הצגת המקור של הדף "המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care"

{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
===דלקת של העור - Cellulitis===
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
'''התרופה הנבחרת:''' Cloxacillin{{כ}} (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:

*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).

*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.

===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin, או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ax.

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
===דלקת שקדים===
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5 ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.

'''הטיפול הנבחר:''' פניצילין - Penicillin VK

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}

===דלקת אוזניים תיכונה===
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ-24%) והמופילוס (כ-18%) (הנתונים מארה"ב). כ-40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}

===סינוסיטיס{{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
{{הרחבה|דלקת גת}}
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]]
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] axetil {{כ}}(Zinnat)

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7|	Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}

===ברונכיטיס קל===
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות אטיפית===
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
'''התרופה הנבחרת:''' [[Roxythromycin]] {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
*Doxycycline '''או'''
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית{{הערה|שם=הערה9}}, (קלה-בינונית)===
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך   1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או אריתרומיצין{{הערה|שם=הערה3}}

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע{{הערה|שם=הערה11|יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז}}===
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}	

'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

== הערות שוליים ==
{{הערות שוליים}}
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]