מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אי פריון ואנדומטריוזיס - ניר עמדה

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף אי פריון ואנדומטריוזיס לדף הנוכחי.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אי פריון ואנדומטריוזיס

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום פריון
האיגוד המפרסם נייר עמדה משותף של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) והחברה הישראלית לאנדוסקופיה גניקולוגית במסגרת
מיילדות.png
תאריך פרסום 25 בפברואר 2014
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאנדומטריוזיס

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM ניתן בצבע ירוק

רקע

נשים עם אנדומטריוזיס פונות בדרך כלל לטיפול בשל כאבים באגן, אי פריון או מסה טפולתית.

מחקרים מוקדמים מראים שאצל 25-50% מהנשים הסובלות מאי פריון ימצא אנדומטריוזיס, וכ-30-50% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי פריון. הטיפול התרופתי או הכירורגי יעילים לטיפול בכאבים הנובעים מהמחלה, אך הטיפול באי הפריון מורכב ומציב אתגרים ושאלות קליניות קשות. קיימים מחקרים פרוספקטיביים מעטים בלבד אשר בדקו והשוו את יעילות הטיפולים השונים. יתרה מכך, מעט המחקרים הקיימים הראו תוצאות סותרות המקשות על הסקת מסקנות ברורות.

מטרתו של מסמך זה להתוות קווים מנחים לטיפולי פריון בנשים הסובלות מאנדומטריוזיס. הנייר איננו עוסק במגוון האספקטים של טיפול באנדומטריוזיס. הטיפול באישה יקבע באופן פרטני בהתייחס לגיל האישה, משך אי הפריון, גורמים נוספים המשפיעים על הפריון, נוכחות של תלונות על כאבים באגן ודרגת האנדומטריוזיס.

אבחון אנדומטריוזיס

בירור חשד לאנדומטריוזיס כולל תשאול על התסמינים עליהם מדווחת האישה, הבדיקה הגינקולוגית, בדיקות מעבדה, ובדיקות דימות, כמו אולטרא-סאונד (Ultrasound).

גורמים מחשידים למחלה כוללים סיפור משפחתי, כאבי אגן כרוניים, כאבים בזמן הווסת ו/או בעת קיום יחסי מין, תופעות הקשורות למערכת העיכול [‏עצירות ושלשולים לסירוגין, טנזמוס (Tenesmus), דיסכזיה (Dyschezia) או דימום רקטלי‏], תופעות הקשורות למערכת השתן (תכיפות, דיסאוריה), דימום טיפתי טרום וסתי, רחם אחורי ומקובע, מסה טפולתית, גרגור בדוגלאס, עיבוי וגרגור באזור הרצועות ורגישות באגן. אולטרא-סאונד אגן עוזר בעיקר לאבחון ציסטות שחלתיות. לעתים קרובות ניתן למצוא בבדיקת הדם עליה בערכי ה-CA-125 אך אין צורך רוטיני בביצוע הבדיקה. בנשים בהן קיים גוש אגני מומלץ לשקול ביצוע אולטרא-סאונד כליות לשלילת הידרונפרוזיס הנובע מלחץ על השופכן. האבחון הסופי ("Gold standard") מתבסס על לפרוסקופיה. מודגש כי ניתן לטפל באופן אמפירי גם ללא אבחנה לפרוסקופית.

מחלת האנדומטריוזיס הינה מחלה רב מערכתית, ובהתאם לכך במקרים מסוימים מחייבת התייחסות רב תחומית. במסגרת אנמנזה ובדיקה של כל אישה המגיעה לברור אי פריון יש לברר על תסמינים ו/או ממצאים בבדיקה המחשידים לקיום מחלת אנדומטריוזיס, כמפורט בפסקה הבאה.

