מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מלנומה ממארת בגיל הילדות - Malignant melanoma in childhood

מתוך ויקירפואה

מלנומה ממארת בגיל הילדות
Malignant melanoma in childhood
Melanoma.jpg
ICD-10 Chapter C 43.
ICD-9 172.9
MeSH D008545
יוצר הערך ד"ר דני בן אמתי
אחראי הערך TopLogoR.jpg
 



למרות היותה נדירה, מלנומה ממארת (Malignant melanoma) היא תופעה קיימת בגיל הילדות והיא מחלה אגרסיבית ומסכנת חיים. קיימים גורמי סיכון להתפתחות מלנומה בגיל הילדות, אך מרבית המקרים הם ללא כל גורמי סיכון. חוסר מודעות לגבי האפשרות של מלנומה בקבוצת גיל זו מביאה לאיחור באבחנה והשהיית הטיפול. מומלץ לבצע כריתת נגעים חשודים גם בגיל הילדות אף בהיעדר כל גורמי סיכון.

אפידמיולוגיה

מלנומה ממארת

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי ((WHO) ‏World Health Organization), מאובחנים כ-130,000 מקרי מלנומה ממארת ברחבי העולם מדי שנה[1]. בכל העולם המערבי חלה עלייה של ממש בשכיחות המלנומה ב-80 השנים האחרונות. בארה"ב, למשל, שכיחות המלנומה עלתה ביותר מ-1% כל שנה בשנים 1995 עד 2004. מאז 1930 עלתה שכיחות המלנומה בארה"ב פי 20.

מלנומה בגיל הילדות

מלנומה ממארת היא מחלה נדירה בגיל הילדות ושיעורה 3%-1% מכלל הגידולים הממאירים בקבוצת גיל זו[2]. כ-4%-1% מכלל המלנומות באוכלוסייה, מאובחנות לפני גיל 20, וכ-0.4%-0.3% לפני גיל התבגרות[3]. השכיחות הגבוהה ביותר של מלנומה בגיל הילדות מדווחת מאוסטרליה, ומגיעה לכדי 0.9% לפני גיל 15[4]. בשנים האחרונות נצפית עלייה בשכיחות המחלה בכלל ובגיל הילדות בפרט[5][6], ובשל חשיבות האבחון והטיפול המוקדם של מלנומה ממארת עולה החשיבות שיש ליחס למחלה זו בגיל הילדות.

הספרות העוסקת במלנומה ממארת בגיל הילדות היא דלה יחסית. הקריטריונים ההיסטולוגיים לאבחנת מלנומה ממארת במבוגרים אינם מתאימים לילדים. הסדרות הקיימות קטנות ותקופות המעקב קצרות. הסדרות הכוללות תקופות מעקב ארוכות כוללות מקרים של נבוס על שם שפיץ (Spitz nevus), כמו כן, חלק מהמקרים המדווחים מופיעים ביותר מסדרה אחת[7].

בארה"ב בלבד, במהלך שנת 2002 אובחנו 475 מקרי מלנומה ממארת לפני גיל 19 שנים, כ-10% מהם בילדים מתחת לגיל 10 שנים[8]. בעשורים האחרונים נצפית עלייה בשכיחות מלנומה בגיל הילדות בארה"ב, בשיעור של 2.9% מדי שנה - עלייה של כ-35% במהלך עשור[9], בדומה לממצא במבוגרים. עלייה זו מיוחסת לעלייה בחשיפה לקרינה אולטרה סגולה ((UV)‏ Ultra violet), ולאבחון מוקדם יותר של המחלה כביטוי למודעות גוברת. שכיחות מלנומה בגיל הילדות גבוהה בבנות לבנות עור ועל רקע חשיפה רבה לקרינה אולטרה סגולה ‏[9].

