מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיכאון במהלך ההיריון - Depression during pregnancy

מתוך ויקירפואה

דיכאון במהלך ההיריון
Depression during pregnancy
יוצר הערך ד"ר תאופיק קראקרה וד"ר אנגילה רודיקה קראקרה
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיכאון בהיריון ולאחר לידה , דיכאון , היריון

לאורך השנים שימת הדגש הייתה על הדיכאון שלאחר הלידה. רק בשנים האחרונות זוכה מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון להתעניינות רבה בגלל שכיחותה הגבוהה והתוצאות השליליות על האישה ההרה ועל העובר.

בתקופת ההיריון קיים קושי באבחון מחלת הדיכאון. כמה מהתסמינים הגופניים של מחלת הדיכאון משויכים ומוסברים בטעות על ידי ההיריון עצמו, ועקב הקושי הזה באבחון, הרגישות הטיפולית וחששות הצוות הרפואי, האישה ההרה לא תמיד זוכה לקבלת טיפול נאות.

הדיכאון הוא מחלה נפוצה ושכיחה, כחצי מיליון איש במדינת ישראל חולים בה. בזמן נתון, מוערך שבין חמישה עד עשרה אחוזים מהאוכלוסייה הכללית לוקה בדיכאון. בשנים האחרונות מדווח על הופעת דיכאון בגיל צעיר יותר והסיכוי לחלות בדיכאון בזמן ההיריון נמצא בעלייה.

דיכאון בקרב נשים עלול להופיע לאורך כל שנות החיים ובתקופות מיוחדות כמו גיל ההתבגרות, ההיריון, הבלות (Menopause), עקב טראומות והתמכרויות. הדיכאון מופיע אצל נשים מכל שכבות האוכלוסייה ובכל רובדי ההשכלה, הכלכלה והקבוצות האתניות[1].

ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי (APA‏, American Psychological Association) הצביע בשנת 2002 על סיבות אפשריות לאחוזים הגבוהים של מחלת הדיכאון אצל הנשים. הסיבות רבות ומורכבות ומשתייכות למערכות הביולוגית והסוציאלית. אחד מגורמי הסיכון המוכרים הוא סגנון החשיבה (Cognitive style). מדובר בסגנון חשיבה הרהורי, חוזר ואינו ממוקד על התסמין, סיבותיו ותוצאותיו (Passively focusing on)‏[2].

אפידמיולוגיה

שכיחות מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון אינה נמוכה. על פי AHRQ ‏(Agency for Healthcare Research and Quality) שכיחות מחלת דיכאון רבא (Major depression) לבדה מוערכת בין 3.1% ל-4.9% בכל זמן נתון בתקופת ההיריון, ובין 1% ל-5.9% בכל עת בשנה שלאחר הלידה. אם נוסיף את הדיכאון המינורי (Minor) לדיכאון רבא, שכיחות הדיכאון גדלה ומכפילה את עצמה לשיעור של בין 8.5% ל-11% בכל עת בתקופת ההיריון ול-6.5% עד 12.9% בכל עת במשך שנה לאחר הלידה. הכפלת האחוזים מרמזת שמחצית הנשים מתנסות בדיכאון רבא ועוד מחצית בדיכאון מינורי בכל עת[3].

שכיחות מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון משתנה בין השלישים (Trimesters). בשליש הראשון - 7%, בשליש השני - 12.8%, בשליש השלישי - 12.5%. השכיחות הגבוהה יותר מופיעה בשלישים השני והשלישי, תקופות משמעותיות יותר מבחינת ההתערבות הטיפולית[4].

באשר להופעת גלים דיכאוניים חדשים בתקופת ההיריון, מעטות הן העבודות הדנות בכך ומנתוניהן עולה כי יותר מ-14.5% מהנשים ההרות חוות גל דיכאוני חדש, רבא או מינורי. שיעור דומה של נשים חוות גל דיכאוני חדש לאחר הלידה[3].

