האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פרקים ברפואה פליאטיבית - מיימת - Ascites

מתוך ויקירפואה

RedCrossNursen.jpg

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול פליאטיבי

רקע

הצטברות נוזל בחלל הבטן בעקבות סיבות אונקולוגיות (משככי לקרצינומטוזיס בטני) ולא אונקולוגיות (בעקבות שחמת כבד או אי ספיקת לב למשל). בדרך כלל חולים מתלוננים על הגדלת בטן, קושי בישיבה וקש" נשימה. תופעת המיימת היא שכיחה ביותר בסוגי הסרטן: שחלה (מעל 50 אחוזים), שד, רחם, מעי גס, קיבה, לבלב וריאות.

מאפייני מיימת
  • הגדלת בטן
  • חוסר תיאבון, בחילה והקאה, צרבת (בשל לחץ על הקיבה)
  • קש" נשימה
  • עליית משקל
  • בצקות ברגליים
  • הגבלה ניכרת בניידות עד ריתוק למיטה
סיבות אפשריות להתפתחות של מיימת
  • קרצינומטוזיס פריטונאלית
  • חסימת כלי לימפה הגדולים
  • פקקת של וריד פורטלי
  • עלית לחץ בווריד פורטלי (portal hypertension) בעקבות שחמת כבד
  • אי ספיקת לב
  • פריקרדיטיס
  • תסמונת נפרוטית
  • זיהום פריטוניאלי
פטופיזיולוגיה של מיימת סרטנית אינה לגמרי ברורה. הודגמו מספר מנגנוני מיימת ממקור סרטני
  • מיימת בדרך כלל קשורה לתהליך גרורתי תוך בטני וחסימה של דרכי לימפה.
  • subphrenic vessels על ידי חדירת הגידול.
  • גדלה חדירות של כלי הדם.
  • פעילות יתר של מערכת רנין־אנגיאוטנזין־אלדוסטרון.
  • "צור יתר של הנוזל על ידי גידול.
  • הרס של המטריקס בחלל אקסטרה סלולרי על ידי מטלו-פרוטאינזות.

אבחון

  • ניתן לאבחן על סמך ממצאי בדיקה גופנית: הגדלת בטן, בטן מתוחה, עמימות בניקוש, הסטת עמימות בניקוש בטן והרגשת גלי מים (fluid wave, shifting dullness, flank dullness)
  • לעיתים ניתן לראות ורידים בולטים בקיר הבטן, נוזל פלאוירלי ובצקת בקיר הבטן.
בדיקות עזר

ברוב המקרים אין צורך בביצוע בדיקות הדמיה. במקרים מסוימים ניתן לאבחן מיימת, במיוחד בכיסי הבטן, על ידי ביצוע בדיקה על קולית US או CT בטן.

טיפול

מיימת קלה עד בינונית

  • הגבלת מלח בדיאטה
  • הגבלת צריכת מים כאשר קיימת היפונתרמיה
  • מתן משתנים (Spirolone, Aldacton) ‏Spironolacton ‏100 מ"ג ליום, עם עלייה הדרגתית במינון עד 400–600 מ"ג ליום. עם או בלי (Fusid) ‏Furosemide ‏40 מ"ג למנה, עם עליה הדרגתית עד 240 מ"ג ליום
  • משתנים יעילים רק ב-30 עד 40 אחוז מהמקרים של מיימת סרטנית
  • ניתן לראות תגובה מיידית לפוסיד אולם, התגובה לאלדוסטרון נראית רק לאחר מספר ימים
  • חולים עם שחמת כבד או גרורות בכבד מגיבים טוב יותר לטיפול במשתנים
  • אם האלבומין בדם נמוך, משתנים אינם יעילים. ניתן להגביר את יעילותם של משתנים על ידי מתן פלזמה ומייד אחר כך מתן תוך-ורידי של משתנים
  • במהלך טיפול במשתנים חשוב לבצע מעקב אחר סימני התייבשות, משקל, תפקודי כליות ואלקטרוליטים בדם

מיימת במצב קריטי

מיימת מתוחה

מיימת מתוחה גורמת לקושי בנשימה.

