מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications

מתוך ויקירפואה

סוכרת - סיבוכים בחלל הפה
Diabetes - oral complications
שמות נוספים סוכרת וחלל הפה
יוצר הערך ד"ר אורית אטינגר ברק
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בריאות השן וחלל הפה , סוכרת


ראו גםסוכרת וחלל הפה


חלל הפה מקיים יחסי גומלין עם הגוף כולו והטיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. בחלל הפה, המחלות הבאות נקשרות עם סוכרת:

מחלת החניכיים

מחלת החניכיים (Periodontal disease, Periodontitis) היא מחלה חיידקית דלקתית הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. הקשר ההדדי בין מחלה החניכיים והסוכרת מתבטא בכך שהסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ומאידך, מחלת החניכיים, הדלקת המערכתית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על איזון ערכי הסוכר, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון ערכי הסוכר מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה.

מחלת החניכיים היא מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה.

הטפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי עשויה לשפר את הטיפול במתרפא ולהביא לשיפור לא רק בבריאות חלל הפה אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט.

במצב תקין, השן עגונה בעצם האלבאולרית (המקיפה את השורש עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי (Periodontal ligament). העצם האלבאולרית מכוסה ברקמת חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא בשלב זה באודם ונפיחות של החניכיים ורגישות מוגברת לדימום במגע קל (לדוגמה בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "ביס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר למעשה "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירת סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי השן מאבדת מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.

מחלת החניכיים על סוגיה היא מחלה שכיחה ביותר. בארה"ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסייה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי[1]. מחלת חניכיים חמורה מוערכת בכ-10%-5% מהאוכלוסייה בארה"ב[2].

הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות המקצועית. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים ויש מחקרים שעוסקים בשני המצבים ללא הבחנה ביניהם. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר[3]. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר, ככל שאיזון הסוכרת גרוע יותר ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר.

הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילים לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.

מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון פחות טוב של ערכי הסוכר בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הם אנאירובים גראם שליליים.

במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי מערכתי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המתווכים החשובים ביותר בהקשר זה הם 1-IL,‏ 6-IL‏ ו-TNF-α , המשחקים תפקד מרכזי במחלה הפריודונטלית, ובמקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין[4].עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על איזון הסוכרת מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא ניתוחי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון ערכי הסוכר בעקבות הטיפול במחלת החניכיים[5]. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הוא השימוש או לעומת חוסר השימוש באנטיביוטיקה מערכתית במקביל לטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא עירבו אנטיביוטיקה מערכתית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת[6], ועל כן עדיין אין מסקנות חד משמעויות בנושא.

עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון סוכר ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית[7]. מטופלים המראים איזון סוכר טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון סוכר גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים[8]. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית[9], לנפרופתיה גלויה (Overt) ‏ ולמחלת כליות דרגה 2 (2nd stage renal disease) [10] גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים ומשותפים.

מחלוח אחרות בחלל הפה

למרות חשיבות הנושא, הספרות הנוגעת למחלות אחרות בחלל הפה היא דלה. הסיבוכים העיקריים הקשורים לסוכרת הם:

  • עששת: שיעור עששת שורשית גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים, בעוד שעששת כותרתית נמצאת ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים[11]. הספרות בנושא חלוקה.
  • תסמונת הפה השורף (Burning mouth syndrome) ‏תסמונת זו מאופיינת בתחושת צריבה בפה ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם מערכתי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.
בקרב אנשים מבוגרים מחוסרי שיניים אשר סובלים גם מסוכרת נמצאו, בשכיחות גבוהה יותר, הפרעות כגון: יובש הפה, ,תסמונות הפה השורף, Angular cheilitis ‏ו-ודלקת הלשון (Glossitis) יחסית לאנשים בריאים[12].
נוגדי דיכאון טריציקליים, (Clonex) ‏(Clonazepam) או Gabapentin עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטת. סקירת ספרות מקיפה איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לאינבו[13]. הטיפול במחקרים הללו כלל חומצה אלפא ליפואית (שלושה מחקרים) Clonex (מחקר בודד) וטיפול התנהגותי קוגניטיבי (מחקר בודד). ב- UpToDate ממליצים על Elatrol ‏(Amitriptyline) כטיפול ראשוני ועל Clonex כחלופה[14].
  • קנדידיוזיס בחלל הפה: חולי סוכרת חשופים לזיהומים של זני קנדידה שונים, ובהם Candida albicans. זיהומי קנדידה מטופלים במרבית המקרים בטיפול מקומי, וחשוב להפנותם למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם[15].
קנדידיוזיס בחלל הפה והלוע (Thrush) נפוצה בעיקר אצל תינוקות, קשישים המרכיבים תותבות, מטופלים תחת טיפול באנטיביוטיקה, כימותרפיה או הקרנות לאזור הראש והצוואר ומדוכאי חיסון. מטופלים הסובלים מיובש בחלל הפה ומתרפאים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים באינהלציה נמצאים גם הם בסיכון. התסמינים של קנדידיוזיס בחלל הפה הינם "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הם א-תסמיניים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות במקרים רבים יסבלו מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, כי כיוון שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, יש לתת תשומת לב מיוחדה לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
אבחון: קנדידיוזיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת רבדים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיוזיס תתבטא לרוב באודם (אריתמה) ללא רבדים. האבחנה נתמכת לרוב בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע"י מגרד לשון.
טיפול: במקרים של קנדידיוזיס קלה, טיפול מקומי מומלץ. טיפול זה יכלול לכסניות Clotrimazole (לכסנית של 10 מ"ג חמש פעמים ביום) או תרחיף Nystatin‏ (600,000-400,000 יחידות ארבע פעמים ביום)[16] , [17]. במקרים של קנדידיוזיס חמור או מחלה נשנית, מומלץ על Fluconazole הודות ליעילותו הגבוהה וקלות השימוש בו[18] , [19].
  • בקיעת שיניים מוקדמת נפוצה יותר אצל ילדים חולי סוכרת יחסית לילדים בריאים[20].
  • הגדלה שפירה של בלוטת הפרוטיד (Benign parotis hypertrophy) שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית למבוגרים בריאים. התופעה קשורה במקרים רבים עם מיעוט רוק ויובש קיצוני (Xerostemia) הפוגע באיכות חיי המטופל ומעלה הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו לעיל, ובהן קנדידיוזיס.

