https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=Zvi+kaufman 2026-05-01T21:03:05Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA_%D7%95%D7%94%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%94_%D7%94%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99_-_Diabetes_and_the_surgical_patient&diff=75933 2013-06-05T07:41:47Z

<p>Zvi kaufman: </p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתהכנתחולה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[הכנת חולה לניתוח]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> {{הרחבה|סוכרת}}<br /> חולי סוכרת חשופים יותר לסיבוכים לאחר ניתוח עקב חוסר איזון ברמת הסוכר בדם. בחולי סוכרת בלתי מאוזנים נמצא: ירידה ברמת החיסון, פגיעה בריפוי פצע, נטייה לפתח קטואצידוזיס, הפרעות באלקטרוליטים ושיבוש מערך הנוזלים בגוף. איזון הסוכרת מקטין משמעותית את שיעור הסיבוכים הללו. חולה העובר ניתוח, מפתח לטווח הקצר עמידות לאינסולין ובמקביל הוא מיצר סוכר ביתר בתהליך הגלוקונאוגנזיס (ראה פרק חבלות - התגובה לטראומה). לכן, הטיפול בסוכרת שלו קשה יותר ומחייב מעקב רצוף. חולי הסוכרת מתחלקים לחולים המטופלים התרופות פומיות וחולים המטופלים באינסולין. לכל חולה סוכרת יש להתייחס בנפרד בהתאם לרמת הסוכר שלו משקלווהטיפול שקבל לפני הניתוח: <br /> <br /> ==חולה סוכרת מסוג 2 (NIDDM)==<br /> <br /> חולה עם סכרת מסוג 2 העובר ניתוח ביום הניתוח מפסיק את התרופות הפומיות שמקבל. הוא מודד את רמת סוכר בבוקר, עם רמת הסוכר בדם היא מתחת ל-250 מג'%, החולה יקבל עירוי של תמיסת סוכר 5%, בקצב של 100 סמ״ק/שעה או 50 גר' ל-10 שעות.<br /> <br /> עם רמת הסוכר בדם היא מעל 250 מג'%, הוא יקבל עירוי של תמיסת סוכר 5% ו-5 יחידות של אינסולין רגיל בקצב של 100 סמ״ק/שעה. חשוב לעקוב באופן רציף אחר רמות הסוכר בדם בזמן הניתוח ולאחריו. הרמה הרצויה היא 140-180 מג'% סוכר בדם, מעל 250 מג'% סוכר בדם צריך להוסיף אינסולין.<br /> <br /> ==חולה סוכרת המטופל באינסולין==<br /> <br /> חולה כזה חייב להמשיך לקבל אינסולין סביב הניתוח. בניתוחים קצרים, החולה ממשיך לקבל ביום שלפני הניתוח את המנה השגרתי של האינסולין שהוא רגיל לקבל. ביום הניתוח, מפסיקים את האינסולין ונותנים גלוקוז 5% 100 סמ&quot;ק/ שעה ובמקביל עוקבים אחר רמת הסוכר בדם. האם רמת הסוכר היא מעל 250 מגי% נותנים 6 יחידות אינסולין בעל טווח פעולה קצר תת-עורי (SC), יש לזכור ששיא פעילות האינסולין היא כעבור שעתיים ועד שש שעות תלוי בסוג האינסולין. ככל שטווח הפעולה קצר יותר ניתן לשלוט על רמות הסוכר טוב יותר.<br /> <br /> בחולים עם סוכרת קשה לאיזון אפשר לתת אינסולין וסוכר יחד באותה שקית. מקובל להשתמש בגלוקוז 5% 1000 סמ״ק עם יחידת אינסולין ל-4 גר' סוכר (12 יחידות בשקית של ליטר 5% גלוקוז). קצב מתן התמיסה נקבע בהתאם לרמת הסוכר בדם. הקצב ממוצע הוא 100 סמ״ק לשעה. גישה אחרת לטיפול בחולים העמידים לטיפול שגרתי היא מתן אינסולין דרך הוריד בעירוי נפרד בעזרת מכשיר ה-IVAC, ותמיסת סוכר בנפרד. הקצב המקובל הוא 100 סמ&quot;ק בשעה. בכל שעה מבצעים בדיקת סוכר בדם וטיטרציה של האינסולין בהתאם. הטיפול נמשך עד שהחולה מתחיל לאכול ואז חוזרים לתצרוכת האינסולין הרגילה שלו.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[הערכת החולה לפני ניתוח]]<br /> * לנושא הבא: [[מחלות אנדוקריניות]]<br /> <br /> <br /> <br /> * [[הכנת חולה לניתוח|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[זיהומים בכירורגיה]]<br /> * לפרק הבא: [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Preoperative_medication_management_-_surgical_aspects&diff=75932 2013-06-05T07:33:34Z

<p>Zvi kaufman: </p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתהכנתחולה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[הכנת חולה לניתוח]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> כחלק מההכנה של החולה לניתוח חובה לעבור על כל התרופות שהחולה נוטל. חולים נוטים לשכוח תרופות או לא ליחס לתרופות חשיבות במיוחד לתרופות מניעה כמו אספירין או תרופות &quot;טבעיות&quot; שלחלק מהן יש השפעה על מנגנון הקרישה למשל או על משק האלקטרוליטים בגוף. את רשימת התרופות ניתן לקבל מרישומי הרופא המטפל, ממרשמים שהחולה מוציא מבית המרקחת או ממאגר המידע הממוחשב של תיק החולה. צריך לבקש מהחולה להביא את התרופות באריזותיהן לפגישה עם הרופא. בכל מקרה עם המידע הזה יש לשבת עם החולה ולברר איזה מתרופות אלו הוא נוטל ואיזה לא וכמה פעמים ביום. יש להקפיד לא להפסיק תרופות ללא התייעצות עם המרדים במיוחד תרופות לבביות, חוסמי בטא תרופות נגד כפיון תרופות פסיכיאטרית או תרופות להורדת לחץ דם. יש לאפשר לחולה ליטול אותן עם מעט מים בבוקר הניתוח. תרופות אלה יש להמשיך גם לאחר הניתוח ובמידה והחולה לא סופג או אינו יכול לאכול (NPO) יש לתת לו את החלופה המקבילה הניתנת בדרך הווריד או נספגת תחת הלשון. צריך להשתדל להחזיר כל חולה לתרופות שלו במינון שהוא רגיל מוקדם ככל האפשר לאחר הניתוח. חולים המטופלים בתרופות המורידות שומנים בדם או ויטמינים למיניהם אפשר להפסיק ביום הניתוח. לעומת זאת חולים המקבלים חוסמי בטא הפסקת התרופה מגדילה משמעותית את הסיבוכים הקרדיו-וסקולרים בזמן ולאחר הניתוח וחולים המקבלים תרופות להורדת לחץ הדם במיוחד מקבוצת הקלונידין עלולים לפתח יתר לחץ דם חמור בזמן הניתוח, ולכן אסור להפסיק תרופות אלה. תרופות המפריעות במנגנון הקרישה כמו קבוצת האספירין, פלויקס ודומיהם יש להפסיק 10-7 ימים לפני הניתוח, בעוד תרופות מקבוצת ה-NSAIDs (איבורפן או אינדומט)אפשר להפסיק יום ועד שלושה ימים (נפרוקסין וסולינדק) לפני הניתוח, תלוי בזמן מחצית החיים של התרופה. תרופות המכילות אסטרוגן ומעלות את שכיחות המאורעות הטרומבואמבוליים יש להפסיק כחודש לפני הניתוח.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[מחלות אנדוקריניות]]<br /> <br /> <br /> * [[הכנת חולה לניתוח|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[זיהומים בכירורגיה]]<br /> * לפרק הבא: [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder48.png&diff=75658 2013-05-27T11:19:03Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder48.png</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder14.jpg&diff=75657 2013-05-27T11:17:43Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder14.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder6.jpg&diff=75656 2013-05-27T11:15:57Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder6.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%94_%D7%A9%D7%9C_%D7%9B%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_%D7%95%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_-_Gallbladder_and_biliary_tract_anatomy&diff=75654 2013-05-27T11:14:33Z

<p>Zvi kaufman: </p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> כיס המרה צורתו כטיפה. הוא מכוסה ב[[צפק]] מצדו החיצוני ויושב על הכבד (Quadrant lobe) (איור 1.8-1). אורכו 10-7 ס&quot;מ, קוטרו 5-3 ס&quot;מ וקיבולתו כ-60 מ&quot;ל. הוא נחלק לכיפת כיס המרה, גוף כיס המרה (Infundibulum) וכיס הרטמן (Hartmann's pouch) - שהוא הצוואר המוליך אל צינור כיס המרה (Cystic duct) (איור 1.8 ג'). אורך צינור כיס המרה הוא 4-3 ס&quot;מ, ובתוכו מצויות בליטות הרירית (Heister valves) (איור 1.8- ד'). הוא נכנס לצינור המרה המשותף (Choledochus) בצדו הימני (איור 1.8-11). כיס המרה ממוקם ברווח הבין-צלעי התשיעי, באזור חיבור הצלע לסחוס, בגבול החיצוני של שריר הרקטוס.<br /> <br /> דרכי המרה החוץ-כבדיות מתחילות בצינורות הכבד, הימני והשמאלי (Right &amp; left hepatic ducts) (איור 1.8-2, 1.8-4), אשר מתלכדים ויוצרים את צינור הכבד המשותף (Common hepatic duct) (איור 1.8-13), שאורכו 4-2 ס&quot;מ. צינור הכבד המשותף מתחבר עם צינור כיס המרה (Cystic duct) ויחד הם יוצרים את צינור המרה המשותף (Common bile duct) (איור 1.8-11), שאורכו כ-10-8 ס&quot;מ וקוטרו כ-5 מ&quot;מ. הכולדוכוס עובר את ה- Hepatoduodenal ligaments, ימינה לעורק הכבדי ומעל לווריד השער (איור 1.8- ב). הוא עובר מתחת לחלק הראשון של התריסריון, ומשם אל תוך ראש הלבלב, ונכנס באמצע החלק השני של התריסריון באספקט הפוסטרומדיאלי, כ-10 ס&quot;מ מהשוער, לפפילה על-שם ואטר (Papilla of Vater) (איור 1.8-15 ו-1.8- ג'). הכולדוכוס נכנס לפפילה בצורה אלכסונית, מוקף בשריר הנקרא Sphincter ductus choledochi, ומצטרף בקצהו אל צינור הלבלב (Weirsung), המוקף אף הוא בשריר (איור 2.8). שניהם מתעטפים בשריר משותף, הספינקטר אמפולה שמוצאו משני שרירים אלה, ויחד הם נקראים הסוגר על-שם אודי (Sphincter of oddi). זה מקיף את האמפולה על-שם ואטר, שהיא התרחבות הנמצאת באזור החיבור שבין צינור הלבלב לצינור המרה.<br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 1.8: אנטומיה של כיס המרה'''<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder1.jpg|מרכז|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder2.jpg|מרכז|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder3.jpg|מרכז|180px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder4.jpg|מרכז|200px]]<br /> |-<br /> !א<br /> !ב<br /> !ג<br /> !ד<br /> |}<br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |1.<br /> |quadrate lobe<br /> |2.<br /> |left hepatic duct<br /> |3.<br /> |intra-hepatic duct<br /> |-<br /> |4.<br /> |right hepatic duct<br /> |5.<br /> |cystic artery<br /> |6.<br /> |gall bladder<br /> |-<br /> |7.<br /> |left hepatic artery<br /> |8.<br /> |hepatic artery<br /> |9.<br /> |vena porta<br /> |-<br /> |10.<br /> |right gastric artery{{רווח קשיח|8}}<br /> |11.<br /> |choledochus<br /> |12.<br /> |gastroduodenal<br /> |-<br /> |13.<br /> |hepatic duct<br /> |14<br /> |right hepatic artery{{רווח קשיח|8}}<br /> |15<br /> |papilla of Vater<br /> |-<br /> |16.<br /> |Calote triangle<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |}<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder5.jpg|ממוזער|מרכז|250px|איור 2.8 – המבנה האנטומי של הפפילה על-שם ווטר. (1- צינור המרה המשותף, 2-צינור הלבלב, 3- דופן התריסריון ו-4- שריר הפפילה). ]]<br /> <br /> ==אספקת דם==<br /> <br /> אספקת הדם לצינורות המרה היא מה- Retroduodenal artery, שיוצא מה- Gastro-duodenal artery (איור 1.8-12). כיס המרה ניזון מה- Cystic artery, שלרוב יוצא מה- Right hepatic artery בתוך המשולש על-שם Calot (איור 1.8-16). צלעות משולש זה הן: ה- Common cystic duct ה- Hepatic duct וקטע הכבד שבין כיס המרה לבין צינור הכבד (איור 1.8- ב'). במשולש זה נמצאים הענף הימני של וריד השער ובלוטת לימפה גדולה (איור 1.8-16).<br /> הניקוז הוורידי הוא למערכת השערית. הניקוז הלימפתי הוא דרך כלי לימפה, המצטרפים לכיס המרה ולצינורות המרה אל ה- Cysterna chyli, ומשם דרך ה- Thoracic duct אל מערכת הדם.<br /> <br /> ==עצבוב==<br /> <br /> כיס המרה מעוצבב על-ידי העצב התועה (ואגוס). גירויו גורם להתכווצות כיס המרה ולפתיחת ה- Sphincter of oddi.<br /> <br /> ==היסטולוגיה==<br /> <br /> כיס המרה מצופה אפיתל עמודי (קולומנרי) ומתחתיו תת-רירית, שריר, תת-נסיובית ונסיובית בחלקו החיצוני. בצוואר כיס המרה מצויות בלוטות המפרישות ריר. בזמן שכיס המרה נעשה דלקתי, ניתן לראות אינוגינציה (Invagination) של הרירית אל השריר, היוצרת את הסינוס על-שם רוקיטנסקי-אשוף (Rokitansky-Aschoff sinus). דרכי המרה מכילות בלוטות ריר.<br /> <br /> ==שינויים אנטומיים==<br /> <br /> האנטומיה של דרכי המרה וכיס המרה מיוחדת ברב-גוניותה. אנומליות של כיס המרה נדירות, והן כוללות:<br /> *חוסר כיס מרה מלידה.<br /> *הכפלות (דופליקציות).<br /> *כיס מרה באונה השמאלית.<br /> *כיס מרה תוך-כבדי.<br /> *כיס מרה על גבעול (פדיקל) ארוך - Floating gallbladder, הגורם לתסביב (Torsion) של כיס המרה.<br /> <br /> מהאנומליות של כלי הדם יש לציין את יציאת ה- Cystic artery מה- Common hepatic artery, מה- Gastroduodenal artery, ומה- Celiac artery, ואת העורק הציסטי הכפול, שכל אחד מענפיו יכול לצאת מכלי הדם שתוארו.<br /> <br /> ;אנומליות של ה- Cystic duct הן (איור 3.8):<br /> #צינורות כיס מרה אברנטיים, שאם לא נקשרו, עלולים לגרום דלף קבוע של המרה לאחר כריתת כיס המרה.<br /> #צינור כיס מרה הנכנס לכולדוכוס משמאל.<br /> #ציסטיקוס ארוך הנכנס נמוך לצינור המרה המשותף.<br /> #הידבקויות של צינור כיס המרה לצינור המרה המשותף.<br /> #כניסה גבוהה של צינור כיס המרה אל הכולדוכוס.<br /> #היעדר צינור כיס מרה. צוואר כיס המרה נפתח ישירות אל צינור המרה המשותף.<br /> #צינור כיס מרה מפותל הנכנס משמאל לצינור המרה המשותף כשהוא עובר מעליו או מתחתיו.<br /> <br /> אי-הכרת אנומליות אלו עלולה לגרום חבלות בדרכי המרה בזמן כריתת כיס המרה.<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder6.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 3.8: אנומליות של דרכי המרה]]<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הבא: [[פיזיולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract physiology]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%94_%D7%A9%D7%9C_%D7%9B%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_%D7%95%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_-_Gallbladder_and_biliary_tract_anatomy&diff=75653 2013-05-27T11:13:15Z

