האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6745 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6745 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (כירורגיה בריאטרית) - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (כירורגיה בריאטרית)
תחום גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
Adjustable gastric banding.png
Diagram of an adjustable gastric banding
האיגוד המפרסם איגוד הכירורגים בישראל
החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל
החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
קישור באתר איגוד הכירורגים בישראל
תאריך פרסום אוגוסט 2017
יוצר הערך ד"ר נאסר סקרן
ד"ר רם אלעזרי
גב' תאיר בן פורת
ד"ר שירי שרף דגן
ד"ר דרור דיקר
ד"ר גבי ליברמן
ד"ר סיגל פישמן
ד"ר אסנת רזיאל
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

רשימת קיצורים

  • AGB - Adjustable gastric banding
  • ALK - Alkaline Phosphatase
  • ASMBS - American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
  • BED - Binge eating disorder
  • BMI - Body mass index
  • BPD-DS - Biliopancreatic diversion without duodenal switch
  • BPD - Biliopancreatic diversion with duodenal switch
  • CRF - Chronic renal failure
  • CT - Computed Tomography
  • DEXA - Dual Energy X ray Absorptiometry (Bone Densiotometry)
  • DVT - Deep venous thrombosis
  • ERCP - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
  • EWL - Excess weight loss
  • ERD - Gastroesophageal reflux disease
  • GLP - Glucagon-like peptide 1
  • HR - Hazard ratio
  • IDF - International diabetes federation
  • IFSO - International federation for the surgery of obesity and metabolic disorders
  • LADA - Latent autoimmune diabetes in adults
  • NAFLD - Non-alcoholic fatty liver disease
  • NASID - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
  • NED - Night eating disorder
  • NIH - National institutes of health
  • OSAS - Obstructive sleep apnea syndrome
  • PPI - Proton pump inhibitors
  • PTH - Parathyroid hormone
  • RYGB - Roux-en-Y gastric bypass
  • SADI-S - Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy
  • SAGB - Single anastomosis gastric bypass (Mini)
  • SG - Sleeve gastrectomy
  • SMV - Superior mesenteric vein
  • SOS - Swedish obese subjects study
  • TSH - Thyroid stimulating hormone
  • UGI - Upper gastrointestinal
  • US - Ultrasound
  • VBG - Vertical banded gastroplasty
  • WHO - World health organization

הקדמה

חלה עלייה דרמטית במספר הניתוחים הבריאטרים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. ניתוחים אלה הוכחו כטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר חולנית. השמירה על בריאות המטופל ובטיחותו מהווה ערך עליון, לפיכך, יש לשאוף לרפואה ברמה המקצועית הגבוהה ביותר.

החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל פועל במסגרת איגוד הכירורגים של ההסתדרות הרפואית בישראל והוא הגוף המקצועי המיצג את חברי החוג העוסקים בכירורגיה בריאטרית ומטאבולית. מתוקף תפקידו, החוג פועל לקביעת מדדים והצבת סטנדרטים לאיכות ולתפקוד רצוי של הכירורגים הבריאטרים, הרחבת הידע המקצועי של הצוות הרפואי והפרא רפואי העוסקים בתחום, קביעת אמות מידה ראויות והמלצות לטיפול במגוון המחלות בהן מטפלת הכירורגיה הבריאטרית והגברת המודעות למחלת ההשמנה, חומרתה והצורך במניעתה.

אנו רואים בקידום האיכות תהליך מתמשך המבוסס על שרשרת שלבים הכוללת בחירת נושא, קביעת הנחיות, הגדרת מדדים וקריטריונים, קביעת סטנדרט ואופן ההתערבות הרצוי.

נייר עמדה זה כולל פרקים המתייחסים לטיפול בטווח הקצר והארוך לאחר ניתוח בריאטרי, להמלצות לבדיקות ותכנית המעקב לאחר הניתוח וכן לנושאים ייחודיים הקשורים בניתוח כגון מצבים של מחלות רקע מורכבות וניתוחים חוזרים. הנייר מאגד בתוכו את ההמלצות העדכניות, המבוססות על המידע הרפואי הקיים כיום בתחום, המתועד בספרות המקצועית ובניירות עמדה עדכניים של איגודים בינלאומיים בתחום זה.

אפידמיולוגיה של השמנה

השמנה המוגדרת כערכי מדד מסת הגוף (Body Mass Index=BMI) של מעל 30 ק"ג/מ2, היא תוצאה של אינטראקציה מורכבת בין גנטיקה, חיידקי המעי, אורח חיים, הרגלי תזונה, פעילות גופנית ופקטורים מטבוליים [1], [2]. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (World health organization־WHO) בשנת 2014, מעל ל-600 מיליון מבוגרים הוגדרו כסובלים מהשמנה. נתוני ההשמנה העולמית הכפילו עצמם מאז שנת 1980. מרבית אוכלוסיית העולם חיה במדינות שבהן עודף המשקל (המוגדר כערכי BMI של מעל 25 ק"ג/מ2) או השמנה מביאים לתמותה בשיעור רב יותר מאשר מצבי תת משקל (המוגדר כערכי BMI של פחות מ-18.5 ק"ג/מ2)‏[3]. אפידמיית ההשמנה המשפיעה כיום על המדינות המפותחות ובמקביל גם על המדינות המתפתחות זכתה בשנים האחרונות לכינוי globesity‏[4]. כך למעשה, השמנה הפכה לאחד מאתגרי בריאות הציבור המרכזיים של המאה ה-21‏[5]. בישראל, על פי נתוני סקר בריאות לאומי (Israel National Health Interview Survey 3) לשנים 5ו3-20ו20, כ-7.8%ו הוגדרו כי סובלים מהשמנה וכ-36.7% הוגדרו כסובלים מעודף משקל[6].

להשמנה השלכות בריאותיות, פסיכולוגיות וסוציאליות בעלות משמעות רבה. כתוצאה מהשמנה קיימת עלייה מובהקת בסיכון לתחלואה נלוות כמו סוכרת, מחלות לב, שבץ, יתר לחץ דם, מחלת הכבד השומני (non־alcoholic fatty liver disease־NAFLD), דום נשימה בשינה ( obstructive sleep apneasyndrome - ‏OSAS), אי פריון, חלק מסוגי הסרטן ולתמותה כללית [7], [8], [9]. השמנת יתר חולנית כרוכה בתמותה מוקדמת ומעריכים כי אורך חייו של גבר בן 25 שנים הלוקה בהשמנת יתר חולנית יהיו קצרים בממוצע בכ-12 שנה מבני גילו [10]. להשמנה ישנה גם השפעה כלכלית רבה והיא אחראית לכ-2%-10% מסך ההוצאה הלאומיות לבריאות בארה"ב ומדינות מערב אירופה[11]. נמצא גם כי אנשים הסובלים מהשמנה נעדרים בממוצע ימים רבים ממקום עבודתם מאשר אנשים בעלי משקל תקין[12].

ארגונים שונים קוראים לבחון מחדש את נושא ה-BMI כמדד סיווג להשמנה, וזאת מכיוון שמדד זה איננו מתחשב בהרכב גופו של הנבדק [1], [5]. רקמת השומן היא רקמה אנדוקרינית בעלת השפעה שלילית על מצב הדלקת בגוף, ועל כן יש מקום לשקול סווג ערכי השמנה על בסיס הרכב שומן הגוף. מחקרים מציעים שערכי הסף להשמנה בהתבסס על רקמת השומן הם: בגברים < 25% ובנשים < 35% ‏[1], [5].

הטיפול בהשמנה

טיפול שמרני בהשמנה כולל שינויים באורח חיים, בהם דיאטה ופעילות גופנית ולעתים אף טיפול תרופתי, המביאים לירידה ממוצעת של 5%-10% במשקל ולרוב מסתיימים בכישלון, בעיקר במטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית[11] . פתרון נוסף המוצע כיום לטיפול בהשמנה ובתחלואיה הנלווים הוא פעולות אנדוסקופיות אשר מהוות פתרון שהוא בתווך בין טיפולים שמרניים לניתוחים בריאטרים [13]. נספח 1 מציג את הטיפול האנדוסקופי הקיים להשמנה [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]. אומנם פרוצדורות אלו נמצאות יעילות יותר בהיבט הירידה במשקל בהשוואה לטיפול בדיאטה או בתרופות וכן הן פחות פולשניות מניתוחים בריאטרים, אולם, פעולות אלו מביאות לירידה פחותה במשקל בהשוואה לניתוחים בריאטרים [13].

ניתוחים בריאטרים נחשבים כיום כפתרון היעיל ביותר לטיפול בהשמנת יתר חולנית הן בירידה במשקל והן בשיפור תחלואה נלוות כגון סוכרת, מחלות נשימה כמו OSAS, NAFLD, תפקוד כלייתי וסדירות במתן שתן, הפחתת תמותה ושיפור בניידות ובאיכות החיים [5], [25], [26], [27]. על פי נייר עמדה שפורסם לאחרונה על ידי ה-IFSO ( International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders ), ניתוחים בריאטרים מהווים אופציה טיפולית יעילה לאיזון סוכרת מסוג 2 עם תוצאות טובות במונחי שליטה בערכי סוכר, ערכי המוגלובין מסוכרר והפחתת שימוש בטיפול תרופתי. במקרה של סוכרת מסוג "לאדא" (LADA-Latent Autoimmune Diabetes in adults), ניתוח בריאטרי לא נמצא כאפקטיבי.[5] אולם, במקרה של סוכרת מסוג 1, ניתוח בריאטרי נמצא כבעל אפקטים חיוביים על הפחתת מינון האינסולין כתוצאה מירידת המשקל והפחתת התנגודת לאינסולין, הפחתת תחלואה נלוות, על אף, ששיקום תאי בטא של הלבלב ככל הנראה איננו מתרחש .[5] ניתוחים בריאטרים נמצאו כאפקטיביים אף במבוגרים מעל גיל 60 שנה הסובלים מתחלואה נלווית להשמנה טרם הניתוח [5]. אף על פי כן, בעת שקילת ביצוע ניתוח בריאטרי במבוגרים מעל גיל 60 רצוי לשים דגש על יחס עלות מול תועלת, משום שחולים אלו שונים ממועמדים צעירים לניתוח בריאטרי בפרמטרים הכוללים שיעור מחלות נלוות קשות וחמורות יותר ועקב כך אחוז סיבוכים בתר ניתוחיים ושיעורי תמותה גבוהים יותר, וכן ירידת משקל פחותה יותר [5]. על אף הבדלים אלו, ביצוע הניתוח במבוגרים הודגם כמביא לשיפור במחלות הנלוות הכרוכות בהשמנת יתר, שיפור בעצמאות תפקודית ושיפור באיכות החיים [28], [29], [30].

הפתרון הכירורגי -ניתוחים בריאטרים

ההיסטוריה של הניתוחים הבריאטרים

טיפול כירורגי בהשמנה החל בשנות החמישים של המאה ה-20 עם הופעת ניתוח Jejunoileal Bypass שהביא לירידה במשקל, אך במקביל הביא לסיבוכים רבים[31]. במהלך שנות ה-70 החלו לבצע את ניתוחי מעקף הקיבה, אשר התפתחו במספר שלבים לאלה המבוצעים כיום[32], [33], [34], [35]. המעבר לניתוח בשיטה הלפרוסקופית (זעיר פולשנית), הפחית באופן משמעותי את הסיכונים הכרוכים בניתוחים הבריאטרים והוביל לעלייה חדה במספר הניתוחים המבוצעים בארץ ובעולם בעשור האחרון. כך למשל, בשנת 2003 בוצעו ברחבי העולם כ-146,000 ניתוחים בריאטרים ובשנת 2013 כ-468,609‏[36]. סוגי הניתוחים המובילים בעולם הם המעקף קיבה (RYGB) ושרוול הקיבה (SG)‏[36]. על פי הרשם לניתוחים בריאטרים בישראל מטעם משרד הבריאות אשר החל לפעול ביוני 2013 מספר הניתוחים הבריאטרים שבוצעו בישראל בשנת 2014 היה כ-9,056 ניתוחים ובשנת 2015 כ-9,308 ניתוחים[37], [38]. ניכר כי אחוז הניתוחים בארץ בהשוואה לגודל האוכלוסייה הוא הגבוה בעולם[36].

ההתוויות לניתוח בריאטרי

ההתוויות הרפואיות לביצוע ניתוח בריאטרי ראשוני במבוגרים (מעל גיל 18 שנים) על פי חוזר משרד הבריאות הישראלי הן: BMI מעל 40 ק"ג/מ2 או BMI בין 35-40 ק"ג/מ2 בנוכחות לפחות אחת מהתחלואות הנלוות הבאות: סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, דיסליפידמיה, OSAS, הפרעה בפוריות משנית להשמנה, בעיות אורטופדיות משניות להשמנה, NAFLD, אירוע טרומבואמבולי ו- Pseudotumor cerebri‏[39]. קיום הניתוח מותנה בקבלת אישור מוועדה הכוללת רופא/ה פנימאי/ת או אנדוקרינולוג/ית, דיאטן/נית ופסיכולוג/ית או עובד/ת סוציאלי [39]. התוויות אלה תואמות בחלקן לקריטריונים לניתוחים בריאטרים שנרשמו על ידי (NIH (National Institutes of Health בשנת 1991, ואשר מקובלים על ידי מדינות רבות בעולם[40].