הסיכון לחלות בדיכאון במהלך החיים הוא פי שניים אצל הנשים לעומת הגברים, אולם אחוזי הדיכאון הגבוהים אצל נשים בהשוואה לגברים אינם קבועים. על פי נתונים אפידמיולוגים, שכיחות הדיכאון בקנדה שווה בין המינים עד גיל ההתבגרות, ולאחר מכן קיימת עלייה משמעותית בשכיחות הדיכאון אצל הנשים, עד כפליים מהגברים. הפער נשמר עד תקופת הבלות ומשם נראית ירידה איטית עד למוות[5].

אטיולוגיה

גורמי הסיכון למחלת הדיכאון בתקופת ההיריון הם רבים ושונים, חלקם יחודיים ואחרים כלליים.

הגורמים היחודיים הקשורים לדיכאון בתקופת ההיריון הם:

  1. הפסקת הטיפול התרופתי - בנשים הסובלות מדיכאון ומאוזנות תרופתית, הישנות (Relapse) הדיכאון בתקופת ההיריון, תוך כדי הטיפול, מגיעה ל-26%. כאשר מפסיקים את הטיפול התרופתי סמוך לכניסה להיריון, הישנות מחלת הדיכאון עלולה להגיע ל-68%[6]
  2. משברים פסיכוסוציאליים (Psycho-social conflicts) - מהווים גורמים משמעותיים לדיכאון בתקופת ההיריון: חד הוריות, בעיות בזוגיות, התלבטויות לגבי ההיריון ועוד[7]
  3. גיל - היארעות הדיכאון אצל קטינות הרות גבוהה בהרבה מאשר בקרב נשים בוגרות. אם נשים בוגרות מפתחות דיכאון בשיעור של עד 10%, אצל קטינות הרות האחוזים עלולים להגיע עד 44% ויותר, ובמיוחד בשלישים השני והשלישי[8]

הגורמים הכלליים אינם יחודיים לדיכאון בהיריון דווקא, אלא לדיכאון בכלל:

  1. דיכאון בעבר - אנמנזה קודמת של דיכאון היא גורם סיכון מוכר. במחצית מהנשים שאובחנו כסובלות מדיכאון 39 שבועות (כעשרה חודשים) לפני ההיריון, אובחנה מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון. כמו כן, מחצית מהנשים שאובחנו כסובלות ממחלת הדיכאון 39 שבועות לאחר הלידה, סבלו מדיכאון בזמן ההיריון[9].מחצית הנשים שסבלו ממחלת הדיכאון בעברן מציגות תסמינים דכאוניים בתקופת ההיריון[10],[11]
  1. מצוקה כלכלית - נשים עם בעיות כלכליות והכנסה נמוכה (Low income)‏[12]
  2. טראומות - דיכאון ותלונות גופניות (Somatic) נצפו בשכיחות גבוהה אצל אלו שעברו התעללויות מיניות ופיזיות[13]
  3. אתניות - בארצות הברית נשים ממוצא אפריקני דווחו יותר על תסמיני דיכאון בתקופת ההיריון[14]
  4. מקום העבודה - מצוקות נפשיות במקומות העבודה בתקופת ההיריון מלוות בהרגשה רעה אצל האם ההרה[15]
  5. תמיכה חברתית - נשים הרות עם תמיכה חברתית נמוכה דיווחו יותר על תסמינים דכאוניים ועל ירידה באיכות החיים[16]

קליניקה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבדיכאון - Depression#קליניקה


אבחנה

יש חשיבות רבה לאבחון מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון. אבחון גורם להתערבות טיפולית התואמת את המצב. העדר אבחון גורר אחריו העדר טיפול וההשלכות עלולות להיות קשות, עד למסוכנות לאם ההרה ולעובר כאחד.

עקב תלונות משותפות להיריון עצמו ולדיכאון, קיים קושי באבחון. בין התלונות המשותפות אפשר למנות עייפות, חולשה כללית, כאבים גופניים (Somatic) ושינויים בהרגלי השינה והתיאבון[17]. למרות הקשיים, ניתן לאבחן את מחלת הדיכאון. כאשר הגורמים הבאים למשל נמצאים בתקופת ההיריון - היסטוריה של דיכאון, שינויים בהרגלי האכילה, יקיצה מוקדמת, שינויי בוקר-ערב, חשיבה ומצבי רוח דיכאוניים - הם נוטים לכיוון מחלת הדיכאון ועוזרים לאבחנה נכונה[18].

