מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

מתוך ויקירפואה

ממצא אקראי בכבד
Incidental liver finding
Gray1085.png
מבט על
יוצר הערך ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן
Hadasa.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלות כבד

חולים רבים פונים לרופא המשפחה ומופנים למומחה למחלות כבד עקב ממצא אקראי (גוש) בבדיקת הדמיה, דוגמת סונר (Ultrasound) של הכבד. ברב המקרים, מדובר בממצא שאינו ממאיר שלעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים. הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים (Hepatoma, Cholangiocarcinoma) ולמשניים (העיקריים: מעי גס, שד, ערמונית וריאות).

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה, בעיקר סונר, מתגלים באקראי ממצאים כבדיים. המטרה היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב. ההתוויה העיקרית לטיפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה (Cyst) פשוטה או המנגיומה (Hemangioma). נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH‏ (Focal Nodular Hyperplasia‏) ואדנומה (האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות). אם הנגע נמצא בזמן בירור לממאירות ידועה, יש לשקול ביופסיה (Biopsy).

השלבים לבירור גוש אקראי בכבד

המצאות פתולוגיה כבדית נלווית

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית: הכבד בגודל תקין [אין כבד מוגדל (Hepatomegaly) או כבד מצומק] הפרנכימה (Parenchyma) הומוגנית (Homogenous), אין הגדלה או ניוון (Hypertrophy או Atrophy) של מקטע כבדי, אין סימנים ליתר לחץ דם פורטלי (Portal hypertension) כגון: Splenomegaly, מיימת או שינוי בזרימה פורטלית [האחרון ייראה רק בסונר-דופלר (Doppler)].

במקביל, יש לוודא שאין קליניקה (Clinic) וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית, או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד(1).

אפיון הממצא: ממצא ציסטי או ממצא סולידי

יש צורך באפיון הממצא, ראשית על ידי סונר, ציסטה פשוטה או ממצא סולידי.

ממצא ציסטי

אם מדובר בממצא ציסטי, חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, מספר נגעים או נגעים מרובים (Polycystic disease), והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הם ברורים, כלומר: שאינו מחזיר הד (אנאקוגני, Unechogenic) בסונר, נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

ממצא סולידי

לגושים השונים בכבד יש לרוב, מאפיינים ספציפיים [Hemangioma‏, Focal Nodular Hyperplasia‏ (FNH)‏, Adenoma ו-Focal steatosis(2,3).

ממצא לא אופייני בסונר

אם מאפייני הגוש לא ברורים בסונר, יש לפנות לאמצעים אחרים נוספים: CT‏ (Computed Tomography)‏, Three phase CT‏ (CT תלת פאזי), מיפוי כדוריות דם אדומות או MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging). אם גם אמצעים אלו לא נותנים תשובה ברורה, יש לשקול ביופסיה כבדית ובדיקות דם נוספות, כמו: סמנים גידוליים או נוגדנים ל-Echinococcus. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ-2 סנטימטרים.

הנגעים השפירים השכיחים

ציסטה פשוטה

הממצא השכיח ביותר בכבד הוא ציסטה כבדית פשוטה. ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול, ומוגבל על ידי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא, לרוב, גם אינה דורשת מעקב. מדובר בדרך כלל בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה. היא אנאקוגנית, נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר.

אם קיימות ציסטות מרובות, החשד הוא למחלה פוליציסטית (Polycystic).

האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית (Echinococcal cysts),‏ Cystadenoma או גרורות ציסטיות.

פסאודו-גידול (Focal Sparing) נראה בדרך כלל בכבד שומני, ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה (Cytoplasm) של ההפטוציטים (Hepatocytes), בצורה לא אחידה, עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד. ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד, עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן, מתקבל מראה של כבד עם גושים, כאשר ה"גוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן; המראה הסונוגרפי (Sonographic) אופייני בדרך כלל. במקרה של ספק, בדיקת הבחירה היא MRI‏(4).

המנגיומה (Hemangioma)

מדובר בגידול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ-7–20 אחוזים מהאוכלוסייה, יותר בנשים (5/1) והשכיחות עולה עם הגיל. רוב ההמנגיומות א-תסמיניות ומתגלות באקראי. ב-50 אחוזים מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם, סגורים במעטפה פיברובלסטית (Fibroblast). ההמנגיומה מוזנת על ידי כלי דם עורקיים בכבד, ובדרך כלל אינה גדלה.

כיון שהמנגיומה היא א-תסמינית, לא ניתן להסביר הפרעה באנזימי כבד או כאבי בטן בנוכחות המנגיומה, אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק (מעל 5–6 סנטימטרים) או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן, תחושת שובע מוקדמת או בחילה.

