הצגת המקור של הדף "כירורגיה אונקולוגית במקרים לא שגרתיים"

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כירורגיה אונקולוגית במקרים לא שגרתיים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' אבירם ניסן
|אחראי הערך=
}}
==מבוא==
היכולת להתמודד בהצלחה עם גידולים מורכבים מחייבת גישה רב-תחומית, ניסיון ויכולת קבלת החלטות. בניגוד למצבים השכיחים, בהם קיים תיעוד ומחקר של אלפי או עשרות אלפי חולים דומים ומחקרים רחבי היקף, הרי שבהתמודדות עם אדם הסובל מחזרה לא שגרתית של סרטן המעי הגס או גרורה במיקום לא שגרתי, המידע מוגבל. במקרים אלה, בהם אין סטטיסטיקה או תוצאות מחקר, הניסיון והחשיבה הם אלה שיקבעו את התוצאה {{הערה|שם=הערה1|Kozak VN, Khorana AA, Amarnath S, et al. Multidisciplinary clinics for colorectal cancer care reduces treatment time. Clin Colorectal Cancer. 2017 Apr 19. pii:S1533-0028(16)30172-4. [Epub ahead of print].}}.

היכולת לקבוע את הצורך בסוגי טיפול שונים (קרינה, [[כימותרפיה]], ניתוח, טיפולים ביולוגיים), את תרומתם היחסית ואת הסדר שבו יינקטו, חשובה לא פחות. הכירורג האונקולוגי, כחלק מצוות רב-תחומי, יכול לבצע ניתוחים מורכבים אלה תוך כדי שילוב טיפולים כימיים, טיפולים קרינתיים וטיפולים בתרופות מכוונות מטרה.

==הטיפול המשולב בגידולים בעלי חודרנות מקומית או אזורית==
סרטן המעי הגס (אדנוקרצינומה של המעי הגס והחלחולת) מתחיל לצמוח בשכבה הפנימית ביותר של המעי הקרויה "רירית". ככל שהגידול מתפתח, הוא חודר שכבה אחר שכבה כלפי חוץ. גידולים מתקדמים מקומית הם גידולים שחדרו את דופן המעי ופלשו לאיברים ו/או לרקמות סמוכים. על פי שיטת הדירוג הבינלאומית UICC-TNM (*), גידולים אלה מוגדרים בשלב T4. במקרה של סרטן המעי הגס בשלב T4, החדירה יכולה להיות קדמית לדופן הבטן - מצב עמו ניתן להתמודד בקלות יחסית - או לאיברים הסמוכים לגידול, כמו תריסריון, לבלב, כליה, המחייבים ניתוח מורכב הרבה יותר, כמו גם במקרה של סרטן החלחולת בשלב T4. מאחר והמרווח בין דפנות האגן ואיברי האגן לחלחולת (רקטום) הוא קטן ביותר. חדירה קדמית בגבר עלולה לערב את הערמונית, כיס השתן או שלפוחיות הזרע. באישה החדירה עלולה להיות לנרתיק, לצוואר הרחם ואף לרחם עצמו. חדירה אחורית של סרטן הרקטום יכולה לערב את עצם הזנב או הסקרום. חדירה צידית לדופן האגן מערבת כלי דם גדולים ועצבים חשובים. מצבים אלה מורכבים מאוד ומחייבים טיפול רב-תחומי.

בסרטן החלחולת, האבחנה מבוצעת בבדיקה ידנית ובקולונוסקופיה. העיבוד המוקדם לפני כל ניתוח יכלול הדמיה כל-גופית לשלילת גרורות מרוחקות, המתבצעת על ידי בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), בדיקות דם והדמיה לאגן. ההדמיה לאגן יכולה להתבצע על ידי בדיקת אולטרסאונד תוך רקטלי, בה מוחדר מתמר אולטרסאונד דרך פי הטבעת, המדגים את מידת הפלישה של הגידול, מעורבות קשריות לימפה אזוריות ויחסי הגידול לאיברי האגן האחרים. בדיקה זו מדויקת מאוד לגידולים מוקדמים או בעלי חדירה לדופן. דיוק הבדיקה יורד ככל שהגידול מתקדם יותר.

בדיקת התהודה המגנטית ([[MRI]]), היא בדיקה לא פולשנית. הבדיקה פחות מדויקת בגידולים מוקדמים, אך בעלת משמעות רבה לצוות המטפל בקביעת החדירה לאיברים סמוכים ותכנון הטיפול.

לאחר השלמת בדיקות אלה, הרופא המנתח מבצע גם בדיקת רקטוסקופיה. בדיקה זו מבוצעת בעזרת צינור קשיח המוחדר דרך פי הטבעת ומאפשרת לכירורג להתרשם במדויק ממיקומו של הגידול ביחס לפי הטבעת ומידת התפשטותו בתוך החלל. במשולב עם בדיקת האולטרסאונד, הרקטוסקופיה נותנת מידע חיוני לתכנון הטיפול.

