הצגת המקור של הדף "אפידמיולוגיה של יתר לחץ דם"

{{פרק
|ספר=יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון {{ש}}פרק 9: אפידמיולוגיה של יתר לחץ דם
|תמונה=Grade 1 hypertension.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=[[האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם]]; [[החברה ליתר לחץ דם בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לרפואה פנימית]]; [[האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]; [[האיגוד הישראלי למחלות ילדים]]; [[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]]
|עריכה=פרופסור אורי גולדבורט וד"ר אליעזר גולן
|תחום=[[:קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם|נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
}}
{{הרחבה|יתר לחץ דם}}
==מעידן "טרום אפידמיולוגי" ועד למחקרים הראשונים==
בתחילת המאה ה-20, כאשר תוחלת החיים במדינות המפותחות הייתה נמוכה בהרבה מתוחלת החיים של המדינות המתפתחות בעידן הנוכחי, היה "ברור" לכאורה, לאנשי רפואה בכירים, כי לחץ דם אמור לעלות עם הגיל כעין הגנה המלווה את ההזדקנות. היו שהרחיקו לכת ותיארו את שינויי לחץ דם כהכרח מיכני בהתאמה ל"מצב הצנרת" ובראשם מגדולי הרפואה, ווליאם אוסלר, כבר ב־1912. עם זאת כבר באותה תקופה הביא עניינן של חברות ביטוח ושל "החברה האקטוארית של אמריקה" למספר עדויות לקיום קשר בין לחץ דם ותחלואה {{הערה|שם=הערה2|}}. בכל זאת, כאשר נשקל טיפול בלחץ דם ההולך ועולה של נשיא ארצות הברית פרנקלין ד. רוזוולט, נראה, כי הושם דגש על "ייצוב לחץ הדם" וגישה זו אף גובתה באמירה, על פיה ממילא לא ברור שלחץ דם המעפיל לרמות גבוהות אינו תולדה אוטומטית של הגיל וכי אין, למעשה, אמצעי לשנות זאת. רוזוולט, תחת תעוקת חזה ואי ספיקה, נפטר משבץ המוח בגיל 62 ערב הניצחון של בעלות הברית באירופה.

רק בחלוף מלחמת העולם השנייה יצא לדרך המחקר הראשון שאסף בצורה מלאה מדידות לחץ דם וגם את שיעורי התחלואה השונים בעקבותיהם ־ מחקר פריימינגהם הנודע בארצות הברית {{הערה|שם=הערה3|}} בהשתתפות גברים ונשים בני 45 עד 62 שנים. בהסתמך על מה שהוגדר אז כלחץ דם גבוה - מעל 160 מ"מ סיסטולי או 95 דיאסטולי, כחמישית הנבדקים בפריימינגהם הוגדרו כלוקים ביתר לחץ דם. כעבור עשור ומעלה בוצע בישראל מחקר בקרב 10,059 גברים, עובדי עיריות או מדינה, בני 40 ומעלה. הנבדקים עברו שלוש מדידות חוזרות בשנים 1963-68, ו־61% הראו לפחות באחת הבדיקות לחץ דם גבוה מ־160 ממ"כ סיסטולי או 90 דיאסטולי. בבדיקה האחרונה בשנת 1968, רק 381 איש (4%), דיווחו על טיפול להורדת לחץ דם. מצד שני, שיעור התחלואה במחלת לב כלילית (מל"כ) מתוקנן לגיל במהלך אותן שנים עלה בצורה משמעותית ככל שערכי לחץ דם היו יותר גבוהים {{הערה|שם=הערה1|}}.

במעקב ארוך יותר של 23 שנים באותה קבוצה נמצא כי לחץ דם גבוה קשור לעלייה בתמותה ורק סוכרת בפתח המחקר קשורה בסיכון יותר גבוה מיתר לחץ דם לתמותה {{הערה|שם=הערה4|}}. המחקר הישראלי שימש אחד ממרכיבי האנליזה המקיפה, שביצעה קבוצת PSC {{כ}} (prospective Studies Collaboration) באוקספורד על סמך תוצאות שנאספו בקרב מיליון נבדקים ב־61 קוהורטים בין השנים 1950 ו־1990{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}. מספרם הגדול של הנבדקים ופרק הזמן הארוך אפשרו אומדן סיכונים עד קבוצת הגיל 80-89 שנים ועד בכלל. האנליזה כללה תיקנון עבור "מיהול רגרסיה" והראתה סיכון בסדר גודל דומה הכרוך עם הפרש של 20 מ"מ בלחץ הדם הסיסטולי. איחוד זה של תוצאות מחקרי מעקב רבים ביסס את התצפית, על פיה הסיכון היחסי הקשור עם לחץ דם גבוה פוחת בהדרגה עם הגיל. לעומת זאת, הסיכון האבסולוטי ממשיך לעלות, שכן שיעורי התמותה, מכל הסיבות וממל"כ בפרט, עולים בגילאי 60 ומעלה באופן אקספוננציאלי. החוקרים בדקו גם את הקשר עם תמותה משבץ המוח והראו קשר חזק לפחות באותה מידה. ממצאים דומים הודגמו גם לגבי שני תוצאים נוספים: אי ספיקת לב ומפרצת אבי העורקים. כל אלו תוצאות איחוד מקיף של מעקבים פרוספקטיביים, אך לא היה די בהן לבסס עד אלו ערכי מטרה תתבטא הורדת לחץ הדם בסיכון מופחת.

