מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כאב - שימוש בקנאביס רפואי - Pain - use of medical cannabis

מתוך ויקירפואה

כאב - שימוש בקנאביס רפואי
Pain - use of medical cannabis
יוצר הערך ד"ר איתי גור-אריה, ד"ר סילביו בריל
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב , קנאביס רפואי

השימוש בקנאביס (Cannabis) למטרות רפואיות ידוע מזה אלפי שנים. הקנאביס נכנס לשימוש רפואי בישראל בהתוויות רפואיות מסוימות כדוגמת ממאירות פעילה או סופנית, כאב כרוני על רקע עצבי (Neuropathy) ועוד. ניתן להשתמש בצמח עצמו או במרכיביו לטיפול במחלות והקלת תסמינים כגון בחילות והקאות. יחד עם הפוטנציאל התרופתי הרב של הטיפול, ידועות גם תופעות לוואי שלו, ונוסף על כך יש להיזהר משימוש לרעה בו. הכרת היתרונות והחסרונות של הקנאביס הרפואי, יחד עם צורות הצריכה שלו והחוק בישראל תאפשר בחירה מושכלת של טיפול, תוך התחשבות במכלול הגורמים המשפיעים.

היסטוריה

כבר לפני 5,000 שנה בהודו, מצרים ואשור העתיקה נמצאו עדויות לשימוש בקנאביס למטרות רפואה בקברי המלכים. הווידה צ'נה, הטקסט ההודי הדתי, מזכיר שימוש בקנאביס להקלת כאבים. רישום הודי אחר מלפני 2,700 שנה מציין שימוש בתערובת של יין וקנאביס לצורך הרדמה ניתוחית. בסין המליץ רופא הקיסר על קנאביס לטיפול במכאובים כבר לפני 2,000 שנה. ברישומי רפואת צמחים ורפואה הומאופתית (Homoeopathy) מופיעות המלצות על שימוש בקנאביס ומשרותיו לכאבים ממקור עצבי בשתייה ובמריחה מקומית.

Cannabis1.png

במאה ה-19 החלו חברות תרופות לחפש תרופות ממקורות צמחיים, ביניהן Acetylsalicylic Acid שהופק מצמח הערבה, Quinine מצמח הלענה, והאופיואידים (Opioids) השונים שהופקו מצמח הפרג. בשנת 1839 פרסם William B O’Shaughnessy מנשר על הדרך להפקת החומר הפעיל מקנאביס, בשם "על ההכנות של ההמפ ההודי, או גונזאה" (On the Preparations of the Indian Hemp, or Gunjah).

Cannabis2.png

על רקע זה החלו חברות תרופות שונות לייצר משרות על בסיס הקנאביס הרפואי, ביניהן בריסטול מיירס סקויב (Bristol-Meyers Squib), בורהוז-ולקם (Burroughs-Wellcome & Co In), אלי לילי (Eli Lilly) ופארקה-דייוויס (Parke-Davis).

בשנת 1941, לאחר תהפוכות פוליטיות וכלכליות רבות (אשר נכרכו בהן השערות קשר מרובות, כגון התנגדותן של חברות הטבק והאלכוהול האמריקאיות ומלחמתה של חברת DuPont בחבלים המיוצרים מצמח הקנאביס מחשש לחבלים המלאכותיים שייצרה), הוכרז הקנאביס על ידי הרשויות האמריקאיות כחומר לא חוקי. הכרזה זאת גררה את שאר העולם לקבל את העמדה האמריקאית, כך שבשנות ה-50 למאה הקודמת הוצא הקנאביס מחוץ לחוק בכל המדינות המערביות.

Cannabis3.png

הבסיס הפרמקולוגי (Pharmacological) לשימוש בקנאביס ותוצריו

בגופנו קיימים לפחות שני קולטנים לחומרים קנבינואידים (Cannabinoid): קולטן קנבינואידי מסוג 1 (CB1‏, Cannabinoid receptor type 1) וקולטן קנבינואידי מסוג 2 (CB2‏, Cannabinoid receptor type 2). קולטני ה- CB1 מאכלסים בעיקר את מערכת העצבים המרכזית והשפעתם היא פסיכוגנית (Psychogenic), ואילו קולטני ה-CB2, מאכלסים בעיקר את מערכת העצבים ההיקפית ומקושרים להשפעה על דיכוי דלקתי וחיסוני (Immunosuppression).

