הצגת המקור של הדף "מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי - Behavioral guidelines after bariatric surgery"

{{בריאטרי
|שם הפרק=הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי
|תאריך עדכון=
}}
{{הרחבה|ניתוח בריאטרי}}
הטיפול התזונתי לאחר [[ניתוח בריאטרי]] (Bariatric surgery) הינו רחב היקף ועוסק בנוסף להיבטים הקשורים באכילה, בנושאים נוספים הרלוונטיים להשגת יעדי הניתוח וקידום אורח חיים בריא בקרב המנותחים. בין הנושאים העיקריים נמנים: [[פעילות גופנית]], [[שתיית אלכוהול]], [[עישון]] וצום. ידועה חשיבות רבה למתן ייעוץ מקצועי מותאם, עדכני ומבוסס ראיות מדעיות גם בהיבטים הללו.

==פעילות גופנית==

פעילות גופנית ידועה כבעלת תפקיד מהותי בקיום [[אורח חיים בריא - כלים מעשיים ליצירת שינוי התנהגותי - Healthy lifestyle - tools for creating a behavioral change|אורח חיים בריא]]. על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) למבוגרים מעל גיל 18 מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית במשך לפחות 150 דקות בשבוע, או פעילות עצימה במשך 75 דקות בשבוע, או שילוב בין השתיים. על הפעילות האירובית (Aerobic) להימשך במנות רצופות של 10 דקות לכל הפחות. כמו כן, מומלץ לשלב לפחות פעמיים בשבוע אימוני כוח {{הערה|שם=הערה1|Global Recommendations on Physical Activity for Health. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf}}. נמצא כי כמות הפעילות הגופנית המבוצעת באוכלוסיה נמצאת ביחס הפוך למשקל הגוף ונראה כי אוכלוסייה הסובלת מ[[השמנה|השמנת יתר]] חולנית (Morbid obesity) אינה מבצעת פעילות גופנית במידה מספקת {{הערה|שם=הערה2|King WC, Belle SH, Eid GM, Dakin GF, Inabnet WB, Mitchell JE, Patterson EJ, Courcoulas AP, Flum DR,Chapman WH, Wolfe BM; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Stud. Physical activity levels of patients undergoing bariatric surgery in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery study. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(6):721-8.}}, {{הערה|שם=הערה3|Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obes Rev. 2011;12(5):366-77.}}.

לאחר ניתוחים בריאטרים ניכרים יתרונות רבים לפעילות הגופנית; במחקר קליני מבוקר על 33 מנותחי [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB|מעקף קיבה]] או [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Banding|טבעת מתכווננת]] נמצא קשר בין 12 שבועות של פעילות גופנית אינטנסיבית (Intensive) למשך עד שעה ביום יחד עם הגברת הפעילות היומיומית הכללית ועלייה בקצב חילוף חומרים (REE - Resting Energy Expenditure) לבין שיפור ב[[אי סבילות לגלוקוז|סבילות לגלוקוז]] ועלייה בכושר הגופני{{הערה|שם=הערה4|Shah M1, Snell PG, Rao S, Adams-Huet B, Quittner C, Livingston EH, Garg A . High-volume exercise program in obese bariatric surgery patients: a randomized, controlled trial. Obesity.2011 ;19(9):1826-34.}}. הפעילות הגופנית נמצאה קשורה הן לשיפור בירידה הכללית במשקל {{הערה|שם=הערה5|Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient.  Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108.}}, {{הערה|שם=הערה6|American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2014.}} והן למניעת דלדול מסת השריר במהלך הירידה הדרסטית (Drastic) במשקל {{הערה|שם=הערה5}}. במטא-אנליזה (Meta-analysis) של מחקרים אשר בדקו את השפעת הפעילות הגופנית על מנותחים בריאטריים נמצאה ירידה גבוהה ב-3.62 קילוגרם (ק"ג) בממוצע במשקל המנותחים שביצעו תכנית פעילות גופנית סדירה לעומת אלו שהסתפקו בפעילות מינימלית בלבד{{הערה|שם=הערה7|Egberts K, Brown WA, Brennan L, O'Brien PE .Does exercise improve weight loss after bariatric surgery? A systematic review. Obes Surg. 2012;22(2):335-41.}}. כמו כן, הוכח כי פעילות גופנית מסייעת בשיפור היציבה, הגברת הביטחון העצמי, איכות חיים ותחושת ה[[עייפות]] שעלולה להופיע לעיתים תכופות לאחר הניתוח {{הערה|שם=הערה8|ASMBS Public/Professional Education Committee [Internet] 2008.Available from:http://s3.amazonaws.com/publicASMBS/GuidelinesStatements/Guidelines/ asbs_bspc.pdf}}.