הפרעות מצב רוח וחרדה, הפרעת אכילה בולמוסית (BED-binge eating disorder), תסמונת אכילה לילית (NED-night eating disorder), אינן מהוות קונטראינדיקציה לביצוע ניתוח בריאטרי בתנאי שמטופלים אלו עוברים הליך בירור פסיכולוגי ומטופלים נפשית באופן מספק טרם הניתוח וזאת ע"י גורמי בריאות הנפש אשר הוסמכו לכך. עם זאת, מצבים אלו נחשבים למנבאי חוסר הצלחה בניתוחים הבריאטרים [5]. כמן כן, ניתוח בריאטרי איננו קונטראינדיקציה במטופלים עם השמנה הסובלים ממחלת כליות כרונית (chronic renal - failure (CRF הדורשת טיפול בדיאליזה[5]. מנגד, מחלה ביפולרית קשה או לא מטופלת, מחלת הסכיזופרניה או פסיכוזה לא יציבה, בולימיה נרבוזה (bulimia nervosa) לא מטופלת, ומקרי התמכרות או צריכה מופרזת של אלכוהול מהווים קונטרה אינדיקציות לביצוע ניתוח בריאטרי. כך גם לגבי חולים עם סיכון ניתוחי מאוד גבוה, תוחלת חיים מוגבלת בגלל תחלואת רקע קשה והשמנה שניונית הנגרמת ע"י מצב אנדוקרינולוגי אשר לא מטופל

באופן מספק תרופתית[5].הערכה רוטינית של בלוטת התריס, האדרנל ובלוטות אנדוקריניות נוספות מומלצות במקרים של היסטוריה רפואית או תמונה קלינית שמעידות על תפקוד לקוי של אלו [5]. במקביל לקריאה לשינוי בסיווג ההשמנה לפי ערכי BMI ולשינוי שם הניתוחים הבריאטרים ל"ניתוחים להשמנה ותחלואת השמנה נלוות", רבים סוברים שהאינדיקציה לניתוח צריכה להיעשות לפי "פנוטיפ" ההשמנה הכולל כמות ופיזור רקמת שומן בגוף ומצב בריאות כללי[5]. בנספח 2 מצורפת רשימת בדיקות ההכנה לניתוח בריאטרי.

סוגי הניתוחים הבריאטרים

התאמת סוג הניתוח למטופל היא תהליך מורכב התלוי בגיל, במחלות נלוות להשמנה, בטיפול תרופתי קיים, במידת ההשמנה, במצב רפואי כללי [7] ובהיסטוריה של ניתוחים בריאטרים קודמים. כמו כן, נשקלים הרגלי תזונה ואורח חיים, ניסיונות קודמים לביצוע דיאטות לירידה במשקל, מידת היענותו של המטופל לדרישות שלאחר הניתוח, מצב נפשי, מטרות המטופל ויכולתו לביצוע שינוי משמעותי לאורך זמן תוך הגעה למפגשי מעקב במרפאה [7]. ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת לאחר תהליך הערכה משולב על ידי כירורג/ית, דיאטן/נית ופסיכולוג/ית וזאת תוך התחשבות ברצונותיו והעדפותיו של המטופל. קיים חסר במידע מספק שיגדיר איזה ניתוח יתאים לאיזה מטופל. כמו כן, על הרופאים לנהוג ביתר זהירות בהמלצה על ביצוע ניתוח מעקף תריסריון כיוון שנקשר בסיבוכים תזונתיים מהותיים עקב תת הספיגה המשמעותית וכיוון שמצריך הקפדת יתר הן על נטילת תוספי תזונה רבים והן על צריכת חלבון מספקת[7], [41]. המכניזם בעזרתו משפיע הניתוח הבריאטרי מורכב ואינו ידוע בחלקו, אך כולל שינויים בתזונה ובהרגלי החיים, שינויים בספיגה של נוטריאנטים, שינויים אנטומים במערכת העיכול אשר מביאים לשינויים בהפרשת הורמוני המעי, שינויים במלחי המרה ושינויים בהרכב חיידקי המעי [42], [43].

נהוג לסווג את הניתוחים ע"פ מנגנון פעילותם: ניתוחים רסטריקטיבים (restrictive procedures), ולניתוחים הגורמים לתת ספיגה (malabsorptive procedures). ניתוחים רסטריקטיבים יוצרים קיבה תפקודית חדשה קטנה, או מקטינים את קוטר המוצא שלה, וזאת על מנת להקטין את כמות המזון הנאכלת. ניתוחי תת ספיגה מקטינים את האורך התפקודי של המעי הדק, על מנת להקטין את שטח ספיגת המזון [44]. בהשפעת ניתוחים המשרים תת ספיגה מתועד שיפור משמעותי ביותר בתחלואה הנלוות כגון סוכרת, דיסלפידמיה, יתר לחץ דם - OSAS‏[45], עם זאת ניתוחים אלו כרוכים בהופעת תופעות לוואי ושיעור סיבוכים גבוה יותר בהשוואה לניתוחים רסטריקטיבים[46].

בישראל מבוצעים שישה סוגי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר:

ניתוח טבעת מתכווננת - AGB - Adjustable Gastric Banding

ניתוח הפועל במנגנון רסטריקטיבי בלבד, במהלכו מתקינים טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה, היוצרת כיס קיבה מוקטן (15-30 ~ מ"ל) המתמלא במזון ולא מאפשר אכילה נוספת עד להתרוקנותו. הטבעת מחוברת בצינורית דקה שבקצה מוצמד "פורט" (מאגר) הממוקם תחת פני העור. דרך הפורט ניתן למלא או לרוקן את הטבעת בכמות הנוזלים הרצויה, פעולות אשר נועדו לצמצם או להרחיב בהתאמה את קוטר המעבר של המזון[40], ראו איור בנספח 3. אחוז הירידה מעודף המשקל ב1-3שנים ראשונות לאחר הניתוח הוא 70%-35% [47] והניתוח נחשב כבטיחותי ויעיל בטווח הקצר והבינוני, עם זאת הדיווחים בנוגע ליעילות והבטיחות של ניתוח זה בטווח הארוך (מעל 5 שנות מעקב) הם שנויים במחלוקת[48]. מנתוני הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים בישראל עולה כי שנה לאחר הניתוח נצפתה ירידה במשקל של 47.3% מעודף המשקל[38]. במעקב של 12 שנים לאחר AGB הושגה ירידה של 42.8% מעודף המשקל אך בקרב כ-50% מהמטופלים היה צורך בניתוח להסרת הטבעת בטווח הארוך לאחר הניתוח [49]. במעקב של 15 שנים הירידה הממוצעת במשקל לאחר ניתוח טבעת הייתה 47% מעודף המשקל [50]. הסיבוכים העיקריים המדווחים לאחר ניתוח AGB כוללים תסחיף (עד 1%) או החלקה של הטבעת (עד 5%), זיהום של אזור הפורט (עד 1.8%), התרחבות של אזור הוושט וכיס הקיבה (4-12%), כישלון בירידה במשקל (19.7%) וניתוח להסרת הטבעת ו/או ביצוע ניתוח בריאטרי חלופי (30-73%) ‏[48], [51]. לאור שיעור הסיבוכים הגבוה, שאלת יעילותו של הניתוח בטווח הארוך והצורך בניתוחים חוזרים בשל כישלון בירידה במשקל, ניתוח AGB מתאים פחות כפתרון ניתוחי ראשוני להשמנת יתר חולנית בהשוואה לניתוחים אחרים כגון SG או ניתוח RYGB‏[48].

ניתוח שרוול - SG-Sleeve Gastrectomy

ניתוח הפועל במנגנון המגביל את נפח הקיבה ומשולב עם מנגנון הורמונאלי[52] אשר במהלכו מבוצעת כריתה חלקית של הקיבה באופן שיוצר קיבה בצורת שרוול, המכילה בין 80 ל-120 סמ"ק. הניתוח מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, כדוגמת הורמון הרעב, גרלין התורמים לדיכוי תאבון [53], ראו איור בנספח 2. הצפי לירידה במשקל לאחר הניתוח נע בין 49-81% מעודף המשקל המקורי בטווח של 3-5 שנות מעקב לאחר הניתוח [54]. מנתוני הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים בישראל עולה כי שנה לאחר הניתוח נצפתה ירידה במשקל של 78.8% מעודף המשקל[38]. מאמר סקירה שיטתית של 62 מחקרים פרוספקטיביים הדגים כי בהשוואת שני הניתוחים, ניתוח RYGB הראה עליונות על ניתוח SG בנוגע לירידה במשקל בטווח מעקב של 1-5 שנים לאחר הניתוח [52]. במעקב של 5-6 שנים לאחר SG דווח על ירידה של 61%-46% מעודף המשקל. [53], [55]. בסקירה של הישגי הירידה במשקל בטווח הארוך לאחר ניתוח זה נמצא כי המנותחים הפחיתו 54.8% מעודף המשקל לאחר 8 שנות מעקב מביצוע הניתוח [56]. אף על פי כן, חסרים בנמצא נתונים לגבי יעילותו של הניתוח בטווח הרחוק בנוגע למדדי המשקל והשינויים המטאבוליים [54]. הסיבוכים המרכזיים לאחר הניתוח כוללים: דלף מקו הסיכות ( עד 5.3%), דימום (עד 9.3%), היצרות של השרוול (עד 5%), אירועי פקקת ורידים עמוקים של וורידי מערכת העיכול (עד 1%) וצורך בניתוח חוזר עקב סיבוכים שונים (עד 10%)‏[54]. עלייה חוזרת במשקל (מעל 10 ק"ג מהמשקל הנמוך ביותר אשר הושג לאחר הניתוח) לאחר ניתוח SG מדווחת בספרות עם שיעורי היארעות משתנים בטווח של 5.7% לאחר שנתיים מביצוע הניתוח ועד 75.6% לאחר כ-6 שנים מהניתוח [57].

ניתוח מעקף קיבה - RYGB-Y Gastric Bypass-en-Roux

הניתוח מבוסס על יצירת כיס קיבה תפקודי בנפח של כ- 20-30 סמ"ק המתחבר ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה. המזון עוקף את הקיבה, התריסריון וחלק מהג׳ג׳נום, ללא מפגש עם מיצי העיכול וכך נוצר עיכוב קל בתהליך ספיגת המזון. בנוסף, ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, כדוגמת הורמון הרעב גרלין, אשר תורמים לדיכוי תאבון [45], ראו איור בנספח 3 . הצפי לירידה במשקל לאחר ניתוח RYGB בשנתיים הראשונות עומדת על כ-80%-70% מעודף המשקל [47]. מנתוני הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים בישראל, שנה לאחר הניתוח נצפתה ירידה במשקל של 78% מעודף המשקל, בדומה לתוצאות הוצגו כשנה לאחר SG‏[38]. במעקב של 5 שנים לאחר הניתוח הירידה הצפויה במשקל היא כ-60% מעודף המשקל [47]. במעקב של 10 שנים בסדרה של 242 מנותחים שרק 26% מהם היו במעקב בטווח זה דווח כי אחוז הירידה מעודף המשקל פחת ל- 57% ‏[58]. בסדרה נוספת של מעקב 010 שנים לאחר RYGB דווח על ירידה של 56.4% מעודף המשקל בקרב 564 מטופלים אשר נמצאו במעקב בנקודת זמן זו[59]. הסיבוכים המוקדמים הנפוצים לאחר ניתוח RYGB כוללים: זיהום באזור הניתוח (2.9%), דלף השקתי (2.05%), חסימת מעי (1.7%), דימום בדרכי מערכת העיכול (1.93%), תסחיף ריאתי (0.43%), דלקת ריאות (0.14%), ותמותה (0.23%). סיבוכים בתר ניתוחיים מאוחרים כוללים: חסימות מעי (3.15%), בקע בצלקת הניתוחית (0.47%) והיצרות באזור ההשקה (4.73%)‏[60]. ניתוח RYGB נחשב כ"ניתוח הבחירה" מבין הניתוחים הבריאטרים, זאת בשל יעילותו בנוגע לשיפור במדדי המשקל והמדדים המטאבוליים בטווח הקצר והארוך, אך דורש התמקצעות טכנית ועקומת למידה ארוכת טווח מצד הכירורג [52], [61]. במקרים של GERD) Gastroesophageal reflux disease) קשה, ניתוח הבחירה הוא RYGB‏[5], [52].

