הצגת המקור של הדף "מעקב אחר חולים עם מטפלזיה של המעי (אינטסטינלית) ודיספלזיה בקיבה - נייר עמדה"

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה= ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus): אבחון, מעקב
|תחום=[[:קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה| גסטרואנטרולוגיה]]
|האיגוד המפרסם= החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד 
|סימוכין=
|קישור=[http://www.ima.org.il/harefuah/ViewArticle.aspx?aId=2184 באתר ההסתדרות הרפואית בישראל] 
|תאריך פרסום= מרץ 2011
|יוצר הערך= אלכסנדר וילקין, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, זהר לוי, ירון ניב
}}
בהנחיה זו מובאת המלצה על התנהלות קלינית נכונה בחולים עם דלדול (אטרופיה) של רירית הקיבה, מטפלזיה של המעי (אינטסטינלית) ודיספלזיה בקיבה. למרות שדלדול הרירית ומטפלזיה של המעי הם מצבים טרום סרטניים, אין מספיק נתונים בכדי להמליץ על ביצוע גסטרוסקופיה באופן סדיר לצורך מעקב. עם זאת, בחולים בקבוצת סיכון זו העוברים אנדוסקופיה, יש לקחת ביופסיות מכוונות מאזורים שונים בקיבה ובמיוחד מהעקומה הקטנה. נוכחות דיספלזיה בדרגה גבוהה בקיבה מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן. בחולים אלה יש לבצע כריתת קיבה בניתוח או כריתה אנדוסקופית של הממצא.

==הקדמה==

התפתחות [[סרטן הקיבה]] היא תהליך רב־גורמים הקשור במספר גורמי סיכון, ובכללם גורמים גנטיים וסביבתיים כגון: זיהום ב[[הליקובקטר פילורי]] (ה' פילורי), [[עישון]] או צריכת מזון עתיר מלח{{הערה|שם=הערה1| Leung WK & Sung JJ, Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther, 2002; 16: 1209-1216.}}. דלקת כרונית של רירית הקיבה המתפתחת כתוצאה מזיהום בה' פילורי עלולה לגרום להתפתחות מצבים טרום סרטניים, כגון דלדול רירית הקיבה, מטפלזיה של המעי ודיספלזיה, ובהמשך להתפתחות סרטן הקיבה{{הערה|שם=הערה2| Correa P, Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process—First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res, 1992; 52: 6735-6740.}}.

מעקב אחר ממצאים טרום סרטניים בקיבה נראה כדרך הנכונה ביותר להפחית תחלואה ותמותה מסרטן קיבה. למרות זאת, אין המלצות או הנחיות קליניות ברורות באשר למעקב מסוג זה, בניגוד להמלצות הקיימות לגבי חולים עם ממצאים טרום סרטניים בוושט ([[ושט על שם בארט]]) או עם פוליפים בכרכשת (במעי הגס) {{הערה|שם=הערה3| Sharma P, McQuaid K, Dent J& al, AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology, 2004; 127: 310-330.}}{{הערה|שם=הערה4| Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG & al, Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc, 2006; 63: 566-569.}}.

==גסטריטיס אטרופית, מטפלזיה של המעי ודיספלזיה בקיבה==

גסטריטיס אטרופית מוגדרת כאיבוד של המבנה הבלוטני של רירית הקיבה, המלווה בירידה במסת התאים הפריאטליים ובירידה בקצב הפרשת חומצת הקיבה{{הערה|שם=הערה5| Dixon MF, Genta RM, Yardley JH & al, Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161-1181.}}. הסיבות העיקריות להתפתחות דלדול (אטרופיה) בקיבה הן תהליך אוטואימוני (Autoimmune atrophic gastropathy, Pernicious anemia) או זיהום ממושך בה' פילורי. גסטריטיס אטרופית דווחה ב־3%-1% מהחולים בסרטן הקיבה וב־7%-1% מהלוקים בקרצינואיד{{הערה|שם=הערה6| Sjoblom SM, Sipponen P & Jarvinen H, Gastroscopic follow up of pernicious anaemia patients. Gut, 1993; 34: 28-32.}}. ברוב העבודות מצביעים הנתונים על עלייה של פי 3-2 בהיארעות סרטן הקיבה בחולים עם אנמיה ממאירה Pernicious anemia{{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Mellemkjaer L, Gridley G, Moller H & al, Pernicious anaemia and cancer risk in Denmark. Br J Cancer, 1996; 73: 998-1000.}}. עם זאת, לא הוכח יתרון כלשהו למעקב אנדוסקופי אחר חולים אלה{{הערה|שם=הערה8| Lahner E, Carvana P, D'Ambra G & al, First endoscopic-histologic follow- up in patients with body-predominant atrophic gastritis: when should it be done? Gastrointest Endosc, 2001; 53: 443-448.}}.

