מחלת הפוליו - Poliomyelitis

הדפס

מחלת הפוליו – שיתוק ילדים
Poliomyelitis - POLIO
ICD-10	Chapter A 80., Chapter B 91., Chapter P 35.8.
ICD-9	045 , 138
יוצר הערך	ד"ר דיאנה טשר, ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך
אחראי הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיתוק ילדים

מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו השייכים למשפחת האנטרווירוסים (Enterovirus).

האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של המחלה.

רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים כגון חום, חולשה, חוסר תאבון וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים דלקת אספטית של קרום המוח‏ (Aseptic meningitis), ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.

האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ולעיתים נדירות גם מנוזל השדרה (Cerebrospinal Fluid, CSF) של החולים.

הטיפול הקיים הוא תומך בלבד, אך קיימים חיסונים שפותחו בשנות ה-50.

אפידמיולוגיה

על פי ממצאים בשלדי אדם ממצרים העתיקה, למחלת הפוליו ישנם שורשים כבר באותה התקופה. תיעוד המחלה קיים משנת 1784. לפני המהפכה התעשייתית נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כמחולל אנדמי. תינוקות היו נולדים עם רמה גבוהה של נוגדנים מהאם, מה שמנע מהם לרוב מחלה תסמינית שיתוקית. עם השיפור בתנאי ההיגיינה חל שינוי באפידמיולוגיה של המחלה. המגע של אוכלוסיית הילדים הצעירים עם הנגיף פחת, אוכלוסיית הילדים הבוגרים והמבוגרים הפכה פגיעה וחשופה לנגיף, ובעקבות כך חל גידול ניכר במספר מקרי הפוליו. מגיפות הפוליו הפכו שכיחות ברחבי העולם בעיקר במהלך המאה ה-20. במהלך שנות החמישים פותחו החיסונים לנגיף, שלזכותם נזקף צמצום ניכר של מספר החולים במחלה בעולם.

ב-1988 ארגון הבריאות העולמי שם למטרה את הכחדת נגיף הפוליו בעולם עד שנת 2000. מטרה זו נתפסה כמציאותית כיוון שהאדם הוא המאכסן היחיד של הנגיף, הנגיף אינו שורד לאורך זמן בסביבה החיצונית, והחיסון ו/או המחלה מקנים הגנה ארוכת טווח. ואכן, מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו פחתו באופן דרמטי בעשורים האחרונים. בשנת 2012, רק 223 מקרים בעולם דווחו בהשוואה ל-350,000 מקרים חדשים שדווחו בשנת 1988. זן הפוליו מסוג 2 הוכחד, היבשות אמריקה, אוסטרליה ואירופה הוכרזו כמדינות ללא פוליו (Polio free) ורק ב-3 מדינות (אפגניסטן, ניגריה ופקיסטן) מתקיימת עדיין הפצה מתמשכת ולא מבוקרת של הנגיף.

אולם, בעשור האחרון צץ קושי נוסף בהכחדת המחלה: נגיף הפוליו הנובע מהחיסון (VDPD‏ ,Vaccine Derived Polio Disease). בשנת 2000 תואר לראשונה הפוטנציאל הנוירווירולנטי (Neurovirulent) של החיסון החי מוחלש Oral Polio Virus‏ (OPV). פוטנציאל שמקורו בשינוי גנטי שמתרחש בנגיף החיסוני במהלך שכפולים חוזרים ומתמשכים במעי. בשנים האחרונות נרשמו מספר התפרצויות של מחלה שיתוקית שמקורן בנגיף החי מוחלש שבחיסון בקרב אוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך יחסית.

סיבוך נוסף, מוכר ונדיר ביותר של הנגיף החי מוחלש הוא מחלת פוליו שיתוקית הנובעת מהחיסון (VAPP ‏,Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis). מדובר במחלה שיתוקית המופיעה בעקבות מתן הנגיף החי מוחלש במקבלי החיסון או במגעיהם ההדוקים. סיבוך זה מופיע בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. הסובלים מליקויים במערכת החיסון (בעיקר מערכת החיסון ההומוראלית) מצויים בסיכון מוגבר (פי 2000) לפתח סיבוך זה.

מסיבות אלו הוחלט בישראל על שינוי במדיניות החיסונים לפוליו. החיסון החי מוחלש הוצא משימוש בשנת 2005.

היסטוריית המחלה בישראל

בראשית שנות ה-50 של המאה הקודמת, בשנים 1950-1954 היו בישראל 4,700 מקרים של חולי פוליו ומתוכם 760 נפטרו. בעקבות הכנסת החיסון ב-1957 ירד היקף התחלואה באופן משמעותי. בישראל לא ידוע על תחלואת אדם משנת 1988.