ניתוח מעקף קיבה עם השקה בודדת - AGB - (Single Anastomosis Gastric Bypass

ניתוח חדש יחסית שהחלו לבצע בישראל, הוצג על ידי ד"ר רוטלדג׳ כבר בשנת 2001. בניתוח זה יוצרים גדם של קיבה בצורת שרוול ואליו מחברים לולאת מעי דק מרוחקת ליצירת מעקף של כ- 1.5-3 מטר של המעי הפרוקסימלי (המקורב). הניתוח נחשב קל יותר לביצוע בהשוואה לניתוח RYGB, מאחר וכולל רק השקה אחת[62], ראu איור בנספח 3. בקווי ההנחיה של האגודים השונים אין התייחסות אליו והנתונים בספרות עוד מוגבלים. במעקב של 5 שנים אחר 922 מטופלים אשר עברו ניתוח זה דווח על ירידה של 72% ו- 68.6% מעודף המשקל לאחר 3 ו-5 שנים מהניתוח, בהתאמה [63]. דיווחים נוספים אשר פורסמו בנוגע לירידה במשקל כללו ירידה של 73% מעודף המשקל במעקב של 5 שנים אחר 1,163 מנותחים [62], ובסדרה נוספת של 974 מטופלים דווח על ירידה של 77% מעודף המשקל לאחר 5 שנים [64]. אין בנמצא עדיין דיווחים על הירידה במשקל לאחר ניתוח זה במסגרת נתוני הרשם הבריאטרי שפורסמו [38] הסיבוכים המוקדמים לאחר הניתוח כללו היצרות באזור ההשקה (0.23%), דימום תוך בטני (1.3%), דימום בחלל החזה (0.1%), תמט ריאה (0.21%) ופקקת ורידים עמוקה (0.1%). סיבוכים ארוכי טווח כללו: בקע בצלקת הניתוחית (3.03%) וכיב במעי (0.65%)‏[63]. סיבוכים ארוכי טווח נוספים אשר תוארו בסדרות נוספות כללו כיב באזור ההשקה 1.7%) ומחסור בברזל (5.3%) ‏[65]. אחד הנושאים השנויים במחלוקת לגבי ניתוחי SAGB הוא סוגיית גידולים במעבר ושט-קיבה. ד"ר שבלייר [66] סקר נושא זה בהרחבה וציין שלא דווח עד כה בספרות על אף מקרה של סרטן בכיס הקיבה לאחר SAGB. לגבי מיצי המרה, החשש הוא לגירוי הוושט על ידי מיצי המרה, לפגיעה בתאי הוושט ולמחלה על שם בארט. בנושא זה נמצא בספרות שהמחלה נגרמת על ידי נוזלי הקיבה החומציים, אך לא על ידי מיצי המרה [67]. מבין כל 33 המקרים של סרטן בדרכי העיכול העליונות שדווחו לאחר ניתוחים בריאטרים, כמחצית מהמקרים התרחשו אחרי ניתוחים המקטינים את נפח הקיבה (AGB או SG)‏[68].

הטיה ביליאופנקריאטית עם או בלי מעקף תריסריון - DS-Biliopancreatic diversion, with or without duodenal switch BPD and BPD

ניתוח זה פועל במנגנון תת ספיגה מובהק ובו מקטינים את נפח הקיבה לכדי נפח של 00ו סמ"ק וכן מבצעים מעקף של התריסריון ומחצית המעי הדק בצורה כזו שאורך הלולאה בה נספג המזון הוא בין 50-200 ס"מ[69], ראו איור של ניתוח DS-BPD בנספח 3. הניתוח גורם לאובדן משקל ממוצע של כ-90%-80% מהמשקל העודף בשנתיים הראשונות, ואילו במעקב של 0ו שנים ומעלה דווח על ירידה של 70-80% מעודף המשקל [70]. מנתוני הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים בישראל נמצא כי שנה לאחר ניתוח DS-BPD נצפתה ירידה במשקל של 81.5% מעודף המשקל ([38]. במעקב בן 15 שנים אחר 100 מנותחי מעקף תריסריון דווחה ירידת משקל של 63.8% מהמשקל העודף לאחר 5 שנים ו-67.9% לאחר 10-15 שנות מעקב. על אף תוצאות מיטביות בנוגע לירידה במשקל וירידה במחלות נלוות להשמנה, תואר שיעור סיבוכים בתר ניתוחיים מאוחרים גבוה, בקרב 37% מהמנותחים[71]. בהשפעת ניתוח זה מתועד שיפור משמעותי ביותר בתחלואה הנלוות [45] אך הסיבוכים ארוכי הטווח הם נפוצים לאחר ניתוח זה וכוללים שלשולים, תת תזונה וחסרים תזונתיים [70]. תת התזונה תלויה באורך הלולאה בה נספג המזון וכנראה כ-6% ממנותחי BPD יזדקקו ניתוח תיקון להארכת האזור הסופג בגלל תת תזונה משמעותית [11].

ניתוח בריאטרי לפרוסקופי מול ניתוח פתוח

ניתוחים בריאטרים מבוצעים לרוב בגישה ניתוחית זעיר פולשנית (laparoscopy), דרך 5-6 פתחים קטנים בדופן הבטן וללא פתיחת בטן או בשיטה הפתוחה (laparotomy). ניתוחים בריאטרים בגישה לפרוסקופית החלו להיות מבוצעים משנת 1993 וגישה זו הפכה במהרה להיות המקובלת לביצוע הניתוח[72]. ההחלטה לבצע את הניתוח באופן פתוח היא שיקול רפואי של המנתח לפני הניתוח או במהלכו והיא מבוססת על בטיחות המנותח. ניתוחים פתוחים נעשים רק במקרי חירום או במקרים שבהם רצוי לבצע פתיחה של הבטן בגלל הליכים משולבים, חוסר יכולת מספקת לראות את איברי הבטן הפנימיים, סיבוכים מניתוחי בטן קודמים שיצרו הידבקויות תוך בטניות או דימום תוך כדי הניתוח. על פי מאמר סקירה גדול שהתבסס על מחקרי התערבות אקראיים בלבד, הגישה הלפרוסקופית קשורה בשיעור נמוך יותר של הופעת זיהום ובקע בפצע הניתוח (79% ו 89% בהתאמה) [72]. יתרונות נוספים של ניתוח לפרוסקופי על פני ניתוח פתוח הם זמן החלמה קצר יותר, הפחתת כאב [73] ואובדן דם נמוך יותר במהלך הניתוח [60]. הירידה בשיעור הסיבוכים בשיטה הלפרוסקופית לעומת גישה פתוחה קשורה בביצוע חתכים קטנים יותר, ושדה ראיה טוב יותר של האזור הניתוחי [60].

סיבוכים ותופעות לוואי של ניתוחים בריאטרים

שיעור הסיבוכים הקשורים בניתוחים בריאטרים הוא בטווח שבין 10% ל-17% ושיעור ביצוע ניתוחים חוזרים עומד על 7%. שיעור התמותה נמוך באופן יחסי לניתוחים אחרים בכירורגיה כללית ועומד על 0.08-0.35% כתלות בסוג הניתוח [45], [74].

מיומנות כירורגית גבוהה מהווה גורם מנבא לתוצאה הקלינית של ניתוחים בריאטרים ונמצאה קשורה בהיארעות סיבוכים בתר ניתוחיים [75] אשר שיעורם נע טווח שבין 5.2% ועד 14.5% במרכזים עם מיומנות גבוהה בעולם [75]. הממצאים הקיימים כיום בנוגע להשוואה בין סוגי הניתוחים בנוגע להופעת סיבוכים ותופעות לוואי בתר ניתוחיים הם מוגבלים, עם זאת הודגם כי ניתוח DS-BPD כרוך בהופעת תופעות לוואי גבוהות לעומת ניתוח RYGB ואילו האחרון הוצג כבעל שיעור סיבוכים גבוה יותר בהשוואה לניתוח AGB, בו בזמן שהצורך בביצוע ניתוח חוזר הוא גבוה יותר לאחר ניתוח AGB בהשוואה לניתוח RYGB‏[46]. הסיבוכים נחלקים לסיבוכים מוקדמים, המופיעים בתקופה הסמוכה לביצוע הניתוח (עד שבועיים לאחר הניתוח), ולסיבוכים מאוחרים (מופיעים לאחר שבועיים מביצוע הניתוח ובתקופה המאוחרת יותר לאחריו). חלק מהסיבוכים המוגדרים כמוקדמים עשויים להופיע גם בטווח הארוך לאחר הניתוח, כדוגמת חסימות מעי, דלף ואף תמותה [76].

סיבוכים מוקדמים לאחר ניתוח בריאטרי

דימום

דימום נחשב לסיבוך המוקדם הבתר ניתוחי הנפוץ ביותר לאחר ניתוח בריאטרי. שיעורי היארעות דימום מוקדם לאחר הניתוח דווחו כעד 4% לאחר ניתוח RYGB ועד 3.5% לאחר ניתוח SG. סימנים לדימום בתר ניתוחי כוללים זרימת נוזל דמי מאסיבית במנקז, ירידה ברמות המוגלובין, טכיקרדיה, מיעוט במתן שתן, ירידה בלחץ הדם, חיוורון, חמצת מטבולית, מלנה והמטמזיס. ביצוע CT מאפשר זיהוי של מקור הדימום האפשרי בין אם הוא בשדה הניתוח או ממקור דופן הבטן. טיפול שמרני כולל החזר נוזלים ועירוי דם, ואילו טיפול ניתוחי מיועד לחולים אשר אינם יציבים המודינאמית [77].

דלף מהקיבה, המעי או קו הסיכות

בדומה לדימום, דלף נחשב לאחד הסיבוכים המוקדמים הנפוצים המדווחים לאחר ניתוח בריאטרי. הופעת דלף לאחר RYGB דווחה עם טווח היארעות של 0.4-5.2%, ולאחר ניתוח SG בטווח של 1%-7%‏[77]. מצוקה או אי ספיקה נשימתית, הופעת דופק גבוה מתמשך של מעל 120 פעימות לדקה למשך יותר מ-4 שעות, היפוקסיה, נשימה מואצת, חום או מנקז המכיל תוכן עכור הם סימנים לסיבוך של דלף באזור ההשקה [7]. סימנים נוספים המעלים חשד לדלף כוללים כאב בטני, ירידה בלחץ הדם ותפוקת שתן ירודה [77]. במטופלים יציבים קלינית בדיקות הדמיה כגון UGI) upper gastrointestinal) או CT) Computed Tomography) משמשות לאבחון דלף בחולים עם חשד לכך לאחר הניתוח. ביצוע ניתוח חוקר פתוח או לפרוסקופי הוא מוצדק במקרה בו ישנו חשד קליני גבוה לדלף, גם בנוכחות תוצאות שליליות בבדיקות האבחון שפורטו [7]. טיפול על ידי סטנט אנדוסקופי הוא ישים רק לאחר דלף מאזור הקיבה ונחשב כטיפול מבוסס בדלף לאחר ניתוח SG. דלף מוקדם לאחר ניתוח RYGB מחייב התערבות ניתוחית [77].

אירועים טרומבו-אמבוליים

פקקת ורידים (DVT-deep venous thrombosis)- נחשב לסיבוך משמעותי הקשור בתמותה גבוהה במיוחד אם אירע בעקבות סיבוך של תסחיף ריאתי אשר מדווח בספרות כבעל טווח שיעורים של 0-1.3%‏[77]. מצוקה או אי ספיקה נשימתית וחולה שאינו יציב קלינית עשויים להוות סימן לסיבוך בתר ניתוחי חריף לרבות תסחיף ריאתי. טיפול מניעתי כנגד DVT מומלץ לכל המנותחים מידית לאחר הניתוח וכן טיפול תרופתי מניעתי נרחב יותר לאחר השחרור מבית החולים צריך להיעשות במטופלים בעלי סיכון יתר (עם היסטוריה של DVT)‏[7]. סיבוך נוסף הוא פקקת של ורידי מערכת העיכול - superior mesenteric vein) SMV), שער הכבד (portal vein) ווריד הטחול. סיבוך זה מופיע ביתר שאת בחולים שעברו SG. קיימות תאוריות רבות לסיבוך. שיעורו הוא כ %ו מהמנותחים. לעיתים קרובות קשור בנטייה גנטית לקרישיות יתר [78], [79], [80].

חסימת מעי

הסיבה השכיחה ביותר להופעת חסימת מעי לאחר ניתוח RYGB הוא בקע פנימי. מרווח הזמן שבין ביצוע הניתוח להופעת הבקע הוא משתנה ורחב והופעת הבקע לאחר RYGB מדווחת עם שכיחות הנעה בין 1% ל-9% ‏[76]. בניתוח RYGB נוצרים מספר פגמים אנטומיים המהווים מקור להופעת בקעים פנימיים שיכולים להביא לכליאת איברי הבטן והבולט ביניהם הוא המעי הדק. פגם נפוץ הוא בין שני עלי המזנטריום של המעי הדק שקורבו לצורך השקת המעי הדק לעצמו. פגם זה תואר לראשונה ע"י כירורג גרמי בשם פטרסון בשלהי המאה ה-19 בניתוחי כריתת קיבה חלקית [81]. פגם אחר הוא הנקב המזנטריום דרכו מועברת לולאת המעי הדק האלמנטרית בתצורה אחורית למעי הגס הרוחבי ואילו פגם אחר הוא המרווח הנוצר בין הלולאה האלמטרית לבין המעי הגס הרוחבי בתצורה קדמית למעי זה [81]. סיבה נוספת לחסימות מעי לאחר ניתוח בריאטרי היא נוכחות ביזואר, סיבוך מאוחר ונדיר אשר עשוי להופיע בטווח של חודשים ועד שנים לאחר ניתוח בריאטרי ואבחנתו דורשת אינדקס חשד גבוה בחולים עם הופעת תסמינים חסימתיים בטווח הארוך לאחר הניתוח. CT הוא יעיל באבחון וזיהוי של ביזוארים כמקור לחסימת מעי לאחר ניתוח בריאטרי [82]. בנוסף, הידבקות תוך בטנית יכולה גם כן להוות מקור לחסימת מעי דק [81].

