ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

מדיה ויקי:Common.css

2020-05-13T19:10:42Z

Wiki Works:

/* הסגנונות הנכתבים כאן ישפיעו על כל העיצובים */

@media print {
a[href]:after {
content: none !important;
}
header#mobile{
display: none;
}
header#desktop {
display: none;
}
}

td.campaignGlobalBGPadding {
padding: 0px !important;
}

@media screen and (max-width: 750px) {
.contact_form {
display: none;
position: fixed;
top:0px;
bottom:0px;
left: 0px;
right: 0px;
z-index: 2;
margin:0px !important;
max-width:100% !important;
max-height: 100% !important;

}
.cf_mobile_btn {
display: block !important;
position: fixed;
bottom: 0px;
width: 100%;
text-align: center;
left: 0%;
}
#cf_mobile_btn_close {
position: absolute;
display: block;
background: transparent;
color: black;
top: 1px;
right: 2px;
border-style: unset;
}
.embed-container {
padding-bottom: 77.25% !important;
}
}

div.toc {
display: flow-root !important;
padding:10px;
}

@media (min-width:1001px) {
#idTab1 > .block-response:nth-child(3n+1) {
clear: both;
}
#idTab1 > .block-response {
margin-bottom: 18px;
}
}

מדיה ויקי:Common.css

2020-05-13T19:09:18Z

Wiki Works: Fix for more than 3 items on Main Page

תבנית:בריאטרי

2018-06-17T21:16:34Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|שם הספר: [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים]]
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[קובץ:CoverBeriatry.png|מרכז|180 פיקסלים]]
|-
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
|-
{{!}} '''קישור'''
{{!}} [http://www.atid-eatright.org.il/FilesUpload/DocumentPDF/0/3/1697.pdf באתר האיגוד]
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
}}
|-
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הקדמה#מחברות המסמך|מחברות המסמך]]
|-
{{!}} '''תחום'''
{{!}} [[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]
|-
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} ינואר 2016
|-
{{#תנאי:{{{תאריך עדכון|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך עדכון'''
{{!}} {{{תאריך עדכון}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{בריאטרי</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך עדכון=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>{{ש}}
<nowiki> </nowiki>{{ש}}
<nowiki>[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]</nowiki>{{ש}}
<nowiki>[[קטגוריה:תזונה]]</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:יתר

2018-06-17T21:16:09Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[קובץ:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:הנחיות קליניות|הנחיה קלינית]] סגורה לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|שם ההנחיה: [[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים]]
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[קובץ:bloodPressure.png|120px]]
|-
{{!}} '''תחום'''
{{!}} [[:קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם|נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
|-
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
}}
|-valign="top"
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
}}
<hr>
|-
{{!}} '''מאת'''
{{!}} [http://www.ish.org.il החברה ליתר לחץ דם בישראל] בשיתוף{{ש}}[[איגוד רופאי המשפחה בישראל - Israel Association of Family Physicians|איגוד רופאי המשפחה]]{{ש}}האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית{{ש}}האגוד הקרדיולוגי בישראל{{ש}}האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
<hr>
|-
{{!}} '''מוציא לאור'''
{{!}} ההסתדרות הרפואית בישראל{{ש}}האגף למדיניות רפואית{{ש}}החברה ליתר לחץ דם בישראל
<hr>
|-
{{!}} '''עורך מדעי'''
{{!}} [[משתמש:יהונתן שרעבי|פרופ' יהונתן שרעבי]] וד"ר עידו בן-דב
|-
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} נובמבר 2013
|-
{{!}} '''מספר עמודים'''
{{!}} 38
|}
<noinclude>
תבנית זו מיועדת לשימוש בערכים שמקורם בהנחיה הקלינית לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים.{{ש}}
צורת השימוש:
{| align=right border=1 width="250"
|
<nowiki>{{יתר|</nowiki><br />
<nowiki>|שם המחבר=</nowiki><br />
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki><br />
<nowiki>{{הרחבה|יתר לחץ דם}}</nowiki><br />
<nowiki> </nowiki><br />
<nowiki>==ביבליוגרפיה==</nowiki><br />
<nowiki><blockquote> </nowiki><br />
<nowiki>{{הערות שוליים}}</nowiki><br />
<nowiki></blockquote></nowiki><br />
<nowiki>[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]</nowiki><br />
<nowiki>[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]</nowiki><br />
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:חיסונים

2018-06-17T21:16:04Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|שם הספר: [[תדריך חיסונים]]
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center>'''ערך זה הוא [[רשימת חוזרי משרד הבריאות|חוזר משרד הבריאות]] סגור לעריכה'''</center>
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[קובץ:Vaccination.png|מרכז|150 פיקסלים]]
|-
{{!}} '''מאת'''
{{!}} משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
}}
|-
{{!}} '''תחום'''
{{!}} [[:קטגוריה:חיסונים|חיסונים]]
|-
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} 70305213, אגף לאפידמיולוגיה
|-
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} 9 בינואר 2014
|-
{{!}} '''קישור'''
{{!}} [https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/tadrich_Chisunim.pdf באתר משרד הבריאות]
|-
{{#תנאי:{{{תאריך עדכון|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך עדכון'''
{{!}} {{{תאריך עדכון}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{חיסונים</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך עדכון=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>{{ש}}
<nowiki> </nowiki>{{ש}}
<nowiki>[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</nowiki>{{ש}}
<nowiki>[[קטגוריה:חיסונים]]</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:קידום בריאות ורפואה מונעת

2018-06-17T21:15:39Z

Wiki Works:

<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{קידום בריאות ורפואה מונעת</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם המחבר=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}
</noinclude>
{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|<big>המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא{{ש}}[[קידום בריאות ורפואה מונעת]]</big>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:הנחיות קליניות|הנחיה קלינית]] סגורה לעריכה'''</center>
|-
|-
! colspan="2"|[[קובץ:המלצות_כוח_המשימה.png|350px]]
|-
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
}}
|-
{{!}}עורך מדעי
{{!}}[[משתמש:חוה טבנקין|פרופ' חוה טבנקין]], ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
|-
{{!}}מוציא לאור
{{!}}ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
|-
{{!}}מועד הוצאה
{{!}}מהדורת 2013
|-
{{!}}מספר עמודים
{{!}}249
|-
|colspan="2"|[[קובץ:Logo_small.gif|120px|קישור=http://www.shavebdika.org.il/]]
|}
<includeonly>
{{קטגוריה בתבנית|[[קטגוריה:הנחיות קליניות|{{שם הדף}}]]|NoCategory={{#בחר:{{NAMESPACE}}|={{{NoCategory|}}}|#ברירת מחדל={{{NoCategory|yes}}}}}}}</includeonly>
<noinclude>
[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:פנקס

2018-06-17T21:15:28Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="2"|שם הספר: [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים]]
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[קובץ:antibiotic.png|120px]]
|-valign="top"
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
}}
|-valign="top"
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{עורך מדעי|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''עורך מדעי'''
{{!}} {{{עורך מדעי}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מאת|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מאת'''
{{!}} {{{מאת}}}
}}
|-valign="top"
{{!}} '''מוציא לאור'''
{{!}} [[קובץ:שערי צדק1.png|180px|מרכז]]
|-
{{!}} '''מועד הוצאה'''
{{!}} תשע"א – 2010
|-
{{!}} '''מספר עמודים'''
{{!}} 196
|- style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
}}
|-
{{!}}
{{!}}
|-valign="top"
{{!}}'''הקדשה'''
{{!}} ספר זה מוקדש{{ש}}לפרופ' חיים הרשקו{{ש}}בהוקרה עמוקה
|}
<includeonly>
{{קטגוריה בתבנית|[[קטגוריה: שערי צדק|{{שם הדף}}]]|NoCategory={{#בחר:{{NAMESPACE}}|={{{NoCategory|}}}|#ברירת מחדל={{{NoCategory|yes}}}}}}}</includeonly>
<noinclude>
תבנית זו מיועדת לשימוש בערכים שתוכנם הוא פרק מתוך פנקס האנטיביוטיקה.{{ש}}
צורת השימוש:
{| align=right border=1 width="250"
|
<nowiki>{{פנקס|</nowiki><br />
<nowiki>|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה</nowiki><br />
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki><br />
<nowiki>|עורך מדעי=</nowiki><br />
<nowiki>|מאת=</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
<nowiki> </nowiki><br />
<nowiki> ==ביבליוגרפיה==</nowiki><br />
<nowiki> </nowiki><br />
<nowiki> <blockquote> </nowiki><br />
<nowiki> <div style="text-align: left; direction: ltr"></nowiki><br />
<nowiki> </nowiki><br />
<nowiki> {{הערות שוליים}}</nowiki><br />
<nowiki> </nowiki><br />
<nowiki> </div></nowiki><br />
<nowiki> </blockquote></nowiki><br />
<nowiki></nowiki><br />
<nowiki>==קישורים חיצוניים==</nowiki><br />
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:נייר עמדה גינקולוגיה

2018-06-17T21:13:26Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[קובץ:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם נייר העמדה}}}'''
|-
!colspan="2"|
[[קובץ:pregnancy.png|180 פיקסלים|קישור=ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|-
!colspan="2"|[[ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{האיגוד המפרסם|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} {{{האיגוד המפרסם}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{יוצר הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{יוצר הערך}}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{נייר עמדה גינקולוגיה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם נייר העמדה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|האיגוד המפרסם=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:חוזר מנכ"ל

2018-06-17T21:13:16Z

Wiki Works:

תבנית:הנחיה קלינית

2018-06-17T21:13:05Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:הנחיות קליניות|הנחיה קלינית]] סגורה לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם ההנחיה}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{הוועדה המקצועית|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''הוועדה המקצועית'''
{{!}} {{{הוועדה המקצועית}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{עריכה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''עריכה'''
{{!}} {{{עריכה}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-
! colspan="2"|הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{הנחיה קלינית</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם ההנחיה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|הוועדה המקצועית=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|עריכה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}
[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:חוזר משרד הבריאות

2018-05-28T04:51:50Z

Wiki Works: fix infobox width on mobile

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[רשימת חוזרי משרד הבריאות|חוזר משרד הבריאות]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם החוזר}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מספר החוזר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מספר החוזר'''
{{!}} {{{מספר החוזר}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{חוזר משרד הבריאות</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם החוזר=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|מספר החוזר=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
<nowiki> </nowiki>
<nowiki>[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:ספר

2018-05-28T04:48:22Z

Wiki Works: fix infobox width on mobile

{{aside}}{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|'''{{{שם הספר}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{{תמונה}}}{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}
|-
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{עורך מדעי|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''עורך מדעי'''
{{!}} {{{עורך מדעי}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מאת|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מאת'''
{{!}} {{{מאת}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מוציא לאור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מוציא לאור'''
{{!}} {{{מוציא לאור}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מועד הוצאה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מועד הוצאה'''
{{!}} {{{מועד הוצאה}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מספר עמודים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מספר עמודים'''
{{!}} {{{מספר עמודים}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
תבנית זו מיועדת לשימוש בערכים שתוכנם הוא פרק מתוך ספר.{{ש}}
צורת השימוש:
{| align=right border=1 width="250"
|
<nowiki>{{ספר|</nowiki><br />
<nowiki>|שם הספר=</nowiki><br />
<nowiki>|תמונה=</nowiki><br />
<nowiki>|שם המחבר=</nowiki><br />
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki><br />
<nowiki>|עורך מדעי=</nowiki><br />
<nowiki>|מאת=</nowiki><br />
<nowiki>|מוציא לאור=</nowiki><br />
<nowiki>|מועד הוצאה=</nowiki><br />
<nowiki>|מספר עמודים=</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:בדיקת מעבדה

2018-05-28T04:45:09Z

Wiki Works: fix infobox width on mobile

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; background-color: #f9f9f9; float: left; clear: left; margin: 2 2em 2em 2;" cellspacing="2"
| colspan="2" style="font-size: 120%; background: #aed5ff; border-radius:20px" | '''     [[מדריך בדיקות מעבדה]] '''{{רווח קשיח|5}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{קיצור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}{{רווח קשיח|1}}'''שמות אחרים'''{{רווח קשיח|1}}
{{!}} {{{קיצור}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|{{{תמונה}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{מעבדה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מעבדה'''
{{!}} {{{מעבדה}}}
}}
|-
|width="34%"|
|width="66%"|
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! colspan="2"|[[קובץ:Covers bdikot.jpg|מרכז|120 פיקסלים|קישור=מדריך בדיקות מעבדה]]
|-
{{#תנאי:{{{יחידות מדידה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יחידות מדידה'''
{{!}} {{{יחידות מדידה}}}
}}
|-
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
{{#תנאי:{{{טווח ערכים תקין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''טווח ערכים תקין'''
{{!}} {{{טווח ערכים תקין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{יוצר הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{יוצר הערך}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
}}
<includeonly>{{קטגוריה בתבנית|[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות]]|ללא קטגוריה={{#שווה:{{מרחב השם}}||{{{ללא קטגוריה|}}}|כן}}}}</includeonly>
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{בדיקת מעבדה</nowiki><br />
<nowiki>|שם עברי=</nowiki><br />
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki><br />
<nowiki>|קיצור=</nowiki><br />
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|מעבדה=</nowiki><br />
<nowiki>|תחום=</nowiki><br />
<nowiki>|יחידות מדידה=</nowiki><br />
<nowiki>|טווח ערכים תקין=</nowiki><br />
<nowiki>|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>יש לסמן את הטקסט הנ"ל באמצעות העכבר, להעתיק את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}
[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:נייר עמדה

2018-05-18T06:19:21Z

Wiki Works: fix infobox width on mobile

{| class="infobox vevent" style="width: 100%; max-width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם נייר העמדה}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{האיגוד המפרסם|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} {{{האיגוד המפרסם}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצרי הערך דפים|}}}|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
|-
! colspan="2"|ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.{{ש}}{{ש}}כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}<span style="display:none">{{#default_form:נייר עמדה}}</span>
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{נייר עמדה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם נייר העמדה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|האיגוד המפרסם=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:בדיקת מעבדה

2018-04-25T05:59:18Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; background-color: #f9f9f9; float: left; clear: left; margin: 2 2em 2em 2;" cellspacing="2"
| colspan="2" style="font-size: 120%; background: #aed5ff; border-radius:20px" | '''     [[מדריך בדיקות מעבדה]] '''{{רווח קשיח|5}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{קיצור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}{{רווח קשיח|1}}'''שמות אחרים'''{{רווח קשיח|1}}
{{!}} {{{קיצור}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|{{{תמונה}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{מעבדה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מעבדה'''
{{!}} {{{מעבדה}}}
}}
|-
|width="34%"|
|width="66%"|
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! colspan="2"|[[קובץ:Covers bdikot.jpg|מרכז|120 פיקסלים|קישור=מדריך בדיקות מעבדה]]
|-
{{#תנאי:{{{יחידות מדידה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יחידות מדידה'''
{{!}} {{{יחידות מדידה}}}
}}
|-
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
{{#תנאי:{{{טווח ערכים תקין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''טווח ערכים תקין'''
{{!}} {{{טווח ערכים תקין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{יוצר הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{יוצר הערך}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
}}
<includeonly>{{קטגוריה בתבנית|[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - כל הבדיקות]]|ללא קטגוריה={{#שווה:{{מרחב השם}}||{{{ללא קטגוריה|}}}|כן}}}}</includeonly>
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{בדיקת מעבדה</nowiki><br />
<nowiki>|שם עברי=</nowiki><br />
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki><br />
<nowiki>|קיצור=</nowiki><br />
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|מעבדה=</nowiki><br />
<nowiki>|תחום=</nowiki><br />
<nowiki>|יחידות מדידה=</nowiki><br />
<nowiki>|טווח ערכים תקין=</nowiki><br />
<nowiki>|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>יש לסמן את הטקסט הנ"ל באמצעות העכבר, להעתיק את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}
[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

הליקובקטר פילורי - Helicobacter pylori

2018-04-16T23:08:50Z

Wiki Works:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:הליקובקטר.JPG|left|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הליקובקטר פילורי
|שם לועזי=Helicobacter pylori
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9={{ICD9|041.86}}
|MeSH={{MeSH|D016481}}
|יוצר הערך=[[משתמש:מיקי דובלין|ד"ר מיקי דובלין]]
|יוצרי הערך דפים=מיקי דובלין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הליקובקטר פילורי}}
'''הליקובקטר פילורי''' (Helicobacter pylori) התגלה לראשונה באוסטרליה בשנות ה–80 של המאה ה-20, על ידי Professor Barry Marshall ו-Doctor Robin Warren. שמו, כפי שניתן לו על ידם, היה "Campylobacter pylori".

לחיידק זה יתרון התפתחותי ניכר על חיידקים אחרים ב[[מערכת העיכול]], ומכאן פגיעתו הקשה. בניגוד לחיידקים אחרים, הוא מצליח לשרוד במיצי הקיבה ומתיישב שם, וזאת בזכות יכולתו לפרק שתנן ([[Urea]]) וליצור [[Ammonia]], שהוא חומר בסיסי הסותר את חומציות הקיבה. החיידק נצמד לתאי האפיתל (Epithelia) בקיבה, יוצר סביבו תגובה דלקתית וגורם לפגיעה בתאי הקיבה מסביב. כתוצאה מכך התאים נפגעים ומסולקים על ידי תאי דלקת שהגוף מזרים - דבר היכול ליצור נגע הולך וגדל. התהליך הדלקתי גורם למעשה לפצע בקיבה שהולך וגדל - Ulcer (אולקוס), ובעברית: "[[כיב פפטי|כיב]]". רוב הכיבים נרפאים מעצמם, אך כמו בכל פצע נוצרת הצטלקות הגורמת לנזק במבנה מערכת העיכול, ובמיוחד ב[[כיב התריסריון - Duodenal ulcer|תריסריון]] – שינויי צורה בתריסריון גורמים לתופעות קשות אותן אנו חשים כצרבת קשה. חלק מהכיבים אף עלולים להתנקב ולגרום למוות. דלקת כרונית של הקיבה יכולה לגרום (בצירוף של גורמים נוספים) ל[[סרטן הקיבה - Gastric cancer|סרטן הקיבה]].

כ-10 שנים לאחר גילויו של החיידק וכאשר הובנו פגיעותיו הרבות, נוצר צורך בהשמדתו, ואז שונה שמו ל-Helicobacter pylori. הטיפול המשולב בחיידק זה הוא יעיל מאוד, ואכן מונע היווצרות כיבים ומוריד בצורה ניכרת את שכיחות הופעתו שלסרטן הקיבה.

==אפידמיולוגיה==
החיידק שכיח מאוד באוכלוסייה ובמיוחד בגיל המבוגר. אפשר למצוא אותו ב-90 אחוזים מהאנשים מעל גיל 65. הוא שכיח יותר בתנאי צפיפות ובארצות מתפתחות: בארצות המערב, 40 עד 50 אחוזים מהאוכלוסייה נושאים את החיידק, ואילו בארצות מתפתחות יותר מ-90 אחוזים משמשים לו פונדקאים. לא כל נשא מפתח מחלה חודרנית של החיידק.

חיידק זה פחות שכיח בילדים. רק כ-10 אחוזים מכלל הילדים מתחת לגיל 12 הם נשאים של חיידק זה. עם זאת השכיחות הולכת ועולה עם השנים כך שמדי שנה נוספים כ-1 עד 1.5 אחוזים של נשאים בקבוצת גיל זו. מחלה זו שהייתה בעבר נחלתם של מבוגרים בלבד, הולכת וגולשת בהתמדה לגיל הילדות עם הופעת כיבים פפטיים (Peptic) קלאסיים בגיל הילדות המוקדמת.

בני אדם הם המקור העיקרי של חיידק זה וההדבקה חלה מאדם לאדם. מקורות הדבקה אחרים כגון מקורות מים, חתולי בית וחרקים הוצעו בספרות אך אמיתותן של תאוריות אילו לא הוכחה עדיין. גורמי הסיכון להדבקות הם: מגורים עם אדם הנושא את החיידק, צפיפות מגורים גדולה, מחייה במדינות מתפתחות ותנאים סוציו-אקונומיים (Socio-economic) ירודים.

ההדבקה היא משפחתית בדרך: Fecal–oral - בעזרת מגע עם הפרשות צואתיות של אדם המודבק בחיידק. עדיין לא ברור כיצד ואיך כל כך הרבה אנשים נדבקו ממנו, אבל יודעים שאם החיידק מדביק את אחד מבני המשפחה, במקרים רבים נמצא חיידק זה גם בשאר בני הבית. בתנאי היגיינה לקויה ההדבקה תהייה מהירה יותר בין בני הבית, אך לא נמצא קשר בין הדבקת כל בני הבית להתפתחות מחלה חודרנית. במקרים בהם כן מתפתחת מחלה חודרנית באחד מבני הבית אנו מוצאים בדרך כלל התפתחות כיבים בשאר בני המשפחה.

שכיחות המצאות החיידק אצל אנשים שיש להם כיב בתריסריון היא גבוהה מאוד. ב-95 עד-99 אחוזים מהסובלים ממחלה חודרנית מוצאים את החיידק. וכן אצל 90 אחוזים מהאנשים שיש להם תסמינים קליניים של כיב קיבה. עד לגילוי החיידק והקשר שלו לכיב קיבה ותריסריון, הישנויות של הכיב לאחר הטיפול היו מאד שכיחות. לאחר הכחדת החיידק, מספר ההישנויות פחת משמעותית, חלק בלתי נפרד מהטיפול בכיב הקיבה כולל את הכחדת החיידק דבר שהוריד את מקרי ההישנות ב-85 אחוזים. יש לזכור כי החיידק לא גורם לכיב בעצמו, אלא מחיש את התהליך שנגרם מחומציות הקיבה ומהאנזימים בקיבה, כמו ה-Pepsin, על ידי הגברת רגישות הקיבה לגורמים אלו דבר המחייב אותנו לטיפול משולב [[אנטיביוטיקה|אנטיביוטי]] (Antibiotic) ובבתרופות המורידות את רמת החומציות בקיבה/תרסריון.

==פתוגנזה==
[[קובץ:הליקובקטר1.JPG|left|ממוזער|250px|כך נראים חיידקי Helicobacter pylori בקיבה באזור התרסריון – אזור זה יהפוך תוך זמן קצר להיות כיב פפטי]]
Helicobacter pylori שהגיע לקיבה יכול לעבור קולוניזציה (Colonization, התיישבות) בדופן הקיבה, ולשם כך הוא נעזר בארבע תכונות ייחודיות המאפשרות לו לעשות זאת: פעילות האנזים (Enzyme){{כ}} [[Urease|Urease{{כ}}]], Flagella, המבנה המיוחד של החיידק ו-Adhesins. ה-Urease, שמפרק Urea ליוני (Ions) {{כ}}Ammonia, מנטרל את הסביבה החומצית של הקיבה ומאפשר לחיידק לשרוד ולהתרבות בחלל הקיבה. צורתו המיוחדת של ה-Helicobacter pylori יחד עם ה-Flagella שלו מקנים לו תנועתיות, וזו אחראית במידה רבה על יכולתו לחדור את שכבת ה-Mucin בדופן הקיבה.

ההידבקות של החיידק אל התאים האפיתליאליים (Epithelial) שבדופן הקיבה מתבצעת על ידי כ-20 צמתנים (גורמי הדבקה) שונים. הקשר עם ה-Mucin של הקיבה נוצר על ידי היצמדות לחומצה סיאלית. החיידק מכיל לפחות שישה סוגים של צמתנים לחומצה סיאלית (Sialic acid), ובנוסף לכך ישנם חלבונים נוספים שנמצאים על פני התא של החיידק שיכולים גם כן להשתתף בתהליך ההתיישבות. בהמשך, החיידק משחרר אנטיגנים (Antigens) שמושכים תאים מסוג PolyMorphoNuclears) PMN) והתאים האפיתליאליים מפרישים Ilnterleukin 8{{כ}} (IL-8) ו-Chemokines אחרים שתורמים למשיכת PMN.

בהמשך התהליך, תאים מציגי אנטיגנים כמו Macrophages, מציגים אנטיגנים של החיידק לתאים באיברים לימפטיים (Lymphatic), דבר הגורם לשפעול ומשיכה של תאי Plasma ולימפוציטים (Lympocytes) מסוג B ו-T לאזור הדלקת. בשלב זה החיידק מקבל את צורתו הכדורית בתנאים האנאירוביים (Anaerobic) של המעי הדק, ועובר בליעה פעילה על ידי תאים Dendritic שב-Peyer's patches שבמעי הדק. זהו כנראה האתר בו מתרחש שפעול של תאי T ייחודיים מסוג CD4+ על ידי אנטיגנים של Helicobacter pylori.

==קליניקה==
רוב החולים סובלים מצריבה ושריפה באזור הוושט, שבדרך כלל מחמירה לאחר ארוחות גדולות ושכיבה במאוזן לאחר האוכל. הצרבות נגרמות בעקבות עלייה של מיצי חומצה לוושט, ובדרך כלל הן מפריעות עד מאוד. לעיתים דומה התחושה ללחץ בבית החזה המרכזי היכול להדמות לכאב [[תעוקת חזה|תעוקתי]].

לא הוכח קשר סיבתי בין זיהום בחיידק לבין הופעת צרבת, ובמקרים רבים אף נמצא כי באנשים הסובלים מצרבת נמצאה שכיחות נמוכה יותר של זיהום בחיידק לעומת אנשים שאינם סובלים מצרבת. יש לזכור כי באנשים שמנים עם Reflux ושטי קיבתי, יהיו תופעות זהות של צרבת ללא כל זיהום עם Helicobacter pylori.

Dyspepsia – מצב שבו קיימים תסמינים של [[כאבי בטן]] חוזרים עם הרגשת אי נוחות בבטן. יכולים להתלוות לכך גם [[בחילה]], תפיחות בטנית, הרגשת שובע מוקדם וחוסר תיאבון, ולעיתים אף הרגשת סלידה מאוכל. לפעמים הכאבים דומים לאלו שנגרמים בעקבות כיב קיבה, אך בניגוד לכאבי כיב הקיבה, בכאבים אלו לא מוצאים שום כיב ולא כל פתולוגיה או מחלה אחרת הנראית לעין, לא בקיבה ולא בכל שאר חלקי מערכת העיכול. תופעה זו שכיחה מאד, ויוחסה בחלקה גם לזיהום של הקיבה ב-Helicobacter pylori. במחקר אקראי גדול, הודגם שבהכחדת החיידק יש השפעה חיובית מועטה ביותר על התלונות, כך שהוא אינו הגורם העיקרי לתופעת ה-Dyspepsia{{כ}}. (25 אחוזים מהנבדקים חשו הטבה לאחר הכחדת החיידק, לעומת 7–21 אחוזים מהנבדקים שחשו הטבה לאחר טיפול ב-[[Omeprazole]] בלבד). המסקנה היא שכנראה המקור ל-Dyspepsia הוא Reflux ושטי קיבתי.

==הנזקים לקיבה==
[[קובץ:הליקובקטר2.JPG|left|ממוזער|150px|{{כ}}Gastritis כרונית בנוכחות Helicobacter pylori]]
Atrophic gastritis היא ביטוי היסטולוגי (Histologic) למצב בו רואים את רירית הקיבה במצב של Gastritis (דלקת כרונית) Atrophic תחת המיקרוסקופ (Microscope). הממצאים כוללים תמונה של דלקת כרונית של הרירית והיעלמות של הבלוטות המפרישות את החומצה ברירית, שנמצאות שם בדרך כלל. Atrophic gastritis מאוד שכיחה לאחר שימוש כרוני (Chronic) (במשך שנים) בתרופות המפחיתות את יצירת החומצה בקיבה, כדוגמת [[Losec]] או [[אומפרדקס|Omepradex]], וכן יכולה להיגרם גם על ידי יצירת נוגדנים עצמוניים שהגוף מפריש כנגד רירית הקיבה.

==אבחנה==
[[קובץ:אבחנה הליקובקטר.jpg|left|ממוזער|250px|מושבות של Helicobacter pylori על פני אפיתל מתחדש (Regenerative epithelium)]]
מבחן אוראז מהיר מבוסס על פעילותו של אנזים ה-Urease שבחיידק המפרק Urea, ויוצר Ammonia ו-[[Bicarbonate]] שמשנים את ה-PH של ערכת (Kit) הבדיקה ובעקבות כך משתנה צבע ה-Kit שמהווה סמן לנוכחות החיידק. למרות שמדובר בבדיקה אמינה, רגישה וספציפית, השימוש הרב באנטיביוטיקה ובסותרי חומצה מקבוצת [[T:Proton pump inhibitors - A02BC|PPI]]{{כ}} (Proton Pump Inhibitor) גרם לכך שישנו אחוז גבוה של False negative בקבוצת חולים זו. ההתפלגות הלא אחידה של החיידק בקיבה ונוכחות Intestinal metaplasia, מקטינים עוד יותר את מהימנות הבדיקה, ולכן יש צורך בהפסקת PPI למשך 1–2 שבועות וכן הפסקת אנטיביוטיקה או תרופות מקבוצת [[T:Other drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) - A02BX|Bismuth]]{{כ}}; 4 שבועות לפני בדיקת מבחן Urease. אם תרופות אלו לא הופסקו מומלץ לקחת במקום - או בתוספת לבדיקת Urease מהיר - גם ביופסיות (Biopsies) לבדיקה היסטולוגית לגילוי נוכחות של Helicobacter pylori.

בין השיטות הלא פולשניות, שתי השיטות המקובלות ביותר הן: בדיקת הנשיפה וגילוי Antigen בצואה. שתי השיטות הללו אמינות גם לשם גילוי החיידק וגם לווידוא השמדת החיידק. מאחר שגם בבדיקות אלו שימוש באנטיביוטיקה וב-PPI יכולים להביא לתוצאות שליליות כוזבות, הרי שמומלץ להפסיק PPI כשבוע ימים לפני הבדיקה ואנטיביוטיקה ו- Bismuth{{כ}}; 4 שבועות לפני הבדיקה. נראה שההשפעה של סותרי חומצה שלא מקבוצת PPI על מהימנות בדיקות אלו פחותה הרבה יותר, אך בכל אופן מומלץ להפסיקן 24–48 שעות לפני הבדיקה.

;ניתן לאבחן את החיידק במספר שיטות, שלכולן רגישות גבוהה
# ביופסייה של רירית הקיבה ואיבחון פתולוגי (תחת מיקרוסקופ) של החיידק. דורשת ביצוע של [[Gastroscopy]]
# תבחין Urease נעשה על ידי ביצוע ביופסיה של רירית הקיבה. דורשת גם כן ביצוע Gastroscopy
# בדיקת נוגדנים לחיידק – נוכחות הנוגדנים נבדקת בבדיקת דם פשוטה,עם רגישות גבוהה. (המצאות נוגדנים בדם אינה מעידה על המצאות מחלה פעילה אלא רק על חשיפה לחידק בזמן כלשהו במהלך החיים) תשובה שלילית שוללת כמעט לחלוטין המצאות או חשיפה ל-Helicobacter pylori. תשובה חיובית אינה משמעותית מבחינה טיפולית
# תבחין נשיפה – יתרון שיטה זו היא בכך שהשיטה אינה פולשנית. החסרון הגדול – טיפול תרופתי המעכב הפרשת חומצה ויכול לגרום לתוצאה שלילית למרות קיום החיידק. אי לכך, לפני מבחן הנשיפה יש להפסיק טיפול ב-Losec, [[Controloc]] וכדומה לפחות למשך 7 ימים
# בדיקת אנטיגן של החיידק בצואה

;יש לבדוק
# אנשים שלהם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן קיבה/[[Lymphoma]] של הקיבה
# אנשים שחלו בעבר או כעת בכיב תריסריון או קיבה וטרם נבדקו
# אנשים המטופלים לאורך שנים בתרופות המדכאות את יצירת חומציות הקיבה, כגון Omepradex או Losec
# אנשים הסובלים מחוסר כרוני בוויטמין Vitamin) [[ויטמין - Vitamin - B12|B12]])
# אנשים הסובלים מתופעות של Dyspepsia

יש לחזור על הבדיקות לאחר סיום הטיפול התרופתי. מומלץ לוודא חיסול מלא של החיידק אצל כל החולים שטופלו. מומלץ לוודא השמדה מלאה אצל חולים עם כיב פפטי, חולים דיספפטיים (Dyspeptic) שממשיכים להיות תסמיניים למרות הטיפול, Lymphoma של הקיבה וחולים שעברו כריתת קיבה בגלל Carcinoma.

==טיפול==
;יש לטפל
התשובה לשאלה זו מורכבת ואינה אחידה. מאחר שמדובר בחיידק שתואר כגורם לסרטן עוד בשנת 1994, הרי שישנם עדיין הסבורים כי כדאי לבדוק את כל האוכלוסייה ולבצע אירדיקציה (Eradication) מלאה אצל כל אלו שנמצאו חיוביים. גישה מחמירה זו אינה מקובלת, וההמלצה המקובלת היא לבדוק ולטפל בחיידק זה רק את החולים הסובלים מהאבחנות הבאות:
# כיב פפטי מוכח בתריסריון או בקיבה (פעיל או בעבר)
# Atrophic gastritis
# לאחר ניתוח משני לסרטן קיבה
# קרובים מדרגה ראשונה של חולי סרטן קיבה
# Functional dyspepsia
# שימוש ממושך ב-PPI
# שימוש ממושך ב-Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) [[NSAIDs]])
# [[אנמיה מחסר ברזל|אנמיה (Anemia) מחסר ברזל]] מסיבה לא ידועה
# Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) [[ITP]])
# חולים עם Helicobacter pylori, ללא קשר להתוויה שבגינה נבדקו, וזאת לאחר התייעצות עם הרופא המטפל

===טיפול תרופתי===
החיידק עמיד לטיפולים אנטיביוטיים, ולכן הטיפול הטיפול הראשוני ב-Helicobacter pylori הוא טיפול משולש הכולל PPI{{כ}}, [[Clarithromycin]] ו-[[Amoxicillin]] או [[Metronidazole]] למשך 14 ימים. בגלל אחוזי העמידות הגבוהים יותר ל-Metronidazole{{כ}} (37-25 אחוזים) העדיפות היא ל-Clarithromycin (עמידות: 13-10 אחוזים). לחלופין, ניתן לטפל בטיפול מרובע הכולל PPI{{כ}}, Bismuth{{כ}}, [[Tetracycline]] ו-Metronidazole למשך 10–14 ימים. טיפול רציף (Sequential therapy) שתוצאות הארדיקציה שלו טובות יותר מאשר הטיפול המשולש, כולל Amoxicillin ו-PPI למשך 5 ימים שבהמשכו החולה מקבל Clarithromycin{{כ}}, Tinidazole ו-PPI ל-5 ימים נוספים. טיפול זה יכול לשמש כטיפול ראשוני. הוויכוח לגבי משך הטיפול המשולש לא בא על פתרונו גם בהמלצות הנוכחיות. קבוצת Maastricht מציינת אף היא שהטיפול במשך 14 ימים יעיל בקרב 7 אחוזים ועד 17 אחוזים יותר מאשר טיפול של 7 ימים. עם זאת ההבדל בין טיפול למשך 10 ימים לעומת שבועיים אינו משמעותי. בישראל רופאים רבים נוקטים בפשרה ומטפלים במשך 10 ימים.

===הטיפול המומלץ לחולה שנכשל בטיפול המשולש===
טעות נפוצה היא לחזור על הטיפול המשולש הלא יעיל ויש להימנע מכך. הטיפול המומלץ במקרים אלו הוא טיפול מרובע על בסיס Bismuth בתוספת PPI ושתי אנטיביוטיקות שלא נרשמו בטיפול המשולש הקודם. משך הטיפול המועדף הוא בין 7–14 ימים.

פורסמו עבודות אודות שילובים שונים במטרה למצוא טיפול קל ויעיל יותר מאשר הטיפול המרובע. בין הטיפולים הללו שניים נראים כמבטיחים יותר:
# שילוב של [[Levofloxacin]] עם Amoxicillin ו-PPI. המינון המומלץ של ה-Levofloxacin ומשך הטיפול משתנה בעבודות שפורסמו ונע בין 500 מיליגרם ליום ל-1000 מיליגרם ליום למשך 7–10 ימים. שתי עבודות סקירה שפורסמו ב-2006 הראו שטיפול משולש הכולל Levofloxacin כקו טיפול שני, יעיל יותר מהטיפול המרובע עם פחות תופעות לוואי
# [[Rifabutin]] עם Amoxicillin ו-PPI.{{כ}} Rifabutin היא אנטיביוטיקה שימושית ב[[שחפת]], וניתנת במינון של 150 מיליגרם ליום פעמיים ביום. תופעות הלוואי העיקריות שלה הן [[פריחה]], תופעות במערכת העיכול כמו [[בחילה]], דיספפסיה, [[הקאות]] ו[[שלשול]]

===Helicobacter pylori ופרוביוטיקה===
הרציונל להוסיף [[פרוביוטיקה - Probiotic|פרוביוטיקה]] (Probiotic) לטיפול ב-Helicobacter pylori. נבע משני טעמים: ראשית כדי להעלות את אחוזי האירדיקציה, ושנית כדי להפחית תופעות לוואי הקשורות בטיפול האנטיביוטי. כבר בתחילת שנות האלפיים פורסמו עבודות על ההשפעה האנטימיקרוביאלית (Antimicrobial) הטובה של זני חיידקים פרוביוטיים מסוימים, כמו זני Lactobacillus, על ההחלמה מ-Helicobacter pylori. ברור כי טיפול פרוביוטי לבדו אינו יכול להביא לארדיקציה מלאה של Helicobacter pylori. לעומת זאת, המסקנה מסקירה גדולה שפורסמה על ידי Tong וחבריו על ההשפעה של פרוביוטיקה בארדיקציה של Helicobacter pylori, הראתה שתוספת פרוביוטיקה יכולה לשפר אחוזי ארדיקציה (83.6 אחוזים לעומת 74.8 אחוזים) וכן להפחית תופעות לוואי – בעיקר בהפחתת שלשולים בצורה משמעותית (24.7 אחוזים לעומת 38.5 אחוזים).

==פרוגנוזה==
===Helicobacter pylori וסרטן קיבה===
הדלקת הכרונית הנגרמת על ידי Helicobacter pylori מובילה בסופו של התהליך להתפתחות Adenocarcinoma של הקיבה. תהליך זה עובר דרך מספר שלבים טרום סרטניים הכוללים Atrophic gastritis{{כ}}, Intestinal metaplasia{{כ}}, Dysplasia ולבסוף [[קרצינומה של הקיבה|Carcinoma של הקיבה]]. תהליך זה נמשך עשרות שנים והוא מושפע מגורמים גנטיים (Genetic) וסביבתיים נוספים בנוסף לחיידק זה, הכוללים: [[עישון]], צריכת [[אלכוהול]], מזון עשיר בניטרטים (Nitrates) ומזון מלוח.

עבודות שונות שחקרו את השלבים בהתפתחות סרטן קיבה הגיעו למסקנה שמתוך 100 חולים עם מחלה חודרנית של Helicobacter pylori, כולם יפתחו Gastritis כרונית (דלקת כרונית של רירית הקיבה), 50 אחוזים יפתחו Atrophic gastritis (נזק ניווני כרוני של רירית הקיבה), 40 אחוזים Intestinal metaplasia (שינויים בצורת התאים), 8 אחוזים Dysplasia (שינויים טרום סרטניים) ואחוז עד שני אחוזים Carcinoma של הקיבה.

Correa, שתיאר שרשרת התפתחויות זו עוד לפני עידן ה-Helicobacter pylori, עמד לא פעם בפני השאלה מהו הגורם המתחיל את כל התהליך הזה ומביא לGastritis כרונית. גילוי החיידק בשנת 1983 פתר חידה זו. מהרגע שהייתה הסכמה על שרשרת השלבים המביאה להתפתחותו של סרטן קיבה, נעשו מאמצים גדולים לקבוע מהו שלב ה"אל חזור" - אותו שלב שבו ארדיקציה של ה-Helicobacter pylori לא תוכל עוד להחזיר את הגלגל לאחור ולמנוע התפתחות סרטן קיבה. מקובל שארדיקציה בשלב ה-Atrophic gastritis ולא בשלב מאוחר יותר (שהוא Intestinal metaplasia) יכולה למנוע התפתחות סרטן קיבה.

Helicobacter pylori נחשב כגורם סיכון משמעותי ביותר בהתפתחות סרטן קיבה ו-Lymphoma מסוג B. בארצות המערב הסיכון לפתח סרטן קיבה שלא באזור ה-Cardia הוא פי 6 עד 8 גדול יותר בקרב החולים עם Helicobacter pylori לעומת אלו ללא החיידק. ממצאים אלו הובילו למחשבה האם ניתן להקטין את השכיחות של סרטן קיבה שלא ב-Cardia על ידי ארדיקציה של החיידק, זאת בעיקר בארצות המזרח ויפן, שם שכיחות סרטן זה גבוהה בצורה משמעותית בהשוואה לארצות המערב. העבודה הגדולה ביותר בנושא זה פורסמה על ידי You וחבריו שגייסו מעל 3,000 חולים כדי לענות על שאלה זו. לאחר 7 שנות מעקב, שכיחות סרטן קיבה בקרב החולים שעברו ארדיקציה הייתה 2.4 אחוזים לעומת 1.7 אחוזים אצל אלו שלא עברו ארדיקציה. לאכזבת כולם הבדלים אלו לא היו משמעותיים, ולא ניתן להסיק מסקנות פסקניות מעבודה זו ויש צורך בעבודות נוספות עם מעקב ממושך יותר על מנת לראות האם הרג החיידק אכן יביא להקטנה משמעותית בשכיחותה של מחלה קשה זו.

