כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון - Antidepressant discontinuation syndrome
| תסמונת גמילה בגלל הפסקת השימוש בנוגדי דיכאון | ||
|---|---|---|
| Antidepressant discontinuation syndrome | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר יהודה ברוך
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון
נוגדי דיכאון גורמים לתסמונות גמילה בעוצמות משתנות. הסימנים מתחילים לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים מהפסקת הטיפול התרופתי או הפחתת המינון. התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח. לעתים, במטופלים מסוימים, התסמונת גורמת לתחלואה משמעותית, המיוחסת בשוגג לסיבות אחרות ולעתים גורמת לחוסר היענות להמשך הטיפול. הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-Fluoxetine.
לקריאה של מדריכים בנושא דיכאון וחרדה
אפידמיולוגיה
תופעה שכיחה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון מהדור הישן: 100% ב-Tofranil (Imipramine), 80% ב-Elatrol (Amitriptyline) (1). אולם, גם הפסקה חדה בתרופות מהדור החדש יוצרת את הופעת התסמונת: Sertraline (3), Paroxetine (4,3), Venlafaxine (5), בשליש מהמטופלים. כאשר שואלים את המטופלים ישירות לגבי הופעת התסמונת האחוזים גבוהים אף יותר - עד 60% (6).
אטיולוגיה
בעיקרון, כל התרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות יכולת לגרום לתסמונות גמילה וכל הקבוצות העיקריות של התרופות חשודות כיוצרות תסמונות גמילה (1). התופעה אינה קיימת במטופלים המקבלים Fluoxetine, ייתכן שבגין זמן מחצית החיים הארוך יחסית של Fluoxetine (יומיים עד ארבעה ימים) וכן בשל החליף (Metabolite) הפעיל שלו - נורפלואוקסטין (Norfluoxetine) (שבוע עד שבועיים). נראה כי תרופה זו גורמת תופעת גמילה בשכיחות ובעוצמה נמוכות משמעותית מתרופות נוגדות דיכאון אחרות (7,1), ממצא שאף אושש במחקר כפול-סמיות (6).
קליניקה
תסמונת הגמילה מורכבת משילוב של סימנים גופניים ונפשיים שונים. התחלת התסמונת מתאימה מבחינת לוח הזמנים, לאחר הפסקת טיפול נוגד דיכאון בתקופה הסמוכה, דהיינו: לרוב בתוך 24 שעות ועד ימים ספורים לאחר הפסקת הטיפול. לעתים, אך פחות שכיח, לאחר ירידה בלבד במינון התרופה. משך הטיפול הוא מעל שישה שבועות, תסמונת גמילה נדירה במטופלים שמשך הטיפול קצר מ-5 שבועות. משך התסמונת קצר (בין יממה לשלושה שבועות). יש נסיגה מהירה של התסמונת (פחות מיממה) אם מחדשים את הטיפול התרופתי.
יש לציין כי מאפיינים אלו נכונים ברוב המכריע של תסמונות הגמילה הללו, אך לעתים נדירות ביותר נתקלים בתסמונות גמילה קשות הן מבחינת הסבל של החולה והן מבחינת המשך (מעל 3 חודשים) (1).
- סוגי תסמונות גמילה
- במטופלים שהפסיקו לקיחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), התסמונת מורכבת משש קבוצות סימנים עיקריות (טבלה 2). התסמונת מורכבת הן מסימנים גופניים והן מסימנים נפשיים, והסימנים השכיחים ביותר הם: סחרחורת, בחילה, עייפות וכאבי ראש (2).
התופעות הבאות הן נדירות יחסית ובכל זאת תוארו ומהוות אף הן סכנה למטופל (1):
- הפסקה של Venlafaxine וחוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין (SNRI, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) אחרות יכולות לגרום לתסמונת גמילה בדומה לזו של SSRI (1)
- תסמונת הגמילה בשימוש במעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI, Monoamine Oxidase Inhibitors) מתבטאת אף במצב פסיכוטי, החמרה במצב הדיכאוני, היפומניה (Hypomania) ופרכוסים (1)
אבחנה
- לקיחת אנמנזה קפדנית לגבי הפסקת שימוש בתרופות נוגדות דיכאון או הפחתה במינון בתקופה האחרונה
- הופעת סימנים גופניים או נפשיים בדומה למתואר בסעיף הקודם
- מכשולים באבחנה (1):
- אבחון התסמינים כחזרה של המצב הדיכאוני, לרוב בחולים שהיו בהפוגה (Remission) לפני הפסקת הטיפול
- תסמונת הגמילה מפורשת, בטעות, כחוסר יעילות של התרופה במטופל, שאינו מקפיד על לקיחת התרופה באופן סדיר
- התסמונת נחשבת לתופעת לוואי של טיפול נוגד דיכאון חדש, אם מדובר בהחלפת תרופה
טיפול
הגישה הנכונה לבעיה היא הדרכה הן של המטפלים והן של המטופלים לגבי תסמונת הגמילה האפשרית ומתן המלצה על מינון הולך ויורד למשך תקופה קצרה, אך הניתן מדי יום ביומו (לעומת יום כן יום לא). כאשר המטופל סובל מתסמונת זו יש להדריך אותו ולומר לו כי היא קצרה וחולפת. לרוב הדרכה זו הוא טיפול מספק, אך לעתים יש להחזיר את הטיפול במינון מופחת עד הפסקתו בדירוג או לחילופין להחליף את התרופה ב-Fluoxetine שהיא תרופה עם יכולת נמוכה יותר להשראת תופעת גמילה.
