מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שחזור השד - היבטים כירורגיים - Breast reconstruction - surgical aspects

מתוך ויקירפואה

כותרתשד.jpg
עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של השד
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – שחזור שד, סרטן השד

הניתוח לכריתת השד מהווה חבלה נפשית קשה, הנובעת מחשיבות השד בדימוי העצמי של האישה, ומחרדה מפני המחלה הממארת ותוצאותיה. שחזור השד מציע פתרון אסתטי, שיכול להקל מבחינה מעשית ומבחינת תיקון תדמית הגוף שנפגמה, ועל-ידי כך להחזיר לאישה את ביטחונה האישי. חשוב כי נשים תדענה שניתן לתקן את העיוות הגופני הנוצר עקב הטיפול במחלה, ולא תחשושנה לפנות לרופא בזמן גילוי גוש בשד, דבר אשר יביא לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות בשד ולהארכת תוחלת החיים.

מי הן המועמדות לשחזור השד?

ככל ניתוח, גם בניתוחי השחזור קיימות הוראות והוראות נגד לשחזור. הגורמים החשובים הם מידת הסבל הסובייקטיבי של החולה, רצונה בשחזור והפרוגנוזה הצפויה בהתאם לדירוג המחלה. חולה בעלת פרוגנוזה גרועה, אינה מועמדת נוחה לשחזור, אך יש לשקול כל מקרה לגופו. יש להתחשב גם בגיל החולה ובמצבה הבריאותי הכללי, מאחר שמדובר בניתוח גדול. רצוי לצרף גם את הבעל להתייעצות ויש להסביר לו את טיב הניתוח, סיכויי הצלחתו והתוצאות המשוערות. טיפולים משלימים לכריתת השד, כמו הקרנות וטיפול כימי מהווים גורמים מגבילים, אך בשום אופן אינם מבטלים את אפשרות השחזור. בנשים המקבלות הקרנות או טיפול כימי אין לבצע את השחזור תוך תקופת הטיפול, אלא מיד לאחריה. הדבר חשוב במיוחד בהקרנות, שם כדאי לבצע את הניתוח שבועות אחדים לאחר סיום ההקרנות, לפני שמופיעה הלייפת (פיברוזיס), המפריעה לביצוע השחזור.

מועד השחזור

קיימות אסכולות שונות לגבי המועד המתאים לביצוע השחזור. יש המבצעים את השחזור מיד לאחר סיום הכריתה. בגישה זו נחסך זמן יקר, סבל וגם הוצאות כספיות. החולה מתעוררת מהניתוח עם שד משוחזר ועל-ידי כך נחסכת החבלה הנפשית הכרוכה באיבוד השד. אסכולה אחרת ממליצה להסתפק בביצוע שלב אחד של השחזור בזמן כריתת השד. לאחר שהמנתח גמר את הכריתה מבצעים סגירת הפצע על-ידי סיבוב מתלה מתאים. בכך מושגת סגירה טובה של הפצע, ללא מתח, ומבוצע שלב ראשון של השחזור. אם החולה מעוניינת בכך, ומצבה הכללי מאפשר זאת, מבצעים מאוחר יותר את המשך השחזור. אסכולה אחרת ממליצה לבצע את השחזור תקופה ארוכה יותר אחרי הניתוח הראשוני. יש המבצעים את הניתוח מיד לאחר ריפוי הפצע הראשוני, כלומר מספר שבועות לאחר הניתוח הראשוני. אחרים ממליצים לחכות תקופה ארוכה יותר, על מנת לוודא שאין חזרה מקומית של השאת, כלומר כשנה עד שנתיים לאחר הכריתה.

גישה ניתוחית

המנתח הפלסטי הניגש לתקן את הצלקת בעור עומד בפני בעיות כמו חסר עור לשחזור, מתח בעור באזור החזה, ולאחר ההקרנות - חוסר אלסטיות ופיגמנטציה.

קיימות שיטות שונות לתיקון המעוות לאחר כריתת שד:

  • שחזור באמצעות משתל סיליקון: שיטה מקובלת ופשוטה יחסית לשחזור השד היא שחזור באמצעות משתל סיליקון. לעיתים קרובות קיים חוסר של מעטפת עור שתכיל בתוכה את נפח המשתל הרצוי (לדוגמה, לאחר כריתת שד). במצבים אלה, נהוג בשלב ראשון להחדיר מתחת לשריר בית החזה מותחן רקמות (איור 31.12 ו- תמונה 62.12).
איור 31.12: שחזור שד על-ידי תותב סיליקון;
משמאל - B - הכנסת התותב מתחת לשריר החזה (פקטורליס); מימין - C - ניפוח התותב
תמונה 62.12: מראה לאחר גמר הניפוח (שד ימין משוחזר)

לאחר השתלתו, המנותחת עוברת סדרת ניפוחים שבועיים על ידי הזרקות של מי מלח דרך העור לתוך שסתום מיוחד המחובר לתותב. ככל שהנפח עולה, כך העור נמתח ויוצר כיס ההולך וגדל. כאשר מושג נפח מספק, המטופלת עוברת ניתוח שני, שבו מוצא המותחן ובמקומו מוכנס משתל סיליקון קבוע. יש לציין, שמשתלי הסיליקון נמצאו בטוחים לשימוש ואין כל עדות כי הסיליקון גורם למחלת הסרטן או למחלות רקמת החיבור בגוף. השימוש במשתלי סיליקון הביא להתפתחות של שיטה כירורגית המשמרת את עור השד. כריתת השד מבוצעת דרך חתך סביב הפטמה ומרבית העור המכסה על השד נשאר, מה שמאפשר לבנות כיס גדול יחסית, שלתוכו ניתן באופן ראשוני להכניס את התותב הקבוע.

