הצגת המקור של הדף "אתגרים בהערכה הקלינית של הפרעה קוגניטיבית קלה - Challenges in the assessment of mild cognitive impairment"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אתגרים בהערכה הקלינית של הפרעה קוגניטיבית קלה
|שם לועזי= Challenges in the assessment of mild cognitive impairment
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|F|06|7|f|00}}
|ICD-9={{ICD9|331.83}}
|MeSH=D060825
|יוצר הערך= ד"ר יורם בראב, ד"ר אלעד אומר, ד"ר רמית רבונה-שפרינגר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעה קוגניטיבית קלה}}
בשנת 1999{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}} פורסמו לראשונה קריטריונים לאבחון הפרעה קוגניטיבית קלה (MCI{{כ}}, Mild Cognitive Impairment). הקריטריונים כללו: 
#תלונות סובייקטיביות של ליקויי זיכרון (מצד האדם, קרובי משפחה או גורם מטפל)
#תפקוד תקין בפעילויות יומיומיות 
#עדויות לתפקוד קוגניטיבי כללי תקין 
#עדויות לליקויי זיכרון בהשוואה לנורמות מתוקננות גיל 
#שלילת אבחנה של [[שיטיון]] (Dementia)

מצב קליני זה אופיין, אם-כן, בירידה ביכולותיו הקוגניטיביות של האדם אשר אינה מלווה בפגיעה בתפקודו היומיומי. פרסום הקריטריונים לאבחון MCI עורר עניין מחקרי וקליני רב{{הערה|שם=הערה2}}. {{ש}}הפתולוגיה המוחית בעת מתן אבחנה של שיטיון היא נרחבת והאפשרויות הטיפוליות מוגבלות{{הערה|שם=הערה3}}. זיהוי אנשים בסיכון לחלות בשיטיון הנו, לפיכך, בעל חשיבות רבה במניעת (או לפחות עיכוב) התדרדרות קוגניטיבית והתפתחות שיטיון עתידי. יתרון נוסף של זיהוי מוקדם של אוכלוסיות בסיכון הנו היכולת לקבוע את היקף ומהות הליווי הנדרש לאדם וקרובי משפחתו (לדוגמא, ייעוץ לגבי נושאים כספיים, בטיחות ועוד). מחקרים שבוצעו בעקבות פרסום הקריטריונים הצביעו על השכיחות הגבוהה של MCI בגיל השלישי (שכיחות מוערכת של 9-18 אחוז בקרב אנשים מעל גיל 65{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|}} לצד הסיכון המוגבר של אנשים עם MCI לחלות בשיטיון בהמשך). שיעורי המרה שנתיים של 5-10 אחוזים נמצאו במטא-אנליזה של 41 מחקרים{{הערה|שם=הערה5|}}, אם כי יש להכיר בהטרוגניות המשמעותית של המחקרים (שיעורי המרה של עד 40 אחוזים ויותר נמצאו בחלק מהמחקרים){{הערה|שם=הערה6|}}. מחקרים אלה, למרות ההטרוגניות של ממצאיהם, מבהירים את החשיבות של אבחון MCI במסגרות קליניות. 

הערכה קלינית של MCI מציבה אתגרים משמעותיים. מחד, אבחון MCI מחייב אבחנה מבדלת בינו ובין ירידה קוגניטיבית תלוית-גיל (ARCD{{כ}}, Age-related Cognitive Decline). מאידך, האבחון מחייב אבחנה מבדלת בינו ובין שיטיון. הזדקנות בריאה אינה מלווה בפגיעה תפקודית ותפקודו הקוגניטיבי של האדם אינו לקוי משמעותית בהשוואה לבני-גילו. שיטיון, לעומת זאת, מתאפיין בירידה קוגניטיבית ותפקודית משמעותית (הן בהשוואה ליכולותיו הפרה-מורבידיות והן בהשוואה לנורמות של אנשים בני-גילו). ביצוע אבחנות מבדלות אלה מורכב לאור העובדה ששיטיונות, כגון [[מחלת אלצהיימר]], מאופיינות בתהליך איטי, זוחל, של התדרדרות{{הערה|שם=הערה7|}}. יתרה מכך, הזדקנות טבעית מאופיינת אף היא בירידה קוגניטיבית במגוון תחומים, כגון מהירות תגובה, זיכרון ותפקודים ניהוליים{{הערה|שם=הערה8|}},{{הערה|שם=הערה9|}}. החפיפה הפנומנולוגית (Phenomenological) של הזדקנות טבעית ושל שלבים ראשוניים של מחלות ניווניות{{הערה|שם=הערה10|}} הופכת את האבחון של MCI למאתגר ומחייבת הערכה מקיפה של היבטים קוגניטיביים, רגשיים/התנהגותיים ותפקודיים של האדם. 

