כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הטיפול ביתר לחץ דם - Treatment of hypertension
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הטיפול ביתר לחץ דם | ||
|---|---|---|
| Treatment of hypertension | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר ליאור זורניצקי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי
מבוא
יתר לחץ דם (Hypertension) הוא מצב שכיח ברחבי העולם ומהווה את אחת הסיבות הנפוצות ביותר לביקורים רפואיים ולשימוש בתרופות כרוניות בקרב מבוגרים בארצות הברית. נמצא כי עוצמת הטיפול התרופתי (כלומר, מספר וסוגי התרופות והמינונים) חשובה יותר במניעת מחלות קרדיווסקולריות מאשר בחירת התרופה הראשונה לטיפול.
התרופות להורדת לחץ דם פועלות במספר מנגנונים:
- משתנים - תיאזידים (Thiazides), משתני לולאה (Loop diuretics), ומשתנים אוגרי אשלגן (Potassium sparing diuretics)
- תרופות סימפטוליטיות (Sympatholytics) - חוסמי בטא (Beta blockers), חוסמי אלפא (Alpha blockers), תרופות משולבות החוסמות אלפא ובטא ותרופות עם פעילות מרכזית כמו Methyldopa ו-Clonidine
- תרופות המרחיבות כלי דם - חוסמי הסידן הדיהידרופירידינים (Dihydropyridine calcium channel blockers) ואלה שאינם דהידרופירידינים וכן תרופות בעלות השפעה ישירה להרחבת כלי דם כמו Hydralazine ו-Minoxidil
- תרופות הפועלות על הציר Renin-angiotensin - מעכבי האנזים המהפך (ACEI, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor), חוסמי הרצפטור ל-Angiotensin (Angiotensin Receptor Blockers ,ARB's) ומעכב Renin (Aliskiren) שאושר לשימוש בארצות הברית וישראל ונקרא בישראל Rasilez
בבחירת התרופה לטיפול להורדת לחץ דם יש להתחשב בגיל החולה, במחלות נלוות, ובקיום גורמי סיכון נוספים. אחת השאלות שעלתה לדיון הייתה האם כל התרופות מפחיתות באותה מידה את התחלואה והתמותה ממחלות קרדיווסקולריות.
טיפול תרופתי ראשוני ביתר לחץ דם
כל מטופל עם יתר לחץ דם חייב לשלב טיפול שאינו תרופתי הכולל שינויים באורח החיים. התערבויות כמו תזונה מאוזנת, הפחתת צריכת מלח, הגברת צריכת אשלגן, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה עשויות לתרום להורדת לחץ הדם. לצד השינויים באורח החיים, חלק מהמטופלים יזדקקו גם לטיפול תרופתי.
בחירה בין טיפול תרופתי בודד (מונותרפיה) לבין טיפול משולב
במטופלים שנזקקים לטיפול תרופתי ביתר לחץ דם, ניתן להתחיל בתרופה אחת (מונותרפיה) או בשילוב של שתי תרופות (עדיף בטבלייה אחת לשיפור ההיענות לטיפול).
אף על פי שנבחנו מחקרים בהם הטיפול הראשוני כלל שלוש תרופות או יותר (polypill - שילוב קבוע של מספר תרופות במינון נמוך), הידע הקיים על גישה זו מוגבל, ולכן לא מומלץ להתחיל טיפול בשלוש תרופות במקביל.
טיפול משולב בשתי תרופות
מטופלים עם יתר לחץ דם בדרגה 2 (לחץ דם סיסטולי ≥140 ממ"כ ו/או דיאסטולי ≥90 ממ"כ) מומלץ להתחיל טיפול תרופתי עם שתי תרופות במינון נמוך עד בינוני, הפועלות במנגנונים משלימים. גישה זו תואמת את ההנחיות של ה־ACC (American College of Cardiology), AHA (American Heart Association) ו-ESC (European Society of Cardiology). עם זאת, ישנם מומחים המעדיפים רף גבוה יותר ומתחילים טיפול משולב אם לחץ הדם הסיסטולי הוא ≥145 ממ"כ.
עיתוי התחלת טיפול בתרופה אחת (מונותרפיה)
מטופלים עם יתר לחץ דם בדרגה 1 (לחץ דם סיסטולי 130-139 ממ"כ ו/או דיאסטולי 80-89 ממ"כ) שעבורם נבחר טיפול תרופתי, יתחילו בתרופה אחת בלבד. חלק מהמומחים ממליצים על מונותרפיה גם כאשר לחץ הדם הסיסטולי הוא 130–144 ממ"כ, כל עוד לחץ הדם הדיאסטולי נמוך מ-90 ממ"כ.
