הצגת המקור של הדף "קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם - Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם
|שם לועזי= [[t:Ketamine|Ketamine]] - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' אילון איזנברג, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]], ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קטמין]]}}

בקרב %{{כ}}25{{כ}}-10 מן החולים האונקולוגיים המצויים בשלב מחלה מתקדם, לא ניתן להשיג שיכוך [[כאב]] באמצעים תרופתיים פומיים ומלעוריים. חולים אלה נזקקים, על פי רוב, למתן מערכתי של [[אופיואידים]] (Opioids) או לשימוש באמצעים פולשניים, בעיקר לצורך שיכוך כאב עצבי-צירי (Neuraxial analgesia). גם דרכי טיפול אלה אינן נותנות מענה סביר בחלק מן החולים בגלל היעדר שיכוך כאב מיטבי, התפתחות תופעות לוואי או קיומן של הוריות נגד לשימוש בשיטות הפולשניות.

בעשור האחרון מתרבים הדיווחים שעל פיהם מתן מערכתי של '''[[קטמין]]''' (Ketamine) במינון תת-הרדמתי בשילוב אופיואידים עשוי להוות חלופה יעילה ובטוחה עבור חולים אלה. ככל הנראה, השימוש בקטמין להקלת כאב אונקולוגי לא יהיה גורף, ויוגבל לחולים מסוימים בלבד.

==יעילות ובטיחות הטיפול ב[[קטמין]]==

קטמין היא תרופת הרדמה המצויה בשימוש קליני זה יותר מארבעים שנה. עיקר השימוש בה נעשה להשראה (Induction) ואחזקה (Maintenance) של [[הרדמה כללית]]. השימוש בתרופה הומלץ להרדמת ילדים, נפגעי [[חובלה]] (Trauma), חולים במצב של תת-נפח דם (Hypovolemia), חולים ב[[הלם זיהומי]] (Septic shock), חולים עם מחלות ריאה ועוד. מתן קטמין במנות תת-הרדמתיות נמצא יעיל בהפחתת סוגי כאב שונים, ככל הנראה על ידי חסימת קולטנים שונים ותעלות יוניות במערכת העצבים, כולל קולטנים לגלוטמט (Glutamate) מסוג N-מתיל-D-אספאראט (NMDA {{כ}},Aspartate{{כ}}-D-{{כ}}Methyl{{כ}}-N), קולטנים למונואמינים (Monoamines), קולטנים מוסקריניים (Muscarinic receptors) ותעלות סידן (Calcium channels){{כ}} {{הערה|שם=הערה1| Hustveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of [[t:Ketamine|Ketamine]] with opioid, phencyclidine, sigma and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77(6):355-359}}. עירוי קטמין תוך-ורידי הפחית משמעותית כאב שלאחר ניתוח {{הערה|שם=הערה2| Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al. Subanaesthetic [[t:Ketamine|Ketamine]] spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008;44(7):954-962. Epub 2008}}, [[כאב עצבי]] מסוגים שונים ותסמיני [[תסמונת כאב אזורי מורכב]] (CRPS {{כ}},Complex Regional Pain Syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה3|Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L, et al. NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of [[t:Ketamine|Ketamine]] and magnesium chloride. Pain 1996;64(2):283-291}}{{הערה|שם=הערה4|Max MB, Byas-Smith MG, Gracely RH, et al. Intravenous infusion of the NMDA antagonist, ketamine, in chronic posttraumatic pain with allodynia: a double-blind comparison to alfentanil and placebo. Clin Neuropharmacol 1995;18(4):360-368}}{{הערה|שם=הערה5|Backonja M, Arndt G, Gombar KA, et al. Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. Pain 1994;56(1):51-57}}{{הערה|שם=הערה6|Rabben T, Skjelbred P, Oye I. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):1060-1066}}{{הערה|שם=הערה7|The effectiveness of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(7):868-877}}{{הערה|שם=הערה8|Jørum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-235}}{{הערה|שם=הערה9|Kvarnström A, Karlsten R, Quiding H, et al. The analgesic effect of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):498-506}} וכאב אצל חולי [[סרטן]] {{הערה|שם=הערה10|Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Analgesic effect of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20(4):246-252}}{{הערה|שם=הערה11|Fitzgibbon EJ, Viola R. Parenteral [[t:Ketamine|Ketamine]] as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a Palliative Care Unit. J Palliative Care 2002;18;3:236}}{{הערה|שם=הערה12|Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, et al. Oral [[t:Ketamine|Ketamine]] as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002;23(1):60-65}}. לפחות בשתי סקירות ספרות מן השנים 2003 ו- 2007 הגיעו המחברים למסקנה כי יש מקום לשימוש בקטמין כתרופה נלווית (Adjuvant drug) לצורך הקלת כאב בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Bell RF, Eccleston C, Kalso E. [[t:Ketamine|Ketamine]] as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):867-875}}{{הערה|שם=הערה14|Ben Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of [[t:Ketamine|Ketamine]] for analgesia. J Pain Palliatice Care Pharmacol 2007;21:7-14}}. יתרה מזאת, בסקירת הספרות המאוחרת מבין השתיים עולה שאלת ההסתייעות בהשפעות משככות הכאב של קטמין לצורך טיפול בחולים אונקולוגים הסובלים מכאב ונמצאים בשלבי מחלה מוקדמים יותר.