<p>Zvi kaufman: </p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> כיס המרה צורתו כטיפה. הוא מכוסה ב[[צפק]] מצדו החיצוני ויושב על הכבד (Quadrant lobe) (איור 1.8-1). אורכו 10-7 ס&quot;מ, קוטרו 5-3 ס&quot;מ וקיבולתו כ-60 מ&quot;ל. הוא נחלק לכיפת כיס המרה, גוף כיס המרה (Infundibulum) וכיס הרטמן (Hartmann's pouch) - שהוא הצוואר המוליך אל צינור כיס המרה (Cystic duct) (איור 1.8 ג'). אורך צינור כיס המרה הוא 4-3 ס&quot;מ, ובתוכו מצויות בליטות הרירית (Heister valves) (איור 1.8- ד'). הוא נכנס לצינור המרה המשותף (Choledochus) בצדו הימני (איור 1.8-11). כיס המרה ממוקם ברווח הבין-צלעי התשיעי, באזור חיבור הצלע לסחוס, בגבול החיצוני של שריר הרקטוס.<br /> <br /> דרכי המרה החוץ-כבדיות מתחילות בצינורות הכבד, הימני והשמאלי (Right &amp; left hepatic ducts) (איור 1.8-2, 1.8-4), אשר מתלכדים ויוצרים את צינור הכבד המשותף (Common hepatic duct) (איור 1.8-13), שאורכו 4-2 ס&quot;מ. צינור הכבד המשותף מתחבר עם צינור כיס המרה (Cystic duct) ויחד הם יוצרים את צינור המרה המשותף (Common bile duct) (איור 1.8-11), שאורכו כ-10-8 ס&quot;מ וקוטרו כ-5 מ&quot;מ. הכולדוכוס עובר את ה- Hepatoduodenal ligaments, ימינה לעורק הכבדי ומעל לווריד השער (איור 1.8- ב). הוא עובר מתחת לחלק הראשון של התריסריון, ומשם אל תוך ראש הלבלב, ונכנס באמצע החלק השני של התריסריון באספקט הפוסטרומדיאלי, כ-10 ס&quot;מ מהשוער, לפפילה על-שם ואטר (Papilla of Vater) (איור 1.8-15 ו-1.8- ג'). הכולדוכוס נכנס לפפילה בצורה אלכסונית, מוקף בשריר הנקרא Sphincter ductus choledochi, ומצטרף בקצהו אל צינור הלבלב (Weirsung), המוקף אף הוא בשריר (איור 2.8). שניהם מתעטפים בשריר משותף, הספינקטר אמפולה שמוצאו משני שרירים אלה, ויחד הם נקראים הסוגר על-שם אודי (Sphincter of oddi). זה מקיף את האמפולה על-שם ואטר, שהיא התרחבות הנמצאת באזור החיבור שבין צינור הלבלב לצינור המרה.<br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 1.8: אנטומיה של כיס המרה'''<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder1.jpg|מרכז|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder2.jpg|מרכז|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder3.jpg|מרכז|180px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder4.jpg|מרכז|200px]]<br /> |-<br /> !א<br /> !ב<br /> !ג<br /> !ד<br /> |}<br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |1.<br /> |quadrate lobe<br /> |2.<br /> |left hepatic duct<br /> |3.<br /> |intra-hepatic duct<br /> |-<br /> |4.<br /> |right hepatic duct<br /> |5.<br /> |cystic artery<br /> |6.<br /> |gall bladder<br /> |-<br /> |7.<br /> |left hepatic artery<br /> |8.<br /> |hepatic artery<br /> |9.<br /> |vena porta<br /> |-<br /> |10.<br /> |right gastric artery{{רווח קשיח|8}}<br /> |11.<br /> |choledochus<br /> |12.<br /> |gastroduodenal<br /> |-<br /> |13.<br /> |hepatic duct<br /> |14<br /> |right hepatic artery{{רווח קשיח|8}}<br /> |15<br /> |papilla of Vater<br /> |-<br /> |16.<br /> |Calote triangle<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |<br /> |}<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder5.jpg|ממוזער|מרכז|250px|איור 2.8 – המבנה האנטומי של הפפילה על-שם ווטר. (1- צינור המרה המשותף, 2-צינור הלבלב ו-3- שריר הפפילה). ]]<br /> <br /> ==אספקת דם==<br /> <br /> אספקת הדם לצינורות המרה היא מה- Retroduodenal artery, שיוצא מה- Gastro-duodenal artery (איור 1.8-12). כיס המרה ניזון מה- Cystic artery, שלרוב יוצא מה- Right hepatic artery בתוך המשולש על-שם Calot (איור 1.8-16). צלעות משולש זה הן: ה- Common cystic duct ה- Hepatic duct וקטע הכבד שבין כיס המרה לבין צינור הכבד (איור 1.8- ב'). במשולש זה נמצאים הענף הימני של וריד השער ובלוטת לימפה גדולה (איור 1.8-16).<br /> הניקוז הוורידי הוא למערכת השערית. הניקוז הלימפתי הוא דרך כלי לימפה, המצטרפים לכיס המרה ולצינורות המרה אל ה- Cysterna chyli, ומשם דרך ה- Thoracic duct אל מערכת הדם.<br /> <br /> ==עצבוב==<br /> <br /> כיס המרה מעוצבב על-ידי העצב התועה (ואגוס). גירויו גורם להתכווצות כיס המרה ולפתיחת ה- Sphincter of oddi.<br /> <br /> ==היסטולוגיה==<br /> <br /> כיס המרה מצופה אפיתל עמודי (קולומנרי) ומתחתיו תת-רירית, שריר, תת-נסיובית ונסיובית בחלקו החיצוני. בצוואר כיס המרה מצויות בלוטות המפרישות ריר. בזמן שכיס המרה נעשה דלקתי, ניתן לראות אינוגינציה (Invagination) של הרירית אל השריר, היוצרת את הסינוס על-שם רוקיטנסקי-אשוף (Rokitansky-Aschoff sinus). דרכי המרה מכילות בלוטות ריר.<br /> <br /> ==שינויים אנטומיים==<br /> <br /> האנטומיה של דרכי המרה וכיס המרה מיוחדת ברב-גוניותה. אנומליות של כיס המרה נדירות, והן כוללות:<br /> *חוסר כיס מרה מלידה.<br /> *הכפלות (דופליקציות).<br /> *כיס מרה באונה השמאלית.<br /> *כיס מרה תוך-כבדי.<br /> *כיס מרה על גבעול (פדיקל) ארוך - Floating gallbladder, הגורם לתסביב (Torsion) של כיס המרה.<br /> <br /> מהאנומליות של כלי הדם יש לציין את יציאת ה- Cystic artery מה- Common hepatic artery, מה- Gastroduodenal artery, ומה- Celiac artery, ואת העורק הציסטי הכפול, שכל אחד מענפיו יכול לצאת מכלי הדם שתוארו.<br /> <br /> ;אנומליות של ה- Cystic duct הן (איור 3.8):<br /> #צינורות כיס מרה אברנטיים, שאם לא נקשרו, עלולים לגרום דלף קבוע של המרה לאחר כריתת כיס המרה.<br /> #צינור כיס מרה הנכנס לכולדוכוס משמאל.<br /> #ציסטיקוס ארוך הנכנס נמוך לצינור המרה המשותף.<br /> #הידבקויות של צינור כיס המרה לצינור המרה המשותף.<br /> #כניסה גבוהה של צינור כיס המרה אל הכולדוכוס.<br /> #היעדר צינור כיס מרה. צוואר כיס המרה נפתח ישירות אל צינור המרה המשותף.<br /> #צינור כיס מרה מפותל הנכנס משמאל לצינור המרה המשותף כשהוא עובר מעליו או מתחתיו.<br /> <br /> אי-הכרת אנומליות אלו עלולה לגרום חבלות בדרכי המרה בזמן כריתת כיס המרה.<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder6.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 3.8: אנומליות של דרכי המרה]]<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הבא: [[פיזיולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract physiology]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder5.jpg&diff=75652 2013-05-27T11:10:30Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder5.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder5.jpg&diff=75650 2013-05-27T11:08:22Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder5.jpg: שוחזר לגרסה מ־17:41, 12 ביולי 2012</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder5.jpg&diff=75649 2013-05-27T11:07:05Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder5.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder4.jpg&diff=75647 2013-05-27T11:02:25Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder4.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder3.jpg&diff=75646 2013-05-27T11:00:30Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder3.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder2.jpg&diff=75644 2013-05-27T10:59:27Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder2.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder1.jpg&diff=75643 2013-05-27T10:57:01Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder1.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder13.jpg&diff=75363 2013-05-23T04:13:52Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder13.jpg: שוחזר לגרסה מ־04:11, 23 במאי 2013</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder13.jpg&diff=75362 2013-05-23T04:12:14Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder13.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder13.jpg&diff=75361 2013-05-23T04:11:15Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder13.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder13.jpg&diff=75360 2013-05-23T04:10:19Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder13.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder28.png&diff=75359 2013-05-23T04:09:29Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder28.png</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallbladder18.jpg&diff=75358 2013-05-23T04:08:35Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder18.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallstone4.jpg&diff=75347 2013-05-22T08:46:13Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallstone4.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%90%D7%91%D7%A0%D7%99_%D7%9B%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_-_Gallbladder_stones&diff=75346 2013-05-22T08:29:00Z

<p>Zvi kaufman: /* שינויים פיזיוכימיים של המרה */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|אבני מרה}}<br /> מחלת אבני כיס המרה היא מהנפוצות באוכלוסייה המתבגרת, ואולם אפשר אף למוצאה בילדים. באוכלוסייה הכללית היא נפוצה בכ- 10%, אבל שכיחות המחלה עולה עם הגיל - באוכלוסייה שלאחר גיל 40 היא נפוצה בכ- 20%, ובאוכלוסייה שלאחר גיל 80 בכ- 33%. מחלה זו שכיחה פי 4 בנשים מאשר בגברים, ואולם עם העלייה בגיל הבדל זה מיטשטש.<br /> <br /> ;הסיבות להיווצרות אבני מרה הן:<br /> #שינויים בהרכב המרה.<br /> #עימדון של מרה.<br /> #זיהומים.<br /> <br /> ;סוגים של אבני מרה<br /> *אבני כולסטרול מעורבות (Mixed cholesterol stones) הן 80% מאבני המרה. ה[[כולסטרול]] מרכיב כ- 70% מהאבן. מלבד כולסטרול נמצאים באבן מלחי [[סידן]], [[בילירובין]], חלבון וחומצות מרה. ברוב החולים האבנים מרובות וקוטרן אינו גדול מ- 2 ס&quot;מ.<br /> *אבני כולסטרול (Pure cholesterol stones) הן כ- 10% מאבני המרה, לרוב גדולות ויחידות.<br /> *אבני פיגמנט הן 10% מאבני כיס המרה. הן מורכבות מבילירובין בלתי ישיר, שהוא בלתי מסיס, כמלח של סידן. אבנים אלה אינן מכילות כולסטרול. הן מרובות, קטנות, כהות, ירקרקות ולא-חלקות. אבנים אלה נוצרות עקב העמסה של בילירובין בלתי ישיר. העמסה זאת נמצאת בחולים בעלי אנמיות המוליטיות, או בחולים בעלי אסקריס (Ascaris) או חיידקי אשריכיה קולי (E.Coli) במרה, המכילים אנזימים המפרקים את הבילירובין שעבר קוניוגציה, מסירים ממנו את החומצה הגלוקאורונית, וכך הופכים אותו לחומר בלתי מסיס, השוקע כמלח סידני.<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallstone1.jpg|275px]]<br /> |[[קובץ:Gallstone2.jpg|275px]]<br /> |-<br /> |'''תמונה 2.8: אבני מרה. משמאל אבני כולסטרול מעורב, מימין אבני פימנט.'''<br /> |}<br /> <br /> ==שינויים פיזיוכימיים של המרה==<br /> <br /> תשעים אחוז מהמרכיב היבש של המרה מכיל:<br /> #מלחי מרה המורכבים מכולט, מכנודאוקסיכולט וחומצת המרה הדאוקסיכולית והליטוכולית.<br /> #פוספוליפידים, בעיקר לציטין.<br /> #כולסטרול.<br /> <br /> מלחי המרה מסיסים היטב במים, ואילו הפוספוליפידים וכולסטרול אינם מסיסים במים, אך הופכים למסיסים כששלושתם יוצרים את המיצלות. כושרן של המיצלות להמיס כולסטרול תלוי בכמות מלחי המרה, הלציטינים והכולסטרול במרה. היחס בין שלושת המרכיבים הוא עדין, והמסת הכולסטרול נמצאת בגבולות מצומצמים מאוד של ערכי שלושת המרכיבים.<br /> <br /> היחס בין שלושת המרכיבים מוצג במשולש ע&quot;ש Small (איור 5.8). הקטע המושחר הוא השטח שבו קיימת תמיסה בלא משקע במרה. התחום הזה צר יחסית, וכל חריגה ממנו יוצרת ריווי יתר של המרה ועקב כך שקיעה של הכולסטרול ויצירת אבני מרה.<br /> <br /> [[קובץ:Gallstone3.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 5.8: משולש הליטוגניות של המרה על-שם SMALL.כל צלע במשולש מסמל מרכיב שונה של המרה. יצבות התמיסה נמצא רק בערכים הנמצאים תחת האיזור המקווקב בשחור. בשאר שטח המשולש התמיסה לא יציבה ונוצרים משקעים]]<br /> <br /> המדד הליטוגני של המרה הוא יכולת ליצור קריסטלואידים. מרה המכילה כמות גדולה של כולסטרול, ביחס ללציטינים ולמלחי מרה, היא מרה ליטוגנית היוצרת אבנים. ריווי המרה הוא אחד התנאים הנדרשים להיווצרות אבני מרה. ריווי המרה בכולסטרול גורם ליצירת קריסטלואידים של הכולסטרול אשר שוקעים. מוקדים של חיידקים, דברים ותאי אפיתל שנשרו מעודדים את הקריסטליזציה של הכולסטרול. על הקריסטלואידים הנוצרים מתיישבות שוב מולקולות של כולסטרול הגורמות להגדלת האבן.<br /> <br /> הסיבה לריווי המרה ולהפיכתה למרה ליטוגנית אינה ברורה. אחת ההשערות היא, שהמקור הוא יצירה לקויה של מרה בכבד. כלומר, זו מחלת כבד ראשונית. המרה הבלתי תקינה שמקורה בכבד נובעת מיצירה מופחתת של לציטין ומלחי מרה, או מיצירה מוגברת של כולסטרול. יש הוכחות לשני גורמים אלה.<br /> <br /> כיס המרה יכול לשמש אף הוא כגורם ליצירת אבני כיס המרה. כיס מרה תקין סופג רק מים ואלקטרוליטים. לעומתו, כיס מרה דלקתי יכול גם לספוג מלחי מרה, דבר המשנה את המבנה העדין של המרה, וגורם לשקיעת הכולסטרול.<br /> <br /> עימדון (Stasis) של מרה בכיס המרה גורם ליצירת חלקיקים של תאי אפיתל שנשרו, יחד עם ריר, חיידקים וצבעי מרה, התורמים ליצירת אבני המרה.<br /> <br /> יש הטוענים שעלייה בלחץ בכיס המרה גורמת לדיכוי יצירת מלחי מרה בכבד, ובכך גורמת להפרעה במבנה המרה המאופיינת ברוויית-יתר של כולסטרול וביצירת אבנים.<br /> <br /> זיהומים בכיס המרה גורמים לשינויים בחדירות של הרירית, לספיגת יתר של מלחי מרה ולהפרשת מלחים אנאורגניים לתוך כיס המרה. שינוי זה גורם לשקיעה של הכולסטרול. שברים צלולריים מרובים גורמים להפרשת יתר של חלבון המשמש כמוקד ליצירת אבני כולסטרול. ייתכן גם שהזיהום משנה את תכונותיה הפיזיקליות של המרה, כך שהיא פחות מסיסה, ולכן מתרחשים בה תהליכי שקיעה. עבודות חדשות מצביעות על גורם נוסף הקשור ביצירת אבני כיס מרה. מתברר שנוסף על המיצלות מצויות גם וסיקולות במרה. למעשה הווסיקולות הללו, המכילות כולסטרול ופוספוליפידים, הן הבלתי יציבות, ובהן חלה השקיעה הראשונית של הכולסטרול. במרה ליטוגנית יש מעבר מהמיצלות לצורה הווסיקולרית, העמידה פחות, ועקב כך מתרחשת שקיעה של הכולסטרול.<br /> <br /> ==הגורמים למרה ליטוגנית==<br /> <br /> ===בכבד===<br /> <br /> *ייצור יתר של כולסטרול.<br /> *הפרשת יתר של בילירובין בלתי מסיס.<br /> *ייצור מופחת של מלחי מרה.<br /> *ייצור מופחת של לציטינים.<br /> <br /> ===בכיס המרה===<br /> <br /> {|<br /> |-<br /> |valign=&quot;top&quot;|דלקות<br /> |ספיגת מלחי מרה{{ש}}<br /> הפרשת חלבון {{ש}}<br /> יצירת מוקד של דבריס {{ש}}<br /> הפרשת מלחים אנאורגניים<br /> |-<br /> |valign=&quot;top&quot;|עימדון (Stasis) {{רווח קשיח|10}}<br /> |עליית הלחץ בכיס המרה גורמת לדיכוי יצירת מלחי המרה בכבד {{ש}}<br /> הצטברות של שפיכה (דבריס) {{ש}}<br /> שינויים בהרכב המרה {{ש}}<br /> גירוי דופן כיס המרה - דלקת<br /> |-<br /> |valign=&quot;top&quot;|זיהומים<br /> |שינוי בהרכב המרה{{ש}}<br /> פירוק הבילירובין המסיס על-ידי דהקוניוגציה{{ש}}<br /> שינויים בדופן כיס המרה:{{ש}}<br /> א. ספיגת יתר של מלחי מרה{{ש}}<br /> ב. הפרשת מלחים אנאורגניים{{ש}}<br /> ג. הפרשת חלבונים{{ש}}<br /> מוקדים של חיידקים<br /> |}<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> כ- 50%-30% מהאוכלוסייה הלוקה באבני כיס מרה היא אי-תסמינית לחלוטין. שיעור זה אינו מדויק, אלא מתבסס על סקירות ברירניות, לכן יש הטוענים כי מדובר למעשה בשיעור גבוה בהרבה. המהלך הטבעי של אבני כיס המרה מוצג בתרשים 1.8.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone4.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1.8: מהלך טבעי של אבנים בכיס המרה.]]<br /> <br /> התסמינים הקליניים מתבטאים ב:<br /> *כאבים עוויתיים בבטן הימנית העליונה, החולפים כעבור שעות מספר, קשורים בארוחות שומניות ומלווים בדיספפסיה. הכאבים מתפשטים בדרך כלל בקו הצלעות לזווית עצם השכם (הסקפולה). כאבים בכתף קשורים לגירוי הסרעפת עקב התהליך הדלקתי.<br /> *בהתקף חריף החולים סובלים, נעים במיטה מצד לצד ואינם מוצאים מרגוע. הכאבים הללו נובעים מחסימת צינור כיס המרה, בזמן שכיס המרה מתכווץ נגד חסימה זו. החולים מספרים על צרבות, ריבוי גזים בבטן ו[[בחילות]].<br /> <br /> ==בדיקות עזר==<br /> <br /> במעבדה אין מאפיינים מיוחדים. האבחנה מתבצעת על-ידי בדיקת אולטרה-סאונד, שהיא בדיקת בחירה לאבחון אבנים בכיס המרה בשל היותה בדיקה בלתי פולשנית בעלת אמינות גבוהה. בבדיקת האולטרה-סאונד יודגמו אבנים בכיס המרה ככתמים בהירים בתוך הכיס, הנעים בשינוי תנוחה. מאחוריהם ניתן לראות את הצל האקוסטי (Acoustic shadow) (תצלום 19.8). שני ממצאים אלה הם הסימנים המובהקים לאבני מרה. בבדיקה זו אפשר לבדוק את קוטר דרכי המרה החוץ-כבדיות. רק 20% מהאבנים בדרכי המרה מודגמות בשיטה זו. כמו-כן אפשר למדוד את קוטר כיס המרה ואורכו. בדיקות אלה אמינות ב- 94%-90%. לעיתים האבנים אינן נראות בברור ב- US אבל נראות ב- אולטרה-סאונד אנדוסקופי (EUS) או מאובחנות ב- CT (תצלום 20.8).<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallstone5.jpg|275px]]<br /> |[[קובץ:Gallstone6.jpg|275px]]<br /> |-<br /> |'''תצלום 19.8: אבן בכיס המרה (חץ) עם צל אקוסטי בהמשכה.'''<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone7.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 20.8 : אבנים בכיס המרה ב- CT.]]<br /> <br /> ==אבחנה מבדלת==<br /> <br /> מחלות אחרות המחקות את הכאבים שמקורם בכיס המרה הן:<br /> #כאבים שמקורם לבבי או ריאתי, כגון [[תעוקת הלב]], מאורע איסכמי או [[דלקת צדר]] (Pleuritis).<br /> #כאבים רדיקולריים בגובה 10-T6.<br /> #[[שלבקת חוגרת]] (Herpes zoster) - עלולה לגרום כאבים עזים בבטן עליונה.<br /> #מחלות דרכי העיכול, כגון התלקחות של [[כיב התריסריון]], [[דלקת הלבלב]] ו[[דלקת התוספתן]].<br /> <br /> == טיפול==<br /> <br /> בספרות יש חילוקי דעות לגבי הצורך לנתח חולים אי-תסמיניים, שנתגלו בהם אבני כיס מרה. טענתם העיקרית של השוללים את הצורך בטיפול בחולים היא, שמספר החולים שיפתחו סיבוכים עקב אבנים בכיס המרה הוא קטן יחסית, ואינו מצדיק ניתוח קבוצה גדולה של חולים אי-תסמיניים, שבעצם אינם זקוקים לו באותה עת, מה גם שמדובר בניתוח שאינו נעדר סיבוכים. השוללים מסייגים את טענתם כשמדובר בחולים סוכרתיים, שכן בהם שכיחות הדלקות החריפות היא 15%-10% בחולים שכיס המרה בהם לא הודגם, והם צפויים לסיבוכים בעתיד. אבנים הגדולות מ- 2 ס&quot;מ או כיס מרה מסויד, גם הם מהווים הוריה יחסית לניתוח. בחולים אי-תסמיניים הנטייה היא לנתח רק צעירים יחסית.<br /> <br /> הקבוצה הממליצה על טיפול בכל החולים האי-תסמיניים טוענת ששיעור הסיבוכים המאוחרים עקב אבנים אי-תסמיניות הוא גבוה יותר. טענה נוספת היא ששיעור הסיבוכים הגבוה בניתוחים דחופים או עקב [[צהבת]] חסימתית מצדיק את הניתוח במרבית החולים האי-תסמיניים.<br /> <br /> הגישה המקובלת כיום היא שלא לנתח חולים אי-תסמיניים, שאינם כלולים בקבוצת סיכון, כגון: [[סוכרת]], אבנים גדולות, כיס מרה מסויד, חולים המקבלים הזנה פראנטרלית (TPN) וחולים הלוקים בהפרעות במערכת החיסון.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> כירורגיית כיס המרה<br /> <br /> בחולים תסמיניים טיפול הבחירה הוא כריתת כיס המרה. ההוריות לטיפול כירורגי הן: <br /> *[[כאבי בטן]].<br /> *צהבת חסימתית בעבר או בהווה.<br /> *[[דלקת הלבלב]].<br /> *[[דלקת חריפה של כיס המרה]].<br /> *נצור בין המעי לכיס המרה או לבין דרכי המרה.<br /> *התנקבות כיס המרה.<br /> *חולים צעירים מאוד שאובחנו בהם אבנים אי-תסמיניות.<br /> <br /> כריתת כיס מרה בשיטה פתוחה (Open cholecystectomy) הגישה הניתוחית יכולה להיות דרך: <br /> *חתך סובקוסטלי ימני (Kocher).<br /> *חתך טרנסרקטלי ימני.<br /> *חתך אמצעי.<br /> <br /> לאחר פתיחת הבטן ובדיקת איברי הבטן ניגשים לכריתת כיס המרה. תחילה מזהים את צינור כיס המרה ואת הכולדוכוס, מזהים את עורק כיס המרה וקושרים אותו בסמוך לכיס המרה. לאחר מכן קושרים את צינור כיס המרה קרוב לכיס המרה, בשלב זה במידת הצורך (ראה הוריות בדרכי מרה) פותחים אותו ומכניסים לתוכו צינורית, שדרכה מצלמים את דרכי המרה (תצלום .21.8). בצילום זה יש לשים לב:<br /> *לאנטומיה של דרכי המרה.<br /> *לליקויים בתוך דרכי המרה, שעלולים להתאים לאבנים או ל[[שאתות של דרכי המרה - Biliary tract tumors|שאתות בדרכי המרה]].<br /> *למעבר חופשי לתריסריון.<br /> *לרוחב הכולדוכוס.<br /> *לרוחב העץ הביליארי התוך-כבדי ולהדגמתו.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone8.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 21.8: intraoperative cholangiogram מדגים היטב את האנטומיה של דרכי המרה.]]<br /> <br /> <br /> לאחר מכן מפרידים את כיס המרה ממיטת כיס המרה, קושרים את הציסטיקוס בסמוך לכולדוכוס ומוציאים את כיס המרה. לעתים, בעקבות דלקות חוזרות או ניתוחים קודמים באזור, האנטומיה אינה ברורה, ולכן יש להפריד תחילה את כיס המרה ממיטתו בכבד, ורק לאחר מכן לזהות את האנטומיה בצורה מדויקת יותר.<br /> <br /> בעבר נהגו לבצע צילום דרכי מרה (כולאנגיוגרפיה) תוך-ניתוחית בכל החולים שנכרת בהם כיס מרה. הכולאנגיוגרפיה הקטינה את מספר הפתיחות של דרכי המרה מ- 41% מסיבות קליניות ל- 25% מהחולים, וכמו-כן נתגלו כ- 4% מהלוקים באבנים בדרכי המרה בלא כל תסמינים אחרים. במשך השנים, עם התפתחות ה- EUS וה- ERCP, המאפשר זיהוי אבנים, הן לפני הניתוח והן לאחריו וטיפול בהן, ההוריות לצילום תוך-ניתוחי של דרכי המרה הצטמצמו ביותר וכוללים חולים בהם ה- ERCP לא הצליח טכנית, או שנתגלה פגם בדרכי המרה שלא טופל לפני הניתוח, חולים תסמיניים כגון חולי צהבת, חולים הלוקים בכולדוכוס מורחב של יותר מ- 16 מ&quot;מ, במקרים שבהם האנטומיה בניתוח אינה ברורה. כולאנגיוגרפיה באותן הוריות ניתן לבצע גם בחולים המנותחים בשיטה לפרוסקופית.<br /> <br /> באבנים בדרכי המרה נדון בפרק הבא.<br /> <br /> ==סיבוכי הניתוח==<br /> <br /> [[קובץ:Gallstone9.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 22.8: דלף מרתי מצינור כיס המרה מוגדם ב- ERCP (חץ).]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallstone10.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 6.8 : סיבות לחבלות בדרכי המרה.]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone11.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 23.8: ניתוק של צינור המרה המשותף בגובה הביפורקציה (חץ) לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית (קליפים נראים מתחת לקו הניתוק).]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallstone12.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 24.8: היצרות בצינור המרה לאחר כריתת כיס מרה (חץ).]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone13.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 25.6: מורסה במיטת כיס המרה לאחר כריתת כיס מרה (חץ) בועות אויר נראות בתוך המורסה.]]<br /> <br /> <br /> *זיהומים בפצע הניתוח: שכיחותם היא כ- 10%-6%. לפיכך, מוגדרים ניתוחים אלה כ- Clean contaminated. השכיחות גבוהה יותר בחולים שנמצאו בהם חיידקים במרה, בחולים סוכרתיים, בזקנים, בחולים בצהבת חסימתית, או בחולים בעלי דרכי מרה מורחבות. שיעור הזיהומים הללו ניתן לצמצום על-ידי מתן אנטיביוטיקה מונעת.<br /> *דמם חריף: נובע מאי-קשירת עורק כיס המרה, או מהתרת הקשר ממנו. מצב זה מחייב התערבות כירורגית דחופה. כדי לזהות את מקור הדמם בעת הניתוח, יש לבצע את הטכניקה שתיאר פרינגל. בטכניקה זו שמים קלמה וסקולרית (Vascular klem) על הליגמנט ההפטודואודנלי, בקצהו החופשי, מעל הפתח על-שם וינסלאו. בעזרת קלמות אלה אפשר להרים ולהפוך את הליגמנט ההפטודואודנלי, לשחרר מעט את הקלמה, לזהות את מקור הדימום ולקושרו מחדש.<br /> *דלף מרתי נובע מ:<br /> **קשירה לקויה של צינור כיס המרה או התרת הקשר ממנו (תצלום 22.8). במצב זה נוצר נצור כבדי הדורש התערבות. זו יכולה להיות כירורגית - על-ידי כניסה מחדש לבטן וקשירת הצינור, או הכנסת תותב לכולדוכוס שחוסם את מוצא צינור כיס המרה, מקטין את הדלף ובליווי ניקוז מקומי ראוי ייסגר הדלף מעצמו;<br /> **אי-זיהוי צינור אברנטי (Aberant duct) שלא נקשר. ברוב המקרים, דלף זה מפסיק מעצמו;<br /> **חבלה לכולדוכוס שלא זוהתה. זו יכולה להיסגר מעצמה, אך עלולה לגרום היצרות מאוחרת של הכולדוכוס. אם הדלף אינו פוסק, הוא מחייב התערבות כירורגית. לעתים, אוסף מרתי כזה אינו מתנקז, מזדהם ויוצר מורסה תת-כבדית, הדורשת התערבות כירורגית לניקוזה.<br /> *חבלה בכולדוכוס: נובעת מאי-זיהוי אנטומי ברור של הכולדוכוס, או מחוסר הכרת הווריאנטים האנטומיים. החבלה עלולה להתבטא בקרע בכולדוכוס, בקשירה שלו, או בקשירה של הענף הימני הכבדי (איור 6.8 ותצלום 23.8).<br /> *חבלה בלבלב: מתבטאת בדלקת הלבלב המתפתחת לאחר הניתוח ועד יצירת [[כיסית מדומה של הלבלב]] (פסאודוציסטה). לרוב, קשורה בפתיחת הכולדוכוס.<br /> *צהבת חסימתית: נגרמת עקב אבנים בדרכי המרה, או עקב היצרויות הכולדוכוס. צהבת זו עלולה להופיע מיד לאחר הניתוח או שנים לאחריו. סיבה אחרת להופעתה היא קשירת הכולדוכוס, הדורשת התערבות כירורגית דחופה (ראו הפרק חבלה בדרכי המרה).<br /> *כולאנגיטיס עולה: עקב חבלה בכולדוכוס או אבנים נותרות בתוכו.<br /> *היצרות הכולדוכוס: ההיצרויות נובעות מפגיעה חבלתית בכולדוכוס, מנזק לכלי הדם שלו, או מקשירה חלקית של הכולדוכוס בזמן קשירת הציסטיקוס (תצלום 24.8). <br /> *מורסה במיטת כיס המרה קשורה בדרך כלל בדלקות חריפות של כיס המרה, התנקבות של כיס המרה לפני הניתוח או דלף מצינור מרה (תצלום 25.6 )<br /> *כאבי בטן: ייתכן שיופיעו בסמוך לניתוח או שנים לאחריו, ונובעים מאבנים בדרכי המרה. סיבה אחרת לכאבי בטן בחולים לאחר כריתת כיס מרה היא Post cholecystectomy syndrome (טבלה 1.8).<br /> <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |+'''טבלה 1.8: Post cholecystectomy syndrome'''<br /> |-<br /> |1. הוריה לא-נכונה לניתוח{{רווח קשיח|8}}<br /> |3. Cystic stump syndrome<br /> |-<br /> |Biliary stone .2<br /> |Strictures .4<br /> |-<br /> |* retain stone <br /> |Stenosis of papilla .5<br /> |-<br /> |* forgotten stone <br /> |Sclerosing cholangitis .6<br /> |-<br /> |* new stone <br /> |<br /> |}<br /> <br /> <br /> 90%-85% מהחולים המנותחים עקב אבני כיס המרה יירפאו בעקבות הניתוח. השאר ימשיכו לסבול מתסמינים הדומים לאלה שלפני הניתוח ובלא קשר לאבנים נותרות. הסיבה לכך קשורה לרוב באבחנה טרום-ניתוחית מוטעית. אמנם לחולה היו אבנים בכיס המרה, אך לא הן שגרמו לתסמינים, אלא מחלות אחרות שלא אובחנו לפני הניתוח. מחלות תפקודיות, דלקת הלבלב, [[כיב פפטי]], [[בקע סרעפתי]], תסמונת אנגינוטית וכדומה, כל אלה יש בהם כדי לגרום לתלונות של החולה לפני הניתוח ולאחריו. לעתים, התסמינים עלולים להיות קשורים בדרכי המרה, כגון בחולים שבהם הושאר גדם ארוך של צינור כיס המרה, המשתנה שינויים דלקתיים וגורם לכאבים, או היצרות של הפפילה (תצלום 26.8), שלא אובחנה בזמן הניתוח, הגורמת לכאבים או לצהבת חסימתית.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallstone14.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 26.8: היצרות בפפילה (חץ 9)]]<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[פיזיולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract physiology]]<br /> * לנושא הבא: [[כריתה לפרוסקופית של המרירה - Laparoscopic cholecystectomy]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallstone3.jpg&diff=75345 2013-05-22T08:24:01Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallstone3.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallstone2.jpg&diff=75344 2013-05-22T08:01:48Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallstone2.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Gallstone1.jpg&diff=75343 2013-05-22T07:57:14Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallstone1.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%99%D7%96%D7%99%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%A9%D7%9C_%D7%9B%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_%D7%95%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_-_Gallbladder_and_biliary_tract_physiology&diff=75315 2013-05-21T09:09:20Z

