מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה במצבים רפואיים מיוחדים - מבוא

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לרופאי משפחה במצבים רפואיים מיוחדים - מבוא.
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

הקדמה

מאמר זה הוא מאמר מבוא לחלק השני של הסדרה טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה 1. בחלק הראשון של הסדרה עסקו המאמרים בהיבטים שונים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעצימות נמוכה, המציע התערבויות טיפוליות לשימוש בעבודת רופא המשפחה.

בחלק הזה ימצא הרופא מאמרים העוסקים ביישום ה-CBT במצבים רפואיים מיוחדים הגורמים סבל למטופל ולמשפחה. מצבים אלו יכולים להיות מחלות כרוניות, התמכרויות, משברים, כאבים כרוניים, טראומות ועוד.

מבוא

רופא משפחה העובד בגישה הביו-פסיכו- סוציאלית (BPS) אמוּר שלא לעשות הפרדה בין הגוף, הנפש והמשפחה.

הגוף כולל את מערכות הגוף השונות, התנועות והתחושות הגופניות.

הנפש היא מכלול המחשבות, הרגשות וההתנהגות.

המשפחה היא המערכת החברתית שבה חיים אנשים שכרתו ברית לערבות הדדית במסגרת שותפות כלכלית ותרבותית.

בפועל, רוב הרופאים יעסקו מרגע הפניה של המטופל למרפאה, בעיקר בקשיים הגופניים אותם יפרטו הפונים לרופא. במילים אחרות, כרטיס הביקור של המטופל הוא בעיה גופנית, גם אם לבעיה הגופנית מתלווים קשיים בתפקוד, מחשבות ורגשות של דאגות, חששות, החמצות, אשמה, ייאוש ועוד. גם הקשיים הללו משפיעים ומושפעים ממשפחת המטופל.

בדרך כלל הרופא יתייחס ברמה מסוימת לתפקוד, למחשבות ולרגשות המטופלים, אם הם יביעו אותם. עוד פחות תהיה התייחסות למחשבות, לרגשות ולתגובות המשפחה לקשיים הגופניים. הרופא גם יתייחס למשפחה בעיקר אם תהיה פניה מצד חברי משפחה לקבלת מידע או בקשת עזרה הקשורה למטופל.

לא אחת המטופל מציג סבל בשפה גופנית ותפקודית, המרמזת על עומס רגשי ומחשבות מטרידות. "אני כל הזמן עייפה," עשויה לומר מטופלת דיכאונית. "אני חש מדי פעם דופק מהיר, מתמלא בזיעה קרה, וחש ברעד בכל הגוף," עשוי לומר מטופל חרדתי. "אני חושבת שיש לי שבר בכף היד," יכולה לומר מטופלת שהיא אישה מוכה. "אני רוצה שתרשום לי עוד חופש מחלה," יאמר מטופל הנמצא במשבר זוגי. לא תמיד הרופא יהיה קשוב ומגיב לסבל המתואר בשפה גופנית.

לא אחת מטופל ישתף את הרופא בקשיי אחד מחברי משפחתו שאף הוא נמצא בטיפול הרופא. בדרך כלל הרופא יציע למטופל להגיע למרפאה ולשתף את הרופא בקשייו. פחות מקובל להזמין חבר משפחה כמו למשל בן או בת זוג, כדי לתת לו המלצה כלשהי כיצד להקל על המטופל או על המשפחה בהקשר למטופל.

מצב נפשי טוב ותמיכה משפחתית מגבירים שותפות ומאיצים תהליך החלמה

במאמר סקירה נרחב של האיגוד הקנדי לבריאות הנפש[1] מביאים המחברים ממצאי מחקר רבים המצביעים על כך שבריאות הנפש ובריאות הגוף קשורים זה בזה ולא ניתן להפריד ביניהם.

בריאות הגוף מבוטאת על ידי המטופלים בעיקר בדיווח על תחושות גופנית מטרידות והגבלה בתפקוד. בריאות הנפש מבוטאת על ידי מטופלים בעיקר בדיווח על סבל הנובע מרגשות הגורמים לאי נוחות, מחשבות מטרידות וקשיים בתפקוד. בפועל, קשיים גופניים מלווים במחשבות מטרידות, אי נוחות רגשית ומגבלות בתפקוד. כך גם קשיים רגשיים באים לידי ביטוי בתחושות גופניות מטרידות וקשיים בתפקוד.

עוד מתברר שאנשים שמצבם הנפשי ירוד, נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול ממגוון רחב של בעיות של בריאות הגוף ומחלות כרוניות. מנגד, אנשים הסובלים מבעיות של בריאות הגוף ומחלות כרוניות, חווים דיכאון וחרדה בשיעור כפול מהאוכלוסייה הכללית.

השילוב בין מצב נפשי ירוד ותופעות ומחלות גופניות, פוגע באיכות החיים ומקשה על אפשרות להקלה ויצירת תהליכי והחלמה. העלויות הכלכלית לחברה ולמשפחה גבוהות יותר כתוצאה מאובדן כושר עבודה ושימוש מוגבר בשירותי הבריאות. לכן במצבי בריאות מיוחדים יש חשיבות רבה לשלב בין הטיפול הגופני לבין שיפור המצב הנפשי והתפקוד של המטופלים והמשפחה.

בהמשך המאמר מטעם האיגוד הקנדי לבריאות הנפש[1] מונים המחברים רשימה "מכובדת" של מחלות גופניות והקשר ביניהן לבין קשיים נפשיים שונים. למשל: סוכרת, מחלות לב, מחלת ריאות חסימתית כרונית אסתמה, אירועים מוחיים, סוגי סרטן שונים ומחלות מפרקים. מחברי הדו"ח מציעים שלושה ממצאים עיקריים:

  1. קנדים המדווחים על דיכאון, חווים פי שלושה יותר ממחלות כרוניות מאשר האוכלוסייה הכללית.
  2. קנדים הסובלים ממחלות גופניות כרוניות, יש סיכוי כפול לחוות גם חרדה ודיכאון בהשוואה לאלה ללא מחלה כרונית
  3. אחד מכל שני קנדים הסובלים משילוב של דיכאון ומחלה כרונית, מדווחים על מגבלות בפעילות היום-יומית שלהם

אם חשבנו שרפואה המשלבת נפש, גוף ומשפחה מקומה במרפאה הראשונית, מתברר שכך גם ראוי לפעול לטובת חולים המאושפזים ימים סְפוּרִים בלבד במחלקות בבתי החולים.

