הצגת המקור של הדף "מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה - Parkinson's disease - treatment and management of gait problems"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה
|שם לועזי= Parkinson's disease - treatment and management of gait problems
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מאיר קסטנבאום{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מחלת פרקינסון}}
'''[[מחלת פרקינסון]]''' (Parkinson's disease) היא מחלת ניוון עצבי (Neurodegeneration) מתקדמת עם ביטויים תנועתיים ואחרים. הפרעות הליכה (Gait problems) הן אחת מבעיות התנועה החשובות הקשורות למחלת פרקינסון, אשר מהוות את התסמין הראשוני ב- 12-18% מהחולים, ויערבו את מירב החולים עם התקדמות המחלה. 

הפרעות הליכה עלולות לגרום לנפילות, חשש וחוסר ביטחון בהליכה, הפסקת הליכה עצמאית והכנסת החולה למוסד {{הערה|שם=הערה1|Martignoni E, Godi L, Citterio A et al. Comorbid disorders and hospitalization in Parkinson's disease: a prospective study. Neurol Sci 2004;25:66-71}}. לאור ההשלכות החמורות של הפרעות ההליכה, יש חשיבות רבה לעיכוב התקדמות התסמינים, למניעת נפילות ולטיפול בהפרעות ההליכה מרגע אבחנת המחלה עוד בשלביה המוקדמים ולאורך התקדמות התסמינים. הגישה הטיפולית מבוססת על כך שטיפול מיטבי יכול לתרום לשמירה על תנועתיות ועצמאות של החולה.

גורם נוסף המשפיע על היכולת ללכת באופן עצמאי ובטוח הוא המצב הנפשי של החולה. [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה קוגניטיבית]] (Cognitive impairment), [[חרדה]] (Anxiety) ו[[דיכאון]] (Depression) משפיעים על יכולת ההליכה והסיכון לנפילות. שיפוט לא נכון של מכשולים בסביבה ומצבו התנועתי התפקודי של החולה יכולים להוביל לנפילות. מנגד, פחד מוגזם מהליכה ונפילות ו[[התקפי חרדה]] (Anxiety attacks) מובילים לעתים קרובות להימנעות מהליכה. 

הערכה והתייחסות למרכיבים הקוגניטיביים של החולה חיוניות בגישה הטיפולית לשמירת יכולת הליכה בטוחה ועצמאות לחולה. הטיפול בחולי פרקינסון באופן כללי ובהפרעות הליכה באופן ייחודי צריך לקחת בחשבון את שלב המחלה ודרגת המוגבלות התפקודית. הגישה הטיפולית מותאמת למצבו הכללי של החולה, שלב המחלה, ומצבו הקוגניטיבי והאפקטיבי (Affect). הגישה הטיפולית כוללת טיפולים לא תרופתיים, טיפולים תרופתיים וניתוחים.

==הטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה==

בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר קיימת הפרעת הליכה אובייקטיבית (Objective) אך השפעתה על התפקוד היא קלה, הגישה הטיפולית צריכה להיות שמרנית. החולים, בשלב זה, עצמאים לחלוטין. עיקר ההפרעה מתבטאת בהליכה איטית, פסיעות מדשדשות (Shuffling gait) וירידה בטלטול ידיים. התקדמות התסמינים איטית.

בשלב זה לרופא המטפל בחולה קיימת אפשרות לטפל בגישה תרופתית או לא תרופתית.

טיפול תרופתי תסמיני מוכוון להפרעת ההליכה צריך להינתן רק אם קיימת הפרעת תפקוד משמעותית או שהחולה עלול ליפול. ירידה קלה עד בינונית במהירות ההליכה והפחתה בטלטול ידיים בהליכה לכשעצמם אינם מצדיקים טיפול תרופתי. בניגוד לכך, כאשר ישנה היסטוריה של נפילות חוזרות או פסיעות מדשדשות, יש לטפל באופן נמרץ {{הערה|שם=הערה2|Giladi N, Balash Y. The clinical approach to gait disturbances in Parkinson's disease; maintaining independent mobility. J Neural transm 2006;70:327-332}}. 