סיבוכים נדירים של המנגיומות כוללים: קרע, היווצרות קריש (פקקת), והסתיידויות.

הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים, כולל: קליניקה, מחלות רקע וממצאים בהדמיה. בהמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה [בסונר: היפר-אקוגני (Hyperechogenic), מוגבל היטב] אין צורך בבירור נוסף. אם המראה בסונר או CT אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות, מומלצת בדיקת הדמיה נוספת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות (Technetium 99),‏ CT תלת-פאזי או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ-2 סנטימטרים. לנגעים הקטנים מ-2 סנטימטרים או קטנים מ-2.5 סנטימטרים, אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד, בדיקת הבחירה היא MRI‏(5), אך כאמור ניתן לבצע גם CT תלת-פאזי.

יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד (עקב החשש מדמם בעקבות טראומה). במקרים בהם יש המנגיומות שגודלן מעל 3 סנטימטרים, יש לשקול הגבלה בשימוש בגלולות למניעת היריון ואף היריון, למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב סונר.

האבחנה המבדלת העיקרית היא גרורות היפרווסקולריות (Hypervascular), בעיקר גרורות אנדוקריניות (Endocrine).

Focal Nodular Hyperplasia‏ (FNH)

הגידול השכיח ביותר אחרי המנגיומה. נמצא בכאחוז מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 20–50 שנים. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד.

הגוש מורכב מתאי כבד, צינוריות מרה, כלי דם ותאים על שם Kupffer

ב-70–80 אחוזים מהמקרים, מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי ב-CT או בסונר בטני, עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית, מוגבל היטב מסביבתו ללא מעטפת (Capsule), היפר (Hyper) או איזו-אקוגני (Iso-echogenic), גודלו עד כ-3 סנטימטרים. הצלקת המרכזית מכילה עורק, המזין את הגידול.

מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר. ה-FNH אתסמיני במרבית המקרים, אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן הימנית העליונה. המראה בהדמיה [נגע היפרווסקולרי (Hypervascular) אחיד עם צלקת מרכזית] בשילוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי, חוסר שימוש בהורמונים) מוביל לאבחנה. לרוב, נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. ל-MRI רגישות של 75 אחוזים וסגוליות של 98 עד 100 אחוזים. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא Adenoma או Fibrolamellar Carcinoma [באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה לא אחידה ,Wash out, הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes) אזוריות].

להבדיל מההמנגיומה, מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות, למרות שהתפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5).

הגידול יכול לגדול, לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיון שאינו עובר התמרה ממאירה.

אדנומה (Adenoma)

גידול שפיר ראשוני נדיר של הכבד (שכיחות: 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן סיבית (Fibrotic). לרוב, מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות.

פוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות והופעתן קשורה, לרוב, לשימוש בגלולות למניעת היריון והיריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים סוכרתיים ובמחלות אגירת גליקוגן (Glycogen). למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה (Regression) ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות, היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות. בגברים, הופעת אדנומה קשורה לשימוש בסטרואידים אנבוליים (Anabolic steroids) ולהופעת אדנומות מרובות.

חשיבות האבחון נובעת משתי סיבות: הראשונה- סכנה לדמם ספונטני, והשנייה- אדנומה גדולה עלולה לעבור התמרה ממארת, ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 סנטימטרים מקובל לכרות את הממצא (6-10).

האדנומה בדרך כלל אתסמינית, אלא אם כן, כאמור, היא מדממת ואז יכולה לגרום לכאבי בטן.

המראה בסונר אינו אופייני, דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחנתית בהבדלה בינה לבין FNH לא טיפוסי, Hepatoma, וגידול פיברולמלרי (Fibrolamellar). בסונר וב-CT המראה יכול להיות היפר או היפואקוגני. ב-MRI אין מראה אופייני.

הפרוגנוזה (Prognosis) לא ברורה; חלק מאדנומות נשארות באותו גודל, ואחרות גדלות. קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טיפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה.

ההחלטה על טיפול שנויה במחלוקת. מקובל שאדנומות גדולות מ-5 סנטימטרים עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות יש הממליצים גם על כריתה, בעוד אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-AFP ‏(Alpha FetoProtein).

גישה מומלצת

הנקודות החשובות באלגוריתם:

  1. השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית
  2. במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד
  3. לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בדרך כלל גם אינה דורשת מעקב
  4. אין צורך בבירור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או ב-CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני, מוגבל היטב)

ביבליוגרפיה

  1. Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
  2. Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
  3. Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
  4. Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
  5. Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
  6. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
  7. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
  8. de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
  9. Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
  10. Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים (יוצר\י הערך)



עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.