הצגת המקור של הדף "טיפול בתר-ניתוחי בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות בחולים לאחר שבץ מוחי איסכמי - קווים מנחים של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה לשנת 2013"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול בתר-ניתוחי בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות בחולים לאחר שבץ מוחי איסכמי - קווים מנחים של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה לשנת 2013
|שם לועזי= Postoperative treatment with anticoagulation and antiplatelet in patients after ischemic stroke - Guidelines of the American Academy of Neurology 2013
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רוברטו איינבינדר {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אירוע מוח איסכמי}}
על פי הנחיות חדשות של ה-American Academy of Neurology לאנשים שעברו שבץ מוחי מומלץ להמשיך ליטול [[ורפרין]] (קומדין) או [[אספירין]] בעת טיפולי שיניים. בהנחיות המפורסמות ב-Neurology מוסיפים המחברים כי כדאי למטופלים אלו להמשיך טיפול באספירין בעת הרדמה עינית חודרנית, [[ניתוחי קטרקט]], פרוצדורות עוריות, ביופסיית ערמונית, פרוצדורות ספינליות או אפידוראליות וניתוחים ל-Carpal Tunnel. טיפול בקומדין מומלץ להמשיך בעת פרוצדורות עוריות. נוסף על כך, הם מציינים שעל הרופאים לדון עם המטופל בסיכון המוגבר לדימום תחת טיפול באספירין בעת ניתוחי החלפת ירך. 

==מטרה==
מטרת ההנחיות להעריך את הראיות על הניהול הבתר-ניתוחי בחולים שעברו [[שבץ מוחי איסכמי]] ועל הטיפול בתרופות אנטי-טרומבוטיות (אספירין וורפרין).

==שיטה==
סקירת ספרות ומתן המלצות מעשיות לטיפול.

==המלצות==
*לפני כל פרוצדורה ניתוחית עלינו לזכור שמתן טיפול אנטי-טרומבוטי יכול לגרום לדימום, אם לא מפסיקים את התרופה, ולעומת זאת קיים סיכון לסיבוכים טרומבואמבוליים בעת הפסקת הטיפול. בהיעדר עבודות מחקר באיכות גבוהה, לעתים אנו צריכים להביא בחשבון שהסיכון לתחלואה לאחר אירוע טרומבואמבולי קשה יותר מהסיכון לדמם

*מטופלים באספירין או בוורפרין העומדים לעבור פרוצדורות שיניים צריכים לדעת כי המשך טיפול באספירין או בוורפרין אינו מגביר סיבוכים של דמם (רמה A). סביר שחולים לאחר אירוע מוחי ימשיכו בטיפול באספירין או בוורפרין במהלך טיפולי שיניים (רמה A)

*הפסקת אספירין במטופלים שעברו שבץ מוחי הנוטלים טיפול באספירין למניעת שבץ מוחי שני קשורה לסיכון מוגבר לTIA- (רמה B). הסיכון לשבץ חוזר אינו עקבי במחקרים שונים, ותלוי במשך הזמן שבו הטיפול באספירין מופסק

*בהסתמך על כך שתחת טיפול באספירין הסיכון לדמם אינו עולה, חולים לאחר אירוע מוחי הנוטלים אספירין וצריכים לעבור ניתוח להסרת ירוד, ניתוחי עור, Trans-Rectal Ultrasound–Guided Prostate Biopsy, פרוצדורות ספינליות או ניתוח בתעלה הקרפלית (CTS), סביר שימשיכו טיפול באספירין במהלך טיפולים אלו (רמה B)

*אצל חולים הנוטלים טיפול נוגד קרישה (ורפרין) למניעת שבץ מוחי ועומדים לפני ניתוח, צריך לזכור שהסיכון לטרומבואמבוליה קשור לאסטרטגיות שונות (המשך טיפול אנטיקואגולנטני או הפסקתו עם או בלי גישור בהפרין במהלך הפרוצדורה) (רמה U – לא ידוע). הסיכון לסיבוכים TE בעת הפסקת ורפרין גבוה יותר עם הפסקת ורפרין למשך יותר משבעה ימים (רמה B)

