מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children

מתוך ויקירפואה

הפרעת קשב וריכוז בילדים
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
יוצר הערך ד"ר שלומי ענתבי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםADHD

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (Attention deficit hyperactivity disorder - ADHD) זו הפרעה התנהגותית הטרוגנית מורכבת, כרונית, מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. ליבת התסמינים: היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר קשב (Hyperactivity, impulsivity and inattention).
ההפרעה מורכבת ורבגונית, ויכולה להופיע בדרגות חומרה שונות מפגיעה בלימודים וקשיי התנהגות קלים, עד להפרעות נפשיות נלוות, כמו חרדה, דיכאון, שינויי מצב רוח והתמכרויות, תהליך אבחון קליני מלא חייב לכלול הפרעות נפשיות נלוות. ההפרעה ממשיכה למבוגרים בהסתגלות והשתנות. ומתבטאת בפגיעה בתפקוד יום יומי בתחום רגשי, עבודה, חברה, ומשפחה. טיפול תרופתי ניתן רק בפגיעה בתפקוד בתחום: רגשי,לימודים, עבודה, חברה, משפחה, ובליווי הפרעות נפשיות נלוות. טיפול תרופתי מודרג במינון ומותאם למשך השפעה, מביא תוצאות טובות אצל 90% מהמטופלים. התנהלות נכונה של רופא עם הורים, מפיגה חששות ומובילה לשיתוף. רצוי לאבחן ולטפל בהורים ומבוגרים, עם פגיעה תפקודית נרחבת. מעורבות בית הספר חיונית להצלחת הטיפול, אולם במידה הנכונה והולמת.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הינה הפרעה כרונית שכיחה מאד בילדים ובמבוגרים. שכיחות ההפרעה בארץ 9.6% בילדים ו- 4.5% במבוגרים. בישראל הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות פוגעת בכל העדות, ומכל שכבות האוכלוסייה. בארץ שכיח וחמור יותר בשכבה חברתית-כלכלית נמוכה. ההפרעה פוגעת גם בסטודנטים מחוננים ובגאונים.

אטיולוגיה

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות זו הפרעה גנטית משפחתית תורשתית. נמצאו מספר גנים אחראים. כמו כן ישנם גנים משותפים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות עם אוטיזם, דיסלקציה, תסמונת טורט ולקות למידה. נמצא כי הורה אחד לפחות לילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות לוקה בהפרעה גם כן. להורה עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות סיכוי של 75% שילדיו יפגעו גם בהפרעה. במשפחה קרובה יש גם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ו\או הפרעות נפשיות אחרות. במחקרי הדמיה מוחית נמצאו שינויים מבניים במוח.

קליניקה

אין משמעות מהותית לשוני בהגדרות בין הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), היפראקטיביות (Hyper) והפרעת קשב (Attention deficit disorder - ADD). באופן בסיסי וכללי ההפרעה מתבטאת בקשיי קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לרוב אצל בנים ההיפראקטיביות בולטת יותר, ואילו בבנות הקשב דומיננטי יותר.

תסמינים של הפרעת קשב (Attention deficit disorder - ADD) הנדרשים לפי DSM-IV

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition.

  1. מאבד ריכוז בקלות על ידי גירויים חיצוניים – דעתו מוסחת.
  2. מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות.
  3. מקשיב חלקית כשמדברים אליו.
  4. קושי בארגון משימות ובסיום מטלות.
  5. נמנע ממטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך.
  6. אינו עוקב אחר הדרכה והוראות במלואן.
  7. קושי להתמקד בפרטים ולכן עושה טעויות טיפשיות.
  8. שכחן.
  9. מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ולמשימות.

תסמינים של היפראקטיביות לפי DSM-IV

  1. מתנועע בכיסא, מזיז רגליים, משחק בידיו בדברים.
  2. חסר מנוחה, קוצים בישבן, כאילו מונע על ידי מנוע.
  3. מסתובב בכיתה, יוצא לשתות, לשירותים, להתאוורר.
  4. דברן, ומפטפט בשיעור.
  5. מרעיש במצבים לא מתאימים.
  6. רץ, קופץ, במצבים לא מתאימים, 'מטפס על קירות'.
  7. מתפרץ לדברים, פולט תשובות לפני סיום שאלה.
  8. מתקשה להמתין לתורו, חסר סבלנות.
  9. מפריע ומציק לאחרים.