<p>Zvi kaufman: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> המרה היא נוזל המכיל מים, מלחי מרה, צבעי מרה, [[כולסטרול]], לציטינים וכמויות קטנות של חומצות שומן, חלבונים ואלקטרוליטים.<br /> <br /> מלחי המרה מורכבים מגליצין או מטאורין בקוניוגציה עם Cholic acid או Chenodeoxycholic acid, הנוצרים מכולסטרול ונקשרים בהפטוציט.<br /> <br /> שתי חומצות אחרות הנמצאות במרה הן Lithocholic acid ו-Deoxycholic acid, הנוצרות במעי עקב פעולת חיידקי המעי על חומצות המרה הראשוניות. כל חומצות המרה, למעט החומצה הליטוכולית, נספגות חזרה במערכת האנטרו-הפטית. הכמות הכללית של חומצות המרה בגוף היא 3-5 גרם. רק 200-600 מ&quot;ג מהחומצות מופרשות בכל יום בצואה. כל שאר החומצות נספגות שוב במעי, והכמות שהופרשה בצואה מיוצרת מחדש בכבד. המעבר הפעיל של מלחי המרה בכבד הוא המווסת את נפח המרה המופרש. יצירת חומצות המרה מווסתת על-ידי מהירות חזרתן של החומצות לכבד.<br /> <br /> מלחי המרה, הלציטינים, הכולסטרול וה[[בילירובין]] מהווים 90% מהמרכיב המוצק של המרה. מלחי המרה והלציטינים הם המרכיבים העיקריים. צבעי המרה נמצאים לרוב בצורתם המסיסה, ובתוספת קטנה של אורובילינוגן. המרכיב הקטיוני של המרה דומה לזה של הנסיוב, ואילו המרכיב האניוני כולל יוני מימן וביקרבונט. ה- pH נע בין 6.0 ל- 8.0. האוסמולליות של המרה שווה לזו של הדם.<br /> <br /> המרה משתתפת בתהליך ספיגת השומנים על-ידי תחלוב (אמולסיפיקציה) שלהם. היא מעורבת בתהליכי ספיגת ה[[סידן]], ה[[ברזל]], ה[[נחושת]], הכולסטרול והוויטמינים מסיסי השומן. ה[[גרד]] המופיע בלוקים בחסימה של דרכי המרה נובע ממשקעים של חומצות מרה המכילים קטיונים, כגון [[נתרן]], [[אשלגן]] וסידן.<br /> <br /> למרה תפקיד בשפעול מיצי הלבלב, והיא מספקת סביבה בסיסית לסתירת חומצת הקיבה המגיעה למעי. הכבד מייצר כ- 600-1,000 מ&quot;ל של מיצי מרה ביום, שתכולתם היא 97% מים. מכיוון שהסוגר על-שם Oddi סגור, הלחץ בדרכי המרה מזרים את המרה לכיס המרה, ושם היא מתרכזת עד פי 10 מזו המיוצרת בכבד. הספיגה היא בעיקר של מים וכן של אלקטרוליטים, ובייחוד נתרן, [[כלור]] וביקרבונט. כיס המרה מוסיף למרה הפרשה מוקואידית סמיכה, והיא הסיבה למרה לבנה בחולים הלוקים בחסימה של צינור כיס המרה. תפקיד דרכי המרה אינו רק בהובלת מרה, אלא גם בהשתתפות פעילה בקביעת הרכבה של המרה על-ידי ספיגה של נתרן, אשלגן, מרה והפרשת מים ואלקטרוליטים לתוכה. דרכי המרה מפרישות סקרטין בכמות קטנה.<br /> <br /> בהיעדר מזון בתריסריון, נאגרת המרה תחילה בדרכי המרה, ואז הלחץ בהן עולה ומגיע עד 30 ס&quot;מ מים. הלחץ בכיס המרה בזמן מנוחה הוא 10 ס&quot;מ מים, לכן המרה עוברת ברפלוקס לכיס המרה. כניסה של מזון לתריסריון גורמת להפרשת כולציסטוקינין על-ידי המעי, וזה מגרה את התכווצות כיס המרה ומרפה את הסוגר על-שם Oddi. הפנקרוזימין (Pancrozymine) והכולציסטוקינין מהווים מכלול זהה של הורמונים, הנקראים CCK-PZ, והדומים במבנם ל[[גסטרין]].<br /> <br /> הגורמים להתכווצות כיס המרה הם:<br /> * CCK-PZ<br /> * פעילות העצב התועה.<br /> * שומנים וחלבונים (לסוכרים אין השפעה על התכווצות כיס המרה).<br /> <br /> לאחר כריתת כיס המרה, שחרור המרה למעי תלוי רק במתח (טונוס) הסוגר על-שם Oddi. הכולציסטוקינין גורם אף הוא להגברת זרימתה של המרה על-ידי גירוי להפרשת יתר של מים ואלקטרוליטים בדרכי המרה. הסקריטין משפעל את פעילות הכולציסטוקינין על כיס המרה ועל הסוגר על-שם Oddi. גסטרין ו[[גלוקגון]] במינון פרמקולוגי עשויים להשפיע על כיס המרה, אך הם אינם משפיעים במינון פיזיולוגי.<br /> <br /> הכאב הנגרם במחלות כיס המרה נובע ממתיחת כיס המרה, והוא מלווה ב[[בחילות]] וב[[הקאות]]. הכאב הוויסצרלי מועבר דרך סיבים סנסוריים אל המערכת הספלנכנית המתקשרת למקטעים (סגמטים) הטורקליים 7-10, המעצבבים גם את האפיגסטריום. כאבים ביליאריים הם עוויתיים לעומת הכאבים הקבועים של דלקות בכיס המרה, המלווים ברגישות בחומש (היפוכונדיום) הימני. הכאבים הסומטיים מוקרנים לזווית עצם השכם (הסקפולה), לרום הבטן, ודרך עצב הסרעפת (Phrenic nerve) לכתף הימנית.<br /> <br /> משככי כאבים, כגון [[Morphine]] או [[Meperidine]], גורמים להתכווצות של הסוגר על-שם Oddi, עלייה בלחץ המרה והחמרה בכאב. הרחבה של כיס המרה נגרמת באופן רפלקטורי על-ידי איסכמיה כלילית (קורונרית) או בזמן [[הפרעות קצב]], וזה מסביר את הקשר שבין דלקות חדות של כיס המרה לבין מחלות לב.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> האבחנה מבוססת על סיפור קליני, הכולל: <br /> * כאבים המתוארים לרוב כעוויתיים ומקרינים לגב ולזווית עצם השכם.<br /> * [[צהבת]] חסימתית הכרוכה בצואה בהירה, בשתן כהה ובבילירובינמיה ישירה בעיקרה. בשתן נמצא בילירובין, אבל לא אורובילינוגן.<br /> * הפרעות דיספפטיות בעיכול. ה[[דיספפסיה]] כוללת הרגשה של תפיחות הבטן, מלאות, בחילות, [[עצירות]] וחוסר סבילות למזון שומני.<br /> <br /> <br /> הסימנים הקליניים כוללים:<br /> * צהבת.<br /> * צואה בהירה.<br /> * שתן כהה.<br /> * רגישות מעל אזור הכבד.<br /> * במחלות דלקתיות של כיס המרה ניתן למצוא רגישות ניכרת המלווה בנוקשות שרירי הבטן.<br /> * [[חום]].<br /> * אם הסיבה לצהבת היא שאת ממאירה של הכולדוכוס, ניתן למצוא כיס מרה גדול שאפשר למששו והוא אינו רגיש - סימן על-שם קורבזיה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> * בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה (תצלום 1.8). <br /> [[קובץ:Gallbladder18.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.8 : בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה מראה אבנים (חץ דק) ו&quot;צל&quot; מאחוריהן (חץ עבה), המבטא את מחסום הקול שיוצרות האבנים.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder28.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 2.8 הרחבת דרכי המרה תוך כבדיות בסונר (חץ ).]]<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder13.jpg|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder14.jpg|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 3.8: הרחבת צינור המרה המשותף, בסונר משמאל החיצים מצביעים על צינור המרה המורחב.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder48.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 4.8: סונר כיס מרה עם אבנים בתוכו ונוזל סביב לו (חיצים).]]<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder15.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder16.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 5.8:{{כ}} EUS - מראה מימין את צינור המרה המשותף בחתך (חץ) ותחתיו את הוריד הפורטלי.<br /> משמאל כיס מרה עם אבן.<br /> |}<br /> <br /> <br /> בדיקת האולטרה-סאונד היא מכשיר עזר חשוב באבחון הלוקים ב[[אבנים בכיס המרה]], בצהבת או במצבים דלקתיים חריפים. אמינות הבדיקה היא גבוהה - 95%. בבדיקה זו מודגמות האבנים בכיס המרה כנקודות בהירות שמאחוריהן &quot;צל אקוסטי&quot; (Acoustic shadow) - אזור בלא החזרת קול (האבן חוסמת את הקול) (תצלום 1.8). אם הנבדק משנה תנוחה, האבן זזה, והדבר מודגם בבדיקה. אבנים בדרכי המרה ניתנות להדגמה ב- 20% מהמקרים. דרכי מרה מורחבות אפשר להדגים בלוקים בחסימה בדרכי המרה. בחולים אלה ההרחבה יכולה להיות של דרכי המרה החוץ ו\או התוך-כבדיות. (תצלום 2.8 ו- 3.8). נוזל סביב כיס המרה ודופן מעובה של כיס המרה מעידים על דלקת של כיס המרה (תצלום 4.8). אפשר לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה בזמן הניתוח ולאתר אבנים בדרכי המרה.{{ש}}<br /> אולטרה-סאונד אנדוסקופי{{כ}} (EUS):{{כ}} ה-EUS הינה בדיקת US אנדוסקופית המבוצעת דרך אנדוסקופ בסמוך לאיבר הנבדק. גישה זו מאפשרת לראות את אנטומיה ופתולוגיה של דרכי המרה בצורה ברורה. הבדיקה מבוצעת כיום בכל חולה עם הרחבה של דרכי מרה או הפרעה בתפקודי כבד הרומזת לתהליך חסימתי בדרכי המרה (תצלום 5.8).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder68.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.8: כיס מרה מסוג &quot;פורצלן&quot; בצילום בטן סקירה. החיצים מצביעים על כיס המרה.]]<br /> *צילום בטן סקירה מדגים:<br /> *#אבנים המכילות שיעור גבוה יחסית של סידן. אבנים אלה מודגמות ב- 15% מהחולים. במקרים נדירים, תימצא מרה שהיא דמויית חלב, הנקראת Milk calcium bile ונובעת מסיווג של הפסולת (Debris) בתוך כיס המרה. אבני כיס המרה המורכבות ממשקעים של סידן קרבונט גורמות לסתימת הציסטיקוס ולכן לדלקות של כיס המרה.<br /> :#אוויר בדרכי המרה ניתן לראות בצילום בטן סקירה אם יש קשר פתולוגי בין דרכי המרה למערכת העיכול.<br /> :#לעתים רחוקות אפשר לראות כיס מרה מלא בכיסי אוויר, בדומה לאמפיזמה, הנובע מהימצאות חיידקים יוצרי גז בכיס המרה.<br /> :#בצילום בטן סקירה אפשר לראות לפעמים כיב מרה שדופנותיו מסוידות, ולכן נקרא כיס מרה מסוג &quot;פורצלן&quot; (תצלום 6.8).<br /> :#אם האבן חודרת למעי הדק וגורמת לחסימתו, תיראה בצילומי בטן סקירה תמונה של פלסי אוויר-נוזל במעי הדק, ובמקצת החולים אפשר אף לראות את האבן במעי.<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder78.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.8: הדגמה של העץ הביליארי ב- HIDA.]]<br /> <br /> *מיפוי דרכי המרה על-ידי Hida או Dipa:<br /> :המיפוי מאפשר הדגמה של כיס המרה ומעבר של החומר מהכבד לתריסריון. הזרקת החומר המסומן גורמת ל&quot;צביעת&quot; הכבד ולהדגמת חומר בכיס המרה ובתריסריון בתוך 15 דקות עד 4 שעות. <br /> :#אם החומר אינו ממלא את כיס המרה, מדובר בחסימה של הציסטיקוס (Cystic duct obstruction).<br /> :#אם החומר אינו מופיע בתריסריון גם לאחר 4 שעות, מדובר בחסימה בצינור המרה המשותף.<br /> :אמינות השיטה היא 93%. יתרונה הגדול הוא בכך שניתן להדגים את דרכי המרה ברמות בילירובין גבוהות (Hida עד 7 מ&quot;ג/אחוז; Dipa עד 20 מ&quot;ג/אחוז). <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder21.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder22.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 8.8: Percutanous trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) - תמונה שמאלית החץ מצביע על המחט והצנתר המוחדרים לדרכי המרה תמונה ימנית חץ מצביע על פגם בדרכי המרה.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder98.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 9.8: החדרת נקז מלעורי דרך הכבד ודרכי המרה אל התריסריון.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder481.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 4.8: ניקוז כיס המרה על ידי החדרת צנתר מהעור לתוך כיס המרה בהכוונת סונר.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder108.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 10.8: הוצאת אבן מדרכי המרה דרך הכבד בעזרת Basket.]] <br /> <br /> *Percutaneus trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) (תצלום 8.8). בשיטה זו אפשר להדגים את דרכי המרה על-ידי ניקור מלעורי של הכבד. בניקור חודרים לכלי מרה בכבד ודרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה ה&quot;צובע&quot; את העץ הביליארי. שיטה זו טובה בלוקים בערכי בילירובין גבוהים, שכן בהם אין לבצע את בדיקות הניגוד. <br /> :בשיטה זו ניתן לבצע גם ניקוז קבוע של דרכי המרה על-ידי החדרת נקז לתוך דרכי המרה (PTD - percutaneus trans-hepatic drainage). התנאי להצלחת הבדיקה הוא דרכי מרה מורחבות, שאפשר לזהות בבדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה (תמונה 9.8). <br /> :בגישה זו אפשר גם לנקז את כיס המרה בחולים עם חסימות בצינור כיס המרה (איור 4.8) או לשלוף אבנים בעזרת מכשיר מיוחד ללכידת אבנים (Basket) (תצלום 10.8).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder118.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 11.8: ERCP המדגים את הכולדוכוס וצינור הלבלב. C - כולדוכוס; P - צינור הלבלב.]] <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder128.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 12.8: אבני כיס המרה (C.(ERCP - כולדוכוס; P - צינור הלבלב; GB - כיס מרה עם אבנים.]] <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder23.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder24.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 13.8: אבנים בדרכי המרה ב- ERCP.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder148.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 14.8: חסימה בדרכי המרה ב- ERCP.]] <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder158.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 15.8: שליפת אבן מצינור המרה בעזרת Basket.]] <br /> <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder25.png|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder26.png|350px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 16.8: ניקוז דרכי המרה. תמונה ימנית בעזרת צנתר תמונה שמאלית הכנסת תותב (סטנט) לדרכי המרה<br /> |}<br /> <br /> <br /> *ERCP{{כ}} (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography) <br /> :בשיטה זו מחדירים אנדוסקופ דרך הפה לתריסריון, מזהים את הפפילה על-שם ואסר, ולתוכה מחדירים צנתר שדרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה וללבלב. ההדגמה היא רנטגנית (תצלום 12.8- 11.8) וניתן לראות בה הרחבה של דרכי המרה, או אבנים (תצלום 13.8) או [[שאתות של דרכי המרה - Biliary tract tumors|שאתות בדרכי המרה]], או חסימות של דרכי המרה (תצלום 14.8). אפשר להדגים את כיס המרה והפתולוגיות שבתוכו.<br /> :אם מודגמת אבן בדרכי המרה, אפשר לבצע בזמן הבדיקה:<br /> :*פפילוטומיה אנדוסקופית (Endoscopic papillotomy) - חיתוך של הפפילה לאורכה והרחבתה. הרחבה זו מאפשרת ניקוז טוב יותר של דרכי המרה, וכן היא מאפשרת לאבן שנתקעה במעבר הצר של הפפילה לעבור לתריסריון.<br /> :*שליפה של אבנים בעזרת מכשירים כגון Basket או ריסוק הגדולות שבהן ולאחר מכן שליפת הפירורים (תצלום 15.8).<br /> ::כשאין אפשרות לחדור לפפילה עקב סתימה שלה, אפשר בזמן ה- ERCP לבצע חתך מעל הפפילה לכולדוכוס (Precut), להחדיר את הצנתר דרכו וכך להדגים את דרכי המרה. אם יש חשד לשאת בדרכי המרה או בלבלב, אפשר בזמן ה- ERCP לגרד מהנגע במברשת מיוחדת חומר מהשאת ולשלוח אותו לאבחון ציטולוגי (Brush cytology). <br /> :*הכנסת נקז לדרכי המרה בחולים עם חסימה על מנת לנקז את דרכי המרה באופן זמני או קבוע (תצלום 16.8)<br /> :הסיבוכים המדווחים לאחר פעולות בזמן ERCP הם:<br /> :#[[דלקת לבלב חדה]].<br /> :#[[כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects|כולאנגיטיס]] - בייחוד אם אין מצליחים לשחרר את החסימה בדרכי המרה.<br /> :#הלם אלחי (Sepsis).<br /> :#דימום אחור-צפקי.<br /> :#כיסה מדומה של הלבלב (פסוידוציסטה).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder178.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 17.8 : כיס מרה מסויד &quot;פורצלן&quot; ב- CT בטן (מסומן בחץ).]] <br /> <br /> * טומוגרפיה ממוחשבת (CT). מאפשרת הדגמה של כיס המרה (תצלום 17.8), הכולדוכוס והלבלב. בטומוגרפיה ממוחשבת מודגמות היטב אבנים בכיס המרה או בדרכי המרה. [[שאתות של כיס המרה]], דרכי המרה והלבלב מודגמות היטב וכן התפשטות של תהליכים ממאירים לבלוטות הלימפה. אם מתגלה תהליך שאתי באחד מאיברים אלו, אפשר לבצע ביופסיית מחט עדיה (FNA) מודרך על-ידי טומוגרפיה ממוחשבת מהנגעים הללו ולקבל אבחנה ציטולוגית של הנגע.<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder31.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder32.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 18.8: MRCP מדגים את העץ ביליארי והאנטומיה שלו. תצלום שמאלי מראה את האנטומיה של דרכי המרה והלבלב. תצלום ימני חץ מראה חסר בצינור המרה המשותף D - תריסריון G - כיס מרה. <br /> |}<br /> <br /> <br /> *צילומי מערכת העיכול העליונה. מבוצעים כדי לשלול קיומן של מחלות אחרות, כגון [[כיב פפטי]] או [[בקע סרעפתי]], שיכולים לחקות את תסמיני מחלות כיס המרה. הרחבת קשת התריסריון עלולה לרמז על [[שאתות הלבלב - Malignant and benign tomors of the pancreas|שאתות של ראש הלבלב]] או הפפילה, אם נראית דחיקה של התריסריון בצורת הספרה 3 במהופך.<br /> *לפרוסקופיה. מאפשרת לראות את כיס המרה, בייחוד בחולים שיש לגביהם חשד לתהליכים מפושטים תופסי מקום.<br /> *ביופסיה מהכבד. אבחנת צהבת כוללת ביופסיה מהכבד, לשלילת כולנגיוסטזיס תוך-כבדית.<br /> *כולדוכוסקופיה. בבדיקה זו משתמשים באנדוסקופ בעל קוטר זעיר המוחדר לכולדוכוס ודרכו ניתן לצפות בנגעים בכולדוכוס (אבנים ושאתות). לכולדוכוס אפשר להיכנס בזמן ניתוח כשפותחים את הכולדוכוס או דרך הציסטיקוס. אם משאירים נקז T בכולדוכוס, אפשרן להיכנס דרכו או דרך התעלה הנוצרת סביבו לכולדוכוס. בעזרת מכשירי העזר של הכולדוכוסקופ אפשר לשלוף ממנו אבנים או לבצע ביופסיות אם הממצא הוא שאתי. <br /> <br /> בדיקות העזר המעבדתיות הן:<br /> #[[פוספטאזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase) מוגברת, ועלייה של 5-נוקלאוטידז בנסיוב, המעידים על חסימה של דרכי המרה.<br /> #לעתים, ייראו עלייה ב[[עמילאזה - Amylase|עמילאז]] ו[[ליפאזה - Lipase|ליפאז]] בדם ובשתן. יחס של יותר מ- 5.5 בין פינוי (Clearance) של ה[[קריאטינין]] לעמילאז מצביע על דלקת בלבלב, בפער יחסים פחות מזה מדובר בדלקת לבלב תגובתית.<br /> #משאיבות התוכן המרתי של התריסריון, לאחר גירוי להתכווצות כיס המרה, אפשר ללמוד על הליטוגניות שלו ולראות במיקרוסקופ קריסטלואידים, וכן לבצע בדיקות ציטולוגיות של המרה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[אנטומיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract anatomy]]<br /> * לנושא הבא: [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%99%D7%96%D7%99%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%A9%D7%9C_%D7%9B%D7%99%D7%A1_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_%D7%95%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99_%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94_-_Gallbladder_and_biliary_tract_physiology&diff=75314 2013-05-21T09:08:14Z