בהמשך המאמר יוצגו: 
#אתגרים אשר עומדים בפנינו בביצוע הערכה קלינית של MCI
#דרכים בהן הגדרות עדכניות של MCI ביקשו להתמודד עם אתגרים אלה, תוך שיקוף של הצטברות הידע התיאורטי בתחום
#דרכים מעשיות בהן הקלינאים עצמם יכולים לנקוט כדי להתמודד עם אתגרים אלה

המאמר הנוכחי מתמקד באבחנה המבדלת של MCI מהזדקנות טבעית ומדמנציה. לאור קוצר היריעה נמנענו מלהציג אתגרים נוספים אשר קיימים בתהליך ההערכה (לדוגמא, האבחנה המבדלת בין MCI ובין הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות, כגון דיכאון).

==אי-בהירות לגבי היקף ההערכה הנדרשת באבחון MCI==

ההגדרה הראשונית של MCI הדגישה ליקויים בתפקוד הזיכרון{{הערה|שם=הערה1}}. ההגדרה חייבה תלונות סובייקטיביות של ליקויי זיכרון ועדויות לליקויי זיכרון במבחנים נוירופסיכולוגיים, לצד יכולות תקינות בתחומי תפקוד קוגניטיביים אחרים. עם זאת, מחקרים הצביעו על שונות בתפקוד הקוגניטיבי של אנשים עם MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}}. ממצאים אלה הביאו לעדכון ההגדרה של MCI ולהכרה בקיום מספר תתי-סוגים של MCI{{הערה|שם=הערה11}}:
#ליקוי בתפקוד הזיכרון (Amnestic MCI): קשיים הממוקדים בתפקוד הזיכרון
#ליקוי בתחום יחיד שאינו זיכרון (Single-domain non-memory MCI): ליקוי בתחום קוגניטיבי שאינו זיכרון
#ליקויים רב-תחומיים (Multiple-domain MCI): קיום של ליקויים בשני תחומים קוגניטיביים או יותר, לרוב כולל ליקויים בתפקוד הזיכרון

הרחבת ההגדרה המקורית ביטאה הכרה בהטרוגניות של הליקויים הקוגניטיביים ב-MCI ותקווה כי ניתן יהיה לנבא את סוג השיטיון העתידי שבו יחלה האדם (לדוגמא, Amnestic MCI נתפס כשלב מקדים להתפתחות של שיטיון מסוג אלצהיימר). זיהוי תת-קטגוריות אלו של MCI הינו התפתחות מבורכת, אשר עדיין נמצאת בעיצומה של חקירה מדעית אינטנסיבית. רוב המחקרים{{הערה|שם=הערה13|}} עד כה נערכו בחולי Amnestic MCI ו-Multiple-domain MCI, בעוד שהידע על תתי-החלוקות האחרות של MCI, כולל משמעותם הפרוגנוסטית, מועט. מחקרים הצביעו על כך שליקוי במספר יכולות קוגניטיביות הוא מנבא חזק יותר להמרה לשיטיון מאשר מצב בו ליקוי המוגבל לתחום אחד (גם אם הליקוי הוא ביכולות זיכרון){{הערה|שם=הערה14|}}. בנוסף, היעדר ליקוי זיכרון אינו ערובה לכך שהאדם לא יפתח שיטיון בהמשך. כך, למשל, חלק משמעותי מהנבדקים אשר אובחנו כ-Non amnestic MCI (כ-20 אחוזים) פיתחו שיטיון לאורך תקופה של שנתיים (למרות שלא סבלו מבעיות זיכרון בעת ההערכה הראשונית){{הערה|שם=הערה14}}. 

המשמעות הקלינית של ממצאים ראשוניים אלה היא הכרה בצורך בביצוע הערכה קלינית נרחבת במקרים של חשד ל-MCI, הערכה הכוללת בדיקה של מספר תחומי תפקוד קוגניטיביים. 