אבחנה

אבחון ההפרעה מותנה ב 3 תנאים: מופיעה עד גיל 7, מתמידה בחצי השנה האחרונה לפחות, מוכחת בשני מקומות לפחות - בית ספר (עבודה) ובית. האבחון הינו קליני במהותו ונעשה על ידי רופא, כולל להפרעות נפשיות נלוות. הכרחי לקבל מבית הספר מידע על לימודים ושאלון קונרס (Conners) להתנהגות. אבחון פסיכו דידקטי - לבצע בחשד להפרעות (לקות) למידה. אבחון ממוחשב כמו Continuous performance test ‏(CPT) ו Test of variables of attention ‏(TOVA) אינם דרושים לאבחון ואף מטעים.

שאלוני קונרס למילוי על ידי הורים ובית הספר הנדרשים לאבחון הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

ניתן ללחוץ על התמונות ולהגדילן:

ענתבי1.jpg
ענתבי2.jpg
ענתבי3.jpg

בדיקות ממוחשבות (CPT, TOVA) ובדיקה פסיכו דידקטית

  • אבחון הפרעת קשב וריכוז הינו אבחון קליני של רופא ואין צורך בביצוע בדיקות ממוחשבות ובדיקה פסיכו דידקטית
  • בדיקה ממוחשבת עלולה להטעות ולא להועיל. בעבר נצפו מקרים בהם הגיעו ילדים לאבחון שנה-שנתיים לאחר שביצעו בדיקת Tova  שהראתה שאין להם בעיית קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ולכן לא טופלו. כתוצאה מזה נוצר במשך הזמן אצל התלמידים פער של שנה-שנתיים בלימודים בהשוואה ליתר תלמידי הכיתה, והם סבלו גם מקשיים חברתיים, ואילו אבחון קליני שנעשה הראה בבירור שהם לוקים בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ולאחר טיפול בהם חל אצלם שיפור ניכר בתפקוד בלימודים, בחברה, בעבודה ובמשפחה.
  • בדיקה פסיכו דידקטית אין צורך באופן אוטומטי לבצע לשם אבחון הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבדיקה נחוצה להשלמת האבחון הקליני  של הרופא בעד 10%-20% מהמקדים ולא יותר. הבדיקה נחוצה במקרים של חשד ללקות (הפרעה) למידה, במקרים של נזק מוחי, במקרים של חשד לפיגור שכלי קל, וכדומה. לפיכך, אם עולה חשד שמישהו לוקה בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות,  ובית הספר או גורם אחר מפנה לביצוע בדיקה פסיכו דידקטית, ראוי לבדוק האם יש צורך בבדיקה.

הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD

הפרעה מרדנית מתנגדת - Oppositional defiant disorder

פוגעת בשליש מילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. מרדן, אנטי, חסר משמעת, ווכחן, עונה בחוצפה, התנהגות עוינת כלפי בעלי סמכות, התפרצויות זעם, מציק לאחרים, נוטה לריב, אינו לוקח אחריות על מעשיו, גורם לצרות, קשה מאד להורים. אלה שאינם מקבלים טיפול עלול מצבם להחמיר להפרעת התנהגות.

הפרעת התנהגות - Conduct disorder

בעת התפרצויות זעם נראים אטומים לאלה שמסביבם, מתנהגים בבריונות, הולכים מכות, משתמטים מבית הספר, גונבים ורואים עצמם כקורבן, פוגעים בחיות, פוגעים ברכוש, בורחים מהבית, מפרים חוק וזכויות של אחרים.

הפרעת חרדה - Anxiety disorder,‏ הפרעה טורדנית כפייתית - Obsessive compulsive disorder

הפרעה נלווית בקרב 32% מהילדים הסובלים מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. חרדה מביקורת, מנטישה, מאובדן שליטה. נמנע ממצבי חרדה פרובוקטיביים ולכן מסרב ללכת לבית הספר. נמנע מלשחק עם ילדים. חרד לדבר בבמת הכיתה. מרגיש עצבני ופוחד. בפאניקה מגורם שאינו מסוכן. חרדה מגורם שהסכנה ממנו חלפה. מרגיש רע בלי לדעת את הסיבה.