מונותרפיה מומלצת גם באנשים בסיכון גבוה יותר לתופעות לוואי, כולל:
- מטופלים עם צריכת נתרן נמוכה מאוד
- מטופלים רזים מאוד או חלשים
- אנשים הסובלים מירידת לחץ דם אורתוסטטית (ירידה בלחץ הדם בעמידה)
- מטופלים עם רגישות גבוהה או אלרגיות לתרופות מרובות
אין חשיבות אם מתחילים עם תרופה אחת או שתיים, הגורם החשוב ביותר להשגת שליטה בלחץ הדם הוא מניעת "אינרציה טיפולית" (Therapeutic Inertia) מצב בו לא מתאימים או מחזקים את הטיפול התרופתי אף על פי שלחץ הדם אינו מאוזן.
מחקרים הראו כי כאשר לחץ הדם היה מעל 140/90 ממ"כ, רק ב-17 אחוזים מהביקורים אצל רופא ראשוני הותאם הטיפול התרופתי על ידי הוספת תרופה חדשה. למעשה, חוסר התאמה של הטיפול על ידי רופאים משפיע יותר על שליטה לקויה בלחץ הדם מאשר חוסר היענות של המטופלים עצמם.
בחירת התרופה הראשונית ברוב המטופלים
במטופלים בהם הוחלט להתחיל טיפול, הבחירה תיעשה בין:
- מעכבי אנזים המהפך (ACE inhibitors)
- חוסמי רצפטור Angiotensin (ARBs)
- חוסמי תעלות סידן (CCBs)
- משתנים מסוג תיאזיד או דמוי-תיאזיד (Thiazide/Thiazide-like diuretics)
בחירת תרופה כשאין העדפה ברורה
כאשר אין התוויה רפואית המחייבת בחירת תרופה מסוימת, מומלץ להעדיף מעכב אנזים המהפך (ACE inhibitor) או חוסם רצפטור Angiotensin (ARB), או חוסם תעלות סידן מקבוצת הדיהידרופירידינים (Dihydropyridine CCB) ולא משתן תיאזידי.
סיבה למה לא משתן תיאזידי כקו ראשון
כל ארבעת סוגי התרופות המוזכרים מספקים תועלת דומה בהפחתת סיכון קרדיווסקולרי. עם זאת, מחקרים הראו כי שילוב של מעכב ACE עם חוסם תעלות סידן עדיף בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים בהשוואה לשילוב של מעכב ACE עם משתן תיאזידי.
רוב המטופלים יזדקקו בסופו של דבר ליותר מתרופה אחת כדי לאזן את לחץ הדם. לכן, עדיף להתחיל בתרופה שתשתלב בקלות עם התרופה השנייה בעתיד, מאשר להתחיל במשתן תיאזידי ואז להפסיקו בהמשך כדי לשלב חוסם תעלות סידן + מעכב ACE/ARB.
מקרים בהם יש לבחור במשתן תיאזידי כקו ראשון
למרות ההמלצה להעדיף מעכב ACE/ARB או חוסם תעלות סידן, במקרים מסוימים משתנים תיאזידיים עשויים להיות עדיפים, כגון:
- בצקת (Edema)
- אוסטאופורוזיס - משתנים תיאזידיים עשויים לסייע בשימור מסת העצם
- אבני כליה על רקע עודף סידן בשתן (Nephrolithiasis with hypercalciuria) - משתנים תיאזידיים מפחיתים הפרשת סידן בשתן
אם נבחר להשתמש במשתן תיאזידי, מומלץ להעדיף משתן דמוי-תיאזידי (Thiazide-like diuretic) כגון כלורתאלידון (Chlorthalidone) או אינדפאמיד (Indapamide) ולא הידרוכלורותיאזיד (Hydrochlorothiazide), שכן כלורתאלידון ואינדפאמיד נמצאו יעילים יותר בהורדת לחץ הדם. נוסף על כך, משך הפעולה שלהם ארוך יותר, כ-24 שעות ומעלה, בהשוואה ל-6 עד 12 שעות של הידרוכלורותיאזיד, מה שעשוי לספק איזון טוב יותר של לחץ הדם לאורך היממה. מחקרים אף מצביעים על כך שכלורתאלידון מביא לירידה משמעותית יותר בלחץ הדם הסיסטולי לעומת הידרוכלורותיאזיד.