באמצעות ניקור מיימת ניתן להקל מיידית את התסמינים של מיימת מתוחה. פעולת הניקור היא פשוטה, יעילה ובטוחה. בתנאים אמבולטוריים ניתן לנקר נוזל במהירות - עד 5 ליטר תוך שעה-שעתיים . אם לא נמשך טיפול במשתנים, ישוב להצטבר נוזל תוך שבוע עד 3 שבועות.

סיבוכים אפשריים
  • דימום
  • פרפורציה של איברים פנימיים בחלל הבטן
  • נזילת נוזל בטני מהניקור
  • פריטוניטיס
  • תסחיף ריאתי
  • ירידה בלחץ דם

טכניקה של ניקור

  • בקש מהמטופל לרוקן את שלפוחית שתן
  • מומלץ לבחור מקום בקיר הבטן ללא כלי דם, ללא צלקות וללא גושים
  • דמיין קו בין הטבור לאיליאק קרסט ובחר נקודת ניקור
  • חטא את המקום המיועד לנקודת הניקור
תמונה 1 - ניקור מיימת
תמונה 2 - קו דמיוני בין הטבור לאיליאק קרסט

מכשור

  • פדים סטריליים
  • נוזל אנטי-ספטי (יוד, ספטול)
  • כפפות סטריליות
  • סט עירוי סטרילי
  • וונפלון (venflon 14 - to 16 gauge)
  • כלי לאיסוף נוזלים

התוויות נגד לניקור

  • חסימת מעיים
  • הידבקויות רבות בחלל הבטן
  • זיהום מקומי או סיסטמי
  • בעיות קרישה ( טרומבוציטופניה > 1.4,40.000<INR )

אם המיימת נשנית מהר, ונדרשים ניקורים חוזרים, ניתן לשקול הכנסת קטטר קבוע (כגון Denver Biomedical catheteraith one - way valve. או Pleurex).

אופציה נוספת לטיפול במקרים של מיימת חוזרת או מיימת עמידה לטיפול היא הכנסת מעבר פריטונאלי (Peritoneovenous shunt) כגון Denver or LeVeen shunts או הכנסת קטטר 7-Pleurex. שנטים מונעים ניקורים חוזרים ומאפשרים לשמור על רמת אלבומין. לצד יתרונות אלה, שנטים עלולים ליצור חסימה של מעבר, לזיהום ולבעיות קרישה.

Chylous Ascites

סוג נדיר יחסית של מיימת הקשור לסיבוכים של הקרנת בטן או סרטן גניקולוגי. תופעה המהווה סכנה רצינית בשל סיכון גבוה לתמותה עקב איבוד משקל בלתי הפיך (קכקסיה), זיהום וסיבוכים בעקבות התערבות כירורגית. אפשרויות טיפול במיימת זו: דיאטה דלת שומן, מתן אוקטראוטיד (Octreotide). והזרקת סטרואידים פריטונאלית.

ביבליוגרפיה

  • Smith EM, Jayson GC. The Current and Future Management of Malignant Ascites. Clinical Oncology 2003; 15: 59-72.
  • Beckera G, Galandib D, Bluma H.E. Malignant ascites: Systematic review and guideline for treatment. Eur Jour of Cancer 2006; 42: 589-597.
  • LeBlanc K, Arnold RM. Palliative Treatment of Malignant Ascites #177. Fast Facts and Concepts.
  • LeBlanc K, Arnold RM. Evaluation of Malignant Ascites #176. Fast Facts and Concepts. Journal of Palliative Medicine 2010;13(8).
  • Thwaites D. Understanding Paracentesis. Journal of Palliative Medicine 2009; 12(1).
  • Walsh D. Textbook Palliative Medicine. Saunders. 2009.
  • Kinzbrunner BM. Weinreb N.J., Policher J.S. End-of-Life Care. 20 Common Problems. 2002.
  • Waller A. Handbook of Palliative Care in Cancer. 1996