לגבי Lymphoma של הקיבה התוצאות מעודדות יותר. ארדיקציה של החיידק הוא הטיפול הראשון שיש לתת לכל חולה הסובל מ-Lymphoma מסוג B ו-Helicobacter pylori בקיבה. טיפול זה כשלעצמו יכול להביא לריפוי החולה ללא צורך בטיפולים נוספים. פורסם שחולים מסוימים עם Lymphoma של הקיבה הגיבו לטיפול אנטיביוטי גם בהיעדר הוכחת הימצאותו של ה-Helicobacter pylori.

{{ייחוס|[[משתמש:מיקי דובלין|ד"ר מיקי דובלין]], מומחה ברפואת ילדים}}

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

שבר בעצם הסירה - Scaphoid fracture

2018-04-16T23:07:13Z

Wiki Works:

{{מחלה
|שם עברי=שבר בעצם הסירה
|שם לועזי=Scaphoid fracture
|תמונה=CollesfractureArrow.png
|כיתוב תמונה=צילום רנטגן המראה שבר
|ICD-10={{ICD10|S|62|0|s|60}}
|ICD-9={{ICD9|814}}.x1
|יוצר הערך=[[משתמש:מתן אלעמי-סוזין|ד"ר מתן אלעמי-סוזין]]
|יוצרי הערך דפים=מתן אלעמי-סוזין
}}
כאב בשורש כף היד הרדיאלי במטופל העוסק בספורט מגע (Contact) ישנו חשד גבוה ל'''שבר בעצם הסירה.'''

עצם הסירה ייחודית משתי סיבות:{{ש}}
ראשית, היא נמצאת במגע עם שתי השורות של העצמות הקרפאליות (Carpal) (הקריבנית והרחיקנית), ולכן עצם סירה תקינה הכרחית ליציבות ה-Carpus.{{ש}}
שנית, עצם הסירה מסתמכת על אספקת דם תוך-גרמית מענפים של העורק הרדיאלי (Radial) שנכנסים אליה רחיקנית לשליש האמצעי שלה, ומהווים את אספקת הדם היחידה לקוטב הקריבני (Proximal) שלה. לכן, שברים דרך השליש הקריבני מפריעים לאספקת הדם ומועדים ל-Osteonecrosis ולחוסר איחוי (Non-union).

==אפידמיולוגיה==
שברים בעצם הסירה שכיחים בין גילאי 15 ל-30 שנים, ונדירים מתחת לגיל 10 שנים; אולם, בקרב פגיעות שורש כף היד בילדים, עצם הסירה היא העצם הנשברת ביותר (מעל 70 אחוזים מכלל השברים ב-Carpus).

===מנגנון הפגיעה===
מנגנון הפגיעה הוא, בדרך כלל, נפילה על זרועות פשוטות קדימה תוך כדי החלקה על קרח, החלקה על גלגיליות (או סקייטבורד) או רכיבה על אופניים.

==קליניקה==
הבדיקה הגופנית עשויה לחשוף רגישות על פני עצם הסירה באזור ה-"Anatomic snuff box", ורגישות על פני ה- Scaphoid tuberosity, או ב-Scapho-lunate joint רחיקנית ל-Lister's tubercle דורזאלית (Dorsal). ניתן להפיק רגישות על גבי עצם הסירה גם על ידי הפעלת כוח אקסיאלי (Axial) עליה דרך העצם המטאקרפאלית (Metacarpal) הראשונה. בדרך כלל לא יופיעו נפיחות או שטפי דם. טווח התנועה של שורש כף היד עשוי להיות מוגבל בצורה קלה בלבד.

==אבחנה==
===צילום===
[[צילום רנטגן|צילומי]] שורש כף היד הראשונים צריכים לכלול מבט PA{{כ}} (Postero-Anterior) בתנוחה נייטרלית (Neutral), מבט PA ב-Ulnar deviation{{כ}} (Scaphoid view), מבט לטרלי (Latral) כששורש כף היד בתנוחה נייטרלית, אלכסונית 450 פרונציה (Pronation) ואלכסונית 450 סופינציה (Supination), ומבט AP באגרוף קפוץ.

ה-Scaphoid view [צילום בהסטה אולנארית (Ulnar) של שורש כף היד] מאפשר הזזת חלקי שבר בלתי יציבים, ובכך מדגים את קו השבר.

צילומים באגרוף קפוץ מאפשרים את הערכת ה-Scapho-lunate gap, שהוא שימושי בשלילת Scapho-lunate dissociation.

השברים מחולקים לפי המיקום האנטומי (Anatomical):
* הקוטב הרחיקני (Distal)
* השליש האמצעי
* הקוטב הקריבני (Proximal)

קיימים מספר סיווגים סבוכים יותר של שברים בעצם הסירה בהתבסס על המיקום ועל היציבות הדרושה לריפוי. דוגמה אחת לכך היא הסיווג על שם Herbert

'''Type A: שבר חד יציב'''
* A1 שבר של ה-Tubercle
* A2 שבר לא מלא של המותן (השליש האמצעי){{ש}}

'''Type B: שבר חד בלתי יציב'''
* B1 אלכסוני רחיקני (Distal)
* B2 שבר מלא או שבר עם תזוזה של המותן (השליש האמצעי)
* B3 שבר בקוטב הקריבני (Proximal)
* B4 שבר פריקה Trans-scaphoid perilunate
* B5 שבר מרוסק{{ש}}

'''Type C: איחוי מעוכב (Delayed union)'''

'''Type D: חוסר איחוי (Non-union)'''
* D1 חוסר איחוי פיברוטי (Fibrotic) (יציב)
* D2 חוסר איחוי עם תזוזה (בלתי יציב){{ש}}

Rüsse גם הציע שבנוסף למיקום, לאלכסוניות של קו השבר ביחס לציר האורך של עצם הסירה יש תפקיד בתהליך ההחלמה. מבוגרים בדרך כלל לוקים בשברים בשליש האמצעי של עצם הסירה, וילדים בדרך כלל שוברים את הקוטב הרחיקני או את השליש האמצעי של עצם הסירה. שברים בקוטב הרחיקני הם המחלימים המהירים ביותר, לעיתים תוך ששה שבועות. לעומתם, שברים בקוטב הקריבני, עקב מיעוט אספקת דם, עשויים להחלים רק תוך חצי שנה.

אם למטופל יש רגישות על פני עצם הסירה וצילומי הרנטגן שליליים, מקבעים את שורש כף היד בגבס קצר באקסטנציה (Extension) קלה כשמפרק ה-PIP{{כ}} (Proximal InterPhalangeal) של האגודל חופשי, למשך 10–14 ימים. צילומי רנטגן לאחר שבועיים עשויים להדגים ספיגת עצם בסמוך לאתר השבר, או יצירה התחלתית של Callus, אם היה שבר חבוי.

לעיתים נדרשת אבחנה מהירה יותר, וניתן לשקול מיפוי עצמות, [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) או [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). [[מיפוי עצמות]] עשוי להיות חיובי תוך 24 שעות מהפגיעה. אך, ייתכן כי יידרשו עד 4 ימים מהפגיעה לצורך קליטה לא תקינה מלאה באתר השבר.

מיפוי עצמות תקין המבוצע 4 ימים לאחר הפגיעה שולל בצורה טובה שבר בעצם הסירה.

MRI הוא אמצעי רגיש מאוד וידגים אות בלתי תקין ממח העצם כבר תוך 48 שעות מהשבר; אולם הוא עשוי שלא להראות תזוזה של השבר. CT מאפשר הדגמה טובה יותר של השבר והוא מדויק יותר בזיהוי תזוזה.

ההערכה והטיפול בשבר בעצם הסירה נתונים במחלוקת וממשיכים להשתכלל. דרך אחת להעריך חשד לפגיעה בעצם הסירה תתואר להלן:

[[קובץ:תרשים_זרימה.PNG|מרכז]]

==טיפול==
הטיפול בשבר חד בעצם הסירה תלוי במיקום וביציבות השבר, כמו גם במידת הפעילות הגופנית וסוגה, והאם דרושה חזרה מהירה, ככל הניתן, לפעילות.

שבר בעצם הסירה נחשב כשבר עם תזוזה ולא יציב אם התזוזה היא מילימטר אחד או יותר, או אם ישנה מדרגה בכל מבט שהוא.

לעיתים קשה לזהות תזוזה של השבר רק בצילום וייתכן כי יהיה צורך ב-CT על מנת להגדיר את האנטומיה של השבר.

שבר מלא ללא תזוזה בעצם הסירה עשוי להחלים על ידי גיבוס בלבד, אך זה עלול לקחת כ-10 שבועות, לעומת 5–6 שבועות בשבר מאותו סוג שטופל על ידי קיבוע פנימי. שבר ללא תזוזה של הקוטב הרחיקני ושבר רוחבי לא מלא של השליש האמצעי הם השברים היציבים ביותר, והמגיבים ביותר לטיפול על ידי גיבוס בלבד. חלק משברי עצם הסירה בשליש האמצעי, במיוחד שברים אנכיים-אלכסוניים, פחות יציבים, מחלימים בלמעלה מ-12 שבועות, ויש להם שיעור גובה יותר של חוסר איחוי (Nnon-union). לכן יש אורתופדים שיעדיפו מראש לקבע פנימית שברים אלה.

בשל השיעור הגבוה של חוסר איחוי ואיחוי לקוי בטיפול שמרני, את השברים עם תזוזה ושברים בקוטב הקריבני יש צורך לנתח ולקבע פנימית.

שבר ללא תזוזה בקוטב הרחיקני של עצם הסירה, ושבר חלקי, ניתן לקבע בגבס זרוע קצר הכולל את האגודל למשך 4–8 שבועות, עם ביקורי מעקב וצילומים כל שבועיים עד איחוי רנטגני מלא של השבר. באופן טיפוסי, זמן האיחוי הוא 6–8 שבועות. שברים של השליש האמצעי, ללא תזוזה, מטופלים על ידי גבס זרוע ארוך למשך 3–4 שבועות, ולאחר מכן גבס זרוע קצר למשך 6–8 שבועות נוספים. ההחלמה לוקחת 9–12 שבועות, עם זמן מינימלי של שלושה חודשים בלי ביצוע פעילות גופנית. 100-90 אחוזים מהשברים הרוחביים, ללא תזוזה, של השליש האמצעי, יחלימו על ידי גיבוס אם הטיפול יוחל תוך 3 שבועות מהפציעה. לעיכוב בגיבוס מעבר ל-3 שבועות מהפציעה יש שיעור גבוה יותר של איחוי לקוי, ומצב זה בדרך כלל דורש ניתוח. בחלק מענפי הספורט, כמו פוטבול או כדורגל, ניתן להשתמש במקבע המאפשר לשחק לאחר ארבעת השבועות הראשונים של הגיבוס; אולם, מחקר אחד מצא שיעור גבוה יותר של חוסר איחוי (39 אחוזים), הדורש בסופו של דבר ניתוח, עם מקבעי משחק, בהשוואה לשיעור חוסר איחוי של 15 אחוזים בקיבוע הגבס המסורתי וללא משחק.

שחזור פתוח וקיבוע פנימי הוא הטיפול המקובל לשברים בקוטב הקריבני של עצם הסירה וגם לשברים בלתי יציבים.

ניתוחים הופכים יותר ויותר מקובלים לטיפול בשברי השליש האמצעי עם תזוזה מינימלית או ללא תזוזה, במיוחד לצורך חזרה מהירה לפעילות, כשקיבוע משחק אינו אפשרות. Inoue ו- Shionoya הישוו קיבוע גבס לניתוח בטיפול בשברי השליש האמצעי של עצם הסירה, ללא תזוזה, בפועלים, והבחינו בזמן חזרה ממוצע לעבודה של 10.2 שבועות בקבוצת הגבס ושל 5.8 שבועות בקבוצת הקיבוע הפנימי, עם שיעורי איחוי קרובים ל-100 אחוזים בשתי הקבוצות. מחקר נוסף הישווה את היעילות של ניתוח שחזור פתוח וקיבוע פנימי בבורג Herbert, שבוצע מיד, לעומת טיפול שמרני עם מקבע משחק, בספורטאים. החזרה לפעילות ספורטיבית הייתה מהירה יותר בקבוצת מקבע המשחק (4.3 שבועות) מאשר בקבוצת הקיבוע הניתוחי (8 שבועות); אולם, מחקר עוקב הדגים שזמן החזרה הממוצע לספורט היה 5.8 שבועות בשברים חדים של השליש האמצעי של עצם הסירה. שיעורי האיחוי בשתי שיטות הטיפול היו דומים לאלו שבמחקרים אחרים. לספורטאים במחקר זה לא היה סיכוי מוגבר לחוסר איחוי (Non-union) משנית להשתתפות בפעילות ספורטיבית. מקבע משחק הוא אפשרות מקובלת לשבר יציב לאחר ארבעה שבועות של גיבוס. קיבוע פנימי של שבר חד בעצם הסירה מאפשר חזרה מהירה ובטוחה לספורט תוך 5–6 שבועות, כשמקבע משחק איננו אפשרות וכשהמטופל מסכים לסיכוני הניתוח.

לסיכום, מטופלים הלוקים בשבר עם תזוזה, שבר קריבני, שבר זוויתי או שבר מורכב של עצם הסירה (שבר עצם סירה שנילווה לו שבר ב-Radius הרחיקנית, שבר פתוח, או שבר-פריקה סביב ה-Lunate), או אלו עם אבחנה מאוחרת או איחוי לקוי, יש להפנותם לניתוח. יש לשקול הפניה לכל מטופל הדורש חזרה מהירה לפעילות, כיוון שיש טכניקות קיבוע מלעוריות על מנת להפחית את משך הקיבוע בגבס.

לאחר קיבוע ממושך יש לבצע פיזיותרפיה לחיזוק ולהגדלת טווח תנועה. חזרה לפעילות ספורטיבית לאחר החלמה ושיקום צריכה לכלול שימוש במגן קשיח לשורש כף היד למשך שלושה חודשים נוספים.

{{ייחוס|[[משתמש:מתן אלעמי-סוזין|ד"ר מתן אלעמי-סוזין]]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אורתופדיה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא

2018-04-16T23:03:18Z

Wiki Works:

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=1
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-מבוא
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|יוצרי הערך דפים=יששכר עשת
|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית=[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא מאמר מבוא ראשון בסדרת מאמרים. מטרת המאמרים היא ללמוד ביחד באיזה התערבויות ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]]{{כ}}, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS{{כ}}, Bio-Psycho-Social model). הערכות ראשוניות של פעילות זו מראות שאכן ניתן לשלב התערבויות מעולם ה-CBT במסגרת המפגש הקצר במסגרת הרפואה הראשונית, כפי שניתן להתרשם באתר "עשר דקות CBT."<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/about-cbt/what-is-10-minute-cbt/ עשר דקות CBT]</ref>

==הקשר בין הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי==
בסדרת המאמרים הבאה, נלמד ביחד במה ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT), לסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).<br />

במאמרם של Borrell-Crrio, Suchman & Epstein שסקר את גישת ה-BPS על פני 25 שנה, מציינים המחברים את התשתית הרעיונית של הגישה עליה מתבסס ה-CBT לרופאי משפחה<ref>. Borrell-Crrio F, Suchman Al, Epstein RM, The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Ann Fam Med. 2004, 2(6): 576–582.</ref>. בין השאר הם מציעים:

#מודעות עצמית של הרופא
#בניית יחסי אמון עם המטופל
#סקרנות אמפטית (Empathy)
#התאמה עצמית למטופל כדי למנוע הטיות
#חינוך רגשות הרופא כמסייעים לאבחנה וליחסים הטיפוליים
#שימוש באינטואיציות (Intuitions) מבוססות על ידע וניסיון
#מסירת מידע רפואי כדי לנהל עליו דיאלוג<br />

Neighbour היטיב לתאר את הקשר בין גישת ה-BPS לגישת ה-CBT בהקדמה לספרה של Lee:<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.</ref> "יש לי משאלה שכל רופא ידע שאין צורך להיות מומחה ב-CBT כדי להיעזר בהתערבויות CBT באופן יעיל... יש לי משאלה שהספר היה יוצא לפני 20 שנה והייתי יכול לעזור ליותר אנשים... יש לי משאלה שרופאים יקראו את הספר וכך יוכלו לעזור ליותר אנשים."<br />

תקוותיו של Neighbour תואמות את הידע הקיים היום בתחום ה-Low Intensity CBT המציעה התערבויות קצרות מעולם ה-CBT. המדריך ל-Low Intensity CBT<ref>Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010.</ref>, מציע לרופא התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:
#התערבויות לעזרה עצמית למטופל
#דרכי ייעוץ יעילות
#שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית
#התערבויות CBT קצרות
#תוכניות מניעה
#תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל (Email), והדרכה לסביבה

==השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים==
על ההשפעה המיטיבה שיש ל-CBT בטיפול במחלות גופניות אנו יודעים כבר זמן רב. ספרו של Ogden{{כ}}<ref>. Ogden J, Health Psychology: A Textbook. Maidenhead, UK: Open University Press, 2012.</ref> מביא את עולם ה"פסיכולוגיה הרפואית", העוסקת בסיוע בתחומי בריאות וחולי ומשתמשת בעיקר בגישה ה-BPS וב-CBT. ספר אחר של <ref>Sperry L, Psychological Treatment of Chronic Illness: The Biopsychosocial Therapy Approach. Amer Psychological Assn, 2006.</ref>Sperry מביא לפסיכולוגים פרוטוקולים (Protocols) המשלבים את ה-BPS וה-CBT, למספר מצבים כרוניים שרופא המשפחה מטפל בהם כגון [[סרטן]], [[אסטמה]] (Athma), [[כאב]]ים כרוניים (Chronic), [[סוכרת]], [[IBS]]{{כ}} (Irritable Bowel Syndrome, תסמונת המעי הרגיש), קשיים להיענות לטיפול, אובדן משמעות לחיים ועוד.

==גישות BPS המשלבות CBT==
מתוך החומר המחקרי שהובא, נראה שהמלצות לרופאי משפחה להיעזר בהתערבויות מעולם ה-CBT, הם המשך ישיר של הגישה ה-BPS. ואכן עלו רעיונות שונים בשאלה כיצד רופאי משפחה יכולים להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT לתועלת המטופלים שלהם. מודלים (Models) שונים שעסקו בהטמעת מודל ה-BPS לרפואה ראשונית, הוסיפו במהדורות החדשות שלהם מרכיבים מעולם ה-CBT.

בספרו של <ref>White CA, Cognitive Behavior Therapy for Chronic Medical Problems: A Guide to Assessment and Treatment in Practice. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2001.</ref>White הוא מראה כיצד רופא המשפחה יכול להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT, כדי לסייע לחולים במחלות כרוניות באופן מובנה יותר, מכוון לפתרון בעיות ורגיש לחוויה האישית והמשפחתית. לדבריו, התערבויות מעולם ה-CBT והפניות לטיפול CBT, יוכלו לסייע למטופלים שיפתחו הפרעות רגשיות כגון [[חרדה]] או [[דיכאון]], כתוצאה ממגבלות מחלה כרונית מתמשכת.

גישת "השעה בת חמש עשרה הדקות"<ref>Stuart MR, Lieberman JA, Joseph A, et al, The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing, 2008.</ref> עוסקת בכלי תקשורתי יעיל, ה-BATHE{{כ}} (Bakground, Affect, Trouble, Handling, Empathy), שניתן להפעילו בחמש עשרה דקות של מפגש רפואי. במהדורה חדשה של הגישה, המחברים Stuart & Lieberman et. al מוסיפים מרכיבים מה-CBT, בחלקם מבוססים על הפסיכולוגיה החיובית מבית היוצר של סליגמן<ref>סליגמן מ, אושר אמיתי. הוצאת מודן, 2005. </ref> וכן עבודה על שינוי מחשבות שליליות לחיוביות.

המהדורה החדשה של "רפואה התנהגותית"<ref>Feldman MD, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007.</ref>, מציעה אף היא את אוסף כלי הגישה ה-BPS ומוסיפה התערבויות שחלקן לקוח מעולם ה-CBT. המחברים Feldman & Christensen מעריכים מתוך ניסיון מצטבר, שההתערבויות החדשות מתאימות לשימוש הרופא בעבודתו במרפאה ראשונית. בין השאר הם מביאים את כלי הטיפול של "הריאיון המוטיבציוני" (Motivational){{כ}}{{הערה|שם=הערה12|פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006.}}, המאפשר תהליכי שינוי התנהגותי בקצב המותאם לפונה בתחומים כגון: [[עישון]], [[השמנת יתר]], [[הפרעות אכילה]], צריכת [[אלכוהול]] ו[[סמים]]. המחברים מציעים לסייע במצבי דיכאון, חרדה, [[סומטיזציה - Somatization|סומטיזציה]] (Somatization) וטראומות (Trauma), גם על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא#מודל ה-SPEAK|מודל ה-SPEAK]]{{כ}} (Schedule, Pleasurable activities, Exercise, Assertiveness, Kind thoughts) שהם פיתחו, הכולל ארגון הדרגתי של סדר יום, פעולות מהנות, [[פעילות גופנית]], מהלכים אסרטיביים (Assertive) (להגיע לפשרות עם אחרים במצבי התנגשות בין רצונות) ומחשבות טובות בשילוב טכניקות הרפיה. המחברים מציעים להכיר את אמונות הסובלים מהפרעות אישיות שונות, וכך להימנע מעימותים מיותרים. בנוסף לכך ממליצים המחברים להיעזר בכלים שונים מעולם ה-CBT בטיפול ב[[הפרעות שינה]], מצבי כאב, התמודדות עם [[אלימות]] במשפחה ואפילו ב[[הפרעה בתפקוד המיני|הפרעות בתפקוד מיני]] בשילוב עם מודל ה-PLISSIT{{כ}} (Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy)<ref>Taylor B, Davis S, The Extended PLISSIT Model for Addressing the Sexual Wellbeing of Individuals with an Acquired Disability or Chronic Illness. Sexuality and Disability. 2007, 25 (3): 135-139.</ref>.

==התערבויות מה-CBT שניתן להפעיל במסגרת סדרת מפגשים קצרים במרפאה ראשונית==
כל טיפול משמעותי מתחיל ביכולת להיות אמפטי ולהכיל את סבלו של המטופל<ref>[http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%A9%D7%9C%D7%9E%D7%94_-_%D7%94%D7%90%D7%9E%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%95%D7%97%D7%A9%D7%99%D7%91%D7%95%D7%AA%D7%94_-_The_importance_of_empathy דר' מרגלית. רפואה שלמה, האמפטיה וחשיבותה]</ref>. גישה אמפטית בונה את הקשר והאמון בין הרופא למטופל והמשפחה. על בסיס הקשר מפעיל הרופא בנוסף להתערבות הביו-רפואית, התערבויות שונות שמטרתן לסייע למטופל מבחינה רגשית, התנהגותית ומשפחתית ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל. התערבויות אלו לקוחות מעולם הפסיכותרפיה (Psychotherapy). הניסיונות לבחור במרכיבי פסיכותרפיה שרופא המשפחה יוכל להשתמש בהם בעבודתו אינם רבים. הניסיונות לבחור מרכיבים מה-CBT מעטים עוד יותר. בסדרת המאמרים שיובאו במסגרת הויקירפואה, יפורטו ההתערבויות שנמצאו מתאימות למסגרת המיוחדת של עבודת הרופא הראשוני.

מרכז משמעותי העוסק בתחום הוא המרכז שפותח על ידי Lee David<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/ עשר דקות CBT]</ref>. במרכז מלמדים באופן שיטתי התערבויות מתוך ה-CBT לרופאים העובדים ברפואה ראשונית שיש להם כ-10 דקות בממוצע למטופל. Lee יוצרת השיטה<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.</ref>, טוענת שניתן ללמד התערבויות מעולם ה-CBT משום שבין השאר הרופאים מבצעים ממילא התערבויות אלו. לדבריה ניתן לשכלל וליעל את ההתערבויות וגם להציע התערבויות נוספות שהרופא אינו מכיר. המרכז של Lee ושותפיה הרחיב את ההדרכה לרופאי משפחה, גם לטיפול בהפרעות רגשיות ובתופעות בלתי מוסברות<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/shop/ CBT לתלונות גופניות, נפשיות, ותלונות בלתי מוסברות.]</ref>. ההתערבויות העיקריות המוצעות בגישה זו הן:
*מודעות למחשבות ואמונות שאינן מותאמות למציאות ותיקונן
*פיתוח התנהגויות מועילות
*דרכים מועילות לפתרון בעיות

<ref>. Peyrot M, Rubin RR, Behavioral and Psychosocial Interventions in Diabetes A conceptual review. Diabetes Care. 2007, October 30 (10): 2433-2440.</ref>Peyrot & Rubin בחנו פרוטוקולים שונים לחולי סוכרת והציעו מודל CBT מובנה המבוסס על:
*טכניקות שינוי התנהגותי
*תהליכי קבלת החלטות
*טכניקת "הריאיון המוטיבציוני"{{הערה|שם=הערה12}}. המחברים טוענים שניתן באמצעות סדרת מפגשים מובנים ושיטתיים בני כחמש עשרה דקות במרפאה, לסייע למטופלים לפתח ולשמור על אורח חיים המאזן את הסוכרת, וגם לסייע למטופלים לשמור על אורח חיים בריא

מודל "שפת עם" שפותח בישראל על ידי מרגלית ועשת. מניח בבסיסו את גישת ה-BPS{{הערה|שם=הערה18|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997}}. בדיקה מעמיקה במודל שלא משתמש במינוחי CBT, מראה שהיוצרים משתמשים במרכיבים רבים מתוך ה-CBT. הם מציעים "חוזה טיפולי" שיש בו:
*שינוי תפיסתי מחשבתי של המטופל לגבי מהו טיפול רפואי
*מודל הסברי למטופל שבו לכל בעיה המובאת בפני הרופא יש מרכיבים גופניים, רגשיים, מחשבתיים, התנהגותיים ומשפחתיים
*על בסיס שינוי תפיסתי זה, מציע הרופא בנוסף לטיפול הרפואי השגרתי, שינויים התנהגותיים הדרגתיים
*שינויים בהרגלי חיים
*חיזוק התהליכים באמצעות הדרכת המשפחה
*טכניקות הרפיה
*חשיבה חיובית
*שילוב המשפחה ולא אחת גם הקהילה בטיפול, המסייעים מאד בחיזוק המסרים הקוגניטיביים וההתנהגותיים ותומכים בדרך הטיפול שמתווה הרופא

הדגמה של הגישה הופעלה בזמן מלחמת המפרץ<ref>Eshet I, Margalit A, Shalom J, & Almagor G, The use of short term family therapy in ambulatory medicine (SFAT-AM) in Israel during the Gulf War. Families, Systems & Health 1993 summer, 11 (2): 163-171.</ref>. הרופאים שעבדו בגישה זו, השתמשו בכלים מתוך ה-CBT על מנת לסייע למטופלים שסבלו מפחדים, חרדות מתחים. בין השאר המליצו הרופאים למטופלים:
*לשנות את הפרשנות שהם נותנים לתופעות גופניות שונות ולראות בהם "איתות של הגוף" שהוא זקוק למנוחה והרגעה כדי לחדש כוחות להמשך ההתמודדות
*פתרון בעיות מיידיות
*טכניקות הרפיה
*התארגנות משפחתית לתמיכה
*תעסוקה להסחת הדעת

ב-2010 פורסמו שתי עבודות ישראליות על הוראת התערבויות מה-CBT לרופאים ראשוניים. בעבודתם של חמיאל ושותפיו<ref>חמיאל ד, סטיר ב, מוזס ש, היימן א, קורס הכשרה לשימוש בשפת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. Israeli journal of family practice, 2010, מאי 155.</ref>, הם הנחו קורס לשימוש בשפת ה-CBT ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. ההתערבויות העיקריות היו:
#יצירת מחשבות המבוססות על עובדות מציאות ולא על רגשות
#זיהוי בעיות מציאות ומתן פתרונות יעילים
#טכניקות הרפיה, הרגעה והסחת הדעת

ההערכות שניתנו על ידי הרופאים הצביעו על הצלחה משמעותית והמחברים מציעים להרחיב את תהליך ההכשרה. קורס זה התמקד בהתערבויות בבעיות בריאות הנפש של המטופלים.

בעבודה אחרת ביוזמת עשת{{הערה|שם=הערה22|עשת י, שילוב התערבויות מתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בעבודת הרופא הראשוני. Israel Family Practice, 2010, דצמבר 159.}}, ב"מחלקה לרפואת משפחה, הטכניון חיפה", הציעו המנחים לרופאים התערבויות לטיפול ב-IBS{{כ}}, [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|Encopresis]], [[כאבי גב תחתון - Lower back pain|כאבי גב תחתון]], [[התקפי פאניקה]] (Panic attacks), חרדה, דיכאון קל, [[Fibromyalgia]] ועוד. הכלים העיקריים בהם נעשה שימוש היו:
#הוראת טכניקות הרפיה
#הסברה
#זיהוי מחשבות שליליות והחלפתן במחשבות מתקנות
#בניית תהליך הדרגתי של שינוי התנהגותי
#התמודדות עם טראומות ולחצים על פי הטכניקה שפותחה על ידי מולי להד ובה מספר מרכיבי התמודדות עם לחצים ומתחים<ref>[http://cms.education.gov.il/EducationCMS/Units/Shefi/HerumLachatzMashber/herum/BasicPh.htm שפי"נט, מודל רב מימדי להתמודדות עם מצבי לחץ ואי ודאות – BASIC PH]</ref>

במהלך ההתנסות קיבלו הרופאים גם הדרכה אישית טלפונית ובדואר אלקטרוני. בין השאר דיווחו הרופאים על שיפור בדרך התקשורת עם המטופלים. ב"מחלקה לרפואת משפחה הטכניון חיפה", ממשיכים קורס זה למתמחים במסגרת קורסי בריאות הנפש.

ב-2014 התקיים קורס בן כ-24 שעות אקדמאיות לרופאים מומחים במסגרת "המחלקה לרפואת משפחה בעפולה" על ידי עשת ולנג<ref>עשת י, לנג ר, קורס בסיסי לרופאים מומחים לסיוע למטופלים הסובלים מחרדה, דיכאון וסומטיזציה. דיווח אישי 2014</ref>. הקורס עסק ביישום פרוטוקולים טיפוליים בסיסיים לסיוע במצבי חרדה, דיכאון וסומטיזציה. מדיווחי הרופאים עלה שקורסים כאלו, שיכללו גם הדרכה על מקרים, יכולים לסייע רבות לרופאים ראשוניים בהתמודדות עם מצבי בריאות נפש כאשר המטופלים אינם משתפים פעולה בהפניה למומחי בריאות הנפש.

בנוסף להתערבויות הללו, מחקרים חדשים מציעים עוד שני סוגי התערבויות העוסקות בוויסות רגשות:<br />
#'''Mindfulness מדיטציית הקשיבות:''' Carlson{{כ}}<ref>[http://www.hindawi.com/journals/isrn/2012/651583/ Carlson LE, Mindfulness-Based Interventions for Physical Conditions: A Narrative Review Evaluating Levels of Evidence. ISRN Psychiatry, Volume 2012 (2012), Article ID 651583.]</ref> סוקרת במאמרה את השפעת מדיטציית (Meditation) הקשיבות על מצבים רפואיים מגוונים. לדבריה מדיטצייה זו מסייעת בהורדת מתחים וממתנת חרדה, פחדים ודיכאון. כתוצאה מכך המטופלים והמשפחות מתמודדים טוב יותר עם תופעות הלוואי של הבעיה הגופנית שלהם וגם משתפים יותר פעולה עם הטיפולים ועם הצורך בשינויים לכיוון אורח חיים בריא על פי ההמלצות הרפואיות
#'''חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים:''' במאמר סקירה מקיף על תהליך החשיפה ההדרגתית<ref>[http://www.psychiatrictimes.com/anxiety/exposure-therapy-anxiety-disorders Kaplan JS, Tolin DF, Exposure Therapy for Anxiety Disorders. Psychiatric times. September 06, 2011.]</ref>, מסבירים המחברים Kaplan & Tolin את החשיבות שיש למניעת הימנעות ממצבים מאיימים ואת הצורך לבצע חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים אלו. גם Blenkiron במצגת המבהירה את גישת ה-CBT, מציג את עקרונות החשיפה ההדרגתית<ref>[http://www.hpft.nhs.uk/_uploads/documents/help-for-adults/cbt-workshop-booklet_web.pdf Blenkiron P, Cognitive Behavioural Therapy Skills Training Workbook. Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust. 2010.]</ref>

==מסקנות==
בהקדמה למאמר של עשת{{הערה|שם=הערה22}}, כתב העורך: "...הקניית עקרונות ה-CBT לרופאי משפחה בעלי מודעות ורצון לעסוק בנושאים הפסיכו-סוציאליים, ישפר את "ארגז הכלים" של רופא המשפחה, יתרום לשיפור הקשר של המטופלים לרופא שלהם, ויוסיף ליכולות הטיפול והעזרה שהרופא יכול להציע למטופליו."

CBT מהווה אתגר כשהוא מוגבל לסדרת מפגשים בני כעשר דקות. פירושו של דבר תכנון צעדים קטנים, במפגשים קבועים המלווים ב"שעורי בית" למטופל ולמשפחה. CBT מציע למטופל ולמשפחה, בצד הבנה מעמיקה יותר של הרופא את קשיי המטופל, גם אחריות רחבה יותר על חייו, תוך בקרה של הרופא המטפל. לכן לא כל מטופל ולא כל בעיה מתאימים להפעלת דרך טיפולית זו.

נראה שרופא המשפחה יפעיל התערבויות מה-CBT במקרים מורכבים, מצבים כרוניים, מצבי סכנת חיים, מצבים בהם יש גם מרכיב של חרדה או דיכאון, ומצבים המחייבים שינויים באורח החיים. אלו הם אותם המקרים שאמנם הם אינם רבים, אבל הם "זללן" גדול של זמן הרופא. מהמחקרים ומדיווחי הרופאים עולה שהפעלת כלים אלו, בסופו של תהליך, חוסך לרופא זמן, ומעלה את הסיפוק שלו בעבודה, כשהוא מצליח להתמודד עם אתגרים שקודם לכן לא היו בהישג ידו.

המאמרים שיבואו בהמשך למאמר מבוא זה, יעסקו כולם בהרחבה בהתערבויות שונות. תרגול ואימון של הרופא בהתערבויות הללו, יגדילו את יכולתו להפעיל אותן באופן יעיל. לכן בכל מאמר יהיו גם המלצות לעבודה עצמית לרכישת התערבות זו או אחרת. השתתפות בקורסים שונים בהם מקנים התערבויות מעולם ה-CBT, ישפרו עוד יותר את יעילות עבודתו.

==עבודה עצמית להתפתחות אישית ברכישת התערבויות CBT להפעלה במפגש רופא מטופל==
#ספרים להעמקת ידע תאורטי ומעשי להכרות עם עולם ה-CBT:
##מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, "מחשבות ורגשות." הוצ. פוקוס, 2003
##Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010
##David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
#מדיטציית קשיבות לרופא, Mindfulness in Medicine, להעמקת יכולת הקשבה והכלת סבל המטופל<ref>[https://www.fammed.wisc.edu/mindfulness Mindfulness in Medicine]</ref>
#רפואה קשובה Mindful-practice לשילוב בין הידע הרפואי והקשבה לעולמו של המטופל<ref>[https://www.urmc.rochester.edu/family-medicine/mindful-practice.aspx Mindful-practice]</ref>
#מניעת שחיקה לרופאים: הספר "משיב הרוח"<ref>רבין ס, מעוז ב, שורר י, מטלון א, משיב הרוח: יצירתיות התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה. רמות 2010</ref>
#מידע למטופלים: עזרה עצמית לוויסות רגשות ופתרון בעיות, באמצעות עקרונות מתקדמים של CBT{{כ}}<ref>[http://dbtselfhelp.com/index.html Life Skills For Emotional Health]</ref>
#פסיכולוגיה רפואית:
##באתר "הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית"<ref>[http://www.medicalpsychology.co.il/articles_psychology.html פסיכולוגיה רפואית באתר "הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית"]</ref>
##ספר בעברית על פסיכולוגיה רפואית<ref>נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך, התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות, מודלים טיפוליים. הוצאת רמות. 2001.</ref>
#הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית:
##המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה<ref>[http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%A9%D7%9C%D7%9E%D7%94_-_%D7%94%D7%9E%D7%95%D7%93%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%95-%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95-%D7%A1%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%90%D7%9C%D7%99_%D7%91%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%A9%D7%A4%D7%97%D7%94_-_The_biopsychosocial_model_in_family_medicine מרגלית א, רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה]</ref>
##הספר "האדם שברופא הרופא שבאדם"{{הערה|שם=הערה18}}
##הספר "החולה הרופא ומה שביניהם"<ref>מעוז ב, רבין ס, כץ ח, מטלון א. החולה הרופא ומה שביניהם - הגישה הבינאישית ברפואה. רמות 2004</ref>
## האתר של יששכר עשת "לרפא את יצירי כפיך"<ref>[http://www.hebpsy.net/isaschar האתר של יששכר עשת "לרפא את יצירי כפיך"]</ref>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

2018-04-16T23:03:04Z

Wiki Works:

{{פרק
|ספר=רפואה שלמה
|מספר הפרק=3
}}
{{מחלה
|תמונה=[[ קובץ:ביופסיכוסוציאלית.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
|שם לועזי= The biopsychosocial model in family medicine
|שמות נוספים= מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית, {{ש}}רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|יוצרי הערך דפים=אלון מרגלית;
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
אימוץ מחדש של '''[[הגישה המשולבת-הביופסיכוסוציאלית]]''' (Biopsychosocial model), כלומר הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים. יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.

הדבר נכון בין אם מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה [[חום]] גבוה, בחייל ש[[נקע|נקע את רגלו]] ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מ[[כאבי גב תחתון]] או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.

==הגישה הביופסיכוסוצאלית- אז והיום==

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל ב- 1977 {{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}}{{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}}{{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}}, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה {{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.

== הפער בין התאוריה של הגישה הביופסיכוסוציאלית ליישומה הקליני במציאות==

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

*'''החינוך הרפואי:''' ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שבעת לימודי הרפואה לומדים שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית, הצוות הרפואי דבק בגישה זו, אך לרוב נשאר בשלילת המחלה, כיוון שלא למד את החיוב. לאחר השלילה, יש קושי בבירור ובקבלת הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית. יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.
:באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית הטהורה, שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, ופעמים רבות לא קל לרופא גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך מאגר הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם {{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}.
:'''פתרון אפשרי:''' לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.

*'''סביבת העבודה:''' כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומכוונות היטב. כדוגמה, במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"[[תעוקה]]", והשאלות שיבואו הלאה לרוב יכוונו לכאב לבבי, שכלל לא קיים. לכל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל יש מערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים, בדרך למטופל הבא.
:בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה מאפשרת לשמוע את המילה "מועקה" ולהתרכז בה. הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון לרגישות לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
:'''פתרון אפשרי:''' ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.

*'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד:''' בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי מבקש לסיים את המטלות וללכת, ועל כן מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
:'''פתרון אפשרי:''' לרכוש מיומנויות טיפול ביופסיכוסוציאליות, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא {{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.

*'''השחיקה:''' רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, ופעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. הרופאים מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". החלק המצפוני שבכל אחד מהרופאים מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
:התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה, ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. גם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
:דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה והסבל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
:בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
:'''פתרון אפשרי:''' ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית==

מחלת ה[[סוכרת]] ו[[התסמונת המטבולית]] מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וה[[המוגלובין A1c]], ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מ[[עישון]], ביצוע [[פעילות גופנית]] והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה {{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל עוסק בכמות האינסולין שיש להזריק בלבד, עשויה להתפספס הבעיה האמיתית. כך למשל, יכול ומאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה עשוי להוביל לפריצת דרך, ולסייע בבניית תכנית שיקומית בעזרת המשפחה לבן ולאם גם יחד.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על המטופל==

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. בטיפול במחלה בלבד אך לא באדם, בהצעת תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ובשליחה לבדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר, סביר שלא יינתן הטיפול הנכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן {{הערה|שם=הערה7}}. במרפאה הרב תחומית מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם {{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על צוות המטפל==

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו, יביאו לרפואה איכותית {{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. גם הכירורג והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת מגישה זו.