עיתוי מניעה מחוסמי בטא כקו ראשון
חוסמי בטא (Beta Blockers) אינם מומלצים כקו טיפול ראשון, במיוחד בקרב מטופלים מעל גיל 60, מכיוון שהם מספקים הגנה נמוכה יותר מפני שבץ ותמותה בהשוואה לתרופות האחרות. כמו כן, הם עלולים לגרום להפרעה בסבילות לגלוקוז ולהגברת הסיכון להתפתחות סוכרת (למעט חוסמי בטא ואזודילטוריים כמו Carvedilol ו-Nebivolol).
שילוב תרופתי עדיף כאשר נדרשות שתי תרופות
במטופלים עם לחץ דם סיסטולי ≥140 ממ"כ ו/או לחץ דם דיאסטולי ≥90 ממ"כ, מומלץ לשלב שתי תרופות משתי קבוצות שונות.
- השילוב המועדף: מעכב ACE (או ARB) + חוסם תעלות סידן (דיהידרופירידיני) - שילוב זה נמצא עדיף בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים (כגון התקפי לב ושבץ), במיוחד במחקר ה-ACCOMPLISH
- שילוב אלטרנטיבי סביר: מעכב ACE (או ARB) + משתן דמוי-תיאזידי (למשל כלורתאלידון או אינדפאמיד), במיוחד אם יש צורך בהשפעת משתן (למשל בבצקות או באוסטיאופורוזיס)
- שילוב פחות נפוץ אך אפשרי: חוסם תעלות סידן + משתן תיאזידי (אף על פי שאין טבליות משולבות של שילוב זה)
הימנעות משילובים בעייתיים
- לא לשלב מעכב ACE + ARB – שילוב זה עלול לגרום לסיבוכים כלייתיים ולבביים
- לא לשלב חוסם בטא עם חוסם תעלות סידן מקבוצת הלא-דיהידרופירידינים (כגון Verapamil או Diltiazem), מכיוון ששניהם מפחיתים את קצב הלב ועלולים לגרום לירידה מסוכנת בתפקוד הלב
- לא לשלב חוסם אלפא (כגון Prazosin) עם אגוניסט מרכזי (כגון Clonidine) - שילוב זה מגביר את הסיכון לירידת לחץ דם אורטוסטטית משמעותית
- לא לשלב חוסם בטא עם אגוניסט מרכזי - שילוב זה אינו יעיל ועלול להיות מסוכן
הבחירה בטיפול חייבת להיות מותאמת אישית לכל מטופל, תוך מעקב צמוד אחר תגובת לחץ הדם ושיפור באיזון הקרדיווסקולרי.
בחירת הטיפול הראשוני בחולים עם מחלות נלוות
בחירת הטיפול התרופתי הראשוני ביתר לחץ דם צריכה להיעשות תוך התחשבות במחלות הרקע של המטופל. במקרים רבים, הטיפול יותאם למחלות נלוות כגון אי ספיקת לב, מחלת כליות, סוכרת, פרפור פרוזדורים, תסמונות כליליות, ויתר לחץ דם אורתוסטטי. כמו כן, יש להתחשב בגורמים נוספים כגון גיל, מין וגורמים גנטיים בעת בחירת התרופה המתאימה.
חולים עם אי ספיקת לב
מטופלים עם אי ספיקת לב עשויים לסבול מהפחתה משמעותית בתפקוד הלבבי (HFrEF), ירידה קלה בתפקוד הלבבי (HFmrEF), או שמירה על תפקוד תקין (HFpEF). בחולים אלו, נהוג לשלב מספר תרופות שמטרתן לשפר את השרידות ולהפחית את התחלואה, ללא תלות ישירה בערכי לחץ הדם. התרופות כוללות מעכבי ציר Renin-angiotensin (מעכבי ACE, ARB, או מעכבי ARB-neprilysin), חוסמי בטא, משתנים, מעכבי SGLT-2, ואנטגוניסטים לרצפטור למינרלוקורטיקואידים. בחולים עם אי ספיקת לב, הטיפול ביתר לחץ דם מתבסס על אותן תרופות המפחיתות תמותה ותחלואה מאי ספיקת לב.
חולים לאחר אוטם שריר הלב או תסמונת כלילית חריפה
אף על פי שחוסמי בטא אינם מומלצים בדרך כלל כקו טיפול ראשוני ליתר לחץ דם, הם חיוניים בחולים שעברו אוטם לבבי בשלוש השנים האחרונות. יש מומחים הממליצים על טיפול למשך שישה חודשים עד שנה בלבד, בעוד אחרים ממשיכים את הטיפול ללא הגבלת זמן. בנוסף, חולים לאחר אוטם מטופלים לרוב גם במעכבי ACE או ARB, ללא תלות באלבומינוריה, בשל יכולתם להפחית תמותה ותחלואה לאחר אוטם. עם זאת, מחקרים עדכניים אינם מצביעים על יתרון הישרדותי ברור של חוסמי בטא בחולים עם מקטע פליטה שמור, ולכן משך השימוש בהם נותר שנוי במחלוקת.