הגישה הלא תרופתית, הכוללת פעילות גופנית והליכה יומית, יכולה להקל משמעותית ולעתים דוחה את הצורך בתחילת טיפול תרופתי.

==השפעת הפעילות הגופנית על הפרעות הליכה==
{{הפניה לערך מורחב|מחלת פרקינסון - פעילות גופנית - Parkinson's disease - physical activity}}
נמצא בעבודות שונות כי פעילות גופנית יומית הכוללת הליכה משפרת את מהירות ההליכה ואורך הצעד בזמן הפעילות אך קיימת גם השפעה מתמשכת שנמשכת על פי חלק מהעבודות עד מספר חודשים לאחר תום תקופת הפעילות הגופנית {{הערה|שם=הערה3|Sunvisson H, Lokk J, Ericson K et al. Changes in performance in persons with Parkinson's disease after exercise in a mountain area. J Neurosci Nurs 1997;29:255-260}}{{הערה|שם=הערה4|Lokk J. The effects of mountain exercise in Parkisonian persons- a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr 2000;31:19-25.}}{{הערה|שם=הערה5|Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC et al. Resistance training and gait function in patients with Parkinson's disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:38-43}}.

במטא-אנליזה (Meta-analysis) שבדקה את השפעת פעילות גופנית בחולי פרקינסון נמצאה עדות לשיפור ביציבות, במהירות הליכה, באורך צעד ובזמן סיבוב, אך לא ברור עדיין אם פעילות גופנית מפחיתה נפילות בחולי פרקינסון {{הערה|שם=הערה6|Allen Ne, Sherrington C, Paul SS et al. Balance and falls in Parkinson's disease: A meta analysis of the effect of exercise and motor training. Movement disorders 2011; 26:1605-1615}}. מחקרים נוספים מראים כי פעילות גופנית מפחיתה סיכון לנפילות ב- 17% באוכלוסיה כללית מבוגרת {{הערה|שם=הערה7|Sherrington C, Whitney J, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008;56:2234-2243}}.

להמלצה לביצוע פעילות גופנית יומית יתרונות נוספים כגון שמירה על הכושר הגופני, שמירה על משקל, חיזוק שרירים ובניית עצמות והשפעה חיובית על מצב רוח וקוגניציה.

עבודה שבדקה את השפעת פעילות גופנית במשך ששה שבועות על מסוע (Treadmill) בשילוב מציאות מדומה (Virtual reality) הדגימה שיפור במהירות ההליכה בזמן הליכה רגילה, בזמן הליכה עם מטלה נוספת (Dual task) ובהתמודדות עם מכשולים. נמצא גם שיפור במרכיבים קוגניטיביים מסוימים. השיפור נמשך גם חודש לאחר סיום הפעילות הגופנית {{הערה|שם=הערה8|Mirelman A, Maidan I, Herman T et al. Virtual reality for gait training: Can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2011;66:234-240}}. 

תכנית אימונים של טאי-צ'י (Tai Chi) שתורגלה פעמיים בשבוע במשך ששה חודשים גרמה לשיפור בשיווי המשקל, מהירות הליכה, אורך צעד והפחתת סיכון לנפילות. השיפור נצפה גם שלושה חודשים לאחר סיום הפעילות {{הערה|שם=הערה9|Li F, Harmer P, Fitrgerald K et al. Tai Chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 2012;366:511-519}}. 

מטא-אנליזה שהתפרסמה לאחרונה הדגימה כי לטיפול פיזיותרפי (Physiotherapy) יעילות בטיפול בחולי פרקינסון מבחינת מהירות הליכה, קיפאונות בהליכה (Freezing of gait), מדדי שיווי משקל ובמדד המאוחד לדירוג מחלת פרקינסון (UPDRS {{כ}},Unified Parkinson's Disease Rating Scale), אך לא נמצא שיפור בשאלון שבו חולי פרקינסון העריכו את איכות חייהם {{הערה|שם=הערה10|Tomlison CL, Patel S, Meek C et al. Physiotherapy intervention in Parkinson's disease: systematic review and meta-analysis 2012}}.