תכנון הטיפול בכל חולה עם סרטן החלחולת חייב להתבצע על ידי צוות רב-תחומי, הכולל כירורג, אונקולוג מומחה בדרכי העיכול, אונקולוג מומחה בקרינה, גסטרואנטרולוג ורופא רנטגן בעל מומחיות ב- MRI- CT. בגידולים מתקדמים מקומית וחודרים אל מעבר לשומן העוטף את הרקטום, ישנה חשיבות להגדיר את מידת החדירה ואת האיברים הנגועים, ועל פי האיברים הנגועים לצרף לצוות גם אורולוג, במקרים של מעורבות דרכי השתן; גניקולוג, במקרים של מעורבות נרתיק או רחם; ואורתופד במקרה של מעורבות גרמית.

בחולי סרטן החלחולת עם מחלה מתקדמת באגן, הטיפול יכלול בדרך כלל קרינה לאגן על מנת להקטין את היקף הגידול. הקרינה, מלווית בטיפול כימי בקפציטבין - [[Capecitabine]] (קסלודה - Xeloda) (**), תרופה הניתנת במתן פומי. שמונה שבועות לאחר תום הקרינה מתבצעת הערכה חוזרת, הכוללת MRI לאגן, הדמיה כל-גופית לשלילת הופעת גרורות מרוחקות ורקטוסקופיה. הניתוח מבוצע בטווח של 12-10 שבועות מתום הקרינה, על מנת לאפשר נסיגה מקסימלית של הגידול, ומשתתפים בו מספר צוותים.
 
כריתה של הגידול חייבת להתבצע בשוליים של רקמה בריאה. על כן, במידה והחדירה היא לדופנות האגן, כבר בשלבים מוקדמים של הניתוח יש צורך לבודד כלי דם, ובמיוחד את עורק הכסל הפנימי, על מנת לצמצם דמם בעת כריתת הגידול. בחדירה אחורית יהיה מעורב אורתופד אשר יכרות חלק מעצם הסקרום, אם היא מעורבת בגידול. בחדירה קדמית באישה, המעורבות היא של הדופן האחורית של הנרתיק. במקרים אלה, גניקולוג מומחה בגינקו-אונקולוגיה ישתתף בניתוח לכריתה ושחזור הנרתיק. בגבר, חדירה לערמונית או בסיס כיס השתן דורשת כריתה של כיס השתן והערמונית יחד עם החלחולת. במקרים אלה, יבוצע שחזור של כיס שתן על ידי אורולוג תוך כדי שימוש במעי הדק {{הערה|שם=הערה2|Brown KGM, Solomon MJ, Koh CE. Pelvic exenteration surgery: the evolution of radical surgical techniques for advanced and recurrent pelvic malignancy. Dis Colon Rectum. 2017 Jul;60(7):745-54.}}.

המנח האנטומי של המעי הגס, הממוקם בכל ארבעת רביעי הבטן ובחלקו נמצא במנח תוך צפקי ובחלקו נמצא במנח אחר-צפקי (retroperitoneal), יוצר למעשה מצב שבו חדירה אפשרית כמעט לכל איבר בטני או אחר-צפקי.

הטיפול בסרטן המעי הגס המקומי כולל כריתה של חלק המעי נושא-הגידול והשקה ראשונית. כריתה כזו דורשת ניתוח המבוצע בגישה זעיר-פולשנית, וההחלמה ממנו מהירה. בנוכחות מעורבות קשריות לימפה אזוריות ניתנת כימותרפיה משלימה לאחר הניתוח. כאשר הגידול חודר מקומית, המצב שונה לחלוטין. כאן נדרש תכנון מוקדם רב-צוותי.

החדירה השכיחה ביותר היא למעי הדק הממלא את רוב חלל הבטן. חדירה כזו דורשת כריתה והשקה של קטע המעי המעורב. כריתות אלה הן בטוחות בדרך כלל, ואינן מוסיפות תחלואה משמעותית לניתוח או מהוות בעיה בטווח הארוך.

לעומת זאת, הטיפול בחדירה אחורית של גידול במעי גס עולה או יורד הוא מורכב יותר. חדירת הגידול עלולה לגרום לחסימת שופכן, צינור עדין המוליך שתן מהכליה לכיס השתן, או לחדור לשריר ה-psoas ולגרום לכאבים עזים הקורנים לירך. כריתת הגידול דורשת לעיתים כריתת השופכן והכליה מאותו הצד. במקרים אלה חשוב לבצע הערכה תפקודית של שתי הכליות, על מנת לוודא כי הכליה הנותרת תהיה מסוגלת לתפקד היטב לאחר הכריתה. הערכה זו מתבצעת באמצעות מיפוי תפקודי של הכליות. כריתה של חלק משריר ה-psoas עלולה להסתיים בפגיעה בעצבוב שרירי הירך ולגרום לקשיים מוטוריים ומלווה באזורים של חוסר תחושה.

חדירה קדמית לדופן הבטן דורשת כריתת חלק מדופן הבטן ושחזורו על ידי טלאי סינתטי. השילוב של כריתת מעי גס ושחזור עם טלאי סינתטי עלול להיות כרוך בזיהום באתר הניתוח, המתרחש בכ-10% מניתוחי המעי הגס. כאשר באתר הניתוח המזוהם יש גוף זר (טלאי סינתטי), הוא יהווה מכשול לריפוי הזיהום, ולעיתים אין מנוס אלא לבצע ניתוח ולהוציא את הטלאי עד להחלמת האזור מהזיהום, ולשחזר את דופן הבטן בניתוח מאוחר יותר.