זיהום פצע הניתוח

מהווה את אחת הסיבות הנפוצות לאשפוז חוזר לאחר הניתוח. היפרגליקמיה לאחר הניתוח קשורה באופן בלתי תלוי בהופעת זיהום באזור הפצע הניתוחי. גורם סיכון נוסף להופעת זיהום הוא עישון, כאשר ההמלצה היא הפסקת עישון טרם ביצוע הניתוח [7].

סיבוכים ריאתיים

כוללים: דלקת ריאות, כשל נשימתי, תמט ריאה, תפליט פלאורלי, פנמותורקס, כשל נשימתי - adult respiratory distress syndrome‏[83]. סיבוכים אלו לאחר ניתוח בריאטרי עשויים להיות קשורים במספר גורמי סיכון ומהווים עד חמישית מכלל הסיבוכים הבתר ניתוחיים והופעתם מעלה את הסיכון לתמותה 30 יום לאחר הניתוח ומאריכה את משך זמן האשפוז. עישון טרם הניתוח ולאחריו נמצא כגורם סיכון להופעת סיבוכי ריאה לאחר הניתוח [7].

תמותה

מחקר study Swedish Obese Subjects) SOS) הדגים סיכון יחסי לתמותה של 0.71=HR לאחר 10 שנים מביצוע ניתוח בריאטרי בהשוואה לקבוצת הביקורת של בעלי השמנת יתר אשר לא עברו ניתוח [7]. שיעור התמותה הכולל 30 יום לאחר ניתוח בריאטרי עומד בממוצע על 0.3% ‏[83], השיעורים שונים בין סוגי הניתוחים, כדלקמן: עד 0.1% לאחר AGB‏[45], ‏0.15%-1.15% לאחר RYGB ‏[45], ‏0.15%-0.50% לאחר SG‏ [45], ‏ 0.30%-1.20% לאחר BPD/DS‏ [47], ‏0.9%-0.08% לאחר ניתוח מסוג SAGB‏[64]. גורמים אשר נמצאו קשורים לעליה בשיעור התמותה במנותחים כוללים מאפיינים טרום ניתוחיים כגון OSAS, גיל מבוגר, השמנת יתר קיצונית (BMI מעל 50 ק"ג/מ2), יתר לחץ דם, תסחיף ריאתי בעבר, וכן הופעת סיבוכים בתר ניתוחיים כגון סיבוכי ריאה [7]. תמותה לאחר ניתוח בריאטרי עשויה להופיע כסיבוך מוקדם אך גם בטווח הארוך לאחר ביצוע הניתוח, ועל פי נתוני הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים בישראל בשנת 2015, שיעור הנפטרים מכל סיבה לאחר ניתוח בריאטרי עמד על 0.02% בזמן האשפוז, 0.1% עד 3 חודשים לאחר הניתוח, ו-0.23% עד שנה לאחר ביצוע הניתוח [38].

סיבוכים מאוחרים לאחר ניתוח בריאטרי

היצרות באזור ההשקה

היצרות באזור ההשקה בין הקיבה למעי הדק (גסטרו-ג'וג'ונוסטומי) ידועה כסיבוך ארוך טווח בעיקר לאחר ניתוח RYGB עם שיעורי היארעות של 2.9% עד 23% מהחולים. הסימפטומים המדווחים ע"י החולים כוללים דיספגיה, הקאות עם או ללא כאבי בטן. טיפול הבחירה בהיצרות עשוי להיות אנדוסקופי בחולה עם סימפטומים חסימתיים כאשר פרוצדורה זו מאפשרת אבחון וטיפול כדוגמת הוצאת גוף זר או ביצוע הרחבה אנדוסקופיה במקרה של הצרות [7]. עם זאת, כישלון של הטיפול האנדוסקופי מחייב בדרך כלל התערבות ניתוחית [76]. בניתוח SG קיים שיעור נמוך אומנם אך לא זניח של היצרות השרוול לרוב באזור מפגש גוף הקיבה והאנטרום. לרוב ניתן לטפל בהרחבה אנדוסקופית ובמקרים מסוימים בניתוח לחיתוך דופן השריר באותו אזור או בהפיכתו לניתוח RYGB‏[82].

כיב בהשקה בין הקיבה למעי הדק

סיבוך משמעותי המופיע בשיעורי היארעות של 1% עד 16% במנותחי RYGB. הסימפטום העיקרי הוא כאב אפיגסטרי אשר לעיתים מלווה בבחילות, הקאות ואף דימום מאזור הכיב. ביצוע אנדוסקופיה מהווה את הכלי האבחוני העיקרי לסיבוך זה [76]. עישון טרם הניתוח ולאחריו מהווה גורם מרכזי בסיכון להופעת כיב לאחר הניתוח. מחקר רטרוספקטיבי מצא כי במנותחי RYGB ביצוע סקירה אנדוסקופית לאבחון H pylori עם טיפול באבחנה חיובית טרם הניתוח הפחית סיכון להופעת כיב לאחר הניתוח, עם זאת אין הנחיה כיום לסקירה רוטינית שכזו טרם הניתוח, אך היא חייבת להילקח בחשבון במועמדים עם סיכון יתר לכך. על כיבים באזור ההשקה להיות מטופלים על ידי מעכבי משאבות פרוטונים (PPI-Proton pump inhibitors), ‏ H2 receptor blockers, Sucralfate , או במקרה של אבחנה של H pylori טיפול משולש של אנטיביוטיקה, bismuth ו- PPI‏ [7].

רפלוקס בין הקיבה לוושט

מדובר בחזרתו של תוכן חומצי או בסיסי מהקיבה אל חלקו הרחקיני של הושט. שכיחות התופעה לאחר ניתוח מסוג SG מגיע למחצית מהמנותחים, ונדירה לאחר RYGB. קיים צורך לברר נוכחות בקע סרעפתי בטרם הניתוח ובמהלכו מכיוון שאי אבחונו עלול להעלות באופן ניכר את שיעור תופעה זו. הטיפול היעיל כולל לרוב שינוי בהרגלי האכילה, הקדמת ארוחת הערב ביחס לשעת ההרדמות, צמצום קפאין ועישון וכן שימוש בתרופות המפחיתות חומצה (משפחת חוסמי משאבת הפרוטון) או סותרי חומצה. חלק קטן מהמטופלים שאינם ישתפרו תחת טיפול זה יזדקקו בהמשך לניתוח שהוא לרוב הפיכת SG ל-RYGB. סיבוך זה עלול להביא לשינויים היסטולוגיים בוושט (ושט ע"ש ברט) היכולים להתפתח בהמשך לתהליכים ממאירים ברירית הושט [84].

חסרים תזונתיים

הופעת חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית היא תופעה נפוצה [7], [70], [85], [86] הנובעת מגורמים שונים ובעלת תלות בסוג הניתוח ואופן השפעתו על תהליך הספיגה והעיכול, מצב טרום ניתוחי [26], [87], הופעת הקאות, אי סבילות למזון ודפוסי אכילה לקויים. מסיבות אלה עולה הצורך בנטילת תוספי תזונה לאחר הניתוח ולכל החיים [85]. יש לשים דגש על תיסוף מספר ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט, בהם ויטמיני ,D, תיאמין, חומצה פולית, ויטמינים מסיסי שומן וויטמין C, ברזל, סידן, אבץ ונחושת. בנספח 4 מוצג סיכום ההנחיות התזונתיות לרבות מתן תוספים תזונתיים לאחר הניתוחים השונים, בהתבסס על ההמלצות אשר פורסמו בשנים האחרונות מטעם איגודים מובילים להשמנת יתר וניתוחים בריאטרים [7], [70], [85], [88].

שינויים במסת העצם

ירידה מהירה במשקל לצד שינויי ספיגה לאחר ניתוחים בריאטרים עשויות להביא לירידה במסת העצם ולהעלאת הסיכון להופעת שברים ואוכלוסיית המנותחים הבריאטרים נמצאה כבעלת סיכון מוגבר להנ"ל בהשוואה לאוכלוסייה הכללית[5], [86]. נמצא במחקרים שונים כי סיכון מוגבר זה קיים בין השבוע ה-8 ל-32 לאחר הניתוח [89]. קיימים הבדלים בין ניתוחים מגבילים (רסטרקטיביים) (ניתוחי AGB, SG) לכאלו המשלבים מנגנון של תת ספיגה (DS, RYGB-BPD) שבהם הסיכון גבוה יותר[90]. אך, מרבית המחקרים אשר בדקו השפעת ניתוחים בריאטרים על סטאטוס עצמות התבצעו בניתוחים BPD RYGB ו- AGB ‏[91] וחסר מידע בנוגע לשינויים בסטאטוס העצם לאחר הניתוחים SG ו- SAGB‏[5]. מאמר סקירה של מחקרי חתך ומחקרי עוקבה בנוגע לשינויים במסת העצם במנותחים בריאטרים אשר פורסם לאחרונה סיכם כי על מנותחים בריאטרים לצרוך סידן וויטמיןD מעל הכמות המומלצת לאוכלוסייה בריאה במשקל תקין [92]. (ראו נספח 4 בנוגע להנחיות קליניות לתוספי תזונה לאחר ניתוחים בריאטרים). ההמלצות לביצוע בדיקות ביוכימיות וסקירות להערכת בריאות העצם מצורפות בנספח 5 ‏[7], [39], [93], [94].

תופעות לוואי ושינויים נלווים לניתוח בריאטרי

הקאות מרובות

מרבית הדיווחים על הקאות חוזרות הם בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח, בתקופה זו המנותחים מסתגלים להרגלי אכילה חדשים, אולם מצב של הקאות ממושכות ותכופות לאחר הניתוח אינו תקין ודורש בירור נוסף [88], [95]. לרוב, ההקאה יכולה להיות מוסברת על ידי התנהגות אכילה לא מתאימה, בשל כך, הפתרון הוא לרוב טיפול תזונתי מתאים [96]. במקרה של הקאות מתמשכות ללא הסבר תזונתי, או ללא שיפור לאחר ההיענות להתאמות התזונתיות, יש לבחון קיים גורם כגון היצרות, חסימות מעי, כיב קיבה, היריון ועוד. במקרה של ניתוח טבעת יש לשלול ניפוח יתר או החלקה של הטבעת [95]. במצב של הקאות ממושכות, רגורגיטציה וחסימת המעבר בין הושט לקיבה לאחר ניתוח טבעת מומלץ להוריד את דרגת הניפוח בטבעת [97]. מצב של הקאות ממושכות ועיקשות (מעל ל--2 3 שבועות) יכול להוביל לחסר בתיאמין [88], [96], [97] ועל כן במצב שכזה יש לתסף בתיאמין למניעה או לטיפול בסימנים נוירולוגיים משניים לחסר בו [96], [97]. במקרה של אי סבילות לתיאמין פומי או במקרי חסר מתון או חמור יש לתת את הוויטמין דרך הוריד [88].

תסמונת ההצפה

מתרחשת ב-76%-40% מהמטופלים לאחר ניתוח RYGB ונצפתה ב-30% ממנותחי SG לאחר גירוי העמסת גלוקוז [11], [98]. התסמונת מתרחשת לאחר שמזונות אשר לרוב מכילים ריכוז גבוה של סוכרים פשוטים עוברים באופן מהיר מהכיס הקטן של הקיבה אל המעי הדק, דבר המפעיל שרשרת תגובות פיזיולוגיות המתבטאות בסימפטומים מוקדמים - בשעה הראשונה לאחר הארוחה (המתבטאים בסחרחורת, קצב לב מהיר, סומק בפנים ושלשול) ו/או מאוחרים, המתרחשים 1-3 שעות לאחר הארוחה (המתבטאים בסימפטומים הקשורים להיפוגליקמיה תגובתית וכוללים הזעה, רעד, ירידה בריכוז, רעב, בלבול ועילפון) [99]. הטיפול ראשוני מתמקד בהיענות להנחיות תזונתיות יחד עם מניעת צריכה של סוכרים פשוטים ופחמימות עם ערך גליקמי גבוה. בנוסף, מומלץ להפריד שתייה מאכילת מזון מוצק ב-30 דקות לפחות ולשלב בארוחות חלבונים, סיבים ופחמימות מורכבות [11].

שלשולים וגזים מרובים

שלשול, צואה נוזלית וגזים בריח ניכר הן תופעות לוואי פוטנציאליות בעיקר לאחר ניתוח BPD אשר לאחריו מופיעות בדרך כלל 2-3 יציאות רכות ביום, אולם במקרים מסוימים מטופלים מגיעים לעד 10-20 יציאות ביום. צמצום כמות השומן, בהתאמה אישית לתפריט המטופל, תביא לרוב באופן ישיר לאפקט מיטיב באשר למספר היציאות ואיכותן. טיפול ראשוני בשלשול לאחר ניתוח בריאטרי צריך לכלול הוצאה של מזונות עשירים בלקטוז מהתפריט. בכל מקרה של שלשולים מרובים יש לשים דגש על שתייה מספקת במטרה למנוע מצבי התייבשות [99]. במקרה שטיפול תזונתי אינו מסייע דיה יש לתת טיפול תרופתי כדוגמת אימודיום [99]. טיפולים נוספים אשר יכולים להפחית גזים הם מתן תוספי פרוביוטיקה, bile chelators- ,Loperamide או אנזימי לבלב [99]. במקרים של שלשולים קשים וגזים מרובים הפוגעים באיכות חייו של המטופל העמידים לטיפול תזונתי ותרופתי יש לשקול התערבות כירורגית להארכת אורך המעי הסופג כשנה לאחר הניתוח [99].