כותרת המאמר שכתב Sermsak‏[2] היא "פסיכותרפיה קצרה ויעילה באופן מפתיע ליד מיטת החולה בבית חולים." המחבר מתאר את הגישה הממליצה על שילוב התערבויות מתחום בריאות הנפש לסיוע לחולים ולמשפחות החולים המאושפזים בבתי חולים. הוא מציע טיפול ממוקד המתחיל:

  • בזיהוי הבעיה שהפסיכותרפיה יכולה לעזור בה
  • ממשיך בזיהוי מרכיבים רגשיים כגון הכחשת המחלה, אובדן שליטה, תלות ונסיגה רגשית, פחד נטישה, אובדן זהות עמית ופחד ממוות
  • על פי הממצאים נבחרות התערבויות המתאימות למטופל
  • הטיפול משתלב בטיפול הרפואי ולפי הצורך מוסיף טיפול תרופתי לקשיים רגשיים

השירות הבריאותי הלאומי באנגליה NHS‏[3] הוציא ב-2013 דו"ח מפורט על הצורך בהתייחסות למצב הנפשי של המטופל והמשפחה במהלך אשפוז בגלל מחלה גופנית. לדבריהם הצורך בהתייחסות למצבם הנפשי של החולים המאושפזים בבתי חולים בגלל מחלות גופניות, הוא חשוב ביותר. מדובר בדו"ח מפורט שכולל גם המלצות כיצד לשלב את בעלי המקצוע מתחום בריאות הנפש בטיפול הרפואי.

במאמר סקירה של De ridder וחברים[4] זיהו המחברים ארבעה נושאים התורמים רבות להסתגלות פסיכולוגית.

  1. על החולים להישאר פעילים ברמה סבירה ככל הניתן באופן שיהיה מותאם למצבם הרפואי ולמציאות בה הם פועלים
  2. יש להכיר בהרגשות ולבטא אותן בדרך שתאפשר לחולים להחזיר שליטה על חייהם. במילים אחרות יכולת לווסת רגשות ולא להיות מופעל מרגשות. הסתייגות תרבותית קיימת בנושא הבעת רגשות, כאשר המחקרים נעשים בתרבויות מערביות. במחקרים מצאו כי השימוש הקבוע בסגנונות הימנעות וחוסר ביטוי רגשות הוא חיסרון להסתגלות פסיכולוגית והישרדות. בתרבויות אסיאתיות בהן לא נוהגים לבטא רגשות, נמצא יתרון לחוסר ביטוי רגשות, עדות לחשיבות הפרט והתרבות אליה שייך
  3. יש לעורר בחולים ובמשפחות מוטיבציה, כוח רצון ונחישות, ליטול אחריות על הטיפול עצמי במחלה
  4. יש להציע התמקדות בזיהוי התוצאות החיוביות האפשריות של מחלתם
כמו כן זוהו חמישה מרכיבים עיקריים בהסתגלות מוצלחת למחלה כרונית
  1. ביצוע מוצלח של משימות מסתגלות: הסתגלות למוגבלות, שמירה על רגשות מאוזנים, ושימור מערכות יחסים בריאות
  2. העדר הפרעות פסיכולוגיות קשות
  3. מתן הזדמנות להשפעות חיצוניות חיוביות והימנעות מהשפעות חיצוניות שליליות
  4. רמה תפקודית טובה, למשל אשרו לעבודה
  5. שביעות רצון ורווחה בתחומים שונים בחיים מעבר למחלה

גם פעילות גופנית הדרגתית, המותאמת לחולה בהתאם ליכולותיו ולחומרת המחלה, מביאה לשיפור בתוצאות הגופניות והנפשיות.

מטפלים מתחום בריאות הנפש יכולים לסייע רבות לחולים הללו באמצעות עידוד להשתמש באסטרטגיות אלו באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT המכוונות:

  • לתרגול שינויים בהערכת מצבם וניבוי עתידם. ב. שינויים התנהגותיים הקשורים לאורח חייהם
  • רכישת יכולת לווסת רגשות

מחקרים שונים כגון Cook Jonikas et al‏[5] מראים שאפילו המלצות לאימונים בניהול עצמי של הפרעות נפשיות הפחיתו את הצורך בשירותי בריאות הנפש הפורמליים ושימוש בהם לאורך זמן. ממצאים אלו מאשרים את חשיבות תוכנית ה- WRAP Wellness Recovery Action Planning שהיא תוכנית סיוע לעזרה עצמית.

במאמר של Griffith & gaby‏[6] אומרים לנו המחברים שישנה הבנה בקרב הרופאים שמצב רוח ירוד כתסמונת מצוקה נורמלית, מהווה גורם משפיע לרעה על יכולת ההתמודדות של חולים המאושפזים בבית חולים עם מחלות קשות. החולים המומים, מיואשים ושחוקים הרבה יותר מאשר הם סובלים מדיכאון. סיכויי ההחלמה של חולים אלו לטווח הקצר והארוך יורדים ללא קשר למצב הרפואי. גם נראה שכאב, בחילות, נדודי שינה, חוסר ודאות ומתח גורמים לשינויים מטבוליים שונים אשר לאורך זמן יוצרים ניווניים קלים במוח. חלק מחולים אלו נעשים אפתיים, חסרי מוטיבציה להתמודד. מאמר זה מציע טיפולים מבוססי חמלה לקשיים הקיומיים של המטופלים שעוזרים להם לחזור לדרך התמודדות יעילה.