החדירה המאתגרת של גידולי המעי הגס היא לתריסריון או ללבלב. במקרים אלה, ניתוח פשוט יחסית של כריתת מעי גס הופך לניתוח מורכב של כריתת ראש לבלב (ניתוח ע"ש וויפל). מקרים אלה אינם שכיחים, ודורשים יכולות גבוהות מהצוות המנתח והחלמה ארוכה ומורכבת. גם במקרים הפחות מורכבים של מעורבות גוף או זנב לבלב או החלק הרביעי של התריסריון, כריתה רחיקנית של הלבלב או כריתה של תריסריון עם השקה מהוות אתגר טכני וכרוכות בשיעור סיבוכים אחר-ניתוחיים גבוה בהרבה מאשר כריתת מעי גס.

הדיון בצוות הרב-תחומי חייב לכלול את כל האפשרויות לצמצם את מידת חדירת הגידול לפני הניתוח.

שילוב כימותרפיה לפני ניתוח לכריתת גידול במעי הגס (למעט החלחולת) החודר מקומית, לא נחקר מעולם ואין כל מידע על השפעת כימותרפיה על שיעורי ההצלחה בניתוחים מורכבים אלה. מתן כימותרפיה לאחר הניתוח כטיפול משלים ניתן בכל המקרים הללו להפחתת שיעור החזרה הגבוה {{הערה|שם=הערה3|Teufel A, Gerken M, Hartl J, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy in patients with T4 UICC II colon cancer. BMC Cancer. 2015 May 20;15:419. Available from https://bmccancer.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s12885-015-1404-9 [Accessed July 25, 2017].}}.

שילוב קרינה טרום-ניתוחית בחדירה קדמית או אחורית הוא אפשרי בדרך כלל. כאשר מדובר בחדירה אחרת, החשש מפגיעה במעי הדק על ידי קרינה מונע מתן אפקטיבי של קרינה טרום-ניתוחית. במקרים אלה, הפתרון הוא מתן קרינה במהלך הניתוח. הכירורג מסיט את המעי הדק אל מחוץ לשדה הקרינה ומנחה את צוות הקרינה לאזור בו עלולים להיות שוליים נגועים. הקרינה מתבצעת בדרך כלל באופן חד-פעמי, אך במקרים נבחרים מוחדרות מחטים לרקמת המטרה, וביום הראשון או השני לאחר הניתוח החולה מועבר למכון הקרינה למתן טיפול מקומי (ברכיתרפיה). לאחר תום הטיפול המחטים מוסרות והחולה ממשיך את אשפוזו עד ההחלמה. אפשרויות של שילוב קרינה תוך-ניתוחית במקרים אלה קיימות במספר מצומצם של בתי חולים בעולם {{הערה|שם=הערה4|Rangarajan K, Bhome R, Bateman N, et al. Pelvic exenteration with en bloc resection of the pelvic sidewall and intraoperative electron beam radiotherapy with Mobetron() for locally advanced rectal cancer. Tech Coloproctol. 2017 Jun;21(6):493- 5. Epub 2017 Jun 14.}}.

(*) The Union for International Cancer Control  (UICC) tumor, node, metastasis (TNM) classification of malignant tumors

(**)או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

==הטיפול המשולב בגידולים חוזרים של החלחולת (רקטום)==
שילוב קרינה טרום-ניתוחית עם טכניקה כירורגית הכוללת כריתה אנטומית של החלחולת והשומן המקיף אותה (,Total Mesorectal Excision TM E), הורידה בשיעור משמעותי את מקרי החזרה האגנית בחולים עם סרטן החלחולת מ-40% ל-7-4% {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald RJ, van Houwelingen HC, van de Velde CJ. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol. 1999 Aug;25(4):368-74.}}. חזרה אגנית עלולה לנבוע מטכניקה לקויה, טיפול תת-מיטבי או כתוצאה מהנטייה הביולוגית של הגידול לפולשנות מקומית בקבוצת החולים הראשונה בה הטיפול הראשוני היה תת-מיטבי, הטיפול בחזרת גידול הוא פחות מורכב ושיעורי ההצלחה גבוהים יותר. לדוגמה, בחולים בהם לא ניתנה קרינה טרום-ניתוחית, ניתן להקרינם ואז לנתח שנית. בחולים בהם המזורקטום, רקמת השומן והלימפה העוטפת את הרקטום, לא נכרתה כנדרש, ניתן לבצע ניתוח חוזר ולהגיע לשוליים בריאים בקלות. בקבוצת החולים השנייה, לעומת זאת, הטיפול מורכב הרבה יותר והיכולת להגיע לריפוי נמוכה יותר.

