מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סינקופה ואזו-ואגאלית - Vasovagal syncope

מתוך ויקירפואה

סינקופה ואזו-ואגאלית
Vasovagal Syncope
Gray793.png
שמות נוספים Reflex Neurally Mediated Syncope
ICD-10 Chapter R 55.
ICD-9 780.2
MeSH D019462
יוצר הערך ד"ר מיקי בורשטיין
 


סינקופה ואזו-ואגאלית (Vasovagal Syncope) היא סיבת ההתעלפות השכיחה ביותר בעיקר בקרב צעירים ובני נוער. זו אחת התלונות השכיחות במרפאת רופא המשפחה ובחדר המיון, למרות שכמחצית החולים כלל אינם פונים לעזרה רפואית.

קליניקה

ההסתמנות הקלינית

Syncope מוגדרת כאירוע של איבוד הכרה חולף כתוצאה מירידה בפרפוזיה (Perfusion) המוחית, והיא מאופיינת על ידי הופעה מהירה, משך קצר, והתאוששות עצמונית מלאה. בחלק מהמקרים קיימים תסמינים פרודרומליים (Prodromal), כגון סחרחורת, בחילה, הזעה, חולשה או הפרעות ראייה, המקדימים את איבוד ההכרה. באופן טיפוסי איבוד ההכרה הוא קצר, עד 20 שניות, וההתאוששות היא מיידית ומהירה. יש גם מקרים בלתי טיפוסיים, המעמידים בפנינו אתגר אבחנתי וטיפולי. Syncope היא חלק מתסמונת של איבוד הכרה קצר (T-LOC,‏ Transient Loss of Consciousness), על רקע לא טראומטי (Not traumatic).

הצורה השכיחה ביותר בקרב צעירים ובני נוער היא Vasovagal Syncope, שיכולה להיגרם בעקבות גירויים חיצוניים שונים כגון פחד, חרדה, כאב, פעולות חודרניות כמו דקירה, החדרת עירוי או שאיבת דם. Syncope יכולה להיגרם גם על ידי Orthostatic Stress - עמידה ממושכת, או מעבר משכיבה לעמידה, ובמיוחד במקום דחוס וחם.

צורה אחרת של התעלפות היא מסוג Situational Syncope, שיכולה להיגרם בעקבות שיעול, עיטוש, בליעה, הטלת שתן או צואה, כאב בטן, לאחר מאמץ גופני או ארוחה כבדה, וכדומה. אנו מזהים שלוש צורות של התסמונת:

  • Vasopressor type- כאשר התמונה הקלינית היא בעיקרה תוצאה של ואזודילטציה (Vasodilation)
  • Cardio-Inhibitory type - כאשר התמונה הקלינית היא בעיקרה של Bradycardia
  • Mixed type - כאשר התמונה הקלינית מעורבת

פתופיזיולוגיה

כל צורות ההתעלפות שתוארו מאופיינות על ידי כשל של מערכת העצבים האוטונומית (Autonomous) לשמור על לחץ-הדם והדופק ברמה המאפשרת פרפוזיה מוחית ורקמתית תקינה.

המנגנון הפתופיזיולוגי (Pathophysiological) אינו ברור די צרכו; ככל הנראה אגירה של דם במערכת הוורידית מביאה לירידה פתאומית בלחץ המילוי של חדרי הלב. שריר הלב מגיב בהתכווצות-יתר, ומשפעל בדרך זו מכנו-רצפטורים (Mechanoreceptors) אשר בדרך כלל מופעלים במצבים של עומס נפח. כתוצאה מכך, מערכת העצבים הסימפתטית (Sympathetic) מגיבה באופן פרדוקסלי (Paradoxical) בהאטת הדופק ובהפחתת התנגודת ההיקפית, וגורמת לירידה בלחץ הדם. מכנו-רצפטורים דומים קיימים גם באיברים אחרים (בשלפוחית השתן, בפי הטבעת, בוושט ובריאות), ושפעול שלהם יכול לגרום לתופעות דומות. על כן זכתה התסמונת גם לכינוי Reflex Neurally Mediated Syncope.