אימוץ מחדש מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) של הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הביופסיכוסוציאלית/ ההוליסטית), יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig).

שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.

==צעדים להטמעת הגישה הביופסיכוסוציאלית==

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה הביופסיכוסוציאלית הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

2018-04-16T23:01:06Z

Wiki Works:

{{פרק
|ספר=רפואה שלמה
|מספר הפרק=3
}}
{{מחלה
|תמונה=[[ קובץ:ביופסיכוסוציאלית.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
|שם לועזי= The biopsychosocial model in family medicine
|שמות נוספים= מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית, {{ש}}רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|יוצר הערך דפים=אלון מרגלית;
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
אימוץ מחדש של '''[[הגישה המשולבת-הביופסיכוסוציאלית]]''' (Biopsychosocial model), כלומר הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים. יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.

הדבר נכון בין אם מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה [[חום]] גבוה, בחייל ש[[נקע|נקע את רגלו]] ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מ[[כאבי גב תחתון]] או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.

==הגישה הביופסיכוסוצאלית- אז והיום==

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל ב- 1977 {{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}}{{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}}{{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}}, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה {{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.

== הפער בין התאוריה של הגישה הביופסיכוסוציאלית ליישומה הקליני במציאות==

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

*'''החינוך הרפואי:''' ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שבעת לימודי הרפואה לומדים שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית, הצוות הרפואי דבק בגישה זו, אך לרוב נשאר בשלילת המחלה, כיוון שלא למד את החיוב. לאחר השלילה, יש קושי בבירור ובקבלת הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית. יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.
:באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית הטהורה, שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, ופעמים רבות לא קל לרופא גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך מאגר הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם {{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}.
:'''פתרון אפשרי:''' לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.

*'''סביבת העבודה:''' כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומכוונות היטב. כדוגמה, במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"[[תעוקה]]", והשאלות שיבואו הלאה לרוב יכוונו לכאב לבבי, שכלל לא קיים. לכל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל יש מערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים, בדרך למטופל הבא.
:בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה מאפשרת לשמוע את המילה "מועקה" ולהתרכז בה. הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון לרגישות לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
:'''פתרון אפשרי:''' ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.

*'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד:''' בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי מבקש לסיים את המטלות וללכת, ועל כן מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
:'''פתרון אפשרי:''' לרכוש מיומנויות טיפול ביופסיכוסוציאליות, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא {{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.

*'''השחיקה:''' רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, ופעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. הרופאים מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". החלק המצפוני שבכל אחד מהרופאים מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
:התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה, ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. גם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
:דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה והסבל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
:בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
:'''פתרון אפשרי:''' ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית==

מחלת ה[[סוכרת]] ו[[התסמונת המטבולית]] מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וה[[המוגלובין A1c]], ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מ[[עישון]], ביצוע [[פעילות גופנית]] והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה {{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל עוסק בכמות האינסולין שיש להזריק בלבד, עשויה להתפספס הבעיה האמיתית. כך למשל, יכול ומאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה עשוי להוביל לפריצת דרך, ולסייע בבניית תכנית שיקומית בעזרת המשפחה לבן ולאם גם יחד.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על המטופל==

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. בטיפול במחלה בלבד אך לא באדם, בהצעת תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ובשליחה לבדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר, סביר שלא יינתן הטיפול הנכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן {{הערה|שם=הערה7}}. במרפאה הרב תחומית מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם {{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על צוות המטפל==

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו, יביאו לרפואה איכותית {{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. גם הכירורג והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת מגישה זו.

אימוץ מחדש מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) של הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הביופסיכוסוציאלית/ ההוליסטית), יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig).

שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.

==צעדים להטמעת הגישה הביופסיכוסוציאלית==

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה הביופסיכוסוציאלית הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

2018-04-16T23:00:41Z

Wiki Works:

{{פרק
|ספר=רפואה שלמה
|מספר הפרק=3
}}
{{מחלה
|תמונה=[[ קובץ:ביופסיכוסוציאלית.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
|שם לועזי= The biopsychosocial model in family medicine
|שמות נוספים= מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית, {{ש}}רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|יוצר הערך=אלון מרגלית;
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
אימוץ מחדש של '''[[הגישה המשולבת-הביופסיכוסוציאלית]]''' (Biopsychosocial model), כלומר הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים. יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.

הדבר נכון בין אם מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה [[חום]] גבוה, בחייל ש[[נקע|נקע את רגלו]] ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מ[[כאבי גב תחתון]] או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.

==הגישה הביופסיכוסוצאלית- אז והיום==

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל ב- 1977 {{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}}{{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}}{{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}}, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה {{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.

== הפער בין התאוריה של הגישה הביופסיכוסוציאלית ליישומה הקליני במציאות==

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

*'''החינוך הרפואי:''' ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שבעת לימודי הרפואה לומדים שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית, הצוות הרפואי דבק בגישה זו, אך לרוב נשאר בשלילת המחלה, כיוון שלא למד את החיוב. לאחר השלילה, יש קושי בבירור ובקבלת הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית. יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.
:באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית הטהורה, שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, ופעמים רבות לא קל לרופא גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך מאגר הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם {{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}.
:'''פתרון אפשרי:''' לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.

*'''סביבת העבודה:''' כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומכוונות היטב. כדוגמה, במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"[[תעוקה]]", והשאלות שיבואו הלאה לרוב יכוונו לכאב לבבי, שכלל לא קיים. לכל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל יש מערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים, בדרך למטופל הבא.
:בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה מאפשרת לשמוע את המילה "מועקה" ולהתרכז בה. הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון לרגישות לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
:'''פתרון אפשרי:''' ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.

*'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד:''' בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי מבקש לסיים את המטלות וללכת, ועל כן מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
:'''פתרון אפשרי:''' לרכוש מיומנויות טיפול ביופסיכוסוציאליות, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא {{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.

*'''השחיקה:''' רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, ופעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. הרופאים מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". החלק המצפוני שבכל אחד מהרופאים מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
:התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה, ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. גם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
:דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה והסבל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
:בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
:'''פתרון אפשרי:''' ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית==

מחלת ה[[סוכרת]] ו[[התסמונת המטבולית]] מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וה[[המוגלובין A1c]], ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מ[[עישון]], ביצוע [[פעילות גופנית]] והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה {{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל עוסק בכמות האינסולין שיש להזריק בלבד, עשויה להתפספס הבעיה האמיתית. כך למשל, יכול ומאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה עשוי להוביל לפריצת דרך, ולסייע בבניית תכנית שיקומית בעזרת המשפחה לבן ולאם גם יחד.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על המטופל==

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. בטיפול במחלה בלבד אך לא באדם, בהצעת תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ובשליחה לבדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר, סביר שלא יינתן הטיפול הנכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן {{הערה|שם=הערה7}}. במרפאה הרב תחומית מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם {{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על צוות המטפל==

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו, יביאו לרפואה איכותית {{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. גם הכירורג והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת מגישה זו.

אימוץ מחדש מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) של הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הביופסיכוסוציאלית/ ההוליסטית), יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig).

שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.

==צעדים להטמעת הגישה הביופסיכוסוציאלית==

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה הביופסיכוסוציאלית הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

2018-04-16T23:00:19Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{{פרק
|ספר=רפואה שלמה
|מספר הפרק=3
}}
{{מחלה
|תמונה=[[ קובץ:ביופסיכוסוציאלית.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
|שם לועזי= The biopsychosocial model in family medicine
|שמות נוספים= מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית, {{ש}}רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
אימוץ מחדש של '''[[הגישה המשולבת-הביופסיכוסוציאלית]]''' (Biopsychosocial model), כלומר הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים. יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.

הדבר נכון בין אם מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה [[חום]] גבוה, בחייל ש[[נקע|נקע את רגלו]] ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מ[[כאבי גב תחתון]] או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.

==הגישה הביופסיכוסוצאלית- אז והיום==

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל ב- 1977 {{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}}{{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}}{{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}}, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה {{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.

== הפער בין התאוריה של הגישה הביופסיכוסוציאלית ליישומה הקליני במציאות==

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

*'''החינוך הרפואי:''' ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שבעת לימודי הרפואה לומדים שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית, הצוות הרפואי דבק בגישה זו, אך לרוב נשאר בשלילת המחלה, כיוון שלא למד את החיוב. לאחר השלילה, יש קושי בבירור ובקבלת הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית. יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.
:באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית הטהורה, שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, ופעמים רבות לא קל לרופא גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך מאגר הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם {{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}.
:'''פתרון אפשרי:''' לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.

*'''סביבת העבודה:''' כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומכוונות היטב. כדוגמה, במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"[[תעוקה]]", והשאלות שיבואו הלאה לרוב יכוונו לכאב לבבי, שכלל לא קיים. לכל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל יש מערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים, בדרך למטופל הבא.
:בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה מאפשרת לשמוע את המילה "מועקה" ולהתרכז בה. הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון לרגישות לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
:'''פתרון אפשרי:''' ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.

*'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד:''' בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי מבקש לסיים את המטלות וללכת, ועל כן מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
:'''פתרון אפשרי:''' לרכוש מיומנויות טיפול ביופסיכוסוציאליות, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא {{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.

*'''השחיקה:''' רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, ופעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. הרופאים מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". החלק המצפוני שבכל אחד מהרופאים מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
:התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה, ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. גם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
:דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה והסבל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
:בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
:'''פתרון אפשרי:''' ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.

==חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית==

מחלת ה[[סוכרת]] ו[[התסמונת המטבולית]] מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וה[[המוגלובין A1c]], ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מ[[עישון]], ביצוע [[פעילות גופנית]] והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה {{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל עוסק בכמות האינסולין שיש להזריק בלבד, עשויה להתפספס הבעיה האמיתית. כך למשל, יכול ומאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה עשוי להוביל לפריצת דרך, ולסייע בבניית תכנית שיקומית בעזרת המשפחה לבן ולאם גם יחד.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על המטופל==

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. בטיפול במחלה בלבד אך לא באדם, בהצעת תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ובשליחה לבדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר, סביר שלא יינתן הטיפול הנכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן {{הערה|שם=הערה7}}. במרפאה הרב תחומית מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם {{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.

==השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על צוות המטפל==

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו, יביאו לרפואה איכותית {{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. גם הכירורג והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת מגישה זו.

אימוץ מחדש מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) של הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הביופסיכוסוציאלית/ ההוליסטית), יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig).

שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.

==צעדים להטמעת הגישה הביופסיכוסוציאלית==

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה הביופסיכוסוציאלית הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

הערכת זרימת הדם במוח העובר - Fetal brain blood flow assessment

2018-04-16T22:58:59Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הערכת זרימת הדם במוח העובר
|שם לועזי=Fetal brain blood flow assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' שמעון דגני{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הידרוצפלוס]], [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
הכרה והערכה של המבנה והתפקוד הייחודיים של זרימת הדם במערכת העצבים המרכזית בעובר חיוניים להבנה ולזיהוי תהליכים פיזיולוגיים ופתולוגיים.

המידע שעומד לרשותנו להבנת הפיזיולוגיה של זרימת הדם המוחית בעובר מקורו בבדיקות בתינוקות ובמבוגרים ובניסויים בבעלי חיים - עבודות בתכשירים (Preparats) כרוניים של כבשים במהלך [[היריון]] - כדי להתקרב ככל האפשר לתנאים פיזיולוגיים.
המידע שנצבר והמחקר הנמשך נמצאים בבסיס פיתוח אמצעי אבחון ומעקב קליני.

==בדיקות במבוגרים==

'''צנתור''' - חסרון השיטה בביצועה שלא בתנאים לא-פיזיולוגיים. אזורים פעילים במוח זקוקים ליותר חמצן ו[[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]], המסופקים על ידי עלייה בזרימת הדם

'''[[טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים]] [PET (Positron Emission Tomography) Scan]''' - בדיקה על ידי חומרים מסומנים. אזורי נזק מוחי, [[אפילפסיה|כִּפְיוֹן]] (Epilepsy), [[מחלת אלצהיימר - Alzheimer's disease|אלצהיימר]] (Alzheimer's disease) וגידולים - זיהוי מוקדם מבדיקות אחרות. חסרון השיטה: בדיקה יקרה וממושכת

'''[[הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית]] (fMRI{{כ}}, functional Magnetic Resonance Imaging)''' - מזהה הבדלים ברקמות על פי תכולת החמצן. בדיקה זולה ורגישה יותר

'''גירוי מגנטי דרך הגולגולת (TMS, {{כ}}Transcranial Magnetic Stimulation)''' - בשיטה זו נעשה שימוש בטכניקה של גירוי מגנטי של מרכזים במוח להדגמת פעילות של מרכזים בשילוב עם טכניקות נוספות (טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים, הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית). מתבצע בעזרת טבעת מגנטית מעל ראש הנבדק עם שדות מגנטיים המשתנים במהירות

בעוברי כבשים ללא הרדמה - חוסר חמצן בדם (Hypoxemia) מביא לשמירת זרימה במוח, לב, [[יותרת הכליה]] (Adrenal), סרעפת, ולירידה בזרימה במעי, כליות וטחול

מהשלכת נתוני המחקרים בשיטות הללו נשאלות שאלות לגבי תקפות מוחלטת של הקבלת ניסויים בכבשים לעוברים, לגבי זהות המערכת בעובר לזו במבוגר, ולגבי קיום של מקבילה עוברית לאיסכמיה קדמית ואחורית בהתאם לאספקת הדם למעגל וויליס (Circle of Willis).

מחזור הדם (Circulation) בעובר אדם דומה לזו שבחיות מעבדה{{הערה|שם=הערה1|Kiserud T, Acharya G. The fetal circulation. Prenat Diagn 2004; 30; 24:1049-59.}}: ירידת התנגודת המוחית בתגובה לעומס יתר של מחזור הדם, חוסר חמצן בדם ועלייה בחומציות הדם (Acidemia) מקבילה למתרחש במחקרים בבעלי חיים.

==היבטים אמבריולוגיים ואנטומיים==

ההתפתחות הטרום לידתית של כלי הדם המוחיים נחקרה בצנתור כלי דם (Angiography) לאחר המוות בעוברי חיה ועוברים אנושיים{{הערה|שם=הערה2|Stoeter P and Voigt K. [[t:פרנטאל - Prenatal|Prenatal]] neuroradiology: Comparative radiological investiga¬tions of the embryonal and fetal brain. Neuroradiology 1978; 16:54-7.}}. התמיינות של קשתות אבי העורקים (Aorta) לעורקים הגולגולתיים העיקריים ויצירת מערכת הניקוז הוורידי המוחית תועדו בצנתור עורקים (Arteriography) וצנתור ורידים (Phlebography) בשלבים שונים של ההיריון.

'''המערכת העורקית''' - קשתות אבי העורקים עוברות התמרה (Transformation) למארג העורקים הבוגר בין השבוע השישי לשמיני של התפתחות העובר{{הערה|שם=הערה3|Neas JF. Cardiovascular System: Development of Vessels and Circulation. Embryology Atlas, Pearson Education Inc. 2003.}}. צמד הקשתות השלישי תורם לחלק הקריבני (Proximal) של עורקי התרדמה הפנימיים (ICA{{כ}}, Internal Carotid Arteries), ואילו העורקים החולייתיים (Vertebral arteries) נובעים מהשקות (Anastomosis) של שישיית העורקים הגביים (Dorsal intersegmental arteries) ומתאחדים ליצירת העורק הבזילרי (Basilar artery). ענפי עורק התרדמה הפנימי מתאחדים עם העורק הבזילרי ליצירת המעגל העורקי - מעגל וויליס. זהו מבנה ייחודי שבו השקות של עורקי המוח העיקריים (תמונה 1) מחוברות על ידי עורקים מקשרים וממלאות תפקיד בוויסות לחצים במערכת כלי הדם המוחית. במערכת המתוארת ישנה שכיחות גבוהה של שונות אנטומית{{הערה|שם=הערה4|Alpers BJ, Berry RG, Paddison RM. Anatomical studies of the circle of Willis in normal brain. Arch Neurol Psychiatr 1959; 81: 409-18.}}, והשונות הזו במארג עורקי המוח יכולה להשתקף במצבים פיזיולוגיים ופתולוגיים ברחם ומחוץ לו.

מחקרים אנטומיים מבדילים בין הצורה העוברית הקלאסית של מעגל וויליס שבה השקות מאוזנות בקוטר כלי הדם שבהן, לעומת הצורה של מצולע דמוי לב במבוגר. ההבדלים האנטומיים קשורים לתרומה היחסית של המערכת החולייתית-בזילרית (Vertebro-basilar), לעומת מערכת עורקי התרדמה, באספקת הדם לאזורי מוח שונים{{הערה|שם=הערה5|Van Overbeeke JJ, Hillen B, Tulleken CA. A comparative study of the circle of Willis in fetal and adult life. The configuration of the posterior bifurcation of the posterior com¬municating artery. J Anat 1991; 176: 45-54.}}. במבוגרים נמצא קשר בין שונות אנטומית וחֲרִיגוּת (Anomaly) של עורקים במעגל וויליס ובין מפרצות (Aneurysm), [[אירוע מוחי איסכמי|אירועים איסכמיים]] ודימומים (Hemorrhage). המשמעות של שונות כזו בעובר אינה ידועה{{הערה|שם=הערה6|Gailloud P, Albayram S, Fasel JH, Beauchamp NJ, Murphy KJ. Angiographic and embryologic considerations in five cases of middle cerebral artery fenestration. Am J Neuroradiol 2002; 23:585-7.}}, אבל הפרעה לזרימת הדם ההשקתית בין המערכת החולייתית למערכת עורקי התרדמה יכולה להשפיע על זילוח (Perfusion) אזורי במוח.

הענף הארוך ביותר של מעגל וויליס הוא עורק המוח התיכון (MCA{{כ}}, Middle Cerebral Artery) המוביל מהחלק התוך גולגלתי של עורק התרדמה הפנימי דרך חריץ סילביאן (Sylvian fissure), מורכב מארבעה ענפים ובמהלכו מספק 80% מזרימת הדם להמיספרה (Hemisphere).

[[קובץ:וויליס1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1: מיפוי צבע של כלי הדם המוחיים המרכיבים את המעגל העורקי על שם וויליס (ACA - עורק המוח הקדמי; MCA - עורק המוח התיכון; PCA - עורק המוח האחורי)]]

'''המערכת הוורידית''' - הייחוד האנטומי של המערכת הוורידית במוח העובר קשור להתפתחות האמבריולוגית של המערכת העורקית. מדידות של הסינוסים הוורידיים הדורליים (Dural venous sinuses), בהשוואה לנפחי המוח, מגלות שבהתפתחות העובר קצב הגדילה של הסינוסים יורד במקביל לירידת אספקת הדם העורקי. ירידה המשכית דומה נצפית בקצב גדילת המוח בחיים עובריים. כך למשל, מערכת הניקוז הוורידי בגומה האחורית קשורה להתפתחות המוח, מַעבר למחזור הדם שלאחר ה[[לידה]] ושינויים המודינמיים (Hemodynamic) תנוחתיים{{הערה|שם=הערה7|Okudera T, Huang YP, Ohta T, Yokota A, Nakamura Y, Maehara F, Utsunomiya H, Uemura K,Fukasawa H. Development of posterior fossa dural sinuses, emissary veins, and jugular bulb: morphological and radiologic study. Am J Neuroradiol 1994;15:1871-83.}}. עלייה משמעותית בזרימה ורידית כתוצאה מגדילה מהירה של ההמיספרות כרוכה בהתנפחות הסינוסים הוורידיים הרוחביים ויצירת סינוסים היקפיים (Peripheral) נוספים.

==שיטות והיבטים טכניים של בדיקות על-שמע (Ultrasound) ודופלר (Doppler) מוחי==
{{הפניה לערך מורחב|בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy}}

[[בדיקות על-שמע|על-שמע]] היה ונותר האמצעי הזמין והזול לבדיקת המוח ומחזור הדם המוחי בעובר. הגולגולת, המוקפת ב[[מי שפיר|נוזל השפיר]], מאפשרת מעבר אותות מהירות-זרימה מעורקי המוח, ללא צורך בחלון מיוחד כמו בבדיקות [[דופלר]] דרך הגולגולת במבוגר. מדידות דופלר נאספו לראשונה על ידי וולדימירוף וחברים{{הערה|שם=הערה8|Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 471-5.}} מעורק התרדמה הפנימי בחתך צירי (Axial) של גזע המוח. קדמית לו, משני צידי קו האמצע, ניתן לזהות חתך אלכסוני של העורק הפועם. אולם, בשל אפשרות שהרישום אינו תמיד מהעורק בחדירתו לקופסת הגולגולת אלא מהחלק הקריבני של עורק המוח התיכון, עברו רוב החוקרים לרישום דופלר מעורק המוח התיכון. כך הוצע מישור אנטומי נמוך יותר מגזע המוח בגובה המוח המוארך (Medulla) וכנפי עצם היתד (Sphenoid) לניטור תבנית גלי הזרימה בדופלר{{הערה|שם=הערה9|Mari G, Moise KJ, Deter RL, et al. Doppler assessment of the pulsatility index in cere¬bral circulation of the human fetus. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 698-703.}}. ניתן לצפות בו בצידי רגליות המוחון (Cerebral peduncles) במהלכו לכיוון הגבול הצידי של ארובת העין. אותות דופלר מעורקי המוח הקדמי והאחורי ניתנים לרישום בבסיס הגולגולת בגובה עצמות הרקה (Temporal bones) ועצמות היתד. גלי הזרימה מהעורק הקדמי נרשמים קדמית לפעימות עורק התרדמה הפנימי, במחצית המרחק בין מוח הביניים (Diencephalon) ועצם המצח (Frontal bone). מעורק המוח האחורי, הרישום בגובה החריץ (Fissure) הרוחבי בצידי מוח הביניים. ביילודים מבוצעת בדיקת הדופלר דרך המרפס. הרישום נעשה מענף (Pericallosal artery) של עורק המוח הקדמי במהלכו סביב כפיס המוח (Corpus callosum).

זיהוי כלי הדם נעשה על ידי הדגמת זרימה פועמת במערכת דופלקס (Duplex) או על ידי הדמיית צבע. המתמרים שבשימוש הם בתדירויות שבין 2.5 עד 5 מגה-הרץ (Mega-Hertz) עם מפתח דגימה שאינו מעבר ל-3-4 מילימטר (מ״מ). כך מתקבלים אותות מהירות-זרימה ברורים ללא הפרעה מכלי דם שכנים, יחד עם מסנן תדירויות נמוכות שבין 50 ל-150 הרץ, המסיר אותות מרקמות עם תנועה איטית במסלול קרן הדופלר. עוצמת הפלט של קרן הדופלר והזווית עם מסלול הזרימה נשמרים במִזְעָר (Minimum) האפשרי. התנאים הבסיסיים (Standards) לביצוע הבדיקה הם בשכיבת חצי-פרקדן בזמן העדר תנועות נשימה עוברית שיכולות לשנות את הזרימה.

ניתוח תבניות גלי הזרימה נעשה על 3-5 גלים רצופים ומיצוע התוצאות. לחישוב המדדים האיכותיים נמדדים מהירות השיא הסיסטולית (Systolic), הסוף דיאסטולית (End-diastolic) והמהירות הממוצעת. משתנים אלה משמשים לחישוב מדד הפעימתיות (PI{{כ}}, Pulsatility Index) המוגדר כהבדל בין המהירויות הסיסטולית והדיאסטולית מחולק במהירות הממוצעת המירבית{{הערה|שם=הערה10|Gosling RG King, DH. Ultrasound angiology. In Marcus AW, Adamson L, eds. Arter¬ies and veins. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1975:61-75.}}. משתנים איכותיים אחרים ניתנים לקביעה אך הם בשימוש פחות שכיח למעקב זרימה בכלי הדם במוח: יחס בין מהירות סיסטולית לדיאסטולית [Systolic/Diastolic (S/D) ratio], מדד התנגודת (RI, {{כ}} Resistance Index), שהוא ההפרש בין המהירויות הסיסטולית והדיאסטולית מחולק בסיסטולית; ומדד המוח (Cerebral index){{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Arbeille P, Body G, Saliba E, et al. Fetal cerebral circulation assessment by Doppler ultrasound in normal and pathological pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;29: 261-73.}}, שהוא ההפרש בין המהירות הסיסטולית ליחס בין המהירות הסיסטולית לדיאסטולית. למדדים אלה נוספו גם יחסים למדדים בכלי דם עובריים ושלייתיים אחרים (למשל, יחס בין מדד התנגודת בעורק מוחי למדד התנגודת בעורק טבורי){{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Arabin B, Mohnhaupt A, Becker R, et al. Comparison of the prognostic value of pulsed Doppler blood flow parameters to predict SGA and fetal distress. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2: 272-8.}}.

הדמיית זרימה בצבע מסייעת למדידה מדויקת של זווית ההקרנה לשם קביעה מוחלטת של מהירות הזרימה הממוצעת בכלי דם תוך גולגולתיים. דופלר צבע מסייע גם לזיהוי הזרימה הוורידית המוחית{{הערה|שם=הערה13|Laurichesse-Delmass H, Grimaud O, Moscoso G, et al. Color Doppler study of the venous circulation in the fetal brain and hemodynamic study of the cerebral transverse sinus. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:34-42.}}.

דופלר עוצמה (PD{{כ}}, Power Doppler) משפר את רגישות הזיהוי של קיום זרימה בהשוואה להדמיית דופלר צבע. שימוש בו בבדיקה בטנית או נרתיקית (Vaginal) מאפשר הדמיה מפורטת של המערכת העורקית והוורידית במוח העובר (תמונה 2). דופלר עוצמה יכול לשמש גם להערכת זילוח רקמתי אזורי במוח על ידי הערכת נפח הדם החלקי שבתנועה {{הערה|שם=הערה14|Hernandez-Andrade E, Jansson T, Figueroa-Diesel H et al. Evaluation of fetal regional cerebral blood perfusion using power Doppler ultrasound and the estimation of fractional moving blood volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:556-561.}}{{כ}} (Fractional moving blood volume). בשיטה זו זוהו הבדלי אספקת דם לאזורים שונים במוח.

העל-שמע התלת ממדי הוא שיטת הדמיה יעילה להערכת המוח: מתמרים בטניים ונרתיקיים משמשים לאיסוף חתכים מרובים ויצירת נפח עם דופלר תלת ממדי, המדגים את המבנה המרחבי של כלי הדם התוך גולגולתיים{{הערה|שם=הערה15|Pooh RK & Pooh KH. The assessment of fetal brain morphology and circulation by transvaginal 3D sonography and power Doppler. J Perinat Med 2002;30:48-56.}}.

[[קובץ:וויליס2.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2: הדמיית דופלר צבע בתלת מימד של כלי הדם במוח. חתכים במישורים מאונכים זה לזה: חזיתי (Coronal) - שמאלי עליון, חיצי (Sagittal) - ימני עליון, צירי - שמאלי תחתון]]

==גלי הזרימה בעוברים נורמליים: שינויים פיזיולוגיים בזרימת הדם==

זרימת הדם התוך גולגולתית ניתנת להדגמה מהשבוע השמיני להיריון: פעימה עורקית בחתך צירי של ראש העובר נראית באמצעות מתמר נרתיקי ברוב המקרים, ומשבוע 11 ואילך מודגמת הזרימה בכל עובר{{הערה|שם=הערה16|Kurjak A, Predonic M, Kupesic S, et al. Transvaginal color Doppler study of middle cerebral blood flow in early normal and abnormal pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2: 424-8.}}. בשלב זה קשה לזהות את העורקים השונים ותבנית גלי הזרימה חסרה את המרכיב הסוף דיאסטולי. עם התקדמות ההיריון, נוכחות הזרימה הדיאסטולית גוברת בעורקי המוח השונים יחד עם הזרימה הפעימתית (Pulsatile). בשליש האחרון להיריון קיימת זרימה חיובית לאורך המחזור הלבבי המוכיחה תנגודת נמוכה במוח העוברי{{הערה|שם=הערה17|Wladimiroff JW, vd Wijngaard JAGW, Degani S, et al. Cerebral and umbilical arte¬rial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987;69: 705-9.}}. ירידה משמעותית במדד הפעימתיות נצפית בעורק המוח התיכון, במיוחד לאחר שבוע 36. בכך יש עדות לחלוקה מחודשת של זרימת הדם העוברית יחד עם ירידה בתנגודת היקפית במוח, כפי הנראה כדי לפצות על הירידה ההמשכית בלחץ החלקי של חמצן (PO<sub>2</sub>) בדם העוברי. אחרים ייחסו ירידת מדד הפעימתיות לעלייה בדרישה המטבולית וכתוצאה ממנה ירידת תנגודת לזרימת הדם{{הערה|שם=הערה18|Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and small-for-gestational-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70.}}.

[[היריון תאומים|היריונות תאומים]] ללא [[הפרעות גדילה]] אינם נבדלים מהיריונות עם עובר יחיד במדגם זרימת הדם כפי שנמדד במחקרי דופלר{{הערה|שם=הערה19|Degani S, Gonen R, Shapiro I, et al. Doppler flow velocity waveform analysis in fetal surveillance of twins: a prospective longitudinal study. J Ultrasound Med 1992;11: 537 - 41.}}.

המעבר לשלב הינקות (Neonatal) מתבטא בשינויי זרימה במוח העובר: מהירויות הזרימה עולות משבוע 36 ואילך כעדות לעלייה בזרימת הדם, גם אם אין שינוי משמעותי במדדים. מיד לאחר הלידה נראית ירידה במהירויות, שנמשכת בחמשת הימים הראשונים, לעומת הערכים שנמדדו בעובר. המדדים יורדים ביום הראשון ולאחר מכן מתייצבים{{הערה|שם=הערה20|Meerman RJ, Van Bel F, Van Zuiten PH, et al. Fetal and neonatal cerebral blood velocity in the normal fetus and neonate. Early Hum Dev 1990; 24: 209-17.}}. שינויים אלה משקפים בעיקר שינויים מקומיים של השפעת חמצן על כלי הדם ההיקפיים.

שורה של משתנים פיזיולוגיים משתקפים בבדיקות הדופלר של כלי הדם המוחיים:
* תנועות נשימה עוברית משפיעות על תבנית גלי הזרימה ולכן מתבצעת הבדיקה בזמן הפסקת נשימה (Apnea) של העובר
* קצב לב העובר נמצא ביחס הפוך למדד הפעימתיות במצבי [[קצב לב מהיר]] (Tachycardia) או [[קצב לב איטי]] (Bradycardia), בעוד שבטווח הרגיל אין שינוי במדדים
* מצבי התנהגות עובריים מלווים שינויים במדדי הדופלר, לא רק בקשר לקצב הלב. עליית צריכת החמצן בזמן פעילות העובר מובילה לעלייה בזרימת הדם המוחית ומשקפת בקרה עצמית (Autoregulation). ההתפתחות הנוירולוגית העוברית, המתבטאת בהופעת מצבי התנהגות מוגדרים, קשורה בהסתגלות ובהתאמה המודינמית
*ריכוז גלוקוז בנסיוב (Serum) קשור לשינויי תנגודת ועליית זרימה{{הערה|שם=הערה21|Degani S, Paltiely Y, Gonen R, et al. Fetal internal carotid artery pulsed Doppler velocity waveforms and maternal plasma glucose levels. Obstet Gynecol 1991; 7: 379-81.}}, ובמצב של [[היפוגליקמיה|תת-סוכר בדם]] (Hypoglycemia) ישנו מנגנון פיצוי של הגברת זרימה לשמירה על אספקת גלוקוז למוח

לחץ על ראש העובר המשני ל[[נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy|ריבוי או מיעוט מי שפיר]], לחץ מתמר או צירים, כרוך בעליית מדדים, בירידת מהירויות ואפילו בזרימה דיאסטולית הפוכה. צירים ולידה קשורים בשינויי תנגודת וזרימה, המשקפים לחץ חיצוני בזמן התכווצויות, וירידת לחץ ביניהן או בחילוץ ראש העובר.

==זרימת דם במערכת הוורידית==

בבדיקות על-שמע המשלבות דופלר עוצמה ניתן להדגים את המערכת הוורידית הכוללת את הסינוסים השונים, וריד המוח הפנימי והווריד על שם גאלן (Galen). המדד הוורידי - שהוגדר כהפרש בין המהירות המירבית למזערית, מחולק במהירות המירבית{{הערה|שם=הערה22|Pooh RK, Pooh KH, Nakagawa Y, Maeda K, Fukui R, Aono T. Transvaginal Doppler assessment of fetal intracranial venous flow. Obstet Gynecol 1999;93:697-701.}} - משתנה בין הסינוסים שבהם זרימה פעימתית. בווריד על שם גאלן, הפעימתיות נמוכה או חסרה והיא גוברת במצבים פתולוגיים.

תבנית זרימה שטוחה ללא פעימות בסינוס הסגיטלי העליון (Superior sagittal sinus) תוארה במקרים של עליית לחץ תוך-גולגולתי ו[[הידרוצפלוס|הִידְרוֹקַן הראש]] (Hydrocephaly). בעזרת דופלר צבע תוארה הזרימה הוורידית במוח. כך למשל נרשמה תבנית תלת שלבית בסינוס הרוחבי: זרימה סיסטולית קדימה, זרימה דיאסטולית מוקדמת קדימה וזרימה נמוכה יותר בסוף הדיאסטולה. הפעימתיות ומדדי התנגודת יורדים בסינוס זה יחד עם עליית מהירות הזרימה עם התקדמות ההיריון.

==מצבים פתולוגיים בזרימת הדם במוח בעובר==

שימוש קליני בתבניות גלי הזרימה - המחקר הענף של זרימת הדם המוחית במצבים פתולוגיים בעובר הניב שימוש קליני לשני משתנים תפקודיים: מדדים של חלוקה מחדש (Redistribution) באספקת הדם ומהירויות זרימה חריגות כעדות לשינוי בהרכב הדם ומערכת הלב וכלי הדם.

===מצבים הקשורים בחלוקה מחדש של זרימת הדם===

;תנגודת שלייתית מוגברת ו[[האטה בגדילה תוך רחמית]]

העלאה מכאנית של התנגודת השלייתית בחיות ניסוי (הידוק הדרגתי של חבל הטבור בכבשים){{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Fouron JC, Teyssier G, Maroto E, et al. Diastolic circulatory dynamics in the presence of elevated placental resistance and retrograde diastolic flow in the umbilical artery: a Doppler echographic study in lambs. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 195-203.}} הראתה את מהלך השינויים המתרחשים בזרימת הדם הדיאסטולית: היפוך זרימה בעורק הטבור ובאבי העורקים היורד וזרימה קדימה בכלי הדם המובילים לראש. היפוך הזרימה הדיאסטולית בעורקי הטבור מצביע על כך שתנגודת כלי הדם הנמוכה במערכת עובר-שליה אינה עוד בשליה, אלא ברמת המוח. דם בעל תכולת חמצן נמוכה הנמצא בדרכו לשליה מופנה למערכת העצבים המרכזית. בתנאי ניסוי, החלוקה מחדש של תפוקת הלב והגדלת התנגודת ההיקפית, במטרה לשמור על רמת זרימת הדם המוחית, מובילה לתוצא שימור המוח (Brain sparing effect){{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Peeters LLH, Sheldon RE, Jones MD, et al. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol 1979;135: 637-46.}}.

תגובת המרכוז של זרימת הדם הודגמה בתת-חמצון (Hypoxia) עוברי, כאשר הירידה המירבית במדד הפעימתיות הודגמה בעת ירידת הלחץ החלקי של החמצן בין 2 ל-4 סטיות תקן. ברמות גבוהות יותר, מדד הפעימתיות נוטה לעלות, כנראה בגלל התפתחות בצקת מוחית{{הערה|שם=הערה25|Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, et al. Middle Cerebral artery flow velocity wave¬forms in fetal hypoxaemia. Br J Obstet Gynaecol 1990;97: 797-803.}}. בהיריונות עם האטת גדילה מודגמת פעימתיות ירודה בכל העורקים התוך גולגולתיים בהשוואה להיריונות תקינים, עדות לתוצא שימור המוח (תמונה 3). עם זאת, למרות התגובה הכוללנית של חלוקה מחדש, יש חילוקי דעות לגבי השימוש במדד הפעימתיות המוחי כאמצעי בלעדי לניבוי האטת גדילה. כמדד בודד, מדד הפעימתיות בעורקי הטבור נשאר המדד היעיל לצורך זה{{הערה|שם=הערה26|Noordam MJ, Heydanus R, Hop WC, et al.. Doppler color flow imaging of fetal intrac-erebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:504-8.}}.

[[קובץ:וויליס3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3: בדיקת דופלקס של עורק המוח התיכון. A - תבנית תקינה של גלי הזרימה; B - מהירות זרימה דיאסטולית גבוהה במקרה של האטת גדילת העובר]]

;היריונות תאומים עם הפרעת גדילה בררנית (Selective) או הבדלי גדילה

היריונות כאלה מלווים בשינויי זרימה בדופלר על פי הבעיה שברקע. תאומים זהים (Monozygotic) מראים שכיחות גדולה יותר של חלוקה מחדש ומרכוז זרימת הדם לעומת תאומים לא זהים (Dizygotic){{הערה|שם=הערה27|Gaziano E, Gaziano C, Brandt D, et al. Doppler velocimetry determined redistribution of fetal blood flow: correlation with growth retardation in diamniotic monochorionic and dizygotic twins. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1359-1367.}}. דלפים (Shunts) בכלי דם שלייתיים ושינויים המודינמיים אחראים כנראה להבדל זה. השתנות ניכרת במהירויות זרימה ובמדד הפעימתיות מרמזת על חוסר יציבות של מחזור הדם בכלי דם מוחיים עם מקרים של יתר זילוח (Hyperperfusion) בתאומים חַד-עֲטִיפִיִּים (Monochorionic) עם [[תסמונת מעבר דם בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome|תסמונת מעבר דם בין עוברים]] (TTTS{{כ}}, Twin to Twin Transfusion Syndrome){{הערה|שם=הערה28|Degani S, Leibovitz Z, Shapiro I, Gonen R, Ohel G. Instability of Doppler cerebral blood flow in monochorionic twins. J Ultrasound Med 2006;25(4):449-54.}}.

;[[אנמיה]] עוברית

מהירות זרימת הדם הממוצעת בעורק המוח התיכון עולה במצבי חסר דם{{הערה|שם=הערה29|Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;162: 1066-8.}}. בהיריונות עם איזואימוניזציה (Isoimmunisation) של כדוריות דם אדומות (Erythrocytes), מהירות הזרימה מראה קשר לירידת צמיגות הדם ואינה קשורה לרמות החמצן ושינויי תנגודת מוחית (מדד הפעימתיות). מארי וחברים{{הערה|שם=הערה30|Mari G, Adrignolo A, Abuhamed AZ, et al. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultra¬sound Obstet Gynecol 1995;5:400-405.}} מצאו ששיא המהירות הסיסטולית בעורק המוח התיכון הוא מדד אמין יותר מהמהירות הממוצעת לזיהוי אנמיה במצבי איזואימוניזציה. זהו אמצעי רגיש, המחליף בצורה יעילה בדיקות חודרניות לצורך מעקב במהלך טיפול בהיריונות אלה. בדיקת דופלר שבועית היא מֵיטָבִית (Optimal) לצורך מעקב כזה{{הערה|שם=הערה31|Bartha JL, Abdel-Fattah SA, Hunter A, Denbow M, Kyle P, Soothill PW. Optimal interval between middle cerebral artery velocity measurements when monitoring preg¬nancies complicated by red cell alloimmunization. Fetal Diagn Ther 2006;21:22-5.}}.

===מצבים הקשורים בשינויי נפח ולחץ תוך גולגולתיים===

;הרחבת חדרי המוח ועליית לחץ תוך גולגולתי

במבוגר, נפח תוכן הגולגולת (רקמת מוח, דם ונוזל שדרה) הוא קבוע יחסית. בחיים העובריים מאפשרים תפרי הגולגולת הפתוחים והמרפסים התאמה טובה יותר לשינויי נפח. בחלק מהעבודות נצפו שינויי תנגודת במוח{{הערה|שם=הערה32|Degani S, Lewinsky R, Shapiro I, et al. Decrease in pulsatile flow in the internal carotid artery in fetal hydrocephalus. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 138-41.}} אך הפרוגנוזה המוחית במקרים אלה תלויה בבעיית הרקע ובנוכחות מומים נוספים, יותר מאשר בשינויי הזרימה.