חולים עם מחלת כליות כרונית (CKD)
הטיפול ביתר לחץ דם בחולים עם מחלת כליות כרונית מותאם בהתאם לרמת האלבומינוריה:
- אלבומינוריה חמורה (≥300 מ"ג ליום) - מומלץ טיפול במינון מרבי נסבל של מעכבי ACE או ARB, שהוכחו כמפחיתים את הסיכון להידרדרות למחלת כליות סופנית
- אלבומינוריה מתונה (30–299 מ"ג ליום) - גם כאן מומלץ לכלול מעכבי ACE או ARB בטיפול, אם כי אין הוכחה ברורה ליתרון קליני משמעותי מבחינת שרידות
- ללא אלבומינוריה - הדעות חלוקות, חלק מהמומחים ממליצים על טיפול במעכבי ACE או ARB לכלל החולים עם CKD, בעוד אחרים מעדיפים טיפול בחוסמי סידן או משתנים.
רוב החולים עם CKD יזדקקו לטיפול במשתנים על מנת להגיע לערכי היעד של לחץ הדם. משתנים דמויי-תיאזיד (כגון כלורתאלידון או אינדפאמיד) מומלצים יותר מהידרוכלורותיאזיד בשל יעילותם הגבוהה יותר גם בתפקוד כלייתי ירוד (eGFR נמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר). במקרים חמורים של ירידה בתפקוד הכלייתי, ניתן להשתמש במשתני לולאה כגון פוסיד (Furosemide).
חולים עם סוכרת
כ-80% מהחולים בסוכרת סובלים גם מיתר לחץ דם. בעבר, נחשבו מעכבי ACE ו-ARB ליתרון ברור בקרב חולי סוכרת, אך ידוע כי יתרונם מוגבל לחולים עם אלבומינוריה בלבד. במקרים אלו, תרופות אלו עדיפות כקו טיפול ראשון, במיוחד כאשר האלבומינוריה חמורה (≥300 מ"ג ליום). בחולים ללא אלבומינוריה, הבחירה בטיפול זהה לזו של חולים ללא סוכרת. עם זאת, בשל הקושי באיזון לחץ הדם בחולי סוכרת, לרוב נדרשת שילוב תרופות הכוללת גם מעכבי ACE/ARB.
חולים עם יתר לחץ דם תנוחתי (אורתוסטטי)
יש לבצע בדיקה לאיתור ירידה משמעותית בלחץ הדם בעמידה בכל חולה חדש עם יתר לחץ דם. בחולים עם ירידה בלחץ הדם הסיסטולי של 10–20 ממ"כ בעת מעבר לעמידה, מומלץ להימנע ממשתנים ולהעדיף חוסמי סידן או מעכבי ACE/ARB. יש להימנע מחוסמי אלפא, אגוניסטים מרכזיים וניטראטים, שכן הם מחמירים יתר לחץ דם אורתוסטטי.
חולים עם פרפור פרוזדורים
בחולים עם פרפור פרוזדורים, יש להעדיף טיפול בחוסמי בטא או חוסמי סידן לא-דיהידרופירידיניים (כגון Verapamil או Diltiazem) על מנת לשלוט בקצב הלב. אם נדרש טיפול נוסף ליתר לחץ דם, ניתן לשלב מעכבי ACE/ARB או משתנים תיאזידיים. שילוב של חוסמי בטא עם חוסמי סידן לא-דיהידרופירידיניים אינו מומלץ בשל השפעתם על האטת קצב הלב.
נשים בגיל הפוריות
אצל נשים בגיל הפוריות שנדרשות לטיפול תרופתי ביתר לחץ דם, מומלץ להתחיל בטיפול בחוסמי סידן דיהידרופירידיניים (כגון Amlodipine או Nifedipine בשחרור מושהה). אם נדרשים תכשירים נוספים, ניתן להוסיף משתנים דמויי-תיאזיד (כגון כלורתאלידון) או חוסמי בטא שבטוחים בזמן הריון (למשל Labetalol, Carvedilol או metoprolol). יש להימנע ממעכבי ACE, ARB ואנטגוניסטים לאלדוסטרון, בשל טרטוגניות (רעילות לעובר).
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאור זורניצקי