לא נמצאה בסקירת הספרות עדות למקרי תמותה עקב שימוש בקטמין אצל חולי סרטן. התמכרות ותלות בתרופה תוארו אומנם, אולם מקור הדיווחים על כך הוא בשימוש לא רפואי. מוכרות תופעות לוואי רבות משימוש בקטמין, הכוללות ישנוניות, טשטוש, בחילות, הפרעות קוגניטיביות (Cognitive disorders), אי שקט, [[הפרעות שינה]], [[הזיות]] (Hallucination), הפרעות ב[[תפקודי כבד]], עלייה ב[[יתר לחץ דם|לחץ הדם]] וה[[טכיקרדיה|דופק]] ועליית [[לחץ תוך עיני מוגבר|לחץ תוך-עיני]] ו[[לחץ תוך מוחי מוגבר|תוך-מוחי]]. עם זאת, בסקר שפורסם לאחרונה וכלל 32 חולים עם כאב עצבי שטופלו בקטמין, תחילה בעירוי ובהמשך במתן פומי למספר חודשים, דווחו תופעות לוואי קלות יחסית שכללו ישנוניות, סחרחורת, טשטוש ויובש בפה, ולא נצפו תופעות לוואי חמורות {{הערה|שם=הערה15|Cvrcek P. Side effects of [[t:Ketamine|Ketamine]] in the long-term treatment of neuropathic pain. Pain Med 2008;9(2):253-257}}.

