; Hearing, 36(3), 309–319.}}<br /> *Stapells, 2011{{כ}}{{הערה|שם=Stapells2011}}<br /> *Vander Werff et al., 2009{{כ}}{{הערה|Vander Werff, K. R., Prieve, B. A., &amp; Georgantas, L. M. (2009). Infant air and bone<br /> conduction tone burst auditory brain stem responses for classification of hearing loss and the relationship to behavioral thresholds. Ear and Hearing, 30(3), 350-368.}}<br /> *Gorga et al., 2006{{כ}}{{הערה|Gorga, M.P., Johnson, T., Kaminski, J.R, Beauchaine, K.L., Garner, C., Neely, S.T. (2006). Using a combination of click- and tone burst-evoked auditory brain stem response measurements to estimate pure-tone thresholds. Ear and Hearing, 27(1), 60-74.}}<br /> <br /> יש להתעדכן בחישוב השערוך המומלץ בפרסומים הרלוונטיים בספרות המקצועית.<br /> <br /> יש לתעד במפורש לפי אילו ערכים בוצע שערוך ספי השמיעה, וכן להבהיר שמדובר בהערכה בלבד. מאחר שפרמטרים שונים של הרישום והכיול משפיעים על המרחק בין הסף האלקטרו-פיזיולוגי לסף ההתנהגותי, פרמטרים אלה צריכים להתאים לערכי השערוך שבהם משתמשים.<br /> <br /> ====רישום ABR נוירולוגי====<br /> רישום ABR נוירולוגי מיועד להערכת תפקוד מסילות השמע עד לרמת גזע המוח העליון באמצעות הדגמת דגם הגלים המצופה. הרישום יבוצע בעוצמה של 85-75 dB HL לגירוי Click, בקצב גרייה של 11–23 גירויים לשנייה. יש להשוות את הדגם שהתקבל לדגם המצופה תוך התייחסות למורפולוגיית הגלים, לזמני חביון הגלים, לזמני ההולכה בין הגלים Brainstem Transmission Time{{כ}} (BTT) ולסימטריה בין הצדדים. בתינוקות ובילדים עד גיל 2.5 שנים יש להתייחס לנורמות מותאמות גיל.<br /> <br /> ====רישום תגובות מסוג Cochlear Microphonics ====<br /> רישום תגובות מסוג Cochlear Microphonic מיועד לתגובות שמקורן בפעילות קוכליארית. מומלץ לבצע בדיקה זו אם לא התקבלו תגובות ברישום ABR כדי לשלול ANSD.<br /> *'''מהלך הבדיקה:''' יש לבצע רישום לגירוי Click בעוצמה של 80–85 dB HL בקוטביות חיובית (דחיסה Condensation) ורישום נוסף לאותו גירוי בקוטביות שלילית (קלישה Rarefaction). במכשירים מסוימים אפשר להפיק רישומים אלה על ידי פעולת פיצול לפי קוטביות Split Record של הרישום שנרשם לגירויים בקוטביות מתחלפת .Alternating כדי לוודא שלא מדובר Artifacts שמקורו בהפרעה במתמר מומלץ לבצע בדיקה ללא צליל, שבה הצינורית מקופלת ללא שינוי במיקום האוזניות, כמפורט בהמשך בסעיף 5.4.3<br /> *'''התגובה:''' אם קיימת תגובה מסוג Cochlear Microphonics היא תתאפיין בסדרה של גלים שקוטביות השיאים שלהם מתהפכת בין הרישום בקוטביות חיובית לרישום בקוטביות השלילית, כמו בתמונת ראי. הגלים יופיעו בחביון מיידי ועשויים להימשך עד חביון של כ-6 מילישניות<br /> *'''פענוח ובדיקות נוספות לאבחנה מבדלת:''' אם נצפית עדות לפעילות בקוכליאה אך יש היעדר תגובות מעצב השמע מומלץ לבצע בדיקת OAE כדי לקבל תמיכה נוספת לאבחנה של ANSD<br /> <br /> ====מיסוך בבדיקות ABR====<br /> יש להשמיע מיסוך בבדיקות ABR אם יש חשד שצליל הגירוי עבר לאוזן הנגדית Non-tested Ear, הן בבדיקות בהולכת אוויר הן בבדיקות בהולכת עצם. יש לחשב את המיסוך הנדרש לפי הנוסחאות המקובלות על סמך עוצמת הגירוי; ההנחתה הבין-אוזנית Interaural Attenuation{{כ}} (IA) האופיינית לסוג האוזנייה ולגיל; וסף השמיעה של האוזן הנגדית. ניתן להיעזר בטבלאות מקובלות לחישוב רמת המיסוך הנדרשת{{הערה|Stapells D. (2000). Threshold estimation by the tone-evoked auditory brainstem response: a literature meta- analysis. Journal of Speech and Hearing Research, 24(2), 74-83.}} ובמחשבון של Lightfoot{{כ}}{{הערה|Lightfoot, G. ABR Masking noise calculator. https://www.baaudiology.org/indexphpnews/news-home/abr-masking-noise-calculator-2019/}}.<br /> <br /> מקובל להניח שבבדיקות בהולכת עצם בתינוקות עד גיל 3 חודשים ניתן להביא בחשבון הנחתה בין-אוזנית IA של כ-20 dB, כך שאם התקבלה תגובה עד עוצמה זו, מיסוך אינו הכרחי. הנחה זו מבוססת על העובדה שמבנה הגולגולת בתינוקות שונה ממבוגרים באופן שתומך פחות בהעברה של הויברציה על פני הגולגולת{{הערה|Yang, E.Y., Rupert, A.L., Moushegian, G. (1987.) A developmental study of bone conduction auditory brainstem responses in infants. Ear and Hearing, 8, 244-251.}}.<br /> <br /> Small &amp; Stapells 2008{{כ}}{{הערה|Small, S. A., &amp; Stapells, D. R. (2008). Normal ipsilateral/contralateral asymmetries in infant multiple auditory steady-state responses to air-and bone-conduction stimuli. Ear and Hearing, 29(2), 185-198.}} הראו שההנחתה הבין אוזנית (IA) לגרויים בהולכת עצם בבדיקת ה ASSR בתינוקות בני 8–44 שבועות היא dB10 או יותר עבור 79 אחוזים מהתינוקות ו-dBHL20 או יותר רק עבור 44 אחוזים מהתינוקות. בהסתמך על נתונים אלה, רצוי למסך בבדיקות BC בתינוקות, גם עבור גירויים חלשים מ-dBnHL20 במידת האפשר. המלצות לגבי רמת המיסוך האפקטיבי בבדיקות בהולכת עצם בתינוקות ניתן למצוא אצל 2020 ,Lau and Small{{כ}}{{הערה|Lau, R., &amp; Small S.A., (2020). Effective Masking Levels for Bone Conduction Auditory Brainstem Response Stimuli in Infants and Adults with Normal Hearing. Ear and Hearing 2020 Sep 10, doi: 10.1097/AUD.0000000000000947. Online ahead of print}}. במערכת המאפשרת רישום דו-ערוצי (4 אלטרודות) אפשר להשתמש ברישום המתקבל בצד הנגדי Contralateral Recording כדי לוודא שהתגובה אכן התקבלה מהצד הנבדק. הגל שנרשם מהצד הנבדק צריך להיות במשרעת גבוהה יותר ובחביון מוקדם יותר ביחס לצד הנגדי. יובהר שניטור התגובה מהצד הנגדי אינו משמש תחליף למיסוך{{הערה|שם=Small2016}}.<br /> <br /> אם דרוש מיסוך יש לבדוק עם מיסוך אפקטיבי בלבד (אין צורך בבדיקה ללא מיסוך). יש להימנע ממיסוך יתר או מחשיפה לרעש מיסוך בעוצמה מזיקה.<br /> <br /> ===שמירה על תנאים מיטביים במהלך הבדיקה===<br /> ====ניטור יחסי אות/רעש ורעש שיורי====<br /> יחס אות/רעש Signal to Noise Ratio{{כ}} (SNR) - מדד להערכה של איכות התגובה. ערך זה מחושב באופן שונה בין המכשירים השונים, ובדרך כלל ניתן לעקוב אחריו בכל רגע נתון במהלך הבדיקה. יש לשאוף לערך SNR המבטיח קבלת תגובה איכותית ברמת ביטחון Confidence Level גבוהה, בהתאם לקריטריון שעליו המליץ היצרן למכשיר הספציפי או בהתאם לספרות הרלוונטית.<br /> <br /> רעש שיורי Residual Noise - מדד להערכת הרעש שנותר ברישום בכל זמן נתון לאורך תהליך המיצוע. בכל מקרה של No Response יש להגיע לרישום שקט, עם רעש שיורי נמוך (על פי הערך שעליו המליץ היצרן). אולם במקרים שבהם התקבלה תגובה עם מורפולוגיה ברורה וחוזרת ויחסי אות/רעש SNR טובים - אין הכרח להגיע לרעש שיורי נמוך.<br /> <br /> יש לבצע ניטור יחסי אות/רעש ורעש שיורי מהסיבות האלה:<br /> *מסייע לבודק להעריך את איכות הרישומים<br /> *מסייע להחליט בזמן אמת מה מספר החזרות המינימלי (גודל הדגימה) הנדרש כדי להשלים את תהליך המיצוע באופן המבטיח לזהות קיום או היעדר תגובה ברמת ביטחון (Confidence Level) גבוהה<br /> *מאפשר לקבל תגובה איכותית בזמן המינימלי הנדרש ובכך מקצר את משך הבדיקה<br /> *במהלך הבדיקה מומלץ לנטר באופן שוטף את רמת הרעש של ה-Input הגולמי, המייצג את הפעילות הכללית שנרשמת על ידי האלקטרודות Electro Encephalography {{כ}}(EEG)<br /> <br /> ====הפחתת הרעש השיורי====<br /> כדי לקבל יחסי אות/רעש טובים שיאפשרו לזהות באופן ברור את התגובה, מומלץ להשתמש להפחתת הרעש השיורי באמצעים האלה:<br /> *המתנה למצב של שינה רגועה<br /> *Artifact Rejection<br /> *רישום בקוטביות מתחלפת Alternating<br /> *מיצוע משוקלל Bayesian Weighted Averaging<br /> *הפסקת הרישום בעת אי-שקט קיצוני (Pause)<br /> *שינוי הפילטרים Input Filters בהתאם לתנאי הרעש ולמאפייני התגובה<br /> *הקפדה על התנגדות נמוכה ודומה ככל האפשר<br /> *שימוש בקצב גרייה שאיננו מתלכד עם תדר רשת החשמל (להימנע מכפולות של 2 או 5)<br /> *שינוי קל של קצב הגרייה<br /> *שזירת האלקטרודות<br /> *הרחקת האלקטרודות ממקורות מתח<br /> *כיבוי מקורות רעש מיותרים או הרחקתם<br /> <br /> ====הפרעה הנגרמת מהמתמר Artifact====<br /> הפרעה הנגרמת מהמתמר תופיע בדרך כלל בחביון מיידי, והיא עשויה להתרחש בעוצמות גירוי חזקות יחסית. כאשר מדובר באוזניות מסוג Insert אפשר לבצע בדיקת בקרה על ידי קיפול מלא של צינורית האוזנייה באופן שחוסם את מעבר הצליל לאוזן Clamping. במצב זה יש לבצע רישום ABR נוסף תוך שמירה על שאר תנאי הבדיקה ללא שינוי.<br /> <br /> אם ההפרעה עדיין מופיעה סימן שמקורה ב-Artifact שגרמה האוזנייה. כאשר מדובר במתמר BC יש להרחיק ככל האפשר בין האלקטרודות למתמר.<br /> <br /> ===היבטים נוספים בביצוע בדיקת ABR===<br /> ====עוצמה מקסימלית במקרה של חשד ל-ANSD====<br /> יש להימנע מחשיפה לרעש במקרה של חשד ל-ANSD. אם לא התקבלה תגובה לגירויים בעוצמה של 85 dB nHL מומלץ להימנע מהגברה של עוצמת הגירוי כל עוד לא בוצעו בדיקות לקבלת תגובות קוכאליריות לזיהוי ANSD, כולל OAE ו-Cochlear Microphonics. אם אכן מתקבלות תגובות תקינות בבדיקות הקוכליאריות התומכות באבחנה של ANSD יש להימנע משימוש בעוצמות גבוהות יותר, העלולות לגרום נזק לתאי השיער.<br /> <br /> ====רישום בתנאים לא אופטימליים====<br /> כאשר אין ודאות בנוגע לקיום או היעדר תגובה לגירוי מסוים בשל תנאי בדיקה לא אופטימליים מומלץ לבדוק בעוצמה חזקה יותר כדי לקבל תגובה ברורה, וממצב זה לחזור ולהוריד את העוצמה בהדרגה עד לקבלת סף. יש לתעד בדיווח שהתגובה התקבלה בתנאים לא אופטימליים. אם למרות מאמצים לשיפור תנאי הבדיקה, לא ניתן לקבוע סף במהימנות, לפי המתואר בסעיף הגדרת סף, מומלץ לתעד זאת ולהשלים את הבדיקה במועד אחר ובתנאי רישום טובים יותר.<br /> <br /> ====מגבלת מקסימום Output====<br /> עוצמת הבדיקה בבדיקות בהולכת עצם מגיעה בדרך כלל עד 50–60 dB nHL בגלל מגבלות המתמר ובגלל הופעת הפרעות שמקורן במתמר.<br /> <br /> אם לא התקבלה תגובה לגירויים מקסימליים בבדיקה בהולכת עצם, מומלץ לבצע בדיקת ABR אחת לפחות במצב של אוטוסקופיה תקינה, כדי לוודא שהסף שהתקבל בהולכת אוויר לא הושפע ממעורבות של רכיב הולכתי. זאת במיוחד במקרים שבהם נדרש לקבוע מועמדות לניתוח שתל.<br /> <br /> ====החזקת המתמר בבדיקות בהולכת עצם====<br /> בבדיקות בהולכת עצם יש להצמיד את המתמר לעצם ה-Mastoid ולהחזיק אותו באופן יציב לאורך הבדיקה בידי הבודק או על ידי שימוש בסרט המיועד לכך. מומלץ שלא להפקיד את החזקת המתמר בידי ההורה או אדם לא מנוסה כיוון שכך אי אפשר יהיה להבטיח שיישאר יציב לאורך הבדיקה.<br /> <br /> ====Occlusion effect בבדיקות בהולכת עצם====<br /> אין צורך להוציא אוזניית Insert מהאוזן הנבדקת במהלך בדיקות בהולכת עצם בשל היעדר Occlusion Effect בתינוקות עד גיל 6 חודשים בתדרים הרלוונטיים{{הערה|Small, S. A., Hatton, J. L., &amp; Stapells, D. R. D (2007). Effects of bone oscillator coupling method, placement location, and occlusion on bone-conduction auditory steady-state responses in infants. Ear and Hearing, 28(1), 83-98.}}{{הערה|שם=Small2011|Small, S. A., &amp; Hu, N. (2011). Maturation of the occlusion effect: A bone conduction auditory steady state response study in infants and adults with normal hearing. Ear and Hearing, 32(6), 708-719.}}.<br /> <br /> ===בדיקות אובייקטיביות משלימות לבדיקת ABR===<br /> ====בדיקת היענות - טימפנומטריה====<br /> נוסף על בדיקה אוטוסקופית מומלץ לבצע בדיקת טימפנומטריה סמוך למועד של בדיקת ABR כדי לקבל מידע על היענות האוזן התיכונה לצליל. הבדיקה אינה יכולה לשמש להערכת סף; אינה יכולה לאשר או לשלול קיום של מרכיב תחושתי-עצבי; ואי אפשר להעריך באמצעותה את גודל המרכיב ההולכתי, אם קיים כזה. לפירוט הבדיקה ראו סעיף 4.<br /> <br /> ==== בדיקת פלטים אקוסטיים - Oto Acoustic Emissions {{כ}}(OAE)====<br /> בדיקת פלטים אקוסטיים OAE מספקת מידע על תפקוד תאי השערה החיצוניים בקוכליאה. יש לבצע בדיקת OAE בכל מקרה שבו מתעורר חשד ל-ANSD בעקבות היעדר תגובות בבדיקת ABR או קבלת דגם תגובה פתולוגי. קבלת תגובות תקינות בבדיקת OAE בנוכחות היעדר תגובה או תגובה פתולוגית בבדיקת ABR תומכת באבחנה של ANSD.<br /> <br /> מומלץ להשתמש בבדיקה כבדיקת עזר במקרים שבהם קיים חשד ללקות בשמיעה בתדרים הגבוהים. כמו כן, הבדיקה יכולה לשמש כבדיקת עזר מקדימה לפני בדיקת ABR טונאלית כדי לקבל תמונה כללית מהירה של המצב השמיעתי.<br /> <br /> בתינוקות המופנים להערכה לאחר שנכשלו בסינון, כדי לקבוע כי שמיעתם בתחום הנורמה לא מומלץ להסתפק רק בבדיקת ABR תקינה, אלא גם בבדיקת OAE תקינה. לפירוט הבדיקה ראו סעיף 6.<br /> <br /> ===סיכום הבדיקה ומסירת מידע להורים===<br /> בסיום הבדיקה תתקיים שיחה עם ההורים שבה ימסור קלינאי התקשורת הבודק את תוצאות הבדיקה בעל פה ובכתב. תוצאות הבדיקות יתועדו בגיליון המטופל בדוח מסכם.<br /> <br /> בדוח המסכם יופיעו הפרטים האלה:<br /> *סיכום של הפרטים האנמנסטיים כמפורט לעיל<br /> *תוצאות של בדיקת ה-ABR:<br /> :התוצאות של בדיקת ה-ABR יכללו את הפרטים להלן: עבור בדיקת ABR נוירולוגי - תיאור דגם התגובה, זמני חביון הגלים, זמני ההולכה בין השיאים וסימטריה בין-צידית.<br /> :עבור בדיקות ABR להערכת סף - בכל הערכת סף יש לתעד את סוג הגירוי, את הסף שהתקבל ב-dB nHL ואת הסף המשוער ב-dB eHL כך שאפשר יהיה להבין אילו תיקונים הובאו בחשבון.<br /> :בכל מקרה של תיקון יש לתעד בעברית שמדובר בסף משוער (או משוערך). כמו כן יש לתעד מיסוך, אם ניתן כזה<br /> *תוצאות בדיקות נוספות:<br /> :יש לתעד את תוצאותיהן של בדיקות אודיולוגיות נוספות שבוצעו, כגון OAE, טימפנומטריה ובדיקה התנהגותית<br /> *דו״ח סיכום מילולי של תוצאות הבדיקה:<br /> :את הסיכום המילולי של הבדיקה יש לכתוב באופן ברור, כך שיהיה מובן להורים. בסיכום המילולי יתועד אם השמיעה תקינה או שקיים ליקוי שמיעה. אם קיים ליקוי כזה יש לתעד עבור כל אוזן בנפרד את חומרתו, את סוגו (הולכתי, תחושתי-עצבי) ואת צורת העקומה (עולה, יורדת, שטוחה וכדומה) במידת האפשר. האפיון של לקות השמיעה יתבסס על הערכות הסף בהולכת אוויר ובהולכת עצם בלבד. מדדים לא ישירים, כגון חביונות הגלים או דגם הגלים, יכולים לתמוך באפיון, אך אינם יכולים לשמש בסיס להעריך את חומרת הליקוי או סוגו, מכיוון שלא קיים קשר חד-חד-ערכי בין מדדים אלה לספי השמיעה. כמו כן יש לתעד תנאי בדיקה חריגים, כגון יקיצות רבות, אי-שקט מוטורי או הפרעות ברישומים ממקור חיצוני. אם לא אפשר היה להשלים את הבדיקה יש לתעד את הסיבה לכך ולכלול המלצה הנוגעת להשלמת הפרטים החסרים<br /> *המלצות:<br /> :בסיום הדוח יש להקדיש סעיף להמלצות. את ההמלצות יש לכתוב באופן ברור כדי להבטיח שההורים יוכלו לפעול על פיהן.<br /> :יש להמליץ לחזור עם תוצאות הבדיקה לגורם המפנה או לרופא המטפל אם יש כזה. אם נדרש מעקב שמיעה יש לתעד אילו בדיקות מעקב יש לבצע ומתי.<br /> :רצוי להפנות לשיקום שמיעה אם קיימת אחת מהלקויות הבאות: ליקוי שמיעה קבוע, כולל ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי חד-צידי או דו-צידי; ליקוי שמיעה מעורב; ליקוי שמיעה הולכתי קבוע מעל 6 חודשים שאינו ניתן לטיפול. ההפניה תהיה למרכז המתמחה בשיקום שמיעה לילדים סמוך לאזור המגורים של המשפחה. יש להסביר להורים על לקות השמיעה, על ההשלכות ההתפתחותיות האפשריות ועל החשיבות של התערבות שיקומית מוקדמת. כמו כן מומלץ במקרים אלה להפנות לרופא אף אוזן וגרון לצורך המשך מעקב ובירור אטיולוגי. אם עולה חשד ללקות שמיעה מסוג ANSD יש להמליץ על פנייה לנוירולוג ילדים.<br /> :בכל מקרה של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי שסיבתו אינה ידועה יש להמליץ על בירור ל־[[CMV מולד]], אם בירור כזה טרם בוצע.<br /> :רצוי להמליץ על המשך מעקב בהתאם לטבלה המפורטת בנספח א במצבים האלה: [[CMV]] מולד או דלקת קרום המוח; מעקב המטו-אונקולוגי; חבלת ראש; וחשד לחירשות פתאומית<br /> *רישומי בדיקות ABR:<br /> :יש לצרף את הרישומים של בדיקות ABR-n לסיכום ולהציגם באופן ברור, המאפשר לקורא מיומן לזהות את התגובה<br /> <br /> יש לוודא שההורים מבינים את סיכום הבדיקה ואת ההמלצות, ובמידת הצורך להשתמש בשירותי תרגום, כולל תרגום לשפת סימנים. במקרים מסוימים, שבהם ניכר קושי של המשפחה להתמודד עם האבחנה של לקות בשמיעה, יש מקום לשקול לערב אנשי מקצוע נוספים, כגון עובד סוציאלי או פסיכולוג. מומלץ שכל קלינאי המוסר בשורות שיש להן השלכות משמעותיות על הנבדק ועל משפחתו יוכשר בתחום של מסירת בשורה קשה.<br /> <br /> ==המלצות לפרוטוקול לבדיקת פלטים קוכלאריים - Oto Acoustic Emissions (OAE)==<br /> ===כללי===<br /> בבדיקת OAE נרשמים פלטים אקוסטיים שמקורם בתאי השיער החיצוניים בקוכליאה, הנוצרים בתגובה לצליל. בזמן הבדיקה הפלטים האקוסטיים נקלטים במיקרופון הנמצא בפתח תעלת השמע ועוברים ניתוח ספקטרלי לשם הצגת התגובה לפי תדר.<br /> <br /> הבדיקות הנמצאות בשימוש קליני הן אלה:<br /> #Distortion Products OAE (DPOAE)<br /> #Transient Evoked OAE (TEOAE)<br /> הבדיקות נבדלות זו מזו בסוג הגירוי, במנגנון התגובה, בטווח התדרים הנבדקים ובמידת הרגישות שלהן. בדיקת TEOAE יעילה ביותר בהפרדה בין אוזן עם שמיעה תקינה לאוזן עם לקות שמיעה בתדרים 4000-2000 הרץ, ויעילה מעט פחות בהפרדה בין האוזניים בתדר 1000 הרץ. בדיקת DPOAE יעילה ביותר בהפרדה בין אוזן עם שמיעה תקינה לאוזן עם ליקוי שמיעה בתדרים 1500–6000 הרץ (Gorga; Kim){{הערה|{{רווח קשיח}}<br /> *Gorga, M.P., Neely, S.T., Ohlirich, B., Hoover, B., Redner, J. et al. (1997). From laboratory to clinic: a large scale study of distortion product otoacoustic emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss. Ear and Hearing, 18, 440-455.<br /> Gorga, M.P., Dierking, D.M., Johnson, T.A, Beauchaine, K.L., Garner, C.A., &amp; Neely, S.T. (2005) . A validation and potential clinical application of multivariate analyses of distortion-product otoacoustic emission data. Ear and Hearing 26, 593-607.<br /> *Kim, D.O., Paparello, J., Jung, M.D., Smurzynski, J., &amp; Sun, X. (1996). Distortion product otoacoustic emission test of sensorineural hearing loss: performance regarding sensitivity, specificity, and receiver operating characteristics. Acta Oto-laryngologica, 116, 3-11.}}. אפשר לראות בשתי הבדיקות כמשלימות זו את זו.<br /> <br /> לבדיקת OAE בקרב ילדים יש כמה יתרונות:<br /> *מהירה וקלה לביצוע<br /> *מספקת מידע על תקינות מערכת השמיעה הפריפרית עד לרמת האוזן הפנימית<br /> *מספקת מידע ספציפי לתדרים השונים, עם אפשרות לרזולוציית תדרים גבוהה<br /> *מאפשרת לבדוק תדרים גבוהים מעל 4000 הרץ (ב-DPOAE)<br /> <br /> ההנחיות במסמך זה נוגעות ליישום של בדיקת OAE ככלי אבחנתי, ולא כבדיקת סינון.<br /> ====מטרת הבדיקה====<br /> להעריך את התפקוד של תאי השיער החיצוניים באוזן הפנימית.<br /> ====אוכלוסיית יעד====<br /> בדיקת OAE דיאגנוסטית מתאימה לתינוקות ולילדים בכל גיל, ובעיקר בשימושים הקליניים האלה:<br /> <br /> השלמת התמונה השמיעתית או בדיקה מאשרת (Cross Check) בתינוקות ובילדים שעברו הערכת שמיעה באמצעות בדיקה התנהגותית או בדיקת ABR.<br /> <br /> תמיכה באבחנה בכל מקרה שבו מתעורר חשד ל-Auditory Neuropathy העולה בשל היעדר תגובות או תגובה פתולוגית בבדיקת ABR.<br /> <br /> ניטור השמיעה בילדים שמקבלים טיפול תרופתי אוטוטוקסי, כגון כימותרפיה או אמינוגליקוזידים, בדגש על בדיקת תדרים גבוהים (מעל 4000 הרץ).<br /> <br /> מעקב בילדים עם CMV מולד, לאחר שנעשתה הערכת שמיעה מלאה אחת לפחות שהייתה תקינה.<br /> <br /> בדיקת TEOAE ובדיקת DPOAE בודקות מנגנוני תגובה שונים, ומשלימות זו את זו, ולפיכך יש יתרון לבצע את שתי הבדיקות, במידת האפשר.<br /> <br /> ===ביצוע הבדיקה===<br /> '''חדר הבדיקה''': רצוי לבצע את הבדיקה בחדר שקט, שבו רעש הסביבה נמוך ככל האפשר ואינו עולה על 50–55 dB<br /> <br /> '''מכשיר הבדיקה:''' מכשיר ייעודי שלו אוזניית Probe בעלת מתמר יחיד (TEOAE) או זוג מתמרים (DPOAE), ומיקרופון זעיר לקליטת התגובה. האוזנייה צריכה להיות מותאמת לפתח התעלה באמצעות טיפ גמיש, בגודל המתאים.<br /> <br /> '''פרמטרים של גירוי הבדיקה:''' בבחירת הפרמטרים של גירוי הבדיקה, כגון מאפייני תדר ועוצמה, או הקריטריונים להפסקה אוטומטית של הבדיקה, יש להביא בחשבון את הנתונים בספרות על רגישות ועל סגוליות של התוצאות המתקבלות בשימוש בפרמטרים או קריטריונים אלה.<br /> <br /> '''מאפייני הגירוי המומלצים הם אלה:''' בבדיקת TEOAE מומלץ להשתמש בגירוי נקישה קצר וחולף, המכיל טווח תדרים רחב. עוצמת היעד הרצויה היא 80–84 dB peSPL (תיתכן סטייה של +/-3 dB).<br /> <br /> בבדיקת DPOAE מומלץ להשתמש בגירוי שהוא סדרה של צמדים המכילים שני צלילים טהורים f1/f2, והתדר הנבדק הוא f2. היחס בין התדרים הוא בדרך כלל f=1.22*1 f2.<br /> <br /> יחס העוצמות המומלץ הוא L=65dB SPL1 עבור התדר הנמוך יותר (f1) ו-L=55dB SPL2 עבור התדר הגבוה יותר (f2).<br /> <br /> ====כיול====<br /> באוזנייה Probe מצוי מיקרופון המאפשר כיול עצמי של המכשיר. הכיול מתבצע בדרך כלל באופן אוטומטי בתחילת כל בדיקה, תוך התאמת עוצמת הצליל לחלל האוזן. נוסף על כך, יש מקום לבצע לעיתים תכופות בדיקת כיול בחלל ייעודי 1 cc Coupler, ולהחליף צינוריות או אוזנייה כאשר תוצאת הכיול אינה תקינה. בדיקת כיול בחלל ייעודי יש לבצע אם יש חשד לאי-תקינות של האוזנייה ולאחר כל החלפה של אוזנייה. בדיקת כיול בידי טכנאי יש לבצע על פי המלצות היצרן.<br /> <br /> ====הכנת הנבדק====<br /> מומלץ לבצע את הבדיקה כאשר הנבדק נינוח ורגוע או כשהוא ישן, מאחר שמקור הרעש העיקרי בבדיקת OAE קשור לנבדק עצמו (למשל בכי, מציצה, נשימה ותנועה). מקור נוסף הוא חדירה של רעש סביבתי בשל התאמה לקויה של ה-Probe. בדרך כלל אין צורך בסדציה כיוון שמשך הבדיקה קצר.<br /> <br /> ====בדיקה אוטוסקופית ובדיקת טימפנומטריה====<br /> ביצוע בדיקה אוטוסקופית או בדיקת טימפנומטריה לפני בדיקת OAE מסייע להבין את המשמעות של תוצאות הבדיקה, שכן כדי שהבדיקה תוכל להעיד על תפקוד האוזן הפנימית הולכת הצליל באוזן החיצונית והתיכונה צריכה להיות תקינה. בעיה הולכתית, גם כזו שאינה גורמת ללקות שמיעה, עלולה למנוע רישום של פלטים אקוסטיים, ולכן חיוני לבצע בדיקת טימפנומטריה אם מתקבלות תוצאות לא תקינות בבדיקת OAE.<br /> <br /> ====בדיקת התאמה לאוזנייה - Probe Fit====<br /> כדי להבטיח שהאוזנייה ממוקמת כראוי בפתח התעלה יש לבצע בדיקה מוקדמת Probe Check ולוודא את הפרטים האלה:<br /> *עוצמת הצליל מתכיילת בתוך חלל האוזן ומגיעה לעוצמת היעד<br /> *הספקטרום של הגירוי בבדיקת ה-TE רחב ואחיד בתדרים השונים<br /> *הגירוי אינו מהדהד (Ringing)<br /> *הרעש הסביבתי נמוך<br /> *חלל האוזן הנמדד תואם את המצופה (תינוק או ילד)<br /> אם עוצמת הצליל אינה מגיעה לעוצמת היעד או שאינה יציבה, אין להתחיל את הבדיקה. יש לנסות להתאים מחדש את ה-Probe, לוודא את תקינות האוזנייה, לבדוק כיול בחלל ייעודי, לנקות ממנה שיירים או להחליף את הצינוריות בהתאם לצורך.<br /> <br /> ====מהלך הבדיקה====<br /> יש להתחיל בבדיקה רק אם מתקיימים כל התנאים שהוצגו בסעיף ז' לעיל. חשוב לשים לב ליציבות הגירוי ולרעש הסביבתי לאורך כל הבדיקה. את הבדיקה אפשר להפסיק לאחר שהתקבלו תגובות תקינות ויציבות, העומדות בקריטריונים לקבלת תגובה תקינה (פירוט בסעיף 6.3.2 להלן). אם לא התקבלו תגובות מומלץ להמתין עד לסיום הבדיקה לפי הקריטריונים שהוגדרו מראש. אם לא התקבלה תגובה מספקת או שיש ספק במהימנות התגובה מומלץ לחזור על הבדיקה.<br /> <br /> === פענוח ודיווח===<br /> לפני שמנתחים את תוצאות הבדיקה יש לחזור ולוודא שהבדיקה בוצעה בתנאים נאותים. חשוב לבחון את רמת הרעש ואת פיזורו (צפוי רעש גבוה יותר בתדרים הנמוכים) ולשים לב ליציבות הגירוי לאורך הבדיקה. כמו כן בבדיקת TEOAE יש לוודא שצורת הגל של גירוי הנקישה מראה גירוי קצר חולף (ללא Ringing) עם תכולת תדר בעלת ספקטרום שטוח.<br /> <br /> ====נורמות====<br /> הנורמות בילדים שונות מאלה של מבוגרים. מומלץ להתבסס על נורמות מקובלות, מותאמות לגיל, שנקבעו על סמך מחקרים באוכלוסיות גדולות. רצוי להשתמש בנורמות ספציפיות למכשיר, ובלבד שנאספו ממספר רב של נבדקים מאוכלוסייה דומה. יש לתעד תמיד מה היה הקריטריון לקבלת תגובה.<br /> <br /> למידע נוסף על נורמות ל-TEOAE בתינוקות ובילדים ראו:<br /> *Harrison &amp; Norton, 1999{{כ}}{{הערה|שם=Norton1999|Harrison, W.A. &amp; Norton, S.J. (1999). Characteristics of transient evoked otoacousticemissions in normal-hearing and hearing-impaired children. Ear and Hearing, 20, 75-86.}}<br /> *Norton et al., 2000a{{כ}}{{הערה|שם=Norton2000}}<br /> *Prieve et al., 1993, 1997a, 1997b{{כ}}{{הערה|שם=Prieve93|Prieve, B.A., Gorga, M.P., Schmidt, A., Neely, S., Peters, J., et al. (1993). Analysis of transient-evoked otoacoustic emissions in normal-hearing and hearing-impaired ears. Journal of the Acoustical Society of America, 93, 3308-3319.}}{{הערה|שם=Prieve97a|Prieve, B.A., Fitzgerald, T.S., &amp; Schulte, L. (1997a). Basic characteristics of click evoked otoacoustic emissions in infants and children. Journal of the Acoustical Society of<br /> America, 102, 2860-2870.}}{{הערה|שם=Prieve97b|Prieve, B.A. &amp; Fitzgerald, T.S. (1997b). Basic characteristics of distortion product otoacoustic emissions in infants and children. Journal of the Acoustical Society of America, 102, 2871-2879.}}<br /> למידע נוסף על נורמות ל-DPOAE בתינוקות ובילדים ראו:<br /> *Abdala et al., 2008{{כ}}{{הערה|Carolina Abdala, Sandra I Oba, Rangasamy Ramanathan [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18349704/ Changes in the DP-gram during the preterm and early postnatal period]}}<br /> *Blankenship et al., 2018{{כ}}{{הערה|Blankenship, C.M., Hunter, L.L., Keefe, D.H., Feeney, M.P., Brown, D.K., et al. (2018). Optimizing clinical interpretation of distortion product otoacoustic emissions in infants. Ear and Hearing, 39(6),1075-1090.}}<br /> *Gorga et al., 2000{{כ}}{{הערה|Gorga, M.P., Norton, S.J., Sininger, Y.S., Cone-Wesson, B., Folsom, R.C., Vohr, B.R. et al. (2000) . Identification of neonatal hearing impairment: distortion product otoacoustic emissions during the perinatal period. Ear and Hearing, 21, 400-424.}}<br /> *Hunter et al., 2018{{כ}}{{הערה|Hunter, L.L., Blankenship, C.M., Keefe, D.H., Feeney, M.P., Brown, D.K. (2018).<br /> Longitudinal development of distortion product otoacoustic emissions in infants with normal hearing. Ear and Hearing, 39, 863-873.}}<br /> * Prieve et al., 1997b{{הערה|שם=Prieve97b}}<br /> <br /> ====ניתוח התוצאות וסיכום הבדיקה====<br /> הקריטריונים לקבלת תגובה תקינה הם אלה:<br /> *קבלת תגובה גדולה באופן משמעותי ביחס לרעש הרקע (dB SNR)<br /> *קבלת תגובה במשרעת התואמת את המצופה לגיל (dB SPL)<br /> *קבלת תגובה בחזרתיות טובה (%, אחוזים)<br /> <br /> בבדיקות אבחנתיות בלבד אפשר לחלק את התגובה לשלוש קטגוריות 2020 American Academy of Audiology, כמפורט להלן.<br /> <br /> '''פענוח בדיקת TEOAE''':<br /> *התגובה ב-TEOAE נחשבת תקינה אם התקבלה תגובה ב-SNR &gt; 3-6 dB ברוב תדרי הבדיקה, כולל 4000 הרץ; אם החזרתיות הכוללת של התגובה מעל 70 אחוזים; ואם משרעת התגובה הכללית נמצאת בתחום הנורמה לגיל, לפי הנתונים הנורמטיביים לעיל:<br /> *Harrison &amp; Norton, 1999{{כ}}{{הערה|שם=Norton1999}}<br /> *Norton et al. 2000a{{כ}}{{הערה|שם=Norton2000|Norton, S.J., Gorga, M.P., Widen, J.E., Vohr, B.R., Folsom, R.C. et al. (2000a). Identification of neonatal hearing impairment: transient evoked otoacoustic emissions during the<br /> perinatal period. Ear and Hearing, 21, 425-442.}}<br /> *Prieve et al. 2000{{כ}}{{הערה|שם=Prieve2000|Prieve, B.L., Dalzell, L., Berg, A., Bradley, M., Cacace, A., et al. (2000). New York Universal Newborn Hearing Screening Demonstration Project: Outpatient outcome measures. Ear and Hearing, 21, 104-130.}}<br /> *Spivak et al. 2000{{כ}}{{הערה|Spivak, L., Dalzell, L., Berg, A., Bradley, M., Cacace, A. (2000). New York Universal Newborn Hearing Screening Demonstration Project: effects of screening protocol on inpatient outcome measures. Ear and Hearing, 21, 92-103.}}<br /> *Hurley &amp; Musiek, 1994{{כ}}{{הערה|Hurley, R.M. &amp; Musiek, F.E. (1994). Effectiveness of transient-evoked otoacoustic emissions (TEOAEs) in predicting hearing level. Journal of the American Academy of Audiology, 5,195-203.}}<br /> *Prieve et al 1993{{כ}}{{הערה|שם=Prieve93}}<br /> *התגובה ב-TEOAE נחשבת קיימת אך לא תקינה במקרים האלה: אם התקבלה תגובה אך היא חסרה בחלק משמעותי מהתדרים; אם החזרתיות הכללית נמוכה מ-50 אחוזים; או אם המשרעת הכללית של התגובה נמוכה מהנורמה לגיל<br /> *התגובה ב-TEOAE נחשבת לא קיימת אם לא נצפית תגובה ב-SNR 3-6 dB ברוב תדרי הבדיקה וגם החזרתיות הכוללת נמוכה מ-50 אחוזים{{כ}}{{הערה|{{רווח קשיח}}<br /> *Kemp, D.T., Bray, P., Alexander, L., &amp; Brown, A.M. (1986). Acoustic emission cochleography - practical aspects. Scandinavian Audiology, 25, 71-94.<br /> *Kemp, D.T., Ryan, S., &amp; Bray, P. (1990). A guide to the effective use of otoacoustic emissions. Ear and Hearing, 11, 93-105.<br /> *Stevens, J.C. &amp; Ip, C.B. (1988). Click-evoked otoacoustic emissions in normal and hearing impaired adults. British Journal of Audiology, 22, 45-49.<br /> *Gorga, M.P., Neely, S.T., Bergman, B.M., Beauchaine, K.L., Kaminski, J.R. et al. (1993a). A comparison of transient-evoked and distortion-product otoacoustic emissions in normal-hearing and hearing-impaired subjects. Journal of the Acoustical Society of America, 94, 2639-2648.{{כ}}<br /> *Gorga, M.P., Neely, S.T., Bergman, B., Beauchaine, K.L., Kaminski, J.R. et al. (1993b). Otoacoustic emissions from normal-hearing and hearing-impaired subjects: distortion product responses. Journal of the Acoustical Society of America, 93, 2050-2060.}}<br /> <br /> '''פענוח בדיקת DPOAE:'''<br /> *התגובות בבדיקת DPOAE נחשבות תקינות אם התגובות נצפו ב־SNR &gt; 3-6 dB- בחלק המשמעותי של התדרים שאותם רוצים להעריך, ואם משרעת התגובה הכוללת היא בתחום הנורמה לגיל, לפי הנתונים הנורמטיביים לעיל:<br /> **1993 Avan &amp; Bonfils{{כ}}{{הערה|שם=Avan|Avan, P. &amp; Bonfils, P. (1993). Frequency specificity of human distortion product otoacoustic emissions. Audiology, 32, 12-26.}}<br /> **Lonsbury-Martin et al{{כ}}{{הערה|Lonsbury-Martin, B.L., Harris, F.P., Stagner, B.B., Hawkins, M.D., &amp; Martin, G.K. (1990). Distortion product emissions in humans. I. Basic properties in normally-hearing subjects. Annals of Otology,Rhinology &amp; Laryngology, 99, (147))3-14.}}<br /> **Moulin et al.1994 {{כ}}{{הערה|Moulin, A., Bera, J.C., &amp; Collet, L. (1994). Distortion product otoacoustic emissions and sensorineural hearing loss. Audiology, 33, 305-26.}}<br /> **Smurzynski{{כ}}{{הערה|Smurzynski, J. (1994). Longitudinal measure of distortion-product and click-evoked otoacoustic emissions of pre-term infants: preliminary results. Ear and Hearing, 15, 210-223.}}<br /> *התגובות ב-DPOAE נחשבות קיימות אך לא תקינות אם התגובות נצפו בפחות מ-75 אחוזים מהתדרים שנבדקו או אם משרעת התגובה נמוכה מהצפוי לגיל<br /> *התגובות ב-DPOAE נחשבות לא קיימות אם לא נצפתה אף תגובה ב-SNR &gt; 3-6 dB<br /> <br /> כדי להסיק מסקנות על תפקוד השמיעה חשוב לשלב את התוצאות עם ממצאי בדיקות אודיולוגיות אחרות. להלן כמה דוגמאות:<br /> *אם התקבלו תגובות תקינות לאורך טווח התדרים הנבדק אפשר להסיק שיש עדות לתפקוד קוכליארי תקין בטווח התדרים שנבדקו. בשילוב עדות לתפקוד אודיטורי נוירולוגי תקין (בבדיקת ABR), תוצאה זו מתאימה לרגישות שמיעתית טובה, עד לרמה של 25¬30 dB HL בתדרים שבהם התקבלה תגובה תקינה<br /> *היעדר תגובות בבדיקת OAE בנוכחות אוטוסקופיה תקינה או טימפנומטריה תקינה עשויים להעיד על קיום של ליקוי תחושתי-עצבי. במקרה כזה יש להשלים את הערכות הסף הטונאליות (AC+BC) באמצעות בדיקה התנהגותית או באמצעות ABR<br /> *היעדר תגובות OAE בכל התדרים או בחלקם עשוי לנבוע גם מתנאי בדיקה ירודים או ממצב האוזן החיצונית או התיכונה. לכן במקרים אלה יש לוודא שהבדיקה בוצעה בתנאים הולמים ושהאוטוסקופיה או הטימפנומטריה תקינות<br /> *קבלת תגובות תקינות ב-OAE בנוכחות עדות לתפקוד אודיטורי נוירולוגי לא תקין בבדיקת ABR תומכת באבחנה של Auditory Neuropathy (אם הבדיקה בוצעה בנוכחות אוטוסקופיה תקינה)<br /> *על פי עקרון Cross-Check, אם יש חוסר התאמה בין ספי ABR או ספים התנהגותיים ובין ממצאי OAE בנוכחות טימפנומטריה תקינה, מומלץ לחזור על הבדיקה ולהמשיך בבירור<br /> בסיכום הבדיקה יש לתעד את הפרטים האלה: סוג הבדיקה DPOAE/TEOAE; אילו תדרים נבדקו; באילו מהתדרים התקבלו תגובות, תקינות או לא; ומה היה הקריטריון לקבלת התגובה כתקינה. רצוי לצרף את רישומי הבדיקה.<br /> <br /> ==נספח א' - רשימת גורמי סיכון ומועדי מעקב מומלצים==<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> ! גורמי סיכון!!מועדי מעקב מומלצים<br /> |-<br /> |יילודים שקיבלו תוצאה לא תקינה בבדיקת סינון השמיעה<br /> |הערכת שמיעה מלאה כולל ABR עד גיל 3 חודשים, בשינה טבעית, ולאחר מכן המשך מעקב בהתאם לצורך<br /> |-<br /> |יילודים שלהם גורמי סיכון ידועים מלידה (על פי חוזר משרד הבריאות)<br /> |מומלצת הערכת שמיעה מלאה כולל ABR עד גיל 3 חודשים, בשינה טבעית, ולאחר מכן המשך מעקב בהתאם לצורך<br /> |-<br /> |CMV מולד, שזוהה בדגימה שנלקחה מהיילוד עד גיל 3 שבועות<br /> |ABR דיאגנוסטי תוך שבועיים מקבלת תשובה חיובית ל-CMV, ובגיל 3 חודשים בשינה טבעית.<br /> <br /> הערכת שמיעה מלאה כל 6 חודשים עד גיל 7 שנים.<br /> |-<br /> |דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)<br /> |הערכת שמיעה מלאה סמוך לתום המחלה הפעילה (ABR או אודיוגרמה מלאה, בהתאם לגיל). אם התוצאות תקינות המשך מעקב שמיעה במשך שנה (לאחר 3 חודשים, 6 חודשים) והמשך מעקב בהתאם לצורך, לצד המלצה להורים לפנות מיידית לבדיקת שמיעה אם הם חשים בשינוי בשמיעה.<br /> <br /> אם התוצאות באחת הבדיקות מצביעות על לקות שמיעה, מומלץ מעקב אודיולוגי צמוד בתיאום עם רופא א.א.ג.<br /> |-<br /> |ילדים בטיפול המטו-אונקולוגי החשופים לטיפול אוטוטוקסי<br /> |הערכת שמיעה מלאה בדגש על בדיקות בתדרים הגבוהים (עד תדר 8000 הרץ) ועל בדיקת פלטים קוכלאריים, לפני תחילת הטיפול, במהלך הטיפול ולאחריו, במועדים המפורטים בכל פרוטוקול<br /> |-<br /> |איחור שפה משמעותי, חבלת ראש, בירור נוירו-התפתחותי<br /> |הערכת שמיעה מלאה. במקרה של חבלת ראש משמעותית מומלץ לבצע ABR נוירולוגי<br /> |}<br /> <br /> ==נספח ב (מבוסס על American Academy of Audiology{{כ}}{{הערה|[https://www.audiology.org/wp-content/uploads/2021/05/Clin-Guid-Doc_Assess_Hear_Infants_Children_1.23.20.pdf Clinical Guidance Document Assessment of Hearing in Infants and Young Children January 23, 2020]}})==<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+ '''עוצמות מצופות לתגובות שמיעתיות בבדיקת שמיעה התנהגותית בתינוקות וילדים'''<br /> |-<br /> ! גיל!!מתמר!!תגובה!!גירוי!!עוצמה<br /> |-<br /> | 0-6 חודש<br /> |שדה פתוח (יש להשתמש באוזניות Insert אם ישנו חשד ללקות חד צידית)<br /> <br /> אוזניות insert{{הערה|שם=Insert|Insert: Mean MRLs for 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz and 4kHz were 16 dB HL, 13 dB HL, 7 dB HL and 6 dB HL, respectively. Standard deviations were close to 6 dB for all frequencies. Mean MRLs at the lower frequencies were significantly greater than MRLs at the two higher frequencies. MRLs did not vary significantly with age (Parry et al., 2003)<br /> <br /> ניתן לראות כרף בספר של Tharpe &amp; Seewald 2016 (עמוד 64)}} מתנד הולכת עצם במקרה הצורך<br /> |תצפית התנהגותית. תחילת/ הפסקת תנועה, שינוי תנוחה או תנועה, הקשבה, פתיחת/הרחבת עיניים{{הערה|שם=תצפית|במקרים של תצפית: מצפים לתגובות לקולות דיבור 0–6 שבועות:40-60 6-4 , dB שבועות: 45 dB {{כ}}(Mueler &amp; Hall, 1998)}}<br /> |דיבור<br /> <br /> Warble/ NBN/ pediatric noise<br /> |תצפית בלבד.<br /> <br /> אם הערכת שמיעה נצרכת. נדרשת בדיקת ABR סף.<br /> |-<br /> |7-23 חודש<br /> |אוזניות Insert{{הערה|שם=Insert}} (שדה פתוח{{הערה|שם=פתוח|לא נמצא הבדל משמעותי בין הספים דרך אוזניות ובספים בהגשה בשדה חופשי (Sabo et al, 2003; Nozza., &amp; Henson, 1999)}} אם לא מתאפשר אוזניות)<br /> <br /> אוזניות TDH - מומלצות בילדים עם כפתורים בבדיקת תדרים נמוכים (250 Hz&amp; 500 Hz)<br /> <br /> מתנד הולכת עצם במקרה הצורך<br /> |חיזוק_ויזואלי{{הערה|שם=תצפית}} (VRA - visual reinforced audiometry)<br /> <br /> הפנית ראש ברורה כתגובה לגירוי וחיפוש החיזוק הוויזואלי (קיים באופן עקבי מגיל 8 חודשים)<br /> |דיבור<br /> <br /> Warble/ NBN/ pediatric noise{{כ}}(במקרים שהילד אינו מקנה התניה-VRA אפשר לתעד את התגובות השמיעתיות הנצפות: 7-9 חודש: 45 db<br /> <br /> 9-12 חודש 25-40 dB, שנה עד שנתיים 20–30 dB){{הערה|Northern, J. L., &amp; Downs, M. P. (2002). Hearing in children. Lippincott Williams &amp; Wilkins.}}<br /> <br /> במקרים אלו אין להסתמך על תגובות שמיעתיות בלבד. יש להפנות להמשך מעקב שמיעתי אובייקטיבי ו/או התנהגותי עד קבלת תמונה שמיעתית מלאה ומדויקת.<br /> <br /> |MRL= Minimum Response Level: :0-15 dB<br /> <br /> MRL= Minimum Response Level: 25 dB<br /> |-<br /> |24 חודש עד 5 שנים<br /> |אוזניות Insert או אוזניות TDH{{כ}}{{הערה|שם=פתוח}}<br /> <br /> ומתנד הולכת עצם במקרה הצורך<br /> |צעצועים/ תמונות / סט פתוח (מותאמות נבדק וגיל)<br /> <br /> התניה - Conditioned Play Audiometry<br /> |דיבור:<br /> Speech recognition threshold (SRT)<br /> <br /> Warble/ NBN/PT<br /> |10-15 dB<br /> <br /> 10-15 dB<br /> |}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+ '''נורמות לבדיקת טימפנומטריה, הנתונים על פי 2013 ,Hunter &amp; Shahnaz.'''<br /> |-<br /> ! גיל!!נפח תעלה ECV!!גובה שיא ההיענות!!רוחב העקומה!!לחץ בנקודת השיא<br /> |-<br /> | 6-0 חודשים<br /> 1000 Hz <br /> |0.2-0.8 cc<br /> |0.6 mmho=&lt; בלחץ שלילי<br /> <br /> 0.4 mmho=&lt; בלחץ חיובי<br /> |&lt;150 daPa<br /> |NA<br /> |-<br /> |18-6 חודשים<br /> <br /> 226 Hz<br /> |0.5-1.0 cc<br /> |&gt;=0.2 mmho<br /> |&lt;250 daPa<br /> | +25 to -75 daPa<br /> |-<br /> |18 חודשים עד 10 שנים<br /> <br /> 226 Hz<br /> |0.6-1.2 cc<br /> |&gt;=0.3 mmho<br /> |&lt;200 daPa<br /> | +25 to -75 daPa<br /> |}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:אף אוזן גרון]]<br /> [[קטגוריה:ילדים]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%92%D7%99%D7%A9%D7%94_%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=247756 2026-05-14T13:47:19Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה= נייר עמדה מספר 15 - הגישה לדימומים בהיריון בגיל החיות<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר; החברה לאולטרה סאונד; האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה [[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Ne_283Approachtobleeding.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום= דצמבר 2025<br /> |יוצר הערך={{רווח קשיח}}<br /> *פרופ' אריאל מני<br /> *פרופ' טל בירון-שנטל<br /> *פרופ' יואב ינון<br /> *פרופ' משנה קליני זהר נחום<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> *פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> *פרופ' אייל שיינר<br /> }}<br /> &lt;big&gt;נייר העמדה עוסק בגישה לדימומים מיילדותיים בהיריונות בגיל החיות.&lt;/big&gt;<br /> <br /> ==רקע==<br /> דימומים בשבועות אלו קורים בכ-3 עד 5 אחוזים מה[[היריון|היריונות]] ומהווים גורם סיכון משמעותי לתחלואה אימהית, על רקע אובדן דם ולתחלואה ותמותה פרינטלית על רקע [[לידה מוקדמת]] וסיבוכי [[פגות|פגות{{הערה|שם=הערה1|Antepartum Haemorrhage, Green–top Guideline No. 63 November 2011, RCOG.}}]][[Index.php?title=הגישה לדימומים בהיריון בגיל החיות - נייר עמדה#cite%20note-%D7%94%D7%A2%D7%A8%D7%941-1|&lt;span class=&quot;mw-reflink-text&quot;&gt;[1]&lt;/span&gt;]].<br /> <br /> מקובל להתייחס אל חומרת הדימום בהתאם להערכה הקלינית של המטופלת.<br /> <br /> ==עקרונות טיפול==<br /> לכל הרה עם דימום לדני, מומלץ, להיבדק על ידי צוות רפואי. יש להעריך את כמות הדימום, את מצבה ההמודינמי של ההרה ואת חיוניותו של העובר בהתאם לשבוע ההיריון.<br /> <br /> במידה ומיקום השלייה אינו ידוע, מומלץ לבצע סונאר להערכת מיקום השלייה טרם בדיקה נרתיקית ידנית ולשקול הערכה של צוואר הרחם והנרתיק על ידי בדיקה בספקולום.<br /> <br /> בהתאם להערכה הקלינית מומלץ, לבצע בדיקות דם הכוללות: [[ספירת דם]], [[תפקודי קרישה]], [[סוג דם]] וסקר נוגדנים ולשקול ביצוע בדיקת [[FACS]] {{כ}}(Fluorescence Activated Cells) או Kleihauer–Betke (&quot;KB&quot;) test, אם יש צורך להעריך את כמות הדם העוברי אליו הייתה ההרה עלולה להיחשף.<br /> <br /> להרות עם סוג דם Rh - יש להעריך את הצורך במתן Rh Immunoglobilins - Anti D בזריקה תוך שרירית במינון של 300 מיקרוגרם (או יותר אם קיימת הערכה של דימום מוגבר). <br /> <br /> ניתן לשקול טיפול לעצירת צירים במצבים בהם המשך ההיריון אינו מסכן את ההרה או את עוברה ועל פי שבוע ההיריון לפי שיקול דעת הרופא.<br /> <br /> בשבועות המתאימים וכאשר ניתן לדחות את מועד היילוד, יש לטפל ב[[סטרואידים]] להאצת בשלות ריאות העובר.<br /> <br /> באם קיים חשד קליני ללידה מוקדמת בשעות הקרובות מומלץ, טיפול ב[[מגנזיום]] להגנה פוטנציאלית על מח העובר בהתאם לגיל ההיריון ועל פי נייר עמדה לידה מוקדמת.<br /> <br /> החלטה על אשפוז תתקבל בהתאם לחומרת הדימום ולהערכה הקלינית.<br /> <br /> ;התוויות בהן יש לשקול יילוד<br /> *אי יציבות המודינמית אימהית<br /> *ניטור עוברי לא תקין<br /> *דימום משמעותי פעיל או הגורם ל[[אנמיה]] משמעותית או ל[[הפרעת קרישה]] כתלות בגיל ההיריון<br /> <br /> ==שליית פתח==<br /> שליית פתח היא מצב בו השלייה מושרשת בחלק התחתון של הרחם, וחוסמת בצורה חלקית או מלאה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2|LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Management Up-To-Date Dec 19, 2017.}}{{הערה|שם=הערה3|LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality Up-To-Date Aug 04, 2017.}}{{הערה|שם=הערה4|Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, et al. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10:414.}}.<br /> <br /> שלייה נמוכה מוגדרת כהימצאות קצה השלייה במרחק של עד 2 סנטימטר מהפה הפנימי של צוואר הרחם.<br /> <br /> השכיחות של שליית פתח באוכלוסייה נעה בין 0.28 אחוזים עד 1.5 אחוזים, ונקבעת על ידי אבחנה סונוגרפית ([[אולטרה סאונד]]) במהלך ההיריון{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. היריונות עם שליית פתח, הם בסיכון גבוה לדימום במהלך השליש השני והשלישי, אשר מעלה את הסיכון לתמותה ולתחלואה עוברית, וכן, קשורים בתוצאות אימהיות ועובריות פחות טובות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. בכל מקרה של שליית פתח/שלייה נמוכה אשר אובחנה במחצית השנייה של ההיריון, יש לבצע הערכה לנעיצות ו/ או לנוכחות של vasa previa (פירוט בהמשך).<br /> <br /> ===גורמי סיכון===<br /> גורמי הסיכון הידועים של שליית פתח מסוכמים בטבלה 1 וכוללים בין היתר, את הבאים: גיל אימהי מתקדם, מספר היריונות גבוה, [[עישון]] אימהי, טיפולים ב[[אי-פריון]], היסטוריה של [[ניתוח קיסרי|ניתוחים קיסריים]] קודמים, היסטוריה של [[הפלות חוזרות]] ו[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי עוברים]] (תאומים, שלישיות וכדומה). שכיחותם של מספר גורמי הסיכון שתוארו נמצאת בעלייה באוכלוסייה הכללית שכן, אחוז הניתוחים הקיסריים עולה ומספר גדל והולך של נשים הבוחרות ללדת לראשונה בגיל מבוגר יחסית וכן, עלייה בשכיחות ההיריונות כתוצאה מטיפולי אי-פריון{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.<br /> <br /> ===מאפיינים קליניים===<br /> בדרך כלל ההסתמנות הקלינית היא דימום נרתיקי שאינו מלווה בכאבים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. <br /> <br /> ===סיבוכים אימהיים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}===<br /> *[[ניתוחים קיסריים]]<br /> *סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום: צורך במתן מוצרי דם, זיהום אימהי, [[פקקת]] ו[[תסחיפים]]<br /> *[[כריתת רחם|כריתות רחם]] לאחר הלידה, בעיקר, במקרים של שליית פתח נעוצה (עקב דימום בלתי נשלט)<br /> <br /> ===סיבוכים עובריים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}===<br /> *שכיחות גבוהה של לידות מוקדמות ובהתאם סיבוכי פגות ועלייה בתמותה הסב-לידתית<br /> *מצגים פתולוגיים<br /> *ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}<br /> <br /> ===טיפול===<br /> במרבית המקרים, שליית פתח מאובחנת בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית.<br /> <br /> אם שליית הפתח גבולית, דהיינו, מגיעה לצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו מצד לצד, עם התקדמות ההיריון וגדילת הסגמנט התחתון של הרחם, השלייה עשויה לשנות את מיקומה היחסי ולא להגיע כלל אל צוואר הרחם ולכן, נדרש מעקב אחר מיקום השלייה.<br /> <br /> אם האבחנה של שליית פתח מתגלה עקב דימומים, מומלץ, להימנע מיחסי מין.<br /> <br /> במקרי דימום משמעותי, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד למיקום השלייה לפני בדיקה ידנית נרתיקית. מומלץ, להימנע מבדיקות נרתיקיות ידניות כאשר מאובחנת שליית פתח{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.<br /> <br /> בהתאם לכמות הדימום ולשבוע ההיריון, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד.<br /> <br /> אם מדובר בשליית פתח הלידה תהייה בניתוח קיסרי. בשלייה נמוכה ניתן לשקול יילוד נרתיקי.<br /> <br /> שליית פתח קדמית תדרוש מעבר דרך השלייה בניתוח קיסרי וקיים חשש לדימום ניכר. במידה ואכן יש מעבר דרך שליה יש להימנע מביצוע DCC (Delayed Cord Clamping). <br /> <br /> ===תזמון יילוד{{הערה|שם=הערה5|SMFM issues guidelines for managing patients with third trimester bleeding between 34 0/7-36 6/7 weeks. December 3, 2017}}===<br /> כאשר היולדת יציבה יש לשקול ניתוח בין השבועות 36.0–38.0.<br /> <br /> במקרים של אירועים חוזרים של דימום משמעותי לפני שבוע 36, יש לשקול יילוד מוקדם על מנת להפחית את הסיכון לאירועי דמם חוזרים.<br /> <br /> טבלה 1: גורמי סיכון לשליית פתח{{הערה|שם=הערה1}}:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> |'''שליית פתח בעבר'''<br /> |סיכון של פי 9.7<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|'''ניתוחים קיסריים קודמים:'''<br /> |-<br /> |ניתוח קודם אחד<br /> |סיכון של פי 2.2<br /> |-<br /> |שני ניתוחים קודמים<br /> |סיכון של פי 4.1<br /> |-<br /> |שלושה ניתוחים קודמים<br /> |סיכון של פי 22.4<br /> |-<br /> |'''הפסקות היריון קודמות'''||<br /> |-<br /> |'''ולדנות גבוהה'''||<br /> |-<br /> |'''גיל מבוגר''' (וספציפית מעל 40)||<br /> |-<br /> |'''היריון מרובה עוברים'''||<br /> |-<br /> |'''עישון'''||<br /> |-<br /> |'''בעיות באנדומטריום'''<br /> |היסטוריה של צלקות רחמיות, אנדומטריטיס, הוצאה ידנית של שלייה, גרידות, שרירנים סב-מוקוזאליים.<br /> |-<br /> |'''היריון לאחר טיפולי פריון'''||<br /> |}<br /> <br /> Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline No. 63 November 2011, RCOG<br /> <br /> ==היפרדות שלייה==<br /> היפרדות שלייה מוגדרת כהתנתקות (חלקית או מלאה) של השלייה מדופן הרחם טרם לידת העובר{{הערה|שם=הערה6|Oyelese, Y, Ananth, CV. Placental abruption: Management. Up-To-Date Oct 03, 2017.}}{{הערה|שם=הערה7|Ananth, CV, Kinzler, WL. Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017.}}{{הערה|שם=הערה8|Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.}}{{הערה|שם=הערה9|Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):698-702.}}. היפרדות שלייה קשורה לכשליש מהדימומים הרחמיים במהלך המחצית השנייה של ההיריון וכן, בסיכון גבוה במיוחד לתמותה ולתחלואה סב-לידתית וללידה מוקדמת. גם האם חשופה לסיבוכים אשר לרוב קשורים בדימום.<br /> <br /> למרות חשיבותה הקלינית של התופעה, אין כלים אמינים דיים לחיזוי או למניעה ומרבית הדימומים בהיריון מסתיימים בלידת מועד.<br /> <br /> ===גורמים וגורמי סיכון===<br /> הסיבה העיקרית למרבית המקרים של היפרדות שלייה עדיין אינה ידועה. קרע של כלי דם אימהיים פגומים ב-deciduas basalis היא סיבה אפשרית המתחילה את היפרדות השלייה. על אף שהאתיולוגיה אינה ברורה, ניתן להבחין בין גורמים מכניים חריפים כגון: טראומה לבטן, חבל טבור קצר וריקון פתאומי של חלל הרחם לבין גורמים אחרים אשר מעידים על כך שהיפרדות שלייה היא תוצאה של תהליך כרוני ממושך יותר (ראו טבלה 2). בין הגורמים הכרוניים נמנים [[טרומבוזיס שלייתי]], מצבי [[דלקת]], זיהום ופתולוגיה בכלי הדם במפגש רחם-שלייה. מוכרים מספר גורמי סיכון ל[[היפרדות שלייה]], המשמעותיים ביותר הם היפרדות שלייה בעבר, [[רעלת היריון]], [[יתר לחץ דם כרוני]], ירידת מים מוקדמת ו[[זיהום תוך רחמי|זיהום תוך-רחמי]]. עישון ושימוש ב[[קוקאין]], אף הם, מעלים סיכון להיפרדות שלייה ולבסוף [[טרומבופיליה]] נרכשת (APLA) (קרישיות יתר) מגבירה סיכון להיפרדות שלייה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> טבלה 2: גורמי סיכון להיפרדות שלייה{{הערה|שם=הערה7}}<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> | '''אירוע חריף'''||טראומה ביטנית ||<br /> |-<br /> | ||שימוש בסמים ובפרט קוקאין||סיכון של פי 5–10<br /> |-<br /> | ||[[ריבוי מי שפיר]]||סיכון של פי 2–3<br /> |-<br /> |'''גורמי סיכון מיילדותיים'''||יתר לחץ דם כרוני||סיכון של פי 1.8–5.1<br /> |-<br /> | ||[[רעלת היריון]]||סיכון עד פי 4.5<br /> |-<br /> | ||[[אקלמפסיה]]||סיכון של פי 3–5.5<br /> |-<br /> | ||[[ירידת מים מוקדמת]]||סיכון של פי 1.8 –5.0<br /> |-<br /> | ||[[כוריואמניוניטיס]]||סיכון של פי 2–2.5<br /> |-<br /> |'''אירוע קודם של איסכמיה שלייתית על רקע של:'''||רעלת היריון||סיכון של פי 1.5<br /> |-<br /> | ||עיכוב גדילה תוך-רחמית או יילוד קטן לגיל ההיריון||סיכון של פי 1.4<br /> |-<br /> | ||היפרדות קודמת||סיכון של פי 8–12<br /> |-<br /> |'''גורמים סוציואקונומיים'''||גיל אם מבוגר||סיכון של פי 1.1–1.3<br /> |-<br /> | ||ולדנות גבוהה||סיכון של פי 1.1–1.6<br /> |-<br /> | ||עישון||סיכון של פי 1.4–2.5<br /> |}<br /> מקור: Ananth, CV, Kinzler, WL .Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017<br /> <br /> ===מאפיינים קליניים===<br /> המאפיינים הקליניים תלויים במספר גורמים, ביניהם מאפייני הדימום ובעיקר כמות הדימום: קל או חמור. בנוסף, האם מדובר בדימום כרוני או אקוטי, וכן הדימום גלוי או נסתר{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> המאפיינים הבולטים כוללים: דימום נרתיקי המלווה בכאב ובהתכווצויות חוזרות ונשנות של הרחם, טונוס מוגבר של הרחם ותבניות לא תקינות של קצב לב העובר. האבחנה היא בעיקרה קלינית אך ממצאים שלייתיים בלתי תקינים בבדיקת אולטרסאונד עשויים לתמוך באבחנה. עם זאת, אבחון של היפרדות שלייה הוא קליני ואולטרסאונד עלול שלא לאבחן היפרדות שלייה בחלק ניכר מהמקרים{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ===סיבוכים אימהיים===<br /> סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום עקב היפרדות שלייה הם הלם תת-נפחי, צורך בקבלת מוצרי דם, קרישה תוך כלית מפושטת (DIC), זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים, אטוניה של הרחם עד לכדי כריתת רחם{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> היפרדות שלייה בנוכחות מוות תוך-רחמי מהווה מצב מסכן חיים העלול להתבטא באי יציבות המודינמית.<br /> <br /> ===סיבוכים עובריים===<br /> הסיבוכים העובריים של היפרדות שלייה כוללים מצוקת עובר עם ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות, PH נמוך ואף מות עובר{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.<br /> <br /> ===טיפול===<br /> הטיפול תלוי בשבוע ההיריון ובמצב האם והעובר. במקרי פגות וכאשר המצב מאפשר, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ומגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד. עם זאת, בחלק מהמקרים, מדובר על תהליך חריף, שכולל דימום שיביא למצוקת העובר. במקרה כזה, הטיפול יהיה ניתוח קיסרי בהול. במקרים אחרים, היפרדות השלייה היא קלה וחלקית. במקרים אלה ניתן יהיה לבצע מעקב בלבד.<br /> <br /> גם במקרים של היפרדות שלייה לאחר שבוע 34 (שבועות 34 עד 36+5), ניתן לשקול, מתן סטרואידים ליולדת, אם צופים כי הלידה תתרחש בשבוע הקרוב והיולדת טרם קיבלה סטרואידים{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> במקרי דימום פעיל משמעותי מומלץ, שלא לעכב יילוד לצורך מתן קורס סטרואידים.<br /> <br /> באם מצב האם והעובר מאפשר זאת, ניתן לבצע יילוד נרתיקי, אלא אם קיימת התווית נגד לכך.<br /> <br /> במקרי דימום יש לשלוח בדיקות מעבדה שתכלולנה: את סוג דם היולדת וסקר נוגדנים, ספירת דם, תפקודי קרישה (כולל פיברינוגן), [[קראטינין]] ו[[אנזימי כבד]].<br /> <br /> ===מועד היילוד===<br /> חסרים מחקרים לגבי תיזמון מיטבי ליילוד במקרה של היפרדות שלייה. מועד היילוד ייקבע על פי מצבם הקליני של האם והיילוד ושבוע ההיריון {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה5}}.<br /> <br /> ==שלייה נעוצה==<br /> שלייה נעוצה נובעת מהשרשה לא תקינה של השלייה אל דופן הרחם {{הערה|שם=הערה10|American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion #529. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2012; 120:207.}}{{הערה|שם=הערה11|Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi- Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.}}{{הערה|שם=הערה12|Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016;215:712.}}{{הערה|שם=הערה13|Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018;218(1):B2.}}.<br /> <br /> הגדרות (מבוססות על אבחנה פתולוגית):<br /> *Accreta - סיסי השלייה חודרים את הדצידואה ומגיעים עד למיומטריום<br /> *Increta - חדירה של סיסי שלייה אל המיומטריום<br /> *Percreta - חדירה של סיסי שלייה לאורך כל המיומטריום ועד הסרוזה או האיברים הסמוכים<br /> השכיחות עלתה מאז סוף המאה ה-20 ועלייה זו מיוחסת בעיקר לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים.<br /> <br /> הפתופיזיולוגיה המקובלת ביותר כגורם לשלייה נעוצה היא פגיעה בדצידואה על רקע צלקת (מניתוח קודם או גרידה).<br /> <br /> ===גורמי סיכון===<br /> *הסיכון לשלייה נעוצה עולה במצבים של ניתוח קיסרי קודם בנוכחות שליית פתח. ככלל, עלייה במספר ניתוחים הקיסריים בנוכחות שלייה קדמית באזור הצלקת או שליית פתח, מעלים את הסיכון לשלייה נעוצה<br /> :הסיכון לשלייה נעוצה{{הערה|שם=הערה10}}:<br /> :{| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |-<br /> ! מספר הניתוחים הקיסריים בעברה של ההרה!!אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשיש שליית פתח!!אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשאין שליית פתח<br /> |-<br /> | 0||3||0.03<br /> |-<br /> |1||11||0.2<br /> |-<br /> |2||40||0.1<br /> |-<br /> |3||61||0.8<br /> |-<br /> |4||67||4.7<br /> |}<br /> * ניתוח רחמי קודם ([[היסטרוסקופיה]], גרידה, אבלציה, כריתת מחיצה / פוליפ / שרירן)<br /> *גיל אימהי מעל 35<br /> *[[IVF]]<br /> *היסטוריה של קרינה לאגן<br /> *השרשה נמוכה של שק ההיריון<br /> <br /> ===מאפיינים קליניים===<br /> ניתן לחשוד בשלייה נעוצה, במהלך בדיקות אולטרה סאונד במחצית השנייה של ההיריון. הסימנים הסונוגרפיים האופייניים לשלייה נעוצה הם אזורים היפואקוגניים (לקונות) ברקמת השלייה עם זרימת דם אופיינית ואובדן האזור ההיפואקוגני מאחורי רקמת השלייה, בינה לבין האנדומטריום. סימנים סונוגרפיים נוספים כוללים הידקקות של המיומטריום מאחורי השלייה, אובדן הקו ההיפראקוגני המאפיין את קו שלפוחית השתן, בליטה של רקמת שלייה לתוך שלפוחית השתן או לרקמות סמוכות מעבר לסרוזה. לעיתים, דופלר יכול לעזור ולשפר את רגישות וסגוליות הבדיקה עם אבחנה של עושר כלי דם במיטת השלייה. ככלל, לא הוכח יתרון לסונאר תלת - מימד או ל-[[MRI|MRI{{כ}}]] (Magnetic Resonance Imaging) באבחון של שלייה נעוצה.<br /> <br /> אין צורך לבצע MRI בכל מקרה של חשד לשלייה נעוצה{{הערה|שם=הערה12}}.<br /> <br /> בנשים עם סיכון גבוה לשלייה נעוצה, מומלץ, להתייחס לנושא נעיצות השלייה במסגרת סונאר במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> נשים עם שלייה נעוצה הן בסיכון גבוה יותר לדימום במהלך ההיריון.<br /> <br /> ההסתמנות הקלינית הבעייתית ביותר היא דימום משמעותי אחרי הלידה בעת הניסיון להוציא את השלייה מחלל הרחם.<br /> <br /> ===סיבוכים אימהיים===<br /> דימום משמעותי אחרי הלידה, המחייב כריתת רחם ופגיעה בפריון.<br /> <br /> [[DIC]] (Disseminated Intravascular Coagulation), כשל רב מערכתי עד מוות כתוצאה מדימום משמעותי וממתן תכשירי דם מרובים. <br /> <br /> ===סיבוכים עובריים===<br /> קיימות עבודות הקושרות בין שלייה נעוצה לבין האטה בצמיחה התוך-רחמית.<br /> <br /> לרוב, הסיבוכים בהקשר של שלייה נעוצה הם אימהיים ולא עובריים.<br /> <br /> ===הטיפול: (LOE III)===<br /> *במהלך ההיריון מומלץ, לשמור על [[המוגלובין]] מעל 10 לקראת הניתוח הקיסרי בשל הצפי לדימום מוגבר<br /> *במקרה של צפי ללידה בתוך שבוע על רקע דימומים, או לפני ניתוח מתוכנן מומלץ, לשקול מתן סטרואידים להאצת בשלות ריאות העובר וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח העובר, בהתאם לשבוע ההיריון ולחומרת הדימום<br /> *במקרה בו קיימת אבחנה של שלייה נעוצה, חשוב לנהל עם המטופלת שיחה על המשמעויות ועל מידת החשיבות עבורה, לשמירה על הרחם בעת הניתוח הקיסרי<br /> *בסמוך למועד הניתוח המתוכנן, יש לשקול סונאר חוזר לאישור סופי של האבחנה ולמיקום השלייה לצורך תכנון הניתוח המיועד<br /> *קיימים מצבים בהם כריתת רחם, היא הדרך הבטוחה ביותר לטיפול בשלייה נעוצה, בעיקר, כאשר אזורים נרחבים של השלייה נעוצים באופן משמעותי וכאשר האישה אינה מעוניינת בשימור פריון<br /> *ההיערכות צריכה לכלול צוות רב מקצועי - גינקולוג המיומן בניתוחים מורכבים מסוג זה, צוות הרדמה וטיפול נמרץ למהלך הניתוח ולהתאוששות שאחריו, נאונטולוג, צוות בנק הדם, צוות חדר ניתוח מיומן, כתלות בסיכון של מעורבות מערכת השתן - אורולוג. ניתן לשלב בדיון רדיולוג מתחום הרדיולוגיה הפולשנית<br /> *מומלץ לתכנן את הניתוח לזמן מיטבי מבחינת כל המעורבים<br /> *יש להיערך עם מוצרי דם בכמות מספקת בעזרת בנק הדם המקומי ובתאום איתו<br /> *דימום משמעותי, ניתוח ממושך ומתן מוצרי דם, כולם מעלים את הסיכון לאירועים טרומבו-אמבוליים, סיכון המוגבר לכל הרה מלכתחילה, ולכן, מחייב התייחסות מיוחדת. רצוי לשקול שימוש ב-Pneumatic cuffs לניתוחים מסוג זה<br /> *כאשר מחליטים מראש על כריתת רחם במהלך הניתוח הקיסרי, רצוי להשאיר את השלייה ברחם ולא לנסות להוציאה, הליך המגביר את הדימום<br /> *צנתור עורקי ואמבוליזציה להפחתת הסיכון לדימום ו/או לכריתת רחם במקרים של שלייה נעוצה: הנושא שנוי במחלוקת. לא ניתן לנבא למי מבין המטופלות עם שלייה נעוצה, יוכלו הצנתרים להועיל ולא ניתן להבטיח שהצנתר יאפשר לשמור על הרחם. לשימוש בצנתרים יש סיבוכים אפשריים כגון המטומות, זיהומים וסיבוכים טרומבו אמבוליים. ההליך מחייב היערכות ולרוב אינו מתאים לניתוחים דחופים<br /> *כאשר מחליטים על ניתוח שמרני ומנסים לשמר את הרחם, ניתן להשאיר את השלייה ברחם ולנסות לעצור את הדימום בעזרת תרופות לכיווץ הרחם וטמפונדה בעזרת בלון. ההליך שנוי במחלוקת, כרוך בסיכון מוגבר לדימום ולזיהום, בצורך בניתוח נוסף לכריתת הרחם ובהחלמה ממושכת. ההליך אינו מבטיח שימור פריון וחשוב להסביר זאת ליולדת. טיפול לאחר הניתוח במתוטרקסאט לשיפור הספיגה של השלייה נבדק ונמצא כלא יעיל ועם סיכון לתופעות לוואי משמעותיות, ולכן אינו מומלץ {{הערה|שם=הערה14|Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, Fernandez H, Perrotin F, Winer N, Pierre F, Benachi A, Dreyfus M, Bauville E, Mahieu-Caputo D, Marpeau L, Descamps P, Goffinet F, Bretelle F. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115(3):526.}}<br /> <br /> === Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) ===<br /> היא טכניקה המשמשת לשליטה בדימום חמור על ידי חסימה זמנית של אבי העורקים באמצעות צנתר בלון מתנפח. ההליך כולל גישה דרך העור לעורק הפמורלי המשותף, הקדמת צנתר בכיוון הנגדי לתוך אבי העורקים, וניפוח הבלון באזור ספציפי כדי לשלוט בדימום.<br /> <br /> התוויות ל-REBOA בהקשר של ספקטרום שיליה נעוצה כוללות טיפול בדימום חמור סביב הניתוח או באופן מניעתי על מנת לאפשר שימור הרחם בניתוח או הפחתת כמות הדימום בכריתת רחם קיסרית.<br /> <br /> סיבוכים אפשריים הינם פגיעה בכלי דם, איסכמיה של הגפיים, פגיעת רה-פרפוזיה, ואי-יציבות המודינמית בעת הוצאת הבלון.{{הערה|שם=הערה16|Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.}}{{הערה|שם=הערה17|Baumfeld Y, Gutvirtz G, Shoshan Im Sheiner E. Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and valementous insertion. Arch Gynecol Obstet 2016;293:361-367.}}<br /> <br /> ===תזמון יילוד===<br /> בחלק גדול מהמקרים של שלייה נעוצה, יש לבצע ניתוח דחוף על רקע דימום וצירים מוקדמים.<br /> <br /> מומלץ לתכנן את הניתוח לשבוע 34–37, כתלות בסימפטומים ובגורמי הסיכון הפרטניים של כל מטופלת ללידה מוקדמת.<br /> <br /> יש לשקול את סיכוני הפגות אל מול היתרונות של ניתוח מתוכנן.<br /> <br /> מומלץ, לשקול מתן סטרואידים לצורך האצת בשלות ריאות העובר לפני ניתוח מתוכנן בהתאם לשבוע ההיריון.<br /> <br /> ==Vasa Previa - וזה פרביה==<br /> ממצא של כלי דם עוברי אשר אינו נתמך על ידי חבל הטבור או השלייה ועובר חשוף על פני קרומי השפיר, מעל הפה הפנימי של צוואר הרחם{{הערה|שם=הערה15|No. 231 Guidelines for the management of Vasa previa, J Obstet Gynecil Can 2017;39(10):e415-e421.}}{{הערה|שם=הערה16|Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.}}. <br /> <br /> אבחון תוך-רחמי ויילוד יזום טרם פקיעת קרומים, משפרים את הפרוגנוזה של העוברים והיילודים{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}.<br /> <br /> שכיחות - 1:1275-1:5000 היריונות.<br /> <br /> כאשר קיימים גורמי סיכון ל- vasa previa במחצית השנייה של ההיריון (ראו פירוט בהמשך), מומלץ, לנסות ולבצע אבחנה טרום לידתית בעזרת סונאר בשילוב דופלר. גם באמצעים אלו לא תמיד ניתן לאבחן vasa previa.<br /> <br /> גורמי סיכון{{הערה|שם=הערה16}}: <br /> *במרבית המקרים קשור ל-velamentous insertion של חבל הטבור<br /> *שלייה דו-אונתית<br /> *[[היריון מרובה עוברים]]<br /> *טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF)<br /> *השרשה נמוכה של השלייה במחצית השנייה של ההיריון<br /> <br /> ===מאפיינים קליניים===<br /> הסתמנות קלינית עלולה להיות דימום בעת פקיעת מי שפיר או אף תמותת עובר ברחם, ניטור עוברי עם האטות משתנות או עם דופק סינוסואידלי המעיד על אנמיה עוברית משמעותית{{הערה|שם=הערה17|Baumfeld Y, Gutvirtz G, Shoshan Im Sheiner E. Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and valementous insertion. Arch Gynecol Obstet 2016;293:361-367.}}.<br /> <br /> ===סיבוכים אימהיים===<br /> הסיכון לאם נובע בעיקר מניתוח קיסרי על סיבוכיו המידיים והמאוחרים.<br /> <br /> במקרים של velamentous cord insertion קיימת שכיחות גבוהה יותר של קושי בהוצאת השלייה.<br /> <br /> ===סיבוכים עובריים===<br /> הסיכון לעובר נובע מפקיעת קרומים באזור כלי הדם, דימום ואובדן משמעותי של דם עוברי.<br /> <br /> מומים וסיבוכים עובריים שתוארו כקשורים: עורק טבורי בודד, ספינה ביפידה, האטה בצמיחה התוך-רחמית.<br /> <br /> ===טיפול ומעקב:===<br /> *ברבע מהמקרים בהם אובחן vasa previa בשליש השני של ההיריון, האבחנה תשתנה עם התקדמות ההיריון ולכן, מרגע שאובחן, יש להמשיך מעקב לצורך תכנון המשך ההיריון והלידה{{הערה|שם=הערה18|Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014;33(1):141-147.}}<br /> *יש להתחשב באורך הצוואר ובצירים מוקדמים בהחלטה על אשפוז ועל תזמון היילוד היזום במקרים של vasa previa{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Odibo AO, Berghella V, Reddy U, Tolosa JE, Wapner RJ. Does transvaginal ultrasound of the cervix predict preterm premature rupture of membranes in a high-risk population? Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):223-7.}}{{הערה|שם=הערה20|Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):615.}}{{הערה|שם=הערה21|Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm}}<br /> *מומלץ, לתכנן ניתוח קיסרי יזום טרם התפתחות לידה בשבוע 34-37, גם לנשים אסימפטומטיות{{הערה|שם=הערה21}}. מכיוון שאין הוכחה כי אשפוז אלקטיבי מפחית סיבוכים במקרים של Vasa Previa, החלטה על אופן המעקב באשפוז או אמבולטורי תתקבל בדיון משותף עם המטופלת<br /> <br /> ==הועדה המכינה==<br /> ===צוות עדכון נייר העמדה (ועד החברה לרפואת האם והעובר)===<br /> *פרופ' אריאל מני<br /> *פרופ' טל בירון-שנטל<br /> *פרופ' יואב ינון<br /> *פרופ' משנה קליני זהר נחום<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> *פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> *פרופ' אייל שיינר<br /> <br /> ===עדכון נייר עמדה 2025===<br /> *ד&quot;ר הדר רוזן<br /> *פרופ' גלי פריאנטה<br /> *פרופ' לירן הירש<br /> *פרופ' מיכל פישל ברטל<br /> *ד&quot;ר גיל שכטר מאור,<br /> *פרופ' מאיה וולף<br /> *פרופ' רינת גבאי בן זיו<br /> <br /> ===בשיתוף עם החברה לאולטרה סאונד===<br /> *פרופ' גוסטבו מלינגר<br /> *ד&quot;ר ורד אייזנברג<br /> *פרופ' יינון גלבוע<br /> *ד&quot;ר דן ולסקי<br /> *ד&quot;ר נילי ינאי<br /> *ד&quot;ר אתי שפיגל<br /> *ד&quot;ר אלון שרים<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%95%D7%94%D7%9C_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%9E%D7%95%D7%A7%D7%93%D7%9D_%D7%A9%D7%9C_%D7%94%D7%90%D7%99%D7%A9%D7%94_%D7%91%D7%92%D7%99%D7%9C_%D7%94%D7%A4%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%90%D7%AA_HIV_%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%94_-_%D7%97%D7%95%D7%96%D7%A8_%D7%9E%D7%A9%D7%A8%D7%93_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA_-_Early_diagnosis_and_treatment_of_hiv_in_fertile_women&diff=246803 2026-03-15T08:44:21Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{חוזר משרד הבריאות<br /> |שם החוזר=אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> |תמונה=Niaid-hi-virion-mod.png<br /> |כיתוב תמונה=תרשים נגיף HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:זיהומיות|זיהומיות]]; [[:קטגוריה:מילדות]]<br /> |מספר החוזר=1/2007<br /> |סימוכין=נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 וכן מעדכן את חוזר שירותי בריאות הציבור 9/2000 מהתאריך 27.11.2000 ובא במקומו ואת נוהל מתאריך: 15.3.98 (חוזר ראש השרות מספר 4/98) עדכון 1.11.2000 (חוזר 4–2000).<br /> |קישור=[2022/he/files_circulars_bz_bz02_2022.pdf באתר משרד הבריאות]<br /> |תאריך פרסום=06 בספטמבר 2022<br /> }}<br /> {{הרחבה|HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי}}<br /> סימוכין - חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 1/2007, אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2007.pdf כאן].<br /> <br /> חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/2014, נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz24_2014.pdf כאן].<br /> <br /> חוזר מנכ&quot;ל מספר 09/2016, התוכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי [[HIV]] חסרי ביטוח רפואי, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk09_2016.pdf כאן].<br /> <br /> '''עיקרי השינויים מנוהל קודם:'''<br /> <br /> * נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 בנושא שבנדון<br /> * נוהל זה מגדיר בדיקת HIV כאחת הבדיקות השגרתיות לביצוע במהלך מעקב הריון, ומומלץ שכל אישה הרה תבצע בדיקה זו<br /> * הכללת נשים הרות ללא ביטוח רפואי כחלק מהתכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי HIV חסרי ביטוח רפואי<br /> <br /> == כללי ==<br /> <br /> # אישה נשאית HIV עלולה להדביק את הילוד במהלך ה[[היריון]], ה[[לידה]], או ב[[הנקה]]<br /> # אבחון וטיפול ל-HIV לאישה הרה בזמן ההיריון מצמצמים באופן משמעותי את הסיכון לעברת המחלה או הנגיף לילוד<br /> # הנוהל מתייחס לארבעה מצבים אפשריים לאישה הרה:<br /> ## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה שלילית<br /> ## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה חיובית<br /> ## אישה הרה שמבצעת בדיקת HIV והתוצאה לא וודאית<br /> ## אישה הרה שמסרבת לבצע בדיקת HIV<br /> # נוהל זה מעדכן ומחליף את נוהל ראש שרותי בריאות הציבור 1/2007 מיום 4/3/2007 בנושא &quot;אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה&quot;<br /> # נוהל זה משלים את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/2014 מיום 20/11/2014, בנושא &quot;נוהל טיפול באישה הרה בסיכון נמוך&quot;, שמתמקד בהתוויית פעולות לנשים הרות הנמצאות במעקב בזמן הריון<br /> <br /> == מטרות ==<br /> מטרת עדכון נוהל זה להגדיר תהליכי אבחון מוקדם לנגיף HIV בקרב נשים הרות על מנת לטפל בהן בהקדם האפשרי ובכך להפחית את הסיכון להעברת הנגיף לילוד.<br /> <br /> == חלות הנוהל ==<br /> נוהל זה חל על כל העוסקים במעקב אישה הרה במסגרות הטפול השונות כגון טיפות חלב, קופות חולים ובתי חולים, כל לשכות הבריאות, כל מרפאות מין בארץ כולל מרפאות יחודיות המופעלות על ידי משרד הבריאות.<br /> <br /> == מונחים והגדרות ==<br /> <br /> # מרפאות HIV: מרפאות HIV המוכרות על-ידי משרד הבריאות, ראו [https://www.gov.il/he/service/hiv-testing-centers כאן]<br /> # צוות המטפל: אחות ו/או הרופא/ה העוקב/ת אחרי מהלך ההיריון (כגון: רופא/ה משפחה, רופא/ה נשים, אחות ו\או רופא/ה טיפת חלב, רופא/ה במרכזים הבריאות המין)<br /> <br /> == ביסוס משפטי ==<br /> <br /> # פקודת בריאות העם, המגדירה נשאות HIV ואיידס כמחלות מידבקת ומסוכנת<br /> # [[חוק ביטוח בריאות ממלכתי]] התשנ״ד, 1994<br /> # [[חוק זכויות החולה]], התשנ״ו, 1996<br /> # [[נוהל טיפול באשה הרה]] 1\2001 ,2001<br /> # חוזר ראש שירותי בריאות הציבור - נוהל טיפול באישה הרה תחנות טיפת חלב מספר 24/2014, מתאריך 20.11.2014<br /> <br /> == השיטה ואחריות הגורמים המעורבים ==<br /> <br /> === הסכמה מדעת לביצוע בדיקת HIV ===<br /> בדיקת HIV תתבצע לכל הנשים ההרות כבדיקה שגרתית במהלך מעקב ההיריון בכל הריון, רצוי בשליש הראשון. בנוסף לפעילויות המתבצעות באופן שגרתי במפגש הראשון עם אישה הרה, על הצוות המטפל להפנות כל אישה הרה לבדיקת HIV ולבצע את הצעדים הבאים:<br /> <br /> * להסביר לכל אישה הרה מדוע חשוב לבצע בדיקת HIV כחלק מהבדיקות השגרתיות לנשים בהיריון;<br /> * להסביר לכל אישה הרה שזכותה לסרב לבדיקת HIV<br /> <br /> <br /> כאשר אישה מחליטה לא לבצע בדיקת HIV, על הרופא/ת המטפל/ת לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולתעד ברשומה.<br /> <br /> נשים הרות חסרות מעמד או חסרות ביטוח רפואי תטופלנה: מימון בדיקת HIV יחול על משרד הבריאות, בהתאם לחוזר מנכ&quot;ל מספר 09/2016 מתאריך 27/10/2016 בנושא &quot;התוכנית הלאומית למניעת HIV וטיפול במהגרים נשאי HIV חסרי ביטוח רפואי&quot;, ראו כאן.<br /> <br /> === הליכי ביצוע ודיווח תוצאות לבדיקות HIV ===<br /> <br /> # הליכי ביצוע ודיווח תוצאות הבדיקות יבוצעו על פי חוזר מנכ״ל 8/2013 מתאריך 30.06.2013 בנושא ״הנחיות לביצוע בדיקות לאבחון נשאות HIV״, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk09_2016.pdf כאן]. כל אישה הרה אחראית לבצע בדיקות מעקב, כולל בדיקת HIV, במסגרת הקופה המבטחת<br /> # לכל אישה הרה עם תוצאה שלילית, התשובה תימסר על ידי הרופא/ה המטפל/ת<br /> # לכל אישה עם תוצאה של בדיקה הראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. על הרופא המטפל במרפאת HIV לדווח על כל מטופל/ת חיובית למחלקה לשחפת ואיידס במשרד הבריאות וללשכת הבריאות המחוזית/נפתית.<br /> <br /> === הליכים לאחר אבחון חיובי ל-HIV בקרב אישה הרה ===<br /> <br /> # לאחר אבחונה כחיובית ל-HIV, ההיריון של האישה מוגדר כהיריון בר סיכון. על פי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס' 24/2014 שבסימוכין, מעקב של אישה שהריונה בר סיכון יבוצע על ידי הקופה המבטחת. במקרה של אישה הרה שהינה נשאית HIV, המעקב ינוהל על ידי רופא המטפל ממרפאת HIV במסגרתה תטופל האישה, זאת בנוסף למעקב ההיריון של הקופה המבטחת<br /> # לאשה נשאית HIV לאחר לידה, יש זכות לתרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים (ראו [https://www.health.gov.il/hozer/bz05_2006.pdf כאן] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 5/2006, נוהל אספקת תרכובת מזון לתינוקות (תמ&quot;ל) לילודים לאימהות נשאיות/חולות איידס וחוזר מנכ״ל 16/2005, הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2005, ראו [https://www.health.gov.il/hozer/mk16_2005.pdf כאן]). על רופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> <br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]<br /> [[קטגוריה:מיילדות]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%93%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Imaging_tests_during_pregnancy&diff=246707 2026-03-12T12:29:54Z

