הצגת המקור של הדף "הפרעה משולבת בהטלת שתן ובתפקוד המיני בגברים - טיפול בחוסמי Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction - treatment with PDE5 inhibitors - PDE5"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעה משולבת בהטלת שתן ובתפקוד המיני בגברים - טיפול בחוסמי PDE5. 
|שם לועזי= Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction - Treatment with PDE5 inhibitors
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יוסף אברבנאל
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]], [[הפרעה בתפקוד המיני]], [[מעכבי PDE5]]}}


קיים עניין רב בקשר שבין הפרעות במתן השתן 
(Lower Urinary Tract Symptoms {{כ}},LUTS) והפרעה ביכולת הזקפה (Erectile Dysfunction {{כ}},ED). שתי ההפרעות חולקות את אותם גורמי סיכון, שכיחותן עולה עם הגיל, יש להן השפעה רבה על איכות החיים וכן נמצא ביניהן קשר קליני ואפידמיולוגי. נמצא כי שיפור בהפרעות החסימתיות בהטלת השתן היה קשור במקביל גם לשיפור בתפקוד המיני.

עבודות רבות דיווחו על הקשר בין הפרעות במתן השתן והפרעות בזקפה. קשר זה מוסבר על ידי ארבעה מנגנונים פתו-פיזיולוגים משותפים:
#שינויים בזמינות  ה-NO{{כ}} (Nitric Oxide) בנוזל השתן, ולכן פגיעה במנגנון הרפית השריר החלק (שריר ה-Detrusor) בשלפוחית
#התגברות כיווץ השריר החלק במוצא השלפוחית עם עליה בתנגודת למעבר השתן
#שינויים טרשתיים בכלי הדם של השלפוחית ושל איבר המין
#שינויים ברמת הורמוני המין עם איבוד תפקידם בשמירת התפקוד והשלמות של דרכי השתן

בעבודות קליניות רבות הוכחה היעילות של מעכבי האנזים פוספודיאסתרז 5 (PDE5, Phosphodiesterase type 5) בשיפור התסמינים של דרכי השתן בצד השיפור בתפקוד המיני. התרופה [[Cialis]] {{כ}}(Tadalafil) במינון יומי של 5 מיליגרם (מ"ג), אף קיבלה את אישור ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) לטיפול בגברים עם הפרעות במתן השתן עקב ערמונית מוגדלת.

מומלץ כי גברים המתלוננים על הפרעה בתפקוד המיני, יעברו בירור להפרעות במתן השתן ולהיפך.

נוכחות הפרעה ביכולת הזקפה בגברים המטופלים בהפרעות במתן השתן, יכול להוביל לבחירת הטיפול במעכבי PDE5, כטיפול הבחירה בגבר עם הפרעה משולבת זאת.


==אפידמיולוגיה==

הפרעות במתן השתן והפרעה ביכולת הזקפה חולקות את אותם גורמי הסיכון כגון: [[יתר לחץ דם]], [[יתר שומנים בדם]] ו[[סוכרת]]. נמצא קשר הדוק בין גיל המטופל והפרעה ביכולת הזקפה. בגילאי 39-20 השכיחות היא בשיעור של 6.5% לעומת שכיחות של 77.5% בגילאי 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה1|Saigal CS, Wessells H, Pace J, Schonlau M, Wilt TJ, Urologic Diseases in America Project. Predictors and prevalence of erectile dysfunction in a racially diverse population. Arch Intern Med 2006; 166: 207-212}}.

במקביל נמצאה גם עליה דומה בשכיחות ההפרעות במתן השתן, מפחות ממקרה אחד מתוך עשרה בגילאי 
39-30, עד למעלה מאחד מתוך שלושה גברים בגילאי 69-60{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Link CL, et al., BACH Survery Investigators. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006; 166: 2381-2387.}}. מקובל ששלושה מתוך 4 גברים יסבלו מהפרעות במתן השתן במשך חייהם{{הערה|שם=הערה3|DaSilva FC.Benign prostatic hyperplasia. Natural evolution versus medical treatment. EurUrol 1997; 32(suppl 2): 34-37.}}. שתי ההפרעות משפיעות באופן משמעותי על בריאות הגבר ואיכות חייו ולכן מובנת החשיבות שיש בהבנת הקשר שביניהן והיכולת שלנו לטפל בצורה מיטבית בגברים אלה. 

