הצגת המקור של הדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

{{פרק
|ספר=ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
|מספר הפרק=14
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
|תמונה=[[קובץ:Tool_box_(1).jpg|שמאל|250px]]
|שם המחבר=פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
|שם הפרק=שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
|עורך מדעי=
|מאת=
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}} 
{{הרחבה|מידע בריאות}}
==מטרת השאלון==

מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

==פרטים אישיים==

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __

	
שם משפחה____________________{{רווח קשיח|5}}שם פרטי __________________{{רווח קשיח|5}}שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________{{רווח קשיח|5}}שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __ {{רווח קשיח|5}}מין   ז / נ   {{רווח קשיח|5}}מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________ 

מם׳ טלפון: ____________________ 

ארץ לידה: _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האב _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האם _____________{{רווח קשיח|5}}שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה	____________________ 

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי  ____	

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________ 

____________________ ____________________ ____________________


מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר	

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם 	____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________ 	

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות	

הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י{{ש}}
הקרבה{{רווח קשיח|7}}ניל בפטירה {{רווח קשיח|7}}בשנה{{רווח קשיח|7}}סיבת הפטירה


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


==מידע בריאות אישי==

פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}

המשקל הנוכחי ___ ק״ג{{ש}}
המשקל הגבוה בעבר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___ {{ש}}
המשקל הגנמוך כבוגר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___ 
 
כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:{{ש}}
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית: {{ש}}
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:{{ש}}
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____


רגישויות:{{ש}}
האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן

{|border="1" width="100%"
!רגישות
!מהי ההשפעה
|-
|לתרופוח לא / כן. איזו
|
|-
|למאכלים לא / כן. איזה
|
|-
|לחיות לא / כן, איזה
|
|-
|אחרת, איזו
|
|}

חיות: {{ש}}
האם יש לך חיות בית:  לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)
{|border="1" width="100%"
!שנה
!אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי
!בית חולים
|-
|{{רווח קשיח|1}}
|
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|
|{{רווח קשיח|1}}
|-
|{{רווח קשיח|1}}
|
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|}

תרופות:{{ש}}
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן{{ש}}
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

{|border="1" width="100%"
!שם התרופה
!מינון
!סיבה
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|}


האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


==לנשים==

ווסת ראשון בגיל	____ שנים

האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________

______________________________________________________________________________


תאריך בדיקה נשים אחרונה	__________ {{רווח קשיח|5}}תאריך בדיקת שד אחרונה __________ 

רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי {{ש}}
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)

{|border="1" width="100%"
!שנה
!תוצאה
!סיבוך (אם היה)
|-
|
|{{רווח קשיח|5}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|5}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|5}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|-
|
|{{רווח קשיח|1}}
|
|}


מס׳ ילדים בחיים: ____{{רווח קשיח|5}}	מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____

מניעת היריון כעת ע"י _______________________{{רווח קשיח|5}}	ממתי?	__________

אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? 	_____

האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________

__________________________________________________________________________________	






חזרה ל[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]


[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]