הצגת המקור של הדף "טיפול בכאב כרוני ממושך תוך התייחסות למאפיינים אישיותיים - Personality-inspired chronic pain management"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול בכאב כרוני ממושך תוך התייחסות למאפיינים אישיותיים
|שם לועזי= Personality-inspired chronic pain management
|שמות נוספים=הטיפול בכאב כרוני ממושך – עניין של אישיות?
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר צביה רודיך 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב}}
התבקשתי לכתוב על "[[כאב]] כרוני ממושך". ככל שניסיתי למצוא אמירה מכלילה ל[[כאב כרוני|כאב הכרוני]], מצאתי שהדבר הכולל ביותר בטיפול בכאב כרוני הוא דווקא הצורך להתייחס למאפיינים האישיותיים ולמהלך המחלה האישי, בבחינת Personality-inspired chronic pain management - היבט חיוני ופעמים רבות נשכח של Individualized medicine, הרלוונטי לרפואה בכלל ולטיפול בכאב כרוני בפרט. טיפול המשלב התייחסות למאפיינים אישיותיים יחד עם מאפיינים גופניים והרגלי ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]] נותן לעתים תשובה גם למטופלים עם כאב כרוני שלא הגיעו לשליטה בכאב בטיפולים קודמים.

להלן שני סיפורים. את ש' ואת ד' פגשתי לראשונה כשהגיעו למרפאת כאב, באותו היום. סיפורם היה דומה ושגרתי וגם מאוד שגרתי בשונותו. הכתיבה איננה שגרתית לכתיבה בעיתון רפואי והתלונה הרפואית מובאת כאן כמעט כלשונה, ללא קיצורי אנמנזה וכפי שסופרה בביקור הראשון.

==תיאור מקרה 1==

ש' בן 50 המשמש בעמדה ניהולית, נשוי ואב לארבעה. בצעירותו שירת ביחידה מובחרת, היה חסון במיוחד ועסק שנים בספורט אתגרי. ב-15 השנים מאז קיבל את התפקיד הניהולי, נאלץ לבלות בנסיעות רבות בארץ ובחו"ל, הזמן שהקדיש לפעילות גופנית ירד עד לאחת לשבועיים בסופי שבוע כשבילה עם בניו הבוגרים. הוא [[עלייה במשקל|עלה במשקל]] כ-10 קילוגרם (ק"ג) לדבריו וכ-23 ק"ג לדברי המשקל במרפאה. לפני ארבע שנים חייו נעצרו לנצח שארך שלושה חודשים בגלל [[פריצת דיסק]]. עד היום הוא מתמלא כעס על החודש הראשון שבו ניסה רופא המשפחה לגרור אותו עם טיפול "שמרני" ("על מי הוא שומר בדיוק?"), כבר אז חשב שלא צריך להקשיב לו, תמיד ידע שאיחור בטיפול בבעיות קטנות מוביל לבעיות גדולות. ככה זה בכל התחומים מבחינתו, במשפחה, בעבודה וכמובן ביחידתו המובחרת. לבסוף עבר ניתוח להסרת הדיסק L4-5 {{כ}}(Discectomy). הוא "איש פשוט עם הבנה בכוחות מכאניים", לכן לאחר כחודש פיזיותרפיה ואימון גופני עם המאמן, שהכיר עוד מהצבא, חזר לעבודה. אורח חייו חזר מהר מאוד לשגרת העומס, האחריות והנסיעות. הוא היה "די מרוצה שלמרות שעבר ניתוח גב, חזר מהר לעצמו". באופן כללי הוא "איש אופטימי ומבסוט מעצמו וממשפחתו". "אבל הפעם דוקטור, הפעם הכל שונה" - מזה תשעה חודשים עולמו חרב באמת, שוב הזמן עצר מלכת כשלרגע הניף שק גחלים בפיקניק משפחתי, "דווקא לעיני בניו ובתו, אשתו, חמו והשכנים" שאשתו התעקשה להזמין (והוא עצמו דווקא לא ממש מעריך או מכיר). הוא פרץ בבכי מול כולם באותו רגע שהכאב הזה, כמו לחץ נוראי, כמו חשמל, זרם לו לרגל, מבלי שיכול היה לשלוט בנשימתו ובדמעות. הרבה מעבר לבושה, אין מילים לתאר את הבגידה הזו של הגב שלו ואת הכעס והתדהמה על הגב, על אשתו, על המזל הנאחס, על השכנה שמצאה את המילים הכי גרועות כדי לנחם אותו ("לא נורא, תבכה תבכה, זה משחרר" – "טיפשה מרושעת") ועל המנתח שהתרשל. המחשבה מה עכשיו, מה עושים עם זה בשבת בצהריים באמצע היער עם הגחלים והסטייקים הפרוסים בחוץ, במקום לחשוב על העבודה שמחכה ביום ראשון, הייתה מטלטלת.

