השתלת שיניים - Dental implant

הדפס

השתלת שיניים
Dental implant
A Straumann-brand root-form endosseous dental implant placed in the site of the maxillary left permanent first molar with bone graft used to elevate the sinus floor
MeSH	D003757
יוצר הערך	פרופ' ליאור שפירא

שתלים ברפואת שיניים הינם בעצם תחליף מלאכותי לשורשי השיניים העשוי ממתכת. הם בדרך כלל בעלי צורת בורג, עשויים ממתכת טיטניום, ומוחדרים אל הלסת על מנת לחבר אליהם שיניים מלאכותיות. השתלים היוו פריצת דרך טיפולית ששינתה את פני עולם רפואת השיניים, ומעטים הם המטופלים אשר לא יכולים ליהנות מהם. יש לזכור כי שתלים אינם שיניים. הם תחליף מצוין לשיניים חסרות או שיניים שאינן ברות טיפול אך לא מהווים תחליף לשיניים חולות. ההצלחה של הטיפול בהשתלות מתחילה באבחון נכון ומבחירת אפשרויות הטיפול השונות. כמו בכל ניתוח רפואי, קיימים סיכונים וסיבוכים גם בהשתלות שיש לקחת בחשבון לפני התהליך. הסיכונים והסיבוכים הינם נדירים, אך על הרופא והמטופל להיות מודעים אליהם.

אפידמיולוגיה

חוסר שיניים חלקי עד מלא הינו תופעה נפוצה בעולם ואנשים רבים סובלים ממנו. אין כיום הערכה מדויקת הנוגעת לכמות האנשים הסובלים לפחות מחסר של שן אחת, ולכמות האנשים עם חוסר של כלל השינויים בעולם, אך אין ספק כי זו תופעה נפוצה. מאז כניסת השתלים הדנטאליים לטיפול בשנות השמונים של המאה העשרים הותקנו ברחבי העולם מיליוני שתלים וזהו הליך מתועד ומוכר על כל סיבוכיו ב-30 השנים האחרונות.

התוויות לביצוע השתלת שיניים

היתרון העיקרי המושג משיניים הנתמכות על ידי שתלים הוא היכולת ללעוס ולתפקד בצורה טובה. מחקרים העריכו כי יכולת הלעיסה של מטופלים נושאי תותבות שלמות שהינם עם חוסר של כלל השיניים הינה כ-20% מהכוח שהיה מופעל על ידי שינים טבעיות, לו היו קיימות. באותם המטופלים, לאחר שקיבלו שיניים הנתמכות על ידי שתלים, יכולת הלעיסה עלתה עד ל-95% מהכוח של המשנן טבעי, כלומר ישנה החזרה מלאה של פעולת הלעיסה. מחוסרי שיניים נושאי תותבות לא תמיד זקוקים לתמיכת על ידי מספר רב של שתלים כדי ליהנות משיקום הפה על גבי שתלים. ניתן להשתמש בשתלים מעטים יחסית לצורך השגת יציבות ואחיזה טובות יותר של התותבת ובכך גדלים התפקוד והביטחון של האדם עם התותבות.

בעוד שהיתרונות התפקודיים הם מובנים מעליהם, היתרונות הקוסמטיים והפסיכולוגיים בהחזרת השיניים הם לעיתים, להרבה אנשים, חשובים באותה מידה, ולפעמים אף יותר מלעיסה. נוסף ליתרונות התפקודיים, שיחזור השיניים על גבי שתלים יכול לשפר את ההערכה העצמית של המטופל. אובדן שיניים מתבטא לעיתים תכופות גם במראה "מזדקן" של הפנים והשפתיים וגם בהרגשה פסיכולוגית של "זיקנה". מצב זה יכול לגרום לקשיים נפשיים ואובדן הביטחון העצמי של המטופל, ושתלים יכולים להחזיר לו את הביטחון.

מטרת הניתוח

התקנת שתלים בעצם הלסת כתחליף לשורשים הנושאים את כותרת השן, ושיקומם בצורה הקרובה ביותר למשנן הטבעי על מנת לאפשר לעיסה, דיבור תקין ומראה אסתטי.