יתרונם של המשתלים הוא בכך שמדובר בניתוח קצר ופשוט יחסית עם תהליך החלמה קצר ותוצאות קוסמטיות מספקות. חסרונות בשיטה נעוצים בעובדות הבאות:

  1. מדובר לרוב בשני ניתוחים ומספר ניפוחים המתפרסים על תקופה של חודשים ובכך שמשתמשים בחומר זר שיכול לגרום לזיהום או לתגובה צלקתית קשה.
  2. לציין שאורך חיי התותב מוגבל ולעיתים יש להחליפו עקב דלף.
  3. אסימטריה בין השדיים הנוצרת לאחר הכנסת תותב סיליקון שכיחה, ודורשת תיקון כירורגי של השד הבריא (תמונה 63.12).


תמונה 63.12:
מימין - אסימטריה הנוצרת לאחר הכנסת תותב משמאל לעומת השד הימני הצנוח.
משמאל – לאחר הרמת כירורגית של השד הימני נוצרה סימטריה טובה.
Breastcancer6312b.png Breastcancer6312a.png


חולות הנחשפות לקרינה טיפולית מפתחות בשיעורים גבוהים סיבוכים כמו התקשות הקופסית מסביב התותב ועד יציאת התותב מהפצע. שחזור זה אינו מומלץ לנשים שעברו הקרנות. שחזור הפטמה מתבצע מספר חודשים לאחר שחזור השד עצמו. בדרך כלל הוא מבוצע על ידי מתלה עור מקומי לשחזור הפטמה ושתל עור מהמפשעה לשחזור העטרה. יש מוסיפים קעקוע להדגשת הצבע או מבצעים קעקוע בלבד.

  • שחזור באמצעות רקמה עצמונית של המטופלת: גישה שונה לשחזור שד אשר תלויה גם היא במידה רבה בתכונות גופה וברצונה של המטופלת היא שימוש ברקמות עצמוניות של המטופלת בדרך כלל ללא שימוש במשתלים. התוצאה האסתטית של ניתוחים אלה טובה יותר והמראה טבעי יותר. הניתוח מבוצע בשלב אחד ואינו נוטה לפתח נוקשות הרקמה סביבו.
  • מתלה עור שריר של שריר הגב הרחיב (Latissimus dorsi): הלטיסמוס דורזי הוא שריר גדול הנמצא מתחת לעור באזור הגב, המקבל כמעט את כל אספקת הדם שלו מצרור נוירווסקולרי אחד, העורק התורקודורסלי (Thoracodorsal artery) שהוא סעיף של העורק התת-שכמתי. הצרור חודר אל השריר בחלק העליון ומשמש מעין ציר, שאותו יש לשמור. אספקת הדם לעור מגיעה דרך השריר, ולכן ניתן להרימו כמתלה הכולל בתוכו גם שריר וגם עור במידה הדרושה כדי להעבירו לאזור הפגום בבית החזה. השתל נתפר במקומו בבית החזה, ואילו הפצע באזור התורם נסגר באופן ראשוני, כך שהצלקת האופקית מוסתרת על-ידי החזייה. המתלה המועבר יוצר בליטה מסוימת בגלל תוספת הנפח של השריר. בליטה זו אינה מספיקה ויש להשתיל מתחת לה תותבת של סיליקון (איור 32.12 ותמונה 64.12).
איור 32.12 : מתלה עור שריר של הלטיסימוס דורזי (Latissimus dorsi).
בטכניקה זו מבצעים כריתה של העור והשריר על מנת לשמר את אספקת הדם והעצבים. העור והשריר משמשים עכשיו כמתלה, המובא אל השד הנכרת, נתפר לשולי העור הנותר ומהווה השלמה לנפח השד. בדרך כלל יש להוסיף תותב סיליקון לחולות אלה להשגת הנפח הדרוש
תמונה 64.12:
מימין - שאת לטרלית קרובה לעור. הקטע המסומן כולל העור מועמד להוצאה.
באמצע - תכנון הגישור על הפגם בעזרת מתלה עור שריר של הלטיסימוס.
משמאל - תוצאה סופית.
Breastcancer6412b.png Breastcancer6412a.png Breastcancer6412c.png


שחזור הפטמה יכול להתבצע על-ידי השתלת הפטמה המקורית באזור המפשעה, והחזרתה למקומה לאחר שחזור השד. שיטה זו מקובלת מבחינה אונקולוגית, מכיוון שבחלק מהפטמות הללו יש תאי שאת. שיטה אחרת היא השתלת מחצית מהפטמה של הצד הבריא בשד המשוחזר. אפשר גם להשתמש בשתלי עור בעלי פיגמנטציה כהה מאזורים אחרים בגוף, כמו אזור השפתיים הגדולות בפות, שיפולי הבטן או האזור מאחורי האוזן. יש גם אפשרות לצבוע את העטרה (Areola) על-ידי קעקוע ולבנות פטמה מעור.