;דימום תוך גולגולתי

תופעת שימור המוח בעובר לא נמצאה כגורם סיכון לדימום מוחי בפגים. דופלר צבע ועוצמה מועיל באבחנת דימום תוך גולגולתי ובהדגמת חוסר זרימה בתוך פגמים עם הדיות מוגברת, לעומת התפתחות כלי דם (Vascularization) תקינה במערכת החדרית שבצד הנגדי. זרימה הפוכה בעורק המוח התיכון תוארה במקרה של [[המטומה סאבדורלית|דימום תת-קשיתי]] (Subdural hematoma), אבל בדרך כלל השינויים בזרימת הדם המוחית אינם קבועים{{הערה|שם=הערה33|Sibony O, Fondacci C, Oury JF, et al. In utero fetal cerebral intraparenchymal hemor¬rhage associated with an abnormal cerebral Doppler. Fetal Diagn Ther 1993;8:126-8.}}.

;פגם עורקי-ורידי (AVM{{כ}}, Arterio-Venous Malformation)

מבנה כיסתי (Cystic) מוחי בקו האמצע עם מדגם זרימה מערבולית (Turbulent flow), מלווה בירידת תנגודת כלי דם במוח, טיפוסי למום זה (תמונה 4). מפרצת (Aneurysm) של וריד גאלן יכולה להביא ל[[אי ספיקת לב]] ו[[הידרופס עוברי]] (Hydrops fetalis) יחד עם נזק מוחי מקומי של התרככות (Encephalomalacia). דופלר צבע ותלת ממדי מסייעים בהגדרת מבנה כלי הדם והאזור המוחי הפגוע{{הערה|שם=הערה34|Ruano R, Benachi A, Aubry MC, Brunelle F, Dumez Y, Dommergues M. Perinatal three-dimensional color power Doppler ultrasonography of vein of Galen aneurysms. J Ultrasound Med 2003;22:1357-62.}}.

[[קובץ:אנויריזמה4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4: מפרצת של הוריד על שם גאלן, מפוי צבע של הפגם העורקי-ורידי בחתך צירי]]

==העובר במצוקה==

לזיהוי ומעקב אחרי עוברים במצוקה הוצעו שילובים שונים של בדיקות דופלר מכלי דם שונים. כך למשל, היחס בין מדד הפעימתיות בעורק המוח התיכון לזה של עורק הטבור נמצא יעיל יותר בניבוי פרוגנוסטי מאשר כל מדד בנפרד. שינויים בניטור לב העובר נצפו במקרים עם אובדן זרימה דיאסטולית בעורקי הטבור כאשר עורק המוח התיכון מתחיל לאבד את יכולת ההתרחבות כפיצוי{{הערה|שם=הערה35|Weiner Z, Farmakides G, Schulman H, et al. Central and peripheral hemodynamic changes in fetuses with absent end-diastolic velocity in umbilical artery: correlation with computerized fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol 1994;170:509-15.}}. עם זאת, עד כה לא הוכחה יעילות בדיקת דופלר בזיהוי מצוקה עוברית חריפה (Acute).

[[מוות עוברי - נייר עמדה|מוות עוברי]] - עליית תנגודת לזרימה והיפוך זרימה בעורק המוח התיכון תוארו כסימנים מאיימים ומקדימים מות עובר ברחם. תבנית זו משקפת אובדן הבקרה העצמית, שלב של דה-קומפנסציה (Decompensation) ואובדן שימור המוח עד התפתחות בצקת מוחית{{הערה|שם=הערה36|Degani S, Lewinsky RM, Shapiro I. Doppler studies in fetal cerebral blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:158-165.}}. תופעות אלו מלוות את המדגם החמור של [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment|ניטור הלב]], שבו אובדן שונות לטווח קצר וארוך, עם או בלי האטות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ׳ שמעון דגני, יחידת האולטרסאונד, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה:הדמיה]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

התערבות עם מטופל אובדני - נייר עמדה

2018-04-16T22:58:03Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת: הערכת סיכון וגבולות האחריות
|תחום=[[:קטגוריה:פסיכיאטריה|פסיכיאטריה]]
|האיגוד המפרסם=איגוד הפסיכיאטריה{{ש}}[[קובץ:פסיכיאטריה.png|100 פיקסלים]]
|סימוכין=
|קישור=[http://www.psychiatry.org.il/siteFiles/1/2872/59521.asp באתר האיגוד]
|תאריך פרסום=
|יוצר הערך=א' בלייך, י' ברוך, ש' הירשמן, צ' זמישלני, ג' לובין, א' מודעי ז"ל, י' מלמד, ז' קפלן
}}
{{הרחבה|אובדנות}}
התאבדויות והתנהגויות אובדניות הינן אוניברסאליות, מהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית ואינן קשורות בהכרח לתחלואה נפשית אם כי נפוצות הרבה יותר בקרב חולים במחלות פסיכיאטריות. כך למשל בהפרעות אפקטיביות ובסכיזופרניה כמחצית מהחולים מנסים להתאבד במהלך חייהם וכ-10-15% מתים עקב כך.

בישראל, מתים מידי שנה בהתאבדות כ-400 איש (מבטא שיעור של כ-100,000:6) וכ-4000 ניסיונות התאבדות מדווחים בחדרי מיון.

המתאבד מותיר בקרב יקיריו תחושה קשה של אובדן מיותר, כאב, תסכול, כעס ורגשי אשם. אלה מושלכים או מועתקים על כל גורם חיצוני שיכול לשאת או לפחות להתחלק באשמה, ואולי גם להיתבע בפיצוי כספי בגין "רשלנותו".

ראוי להתייחס לאובדנות בדומה למצבים מסכני חיים אחרים ברפואה. לנוכח מיגבלות היכולת והידע הרפואי, מתמודדים הפסיכיאטרים עם תפיסה לא מבוססת וכמעט מיתית, הגורסת שביכולתם לנבא ולמנוע התאבדויות באופן מוחלט. מכאן קצרה הדרך לראות בהתאבדות כישלון של המטפל, רשלנות בטיפול ובמניעה ובכך להעצים אוירה ודפוסי התמודדות של רפואה מתגוננת בקרב הפסיכיאטרים, אשר לא רק שאינם תורמים אלא אף מזיקים בעליל להתמודדות עם התופעה.

עפ"י תפישות רווחות בציבור, בתיקשורת ואף במע' המשפטית, המעשה האובדני הינו מעשה חסר הגיון של אדם שאינו אחראי למעשיו אלא הינו קורבן של מצב ונסיבות. מצב אובדנות נתפס כדיכוטומי, קרי האדם הינו אובדני או בלתי אובדני, כאילו מדובר במציאות לא רציפה. ההתייחסות למקרי ההתאבדות השונים הינה כוללנית וחסרת הבחנה מתוך אמונה כי הסיכון בכלל המצבים ניתן תמיד לזיהוי וכתוצאה מכך למניעה. מטעם זה החליט האיגוד לפסיכיאטריה לגבש נייר עמדה אשר יאיר את הסוגיות המקצועיות העוסקות בהתערבות מול המטופל האובדני, במיקוד על גבולות האחריות האישית של המטופל מול חובות המטפל ועל המרת הדרישה הגורפת לניבוי בהערכה מקצועית תוך הפעלת שיקול דעת קליני המותאם למצבים שונים.

== התמודדות עם מטופל אובדני ==

אובדנות הינה תופעה מורכבת המושפעת מגורמים רבים, ביניהם תחלואה נפשית לסוגיה, גורמים אישיותיים, בין-אישיים וסביבתיים, התייחסות החברה לתופעה, האמונה הדתית ועוד.

ההתמודדות עם סיכון אובדני אצל מטופל עשויה להיות נקודתית או ממושכת ברמה משתנה, לאורך פרקי זמן ארוכים.

ההתנהלות מול המטופל האובדני מורכבת בשל העובדה שבחלק מהמקרים הוא מוגדר כחסר יכולת שיפוט תקין בשל מחלתו לעומת מקרים רבים אחרים בהם אין זה כך. מכאן שסוגיית הפטרנליזם הרפואי ומעבר לכך דילמת כפיית אמצעי טיפול (כגון אשפוז פסיכיאטרי) מתחדדת מאד.

אין מענים טיפוליים גורפים לסיכון האובדני. גם אמצעי המגן האבסולוטי לכאורה, האשפוז הפסיכיאטרי, לא תמיד מצליח למנוע את המעשה. יתרה מכך, לעיתים הסיכון לאובדנות אף עולה בתקופת האשפוז הפסיכיאטרי ובצמידות לשחרור ממנו, זאת על רקע הכעס, התסכול, חוסר האונים, הייאוש והפחתת האמון במטפל וביכולת העצמית להתמודד עם הדחפים האובדניים. האישפוז עלול להביא לפגיעה קשה בהמשך שיתוף הפעולה בטיפול, לאי שיתוף המטפל בתחושות ותוכניות המטופל ובכך להעלאת הסיכון להתאבדות לעתיד.

== הסוגיות המרכזיות הנידונות בנייר עמדה זה הינן ==

# המשמעות והמרכיבים של הערכת הסיכון האובדני.
# גבולות האחריות של המטפל מול המטופל האובדני.

== מרכיבי הערכת הסיכון האובדני ==

ראוי שבהערכת סיכון אובדני תהיה התייחסות לנקודות הבאות:
* מהי הרמה המשוערת של הסיכון, עד כמה הינו מיידי ומה רמת הדחיפות.
* מהם הגורמים הפעילים המשפיעים על הסיכון האובדני ומהם גורמי הסיכון ברי השינוי.
* המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות במקרה הנדון.

== הערכת הסיכון, ניבוי ומניעת אובדנות ==

הפרקטיקה והמחקר מלמדים על הקושי בניבוי הסיכון האובדני ובמניעה של התאבדות. ראוי לזכור שהערכת הסיכון בכל הקשור לניבוי התאבדות מתייחסת להווה בלבד ולא לעתיד. גם כך, יכולת הניבוי במקרה הבודד אינה גבוהה כלל ועיקר ובמקרים רבים לא ניתן למנוע את ההתאבדות. כך למשל, כמחצית מהחולים שהתאבדו לא הצהירו על כוונתם ותוכניותיהם בפני איש. חלקם אמנם דיווחו על מחשבות אובדניות, ברם תוך שלילת כל כוונה ותכנית קונקרטית ואחרים התחייבו להימנע מכך ב"חוזה/הסכם" עם המטפל. קשה גם להעריך בכמה מקרים נמנעה התאבדות תודות להתערבות הטיפולית, שהרי המיקוד בחקירות ובדיונים הינו על מקרי התאבדות שצלחו.

התנהגות אובדנית קשורה בחלק ניכר מהמקרים לפסיכופתולוגיה ולכן, בכל מקרה של חשש לאובדנות, ראוי לצפות מהפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית מושכלת של הסיכון האובדני ולהציע תכנית התערבות וטיפול מותאמת מקרה אשר מיועדת להפחית את הסיכון האובדני ככל שניתן. מבחנו של המטפל יהיה באם הפעיל שיקול דעת, שיקלל את כלל הסיכונים והמשמעויות ונהג באופן מקצועי ובמידת הזהירות הסבירה ולא באם צלח או לא בבחירתו המיקצועית בחוכמה שלאחר מעשה.

בעניין זה של "חכמה שלאחר מעשה" אף נרחיב ונבהיר כי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ידיעת סוף המקרה על תהליך השיפוט נמצא שידיעת הסוף גורמת לעיוות בלתי נמנע בניתוח המקרה. ידיעת התוצאה הסופית גורמת לשיפוט כאילו ניתן היה לדעת מראש ולנבא את הסוף. מבחינה סטטיסטית נמצא שהיא מכפילה את הסברה שניתן היה לנבא את התוצאה. בנוסף נמצא שגם אם מודעים לעיוות לא ניתן להימנע מההערכה כאילו ניתן היה לדעת את התוצאה מראש ומהתחושה ש"הכתובת הייתה על הקיר".

== תפקיד הפסיכיאטר בהתמודדותו מול הסיכון האובדני ==

אין בכוונת נייר עמדה זה להחליף את הספרות המיקצועית, לרכז את מסקנות המחקרים הרבים בנושא, להנחות בעשה ואל תעשה, להבנות את החשיבה והשיקול הקליניים וללמד את אופן ההתמודדות עם התופעה המורכבת.

על המטפלים להכיר בחובתם להערכת הסיכון האובדני כשזה מתבקש במקרה הפרטני, כמו גם להבין היכן מסתיימת אחריותם, מבלי שידרשו לרפואה מתגוננת העלולה לפגום בשיקול הדעת, בשיפוט הקליני ובאיכות ההחלטה המקצועית.

במקרה של חשש לסיכון אובדני חשוב לבצע הערכת הסיכון, אשר מביאה לידי ביטוי את המידע הרלבנטי בפרקטיקה ובספרות המקצועית. המטרה הינה לאפשר תהליך מושכל של קבלת החלטות לצורך הפחתת הסיכון ומניעת ההתאבדות. ראוי לציין שאין מודל הערכה שהוכח כיעיל יותר מאחרים, עם זאת מומלץ שהערכה כזו תכלול את הגורמים הבאים:
# ברור ביטויים שונים של התנהגות אובדנית כגון: חשיבה, כוונה, תוכנית או ניסיון אובדני בפועל.
# הערכת גורמי הסיכון כמו: התנהגות אובדנית בעבר, הפרעה פסיכוטית (ובמיוחד תסמיני מפתח כמו הזיות פוקדות..), אירועי דחק קשים, זמינות אמצעי קטל.
# הערכה של גורמים מגוננים כמו: מחויבות ליקירים, תמיכה משפחתית/חברתית, קשר טיפולי.

בהתאם לכך תוערך רמת הסיכון ותוצע תכנית התערבות המיועדת להפחית את הסיכון האובדני.

בנוסף מודגשת החשיבות לתעד את ההערכה, השיקולים שהביאו לבחירת אופי ההתערבות וההנחיות למעקב וניטור בהמשך.

== מגוון ההתערבויות האפשריות מול המטופל האובדני ==

בהתאם למאפייני המשבר האובדני ולדרגת הסיכון נשקלות הפעולות הנדרשות כמו: אשפוז, הרחקת אמצעי פגיעה עצמית, גיוס מערכות תמיכה (למשל, לסיוע בהשגחה, בטיפול, בהתמודדות עם משבר..), טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית (כולל התייחסות לתסמינים מסכנים כמו, אגיטציה, התפרצויות זעם, [[אינסומניה]]..), טיפול פסיכותראפי, התערבות סביבתית, ומעקב וניטור מתמשכים.

בכל מקרה יש לשקול את המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות. זאת, בין השאר בהיבטים של חוק, ישימות, היענות, והערכת התועלות והסיכונים בחלופות השונות.

== התמודדות עם סיכון אובדני ורפואה מתגוננת ==

הטלת אחריות גורפת על המטפל והפחתה באחריותו של המטופל עלולות לדחוק את המטפל לשיקולי רפואה מתגוננת, לפגוע במרחב שיקול הדעת והנכונות שלו להעניק התערבות מותאמת ונכונה.

בין הביטויים לגישות מתגוננות בפסיכיאטריה מול סיכון אובדני ניתן למנות: ברירת מטופלים (גלויה וסמויה), הטיות באבחון, אשפוז יתר, טיפול תרופתי עודף או חסר, ניהול מוטה של הטיפול (למשל, אי לקיחת סיכונים גם כשמתבקש לצורך שינוי ופריצת דרך בונה נוכח השימוש במסרים אובדניים) והטיות בתיעוד הרפואי. אין ספק שכל הפרקטיקות הללו הינן בעלות פוטנציאל נזק משמעותי למטופל.

לכך ניתן להוסיף את העובדה שיותר ויותר רופאים מדווחים על השפעות של רפואה מתגוננת (כ-70%, בסקר של הר"י על תקשורת ובתי משפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא - 2007). מכאן שניסיון לשרטט את גבולות האחריות בין המטפל והמטופל האובדני, נראה כחיוני לצורך הטיפול המיטבי בו.

== גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר בהיבט החוקי ==

גבולות האחריות והסמכויות של הפסיכיאטר, בהקשר של מסוכנות, הוגדרו בחוק (לטיפול בחולי נפש, 1991) מול מי שהינו "חולה נפש", שהוא "חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות" ... כאשר החולה עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי וכאשר קיים קשר סיבתי בין המחלה לבין הסיכון , רשאי הפסיכיאטר להורות בכתב כי יובא לבית החולים וכי יאושפז בו בדחיפות".

ההגדרה המשפטית של מחלת הנפש ככזו שיש בה פגימה ניכרת בכושר לביקורת המציאות מכוונת לחולה הפסיכוטי. עם זאת השאלה, באם ראוי להחיל את האחריות והסמכות גם בהפרעות נפשיות נוספות שבהן קיימת פגיעה מהותית בכשר השיפוט יחד עם סיכון אובדני גבוה, נשארת ללא מענה חד משמעי ובצורך להתמודד עם כל מקרה לגופו, בהתאם לחוק לטיפול בחולי נפש.

== מימד האחריות האישית של המטופל ==

כלי חשוב ביותר למניעת התאבדות הינו הקשר והברית הטיפולית בין המטפל למטופל. ברית זו מהווה מנוף לתהליכי ההתפתחות הפסיכולוגית, מקדמת היענות לטיפול, ותורמת לאמון ולמידת שיתוף הפעולה. איתנות ברית זו ואופיה נפגעים באופן קשה במציאות אשר מטילה על המטפל אחריות גורפת על הכרעתו האובדנית של הפרט. במציאות כזו ההחלטות הנלקחות ע"י המטפל תושפענה משיקולי "ניהול סיכונים" ומעמדה הגנתית, עם פגיעה ביכולתו לאמץ עמדה אמפטית כנה ולשקול באופן ענייני (כולל לקיחת סיכונים מחושבים בטיפול). דוגמה לכך עשויה להיות הפניות יתר לאישפוז במחלקות פסיכיאטריות סגורות.

הפקעת האחריות האישית מהמטופל תורמת לרגרסיה שלו ולנסיגה נוספת בדימויו העצמי הפגוע במילא. חשוב לכן לשמר את מימד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל, שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות כולל על התנהגותו האובדנית. זאת תוך הדגשת הסכנה מהמגמה להפקעת אחריות זו מהמטופל והשלכתה על המטפל.

לאור האמור לעיל אנו גורסים שלמטופל האובדני אשר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות אינו פגום במידה ניכרת, אחריות על הכרעותיו ופעולותיו, כולל אלה הקשורות להמלצותיו הטיפוליות של המטפל, למשל: יידוע וגיוס גורמי תמיכה, הרחקת אמצעי קטל, נטילת טיפול תרופתי, שיחתי ואחר.

המטפל יכול לבחור לסייע מעבר לגבול אחריותו (לדוגמה: להציע ליצור קשר עם קרוב משפחה). אך, אם בחר לעשות כך ולא הצליח, אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל בכל הקשור למימוש או התעלמות מהמלצות המטפל.

ההשוואה המתבקשת הינה לרופא בכל תחום אחר אשר מסביר, מדריך וממליץ על תכנית טיפולית, הכוללת גם אמצעים תרופתיים וגם שינוי סביבתי בהרגלי חיים, אך אין הוא יכול ליטול אחריות על מימושה.

== סיכום ==

משהבהרנו את עמדתנו על ההיבטים המקצועיים והחוקיים של גבולות האחריות בין המטפל והמטופל האובדני, נסכם את עמדתנו לגבי המצופה מהפסיכיאטר:

הפסיכיאטר מצופה לאסוף את המידע הרלוונטי, להעריך את הסיכון האובדני, להפעיל שיקול קליני מושכל לאור הידע המקצועי ולבחור מבין החלופות האפשרויות להתערבות את זו הנראת נכונה והולמת את צרכיו הייחודיים של המטופל בזמן ההחלטה.

על הפסיכיאטר לעשות מאמץ סביר להשיג את שיתוף הפעולה של המטופל. במקרים בהם המטופל אינו משתף פעולה ברמה המעוררת חשש לסיכונו הממשי, על הפסיכיאטר לשקול לשתף גורמים מקצועיים נוספים בהחלטותיו ולתעד אותן.

בנוסף, יעריך הפסיכיאטר את הצורך והאפשרות לשתף בני משפחה וגורמי תמך רלבנטיים אחרים, וזאת תוך התחשבות במידת התועלת הצפויה, רצון המטופל ושמירה על כבודו וזכויותיו בהתאם לחוק.

לבסוף נדגיש שוב, מבחנו של המטפל יהיה באם ביצע את המצופה ממנו באופן מקצועי ובשיקול דעת ראוי ולאו דווקא אם הצליח בהתערבותו בחוכמה שלאחר מעשה.

{{ייחוס|א' בלייך, י' ברוך, ש' הירשמן, צ' זמישלני, ג' לובין, א' מודעי ז"ל, י' מלמד, ז' קפלן}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - איגוד הפסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

טופס:נייר עמדה

2018-04-16T22:57:24Z

Wiki Works:

<noinclude>
זהו הטופס 'נייר עמדה'.
על מנת ליצור דף עם טופס זה, יש לכתוב את שם הדף להלן;
אם דף בשם זה כבר קיים, תועברו אל טופס לעריכת הדף.

{{#forminput:form=נייר עמדה}}

</noinclude><includeonly>
<div id="wikiPreview" style="display: none; padding-bottom: 25px; margin-bottom: 25px; border-bottom: 1px solid #AAAAAA;"></div>
{{{for template|נייר עמדה}}}
{| class="formtable"
! תמונה:
| {{{field|תמונה}}}
|-
! שם נייר העמדה:
| {{{field|שם נייר העמדה}}}
|-
! תחום:
| {{{field|תחום}}}
|-
! כיתוב תמונה:
| {{{field|כיתוב תמונה}}}
|-
! האיגוד המפרסם:
| {{{field|האיגוד המפרסם}}}
|-
! סימוכין:
| {{{field|סימוכין}}}
|-
! קישור:
| {{{field|קישור}}}
|-
! תאריך פרסום:
| {{{field|תאריך פרסום}}}
|-
! יוצרי הערך:
| {{{field|יוצר הערך דפים|input type=text with autocomplete|values from namespace=User|list|delimiter=;}}}
|-
! הצגת יוצרי הערך:
| {{{field|יוצר הערך|input type=text|size=100}}
|-
! הצגת יוצרי הערך על הדף הבית:
| {{{field|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|input type=text|size=100}}}
|}
{{{end template}}}

'''טקסט חופשי:'''

{{{standard input|free text|rows=10}}}

{{{standard input|summary}}}

{{{standard input|minor edit}}} {{{standard input|watch}}}

{{{standard input|save}}} {{{standard input|preview}}} {{{standard input|changes}}} {{{standard input|cancel}}}
</includeonly>

תבנית:נייר עמדה

2018-04-16T22:56:18Z

Wiki Works:

{| class="infobox vevent" style="width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם נייר העמדה}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{האיגוד המפרסם|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} {{{האיגוד המפרסם}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצרי הערך דפים|}}}|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
|-
! colspan="2"|ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.{{ש}}{{ש}}כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}<span style="display:none">{{#default_form:נייר עמדה}}</span>
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{נייר עמדה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם נייר העמדה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|האיגוד המפרסם=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

טיול בעת היריון - Travel during pregnancy

2018-04-16T22:54:47Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיול בעת היריון
|שם לועזי=Travel during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אבי יצחקי
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|רפואת מטיילים}}
נשים רבות אינן מדירות רגליהן מפעילויות שונות במהלך ה[[היריון]] ואינן נרתעות גם מטיולים ומסעות למחוזות נידחים.

ברוב המקרים עולות שאלות רבות בהקשר של נסיעה, במיוחד לחבלי ארץ אקזוטיים: האם מותר לנסוע לשם? בעת היריון, האם הנסיעה כרוכה בסכנה לעובר? אילו מחלות מסכנות את האם ואת העובר? אילו תרופות צריך ומותר לקחת בעת הטיול? האם צריך ומותר לאשה ההרה לקבל [[חיסונים]] לפני הטיול? לעיתים הנוסעת אינה הרה אך היא ובן זוגה מתכננים היריון ולפיכך הפסיקו להשתמש באמצעי מניעה. כיצד מתייחסים לאשה במקרה זה?

את התשובות ניתן לקבל ב"ספר הצהוב" של המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית בהוצאה המחודשת והמעודכנת שלו ב-2010.

== מבוא ==

כמחצית מההריונות אינם מתוכננים, לפיכך מומלץ לנשים בגיל פיריון לעדכן את חיסוני השיגרה בעת ביקורות רפואיות שוטפות. עידכון של חיסוני השיגרה זו יכולה להפחית את הסיכון של ליילוד העתידי. חיסונים שלא בתקופת ההיריון עדיפים על חיסונים בעת היריון. מומלץ לנשים לדחות היריון למשך 28 יום לאחר קבלת חיסון חי מוחלש [למשל: [[MMR]]{{כ}} (Measles-Mumps-Rubella), {{כ}}Yellow fever] עקב החשש התיאורטי (Theoretical) של של העברה של הנגיף לעובר, למרות שמחקרים קטנים על נשים שקיבלו חיסונים אלו באופן לא מכוון בעת היריון לא מצאו קשר בין החיסון לתוצאות ההיריון. לכן אין המלצות לסיום היריון במקרה של חשיפה לא מכוונת לחיסונים אלו.

על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), התקופה הבטוחה ביותר לאשה הרה לצאת למסע הוא בעת השליש השני להיריון (שבועות 24-18), בעת שהיא בדרך כלל חשה בטוב ונמצאת בסכנה מופחתת ל[[הפלה]] ספונטנית (Spontaneous) או [[לידה מוקדמת]].

לאשה בשליש השלישי להיריון רצוי להמליץ לדחות מסע עקב בעיותיות בקבלת עזרה רפואית במקרים כמו [[יתר לחץ דם]], דלקת ורידים או לידה מוקדמת. בכל מקרה, מומלץ לאשה הרה להתייעץ עם הרופא המטפל לפני החלטה על יציאה למסע. ייעוץ משותף של מומחה לרפואת מטיילים ורופא הנשים יתרום לשקילת היתרונות לעומת הסיכונים בהתבסס על היעד וההמלצות לגבי אמצעי המניעה הדרושים. המלצה כללית היא להמנע מנסיעה לאזורי עולם שלישי לנשים עם בעיות רפואיות. הטבלה הבאה מציגה בעיות גניקולוגיות, בעיות רפואיות כלליות ואזורים שבהם הסיכון הרפואי הוא מוגבר:

גורמי הסיכון והתוויות נגד אפשריות לנסיעה במהלך ההיריון:
* גורמי סיכון של ההיריון
* גורמי סיכון רפואיים כלליים
* גורמי הסיכון שמצויים ביעד המסע
* גורם הסיכון הגבוה ביותר הוא תאונות הדרכים

==== טבלת גורמי סיכון ====

[[תמונה:גורמי סיכון טיול בהריון.png|center|]]

== ההכנות לקראת הנסיעה ==

היה והחליטה אשה הרה לצאת לטיול, הדברים הבאים צריכים להתבצע לפני היציאה למסע:
# ביצוע [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון#בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון|סונאר]] (UltraSound, US) במטרה לשלול היריון חוץ רחמי
# לברר אם הביטוח מכסה מצב הריוני ובמידת הצורך להרחיבו בהתאם – פוליסות רבות לא מכסות מצב של היריון ובעיות שנובעות מההיריון, נושא זה צריך להיות ברור ומטופל לפני רכישת הביטוח
# לבדוק את האפשרויות של עזרה רפואית ביעד – אשה בשליש שלישי צריכה לברר שבאזור שבו היא עתידה לטייל יש מתקנים רפואיים שיוכלו לטפל בסיבוכים של היריון כמו Toxemia, ביצוע [[ניתוח קיסרי]] וטיפול ביילוד שנולד טרם זמן או חולה
# לברר היכן היא תוכל לבצע ביקורת הריונית שוטפת ולדאוג שלא להחמיץ את הביקורת השיגרתית שלפני הלידה
# לברר האם מנות דם עוברות בדיקה מקדימה לנגיפים של [[AIDS]]{{כ}} (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ו[[הפטיטיס B|צהבת מסוג B]] או [[הפטיטיס C{{כ}}|C]] – בהקשר של אפשרות תיאורטית בצורך בקבלת [[ערויי דם]]. אשה הרה צריכה לדעת את סוג הדם שלה ונשים שנמצאו [[אי התאמת RH{{כ}}|Rh-]]{{כ}} (Rhesus factor) צריכות לקבל נוגדנים מסוג [[t:Anti-d immunoglobulins|Anti-D]] באופן מניעתי בערך בשבוע ה-28 להיריון. ערוי נוסף צריך להינתן לאחר הלידה אם היילוד הוא Rh+
# במידה והנסיעה היא לאזור שבו יש [[שפעת]] באותה העונה, מומלץ להתחסן כנגד הזן הקיים
# במידה ובאזור היעד יש הארעות גבוהה של [[שחפת]], רצוי לבצע [[תבחין טוברקולין בשיטת המנטו - (Tuberculin test (mantoux|תבחין עורי לשחפת]] לפני המסע ולאחר החזרה

== המלצות כלליות לנוסעת בתקופת ההיריון ==

* מומלץ לנוסעת ההרה לצאת למסע לפחות עם מלווה אחד
* תאונות דרכים: על האשה לחגור תמיד חגורת בטיחות בעת נסיעה. החגורה צריכה להיחגר באזור האגן ולא סביב הבטן. ברוב התאונות העובר מתאושש במהירות מלחץ שנגרם מחגורת הבטיחות
* [[הפטיטיס E|דלקת כבד מסוג E]]: אינה מחלה שניתן למנוע על ידי חיסון ומהווה חיסון מיוחד לנשים הרות. צריך להמליץ לנשים הרות את הדרכים היעילות ביותר להמנע מסכנת מים מזוהמים ומזון כפי שמומלץ לגבי שאר הפתוגנים הגורמים לדלקות מעי
* צלילה: יש להמנע לחלוטין מצלילה בעת היריון עקב הסכנה של תסמונת דקומפרסיה (Decompression syndrome) בעובר
* הבעיות הטיפוסיות של נשים הרות בעת מסע הן אותן הבעיות שחווה כל אישה הרה: [[עייפות]], צרבת, הפרעה בעיכול, [[עצירות]], הפרשות מהנרתיק, עוויתות בשרירי הרגליים, עליה בתכיפות מתן השתן ו[[טחורים]]
* נשים יכולות בעת מסע להשתמש באותם אמצעים שניתנים בדרך כלל: הימנעות ממאכלים שיוצרים גז במעי לפני טיסה (גזים כלואים יכולים להתפשט בנפחם בגבהים), לדאוג לתנועות רגליים מחזוריות בעת טיסות להפחתת סיכון יצירת [[פקקת ורידים|קרישים]]
* מומלץ לאשה ההרה להשתמש כל זמן הטיסה בחגורות הבטיחות מאחר ומערבולות אויר אינן ניתנות לחיזוי ועלולות לגרום לחבלות קשות
* תסמינים וסימנים של צורך בהתערבות רפואית דחופה הם: הפרשה דמית מהנרתיק, העברה של ריקמה או קרישים, כאבי בטן עוויתיים, התכווצויות, פתיחת ממברנות, נפיחות חריגה ברגליים, [[כאב ראש]] או הפרעות ראיה

== הטיסה בעת היריון ==

טיסות מיסחריות אינן מהוות סיכון לבריאות האשה ההרה או העובר. הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה מצהיר שנשים בריאות בהיריון שאינו [[היריון מרובה עוברים|רב עוברי]] יכולות לטוס בביטחה עד לשבוע ה-36 של ההיריון

ללחץ המופחת בתא הנוסעים בגובה של 2432-1500 מטרים יש השפעה מינימלית (Minimal) על חימצון העובר הודות לדינמיקה (Dynamics) המשופרת של [[ספירת דם - Complete blood count#המוגלובין (Hemoglobin או Hb){{כ}}|Hemoglobin]] – חמצן

אם נוצר צורך בתוספת חמצן עקב בעיות רפואיות קודמות, סידורים לאספקת חמצן צריכים להתבצע לפני הטיסה.
[[אנמיה]] קשה כמו [[אנמיה חרמשית]], או רקע של [[Thrombophlebitis]] הם הוריות נגד יחסיות לטוס.
נשים הרות עם בעיות של השיליה או סיכון של לידה מוקדמת צריכות להימנע מטיסות.

== מדיניות של חברות התעופה ובטיחות בשדות התעופה ==

לכל חברת תעופה יש כללים משלה באשר להיריון וטיסות, צריך תמיד לבדוק עם חברת התעופה את הנושא כאשר מבצעים את ההזמנה. אצל חברות אחדות דרוש מילוי של טפסים מיוחדים. טיסות פנימיות מותרות בדרך כלל ללא הגבלה עד השבוע ה-36 וטיסות בינלאומיות מותרות עד לשבוע ה-35-32 בהתאם לחברות השונות. לנשים הרות מומלץ לשאת מסמכים המעידים על תאריך הלידה הצפוי, להתקשר למיילד ולוודא את סוג הדם שלה.

נשים הרות העובדות כדיילות או טייסות, עבודתן מוגבלת ברוב החברות עד השבוע ה-20 להיריון.

החשיפה ל[[קרינה]] במכונות הבדיקה שבשדות התעופה היא מינימלית לאשה ההרה ולא נמצאו הוכחות שקושרות בדיקות אלו לתוצאות לא רצויות של ההיריון או לעובר. בכל מקרה, היות וקיימים דיווחים על על קשר אפשרי בין חשיפה לקרינה בעת ההיריון ועליה בשכיחות של [[לוקמיה|Leukemia]] ו[[סרטן]] בעת הילדות, מומלץ לנשים הרות לבקש בדיקה ידנית או באמצעות מטה במקום להיחשף לקרינה של מכונות הבדיקה.

== עצות כלליות ==

ישיבה במושב מעבר בשורת כניסה תספק לנוסעת ההרה את הנוחות המירבית אך ישיבה במרכז המטוס מבטיחה מצד שני את טיסה חלקה יותר עם פחות טילטולים. מומלץ לנשים הרות ללכת כל חצי שעה במהלך טיסה חלקה או לכווץ ולפשוט את הברכיים כדי למנוע הווצרות Phlebitis. התייבשות עלולה להוביל לירידה בזרימת הדם בשילייה ול-Hemoconcentration, עלייה בסיכון ליצירת קרישים. מסיבה זו מומלץ לנשים הרות לשתות הרבה נוזלים במהלך הטיסה.

== שהיה בגובה רב בהיריון ==

אין דיווחים על השפעה לא רצויה שקשורה להמצאות נשים בגבהים בעת ההיריון. אזורים גבוהים נמצאים לעיתים תכופות במרחק ניכר ממרכזים רפואיים בעת מצבי חירום. אשה הרה צריכה בעת החלטה אם לצאת לטרקים (Tracks) או לטפס לגבהים בעת ההיריון לקחת עובדות אלו בחשבון ואת העובדה שלא ידועה ההשפעה של גובה רב על העובר. עמדה שמרנית ממליצה לנשים הרות להמנע מעליה לגבהים שמעל 3658 מטרים (12,000 רגל).

== מחלות שנגרמות ממים ומזון בעת ההיריון ==

לנשים הרות מומלצים הדברים הבאים:
* בארצות מתפתחות לשמור על כללי זהירות בהקשר של מים ומזון עקב סיכון יתר לאשה ההרה ל[[שלשול|שילשולים]] ותוצאות זיהומים ([[טוקסופלזמה|Toxoplasma]]{{כ}}, [[Listeria]])
* להרתיח מי שתייה ולהמנע מהכלרה לאורך זמן. ניתן להשתמש בכדורי [[כלור - Chloride|כלור]] (Chloride) לטיול קצר של עד 6 שבועות. היו דיווחים על [[זפק - היבטים כירורגיים - Goiter - surgical aspects|זפק]] מולד (Congenital goiter) לאחר שימוש של כדורים שהכילו [[יוד]] בעת היריון.
* בעת התפרצות של "שילשול מטיילים" (Traveler diarrhea), נדרשת האשה להקפיד על הידרציה (Hydration) טובה עם מים מורתחים, נוזלים שמכילים [[Bicarbonate]]. כדורי [[t:Bismuth sub salicylate{{כ}}|Bismuth]] לא מומלצים עקב חשש תיאורטי לדמם בעובר כתוצאה מנטילת Salicylates וטרטוגניות (Teratogenicity) של ה-Bismuth. טיפול עם [[t:Loperamid|:Loperamid]] מומלץ רק במקרה הצורך. כשמחליטים לתת [[אנטיביוטיקה]] (Antibioitcs) למטופלת הרה עם שילשול ניתן להשתמש ב[[Azithromycin]] או ב[[t:Third-generation cephalosporins - J01DD{{כ}}|Cephalosporins פומיים מדור III]]

== היריון ומלריה ==

מומלץ לנשים הרות להמנע מנסיעה לאזורים שבהם מחלת ה[[מלריה]] אנדמית (Endemic). נשים שמחליטות בכל זאת לצאת לאזור "מלרי" יכולות להפחית את הסיכון לרכוש את המחלה באמצעות תרופות מניעתיות ועל ידי שימוש באמצעים דוחי יתושים. מומלץ להשתמש בחומרים דוחי יתושים באופן מתון אך בהתאם לצורך ניתן גם להשתמש בתרסיס המכיל Pyrethrine בתוך הבית אם יתושים מהווים בעיה.

תרופות כנגד מלריה: [[Chloroquine]] באזורים שבהם Plasmodium falciparum רגיש ל-Chloroquine, לא גרם במשך עשרות שנים של שימוש לעליה בשיעור פגמים בעוברים. גם ה-[[Mefloquine]] שבו משתמשים באזורים שבהם הטפיל עמיד ל-Chloroquine לא הראה עליה בהפלות או פגמים מולדים כשנלקח בשליש הראשון להיריון. לאור עובדות אלו ה-CDC{{כ}} (Centers for Disease Control and prevention) אינו ממליץ לנשים שמתכננות היריון להמתין תקופת מה לאחר שהשתמשו ולפני כניסה להיריון. במידה והאשה או הרופא שלה מבקשים להפחית את כמות התרופה האנטי-מלרית בגוף לפני היריון קיימת טבלה שעוזרת בהורדת המינון. לאחר תקופות של 2, 4 או 6 זמני מחצית חיים של התרופה, בערך 25 אחוזים, 6 אחוזים ו-2 אחוזים בהתאמה של התרופה ישארו בדם.

[[תמונה:תרופות הריון מלריה.png|center|]]

[[Doxylin]] ו-[[Primaquine]] אסורים כתרופות למניעת מלריה במהלך ההיריון עקב השפעתם המזיקה על העובר.
[[Malarone]] אינו מומלץ בשלב זה בנשים הרות עקב העדר ידע מספיק לגבי השפעתו על נשים הרות.

'''טיפול במחלת המלריה:''' יש לטפל במלריה באשה ההרה כמצב חירום! במקרה של אשה ששהתה באזור שבו יש זן Falciparum עמיד ל-Chloroquine הטיפול באשה ההרה יהיה כאילו חלתה בזן העמיד. הטיפול במלריה בהיריון צריך לכלול ניטור תכוף של רמת הסוכר (Glycemia) וניטור כמות הנוזלים, תוך זהירות שלא לתת יותר מדי נוזלים תוך ורידית.

== חיסונים לנשים הרות ==

הסיכון לעובר המתהווה כתוצאה מחיסון האם ההרה הוא תיאורטי. אין הוכחות לסיכון מחיסון של נשים הראות עם חיסונים המורכבים מוירוסים מתים או חיידקים או כתוצאה ממתן [[טוקסואיד נגד פלצת - Tetanus toxoid{{כ}}|Toxoid]]. היתרונות בחיסון נשים על פי רוב גוברים על הסיכון הפוטנציאלי (Potential) כאשר הסבירות של חשיפה למחלה הוא גבוה, כאשר הזיהום מהווה סיכון לאם או לעובר וכאשר לא סביר שהחיסון גורם לנזק. חיסונים מומלצים לנשים הנוסעות לטייל בחבלי עולם שבהם קיימות מחלות שאינן שכיחות באזור מהן הן באות.

'''החיסונים המומלצים לנשים הרות מתחלקים ל 3 קבוצות:'''

==== חיסונים מומלצים לנשים הרות ====
[[תמונה:חיסונים מומלצים לנשים הרות.png|center|700px]]

==== חיסונים שיש לתת לאחר שיקול דעת ====
'''במצב רגיל יש לדחות את החיסון לאחר ההיריון. ניתן לתת את החיסון כאשר היתרונות גוברים על הסיכון האפשרי'''

[[תמונה:חיסונים לנשים הרות למתן לאחר שיקול דעת.png|center|700px]]

==== חיסונים שאינם מומלצים לנשים הרות ====

'''אין לתת חיסונים אלו לנשים הרות'''

[[תמונה:חיסונים לא מומלצים לנשים הרות.png|center|700px]]

== קייט לנסיעה למטיילת ההרה ==

בנוסף לתיק העזרה הראשונה שמומלץ לכל הנוסעים, מומלץ למטיילת ההרה להצטייד באביזרים הבאים:{{ש}}
אבקת טלק (Talc), מד-חום, אבקה להכנת נוזל רהידרציה (Rehydration) עם מלחים, ויטמינים פרנטליים (Prenatal), משחה אנטי פטרייתית כנגד Candida בנרתיק, Acetaminophen ([[אקמול]]) וקרם הגנה בעל מקדם גבוה כנגד קרינת השמש.