מנפיר הוסיף כלים המסייעים בקביעת האבחון ומתן הטיפול. לדבריו, לחולה הסובלת מדיכאון בזמן ההיריון יש פחות מחשבות אובדניות, ללא התעוררות מוקדמת (Early insomnia), פחות רגשות אשם ויותר האטה פסיכומוטורית (Psychomotor retardation). הסימנים הדכאוניים אצל האישה ההרה מוצגים בעוצמה חזקה יותר ובהדגשת התסמינים הפסיכולוגיים[19]. עם זאת, יש כאלה הסבורים שהמתאר (Profile) הדיכאוני בזמן ההיריון אינו שונה מזה שבתקופות אחרות בחיי האישה, ושאבחון הדיכאון בתקופת ההיריון דומה לזה ללא ההיריון על פי התבחינים (Criteria) האבחנתיים המקובלים[20].

הקושי באבחון מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון גורם לכך שלא כולן זוכות לטיפול נאות ורק אחוזים נמוכים, בין 10% ל-15%, מטופלות. שני שלישים מהנשים אינן מקבלות טיפול תרופתי כלל בזמן ההיריון, ומחצית מהמטופלות אינן מטופלות בצורה מֵיטָבִית (Optimal)[21]. בסקר שנערך, וכלל נשים בהיריון, בהשתתפות 3,472 נשאלות, 20% דיווחו על סימנים דיכאוניים. רק 13.8% מהן זכו לטיפול כלשהו על ידי תרופות או שיחות[22]. עקב חששות של האישה ההרה ולפעמים גם של הרופא המטפל, קיימת ירידה בשימוש בתרופות בתקופת ההיריון עד ל-50% בהשוואה לתקופה שלפני ההיריון. ראמוס וחבריו, במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) על 97,680 נשים הרות, מצאו שיש ירידה בשימוש בתרופות בשליש הראשון של 3.7% מהנשים לעומת 6.6% לפני ההיריון[23].

טיפול

נכון להיום אין כללים אחידים ויחודיים שאפשר לאמץ בכל המקרים של דיכאון במהלך היריון. תפקידו של המטפל לעזור למטופלת במציאת האיזון בין הסיכונים במתן התרופות לבין הימנעות ממתן הטיפול. כל החלטה היא ברמה האישית (Individual) ועל המטפל לעזור למטופלת בגיבוש החלטה אם להרות, להמשיך או להפסיק את ההיריון, וכמובן להביא בחשבון את הזכות לבחירה חופשית של כל מטופלת. לכן, ההתמודדות אינה קלה וניתנו קווים מנחים כלליים לכמה אפשרויות:

  1. על פי רנדי, כשצריך להחליט על טיפול, יש להביא בחשבון מספר גורמים, כגון: רמתה התפקודית של האישה ההרה עם או בלי טיפול תרופתי, היסטוריית מחלת הדיכאון, אשפוזים קודמים, חומרת מחלת הדיכאון, ניסיונות התאבדות קודמים, התנהגויות הרסניות ברמות המחשבתית והמעשית, יכולת האישה לנהל אורח חיים תקין, כולל אחריות על תפקודה בבית בזמן הדיכאון הנוכחי ובהריונות הקודמים וגם מצבה הנפשי לאחר הלידה, תגובתה לטיפול בשיחות והחשוב מכל, כִּבּוּד בחירתה החופשית והערכים שלה[24]
  2. כאשר מדובר במטופלת עם דיכאון קשה (Severe depression), העדיפות הראשונה המומלצת לטיפול היא מתן תרופות נוגדות דיכאון בשילוב עם עוד צורה טיפולית אחרת, לרבות פסיכותרפיה (Psychotherapy). בדיכאון קל, קו ראשון מומלץ הוא טיפול בשיחות ותרופות הן רק בקו שני. עדיפות ראשונה ניתנת לתרופות מקבוצת מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). עקב המְפַגֵּמות (Teratogenicity) של Paroxetine יש להימנע ממנו בשליש הראשון של ההיריון. עדיפות שנייה היא שימוש בנוגדי דכאון תלת-טבעתיים (TCA, ‏Tricyclic Antidepressants) הן בהיריון והן בהנקה[25]
  3. כאשר ההיריון מתוכנן מבעוד מועד ובתיאום עם המטפל, ניתן להתחיל טיפול משולב תרופות ושיחות ובהמשך להפחית או להפסיק הטיפול התרופתי בזמן ההיריון במידת האפשר[26]
  4. יש כאלה הסבורים שהטיפול התרופתי נשאר עדיף ומומלץ בתקופת ההיריון (Pivotal treatment) כיוון שמחצית מההריונות אינם מתוכננים. באופן כללי, כאשר נשים מגלות שהן בהיריון הן כבר נמצאות בשבוע השישי ויותר. לכן, בצעד חכם צריך להמליץ לאישה ההרה להמשיך את הטיפול ובתרופה אחת כיוון שהחשיפה לתרופה כבר קיימת וגם כדי למנוע חשיפת העובר לחומרים נוספים[27]