השפעה על הפוריות

ניתוחים בריאטרים מעודדים מחזורי ביוץ סדירים ומשפרים שיעורי התעברות ספונטנית בנשים הסובלות מהשמנה בכלל [100] ומתסמונת השחלות הפוליציסטיות בפרט [7]. למרות השיפור בכמה היבטים בפריון, היריון ולידה, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (the American College of Obstetricians and Gynecologists) אינו ממליץ על ביצוע ניתוח בריאטרי כטיפול בקו ראשון לאי פריון [101]. התזמון האופטימאלי המומלץ לכניסה להיריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת [1], עם זאת, קיים קונצנזוס על ההמלצה להמתין בין 12-18 חודשים מהניתוח ועד לכניסה להיריון [7], [93], [102]. בנוסף, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות אשר ביצעה ניתוח בריאטרי לקבל יעוץ על אמצעי מניעה כאשר לנשים לאחר RYGB או ניתוחים עם מרכיב של תת ספיגה יש לייעץ על סוגי אמצעי מניעה לא פומיים [7]. היריון לאחר ניתוח בריאטרי ייחשב כהיריון בסיכון, על כן נדרש מעקב ע"י צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה לרפואת אם ועובר, כירורג בריאטרי ודיאטנית [102], [103]. נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים משניים של ניתוחים בריאטרים כגון חסימות מעי, כיב קיבה, היצרות קו הסיכות בקיבה וסיבוכים עם הטבעת [104] ולכן, בכל מקרה של תלונות על כאבי בטן בזמן היריון באישה לאחר ניתוח בריאטרי יש להתייחס גם לסיכונים הנ"ל [101], [104]. בנוסף, קיים סיכון מהותי להתפתחות חסרים תזונתיים במהלך ההיריון [105].

שינויים במצב הנפשי

בקרב חולים לאחר ניתוח בריאטרי נמצא שיעור מקרי אובדנות מוגבר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, על כן קיים צורך בזיהוי מטופלים אשר נמצאים בסיכון לכך. ישנה חשיבות גבוהה לתמיכה וניטור פסיכולוגי לאחר הניתוח בחלק ניכר מן המטופלים[106]. מקרי אובדנות מופיעים בספרות בטווח שבין 18 חודשים ל-5 שנים לאחר ביצוע הניתוח [106] ונמצא כי 70% ממקרי האובדנות לאחר ניתוח בריאטרי אירעו בטווח 3 השנים הראשונות לאחר הניתוח [107]. הרקע לאובדנות המתועד במקרי אובדנות לאחר ניתוח בריאטרי כולל: דיכאון מתמשך, הפרעות נפשיות שונות אשר היו קיימות גם טרם הניתוח, אובדן בן משפחה קרוב והיסטוריה של ניסיונות אובדניים טרם הניתוח. אובדנות לאחר ניתוח בריאטרי עשויה להיות קשורה ברקע נפשי מקדים של דיכאון קליני או בחוסר שביעות רצון של המטופל ממשקלו או עליה חוזרת במשקל [106]. מטופלים אשר נמצאים בסיכון להחמרה במצב הנפשי וביצוע מקרי אובדנות לאחר הניתוח כוללים בנוסף לאלו אוכלוסייה של מטופלים אשר עברו התעללות מינית בעבר [108], [109]. בנוסף לאובדנות מתועדות בספרות סיבות נפשיות נוספות הקשורות לתמותה לאחר ניתוח בריאטרי על רקע נפשי כגון אלכוהוליזם, שימוש בסמים, וסיבוכי מחסורים תזונתיים בשל חוסר מוטיבציה והיענות להנחיות ולמעקב הרפואי [106].

אבנים בכיס המרה

מנותחים בריאטרים נמצאים בסיכון להופעת אבנים בכיס המרה בשיעורי סיכון מצטבר משתנים הנעים בטווח של 30-53% ‏[110]. הופעת אבני כיס מרה היא תופעה בעלת גורמי סיכון מתועדים בספרות הכוללים מין (נשים), גיל (מעל 40 שנים), השמנת יתר וירידה חדה במשקל [111], [112], [113]. הפתוגנזה של הופעת אבנים בכיס המרה לאחר ניתוחים בריאטרים אינה ברורה לחלוטין, אך שינוי בהרכב מיצי המרה לאחר ניתוחים בריאטרים תועד בעבר [114], [115]. אופן הטיפול באבני מרה לאחר ניתוח בריאטרי הוא שנוי במחלוקת, כאשר ישנן מספר אסטרטגיות לטיפול בתופעה הכוללות הסרת כיס המרה במהלך הניתוח עצמו במטופלים אשר מופע של אבני מרה היה קיים אצלם טרם הניתוח, ניתוח לפרוסקופי להוצאת כיס המרה לאחר הופעה ראשונית של אבני מרה לאחר הניתוח הבריאטרי וכן טיפול ב-ursodeoxycholic acid בהופעת אבני מרה לאחר הניתוח [116], [117], [118]. הסרה כירורגית של כיס המרה במהלך ביצוע הניתוח הבריאטרי היא מומלצת במקרים של מטופלים עם סימפטומים ביליאריים או עם תיעוד לאבני מרה טרם הניתוח בבדיקת אולטרסאונד ובמיוחד במנותחי מעקף קיבה RYGB בהם לא ניתן יהיה לבצע ERCP‏ (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) במידת הצורך לאור השינוי האנטומי [5].

מעקב כירורגי לאחר ניתוח בריאטרי

מחקרים אשר נערכו בשנים האחרונות מראים כי קיים מתאם בין רמת ההיענות למעקב רפואי לבין התוצאות הבתר-ניתוחיות, בהיבטים של ירידה במשקל, תחלואה נלווית להשמנה וסיבוכים ניתוחיים [119], [120]. נמצא כי כאשר מטופלים הצליחו לעמוד בשגרת המעקבים לאחר הניתוח, הם איבדו משקל עודף רב יותר בהשוואה למטופלים שנשרו ממעקב [119], [121]. איגודי בריאות שונים בעולם מתייחסים להיבטים אליהם יש להתייחס במסגרת המעקב אחר המנותחים הבריאטרים ולתדירות המפגשים המומלצת בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, יש לערוך מעקב אחר כל מנותח במרכז הבריאטרי המנתח או במסגרת רב תחומית בקהילה אשר הוכשרה לכך [39]. המעקב לאחר הניתוח יכלול:[39]

  • בדיקה גופנית.
  • יעוץ, הדרכה ומעקב על ידי דיאטנית מנוסה בתחום הניתוחים הבריאטרים (בשנה הראשונה לאחר הניתוח יבוצעו לפחות 6 מפגשים אצל דיאטן/ית בריאטרי/ת בהם המטופל יקבל כלים להסתגלות לתזונה לאחר ניתוח וכלים לשינוי אורח חיים. מהשנה השנייה לאחר הניתוח יבוצעו לפחות 1-3 מפגשים בשנה (אישיים או מקוונים).
  • מעקב פסיכולוגי ע"י פסיכולוג/ית קליני/ת או עובד/ת סוציאלי/ת באופן פרטני או קבוצתי
  • מעקב על ידי רופא/ת משפחה או אנדוקרינולוג/ית
  • ייעוץ והמלצה בנושא חשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח

ה-ASMBS מחלק את שגרת המעקבים לאחר הניתוח לשלושה שלבים שונים: מעקבים מוקדמים, מעקבי ביניים עד להגעה למצב יציב, ומעקבים בהגעה למצב יציב [7]. פירוט הדגשים לטיפול במסגרת מעקב קצר וארוך טווח לאחר ניתוח בריאטרי לרבות פירוט בדיקות קליניות ובדיקות המעבדה הנדרשות ותדירותן מובא בנספח 5 ‏[7], [39], [93], [94]. על המעקב הבתר ניתוחי להתבצע במסגרת מרכזים בריאטריים ייעודיים אשר הוכשרו למעקב זה (במרכז המנתח או במרפאות רב תחומיות ייעודיות בקהילה) ולכלול סדרת מעקבים אישיים ובדיקות בתר ניתוחיות לרבות בדיקות דם, ניטור אופן הירידה במשקל ועדות לסיבוכים בתר ניתוחיים, כמפורט בנספח 5 ‏[39].

"כישלון" בירידה במשקל בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח הבריאטרי

עליה חוזרת במשקל או ירידה לא מספקת במשקל בשנה הראשונה, מוגדרת לרוב כירידה של פחות מ-50% מעודף המשקל ההתחלתי [122], [123], [124], [125], [126]. בהשוואה לניתוחים שמערבים מנגנון של תת ספיגה (BPD/BPD-DS- RYGB, SAGB), ניתוחים רסטריקטיביים (SG- AGB) מועדים יותר לעליה חוזרת במשקל או לכישלון בירידת משקל בשנה הראשונה [125]. סיבות מוצעות לכישלון בירידה במשקל בטווח הקצר או הארוך כוללות חוסר הקפדה על הרגלי האכילה ואורח החיים שהניתוח מצריך, מעקב לא מספק עם הצוות הרב מקצועי לרבות הכירורג/ית, הדיאטן/נית והעו"ס/ית/פסיכולוג/ ית, ידע לוקה בחסר של מטופלים בנוגע לניתוח והשלכותיו, תופעות לוואי של הניתוח, הפרעות פסיכולוגיות כמו דיכאון, הישנות של הפרעות אכילה או הופעה חדשה של אלו, עליה חוזרת של הורמוני הרעב, הרחבה חוזרת של השרוול או הרחבה של ההשקות או הפאוץ׳ בניתוחי מעקף, פקטורים גנטיים, שימוש בתרופות שקשורות בעליה במשקל כגון: אינסולין, תרופות פסיכיאטריות או סטרואידים, חוסר איזון של תחלואת רקע כמו תת איזון של בלוטת התריס או OSAS‏ [22], [57], [125], [126], [127], [128], [129]. על מנת למקסם את תוצאות הניתוח נדרשים שינויים משמעותיים בהיבט התזונתי, הרגשי וההתנהגותי [126]. חולים עם עליה חוזרת במשקל נדרשים להערכה מעמיקה ולהכנה מתאימה על ידי צוות רב מקצועי במרכזים בריאטרים טרם התערבות ניתוחית חוזרת כלשהי [76]. המלצות לשינויים הנדרשים בתזונה ואורח החיים מתוארות בנספח 4.

ניתוחים בריאטרים חוזרים

ניתוח חוזר מומלץ במצבים של "כישלון" בירידת המשקל בטווח הרחוק, המוגדרת כירידה של <50% מעודף במשקל לאחר שנתיים או כהגעה ל >30% ממשקל גוף אידיאלי (המוגדר כמשקל התקין לגובה לפי ערכי 25= BMI, מצב נוכחי של ערכי מתחת 40 BMI או מעל 35 BMI ק"ג/ מ2 עם הישנות תחלואה נלוות, כישלון כירורגי כגון: בניתוחי RYGB הרחבת פאוץ׳ קיבתי או הרחבת ההשקה הגסטרו-ג׳וג׳ונאלית או בניתוח SG הרחבת השרוול ובמקרי פגיעה מהותית באיכות החיים כגון הקאות ממושכות, בחילות קשות וממושכות, אי סבילות קשה למוצרי מזון רבים או קשיים ביכולת אכילה ושתייה תקינים ובמצבי GERD קשים [130]. לשם אישור לביצוע ניתוח בריאטרי חוזר יש להוכיח הענות גבוהה להמלצות התזונה ואורח החיים לאחר הניתוח הראשון ולהוכיח השתתפות בתהליך הכנה תזונתי של חצי שנה לקראת הניתוח החוזר. יש לעבור הערכה של דיאטנית וכן יש לערוך בירור פסיכולוגי לשלילת הפרעות אכילה או קונטרה אינדיקציה אחרת לניתוח חוזר [130]. ניתוחים חוזרים אף מבוצעים במקרים של התפתחות סיבוכים אקוטיים וכרוניים לאחר ניתוחים[130]. ניתוחים חוזרים נחלקים לשלושה סוגים [130]:

  1. המרה (CONVERSION)- ניתוח חוזר בשיטה שונה מזו שכבר בוצעה.
  2. תיקון (REVISION)- ניתוח המבוצע עקב סיבוכים או תיקון תוצאות הניתוח הבריאטרי הראשוני.
  3. שחזור (REVERSAL)- ניתוח לשחזור האנטומיה המקורית.

טבלה 1 מתארת את סוגי הניתוחים החוזרים המוצעים לפי סוג הניתוח הראשוני. ככלל, ניתוחים חוזרים נקשרים עם סיבוכים רבים יותר מאשר ניתוח ראשוני וגם הירידה במשקל בעקבותיהם לרוב תהיה נמוכה יותר [13].