<p>Zvi kaufman: /* אבחנה */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> המרה היא נוזל המכיל מים, מלחי מרה, צבעי מרה, [[כולסטרול]], לציטינים וכמויות קטנות של חומצות שומן, חלבונים ואלקטרוליטים.<br /> <br /> מלחי המרה מורכבים מגליצין או מטאורין בקוניוגציה עם Cholic acid או Chenodeoxycholic acid, הנוצרים מכולסטרול ונקשרים בהפטוציט.<br /> <br /> שתי חומצות אחרות הנמצאות במרה הן Lithocholic acid ו-Deoxycholic acid, הנוצרות במעי עקב פעולת חיידקי המעי על חומצות המרה הראשוניות. כל חומצות המרה, למעט החומצה הליטוכולית, נספגות חזרה במערכת האנטרו-הפטית. הכמות הכללית של חומצות המרה בגוף היא 3-5 גרם. רק 200-600 מ&quot;ג מהחומצות מופרשות בכל יום בצואה. כל שאר החומצות נספגות שוב במעי, והכמות שהופרשה בצואה מיוצרת מחדש בכבד. המעבר הפעיל של מלחי המרה בכבד הוא המווסת את נפח המרה המופרש. יצירת חומצות המרה מווסתת על-ידי מהירות חזרתן של החומצות לכבד.<br /> <br /> מלחי המרה, הלציטינים, הכולסטרול וה[[בילירובין]] מהווים 90% מהמרכיב המוצק של המרה. מלחי המרה והלציטינים הם המרכיבים העיקריים. צבעי המרה נמצאים לרוב בצורתם המסיסה, ובתוספת קטנה של אורובילינוגן. המרכיב הקטיוני של המרה דומה לזה של הנסיוב, ואילו המרכיב האניוני כולל יוני מימן וביקרבונט. ה- pH נע בין 6.0 ל- 8.0. האוסמולליות של המרה שווה לזו של הדם.<br /> <br /> המרה משתתפת בתהליך ספיגת השומנים על-ידי תחלוב (אמולסיפיקציה) שלהם. היא מעורבת בתהליכי ספיגת ה[[סידן]], ה[[ברזל]], ה[[נחושת]], הכולסטרול והוויטמינים מסיסי השומן. ה[[גרד]] המופיע בלוקים בחסימה של דרכי המרה נובע ממשקעים של חומצות מרה המכילים קטיונים, כגון [[נתרן]], [[אשלגן]] וסידן.<br /> <br /> למרה תפקיד בשפעול מיצי הלבלב, והיא מספקת סביבה בסיסית לסתירת חומצת הקיבה המגיעה למעי. הכבד מייצר כ- 600-1,000 מ&quot;ל של מיצי מרה ביום, שתכולתם היא 97% מים. מכיוון שהסוגר על-שם Oddi סגור, הלחץ בדרכי המרה מזרים את המרה לכיס המרה, ושם היא מתרכזת עד פי 10 מזו המיוצרת בכבד. הספיגה היא בעיקר של מים וכן של אלקטרוליטים, ובייחוד נתרן, [[כלור]] וביקרבונט. כיס המרה מוסיף למרה הפרשה מוקואידית סמיכה, והיא הסיבה למרה לבנה בחולים הלוקים בחסימה של צינור כיס המרה. תפקיד דרכי המרה אינו רק בהובלת מרה, אלא גם בהשתתפות פעילה בקביעת הרכבה של המרה על-ידי ספיגה של נתרן, אשלגן, מרה והפרשת מים ואלקטרוליטים לתוכה. דרכי המרה מפרישות סקרטין בכמות קטנה.<br /> <br /> בהיעדר מזון בתריסריון, נאגרת המרה תחילה בדרכי המרה, ואז הלחץ בהן עולה ומגיע עד 30 ס&quot;מ מים. הלחץ בכיס המרה בזמן מנוחה הוא 10 ס&quot;מ מים, לכן המרה עוברת ברפלוקס לכיס המרה. כניסה של מזון לתריסריון גורמת להפרשת כולציסטוקינין על-ידי המעי, וזה מגרה את התכווצות כיס המרה ומרפה את הסוגר על-שם Oddi. הפנקרוזימין (Pancrozymine) והכולציסטוקינין מהווים מכלול זהה של הורמונים, הנקראים CCK-PZ, והדומים במבנם ל[[גסטרין]].<br /> <br /> הגורמים להתכווצות כיס המרה הם:<br /> * CCK-PZ<br /> * פעילות העצב התועה.<br /> * שומנים וחלבונים (לסוכרים אין השפעה על התכווצות כיס המרה).<br /> <br /> לאחר כריתת כיס המרה, שחרור המרה למעי תלוי רק במתח (טונוס) הסוגר על-שם Oddi. הכולציסטוקינין גורם אף הוא להגברת זרימתה של המרה על-ידי גירוי להפרשת יתר של מים ואלקטרוליטים בדרכי המרה. הסקריטין משפעל את פעילות הכולציסטוקינין על כיס המרה ועל הסוגר על-שם Oddi. גסטרין ו[[גלוקגון]] במינון פרמקולוגי עשויים להשפיע על כיס המרה, אך הם אינם משפיעים במינון פיזיולוגי.<br /> <br /> הכאב הנגרם במחלות כיס המרה נובע ממתיחת כיס המרה, והוא מלווה ב[[בחילות]] וב[[הקאות]]. הכאב הוויסצרלי מועבר דרך סיבים סנסוריים אל המערכת הספלנכנית המתקשרת למקטעים (סגמטים) הטורקליים 7-10, המעצבבים גם את האפיגסטריום. כאבים ביליאריים הם עוויתיים לעומת הכאבים הקבועים של דלקות בכיס המרה, המלווים ברגישות בחומש (היפוכונדיום) הימני. הכאבים הסומטיים מוקרנים לזווית עצם השכם (הסקפולה), לרום הבטן, ודרך עצב הסרעפת (Phrenic nerve) לכתף הימנית.<br /> <br /> משככי כאבים, כגון [[Morphine]] או [[Meperidine]], גורמים להתכווצות של הסוגר על-שם Oddi, עלייה בלחץ המרה והחמרה בכאב. הרחבה של כיס המרה נגרמת באופן רפלקטורי על-ידי איסכמיה כלילית (קורונרית) או בזמן [[הפרעות קצב]], וזה מסביר את הקשר שבין דלקות חדות של כיס המרה לבין מחלות לב.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> האבחנה מבוססת על סיפור קליני, הכולל: <br /> * כאבים המתוארים לרוב כעוויתיים ומקרינים לגב ולזווית עצם השכם.<br /> * [[צהבת]] חסימתית הכרוכה בצואה בהירה, בשתן כהה ובבילירובינמיה ישירה בעיקרה. בשתן נמצא בילירובין, אבל לא אורובילינוגן.<br /> * הפרעות דיספפטיות בעיכול. ה[[דיספפסיה]] כוללת הרגשה של תפיחות הבטן, מלאות, בחילות, [[עצירות]] וחוסר סבילות למזון שומני.<br /> <br /> <br /> הסימנים הקליניים כוללים:<br /> * צהבת.<br /> * צואה בהירה.<br /> * שתן כהה.<br /> * רגישות מעל אזור הכבד.<br /> * במחלות דלקתיות של כיס המרה ניתן למצוא רגישות ניכרת המלווה בנוקשות שרירי הבטן.<br /> * [[חום]].<br /> * אם הסיבה לצהבת היא שאת ממאירה של הכולדוכוס, ניתן למצוא כיס מרה גדול שאפשר למששו והוא אינו רגיש - סימן על-שם קורבזיה.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> * בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה (תצלום 1.8). <br /> [[קובץ:Gallbladder18.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.8 : בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה מראה אבנים (חץ דק) ו&quot;צל&quot; מאחוריהן (חץ עבה), המבטא את מחסום הקול שיוצרות האבנים.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder28.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 2.8 הרחבת דרכי המרה תוך כבדיות בסונר.]]<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder13.jpg|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder14.jpg|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 3.8: הרחבת צינור המרה המשותף, בסונר משמאל החיצים מצביעים על צינור המרה המורחב.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder48.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 4.8: סונר כיס מרה עם אבנים בתוכו ונוזל סביב לו (חיצים).]]<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder15.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder16.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 5.8:{{כ}} EUS - מראה מימין את צינור המרה המשותף בחתך (חץ) ותחתיו את הוריד הפורטלי.<br /> משמאל כיס מרה עם אבן.<br /> |}<br /> <br /> <br /> בדיקת האולטרה-סאונד היא מכשיר עזר חשוב באבחון הלוקים ב[[אבנים בכיס המרה]], בצהבת או במצבים דלקתיים חריפים. אמינות הבדיקה היא גבוהה - 95%. בבדיקה זו מודגמות האבנים בכיס המרה כנקודות בהירות שמאחוריהן &quot;צל אקוסטי&quot; (Acoustic shadow) - אזור בלא החזרת קול (האבן חוסמת את הקול) (תצלום 1.8). אם הנבדק משנה תנוחה, האבן זזה, והדבר מודגם בבדיקה. אבנים בדרכי המרה ניתנות להדגמה ב- 20% מהמקרים. דרכי מרה מורחבות אפשר להדגים בלוקים בחסימה בדרכי המרה. בחולים אלה ההרחבה יכולה להיות של דרכי המרה החוץ ו\או התוך-כבדיות. (תצלום 2.8 ו- 3.8). נוזל סביב כיס המרה ודופן מעובה של כיס המרה מעידים על דלקת של כיס המרה (תצלום 4.8). אפשר לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה בזמן הניתוח ולאתר אבנים בדרכי המרה.{{ש}}<br /> אולטרה-סאונד אנדוסקופי{{כ}} (EUS):{{כ}} ה-EUS הינה בדיקת US אנדוסקופית המבוצעת דרך אנדוסקופ בסמוך לאיבר הנבדק. גישה זו מאפשרת לראות את אנטומיה ופתולוגיה של דרכי המרה בצורה ברורה. הבדיקה מבוצעת כיום בכל חולה עם הרחבה של דרכי מרה או הפרעה בתפקודי כבד הרומזת לתהליך חסימתי בדרכי המרה (תצלום 5.8).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder68.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.8: כיס מרה מסוג &quot;פורצלן&quot; בצילום בטן סקירה. החיצים מצביעים על כיס המרה.]]<br /> *צילום בטן סקירה מדגים:<br /> *#אבנים המכילות שיעור גבוה יחסית של סידן. אבנים אלה מודגמות ב- 15% מהחולים. במקרים נדירים, תימצא מרה שהיא דמויית חלב, הנקראת Milk calcium bile ונובעת מסיווג של הפסולת (Debris) בתוך כיס המרה. אבני כיס המרה המורכבות ממשקעים של סידן קרבונט גורמות לסתימת הציסטיקוס ולכן לדלקות של כיס המרה.<br /> :#אוויר בדרכי המרה ניתן לראות בצילום בטן סקירה אם יש קשר פתולוגי בין דרכי המרה למערכת העיכול.<br /> :#לעתים רחוקות אפשר לראות כיס מרה מלא בכיסי אוויר, בדומה לאמפיזמה, הנובע מהימצאות חיידקים יוצרי גז בכיס המרה.<br /> :#בצילום בטן סקירה אפשר לראות לפעמים כיב מרה שדופנותיו מסוידות, ולכן נקרא כיס מרה מסוג &quot;פורצלן&quot; (תצלום 6.8).<br /> :#אם האבן חודרת למעי הדק וגורמת לחסימתו, תיראה בצילומי בטן סקירה תמונה של פלסי אוויר-נוזל במעי הדק, ובמקצת החולים אפשר אף לראות את האבן במעי.<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder78.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.8: הדגמה של העץ הביליארי ב- HIDA.]]<br /> <br /> *מיפוי דרכי המרה על-ידי Hida או Dipa:<br /> :המיפוי מאפשר הדגמה של כיס המרה ומעבר של החומר מהכבד לתריסריון. הזרקת החומר המסומן גורמת ל&quot;צביעת&quot; הכבד ולהדגמת חומר בכיס המרה ובתריסריון בתוך 15 דקות עד 4 שעות. <br /> :#אם החומר אינו ממלא את כיס המרה, מדובר בחסימה של הציסטיקוס (Cystic duct obstruction).<br /> :#אם החומר אינו מופיע בתריסריון גם לאחר 4 שעות, מדובר בחסימה בצינור המרה המשותף.<br /> :אמינות השיטה היא 93%. יתרונה הגדול הוא בכך שניתן להדגים את דרכי המרה ברמות בילירובין גבוהות (Hida עד 7 מ&quot;ג/אחוז; Dipa עד 20 מ&quot;ג/אחוז). <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder21.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder22.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 8.8: Percutanous trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) - תמונה שמאלית החץ מצביע על המחט והצנתר המוחדרים לדרכי המרה תמונה ימנית חץ מצביע על פגם בדרכי המרה.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder98.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 9.8: החדרת נקז מלעורי דרך הכבד ודרכי המרה אל התריסריון.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder481.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 4.8: ניקוז כיס המרה על ידי החדרת צנתר מהעור לתוך כיס המרה בהכוונת סונר.]]<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder108.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 10.8: הוצאת אבן מדרכי המרה דרך הכבד בעזרת Basket.]] <br /> <br /> *Percutaneus trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) (תצלום 8.8). בשיטה זו אפשר להדגים את דרכי המרה על-ידי ניקור מלעורי של הכבד. בניקור חודרים לכלי מרה בכבד ודרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה ה&quot;צובע&quot; את העץ הביליארי. שיטה זו טובה בלוקים בערכי בילירובין גבוהים, שכן בהם אין לבצע את בדיקות הניגוד. <br /> :בשיטה זו ניתן לבצע גם ניקוז קבוע של דרכי המרה על-ידי החדרת נקז לתוך דרכי המרה (PTD - percutaneus trans-hepatic drainage). התנאי להצלחת הבדיקה הוא דרכי מרה מורחבות, שאפשר לזהות בבדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה (תמונה 9.8). <br /> :בגישה זו אפשר גם לנקז את כיס המרה בחולים עם חסימות בצינור כיס המרה (איור 4.8) או לשלוף אבנים בעזרת מכשיר מיוחד ללכידת אבנים (Basket) (תצלום 10.8).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder118.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 11.8: ERCP המדגים את הכולדוכוס וצינור הלבלב. C - כולדוכוס; P - צינור הלבלב.]] <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder128.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 12.8: אבני כיס המרה (C.(ERCP - כולדוכוס; P - צינור הלבלב; GB - כיס מרה עם אבנים.]] <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder23.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder24.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 13.8: אבנים בדרכי המרה ב- ERCP.<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder148.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 14.8: חסימה בדרכי המרה ב- ERCP.]] <br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder158.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 15.8: שליפת אבן מצינור המרה בעזרת Basket.]] <br /> <br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder25.png|200px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder26.png|350px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 16.8: ניקוז דרכי המרה. תמונה ימנית בעזרת צנתר תמונה שמאלית הכנסת תותב (סטנט) לדרכי המרה<br /> |}<br /> <br /> <br /> *ERCP{{כ}} (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography) <br /> :בשיטה זו מחדירים אנדוסקופ דרך הפה לתריסריון, מזהים את הפפילה על-שם ואסר, ולתוכה מחדירים צנתר שדרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה וללבלב. ההדגמה היא רנטגנית (תצלום 12.8- 11.8) וניתן לראות בה הרחבה של דרכי המרה, או אבנים (תצלום 13.8) או [[שאתות של דרכי המרה - Biliary tract tumors|שאתות בדרכי המרה]], או חסימות של דרכי המרה (תצלום 14.8). אפשר להדגים את כיס המרה והפתולוגיות שבתוכו.<br /> :אם מודגמת אבן בדרכי המרה, אפשר לבצע בזמן הבדיקה:<br /> :*פפילוטומיה אנדוסקופית (Endoscopic papillotomy) - חיתוך של הפפילה לאורכה והרחבתה. הרחבה זו מאפשרת ניקוז טוב יותר של דרכי המרה, וכן היא מאפשרת לאבן שנתקעה במעבר הצר של הפפילה לעבור לתריסריון.<br /> :*שליפה של אבנים בעזרת מכשירים כגון Basket או ריסוק הגדולות שבהן ולאחר מכן שליפת הפירורים (תצלום 15.8).<br /> ::כשאין אפשרות לחדור לפפילה עקב סתימה שלה, אפשר בזמן ה- ERCP לבצע חתך מעל הפפילה לכולדוכוס (Precut), להחדיר את הצנתר דרכו וכך להדגים את דרכי המרה. אם יש חשד לשאת בדרכי המרה או בלבלב, אפשר בזמן ה- ERCP לגרד מהנגע במברשת מיוחדת חומר מהשאת ולשלוח אותו לאבחון ציטולוגי (Brush cytology). <br /> :*הכנסת נקז לדרכי המרה בחולים עם חסימה על מנת לנקז את דרכי המרה באופן זמני או קבוע (תצלום 16.8)<br /> :הסיבוכים המדווחים לאחר פעולות בזמן ERCP הם:<br /> :#[[דלקת לבלב חדה]].<br /> :#[[כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects|כולאנגיטיס]] - בייחוד אם אין מצליחים לשחרר את החסימה בדרכי המרה.<br /> :#הלם אלחי (Sepsis).<br /> :#דימום אחור-צפקי.<br /> :#כיסה מדומה של הלבלב (פסוידוציסטה).<br /> <br /> [[קובץ:Gallbladder178.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 17.8 : כיס מרה מסויד &quot;פורצלן&quot; ב- CT בטן (מסומן בחץ).]] <br /> <br /> * טומוגרפיה ממוחשבת (CT). מאפשרת הדגמה של כיס המרה (תצלום 17.8), הכולדוכוס והלבלב. בטומוגרפיה ממוחשבת מודגמות היטב אבנים בכיס המרה או בדרכי המרה. [[שאתות של כיס המרה]], דרכי המרה והלבלב מודגמות היטב וכן התפשטות של תהליכים ממאירים לבלוטות הלימפה. אם מתגלה תהליך שאתי באחד מאיברים אלו, אפשר לבצע ביופסיית מחט עדיה (FNA) מודרך על-ידי טומוגרפיה ממוחשבת מהנגעים הללו ולקבל אבחנה ציטולוגית של הנגע.<br /> <br /> {|align=&quot;center&quot;<br /> |-<br /> |[[קובץ:Gallbladder31.png|250px]]<br /> |[[קובץ:Gallbladder32.png|250px]]<br /> |-<br /> |colspan=&quot;2&quot;|תצלום 18.8: MRCP מדגים את העץ ביליארי והאנטומיה שלו. תצלום שמאלי מראה את האנטומיה של דרכי המרה והלבלב. תצלום ימני חץ מראה חסר בצינור המרה המשותף D - תריסריון G - כיס מרה. <br /> |}<br /> <br /> <br /> *צילומי מערכת העיכול העליונה. מבוצעים כדי לשלול קיומן של מחלות אחרות, כגון [[כיב פפטי]] או [[בקע סרעפתי]], שיכולים לחקות את תסמיני מחלות כיס המרה. הרחבת קשת התריסריון עלולה לרמז על [[שאתות הלבלב - Malignant and benign tomors of the pancreas|שאתות של ראש הלבלב]] או הפפילה, אם נראית דחיקה של התריסריון בצורת הספרה 3 במהופך.<br /> *לפרוסקופיה. מאפשרת לראות את כיס המרה, בייחוד בחולים שיש לגביהם חשד לתהליכים מפושטים תופסי מקום.<br /> *ביופסיה מהכבד. אבחנת צהבת כוללת ביופסיה מהכבד, לשלילת כולנגיוסטזיס תוך-כבדית.<br /> *כולדוכוסקופיה. בבדיקה זו משתמשים באנדוסקופ בעל קוטר זעיר המוחדר לכולדוכוס ודרכו ניתן לצפות בנגעים בכולדוכוס (אבנים ושאתות). לכולדוכוס אפשר להיכנס בזמן ניתוח כשפותחים את הכולדוכוס או דרך הציסטיקוס. אם משאירים נקז T בכולדוכוס, אפשרן להיכנס דרכו או דרך התעלה הנוצרת סביבו לכולדוכוס. בעזרת מכשירי העזר של הכולדוכוסקופ אפשר לשלוף ממנו אבנים או לבצע ביופסיות אם הממצא הוא שאתי. <br /> <br /> בדיקות העזר המעבדתיות הן:<br /> #[[פוספטאזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase) מוגברת, ועלייה של 5-נוקלאוטידז בנסיוב, המעידים על חסימה של דרכי המרה.<br /> #לעתים, ייראו עלייה ב[[עמילאזה - Amylase|עמילאז]] ו[[ליפאזה - Lipase|ליפאז]] בדם ובשתן. יחס של יותר מ- 5.5 בין פינוי (Clearance) של ה[[קריאטינין]] לעמילאז מצביע על דלקת בלבלב, בפער יחסים פחות מזה מדובר בדלקת לבלב תגובתית.<br /> #משאיבות התוכן המרתי של התריסריון, לאחר גירוי להתכווצות כיס המרה, אפשר ללמוד על הליטוגניות שלו ולראות במיקרוסקופ קריסטלואידים, וכן לבצע בדיקות ציטולוגיות של המרה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> * לנושא הקודם: [[אנטומיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract anatomy]]<br /> * לנושא הבא: [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]<br /> <br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]<br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Hemorrhoids_-_surgical_aspects&diff=75111 2013-05-16T11:35:30Z