הפעם הוא נסע ישר למנתח הגב, ש"טיפל בי היטב, תיקתק את בדיקת ה[[דימות תהודה מגנטית]] (Magnetic Resonance Imaging,{{כ}} MRI) והסביר שפרצתי דיסק ולכן יש לחץ על העצב לרגל וזה מסביר את הכל". הייתה באבחנה המהירה נחמה, וההבנה למה כואב כל כך דווקא ברגל שמאל כמו שראו ב-MRI עזרה לו להסביר לכולם למה התנהג כך ביער ההוא עם הגחלים. "ממש רואים ב-MRI שסבלת נורא", אמר לו הבן הצעיר שהעלה את הדיסק ללפטופ ליד מיטתו, וזה נגע לו ממש ללב. למחרת הוא נותח. הפעם עבר הוצאה של הדיסק וגם קיבוע. אבל זה היה לפני כתשעה חודשים ולמרות שהכרס שלו היום "גדולה כמו של אשתו ב[[היריון]] עם הבן הראשון, תינוק לא יצא מזה אלא רק כעסים וצרות". הוא בעיקר לא מבין אם המנתח שכנראה עשה עבודה טובה ו"אפילו הראה לי שוב את עמוד השדרה שלי עם כל הקונסטרוקציות ובלי מה שלוחץ על העצב וגורם לגבר כמוני להוריד דמעות", אז למה כואב לו בכל פעם שהוא יוצא מהאוטו וכל סיבוב במיטה מעיר אותו מכאב? הוא לא מסוגל לחזור לחדר כושר כמו פעם כי כל תנועה כואבת ומזכירה לו תמונות של השכנה ושל אבא של אשתו ביער עם הסטייקים הפרוסים כבר עם התבלינים מסביב ו"עוד רגע אני מתפדח שוב בדמעות". חוץ מזה הוא לא ישן, הוא עצבני על כולם, אפילו על הבן הקטן. הוא עולה עוד במשקל ולא מצליח להתרחק מהמקרר. הוא איש חזק, בעבר יזם מדי פעם [[דיאטה]] וירד "כמו כלום חמישה ק"ג עם קצת חדר כושר ופחות מתוקים. נכון שהרגל באמת כבר לא כואבת "אבל זה לא החיים שלי. לא מבין איך, זה לא אני", הוא אומר בכאב. כאן הוא בולע לרגע רוק ועיניו מתלחלחות ואז לראשונה נעצר שטף הדיבור והוא שואל בקול חלש שקשה לו להוציא: "דוקטור, כבר שמעת סיפור כזה? איבדתי את התקווה".

==תיאור מקרה 2==

ד', בת 34, אם לשניים, מעידה על עצמה שהיא "מאוד אחראית, כי היא צריכה לשמור על כולם, לא רק על עצמה". תמיד היו לה ציפיות גבוהות מעצמה. היא הייתה בריאה עד לתאונה. לא ספורטאית גדולה, אף פעם לא התמידה כמו שחשבה שצריך, אבל פעילה מאוד. אולי אם הייתה יותר מתמידה וקשוחה עם עצמה, מצבה היום היה יותר טוב, אז קצת מגיע לה. הם עברו לפני כשנה לבסיס בדרום בעקבות ההצבה החדשה של בן זוגה. היא נסעה להביא את הילדים בבוקר ומאחוריה נסע נער שנוהג כמו קפיץ. היא כל הזמן ראתה את העצבנות שלו במראה. זה רק היה עניין של זמן, היא הייתה צריכה להבין ולתת לו לעקוף כבר, עד היום היא אוכלת את עצמה על זה שלא נהגה איתו בחוכמה. באחד הרמזורים כשעצרה, האור כבר היה כתום לגמרי, ובום, האפס הזה נכנס בהם מאחור. הנזק למכונית היה מינימלי והעיקר שהילדים יצאו בסדר, קצת נבהלו אבל היא הרגיעה אותם, טיפלה בהחלפת פרטים בקור רוח ונסעה משם. רק בערב, אחרי שהכל כאילו נגמר, הגב התחיל נורא לכאוב ולמחרת גם הרגליים.