החזרה באגן יכולה להתייצג בצורות שונות:
* חזרה בתוך חלל החלחולת - חזרה זו מופיעה בדרך כלל באזור ההשקה, מתבטאת בסימני דמם ומתגלית בבדיקה ידנית, בדיקת רקטוסקופיה או קולונוסקופיה. במצב זה חשוב לשלול כי מדובר בגוש גדול יותר הפולש כלפי חוץ ורק קצהו בחלל החלחולת
*חזרה במיטת הגידול של גידול ראשוני - זוהי החזרה הנפוצה ביותר, והיא מתגלה בעקבות תלונות של לחץ או כאבים באזור האגן או פי הטבעת ללא ממצא בבדיקה ידנית או בדיקת רקטוסקופיה. בבדיקת CT או MRI מתגלה, בדרך כלל, גוש חיצוני לחלל, הנמצא בסמיכות למיקום בו היה הגידול הראשוני
*חזרה לימפטית - חזרה לימפטית יכולה להיות עקב קשריות לימפה שלא נכרתו במסגרת הניתוח הראשוני או בקשריות לימפה לאורך כלי הדם הגדולים של האגן או המפשעה, אזורים שאינם נכללים בכריתת חלחולת

כאשר מאובחנת חזרה באגן לאחר טיפול בסרטן החלחולת, חשוב להבין כי סיכויי ההצלחה בטיפול בחזרות אלה אינם גבוהים. ניסיון הצוות המטפל הוא המפתח להצלחה. חשוב לבצע הדמיה כל-גופית לשלילת גרורות מרוחקות ולבצע בדיקת CT או בדיקת MRI של האגן על מנת לאפיין את אופי החזרה, מיקומה בתוך האגן ומעורבות מבנים אנטומיים חשובים.

לצורך תכנון הטיפול חיוני לעבור על שדות הקרינה הקודמים, במידה וניתנה קרינה טרום או אחר-ניתוחית, להחליט אם ניתן להוסיף קרינה ובאיזה אופן. תוספת הקרינה לפני או במהלך הניתוח יכולה להיות חיונית להצלחת הטיפול. מתן טיפול סיסטמי בכימותרפיה תוך כדי שילוב תרופות ביולוגיות חייב להישקל בכל מקרה לגופו. לבסוף, הצוות המנתח וצוות ההרדמה חייבים להיות בעלי ניסיון רב ומיומנות בסוג זה של ניתוחים. חשוב לעבור על דו"ח הניתוח המקורי ועל הדו"ח הפתולוגי המקורי, ולהיערך לאפשרות של כריתה נרחבת יותר מאשר זו הנראית על פי התכנון בהדמיה. בחלק גדול מהמקרים, קיים קושי בניתוח להבדיל בין רקמת צלקת לרקמת גידול, ומישור ההפרדה של הגידול מאיברים שכנים הנראה אפשרי על פי בדיקות ההדמיה הטרום-ניתוחיות אינו בטוח במהלך הניתוח ומחייב כריתה נרחבת יותר, הכוללת כלי דם, נרתיק ורחם בנשים, כיס שתן או ערמונית בגברים או כריתה גרמית. הניתוחים הללו כרוכים בדרך כלל בדמם משמעותי המתרחש לרוב בזמן קצר ומחייב להיערך לעירוי דם ומרכיביו בזמן קצר ובמהירות.

ההתאוששות מניתוחים אלה ארוכה וכרוכה בשיעור גבוה של סיבוכים גם במרכזים הבודדים בארץ ובעולם המבצעים מספר רב של ניתוחים מסוג זה {{הערה|שם=הערה6|Ikoma N, You YN, Bednarski BK, et al. Impact of recurrence and salvage surgery on survival after multidisciplinary treatment of rectal cancer. J Clin Oncol. 2017 Jun 28JCO2016721464. [Epub ahead of print].}}.

==הטיפול הניתוחי בגרורות לכבד==
הכבד, הוא אתר החזרה השכיח ביותר של סרטן המעי הגס. בניגוד לסוגי סרטן רבים, שבהם גרורות לכבד אינן בנות ריפוי, הרי שבסרטן המעי הגס אשר התפשט לכבד מטרת הטיפול היא השגת ריפוי. ההתקדמות הרבה בטכניקות כירורגיות והרדמתיות מאפשרת כריתת גידולי כבד וכריתת גרורות מהכבד באופן בטוח. השילוב בין מתן טיפול סיסטמי יעיל לניתוח מביא לתוצאות הטובות ביותר.

===בחירת החולים===
כל מקרה של חולה עם סרטן המעי הגס וגרורות בכבד נדון בישיבה רב-תחומית. בשלב ראשון, יש חשיבות עצומה למיפוי הגרורות בתוך הכבד ולקביעה אם ישנה מחלה מחוץ לכבד (ריאות, קשריות לימפה או פיזור צפקי). לרוב החולים יינתן טיפול סיסטמי של כימותרפיה משולבת עם תרופות מכוונות מטרה (ביולוגיות) כטיפול מקדים ולאחר מכן יבוצע ניתוח. התגובה לטיפול מהווה מדד בעל חשיבות עצומה להצלחה של הניתוח. על כל חולה לעבור הערכה תפקודית על מנת לקבוע אם הוא מסוגל לעמוד בניתוח מורכב.