השפעת הפעילות הגופנית על מצבם הקוגניטיבי של חולי פרקינסון והאוכלוסייה הכללית נבדקה במספר עבודות. נמצא כי לירידה קוגניטיבית ול[[שיטיון]] (Dementia) השפעה שלילית על יכולת ההליכה {{הערה|שם=הערה11|	Mazoteras Munoz V, Abellan van Kan G, Cantet C et al. Gait and balance impairments in Alzheimer disease patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2010;1:79-84}}. 

שני מחקרים בדקו את התועלת של פעילות גופנית אווירנית (Aerobic exercise) על תפקוד קוגניטיבי בחולי פרקינסון {{הערה|שם=הערה12|Tanaka, K, Quadros AC JR, Santos RF et al. Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain Cogn 2009; 69: 435–441 }} , {{הערה|שם=הערה13|Cruise, KE, Bucks RS, Loftus AM et al. Exercise and Parkinson’s: benefits for cognition and quality of life. Acta Neurol. Scand 2011;123:13-19}}. במחקר אחד נמצא כי בקבוצת חולים שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם לתכנית אימון גופני במשך ששה חודשים נצפה שיפור בתפקודים ניהוליים (Executive functions) לעומת קבוצת הביקורת.

במחקר השני נבדקו 28 חולי פרקינסון שחולקו לקבוצה שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם תכנית אימונים דו-שבועית במשך 12 שבועות לעומת קבוצת ביקורת. בקבוצה שהתאמנה נמצאו תפקודים ניהוליים גבוהים יותר. בעבודה אחרת נמצא כי פעילות גופנית יכולה לעכב את הירידה הקוגניטיבית והתפתחות שיטיון {{הערה|שם=הערה14|Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 2008; 300:1027–1037 }}{{הערה|שם=הערה15|Larson EB, Wang L, Bowen JD et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann. Intern. Med. 2006;144, 73–81}}.

פעילות גופנית מהווה מרכיב חשוב בטיפול בחולי פרקינסון. לפעילות גופנית תתכן השפעה מועילה במספר מנגנונים, המוצגים בטבלה {{הערה|שם=הערה27|Speelman AD, Warrenburg BP, Nimwegen M, et al. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nature Reviews Neurology 2011;7:528-534.}}:

{| class="wikitable"  width="70%"
|-
|+טבלה 1 : מנגנונים אפשריים בהם פעילות גופנית מועילה לחולי פרקינסון
|-
|הפחתת דלדול עצם
|-
|שיפור תפקוד קוגניטיבי 
|-
|הפחתת דיכאון 
|-
|שיפור בשינה 
|-
|שיפור בעצירות 
|-
|הפחתת עייפות 
|-
|שיפור תפקוד תנועתי
|-
|העלאת יעילות תרופות
|}

==השפעת תחלואה על הפרעות תנועה== 

בעיות לא נוירולוגיות יכולות להשפיע על התנועתיות ושיווי המשקל. ידוע כי הפרעה בשיווי משקל מהווה גורם סיכון לנפילות בחולי פרקינסון.

קיים צורך בטיפול נמרץ ב[[יתר שומנים בדם]] (Hyperlipidemia), [[סוכרת]] (Diabetes mellitus), [[יתר לחץ דם]] (Hypertension) והפרעות לבביות {{הערה|שם=הערה16|Andersen H. Motor dysfunction in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:89-92}}. לאור ההשפעה השלילית שיש למשקל עודף על היציבות והניידות מומלץ לשמור על BMI נמוך מ-25{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG et al. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:484-489 }}. 

תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לבעיות בעמוד השדרה, כפות הרגליים והברכיים לאור חשיבות מערכת השריר והשלד בתנועה ובהליכה. קיימת חשיבות בזיהוי מוקדם וטיפול ב[[דלדול עצם]] (Psteoporosis). שכיחות דלדול עצם גבוהה יותר בחולי פרקינסון לעומת האוכלוסייה הכללית, ומופיעה בעד 63% מהנשים ו- 20% מהגברים. 

עצמותיהם של הסובלים מדלדול עצם פגיעות יותר, כך שלעתים יכולה חבלה קלה לגרום ל[[שבר]], שעלול להביא לאיבוד ניידות {{הערה|שם=הערה18|Lorefalt B, Toss G, Granerus AK. Bone mass in elderly patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand 2007;116:248–254 }}{{הערה|שם=הערה19|Invernizzi M, Carda S, Viscontini GS et al. Osteoporosis in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord 2009;15:339–346 }}. חולי פרקינסון בכל השלבים צריכים לעבור בדיקת [[צפיפות עצם]] בצורה סדירה ולקבל הדרכה וטיפול כנגד דלדול עצם.

מצב רוחו של החולה נמצא קשור להפרעות הליכה. שכיחות דיכאון בחולי פרקינסון עולה עם ההתקדמות בחומרת המחלה מ- 15% מהחולים בשלבים מוקדמים על פי סולם הואן ויאהר (Hoehn and Yahr scale) {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} ל-45% מהחולים בשלבים 4-5 {{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Riedel O, Klotsche J, Spottke J et al. Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson’s disease 2010. J. Neurol. 257, 1073–1082}}. מחקרים שבדקו את התועלת של פעילות גופנית על מצב הרוח בחולי פרקינסון לא הדגימו תוצאות חד משמעיות. חלקם הדגימו שיפור במצב הרוח לעומת אחרים שלא הראו תועלת {{הערה|שם=הערה21|Stallibrass, C. et al. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s disease. Clin. Rehabil. 16, 695–708 (2002).}}{{הערה|שם=הערה22|Schmitz-Hubsch, T. et al. Qigong exercise for the symptoms of Parkinson’s disease: a randomized, controlled pilot study. Mov. Disord. 21, 543–548 (2006).}}{{הערה|שם=הערה23|Goodwin, V. A. et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. 23, 631–640 (2008).}}. חולים הסובלים מדיכאון נופלים ושוברים עצמות בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים לא מדוכאים והפרוגנוזה של שיקום משברים פחות טובה בחולים אלה {{הערה|שם=הערה24|Jantti PO, Pyykko I, Laippala P. Prognosis of falls among elderly nursing home residents. Aging 1995;7:23-27}}{{הערה|שם=הערה25|Whooley MA, Kip KE, Cauley JA et al. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:484-490}} , {{הערה|שם=הערה26|Lenze EJ, Munin MC, Dew MA et al. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:472-478}}. לטיפול נמרץ בדיכאון, בין אם על ידי טיפול תרופתי או נפשי יכולה להיות השפעה משמעותית על ההנעה (Motivation) של חולה פרקינסון לבצע פעילות גופנית.

עם התקדמות מחלת פרקינסון מופיעות הפרעות יציבה והליכה ברוב החולים. בהתחלה ההפרעה מופיעה במצב ה- "Off" בלבד כאשר הטיפול הדופאמינרגי (Dopaminergic treatment) פחות יעיל. עם התקדמות המחלה גם במצב ה- "On" יש הפרעה המתבטאת במהירות הליכה נמוכה, תנוחת גב מכופפת, פסיעות מדשדשות, צעדים קצרים ואירועים של קיפאונות בהליכה והליכה מהירה לא רצונית (Festination) {{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E et al. Gait festination in parkinson's disease. Parkinsonism and Relat Disord 2001;7:135-138}}.