אבחנה

אבחנה מבדלת

Orthostatic Hypotension

קיים הבדל פתופיזיולוגי ברור בין Vasovagal syncope לבין Orthostatic Hypotension, שם ההפרעה במערכת העצבים האוטונומית היא כרונית ומתמשכת עקב מחלת רקע כגון: תסמונות נוירולוגיות שונות, סוכרת, Amyloidosis‏, Uremia, פגיעה בחוט השדרה, טיפול תרופתי, או Volume Depletion. עם זאת, התמונה הקלינית יכולה להיות דומה ואף מעורבת, ולעיתים האבחנה המבדלת אינה פשוטה.

הפרעות קצב

הפרעות קצב והפרעות הולכה יכולות לגרום לאירועים של Syncope, במנגנון של Bradycardia או Tachycardia. בשני המקרים קיימת ירידה בתפוקת הלב, אך ההיארעות של Syncope מושפעת מגורמים נוספים, ביניהם: תנוחת החולה, תפקוד החדר השמאלי, מחלות הרקע הקרדיאליות (Cardial), מצב ההידרציה (Hydration) של החולה, וכדומה. גם תרופות שונות יכולות להשרות הפרעות קצב או הפרעות הולכה. נדרשת אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית יסודית ורישום אקג (ECG‏, Electrocardiogram), ובאותם מקרים בהם קיים חשד קליני סביר יש לנקוט אמצעי אבחון נוספים על מנת לשלול הפרעות קצב.

מחלת לב אורגנית (Organic)

אירועים של סינקופה על רקע מחלת לב אורגנית אחרת יכולים להיות סמן מקדים ל-Sudden Cardiac Death. לכן חשוב מאוד לשלול מחלות לב מסתמיות, איסכמיה, קרדיומיופתיה (Cardiomyopathy) ובמיוחד HCM‏ (Hypertrophic Cardyomyopahy), טמפונדה (Tmaponade) ומחלות הפריקרד (Pericard), וכן מומי לב מולדים.

מחלות אחרות בכלי הדם

Syncope יכלה להיות ביטוי ראשון לתסחיף ריאתי, לדיסקציה של אאורטה (Aortic dissection), וליתר לחץ-דם ריאתי.

בעיות נוירולוגיות

כגון אפילפסיה (Epilepsy)‏, CVA‏ (Cerebrovascular Accident)‏, TIA‏ (Transient Ischemic Accident) ורטברובזילרי (Vertebrobasilar)‏, Drop Attacks, וכדומה. אירועים מטבוליים (Metabolic) או טוקסיקולוגיים (Toxicologic), כגון: היפוקסיה (Hypoxia), היפוגליקמיה (Hypoglycemia), היפרוונטילציה (Hypoventilation).

הגישה האבחנתית

אנמנזה (Anamnesis, History) מפורטת ובדיקה גופנית יסודית הן אבני היסוד באבחנה. יש לבצע אקג כחלק מהבירור הבסיסי, תוך התייחסות ספציפית להפרעות קצב, הפרעות בהולכה, מרווח QT מאורך או מקוצר, עדות ל-WPW‏ (Wolf Parkinson White) או לתסמונת Brugada, וכן סימנים של היפרטרופיה (Hypertrophy) ושינויים איסכמיים. ממצאים בבדיקה גופנית כגון אוושה קרדיאלית, או ממצאים נוירולוגיים, מחזקים את הצורך בביצוע אקוקרדיוגרפיה, או בירור נוירולוגי מקיף.

בדיקת לחץ-הדם במעבר משכיבה לעמידה יכול לסייע באבחנה של Orthostatic Hypotension: יש למדוד את לחץ הדם בשכיבה, ולאחר 3 דקות של עמידה. הבדיקה נחשבת אבחנתית אם קיימת ירידה תסמינית של יותר מ-20 מילימטרים כספית בלחץ הדם הסיסטולי (Systolic), ירידה של יותר מ-10 מילימטרים כספית בלחץ הדם הדיאסטולי (Diastolic), או ירידת לחץ הדם הסיסטולי מתחת 90 מילימטרים כספית.

Tilt-Test היא הבדיקה היחידה שמאפשרת אבחון של Vasomotor Syncope. לאחר שכיבה הנמשכת בין 20-5 דקות, משנים את תנוחת החולה לזווית של 70-60 מעלות. תגובה פסיבית יכולה להתרחש בתוך 45-20 דקות. מקובל להיעזר בהזלפת  Isoproterenol עד להאצת הדופק ב-25 אחוזים. הבדיקה נחשבת חיובית כאשר היא גורמת לירידת לחץ-הדם ולתסמינים המזכירים את אירוע ההתעלפות של החולה. לבדיקה רגישות משתנה, אך סגוליות גבוהה של כ-90 אחוזים. Carotid Sinus Massage‏ (CSM) יכול לסייע באבחנה של Syncope בחולים מעל גיל 40, כאשר לא נמצאה סיבה אחרת לאירוע. אין לבצע את הבדיקה בחולים בשלושת החודשים הראשונים לאחר TIA או CVA, וכן בחולים עם היצרות קרוטידית משמעותית. CSM נחשב חיובי אם הוא גורם לאסיסטוליה (Asystole) מעל 3 שניות, או לירידת לחץ דם סיסטולי מעל 50 מילימטרים כספית.

במקרים בהם Tilt Test אינו אבחנתי, ניתן להיעזר בשיטות שונות לניטור קצב הלב, לעיתים לתקופה ארוכה.

פרוגנוזה

חולים עם Syncope על רקע מחלה לב אורגנית, או על רקע הפרעות קצב, נמצאים בסיכון מוגבר למוות פתאומי. לעומת זאת, לצעירים עם אירועים של Reflex neurally mediated syncope ללא מחלת לב אורגנית יש פרוגנוזה (Prognosis) מצוינת. הבעיה העיקרית שדורשת תשומת לב היא פציעות וחבלות שיכולות להיגרם כתוצאה מהנפילה עצמה, או מתאונה הנגרמת בעקבותיה. אירועים חוזרים של Syncope גורמים פגיעה משמעותית גם באיכות החיים.

טיפול

בחולים צעירים ללא מחלת רקע קרדיאלית, מטרת הטיפול היא להפחית את תכיפות האירועים, ולהקטין את סיכוני הפגיעה בעקבותיהם. לאור הפרוגנוזה הטובה יחסית, מידת ההתערבות צריכה להיות בהתאם לרמת הסיכון בעיקר מנפילות ומחבלות, ולפגיעה הסובייקטיבית באיכות החיים של החולה. בחולים עם Situational Syncope יש לזהות אותם מצבים שגרמו לאיבוד הכרה, ולמנוע את הופעתם. בין המצבים שיש להימנע יכולים להיות עמידה ממושכת, חשיפה לחום, דהידרציה (Dehydration), תרופות מסוימות או אלכוהול. כמו כן ניתן למנוע שיעול או התעטשות, להטיל שתן בישיבה ולהיעזר באמצעים לריכוך היציאות, להימנע מארוחות כבדות, ולהימנע מהפסקה פתאומית של האימון הגופני.

על החולה ללמוד להכיר את הסימנים הפרודרומליים (Prodromal) של האירוע. עם הופעתם של סימנים המבשרים איבוד הכרה קרוב - יש להנחות את החולה לשכב. לחילופין, הפעלה איזוטונית (Isotonic) של שרירי הרגליים והידיים יכולה להגביר את ההחזר הוורידי ולהעלות את לחץ-הדם, ולמנוע אירועים של איבוד הכרה.

ניתן להדריך את החולה ל-Tilt Training, אימון הכולל עמידה למשך 30-10 דקות כנגד הקיר, כתהליך דמוי "דסנסיטיזציה" (Desensitization) כנגד ההשפעה האורתוסטטית (Orthostatic). על הצלחת הטיפול יש נתונים סותרים, וההיענות לאורך זמן נמוכה.

שתייה מרובה ותזונה עשירה במלח הנתרן יכולים אף הם למנוע אירועים של איבוד הכרה. יש מקום להציע טיפול תרופתי רק לחולים עם אירועים של אובדן הכרה פתאומי ללא סימנים מקדימים, כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים, כאשר הם חשופים לסיכון יתר לפגיעה או לפציעה בעקבות הנפילה, או כאשר הם עוסקים בעבודות בסיכון (נהיגה, טיסה, הפעלת מכונות מסוכנות, ספורט תחרותי, וכדומה).

תרופות רבות הוצעו למניעה של Reflex neurally mediated Syncope, אך מעט מחקרים קליניים מבוקרים הוכיחו את יעילותן. Midodrine הינו Alpha Agonist המשמש לטיפול בחולים עם Reflex neurally mediated Syncope.

בניסוי קליני מבוקר, Midodrine ניתן במינון חד פעמי שעה לפני Tilt Test והראה הפחתה משמעותית בשיעור אירועי ה-Syncope. מחקרים אחרים הראו תוצאות סותרות. ניתן להתחיל עם Midodrine במינון 5 מיליגרמים 3 פעמים ביום, ולהכפיל את המינון אם התופעות חוזרות על עצמן.