שתלים דנטאליים בחולי סוכרת

כפי שתואר, סוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך למעשה מגבירה את אובדן השיניים בחולי סוכרת במקרים רבים. ההשפעה המצטברת משמעותית יותר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחד הסיבוכים של סוכרת עלול להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת[21]. השלכה נוספת של אובדן שיניים היא פגיעה באיכות התזונה, שעלולה להוביל בעצמה לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית[11]. לכן, קיימת חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.

שתלים דנטאליים הם למעשה ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך ניתוחי ואחוזים בה. בשלב שני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון באוכלוסיה הכללית, יש להתחשב גם באיזון הגליקמי. הסוכרת נחשבת התווית נגד יחסית לביצוע שתלים דנטאליים, כתלות בשליטה הגליקמית. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כישלון שתלים דנטאליים לחוסר שליטה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטאליים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (מומחה לפריודונטיה או לכירורגיה פה ולסת) לבין הרופא המטפל, האחראי לאיזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.

טיפול

תכנון הטיפול בחלל הפה אצל החולה הסוכרתי דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים, כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, פטרייה) ישנה חשיבות מכרעת לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה ובקרת רובד נאותה. גהות פה נאותה מאפשרת טיפול יעיל במחלה ומקטינה את הסיכון לחזרתה וחשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נאות וטיפול מקצועי על די מומחה למחלות חניכיים (פריודונט).

הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. הטיפול כולל, לכן, סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד כגון סתימות לקויות. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים קיים צורך בהתערבות נוספת לאחר הטיפול הראשוני המכני, לרוב ניתוחית. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד"כ מידי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.

נוזלי שטיפה אינם מומלצים כטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי באופן נקודתי או, לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים מסוימים ביותר. שטיפת פה אינה מהווה טיפול במחלת חניכיים, גם אם מביאה להקלה בתסמיני המחלה.

אצל המתרפא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאד. לגבי התועלת הנוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול הפריודונטלי אצל חולים סוכרתיים הספרות חלוקה, כאמור.

לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית במקביל לטיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת על מנת למנוע זיהום מערכתי והדבר נתון להחלטת הרופא המטפל בסוכרת, בהתאם לשליטה הגליקמית ולמידת החשיפה לזיהום של החולה.

סיכום

בדיקת חלל הפה אצל החולה הסוכרתי מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.

ככל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה על ידי מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים) ומומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה). שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים כחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. לאחר הטיפול הראשוני, שגרת התחזוקות והמעקבים אצל הפריודונט תפחת מאחת לשלושה חודשים במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן, ובמקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע כההאם למצב החניכיים וחלל הפה, ולא תפחת מאחת לחצי שנה בכל מקרה.

ככל מקרה של תלונות או דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ"ל.

ביבליוגרפיה

  1. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994.J Periodontol 1999; 70:30-43.
  2. Burt B. Position paper: epidemiology of periodontal diseases J Period on to12005: 76:1406-1419.
  3. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases:an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6:99-112.
  4. Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Ann Periodontol 1998;3:51-61.
  5. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14:191-203.
  6. Kiran M, ArpakN, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32:266-272,
  7. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, etal. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.J Periodontol 1996;67:1085-1093.
  8. Genuth S, Eastman R, Kahn R, etal. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S28-32.
  9. Saremi A, Nelson RG,Tulloch-Reid M, etal. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28:27-32.
  10. Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, etal. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30:306-311.
  11. 11.0 11.1 MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, etal. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:69-76.
  12. Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jorgensen E. Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 2010; 90:81-86.
  13. Zakrzewska, J.M., Forssell, H., andGlenny, A.M. 2005. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev:CDQ02779.
  14. Garza !.Central craniofacial pain, Up To Date Topic 3324 Version 3.0
  15. Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol 2002; 17:181-185
  16. Pons, V., Greenspan, D״ Lozada-Nur, F״ McPhail, L, Gallant, J. E״ Tunkel, A.Johnson, C.C., McCarty, J״ Panzer, H., Levenstein, M., etal. 1997. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 24:1204-1207.
  17. Pons, V., Greenspan, D., and Debruin, M. 1993. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 6:1311-1316.
  18. Pappas, P.G., Kauffman, C. A., Andes, D., Benjamin, D.K., Jr., Calandra, T.F., Edwards, J.E., Jr., Filler, S.G., Fisher, J.F., Kullberg, B.J., Ostrosky-Zeichner, L, et al. 2009. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the lnfectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535.
  19. Kaplan, J.E., Benson, C, Holmes, K.H., Brooks, JX, Pau, A., and Masur, H. 2009. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58:1-207; quiz CE201-204.
  20. Lalla E, Cheng B, Lai S, et al. Diabetes-related parameters and periodontal conditions in children.J Periodontal Res 2007;42:345-349.
  21. McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001; 29:243-246.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה, Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25