המצב בישראל

מלנומה ממארת

לאחר תקופה של יציבות ואף ירידה בשיעורי התחלואה במלנומה ממאירה בישראל, נצפתה בשנים האחרונות עלייה לכדי 1,200 מקרים חדשים מדי שנה. על פי פרסומי ארגון הבריאות העולמי מדורגת ישראל במקום השני בעולם בשכיחות מלנומה ממארת עם הופעה של כ-15 מקרים חדשים בשנה לכל מאה אלף נפשות, לעומת אוסטרליה שם שיעור התחלואה מגיע ל-35 מקרים חדשים למאה אלף. שיעור התחלואה גבוה יותר בגברים מאשר בנשים, אך שיעור העלייה דומה בשני המינים. העלייה בשיעור התחלואה דומה במקרים החודרניים ובמקרים השטחיים. עיקר העלייה נצפית בילידי הארץ, בגילאי 55 שנים ואילך[10].

מלנומה בגיל הילדות

בשנים 1996-1980 אובחנו בישראל 108 מקרי מלנומה בילדים בגיל 19-0 שנים, בממוצע 6.3 מקרים מדי שנה[11]. בעשור השנים לאחר מכן, בשנים 2006-1997, אובחנו בישראל 96 מקרי מלנומה ממארת באותה קבוצת גיל, בממוצע 9.6 מקרים מדי שנה[12]. נתונים אלו מורים על עלייה של 52% (טבלה 1). מלנומה בגיל הילדות בישראל שכיחה יותר בבנים (יחס בנים'בנות 1'0.86). מקרים אלה הם 0.99% מכלל מקרי מלנומה ממארת שאובחנו בישראל בשנים אלה.

Melanoma1.JPG

על פי נתוני רישום הסרטן הלאומי, המרכז לבקרת מחלות, משרד הבריאות[1], הסיכון להתפתחות מלנומה בגיל הילדות גובר בנוכחות שומה מולדת, תסמונת שומות דיספלסטיות (Dysplastic nevus syndrome) ומצבי חסר חיסוני וקסרודרמה פיגמנטוזום (Xeroderma pigmentosum). עם זאת, יש לזכור שמרבית מקרי מלנומה בגיל הילדות מופיעים ללא כל גורמי סיכון. במבוגרים מוכר הקשר בין התפתחות מלנומות לריבוי שומות נרכשות, לחוסר יכולת להשתזף ולכוויות שמש חוזרות בגיל הילדות. חשיבות גורמים אלה במלנומה בגיל הילדות אינה מוכחת.

אטיולוגיה

מלנומה מולדת

עלולה להתפתח בכמה דרכים:

  • מלנומה משנית למלנומה אימהית בשל תסחיף של תאי גידול אימהיים למחזור הדם העוברי

במקרה של מעורבות השליה עם מלנומה ממארת, הסיכוי למעבר תאי גידול למחזור העוברי מוערך ב-22%[13]. שיעור מלנומה הוא כ-8% מכלל הגידולים בנשים הרות, אך שיעורה 46% מכלל הגידולים המועברים דרך השליה אל העובר[3].

שיעורה 42% מכלל המלנומות המולדות[14]. ההתמרה למלנומה מתרחשת בשכבות העמוקות של השומה והיא קשה לאבחון קליני והיסטולוגי, עובדה המביאה לאבחון מאוחר ולפרוגנוזה גרועה, עם 45% תמותה.

  • מלנומה שהתפתחה דה נובו (De novo) במהלך החיים העובריים

שיעורן 42% מכלל המלנומות המולדות[14]. במקרה זה המלנומה קטנה יחסית ונוטה לגדול במהירות, להתכייב ולדמם. בקבוצה זו שכיחות גרורות במועד האבחון (55%), ולמרות זאת הפרוגנוזה היא טובה יחסית לקבוצות האחרות של מלנומה מולדת (18% תמותה)[14].

מלנומה בגיל הילדות

כ-50% מכלל המלנומות של גיל הילדות מתפתחות בתוך נגע קודם[15].