"זה היה כאב מדכא, מענה ומטריף". אמרו לה לנוח ולקחת תרופות נגד כאבים. זה לא ממש עזר ואחרי כמעט שבועיים של "סבל לא אנושי", הרופא אמר לה שככה זה בתאונות כאלו ושזה יעבור, ניסה להרגיע אבל הדאגה שמשהו לא טוב קורה לה כבר התחילה. היא "לא יכולה לישון, הכאב מטריף ואוכל את הלילות ומענה אותי". היא "מתה מפחד להביא את הילדים בבוקר אחרי שלא ישנתי כל הלילה ואז עוד יותר כואב לי הגב וגם הרגליים". אחרי חודשיים, ככל שכולם, ובעיקר הסגן אלוף העסוק שלה, ציפו שתבריא כבר, היא הרגישה גרוע יותר. היא ממש התחננה לרופא הבסיס שישלח אותה לבדיקות. הוא דווקא בדק אותה ושלח אותה ל[[רפואה משלימה]]. זה עוזר קצת אבל נראה לה ש"משהו ממש גרוע הולך וקורה לי בגוף ומשתלט לי גם על הנפש, אולי אני שוב לא מספיק עומדת בדרישות של עצמי, אבל נכנעת כשאני קמה בבוקר, כדי להפסיק להילחם עם הלילה, [[עייפות|עייפה]] ומרוטה עם עיניים שאפילו איפור לא יכול להציל" והיא רק בת 34. אחרי מקלחת ואימוני התעוררות היא הייתה מצליחה להתארגן על עצמה ואפילו לתפקד די טוב (אה, כן, היא עובדת במועצה של היישוב השכן בעמדה די בכירה), חוץ מהשבועיים הראשונים לא החסירה אף יום, אבל היום שלה נגמר כשהיא חוזרת הביתה וחולמת להתמוטט על הכורסה הגדולה בסלון שרק עליה לא כואב לה בהתחלה, אבל היא מתעוררת מכאב אחרי שעה וחצי. אחרי שהילדים אכלו היא לא מצליחה להחזיק את העיניים פתוחות. שלושה חודשים אחרי הרס הפגוש בלבד, היא הרוסה לגמרי, אין איבר ומקום שלא כואב או עייף, והיא "עם חוש ההומור ושמחת החיים, בוכה מכל שטות ולא מצליחה לעמוד במטלות הרגילות שצריכות להיות ממש קטנות עלי".

בדיוק ביום שנגמרו העניינים עם הביטוח והם קיבלו את כל הכסף והכל נגמר, היא קיבלה תור ל-MRI ואחרי הצהריים נפגשה לראשונה עם הפסיכולוגית. ב-MRI מצאו בקע דיסקלי L4-5 ושינויים ניווניים. "שומו שמיים, שינויים ניווניים בגיל 34". היא באמת מרגישה מתנוונת, "כל הגוף מתנוון לי וגם המוח. מוזר כמה הגוף האנושי חלש, ממכה קטנה בפגוש האחורי והכול מנוון וכואב". אין לה אפילו כוח לתכנן איך לצאת מזה, היא מסוגלת לתכנן רק עד לכורסה.

בשלב הזה היא קיבלה די הרבה תרופות, כבר לא זוכרת. גם בגלל התרופות היא קצת לא זוכרת, וגם יש לה בחילה וסחרחורת רוב הזמן בגללן. "מה לא ניסו לתת לי..." [אכן ניסתה טיפול עם [[t:Lyrica|Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin),{{כ}} [[t:Gabapentin|Gabapentin]], {{כ}}[[t:Tramadex|Tramadex]]{{כ}} (Tramadol hydrochloride), {{כ}}[[t:Oxycontin|Oxycontin]]{{כ}} (Oxycodone hydrochloride){{כ}}, [[t:בוטרנס - Butrans|Butrans]] {{כ}}(Buprenorphine) - את כולן הפסיקה מיד בגלל שתופעות הלוואי העיקו יותר]. אז היא הגיעה למרפאת כאב וקיבלה זריקה אפידוראלית וגם תרופות עוד יותר חזקות. היה נראה שכבר אין לה שליטה בחיים, איכשהו הצליחה להגיע לעבודה אבל לא ממש לעבוד, למרות שהטיפול כן עזר קצת לכאב. בשלב מסוים אחרי דיון משפחתי ארוך הם החליטו למצוא מנתח ש"יפתור את הכל". לפני כחודשיים עברה ניתוח לשאיבת דיסק, הניתוח הצליח, אבל החולה "רוצה למות". העייפות גברה כי "הכאב יותר מפושט, כל הגוף צועק הצילו והכאב פשוט מתאכזר אלי - הרגליים לא כואבות יותר מהשאר אלא שהשאר כואב כמו הרגליים". אין לה כוח ללכת והרופא או הפיזיותרפיסט הבא שאומר לה "פעילות גופנית ואת יוצאת מזה", היא יורה בו. "העולם שחור לגמרי ולא נראה לי, שאם רק אקח תרופות ל[[דיכאון]], הצבע של העולם ישתנה".