לנשים בשליש השלישי להיריון, מומלץ בנוסף להצטייד במכשיר למדידת [[לחץ דם]] וערכת בדיקת שתן באמצעות Stick – הרופא המטפל ידריך את האשה לבדוק לחץ דם, המצאות של [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein{{כ}}|Proteinuria]] ו-[[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#גלוקוזה{{כ}}|Glycosuria]] בשתן – מצבים שמצריכים השגחה רפואית.

מתן תרופות למניעת מלריה ולטיפול עצמי במקרה של שילשולים צריך להעשות לאחר הערכה שלוקחת בחשבון את מסלול הנסיעה, ההיסטוריה הרפואית. רצוי להמנע מרוב התרופות במידת האפשר.

== מקורות ==

* Traveling while Pregnant - 2010 Yellow Book | CDC Travelers' Health

==כותבי המאמר==
{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר אבי יצחקי, מנהל מרפאת מטיילים}}

[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:מיילדות]]

מחלת הנסן - Hansen's disease

2018-04-16T22:50:20Z

Wiki Works:

{{מחלה
|שם עברי=מחלת הנסן
|שם לועזי=Hansen's disease
|תמונה=[[קובץ:צרעת.jpg|300px]]
|כיתוב תמונה=Mycobacterium Leprae - חיידק מחלת הנסן{{ש}}בצביעה מיקרוסקופית בשיטת Ziehl–Neelsen
|שמות נוספים=צרעת/Leprosy
|ICD-10={{ICD-10|A|30||a|30}}
|ICD-9={{ICD-9|030}}
|MeSH={{MeSH|D007918}}
|יוצר הערך דפים=ליאון גלעד;
|יוצר הערך=[[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]]
}}
'''מחלת הנסן''' (Hansen's disease) (צרעת, בלטינית: '''Leprosy''') היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO), בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה למיגור המחלה והומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות על ידי רופאי העור, שכן באופן טבעי, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם. בקרב ציבור המומחים למחלה קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי ויש הטוענים שהם מושפעים משיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.

==מבוא==
מחלת הנסן, היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. העדויות המוקדמות ביותר לקיומה מופיעות בכתבים מהמאות השישית והרביעית לפני הספירה, מהודו וסין. במחקר בשיטות מתקדמות של ביולוגיה מולקולארית (Molecular biology) שהתפרסם לאחרונה, נמצאו ראיות המצביעות על אפשרות כי מקור המחלה הוא במזרח אפריקה ולא במזרח הרחוק{{הערה|שם=הערה1|Marc Monot, N.H., Thierry Garnier, et al., On the Origin of Leprosy. SCIENCE, 2005. 308: p. 1040-1042.}}. המחלה ככל הנראה הובאה לאגן הים התיכון ולאירופה על ידי גיסותיו של אלכסנדר מוקדון שחזרו ממסעות הכיבושים במזרח הרחוק.

המחלה והחולים בה סבלו במשך מאות שנים מדיעות קדומות שליליות. הכורח להרחקה מהציבור נבע בין השאר מקישור מוטעה ל"צרעת" המקראית. גם בימינו, למרות התקדמות ההבנה של המחלה וגורמיה, רבה הבורות בנושא והדיעות הקדומות השליליות עדיין נפוצות ומכבידות על גילוי החולים והטיפול בהם.

==אפידמיולוגיה==

בעולם חיים כיום כ-15-12 מיליוני אנשים שחלו במחלת הנסן וטופלו עד לפני מספר שנים במרפאות יחודיות, חלקם במוסדות מבודדים שהנציחו את הדיעות הקדומות השליליות. בתחילת שנות ה-90, לאחר שהיה ברור שנמצא טיפול תרופתי יעיל למחלה, והוחל בחלוקתו חינם בכל העולם, הכריז ארגון הבריאות העולמי על מערכה עולמית למיגור המחלה עד שנת 2000, שמשמעותה הורדת שכיחות המחלה בארצות אנדמיות (Endemic) לפּחות מחולה אחד ל-10,000 תושבים. על פי נתוני WHO בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה והמאמץ לגילוי חולים חדשים וטיפול בהם הופסק. במקביל לכך, כדי לשפר את שילובם בחברה, הומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות בכל העולם וספציפית יותר – על ידי רופאי העור במערכות אלה, שכן באופן טבעי, בשל העובדה שהסתמנות המחלה מתחילה לרוב בעור, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם.

בקרב ציבור המומחים קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי. מחלוקת זו נובעת בחלקה מקשיים אובייקטיביים של ניהול סטטיסטיקה אמינה של המחלה בשל תכונותיה – שיוזכרו בהמשך, ובחלקה מכך שעל השיקולים הקליניים ואופן איסוף, עיבוד והצגת הנתונים הסטטיסטיים השפיעו שיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.

בישראל רשומים נכון לזמן כתיבת המאמר כ-200 חולים במחלת הנסן. בכל שנה מתגלים כ-10-5 מקרים חדשים, רובם מקרב עולים חדשים או פועלים זרים שהגיעו מארצות אנדמיות. לעיתים מתגלים גם חולים ילידי הארץ שככל הנראה נדבקו במחלה בישראל.

החולים מטופלים במסגרת טיפול יום, בפיקוח "המרכז הארצי למחלת הנסן" שבירושלים, ובמסגרת קופות החולים.

==אטיולוגיה==

מדובר במחלה גרנולומטוטית (Granulomatous disease), זיהומית, כרונית, של בני אדם, המהווים ככל הנראה את המאגר העיקרי של המחלה בטבע. מחולל המחלה, החיידק Mycobacterium Leprae, הוא קרוב משפחה של מחולל ה[[שחפת]] והחיידק הראשון שהתגלה כגורם מחלה באדם.

[[קובץ:צרעת1.png|שמאל|ממוזער|כמויות גדולות של חיידקי M. leprae בצברים תוך תאיים במשטח עורי]]

החיידק Mycobacterium Leprae התגלה לראשונה על ידי הרופא Armauer Hansen שהיה רופא במוסד לחולים במחלת הנסן בנורווגיה (Norway) בשלהי המאה ה-19. בשנת 1873 הוא פרסם את תצפיותיו וקשר לראשונה בין נוכחות חיידק למחלה בבני אדם. ראשוניות התצפית גרמה לכך שחלפו שנים רבות עד שהקהילה הרפואית הסכימה לקבל את תגליתו.
החיידק הוא מתג גרם חיובי, עמיד לחומצה, אלכוהול ועיכול על ידי Macrophages בזכות קרום שומני דו שכבתי העוטף את דופן התא. קצב החלוקה שלו הוא האיטי מבין כל החיידקים הידועים עד כה ועומד על חלוקה אחת כל 16-12 יום. עם השלמת מיפוי הגנום של החיידק, בשנת 2001, התברר מהשוואה לקרובי משפחתו, כי במהלך התפתחותו איבד כמעט את כל הגנים האחראים לתחזוקתו (House keeping genes) והפך לחיידק תוך תאי אובליגטורי (Obligatory) עם זיקה לתאי המערכת המונוציטית (Monocytes) ולתאי Schwann המרכיבים את מעטפות העצבים בגוף. גנים (Genes) נוספים שנעלמו במהלך התפתחותו הפכו את החיידק לטפיל כמעט אידאלי (Ideal) שאינו גורם לחולים הנושאים אותו גם במספרים עצומים (עד 1013 חיידקים באדם) לחוש כאבים או חום. הסתגלותו של החיידק לטמפרטורות נמוכות של 330-27 מעלות צלזיוס גרמה לכך שהמקומות המועדפים להתרבותו הם מעטפות העצבים ההיקפיים (Peripheral), העור, האשכים והעיניים. קצב ההתרבות האיטי שלו גורם לכך שהשינויים שהוא גורם בגוף החולים כל כך איטיים עד שלעיתים קרובות החולים כלל אינם ערים ואינם שמים להם לב.

==פתוגנזה==

ביטויי המחלה הם תוצאה של מאזן בין תגובת מערכת החיסון של החולה והתרבות החיידקים. תגובה תאית יעילה מצליחה לקטול את החיידקים, להגביל את פיזורם ולהקנות חיסון מפני הדבקה עתידית. תגובה הומוראלית (Humoral) אינה יעילה ומאפשרת לחיידקים להתרבות באין מפריע ולהגיע למספרים עצומים ופיזור נרחב בעור ובעצבים ההיקפיים. בעוד בחולים המגיבים תגובה יעילה- הביטויים הקליניים מוגבלים במספרם. בחולים שמערכת החיסון שלהם מגיבה בצורה הומוראלית בלבד, ביטויי המחלה מפושטים וסימטריים (Symmetrical) ועלולים להופיע 30-3 שנה לאחר מועד ההדבקה וייתכן שאף יותר.

==קליניקה==

המחלה מסתמנת לרוב עם הופעה של נגע או נגעים עוריים העשויים להופיע במגוון גדלים, כשהם מוסננים בחלקם, בעלי גוון או צבע שונה מסביבתם, מוגבלים בחדות או בצורה פחות ברורה והעור בהם נטול או מופחת תחושה, נטול הזעה ולעיתים נטול תשעורת. במהלך המחלה נגרמת פגיעה בעצבים ההיקפיים ובעקבות זאת נגרמים חסרים תחושתיים, מוטוריים (Motor) ואוטונומיים (Autonomic) בידיים, ברגליים ובעיניים.

המחלה היא ברת טיפול והחולים בה יכולים להחלים החלמה שלמה כאשר הם מקבלים טיפול נכון ובמועד, וסכנת ההדבקות בה בקרב האוכלוסיה הכללית היא נמוכה ביותר.

אחת המכשלות הגדולות באבחון המוקדם של המחלה הוא חוסר המודעות לקיומה ומאפייניה בקרב ציבור הרופאים האחראיים לרפואה הראשונית.

לכ-99 אחוזים מהאוכלוסיה חסינות מולדת הגורמת לניטרול (Neutralization) ה-Inoculum הראשוני ומיגור הזיהום בטרם הספיק לקנות אחיזה. בכ-5 אחוזים מהאוכלוסיה מופיע לאחר החשיפה/הדבקה ביטוי קליני בלתי ספציפי (Specific) המוגדר Indeterminate ומתבטא בנגעים Erythematous עדינים ובודדים שאינם אבחנתיים וחולפים לרוב לאחר שמערכת החיסון גוברת על הזיהום. בכאחוז אחד מן הנחשפים מצליחים החיידקים לגבור על מערכת החיסון ולגרום לביטויים קליניים של המחלה. הביטויים הקליניים מגוונים מאוד ונעים בין שני קטבים. בקוטב האחד המכונה Tuberculoid מגיבה מערכת החיסון תגובה תאית יעילה והביטויים הקליניים הם נגעים בודדים, מוגבלים בחדות, נטולי תחושה, שיער או הזעה ולרוב ניתן למצוא עצב היקפי מוגדל בקרבתם. בקוטב השני המכונה Lepromatous מגיבה מערכת החיסון תגובה הומוראלית שאינה יעילה בהתמודדות עם החיידקים, המצויים בתוך תאי השורה המונוציטית ובתאי Schwann, וכתוצאה מכך החיידקים מצליחים להתרבות ומסנינים את העור והעצבים ההיקפיים בכל הגוף. ביטויי צורה זו של המחלה עלולים להופיע שנים לאחר ההדבקה בדמות נגעים עוריים מפושטים וסימטריים, רבדים מוסננים עם גבול לא חד, הגדלה ניכרת של תנוכי האזניים, דלדול שיער הגבות תחילה ובהמשך אף כלל שיער הגוף וכן פגיעה עצבית המתבטאת בירידה בתחושה בכפות וגבות הידיים והרגלים ובשלבים מאוחרים יותר פגיעות מוטוריות וקריסה של גשר האף. בין שני קטבים אלו ביטויי המחלה מהווים ספקטרום (Spectrum) רציף של צורות ביניים המכונות Borderline, ובהם פחות נגעים, עם גבול חד, פיזור אסימטרי (Asymmetrical), מעורבות עצבים ספורים ומספרי חיידקים קטנים במשטחים מהעור המתאימים לצורת ביניים הקרובה יותר לקוטב ה-Tuberculoid. לעומת זאת, נגעים רבים, ללא גבול חד, בפיזור סימטרי, מעורבות עצבים רבים וריבוי חיידקים במשטחים מהעור מעידים על צורת ביניים הקרובה יותר לקוטב ה-Lepromatous. כאשר ביטויי המחלה מגוונים באופן שאינו מאפשר להגדיר אם מדובר בצורה הקרובה יותר לאחד הקטבים – צורה זו מוגדרת צורת ביניים "אמצעית" או "אמיתית" (Mid or True Borderline).

החולים במחלה עלולים לפתח שני סוגים של מצבי דלקת – הנובעים למעשה מחוסר איזון של מערכת החיסון. מצבים אלו קרויים "ריאקציות" (Reactions) והם יכולים להופיע במהלך הטיפול התרופתי וגם שנים לאחר השלמתו. ריאקציה מסוג 1 "Type I", המופיעה אצל חולים בצד ה-Tuberculoid, היא ריאקציה הנגרמת כאשר מערכת החיסון התאית הופכת משופעלת וגורמת לדלקת חריפה בכל מקום בו מצויים חיידקים בעור ובעצבים ההיקפיים. ירידה פתאומית בתפקוד העצבים המעורבים עם או בלי כאבים, או אודם ונפיחות התופעות העוריות הן מסימני ההיכר שלה. בהעדר טיפול נוגד דלקת הריאקציה מסוג 1 עלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים לטווח הארוך. ריאקציה מסוג 2 "Type II" המכונה גם בשם Erythema Nodosum Leprosum ({{כ}}ENL) ומופיעה בחולי צרעת היא למעשה מחלה של קומפלקסים אימוניים (Immune complexes) – נוגדנים הקושרים אנטיגנים (Antigens) ו[[מערכת המשלים|משלים]] בזרם הדם ואשר שוקעים בכלי דם קטנים בכל הגוף, כולל באברים פנימיים. סביב קומפלקסים אלה נוצרים מוקדי דלקת המופיעים בעור, בכל הגוף, בגלים של 10 ימים של Nodules דמויי עקיצות, רגישות וכואבות ומלווים בחום סיסטמי (Systemic) מוגבר והרגשה כללית רעה, לעיתים גם בדלקת של האשכים (Orchitis) והענבייה (Uveitis).

==אבחנה==
האבחנה מתבססת על סימנים קליניים על אף שכלים מעבדתיים יכולים לעזור לאשש את האבחנה.{{ש}}האבחנה נעשית כאשר אחד מהממצאים הגופניים הבאים קיים בנוסף לביופסית (Biopsy) עור משולי הנגע העורי המאשרת נוכחות מתגים יציבי חומצה:

#נגעים אדמומיים או עם ירידה בפיגמנטציה (Hypopigmentation)
#נגע או נגעים עוריים עם ירידה או חוסר תחושתי
#ירידה או חוסר תחושתי בכפות ידיים או רגליים
#נגעים לא כואבים או כוויות לא כואבות בכפות ידיים או רגליים
#גוש או נפיחות של תנוכי האזניים או הפנים
#עצבים היקפיים מוגדלים ורגישים

באיזורים בהם המחלה אנדמית והיא מזוהה לעייתים קרובות באופן קליני, אבחנה הנעשית על בסיס הביטויים הקליניים בלבד יכולה להיות מספקת. לעומת זאת, באיזורים שבהם המחלה פחות שכיחה, ביופסיה עורית יכולה לעזור באישוש האבחנה ו/או לפסול סיבות מחלה אחרות.

==טיפול==

בתחילת שנות ה-40 של המאה הקודמת התגלתה לראשונה תרופה שהוכחה כבעלת פעילות ויעילות בטיפול במחולל המחלה. התרופה [[Dapsone]], הוכנסה בתחילת שנות ה-50 לשימוש, אך למרות התקוות הרבות שנתלו בה, התברר תוך זמן לא רב כי החיידקים מצליחים לפתח עמידות במהירות רבה. תרופות נוספות שהתגלו היו ה-Lamprene{{כ}} ([[Clofazimine]]) שפותחה בשלהי שנות ה-50 מנגזרת של צבע אדום וה-[[Rifampicin]] שפותחה בתחילת שנות ה-60. האחרונה התבררה עד מהרה כיעילה ביותר ובקטריצידית (Bactericide) עד כדי כך שמנה בודדת חיסלה 99.9 אחוזים מהחיידקים. יחד עם זאת גם לתרופה זו התגלו עמידויות ובעקבות זאת הוחלט בתחילת שנות ה-80, על ידי צוות מומחים, על גישה רב תרופתית. {{ש}}מתן משולב של טיפול מקביל ב-3 התרופות הללו הוכח עד מהרה כיעיל במיוחד. הוחלט שהטיפול בחולים שהוגדרו כ"מרובי חיידקים" ([[מחלת הנסן - Hansen's diseas#המערכה למיגור המחלה|ראו בהמשך הערך]]) יימשך לפחות 24 חודשים (עד 36 חודשים): מנה אחת לחודש של 600 מיליגרם (מ"ג) Rifampicin{{כ}}, 300 מ"ג Lamprene ו-100 מ"ג Dapsone ובשאר ימי החודש: מנה יומית של 50 מ"ג Lamprene ו-100 מ"ג Dapsone. בחולים עם צורת ה-Tuberculoid של המחלה הוחלט על טיפול של 6 חודשים עד 9 חודשים המורכב ממנה חודשית של Rifampicin ומנה יומית של 100 מ"ג Dapsone בלבד. טיפול זה נמצא יעיל ובטוח והתברר כי הוא מונע מן החיידקים לפתח עמידות לתרופות המרכיבות אותו. גם שיעור ההתלקחויות לאחר השלמת הטיפול ירד ל-0.1 האחוז ב-9 שנים. בשנים האחרונות התגלו [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקות]] יעילות נוספות ובהן [[Minocycline]]{{כ}}, [[Ofloxacin]]{{כ}}, [[Clarithromycin]]{{כ}} ו-[[Levofloxacin]].

הטיפול האנטיביוטי מהווה חלק קטן מסך הטיפול הנדרש במחלה זו. החולים דורשים מעקב קפדני לזיהוי מוקדם של ריאקציות וכאשר הן מתרחשות הטיפול בהן מורכב ביותר, עלול להמשך זמן רב ודורש מיומנות וסבלנות רבה, כדי לגרום להפוגה ולמנוע נזקים משניים.

לאחר השלמת הטיפול יש להמשיך ולעקוב אחר החולים למשך 10-5 שנים לפחות כדי לזהות בעוד מועד התפתחות ריאקציה מאוחרת או התלקחות מחודשת של הזיהום, במידה וכזו תתרחש.

חלק נוסף והממושך ביותר בטיפול בחולים הוא הטיפול למניעת נכויות. בשל הדגירה הממושכת של המחלה עד להופעת הסתמנות קלינית, האבחון המאוחר גורם לכך שרבים מהחולים מאובחנים כאשר כבר יש חסרים משמעותיים בתפקוד העצבים ההיקפיים ונחוץ מעקב וטיפול מתמשך כדי למנוע החמרת הנזקים והתפתחות נזקים ונכויות בלתי הפיכות.

==המערכה למיגור המחלה==

מאז הכנסת הטיפול הרב תרופתי, MDT{{כ}} (Multi Drug Therapy) לשימוש בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת התברר הן לעובדי מערכות הבריאות והמטפלים בחולי הנסן והן לחולים עצמם כי לא רק שהטיפול יעיל ביותר, יעילות הטיפול נשמרה גם במעט החולים שחזרו והתלקחו לאחר סיום הטיפול וכמעט שלא התגלו עמידויות חדשות לתרופות המרכיבות אותו. ממצאים אלה גרמו לאופטימיות רבה ולאמונה כי ניתן לגבור על המחלה ולמגרה ובעקבותיהם הוכרז בועידה ה-44 של ארגון הבריאות העולמי, בשנת 1991 על מערכה למיגור המחלה כבעיית בריאות ציבור עד שנת 2000. יעד שכיחות המחלה שנקבע היה מתחת לחולה אחד ל-10,000 אנשים בעולם. המחשבה בבסיס החלטה זו הייתה שכאשר שכיחות המחלה תרד מתחת לנתון זה המחלה תגווע מעצמה.

ההשלכות המיידיות של הכרזה זו של ארגון הבריאות העולמי היו שיפור בתווית השלילית של החולים ובמודעות הציבור מחד, ומאידך, מתוך הבנה כי מדובר במחלה ברת מיגור ואשר עומדת בפני חיסול, פחתו משמעותית ביותר תקציבי המחקר המיועדים לחקר המחלה וגם בקרב החוקרים הצעירים – פחות ופחות אנשים פנו לעסוק בה, מתוך הבנה כי מדובר במחלה גוועת.

כבר בתחילת המערכה הוחלט על ידי ארגון הבריאות העולמי לשנות את אופן מדידת מספר החולים. עד אז היה נהוג לספור את החולים לפי אלו אשר קיבלו טיפול במהלך השנה (כלומר, חולה הוגדר כאדם המקבל טיפול למחלה). ההחלטה הייתה לעבור למדידה נקודתית (Point prevalence) אשר תכלול רק את החולים שקיבלו טיפול בחודש דצמבר של כל שנה. כבר כתוצאה מחשבון פשוט זה חלה ירידה מאוד משמעותית במספרי החולים המדווחים. בהמשך החליט ארגון הבריאות העולמי מסיבות "מעשיות" של מחסור בטכנאים מיומנים בארצות האנדמיות, לנטוש את משטחי העור וספירת המתגים עמידי החומצה בהם - כמאפיין לאבחון וסיווג המחלה ולעבור במקום זאת לסיווג המחלה על פי מספר הנגעים העוריים. כאשר לחולה פחות מ-5 נגעים עוריים הוא מוגדר כ"מְעוט חיידקים" (PauciBacillary - PB) ומעל ל-5 נגעים החולה יהיה מוגדר כ"מרובה חיידקים" (MultiBacillary - MB). בשנת 1998 ולאור הנתונים אודות ההצלחה של תכנית הטיפול, המליצה ועדת מומחים של ארגון הבריאות העולמי לקצר את משך הטיפולים לחולים מרובי חיידקיים (MB) מ-24 חודשים ל-12 חודשים, לחולים מעוטי חיידקים (PB) ל-6 חודשים ולחולים עם נגע בודד הטיפול יכלול מנה בודדת של Rifampicin{{כ}}, Ofloxacin‏{{כ}} ו-Minocycline{{כ}} (ROM){{כ}} {{הערה|שם=הערה2|Recent advances in the control programs and therapy of leprosy. N.P.Rao, Indian J Dermatol Venereoleprol, 2004, 70:5, pp: 269-276}}. התוצאה המיידית הייתה צמצום נוסף ודרמטי במספרי החולים הרשומים, שכן כאמור, חולים רשומים הם אך ורק חולים המקבלים טיפול למחלה. קיצור תקופת הטיפול מ-24 ל-12 חודשים לחולי MB גרם לכך שמספר חולי MB הרשומים ירד במחצית וגרם לשיפור סטטיסטי מרשים בעיקר בארצות בהן אחוז גבוה של חולי MB כמו ברזיל (Brazil) ואינדונזיה (Indonesia). טיפול ה-ROM שיפר את הסטטיסטיקה בהודו שבה מספר גדול יחסית של חולים עם נגע בודד.

במקביל לשיפור הסטטיסטי ולנתונים המעודדים על התקדמות במגמת המיגור של המחלה התעוררו שאלות בקרב המטפלים במחלת הנסן בנוגע לרקע ולוודאות שיש לגבי יעילות נוהל הטיפולים החדש. מתוך הכרת הביולוגיה של מחלת הנסן ותקופות הדגירה הארוכות שלה, ברור כי לצורך הסקת מסקנות תקפות ומשמעותיות אודות יעילותם של נהלים טיפוליים במחלה זו נדרשים מחקרים ממושכים במיוחד. עם זאת, זמן קצר לאחר שינוי נוהל הטיפול החלו להופיע ממצאים מדאיגים{{הערה|שם=הערה3|Treatment of Leprosy: science or politics? Bernard Naafs, Trop Med Int Health 11:3 pp 268–278}}.

[[קובץ:צרעת2.png|שמאל|ממוזער|גרף המתאר את שיעור המקרים החדשים בארצות האנדמיות ביותר במהלך המערכה למיגור מחלת הנסן]]

בשנת 2000 התברר שהיעד הושג בארצות רבות אם כי לא בארצות האנדמיות שבהן מרוכזים רוב חולי מחלת הנסן בעולם (85 אחוזים): הודו, ברזיל, ניגריה (Nigeria), מיאנמאר (Myanmar), מדגסקר (Madagascar) ואינדונזיה (ראו תרשים).

עם נתוני השיפור והירידה בשכיחות המחלה על פי רישומי ארגון הבריאות העולמי, התברר כי הארעות המחלה בעצם לא ירדה אלא נשארה קבועה, סביב 600,000-500,000 מקרים חדשים לשנה עד 1995 ולאחר מכן נרשמה עליה הדרגתית בהארעות עד לשיא של קרוב ל-720,000 מקרים חדשים בשנת 2000. עלייה זו היתה משנית להגברת המאמצים לגילוי חולים חדשים ולעלייה במודעות הציבור למחלה. הוחלט על סיסמא חדשה – "המאמץ האחרון" (The Final Push) המרמזת על כך שהמחלה תמוגר עד שנת 2005. בשנת 2001 הכריז WHO על מיגור המחלה ברמה העולמית, מאחר וכאמור ב-27 הארצות האנדמיות ביותר שיעור ההארעות לא ירד בין השנים 1999-1985, וכן מספרי החולים החדשים וההארעות היו בעליה ב-6 הארצות שבהן התגלו 88 אחוזים מהמקרים החדשים בעולם.

בשנת 2006 הכריז WHO כי המטרה הושגה ושכיחות המחלה בעולם ירדה אל מתחת ליעד (0.3 מקרים ל-10,000 אנשים) ובנוסף, בארצות האנדמיות בהן השכיחות היתה גבוהה מיעד המטרה נרשמה ירידה (מ-122 ל-9 מקרים ל-10,000 אנשים). בעקבות זאת העולם נכנס לעידן שלאחר המיגור – "Post elimination era" - עידן שבו נסגרו המרכזים הייעודיים לטיפול במחלת הנסן והטיפול בחולים עבר למסגרות הבריאותיות הרגילות, וליתר דיוק לידי רופאי העור שבמסגרות אלה{{הערה|שם=הערה4|Special issue on the role of dermatologists in leprosy elimination and post elimination era. Leprosy review 2007, 78:1}}.

[[קובץ:צרעת3.png|שמאל|ממוזער|שער המהדורה המיוחדת של העיתון "Leprosy review" שהוקדש רובו ככולו לתפקידם של רופאי העור במערכה למיגור המחלה ובעידן שלאחר מיגור המחלה.]]

===השלכות המערכה למיגור המחלה===
מדידת שכיחות והמצאות המחלה על פי Point Prevalence (הימצאות נקודתית) במקום Incidence (היארעות) גורמת ליצירת תמונה "ורודה" ולא מציאותית של מצב המחלה בעולם. בשל הצגת הנתונים השגויה התקבל הרושם שניתן לקצר את משך הטיפול.
התוצאה היא משך טיפול קצר מדי אשר לדעת רוב המומחים אינו מספיק להשגת הפוגה מלאה אלא רק לדיכוי המחלה עד להתלקחות חוזרת בחלק לא מבוטל מהחולים, ואף חושף את החולים לשכיחות גבוהה יותר של ריאקציות הרסניות.
תוצאה אחרת של המערכה היא שינוי תודעתי עולמי אשר גרם לשיפור במצב החולים מבחינת הדיעות הקדומות השליליות, עקב ההכרה כי מדובר במחלה הניתנת לריפוי. מאידך, התפיסה כי המחלה מוגרה כביכול, גורמת לירידה במודעות לקיום המחלה בקרב עובדי בריאות וכתוצאה מכך יתכן איחור באבחון מקרים חדשים על חשבונם של חולים נדבקים נוספים ונזקים קשים יותר לחולים אשר אובחנו מאוחר. גם הנזקים להיקף ורמת המחקר הבסיסי של מחלת הנסן משליכים על היכולת להוסיף ולהתקדם בהבנת המחלה ובשיפור הטיפול וההתמודדות עימה. ההיסטוריה הרפואית מלמדת שמעולם לא מוגרה מחלה חיידקית על ידי אמצעי טיפולים אנטיביוטיים בלבד וגם התובנות שלנו אודות הביולוגיה המיוחדת של מחלת הנסן מחזקות את ההבנה שהמחלה אינה ניתנת למיגור באמצעים אנטיביוטיים בלבד{{הערה|שם=הערה5|Leprosy: too complex a disease for a simple elimination paradigm. D.N.J.Lockwood, S.Suneetha, Bulletin of the WHO 2005;83:230-235}}.

המצב המתואר גורם לחשש אצל רוב המומחים למחלה בעולם כי המשך המדיניות הנוכחית תהפוך את ההתלקחות וההחמרה האפידמית של מחלת הנסן לבלתי נמנעות. לאור כל הנתונים הללו, ברור כי לרופאי העור תפקיד חשוב בהתמודדות עם האיום. על רופאי העור להיות מודעים לקיומה של המחלה, לביטויים הקליניים שלה ולצורך לאבחן אותה בשלבים מוקדמים ככל האפשר. חשוב לחשוב על האפשרות כאשר קיימים ממצאים קליניים אשר צריכים לעורר חשד במיוחד בקרב עולים, עובדים זרים ושאר מהגרים מארצות אנדמיות ובמיוחד בקרב נשים הרות מקרב אוכלוסיות אלה. גם בקרב מגעים של בני אוכלוסיות בסיכון יש לזכור את האפשרות ולחשוב עליה.

בישראל הטיפול מרוכז על ידי המרכז הארצי למחלת הנסן בירושלים והחולים מטופלים על פי עקרונות הטיפול שהונחו בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת. בכל מקרה של חשד למחלת הנסן יש להפנות את החולים לבדיקה במרכז הארצי, שם תתבצע האבחנה ויוחלט על תכנית טיפול מתאימה.

==פרוגנוזה==
מהנתונים הנפרשים בפנינו ניתן לחזות מספר התפתחויות. עם השיפור בתוחלת החיים של חולים נשאי HIV (כתוצאה מהשיפור בטיפול התרופתי בהם), צפויה עליה, ככל הנראה, במספר החולים הסובלים במקביל גם ממחלת הנסן. נראה כי חולי HIV רבים היו נשאים גם של M. Leprae אך מותם, לאחר זמן קצר, ממחלת ה-[[AIDS]]{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) מנע הופעת ביטויים קליניים של מחלת הנסן. עם זאת, ככל הנראה לא מדובר בשינוי משמעותי מבחינה אפידמיולוגית ומבחינת בריאות הציבור. לעומת זאת, נראה כי צפויה עלייה משמעותית בשכיחות ההתלקחויות החוזרות של המחלה, עקב טיפול חלקי בלבד – ומשך טיפול קצר מדי וכתוצאה מכך עלייה גם במספר החולים החדשים שיידבקו, וכן, איחור באבחון חולים חדשים עקב פירוק של מרכזי ידע ומומחיות והעלמות המחלה מן התודעה של ספקי הבריאות. כמו כן צפוייה עלייה משמעותית בשיעור הריאקציות והנכויות הנובעות מהן על רקע שחרור מוקדם מדי מטיפול ומעקב.

בתחום המחקר, לאחר שהושלם מיפוי ה-Genome של מחולל המחלה בשנת 2001 ובשילוב עם התקדמות בתחומים שונים של מחקר בסיסי כגון השלכות של מידע חדש אודות מנגנוני ההשפעה של HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen) על פעילות תאי T ותגובתם לאנטיגנים שונים חלה התקדמות במספר תחומים. זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שישמשו בעתיד לאבחון סרולוגי (Serologic) של הדבקה/חשיפה למחלת הנסן, זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שצפויים להיות יעילים בזיהוי שפעול תאי T ספציפיים למחלת הנסן. פותחו [[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות|בדיקות PCR]]{{כ}} (Polymerase Chain Reaction) לזיהוי כמויות מזעריות של מחולל המחלה ברקמות חולים ומגעים (מערכת כזו פותחה גם במרכז הישראלי למחלת הנסן ובעזרתה אובחן חולה MB טרם הופעת ביטויים קליניים אבחנתיים כלשהם). נמשך המאמץ לפיתוח [[חיסונים|חיסון]] יעיל ואולי אף חיסון טיפולי שיוכל לגרום למערכת החיסון של חולי הנסן להתמודד עם המחלה בעצמה. נמשך גם המאמץ לפיתוח אמצעים אבחנתיים אובייקטיביים, מהירים ופשוטים למחלת הנסן, דוגמת ערכה ביתית לבדיקת [[היריון]] וניסויים קליניים ראשונים של אמצעים אלה צפויים להתחיל בימים אלה. כמו כן, מתקיימים מחקרים לבחינת נהלים טיפוליים חדשים באמצעות אנטיביוטיקות חדשות ולזיהוי אנטיביוטיקות חדשות ויעילות לטיפול במחלה.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|[[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]], המנהל הרפואי, המרכז הארצי למחלת הנסן, ירושלים}}

[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

גרדת - Scabies

2018-04-16T22:48:06Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{{מחלה
|תמונה=[[תמונה:Scabies mite.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=Scabies mite
|שם עברי=גרדת
|שם לועזי=Scabies
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|B|86||b|85}}
|ICD-9={{ICD9|133.0}}
|MeSH={{MeSH|D012532}}
|יוצר הערך=ד"ר קוסטה י. מומצ′וגלו, ד"ר לי-און גלעד
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מחלת מין}}
'''גרדת''' כשמה כן היא - מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים ל[[גרד]] בלתי נשלט כתוצאה מתגובה אלרגית להדבקה ושריצה (Infestation) של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחלה שכיחה בכל העולם, אך בעייתית במיוחד באזורים בהם תנאי ההיגיינה (Hygiene) ירודים, צפיפות האוכלוסין גבוהה והרמה הסוציואקונומית (Socioeconomic) ירודה. מדובר על בעיית בריאות ציבור שכיחה ביותר עם המצאות עולמית מוערכת של 300 מיליון מקרים עם שונות רבה בין מדינות שונות.{{הערה|שם=הערה 1|Alexander, J.O’D. Arhtropods and Human Skin. Springer-Verlag, Berlin, 1984; pp. 227-292.}} בישראל נמכרות מידי שנה כ- 45,000-20,000 יחידות של חומרי טיפול לגרדת.

המאמר מבוסס על פרסום מוקדם בעיתון IMAJ{{כ}} (Israel Medical Association Journal).

==אפידמיולוגיה==
בקהילות עשירות, גרדת נוטה להתרחש בגלים, במיוחד בנסיבות של חיים במוסדות כגון בבתי אבות,{{הערה|שם=הערה 4|Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models and implementation. American Journal of Clinical Dermatology 2004;5(1):31–7.}} או בצבא.{{הערה|שם=הערה 5|Mimouni D, Gdalevich M, Mimouni FB, Haviv J, Ashkenazi I. The epidemiologic trends of scabies among Israeli soldiers: a 28-year follow-up. International Journal of Dermatology 1998;37(8):586–587.}}{{הערה|שם=הערה 6|Mimouni D, Ankol OE, Davidovitch N, Gdalevich M, Zangvil E, Grotto I. Seasonality trends of scabies in a young adult population: a 20-year follow-up. British Journal of Dermatology 2003;149(1):157–159.}} באופן כללי, דרוש מגע מתמשך של עור בעור לצורך העברה/הדבקה (לחיצת יד או חיבוק בדרך כלל אינם מספיקים לצורך זה). המחלה מתפשטת בקלות בין בני זוג, שותפי מין ובני בית. הדבקה יכולה להגרם גם על ידי שיתוף בגדים, מגבות, מצעים ומיטות.

מאז שנת 1968, גרדת נמצאת באופן שגרתי במעקב ורישום בצה"ל. שיעור ההארעות של המחלה הוכפל פי 2.3 בשנים 1985-1981 בהשוואה לשנים 1980-1968. מאז שנת 1986 חלה ירידה הדרגתית בהארעות המדווחת של המחלה.{{הערה|שם=הערה 5}}
הארעות מוגברת נרשמה בחודשים הקרים של השנה (אוקטובר עד מרץ).{{הערה|שם=הערה 6}}

[[תמונה:Scabiosis in IDF, seasonality.jpg|מרכז|500px]]
[[תמונה:הארעות מוגברתבחודשים הקרים.jpg|מרכז|500px]]
[[תמונה:מכירת חומרי טיפול בישראל.jpg|מרכז|500px]]

==אטיולוגיה==
נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן וה-Epidermis במהלך 3-2 שבועות היא מטילה 3-4 ביצים ליום, אשר בוקעות לאחר 4-2 ימים. הזחלים (Larvae) שאך זה בקעו מן הביצים יוצאים מן המחילות אל פני העור וממשיכים להתפתח לשני שלבי נימפות (Nymphs) ולבסוף לקרציון בוגר ממין זכר או נקבה. לאחר הזדווגות הנקבות הצעירות חופרות מחילה חדשה בעור ובה הן חיות במשך 60-30 יום.{{הערה|שם=הערה 1}}{{הערה|שם=הערה 3|Arlian, L.G. Biology, host relations, and epidemiology of Sarcoptes scabiei. Annu Rev Entomol. 1989;34:139-161.}} בני אדם הם המאכסן היחיד של הקרציון הגורם למחלה; Sarcoptes scabiei, variety hominis.
;נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן וה-Epidermis (בשלושת התמונות הבאות)
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה3.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה4.jpg
</gallery>
</div>

==קליניקה==
גרדת היא מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים לגרד בלתי נשלט כתוצאה מ[[אלרגיה|תגובה אלרגית]] להדבקה ושריצה של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחילות שחופרות נקבות הקרציונים נמצאות בעיקר באזורים Hyperkeratotic על צידי כפות הידיים והאצבעות, וכן באזורי קפלים ושורשי כפות הידיים, אך גם על מרפקים, כפות רגליים (בעיקר בתינוקות, עכוזים, סביב הפטמות ובבתי השחי. התגובה האלרגית מתחילה לרוב 4-3 שבועות לאחר ההדבקה הראשונית עם הקרציונים ומלווה בעקצוץ עז. העקצוץ יכול להופיע בכל חלקי הגוף וגובר במיוחד בשעות הלילה. במקרים של הדבקות חוזרות התסמינים מופיעים כבר לאחר יום יומיים.

במקביל לגרד מופיעה [[פריחה]] פפולרית בעיקרה, מגוונת, המופיעה באופן טיפוסי באזור המתניים, שיפולי העכוזים, השוקיים, הקרסוליים ושורשי כפות הידיים כמו גם בין אצבעות הידיים ובצידי האצבעות, כפות הידיים ובתי השחי. מיקומים טיפוסיים בנשים הם סביב הפטמות ובגברים על ציר הפין ועל ראש הפין והעטרה. בתינוקות הפריחה עלולה להופיע גם על הפנים. זיהומים משניים הם תופעה שכיחה.

נגעים Nodular מופיעים בכ-7 אחוזים מהחולים הנגועים. הנגעים מופיעם בזמן גרדת פעילה ומורכבים מנודולות מגרדות, כיפתיות, עגולות, אדומות-חומות, בקוטר 8-5 מילימטרים, ולעיתים ניתן לראות בראשן מחילה טיפוסית. נגעים אלה נוטים באופן טיפוסי להתמיד גם לאחר ששאר הפריחה נעלמה לאחר הטיפול. מיקומים שכיחים הם בקפלים קדמיים של בתי השחי וסביב הטבור ובגברים גם באזור המפשעה ועל הפין. הנודולות (Nodules) הן ככל הנראה תגובה של המערכת הרטיקולואנדותליאלית (Reticuloendothelial system) לאנטיגנים (Antigens) של הקרציונים.

גרדת גלדים (Crusted scabies) הידועה גם בשם נורווגית (Norwegian scabies) היא מחלה בה יש זיהום קשה ונרחב במיוחד המאופיין במעורבות של כל חלקי הגוף כולל הראש והצוואר. הפגיעה מופיעה גם בציפרניים בצורה המזכירה [[פטרת]]. המחלה מתחילה לרוב כגרדת רגילה עם מחילות, פפולות (Papules) ווסיקולות (Vesicles) בפיזור השכיח, אך בשלבים מתקדמים יותר מופיעה תגובה Keratotic.