  • מלנומה שהתפתחה בשומה מולדת

מחברים רבים רואים בשומות מולדות, ובעיקר בגדולות שבהן, את אחד המקורות העיקריים להתפתחות מלנומה בגיל הילדות, המגיע לשיעור של כ-30% מכלל המלנומות[16]. מחברים אחרים מציינים שכיחות נמוכה בהרבה - 3% בלבד[17]. גם הסיכון להתמרה ממארת בשומה מולדת גדולה הוא נושא שנוי במחלוקת והוערך בכ-5%[7], מהם כ-60% מתפתחות כבר בעשור הראשון לחיים[7]. קרנגל (Krengel) וחב' [18] פרסמו לאחרונה סקירה מקיפה של הפרסומים בנושא, שכללו עבודות פרוספקטיביות ורטרוספקטיביות שבהן לפחות 20 מקרים על פני 3 שנות מעקב לפחות. אותרו סה"כ 14 עבודות הכוללות 6,571 בעלי שומות מולדות. שכיחות התפתחות מלנומה בעבודות אלה 10.7%-0.05%, ונמצאה גבוהה יותר ככל שמספר החולים בסדרה, נמוך יותר. החולים בכלל העבודות היו במעקב משך 23.7-3.4 שנים שבמהלכן אובחנו ב-46 חולים (0.7%) ‏49 מלנומות בגיל ממוצע של 15.5 שנים (חציון 7 שנים). על פי נתונים אלה, הסיכון לפתח מלנומה בין בעלי שומות מולדות גדול פי 465 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית המקבילה, והוא בולט במיוחד בבעלי שומה מולדת בקוטר העולה על 40 ס"מ. ב-67% מהמקרים הופיעה המלנומה בתוך גבולות השומה המולדת, ב-14% אובחנה מלנומה גרורתית ללא זיהוי המוקד הראשוני, וב-8% אובחנה מלנומה במיקום חוץ-עורי. מכיוון שההתמרה הממארת של שומה פיגמנטרית (Melanocytic nevus) מולדת גדולה עלולה להתרחש בשכבות העמוקות של העור ואף בתת-עור, יש קשיים באבחון המוקדם של התמרה ממארת במקרה זה[19], וכן בביצוע כריתה שלמה של השומה המולדת הגדולה כאמצעי טיפול מונע[20]. גם שומה מולדת קטנה ובינונית היא מקור להתפתחות מלנומה, אך בדרך כלל לאחר גיל ההתבגרות[21][22]. בניגוד להתמרה הממארת המתרחשת בשומה גדולה, כאן מתרחשת ההתמרה באזור המעבר בין האפידרמיס לדרמיס, ולכן האבחון המוקדם הוא קל יותר לביצוע[22]. מצד שני, מכיוון שכריתה שלמה של שומה פיגמנטרית קטנה היא קלה יותר לביצוע, יש לשקול כריתת הנגע בהרדמה מקומית לקראת הבגרות.

  • מלנומה בילד עם שומות אטיפיות

ידוע שבנוכחות סיפור משפחתי של תסמונת שומות דיספלסטיות משפחתית (Familial dysplastic nevus syndrome), הסיכון להתפתחות מלנומה במהלך החיים הוא מוגבר, ויכול להגיע לשיעור של 100% בנוכחות שני בני משפחה עם מלנומה[8]. בקבוצה זו מלנומה מתוארת החל בגיל 10 שנים, והיא בדרך כלל מלנומה של התפשטות שטחית (Superficial spreading)‏ [3]. שומות דיספלסטיות יכולות להופיע בבני המשפחה עוד בטרם ההתבגרות. הקרקפת היא אתר שכיח להופעת שומות דיספלסטיות ראשונות[23]. הופעה ספורדית של שומות דיספלסטיות מתוארת בארה"ב ב-10%-5% מהאוכלוסייה, וב-4% ההופעה לראשונה לפני גיל 15[9].

  • מלנומה בילד עם קסרודרמה פיגמנטוזום (Xeroderma pigmentosum)

תסמונת נדירה של הפרעה בתיקון נזקי די-אן-איי (DNA) בהשפעת קרינת השמש. חולים אלה נוטים לפתח גידולי עור, ו-5% מהם יפתחו מלנומה בגיל ממוצע של 19 שנים, בעיקר באזור פנים ראש וצוואר[23].

  • מלנומה שהתפתחה מעור תקין דה נובו (De novo)

בוונה (Bevona)‏ וחב'[24] פרסמו לאחרונה סקירה גדולה של 1,606 מקרי מלנומה עורית (גילאי 95-11 שנים) מהם רק 26% נמצאו בסמיכות היסטולוגית לשומה פיגמנטרית (מהן 45% שומה פיגמנטרית דיספלסטית). באותה עבודה, הקשר ההיסטולוגי בין מלנומה לשומות הוא בולט יותר באוכלוסיות הצעירות, ומגיע לכדי 63% בצעירים מגיל 20, כלומר שכיחות המלנומות המתפתחות דה נובו (De novo) בגיל צעיר היא נמוכה יחסית לאוכלוסייה הבוגרת.

