הצגת המקור של הדף "רפואת הקהילה בישראל - תמורות ארגוניות נוספות - שילוב ואזוריות - Additional organizational transformations - integration and regionalization"

{{פרק
|ספר=הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה
|מספר הפרק=7
}}
==שילוב ואזוריות - מבוא==
בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20 ניהלה קופת חולים הכללית מדיניות של אזוריות בשירותיה. למדיניות זו היו שלושה היבטים: 
#תכנון כלכלי
#כוח אדם רפואי
#ארגון השירותים. 

לראשון הייתה משמעות מיוחדת בתחום השימוש בשירותים. ההיבט השני היה חשוב מבחינת ההמשכיות של הטיפול הרפואי. ההיבט השלישי ניקשר לתהליך התחדשותה של הרפואה הראשונית. בשנת 1983, פרסמה קבוצת עבודה באוניברסיטת צפון קרולינה שבארצות הברית, עבודת מחקר ב-Medical Care שבה נחקרו עדיפויותיהם של חולים במרפאות של בית חולים גדול. מתוך שמונה עדיפויות, העדיפות הראשונה הייתה זו של המשכיות הטיפול, יותר מרמה מקצועית, יחס, זמינות, עלות.

כבר הוזכר שהבעיות המרכזיות באותה תקופה היו הן המחסור ברופאים באזורי פריפריה על כל היבטיו, והן העובדה שלמעשה התפתחו שתי מערכות בריאות שונות: הקהילתית ברמת נמוכה יותר, עמוסת מטופלים המקבלים שירות על ידי רופאים בגילאים גבוהים יותר, רובם עולים חדשים בתנאי בדידות ניכרים, וזו של בתי החולים בעלת על רמתם המקצועית, הכוללת את טובי המומחים והקולטת את הרופאים הצעירים בוגרי בתי ספר לרפואה בישראל. בנושא זה הייתה מדיניות של ראיית בית החולים האזורי במרכזה של רשת מרפאות ראשוניות הפרושה באזור של כ-200,000 תושבים או יותר, גם מנקודת ראות של התמודדות עם סוגיות של מחסור ורמה מקצועית של כוח האדם הרפואי במרפאות. דרך זו מנעה את הנתק בין רופאי הקהילה לרופאי בית החולים ותרמה להפניית הרופאים צעירים למגורים ושירות ביישובי הכפר והספר וזאת תוך כדי המשך עבודתם החלקית ואפילו המלאה בבית החולים האזורי, הנמצא במרחק סביר {{הערה|שם=הערה144}}.

שילובם של רופאים בעבודה בקהילה ובבית החולים היה קשה ללא מבנה ארגוני של אזוריות. לכן הקימה קופת חולים מסגרות ארגוניות ניהוליות שאיחדו את השירות המחוזי והקהילתי עם ביה"ח האזורי. כך נעשה בנגב, בעמק, במחוז פתח תקווה ואחרים. הייתה בכך גם התאמה להשקפה הבסיסית של שילובם של שירותי הבריאות מול פיצולם המהווה במידה ניכרת תופעת לוואי של עידן התחרותיות הכלכלית. השקפה זו ראתה את ההמשכיות שבין שלבי הבריאות: מניעה וקידום, טיפול קהילתי, אשפוז ושיקום כערך בסיסי בהספקת שרותי בריאות.

השילוב וההמשכיות שבין שלבי הבריאות: מניעה וקידום, טיפול קהילתי ומוסדי ושיקום הייתה לדעת הנהגת קופת חולים הערך הבסיסי בהספקת שירותי הבריאות. עמדה זו שנדונה עוד קודם לכן בספרות המחקרית בוטאה בבהירות על ידי Logan שציין ש"אם ביה"ח איננו מעביר ידע לרופא המשפחה, ההישגים המדעיים יידחו ולא יגיעו לחולה שבבית." {{הערה|שם=הערה145}}.

רוב הרופאים ששילבו את עבודתם בבית החולים ובקהילה ברפואה ראשונית היו רופאי ילדים ורופאים פנימיים, אולם לא הם בלבד. הצטרפו אליהם רופאים מומחים מבתי החולים האזוריים אשר שובצו כיועצים קהילתיים וסיפקו שרות מקצועי לקהילה במסגרת מרפאות החוץ. מרפאות אלה שפעלו עד אז כמרפאות טרום קבלה לאשפוז או מעקב לאחר אשפוז, הפכו למרפאות ייעוץ קהילתיות לכל דבר.