בחירת מטופלים

מטופלים מתאימים הם מטופלים להם חסרה לפחות שן אחת או יותר, או בעלי שיניים שאי אפשר לטפל בהם עקב פתולוגיות שלא ניתנות לריפוי, והם מעוניינים בשיקום על גבי שתלים במקום התחליפים הותיקים יותר כמו גשר על גבי שיניים או תותבות נשלפות.

מטופלים שאינם מתאימים לביצוע ההליך

נדירים הם המקרים בהם לא ניתן לבצע השתלות מסיבות רפואיות. גיל כרונולוגי לבדו אינו התווית נגד לביצוע של שתלים, וגם מטופלים מבוגרים מאד, אפילו בשנות התשעים לחייהם, יכולים ליהנות מיתרונות השתלים, במיוחד לאור העובדה שהם בדרך כלל אלו שזקוקים להם הכי הרבה. עם זאת, קיימים מצבים רפואיים שמעלים את הסיכון לקליטה תקינה של השתלים כמו עישון, סוכרת לא מאוזנת, אוסטאופורוזיס לא מטופלת, נטילת תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס ממשפחת הביספוספאנטים. כמו כן נטילת תרופות הפוגעות במנגנון קרישת הדם מחייבת בירור, כמו כל לפני כל ניתוח. לעיתים קיים חוסר עצם בלסת בנפח המתאים לביצוע שתלים ואז יש לבצע לפני התקנת השתלים הליך של "השתלת עצם".

סוג ההליך ותיאורו

תהליך האבחון הראשוני לצורך השתלת שיניים

התהליך מתחיל בבדיקה קלינית על ידי הרופא המשקם ועל ידי הרופא המנתח. השתלים מהווים בעצם את "היסודות" לטיפול השיקומי, ולכן חשוב כי הרופא המשקם יהיה מעורב בשלב התכנוני בנוסף לרופא המנתח. על הרופא לקבוע את הקשיים הקיימים הקשורים במצב הפה, ולהעריך את צורת השיקום הרצויה לאותו מטופל. לאחר קביעת הטיפול השיקומי הרצוי, הרופא המנתח יכול לבצע תוכנית כירורגית להשתלה. רק לאחר בחירת אמצעי השיקום הסופי ניתן להמשיך בטיפול ההשתלות. לאחר בדיקה קלינית להערכה ראשונית התכנון הסופי יעשה על ידי צילום של טומוגרפיה ממוחשבת (CT).

התקנת השתלים

השיטה הקלאסית והידועה של התהליך הניתוחי מתבצעת בדרך כלל בשני שלבים, שלב ההשתלה ושלב החשיפה, עם תקופה ממוצעת של בין 2-4 חודשים בין שלב לשלב. זו תקופת החיבור לעצם הנקראת "אוסאואינטגרציה", בה השתל נמצא במנוחה ובתהליכי קליטה. שיטה נוספת המתאימה לשתלים בעצם חזקה יחסית היא ניתוח בשלב אחד. בשיטה זו שמים את השתל ועליו "כיפת ריפוי" הבולטת מעט מעל החניכיים, כך נחסך ניתוח החשיפה השני, ושיטה זו הוכחה כמוצלחת במקרים המתאימים.

היום ישנה נטייה לבצע "העמסה מיידית" של חלק מהשתלים, כלומר שימוש בתותבת או בגשר מיידית על שתלים מייד לאחר ניתוח ההשתלה. שיטה זו מתאימה למקרים לא רבים בהם יש עצם טובה, ומספר שתלים שהינם ארוכים יחסית. ללא תכנון נכון, שיטה זו יכולה להביא לכישלון חרוץ של השתלים. החיבור בין השתלים לעצם זהו תהליך ביולוגי ארוך ורגיש. העמסה מיידית של השתלים מגדילה את הסיכון כי חיבור זה יפגע.