ההשפעה הנוספת של החומרים הנ"ל היא על תעלת הסידן מסוג N ‏(Nerve Type) הנמצאת בקדם-מסנף העצבי (Pre synapse). זוהי אותה תעלה המשמשת מטרה לתרופות העכשוויות לכאב עצבי מסוג Neurontin ‏(Gabapentin) ו- Lyrica ‏(Pregabalin). התעלה מכניסה יוני סידן אל הקדם-מסנף, ובהמשך גורמת לשחרור של מוליכים עצביים (Neurotransmitter) מסוג נוראדרנלין (Noradrenaline), חומר P‏ (Substance P) וגלוטמט (Glutamate), אשר מגבירים את הולכת הכאב. חסימת התעלה מעכבת את שחרור חומרים אלו, מקטינה את ריגוש היתר הקיים בכאב העצבי ואת הכאב האלודיני (Allodynia). בגוף קיימים מספר חומרים אנדוגניים (Endogenous) הפועלים על הקולטנים הקנבינואידיים. הידוע ביניהם הוא האננדמיד (Anandamide).

בצמח הקנאביס יש יותר מ-460 סוגים של חומרים פעילים. הידועים מביניהם הם דלתא-9 טטראהידרוקנאבינול (THC‏, Δ9-Tetrahydrocannabinol) וקנבידיאול (CBD, ‏Cannabidiol). השפעתם של החומרים הללו שונה: עיקר השפעתו של THC היא פסיכוגנית דרך הקולטן CB1 ונוסף על כך הוא גם בעל השפעה על מרכזי תיאבון ובחילה במוח, בעוד CBD פועל בעיקר במערכת ההיקפית על הקולטן CB2, לכן עיקר השפעתו היא על כאב, תחושות היקפיות ומתח שרירי (Muscle tone).

טיפול בקנאביס להפחתת כאב

בתחילת דרכו החדשה הומלץ השימוש לחולים אונקולוגיים שסבלו מתופעות לוואי משניות לכימותרפיה (Chemotherapy) והקרנות, כגון בחילה, הקאות וחוסר תיאבון. בארצות הברית הוגבל השימוש לתרופה המלאכותית (Synthetic) של THC שניתנה פומית, עקב איסור השימוש בקנאביס. תרופה זו הייתה אכן יעילה לטיפול בתופעות הלוואי שלעיל, אך לא עזרה להפחתת הכאב, ממצא מובן לאור המאפיינים הפרמקולוגיים של THC. במרבית המחקרים הגדולים בספרות הרפואית נעשה שימוש בתרכובת מלאכותית זו, וככל הנראה זו הסיבה ליעילות הנמוכה עבור הפחתת כאב שנמצאה בהם. כאשר נעשה שימוש בתרופות על בסיס קנאביס הכוללות את ה-CBD, שיעורי ההצלחה בהקלת כאב עלו, בייחוד בבעיות כאב עצביות.

שיטת מתן החומר כנראה גם היא משפיעה על יעילותו, מאחר שהכדור הניתן במתן פומי שונה מבחינת חדירותו ועוצמתו באופן מהותי ממתן בצורת עישון.

יש לזכור כי השימוש בקנאביס רפואי לכאב הוא עבור חולים שטופלו כבר בתרופות אחרות, אשר נכשלו מבחינת יעילות או תופעות לוואי. תרופות אלו כוללות אופיואידים, בנזודיאזפינים (Benzodiazepines), נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressant), נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב (NSAIDs‏, Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) ועוד. לתרופות אלו ישנה אפשרות גדולה בהרבה לתופעות לוואי מאשר לקנאביס. הסיכון להתמכרות (Addiction) אליהן גבוה יותר מאשר לקנאביס. על כן עולה השאלה האם נכון להימנע משימוש בקנאביס, אך במקום זאת לתת לחולה תרופות עם מתאר תופעות לוואי רחב וקשה יותר.

אין לזלזל ולהקטין את תופעות הלוואי של הקנאביס. קנאביס בשימוש בגיל צעיר מקושר להתפרצות של סכיזופרניה בשכיחות יתר, קיים קשר סטטיסטי (Statistic) בין משתמשי הקנאביס לבין שימוש בסמים קשים. אל מול זאת, חשוב לזכור כי גם האפשרויות האחרות לטיפול בכאב אינן נטולות סיכונים.