יצירת מערך של אזוריות ושילוב צריך היה להתגבר על מבנה בית החולים הישראלי, שהוא מבנה ארגוני מקצועי סגור, בו הרופא המטפל בחולה הוא רופא בית החולים בלבד. רופאו הראשוני של החולה אינו מעורב ואינו לוקח חלק בטיפול במהלך האשפוז. באמצעות השילוב קיוותה קופת חולים הכללית להשיג תקשורת והבנה הדדית טובות יותר בין הרופא הראשוני לבין רופא בית החולים המטפל בחולה בעת אשפוזו וגם לשמור על המשך הקשר בין הרופא הראשוני והמטופל שלו בזמן האשפוז. יתרון נוסף שקיוותה הקופה להשיג באמצעות השילוב הוא מניעת כפילויות בטיפול, גם לשם שיפור השרות, קיצור במשך האשפוז וגם לשם ייעולו. לדעת רבים תרם השילוב להרחבת המידע בקרב הגורמים הסביבתיים והחברתיים המשפיעים על החולה המאושפז, ועל ידי כך שופר תהליך האבחון, הטיפול והשיקום שלו. לדעת Stevens הכללת אלמנטים פסיכו- סוציאליים בבעיות המחלה של העתיד תסייע בעיקר לרופא בית החולים אשר יהיה הנהנה העיקרי מהקשר והשילוב עם רופא המשפחה {{הערה|שם=הערה146}}.

==דגמים==
===השילוב בנגב===
מאז פתיחתו של "ביה"ח המרכזי לנגב", בינואר 1960, (המרכז הרפואי אוניברסיטאי ע"ש סורוקה) התפתח שיתוף פעולה וקשר הדוק בין ביה"ח לבין רופאי המרפאות בנגב. שיתוף פעולה זה יושם בשנת 1972 במסגרת תוכנית שילוב שהורכבה מהחלקים הבאים:
*רופאים פנימיים ורופאי ילדים מבתי החולים השתקעו ביישובי הנגב וקיבלו לטיפולם אוכלוסיות של כ־800 נפש. רופאי הילדים השקיעו גם יום בשבוע לעבודה רפואית מונעת ביישובי הנגב. המרחק הממוצע מהישובים לבית החולים היה 35 ק"מ. בנוסף לרופאים שהתגוררו ביישובי הנגב וטיפלו בתושבים של מקום מגוריהם, היו רופאים רבים אשר התגוררו על ידי בית החולים אך קיבלו על עצמם את הטיפול ביישובים סמוכים.

*סינוף מרפאה ראשונית של שכונת עולים בבאר שבע, הקרובה לבית החולים, לאחת המחלקות לרפואה פנימית. מרפאה זו שירתה מעל 7,000 נפש עולים ממרוקו, מצרים, הודו, ברית המועצות ודרום אמריקה הלטינית. הרפואה הראשונית סופקה על ידי ארבעה צוותים של רופא משפחה, רופא ילדים ואחות. לרופאי המשפחה היה קשר הדוק עם המחלקה הפנימית ולרופאי הילדים עם מחלקת הילדים. מנהלי המחלקה הפנימית ומחלקת הילדים קיימו ישיבה שבועית במרפאה עם הצוותים. בדרך זו נישמר קשר שוטף ברמה המקצועית, קשר אשר אפשר מתן שירות רפואי ברמה גבוהה מחד, המשך מעקב וקשר ישיר עם החולה ורופאו האישי מאידך. קשר זה שיפר לכל הדעות את רמת השירות הרפואי ושביעות רצון התושבים מהשירות.