החולים לרוב סובלים מ[[תסמונת דאון]] (Down Syndrome), פיגור או ליקוי שכלי, הפרעות נוריולוגיות או דיוכי חיסוני Iatrogenic או על רקע מחלת ה-[[AIDS]]{{כ}} (Acquired Immune Deficiency Syndrome). עומס הקרציונים יכול להגיע למספר אלפים בחולים שהם בעלי דיכוי חיסוני קשה.

====תמונות====
;ניתן ללחוץ על התמונות להגדלה
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:צידי כפות הידיים והאצבעות.jpg
תמונה:קפלים ושורשי כפות הידיים.jpg
תמונה:כפות רגליים.jpg
תמונה:גניטליה.jpg
תמונה:מתניים.jpg
תמונה:בטן.jpg
תמונה:בית שחי.jpg
תמונה:פריחת פנים בתינוקות.jpg|פריחת פנים בתינוקות
תמונה:זיהום משני בירך.jpg|זיהומים משניים
תמונה:נגעים נודולאריים.jpg|נגעים נודולאריים (Nodular) המופיעים בכ-7 אחוזים מהחולים
תמונה:תגובה קרטוטית.jpg|תגובה קרטוטית (Keratotic)
</gallery>
</div>

==אבחנה==
האבחון של מחלת הגרדת מתבצע בדרך כלל באופן קליני על פי הפיזור הטיפוסי של הפריחה, כפי שתואר קודם לכן, ועל ידי בחינת הפריחה לנוכחות מחילות טיפוסיות. ניתן לוודא את האבחנה על ידי קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel וזיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope. ניתן להשתמש בטיפת דיו כדי לזהות יותר טוב את מחילת הקרציון.

ניתן להגיע לאבחנה וודאית גם ללא הבדיקה האחרונה, באמצעות בדיקה מיקרוסקופיית של פני העור על ידי Dermatoscope.

תוצאה שלילית בבדיקת קילוף עור אינה חד משמעית, שכן על חולה נגוע עלולים להיות קרציונים מעטים בלבד (בממוצע 15-10). יש להדגיש כי לעיתים האבחנה קשה לביצוע, בעיקר כאשר גירודים, דלקת או זיהום משני מעורבים ומשנים את ההופעה הקלינית.{{הערה|שם=הערה 1}}

<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel{{כ}} .jpg|קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel
תמונה:זיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope{{כ}}.jpg|זיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope
תמונה:בדיקת Dermatoscope{{כ}}.jpg|בדיקת Dermatoscope
</gallery>
</div>

==טיפול==

====טיפול הבחירה====
תכשיר מקומי של [[Permethrin]]{{כ}} 5 אחוזים בקרם נחשב לטיפול הבחירה עם בטיחות מצויינת בכל הגילאים, כולל בנשים הרות.{{הערה|שם=הערה 4}}{{הערה|שם=הערה 7|Schultz, M.W., Gomez, M., Hansen, R.C., Mills, J., Menter, A., Rodgers, H. & Judson, A. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990; 126: 167-170.}}{{הערה|שם=הערה 8|Purvis, R.S. & Tyring,S.K. An outbreak of lindane-resistant scabies treated successfully with permethrin 5% cream. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1015-1016.}}{{הערה|שם=הערה 9|Paller,A.S. Scabies in infants and small children. Semin Dermatol 1993; 12: 3-8.}}{{הערה|שם=הערה 10|Brown, S., Becher, J., Brady, W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature, 1982-1992. Clin Infect Dis. 1995; 20: 104-109.}}{{הערה|שם=הערה 11|Usha, V. & Gopalakrishnan-Nair, T.V. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 236-240.}}{{הערה|שם=הערה 12|Buffet, M. & Dupin, N. Current treatments for scabies. Fundam Clin Pharmacol. 2003; 17: 217-225.}}

חשוב לשים לב לנקודות הבאות כאשר מטפלים בחולה:

* יש למרוח את הקרם על עור נקי, יבש וקר. אין צורך להתרחץ בסמוך למריחת התכשיר
* יש לוודא כי כל שטח העור נמרח, מגבולות השיער בראש ועד כפות הרגליים וקצות הבהונות
* יש לשים לב במיוחד למריחה מאחרי האוזניים, בין האצבעות והבהונות, שורשי כפות הידיים, אברי המין
החיצוניים, עכוזים ותחת הציפורניים
* אין צורך למרוח עודפי משחה עד שניתן לראות שכבות על פני השטח
* 12-8 שעות לאחר מריחת התכשיר יש לרחוץ ביסודיות את כל שטח הגוף
* יש לחזור ולמרוח מחדש כל קרם שנשטף מהעור בתקופת הטיפול – למשל בעת רחיצת ידיים
* כאשר זה אפשרי, עדיף לבקש ממישהו אחר למרוח את התכשיר, וכך להגיע ביתר יעילות למקומות בגוף שקשה להגיע אליהם
* מייד לאחר הטיפול יש להחליף את מצעי המיטה וללבוש בגדים שעברו כביסה לאחרונה

====צעדים נוספים בהקשר לטיפול====
* קרם Permethrin{{כ}} 5 אחוזים מתאים לשימוש במבוגרים, כולל זקנים ובילדים, אך תינוקות בני חודשיים עד שנתיים ונשים ב[[היריון]] צריכים להיות מטופלים תחת השגחה רפואית
* חשוב לטפל בכל בני הבית ומגעי קרובים במקביל ובאותו זמן
* כאשר מטפלים בילדים יש למרוח את התכשיר גם על הפנים אך להימנע ממריחה קרוב וסביב לעיניים
* בזיהומים קשים יש לעיתים צורך בטיפול חוזר לאחר 8-7 ימים
* לעיתים יש צורך לרשום שתי שפופרות למטופל, בפרט כאשר העור יבש מאוד – בשל ספיגה מוגברת של התכשיר על ידי עור יבש
* העיקצוץ עלול להתמיד למשך שבוע ומעלה לאחר הטיפול. לכך אין בהכרח קשר לכשלון של הטיפול או להדבקה מחודשת. יחד עם זאת, אם מופיעים נגעים חדשים, או שהנגעים הישנים מתמידים גם 4 שבועות לאחר הטיפול, יש מקום לשקול טיפול נוסף
* תכשיר ה-Permethrin עצמו יכול לגרום לעקצוץ. שימוש בתכשירי לחות ואמבטיות שמני רחצה יכול להקל ולטפל בגירוי מסוג זה. יש להיזהר במיוחד בחולים עם רגישות ידועה ל-Chrysanthemum או Permethrin
* יש לבצע כביסה חמה (60 מעלות Celsius) או ניקוי יבש לבגדים, מגבות, לבנים ופיג'מות שהיו בשימוש החולה ב-48 השעות שקדמו לטיפול. לחילופין, יש לאכסן את הפריטים במקום יבש למשך שבוע בטרם ייעשה בהם שימוש חוזר, מאחר שהקרציונים אינם שורדים זמן ממושך כאשר הם אינם מצויים על גוף אנושי
* בחולים עם גרדת גלדים יש למרוח התכשיר גם על הפנים, הקרקפת והאזניים
* יש לטפל בזיהומים משניים עם [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) פומית מתאימה
* Sarcoptes scabiei ממקורות של בעלי חיים כגון כלבים, פרות או עיזים עלולים לחדור לעור אדם, אך אינם מסוגלים להתפתח ומתים תוך מספר ימים בלא שהצליחו להתרבות. במקרים כאלה חשוב לטפל בבעלי חיים בקוטלי קרציונים ובחולים שנגעו בהם בתכשירים נוגדי גרד

בישראל קיימים שני תכשירים המבוססים על Permethrin{{כ}} 5 אחוזים – [[t:לייקליר קרם לעור - Lyclear dermal cream|Lyclear]]{{כ}} (GlaxoSmithKline) ו-Mite-X{{כ}} (Fischer Pharmaceuticals, Israel). על פי הוראות היצרנים יש למרוח את ה-Lyclear ל-8 עד 24 שעות, ואילו את ה-Mite-X יש למרוח ל-8 עד 14 שעות. במידת הצורך ניתן לחזור על המריחה. ילדים בגיל חודשיים עד שנתיים, נשים הרות ומבוגרים מעל גיל 70 צריכים לבצע את הטיפול תחת השגחה רפואית. לאחר מריחת התכשירים עלולות להופיע תחושות שריפה, דקירה ועקצוץ.

[[Ivermectin]] שימש לראשונה לטיפול בחיות בית.{{הערה|שם=הערה 13|Lee, R.P., Dooge, D.J. & Preston, J.M. Efficacy of ivermectin against Sarcoptes scabiei in pigs. Vet Rec. 1980; 107: 503-5.}} התכשיר נוסה לראשונה בבני אדם ב- 1982, כטיפול ב-Onchocerciasis,{{הערה|שם=הערה 14|Aziz, M.A., Diallo, S., Diop, I.M., et al. Efficacy and tolerance of ivermectin in onchocerciasis. Lancet. 1982; 2: 171–173.}} ומאוחר יותר ב-Strongyloidiasis. הדיווח הראשון על יעילותו בזיהומי קרציונים אנושיים התפרסם בשנת 1991,{{הערה|שם=הערה 15|Dunne, C.L., Malone, C.J. & Whitworth, J.A. A field study of the effects of ivermectin on ectoparasites of man. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991; 85: 550-551.}} ומאז נחקר ביסודיות ונמצא מאוד יעיל ובטוח.{{הערה|שם=הערה 16|Fawcett, R.S. Ivermectin use in scabies. Am Fam Physician. 2003; 15: 1089-1092.}} המינון המומלץ הוא מנה של 200 מיקרוגרם לקילוגרם משקל גוף עליו יש לחזור לאחר שבוע-שבועיים.{{הערה|שם=הערה 17|Dourmishev, A.L., Dourmishev, L.A. &. Schwartz, R.A. Ivermectin: pharmacology and application in dermatology. Int J Dermatol. 2005; 44: 981- 988.}}{{כ}} Ivermectin לא נבדק בילדים השוקלים פחות מ-15 קילוגרמים ולכן יש להימנע משימוש בו בילדים כאלה. למרות שהתרופה מעולם לא אושרה על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration){{כ}}, Ivermectin ו-Permethrin{{כ}} 5 אחוזים נחשבים כמי שחוללו מהפכה בטיפול במחלת הגרדת בבני אדם.{{הערה|שם=הערה 18|Karthikeyan, K. Treatment of scabies: newer perspectives. Postgrad Med J. 2005; 81: 7-11.}}

שתי קבוצות חולים המצדיקות התייחסות מיוחדת הן נשים הרות ותינוקות בני פחות מחודשיים. קבוצות אלה נחשבות רגישות יותר לתופעות לוואי רעילות (עוברים בנשים הרות ותינוקות רכים) ולגירויי עור (תינוקות רכים). Permethrin{{כ}} 5 אחוזים הוכח כיעילי ובטוח בשתי קבוצות אלה.{{הערה|שם=הערה 19|Meinking, D.L. & Taplin, D. Safety of permethrin versus lindane for the treatment of scabies. Arch Dermatol. 1996; 132: 901-905.}} אפשרות נוספת בקבוצת חולים אלה הוא התכשיר הוותיק של גפרית בווזליןׁ 5 אחוזים (5% Precipitated [[t:Sulfur|Sulfur]] in petrolatum) אותו ניתן למרוח פעמיים ביום למשך שבוע. התכשיר נחשב בטוח אך מלכלך ופחות יעיל.{{הערה|שם=הערה 20|Elgart, M.L. Cost-benefit analysis of ivermectin, permethrin and Benzyl benzoate in the management of infantile and childhood scabies. Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1521-1524.}}

====קוטלי קרציונים אחרים====
'''1.''' [[Crotamiton]]{{כ}} 10 אחוזים במריחה פעמיים במשך 24 שעות נמצא יעיל, אך שיעור ההצלחה היה נמוך מ-100 אחוזים. מספר חוקרים הראו תוצאות גרועות.{{הערה|שם=הערה 21|Burckhardt, W. & Rymarowicz, R. Erfahrungen mit dem neuen Antiscabiosum “Eurax”. Schweiz Med Wochenschr. 1946; 47: 1213-1214.}}{{הערה|שם=הערה 22|Balfanz, U. Antipruriginosum auch bei Skabies effektiv. Artz Praxis. 1978; 30: 245-247.}}{{הערה|שם=הערה 23|Cubela, V. & Yawalker, S.J. Clinical experience with Crotamiton cream and lotion in treatment of infants with scabies. Br J Clin Pract. 1978; 32: 229-231.}}{{הערה|שם=הערה 24|Konstantinov, D., Stanoeva, I. & Yawalkar, S.J. Crotamiton cream and lotion in treatment of infants and young children with scabies. J Int Med Res. 1979; 7: 443-448.}}{{הערה|שם=הערה 25|Hurwitz, S. Scabies in infants and children. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, 1977, pp. 31-38.}} ה-Crotamiton הוא נטול ריח, אינו שמנוני או מלכלך ואינו מגרה את העור ויש לו השפעה נוגד עקצוץ ובהתאם נחשב לטיפול טוב לעקצוץ המתמיד לאחר הטיפול בגרדת. התכשיר מומלץ לטיפול בילדים,{{הערה|שם=הערה 26}} אך נראה שמחייב מריחה מתמשכת. בישראל הוראות השימוש לתכשיר [[Scabicin]]{{כ}} (Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים, Fischer Pharmaceuticals, Israel) הן למרוח פעם אחת למשך 24 שעות ואחר כך למרוח שוב ל-48 שעות, ולהתרחץ רק לאחר השלמת תקופת המריחה החוזרת. הוראות המריחה של התכשיר [[Eurax]]{{כ}} (Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים, Novartis, Switzerland) הן למרוח פעם ביום, בעדיפות לשעות הערב, למשך 5-3 ימים רצופים. ניתן להתרחץ בין המריחות ובסיום הטיפול.

'''2.''' גפרית (Sulfur) על פי הספרות משחה המכילה 10-5 אחוזים גפרית היא טיפול יעיל ובטוח לגרדת הן למבוגרים והן לילדים ונחשבת לקו טיפול ראשון בתינוקות החולים בגרדת בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה 1}}{{הערה|שם=הערה 20}} אחד מקוטלי קרציון הגרדת בישראל הוא [[Duo-Scabil]]{{כ}} (Agis, Israel) ובו שילוב של Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים ו-8 אחוזים גפרית. למיטב ידיעתנו לא פורסמו כל נתונים אודות היעילות הקלינית של הצירוף הזה (נכון לשנת 2010). יש למרוח את הקרם פעם ביום ל-5-3 ימים. לאחר 48 שעות מהמריחה האחרונה יש לרחוץ את כל הגוף באמבטיה חמה. גירוי מקומי, פריחה וגרד נצפו לעיתים נדירות.

'''3.''' [[t:Benzyl benzoate|Benzyl benzoate]] הוא טיפול יחסית ותיק לגרדת. מקובל לחשוב שתחליב מימי של 25-10 אחוזים של Benzyl benzoat מספקת תוצאות שניתן לסמוך עליהן. יש למרוח את התחליב לאחר רחצה ולהשאיר אותה על העור למשך 10-5 דקות להתייבש לפני שמתלבשים חזרה. התכשיר עלול לגרום לגירוי העור באופן כללי ובמיוחד לגירוי בעור כיס האשכים ויש להמנע מלמרוח אותו על כל שטח עור סדוק או פגוע. התכשיר הוא גם גורם גירוי ללחמיות ויש לכן להתשמש בו בזהירות רבה בתינוקות ובילדים קטנים.{{הערה|שם=הערה 1}} מומלץ על נקיטת זהירות בשימוש בתכשיר בילדות מוקדמת וכן במשך ההריון ובתקופת ה[[הנקה]] בשל חשש מהרעלה על רקע ספיגה מערכתית של Benzyl alcohol{{כ}} (Benzyl benzoat metabolite).{{הערה|שם=הערה 26|Folster-Holst, R., Rufli, T. & Christophers, E. Treatment of scabies with special consideration of the approach in infancy, pregnancy and while nursing. Hautarzt. 2000; 51: 7-13.}} מבחנים השוואתיים הראו שהתכשיר מעט פחות יעיל משאר הטיפולים המקומיים לגרדת. בישראל, ההוראות לשימוש בתכשיר Scabiex{{כ}} [תחליב Benzyl benzoate{{כ}} 25 אחוזים (Rekah, Israel)] הן כדלהלן: יש למרוח את התכשיר על כל שטח הגוף לאחר אמבטיה חמה של 10 דקות. יש לחזור על הטיפול פעמיים עם מרווח של 12 שעות. 10-8 שעות לאחר המריחה האחרונה יש להתרחץ. Scabiex הוא חומר מגרה של העיניים והריריות ובמקרים מסויימים גם של העור. נצפו תגובות רגישות יתר לתכשיר.

'''4.''' Gamma benzene hexachloride {{כ}} ([[Lindane]]). ניסויים קליניים מוקדמים הראו כי 3 מריחות של Lindane הצליחו ב-100 אחוזים מהמקרים.{{הערה|שם=הערה 27|Wooldridge, W. The gamma isomer of hexachlorocyclohexane in treatment of scabies. J Invest Dermatol 1948; 10: 363-366.}}{{הערה|שם=הערה 28|Cannon, A.B & McRae, M.E. 1948. Treatment of scabies; report of one hundred patients treated with hexachlorocyclohexane in vanishing cream base. JAMA 138: 557.}} מחקרים מאוחרים יותר הראו ששיעור הריפוי היה רק 85 אחוזים.{{הערה|שם=הערה 7}}{{הערה|שם=הערה 29|Amer, M., El-Bayoumi, M. & Rizk, M.K. 1981. Treatment of scabies; preliminary report. Int. J. Dermatol. 20: 289-290.}} דווח על 11 מקרים של [[אנמיה|anemia]]{{כ}} Aplastic ושניים של [[Leukemia]] על רקע מגע עם Lindane.{{הערה|שם=הערה 30|Hans, R. 1976. Aplastic anaemia associated with gamma benzene hexachloride. JAMA 236: 1009-1010.}}{{הערה|שם=הערה 31|Lee, B. & Groth, P. 1977. Scabies – transcutaneous poisoning during treatment. Paediatrics 59: 643.}} Lee & Groth דיווחו על 9 אירועים של השפעות רעילות שנגרמו על ידי Lindne לבני אדם, שבעה מהם נגרמו לאחר מריחה טיפולית על העור, חלקם לאחר מריחה יחידה.{{הערה|שם=הערה 32|Rasmussen, J.E. 1981. The problem of Lindane. J. Am. Acad. Dermatol. 5: 507-516.}} Rasmussen סקר את הספרות על Lindne והגיע למסקנה שהתועלת בו עולה על הסיכונים, בהתחשב בכך שנמכרו 30 מיליון יחידות של התרופה במהלך 5 שנים. מומלץ למרוח את התכשיר למשך 30 דקות עד 6 שעות על עור קר.{{הערה|שם=הערה 33|Maibach, H.I. & Orkin, M. 1977. Adverse reactions to treatment. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, pp. 17-124.}}{{הערה|שם=הערה 34|Pramanik, A.K. & Hansen, R.C. 1979. Transcutaneous gamma benzenhexachloride absorption and toxicity in infants and children. Arch. Dermatol. 115: 1224-1225.}} התכשיר אינו מומלץ לשימוש בתינוקות, ילדים קטנים ובמהלך הריון. אין להשתמש בו על עור מודלק, מזוהם משנית או עם סימני גרד קשים ואין לחזור על הטיפול לפני פחות מ-8 ימים.{{הערה|שם=הערה 35|Solomon, L.M., Fahrner, L. & West, D.P. 1977. Gamma benzene hexachloride toxicity. Arch. Dermatol. 113: 353-357.}} דווח גם על עמידות של קרציוני הגרדת ל-Lindne.{{הערה|שם=הערה 8}} בישראל משחת Bicide{{כ}} [Lindane אחוז אחד (Fischer Pharmaceuticals, Israel)] אמור להמרח פעם אחת ל-8 שעות.

==פרוגנוזה==
עשרים מחקרים קליניים קטנים המערבים 2,392 בני אדם נכללו במאגר המידע של סקירות סיסטמטיות בספריית קוקריין (Cochrane Database of Systematic Reviews).{{הערה|שם=הערה 36|Strong, M. & Johnstone, P.W. 2007. Interventions for treating scabies. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.:CD000320. DOI: 10.1002/14651858.CD000320.pub2.}}{{כ}} Permethrin‏ במריחה מקומית נמצא יעיל יותר מ-Ivermectin פומי ו- Crotamiton ו-Lindane בטיפול מקומי. במחקר אחד נמצאו פחות כשלונות בטיפול פומי ב-Ivermectin{{כ}}. Permethrin נמצא גם יותר יעיל במניעת התמדת העקצוץ מאשר Crotamiton או Lindane. לא נמצא הבדל משמעותי במספר הכישלונות הטיפוליים בין Crotamiton{{כ}}, Lindane וגפרית, Benzyl benzoat וגפרית ו-Benzyl benzoat ותרכובת של Pyrethrins טבעיים סינרגיסטיים (Synergistic), כולם בטיפול מקומי. לא נצפו תופעות לוואי חמורות. במספר מחקרים דווח על תגובות עוריות במשתתפים שנבחרו לטיפולים מקומיים. היו דיווחים בודדים על [[כאבי ראש]], [[כאבי בטן]], [[שלשול]], [[הקאות]] ונפילת לחץ הדם. בסיכום הסקירה ניתן לקבוע כי Permethrin בטיפול מקומי נראה כטיפול היעיל ביותר לגרדת ו-Ivermectin הוא טיפול פומי יעיל.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר קוסטה י. מומצ′וגלו, המחלקה לפרזיטולוגיה, [https://medicine.ekmd.huji.ac.il/He/Home/Pages/home.aspx ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית]; [[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa/Heb_SubNavBar/Departments/Medical+departments/Dermatology/ מחלקת עור ומין], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa המרכז הרפואי הדסה עין כרם], ירושלים}}

'''הערך עבר עדכון ועריכה בשנת 2017'''

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

טופס:מחלה

2018-04-16T22:44:58Z

Wiki Works:

<noinclude>
זהו הטופס 'מחלה'.
על מנת ליצור דף עם טופס זה, יש לכתוב את שם הדף להלן;
אם דף בשם זה כבר קיים, תועברו אל טופס לעריכת הדף.

{{#forminput:form=מחלה}}

</noinclude><includeonly>
<div id="wikiPreview" style="display: none; padding-bottom: 25px; margin-bottom: 25px; border-bottom: 1px solid #AAAAAA;"></div>
{{{for template|מחלה}}}
{| class="formtable"
! שם עברי:
| {{{field|שם עברי}}}
|-
! שם לועזי:
| {{{field|שם לועזי}}}
|-
! תמונה:
| {{{field|תמונה|input type=text with autocomplete|values from namespace=File|uploadable}}}
|-
! כיתוב תמונה:
| {{{field|כיתוב תמונה}}}
|-
! שמות נוספים:
| {{{field|שמות נוספים}}}
|-
! ICD-10:
| {{{field|ICD-10}}}
|-
! ICD-9:
| {{{field|ICD-9}}}
|-
! MeSH:
| {{{field|MeSH}}}
|-
! יוצרי הערך:
| {{{field|יוצר הערך דפים|input type=text with autocomplete|values from namespace=User|list|delimiter=;}}}
|-
! הצגת יוצרי הערך:
| {{{field|יוצר הערך|input type=text|size=100}}}
|-
! הצגת יוצרי הערך על הדף הבית:
| {{{field|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|input type=text|size=100}}}
|-
! אחראי הערך:
| {{{field|אחראי הערך}}}
|}
{{{end template}}}

{{{standard input|summary}}}

{{{standard input|minor edit}}} {{{standard input|watch}}}

{{{standard input|save}}} {{{standard input|preview}}} {{{standard input|changes}}} {{{standard input|cancel}}}
</includeonly>

טופס:מחלה

2018-04-16T22:43:56Z

Wiki Works:

<noinclude>
זהו הטופס 'מחלה'.
על מנת ליצור דף עם טופס זה, יש לכתוב את שם הדף להלן;
אם דף בשם זה כבר קיים, תועברו אל טופס לעריכת הדף.

{{#forminput:form=מחלה}}

</noinclude><includeonly>
<div id="wikiPreview" style="display: none; padding-bottom: 25px; margin-bottom: 25px; border-bottom: 1px solid #AAAAAA;"></div>
{{{for template|מחלה}}}
{| class="formtable"
! שם עברי:
| {{{field|שם עברי}}}
|-
! שם לועזי:
| {{{field|שם לועזי}}}
|-
! תמונה:
| {{{field|תמונה|input type=text with autocomplete|values from namespace=File|uploadable}}}
|-
! כיתוב תמונה:
| {{{field|כיתוב תמונה}}}
|-
! שמות נוספים:
| {{{field|שמות נוספים}}}
|-
! ICD-10:
| {{{field|ICD-10}}}
|-
! ICD-9:
| {{{field|ICD-9}}}
|-
! MeSH:
| {{{field|MeSH}}}
|-
! יוצרי הערך:
| {{{field|יוצר הערך דפים|input type=text with autocomplete|values from namespace=User|list|delimiter=;}}}
|-
! הצגת יוצרי הערך:
| {{{field|הצגת יוצר הערך|input type=text|size=100}}}
|-
! הצגת יוצרי הערך על הדף הבית:
| {{{field|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|input type=text|size=100}}}
|-
! אחראי הערך:
| {{{field|אחראי הערך}}}
|}
{{{end template}}}

{{{standard input|summary}}}

{{{standard input|minor edit}}} {{{standard input|watch}}}

{{{standard input|save}}} {{{standard input|preview}}} {{{standard input|changes}}} {{{standard input|cancel}}}
</includeonly>

תבנית:מחלה

2018-04-16T22:40:04Z

Wiki Works:

{{#default_form:מחלה}}{{aside}}
{| class="infobox vevent" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{שמות נוספים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}'''שמות נוספים'''
{{!}} {{{שמות נוספים}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-10|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-10'''
{{!}} {{{ICD-10}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-9|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-9'''
{{!}} {{{ICD-9}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{MeSH|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''MeSH'''
{{!}} {{{MeSH}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצרי הערך דפים|}}}|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
{{!}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"| {{רווח קשיח|1}}
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{מחלה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם עברי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שמות נוספים=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-10=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-9=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|MeSH=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

==ראו גם==
* [[תבנית:ICD10]]
* [[תבנית:ICD9‏‏]]
* [[תבנית:MeSH]]
* [[תבנית:דגלים אדומים]]

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:ספר

2018-04-10T03:33:47Z

Wiki Works:

{{aside}}{| class="infobox vevent" style="width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|'''{{{שם הספר}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{{תמונה}}}{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}
|-
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{עורך מדעי|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''עורך מדעי'''
{{!}} {{{עורך מדעי}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מאת|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מאת'''
{{!}} {{{מאת}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מוציא לאור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מוציא לאור'''
{{!}} {{{מוציא לאור}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מועד הוצאה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מועד הוצאה'''
{{!}} {{{מועד הוצאה}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מספר עמודים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מספר עמודים'''
{{!}} {{{מספר עמודים}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
תבנית זו מיועדת לשימוש בערכים שתוכנם הוא פרק מתוך ספר.{{ש}}
צורת השימוש:
{| align=right border=1 width="250"
|
<nowiki>{{ספר|</nowiki><br />
<nowiki>|שם הספר=</nowiki><br />
<nowiki>|תמונה=</nowiki><br />
<nowiki>|שם המחבר=</nowiki><br />
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki><br />
<nowiki>|עורך מדעי=</nowiki><br />
<nowiki>|מאת=</nowiki><br />
<nowiki>|מוציא לאור=</nowiki><br />
<nowiki>|מועד הוצאה=</nowiki><br />
<nowiki>|מספר עמודים=</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:ספר

2018-04-10T03:31:26Z

Wiki Works:

{{aside}}{| class="infobox vevent" style="width:25em; font-size: 100%; border: 1px solid #aed5ff; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="0"
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|'''{{{שם הספר}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{{תמונה}}}{{#set:Image page={{{תמונה|}}}}}
|-
{{#תנאי:{{{שם המחבר|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם המחבר'''
{{!}} {{{שם המחבר}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{שם הפרק|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''שם הפרק'''
{{!}} {{{שם הפרק}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{עורך מדעי|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''עורך מדעי'''
{{!}} {{{עורך מדעי}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מאת|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מאת'''
{{!}} {{{מאת}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מוציא לאור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מוציא לאור'''
{{!}} {{{מוציא לאור}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מועד הוצאה|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מועד הוצאה'''
{{!}} {{{מועד הוצאה}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{מספר עמודים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''מספר עמודים'''
{{!}} {{{מספר עמודים}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #aed5ff;" colspan="3"|{{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
תבנית זו מיועדת לשימוש בערכים שתוכנם הוא פרק מתוך ספר.{{ש}}
צורת השימוש:
{| align=right border=1 width="250"
|
<nowiki>{{ספר|</nowiki><br />
<nowiki>|שם הספר=</nowiki><br />
<nowiki>|תמונה=</nowiki><br />
<nowiki>|שם המחבר=</nowiki><br />
<nowiki>|שם הפרק=</nowiki><br />
<nowiki>|עורך מדעי=</nowiki><br />
<nowiki>|מאת=</nowiki><br />
<nowiki>|מוציא לאור=</nowiki><br />
<nowiki>|מועד הוצאה=</nowiki><br />
<nowiki>|מספר עמודים=</nowiki><br />
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki><br />
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:יוצר הערך

2018-04-10T03:18:52Z

Wiki Works:

<includeonly><div class="col-sm-4 block-response pull-right">[[{{{3}}}|240x135px|class=attachment-post-thumbnail size-post-thumbnail wp-post-image|link={{{1}}}]]
<div class="">
<div class="wt-bold wt-color-black">[[{{{1}}}]]</div>
<div class="text-grey block small wt-color-black">{{#if:{{{5|}}}{{{4|}}}{{{2|}}}|{{#if:{{{5|}}}|({{{5}}})|({{{4|[[{{{2}}}|{{PAGENAME:{{{2}}}}}]]}}})
}}}}</div></div>
</div></includeonly>

תבנית:יוצר הערך

2018-04-10T03:17:31Z

Wiki Works:

<includeonly><div class="col-sm-4 block-response pull-right">[[{{{3}}}|240x135px|class=attachment-post-thumbnail size-post-thumbnail wp-post-image|link={{{1}}}]]
<div class="">
<div class="wt-bold wt-color-black">[[{{{1}}}]]</div>
{{#if:{{{5|}}}{{{4|}}}{{{2|}}}|<div class="text-grey block small wt-color-black">{{#if:{{{5|}}}|({{{5}}})|({{{4|[[{{{2}}}|{{PAGENAME:{{{2}}}}}]]}}})
}}</div></div>}}
</div></includeonly>

תבנית:יוצר הערך

2018-04-10T03:13:29Z

Wiki Works:

<includeonly><div class="col-sm-4 block-response pull-right">[[{{{3}}}|240x135px|class=attachment-post-thumbnail size-post-thumbnail wp-post-image|link={{{1}}}]]
<div class="">
<div class="wt-bold wt-color-black">[[{{{1}}}]]</div>
<div class="text-grey block small wt-color-black">{{#if:{{{5|{{{4|{{{2|}}}}}}}}}|({{{5}}})|({{{4|[[{{{2}}}|{{PAGENAME:{{{2}}}}}]]}}})
}}</div></div>
</div></includeonly>

תבנית:יוצר הערך

2018-04-10T03:09:46Z

Wiki Works:

<includeonly><div class="col-sm-4 block-response pull-right">[[{{{3}}}|240x135px|class=attachment-post-thumbnail size-post-thumbnail wp-post-image|link={{{1}}}]]
<div class="">
<div class="wt-bold wt-color-black">[[{{{1}}}]]</div>
<div class="text-grey block small wt-color-black">{{#if:{{{5|}}}|({{{5}}})|({{{4|[[{{{2}}}|{{PAGENAME:{{{2}}}}}]]}}})
}}</div></div>
</div></includeonly>

תבנית:Article list

2018-04-10T03:04:52Z

Wiki Works:

<includeonly>{{#ifeq:{{{Type|}}}|Manual|
{{#arraymap:{{{Manual list|}}}|\n|x|{{#ask:[[x]]
[[Image page::+]]
|?יוצר הערך
|?Image page
|?הצגת יוצרי הערך
|?הצגת יוצרי הערך על הדף הבית
|format=template
|link=none
|sep=;
|template=יוצר הערך
}}
|\n}}|
{{#ask:[[:+]]
[[Image page::+]]
|?יוצר הערך
|?Image page
|?הצגת יוצרי הערך
|?הצגת יוצרי הערך על הדף הבית
|format=template
|limit=3
|link=none
|sort=Creation date
|order=descending
|template=יוצר הערך
|searchlabel=
}}}}
<div class="col-sm-12 text-left wt-color-black">[[Project:כל הערכים-א|לרשימת כל הערכים >]]</div></includeonly>

תבנית:נייר עמדה

2018-04-10T02:54:45Z

Wiki Works: ביטול גרסה 172831 של Wiki Works (שיחה)

{| class="infobox vevent" style="width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם נייר העמדה}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{האיגוד המפרסם|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} {{{האיגוד המפרסם}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
|-
! colspan="2"|ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.{{ש}}{{ש}}כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}<span style="display:none">{{#default_form:נייר עמדה}}</span>
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{נייר עמדה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם נייר העמדה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|האיגוד המפרסם=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:נייר עמדה

2018-04-10T02:53:24Z

Wiki Works: שוחזר מעריכות של Wiki Works (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk

{| class="infobox vevent" style="width:23em; font-size: 100%; border: 1px solid #aaaaaa; text-align: center; float: left; clear: left; margin: 0 1em 1em 0;" cellspacing="1"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|
[[תמונה:Ambox warning blue.png|30px|שמאל]]
<center><big>'''ערך זה הוא [[:קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים|נייר עמדה]] סגור לעריכה'''</big></center>
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"|'''{{{שם נייר העמדה}}}'''
|-
{{#תנאי:{{{תחום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תחום'''
{{!}} {{{תחום}}}
}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="2"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{האיגוד המפרסם|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''האיגוד המפרסם'''
{{!}} {{{האיגוד המפרסם}}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{סימוכין|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''סימוכין'''
{{!}} {{{סימוכין}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{קישור|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''קישור'''
{{!}} {{{קישור}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{תאריך פרסום|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''תאריך פרסום'''
{{!}} {{{תאריך פרסום}}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="2"
{{#תנאי:{{{יוצר הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{יוצר הערך}}}
}}
|-
! colspan="2"|ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.{{ש}}{{ש}}כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="2"| {{רווח קשיח|1}}
|}
<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{נייר עמדה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם נייר העמדה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תחום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|האיגוד המפרסם=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|סימוכין=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|קישור=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תאריך פרסום=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

גרדת - Scabies

2018-04-04T06:55:16Z

Wiki Works:

{{מחלה
|שם עברי=גרדת
|שם לועזי=Scabies
|תמונה=[[תמונה:Scabies mite.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=Scabies mite
|ICD-10={{ICD10|B|86||b|85}}
|ICD-9={{ICD9|133.0}}
|MeSH={{MeSH|D012532}}
|הצגת יוצרי הערך=ד"ר קוסטה י. מומצ′וגלו, ד"ר לי-און גלעד
}}
{{הרחבה|מחלת מין}}
'''גרדת''' כשמה כן היא - מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים ל[[גרד]] בלתי נשלט כתוצאה מתגובה אלרגית להדבקה ושריצה (Infestation) של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחלה שכיחה בכל העולם, אך בעייתית במיוחד באזורים בהם תנאי ההיגיינה (Hygiene) ירודים, צפיפות האוכלוסין גבוהה והרמה הסוציואקונומית (Socioeconomic) ירודה. מדובר על בעיית בריאות ציבור שכיחה ביותר עם המצאות עולמית מוערכת של 300 מיליון מקרים עם שונות רבה בין מדינות שונות.{{הערה|שם=הערה 1|Alexander, J.O’D. Arhtropods and Human Skin. Springer-Verlag, Berlin, 1984; pp. 227-292.}} בישראל נמכרות מידי שנה כ- 45,000-20,000 יחידות של חומרי טיפול לגרדת.

המאמר מבוסס על פרסום מוקדם בעיתון IMAJ{{כ}} (Israel Medical Association Journal).

==אפידמיולוגיה==
בקהילות עשירות, גרדת נוטה להתרחש בגלים, במיוחד בנסיבות של חיים במוסדות כגון בבתי אבות,{{הערה|שם=הערה 4|Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models and implementation. American Journal of Clinical Dermatology 2004;5(1):31–7.}} או בצבא.{{הערה|שם=הערה 5|Mimouni D, Gdalevich M, Mimouni FB, Haviv J, Ashkenazi I. The epidemiologic trends of scabies among Israeli soldiers: a 28-year follow-up. International Journal of Dermatology 1998;37(8):586–587.}}{{הערה|שם=הערה 6|Mimouni D, Ankol OE, Davidovitch N, Gdalevich M, Zangvil E, Grotto I. Seasonality trends of scabies in a young adult population: a 20-year follow-up. British Journal of Dermatology 2003;149(1):157–159.}} באופן כללי, דרוש מגע מתמשך של עור בעור לצורך העברה/הדבקה (לחיצת יד או חיבוק בדרך כלל אינם מספיקים לצורך זה). המחלה מתפשטת בקלות בין בני זוג, שותפי מין ובני בית. הדבקה יכולה להגרם גם על ידי שיתוף בגדים, מגבות, מצעים ומיטות.

מאז שנת 1968, גרדת נמצאת באופן שגרתי במעקב ורישום בצה"ל. שיעור ההארעות של המחלה הוכפל פי 2.3 בשנים 1985-1981 בהשוואה לשנים 1980-1968. מאז שנת 1986 חלה ירידה הדרגתית בהארעות המדווחת של המחלה.{{הערה|שם=הערה 5}}
הארעות מוגברת נרשמה בחודשים הקרים של השנה (אוקטובר עד מרץ).{{הערה|שם=הערה 6}}

[[תמונה:Scabiosis in IDF, seasonality.jpg|מרכז|500px]]
[[תמונה:הארעות מוגברתבחודשים הקרים.jpg|מרכז|500px]]
[[תמונה:מכירת חומרי טיפול בישראל.jpg|מרכז|500px]]

==אטיולוגיה==
נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן וה-Epidermis במהלך 3-2 שבועות היא מטילה 3-4 ביצים ליום, אשר בוקעות לאחר 4-2 ימים. הזחלים (Larvae) שאך זה בקעו מן הביצים יוצאים מן המחילות אל פני העור וממשיכים להתפתח לשני שלבי נימפות (Nymphs) ולבסוף לקרציון בוגר ממין זכר או נקבה. לאחר הזדווגות הנקבות הצעירות חופרות מחילה חדשה בעור ובה הן חיות במשך 60-30 יום.{{הערה|שם=הערה 1}}{{הערה|שם=הערה 3|Arlian, L.G. Biology, host relations, and epidemiology of Sarcoptes scabiei. Annu Rev Entomol. 1989;34:139-161.}} בני אדם הם המאכסן היחיד של הקרציון הגורם למחלה; Sarcoptes scabiei, variety hominis.
;נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה בגבול שכבת הקרן וה-Epidermis (בשלושת התמונות הבאות)
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה3.jpg
תמונה:נקבת הקרציון חודרת לעור וחופרת מחילה4.jpg
</gallery>
</div>

==קליניקה==
גרדת היא מחלה המלווה בעקצוצים קשים הגורמים לגרד בלתי נשלט כתוצאה מ[[אלרגיה|תגובה אלרגית]] להדבקה ושריצה של הקרציון Sarcoptes scabiei בעור. המחילות שחופרות נקבות הקרציונים נמצאות בעיקר באזורים Hyperkeratotic על צידי כפות הידיים והאצבעות, וכן באזורי קפלים ושורשי כפות הידיים, אך גם על מרפקים, כפות רגליים (בעיקר בתינוקות, עכוזים, סביב הפטמות ובבתי השחי. התגובה האלרגית מתחילה לרוב 4-3 שבועות לאחר ההדבקה הראשונית עם הקרציונים ומלווה בעקצוץ עז. העקצוץ יכול להופיע בכל חלקי הגוף וגובר במיוחד בשעות הלילה. במקרים של הדבקות חוזרות התסמינים מופיעים כבר לאחר יום יומיים.

במקביל לגרד מופיעה [[פריחה]] פפולרית בעיקרה, מגוונת, המופיעה באופן טיפוסי באזור המתניים, שיפולי העכוזים, השוקיים, הקרסוליים ושורשי כפות הידיים כמו גם בין אצבעות הידיים ובצידי האצבעות, כפות הידיים ובתי השחי. מיקומים טיפוסיים בנשים הם סביב הפטמות ובגברים על ציר הפין ועל ראש הפין והעטרה. בתינוקות הפריחה עלולה להופיע גם על הפנים. זיהומים משניים הם תופעה שכיחה.