תיאור מקרה לדוגמה:

עמליה בת 70, חברת קיבוץ, אישה פעילה חסונה, שזופה, גבוהה ובריאה בדרך כלל. כל חייה עמלה ושקדה ביחד עם הצוות שלה, על טיפוח מטעי התפוחים של הקיבוץ.
עכשיו היא מסרבת לבצע ניתוח בגידול שנמצא בקיבתה, שאמור היה למנוע התדרדרות במצבה הגופני, ואולי אף להצילה. היא חוששת מן הניתוח וניסיונות שכנוע של רופא המשפחה והרופא האונקולוג המלווה אותה, נתקלים בסירוב מוחלט.
"היו לי חיים טובים, אחיה כמה שאחיה. אינני מוכנה לחיות בסבל ובייסורים." היא מודיעה לכולם. עמליה היא אישה שתמיד יודעת להבהיר בבירור את רצונותיה.
בעלה וילדיה הנאמנים משוחחים איתה, אך ללא הועיל. היא אינה משנה את דעתה. ימים מספר חולפים. המצב אינו השתנה. תופעות הלוואי של התפתחות הגידול מעטות, רק עייפה יותר. מדובר בגידול קטן. את שיגרה יומה שינתה מעט. היא מצמצמת שעות עבודה, נחה יותר, ונהנית מערמת הספרים שעכשיו יש לה זמן לקרוא. אין מניע שייתן לה את הכוחות להחליט לבצע את הניתוח ולהתאושש ממנו.

הפרעות נפשיות ומצבים גופניים כרוניים מתקיימים לא אחת יחד

Evans וחברים[7] מצאו ששלושה גורמים מגדילים את הסתברות לפתח הפרעות נפשיות ומחלות כרוניות:

  1. משינויים בתהליכים פיזיולוגיים
  2. מעוצמת ומשך החוויה הרגשית של המחלה
  3. מגורמים חברתיים כמו הכנסה ודיור

בנוסף, אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות חווים תופעות גופניות שונות הנובעות מההפרעה ומהטיפול. כתוצאה מההפרעה והטיפול התרופתי, משתנה שיווי המשקל ההורמונלי, מחזור השינה, החשק המיני, התיאבון, המשקל ועוד. תופעת אלו מובילות לפגיעה מוגברת בתפקוד של החולים במחלה כרונית.

כמו כן, הפרעות נפשיות משפיעות על רמת האנרגיה לפעולה, תפקוד חברתי, יכולת קוגניטיבית, ותפקוד בעבודה. כתוצאה מכך יש נטייה אצל אנשים אלו לדאוג פחות לבריאותם, כגון לא לבצע פעילות גופנית, לאכול אוכל לא בריא, לעשן, לצרוך חומרים ממכרים ועוד.

במאמר של Griffith & gaby‏[6] מציינים המחברים על סמך חקר תפקוד המוח, נקודת מבט חדשה לביצוע פסיכותרפיה ליד מיטת החולה בבית החולים. חקר תפקודי המוח מציע שיש קשר בין מתן משמעות לאירועים לבין היכולת לפעול ביעילות במציאות. פעילות זו מתרחשת באזור הפרה פרונטל קורטקס. לכן כאשר משמעות האירוע הרפואי היא של תקווה, טעם וערך אישי וחברתי, מעגלי הגירוי תגובה במערכת העצבית מובילים את המטופל להתמודדות. וגם הפוך, אם האירוע הרפואי מחובר לייאוש, חוסר טעם ומשמעות, מעגלי הגירוי תגובה את המטופל מובילים את המטופל לחוסר אונים וללא מוטיבציה להתמודד.

במחקר של Quirin ושותפים[8] בדקו החוקרים את הפעילות המוחית בנוכחות מוות וסכנת מוות מול הפעילות המוחית בנוכחות כאב. התברר שנוכחות מוות וסכנת מוות בתפיסת הנבדקים, מעוררות את פעילות האמיגדלה והמערכת הלימבית יותר מאשר נוכחות כאב. במילים אחרות, הפרה פרונטל קורטקס יתקשה לעורר מוטיבציה ולתכנן פעילות של התמודדות, כאשר חולים חווים עצמם בסכנת חיים. לא אחת חולים חווים עצמם בסכנת חיים גם אם בפועל הסכנה מעטה.

כמו כן אנו יודעים שעל מנת ליצור הרגל חדש, למשל התמודדות מול איום, למי שאין לו הרגלים אלו, על פי דוהיג[9] יהיה עליו לבנות מעגלי גירוי תגובה חדשים לנוכח סכנה. מעגלים אלו נבנים על ידי אימונים קבועים לאורך זמן של התנסות בהתמודדות לנוכח אימים וקבלת חיזוקים להרגל החדש היעיל שנרכש. ההרגל הקודם של הימנעות מהתמודדות מקבל לטווח הקצר חיזוקים של הרגעה זמנית, לעומת הרגל ההתמודדות שבטווח הקצר אף מקשה על האדם לפני שמתגלה ערך ההתמודדות. לנוכח פני סכנה, כאשר יש מטרה הישרדותית, יצירת תגובת ההתמודדות עשויה להיות מהירה. על מנת שתגובת ההתמודדות תפעל, לפי דואק |[10], יש להפעיל מנגנון של נחישות שאותו יש לחזק באמצעות הגדרת כישלונות כדרך היעילה יותר להצלחה בהתמודדות. את יעשה המטפל הפוגש את החולה בבית חולים או הרופא במרפאה.

מצבים רפואיים מיוחדים לטיפול בגישה ה-BPS - הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT

במאמר החמישי בחלק הראשון של סידרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, למדנו שהעומס הגדול שקיים ברוב המרפאות הראשוניות, אינו מאפשר לרופא לטפל בכל המקרים בגישה ה-BPS.

ישנם מצבים רפואיים בהם הרופא יוכל להפעיל התערבות מעולם ה-CBT כדי להקל על המטופל, כגון הסברים פסיכו-חינוכיים על חשיבות הורדת מתחים, אימון בטכניקות הרפיה, סיוע ביצירת הרגלי בריאות כגון פעילות גופנית ועוד.

ישנם מצבים רפואיים מיוחדים בה יוכל הרופא לתרום להקלה ושליטה במצבים הללו באמצעות ה[פואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה - The biopsychosocial model in family medicine|גישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS)]] הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT. בחלק זה של סדרת המאמרים יוקדש לכל מצב מיוחד פרק ובו יובאו ההתערבויות העיקריות לשימוש רופא המשפחה. המצבים בהם נעסוק הם דוגמאות מפורטות מהם יוכלו הרופאים לגזור דרכי טיפול לנושאים נוספים שאינם מופעים ברשימה זו, כגון התייחסות למחלות נפש, השמנת יתר, התלבטות לגבי זהות מינית, PTSD.

הפרקים
  • סומטיזציה
  • מחלות כרוניות לא מאוזנות
  • התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה לא בריאה, שימוש באלכוהול וסמים
  • מתח
  • משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
  • מחלות מסכנות חיים (איידס, סרטן, ניוון שרירים)
  • סוף החיים רפואה פליאטיבית
  • דיכאון, חרדה וסכנה אובדנית
  • הפרעות אכילה
  • קשיי קשב וריכוז
  • הפרעות שינה
  • הפרעות בתפקוד מיני
  • כאבים כרוניים דאבת השרירים, תסמונת התשישות הכרונית.
  • אלימות במשפחה
  • מקרים "תקועים"
  • מטופלים שקשה להסתדר איתם, המגיבים בנוקשות בצורות שונות כגון: תוקפנים, תלותיים, תובעניים, קפדנים
  • רפואת נשים
  • רפואה לאוכלוסיות שונות: ילדים, מתבגרים, קשישים, תרבויות שונות, עוני, זהות מינית מורכבת
  • סכיזופרניה, מניה דיפרסיה
  • רצף אוטיסטי

מרכיבי הטיפול במצבים רפואיים מיוחדים לטיפול בגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS) הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT

מחקרים שונים כגון Cook Jonikas et al.‏[5]. מראים שאפילו המלצות לאימונים בניהול עצמי של הפרעות נפשיות הפחיתו את הצורך להשתמש בשירותי בריאות נפש פורמליים ושימוש בהם לאורך זמן. עיון במושגי המפתח של WRAP‏: Wellness Recovery Action Planning, מגלה את יתרונות השיטה ואת מגבלותיה. על חלק מחסרונות הגישה יוכל רופא המשפחה להתגבר באמצעות דרך הטיפול שתוצג כאן. עקרונות ה-WARP אותם מפעיל הרופא עם המטופל הם:

  • הצעות לאסטרטגיות התמודדות מותאמות אישית שיאפשרו התמודדות עם מעט תופעת לוואי מעצם ההתמודדות
  • הכנת תוכנית תחזוקה יומיומיות פשוטה וזולה לטיפוח בריאות
  • הכנת תוכנית תגובה יזומה כאשר מתעוררות תופעות המעידות על התפרצות אפשרית של ההפרעה
  • זיהוי סימני אזהרה מוקדמים למשבר המתקרב ותכנון מקדים לתמיכה נוספת בתקופות אלה
  • הכנת תוכנית לניהול משבר באמצעות טיפולים ותומכים מועדפים כאשר המטופל נמצא בשלבים החריף של ההפרעה
  • הכנת תוכנית לזמן אחרי המשבר לחידוש בדרגתי של הפעילויות היומיומיות ולפי הצורך שינוי תוכנית ה- WRAP האישית במידת הצורך

במאמר זה ובמאמרים נוספים בהמשך נגלה שרופא המשפחה יכול להציע טיפול מורכב יותר מאשר הדרכה לאימון עצמי ולשלב את מרכיבי האימון העצמי בדרך טיפולו. טיפול זה אותו נלמד, המהלך שלו שונה מהטיפול השיגרתי הרגיל שנותן הרופא. יחודו הוא בליווי מתמשך של המטופל ומשפחתו, הכולל גם התערבויות מעולם ה-CBT למטופל ומשפחתו.

לכל טיפול במצבים הרפואיים המיוחדים יש מרכיבים משותפים ויש מרכיבים ייחודיים לכל מצב. המרכיבים המשותפים הם:

  1. התערבויות המכוונת לטיפוח כישורי התמודדות
  2. יחידות הטיפול
  3. עקרונות טיפוליים כלליים

יהיו מקרים בהם הרופא יטפל בעצמו, או יאלץ לטפל בעצמו, משום שהמטופלים לא יפנו לטיפול נוסף. אבל יהיו גם מקרים בהם ישלב הרופא בטיפול רופאים מומחים, מטפלי CBT, ואנשי המקצועות הפרה רפואיים ואף רפואה משלימה שיש לה גיבוי מחקרי.

התערבויות המכוונות לטיפוח כישורי התמודדות

אימון ברכישה וטיפוח כישורי התמודדות מאפשרים למטופל ולמשפחה להתמודד עם המצב המיוחד אליו נקלעו תוך כדי הבנה ודרכי התמודדות מיוחדים למצב זה.

כישורי ההתמודדות לכל מצב רפואי מיוחד הם: יכולת לפתח תקווה, חמלה עצמית, טיפוח חוסן נפשי, יכולת לצמוח מהמצב הרפואי המיוחד ולזהות משמעות בחיים, יכולת לווסת רגשות, יכולת להתאים מחשבות למציאות, יכולת לחיות במציאות ועוד.

פירוט טיפוח כישורים אלו נמצא בחלק הראשון של סדרת מאמרים זאת בפרקים טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא וטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

יחידות הטיפול המשותפות לטיפול במצבים רפואיים מיוחדים

יחידות טיפול אלו מבוססות על סקירות של סוגי טיפולים שונים במגמה לזהות את המשותף בין הגישות השונות. למשל אצל Farchione ושותפים[11] שהציעו סידרה של התערבויות טיפוליות שוות להפרעות שונות, כשהם שמים דגש בכל ההפרעות על וויסות רגשות. גם Goldfried[12] הציע לשים לב לתהליכי שינוי שווים שנמצאים בטיפולים שונים.

פירוט המהלכים ההתערבויות הטיפוליות לפרט ולמשפחה נמצא במאמרים טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא וטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

יחידות טיפול אלו הן אפשרויות מתוכן יבחר הרופא את המתאימות למטופל למצב. מתוך ניסיון רופאים, ברוב המקרים נעשה שימוש רק בחלק מיחידות אלו. השיקולים לגבי שימוש ביחידה טיפולית זו או אחרת מתחשבים בקשיים של המטופל. יחידות טיפול יותאמו למחשבות מטרידות, לקושי לווסת רגשות או לתפקד, להנחות משפחה בסיוע למטופל, להתרגל לתחושות גופניות לא נוחות וכו'.

