מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מעקב היריון תאומים - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף מעקב היריון תאומים לדף הנוכחי.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מס' 33 - מעקב היריון תאומים

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום אושר ע"י המועצה ב 12/7/2017
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון


במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

מטרה

מטרת נייר עמדה זה היא לטייב ולהגדיר נוהל אחיד למעקב אחר היריון תאומים.

רקע

היריון מרובה עוברים הוא היריון בסיכון ע"פ מעקב היריון בר סיכון - חוזר משרד הבריאות.

בישראל ישנו נוהל המגדיר את אופן המעקב השגרתי בהיריון ללא סיכון. כמו כן לאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ישנם ניירות עמדה בנושא ניהול הלידה בהיריון רב עוברים וכן ניירות עמדה החופפים או משיקים לניר עמדה זה.

בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר לאם: מחלות יתר לחץ דם, אנמיה, דימום, ניתוח קיסרי, לידה מכשירנית ועוד[1][2][3]. אי לכך נדרש מעקב קפדני כפי שיפורט בהמשך.

היריון תאומים מצוי בסיכון מוגבר לתחלואה ולתמותה של הילודים, סיכון של עד פי 5 ללידת וולד מת, ועד פי 7 לתמותה של הילודים ביחס לעובר יחיד. סיכונים אלו נובעים בחלקם מהסיכון המוגבר ללידה מוקדמת[1].

שיעור לידות החי של תאומים בישראל הוא יציב ונע בין 2-2.5% בשנים 1998-2015‏[4]. נתונים עדכניים מישראל מראים כי בקרב לידות חי בשבועות 24–31 שיעור התאומים הוא כ־30%‏[5].

גורם נוסף המגביר את הסיכון של הריונות תאומים ללידה מוקדמת או לסיבוכים ייחודיים הוא Monochorionicity. הריונות אלו קשורים בסיכון מוגבר לתופעות ייחודיות כגון ‏TTTS ‏(twin to twin transfusion syndrome או SIUGR ‏(selective intrauterine growth restriction) או מוות עובר יחיד. סיבוכים אלה מגדילים את הסיכון ללידה מוקדמת, למוות ולנזק נוירולוגי לילודים[6][7][8].

תזונה

לנשים בהיריון תאומים עם BMI תקין אשר עולות במשקל על פי הנחיות Institute of medicines פחות לידות מוקדמות[9]. (טבלה 1 - הנחיות לעליה רצויה במשקל בהיריון תאומים)

לפיכך אשה בהיריון תאומים במשקל גוף תקין זקוקה לתוספת של 300 קילו קלוריות מעל היריון יחידני ו- 600 קילוקלוריות מעל המצב הלא הריוני. בנוסף מומלץ ליטול חומצה פולית ותוספת ברזל במהלך כל ההיריון[10].

מניעה של רעלת היריון

היריון מרובה עוברים הוא גורם סיכון לרעלת היריון[11]. אספירין בשליש הראשון של היריון מפחית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון באוכלוסייה בסיכון מוגבר[12]. בהתקיים גורמי סיכון נוספים בהיריון תאומים כגון היריון ראשון, גיל אם 40 ומעלה, 35 BMI ומעלה או היסטוריה משפחתית של רעלת היריון וללא התוויות נגד יש לשקול מתן אספירין במינון נמוך החל מסיום השליש הראשון של ההיריון ועד הלידה[13].

איפיון היריון תאומים

תיארוך מדויק בהיריון תאומים חשוב ביותר[14]. סוג היריון התאומים משפיע על הסיבוכים הצפויים בו, הפרוגנוזה, אופן המעקב והייעוץ הניתן להורים. אפיון מיטבי של chorionicity ושל גיל ההיריון נקבע בשליש הראשון[15][16].

לפיכך יש לשאוף לאפיין היריון תאומים על פי אחד מהבאים:

  • DCDA— Dichroionic Diamniotic
  • MCDA—MonochorioincDiamniotic
  • MCMA—MonochorioincMonoamniotic

אם היריון תאומים מתגלה בשליש השני והלאה ואין אפשרות לקבוע בוודאות את ה -chorionicity, למשל כאשר מיני העוברים זהים ויש מסה שליתית אחת ולא ניתן לקבוע בוודאות כי מדובר בהיריון DCDA יש להתייחס להיריון הנ"ל כ- MCDA‏[13].