הפרעה דיכאונית - Depression

הפרעה נלווית ל- 20% מהילדים הסובלים מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עייפות, שינוי בתיאבון, ירידה במשקל, איטיות, דואג וחרד, תחושה של חוסר תקווה וחסר ערך, רגשות אשם, מצב רוח רגזני, עצבות, חוסר עניין והנאה מפעילות שקודם נהנה, נסיגה חברתית, סירוב ללכת לבית הספר, תלונות שאינם אהודים, תלונות על כאב ראש וכאב בטן. הילדים עצמם יספרו על חרדה ודיכאון.

הפרעה דו-קוטבית - Bipolar disorder

שינויי מצבי רוח קשים, דיכאון ומניה, התפרצויות הרסניות, פגיעה בתפקוד בבית, בית הספר ובמשפחה. רגישים לכישלון ולבדידות, בכי.

טיפול

במי ומתי לטפל בתרופות? לטפל בילדים עם פגיעה ניכרת בתחומים: רגשי\תסכול, התנהלות\התנהגות, חברה ולימודים. ילדי גן וכיתות א'-ג' אם הפגיעה בלימודים מזערית - להמתין. מאידך, בבעיית התנהגות לטפל. תלמידים מצטיינים\מחוננים שאינם ממצים את יכולתם וכישוריהם הלימודיים- לטפל כן\לא? סוגיה שנויה במחלוקת.

כיצד משיגים תוצאות טיפול טובות

מומלץ טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי. תרופת הבחירה Methylphenidate (מתילפנידאט). ובעת צורך תרופות אחרות. Methylphenidate‏ 4 סוגי כדורים הנבדלים במשך השפעתם בשעות: IR-‏ 4 שעות, SR- ‏6 שעות, LA -‏ 8 שעות, קונסרטה - 12 שעות. טיפול תרופתי הדרגתי במינון, וגם למשך השפעת התרופה. איזון תרופה למטופל נמשך 2-3 מפגשים תוך קבלת משוב מהילד, הורים ובית הספר. מינון אפשרי 0.3-0.4 מ"ג/ק"ג. ממצים את התרופות מקבוצת סטימולנטים. אפשרי צירוף תרופות של Methylphenidate המיועדים ל- 4-8 שעות לאותו יום, וגם לקיחת תרופה לסירוגין או לתקופה מסוימת, התאמה לפי הצורך. שילוב טיפול רגשי פרטני קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי, וגם בעזרת אומנות, יצירה, מוזיקה, שחיה, רכיבה על סוסים וספורט מיטיב עם ילדים ובוגרים.

תרופות

קבוצות תרופות השימושיות לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים ומבוגרים

תרופות להשפעה דופמינרגית לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות סטימולנט אופייני
  • Methylphenidate:‏ Ritalin,‏ Concerta,‏ Dayrtana‏ (מדבקת ריטלין)
  • אמפטמינים: Vyvanse‏ (Lisdexamfetamine dimesylate) (וויואנס;ליסדקסאמפטמין דימסילאט),‏ Dexmethylphenidate (דסקמתילפנידאט),‏ Dextroamphetamine (דקסטרואפמטמין)ו-‏ Adderal
  • לא אופייני (Atypical): משפיעות גם על סרוטונין, Zyprexa‏ (Olanzapine) (זיפרקסה;אולאנזפין), Risperidone ‏(ריספרידון) לטיפול בפסיכוזה ובטיקים, ובהפרעות התנהגות בילדים.
תרופות להשפעה נוראדרנרגית
  • לא סטימולנט לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות: Straterra ‏(Atmoxetine) (סטרטרה;אטמוקסטין)
  • לטיפול בדיכאון: תרופות ממשפחת הטריציקלים, Edronax‏ (Reboxetine) (אדרונקס;רבוקסטין), Clonidine (קלונידין) (גם לטיפול בטיקים).
  • לטיפול בילדים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית: Sodium valproate (סודיום ואלפרואט), Carbamazepine (קארבאמאזפין), Lamotrigine (לאמוטריג'ין).
תרופות להשפעה סרוטונרגית (מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין - SSRI)
  • לטיפול בחרדה ודכאון: Sertraline (סרטראלין), Fluoxetine (פלואוקסטין)

תרופות להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות שאינן בסל הבריאות

תרופה מינון משך השפעה הערות
אדרל (Adderal IR),‏ Adderal XR

מורכבת מארבעה אמפטמינים

מגיע ב- 5, 10, 15, 20, 25, 30 מ"ג.