  • ההסבר הפסיכו-חינוכי הכולל אבחנה ביו-פסיכו-סוציאלית: הצעת הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ולמשפחה לגבי התפתחות המצב בו נתון המטופל. בשלב מסוים הרופא יציע למטופל הסבר פסיכו-חינוכי הכולל:
  • הסבר איך נוצרו הפחדים הבריאותיים
  • איך נוצר ההרגל להיעזר הרבה במערכת הרפואית
  • איך הרגלי החשיבה וההתנהגות משמרים את הפחדים במקום להרגיע אותם
  • באיזה אמצעים הטיפול יסייע לשנות הרגלי חשיבה והתנהגות
בהמשך יציע הרופא למטופל טיפול שישלב במקביל לבירורים רפואיים נחוצים גם סיוע בדאגות המטופל והרחבת תפקודו בחיים.
"אני רואה שאתה כבר הרבה זמן מאד מודאג מהמצב הבריאותי שלך וקשה לך לנהל חיים תקינים. אני רוצה לעזור לך להתמודד עם החששות שלך ולאפשר לך לחיות טוב יותר. אנחנו נמשיך לפי הצורך בבדיקות רפואיות ונקווה ביחד שלא נמצא שום דבר מיוחד. אם נמצא, ברוב המקרים יש טיפולים טובים ויעילים. בנוסף אני אעזור לך להתמודד עם הפחדים והדאגות שלך ואעודד אותך לחזור אט אט לתפקוד מלא..."
הסברים פסיכו-חינוכיים נוספים יציע הרופא לפני כל התערבות. למשל, הסבר איך הרפיה תעזור למטופל לפני שיתרגל איתו טכניקות הרפיה.
  • יצירת הברית הטיפולית השותפות והמוטיבציה: גיבוש מוטיבציה לקבל טיפול כוללני הכולל גם התמודדות עם החששות והאתגרים הקיומיים במקביל לטיפול הביו-רפואי: אם המטופל יסכים לדרך הסתכלות זו על קשייו, יפעל הרופא לגיבוש מוטיבציה לקבל טיפול כוללני הכולל גם התמודדות עם החששות במקביל לטיפול הביו-רפואי. הרופא יציע בשלב הראשון לארגן את המערכת הטיפולית כדי ליעל את הטיפול הרפואי ולהימנע מטיפולים וברורים מיותרים שאולי מרגיעים לטווח הקצר, אבל מחלישים את המערכת העצבית להתמודד עם חששות.
  • סדרת מפגשים מתוכננת: סדרת מפגשים הנמשכים בין 20- 30 דקות אחת לשבוע או שבועיים במשך מספר חודשים
  • זמינות: זמינות מוגבלת מעבר לשעה הטיפולית
  • ניהול התיק: הרופא ירכז את הטיפולים השונים שיעבור המטופל ובנוסף:
  • ביקורים קבועים שישרו על המטופל ביטחון ויצמצמו שימוש חירום בשירותי רפואה. שירותי חירום רפואיים נצרבים בתודעה לא אחת כזיכרונות מאיימים ותורמים לעליה ברמת החששות
  • הפחתת שימוש בייעוצים, תוך שימוש מושכל בהם המלווה בשיחה מקדימה של רופא המשפחה
  • הפחתת שימוש בבדיקות שאינן נחוצות שאף הן מעוררות חששות
  • הפחתת שימוש בטיפולים תרופתיים שאינם נחוצים
  • הסבר וייעוץ קבוע למשפחה
  • תשומת לב לחששות ולחוסר האונים:
  • הרופא יברר את חששות המטופל וחוסר האונים שלו: "אתה צודק שתמיד עלול לקרות משהו רע. אבל רוב הסיכויים שלא... אתה בטוח שיהיה רע ולא תוכל להתמודד עם זה, בא נשים סימן שאלה על זה, האם באמת מדובר אסון אם תימצא אבחנה? ואם תהיה חולה, האם לא תוכל להתמודד או לחיות עם המצב? רוב הסיכויים שאתה לא חולה, וגם אם כן רוב הסיכויים שהרפואה תעזור לך."
  • הרופא יברר מה חושב המטופל על התופעה הגופנית שלו ומגיב: "אתה בטוח שתופעה זו היא מסוכנת ולכן אתה מפחד ורוצה להיבדק, אבל בא נשים סימן שאלה. האם כל תופעה גופנית פירושה מחלה? מה עוד זה יכול להיות חוץ ממחלה? איזה עוד אפשרויות יש? אני לא יודע אם אתה יודע, אבל רוב התחושות הגופניות הן מצב טבעי של הגוף... לפעמים יש תחושות גופניות הנוצרות גם ממתח חרדה או דיכאון."
  • הרופא יברר מה חושב המטופל על מטרת הבדיקות: "אתה חושב שאתה חייב וודאות ושליטה מלאה. האם יש בכלל שליטה מלאה ברפואה? האם לא ניתן לחיות בשקט עם שליטה חלקית? איך אנשים חיים עם שליטה חלקית? המעניין הוא שרוב האנשים מסוגלים לחיות עם שליטה חלקית על המצב, האם זה אומר שהם לא אחראים?"
  • הרופא יברר איך מתפקד המטופל: "אני מבין את קשיי התפקוד שלך. בא נשים סימן שאלה על אפשרות התפקוד. אנשים רבים מתפקדים על אף התופעות הגופניות והחששות שלהם. נכון אולי לא מתפקדים במיטבם, אבל יותר טוב חלקית מאשר בכלל לא. פרט לזה, תפקוד גם מרגיע מעט את החששות ונותן אפשרת לחשוב על משהו אחר גם."
  • הרופא יברר דאגות קיומיות ויביע הזדהות וחמלה: "לא פשוט לחיות לנוכח דאגה זו... אבל דאגה יכולה להיות גם אתגר. המשפט המפורסם 'מה שלא הורג אותך מחשל אותך' קיבל חיזוק מחקרי. נוכל ללמוד ביחד איך להפוך דאגה למנוף לצמיחה. אנשים רבים עושים זאת באופן טבעי וגם אתה תוכל."