סיבוכים ייחודיים להיריון תאומים

לידה מוקדמת

בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר ללידה מוקדמת. מעקב על שמע אחר אורך צוואר הרחם עשוי לנבא לידה מוקדמת[17]. אין דרך מוכחת יעילה למניעה של לידה מוקדמת[1][13][18][19].

טיפול בלידה מוקדמת בהיריון מרובה עוברים אינו שונה מהיריון עם עובר יחיד וכולל מתן טוקוליטיקה, סטרואידים לבשלות ריאתית, מגנזיום להגנה על מח העוברים ואנטיביוטיקה בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי[14][20][21][22].

בלידה מוקדמת בגבול גיל החיות, יש לנהוג בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי.

אין לתת באופן שגרתי קורטיקוסטרואידים לנשים עם היריון תאומים[13].

אבחון טרום לידתי

בהיריון תאומים מונוכוריאליים הסיכון למומים גבוה יותר בהשוואה להיריון יחיד. יש לידע את האישה על החשיבות של שקיפות עורפית ושל סקירת מערכות ולהמליץ על ביצוען[23][24][25].

בדיקות סקר של דנ"א עוברי בדם האם (NIPT) - המידע הקיים הוא מוגבל מכדי להמליץ על בדיקה זו בהיריון תאומים או היריון שהחל כתאומים לצורך בדיקת סקר[26].

אם האישה בוחרת לעבור בדיקה אבחנתית פולשנית, יש לידע אותה כי הסיכון בביצוע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר בהיריון תאומים, גבוה יותר מאשר בהיריון יחידני[18][27].

מעקב היריון DCDA

לנשים עם היריון תאומים DCDA ללא סיבוכים מומלץ לבצע בדיקת על שמע בשליש הראשון, שקיפות עורפית, סקירת מערכות בשליש השני, מעקב גדילה כל 4 שבועות החל משבוע 24‏[1][13][28][29].

אין הסכמה בספרות לגבי עקומות הגדילה המומלצות במעקב היריון תאומים. מומלץ לציין בדו"ח הבדיקה את מקור עקומת הגדילה בה נעשה שימוש.

מבחינת הפרעות גדילה ניתן להתייחס למספר מצבים:

בנוכחות דיסקורדנטיות בין התאומים וכאשר אחד מהם עונה על ההגדרה של IUGR יש לשקול יילוד בשבוע 35–37. בנוכחות העדר זרימה דיאסטולית בעורק טבורי, ניתן לשקול להקדים את היילוד לשבוע 32–34.

מעקב היריון MCDA

בהיריון תאומים MCDA קיים גם סיכון של 15% להתפתחות TTTS‏ (Twin to Twin Transfusion Syndrome) וכן האטה בגדילה של עובר אחד - sIUGR‏ (Selective IUGR) ‏ (15-25%) או TAPS ‏ (Twin Anemia Polycythemia Sequence) (אחוזים בודדים)[33]. בהיריון תאומים MCDA מומלץ לבצע מעקב על שמע החל משבוע 16–18 על מנת לאפשר גילוי מוקדם של סיבוכים אלה.

מומלץ לכלול בבדיקת העל שמע הערכה של כמות מי השפיר בשני השקים, הדמיה של שלפוחיות השתן, מעקב גדילה כל 2–4 שבועות גדילה ודופלר של עורק הטבור ו -Middle cerebral artery ‏[29][34][35].

בהריונות מווכוריאליים קיים סיכון מוגבר לתמותה תוך רחמית[36](ראו דיון בהמשך).

אם מופיעים סימנים לאחד המצבים הייחודיים להיריון MCDA כגון TTTS / TAPS / SIUGR יש לשקול להפנות למעקב בבית חולים.

מעקב היריון MCMA

בהיריון תאומים MCMA, מעבר לסיכונים הכרוכים בהיריון תאומים בכלל ובהיריון תאומים MCDA, קיים סיכון מוגבר למומים אנטומיים ולמוות של שני העוברים[13][18][37][38].