נגעים Nodular מופיעים בכ-7 אחוזים מהחולים הנגועים. הנגעים מופיעם בזמן גרדת פעילה ומורכבים מנודולות מגרדות, כיפתיות, עגולות, אדומות-חומות, בקוטר 8-5 מילימטרים, ולעיתים ניתן לראות בראשן מחילה טיפוסית. נגעים אלה נוטים באופן טיפוסי להתמיד גם לאחר ששאר הפריחה נעלמה לאחר הטיפול. מיקומים שכיחים הם בקפלים קדמיים של בתי השחי וסביב הטבור ובגברים גם באזור המפשעה ועל הפין. הנודולות (Nodules) הן ככל הנראה תגובה של המערכת הרטיקולואנדותליאלית (Reticuloendothelial system) לאנטיגנים (Antigens) של הקרציונים.

גרדת גלדים (Crusted scabies) הידועה גם בשם נורווגית (Norwegian scabies) היא מחלה בה יש זיהום קשה ונרחב במיוחד המאופיין במעורבות של כל חלקי הגוף כולל הראש והצוואר. הפגיעה מופיעה גם בציפרניים בצורה המזכירה [[פטרת]]. המחלה מתחילה לרוב כגרדת רגילה עם מחילות, פפולות (Papules) ווסיקולות (Vesicles) בפיזור השכיח, אך בשלבים מתקדמים יותר מופיעה תגובה Keratotic.

החולים לרוב סובלים מ[[תסמונת דאון]] (Down Syndrome), פיגור או ליקוי שכלי, הפרעות נוריולוגיות או דיוכי חיסוני Iatrogenic או על רקע מחלת ה-[[AIDS]]{{כ}} (Acquired Immune Deficiency Syndrome). עומס הקרציונים יכול להגיע למספר אלפים בחולים שהם בעלי דיכוי חיסוני קשה.

====תמונות====
;ניתן ללחוץ על התמונות להגדלה
<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:צידי כפות הידיים והאצבעות.jpg
תמונה:קפלים ושורשי כפות הידיים.jpg
תמונה:כפות רגליים.jpg
תמונה:גניטליה.jpg
תמונה:מתניים.jpg
תמונה:בטן.jpg
תמונה:בית שחי.jpg
תמונה:פריחת פנים בתינוקות.jpg|פריחת פנים בתינוקות
תמונה:זיהום משני בירך.jpg|זיהומים משניים
תמונה:נגעים נודולאריים.jpg|נגעים נודולאריים (Nodular) המופיעים בכ-7 אחוזים מהחולים
תמונה:תגובה קרטוטית.jpg|תגובה קרטוטית (Keratotic)
</gallery>
</div>

==אבחנה==
האבחון של מחלת הגרדת מתבצע בדרך כלל באופן קליני על פי הפיזור הטיפוסי של הפריחה, כפי שתואר קודם לכן, ועל ידי בחינת הפריחה לנוכחות מחילות טיפוסיות. ניתן לוודא את האבחנה על ידי קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel וזיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope. ניתן להשתמש בטיפת דיו כדי לזהות יותר טוב את מחילת הקרציון.

ניתן להגיע לאבחנה וודאית גם ללא הבדיקה האחרונה, באמצעות בדיקה מיקרוסקופיית של פני העור על ידי Dermatoscope.

תוצאה שלילית בבדיקת קילוף עור אינה חד משמעית, שכן על חולה נגוע עלולים להיות קרציונים מעטים בלבד (בממוצע 15-10). יש להדגיש כי לעיתים האבחנה קשה לביצוע, בעיקר כאשר גירודים, דלקת או זיהום משני מעורבים ומשנים את ההופעה הקלינית.{{הערה|שם=הערה 1}}

<div style="text-align: center;">
<gallery widths="220px" heights="200px" perrow="3">
תמונה:קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel{{כ}} .jpg|קילוף שטחי של מחילה באמצעות להב Scalpel
תמונה:זיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope{{כ}}.jpg|זיהוי הקרציונים או ביצים תחת ה-Microscope
תמונה:בדיקת Dermatoscope{{כ}}.jpg|בדיקת Dermatoscope
</gallery>
</div>

==טיפול==

====טיפול הבחירה====
תכשיר מקומי של [[Permethrin]]{{כ}} 5 אחוזים בקרם נחשב לטיפול הבחירה עם בטיחות מצויינת בכל הגילאים, כולל בנשים הרות.{{הערה|שם=הערה 4}}{{הערה|שם=הערה 7|Schultz, M.W., Gomez, M., Hansen, R.C., Mills, J., Menter, A., Rodgers, H. & Judson, A. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990; 126: 167-170.}}{{הערה|שם=הערה 8|Purvis, R.S. & Tyring,S.K. An outbreak of lindane-resistant scabies treated successfully with permethrin 5% cream. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1015-1016.}}{{הערה|שם=הערה 9|Paller,A.S. Scabies in infants and small children. Semin Dermatol 1993; 12: 3-8.}}{{הערה|שם=הערה 10|Brown, S., Becher, J., Brady, W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature, 1982-1992. Clin Infect Dis. 1995; 20: 104-109.}}{{הערה|שם=הערה 11|Usha, V. & Gopalakrishnan-Nair, T.V. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 236-240.}}{{הערה|שם=הערה 12|Buffet, M. & Dupin, N. Current treatments for scabies. Fundam Clin Pharmacol. 2003; 17: 217-225.}}

חשוב לשים לב לנקודות הבאות כאשר מטפלים בחולה:

* יש למרוח את הקרם על עור נקי, יבש וקר. אין צורך להתרחץ בסמוך למריחת התכשיר
* יש לוודא כי כל שטח העור נמרח, מגבולות השיער בראש ועד כפות הרגליים וקצות הבהונות
* יש לשים לב במיוחד למריחה מאחרי האוזניים, בין האצבעות והבהונות, שורשי כפות הידיים, אברי המין
החיצוניים, עכוזים ותחת הציפורניים
* אין צורך למרוח עודפי משחה עד שניתן לראות שכבות על פני השטח
* 12-8 שעות לאחר מריחת התכשיר יש לרחוץ ביסודיות את כל שטח הגוף
* יש לחזור ולמרוח מחדש כל קרם שנשטף מהעור בתקופת הטיפול – למשל בעת רחיצת ידיים
* כאשר זה אפשרי, עדיף לבקש ממישהו אחר למרוח את התכשיר, וכך להגיע ביתר יעילות למקומות בגוף שקשה להגיע אליהם
* מייד לאחר הטיפול יש להחליף את מצעי המיטה וללבוש בגדים שעברו כביסה לאחרונה

====צעדים נוספים בהקשר לטיפול====
* קרם Permethrin{{כ}} 5 אחוזים מתאים לשימוש במבוגרים, כולל זקנים ובילדים, אך תינוקות בני חודשיים עד שנתיים ונשים ב[[היריון]] צריכים להיות מטופלים תחת השגחה רפואית
* חשוב לטפל בכל בני הבית ומגעי קרובים במקביל ובאותו זמן
* כאשר מטפלים בילדים יש למרוח את התכשיר גם על הפנים אך להימנע ממריחה קרוב וסביב לעיניים
* בזיהומים קשים יש לעיתים צורך בטיפול חוזר לאחר 8-7 ימים
* לעיתים יש צורך לרשום שתי שפופרות למטופל, בפרט כאשר העור יבש מאוד – בשל ספיגה מוגברת של התכשיר על ידי עור יבש
* העיקצוץ עלול להתמיד למשך שבוע ומעלה לאחר הטיפול. לכך אין בהכרח קשר לכשלון של הטיפול או להדבקה מחודשת. יחד עם זאת, אם מופיעים נגעים חדשים, או שהנגעים הישנים מתמידים גם 4 שבועות לאחר הטיפול, יש מקום לשקול טיפול נוסף
* תכשיר ה-Permethrin עצמו יכול לגרום לעקצוץ. שימוש בתכשירי לחות ואמבטיות שמני רחצה יכול להקל ולטפל בגירוי מסוג זה. יש להיזהר במיוחד בחולים עם רגישות ידועה ל-Chrysanthemum או Permethrin
* יש לבצע כביסה חמה (60 מעלות Celsius) או ניקוי יבש לבגדים, מגבות, לבנים ופיג'מות שהיו בשימוש החולה ב-48 השעות שקדמו לטיפול. לחילופין, יש לאכסן את הפריטים במקום יבש למשך שבוע בטרם ייעשה בהם שימוש חוזר, מאחר שהקרציונים אינם שורדים זמן ממושך כאשר הם אינם מצויים על גוף אנושי
* בחולים עם גרדת גלדים יש למרוח התכשיר גם על הפנים, הקרקפת והאזניים
* יש לטפל בזיהומים משניים עם [[אנטיביוטיקה]] (Antibiotics) פומית מתאימה
* Sarcoptes scabiei ממקורות של בעלי חיים כגון כלבים, פרות או עיזים עלולים לחדור לעור אדם, אך אינם מסוגלים להתפתח ומתים תוך מספר ימים בלא שהצליחו להתרבות. במקרים כאלה חשוב לטפל בבעלי חיים בקוטלי קרציונים ובחולים שנגעו בהם בתכשירים נוגדי גרד

בישראל קיימים שני תכשירים המבוססים על Permethrin{{כ}} 5 אחוזים – [[t:לייקליר קרם לעור - Lyclear dermal cream|Lyclear]]{{כ}} (GlaxoSmithKline) ו-Mite-X{{כ}} (Fischer Pharmaceuticals, Israel). על פי הוראות היצרנים יש למרוח את ה-Lyclear ל-8 עד 24 שעות, ואילו את ה-Mite-X יש למרוח ל-8 עד 14 שעות. במידת הצורך ניתן לחזור על המריחה. ילדים בגיל חודשיים עד שנתיים, נשים הרות ומבוגרים מעל גיל 70 צריכים לבצע את הטיפול תחת השגחה רפואית. לאחר מריחת התכשירים עלולות להופיע תחושות שריפה, דקירה ועקצוץ.

[[Ivermectin]] שימש לראשונה לטיפול בחיות בית.{{הערה|שם=הערה 13|Lee, R.P., Dooge, D.J. & Preston, J.M. Efficacy of ivermectin against Sarcoptes scabiei in pigs. Vet Rec. 1980; 107: 503-5.}} התכשיר נוסה לראשונה בבני אדם ב- 1982, כטיפול ב-Onchocerciasis,{{הערה|שם=הערה 14|Aziz, M.A., Diallo, S., Diop, I.M., et al. Efficacy and tolerance of ivermectin in onchocerciasis. Lancet. 1982; 2: 171–173.}} ומאוחר יותר ב-Strongyloidiasis. הדיווח הראשון על יעילותו בזיהומי קרציונים אנושיים התפרסם בשנת 1991,{{הערה|שם=הערה 15|Dunne, C.L., Malone, C.J. & Whitworth, J.A. A field study of the effects of ivermectin on ectoparasites of man. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991; 85: 550-551.}} ומאז נחקר ביסודיות ונמצא מאוד יעיל ובטוח.{{הערה|שם=הערה 16|Fawcett, R.S. Ivermectin use in scabies. Am Fam Physician. 2003; 15: 1089-1092.}} המינון המומלץ הוא מנה של 200 מיקרוגרם לקילוגרם משקל גוף עליו יש לחזור לאחר שבוע-שבועיים.{{הערה|שם=הערה 17|Dourmishev, A.L., Dourmishev, L.A. &. Schwartz, R.A. Ivermectin: pharmacology and application in dermatology. Int J Dermatol. 2005; 44: 981- 988.}}{{כ}} Ivermectin לא נבדק בילדים השוקלים פחות מ-15 קילוגרמים ולכן יש להימנע משימוש בו בילדים כאלה. למרות שהתרופה מעולם לא אושרה על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration){{כ}}, Ivermectin ו-Permethrin{{כ}} 5 אחוזים נחשבים כמי שחוללו מהפכה בטיפול במחלת הגרדת בבני אדם.{{הערה|שם=הערה 18|Karthikeyan, K. Treatment of scabies: newer perspectives. Postgrad Med J. 2005; 81: 7-11.}}

שתי קבוצות חולים המצדיקות התייחסות מיוחדת הן נשים הרות ותינוקות בני פחות מחודשיים. קבוצות אלה נחשבות רגישות יותר לתופעות לוואי רעילות (עוברים בנשים הרות ותינוקות רכים) ולגירויי עור (תינוקות רכים). Permethrin{{כ}} 5 אחוזים הוכח כיעילי ובטוח בשתי קבוצות אלה.{{הערה|שם=הערה 19|Meinking, D.L. & Taplin, D. Safety of permethrin versus lindane for the treatment of scabies. Arch Dermatol. 1996; 132: 901-905.}} אפשרות נוספת בקבוצת חולים אלה הוא התכשיר הוותיק של גפרית בווזליןׁ 5 אחוזים (5% Precipitated [[t:Sulfur|Sulfur]] in petrolatum) אותו ניתן למרוח פעמיים ביום למשך שבוע. התכשיר נחשב בטוח אך מלכלך ופחות יעיל.{{הערה|שם=הערה 20|Elgart, M.L. Cost-benefit analysis of ivermectin, permethrin and Benzyl benzoate in the management of infantile and childhood scabies. Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1521-1524.}}

====קוטלי קרציונים אחרים====
'''1.''' [[Crotamiton]]{{כ}} 10 אחוזים במריחה פעמיים במשך 24 שעות נמצא יעיל, אך שיעור ההצלחה היה נמוך מ-100 אחוזים. מספר חוקרים הראו תוצאות גרועות.{{הערה|שם=הערה 21|Burckhardt, W. & Rymarowicz, R. Erfahrungen mit dem neuen Antiscabiosum “Eurax”. Schweiz Med Wochenschr. 1946; 47: 1213-1214.}}{{הערה|שם=הערה 22|Balfanz, U. Antipruriginosum auch bei Skabies effektiv. Artz Praxis. 1978; 30: 245-247.}}{{הערה|שם=הערה 23|Cubela, V. & Yawalker, S.J. Clinical experience with Crotamiton cream and lotion in treatment of infants with scabies. Br J Clin Pract. 1978; 32: 229-231.}}{{הערה|שם=הערה 24|Konstantinov, D., Stanoeva, I. & Yawalkar, S.J. Crotamiton cream and lotion in treatment of infants and young children with scabies. J Int Med Res. 1979; 7: 443-448.}}{{הערה|שם=הערה 25|Hurwitz, S. Scabies in infants and children. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, 1977, pp. 31-38.}} ה-Crotamiton הוא נטול ריח, אינו שמנוני או מלכלך ואינו מגרה את העור ויש לו השפעה נוגד עקצוץ ובהתאם נחשב לטיפול טוב לעקצוץ המתמיד לאחר הטיפול בגרדת. התכשיר מומלץ לטיפול בילדים,{{הערה|שם=הערה 26}} אך נראה שמחייב מריחה מתמשכת. בישראל הוראות השימוש לתכשיר [[Scabicin]]{{כ}} (Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים, Fischer Pharmaceuticals, Israel) הן למרוח פעם אחת למשך 24 שעות ואחר כך למרוח שוב ל-48 שעות, ולהתרחץ רק לאחר השלמת תקופת המריחה החוזרת. הוראות המריחה של התכשיר [[Eurax]]{{כ}} (Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים, Novartis, Switzerland) הן למרוח פעם ביום, בעדיפות לשעות הערב, למשך 5-3 ימים רצופים. ניתן להתרחץ בין המריחות ובסיום הטיפול.

'''2.''' גפרית (Sulfur) על פי הספרות משחה המכילה 10-5 אחוזים גפרית היא טיפול יעיל ובטוח לגרדת הן למבוגרים והן לילדים ונחשבת לקו טיפול ראשון בתינוקות החולים בגרדת בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה 1}}{{הערה|שם=הערה 20}} אחד מקוטלי קרציון הגרדת בישראל הוא [[Duo-Scabil]]{{כ}} (Agis, Israel) ובו שילוב של Crotamiton{{כ}} 10 אחוזים ו-8 אחוזים גפרית. למיטב ידיעתנו לא פורסמו כל נתונים אודות היעילות הקלינית של הצירוף הזה (נכון לשנת 2010). יש למרוח את הקרם פעם ביום ל-5-3 ימים. לאחר 48 שעות מהמריחה האחרונה יש לרחוץ את כל הגוף באמבטיה חמה. גירוי מקומי, פריחה וגרד נצפו לעיתים נדירות.

'''3.''' [[t:Benzyl benzoate|Benzyl benzoate]] הוא טיפול יחסית ותיק לגרדת. מקובל לחשוב שתחליב מימי של 25-10 אחוזים של Benzyl benzoat מספקת תוצאות שניתן לסמוך עליהן. יש למרוח את התחליב לאחר רחצה ולהשאיר אותה על העור למשך 10-5 דקות להתייבש לפני שמתלבשים חזרה. התכשיר עלול לגרום לגירוי העור באופן כללי ובמיוחד לגירוי בעור כיס האשכים ויש להמנע מלמרוח אותו על כל שטח עור סדוק או פגוע. התכשיר הוא גם גורם גירוי ללחמיות ויש לכן להתשמש בו בזהירות רבה בתינוקות ובילדים קטנים.{{הערה|שם=הערה 1}} מומלץ על נקיטת זהירות בשימוש בתכשיר בילדות מוקדמת וכן במשך ההריון ובתקופת ה[[הנקה]] בשל חשש מהרעלה על רקע ספיגה מערכתית של Benzyl alcohol{{כ}} (Benzyl benzoat metabolite).{{הערה|שם=הערה 26|Folster-Holst, R., Rufli, T. & Christophers, E. Treatment of scabies with special consideration of the approach in infancy, pregnancy and while nursing. Hautarzt. 2000; 51: 7-13.}} מבחנים השוואתיים הראו שהתכשיר מעט פחות יעיל משאר הטיפולים המקומיים לגרדת. בישראל, ההוראות לשימוש בתכשיר Scabiex{{כ}} [תחליב Benzyl benzoate{{כ}} 25 אחוזים (Rekah, Israel)] הן כדלהלן: יש למרוח את התכשיר על כל שטח הגוף לאחר אמבטיה חמה של 10 דקות. יש לחזור על הטיפול פעמיים עם מרווח של 12 שעות. 10-8 שעות לאחר המריחה האחרונה יש להתרחץ. Scabiex הוא חומר מגרה של העיניים והריריות ובמקרים מסויימים גם של העור. נצפו תגובות רגישות יתר לתכשיר.

'''4.''' Gamma benzene hexachloride {{כ}} ([[Lindane]]). ניסויים קליניים מוקדמים הראו כי 3 מריחות של Lindane הצליחו ב-100 אחוזים מהמקרים.{{הערה|שם=הערה 27|Wooldridge, W. The gamma isomer of hexachlorocyclohexane in treatment of scabies. J Invest Dermatol 1948; 10: 363-366.}}{{הערה|שם=הערה 28|Cannon, A.B & McRae, M.E. 1948. Treatment of scabies; report of one hundred patients treated with hexachlorocyclohexane in vanishing cream base. JAMA 138: 557.}} מחקרים מאוחרים יותר הראו ששיעור הריפוי היה רק 85 אחוזים.{{הערה|שם=הערה 7}}{{הערה|שם=הערה 29|Amer, M., El-Bayoumi, M. & Rizk, M.K. 1981. Treatment of scabies; preliminary report. Int. J. Dermatol. 20: 289-290.}} דווח על 11 מקרים של [[אנמיה|anemia]]{{כ}} Aplastic ושניים של [[Leukemia]] על רקע מגע עם Lindane.{{הערה|שם=הערה 30|Hans, R. 1976. Aplastic anaemia associated with gamma benzene hexachloride. JAMA 236: 1009-1010.}}{{הערה|שם=הערה 31|Lee, B. & Groth, P. 1977. Scabies – transcutaneous poisoning during treatment. Paediatrics 59: 643.}} Lee & Groth דיווחו על 9 אירועים של השפעות רעילות שנגרמו על ידי Lindne לבני אדם, שבעה מהם נגרמו לאחר מריחה טיפולית על העור, חלקם לאחר מריחה יחידה.{{הערה|שם=הערה 32|Rasmussen, J.E. 1981. The problem of Lindane. J. Am. Acad. Dermatol. 5: 507-516.}} Rasmussen סקר את הספרות על Lindne והגיע למסקנה שהתועלת בו עולה על הסיכונים, בהתחשב בכך שנמכרו 30 מיליון יחידות של התרופה במהלך 5 שנים. מומלץ למרוח את התכשיר למשך 30 דקות עד 6 שעות על עור קר.{{הערה|שם=הערה 33|Maibach, H.I. & Orkin, M. 1977. Adverse reactions to treatment. In: Orkin, M., Maibach, H.I. Parish, L.C. & Schwartzman, R.M. (eds). Scabies and Pediculosis. Lippincott, Philadelphia, pp. 17-124.}}{{הערה|שם=הערה 34|Pramanik, A.K. & Hansen, R.C. 1979. Transcutaneous gamma benzenhexachloride absorption and toxicity in infants and children. Arch. Dermatol. 115: 1224-1225.}} התכשיר אינו מומלץ לשימוש בתינוקות, ילדים קטנים ובמהלך הריון. אין להשתמש בו על עור מודלק, מזוהם משנית או עם סימני גרד קשים ואין לחזור על הטיפול לפני פחות מ-8 ימים.{{הערה|שם=הערה 35|Solomon, L.M., Fahrner, L. & West, D.P. 1977. Gamma benzene hexachloride toxicity. Arch. Dermatol. 113: 353-357.}} דווח גם על עמידות של קרציוני הגרדת ל-Lindne.{{הערה|שם=הערה 8}} בישראל משחת Bicide{{כ}} [Lindane אחוז אחד (Fischer Pharmaceuticals, Israel)] אמור להמרח פעם אחת ל-8 שעות.

==פרוגנוזה==
עשרים מחקרים קליניים קטנים המערבים 2,392 בני אדם נכללו במאגר המידע של סקירות סיסטמטיות בספריית קוקריין (Cochrane Database of Systematic Reviews).{{הערה|שם=הערה 36|Strong, M. & Johnstone, P.W. 2007. Interventions for treating scabies. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.:CD000320. DOI: 10.1002/14651858.CD000320.pub2.}}{{כ}} Permethrin‏ במריחה מקומית נמצא יעיל יותר מ-Ivermectin פומי ו- Crotamiton ו-Lindane בטיפול מקומי. במחקר אחד נמצאו פחות כשלונות בטיפול פומי ב-Ivermectin{{כ}}. Permethrin נמצא גם יותר יעיל במניעת התמדת העקצוץ מאשר Crotamiton או Lindane. לא נמצא הבדל משמעותי במספר הכישלונות הטיפוליים בין Crotamiton{{כ}}, Lindane וגפרית, Benzyl benzoat וגפרית ו-Benzyl benzoat ותרכובת של Pyrethrins טבעיים סינרגיסטיים (Synergistic), כולם בטיפול מקומי. לא נצפו תופעות לוואי חמורות. במספר מחקרים דווח על תגובות עוריות במשתתפים שנבחרו לטיפולים מקומיים. היו דיווחים בודדים על [[כאבי ראש]], [[כאבי בטן]], [[שלשול]], [[הקאות]] ונפילת לחץ הדם. בסיכום הסקירה ניתן לקבוע כי Permethrin בטיפול מקומי נראה כטיפול היעיל ביותר לגרדת ו-Ivermectin הוא טיפול פומי יעיל.

==הערות שוליים==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר קוסטה י. מומצ′וגלו, המחלקה לפרזיטולוגיה, [https://medicine.ekmd.huji.ac.il/He/Home/Pages/home.aspx ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית]; [[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa/Heb_SubNavBar/Departments/Medical+departments/Dermatology/ מחלקת עור ומין], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa המרכז הרפואי הדסה עין כרם], ירושלים}}

'''הערך עבר עדכון ועריכה בשנת 2017'''

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

תבנית:מחלה

2018-04-04T06:54:37Z

Wiki Works:

{{#default_form:מחלה}}{{aside}}
{| class="infobox vevent" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{שמות נוספים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}'''שמות נוספים'''
{{!}} {{{שמות נוספים}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-10|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-10'''
{{!}} {{{ICD-10}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-9|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-9'''
{{!}} {{{ICD-9}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{MeSH|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''MeSH'''
{{!}} {{{MeSH}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
{{!}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"| {{רווח קשיח|1}}
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{מחלה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם עברי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שמות נוספים=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-10=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-9=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|MeSH=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

==ראו גם==
* [[תבנית:ICD10]]
* [[תבנית:ICD9‏‏]]
* [[תבנית:MeSH]]
* [[תבנית:דגלים אדומים]]

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:מחלה

2018-04-04T06:53:16Z

Wiki Works:

{{#default_form:מחלה}}{{aside}}
{| class="infobox vevent" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{שמות נוספים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}'''שמות נוספים'''
{{!}} {{{שמות נוספים}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-10|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-10'''
{{!}} {{{ICD-10}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-9|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-9'''
{{!}} {{{ICD-9}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{MeSH|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''MeSH'''
{{!}} {{{MeSH}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}{{!}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"| {{רווח קשיח|1}}
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{מחלה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם עברי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שמות נוספים=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-10=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-9=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|MeSH=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

==ראו גם==
* [[תבנית:ICD10]]
* [[תבנית:ICD9‏‏]]
* [[תבנית:MeSH]]
* [[תבנית:דגלים אדומים]]

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:מחלה

2018-04-04T06:51:28Z

Wiki Works:

{{#default_form:מחלה}}{{aside}}
{| class="infobox vevent" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{שמות נוספים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}'''שמות נוספים'''
{{!}} {{{שמות נוספים}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-10|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-10'''
{{!}} {{{ICD-10}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-9|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-9'''
{{!}} {{{ICD-9}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{MeSH|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''MeSH'''
{{!}} {{{MeSH}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3"
{{Do authors|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"| {{רווח קשיח|1}}
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{מחלה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם עברי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שמות נוספים=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-10=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-9=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|MeSH=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

==ראו גם==
* [[תבנית:ICD10]]
* [[תבנית:ICD9‏‏]]
* [[תבנית:MeSH]]
* [[תבנית:דגלים אדומים]]

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

מחלת הנסן - Hansen's disease

2018-04-04T06:50:10Z

Wiki Works:

{{מחלה
|שם עברי=מחלת הנסן
|שם לועזי=Hansen's disease
|תמונה=[[קובץ:צרעת.jpg|300px]]
|כיתוב תמונה=Mycobacterium Leprae - חיידק מחלת הנסן{{ש}}בצביעה מיקרוסקופית בשיטת Ziehl–Neelsen
|שמות נוספים=צרעת/Leprosy
|ICD-10={{ICD-10|A|30||a|30}}
|ICD-9={{ICD-9|030}}
|MeSH={{MeSH|D007918}}
|יוצר הערך=ליאון גלעד;
|הצגת יוצרי הערך=[[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]]
}}
'''מחלת הנסן''' (Hansen's disease) (צרעת, בלטינית: '''Leprosy''') היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO), בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה למיגור המחלה והומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות על ידי רופאי העור, שכן באופן טבעי, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם. בקרב ציבור המומחים למחלה קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי ויש הטוענים שהם מושפעים משיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.

==מבוא==
מחלת הנסן, היא אחת המחלות העתיקות ביותר הידועות למין האנושי. העדויות המוקדמות ביותר לקיומה מופיעות בכתבים מהמאות השישית והרביעית לפני הספירה, מהודו וסין. במחקר בשיטות מתקדמות של ביולוגיה מולקולארית (Molecular biology) שהתפרסם לאחרונה, נמצאו ראיות המצביעות על אפשרות כי מקור המחלה הוא במזרח אפריקה ולא במזרח הרחוק{{הערה|שם=הערה1|Marc Monot, N.H., Thierry Garnier, et al., On the Origin of Leprosy. SCIENCE, 2005. 308: p. 1040-1042.}}. המחלה ככל הנראה הובאה לאגן הים התיכון ולאירופה על ידי גיסותיו של אלכסנדר מוקדון שחזרו ממסעות הכיבושים במזרח הרחוק.

המחלה והחולים בה סבלו במשך מאות שנים מדיעות קדומות שליליות. הכורח להרחקה מהציבור נבע בין השאר מקישור מוטעה ל"צרעת" המקראית. גם בימינו, למרות התקדמות ההבנה של המחלה וגורמיה, רבה הבורות בנושא והדיעות הקדומות השליליות עדיין נפוצות ומכבידות על גילוי החולים והטיפול בהם.

==אפידמיולוגיה==

בעולם חיים כיום כ-15-12 מיליוני אנשים שחלו במחלת הנסן וטופלו עד לפני מספר שנים במרפאות יחודיות, חלקם במוסדות מבודדים שהנציחו את הדיעות הקדומות השליליות. בתחילת שנות ה-90, לאחר שהיה ברור שנמצא טיפול תרופתי יעיל למחלה, והוחל בחלוקתו חינם בכל העולם, הכריז ארגון הבריאות העולמי על מערכה עולמית למיגור המחלה עד שנת 2000, שמשמעותה הורדת שכיחות המחלה בארצות אנדמיות (Endemic) לפּחות מחולה אחד ל-10,000 תושבים. על פי נתוני WHO בשנת 2006, הושגו יעדי המערכה והמאמץ לגילוי חולים חדשים וטיפול בהם הופסק. במקביל לכך, כדי לשפר את שילובם בחברה, הומלץ לשלב את הטיפול בחולי הנסן במסגרת מערכות הבריאות הרגילות בכל העולם וספציפית יותר – על ידי רופאי העור במערכות אלה, שכן באופן טבעי, בשל העובדה שהסתמנות המחלה מתחילה לרוב בעור, רופאי העור צפויים להיות הראשונים שיפגשו בחולים עם הופעת מחלתם.

בקרב ציבור המומחים קיימת מחלוקת קשה ביחס לנתוני ארגון הבריאות העולמי. מחלוקת זו נובעת בחלקה מקשיים אובייקטיביים של ניהול סטטיסטיקה אמינה של המחלה בשל תכונותיה – שיוזכרו בהמשך, ובחלקה מכך שעל השיקולים הקליניים ואופן איסוף, עיבוד והצגת הנתונים הסטטיסטיים השפיעו שיקולים של כלכלת בריאות ופוליטיקה.

בישראל רשומים נכון לזמן כתיבת המאמר כ-200 חולים במחלת הנסן. בכל שנה מתגלים כ-10-5 מקרים חדשים, רובם מקרב עולים חדשים או פועלים זרים שהגיעו מארצות אנדמיות. לעיתים מתגלים גם חולים ילידי הארץ שככל הנראה נדבקו במחלה בישראל.

החולים מטופלים במסגרת טיפול יום, בפיקוח "המרכז הארצי למחלת הנסן" שבירושלים, ובמסגרת קופות החולים.

==אטיולוגיה==

מדובר במחלה גרנולומטוטית (Granulomatous disease), זיהומית, כרונית, של בני אדם, המהווים ככל הנראה את המאגר העיקרי של המחלה בטבע. מחולל המחלה, החיידק Mycobacterium Leprae, הוא קרוב משפחה של מחולל ה[[שחפת]] והחיידק הראשון שהתגלה כגורם מחלה באדם.

[[קובץ:צרעת1.png|שמאל|ממוזער|כמויות גדולות של חיידקי M. leprae בצברים תוך תאיים במשטח עורי]]

החיידק Mycobacterium Leprae התגלה לראשונה על ידי הרופא Armauer Hansen שהיה רופא במוסד לחולים במחלת הנסן בנורווגיה (Norway) בשלהי המאה ה-19. בשנת 1873 הוא פרסם את תצפיותיו וקשר לראשונה בין נוכחות חיידק למחלה בבני אדם. ראשוניות התצפית גרמה לכך שחלפו שנים רבות עד שהקהילה הרפואית הסכימה לקבל את תגליתו.
החיידק הוא מתג גרם חיובי, עמיד לחומצה, אלכוהול ועיכול על ידי Macrophages בזכות קרום שומני דו שכבתי העוטף את דופן התא. קצב החלוקה שלו הוא האיטי מבין כל החיידקים הידועים עד כה ועומד על חלוקה אחת כל 16-12 יום. עם השלמת מיפוי הגנום של החיידק, בשנת 2001, התברר מהשוואה לקרובי משפחתו, כי במהלך התפתחותו איבד כמעט את כל הגנים האחראים לתחזוקתו (House keeping genes) והפך לחיידק תוך תאי אובליגטורי (Obligatory) עם זיקה לתאי המערכת המונוציטית (Monocytes) ולתאי Schwann המרכיבים את מעטפות העצבים בגוף. גנים (Genes) נוספים שנעלמו במהלך התפתחותו הפכו את החיידק לטפיל כמעט אידאלי (Ideal) שאינו גורם לחולים הנושאים אותו גם במספרים עצומים (עד 1013 חיידקים באדם) לחוש כאבים או חום. הסתגלותו של החיידק לטמפרטורות נמוכות של 330-27 מעלות צלזיוס גרמה לכך שהמקומות המועדפים להתרבותו הם מעטפות העצבים ההיקפיים (Peripheral), העור, האשכים והעיניים. קצב ההתרבות האיטי שלו גורם לכך שהשינויים שהוא גורם בגוף החולים כל כך איטיים עד שלעיתים קרובות החולים כלל אינם ערים ואינם שמים להם לב.

==פתוגנזה==

ביטויי המחלה הם תוצאה של מאזן בין תגובת מערכת החיסון של החולה והתרבות החיידקים. תגובה תאית יעילה מצליחה לקטול את החיידקים, להגביל את פיזורם ולהקנות חיסון מפני הדבקה עתידית. תגובה הומוראלית (Humoral) אינה יעילה ומאפשרת לחיידקים להתרבות באין מפריע ולהגיע למספרים עצומים ופיזור נרחב בעור ובעצבים ההיקפיים. בעוד בחולים המגיבים תגובה יעילה- הביטויים הקליניים מוגבלים במספרם. בחולים שמערכת החיסון שלהם מגיבה בצורה הומוראלית בלבד, ביטויי המחלה מפושטים וסימטריים (Symmetrical) ועלולים להופיע 30-3 שנה לאחר מועד ההדבקה וייתכן שאף יותר.

==קליניקה==

המחלה מסתמנת לרוב עם הופעה של נגע או נגעים עוריים העשויים להופיע במגוון גדלים, כשהם מוסננים בחלקם, בעלי גוון או צבע שונה מסביבתם, מוגבלים בחדות או בצורה פחות ברורה והעור בהם נטול או מופחת תחושה, נטול הזעה ולעיתים נטול תשעורת. במהלך המחלה נגרמת פגיעה בעצבים ההיקפיים ובעקבות זאת נגרמים חסרים תחושתיים, מוטוריים (Motor) ואוטונומיים (Autonomic) בידיים, ברגליים ובעיניים.

המחלה היא ברת טיפול והחולים בה יכולים להחלים החלמה שלמה כאשר הם מקבלים טיפול נכון ובמועד, וסכנת ההדבקות בה בקרב האוכלוסיה הכללית היא נמוכה ביותר.

אחת המכשלות הגדולות באבחון המוקדם של המחלה הוא חוסר המודעות לקיומה ומאפייניה בקרב ציבור הרופאים האחראיים לרפואה הראשונית.

לכ-99 אחוזים מהאוכלוסיה חסינות מולדת הגורמת לניטרול (Neutralization) ה-Inoculum הראשוני ומיגור הזיהום בטרם הספיק לקנות אחיזה. בכ-5 אחוזים מהאוכלוסיה מופיע לאחר החשיפה/הדבקה ביטוי קליני בלתי ספציפי (Specific) המוגדר Indeterminate ומתבטא בנגעים Erythematous עדינים ובודדים שאינם אבחנתיים וחולפים לרוב לאחר שמערכת החיסון גוברת על הזיהום. בכאחוז אחד מן הנחשפים מצליחים החיידקים לגבור על מערכת החיסון ולגרום לביטויים קליניים של המחלה. הביטויים הקליניים מגוונים מאוד ונעים בין שני קטבים. בקוטב האחד המכונה Tuberculoid מגיבה מערכת החיסון תגובה תאית יעילה והביטויים הקליניים הם נגעים בודדים, מוגבלים בחדות, נטולי תחושה, שיער או הזעה ולרוב ניתן למצוא עצב היקפי מוגדל בקרבתם. בקוטב השני המכונה Lepromatous מגיבה מערכת החיסון תגובה הומוראלית שאינה יעילה בהתמודדות עם החיידקים, המצויים בתוך תאי השורה המונוציטית ובתאי Schwann, וכתוצאה מכך החיידקים מצליחים להתרבות ומסנינים את העור והעצבים ההיקפיים בכל הגוף. ביטויי צורה זו של המחלה עלולים להופיע שנים לאחר ההדבקה בדמות נגעים עוריים מפושטים וסימטריים, רבדים מוסננים עם גבול לא חד, הגדלה ניכרת של תנוכי האזניים, דלדול שיער הגבות תחילה ובהמשך אף כלל שיער הגוף וכן פגיעה עצבית המתבטאת בירידה בתחושה בכפות וגבות הידיים והרגלים ובשלבים מאוחרים יותר פגיעות מוטוריות וקריסה של גשר האף. בין שני קטבים אלו ביטויי המחלה מהווים ספקטרום (Spectrum) רציף של צורות ביניים המכונות Borderline, ובהם פחות נגעים, עם גבול חד, פיזור אסימטרי (Asymmetrical), מעורבות עצבים ספורים ומספרי חיידקים קטנים במשטחים מהעור המתאימים לצורת ביניים הקרובה יותר לקוטב ה-Tuberculoid. לעומת זאת, נגעים רבים, ללא גבול חד, בפיזור סימטרי, מעורבות עצבים רבים וריבוי חיידקים במשטחים מהעור מעידים על צורת ביניים הקרובה יותר לקוטב ה-Lepromatous. כאשר ביטויי המחלה מגוונים באופן שאינו מאפשר להגדיר אם מדובר בצורה הקרובה יותר לאחד הקטבים – צורה זו מוגדרת צורת ביניים "אמצעית" או "אמיתית" (Mid or True Borderline).

החולים במחלה עלולים לפתח שני סוגים של מצבי דלקת – הנובעים למעשה מחוסר איזון של מערכת החיסון. מצבים אלו קרויים "ריאקציות" (Reactions) והם יכולים להופיע במהלך הטיפול התרופתי וגם שנים לאחר השלמתו. ריאקציה מסוג 1 "Type I", המופיעה אצל חולים בצד ה-Tuberculoid, היא ריאקציה הנגרמת כאשר מערכת החיסון התאית הופכת משופעלת וגורמת לדלקת חריפה בכל מקום בו מצויים חיידקים בעור ובעצבים ההיקפיים. ירידה פתאומית בתפקוד העצבים המעורבים עם או בלי כאבים, או אודם ונפיחות התופעות העוריות הן מסימני ההיכר שלה. בהעדר טיפול נוגד דלקת הריאקציה מסוג 1 עלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים לטווח הארוך. ריאקציה מסוג 2 "Type II" המכונה גם בשם Erythema Nodosum Leprosum ({{כ}}ENL) ומופיעה בחולי צרעת היא למעשה מחלה של קומפלקסים אימוניים (Immune complexes) – נוגדנים הקושרים אנטיגנים (Antigens) ו[[מערכת המשלים|משלים]] בזרם הדם ואשר שוקעים בכלי דם קטנים בכל הגוף, כולל באברים פנימיים. סביב קומפלקסים אלה נוצרים מוקדי דלקת המופיעים בעור, בכל הגוף, בגלים של 10 ימים של Nodules דמויי עקיצות, רגישות וכואבות ומלווים בחום סיסטמי (Systemic) מוגבר והרגשה כללית רעה, לעיתים גם בדלקת של האשכים (Orchitis) והענבייה (Uveitis).

==אבחנה==
האבחנה מתבססת על סימנים קליניים על אף שכלים מעבדתיים יכולים לעזור לאשש את האבחנה.{{ש}}האבחנה נעשית כאשר אחד מהממצאים הגופניים הבאים קיים בנוסף לביופסית (Biopsy) עור משולי הנגע העורי המאשרת נוכחות מתגים יציבי חומצה:

#נגעים אדמומיים או עם ירידה בפיגמנטציה (Hypopigmentation)
#נגע או נגעים עוריים עם ירידה או חוסר תחושתי
#ירידה או חוסר תחושתי בכפות ידיים או רגליים
#נגעים לא כואבים או כוויות לא כואבות בכפות ידיים או רגליים
#גוש או נפיחות של תנוכי האזניים או הפנים
#עצבים היקפיים מוגדלים ורגישים

באיזורים בהם המחלה אנדמית והיא מזוהה לעייתים קרובות באופן קליני, אבחנה הנעשית על בסיס הביטויים הקליניים בלבד יכולה להיות מספקת. לעומת זאת, באיזורים שבהם המחלה פחות שכיחה, ביופסיה עורית יכולה לעזור באישוש האבחנה ו/או לפסול סיבות מחלה אחרות.