*מתן שרותי רפואה מונעת וייעוץ מקצועי ביישובים הכפריים ובעיירות הפיתוח בנגב על ידי רופאי בית החולים. ביוזמת קופת חולים הכללית התארגנה קבוצה של שלושה עשר רופאים אשר התנדבו לספק שרותי ייעוץ מקצועיים בקהילות יישובי הנגב אם על ידי הפעלת מרפאת החוץ כמרפאת ייעוץ מקצועי קהילתי ואם על ידי ביקור קבוע במרפאות הראשוניות ביישובים השונים. תוצאה מבניית תוכנית שילוב מגוונת סביב בית החולים המרכזי לנגב יצרה קופת חולים הכללית מערכת בה כשליש מרופאי בית החולים קיבלו על עצמם תפקידים ברפואה המונעת, הראשונית והמקצועית במושבי הנגב וזאת לרווחתם של תושבי האזור.

===תוכנית "העמק"===
בדומה לנגב היה קיים בעמק יזרעאל מבנה של בית חולים אזורי-מרכזי בעפולה, בית חולים "העמק" וסביבו רשת המרפאות הראשוניות של עמק יזרעאל. רוב אוכלוסיית העמק הייתה פזורה בקרב מושבים, קיבוצים ועיירות פיתוח {{הערה|שם=הערה147}}. בשנות ה-70 הראשונות, פעלו בעמק עשרה רופאים משולבים ששרתו ביישובים במרחק ממוצע של 20 ק"מ מביה"ח בעפולה. עבודתם התחלקה לשלושה ימים בבית החולים ושלושה ימים ביישובי העמק, כאשר באחריות כל רופא כ־1,400 נפשות, ביישוב אחד או יותר. כל יחידה של שני רופאים שוייכה לאחת משתי המחלקות הפנימיות, וכל אחד דווח לזולתו עם סיום יום העבודה בבית החולים על החולים שהיו בטיפולו. החולים הזקוקים לאשפוז התקבלו בדרך כלל למחלקה בה עבד הרופא הראשוני שלהם. היישובים בהם פעלו הרופאים המשולבים בהיקף של שלושה ימים בשבוע בלבד, מצאו פיצוי על חלקיות העבודה הרפואית במקום (שלושה ימים בשבוע בלבד), ברמה הרפואית הגבוהה של רופאיהם, ביציבות העבודה הרפואית ובאפשרויות שעמדו לפניהם לקבלת ייעוץ מקצועי וטיפול בבית החולים על ידי רופאיהם הראשוניים.

===בית חולים השרון ומחוז פתח תקווה של קופת חולים הכללית===
בשנת 1975 מונה המנהל הרפואי של מחוז פתח תקווה בקופת חולים הכללית גם לתפקיד מנהל בית חולים השרון (קמפוס גולדה). הכוונה במינוי זה הייתה ליצור אוניברסליות שתאפשר לשלב את השירותים על בסיס אזורי. מחוז פתח תקווה כלל, מלבד עיר זו, את הוד השרון, ראש העין, יהוד, מושבים וכפרים באזור וישובים שמעבר לקו הירוק כדוגמת אריאל. המנהל היה פרופ' יעקב הרט. בתקופה זו הושלם תכנו הרפואי של בית החולים על ידי שירותים נוספים. בשנת 1978 הופעל בית החולים בתורנות של 24 שעות בכל ימות השבוע במקום פתיחתו של חדר המיון רק שלושה ימים בשבוע. כל הרופאים שסיימו את התמחותם בבית חולים השרון שולבו בעבודה במרפאות המחוז ומנהלי מחלקות קיבלו אחריות לשירותים אלה במסגרת הקהילתית. תפקידה של הרופאה האחראית על החולים הכרוניים המרוחקים בבתיהם שולב עם תפקיד בחדר המיון של בית החולים, דבר שיצר קשר ואפשר המשכיות הטיפול.

לרופאי הקהילה שכולם היו במסגרות השתלמות בבית החולים ניתנה האפשרות להשתלב בתוכניות עבודה של מחלקות בית החולים והזכות לאשפז באותן מחלקות את חוליהם הזקוקים לכך, וכן אפשרות השימוש בכל המכונים והמעבדות של בית החולים.

פרופ' יעקב הרט ציין בין היתר את תרומתה של תוכנית זו לשיפור הרמה בשרותי הקהילה, התייעלות וקיצור תורים באשפוז ובניתוחים, הקטנת השהייה הממוצעת בבית החולים, חיזוק המשכיות הטיפול ושיפור הניצול של מתקנים ומעבדות {{הערה|שם=הערה148}}.