אין תמימות דעים בקשר לאפשרות לזהות סימנים מקדימים למוות באמצעות ניטור או על שמע. קיימת מחלוקת לגבי היכולת להפחית תמותה על ידי אשפוז וניטור החל מהשבועות 24–28 ועד הלידה. מומלץ ליילד בין שבוע 32–34 ‏[39][40][41].

מוות של עובר יחיד בהיריון תאומים

מוות של עובר יחיד בהיריון DCDA לא מחייב יילוד מוקדם.

בהיריון MCBA תמותה של אחד העוברים החל מהשליש השני להיריון עלולה לגרום לתמותה של העובר השני (עד 10%) או לנזק נוירולוגי משמעותי של העובר ששרד (10-30%) ‏[37][41]. אין הוכחה שיילוד מיידי ימנע את הנזק לעובר השורד[26][37][38].

מומלץ לבצע דופלר ב -MCA בסמוך לאבחנה על מנת לאתר אנמיה עוברית של העובר החי. בנוסף יש לבצע הדמיה שלמוח העובר באמצעות על שמע או MRI כדי לאתר עדות לפגיעה מוחית[18][28][29].

טבלה 1

Institute of Medicine Weight Gain Recommendations for Twin Pregnancy


Prepregnancy Weight

Category

Body Mass Index (*) Recommended

Range of Total Weight (kg)

Normal Weight 18.5-24.9 17-25
Overweight 25-29.9 14-23
Obese (includes all classes) 30 and greater 11-19

(*) Body mass index is calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared or as weight in pounds multiplied by 703 divided by height in inches.

Modified from Institute of Medicine (US). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC. National Academies Press; 2009. 2009 National Academy of Sciences.

צוות הכנת נייר העמדה

  • פרופ' אריאל מני
  • פרופ' טל בירון-שנטל
  • פרופ' משנה זהר נחום
  • פרופ' יואב ינון
  • ד"ר חן סלע
  • פרופ' משנה עדו שולט
  • פרופ' אייל שיינר