<p>Roeitul: /* שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה 38 - בדיקות דימות בהיריון<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_289Imagingtestsduringpregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד&quot;ר עידו שולט{{ש}}ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד&quot;ר יפעת וינר{{ש}}ד&quot;ר חן סלע<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]], [[דימות]]}}<br /> ==רקע כללי==<br /> [[מעקב היריון]] כולל שימוש תכוף ב[[בדיקות על-שמע]] (אולטרה-סאונד). לעיתים, ישנו צורך רפואי בשימוש בכלי דימות מסוג אחר הכרוך בקרינה בעת ה[[היריון]] או ב[[הנקה]]. שימוש בדימות בהיריון מעלה חשש מה[[קרינה]] אצל הצוות והמטופלת, אולם, עיכוב באבחנה עקב הימנעות/סירוב לבדיקת דימות יכול להוות סכנה גדולה יותר עבור ההרה ועוברה. אין ערך סף מוחלט אשר מתחתיו הקרינה היא בטוחה, ויש לשפוט כל מקרה באופן מותאם ואישי, ולבחון את מידת התועלת אל מול מידת הסיכון בביצוע בדיקת הדימות. בכל מקרה, חשוב לציין תמיד בהזמנת בדיקת הדימות אם המטופלת בהיריון ואת גיל ההיריון.<br /> <br /> ככלל, אין בדיקת דימות האסורה בהיריון. היות, וכל בדיקות הדימות האבחנתיות בשימוש בודד הן מתחת לסף הפגיעה בעובר, אין אף בדיקה '''בודדת''' אשר ביצועה בהיריון מהווה המלצה '''גורפת''' להפסקת ההיריון ללא קשר לגיל ההיריון. במקרים של צורך במספר בדיקות עם שיעור קרינה גבוה יש לדון בסיכון אל מול התועלת, באופן המותאם אישית למטופלת.<br /> <br /> מטרת נייר העמדה היא פירוט הידוע על בטיחות הדימות בהיריון ומתן המלצה בהתאם.<br /> <br /> ==שימוש באולטרה-סאונד בהיריון==<br /> שימוש באולטרה-סאונד נחשב בטוח בהיריון והוא הכלי המקובל לדימות העובר. שימוש באולטרה-סאונד, המבוסס על גלי קול ללא קרינה מייננת, עלול להוביל לחימום יתר של הרקמה הנבחנת, בעיקר, בשימוש בדופלר ([[Doppler in pregnancy|Doppler]]). עם זאת, החשש הוא בעיקר תאורטי ומרבית המכשירים המודרניים אינם מאפשרים בדיקה מחוץ לטווח הבטוח לשימוש. עד כה לא תוארו מקרי נזק לעובר בשימוש באולטרה-סאונד, לרבות שימוש בדופלר. בכל מקרה, השימוש באולטרה-סאונד ובדופלר צריך להיעשות על פי התוויות קליניות מקובלות ובהתאם לעיקרון As Low As Reasonably Achievable{{כ}} (ARALA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Institute of Ultrasound in Medicine: Statement on the Safe Use of Doppler Ultrasound During 11-14 week scans (or earlier in pregnancy). Laurel MD:AIUM: 2016}}{{הערה|שם=הערה2|Ultrasound in pregnancy. ACOG Practice Bulletin number 101. Obstet Gynecol 2009;113:451-61}}{{הערה|שם=הערה3|ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e210-e216.}}<br /> <br /> ==קרינה מייננת בהיריון==<br /> עוצמת הקרינה נמדדת לרוב ביחידות ראד (Rad) או גריי (Gray):<br /> <br /> [[קובץ:Rad.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> {{ש}}'''חשיפה אימהית לקרינה מייננת''' - ככלל, השפעת מנת הקרינה המייננת עלהרקמה האנושית דומה בין אישה הרה ללא הרה. ייתכן, כי השפעת קרינה מייננת על השד בהיריון משמעותית יותר בשל פרוליפרצית (proliferation) השד בהשוואה למצב הלא היריוני{{הערה|שם=הערה4|Burton KR, Park AL, Fralick M, Ray JG. Risk of early-onset breast cancer among women exposed to thoracic computed tomography in pregnancy or early postpartum. J Thromb Haemost 2018; 16:876.}}.<br /> <br /> '''חשיפה עוברית לקרינה מייננת''' - מנת החשיפה לעובר בבדיקות נפוצות מופיעה בטבלה מספר 1. כך לדוגמה, צילום חזה בשני מבטים בדומה לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (Computerized Tomography ,[[CT]]) של הראש יכול להגיע עד 0.001 Rad, בדיקת CT Angio עד 0.066 Rad ו[[מיפוי ריאות]] V/Q scan יכול להגיע ל-0.05 Rad.<br /> <br /> '''השפעת הקרינה על העובר''' - מרבית המידע הידוע מתבסס על עבודות בנושא החשיפה לקרינה ביפן בתום מלחמת העולם השנייה.<br /> הקרינה יכולה להשפיע על ההיריון והעובר במספר היבטים שליליים:<br /> *אובדן היריון ([[הפלות]])<br /> *[[מומים מולדים|מומים]]<br /> *הפרעה בגדילה או התפתחות נוירוקוגניטיבית (neurocognitive)<br /> *נטייה ל[[גידולים]]<br /> <br /> מידת ההשפעה על העובר תלויה בגיל ההיריון בעת החשיפה, במנת הקרינה ובמשך החשיפה לקרינה מייננת{{הערה|שם=הערה5|American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Resolution 39. Reston (VA): ACR; 2014. Available in: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice- Parameters/Pregnant-Pts.pdf.}}. מנת הקרינה המייננת תלויה בסוג הבדיקה ([[צילום רנטגן]] או בדיקת CT) ומשך החשיפה תלוי בפרוטוקול השימוש (מספר החתכים). כל הבדיקות האבחנתיות המשתמשות בקרינה מייננת נמצאות בטווח של עד 5 Rad{{כ}} (50 mGy). בטווח זה, לא ידוע על נזק לעובר ללא קשר לגיל ההיריון, לרבות מומים, הפרעות נוירולוגיות, אובדני היריון ו/או נטייה לגידולים, למעט לויקמיות (Leukemia) ילדות. פירוט השפעת מנת הקרינה המייננת על העובר לפי מנת הקרינה וגיל ההיריון מופיע בטבלה מספר 2.<br /> <br /> '''גיל ההיריון בעת בדיקת הדימות''' - בטווח של 14 יום לאחר ההפריה (שבוע 3–4 מהווסת האחרון) בעת חשיפה לקרינה מייננת בדרגה גבוהה, ייתכן נזק, שעלול לבוא לידי ביטוי בהפלות (All or none). לא תוארה השפעה על מומים, התפתחות או נטייה לגידולים בתקופה זו. בתקופת האורגנוגנזה (organogenesis){{כ}}, 8-2 שבועות לאחר ה[[הפריה]] (שבוע 4–10 מהווסת האחרון), ייתכן נזק בתלות במידת הקרינה. ההשפעה העיקרית שתועדה היא מומי מערכת העצבים המרכזית ובעיקר מיקרוצפליה ([[microcephaly]]){{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Mettler, FA, Upton, AC. Medical Effects of Ionizing Radiation, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia, 1995.}}. לאחר שבוע 16 להיריון, ככל הנראה, יש צורך במנת קרינה מייננת גדולה יותר על מנת לגרום למומים עובריים (50 - 70 Rad), ולאחר שבוע 25 הסיכון למום במנת קרינה מייננת ממוצעת לבדיקת הדמיה בודדת קטן מאוד אם לא זניח{{הערה|שם=הערה7|De Santis M, Di Gianantonio E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A, Schiavon F, Berletti R, Clementi M. Ionizing radiations in pregnancy and teratogenesis: a review of literature Reprod Toxicol. 2005;20(3):323.}}.<br /> <br /> החשש העיקרי בקרינה מייננת בהיריון הוא עלייה בסיכון לממאירות בילדות, בעיקר לוקמיה. עבודות הראו עלייה של פי 2-1.5 בחשיפה של 1–2 Rad. עם זאת, עבודות אחרות לא הראו עלייה בסיכון ל[[ממאירות]] ודרגת הסיכון האבסולוטית עדיין נחשבת נמוכה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8|Stewart A, Kneale GW. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet 1970; 1:1185.}}.<br /> <br /> שימוש בחומר ניגוד ב-CT מותר בהיריון בהתוויה רפואית. למרות החשש התאורטי, לא תועדה פגיעה בבלוטת התריס או אחרת לעובר{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה9|Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):268-71.}}.<br /> <br /> '''הפחתת קרינה קרינה לעובר''' - מומלץ להקפיד על סריקת האיבר הנבדק בלבד ולהשתמש בפרוטוקולים מופחתי קרינה. <br /> <br /> הנקה בעת הדמיית CT - אין מניעה מהנקה וניתן להמשיך הנקה כבשגרה בעת ביצוע הדמיית CT עם או ללא חומר ניגוד.<br /> <br /> טבלה מספר 1: מנת הקרינה המייננת לעובר בשימוש באמצעי הדמיה שכיחים{{הערה|שם=הערה3}}:<br /> <br /> [[קובץ:Gray1.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> (*) Fetal exposure varies with gestational age, maternal body habitus, and exact parameters<br /> <br /> טבלה מספר 2: השפעת הקרינה המייננת על פי גיל היריון{{הערה|שם=הערה5}}:<br /> <br /> [[קובץ:Gray-2.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> ACR-SPR Practice Parameter for Imaging Pregnant or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation.<br /> American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria Resolution 39. Reston )VA(: ACR; 2014.<br /> <br /> Available in: https://www.acr.0rg/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Pregnant-Pts.pdf.<br /> <br /> ==שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging==<br /> [[MRI]] מאפשר דימות טוב של הרקמות הרכות, על ידי שימוש בגלי רדיו אלקטרומגנטיים (electromagnetic) ללא שימוש בקרינה מייננת, ובאופן שאינו תלוי בבודק. שימוש ב-MRI נחשב בטוח בהיריון ללא תיעוד של פגיעה אקוסטית (acustic) או טרטוגנית (teratogenic) בבעלי חיים או בבני אדם{{הערה|שם=הערה10|Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA 2016; 316:952.}}{{הערה|שם=הערה11|Expert Panel on MR Safety, Kanal E, Barkovich AJ, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging 2013; 37:501.}}. ביצוע MRI יכול להיות בהתוויה אימהית (כגון - חשד ל[[דלקת תוספתן]]), שלייתית (סימני נעיצות שלייה) או עוברית (הדמיית מערכת העצבים המרכזית בעובר וכדומה). במיעוט המקרים בהם יש צורך בתוספת חומר ניגוד, חומר הניגוד המועדף הוא [[גדוליניום]] (Gadolinium). שימוש בגדוליניום בהיריון הוא שנוי במחלוקת היות שגדוליניום חופשי יכול לעבור למי השפיר ולעובר בבליעה ולגרום לנזקים טוקסיים (toxic). על כן, יש להשתמש בו, רק במקרים בהם התועלת מהשימוש בו תעלה על הסיכון האפשרי לעובר{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה12|De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, et al. Gadolinium periconceptional exposure: pregnancy and neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:99.}}. רצוי להימנע משימוש בגדוליניום בשליש הראשון להיריון.<br /> <br /> בהיריון, במקרים בהם יעילות הבדיקה דומה לצורך האבחנה, ובהתחשב בזמינות השירות, בדיקת MRI נחשבת חלופה עדיפה על בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.<br /> <br /> הדמיה המועדפת במצבים קליניים נפוצים:<br /> *'''חשד לפתולוגיה מוחית:''' אין מניעה מביצוע CT ראש, עם או ללא חומר ניגוד, בכל שלבי ההיריון על פי התוויה רפואית<br /> *'''חשד לתסחיף ריאתי''' ([[תסחיפים ריאתיים - Pulmonary embolism|pulmonary embolism]])''':''' לצורך האבחנה ניתן להשתמש בבדיקת CT-Angio או במיפוי ריאות. בהשוואת CT למיפוי ריאות - CT כרוך ביותר קרינה לשד. עם זאת, החשיפה העוברית ב-CT, ככל הנראה, נמוכה יותר. יעילות האבחנה במיפוי טובה בנוכחות צילום חזה תקין<br /> *'''חשד לדלקת ריאות''' ([[Pneumonia]])''':''' אין מניעה מביצוע צילום חזה בכל שלבי ההיריון<br /> *'''חשד לחסימת צינור המרה''' ([[Bile duct obstruction]])''':''' אין מניעה מביצוע Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography{{כ}} ([[הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis|MRCP]]) בהיריון<br /> *'''חשד לדלקת בתוספתן''' ([[דלקת התוספתן - Appendicitis|Appendicitis]])''':''' בשל הפחתה בחשיפת העובר לקרינה, אם ניתן, עדיף שימוש ב-MRI לאבחנה על פני CT<br /> *'''צילום שיניים:''' אין מניעה מביצוע בכל שלבי ההיריון על פי צורך רפואי<br /> <br /> '''לסיכום''' עמדת האיגוד בנושא דימות ושימוש בקרינה בהיריון והנקה היא:<br /> *ניתן לבצע בדיקות דימות בהיריון ובלבד, שקיימת התוויה מבחינת תועלת אימהית ו/או עוברית<br /> *בהיריון, במצבים בהם תועלת הבדיקה דומה, ובהתחשב בזמינות השירות, יש עדיפות לביצוע MRI על CT<br /> *יש להימנע מ[[שימוש בגדוליניום בהיריון]], אלא, במקרים בהם התועלת בבדיקה עולה על הסיכון לעובר<br /> <br /> ==נכתב על ידי==<br /> ===צוות כתיבת נייר העמדה 2020===<br /> *פרופסור יואב ינון<br /> *פרופסור טל בירון-שנטל<br /> *פרופסור אשר בשירי<br /> *ד&quot;ר עידו שולט<br /> *ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו<br /> *ד&quot;ר יפעת וינר<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> <br /> ===צוות עדכון נייר עמדה 2025===<br /> *פרופ' רינת גבאי בן זיו<br /> *פרופ' גלי פריאנטה<br /> *ד&quot;ר הדר רוזן<br /> *פרופ' לירן הירש<br /> *ד&quot;ר גיל שכטר מאור<br /> *פרופ' מיכל פישל-ברטל<br /> *פרופ' מאיה וולף<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד&quot;ר עידו שולט{{ש}}ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד&quot;ר יפעת וינר{{ש}}ד&quot;ר חן סלע}}<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA_%D7%93%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%AA_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94_-_Imaging_tests_during_pregnancy&diff=246706 2026-03-12T11:26:14Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה 38 - בדיקות דימות בהיריון<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/NE_289Imagingtestsduringpregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=ינואר 2026<br /> |יוצר הערך=פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד&quot;ר עידו שולט{{ש}}ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד&quot;ר יפעת וינר{{ש}}ד&quot;ר חן סלע<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]], [[דימות]]}}<br /> ==רקע כללי==<br /> [[מעקב היריון]] כולל שימוש תכוף ב[[בדיקות על-שמע]] (אולטרה-סאונד). לעיתים, ישנו צורך רפואי בשימוש בכלי דימות מסוג אחר הכרוך בקרינה בעת ה[[היריון]] או ב[[הנקה]]. שימוש בדימות בהיריון מעלה חשש מה[[קרינה]] אצל הצוות והמטופלת, אולם, עיכוב באבחנה עקב הימנעות/סירוב לבדיקת דימות יכול להוות סכנה גדולה יותר עבור ההרה ועוברה. אין ערך סף מוחלט אשר מתחתיו הקרינה היא בטוחה, ויש לשפוט כל מקרה באופן מותאם ואישי, ולבחון את מידת התועלת אל מול מידת הסיכון בביצוע בדיקת הדימות. בכל מקרה, חשוב לציין תמיד בהזמנת בדיקת הדימות אם המטופלת בהיריון ואת גיל ההיריון.<br /> <br /> ככלל, אין בדיקת דימות האסורה בהיריון. היות, וכל בדיקות הדימות האבחנתיות בשימוש בודד הן מתחת לסף הפגיעה בעובר, אין אף בדיקה '''בודדת''' אשר ביצועה בהיריון מהווה המלצה '''גורפת''' להפסקת ההיריון ללא קשר לגיל ההיריון (13). במקרים של צורך במספר בדיקות עם שיעור קרינה גבוה יש לדון בסיכון אל מול התועלת, באופן המותאם אישית למטופלת.<br /> <br /> מטרת נייר העמדה היא פירוט הידוע על בטיחות הדימות בהיריון ומתן המלצה בהתאם.<br /> <br /> ==שימוש באולטרה-סאונד בהיריון==<br /> שימוש באולטרה-סאונד נחשב בטוח בהיריון והוא הכלי המקובל לדימות העובר. שימוש באולטרה-סאונד, המבוסס על גלי קול ללא קרינה מייננת, עלול להוביל לחימום יתר של הרקמה הנבחנת, בעיקר, בשימוש בדופלר ([[Doppler in pregnancy|Doppler]]). עם זאת, החשש הוא בעיקר תאורטי ומרבית המכשירים המודרניים אינם מאפשרים בדיקה מחוץ לטווח הבטוח לשימוש. עד כה לא תוארו מקרי נזק לעובר בשימוש באולטרה-סאונד, לרבות שימוש בדופלר. בכל מקרה, השימוש באולטרה-סאונד ובדופלר צריך להיעשות על פי התוויות קליניות מקובלות ובהתאם לעיקרון As Low As Reasonably Achievable{{כ}} (ARALA){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|American Institute of Ultrasound in Medicine: Statement on the Safe Use of Doppler Ultrasound During 11-14 week scans (or earlier in pregnancy). Laurel MD:AIUM: 2016}}{{הערה|שם=הערה2|Ultrasound in pregnancy. ACOG Practice Bulletin number 101. Obstet Gynecol 2009;113:451-61}}{{הערה|שם=הערה3|ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e210-e216.}}<br /> <br /> ==קרינה מייננת בהיריון==<br /> עוצמת הקרינה נמדדת לרוב ביחידות ראד (Rad) או גריי (Gray):<br /> <br /> [[קובץ:Rad.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> {{ש}}'''חשיפה אימהית לקרינה מייננת''' - ככלל, השפעת מנת הקרינה המייננת עלהרקמה האנושית דומה בין אישה הרה ללא הרה. ייתכן, כי השפעת קרינה מייננת על השד בהיריון משמעותית יותר בשל פרוליפרצית (proliferation) השד בהשוואה למצב הלא היריוני{{הערה|שם=הערה4|Burton KR, Park AL, Fralick M, Ray JG. Risk of early-onset breast cancer among women exposed to thoracic computed tomography in pregnancy or early postpartum. J Thromb Haemost 2018; 16:876.}}.<br /> <br /> '''חשיפה עוברית לקרינה מייננת''' - מנת החשיפה לעובר בבדיקות נפוצות מופיעה בטבלה מספר 1. כך לדוגמה, צילום חזה בשני מבטים בדומה לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (Computerized Tomography ,[[CT]]) של הראש יכול להגיע עד 0.001 Rad, בדיקת CT Angio עד 0.066 Rad ו[[מיפוי ריאות]] V/Q scan יכול להגיע ל-0.05 Rad.<br /> <br /> '''השפעת הקרינה על העובר''' - מרבית המידע הידוע מתבסס על עבודות בנושא החשיפה לקרינה ביפן בתום מלחמת העולם השנייה.<br /> הקרינה יכולה להשפיע על ההיריון והעובר במספר היבטים שליליים:<br /> *אובדן היריון ([[הפלות]])<br /> *[[מומים מולדים|מומים]]<br /> *הפרעה בגדילה או התפתחות נוירוקוגניטיבית (neurocognitive)<br /> *נטייה ל[[גידולים]]<br /> <br /> מידת ההשפעה על העובר תלויה בגיל ההיריון בעת החשיפה, במנת הקרינה ובמשך החשיפה לקרינה מייננת{{הערה|שם=הערה5|American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Resolution 39. Reston (VA): ACR; 2014. Available in: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice- Parameters/Pregnant-Pts.pdf.}}. מנת הקרינה המייננת תלויה בסוג הבדיקה ([[צילום רנטגן]] או בדיקת CT) ומשך החשיפה תלוי בפרוטוקול השימוש (מספר החתכים). כל הבדיקות האבחנתיות המשתמשות בקרינה מייננת נמצאות בטווח של עד 5 Rad{{כ}} (50 mGy). בטווח זה, לא ידוע על נזק לעובר ללא קשר לגיל ההיריון, לרבות מומים, הפרעות נוירולוגיות, אובדני היריון ו/או נטייה לגידולים, למעט לויקמיות (Leukemia) ילדות. פירוט השפעת מנת הקרינה המייננת על העובר לפי מנת הקרינה וגיל ההיריון מופיע בטבלה מספר 2.<br /> <br /> '''גיל ההיריון בעת בדיקת הדימות''' - בטווח של 14 יום לאחר ההפריה (שבוע 3–4 מהווסת האחרון) בעת חשיפה לקרינה מייננת בדרגה גבוהה, ייתכן נזק, שעלול לבוא לידי ביטוי בהפלות (All or none). לא תוארה השפעה על מומים, התפתחות או נטייה לגידולים בתקופה זו. בתקופת האורגנוגנזה (organogenesis){{כ}}, 8-2 שבועות לאחר ה[[הפריה]] (שבוע 4–10 מהווסת האחרון), ייתכן נזק בתלות במידת הקרינה. ההשפעה העיקרית שתועדה היא מומי מערכת העצבים המרכזית ובעיקר מיקרוצפליה ([[microcephaly]]){{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Mettler, FA, Upton, AC. Medical Effects of Ionizing Radiation, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia, 1995.}}. לאחר שבוע 16 להיריון, ככל הנראה, יש צורך במנת קרינה מייננת גדולה יותר על מנת לגרום למומים עובריים (50 - 70 Rad), ולאחר שבוע 25 הסיכון למום במנת קרינה מייננת ממוצעת לבדיקת הדמיה בודדת קטן מאוד אם לא זניח{{הערה|שם=הערה7|De Santis M, Di Gianantonio E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A, Schiavon F, Berletti R, Clementi M. Ionizing radiations in pregnancy and teratogenesis: a review of literature Reprod Toxicol. 2005;20(3):323.}}.<br /> <br /> החשש העיקרי בקרינה מייננת בהיריון הוא עלייה בסיכון לממאירות בילדות, בעיקר לוקמיה. עבודות הראו עלייה של פי 2-1.5 בחשיפה של 1–2 Rad. עם זאת, עבודות אחרות לא הראו עלייה בסיכון ל[[ממאירות]] ודרגת הסיכון האבסולוטית עדיין נחשבת נמוכה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8|Stewart A, Kneale GW. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet 1970; 1:1185.}}.<br /> <br /> שימוש בחומר ניגוד ב-CT מותר בהיריון בהתוויה רפואית. למרות החשש התאורטי, לא תועדה פגיעה בבלוטת התריס או אחרת לעובר{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה9|Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):268-71.}}.<br /> <br /> '''הפחתת קרינה לעובר''' - ניתן לנסות ולהפחית את כמות הקרינה המפוזרת (scattered) לעובר על ידי כיסוי הבטן בסינר עופרת, צילום posterior-anterior ולא anterior-posterior ושימוש ממוקד ומוכוון קליני בבדיקת ה-CT. ניתן גם להשתמש בפרוטוקולים של ריווח פרוסות CT.<br /> <br /> טבלה מספר 1: מידת הקרינה לעובר בשימוש באמצעי הדמיה שכיחים{{הערה|שם=הערה3}}:<br /> <br /> [[קובץ:Gray1.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> (*) Fetal exposure varies with gestational age, maternal body habitus, and exact parameters<br /> <br /> טבלה מספר 2: השפעת הקרינה על פי גיל היריון{{הערה|שם=הערה5}}:<br /> <br /> [[קובץ:Gray-2.png|מרכז|600 פיקסלים]]<br /> <br /> ACR-SPR Practice Parameter for Imaging Pregnant or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation.<br /> American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria Resolution 39. Reston )VA(: ACR; 2014.<br /> <br /> Available in: https://www.acr.0rg/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Pregnant-Pts.pdf.<br /> <br /> ==שימוש בתהודה מגנטית (MRI) בהיריון - Magnetic Resonance Imaging==<br /> [[MRI]] מאפשר דימות טוב של הרקמות הרכות, על ידי שימוש בגלי רדיו אלקטרומגנטיים (electromagnetic) ללא שימוש בקרינה מייננת, ובאופן, שאינו תלוי בבודק. שימוש MR1-2 נחשב בטוח בהיריון ללא תיעוד של פגיעה אקוסטית (acustic) או טרטוגנית (teratogenic) בבעלי חיים או בבני אדם{{הערה|שם=הערה10|Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA 2016; 316:952.}}{{הערה|שם=הערה11|Expert Panel on MR Safety, Kanal E, Barkovich AJ, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging 2013; 37:501.}}. ביצוע MRI יכול להיות בהתוויה אימהית (כגון - חשד ל[[דלקת תוספתן]]), שלייתית (סימני נעיצות שלייה) או עוברית (הדמיית מערכת העצבים המרכזית בעובר וכדומה). במיעוט המקרים בהם יש צורך בתוספת חומר ניגוד, חומר הניגוד המועדף הוא [[גדוליניום]] (Gadolinium). שימוש בגדוליניום בהיריון הוא שנוי במחלוקת היות שגדוליניום חופשי יכול לעבור למי השפיר ולעובר בבליעה ולגרום לנזקים טוקסיים (toxic). על כן, יש להשתמש בו, רק במקרים בהם התועלת מהשימוש בו תעלה על הסיכון האפשרי לעובר{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה12|De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, et al. Gadolinium periconceptional exposure: pregnancy and neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:99.}}. רצוי להימנע משימוש בגדוליניום בשליש הראשון להיריון.<br /> <br /> בהיריון, במקרים בהם יעילות הבדיקה דומה לצורך האבחנה, ובהתחשב בזמינות השירות, בדיקת MRI נחשבת חלופה עדיפה על בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.<br /> <br /> הדמיה המועדפת במצבים קליניים נפוצים:<br /> *'''חשד לפתולוגיה מוחית:''' אין מניעה מביצוע CT ראש, עם או ללא חומר ניגוד, בכל שלבי ההיריון על פי התוויה רפואית<br /> *'''חשד לתסחיף ריאתי''' ([[תסחיפים ריאתיים - Pulmonary embolism|pulmonary embolism]])''':''' לצורך האבחנה ניתן להשתמש בבדיקת CT-Angio או במיפוי ריאות. בהשוואת CT למיפוי ריאות - CT כרוך ביותר קרינה לשד. עם זאת, החשיפה העוברית 2-CT, ככל הנראה, נמוכה יותר. יעילות האבחנה במיפוי טובה בנוכחות צילום חזה תקין<br /> *'''חשד לדלקת ריאות''' ([[Pneumonia]])''':''' אין מניעה מביצוע צילום חזה בכל שלבי ההיריון<br /> *'''חשד לחסימת צינור המרה''' ([[Bile duct obstruction]])''':''' אין מניעה מביצוע Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography{{כ}} ([[הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis|MRCP]]) בהיריון<br /> *'''חשד לדלקת בתוספתן''' ([[דלקת התוספתן - Appendicitis|Appendicitis]])''':''' בשל הפחתה בחשיפת העובר לקרינה, אם ניתן, עדיף שימוש ב-MR1 לאבחנה על פני CT<br /> *'''צילום שיניים:''' אין מניעה מביצוע בכל שלבי ההיריון על פי צורך רפואי<br /> <br /> '''לסיכום''' עמדת האיגוד בנושא דימות ושימוש בקרינה בהיריון והנקה היא:<br /> *ניתן לבצע בדיקות דימות בהיריון ובלבד, שקיימת התוויה מבחינת תועלת אימהית ו/או עוברית<br /> *בהיריון, במצבים בהם תועלת הבדיקה דומה, ובהתחשב בזמינות השירות, יש עדיפות לביצוע MRI על CT<br /> *יש להימנע מ[[שימוש בגדוליניום בהיריון]], אלא, במקרים בהם התועלת בבדיקה עולה על הסיכון לעובר<br /> <br /> ==נכתב על ידי==<br /> ===צוות כתיבת נייר העמדה 2020===<br /> *פרופסור יואב ינון<br /> *פרופסור טל בירון-שנטל<br /> *פרופסור אשר בשירי<br /> *ד&quot;ר עידו שולט<br /> *ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו<br /> *ד&quot;ר יפעת וינר<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> <br /> ===צוות עדכון נייר עמדה 2025===<br /> *פרופ' רינת גבאי בן זיו<br /> *פרופ' גלי פריאנטה<br /> *ד&quot;ר הדר רוזן<br /> *פרופ' לירן הירש<br /> *ד&quot;ר גיל שכטר מאור<br /> *פרופ' מיכל פישל-ברטל<br /> *פרופ' מאיה וולף<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> {{שש}}<br /> {{ייחוס|פרופסור יואב ינון{{ש}}פרופסור טל בירון-שנטל{{ש}}פרופסור אשר בשירי{{ש}}ד&quot;ר עידו שולט{{ש}}ד&quot;ר רינת גבאי בן זיו{{ש}}ד&quot;ר יפעת וינר{{ש}}ד&quot;ר חן סלע}}<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%A9%D7%9C_%D7%A8%D7%99%D7%92%D7%95%D7%A9_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_(%D7%90%D7%9C%D7%95%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%96%D7%A6%D7%99%D7%94)_%D7%91%D7%A0%D7%A9%D7%99%D7%9D_%D7%94%D7%A8%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246627 2026-03-02T11:35:48Z