<p>Zvi kaufman: /* טיפולים מורכבים */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית. <br /> <br /> טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.<br /> <br /> אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:<br /> *עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.<br /> *יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.<br /> *גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.<br /> *יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.<br /> *[[יתר לחץ דם שערי]].<br /> <br /> ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> ;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם: <br /> דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.<br /> <br /> [[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית<br /> Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.<br /> <br /> כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.<br /> <br /> צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים. <br /> <br /> חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.<br /> #טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).<br /> #טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).<br /> #טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]<br /> <br /> <br /> בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.<br /> <br /> לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)<br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]<br /> <br /> ;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:<br /> 1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.<br /> 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.<br /> <br /> הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.<br /> <br /> האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]<br /> <br /> טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול שמרני===<br /> <br /> יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.<br /> <br /> ===משלשלים===<br /> <br /> השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.<br /> <br /> ;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:<br /> #טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.<br /> #עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.<br /> #בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.<br /> #כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).<br /> <br /> ;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:<br /> *סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.<br /> *סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.<br /> *סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.<br /> *סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. <br /> <br /> המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.<br /> <br /> בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.<br /> <br /> שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.<br /> <br /> {|dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}<br /> |-<br /> |1.{{רווח קשיח|8}}<br /> |Cascara<br /> |-<br /> ||2.<br /> |Senna<br /> |-<br /> |3.<br /> |Castor oil<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Bulk cathartic:<br /> |-<br /> |1. <br /> |Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}<br /> |-<br /> |2. <br /> |Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;| Lumbricate (Petrolium oil).<br /> |}<br /> <br /> <br /> בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> ====טיפולים שמרניים====<br /> <br /> Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]<br /> <br /> Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:<br /> *כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.<br /> *הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.<br /> *דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.<br /> *[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.<br /> *זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.<br /> <br /> דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}<br /> Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.<br /> <br /> Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.<br /> <br /> ====טיפולים מורכבים====<br /> <br /> הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.<br /> חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים<br /> (Hemorrhoidectomy).<br /> <br /> השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).<br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 22.7: כריתת טחורים. לאחר חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; B - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי1- הטחור הנכרת חץ שריר הסוגר.; C - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור -חץ'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים החץ מצביע על הטחור שנכרת]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה. החיצים מצבעים על איזור של חסר רירית לאחר כריתת הטחור.]]<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה. החיצים מורים על איזורי כריתת הטחורים שנתפרו. ]]<br /> <br /> Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.<br /> <br /> שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).<br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים. תמונה שמאלית לאחר תפירת הרירית באנוס בתפר טבעתי הכנסת מכשיר ה-EEA הכורת את הרירית ומחברה בו זמנית. תמונה ימנית מראה לאחר הפעולה את קווי הסיכות על הרירית. '''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:<br /> *'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.<br /> *'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]<br /> * לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids18.jpg&diff=75106 2013-05-16T11:03:57Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids18.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids19.jpg&diff=75105 2013-05-16T11:02:46Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids19.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Hemorrhoids_-_surgical_aspects&diff=75104 2013-05-16T11:01:12Z