המלצות לברור נשים עם אי פריון אצלן עולה חשד אנדומטריוזיס

הברור הראשוני של הזוג יתבסס על נייר העמדה בנושא "ברור הזוג הבלתי פורה" מה-23/2/2010. בנוסף יכלול הברור:

  1. אנמנזה מכוונת - כולל תאור מפורט של הכאבים ואופיים, ברור מעורבות של מערכת העיכול ו/או השתן (שינויים או דימומים במערכת השתן או העיכול בעלי אופי מחזורי), וסיפור משפחתי של אנדומטריוזיס
  2. בדיקה פיזיקלית - בדגש לאבחון מסות טפולתיות, רגישות וגרגור בדוגלאס או באזור הרצועות הסקרואוטרינות, ועיבוי/קשרית במחיצה הרקטו-וגינאלית
  3. בדיקות עזר - אולטרא-סאונד אגן יבוצע לכל הנשים, ניתן לפי הצורך להשלים את הברור בעזרת צילום רחם, CA-125 ואולטרא-סאונד כליות
  4. לפרוסקופיה אבחנתית/טיפולית - אין חובה בביצוע לפרוסקופיה אבחנתית, או טיפולית. במידה ומבוצעת לפרוסקופיה, מומלץ לבצע גם מבחן מעבר צבע בחצוצרות

הטיפול בנשים עם חשד לאנדומטריוזיס קלה (rAFS Stage I/II)

ההחלטה האם לבצע לפרוסקופיה לאישור האבחנה טרם תחילת הטיפול תתבסס על גורמים כמו גיל האישה, משך האי פריון, עוצמת הכאבים, או ציסטה חשודה. שני מחקרים השוו באופן פרוספקטיבי אקראי לפרוסקופיה אבחנתית בלבד למול לפרוסקופיה ניתוחית כטיפול באי פריון בנשים עם אנדומטריוזיס דרגה I/II‏[1],[2]. המחקר האיטלקי בדק היריונות ולידות לאחר שנה מהניתוח, בעוד המאמר הקנדי בדק היריונות מעל שבוע 20 שארעו עד 36 שבועות לאחר הניתוח. שילוב של התוצאות משני המחקרים הראה שיפור קל, אך משמעותי בשיעור הלידות, ללא קשר לסוג הטיפול (כריתה או אבלציה).

הטיפול התרופתי באנדומטריוזיס כולל תרופות שונות לדיכוי הפעילות ההורמונאלית. טיפולים אלו כוללים את ה-Danazol, גלולות משולבות אסטרוגן-פרוגסטרון, גלולות פרוגסטרון בלבד ו-GnRH Analogs. במחקרים שונים נמצא כי טיפול זה איננו משפר פריון בנשים עם מחלה קלה (Stage I/II) ולכן איננו מומלץ כטיפול מקדים לטיפולי פריון. קיימים טיפולים חדישים לשיפור תוצאות טיפולי הפוריות באנדומטריוזיס, כגון מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors),‏ Selective Estrogen Receptor Modulators‏ (SERMS),‏ Progesterone antagonists, ‏או Selective Progesterone Receptor Modulators ‏(SPERMS), אך בשלב זה אין עדיין מספיק מידע להערכת יעילות הטיפול בהם[3].

טיפול הפריון המומלץ בנשים עם אנדומטריוזיס קלה איננו שונה מזוגות עם אי פריון על רקע לא מוסבר ללא אנדומטריוזיס, וגם סיכויי ההצלחה דומים. מחקרים מראים כי השילוב של גונדוטרופינים ו-IUI‏ (Intrauterine Insemination) נותן את התוצאות הטובות ביותר[4]. השילוב של CC/IUI ‏(Clomiphene Citrate) נותן תוצאות פחות טובות[5]. המחקרים מראים כי שיעור ההיריון המצטבר נותר ללא שינוי לאחר 3-4 מחזורי טיפול ב-COH-IUI‏ (Controlled Ovarian Hyperstimulation) ולכן מומלץ בשלב זה לעבור להפריה חוץ גופית (IVF‏, In Vitro Fertilization)‏[6].