==טיפול==

בתחילת שנות ה-40 של המאה הקודמת התגלתה לראשונה תרופה שהוכחה כבעלת פעילות ויעילות בטיפול במחולל המחלה. התרופה [[Dapsone]], הוכנסה בתחילת שנות ה-50 לשימוש, אך למרות התקוות הרבות שנתלו בה, התברר תוך זמן לא רב כי החיידקים מצליחים לפתח עמידות במהירות רבה. תרופות נוספות שהתגלו היו ה-Lamprene{{כ}} ([[Clofazimine]]) שפותחה בשלהי שנות ה-50 מנגזרת של צבע אדום וה-[[Rifampicin]] שפותחה בתחילת שנות ה-60. האחרונה התבררה עד מהרה כיעילה ביותר ובקטריצידית (Bactericide) עד כדי כך שמנה בודדת חיסלה 99.9 אחוזים מהחיידקים. יחד עם זאת גם לתרופה זו התגלו עמידויות ובעקבות זאת הוחלט בתחילת שנות ה-80, על ידי צוות מומחים, על גישה רב תרופתית. {{ש}}מתן משולב של טיפול מקביל ב-3 התרופות הללו הוכח עד מהרה כיעיל במיוחד. הוחלט שהטיפול בחולים שהוגדרו כ"מרובי חיידקים" ([[מחלת הנסן - Hansen's diseas#המערכה למיגור המחלה|ראו בהמשך הערך]]) יימשך לפחות 24 חודשים (עד 36 חודשים): מנה אחת לחודש של 600 מיליגרם (מ"ג) Rifampicin{{כ}}, 300 מ"ג Lamprene ו-100 מ"ג Dapsone ובשאר ימי החודש: מנה יומית של 50 מ"ג Lamprene ו-100 מ"ג Dapsone. בחולים עם צורת ה-Tuberculoid של המחלה הוחלט על טיפול של 6 חודשים עד 9 חודשים המורכב ממנה חודשית של Rifampicin ומנה יומית של 100 מ"ג Dapsone בלבד. טיפול זה נמצא יעיל ובטוח והתברר כי הוא מונע מן החיידקים לפתח עמידות לתרופות המרכיבות אותו. גם שיעור ההתלקחויות לאחר השלמת הטיפול ירד ל-0.1 האחוז ב-9 שנים. בשנים האחרונות התגלו [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקות]] יעילות נוספות ובהן [[Minocycline]]{{כ}}, [[Ofloxacin]]{{כ}}, [[Clarithromycin]]{{כ}} ו-[[Levofloxacin]].

הטיפול האנטיביוטי מהווה חלק קטן מסך הטיפול הנדרש במחלה זו. החולים דורשים מעקב קפדני לזיהוי מוקדם של ריאקציות וכאשר הן מתרחשות הטיפול בהן מורכב ביותר, עלול להמשך זמן רב ודורש מיומנות וסבלנות רבה, כדי לגרום להפוגה ולמנוע נזקים משניים.

לאחר השלמת הטיפול יש להמשיך ולעקוב אחר החולים למשך 10-5 שנים לפחות כדי לזהות בעוד מועד התפתחות ריאקציה מאוחרת או התלקחות מחודשת של הזיהום, במידה וכזו תתרחש.

חלק נוסף והממושך ביותר בטיפול בחולים הוא הטיפול למניעת נכויות. בשל הדגירה הממושכת של המחלה עד להופעת הסתמנות קלינית, האבחון המאוחר גורם לכך שרבים מהחולים מאובחנים כאשר כבר יש חסרים משמעותיים בתפקוד העצבים ההיקפיים ונחוץ מעקב וטיפול מתמשך כדי למנוע החמרת הנזקים והתפתחות נזקים ונכויות בלתי הפיכות.

==המערכה למיגור המחלה==

מאז הכנסת הטיפול הרב תרופתי, MDT{{כ}} (Multi Drug Therapy) לשימוש בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת התברר הן לעובדי מערכות הבריאות והמטפלים בחולי הנסן והן לחולים עצמם כי לא רק שהטיפול יעיל ביותר, יעילות הטיפול נשמרה גם במעט החולים שחזרו והתלקחו לאחר סיום הטיפול וכמעט שלא התגלו עמידויות חדשות לתרופות המרכיבות אותו. ממצאים אלה גרמו לאופטימיות רבה ולאמונה כי ניתן לגבור על המחלה ולמגרה ובעקבותיהם הוכרז בועידה ה-44 של ארגון הבריאות העולמי, בשנת 1991 על מערכה למיגור המחלה כבעיית בריאות ציבור עד שנת 2000. יעד שכיחות המחלה שנקבע היה מתחת לחולה אחד ל-10,000 אנשים בעולם. המחשבה בבסיס החלטה זו הייתה שכאשר שכיחות המחלה תרד מתחת לנתון זה המחלה תגווע מעצמה.

ההשלכות המיידיות של הכרזה זו של ארגון הבריאות העולמי היו שיפור בתווית השלילית של החולים ובמודעות הציבור מחד, ומאידך, מתוך הבנה כי מדובר במחלה ברת מיגור ואשר עומדת בפני חיסול, פחתו משמעותית ביותר תקציבי המחקר המיועדים לחקר המחלה וגם בקרב החוקרים הצעירים – פחות ופחות אנשים פנו לעסוק בה, מתוך הבנה כי מדובר במחלה גוועת.

כבר בתחילת המערכה הוחלט על ידי ארגון הבריאות העולמי לשנות את אופן מדידת מספר החולים. עד אז היה נהוג לספור את החולים לפי אלו אשר קיבלו טיפול במהלך השנה (כלומר, חולה הוגדר כאדם המקבל טיפול למחלה). ההחלטה הייתה לעבור למדידה נקודתית (Point prevalence) אשר תכלול רק את החולים שקיבלו טיפול בחודש דצמבר של כל שנה. כבר כתוצאה מחשבון פשוט זה חלה ירידה מאוד משמעותית במספרי החולים המדווחים. בהמשך החליט ארגון הבריאות העולמי מסיבות "מעשיות" של מחסור בטכנאים מיומנים בארצות האנדמיות, לנטוש את משטחי העור וספירת המתגים עמידי החומצה בהם - כמאפיין לאבחון וסיווג המחלה ולעבור במקום זאת לסיווג המחלה על פי מספר הנגעים העוריים. כאשר לחולה פחות מ-5 נגעים עוריים הוא מוגדר כ"מְעוט חיידקים" (PauciBacillary - PB) ומעל ל-5 נגעים החולה יהיה מוגדר כ"מרובה חיידקים" (MultiBacillary - MB). בשנת 1998 ולאור הנתונים אודות ההצלחה של תכנית הטיפול, המליצה ועדת מומחים של ארגון הבריאות העולמי לקצר את משך הטיפולים לחולים מרובי חיידקיים (MB) מ-24 חודשים ל-12 חודשים, לחולים מעוטי חיידקים (PB) ל-6 חודשים ולחולים עם נגע בודד הטיפול יכלול מנה בודדת של Rifampicin{{כ}}, Ofloxacin‏{{כ}} ו-Minocycline{{כ}} (ROM){{כ}} {{הערה|שם=הערה2|Recent advances in the control programs and therapy of leprosy. N.P.Rao, Indian J Dermatol Venereoleprol, 2004, 70:5, pp: 269-276}}. התוצאה המיידית הייתה צמצום נוסף ודרמטי במספרי החולים הרשומים, שכן כאמור, חולים רשומים הם אך ורק חולים המקבלים טיפול למחלה. קיצור תקופת הטיפול מ-24 ל-12 חודשים לחולי MB גרם לכך שמספר חולי MB הרשומים ירד במחצית וגרם לשיפור סטטיסטי מרשים בעיקר בארצות בהן אחוז גבוה של חולי MB כמו ברזיל (Brazil) ואינדונזיה (Indonesia). טיפול ה-ROM שיפר את הסטטיסטיקה בהודו שבה מספר גדול יחסית של חולים עם נגע בודד.

במקביל לשיפור הסטטיסטי ולנתונים המעודדים על התקדמות במגמת המיגור של המחלה התעוררו שאלות בקרב המטפלים במחלת הנסן בנוגע לרקע ולוודאות שיש לגבי יעילות נוהל הטיפולים החדש. מתוך הכרת הביולוגיה של מחלת הנסן ותקופות הדגירה הארוכות שלה, ברור כי לצורך הסקת מסקנות תקפות ומשמעותיות אודות יעילותם של נהלים טיפוליים במחלה זו נדרשים מחקרים ממושכים במיוחד. עם זאת, זמן קצר לאחר שינוי נוהל הטיפול החלו להופיע ממצאים מדאיגים{{הערה|שם=הערה3|Treatment of Leprosy: science or politics? Bernard Naafs, Trop Med Int Health 11:3 pp 268–278}}.

[[קובץ:צרעת2.png|שמאל|ממוזער|גרף המתאר את שיעור המקרים החדשים בארצות האנדמיות ביותר במהלך המערכה למיגור מחלת הנסן]]

בשנת 2000 התברר שהיעד הושג בארצות רבות אם כי לא בארצות האנדמיות שבהן מרוכזים רוב חולי מחלת הנסן בעולם (85 אחוזים): הודו, ברזיל, ניגריה (Nigeria), מיאנמאר (Myanmar), מדגסקר (Madagascar) ואינדונזיה (ראו תרשים).

עם נתוני השיפור והירידה בשכיחות המחלה על פי רישומי ארגון הבריאות העולמי, התברר כי הארעות המחלה בעצם לא ירדה אלא נשארה קבועה, סביב 600,000-500,000 מקרים חדשים לשנה עד 1995 ולאחר מכן נרשמה עליה הדרגתית בהארעות עד לשיא של קרוב ל-720,000 מקרים חדשים בשנת 2000. עלייה זו היתה משנית להגברת המאמצים לגילוי חולים חדשים ולעלייה במודעות הציבור למחלה. הוחלט על סיסמא חדשה – "המאמץ האחרון" (The Final Push) המרמזת על כך שהמחלה תמוגר עד שנת 2005. בשנת 2001 הכריז WHO על מיגור המחלה ברמה העולמית, מאחר וכאמור ב-27 הארצות האנדמיות ביותר שיעור ההארעות לא ירד בין השנים 1999-1985, וכן מספרי החולים החדשים וההארעות היו בעליה ב-6 הארצות שבהן התגלו 88 אחוזים מהמקרים החדשים בעולם.

בשנת 2006 הכריז WHO כי המטרה הושגה ושכיחות המחלה בעולם ירדה אל מתחת ליעד (0.3 מקרים ל-10,000 אנשים) ובנוסף, בארצות האנדמיות בהן השכיחות היתה גבוהה מיעד המטרה נרשמה ירידה (מ-122 ל-9 מקרים ל-10,000 אנשים). בעקבות זאת העולם נכנס לעידן שלאחר המיגור – "Post elimination era" - עידן שבו נסגרו המרכזים הייעודיים לטיפול במחלת הנסן והטיפול בחולים עבר למסגרות הבריאותיות הרגילות, וליתר דיוק לידי רופאי העור שבמסגרות אלה{{הערה|שם=הערה4|Special issue on the role of dermatologists in leprosy elimination and post elimination era. Leprosy review 2007, 78:1}}.

[[קובץ:צרעת3.png|שמאל|ממוזער|שער המהדורה המיוחדת של העיתון "Leprosy review" שהוקדש רובו ככולו לתפקידם של רופאי העור במערכה למיגור המחלה ובעידן שלאחר מיגור המחלה.]]

===השלכות המערכה למיגור המחלה===
מדידת שכיחות והמצאות המחלה על פי Point Prevalence (הימצאות נקודתית) במקום Incidence (היארעות) גורמת ליצירת תמונה "ורודה" ולא מציאותית של מצב המחלה בעולם. בשל הצגת הנתונים השגויה התקבל הרושם שניתן לקצר את משך הטיפול.
התוצאה היא משך טיפול קצר מדי אשר לדעת רוב המומחים אינו מספיק להשגת הפוגה מלאה אלא רק לדיכוי המחלה עד להתלקחות חוזרת בחלק לא מבוטל מהחולים, ואף חושף את החולים לשכיחות גבוהה יותר של ריאקציות הרסניות.
תוצאה אחרת של המערכה היא שינוי תודעתי עולמי אשר גרם לשיפור במצב החולים מבחינת הדיעות הקדומות השליליות, עקב ההכרה כי מדובר במחלה הניתנת לריפוי. מאידך, התפיסה כי המחלה מוגרה כביכול, גורמת לירידה במודעות לקיום המחלה בקרב עובדי בריאות וכתוצאה מכך יתכן איחור באבחון מקרים חדשים על חשבונם של חולים נדבקים נוספים ונזקים קשים יותר לחולים אשר אובחנו מאוחר. גם הנזקים להיקף ורמת המחקר הבסיסי של מחלת הנסן משליכים על היכולת להוסיף ולהתקדם בהבנת המחלה ובשיפור הטיפול וההתמודדות עימה. ההיסטוריה הרפואית מלמדת שמעולם לא מוגרה מחלה חיידקית על ידי אמצעי טיפולים אנטיביוטיים בלבד וגם התובנות שלנו אודות הביולוגיה המיוחדת של מחלת הנסן מחזקות את ההבנה שהמחלה אינה ניתנת למיגור באמצעים אנטיביוטיים בלבד{{הערה|שם=הערה5|Leprosy: too complex a disease for a simple elimination paradigm. D.N.J.Lockwood, S.Suneetha, Bulletin of the WHO 2005;83:230-235}}.

המצב המתואר גורם לחשש אצל רוב המומחים למחלה בעולם כי המשך המדיניות הנוכחית תהפוך את ההתלקחות וההחמרה האפידמית של מחלת הנסן לבלתי נמנעות. לאור כל הנתונים הללו, ברור כי לרופאי העור תפקיד חשוב בהתמודדות עם האיום. על רופאי העור להיות מודעים לקיומה של המחלה, לביטויים הקליניים שלה ולצורך לאבחן אותה בשלבים מוקדמים ככל האפשר. חשוב לחשוב על האפשרות כאשר קיימים ממצאים קליניים אשר צריכים לעורר חשד במיוחד בקרב עולים, עובדים זרים ושאר מהגרים מארצות אנדמיות ובמיוחד בקרב נשים הרות מקרב אוכלוסיות אלה. גם בקרב מגעים של בני אוכלוסיות בסיכון יש לזכור את האפשרות ולחשוב עליה.

בישראל הטיפול מרוכז על ידי המרכז הארצי למחלת הנסן בירושלים והחולים מטופלים על פי עקרונות הטיפול שהונחו בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת. בכל מקרה של חשד למחלת הנסן יש להפנות את החולים לבדיקה במרכז הארצי, שם תתבצע האבחנה ויוחלט על תכנית טיפול מתאימה.

==פרוגנוזה==
מהנתונים הנפרשים בפנינו ניתן לחזות מספר התפתחויות. עם השיפור בתוחלת החיים של חולים נשאי HIV (כתוצאה מהשיפור בטיפול התרופתי בהם), צפויה עליה, ככל הנראה, במספר החולים הסובלים במקביל גם ממחלת הנסן. נראה כי חולי HIV רבים היו נשאים גם של M. Leprae אך מותם, לאחר זמן קצר, ממחלת ה-[[AIDS]]{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) מנע הופעת ביטויים קליניים של מחלת הנסן. עם זאת, ככל הנראה לא מדובר בשינוי משמעותי מבחינה אפידמיולוגית ומבחינת בריאות הציבור. לעומת זאת, נראה כי צפויה עלייה משמעותית בשכיחות ההתלקחויות החוזרות של המחלה, עקב טיפול חלקי בלבד – ומשך טיפול קצר מדי וכתוצאה מכך עלייה גם במספר החולים החדשים שיידבקו, וכן, איחור באבחון חולים חדשים עקב פירוק של מרכזי ידע ומומחיות והעלמות המחלה מן התודעה של ספקי הבריאות. כמו כן צפוייה עלייה משמעותית בשיעור הריאקציות והנכויות הנובעות מהן על רקע שחרור מוקדם מדי מטיפול ומעקב.

בתחום המחקר, לאחר שהושלם מיפוי ה-Genome של מחולל המחלה בשנת 2001 ובשילוב עם התקדמות בתחומים שונים של מחקר בסיסי כגון השלכות של מידע חדש אודות מנגנוני ההשפעה של HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen) על פעילות תאי T ותגובתם לאנטיגנים שונים חלה התקדמות במספר תחומים. זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שישמשו בעתיד לאבחון סרולוגי (Serologic) של הדבקה/חשיפה למחלת הנסן, זוהו אנטיגנים ספציפיים חדשים שצפויים להיות יעילים בזיהוי שפעול תאי T ספציפיים למחלת הנסן. פותחו [[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות|בדיקות PCR]]{{כ}} (Polymerase Chain Reaction) לזיהוי כמויות מזעריות של מחולל המחלה ברקמות חולים ומגעים (מערכת כזו פותחה גם במרכז הישראלי למחלת הנסן ובעזרתה אובחן חולה MB טרם הופעת ביטויים קליניים אבחנתיים כלשהם). נמשך המאמץ לפיתוח [[חיסונים|חיסון]] יעיל ואולי אף חיסון טיפולי שיוכל לגרום למערכת החיסון של חולי הנסן להתמודד עם המחלה בעצמה. נמשך גם המאמץ לפיתוח אמצעים אבחנתיים אובייקטיביים, מהירים ופשוטים למחלת הנסן, דוגמת ערכה ביתית לבדיקת [[היריון]] וניסויים קליניים ראשונים של אמצעים אלה צפויים להתחיל בימים אלה. כמו כן, מתקיימים מחקרים לבחינת נהלים טיפוליים חדשים באמצעות אנטיביוטיקות חדשות ולזיהוי אנטיביוטיקות חדשות ויעילות לטיפול במחלה.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|[[משתמש:ליאון גלעד|ד"ר ליאון גלעד]], המנהל הרפואי, המרכז הארצי למחלת הנסן, ירושלים}}

[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]

טיול בעת היריון - Travel during pregnancy

2018-04-04T06:49:45Z

Wiki Works:

{{מחלה
|שם עברי=טיול בעת היריון
|שם לועזי=Travel during pregnancy
|הצגת יוצרי הערך=ד"ר אבי יצחקי
}}
{{הרחבה|רפואת מטיילים}}
נשים רבות אינן מדירות רגליהן מפעילויות שונות במהלך ה[[היריון]] ואינן נרתעות גם מטיולים ומסעות למחוזות נידחים.

ברוב המקרים עולות שאלות רבות בהקשר של נסיעה, במיוחד לחבלי ארץ אקזוטיים: האם מותר לנסוע לשם? בעת היריון, האם הנסיעה כרוכה בסכנה לעובר? אילו מחלות מסכנות את האם ואת העובר? אילו תרופות צריך ומותר לקחת בעת הטיול? האם צריך ומותר לאשה ההרה לקבל [[חיסונים]] לפני הטיול? לעיתים הנוסעת אינה הרה אך היא ובן זוגה מתכננים היריון ולפיכך הפסיקו להשתמש באמצעי מניעה. כיצד מתייחסים לאשה במקרה זה?

את התשובות ניתן לקבל ב"ספר הצהוב" של המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית בהוצאה המחודשת והמעודכנת שלו ב-2010.

== מבוא ==

כמחצית מההריונות אינם מתוכננים, לפיכך מומלץ לנשים בגיל פיריון לעדכן את חיסוני השיגרה בעת ביקורות רפואיות שוטפות. עידכון של חיסוני השיגרה זו יכולה להפחית את הסיכון של ליילוד העתידי. חיסונים שלא בתקופת ההיריון עדיפים על חיסונים בעת היריון. מומלץ לנשים לדחות היריון למשך 28 יום לאחר קבלת חיסון חי מוחלש [למשל: [[MMR]]{{כ}} (Measles-Mumps-Rubella), {{כ}}Yellow fever] עקב החשש התיאורטי (Theoretical) של של העברה של הנגיף לעובר, למרות שמחקרים קטנים על נשים שקיבלו חיסונים אלו באופן לא מכוון בעת היריון לא מצאו קשר בין החיסון לתוצאות ההיריון. לכן אין המלצות לסיום היריון במקרה של חשיפה לא מכוונת לחיסונים אלו.

על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), התקופה הבטוחה ביותר לאשה הרה לצאת למסע הוא בעת השליש השני להיריון (שבועות 24-18), בעת שהיא בדרך כלל חשה בטוב ונמצאת בסכנה מופחתת ל[[הפלה]] ספונטנית (Spontaneous) או [[לידה מוקדמת]].

לאשה בשליש השלישי להיריון רצוי להמליץ לדחות מסע עקב בעיותיות בקבלת עזרה רפואית במקרים כמו [[יתר לחץ דם]], דלקת ורידים או לידה מוקדמת. בכל מקרה, מומלץ לאשה הרה להתייעץ עם הרופא המטפל לפני החלטה על יציאה למסע. ייעוץ משותף של מומחה לרפואת מטיילים ורופא הנשים יתרום לשקילת היתרונות לעומת הסיכונים בהתבסס על היעד וההמלצות לגבי אמצעי המניעה הדרושים. המלצה כללית היא להמנע מנסיעה לאזורי עולם שלישי לנשים עם בעיות רפואיות. הטבלה הבאה מציגה בעיות גניקולוגיות, בעיות רפואיות כלליות ואזורים שבהם הסיכון הרפואי הוא מוגבר:

גורמי הסיכון והתוויות נגד אפשריות לנסיעה במהלך ההיריון:
* גורמי סיכון של ההיריון
* גורמי סיכון רפואיים כלליים
* גורמי הסיכון שמצויים ביעד המסע
* גורם הסיכון הגבוה ביותר הוא תאונות הדרכים

==== טבלת גורמי סיכון ====

[[תמונה:גורמי סיכון טיול בהריון.png|center|]]

== ההכנות לקראת הנסיעה ==

היה והחליטה אשה הרה לצאת לטיול, הדברים הבאים צריכים להתבצע לפני היציאה למסע:
# ביצוע [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון#בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון|סונאר]] (UltraSound, US) במטרה לשלול היריון חוץ רחמי
# לברר אם הביטוח מכסה מצב הריוני ובמידת הצורך להרחיבו בהתאם – פוליסות רבות לא מכסות מצב של היריון ובעיות שנובעות מההיריון, נושא זה צריך להיות ברור ומטופל לפני רכישת הביטוח
# לבדוק את האפשרויות של עזרה רפואית ביעד – אשה בשליש שלישי צריכה לברר שבאזור שבו היא עתידה לטייל יש מתקנים רפואיים שיוכלו לטפל בסיבוכים של היריון כמו Toxemia, ביצוע [[ניתוח קיסרי]] וטיפול ביילוד שנולד טרם זמן או חולה
# לברר היכן היא תוכל לבצע ביקורת הריונית שוטפת ולדאוג שלא להחמיץ את הביקורת השיגרתית שלפני הלידה
# לברר האם מנות דם עוברות בדיקה מקדימה לנגיפים של [[AIDS]]{{כ}} (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ו[[הפטיטיס B|צהבת מסוג B]] או [[הפטיטיס C{{כ}}|C]] – בהקשר של אפשרות תיאורטית בצורך בקבלת [[ערויי דם]]. אשה הרה צריכה לדעת את סוג הדם שלה ונשים שנמצאו [[אי התאמת RH{{כ}}|Rh-]]{{כ}} (Rhesus factor) צריכות לקבל נוגדנים מסוג [[t:Anti-d immunoglobulins|Anti-D]] באופן מניעתי בערך בשבוע ה-28 להיריון. ערוי נוסף צריך להינתן לאחר הלידה אם היילוד הוא Rh+
# במידה והנסיעה היא לאזור שבו יש [[שפעת]] באותה העונה, מומלץ להתחסן כנגד הזן הקיים
# במידה ובאזור היעד יש הארעות גבוהה של [[שחפת]], רצוי לבצע [[תבחין טוברקולין בשיטת המנטו - (Tuberculin test (mantoux|תבחין עורי לשחפת]] לפני המסע ולאחר החזרה

== המלצות כלליות לנוסעת בתקופת ההיריון ==

* מומלץ לנוסעת ההרה לצאת למסע לפחות עם מלווה אחד
* תאונות דרכים: על האשה לחגור תמיד חגורת בטיחות בעת נסיעה. החגורה צריכה להיחגר באזור האגן ולא סביב הבטן. ברוב התאונות העובר מתאושש במהירות מלחץ שנגרם מחגורת הבטיחות
* [[הפטיטיס E|דלקת כבד מסוג E]]: אינה מחלה שניתן למנוע על ידי חיסון ומהווה חיסון מיוחד לנשים הרות. צריך להמליץ לנשים הרות את הדרכים היעילות ביותר להמנע מסכנת מים מזוהמים ומזון כפי שמומלץ לגבי שאר הפתוגנים הגורמים לדלקות מעי
* צלילה: יש להמנע לחלוטין מצלילה בעת היריון עקב הסכנה של תסמונת דקומפרסיה (Decompression syndrome) בעובר
* הבעיות הטיפוסיות של נשים הרות בעת מסע הן אותן הבעיות שחווה כל אישה הרה: [[עייפות]], צרבת, הפרעה בעיכול, [[עצירות]], הפרשות מהנרתיק, עוויתות בשרירי הרגליים, עליה בתכיפות מתן השתן ו[[טחורים]]
* נשים יכולות בעת מסע להשתמש באותם אמצעים שניתנים בדרך כלל: הימנעות ממאכלים שיוצרים גז במעי לפני טיסה (גזים כלואים יכולים להתפשט בנפחם בגבהים), לדאוג לתנועות רגליים מחזוריות בעת טיסות להפחתת סיכון יצירת [[פקקת ורידים|קרישים]]
* מומלץ לאשה ההרה להשתמש כל זמן הטיסה בחגורות הבטיחות מאחר ומערבולות אויר אינן ניתנות לחיזוי ועלולות לגרום לחבלות קשות
* תסמינים וסימנים של צורך בהתערבות רפואית דחופה הם: הפרשה דמית מהנרתיק, העברה של ריקמה או קרישים, כאבי בטן עוויתיים, התכווצויות, פתיחת ממברנות, נפיחות חריגה ברגליים, [[כאב ראש]] או הפרעות ראיה

== הטיסה בעת היריון ==

טיסות מיסחריות אינן מהוות סיכון לבריאות האשה ההרה או העובר. הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה מצהיר שנשים בריאות בהיריון שאינו [[היריון מרובה עוברים|רב עוברי]] יכולות לטוס בביטחה עד לשבוע ה-36 של ההיריון

ללחץ המופחת בתא הנוסעים בגובה של 2432-1500 מטרים יש השפעה מינימלית (Minimal) על חימצון העובר הודות לדינמיקה (Dynamics) המשופרת של [[ספירת דם - Complete blood count#המוגלובין (Hemoglobin או Hb){{כ}}|Hemoglobin]] – חמצן

אם נוצר צורך בתוספת חמצן עקב בעיות רפואיות קודמות, סידורים לאספקת חמצן צריכים להתבצע לפני הטיסה.
[[אנמיה]] קשה כמו [[אנמיה חרמשית]], או רקע של [[Thrombophlebitis]] הם הוריות נגד יחסיות לטוס.
נשים הרות עם בעיות של השיליה או סיכון של לידה מוקדמת צריכות להימנע מטיסות.

== מדיניות של חברות התעופה ובטיחות בשדות התעופה ==

לכל חברת תעופה יש כללים משלה באשר להיריון וטיסות, צריך תמיד לבדוק עם חברת התעופה את הנושא כאשר מבצעים את ההזמנה. אצל חברות אחדות דרוש מילוי של טפסים מיוחדים. טיסות פנימיות מותרות בדרך כלל ללא הגבלה עד השבוע ה-36 וטיסות בינלאומיות מותרות עד לשבוע ה-35-32 בהתאם לחברות השונות. לנשים הרות מומלץ לשאת מסמכים המעידים על תאריך הלידה הצפוי, להתקשר למיילד ולוודא את סוג הדם שלה.

נשים הרות העובדות כדיילות או טייסות, עבודתן מוגבלת ברוב החברות עד השבוע ה-20 להיריון.

החשיפה ל[[קרינה]] במכונות הבדיקה שבשדות התעופה היא מינימלית לאשה ההרה ולא נמצאו הוכחות שקושרות בדיקות אלו לתוצאות לא רצויות של ההיריון או לעובר. בכל מקרה, היות וקיימים דיווחים על על קשר אפשרי בין חשיפה לקרינה בעת ההיריון ועליה בשכיחות של [[לוקמיה|Leukemia]] ו[[סרטן]] בעת הילדות, מומלץ לנשים הרות לבקש בדיקה ידנית או באמצעות מטה במקום להיחשף לקרינה של מכונות הבדיקה.

== עצות כלליות ==

ישיבה במושב מעבר בשורת כניסה תספק לנוסעת ההרה את הנוחות המירבית אך ישיבה במרכז המטוס מבטיחה מצד שני את טיסה חלקה יותר עם פחות טילטולים. מומלץ לנשים הרות ללכת כל חצי שעה במהלך טיסה חלקה או לכווץ ולפשוט את הברכיים כדי למנוע הווצרות Phlebitis. התייבשות עלולה להוביל לירידה בזרימת הדם בשילייה ול-Hemoconcentration, עלייה בסיכון ליצירת קרישים. מסיבה זו מומלץ לנשים הרות לשתות הרבה נוזלים במהלך הטיסה.

== שהיה בגובה רב בהיריון ==

אין דיווחים על השפעה לא רצויה שקשורה להמצאות נשים בגבהים בעת ההיריון. אזורים גבוהים נמצאים לעיתים תכופות במרחק ניכר ממרכזים רפואיים בעת מצבי חירום. אשה הרה צריכה בעת החלטה אם לצאת לטרקים (Tracks) או לטפס לגבהים בעת ההיריון לקחת עובדות אלו בחשבון ואת העובדה שלא ידועה ההשפעה של גובה רב על העובר. עמדה שמרנית ממליצה לנשים הרות להמנע מעליה לגבהים שמעל 3658 מטרים (12,000 רגל).

== מחלות שנגרמות ממים ומזון בעת ההיריון ==

לנשים הרות מומלצים הדברים הבאים:
* בארצות מתפתחות לשמור על כללי זהירות בהקשר של מים ומזון עקב סיכון יתר לאשה ההרה ל[[שלשול|שילשולים]] ותוצאות זיהומים ([[טוקסופלזמה|Toxoplasma]]{{כ}}, [[Listeria]])
* להרתיח מי שתייה ולהמנע מהכלרה לאורך זמן. ניתן להשתמש בכדורי [[כלור - Chloride|כלור]] (Chloride) לטיול קצר של עד 6 שבועות. היו דיווחים על [[זפק - היבטים כירורגיים - Goiter - surgical aspects|זפק]] מולד (Congenital goiter) לאחר שימוש של כדורים שהכילו [[יוד]] בעת היריון.
* בעת התפרצות של "שילשול מטיילים" (Traveler diarrhea), נדרשת האשה להקפיד על הידרציה (Hydration) טובה עם מים מורתחים, נוזלים שמכילים [[Bicarbonate]]. כדורי [[t:Bismuth sub salicylate{{כ}}|Bismuth]] לא מומלצים עקב חשש תיאורטי לדמם בעובר כתוצאה מנטילת Salicylates וטרטוגניות (Teratogenicity) של ה-Bismuth. טיפול עם [[t:Loperamid|:Loperamid]] מומלץ רק במקרה הצורך. כשמחליטים לתת [[אנטיביוטיקה]] (Antibioitcs) למטופלת הרה עם שילשול ניתן להשתמש ב[[Azithromycin]] או ב[[t:Third-generation cephalosporins - J01DD{{כ}}|Cephalosporins פומיים מדור III]]

== היריון ומלריה ==

מומלץ לנשים הרות להמנע מנסיעה לאזורים שבהם מחלת ה[[מלריה]] אנדמית (Endemic). נשים שמחליטות בכל זאת לצאת לאזור "מלרי" יכולות להפחית את הסיכון לרכוש את המחלה באמצעות תרופות מניעתיות ועל ידי שימוש באמצעים דוחי יתושים. מומלץ להשתמש בחומרים דוחי יתושים באופן מתון אך בהתאם לצורך ניתן גם להשתמש בתרסיס המכיל Pyrethrine בתוך הבית אם יתושים מהווים בעיה.

תרופות כנגד מלריה: [[Chloroquine]] באזורים שבהם Plasmodium falciparum רגיש ל-Chloroquine, לא גרם במשך עשרות שנים של שימוש לעליה בשיעור פגמים בעוברים. גם ה-[[Mefloquine]] שבו משתמשים באזורים שבהם הטפיל עמיד ל-Chloroquine לא הראה עליה בהפלות או פגמים מולדים כשנלקח בשליש הראשון להיריון. לאור עובדות אלו ה-CDC{{כ}} (Centers for Disease Control and prevention) אינו ממליץ לנשים שמתכננות היריון להמתין תקופת מה לאחר שהשתמשו ולפני כניסה להיריון. במידה והאשה או הרופא שלה מבקשים להפחית את כמות התרופה האנטי-מלרית בגוף לפני היריון קיימת טבלה שעוזרת בהורדת המינון. לאחר תקופות של 2, 4 או 6 זמני מחצית חיים של התרופה, בערך 25 אחוזים, 6 אחוזים ו-2 אחוזים בהתאמה של התרופה ישארו בדם.

[[תמונה:תרופות הריון מלריה.png|center|]]

[[Doxylin]] ו-[[Primaquine]] אסורים כתרופות למניעת מלריה במהלך ההיריון עקב השפעתם המזיקה על העובר.
[[Malarone]] אינו מומלץ בשלב זה בנשים הרות עקב העדר ידע מספיק לגבי השפעתו על נשים הרות.

'''טיפול במחלת המלריה:''' יש לטפל במלריה באשה ההרה כמצב חירום! במקרה של אשה ששהתה באזור שבו יש זן Falciparum עמיד ל-Chloroquine הטיפול באשה ההרה יהיה כאילו חלתה בזן העמיד. הטיפול במלריה בהיריון צריך לכלול ניטור תכוף של רמת הסוכר (Glycemia) וניטור כמות הנוזלים, תוך זהירות שלא לתת יותר מדי נוזלים תוך ורידית.

== חיסונים לנשים הרות ==

הסיכון לעובר המתהווה כתוצאה מחיסון האם ההרה הוא תיאורטי. אין הוכחות לסיכון מחיסון של נשים הראות עם חיסונים המורכבים מוירוסים מתים או חיידקים או כתוצאה ממתן [[טוקסואיד נגד פלצת - Tetanus toxoid{{כ}}|Toxoid]]. היתרונות בחיסון נשים על פי רוב גוברים על הסיכון הפוטנציאלי (Potential) כאשר הסבירות של חשיפה למחלה הוא גבוה, כאשר הזיהום מהווה סיכון לאם או לעובר וכאשר לא סביר שהחיסון גורם לנזק. חיסונים מומלצים לנשים הנוסעות לטייל בחבלי עולם שבהם קיימות מחלות שאינן שכיחות באזור מהן הן באות.

'''החיסונים המומלצים לנשים הרות מתחלקים ל 3 קבוצות:'''

==== חיסונים מומלצים לנשים הרות ====
[[תמונה:חיסונים מומלצים לנשים הרות.png|center|700px]]

==== חיסונים שיש לתת לאחר שיקול דעת ====
'''במצב רגיל יש לדחות את החיסון לאחר ההיריון. ניתן לתת את החיסון כאשר היתרונות גוברים על הסיכון האפשרי'''

[[תמונה:חיסונים לנשים הרות למתן לאחר שיקול דעת.png|center|700px]]

==== חיסונים שאינם מומלצים לנשים הרות ====

'''אין לתת חיסונים אלו לנשים הרות'''

[[תמונה:חיסונים לא מומלצים לנשים הרות.png|center|700px]]

== קייט לנסיעה למטיילת ההרה ==

בנוסף לתיק העזרה הראשונה שמומלץ לכל הנוסעים, מומלץ למטיילת ההרה להצטייד באביזרים הבאים:{{ש}}
אבקת טלק (Talc), מד-חום, אבקה להכנת נוזל רהידרציה (Rehydration) עם מלחים, ויטמינים פרנטליים (Prenatal), משחה אנטי פטרייתית כנגד Candida בנרתיק, Acetaminophen ([[אקמול]]) וקרם הגנה בעל מקדם גבוה כנגד קרינת השמש.

לנשים בשליש השלישי להיריון, מומלץ בנוסף להצטייד במכשיר למדידת [[לחץ דם]] וערכת בדיקת שתן באמצעות Stick – הרופא המטפל ידריך את האשה לבדוק לחץ דם, המצאות של [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein{{כ}}|Proteinuria]] ו-[[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#גלוקוזה{{כ}}|Glycosuria]] בשתן – מצבים שמצריכים השגחה רפואית.

מתן תרופות למניעת מלריה ולטיפול עצמי במקרה של שילשולים צריך להעשות לאחר הערכה שלוקחת בחשבון את מסלול הנסיעה, ההיסטוריה הרפואית. רצוי להמנע מרוב התרופות במידת האפשר.

== מקורות ==

* Traveling while Pregnant - 2010 Yellow Book | CDC Travelers' Health

==כותבי המאמר==
{{ייחוס לכותב ברשת רפואה|ד"ר אבי יצחקי, מנהל מרפאת מטיילים}}

[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:מיילדות]]

תבנית:מחלה

2018-04-04T06:48:43Z

Wiki Works:

{{#default_form:מחלה}}{{aside}}
{| class="infobox vevent" cellspacing="0"
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם עברי}}}'''
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"|'''{{{שם לועזי}}}'''
|-
! style="background: white;" colspan="3"|{{#if:{{{תמונה|}}}|[[File:{{PAGENAME:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}}}|250px]]{{#set:Image page=File:{{#replace:{{#replace:{{#explode:{{{תמונה|}}}|{{!}}|0}}|[|}}|קובץ:|}}}}}}
|-
! style="background: white;" colspan="3"|<div style="text-align: center;">{{{כיתוב תמונה|}}}</div>
|-
{{#תנאי:{{{שמות נוספים|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}}'''שמות נוספים'''
{{!}} {{{שמות נוספים}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-10|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-10'''
{{!}} {{{ICD-10}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{ICD-9|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''ICD-9'''
{{!}} {{{ICD-9}}}
{{!}}
}}
|-
{{#תנאי:{{{MeSH|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''MeSH'''
{{!}} {{{MeSH}}}
{{!}}
}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{Do authors|{{{יוצר הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך|}}}|{{{הצגת יוצרי הערך על הדף הבית|}}}}}
|-style="text-align: center; font-size: 108%; background: #d3ebff;" colspan="3" colspan="2"
{{#תנאי:{{{אחראי הערך|<noinclude>-</noinclude>}}} |
{{!}} '''אחראי הערך'''
{{!}} {{{אחראי הערך}}}
{{!}}
}}
|-
! style="background: #b0c4de;" colspan="3"| {{רווח קשיח|1}}
|}<noinclude>
{| width="250" border=1
|
<nowiki>{{מחלה</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|כיתוב תמונה=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם עברי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שם לועזי=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|שמות נוספים=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-10=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|ICD-9=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|MeSH=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|יוצר הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>|אחראי הערך=</nowiki>{{ש}}
<nowiki>}}</nowiki>
|-
| <small>ניתן לסמן את הטקסט הנ"ל על ידי לחיצה על CTRL ולחיצה על לחצן עכבר שמאלי. לאחר הסימון ניתן להעתיק לזיכרון את המידע באמצעות CTRL + C ולהדביק בערך באמצעות CTRL + V.</small>
|}

==ראו גם==
* [[תבנית:ICD10]]
* [[תבנית:ICD9‏‏]]
* [[תבנית:MeSH]]
* [[תבנית:דגלים אדומים]]

[[קטגוריה:תבניות פרמטריות]]
</noinclude>

תבנית:Do authors

2018-04-04T06:43:37Z

Wiki Works:

{{#if:{{{1|{{{2|<noinclude>-</noinclude>}}}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{2|}}}{{#arraymap:{{{1|}}}|;|xyz|{{#if:{{{2|}}}||[[User:xyz|xyz]]}}{{#set:
|יוצר הערך=User:{{#replace:{{#explode:xyz|{{!}}|0}}|[|}}
}}|, 
}}
}}{{#set:הצגת יוצרי הערך על הדף הבית={{{3|}}}}}{{#set:הצגת יוצרי הערך={{{2|{{#arraymap:{{{1|}}}|;|xyz|[[User:xyz|xyz]]}}}}}}}

תבנית:Do authors

2018-04-04T06:42:54Z

Wiki Works:

{{#if:{{{1|{{{2|<noinclude>-</noinclude>}}}}} |
{{!}} '''יוצר הערך'''
{{!}} {{{2|}}}{{#arraymap:{{{1|}}}|;|xyz|{{#if:{{{2|}}}||[[User:xyz|xyz]]}}{{#set:
|יוצר הערך=User:{{#replace:{{#explode:xyz|{{!}}|0}}|[|}}
|הצגת יוצרי הערך={{{2|[[User:xyz]]}}}}}|, 
}}
}}{{#set:הצגת יוצרי הערך על הדף הבית={{{3|}}}}}