ברוב חולי סרטן המעי הגס הגרורות בכבד תופענה לאחר שהגידול הראשוני נכרת, ולא במקביל. במקרים אלה, לאחר מתן טיפול מקדים החולה יעבור הדמיה (CT תלת-פאזי או MRI) לתכנון הניתוח. בעבר בחירת החולים או בחירת הניתוח נעשתה על פי
מספר הגרורות, נפחן והזמן בין הופעת הגידול הראשוני לחזרת המחלה. כיום המדד היחידי הקובע את נתיחות הכבד הוא כמות רקמת הכבד המתפקד אשר תישאר לאחר הכריתה.

===עקרונות ניתוחיים===
לאחר סקירת הבטן, מבוצע אולטרסאונד תוך ניתוחי ובו ממופות הגרורות השונות, מיקומן, נפחן ויחסן לכלי דם או צינורות מרה מרכזיים. תכנון וביצוע הכריתה יכול להתבצע על פי קווים אנטומיים, כריתת אונה או סגמנט של הכבד המכילים את הגרורות, או כריתה לא-אנטומית. השיקולים המנחים את הכירורג הם לבצע כריתה בטוחה ככל האפשר, תוך כדי השארת מרב הרקמה המתפקדת בגוף החולה. הכבד הוא איבר מתחדש כך שבפרק הזמן שלאחר הניתוח, הנפח המתפקד של הכבד יגדל.

אם יש צורך להקריב נפח רב של רקמת כבד מתפקדת, ניתן להשמיד גרורות בטכניקות צריבה (אבלציה שונות) הכוללות: הקפאה בחנקן נוזלי, שימוש בגלי רדיו (Radiofrequency Ablation - RFA), שימוש בגלי Microwave ושימוש בטכנולוגיה חדשנית (Irreversible Electrophoresis - IRE). בטכניקות אלה מושמדות הגרורות במהלך ניתוח פתוח או לפרוסקופי, ולעיתים דרך העור ללא צורך בפתיחת הבטן.

אפשרות נוספת להתגבר על מספר גרורות גדול או גרורות התופסות כלי דם משמעותיים היא ניתוח דו-שלבי. בניתוחים אלה מנוקות הגרורות בצד אחד של הכבד, בדרך כלל באונה השמאלית, ווריד השער הנגדי, לרוב הימני, נקשר. במשך מספר שבועות לאחר הניתוח האונה שנוקתה מגרורות גדלה במהירות, בעוד האונה בה נקשר וריד השער מתכווצת באיטיות. לאחר שהושג נפח כבד מספק, מבוצע השלב השני של הניתוח בו מושלמת הכריתה.

==הטיפול המשולב בגידולים חוזרים של המעי הגס==
בניגוד לחזרה אגנית לאחר ניתוח לסרטן החלחולת, חזרה מקומית או אזורית של סרטן המעי הגס לא ירדה בשכיחותה אלא נמצאת במגמת עלייה איטית. הסיבות למגמה זו מגוונות וקשורות במנגנוני החזרה{{הערה|שם=הערה7|Pugh SA, Shinkins B, Fuller A, et al. Site and stage of colorectal cancer influence the likelihood and distribution of disease recurrence and postrecurrence survival: data from the FACS randomized controlled trial. Ann Surg. 2016 Jun;263(6):1143-7.}} {{הערה|שם=הערה8|Park JH, Kim MJ, Park SC, et al. Difference in time to locoregional recurrence between patients with right-sided and left-sided colon cancers. Dis Colon Rectum. 2015 Sep;58(9):831-7.}} {{הערה|שם=הערה9|Liska D, Stocchi L, Karagkounis G, et al. Incidence, patterns, and predictors of locoregional recurrence in colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017 Apr;24(4):1093-9. Epub 2016 Nov 3.}} {{הערה|שם=הערה10|Kontovounisios C, Tan E, Pawa N, et al. The selection process can improve the outcome in locally advanced and recurrent colorectal cancer: activity and results of a dedicated multidisciplinary colorectal cancer centre. Colorectal Dis. 2017 Apr;19(4):331-8.}}.