<p>Zvi kaufman: /* טיפולים מורכבים */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית. <br /> <br /> טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.<br /> <br /> אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:<br /> *עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.<br /> *יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.<br /> *גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.<br /> *יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.<br /> *[[יתר לחץ דם שערי]].<br /> <br /> ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> ;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם: <br /> דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.<br /> <br /> [[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית<br /> Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.<br /> <br /> כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.<br /> <br /> צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים. <br /> <br /> חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.<br /> #טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).<br /> #טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).<br /> #טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]<br /> <br /> <br /> בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.<br /> <br /> לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)<br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]<br /> <br /> ;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:<br /> 1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.<br /> 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.<br /> <br /> הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.<br /> <br /> האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]<br /> <br /> טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול שמרני===<br /> <br /> יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.<br /> <br /> ===משלשלים===<br /> <br /> השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.<br /> <br /> ;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:<br /> #טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.<br /> #עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.<br /> #בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.<br /> #כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).<br /> <br /> ;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:<br /> *סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.<br /> *סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.<br /> *סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.<br /> *סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. <br /> <br /> המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.<br /> <br /> בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.<br /> <br /> שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.<br /> <br /> {|dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}<br /> |-<br /> |1.{{רווח קשיח|8}}<br /> |Cascara<br /> |-<br /> ||2.<br /> |Senna<br /> |-<br /> |3.<br /> |Castor oil<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Bulk cathartic:<br /> |-<br /> |1. <br /> |Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}<br /> |-<br /> |2. <br /> |Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;| Lumbricate (Petrolium oil).<br /> |}<br /> <br /> <br /> בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> ====טיפולים שמרניים====<br /> <br /> Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]<br /> <br /> Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:<br /> *כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.<br /> *הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.<br /> *דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.<br /> *[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.<br /> *זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.<br /> <br /> דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}<br /> Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.<br /> <br /> Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.<br /> <br /> ====טיפולים מורכבים====<br /> <br /> הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.<br /> חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים<br /> (Hemorrhoidectomy).<br /> <br /> השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).<br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 22.7: כריתת טחורים. לאחר חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; B - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי1- הטחור הנכרת חץ שריר הסוגר.; C - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור -חץ'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים החץ מצביע על הטחור שנכרת]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה. החיצים מצבעים על איזור של חסר רירית לאחר כריתת הטחור.]]<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה. החיצים מורים על איזורי כריתת הטחורים שנתפרו. ]]<br /> <br /> Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.<br /> <br /> שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).<br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:<br /> *'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.<br /> *'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]<br /> * לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids17.jpg&diff=75103 2013-05-16T10:58:55Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids17.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Hemorrhoids_-_surgical_aspects&diff=75102 2013-05-16T10:57:41Z

<p>Zvi kaufman: /* טיפולים מורכבים */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית. <br /> <br /> טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.<br /> <br /> אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:<br /> *עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.<br /> *יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.<br /> *גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.<br /> *יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.<br /> *[[יתר לחץ דם שערי]].<br /> <br /> ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> ;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם: <br /> דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.<br /> <br /> [[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית<br /> Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.<br /> <br /> כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.<br /> <br /> צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים. <br /> <br /> חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.<br /> #טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).<br /> #טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).<br /> #טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]<br /> <br /> <br /> בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.<br /> <br /> לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)<br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]<br /> <br /> ;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:<br /> 1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.<br /> 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.<br /> <br /> הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.<br /> <br /> האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]<br /> <br /> טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול שמרני===<br /> <br /> יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.<br /> <br /> ===משלשלים===<br /> <br /> השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.<br /> <br /> ;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:<br /> #טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.<br /> #עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.<br /> #בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.<br /> #כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).<br /> <br /> ;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:<br /> *סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.<br /> *סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.<br /> *סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.<br /> *סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. <br /> <br /> המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.<br /> <br /> בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.<br /> <br /> שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.<br /> <br /> {|dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}<br /> |-<br /> |1.{{רווח קשיח|8}}<br /> |Cascara<br /> |-<br /> ||2.<br /> |Senna<br /> |-<br /> |3.<br /> |Castor oil<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Bulk cathartic:<br /> |-<br /> |1. <br /> |Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}<br /> |-<br /> |2. <br /> |Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;| Lumbricate (Petrolium oil).<br /> |}<br /> <br /> <br /> בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> ====טיפולים שמרניים====<br /> <br /> Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]<br /> <br /> Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:<br /> *כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.<br /> *הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.<br /> *דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.<br /> *[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.<br /> *זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.<br /> <br /> דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}<br /> Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.<br /> <br /> Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.<br /> <br /> ====טיפולים מורכבים====<br /> <br /> הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.<br /> חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים<br /> (Hemorrhoidectomy).<br /> <br /> השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).<br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 22.7: כריתת טחורים. לאחר חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; B - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי1- הטחור הנכרת חץ שריר הסוגר.; C - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור -חץ'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים החץ מצביע על הטחור שנכרת]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה. החיצים מצבעים על איזור של חסר רירית לאחר כריתת הטחור.]]<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]<br /> <br /> Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.<br /> <br /> שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).<br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:<br /> *'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.<br /> *'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]<br /> * לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Hemorrhoids_-_surgical_aspects&diff=75101 2013-05-16T10:54:35Z

<p>Zvi kaufman: /* טיפולים מורכבים */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית. <br /> <br /> טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.<br /> <br /> אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:<br /> *עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.<br /> *יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.<br /> *גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.<br /> *יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.<br /> *[[יתר לחץ דם שערי]].<br /> <br /> ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> ;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם: <br /> דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.<br /> <br /> [[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית<br /> Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.<br /> <br /> כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.<br /> <br /> צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים. <br /> <br /> חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.<br /> #טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).<br /> #טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).<br /> #טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]<br /> <br /> <br /> בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.<br /> <br /> לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)<br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]<br /> <br /> ;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:<br /> 1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.<br /> 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.<br /> <br /> הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.<br /> <br /> האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]<br /> <br /> טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול שמרני===<br /> <br /> יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.<br /> <br /> ===משלשלים===<br /> <br /> השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.<br /> <br /> ;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:<br /> #טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.<br /> #עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.<br /> #בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.<br /> #כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).<br /> <br /> ;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:<br /> *סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.<br /> *סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.<br /> *סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.<br /> *סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. <br /> <br /> המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.<br /> <br /> בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.<br /> <br /> שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.<br /> <br /> {|dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}<br /> |-<br /> |1.{{רווח קשיח|8}}<br /> |Cascara<br /> |-<br /> ||2.<br /> |Senna<br /> |-<br /> |3.<br /> |Castor oil<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Bulk cathartic:<br /> |-<br /> |1. <br /> |Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}<br /> |-<br /> |2. <br /> |Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;| Lumbricate (Petrolium oil).<br /> |}<br /> <br /> <br /> בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> ====טיפולים שמרניים====<br /> <br /> Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]<br /> <br /> Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:<br /> *כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.<br /> *הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.<br /> *דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.<br /> *[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.<br /> *זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.<br /> <br /> דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}<br /> Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.<br /> <br /> Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.<br /> <br /> ====טיפולים מורכבים====<br /> <br /> הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.<br /> חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים<br /> (Hemorrhoidectomy).<br /> <br /> השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).<br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 22.7: כריתת טחורים. לאחר חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; B - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי1- הטחור הנכרת חץ שריר הסוגר.; C - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור -חץ'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים החץ מצביע על הטחור שנכרת]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה]]<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]<br /> <br /> Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.<br /> <br /> שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).<br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:<br /> *'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.<br /> *'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]<br /> * לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids16.jpg&diff=75100 2013-05-16T10:51:04Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids16.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids15.jpg&diff=75099 2013-05-16T10:48:18Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids15.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%98%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%99%D7%91%D7%98%D7%99%D7%9D_%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%99%D7%9D_-_Hemorrhoids_-_surgical_aspects&diff=75098 2013-05-16T10:46:56Z

<p>Zvi kaufman: /* טיפולים מורכבים */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית. <br /> <br /> טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.<br /> <br /> אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:<br /> *עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.<br /> *יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.<br /> *גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.<br /> *יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.<br /> *[[יתר לחץ דם שערי]].<br /> <br /> ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> ;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם: <br /> דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.<br /> <br /> [[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית<br /> Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.<br /> <br /> כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.<br /> <br /> צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים. <br /> <br /> חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.<br /> #טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).<br /> #טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).<br /> #טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]<br /> <br /> <br /> בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.<br /> <br /> לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)<br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]<br /> <br /> ;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:<br /> 1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.<br /> 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.<br /> <br /> הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.<br /> <br /> האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע. <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]<br /> <br /> טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]<br /> <br /> ==טיפול ==<br /> <br /> ===טיפול שמרני===<br /> <br /> יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.<br /> <br /> ===משלשלים===<br /> <br /> השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.<br /> <br /> ;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:<br /> #טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.<br /> #עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.<br /> #בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.<br /> #כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).<br /> <br /> ;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:<br /> *סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.<br /> *סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.<br /> *סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.<br /> *סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. <br /> <br /> המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.<br /> <br /> בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.<br /> <br /> שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.<br /> <br /> {|dir=&quot;ltr&quot;<br /> |+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}<br /> |-<br /> |1.{{רווח קשיח|8}}<br /> |Cascara<br /> |-<br /> ||2.<br /> |Senna<br /> |-<br /> |3.<br /> |Castor oil<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;|Bulk cathartic:<br /> |-<br /> |1. <br /> |Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}<br /> |-<br /> |2. <br /> |Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)<br /> |-<br /> | colspan=&quot;2&quot;| Lumbricate (Petrolium oil).<br /> |}<br /> <br /> <br /> בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.<br /> <br /> ===טיפול כירורגי ===<br /> <br /> ====טיפולים שמרניים====<br /> <br /> Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]<br /> <br /> Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:<br /> *כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.<br /> *הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.<br /> *דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.<br /> *[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.<br /> *זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.<br /> <br /> דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}<br /> Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.<br /> <br /> Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.<br /> <br /> ====טיפולים מורכבים====<br /> <br /> הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.<br /> חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים<br /> (Hemorrhoidectomy).<br /> <br /> השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).<br /> <br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 22.7: כריתת טחורים. לאחר חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; B - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי1- הטחור הנכרת חץ שריר הסוגר.; C - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור -חץ'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים]]<br /> <br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה]]<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.<br /> <br /> <br /> [[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]<br /> <br /> Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.<br /> <br /> שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).<br /> <br /> {|<br /> |+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''<br /> |-<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]<br /> |[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]<br /> |}<br /> <br /> ;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:<br /> *'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.<br /> *'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]<br /> * לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Hemorrhoids13.png&diff=75097 2013-05-16T10:40:08Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids13.png</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A4%D7%A7%D7%A7_%D7%A6%D7%95%D7%90%D7%94_-_Fecal_impaction&diff=74567 2013-05-06T04:15:08Z

<p>Zvi kaufman: </p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> <br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> פקק צואה הינו גוש צואתי גדול הנוצר ומתרכז בחלחולת התחתונה ואינו נפלט, עקב גודלו וקושיו. בפקק צואה לוקים במיוחד זקנים או מנותחים הרתוקים למיטתם זמן רב. הימצאות הגוש בחלחולת גורמת ל[[טחירה]] (טנזמוס), ולכן לרפיון של שרירי הסוגר החיצוני. הנוזל שמעל הגוש מחלחל מהצדדים, יוצא דרך פי הטבעת וגורם לחולה [[שלשולים]], או מלכלך את החולה בלא הרף. ילדים שלקו במגה-קולון, חולים שלקו ב[[שסע בפי הטבעת - Fissura ani|שסע בפי הטבעת]]{{כ}} (Fissura ani), ושימוש יתר ב[[Codeine]] או בנרקוטיקה להפחתת כאב, גורמים לתופעה זו. כמו-כן עלולים ללקות בפקקי צואה ילדים שאכלו גרעיני אבטיח או גרעיני סברס. הטיפול הוא בריסוק הגוש ידנית, בהרדמה, ולאחר מכן בחוקנים לניקוי.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence]]<br /> * לנושא הבא: [[טחורים - מבוא - Hemorrhoids - introduction]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%AA_-_Rectal_prolapse&diff=74530 2013-05-05T10:25:03Z

<p>Zvi kaufman: /* ניתוחים בגישה הבטנית */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> <br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת כוללת את כל שכבות הדופן של החלחולת (Procidentia). זו למעשה התפשלות של החלחולת דרך פי הטבעת. המחלה שכיחה יותר בנשים (פי 4-3 מאשר בגברים), ושיאה בבני 70-60 שנה. קבוצה נוספת שבה המחלה שכיחה היא תינוקות, ואולם כאן האטיולוגיה והטיפול שונים. האטיולוגיה קשורה בכמה מצבים:<br /> *לידות מרובות.<br /> *חולשת שרירי האגן.<br /> *חולשת הסוגר האנלי.<br /> *שק צפקי קדמי המאפשר צניחה של החלחולת.<br /> *[[שלשולים]] ו[[עצירות]].<br /> *[[פוליפים]].<br /> <br /> שלבי יצירת השמט החלחולתי מתוארים באיור 8.7.<br /> <br /> [[קובץ: Rectalprolapse1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 8.7 : שינויים אנטומיים התורמים להיווצרות שמט החלחולת: א - אנטומיה תקינה; ב - ירידת השק הצפקי הקדמי (Cul de sac); ג - רפיון רצפת האגן (שריר ה- Levator ani); ד - איבוד האחיזה הסקרלית של החלחולת; ה - רפיון הרקטו-סיגמה; ו - רפיון וחולשה של סוגר פי הטבעת]]<br /> <br /> ;מכירים בשלוש צורות של שמט חלחולתי: <br /> #שמט שלם (Complete prolapse) הוא שמט של כל הדופן לאורך של יותר מ- 5 ס&quot;מ שרירי האגן רפויים ושרירי הסוגר חלשים.<br /> #שמט חלחולתי תת שלם (Incomplete prolapse) שהוא שמט של רירית בלבד. <br /> #שמט חלחולתי נסתר (Concealed prolapse) הינו שמט תוך חלחולתי שבו הפרשדון (Sigma) צונח לחלחולת.<br /> <br /> איור 7. 9 מדגים את שלבי השמט החלחולתי. <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 9.7: מנגנון יצירת השמט. באיורים א ו- ב נראית תחילתו של השמט, ובאיורים ג ו- ד נראית התקדמות השמט עד ליציאה מפי הטבעת]]<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת נראית כגוש הבולט בפי הטבעת ומלווה בהפרשה רירית תמידית (תמונה 2.7). <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2.7: שמיטת החלחולת (Rectal prolapse) קטע הרקטום בולט מפי הטבעת אל בין הישבנים]]<br /> <br /> רירית המעי, הנמצאת לעתים מחוץ לגוף, גורמת להרטבת הבגדים, לדלקות באזור פי הטבעת ול[[גרד]] ואי-נוחות ניכרים לחולה. <br /> <br /> ;צניחת החלחולת נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #התפשלות המופיעה בזמן צאייה וניתנת להחזרה בקלות.<br /> #התפשלות בזמן מאמץ, כגון [[שיעול]] או ריצה.<br /> #התפשלות המתרחשת עם כל מאמץ קל.<br /> #התפשלות קבועה המתבטאת בבליטת החלחולת בקביעות דרך פי הטבעת. לחולים יש חולשה ניכרת של הסוגר ואי-שליטה בסוגרים (Incontinence).<br /> <br /> בבדיקה אפשר להדגים את צניחת הרירית, כאשר החולה מפעיל לחץ לצאייה כשהוא בעמדת כריעה (תמונה 3.7). בבדיקה חלחולתית אפשר להחדיר אצבע בין הרירית השמוטה לפי הטבעת בחופשיות. בטחורים שמוטים אין אפשרות לעשות זאת. הטונוס של הסוגר מופחת. הבדיקה הנוירולוגית חשובה, ומטרתה לשלול סיבה נוירולוגית לחולשת שרירי האגן.<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse4.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.7: שמיטת החלחולת במאמץ (Rectal prolaps)]]<br /> <br /> באנוסקופיה אפשר לראות רירית מעובה, מגורה ובצקתית. לפעמים אפשר להדגים פוליפים. <br /> <br /> בסינודפקוגרם - שיקוף רנטגני של תהליך הצאייה - ייראו השלבים השונים של ההתפשלות, מתחילתה ועד השמט דרך פי הטבעת של החלחולת.(תצלום 1.7)<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse5.png |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.7: דפקוגרם בשמט החלחולת]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> בילדים בדרך כלל הטיפול שמרני, ורק לעתים רחוקות יש צורך בטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע על־ידי סקלרוזציה של הרקמה התת-רירית הגורמת לצלקת ולפיברוזיס ובכך לקיבוע החלחולת. שיטה אחרת היא הניתוח על-שם Thiersch. בניתוח זה מחזירים את הרירית השמוטה לחלחולת ומקטינים את פתח פי הטבעת על-ידי תפר סביב פי הטבעת בחוט דקסון, ולא בחוט מתכת.<br /> <br /> במבוגרים הטיפול הכירורגי הוא טיפול הבחירה, והוא מתבצע בשתי גישות שונות: גישה בטנית או גישה פרינלית.<br /> <br /> ריבוי השיטות המוזכרות בספרות מעיד כי אין שיטה אידיאלית לטיפול במחלה זו. <br /> <br /> ;העקרונות הכירורגיים שעליהם מבוססות השיטות הללו הם:<br /> *הצרת התעלה האנלית.<br /> *בנייה מחדש של רצפת האגן.<br /> *כריתת המעי השמוט.<br /> *קיבוע החלחולת לסקרום או לדופן הבטן.<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הפרינלית===<br /> <br /> *ניתוח על-שם Thiersch: בניתוח זה דוחפים את הרירית השמוטה לחלחולת, מעבירים חוט מתכת סביב פי הטבעת, מחוץ לסוגרים, וקושרים אותו מעל האצבע המצויה בפי הטבעת. שיטה זו גורמת להצרת התעלה האנלית, ולכן מונעת הישמטות של רירית החלחולת החוצה (איור 10.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 10.7: הניתוח על-שם Thiersch]]<br /> <br /> הסיבוכים הקשורים בשיטה זו הם:<br /> #עצירות כרונית קשה, הדורשת טיפול.<br /> #חוט שנקרע או נפתח.<br /> #זיהומים פרינליים, עד יצירת מורסה במקום הכנסת החוט.<br /> #חדירת החוט לתוך פי הטבעת.<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו הוא הניתוח על-שם Maingot, שבו במקום להעביר תיל מתכתי מעבירים רצועת רשת סביב פי הטבעת (איור 11.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse7.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 11.7: הניתוח על־שם Maingot]]<br /> <br /> *הניתוח על־שם Rehn-Delorme - בניתוח זה מקלפים את רירית החלחולת הבולטת וחותכים אותה בגובה פי הטבעת. מעבירים במוסקולריס חוט לאורך, וקושרים כך שנוצרת מעין הרמוניקה, המקצרת את הרירית ודוחפת אותה לתעלה האנלית. מסיימים את הניתוח בתפירת רירית פי הטבעת והחלחולת מחדש (איור 12.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse8.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 12.7: הניתוח על־שם Delorme. התוצר הסופי לאחר כריתת הרירית וקיפול דופן החלחולת בצורת אקורדיון -חץ.]]<br /> <br /> *הניתוח על-שם Althemeir - ניתוח זה כולל כריתת קטע החלחולת השמוט, כריתת הכיס הצפקי הקדמי השמוט וסגירתו, השקה של פי הטבעת לחלחולת וסגירה מלפנים של ה- Levator ani כדי לחזק את הסוגר (איור 13.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse9.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 13.7 : ניתוח על-שם Althemeir: A - ניתוק הרקטום מפי הטבעת כ 5 מ&quot;מ מהקו המשונן. B.- קילוף הקטע השמוט D+C.- כריתת הקטע השמוט.E-H - חיבור מחדש בין פי הטבעת לסיגמה על ידי מכשיר ה-EEA. איור I- המצב בגמר הניתוח.]]<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הבטנית===<br /> <br /> *הניתוח על-שם Ripstein - לאחר פתיחת הבטן בחתך אמצעי משחררים את החלחולת, מושכים אותה לאגן ומקבעים אותה לסקרום על-ידי רשת מרלקס או טפלון בצורת T או בצורות אחרות. הזרועות הרוחביות של נתפרות לסקרום, ואילו הזרוע האורכית נתפרת לחלחולת (איור 14.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse10.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 14.7: הניתוח על-שם Ripstein חלחולת-1, פי טבעת -2, חץ -רשת מקבעת.]]<br /> <br /> *Ivalon sponge repair: בניתוח זה משתמשים בחומר שגורם לפיברוזיס. לאחר פתיחת הבטן ושחרור החלחולת מכניסים את ה- Sponge בין החלחולת לסקרום, ותופרים אותו לחלחולת ולסקרום. החומר גורם לפיברוזיס ומקבע את החלחולת (איור 15.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse11.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 15.7: Ivalon sponge repair חלחולת -1, פי טבעת -2, חץ מורה על מקום ה-sponge]]<br /> <br /> *Notaras procedure: בניתוח זה מבצעים קיבוע אחורי של החלחולת בעזרת רשת לאחר ניתוק הרצועות הצדיות ושחרור החלחולת ומשיכתה כלפי מעלה (איור 16.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse12.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 16.7: Notaras procedure גדם רצועה קדמית -1 פי טבעת -2, חץ מורה על קיבוע אחורי. ]]<br /> <br /> *Orr operation: קיבוע החלחולת לפרומונטוריום בעזרת ה- Fascia lata (איור 17.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse13.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 17.7 : קיבוע החלחולת לפרומונטוריום חץ שחור - משיכת החלחולת לכוון הבטן, חץ אדום קבוע החלחולת לסקרום]]<br /> <br /> *More operation: קיבוע החלחולת לדופן הקדמית של הבטן.<br /> *Mc-conn operation: סגירת הפובורקטליס מאחורי החלחולת ובתוך כך דחיקת החלחולת קדימה והגדלת הזווית האנורקטלית.<br /> <br /> שליש מהחולים נותרים לאחר הניתוח בלא שליטה (מלאה או חלקית) על הצאייה.<br /> <br /> בחירה של שיטת הניתוח יכולה להתבסס על טונוס סוגר פי הטבעת. אם הטונוס תקין, השיטה הנבחרת היא אחת השיטות שבקבוצת הגישה הבטנית וקיבוע החלחולת. אם הסוגר פגום, הגישה הפרינלית היא המקובלת, מכיוון שבאמצעותה אפשר לתקן גם את הסוגר ולקבע את החלחולת. בחולים בסיכון גבוה או בחולים שתוחלת חייהם קצרה אפשר לבצע את שיטת טירש ודומותיה.<br /> <br /> ===תוצאות===<br /> <br /> חולים שהיתה להם הפרעה בשליטה על הצאייה לפני הניתוח נותרים ברובם עם הפרעות קלות בשליטה על הצאייה גם לאחר הניתוח. תוצאות טובות בניתוחים השונים מושגות ב- 80%-50% מהמקרים.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction]]<br /> * לנושא הבא: [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Rectalprolapse13.jpg&diff=74529 2013-05-05T10:21:45Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Rectalprolapse13.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%AA%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%94_1.7.jpg&diff=74528 2013-05-05T10:20:22Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:כירורגיה תמונה 1.7.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A8_6.7.jpg&diff=74525 2013-05-05T10:16:59Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:כירורגיה איור 6.7.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A8_6.7.jpg&diff=74524 2013-05-05T10:16:19Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:כירורגיה איור 6.7.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:%D7%9B%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%A8%D7%92%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A8_3.7.jpg&diff=74523 2013-05-05T10:15:13Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:כירורגיה איור 3.7.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%AA_-_Rectal_prolapse&diff=74519 2013-05-05T09:01:09Z