טבלה 1: סוגי הניתוחים החוזרים המוצעים לפי סוג ניתוח ראשוני


סוג ניתוח חוזר ניתוח ראשוני: AGB מתכווננת ניתוח ראשוני: SG ניתוח ראשוני: RYGB ניתוח ראשוני: VBG ניתוחראשוני: DS/BPD-BPD
המרה CONVERSION המרה לניתוחים הבאים:
RYGB
SAGB
SG
BPD/DS{{ש}S-SADI 		המרה לניתוחים הבאים:
RYGB
SAGB
BPD/DS
S-SADI
הוספת טבעת על השרוול 		המרה Distal Gastric Bypass
המרה ל-DS
הוספת טבעת להקטנת נפח הפאוץ׳ 		המרה לניתוחים הבאים:
RYGB
SAGB
BPD/DS		  
תיקון REVISION (**) סיבוכים אקוטיים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
חסימה בשל טבעת מהודקת יתר על המידה והעדר מעבר תקין של האוכל,
צניחת קיבה חריפה,
פרפורציה קיבתית או וושטית (נדירה אך יכולה להתרחש בצורה יאטרוגנית או באזור התפרים),
בצקת בתר ניתוחית,
שטף דם סביב הקיבה ו-Food Impaction

(**)סיבוכים כרוניים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
צניחה/הרחבה של הפאוץ׳ הקיבתי,
אי-סבילות לטבעת שמתבטאת בהקאות,
התכווצויות ושטיות,
GERD חמור,
אירוזיות קיבתיות או ושטיות ובעיות פורט וצינורית.

(**) סיבוכים אקוטיים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
דליפה מקו סיכות או בשל פרפורציה קיבתית,
חסימה קיבתית, בדרך כלל באזור ה- ANGULARIS INCISURA או סטריקטורה עם היצרות משמעותית בלומן.

(**)סיבוכים כרוניים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
GERD חמור,
היצרות באזור הניתוח עד כדי דיספאגיה קשה,
דלף קיבתי מאוחר או דלף חוזר.

הארכת זרוע ה- ROUX,
הקטנת נפח הפאוץ׳,
הוספת טבעת על הפאוץ׳ (מתכווננת / לא מתכווננת).

(**) סיבוכים אקוטיים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
דלף גסטרו- אינטסטנאלי,
חסימת מעיים,
היצרות בהשקות או דימום חריף.
(**) סיבוכים כרוניים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
כיב הגורם לכאב כרוני חמור,
תת תזונה או דימום,
פיסטולה וחסימת מעיים.

(**) סיבוכים כרוניים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
דיספאגיה,
אירוזיה עקב הטבעת,
Stapler line disruption,
בקע בחתכים הניתוחיים ו- GERD חמור . 		(**) סיבוכים אקוטיים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
דליפה מההשקה,
דימום,
היצרות המפריעה למעבר המזון במעיים במיוחד באזורי ההשקה וחסימת מעיים

(**) סיבוכים כרוניים שעלולים להביא לביצוע ניתוחי תיקון הם:
תת ספיגה של חלבונים ו- GERD חמור .

שחזור REVERSAL (*) ההתוויות הן טיפול בסיבוכים השונים של הטבעת שצוינו לעיל, אי-סבילות חמורה לטבעת או חוסר אפקטיביות מבחינת ירידה במשקל.   (*) ההתוויות לניתוחים אלו נדירות ביותר וכוללות מצבים של:
נוירוגליקופניה חמורה,
היפוקלצמיה עקשת הקשורה להיפו-פארא-תירואידיזם,
בחילות חמורות עקשניות,
הקאות ממושכות,
ירידה מופרזת במשקל,
כאבי בטן כרוניים,
כיבים חוזרים באנאסטומוזות ותת תזונה ובאי סבילות נפשית לניתוח.		 (*) ההתוויות הן GERD ואי-סבילות למזון  
הערות ניתוח AGB לא מתכווננת לא נחשב כניתוח בריאטרי מקובל כיום. 1. במידה והתופעה (חסימה / סטריקטורה) נמשכת למרות טיפול מיטבי, ישנה אינדקציה להמרה ל RYGB/SAGB

2. ישנה שכיחות של 30%-20 של תופעת GERD חמור

לכל הפעולות האפשריות אין מספיק מידע תומך במחקרים ובספרות. ניתוחי המרה לאחר ניתוח VBG מעלים את הסיכון לדלף באופן משמעותי (14-22%)

ניתוחים בריאטרים להשמנה דרגה 1 - BMI בין 30-35 ק׳׳ג/מ2

בספרות המקצועית קיימים נתונים לגבי מטופלים עם השמנת יתר מסוג 1‏ (BMI בין 30-35 ק"ג/ מ2) שסובלים ממחלות נלוות זהות ואף חמורות יותר ממטופלים עם השמנת יתר חולנית. לאור האמור לעיל, ייתכן כי יש לאפיין ולדרג את המועמדים לניתוחים בריאטרים, לא רק על סמך מדד ה-BMI, אלא על פי מערכת קריטריונים רחבה ומקיפה יותר [131]. בשנת 2011המליץ ארגון IDF) International diabetes federations) על ניתוח בריאטרי לטיפול בחולים עם סוכרת סוג 2 משולבת עם השמנת יתר מסוג 1, לאחר כישלון טיפול קונבנציונאלי לאיזון רמות סוכר (כל עוד לא חורג מכללי הפרוטוקולים המחקריים) [132], [133]. נייר עמדה אשר פורסם ע"י IFSO, מצהיר כי ניתוחים בריאטרים נמצאו כיעילים בטווח הקצר והבינוני עבור מטופלים עם השמנת יתר מסוג 1 חולי סוכרת וכן מחלות נלוות נוספות כאשר לא הושגו שיפור בתחלואה הנלווית להשמנה וירידה רצויה במשקל באופן קונבנציונאלי [5]. מחקרים קליניים מבוקרים הדגימו כי ניתוחים מסוג ,AGB SG- RYGB נמצאו כבטוחים ויעילים בטווח הקצר והבינוני עבור מטופלים אלו [134]. על פי הנחיות חוזר מנכל משרד הבריאות 2013, מועמדים עם השמנת יתר מסוג 1 הם מתאימים לביצוע ניתוח בריאטרי באם הם בעלי היסטוריה של ניתוח בריאטרי קודם אשר כשל או בעלי רקע של סוכרת מסוג 2 כאשר הסוכרת אינה מאוזנת כהלכה באמצעות משטר טיפולי תרופתי מיטבי, במסגרת מחקר פרוספקטיבי רב מרכזי אקראי מבוקר [39].

ניתוחים בריאטרים בחולים עם מחלות רקע מורכבות

ישנה התוויה לניתוחים בריאטרים גם בחולים מורכבים עם מחלות רקע קשות תחת איזון תרופתי. במקרים אלו הוכח שיש תועלת בביצוע ניתוח בריאטרי כאשר ההתוויה עומדת למול רמת הסיכון הגבוהה [5].

חולי דיאליזה - למרות סיכון מוגבר בניתוח בריאטרי בחולי דיאליזה, אין התוויית נגד לניתוח, כיוון שנצפית בהם ירידה מספקת במשקל [5], [135]. הניתוח נמצא יעיל במיוחד בחולי דיאליזה עם השמנה חולנית קשה אשר אינם יכולים לעסוק בפעילות גופנית [135].

מושתלי כליה - השמנת יתר חולנית היא גורם סיכון לאי ספיקת כליות כרונית, הן על ידי פגיעה בתפקוד הגלומרולרי [136] והן בעקבות התפתחות תחלואות נלוות להשמנה כגון יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2 המובילות לנפרופטיה [137]. טיפול הבחירה בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית הוא השתלת כליה [138]. השתלת כליה בחולה הסובל מהשמנת יתר חולנית מלווה בתחלואות מוגברות סביב הניתוח אשר גורמות לקיצור תוחלת החיים הן של הכליה המושתלת והן של החולה עצמו [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146]. בנוסף, במרכזים רבים השמנת יתר חולנית עם ערך BMI מעל 40 ק"ג/מ2 מהווה קונטרה אינדיקציה לביצוע ההשתלה [138]. ירידה במשקל בעקבות ניתוח בריאטרי מאפשרת לחולים אלו להצטרף לרשימת ההמתנה להשתלה ומסייעת בהפחתת הסיבוכים שלאחר ההשתלה. לאחר השתלת כליה נצפית עליה במשקל בשכיחות גבוהה והיא מלווה בהחמרת הסינדרום המטבולי, מחלות הנלוות להשמנה, העלאת שיעור התמותה ודחיית השתל. משום כך עדיף לתכנן את הניתוח הבריאטרי לפני ההשתלה ובכך להפחית את סיבוכי ההשתלה עצמה וכן את הסיכון לעליה במשקל לאחריה [147]. ניתוח בריאטרי משמש כגשר לניתוח השתלת כליה כך שחולים לפני השתלה משפרים משמעותית את סיכויי ניתוח ההשתלה ומפחיתים את התחלואה שלאחר הניתוח [5], [148]. אם הניתוח הבריאטרי מבוצע לאחר ההשתלה, יש לדאוג להידרציה טובה מחד, כדי למנוע נזק לכליה, אך להימנע מהעמסת יתר של נוזלים מאידך. לאחר הניתוח הבריאטרי יש להתאים את מינוני התרופות למניעת דחיית השתל על פי רמתן בדם [147].

מושתלי כבד - ניתוח בריאטרי בחולים הסובלים מאי ספיקת כבד סופנית ומועמדים להשתלת כבד משפר את סיכויי הצלחת ההשתלה [149]. הניתוח הבריאטרי מאפשר ירידה במשקל, עמידה בתנאי ההרשמה לרשימת ההמתנה, נמצא כי הוא בטיחותי ותוצאות הירידה במשקל נשמרות גם לאחר ההשתלה [150].

חולי סרטן - בהתחשב בעליה במספר הניתוחים הבריאטרים, לא מן הנמנע שיגיעו חולים שטופלו בעברם בסרטן. ניתן לנתח חולים אלו בתנאי שהושגה נסיגה מלאה של הסרטן ואין חשד לחזרתו או להופעת גרורות [151].

חולים הסובלים מלחץ תוך מוחי מוגבר - Pseudotumor Cerebri - ניתוח בריאטרי בחולים הסובלים מהשמנה ולחץ תוך מוחי מוגבר נמצא יעיל יותר לאורך זמן בהשוואה לניתוחי שאנט [152]. על פי הנחיות חוזר מנכל משרד הבריאות 2013, אחת האינדיקציות לניתוח בריאטרי היא BMI מעל 35 ק"ג/מ2 בלווי תחלואה נלוות של Pseudotumor Cerebri‏[39].

