הצגת המקור של הדף "פגיעות כרוניות בגידי הרגל - גישה טיפולית - Chronic injuries of tendons in the legs - treatments"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= פגיעות כרוניות בגידי הרגל - גישה טיפולית
|שם לועזי= Chronic injuries of tendons in the legs - treatments
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר ריטה משוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דלקת גידים}}
'''פגיעות גידים כרוניות''' הן אתגר ייחודי בטיפול{{הערה|שם=הערה1|Maffulli N, Wong J, Almekinders LC. Types and epidemiology of tendinopathy. Clin Sports Med. 2003;22(4):675–692.}},{{הערה|שם=הערה2|Junior LC, et al. The prevalence of musculoskeletal injuries in runners: a systematic review. Br J Sports Med. 2011;45(4):351–352.}}. ההנחה שפגיעות אלה נובעות מדלקת מתמשכת גרמה לרופאים להסתמך על טיפולים אשר לא הוכיחו את יעילותם לטווח הארוך. מכיוון שרוב המצבים הללו נובעים משימוש יתר, מצב החולים עשוי להשתפר לאחר מנוחה, קיבוע מתאים ושינוי בפעילות. עם זאת, חולים הסובלים מתסמינים כרוניים (שנמשכים יותר משישה שבועות) זקוקים לעתים קרובות לטיפול נוסף כדי לחזור לתפקוד מלא ללא [[כאב|כאבים]]. אמנם גישות כלליות כגון מנוחה, קיבוע ושינוי פעילות עשויות לעזור, אך האבחון של המיקום האנטומי המדויק לקביעת טיפול ספציפי יעיל יותר.

==פתופיזיולוגיה==

דימום ובעקבותיו דלקת הם הביטוי לפגיעות ברקמות רכות רבות, אך לא בפגיעות גיד כרוניות הנגרמות משימוש יתר ברקמות עם אספקת דם לקויה. פגיעות אלה מאופיינות בהפרדה וניוון הקולגן בתוך הרקמה{{הערה|שם=הערה3|Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med. 1999;27(6):393–408.}}. בחלקים הפגועים של הגיד נגלה ייצור של כלי דם חדשים (Neovascularity){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Aström M, Rausing A. Chronic Achilles tendinopathy. A survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop Relat Res. 1995;316:151–164.}}. תהליך הכאב מתקדם בהשפעתו של [[Glutamate|גלוטמאט]] (Glutamate) ושל מתווכים אחרים, ללא שימוש במסלולי [[פרוסטגלנדין]] (Prostaglandin){{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo microdialysis and immunohistochemical analyses of tendon tissue demonstrated high amounts of free glutamate and glutamate NMDAR1 receptors, but no signs of inflammation, in jumper's knee. J Orthop Res. 2001;19(5):881–886.}},{{הערה|שם=הערה6|Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7(6):378–381.}}.

שינויים אלה ברקמות ובמסלולי הכאב אינם מתוארים היטב על ידי מונחים קליניים מסורתיים כמו "[[Tendonitis|טנדוניטיס]]" (Tendonitis) ו-"[[epicondilyitis|אפיקונדיליטיס]]" (Epicondilyitis). חשוב מכך, מונחים אלה עלולים להוביל לאי הבנה בסיסית ביסוד המנגנון הפתולוגי של פגיעה כרונית בגיד. מצבים אלה מכונים ליתר דיוק כטנדינוסיס (Tendinosis) או כ[[טנדינופתיה - Tendinopathy|טנדינופתיה]] (Tendinopathy).