ניתוח ההשתלה

הניתוח מתבצע במרפאה, אך בתנאים הקרובים לחדר ניתוח סטרילי. ההשתלה היא ניתוח הרגיש ביותר לזיהום וחשוב ביותר כמובן שהציוד, החומרים ואזור הניתוח יהיו סטריליים. מקובל כשעה לפני ההשתלה לתת למטופל כדורים נוגדי כאב ואנטיביוטיקה במינון גבוה יחסית המהווה מינון מניעתי, על מנת למנוע זיהום וכאב. לאחר מכן מבוצע אלחוש מקומי באזור הניתוח. ניתן לבצע את הטיפול בהרדמה כללית אבל בדרך כלל אין צורך בכך.

המטופל מכוסה בכסויים סטריליים ואיזור הפה עובר חיטוי בכלורהקסידין. לאחר מכן מתבצע חתך דרך הרקמה העוטפת את העצם בלסת (פלאפ), הרקמה מופשלת, מבוצעת הכנה בעזרת מקדחים מתאימים, והשתלים מוחדרים אל עצם הלסת. בסוף נתפר איזור הניתוח. יש לתת למטפל בסוף הוראות "תעשה ואל תעשה" לימים הקרובים, מרשם להמשך טיפול אנטיביוטי ומשכך כאבים, הוראות מה מותר ומה אסור, והוא משוחרר לביתו. לאחר 7-14 ימים הוא מוזמן לביקורת ולהסרת התפרים, אם הם תפרים לא נספגים, ולמעקב עד גמר הזמן שנקבע כזמן קליטת השתלים.

תופעות לוואי

בניגוד לדעה הרווחת, תופעות הלוואי אחרי השתלה אינן קשות ובדרך כלל מינימאליות ביותר. יתכנו מעט נפיחות וכאב. ככל שניתוח היה מורכב יותר, צפויות יותר תופעות לוואי. לעיתים יש גם שינוי צבע בעור עקב שטף דם מקומי, צבע כחול-ירוק המשתנה לצהבהב. הנפיחות חולפת בדרך כלל אחרי שלושה ימים עד שבוע, ושינויי הצבע, אם ישנם, חולפים לאחר כשבוע.

הוראות אחרי הניתוח

יש להקפיד על כלכלה רכה ולא חמה לתקופה מוגבלת של יום עד מספר ימים, לקיחת תרופות שנרשמו, כולל משככי כאבים בשעת הצורך, ואי הפרזה במאמצים בימים הסמוכים לניתוח. פרט לזאת אין מגבלות מיוחדות.

תקופת הקליטה של השתלים

שלב זה אורך בדרך כלל כ-2 עד 4 חודשים, ולפעמים אף יותר. בתקופה זו יש לבא לביקורות בלבד אצל הרופא, על מנת לוודא כי הקליטה מתנהלת באופן תקין. במידה והשתלים תוכננו בשיטת שני השלבים, יש לבצע חשיפה של השתלים בתום תקופת הקליטה. זהו תהליך כירורגי קצר ביותר בו נעשה חתך קטן באזור הניתוח הקודם בכדי לחשוף ולהחליף את הברגים הסוגרים את פתח השתלים בחלקים אחרים, ארוכים יותר, המבצבצים אל חלל הפה. בשלב זה יחל תהליך השחזור של השיניים על גבי השתלים.

סיבוכים אפשריים

כמו בכל ניתוח, יש סיכונים מסוימים בהליכי השתלות שיניים, עקב קירבה לאזורים רגישים בלסת. לפני פרוט הסיכונים, יש לציין שרמת הסיכון נמוכה ביותר, ותכנון נכון של המקרה על ידי המנתח, תוך שימוש באמצעי הדמיה מתאימים כגון CT, מורידים את הסיכון לרמה זעירה.

