מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול - Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment

מתוך ויקירפואה

מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה - טיפול
Meningiomas adjacent to optic nerves and chiasm - treatment
שמות נוספים הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה
יוצר הערך ד"ר הדס קליש
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםגידול מוחי

הגישה לטיפול בחולים עם מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזים הרפואיים מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם בקרינה מכוונת דימות (Stereotactic) מחולקת, כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת (FSR, ‏Fractionated Stereotactic Radiosurgery) ובמקרים נבחרים, FSR בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה [1] הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה בישראל, דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

מנינגיומה

מנינגיומה (Meningiomas, Meningeom) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (Arachnoid). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן בלתי טיפוסיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות לגזזת בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים לנוירופיברומטוזיס, ובמיוחד נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים אפילפטיים) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או הכיאזמה האופטית. התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום לעיוורון [2] , [3] , [4] , [5] , [6]. סוג נוסף של מנינגיומות גורם לראייה כפולה בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית (Cavernous sinus), שהוא מכלול ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

מעקב רב תחומי

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או הכיאזמה האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג (Neuro-ophthalmologist). בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות מקובל לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה, לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, ירוד (Cataract), מחלה של הרשתית וכדומה; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות הדמיה בתהודה מגנטית (MRI, ‏Magnetic Resonance Imaging) שנתית, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או מתקדם בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג (Neuroradiologist). בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.

טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו, אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת (FSR, ‏Fractionated Stereotactic Radiosurgery)

ניתוח וקרינה מכוונת דימות מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והכיאזמה האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בניתוח וקרינה מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל [7].

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים [1] , [8]. עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולכיאזמה האופטית נהנים מייצוב, ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה (נוירופתיה אופטית קרינתית) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה [9].

תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי (Coronal) המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה מכוונת דימות מחולקת
תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי (Axial) המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי (Dural) העוטף את האונה הטמפורלית (Temporal) ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות בלט העין, לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.
  2. Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.
  3. Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.
  4. Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.
  5. Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.
  6. Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.
  7. Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.
  8. Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.
  9. Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר הדס קליש - מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק