מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת - טיפול בתערובות אינסולין מוכנות מראש - Diabetes - treatment with premixed insulins

מתוך ויקירפואה

סוכרת – טיפול באינסולין – השימוש בתערובות מוכנות מראש
Diabetes - treatment with premixed insulins
יוצר הערך ד“ר פנינה ורדי
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אינסולין , טיפול תרופתי בסוכרת

הטיפול הקונבנציונלי באינסולין נחשב לעמוד התווך של הטיפול בסוכרת מאז גילויו של ההורמון בשנת 1921 על ידי Banting ו-Best. חלה התפתחות עצומה בהפקת האינסולין: בתחילה מוצה מבלוטת הלבלב, בעיקר של חזיר, ומאז עברה נוסחת האינסולין המשווק שינויים רבים שתחילתם, כאמור, במיצוי ההורמון מאיברי בעלי חיים, דרך העברתו תהליכים אנזימטיים ביוכימיים כדי לקבל מולקולת אינסולין אנושית, וכלה בקבלת הורמון אנושי או אנלוגי בשיטות ביוטכנולוגיות באמצעות דנ"א רקומביננטי.

רוב השינויים באינסולין המשווק נעשו כדי להשיג פעילות וטווח פעילות הורמונלית מתאימים ומדויקים שמטרתם לחקות את פעולת האינסולין שנוצר בגוף (אנדוגני) במצבים הפיזיולוגיים השונים. במקביל למאמץ זה, נלקח גורם נוסף לשיקולי ייצור ההורמון הניתן בהזרקה בלבד, והוא הניסיון לצמצם את מספרן היומי של ההזרקות כדי לשפר את איכות חיי החולה הסוכרתי. היסטורית, תערובות אינסולין מוכנות (Premixed) תוכננו כדי לאפשר מינימום הזרקות ורמת סוכר בדם (%mg‏200) המשתקפת על ידי עקבות סוכר בבדיקת השתן. מאוחר יותר הועבר הניטור מהשתן לדם עם הדרישה לרמות סוכר בדם (BG) קרובות לערכי הנורמה. למטרה זו נדרש החולה הסוכרתי לנטר את הסוכר בדם על ידי מספר גדול יותר של בדיקות ותיקון רמות אלה על ידי מספר מינימלי של הזרקות אינסולין, המתאפשר בשימוש בתערובת אינסולין מוכנה. תערובות האינסולין ההתחלתיות הנמצאות גם כיום בשימוש הנפוץ ביותר, הן אלה המכילות 30%-25% אינסולין בעל טווח פעולה מהיר המשולב עם 75%-70% של אינסולין בעל טווח פעולה בינוני. מאוחר יותר ניתן היה גם להשתמש בתערובות אינסולין בעלות ריכוזים שונים של אינסולין מהיר פעולה, כגון: 40%, 50% ועוד.

השימוש בתערובות אינסולין מוכנות

תערובות האינסולין המוכנות נמצאות בשימוש נרחב על ידי חולי סוכרת, והן מוזרקות בדרך כלל בבקרים כדי לספק את צריכת האינסולין בארוחת הבוקר (אינסולין מהיר), כמו גם את צריכת האינסולין של ארוחת הצהריים (אינסולין בעל טווח פעולה בינוני). הזרקת תערובת אינסולין במקרים רבים ניתנת פעם נוספת בארוחת הערב כדי לספק אינסולין לארוחת הערב (אינסולין מהיר) וכיסוי הפעילות הבסיסית של האינסולין בזמן השינה בלילה (אינסולין בעל טווח פעולה בינוני). הכניסה ההדרגתית של מכשירים למדידת רמת הסוכר בדם לשוק (Glucometers) עודדה הן את השימוש במכשירים אלה מספר פעמים ביום וגם את תיקון רמות הסוכר בדם על ידי הזרקות חוזרות של אינסולין מהיר פעולה לפני הארוחות, בעיקר בחולי סוכרת מסוג 1. השימוש בתערובות אינסולין מוכנות, בעיקר 30% (אינסולין מהיר), הומלץ לסוכרתיים מבוגרים עם סוכרת מסוג 2 המטופלים באינסולין לאחר כשל משני בטיפול על ידי תכשירים פומיים.

אינסולין אנלוגי

המלצת הוועדה להערכת סיבוכי סוכרת בחולים עם סוכרת מסוג 1, ה-DCCT, בשנת 1993 [1] הייתה להגיע לרמות סוכר בדם הקרובות לנורמה כדי למנוע הופעת סיבוכים והחמרתם. ועדה זאת האיצה פיתוח תכשירי אינסולין אנלוגיים חדשים שפרופיל פעולתם דומה יותר להשפעתו של ההורמון האנדוגני המופרש בלבלב בהשוואה לאינסולין הקלאסי המהיר (Actrapid ו- Humulin R), בעיקר לצורכיהם של חולים עם סוכרת מסוג 1, בעוד פיתוח אינסולינים אנלוגיים הדרושים לצריכה הבסיסית, הותאמו יותר לטיפול בחולים מבוגרים עם סוכרת סוג 2. אינסולין מהיר אנלוגי הוכנס מאוחר יותר לתערובות האינסולין המוכנות, ללא שיפור משמעותי באיזון הגליקמי:

אינסולין אנלוגי בזאלי
אינסולין אנלוגי בעל פעולה מהירה
תערובות אינסולין מוכנות מראש
  • Protaminated Aspart 30:70, 25:75, 50:50, 70:30
  • Protaminated Lispro 30:70, 25:75, 50:50

חסרונותיה של תערובת אינסולין מוכנה

תערובת אינסולין מוכנה בין שהיא מכילה אינסולין מהיר פעולה ובין שאינסולין אנלוגי מהיר, לוקה במספר חסרונות בעלי חשיבות קלינית: התחלת פעולה איטית של ההורמון בתערובת, חוסר אחידות בפעילות ההורמון במטופלים שונים וגם באותו חולה עצמו, אי התאמה בין פעילות השיא של האינסולין לרמת הסוכר בדם, האחראי לעתים קרובות לשינויים קיצונים ברמת הסוכר בדם המוגדרות כהיפרגליקמיה והיפוגליקמיה. החלפתו ההדרגתית של האינסולין המהיר באינסולינים אנלוגיים מהירים בתערובות אינסולין מוכנות לא הביאה לירידה משמעותית בחסרונות אלה, ככל הנראה בשל שימור החלוקה המסורתית בתערובת של 30% אינסולין מהיר ו- 70% אינסולין בעל פעילות ביניים. כניסתו של האינסולין האנלוגי לשוק משקף את ההבנה ותגובת היצרנים לדרישה למוצרי אינסולין משופרים, אולם הבנה זו לא תורגמה במשך שנים רבות לפיתוח תערובות אינסולין משופרות ההולמות יותר את הפתופיזיולוגיה בסוכרת, המאופיינת בהיעלמות התגובה הראשונה של הפרשת האינסולין לגירוי או ארוחה כבר בשלב ההתחלתי של המחלה, אם כי באותו זמן משתמרת הפרשת האינסולין הבסיסית לתקופה ארוכה.

גם כיום, תערובת האינסולין המוכנה הנמצאת בשימוש הנפוץ והמומלץ ביותר על ידי הרופאים היא זו המשמרת את עליונות ריכוזו של האינסולין בעל פעולת ביניים למרות זמינותם של תערובות מוכנות המכילות הורמון אנלוגי בריכוז 50:50, כגון:
Lispro Protaminated ,Protaminated Aspart, ולאחרונה Protaminated Aspart של 70:30. באלה האחרונים ריכוזי האינסולין מתאימים להחליף בצורה הולמת יותר את החסר בהפרשת ההורמון העצמית (אנדוגנית). אכן, מרבית המחקרים המדווחים בספרות, משווים את השימוש בתערובות אינסולין מוכנות המכילות אינסולין מהיר מסורתי, לאינסולין מהיר אנלוגי עם או בלי אינסולין בסיסי, אולם ללא שינוי בריכוז המסורתי הבלתי מוצלח של 30% בהורמון בעל פעילות מהירה [2], [3].

השימוש בתערובת אינסולין מוכנה

ככלל, הטיפול באינסולין צריך להיות מותאם באופן אישי לחולה הסוכרתי כדי להגיע לרמות מטרה של סוכר בדם קרובות לנורמה, ובמקביל לנסות לשמור על אורח חיי החולה גם כאן קרוב לנורמה. כיום הזמינות של מוצרי אינסולין רבים בעלי התחלת פעולה וטווח פעולה שונים מאפשרים התאמת הטיפול לאורח חיי המטופל על ידי שימוש במספר תכשירים המאפשרים איזון גליקמי משביע רצון עם מספר מינימלי של אירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה. נוסף על כך, התאמת התכשירים לצורכי המטופל מפחיתה את הצורך ואת ההמלצה המתמשכת והמוטעית להשתמש באוכל כאמצעי לאיזון גליקמי.

נתוני עבודה שלא פורסמו עדיין מראים כי תערובת אינסולין מוכנה המכילה אינסולין מהיר אנלוגי (Protaminated Aspart; Aspart 50:50)‏ (Novomix 50),‏ (Protaminated Lispro; Lispro 50:50) ‏(Humalog mix 50)‏ ו-70:30 (70:30 Protaminated Aspart; Aspart) ‏(Novomix 70) משפרת את איזון הגליקמיה במרבית חולי הסוכרת, הן מסוג 1 והן מסוג 2, מבלי להגדיל את תדירות אירועי ההיפוגליקמיה וההיפרגליקמיה לאחר הארוחה. יתר על כן, הניסיון בשימוש מצביע על ירידה באירועי היפוגליקמיה ללא צורך במינון מוגזם של האינסולין היומי.