כאשר הטיפול התרופתי יעיל, רוב הפרעות ההליכה בתחילה משתפרות בזמן ה- "On". בשלבים המאוחרים יותר, בעיות נוספות שמופיעות הן הפרעת תנועה (Dyskinesia) בזמן "On" והפרעת מתח שרירים (Dystonia) בזמן "Off", כאשר בשילוב עם ירידה קוגניטיבית, מביאות להפרעה תפקודית קשה ומעלות את הסיכון לנפילות.

באמצעות שינוי של סוג התרופות, מינון ושעות מתן התרופות נוגדות הפרקינסון  ניתן להפחית את זמן ה- "Off" וזמן הפרעות התנועה, וכך לשפר את היציבות וההליכה.

==טיפול תרופתי בהפרעות הליכה==

מספר תרופות נבדקו לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון: טיפול תרופתי ב- [[Levodopa]] יעיל בהפחתת קיפאונות בהליכה בזמן "Off" אך לא בהפחתת נפילות. יש לזכור שטיפול דופאמינרגי, דופאמין (Dopamine) או אגוניסטים דופאמינרגים (Dopamine agonists), יכול לגרום להפרעות ביציבות ובהליכה בחולי פרקינסון באמצעות גרימת אורתוסטטיזם (Orthostatism) עד [[סינקופה]] (Syncope), למצב בלבול ולהזיות (Hallucinations) שעלולות לגרום לחוסר זהירות מצד החולה. 

העמידות של חלק ניכר מהפרעות ההליכה והיציבות לטיפול דופאמינרגי מכוון למנגנון פתופיזיולוגי שאינו קשור לדופאמין. לאור זאת נבדקו מספר תרופות בעלות מנגנון שאינו דופאמינרגי. 

טיפול ב- [[Northera]] {{כ}}(Droxidopa), קודמן (Precursor) סינתטי של נוראדרנלין (Noradrenaline), להפרעת ההליכה, חוסר היציבות והקיפאונות נמצא מועיל במספר מחקרים עם קבוצת מדגם קטנה. עד לקבלת עדויות נוספות, אין בשלב זה התוויה לטיפול ב- Northera עבור הפרעות הליכה {{הערה|שם=הערה29|Tohgi H, Abe T, Takahashi S. The effects of L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine on the total norepinephrine and dopamine concentrations in the cerebrospinal fluid and freezing gait in parkinsonian patients. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993;5:27–34.}}. 

מספר עבודות בדקו את השימוש ב- [[Methylphenidate]] הפועל באמצעות חסימת הקליטה מחדש של נוראדרנלין ודופאמין, במיוחד באזור הגוף העקוד (Striatum) וקליפת המוח הטרום-מצחית (Prefrontal cortex). העבודות הדגימו שיפור בהליכה בחולי פרקינסון שנטלו Methylphenidate {{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Auriel E, Hausdorff JM, Herman T et al. Effects of methylpgenydate on cognitive function and gait in patients with Parkinson's disease: a pilot study. Clin Neuropharmacol 2006;29:15-17}}{{הערה|שם=הערה31|Pollak L, Dobronevsky Y, Prohorov T et al. Low dose methylphenidate improves freezing in advanced Parkinson's disease during off-state. J Neural Transm Suppl 2007;72:145-148}}{{הערה|שם=הערה32|Devos D, Krystowiak P, Clement F, et al. Improvement of gait by chronic high dose of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-475}}.

בעבודה רב מרכזית, כפולת סמיות ומבוקרת אינבו שהתפרסמה לאחרונה, חולי פרקינסון מתקדמים לאחר [[גירוי מוחי עמוק]] (Deep brain stimulation) לגרעין התת-רמתי (Subthalamic nucleus) נטלו Methylphenidate במינון 70 מיליגרמים ליום במשך 90 ימים, ונבדקו מדדים תנועתיים שונים. בעבודה הודגם שיפור במבחני הליכה, כולל במספר קיפאונות בהליכה, עם מתאר תופעות לוואי שפיר {{הערה|שם=הערה33|	Moreau C, Delval A, Defebure L et al. Methylphenidate for gait hypokinesia and freezing in patients with Parkinson's disease undergoing subthalamic stimulation: a multicentre, parallel, randomized, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:589-596}}. יש להעמיק ולחקור את יעילות התרופה גם בקבוצות נוספות של חולי פרקינסון שאינם לאחר גירוי מוחי.