מטפלזיה של המעי היא תהליך החלפת תאי אפיתל בלוטניים של רירית קיבה בתאים עם מורפולוגיה של אפיתל המעי הדק. התאים הללו מאופיינים בנוכחות תאי גובלט המכילים מוצין{{הערה|שם=הערה9| Jass JR & Filipe MI, The mucin profiles of normal gastric mucosa, intestinal metaplasia and its variants and gastric carcinoma. Histochem J, 1981; 13: 931-939.}}. נוכחות מטפלזיה של המעי מעלה פי 10 ויותר את הסיכון להתפתחות סרטן הקיבה, בעיקר במדינות שבהן מחלה זו שכיחה, עקב שכיחות רבה של זיהום בה' פילורי{{הערה|שם=הערה1}}. קצב ההתקדמות מדלדול של רירית הקיבה לשאת ממאירה מגיע עד 2% לשנה, ממטפלזיה של המעי — עד 10% לשנה ומדיספלזיה — עד 73% לשנה{{הערה|שם=הערה10| Whiting JL, Sigurdsson A, Rowlands DC & al, The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut, 2002; 50: 378-381.}}.

Whiting וחב' {{הערה|שם=הערה10}} עקבו במשך כעשור באמצעות בדיקות גסטרוסקופיה שנתית וביופסיות אחר חולים עם דלדול (אטרופיה) הקיבה, מטפלזיה של המעי ודיספלזיה בקיבה. סרטן קיבה התפתח ב־8.4% מהחולים. השאתות שהתגלו היו בשלב מוקדם, והישרדות המטופלים הייתה טובה יותר בהשוואה לקבוצת בקרה ללא מעקב אנדוסקופי.

במחקר רטרוספקטיבי גדול מאירופה שהוכללו בו 92,250 מטופלים עם ממצאים טרום סרטניים בקיבה, הראו De Vries וחב' {{הערה|שם=הערה11| de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW & al, Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology, 2008; 134: 945-952.}} היארעות שנתית של סרטן קיבה בשיעור של 0.1% בחולים עם דלדול הרירית, 0.25% בחולים עם מטפלזיה של המעי, 0.6% בחולים עם דיספלזיה בדרגה קלה עד בינונית ו־6% בחולים עם דיספלזיה קשה.

בעבודה אחרת אין המלצה לבצע מעקב אנדוסקופי אחר חולים עם גסטריטיס אטרופית, אך מומלץ לבצע מעקב אנדוסקופי אחת לכל 3-2 שנים בחולים עם מטפלזיה של המעי, ומעקב אנדוסקופי שנתי בחולים עם דיספלזיה בדרגה נמוכה{{הערה|שם=הערה12| De Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA & al, Helicobacter pylori eradication and gastric cancer: when is the horse out of the barn? Am J Gastroenterol, 2009; 104: 1342-1345.}}. נוכחות דיספלזיה בדרגה גבוהה מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן הקיבה ומצריכה טיפול מיידי. בעבודות פרוספקטיביות{{הערה|שם=הערה13| Rugge M, Cassaro M, Di Mario F & al, The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut, 2003; 52: 1111-1116.}}{{הערה|שם=הערה14| Farinati F, Rugge M, Di Mario F & al, Early and advanced gastric cancer in the follow-up of moderate and severe gastric dysplasia patients. A prospective study. I.G.G.E.D. -Interdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia. Endoscopy, 1993; 25: 261-264.}}{{הערה|שם=הערה15| Fertitta AM, Comin U, Terruzzi V& al, Clinical significance of gastric dysplasia: a multicenter follow-up study. Gastrointestinal Endoscopic Pathology Study Group. Endoscopy, 1993; 25: 265-268.}} ורטרוספקטיביות{{הערה|שם=הערה16| Lansdown M, Quirke P, Dixon M F& al, High grade dysplasia of the gastric mucosa: a marker for gastric carcinoma. Gut, 1990; 31: 977-983.}}{{הערה|שם=הערה17| Di Gregorio C, Morandi P, Fante R & De Gaetani C, Gastric dysplasia. A follow-up study. Am J Gastroenterol, 1993; 88: 1714-1719.}}, אובחן סרטן קיבה ב־85%-35% מהמטופלים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה. בכל מצב של גילוי דיספלזיה בדרגה גבוהה, בדומה לגילוי דיספלזיה כזו בחולים עם ושט על שם בארט, מומלץ לאשש את הממצאים באמצעות גסטרוסקופיה נשנית וביופסיות נוספות{{הערה|שם=הערה11}}.