===אילת===
בשנות ה-70 של המאה ה-20 מנתה אוכלוסיית אילת - כולל האוכלוסייה הלא קבועה - כ-17,000 נפש. השירות הבריאותי סופק לאוכלוסייה זו וליישובים בודדים הסמוכים באמצעות "המרכז הרפואי יוספטל" שכלל 50 מיטות במסגרת של ארבע מחלקות (פנימית, כירורגית כולל אורתופדיה, ילדים ונשים) ומרפאות חוץ. המרחק מהמרכז הרפואי הקרוב - באר שבע - הוא 235 ק"מ.

בתנאים אלה לא היה מקום להפרדה בין הטיפול בביה"ח לטיפול במרפאות הקהילה. המרכז אורגן כך ששנים עשר רופאים עבדו במסגרת תוכנית השילוב וחילקו את עבודתם בין ביה"ח לקהילה. שירותי החירום הכוללים שירות לילה בבית החולים ובקהילה כאחד אוחדו.

תפקידי מנהלי מחלקות היו משולבים: רפואה מונעת, ייעוץ אמבולטורי ואשפוז. בשירותים האישיים של הרפואה המונעת שולבו אחיות בריאות הציבור של משרד הבריאות. המבנה המשולב פתר במידה רבה בעיה ממושכת של מחסור ברופאים בשירות הקהילתי של אילת. יועצים מביה"ח בבאר שבע ואחרים חיזקו בביקוריהם את עבודת המרכז הרפואי וסיפקו שירותים חסרים.

=== מרכז כפרי שמשון {{הערה|שם=הערה149}}===
ניסיון חשוב של שילוב בעבודתם של רופאי משפחה של קופת חולים עם מחלקה פנימית בביה"ח הדסה עין כרם בירושלים נעשה על ידי אחד מראשוני רופאי המשפחה, פרופ' יאיר ידפת, החל משנת 1969. פרופ' ידפת עבד כרופא בעיירת העולים בית שמש והניח שלרופאים בעיירה זו לא הייתה הרמה הדרושה לשם שילובם עם מח' פנימית בביה"ח אוניברסיטאי. קופת חולים הקימה ביוזמתו מרכז כפרי בשם שמשון אשר שירת עשרה כפרים. כפרים אלה קיבלו שירות רפואי על ידי רופאים זמניים. הרעיון המרכזי היה למשוך לעבודה באזור זה רופאים צעירים אשר יישבו במקום בקביעות. בתחילה, פעלו במרכז שמשון שני רופאי משפחה אשר נחשבו לחלק אינטגרלי של צוות רופאי המח' הפנימית של ביה"ח הדסה עין כרם בניהולו של פרופ' מ. אליקים. חולי האזור הזקוקים לאשפוז היו מאושפזים באותה מח' פנימית והקשר התרחב גם למחלקת ילדים ומחלקות אחרות של ביה"ח הדסה. צוות המרכז הרפואי הגיע לשישה רופאים ושישה מתמחים, כאשר כל רופא משפחה שרת חצי שבוע במרכז הרפואי הכפרי וחצי שבוע בבית החולים. עבודת הרופא כללה גם מחקר. פרופ' יאיר ידפת וחבריו ראו בשילוב זה דרך לקירובם של צעירים, בוגרי רפואה בישראל, לרפואת המשפחה. בשונה מתוכנית השילוב בנגב ובעמק יזרעאל, תוכנית שהתבססה על עבודת בית חולים אזורי שהיה בבעלות קופת חולים הכללית משולב עם מרפאות הקופה, תוכנית שיכלה לפעול ללא כל קושי הודות למסגרת הארגונית האחידה, הרי שהפעלת תוכנית השילוב במרכז שמשון הייתה תלויה ברצונם הטוב של שני גופים נפרדים - הדסה וקופת חולים כללית, אשר התחרו ביניהם במחוזות אחרים אך השכילו לשתף פעולה באזור ירושלים, אזור בו לא היה לקופת חולים הכללית בית חולים אזורי בו היא יכלה להסתייע, לפיכך הבחירה בבית החולים הדסה הייתה האפשרות היחידה להפעלת התוכנית. הצלחת התוכנית ביטאה את הקשר המוצלח שבין שני ארגוני בריאות גדולים אלה.