מספר רב של עבודות הראו קשר הדוק בין שתי ההפרעות: Braun וחבריו (Cologne Male Survey), בדקו 5000 גברים בגילאי 80-30 שנים ומצאו שבממוצע אחד מתוך חמישה גברים (20%) סבל מהפרעה ביכולת הזקפה{{הערה|שם=הערה4|Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'cologne male survey'. Int J Impot Res 2000; 12: 305-311.}}. שבעים ושניים אחוזים מהם סבלו גם מהפרעות במתן השתן, בעוד שאצל אלה שהיו ללא הפרעה ביכולת הזקפה נמצא הפרעות במתן השתן רק ב-38%. יותר מכך, בבדיקות נוספות נמצא כי הפרעות במתן השתן היוו גורם סיכון להפרעה ביכולת הזקפה. הקשר בין שתי ההפרעות לא היה תלוי כלל בגורמי סיכון אחרים כמו: גיל, יתר לחץ דם, סוכרת או ניתוחים באגן{{הערה|שם=הערה5|Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical 'aging male' symptoms? results of the 'cologne male survey'. EurUrol 2003; 44: 588-594.}}.

במחקר נוסף שנערך במסגרת ה- "Multinational survey of the aging male" נבדק הקשר בין הפרעות במתן השתן והפרעות ביכולת הזקפה{{הערה|שם=הערה6|Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7).EurUrol 2003; 44: 637-649.}}. נסקרו 12,815 גברים בגילאי 
80-50 בבארצות הברית ועוד 6 מדינות אירופאיות. נמצא כי רק רבע מהגברים ללא הפרעות במתן השתן סבלו מהפרעה ביכולת הזקפה בעוד ש-4 גברים מתוך 5 עם הפרעות במתן השתן, סבלו מהפרעה ביכולת הזקפה. 

אותו קשר בין שתי ההפרעות הוכח גם ב-Asian Survey of Aging Males study בעבודה זו נבדקו גברים בגילאי 80-50 מחמש מדינות אסייתיות{{הערה|שם=הערה7|Mondul AM, Rimm EB, Giovannucci E, Glasser DB, Platz EA. A prospective study of lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. J Urol 2008; 179: 2321-2326.}}. תוצאות המחקר מעידות כי קיים קשר בעל משמעות סטטיסטית בין הפרעה ביכולת הזקפה המחמיר עם השנים לבין חומרת ההפרעות במתן השתן{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Li MK, Garcia LA, Rosen R. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction in Asia: a survey of ageing men from five Asian countries. BJU Int 2005; 96: 1339-1354.}}.

==קליניקה==

מבחינה אנמנסטית התסמינים במתן השתן מחולקים לשתי קבוצות בהתאם למחזור ההשתנה:
 
#תסמיני אחסון, הקשורים לאגירה בשלפוחית, של השתן המגיע מהכליות
#תסמיני חסימה (התרוקנות), הקשורים ליכולת של השלפוחית להתכווץ כנגד ההתנגדות במוצא השלפוחית

בעוד שעבודות רבות דיווחו על הקשר בין הפרעות במתן השתן והפרעות בזקפה, קיימות מעט עבודות המצביעות בדיוק איזה סוג של הפרעה או תסמין במתן השתן קשור לאיזה הבט של ההפרעה בתפקוד המיני אצל הגבר. לקשר כזה יכולה להיות חשיבות שכן אם ניתן יהיה לזהות את התסמינים אשר בהם צריך לטפל לשיפור הטלת השתן, יכול להיות שניתן יהיה להציע טיפול יעיל יותר במקרים של שילוב שתי ההפרעות, הפרעות במתן השתן והפרעות בזקפה גם יחד. מחקרים בודדים הראו כי חומרת ההפרעה בתפקוד המיני בנוכחות הפרעות במתן השתן הייתה קשורה יותר לחומרת התסמינים של התרוקנות, דהיינו להפרעה חסימתית במוצא השלפוחית בעיקר עקב ערמונית מוגדלת וחוסמת. נמצא גם כי שיפור בהפרעות החסימתיות היה קשור לשיפור בתפקוד המיני{{הערה|שם=הערה9|Elliott SP, Gulati M, Pasta DJ, Spitalny GM, Kane CJ, Yee R et al. Obstructive lower urinary tract symptoms correlate with erectile dysfunction. Urology 2004; 63: 1148-1152.}}{{כ}}. Ponholzer וחבריו מאוסטריה בדקו 22,858 גברים בגילאי 80-20 שנה, וגם הם דיווחו על קשר בין הפרעות חסימתיות במתן השתן והפרעה ביכולת הזקפה{{הערה|שם=הערה10|Ponholzer A, Temml C, Obermayr R, Madersbacher S. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Urology 2004; 64: 772-776.}}.

==פתופיזיולוגיה==

על פי הידוע מן הספרות קיימים ארבעה מנגנונים פתופיזיולוגים משותפים לשתי ההפרעות:
#ירידה עם הגיל בזמינות NO בערמונית, בשופכה, בשלפוחית ובאיבר המין
#כיווץ יתר של שריר חלק במוצא השלפוחית ועל ידי כך התנגדות מוגברת לריקון כיס השתן ובמקביל כיווץ של כלי דם בפין
#[[אטרוסקלרוזיס]] מפושט של כלי הדם של הערמונית, שלפוחית השתן והפין
#שינויים בהורמוני המין

===שינויים ברמות ה-Nitric Oxide===

NO זוהה כמולקולה המאותת העיקרית לזקפה. גילויה הביא למהפכה בהבנת ההפרעה ביכולת הזקפה, ולפיתוח של מעכבי PDE5, המשמשות כקו טיפולי ראשון להפרעות בזקפה{{הערה|שם=הערה12|Albersen M, Shindel AW, Mwamukonda KB, Lue TF. The future is today: emerging drugs for the treatment of erectile dysfunction. Expert OpinEmerg Drugs 2010; 15: 467-480.}}.

נמצא כי ירידה בזמינות של NO קשורה להתפתחות של [[הגדלה שפירה של הערמונית]] (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) ולהפרעות במתן השתן. כתוצאה מכך, קיים עניין רב ביכולת של התרופה (מעכבי PDE5) לטפל בהפרעות במתן השתן.

NO נמצא בערמונית נורמלית באנדותל של כלי הדם, בסיבי עצבים וכן בציטופלסמה של התאים הבאזלים{{הערה|שם=הערה13|Kedia GT, U" ckert S, Jonas U, Kuczyk MA, Burchar M. The nitric oxide pathway in the human prostate: clinical implications in men with lower urinary tract symptoms. World J Urol 2008; 26: 603-609.}},{{הערה|שם=הערה14|Richter K, Heuer O, U" ckert S, Stief CG, Jonas U, Wolf G. Immunocytochemical distribution of nitric oxide synthases in the human prostate. J Urol 2004; 171(Suppl 4): 347 (abstract).}}. קיימים דיווחים כי הביטוי וגם הייצור של NO יורד בהגדלה שפירה של הערמונית, יותר מאשר ברקמת ערמונית תקינה{{הערה|שם=הערה15|Bloch W, Klotz T, Loch C, Schmidt G, Engelmann U, Addicks K. Distribution of nitric oxide synthase implies a regulation of circulation, smooth muscle tone, and secretory function in the human prostate by nitric oxide. Prostate 1997; 33: 1-8.}}. ירידה זו של NO, גורמת לשגשוג תאי שריר חלק בצוואר השלפוחית ובשופכה הפרוסטטית ולכן מובילה לעליה בכוחות הכיווץ של שריר חלק מה שתורם לתנגודת מוגברת במוצא השלפוחית{{הערה|שם=הערה16|Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circ Res 2000; 87: 840-844.}},{{הערה|שם=הערה17|Barton M, Cosentino F, Brandes RP, Moreau P, Shaw S, Luscher TF. Anatomic heterogeneity of vascular aging: role of nitric oxide and endothelin. Hypertension 1997; 30: 817-824}},{{הערה|שם=הערה18|Guh JH, Hwang TL, Ko FN, Chueh SC, Lai MK, Teng CM. Antiproliferative effect in human prostatic smooth muscle cells by nitric oxide donor. MolPharmacol 1998; 53: 467-474}}. בעבודות על החי נרמז כי ל-NO יש תפקיד במניעת התכווצויות השלפוחית ולכן ירידה בביטוי של NO תגרום לפעילות יתר של השלפוחית{{הערה|שם=הערה19|Uckert S, Kuthe A, Jonas U, Stief CG. Characterization and functional relevance of cyclic nucleotide phosphodiesterase isoenzymes of the human prostate. J Urol 2001; 166: 2484-2490.}}.
 