==פיזיותרפיה==

מספר רב של מחקרים בדקו את השפעת פיזיותרפיה על ההליכה בחולי פרקינסון. בחלק מהמחקרים נמצא כי פיזיותרפיה יכולה לגרום לשיפור במהירות ההליכה, באורך הצעד וביציבות, אולם במחקרים אחרים לא הודגם שיפור ההליכה. תכניות פיזיותרפיה המשלבות מתן סימן תחושתי (Sensory cue) שמיעתי או ראייתי נבדקו והדגימו ברובם המכריע שיפור במהירות ההליכה ואורך הצעד {{הערה|שם=הערה34|Rubenstein TC, Giladi N, Hausdorff JM. The power of cueing to    circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait  disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17:1148 –1160.}}. 

לימוד שיטות תנועתיות חליפיות לביצוע מעברים בצורה בטוחה, אימוני הליכה על מסוע עם תמיכה למשקל הגוף ואימונים לשיפור היציבות, הגמישות והכושר הגופני הכללי יכולים להועיל {{הערה|שם=הערה35|Kamsma YP, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209 –229.}}{{הערה|שם=הערה36|Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 1370–1373.}} , {{הערה|שם=הערה37|Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207–1216.}}. פיזיותרפיה יעילה יותר כשהיא ניתנת במסגרת ביתית מאשר במסגרת בית חולים {{הערה|שם=הערה38|Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma YP. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001;33:266–272.}}.

==[[גירוי מוח עמוק]]==

גירוי מוח עמוק יכול להקל חלקית על הפרעות ההליכה בחולי פרקינסון מסוימים {{הערה|שם=הערה39|Rocchi L, Chiari L, Horak FB. Effects of deep brain stimulation and levodopa on postural sway in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:267–274.}}{{הערה|שם=הערה40|Stolze H, Klebe S, Poepping M, et al. Effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on parkinsonian gait. Neurology 2001; 57:144 –146.}}{{הערה|שם=הערה41|Faist M, Xie J, Kurz D, et al. Effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation on gait in Parkinson’s disease. Brain 2001; 124:1590 –1600.}}{{הערה|שם=הערה42|Bronte-Stewart HM, Minn AY, Rodrigues K, Buckley EL, Nashner LM. Postural instability in idiopathic Parkinson’s disease: the role of medication and unilateral pallidotomy. Brain 2002;125: 2100–2114.}}{{הערה|שם=הערה43|Maurer C, Mergner T, Xie J, Faist M, Pollak P, Lucking CH. Effect of chronic bilateral subthalamic nucleus (STN) stimulation on postural control in Parkinson’s disease. Brain 2003;126:1146–1163.}}{{הערה|שם=הערה44|Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Uemura K. Subthalamic nucleus stimulation for gait disturbance in Parkinson’s disease. Neurosurgery 1999;45:41– 47.}}{{הערה|שם=הערה45|Kumar R, Lozano AM, Sime E, Halket E, Lang AE. Comparative effects of unilateral and bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation. Neurology 1999;53:561–566. }}. נמצא כי קיצוב דו צדדי יעיל יותר מאשר קיצוב חד צדדי, כאשר התועלת משמעותית בעיקר לתסמינים ציריים (Axial) בזמן "Off", בהם מצבי קיפאון.

ניתוחים ברמה (Thalamus) ופלידוטומיה (Pallidotomy) עלולים לגרום להחמרה בהליכה וביציבה ולכן נדרשת בחירה קפדנית של חולים. הרושם הוא כי חולים צעירים עם תסמינים ציריים קלים יותר אשר מגיבים לטיפול בדופאמין, משתפרים הכי הרבה בעקבות הניתוחים {{הערה|שם=הערה46|Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain 2002;125:575–583.}}. מספר שנים לאחר הניתוח חלק מהחולים מפתחים החמרה קשה בהפרעת היציבה וההליכה שעמידה לטיפולים נוספים.