לאחר סיום שחזור השד והפטמה, קיימת לפעמים אי-התאמה בין שני השדיים. במקרה שהשד השני אינו שווה בגודלו ובצורתו לשד המשוחזר, קיים צורך לבצע הקטנה והתאמה שלו, על מנת להשיג סימטריות טובה בין השדיים. הסיבוכים הכרוכים בניתוחים אלה אינם רבים. כדאי להזכיר את הנמק של מתלה העור וזיהומים באזור הניתוח המחייבים הוצאת תותב הסיליקון והכנסתו לאחר ריפוי האזור. כמו-כן ייתכנו בעיות אסתטיות, כגון צלקות היפרטרופיות וחוסר סימטריה, המצריכות התערבות כירורגית נוספת.

  • שחזור תוך שימוש ברקמות מדופן הבטן: שיטה אחרת המקובלת יותר היא שימוש במתלה עור-שריר של דופן הבטן - TRAM‏ (Transverse rectus abdominis myocutaneous flap). בניתוח זה נלקח העור מחלקה התחתון של דופן הבטן על-ידי חתך אליפטי רוחבי. אספקת הדם מבוססת על שימור שריר הבטן הישר (Rectus abdominis) בצד אחד או בשני צדדים. לאחר שחרור הרקטוס והעור, המתלה כולו מועבר בתת עור של החזה אל מקום הניתוח ושם נתפר כשד משוחזר. שחזור הפטמה נעשה בשיטות שתוארו קודם לכן. התוצאות הקוסמטיות של ה- TRAM טובות יותר מאלה של מתלה העור-שריר של הלטיסימוס דורזי, ולכן זו שיטת הבחירה לשחזור בעזרת מתלה עור-שריר (תמונה 65.12 ואיור 33.12).


תמונה 65.12: שיחזור על-ידי TRAM.
מימין - איור 33.12- טכניקת לקיחת ה-TRAM, באמצע - התוצאה הסופית, משמאל - צלקת בבטן - המקום התורם
Breastcancer6512c.png Breastcancer6512b.png Breastcancer6512a.png


הניתוח ארוך יחסית ונמשך 6-4 שעות, והוא כרוך באשפוז ובהתאוששות ארוכים. סיבוכים באזור התורם שכיחים, בעיקר של חולשת דופן הבטן ובקעים (20%-5%). בשד עצמו, הפרעות באספקת הדם יכולות לגרום לנמק מקומי של המתלה, עד אובדן המתלה כולו. מתלה זה אינו מומלץ לחולות מעשנות.

ה-TRAM הקלאסי אינו מספק כמות טובה של רקמה וסקולרית ולכן התפתחה טכניקה ניתוחית של לקיחת רקמה כמתלה חופשי (Free TRAM). במתלה זה נמצא מעט שריר על אספקת הדם שלו וכמות רקמה גדולה יותר. שיטה זו מצריכה מיומנות בטכניקות של מיקרו-כירורגיה לחיבור כלי דם קטנים יחסית של המתלה החופשי לעורקי וורידי בית החזה, ולכן ניתוחים אלה אורכים כ-12-8 שעות. שיטה מתקדמת הנהוגה כיום היא שימוש בעור ושומן מהבטן התחתונה באופן שלא פוגע בשריר הבטן (DIEP,‏ Deep inferior epigastric perforators). בטכניקה זו מעצבים את העור והשומן לצורת שד הדומה בגודלו ובצורתו לשד הבריא. שיטה זו מורידה משמעותית את הפגיעה התפקודית באזורים אלה ומאפשרת חזרה מהירה לתפקוד יום יומי, עם שיעור סיבוכים נמוך.

  • שיטה אחרת, שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות, היא מתלה עור חופשי מאזור העכוז, המושתל באזור שממנו נכרת השד. השתלה זו דורשת כמובן יצירת אספקת דם חדשה לשתל, דבר הנעשה על-ידי השקות של כלי הדם של השתל לכלי הדם באזור המושתל בעזרת כירורגיה מיקרוסקופית. שיטה זו חוסכת את הצורך בהכנסת תותב תחת השתל כפי שמבוצע בטכניקות האחרות שהוזכרו. רוב המנתחים זנחו שיטה זו עקב היותה מסובכת וגורמת לעיוות בעכוז.

השיקולים החשובים בהחלטת הכירורג הפלסטי לגבי האפשרויות לשחזור השד מסוכמות בתרשים 9.12.

תרשים 9.12: שיקולים בהחלטות לגבי שחזור שד

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)