<p>Roeitul: /* מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה 39 - מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן D בנשים הרות<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/05/NE_262alloimmunizationantigenDinpregnantwomen.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אפריל 2025<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר יפעת וינר {{ש}}פרופ' יואב ינון {{ש}}פרופ' טל בירון-שנטל {{ש}}פרופ' אשר בשירי {{ש}}ד&quot;ר גבאי רינת {{ש}}ד&quot;ר חן סלע {{ש}}פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> }}<br /> {{הרחבה|אלואימוניזציה}}<br /> ==הקדמה==<br /> *החיסון &quot;אנטי [[Anti D]]) &quot;D) ניתן לנשים הרות, בעלות סוג דם Rh שלילי, אשר אינן מרוגשות לאנטיגן D במטרה למנוע הופעת ריגוש ובכך - למנוע מחלה המוליטית בעובר או ביילוד עם סוג דם Rh חיובי HDFN - Hemolytic Disease of th Fetus and Newborn{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Management of Alloimmunization During Pregnancy. Practice Bulletin 192. American College of Obstetricians and Gynecologists, ObstetGynecol 2018,131:e82-e90}}{{הערה|שם=הערה2|Bowman JM, Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol. 1985;151)3(:289}}{{הערה|שם=הערה3|J.Judd,TRANSFUSION When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?. 2011:51,1366-1368}}{{הערה|שם=הערה4|Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. AJOG 2017; 130:e57-70}}{{הערה|שם=הערה5|Frequently asked questions about the use of Rh)D( immunoglobulin. Australian Red Cross Blood Service, 2015}}.<br /> :*מעבר של 0.1 סנטימטר מעוקב דם מהעובר לאישה ההרה יכול לעורר ריגוש<br /> :*במהלך [[היריון]] בסיכון נמוך - עיקר הריגוש מתרחש בטרימסטר 3 ובלידה:<br /> ::*7 אחוזים בטרימסטר ראשון<br /> ::*16 אחוזים בטרימסטר שני<br /> ::*29 אחוזים בטרימסטר שלישי<br /> ::*בלידה 15 אחוזים עד 45 אחוזים<br /> *יעילות Anti D נמשכת 10–12 שבועות '''ללא חשיפה נוספת ידועה'''<br /> *ל-25 אחוזים מהנשים שקיבלו Anti D בשבוע 28 יימצא טיטר חיובי (בכייל קטן מ-1:4) בשבוע 40<br /> *החיסון ניתן לשריר (IM) או לווריד (IV)<br /> *מתן החיסון להרה בשבוע 28 להיריון ואחרי הלידה מקטין את הסיכון למחלה המוליטית בעובר וביילוד בהיריון הנוכחי ובהיריון עתידי לכדי 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *על פי נתוני מד&quot;א, בישראל ל-10 אחוזים מהאוכלוסייה סוג דם Rh שלילי<br /> *40 אחוזים מהאנשים בעלי סוג דם Rh חיובי הם הומוזיגוטיים לאנטיגן DD) D) והיתר הטרוזיגוטיים<br /> *למרות השימוש בחיסון Anti D עדיין 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים מהנשים עם סוג דם Rh שלילי עוברות ריגוש ומפתחות נוגדנים בגלל אי מתן חיסון בהיריון או לאחר הלידה על פי ההתוויות שיפורטו בהמשך או בשל מתן במינון לא מספק<br /> *תופעות לוואי למתן Anti D הן נדירות ולרוב קלות וכוללות נפיחות מקומית, [[כאבי ראש]] ו[[צמרמורות]]. תיתכן תגובה של רגישות יתר שכוללת [[גרד]], [[אורטיקריה]] ו[[פריחה]]. [[תגובה אנפילקטית]] עלולה להתרחש לעיתים רחוקות מאד<br /> *אי מתן Anti D לאחר הלידה לאישה עם Rh שלילי וילד עם סוג דם Rh חיובי עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של 12-16 אחוזים<br /> *מנה אחת של 300 מיקרוגרם - Anti D מגנה מפני ריגוש בעת מעבר של 30 מיליליטר דם עוברי מלא או מעבר 15 מיליליטר כדוריות דם (RBC) עובריות לאם{{הערה|שם=הערה7|Moise KJ Jr, Abels EA. Management of Red Cell Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1;144:465-480}}<br /> *מעבר דם עוברי-אימהי בכמות של מעל 30 מיליליטר מתרחש בשיעור של 2–3 ל-1000 לידות<br /> *מעקב אחר סימני ריגוש לאנטיגן D יתבצע על ידי בדיקות כייל נוגדנים. בעת קבלת תשובות הכייל יש לוודא עם המעבדה את שיטת הבדיקה. כייל של 1:4 (בשיטת המבחנות) יימצא כ-1:8 בשיטת ה&quot;כרטיסיות&quot; (שיטה רגישה יותר)<br /> *ברוב בתי החולים והקופות מתבצעת בדיקת הכייל בשיטת הכרטיסיות (שיטה רגישה יותר)<br /> *ב-0.2 אחוזים עד 1 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל קיים סוג דם Weak D, כאשר הבדיקה תראה תוצאה של Rh שלילי:<br /> :*בירור גנטי מבוצע במעבדה הארצית לשירותי דם של מד&quot;א ולאחר שהאישה ממלאת וחותמת על טופס המאשר ביצוע בדיקה מוליקולרית (DNA)<br /> :*ניתן להתייחס לחלק מהנשים עם Weak D כאל סוג דם Rh חיובי והן לא זקוקות לחיסון Anti D<br /> :*בכל מקרה בו מתקבלת תשובה של סוג דם Weak D יש לקיים דיון פרטני עם בנק הדם באשר לצורך במתן Anti D לפי גנוטיפ/פנוטיפ הנבדקת<br /> <br /> ==היריון בסיכון נמוך לריגוש וביצוע בדיקת סקר נוגדנים==<br /> *על מנת לאתר את הנשים בסיכון לריגוש:<br /> :*סוג דם האישה ייבדק בהיריון הראשון<br /> :*כל הרה (גם אם סוג דמה Rh חיובי) תבצע בדיקה ל[[סקר נוגדנים]] (קומבס לא ישיר) בתחילת כל היריון<br /> *לכל הרה עם Rh שלילי יש לתת כרוטינה מנה של 300 מיקרוגרם Anti D בשבוע 28<br /> *לפני מתן Anti D יש לשלוח בדיקת סקר נוגדנים בשבוע 26–28<br /> *אם סקר הנוגדנים שלילי או נמוך (כייל 1:4 ומטה או 1:8 בשיטת הכרטיסיות), והאישה טופלה ב-Anti D במהלך ההיריון (למשל עקב [[דיקור מי שפיר]] או הפרשה דמית), עדיין יש מקום למתן Anti D:<br /> :*המינון המקובל למתן Anti D במהלך היריון הוא 300 מיקרוגרם (ללא קשר למספר העוברים)<br /> :*אין למנוע מאישה את החיסון גם אם תופיע לקבלו לאחר שבוע 28 (ובלבד שסקר נוגדנים עדכני הוא שלילי או בכייל פחות מ־1:4 (או 1:8 בשיטת הכרטיסיות)<br /> :*בהיעדר חשיפה אין צורך במתן Anti D חוזר משבוע 28 ועד הלידה<br /> :*אין מקום למתן רוטיני חוזר של Anti D בשבוע 40 אם האישה קיבלה Anti D בשבוע 28 וטרם ילדה<br /> :*הרה הזקוקה לחיסון ומסרבת לקבלו - יש לתעד<br /> *לכל הנשים עם סוג דם Rh שלילי שילדו תינוק עם סוג דם Rh חיובי יש לתת Anti D עד 72 שעות לאחר הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו, מומלץ עדיין לתת, כיוון שנמצאה יעילות במתן עד 28 יום מהלידה)<br /> *המינון המקובל לאחר לידה הוא - 300 מיקרוגרם<br /> *במקרים הבאים, מומלץ לתת מינון של 600 מיקרוגרם לאחר הלידה - [[היריון מרובה עוברים]], [[ניתוח קיסרי]], הפרדה ידנית של השלייה, [[היפרדות שלייה]] משמעותית<br /> *במצבים הבאים אין המלצה למתן Anti D:<br /> :*אישה שסוג דמה Rh חיובי<br /> :* אישה שסוג דמה Rh שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא RH שלילי<br /> :*אישה שסוג דמה Rh שלילי אך נמצאה מרוגשת - תוצאות סקר נוגדנים '''חיוביות''' ומעל טיטר של 1:4 - נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון<br /> :*הרות עם סוג דם Weak D ואפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל Rh '''חיובי'''<br /> *אין המלצה לבדיקה שיגרתית של כמות הדימום העוברי - אימהי לאחר הלידה<br /> *נשים שפיתחו רגישות למתן Anti D תקבלנה חיסון לאחר הכנה עם IV [[Solumedrol]] 100mg<br /> <br /> ==מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי==<br /> במצבים הבאים מומלץ מתן Anti D:<br /> *[[הפלה]] מאיימת/הפלה ספונטנית (סיכון לריגוש: 1.5 אחוזים עד 2 אחוזים)<br /> *[[היריון חוץ רחמי]] (סיכון לריגוש של 24 אחוזים בהיריון חוץ רחמי פרוץ)<br /> *פרוצדורות תוך רחמיות: [[סיסי שלייה]] (14 אחוזים), דיקור מי שפיר(2-6 אחוזים), דיקור חבל טבור (קורדוצנטזיס)<br /> *הפסקת היריון (תרופתית או כירורגית) (4 אחוזים עד 5 אחוזים)<br /> *[[היריון מולארי]] (בגלל אפשרות של מולה חלקית)<br /> *דימומים במהלך היריון (Immune hemolytic anemia) ביחד עם עדות לריגוש, יש לשקול עירוי דם תוך-רחמי (IUT – Intra-Uterine Transfusion) או יילוד. בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-IVIG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך-רחמי<br /> *חבלה ישירה לבטן<br /> *מוות תוך רחמי בטרימסטר שני או שלישי (IUFD)<br /> *היפוך חיצוני (2-6 אחוזים)<br /> *דימום בטרימסטר שני או שלישי (היפרדות שלייה, שליית פתח)<br /> *לידה - סיכון לריגוש של עד 45 אחוזים (גם כאשר האישה עוברת קשירת חצוצרות או כריתת רחם - להגנה מפני קושי בהתאמת דם במקרה של צורך עתידי במנות דם מרובות)<br /> <br /> רצוי לתת חיסון Anti D בתוך 72 שעות מחשיפה אפשרית לדם עוברי.<br /> *בחשד לדימום - fetomaternal העולה על יכולת ההגנה של Anti D במינון המקובל, ניתן לשקול בדיקה להערכה של כמות הדימומים (בדיקת KB-Kleihauer Betke ו/או Flow cytometry) לצורך התאמת הטיפול<br /> *מתן שגרתי של Anti D בשבוע 28 יינתן ללא קשר למתן קודם<br /> *במקרים של אירועי חשיפה חוזרים ([[חבלות]], דימומים חוזרים) יש לשקול מועד ומינון מתן חוזר באופן פרטני<br /> <br /> ==ניהול מצבים בסיכון לאנמיה עוברית==<br /> *ניתן לשקול בירור פנוטיפ אבהי לאנטיגן המדובר ובאם הפנוטיפ שלילי ניתן להפסיק מעקב בהקשר של [[אנמיה עוברית]]<br /> *מעקב אחר רמות טיטר נוגדנים תלוי בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:<br /> :* ילוד קודם עם [[אנמיה]] - אין מקום למעקב טיטר נוגדנים, אלא אחר סימנים לאנמיה עוברית בסונאר (דופלר Peak Systolic Velocity ב-Middle Cerebral Artery וסימני [[הידרופס]])<br /> :*בהרות עם ריגוש לראשונה - רצוי לבצע מעקב טיטר נוגדנים באותה מעבדה<br /> :*Critical titer = 1:8-1:32<br /> :*בטיטר 1:8 ומטה - מעקב טיטר כל 4 שבועות, אם נצפתה עלייה בטיטרים יש להפנות למרפאת [[היריון בסיכון]] ולבצע מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר בהתאם לטיטר<br /> :* בטיטר של 1:16 ומעלה - מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר<br /> :*ניתן להעריך סימני אנמיה עוברית בדופלר בין שבועות 18–40<br /> :*ערך לפי הטבלה של מעל 1.55 MoM לגיל ההיריון מעיד על אנמיה חמורה<br /> :* בחשד לאנמיה חמורה או בהופעת סימני הידרופס ביחד עם עדות לריגוש (Immune hemolytic anemia) יש לשקול עירוי דם תוך רחמי (IUT - Intra Uterine Transfusion) או ילוד<br /> <br /> בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-[[IVIG]] או ב[[פלסמפרזיס]] החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך רחמי הראשון - בהיריון הנוכחי{{הערה|שם=הערה6|Michael S. Ruma et al, Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. AJOG 2007, 138.e1-6}}.<br /> <br /> == התייחסות לנוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D ==<br /> במקרים בהם מתגלים בדם ההרה נוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D יש לפעול לפי העקרונות הבאים:<br /> <br /> * הערכת הסיכון לאנמיה עוברית תלויה בסוג האנטיגן הנידון - בעוד ישם אנטיגנים אשר יכולים להוביל לאנמיה עוברית חמורה, מרבית האנטיגנים אינם קשורים עם מחלה כלל. ניתן לאמוד את הסיכון באמצעות הטבלה המצורפת (טבלה)<br /> * באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר אינו קשור עם אנמיה עוברית או כל היותר קשור עם אנמיה עוברית קלה - אין צורך להמשיך בירור/מעקב בהקשר זה<br /> * באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה, יש להפנות את ההרה להמשך מעקב מרפאת היריון בסיכון גבוה<br /> * באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה , אופן ותדירות המעקב יהיו דומים לזה המבוצע במקרה של נוגדנים לאנטיגן D<br /> * להרות עם ריגוש לנוגדנים לאנטיגנים בסיכון בינוני-גבוה, הטיטר הקריטי לביצוע מעקבי MCA יהיה דומה לאלו עם ריגוש לאנטיגן D, למעט בהרות עם ריגוש לאנטיגן Kell כיוון שלאנטיגן Kell לא נמצא קשר בין טיטר הנוגדנים לסיכון להתפתחות אנמיה עוברית. משכך, באנטיגן Kell בכל טיטר יש צורך בביצוע מעקב MCA<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |'''Antigen Group'''<br /> |'''Specific Antigen(s)'''<br /> |'''Disease Severity'''<br /> |-<br /> |ABO<br /> |A, B<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Chido-Rodgers<br /> |Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6, WH, Rg1, Rg2<br /> |None<br /> |-<br /> |Colton<br /> |Co&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Colton<br /> |Co&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Co&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Cromer<br /> |Cr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Tc&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Tc&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Tc&lt;sup&gt;c&lt;/sup&gt;, Dr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Es&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, IFC, WES&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, WES&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, UMC, GUTI, SERF, ZENA, CROV, CRAM<br /> |None<br /> |-<br /> |Diego<br /> |Di&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Di&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Wr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, ELO<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Diego<br /> |Wr&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Wd&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Rb&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, WARR, Wu, Bp&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Mo&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Hg&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Vg&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Sw&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, BOW, NFLD, Jn&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, KREP, Tr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Fr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, SW1<br /> |None<br /> |-<br /> |Dombrock<br /> |Do&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Do&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Gy&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Hy, Jo&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, DOYA<br /> |None<br /> |-<br /> |Duffy<br /> |Fy&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Duffy<br /> |Fy&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Duffy<br /> |Fy&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;, Fy&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt;, Fy&lt;sup&gt;5&lt;/sup&gt;, Fy&lt;sup&gt;6&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |Forssman<br /> |FOR<br /> |None<br /> |-<br /> |Gerbich<br /> |Ge3<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Gerbich<br /> |Ge2, Ge4, Wb, Ls&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, An&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Dh&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, GEIS<br /> |None<br /> |-<br /> |Gill<br /> |Gil<br /> |None<br /> |-<br /> |Globoside<br /> |PP&lt;sub&gt;1&lt;/sub&gt;, P&lt;sub&gt;k&lt;/sub&gt;<br /> |Severe<br /> |-<br /> |H<br /> |H<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |I<br /> |I, i<br /> |None<br /> |-<br /> |Indian<br /> |In&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, In&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, INFI, INJA<br /> |None<br /> |-<br /> |John Milton Hagen<br /> |JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JHMH<br /> |None<br /> |-<br /> |Junior<br /> |Jr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Mild (rare: severe)<br /> |-<br /> |Kell<br /> |K, k, Ku, Js&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |Severe<br /> |-<br /> |Kell<br /> |Kp&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Kell<br /> |Kp&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Js&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Ul&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Kell<br /> |K11, K12, K13, K14, K15, K16, K17, K18, K19, K20, K21, K22,<br /> <br /> K23, K24, VLAN, TOU, RAZ, KUCI,KANT, KASH, VONG, KALT, KTIM, KYO<br /> |None<br /> |-<br /> |Kidd<br /> |Jk&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Jk&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |Mild (rare: severe)<br /> |-<br /> |Kidd<br /> |Jk&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Knops<br /> |Kn&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Kn&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, McC&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Sl1, Yka, Sl2, Sl3, KCAM<br /> |None<br /> |-<br /> |Kx<br /> |Kx<br /> |None<br /> |-<br /> |Langeries<br /> |Lan<br /> |Mild (rare: moderate)<br /> |-<br /> |Landsteiner-Weiner<br /> |LW&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, LW&lt;sup&gt;ab&lt;/sup&gt;, LW&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |Lewis<br /> |Le&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Le&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Le&lt;sup&gt;ab&lt;/sup&gt;, Le&lt;sup&gt;A&lt;/sup&gt;bh, Ale&lt;sup&gt;bH&lt;/sup&gt;, Bleb<br /> |None<br /> |-<br /> |Lutheran<br /> |Lu&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Lutheran<br /> |Lu&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu9, Lu10, Lu11, Lu12, Lu13, Lu14, Lu15, Lu16, Lu17, Au&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Au&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, Lu20, Lu21<br /> |None<br /> |-<br /> |Mittenberger<br /> |Mi&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Severe<br /> |-<br /> |Mittenberger<br /> |Mi&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |Vw, Mur, MUT<br /> |Severe<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |U<br /> |Moderate (rare: severe)<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |M<br /> |Mild (rare: severe)<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |S, s, Mt&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, M&lt;sup&gt;v&lt;/sup&gt;<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |N, Hil, Or<br /> |Mild<br /> |-<br /> |MNSs<br /> |He, Mi&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, M&lt;sup&gt;c&lt;/sup&gt;, M&lt;sup&gt;g&lt;/sup&gt;, Vr, M&lt;sup&gt;e&lt;/sup&gt;, St&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Ri&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Cl&lt;sup&gt;a,&lt;/sup&gt;, Ny&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Hut, Far, s&lt;sup&gt;D&lt;/sup&gt;, Mit, Dantu, Hop, Nob, En&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, En&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;KT, ‘N’, DANE, TSEN, MINY, SAT, ERIK, Os&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, ENAP, ENEH, HAG, ENAV, MARS, ENDA, ENEV, MNTD<br /> |None<br /> |-<br /> |Ok<br /> |Ok&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |P1Pk<br /> |P, P1, pk<br /> |None<br /> |-<br /> |Raph<br /> |MER2<br /> |None<br /> |-<br /> |RHAG<br /> |Duclos, Ol&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Duclos-like<br /> |None<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |D, c, f, Ce, C&lt;sup&gt;w&lt;/sup&gt;, cE<br /> |Severe<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |E, Hr0<br /> |Moderate (rare: moderate)<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |E&lt;sup&gt;W&lt;/sup&gt;, Hr&lt;sup&gt;S&lt;/sup&gt;, Tar, Rh32, Hr&lt;sup&gt;B&lt;/sup&gt;<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |C<br /> |Mild (rare: severe)<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |G<br /> |Mild (rare: moderate)<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |E, C&lt;sup&gt;x&lt;/sup&gt;, VS, CE, Be&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, JAL<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Rhesus<br /> |V, Hr, C&lt;sup&gt;G&lt;/sup&gt;, D&lt;sup&gt;W&lt;/sup&gt;, c-like, Hr&lt;sup&gt;H&lt;/sup&gt;, rh29, Go&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, rh33, hr&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, EVANS, rh39, rh41, rh42, Crawford, Nou, Riv, Sec, CELO, Dav, STEM, FPTT, MAR, BARC, JAHK, DAK, LOCR, CENR, CEST<br /> |None<br /> |-<br /> |Scianna<br /> |Rd<br /> |Mild (rare: moderate)<br /> |-<br /> |Scianna<br /> |SC2<br /> |Mild<br /> |-<br /> |Scianna<br /> |SC1, SC3, STAR, SCER, SCAN<br /> |None<br /> |-<br /> |Vel<br /> |Vel<br /> |Severe<br /> |-<br /> |xg<br /> |xg&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |xg<br /> |CD99<br /> |None<br /> |-<br /> |Yt (Cartwright)<br /> |Yt&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Yt&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |'''Antigens not classi­fied to a blood group:'''<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |Cost<br /> |Cs&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Cs&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |Er<br /> |Er&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Er&lt;sup&gt;b&lt;/sup&gt;, ABTI<br /> |None<br /> |-<br /> |High-prevalence antigens<br /> |At&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |Mild<br /> |-<br /> |High-prevalence antigens<br /> |AnWj, Emm, MAM, PEL, Sd&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;<br /> |None<br /> |-<br /> |Low-prevalence antigens<br /> |HJK<br /> |Severe<br /> |-<br /> |Low-prevalence antigens<br /> |Kg, Sara<br /> |Moderate<br /> |-<br /> |Low-prevalence antigens<br /> |Chr&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Bi, Bx&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, To&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Pt&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Re&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Je&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Li&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;, Milne, RASM, JFV, JONES, HOFM, REIT<br /> |None<br /> |}<br /> <br /> ==צוות הכנת נייר העמדה==<br /> ===הכנת מהדורה ראשונה===<br /> *ד&quot;ר יפעת וינר<br /> *פרופ' יואב ינון<br /> *פרופ' טל בירון-שנטל<br /> *פרופ' אשר בשירי<br /> *ד&quot;ר גבאי רינת<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> *פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> *ייעוץ מקצועי: ד&quot;ר ורד יהלום - מנהלת מכון שרותי הדם ואפרזיס, מרכז רפואי רבין<br /> <br /> ===צוות עדכון נייר העמדה 2025===<br /> *פרופ' רינת גבאי בן זיו<br /> *פרופ' לירן הירש<br /> *פרופ' מאיה וולף<br /> *פרופ' מיכל פישל ברטל<br /> *פרופ' גלי פריאנטה<br /> *ד&quot;ר הדר רוזן<br /> *ד&quot;ר גיל שכטר מאור<br /> <br /> אושר במועצת האיגוד למיילדות וגינקולוגיה מרץ 2025 <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%A0%D7%99%D7%A2%D7%94_%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%A9%D7%9C_%D7%A8%D7%99%D7%92%D7%95%D7%A9_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99_(%D7%90%D7%9C%D7%95%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%96%D7%A6%D7%99%D7%94)_%D7%91%D7%A0%D7%A9%D7%99%D7%9D_%D7%94%D7%A8%D7%95%D7%AA_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246626 2026-03-02T10:07:46Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> {{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה 39 - מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן D בנשים הרות<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/05/NE_262alloimmunizationantigenDinpregnantwomen.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אפריל 2025<br /> |יוצר הערך=ד&quot;ר יפעת וינר {{ש}}פרופ' יואב ינון {{ש}}פרופ' טל בירון-שנטל {{ש}}פרופ' אשר בשירי {{ש}}ד&quot;ר גבאי רינת {{ש}}ד&quot;ר חן סלע {{ש}}פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> }}<br /> {{הרחבה|אלואימוניזציה}}<br /> ==הקדמה==<br /> *החיסון &quot;אנטי [[Anti D]]) &quot;D) ניתן לנשים הרות, בעלות סוג דם Rh שלילי, אשר אינן מרוגשות לאנטיגן D במטרה למנוע הופעת ריגוש ובכך - למנוע מחלה המוליטית בעובר או ביילוד עם סוג דם Rh חיובי HDFN - Hemolytic Disease of th Fetus and Newborn{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Management of Alloimmunization During Pregnancy. Practice Bulletin 192. American College of Obstetricians and Gynecologists, ObstetGynecol 2018,131:e82-e90}}{{הערה|שם=הערה2|Bowman JM, Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol. 1985;151)3(:289}}{{הערה|שם=הערה3|J.Judd,TRANSFUSION When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?. 2011:51,1366-1368}}{{הערה|שם=הערה4|Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. AJOG 2017; 130:e57-70}}{{הערה|שם=הערה5|Frequently asked questions about the use of Rh)D( immunoglobulin. Australian Red Cross Blood Service, 2015}}.<br /> :*מעבר של 0.1 סנטימטר מעוקב דם מהעובר לאישה ההרה יכול לעורר ריגוש<br /> :*במהלך [[היריון]] בסיכון נמוך - עיקר הריגוש מתרחש בטרימסטר 3 ובלידה:<br /> ::*7 אחוזים בטרימסטר ראשון<br /> ::*16 אחוזים בטרימסטר שני<br /> ::*29 אחוזים בטרימסטר שלישי<br /> ::*בלידה 15 אחוזים עד 45 אחוזים<br /> *יעילות Anti D נמשכת 10–12 שבועות '''ללא חשיפה נוספת ידועה'''<br /> *ל-25 אחוזים מהנשים שקיבלו Anti D בשבוע 28 יימצא טיטר חיובי (בכייל קטן מ-1:4) בשבוע 40<br /> *החיסון ניתן לשריר (IM) או לווריד (IV)<br /> *מתן החיסון להרה בשבוע 28 להיריון ואחרי הלידה מקטין את הסיכון למחלה המוליטית בעובר וביילוד בהיריון הנוכחי ובהיריון עתידי לכדי 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים{{הערה|שם=הערה2}}<br /> *על פי נתוני מד&quot;א, בישראל ל-10 אחוזים מהאוכלוסייה סוג דם Rh שלילי<br /> *40 אחוזים מהאנשים בעלי סוג דם Rh חיובי הם הומוזיגוטיים לאנטיגן DD) D) והיתר הטרוזיגוטיים<br /> *למרות השימוש בחיסון Anti D עדיין 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים מהנשים עם סוג דם Rh שלילי עוברות ריגוש ומפתחות נוגדנים בגלל אי מתן חיסון בהיריון או לאחר הלידה על פי ההתוויות שיפורטו בהמשך או בשל מתן במינון לא מספק<br /> *תופעות לוואי למתן Anti D הן נדירות ולרוב קלות וכוללות נפיחות מקומית, [[כאבי ראש]] ו[[צמרמורות]]. תיתכן תגובה של רגישות יתר שכוללת [[גרד]], [[אורטיקריה]] ו[[פריחה]]. [[תגובה אנפילקטית]] עלולה להתרחש לעיתים רחוקות מאד<br /> *אי מתן Anti D לאחר הלידה לאישה עם Rh שלילי וילד עם סוג דם Rh חיובי עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של 12-16 אחוזים<br /> *מנה אחת של 300 מיקרוגרם - Anti D מגנה מפני ריגוש בעת מעבר של 30 מיליליטר דם עוברי מלא או מעבר 15 מיליליטר כדוריות דם (RBC) עובריות לאם<br /> *מעבר דם עוברי-אימהי בכמות של מעל 30 מיליליטר מתרחש בשיעור של 2–3 ל-1000 לידות<br /> *מעקב אחר סימני ריגוש לאנטיגן D יתבצע על ידי בדיקות כייל נוגדנים. בעת קבלת תשובות הכייל יש לוודא עם המעבדה את שיטת הבדיקה. כייל של 1:4 (בשיטת המבחנות) יימצא כ-1:8 בשיטת ה&quot;כרטיסיות&quot; (שיטה רגישה יותר)<br /> *ברוב בתי החולים והקופות מתבצעת בדיקת הכייל בשיטת הכרטיסיות (שיטה רגישה יותר)<br /> *ב-0.2 אחוזים עד 1 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל קיים סוג דם Weak D, כאשר הבדיקה תראה תוצאה של Rh שלילי:<br /> :*בירור גנטי מבוצע במעבדה הארצית לשירותי דם של מד&quot;א ולאחר שהאישה ממלאת וחותמת על טופס המאשר ביצוע בדיקה מוליקולרית (DNA)<br /> :*ניתן להתייחס לחלק מהנשים עם Weak D כאל סוג דם Rh חיובי והן לא זקוקות לחיסון Anti D<br /> :*בכל מקרה בו מתקבלת תשובה של סוג דם Weak D יש לקיים דיון פרטני עם בנק הדם באשר לצורך במתן Anti D לפי גנוטיפ/פנוטיפ הנבדקת<br /> <br /> ==היריון בסיכון נמוך לריגוש וביצוע בדיקת סקר נוגדנים==<br /> *על מנת לאתר את הנשים בסיכון לריגוש:<br /> :*סוג דם האישה ייבדק בהיריון הראשון<br /> :*כל הרה (גם אם סוג דמה Rh חיובי) תבצע בדיקה ל[[סקר נוגדנים]] (קומבס לא ישיר) בתחילת כל היריון<br /> *לכל הרה עם Rh שלילי יש לתת כרוטינה מנה של 300 מיקרוגרם Anti D בשבוע 28<br /> *לפני מתן Anti D יש לשלוח בדיקת סקר נוגדנים בשבוע 26–28<br /> *אם סקר הנוגדנים שלילי או נמוך (כייל 1:4 ומטה או 1:8 בשיטת הכרטיסיות), והאישה טופלה ב-Anti D במהלך ההיריון (למשל עקב [[דיקור מי שפיר]] או הפרשה דמית), עדיין יש מקום למתן Anti D:<br /> :*המינון המקובל למתן Anti D במהלך היריון הוא 300 מיקרוגרם (ללא קשר למספר העוברים)<br /> :*אין למנוע מאישה את החיסון גם אם תופיע לקבלו לאחר שבוע 28 (ובלבד שסקר נוגדנים עדכני הוא שלילי או בכייל פחות מ־1:4 (או 1:8 בשיטת הכרטיסיות)<br /> :*בהיעדר חשיפה אין צורך במתן Anti D חוזר משבוע 28 ועד הלידה<br /> :*אין מקום למתן רוטיני חוזר של Anti D בשבוע 40 אם האישה קיבלה Anti D בשבוע 28 וטרם ילדה<br /> :*הרה הזקוקה לחיסון ומסרבת לקבלו - יש לתעד<br /> *לכל הנשים עם סוג דם Rh שלילי שילדו תינוק עם סוג דם Rh חיובי יש לתת Anti D עד 72 שעות לאחר הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו, מומלץ עדיין לתת, כיוון שנמצאה יעילות במתן עד 28 יום מהלידה)<br /> *המינון המקובל לאחר לידה הוא - 300 מיקרוגרם<br /> *במקרים הבאים, מומלץ לתת מינון של 600 מיקרוגרם לאחר הלידה - [[היריון מרובה עוברים]], [[ניתוח קיסרי]], הפרדה ידנית של השלייה, [[היפרדות שלייה]] משמעותית<br /> *במצבים הבאים אין המלצה למתן Anti D:<br /> :*אישה שסוג דמה Rh חיובי<br /> :* אישה שסוג דמה Rh שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא RH שלילי<br /> :*אישה שסוג דמה Rh שלילי אך נמצאה מרוגשת - תוצאות סקר נוגדנים '''חיוביות''' ומעל טיטר של 1:4 - נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון<br /> :*הרות עם סוג דם Weak D ואפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל Rh '''חיובי'''<br /> *אין המלצה לבדיקה שיגרתית של כמות הדימום העוברי - אימהי לאחר הלידה<br /> *נשים שפיתחו רגישות למתן Anti D תקבלנה חיסון לאחר הכנה עם IV [[Solumedrol]] 100mg<br /> <br /> ==מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי==<br /> במצבים הבאים מומלץ מתן Anti D:<br /> *[[הפלה]] מאיימת/הפלה ספונטנית (סיכון לריגוש: 1.5 אחוזים עד 2 אחוזים)<br /> *[[היריון חוץ רחמי]] (סיכון לריגוש של 24 אחוזים בהיריון חוץ רחמי פרוץ)<br /> *פרוצדורות תוך רחמיות: [[סיסי שלייה]] (14 אחוזים), דיקור מי שפיר(2 אחוזים-6 אחוזים), דיקור חבל טבור (קורדוצנטזיס)<br /> *הפסקת היריון (תרופתית או כירורגית) (4 אחוזים עד 5 אחוזים)<br /> *היריון מולארי (בגלל אפשרות של מולה חלקית)<br /> *דימומים במהלך היריון<br /> *חבלה ישירה לבטן<br /> *מוות תוך רחמי בטרימסטר שני או שלישי (IUFD)<br /> *היפוך חיצוני (2 אחוזים-6 אחוזים)<br /> *דימום בטרימסטר שני או שלישי (היפרדות שלייה, שליית פתח)<br /> *לידה - סיכון לריגוש של עד 45 אחוזים (גם כאשר האישה עוברת קשירת חצוצרות או כריתת רחם - להגנה מפני קושי בהתאמת דם במקרה של צורך עתידי במנות דם מרובות)<br /> <br /> רצוי לתת חיסון Anti D בתוך 72 שעות מחשיפה אפשרית לדם עוברי.<br /> *בחשד לדימום - fetomaternal העולה על יכולת ההגנה של Anti D במינון המקובל, ניתן לשקול בדיקה להערכה של כמות הדימומים (בדיקת KB-Kleihauer Betke ו/או Flow cytometry) לצורך התאמת הטיפול<br /> *מתן שגרתי של Anti D בשבוע 28 יינתן ללא קשר למתן קודם<br /> *במקרים של אירועי חשיפה חוזרים ([[חבלות]], דימומים חוזרים) יש לשקול מועד ומינון מתן חוזר באופן פרטני<br /> <br /> ==ניהול מצבים בסיכון לאנמיה עוברית==<br /> *מעקב אחר רמות טיטר נוגדנים תלוי בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:<br /> :* ילוד קודם עם אנמיה - אין מקום למעקב טיטר נוגדנים, אלא אחר סימנים לאנמיה עוברית בסונאר (דופלר Peak Systolic Velocity ב-Middle Cerebral Artery וסימני הידרופס)<br /> :*בהרות עם ריגוש לראשונה - רצוי לבצע מעקב טיטר נוגדנים באותה מעבדה<br /> :*Critical titer=1:8-1:32<br /> :*בטיטר 1:8 ומטה - מעקב טיטר כל 4 שבועות, אם נצפתה עלייה בטיטרים יש להפנות למרפאת היריון בסיכון ולבצע מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר בהתאם לטיטר<br /> :* בטיטר של 1:16 ומעלה - מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר<br /> :*ניתן להעריך סימני אנמיה עוברית בדופלר בין שבועות 18–40<br /> :*ערך לפי הטבלה של מעל 1.55 MoM לגיל ההיריון מעיד על אנמיה חמורה<br /> :* בחשד לאנמיה חמורה או בהופעת סימני הידרופס ביחד עם עדות לריגוש )Immune hemolytic anemia) יש לשקול עירוי דם תוך רחמי (IUT-intra-uterine transfusion) או ילוד<br /> <br /> בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-MG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך רחמי הראשון - בהיריון הנוכחי{{הערה|שם=הערה6|Michael S. Ruma et al, Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. AJOG 2007, 138.e1-6}}.<br /> <br /> ==צוות הכנת נייר העמדה==<br /> ===הכנת מהדורה ראשונה==<br /> *ד&quot;ר יפעת וינר<br /> *פרופ' יואב ינון<br /> *פרופ' טל בירון-שנטל<br /> *פרופ' אשר בשירי<br /> *ד&quot;ר גבאי רינת<br /> *ד&quot;ר חן סלע<br /> *פרופ' משנה קליני עדו שולט<br /> *ייעוץ מקצועי: ד&quot;ר ורד יהלום - מנהלת מכון שרותי הדם ואפרזיס, מרכז רפואי רבין<br /> <br /> ===צוות עדכון נייר העמדה 2025===<br /> *פרופ' רינת גבאי בן זיו<br /> *פרופ' לירן הירש<br /> *פרופ' מאיה וולף<br /> *פרופ' מיכל פישל ברטל<br /> *פרופ' גלי פריאנטה<br /> *ד&quot;ר הדר רוזן<br /> *ד&quot;ר גיל שכטר מאור<br /> <br /> אושר במועצת האיגוד למיילדות וגינקולוגיה מרץ 2025 <br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> {{הערות שוליים|יישור=שמאל}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246557 2026-02-25T13:09:39Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2022<br /> |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]<br /> }}<br /> '''נכתב על ידי:'''<br /> <br /> פרופ' בועז ווייס - יו&quot;ר <br /> <br /> ד&quot;ר ערן ברזילי, ד&quot;ר אלינה ברנר, פרופ' רון בלוססקי, ד&quot;ר רון ברדין, ד&quot;ר חרץ, ד&quot;ר יעל שאקי-תמיר, ד&quot;ר בראון, ד&quot;ר דן ולסקי<br /> <br /> '''בשם:'''<br /> <br /> החברה הישראלית לאולטרה-סאונד<br /> <br /> האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה<br /> <br /> נייר עמדה מספר 203<br /> <br /> מהדורה שניה<br /> <br /> '''פברואר 2022'''<br /> <br /> '''צוות הכנת נייר העמדה (2008):''' פרופ' שלמה ליפיץ, פרופ' אהוד מרגליות, ד&quot;ר בועז ווייס, ד&quot;ר נילי ינאי <br /> <br /> '''אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-25.11.2020'''<br /> <br /> == הקדמה ==<br /> שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.<br /> <br /> השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.<br /> <br /> == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==<br /> [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.<br /> <br /> נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.<br /> <br /> === המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===<br /> <br /> # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות<br /> # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''<br /> <br /> == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==<br /> הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.<br /> <br /> בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:<br /> <br /> * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים<br /> * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1<br /> * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה<br /> * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}<br /> <br /> <br /> <br /> בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.<br /> <br /> ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> === ביצוע ההפחתה MFPR ===<br /> <br /> * טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון<br /> * טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים<br /> * הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי<br /> ** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה<br /> ** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית<br /> ** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> ** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> <br /> <br /> מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with non­reduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:<br /> <br /> * לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל<br /> * מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות<br /> * מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36<br /> * מפחיתה את שיעור תמותת היילודים<br /> * מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]<br /> <br /> <br /> הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |{{הערה|שם=הערה9}}<br /> |ללא הפחתה<br /> |הפחתה לתאומים<br /> |OR<br /> |-<br /> |שיעור הפלות כולל<br /> |8.2 אחוזים<br /> |7.5 אחוזים<br /> |0.89 (0.53-1.48)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 28<br /> |9 אחוזים<br /> |3.9 אחוזים<br /> |0.35 (0.18-0.68)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 32<br /> |28.1 אחוזים<br /> |9.9 אחוזים<br /> |0.29 (0.2-0.41)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 34<br /> |57.4 אחוזים<br /> |20.2 אחוזים<br /> |0.16 (0.09-0.28)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 36<br /> |80.7 אחוזים<br /> |39.1 אחוזים<br /> |0.14 (0.06-0.35)<br /> |-<br /> |מחלות לחץ דם בהיריון<br /> |22.2 אחוזים<br /> |12.8 אחוזים<br /> |0.47 (0.31-0.72)<br /> |-<br /> |סוכרת היריונית<br /> |15.8 אחוזים<br /> |5.3 אחוזים<br /> |0.36 (0.19-0.67)<br /> |-<br /> |תמותת יילודים<br /> |6.7 אחוזים<br /> |1.6 אחוזים<br /> |0.32 (0.12-0.84)<br /> |}<br /> === הערות בנוגע להפחתות MFPR ===<br /> <br /> # הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:<br /> ## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים<br /> ## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה<br /> ## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה<br /> ## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה<br /> ## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}<br /> # הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12<br /> <br /> == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==<br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.<br /> <br /> סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:<br /> <br /> # זמן האבחון של הממצא הלא תקין<br /> # בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה<br /> # שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית<br /> <br /> <br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).<br /> <br /> במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:<br /> <br /> * התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה<br /> * קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)<br /> <br /> לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.<br /> <br /> ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.<br /> <br /> == היריונות מונוכוריאלים ==<br /> הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):<br /> <br /> * ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)<br /> * ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר <br /> ** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:<br /> *** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית<br /> *** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)<br /> ** טרימסטר שני ושלישי:<br /> *** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)<br /> *** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר<br /> *** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה<br /> <br /> <br /> <br /> הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)<br /> <br /> {{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.<br /> == היריונות נדירים ==<br /> היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:<br /> <br /> * ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity<br /> * במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני<br /> * במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט<br /> * שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו<br /> <br /> == סיכום ==<br /> <br /> * ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים<br /> * הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]<br /> &lt;references /&gt;{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246556 2026-02-25T13:04:03Z

