מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניהול היריון שלאחר המועד - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף ניהול לידה בהיריון עודף לדף הנוכחי.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול היריון שלאחר המועד

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 10 במאי 2011
יוצר הערך ד"ר אלי גוטרמן ופרופ' קובי בר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהיריון

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

היריון שלאחר המועד (Postterm pregnancy) מוגדר כהיריון הנמשך מעבר ל-294 יום (42 שבועות)[1].

קביעה מדויקת של גיל ההיריון היא חיונית לאבחנה. השכיחות היא 3-12% ומושפעת ממספר גורמים, ובעיקר מהדיוק בקביעת גיל ההיריון[1],[2]. שכיחות היריון עודף עם תיארוך מדויק שנתמך על ידי בדיקת על-שמע (Ultrasound) בשליש הראשון היא 2% בקירוב[3].

רוב מקרי היריון שלאחר המועד הם מסיבה לא ידועה. גורמי סיכון מוכרים הם:

  • יולדת מבכירה
  • היריון קודם שנסתיים בלידה לאחר המועד (סיכון פי 2-3)
  • גורמים גנטיים אימהיים
  • עובר ממין זכר
  • השמנת יתר[1],[2]

סיכונים לעובר

הסיכונים והסיבוכים בהיריון שלאחר המועד הם תהליכים הדרגתיים, המתרחשים החל מהמועד המשוער ללידה ושיעורם הולך ועולה עם התמשכות ההיריון. סיבוכי היריון שלאחר המועד כוללים עלייה בשיעור התמותה הפרינטלית (PNM, Perinatal Mortality) - עליה חדה מתוארת החל משבוע 40, כאשר בשבוע 42 נצפתה עליה של פי 2 בתמותה הפרינטלית לעומת שבוע 40. הגורמים העיקריים לכך הם תשניק (Asphyxia), שאיפת מיקוניום (Meconium aspiration) וזיהומים תוך רחמיים. בנוסף קיימת עליה בשיעור המקרוזומיה (משקל ילוד מעל 4000 גרם) המביאה לעליה בשכיחות של לידה ממושכת, CPD ‏(Cephalo-Pelvic Disproportion), פרע כתפיים וסיבוכים אורטופדיים ונוירולוגייים[1],[2],[4],[5],[3],[6],[7],[8].

תסמונת בשלות יתר (Postmaturity), המופיעה בכ-20% מההריונות העודפים מתארת מאפייני תת תזונה כרוניים, איבוד שומן תת-עורי ומסת שריר, התייבשות (Dehydration) וקילוף עור. נמצא גם סיכון מוגבר למיעוט מי שפיר שמתבטא בין היתר בניטור לא תקין, שאיפת מקוניום. סיבוכים שלאחר הלידה הכוללים היפוגליקמיה (Hypoglycemia), פרכוסים, אי ספיקה נשימתית וסיבוכים נוירולוגיים מאוחרים.

היריון שלאחר המועד תואר כגורם סיכון בלתי תלוי לאנצפלופתיה (Encephalopathy) שלאחר הלידה ולמוות בשנה הראשונה לחיי הילוד.

סיכונים לאם

הסיבוכים לאם עולים גם הם בהדרגה משבוע 39 ואילך וכוללים עליה בשכיחות פרע לידה, עליה בשיעור מקרי כוריואמניוניטיס (Chorioamnionitis), עליה בשכיחות קרעים בדרגה 3-4 הקשורה למקרוזומיה, עלייה בשיעור לידה מכשירנית ועלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים יחד עם סיכון יתר לסיבוכים כגון: זיהומים רחמיים, דימום ואירועים טרומבואמבולים (Thromboembolic)[1],[2],[9],[4],[5],[3],[6],[7],[8].

מקובל לבצע ניטור טרום לידתי לאחר מועד הלידה המשוער, במטרה לאתר הריונות שבהם תהליכי בשלות היתר מתרחשים בקצב מואץ, ואשר בהם השראת לידה אפשר שתמנע סיבוכים.