הסיכונים כוללים

1. פגיעה בעצב הלסת התחתונה - עצב זה מוליך מסרים עצביים לאורך כל השיניים של אותו הצד בלסת התחתונה ושל אזור הסנטר עד לקו האמצע. במידה והעצב נפגע תוך כדי קידוח, יתכן כי יפסיק לתפקד באופן זמני או קבוע. הפגיעה מתבטאת בתחושה הדומה לזריקת ההרדמה של רופא שיניים באזור השפה התחתונה או ליד הסנטר. תכנון קפדני על ידי הרופא המנתח, צילומי רנטגן מתאימים ומנתח מיומן, הם ערובה לכך שפגיעה כזו בעצב תהיה נדירה ביותר, אם כי לעיתים הפגיעה בלתי נמנעת ולא צפויה. כיום, בעזרת ההדמיות ה-CT אפשר להגיע לרמת אבחון טובה ביותר לגבי מיקום העצב ומהלכו בלסת.
2. זיהום פוסט-אופראטיבי - אזור ההשתלה והשתל עלול להזדהם בזמן הניתוח, ולגרום לכישלון בתהליך הקליטה. יש לעשות שימוש באמצעי זהירות קפדניים לפני ובזמן הניתוח כמו סביבת עבודה סטרילית ושימוש באנטיביוטיקה מניעתית. מוטב לזכור כי יש לצפות לרמה גבוהה יותר של סיבוכים בריפוי וזיהומים באנשים מעשנים, חולי סוכרת ונוטלי תרופות ממשפחת הביספוספאנטים.
3. חדירה אל חלל הסינוס - בלסת עליונה באזור האחורי, שתל ארוך מדי עלול לחדור אל חלל הסינוס, חדירה כזו בדרך כלל מסתיימת ללא בעיות, אך יכולה גם לגרום לבעיות כמו דלקת בסינוס. תכנון קפדני על ידי הרופא המנתח בעזרת תצלומי רנטגן מתאימים, כולל CT מונעים חדירה כזו.
4. כשלון ההשתלה מסיבות לא ידועות – אחוז קטן מהשתלים נכשל עקב כישלון החיבור בין הטיטניום לעצם מסיבות לא ידועות.

פרוגנוזה

יש לזכור כי שתלים נכשלים יותר במעשנים ובאנשים עם מצבים בריאותיים לא מטופלים. עם הזמן, עלתה רמת הדרישות של הציבור משתלים דנטאליים וישנה דרישה להליכים מורכבים יותר, במצבים בהם בעבר לא היתה מבוצעת השתלה, כמו למשל במקרי השתלות במקומות שבהם יש חוסר עצם רב. עם דרישות אלו עלתה גם מורכבות הטיפול ופותחו טכניקות כירורגיות מיוחדות, עם הצלחה יפה ביותר. יש לזכור כי ככל שהטיפול מורכב יותר הוא דורש ידיים מיומנות יותר, ורמת הסיבוכים גבוהה מטיפול פשוט. ההצלחה הגבוהה של ניתוחי השתלת שיניים איננה עוד מוטלת בספק, ועד היום יצאו לאור מאות פרסומים מדעיים שהראו רמת הצלחה גבוהה ביותר (למעלה מ-95%). עם זאת, לאחר שימוש רב שנים בשתלים מתברר כי שתלים יכולים לחלות במחלה דמויית מחלת חניכיים, פריאימפלטיטיס, העלולה ליצור סיבוכים לטווח הארוך לשתלים. מחלה זו גורמת לאובדן תמיכת העצם באופן חלקי סביב השתלים ולדלקת מסביבם. הידע בקיים היום הנוגע לטיפול במחלה זאת הינו מוגבל ביותר. בסקירות שהתפרסמו לאחרונה מודגש כי לטווח הארוך שימור שיניים חולות במצבים קשים אך לא טרמינאליים עדיפה על החלפתם בשתלים.

ביבליוגרפיה

• Clinical periodontology and implant dentistry, 5th edition. Eds: J. Lindhe, NP lang, T. Karring. Blackwell Munksgaard 2008.
• Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Eds: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Quintessence International 1985.
• Current issues in implant dentistry. Periodontology 2000 Vol. 47:1, 2008.
• What are the longevities of teeth and oral implants? Holm-Pederson P. Lang NP, Muller F. CLin. Oral Implant. Res. 18: supp 3. 15-19, 2007.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ליאור שפירא