==דיון==

בשני המקרים הוגדרו החולים ככישלון טיפולי גם בעיני עצמם. בשני המקרים הבעיה הרפואית דומה, ממושכת, הכאב הכרוני בלתי נשלט וגורם לתחלואה משנית כגון [[הפרעות שינה]], הפרעות קוגניטיביות הקשורות להפרעות שינה בשילוב עם הטיפול התרופתי, [[עייפות]] כרונית והשלכות נפשיות ומשפחתיות. שניהם המשיכו בשגרת עבודה למרות הקושי, אך פיתחו שינויים משמעותיים בתפקוד הביו-מכאני של השלד וירידה בטווחי תנועה וכוח שרירי ספציפי משנית להחמרה בכאב, למרות שלא היו פאסיביים וניסו לשפר את מצבם כמיטב יכולתם. שניהם עברו ניתוח מוצלח שהביא לירידה משמעותית ב[[כאב רדיקולרי|כאב הרדיקולרי]].

למרות כל זאת, ההתמודדות עם אותה בעיה רפואית היא התמודדות אישית שונה מאוד. שני הסיפורים מדגימים עד כמה לנרטיב, לסיפור המחלה כפי שהוא מסופר בגוף ראשון, יש משמעות הרבה מעבר ללקיחת פרטים אנמנסטיים, והוא מלמד על הפן האישיותי שבדרך כלל אינו מודגש מספיק.

הרבה מהתובנות המובאות כאן מנקודת מבט של רופאה מומחית לרפואת כאב הן פרי עבודות מחקר משותפות עם פרופסור גולן שחר ודוקטור שירה לרמן, מהמעבדה לחקר סטרס ואישיות במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן גוריון בנגב. המחקר מבוסס על הערכת חוויית הכאב הכרוני, הדיכאון, ה[[חרדה]], איכות החיים, מנגנוני ההתמודדות ותכונות האישיות, בעזרת שאלונים שהועברו למאות מטופלים עם כאב כרוני מספר פעמים לאורך תקופה של מספר שנים. במקביל, בחלק מהמקרים שאלון לגבי הערכת הפרוגנוזה של המטופל מולא על ידי רופאי הכאב במרפאה בתום המפגש הראשון עם החולה. במהלך השנים האחרונות הלך והצטבר בסיס נתונים ייחודי בהיקפו לגבי תהליך התפתחות כאב כרוני כולל היבטים אישיותיים, רגשיים ורפואיים, שמאפשר בחינת הקשר בין מרכיבים שונים אלה לאורך זמן. כך ניתן ללמוד על מנגנוני ההתמודדות האישיים עם הסטרס הקשה הכרוך בכאב ממושך.

דיון מעמיק בממצאים הרבים מבסיס נתונים זה חורג מהדיון כאן, אך ניתן לומר שבכאב כרוני מעורבים בדרך כלל היבטים ביו-מכאניים, מצב גופני ורמת פעילות גופנית, שינויים נוירולוגיים, שינויים פסיכו-סוציאליים ושינויים מגדריים. על אופי הקשר המורכב שביניהם משפיעים מאפיינים אישיותיים, אשר בדרך כלל לא נדונים ישירות בשלב האבחנה ולא בהליך הטיפול הרפואי. להיבטים אלה יש השפעה מכרעת על התפתחות הכאב הכרוני ומהלכו, ועל תוצאות הניסיונות לסייע הן בהתמודדות עם הכאב הכרוני והן בשיפור תפקודיות ואיכות חיים ( Clinical outcomes). העדר התייחסות להיבטים אישיים אלו עלול להביא לכישלון טיפולי, ולהחמיר את הנטייה לכרוניות של הכאב והשלכותיו, כולל השלכותיו הכלכליות למטופל ולשרותי הבריאות ולחברה.