==טיפולים נוספים==

מגוון אמצעים אחרים יכולים לסייע בהפחתת הנפילות בחולי פרקינסון:
*אורתוסטטיזם תסמיני יכול להיות מטופל באמצעות גרביים אלסטיות או תמרון שמונע ירידת לחץ דם, כגון עמידה עם רגליים משולבות. טיפול תרופתי ב- [[Midodrine]] או [[Fludrocortisone]] יכול להועיל.
*טיפול תרופתי בדלדול עצם על ידי [[Calcium]], [[ויטמין D]] ו- ביספוספונטים (Bisphosphonates) יכול להפחית סיכון לשברים.
*יש חשיבות לטפל בדיכאון ובשיטיון בצורה נמרצת באמצעים תרופתיים והתנהגותיים.
*יש לשמר את ההליכה העצמאית כל עוד ניתן, אך לא במחיר של סיכון גבוה ל[[נפילות]] בחולה. שימוש באמצעי עזר בעת הליכה לצורך שמירה על יציבות יכול להפחית סיכון לנפילות ולשמר את יכולת ההליכה.
*עם החמרת התסמינים, כאשר ההליכה נעשית מאוד מוגבלת ומצריכה מאמץ רב והסכנה לנפילות גבוהה על אף שלל הטיפולים הלא תרופתיים והתרופתיים, יש לעבור לשימוש בכסא גלגלים לצורך שמירה על ניידות הכוללת יציאה מן הבית תוך שמירה על בטיחות החולה.

{| class="wikitable" width="80%" 
|-
|+טבלה 2: אמצעים לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון
|-
|פעילות גופנית, תרגילי הליכה ויציבה
|-
|פיזיותרפיה המשלבת מתן סמן תחושתי 
|-
|איזון גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם
|-
|שמירה על משקל
|-
|התאמת סביבה ביתית וסילוק מכשולים 
|-
|הגבלת פעילויות מסוכנות ללא השגחה 
|-
|הנעלה נוחה 
|-
|שימוש בעזרי הליכה 
|-
|טיפול בדיכאון 
|-
|טיפול במצב הקוגניטיבי 
|-
|טיפול בדלדול עצם
|-
|טיפול תרופתי - שינוי מינון טיפול דופאמינרגי, הפסקת בנזודיאזפינים (Benzodiazepines) במידת האפשר, Methylphenidate
|-
|טיפול ניתוחי - קיצוב מוח עמוק
|-
|גישה טיפולית רב תחומית - רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, רופא שיקומי, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג
|}

יכולת ההליכה של חולה במחלת פרקינסון מושפעת מהמחלה וממהלכה, עם סכנה מוגברת לנפילות ככל שהמחלה מתקדמת. נפילות עלולות לגרום לחבלות משמעותיות, שברים והתפתחות פחד מהליכה (Fear of falling) אצל החולים.

לצורך שמירה על ניידות של החולים יש צורך בטיפול על ידי צוות רב תחומי. באמצעות טיפול משולב ניתן להפחית סיכון לנפילות ולשמר ניידות בהליכה של חולי פרקינסון לאורך זמן רב. 

ההתערבויות כוללות שמירה על אורח חיים בריא, פעילות גופנית קבועה, טיפול בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ובדלדול עצם, וטיפול במצב הקוגניטיבי ובמצב הרוח - זאת בנוסף על טיפול תרופתי נוגד פרקינסון, אמצעי עזר להליכה ובשלבים מתקדמים גם אפשרות של טיפול ניתוחי בקיצוב מוח.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר מאיר קסטנבאום, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א }}

<center>'''פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2013, גיליון מס' 14'''</center>

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]

[[קטגוריה: Themedical|*]]