<p>Zvi kaufman: /* ניתוחים בגישה הבטנית */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> <br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת כוללת את כל שכבות הדופן של החלחולת (Procidentia). זו למעשה התפשלות של החלחולת דרך פי הטבעת. המחלה שכיחה יותר בנשים (פי 4-3 מאשר בגברים), ושיאה בבני 70-60 שנה. קבוצה נוספת שבה המחלה שכיחה היא תינוקות, ואולם כאן האטיולוגיה והטיפול שונים. האטיולוגיה קשורה בכמה מצבים:<br /> *לידות מרובות.<br /> *חולשת שרירי האגן.<br /> *חולשת הסוגר האנלי.<br /> *שק צפקי קדמי המאפשר צניחה של החלחולת.<br /> *[[שלשולים]] ו[[עצירות]].<br /> *[[פוליפים]].<br /> <br /> שלבי יצירת השמט החלחולתי מתוארים באיור 8.7.<br /> <br /> [[קובץ: Rectalprolapse1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 8.7 : שינויים אנטומיים התורמים להיווצרות שמט החלחולת: א - אנטומיה תקינה; ב - ירידת השק הצפקי הקדמי (Cul de sac); ג - רפיון רצפת האגן (שריר ה- Levator ani); ד - איבוד האחיזה הסקרלית של החלחולת; ה - רפיון הרקטו-סיגמה; ו - רפיון וחולשה של סוגר פי הטבעת]]<br /> <br /> ;מכירים בשלוש צורות של שמט חלחולתי: <br /> #שמט שלם (Complete prolapse) הוא שמט של כל הדופן לאורך של יותר מ- 5 ס&quot;מ שרירי האגן רפויים ושרירי הסוגר חלשים.<br /> #שמט חלחולתי תת שלם (Incomplete prolapse) שהוא שמט של רירית בלבד. <br /> #שמט חלחולתי נסתר (Concealed prolapse) הינו שמט תוך חלחולתי שבו הפרשדון (Sigma) צונח לחלחולת.<br /> <br /> איור 7. 9 מדגים את שלבי השמט החלחולתי. <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 9.7: מנגנון יצירת השמט. באיורים א ו- ב נראית תחילתו של השמט, ובאיורים ג ו- ד נראית התקדמות השמט עד ליציאה מפי הטבעת]]<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת נראית כגוש הבולט בפי הטבעת ומלווה בהפרשה רירית תמידית (תמונה 2.7). <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2.7: שמיטת החלחולת (Rectal prolapse) קטע הרקטום בולט מפי הטבעת אל בין הישבנים]]<br /> <br /> רירית המעי, הנמצאת לעתים מחוץ לגוף, גורמת להרטבת הבגדים, לדלקות באזור פי הטבעת ול[[גרד]] ואי-נוחות ניכרים לחולה. <br /> <br /> ;צניחת החלחולת נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #התפשלות המופיעה בזמן צאייה וניתנת להחזרה בקלות.<br /> #התפשלות בזמן מאמץ, כגון [[שיעול]] או ריצה.<br /> #התפשלות המתרחשת עם כל מאמץ קל.<br /> #התפשלות קבועה המתבטאת בבליטת החלחולת בקביעות דרך פי הטבעת. לחולים יש חולשה ניכרת של הסוגר ואי-שליטה בסוגרים (Incontinence).<br /> <br /> בבדיקה אפשר להדגים את צניחת הרירית, כאשר החולה מפעיל לחץ לצאייה כשהוא בעמדת כריעה (תמונה 3.7). בבדיקה חלחולתית אפשר להחדיר אצבע בין הרירית השמוטה לפי הטבעת בחופשיות. בטחורים שמוטים אין אפשרות לעשות זאת. הטונוס של הסוגר מופחת. הבדיקה הנוירולוגית חשובה, ומטרתה לשלול סיבה נוירולוגית לחולשת שרירי האגן.<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse4.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.7: שמיטת החלחולת במאמץ (Rectal prolaps)]]<br /> <br /> באנוסקופיה אפשר לראות רירית מעובה, מגורה ובצקתית. לפעמים אפשר להדגים פוליפים. <br /> <br /> בסינודפקוגרם - שיקוף רנטגני של תהליך הצאייה - ייראו השלבים השונים של ההתפשלות, מתחילתה ועד השמט דרך פי הטבעת של החלחולת.(תצלום 1.7)<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse5.png |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.7: דפקוגרם בשמט החלחולת]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> בילדים בדרך כלל הטיפול שמרני, ורק לעתים רחוקות יש צורך בטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע על־ידי סקלרוזציה של הרקמה התת-רירית הגורמת לצלקת ולפיברוזיס ובכך לקיבוע החלחולת. שיטה אחרת היא הניתוח על-שם Thiersch. בניתוח זה מחזירים את הרירית השמוטה לחלחולת ומקטינים את פתח פי הטבעת על-ידי תפר סביב פי הטבעת בחוט דקסון, ולא בחוט מתכת.<br /> <br /> במבוגרים הטיפול הכירורגי הוא טיפול הבחירה, והוא מתבצע בשתי גישות שונות: גישה בטנית או גישה פרינלית.<br /> <br /> ריבוי השיטות המוזכרות בספרות מעיד כי אין שיטה אידיאלית לטיפול במחלה זו. <br /> <br /> ;העקרונות הכירורגיים שעליהם מבוססות השיטות הללו הם:<br /> *הצרת התעלה האנלית.<br /> *בנייה מחדש של רצפת האגן.<br /> *כריתת המעי השמוט.<br /> *קיבוע החלחולת לסקרום או לדופן הבטן.<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הפרינלית===<br /> <br /> *ניתוח על-שם Thiersch: בניתוח זה דוחפים את הרירית השמוטה לחלחולת, מעבירים חוט מתכת סביב פי הטבעת, מחוץ לסוגרים, וקושרים אותו מעל האצבע המצויה בפי הטבעת. שיטה זו גורמת להצרת התעלה האנלית, ולכן מונעת הישמטות של רירית החלחולת החוצה (איור 10.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 10.7: הניתוח על-שם Thiersch]]<br /> <br /> הסיבוכים הקשורים בשיטה זו הם:<br /> #עצירות כרונית קשה, הדורשת טיפול.<br /> #חוט שנקרע או נפתח.<br /> #זיהומים פרינליים, עד יצירת מורסה במקום הכנסת החוט.<br /> #חדירת החוט לתוך פי הטבעת.<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו הוא הניתוח על-שם Maingot, שבו במקום להעביר תיל מתכתי מעבירים רצועת רשת סביב פי הטבעת (איור 11.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse7.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 11.7: הניתוח על־שם Maingot]]<br /> <br /> *הניתוח על־שם Rehn-Delorme - בניתוח זה מקלפים את רירית החלחולת הבולטת וחותכים אותה בגובה פי הטבעת. מעבירים במוסקולריס חוט לאורך, וקושרים כך שנוצרת מעין הרמוניקה, המקצרת את הרירית ודוחפת אותה לתעלה האנלית. מסיימים את הניתוח בתפירת רירית פי הטבעת והחלחולת מחדש (איור 12.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse8.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 12.7: הניתוח על־שם Delorme. התוצר הסופי לאחר כריתת הרירית וקיפול דופן החלחולת בצורת אקורדיון -חץ.]]<br /> <br /> *הניתוח על-שם Althemeir - ניתוח זה כולל כריתת קטע החלחולת השמוט, כריתת הכיס הצפקי הקדמי השמוט וסגירתו, השקה של פי הטבעת לחלחולת וסגירה מלפנים של ה- Levator ani כדי לחזק את הסוגר (איור 13.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse9.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 13.7 : ניתוח על-שם Althemeir: A - ניתוק הרקטום מפי הטבעת כ 5 מ&quot;מ מהקו המשונן. B.- קילוף הקטע השמוט D+C.- כריתת הקטע השמוט.E-H - חיבור מחדש בין פי הטבעת לסיגמה על ידי מכשיר ה-EEA. איור I- המצב בגמר הניתוח.]]<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הבטנית===<br /> <br /> *הניתוח על-שם Ripstein - לאחר פתיחת הבטן בחתך אמצעי משחררים את החלחולת, מושכים אותה לאגן ומקבעים אותה לסקרום על-ידי רשת מרלקס או טפלון בצורת T או בצורות אחרות. הזרועות הרוחביות של נתפרות לסקרום, ואילו הזרוע האורכית נתפרת לחלחולת (איור 14.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse10.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 14.7: הניתוח על-שם Ripstein חלחולת-1, פי טבעת -2, חץ -רשת מקבעת.]]<br /> <br /> *Ivalon sponge repair: בניתוח זה משתמשים בחומר שגורם לפיברוזיס. לאחר פתיחת הבטן ושחרור החלחולת מכניסים את ה- Sponge בין החלחולת לסקרום, ותופרים אותו לחלחולת ולסקרום. החומר גורם לפיברוזיס ומקבע את החלחולת (איור 15.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse11.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 15.7: Ivalon sponge repair חלחולת -1, פי טבעת -2, חץ מורה על מקום ה-sponge]]<br /> <br /> *Notaras procedure: בניתוח זה מבצעים קיבוע אחורי של החלחולת בעזרת רשת לאחר ניתוק הרצועות הצדיות ושחרור החלחולת ומשיכתה כלפי מעלה (איור 16.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse12.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 16.7: Notaras procedure גדם רצועה קדמית -1 פי טבעת -2, חץ מורה על קיבוע אחורי. ]]<br /> <br /> *Orr operation: קיבוע החלחולת לפרומונטוריום בעזרת ה- Fascia lata (איור 17.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse13.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 17.7 : קיבוע החלחולת לפרומונטוריום]]<br /> <br /> *More operation: קיבוע החלחולת לדופן הקדמית של הבטן.<br /> *Mc-conn operation: סגירת הפובורקטליס מאחורי החלחולת ובתוך כך דחיקת החלחולת קדימה והגדלת הזווית האנורקטלית.<br /> <br /> שליש מהחולים נותרים לאחר הניתוח בלא שליטה (מלאה או חלקית) על הצאייה.<br /> <br /> בחירה של שיטת הניתוח יכולה להתבסס על טונוס סוגר פי הטבעת. אם הטונוס תקין, השיטה הנבחרת היא אחת השיטות שבקבוצת הגישה הבטנית וקיבוע החלחולת. אם הסוגר פגום, הגישה הפרינלית היא המקובלת, מכיוון שבאמצעותה אפשר לתקן גם את הסוגר ולקבע את החלחולת. בחולים בסיכון גבוה או בחולים שתוחלת חייהם קצרה אפשר לבצע את שיטת טירש ודומותיה.<br /> <br /> ===תוצאות===<br /> <br /> חולים שהיתה להם הפרעה בשליטה על הצאייה לפני הניתוח נותרים ברובם עם הפרעות קלות בשליטה על הצאייה גם לאחר הניתוח. תוצאות טובות בניתוחים השונים מושגות ב- 80%-50% מהמקרים.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction]]<br /> * לנושא הבא: [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Rectalprolapse12.jpg&diff=74518 2013-05-05T08:58:19Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Rectalprolapse12.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%AA_-_Rectal_prolapse&diff=74517 2013-05-05T08:57:25Z