<p>Roeitul: /* מקורות */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2022<br /> |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]<br /> }}<br /> <br /> == הקדמה ==<br /> שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.<br /> <br /> השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.<br /> <br /> == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==<br /> [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.<br /> <br /> נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.<br /> <br /> === המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===<br /> <br /> # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות<br /> # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''<br /> <br /> == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==<br /> הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.<br /> <br /> בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:<br /> <br /> * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים<br /> * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1<br /> * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה<br /> * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}<br /> <br /> <br /> <br /> בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.<br /> <br /> ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> === ביצוע ההפחתה MFPR ===<br /> <br /> * טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון<br /> * טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים<br /> * הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי<br /> ** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה<br /> ** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית<br /> ** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> ** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> <br /> <br /> מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with non­reduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:<br /> <br /> * לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל<br /> * מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות<br /> * מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36<br /> * מפחיתה את שיעור תמותת היילודים<br /> * מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]<br /> <br /> <br /> הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |{{הערה|שם=הערה9}}<br /> |ללא הפחתה<br /> |הפחתה לתאומים<br /> |OR<br /> |-<br /> |שיעור הפלות כולל<br /> |8.2 אחוזים<br /> |7.5 אחוזים<br /> |0.89 (0.53-1.48)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 28<br /> |9 אחוזים<br /> |3.9 אחוזים<br /> |0.35 (0.18-0.68)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 32<br /> |28.1 אחוזים<br /> |9.9 אחוזים<br /> |0.29 (0.2-0.41)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 34<br /> |57.4 אחוזים<br /> |20.2 אחוזים<br /> |0.16 (0.09-0.28)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 36<br /> |80.7 אחוזים<br /> |39.1 אחוזים<br /> |0.14 (0.06-0.35)<br /> |-<br /> |מחלות לחץ דם בהיריון<br /> |22.2 אחוזים<br /> |12.8 אחוזים<br /> |0.47 (0.31-0.72)<br /> |-<br /> |סוכרת היריונית<br /> |15.8 אחוזים<br /> |5.3 אחוזים<br /> |0.36 (0.19-0.67)<br /> |-<br /> |תמותת יילודים<br /> |6.7 אחוזים<br /> |1.6 אחוזים<br /> |0.32 (0.12-0.84)<br /> |}<br /> === הערות בנוגע להפחתות MFPR ===<br /> <br /> # הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:<br /> ## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים<br /> ## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה<br /> ## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה<br /> ## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה<br /> ## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}<br /> # הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12<br /> <br /> == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==<br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.<br /> <br /> סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:<br /> <br /> # זמן האבחון של הממצא הלא תקין<br /> # בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה<br /> # שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית<br /> <br /> <br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).<br /> <br /> במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:<br /> <br /> * התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה<br /> * קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)<br /> <br /> לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.<br /> <br /> ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.<br /> <br /> == היריונות מונוכוריאלים ==<br /> הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):<br /> <br /> * ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)<br /> * ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר <br /> ** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:<br /> *** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית<br /> *** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)<br /> ** טרימסטר שני ושלישי:<br /> *** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)<br /> *** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר<br /> *** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה<br /> <br /> <br /> <br /> הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)<br /> <br /> {{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.<br /> == היריונות נדירים ==<br /> היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:<br /> <br /> * ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity<br /> * במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני<br /> * במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט<br /> * שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו<br /> <br /> == סיכום ==<br /> <br /> * ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים<br /> * הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]<br /> &lt;references /&gt;{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246555 2026-02-25T13:03:34Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2022<br /> |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]<br /> }}<br /> <br /> == הקדמה ==<br /> שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.<br /> <br /> השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.<br /> <br /> == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==<br /> [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.<br /> <br /> נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.<br /> <br /> === המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===<br /> <br /> # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות<br /> # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''<br /> <br /> == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==<br /> הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.<br /> <br /> בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:<br /> <br /> * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים<br /> * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1<br /> * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה<br /> * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}}<br /> <br /> <br /> <br /> בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.<br /> <br /> ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> === ביצוע ההפחתה MFPR ===<br /> <br /> * טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון<br /> * טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים<br /> * הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי<br /> ** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה<br /> ** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית<br /> ** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> ** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> <br /> <br /> מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with non­reduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}:<br /> <br /> * לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל<br /> * מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות<br /> * מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36<br /> * מפחיתה את שיעור תמותת היילודים<br /> * מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]<br /> <br /> <br /> הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |{{הערה|שם=הערה9}}<br /> |ללא הפחתה<br /> |הפחתה לתאומים<br /> |OR<br /> |-<br /> |שיעור הפלות כולל<br /> |8.2 אחוזים<br /> |7.5 אחוזים<br /> |0.89 (0.53-1.48)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 28<br /> |9 אחוזים<br /> |3.9 אחוזים<br /> |0.35 (0.18-0.68)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 32<br /> |28.1 אחוזים<br /> |9.9 אחוזים<br /> |0.29 (0.2-0.41)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 34<br /> |57.4 אחוזים<br /> |20.2 אחוזים<br /> |0.16 (0.09-0.28)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 36<br /> |80.7 אחוזים<br /> |39.1 אחוזים<br /> |0.14 (0.06-0.35)<br /> |-<br /> |מחלות לחץ דם בהיריון<br /> |22.2 אחוזים<br /> |12.8 אחוזים<br /> |0.47 (0.31-0.72)<br /> |-<br /> |סוכרת היריונית<br /> |15.8 אחוזים<br /> |5.3 אחוזים<br /> |0.36 (0.19-0.67)<br /> |-<br /> |תמותת יילודים<br /> |6.7 אחוזים<br /> |1.6 אחוזים<br /> |0.32 (0.12-0.84)<br /> |}<br /> === הערות בנוגע להפחתות MFPR ===<br /> <br /> # הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:<br /> ## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים<br /> ## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה<br /> ## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה<br /> ## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה<br /> ## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}}<br /> # הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12<br /> <br /> == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==<br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}.<br /> <br /> סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:<br /> <br /> # זמן האבחון של הממצא הלא תקין<br /> # בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה<br /> # שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית<br /> <br /> <br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).<br /> <br /> במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:<br /> <br /> * התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה<br /> * קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)<br /> <br /> לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.<br /> <br /> ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}.<br /> <br /> == היריונות מונוכוריאלים ==<br /> הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):<br /> <br /> * ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)<br /> * ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר <br /> ** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:<br /> *** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית<br /> *** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)<br /> ** טרימסטר שני ושלישי:<br /> *** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)<br /> *** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר<br /> *** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה<br /> <br /> <br /> <br /> הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)<br /> <br /> {{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}.<br /> == היריונות נדירים ==<br /> היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}:<br /> <br /> * ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity<br /> * במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני<br /> * במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט<br /> * שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו<br /> <br /> == סיכום ==<br /> <br /> * ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים<br /> * הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246554 2026-02-25T10:46:35Z

<p>Roeitul: /* ביצוע ההפחתה MFPR */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2022<br /> |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]<br /> }}<br /> <br /> == הקדמה ==<br /> שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל '''&lt;sup&gt;[1-5]&lt;/sup&gt;.''' הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד '''&lt;sup&gt;[3,4,6]&lt;/sup&gt;.''' שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה [[הפחתת עוברים - נייר עמדה#%20ftn1|&lt;sup&gt;&lt;sup&gt;[3]&lt;/sup&gt;&lt;/sup&gt;]]. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28 &lt;sup&gt;[3,4]&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.<br /> <br /> == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==<br /> [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-'''7]''' chorionicity]). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.<br /> <br /> נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.<br /> <br /> === המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===<br /> <br /> # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות<br /> # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''<br /> <br /> == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==<br /> הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.<br /> <br /> בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:<br /> <br /> * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים<br /> * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1<br /> * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה<br /> * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14 &lt;sup&gt;'''[8]'''&lt;/sup&gt;<br /> <br /> <br /> <br /> בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.<br /> <br /> ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> === ביצוע ההפחתה MFPR ===<br /> <br /> * טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון<br /> * טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים<br /> * הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי<br /> ** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה<br /> ** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית<br /> ** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> ** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע<br /> <br /> <br /> מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים &lt;sup&gt;'''[9-15]'''&lt;/sup&gt;:<br /> <br /> * לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל<br /> * מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות<br /> * מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36<br /> * מפחיתה את שיעור תמותת היילודים<br /> * מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]]<br /> <br /> <br /> הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה) &lt;sup&gt;'''[17 ,16]'''&lt;/sup&gt;''.''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |'''[9]'''<br /> |ללא הפחתה<br /> |הפחתה לתאומים<br /> |OR<br /> |-<br /> |שיעור הפלות כולל<br /> |8.2 אחוזים<br /> |7.5 אחוזים<br /> |0.89 (0.53-1.48)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 28<br /> |9 אחוזים<br /> |3.9 אחוזים<br /> |0.35 (0.18-0.68)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 32<br /> |28.1 אחוזים<br /> |9.9 אחוזים<br /> |0.29 (0.2-0.41)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 34<br /> |57.4 אחוזים<br /> |20.2 אחוזים<br /> |0.16 (0.09-0.28)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 36<br /> |80.7 אחוזים<br /> |39.1 אחוזים<br /> |0.14 (0.06-0.35)<br /> |-<br /> |מחלות לחץ דם בהיריון<br /> |22.2 אחוזים<br /> |12.8 אחוזים<br /> |0.47 (0.31-0.72)<br /> |-<br /> |סוכרת היריונית<br /> |15.8 אחוזים<br /> |5.3 אחוזים<br /> |0.36 (0.19-0.67)<br /> |-<br /> |תמותת יילודים<br /> |6.7 אחוזים<br /> |1.6 אחוזים<br /> |0.32 (0.12-0.84)<br /> |}<br /> === הערות בנוגע להפחתות MFPR ===<br /> <br /> # הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:<br /> ## הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים<br /> ## במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה<br /> ## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה<br /> ## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה &lt;sup&gt;'''[20-24]'''&lt;/sup&gt;. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה<br /> ## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה &lt;sup&gt;'''[25]'''&lt;/sup&gt;<br /> # הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה &lt;sup&gt;'''[18-19]'''&lt;/sup&gt;, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12<br /> <br /> == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==<br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד &lt;sup&gt;'''[26,27]'''&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:<br /> <br /> # זמן האבחון של הממצא הלא תקין<br /> # בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה<br /> # שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית<br /> <br /> <br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]).<br /> <br /> במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:<br /> <br /> * התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה<br /> * קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)<br /> <br /> לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.<br /> <br /> ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR '''[28-32]'''.<br /> <br /> == היריונות מונוכוריאלים ==<br /> הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):<br /> <br /> * ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד)<br /> * ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר <br /> ** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:<br /> *** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית<br /> *** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)<br /> ** טרימסטר שני ושלישי:<br /> *** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)<br /> *** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר<br /> *** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה<br /> <br /> <br /> הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) &lt;sup&gt;'''[33-50]'''&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> == היריונות נדירים ==<br /> היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים &lt;sup&gt;'''[51,52]'''&lt;/sup&gt;:<br /> <br /> * ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity<br /> * במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15-50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני<br /> * במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט<br /> * שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו<br /> <br /> == סיכום ==<br /> <br /> * ‏הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים<br /> * הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA_%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246553 2026-02-25T10:36:11Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים<br /> |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/%D7%94%D7%A4%D7%97%D7%AA%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=פברואר 2022<br /> |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]<br /> }}<br /> <br /> == הקדמה ==<br /> שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל '''&lt;sup&gt;[1-5]&lt;/sup&gt;.''' הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד '''&lt;sup&gt;[3,4,6]&lt;/sup&gt;.''' שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה [[הפחתת עוברים - נייר עמדה#%20ftn1|&lt;sup&gt;&lt;sup&gt;[3]&lt;/sup&gt;&lt;/sup&gt;]]. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28 &lt;sup&gt;[3,4]&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.<br /> <br /> == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים ==<br /> [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-'''7]''' chorionicity]). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.<br /> <br /> נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.<br /> <br /> === המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: ===<br /> <br /> # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות<br /> # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל'''<br /> <br /> == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) ==<br /> הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.<br /> <br /> בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:<br /> <br /> * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים<br /> * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישיה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1<br /> * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה<br /> * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14 &lt;sup&gt;'''[8]'''&lt;/sup&gt;<br /> <br /> <br /> בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את<br /> <br /> ההפחתה.<br /> <br /> ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.<br /> <br /> === ביצוע ההפחתה MFPR ===<br /> •   טרם ביצוע הפחתת העוברים )כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון.<br /> <br /> •   טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים.<br /> <br /> •     הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת<br /> <br /> תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי.<br /> <br /> ס ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl 14.9 אחוזים )תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי )לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים אסיסטולה.<br /> <br /> ס יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות )או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית.<br /> <br /> ס הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע.<br /> <br /> ס טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע.<br /> <br /> מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים &lt;sup&gt;[9-15]&lt;/sup&gt;:<br /> <br /> •      לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל.<br /> <br /> •      מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות.<br /> <br /> •   מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36.<br /> <br /> •      מפחיתה את שיעור תמותת היילודים.<br /> <br /> •   מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות יל״ד היריוניות וסוכרת היריונית.<br /> <br /> הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים )13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 )0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה) &lt;sup&gt;[17 ,16]&lt;/sup&gt;''.''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |ללא הפחתה<br /> |הפחתה לתאומים<br /> |OR<br /> |-<br /> |שיעור הפלות כולל<br /> |8.2 אחוזים<br /> |7.5 אחוזים<br /> |0.89 (0.53-1.48)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 28<br /> |9 אחוזים<br /> |3.9 אחוזים<br /> |0.35 (0.18-0.68)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 32<br /> |28.1 אחוזים<br /> |9.9 אחוזים<br /> |0.29 (0.2-0.41)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 34<br /> |57.4 אחוזים<br /> |20.2 אחוזים<br /> |0.16 (0.09-0.28)<br /> |-<br /> |לידה מוקדמת לפני שבוע 36<br /> |80.7 אחוזים<br /> |39.1 אחוזים<br /> |0.14 (0.06-0.35)<br /> |-<br /> |מחלות לחץ דם בהיריון<br /> |22.2 אחוזים<br /> |12.8 אחוזים<br /> |0.47 (0.31-0.72)<br /> |-<br /> |סוכרת היריונית<br /> |15.8 אחוזים<br /> |5.3 אחוזים<br /> |0.36 (0.19-0.67)<br /> |-<br /> |תמותת יילודים<br /> |6.7 אחוזים<br /> |1.6 אחוזים<br /> |0.32 (0.12-0.84)<br /> |}<br /> Zipori et al. Reprod Biomed Online. 2017 Sep;35(3(:296-304 [9].<br /> <br /> === הערות בנוגע להפחתות MFPR ===<br /> 1( הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:<br /> <br /> '''‏א.''' הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים.<br /> <br /> '''‏ב.''' במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה.<br /> <br /> '''‏ג. ''' בדיקת NIPT אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית )במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA( NIPT) טרם הפחתה.<br /> <br /> '''‏ד. ''' ביצוע בדיקת סיסי שלייה טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה &lt;sup&gt;[20-24]&lt;/sup&gt;. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה.<br /> <br /> '''‏ה.''' הפחתת העוברים )משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה &lt;sup&gt;[25]&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> 2) הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 )לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה &lt;sup&gt;[18-19]&lt;/sup&gt;, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12.<br /> <br /> == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) ==<br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים )לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין )אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון CMV או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד &lt;sup&gt;[26,27]&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:<br /> <br /> 1)     זמן האבחון של הממצא הלא תקין.<br /> <br /> 2)     בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה )סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכו') בכדי לאבחן ולאשר את הבעייה.<br /> <br /> 3)     שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית.<br /> <br /> הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום )או בעייה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות )בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר וסקירת מערכות העובר).<br /> <br /> במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 )ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:<br /> <br /> •   התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה.<br /> <br /> •   קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת )דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו )למשל בתאומים בני אותו מין עם בעייה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים).<br /> <br /> לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.<br /> <br /> ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR [28-32] .<br /> <br /> == היריונות מונוכוריאלים ==<br /> הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת )בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים) -<br /> <br /> •   ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים<br /> <br /> .(ועוד TTTS, sIUGR, TAPS)<br /> <br /> •   ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר. ס שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:<br /> <br /> •      צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית.<br /> <br /> •  צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד )על ידי לייזר או RF).<br /> <br /> ס טרימסטר שני ושלישי:<br /> <br /> •      צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור )בגוף העובר).<br /> <br /> •  צריבה של חבל הטבור- לולאה חופשית על ידי בי- פולאר.<br /> <br /> •  צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה.<br /> <br /> הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15 אחוזים-50 אחוזים של אובדן התאום השני )כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) &lt;sup&gt;[33-50]&lt;/sup&gt;.<br /> <br /> == היריונות נדירים ==<br /> היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים &lt;sup&gt;[51,52]&lt;/sup&gt;:<br /> <br /> •   ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל<br /> <br /> .Chorionicity-ב<br /> <br /> •   במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים )על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15 אחוזים-1550 אחוזים<br /> <br /> )כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני.<br /> <br /> •   במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט.<br /> <br /> •   שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו.<br /> <br /> == סיכום ==<br /> ‏א.      הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים.<br /> <br /> ‏ב.      הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים )או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246454 2026-02-22T14:10:50Z

<p>Roeitul: /* מבוא */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> '''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).<br /> <br /> '''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).<br /> <br /> '''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> '''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> <br /> * הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון<br /> * הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד<br /> * הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]<br /> * מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]<br /> <br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> # תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית<br /> # תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR)<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA, (ELISA)<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> <br /> * יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> * בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה<br /> * בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה<br /> * בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> * כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> * תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> <br /> * נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> * כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות<br /> * הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)<br /> * עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה<br /> * במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> * עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה<br /> * עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;[[רגישות לפניצילין]]&quot; – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.<br /> <br /> שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> [[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> 5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> 6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> [[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;המחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.<br /> <br /> שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.<br /> <br /> הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.<br /> <br /> בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3. ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> [[טוקסופלזמוזיס]] הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם ''Toxoplasma gondii'', שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (''oocysts sporulated'') בחיה נגועה (בדרך כלל חתול), שהיא הצורה המידבקת.<br /> <br /> זיהום ראשוני הוא בדרך כלל אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים, ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.<br /> <br /> דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו, או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון.<br /> <br /> רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון, וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים, עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון: שיעור ההדבקה נמוך בשליש הראשון (15 אחוזים), אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60 אחוזים), אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.<br /> <br /> הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת במהלך הילדות כ[[פיגור שכלי]], התכווצויות, [[חירשות]] ו[[עיוורון]].<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13–40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45, ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman-Sabin. בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערכת בכ-4.1–6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה-IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה-IgM לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה-IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם (עד 10–13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום.<br /> <br /> כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman-Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ-250 יחידות בינלאומיות מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם.<br /> <br /> במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי real-time PCR במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו-כביר.<br /> <br /> האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל-קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית, ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי – ב[[ספירמיצין]] או טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך – ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות:<br /> <br /> # טיפול בספירמיצין/רובמיצין ([[Rovamycine]] 1.5 million IU), לאם בהיריון – 2–3 tabs ×2/day – מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האימהית ולהמשיך לאורך כל ההיריון. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין ([[Pyrimethamine]]) במינון 50 מיליגרם פעם ביום, וסולפדיאזין ([[Sulfadiazine]]) במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול [[חומצה פולינית]] 50 מיליגרם לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון<br /> # גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור, המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל-17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירמיצין בלבד. במצב זה, במידה ולא מבוצע דיקור, ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> <br /> * מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ו[[מעקב גדילה]]<br /> * יש לשקול [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) מוח עובר<br /> * יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב-30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח (וריצלה) ולהרפס זוסטר (shingles). ההידבקות היא טיפתית ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין ב[[חום]], חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית, מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 1–3 שבועות. המחלה מידבקת מאוד 48 שעות לפני הופעת הפריחה, וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים, כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הווריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית בווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של [[פנאומוניה]], [[הפטיטיס]] ו[[אנצפליטיס]]. וריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ-2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בווריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים (מיקרואופטלמיה, [[כוריורטיניטיס]], [[קטרקט]]), היפופלזיה של הגפיים והפרעות נוירולוגיות ([[מיקרוצפליה]], אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי).<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה, הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השליה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים, אולם כיום, עם השיפור בטיפול, שיעור התמותה כ-7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> <br /> * בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה<br /> * בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני, יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טיפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב-VZIG (Varicella Zoster Immunoglobulin). ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה<br /> * בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> <br /> * יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסיבוכים עובריים ואימהיים (דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות)<br /> * ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר – פומי או תוך-ורידי – או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים (בבידוד), תיעשה בהתאם למצבה<br /> * אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש ליידע שהסיכון לפתח וריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמיה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> * דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> * יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> * יש להימנע מיילוד אלקטיבי (במידת האפשר) לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> * הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2. Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3. Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246453 2026-02-22T14:07:45Z

<p>Roeitul: /* מבוא */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> '''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).<br /> <br /> '''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).<br /> <br /> '''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> '''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> <br /> * הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון<br /> * הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד<br /> * הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]<br /> * מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]<br /> <br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> # תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית<br /> # תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR)<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA, (ELISA)<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> <br /> * יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> * בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה<br /> * בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה<br /> * בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> * כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> * תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> <br /> * נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> * כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות<br /> * הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)<br /> * עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה<br /> * במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> * עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה<br /> * עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;[[רגישות לפניצילין]]&quot; – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.<br /> <br /> שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> [[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> 5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> 6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> [[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;המחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.<br /> <br /> שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.<br /> <br /> הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.<br /> <br /> בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3. ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> [[טוקסופלזמוזיס]] הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם ''Toxoplasma gondii'', שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (''oocysts sporulated'') בחיה נגועה (בדרך כלל חתול), שהיא הצורה המידבקת.<br /> <br /> זיהום ראשוני הוא בדרך כלל אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים, ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.<br /> <br /> דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו, או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון.<br /> <br /> רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון, וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים, עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון: שיעור ההדבקה נמוך בשליש הראשון (15 אחוזים), אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60 אחוזים), אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.<br /> <br /> הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת במהלך הילדות כ[[פיגור שכלי]], התכווצויות, [[חירשות]] ו[[עיוורון]].<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13–40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45, ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman-Sabin. בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערכת בכ-4.1–6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה-IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה-IgM לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה-IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם (עד 10–13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום.<br /> <br /> כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman-Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ-250 יחידות בינלאומיות מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם.<br /> <br /> במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי real-time PCR במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו-כביר.<br /> <br /> האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל-קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית, ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי – ב[[ספירמיצין]] או טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך – ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות:<br /> <br /> # טיפול בספירמיצין/רובמיצין ([[Rovamycine]] 1.5 million IU), לאם בהיריון – 2–3 tabs ×2/day – מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האימהית ולהמשיך לאורך כל ההיריון. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין ([[Pyrimethamine]]) במינון 50 מיליגרם פעם ביום, וסולפדיאזין ([[Sulfadiazine]]) במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול [[חומצה פולינית]] 50 מיליגרם לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון<br /> # גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור, המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל-17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירמיצין בלבד. במצב זה, במידה ולא מבוצע דיקור, ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> <br /> * מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ו[[מעקב גדילה]]<br /> * יש לשקול [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) מוח עובר<br /> * יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב-30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246452 2026-02-22T14:02:04Z

<p>Roeitul: /* נגיף ה-PARVO בהיריון */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> '''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).<br /> <br /> '''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).<br /> <br /> '''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> '''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> <br /> * הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון<br /> * הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד<br /> * הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]<br /> * מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]<br /> <br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> # תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית<br /> # תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR)<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA, (ELISA)<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> <br /> * יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> * בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה<br /> * בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה<br /> * בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> * כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> * תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> <br /> * נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> * כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות<br /> * הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)<br /> * עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה<br /> * במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> * עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה<br /> * עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;[[רגישות לפניצילין]]&quot; – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.<br /> <br /> שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> [[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> 5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> 6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> [[Parvo B19]] הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridae. במבוגרים ההדבקה היא בדרך כלל אסימפטומטית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;המחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2–3 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים, ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.<br /> <br /> שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis.<br /> <br /> הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר, אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך, ולכן יש לשקול הדמיה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן [[מיוקרדיטיס]] העלולה להוביל ל[[קרדיומיופתיה]] בהמשך.<br /> <br /> בעת הדבקה עוברית רק ב-9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש [[טרומבוציטופניה]] נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים, ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים IgM, IgG בדם האם, או זיהוי דנ״א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך-רחמי.<br /> <br /> יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה, ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה. יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA{{כ}} (Middle Cerebral Artery), וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגליה, ולשקול עירוי תוך-רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת [[אקו לב עובר]].<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון).<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לווירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה. על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות, אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה, למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut. H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2. Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3. ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246451 2026-02-22T13:59:07Z

<p>Roeitul: /* פרוטוקול טיפול בעגבת */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> '''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).<br /> <br /> '''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).<br /> <br /> '''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> '''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> <br /> * הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון<br /> * הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד<br /> * הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]<br /> * מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]<br /> <br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> # תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית<br /> # תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR)<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA, (ELISA)<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> <br /> * יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> * בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה<br /> * בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה<br /> * בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> * כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> * תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> <br /> * נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> * כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות<br /> * הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)<br /> * עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה<br /> * במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> * עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת: Single dose of IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – יש הממליצים בנשים הרות על מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה<br /> * עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות. חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות. חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטוריים או סנסוריים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (iritis, uveitis), או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה (Lumbar puncture), בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18–24 MU/day, administered as 3–4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10–14 days.<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;[[רגישות לפניצילין]]&quot; – יש למצות כל אפשרות למתן טיפול ב[[פניצילין]]. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין.<br /> <br /> שימוש ב[[טטרציקלין]] אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש ב[[אריתרומיצין]] או [[אזיתרומיצין]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ([[Ceftriaxone]]) (לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי), אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> [[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1. השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3. מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> 5. USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> 6. UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut<br /> <br /> H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2.      Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3.      ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246450 2026-02-22T13:56:28Z

<p>Roeitul: /* הקדמה */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת (סיפיליס) היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> '''עגבת ראשונית''' – מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר (בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום).<br /> <br /> '''עגבת שניונית''' – מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[מנינגיטיס]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה).<br /> <br /> '''עגבת לטנטית''' – זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים; האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> '''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' – מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות, כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> <br /> * הדבקה עוברית מתרחשת בדרך כלל מאוחר בהיריון, אולם הודגמה כבר בשבוע 8–9 להיריון<br /> * הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא-ספציפי (non-treponemal) גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ-congenital syphilis – מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במוח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד<br /> * הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם, בין השאר: שליה מעובה, [[ריבוי מי שפיר]], [[הידרופס]], [[מיימת]], בצקת תת-עורית, הפטומגליה. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות, כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תיתכן [[אנמיה עוברית]]<br /> * מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, הידרופס ו-[[IUFD]]<br /> <br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> # תבחין סרולוגי ספציפי (treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת):; A. TPHA – Treponema pallidum particle hemagglutination assay B. ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה, ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול. במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal chemiluminescent נוסף (לדוגמה: chemiluminescent immunoassay, CMIA/CIA). תבחין זה פשוט לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית<br /> # תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי (non-treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה ויורד לאחר טיפול, או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי: A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) B. RPR (Rapid Plasma Reagin)<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR)<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA, (ELISA)<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> <br /> * יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> * בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות ב[[סמים]]), מומלץ לבצע [[בדיקת סקר]] חוזרת בשבוע 28–32 ושוב בלידה<br /> * בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה<br /> * בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> * כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא-ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> * תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים, כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי, המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> <br /> * נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3–6 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא-ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין (VDRL או RPR) לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> * כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה, ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון, משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות<br /> * הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer, המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית. לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, [[הפטיטיס B]], [[הפטיטיס C]] ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה (גונוריאה) וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות (מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית)<br /> * עגבת הינה מחלה מחויבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולציין כי מדובר באישה הרה<br /> * במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut<br /> <br /> H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2.      Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3.      ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246449 2026-02-22T13:49:26Z

<p>Roeitul: /* שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> <br /> # טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו<br /> # בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> ## לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה<br /> ## לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה<br /> ## לבצע סריקה ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> * זיהום ראשוני או non-primary first episode בטרימסטר שלישי, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> * זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה<br /> * בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> * במקרה של ירידת מים מוקדמת (PPROM):<br /> ** יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> ** לא קיימת הוריה לגיל היריון מסוים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב-HSV (נייר עמדה)<br /> * בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך, יש ליידע את רופא הילודים<br /> * לבצע סקר ל-HSV מהילוד, על פי ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> * פעולות פולשניות:<br /> ** בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית (שולפן ריק או מלקחיים), ואין מניעה מניטור פנימי (scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> <br /> * בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם<br /> * ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר)<br /> <br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, [[עגבת]], [[זיבה]] ו[[כלמידיה]].<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3. Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5. Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6. Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.<br /> <br /> עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.<br /> <br /> עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> ■        הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.<br /> <br /> ■        הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.<br /> <br /> ■      מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD<br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> 1.     תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:<br /> <br /> A.    TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay<br /> <br /> B.   ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay<br /> <br /> תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.<br /> <br /> במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal<br /> <br /> chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA<br /> <br /> לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.<br /> <br /> 2.     תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:<br /> <br /> A.    VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(<br /> <br /> B.    RPR )Rapid Plasma Reagin(<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR(<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA,( (ELISA<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> ■       יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> <br /> ■       בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> <br /> ■        כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> <br /> ■        תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> ■        נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> <br /> ■        כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.<br /> <br /> ■        הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית<br /> <br /> לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.<br /> <br /> ■        עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.<br /> <br /> ■        במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut<br /> <br /> H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2.      Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3.      ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246448 2026-02-22T13:46:09Z

<p>Roeitul: /* נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8,735 אנשים החיים עם [[HIV]]/[[איידס]] בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2–6 מקרים של העברה ורטיקאלית מאם לילוד בשנה.<br /> <br /> (הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל, דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 1981–2022, משרד הבריאות)<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך ה[[לידה]]. העברה במהלך ה[[היריון]] הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באישה שאינה מטופלת עלול להגיע ל-15–30 אחוזים, כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיעור ההעברה הוורטיקאלית לפחות מ-1 אחוזים.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022, יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל-HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון. יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת גורמת, בסופו של דבר, למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני.<br /> <br /> במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא ודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרי להמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד, ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג.<br /> <br /> בנשים הנמצאות בסיכון גבוה (לדוגמה: נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים), מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל-HIV בשבוע 28–32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי (2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד (Undetectable) בהפרש של 3 חודשים), וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן [[PrEP]] לבת הזוג (Pre-Exposure Prophylaxis) השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור רפואי – זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה ל[[מחלות זיהומיות]]/[[אימונולוגיה]] ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> <br /> * בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי<br /> * מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון (נייר עמדה מספר 6)<br /> * אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> * [[דיקור מי שפיר]]: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והיעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי השפיר דרך השליה<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או CD4. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטיפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה ל-HIV ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> * יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2–4 שבועות לאחר התחלת (או החלפת) הטיפול, עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה (undetectable)<br /> * לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל-3 חודשים<br /> * בדיקה נוספת בשבוע 34–36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד<br /> * CD4 – יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל-HIV שעוקב אחר האישה<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי ב[[ירידת מים מוקדמת]] בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי [[פגות]]. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34–36:<br /> <br /> * אם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למיליליטר<br /> ** ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> ** יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> ** משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> ** אין צורך במתן AZT ([[Zidovudine]]) פרופילקטי תוך-ורידי<br /> * בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת ל-1000 עותקים למיליליטר ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת Zidovudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל-HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני<br /> ** בכל מקרה יש להמשיך את הטיפול הקבוע האנטירטרוויראלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> * לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למיליליטר בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה:<br /> ** מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38–39 להיריון<br /> ** יש להתחיל טיפול תוך-ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת [[ניתוח קיסרי|הניתוח הקיסרי]]<br /> ** Zidovudine ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מיליגרם/קילוגרם במשך שעה, ובהמשך 1 מיליגרם/קילוגרם/שעה עד הלידה<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;50 copies/mL) but &lt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |* Low risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■ continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■ Consider intrapartum intravenous zidovudine<br /> |■ continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine<br /> |continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■ Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■ Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> <br /> * מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> * עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> * יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם [[PPH]] (Post Partum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת ה-Protease inhibitor בשל סיכון מוגבר לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> <br /> * טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למיליליטר<br /> * נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV<br /> * בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> <br /> * יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות (תמ״ל) ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמיליליטר וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו<br /> * במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך<br /> * לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים<br /> * יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal. Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2. Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3. EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> 5. חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה<br /> <br /> 6. ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ה[[הרפס סימפלקס]] (Herpes simplex virus – [[HSV]]) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו.<br /> <br /> בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים, לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים.<br /> <br /> הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד ([[Neonatal Herpes]]) לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים (רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית או זיהום סיסטמי), המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50 אחוזים מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30 אחוזים, ו-40 אחוזים מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> <br /> * ראשוני (primary): אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2 בתחילת הזיהום<br /> * אירוע ראשון אבל לא ראשוני (non-primary first episode): זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> * חוזר/שפעול (reactivation): לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> <br /> * PCR: בדיקת HSV [[PCR]] היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> * סרולוגיה של נגיף ה-HSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 6–12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים). נוכחות נוגדנים ל-HSV-2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי, היות וברוב המקרים HSV-2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל-HSV-IgM/[[IgG]], אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת [[IgM]]<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף (asymptomatic viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> <br /> * אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30–50 אחוזים<br /> * בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון, הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1 אחוז<br /> * ב-non-primary first episode הסיכון להעברה מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר<br /> * בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1 (15 אחוזים עבור HSV1 מול 0.01 אחוזים עבור HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> <br /> * סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון: בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות<br /> <br /> * הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון: מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי, למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים ([[pneumonitis]], [[HSV disseminated hepatitis]], CNS involvement). יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני, ואין להמתין לתרביות, PCR או [[סרולוגיה]]. התכשירים האנטי-ויראליים ([[Acyclovir|אציקלוויר]], [[Valcyclovir|ואלאציקלוויר]]) עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות<br /> <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> [[ZOVIRAX]]<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> [[VALTREX]]<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות למשך 5 ימים<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מיליגרם כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מיליגרם כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מיליגרם כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> 1.      טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.<br /> <br /> 2.      בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> <br /> o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.<br /> <br /> o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.<br /> <br /> o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע&quot;פ ההנחיות הקליניות המוכרות.<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> Non primary first episode זיהום ראשוני או ■<br /> <br /> בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> ■       זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.<br /> <br /> ■       בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> <br /> ■       במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM<br /> <br /> o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSV&lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> &lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> <br /> ■        בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים<br /> <br /> ■        לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> ■        פעולות פולשניות:<br /> <br /> o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> ■       בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.<br /> <br /> ■       ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.<br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2.      Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3.      Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4.      Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5.      Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6.      Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7.      Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == &lt;span lang=&quot;EN-US&quot;&gt; &lt;/span&gt;זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.<br /> <br /> עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.<br /> <br /> עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> ■        הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.<br /> <br /> ■        הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.<br /> <br /> ■      מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD<br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> 1.     תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:<br /> <br /> A.    TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay<br /> <br /> B.   ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay<br /> <br /> תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.<br /> <br /> במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal<br /> <br /> chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA<br /> <br /> לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.<br /> <br /> 2.     תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:<br /> <br /> A.    VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(<br /> <br /> B.    RPR )Rapid Plasma Reagin(<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR(<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA,( (ELISA<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> ■       יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> <br /> ■       בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> <br /> ■        כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> <br /> ■        תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> ■        נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> <br /> ■        כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.<br /> <br /> ■        הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית<br /> <br /> לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.<br /> <br /> ■        עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.<br /> <br /> ■        במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30 אחוזים ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9 אחוזים מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95 אחוזים מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95 אחוזים בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46 אחוזים מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut<br /> <br /> H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2.      Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3.      ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון ) אחוזים15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי ) אחוזים60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40 אחוזים בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6 אחוזים. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל על ידי PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30 אחוזים ל 17 אחוזים. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30 אחוזים ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2 אחוזים וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30 אחוזים אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7 אחוזים.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246447 2026-02-22T13:10:42Z

<p>Roeitul: /* נגיף ה-PARVO בהיריון */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב&quot;ר(<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP<br /> <br /> לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(<br /> <br /> השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע ע&quot;י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> ■       בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.<br /> <br /> ■       מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.<br /> <br /> ■       אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> ■       יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> ■        יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.<br /> <br /> ■        לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.<br /> <br /> ■        בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.<br /> <br /> ■        CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:<br /> <br /> ■       עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל<br /> <br /> o ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> <br /> o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי<br /> <br /> ■       בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.<br /> <br /> o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> <br /> ■       לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה<br /> <br /> o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.<br /> <br /> o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי<br /> <br /> Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ&quot;ג/ק&quot;ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ&quot;ג/ ק&quot;ג/שעה עד הלידה.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |Lov*׳ risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■   continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■   Consider intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |■   continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■   Intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |&quot; continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר<br /> <br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> ■        מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> <br /> ■        עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> <br /> ■        יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת<br /> <br /> בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה<br /> <br /> לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> ■        טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ&quot;ל.<br /> <br /> ■        נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.<br /> <br /> ■        בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> ■       יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.<br /> <br /> ■       במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.<br /> <br /> ■       לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.<br /> <br /> ■       יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal.<br /> <br /> Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2.      Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3.      EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4.      Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5<br /> <br /> 6.      ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> ■       ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום<br /> <br /> ■       אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> <br /> ■       חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> ■       PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> <br /> ■       סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> ■       אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.<br /> <br /> ■       בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.<br /> <br /> nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■<br /> <br /> מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.<br /> <br /> ■       בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> 1.      '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.<br /> <br /> 2.      '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים<br /> <br /> pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(<br /> <br /> CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> ZOVIRAX<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> VALTREX<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5<br /> <br /> ימים<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מ”ג כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> 1.      טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.<br /> <br /> 2.      בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> <br /> o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.<br /> <br /> o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.<br /> <br /> o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע&quot;פ ההנחיות הקליניות המוכרות.<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> Non primary first episode זיהום ראשוני או ■<br /> <br /> בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> ■       זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.<br /> <br /> ■       בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> <br /> ■       במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM<br /> <br /> o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSV&lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> &lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> <br /> ■        בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים<br /> <br /> ■        לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> ■        פעולות פולשניות:<br /> <br /> o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> ■       בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.<br /> <br /> ■       ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.<br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2.      Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3.      Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4.      Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5.      Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6.      Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7.      Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == &lt;span lang=&quot;EN-US&quot;&gt; &lt;/span&gt;זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.<br /> <br /> עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.<br /> <br /> עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> ■        הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.<br /> <br /> ■        הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.<br /> <br /> ■      מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD<br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע&quot;י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> 1.     תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:<br /> <br /> A.    TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay<br /> <br /> B.   ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay<br /> <br /> תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.<br /> <br /> במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal<br /> <br /> chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA<br /> <br /> לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.<br /> <br /> 2.     תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:<br /> <br /> A.    VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(<br /> <br /> B.    RPR )Rapid Plasma Reagin(<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR(<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA,( (ELISA<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> ■       יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> <br /> ■       בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> <br /> ■        כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> <br /> ■        תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> ■        נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> <br /> ■        כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.<br /> <br /> ■        הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית<br /> <br /> לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.<br /> <br /> ■        עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.<br /> <br /> ■        במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.[[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut<br /> <br /> H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &amp;Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ) Level III(<br /> <br /> 2.      Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24)2(: 95-100, 2012) Level III(<br /> <br /> 3.      ISUOG<br /> <br /> == טוקסופלסמוזיס בהריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע&quot;י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע&quot;י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע&quot;י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> === לפיכך, עמדת האיגוד היא ===<br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> === אבחנה ===<br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע&quot;י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע&quot;י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> === טיפול ===<br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> === מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית ===<br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> == נגיף הואריצלה בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הן: ===<br /> <br /> ==== מניעה ====<br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> ==== הידבקות בווריצלה בהיריון ====<br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע&quot;י נוגדנים אימהיים<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246446 2026-02-22T13:07:36Z