קביעת גיל ההיריון המדויק

ניתן לקבוע את גיל ההיריון המדויק בעזרת מספר נתונים: תאריך הוסת האחרון בנשים עם מחזור סדיר וספונטני, מועד הביוץ אם ידוע או בדיקת היריון (BHCG), אם בוצעה עד שבוע ממועד הוסת החסר. בעקרון מומלץ להשתמש בבדיקת על שמע ועדיף על ידי מדידת CRL‏ (Crown-Rump Length) בשליש ראשון להיריון[1] (Level A) .

תיקון תאריך הלידה המשוער ייעשה כאשר ההפרש בין גיל ההיריון הקליני לפי וסת אחרון והגודל בבדיקת על שמע הוא מעל:

  1. שבוע במידה ובדיקת העל שמע בוצעה עד שבוע 13 (CRL)
  2. שבועיים במידה ובדיקת העל שמע בוצעה בין שבוע 20-14

ניטור או השראת הלידה בהיריון בסיכון נמוך

בהיריון בסיכון נמוך סיווג היולדות לקבוצת הניטור או השראת הלידה נעשה בהתאם לקריטריונים הבאים:

  • ניטור טרום לידתי:

ככלל מומלץ מעקב אחר תנועות העובר על ידי האישה. בהיריון הנמשך מעבר ל-287 יום (41 שבועות) מומלצת הערכת מצב העובר שתכלול מעקב אלקטרוני אחר דופק לב העובר ומעקב בבדיקות על שמע אחר כמות מי השפיר. יש לבצע הערכה בתדירות של פעמיים בשבוע. הערכה כזו מקטינה את הסיכונים לתמותה ותחלואה פרינטליים[1],[4],[3],[7],[8], (Level B)

  • השראת לידה:
  1. במידה וקיים סיכון ספציפי למצבם התקין של האם או העובר יש לילד[1],[2],[4],[5],[3],[6],[7],[8] (Level B)
  2. בהיריון מעבר ל-280 יום (40 שבועות) ניתן להשרות לידה אם קיימים תנאים צוואריים המתאימים לכך
  3. נתונים העכשוויים מצביעים על יתרון קטן בהשראת לידה החל משבוע 41 בהריונות בסיכון נמוך, עם תיארוך מדויק וזאת ללא קשר לתנאים הצוואריים, שתוביל להפחתה בשיעור היחסי של סיבוכים פרינטליים הכוללים תמותה וללא עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים[9],[4],[5],[3],[7],[8],[10] (Level 2A)
  4. עדיין ניתן להמתין ללידה ספונטנית עד שבוע 42 כיוון שהעלייה בסיכון אבסולוטי לסיבוכים השונים הוא נמוך ביותר (Level A)
    במידה והוחלט על המתנה מומלץ מעקב וניטור.[9],[4],[8] (Level B)
  5. בהיריון עודף מעבר ל-294 יום (42 שבועות) מומלצת השראת לידה[1],[2],[9],[4],[5],[3],[6],[7],[8]

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 ACOG Practice Bulletin, Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, september 2004. management of postterm pregnancy. Obstet Gynecol. Sep 2004;104(3): 639.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Doherty L, Norwitz Er. Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20:519. 547 .
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Norwitz ER in UpTodate . Postterm pregnancy Last update Feb 2010 , Last literature review Jan 2011.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Siozos C, Stanley KP. Prolonged pregnancy . Current Obstetrics & gynecology 2005. 15:73
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: Elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Nakling J, Backe B, Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation, Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:663
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Caughey AB , Butler JR in eMedicine Obstetrics and Gynecology : Postterm pregnancy . update :sep 13, 2010http://emedicine.medscape.com/article/261369-overview
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Mandruzzato G, Alfirevitc Z, Chervenac F, et al . Guidelines for the management of postterm pregnancy. J. perinat. Med. 2010; 38:111-119.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labor for improving birth outcome for women at or byond term. Cochrane Database Syst Rrv. Oct 18 2006; CD004945.
  10. Kaimal AJ, Little SE, Obido AO, et al Cost-effectiveness of elective induction of labor at 41 weeks in nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011;204:e1-9

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלי גוטרמן- מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ,בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית ופרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון (יוצר\י הערך)