שיטות אנדוסקופיות חדשניות כמו Magnifying narrow-band imaging endoscopy, יכולות להועיל בגילוי ממצאים טרום סרטניים בקיבה כמו דלדול הרירית, מטפלזיה של המעי, דיספלזיה או סרטן קיבה{{הערה|שם=הערה18| Tahara T, Shibata T, Nakamura M & al, Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow¬band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis. Gastroint Endosc, 2009; 70; 246-253.}}{{הערה|שם=הערה19| Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P & al, High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric mucosa, Helicobacter pylori-associated gastritis, and gastric atrophy. Endoscopy, 2007; 39: 202-207.}}{{הערה|שם=הערה20| Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K & al, Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video). Endoscopy, 2004; 36: 1080-1084.}}.

החלוקה בשיטת סידני מהווה היום בסיס להערכת גסטריטיס אטרופית בקיבה. לפי חלוקה זו, יש לקחת חמש ביופסיות (שתיים מהאנטרום, שתיים מגוף הקיבה ואחד מהאנגולוס){{הערה|שם=הערה5}}. מאחר שהשכיחות של מטפלזיה של המעי גבוהה יותר באנטרום, באנגולוס ובעקומה הקטנה של הקיבה, יש לכוון את הביופסיות לאזורים האלה{{הערה|שם=הערה21| Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O & al, Topographic patterns of intestinal metaplasia and gastric cancer. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 1431-1438.}}.

בעבודה פרוספקטיבית הציעו de Vries וחב'{{הערה|שם=הערה22| De Vries AC, Haringmsa J, De Vries RA & al, The use of clinical, histologic, and serologic parameters to predict the intragastric extent of intestinal metaplasia: a recommendation for routine practice. Gastrointestinal Endosc, 2009; 70; 18-25.}} פרוטוקול מיטבי לאבחון מטפלזיה של המעי, המבוסס על לקיחת 12 ביופסיות מחמישה מקומות בקיבה (אנטרום, אנגולוס, עקומה קטנה ועקומה גדולה של גוף הקיבה והקרדיה) באוכלוסיה בסיכון נמוך להתפתחות סרטן הקיבה{{הערה|שם=הערה22}}. בחולים עם אבחנה של מטפלזיה של המעי ממליצים Correa וחב' {{הערה|שם=הערה23| Correa P, Piazuelo MB & Wilson KT, Pathology of gastric intestinal metaplasia: clinical implications. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 493-498.}} לבצע גסטרוסקופיה נוספת תוך שנה עם ביופסיות נוספות מהאנטרום, מגוף הקיבה, מהאנגולוס ומכל ממצא פתולוגי הנראה לעין. בנוסף, הם ממליצים לחזור על גסטרוסקופיה וביופסיות תוך שלוש שנים בחולים עם מטפלזיה נרחבת של המעי. 
בעבודה אחרת{{הערה|שם=הערה24| Kyrlagkitsis I & Karamanolis DG, Premalignant lesions and conditions for gastric adenocarcinoma: diagnosis, management and surveillance guidelines. Hepatogastroenterology, 2003; 50: 592-600.}} מומלץ לבצע גסטרוסקופיה כל שלושה חודשים, במשך שנה, בחולים עם מטפלזיה אינטסטינלית נרחבת ודיספלזיה בדרגה נמוכה, ולהפסיק מעקב רק לאחר שתי גסטרוסקופיות עוקבות תקינות{{הערה|שם=הערה24}}.

חולים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה חייבים לעבור כריתה אנדוסקופית של הממצא באמצעות Endoscopic mucosal resection או Endoscopic submucosal dissection{{כ}}{{הערה|שם=הערה25| Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C & al, Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria. Br J Surg, 2010.}} או כריתה בניתוח, מאחר שקיימת סבירות גבוהה להתפתחות אדנוקרצינומה או לנוכחות אדנוקרצינומה סינכרונית{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25}}.

בניגוד למדינות המזרח, ברוב מדינות המערב ובישראל היארעות סרטן הקיבה נמוכה, ולכן מעקב אנדוסקופי אחר מטפלזיה של המעי אינו מומלץ{{הערה|שם=הערה26| Fennerty M, Gastric intestinal metaplasia on routine endoscopic biopsy. Gastroenterology, 2003; 125: 586-590.}}. עם זאת, מסתמן כי בעולים מחבר העמים שכיחות סרטן הקיבה גבוהה באופן יחסי לילידי ישראל. במטופלים בקבוצת סיכון זו ניתן לשקול מעקב אנדוסקופי{{הערה|שם=הערה27| Rozen P, Liphshitz I & Barchana M, The changing epidemiology of upper gastrointestinal cancers in Israel: clinical and screening implications. Eur J Cancer Prev, 2009; 18; 191-198.}}.

==המלצות==

*כיום, אין המלצה גורפת לביצוע מעקב אנדוסקופי אחר חולים שאובחנו עם מטפלזיה אינטסטינלית ללא דיספלזיה (דירוג עובדה C). עם זאת, במטופלים עם מטפזליה אינטסטינלית נרחבת, ניתן לשקול מעקב אנדוסקופי אחת לשלוש שנים (דירוג עובדה C).
*בחולים עם דלדול רירית הקיבה ומטפלזיה של המעי השייכים לקבוצת סיכון להתפתחות סרטן קיבה (רקע אתני או אנמנזה משפחתית), יש מקום למעקב אנדוסקופי (דירוג עובדה B).
*המעקב האנדוסקופי כולל ביופסיות מכוונות מאזורים שונים בקיבה ובמיוחד מהעקומה הקטנה (דירוג עובדה C). מומלץ לקחת דגימות נפרדות מהאנטרום (שתי דגימות), אינסיזורה (דגימה אחת), מגוף הקיבה (שתי דגימות) ומכל נגע הנראה לעין (דירוג עובדה C).
*אם מתקבלת אבחנה של מטפלזיה של המעי עם דיספלזיה בדרגה נמוכה, יש לבצע מעקב אנדוסקופי אחת ל־6-3 חודשים (דירוג עובדה C). ניתן להפסיק את המעקב התכוף אם לא הודגמה דיספלזיה בשתי גסטרוסקופיות רצופות.
*אם מתקבלת אבחנה של מטפלזיה אינטסטינלית עם דיספלזיה בדרגה גבוהה — יש לאשש את האבחנה בגסטרוסקופיה חוזרת עם ביופסיות נוספות, ולהפנות את בדיקת הפרפרטים לפתולוג מומחה במערכת העיכול. אישוש אבחנה של דיספלזיה בדרגה גבוהה יכוון לכריתתו בניתוח או באנדוסקופיה (דירוג עובדה B).
*בחולים עם אנמיה ממאירה (Pernicious anemia), יש לבצע גסטרוסקופיה חד פעמית בעת האבחון, אך אין די נתונים כדי להמליץ על מעקב אנדוסקופי סדיר (דירוג עובדה C).

==נספח==

דירוג עובדה: :Evidence rating {{כ}}{{הערה|שם=הערה28|[http://www.aafp.org/afpsort.xml SORT evidence rating system]}}
#A - נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, מאיכות טובה, תוצאות עקביות. 
#B - נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, מאיכות מוגבלת, תוצאות לא עקביות.
#C - נתון מבוסס על קונסנזוס, מבוסס מחקר עובדתי על מחלה, מבוסס על המלצות קליניות, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים.
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*A - Consistent, good-quality patient-oriented evidence.
*B - Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence.
*C - Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series.
</div>

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד]]