נספחים

ראו נייר עמדה - ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית - נספחים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 De Lorenzo A, Soldati L, Sarlo F, Calvani M, Di Lorenzo N, Di Renzo L. New obesity classification criteria as a tool for bariatric surgery indication. World journal of gastroenterology: WJG. 2016;22(2):681-703.
  2. ↑ Korpela K, Flint HJ, Johnstone AM, Lappi J, Poutanen K, Dewulf E, et al. Gut microbiota signatures predict host and microbiota responses to dietary interventions in obese individuals. PloS one. 2014;9(6):e90702.
  3. ↑ Obesity and overweight. The WHO site. avialabe at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ [Accessed 4 Sept, 2016].
  4. ↑ Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet (London, England). 2011;377(9765):557-67.
  5. ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 De Luca M, Angrisani L, Himpens J, Busetto L, Scopinaro N, Weiner R, et al. Indications for Surgery for Obesity and Weight-Related Diseases: Position Statements from the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Obesity surgery. 2016;26(8):1659-96.
  6. ↑ Israel National Health Interview Survey (INHIS-3), Ministry of health website. Availabe at: http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/INHIS_3main_findings.pdf. [Accessed 7 Dec, 2016].
  7. ↑ 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient2013— update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring, Md). 2013;21 Suppl 1:S1-27.
  8. ↑ Fruhbeck G, Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Maislos M, Oppert JM. Obesity: the gateway to ill health - an EASO position statement on a rising public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obesity facts. 2013;6(2):117-20.
  9. ↑ Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2013;309(1):71-82.
  10. ↑ Rizzello M, De Angelis F, Campanile FC, Silecchia G. Effect of gastrointestinal surgical manipulation on metabolic syndrome: a focus on metabolic surgery. Gastroenterology research and practice. 2012;2012:670418.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, Wylezol M, Dulawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutrition in clinical practice: official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2015;30(3):383-92.
  12. ↑ 12. Terranova L, Busetto L, Vestri A, Zappa MA. Bariatric surgery: cost-effectiveness and budget impact. Obesity surgery. 2012;22(4):646-53.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 Frattini F, Borroni G, Lavazza M, Liu X, Kim HY, Liu R, et al. New endoscopic procedures for diabetes mellitus type 2 and obesity treatment. Gland surgery. 2016;5(5):458-64.
  14. ↑ Abu Dayyeh BK, Kumar N, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, Larsen M, Sullivan S, et al. ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointestinal endoscopy. 2015;82(3):425-38.e5.
  15. ↑ Bennett MC, Badillo R, Sullivan S. Endoscopic Management. Gastroenterology clinics of North America. 2016;45(4):673-88.
  16. ↑ Kotzampassi K, Grosomanidis V, Papakostas P, Penna S, Eleftheriadis E. 500 intragastric balloons: what happens 5 years thereafter? Obesity surgery. 2012;22(6):896-903.
  17. ↑ Ponce J, Woodman G, Swain J, Wilson E, English W, Ikramuddin S, et al. The REDUCE pivotal trial: a prospective, randomized controlled pivotal trial of a dual intragastric balloon for the treatment of obesity. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2015;11(4):874-81.
  18. ↑ Genco A, Dellepiane D, Baglio G, Cappelletti F, Frangella F, Maselli R, et al. Adjustable intragastric balloon vs non-adjustable intragastric balloon: case-control study on complications, tolerance, and efficacy. Obesity surgery. 2013;23(7):953-8.
  19. ↑ Dayan D, Sagie B, Fishman S. Late Intragastric Balloon Induced Gastric Perforation. Obesity surgery. 2016;26(5):1138-40.
  20. ↑ Siegel E, Kahler G, Schepp W. [Position paper of the professional societies to apply recommendation of endoscopic biliodigestive diversion in Germany - DDG / DGAV / DGVS -]. Zeitschrift fur Gastroenterologie. 2014;52(6):606-12.
  21. ↑ Betzel B, Koehestanie P, Homan J, Aarts EO, Janssen IM, de Boer H, et al. Changes in glycemic control and body weight after explantation of the duodenal-jejunal bypass liner. Gastrointestinal endoscopy. 2016.
  22. ↑ 22.0 22.1 Abu Dayyeh BK, Acosta A, Camilleri M, Mundi MS, Rajan E, Topazian MD, et al. Endoscopic Sleeve Gastroplasty Alters Gastric Physiology and Induces Loss of Body Weight in Obese Individuals. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2017;15(1):37-43.e1.
  23. ↑ Lopez-Nava G, Galvao M, Bautista-Castano I, Fernandez-Corbelle JP, Trell M. Endoscopic sleeve gastroplasty with 1-year follow-up: factors predictive of success. Endoscopy international open. 2016;4(2):E222-7.
  24. ↑ Sullivan S, Stein R, Jonnalagadda S, Mullady D, Edmundowicz S. Aspiration therapy leads to weight loss in obese subjects: a pilot study. Gastroenterology. 2013;145(6):1245-52.e1-5.
  25. ↑ Runkel N, Colombo-Benkmann M, Huttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S. Bariatric surgery. Deutsches Arzteblatt international. 2011;108(20):341-6.
  26. ↑ 26.0 26.1 de Lima KV, Costa MJ, Goncalves Mda C, Sousa BS. Micronutrient deficiencies in the pre-bariatric surgery. Arquivos brasileiros de cirurgia digestiva: ABCD = Brazilian archives of digestive surgery. 2013;26 Suppl 1:63-6.
  27. ↑ Sjostrom L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study. International journal of obesity (2005). 2008;32 Suppl 7:S93-7.
  28. ↑ Sugerman HJ, DeMaria EJ, Kellum JM, Sugerman EL, Meador JG, Wolfe LG. Effects of bariatric surgery in older patients. Annals of surgery. 2004;240(2):243-7.
  29. ↑ Quebbemann B, Engstrom D, Siegfried T, Garner K, Dallal R. Bariatric surgery in patients older than 65 years is safe and effective. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2005;1(4):389-92; discussion 92-3.
  30. ↑ Hazzan D, Chin EH, Steinhagen E, Kini S, Gagner M, Pomp A, et al. Laparoscopic bariatric surgery can be safe for treatment of morbid obesity in patients older than 60 years. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2006;2(6):613-6.
  31. ↑ Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocrine practice: official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2008;14 Suppl 1:1-83.
  32. ↑ O'Brien PE. Controversies in bariatric surgery. The British journal of surgery. 2015;102(6):611-8.
  33. ↑ Snyder B, Wilson T, Mehta S, Bajwa K, Robinson E, Worley T, et al. Past, present, and future: Critical analysis of use of gastric bands in obese patients. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy.2010;3:55-65.
  34. ↑ Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obesity surgery. 1998;8(3):267-82.
  35. ↑ Rosenthal RJ, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N, Bellanger D, et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012;8(1):8-19.
  36. ↑ 36.0 36.1 36.2 Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obesity surgery. 2015;25(10):1822-32.
  37. ↑ Bariatric surgery registry of the ministry of health. The ministry of health web site [online]. Available from:http:// www.health.gov.il/PublicationsFiles/bariatric_2014.pdf [Accessed 4 Sept, 2016].
  38. ↑ 38.0 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 38.6 Bariatric surgery registry of the ministry of health. The ministry of health web site [online]. Available from:http:// www.health.gov.il/PublicationsFiles/bariatric_2015.pdf [Accessed 6 dec, 2016].
  39. ↑ 39.0 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 39.7 39.8 3Bariatric surgery criteria of the ministry of health. The ministry of health web site [online]. Available from: http:// www.health.gov.il/hozer/mr33_2013.pdf [Accessed 4 Sept, 2016].
  40. ↑ 40.0 40.1 Neff KJ, Olbers T, le Roux CW. Bariatric surgery: the challenges with candidate selection, individualizing treatment and clinical outcomes. BMC medicine. 2013;11:8.
  41. ↑ Position statement for nutrition in bariatric surgery by the Israeli dietetic association. Available at: http://www.atid-eatright.org.il/FilesUpload/DocumentPDF/0/3/1697.pdf. [Accessed 11 dec, 2016].
  42. ↑ Sweeney TE, Morton JM. Metabolic surgery: action via hormonal milieu changes, changes in bile acids or gut microbiota? A summary of the literature. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2014;28(4):727-40.
  43. ↑ Ryan KK, Tremaroli V, Clemmensen C, Kovatcheva-Datchary P, Myronovych A, Karns R, et al. FXR is a molecular target for the effects of vertical sleeve gastrectomy. Nature. 2014;509(7499):183-8.
  44. ↑ Elder KA, Wolfe BM. Bariatric surgery: a review of procedures and outcomes. Gastroenterology. 2007;132(6):2253-71.
  45. ↑ 45.0 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5 45.6 Piche ME, Auclair A, Harvey J, Marceau S, Poirier P. How to choose and use bariatric surgery in 2015. The Canadian journal of cardiology. 2015;31(2):153-66.
  46. ↑ 46.0 46.1 Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;8:Cd003641.
  47. ↑ 47.0 47.1 47.2 47.3 Puzziferri N, Roshek TB, 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. Jama. 2014;312(9):934-42.
  48. ↑ 48.0 48.1 48.2 Toolabi K, Golzarand M, Farid R. Laparoscopic adjustable gastric banding: efficacy and consequences over a 13-year period. American journal of surgery. 2016;212(1):62-8.
  49. ↑ Himpens J, Cadiere GB, Bazi M, Vouche M, Cadiere B, Dapri G. Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2011;146(7):802-7.
  50. ↑ O'Brien PE, MacDonald L, Anderson M, Brennan L, Brown WA. Long-term outcomes after bariatric surgery: fifteen-year follow-up of adjustable gastric banding and a systematic review of the bariatric surgical literature. Annals of surgery. 2013;257(1):87-94.
  51. ↑ Eid I, Birch DW, Sharma AM, Sherman V, Karmali S. Complications associated with adjustable gastric banding for morbid obesity: a surgeon's guides. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2011;54(1):61-6.
  52. ↑ 52.0 52.1 52.2 52.3 Li J, Lai D, Wu D. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy to Treat Morbid Obesity-Related Comorbidities: a Systematic Review and Meta-analysis. Obesity surgery. 2016;26(2):429-42.
  53. ↑ 53.0 53.1 ASMBS Updated Position Statement on Sleeve Gastrectomy as a Bariatric Procedure.
  54. ↑ 54.0 54.1 54.2 Trastulli S, Desiderio J, Guarino S, Cirocchi R, Scalercio V, Noya G, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy compared with other bariatric surgical procedures: a systematic review of randomized trials. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2013;9(5):816-29.
  55. ↑ Prevot F, Verhaeghe P, Pequignot A, Rebibo L, Cosse C, Dhahri A, et al. Two lessons from a 5-year follow-up study of laparoscopic sleeve gastrectomy: persistent, relevant weight loss and a short surgical learning curve. Surgery. 2014;155(2):292-9.
  56. ↑ Diamantis T, Apostolou KG, Alexandrou A, Griniatsos J, Felekouras E, Tsigris C. Review of long-term weight loss results after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(1):177-83.
  57. ↑ 57.0 57.1 Lauti M, Kularatna M, Hill AG, MacCormick AD. Weight Regain Following Sleeve Gastrectomy-a Systematic Review. Obesity surgery. 2016;26(6):1326-34.
  58. ↑ Higa K, Ho T, Tercero F, Yunus T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 10-year follow-up. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(4):516-25.
  59. ↑ Maciejewski ML, Arterburn DE, Van Scoyoc L, Smith VA, Yancy WS, Jr., Weidenbacher HJ, et al. Bariatric Surgery and Long-term Durability of Weight Loss. JAMA surgery. 2016;151(11):1046-55.
  60. ↑ 60.0 60.1 60.2 Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NT. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2003;138(9):957-61.
  61. ↑ Suter M, Donadini A, Romy S, Demartines N, Giusti V. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: significant long-term weight loss, improvement of obesity-related comorbidities and quality of life. Annals of surgery. 2011;254(2):267-73.
  62. ↑ 62.0 62.1 Lee WJ, Lin YH. Single-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical evidence. Obesity surgery. 2014;24(10):1749-56.
  63. ↑ 63.0 63.1 Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short-and long-term outcome. Obesity surgery. 2012;22(5):697-703.
  64. ↑ 64.0 64.1 Mahawar KK, Jennings N, Brown J, Gupta A, Balupuri S, Small PK. "Mini" gastric bypass: systematic review of a controversial procedure. Obesity surgery. 2013;23(11):1890-8.
  65. ↑ Musella M, Susa A, Greco F, De Luca M, Manno E, Di Stefano C, et al. The laparoscopic mini-gastric bypass: the Italian experience: outcomes from 974 consecutive cases in a multicenter review. Surgical endoscopy. 2014;28(1):156-63.
  66. ↑ 6Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, Rau C, Bruzzi M, Beaupel N, et al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period: outcomes show few complications and good efficacy. Obesity surgery. 2015;25(6):951-8.
  67. ↑ Erichsen R, Robertson D, Farkas DK, Pedersen L, Pohl H, Baron JA, et al. Erosive reflux disease increases risk for esophageal adenocarcinoma, compared with nonerosive reflux. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2012;10(5):475-80.e1.
  68. ↑ Scozzari G, Trapani R, Toppino M, Morino M. Esophagogastric cancer after bariatric surgery: systematic review of the literature. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2013;9(1):133-42.
  69. ↑ Scopinaro N. Biliopancreatic diversion: mechanisms of action and long-term results. Obesity surgery. 2006;16(6):683-9.
  70. ↑ 70.0 70.1 70.2 70.3 Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2008;4(5 Suppl):S73-108.
  71. ↑ Sethi M, Chau E, Youn A, Jiang Y, Fielding G, Ren-Fielding C. Long-term outcomes after biliopancreatic diversion with and without duodenal switch: 2-5 ,-, and 10-year data. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2016.
  72. ↑ 72.0 72.1 Reoch J, Mottillo S, Shimony A, Filion KB, Christou NV, Joseph L, et al. Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2011;146(11):1314-22.
  73. ↑ Nguyen NT, Varela JE. Bariatric surgery for obesity and metabolic disorders: state of the art. Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2016.
  74. ↑ Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA surgery. 2014;149(3):275-87.
  75. ↑ 75.0 75.1 Julia D, Gomez N, Codina-Cazador A. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. The New England journal of medicine. 2014;370(3):285.
  76. ↑ 76.0 76.1 76.2 76.3 76.4 Griffith PS, Birch DW, Sharma AM, Karmali S. Managing complications associated with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2012;55(5):329-36.
  77. ↑ 77.0 77.1 77.2 77.3 77.4 Weiner RA, El-Sayes IA, Theodoridou S, Weiner SR, Scheffel O. Early post-operative complications: incidence, management, and impact on length of hospital stay. A retrospective comparison between laparoscopic gastric bypass and sleeve gastrectomy. Obesity surgery. 2013;23(12):2004-12.