==נוהל מוצע לשימוש ב[[קטמין]]==

מאחר וקטמין היא תרופת הרדמה שנועדה לשימוש בחדרי ניתוח, נחשב השימוש בה לצורך שיכוך כאב במסגרת הקהילה כ"שימוש חריג", ועל כן קיים צורך בקווים מנחים לשימוש יעיל ובטוח בתרופה זו לשיכוך כאב בחולי סרטן במסגרת הקהילה:
*'''ההתוויה:''' קטמין יינתן לשיכוך כאב בחולי סרטן שלא ניתן לשכך את כאבם בצורה מיטבית באמצעות אופיואידים במתן מערכתי ותכשירים נלווים אחרים. 
*'''מקום תחילת הטיפול:''' הטיפול יחל במסגרת אשפוז.
*'''דרך המתן:''' קטמין יינתן בעירוי תוך-ורידי/תת-עורי מתמשך או לסירוגין, על פי החומרה והסוג של הכאב. קיימת אפשרות למתן קטמין גם דרך הפה {{הערה|שם=הערה16|Furuhashi-Yonaha A, Iida H, Asano T, et al. Short- and long-term efficacy of oral [[t:Ketamine|Ketamine]] in eight chronic-pain patients. Can J Anaesth 2002;49(8):886-887}}. בהיעדר תכשיר מסחרי של קטמין למתן פומי ניתן להשתמש לצורך זה בתכשיר העוקף מערכת עיכול (Parenteral). 
*'''אמצעי המתן:''' עירוי הקטמין יבוצע באמצעות מערכת המאפשרת שליטה מדויקת בכמות התרופה המוזלפת ביחידת זמן (אינפיוזר, משאבת מורפין, מונה טיפות וכדומה). אם הטיפול הניתן הוא תוך-ורידי וצפוי להינתן לזמן ארוך, רצוי להמליץ על צנתר מרכזי המוחדר היקפית (PICC, {{כ}}Peripherally Inserted Central Catheter).
*'''המינון הטיפולי:''' הקטמין יינתן במינון תת-הרדמתי- מינון התחלתי בעירוי הוא 50-{{כ}}25 מיליגרמים ל- 24 שעות. ניתן להעלות את במינון ב- 100{{כ}}-50 מיליגרמים ליממה, או ב- 0.15-{{כ}}0.05 מיליגרמים לקילוגרם, במתן תוך-ורידי או תת-עורי. בילדים המינון ההתחלתי הוא 2-{{כ}}1 מיקרוגרמים לקילוגרם לשעה, וקצב העלייה הוא 0.15-{{כ}}0.05 מיליגרם לקילוגרם לשעה. המינון הפומי ההתחלתי הוא 0.5 מיליגרם לקילוגרם ליממה.
*'''שילוב טיפול נוסף:''' ניתן למהול קטמין ואופיואידים באותה שקית עירוי.
*'''טיפול מונע לתופעות נלוות:''' יש לשקול מתן טיפול מונע לתופעות הלוואי הפסיכיאטריות על ידי מתן [[Haloperidol]] במינון 1 מיליגרם פעמיים ביום או [[Assival]]{{כ}} (Diazepam) במינון 5-{{כ}}2 מיליגרמים פעמיים ביממה.
*'''מעבר לטיפול ביתי:''' ניתן לשחרר להמשך טיפול ביתי חולה המטופל בקטמין (לבד או במשולב עם אופיואיד), לאחר שהושג איזון כאב סביר ולא נצפו תופעות לוואי חמורות, אחרי מתן עירוי במינון קבוע במשך 48 שעות לפחות.
*'''מעקב:''' המעקב הרפואי בבית החולה יהיה זהה לזה שמקובל בחולי סרטן המטופלים באופיואידים מערכתיים בקהילה, ויכלול התאמת מינון הקטמין וניטור תופעות הלוואי על ידי הצוות הסיעודי בפיקוח רפואי, ובלבד שבדיקת רופא תבוצע לפחות פעם בשבוע. 
*'''תופעות לוואי המחייבות ניטור:''' עליית לחץ הדם ו/או הדופק, סחרחורות, טשטוש, בלבול, הפרעות שינה, אי שקט פסיכו-תנועתי (Psychomotor agitation), הזיות, אירועי התנתקות מן הסביבה, [[כאבי ראש]] והופעת סימני דלקת באזור שבו מוחדר העירוי אל הגוף. במינונים מאלחשים (Anesthesia), הגבוהים מאלה שיינתנו לשיכוך כאב, דווח על עליית לחץ תוך-עיני ו/או תוך-גולגולתי באורח נדיר. 
*'''טיפול בתופעות הלוואי:''' תופעות לוואי יטופלו באופן תסמיני, לדוגמה על ידי [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam) במינון 1.0-{{כ}}0.5 מיליגרם להפחתת אי שקט או Haloperidol במינון 2-{{כ}}1 מיליגרם במתן פומי להפרעות שינה, או בהפחתת מינון הקטמין.
*'''הפסקת טיפול:''' אם מסיבה כלשהי יוחלט להפסיק את הטיפול בקטמין, מומלץ לעשות זאת בהדרגה תוך מספר שעות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3342&sheetid=172  מתן סיסטמי של קטמין להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם בקהילה], מדיקל מדיה


{{ייחוס| פרופ' אילון איזנברג, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]], ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן }}


<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>



[[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]