הערכות מקוצרות וחלקיות עשויות שלא להיות רגישות מספיק לשם אבחון MCI ולהבדלת מצב קליני זה מזקנה בריאה או שיטיון. עובדה זו יכולה להסביר את ממצאיו של מאמר סקירה{{הערה|שם=הערה13}}, אשר הראה כי רק חלק ממבחני סינון קצרים (4 מתוך 15) שנמצאים בשימוש קליני, היו בעלי ערכי סגוליות ורגישות (Specificity and sensitivity) מספקים להבדלת נבדקים עם MCI מנבדקי ביקורת בריאים (למשל [[מבחן Moca{{כ}}|MoCA]]{{כ}} - Montreal Cognitive Assessment){{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}}.

יתרה מכך, כל מבחני הסינון שנבחנו סבלו, במידה זו או אחרת, ממגבלות אשר כללו היעדר מידע לגבי תוקף הניבוי של ציוני החתך שלהם, מחסור במידע לגבי יכולתם להבדיל בין אנשים עם MCI והפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות (בייחוד [[דיכאון]]) ועוד. השימוש במבחני סינון אלה לאבחון MCI, אם כן, מוגבל ויש קושי להסיק מהם באופן מהימן אודות המהלך והפרוגנוזה של MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה13}}. בהקשר זה ניתן לציין כי מרבית האנשים עם MCI מקבלים ציונים גבוהים ב[[מבחן קצר לאבחון מנטלי|מטלת המיני-מנטל]] (MMSE{{כ}}, Mini Mental Cognitive Examination), עובדה אשר משקפת חפיפה גבוהה בין ביצועיהם לביצועי אנשים בריאים{{הערה|שם=הערה13}}. מגבלה זו, לצד מגבלות נוספות של ה-MMSE (כגון רגישות לרמת השכלה){{הערה|שם=הערה16|}}, הופכים כלי נפוץ זה למוגבל ביותר בהערכת MCI. 

בעקבות המחקרים, השימוש בסוללות קוגניטיביות מקיפות הפך לנפוץ במחקרים אמפיריים{{הערה|שם=הערה17|}}. מגמה זו מבורכת, אך מחייבת חשיבה תיאורטית לגבי סוללת המטלות הנבחרת לצורך המחקר או ההערכה הקלינית. במאמר ראוי לציון נמצא כי שינוי בשני פרמטרים בהערכה של MCI (מספר התחומים הקוגניטיביים הלקויים וסף הליקוי; סטית תקן או שתי סטיות תקן) הביא לפער משמעותי ביותר בשכיחות המוערכת של MCI {{כ}}(4 אחוזים לעומת 70 אחוזים){{הערה|שם=הערה18|}}. בהקשר זה ניתן לטעון כי השונות הגדולה בשכיחויות MCI שנמצאה במחקרים{{הערה|שם=הערה19|}} קשורה, לפחות חלקית, לשימוש בסוללות שונות של מטלות קוגניטיביות. 
יש צורך, אם כן, בחשיבה תיאורטית ותקנון (Standardization) של המטלות המשמשות באבחון MCI.

