גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים - Management of hyponatremia in hospitalized patients

הדפס

גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים
Management of hyponatremia in hospitalized patients
ICD-10	Chapter E 87.1
ICD-9	276.1
MeSH	D007010
יוצר הערך	ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נתרן

היפונתרמיה היא בעיה שכיחה בקרב מטופלים המאושפזים בבית החולים. כחלק מהטיפול בהיפונתרמיה יש להבחין בין מצבי הידרציה (Hydration) שונים - היפו-וולמיה (Hypovolemia), נורמו-וולמיה (Normovolemia) או היפר-וולמיה (Hypervolemia).

בירור ראשוני

כחלק מהבירור הראשוני יש לקחת בחשבון מספר משתנים:

• האם החולה סימפטומטי

• קצב התפתחות ההיפונתרמיה:

1. חדה - תוך פחות מ-48 שעות
2. כרונית - מעל 48 שעות

• היסטוריה תרופתית מפורטת

יש לקבוע אבחנה מבדלת לפי מצב ההידרציה: היפו-וולמיה, נורמו-וולמיה או היפר-וולמיה. יש להעריך את מצב ההידרציה על פי: בצקת, טורגור (Turgor), ריריות, משקל ולחץ דם בשכיבה ובעמידה.

בנוסף יש לבצע:

• ניטור כמות השתן
• שתן לאלקטרוליטים ואוסמולליות
• בדיקת דם לאלקטרוליטים, אוסמולליות, אוראה, קריאטינין, גלוקוז, גזים (אפשר בדם ורידי). כשאוסמולליות הדם תקינה יש לבדוק בנוסף גם את חלבוני הדם וטריגליצרידים [בחשד לפסוידו-היפונתרמיה (Pseudohyponatremia)]
• בהיפרגליקמיה קשה [גלוקוז בדם מעל 400 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)] יש לחשב את הירידה הצפויה בנתרן הדם בהתאם לרמת הסוכר בדם [צפויה ירידה של 2.4 מיליאקוויולנט לליטר (מא"ק/ליטר - mEq/L) לכל עליית גלוקוז של 100 מ"ג/ד"ל, מעל 100 מ"ג/ד"ל]. במקרה קשה יש להתייעץ עם נפרולוג תורן

טיפול ראשוני

הטיפול הראשוני כולל הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון Hydrochlorothiazide‏ או SSRI ‏(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), ותיקון ההיפונתרמיה בהתאם לסימפטומים, רמת החומרה וקצב ההתפתחות:

• בחולה סימפטומטי עם התפתחות מהירה של היפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא"ק/ליטר - לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl. קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים. לאחר מכן יש לטפל ב-0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות

• בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר - תיקון איטי: 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב-10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות. השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות

• בחולה עם היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל-Osmotic demyelination

• במקרים קשים (חולה סימפטומטי עם רמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא"ק/ליטר) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 100-50 סמ"ק לשעה (cc/h) ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב-0.5 מא"ק/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב-10 מא"ק בערך

חישוב נפח התמיסה היומי הדרוש

כמות הנתרן הדרושה ניתנת לחישוב על פי הנוסחה הבאה:

mEq = ‏ (Kg) ‏TBW ‏X‏ (mEq/L) ‏[‏serum Na‏-120]‏

TBW = Total Body Water

ניתן לחשב את ה-TBW על ידי כפילת משקל הגוף ב-0.5 בנשים (Kg X 0.5), ו-0.6 בגברים (Kg X 0.6).

נפח העירוי הדרוש במיליליטר (מ"ל) של 3% NaCl ניתן לחישוב על פי:

כמות הנתרן הדרושה (מא"ק, לפי החישוב מעלה) כפול 1000 חלקי 513 (בליטר 3% NaCl יש 513 מא"ק נתרן).

513‏ / ‏(1000‏ X ‏mEq‏)

לצורך החישוב ניתן להיעזר במחשבון שבאתר האינטרנט: http://www.medcalc.com/sodium.html

• יש לעקוב אחרי רמות הנתרן בדם כל שעתיים ולהפסיק את התיקון המהיר כשרמת הנתרן מגיעה ל-120 מא"ק/ליטר
• פרט למקרה של היפו-וולמיה, להוסיף Furosemide לשקית העירוי (40 מ"ג לליטר נוזלים)

היפונתרמיה היפר-וולמית

היפונתרמיה היפר-וולמית מופיע במצבים שונים, כולל - אי ספיקת כליות (Chronic renal failure), שחמת הכבד (Cirrhosis) ואי ספיקת לב (Chronic heart failure).

הטיפול במצבי היפונתרמיה היפר-וולמית כולל:

• טיפול במחלה היסודית
• הגבלת שתייה ל-1000-500 סמ"ק ליממה
• אם החולה סימפטומטי או אם השתן מרוכז (אוסמולליות > 300 mOsm/L), יש לתקן באמצעות NaCl היפרטוני עם מתן תוך ויריד של Furosemide במינון 40-20 מ"ג בשקית העירוי
• בחולה אסימפטומטי, ניתן להסתפק בהגבלת שתייה

היפונתרמיה היפו-וולמית

היפונתרמיה היפו-וולמית מקבילה למצבי התייבשות ועלולה להופיע במצבים של שלשול או הקאות.

הטיפול במצבי היפונתרמיה היפו-וולמית כולל:

• רה-הידרציה (Rehydration) פומית + בנוזלים במתן תוך ורידי (איזוטונים, ובמקרים של היפונתרמיה קשה - היפרטונים)
• להפסיק טיפול במשתנים

היפונתרמיה נורמו-וולמית

הטיפול במצבי היפונתרמיה נורמו-וולמית כולל:

• הפסקת תרופות שעלולות לגרום ל-SIADH ‏(Syndrome of Inappropriate Anti-Diuretic Hormone)
• אם מדובר ב-SIADH - יש להגביל שתייה ל-1000-500 סמ"ק ליממה
• ב-SIADH שאינו מגיב להגבלת נוזלים יש לתת NaCl 0.9% ‏1,000 סמ"ק במתן תוך ורידי + ‏ Furosemide‏ 40 מ"ג בשקית העירוי

המשך בירור

במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:

• דם לאלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כליות, אוסמולליות, כולסטרול וטריגליצרידים
• TSH‏ (Thyroid Stimulating Hormone) וקורטיזול
• שתן לאלקטרוליטים ולאוסמולליות
• שקילה יום יומית
• איסוף שתן כמותי
• במקרה של היפונתרמיה בליווי כאב בטן יש לבצע בירור לפורפיריה (Porphyria)

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

פורסם ב"מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית", בהוצאת האיגוד לרפואה פנימית