פרופ' נסראללה נותן כמה כללים נוספים:

  • יש לדון עם כל הנשים ההרות על אפשרות הסיכון במתן תרופות פסיכיאטריות עוד לפני שהן מחליטות להיכנס להיריון. הדיון יכלול את כל התרופות הרשומות (Prescription) והלא רשומות
  • יש לבדוק היסטוריה פסיכיאטרית של כל הנשים ההרות
  • בנשים הרות, על האבחון להיות מדויק ויש להעריך את הסיכון ממתן או מאי מתן טיפול. לפני הטיפול התרופתי, תנסה האישה טיפולים לא תרופתיים
  • כאשר מחליטים על טיפול תרופתי, תיבחר תרופה שצפונה בה האפשרות (Potential) הסיכונית הנמוכה ביותר ובמינון הטיפולי הנמוך היעיל
  • יש לשתף פעולה עם רופא הנשים של האישה ולתאר בפניו את השפעתם של סיבוכים אפשריים של מחלת הנפש על ההיריון
  • באופן מוחלט, יש להימנע ממתן תרופות מפגמות לעובר וליידע את האישה על כך שאסור לה לקחת תרופות אלו
  • יש לנטר באופן תמידי את המצב התזונתי, הרגלי השינה, שימוש בחומרים מסממים, כמו סיגריות, אלכוהול, קפה, תרופות ותוספים אחרים
  • יש להשתמש בשיטות להפחתת הדחק כדי להפחית מהשפעת הקורטיזון על העובר
  • יש לערוך מעקב עָצִים (Intensive) אחרי תגובותיה הטיפוליות של האישה ואחר תופעות הלוואי[28]

לסיום, כותב פרופ' הנרי נסראללה: "הטיפול באישה ההרה הסובלת ממחלת דיכאון דומה להליכה על חבל דק ודרושים ניסיון, מיומנות וגם שיפוט כדי לעבור אותו בהצלחה".

פרוגנוזה

היעדר טיפול במחלת הדיכאון במהלך ההיריון עלול להוביל לתוצאות קשות ומצבים מסוכנים. בין הסכנות נמנים:

  • פגיעה עצמית
  • התאבדויות
  • פגיעה בעובר על ידי הפלות יזומות[29]
  • אירועים של רצח התינוק לאחר הלידה