אולם, במחצית השנייה של שנות השמונים שינה פרופ' יודפת את גישתו ביחס לשילוב שבין רופא המשפחה עם המחלקה הפנימית שבבית החולים, עליו המליץ בשנת 1973{{כ}} {{הערה|שם=הערה150}}. וזאת עקב התפתחותה של רפואת המשפחה כדיסציפלינה אקדמית קהילתית המבוססת על הדגם הביו-פסיכו-סוציאלי. תהליך זה נותן בידי רפואת המשפחה, לדעת פרופ' יודפת, את כל הכלים הדרושים להעמקה, השתלמות ומחקר מבלי להיות תלויה בבית החולים, שלו מפקדים שונים במהותם. אין זאת אומרת נתק בין רופא המשפחה לבין בית החולים, הוא טוען. רופא המשפחה חייב להיות "בעל זכויות אשפוז ישירות ולו הזכות להשתמש במכונים וטכנולוגיות שבבית החולים". קיים צורך בקשר הדוק דו-סיטרי בין רופא המשפחה לבין רופא בית החולים ביחס לחולה המאושפז. דעה שונה ביטאו ג. אלמגור, ש. רייס וג'. פרום, שטענו לטובת דיון "בדגמי שילוב שונים ולהציע אפשרות שילוב לבוגרים הצעירים כחלק אינטגראלי של עבודתם" {{הערה|שם=הערה151}}.

===תוכנית קריית אונו - ביה"ח שיבא===
בשנת 1975 הסכימו בית החולים שיבא, בית החולים הממשלתי הגדול בישראל, ומחוז דן של קופת חולים כללית על תוכנית של שילוב שירותי הרפואה הראשונית של קופת חולים באזור קריית אונו ומתן שרות רפואי ראשוני לאוכלוסייה של כ־20,000 נפש. תוכנית השילוב התבססה על מחלקה פנימית של בית החולים שבניהולו של פרופ' עזרא זהר, יזם הניסוי. פרופ' זהר גרס, שביה"ח איננו יכול להיות גוף נפרד ומפוצל בתוכו המנותק מהמערכת הקהילתית ולא ראה כל אפשרות למתן שרות רפואי כולל אלא באמצעות תוכנית השילוב. כל הפניות לשם התייעצות או אשפוז של רופאי המשפחה באותו אזור נעשו באמצעות רופאיה ושירותיה של המחלקה הפנימית בהנהלת פרופ' זוהר. במחלקה התקיימו דיונים שבועיים עם רופאי המשפחה על החולים שטופלו והופנו על ידם. פרופ' זהר טען שניסוי זה הביא ל"שיפור בטיפול הרפואי באזור ולהרגשה יותר טובה גם של החולים." {{הערה|שם=הערה152}}.

==ניהול וארגון המרפאה הראשונית==
תוכנית השילוב על כל גווניה והתמורות שהוזכרו בתהליך התחדשותה של הרפואה הראשונית חייבו גישה חדשה ושונה לנושא ניהול המרפאה{{הערה|שם=הערה153}}. לקראת מחצית שנות השבעים היה ברור יותר ויותר שהתפקיד של "רופא אזורי" במרפאה ראשונית של קופת חולים, תפקיד שהתאים בעבר למודל עבודה טיפולית של רופאים העובדים בבדידות, איננו מתאים למודל העבודה של רפואת המשפחה, תוכנה והיקפה. תפקיד "הרופא האזורי" הוטל עד אז על אחד הרופאים - בדרך כלל על הבולט או המצטיין בהם קלינית - ועליו הוטלו תפקידים אדמיניסטרטיביים מוגדרים ביותר כמו אישור ביקור בית דחוף, החזר תשלום עבור ביקור בית, אישור תרופות מסוימות וכדw. מילוי התפקיד לא דרש שום הכשרה מיוחדת.