קליניקה

מלנומה בגיל הילדות נוטה שלא להסתמן עם מאפייני ה-ABCD האופייניים למלנומה בגיל המבוגר (אסימטריה (Asymmetry), גבולות (Borders), מספר הגוונים (Color variability), וקוטר (Diameter)). מלנומות של גיל הילדות הן פעמים רבות א-מלנוטיות (Amelanotic), ובעלות מאפיינים של נגע יבלתי, גידול כלי דם או קלואיד (Keloid) ‏[25]. בהיעדרם של גורמי סיכון, אשר פורטו למעלה, נתקלים הרופאים המטפלים בקשיים באבחנת מלנומה בגיל הילדות, ויתרה מכך, ההופעה השכיחה של נגעים פיגמנטים, כמו שומות נרכשות או שומה על שם שפיץ, בגיל זה מקשה אף היא את קביעת האבחנה הקלינית של מלנומה בגיל הילדות. מכאן ברור שפעמים רבות לא מאובחנת מלנומה של גיל הילדות בטרם ביצוע הניתוח לכריתת הנגע[26].

הביטויים הקליניים המעלים חשד לקיומה של מלנומה בגיל הילדות הם גדילה מהירה, שינויי גוון, אי סדירות הגבולות והפיגמנטציה (Pigmentation), גרד, דימום וקיומן של קשריות לימפה מוגדלות[3][20][27].

במחקר אפידמיולוגי המבוסס על הנתונים מהתוכנית הלאומית האמריקנית לאיסוף נתונים על סרטן (National cancer data) בארה"ב בשנים 2003-1985[28], מבין 3,158 החולים בגילים 19-1 שנים, 96.3% אובחנו עם מלנומה עורית, 3% עם מלנומה של העין (Ocular melanoma) ו-0.7% עם מלנומה עם מקור ראשוני לא ידוע. מלנומה עורית הייתה שכיחה יותר בבנות (55%) ובחולים מבוגרים מגיל 10‏ (90.5%). גידולים ראשונים באזור ראש וצוואר, עם גרורות מרוחקות או מקומיות, היו שכיחים יותר בחולים צעירים. מחברים רבים מדווחים על נטייה של מלנומה בגיל הילדות להיות עבה יותר, ובשלב קליני (Staging) מתקדם יותר במועד האבחנה[3]. העובי והשלב המתקדם יותר של מלנומה של גיל הילדות, במועד האבחנה, יכולים להיגרם מאיחור באבחנה[3], בשל קצב גדילה מואץ יותר או משכיחות הגבוהה יותר של מלנומה נודולרית בגיל הילדות[2][7].

אבחנה

קביעת האבחנה של מלנומה בגיל הילדות היא החלטה קשה הן עבור הרופא המטפל והן עבור הפתולוג. עובדה זו מביאה פעמים רבות לאיחור בקביעת האבחנה ובמתן הטיפול. בעבר הועלתה ההשערה שאיחור באבחנת מלנומה בגיל הילדות, על רקע ההיסוס בקביעת האבחנה, הוא הגורם לפרוגנוזה הגרועה של מלנומה בקבוצת גיל זו[29].

אבחנה היסטולוגית

התמונה ההיסטולוגית של מלנומה בגיל הילדות שונה מזו המקובלת בגיל המבוגר. ההבדלים נסקרים במפורט במאמרם של מונס (Mones) ואקרמן (Ackerman)‏ [26] וכוללים סידור אנכי של התאים, מעורבות של השומן התת-עורי, א-סימטריה קלה בלבד, הפרדה ברורה מהרקמה שסביב הגידול, היעדר תאים פאג'טואידים (Pagetoid) ודמיון היסטולוגי לשומה על שם שפיץ. עובדה זו מקשה על קביעת האבחנה של מלנומה גם על ידי הפתולוג. הצורה ההיסטולוגית השכיחה של מלנומה בגיל המבוגר היא מלנומה של התפשטות שטחית (Superficial spreading) המתוארת ב-85% מהמקרים[30]. יש מעט נתונים על המראה ההיסטולוגי של מלנומה בגיל הילדות. בחלק מהעבודות מופיעה שכיחות שונה – 62%-15% מהמלנומות בהתפשטות שטחית ו-85%-12.5% מלנומות נודולאריות (Nodular melanoma) ‏[2][20][31]. מלנומה אין-סיטו (In situ) מתוארת במיעוט המקרים – 11%-6.2%.