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבקנאביס רפואי - תופעות לוואי - Medical cannabis - side effects


התוויות בישראל

משרד הבריאות נותן היתר לשימוש בקנאביס רפואי לסובלים מבעיות אלה:

הליך האישור

במרבית המקרים יצטרכו המטופלים לקבל אישור מפסיכיאטר לכך שלא קיימות הוריות-נגד לשימוש ממושך בקנאביס (סכיזופרניה במשפחה קרובה, עבר של התמכרות, מחלת נפש פעילה ועוד). כמו כן, אם קיימת שאלה לגבי השפעת התרופה על החולה ועל תפקודו, על המטופל לעבור מעקב קבוע על ידי מומחה לבריאות הנפש, בתדירות של אחת לחודש לפחות (פסיכולוג או עובד סוציאלי). יש להסביר למטופלים בפירוט על הסיכונים של השימוש בקנאביס ועל דרך ההתנהגות בזמן השימוש, ולהגדיר מדדים להצלחה בטיפול (ירידה בצריכת תרופות אחרות, תפקוד בעבודה ובמשפחה וכדומה). ביקורת תתבצע אחת לשלושה חודשים (ההיתר הראשון לשימוש בקנאביס רפואי ניתן לחולה לחצי שנה ואפשר לחדשו לחצי שנה; לאחר מכן, אם אין שינוי במצבו הרפואי של בעל ההיתר, ההיתר ניתן לשנה).

במכתב הבקשה לקבל אישור לטיפול בקנאביס רפואי יש לספק את הפרטים הבאים (ראה נספח):

  • הגשת בקשה על ידי הרופא המומחה בתחום.
  • הסבר הצורך.
  • מיצוי טיפולים מקובלים.
  • מדדים להצלחת הטיפול.
  • חומר מדעי תומך אם נדרש.
  • בקשת החולה כולל פרטים מזהים וכתובת מקום גידול הצמחים (אם נדרש).

המכתב הזה נשלח ליו"ר הוועדה לקנאביס רפואי, ד"ר יהודה ברוך, מנהל בית החולים אברבנאל. גם כאשר הליך בקשת הטיפול מנוהל על ידי רופא מומחה בתחום מסוים, יש לערב את רופא המשפחה של המטופל, על מנת שיהיה מודע לטיפול ולא יהיה ממודר מהנושא.

Cannabis4.png

בדרך כלל האישור לטיפול מתקבל תוך פרק זמן קצר. זמן ההמתנה לקבלת היתר או לחידושו הוא עד שלושה שבועות. לחולי סרטן, או במקרים שהרופא המטפל קבע שהם דחופים, ניתנת עדיפות בטיפול בבקשות להיתר. האישור מאפשר למטופלים לצרוך את הקנאביס הרפואי בכתובת אחת שאותה הם מציינים במכתבם. החולים יכולים לבחור באחת משתי אפשרויות: האחת היא לגדל בביתם עד עשרה צמחים לשימוש אישי. לצורך כך עליהם להתקשר עם המשטרה ולהראות כי הצמחים גדלים במקום מוגן ובטוח. רוב החולים בוחרים באפשרות השנייה, שהיא קבלת את הקנאביס מאחת מהעמותות הפועלות בישראל באופן שבועי. ראויה לציון היא העמותה "תיקון עולם" שהיא הספקית המרכזית במדינת ישראל זה מספר שנים. המתן נעשה ללא כל עלות לחולה.

צורת צריכת הקנאביס הרפואי

קיימות מספר דרכים לשימוש בתרופה. עד לפני מספר שנים הייתה אפשרות לצרוך את גלולות ה-THC המלאכותיות. מכון למועד כתיבת מאמר זה היבוא נעשה באופן אישי לחולה ואין אפשרות לרכוש את התרופה בבתי המרקחת באופן ישיר. החיסרון הגדול בצורת צריכה זו היא בכך שהכדור מכיל קנבינואיד מסוג אחד בלבד, שיעיל בעיקר נגד בחילות וחוסר תיאבון. כמו כן, המתן בכדור מוגבל מבחינת יכולת ניטור של החולה להשפעות התרופה. חולים מתלוננים כי לוקח לתרופה מספר שעות עד לקבלת השפעה וכי לאחר מכן ההשפעה ממושכת גם אם התסמין שלצורכו נלקחה חלף. מאחר שמדובר בתרופה בעלת השפעות מרכזיות, התחושה אינה נעימה לחולים, ורובם מפסיקים להשתמש בה.

עישון הוא צורה הצריכה המועדפת על ידי החולים. לעישון ישנם מגרעות מעצם העישון עצמו והקושי של רופאים להמליץ עליו. אך לשיטת צריכה זו מספר יתרונות: החומר הפעיל מגיע לחולה תוך שניות והיכולת לנטר את ההשפעה קלה יותר (שאיפה יותר או פחות). החומר שמעשן החולה כולל בתוכו בין היתר את ה-CBD שהוא החומר הפעיל המשפיע על הכאב, ועוד חומרים פעילים רבים אחרים.