אחרי בירורים אלו שנמשכים לפעמים מספר פגישות, כאשר במקביל ייתכנו עוד הפניות לבירורים, יציע הרופא לשקול אפשרות לקבל את הטיפול שהוצע לו הכולל בנוסף לבירורים רפואיים מאורגנים, סדרת מפגשים, שיתוף המשפחה, איתגור מחשבות, אימונים בוויסות רגשות, חשיפה מושכלת למצבי אי נוחות וסכנות. הרופא יציע לשקול יתרונות וחסרונות של המצב הקיים מול חסרונות ויתרונות המצב אחרי הטיפול הביו-פסיכו-סוציאלי.

המשך תיאור המקרה לדוגמה:

הרופא מזמין את שני בני הזוג ומציע להם סדרת מפגשים פעמיים בשבוע כדי לדון במצב שנוצר ולחשוב ביחד מה לעשות.
במפגש הראשון בסדרה מסכם הרופא שוב את המצב הרפואי ואת סיכויי ההטבה ומעלה את פחדיה של עמליה מסבל מיותר לדבריה.
"לא אכפת לי לבא אבל לא תשנו את דעתי." מודיעה עמליה.
"אני מבין את החששות שלך. הם חלק מהמחלה שיש לך. כל מי שחולה בגוף, מודאג וחושש ממה יהיה. הכי מטריד אותך שהחיים הטובים שהיו לך יתחלפו בסבל וייסורים."
"בדיוק כך. אז מה יש לדבר?" שואלת עמליה.
"יש לדבר על איך להתגבר על החששות שלך שהם חלק מהמצב הרפואי שלך. אם את מסכימה נדבר על כך בפעם הבאה. בינתיים תחשבו איך אפשר לצמצם את החששות ואיך אפשר להתמודד איתם. אני מבין שאת אישה חזקה וכבר עברת הרבה תקופות של פחדים ודאגות כך שאת יודעת איך מסתדרים עם חששות."
"אני זאת שתמיד הובלתי את המשפחה ברגעים המסוכנים שהיו לנו." מציינת עמליה בגאווה.

במפגש השני כעבור שלושה ימים שואל הרופא את הזוג לגבי החששות של עמליה.

"האמת אני לא חוששת מהסבל והייסורים, אבל למה לסבול סתם?" מתחילה עמליה.
"שאלה טובה." משוב הרופא.
"זה לא סתם, זה בשביל הסיכוי שתבריאי ותחיי עוד הרבה שנים." עונה הבעל.

במפגש השלישי כעבור ארבעה ימים שואל הרופא:

"אם יהיו סיבוכים אחרי הניתוח איך תסתדרו?"
"אתה תצטרך להסביר לנו על איזה סיבוכים מדובר ולספר לנו מה עושים במצבים הללו." עונה הבעל.
עמליה מקשיבה ואינה מתערבת בשיחה.
"יש כל מיני אפשרויות. הרוב לא יתממשו. ואם יהיו קשיים אנחנו יודעים מה לעשות. גם האונקולוג שלכם יודע. יש לו ניסיון עצום. ביחד נמשיך ללוות אתכם. אתם לא תהיו לבד מה שלא יהיה."
שתיקה בחדר. כל אחד מכונס בעצמו כולל הרופא, מהרהרים בעתיד הלא ידוע.
"בואו נדבר קצת על תוכניות לגבי מה תעשו אחרי שתחלימי. גם בבית תחשבו על זה לבד ועם הילדים. בפעם הבאה נדבר על כך יותר. בינתיים תתחילי לחשוב על כל מיני דברים שרצית לעשות ולא היה לך זמן בשבילם. זה הזמן להתחיל לממש חלק מהחלומות."
  • העלאת המודעות למחשבות, אמונות וקשב וסיוע בהגמשתם והתאמתם למציאות העובדתית: ביחידת טיפול זו יציע הרופא להגמיש מחשבות ואמונות של המטופל בהקשר לקשיים הבריאותיים שלו ודרכי ההתמודדות איתם
  • אימונים ביכולת לווסת רגשות, כדי להיות מסוגל לשאת רגשות לא נוחים כגון חרדה, פחד, אשמה, כעס ועוד: ביחידת טיפול זו יציע הרופא אימונים למערכת העצבית כדי שתוכל לשאת אי נוחות רגשית
  • הסבר פסיכו-חינוכי על תפקיד הרגשות שהוא לא לפעול ולא להימנע מרגשות, אלא לעורר אותנו לבחון אם יש קושי במציאות, או משהו שאנו רוצים בו. בנוסף, הסבר על הקושי לשאת רגשות ועל האימון שהמטופל אמור לעבור להרגיל את המערכת העצבית. מטרת האימון היא לשאת רגשות, להשהות תגובה, ולפעול אחרי זיהוי העניין במציאות. לפי הצורך גם להכין תוכנית פעולה והפעלתה
  • זיהוי פעולות הימנעות ופעולות מתוך רגשות. הכנת מדרג הימנעויות מהקל אל הכבד, ואימון יומי בדרגת קושי עולה לא להימנע מלהרגיש הרגשות, אבל גם לא לפעול מתוך רגשות
  • שימוש בטכניקות קשיבות והרפיה להורדת עוצמת המתח הקבוע: רופאים שרכשו טכניקות אלו, יוכל לאמן את המטופלים בטכניקות הרפיה וקשיבות. המטופלים אמורים לבצע פעם ביום הרפיה או מדיטציית קשיבות
  • פעילות גופנית קבועה. פעילות גופנית קבועה מורידה את עוצמת המתח הקבועה. הרופא יעודד את המטופל להתחיל לתהליך הדרגתי של רכישת הרגל לבצע 4–5 פעמים בשבוע פעילות גופנית כלשהי למשל כחצי שעה

המשך תיאור המקרה לדוגמה:

במפגשים הרביעי החמישי והשישי שהתקיימו אחת לשלושה ימים, לומדים עמליה ובעלה לשים לב למחשבות שלהם ולאזן אותם בין סיכון לסיכוי. כמו כן מציע הרופא טכניקות להורדת עוצמת החששות ועמליה גם מסכימה לשלב טיפול תרופתי נוגד חרדה.
"בכל מקרה, לא חשוב מה תחליטי, כדאי להוריד את עוצמת החרדה עם טיפול תרופתי. שיקול הדעת עם החרדה פחות יעיל. חוץ מזה למה לסבול מדאגות? הרי עכשיו רפואית את מרגישה טוב ונהניתי. למה לקלקל לך את ההנאה שלך עם חששות? הכימיה עוזרת לנו לדאוג פחות ולהפנות את הכוחות להתמודדות הרפואית שמחכה לך, ללא קשר למה שתחליטי."
  • חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים. להימנע מהימנעויות ומפעילות מתוך רגשות: לקראת סיום תהליך האימון בהתאמת מחשבות למציאות ויכולת לווסת רגשות המטופל, מוזמן להתמודד עם חרדת הבריאות שלו ולהפעיל את הכישורים שרכש ולתכן פעולות במקום לפעול מתוך רגשותיו.