<p>Roeitul: /* נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV */</p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב&quot;ר(<br /> <br /> === סיכון למעבר לילוד ===<br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.<br /> <br /> === בדיקת סקר ===<br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאות HIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> === PrEP ===<br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP<br /> <br /> לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(<br /> <br /> השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> === המלצות למעקב ההיריון: ===<br /> מומלץ שהמעקב יתבצע ע&quot;י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> === בדיקות ההיריון: ===<br /> ■       בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.<br /> <br /> ■       מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.<br /> <br /> ■       אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.<br /> <br /> === טיפול ומעקב בהיריון ===<br /> ■       יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> ■        יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.<br /> <br /> ■        לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.<br /> <br /> ■        בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.<br /> <br /> ■        CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.<br /> <br /> === ירידת מים מוקדמת ===<br /> אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> === ניהול הלידה ===<br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> === אופן היילוד ===<br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:<br /> <br /> ■       עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל<br /> <br /> o ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> <br /> o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי<br /> <br /> ■       בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.<br /> <br /> o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> <br /> ■       לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה<br /> <br /> o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.<br /> <br /> o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי<br /> <br /> Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ&quot;ג/ק&quot;ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ&quot;ג/ ק&quot;ג/שעה עד הלידה.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |Lov*׳ risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■   continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■   Consider intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |■   continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■   Intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |&quot; continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר<br /> <br /> === הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית ===<br /> ■        מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> <br /> ■        עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> <br /> ■        יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת<br /> <br /> בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה<br /> <br /> לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.<br /> <br /> === הטיפול התרופתי במהלך הלידה ===<br /> ■        טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ&quot;ל.<br /> <br /> ■        נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.<br /> <br /> ■        בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> === המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה ===<br /> ■       יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.<br /> <br /> ■       במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.<br /> <br /> ■       לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.<br /> <br /> ■       יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal.<br /> <br /> Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2.      Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3.      EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4.      Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5<br /> <br /> 6.      ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> == הרפס בהיריון ==<br /> <br /> === מבוא ===<br /> נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.<br /> <br /> === הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף: ===<br /> ■       ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום<br /> <br /> ■       אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> <br /> ■       חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.<br /> <br /> === אבחון נוכחות נגיף ההרפס ===<br /> ■       PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> <br /> ■       סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.<br /> <br /> === המעבר לילוד ===<br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> === הסיכון להדבקת יילוד ===<br /> ■       אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.<br /> <br /> ■       בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.<br /> <br /> nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■<br /> <br /> מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.<br /> <br /> ■       בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.<br /> <br /> === לפיכך עמדת האיגוד ===<br /> 1.      '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.<br /> <br /> 2.      '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים<br /> <br /> pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(<br /> <br /> CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> ZOVIRAX<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> VALTREX<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5<br /> <br /> ימים<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מ”ג כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> <br /> === שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס ===<br /> 1.      טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.<br /> <br /> 2.      בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> <br /> o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.<br /> <br /> o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.<br /> <br /> o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע&quot;פ ההנחיות הקליניות המוכרות.<br /> <br /> === המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים ===<br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> Non primary first episode זיהום ראשוני או ■<br /> <br /> בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> ■       זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.<br /> <br /> ■       בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> <br /> ■       במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM<br /> <br /> o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSV&lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> &lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> <br /> ■        בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים<br /> <br /> ■        לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> ■        פעולות פולשניות:<br /> <br /> o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)<br /> <br /> === לאחר הלידה ===<br /> ■       בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.<br /> <br /> ■       ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.<br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה<br /> <br /> == מקורות ==<br /> 1.      Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2.      Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3.      Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4.      Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5.      Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6.      Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7.      Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> == &lt;span lang=&quot;EN-US&quot;&gt; &lt;/span&gt;זיהוי וטיפול עגבת בהיריון ==<br /> <br /> === הקדמה ===<br /> עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.<br /> <br /> עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.<br /> <br /> עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור<br /> <br /> === עגבת בהיריון ===<br /> ■        הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.<br /> <br /> ■        הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.<br /> <br /> ■      מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD<br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע&quot;י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> 1.     תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:<br /> <br /> A.    TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay<br /> <br /> B.   ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay<br /> <br /> תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.<br /> <br /> במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal<br /> <br /> chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA<br /> <br /> לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.<br /> <br /> 2.     תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:<br /> <br /> A.    VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(<br /> <br /> B.    RPR )Rapid Plasma Reagin(<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR(<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA,( (ELISA<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> === לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן: ===<br /> <br /> ==== המלצות לאבחון ====<br /> ■       יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> <br /> ■       בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> <br /> ■        כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> <br /> ■        תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> ==== המלצות לטיפול ====<br /> ■        נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> <br /> ■        כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.<br /> <br /> ■        הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית<br /> <br /> לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה( וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.<br /> <br /> ■        עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.<br /> <br /> ■        במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> === פרוטוקול טיפול בעגבת ===<br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> === טיפול בנוירוסיפיליס ===<br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> == ביבליוגרפיה ==<br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> [[קובץ:טיפול בעגבת.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> == נגיף ה-PARVO בהיריון ==<br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות<br /> <br /> ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG<br /> <br /> בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי<br /> <br /> יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית<br /> <br /> החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> טוקסופלסמוזיס בהריון<br /> <br /> מבוא:<br /> <br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע&quot;י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע&quot;י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע&quot;י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> לפיכך, עמדת האיגוד היא:<br /> <br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> אבחנה:<br /> <br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע&quot;י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע&quot;י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> טיפול:<br /> <br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית<br /> <br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> <br /> מקורות<br /> <br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> נגיף הואריצלה בהיריון<br /> <br /> מבוא<br /> <br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.<br /> <br /> לפיכך המלצות האיגוד הן:<br /> <br /> מניעה:<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> הידבקות בווריצלה בהיריון:<br /> <br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע&quot;י נוגדנים אימהיים<br /> <br /> <br /> מקורות<br /> <br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A2%D7%92%D7%91%D7%AA.png&diff=246445 2026-02-22T13:07:23Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>טיפול בעגבת</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94_%D7%91%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99_%D7%90%D7%9D_%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246433 2026-02-22T08:56:37Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 25 - ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר, נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לרפואת האם והעובר{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני{{ש}}החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס{{ש}}האיגוד למחלות זיהומיות בישראל<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/08/%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97%D7%95%D7%AA-%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%A1%D7%9B%D7%A0%D7%99-%D7%90%D7%9D-%D7%95%D7%A2%D7%95%D7%91%D7%A8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום=אוגוסט 2025<br /> |יוצר הערך=פרופ' טל בירון שנטל{{ש}}פרופ' רינת גבאי בן זיו{{ש}}פרופ' חן סלע{{ש}}פרופ' לירן הירש{{ש}}פרופ' גלי פריאנטה{{ש}}ד&quot;ר דנה ויטנר{{ש}}ד&quot;ר הדר רוזן{{ש}}ד&quot;ר גיל שכטר מאור{{ש}}פרופ' מאיה וולף{{ש}}פרופ׳ מיכל פישל ברטל<br /> }}<br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[לידה]], [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי]]}}<br /> ==נוהל הטיפול בנשים הרות החיות עם HIV==<br /> הקדמה<br /> <br /> נכון לשנת 2022 היו רשומים 8735 אנשים החיים עם HIV/איידס בישראל. בשנת 2023 דווח על 400 מקרים חדשים בישראל, ירידה לעומת 2022, אז התגלו כ-457 מקרים חדשים. בין השנים 2015 ל-2022 היו בין 2-6 מקרים של העברה וורטיקאלית מאם לילוד בשנה. )הנתונים מתוך: HIV/איידס בישראל דו״ח אפידמיולוגי תקופתי 2022-1981, משהב&quot;ר(<br /> <br /> סיכון למעבר לילוד<br /> <br /> מטרת הטיפול האנטירטרווויראלי באישה הרה החיה עם HIV הינה למזער את הסיכון להעברת הנגיף ליילוד, לשמור על בריאות האם, ולהפחית העברה לבני זוג נוספים.<br /> <br /> עיקר ההעברה לילוד מתרחשת במהלך הלידה. העברה במהלך ההיריון הינה נדירה. שיעור ההעברה מאם ליילוד בהיריון ולידה באשה שאינה מטופלת עלול להגיע ל--15 30% כאשר בעזרת אבחנה וטיפול מתאימים ניתן להוריד את שיער ההעברה הורטיקאלית לפחות מ-1%.<br /> <br /> בדיקת סקר<br /> <br /> בהתאם לחוזר משרד הבריאות מספר 2/2022 יש לסרוק את כל הנשים בהיריון בכל היריון ל HIV. את הבדיקה יש לבצע בשליש הראשון להיריון, יש ליידע את האישה כי אחת מבדיקות השגרה המבוצעות הינה HIV. במידה שהאישה מתנגדת לביצוע הבדיקה, יש ליידע אותה כי קיים טיפול לנשים המתגלות כחיוביות היכול למנוע את ההעברה מהאם לילוד, וגם לשמור על בריאותה שלה. מחלת HIV שאינה מטופלת, גורמת בסופו של דבר למות החולה כתוצאה מכשל חיסוני. במקרה של תוצאה של בדיקה ראשונה חיובית או לא וודאית, על הרופא/ה המטפל/ת להפנות בהקדם האפשרילהמשך בירור וטיפול באחת ממרפאותHIV על פי בחירת האישה ההרה. טיפול מוקדם במהלך ההיריון מעלה את הסיכוי כי הנגיף לא יועבר לילוד ומעלה משמעותית את הסיכוי כי האם לא תפתח סיבוכים הקשורים למחלת האיידס. כמו כן, הטיפול מונע הדבקה של בני הזוג. בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סריקה חוזרת ל- HIV בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> PrEP<br /> <br /> בזוגות בהם אחד מבני הזוג מאובחן עם HIV ואילו השני לא, והם מעוניינים בהיריון, יש לוודא השגת דיכוי נגיפי מקסימלי )2 מדידות של עומס נגיפי בלתי מדיד )Undetectable( בהפרש של 3 חודשים( וזאת על מנת להפחית סיכון להעברה לבן הזוג וכן למנוע העברה ורטיקאלית בהיריון. ניתן לשקול מתן PrEP<br /> <br /> לבת הזוג )PREEXPOSURE PROPHYLAXIS(<br /> <br /> השלילית, בעיקר במצבים בהם בן הזוג אינו נוטל טיפול תרופתי או שאינו מקפיד לקבל טיפול או לעבור ניטור הרפואי - זאת בהתייעצות עם מומחה HIV.<br /> <br /> המלצות למעקב ההיריון:<br /> <br /> מומלץ שהמעקב יתבצע ע&quot;י צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה ו/או מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.<br /> <br /> בדיקות ההיריון:<br /> <br /> ■       בדיקות סקירה תבוצענה ללא שינוי.<br /> <br /> ■       מומלץ לבצע חיסונים, סקר סרולוגי למחלות זיהומיות ותרבית שתן בהתאם לנייר העמדה על בדיקות שגרה בכל היריון )נייר עמדה מס' 6(.<br /> <br /> ■       אין מניעה לבצע חיסונים כמקובל בהיריון<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר: במידת האפשר, מומלץ לדחות את הדיקור עד להתחלת טיפול משולב והעלמות העומס הנגיפי. יש להימנע ככל הניתן מלבצע את דיקור מי שפיר דרך השלייה.<br /> <br /> טיפול ומעקב בהיריון<br /> <br /> ■       יש להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי לכל הנשים בהיריון החיות עם HIV, על פי אמות הטיפול המקובלות במבוגרים החיים עם HIV, וללא קשר לרמות העומס הנגיפי או 4CD. הטיפול יימשך למשך כל ההיריון, וכמקובל בזמן הלידה, ומומלץ להמשיך את הטפול לאחר הלידה לזמן בלתי מוגבל. גם הילוד צריך לקבל טיפול מונע לאחר לידתו. בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות, תתבצע בתאום עם מומחה ל HIV, ובהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון.<br /> <br /> ■        יש למדוד רמות HIV RNA בפלזמה במפגש הראשון להיריון, וכן כל 2-4 שבועות לאחר התחלת )או החלפת( הטיפול עד לקבלת רמות שאינן ניתנות למדידה )undetectable(.<br /> <br /> ■        לאחר הגעה לעומס נגיפי בלתי מדיד ניתן לעקוב אחר רמות HIV RNA בפלזמה אחת ל- 3 חודשים.<br /> <br /> ■        בדיקה נוספת בשבוע 34-36 להיריון על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי אופן היילוד.<br /> <br /> ■        CD4 - יש למדוד רמות לכל הנשים בתחילת מעקב ההיריון. יש לחזור על רמות CD4 על פי המלצת המומחה ל HIV שעוקב אחר האישה.<br /> <br /> ירידת מים מוקדמת<br /> <br /> אופן הניהול המיטבי בירידת מים מוקדמת בנשים החיות עם HIV אינו ברור ויש לשקול את החשש מהעברה ורטיקאלית אל מול סיבוכי פגות. קיימת עדות לכך שכאשר ההרה מטופלת בטיפול אנטירטרוויראלי במהלך ההיריון, עם עומס נגיפי נמוך וטיפל מונע במהלך הלידה, אין עלייה בשיעור ההעברה הורטיקאלית גם במקרי ירידת מים מוקדמת .<br /> <br /> במקרים אלו מומלץ ניהול פרטני בליווי מומחה HIV, כאשר בגיל היריון מוקדם לפני שבוע 34, במטופלת עם טיפול מתאים ועומס נגיפי נמוך ניתן לשקול טיפול שמרני.<br /> <br /> ניהול הלידה:<br /> <br /> מרבית מקרי ההדבקה מתרחשים בלידה עצמה ומיעוטם בשליש האחרון של ההיריון, לכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד, ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא יילודים בכל לידה של הרה שחיה עם HIV.<br /> <br /> '''אופן היילוד:'''<br /> <br /> ניהול לידה על סמך העומס הנגיפי אשר נמדד בשבוע 34-36:<br /> <br /> ■       עם העומס הנגיפי מתחת ל-50 עותקים למ״ל<br /> <br /> o ניתן לאפשר לידה נרתיקית<br /> <br /> o יילוד יזום לפני שבוע 40 לא הוכח כמפחית סיכון להעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o משך ירידת המים בנשים עם עומס נגיפי נמוך אינו קשור לעלייה בהעברה ורטיקאלית<br /> <br /> o אין צורך במתן AZT( Zidovudine( פרופילקטי תוך- ורידי<br /> <br /> ■       בנשים עם עומס נגיפי מעל 50 אך מתחת 1000 עותקים למ״ל ניתן לאפשר לידה נרתיקית. אין חובה לתת zidivudine מניעתי בזמן הלידה, אך מומלץ להתייעץ עם מומחה ל HIV לגבי ההמלצות באופן פרטני.<br /> <br /> o בכל מקרה יש להמשיך את הטפול הקבוע האנטירטרווירלי אותו מקבלת האישה גם סביב הלידה<br /> <br /> ■       לנשים עם עומס נגיפי מעל 1000 עותקים למ״ל בסמוך למועד הלידה, או בנשים שלא ידוע מהו העומס הנגיפי בסמוך ללידה<br /> <br /> o מומלץ לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 39-38 להריון.<br /> <br /> o יש להתחיל טיפול תוך-וורידי ב Zidovudine * שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי<br /> <br /> Zidovudine o ניתן תוך-ורידית, מנת העמסה במינון 2 מ&quot;ג/ק&quot;ג במשך שעה, ובהמשך 1 מ&quot;ג/ ק&quot;ג/שעה עד הלידה.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |+'''Intrapartum management and infant prophylaxis for pregnant women with HIV in resource-rich settings'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''Treatment and VL status of the mother'''<br /> | colspan=&quot;3&quot; |'''Received antepartum ART with no adherence concerns'''<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |■  '''No antepartum ART*'''<br /> <br /> ■  '''ART adherence concerns'''<br /> <br /> ■  '''Unknown HIV RNA'''<br /> <br /> ■  '''HIV diagnosis made in labor'''<br /> <br /> ■  '''Acute/primary HIV during pregnancy*'''<br /> |-<br /> |'''Undetectable'''<br /> <br /> '''VL(&lt;50 copies/mL) within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''Detectable (&gt;S0 copies/mL) but £1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |'''&gt;1000 copies/mL within 4 weeks of delivery'''<br /> |-<br /> |Risk for HIV transmission<br /> |Lov*׳ risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |High risk<br /> |-<br /> |Preferred delivery mode<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Determined by obstetric indications<br /> |Scheduled cesarean delivery at 38 weeks<br /> |Individualized based on HIV viral level (If known) and presentation*<br /> |-<br /> |Intrapartum antiretrovirals<br /> |Continue baseline ART regimen<br /> |■   continue baseline ART regimen<br /> <br /> ■   Consider intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |■   continue baseline AR־ regimen<br /> <br /> ■   Intrapartum intravenous zidovudine&lt;sup&gt;0&lt;/sup&gt;<br /> |&quot; continue baseline ART regimen if receiving ART<br /> <br /> ■ Intrapartum intravenous zidovudine*<br /> |-<br /> |Other intrapartum interventions<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |Avoid fetal scalp electrodes<br /> |■   Avoid artificial rupture of membranes (If<br /> <br /> not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid operative delivery with forceps or vacuum extractor (if not undergoing cesarean)<br /> <br /> ■   Avoid fetal scalp electrodes<br /> |-<br /> |Infant antiretroviral prophylaxis*<br /> |2 to 4 weeks of zidovudine<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |Presumptive HIV therapy<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר<br /> <br /> הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית:<br /> <br /> ■        מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש בניטור פנימי המחובר לקרקפת העובר<br /> <br /> ■        עדיפות להימנע מלידה מכשירנית<br /> <br /> ■        יש להימנע מטפול במטרגין אצל נשים עם PPH המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת<br /> <br /> בשל סיכון מוגבר Protease inhibitor -ה<br /> <br /> לוזוקונסריקטציה בשילוב התרופות.<br /> <br /> הטיפול התרופתי במהלך הלידה:<br /> <br /> ■        טיפול תוך ורידי ב Zidovudine מומלץ לנשים החיות עם HIV אשר העומס הנגיפי בפלסמה שלהן הוא מעל 1000 עותקים למ&quot;ל.<br /> <br /> ■        נשים המטופלות טיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני ניתוח קיסרי על פי המלצות מומחה ל-HIV.<br /> <br /> ■        בכל מקרה של עומס נגיפי מעל 50 עותקים מומלץ להתייעץ עם מומחה HIV<br /> <br /> המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה:<br /> <br /> ■       יש להימנע מהנקה. נשים החיות עם HIV זכאיות לקבל תרכובת מזון לתינוקות )תמ״ל( ללא עלות במהלך 12 חודשים שלאחר הלידה. על הרופא/ה המטפל/ת במרפאת HIV ליידע אישה הרה על הזכות לקבלת אספקה שוטפת של תמ״ל וכן להפנות לאגף התזונה/מזון של הקופה המבטחת לקבלת הדרכה על מימוש זכות זו.<br /> <br /> ■       במידה והאישה בכל זאת מעוניינת בהנקה, בתנאי שהיא נמצאת במעקב קבוע עם היענות טובה לטיפול ומעקב, והעומס הנגיפי בדמה בלתי מדיד בבדיקות עוקבות, ניתן לדון באופן פרטני עם האישה על האפשרות להניק תוך כדי הסבר על הסיכון שקיים בכך.<br /> <br /> ■       לכל אישה מומלץ להמשיך ולקחת טיפול אנטי- רטרוויראלי לאחר הלידה ובמשך כל החיים.<br /> <br /> ■       יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.<br /> <br /> מקורות<br /> <br /> 1.      Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/&lt;/nowiki&gt; guidelines/perinatal.<br /> <br /> Updated Dec 30th 2021<br /> <br /> 2.      Silverman, N. S. )2018(. Labor and Delivery Management of Women with Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstetrics and Gynecology, 132)3(, E131-E13<br /> <br /> 3.      EACS )EUROPEAN AIDS CLINICAL SOCIETY( guidelines - 2024 &lt;nowiki&gt;https://eacs.sanfordguide.com/eacs-part1/&lt;/nowiki&gt; art/eacs-pregnancy-and-hiv<br /> <br /> 4.      Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmissions in the United States, 2024 &lt;nowiki&gt;https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/&lt;/nowiki&gt; whats-new<br /> <br /> חוזר משרד הבריאות -02/2022 - נוהל אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה .5<br /> <br /> 6.      ACOG committee opinion 751: Labor and delivery management of women with Human Immunodeficiency Virus<br /> <br /> &lt;span lang=&quot;EN-US&quot;&gt;&lt;br /&gt;&lt;/span&gt;הרפס בהיריון<br /> <br /> מבוא<br /> <br /> נגיפי ההרפס סימפלקס )HSV-simplex Herpes) מסוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס )DNA( החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לעתים אל-תסמיני ואינו מלווה במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני או עקב לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לקרינת UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהו. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. נגיפי ההרפס אינם טרטוגנים. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה בילוד )Neonatal Herpes( לאחר הלידה, שלה שלושה סוגי התבטאויות אפשריים )רירית ועור, מערכת עצבים מרכזית, או זיהום סיסטמי(, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי ויראלי.<br /> <br /> הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף:<br /> <br /> ■       ראשוני )primary(: אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה לה סרולוגיה שלילית ל- -1 HSV ו-2 HSV בתחילת הזיהום<br /> <br /> ■       אירוע ראשון אבל לא ראשוני )non-primary first episode(: זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס השני<br /> <br /> ■       חוזר/שפעול )reactivation(: לאישה סרולוגיה חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית.<br /> <br /> אבחון נוכחות נגיף ההרפס:<br /> <br /> ■       PCR: בדיקת HSV PCR היא שיטה רגישה יותר לאישור זיהום HSV בנגעים. אבחון מוקדם על ידי מבחני HSV PCR עשוי גם להפחית הדבקה בזיהום אסימפטומטי<br /> <br /> ■       סרולוגיה של נגיף הHSV: הנוגדנים מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך כל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני )מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפת הנגיפים(. נוכחות נוגדנים ל- 2 HSV מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות וברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני. קיימת בדיקה סרולוגית ל-HSV1/2-IgG, אשר מבדילה בהדבקה בין שני הנגיפים, ובדיקה סרולוגית בלתי ספציפית ל- HSV-IgM/IgG אשר אינה מבדילה בין שני סוגי הנגיפים, אולם מסוגלת לזהות הדבקה לאחרונה באמצעות הדגמת IgM.<br /> <br /> המעבר לילוד:<br /> <br /> המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה מנגע פעיל או מהפרשה אל-תסמינית של הנגיף )asymptomatic viral shedding(. הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון אלא במעבר בתעלת הלידה. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור/הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית.<br /> <br /> הסיכון להדבקת יילוד:<br /> <br /> ■       אצל נשים עם זיהום ראשוני בשליש השלישי להיריון מופרשת הכמות המרבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע לכ-30-50%.<br /> <br /> ■       בנשים עם זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון וכן במקרה של זיהום חוזר בהיריון הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-1%.<br /> <br /> nonprimary first episode -הסיכון להעברה ב ■<br /> <br /> מעט נמוך יותר מאשר בהדבקה ראשונית, אך גבוה יותר מאשר בזיהום חוזר.<br /> <br /> ■       בזיהום חוזר הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 15%( HSV1 עבור HSV1 מול 0.01% עבור HSV2( לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית.<br /> <br /> לפיכך עמדת האיגוד:<br /> <br /> 1.      '''סריקה שגרתית של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:''' בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסיית הנשים הבריאות.<br /> <br /> 2.      '''הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההריון:''' מטרת הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמיים<br /> <br /> pneumonitis, HSV disseminated hepatitis,(<br /> <br /> CNS involvement(. יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה. התכשירים האנטי וויראלים )אציקלוויר, ואלאציקלוויר( עוברים שלייה. לא נמצאו להם השפעות טרטוגניות.<br /> <br /> טבלה 1: פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |הוראה<br /> |אציקולוויר פומי<br /> <br /> ZOVIRAX<br /> |ואלאציקלוויר פומי<br /> <br /> VALTREX<br /> |-<br /> |זיהום ראשוני או אירוע ראשון<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 7-10 יום<br /> |1 גרם כל 12 שעות למשך 7-10 יום<br /> |-<br /> |זיהום חוזר סימפטומטי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות למשך 5<br /> <br /> ימים<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות למשך 3 ימים או 1 גרם פעם ביום לחמישה ימים<br /> |-<br /> |זיהום חוזר בנשים עם HIV או מדוכאת חיסון<br /> |400 מ”ג כל 8<br /> <br /> שעות למשך 5 עד 10 ימים<br /> |1 גרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים<br /> |-<br /> |טיפול מדכא יומי<br /> |400 מ”ג כל 8 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |500 מ”ג כל 12 שעות משבוע 36 עד ללידה<br /> |}<br /> שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס:<br /> <br /> 1.      טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד. בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך ביילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות PCR1 -בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-HSV2. ההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו.<br /> <br /> 2.      בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:<br /> <br /> o לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטליים בהווה.<br /> <br /> o לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה.<br /> <br /> o לבצע סריקה ל- HSV מהילוד, ע&quot;פ ההנחיות הקליניות המוכרות.<br /> <br /> המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים:<br /> <br /> '''התוויה יחסית:'''<br /> <br /> Non primary first episode זיהום ראשוני או ■<br /> <br /> בטרימסטר שלישי ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה<br /> <br /> '''התוויה מוחלטת:'''<br /> <br /> ■       זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.<br /> <br /> ■       בכל מקרה של ירידת מים במועד בנוכחות מחלה גניטלית פעילה<br /> <br /> ■       במקרה של ירידת מים מוקדמת PPROM<br /> <br /> o יש לשקול את הסיכון לסיבוכי פגות אל מול הסיכון להעברה ורטיקלית של HSV ליילוד<br /> o לא קיימת הוריה לגיל היריון מסויים טרם המועד בו מומלץ להתקדם ליילוד בירידת מים מוקדמת עם זיהום פעיל ב HSV&lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> &lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> <br /> ■        בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא הילודים<br /> <br /> ■        לבצע סקר ל- HSV מהילוד, ע״פ ההנחיות הקליניות המוכרות<br /> <br /> ■        פעולות פולשניות:<br /> <br /> o בהיעדר נגעים פעילים אין מניעה מלידה מכשירנית )שולפן ריק או מלקחיים( ואין מניעה מניטור פנימי )Scalp electrode)<br /> <br /> לאחר הלידה:<br /> <br /> ■       בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או מגע עם נגעים אימהיים כלשהם.<br /> <br /> ■       ההנקה מותרת )ללא קשר לטיפול באציקלוויר או אלציקלוויר(.<br /> <br /> בכל אישה עם הרפס גניטלי יש לבצע סקר למחלות המועברות במגע מיני לרבות HIV, עגבת, זיבה וכלמידיה.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> מקורות:<br /> <br /> 1.      Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337)8(: p. 509-15.<br /> <br /> 2.      Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324)18(: p. 1247-52. LEVEL I<br /> <br /> 3.      Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318)14(: p. 887-91. LEVEL Iia<br /> <br /> 4.      Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30)11(: p. 835-8.LEVEL IIa<br /> <br /> 5.      Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106)4(: p. 845-56. LEVEL I<br /> <br /> 6.      Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus )HSV( recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008)1(: p. CD004946. LEVEL I<br /> <br /> 7.      Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106)2(: p. 268-74. LEVELII 8. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498<br /> <br /> &lt;span lang=&quot;EN-US&quot;&gt;&lt;br /&gt;&lt;/span&gt;זיהוי וטיפול עגבת בהיריון<br /> <br /> הקדמה:<br /> <br /> עגבת )סיפיליס( היא מחלה סיסטמית הנרכשת במגע מיני ונגרמת עי הספירוכטה Treponema pallidum<br /> <br /> על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:<br /> <br /> עגבת ראשונית- מאופיינת בנוכחות כיב )chancre( באזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות. לעתים קרובות שלב זה אינו מזוהה, מאחר שהכיב אינו כואב ועלול להיות נסתר )בתוך הנרתיק, הפה או הרקטום(.<br /> <br /> עגבת שניונית- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית, וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית )מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה(.<br /> <br /> עגבת לטנטית- זיהום ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי ההדבקה או השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה.<br /> <br /> עגבת שלישונית )מאוחרת(- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור<br /> <br /> עגבת בהיריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית מתרחשת בד״כ מאוחר בהיריון אולם הודגמה כבר בשבוע 8-9 להריון<br /> <br /> ■        הדבקה עוברית שכיחה יותר בעגבת אימהית מוקדמת, וכאשר כייל התבחין הלא ספציפי )-non treponemal( גבוה. הדבקה זו עלולה להתבטא גם כ congenital syphilis - מחלה הכרוכה במגוון תוצאים משמעותיים במח, עיניים, אוזניים, עצמות ועוד.<br /> <br /> ■        הממצאים הסונוגרפיים והמומים העובריים האופייניים להדבקה בעגבת הינם בין השאר- שלייה מעובה, ריבוי מי שפיר, הידרופס, מיימת, בצקת תת- עורית הפטומגלית. כמו כן ייתכנו שינויים בעצמות כגון עיכוב בצמיחה, אי-סדירות והקשתה. בנוסף תתכן אנמיה עוברית.<br /> <br /> ■      מתוארת עלייה בשיעור הפלות, לידה מוקדמת ריבוי מי שפיר, הידרופס, וIUFD<br /> <br /> אבחנה של הדבקה בעגבת נעשית ע&quot;י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות.<br /> <br /> מעבדה הבודקת נסיוב של נבדקת חשודה בהידבקות בעגבת תבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:<br /> <br /> 1.     תבחין סרולוגי ספציפי )treponemal, כלומר ספציפי לאנטיגנים של חיידק העגבת(:<br /> <br /> A.    TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay<br /> <br /> B.   ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay<br /> <br /> תבחינים אלו הם ספציפיים יותר, כלומר לתוצאה חיובית יש positive predictive value גבוה, במיוחד אם שני תבחינים ספציפיים הינם חיוביים. לאחר הדבקה בעגבת, תבחינים אלו נשארים חיוביים לתמיד, על פי רוב, ולכן אינם מסוגלים להבדיל בין מחלה פעילה, מחלת עבר או מחלה שטופלה. ואינם יכולים לשמש למעקב אחר הצלחת הטיפול.<br /> <br /> במעבדות רבות קיים שימוש בתבחין treponemal<br /> <br /> chemiluminescent - נוסף )לדוגמא תבחין זה פשוט .)immunoassay, CMIA/CIA<br /> <br /> לביצוע ורגיש מאוד, ולכן משמש כבדיקת סקר, אולם הוא בעל ספציפיות מעט נמוכה יותר. אי לכך, תוצאה חיובית בבדיקת סקר כגון CMIA מחייבת אשרור בבדיקות ספציפיות נוספות. עד לקבלת תוצאותיהן, ניתן להתייחס לתוצאות בדיקת הסקר על פי רמת החשד הקלינית והאפידמיולוגית.<br /> <br /> 2.     תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי )-non treponemal, תבחין שעושה שימוש באנטיגנים שאינם של חיידק העגבת(. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה. הכייל עולה לאחר ההדבקה, ויורד לאחר טיפול או עם הזמן כאשר המחלה עוברת למצב לטנטי:<br /> <br /> A.    VDRL )Venereal Disease Research Laboratory(<br /> <br /> B.    RPR )Rapid Plasma Reagin(<br /> <br /> כאשר התגובה חיובית באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.<br /> <br /> טבלה: פרשנות של סרולוגיה לאבחנת עגבת. בסוף המסמך מצורף תרשים זרימה.<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |פרשנות<br /> |תבחין לא ספציפי<br /> <br /> (VDRL, RPR(<br /> |תבחין ספציפי<br /> <br /> TPHA,( (ELISA<br /> |-<br /> |שלילי לעגבת<br /> |שלילי<br /> |שלילי<br /> |-<br /> |חיובי לעגבת פעילה. מידת הפעילות מבוטאת בכייל התבחין הלא ספציפי<br /> |חיובי<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |עגבת בעבר או עגבת לטנטית לעתים<br /> |שלילי או חיובי בכייל נמוך<br /> |חיובי<br /> |-<br /> |תוצאה חיובית-כוזבת לעגבת, לעתים נדירות אבחנה מאד מוקדמת<br /> |חיובי<br /> |שלילי<br /> |}<br /> <br /> <br /> לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן:<br /> <br /> המלצות לאבחון:<br /> <br /> ■       יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון<br /> <br /> ■       בנשים הנמצאות בסיכון גבוה )לדוגמה נשים שמקיימות יחסי מין תמורת תשלום, נשים עם פרטנרים מיניים מרובים במהלך ההיריון, או נשים שבן זוגן המיני מקיים יחסי מין עם פרטנריות/ים נוספים במהלך ההיריון, או נשים שמשתמשות בסמים(, מומלץ לבצע בדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 ושוב בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שלא נבדקו בבדיקת סקר במהלך ההיריון, יש לבצע בדיקת סקר בלידה.<br /> <br /> ■       בנשים שקיים תיעוד ברור על הדבקה בעבר שטופלה כיאות, יש לצפות כי התבחינים הספציפיים יהיו חיוביים, אולם התבחינים הבלתי-ספציפיים יהיו שליליים או חיוביים בכייל נמוך, וללא עלייה יחסית לבדיקות קודמות. במקרים אלו ניתן להתייחס כאל &quot;צלקת סרולוגית&quot;<br /> <br /> ■        כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי שלילית אין צורך לחזור על טיפול. כאשר תוצאת המבחן הלא ספציפי חיובית בכייל נמוך או גבולית יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולוודא כי לא מדובר בהדבקה חוזרת<br /> <br /> ■        תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים. קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על היעדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי<br /> <br /> המלצות לטיפול:<br /> <br /> ■        נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים, ידגימו ירידה )פי 4( בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. היעדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים עשוי להעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת<br /> <br /> ■        כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות למכון אולטרה-סאונד לאבחון מומים אופייניים, לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה ולבצע מעקב במרפאת היריון בסיכון משולבת עם מומחה מחלות זיהומיות.<br /> <br /> ■        הטיפול בעגבת כרוך בסיכון לתגובת -Herxheimer Jarisch המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית או שניונית. מצב זה עלול להתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית<br /> <br /> ■       <br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |}<br /> לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV - הפטיטיס B, הפטיטיס C ובדיקת שתן/צוואר רחם לזיבה )גונוריאה(&lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> &lt;span dir=&quot;LTR&quot; lang=&quot;HE&quot;&gt;נייר עמדה&lt;/span&gt;<br /> <br /> וכלמידיה. יש להפנות את בני הזוג המיניים לטיפול בעגבת. על פי רוב, יש לטפל בבני הזוג גם אם תוצאות בדיקות סרולוגיות שלהם שליליות )מחשש להדבקה טרייה שטרם התבטאה סרולוגית(.<br /> <br /> ■        עגבת הינה מחלה מחוייבת דיווח על פי פקודת בריאות העם. יש להעביר דיווח שמי ללשכת הבריאות המחוזית ולצין כי מדובר באישה הרה.<br /> <br /> ■        במועד לידה יש ליידע את רופאי היילודים לגבי הדבקה בעגבת בהיריון<br /> <br /> פרוטוקול טיפול בעגבת:<br /> <br /> טיפול אנטיביוטי בעגבת בהיריון הינו עם פניצילין בלבד. אין טיפול אחר שהוכחה יעילותו בהיריון.<br /> <br /> ■        עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:<br /> <br /> Single Dose of IM Benzathine penicillin G 2.4<br /> <br /> MU - יש הממליצים בנשים הרות מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה.<br /> <br /> ■        עגבת לטנטית מאוחרת: IM Benzathine penicillin G 2.4 MU אחת לשבוע למשך 3 שבועות.<br /> <br /> חשוב לשמור על רצף מתן הזריקות.<br /> <br /> חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית<br /> <br /> )הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות( או פגיעה אופטלמית<br /> <br /> או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול )iritis, uveitis(<br /> <br /> בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי, צריכים לעבור הערכה נוירולוגית שעשויה לכלול בדיקת נוזל שדרה )Lumbar puncture( בהתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות.<br /> <br /> טיפול בנוירוסיפיליס:<br /> <br /> Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU / day, administered as 3-4 MU IV every 4h or continuous infusion, for 10-14 days<br /> <br /> נשים הרות עם עגבת המדווחות על &quot;רגישות לפניצילין&quot; יש למצות כל אפשרות למתן טיפול בפניצילין. ברוב הנשים הללו ניתן להשתמש בפניצילין לאחר קבלת אנמנזה מפורטת על האלרגיה, ובהתייעצות עם מומחה באלרגיה או במחלות זיהומיות. בשאר הנשים יש לבצע דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ בנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון Ceftriaxone )לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זיהום קונגניטלי(, אולם טיפול זה לא הוכח.<br /> <br /> <br /> <br /> ביבליוגרפיה:<br /> <br /> 1.      השנתון הסטטיסטי לישראל, למ&quot;ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ&quot;ס<br /> <br /> 2.      נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 2008/02<br /> <br /> 3.      מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 30.7.12 בנושא:<br /> <br /> &quot;שינוי שיטת הבדיקה המשמשת את המעבדה המרכזית לעגבת&quot;<br /> <br /> וכן מכתב משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה למעבדות מיום 08.01.13 בנושא:<br /> <br /> בנושא &quot;תבחינים סרולוגיים לאבחון עגבת ושליחת דגימות למרכז הארצי&quot;<br /> <br /> CDC sexually transmitted disease infections guidelines. MMWR Recomm Rep 2021;70 .4 &lt;nowiki&gt;https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis-pregnancy.htm&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> USPSTF Recommendation: Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women .5 JAMA. 2018;320)9(:911-917. doi:10.1001/jama.2018.117<br /> <br /> UK national guidelines on the management of syphilis 2015. Int J STD AIDS. 2016 May;27)6(:421-46 .6<br /> <br /> 12<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> | colspan=&quot;3&quot; |<br /> |-<br /> |<br /> |-<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |}<br /> &lt;span lang=&quot;HE&quot;&gt;&lt;br /&gt;&lt;/span&gt;נגיף ה PARVO בהיריון<br /> <br /> Parvo B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת Parvoviridea. במבוגרים ההדבקה היא בד&quot;כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת וידועה גם כ&quot;מחלה החמישית&quot;. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופיינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה - כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה, הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד )Globoside( הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P .קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בווירוס ותהיה חסינה כנגדו.<br /> <br /> נשים בהיריון הנושאות את הקולטן תהיינה חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השלייה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בייצור במח העצם ובכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים )תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט( תחמיר את הנזק הצפוי. הסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת crisis aplastic. הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. למעט כך הווירוס איננו טרטוגני לעובר אולם במידה ונלווית אנמיה קשה והידרופס תיתכן סקוולה נוירולוגית בשל כך ולכן, יש לשקול הדמייה מוחית בעוברים אלו. כמו כן תיתכן מיוקרדיטיס העלולה להוביל לקרדיומיופתיה בהמשך. בעת הדבקה עוברית רק ב- 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהי. הסיכון לעובר הינו מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 היריונות. חציון ההיארעות של הידרופס קורה 3 שבועות לאחר ההדבקה, ו-95% מהמקרים מתרחשים עד 8 שבועות מההדבקה. חשוב לציין כי ב-95% בעוברים הידרופיים יש דם טרומבוציטופניה נלווית, וחמורה ב-46% מהמקרים ויש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע עירוי תוך- רחמי. בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות<br /> <br /> ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ&quot;א ויראלי IgM, IgG<br /> <br /> בדם האימהי, העוברי או במי השפיר. אולם לא קיימת אינדיקציה לדיקור מי שפיר לצורך אבחנה, ובירור זה יבוצע רק במקרה של צורך בעירוי תוך- רחמי<br /> <br /> יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית<br /> <br /> החל מאבחון ההדבקה ואחת לשבועיים ועד 12 שבועות לאחר ההדבקה יש לשלול אנמיה באמצעות דופלר של MCA middle cerebral aretery, וכן סימנים של הידרופס וקרדיומגלי, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.<br /> <br /> יש להשלים בדיקת אקו לב עובר.<br /> <br /> מניעה ראשונית אינה אפשרית )אין חיסון(.<br /> <br /> מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה על פי כן עמדת האיגוד היא כי אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה למשל בעקבות חשיפה.<br /> <br /> טוקסופלסמוזיס בהריון<br /> <br /> מבוא:<br /> <br /> טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע&quot;י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה )oocysts sporulated( בחיה נגועה )בד&quot;כ חתול( שהיא הצורה המידבקת. זיהום ראשוני הוא בד&quot;כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית . דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם )מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת(, או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע&quot;י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע&quot;י הדבקה אנכית מאם לעובר. הטפיל מסוגל לעבור דרך השלייה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר הזיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון )%15( אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי )%60( אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון.<br /> <br /> שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Feldman Sabin . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון מוערך בכ-- 4.1-6%. מהנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.<br /> <br /> לפיכך, עמדת האיגוד היא:<br /> <br /> בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפיריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד.<br /> <br /> היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי היגיינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות.<br /> <br /> אבחנה:<br /> <br /> האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם )עד 13-10 חודשים(. אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Feldman Sabin הספציפי לטוקסופלזמוזיס. במידה והבדיקה חיובית יש לשלוח לאימות למעבדה המרכזית בנס-ציונה. עלייה פי- 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ- 250IU מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל-seroconversion, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות VIDAS הספציפי לטוקסופלזמוזיס.<br /> <br /> ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע&quot;י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע&quot;י PCR time real במי השפיר. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר. האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. את דיקור מי השפיר יש לבצע לפחות 4 שבועות מההדבקה ולאחר שבוע 18 להיריון. PCR שלילי במי שפיר אינו שולל לחלוטין הדבקה עוברית ועל כן מומלץ להמשיך בכל מקרה טיפול אנטיביוטי- בספירהמיצין או<br /> <br /> טיפול משולש כפי שמפורט בהמשך, ומעקב סונוגרפי אחר סימני הדבקה.<br /> <br /> טיפול:<br /> <br /> קיימות 2 גישות מקובלות<br /> <br /> ■     1. טיפול בספירמיצין/רובהמיצין )Rovamycine<br /> <br /> 1.5( לאם בהריון million IU, 2-3 tabs X2 /day<br /> <br /> מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. יש להתחיל את הטיפול מיד עם אבחנת ההדבקה האמהית ולהמשיך לאורך כל ההריון.<br /> <br /> במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין )pyrimethamine( במינון 50 מ&quot;ג פעם ביום, וסולפהדיאזין עם )sulfadiazine( במינון 1 גרם 3 פעמים ביום, מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. יש להוסיף לטיפול חומצה פולינית 50 מ&quot;ג לשבוע. לציין כי פירימטמין היא תרופה עם סיכוי לטרטוגניות ואינה מומלצת לפני שבוע 14 להיריון.<br /> <br /> ■        גישה נוספת הינה טיפול משולש מיד עם אבחון טוקסופלזמה ועד לדיקור המוריד שיעורי הדבקה מ-30% ל 17%. במידה והדיקור שלילי ניתן להמשיך ספירהמיצין בלבד. במצב זה במידה ולא מבוצע דיקור ניתן לשקול להמשיך טיפול משולש.<br /> <br /> מעקב אחר העובר במקרי הדבקה עוברית<br /> <br /> ■        מעקב אחת לחודש לסקירה מכוונת לרבות מוח, עיניים ומעקב גדילה.<br /> <br /> ■        יש לשקול MRI מוח עובר<br /> <br /> ■        יש ליידע את המטופלות כי גם במקרה של מעקב תקין ב- 30% ייתכן סקוולה ארוכת טווח לעובר בייחוד כוריורטיניטיס העלולה לפגוע בראייה.<br /> <br /> <br /> מקורות<br /> <br /> 1.      Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 )Level III(<br /> <br /> 2.      Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115)4(: 727-33, 2010. )Level III(<br /> <br /> 3.      Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 )Level III(<br /> <br /> 4.      ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection Ultrasound Obstet Gynecol 2020<br /> <br /> נגיף הואריצלה בהיריון<br /> <br /> מבוא<br /> <br /> נגיף הוריצלה זוסטר ממשפחת ההרפס הוא הגורם למחלת אבעבועות רוח )וריצלה( ולהרפס זוסטר )shingles(. ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסייה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוויריצלה.<br /> <br /> הידבקות ראשונית תבווריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פניאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ווריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להידבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בוריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים )מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט(, היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות )מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי(.<br /> <br /> הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב היעדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד ייתכן דרך השלייה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה. בעבר דווח על תמותה של 30% אולם כיום עם השיפור בטיפול שיעור התמותה כ 7%.<br /> <br /> לפיכך המלצות האיגוד הן:<br /> <br /> מניעה:<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.<br /> <br /> ■       בחשד לחשיפה לווריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני<br /> <br /> ■       יש לעשות מאמץ לבצע בדיקת נוגדנים לווריצלה בכדי לראות האם יש צורך במתן טפול מונע. במידה ולא ניתן לקבל מידע לגבי רמת הנוגדנים תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG )Varicella Zoster Immunoglobulin(. ניתן לטפל עד 10 ימים מהחשיפה.<br /> <br /> ■       בנשים בגיל הפיריון לא מחוסנות וללא נוגדנים יש לשקול לחסן לווריצלה בין ההיריונות. החיסון אסור בהיריון מאחר והינו חיסון חי מוחלש.<br /> <br /> הידבקות בווריצלה בהיריון:<br /> <br /> ■       יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים )דלקת ריאות, אנצפליטיס ובמקרים נדירים מוות(<br /> <br /> ■       ההחלטה לגבי אופן הטיפול התרופתי באציקלוויר- פומי או תוך ורידי או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים )בבידוד( תיעשה בהתאם למצבה.<br /> <br /> ■       אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ווריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות<br /> <br /> ■       דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ<br /> <br /> ■       יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה<br /> <br /> ■       יש להימנע מיילוד אלקטיבי )במידת האפשר( לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית<br /> <br /> ■       הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע&quot;י נוגדנים אימהיים<br /> <br /> <br /> מקורות<br /> <br /> 1.      Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 13 Chickenpox in pregnancy<br /> <br /> 2.      Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2018<br /> <br /> 3.      Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: http//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella<br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246432 2026-02-22T08:49:31Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 19 - בחילה והקאה בהיריון<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לרפואת האם והעובר<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2023/07/%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום= דצמבר 2022<br /> |יוצר הערך= פרופ’ אריאל מני{{ש}}פרופ’ טל בירון-שנטל{{ש}}פרופ’ יואב ינון{{ש}}פרופ’ משנה קליני זהר נחום{{ש}}ד”ר חן סלע {{ש}}פרופ’ משנה קליני עדו שולט{{ש}}פרופ’ אייל שיינר<br /> }} <br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]] , [[בחילות והקאות]]}}<br /> [[בחילה והקאה]] ב[[היריון]] הן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ-80 אחוזים מההרות בשליש הראשון של ההיריון. לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר ידועה בשם &quot;בחילות בוקר&quot; (Morning sickness) והדרגה הקשה ביותר מוגדרת כ&quot;[[הקאות יתר בהיריון]]&quot; (Hyperemesis gravidarum). הניסיון לסווג את מצבי הבחילה וההקאה בהיריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית (רמת הוכחה II-2). הקאות יתר בהיריון מוגדרות כמצב מתמשך של הקאות בהיריון שאינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות וגורם לאיבוד של יותר מ-5 אחוזים ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות ו[[קטונים]] (Ketones) בשתן. לעתים, בהקאות יתר בהיריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות, הפרעות ב[[תפקוד בלוטת התריס|תפקוד בלוטת מגן]] (Thyroid gland) או [[תפקודי כבד|כבד]].<br /> <br /> טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהיריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות למצב של הקאות יתר בהיריון (רמת המלצה B).<br /> <br /> ==בירור מעבדתי וסונוגרפי==<br /> *רוב הנשים בהיריון עם בחילה והקאה אינן זקוקות לבירור מעבדתי<br /> *עם החמרת התסמינים כפי שנשפט על ידי ההרה, המעקב יעשה על ידי מדידה של קטונים בשתן<br /> *במצב של הקאות יתר בהיריון הבירור הנדרש הוא:<br /> ** [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה (כולל [[עמילאזה]] (Amylase))<br /> **[[תפקודי כבד]] (כולל [[בילירובין]])<br /> **תפקוד בלוטת מגן ({{כ}}[[T3]] ,[[T4]] ,{{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone) {{כ}}[[TSH]]{{כ}})<br /> **הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת [[Helicobacter pylori]] (רמת הוכחה II-3)<br /> *במצב של הקאות יתר בהיריון מוצע לשלול [[היריון מולרי]] (Gestational throphoblastic disease) על ידי [[אולטרסאונד]]<br /> *כאשר המצב של בחילה והקאה בהיריון אינו מגיב (Refractory) לטיפול תרופתי, יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך (רמת הוכחה והמלצה III-A) :<br /> **מחלות גסטרואינטסטינליות ([[הפטיטיס]], מחלה בליארית, [[מחלה פפטית]] וכדומה)<br /> **מחלות גניטאורינריות ({{כ}}[[Pyelonephritis|פיאולוניפריטיס]] (Pyelonephritis), שיזור שחלתי, [[אבני כליה]] וכדומה)<br /> ** מחלות מטבוליות ([[קטואצידוזיס]] (Ketoacidosis){{כ}}, {{כ}}Porphyria{{כ}}, [[מחלת אדיסון]] וכדומה)<br /> **מחלות נוירולוגיות ([[מיגרנה]], [[גידול מוחי]] וכדומה)<br /> ** שונות ([[הרעלת תרופות]], מצבים פסיכוגניים וכדומה)<br /> <br /> ==שינוי אורח החיים==<br /> יש לייעץ לנשים הרות לאכול כאוות נפשן, מכיוון שאין הוכחה ששינוי [[דיאטה|דיאטטי]] מועיל (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> יש לייעץ להגדיל את שעות המנוחה (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> מומלץ לשקול התחלת מתן [[ויטמינים]] לפני כניסה להיריון במיוחד אצל נשים עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה I).<br /> <br /> ==טיפולים לא תרופתיים==<br /> השימוש בג'ינג'ר (Zingiber officinale) {{כ}}1000 מיליגרם (מ״ג) ליום נמצא יעיל אולם הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה (רמת הוכחה והמלצה I-A).<br /> <br /> שימוש בדיקור סיני (Acupuncture) או נקודות לחץ (Acupressure) יכול להיות יעיל (רמת הוכחה והמלצה I-A).<br /> <br /> ==טיפולים תרופתיים==<br /> טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך. הטיפולים מפורטים להלן לפי נדבכי השימוש. לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי סיווג ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות (נספח א').<br /> *שילוב של ויטמין B6 ([[פירידוקסין]]) עם [[דוקסילאמין]] (H1 receptor antagonist). שני המרכיבים קטגוריה A{{כ}}, 20 מיליגרם כל אחד, בטבליה המשלבת שחרור מיידי ומושהה (בונג׳סטה). לרוב כדור אחד ביום מספיק, ובמידת הצורך ניתן לקחת עד 2 טבליות ליום, אחת בבוקר ואחת לפני השינה. השימוש אינו מומלץ לנשים הנוטלות monoamine oxidase inhibitors<br /> *[[Metoclopramide]]{{כ}} (Pramin) (קטגוריה B) במינון פומי של 10 מיליגרם כל 8 שעות (רמת הוכחה 2-II)<br /> *[[Zofran|Zofran{{כ}}]] (Ondansetron) (קטגוריה B) במינון פומי של 4–8 מיליגרם כל 8–12 שעות, עד 16 מיליגרם ביום, יעיל כקו שני (רמת הוכחה והמלצה I-A)<br /> *[[Promethazine|Promethazine{{כ}}]] (Phenergan) (קטגוריה C) במינון פומי של 12.5 עד 25 מיליגרם כל 8 שעות (רמת הוכחה והמלצה I-A)<br /> *[[Travamin|Travamin{{כ}}]] (Dimenhydrinate): ניתן להוסיף 50–100 מיליגרם כל 4 עד 6 שעות פומי, עד 200 מיליגרם ליום כאשר נלקח יחד עם Bonjesta. במקרה של הקאות תכופות יש לקחת 30 עד 45 דקות לפני נטילת Bonjesta<br /> *[[סטרואידים]] (קטגוריה B) נועדו למקרים עמידים לטיפול, כמו להרות שיזדקקו להזנה פראנטרלית בגלל ירידה במשקל. אופן השימוש המקובל ביותר הוא ב-Prednisone פומי במינון של 50–60 מיליגרם ליום ל-3 ימים, עם tapering down במשך שבוע עד שבועיים (רמת הוכחה והמלצה I-B)<br /> *במקרים עמידים ניתן להשתמש ב-[[Mirtazapine]] (Miro){{כ}} 30 מיליגרם לפני השינה, או ב-[[Gabapentin|Gabapentin{{כ}}]] 300 מיליגרם 3 פעמים ביום, עם עלייה של 300 מיליגרם ליום לפי הצורך עד מקסימום 3600 מיליגרם ליממה. נמצא כי טיפולים אלו אינם גורמים נזק לעובר (רמת הוכחה והמלצה C-II)<br /> *אצל נשים עם הקאות בהיריון שסובלות מרפלוקס, טיפול בחוסמי משאבות פרוטונים (PPI) או על ידי H2 blockers מביא לשיפור משמעותי בבחילות ובהקאות<br /> *בנשים שסבלו מהקאות קשות בהיריון קודם, טיפול תרופתי מונע שמתחיל לפני תחילת הסימפטומים עשוי להביא לירידה בכמות ובחומרת התסמינים<br /> <br /> ==טיפולים תוך ורידיים==<br /> *טיפולים תוך ורידיים (I.V, Intra-Venous) נועדו להרות עם סימני התייבשות (רמת המלצה C)<br /> *הרהידרציה ניתנת תוך שימת לב לתיקון של הפרעות אלקטרוליטיות והשלמת חסרים של ויטמינים אם קיימים כמו [[ויטמין B1]] (תיאמין) עבור נשים הזקוקות לעירוי נוזלים ומקיאות יותר משלושה שבועות, רצוי לתת תוסף תיאמין במינון 100 מיליגרם ביום לתוך הווריד במשך שלושה ימים, ולאחר מכן להמשיך בנטילת מולטי ויטמין המכיל תיאמין<br /> *המינונים המומלצים של התרופות במתן תוך ורידי הם:<br /> **Pramin 10 mg X 3 I.V <br /> **Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V<br /> **Ondansteron 8 mg X2 I.V<br /> **Continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h <br /> *הזנה פראנטרלית נועדה להרות עם הקאות יתר בהיריון שממשיכות לאבד משקל למרות הטיפול נוגד הקאה (רמת הוכחה II-2). לפני כן, כדאי לשקול הזנה דרך זונדה (רמת הוכחה III)<br /> <br /> ==פסיכותרפיה==<br /> שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהיריון. אם כך, אין מניעה לשימוש בתרופות אנטי-דכאוניות לפי הצורך. יש מידע מועט מדי לגבי שימוש בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהיריון. [[היפנוזה]] יכולה להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים (רמת הוכחה III).<br /> <br /> ==אשפוז==<br /> קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה (רמת המלצה C). לאחר אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות, המשך טיפול על ידי רהידרציה, תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות במסגרת מרפאות הקהילה. ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת פרטני.<br /> <br /> ==נספח א==<br /> הצעה לתרשים טיפולי, נתון לשיקול דעת.<br /> [[קובץ:נספח א׳ - בחילה והקאה בהיריון.png|מרכז|ממוזער|742x742 פיקסלים|תרשים 1 - אלגוריתם לטיפול בבחילות והקאות בהיריון (Nausea and Vomiting of Pregnancy - NVP). אם אין שיפור, יש להמשיך לשלב הבא]]<br /> <br /> ==צוות הכנת נייר העמדה==<br /> ;צוות הכנת נייר העמדה 2009<br /> *פרופ’ שמואל לוריא<br /> *ד”ר אידה אמודאי<br /> *ד”ר רובי אמסטר<br /> *ד”ר נגה פורת<br /> *ד”ר משה רויבורט<br /> *ד”ר אדוארדו שכטר<br /> *ד”ר יוחנן שמעוני<br /> <br /> ;צוות עדכון נייר העמדה 2017<br /> *פרופ’ אריאל מני<br /> *פרופ’ טל בירון-שנטל<br /> *פרופ’ יואב ינון<br /> *פרופ’ משנה קליני זהר נחום<br /> *ד”ר חן סלע<br /> *פרופ’ משנה קליני עדו שולט<br /> *פרופ’ אייל שיינר<br /> '''עדכון המהדורה השלישית (2022)'''<br /> <br /> כיון שאין יותר אפשרות להשתמש בדיקלקטין לבחילות והקאות בהיריון, והתרופה הוחלפה לבונג’סטה - במהדורה זו הוחלפה רק הפסקה העוסקת בבונג’סטה.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *McParlin C, O’Donnell A, Robson SC, et al. Treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy: a systematic review. JAMA. 2016;316)13(:1392-1401.<br /> *ACOG Practice Bulletin No 153, September 2015. Nausea and vomiting of pregnancy.<br /> *Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin­mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181-5.<br /> *Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703.<br /> *Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.<br /> *Stokke G, Gjelsvik BL, Flaatten KT, Birkeland E, Flaatten H, Trovik J. Hyperemesis gravidarum, nutritional treatment by nasogastric tube feeding: a 10-year retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94)4(:359-67.<br /> *Smit M, Dolman KM, Honig A. Mirtazapine in pregnancy and lactation - A systematic review. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26)1(:126-35.<br /> *Abramowitz A, Miller ES, Wisner KL. Treatment options for hyperemesis gravidarum. Arch Womens Ment Health. 2017.<br /> *Guttuso T Jr, Shaman M, Thornburg LL. Potential maternal symptomatic benefit of gabapentin and review of its safety in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;181:280-3.<br /> *Guttuso T Jr. Gabapentin’s anti-nausea and anti-emetic effects: a review. Exp Brain Res. 2014;232)8(:2535-9.<br /> *Shlomo M, Cohen R, Berkovitch M, Koren G. ]the approach to nausea and vomiting in pregnancy[. Harefuah 2015;154)11(:720-4, 741.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' שמואל לוריא, דר' אידה אמודאי, דר' רובי אמסטר, דר' נגה פורת, דר' משה רויבורט, דר' אדוארדו שכטר, דר' יוחנן שמעוני}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%A0%D7%A1%D7%A4%D7%97_%D7%90%D7%B3_-_%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.png&diff=246431 2026-02-22T08:44:19Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>נספח א׳ - בחילה והקאה בהיריון</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%94_%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%94_%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94&diff=246430 2026-02-22T08:30:20Z

