מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה - כניסה בטוחה לבטן - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה – כניסה בטוחה לבטן

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 23 בפברואר 2011
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאנדוסקופיה

לפרוסקופיה אבחנתית היא כלי חשוב במקרים בהם קיים צורך לאבחן פתולוגיה תוך בטנית.

הלפרוסקופיה הניתוחית נחשבת כיום כטיפול הבחירה במגוון רחב של ממצאים גינקולוגיים. יתרונותיה המובהקים הם: משך אשפוז קצר יותר, החלמה וחזרה מהירה יותר לתפקוד שוטף, צורך מופחת במשככי כאבים, תוצאות קוסמטיות משופרות, פגיעה מופחתת ברקמות, שכיחות מופחתת של זיהומים ויצירה של פחות הדבקויות.

גבולות השיטה תלויים באופי הפתולוגיה, בבריאותה הכללית של המנותחת ובניסיונו וכישוריו של המנתח.

שכיחות הסיבוכים בלפרוסקופיה נמדדת באחוזים בודדים. רוב הסיבוכים קשורים בשלב הראשון של הפעולה, כלומר שלב הכניסה לבטן[1],[2],[3],[4].

מטרה

מטרת נייר עמדה זה לסקור את אמצעי הבטיחות הלפרוסקופים הקיימים, ולתת המלצות תוך מגבלות המידע הקיים בספרות (נדירוּת הסיבוכים ואופיים מקשים על ביצוע מחקר פרוספקטיבי ומגבילים את איכות המידע הקיים בספרות)[5],[6],[7].

אמצעי בטיחות לפני הניתוח

  • יש לבצע הליך הסכמה מודעת[8] ולהחתים את המטופלת על טופס ייעודי ללפרוסקופיה
  • הכנה מוקדמת של מערכת העיכול אינה נדרשת כשגרה. הכנה תבוצע במקרים מסוימים לפי שיקול המנתח, אופי הפתולוגיה והפעילות הניתוחית
  • לפני הפעולה יש לבדוק את הבטן לזיהוי/מיפוי צלקות של ניתוחים קודמים, אורגנומגליה (Organomegaly) וגושים

מיכשור

על הכירורג להכיר את הציוד בו הוא משתמש[8].

  1. בשימוש במחט ורז (Veress needle)/טרוקאר ראשון מסוג רב פעמי - יש לבדוק את תקינותו/ה
  2. בשימוש במחט/טרוקאר ראשון מסוג חד פעמי - יש להשתמש במכשיר חדש בלבד

השכבת החולה

  • יש לשים לב לתנוחת הידיים והרגליים בכדי למנוע פגיעה עצבית או נזק לרקמות
  • האשה צריכה לשכב ישר לגמרי[8],[9]
  • יש לרוקן את שלפוחית השתן לפני ביצוע לפרוסקופיה גינקולוגית[9]
  • כאשר נקודת החדירה נמצאת מעל גובה הטבור יש להחדיר זונדה לקיבה לפני כניסה לבטן

מיקום החתך הראשון

  • החדרת הטרוקאר הראשון תתבצע בטבור, או במיקום אחר לפי שיקול המנתח. בהם:
    • נקודת פלמר הנמצאת בקו מיד-קלביקולרי שמאלי במרחק 3-2 ס"מ (סנטימטר) מתחת קשת הצלעות[8],[9]
    • מקומות אפשריים אחרים הם: בקו האמצע מעל הטבור, באיזור הסופרפובי (Suprapubic), החדרה טרנס פונדלית, ודרך הפורניקס האחורי

טכניקת הכניסה

השיטה הסגורה (Closed laparoscopy) והשיטה הפתוחה (Open laparoscopy) מקובלות, ואין יתרון לשיטה אחת על האחרת. על המנתח להיות בקיא ובעל ניסיון בשיטה אותה הוא מבצע[9],[10].

השיטה הסגורה - Closed laparoscopy

  • החדרת מחט על שם ורז תבוצע לאחר חתך ראשוני בעור
  • ביצוע מבחני בטיחות. בהם:
    • שאיבה לשלילת כניסה למעי או כלי דם
    • החדרת אוויר או מים לבדיקת התנגדות
    • ניסיון שאיבה של האוויר/מים המוחדרים
    • מדידת תת לחץ על ידי האינסופלטור (Insufflator)
אין עדות חותכת שבדיקות אלו מורידות את שיעור הסיבוכים או מעלות את סיכוי ההצלחה
  • יש לוודא שהגז זורם בחופשיות ובלחץ תוך בטני התחלתי נמוך מ-10 מ"מ (מילימטר) כספית[9]
  • יש לשים לב לניפוח סימטרי של הבטן
  • ניתן לנקש מעל איזור הכבד. שמיעת החזר טימפאני (היעלמות העמימות) בניקוש מעל הכבד יכולה להעיד על ניפוח נכון של החלל

כישלון בכניסה לבטן

במקרים של שני כישלונות בהחדרת מחט ורז או טרוקאר מומלץ לשקול טכניקה חליפית[9].