*המשך טיפול באספירין אינו מגביר סיכון לדימום משמעותי קליני בחולים העומדים לעבור ניתוחי עיניים ברשתית, ביופסיה טרנס-ברונכיאלית, קולונוסקופיה עם הסרת פוליפ, גסטרוסקופיה עם ביופסיה או Abdominal Ultrasound–Guided Biopsies. בהתחשב בעובדה שהסיכון לדמם משמעותי קליני נמוך מאוד, סביר כי החולים שכבר עברו אירוע מוחי בעבר, ימשיכו טיפול באספירין בעת הפרוצדורות האלו (רמה C)

*אספירין כנראה מגביר סיכון לדמם במהלך ניתוחים אורתופדיים. חולים הנוטלים אספירין צריכים לעבור ייעוץ בנוגע להפסקת אספירין לפני ניתוח אורתופדי (רמה B)

*בחולים הנוטלים קומדין (ורפרין) שעברו פעולות דרמטולוגיות, הסיכון לדמם גדל בצורה מעטה (1.2%) (רמה B). לכן כנראה שלחולים הנוטלים ורפרין ועומדים לעבור פעולה דרמטולוגית, מומלץ להמשיך טיפול (רמה B)

*בקרב המטופלים בקומדין העומדים לעבור הרדמת עינית, הטיפול בקומדין אינו מגביר סיכון לדמם (רמה B). למרות שהסיכון לדימומים לאחר ניתוח אופתלמולוגי הוא נדיר, מחקרים אופתלמולוגים שונים לא הצליחו להוכיח היארעות גבוהה יותר לדמם במטופלים המקבלים ורפרין. אין די ראיות כדי להמליץ על המשך טיפול בקומדין (רמה U).

*המשך טיפול בקומדין אינו מגביר סיכון לדימום משמעותי קליני בחולים העומדים לעבור פרוצדורות בערמונית, תיקון בקע מפשעתי או Endothermal Ablation של וריד ספנה ארוכה. לכן חולים העומדים לעבור פרוצדורות אלו, יכולים להמשיך טיפול בקומדין (רמה C)

*המשך נטילת קומדין עלול להגביר דימום בחולים המועמדים לכריתת פוליפ בקולונוסקופיה. לכן מטופלים העוברים הליך זה קרוב לוודאי שיצטרכו להפסיק ליטול קומדין באופן זמני (רמה C)

*אין מספיק ראיות כדי להמליץ על "גישור" בהפרין להפחתת אירועים טרומבואמבוליים במטופלים בקומדין העומדים לעבור טיפולי שיניים (רמה U). הגישור בהפרין יכול להגביר דימומים, לעומת הפסקת קומדין ללא גישור (רמה B ).

==דיון==
הקווים המנחים מבטאים את הניסיון הרב שנצבר בטיפול בקומדין, אם כי לא תמיד היישום בפועל מתיישב עם הממצאים בספרות. לעומת זאת, אין התייחסות למטופלים בקלופידרוגל (פלביקס), וקשה לעשות אקסטרפולציה בנוגע לחולים המקבלים פלביקס אחרי אירוע מוחי. הקווים המנחים גם אינם מתייחסים ל-NOACS ולנוגדי הטסיות החדשים, ונזדקק לניסיון המצטבר עכשיו כדי להתאים את ההמלצות לתרופות החדשות.

אין ספק שההחלטה על המשך הטיפול באספירין או בנוגדי קרישה צריכה להיעשות בזהירות רבה ובשיקול דעת רפואי עם ראייה כוללנית של סיכון לדמם לעומת סיכון לטרומבואמבוליה.

==קישורים חיצוניים==
*[http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6560&sheetid=497  ניהול בתר-ניתוחי בטיפול בתרופות אנטי-טרומבוטיות בשורדים שבץ מוחי איסכמי - קווים מנחים של תת הוועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה]


{{ייחוס|ד"ר רוברטו איינבינדר}}


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2013, גיליון מס' 178, מדיקל מדיה'''</center>


[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]