האבחנה בין מלנומה לבין השומה על שם שפיץ אינה פשוטה לעתים. בסדרה של ג'אפאריאן (Jafarian) וחב'[20] נצפו מאפיינים דמויי שומה על שם שפיץ ב-70% מהמלנומות (Spitzoid melanoma) לעומת 30% בלבד במלנומות של הגיל המבוגר. לנוכח השכיחות הגבוהה של שומה על שם שפיץ בגיל הילדות, הופכת האבחנה בין מלנומה בגיל הילדות, לשומה על שם שפיץ לאתגר לא קל עבור הפתולוג[7].

טיפול

כריתת הנגע היא המרכיב הטיפולי העיקרי ונוסף על כך, טיפול קרינתי, כימותרפיה ואימונו-תרפיה. הפרוטוקולים הטיפוליים במלנומה של גיל הילדות מבוססים על הפרוטוקולים המקובלים במבוגרים[3][16].

פרוגנוזה

בעבר, לפני שתוארה השומה על שם שפיץ, נחשבה מלנומה של גיל הילדות כבעלת פרוגנוזה טובה. בהמשך, לאחר שאובחנו המקרים של השומה על שם שפיץ כתופעה עורית נפרדת ושפירה, נמצא שהפרוגנוזה של מלנומה בגיל הילדות אינה טובה יותר מזו של מלנומה בגיל מבוגר.

בדומה לחולי מלנומה מבוגרים, גם בגיל הילדות, עומק המלנומה במועד האבחון ומידת החדירה הם המנבאים הטובים ביותר לפרוגנוזה וסיכויי ההישרדות. כ-80% מכלל המלנומות בילדים מאובחנות בשלב מוקדם של מחלה ממוקמת (Stage I)‏[32]. מלנומה ממארת בגיל הילדות עלולה להיות בעלת מהלך אגרסיבי עם שליחת גרורות.