אחד מלקחי ההתפרצות של שנת 1988 היה לקיים מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב במקומות שונים בארץ לשם איתור הנגיף ונקיטה בפעולות מניעתיות טרם גרימתו לתחלואה בבני אדם. ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם אשר מקיימות ניטור סביבתי שוטף ומסודר שכזה. במסגרת פעולות הניטור של מערכת הביוב נמצאה עדות למציאות נגיף פוליו (זן בר/פרא- Wild type) מסוג 1 החל מאפריל 2013 במערכת הביוב של היישוב רהט ובהמשך גם בישובים הסמוכים. הממצאים הללו הובילו לפעולות המניעה שמתבצעות מאז על מנת למנוע ככל האפשר מקרי תחלואה באדם.

ערך מורחב – המצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום - חוזר משרד הבריאות

אטיולוגיה

מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו. נגיפי הפוליו הם נגיפי RNA‏ (Ribonucleic Acid) חד גדיליים השייכים למשפחת האנטרווירוסים. קיימים 3 סרוטיפים (Serotypes) של הנגיף החולקים ביניהם דמיון גנטי, בשיעור של 70%. האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של הנגיף.

באוכלוסיות בעלות תנאי היגיינה טובים, הנגיף מועבר בעיקר באמצעות הרוק (Oro-pharyngeal route), בעוד שתנאי היגיינה ירודים מעודדים את הפצת הנגיף דרך הצואה (Fecal route). כמות הנגיפים הנדרשת להדבקת בני אדם נמוכה, ותקופת הדגירה נמשכת כ-7-14 ימים (בטווח כולל של 3-35 ימים).

ההדבקה מתרחשת לאחר בליעת הנגיף, חדירתו ללוע ולדרכי העיכול התחתונות. הנגיף מתפשט במהירות ממערכת העיכול לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לזרם הדם ולאברים שונים, לרבות: שריר, שומן, כבד, טחול ומוח עצמות. התרבות נוספת של הנגיף באברים גורמת וירמיה שנייה, משמעותית יותר, ומובילה לביטוייה הקליניים של המחלה. בשלב זה מתרחשת זריעת הנגיף במערכת העצבים המרכזית. חדירת הזיהום למערכת העצבים המרכזית אפשרית גם עקב נדידה רטרוגרדית של הנגיף מתאי עצב בשריר השלד לאורך האקסונים. תהליך זה עשוי להסביר את כאבי השרירים‏ (Myalgia) הקשים שחווים הנדבקים עם הופעת השיתוק.

נגיף הפוליו עובר שכפול בעיקר בקרניים הקדמיות (Anterior horns) של חוט השדרה (Spinal cord), אולם תתכן הדבקת אזורים נוספים של מערכת העצבים, כגון המוחון (Cerebellum), גזע המוח (Brainstem), אזור התלמוס (Thalamus), היפותלמוס (Hypothalamus) והאזור המוטורי בקורטקס (Cortex). מעורבות העמודות האחוריות (Dorsal columns) בחוט השדרה נדירה. הנגיף גורם לרוב לנזק הרסני ובלתי הפיך לתאי העצב.

ניתן לגלות הופעת נוגדנים בדם כשבוע לאחר החשיפה. רמה נאותה של נוגדנים מסוג זה מגינה מפני שיתוק, אולם לא מפני הדבקה חוזרת. הנוגדנים ברירית המעי מופיעים בחלוף 1-3 שבועות מהזיהום הראשוני ומונעים את שכפולו של הנגיף ברירית המעי. במקרה של הדבקה חוזרת משך ההפרשה של הנגיף בצואה מתקצר ולא מתרחשת וירמיה. הזיהום מקנה הגנה חיסונית לכל החיים מפני שיתוק. ההגנה שמתקבלת הינה תלוית זן, ואינה מספקת הגנה צולבת מפני זני פוליו אחרים.

קליניקה

רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים, כגון חום, חולשה, חוסר תאבון וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים דלקת אספטית של קרום המוח, ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.

המחלה השיתוקית מתפתחת לרוב במהלך דו שלבי. תחילה מופיעים סימני מחלה מינורית חולפת ובשלב השני מופיע חום גבוה, כאב עז בשרירים המלווה בירידה עד אובדן החזרים גידיים. השיתוק מופיע באופן חד ופתאומי ונוטה להתקדם תוך שעות אחדות לשיתוק מלא של גפה אחת או יותר. השיתוק מגיע לשיאו בחלוף 5 ימים מתחילת המחלה. לרוב השיתוק הוא א-סימטרי, פרוקסימלי ונוטה לערב את הגפיים התחתונות.

ב-5-35% מהחולים מופיע שיתוק נלווה של העצבים הקרניאליים. כשקיימת מעורבות של גזע המוח והעמודות האחוריות של חוט השדרה, קיימים גם כאבי שרירים, ספסטיות וקשיון עורף.