הרופא יברר עם המטופל ממה הוא נמנע בחיים, ובאיזה מצבים הוא פועל מתוך הרגשות ולא באופן מתוכנן. הם מכינים רשימה ובה יש הדרגתיות של פעילויות מהקל לקשה. המטופל מתחיל להחזיר באופן הדרגתי תפקודים שנמנע מהם ולא לוותר על תפקוד על אף המתח והחששות. המטופל גם מתחיל לפעול באופן מתוכנן באותם המצבים שפעל מתוך הרגשות.

המשך תיאור המקרה לדוגמה:

במפגש השביעי אחרי לחץ של האונקולוג שהודיע להם שלא טוב לדחות את ההחלטה שעמליה מחליטה לבצע את הניתוח.
"מה כבר יכול להיות... אם יהיו סיבוכים שיהיה לכם ברור אני אהרוג את עצמי."
"מה יהיה המצב שבו תחליטי להרוג את עצמך?" שואל הרופא בדאגה.
"אם יהיו לי כאבים בלתי נסבלים הקאות ושלשולים, שלא אוכל לזוז וכל הזמן אהיה במיטה."
"הבנתי... על הרבה ממה שאמרת אפשר להתגבר עם הרפואה של היום. אבל אני מציע לך לחשוב גם אם חס וחלילה זה יהיה המצב, מה תעשו כדי שיהיה לך טוב? אני מלווה הרבה חולים שיש להם איכות חיים גם במסגרת מגבלות רבות והחיים ממשיכים להיות להם יקרים עד לרגע האחרון. אנו נלווה איתכם, אם בכלל יהיה צורך, אני ומומחים נוספים שנגייס."
  • התנסויות אינטרוצפטיביות, תחושתיות: כדי להמחיש למטופלים תחושות לא נוחות ולהרגיל את המערכת העצבית לשאת אותם, המטופל מבצע אימונים להתרגלות לתופעות שונות.
  • להרים ידיים לזמן מה כדי לחוש נימול
  • להסתובב סביב עצמו כדי לחוש סחרחורת
  • לרוץ במקום כדי לחוש דפיקות לב
  • לנשום דרך קשית כדי לחוש תחושת מחנק
  • זיהוי דאגות קיומיות: הרופא יסייע למטופל לזהות דאגות קיומיות והפיכתם לאתגרים לצמיחה אישית
  • שמירה על ההישגים: הרופא יתכנן עם המטופל כיצד לשמור על הישגי הטיפול ואיך להמשיך לתרגל ולטפח אורח חיים בריא

המשך תיאור המקרה לדוגמה:

סדרת הפגישות נקטעה לצורך הניתוח והבעל מגיע לפגישה דחופה.
"תדע לך שעמליה הסכימה לבצע את הניתוח, אם אבטיח לה שאהרוג אותה באקדחי אם היא תסבול סבל מיותר."
הרופא מקשיב ברצינות רבה לדרמה המתוארת על ידי הבעל.
"לא יכולתי לשתף את ילדי, משום שהיא השביעה אותי לא לעשות זאת... וכעת אינני יודע מה לעשות עם בקשתה."
"זהו חוזה בינך לבינה שאינני יודע מה לומר לגביו. אני מבין את מצבך הקשה ברגעים הללו. אני שמח שאתה משתף אותי בסודך." עונה הרופא בקול מהסס.
הבעל מהסס לרגע: "עוד לא הבטחתי לה, אבל נראה לי שאעשה זאת..."
"אתה מבין שאינני יכול להיות שותף למהלך כזה…" ציין הרופא בפסקנות... ברור לי שתעשה הכל על מנת שלא לפגוע בכבודה של אשתך… כבר פגשתי לא מעט אנשים שביקשו הבטחה למניעת סבל... אני מציע שניפגש ביחד לפני הניתוח כדי להמשיך לדון על דרכים למניעת וצמצום סבל אפשרי."
"כן אבל היא אמרה שזה מרגיע אותה וייתן לה כוח להתמודד עם הקשיים אחרי הניתוח. היא הייתה רגועה שלא תצטרך לסבול יותר מדי."

עקרונות טיפוליים כלליים

בסקירות של O'Down & Gomez‏[13] ו- Sermsak‏[2], הם מציעים את העקרונות הכלליים הבאים:

  • להפעיל CBT ברמות מורכבות שונות, כולל CBT בעצימות נמוכה. במסגרת הטיפול עוסקים בעיקר:
  • בדרכים לווסת רגשות
  • זיהוי מחשבות בלתי מסתגלות והתאמתן למציאות[6]
  • להפעיל טיפולים תומכים המעודדים התמודדות וחוסן נפשי
  • להפעיל טיפולים העוסקים בזיהוי הדאגות הקיומיות של המטופל וסיוע בהתמודדות איתם. הדאגות הן: פחד ממוות ונכות, בדידות, אובדן משמעות, אובדן חירות, חוויה של ירידה בתקווה, וקושי לזהות ולהכיר תודה על מה שיש[6]
  • הפעלת מערכים שונים של מידע לעזרה עצמית של המטופלים ומשפחותיהם. מדובר במרכזי מידע באינטרנט ובמרכזי מומחים וכן הדרכה לעזרה עצמית של רופא המשפחה The Chronic Care Model‏[14] מרכיבי ההכוונה לעזרה עצמי הם: הקהילה. מערכת הבריאות. תמיכה בניהול עצמי על ידי רופא. מערכות מסירה מידע לעזרה עצמית. מערכת תמיכה בהחלטות. ומערכות מידע קליניות
  • הפעלת המשפחה בסיוע לחולה ולמשפחה עצמה, Lee et al.‏[15]

המשך תיאור המקרה לדוגמה:

בפגישה האחרונה לפני הניתוח לא עלה עניין האקדח. הנושא נשאר בין בני הזוג. הדיון התמקד במניעת הסבל. הרופא ביקש להיפגש עם הילדים כדי לשתף אותם בתוכניות למניעת הסבל עד שעמליה תחלים מהניתוח, או במהלך סיבוכים אם יהיו. חלק מהדיון הוקדש גם לתכנון תוכניות מה תעשה עמליה אחרי הניתוח, כדי לממש חלומות בלתי ממומשים שהיו לה.