עבודת המחקר מראה שתכונת אישיות של ביקורת עצמית גבוהה (Self-criticism, המוגדרת כהצבת מטרות גבוהות ולא מציאותיות ושיפוט מחמיר ו/או הענשה עצמית על אי עמידה בסטנדרט המושלם מדי שנקבע), נמצאת במתאם גבוה להערכה פסימית של הרופא/ה המטפל/ת לגבי הפרוגנוזה{{הערה|שם=הערה1| Patients' self-criticism is a stronger predictor of physician's evaluation of prognosis than pain diagnosis or severity in chronic pain patients. Rudich Z, Lerman SF, Gurevich B, Weksler N, Shahar G. J Pain. 2008 Mar;9(3):210-6. Epub 2007 Dec 11.}}. כמו כן, הערכה פסימית של הרופא/ה המטפל/ת מנבאת תוצאות גרועות והתפתחות של דיכאון עקב הכאב הכרוני. זאת למרות שלא נמצא מתאם בין פסימיות הרופא/ה לבין הצעה למטופל, או ביצוע בפועל, של טיפולים חודרניים.

בשאלון McGill, המשמש להערכת חוויית הכאב, קיימים תיאורי כאב משתי קטגוריות: כאבים תחושתיים (לוחץ, צורב, דוקר) וכאבים אפקטיביים/רגשיים (הכאב מענה, מעניש, מתאכזר). רגרסיה רבת משתנים הדגימה שהערכה פסימית של הרופא/ה לאחר הביקור הראשון במרפאת כאב מנבאת באופן ייחודי הופעת תסמינים דכאוניים, שיתפתחו עד שמונה חודשים לאחר אותו ביקור, והחמרה בהיבטים האפקטיביים של הכאב, אך לא ההיבטים התחושתיים. אחת המסקנות הכוללניות של המחקר עד כה היא שלא רק שרצוי לא להתעלם מתחושת הבטן הפסימית של המטפל/ת, אלא אף להתייחס אליה כסמן למצב טרום דיכאוני של המטופל/ת ולתרגמה לפעולה טיפולית שמטרתה מניעת הידרדרות והחמרת התסמינים הדיכאוניים{{הערה|שם=הערה2| Pain specialists' evaluation of patient's prognosis during the first visit predicts subsequent depression and the affective dimension of pain. Rudich Z, Lerman SF, Gurevich B, Shahar G. Pain Med. 2010 Mar;11(3):446-52. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00795.x. Epub 2010 Jan 22.}}.

בעבודות נוספות הורחב הידע על הקשר הסבוך בין כאב כרוני, אופי ההתמודדות איתו ודיכאון. הודגם שלמרות שיעור התחלואה המקבילה (Co-morbidity) הגבוה בין כאב לדיכאון, מדובר בכל זאת במצבים נפרדים{{הערה|שם=הערה3| Distinguishing affective and somatic dimensions of pain and depression: a confirmatory factor analytic study. Lerman SF, Rudich Z, Shahar G. J Clin Psychol. 2010 Apr;66(4):456-65. doi: 10.1002/jclp.20674.}}. כמו כן, נמצא שנשים עם ביקורת עצמית גבוהה ועוצמה גבוהה של ההיבט הרגשי של הכאב, אך לא ההיבט התחושתי (דוגמת "כמה חזק הכאב?") פיתחו רמות גבוהות יותר של דיכאון{{הערה|שם=הערה4|Self-criticism interacts with the affective component of pain to predict depressive symptoms in female patients. Lerman SF, Shahar G, Rudich Z. Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):115-22. doi: 10.1016/j.ejpain.2011.05.007.}}.

באופן כללי ניתן לומר שעוצמת הכאב התחושתי ("איפה כואב?", "כמה חזק?", אופי התחושה - לוחץ, דוקר וכדומה), הבאה בדרך כלל לביטוי בלקיחת אנמנזה רפואית, היא רק חלק מהתמונה ודווקא לפן הרגשי של הכאב (עד כמה הכאב גורם סבל, מענה, מתאכזר, מאמלל, מטריף) יש משמעות עמוקה בהתפתחות תסמונת כאב כרוני מורכבת. בעתיד יהיה חשוב לבחון אם התערבות מוקדמת גם בהיבט הזה תמנע הידרדרות בתוצאות הקליניות ותגביר את הבנת הקשר הסבוך בין המרכיבים הגופניים, האישיותיים והרגשיים של תסמונת הכאב הכרוני.

==דיון בתיאורי המקרה==

ש' מספר על כאב "חשמלי" בעוצמה גבוהה ועל הסתמכות מבחינה אישית על הנרטיב האנטומי-רפואי: ה-MRI עם התוצאות הברורות הביא להקלה ולהסבר הגיוני של הכאב הרדיקולרי, שהיה מוזר ולא מוסבר בתחילה הן בסוג התחושה והן בעוצמתו. נראה שהסבר רפואי מכאני/פיזיקלי יעזור לו לבצע את השינויים הנדרשים באורח חייו על מנת לשפר את איכותם. הרגשות הקשים היו קשורים להיעדר הסבר לכאב שנותר אחרי הניתוח השני, להפתעה שבאי ההחלמה שלו ובעיקר לפגיעה בתפקוד ובדימוי העצמי עקב כך.

בבדיקה פיזיקלית: אכן כוחות מכאניים משפיעים משמעותית על מצבו. לאחר הניתוח האחרון אין תלונות או סימנים רדיקולריים כלל, מבחן לסג (Lasègue test) שלילי דו צדדית, תנועת Straight Leg Raise {{כ}}(SLR), הינה מלאה דו צדדית, אין שינויים בתחושה ברגליים, אין [[דלדול שרירים]] וההחזרים בברך ובקרסול תקינים וסימטריים. [[השמנה]] ניכרת, מרוכזת בבטן, משפיעה על צורת ההליכה והעמידה שלו. הוא מאוד לא גמיש בתנועות מרכז הגוף באופן כללי והשרירים הזוקפים את הגב התחתון וכמו כן מייצבי האגן רגישים לכאב כבר באתגר קטן. שרירי הבטן חלשים ביותר ובקימה מישיבה לעמידה הכאב המותני מחמיר מאוד ומקרין לאחורי הירך.

בשלב זה עדיין נטל את התרופות מהתקופה טרם הניתוח: Lyrica{{כ}}, Targin{{כ}}, ו-[[t:paracetamol|Paracetamol]].

הטיפול בו החל בהסבר מפורט על מצבו עם דגש על המקור המכאני לכאב שנותר עתה. הניתוח אכן היה מוצלח והכאב הרדיקולרי חלף. היה צורך בשיפור הכוחות המכאניים הפועלים על הגב. לכן בשלב זה הופסק בהדרגה הטיפול ב-Lyrica, שבתחילה עזר מאוד לכאב הקורן לרגל. [[טיפול בגלי רדיו]] ל-Facet median branch היה מועיל במידה רבה אם כי הובהר לו שטיפול זה מעניק לו חלון הזדמנויות בלבד שיוכל לנצל לעבודה מאומצת לחיזוק ואיזון שרירי. הוא קיבל את התהליך בשמחה, והבנת ה"כוחות מכאניים" הייתה למניע מרכזי לעבודה אינטנסיבית ב[[הידרותרפיה]] בתחילה ובהמשך פיזיותרפיה וחדר כושר במקביל לדיאטת הרזיה (בהנחיית דיאטנית). תחושת אובדן התקווה חלפה מהר עם קבלת ההסבר המכאני, זמן רב לפני שירד במשקל ורק בתחילת התרגול הפיזי. בשלב זה ובעזרת השיפור שהושרה על ידי הטיפול בגלי רדיו, היה דווקא צורך להאט את הקצב ולשמור שלא יבצע תרגול בעצימות ובכוח מוגזמים.

היום מצבו טוב, הוא שינה את אורח חייו והגביר את הפעילות הגופנית באופן משמעותי. הוא שומר על המשקל והפחית את כמות הנסיעות ברכב פרטי בכ-50%. גם סדרי העדיפויות בחלוקת הזמן בין העבודה, המשפחה והוא עצמו השתנו. הוא מרוצה מאוד מכך וחש יעיל יותר ועם הרבה יותר שליטה על חייו. בדרך כלל אינו נוטל תרופות אך לא חושש מנטילה מושכלת של תרופות מדי פעם. הוא הבריא, לדבריו, וממשיך בשגרת התרגילים הגופניים שלמד בתוך ומחוץ למים.

בשונה מש', ד' נזקקה לתהליך מורכב יותר. ההסבר שהניתוח הביא למצב טוב יותר, לא התקבל על ידה והיא קיבלה בדמעות את החדשות על "הצלחתו הטכנית של הניתוח". "אבחנה" מתחום בריאות הנפש שקיבלה מהמנתח נשמעה לה הגיונית בשלב זה והיא התעסקה ללא הפסק בשאלה "מדוע דווקא אצלי דבר לא מצליח?". גם אצלה בבדיקה הפיזיקלית לא הייתה עדות רדיקולרית, אך בלטה רגישות ל[[כאב מיופציאלי]] קשה ביותר ומפושט ואי סבילות לפעילות גופנית. תנועת הגב התחתון הייתה מוגבלת רק עקב כאב שהתנועה עוררה וללא הגבלה מכאנית. לשאלה, מהו הדבר המעיק ביותר? ענתה שאיננה ישנה ולו שעה אחת ברצף. היא נרדמת בקלות, מתעוררת מכאב בכל מיני מקומות בגוף, נלחמת למצוא תנוחה ללא כאב וצונחת לשינה שוב. כך עשרות פעמים בלילה. האבחנה של [[פיברומיאלגיה]] עוררה בה חרדה נוספת: "ברשת החברתית דיברו על זה כמו על מפלצת חסרת תקווה", ושוב אמרה שאצלה שום דבר לא מצליח, "כל התרופות הטובות שהמציאו ואפילו לא ניתוח מוצלח" ושזו אשמתה "שלא נתנה לו לעקוף" והיא "משלמת על כך מחיר כבד".

ש' טופלה ב-[[t:Cymbalta|Cymbalta]] {{כ}}(Duloxetine) עוד טרם הניתוח.

תיאוריה את הכאב כללו בעיקר ביטוי רגשי: הכאב היה מעניש, מתאכזר, אוכל לה את הלילות ומטריף את דעתה.

כאן הופנתה ש' לטיפול משולב רב תחומי שהתבצע במקביל. כפי שהכאב הכרוני גורר שינויים שליליים במישורים רבים - גופניים, רגשיים ותפקודיים - הנבנים נדבך על נדבך וגורמים להחמרת המצב, כך גם הטיפול הרב תחומי במקביל מאפשר שינויים חיוביים הנבנים אחד על תוצאות השיפור של האחר.

* אימוני הכושר החלו בשש דקות הליכה בלבד, שבתחילה היו עבורה קשות מאוד. בהמשך קיבלה הוראות לחזור על סטים קצרים של הליכה מספר פעמים ביום, ובשום אופן לא להגיע לתשישות בכל סט. הוסבר לה שתסמונת הפיברומיאלגיה כוללת אי סבילות לפעילות גופנית ושדווקא פעילות אירובית עשויה לשפר את מצבה. לכן, לא תוכל לבצע מטלות גופניות של מספר ימים בבת אחת ויש חשיבות עצומה לבצע את התרגול באופן יומיומי

* טיפול גופני במסאז' רפואי עדין - אפילו טיפולים בדיקור ושיאצו היו כואבים מדי ולא הועילו לה בשלב זה

* בדיקת היגיינת השינה ושיפור תנאי השינה וטיפול תרופתי לשינה, עד להשגת הרגלי שינה סבירים, שהושגו רק אחרי שלושה חודשים, אז הופסק בהדרגה הטיפול התרופתי

* טיפול פסיכולוגי לאורך כל התקופה, שבו עברה תהליך משמעותי שהוביל לעלייה במודעותה לדרכי התמודדות יעילות יותר עבורה

* ריפוי בעיסוק עם דגש על מודעות ושיפור השליטה ב"משק האנרגיה" והשליטה בעצימות הגופנית הדרושה לתפקוד יומיומי, וייעוץ ארגונומי בבית ובסביבת העבודה

* מינון ה-Cymbalta הועלה בתחילה עד 90 מיליגרם (מ"ג) וירד בהדרגה עד ל-30 מ"ג לאחר כמה חודשים כשהושג שיפור יציב

לאחרונה היא מגדירה את מצבה "טוב יותר". היא מסוגלת לתפקד היטב באופן מאוזן יותר מבחינת המאמץ הגופני הנדרש ממנה ואיננה תשושה. הכושר הגופני עלה מאוד והיא מצליחה להתמיד בהליכה של 40 דקות ליום ארבע פעמים בשבוע ובתרגילי נשימה, הרפיה וגמישות בשאר הימים. הדבר המהותי ביותר מבחינתה הוא השינה המשופרת. התהליך, לדבריה, לימד אותה מחדש לישון בלילה ולהיות ערה ויצירתית ביום. "זה לא שאין כאב אבל החיים בשליטה". מצב רוחה השתפר מאוד. היא עדיין חושבת על זה שהייתה צריכה לתת לו לעקוף, אבל היא לא חושבת על זה כל יום.

==היבטים ארגוניים וכלכליים==

לכאב כרוני יש השלכות כלכליות כבדות ביותר על החולה ומשפחתו, וגם עבור שרותי הבריאות והחברה בכלל (אובדן ימי עבודה, ירידה בתפוקה, פיצוי על אי עבודה, תרופות וטיפולים שונים). חקירת ההיבטים הכלכליים של כאב כרוני מורכבת משום שלעתים קרובות האבחנה איננה כאב אלא אבחנות שונות מתחומי רפואה שונים (כגון: אורטופדיה, נוירולוגיה, הפרעות מטבוליות ועוד) אך הסיבה לפגיעה בתפקוד הינה כאב כרוני ואופן ההתמודדות האינדיבידואלי איתו.

במחקר לגבי העלות של כאב כרוני באירלנד{{הערה|שם=הערה5| The economic cost of chronic noncancer pain in Ireland: results from the PRIME study, part 2. Raftery MN, Ryan P, Normand C, Murphy AW, de la Harpe D, McGuire BE J Pain. 2012 Feb;13(2):139-45. doi: 10.1016/j.jpain.2011.10.004.}} נמצא שעלות של כאב כרוני לשנה לחולה הייתה  5,665 אירו בממוצע, אך הטיפול ב-5% מאוכלוסיית החולים הגיע ל-29,936 אירו לחולה לשנה והיווה 26.4% מהתקציב לכאב. הטיפול ב-10% "היקרים" מהחולים הגיע ל-42.8% מהתקציב לכאב. העלות הכוללת של כאב כרוני מגיל 20 ומעלה הוערכה ב-5.34 מיליארד אירו ב-2008 (סכום זה הוא 2.86% מהתמ"ג של אירלנד באותה שנה).

בעבודה על תחלואה מקבילה ועלות טיפול ב-101,294 חולים עם [[כאב גב תחתון כרוני]] בארצות הברית{{הערה|שם=הערה6| The burden of chronic low back pain: clinical comorbidities, treatment patterns, and health care costs in usual care settings. Gore M, Sadosky A, Stacey BR, Tai KS, Leslie D Spine. 2012 May 15;37(11):E668-77.}} נמצא שבחולים עם תחלואה צולבת (ממקור שרירי שלד, נוירופטית, ונפשית כדיכאון וחרדה) העלות הכוללת על תרופות הייתה במובהק גבוהה יותר בהשוואה לחולים עם כאב גב תחתון:  $8386 ± $17,507 לעומת $3607 ± $10,845 בקבוצת הביקורת.

מודלים של טיפול רב תחומי אינם אחידים ועל כן קשה להסיק על יעילותם הכלכלית{{הערה|שם=הערה7| Economic evaluation of multidisciplinary pain management in chronic pain patients: a qualitative systematic review. Thomsen AB, Sørensen J, Sjøgren P, Eriksen J J Pain Symptom Manage. 2001 Aug;22(2):688-98.}}. בנוסף, הם יקרים ומורכבים מבחינה ארגונית. לכן בדרך כלל מופנים החולים הקשים יותר לטיפול רב תחומי יקר רק לאחר כשלונות בטיפולים זולים יותר לטיפול בודד. לעתים יש דווקא דחיפות לטפל בהיבטים הקשורים לנרטיב, לעמדות האישיות בקשר לכאב ולפן הרגשי של הכאב על מנת למנוע הידרדרות  למצב כרוני עם תחלואה מקבילה.

לסיכום, כאב כרוני לא רק שמלווה בשכיחות גבוהה עם תחלואה נפשית מקבילה, אלא קיים בינם קשר נסיבתי באופן שכאב מחמיר קשיים נפשיים ולהפך, כפי שעולה מעבודותינו ומעבודות נוספות{{הערה|שם=הערה8| Epidemiology of chronic pain with psychological comorbidity: prevalence, risk, course, and prognosis. Tunks ER, Crook J, Weir R. Can J Psychiatry. 2008 Apr;53(4):224-34.}}. ניתן לשער ששינויים ארגוניים לא גדולים  במרפאות הכאב, כך שיוכלו לתת מענה להיבטים אינדבידואליים מקבילים הן במישור הנפשי והן הביו מכאני - יעלו את היעילות של הטיפול  וימנעו את התפתחותה של התחלואה המשנית לכאב כרוני. בכך ייחסכו גם סבל וכאב וגם משאבי בריאות.

תודות: עבודות המחקר הנזכרות כאן הן פרי שיתוף פעולה מחקרי עם פרופ' גולן שחר, ד"ר שירה לרמן וסטודנטים מהמעבדה לחקר סטרס ואישיות במחלקה לפסיכולוגיה מאוניברסיטת בן גוריון. העבודות בוצעו במימון חלקי של הקרן הישראלית למדעים (ISF) וקרן גולדמן, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-6 כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני – פתופיזיולוגיה, אבחנה וטיפול], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב


{{ייחוס|ד"ר צביה רודיך - מומחית בהרדמה וברפואת כאב, יחידה הכאב, החטיבה להרדמה וטיפול נמרץ, בית החולים סורוקה, באר שבע}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]