שיתוק של השלפוחית, ואובדן טונוס במעי הינן תופעות נלוות שכיחות, החולפות מעצמן כעבור ימים אחדים. פגיעה תחושתית היא נדירה, למעט במקרים החמורים ביותר.

אי ספיקה נשימתית מהווה את אחד הסיבוכים הנפוצים של המחלה ועלולה לנבוע ממעורבות של מספר אזורים במערכת העצבים:

1. מעורבות העצבים הקרניאליים התחתונים (9,10,12) המתבטאת בנוסף באספירציות, שיתוק החיך הרך ומיתרי הקול
2. מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח
3. מעורבות חוט השדרה הצווארי ושיתוק שרירי הנשימה

שיפור בחולשת השרירים מופיע באופן הדרגתי במהלך של כ-6 חודשים. ב-60% מהמקרים נותר שיתוק חלקי.

מצבים מיוחדים:

• נשים הרות מצויות בסיכון מוגבר ללקות במחלה שיתוקית. הנגיף אינו טרטוגני, אך תואר כי עלול לגרום, באופן נדיר, לזיהום תוך רחמי המסתיים בהפלה או לידה מוקדמת
• מדוכאי חיסון מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלה פרוגרסיבית וקטלנית. פגמים חיסוניים הומורליים מעלים את הסיכון למחלה כרונית או מפושטת (גם בעקבות הדבקה בנגיף החי מוחלש מהחיסון)
• ב-25-35% מהמקרים - שנים רבות לאחר הזיהום הראשוני (25-35 שנים), תתכן התלקחות שיתוקית מחודשת המאופיינת בחולשת שרירים, אטרופיית שרירים ותשישות. השרירים המעורבים הם אותם שרירים שהיו מעורבים במהלך המחלה הראשונית. מצב זה קרוי Post-polio syndrome, וקרוב לוודאי משקף תשישות ושחיקה של השרירים המפצים (Compensators) שנטלו על עצמם למלא חלק מהפונקציות של השרירים ששותקו בעקבות הזיהום בפוליו

אבחנה

ממצאי ספירת הדם אינם מכוונים לאבחנה. תמונת נוזל השדרה מתאימה לדלקת קרום מוח אספטית.

האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה, למשל על תאי כליית קוף. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ובאופן נדיר יותר מנוזל השדרה של החולים. מרגע ההדבקה הראשונית הנגיף מופרש כ-1-3 שבועות ברוק וכ-4-8 שבועות בצואה. בהדבקה חוזרת ובמחוסנים ההפרשה ברוק נדירה וההפרשה בצואה מתקצרת לתקופה של כ-3 שבועות.

תבחינים מולקולריים ספציפיים PCR‏ (Polimerase Chain Reaction): מבחינים בין נגיפי הפוליו הפראיים, נגיפי פוליו תרכיביים (מהחיסון) ובין נגיפים נוספים ממשפחת האנטרווירוס.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של פוליו חשובה וכוללת מחלות כגון: תסמונת גיליאן ברה‏ (Guillain-Barré syndrome) המאופיינת בשיתוק סימטרי עולה, בוטוליזם (נקנקת, Botulism) בתינוק המאופיין בשיתוק סימטרי יורד, וזיהומים נגיפיים כגון קדחת הנילוס המערבי‏ (West nile virus), ‏ Coxsackie A7 virus ו-Enterovirus 71 הגורמים לעיתים למחלה שיתוקית.

טיפול

הטיפול הקיים הוא תומך בלבד. הטיפול כולל מעקב אחר לחץ הדם, התפתחות הפרעות בנשימה, טיפול להקלת כאב ובמידת הצורך הפחתת לחץ (Decompression) של שלפוחית השתן והנשמה מלאכותית.

החיסון לפוליו בישראל

ערך מורחב – חיסון לפוליו - Polio vaccine

מאז שנות החמישים של המאה הקודמת קיימים שני סוגי חיסון יעילים נגד פוליו: חיסון חי מוחלש וחיסון מומת (Inactivated Polio Vaccine, IPV). החיסון החי מוחלש ניתן כטיפול פומי ותופס את המקום במעי בו הנגיף אמור היה להיאחז. סוג חיסון זה מופרש בצואה של המתחסן ועל ידי כך מביא גם לחסינות של האנשים בסביבתו. החיסון המומת מוזרק לשריר ומונע חדירה של הנגיף לדם ולאיברי הגוף. מאז שנת 2005 ניתן החיסון המומת בלבד במסגרת שגרת החיסונים של טיפות-חלב ושירות בריאות לתלמיד במספר מנות בתקופת הינקות (בגיל 2, 4, 6, ו-12 חודשים) ומנת דחף נוספת ניתנת במסגרת חיסוני כיתה ב' בגיל 7.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דיאנה טשר, ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך, היחידה למחלות זיהומיות, בי"ח וולפסון