עובדות אלה הן הבסיס לתועלת שניתן יהיה להפיק ממעכבי PDE5 בטיפול בהפרעות במתן השתן. בחולדות, ההתבטאות של מעכבי PDE5 היא הגבוהה ביותר בשלפוחית השתן, בערך פי 10 מאשר בגופים המחילתיים שבפין{{הערה|שם=הערה20|Filippi S, Morelli A, Sandner P, Fibbi B, Mancina R, Marini M et al. Characterization and functional role of an androgendependent PDE5 activity in the bladder. Endocrinology 2007; 148: 1019-1029}}.

חסימה של השופכה בחולדות על ידי קשירתה גרמה להתכווצויות מוגברות של שריר ה-Detrusor בניסיון להתגבר על החסימה. מתן תרופה מעכבת PDE5 [{{כ}}[[Levitra]]{{כ}} (Vardenafil)] הקטין משמעותית את התכווצויות השלפוחית שלא הייתה מסוגלת להתרוקן ב-47% מהמקרים{{הערה|שם=הערה20}}.

האנזים PDE5 נמצא גם בשריר המשורטט בשופכה ובשריר ה-Levatorani בחולדות{{הערה|שם=הערה21|Lin G, Huang YC, Wang G, Lue TF, Lin CS. Prominent expression of phosphodiesterase5 in striated muscle of the rat urethra and levatorani. J Urol 2010; 184: 769-774.}} זאת בניגוד לאמונה כי אנזים זה לא מופיע בשריר משורטט. תגלית זו יכולה להוביל להבנה טובה יותר של מנגנוני הרפיית השופכה והפרעות הקשורות לרצפת האגן, ליקוי בהרפיית השופכה ובפעילות רצפת האגן יכול להתבטא בתסמינים של מערכת השתן.

===כיווץ יתר של שריר חלק===

ידוע כי הזקפה וההרפיה של איבר המין תלויים באיזון שבין ההתכווצות של השריר החלק בגופים המחילתיים, לבין ההרפיה שלו{{הערה|שם=הערה22|Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol Rev 1995; 75: 191-236.}}.

במצבים שונים של הפרעה בזקפה, גובר מצב הכווץ של השריר החלק על מצב ההרפיה ולכן אין זקפה.

נוראדרנלין (Noradrenaline) מכווץ את השריר החלק על ידי שפעול קולטני אלפא 1 אדרנרגיים המצויים בשריר החלק של כלי הדם בגופים המחילתיים{{הערה|שם=הערה23|Reilly CM, Stopper VS, Mills TM. Androgens modulate the alphaadrenergic responsiveness of vascular smooth muscle in the corpus cavernosum. J Androl 1997; 18: 26-31.}}. בעורקים מסוימים בבני באדם קולטני אלפא 1 אדרנרגים מתרבים עם העלייה בגיל{{הערה|שם=הערה24|Rudner XL, Berkowitz DE, Booth JV, Funk BL, Cozart KL, D'Amico EB et al. Subtype specific regulation of human vascular alpha(1)-adrenergic receptors by vessel bed and age. Circulation 1999; 100: 2336-2343.}}.

תת סוגים של קולטנים אלה נמצאים גם במערכת השתן התחתונה: בערמונית, בשריר החלק של כלי הדם, בשופכה, וכן שריר ה-Detrusor{{הערה|שם=הערה25|Malloy BJ, Price DT, Price RR, Bienstock AM, Dole MK, Funk BL et al. Alpha1-adrenergic receptor subtypes in human detrusor. J Urol 1998; 160: 937-943.}}. לכן, שינויים אלה של כיווץ יתר יכולים להיווצר גם בערמונית בשלפוחית וברקמת הזקפה בפין. הוכח כי תגובת ההתכווצות של שריר חלק ל[[אפינפרין]] (Epinephrine), גדולה יותר ברצועות שריר מגופיפים מחילתיים לסובלים מבעית זקפה מעל גיל 60 לעומת גברים עם אותה ההפרעה מתחת לגיל 60. הבדל בולט זה יכול להצביע על כך שלהתקדמות בגיל יש תפקיד ברגישות האדרנרגית אצל גבר עם הפרעות זקפה{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Christ GJ, Stone B, Melman A. Age-dependent alterations in the efficacy of phenylephrine-induced contractions in vascular smooth muscle isolated from the corpus cavernosum of impotent men. Can J PhysiolPharmacol 1991; 69: 909-913.}}.

בעניין זה, נמצא קשר בין רמות האפינפרין בסרום של גברים עם הפרעות בזקפה לבין תוצאות השאלונים לחומרת ההפרעה במתן השתן - IPSS {{כ}}(International Prostate Symptom Score) וחומרת ההפרעה בזקפה - IIEF{{כ}} (International Index of Erectile Function). המסקנה היא כי העלייה בטונוס הסיפטטי יכולה להוות את אחד המנגנונים המשותפים לשתי ההפרעות{{הערה|שם=הערה27|Trussell JC, Kunselman AR, Legro RS. Epinephrine is associated with both erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms. FertilSteril 2010; 93: 837-842.}},{{הערה|שם=הערה28|Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am 1999; 83: 1213-1229.}},{{הערה|שם=הערה29|McVary KT, Razzaq A, Lee C, Venegas MF, Rademaker A, McKenna KE. Growth of the rat prostate gland is facilitated by the autonomic nervous system. BiolReprod 1994; 51: 99-107.}}.

מנגנון נוסף היכול להסביר את הקשר, קשור לשינויים ברמת פעולת הגומלין בין אקטין ומיוזין בסיבי השריר החלק. כווץ השריר החלק נגרם על ידי עיכוב המיוזין על ידי האנזים Rho kinase. לכן, עליה ב-Rho kinase יכולה לתרום לכיווץ יתר של סיבי השריר החלק ועל ידי כך לשינויים בהיענות השלפוחית ובתנגודת במוצא השלפוחית. אכן, ויסות יתר של Rho kinase נקשר גם להפרעות בזקפה וגם להפרעות במתן השתן{{הערה|שם=הערה30|Chitaley K, Wingard CJ, ClintonWebb R, Branam H, Stopper VS, Lewis RW et al. Antagonism of Rhokinase stimulates rat penile erection via a nitric oxide-independent pathway. Nat Med 2001; 7: 119¬122.}},{{הערה|שם=הערה31|Chitaley K, Bivalacqua TJ, Champion HC, Usta MF, Hellstrom WJ, Mills TM et al. Adeno-associated viral gene transfer of dominant negative RhoA enhances erectile function in rats. BiochemBiophys Res Commun 2002; 298: 427-432.}}.

===[[אטרוסקלרוזיס]] באגן===

מנגנון נוסף הוא אטרוסקלרוזיס מפושט של כלי הדם בערמונית, בשלפוחית השתן ואיבר המין{{הערה|שם=הערה32|Tarcan T, Azadzoi KM, Siroky MB, Goldstein I, Krane RJ. Age related erectile and voiding dysfunction: the role of arterial insufficiency. Brit J Urol 1998; 82(Suppl. 1): 26-33.}}.

בעבודה אפידמיולוגית שבדקה את השפעת גורמי סיכון למחלה וסקולרית על סימפטומטולוגיה של מערכת השתן התחתונה ותפקוד מיני, נמצא כי גם בגברים (וגם בנשים) עם שני גורמי סיכון לאטרוסקלרוזיס [סוכרת, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ו[[עישון]]{{כ}}], היו תוצאות גרועות יותר בשאלוני IPSS ו-IIEF{{הערה|שם=הערה33|Kim SO, Son KC, Im CM, Jung SI, Kwon DD, Park KS et al. The effects of risk factors for vascular disease on LUTS and erectile dysfunction. EurUrolSuppl 2008; 7: 131.}}. בעבודה שנערכה על 374 גברים, הסובלים מהפרעות בזקפה נמצא כי ירידה במהירות המרבית של זרימת הדם בעורקי הגופיפים המחילתיים, נמצאת בהתאמה לחומרת ההפרעות במתן השתן בחולים אלה{{הערה|שם=הערה34|El-Sakka AI. Lower urinary tract symptoms in patients with erectile dysfunction: is there avascular association? Euro Urol 2005; 48: 319-325.}}.

בעבודה שבוצעה על חיות מעבדה ובה חיקו איסכמיה כרונית לאגן ונצפה דמיון מרשים בין השנויים בשריר  ה-Detrusor מחד גיסא והשינויים בגופים המחילתיים בפין מאידך גיסא. השינויים שנצפו היו פיברוזיס ואטרופיה של שריר חלק וירידה ביכולת ההיענות של השלפוחית{{הערה|שם=הערה35|Azadzoi KM, Tarcan T, Siroky MB, Krane RJ. Atherosclerosisinduced chronic ischemia causes bladder fibrosis and noncompliance in the rabbit. J Urol 1999; 161: 1626-1635.}}.

===הורמוני המין===

{{הפניה לערך מורחב|ערכים=[[טסטוסטרון - Testosterone]], [[תסמיני דרכי השתן התחתונות בגברים - ההקשר ההורמונלי - Lower urinary tract symptoms in men - hormonal aspect]]}}
ל[[טסטוסטרון]] תפקיד חשוב בשמירה על התפקוד והשלמות המבנית של מערכת השתן. יתכן כי הירידה בייצור הטסטוסטרון עם ההתקדמות בגיל, תורמת להתפתחות הפרעות במתן השתן{{כ}}{{הערה|שם=הערה36|Yassin AA, El-Sakka AI, Saad F, Gooren LJG. Lower urinarytract symptoms and testosterone in elderly men. World J Urol 2008; 26: 359-364.}}. קולטני אנדרוגן נמצאו בתאי האפיתל של השופכה והשלפוחית, וכן בשריר החלק בשלפוחית.
 
בעבודות על חולדות הוכח כי טסטוסטרון והמטבוליטים שלו שומרים את הפעילות האוטונומית של מערכת העצבים{{הערה|שם=הערה37|Rosenzweig BA, Bolina PS, Birch L, Moran C, Marcovici I, Prins GS. Location and concentration of estrogen, proges terone, and androgen receptors in the bladder and urethra of the rabbit. NeurourolUrodyn 1995; 14: 87-96.}},{{הערה|שם=הערה38|Salmi S, Santti R, Gustafsson JA, Makela S. Co-localization of androgen receptor with estrogen receptor beta in the lower urinary tract of the male rat. J Urol 2001; 166: 674-677.}},{{הערה|שם=הערה39|Keast JR. The autonomic nerve supply of male sex organs-an important target of circulating androgens. Behav Brain Res 1999; 105: 81-92.}} .

לאחר סירוס נצפתה ירידה בהרפיה של סיבי שריר חלק בשופכה הפרוסטטית, אפקט זה הוביל לפגיעה ביכולת השריר החלק להגיב לתכשירים הגורמים להרפיה{{הערה|שם=הערה40|Holmquist F, Persson K, Bodker A, Anderson KE. Some pre and post-junctional effects of castration in rabbit isolated corpus cavernosum and urethra. J Urol 1994; 152: 1011 -1016.}}. 

השפעה זו של הטסטוסטרון מוסברת חלקית בכך שייצור ה-NO, הוא תלוי אנדרוגן גם במערכת השתן וגם במערכת הזקפה. הנתונים ממחקר ה-Massachusetts Male Aging Study הוכיחו כי רמות הטסטוסטרון יורדות עם ההזדקנות{{הערה|שם=הערה42|Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.}}.

===גורמים פסיכולוגים===

בעבודה של Frankel וחבריו נמצא כי איבוד שתן וכאבים בעת מתן שתן, עלולים לפגוע בביטחון העצמי ולפגיעה בתפקוד המיני{{הערה|שם=הערה43|Frankel SJ, Donovan JL, Peters TI, Abrams P, Dabhoiwala NF, Osawa D et al. Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms. J ClinEpidemiol 1998; 51: 677-685.}}.

השתנה לילית יכולה לפגוע ביכולת להגיע לשלב ה-"Rapid eye movement" שהוא שלב שבו מתרחשת הזקפה הלילית החיוני לתפקודם התקין של גופי הזקפה ועל ידי כך להוביל לפגיעה ביכולת הזקפה{{הערה|שם=הערה12}}.

==טיפול==

נעשו מספר עבודות מחקר בכדי להעריך את השפעת מעכבי האנזים PDE5 על הפרעות במתן השתן והשתמשו בשלושת התרופות: [[Sildenafil]],{{כ}} Cialis {{כ}}ו-Levitra. במחקר שבדק את יעילות הטיפול ב-Cialis{{כ}} 5 מ"ג בטיפול יומי בגברים הסובלים משתי ההפרעות ואשר נערך ב-28 אתרים בחמש מדינות, נמצא שהתרופה שיפרה באופן משמעותי את התסמינים בהטלת השתן עקב הגדלה שפירה של הערמונית וגם את התפקוד המיני{{הערה|שם=הערה44|Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL, Wong DG, Secrest RJ. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered oncedaily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo controlled, double-blind study.J Sex Med. 2012 Jan;9(1):271-81.}}. במחקר נוסף שהשווה את הטיפול ב-Cialis{{כ}} 5 מ"ג עם חוסם אלפא [[t:Tamsulosin|Tamsulosin]]{{כ}} 0.4 מ"ג בטיפול יומי, נמצא ששתי התרופות שיפרו באופן משמעותי ודומה את התסמינים המיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית, אולם רק Cialis שיפרה את יכולת הזקפה{{הערה|שם=הערה45|Oelke M, Giuliano F, Mirone V, Xu L, Cox D, Viktrup L. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial.Eur Urol. 2012 May;61(5):917-25.}}.

בעקבות ממצאים אילו התרופה  Cialis {{כ}}5 מ"ג קיבלה את אישור ה-FDA לטיפול בגברים הסובלים באותו זמן מהפרעות במתן השתן עקב הגדלה שפירה של הערמונית והפרעה ביכולת הזקפה.

מחקר שבדק את השפעת התרופה Sildenafil במינון יומי על גברים מעל גיל 45 שנים ואשר סבלו מהפרעה בתפקוד המיני ותסמיני השתנה עקב הגדלה שפירה של הערמונית, נמצא שיפור באיכות החיים ובשביעות רצון מיעילות הטיפול בהשוואה לקבוצת החולים שקיבלה אינבו{{הערה|שם=הערה46|McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, Young JM, Tseng LJ, van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol. 2007 Mar;177(3):1071-7}}. התרופה Levitra גם נוסתה על חולים הסובלים בו בזמן מתסמיני הגדלה שפירה של הערמונית והפרעה ביכולת הזקפה. השפעת התרופה Levitra על תסמינים המיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית נבדקה במחקר שבו ניתנה התרופה במינון של 10 מ"ג פעמיים ביום עם השוואה לקבוצת גברים דומה שקיבלה אינבו פעמיים ביום. תוצאות המחקר הוכיחו שבקבוצה שקיבלה Levitra חל שיפור משמעותי בתסמיני ההשתנה, בתפקוד המיני ובאיכות החיים{{הערה|שם=הערה47|Stief CG, Porst H, Neuser D, Beneke M, Ulbrich EA. Randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia.Eur Urol. 2008 Jun;53(6):1236-44}}.

יש מקום לטיפול במעכב PDE5 בגברים עם הפרעה משולבת, לאחר בדיקת העדפותיו של המטופל.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Khan MA, Dashwood MR, Thompson CS, Auld J, Morgan RJ, Mikhailidis DP. Downregulation of endothelin-B receptor sites in cavernosal tissue of a rabbit model of partial bladder outlet obstruction: potential clinical relevance. World J Urol 1999; 17: 290-295.
*Chamness SL, Ricker DD, Crone JK, Dembeck CL, Maguire MP, Burnett AL et al. The effect of androgen on nitric oxide synthase in the male reproductive tract of the rat. FertilSteril 1995; 63: 1101-1107.

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

*[http://www.medic-digital.com/ed-bph-digital-2/#page-2 הטיפול בחוסמי PDE5 בגבר עם הפרעה משולבת בהטלת השתן ובתפקוד המיני]


{{ייחוס|ד"ר יוסף אברבנאל - מומחה לכירורגיה אורולוגית}}


<center>'''פורסם בכתב העת ed-bph-digital-2 בהוצאת medic-digital'''</center>

[[קטגוריה:בריאות מינית]]