חשיבות הדרכת המטופל
- מטופלים שוכחים לעתים לקחת את התרופה או "מדלגים" מדי פעם על לקיחת התרופה במועד. מטופלים אלו מועדים להתפתחות תסמונת גמילה לעתים תוך שעות מהמועד הנדרש ללקיחת התרופה. תסמונת זו תחמיר את ההימנעות ואי ההיענות ללקיחת הטיפול כסדרו, דבר שניתן למנוע במתן הסבר מפורט לפני התחלת הטיפול הראשוני
- בעת הפסקת הטיפול ניתן למנוע הופעת תסמונת גמילה בירידה הדרגתית במינון (Tapering off) (1), אך פער הזמנים בין מועדי לקיחת הטיפול המופחת צריך להתאים למועדי מתן הטיפול המקורי. מעבר למתן טיפול מדורג, כמו יום כן יום לא לסירוגין, עלול להביא לכך שהמטופל יסבול מתסמונת גמילה מתמשכת
- קצב ההפחתה ומשכה תלויים בתרופה שבה אנו עוסקים. Fluoxetine כאמור, ניתן להפסיק מינון של 20 מ"ג באופן חד, לרוב ללא תופעות לוואי. ב-Paroxetine (8,6) או ב-Venlafaxine (5) יש לבצע את הירידה במינון באופן הדרגתי ולמשך מספר שבועות
הסכנה של הופעת תסמונת גמילה קיימת גם במצבים שבהם נדרשת החלפת תרופה נוגדת דיכאון בגין חוסר תגובה של המטופל, אך החשיבות והצורך בהחלפת הטיפול גובר לרוב על החשש בפני תסמונת הגמילה. אולם, יש לחשוד בתסמונת גמילה כאשר יש החמרה ראשונית במצב המטופל עם ביצוע השינוי התרופתי, ולא לייחס החמרה זו באופן מיידי להחמרה במחלה הראשונית.
טיפול בתסמונת גמילה
- מטופלים שעדיין מדגימים סימני דיכאון, לרוב בגין אי היענות לטיפול, יש להחזיר לטיפול תרופתי תוך הדרכת המטופל
- בשאר המקרים יש לשקול התערבות טיפולית בהתאם לחומרת תסמונת הגמילה. לרוב ניתן להסתפק בהדרכה והבטחה כי תסמונת זו חולפת מעצמה תוך זמן יחסית קצר
- בתסמונות קלות של עצבנות והפרעות שינה ניתן לטפל בבנזודיאזפינים לתקופה קצרה ומרבית של שבוע ימים
- במקרים קשים של התסמונת יש לחזיר את הטיפול התרופתי הקודם ולבצע הפחתה הדרגתית למשך כארבע עד שמונה שבועות במינון התרופתי
תוארו מקרים של תסמונת גמילה ביילוד ואף בגין מעבר התרופה בחלב האם (1).
פרוגנוזה
התסמונת לרוב קלה יחסית וקצרת טווח.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Haddad PM. Antidepressant discontinuation syndromes: clinical relevance, prevention and management. Drug Saf 2001;24(3):183-197
- Haddad P. The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol 1998;12(3):305-313
- Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment: double-blind, placebo controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:363-368
- Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, et al. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1991;167:374-379
- Fava M, Mulroy R, Alpert J, et al. Emergence of adverse effects following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154(12):1760-1762
- Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomised clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87
- Olver JS, Burrows GD, Norman TR. Discontinuation syndromes with selective serotonin reuptake inhibitors: are there clinically relevant differences? CNS Drugs 1999;12(3):171-177
- Price JS, Waller PC, Wood SM, et al. A comparison of the postmarketing safety of four selective serotonin re-uptake inhibitors, including the investigation of symptoms occurring, on withdrawal. Br J Clin Pharmacol 1996;42:757-763
- British National Formulary. No. 41. London: The Pharmaceutical Press, 2001 Mar: 187
- Rosenbaum JF, Zajecka J. Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 1997;58?Suppl 7):37-40
- Kent LSW, Laidlaw JDD. Suspected congenital Sertraline dependence [letter]. Br J Psychiatry 1995;167:412-413
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה ברוך, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנל, הוד השרון, מרצה באוניברסיטת בן גוריון ובר אילן