לפני הכנסת הטרוקאר יש לנפח את החלל הפריטונאלי ללחץ תוך בטני של 15 מ"מ לפחות[9], למעט במקרים חריגים. אין חשיבות לכמות הגז המוחדרת בשלב הניפוח, אלא ללחץ בלבד.

מומלץ להוריד את הלחץ התוך בטני ל-12-15 מ"מ כספית[8] לאחר החדרת הטרוקארים ושינוע המעי מהאגן. הפחתת הלחץ מורידה את הלחץ מן הסרעפת ומכלי הדם הגדולים, עם כל הקשור בכך.

השיטה הפתוחה - Open laparoscopy

נכנסים לחלל הצפק (בדרך כלל בטבור או מעליו בקו האמצע) בדרך הקלאסית של ביצוע לפרוטומיה (מזערית כמובן). הטרוקאר (ללא החלק הפנימי החד) מוחדר לחלל הצפק בראיה ישירה.

  • מילוי חלל הצפק בגז מתבצע דרך שרוול הטרוקאר
  • לאחר מילוי חלל הצפק בגז יש להכניס לפרוסקופ, ולבצע סקירה של 360 מעלות בחיפוש אחר פגיעות אפשריות וזיהוין
  • אין להחדיר את מחט הוורז ו/או הטרוקאר הראשון אלא כאשר האשה שוכבת על שולחן ניתוחים ישר לגמרי - זווית 0[8],[9]

השיטה הישירה - Direct entry

בשיטה זו מוחדר הטרוקאר הראשון לחלל הצפק ללא ניפוח מקדים שלה בגז[8].

טרוקארים משניים:

  • יש להחדיר טרוקארים משניים תוך הסתכלות דרך הלפרוסקופ
  • יש לנקוט אמצעים סבירים לזיהוי מיקום כלי דם מהמערכת העמוקה או השטחית של דופן הבטן
  • יש להחדיר את הטרוקארים ב-90 מעלות לדופן הבטן. לאחר מעבר של הפריטונאום, יש לכוון את הטרוקאר לכיוון האגן[9]

צוות הכנת נייר העמדה

  • ד"ר רועי משיח - יו"ר, חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית
  • ד"ר חן גולדשמיט - יושב ראש החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית מנהל שרות אנדוסקופיה גינקולוגית – מרכז רפואי רבין
  • ד"ר אריק אוחנה - חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית
  • ד"ר משה בוסתן
  • ד"ר יצחק פיינשטיין - חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית
  • ד"ר מרדכי פנסקי - מנהל יחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית בית החולים אסף הרופא
  • ד"ר א. ליסק - ס. מנהל מחלקת נשים יולדות, מנהל יחידת אנדוסקופיה גינקולוגית מרכז רפואי כרמל, חיפה
  • ד"ר אבישלום שרון - מחלקת נשים המרכז הרפואי "הלל יפה", חדרה. חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית

ביבליוגרפיה

  1. Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ (2004) Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg 91(10):1253–1258
  2. Champault G, Cazacu F (1995) Laparoscopic surgery: injuries caused by trocars. (French Survey 1994) in reference to 103,852 interventions. J Chir (Paris) 132(3):109–113
  3. Chapron C, Pierre F, Querleu D, Dubuisson JB (2001) Complications of gynaecological laparoscopy. Gynecol Obstet Fertil 29(9):605–612
  4. Harkki-Siren P, Kurki T (1997) A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol 89(1):108–112
  5. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB (2002) Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 17(5):1334–1342
  6. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al (1998) Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod 13(4):867–872
  7. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB (1997) Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 104(5):595–600
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries. RCOG Green-top Guideline No. 49, May 2008
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Bakkum EA, Bongers M Bosteels J, et. al. ESGE Clinical Practice Guideline-Laparoscopic entry, 2009
  10. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, Jamieson GG, Brown AR, Kolbe A (2003) Systematic review of the safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 90(6):668–679


המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה (יוצר\י הערך)