לאורך עשרות שנים נחשב כמובן מאליו, שלחץ דם דיאסטולי קובע את הסיכון יותר מאשר הסיסטולי ואם יש הצדקה לנקוט צעדי מניעה באמצעות שינוי לחץ דם הרי יש להתרכז בהפחתת לחץ דם דיאסטולי ואכן כך תוכנן הניסוי הקליני המבוקר הראשון בנושא, ה-VA{{כ}} (Veteran Administration Study). השלב הראשון במחקר ה-VA כלל הקצאה מקרית של אנשים עם לחץ דם דיאסטולי של 105 עד 114 ממ"כ להורדת לחץ דם. בשלב שני צרפו גם אנשים עם לחץ דם דיאסטולי 90 ממ"כ ומעלה כמשתתפי מטרה. הערכים מאותם הימים משקפים את העולם, הנראה היום מוזר לרובנו, של נושא יתר לחץ דם ברפואה דאז. בשנת 970ו פרסמו חוקרי ה-VA, כי הורדת לחץ דם דיאסטולי הקטינה משמעותית היארעות שבץ, אי ספיקת לב ותמותה כללית.

==הקמת ה-National High Blood Pressure Education Programs==
כאשר התבררו תוצאות מחקר ה-VA, החליט משרד הבריאות והרווחה בשנת 1972 להקים תוכנית לאומית לחינוך אנשי המקצוע וההמונים בנושא זה. כתוצאה מדיווח של ארבע "קבוצות משימה" הוקמה תוכנית בעלת 9 סעיפים עיקריים (האחרון שבהם: הערכה הנשענת על סקרים לאומים, רישום סטטיסטיקה ארצי, רישום ביקורי נבדקים ו"שימוש במדדים זמינים אחרים)". ב־ 1 בספטמבר 973ו יצא לאור דו"ח בשם Executive study of the task force reports to the hypertension information and education advisory committee, כמסמך של משרד הבריאות והרווחה בארה"ב, בראשות תיאודור קופר מנהל ה-NIH. הדו"ח קבע כי 23 מיליון אמריקאים המהווים 15 אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים מיתר לחץ דם, מתוכם מחצית אינם ערים לעובדה זאת, מבין הערים לכך מחצית אינם מקבלים טיפול, ומבין המטופלים מחצית אינם מגיעים לערכים נדרשים. אומדן זה הפך לאורך שנים לסיסמת המערכה נגד יתר לחץ דם, גם כאשר המציאות החלה להשתפר. כך הוקמה הוועדה שנודעה לאורך ימים בשם JNC{{כ}} (Joint National Committee on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ). הדו"ח הראשון של קבוצה זו בשנת 1977 {{הערה|שם=הערה6|}}, כמוהו כשניים שפורסמו אחריו ב־1980 ו־1984 נשענו בהגדרת מטרה טיפולית של לחץ דם על לחץ דם דיאסטולי בלבד. מכאן עברה התוכנית גלגולים שונים. צעד מכריע ננקט בדו"ח השביעי{{הערה|שם=הערה7|}}, אשר הציב לחץ דם דיאסטולי/סיסטולי של 140/90 ממ"כ כגבול לחץ דם תקין (לחולי סוכרת ולחולים במחלת כליות כרונית אף 130/80). הדו"ח העניק לראשונה את התואר "קדם־לחץ דם" לערכים של 80-89 דיאסטולי ו־139-120 סיסטולי. השנים הרבות עד לעדכון "דו"ח 7" לגרסה 8 עברו תוך דיונים רבים, מחלוקות קיצוניות, הסרת האחריות של הנושא מ-NIH תוך העברתן לאגודת המקצועיות AHA ו-ACC (התאגדות הלב האמריקאית והקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה). אבל גם גרסה זו, JNC8, התחלפה בדו"ח, המסיט כלפי מטה את הגדרת "יתר לחץ דם רמה 1" אל תוך מה שקודם כונה כקדם־יתר לחץ דם (89-80 / 139-130), תוך התנגדות של מספר גופים אף בארה"ב גופא. במקביל, בחרה ה-ESC (החברה האירופאית לקרדיולוגיה) בדו"ח שלה להמשיך ולכנות אותה קבוצה של נבדקים בין 139-130 סיסטולי ו־89-80 ממ"כ דיאסטולי בשם "לחץ דם נורמלי גבוה".