== עקרונות כלליים בשימוש בסטרואידים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות ([[NSAID's]]{{כ}}, Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs‏)==

למרות השימוש הנרחב, מעטות העדויות התומכות בשימוש ב-NSAID's לטיפול בטנדינופתיות{{הערה|שם=הערה7|Mehallo CJ, Drezner JA, Bytomski JR. Practical management: nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use in athletic injuries. Clin J Sport Med. 2006;16(2):170–174.}}. שימוש ב-NSAID's לאורך זמן עלול לגרום לשיעור גבוה של תופעות לוואי, כגון פגיעה במערכת העיכול, נזק כלייתי ו[[בטיחות קרדיו-וסקולרית בשימוש בתכשירי Cardiovascular safety of NSAIDs - NSAIDs|סיכון קרדיווסקולרי מוגבר]]{{הערה|שם=הערה8|Wilcox CM, Cryer B, Triadafilopoulos G. Patterns of use and public perception of over-the-counter pain relievers: focus on nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Rheumatol. 2005;32(11):2218–2224.}},{{הערה|שם=הערה9| Rossignol M, et al. The CADEUS study: burden of nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) utilization for musculoskeletal disorders in blue-collar workers. Br J Clin Pharmacol. 2009;67(1):118–124.}}. בפגיעות לא דלקתיות כגון [[Rotator cuff disease|תסמונת שרוול מסובב]]{{הערה|שם=הערה10|Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD004016.}} (Rotator cuff disease) או טנדינופתיה של מיישרי כף היד במרפק - [[אפיקונדיליטיס לטראלי|מרפק טניס]] (Lateral epicondylitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006;333(7575):939.}}, זריקות [[סטרואידים]] עשויות להקל את הכאב לטווח קצר, אך אין עקביות בעדויות לגבי שיפור לטווח ארוך ושיקום סופי של התפקוד{{הערה|שם=הערה12|Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009;68(12):1843–1849.}}. נוסף על כך, תיאורי מקרה מצביעים על כך שזריקות סטרואידים יכולות להגביר את הסיכון לקרע בגידים, בייחוד בגידים במפרקים נושאי משקל כמו גיד הפיקה (Patellar) וגיד אכילס (Achilles){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Brinks A, et al. Adverse effects of extra-articular corticosteroid injections: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:206.}}. לכן, במקרים של פגיעה לא דלקתית בגידים יש להשתמש בסטרואידים באופן מינימלי ובעיקר כדי לספק חלונות של הקלה בכאב לטווח קצר כדי לאפשר לחולים לעסוק בטיפול שיקומי מְרַפֵּא.

==טנדינופתיה של האכילס (Achilles tendinopathy)==

טנדינופתיה של האכילס מתבטאת לרוב בכאב במהלך ולאחר הליכה או ריצה ממושכת באזור שבין מעבר שריר-גיד לחיבור של גיד אכילס ל-Calcaneus. כדי להבדיל בין פגיעה כזאת (שהיא נפוצה יותר) לבין פגיעה במקום חיבור האכילס ל-Calcaneus, החליטו לקרוא לפגיעות אלה פגיעות לאורך הגיד.

הטיפולים בטנדינופתיה לאורך הגיד שונים מטיפולים מסורתיים כגון רטיות קרח, NSAID's ומתיחות. לטנדינופתיית אכילס כרונית (תסמינים הנמשכים יותר משישה שבועות) טיפול קו ראשון המועדף הוא תוכנית חיזוק אקסצנטרית (Eccentric) אינטנסיבית של קומפלקס Gastrocnemius/Soleus{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Roos EM, et al. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy – a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2004;14(5):286–295.}}. מחקרים איכותיים אקראיים מבוקרים מצביעים על כך שתוכניות חיזוק אקסצנטרי של מיישרי קרסול אמורה לספק שיפור של כ-60-90% בכאב ובתפקוד{{הערה|שם=הערה15|Kingma JJ, et al. Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2007;41(6):e3.}}.

שיטות טיפוליות כגון סונאר, גירוי חשמלי, יונטופורזיס (Iontophoresis), עיסוי, ומתיחות אינן מסייעות לחולים לחזור לתפקוד מלא לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה17|Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539–1554.}}. טכניקות כירורגיות שמורות למקרים חמורים או עמידים לטיפול. אמנם הן אינן מראות תוצאות חיוביות עקביות ואף טומנות בחובן סיכון מסוים{{הערה|שם=הערה18|Reddy SS, et al. Surgical treatment for chronic disease and disorders of the Achilles tendon. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(1):3–14.}}. 
 
פגיעות גיד אכילס באזור החיבור שכיחות פחות מאשר פגיעות לאורך הגיד וקשות יותר לטיפול. שיקום אקסצנטרי עשוי להיות מועיל, אבל אחוזי הצלחה של טיפול זה גבוהים פחות ומגיעים ל-30% בלבד{{הערה|שם=הערה19|Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11(5):327–333.}}. טיפול ב[[גלי הלם]] הוא אפשרות נוספת לפגיעות גיד אכילס באזור החיבור, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע את יתרונו על טיפולים אחרים{{הערה|שם=הערה20|Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):52–61.}}. מכיוון ששיעורי הריפוי דומים והטיפול בתרגילים אקסצנטריים הרבה פחות יקר מאשר טיפול בגלי הלם, הטיפול הראשוני המועדף לכאב כרוני בגיד אכילס באזור החיבור הוא חיזוק אקסצנטרי לאחר ארבעה עד שישה שבועות של אימוביליזציה (Immobilization) במגף הליכה.


[[קובץ:Tendinopathy1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|איור 1: מיקום כאב בטנדינופתיה של האכילס לאורך הגיד (אדום) וטנדינופתיה באזור החיבור(סגול)]]


[[קובץ:Tendinopathy2.png|מרכז|550 פיקסלים]]
 

[[קובץ:Tendinopathy3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|איור 2: תרגילים אקסצנטריים לטיפול בטנדינופתיית אכילס לאורך הגיד{{ש}} C. חזרה על התרגיל בברך כפופה בכ-45 מעלות. לדורסיפלקסיה (Dorsiflexion) מלאה וחוזר למיקום המקורי שלו בסיוע הרגל הנגדית.{{כ}}B. קרסול הרגל הפגועה יורד{{כ}} A. החולה מתחיל עם רגל ישרה וקרסול מכופף ]]

==טנדינופתיה של הפיקה - Patellar tendinopathy==

[[Patellar tendinopathy|טנדינופתיה של הפיקה]], או "Jumper's knee", יכולה להימשך שנים ללא תגובה לטיפולים שמרניים{{הערה|שם=הערה21|Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33(4):561–567.}}. הראיות תומכת בשימוש בתרגילים אקסצנטריים כטיפול קו ראשון לפגיעות גיד פיקה כרוניות. פורסמו כמה פרוטוקולים ספציפיים של תרגילים. רובם הראו השפעה חיוביות במחקרים ארוכי טווח{{הערה|שם=הערה22|Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper's knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med. 2007;41(4):217–223.}}. 

איור 3 מדגים פרוטוקול טיפוסי של אימונים אקסצנטריים.

פרוטוקולי תרגול משתנים אולם באופן כללי הם דומים לאלו של טנדינופתיית אכילס (טבלה 1).

מחד גיסא הטיפולים הניתוחיים הם אפשרות הנשמרת למקרים עמידים לטיפול, מאידך גיסא, מחקר שנערך לאחרונה הראה כי תרגילים אקסצנטריים הביאו לשיפור גדול יותר מאשר ניתוח{{הערה|שם=הערה23| Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (jumper's knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1689–1698.}}. חומרים סקלרוטיים כגון [[t:Polidocanol|Polidocanol]] היו יעילים בהפחתת כאב הנובע מייצור כלי דם חדשים ברקמה הפגועה{{הערה|שם=הערה24|Willberg L, et al. Sclerosing polidocanol injections or arthroscopic shaving to treat patellar tendinopathy/jumper's knee? A randomised controlled study. Br J Sports Med. 2011;45(5):411–415. }}.


[[קובץ:Tendinopathy4.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|איור 3: תרגילים אקסצנטריים לגיד הפיקה{{ש}}B- לכופף את הברכיים{{ש}}A- החולים מונחים באטיות לזווית של 45 להתחיל בעמדת יישור מעלות ולאחר מכן לחזור לעמדת יישור]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6841&sheetid=518 בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר ריטה משוב - המחלקה לרפואת המשפחה מחוז הצפון, שירותי בריאות כללית}}
 

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2014 גיליון מס' 180, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אורתופדיה]]