הצגת המקור של הדף "טיפולים חדשים במיאלומה נפוצה - נכון ל-2016 - Multiple myeloma new treatments"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפולים חדשים במיאלומה נפוצה 
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10= {{ICD10|C|90|0|c|81}} 
|ICD-9= {{ICD9|203.0}} 
|MeSH=D009101 
|יוצר הערך= [[משתמש:מרב לייבה|ד"ר מרב לייבה]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מיאלומה נפוצה}}    
'''[[סרטן]] מח העצם, מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma)''', שמקורה בתאי ה-Plasma שבמח העצם, מהווה כ-10 אחוזים מכלל הממאירויות של מערכת הדם והלימפה (Lymphatic system) ומתאפיינת ב[[כאבי עצמות]], [[אי ספיקת כליות|כשל כלייתי]], [[נוירופתיה]] (Neuropathy) וירידה בייצור התקין של מרכיבי הדם (בעיקר Anemia = ירידה ב-Hemoglobin). נכון ל-2016 התמודדו עם המחלה בישראל 2,000 חולים, ובכל שנה מאובחנים יותר מ-300 חולים חדשים. יותר מ-70 אחוזים מהחולים הם בגילאי 65 ומעלה, אולם המחלה מאובחנת גם בגילאים צעירים יותר.

חלה התקדמות אדירה במחקר ובגילוי תרופות חדשות למיאלומה נפוצה. ב-2015/16 אישר ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) מספר תרופות חדשות למיאלומה: בנוסף ל[[Kyprolis]]{{כ}} ([[Carfilzomib]]) ול-[[Pomalidomide]]{{כ}}, התווספו גם ה-[[Daratumumab]]{{כ}} (נוגדן ל-CD38){{כ}} (ראו הרחבה תחת ערך: [[טיפול ב-Daratumumab במיאלומה נפוצה]]), [[Elotuzumab]]{{כ}} (נוגדן ל-SLAMF7{{כ}}, Signaling Lymphocytic Activation Molecule F7) כמו גם [[Ninlaro]]{{כ}} ([[Ixazomib]]) (מעכב Proteasome פומי) שאושר בשנת 2016). כמו כן, קיים מחקר מתקדם לגבי תרופות נוספות כגון [[Nivolumab]] ו-[[Keytruda]]{{כ}} ([[Pembrolizumab]]). 

הטיפול המקובל במיאלומה נפוצה מבוסס על משלבים של מספר תרופות בהתבסס על אופייה של המחלה שבה מעורבים כבר משלביה הראשונים מספר אוכלוסיות (Clones) שונות של תאי Plasma ממאירים. מקובלים משלבים של שלוש ואפילו ארבע תרופות בו בעת, הפועלות במנגנונים שונים (תמונה מספר 1).

[[קובץ:מיאלומה1.png|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תרשים 1: Clonal tides in single t(4:14) high risk patient]]


==דור חדש של מעכבי Proteasome==
===Kyprolis{{כ}} (Carfilzomib)===
Kyprolis היא תרופה תוך ורידית, מדור שני של מעכבי Proteasome , הגורמים לעיכוב מלא ובלתי הפיך של ה-Proteasome ובכך ליעילות נוגדת סרטן מוגברת עם מיעוט תופעת הלוואי של נוירופתיה, המאפיינת לעתים קרובות משפחת תרופות זו. רשומה בישראל לחולי מיאלומה נפוצה במספר התוויות: כתרופת יחיד בקו שלישי לחולים עם מחלה נשנית, שקיבלו לפחות שני קווי טיפול קודמים, או בקו שני במחלה נשנית בשילוב עם [[Dexamethasone]] או שילוב עם [[Revlimid]]{{כ}} ([[Lenalidomide]]) ו-Dexamethasone (תמונה מספר 2).


[[קובץ:מיאלומה2.png|מרכז|550 פיקסלים]]


המשלב שהביא להישרדות ללא התקדמות הארוכה ביותר מכל המשלבים בקו השני הוא מישלב של Kyprolis{{כ}}, Lenalidomide ו-Dexamethasone המבוסס על מחקר ה-ASPIRE. מחקר שתוצאותיו פורסמו בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine, בשנת 2016, מצא כי מתן טיפול משולב זה בחולי מיאלומה נפוצה שמחלתם חזרה, הביא להארכת משך ההישרדות ללא התקדמות המחלה באופן משמעותי,  לעומת הטיפול הבסיסי [Lenalidomide וסטרואידים (Steroids)]. המחקר הוא מחקר שלב III שבוצע בעשרים מרכזים רפואיים בעולם, ביניהם שישה מרכזים רפואיים בישראל, בקרב כ-800 חולי מיאלומה נפוצה שמחלתם חזרה וטופלו בעבר בטיפול תרופתי אחד לפחות. 

נמצא כי חציון ההישרדות ללא התקדמות המחלה עומד על 26.3 חודשים, לעומת 17.6 חודשים בזרוע בה קבלו החולים Revlimid ו-Dexamethasone בלבד. כמו כן, כ-32 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה מלאה ו-14 אחוזים הגיעו לתגובה מולקולארית (Molecular) מלאה. בחולים לאחר קו טיפולי אחד, חציון ההישרדות ללא התקדמות עמד אף על כ-30 חודשים ולחולים בעלי סיכון גבוה (המוגדרים ככאלה שנשנו פחות משנה לאחר השתלה, כאלה שנכשלו בטיפול השריה או כאלה שהמחלה שלהם נושאת מאפיינים גנטיים שליליים), המשלב עם Kyprolis הביא להישרדות ללא התקדמות של 23.1 חודשים מול 13.9 עם Revlimid ו-Dexamethasone. לא נמצאה תוספת רעלנות משמעותית או הפסקות טיפול מוגברות בזרוע של הטיפול המשולש לעומת הזרוע שבה טופלו החולים בשתי תרופות בלבד, אך בזרוע עם Kyprolis נצפו יותר אירועי [[קוצר נשימה]] (Dyspnea), [[יתר לחץ דם]] ו[[אי ספיקת לב]] (תמונה מספר 3).