==ארבעה מדדי לחץ דם ומשמעותם בניבוי תמותה==
המושג "לחץ דם ממוצע" - MAP{{כ}} (Mean Arterial Pressure) המבטא ממוצע משוקלל של לחצי הדם לאורך מחזור קרדיאלי אחד, ניתן לקביעה מדוייקת רק במדידה. קירוב של לחץ דם ממוצע נקבע על ידי הממוצע המשקלל שני שליש לחץ דם דיאסטולי ושליש סיסטולי. בעבודתם של ויצמן וגולדבורט{{הערה|שם=הערה8|}} השוו המחברים ערכי לחץ דם סיסטולי, דיאסטולי, לחץ הפעימה ולחץ דם ממוצע בניבוי תמותה במהלך 23 שנות מעקב, עם דגש על פטירות משבץ. תמותה מכל הסיבות במהלך 23 שנים הייתה כמעט כפולה, בחמישון העליון של הנבדקים יחסית לחמישון התחתון, בכל אחד מ־4 המדדים האמורים.

כל 4 המדדים הנזכרים נבאו פטירות משבץ כאשר אומדני יחס הסיכון (Hazard ratio־HR) הקשורים עם פער בן סטיית תקן אחת של המשתנה המנבא, נעים בין 1.59 ל־2.51.

==יתר לחץ דם בישראל על-ידי דיווח בשאלונים - תוצאות סקרי בריאות תקופתיים==
נתונים מקיפים ראשוניים על לחץ דם בישראל מצויים בעיקר עבור שנות ה־60 ושנות ה־80.

נתונים של תקופתנו מסתכמים במענה על שאלות, העוסקות בעצם הכרת הנשאל בהימצאות יתר לחץ דם, בין אם נאמר לו על ידי רופא או בדרך אחרת. מן הסתם קשה לייחס דיוק או אחידות לתוצאות שנאספו בדרך זו, אך בכל זאת מן הראוי להביא נתונים כאלו ובמיוחד לשם השוואה בין גילאים, בין זכרים ונקבות ובין קבוצות אוכלוסייה. מחקר שנערך בארץ בשנים 2010-2007 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|}} מספק את עיקר התוצאות הללו. איור 1 מביא השוואת שיעורים מדווחים על פי אבחנת רופא, של יתר לחץ דם בנשים ובגברים, בקבוצות הגיל 34-21, 44-35, 54-45, 64-55 ו־65 ומעלה.

[[קובץ:INHIS-1.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|איור מס' 1: 2010-2007 2-INHIS הימצאות יתר לחץ דם באוכלוסייה, לפי מין וגיל (באחוזים)]]

==עקומת J==
ההתנגדות לטיפול ביתר לחץ דם צצה לפני שנים, כאשר החלו להצטבר דיווחים על עליית הסיכון למחלות לב ותמותה בעקבות הורדה אגרסיבית של לחץ דם. הדיווח הראשון היה ע"י סטיוארט ב־1979 שמצא עליה פי 5 באירועי אוטם שריר הלב אצל חולים עם יתר לחץ דם חמור אשר אצלם לחץ דם דיאסטולי הורד לפחות מ 90 ממ"כ. אך עד אשר קרוקשנאק וחב' העלו מחדש את הנושא ב־1987 הנושא נותר רדום {{הערה|שם=הערה11|}}. היחס בין הורדת לחץ דם ותחלואה נקרא תאוריית העקומה בצורת J, שכן בציור סיכויי התמותה כנגד ערכי לחץ דם העקומה נראית בצורת האות J.

כבר ב־2006 מצאו מסרלי וחב' בניתוח פוסט־הוק של מחקר ה- INVEST{{כ}} (International Verapamil SR/Trandolapril Study), עליה פרוגרסיבית בסיכון לתמותה מכל סיבה שהיא ואירועי אוטם שריר הלב אך לא לאירועים מוחיים בהורדה מופרזת של ערכי לחץ דם דיאסטולי (איור מס' 2). העליה בשיעור אוטם שריר הלב הוסברה על ידי תלות הזילוח לעורקים הכליליים בלחץ דם דיאסטולי {{הערה|שם=הערה12|}}.

[[קובץ:INHIS-2.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור מס' 2. תרשים הלקוח מעבודתו של מסרלי וחב' המראה את העלייה בתוצאים הקרדיווסקולריים בערכי לחץ דם דיאסטולי גבוהים מ-90 ממ"כ, אך גם בערכים נמוכים מ-70 ממ"כ]]

ב־2010 פורסם ניתוח פוסט־הוק של מחקר ה-TNT{{כ}} (The Treating to New Targets). הממצאים היו דומים: בחולים עם מחלת לב כלילית, לחץ דם נמוך מ־120-110 ממ"כ סיסטולי ומ־70-60 ממ"כ דיאסטולי היה קשור לסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים, למעט אירועים מוחיים. במסגרת ההסברים לתופעה הועלתה האפשרות שעקומת J היא ביטוי למחלת רקע, ולחץ דם נמוך אינו אלא סמן לכך {{הערה|שם=הערה13|}}. לניתוח פוסט־הוק של מחקרים אקראיים מבוקרים מגבלות ברורות, כפי שמציין זנקטי בסקירת הספרות הרלבנטית לנושא{{הערה|שם=הערה14|}}.

ב־2014 פרסמו מנצ'ה וגרסי סקירה המאששת את התאוריה, בהתבסס על מספר פרסומים שהיו זמינים באותה תקופה{{הערה|שם=הערה15|}}. מנגד, סקירתם של ורדיצ'ה וחב' המבוססת על מספר פרסומים שהיו זמינים אז, שללה את קיום התופעה, למעט אצל חולים הסובלים ממל"כ שאצלם נצפו אוטם בשריר הלב ואירועים קרדיו־וסקולריים בכלל, כאשר מטרת הטיפול בהם הייתה ערכים דיאסטוליים נמוכים מ־70 ואף 80 ממ"כ {{הערה|שם=הערה16|}}.

ב־2016 הסיקו חוקרי CLARIFY שהתבססו על נתוני רשם של מעל 20,000 חולים עם מחלה כלילית יציבה המטופלים ביתר לחץ דם, שלחץ דם סיסטולי נמוך מ־120 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי נמוך מ־70 ממ"כ קשורים כ"א בתוצאות קרדיווסקולריות בלתי רצויות, כולל תמותה. להערכתם ממצאיהם מעידים על קיום התופעה של עקומת ה־J פרסום זה הותקף בטענה שהחולים הנכללים במחקר יתכן שסבלו גם מאי ספיקת לב, היכולה להביא בעקבותיה ירידה בלחץ דם ותמותה מוגברת, מצב המוכר כסיבתיות הפוכה (reverse causalityו){{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}} {{הערה|שם=הערה18|}}.
 
אוכלוסיית המבוגרים מאוד (מעל גיל 80) ראויה להתייחסות ספציפית בהקשר לתופעה של עקומת J. בתת־מחקר של INVEST נמצאה עקומת J בהקשר של תוצאות שליליות הן עם לחץ דם סיסטולי והן עם לחץ דם דיאסטולי{{הערה|שם=הערה19|}}. קבוצת חוקרים מצרפת וצ'כיה בחנה את הקשר בין לחץ דם דיאסטולי ותמותה בקשישים עם מחלה קרדיווסקולרית ומצאה שלחץ דם דיאסטולי נמוך או שווה ל־60 ממ"כ הוא מנבא תמותה אצל חולים אלו{{הערה|שם=הערה20|}}.

נותרה השאלה האם תופעת עקומת רלבנטית לטיפול היום־יומי ביתר לחץ דם: האם טיפול כרוני אינטנסיבי בתרופות פומיות ביתר לחץ דם עלול לעורר אירועים איסכמיים בחולים המטופלים במסגרת מרפאתית; לכך עדויות סוגסטיביות, אך אין הוכחה חד משמעית.

==לסיכום==
ו. לאורך עשרות שנים של עיסוק רפואי ביתר לחץ דם שלטה מחלוקת בין הגרסה, הרואה ביתר לחץ דם תופעה גרידא, לעומת אסכולה ש"דרשה" נזק אורגני כדי לטעון להימצאות מחלה.
2	. לא הייתה הכרה בעצם התלות החריפה של תחלואה ותמותה בגובה לחץ דם.
3	. לחץ דם דיאסטולי ו"לחץ דם ממוצע" שלטו בכיפה עד 985ו־970ו. בפיגור גדול ולאחר התנגדות נחרצת, הוסכם כי לחץ דם
סיסטולי הוא המנבא העיקרי של תוצאים קליניים חמורים.
4	. גבולות ההגדרה של יתר לחץ דם ומהם ערכי מטרה לטיפול לסוגיו -ויכוח שעדיין ניטש.
5	. איתור כל החולים אינו מושלם. הנהגת טיפול מעשי - פחותה בהרבה מהדרוש ותלויה באופן קיצוני במצב סוציו־
אקונומי אישי ולאומי.
6	. גם כאשר יתר לחץ דם מצוי תחת טיפול - יש שונות גדולה בציות לטיפול וכתוצאה מכך בתחזית הבריאותית.
7	. לאורך שנים, חסרו בישראל נתונים מדודים על לחץ דם. תוצאות, המתקבלות כעת מסקר "מב"ת כללי", עשויות לשפר
מצב זה.
 
ביבליוגרפיה
1.	Goldbourt U, Medalie JH, Neufeld HN. Clinical myocardial infarction over a five-year period-III.A multivariate analysis of incidence, the Israel ischemic heart disease study. J Chronic Did. 1975;28:217-37.
2.	Kotchen TA. Historical trends and milestones in hypertension research: a model of the process of translational research. Hypertension 2011;58:522-38.
3.	Truett J, Cornfield J, Kannel W. A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in Framingham. J Chronic Dis;1967:20:511-24.
4.	Goldbourt U, Yaari S, Medalie JH. Factors predictive of long-term coronary heat disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees. A 23-year mortality follow-up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology 1993;82:100-21.
5.	Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360(9349):1903-13.
6.	Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: a cooperative study. JAMA 1977; 237:255-261.
7.	The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program NIH Publication No. 04-5230 August 2004.
8.	Weitzman D, Goldbourt U. The significance of various blood pressure indices for long-term stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality in men: the Israeli Ischemic Heart Disease study. Stroke. 2006;37:358-63
9.	MacMahon S, Peto R, Collins R, Godwin J, Cutler J, Sorlie P, Abbott R, Neaton J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335: 765-74
10.	ICDC (Israel center for disease control). Israel National Health Interview Survey (INHIS-2), 2007¬2010. Selected Findings, Publication 331, 2012.
11.	KAPLAN NM, Clinical Hypertension, eds. Kaplan nm, Victor RG, Wolters Kluwer, 11th Ed. pp.172-74
12.	Messerli FH, Mancia G et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:884-93
13.	Bangalore S, Messerli FH et al. J-curve revisited: an analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J. 2010 ;31:2897-908
14.	Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J. 2010 ;31:2837-40.
15.	Mancia G, Grassi G. Aggressive Blood Pressure Lowering Is Dangerous: The J-Curve. Pro Side of the Argument. Hypertension. 2014;63:29-36
16.	Verdecchia P. et al. Aggressive Blood Pressure Lowering Is Dangerous: The J-Curve. Con Side of the Argument Hypertension. 2014;63:37-40
17.	Vidal-Petiot E. et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet. 2016;388(10056):2142-2152
 
18.	Doumas, M et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes: a closer look. Lancet 2017; 389:1295-6.
19.	Denardo SJ, Gong Y, et al. Blood Pressure and Outcomes in Very Old Hypertensive Coronary Artery Disease Patients: An INVEST Substudy. Am J Med. 2010;123:719-26
20.	Protogerou AD, Safar ME, et al. Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With Cardiovascular Disease. Hypertension. 2007;50:172-180
21.	Woodward M, Huxley R, Ueshima H, Fang X, Kim HC, Lam TH. The Asia pacific cohort studies collaboration: a decade of achievements. Glob Heart. 2012;7:343-51
22.	Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M,Sha AD et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-speciic associations in 1-25 million people. May 31, 2004 (open)
23.	Rahimi K, Emdin C, MacMahonS. The Epidemiology of Blood Pressure and Its Worldwide Management. Circulation Research 2015:116:925-9
24.	Khatib R, McKee M, Shannon H, Chow C, Rangarajan S, Teo K, Li Wei, Mony P, Mohan V, Gupt Ra, Kumar R, ijayakumar K et al. Availability and affordability of cardiovascular disease medicines and their efect on use in high-income middle-income, and low-income countries: an analysis analysis of the PURE study data. online October 21, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00469-9

[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]