השימוש בתערובת אינסולין מוכנה (50:50 או 70:30) במצבים שונים בחולים עם סוכרת מסוג 1

באופן כללי, את הריכוז הספציפי (50:50 או 70:30) בתערובת האינסולין המוכנה יש להתאים לרמת הגליקמיה הנדרשת בהתחשב בתפקוד שיירי תאי בטא ובתנגודת או ברגישות ההיקפית לפעולת האינסולין (Insulin resistance), ובעיקר לתגובתו האישית של המטופל לתערובת המוכנה. מרבית המטופלים זקוקים להזרקה נוספת של אינסולין אנלוגי בסיסי או אינסולין בעל פעילות ביניים בשעות הבוקר או בלילה כדי להגיע לרמות סוכר בדם קרובות לנורמה, ללא שימוש במנות גבוהות מדי של תערובת האינסולין המוכנה.

  • חולים חדשים וחולים בעת אבחנה של סוכרת סוג 1 עם מחלה חדשה יכולים ליהנות מתערובות אינסולין מוכנות של 70:30 או 50:50 לפני הארוחה (או אחרי הארוחות אצל ילדים צעירים מאוד) עם או בלי תוספת אינסולין אנלוגי בסיסי או בעל פעילת ביניים, תלוי ברמת הגלוקוז בדם. התערובת ניתנה על כן כבר בעת האבחנה באשפוז עם תוצאות מוצלחות וללא עלייה בתכיפות אירועי היפוגליקמיה.
  • חולים עם היענות נמוכה להמלצות הטיפול וחולים עם אילוצים מגבילים, כוללים אוכלוסייה עם רמה סוציו-אקונומית נמוכה, פיגור שכלי, הפרעות רגשיות, אוכלוסייה המתקשה להזריק בבית הספר או במקומות עבודה וכיוצא בזה. ידוע כי שימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) במקרים אלה מפחית את אירועי ההיפוגליקמיה, ומאפשר צמצום במספר ההזרקות היומיות. גם כאן, במרבית המקרים יש צורך בתוספת מינימלית של אינסולין אנלוגי בסיסי או באינסולין בעל פעילת ביניים.
  • חולים העוסקים בפעילות גופנית אינטנסיבית ייהנו גם הם משימוש בתערובות אינסולין מוכנות. במקרים אלה מומלץ על החלפת מנת האינסולין המהיר הניתן לארוחה המקדימה את הפעילות הגופנית המתוכננת, בתערובת אינסולין מוכנה. במרבית המקרים מומלצת תערובת 50:50. מינון וריכוז שונים יומלצו בהתחשב ברמות הסוכר המתקבלות לפני הפעילות ובסיומה.
  • חולי סוכרת מבוגרים עם סוכרת סוג 1 או חולים עם סוכרת סוג 2 התלויים במתן אינסולין לאחר כשל משני לטיפול פומי. מאחר שרבים מחולים אלה מתאפיינים בדלות רקמת שומן, ניתן לצפות לאירועי היפוגליקמיה בחומרה ובתכיפות גבוהות, בעיקר עקב ספיגה מהירה של ההורמון בזרם הדם. השימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) עשוי להקטין בצורה משמעותית את מספרם ואת חומרתם של התקפי ההיפוגליקמיה. גם כאן, לרוב יש צורך בתוספת מינימלית של אינסולין אנלוגי בסיסי כדי להפחית את הצורך במינונים גבוהים של התערובות המוכנות.
  • השימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) בחולים עם סוכרת מסוג 2 אינו שונה מזה הניתן לחולים עם סוכרת סוג 1. הריכוז והמינון המדויקים של התערובת והצורך באינסולין אנלוגי בסיסי או באינסולין בעל פעילות ביניים נקבעים בצורה אישית, בהתחשב בפרופיל הגליקמי הרצוי. מוצרי האינסולין השונים יכולים להינתן כתוספת לתרופות פומיות היפוגליקמיות. במקרים אלה יש צורך בפיקוח ובזהירות בשל חשש מהופעת אירועי היפוגליקמיה. הניסיון בשילוב תערובות אינסולין מוכנות עם אינסולין בסיסי יחד עם תרופות פומיות בחולי סוכרת סוג 2 מראה שיש הפחתה משמעותית ומהירה של רמות המוגלובין מסוכרר (HbA1c) ללא הגדלה במספר אירועי היפוגליקמיה.

סיכום

הזמינות של מגוון מוצרי האינסולין כיום מאפשרת התאמה אישית של הטיפול במוצר אחד או יותר של ההורמון וקבלת איזון גליקמי משופר עם הפחתה בתכיפות הופעת רמות קיצוניות של רמות סוכר בדם (היפרגליקמיה או היפוגליקמיה). שילוב תערובות אינסולין (50:50 או 70:30) בתוכנית ההזרקות היא בטוחה יחסית ומשפרת את האיזון הגליקמי בצורה משמעותית.

ביבליוגרפיה

  1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 1993;329:977-986
  2. Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Janka HU Diabetes Care 2005;28(2):254-259
  3. Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, et al. A direct efficacy and safety comparison of insulin aspart, human soluble insulin, and human premix insulin (70/30) in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(5):1023-1027

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פנינה ורדי (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2010, גיליון מס' 156, מדיקל מדיה