  78. ↑ Belnap L, Rodgers GM, Cottam D, Zaveri H, Drury C, Surve A. Portal vein thrombosis after laparoscopic sleeve gastrectomy: presentation and management. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2016;12(10):1787-94.
  79. ↑ Gandhi K, Singh P, Sharma M, Desai H, Nelson J, Kaul A. Mesenteric vein thrombosis after laproscopic gastric sleeve procedure. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2010;30(2):179-83.
  80. ↑ Baba M, Fakhoury J, Syed A. Portal Vein Thrombosis due to Prothrombin Gene Mutation following Sleeve Gastrectomy. Case reports in gastrointestinal medicine. 2015;2015:816914.
  81. ↑ 81.0 81.1 81.2 Nimeri AA, Maasher A, Al Shaban T, Salim E, Gamaleldin MM. Internal Hernia Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Prevention and Tips for Intra-operative Management. Obesity surgery. 2016;26(9):2255-6.
  82. ↑ 82.0 82.1 8Ben-Porat T, Dagan SS, Goldenshluger A, Yuval JB, Elazary R. Gastrointestinal phytobezoar following bariatric surgery: Systematic review. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2016;12(9):1747-54.
  83. ↑ 83.0 83.1 Schumann R, Shikora SA, Sigl JC, Kelley SD. Association of metabolic syndrome and surgical factors with pulmonary adverse events, and longitudinal mortality in bariatric surgery. British journal of anaesthesia. 2015;114(1):83-90.
  84. ↑ Crawford C, Gibbens K, Lomelin D, Krause C, Simorov A, Oleynikov D. Sleeve gastrectomy and anti-reflux procedures. Surgical endoscopy. 2016.
  85. ↑ 85.0 85.1 85.2 Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2014;40(6):582-609.
  86. ↑ 86.0 86.1 Isom KA, Andromalos L, Ariagno M, Hartman K, Mogensen KM, Stephanides K, et al. Nutrition and Metabolic Support Recommendations for the Bariatric Patient. Nutrition in clinical practice: official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2014;29(6):718-39.
  87. ↑ Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nature reviews Endocrinology. 2012;8(9):544-56.
  88. ↑ 88.0 88.1 88.2 88.3 BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery [online] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf [Accessed 4 Sept, 2016].
  89. ↑ Levinson R, Silverman JB, Catella JG, Rybak I, Jolin H, Isom K. Pharmacotherapy prevention and management of nutritional deficiencies post Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery. 2013;23(7):992-1000.
  90. ↑ Ahlin S, Peltonen M, Anveden L, Jacobson P, Sjholm K, Svensson PA, et al. Bariatric surgery increases the risk of osteoporosis and fractures in women in the Swedish Obese subjects study. Obes Facts 2015;8(supp1):T8:OS33.
  91. ↑ Yu EW. Bone metabolism after bariatric surgery. Journal of bone and mineral research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2014;29(7):1507-18.
  92. ↑ Scibora LM, Ikramuddin S, Buchwald H, Petit MA. Examining the link between bariatric surgery, bone loss, and osteoporosis: a review of bone density studies. Obesity surgery. 2012;22(4):654-67.
  93. ↑ 93.0 93.1 93.2 Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(11):4823-43.
  94. ↑ 94.0 94.1 Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2016;35(1):12-7.
  95. ↑ 95.0 95.1 Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(5):644-51.
  96. ↑ 96.0 96.1 96.2 Karmali S, Johnson Stoklossa C, Sharma A, Stadnyk J, Christiansen S, Cottreau D, et al. Bariatric surgery: a primer. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2010;56(9):873-9.
  97. ↑ 97.0 97.1 97.2 Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2011;12(5):366-77.
  98. ↑ Tzovaras G, Papamargaritis D, Sioka E, Zachari E, Baloyiannis I, Zacharoulis D, et al. Symptoms suggestive of dumping syndrome after provocation in patients after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obesity surgery. 2012;22(1):23-8.
  99. ↑ 99.0 99.1 99.2 99.3 99.4 ASMBS Public/Professional Education Committee [online] 2008. Available at: http://s3.amazonaws.com/ publicASMBS/GuidelinesStatements/Guidelines/asbs_bspc.pdf [Accessed 4 Sept, 2016].
  100. ↑ Tsur A, Machtinger R, Segal-Lieberman G, Orvieto R. [Obesity, bariatric surgery and future fertility]. Harefuah. 2014;153(8):478-81, 97, 96.
  101. ↑ 101.0 101.1 ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2009;113(6):1405-13.
  102. ↑ 102.0 102.1 Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Human reproduction update. 2009;15(2):189-201.
  103. ↑ Tan O, Carr BR. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes. Seminars in reproductive medicine. 2012;30(6):517-28.
  104. ↑ 104.0 104.1 Willis K, Lieberman N, Sheiner E. Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2015;29(1):133-44.
  105. ↑ Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery: a prospective cohort study. PloS one. 2014;9(12):e114192.
  106. ↑ 106.0 106.1 106.2 106.3 Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A, Wagner B. Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review. Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2013;14(5):369-82.
  107. ↑ Tindle HA, Omalu B, Courcoulas A, Marcus M, Hammers J, Kuller LH. Risk of suicide after long-term follow-up from bariatric surgery. The American journal of medicine. 2010;123(11):1036-42.
  108. ↑ Grilo CM, White MA, Masheb RM, Rothschild BS, Burke-Martindale CH. Relation of childhood sexual abuse and other forms of maltreatment to 12-month postoperative outcomes in extremely obese gastric bypass patients. Obesity surgery. 2006;16(4):454-60.
  109. ↑ Clark MM, Hanna BK, Mai JL, Graszer KM, Krochta JG, McAlpine DE, et al. Sexual abuse survivors and psychiatric hospitalization after bariatric surgery. Obesity surgery. 2007;17(4):465-9.
  110. ↑ Gustafsson U, Benthin L, Granstrom L, Groen AK, Sahlin S, Einarsson C. Changes in gallbladder bile composition and crystal detection time in morbidly obese subjects after bariatric surgery. Hepatology (Baltimore, Md). 2005;41(6):1322-8.
  111. ↑ Maurer KR, Everhart JE, Ezzati TM, Johannes RS, Knowler WC, Larson DL, et al. Prevalence of gallstone disease in Hispanic populations in the United States. Gastroenterology. 1989;96(2 Pt 1):487-92.
  112. ↑ Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology (Baltimore, Md). 1987;7(5):913-7.
  113. ↑ Attili AF, Carulli N, Roda E, Barbara B, Capocaccia L, Menotti A, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). American journal of epidemiology. 1995;141(2):158-65.
  114. ↑ Shiftman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Moore EW. Changes in gallbladder bile composition following gallstone formation and weight reduction. Gastroenterology. 1992;103(1):214-21.
  115. ↑ Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formation during weight-reduction dieting. Archives of internal medicine. 1989;149(8):1750-3.
  116. ↑ Ahmed AR, O'Malley W, Johnson J, Boss T. Cholecystectomy during laparoscopic gastric bypass has no effect on duration of hospital stay. Obesity surgery. 2007;17(8):1075-9.
  117. ↑ D'Hondt M, Sergeant G, Deylgat B, Devriendt D, Van Rooy F, Vansteenkiste F. Prophylactic cholecystectomy, a mandatory step in morbidly obese patients undeigoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass? Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2011;15(9):1532-6.
  118. ↑ Papasavas PK, Gagne DJ, Ceppa FA, Caushaj PF. Routine gallbladder screening not necessary in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2006;2(1):41-6; discussion 6-7.
  119. ↑ 119.0 119.1 Sockalingam S, Cassin S, Hawa R, Khan A, Wnuk S, Jackson T, et al. Predictors of post-bariatric surgery appointment attendance: the role of relationship style. Obesity surgery. 2013;23(12):2026-32.
  120. ↑ Moroshko I, Brennan L, O'Brien P. Predictors of attrition in bariatric aftercare: a systematic review of the literature. Obesity surgery. 2012;22(10):1640-7.
  121. ↑ Kim HJ, Madan A, Fenton-Lee D. Does patient compliance with follow-up influence weight loss after gastric bypass surgery? A systematic review and meta-analysis. Obesity su!gery. 2014;24(4):647-51.
  122. ↑ Robinson AH, Adler S, Stevens HB, Darcy AM, Morton JM, Safer DL. What variables are associated with successful weight loss outcomes for bariatric surgery after 1 year? Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):697-704.
  123. ↑ Wimmelmann CL, Dela F, Mortensen EL. Psychological predictors of weight loss after bariatric surgery: a review of the recent research. Obesity research & clinical practice. 2014;8(4):e299-313.
  124. ↑ Wimmelmann CL, Dela F, Mortensen EL. Psychological predictors of weight loss after bariatric surgery: a review of the recent research. Obesity research & clinical practice. 2014;8(4):e299-313.
  125. ↑ 125.0 125.1 125.2 Johnson Stoklossa C, Atwal S. Nutrition care for patients with weight regain after bariatric surgery. Gastroenterology research and practice. 2013;2013:256145.
  126. ↑ 126.0 126.1 126.2 McGrice M, Don Paul K. Interventions to improve long-term weight loss in patients following bariatric surgery: challenges and solutions. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy. 2015;8:263-74.
  127. ↑ Hood MM, Corsica J, Bradley L, Wilson R, Chirinos DA, Vivo A. Managing severe obesity: understanding and improving treatment adherence in bariatric surgery. Journal of behavioral medicine. 2016;39(6):1092-103.
  128. ↑ Sheets CS, Peat CM, Berg KC, White EK, Bocchieri-Ricciardi L, Chen EY, et al. Post-operative psychosocial predictors of outcome in bariatric surgery. Obesity surgery. 2015;25(2):330-45.
  129. ↑ Thibault R, Pichard C. Overview on nutritional issues in bariatric surgery. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2016;19(6):484-90.
  130. ↑ 130.0 130.1 130.2 130.3 Brethauer SA, Kothari S, Sudan R, Williams B, English WJ, Brengman M, et al. Systematic review on reoperative bariatric surgery: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Revision Task Force. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(5):952-72.
  131. ↑ Busetto L, Dixon J, De Luca M, Shikora S, Pories W, Angrisani L. Bariatric surgery in class I obesity: a Position Statement from the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Obesity surgery. 2014;24(4):487-519.
  132. ↑ Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association. 2011;28(6):628-42.
  133. ↑ Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Annals of surgery. 2010;251(3):399-405.
  134. ↑ Bariatric surgery in class I obesity (body mass index 30-35 kg/m(2)). Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2013;9(1):e1-10.
  135. ↑ 135.0 135.1 Jamal MH, Corcelles R, Daigle CR, Rogula T, Kroh M, Schauer PR, et al. Safety and effectiveness of bariatric surgery in dialysis patients and kidney transplantation candidates. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2015;11(2):419-23.
  136. ↑ Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J, Gafter U, Ori Y. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2003;14(6):1480-6.
  137. ↑ Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2004;24(2):e13-8.
  138. ↑ 138.0 138.1 Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of adult kidney transplant candidates. Seminars in dialysis. 2010;23(6):595-605.
  139. ↑ Furriel F, Parada B, Campos L, Moreira P, Castelo D, Dias V, et al. Pretransplantation overweight and obesity: does it really affect kidney transplantation outcomes? Transplantation proceedings. 2011;43(1):95-9.
  140. ↑ Bennett WM, McEvoy KM, Henell KR, Pidikiti S, Douzdjian V, Batiuk T. Kidney transplantation in the morbidly obese: complicated but still better than dialysis. Clinical transplantation. 2011;25(3):401-5.
  141. ↑ Kent PS. Issues of obesity in kidney transplantation. Journal of renal nutrition: the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2007;17(2):107-13.
  142. ↑ Chang SH, Coates PT, McDonald SP. Effects of body mass index at transplant on outcomes of kidney transplantation. Transplantation. 2007;84(8):981-7.
  143. ↑ Cacciola RA, Pujar K, Ilham MA, Puliatti C, Asderakis A, Chavez R. Effect of degree of obesity on renal transplant outcome. Transplantation proceedings. 2008;40(10):3408-12.
  144. ↑ Johnson DW, Isbel NM, Brown AM, Kay TD, Franzen K, Hawley CM, et al. The effect of obesity on renal transplant outcomes. Transplantation. 2002;74(5):675-81.
  145. ↑ Yamamoto S, Hanley E, Hahn AB, Isenberg A, Singh TP, Cohen D, et al. The impact of obesity in renal transplantation: an analysis of paired cadaver kidneys. Clinical transplantation. 2002;16(4):252-6.
  146. ↑ Meier-Kriesche HU, Arndorfer JA, Kaplan B. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: a significant independent risk factor for graft failure and patient death. Transplantation. 2002;73(1):70-4.
  147. ↑ 147.0 147.1 Chan G, Garneau P, Hajjar R. The impact and treatment of obesity in kidney transplant candidates and recipients. Canadian journal of kidney health and disease. 2015;2:26.
  148. ↑ Marszalek R, Ziemianski P, Lisik W, Wierzbicki Z, Domienik-Karlowicz J, Trzebicki J, et al. Bariatric surgery as a bridge for kidney transplantation in obese subjects. Case report. Annals of transplantation. 2012;17(1):108-12.
  149. ↑ Takata MC, Campos GM, Ciovica R, Rabl C, Rogers SJ, Cello JP, et al. Laparoscopic bariatric surgery improves candidacy in morbidly obese patients awaiting transplantation. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2008;4(2):159-64; discussion 64-5.
  150. ↑ Lin MY, Tavakol MM, Sarin A, Amirkiai SM, Rogers SJ, Carter JT, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy is safe and efficacious for pretransplant candidates. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2013;9(5):653-8.
  151. ↑ Gagne DJ, Papasavas PK, Maalouf M, Urbandt JE, Caushaj PF. Obesity surgery and malignancy: our experience after 1500 cases. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2009;5(2):160-4.
  152. ↑ Sugerman HJ, Felton WL, 3rd, Sismanis A, Kellum JM, DeMaria EJ, Sugerman EL. Gastric surgery for pseudotumor cerebri associated with severe obesity. Annals of surgery. 1999;229(5):634-40; discussion 40-2.


המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר נאסר סקרן - נציג איגוד הכירורגים ויו"ר החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל
ד"ר רם אלעזרי - אחראי השירות הבריאטרי הדסה עין כרם, נציג החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל
תאיר בן פורת - דיאטנית קלינית השירות הבריאטרי הדסה עין כרם, חברת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל וחברת החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל
ד"ר שירי שרף דגן - דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית אסותא מרכזים רפואיים, חברת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל וחברת החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל
ד"ר דרור דיקר - יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
ד"ר גבי ליברמן - נציג החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
ד"ר סיגל פישמן - נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
ד"ר אסנת רזיאל - נציגת החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל