מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס - Differentiated thyroid carcinoma

מתוך ויקירפואה

סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס
Differentiated thyroid carcinoma
ThyCa.jpg
יוצר הערך ד"ר דניה הירש
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן בלוטת התריס , קרצינומה

סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס (Differentiated thyroid carcinoma,‏ DTC) הוא הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר. המחלה שכיחה יותר בנשים, מופיעה בעיקר בגיל הפוריות והפרוגנוזה היא לרוב מצוינת. הטיפול הראשוני הכולל ברוב המקרים ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי ומתן התרופה Eltroxin‏ (Levothyroxine), מביא בד"כ לחיסול המחלה. עם זאת, במיעוט החולים המחלה אלימה יותר, יכולה להתפשט לקשרי לימפה אזוריים ואף לשלוח גרורות לאתרים מרוחקים.

אפידמיולוגיה

סרטן בלוטת התריס כולל 2 סוגים היסטולוגיים: סרטן פטמתי (Papillary) המהווה כ- 80% מהמקרים וסרטן זקיקי (Follicular). זוהי הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר המהווה כ- 1% מכלל הממאירויות המאובחנות [1].

ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת התריס מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, במישוש או בבדיקות דימות. גושים בבלוטת התריס הם ממצא שכיח ביותר המופיע בכ- 50% ומעלה מהאוכלוסייה הבוגרת, ורובם חסרי משמעות קלינית. סרטן בלוטת התריס מאובחן בכ- 5% מהמטופלים הנבדקים בשל קשריות נמושות בבלוטת התריס. סרטן בלוטת התריס שכיח בנשים פי 3 יותר מאשר בגברים, ומאובחן בעיקר בנשים בגיל הפוריות. לעתים המחלה מתגלה בזמן היריון.

בשנים האחרונות מדווחת עלייה בשכיחות האבחון של סרטן בלוטת התריס הנובעת כנראה משימוש רווח ביותר באמצעי דימות ובעיקר בעל-שמע (אולטרסאונד) של הצוואר, ולא מעלייה אמיתית בהיארעות המחלה [2]. אין עלייה בתמותה כתוצאה ממחלה זו.

אטיולוגיה

קליניקה

אבחנה

כאמור, ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת התריס מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, שהוא ממצא שכיח ולרוב חסר משמעות קלינית. הגישה למטופל עם קשרית בבלוטת התריס כוללת אנמנזה עם מספר שאלות מכוונות, בדיקה גופנית של בלוטת התריס והצוואר, בדיקת הורמון ממריץ בלוטת התריס (Thyroid stimulating hormone‏, TSH) ובדיקת על-שמע של בלוטת התריס והצוואר. בכל שלב של הערכת המטופל מתקבלים ממצאים שיש בהם כדי להעלות או להפחית את החשד לסרטן של בלוטת התריס, אך הבדיקה אשר מביאה בד"כ לאבחנה, היא שאיבה בעזרת מחט עדינה (Fine needle aspiration‏, FNA) של הקשרית. בדיקה זו מתבצעת בד"כ תוך הכוונת על-שמע ושאיבת נוזל ותאים מהקשרית.

טיפול

נושאים רבים הנוגעים לטיפול ולמעקב אחרי חולים בסרטן בלוטת התריס עדיין פתוחים לוויכוח ולחילוקי דעות. הסיבה לכך היא המהלך האטי של המחלה, הנובע מקצב התרבות אטי של תאי הסרטן. דבר זה מקשה מאוד על ביצוע מקרים פרוספקטיביים הכוללים הקצאה אקראית של אפשרויות טיפול שונות. נעשתה הערכה כי לצורך ביצוע מחקר כזה הכולל בדיקת תמותה מסרטן בלוטת התריס בעקבות פרוטוקולים טיפוליים שונים, וכשהדרישה היא להפחתה של 10% בתמותה בעקבות טיפול כלשהו, יהיה צורך בגיוס של 4,000 חולים בכל זרוע טיפולית ומעקב בן 25 שנים. הגיוס יארך כ- 10 שנים ולכן תוצאות המחקר יתקבלו כעבור 35 שנה [3]. מחקרים כאלה לא בוצעו, והסבירות שיבוצעו בעתיד היא נמוכה. אנו שואבים את הידע שלנו, אם כך, ממחקרים רטרוספקטיביים בנושאים שונים, הכוללים מעקב בן עשרות שנים אחרי המטופלים הנכללים במחקר.

הטיפול והמעקב אחרי החולים מתבצעים באופן מיטבי ע"י צוות רב-מקצועי מיומן ומתואם הכולל אנדוקרינולוגים, מנתחים, רופאי רפואה גרעינית, אונקולוגים ופסיכולוגים רפואיים.

טיפול ראשוני בחולי סרטן בלוטת התריס

הטיפול הראשוני כולל 3 מרכיבים:

  1. ניתוח לכריתת בלוטת התריס
  2. טיפול ביוד רדיואקטיבי
  3. טיפול ב- Eltroxin במינון הגורם לדיכוי רמת ההורמון ממריץ בלוטת התריס

ניתוח

אף על פי שעדיין קיימים חילוקי דעות לגבי היקף הניתוח הנדרש, כריתה מלאה או כמעט מלאה של בלוטת התריס (Near total thyroidectomy) היא ההליך השכיח ביותר המבוצע ברובם המכריע של המקרים, והדגמת תאים סרטניים בשאיבה בעזרת מחט עדינה מהווה התוויה חד-משמעית לניתוח.

במיעוט המקרים הניתוח כולל כריתת המיצר (Isthmus) ואונה אחת של בלוטת התריס (Hemithyroidectomy). ניתוח זה מתבצע כאשר הגידול קטן מ- 10 מ"מ, קיים רק מוקד גידולי אחד ברקמה שנכרתה, ואין עדות בעל-שמע לקשריות באונה הנותרת של בלוטת התריס. היתרונות בניתוח זה הם הפחתת שיעור הסיבוכים סביב הניתוח וכן הימנעות מהצורך בטיפול ב- Eltroxin בחלק מהמנותחים. עם זאת קיימת סכנה של קיום מוקדים מיקרוסקופיים של גידול באונה שלא נותחה או בקשרי הלימפה האזוריים [4], [5].

חיסרון נוסף של ניתוח חלקי הוא הגבלת היכולת להשתמש באמצעי המעקב אחרי מצב המחלה. בניתוח חלקי של בלוטת התריס לא ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי ולא ניתן לבצע מיפוי כל-גופי לאיתור ממצאים קולטי יוד (היוד אשר יינתן לצורך המיפוי ייקלט כולו ע"י האונה הנותרת של בלוטת התריס). האונה הנותרת ממשיכה לייצר ולהפריש תירוגלובולין, כך שלא ניתן להסתמך על רמת החלבון לצורך המשך המעקב אחרי המטופלים. המעקב אחרי החולים מתבצע באמצעות בדיקות על-שמע תקופתיות, וקיים החשש לחוסר אבחון של מחלה שאריתית או חזרה של רקמה גידולית מיקרוסקופית מקומית או אזורית ואפילו של גרורות מרוחקות. באופן מעשי, האפשרות של ניתוח חלקי בלבד מתאימה למיעוט קטן של המטופלים השייכים לקבוצת סיכון נמוכה מאוד. לעתים מתבצע ניתוח חלקי של בלוטת התריס כאשר אין ודאות לגבי הימצאות רקמה סרטנית באונה שנותחה. כאשר בדיקה פתולוגית מאבחנת קיום מוקד אחד של סרטן בלוטת התריס שקוטרו עולה על 15-10 מ"מ או כאשר מתגלים מספר מוקדים של רקמה גידולית, יבוצע ניתוח שני, משלים, לכריתת האונה הנותרת של בלוטת התריס (Completion thyroidectomy) זמן קצר לאחר הניתוח הראשון. ניתוח השלמה יבוצע גם במקרים בהם תימצא עדות לקיום סרטן בלוטת התריס במהלך המעקב ברקמה שנותרה.

חלק מהמנתחים נוהגים לבצע דיסקציה של קשריות לימפה באזור המרכזי שסביב קנה הנשימה (משולש 6) באופן שגרתי בכל המטופלים העוברים כריתת בלוטת התריס בשל סרטן בלוטת התריס. זאת לאור הממצא של נוכחות גרורות בקשריות הלימפה באתר זה ב- 80%-50% מהמטופלים. פעולה זו כרוכה בעלייה קלה בלבד של הסיבוכים הניתוחיים, אך עשויה לאתר מוקדי גרורות בקשרי הלימפה ולהקטין את שיעור החזרה של הגידול.

הסיבוכים הכרוכים בניתוח לכריתת בלוטת התריס הם פגיעה בעצבוב מיתרי הקול בשל פגיעה בעצב הגרוני החוזר (Recurrent laryngeal nerve) וכן פגיעה בבלוטות יותרת התריס (Parathyroid) או כתוצאה מנזק ישיר או כתוצאה מפגיעה באספקת הדם שלהן במהלך הניתוח. פגיעה חד-צדדית בעצב מופיעה בכ- 1% מהניתוחים המבוצעים ע"י מנתח מיומן וגורמת לצרידות ולשינוי באיכות הקול. פגיעה דו-צדדית נדירה ביותר ומחייבת פיום דחוף של הקנה (Tracheostomy) כדי לעקוף את חסימת דרכי האוויר העליונות. פגיעה קבועה ובלתי הפיכה בבלוטות יותרת התריס מופיעה בכ- 3% מהניתוחים ומחייבת טיפול תחליפי בסידן ותכשירי ויטמין D למשך כל חיי המטופל. פגיעה זמנית הנובעת מאיסכמיה הפיכה של בלוטות אלה שכיחה יותר ואינה מחייבת טיפול קבוע.

טיפול ביוד רדיואקטיבי

תאי בלוטת התריס הם צרכנים של יוד המשמש לסינתזה של הורמוני בלוטת התריס: T3 ו- T4. על קרום התאים (Cell memmbrane) נמצא ה- NIS‏ (Natrium iodine symporter) המאפשר קליטה פעילה של יוני היוד באמצעות שחלופם עם יוני נתרן. לאחר ביצוע ניתוח לכריתת בלוטת התריס, נותרת ברוב המקרים כמות קטנה של רקמה שלא הוסרה. הרס רקמה זו באמצעות יוד רדיואקטיבי (I131) נקרא אבלציה (Ablation). כמעט בכל חולה אשר עבר כריתה מלאה של בלוטת התריס יש שארית רקמה של לפחות 1%.

הטיפול ביוד רדיואקטיבי לצורך אבלציה מבוסס על העקרונות הבאים:

  1. אבלציה באמצעות יוד מפחיתה את שיעור חזרת המחלה. בקבוצת החולים הנמצאים בסיכון גבוה לגרורות אזוריות או מרוחקות, טיפול זה נמצא גם כמפחית תמותה כתוצאה מהמחלה [6].
  2. חיסול שארית בלוטת התריס באמצעות האבלציה מאפשרת ומקלה על המעקב אחרי החולים באמצעות מדידת תירוגלובולין וביצוע מיפויים כל גופיים.
  3. מספר ימים לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי מתבצע מיפוי כל גופי , דבר המאפשר גילוי של מוקדים גרורתיים באזור הצוואר, חלל המיצר (מדיאסטינום), וגרורות מרוחקות בריאות, בעצמות ובאיברים נוספים.

יחד עם זאת בקבוצת החולים עם מחלה מינימלית הכוללת מוקד אחד של סרטן הקטן מ- 10 מ"מ וללא התפשטות מחוץ לבלוטת התריס, הסיכון נמוך מאוד לחזרה של המחלה, וטיפול האבלציה ביוד אינו מוסיף לערך הטיפולי של הניתוח. בחולים אלה ניתן להימנע מטיפול זה [7], [8].

הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן כאשר רמת ההורמון ממריץ בלוטת התריס גבוהה מ- 30 mIU/Ml, דבר המגביר את ספיגת היוד ע"י רקמת בלוטת התריס ואת יעילות הטיפול. רמה מוגברת זו של ההורמון ניתנת להשגה בשני אופנים:

  • הפסקת הטיפול ב- Eltroxin למספר שבועות, או אי מתן טיפול ב- Eltroxin מהניתוח ועד לטיפול ביוד רדיואקטיבי 6-4 שבועות לאחר מכן.
  • הכנה לטיפול באמצעות התכשיר Thyrogen‏ (Thyrotropin alfa). תכשיר זה מאושר בארה"ב ובאירופה זה מספר שנים, ולאחרונה גם בארץ לצורך מתן טיפול אבלציה בחולי סרטן בלוטת התריס הנמצאים בסיכון נמוך. הכוונה היא לאותם חולים אשר מחלתם מוגבלת לבלוטת התריס, ואינה שייכת לתת-סוג היסטולוגי הכרוך בהתנהגות ביולוגית אלימה יותר של תאי הגידול. החל מ- 1.2010 נכלל התכשיר בסל הבריאות לצורך מתן הטיפול באוכלוסיית חולים זו. שימוש ב- Thyrogen מאפשר טיפול רציף ב- Eltroxin החל מיום הניתוח ללא צורך להפסיק את התרופה וחוסך למטופלים את התופעות הקשורות בתת-תריסיות. הטיפול ביוד מתבצע גם בדרך זו 6-4 שבועות לאחר הניתוח [9].

הטיפול ביוד רדיואקטיבי אינו נטול תופעות לוואי. במקרים שבהם שארית בלוטת התריס לאחר הניתוח היא גדולה (בד"כ מעל 10%) יש סכנה של דלקת בבלוטת התריס בגלל קרינה (Radiation thyroiditis) לאחר מתן היוד. בחולים בהם מודגמת שארית גדולה במיפויים שלפני הטיפול ביוד, תנתן, לכן, כמות קטנה של יוד (30 mCi), לפחות בשלב הראשון.

הטיפול עלול לגרום לאובדן חולף של חוש הטעם והריח, לבחילות ולהקאות (ניתן להשתמש בנוגדי הקאה (Anti-emetic)‏[10] . הסיכון לאבנים בבלוטות הרוק (Sialadenitis) ומיעוט רוק (Xerostomia) מופחת מאוד אם החולה שותה הרבה ומוצץ סוכריות לימון ומיץ לימון בימים שלאחר הטיפול. תיתכן הפחתה חולפת בייצור הזרע (Hypospermia), ויש לשקול הקפאת זרע בגברים המקבלים טיפולים חוזרים ביוד [11]. יש להמתין כ- 4 חודשים לאחר הטיפול ביוד עד לייצור של תאי זרע שלא נחשפו לקרינה הרדיואקטיבית לפני הפריה והיריון של בת הזוג. אישה שטופלה ביוד רדיואקטיבי צריכה להימנע מהיריון לפחות 6 חודשים לאחר הטיפול ביוד. בשל הצטברות היוד בחלב אם בנשים מיניקות, יש להפסיק הנקה לפני טיפול ביוד רדיואקטיבי.

דווח על קשר בין מינונים מצטברים גבוהים של יוד רדיואקטיבי (מעל 600 mCi) והופעת סרטן הדם (לוקמיה) וגידולים אחרים. בשל כך מינונים גבוהים יותר של יוד, ניתנים רק לאחר שיקול דעת מעמיק וכאשר הרווח הצפוי מהם עולה על הסכנה.

קביעת שלב (Staging) פתולוגי וקליני לאחר הטיפול הראשוני

קביעת השלב של הגידול מבוסס על הממצאים הפתולוגיים ובנוסף על המידע המתקבל מתוצאות המיפוי הכלל-גופי לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי. יש כמה שיטות לקביעת השלב המבוססות על מדדים שונים הקשורים בחולה, במאפייני הגידול הראשוני ובדרגת ההתפשטות והפיזור שלו. השיטה המקובלת ביותר, מבוססת על המלצות ה- American joint committe on cancer/ international union against cancer. זוהי שיטת ה- TNM‏ (Tumor, lymph nodes, metastasis) ועל פיה ניתן לחלק את כל המטופלים באופן גס ל- 3 קבוצות לאחר הטיפול הראשוני[7]:

  1. חולים בסיכון נמוך מאוד: חולים בהם היה מוקד אחד של סרטן בלוטת התריס קטן מ- 10 מ"מ, בהיעדר עדות לקשרי לימפה נגועות או גרורות מרוחקות.
  2. חולים בסיכון נמוך: חולים בהם הגידול הראשוני היה גדול יותר, עד 4 ס"מ, גם אם הוא רב-מוקדי, אך הוא מוגבל לבלוטת התריס, אינו חודר מחוץ לה, ללא מעורבות של קשריות לימפה אזוריות או גרורות מרוחקות.
  3. חולים בסיכון גבוה: חולים בהם הגידול גדול מ -4 ס"מ או חודר אל מחוץ לבלוטת התריס, או חולים בהם יש מעורבות של קשריות לימפה נגועות או גרורות מרוחקות.

טיפול בתכשיר Eltroxin

לטיפול התרופתי לאחר הניתוח ומתן היוד הרדיואקטיבי יש 2 מטרות:

  1. טיפול תחליפי שנועד לתקן את תת-התריסיות ומטרתו להגיע לרמה תקינה של הורמוני הבלוטה.
  2. טיפול מדכא (Suppressive) – מטרתו לדכא הפרשת הורמון ממריץ בלוטת התריס שמהווה גם גורם גדילה לתאי בלוטת התריס ועלול לגרום לגדילה ולשגשוג של רקמה שלא הוסרה בניתוח ולא חוסלה ע"י היוד הרדיואקטיבי. המטרה היא להגיע לרמת הורמון ממריץ בלוטת התריס נמוכה מ- 0.1 mIU/Ml‏ [12] . במהלך המעקב אחרי החולה, אם הוא מוגדר כחולה הפוגה (Remission) מלאה ואין כל עדות לקיום סרטן בלוטת התריס, ניתן להפחית את מינון התכשיר ולעבור ממינון מדכא למינון תחליפי. במקרה כזה המטרה הטיפולית תהיה הורמון ממריץ בלוטת התריס בתחום הנמוך של הטווח התקין. עם זאת בחולים שבהם בדיקות המעקב מלמדות על קיום מחלה, או בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לחזרת המחלה, יש להמשיך בטיפול המדכא, לעתים לאורך שנים רבות. חולים אלה נמצאים בסיכון לפתח את הסיבוכים של פעילות יתר תת-קלינית של בלוטת התריס (Subclinical thyrotoxicosis), בעיקר הפרעות קצב ואובדן עצם. יש לשקול בכל חולה מהו מינון ה- Eltroxin המומלץ ומהי המטרה הטיפולית הנמדדת ברמת ההורמון ממריץ בלוטת התריס אשר אליה יש לשאוף.

התכשיר המומלץ לטיפול הוא Eltroxin. התכשיר זהה מבחינת הרכבו להורמון T4. קיימים גם תכשירי T3, אך אין כל ערך לשילובם בטיפול ואין צורך לעשות זאת. הטיפול בתכשירי T3 ניתן רק לתקופות קצרות, בעיקר לקראת טיפול ביוד רדיואקטיבי. זאת, כמובן, רק במקרים שבהם הטיפול ביוד יינתן לאחר הפסקת Eltroxin, ולא לאחר הכנה עם Thyrogen.

בדיקות מעקב

בדיקה גופנית ובדיקות דימות

בדיקה גופנית הכוללת מישוש של הצוואר אינה רגישה באיתור ממצאים לאחר הטיפול הראשוני. בדיקת הבחירה למעקב היא על-שמע של הצוואר שיכולה לאתר רקמת בלוטת תריס שלא הוסרה בניתוח, גדילה מחדש של רקמה במיטת הניתוח, וכן קשריות לימפה גרורתיות בקוטר של החל ממילימטרים ספורים. כיוון שקשריות לימפה צוואריות שפירות הן ממצא שכיח ביותר, קיימים מאפיינים בעל-שמע שמסייעים באבחנה המבדלת בין קשריות שפירות לגרורתיות. האבחנה של קשרית לימפה גרורתית היא ודאית רק כאשר מתבצע ניקור מהקשרית אשר בו מודגמים תאי בלוטת תריס, או כאשר נוזל הדגימה נצבע חיובית לסינתזה. כמו כן קשרית לימפה צווארית יכולה להיות מוגדרת כגרורתיות אם במיפוי הכל-גופי באמצעות יוד רדיואקטיבי הודגמה קליטת יוד בתוכה. קשריות לימפה קטנות מאוד (בד"כ קטנות מ- 5 מ"מ) אינן ניתנות לניקור ודורשות מעקב בלבד.

במיעוט החולים יש מקום לשימוש באמצעי הדמיה נוספים כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או טומוגרפיה ממוחשבת בשילוב PET ‏(Positron emission tomography). בדיקות אלה מתבצעות בחולים בהם יש חשש לקיום גרורות אזוריות או מרוחקות שאינן מודגמות ע"י בדיקת העל-שמע של הצוואר.

מדידות רמת תירוגלובולין בנסיוב (serum)

תירוגלובולין הוא חלבון ייחודי לבלוטת התריס, ולכן מהווה סמן מצוין ורגיש לקיום תאי בלוטת תריס וכן לצורך מעקב. בכ- 10% מחולי סרטן בלוטת התריס יש נוגדנים לתירוגלובולין, המפריעים ומשבשים את מדידת החלבון. בחולים אלה לא ניתן להסתמך על בדיקת תירוגלובולין. יחד עם זאת, בהיעדר רקמת בלוטת תריס שאריתית או גרורתית לאחר הטיפול, כייל (Titer) הנוגדנים הולך ויורד עד שנעלם פעמים רבות. במידה שהנוגדנים אינם נעלמים, או שרמתם עולה בהתמדה, יש להתייחס לכך כאל סמן לקיום תאי בלוטת תריס. התירוגלובולין מיוצר הן ע"י תאים בריאים של בלוטת התריס והן ע"י תאי סרטן בלוטת התריס וייצורו מושפע מרמת ההורמון ממריץ בלוטת התריס. בכל מדידה של תירוגלובולין יש לבדוק גם רמת הורמון ממריץ בלוטת התריס. לאחר ניתוח לכריתה שלמה של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי, רמת התירוגלובולין אמורה להיות בלתי מדידה, אם אכן אין עוד מוקדי מחלה. בחולים שהוגדרו כחולים בסיכון נמוך מאוד, אשר לא טופלו ביוד רדיואקטיבי, רמת החלבון יכולה להיות מדידה-נמוכה, כביטוי לרקמה שאריתית של בלוטת התריס שלא הוסרה ע"י המנתח. במקרים כאלה יש לעקוב אחרי רמת החלבון כדי לוודא שאינה במגמת עלייה. גם בחולים אשר בהם יש עדות לקיום גרורות אזוריות או מרוחקות לאחר הטיפול, רמת התירוגלובולין תהיה מדידה, ולעתים אף גבוהה. בחולים אלה יש להתייחס גם לרמה הנמדדת של החלבון וגם למגמה המסתמנת מבדיקות חוזרות במהלך שנות הטיפול והמעקב.

מדידות תירוגלובולין ומיפוי כל-גופי לאחר גירוי הורמון ממריץ בלוטת התריס

בחולים שעברו כריתה של בלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי, ואשר אצלם אין עדות לקיום מחלה במהלך שנת המעקב הראשונה לאחר הטיפול, עדיין קיימת אפשרות כי יש כמות קטנה של רקמה פתולוגית אשר אינה מתגלה בבדיקות הדימות, ושהפרשת התירוגלובולין על ידה מדוכאת כתוצאה מהטיפול המדכא ב- Eltroxin. רקמה כזו עלולה לגדול ויש לאבחנה ולחסלה. לצורך כך מתבצעת כשנה לאחר הטיפול הראשוני, הערכה הנעשית תוך גירוי הורמון ממריץ בלוטת תריס. בדומה לנדרש לאחר הניתוח לצורך טיפול ביוד רדיואקטיבי, גם כאן הדרישה היא להגיע לרמת הורמון ממריץ בלוטת התריס הגבוהה מ- 30 mIU/Ml. גם הפעם ניתן להגיע לכך באחד משני האופנים הבאים:

  1. הפסקת הטיפול ב- Eltroxin לכמה שבועות.
  2. שימוש בתכשיר Thyrogen. אפשרות זו נכללת בסל הבריאות ולכן ברוב החולים יהיה שימוש בה.

בכל אחת משתי הדרכים, ההערכה כוללת בדיקת רמת תירוגלובולין וכן ביצוע מיפוי כל-גופי לאחר מתן כמות קטנה של יוד רדיואקטיבי. אם רמת התירוגלובולין נשארת בלתי מדידה למרות גירוי ההורמון ממריץ בלוטת התריס והמיפוי הכל-גופי שלילי, הרי אין עדות לקיום סרטן בלוטת התריס בחולה. במקרים אלה ניתן להפחית את מינון ה- Eltroxin ממינון מדכא למינון תחליפי לצורך השגת הורמון ממריץ בלוטת תריס בתחום הנמוך של טווח התקין. במקרה שרמת התירוגלובולין, תוך הורמון ממריץ בלוטת התריס גבוה, מדידה אך נמוכה (עד 2 ng/ml), יש לחזור על הערכה זו כעבור כשנה כדי ללמוד על מגמה בערך החלבון. אם רמתו בעלייה יש לשקול טיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי. אם רמת התירוגלובולין נמדדת מעל 10 ng/ml לאחר גירוי הורמון ממריץ בלוטת התריס, יש בד"כ התוויה לטיפול חוזר ביוד רדיואקטיבי ברמת תירוגלובולין של 2-10 ng/ml. ההחלטה לגבי צורך במעקב בלבד או בטיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי, נשקלת על פי נסיבות המחלה הספציפית אצל המטופל.

טיפול במחלה חוזרת או גרורתית

הטיפול במחלה חוזרת צווארית כולל ניתוחים וטיפולים חוזרים ביוד רדיואקטיבי. כאשר לא מודגמת קליטה של יוד באזור שבו הודגמו הממצאים הפתולוגיים בעל-שמע הצוואר, ובעיקר כאשר הממצאים חודרים ודבוקים למבנים סמוכים כגון קנה הנשימה, ניתן לטפל בקרינה חיצונית לצוואר [13]. הטיפול ניתן למיעוט קטן של חולים בסרטן בלוטת התריס, במינון כולל של 60-50 Gy מחולקים ל- 30-25 טיפולים (5 פעמים בשבוע).

הטיפול במחלה גרורתית לריאות מבוסס גם הוא על יכולת התאים שבגרורות לקלוט יוד. בחלק מהחולים בהם המחלה אגרסיבית יותר, התאים מאבדים תכונה זו. מדובר במחלה שבה התאים ממוינים פחות ויכולת ההתרבות (Proliferation) שלהם גבוהה יותר. התגובה ליוד רדיואקטיבי תלויה גם במסה הגידולית. ככל שהמסה קטנה יותר, הסיכוי לתגובה ואף להיעלמות מוחלטת של הגרורות הוא גבוה יותר. הטיפול ביוד במחלה מפושטת ניתן לאחר הפסקת Eltroxin לכמה שבועות לצורך העלאת רמת הורמון ממריץ בלוטת התריס ל- 30 mIU/L ומעלה, דבר המגביר את יכולת קליטת היוד ע"י התאים הגידוליים [14]. האפשרות של הכנת החולה עם מחלה גרורתית לטיפול ביוד באמצעות Thyrogen אינה מומלצת ברוב המקרים, בשל חשש להפחתה מסוימת ביעילות הטיפול. עם זאת הדבר מתבצע בחלק מהחולים על פי נסיבות המקרה הספציפיות ודורש קבלת אישור מיוחד לכך (טופס 29ג). כמה ימים לאחר מתן הטיפול ביוד מתבצע מיפוי כל-גופי, אשר תוצאותיו מלמדות אם אכן הייתה קליטה של יוד ע"י תאי הגרורות. בהמשך ניתן לעקוב אחרי רמת תירוגלובולין. ירידה בערך הנמדד תלמד על תגובה לטיפול ביוד. מינון היוד הרדיואקטיבי הניתן לגרורות לריאות הוא בד"כ- 200-150 mCi ולעתים אף יותר. ניתן לטפל ביוד מספר פעמים, אך יש מגבלה על כמות היוד הרדיואקטיבי הכוללת שקיבל המטופל. לאחר שכמות זו מגיעה ל- 600 mCi, ההחלטה על מתן טיפולים נוספים נעשית על סמך נתוני החולה ומצבו, ומותנית כמובן בהדגמה של קליטת יוד ע"י הגרורות ותגובה לטיפולים הקודמים.

הטיפול בגרורות לעצמות מבוסס על ניתוח במקרה של גרורה בודדת, טיפול ביוד רדיואקטיבי אם מודגמת קליטה בגרורה וקרינה חיצונית לאזור. ניתן לשקול טיפול ב- Bisphosphonates כפי שניתן במקרים אחרים של סרטן.

טיפול כימותרפי ציטוטקסי אינו יעיל בסרטן ממוין של בלוטת התריס וניתן רק למספר קטן של חולים אשר מחלתם מתקדמת, בלתי נתיחה ואינה מגיבה ליוד רדיואקטיבי. התגובה לטיפולים כימותרפיים הכוללים בד"כ Doxorubicin ו- Abiplatin ‏(Cisplatin) היא חלקית, חולפת ואינה מאריכה תוחלת חיים. טיפולים חדשניים המכוונים לפקטורי גדילה וטיפולים על בסיס מולקולרי נמצאים בפיתוח.

תפיסת המחלה ע"י המטופל

סרטן ממוין של בלוטת התריס נתפס פעמים רבות ע"י הצוות הרפואי כמחלה קלה, הכרוכה בטיפולים קלים ופשוטים יותר בהשוואה למחלות סרטניות אחרות. בשל כך, רוב החולים במחלה זו אינם זוכים למערכת תמיכה רגשית במהלך תהליך האבחון, הטיפול והמעקב. במחקר שערכנו מצאנו כי תפיסת המחלה ע"י החולים שונה מזו של הצוות הרפואי, אינה תואמת את המדדים הקליניים לחומרת המחלה, ומושפעת בעיקר מגורמים רגשיים סובייקטיביים של המטופל. חרדה רבה קיימת סביב הטיפול ביוד רדיואקטיבי ותקופת הבידוד שלאחריו. ממצאים אלה מחייבים התייחסות ומתן מענה מקצועי בחולים הזקוקים לכך בעזרת פסיכולוג רפואי המהווה חלק מהצוות הטיפולי [15].

פרוגנוזה

המחלה בד"כ בעלת פרוגנוזה טובה ואינה מביאה לקיפוח תוחלת החיים ברובם המכריע של החולים. הטיפול הראשוני הכולל ניתוח לכריתת בלוטת התריס, יוד רדיואקטיבי וטיפול ב- Eltroxin במינון מדכא מביא בד"כ להשמדת הרקמה הסרטנית.

במיעוט החולים המחלה בעלת מאפיינים קשים יותר. זה יכול להתבטא בהתפשטות אזורית נרחבת של הרקמה הגידולית ובקיום גרורות מרוחקות, בקושי בהסרה כירורגית של הגידול בזמן האבחנה או כאשר קיימת חזרה של הגידול, ובעמידות לטיפול ביוד רדיואקטיבי.

בשל האפשרות של הישארות המחלה, או אף חזרתה לאחר הטיפול הראשוני, על החולים להיות במעקב כל ימי חייהם. כאשר, בהערכה המתבצעת כשנה לאחר הניתוח לאחר גירוי הורמון ממריץ בלוטת התריס, אין עדות לקיום מחלה- הסכנה לחזרה של המחלה אינה גדולה ולכן ניתן להפחית את מינון ה- Eltroxin ממינון מדכא (המביא לדיכוי רמת ההורמון ממריץ בלוטת תריס) למינון תחליפי המביא להורמון ממריץ בלוטת תריס הנמדד בתחום הנמוך של הנורמה. הפחתת המינון תחסוך מהחולים הנחשבים כחולים בסיכון נמוך את התופעות וההשפעות של פעילות יתר תת-קלינית של בלוטת התריס. לאחר הפחתת מינון Eltroxin ניתן לעקוב אחרי החולים אחת לשנה באמצעות בדיקות מעבדה הכוללות תפקודי תריס ורמת תירוגלובולין תוך המשך הטיפול ב- Eltroxin, וכן על-שמע של הצוואר. בחולים אשר השלב הפתולוגי של מחלתם היה מתקדם יותר, ניתן להמשיך במינון המדכא של Eltroxin עוד 5-3 שנים גם אם ההערכה באמצעות גירוי הורמון מדכא בלוטת התריס אינה מלמדת על קיום מחלה. הסיכוי לחזרת המחלה אינו גדול בחולים אלה, ולא ברור אם יש מקום לחזור על ההערכה הנ"ל כעבור מספר שנים בהיעדר ממצאים חשודים בבדיקות המעקב.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Hayat MJ, Howlader N, Reichman, et al. Cancer statistics, multiple primary cancers from the Surveillance, Epidemiology, and End Results trends, and End Results (SEER) Program. Oncologist 2007;12:20-37
  2. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States 1973-2002. JAMA 2006;295:2164-2167
  3. Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, et al. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1990;19 741-760
  4. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 1994;49:418-428
  5. Esnaola NF, Cantor SB, Sherman SI, et al. Optimal decision treatment strategy in patients with papillary thyroid cancer: A analysis. Surgery 2001;130:921-930
  6. Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001;86:1447-1463
  7. 7.0 7.1 Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology 2006;154:787-803
  8. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-142
  9. Mazzaferri1 EL, Massoll N. Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant human thyrotropin. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-247
  10. Mendoza A, Shaffer B, Karakla D, et al. Quality of life with well-differentiated thyroid cancer: treatment toxicities and their reduction. Thyroid 2004;14:133-140
  11. Pacini F, Gasperi M, Fugazzola L, et al. Testicular function in patients with differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. Journal of Nuclear Medicine 1994;35:1418-1422
  12. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer :results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998;8 737-744
  13. Ford D, Giridharan S, McConkey C, et al. External beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Clinical Oncology (Royal College of Radiology) 2003;15:337-341
  14. Pacini F, Cetani F, Miccoli P, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World Journal of Surgery 1994;18:600-604
  15. Hirsch D, Ginat M, Levy S, et al. Illness perception in patients with differentiated epithelial cell thyroid cancer. Thyroid 2009;19(5):459-465

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניה הירש - מכון אנדוקריני, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בלינסון, פתח תקווה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2010, גיליון מס' 157, מדיקל מדיה