המלצות לטיפול בנשים עם חשד לאנדומטריוזיס קלה (Stage I/II)

  1. אין צורך במתן טיפול תרופתי לדיכוי ממושך בטרם התחלת טיפול הפריון
  2. מומלץ מתן של 3-4 מחזורים של השריית ביוץ באמצעות גונדוטרופינים ו-IUI במידה ואין בעיה מכאנית או זכרית ברורה
  3. לאחר השלמת 3-4 מחזורי טיפול של גונדוטרופינים ללא היריון מומלץ לעבור ל-IVF
  4. ניתן לשקול עם המטופלת אפשרות חליפית לטיפולי הפוריות, על ידי טיפול כירורגי עם לפרוסקופיה אבחנתית/טיפולית. במידה ומבוצעת לפרוסקופיה, מומלץ לבצע גם מבחן מעבר צבע בחצוצרות

הטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס בינונית או קשה (Stage III/IV)

בנשים עם אנדומטריוזיס בינונית או קשה האפשרויות הטיפוליות המומלצות כוללות טיפול על ידי IVF ו/או טיפול כירורגי על ידי לפרוסקופיה[7],[8]. מחלת אנדומטריוזיס קשה מחייבת התייחסות רב תחומית לפני החלטה על הטיפול.

מספר מאמרים הראו שיפור בפריון בנשים עם אנדומטריוזיס מתקדמת אשר עברו טיפול ניתוחי, אך חשוב להדגיש כי המידע המחקרי הקיים כיום בנושא איננו מספק לאישור המלצה לכך. נמצא כי ככל שדרגת האנדומטריוזיס קשה, כך הסיכוי להיריון עצמוני לאחר הניתוח קטן יותר[9],[10],[11]. במידה וקיים עיוות מכאני של האנטומיה באגן כגון הידרוסלפינגס (Hydrosalpinx), הידבקויות סביב החצוצרות, ציסטות שחלתיות אנדומטריאליות או חסימה של החצוצרות מומלץ על ביצוע ניתוח. הסיכון העיקרי בכריתת הציסטות השחלתיות האנדומטריאליות הינו פגיעה בשחלה וירידה ברזרבה השחלתית, כפי שהודגם על ידי ירידה ברמות AMH‏ (Anti-Müllerian Hormone) לאחר ניתוח. סיכון זה צריך להילקח בחשבון לפני המלצה לניתוח.

לא קיימים מחקרים פרוספקטיביים להשוואת התוצאות ב-IVF ללא כירורגיה לעומת IVF לאחר כירורגיה. קיימים מספר מאמרים רטרוספקטיביים המראים תוצאות IVF טובות (עד 60%‏ PR-) לאחר כריתת קשרית רקטו-וגינאלית.

מחקרים רטרוספקטיבים לא הראו שוני בתוצאות IVF לפני ואחרי טיפול ניתוחי באנדומטריוזיס. יחד עם זאת, מחקרים רטרוספקטיבים אחרים הראו מעל 40% ויותר היריונות לאחר ניתוח קולורקטלי[12],[13]. לכן, ניתן לשקול ביצוע לפרוסקופיה טיפולית למטרת פריון בלבד כקו טיפולי ראשון.

לנשים אשר עברו כירורגיה קודמת מומלץ על מעבר ל-IVF על פני כירורגיה נוספת למטרת פריון, למעט במקרים של הידרוסלפינגס וכישלונות חוזרים של IVF.

שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול כירורגי יתכן לפני או אחרי הניתוח. טיפול תרופתי לפני הניתוח עשוי להוריד את הווסקולריזציה וגודל הנגעים ובדרך זו להקל על הניתוח. עם זאת, קיים גם החשש ממעבר של מחלה מקרוסקופית למיקרוסקופית וטיפול חלקי בנגעים.

טיפול תרופתי לאחר הניתוח עשוי להעלים נגעים שנותרו לאחר הניתוח (במקרים שלא ניתן היה לנקות את האגן באופן מיטבי) ולטפל בנגעים מיקרוסקופיים שלא נצפו בניתוח. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי המחקרים בנושא לא הראו יתרון לטיפול התרופתי לאחר הניתוח בהיבט הפריון וחסרונו שהוא דוחה את הטיפול הפריוני. בהתאם, ההמלצה כיום הינה להתחיל בטיפולי הפריון מיד לאחר הניתוח.

בנשים עם אנדומטריוזיס בינונית או קשה הומלץ במספר מחקרים על מתן טיפול תרופתי למשך 3-6 חודשים לפני ביצוע ההפריה החוץ גופית (Ultralong Protocol)‏[14].

המלצות לטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס בינונית או קשה (Stage III/IV)

  1. הבירור יבוצע בדרך כלל על ידי אנמנזה ובדיקה פיסיקלית, דימות (אולטראסאונד אגן), ו/או לפרוסקופיה
  2. במידה ולא קיימת הוריה לניתוח מומלץ על מעבר מוקדם לטיפול IVF
  3. מומלץ לשקול את האפשרות החליפית הכירורגית, בפרט לאחר כישלון של שלושה מחזורי IVF
  4. טיפול תרופתי לדיכוי ב-GnRH-analogs למשך 3-6 חודשים (Ultralong Protocol) הוכח (במחקר RCT אחד) כמשפר תוצאות בטיפול IVF
  5. ניתן לשקול מתן טיפול אנטיביוטי טרם השאיבה
  6. יש לשאוף לביצוע ניתוח דפיניטיבי וחד פעמי. ניתוחים חוזרים הינם מורכבים יותר, בעלי סיכויי הצלחה נמוכים יותר, ואחוז סיבוכים גבוה יותר
  7. לאחר ניתוח מומלץ להיוועץ עם הרופא המנתח ועם רופא הפוריות באשר לאפשרות לנסות להרות ספונטנית או צורך לעבור ישירות לטיפולי IVF. לאחר ניתוחים מורכבים (כגון מעורבות המעי, מערכת השתן, ו/או מעורבות עצבי האגן) יש להיוועץ במנתח לגבי תקופת ההחלמה הנדרשת

הטיפול בנשים עם אנדומטריומה

כריתת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) לטיפולי פריון הנו נושא שנוי במחלוקת. מצד אחד קיים החשש לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח ואיבוד רקמה שחלתית הקרובה לציסטה. מצד שני, המצאות ציסטה עלולה לפגוע בשחלה, באיכות העוברים, להקשות על שאיבת הביצות, לגרום לזיהום לאחר שאיבה, ולהתברר כממאירות. יתרונות כריתת הציסטה כוללים גם הקלה בכאבים, מניעת הסיכון לשיזור או קרע של הציסטה, הקלה על הגישה לזקיקים בשאיבה והורדה של הסיכון לזיהומים בעקבות שאיבה של הנוזל בזמן שאיבת הביציות. אין עדויות לכך כי כריתת הציסטות גם בידיים מיומנות משפרות את התפקוד השחלתי או מעלה את שיעורי ההצלחה ב-IVF. לכן, יש לקבל החלטה פרטנית לכל אישה בהתאם למכלול הגורמים. בהחלטה יש להתייחס לגורמים הבאים: הסיכון לממאירות, גיל האישה, תלונות של כאבים, מספר ניתוחים קודמים, רזרבה שחלתית, טיפולי פריון קודמים, מספר כישלונות IVF והסיכון לנוכחות של ממאירות.

במטא אנליזה שפורסמה ב-2009‏[15] נעשה ניסיון להעריך את השפעת הטיפול הכירורגי באנדומטריומה על תוצאות IVF. מגבלות המחקר הינן מיעוט המחקרים (חמישה מחקרים) והשונות הרבה בקבוצות הביקורת. תוצאות המחקר לא הראו הבדל משמעותי בתגובה שחלתית או בתוצאות IVF בין הקבוצות. בסיומו הציעו החוקרים לאמץ את ההמלצות המקובלות במקומות רבים: כאשר הציסטה הנה בגודל של 4-5 ס"מ (סנטימטר) ומעלה מומלץ לכרות אותה[16]. מחקרים מצביעים על תוצאות ניתוחיות טובות יותר מבחינת שמירה על רזרבה שחלתית, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מומחים בתחום[17].

לא מומלץ ביצוע ניקוז אנדומטריומות תחת הנחייה אולטראסונית או צריבת הציסטה בלפרוסקופיה. שיעור החזרות לאחר שאיבה של הציסטות בהנחיה אולטראסונית הינו גבוה[4].

פרוטוקול הטיפול בנשים עם אנדומטריומה

  1. החלטה על כריתת אנדומטריומה הנה החלטה המתקבלת לאחר שקילת מכלול הגורמים בדגש על גודל הציסטה, תלונות של כאבים, מספר ניתוחים קודמים, רזרבה שחלתית, והסיכון לנוכחות של ממאירות
  2. מומלץ לשקול הסרת אנדומטריומות בקוטר של 4 ס"מ ומעלה, תוך התחשבות ושיקלול המדדים הקליניים המוזכרים בסעיף 1, ובדגש על כאבים, ועל נגישות לזקיקים בעת השאיבה
  3. יש לנסות להימנע מדיקור של אנדומטריומה במהלך שאיבה מחשש לזיהומים, פגיעה באיכות הביציות, ובשל אחוז הישנות גבוה
  4. במקרים בהם קיימים זקיקים ששאיבתם מחייבת מעבר דרך אנדומטריומה, יכול הרופא לוותר על שאיבתם
  5. מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי טרם השאיבה
  6. הטיפול הכירורגי המומלץ הנו הסרה של הציסטה בלפרוסקופיה תוך זהירות מרבית מפגיעה ברקמת השחלה הנותרת. יש לדון עם האישה בסיכון בפגיעה ברזרבה השחלתית בעיקבות הניתוח

חברי הועדה

  • פרופ' אריאל הורביץ - יו"ר
  • ד"ר רועי משיח
  • פרופ' דני זיידמן
  • פרופ' אדריאן שולמן
  • ד"ר יובל קאופמן
  • ד"ר רון שיינמן
  • ד"ר דוד סוריאנו

ביבליוגרפיה

  1. Marcoux, S., R. Maheux, and S. Berube, Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med, 1997. 337(4): p. 217-22.
  2. Parazzini, F., Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod, 1999. 14(5): p. 1332-4.
  3. Nothnick, W.B., The emerging use of aromatase inhibitors for endometriosis treatment. Reprod Biol Endocrinol, 2011. 9: p. 87.
  4. 4.0 4.1 Group, E.E.G.D. Management of women with endometriosis-Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). 2013. 1-96.
  5. 5Practice Committee of the American Society for Reproductive, M., Endometriosis and infertility. Fertil Steril, 2006. 86(5 Suppl 1): p. S156-60.
  6. Dmowski, W.P., et al., Cycle-specific and cumulative fecundity in patients with endometriosis who are undergoing controlled ovarian hyperstimulation-intrauterine insemination or in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril, 2002. 78(4): p. 750-6.
  7. de Ziegler, D., B. Borghese, and C. Chapron, Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet, 2010. 376(9742): p. 730-8.
  8. Johnson, N.P., L. Hummelshoj, and C. World Endometriosis Society Montpellier, Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod, 2013. 28(6): p. 1552-68.
  9. Adamson, G.D., et al., Laparoscopic endometriosis treatment: is it better? Fertil Steril, 1993. 59(1): p. 35-44.
  10. Guzick, D.S., et al., Prediction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine's revised classification of endometriosis. Fertil Steril, 1997. 67(5): p. 822-9.
  11. Osuga, Y., et al., Role of laparoscopy in the treatment of endometriosis-associated infertility. Gynecol Obstet Invest, 2002. 53 Suppl 1: p. 33-9.
  12. Bazot, M., et al., Transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison. Hum Reprod, 2003. 18(8): p. 1686-92.
  13. Darai, E., et al., Determinant factors of fertility outcomes after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010. 149(2): p. 210-4.
  14. Sallam, H.N., et al., Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD004635.
  15. Tsoumpou, I., et al., The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2009. 92(1): p. 75-87.
  16. Kennedy, S., et al., ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod, 2005. 20(10): p. 2698-704.
  17. Yu, H.T., et al., Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas: surgeons' experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010. 152(2): p. 172-5.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה (יוצר\י הערך)