סיכום

במאמר זה ראינו כיצד שילוב בין טיפול לגוף ולמצב הנפשי של המטופלים החולים מאיץ את תהליך ההחלמה. הבנו את המנגנונים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים שבאמצעות ניתן להסביר את חשיבות הטיפול הגופני המשולב בטיפול הנפשי.

כמו כן למדנו מה הם המצבים הרפואיים המיוחדים שכשאי לטפל בהם בגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS) הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.

כמו כן גם פורטו מרכיבי הטיפול במצבים הרפואיים המיוחדים הללו שהם:

  • התערבויות המכוונת לטיפוח כישורי התמודדות
  • יחידות הטיפול לסוג זה של מצבים
  • ומהם עקרונות הטיפול הכלליים

במאמרים הבאים נקדיש מאמר לכל מצב ונפרט מעבר למרכיבי הטיפול, גם את ההיבטים המיוחדים של כל מצב ומצב. השילוב בין היבטים מיוחדים אלו ביחד עם שימוש במרכיבי הטיפול, זוהי הגישה העוסקת באפשרות לרופא משפחה לסייע במצבים רפואיים מיוחדים.

סיום תיאור המקרה לדוגמה:

הניתוח עבר בהצלחה ומצבה של עמליה השתפר מהר. חוסנה הגופני וחוסנה הנפשי עזרו לה מאד. גם הידיעה שאם יורע מצבה בעלה יהרוג אותה, עזר לה מאד לדברי בעלה. היא, בעלה והילדים זכו לעוד שנים של בריאות ואיכות חיים. עמליה מימשה נסיעת שורשים וכן החלה לממש את חלומה ללמוד נגינה על פסנתר מה שבגיל הזה דורש הרבה התמדה ונחישות שלא חסרו לה.
באחד מביקורי הבעל את הרופא, לצורך התייעצות לגבי עצמו, לא התאפק הרופא ושאל:
"אם היה מגיע הרגע, האם היית מפעיל את האקדח?"
"כן! ענה הבעל ללא היסוס. הייתי מפעילו לשני הכיוונים. אליה ואחר כך אלי…!"
רעד עבר בגופו של הרופא, כאשר חשב על האפשרות האיומה שכלל לא הגיעה לידיעתו.
"ומה עם הילדים... הם היו מסכימים?"
"ההסכם הזה היה רק ביני לבינה והוא היה מוגבל רק למצב של אי הצלחה בניתוח."
"האם באמת כך היה קורה?" תהה הרופא כשהוא מלווה את הבעל אל מחוץ לחדר.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Canadian Mental Health Association. The Relationship between Mental Health, Mental Illness and Chronic Physical Conditions. https://ontario.cmha.ca/documents/the-relationship-between-mental-health-mental-illness-and-chronic-physical-conditions/
  2. 2.0 2.1 Sermsak L, Bedside psychotherapy: Brief and surprisingly effective. Current Psychiatry 2004: August 3(8)11-20
  3. The National Health Service. Liaison psychiatry for every acute hospital Integrated mental and physical healthcare. College Report CR183 December 2013 https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/members/faculties/liaison-psychiatry/cr183liaisonpsych-every-acute-hospital.pdf?sfvrsn=26c57d4_2
  4. De ridder D, Green R, Kuijer R, Van Middendrop H, Psychological adjustment to chronic disease. The Lancet 2008: Jul 19 372(9634) 246-55
  5. 5.0 5.1 Cook J.A, Jonikas J.A, Hamilton M.M, Goldrick V, Steigman P.J, Gray D.D, Burke L, Carter T.M, Razzano L.A, Copeland M.E, Impact of Wellness Recovery Action Planning on service utilization and need in a randomized controlled trial. Psychiatric Rehabi J. 2013: 36(4) 250-57
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Griffith J.L, Gaby L, Brief Psychotherapy at the Bedside: Existential Neuroscience to Mobilize Assertive Coping Psychiatric times. 2014: November 28 Volume 31 Issue 11 https://www.psychiatrictimes.com/special-reports/brief-psychotherapy-bedside-existential-neuroscience-mobilize-assertive-coping
  7. D.L. Evans D.L, Carney D.S, and 20 more, Mood Disorders in the Medically Ill: Scientific Review and Recommendations. Biological Psychiatry 2005: 58 (3) 175-189
  8. Quirin M, Loktyushin A, Arndt J, kustermann E, Lo Y.Y, Kuhl J, Eggert L, Existential neuroscience: a functional magnetic resonance imaging investigation of neural responses to reminders of one’s mortality. Soc. Cogn. Affect Neurosci. 2012: feb 7(12) 193-198
  9. דוהיג צ'. כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013.
  10. דואק ק. ס. כוחה של נחישות, הוצאת כתר, 2008
  11. Farchione T.J, Boisseau C.L, Ellard K.K, Fairholme C.P, Barlow D.H, Development of a Transdiagnostic Unified Psychosocial Treatment for Emotional Disorders. Psychiatric Times 2009: 26 (7) http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1425487
  12. Goldfried M.R, Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back? America Psychologist 2019: 74(4) 484 – 496
  13. O'Down M.A, Gomez M.F, Psychotherapy in consultation-liaison psychiatry. Am J Psychother. 2001: 55(1)122-32
  14. The Chronic Care Model (CCM) http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2
  15. Lee A.A, Piette J.D, Heisler M, Janevic M.R, Langa K.M, Rosland A.M, Family members' experiences supporting adults with chronic illness: A national survey. Fam Sys Health 2017: Dec 35(4) 463-473


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)