<p>Zvi kaufman: /* ניתוחים בגישה הבטנית */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> <br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת כוללת את כל שכבות הדופן של החלחולת (Procidentia). זו למעשה התפשלות של החלחולת דרך פי הטבעת. המחלה שכיחה יותר בנשים (פי 4-3 מאשר בגברים), ושיאה בבני 70-60 שנה. קבוצה נוספת שבה המחלה שכיחה היא תינוקות, ואולם כאן האטיולוגיה והטיפול שונים. האטיולוגיה קשורה בכמה מצבים:<br /> *לידות מרובות.<br /> *חולשת שרירי האגן.<br /> *חולשת הסוגר האנלי.<br /> *שק צפקי קדמי המאפשר צניחה של החלחולת.<br /> *[[שלשולים]] ו[[עצירות]].<br /> *[[פוליפים]].<br /> <br /> שלבי יצירת השמט החלחולתי מתוארים באיור 8.7.<br /> <br /> [[קובץ: Rectalprolapse1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 8.7 : שינויים אנטומיים התורמים להיווצרות שמט החלחולת: א - אנטומיה תקינה; ב - ירידת השק הצפקי הקדמי (Cul de sac); ג - רפיון רצפת האגן (שריר ה- Levator ani); ד - איבוד האחיזה הסקרלית של החלחולת; ה - רפיון הרקטו-סיגמה; ו - רפיון וחולשה של סוגר פי הטבעת]]<br /> <br /> ;מכירים בשלוש צורות של שמט חלחולתי: <br /> #שמט שלם (Complete prolapse) הוא שמט של כל הדופן לאורך של יותר מ- 5 ס&quot;מ שרירי האגן רפויים ושרירי הסוגר חלשים.<br /> #שמט חלחולתי תת שלם (Incomplete prolapse) שהוא שמט של רירית בלבד. <br /> #שמט חלחולתי נסתר (Concealed prolapse) הינו שמט תוך חלחולתי שבו הפרשדון (Sigma) צונח לחלחולת.<br /> <br /> איור 7. 9 מדגים את שלבי השמט החלחולתי. <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 9.7: מנגנון יצירת השמט. באיורים א ו- ב נראית תחילתו של השמט, ובאיורים ג ו- ד נראית התקדמות השמט עד ליציאה מפי הטבעת]]<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת נראית כגוש הבולט בפי הטבעת ומלווה בהפרשה רירית תמידית (תמונה 2.7). <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2.7: שמיטת החלחולת (Rectal prolapse) קטע הרקטום בולט מפי הטבעת אל בין הישבנים]]<br /> <br /> רירית המעי, הנמצאת לעתים מחוץ לגוף, גורמת להרטבת הבגדים, לדלקות באזור פי הטבעת ול[[גרד]] ואי-נוחות ניכרים לחולה. <br /> <br /> ;צניחת החלחולת נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #התפשלות המופיעה בזמן צאייה וניתנת להחזרה בקלות.<br /> #התפשלות בזמן מאמץ, כגון [[שיעול]] או ריצה.<br /> #התפשלות המתרחשת עם כל מאמץ קל.<br /> #התפשלות קבועה המתבטאת בבליטת החלחולת בקביעות דרך פי הטבעת. לחולים יש חולשה ניכרת של הסוגר ואי-שליטה בסוגרים (Incontinence).<br /> <br /> בבדיקה אפשר להדגים את צניחת הרירית, כאשר החולה מפעיל לחץ לצאייה כשהוא בעמדת כריעה (תמונה 3.7). בבדיקה חלחולתית אפשר להחדיר אצבע בין הרירית השמוטה לפי הטבעת בחופשיות. בטחורים שמוטים אין אפשרות לעשות זאת. הטונוס של הסוגר מופחת. הבדיקה הנוירולוגית חשובה, ומטרתה לשלול סיבה נוירולוגית לחולשת שרירי האגן.<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse4.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.7: שמיטת החלחולת במאמץ (Rectal prolaps)]]<br /> <br /> באנוסקופיה אפשר לראות רירית מעובה, מגורה ובצקתית. לפעמים אפשר להדגים פוליפים. <br /> <br /> בסינודפקוגרם - שיקוף רנטגני של תהליך הצאייה - ייראו השלבים השונים של ההתפשלות, מתחילתה ועד השמט דרך פי הטבעת של החלחולת.(תצלום 1.7)<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse5.png |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.7: דפקוגרם בשמט החלחולת]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> בילדים בדרך כלל הטיפול שמרני, ורק לעתים רחוקות יש צורך בטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע על־ידי סקלרוזציה של הרקמה התת-רירית הגורמת לצלקת ולפיברוזיס ובכך לקיבוע החלחולת. שיטה אחרת היא הניתוח על-שם Thiersch. בניתוח זה מחזירים את הרירית השמוטה לחלחולת ומקטינים את פתח פי הטבעת על-ידי תפר סביב פי הטבעת בחוט דקסון, ולא בחוט מתכת.<br /> <br /> במבוגרים הטיפול הכירורגי הוא טיפול הבחירה, והוא מתבצע בשתי גישות שונות: גישה בטנית או גישה פרינלית.<br /> <br /> ריבוי השיטות המוזכרות בספרות מעיד כי אין שיטה אידיאלית לטיפול במחלה זו. <br /> <br /> ;העקרונות הכירורגיים שעליהם מבוססות השיטות הללו הם:<br /> *הצרת התעלה האנלית.<br /> *בנייה מחדש של רצפת האגן.<br /> *כריתת המעי השמוט.<br /> *קיבוע החלחולת לסקרום או לדופן הבטן.<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הפרינלית===<br /> <br /> *ניתוח על-שם Thiersch: בניתוח זה דוחפים את הרירית השמוטה לחלחולת, מעבירים חוט מתכת סביב פי הטבעת, מחוץ לסוגרים, וקושרים אותו מעל האצבע המצויה בפי הטבעת. שיטה זו גורמת להצרת התעלה האנלית, ולכן מונעת הישמטות של רירית החלחולת החוצה (איור 10.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 10.7: הניתוח על-שם Thiersch]]<br /> <br /> הסיבוכים הקשורים בשיטה זו הם:<br /> #עצירות כרונית קשה, הדורשת טיפול.<br /> #חוט שנקרע או נפתח.<br /> #זיהומים פרינליים, עד יצירת מורסה במקום הכנסת החוט.<br /> #חדירת החוט לתוך פי הטבעת.<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו הוא הניתוח על-שם Maingot, שבו במקום להעביר תיל מתכתי מעבירים רצועת רשת סביב פי הטבעת (איור 11.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse7.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 11.7: הניתוח על־שם Maingot]]<br /> <br /> *הניתוח על־שם Rehn-Delorme - בניתוח זה מקלפים את רירית החלחולת הבולטת וחותכים אותה בגובה פי הטבעת. מעבירים במוסקולריס חוט לאורך, וקושרים כך שנוצרת מעין הרמוניקה, המקצרת את הרירית ודוחפת אותה לתעלה האנלית. מסיימים את הניתוח בתפירת רירית פי הטבעת והחלחולת מחדש (איור 12.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse8.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 12.7: הניתוח על־שם Delorme. התוצר הסופי לאחר כריתת הרירית וקיפול דופן החלחולת בצורת אקורדיון -חץ.]]<br /> <br /> *הניתוח על-שם Althemeir - ניתוח זה כולל כריתת קטע החלחולת השמוט, כריתת הכיס הצפקי הקדמי השמוט וסגירתו, השקה של פי הטבעת לחלחולת וסגירה מלפנים של ה- Levator ani כדי לחזק את הסוגר (איור 13.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse9.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 13.7 : ניתוח על-שם Althemeir: A - ניתוק הרקטום מפי הטבעת כ 5 מ&quot;מ מהקו המשונן. B.- קילוף הקטע השמוט D+C.- כריתת הקטע השמוט.E-H - חיבור מחדש בין פי הטבעת לסיגמה על ידי מכשיר ה-EEA. איור I- המצב בגמר הניתוח.]]<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הבטנית===<br /> <br /> *הניתוח על-שם Ripstein - לאחר פתיחת הבטן בחתך אמצעי משחררים את החלחולת, מושכים אותה לאגן ומקבעים אותה לסקרום על-ידי רשת מרלקס או טפלון בצורת T או בצורות אחרות. הזרועות הרוחביות של נתפרות לסקרום, ואילו הזרוע האורכית נתפרת לחלחולת (איור 14.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse10.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 14.7: הניתוח על-שם Ripstein חלחולת-1, פי טבעת -2, חץ -רשת מקבעת.]]<br /> <br /> *Ivalon sponge repair: בניתוח זה משתמשים בחומר שגורם לפיברוזיס. לאחר פתיחת הבטן ושחרור החלחולת מכניסים את ה- Sponge בין החלחולת לסקרום, ותופרים אותו לחלחולת ולסקרום. החומר גורם לפיברוזיס ומקבע את החלחולת (איור 15.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse11.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 15.7: Ivalon sponge repair חלחולת -1, פי טבעת -2, חץ מורה על מקום ה-sponge]]<br /> <br /> *Notaras procedure: בניתוח זה מבצעים קיבוע אחורי של החלחולת בעזרת רשת לאחר ניתוק הרצועות הצדיות ושחרור החלחולת ומשיכתה כלפי מעלה (איור 16.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse12.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 16.7: Notaras procedure]]<br /> <br /> *Orr operation: קיבוע החלחולת לפרומונטוריום בעזרת ה- Fascia lata (איור 17.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse13.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 17.7 : קיבוע החלחולת לפרומונטוריום]]<br /> <br /> *More operation: קיבוע החלחולת לדופן הקדמית של הבטן.<br /> *Mc-conn operation: סגירת הפובורקטליס מאחורי החלחולת ובתוך כך דחיקת החלחולת קדימה והגדלת הזווית האנורקטלית.<br /> <br /> שליש מהחולים נותרים לאחר הניתוח בלא שליטה (מלאה או חלקית) על הצאייה.<br /> <br /> בחירה של שיטת הניתוח יכולה להתבסס על טונוס סוגר פי הטבעת. אם הטונוס תקין, השיטה הנבחרת היא אחת השיטות שבקבוצת הגישה הבטנית וקיבוע החלחולת. אם הסוגר פגום, הגישה הפרינלית היא המקובלת, מכיוון שבאמצעותה אפשר לתקן גם את הסוגר ולקבע את החלחולת. בחולים בסיכון גבוה או בחולים שתוחלת חייהם קצרה אפשר לבצע את שיטת טירש ודומותיה.<br /> <br /> ===תוצאות===<br /> <br /> חולים שהיתה להם הפרעה בשליטה על הצאייה לפני הניתוח נותרים ברובם עם הפרעות קלות בשליטה על הצאייה גם לאחר הניתוח. תוצאות טובות בניתוחים השונים מושגות ב- 80%-50% מהמקרים.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction]]<br /> * לנושא הבא: [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A5:Rectalprolapse11.jpg&diff=74516 2013-05-05T08:55:23Z

<p>Zvi kaufman: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Rectalprolapse11.jpg</p> <hr /> <div></div>

Zvi kaufman https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%A9%D7%9E%D7%99%D7%98%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%9C%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%AA_-_Rectal_prolapse&diff=74515 2013-05-05T08:54:40Z

<p>Zvi kaufman: /* ניתוחים בגישה הבטנית */</p> <hr /> <div>[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]<br /> <br /> {{ספר|<br /> |שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]<br /> |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]<br /> |שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]]<br /> |שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]<br /> |מוציא לאור=<br /> |מועד הוצאה=<br /> |מספר עמודים=<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת כוללת את כל שכבות הדופן של החלחולת (Procidentia). זו למעשה התפשלות של החלחולת דרך פי הטבעת. המחלה שכיחה יותר בנשים (פי 4-3 מאשר בגברים), ושיאה בבני 70-60 שנה. קבוצה נוספת שבה המחלה שכיחה היא תינוקות, ואולם כאן האטיולוגיה והטיפול שונים. האטיולוגיה קשורה בכמה מצבים:<br /> *לידות מרובות.<br /> *חולשת שרירי האגן.<br /> *חולשת הסוגר האנלי.<br /> *שק צפקי קדמי המאפשר צניחה של החלחולת.<br /> *[[שלשולים]] ו[[עצירות]].<br /> *[[פוליפים]].<br /> <br /> שלבי יצירת השמט החלחולתי מתוארים באיור 8.7.<br /> <br /> [[קובץ: Rectalprolapse1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 8.7 : שינויים אנטומיים התורמים להיווצרות שמט החלחולת: א - אנטומיה תקינה; ב - ירידת השק הצפקי הקדמי (Cul de sac); ג - רפיון רצפת האגן (שריר ה- Levator ani); ד - איבוד האחיזה הסקרלית של החלחולת; ה - רפיון הרקטו-סיגמה; ו - רפיון וחולשה של סוגר פי הטבעת]]<br /> <br /> ;מכירים בשלוש צורות של שמט חלחולתי: <br /> #שמט שלם (Complete prolapse) הוא שמט של כל הדופן לאורך של יותר מ- 5 ס&quot;מ שרירי האגן רפויים ושרירי הסוגר חלשים.<br /> #שמט חלחולתי תת שלם (Incomplete prolapse) שהוא שמט של רירית בלבד. <br /> #שמט חלחולתי נסתר (Concealed prolapse) הינו שמט תוך חלחולתי שבו הפרשדון (Sigma) צונח לחלחולת.<br /> <br /> איור 7. 9 מדגים את שלבי השמט החלחולתי. <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 9.7: מנגנון יצירת השמט. באיורים א ו- ב נראית תחילתו של השמט, ובאיורים ג ו- ד נראית התקדמות השמט עד ליציאה מפי הטבעת]]<br /> <br /> ==תסמינים קליניים==<br /> <br /> צניחת החלחולת דרך פי הטבעת נראית כגוש הבולט בפי הטבעת ומלווה בהפרשה רירית תמידית (תמונה 2.7). <br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2.7: שמיטת החלחולת (Rectal prolapse) קטע הרקטום בולט מפי הטבעת אל בין הישבנים]]<br /> <br /> רירית המעי, הנמצאת לעתים מחוץ לגוף, גורמת להרטבת הבגדים, לדלקות באזור פי הטבעת ול[[גרד]] ואי-נוחות ניכרים לחולה. <br /> <br /> ;צניחת החלחולת נחלקת ל- 4 דרגות:<br /> #התפשלות המופיעה בזמן צאייה וניתנת להחזרה בקלות.<br /> #התפשלות בזמן מאמץ, כגון [[שיעול]] או ריצה.<br /> #התפשלות המתרחשת עם כל מאמץ קל.<br /> #התפשלות קבועה המתבטאת בבליטת החלחולת בקביעות דרך פי הטבעת. לחולים יש חולשה ניכרת של הסוגר ואי-שליטה בסוגרים (Incontinence).<br /> <br /> בבדיקה אפשר להדגים את צניחת הרירית, כאשר החולה מפעיל לחץ לצאייה כשהוא בעמדת כריעה (תמונה 3.7). בבדיקה חלחולתית אפשר להחדיר אצבע בין הרירית השמוטה לפי הטבעת בחופשיות. בטחורים שמוטים אין אפשרות לעשות זאת. הטונוס של הסוגר מופחת. הבדיקה הנוירולוגית חשובה, ומטרתה לשלול סיבה נוירולוגית לחולשת שרירי האגן.<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse4.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.7: שמיטת החלחולת במאמץ (Rectal prolaps)]]<br /> <br /> באנוסקופיה אפשר לראות רירית מעובה, מגורה ובצקתית. לפעמים אפשר להדגים פוליפים. <br /> <br /> בסינודפקוגרם - שיקוף רנטגני של תהליך הצאייה - ייראו השלבים השונים של ההתפשלות, מתחילתה ועד השמט דרך פי הטבעת של החלחולת.(תצלום 1.7)<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse5.png |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.7: דפקוגרם בשמט החלחולת]]<br /> <br /> ==טיפול==<br /> <br /> בילדים בדרך כלל הטיפול שמרני, ורק לעתים רחוקות יש צורך בטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע על־ידי סקלרוזציה של הרקמה התת-רירית הגורמת לצלקת ולפיברוזיס ובכך לקיבוע החלחולת. שיטה אחרת היא הניתוח על-שם Thiersch. בניתוח זה מחזירים את הרירית השמוטה לחלחולת ומקטינים את פתח פי הטבעת על-ידי תפר סביב פי הטבעת בחוט דקסון, ולא בחוט מתכת.<br /> <br /> במבוגרים הטיפול הכירורגי הוא טיפול הבחירה, והוא מתבצע בשתי גישות שונות: גישה בטנית או גישה פרינלית.<br /> <br /> ריבוי השיטות המוזכרות בספרות מעיד כי אין שיטה אידיאלית לטיפול במחלה זו. <br /> <br /> ;העקרונות הכירורגיים שעליהם מבוססות השיטות הללו הם:<br /> *הצרת התעלה האנלית.<br /> *בנייה מחדש של רצפת האגן.<br /> *כריתת המעי השמוט.<br /> *קיבוע החלחולת לסקרום או לדופן הבטן.<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הפרינלית===<br /> <br /> *ניתוח על-שם Thiersch: בניתוח זה דוחפים את הרירית השמוטה לחלחולת, מעבירים חוט מתכת סביב פי הטבעת, מחוץ לסוגרים, וקושרים אותו מעל האצבע המצויה בפי הטבעת. שיטה זו גורמת להצרת התעלה האנלית, ולכן מונעת הישמטות של רירית החלחולת החוצה (איור 10.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 10.7: הניתוח על-שם Thiersch]]<br /> <br /> הסיבוכים הקשורים בשיטה זו הם:<br /> #עצירות כרונית קשה, הדורשת טיפול.<br /> #חוט שנקרע או נפתח.<br /> #זיהומים פרינליים, עד יצירת מורסה במקום הכנסת החוט.<br /> #חדירת החוט לתוך פי הטבעת.<br /> <br /> מודיפיקציה של שיטה זו הוא הניתוח על-שם Maingot, שבו במקום להעביר תיל מתכתי מעבירים רצועת רשת סביב פי הטבעת (איור 11.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse7.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 11.7: הניתוח על־שם Maingot]]<br /> <br /> *הניתוח על־שם Rehn-Delorme - בניתוח זה מקלפים את רירית החלחולת הבולטת וחותכים אותה בגובה פי הטבעת. מעבירים במוסקולריס חוט לאורך, וקושרים כך שנוצרת מעין הרמוניקה, המקצרת את הרירית ודוחפת אותה לתעלה האנלית. מסיימים את הניתוח בתפירת רירית פי הטבעת והחלחולת מחדש (איור 12.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse8.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 12.7: הניתוח על־שם Delorme. התוצר הסופי לאחר כריתת הרירית וקיפול דופן החלחולת בצורת אקורדיון -חץ.]]<br /> <br /> *הניתוח על-שם Althemeir - ניתוח זה כולל כריתת קטע החלחולת השמוט, כריתת הכיס הצפקי הקדמי השמוט וסגירתו, השקה של פי הטבעת לחלחולת וסגירה מלפנים של ה- Levator ani כדי לחזק את הסוגר (איור 13.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse9.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 13.7 : ניתוח על-שם Althemeir: A - ניתוק הרקטום מפי הטבעת כ 5 מ&quot;מ מהקו המשונן. B.- קילוף הקטע השמוט D+C.- כריתת הקטע השמוט.E-H - חיבור מחדש בין פי הטבעת לסיגמה על ידי מכשיר ה-EEA. איור I- המצב בגמר הניתוח.]]<br /> <br /> ===ניתוחים בגישה הבטנית===<br /> <br /> *הניתוח על-שם Ripstein - לאחר פתיחת הבטן בחתך אמצעי משחררים את החלחולת, מושכים אותה לאגן ומקבעים אותה לסקרום על-ידי רשת מרלקס או טפלון בצורת T או בצורות אחרות. הזרועות הרוחביות של נתפרות לסקרום, ואילו הזרוע האורכית נתפרת לחלחולת (איור 14.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse10.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 14.7: הניתוח על-שם Ripstein חלחולת-1, פי טבעת -2, חץ -רשת מקבעת.]]<br /> <br /> *Ivalon sponge repair: בניתוח זה משתמשים בחומר שגורם לפיברוזיס. לאחר פתיחת הבטן ושחרור החלחולת מכניסים את ה- Sponge בין החלחולת לסקרום, ותופרים אותו לחלחולת ולסקרום. החומר גורם לפיברוזיס ומקבע את החלחולת (איור 15.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse11.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 15.7: Ivalon sponge repair]]<br /> <br /> *Notaras procedure: בניתוח זה מבצעים קיבוע אחורי של החלחולת בעזרת רשת לאחר ניתוק הרצועות הצדיות ושחרור החלחולת ומשיכתה כלפי מעלה (איור 16.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse12.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 16.7: Notaras procedure]]<br /> <br /> *Orr operation: קיבוע החלחולת לפרומונטוריום בעזרת ה- Fascia lata (איור 17.7).<br /> <br /> [[קובץ:Rectalprolapse13.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 17.7 : קיבוע החלחולת לפרומונטוריום]]<br /> <br /> *More operation: קיבוע החלחולת לדופן הקדמית של הבטן.<br /> *Mc-conn operation: סגירת הפובורקטליס מאחורי החלחולת ובתוך כך דחיקת החלחולת קדימה והגדלת הזווית האנורקטלית.<br /> <br /> שליש מהחולים נותרים לאחר הניתוח בלא שליטה (מלאה או חלקית) על הצאייה.<br /> <br /> בחירה של שיטת הניתוח יכולה להתבסס על טונוס סוגר פי הטבעת. אם הטונוס תקין, השיטה הנבחרת היא אחת השיטות שבקבוצת הגישה הבטנית וקיבוע החלחולת. אם הסוגר פגום, הגישה הפרינלית היא המקובלת, מכיוון שבאמצעותה אפשר לתקן גם את הסוגר ולקבע את החלחולת. בחולים בסיכון גבוה או בחולים שתוחלת חייהם קצרה אפשר לבצע את שיטת טירש ודומותיה.<br /> <br /> ===תוצאות===<br /> <br /> חולים שהיתה להם הפרעה בשליטה על הצאייה לפני הניתוח נותרים ברובם עם הפרעות קלות בשליטה על הצאייה גם לאחר הניתוח. תוצאות טובות בניתוחים השונים מושגות ב- 80%-50% מהמקרים.<br /> <br /> ==ראו גם==<br /> <br /> * לנושא הקודם [[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction]]<br /> * לנושא הבא: [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence]]<br /> <br /> * [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]<br /> * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]<br /> * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]<br /> * לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד&quot;ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}<br /> <br /> [[קטגוריה:כירורגיה]]</div>

Zvi kaufman