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Society for Maternal-Fetal Medicine Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):e131-46.
  2. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M, et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 2000;182:938-42.
  3. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000;95:899-904.
  4. דוח של החברה לרפואת האם ועובר המסכם את נתוני המיילדות בשנת 2015
  5. Riskin-Mashiah S, Reichman B, Bader D, Kugelman A, Boyko V, Lerner-Geva L, Riskin A; Israel Neonatal Network. Population-based study on antenatal corticosteroid treatment in preterm small for gestational age and non-small for gestational age twin infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb 6:1-21.
  6. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1203.
  7. Acosta-Rojas R, Becker J, Munoz-Abellana B, et al. Twin chorionicity and the risk of adverse perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 96:98.
  8. Ortibus E, Lopriore E, Deprest J, et al. The pregnancy and long-term neurodevelopmental outcome of monochorionic diamniotic twin gestations: a multicenter prospective cohort study from the first trimester onward. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:494.e1.
  9. Fox NS, Rebarber A, Roman AS, et al. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes: examining the 2009 Institute of Medicine guidelines. Obstet Gynecol 2010; 116:100.
  10. Goodnight W, Newman R, Society of Maternal-Fetal Medicine. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2009; 114:1121.
  11. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Pre-eclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016 Apr 19;353:
  12. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 Visintin C, Mugglestone MA, James D, Kilby MD; Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ. 2011 Sep 28;343:d5714.
  14. 14.0 14.1 ניהול הלידה בהיריון רב עוברים - נייר עמדה
  15. Blumenfeld YJ, Momirova V, Rouse DJ, et al. Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound Med 2014; 33:2187.
  16. הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה - Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations
  17. Lim AC, Hegeman MA, Huis In 'T Veld MA, Opmeer BC, Bruinse HW, Mol BW. Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(1):10.
  18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Vayssiere C, Benoist G, Blondel B, Deruelle P, Favre R, Gallot D, Jabert P, Lemery D, Picone O, Pons JC, Puech F, Quarello E, Salomon L, Schmitz T, Senat MV, Sentilhes L, Simon A, Stirneman J, Vendittelli F, Winer N, Ville Y; French College of Gynaecologists and Obstetricians. Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2011 May;156(1):12-7
  19. Sentilhes L, Senat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, Brabant G, Bretelle F, Brun S, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Evrard A, Kayem G, Maisonneuve E, Marcellin L, Marret S, Mottet N, Paysant S, Riethmuller D, Rozenberg P, Schmitz T, Torchin H, Langer B. Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF).Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2016 Dec 30;210:217-224.
  20. ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה
  21. הטיפול בלידה מוקדמת - נייר עמדה
  22. ניהול לידה בגבול החיות - נייר עמדה
  23. Boyle B, Morris JK, McConkey R, Garne E, Loane M, Addor MC, Gatt M, Haeusler M, Latos-Bielenska A, Lelong N, McDonnell R, Mullaney C, O'Mahony M, Dolk H. Prevalence and risk of Down syndrome in monozygotic and dizygotic multiple pregnancies in Europe: implications for prenatal screening. BJOG. 2014 Jun;121(7):809-19; discussion 820.
  24. Rider RA, Stevenson DA, Rinsky JE, Feldkamp ML. Association of twinning and maternal age with major structural birth defects in Utah, 1999 to 2008. Birth Defects Res A ClinMolTeratol. 2013 Aug;97(8):554-63
  25. בדיקות סקר לתסמונת דאון - חוזר משרד הבריאות
  26. 26.0 26.1 Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #36: Prenatal aneuploidy screening using cell-free DNA. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jun;212(6):711-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.03.043. Epub 2015 Mar 23.
  27. Vink J, Fuchs K, D'Alton ME. Amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review of the literature. PrenatDiagn. 2012 May;32(5):409-16. doi: 10.1002/pd.2897. Epub 2011 Oct 26.
  28. 28.0 28.1 Morin L, Lim K. Ultrasound in twin pregnancies. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Jun;33(6):643-56.
  29. 29.0 29.1 29.2 Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb;47(2):247-63.
  30. Blickstein I, Keith LG Neonatal mortality rates among growth-discordant twins, classified according to the birth weight of the smaller twin. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(1):170.
  31. D'Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest ThamesObstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 643-648.
  32. Harper LM, Weis MA, Odibo AO, Roehl KA, Macones GA, Cahill AGSignificance of growth discordance in rown twins. Am J Obstet Gynecol. 2013 May;208(5):393.e1-5.
  33. The North American Fetal Therapy Network Consensus Statement - Prenatal Management of Uncomplicated Monochorionic Gestations. Stephen P. Emery, MD, MertOzanBahtiyar, MD, Jodi S. Dashe, MD, Louise E. Wilkins-Haug, MD, PhD, Anthony Johnson, DO, Bettina W. Paek, MD, Anita J. Moon-Grady, MD, Daniel W. Skupski, MD, Barbara M. O'Brien, MD, Christopher R. Harman, MD, and Lynn L. Simpson, MD. Obstet Gynecol 2015;125:1236-43)
  34. Pettit KE, Merchant M, Machin GA, Tacy TA, Norton ME. Congenital heart defects in a large, unselected cohort of monochorionic twins. J Perinatol. 2013 Jun;33(6):457-6
  35. הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance
  36. Danon D, Sekar R, Hack KE, Fisk NMIncreased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013 Jun;121(6):1318-26
  37. 37.0 37.1 37.2 Shek NW, Hillman SC, Kilby MD Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Feb;28(2):249-63.
  38. 38.0 38.1 Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, Klaritsch P, Kollmann M, Baud D, Vial Y, Shah PS, Ranzini AC, Mason L, Raio L, Lachat R, Barrett J, Khorsand V, Windrim R, Ryan G. Prenatal management of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2014 Sep;124(3):498-506.
  39. Shub A, Walker SP. Planned early delivery versus expectant management for monoamniotic twins. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;(4):CD008820.
  40. Desai N, Lewis D, Sunday S, Rochelson B. Current antenatal management of monoamniotic twins: a survey of maternal-fetal medicine specialists. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25(10):1913-6
  41. 41.0 41.1 Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928.