תופעות נלוות לדיכאון, כגון העדר היגיינה ותזונה מיטביות, סירוב למעקב רפואי בתקופת ההיריון, התמכרות לתרופות, לסיגריות ולאלכוהול, מובילות ללידת עובר במשקל נמוך ולהתפתחות איטית של העובר. דיכאון בתקופת ההיריון אף מוביל לגרימת לידות מוקדמות ספונטניות[30] ולפגיעה בתפקוד האם בכלל ובטיפול בתינוק בפרט[29],[31],[32].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Brown Ma,S01chany Je,Tow Overlooked Mood Disorder In Women/Susyndromal Depression And Prenatal Depression Nurse Clin North Am 2004,Mar :39(l):83-95/ Abstract
  1. Who Regional Office For South Aast-Asda 2008 On Nlin O Janu 2007 24 'Last Update
  2. Apa.Online .Date March 15/2002.Public Affairs Office.(202) 336-5707 New Raports On Women And DepressionXatest Research Finding/
  3. 3.0 3.1 Gayness Bn ,Gavin N.Meltzer-Brody S,Lohr Kn.Swinson T.Gartlehner GBrody S. Miller WcPerinatal Depression:prevalence Screening AccuRacy And Screening Out Come. Agency For Healthcare Research And Quality.Evidence Report Technology Assessment Number 119. Ahrq Pub No 05-E006-l.February 2005 lssn 1530-440x
  4. Heather A. Bennett, Bpharm*, Adrienne Einarson, Rn, Anna Taddio, Phd, Gideon Koren, Md And Thomas R. Einarson, Phd* Prevalence Of Depression During Pregnancy: Systematic Review Obstetrics & Gynecology 2004;103:698-709 2004 By The American College Of Obstetricians And Gynecologists
  5. Donna Stewart Md/ Depression During Pregnancy. Canadian Family Physician -Clinical Practic. Vol 15/August 2005
  6. Lee S Cohen 'Lori L Altshuler'bernard L HarlowWrota Nonacs'd Jeffrey Newport' Adele C Viguera' Rita Suri' Vivien K Relaps Of Major Depression During Pregnancy Un Women Who Maintain Od Discontinue Antidepressants Treatment Reprentid) Jama Febr 1'2006-Vol 295 No 5) Downloaded On Janu 15/2008 From Www. Jama.Com
  7. Claire Westdahl Cnm.Mph. Stephanie Milan Phd. Urania Magriple MATrace S Kershaw Phd. Sharon Shneidler Rising Cnm.Msn And Jennete R Ickovics Phd Social Support And Social Conflicts As Predictors Of Prenatl Depression Obstetric And Gynecology/2007.110:134-140.Online
  8. Eva M Zigethy Md.Perdro Ruiz Md.Depression Among Pregnant Adolescents. An Integral Treatment Approach. Am J Psychiatric .158:22-27.January 2001
  9. Patricia M Dietz, Dr.P.H, M.P.H., Selvi B. Williams, M.D., MP.H, William M Callaghan, M.D., MP.H, Donald J. Bachman, M.S., Evelyn P. Whitlock, M.D., M.P.H., And Mark C. Hornbrook, Ph.D. Clinically Identified Maternal Depression Before, During, And After Pregnancies Ending In Live Births Am J Psychiatry 164:1515-1520, October 200 Doi: 10.1176/Appi.Ajp.2007.06111893 2007 American Psychiatric Association
  10. Ptricia M Dietz. Selvi B Williams William M Callaghan. Donald J Bachmann Et Clinically Identified Maternal Depression Befor ,During'and After Pregnancy Ending In Live Birth Al The American J Of Psychiatry .Oct 2007,Vol 164,Iss 10,Pp 1515-6 Pgs
  11. Sheila Mrcus,Md. Heather A Flynn Phd. Fredrick C Blow Phd. Kristen C Barry Phd Depressive Symptoms Among Pregnant Women Screend In Obstetric Setting Journals Of Women Health Vol 12.N0 4,2003. Marry Ann Liebert Inc
  12. Somnath Pal Bs.Nba Phd. Mood Disorder Among Men And Women Us Pharm.32(ll):V0110. No 32 :11 Posted 19/11/2007
  13. Varma D .Chandra P.S.Thomas T. Cary Mp. Intimat Partner Violence And Sexual Coercion Among Pregnant Women In India J.OtAffective Disorder 2007.V01102(1-3) Pp 227-235.Electronic Publication 112-7
  14. Edge D.Ethnicity 'Psychosocial Risk And Perinatal Depression-A Compartative Study Among Inner-City Women In Uk J Psychosomatic Research 2007 Sept ,Vol 63 (3) Pp 291-295. Electronic Publication 1/8/2007