<p>Roeitul: </p> <hr /> <div>{{נייר עמדה גינקולוגיה<br /> |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 19 - בחילה והקאה בהיריון<br /> |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]<br /> |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}החברה הישראלית לרפואת האם והעובר<br /> |סימוכין=<br /> |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2023/07/%D7%91%D7%97%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%94%D7%A7%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%91%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]<br /> |תאריך פרסום= דצמבר 2022<br /> |יוצר הערך= פרופ’ אריאל מני{{ש}}פרופ’ טל בירון-שנטל{{ש}}פרופ’ יואב ינון{{ש}}פרופ’ משנה קליני זהר נחום{{ש}}ד”ר חן סלע {{ש}}פרופ’ משנה קליני עדו שולט{{ש}}פרופ’ אייל שיינר<br /> }} <br /> {{הרחבה|ערכים=[[היריון]] , [[בחילות והקאות]]}}<br /> [[בחילה והקאה]] ב[[היריון]] הן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ-80 אחוזים מההרות בשליש הראשון של ההיריון. לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר ידועה בשם &quot;בחילות בוקר&quot; (Morning sickness) והדרגה הקשה ביותר מוגדרת כ&quot;[[הקאות יתר בהיריון]]&quot; (Hyperemesis gravidarum). הניסיון לסווג את מצבי הבחילה וההקאה בהיריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית (רמת הוכחה II-2). הקאות יתר בהיריון מוגדרות כמצב מתמשך של הקאות בהיריון שאינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות וגורם לאיבוד של יותר מ-5 אחוזים ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות ו[[קטונים]] (Ketones) בשתן. לעתים, בהקאות יתר בהיריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות, הפרעות ב[[תפקוד בלוטת התריס|תפקוד בלוטת מגן]] (Thyroid gland) או [[תפקודי כבד|כבד]].<br /> <br /> טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהיריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות למצב של הקאות יתר בהיריון (רמת המלצה B).<br /> <br /> ==בירור מעבדתי וסונוגרפי==<br /> *רוב הנשים בהיריון עם בחילה והקאה אינן זקוקות לבירור מעבדתי<br /> *עם החמרת התסמינים כפי שנשפט על ידי ההרה, המעקב יעשה על ידי מדידה של קטונים בשתן<br /> *במצב של הקאות יתר בהיריון הבירור הנדרש הוא:<br /> ** [[כימיה בדם|כימיה]] מלאה (כולל [[עמילאזה]] (Amylase))<br /> **[[תפקודי כבד]] (כולל [[בילירובין]])<br /> **תפקוד בלוטת מגן ({{כ}}[[T3]] ,[[T4]] ,{{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone) {{כ}}[[TSH]]{{כ}})<br /> **הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת [[Helicobacter pylori]] (רמת הוכחה II-3)<br /> *במצב של הקאות יתר בהיריון מוצע לשלול [[היריון מולרי]] (Gestational throphoblastic disease) על ידי [[אולטרסאונד]]<br /> *כאשר המצב של בחילה והקאה בהיריון אינו מגיב (Refractory) לטיפול תרופתי, יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך (רמת הוכחה והמלצה III-A) :<br /> **מחלות גסטרואינטסטינליות ([[הפטיטיס]], מחלה בליארית, [[מחלה פפטית]] וכדומה)<br /> **מחלות גניטאורינריות ({{כ}}[[Pyelonephritis|פיאולוניפריטיס]] (Pyelonephritis), שיזור שחלתי, [[אבני כליה]] וכדומה)<br /> ** מחלות מטבוליות ([[קטואצידוזיס]] (Ketoacidosis){{כ}}, {{כ}}Porphyria{{כ}}, [[מחלת אדיסון]] וכדומה)<br /> **מחלות נוירולוגיות ([[מיגרנה]], [[גידול מוחי]] וכדומה)<br /> ** שונות ([[הרעלת תרופות]], מצבים פסיכוגניים וכדומה)<br /> <br /> ==שינוי אורח החיים==<br /> יש לייעץ לנשים הרות לאכול כאוות נפשן, מכיוון שאין הוכחה ששינוי [[דיאטה|דיאטטי]] מועיל (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> יש לייעץ להגדיל את שעות המנוחה (רמת הוכחה והמלצה III-C).<br /> <br /> מומלץ לשקול התחלת מתן [[ויטמינים]] לפני כניסה להיריון במיוחד אצל נשים עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה I).<br /> <br /> ==טיפולים לא תרופתיים==<br /> השימוש בג'ינג'ר (Zingiber officinale) {{כ}}1000 מיליגרם (מ״ג) ליום נמצא יעיל אולם הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה (רמת הוכחה והמלצה I-A).<br /> <br /> שימוש בדיקור סיני (Acupuncture) או נקודות לחץ (Acupressure) יכול להיות יעיל (רמת הוכחה והמלצה I-A).<br /> <br /> ==טיפולים תרופתיים==<br /> טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך. הטיפולים מפורטים להלן לפי נדבכי השימוש. לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי סיווג ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות (נספח א').<br /> *<br /> <br /> ==טיפולים תוך ורידיים==<br /> *טיפולים תוך ורידיים (I.V, Intra-Venous) נועדו להרות עם סימני התייבשות (רמת המלצה C)<br /> *הרהידרציה ניתנת תוך שימת לב לתיקון של הפרעות אלקטרוליטיות והשלמת חסרים של ויטמינים במידה וקיימים<br /> *המינונים המומלצים של התרופות במתן תוך ורידי הם:<br /> **Pramin 10 mg X 3 I.V <br /> **Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V<br /> **Ondansteron 8 mg X2 I.V<br /> **Continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h <br /> *הזנה פראנטרלית נועדה להרות עם הקאות יתר בהיריון שממשיכות לאבד משקל למרות הטיפול נוגד הקאה (רמת הוכחה II-2). לפני כן, כדאי לשקול הזנה דרך זונדה (רמת הוכחה III)<br /> <br /> ==פסיכותרפיה==<br /> שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהיריון. במידה וכן, אין מניעה לשימוש בתרופות אנטי-דכאוניות לפי הצורך. יש מידע מועט מדי לגבי שימוש בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהיריון. [[היפנוזה]] יכולה להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים (רמת הוכחה III).<br /> <br /> ==אשפוז==<br /> קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה (רמת המלצה C). לאחר אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות, המשך טיפול על ידי רהידרציה, תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות במסגרת מרפאות הקהילה. ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת אינדיווידואלי.<br /> <br /> ==נספח א==<br /> קלסיפקציה של ה-FDA לנזק פוטנציאלי לעובר לפי טרטוגניות:<br /> <br /> *קטגוריה A – אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות<br /> *קטגוריה B – אין הוכחה לנזק בבני אדם<br /> *קטגוריה C – לא ניתן לשלול נזק לעובר. אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק פוטנציאלי<br /> *קטגוריה D – קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי. אולם תועלת פוטנציאלית עולה על נזק פוטנציאלי<br /> *קטגוריה X – קונטרה-אינדקציה לשימוש בהיריון<br /> <br /> ==צוות הכנת נייר העמדה==<br /> ;צוות הכנת נייר העמדה 2009:<br /> *פרופ’ שמואל לוריא<br /> *ד”ר אידה אמודאי<br /> *ד”ר רובי אמסטר<br /> *ד”ר נגה פורת<br /> *ד”ר משה רויבורט<br /> *ד”ר אדוארדו שכטר<br /> *ד”ר יוחנן שמעוני<br /> <br /> ;צוות עדכון נייר העמדה 2017:<br /> *פרופ’ אריאל מני<br /> *פרופ’ טל בירון-שנטל<br /> *פרופ’ יואב ינון<br /> *פרופ’ משנה קליני זהר נחום<br /> *ד”ר חן סלע<br /> *פרופ’ משנה קליני עדו שולט<br /> *פרופ’ אייל שיינר<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> *ACOG Practice Bulletin No 52, April 2004. Nausea and vomiting of pregnancy.<br /> *Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181–5.<br /> *Gill SK, Einarson A. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:685-94.<br /> *Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703.<br /> *GoodwinTM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:401-17<br /> *Simon EP, Schwartz J.Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth. 1999;26:248-54<br /> *SOGC Clinical practice guideline No 120, October 2002. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-23<br /> *Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.<br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> {{ייחוס|פרופ' שמואל לוריא, דר' אידה אמודאי, דר' רובי אמסטר, דר' נגה פורת, דר' משה רויבורט, דר' אדוארדו שכטר, דר' יוחנן שמעוני}}<br /> <br /> [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91%D7%99%D7%9D_%D7%A0%D7%92%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%97%D7%93%D7%A9_-_Coronavirus_(COVID-19)_vaccines&diff=246293 2026-02-19T13:26:18Z

<p>Roeitul: /* דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=תדריך חיסונים<br /> |מספר הפרק=25<br /> }}<br /> {{חיסונים<br /> |שם הפרק=חיסון נגד COVID-19<br /> |תאריך עדכון=ספטמבר 2024<br /> }}<br /> {{הרחבה|קורונה}}<br /> <br /> == חלק א: הנחיות כלליות ==<br /> <br /> === כללי ===<br /> החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. <br /> <br /> על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. <br /> <br /> ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.<br /> <br /> === התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===<br /> נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: <br /> <br /> * תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025<br /> * תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.<br /> <br /> === המלצות למתן החיסון ===<br /> <br /> # בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו<br /> # מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה <br /> # קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: <br /> ## בני 65 שנים ומעלה<br /> ## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן<br /> ## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])<br /> ## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID <br /> ### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: <br /> #### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: <br /> ##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)<br /> ##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)<br /> #### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)<br /> #### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)<br /> ### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:<br /> #### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)<br /> #### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה<br /> ##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה<br /> ##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום<br /> ### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1<br /> ### מרווחים מינימליים:<br /> #### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום<br /> #### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים<br /> #### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית<br /> #### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה<br /> <br /> === חיסון במהלך הריון והנקה ===<br /> <br /> # מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל<br /> # שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל<br /> <br /> === מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===<br /> <br /> # ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים<br /> # על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש<br /> # לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש<br /> # ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו<br /> # מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה<br /> <br /> === חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===<br /> במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.<br /> <br /> === רישום, מעקב ודיווח ===<br /> <br /> # רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> # יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך <br /> # על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות <br /> # הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il <br /> # מוסדות רפואיים המחוברים למערכת &quot;נחליאלי&quot; של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת <br /> # על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו&quot;ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא&quot;ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> <br /> == חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==<br /> <br /> === שם התרכיב ומרכיביו: ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Spikevax .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1<br /> # מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8 <br /> # אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו <br /> # לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25 <br /> <br /> === פרזנטציה ===<br /> <br /> # התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר<br /> # כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)<br /> # הכנת התרכיב להזרקה:<br /> ## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב<br /> ## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה<br /> ## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.<br /> <br /> === מינון ===<br /> <br /> # בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> # מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות:<br /> ## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> ## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר <br /> ## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה <br /> ## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]] <br /> ## תופעות נדירות מאוד: <br /> ### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות <br /> ### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי <br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן <br /> <br /> == חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==<br /> <br /> === שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)<br /> # בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract<br /> # מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב<br /> # לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו<br /> <br /> === פרזנטציה ואופן השימוש ===<br /> <br /> # התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט<br /> # התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי<br /> # לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר<br /> # יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב<br /> # לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב<br /> [[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות. <br /> <br /> === מינון ===<br /> המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.<br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר<br /> # תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה<br /> # תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה<br /> # תופעות לוואי נדירות ביותר:<br /> ## אנאפילקסיס<br /> ## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי<br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==<br /> עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה.<br /> <br /> שם משפחה: _____________   שם פרטי: _____________     מספר ת.ז: _____________<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''<br /> |'''תשובה'''<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר (ראה טבלה להלן) *<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |4<br /> |האם חלית בעבר בקורונה<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |5<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |}<br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''פייזר'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''מודרנה'''<br /> |-<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |-<br /> |'''6 חודשים - 4 שנים'''<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |<br /> |-<br /> |'''5-11 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''12-17 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''18 שנים ומעלה'''<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |}[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.<br /> <br /> תאריך___/___/___<br /> <br /> חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): _________<br /> <br /> == דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==<br /> COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech<br /> <br /> הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.<br /> <br /> חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.<br /> <br /> החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.<br /> <br /> החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי (DNA) האנושי.<br /> <br /> '''מי יכול לקבל את החיסון:'''<br /> <br /> את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.<br /> <br /> מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת [[הריון]].<br /> <br /> אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה על מנת להתחסן.<br /> <br /> מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:<br /> <br /> # בני פחות מ- 5 שנים<br /> # אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן<br /> # מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פרימיוקרדיטיס), בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים<br /> <br /> חיסון מחלימים:<br /> <br /> # בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה<br /> # מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים<br /> # אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים<br /> # אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד<br /> <br /> === תהליך ההתחסנות ===<br /> קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים (כולל). ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון (10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול).<br /> <br /> החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.<br /> <br /> דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.<br /> <br /> תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.<br /> <br /> דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס): במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה (אנפיליקטית) בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות<br /> <br /> בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.<br /> <br /> ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: https://gov.il/covid19-vaccine<br /> <br /> == טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==<br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> # הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו<br /> # אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור<br /> # באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה. אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> === אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===<br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> '''שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ___________________ מספר ת&quot;ז (ילד/ה) ___________________'''<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> (*או אפוטרופוס שאינו הורה)<br /> <br /> '''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==<br /> (עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)<br /> <br /> שם משפחה: '''___________________'''<br /> <br /> מספר ת.ז: '''___________________'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |שאלות למתחסן/למתחסנת<br /> |תשובה<br /> <br /> כן / לא<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם גילך מתחת 5 שנים? *<br /> |<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *<br /> |<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |<br /> |-<br /> |.4<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? ***<br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם כן, אסור לחסן<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;**&lt;/nowiki&gt; אם כן, יש להפנות לרופא המטפל<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;***&lt;/nowiki&gt; אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.<br /> <br /> תאריך___________________________<br /> <br /> חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): ________________<br /> <br /> מספר אצווה: ________________________<br /> <br /> פרטי המתחסן: '''___________________'''<br /> <br /> שם משפחה: ________________  שם פרטי: __________________ מספר ת.ז: ___________________<br /> <br /> תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית (יש להקיף בעיגול) של החיסון: ______________________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________<br /> <br /> שם מלא של המחסן :_____________________________<br /> <br /> תפקיד:_________________ חתימת המחסן: __________________  שם המוסד:__________________ <br /> <br /> == דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==<br /> אלרגיה מיידית (מתווכת IgE) הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.<br /> <br /> יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:<br /> <br /> # החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון. קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:<br /> ## אלרגנים נשאפים (קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים)<br /> ## מזון<br /> ## תרופות בבליעה (כדורים, סירופ)<br /> ## לטקס<br /> ## חומר ניגוד רנטגני (בבליעה או בהזרקה)<br /> ## עקיצת דבורניים<br /> ## אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> ## [[G6PD]]<br /> # החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון:<br /> ## תגובה לאחד האלרגנים הנזכרים למעלה) הייתה קשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם)<br /> ## המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנזכרים למעלה<br /> ## תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר<br /> ## אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי<br /> # יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב: אלרגיה לפוליאתילן גליקול (PEG) שאינה מסוג אנפילקסיס<br /> # לא לחסן: תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול (PEG) או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים. נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית<br /> <br /> == אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==<br /> יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה                      סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי<br /> <br /> מספר אצווה: ______________        מספר מנה: ______________<br /> <br /> פרטי המתחסן: ______________<br /> <br /> שם משפחה: ______________ שם פרטי: ______________ מספר ת.ז: ______________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___<br /> <br /> שם מלא של המחסן: ____________________________<br /> <br /> תפקיד: ________________  חתימת המחסן: ______________  שם המוסד: ___________<br /> <br /> סימוכין:1164052621<br /> <br /> טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו.<br /> <br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> # הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו<br /> # אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה (כגון במייל או ווטסאפ), ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור<br /> # באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:<br /> <br /> הורה הילד/ה*: _________________________________________<br /> <br /> שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ______________ מספר ת&quot;ז (ילד/ה) ______________<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> (* או אפוטרופוס שאינו הורה)<br /> <br /> אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ , ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==<br /> '''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מספר 7 מיום 15.11.2021, מספר 1124127821<br /> <br /> בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:<br /> <br /> # תגובה קשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם) לאחד מהאלרגנים להלן:<br /> ## אלרגנים נשאפים (קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים)<br /> ## מזון<br /> ## תרופות בבליעה (כדורים, סירופ)<br /> ## לטקס<br /> ## חומר ניגוד  רנטגני (בבליעה או בהזרקה)<br /> ## עקיצת דבורניים<br /> ## אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> ## G6PD<br /> # המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנזכרים למעלה<br /> <br /> [[קטגוריה:חיסונים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91%D7%99%D7%9D_%D7%A0%D7%92%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%97%D7%93%D7%A9_-_Coronavirus_(COVID-19)_vaccines&diff=246292 2026-02-19T13:19:48Z

<p>Roeitul: /* דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=תדריך חיסונים<br /> |מספר הפרק=25<br /> }}<br /> {{חיסונים<br /> |שם הפרק=חיסון נגד COVID-19<br /> |תאריך עדכון=ספטמבר 2024<br /> }}<br /> {{הרחבה|קורונה}}<br /> <br /> == חלק א: הנחיות כלליות ==<br /> <br /> === כללי ===<br /> החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. <br /> <br /> על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. <br /> <br /> ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.<br /> <br /> === התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===<br /> נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: <br /> <br /> * תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025<br /> * תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.<br /> <br /> === המלצות למתן החיסון ===<br /> <br /> # בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו<br /> # מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה <br /> # קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: <br /> ## בני 65 שנים ומעלה<br /> ## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן<br /> ## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])<br /> ## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID <br /> ### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: <br /> #### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: <br /> ##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)<br /> ##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)<br /> #### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)<br /> #### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)<br /> ### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:<br /> #### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)<br /> #### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה<br /> ##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה<br /> ##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום<br /> ### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1<br /> ### מרווחים מינימליים:<br /> #### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום<br /> #### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים<br /> #### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית<br /> #### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה<br /> <br /> === חיסון במהלך הריון והנקה ===<br /> <br /> # מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל<br /> # שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל<br /> <br /> === מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===<br /> <br /> # ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים<br /> # על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש<br /> # לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש<br /> # ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו<br /> # מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה<br /> <br /> === חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===<br /> במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.<br /> <br /> === רישום, מעקב ודיווח ===<br /> <br /> # רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> # יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך <br /> # על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות <br /> # הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il <br /> # מוסדות רפואיים המחוברים למערכת &quot;נחליאלי&quot; של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת <br /> # על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו&quot;ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא&quot;ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> <br /> == חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==<br /> <br /> === שם התרכיב ומרכיביו: ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Spikevax .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1<br /> # מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8 <br /> # אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו <br /> # לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25 <br /> <br /> === פרזנטציה ===<br /> <br /> # התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר<br /> # כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)<br /> # הכנת התרכיב להזרקה:<br /> ## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב<br /> ## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה<br /> ## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.<br /> <br /> === מינון ===<br /> <br /> # בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> # מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות:<br /> ## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> ## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר <br /> ## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה <br /> ## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]] <br /> ## תופעות נדירות מאוד: <br /> ### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות <br /> ### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי <br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן <br /> <br /> == חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==<br /> <br /> === שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)<br /> # בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract<br /> # מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב<br /> # לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו<br /> <br /> === פרזנטציה ואופן השימוש ===<br /> <br /> # התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט<br /> # התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי<br /> # לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר<br /> # יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב<br /> # לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב<br /> [[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות. <br /> <br /> === מינון ===<br /> המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.<br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר<br /> # תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה<br /> # תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה<br /> # תופעות לוואי נדירות ביותר:<br /> ## אנאפילקסיס<br /> ## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי<br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==<br /> עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה.<br /> <br /> שם משפחה: _____________   שם פרטי: _____________     מספר ת.ז: _____________<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''<br /> |'''תשובה'''<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר (ראה טבלה להלן) *<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |4<br /> |האם חלית בעבר בקורונה<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |5<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |}<br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''פייזר'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''מודרנה'''<br /> |-<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |-<br /> |'''6 חודשים - 4 שנים'''<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |<br /> |-<br /> |'''5-11 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''12-17 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''18 שנים ומעלה'''<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |}[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.<br /> <br /> תאריך___/___/___<br /> <br /> חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): _________<br /> <br /> == דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==<br /> COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech<br /> <br /> הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.<br /> <br /> חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.<br /> <br /> החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.<br /> <br /> החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי (DNA) האנושי.<br /> <br /> '''מי יכול לקבל את החיסון:'''<br /> <br /> את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.<br /> <br /> מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת [[הריון]].<br /> <br /> אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה על מנת להתחסן.<br /> <br /> מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:<br /> <br /> # בני פחות מ- 5 שנים<br /> # אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן<br /> # מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פרימיוקרדיטיס), בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים<br /> <br /> חיסון מחלימים:<br /> <br /> # בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה<br /> # מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים<br /> # אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים<br /> # אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד<br /> <br /> === תהליך ההתחסנות ===<br /> קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים (כולל). ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון (10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול).<br /> <br /> החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.<br /> <br /> דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.<br /> <br /> תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.<br /> <br /> דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס): במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה (אנפיליקטית) בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות<br /> <br /> בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.<br /> <br /> ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: https://gov.il/covid19-vaccine<br /> <br /> == טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==<br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בעל פה. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> # הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו<br /> # אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור<br /> # באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה. אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> === אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===<br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> '''שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) ___________________ מספר ת&quot;ז (ילד/ה) ___________________'''<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> (*או אפוטרופוס שאינו הורה)<br /> <br /> '''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר (מעל גיל 14):<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==<br /> (עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)<br /> <br /> שם משפחה: '''___________________'''<br /> <br /> מספר ת.ז: '''___________________'''<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |שאלות למתחסן/למתחסנת<br /> |תשובה<br /> <br /> כן / לא<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם גילך מתחת 5 שנים? *<br /> |<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *<br /> |<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |<br /> |-<br /> |.4<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית (אנפילקסיס)? ***<br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם כן, אסור לחסן<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;**&lt;/nowiki&gt; אם כן, יש להפנות לרופא המטפל<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;***&lt;/nowiki&gt; אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.<br /> <br /> תאריך___________________________<br /> <br /> חתימת המתחסן (עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה): ________________<br /> <br /> מספר אצווה: ________________________<br /> <br /> פרטי המתחסן: '''___________________'''<br /> <br /> שם משפחה: ________________  שם פרטי: __________________ מספר ת.ז: ___________________<br /> <br /> תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית (יש להקיף בעיגול) של החיסון: ______________________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________<br /> <br /> שם מלא של המחסן :_____________________________<br /> <br /> תפקיד:_________________ חתימת המחסן: __________________  שם המוסד:__________________ <br /> <br /> == דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==<br /> אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.<br /> <br /> יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:<br /> <br /> 1.     החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון<br /> <br /> -        קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:<br /> <br /> -        אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -        מזון<br /> <br /> -        תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -        לטקס<br /> <br /> -        חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -        עקיצת דבורניים<br /> <br /> -        אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.     החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון<br /> <br /> תגובה לאחד האלרגנים הנ&quot;ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.<br /> <br /> המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ&quot;ל.<br /> <br /> תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.<br /> <br /> אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.<br /> <br /> 3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב<br /> <br /> אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.<br /> <br /> 4. לא לחסן<br /> <br /> תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.<br /> <br /> נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.<br /> <br /> == אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==<br /> יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה                      סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי<br /> <br /> מספר אצווה:                                               מספר מנה:<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה:                          שם פרטי:                         מסי ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___<br /> <br /> שם מלא של המחסן : ____________________________<br /> <br /> תפקיד: ________________  חתימת המחסן : ______________  שם המוסד:___________<br /> <br /> סימוכין:1164052621<br /> <br /> טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו<br /> <br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:<br /> <br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                  מספר ת&quot;ז )ילד/ה(<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==<br /> '''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821<br /> <br /> בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:<br /> <br /> 1.              תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:<br /> <br /> -          אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -          מזון<br /> <br /> -          תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -          לטקס<br /> <br /> -          חומר ניגוד  רנטגני   )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -          עקיצת דבורניים<br /> <br /> -          אורטיקריה  כרונית   ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.              המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ&quot;ל<br /> [[קטגוריה:חיסונים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91%D7%99%D7%9D_%D7%A0%D7%92%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%97%D7%93%D7%A9_-_Coronavirus_(COVID-19)_vaccines&diff=246291 2026-02-19T13:12:26Z

<p>Roeitul: /* פרזנטציה ואופן השימוש */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=תדריך חיסונים<br /> |מספר הפרק=25<br /> }}<br /> {{חיסונים<br /> |שם הפרק=חיסון נגד COVID-19<br /> |תאריך עדכון=ספטמבר 2024<br /> }}<br /> {{הרחבה|קורונה}}<br /> <br /> == חלק א: הנחיות כלליות ==<br /> <br /> === כללי ===<br /> החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. <br /> <br /> על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. <br /> <br /> ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.<br /> <br /> === התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===<br /> נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: <br /> <br /> * תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025<br /> * תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.<br /> <br /> === המלצות למתן החיסון ===<br /> <br /> # בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו<br /> # מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה <br /> # קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: <br /> ## בני 65 שנים ומעלה<br /> ## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן<br /> ## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])<br /> ## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID <br /> ### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: <br /> #### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: <br /> ##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)<br /> ##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)<br /> #### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)<br /> #### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)<br /> ### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:<br /> #### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)<br /> #### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה<br /> ##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה<br /> ##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום<br /> ### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1<br /> ### מרווחים מינימליים:<br /> #### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום<br /> #### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים<br /> #### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית<br /> #### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה<br /> <br /> === חיסון במהלך הריון והנקה ===<br /> <br /> # מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל<br /> # שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל<br /> <br /> === מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===<br /> <br /> # ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים<br /> # על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש<br /> # לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש<br /> # ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו<br /> # מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה<br /> <br /> === חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===<br /> במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.<br /> <br /> === רישום, מעקב ודיווח ===<br /> <br /> # רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> # יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך <br /> # על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות <br /> # הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il <br /> # מוסדות רפואיים המחוברים למערכת &quot;נחליאלי&quot; של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת <br /> # על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו&quot;ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא&quot;ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> <br /> == חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==<br /> <br /> === שם התרכיב ומרכיביו: ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Spikevax .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1<br /> # מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8 <br /> # אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו <br /> # לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25 <br /> <br /> === פרזנטציה ===<br /> <br /> # התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר<br /> # כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)<br /> # הכנת התרכיב להזרקה:<br /> ## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב<br /> ## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה<br /> ## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.<br /> <br /> === מינון ===<br /> <br /> # בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> # מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות:<br /> ## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> ## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר <br /> ## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה <br /> ## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]] <br /> ## תופעות נדירות מאוד: <br /> ### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות <br /> ### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי <br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן <br /> <br /> == חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==<br /> <br /> === שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)<br /> # בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract<br /> # מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב<br /> # לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו<br /> <br /> === פרזנטציה ואופן השימוש ===<br /> <br /> # התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט<br /> # התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי<br /> # לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין ושאין דליפה או שבר<br /> # יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולהסיר את המכסה בתנועה סיבובית נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב<br /> # לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה (21g או פחות) ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב<br /> [[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות. <br /> <br /> === מינון ===<br /> המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.<br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד״כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר<br /> # תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה<br /> # תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, [[יתר לחץ דם]], חום, סחרחורת, לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה<br /> # תופעות לוואי נדירות ביותר:<br /> ## אנאפילקסיס<br /> ## דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025, COVID19-11. קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי דלקת פריקרדיטיס, בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי<br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==<br /> )עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(<br /> <br /> שם משפחה:                         שם פרטי:                        מס' ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''<br /> |'''תשובה'''<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |4<br /> |האם חלית בעבר בקורונה<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |5<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |}<br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''פייזר'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''מודרנה'''<br /> |-<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |-<br /> |'''6 חודשים- 4 שנים'''<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |<br /> |-<br /> |'''5-11 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''12-17 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''18 שנים ומעלה'''<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |}<br /> ----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.<br /> <br /> תאריך___/___/<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________<br /> <br /> == דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==<br /> COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech<br /> <br /> הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.<br /> <br /> חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.<br /> <br /> החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.<br /> <br /> החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.<br /> <br /> מי יכול לקבל את החיסון?<br /> <br /> את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.<br /> <br /> מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.<br /> <br /> אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע&quot;מ להתחסן.<br /> <br /> מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:<br /> <br /> 1.             בני פחות מ- 5 שנים.<br /> <br /> 2.             אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.<br /> <br /> 3.             מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב<br /> <br /> )פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.<br /> <br /> Division of Epidemiology<br /> <br /> Ministry of Health<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950<br /> <br /> חיסון מחלימים:<br /> <br /> 1.       בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.<br /> <br /> 2.       מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 3.       אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים<br /> <br /> לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 4.        אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.<br /> <br /> תהליך ההתחסנות<br /> <br /> קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק&quot;ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.<br /> <br /> החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.<br /> <br /> דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.<br /> <br /> תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.<br /> <br /> דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות<br /> <br /> בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.<br /> <br /> ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: &lt;nowiki&gt;https://gov.il/covid19-vaccine&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> Division of Epidemiology                                                                                                          אגף לאפידמיולוגיה<br /> <br /> Ministry of Health                                                                                                                           משרד הבריאות<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem                                                                                                                 ת.ד.1176 ירושלים<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il                                                                                 epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950                                                   972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax<br /> <br /> == טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==<br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> === אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===<br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> '''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                מס' ת&quot;ז )ילד/ה('''<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> '''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==<br /> (עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)<br /> <br /> שם משפחה:<br /> <br /> מס' ת.ז:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |שאלות למתחסן/למתחסנת<br /> |תשובה<br /> <br /> כן / לא<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם גילך מתחת 5 שנים? *<br /> |<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *<br /> |<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |<br /> |-<br /> |.4<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***<br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt;        אם כן, אסור לחסן<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;**&lt;/nowiki&gt; אם כן, יש להפנות לרופא המטפל<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;***&lt;/nowiki&gt; אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.<br /> <br /> תאריך___________________________<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________<br /> <br /> מס' אצווה : ________________________<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה : ________________  שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________<br /> <br /> תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________<br /> <br /> שם מלא של המחסן :_____________________________<br /> <br /> תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________  שם המוסד:__________________ <br /> <br /> == דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==<br /> אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.<br /> <br /> יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:<br /> <br /> 1.     החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון<br /> <br /> -        קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:<br /> <br /> -        אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -        מזון<br /> <br /> -        תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -        לטקס<br /> <br /> -        חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -        עקיצת דבורניים<br /> <br /> -        אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.     החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון<br /> <br /> תגובה לאחד האלרגנים הנ&quot;ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.<br /> <br /> המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ&quot;ל.<br /> <br /> תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.<br /> <br /> אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.<br /> <br /> 3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב<br /> <br /> אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.<br /> <br /> 4. לא לחסן<br /> <br /> תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.<br /> <br /> נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.<br /> <br /> == אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==<br /> יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה                      סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי<br /> <br /> מס' אצווה:                                               מס' מנה:<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה:                          שם פרטי:                         מסי ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___<br /> <br /> שם מלא של המחסן : ____________________________<br /> <br /> תפקיד: ________________  חתימת המחסן : ______________  שם המוסד:___________<br /> <br /> סימוכין:1164052621<br /> <br /> טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו<br /> <br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:<br /> <br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                  מס' ת&quot;ז )ילד/ה(<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==<br /> '''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821<br /> <br /> בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:<br /> <br /> 1.              תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:<br /> <br /> -          אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -          מזון<br /> <br /> -          תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -          לטקס<br /> <br /> -          חומר ניגוד  רנטגני   )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -          עקיצת דבורניים<br /> <br /> -          אורטיקריה  כרונית   ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.              המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ&quot;ל<br /> [[קטגוריה:חיסונים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91%D7%99%D7%9D_%D7%A0%D7%92%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%97%D7%93%D7%A9_-_Coronavirus_(COVID-19)_vaccines&diff=246290 2026-02-19T13:09:08Z

<p>Roeitul: /* תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=תדריך חיסונים<br /> |מספר הפרק=25<br /> }}<br /> {{חיסונים<br /> |שם הפרק=חיסון נגד COVID-19<br /> |תאריך עדכון=ספטמבר 2024<br /> }}<br /> {{הרחבה|קורונה}}<br /> <br /> == חלק א: הנחיות כלליות ==<br /> <br /> === כללי ===<br /> החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. <br /> <br /> על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. <br /> <br /> ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.<br /> <br /> === התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===<br /> נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: <br /> <br /> * תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025<br /> * תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.<br /> <br /> === המלצות למתן החיסון ===<br /> <br /> # בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו<br /> # מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה <br /> # קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: <br /> ## בני 65 שנים ומעלה<br /> ## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן<br /> ## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])<br /> ## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID <br /> ### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: <br /> #### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: <br /> ##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)<br /> ##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)<br /> #### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)<br /> #### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)<br /> ### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:<br /> #### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)<br /> #### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה<br /> ##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה<br /> ##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום<br /> ### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1<br /> ### מרווחים מינימליים:<br /> #### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום<br /> #### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים<br /> #### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית<br /> #### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה<br /> <br /> === חיסון במהלך הריון והנקה ===<br /> <br /> # מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל<br /> # שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל<br /> <br /> === מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===<br /> <br /> # ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים<br /> # על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש<br /> # לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש<br /> # ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו<br /> # מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה<br /> <br /> === חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===<br /> במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.<br /> <br /> === רישום, מעקב ודיווח ===<br /> <br /> # רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> # יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך <br /> # על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות <br /> # הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il <br /> # מוסדות רפואיים המחוברים למערכת &quot;נחליאלי&quot; של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת <br /> # על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו&quot;ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא&quot;ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> <br /> == חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==<br /> <br /> === שם התרכיב ומרכיביו: ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Spikevax .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1<br /> # מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8 <br /> # אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו <br /> # לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25 <br /> <br /> === פרזנטציה ===<br /> <br /> # התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר<br /> # כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)<br /> # הכנת התרכיב להזרקה:<br /> ## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב<br /> ## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה<br /> ## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.<br /> <br /> === מינון ===<br /> <br /> # בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> # מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> <br /> # הוריות נגד:<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון [[אנפילקסיס]]) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG)<br /> ## אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;)<br /> # אזהרות:<br /> ## במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה<br /> ## מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> <br /> # תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בדרך כלל קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר <br /> ## תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה <br /> ## תופעות לוואי כלליות: [[לימפאדנופתיה]], [[כאב ראש]], [[סחרחורת]], [[בחילה]], [[הקאה]], [[כאבי שרירים]], [[כאב מפרקים]], [[עייפות]], [[חום]], צמרמורת, אי-שקט (בילדים), [[שלשול]], [[פריחה]], [[אורטיקריה]] <br /> ## תופעות נדירות מאוד: <br /> ### אנפילקסיס: כ-5 מקרים למיליון מנות <br /> ### דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או דלקת בכפורת הלב (פריקרדיטיס): מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה. ככלל, מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה. החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול התועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש אינה מהווה התוויית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי <br /> # למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן <br /> <br /> == חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==<br /> <br /> === שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Nuvaxovid .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת-יחידת חלבון (Protein Subunit Vaccine). מנה אחת של התרכיב (0.5 מ״ל) מכילה 5 מיקרוגרם של SARS-CoV-2 spike protein (Omicron .JN.1)<br /> # בנוסף מכיל החיסון אדג׳ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב (0.5 מיליליטר) יש: Fraction-A (42.5 µg) ו-Fraction-C (7.5 µg) של Quillaja saponaria Molina extract<br /> # מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine (including all-rac-α-Tocopherol), Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide (for the adjustment of pH), Hydrochloric acid (for the adjustment of pH), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> 2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין ºC 2 ל-ºC 8, ולהימנע מחשיפת התרכיב לאור (עדיף באריזתו המקורית). אין להקפיא את התרכיב.<br /> <br /> 2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.<br /> <br /> === פרזנטציה ואופן השימוש ===<br /> 3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.<br /> [[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות <br /> <br /> === מינון ===<br /> המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.<br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> .6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> 7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד&quot;כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל&quot;ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==<br /> )עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(<br /> <br /> שם משפחה:                         שם פרטי:                        מס' ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''<br /> |'''תשובה'''<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |4<br /> |האם חלית בעבר בקורונה<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |5<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |}<br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''פייזר'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''מודרנה'''<br /> |-<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |-<br /> |'''6 חודשים- 4 שנים'''<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |<br /> |-<br /> |'''5-11 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''12-17 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''18 שנים ומעלה'''<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |}<br /> ----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.<br /> <br /> תאריך___/___/<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________<br /> <br /> == דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==<br /> COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech<br /> <br /> הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.<br /> <br /> חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.<br /> <br /> החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.<br /> <br /> החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.<br /> <br /> מי יכול לקבל את החיסון?<br /> <br /> את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.<br /> <br /> מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.<br /> <br /> אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע&quot;מ להתחסן.<br /> <br /> מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:<br /> <br /> 1.             בני פחות מ- 5 שנים.<br /> <br /> 2.             אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.<br /> <br /> 3.             מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב<br /> <br /> )פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.<br /> <br /> Division of Epidemiology<br /> <br /> Ministry of Health<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950<br /> <br /> חיסון מחלימים:<br /> <br /> 1.       בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.<br /> <br /> 2.       מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 3.       אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים<br /> <br /> לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 4.        אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.<br /> <br /> תהליך ההתחסנות<br /> <br /> קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק&quot;ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.<br /> <br /> החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.<br /> <br /> דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.<br /> <br /> תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.<br /> <br /> דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות<br /> <br /> בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.<br /> <br /> ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: &lt;nowiki&gt;https://gov.il/covid19-vaccine&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> Division of Epidemiology                                                                                                          אגף לאפידמיולוגיה<br /> <br /> Ministry of Health                                                                                                                           משרד הבריאות<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem                                                                                                                 ת.ד.1176 ירושלים<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il                                                                                 epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950                                                   972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax<br /> <br /> == טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==<br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> === אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===<br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> '''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                מס' ת&quot;ז )ילד/ה('''<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> '''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==<br /> (עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)<br /> <br /> שם משפחה:<br /> <br /> מס' ת.ז:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |שאלות למתחסן/למתחסנת<br /> |תשובה<br /> <br /> כן / לא<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם גילך מתחת 5 שנים? *<br /> |<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *<br /> |<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |<br /> |-<br /> |.4<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***<br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt;        אם כן, אסור לחסן<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;**&lt;/nowiki&gt; אם כן, יש להפנות לרופא המטפל<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;***&lt;/nowiki&gt; אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.<br /> <br /> תאריך___________________________<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________<br /> <br /> מס' אצווה : ________________________<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה : ________________  שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________<br /> <br /> תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________<br /> <br /> שם מלא של המחסן :_____________________________<br /> <br /> תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________  שם המוסד:__________________ <br /> <br /> == דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==<br /> אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.<br /> <br /> יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:<br /> <br /> 1.     החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון<br /> <br /> -        קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:<br /> <br /> -        אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -        מזון<br /> <br /> -        תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -        לטקס<br /> <br /> -        חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -        עקיצת דבורניים<br /> <br /> -        אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.     החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון<br /> <br /> תגובה לאחד האלרגנים הנ&quot;ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.<br /> <br /> המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ&quot;ל.<br /> <br /> תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.<br /> <br /> אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.<br /> <br /> 3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב<br /> <br /> אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.<br /> <br /> 4. לא לחסן<br /> <br /> תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.<br /> <br /> נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.<br /> <br /> == אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==<br /> יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה                      סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי<br /> <br /> מס' אצווה:                                               מס' מנה:<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה:                          שם פרטי:                         מסי ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___<br /> <br /> שם מלא של המחסן : ____________________________<br /> <br /> תפקיד: ________________  חתימת המחסן : ______________  שם המוסד:___________<br /> <br /> סימוכין:1164052621<br /> <br /> טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו<br /> <br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:<br /> <br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                  מס' ת&quot;ז )ילד/ה(<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==<br /> '''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821<br /> <br /> בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:<br /> <br /> 1.              תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:<br /> <br /> -          אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -          מזון<br /> <br /> -          תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -          לטקס<br /> <br /> -          חומר ניגוד  רנטגני   )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -          עקיצת דבורניים<br /> <br /> -          אורטיקריה  כרונית   ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.              המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ&quot;ל<br /> [[קטגוריה:חיסונים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]</div>

Roeitul https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_-_%D7%AA%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%91%D7%99%D7%9D_%D7%A0%D7%92%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A3_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%94%D7%97%D7%93%D7%A9_-_Coronavirus_(COVID-19)_vaccines&diff=246289 2026-02-19T12:23:27Z

<p>Roeitul: /* שם התרכיב ומרכיביו: */</p> <hr /> <div>{{פרק<br /> |ספר=תדריך חיסונים<br /> |מספר הפרק=25<br /> }}<br /> {{חיסונים<br /> |שם הפרק=חיסון נגד COVID-19<br /> |תאריך עדכון=ספטמבר 2024<br /> }}<br /> {{הרחבה|קורונה}}<br /> <br /> == חלק א: הנחיות כלליות ==<br /> <br /> === כללי ===<br /> החל מעונת 2025-2026, משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש לבני 65 שנים ומעלה וכן לבני 6 חודשים עד 64 שנים, המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון המפורטות להלן. <br /> <br /> על אף האמור לעיל, ניתן לחסן אנשים שאינם משתייכים לקבוצות הסיכון, המעוניינים להפחית את הסיכון להדבקה ולתחלואה מהנגיף. <br /> <br /> ההנחה המקובלת היא כי מרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר לנגיף קורונה החדש, בין אם באמצעות הדבקה (ידועה או לא ידועה) ובין אם באמצעות חיסון. הנחה זו אינה חלה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד גיל 4 שנים.<br /> <br /> === התרכיבים הזמינים בישראל בעונת 2025-2026 ===<br /> נכון למועד פרסום פרק זה, צפויים להיות זמינים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש: <br /> <br /> * תרכיב Spikevax JN.1 מתוצרת מודרנה: רשום מגיל 6 חודשים ומעלה. התרכיב זמין בישראל עד תחילת חודש נובמבר 2025<br /> * תרכיב Nuvaxovid JN.1 מתוצרת נובהווקס: רשום לבני 12 שנים ומעלה. התרכיב יהיה זמין בישראל החל מחודש נובמבר 2025. החיסונים לעיל הינם נגד זן JN.1, וצפויים להיות יעילים נגד הזנים שסביר שיסתובבו בישראל בעונת 2025-2026, זאת על פי ארגונים בינלאומיים והועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.<br /> <br /> === המלצות למתן החיסון ===<br /> <br /> # בעונת השפעת 2025-2026, מומלץ לחסן את כלל האנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה קשה ולתמותה מ-[[19-COVID]], בין אם חוסנו בעברם ובין אם לא חוסנו, ובין אם חלו בעברם ובין אם לא חלו<br /> # מומלץ לתת את החיסון בחודשי הסתיו, ובמידת האפשר במקביל למתן החיסון נגד השפעת. חולים להם מומלצת סדרת חיסון בסיסית ו/או מנות דחף נוספות יחוסנו לפי ההנחיות הספציפיות המפורטות בפרק זה <br /> # קבוצות הסיכון להן מומלץ החיסון כוללות: <br /> ## בני 65 שנים ומעלה<br /> ## דיירים במוסדות גריאטריים, בתי אבות ודיור מוגן<br /> ## בני 6 חודשים ומעלה הסובלים מאחד המצבים רפואיים/מחלות רקע הבאים: [[ממאירות]] פעילה, סולידית או המטולוגית, [[מחלת ריאות כרונית]], כולל [[אסתמה]] (בינונית עד קשה), [[ציסטיק פיברוזיס]], [[מחלת כליות כרונית]], [[מחלת כבד כרונית]], מחלה צרברו-ווסקולרית, [[מחלת לב כרונית]] (כגון [[אי ספיקת לב]], [[מחלת לב איסכמית]], [[קרדיומיופתיה]]), [[סוכרת]] (מכל סוג) [[השמנה]] (30 ≤ [[BMI]] או משקל מעל אחוזון 95 בילדים), [[עישון]] (כעת או בעבר), [[מחלות נוירולוגיות כרוניות]] כולל [[דמנציה]], מצב אחרי השתלת איבר סולידי, מצב אחרי השתלת מוח עצם או CAR-T (תוך שנתיים מההשתלה או קבלת טיפול מדכא מערכת חיסון), [[דיכוי חיסוני ראשוני]] (כגון [[Severe Combined Immunodeficiency]]), דיכוי חיסוני משני לטיפול מדכא מערכת חיסון (כגון כימותרפיה, [[הקרנות]], [[סטרואידים]], טיפול ביולוגי ועוד), זיהום [[HIV]], [[שחפת]], [[אנמיה חרמשית]], [[המופיליה]], [[מחלות מטבוליות]], מוגבלויות שונות (כולל [[תסמונת דאון]] ו[[שיתוק מוחין]]) מחלות נפש כגון [[סכיזופרניה]], התמכרות לחומרים (כמו [[סמים]] או [[אלכוהול]])<br /> ## תכנית החיסון המומלצת נגד נגיף הקורונה לעונת 2025-2026: מספר מנות החיסון המומלץ תלוי בין היתר בגיל מקבל החיסון, המסגרת בה הוא שוהה ואם הוא סובל מדיכוי חיסוני חמור. יש להדגיש כי למעט במקרים שבהם צוין במפורש אחרת, ההמלצות שלהלן אינן תלויות בהיסטוריה החיסונית או תחלואת עבר ב - 19-COVID <br /> ### תכנית החיסון לאנשים ללא דיכוי חיסוני חמור: <br /> #### גילאי 6 חודשים עד 4 שנים: <br /> ##### לא חלו ולא חוסנו בעבר: סדרת חיסון בסיסית (2 מנות חיסון Spikevax JN.1 במרווח של 4-8 שבועות ביניהן)<br /> ##### חוסנו או חלו בעבר: מנת חיסון אחת (Spikevax JN.1)<br /> #### גילאי 5 שנים ועד 74 שנים: מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה). לבני 65 ומעלה השוהים במוסדות גריאטריים, בתי אבות או דיור מוגן, מומלצת מנת חיסון נוספת לאחר 6 חודשים (שתי מנות לשנה)<br /> #### מגיל 75 שנים ומעלה: מומלצת מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax או .JN.1 Nuvaxovid), ומנה נוספת 6 חודשים אחריה (שתי מנות לשנה)<br /> ### תכנית החיסון לאנשים עם דיכוי חיסוני חמור:<br /> #### מושתלי מח עצם ומטופלי [[CAR-T]] נדרשים לקבל סדרת חיסון בסיסית, החל מ-3 עד 6 חודשים לאחר ההשתלה או טיפול CAR-T (3 מנות .JN.1 Spikevax במרווח 4–8 שבועות ביניהן, או 2 מנות .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה במרווח 3–8 שבועות ביניהן). בשני המקרים, מומלצת מנת דחף 6 חודשים לאחר סיום סדרת הבסיס. מנות דחף נוספות בהמשך יינתנו לפי חומרת הדיכוי החיסוני או השתייכות לקבוצות סיכון אחרות (לפי ההגדרה המחמירה יותר)<br /> #### יתר המצבים של דיכוי חיסוני חמור – מומלץ על מתן מנת חיסון אחת (.JN.1 Spikevax, או .JN.1 Nuvaxovid מגיל 12 שנים ומעלה) ומנה נוספת 6 חודשים אחריה<br /> ##### ככל שהדיכוי החיסוני חמור יותר, גובר החשש כי המנה הראשונה לא תעורר תגובה חיסונית מספקת. לפיכך, במקרים אלה ניתן לשקול להקדים את מועד מתן המנה השנייה החל מחודשיים לאחר המנה הראשונה<br /> ##### קביעת המועד האופטימלי למתן המנה השנייה, וכן האפשרות למתן מנות נוספות, נתונות לשיקול דעתו של הרופא המטפל/הרופא המטפל המומחה בתחום<br /> ### אנשים שאינם משתייכים לקבוצות סיכון, אשר יבקשו להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, יחוסנו בהתאם לתוכנית המפורטת בסעיף 3.4.1<br /> ### מרווחים מינימליים:<br /> #### הרווח המינימלי בין מנות בסדרת הבסיס הוא 4 שבועות עבור .JN.1 Spikevax ו-3 שבועות עבור .JN.1 Nuvaxovid. דיכוי חיסוני חמור: אנשים עם ליקוי ראשוני חמור במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור (ספירת CD4 פחות מ-200 לימפוציטים/מ״מ³ מעל גיל 5 שנים, או אחוז CD4 פחות מ-15% בכל גיל), מושתלי מח עצם אלוגנאי עד 24 חודשים לפחות, ומושתלי מח עצם אוטולוגי או מטופלי CAR-T cell עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, או יותר מאוחר אם יש GVHD או המשך דיכוי חיסוני; מטופלים בכימותרפיה עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול; סובלים מ-[[ALL]]{{כ}} (Acute Lymphoblastic Leukemia) עד 6 חודשים אחרי סיום הטיפול מדכא החיסון; מושתלי איברים סולידיים תחת טיפול מדכא חיסון עד 12 חודשים לאחר ההשתלה (מעבר לתקופה זו מומלצת התייעצות עם הרופא המטפל המומחה בתחום); מטופלים המקבלים סטרואידים סיסטמיים באופן קבוע במינון אקווילנטי ל-20 מ״ג פרדניזון ליום או יותר; מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי מסוג נוגדנים נגד תאי B עד 12 חודשים מסיום הטיפול (לגבי תרופות ביולוגיות אחרות מומלצת התייעצות עם רופא מומחה בתחום לצורך הערכת מידת הדיכוי החיסוני). הרשימה אינה בהכרח מקיפה. במצבים של דיכוי חיסוני שאינם נכללים לעיל, מומלצת התייעצות עם הרופא המומחה המטפל בתחום<br /> #### הרווח המינימלי בין המנה האחרונה בסדרת הבסיס לבין מנת הדחף הוא 8 שבועות בשני סוגי החיסונים<br /> #### באנשים שחוסנו בעבר יש לשמור על מרווח זמן של 3 חודשים ממנות חיסון שניתנו לפני העונה הנוכחית<br /> #### מחלים מקורונה יוכל לקבל מנת דחף החל מ-3 חודשים לאחר החלמה<br /> <br /> === חיסון במהלך הריון והנקה ===<br /> <br /> # מומלץ לחסן נשים הרות ומניקות המשתייכות לקבוצות הסיכון, בהתאם לעקרונות מתן החיסון שפורטו לעיל<br /> # שני התרכיבים .JN.1 Spikevax ו-.JN.1 Nuvaxovid ניתנים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות. עבור חיסוני mRNA, לרבות .JN.1 Spikevax, קיימים נתוני בטיחות נרחבים יותר בהשוואה לחיסון .JN.1 Nuvaxovid, שלגביו המידע בנשים הרות עדיין מוגבל. עם זאת, אין חשש תיאורטי לפגיעה בבטיחות, שכן מדובר בחיסון שאינו חי. בהתאם לכך, ניתן להציע את החיסון לנשים הרות ומניקות, ובפרט במקרים בהם קיימת הורית נגד לחיסוני mRNA או כאשר אלו אינם זמינים. בכל מקרה, מתן החיסון יתבצע לאחר מתן הסבר על פרופיל הבטיחות של החיסונים, כמפורט לעיל<br /> <br /> === מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים ===<br /> <br /> # ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים, לרבות חיסון נגד שפעת ו-Nirsevimab, ובכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר ניתנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש להקפיד על מתן התרכיבים באתרי הזרקה שונים<br /> # על אף האמור לעיל, מומלץ לשקול מרווח של 4 שבועות בין התרכיבים נגד נגיף הקורונה החדש לבין החיסון נגד [[אבעבועות הקוף]] (BN-MVA), במיוחד במתבגרים ובגברים צעירים. זאת בשל הסיכון הנצפה ל[[מיוקרדיטיס]] או [[פריקרדיטיס]] לאחר החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, והסיכון ההיפותטי לאחר החיסון BN-MVA. עם זאת, במקרה של חשיפה לאבעבועות הקוף, אין לעכב מתן חיסון BN-MVA, גם אם התקבל קודם לכן חיסון נגד נגיף קורונה החדש<br /> # לאנשים המקבלים טיפול בנוגדנים, כגון Intravenous immunoglobulin (IGIV), ‏Anti-Rho(D), ‏Tetanus immunoglobulin (TIG) או Human rabies immunoglobulin (HRIG), אין צורך במרווח מינימלי לפני או אחרי מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש<br /> # ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (מנטו או interferon gamma release assay – IGRA) בו-זמנית עם מתן חיסון נגד נגיף הקורונה החדש, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו<br /> # מתן טיפול אנטי-ויראלי, בכל רווח זמן לפני מתן חיסון נגד נגיף קורונה החדש או אחריו, אינו צפוי להשפיע על התפתחות תגובה חיסונית מגינה<br /> <br /> === חליפיות בין תרכיבים (interchangeability) ===<br /> במידת האפשר, מומלץ להשתמש באותו סוג תרכיב ומאותו היצרן, בכל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, במקרה שהתרכיב הרצוי אינו זמין במועד הביקור במרפאה, ניתן לחסן בתרכיב אחר המתאים לגיל מקבל החיסון.<br /> <br /> === רישום, מעקב ודיווח ===<br /> <br /> # רישום החיסון יתבצע כמפורט בפרק חיסונים – הוראות כלליות. משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> # יש להדריך את המטופל או המטפל בו לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך <br /> # על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות <br /> # הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il <br /> # מוסדות רפואיים המחוברים למערכת &quot;נחליאלי&quot; של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת <br /> # על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למחלקה לרפואה דחופה (מלר&quot;ד), לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו&quot;ד פיראס חאיק, מספר נייד ,050-6242380 בדוא&quot;ל: il.gov.moh@hayek.firas וכן למייל: .AEFI.Israel@moh.gov.il משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 <br /> <br /> == חלק ב: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת מודרנה ==<br /> <br /> === שם התרכיב ומרכיביו: ===<br /> <br /> # שם התרכיב: Spikevax .JN.1<br /> # סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון mRNA. התרכיב מכיל mRNA בריכוז 0.1 mg/mL, המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1<br /> # מרכיבים: Sucrose, SM-102 (lipid nanoparticles) (contains: SM-102, Cholesterol, DSPC (1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine), PEG2000 DMG (1,2-Dimyristoyl-rac-glycero-3-methoxypolyethylene glycol-2000)), Trometamol hydrochloride (Tris-HCl), Trometamol (Tris), Sodium acetate trihydrate, Acetic acid (Glacial), Water for injections<br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> <br /> # התרכיב המיועד למרפאות מסופק לאחר הפשרה, ומסומן עם מדבקה המציינת את תאריך תפוגתו. יש לאחסן את התרכיב בקירור בטמפרטורה של ºC 2–8 <br /> # אין להקפיא מחדש את התרכיב לאחר הפשרתו <br /> # לאחר פתיחת הבקבוקון, ניתן להשתמש בו עד 12 שעות, בתנאי שנשמר בטמפרטורה של ºC 2–25 <br /> <br /> === פרזנטציה ===<br /> <br /> # התרכיב מגיע בבקבוקון רב-מנתי (multidose) עם פקק בצבע כחול ותווית בצבע סגול בהיר<br /> # כל בקבוקון מכיל 2.5 מיליליטר, ויכול לשמש לעד 5 מנות של 0.5 מיליליטר לבני 12 שנים ומעלה, או עד 10 מנות של 0.25 מיליליטר לבני 6 חודשים עד 11 שנים (כולל)<br /> # הכנת התרכיב להזרקה:<br /> ## התרכיב נראה בצבע לבן או Off-white. ייתכנו חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. במקרה של שינוי צבע או הופעת חלקיקים אחרים, אין להשתמש בתרכיב<br /> ## אין לנער את התרכיב. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות לפני כל שאיבת מנה<br /> ## אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב ניתן לתוך השריר בלבד (IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות.<br /> <br /> === מינון ===<br /> <br /> # בגיל 6 חודשים עד 11 שנים (כולל): מינון כל מנה הינו 0.25 מיליליטר (מכיל 25 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> # מגיל 12 שנים ומעלה: מינון כל מנה הינו 0.5 מיליליטר (מכיל 50 מיקרוגרם mRNA המקודד לחלבון הספייק של זן קורונה אומיקרון .JN.1) <br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> 6.1 הוריות נגד:<br /> <br /> 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים שפיתחו תגובה אלרגית קשה (כגון אנפילקסיס) לאחר מנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG).<br /> <br /> 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת (ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;).<br /> <br /> 6.2 אזהרות:<br /> <br /> 6.2.1 במקרה של מחלה חדה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.<br /> <br /> 6.2.2 מטופלים עם היסטוריה של תגובה אלרגית לא קשה למנה קודמת של החיסון, או עם אלרגיה ידועה לא קשה לאחד ממרכיביו, לרבות polyethylene glycol (PEG), יש להתייעץ עם הרופא המטפל/אלרגולוג לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> .7.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד&quot;כ קלות וחולפות ב תוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. .7.1.1תופעות לוואי מקומיות: כאב, אודם, נפיחות וגרד באזור ההזרקה. .7.1.2תופעות לוואי כלליות: לימפאדנופתיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, הקאה, כאבי שרירים, כאב מפרקים, עייפות, חום, צמרמורת, אי שקט )בילדים(, שלשול, פריחה, אורטיקריה. .7.1.3תופעות נדירות מאוד: - אנפילקסיס: כ- 5 מקרים למיליון מנות. - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: מיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס אירעה במקרים נדירים לאחר קבלת החיסון. התופעה אירעה בשיעור מירבי של 1:6,537 אצל נערים או גברים צעירים בגילאי -19 ,16 בעיקר בסמיכות לקבלת המנה השנייה, ובדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס, עם או בלי פריקרדיטיס, תוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת . חיסון קודמת נגד נגיף קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה3 3 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת. היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר מתן החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מיידית לטיפול רפואי. .7.2 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. <br /> <br /> == חלק ג: תרכיב נגד נגיף קורונה החדש מתוצרת נובהווקס – Nuvaxovid JN.1 ==<br /> <br /> === שם התרכיב, סוגו ומרכיביו ===<br /> Nuvaxovid JN.1 dispersion for injection :התרכיב שם .1.1 .1.2 סוג התרכיב והחומר הפעיל: חיסון תת- יחידת חלבון )Vaccine Subunit Protein). מנה אחת של התרכיב .SARS-CoV-2 spike protein )Omicron JN.1( של מיקרוגרם 5 מכילה( ל&quot;מ 0.5) .1.3 בנוסף מכיל החיסון אדג'ובנט מסוג M-Matrix. בכל מנת תרכיב )0.5 מיליליטר( יש: Fraction-A )42.5 µg( and Fraction-C )7.5 µg( of Quillaja saponaria Molina extract. .1.4 מרכיבים נוספים: Disodium hydrogen phosphate heptahydrate, Sodium dihydrogen phosphate monohydrate, Disodium hydrogen phosphate dihydrate, Sodium chloride, Polysorbate 80, Cholesterol, Phosphatidylcholine )including all-rac-α-Tocopherol(, Potassium dihydrogen phosphate, Potassium chloride, Sodium hydroxide )for the adjustment of pH(, Hydrochloric acid )for the adjustment of pH(, Water for injections. .2 <br /> <br /> === אחסון התרכיב ===<br /> .2.1 יש לאחסן את אריזות התרכיב במקרר, בטמפרטורה בין C2 ל-C,8 ול הימנע מחשיפת התרכיב לאור )עדיף באריזתו המקורית(. אין להקפיא את התרכיב. .2.2 לאחר פתיחת המזרק יש להשתמש בו מיד או להשמידו.<br /> <br /> === פרזנטציה ואופן השימוש ===<br /> 3.1 התרכיב מסופק במזרקים מוכנים להזרקה. כל מזרק מכיל מנה אחת, 0.5 מיליליטר תמיסה, עם פקק בוכנה ומכסה. האריזה אינה מכילה מחט. .3.2 התמיסה חסרת צבע עד צהובה בהירה, צלולה או במראה מעט חלבי. .3.3 לפני ההזרקה יש לוודא כי התמיסה אינה מכילה חלקיקים נראים לעין ולא שינתה צבע, שמכסה המזרק תקין, ושאין דליפה או שבר. .3.4 יש להחזיק את המזרק כאשר המכסה בקצהו זקוף מעלה, ולה סיר את המכסה בתנועה סיבובית, נגד כיוון השעון, עד שחרורו. יש להימנע ממשיכה של המכסה תוך כדי סיבוב. .3.5 לאחר הסרת המכסה, יש לחבר את המחט להזרקה )g21 או פחות( ולהזריק לשריר את מלוא כמות התרכיב.<br /> [[קובץ:NOVAXOVID.png|מרכז|ממוזער]]<br /> <br /> === מקום ההזרקה ===<br /> התרכיב נית ן לתוך השריר בלבד )IM). הנחיות נוספות להזרקה ניתן למצוא בתדריך החיסונים – פרק הוראות כלליות <br /> <br /> === מינון ===<br /> המינון של כל מנה הינו 0.5 מיליליטר. מודגש, כי החיסון אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12 שנים, ואין לתת אותו בגילאים אלה.<br /> <br /> === הוריות נגד ואזהרות ===<br /> .6.1 הוריות נגד: 6.1.1 אין לתת את התרכיב למטופלים עם תגובה אלרגית קשה למנה קודמת של התרכיב או לכל אחד ממרכיביו. 6.1.2 אין לתת את התרכיב למטופלים שסבלו ממיוקרדיטיס או מפריקרדיטיס בתוך 3 שבועות מקבלת מנת חיסון קודמת )ראה פירוט בסעיף &quot;תופעות לוואי&quot;(. .6.2 אזהרות: במקרה של מחלה חדה בחומרה בינונית או קשה, עם או בלי חום, יש לדחות את מתן התרכיב עד להחלמה.<br /> <br /> === תופעות לוואי בסמיכות לקבלת התרכיב ===<br /> 7.1.1 תופעות הלוואי לאחר החיסון הן בד&quot;כ קלות וחולפות בתוך מספר ימים. תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. 7.1.2 תופעות לוואי מקומיות: כאב, רגישות, אודם, נפיחות באזור ההזרקה. 7.1.3 תופעות לוואי כלליות: כאב ראש, בחילה או הקאה, כאבי שרירים או מפרקים, עייפות או חולשה, יל&quot;ד, חום, סחרחורת , לימפאדנופתיה, פריחה, שלשול, גרד, אורטיקריה. 7.1.4 תופעות לוואי נדירות ביותר: - אנאפילקסיס - דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס( ו/או דלקת בכפורת הלב )פריקרדיטיס(: משרד הבריאות – האגף לאפידמיולוגיה, ספטמבר 2025 COVID19-11 קיים סיכון מזערי למיוקרדיטיס ו/ או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון. מתוך זהירות, אנשים שפיתחו מיוקרדיטיס עם או בלי דלקת פריקרדיטיס בתוך 3 שבועות ממועד קבלת מנת חיסון קודמת נגד נגיף . 4 קורונה החדש, לא יחוסנו בתרכיב זה היסטוריה של מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס שהתפתחה ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, אינה מהווה התווי ית נגד לחיסון. במקרים אלה ניתן לשקול מתן חיסון לאחר התייעצות עם הרופא המטפל. על הצוותים הרפואיים להיות ערים לאפשרות של התפתחות מיוקרדיטיס ו/או פריקרדיטיס לאחר קבלת החיסון, ולהנחות את המטופלים כי במידה ומתפתחים תסמינים של כאב חזה, קוצר נשימה או דפיקות לב לאחר קבלת החיסון – עליהם לפנות מידית לטיפול רפואי. 7.1.5 למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן. 4 ככלל מומלץ להימנע ממתן מנות חיסון נוספות לאנשים שפיתחו מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס לאחר מנה קודמת, אך ניתן לשקול זאת במצבים מסוימים של סיכון גבוה לתחלואה קשה . החלטה זו תתקבל אך ורק לאחר דיון פרטני עם הרופא המטפל, ובכפוף לשקילת הסיכון מול ה תועלת.<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן חיסון נגד קורונה בתרכיב מבוסס mRNA - מעודכן ל-28.05.2023 ==<br /> )עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה(<br /> <br /> שם משפחה:                         שם פרטי:                        מס' ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |'''שאלות למתחסן/למתחסנת'''<br /> |'''תשובה'''<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם אתה עומד בהתוויות הגיל לחיסון הנבחר )ראה טבלה להלן( *<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn1|[1]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |4<br /> |האם חלית בעבר בקורונה<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |אם כן, האם עברו 3 חודשים מההחלמה [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn2|[2]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |-<br /> |5<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftn3|[3]]]<br /> |'''כן / לא'''<br /> |}<br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> <br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; טבלת התוויות לפי גילאים: אם לא עומדים בהתוויות הגיל הללו - אסור לחסן<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> | rowspan=&quot;2&quot; |'''גיל/ יצרן וסוג החיסון'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''פייזר'''<br /> | colspan=&quot;2&quot; |'''מודרנה'''<br /> |-<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |'''תרכיב מונוולנטי'''<br /> |'''תרכיב ביוולנטי'''<br /> |-<br /> |'''6 חודשים- 4 שנים'''<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |<br /> |-<br /> |'''5-11 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''12-17 שנים'''<br /> |V<br /> |V<br /> |<br /> |V<br /> |-<br /> |'''18 שנים ומעלה'''<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |V<br /> |}<br /> ----[[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref1|[1]]] אם כן, יש לדחות את מועד מתן החיסון עד להחלמה.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref2|[2]]] אם כן, ניתן לחסן. במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם הגורם המטפל או הצוות הרפואי.<br /> <br /> [[תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines#%20ftnref3|[3]]] אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף התשאול למתחסן האלרגי.<br /> <br /> תאריך___/___/<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: _________<br /> <br /> == דף מידע לחיסון נגד נגיף קורונה החדש Coronavirus (COVID-19) vaccine ==<br /> COVID-19 BNT162b2, תוצרת Pfizer-BioNTech<br /> <br /> הנך מועמד/ת לקבל חיסון זה כדי למנוע תחלואה בנגיף קורונה החדש. להלן מידע אודות החיסון, התועלת הצפויה ותופעות הלוואי האפשריות.<br /> <br /> חיסון זה משתייך לקבוצת חיסוני mRNA ומכיל חומצות גרעין המכוונות את תאי המתחסן לייצר חלבון הדומה לחלבון נגיף הקורונה. חלקיקי ה-mRNA עטופים במעטפה שומנית המסייעת לתגובה החיסונית. מערכת החיסון מזהה את החלבון המיוצר ויוצרת תגובה חיסונית עם יעילות גבוהה כנגד הנגיף.<br /> <br /> החיסון הוא בטוח ויעיל במניעת המחלה.<br /> <br /> החיסון מופק במעבדה, ואינו מכיל את הנגיף או חלק כלשהו ממנו. חלקיקי החיסון מתפרקים ונעלמים מהגוף זמן קצר לאחר ההזרקה. החיסון אינו יכול לגרום למחלת 19-COVID ואינו יכול להשפיע על המטען התורשתי )DNA( האנושי.<br /> <br /> מי יכול לקבל את החיסון?<br /> <br /> את החיסון יקבלו בשלב זה בני 5 שנים ומעלה.<br /> <br /> מומלץ לחסן אשה הרה או אישה המתכננת הריון.<br /> <br /> אדם עם מחלה חדה לרבות חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ימתין להחלמה ע&quot;מ להתחסן.<br /> <br /> מי לא יקבל את החיסון בשלב זה - ההנחיות נכון להיום הן:<br /> <br /> 1.             בני פחות מ- 5 שנים.<br /> <br /> 2.             אנשים עם היסטוריה של תגובה אלרגית חמורה יפנו לצוות המחסן לברר אם הם יכולים להתחסן.<br /> <br /> 3.             מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב )מיוקרדיטיס(, עם או בלי דלקת בכיפורת הלב<br /> <br /> )פרימיוקרדיטיס(, בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה מקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה, בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים.<br /> <br /> Division of Epidemiology<br /> <br /> Ministry of Health<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> Tel: 972-2-5080522 Fax: 972-2-5655950<br /> <br /> חיסון מחלימים:<br /> <br /> 1.       בשלב זה ניתן לחסן מחלימים מגיל 12 שנים ומעלה.<br /> <br /> 2.       מחלים שטרם חוסן - ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 3.       אדם שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים<br /> <br /> לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים.<br /> <br /> 4.        אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שניה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד.<br /> <br /> תהליך ההתחסנות<br /> <br /> קיימים שני מינונים: מינון למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה, ומינון לילדים בגילאי 5-11 שנים )כולל(. ילד שקיבל את מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון )10 מק&quot;ג ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול(.<br /> <br /> החיסון ניתן בשתי מנות במרווח של 21 יום לפחות בין המנות. אם חלפו יותר מ-21 יום, ניתן לקבל את המנה השנייה, ללא תלות ברווח הזמן. הגוף יפתח חסינות מירבית רק 7 ימים אחרי קבלת המנה השנייה.<br /> <br /> דרך מתן החיסון: החיסון ניתן בזריקה לתוך שריר.<br /> <br /> תופעות לוואי אפשריות: שכיחות תופעות קלות וחולפות לאחר קבלת החיסון: אודם וכאב באזור ההזרקה, עליית חום, צמרמורת, עייפות, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים, כאבי פרקים, בחילות והגדלת קשריות לימפה.<br /> <br /> תופעות אלו חולפות לרוב בין יום ליומיים אחרי מתן החיסון ושכיחות מעט יותר במנה השנייה.<br /> <br /> דלקת שריר הלב )מיוקרדיטיס(: במעקב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון, משרד הבריאות גילה קשר בין החיסון ודלקת שריר הלב. רוב המקרים אובחנו בקרב זכרים צעירים, בדרך כלל תוך מספר ימים מקבלת המנה השנייה. מדובר בתופעה נדירה, וברוב המכריע של המקרים, במחלה קלה שהגיבה היטב לטיפול. התועלת מקבלת החיסון במניעת הדבקה בנגיף וסיבוכיו גבוהה יותר מהסיכון הנמוך לדלקת שריר הלב לאחר קבלת החיסון. אנשים שאובחנו בדלקת שריר הלב בעבר יפנו לרופא המטפל לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> תופעות אלרגיות: לרבות תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי, הן נדירות ביותר. מטופלים שעברו תגובה אלרגית חמורה )אנפיליקטית( בעברם, מכל סיבה, יתייעצו עם הצוות המחסן לפני קבלת החיסון.<br /> <br /> אחרי קבלת החיסון, יש להמתין במשך 15 דקות באתר קבלת החיסון או 30 דקות אם קיימת רגישות או אלרגיה לפי הוראות משרד הבריאות<br /> <br /> בכל שאלה על תופעות לוואי ניתן לפנות לגורם המחסן או לרופא המטפל.<br /> <br /> ניתן לקבל מידע נוסף באתר משרד הבריאות: &lt;nowiki&gt;https://gov.il/covid19-vaccine&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> Division of Epidemiology                                                                                                          אגף לאפידמיולוגיה<br /> <br /> Ministry of Health                                                                                                                           משרד הבריאות<br /> <br /> P.O.B 1176 Jerusalem                                                                                                                 ת.ד.1176 ירושלים<br /> <br /> [[Mailto:sar@moh.health.gov.il|epidemdiv@moh.health.gov.il                                                                                 epidemdiv@moh.health.gov.il]]<br /> <br /> טל: 02-5080522 פקס: 02-5655950                                                   972-2-5655950 :Tel: 972-2-5080522 Fax<br /> <br /> == טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו ==<br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> === אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה COVID19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת: ===<br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> '''שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                מס' ת&quot;ז )ילד/ה('''<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> '''אישור בנוגע למלווה''': ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == דף תשאול למתחסן לקראת מתן תרכיב BNT162B2 - תוצרת חברת Pfizer-BioNTech - עדכון נובמבר 2021 ==<br /> (עבור ילדים, השאלון ימולא על ידי הורה מלווה או על ידי מלווה מוסמך מטעם ההורה)<br /> <br /> שם משפחה:<br /> <br /> מס' ת.ז:<br /> {| class=&quot;wikitable&quot;<br /> |<br /> |שאלות למתחסן/למתחסנת<br /> |תשובה<br /> <br /> כן / לא<br /> |-<br /> |.1<br /> |האם גילך מתחת 5 שנים? *<br /> |<br /> |-<br /> |.2<br /> |האם הנך סובל/ת כעת ממחלה חדה, לרבות חום מעל 38 מעלות? *<br /> |<br /> |-<br /> |.3<br /> |האם סבלת בעבר מדלקת חדה בשריר הלב? **<br /> |<br /> |-<br /> |.4<br /> |האם סבלת בעבר מתגובה אלרגית קשה לרבות תגובה חמורה מידית )אנפילקסיס(? ***<br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> ניתן לתת חיסון נגד נגיף קורונה החדש בו-זמנית או בכל פרק זמן לפני או אחרי מתן חיסונים אחרים.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt;        אם כן, אסור לחסן<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;**&lt;/nowiki&gt; אם כן, יש להפנות לרופא המטפל<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;***&lt;/nowiki&gt; אם כן, המחסן יתשאל את המטופל על פי דף השאלות של האיגוד הישראלי לאלרגיה לבעלי רקע אלרגי.<br /> <br /> תאריך___________________________<br /> <br /> חתימת המתחסן )עבור ילדים: חתימת הורה מלווה או מלווה מוסמך מטעם ההורה(: ________________<br /> <br /> מס' אצווה : ________________________<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה : ________________  שם פרטי :__________________ מס' ת.ז: ___________________<br /> <br /> תאריך קבלת מתן מנה ראשונה / שנייה / שלישית )יש להקיף בעיגול( של החיסון:______________________<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון-יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: _______ /________ /_________<br /> <br /> שם מלא של המחסן :_____________________________<br /> <br /> תפקיד:_________________ חתימת המחסן : __________________  שם המוסד:__________________ <br /> <br /> == דף תשאול המתחסן האלרגי לקראת מתן תרכיב BNT162B2 תוצרת חברת Pfizer-BioNTech ==<br /> אלרגיה מיידית )מתווכת IgE( הינה תגובה ייחודית לאלרגן allergen-specific. לאור זאת, הסיכון לתגובה אלרגית לחיסון הקורונה אינו מוגבר ברוב המטופלים עם רקע אלרגי. האלרגנים הפוטנציאליים הינם חומרים הנמצאים בחיסון עצמו. עד כה, תוארו מקרים בודדים של אלרגיה לחיסון, חלקם ללא רקע אלרגי ידוע. לפיכך, בכל מקום בו מתבצע החיסון יש לוודא הימצאות של ציוד המתאים לטיפול באנפילקסיס.<br /> <br /> יש לברר עם המטופל את גורם האלרגיה טרם החלטה על חיסון:<br /> <br /> 1.     החיסון מותר, יש להשגיח 15 דקות לאחר החיסון<br /> <br /> -        קיום של רגישות לאלרגנים הבאים:<br /> <br /> -        אלרגנים נשאפים )קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -        מזון<br /> <br /> -        תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -        לטקס<br /> <br /> -        חומר ניגוד רנטגני )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -        עקיצת דבורניים<br /> <br /> -        אורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.     החיסון מותר, יש להשגיח 30 דקות לאחר חיסון<br /> <br /> תגובה לאחד האלרגנים הנ&quot;ל הייתה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.<br /> <br /> המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ&quot;ל.<br /> <br /> תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר.<br /> <br /> אנפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי.<br /> <br /> 3. יעוץ מומחה באלרגיה לפני החלטה לגבי מתן התרכיב<br /> <br /> אלרגיה לפוליאתילן גליקול )PEG( שאינה מסוג אנפילקסיס.<br /> <br /> 4. לא לחסן<br /> <br /> תגובה אנפילקטית לאחר מנה של חיסון קורונה בעבר או שידוע על אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול )PEG( או לאחד ממרכיבי החיסון האחרים.<br /> <br /> נכתב בהתאם להמלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.<br /> <br /> == אישור על קבלת חיסון כנגד קורונה ==<br /> יצרן התרכיב: פייזר / מודרנה                      סוג התרכיב: מונוולנטי / ביוולנטי<br /> <br /> מס' אצווה:                                               מס' מנה:<br /> <br /> פרטי המתחסן :<br /> <br /> שם משפחה:                          שם פרטי:                         מסי ת.ז: I I I I I I I I I I<br /> <br /> במתן מנה ראשונה של החיסון - יש לתאם מועד לקבלת מנה שנייה של החיסון<br /> <br /> מנה שנייה תואמה לתאריך: ___/___/___<br /> <br /> שם מלא של המחסן : ____________________________<br /> <br /> תפקיד: ________________  חתימת המחסן : ______________  שם המוסד:___________<br /> <br /> סימוכין:1164052621<br /> <br /> טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 5-11 שנים בנוכחותו או בנוכחות מלווה מוסמך מטעמו<br /> <br /> חיסון ילדים בגילאי 5-11 שנים כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים.<br /> <br /> לצורך ביצוע חיסוני ילדים בגילאי 5-11 שנים, נדרשת הסכמת הורהו או אפוטרופסו בכתב או בע&quot;פ. עם זאת, בשל הגיל הנמוך של קבוצה זו, יש לבצע החיסון בנוכחות הורה מלווה. ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת הורה )אחד לפחות*( או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.<br /> <br /> ניתן לתת את החיסון בכפוף לקבלת הסכמת הורה ואישורו כי המלווה מוסמך מטעמו, באחת מכמה דרכים:<br /> <br /> 1.    הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון - יש לתעד ברשומה את נוכחותו.<br /> <br /> 2.    אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה )כגון במייל או ווטסאפ(, ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישורו כי המלווה מוסמך מטעמו - יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.<br /> <br /> 3.    באמצעות טופס אישור למתן החיסון ולמלווה מטעמו, בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.<br /> <br /> אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה.<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;*&lt;/nowiki&gt; אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם ליישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הילד/ה.<br /> <br /> אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 ומלווה מטעמו - גילאי 5-11 שנים מאת:<br /> <br /> הורה הילד/ה*: ____________  _____________________________<br /> <br /> שם פרטי ומשפחה )ילד/ה(                                  מס' ת&quot;ז )ילד/ה(<br /> <br /> אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 5 שנים, וטרם מלאו לו/לה 12 שנים.<br /> <br /> אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.<br /> <br /> )* או אפוטרופוס שאינו הורה(<br /> <br /> אישור בנוגע למלווה: ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה או בן משפחה אחר שאינו בגיר )מעל גיל 14(:<br /> <br /> הריני לאשר בזאת כי מר/גב' ___________ ,<br /> <br /> ת&quot;ז: __________<br /> <br /> הוא/היא מלווה מוסמך/ת מטעמי והריני לאשר מתן החיסון בליוויו/יה ללא נוכחותי.<br /> <br /> ידוע לי שלא יינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.<br /> <br /> ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות ואלרגיות לתרופות ולמזון.<br /> <br /> קראתי ו/או ידוע לי כי יש - מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:<br /> <br /> &lt;nowiki&gt;https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home&lt;/nowiki&gt;<br /> <br /> ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות. ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.<br /> <br /> תאריך __________<br /> <br /> שם מלא _____________<br /> <br /> מספר ת״ז ______________<br /> <br /> חתימה______________<br /> <br /> == הנדון: תדריך החיסונים נגד נגיף קורונה החדש עדכון מספר 7 - הבהרה ==<br /> '''סימוכין''': פרק בתדריך החיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - עדכון מסי 7 מיום 15.11.2021, מסי 1124127821<br /> <br /> בהמשך להנחיות שבסימוכין, ולפי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מובהר בזאת שמותר לחסן נגד נגיף קורונה החדש במצבים הבאים, עם השגחה של '''30''' דקות לאחר החיסון:<br /> <br /> 1.              תגובה קשה )קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם( לאחד מהאלרגנים להלן:<br /> <br /> -          אלרגנים נשאפים )קרדית אבק הבית, חיות מחמד, אבקני צמחים(<br /> <br /> -          מזון<br /> <br /> -          תרופות בבליעה )כדורים, סירופ(<br /> <br /> -          לטקס<br /> <br /> -          חומר ניגוד  רנטגני   )בבליעה או בהזרקה(<br /> <br /> -          עקיצת דבורניים<br /> <br /> -          אורטיקריה  כרונית   ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע<br /> <br /> - G6PD <br /> <br /> 2.              המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד מהאלרגנים הנ&quot;ל<br /> [[קטגוריה:חיסונים]]<br /> [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]<br /> [[קטגוריה:זיהומיות]]</div>

Roeitul