==רלוונטיות תלונות האדם ו/או מוסר מידע אודות קיום קשיים קוגניטיביים==

ההגדרה הראשונית של MCI כללה כקריטריון חובה קיום תלונות סובייקטיביות של בעיות זיכרון מצד האדם, קרובי משפחה או גורם מטפל{{הערה|שם=הערה1}}. בהמשך, החלו לעלות תהיות וספקות לגבי הכרחיות קריטריון זה לקביעת אבחנת MCI{{הערה|שם=הערה19|}}. שיעור ניכר של אנשים עם MCI סובלים מליקויים במודעות לקשייהם הקוגניטיביים{{הערה|שם=הערה20|}}, עובדה אשר מטילה ספק ביכולתם לדווח באופן מהימן על קשייהם{{הערה|שם=הערה21|}}. יתרה מכך, הכחשת ליקוייהם עלולה להביא לכך שכלל לא יפנו לביצוע הערכה קלינית. מעניין לציין, בהקשר זה, כי עצם קיומו של ליקוי במודעות לקשיי זיכרון באדם עם MCI הוא גורם סיכון מוגבר לשיטיון{{הערה|שם=הערה22|}}. במקביל, יש לקחת בחשבון שרבים מבין האנשים שמדווחים על ליקויים בזיכרון הם בריאים ואינם סובלים כלל מ-MCI או שיטיון{{הערה|שם=הערה5}}. המתאם בין תלונות סובייקטיביות של ליקויי זיכרון (SMC {{כ}}, Subjective Memory Complaints) וליקויים אובייקטיביים ביכולות זיכרון אינו עקבי (ראו מאמר סקירה){{הערה|שם=הערה23|}}. יתרה מכך, תלונות סובייקטיביות של ליקויי זיכרון נמצאו באופן עקבי כקשורות לדיכאון ותכונות אישיות מסוימות, כגון נוירוטיות (Neuroticism){{כ}}{{הערה|שם=הערה23|}}. ממצאים אלה מכוונים לכך שחלק מהאנשים עשויים להתלונן על ליקויים קוגניטיביים אשר הם משניים להפרעות רגשיות או מאפייני אישיות (כגון, דיכאון, [[חרדה]] על רקע הורה שסבל משיטיון וכולי) ואינם משקפים תהליך נוירופתולוגי ניווני. לבסוף, יש להיות ער לכך שתלונות על ירידה קוגניטיבית אצל אדם מצד קרוב-משפחה עלולות אף הן להטעות אותנו בבואנו להעריך את תפקודו של האדם. מהימנותו של קרוב-המשפחה מושפעת מגורמים שונים, כולל אישיותו, מידת החשיפה שלו למאובחן/ת וכדומה. לדוגמא, נמצא שמוסרי-מידע (Informants) שהתגוררו בנפרד מאדם עם MCI סיפקו דיווח פחות מדויק אודות יכולות הזיכרון שלו מאשר אלה שהתגוררו עימו{{הערה|שם=הערה24|}}. 

הגדרות עדכניות של MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה12}} משקפות את הספקות (שצוינו קודם לכן) לגבי הכרחיות תלונות סובייקטיביות לקביעת אבחנת MCI. 

הגדרות עדכניות אלו כוללות את הקריטריונים הבאים:
#האדם אינו בריא, אך אינו עונה על הקריטריונים של אבחנת שיטיון
#הפעילויות התפקודיות שמורות או לפחות לקויות באופן קל בלבד
#ישנה עדות לירידה בתפקוד קוגניטיבי במבחנים אובייקטיביים, ו/או קיום עדות לירידה קוגניטיבית במבחנים המבוצעים בהווה בשילוב עם תלונות סובייקטיביות על ירידה קוגניטיבית

ניתן לראות שהגדרות עדכניות אלו כוללת מספר שינויים בעלי חשיבות בהשוואה להגדרה המקורית של MCI, כולל הפחתה יחסית במשקל שהושם בעבר על קיום תלונות סובייקטיביות של האדם או הקרובים לו. כיום, קלינאים יכולים להסתפק בעדות לירידה בתפקוד קוגניטיבי המבוססת על מבחנים נוירופסיכולוגיים אובייקטיביים בלבד (ללא הכרח בתלונות סובייקטיביות){{הערה|שם=הערה12}}. לצד החשיבות של השינוי בהגדרות, יש להכיר בכך שבמקרים אלה מתחייב מעקב לאורך זמן של תפקודו הקוגניטיבי של האדם. פיתוח של שיטות הערכה מהירות ופשוטות (כגון שימוש בהערכות ממוחשבות אותן ניתן להעביר לאחר הכשרה מינימאלית) יקל על ביצוע מעקב זה ויהפוך אותו למעשי במסגרת הפרקטיקה הקלינית העמוסה.

==הערכת שינוי בתפקוד הקוגניטיבי של האדם בהשוואה לתפקודו הפרה-מורבידי==

הערכה של שינוי בתפקוד קוגניטיבי מרמת תפקוד קודמת הינה מרכיב חשוב והכרחי באבחון MCI{{הערה|שם=הערה12|}}. באופן אידיאלי, הסקה אודות שינוי שכזה מתבצעת תוך שימוש במידע אודות תפקודו הקוגניטיבי הפרה-מורבידי של האדם. בפועל, מידע מדויק אודות רמת תפקוד קודם לרוב אינו זמין ואפשרות של ירידה קוגניטיבית מוערכת תוך שימוש בהערכה נוירופסיכולוגית בנקודת זמן אחת{{הערה|שם=הערה25|}}. במצבים אלה מתבצעת הערכה של תפקודו הקוגניטיבי הפרה-מורבידי המשוער של האדם וזו מהווה אמת מידה שכנגדה מושווה תפקודו הנוכחי{{הערה|שם=הערה26|}}. המהימנות והדיוק של הערכת התפקוד הפרה-מורבידי הם, לפיכך, גורמים רבי-חשיבות במרבית ההערכות של MCI.

