גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

הדפס

גרייה מגנטית למוח
Transcranial magnetic stimulation
שמות נוספים	TMS
MeSH	D050781
יוצר הערך	פרופ' לאון גרינהאוס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גרייה מוחית, דיכאון

בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של הגרייה המוחית הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא הגרייה המגנטית למוח (TMS, ‏Transcranial Magnetic Stimulation), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, ‏"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י‏ (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולטת בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפעימה המגנטית גורמת לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

אפידמיולוגיה

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

התוויות לביצוע ההליך

מחקרים רחבי היקף בדיכאון (STAR*D)‏ (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון קשה, שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות, כל אחת מהן. מחקרים בתחום של ההפרעה הדו-קוטבית מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

בחירת המטופלים

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008.

סוגי ההליכים ותיאורם

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית:

1. טיפול בנזעי חשמל (ECT,‏ Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy) - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מזערי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמכו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
2. קיצוב וגאלי (VNS,‏ Vagal Nerve Stimulation) - השיטה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים תרופתיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
3. גרייה מוחית בזרם ישר (TDCS,‏ Transcranial Direct Current Stimulation) - בשיטה חדישה זאת, שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון וחרדה מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
4. גירוי מוחי עמוק (DBS, ‏Deep Brain Stimulation) - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם הפרעה טורדנית כפייתית קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
5. טיפול מגנטי פרכוסי (MST,‏ Magnetic Seizure Therapy) - שיטה של גרימת פרכוסים בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים, שהם תוצאה של פעימות מגנטיות, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בנזעי חשמל. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
6. משוב עצבי (Neurofeedback) - שיטה שפותחה במיוחד לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול במשוב עצבי במצבי דיכאון. משוב עצבי שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של המשוב. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של משוב עצבי.
7. גרייה מגנטית למח
   • מכשיר לגרייה מגנטית - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של פאראדיי, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט (Electromagnet) שמייצר פעימות מגנטיות בעוצמה מבוקרת. פעימות מגנטיות אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
   • תדירות הפעימות - התדירות של הפעימות המגנטיות משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת הרדמה והרפיה).
     כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כחלופה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראו מאמר של Fitzgerald בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
   • צורת הסליל - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת חרוט כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, המייצר פעימה אלקטרומגנטית נקודתית יותר, שמגרה את האזור של קליפת המח (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק), הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: גריה מגנטית מוחית עמוקה והגריה המגנטית עם ליבת ברזל (Iron core TMS), מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
   • עוצמת המכשיר והסף המגנטי - הסף המגנטי מוגדר ככמות הכי מזערית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום לרישום פוטנציאלים מעוררים לתנועה (Motor evoked potentials) בשרירים ההקפיים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף התנועתי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף התנועתי.
   • סדרה טיפולית בגרייה מגנטית - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקליפת מח פרפרונטלית דורסולטרלית (Dorsolateral prefrontal cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקליפת המח הדורסולטרלית הימנית והטיפולים המהירים מתבצעים על קליפת המח הדורסולטרלית השמאלית. בשתי השיטות ניתנות אלפי פעימות מגנטיות בכל טיפול.
   • ביצוע הטיפול - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי

השיטות לנוירומודולציה מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור. בנוסף, הבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן כללי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על המבנה המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של המוח, על רשתות עצביות בבריאות ובחולי, על תפקודים עצביים-קוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

ישנם שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח.

Lam ושותפיו פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. מדדים להכללה במטה-אנליזה היו:

1. מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs sham TMS).
2. אבחנה של דיכאון קשה לפי ה DSM ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ICD ‏(International Classification of Diseases) .
3. אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
4. מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון.
5. תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר.

נכללו כ-23 עבודות מבוקרות עם הקצאה אקראית. התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראו את הממצאים הבאים:

1. הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response rate) אצל 25% מהחולים.
2. טיפול הדמה (Sham treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
3. המספר הדרוש לטיפול (NNT, ‏Number Needed To Treat) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).

המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי O'Reardon וחבריו (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-MADRS ‏(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) . לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

Fitzgerald ושותפיו, שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים לא מאושפזים, שסבלו מדיכאון קשה או בדיכאון קשה של ההפרעה הדו-קוטבית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים בנוגדי דיכאון לפחות, שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות:

• התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה.
• כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.

הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פעימות של 1 הרץ (סה"כ 420 פעימות) אטיים בעוצמה של 110% של הסף התנועתי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פעימות מהירות של 10 הרץ לאונה השמאלית. פעימות אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף התנועתי בסדרות של 5 שניות כל אחת, עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ קדמית מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, מצדיד האגודל הקצר (Abductor pollicis brevis), בכל יד.

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (הפוגה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע להפוגה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו להפוגה.

סיבוכים

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו בכאב ראש קל אצל 5 חולים ו-3 חולים דיווחו על בחילות קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים עצביים-קוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של המטופל ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

פרוגנוזה

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה, שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).

ישנו צפי להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם TMS עמוק, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים מבנים עמוקים יותר מקליפת המוח).

ביבליוגרפיה

1. George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
2. Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
3. Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
4. Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
5. Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
6. O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
7. Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
8. Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

קישורים חיצוניים

• טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה