הצגת המקור של הדף "אבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול - קווים מנחים - Diagnosis and treatment of fibromyalgia - guidelines"

{{מחלה
|תמונה=Tender_points_fibromyalgia_svg.svg
|כיתוב תמונה=מיקום הנקודות הרגישות
|שם עברי=קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול
|שם לועזי= Diagnosis and treatment of fibromyalgia syndrome - guidelines
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=יעקב אבלין, הווארד עמיטל, מיכאל אהרנפלד, ואלרי אלוש, אורי אלקיים, פנינה לנגביץ, דרור מבורך, ראובן מדר, [[משתמש:טלי סחר|טלי סחר]], דניאלה עמיטל, דן בוסקילה
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דאבת השרירים}}
תסמונת ה[[פיברומיאלגיה]], הנקראת גם תסמונת דאבת השרירים, מתאפיינת ב[[כאב]] כרוני (Chronic) מפושט בכל חלקי [[כאבי שרירים - Muscle pain|מערכת השרירים והשלד]]. תסמונת שכיחה זו נחשבת לאב טיפוס (Prototype) של כאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System{{כ}}, CNS){{הערה|שם=הערה1|Yunus MB, Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept
of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum, 2007; 36:339-56.}}. פיברומיאלגיה גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים הלוקים בה. היא מהווה סיבה שכיחה לפנייה לבקשת עזרה רפואית, הן במסגרות הרפואה הראשונית והן במרפאות המומחים, לרבות אורתופדים (Orthopedists) וראומטולוגים (Rheumatologists), ואחראית להוצאות כספיות גבוהות, ישירות ועקיפות, ברמה הלאומית.

לצד הביטוי המרכזי של כאב מפושט, מתבטאת הפיברומיאלגיה בקשת תסמינים נוספים ובראשם [[הפרעות שינה]], [[עייפות]] כרונית, [[הפרעה בריכוז|הפרעות ריכוז]] וזיכרון וביטויים האופייניים ל[[מעי רגיז|מעי רגיש]]. מגוון תסמינים אלה אחראי לכך, שחולים הלוקים בפיברומיאלגיה סובלים מירידה קשה ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי. חולים רבים מפתחים במקביל תסמינים אופייניים של [[דיכאון]] ו[[חרדה]] המשניים למצבם, אשר תורמים אף הם לירידה באיכות החיים ומקשים על הטיפול.

הגישה הטיפולית בפיברומיאלגיה איננה אחידה. לא אחת נתקלים החולים ברופאים המעבירים להם מסר מבלבל ומתסכל בנוגע למהות הפיברומיאלגיה ולדרכי הטיפול העשויות להועיל להם. 
במהלך שנות האלפיים חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים העומדים בבסיס הפתוגנטי (Pathogenetic) של תסמונת ה[[פיברומיאלגיה]], הודות לשיטות מתקדמות בחקר מנגנוני עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית{{הערה|שם=הערה2|Phillips K & Clauw DJ, Central pain mechanisms in chronic pain states--maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:141-54.}}. הודות לכך, בסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול בתסמונת, התרחב באופן ניכר. 

הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות [[Antiepileptics - N03A|תרופות נוגדות כפיון]] (Antiepileptic drugs) ו[[כאב כרוני - פסיכופרמקולוגיה - Psychopharmacology of chronic pain#טיפול|תרופות נוגדות דיכאון]] (Antidepressants), עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]] האירובית (Aerobic) כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול. קיימים מספר קווים מנחים מעשיים ומבוססי-ראיות עבור ציבור הרופאים בישראל, באשר לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה ולקביעת הטיפול בה.

המטרות בנייר העמדה הנוכחי, הן להציע קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וטיפול בה, תוך התבססות על עדויות מחקר (Evidence based), ככל שנתונים אלה קיימים. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נעשה שימוש בדעת מומחים ובקווים מנחים מקבילים של איגודים מקבילים.

==גיבוש הקווים המנחים==

הקווים המנחים גובשו על ידי הקבוצה לחקר תסמונת הפיברומיאלגיה, מטעם האיגוד הישראלי לראומטולוגיה. קבוצה זו התגבשה במסגרת האיגוד לראומטולוגיה, וכוללת ראומטולוגים בעלי עניין קליני ומחקרי בתסמונת הפיברומיאלגיה. במהלך עבודה זו, נדונו הסעיפים השונים של ההמלצות בפורום (Forum) רחב והוצגו סקירות ספרות (Reviews) עדכניות. החיפוש בספרות נעשה תוך שימוש במנוע החיפוש של Medline, תוך שימוש במילות החיפוש Fibromyalgia ו-Treatment guidelines ללא הגבלת טווח שנים. בנוסף, בוצע חיפוש ממוקד ב[http://www.cochrane.org/ בסיס הנתונים של Cochrane collaboration].

==אבחנה==

על בסיס המחקרים הקליניים שנעשו, גובשו קווים מנחים להערכה האבחונית של חולי הפיברומיאלגיה.
באופן טיפוסי, תסמונת הפיברומיאלגיה מאובחנת בקרב חולים הסובלים מכאב מפושט במערכת השרירים והשלד, אשר לגביהם נשללה האפשרות שקיימת מחלה אחרת המסבירה את תסמיניהם. עם זאת, התסמונת יכולה להופיע בשילוב עם מחלות רקע נוספות, גופניות ונפשיות כאחד, ועם מחלות דלקתיות או עם מחלות אחרות. 

===אנמנזה===

מומלץ לקבל מהחולה אנמנזה (Medical history) מכוונת, אשר תאפשר לסקור את מגוון התסמינים האופייניים לתסמונת זו (טבלה 1) .

{| border="1"
|+'''טבלה 1: סוגיות שיש להתמקד בהן באנמנזה של החולה הלוקה בפיברומיאלגיה'''
|-
|נוכחות כאב בשרירים, במפרקים, ברקמות החיבור, באזורים השונים של הגפיים העליונות והתחתונות, [[כאב בצוואר|בצוואר]], בשכמות, ועל פני ה[[כאבי גב|גב]] האמצעי [[כאבי גב תחתון|והתחתון]]
|-
|נוכחות תסמינים אופייניים כגון הפרעות בשינה, לרבות קשיי הירדמות, יקיצות מרובות במהלך הלילה, דפוסי שינה לקויים, שינה בלתי מרעננת
|-
|תלונות של תשישות כרונית לאורך שעות היום
|-
|הפרעות בריכוז ובזיכרון, בייחוד בזיכרון לטווח הקצר
|-
|תלונות אופייניות ל[[תסמונת המעי הרגיז]] (Irritable bowel syndrome), לרבות [[כאבי בטן]], [[שלשולים]], [[עצירות]] ונפיחות בבטן
|-
|תלונות אורינריות (Urinary) (תכיפות ודחיפות במתן שתן)
|-
|חרדה, דיכדוך או דיכאון
|-
|אנמנזה של [[חבלה]] ובייחוד [[חבלות בעמוד השדרה|חבלה לעמוד השדרה]] הצווארי, לפני תחילת התסמינים{{הערה|שם=הערה11|Buskila D, Neumann L, Vaisberg G & al, Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury [see comments]. Arthritis & Rheumatism, 1997; 40:446-52.}}
|-
|הערכת תפקוד כללית, לרבות הערכה של רמת התפקוד המקצועי והחברתי
|-
|מומלץ לבקש באנמנזה מידע בנוגע לקיומם של גורמי דחק (Stress) נפשי מובהקים, לרבות אירועים של שכול טראומטי (Traumatic), [[התעללות]], חשיפה למצבי [[אלימות]], טרור או אירועים מלחמתיים וכדומה
|-
|אנמנזה של מחלה זיהומית או מחלת [[חום]] חדה או ממושכת לפני תחילת התסמינים, לרבות זיהום מתועד במחוללים סגוליים (Specific pathogens), לפני תחילת התסמינים או בסמוך להופעתם
|-
|אנמנזה בנוגע לטיפול תרופתי נוכחי וטיפול בעבר
|}

בנוסף, האנמנזה תתמקד בחיפוש אחר מחלות אחרות, המסבירות התפתחות של כאב מפושט: [[דלקת מפרקים|מחלות מפרקים דלקתיות]], תלונות של יובש בפה ו/או [[יובש בעיניים]] (תסמונת Sicca הידועה גם בשם [[תסמונת שיורגן]], Sjögren's syndrome). מומלץ לבקש באנמנזה פרטים בנוגע לקיומן של תסמונות סומטיות (Somatic syndromes) או פוסט-טראומטיות (Post-traumatic disorders‏){{הערה|שם=הערה12|Ablin K & Clauw DJ, From fibrositis to functional somatic syndromes to a bell-shaped curve of pain and sensory sensitivity: evolution of a clinical construct. Rheum Dis Clin North Am, 2009; 35:2.}}.

===בדיקות מעבדה===
לא קיימת [[בדיקות מעבדה|בדיקת מעבדה]] אבחונית וסגולית עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.
האבחנה היא קלינית ביסודה ומטרת הבירור במעבדה היא שלילת אבחנות חלופיות. יחד עם זאת, מומלץ לבצע בכל מקרה את סדרת הבדיקות הבאה, לפני מתן אבחנה חד-משמעית של פיברומיאלגיה: [[ספירת דם]], בדיקת דם כללית, [[תפקודי כליה]] [{{כ}}[[קריאטינין]] (Creatinine) ו[[שתנן]] (Urea)], רמות [[סידן]] (Calcium) ו[[זרחן]] (Phosphate), [[אנזימי כבד]] ו[[קראטין קינאזה - Creatine kinase|קראטין קינאזה]]{{כ}} (Creatine Kinase{{כ}}, CPK), [[שקיעת דם]] (Erythrocyte Sedimentation Rate{{כ}}, ESR){{כ}}, [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|הורמון ממריץ בלוטת התריס]] {{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone{{כ}}, TSH), {{כ}}[[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|חלבון מגיב עם סי]] {{כ}}(C-Reactive Protein{{כ}}, CRP) {{כ}} ו[[ויטמין D|ויטמין D]]{{כ}} (Vitamin D). ההחלטה על ביצוע [[סרולוגיה|בדיקות סרולוגיות]] (Serology), לרבות [[נוגדנים למרכיבי הגרעין - Anti nuclear antibodies|נוגדנים למרכיבי הגרעין]] {{כ}}(Anti Nuclear Antibodies{{כ}}, ANA) ו[[גורם שגרוני - Rheumatoid factor|גורם שגרוני]]{{כ}} (Rheumatoid Factor{{כ}}, RF),  תלויה בקיומם של רמזים קליניים המצדיקים ביצוע בדיקות אלו.

===הסבר למטופל לגבי מהות המחלה===
השיחה הראשונה בין הרופא לחולה, המתבצעת בזמן האבחון, היא בעלת חשיבות רבה עבור המשך הטיפול בחולי הפיברומיאלגיה, כמו במחלות כרוניות אחרות, ועשויה להשפיע במידה רבה על המשך מהלך הטיפול. יש לספק לכל חולה הסבר ברור לגבי האבחנה ולגבי מהות התסמונת. גישה זו מסייעת להפחתת החרדה הכרוכה בכאב הכרוני ללא מקור ברור ומסייעת לחולים להתמודד עם מצבם בצורה רציונלית (Rational).

==טיפול==
ככלל, הטיפול המיטבי בתסמונת משלב בין טיפולים תרופתיים לטיפולים שאינם תרופתיים (טבלה 2).

{| border="1" cellpadding="4"
|+'''טבלה 2: הגישה המדורגת לטיפול בחולה המאובחן כסובל מפיברומיאלגיה'''
|-
| colspan="2" |'''הגישה המדורגת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה''':
|-
| colspan="2" |חינוך (Education): הסבר ממצה בנוגע למהות התסמונת, הפרוגנוזה (Prognosis) ודרכי ההתמודדות
|-
| colspan="2" |זיהוי מחוללים היקפיים (Peripheral) של כאב או בעיות אנטומיות (Anatomical) [{{כ}}[[דלקת גידים|דלקת בגידים]] (Tendinitis), {{כ}}[[Bursitis|דלקת ברקמת הבורסה]] (Bursitis) וכדומה] התורמים לכאב וניתנים לטיפול מקומי
|-
| colspan="2" |התחלת מינון נמוך של [[כאב כרוני - פסיכופרמקולוגיה - Psychopharmacology of chronic pain#נוגדי דיכאון טריציקליים|נוגדי דכאון תלת-טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) ו-[[Elatrolet]] {{כ}}([[Amitriptyline hydrochloride]]){{כ}} במינון 10 מ"ג (מיליגרם)
|-
| colspan="2" |שילוב טיפול שאינו תרופתי, לרבות פעילות גופנית, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול קוגניטיבי-התנהגותי]] (Cognitive Behavioral Therapy,{{כ}} CBT) ו[[הידרותרפיה]] (Hydrotherapy)
|- 
| colspan="2" |יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול לאחר 24-12 שבועות. בשלב זה ניתן לשקול עלייה במינון ה-Amitriptyline עד 25 מ"ג, או מעבר לתרופה חלופית:
|-
|עבור חולה עם מרכיב בולט של דיכאון, עייפות, הפרעות ריכוז וזיכרון - הוספת תרופה מקבוצת ה-[[SNRI]]{{כ}} (Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) כגון [[Duloxetine]]{{כ}}, [[Ixel]]{{כ}} ([[Milnacipran hydrochloride]]){{כ}} ו-[[Venlafaxine]] 
|עבור חולה הסובל מהפרעות שינה כסימפטום (Symptom) עיקרי - יש להתחיל טיפול ב-[[Lyrica]]{{כ}} ([[Pregabalin]]) או ב-[[Gabapentin]]
|-	
|על פי הצורך, יש להוסיף טיפול נגד כאב - [[Tramadol]] {{כ}}([[Tramadol hydrochloride]])
|
|}

===טיפולים בלתי תרופתיים===

====פעילות גופנית==== 
פעילות גופנית מהווה נדבך מרכזי בתוכנית הטיפולית של חולי פיברומיאלגיה. ההמלצה היא להתחיל בפעילות גופנית סדירה והדרגתית, בעלת אופי אירובי. פעילות זו עשויה לכלול צעידה, שחייה, רכיבה על אופניים או כל צורת פעילות אירובית אחרת אשר נוחה לחולה ושניתן לבצעה בצורה הדרגתית. מסקירת תוצאות מחקרים רבים, עולה כי פעילות גופנית מפחיתה את רמת הכאב, העייפות, הדיכאון ואת ההגבלה באיכות החיים הקשורה לבריאות, באופן מובהק. חוזק הראיות לגבי היעילות הטיפולית שבפעילות גופנית, נחשב גבוה. התדירות המומלצת היא 3-2 פעמים בשבוע.

====הידרותרפיה==== 

בשונה מפעילות גופנית אירובית המתבצעת במים, המונח הידרותרפיה כולל קשת של שיטות טיפול המתבצעות בתוך בריכת מים, לרוב בטמפרטורה (Temperature) גבוהה יחסית, וכוללות, בין היתר, שיטות טיפול סבילות (Passive) ופעילות (Active) ושילובים שונים בין גישות אלה. ניתוח תוצאות מחקרים מצביע על חוזק ראיות בינוני להפחתה ברמת הכאב ולשיפור באיכות החיים הקשור לבריאות לאחר טיפול בהידרותרפיה. לא נמצאה השפעה מובהקת של הטיפולים ההידרותרפיים על מצב הרוח. המחברים הדגישו שקבוצות המחקר היו לרוב קטנות, וכי לא בוצעה בקרה על טיפולים נוספים אשר ניתנו בו זמנית. על אף הסתייגויות אלו, הרושם העולה מן הספרות הקיימת ומהניסיון הקליני כאחד, מצביע על כך שהידרותרפיה היא שיטת טיפול יעילה ובטוחה לתסמונת הפיברומיאלגיה.

====בלנאותרפיה (Balneotherapy)==== 

[[בלנאותרפיה]] היא שיטת טיפול במים חמים אשר מיושמת במשך אלפי שנים באזורים שונים בעולם כטיפול עבור תחלואים שונים, בעיקר עבור כאבים במערכת השלד. השיטה המסורתית פותחה לרוב באתרים בהם קיימת נביעה טבעית של מים חמים (נביעה געשית, Hydrothermal vent), ושולבה לעיתים קרובות ברחצה במים המכילים ריכוז גבוה של מינרלים (Minerals) שונים וכן בשיטות טיפול משלים נוספות (כגון עיסויים). מסקירת המאמרים העוסקים בנושא, עולה כי בלנאותרפיה עשויה להביא לשיפור תסמיני מסוים בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה. בשלב זה ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפי בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, בחוזק ראיות בינוני.

====טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)==== 
 
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפיברומיאלגיה מתבסס על ההנחה, שחלק מתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית מתבצע במרכזים קוגניטיביים וניתן לשינוי באמצעות התערבויות המשפיעות על תפקודם של מרכזים אלה. הנחה נוספת המובלעת בגישה זו היא, שכאב כרוני הוא מצב המערב בהכרח, מלבד היבטים ביולוגיים (Biological) "טהורים" של הגברה והולכת כאב [והפחתת סינון אקטיבי (Active) של כאב], גם היבטים נוספים כגון דפוסי חשיבה שליליים, ירידה ברמת הפעילות החברתית והכללית וכדומה. במחקרים אקראיים שונים הודגם, שהטיפול לא השפיע באופן משמעותי על רמות הכאב, העייפות, הפרעות השינה ואיכות החיים הכללית הקשורה לבריאות, אך הוביל לשיפור מובהק במדדים של התמודדות עם התסמינים, לרבות דרגת הדיכאון והמדד של תדירות חיפוש אחר סיוע רפואי. על סמך נתונים אלו, מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במתווה הטיפול של חולי פיברומיאלגיה, ובייחוד בקרב חולים הסובלים ממידה ברורה של דיכאון וחרדה, בחוזק ראיות גבוה{{הערה|שם=הערה17|Bernardy K, Fuber N, Kollner V & Hauser W, Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol, 2011;37:1991-2005.}},{{הערה|שם=הערה18|Nuesch E, Hauser W, Bernardy K & al, Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum, Dis 2012.}}.

====היפנוזה (Hypnotherapy) ודמיון מודרך (Guided imagery)==== 

[[היפנוזה]] היא תהליך שבמהלכו המטופל מודרך על ידי אדם אחר (המהפנט, Hypnotherapist) באמצעות טכניקות (Techniques) של סוגסטיה (Suggestion), על מנת להשיג השפעה על תחושה סובייקטיבית (Subjective), על רגשות, על מחשבות או על התנהגות. יעילות השיטה נבדקה במספר מאמרים, אולם האיכות המתודולוגית (Methodological) של המחקרים לא הייתה גבוהה. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להבהיר את מקומן של שיטות אלו בטיפול בפיברומיאלגיה, וחוזק הראיות נחשב נמוך.

===רפואה חלופית (Alternative medicine)===
רבות משיטות הטיפול הכלולות תחת כותרת זו נמצאות ביישום רחב על ידי חולים רבים הסובלים מכאב כרוני, הן באמצעות מסגרות [[רפואה משלימה|הרפואה המשלימה]] הקיימות בקופות החולים והן במסגרות פרטיות. רק חלק קטן יחסית משיטות אלו, נבדק במחקרים העונים על הסטנדרטים (Standards) המקובלים לגבי מחקר מבוקר אקראי (Randomised controlled trial) עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. לפיכך, בסיס הראיות הקיים בנושא זה מוגבל. עם זאת ניתן להתייחס למספר תחומים:

====Meditative Movement Therapies {{כ}}(MMT)==== 
המונח MMT מתייחס למגוון שיטות טיפול חלופיות, המבוססות על ביצוע תנועות איטיות בעלות אפקטים (Effects) דמויי מדיטציה (Meditation). בין אלו ניתן למנות את הטאי-צ'י (Tai chi), הצ'י-קונג (Qigong) והיוגה (Yoga). המשותף לשיטות אלו הוא ביצוע תנוחות מסוימות של הגוף, שימת דגש על טכניקות נשימה, והשגת מצב של הרפיה עמוקה. טאי צ'י וצ'י קונג הן טכניקות הלקוחות מ[[רפואה סינית|הרפואה הסינית]] המסורתית, בעוד שיוגה היא שיטה הודית עתיקה המשלבת מרכיבים של מדיטציה, תנועה ונשימה. יישום שיטות אלו כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, נבדק במספר לא מבוטל של מחקרים, אם כי רבים מהם היו בלתי מבוקרים ובאיכות מתודולוגית שאינה גבוהה. בניגוד לכך, ניתן לציין את שיטת הטאי צ'י, אשר נבדקה במחקר אקראי מבוקר ברמה גבוהה{{הערה|שם=הערה20|Wang C, Schmid CH, Rones R & al, randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 2010; 363:743-54.}}. 

במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה בנוגע לשימוש בשיטות MMT עבור חולי פיברומיאלגיה, הודגם שיפור בהפרעות השינה, ברמת העייפות, בדיכאון ובאיכות החיים הקשורה לבריאות. עם זאת, רק הטיפול ביוגה הביא לשיפור משמעותי ברמת הכאב{{הערה|שם=הערה21|Langhorst J, Klose P, Dobos GJ & al, Efficacy and safety of meditative movement therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int, 2012.}}. על סמך נתונים אלו, ניתן להמליץ על שילוב שיטות טיפול מתחום MMT, במסגרת הטיפול בפיברומיאלגיה, אם כי ברמת ראיות נמוכה.

====דיקור (Acupuncture)==== 

דיקור הוא אחת משיטות הרפואה המשלימה הנפוצות ביותר, והוא מקובל כטיפול עבור כאב כרוני בנוסף למחלות רבות אחרות. במטה-אנליזה שפורסמה בנושא, הודגמה השפעה משככת כאב קטנה בלבד של הטיפול בדיקור, אשר לא הייתה מובהקת במידה מספקת בכדי שניתן יהיה להמליץ על טיפול זה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. חוזק הראיות של טיפול זה נחשב נמוך.

===עקרונות הטיפול התרופתי בתסמונת הפיברומיאלגיה===

כיוון שתסמונת הפיברומיאלגיה מהווה מצב שבו קיים ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית להולכת כאב ולעיבודו, הטיפול התרופתי מתבסס על תרופות עם יכולת מוכחת להשפיע על תהליכים אלו. חולים הלוקים בפיברומיאלגיה נוטים להיות רגישים לתופעות לוואי של טיפול תרופתי ופעמים רבות נאלצים להפסיק את הטיפול עקב כך. לנוכח זאת, ההמלצה הכללית בנוגע לטיפול התרופתי היא להתחיל במינונים קטנים, ולבצע עלייה הדרגתית במינון התרופות, תוך מעקב אחר התגובה הקלינית של החולים וניטור תופעות הלוואי. בחלק מהחולים ניתן להשיג שיפור משמעותי תוך שילוב בין הגישות התרופתיות והבלתי תרופתיות.

====Amitriptyline hydrochloride====

Amitriptyline hydrochloride היא תרופה ותיקה מקבוצת נוגדי הדיכאון התלת-טבעתיים. תרופה זו מומלצת כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, במינונים שהם לרוב נמוכים מאלה המומלצים כטיפול נוגד דיכאון. מטרות הטיפול ב-Amitriptyline הן שיפור איכות השינה והפחתת כאב. יעילות הטיפול הוכחה במספר רב של מחקרים, אם כי הם ישנים יחסית ולא כולם בוצעו ברמה מתודולוגית גבוהה{{הערה|שם=הערה23|Heymann RE, Helfenstein M & Feldman D, A double-blind, randomized, controlled study of amitriptyline, nortriptyline and placebo in patients with fibromyalgia. An analysis of outcome measures. Clin Exp Rheumatol, 2001; 19:697-702.}}. עם זאת, בסיס הראיות לטיפול זה נחשב חזק.

המינון המומלץ להתחלת הטיפול הוא 10 מ"ג ליום ומומלץ להתחילו בשעות הערב. על פי הצורך, ניתן לעלות במינון עד 25 מ"ג, לרוב לאחר ניסיון של מספר שבועות. תופעות הלוואי השכיחות של Amitriptyline כוללות יובש בפה, עצירות וישנוניות. הטיפול ב-Amitriptyline במינונים נמוכים אינו מהווה טיפול נוגד דיכאון.

====תרופות מקבוצת ה-SNRI====
הספרות הרפואית מצביעה על כך, שטיפול בתרופות מקבוצת ה-SNRI הוא יעיל עבור כאב בפיברומיאלגיה. הטיפול מתבסס על תרופות המעלות את רמת ה[[סרוטונין]] (Serotonin) וה[[נוראפינפרין]] (Norepinephrine, ‏Noradrenaline) בצורה משולבת. הוכח, כי תרופות אלו יעילות יותר מתרופות המעלות סרוטונין או נוראפינפרין בלבד בצורה בררנית (Selective). בסיס הראיות הוא חזק.

=====Duloxetine===== 
הטיפול ב-Duloxetine הביא לשיפור ברמות הכאב ובמדדים נוספים של תסמונת הפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שכללו מספר גבוה של חולים{{הערה|שם=הערה24|Russell IJ, Mease PJ, Smith TR & al, Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind , placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain, 2008; 136:432-44}}. במחקרים אלה הוכח, כי הטיפול ב-Duloxetine יעיל הן עבור חולים הסובלים מדיכאון והן עבור כאלו שאינם מדוכאים. במחקר מבוקר נוסף, טיפול ב-Duloxetine במשך שישה חודשים, לא הביא לשיפור משמעותי במדדים הראשוניים שנבדקו [מדד BPI {{כ}} (Brief Pain Inventory); מדד הכאב הממוצע (Average pain severity); מדד PGI-I{{כ}} (Patient Global Impression of Improvement)], אך נצפה שיפור בשורה של מדדים משניים, כמו במדד FIQ {{כ}} (Fibromyalgia Impact Questionnaire). בסך הכל, קיים בסיס ראיות חזק ליעילות הטיפול.

תופעות הלוואי העיקריות כוללת [[בחילות]] (אשר לרוב פוחתות בהדרגה), יובש בפה ו[[כאבי ראש]]. Duloxetine מאושרת לטיפול בארצות הברית ובישראל בחולי תסמונת פיברומיאלגיה. המינון המומלץ הוא 60 מ"ג ליממה, אך ברוב החולים רצוי להתחיל את הטיפול במינון נמוך יותר (30 מ"ג) ולהעלותו כעבור מספר שבועות ל-60 מ"ג או יותר, בהתאם לתגובה הקלינית.

=====Ixel {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)=====

Ixel היא תרופה נוספת מקבוצת ה-SNRI אשר הוכחה כיעילה עבור הטיפול בפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שנכללו בהם למעלה מ-1,000 חולים{{הערה|שם=הערה25|Arnold LM, Gendreau RM, Palmer RH & al, Efficacy and safety of milnacipran 100 mg/day in patients with fibromyalgia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum, 2010; 62:2745-56.}}. במחקרים אלו ניתן הטיפול ב-Ixel במינון של 200-100 מ"ג ביום (מחולק לפעמיים ביום) והביא לשיפור משמעותי במדדים של כאב, עייפות והערכה כללית. בסיס הראיות לטיפול נחשב חזק. תרופה זו מאושרת לטיפול בפיברומיאלגיה בארצות הברית, ואילו בישראל היא מאושרת לטיפול בדיכאון.

====תרופות מקבוצת ה-SSRI {{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)==== 
תרופות מקבוצת ה-[[SSRI]], המעלות באופן בררני את רמת הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית, הן בעלות יעילות מוכחת כטיפול בדיכאון ובחרדה. עם זאת, היעילות נוגדת הכאב של תרופות אלו, פחותה בהשוואה לתרופות המעלות בצורה משולבת רמות של סרוטונין ונוראפינפרין. מתן משולב של תרופה מקבוצת ה-SSRI כגון {{כ}}[[Fluoxetine]], יחד עם Amitriptyline, אשר לה אפקט אדרנרגי (Adrenergic), הוכח בעבר כיעיל עבור חולי פיברומיאלגיה. כמו כן, מתן תרופות מקבוצת ה-SSRI במינון גבוה יחסית, עשוי לשפר את יעילותן כטיפול בכאב, כיוון שבמינון גבוה חלק מהתרופות נושאות גם השפעה אדרנרגית.

====הטיפול בתרופות נוגדות כפיון (Antiepileptic drugs)====
התרופות נוגדות הכיפיון - Lyrica ו-Gabapentin - פועלות במנגנון של ויסות תעלות סידן (Calcium channel modulators){{כ}} [Alpha-2-delta (α2δ) ligands]. הוכח במספר מחקרים מבוקרים, כי תרופות אלו יעילות כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה. Lyrica, התרופה הראשונה שאושרה כטיפול לתסמונת על ידי מנהל התרופות האמריקאי (ה-Food and Drug Administration, {{כ}}FDA), נחקרה במספר מחקרים מבוקרים שהוכללו בהם למעלה מ-3,000 חולים. במטה-אנליזה של מחקרים אלו, הודגם, כי הטיפול ב-Lyrica מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים וברמות הכאב של חולי פיברומיאלגיה. במחקר נוסף הודגם, כי יעילות הטיפול ב-Lyrica נשמרת גם לאחר שנה של טיפול בתרופה זו{{הערה|שם=הערה26|25.	Arnold LM, Emir B, Murphy TK & al, Safety profile and tolerability of up to 1 year of [[t:Pregabalin|Pregabalin]] treatment
in 3 open-label extension studies in patients with fibromyalgia. Clin Ther, 2012; 34:1092-102.}}. בסך הכל, בסיס הראיות לטיפול הוא חזק. 

המינון המאושר לטיפול של Lyrica בארצות הברית הוא 450-300 מ"ג ביום. Gabapentin היא תרופה הפועלת במנגנון דומה לזה של ה-Lyrica, ובמחקר מבוקר יחיד הודגם כי גם לתרופה זו יעילות בהשוואה לאינבו (Placebo) כטיפול בפיברומיאלגיה{{הערה|שם=הערה27|Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB & al,
Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum,2007;56:1336-44.}}.

====Tramadol {{כ}}(Tramadol hydrochloride)====

[[Tramadol]] היא תרופה נוגדת כאב אשר פועלת במנגנון משולב, הן כ[[Opioids - N02A|אופיאט]] (Opiate) חלש יחסית, והן כמעכבת פירוק של סרוטונין ונוראפינפרין. תרופה זו ניתנת בטיפות או בטבליות, לעיתים במשולב עם תרופות משככות כאב אחרות כמו [[Paracetamol]]. הוכח, כי לטרמדול יש יעילות מתונה בטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, בבסיס ראיות בינוני.

====תרופות ללא עדות ליעילות==== 
אין כל עדות ליעילות הטיפול בתרופות מקבוצת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי הדלקת הלא סטרואידלים]]{{כ}} (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, {{כ}}NSAIDS) עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, למעט כאשר מזוהה בעיה דלקתית מקומית, אשר מצדיקה טיפול בתרופות אלה. בנוסף, אין עדות ליעילות הטיפול בתרופות אופיואידיות (Opioids) (למעט Tramadol), ומומלץ להימנע מטיפול בתרופות אלו  אשר לא רק עלולות להוביל לתופעות לוואי משמעותיות ומתוארות היטב, אלא אף עלולות לגרום, באופן פרדוקסלי (Paradoxical), להחמרה בכאב{{הערה|שם=הערה28|Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Gamsa A & al, Opioid use, misuse, and abuse in patients labeled as fibromyalgia. Am J Med, 2011; 124:955-60.}}. בדומה לכך, אין כל עדות התומכת בטיפול ב[[סטרואידים]] מערכתיים (Systemic corticosteroids)‏, ב[[בנזודיאזפינים]] או ב[[Thyroid hormones - H03AA|הורמוני בלוטת התריס]] (Thyroid hormones). הטיפול בתרופה המכייחת (Expectorant){{כ}} [[Guaifenesin]] אף הוא אינו מבוסס ואינו מומלץ.

===הטיפול המדורג בפיברומיאלגיה===

הגישה המומלצת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה היא גישה מדורגת, אשר מביאה בחשבון את המאפיינים הקליניים הייחודיים לכל חולה. כך, הגישה לחולה אשר לוקה באופן מרכזי בהפרעות שינה ובתשישות, שונה מהגישה לחולה אשר מתלונן על מרכיב מרכזי של דיכאון, חרדה וכדומה. באופן כללי, עקב רגישותם הרבה של החולים בפיברומיאלגיה לתופעות הלוואי של טיפול תרופתי, מומלץ להתחיל במינונים נמוכים של כל תרופה חדשה ולהעלות את המינונים באופן איטי ומבוקר, תוך מעקב קליני אחר החולים (טבלה 3).

{| border="1" cellpadding="4"
|+'''טבלה 3: עקרונות הטיפול בשלבים בפיברומיאלגיה'''
|-
|<big>שלב ראשון:</big>
|-
|הדרכה בנוגע לפעילות גופנית אירובית מדורגת, המותאמת לרמת תפקודו ולמצב בריאותו הכללי (בסיס ראיות חזק)
|-
|הפנייה להידרותרפיה / ביצוע התעמלות במים (בסיס ראיות בינוני)
|-
|חינוך והסבר לגבי מהות התסמונת ולגבי עקרונות הטיפול (בסיס ראיות חזק)
|-
|התחלת טיפול ב-Amitriptyline hydrochloride במינון 25-10 מ"ג ביום, בשעות הערב (בסיס ראיות חזק)
|-
|הפנייה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (בסיס ראיות חזק)
|-
|<big>שלב שני</big>:
|-
|המלצות השלב השני בטיפול בפיברומיאלגיה, מתבססות על הערכה נשנית של מצב החולה, כ-12 שבועות לאחר התחלת הטיפול
|-
|טיפול בתרופה מקבוצת ה-SNRI{{כ}} (כגון Duloxetine{{כ}} או Ixel) במקום הטיפול ב-Amitriptyline, או תוספת טיפול ב-SSRI {{כ}}(Fluoxetine) יחד עם הטיפול ב-Amitriptyline (בסיס ראיות חזק)
|-
|התחלת טיפול ב-Lyrica לשיפור איכות השינה ולהפחתת כאב (בסיס ראיות חזק)
|-
|הפנייה לטיפולי בלנאותרפיה (בסיס ראיות בינוני)
|-
|הוספת טיפול ברפואה משלימה: טאי צ'י, יוגה (בסיס ראיות חלש)
|-
|שקילת האפשרות לשילוב של תרופות מקבוצות שונות, על פי הצורך
|}

==סיכום==

פיברומיאלגיה היא תסמונת נפוצה, הגורמת סבל ניכר ללוקים בה ומהווה סיבה שכיחה לפניות חוזרות של חולים למערכת הבריאות. הטיפול הרציונלי בתסמונת מחייב הבנה של המנגנונים המעורבים, והמטרה בביצועו היא לרתום את החולה לתכנית פעילה של שיתוף פעולה במסגרת טיפולית ארוכת-טווח, הכוללת התערבויות תרופתיות ובלתי תרופתיות כאחד. טיפול מתאים עשוי להביא לשיפור ניכר באיכות החיים של החולים, לחסוך סבל והוצאות מיותרות ולשמר בצורה מיטבית את רמת התפקוד.

על בסיס הנחה זו, גובשו המלצות לאבחון וטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, לטובת ציבור החולים והרופאים המתמודדים עם בעיה זו בישראל.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Buskila D, Abramov G, Biton A & Neumann L, The prevalence of pain complaints in a general population in Israel and its implications for utilization of health services. J Rheumatol, 2000; 27:1521-5.
*Ablin JN, Cohen H, Clauw DJ & al, A tale of two cities - the effect of low intensity conflict on prevalence and characteristics of musculoskeletal pain and somatic symptoms associated with chronic stress. Clin Exp Rheumatol, 2010; 28(6 Suppl 63):S15-S21.
*Ablin JN, Oren A, Cohen S & al, Prevalence of fibromyalgia in the Israeli population. Clin Exp Rheumatol, 2012.
*Buskila D & Mader R, Trauma and work-related pain syndromes: risk factors, clinical picture, insurance and law interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:199-207.
*Ablin J, Neumann L & Buskila D, Pathogenesis of fibromyalgia - a review. Joint Bone spine, 2008; 75:273-9.
*Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB & al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis & Rheumatism, 1990; 33:160-72.
*Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010; 62:600-10.
*Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, 2011; 38:1113-22.
*Busch AJ, Barber KA, Overend TJ & al, Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database syst Rev, 2007:CD003786.
*Hauser W, Klose P, Langhorst J & al, Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12:R79.
*Baranowsky J, Klose P, Musial F & al, Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int, 2009; 30:1-21.
*Neumann L, Sukenik S, Bolotin A & al, The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin
Rheumatol, 2001;20:15-9.
*Bernardy K, Fuber N, Klose P & Hauser W, Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord, 2011; 12:133.
*Langhorst J, Klose P, Musial F & al, Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome--a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(4):778-88.
*Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ & Moore RA, [[t:Clonazepam|Clonazepam]] for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 5:CD009486.
*Spaeth M, Bennett RM, Benson BA & al, Sodium oxybate therapy provides multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international phase 3 trial. Ann Rheum Dis, 2012; 71:935-42.
 
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|{{ש}}*יעקב אבלין - המכון לראומטולוגיה (Rheumatology), מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב{{ש}}*הווארד עמיטל - מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*מיכאל אהרנפלד - מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות (Autoimmune), מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*ואלרי אלוש - המכון לראומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*אורי אלקיים - המכון לראומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*פנינה לנגביץ - היחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*דרור מבורך - המרכז למחקר ראומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים {{ש}}*ראובן מדר - היחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה {{ש}}*[[משתמש:טלי סחר|טלי סחר]] - המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים {{ש}}*דניאלה עמיטל - המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב {{ש}}*דן בוסקילה - מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע}}

[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]