;צורות החזרה של סרטן המעי הגס דומות לסרטן החלחולת:
*'''חזרה בתוך חלל המעי הגס''' - חזרה זו בדרך כלל מופיעה באזור ההשקה, מתבטאת בסימני דמם ומתגלית בבדיקת קולונוסקופיה
*'''חזרה במיטת הגידול של הגידול הראשוני''' - החזרה מתגלית בעקבות תלונות של כאבי בטן, כאבי גב או ירידה במשקל. בבדיקת CT או PET מודגם, בדרך כלל, גוש חיצוני לחלל הנמצא בסמיכות למיקום בו היה הגידול הראשוני. גם במקרה זה, חשוב ביותר לוודא כי לא מדובר בפיזור צפקי
*'''חזרה לימפטית''' - חזרה לימפטית תיתכן עקב קשריות לימפה שלא נכרתו במסגרת הניתוח הראשוני. הכריתה של קשריות לימפה במהלך ניתוחים של המעי הגס היא נושא המעסיק את הקהילה הכירורגית והאונקולוגית במשך שנים. בניגוד לניתוחים לסרטן החלחולת, בהם התבססה טכניקה אחידה של TME, הרי שבניתוחי המעי הגס יש שונות רבה בין הכירורגים בהיקף הכריתה ובצורת הכריתה של קשריות הלימפה המנקזות את הגידול. מחקרים רבים הוכיחו את הקשר בין מספר הקשריות הנכרתות ובין ההישרדות מסרטן המעי הגס. בכריתות מעי גס שמאלי, חשוב מאוד לנתק את אספקת הדם סמוך ככל הניתן לאבי העורקים במוצא עורק המזנטריאלי התחתון וכריתת הווריד המזנטריאלי התחתון בכניסתו לווריד הטחול סמוך לגבול הלבלב. כריתה בצורה זו מורידה משמעותית את שיעור החזרה הלימפטית. בכריתת מעי גס ימני, יש מחלוקת בנושא היקף הכריתה. רוב המנתחים יכרתו את העורק האילאוקוליק (ileocolic artery) במקום בו נוצר חלון טבעי ברקמת המזו (שומן בשורש המעי) ולא במוצאו בעורק המזנטריאלי העליון. כריתה של העורק במוצאו והמשך כריתת קשריות הלימפה לאורך הווריד המזנטריאלי העליון סמוך ככל הניתן לקו האמצע הבטני, מונע לדעת חלק מהכירורגים, את שיעור החזרה הלימפטית לאחר ניתוחי כריתת מעי גס ימני
*'''חזרה צפקית (חזרה בחלל הבטן) '''- הפיזור לחלל הצפק יופיע ב-15% מהחולים בסרטן המעי הגס המפתחים גרורות. בחולים אלה כמו בחולים בהם קיימות גרורות בכבד, במידה וניתן לכרות את הגרורות בחלל הצפק, הרי שניתן יהיה להשיג שיעורי ריפוי דומים לאלו המושגים בכריתת גרורות מהכבד או מהריאות. בניגוד לחולים הסובלים מגרורות בכבד או בכל איבר מוצק אחר, בהם ישנם גושים שניתן לראות בבירור בבדיקות ההדמיה השונות כמו CT, US או PET, הרי שבחולים עם פיזור בחלל הצפק, הגרורות בעלות נפח קטן ומפוזרות על משטחים רחבים. לכן קשה מאוד לקבוע בבדיקות הדמיה אם ניתן לכרות גרורות אלו וכיצד לתכנן את הניתוח. על מנת להשיג כריתה מלאה, יש לבצע לא רק כריתה ממוקדת של איבר בודד אלא כריתה של משטחי צפק רבים ומספר איברים נגועים. ישנה חשיבות עצומה לפתיחת חללים משניים בבטן שהם נסתרים מהעין ושיכולות להתפתח בהם גרורות. העובדות הללו הופכות ניתוח כזה למורכב וארוך ביותר, ועל כן הוא גם עלול להיות קשור בשיעור סיבוכים גבוה.

===מתן כימותרפיה ישירות לחלל הצפק ===
הגרורות המתפתחות באיברים מוצקים כגון כבד או ריאה יוצרות סביבן כלי דם חדשים בתהליך הנקרא אנגיוגנזה, ולכן הן יכולות לגדול ולהפוך לגושים גידוליים גדולי נפח. עובדה זו היא גם בעוכריהן, כי ריכוז התרופות הכימיות המגיע אליהן הוא גבוה. לגרורות המתפתחות בחלל הצפק יכולת פחותה לייצר כלי דם ולכן הן אינן מתפתחות, בדרך כלל, לגושים גדולים אלא נוטות להתפזר כגרגירים או משטחים דקים על פני האיברים בחלל הבטן. על כן, ריכוזי הכימותרפיה הניתנת לווריד נמוכים יותר בחלל הצפק, והשפעת תרופות אלו, נמוכה יותר. לעומת זאת, תרופות הניתנות ישירות לחלל הצפק יכולות לחדור לרקמה ואף להיספג למחזור הדם באופן מזערי. באופן תיאורטי, ניתן להגיע לריכוזים גבוהים ביותר של תרופות כימיות בחלל הצפק עם תופעות לוואי מועטות ביותר.
שימוש בתמיסות מחוממות לטיפול בגרורות בחלל הצפק - מחקר רב נערך בנושא של השפעת חום (היפרתרמיה) על תאי סרטן. הוכח כי לחימום ישנה השפעה מעכבת על תאי סרטן. חוקרים מצאו כי חימום התאים בתרבית לטווח של 44-42 מעלות צלסיוס למשך 90 דקות יגרום נזק רב לתאי הסרטן במחיר של נזק מועט לרקמה הנורמלית. במחקרים אחרים נמצא כי מספר תרופות כימיות, כאשר הן ניתנות במשולב עם חימום, משיגות השפעה טובה יותר בהשמדת תאי סרטן. ניסיון למתן כימותרפיה בטווח הטמפרטורות הללו דרך הווריד לאדם ער, יגרום לנזק מוחי ועל כן אינו מעשי. עובדה נוספת המקשה על הטיפול בכימותרפיה מחוממת היא שהטמפרטורה נופלת בצורה חדה ככל שהתמיסה חודרת לרקמה, וניתן לשמור על הטמפרטורה הרצויה רק בעומק של 3-2 מ"מ ברקמה הגידולית. לכן, יש היגיון רב בטיפול בכימותרפיה מחוממת בגרורות בעלות נפח נמוך המשתרעות על שטח פנים רחב. במידה וניתן לכרות את כל הגרורות שהן בקוטר של יותר מ-1 מ"מ, ניתן באופן תיאורטי לטפל במחלה השיירית בכימותרפיה מחוממת.
מחקרים קליניים בכריתת גרורות מחלל הצפק והזלפת כימותרפיה מחוממת - מספר מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות הראו כי ההשערות כי קיים יתרון בשיטת הטיפול בכריתת גרורות מחלל הצפק במשולב עם הזלפת כימותרפיה מתאמתות הלכה למעשה. חוקרים באירופה ובארה"ב הראו במעקב ארוך שנים אחרי חולי סרטן מעי גס שטופלו בשיטה זו, כי ניתן להגיע להישרדות ארוכת שנים (מעל 5 שנים) ב-30% מהחולים. הגורם החשוב ביותר להצלחה הינו יכולת הכירורג להגיע לכריתה שלמה של כל הגרורות הנראות לעין.
 