0.1-0.5 מ"ג\ ק"ג

אדרל XR בעלת השפעה במשך 12 שעות משווקת מזה 30 שנה. לילדים ניתן לפתוח את הקפסולה ולתת עם מיץ.
Straterra ‏(Atmoxetine) (סטרטרה;אטמוקסטין)

מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין

קפסולות של 10, 18, 25, 40, 60, 80 ו- 100 מ"ג.

0.5 מ"ג\ ק"ג. לוקחים את הקפסולה כל יום כולל שבתות וחגים.

השפעה במשך 24 שעות. התרופה מתחילה להשפיע רק לאחר מספר שבועות.
דייטרנה Daytrana מדבקת מתילפנידאט

Methylphenidate patches

המינון כשליש מריטלין:

10=27 מ"ג Methylphenidate‏, 15=41 מ"ג, 20=55 מ"ג. מתבגר שזקוק ל- 55 מ"ג Methylphenidate למשך 20 שעות יזדקק קרוב לוודאי רק ל- 20 מ"ג דייטרנה.

השפעה במשך 12 שעות. הוצאת מדבקה תפסיק השפעה לאחר 1-2 שעות.
Vyvanse

(Lisdexamfetamine dimesylate) שייכת למשפחת האמפטמינים

מגיעה ב- 30, 50 ו- 70 מ"ג. השפעה במשך 12 שעות תרופה חדישה מאוד. יצאה לשוק בארה"ב ב- 2007.
Dexmethylphenidate (דסקמתילפנידאט) קיים כפוקלין XR, מגיע במינון של 10, 15 ו- 20 מ"ג, בשחרור מושהה אותו ניתן לקחת פעם ביום.

המינון הניתן הוא מחצית מזה של Methylphenidate.

השפעה במשך 12 שעות

כיצד להפיג חששות הורים ולהשיג את שיתופם המלא בתהליך הטיפול

  • ישנם הורים החוששים ונרתעים מסטיגמה של 'הפרעה בילדם'. ומתחמקים זמן רב מאבחון ומנסים אפשרויות שונות. מגיעים לאבחון ו\ או לטיפול לאחר שניסו הכול ללא הועיל.
  • במהלך האבחון יש הורים שמנסים להמעיט בתסמינים. ולטעון לדוגמא: "הילד רגיש, נולד אח, עבר טראומת גירושין, ילדים מציקים לו, מורה מחפשת אותו, בית הספר לא רוצה אותו, וכהנה וכהנה."
  • יש הורים שמקבלים הלם למשמע המלצה לטיפול תרופתי: "תרופה מסוכנת, קראתי באינטרנט, מפחיד, צריך לקחת לכל החיים" ועוד.
  • הפגת חששות ההורים נעשית על ידי שיתופם המלא והפעיל בכל תהליך האבחון, בהמלצה לטיפול, במעקב ובתוצאות הטיפול.
  • מסירת מידע מפורט על קשיי הילד וציפיותינו מהטיפול. מאפשר להורים לאחר הדרכה, לשנות מינון, תוך ביקורת ומעקב של הרופא.
  • הדרכת הורים להתנהלות מול ילדיהם, תוך ביצוע טיפול קוגניטיבי התנהגותי כדי להפיג את חששותיהם.
  • אבחון הורים לקיומה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות וטיפול לפי הצורך.