תוכניות השילוב והאזוריות כללו ריכוז עבודת צוותים העוסקים בכל שלבי הבריאות: מונע, טיפולי ושיקומי על פי המודל הביו- פסיכו-סוציאלי. במסגרת זו נידרש הרופא האזורי לפעילות רבה יותר, פעילות אשר דרשה הכשרה וידע שלא היו בתחום מומחיותו הרפואית. תוכן התפקיד החדש התייחס לא רק לפעילות המרפאה כיחידה לרפואה קהילתית, אלא גם לקשר עם גורמי חוץ כמו יחידות לטיפולי בית, טיפולי יום וכדw. כמו כן, התפקיד דרש יכולת ניהולית רחבה יותר בעלת דרגת אוטונומיה מסוימת, אשר חייבה גם ידע והכשרה בנושאי ניהול, סטטיסטיקה רפואית ואפידמיולוגיה, מדעי ההתנהגות, כלכלה רפואית. לשם כך פותחה תוכנית לימודים ברפואה קהילתית שסופקה במסגרת בית הספר ללימודי המשך בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב. במקביל הוגדר תפקיד חדש במערך השרות והוא תפקיד "מנהל המרפאה"{{הערה|שם=הערה154}}.

בראשית שנות השמונים של המאה ה-20 הוכנסו שינויים גם בארגון העבודה השוטפת של הרפואה הראשונית. השינוי הראשון טיפל בהפרדה בין הביקורים ה"מתוכננים" (Appointment System) של המטופלים אצל רופא המשפחה לביקורים ה"דחופים". השינוי כלל קביעת זמנים מיוחדים להערכה כללית של מצבו של המטופל. נבנתה מחדש הכרטיסייה הרפואית: הועמק המעקב אחרי החולה במחלות ממושכות, הורחב הייעוץ על ידי רופאים מקצועיים במרפאה ופעולות אחרות. מנהל המרפאה נידרש לתאם ולפקח על כל הפעולות הללו וזאת בהנחה כי ניהול מרפאתי נכון ישפר את השרות, יתאים אותו למסגרת החדשה ויסייע בקידומה של רפואת המשפחה כשרות כוללני מתקדם ונכון יותר. הכשרתם של מהלי מרפאות הייתה אחד הכלים המרכזיים בהפנמת התחדשותה של רפואת המשפחה הלכה למעשה. בפועל תהליך זה נימשך עד מועד כתיבת מאמר זה.

==שיטת הרופא העצמאי ==
לקופת חולים הכללית מחויבות היסטורית רעיונית למרפאה הקהילתית הראשונית על דפוסיה השונים בעיר, בכפר ובאזורי הפיתוח. מצעדיה הראשונים, ראתה קופת חולים ערך מיוחד במישור ארגון שרותי הבריאות, לדפוסי המרפאה, מבחינה שוויונית, ואפשרויות הטיפול הרב מקצועי ברמה נאותה.

במקביל שליטה זו, החלה קופת חולים בשנת 1971 לפתח במסגרת הרפואה הציבורית שלה שיטה נוספת, והיא שיטת הרופא העצמאי{{הערה|שם=הערה155}}.

היסטורית, הרעיונות של שיטת עזרה רפואית שונה, ראשיתם בהצעתו של משה סורוקה, גזבר קופת חולים משנת 1956, שקופת חולים תתיר לחבריה לבקר אצל כל רופא פרטי לפי בחירתם. התשלום יהיה ישיר בין החולה לרופא, קופת חולים תפצה את החבר לפי תעריפים שיקבעו (reimbursement) משמעות ההצעה הייתה חיסול המרפאה הראשונית תוך צירוף ההצעה להקמתן של מרפאות מקצועיות גדולות. מקור הצעתו של סורוקה הייתה באי שביעות רצון גוברת מהעבודה ההמונית במרפאות והתורים, הצפיפות והנגיעה ביחס האישי רופא-חולה. כמו כן, אכזבתו משיטת העבודה הרפואית במרפאה של רופאים שכירים, זמני העבודה, ההיעדרות וכדומה.

הצעת סורוקה, גם לא המתוקנת של תשלום של קופת חולים לרופאים על פי ביקור, לא התקבלה על ידי מוסדות קופת חולים, והוועידה משנת 1957. גם הצעה מאוחרת יותר של סורוקה לפיתוח שיטת הפנייה לרופא באופן פרטי במקביל למרפאות הראשוניות לא התקבלה במוסדות קופת חולים. הנימוק העיקרי היה שבקיומן של שתי שיטות תפגע השוויוניות שבין שכבות שונות של מטופלים ובין המרכזים הגדולים לפריפריה.

אולם החל ממחצית שנות השישים הלכו וגברו שני גורמים שהשפיעו על התמורות במצב: המחסור היחסי של רופאים ראשוניים על רמה נאותה מצד אחד, והתחרותיות שהתחילה להתפתח בין קופות החולים מצד שני.

בסוף 1968, נקבעה עדיפות לזירוז ההסכם שבין מרכז קופת חולים לבין ארגון רופאי קופת חולים בנושא הרופא העצמאי שבמסגרת הרפואה הציבורית. קבלת דרישות של ארגון רופאי קופת חולים לאפשר עבודה במסגרת שיטת הרופא העצמאי גם לרופאים המועסקים במוסד במשרה חלקית ואף במשרה שלמה, אפשרו חתימתו של ההסכם בשנת 1969.

סעיף 2 של ההסכם המהווה את פתיחת ההסכם מציין: "המרפאה היא בסיס עיקרי להגשת העזרה הרפואית לחבר - ורצוי ועדיף הוא כי הרופא המגיש את העזרה לחבר גם מחוץ למרפאה יהיה עובד קופת חולים".

שיטת "הרופא העצמאי" התאפיינה בראשית דרכה כדלקמן:
*הרופא איננו שכיר של קופת חולים אלא ספק שרות לקופת חולים על פי חוזה
*התגמול לרופא נקבע על פי שיטת הקפיטציה, דהיינו על בסיס מספר הנפשות הרשומות אצלו, ולא על בסיס שכר חודשי כמקובל במרפאה
*הרופא העצמאי עובד במקום שבבעלותו או ששכר למטרה זו. שעות עבודתו נקבעות בגמישות יתר לאלה של המרפאה.
*המבוטחים המקבלים שרות על ידי רופאים עצמאיים ממשיכים להשתייך למרפאה האזורית מבחינת ריכוז עניינם המנהליים והשירותים כגון סיעוד, מעבדה, בית מרקחת וכדומה
*כפיפותם של הרופאים העצמאיים היא להנהלת המחוז של הקופה ולא למנהל הרפואי של המרפאה. השיטה הונהגה הן בקרב רופאי משפחה והן בקרב רופאים מקצועיים.{{ש}}השיטה לא הייתה עבור הנהלת קופת חולים, ולא עבור ציבור רופאיה, תחליף למרפאה אלא אפשרות נוספת שמטרתה העיקרית הייתה לתת תשובה לדרישות צעירים ושכבות מסוימות בהם גברה אי שביעות הרצון מהמרפאה הצפופה, וחלק מרופאיה בתקופה בה החלה להתפתחות התחרותיות עם קופות אחרות ובמיוחד עם קופת חולים מכבי.{{ש}}עיקר ההרשמה לשיטה זו, שהגיעה בשנת 1988 לחמישה אחוזים מכלל חברי קופת חולים, הייתה במרכז הארץ כשבאזורים הפריפריים כמעט שלא התפתחה ( נגב, עמק, גליל מערבי, אילת)

==הרופא הראשוני - שומר שער==
מערכת אספקת השירותים של קופת חולים הכללית הייתה בנויה עקרונית עד סוף שנות שמונים של המאה ה-20 על ההשקפה של רופא ראשוני האחראי לטיפול הכולל של האדם, הילד או המשפחה על כל היבטיו והמפנה לרופא מקצועי לשם התייעצות את אותם המקרים החורגים מתחום ידיעתו וטיפולו ומתאם בין כולם. התחרותיות בין הקופות שהחריפה בסוף שנות השמונים וראשית התשעים של המאה ה-20, במיוחד בין קופת חולים כללית לבין קופת חולים מכבי, גרמה להנהגת גישה חופשית בקופת חולים הכללית במספר מוגבל של מקצועות: אורתופדיה, עור, עיניים ואף אוזן גרון, בשנת 1994 בכל הארץ. היה זה סופו של תהליך חלקי והדרגתי באזורים שונים, שראשיתו בגישה חופשית לרופא נשים שהונהגה במחצית שנות השמונים. קופת חולים מכבי מצידה הייתה בנויה מראשית דרכה על גישה חופשית. בסוף שנות השמונים של המאה ה-20 החלה קופת חולים מכבי לפתח את רפואת המשפחה על ידי קבלת רופאים צעירים להתמחות כנהוג בקופת חולים הכללית. בנוסף, לתחרותיות, גורם נוסף שהביא להחלטת מכבי היה הצורך למשוך רופאים צעירים יותר לרפואה הראשונית במסגרתה, עקב הרכב גילי גבוה למדי של רופאים אלה{{הערה|שם=הערה156}}.

