הצגת המקור של הדף "פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery"

{{פרק
|ספר=שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
|מספר הפרק=4
}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
==פרופילקסיס לניתוח (Surgical prophylaxis)==

===ניתוח ראשון{{הערה|שם=הערה1|במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש"ד ו- CRP באופן שגרתי  לפני הניתוח.}}===

*הפרופילקסיס הרגיל: IV (Intravenous) [[Cefazolin]] 1gm (Gram) x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות
*'''במקרה של [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית#תגובת רגישות יתר מאוחרת לבטא לקטמים|רגישות יתר מסוג נדחה]] (כגון פריחה) ל[[פניצילין]] (Penicillin)''', יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנזכר לעיל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן [[Vancomycin]], מחשש כבד להיווצרות [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Enterococci ו-Staphylococci העמידים לתרופה]] הנזכרת לעיל 
*'''במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי''' [כגון [[אנפילקסיס|אנאפילקסיס]] (Anaphylaxis), [[אורטיקריה - Urticaria|אורטיקריה]] (Urticaria)] לפניצילינים או [[קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - צפלוספורינים - Major classes of antibiotics - Cephalosporins|צפלוספורינים]] (Cephalosporins), תינתן IV Vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. יש להתאים את המינון של Vancomycin ל[[תפקודי כליות|תפקוד הכליה]]
*אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן, מומלץ לקחת תרבית מהאף על מנת לאתר אכלוס (קולוניזציה, Colonization) אפשרי על ידי [[פתוגנים שכיחים בכירורגיה|Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus]] {{כ}}(MRSA), כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב-Vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת [[Mupirocin]] עשוי גם הוא להועיל{{הערה|שם=הערה2|בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.}},{{הערה|שם=הערה3|מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.}}

===ניתוח חוזר באותו אשפוז===

בחשש של קולוניזציה עם חיידקי בית החולים בפצע הניתוח הראשון, יינתן IV Vancomycin  + [[Ceftazidime]] (או [[Ciprofloxacin]]) החל משעה לפני הניתוח למשך 48-24 שעות. מינון התרופות יותאם על פי תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי Staphylococci.

==דלקת ריאות{{הערה|שם=הערה4|מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. }},{{הערה|שם=הערה5|עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.}}==

===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===

*הטיפול  הרגיל: PO (Per Os) Ciprofloxacin או IV Ceftazidime או IV [[Piperacillin-tazobactam]], בהתאם לחומרת המחלה
*אם החולה מפתח את [[דלקת ריאות|דלקת הריאות]] תחת הטיפול הנזכר לעיל: ייעוץ

===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===
*אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב- IV Vancomycin + Ceftazidime או Piperacillin-tazobactam או [[Colistin]]. אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus{{כ}} (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin
*אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות

==ספסיס (Sepsis){{הערה|שם=הערה6|חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.}},{{הערה|שם=הערה7|המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.}},{{הערה|שם=הערה5}}==

===מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה===

*	הטיפול  הרגיל: IV Cefazolin 1 gm x 3 + [[Gentamicin]] (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יקבל IV Vancomycin במקום Cefazolin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות (Relevant) תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב-IV Cefazolin
*	אם פינוי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]] (Creatinine) המשוער של החולה < 30 סמ"ק [סנטימטר מעוקב, Cubic centimetre{{כ}} (cc)]/דקה ומדובר ב[[אלח דם|ספסיס]] בינוני-קשה, יטופל ב-IV Ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם, יוסף IV Vancomycin; אם לא צומח Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin
*באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנזכר לעיל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:

===מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ===

*אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנזכרות לעיל, יטופל ב-IV Vancomycin + Amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-Vancomycin ולהחליפו ב- IV Cefazolin
*אם פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין (Amikacin) ב-IV Ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב-IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני
*אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות

==זיהום בפצע ניתוח {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה8|כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ"י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.}}==

===במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי===

*יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .

===במצב בינוני-קשה===

*יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2,  או
*IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin,  או
*אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה < 30 סמ"ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. 
*אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ"ל רצוי להתייעץ.

== הערות שוליים ==

{{הערות שוליים}}

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S.  Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement.  Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.
*Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of  colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with  ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42. 
*Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B.  Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003;  5:847-51.
</div>
</blockquote>

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care]]
* לנושא הבא: [[עקרונות הטיפול האנטיביוטי המניעתי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Antibiotic prophylaxis before surgical procedures]]

* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: טיפול נמרץ]]
[[קטגוריה: כירורגיית לב חזה]]