גם בנוכחות תמונה קלינית ראשונית גרועה, הפרוגנוזה של מלנומה מתחת לגיל 10 לאחר כריתה שלמה, היא טובה יותר מאשר בגילאים מבוגרים יותר[33]. הישרדות טובה של ילדים בהשוואה למבוגרים מתוארת במספר עבודות[15][34].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Skin cancers
  2. 2.0 2.1 2.2 Schmid-Wendtner MH, Berking C, Baumert J, et al. Cutaneous melanoma in childhood and adolescence: an analysis of 36 patients. J Am Acad Dermatol 2002;46:874-879
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Ceballos PL, Ruiz-Maldonado R, Mihm MC. Melanoma in children. NEJM 1995;332:656-663
  4. McWhirter WR, Dobson C. Childhood melanoma in Australia. World J Surg 1995;19:334-336
  5. Karlsson P, Boeryd B, Sander B, et al. Increasing incidence of cutaneous melanoma in children and adolescents 12–19 years of age in Sweden, 1973–92. Acta Dermatol Venereol 1998;78:289-292
  6. Vinceti M, Bergomi M, Borciani N, et al. Rising melanoma incidence in an Italian community from 1986 to 1997. Melanoma Res 1999;9:97-103
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Mehregan AH, Mehregan DA. Malignant melanoma in childhood. Cancer 1993;71:4096-4103
  8. 8.0 8.1 US Cancer Statistics Working Group: United States Cancer statistics: 1999-2002 incidence and mortality web-based report. http://www.cdc.gov/cancer/npcr/uscs
  9. 9.0 9.1 9.2 Strouse JJ, Fears TR, Tucker MA, et al. Pediatric melanoma: Risk factor and survival analysis of the surveillance, epidemiology and end results database. J Clin Oncol 2005;23:4735-4741
  10. ברחנא מ', אלון ר', ליפשיץ א'. מלנומה ממאירה של העור - עדכון נתוני תחלואה בישראל, יוני 2007 – פרסום רישום הסרטן הלאומי, המרכז לבקרת מחלות, משרד הבריאות
  11. ברחנא מ'. מלנומה ממאירה של העור - עדכון נתוני תחלואה מאי 2000 – פרסום רישום הסרטן הלאומי, משרד הבריאות ירושלים
  12. משרד הבריאות
  13. Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol 2003;21:2179-2186
  14. 14.0 14.1 14.2 Asai J, Takenaka H, Ikada S, et al. Congenital malignant melanoma: a case report. Br J Dermatol 2004;151:693-697
  15. 15.0 15.1 Huynh PM, Grant-Kels JM, Grin CM. Childhood melanoma: update and treatment. Int J Dermatol 2005;44:715-723
  16. 16.0 16.1 Trozak DJ, Rowland WD, Hu F. Metastatic malignant melanoma in prepubertal children. Pediatrics 1975;55:191-204
  17. Williams ML, Pennella R. Melanoma, melanocytic nevi, and other melanoma risk factors in children. J Pediatr 1994;124:833-845
  18. Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. Br J Dermatol 2006;155:1-8
  19. Rhodes AR, Wood WC, Sober AJ, et al. Nonepidermal origin of malignant melanoma associated with a giant congenital nevocellular nevus. Plast Reconstr Surg 1981;67:782-790
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Jafarian F, Powell J, Kokta V, et al. Malignant melanoma in childhood and adolescence: report of 13 cases. J Am Acad Dermatol 2005;53:816-822
  21. MacKie RM, Watt D, Doherty V, et al. Malignant melanoma occurring in those aged under 30 in the west of Scotland 1979-1986: a study of incidence, clinical features, pathological features and survival. Br J Dermatol 1991;124:560-564
  22. 22.0 22.1 Betti R, Inselvini E, Vergani R, et al. Small congenital nevi associated with melanoma: case reports and considerations. J Dermatol 2000;27:583-590
  23. 23.0 23.1 Tucker MA, Greene MH, Clark WH, et al. Dysplastic nevi on the scalp of prepubertal children from melanoma-prone families. J Pediatr 1983;103:65-69
  24. Bevona C, Goggins W, Quinn T, et al. Cutaneous melanomas associated with nevi. Arch Dermatol 2003;139:1620-1624
  25. Schaffer JV. Pigmented lesions in children: when to worry. Curr Opin Pediatr 2007;19:430-440
  26. 26.0 26.1 Mones JM, Ackerman AB. Melanomas in prepubescent children: review comprehensively, critique historically, criteria diagnostically, and course biologically. Am J Dermatopathol 2003;25:223-238
  27. Ruiz-Maldonado R, Orozco-Covarrubias ML. Malignant melanoma in children. A review Arch Dermatol 1997;133:363-371
  28. Lange JR, Palis BE, Chang DC, et al. Melanoma in children and teenagers: an analysis of patients from the National Cancer Data Base. J Clin Oncol 2007;25:1363-1368
  29. Melnik MK, Urdaneta LF, Al-Jurf AS, et al. Malignant melanoma in childhood and adolescence. Am Surg 1986;52:142-147
  30. Langley RGB, Barnhill RL, Mihm MC, et al. Neoplasms: cutaneous melanoma. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al. eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, New York: McGraw-Hill, 2003;1:917–947
  31. Scalzo DA, Hida CA, Toth G, et al. Childhood melanoma: a clinicopathological study of 22 cases. Melanoma Res 1997;7:63-68
  32. Pratt CB, Palmer MK, Thatcher N, et al. Malignant melanoma in children and adolescents. Cancer 1981;47:392-397
  33. Ferrari A, Bono A, Baldi M, et al. Does melanoma behave differently in younger children than in adults? A retrospective study of 33 cases of childhood melanoma from a single institution. Pediatrics 2005;115:649-654
  34. Conti EM, Cercato MC, Gatta G, et al. EUROCARE Working Group. Childhood melanoma in Europe since 1978: a population-based survival study. Eur J Cancer 2001;37:780-784

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2010, גיליון מס' 73, מדיקל מדיה