Fludrocortisone הינו Mineralocorticoid סינתטי (Synthetic) הגורם לאגירת נתרן, לאגירת נוזלים, ולהגדלת הרגישות של קולטני Alpha בכלי הדם הפריפריים. אין מחקר קליני מבוקר שתומך בשימוש ב-Fludrocortisone, ובכל זאת ניתן ומקובל להוסיף Fludrocortisone במינון 0.1 מיליגרם ליום לחולים שלא הגיבו באופן מספק ל-Midodrine. לחילופין, ניתן להשתמש גם בתרופה מקבוצת ה-SSRIs‏ (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) ‏(Paroxetine). חוסמי בטא משמשים שנים רבות לטיפול מניעתי באירועים של Vasomotor Syncope. המנגנון המוצע הנו מניעת השפעול של מכנו-רצפטורים בחדר השמאלי שגורמים לירידה בטונוס הסימפתטי, וכן בלימת העלייה ברמות האפינפרין בדם. התיאוריה טובה, אך יעילותם של חוסמי הבטא למטרה זו לא הוכחה במרבית המחקרים הקליניים המבוקרים ארוכי הטווח.

אין מידע מבוקר ומוכח על משך הטיפול המיטבי. בחולה שנשאר אתסמיני למשך שנה, מקובל לנסות ולהפסיק בהדרגה את הטיפול תוך מעקב, ולחדש את התרופות רק אם מתחדשת התופעה.

בחולים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי, ניתן לנסות שימוש בקיצוב עלייתי-חדרי. מחקרים קליניים מבוקרים הוכיחו את יעילות הטיפול בעיקר בחולים עם אסיסטוליה (Asystole) או Bradycardia משמעותית ב-Tilt Test. השתלת קוצב למטרה זו אינה נטולת סיכונים, והסיבוכים כתוצאה מהשתלת הקוצב כללו Thrombosis, טמפונדה (Tamponade) וזיהום. לכן קיצוב הלב אינו משמש קו טיפול ראשון באירועים של Reflex neurally mediated Syncope.

סיכום והמלצות

הנחיות קליניות שפורסמו בשנת 2009 על ידי האיגוד הקרדיולוגי האירופאי מדגישות שני נושאים מרכזיים בתחום האבחון והטיפול בחולים עם Syncope: האחד - חשוב לאבחן את סיבת ה-Syncope על מנת לטפל באופן יעיל ומכוון בשורש הבעיה.

והשני - חשוב להעריך בכל חולה את הסיכון הכולל, שבדרך כלל תלוי יותר במחלות הרקע מאשר במנגנון ה-Syncope עצמה.

חולה לאחר אירוע של Syncope צריך לעבור הערכה קלינית יסודית וממצה, על מנת לשלול מצבי סיכון. בחולים צעירים ללא מחלת לב קודמת, אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית יסודית ואקג יכולים להעמיד בסבירות גבוהה את האבחנה של Vasovagal Syncope. במקרים אחרים יש מקום לשלול מחלת לב אורגנית באמצעות אקוקרדיוגרפיה (Echocardiography, Echo) ובדיקות נוספות, ולאמת את האבחנה של Vasovagal Syncope באמצעות Tilt Test. הקו הראשון של הטיפול ב- Vasovagal Syncope הנו התנהגותי: הימנעות ממצבי סיכון מוכרים, זיהוי התסמינים המקדימים ומניעת איבוד ההכרה על ידי שכיבה מיידית או פעילות שרירים איזוטונית. שתייה מרובה, תזונה עשירה בנתרן ו- Tilt Training הם אמצעים שמרניים נוספים בהם ניתן לנקוט.

כאשר אירועי ה-Syncope תכופים, ללא תסמינים מקדימים, ובנוכחות סכנה של פגיעה כתוצאה מנפילה, יש מקום לשקול טיפול מניעתי. ניתן להתחיל טיפול ב-Midodrine , להכפיל את המינון אם התופעות חוזרות על עצמן, או להוסיף Fludrocortisone, חוסמי Beta, או SSRIs. אם החולה נשאר אתסמיני למשך שנה, ניתן לנסות להפסיק בהדרגה את הטיפול תוך מעקב.

כתבה זו התמקדה בעיקר בנושא ה-Vasovagal Syncope.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.