באוכלוסייה הסובלת מהשמנה ומהשמנת יתר חולנית יש צורך בביצוע התאמות לפעילות הגופנית, הן בשל עומס המשקלי המופעל על המפרקים והן בשל הצורך להתרגל באופן הדרגתי לאורח חיים פעיל שסביר כי לא היה מוכר לפני כן לחלק מהמטופלים. על כן, מומלץ להתחיל את תכנית הפעילות הגופנית בעצימות נמוכה ולעלות בצורה הדרגתית בסרגל המאמצים במהלך ההתקדמות בתכנית {{הערה|שם=הערה6}}. תכנית הפעילות המומלצת משלבת הפסקות ואינה מחייבת נשיאת משקל גוף (כגון אופניים או פעילות במים). בהמשך, בהתאם ליכולות המטופל, ניתן לבצע גם הליכה או פעילות גופנית רציפה אשר לא תשלב הפסקות {{הערה|שם=הערה9|ACSM'S Experts Outline Exercise Recommendations for Bariatric Surgery Patients. Available at: https://www.acsm.org/about-acsm/media-room/acsm-in-the-news/2011/08/01/experts-outline-exercise-recommendations-for-bariatric-surgery-patients}}.

בהתאם להמלצת הרופא המנתח (בדרך כלל סביב 3-2 חודשים לאחר הניתוח), ניתן להתחיל בפעילות גופנית המשלבת גם מרכיב של כוח ומסייעת בשמירת מסת השריר ו[[צפיפות עצם|העצם]] ובהגברת קצב חילוף החומרים.
 
סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת למנותחים לאחר ניתוח בריאטרי הינה בהיקף של לפחות 150 דקות שבועיות עם יעד מטרה של 300 דקות שבועיות. במהלך הפעילות יש לשלב אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה10|Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-¬2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.}}.

בשל הקושי בעמידה בצריכת כמות הנוזלים המומלצת לאחר הניתוח באופן כללי, נדרשת תשומת לב יתרה על שתייה מספקת סביב האימון הגופני. לפי המלצת מומחים מבית הספר האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM - American College of Sports Medicine), יש להתייחס למנותחים הבריאטריים כמתאמנים בעלי תכונות ייחודיות מכיוון שמחד גיסא חלקם זקוקים לכמות גבוהה יותר של נוזלים במהלך הפעילות הגופנית, עקב מימדי גופם ונטייתם להזעה מרובה, ומאידך הם מוגבלים ביכולתם לצרוך כמות נוזלים רבה בעקבות הניתוח. בשל כך מומלץ לשלב צריכה תכופה של מים בנפחים קטנים לאורך הפעילות ולהעדיף סביבה קרה יותר במהלך הפעילות הגופנית להפחתת שיעור איבוד הנוזלים {{הערה|שם=הערה9}}.

'''לסיכום''', מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית לאחר הניתוח, ולהתקדם בהדרגה ובהתאם ליכולת. סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת הינה לפחות 150 דקות שבועיות עם יעד מטרה של 300 דקות שבועיות. כ-3-2 חודשים לאחר הניתוח רצוי לשלב אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע. מועד התחלת הפעילות האירובית ופעילות הכוח יהיו בהינתן אישור רפואי לכך. נדרשת הקפדה מיוחדת על צריכה מספקת של נוזלים במהלך האימונים.

==עישון==

קיימת המלצה גורפת להימנע מכל שימוש במוצרי טבק. עישון מסוכן בפרט למנותחים בריאטריים עקב הסיכון המוגבר לעיכוב בריפוי פצעי הניתוח, היווצרות [[כיב הקיבה|כיב בקיבה]] ופגיעה בבריאות הכללית. למעשנים המועמדים לניתוח בריאטרי מומלץ להפסיק את העישון לפחות 6 שבועות טרם הניתוח {{הערה|שם=הערה10}}.

==אלכוהול==

מועמד לניתוח בריאטרי עם חשד לשימוש מוגבר בחומרים ממכרים חייב לעבור הערכה נפשית לפני הניתוח. בין החומרים הממכרים נמנית גם צריכת אלכוהול מופרזת, אשר על פי האיגוד האמריקני לניתוחים בריאטריים (ASMBS - The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) מהווה קונטראינדיקציה (Contraindication) לניתוח {{הערה|שם=הערה10}}. צריכה של יותר משתי מנות משקה ביום בקרב גברים או יותר ממנת משקה אחת ביום בקרב נשים מוגדרת כמסוכנת. דפוס נוסף של שתיית אלכוהול מסוכנת, הינו שתיינות אפיזודית (Episodic), המתבטאת בהעלאת ריכוז האלכוהול בדם לרמה של 0.08 אחוזים ומעלה. דפוס זה שקול לצריכה של 5 מנות משקה ומעלה באירוע יחיד לגברים ו-4 מנות משקה באירוע יחיד לנשים, בדרך כלל בתוך פרק זמן של עד כשעתיים {{הערה|שם=הערה11|National Institute on alcohol abuse and alcoholism (NIAAA). Drinking levels -Internet]. Available  at: http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview] 

מתוך נייר מניעת שתייה מופרזת של alcohol-consumption/moderate-binge-drinking אלכוהול. "לעתיד בריא 2020". 2013. משרד הבריאות והרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול.}}.
 
בהשוואת אוכלוסיית המנותחים לעומת האוכלוסייה הכללית, נראה כי קיימת נטייה גבוהה יותר להתמכרות לחומרים אצל המועמדים לניתוח, יחד עם זאת אחוז האלכוהוליסטים בקרב מטופלים לאחר הניתוח נמוך יותר {{הערה|שם=הערה10}}.

על פי האיגוד האמריקאי לניתוחים בריאטריים (ASMBS) מומלץ להימנע או להפחית במידת האפשר שתיית אלכוהול לאחר הניתוח. לכך מספר סיבות עיקריות. ראשית, לאחר ניתוח בריאטרי מתרחשים מספר שינויים פיזיולוגים (Physiologic) המגבירים את הנזק הפוטנציאלי (Potential) משתיית אלכוהול מופרזת. ספיגת ה-Ethanol מתרחשת בעיקר במעי הדק ובמידה מתונה יותר בקיבה ומזורזת על ידי האנזים Alcohol Dehydrogenase. לאחר ספיגת ה-[[Ethanol]] נמשך המטבוזלים בכבד {{הערה|שם=הערה12|Longo, DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 2012. (Ed.18).}}. ריקון כיס הקיבה אחרי הניתוח מהיר יותר, ישנה הפרשה מופחתת של האנזים Alcohol Dehydrogenase מהקיבה וספיגת ה-Ethanol והגעתו לריכוזים גבוהים בדם מהירה יותר. יתר על כן, נדרש גם זמן ממושך יותר לפינוי האלכוהול מהדם {{הערה|שם=הערה10}}, {{הערה|שם=הערה13|Hagedorn JC, Encarnacion B, Brat GA, Morton JM. Does gastric bypass alter alcohol metabolism? Surg Obes Rel Dis 2007;3(5):543-8.}} וקצב ספיגת האלכוהול מזורז בצום {{הערה|שם=הערה12}}. אכילת מזון שומני או מזון המכיל חלבון או פחמימות כרבע עד חצי שעה לפני שתיית אלכוהול עשוי לעכב במידה חלקית את קצב הספיגה.

בהיבט התזונתי, צריכת אלכוהול נמצאה קשורה לצריכה קלורית גבוהה יותר לאחר הניתוח ולכן יכולה לפגוע בירידה במשקל{{הערה|שם=הערה14|Changchien EM, Woodard GA, Hernandez-Boussard T, Morton JM. Normal alcohol metabolism after gastric banding and sleeve gastrectomy: a case-cross¬over trial. J Am Coll Surg. 2012;215(4):475-9.}}. יתר על כן, צריכת אלכוהול עשויה להחריף חסרים של [[חומצה פולית]] (Folic acid) בשל פגיעה בספיגה {{הערה|שם=הערה15|Hamid A, Wani NA, Kaur J. New perspectives on folate transport in relation to alcoholism-induced folate malabsorption--association with epigenome stability and cancer development. FEBS J. 2009;276(8):2175-91.}}, {{הערה|שם=הערה16|Schrier SL. Etiology and Clinical Manifestations of Vitamin B12 and Folic Acid Deficiency. In: Rose BD, ed. UpToDate online .2014.}} וחסרים של [[Thiamine]] (ויטמין B1) המועצמים עם ירידה דרסטית במשקל ו[[הקאות]] חוזרות {{הערה|שם=הערה10}}, {{הערה|שם=הערה13}}, {{הערה|שם=הערה14}}, {{הערה|שם=הערה15}}. בעקבות שתיית אלכוהול ייתכנו גם חסרים ב- [[ויטמין - Vitamin - B6{{כ}}|Pyridoxin]] (ויטמין B6) ו- [[Cyanocobalamin]] (ויטמין B12){{כ}}{{הערה|שם=הערה16}}. במטופלים אשר שותים אלכוהול לעיתים קרובות מומלץ להקפיד על מתן Multi-Vitamin יומי המכיל לפחות 100 מיליגרם (מ"ג) ויטמין B1, {{כ}}2 מ"ג ויטמין B6 ו-400 מיקרוגרם (מק"ג) חומצה פולית {{הערה|שם=הערה17|1Markowitz JS, McRae AL, Sonne SC. Oral nutritional supplementation for the alcoholic patient: a brief overview. Ann Clin Psychiatry. 2000;12(3):153-8.}}.

'''לסיכום''', שתיית אלכוהול מופרזת מהווה התווית נגד לניתוח בריאטרי. מומלץ להמנע או להפחית במידת האפשר צריכת אלכוהול לאחר ניתוח בריאטרי, בשל הגברת הנזק הפוטנציאלי הכללי שבאלכוהול, פגיעה בתהליך הירידה במשקל והחרפת הסיכון לחסרים תזונתיים. במקרה של צריכת אלכוהול לאחר הניתוח מומלצת הקפדה על אכילה 30-15 דקות לפני השתייה ובמידה ואכן צורכים אלכוהול לעתים קרובות, קיימת חשיבות יתרה לנטילת יומית של תוסף Multi-Vitamin המכיל ויטמינים מקבוצה B.

==צום==
צום מהווה חלק משגרת מנהגם הדתי של אנשים רבים. היעדר מוחלט של אכילה ושתייה לאחר ניתוח בריאטרי מעמיד את המנותח בסיכון להתייבשות, להקאות ולחוסר יכולת לוסת את האכילה לאחר סיום הצום {{הערה|שם=הערה18|Al-Ozairi E, Al Kandari J, AlHaqqan D, AlHarbi O, Masters Y, Syed AA. Obesity surgery and Ramadan: a prospective analysis of nutritional intake, hunger and satiety and adaptive behaviours during fasting. Obes Surg. 2015;25(3):523-9.}}. על פי דעת מומחים, על המטופלים להימנע מביצוע צום מלא במהלך 18-12 החודשים הראשונים לאחר הניתוח הבריאטרי. מעבר לתקופה זו, הסיכון להקאות פוחת, וניכר כי מטופלים אשר נהנים מבריאות טובה יכולים לצום כל עוד מתאפשרת שתיית נוזלים מספקת טרם הצום {{הערה|שם=הערה19|Chan F, Slater C, Syed AA. Religious fasts after bariatric surgery. Available at: http://www.bmj.com/rapid-response/2011/11/02/religious-fasts-after-bariatric-surgery}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==ראו גם==

*[[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה|לדף השער]]


* לפרק הקודם- [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - טיפול תזונתי לאחר ניתוחים בריאטריים|פרק 3 - טיפול תזונתי לאחר ניתוחים בריאטריים]]
* לפרק הבא - [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - תסמינים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות - Common symptoms after bariatric surgery and ways of coping|פרק 5 - תסמינים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות - Common symptoms after bariatric surgery and ways of coping]]



[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
[[קטגוריה:תזונה]]