צורת צריכה נוספת היא באמצעות מכשיר אידוי שנקרא "וולקנו" (Volcano). המכשיר מחמם את הקנאביס לחום מעט נמוך יותר מחום בעירה. החומר מנודף ומגיע לחולה ללא עשן. חסרונה של שיטה זו הוא בכך שהכמות הפעילה נמוכה מאשר זו המתקבלת בעישון וכמו כן עלות המכשיר היא כאלפיים שקלים.

אפשרות נוספת היא לערבב את הפרחים במזון (תה, עוגיות ועוד). החיסרון כאן זהה מבחינת הניטור וזמן הפעילות לכדורי ה-THC. היתרון בשיטה זו הוא בכך שהיא מאפשרת את צריכת כל הרכיבים הפעילים.

שימוש בקנאביס רפואי בעתיד

קיימות מספר נקודות לגבי העתיד בשימוש בקנאביס הרפואי אשר יש צורך להתייחס אליהן:

  • קבלה מול רכישה: נכון להיום, אספקת התרופה נעשית חינם. כאשר יגדל מספר המטופלים, המעמסה על העמותות תהפוך לבעיה ולכן יש לצפות כי מכירה תהפוך לכלי לקבלת התרופה
  • כיסוי עלות הטיפול בעתיד: בהמשך לסעיף הקודם, עולה השאלה האם התרופה והטיפולים הנלווים לה, כמו עלות פסיכולוג, צריכים להיות משולמים על ידי הקופה או להיכנס לסל הבריאות
  • הרחבת נקודות האספקה: על החולים להגיע פעם בשבוע לעמותה בתל אבי.
  • בקרת איכות: יצירת מנגנון רשמי אשר יפקח על כמויות פעילות, ניקיון מזיהומים ועמידה בכל התקנים המשמשים לכלל התרופות.
  • צריכה מחוץ לבית: יש להסדיר מספר נקודות חוקיות נוספות, שאינן מכוסות בחוק הנוכחי, כמו הובלה של התרופה מהעמותה לבית החולה, השימוש במקומות אחרים מביתו של החולה וכדומה. כרגע האישור לשימוש הוא רק בבית המטופל. הבעייתיות מודגשת בכך שאם החולה מתאשפז בבית חולים מסיבה כלשהי, אין הוא רשאי על פי חוק לצרוך את הטיפול שם.
  • מחקרים נוספים: עשויים לשפוך אור על יעילות התרופה במחלות שונות ובמחלות הכאב בפרט
  • זנים נוספים: ישנו צורך בפיתוח זנים נוספים שעשויים להיות בעלי השפעה שונה במחלות שונות

נספח

מדינת ישראל, משרד הבריאות.

המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש "יהודה אברבנאל", מסונף לבית הספר לרופאה ע"ש "סאקלר".

אוניברסיטת תל אביב לשכת מנהל המרכז.

כ' אב תשס"ח.

21 אוגוסט 2008.

סימוכין: 9803.

הנחיות לטיפול במריחואנה רפואית (MGC,‏ Medical Grade Cannabis) להפחתת כאב:

  1. בקשה לשימוש במריחואנה מטעמים רפואיים בגין טיפול בכאב כרוני, תופנה ממרפאה ציבורית לטיפול בכאב
  2. MGC תאושר לטיפול רק בכאב עצבי או על רקע מחלת הסוכרת. לשאר ההתוויות הטיפול יהיה על בסיס אישור חריג
  3. דרישות סף:
    1. עבר ניסיון טיפולי אחר מקובל וסביר בהיקפו
    2. טרם התחלת הטיפול ב-MGC, ייקבעו מדדים להצלחת הטיפול
    3. המטופל ימשיך מעקב במרפאה הממליצה, לפחות אחת לשלושה חודשים
    4. במקרים של מטופלים הסובלים מהפרעה נפשית, תבוצע בדיקה ראשונית של פסיכיאטר לקביעת אי קיום התוויות נגד וכן מעקב איש ברה"נ, אחת לשלושה חודשים לפחות, לשלילת הידרדרות בתחום התפקודי
  4. בהתחלת טיפול ב-MGC ובכל שינוי מינון ועד הגעה למינון יציב, יש להתריע בפני המטופל על הסכנה בנהיגה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי גור-אריה- מנהל יחידת הכאב המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; יו”ר האגודה הישראלית לכאב, ד"ר סילביו בריל - מנהל יחידת לטיפול בכאב, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב; מזכיר האגודה הישראלית לכאב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", מאי 2009, גיליון מס' 18, מדיקל מדיה