[[קובץ:מיאלומה3.png|מרכז|550 פיקסלים]]


מחקר נוסף, ENDEAVOR, מחקר רחב היקף בחולי מיאלומה נפוצה, נערך מזה כשלוש שנים ב-200 מרכזים רפואיים בעולם וביניהם גם בישראל, בקרב כ-929 חולי מיאלומה נפוצה שמחלתם חזרה ושטופלו בעבר בלפחות קו טיפולי אחד ועד שלושה טיפולים. המחקר בדק את יעילות ה-Kyprolis בשילוב סטרואידים (Dexamethasone) לעומת [[Bortezomib]]{{כ}}-Dexamethasone ומצא כי שילוב של Kyprolis וסטרואידים היה יעיל יותר בהארכת הישרדות ללא התקדמות המחלה. תוצאות הביניים של המחקר העלו כי בחולים שטופלו ב-Kyprolis, ההישרדות ללא התקדמות המחלה היתה ארוכה יותר באופן משמעותי (חציון של 18.7 חודשים) לעומת אלה שטופלו ב-[[Velcade]]{{כ}} (Bortezomib){{כ}} (9.4 חודשים). שיעורי אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות שנצפו במסגרת המחקר היו גבוהים יותר בקבוצת החולים שטופלו ב-Kyprolis, אך שיעורי הפסקת טיפול ותמותה במהלך המחקר היו זהים בשתי הקבוצות.

מחקרי ה-ENDEAVOR וה-ASPIRE מחזקים את העדויות על יעילותה של Kyprolis בטיפול בחולים שמחלתם נשנתה הן בשילוב עם Dexamethasone או/ו Lenalidomide והן כתרופת יחיד בקווים מתקדמים יותר. 

ההתקדמות הניכרת  במחקר במיאלומה נפוצה הביאה למצב בו המיאלומה הפכה למחלה כרונית שהטיפול בה הוא ממושך, והעתיד צופן בחובו שיפור משמעותי נוסף בתוחלת החיים ובאיכות החיים של החולים.


===Ninlaro{{כ}} (Ixazomib)===

Ninlaro היא תרופה מעכבת Proteasome הניתנת באופן פומי. התרופה אושרה על ידי ה-FDA ומשרד הבריאות הישראלי (בשנת 2016) לטיפול במיאלומה נפוצה. 
מחקר ה-Tourmaline-MM1 הינו מחקר פאזה שלישית, כפול סמיות, אקראי ומבוקר פלצבו אשר בדק את את יעילות השילוב התרופתי IRd{{כ}} [Ixazomib{{כ}} (Ninlaro){{כ}}, Lenalidomide{{כ}}, Dexamethasone] לעומת Rd{{כ}} (Lenalidomide{{כ}}, Dexamethasone). תוצאות המחקר הראו כי השילוב IRd מאריך משמעותית את זמן ההישרדות החופשי ממחלה (PFS{{כ}}, Progression-Free Survival) בהשוואה ל-Rd{{כ}} (20.6 חודשי PFS לעומת 7.14 חודשים, בהתאמה). בחולים בסיכון גבוה, Ninlaro נותן יתרון של כ–12 חודשי PFS נוספים אל מול הפלצבו. 
Ninlaro הוגש לסל הבריאות 2017 בשילוב עם Revlimid{{כ}} (Lenalidomide){{כ}} ו-Dexamethasone לטיפול בחולי מיאלומה בסיכון גבוה עם מחלה עמידה ו/או נשנית לאחר קו טיפול אחד לפחות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* NCCN guidelines for multiple myeloma, 2013
* Siegel et al. A phase 2 study of single-agent carfilzomib (PX-171-003-A1) in patients with relapsed and refractory multiple myeloma. Blood 2012 Oct 4;120(14):2817-2825
* Kumar SK et al. Leukemia. 2012;26(1):149-157
* Vij R et al. An open-label, single-arm, phase 2 (PX-171-004) study of single-agent carfilzomib in bortezomib-naive patients with relapsed and/or refractory multiple myeloma. Blood. 2012;119(24):5661-5670 
*McCormack PL. Carfilzomib in relapsed, or relapsed and refractory, Multiple Myeloma. Drugs 2012:72:2023-2032.
*Dimopoulos M. Lancet Oncology, Vol. 17, 2016 (27-38)
*Stewart K. N Engl J Med 2015; 372:142-152.
*Moreau P, Masszi T, Grzasko N, Bahlis NJ, Hansson M, Pour L, Sandhu I, Ganly P, Baker BW, Jackson SR, Stoppa AM, Simpson DR, Gimsing P, Palumbo A, Garderet L, Cavo M, Kumar S, Touzeau C, Buadi FK, Laubach JP, Berg DT, Lin J, Di Bacco A, Hui AM, van de Velde H, Richardson PG; TOURMALINE-MM1 Study Group. Oral Ixazomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1621-34.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://medicalmagazines.co.il/MedicSal2017/index.html?r=24# החוברת במלואה]


{{ייחוס|[[משתמש:מרב לייבה|ד"ר מרב לייבה]] - מנהלת השירות למיאלומה נפוצה, המכון ההמטולוגי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

[[קטגוריה:המטולוגיה]]