  15. Cooklin Ar.Rowe Hg.Fisher Jr.Employee Entitlement During Pregnancy And Maternal Psychological Weil-Being The Australian And Newzeeland Journal Of Obstetrical Gynecology 2007.Decem Vol 47(6) Pp 4830490 5/11/2006
  16. Elsenbruch ,S Benson.M Rucke, M Rose, J Dudenhausen, MK Pincus-KnackstedtB.F Klapp And P.CArck. Social Support During Pregnancy Effect On Maternal Depressive Symptoms 'Smoking' And Pregnancy Outcome Humann Reproduction. 2007.22(3) Pp 869-877.0nline November 16/2006
  17. Brown Ma,S01chany Je.Tow Overlooked Mood Disorder In Women/Susyndromal Depression And Prenatal Depression Nurse Clin North Am 2004,Mar :39(l):83-95/ Abstract
  18. Lori L Altshuler,M.D; Victoria Hendrick M.D;Lee S Cohen M.D. An Update On Mood And AnxiEty Disoeder During Pregnancy And Postpartum Period. Primary Care Companion J Clinical Psychiatry.2:6 December 2000-Online
  19. Mnber R.Blasey CAllen Jj.Depression Symptoms During Pregnancy.Arch Womens Ment Health.2008 Feb 14(Epub Ahead Of Print)Abstract Online.
  20. Cynthia Feucht,Pharmd Bcps.Treatment Of Depression During Pregnancy. Us Pharm.2007:32(9),:34-44.Online Downloaded 10:2007
  21. David Milne. Lack Of Adequate Depression Care During Pregnancy Called Troubling Psychiatric News 2006. September 15.V0141 Number 18. P 20
  22. Eve Bender. Depression In Pregnancy Often Goes Untreated. Psychiatric News 2003 July 18. Volume 38 Nomber 14.
  23. Ramos E .Oraichi D.Rey E.Elaise L.Berard A.Prevalence And Predictors Of Antidepressants UseJn A Cohort Of Pregnant Women. Bjog-An International Journal Of Obstetric AndGynecology-2007.SeptVolume 114(9).Pp 1055-1064.Electronoc Publication 2007-June 12.
  24. Randy K Ward MiMark A Zamorski MiBenefits And Risk Of Psychiatric Medication During Pregnancy. American Family Physician. August 15,2002. Vol 66. Number 4
  25. Altshuler IXCohen Ls. Moline MLKahn Da.Crpenter D.Docherty Jp. Expert Consensus Panel For Depression In Women. Postgrad Med .2001 Mar;(Spec No):l-107
  26. Andrea J Rapkin Md.Management Of Premenstrual Dysphoric Disorder(Ppmd). View Program/7557-PntWww.Medscape.com
  27. Elizabeth Z King. Zachary N Stowe Md. Jefrey Newport Md. Using Anti Depressants During Pregnancy;An Update Psychiatric Time.ManhasseLAugust 2006.V0123/Iss9 Pp 90/Copyright 2006 Cmp Media
  28. Henrey Nasrallah,Md. Editio-In-Chief Of Current Psychiatry. Pregnant And Mentaly 111; A Labor-intensive Clinical Challenge. CureNt Psychiatry Vol 7,N0 2
  29. 29.0 29.1 Bowen A,Muhajarine NAntenatal Depression/Can Nurse 2006 Nov;102(9):26-30 Abstract
  30. Jacques Dayan, Md, Phd, Christian Creveuil, Phd, Maureen N. Marks, Phd, Sue Conroy, Msc, Michel Herlicoviez, Md, Phd, Michel Dreyfus, Md, Phd And Sylvie Tordjman, Md, Phd Prenatal Depression,Prenatal Anxiety, And Spontaneous Preterm Birth: A Prospective Udy Among Women With Early And Regular Care Psychosomatic Medicine 68:938-946 (2006) American Psychosomatic Society
  31. Linda H Chandron Md.Psychiatric Time Articles Id-187203726.May 2006Volume Xxlll.NumBer 6.0nline
  32. Gideon Koren,Doreen,Matsui, Adrienne Einarson,David Knoppert,Meir Steiner. Is Maternal Use Of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors In Third Trimester Of Pregnancy Harmful To Neonates. Cmaj, May 24.2005,172(ll).On line

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר תאופיק קראקרה, המרפאה לבריאות הנפש, קריית חיים, מנהלת הקריות. שירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי. ד"ר אנג'לה רודיקה קראקרה, מכבי שירותי בריאות, שפרעם, מחוז חיפה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL