הצגת המקור של הדף "השפעות סביבתיות ותעסוקתיות על לחץ הדם"

{{פרק
|ספר=יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
|מספר הפרק=20
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון {{ש}}פרק 20: השפעות סביבתיות ותעסוקתיות על לחץ הדם
|תמונה=Grade 1 hypertension.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=[[האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם]]; [[החברה ליתר לחץ דם בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לרפואה פנימית]]; [[האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]; [[האיגוד הישראלי למחלות ילדים]]; [[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]]
|עריכה=פרופ' מיכאל בורשטין
|תחום=[[:קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם|נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
}}
{{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
מידע רב קיים אודות הקשרים סביבתיים ותעסוקתיים ויתר לחץ-דם. רובם ככל הנראה מתווכים ע"י תגובות לחץ ומסובכים בערפלנים שונים, שכן אנשים לחוצים עלולים להיות שמנים יותר, מעשנים יותר, שותי אלכוהול יותר, בעלי כושר גופני ירוד יותר, כאשר כל הערפלנים האלה וכל אחד מהם בנפרד גם כן קשורים קשר הדוק ליתר לחץ-דם. למשל, ניתן לחשוב שלכבאים מקצוע מלחיץ ואין ספק בלחץ הזה, מאידך כאשר בדקו את תגובת לחץ הדם המוגברת במאמץ מרבי מתוקנן לגודל המאמץ, נמצא כי כושרם הגופני ירוד {{הערה|שם=הערה1|}}, עישון, והשמנה וצריכת אלכוהול {{הערה|שם=הערה2}} שכיחים גם הם. כך שקשה לזקק את הלחץ התעסוקתי כגורם בלעדי. בעוד ההשפעה הפיזיולוגית של לחץ רגעי ידועה היטב, זו של לחץ כרוני אינה חד-משמעית, ואחרי כ-150 שנות מחקר נשאר המנגנון עלום משהו, והממצאים לא עקביים. למשל ניצולי שואה קשישים, קשה לדמיין מצב דחק כרוני קשה יותר, לא נמצאו כבעלי יתר לחץ-דם בשיעור גבוה יותר מבני גילם שלא חוו לחץ זה {{הערה|שם=הערה3|}}. חובה להיזהר באבחנות תעסוקתיות בשל חוסר הוודאות, הקשורה בין השאר לשיעור הגבוה של יתר לחץ-דם באוכלוסייה הכללית, והמשמעויות הביטוחיות הרחבות.

== תעסוקה==
בעוד שקשה להגדיר את הפיזיולוגיה של לחץ כרוני, יש הכרה במצב תעסוקתי שכיח כגורם לחץ: דרישות גבוהות מהעובד אך ללא סמכויות, או השפעה על העבודה. במדרגים אחרים העדר איזון בין מאמץ לתמורה כפי שנסקר בהרחבה ובפרוטרוט ע"י רוזנטל ואלטר {{הערה|שם=הערה2}}. המתאר דרישות גבוהות מחד ומעמד תעסוקתי נמוך מאידך. מצב זה נמצא במחקרים רבים כקשור במציאות לחץ דם גבוה גם בניכוי ערפלנים כמתואר לעיל{{הערה|שם=הערה2}}, אם כי הממצאים לא אחידים ולא תמיד עקביים בין המחקרים השונים. בעוד אשר במקצועות "ביטחון"; שוטרים, מכבי-אש וכיו"ב יש נטייה ליתר לחץ דם וקשר למין גברי (הרוב גברים), בבעלי עומס תעסוקתי במקצועות שרותיים כמו עוזרי אחיות, מטפלים סיעודיים (הרוב נשים) שם היה יותר לחץ דם בנשים עם עומס החלטות {{הערה|שם=הערה4|}}. לכך גורמים מסבכים רבים וחלקם סיבתיים נוספים למשל, חשיפה לרעש בסביבת העבודה, מביאה לעליית לחץ דם מובהקת יותר בבעלי משימות מסובכות בעבודה {{הערה|שם=הערה5|}} יותר מאשר בבעלי משימות פשוטות. קרוב לוודאי שרוב העובדים במעלה הסולם התעסוקתי פחות חשופים לרעש. נשים, גם בעלות שליטה בעבודה, אם יש להן אחריות רבה במשימות הביתיות, נוטות יותר ליתר לחץ-דם {{הערה|שם=הערה2}}.

הקשר בין עומס תעסוקתי ולחץ הדם אושר גם במעקב לחץ דם 24 שעות ועליה בלחץ הדם הייתה כרוכה בעומס גבוה יותר בעבודה אצל העובדים עם פחות שליטה על העומס, עם ירידה בלחץ הדם כשהעומס בעבודה פחת {{הערה|שם=הערה6|}}. הקשר בין יתר לחץ דם אמבולטורי לעומס לחץ בעבודה אושר גם במטה-אנליזה משנת 2013 ע"י חלוצי המחקר בתחום {{הערה|שם=הערה7|}}.

גם אם לא ניתן לתרגם את כל מצבי הלחץ להשפעה בעבודה, חוסר איזון בין מאמץ לתמורה נמצא בחלק ניכר מהמחקרים כקשור גם אם לא בהכרח גורם ללחץ דם גבוה {{הערה|שם=הערה2}}. לחץ דם בעבודה קשור גם עם יתר לחץ-דם ממוסך, כלומר יתכן ורוב המחקרים שבדקו את לחץ הדם במקום העבודה אך לא בשעת העבודה, ולא ביצעו מדידות לחץ דם אמבולטריות, החמיצו חלק מבעלי יתר לחץ הדם {{הערה|שם=הערה8|}}.

==רעש==
עבודה בתנאי רעש נמצאה כקשורה לעליית לחץ-דם אמבולטורי בפועלי תעשיה עם לחץ דם תקין בבסיס, עלית לחץ הדם המשנית לעבודה בתנאי רעש (יותר מ-85 דציבל) הייתה מובהקת יותר בעובדים הצעירים {{הערה|שם=הערה9|}}. מטה-אנליזה של 32 מחקרים שונים אודות רעש (לא רק בסביבת העבודה, אלא גם ברכבות, מטוסים בסביבת שדות תעופה, ועוד) מצאה לא רק עליה של 62% ביחס הסיכון ליתר לחץ דם אלא אף יחסי מינון-תגובה עם כל עליה של 10 דציבל ברעש, עליה של 6% ביחס הסיכון ליתר לחץ דם {{הערה|שם=הערה10|}}. בעוד שרעש קהילתי (שדות תעופה, רכבות, עורקי תחבורה רועשים) היה כמעט ללא שונות, בחשיפה תעסוקתית הייתה שונות ניכרת, בין היתר אולי בשל הקשר האפשרי למשימות מסובכות ותופעות פסיכוסוציאליות נוספות כנזכר לעיל {{הערה|שם=הערה5}}.

== שינויים עונתיים==
משנות השישים של המאה ה-20 ידוע שלחץ הדם גבוה יותר בחורף, מכיוון שבישראל החורף קר מהקיץ ויש תלות מובהקת של המערכת האדרנרגית בטמפרטורה {{הערה|שם=הערה11|}}. לא לגמרי ברור האם זו השפעת הטמפרטורה בלבד או שמא יש גם אפקט עונתי. בניטור לחץ-דם אמבולטורי בעובדי תעשיה נמצא שאכן לחץ הדם גבוה יותר בחורף, תוך הבאה בחשבון של הטמפרטורה היומית בחוץ ובאזור העבודה במפעל, אך במפעלים בהם יש מיזוג אויר (ותנודות פחותות לכן בטמפרטורה בעונות השנה השונות) העלייה החורפית בלחץ הדם בולטת פחות {{הערה|שם=הערה12|}}. ממצא נוסף היה שבאופן משמעותי שינויים עונתיים אלו היו בולטים יותר במעשנים לעומת לא מעשנים {{הערה|שם=הערה13|}}. אלא שלא רק הטמפרטורה משתנה בין העונות; למשל, בחורף מתקצרות שעות האור, שהתברר שאף הן קשורות בלחץ הדם האמבולטורי באופן בלתי תלוי בטמפרטורה {{הערה|שם=הערה14|}}. בבעלי יתר לחץ-דם, במיוחד בלא מטופלים ובנשים נמצא קשר מובהק של משך שעות האור וקשיחות אבי העורקים כפי שנמדדה כמהירות גל הדופק, באופן בלתי תלוי בטמפרטורה {{הערה|שם=הערה15|}}.

תנודות עונתיות ניכרות בין החורף לקיץ נמצאו גם במחקר רחב היקף במרפאות ראשוניות שהתבסס על מדידות עצמיות בבית לאורך שנים {{הערה|שם=הערה16|}}. לא רק שתועדו התנודות העונתיות, לחץ דם מוגבר בחורף לעומת הקיץ, אלא גם נמצא קשר בין גובה התנודות ואירועים קרדיוואסקולריים (בעיקר שבץ מוחי). ככל שהרופאים הקדימו להתאים את הטיפול לשינוי העונתי כך היו פחות אירועים. הייתה גם קבוצה, קטנה בהרבה, עם יחס הפוך: לחץ דם מרבי בקיץ. גם בקבוצה זו הייתה שכיחות גבוהה של ארועים קרדיוואסקולריים בדומה לקבוצה בה הבדלי החורף לקיץ היו הגדולים ביותר - 13.7 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי בממוצע {{הערה|שם=הערה16}}.

יתכן ויש מקום לשקול במקרים נבחרים תגבור הטיפול התרופתי בחורף והפחתתו בקיץ, ולתת את הדעת על כך שהשונות העונתית בולטת יותר במעשנים.

==עישון==
בסקרים אפידמיולגיים חוזר ונשנה הממצא שלמעשנים יש לחץ דם נמוך יותר ופחות יתר לחץ-דם מללא-מעשנים{{הערה|שם=הערה17|}}. ככל הנראה התופעה מתווכת חלקית לפחות ע" משקל הגוף הנמוך בממוצע במעשנים, אם כי אין בכך להסביר התופעה במלואה. כשמדובר במדידות במרפאה הרי נמנעים מעישון לפני הבדיקה; באופן זה, בשל שיטות המחקר נעלמת השפעת העישון על לחץ הדם בהיותה קצרת טווח. אולם במחקר בקרת מקרה {{הערה|שם=הערה18|Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of Ambulatory Systolic Blood Pressure in Hypertensive Smokers A Case-Control Study. JAMA. 1991;265: 2226-2228.}} תוך ניטור לחץ-דם של 24 שעות, התברר כי בעת העישון לחץ הדם מוגבר באופן משמעותי (לא בכדי מבקשים לא לעשן לפני מדידת לחץ הדם במרפאה). כאמור לעיל גם התנודתיות העונתית של לחץ הדם בולטת יותר במעשנים {{הערה|שם=הערה13}}.

עליה בלחץ-הדם המרכזי (באבי העורקים) והפחתה בהגברה - amplification - הברכיאלית (התקינה) במעשנים צעירים, גורמים בפועל הזדקנות מוקדמת של כלי הדם {{הערה|שם=הערה19|Saladini F, Benetti E, Fania C,Mos M, Casiglia E, Palatini P. Effects of smoking on central blood pressure and pressure amplification in hypertension of the young. Vasc Med 2016; 21 422-42.}}.

==זיהום אוויר==
מחקרים רבים עוסקים בזיהום אוויר על היבטיו השונים ותחלואה ותמותה. נמצאו קשרים שונים ולפעמים סותרים, חלקם קשורים לאיכות מוגבלת של המידע וחלקם לאיכותו של המחקר. במטה-אנליזה של כמאה מחקרים המקיפים כ-700,000 משתתפים מ-16 ארצות, נמצא כי חשיפה ארוכת טווח לחומר חלקיקי<0.25 מיקרון כרוכה ביתר לחץ-דם, וחשיפה לחומר חלקיקי<0.25 ו-10 מיקרון וכן ל-NO2 קשורים ללחץ דם דיאסטולי גבוה יותר. חשיפה קצרת טווח לחומר חלקיקי <0.25 ו-10 מיקרון וכן ל-NO2 ו-SO2 היו גם כן קשורות ליתר לחץ-דם {{הערה|שם=הערה20|Yang BY, Qian Z, Howard SW, Vaughn MG, Fan SJ, Liu KK, Dong GH. Global association between ambient air pollution and blood pressure: A systematic review and meta-analysis. Environ Pollut. 2018;235: 576-588.}}. במחקר אחר נמצא כי חשיפת האם ההרה בשליש השלישי להריונה לחומר חלקיקי<0.25 מיקרון בכמות העולה על 13.8 מיקרוגרם למטר<sup>3</sup> קשורה לעליה ניכרת באחוזוני לחץ הדם בילדים, ול-61% של סיכון נוסף ללחץ דם מוגבר (מעל אחוזון ה-90 לפי גובה) אצל הילדים בגילאי 3 עד 9 שנים {{הערה|שם=הערה21|Zhang M, Mueller NT, Wang H, Hong X, Appel LJ, Wang X. Maternal Exposure to Ambient Particulate Matter <2.5 pm During Pregnancy and the Risk for High Blood Pressure in Childhood. Hypertension 2018;72: 194-201.}}.

בנוסף נמצא כי קשיחות הותין בנשים ובבעלי יתר לחץ דם לא מטופל קשורה לרמות גבוהות של אוזון (סמן זיהום אויר) ללא קשר לעונות השנה {{הערה|שם=הערה15}}.

== גבהים==
חשיפה לגבהים (העולים על 2,500 מ') כרוכה בירידה בריווי החמצן בדם והיפוקסיה (בנוסף לחשיפה לקרינה, ירידת הטמפרטורה, ועליה ביובש האויר הנשאף), אחרי מספר שעות גורמת לכיווץ סימפתטי של כלי הדם ועליית לחץ הדם והדופק במנוחה ובמאמץ, כמו גם עליה מהירה יותר של לחץ הדם במאמץ. עליה זו בלחץ הדם בולטת במיוחד בלילה, ונמשכת לפחות כשבוע בשהייה בגבהים. כל זאת למרות ירידה בתפקוד סיסטולי, דיאסטולי ואנדוקרדיאלי של חדר שמאל, ועליה בלחץ הראתי משנית להיפוקסמיה. מאידך התייבשות עקב היובש ועקב הפרשת שתן ונתרן מוגברת בשל ההיפוקסיה היו יכולים לתרום לירידת לחץ הדם אלמלא כיווץ של כלי הדם ועליית התנגודת ההיקפית. עליית לחץ הדם בגבהים בולטת יותר עם הגיל ובבעלי יתר לחץ-דם מלכתחילה. ההבדלים של לחץ הדם הסיסטולי עלולים להגיע ללמעלה מ-20 ממ"כ בלילה. בשל ההתייבשות היחסית כדאי לשקול הפחתה/הפסקת טיפול במשתנים (ממילא חלק יקחו אצטזולאמיד למניעת "מחלת הגבהים"), חוסמי β למעט נביבלול שלא זמין בישראל, עלולים להפריע להסתגלות למאמץ בגבהים, ARB יעילים ובמיוחד בשילוב עם דיהידרופרידינים אך לא מעל 3,400 מ' {{הערה|שם=הערה22|Parati G, Agostoni P, Basnyat B, Bilo G, Brugger H, Coca A, Festi L, Giardini G, Lironcurti A, Luks AM, Maggiorini M, Modesti PA, Swenson ER, Williams B, Bartsch P, Torlasco C. Clinical recommendations for high altitude exposure of individuals with pre-existing cardiovascular conditions: A joint statement by the European Society of Cardiology, the Council on Hypertension of the European Society of Cardiology, the European Society of Hypertension, the International Society of Mountain Medicine, the Italian Society of Hypertension and the Italian Society of Mountain Medicine. Eur Heart J. 2018;39: 1546-1554}}.

==ילידי הפריה מלאכותית==
עם העלייה הניכרת בשכיחות הפריית מבחנה, ונוכח המודעות הגוברת להתניות התוך רחמיות של העובר במהלך ההיריון, ועדויות ליתר לחץ-דם בעכברים שנולדו בהפריית מבחנה, נבדקו צעירים (בני 2.3 ± 16.5 שנים בממוצע) שנולדו מהפריית מבחנה. הם נולדו במועד, במשקל לידה תקין, ומהיריון ללא ריבוי עוברים וללא רעלת היריון, ונמצאו לא רק בעלי לחץ דם אמבולטורי גבוה יותר בגיל הנעורים מביקורות בני גילם וסביבתם, אלא אף עם הפרעה בהרחבת עורקים תלוית זרימה, עליה בקשיחות הוותין, ושינויים קדם טרשתיים בעורקי התרדמה {{הערה|שם=הערה23|Meister TA, Rimoldi SF, Soria R, von Arx R, Messerli FH, Sartori C, Scherrer U, Rexhaj E. Association of Assisted Reproductive Technologies With Arterial Hypertension During Adolescence. J Am Coll Cardiol. 2018;72: 1267-1274}}. כלומר, הזדקנות מוקדמת של כלי הדם. צעירים כאלה נמצאים ככל הנראה בסיכון מוגבר להפרעות עתידיות בכלי הדם וראויים למעקב קפדני.

==הגירה==
הגירה היא אירוע דרמטי, במיוחד בארץ הגירה כמו ישראל. בקרב עובדי תעשיה בשנות השמונים בישראל נמצא כי שיעור לחץ הדם גבוה יותר אצל עולים שעלו כבוגרים לעומת אלו שעלו כילדים (עד גיל 10){{כ}} {{הערה|שם=הערה24|Green MS, Peled I. Diferences in the Prevalence of Hypertension by Ethnic Origin and Age at Immigration in a Cohort of 5,146 Israelis. Am J Epidemiol 1992;135: 1237-50.}}. נמצא גם כי שכיחות יתר לחץ-דם הייתה גבוהה יותר בעולים מאשר בילידי הארץ. יתר לחץ-דם היה שכיח יותר בין עולים מארצות "המערב", לעומת עולי צפון-אפריקה. בסקירה מונומנטלית על הגירה ויתר לחץ-דם צוינו במיוחד, לגבי ישראל, העליות מתימן, אתיופיה, ובריה"מ לשעבר {{הערה|שם=הערה25|Rosenthal T. The efect of migration on hypertension and other cardiovascular risk factors: A review. J Am Soc Hypertens 2014;8: 171-191.}}. העולים מתימן היו עם לחצי דם נמוכים יחסית לתושבי הארץ אך אחרי כמה עשורים לא היה הבדל בשכיחות לחץ הדם בגברים אך נשמרה שכיחות נמוכה יחסית בנשים, שכנראה שיקפה מציאות שכן גם שיעורי השבץ היו נמוכים אצלן. בעולי אתיופיה היו ערכי לחץ דם נמוכים עם הגעתם, בוודאי נמוכים מאלה של תושבי הארץ אך לא מן הנמנע כי חלק מכך היו קשיי הדרך, המחלות הזיהומיות, האנמיה וכמובן מסת הגוף הנמוכה דרמטית לעומת תושבי הארץ. במחקר אודות עולים צעירים מאתיופיה בפנימיות, נמצא כי שיעור יתר לחץ הדם היה פי 3 יותר בכאלה שהתגוררו שם שנתיים לעומת אלו ששהו שם פחות משלשה חודשים. שכיחות יתר לחץ-דם של 15% בבעלי מסת גוף 19.6 ק"ג למטר רבוע בגיל 24 שנים, גבוהה בהרבה ממדגם ישראלים בני אותו הגיל, מסת גוף 22.8 ק"ג למטר רבוע, אצלם לא נמצא יתר לחץ דם כלל. אחרי כשני עשורים בארץ בניתוח נתוני קופ"ח כללית בדרום הארץ, נמצא כי שיעור יתר לחץ הדם אצל יוצאי אתיופיה גבוה משמעותית מאשר בילידי הארץ למרות מסת גוף נמוכה בהרבה.

לעומת העלייה מאתיופיה אין נתונים מסודרים על שיעורי יתר לחץ הדם בעולים מברה"מ לשעבר, אם כי על פי דיווח עצמי היה כנראה בסדר גודל של 25% {{כ}}{{הערה|שם=הערה25|}}. באותו הסקר בדרום הארץ {{הערה|שם=הערה26|Reuven Y, Dreiher J, Shvartzman P. The prevalence of diabetes, hypertension and obesity among immigrants from East Africa and the former Soviet Union: a retrospective comparative 30-year cohort study. Cardiovasc Diabetol 2016;15: 74.}} גם בין יוצאי בריה"מ לשעבר היה שיעור לחץ-דם גבוה מאשר בילידי הארץ, אך אצלם זה היה בנוכחות מסת גוף גבוהה.

ככל הנראה בשונה מאוכלוסיות אחרות, אין יתר לחץ הדם אצל עולי אתיופיה קשור במסת הגוף.

נראה שהתצפיות אודות שיעורי יתר לחץ-דם מוגברים במהגרים לארץ ללא קשר למקום המוצא, גבוהים מאשר בילידי הארץ. מקובל להניח שלחץ המלווה להגירה הוא גורם לכך. במהגרים במדינות העולם השונות, לא תואר ממצא עקבי כזה, למשל למהגרים ממוצא לטיני בארה"ב יש לחצי דם נמוכים יחסית ללבנים, ולמהגרים מצפון אפריקה לצרפת אחרי שהות ממושכת לא היה הבדל בלחצי הדם {{הערה|שם=הערה25}}.

==ביבליוגפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]