טכניקות רבות פותחו לשם הערכה של יכולות פרה-מורבידיות, אולם הן לא חפות ממגבלות{{הערה|שם=הערה27|}}. מניסיוננו, השיטה הנפוצה בישראל למטרה זו מתבססת על '''מטלות אשר נחשבות עמידות יחסית להשפעות של פגיעות נוירו-פסיכיאטריות שונות (מבחני "Hold")'''. שיטה זו מבוססת על הטענה שהועלתה בעבר לפיה חלק מתתי-המבחנים של [[WAIS|מבחן וכסלר]] לאינטליגנציה (WAIS{{כ}}, Wechsler Adult Intelligence Scale), כגון אוצר מילים, ידיעות והשלמת תמונות, מושפעים באופן מינימאלי מהשפעות של גיל ופגיעות מוחיות{{הערה|שם=הערה28|}},{{הערה|שם=הערה29|}},{{הערה|שם=הערה30|}}. אולם, מחקר שנערך לאורך השנים הטיל ספק בטענה זו. ראשית, הובהר כי, בניגוד לתפיסה הראשונית, הביצוע במטלות אלו כן עלול להיפגע עקב פגיעות נוירולוגיות שונות, כולל MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה27}},{{הערה|שם=הערה31|}}. שנית, השימוש במטלות אלו מבוסס על ההנחה האינטואיטיבית לפיה קיים מתאם חזק בין תפקודים קוגניטיביים פרה-מורבידיים שונים (ולפיכך ידיעת רמת תפקוד בתחום אחד מאפשרת להסיק את רמת התפקוד של האדם בתחום אחר, כגון זיכרון). מחקרים מלמדים, לעומת זאת, כי קיימת שונות משמעותית בין התפקודים הקוגניטיביים של אותו אדם{{הערה|שם=הערה32|}}. שונות זו מתבטאת, בקרב אנשים רבים, בפער בין הערכה של יכולות אינטליגנציה והערכה של תפקודי זיכרון{{הערה|שם=הערה33|}}. המשמעות היא שלא קיים בהכרח מתאם בין היכולת הפרה-מורבידית המשוערת כפי שהיא מתבטאת במבחנים של אינטליגנציה לבין יכולת זיכרון פרה-מורבידית{{הערה|שם=הערה32}}. יתרה מכך, השונות בתפקוד הקוגניטיבי עולה כפונקציה של גיל. המשמעות היא כי מהימנות ההערכה של תפקוד אחד (כגון זיכרון) על סמך תפקוד אחר (כגון, ביצוע במטלת "Hold") תהיה נמוכה יותר ככל שגילו/ה של המאובחן/ת יהיה גבוה יותר. 

מספר טכניקות להערכת יכולת פרה-מורבידית פותחו בתגובה לביקורת שתוארה קודם לכן וההתפתחות התיאורטית שהתלוותה לה{{הערה|שם=הערה27}}: 
*;פיתוח מבחני "Hold" שיהיו עמידים יותר בפני הפרעות נוירו-פסיכיאטריות:
:כך למשל, פותח ה-National Adult Reading Test) NART), מבחן קריאה של מילים אשר הן חריגות מבחינת הגייתן (Irregular spelled words). ההנחה אשר עמדה מאחורי פיתוחו הייתה שהיכולת לזהות מילים אלו אינה נפגעת עם העלייה בגיל{{הערה|שם=הערה34|}} ולכן יכולה להוות אומדן לרמת תפקודו הקוגניטיבי הפרה-מורבידי. 
*;שימוש במשתנים דמוגרפיים: 
:מדדים דמוגרפיים (כגון, מספר שנות לימוד) נמצאים במתאם עם יכולות אינטלקטואליות של האדם. מכיוון שמדדים אלה, אינם משתנים עקב פגיעה בתפקוד המוחי, הם הוצעו כמדד לרמת התפקוד הקוגניטיבי הפרה-מורבידי של האדם. 
*;שימוש במדדי הישגים אקדמיים (Achievement measures): 
:מבדקים המועברים לרוב במסגרת התיכון או מוסדות להשכלה גבוהה (כגון, ה-Scholastic Aptitude Test, SAT) נמצאו כבעלי מתאם גבוה עם מדדים כלליים של אינטליגנציה. העובדה שמבדקים אלה מועברים לחלקים נרחבים באוכלוסיה ובגיל צעיר יחסית הביאה חוקרים להציע אותם ככלי אפשרי לשם הערכת יכולת פרה-מורבידית. 
כל אחת משלוש הגישות הנה בעלת פוטנציאל, אך בהווה הידע המחקרי שלנו לגבי השימוש בהם לשם הערכת תפקוד פרה-מורבידי ב-MCI מצומצם. יתרה מכך, המחקרים שכן נערכו מצביעים על כך שגם טכניקות אלו אינן חפות ממגבלות. לדוגמא, במחקר שפורסם לאחרונה נקבע כי השימוש ב-NART להערכת רמת תפקוד פרה-מורבידי באוכלוסיה הקשישה מצריך זהירות ואינו יכול להתבצע ללא שימוש בכלים נוספים (וזאת לאור הערכת יתר של רמת תפקוד פרה-מורבידי תוך שימוש ב-NART בהשוואה לשיטות אחרות){{הערה|שם=הערה35|}}. 