המידה הנכונה לשיתוף ולמעורבות בית הספר

  • על הרופא המאבחן לשתף את בית הספר, מחנכת ויועצת בכל תהליך אבחון וטיפול. לקבל מהם מידע לימודי ומילוי שאלון קונרס לשם האבחון. לקבל משוב באופן סדיר על תוצאות הטיפול.
  • יועצות ומחנכות בתי הספר אמורות להיות בעלות ידע נרחב ועדכני על הפרעת קשב ,ריכוז והיפראקטיביות על כל היבטיה ומורכבותה.
  • בית הספר צריך לעדכן את הרופא על התפתחות חריגה, כמו נסיגה בלימודים והתנהגות אלימה.
  • על בית הספר לנקוט בגישה עניינית מול ילדים והורים, ולא להצהיר לדוגמא "שבלי ריטלין הילד לא יכנס לבית הספר..."
  • מאידך, לא לאפשר איחור לימודי של 1-2 שנים, אלא להפנות את הילד לאבחון מחדש, גם אם באבחון ראשון נשללה אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

  • טיפול חילופי יעיל בילדים שאינם לוקחים תרופות.
  • גישה התנהגותית מועילה גם לילדי גן.
  • תרופות מהוות קו ראשון לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. מאידך, טיפולים התנהגותיים משיגים תוצאות אחרות כמו שיפור מערכת היחסים בין הורים לילד.
  • התערבות בטיפול קוגניטיבי התהגותי עוזרת לתקופה קצרה. היעילות לתקופה ארוכה עדיין אינה ברורה.
  • טיפול קוגניטיבי התנהגותי לאימון מיומנויות ארגוניות יכול להיות יעיל גם למתבגרים ומבוגרים.
  • טיפול קוגניטיבי התנהגותי מאפשר להתמודד עם מצבים נלווים כמו חרדה ודיכאון.

השפעת טיפול בהורים לוקים ב-ADHD על תוצאות טיפול בילדיהם עם ADHD

בעבודה שנערכה נמצא כי לאחר שאובחן ילד עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות כי אחד מהוריו לוקה בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות גם כן.

כאשר אחד ההורים לוקה בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות התנהלות הורה כזה מול ילדו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הינה גרועה ומקשה על הטיפול בילד ואף מזיקה לו. להלן ממצאי עבודה שנערכה על שתי קבוצות הורים שילדיהם לוקים בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, קבוצת הורים א' קיבלה טיפול תרופתי ואילו קבוצת הורים ב' לא קיבלה טיפול. באופן משמעותי בקבוצה א' יותר מקבוצה ב' הושג שיפור בילדים: התלמידים התמידו יותר בטיפול תרופתי, וחל שיפור בלימודים ובהתנהגותם. כמו כן חל שיפור בהתנהלות הורה מול ילדו, ושיפור במשפחתיות ובזוגיות ובעבודה. כמו כן, שליש מההורים שלא למדו בבית ספר תיכון החלו לימודים אקדמיים. ראה טבלה.

ADHD Parents.PNG

פרוגנוזה

דגלים אדומים

דגלים אדומים אלה מהווים אותות מקדימים להפרעת, קשב ריכוז והיפראקטיביות.
בגן - הרטבות לילה, קושי באחיזת עיפרון. איחור בדיבור, קשיים בהיגוי ובמבטא, קושי למצוא את המילה המתאימה, קושי ללמוד שמות צבעים.
בבית ספר יסודי בכיתות ראשונות - קושי בהיגוי מילים, לא קשוב להבדלים דקים במילים, מבטא מילה במספר דרכים שונות, אינו זוכר מילים שלמד קודם, קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת, קושי בהבנת הנקרא.
בבי"ס יסודי בכיתות גבוהות - מתקשה לזכור מה שרק כעת קרא, מתקשה להתרכז כאשר קורא או כותב, מתקשה להבחין בין מידע חשוב למידע תפל, שגיאות כתיב, קושי בארגון והשלמת עבודה כתובה.
אות חברתי רגשי כרמז לבעיה בבית הספר - מכונס בעצמו, מסתגר, כועס כאשר שואלים אותו על בית הספר, מתנגד לעשות שיעורי בית, לא מבצע מטלות, ירידה בציונים.

הצעה לדירוג על פי ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז לשש תת-קבוצות על פי מאפיינים, חומרה, שכיחות, נחיצות הטפול, והמשכיות לגיל מבוגר - ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION

ANTEBI’S ADHD Classification.PNG

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומי ענתבי, בעבר מנהל בי"ח קפלן ברחובות, מנהל בי"ח העמק בעפולה, ומנהל בי"ח מאיר בכפר סבא. ופרופסור אורח באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בולטימור ארה"ב (יוצר\י הערך)