עם הפעלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בראשית 1995 נפתחה תקופה בה הצורך להתייעלות של קופות החולים הלך וגבר עקב אי התאמת המשאבים לצורכי ארגון השירותים. מצב זה חייב גם הדגשת תפקידי "שומר שער" של הרופא הראשוני תוך הגבלת הגישה הישירה למומחים, מכונים וכדומה. על פי חוה טבנקין, רויטל גרוס וחב' "ארבעים אחוזים מהמבוטחים בכל קופות החולים מעדיפים שרופא המשפחה ירכז ויתאם את הטיפול בהם ויפנה אותם לרופא המקצועי, תשעה עשר אחוזים מעוניינים שהרופא יתאם וירכז את הטיפול אולם שתינתן להם האפשרות לפנות ישירות לרופאים מקצועיים. שלושים וארבעה אחוזים מעדיפים לפנות ישירות. המחברות מציינות שגם בקרב הצעירים מגילאי ארבעים וארבע, בקרב ההשכלה הגבוהה משתים עשרה שנות לימוד ובקרב הלא חולים, שיעור לא מבוטל מעוננים בגישה דרך רופא המשפחה: הן מציינות גם שלא רק בקרב מבוטחי קופת חולים כללית, בה הונהגה שיטת "שומר שער" במשך שנים רבות, יש ציבור רחב המעוניין במודל הרופא הראשוני כ"שומר שער". דוגמאות רבות מאוד של השלילה שבפיצול המופרז של ענפי רפואה סוציאליים וגבולותיהם המוגבלים מחזקים דעה זו. והלא האדם איננו חיבור של איברים בלבד, אלא יחידה ולה היבטים גופניים, נפשיים, וחברתיים כאחד.

טבנקין וגרוס מצאו שתשעים וחמישה אחוזים מהרופאים סבורים שבמידה רבה ורבה מאוד תפקידו של הרופא לעסוק בריכוז ותיאום הטיפול. בראיונותיהן עם קובעי המדיניות מצאו שרובם מעוניינים שלרופא הראשוני יהיה תפקיד מרכזי במערכת. יאיר יודפת הדגיש שמאמר מערכת ב"הרפואה" שברוב המחקרים שנערכו בארצות הברית נימצא ש"רופאים ראשוניים נדרשים פחות לכל שרותי הרפואה כמו בדיקות וטיפולים מאשר מומחים אחרים, אף על פי שלא נימצא כל הבדל באיכות הטיפול". הוא מציין גם את מחקרים ישראליים המצביעים על שעורי אשפוז נמוכים אצל רופאי משפחה ומדגיש את חשיבות עובדה זו מבחינה כלכלית.

יודפת מוסיף ומציין שמומחים לרפואת המשפחה חוסכים כארבעה עשר אחוזים בתרופות, כאחד עשר אחוזים בהפניות לבדיקות מעבדה וקרוב לשלושים אחוזים בשעורי הפניה לבדיקות הדימות לעומת רופאים כלליים.

;סיכום: תמורות במישור ארגון שירותי הבריאות- קופת חולים הכללית 1968–1988:
#צוות רופא אחות ברפואה הראשונית
#צוות רב מקצועי, שיתוף העבודה הסוציאלית-רפואית
#צעדים לשילובם של שירוי רפואה מונעת ברפואה הראשונית
#מדיניות של המשכיות הטיפול: אזוריות
#תוכנית לחינוך לבריאות במרפאות ובקהילות
#מרכזי בריאות
#מה"רופא האזורי" למנהל המרפאה
#שילוב שיטת, הרופא העצמאי"

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]