שיקול נוסף שיש לקחת בחשבון בישראל בעת השימוש בשיטות להערכת תפקוד פרה מורבידי בחולי MCI הנו האספקט השפתי/תרבותי. כך למשל, שימוש במבחני הישג לשם הערכת רמת תפקוד פרה-מורבידית הוא בעייתי לאור ההבדלים בין מבחני הישג בארץ ובחוץ-לארץ, מיעוט המחקר בישראל לגבי הקשר בין משתנים דמוגרפיים בישראל ותפקוד קוגניטיבי, ומחסור בגרסאות מתורגמות (ו/או נורמות של אוכלוסיה בריאה בישראל) למספר מבחני "Hold" שתוארו קודם לכן (כגון NART). המשמעות היא שהערכת תפקוד פרה-מורבידי בישראל מתבססת כמעט בלעדית על ביצועים במבחני "Hold" מה-3-WAIS. יעילות שיטה זו, כאמור, מוגבלת{{הערה|שם=הערה27|}}. 

אתגר נוסף עימו איתו יש להתמודד הינו קביעת רמת הסף שמעבר לה תיחשב ירידה קוגניטיבית למשמעותית. 

יש המציעים ביצוע הנמוך ב-1.5 סטיות תקן מתחת לנורמה (תוך שימוש בנורמות של גיל והשכלה) כרמת הסף אשר מעידה על קיום ליקוי ביכולת הזיכרון של אדם עם MCI. אמת מידה דומה שימשה חוקרים אחרים להסקה על קיום ליקויי זיכרון אובייקטיביים{{הערה|שם=הערה36|}}. השימוש ברמת סף זו היא סבירה בעת הערכת אנשים אשר תפקדו פרה-מורבידית בתחום הנורמה. עם זאת, השיטה עלולה להביא להערכה שגויה של אלה אשר תפקדו פרה-מורבידית מעל או מתחת לנורמה. לדוגמא, אדם אשר תפקד פרה-מורבידית כשתי סטיות תקן מעל הנורמה וירד בהווה לתפקוד בתחום הנורמה לא יקבל אבחנת MCI, למרות השינוי הברור בתפקודו הקוגניטיבי. אתגר מיוחד, בהקשר זה, מציבים בפני הקלינאי אנשים אשר השונות בין תפקודיהם הקוגניטיביים הפרה-מורבידיים{{הערה|שם=הערה37|}} הייתה גבוהה מהאוכלוסייה הכללית. כך למשל, מאמר שפורסם לאחרונה מציין הערכה, שאותה הוא מחשיב כשמרנית, של 1-5 אחוזים שכיחות של [[הפרעות קשב]] (ADHD{{כ}}, Attention Deficit Hyperactivity Disorder) בקרב אנשים הפונים למרפאות זיכרון. מניסיוננו, רבים מאנשים אלה, אינם מודעים לאפשרות שהם סובלים מהפרעת קשב ולא עברו אבחון של קשייהם בעבר. במקרים אלה, ליקויי קשב יכולים להיות מוסברים, באופן שגוי, כביטוי של ירידה קוגניטיבית ולהביא לאבחנה שגויה של MCI. זוהי רק דוגמא אחת לאוכלוסיה בעלת שונות גבוהה בתפקוד פרה-מורבידי אשר בה יתקל הקלינאי בעת עבודתו. ניתן לזהות, אם כן, מגוון קשיים בעת ביצוע הערכה של תפקודו הפרה-מורבידי של האדם. הימנעות מטעויות בביצוע ההערכה אפשרית, לפחות באופן חלקי, על-ידי שילוב בין מספר טכניקות להערכת התפקוד הפרה-מורבידי ב-MCI (בהשוואה לשימוש בטכניקה אחת בלבד){{הערה|שם=הערה25}}. שילוב שכזה מומלץ, אם כן, ויוכל להיות בשימוש עד שיפותחו טכניקות מהימנות יותר לביצוע הערכות פרה-מורבידיות.

==הערכה של ליקוי תפקודי==

יכולת תפקודית (Functional capacity) מייצגת טווח רחב של יכולות ומיומנויות אשר הכרחיות עבור חיים עצמאיים במסגרת הבית והקהילה. מיומנויות אלו כוללות יכולות בסיסיות ורוטיניות של טיפול עצמי וביצוע מטלות ביתיות [[Activities of Daily Living) [[ADL), לצד מיומנויות מורכבות יותר הכוללות, בין היתר, זכירת פגישות, לקיחת תרופות מסודרת וניהול פיננסי Instrumental ADL) IADL). ההגדרה הראשונית של MCI חייבה תפקוד תקין בפעילות יומיומית (יש לציין כי במאמר עצמו מוזכרת האפשרות של קיום ליקויים קלים ב-ADL אף שאפשרות זו לא הופיעה כחלק מההגדרה עצמה של MCI). כיום, יותר ויותר ברור שעבור אנשים רבים MCI מהווה שלב דינמי אשר במהלכו מתרחשים שינויים קוגניטיביים ותפקודיים מצטברים. ליקויים תפקודיים קלים אך ברורים בפעילויות IADL נמצאו ב-MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה38|}} ושינויים אלה ניתנים לגילוי כבר כעשור לפני מתן דיאגנוזה קלינית של שיטיון{{הערה|שם=הערה39|}}. שינויים אלה לרוב משקפים כשלים תפקודיים קלים (חוסר תשומת-לב, שכחה אקראית, האטה וצורך בהכוונה בעת ביצוע מטלות וכולי), כאשר תפקודו הכללי של האדם אינו משתנה באופן מהותי. נמצא כי שינויים תפקודיים אלו הינם בעלי משמעות פרוגנוסטית ולקיחתם בחשבון משפרת את יכולתנו לנבא מי מבעלי MCI יפתח שיטיון בעתיד{{הערה|שם=הערה39}}. לאור זאת, ישנה חשיבות רבה לביצוע הערכת תפקודי IADL במסגרת הערכת MCI. בהתאמה, הגדרות MCI עדכניות מכירות באפשרות של קיום ליקויי IADL ב-MCI{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה12}}.

לצד החשיבות בהערכת IADL, יש להכיר במספר קשיים העולים בעת ביצוע הערכה זו. ראשית, מחקרים מצביעים על כך שהכלים הקיימים להערכת IADL אינם רגישים מספיק כדי להבדיל בין MCI והזדקנות טבעית{{הערה|שם=הערה40|}}, ובין MCI ושלבים ראשוניים של שיטיון{{הערה|שם=הערה41|}}. קושי נלווה הוא אי-בהירות לגבי נקודת הסף (Cutoff point) אשר מעבר לה ניתן לקבוע כי רמת הליקוי התפקודי היא משמעותית מספיק כדי לקבוע אבחנה של שיטיון (בניגוד לאבחנת MCI). קשיים אלה מתבטאים בביקורת חריפה אשר הוטחה לאחרונה על הגדרות MCI העדכניות ואשר לפיה מתן אפשרות לליקוי תפקודי של אדם עם MCI הביאה לטשטוש גבולות בין MCI ובין שלבים ראשוניים של שיטיון{{הערה|שם=הערה2}}. במחקר זה נמצא כי 92.7 אחוז מחולים אשר אובחנו בעבר כסובלים מאלצהיימר בחומרה קלה (Mild AD) הוגדרו מחדש כסובלים מ-MCI תוך שימוש בהגדרות חדשות יותר של MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. שנית, ניסיוננו מלמד על קיום מחסור בכלים להערכה תפקודית בשפה העברית ונורמות לאוכלוסיה בישראל. עובדה זו הופכת למשמעותית עוד יותר לאור השונות הגבוהה באוכלוסייה הישראלית (מבחינה שפתית, תרבותית וכולי). כך למשל, מחקר שנערך בארץ הצביע על שכיחות גבוהה במיוחד של MCI בכפרים ערביים בצפון הארץ{{הערה|שם=הערה42|}}. חוקרים אלה קישרו שכיחות גבוהה זו למאפיינים ייחודים של האוכלוסייה, כגון שיעורים גבוהים של חוסר השכלה בקרב הנשים{{הערה|שם=הערה42}}. שונות טבעית זו בישראל, גם אם אינה גבוהה ממדינות הגירה אחרות (כגון ארה"ב), צפויה להקשות על פירוש כלים להערכה תפקודית{{הערה|שם=הערה43}}. לבסוף, יש להכיר בתרומה האפשרית של מגבלות גופניות על יכולתו התפקודית של האדם. הערכת התרומה היחסית של מגבלות גופניות לעומת מגבלות שמקורן בתפקוד מוחי יכולה להיות מאתגרת במיוחד. אתגר זה הופך למשמעותי ככל שגילו של האדם גבוה יותר, עלייה המלווה פעמים רבות בעלייה תואמת במגבלותיו הגופניות. יתרה מכך, ההערכה יכולה להיות מאתגרת במיוחד לאור עדויות לקשר בין קיום MCI ובריאות גופנית לקויה (כגון, קיום מחלות כרוניות){{הערה|שם=הערה44|}} ולקשר בין MCI ובין ליקויים מוטוריים וגופניים (כגון, מהירות הליכה, תשישות וכולי). לפיכך, הקשיים שתוארו מחייבים הערכה דקדקנית של יכולתו/ה התפקודית של המאובחן/ת. ביצוע ההערכה מחייב קשר הדוק בין מבצע ההערכה הקלינית, מערכת התמיכה המשפחתית/חברתית וקלינאים נוספים המעורבים בטיפול באדם (רופאים, פיזיותרפיסטים וכולי){{הערה|שם=הערה45|}}. יש להקפיד במיוחד על תשאול קרוב-משפחה כאמצעי לשפר את יכולתנו לבצע הערכה תפקודית זו. בהשוואה להערכת האדם עצמו, הערכות מפי קרובי משפחה הן במתאם משמעותי יותר עם תפקודו הקוגניטיבי וניבאו טוב יותר המרה לשיטיון בהמשך הדרך{{הערה|שם=הערה46|}}. במקביל, יש לעודד ביצוע מחקרים אשר יאפשרו הרחבת מאגר הכלים בעברית/ערבית המשמשים להערכה תפקודית ויספקו נורמות לקלינאים אשר ייעלו את יכולתם לבצע הערכה תפקודית במקרים של חשד ל-MCI.

==סיכום==

המאמר הנוכחי הצביע על מספר אתגרים העומדים בפני קלינאים בעת ביצוע הערכה קלינית של MCI. אתגרים אלה נוגעים להיקף ההערכה הקוגניטיבית שיש לבצע, הצורך בתלונות סובייקטיביות אודות ירידה קוגניטיבית, הקושי בקביעת היקף הירידה הקוגניטיבית ביחס ליכולות בעבר והמחלוקות לגבי משמעות שינויים תפקודיים וזיהויים. שינויים בקריטריונים לאבחנה של MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה12}} משקפים הכרה הולכת וגוברת במורכבות זו של אבחון MCI. לאורך המאמר הצגנו את הגורמים אשר הביאו לשינויים בקריטריונים לאבחנת MCI וניסינו, כמיטב יכולתנו, להצביע על דרכים בהן ניתן לצמצם את הקשיים העומדים בפני הקלינאי/ת. למרות שדרכים אלו אינן מספקות פתרון מלא לאתגרים אשר תוארו, אנו מאמינים כי המודעות לאתגרים כשלעצמה היא בעלת חשיבות בשיפור מיומנותנו כקלינאים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
רשימת המקורות שמורה במערכת
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf אתגרים בהערכה הקלינית של ליקוי קוגניטיבי קל (MCI)]


{{ייחוס|ד"ר יורם בראב, המחלקה למדעי ההתנהגות, המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון, אריאל ומרפאת זיכרון, מרפאות חוץ פסיכיאטריה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר {{ש}}אלעד אומר, מרפאת זיכרון ומרפאות חוץ פסיכיאטריה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר{{ש}}ד"ר רמית רבונה-שפרינגר, מרפאת זיכרון, מרפאות חוץ פסיכיאטריה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב}}


<center>'''פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''</center>

[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]