במחקר מסכם נמצא כי בקבוצת החולים בהם נכרתו כל הגרורות ללא מחלה שיירית הנראית לעין, שיעור ההישרדות ל-5 שנים נע בין 22% ל-49% [11]. שיעור התחלואה הקשור בניתוחים מסובכים אלו נע בין 23% ל-44%, ושיעור התמותה הסב ניתוחית נע בין 0% ל-12%. במחקר פרוספקטיבי-אקראי שבוצע בהולנד [12] הוכחה היעילות של השיטה. המחקר הופסק בשלב מתקדם על ידי ועדת האתיקה, לאחר שבבדיקה ראשונית הוכח יתרון משמעותי לקבוצת החולים שטופלה בניתוח. במעקב של 3 שנים, ההישרדות בקבוצת החולים שטופלה בכימותרפיה תוך ורידית הייתה נמוכה באופן משמעותי מההישרדות של החולים שטופלו בכריתת הגרורות בשילוב עם הזלפת כימותרפיה מחוממת תוך ניתוחית. במעקב ארוך טווח, לא שרד אף לא אחד מהחולים שטופלו בכימותרפיה תוך ורידית לעומת 27% מהחולים שטופלו בשיטה הניתוחית. מחקר חדש שפורסם על ידי Prof. Olivier Glehen, המרכז נתונים של 25 מרכזים רפואיים המשתמשים בשיטה, הראה תוצאות טובות במעקב של עד 20 שנה. הם סקרו תוצאות של 1,290 חולים שטופלו בשיטה זו. בסקירתם התמותה הקשורה בניתוח עמדה על 4%, ושיעור הסיבוכים הקשים - 33%. שיעור ההישרדות לחמש שנים היה 37%.
בחירת החולים לניתוח - רק חולים בדרגה תפקודית גבוהה וללא מחלות לב או ריאה משמעותיות מתאימים לטיפול זה. מאחר ומדובר במחלה מפושטת בחלל הבטן, ישנה חשיבות רבה להערכת היקף המחלה לפני הניתוח. רוב המנתחים משתמשים בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) על מנת להעריך את היקף המחלה. על מנת ליצור מערכת כלל עולמית אחידה לדירוג היקף המחלה לפני, במהלך ולאחר הניתוח, התכנסו רופאים מכל העולם העוסקים בטיפול בממאירויות חלל הצפק וכתבו מסמך הסכמה המגדיר שיטה אחידה להערכת היקף המחלה והמשמש כיום את כל הרופאים העוסקים בטיפול בקבוצת מחלות








































זו [13]. שיטה זו קרויה "מדד הסרטן הצפקי"
או PCI - peritoneal cancer index.
עקרונות ניתוחיים - הניתוח מבוצע בהרדמה כללית עקב משכו הארוך, מורכבותו והטמפרטורות הגבוהות בהן מוזלפת הכימותרפיה, והוא מצריך מיומנות גבוהה מצד צוות המרדימים. הניתוח מתחיל בכריתת צלקת ניתוחית קודמת (במידה וקיימת),








































ולאחריה מתחיל תהליך כריתת קרום הצפק מדופן הבטן הקדמי והצידי עד המפגש עם שרירי הגב. לאחר בדיקה של איברי הבטן ואימות כי לא קיימת מעורבות של איברים המונעים כריתה שלמה, מתחיל תהליך של כריתת גרורות ומוקדי גידול מאיברי הבטן הנסרקים שנית בקפדנות, וכל חלק נגוע נכרת. שלב השחזור הוא שלב מורכב, של
 
חיבור קטעי מעי זה לזה ושחזור המשכיות מערכת העיכול. שלב זה, על פי שיקולי המנתח, מתבצע לפני או אחרי שלב הזלפת הכימותרפיה. לעיתים יש צורך ביצירת סטומה זמנית עד החלמת כל חיבורי המעי. שלב הזלפת הכימותרפיה הוא שלב מורכב ביותר. המנתח מתקין צינורות המזרימים אל חלל הצפק את הכימותרפיה ושואבים אותה ממנו, ומדי חום המודדים את טמפרטורת הנוזל המוזרם. לאחר מכן נסגרת הבטן והמנתח מחבר את הצינורות למערכת הזלפה ייעודית [איור מס' 1]. לאחר הגעה לטמפרטורה הרצויה של 42-40 מעלות צלסיוס, המנתח מוסיף את הכימותרפיה למכל מיוחד במשאבה המפזרת את התרופה באופן אחיד בנוזל המוזרם. הזרמת הכימותרפיה בטמפרטורה גבוהה נמשכת 90 דקות. בתום ההזלפה מנותק החולה מהמכשיר, ובחלל הבטן מושארים נקזים לצורך הוצאת הפרשות, דם ונוזלים המצטברים בחלל הבטן. בתום הניתוח מועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ למשך 3-1 ימים עד התאוששות מלאה, ומשם למחלקת האשפוז.
הטיפול בחזרה של סרטן המעי הגס מחייב צוות רב-תחומי בעל ניסיון. בחלק גדול ממקרי החזרה, ישנה גם חזרה צפקית המחייבת כריתה רדיקלית של הגרורות בחלל הבטן והזלפת כימותרפיה מחוממת (cytoreduction HIPEC - hyperthermic intraperitoneal + chemotherapy), על כן חשוב כי חולים אלה יופנו למרכז בעל יכולת וניסיון בביצוע הליך זה. חשוב לשלב קרינה טרום ותוך-ניתוחית בטיפול בחזרות אלה. חשוב לשקול מתן טיפול סיסטמי מקדים בכימותרפיה בשילוב תרופות מכוונות מטרה (ביולוגיות) לפני ביצוע הניתוח.

גרורות לקשריות לימפה ברטרופריטונאום (האזור האחר-צפקי)
התפשטות סרטן המעי הגס והחלחולת לקשריות לימפה לאורך אבי העורקים (אאורטה) או לאורך הווריד הנבוב התחתון
(inferior vena cava, IVC) אינו שכיח, אך כאשר קשריות לימפה אלו מעורבות, היכולת להביא לריפוי מלא נמוכה. מצב זה מופיע בדרך כלל כחזרת מחלה מספר שנים לאחר כריתת המעי הגס ופחות בהתייצגות הראשונית של הגידול. במצב זה, חשוב לטפל בכימותרפיה סיסטמית, עם שילוב תרופות מכוונות מטרה לפי שיקול הדעת של האונקולוג המטפל. בחלק מהמקרים מדובר בנוסף גם בפיזור צפקי. מעורבות של גרורות בחלל הצפק יחד עם קשריות לימפה ברטרופריטונאום הוא מצב בו לא ניתן להשיג ריפוי באמצעות ניתוח. מעורבות של קשריות לימפה ללא מעורבות צפקית, כאשר המחלה נשארת יציבה תחת טיפול כימי, הוא מצב בו ניתן לשלב ניתוח וקרינה. גם כאשר המעורבות מוגבלת למקטע קטן של שרשרת קשריות הלימפה באזור האחר-צפקי, יש צורך לבצע כריתה של כל קשריות הלימפה מעורקי הכסל, לאורך האאורטה ועד למעבר תחת ורידי הכליה. מומלץ להוסיף קרינה לאזור בו היו הקשריות הנגועות. טיפול קרינתי במנות גבוהות לאורך אבי העורקים ועמוד השדרה אינו אפשרי כי הוא עלול לגרום לפגיעה במוח העצם. על כן, כל מצב של הופעת גרורות בקשריות לימפה בחלל האחר-צפקי מחייב דיונים מעמיקים בצוות רב-תחומי, וההחלטות חייבות להתבצע כאשר כל האפשרויות הטיפוליות נסקרות.

םיכום
חדירה מקומית או חזרה של סרטן המעי הגס והחלחולת הם מצבים בהם נדרשת קבלת החלטות טיפוליות של צוות רב-תחומי בעל ניסיון. מאחר וכמות הנתונים הקיימת בספרות הרפואית היא נמוכה, ואין מחקרים רחבי היקף, הרי שההתבססות על ניסיון וקבלת החלטות רב-תחומיות הן המפתח להצלחה.






11.	YanTD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. Systematic Review on the Efficacy of Cytoreductive Surgery Combined With Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy for Peritoneal Carcinomatosis From Colorectal Carcinoma. J Clin Oncol 2006, 24:4011-4019.
12.	Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin
Oncol 2003;21(20):3737-3743.
13.	Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement. Society of Surgical Oncology. Ann Surg Oncol. 2007 Jan;14(1):128-33.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.cancer.org.il/download/files/Book%20bama_2017_web.pdf במה] עמוד 120


{{ייחוס|פרופ' אבירם ניסן, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית ואונקולוגית, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}


<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, [[האגודה למלחמה בסרטן]]'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]